Как в больнице лечат воспаление легких: Page not found — European Lung Foundation

Содержание

Пневмония. Лечение пневмонии | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Пневмония — заболевание системы органов дыхания, характеризующееся развитием воспалительного процесса в легочной ткани (преимущественно в альвеолах).

Различают два основных типа пневмоний:

  1. Внебольничная пневмония. Внебольничными принято называть пневмонии, возникшие вне стационара больницы или в первые двое суток (48 часов) после госпитализации.
  2. Госпитальная (нозокомиальная) пневмония. Госпитальными называют пневмонии, резвившиеся в больничных условиях, спустя 48 часов (двух суток) и более после госпитализации. Лечение госпитальной пневмонии может представлять значительные сложности, так как эти пневмонии часто вызываются устойчивыми к антибиотикам штаммами микроорганизмов, циркулирующими в отделениях стационара. Такие пневмонии отличаются тяжелым течением и высокой летальностью.

Причины

Причиной развития пневмонии является проникновение инфекции в легочную ткань. Чаще всего пневмонии развиваются в результате размножения бактерий, реже причиной являются вирусы, грибки, микоплазмы и др. Встречаются также смешанные формы пневмонии, когда высевается сразу несколько возбудителей. Лечение пневмонии должно проводиться с учетом ее причины и на основе данных бактериологического исследования (определения чувствительности флоры к антибиотикам). Повышается риск развития пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем, у курильщиков, у больных ХОБЛ, при иммунодефицитах, а также при переохлаждении.

Подозреваете воспаление легких?
Получить консультацию, а также записаться на прием Вы можете по тел.:
+7 (499) 266-98-98

Классификация

  1. По патогенезу:
    1. Первичная — воспалительный процесс развивается сразу в легочной ткани как самостоятельное заболевание.
    2. Вторичная — развивается как осложнение других заболеваний (застойная пневмония при сердечной недостаточности, вирусная пневмония на фоне ОРВИ, параканкрозная пневмония на фоне рака легких, аспирационная пневмония, пневмония на фоне травмы). Лечение вторичной пневмонии должно включать воздействие на причину, ее вызвавшую.
  2. По распространенности:
    1. Очаговая — захватывает небольшой участок легких
    2. Сегментарная — захватывает сегмент или несколько сегментов легких
    3. Долевая — захватывает полностью долю легкого
    4. Тотальная — захватывает целиком легкое
  3. По возбудителям:
    1. Бактериальная
    2. Вирусная
    3. Грибковая
    4. Атипичная. Атипичными называют пневмонии, вызванные «нетипичными» для этого заболевания возбудителями (хламидии, микоплазмы, легионеллы и др.) и характеризующиеся стертой клинической картиной. Лечение атипичной пневмонии осложнено неэффективностью обычных, общепринятых методов.

Клиника

Заболевание обычно развивается остро, нарастают симптомы интоксикации, повышается температура тела до 39–40 градусов, отмечается головная боль, слабость, потливость, боли в грудной клетке, кашель с мокротой, боли в мышцах. Для атипичной пневмонии характерно постепенное начало, субфебрильная температура, сглаженность симптомов. Пневмония протекает более тяжело у людей, злоупотребляющих алкоголем, больных нефритом и заболеваниями печени.

Диагностика

Диагноз пневмонии устанавливается на основании данных осмотра, рентгенологического исследования, компьютерной томографии. Диагностические мероприятия включают посев мокроты с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам. Наша клиника оснащена всем необходимым оборудованием, включая собственную клинико-диагностическую лабораторию, что позволяет в кратчайшие сроки провести обследование и назначить эффективное лечение при пневмонии.

Лечение пневмонии

В лечении пневмонии основная роль отводится антибиотикам. Назначают макролиды, метрогил, фторхинолоны, амоксиклав, бета-лактамы, карбапенамы, цефалоспорины, а также сочетания антибиотиков.

Применяются препараты, расширяющие бронхи (бронхолитики), а также препараты, улучшающие отделение мокроты. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия. Лечение пневмонии должно проводиться в условиях стационара.

Как лечить воспаление легких — рекомендации терапевта

Воспаление легких или пневмония – серьезное заболевание, возникающее из-за инфекций разных типов и вызывающих поражения легочной ткани.

Довольно часто появляется, как осложнение на фоне воспалительных процессов протекающих в организме. Пневмонии подвержены дети, из-за ослабленного иммунитета и не сформировавшихся защитных функций организма.

Также, она может проявиться и у взрослых по ряду причин.  Для своевременной диагностики и незамедлительного лечения желательно обратиться к терапевту частной клиники при малейшем подозрении, так как лечение нужно начинать безотлагательно.

Причины развития

Заболевание может быть вызвано разными группами инфекционных поражений: вирусными, микробными, грибковыми, паразитарными.

К факторам, которые называют предрасполагающими у взрослых, врачи медицинского центра г. Ростова-на-Дону Гераци, относят следующие:

  • Регулярные переохлаждения;
  • Частый прием алкоголя;
  • Курение на протяжении длительного времени;
  • Острые хронические заболевания пищеварительных и дыхательных путей, почек, сердца;
  • Стрессы.

Как распознать пневмонию?

Постановкой диагноза должен заниматься только врач после проведения диагностики. Он же расскажет, как лечить воспаление легких, именно в вашей ситуации.

Симптомы могут быть разными в зависимости от причины заболевания и возраста. Но при появлении определенных недомоганий нужно сразу обратиться в медицинский центр к терапевту.

К первичным проявлениям относятся:

  • сильный озноб и высокая температура;
  • сильная головная боль;
  • боль при дыхании и болезненный кашель.

Далее проявляется кашель, сопровождаемый выделением мокроты. Она может быть разного цвета, порой с выделениями крови. Общее состояние пациента сопровождается слабостью и тахикардией. В некоторых случаях возможна тошнота с приступами рвоты, боли в животе, вызванные интоксикацией организма.

Тяжелая форма сопровождается нарушением сознания и отсутствием сна. В таком случае нельзя искать способы, как лечить воспаление легких в домашних условиях. Нужно сразу же обращаться к врачу, можно предварительно позвонить терапевту по телефону.

Лечение

Не каждый медицинский центр Ростова (отзывы пациентов утверждают) назначает лечение в острой фазе, чаще такой больной направляется в стационар.

В остальных случаях лечение назначает врач после проведения полной диагностики и установления типа и причины заболевания.

Врач прослушает легкие, назначит анализы и рентген. В некоторых случаях может быть проведен посев мокроты, чтобы выявить возбудителя и определить какой антибиотик на него подействует.

Ранее считалось, что при воспалении легких необходима только госпитализация и последующее лечение в стационаре. На сегодняшний день, при выявлении легкой формы заболевания, врач может расписать, как лечить воспаление легких в домашних условиях. Важно помнить, что такое решение должен принимать только специалист после проведения всех необходимых обследований.

Амбулаторное лечение предполагает прием антибиотиков и препаратов, направленных на борьбу с воспалениями. Также назначают соблюдение режима и диеты. При необходимости пациенту во время лечения дают жаропонижающие или обезболивающие препараты.

Гераци — частная клиника терапевт в которой может принять бесплатно, воспользуйтесь акцией. Цены на услуги формируются без учета наценок на классность оборудования и высокий профессиональный уровень врачей.

Стоимость сдачи анализов вы всегда сможете определить в нашем открытом сайте.

У нас можно пройти УЗИ на оборудовании экспертного класса у специалиста с ученой степенью, получить консультацию у опытного врача, пройти необходимое лечение, в том числе инъекции, как внутривенные, так и внутримышечные в процедурном кабинете.

Для вас возможность записаться к врачу через интернет на удобное время, в том числе и срочная запись к терапевту.

Лечение пневмонии (воспаление легких) | Семейная клиника «Амеда»

Пневмония – это полиэтиологическое заболевание, которое проявляется воспалительными процессами в легких. Вовремя начатое лечение пневмонии – залог высоких шансов на выздоровление пациента. Воспаление легких могут вызвать микробы (пневмо- и стафилококки, синегнойная палочка, легионелла и др.), вирусы (грипп, аденовирус, парагрипп), грибки и простейшие. Пневмония может также развиться при вдыхании паров ядовитых газов и других опасных веществ. В большинстве случаев возникновение пневмонии связано с ослаблением иммунитета, которое вызывается переохлаждением, вирусными заболеваниями, а также приемом лекарств, понижающих иммунитет. Лечение воспаления легких поможет избавиться от заболевания, вне зависимости от того, что именно привело к его развитию. 

В группе риска находятся также:

  • люди преклонного возраста;
  • те, кто имеет сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические болезни легких, алкоголизм, паркинсонизм, сердечно-сосудистые болезни и др. ;
  • пациенты, недавно перенесшие хирургическое вмешательство;
  • люди с врожденным нарушением бронхолегочной системы;
  •  люди, принимающие препараты, которые снижают иммунитет.

Симптомы пневмонии

Главные признаки воспаления легких:

  • резкое повышение температуры тела с ознобом;
  • кашель с влажной мокротой;
  • ощущение нехватки кислорода;
  • боли в груди при глубоком вдохе или кашле.

Лечение пневмонии поможет избавить от кашля, боли и других симптомов заболевания. 

Диагностика пневмонии

Если есть подозрения на воспаление легких, нужно посетить врача-терапевта или пульмонолога. Врач выслушивает жалобы пациента, а также простукивает и прослушивает легкие. Необходимо также сделать рентгенографию грудной клетки. Кроме того, может потребоваться проведение бронхоскопии. Хрипы в легких и характерное затемнение на рентгенснимке — достоверные признаки пневмонии. Выявить возбудителя пневмонии помогут микробиологи – из биологического материала (мокроты или смыва из бронхов, взятого при бронхоскопии). Обнаружение возбудителя заболевания сделает более эффективным лечение пневмонии. Главное – не затягивать с лечением, а начать его как можно раньше. 

Лечение пневмонии

Зачастую лечение пневмонии проводят в условиях стационара – не стоит сопротивляться, если врач назначает госпитализацию. Это поможет избежать развития опасных осложнений (плеврита, острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока, нагноения легкого и др.) Лечение воспаления легких – комплексное. Сюда входят антибиотики, отхаркивающие и противовоспалительные средства, а также ингаляции. Важную роль играют также физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез), а также массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика. Если развились осложнения, лечение пневмонии сильно затрудняется. Когда возник плеврит или гнойный процесс, необходимо терпеливо и добросовестно выполнять все предписания врача – ведь если их не лечить, такие патологии представляют угрозу для жизни пациента.  

Лучшие врачи-терапевты и семейные врачи клиники «Амеда» обеспечат правильное лечение пневмонии и сделают все возможное, чтобы предотвратить развитие осложнений.

К какому врачу обратиться при воспаление легких

Пульмонологи Москвы — последние отзывы

Я обратилась к специалисту с ребёнком. На приёме доктор провела осмотр, всё рассказала, объяснила и дала свои рекомендации. Врач внимательный, вежливый, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости мы можем обратиться повторно. Качеством приёма мы остались довольны.

Гульнура,

22 сентября 2021

Мне всё понравилось! И клиника, и доктор, и обращение, и регистратура! Всем огромное спасибо! На приёме врач провела осмотр и ответила на все мои вопросы. Марина Анатольевна была внимательна, вежлива и рассказывала как будет лучше для меня! Раньше ещё ни один специалист мне этого не делал. Всем рекомендую!

Джамиля,

08 сентября 2021

Всё было прекрасно! Я осталась очень довольна. Приду снова к этому специалисту! Кулешов Андрей Владимирович внимательный врач. На приёме обследовал меня полностью, провёл тщательную диагностику и выдал направление на анализы. И теперь с результатами этих обследований запишусь на повторную встречу!

Антонина,

09 сентября 2021

Врач очень компетентный, дружелюбный, профессионал. Все замечательно. Мне понравилось. На приеме Ирина Николаевна провела осмотр, назначила анализы, все рассказала, назначала лечение. Пока лечимся, далее будет видно уже. С ребенком общалась любезно. Претензий нет. Ответила на все интересующие вопросы.

Ольга,

22 сентября 2021

Врач мне не понравился. Диагноз поставлен не верно, лечение не относится к заболеванию ребёнка. Ирина Николаевна пыталась прослушать нас, но не смогла определить бронхит у нас или пневмония из-за того, что ребёнок неверно дышит. После этого приёма, мы обратились к другому специалисту и он все прослушал и поставил верный диагноз. Как человек она мне тоже не понравилась. Она повышала голос, были претензии, что я не распечатала анализы, а показываю в телефоне.

На модерации,

25 сентября 2021

Невнимательно отнеслась к проблеме , просто назначила кучу ненужных анализов у них в клинике

Аноним,

11 сентября 2021

Я доволен приемом. Доктор мне объяснил, назначил анализы и лечение. Сацита Гиланиевна хороший специалист, компетентный. Уделено достаточно времени. На приеме врач произвел необходимые манипуляции. Послушал легкие, померил сатурацию. Повторно обратился бы.

Алексанр,

11 сентября 2021

Хороший врач. В принципе, как и написано тоже в отзывах о ней. Доктор подробно, как и должно быть, послушала сердце и дыхание, осмотрела меня. А так же проверила сатурацию, пульс и
давление на обеих руках. Такие полноценные манипуляции редко кто сейчас проводит. Сацита Гиланиевна все понятно и подробно объяснила по моему ЭГК. Считаю, что врач на своём месте. Добрый, открытый и профессионал своего дела. После обследования, специалист сказала, что я полностью здоров, но дала не большие рекомендации. Знакомым рекомендую.

Павел,

17 сентября 2021

Всё прошло очень оперативно. Нам быстро была оказана квалифицированная помощь. Доктор провела осмотр, расспросила обо всём, собрала анамнез, назначила обследования и лечение. Спустя три дня уже стало намного легче. Татьяна Аскольдовна очень внимательная, спокойная. Видно, что врач с большим опытом!

Валерия,

13 сентября 2021

Все в порядке. Кирилл Львович всё объяснил и рассказал, дал свои рекомендации. Он очень много времени уделил на приёме. Не смотря, что это был конец рабочего дня, он договорился, чтобы нас приняли на анализы. После получения результатов анализов, пойдем на повторный приём.

Павел,

22 сентября 2021

Показать 10 отзывов из 3883

«Когда нужна была помощь, мне выписали «АЦЦ». Как в Москве лечат COVID-19

В Москве стационары и службы скорой помощи работают «на пределе», заявила заммэра Москвы Анастасия Ракова. Количество больных с пневмонией увеличилось вдвое по сравнению с прошлой неделей. А московский департамент здравоохранения предупреждает столичные медучреждения о большом количестве ложноотрицательных тестов на коронавирус.

В своем инстаграме российский артист Стас Михайлов рассказал, как он перенес двустороннее воспаление легких. «У меня четыре теста отрицательные на COVID-19, сдавал. Но тем не менее двусторонняя пневмония, которой болеют сейчас очень многие», – отметил он.

Уже дома артист на камеру делает экспресс-тест на наличие антител к коронавирусу – и система показывает, что в его организме они есть. Вопрос, как такое возможно, Михайлов так и не задал. Но в своем обращении он настаивает, что при первых симптомах нужно звонить врачам.

Когда Владислав Константинов вместе с матерью Ириной почувствовали себя плохо, температура поднималась до 39, они позвонили в «скорую».

«Они по телефону определили, что недостаточно оснований, чтобы везти в клинику. Они не приехали просто. 31-го [марта] мы ночью вызывали», – говорит Владислав Константинов.

Через день пришел врач из поликлиники и взял у Влада и Ирины тест на коронавирус. Результаты были готовы только через шесть дней – положительные у обоих.

«Я за маму больше всего переживал. К своему коронавирусу отношение нейтральное, а вот за маму очень сильно переживал. Человеку уже 49 лет – немолодой организм, неизвестно, как иммунитет будет справляться», – рассказывает Владислав.

У Ирины диагностировали двустороннюю пневмонию. Госпитализировали женщину в пик болезни. Сейчас ей лучше, она до сих пор в больнице.

Депутат Мосгордумы Евгений Ступин тоже почувствовал себя плохо в конце марта. Он вызвал «скорую» и сдал тесты на коронавирус. Результаты обещали в течение 72 часов, но ждать пришлось шесть дней. Диагноз «COVID-19» подтвердился. Все время Евгений лечился дома.

«Когда мне нужна была реальная помощь, я лежал с температурой, мне выписали «АЦЦ» от кашля, «Аквамарис» от насморка и «Мирамистин». Вот и вся помощь. Медработники перегружены, они физически измотаны, их сократили. Это была целенаправленная политика руководства города и руководства страны – максимально сокращать. Об этом Собянин говорил 25 декабря в Мосгордуме, когда отчитывался. Мы ему задавали вопрос, почему сокращаются медучреждения. Он сказал, что так будет более эффективно. И вот дооптимизировались», – говорит Евгений Ступин.

Разница между Стасом Михайловым и Владиславом Константиновым с Евгением Ступиным в том, что артист позвонил с симптомами напрямую врачу Марку Курцеру, создателю сети клиник «Мать и дитя», и его тут же госпитализировали. А Евгений и Владислав звонили просто в скорую помощь. В итоге Евгений лечился от коронавируса дома и прочувствовал на себе, как работает дистанционная система лечения пациентов с положительным тестом.

«По 12–18 звонков в день из разных служб: центр телемедицины, Роспотребнадзор, мэрия Москвы, штаб по коронавирусу, поликлиники, какая-то больница. Люди, которые между собой никак не координируются, спрашивают одни и те же вопросы: с кем проживаете, сколько лет вашим детям, какая температура у вашей жены?» – рассказывает Евгений Ступин.

А Влад был в больнице и своими глазами видел обстановку вокруг. «Медикам не хватает масок, костюмов. Все больницы переполнены. Мама рассказывала даже, что в ее больнице готовят места в столовой. Медики большие молодцы, им спасибо. Медики показывают всю свою силу, максимально стараются», – говорит Владислав Константинов.

Из-за недостатка средств защиты некоторые из врачей стали придумывать, как выходить из ситуации. Заместитель главврача Ильинской больницы Михаил Выборный – первый, кто в России обратил внимание на маски для снорклинга и увидел в них импровизированное средство защиты для медперсонала. Компания «Декатлон», которая эти маски продавала, ограничила их продажу. Все маски – около шести тысяч штук – отправятся медикам. В Москве «Декатлон» уже передал маски в клиническую больницу №40 в Коммунарке, в городскую больницу имени Юдина, в больницу Пирогова готовится поставка. В Петербурге это Введенская больница, Мариинская больница. Большая часть масок поедет в российские регионы.

В Минздраве обеспокоены большим числом пневмоний в Калининградской области

Фото из архива Калининград.Ru

В Калининградской области наблюдается высокий уровень заболеваемости пневмонией. Об этом журналистам сообщил министр здравоохранения региона Александр Кравченко на брифинге в среду, 28 октября. 

К сожалению, достаточно много сегодня пневмоний, воспалений лёгких, так или иначе связанных с коронавирусной инфекцией. В связи с этим у нас созданы пульмонологические отделения для этиологический расшифровки природы пневмоний. Для жителей Калининграда основным таким стационаром является Центральная городская клиническая больница, где на базе отдельно стоящего инфекционного комплекса госпитализируются пациенты с пневмониями, выполняется рентген или КТ, если есть показания.

По результатам мазков пациенты переводятся дальше в зависимости от тяжести в областную инфекционную больницу или БСМП. Если пневмония не ассоциирована с новым коронавирусом, такие пациенты переводятся в пульмонологические отделения, — пояснил Кравченко.

Для лечения пневмонии в Калининградской области развёрнуто около пятисот коек. По словам министра здравоохранения, заняты 300 мест. «Все пневмонии тяжёлые и средней тяжести мы сегодня госпитализируем в стационары», — подчеркнул глава регионального Минздрава. 

В Калининграде некороновирусную пневмонию также лечат в городской больнице №3. Под приём пациентов с воспалением лёгких перепрофилировали Гвардейскую, Пионерскую и Озёрскую ЦРБ. При необходимости стационар для больных с пневмонией откроют на базе гурьевской больницы. 

В Калининградской области ежедневно фиксируют 80-90 новых случаев коронавируса. С начала пандемии в регионе заразились 6532 человека. По официальным данным, сейчас болеют COVID-2019 более 2000 жителей.

Нашли ошибку в тексте? Выделите мышью текст с ошибкой и нажмите [ctrl]+[enter]

Пневмония | Первичная помощь | Mercy Health

Типы пневмонии

Пневмонию можно классифицировать по способу заражения.

Госпитальная пневмония (ГАП)

Госпитальная пневмония (HAP) возникает, когда у человека развивается заболевание в больнице во время госпитализации по поводу другого заболевания. HAP является серьезным заболеванием, потому что пациенты, у которых он развивается, уже очень больны.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония развивается в сообществе и встречается чаще, чем HAP.

Причины пневмонии

Пневмония может быть вызвана вирусной, бактериальной или грибковой инфекцией, поражающей воздушные мешочки легких.

Вирусная и бактериальная пневмония заразна и распространяется воздушно-капельным путем. Пневмония, заразившаяся экологическим грибком, не может передаваться другим людям. В редких случаях пневмония может быть вызвана всасыванием токсичных веществ или веществ в легкие.

Факторы риска пневмонии

Факторы риска пневмонии включают:

  • Возраст — наибольшему риску пневмонии подвержены младенцы и взрослые старше 65 лет.
  • Госпитализация — если вы получаете помощь в условиях больницы, особенно с использованием аппарата искусственной вентиляции легких, у вас может быть больше шансов заболеть пневмонией.
  • Хронические состояния — у людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет или рак, повышена вероятность развития пневмонии.

Симптомы пневмонии

Симптомы пневмонии различаются в зависимости от того, насколько серьезно ваше состояние, а также от вашего общего состояния здоровья на момент заболевания.

К тяжелым симптомам пневмонии относятся:

  • Кашель с возможным выделением мокроты
  • Одышка
  • Боль в груди при дыхании или кашле
  • Лихорадка
  • Пот или озноб
  • Усталость
  • Тошнота, рвота или диарея

Диагностика пневмонии

Диагностика пневмонии начинается с медицинского осмотра вашим лечащим врачом, который обсудит ваши симптомы и выслушает ваши легкие.

В большинстве случаев они заказывают рентген грудной клетки, который подтвердит, есть ли воспаление в легких.

Могут потребоваться дополнительные тесты, в том числе:

  • Анализ крови — кровь берется и отправляется в лабораторию, чтобы подтвердить, боретесь ли вы с инфекцией, иногда определяя, какой организм вызывает инфекцию.
  • Анализ мокроты — образец жидкости, взятой из легких, отправляется в лабораторию для определения типа инфекции.
  • Визуализирующие тесты — рентген грудной клетки или компьютерная томография (компьютерная томография) могут обеспечить более качественные изображения для диагностики пневмонии.
  • Пульсоксиметрия — если у вас пневмония, уровень кислорода может быть ниже. Этот тест измеряет количество кислорода в кровотоке.
  • Бронхоскопия — если у вас тяжелая форма пневмонии, можно заказать бронхоскопию, чтобы врач мог визуализировать внутреннюю часть дыхательных путей.

Средства для лечения пневмонии

Если диагностирована бактериальная или грибковая пневмония, предпочтительным методом лечения являются антибиотики.

Примерно 80% случаев внебольничной пневмонии можно лечить с помощью антибиотиков в домашних условиях.Противовирусные препараты, такие как Тамифлю или Реленза, иногда могут помочь в борьбе с инфекцией, если она вирусная, но в этих случаях антибиотики неэффективны.

Лечение симптомов пневмонии включает:

  • Обезболивающее, такое как парацетамол или ибупрофен
  • Теплые увлажняющие жидкости
  • Отдых — дополнительный сон помогает вашей иммунной системе бороться с инфекцией

Ваш лечащий врач может диагностировать и лечить пневмонию, но может направить вас к пульмонологу, инфекционисту или специалисту по интенсивной терапии, если у вас тяжелый случай.

Выздоровление от пневмонии

Большинство молодых, здоровых людей выздоравливают от пневмонии через две-три недели, но после заражения вы можете заметить затяжной кашель в течение месяца или дольше. Пожилые люди или люди с хроническими заболеваниями могут страдать от пневмонии более восьми недель.

Лечение пневмонии NYC | Лучшие врачи-специалисты в Мидтауне и UES

Пневмония — это инфекция, при которой воспаляются воздушные мешочки в одном или обоих легких, которые могут заполняться жидкостью.Его вызывают вирусы, бактерии или грибки, но наиболее распространенный тип пневмонии — бактериальный. Вы можете заразиться бактериальной и вирусной пневмонией от других, вдыхая капли от чихания или кашля. Ваш врач-терапевт Манхэттен должен оценить все симптомы для точного диагноза и плана лечения.

Что такое аспирационная пневмония?

Аспирационная пневмония возникает при вдыхании бактерий в легкие со слюной, едой или питьем. Вероятность развития аспирационной пневмонии выше, если у вас есть проблемы с глотанием, или если у вас есть алкоголь, запрещенные наркотики или некоторые виды лекарств.

Люди, которые уже больны или имеют ослабленную иммунную систему, более склонны к аспирационной пневмонии.

Пневмония вызывает воспаление, поражающее воздушные мешочки в легких, называемых альвеолами, и может наполняться жидкостью или гноем, влияя на ваше дыхание.

Симптомы пневмонии могут быть легкими или опасными для жизни и включать кашель с выделением мокроты, одышку, боль в груди, лихорадку, озноб и потливость. Симптомы могут различаться в зависимости от тяжести инфекции, общего состояния здоровья и возраста.

Диагностика пневмонии

Сначала лечащий врач спросит вас о ваших симптомах и о том, когда они впервые появились, и мы захотим узнать вашу историю болезни. Нашему терапевту необходимо будет провести медицинский осмотр, который включает в себя прослушивание ваших легких на предмет каких-либо аномальных звуков, таких как потрескивание. Наши врачи первичной медико-санитарной помощи, скорее всего, захотят сделать рентген грудной клетки.

Обычно специалист может диагностировать пневмонию, используя данные вашего физического осмотра и рентгеновского снимка грудной клетки.Однако иногда врачи первичной медико-санитарной помощи могут предложить дальнейшие анализы в зависимости от риска осложнений и тяжести ваших симптомов.

Тесты на пневмонию могут включать:

  • Анализ крови для подтверждения инфекции
  • Анализ мокроты может помочь определить причину инфекции
  • Анализ мочи может выявить определенные бактерии, которые могут вызвать пневмонию
  • Пульсоксиметрия использует датчик кислорода, расположенный на одном из ваших пальцев, и может показать, транспортируют ли ваши легкие достаточное количество кислорода через кровь
  • Компьютерная томография может дать более четкое изображение ваших легких

Другой тест называется бронхоскопией.Во время этого теста специалист изучает дыхательные пути ваших легких с помощью камеры, которую он направляет по гибкой трубке в легкие. Этот тест может быть необходим, если у вас тяжелые симптомы, отсутствие реакции на антибиотики или требуется госпитализация. Как только врачи Нью-Йорка получат информацию о ваших тестах, мы сможем определить лучший курс лечения.

«
»
★ ★ ★ ★ ★ Было очень по делу. Спрашивали об истории, но сухо. Я обязательно вернусь. Медсестры и остальной персонал в хорошем состоянии, что я увидел во время первого визита.

Лечение пневмонии в Нью-Йорке

Лечение, назначенное ведущими врачами Центра первичной медицинской помощи Нью-Йорка, будет зависеть от типа пневмонии. Наши терапевты могут назначить антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты для лечения пневмонии. Вы можете лечить большинство случаев бактериальной пневмонии пероральными антибиотиками в домашних условиях. Обычно люди начинают реагировать на лечение антибиотиками в течение одного-трех дней.

Врачи общей практики Манхэттенского центра первичной медицинской помощи в Нью-Йорке могут также порекомендовать безрецептурные лекарства для снятия температуры и боли, такие как аспирин, парацетамол и ибупрофен.Лекарства от кашля могут успокоить кашель, помогая вам легче отдыхать, но иногда кашель помогает удалить жидкость из легких.

Лечение аспирационной пневмонии

Лечение аспирационной пневмонии будет зависеть от тяжести симптомов, но обычно мы используем антибиотики, чтобы помочь устранить инфекцию. Нашим терапевтам, возможно, придется дождаться результатов ваших анализов, прежде чем назначать антибиотики, поскольку некоторые бактерии устойчивы к определенным антибиотикам.

Аспирационная пневмония может быть тяжелой, если вы слишком долго ждете лечения, поскольку инфекция может распространиться на другие части тела, особенно в кровоток.В легких могут образовываться абсцессы, и особенно тяжелые инфекции могут вызвать рубцевание легких.

Как лечить пневмонию в домашних условиях

Поскольку многие случаи пневмонии можно успешно лечить в домашних условиях, важно строго следовать указаниям врача. Убедитесь, что вы принимаете все прописанные вам лекарства и прошли курс антибиотиков.

Очень важно много отдыхать и пить много жидкости. Не поддавайтесь искушению вернуться к работе или учебе слишком рано, поскольку это может привести к рецидиву пневмонии.

Когда пневмония требует госпитализации?

Если ваши симптомы особенно серьезны или у вас есть другие проблемы со здоровьем, вам, возможно, придется остаться в больнице. Таким образом, мы сможем внимательно следить за вашим пульсом и дыханием. Во время стационарного лечения вам могут назначить внутривенные антибиотики.

Респираторная терапия может доставить определенные лекарства в ваши легкие, и специалист может показать вам дыхательные упражнения для максимального насыщения кислородом. При необходимости кислородная терапия будет поддерживать уровень кислорода в вашей крови, и вам может быть введен кислород через маску для лица или носовую трубку.Ваш врач поможет вам составить правильный план лечения.

Профилактика пневмонии

Многие случаи пневмонии можно предотвратить с помощью вакцины. Две вакцины могут помочь защитить от бактериальной пневмонии, и, поскольку она часто может развиваться из-за гриппа, очень важно ежегодно делать прививки от гриппа. Хотя вакцина против пневмонии не предотвратит все случаи, более вероятно, что ваше заболевание будет более легким и коротким с меньшим риском осложнений.

В дополнение к вакцинации убедитесь, что вы часто моете руки с мылом и ведете здоровый образ жизни, чтобы защитить свою иммунную систему.Если вы курите, лучше бросить.

План лечения пневмонии для пациентов в Нью-Йорке

Лечение, назначенное нашими врачами-терапевтами, будет зависеть от типа пневмонии. Бактериальная пневмония. Мы можем назначить антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты для лечения пневмонии. Запишитесь на прием к одному из наших специалистов по пневмонии в Мидтауне Манхэттена или Верхнем Ист-Сайде. Наши врачи-терапевты с нетерпением ждут встречи с вами!

Лучший в классе
Первичная медицинская помощь Нью-Йорка

В прессе

Позвоните сейчас, чтобы записаться на прием к нашим отмеченным наградами, сертифицированным советом врачам первичной медицинской помощи Нью-Йорка по вопросам вашего здоровья.Мы с нетерпением ждем встречи с вами!

забронируйте онлайн сейчас
(212) 378-9987

Пункты первичной медицинской помощи на Манхэттене:

Первичная медицинская помощь на Манхэттене (Верхний Ист-Сайд)

983 Park Ave, Ste 1D22, NY 10028
(212) 378-9987

Первичная медицинская помощь на Манхэттене (Мидтаун)

51 East 25th Street Ste 453, NY 10010
(212) 378-9987

Первичная медицинская помощь на Манхэттене (Юнион-сквер)

55 W 17th St Ste 105, NY 10011
(212) 378-9987

Пневмония — качество и безопасность

Пневмония вызывается вирусной или бактериальной инфекцией, которая наполняет ваши легкие слизью.Это снижает уровень кислорода в крови. Внебольничная пневмония является основной причиной заболеваний и смертности в Соединенных Штатах, вызывая 4 миллиона случаев заболевания и почти один миллион госпитализаций каждый год. Симптомы пневмонии могут включать следующее:

  • Затрудненное дыхание
  • «Мокрый» кашель. Ваша слизь может выглядеть зеленой или кровавой.
  • Боль в груди
  • Лихорадка и озноб
  • Усталость

Посмотрите нашу табель успеваемости по пневмонии.

Для получения дополнительной информации о здоровье легких позвоните по номеру

.

Ключевые показатели
Научные данные показывают, что следующие меры представляют собой передовой опыт лечения внебольничной пневмонии. Чем выше балл, тем лучше.

  • Оценка оксигенации
    Пневмония может снизить содержание кислорода в крови, поскольку воздушные пространства в легких заполняются слизью. Кислород, которым вы дышите, не попадает в кровоток.Важно измерить количество кислорода в крови в течение 24 часов после прибытия в больницу, чтобы узнать, нужна ли вам кислородная терапия.
  • Время начала приема антибиотиков
    Раннее лечение антибиотиками может вылечить бактериальную пневмонию и снизить вероятность осложнений. Эта информация показывает процент пациентов, которым была введена первая доза антибиотиков в течение 4 часов после прибытия в больницу.
  • Статус вакцинации против пневмококков
    Пневмококковая вакцина может помочь предотвратить или снизить риск осложнений пневмонии, вызванной бактериями.Это также может помочь предотвратить заражение в будущем. Пациентов с пневмонией следует спросить, были ли они недавно вакцинированы от пневмонии, и, если нет, им следует сделать вакцину.
  • Статус вакцинации против гриппа
    Прививки от гриппа снижают риск гриппа, серьезной, а иногда и смертельной инфекции легких, которая может быстро распространяться в обществе или учреждении. Больницы должны убедиться, что пациенты с пневмонией, особенно в возрасте 50 лет и старше, получили прививку от гриппа во время сезона гриппа, чтобы защитить их от другой легочной инфекции и помочь предотвратить распространение гриппа.
  • Посев крови, проведенный в отделении неотложной помощи до получения первичного антибиотика в больнице
    Различные типы бактерий могут вызывать пневмонию. Посев крови — это тест, который может помочь вашему врачу определить, какие бактерии могли вызвать вашу пневмонию, и какой антибиотик следует прописать. Посев крови не всегда необходим, но для пациентов, которые впервые попадают в отделение неотложной помощи больницы, важно, чтобы посев крови проводился до начала приема любых антибиотиков.Также важно как можно скорее начать прием антибиотиков.
  • Соответствующий первоначальный выбор антибиотика
    Пневмония — это легочная инфекция, которая обычно вызывается бактериями или вирусом. Если пневмония вызвана бактериями, в больницах будут лечить инфекцию антибиотиками. Разные бактерии лечат разными антибиотиками.
  • Консультации по отказу от курения
    Курение повреждает ваши легкие и может затруднить дыхание.Курение увеличивает ваши шансы заболеть пневмонией или другими хроническими заболеваниями легких, такими как эмфизема и бронхит. Курение также связано с раком легких, сердечными заболеваниями и инсультом и может вызвать преждевременную смерть. Перед выпиской из больницы вам важно получить информацию, которая поможет вам бросить курить. Отказ от курения может снизить ваши шансы снова заболеть пневмонией.

Источник: Госпиталь Министерства здравоохранения и социальных служб США. Сравните

Дополнительные ресурсы
Чтобы получить более качественную информацию о пневмонии, посетите веб-сайты: The Joint Commission и U.S. Больница Департамента здравоохранения и социального обеспечения Сравнить.

Следует ли вам обратиться в скорую помощь при пневмонии?

Пневмония поддается лечению, но может стать серьезной, если вовремя не принять меры. Стоит ли вам обращаться в скорую помощь по поводу пневмонии? Все зависит от ваших симптомов. У более чем 250 000 посетителей скорой помощи диагностирована пневмония. Узнайте, на что следует обращать внимание, и стратегии профилактики, чтобы полностью избежать болезни.

Когда следует обращаться в скорую помощь при пневмонии?

Прежде чем подробно объяснять, что такое пневмония, давайте рассмотрим симптомы, на которые следует обратить внимание и которые требуют обращения в реанимацию.Если у вас есть какие-либо из следующих симптомов, немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью.

  • Синие губы или ногти
  • Высокая температура
  • Затрудненное дыхание
  • Учащенное дыхание
  • Одышка
  • Свистящее дыхание
  • Недостаток энергии
  • Сильное головокружение

Что такое пневмония?

Пневмония — это инфекция, которая возникает в легких в результате бактериальной или вирусной инфекции.Вы можете заразиться пневмонией в школе или на работе, этот тип пневмонии широко известен как внебольничная пневмония. Медсестры и врачи также подвержены пневмонии при лечении инфицированных пациентов, этот тип известен как связанная со здоровьем пневмония. Пневмония может возникнуть после простуды или гриппа из-за ослабленной иммунной системы.

Общие симптомы пневмонии

Симптомы пневмонии могут быть легкими или достаточно серьезными, чтобы повлиять на ваш распорядок дня. Вот список наиболее частых симптомов:

  • Кашель
  • Лихорадка
  • Откашливание слизи
  • Проблемы с дыханием
  • Озноб
  • Боль в груди

Причины пневмонии

Бактериальные и вирусные инфекции — частые причины пневмонии.Не очень частые причины включают вдыхание частиц пищи, слюны, жидкости или рвоты. Оставшиеся частицы могут вызвать инфекции в легких. Грибковые инфекции также приводят к пневмонии у людей со слабой иммунной системой.

Пневмония против гриппа

Иногда бывает трудно отличить грипп от пневмонии из-за того, что у них много общих симптомов.

Связанные: Симптомы стрептококковой инфекции у детей

Диагностика пневмонии

Пневмонию трудно диагностировать из-за общих с гриппом симптомов.Помимо перечисления ваших симптомов, ваш врач послушает ваши легкие с помощью стетоскопа и проведет анализы крови и слизистых, чтобы определить, является ли ваша инфекция бактериальной или вирусной. Ваш врач может запросить рентген грудной клетки, который покажет, где распространилась инфекция.

Связанный: Что вызывает инфекцию верхних дыхательных путей?

Кто подвержен риску развития пневмонии?

  • Взрослые старше 65 лет: пожилым людям становится труднее бороться с инфекциями.
  • Дети в возрасте до 5 лет : Пневмония является основной причиной детской смертности в мире, убивая более 2000 детей в день из-за их слаборазвитой иммунной системы.
  • Курильщики: Курение вызывает повреждение легких и может вызвать инфекции.
  • Люди со слабой иммунной системой: Ваше тело недостаточно сильное, чтобы бороться с болезнью.

Как предотвратить пневмонию

Вы можете предотвратить пневмонию, также позаботившись о профилактике гриппа.Респираторные заболевания приводят к пневмонии, поэтому рекомендуется сначала предотвратить это. Вы можете предотвратить грипп, делая прививку от гриппа каждый год. Это особенно важно во время сезона гриппа. Вы никогда не знаете, кто может быть носителем вирусов гриппа A и B, потому что у носителей не всегда появляются симптомы.

Также важно получить пневмококковую вакцину для взрослых старше 65 лет, поскольку они подвергаются более высокому риску заражения пневмонией и более 30% все еще обходятся без нее.

Вы также можете предотвратить распространение микробов, вымыв руки.Поскольку пневмония развивается из-за ослабленной иммунной системы, важно поддерживать ее в силе, развивая здоровые привычки, такие как есть фрукты и овощи, заниматься спортом и избегать курения.

Посоветуйтесь со своим лечащим врачом, чтобы узнать, какие шаги нужно предпринять для поддержания здоровой иммунной системы. Если вам нужно обратиться в скорую помощь по поводу пневмонии, не сомневайтесь. При необходимости позвоните 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Дополнительная литература :

Этого больного пневмонией действительно нужно госпитализировать?

Опубликовано в апрельском номере журнала Today’s Hospitalist за 2005 г.


Чтобы получить обновленную информацию о лечении пневмонии, прочтите нашу статью от января 2017 года: «Пора переосмыслить определенные стратегии лечения пневмонии?»


Хотя новое исследование, посвященное изучению наилучших условий лечения пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), вероятно, не изменит вашу повседневную практику, оно подчеркивает некоторые интересные возможности для госпиталистов взять на себя ведущую роль в оптимизации пропускной способности потенциально большая группа стационарных больных.

Исследование, опубликованное 1 февраля 2005 г. в Annals of Internal Medicine, предлагает, пожалуй, самые убедительные на сегодняшний день доказательства того, что пациентов с ВП с низким риском можно безопасно и эффективно лечить вне больницы. Статья основана на многолетних исследованиях, показывающих, что лечение ряда пациентов с ВП с низким риском в больнице приносит мало пользы.

Большинство госпиталистов уже знакомы с прогностическим инструментом, используемым в исследовании, индексом тяжести пневмонии (PSI), также известным как оценка PORT или Fine.Однако исследование может привлечь новое внимание к этому инструменту, который в основном не используется многими врачами.

Даже врачи, которые используют PSI для прогнозирования риска смерти пациентов с пневмонией, признают, что он может быть громоздким. Его сложность затрудняет запоминание, и, как и все инструменты стратификации риска, он не дает окончательного вердикта многим пациентам, особенно сложным людям с множественными сопутствующими заболеваниями.

Эксперты, однако, говорят, что есть еще одна причина того, что PSI не смог завоевать популярность у врачей, особенно госпиталистов: он широко рассматривается как инструмент сортировки, который используется отделениями неотложной помощи при поступлении пациентов с пневмонией.

Но поскольку PSI столь же непопулярен среди врачей скорой помощи, как и среди госпиталистов, никто не умеет правильно рассчитывать риск смерти пациентов с ВП. В результате, по словам экспертов, значительное количество пациентов с ВП с низким риском, которых можно было бы безопасно и эффективно лечить дома, вместо этого госпитализируют.

Число этих пациентов варьируется от учреждения к учреждению, но считается значительным. Одна бостонская клиническая больница обнаружила в обзоре диаграммы, что до половины ее пациентов, госпитализированных с ВП, попадали в категорию низкого риска.

Хотя никто точно не знает, сколько пациентов с низким риском пневмонии, которых можно лечить дома, принимают, многие полагают, что эта проблема попадет на экраны радаров больниц, которые отчаянно ищут способы освободить койки.

Возможности для госпиталистов
Скотт Фландерс, доктор медицинских наук, специалист по CAP, адъюнкт-профессор медицины в Мичиганском университете и директор программы госпиталистов Мичиганского университета, говорит, что недавний обзор данных о госпитализации в его учреждении показал, что в больницу поступает значительное количество пациентов с ВП низкого риска.Поскольку исследования показывают, что его больница не одинока, он считает, что недавнее исследование Annals of Internal Medicine проливает свет на один способ, с помощью которого госпитальеры могут помочь своим учреждениям повысить пропускную способность и доступность коек.

«Это исследование показывает, что госпиталисты могут найти возможности в своей системе и освободить койки, избегая ненужных госпитализаций», — объясняет д-р Фландерс. «Я рассматриваю PSI как полезный инструмент для госпиталистов, которые могут работать со своими учреждениями и отделениями неотложной помощи, чтобы увидеть, могут ли они определить группу пациентов, которым было бы безопасно и более адекватно лечить в другом месте.Когда вы говорите об освобождении коек, вот где группа госпиталистов могла бы извлечь выгоду из результатов этого исследования ».

Доктор Фландерс отмечает, что Мичиганский университет изучает идею создания группы наблюдения для выявления пациентов с низким уровнем риска, которым может не потребоваться госпитализация. И хотя официальные лица больницы все еще определяют, как именно будет работать пункт наблюдения и какие типы пациентов он будет принимать, доктор Фландерс говорит, что пациенты с пневмонией являются важной частью разговора.

«Мы специально обсудили популяцию пневмонии как группу, на которую можно ориентироваться, чтобы избежать ненужной госпитализации», — объясняет он. «В этом смысле наличие алгоритма, который легко применять для врачей скорой помощи и госпиталистов, и алгоритма, который был проспективно подтвержден в рандомизированном исследовании, действительно дает им много возможностей сказать, что, если нет веской причины, этот пациент нельзя допускать. »

В то время как ряд больниц, как сообщается, изучают пункты наблюдения как способ оказания помощи пациентам с низким уровнем риска, которым не поможет пребывание в больнице, есть вопросы о том, подходят ли пациенты с ВП с низким риском.

Альпеш Амин, доктор медицины, эксперт по CAP и исполнительный директор программы госпиталистов в Калифорнийском университете в Ирвине, говорит, что, по его опыту, отделения краткосрочного пребывания могут помочь в лечении некоторых пациентов с пневмонией низкого риска, упомянутых в Annals. учиться.

В целом, д-р Амин говорит, что отделения для краткосрочного пребывания предлагают наибольшую помощь пациентам, страдающим от проблем, которые можно решить в ограниченные сроки. Идеальные пациенты для этих отделений включают людей, которые обезвожены и оживут после четырех или пяти часов внутривенного введения жидкости, пациентов, которым может помочь легкий диурез, людей, которым требуется краткосрочная терапия небулайзером, пациентов с инфекциями мягких тканей, такими как легкие или умеренные. целлюлит и электролитные нарушения.

Когда дело доходит до пациентов с пневмонией с низким риском, по словам доктора Амина, краткосрочные отделения, вероятно, окажут наибольшую помощь при лечении людей, которые также страдают от обезвоживания или тошноты. По его словам, как только обезвоживание и тошнота исчезнут, пациента можно отправить домой на пероральные антибиотики.

Работа с ED
Пункты наблюдения — не единственный подход, который госпиталисты могут использовать для предотвращения попадания в больницу пациентов с пневмонией низкого риска. Несмотря на то, что в Мичиганском университете создается группа наблюдения, д-р.Фландрия говорит, что ее госпиталисты могут проникнуть в амбулаторное лечение пациентов с ВП с низким уровнем риска, более тесно сотрудничая с врачами скорой помощи.

Поскольку программа госпиталистов увеличила количество своих сотрудников, отчасти для обеспечения круглосуточного обслуживания, д-р Фландерс говорит, что он дал своим госпиталистам простое сообщение: «Вы более чем в состоянии увидеть пациента, который поступил к вам. отделением неотложной помощи и выписать их из отделения неотложной помощи, если вы считаете, что они не должны быть приняты ».

Хотя многие госпиталисты практически не имеют обратной связи при принятии решений о госпитализации, эта модель применяется в некоторых больницах.Медицинский центр Джона Хопкинса Бэйвью в Балтиморе, например, разработал систему, в которой госпиталисты и врачи скорой помощи работают вместе, чтобы решить, каких пациентов следует принять.

В больнице создан «пейджер для поступления», «специальная беспроводная телефонная система», которую врачи скорой помощи используют для консультации с госпиталистами перед каждой госпитализацией. (Дополнительную информацию об этой программе см. В выпуске журнала Today’s Hospitalist за март 2004 г. на сайте www.todayshospitalist.com.)

Эрик Хауэлл, доктор медицинских наук, заместитель директора службы госпиталистов Бэйвью, говорит, что в целом лечение пациентов с пневмонией низкого риска в домашних условиях не является главным приоритетом в больнице.В то время как плательщики в этом районе быстро отказываются платить за то, что они считают ненужным уходом за пациентами с болями в груди, он объясняет, что пациенты с ВП с низким уровнем риска не входят в их список. В результате Bayview не уделяет пациентам с низким риском ВП такого же приоритета, как пациентам, которые обращаются с жалобами, такими как боль в груди.

Он отмечает, что, когда не хватает коек, ситуация меняется. Госпиталисты управляют наличием коек отчасти, внимательно следя за тем, каких пациентов с ВП хотят принять врачи скорой помощи.

«Если у меня есть 35-летний пациент с внебольничной пневмонией и пульс 98 процентов, — говорит доктор Хауэлл, — я подумаю об отправке его домой. Я лучше возьму 65-летнюю женщину с гипоксией, почечной недостаточностью и заболеванием печени — всем, что, согласно правилам прогнозирования PORT, приводит к увеличению заболеваемости и смертности ».

Защита от ответственности
По оценкам доктора Хауэлла, только около одной трети обслуживаемых им госпиталистов используют PSI для принятия такого рода решений.В конце концов, скольким практикующим госпиталистам нужна сложная формула, такая как PSI, чтобы знать, что им нужно принять 65-летнюю женщину из приведенного выше примера?

Критики любят указывать на то, что PSI не принимает во внимание ключевые характеристики пациентов, такие как социальный статус. Например, если ваш больной пневмонией является алкоголиком или бездомным, вы не собираетесь выписывать его, даже если у него низкий показатель PSI.

Хотя ваше клиническое заключение дает вам достаточно информации для лечения многих ваших пациентов с ВП, врачи, специализирующиеся на этом заболевании, говорят, что этот инструмент может дополнить ваши инстинкты.Если вы собираетесь работать с врачами скорой помощи, чтобы, например, отправлять домой пациентов из группы низкого риска, PSI может предоставить некоторую поддержку, чтобы защитить вас от юридической ответственности.

Некоторые госпиталисты, опрошенные для этой статьи, сказали, что они обеспокоены тем, что отправка пациента домой из отделения неотложной помощи, когда врач скорой помощи рекомендует госпитализацию, может подвергнуть их ответственности, если у пациента возникнут проблемы. Однако госпиталисты, знакомые с PSI, говорят, что, поскольку в исследовании Annals of Internal Medicine использовалось рандомизированное контролируемое исследование, чтобы доказать свою достоверность, этот инструмент имеет большое значение для решения этих проблем.

«Суть в том, что вам нужно знать, относятся ли пациенты к классу PSI с низким риском, чтобы у вас была поддержка, что им, вероятно, не нужно быть госпитализированным», — говорит д-р Фландерс. «Исследование Annals говорит нам, что пациенты с низким риском так же хорошо переносят пероральную терапию, как и внутривенную терапию, поэтому у вас явно есть подтверждающие доказательства того, что госпитализированного пациента с низким риском можно лечить пероральной терапией».

Доктор Фландерс говорит, что поддержка становится еще более важной, если вы выбираете амбулаторное лечение пациента с пневмонией высокого риска, человека с показателем PSI 4 или 5.Он отмечает, что недавние инструкции таких организаций, как Американское общество инфекционных болезней, призывают к госпитализации этих людей.

Хотя данные показывают, что до 90 процентов пациентов с ВП повышенного риска госпитализируются, небольшой процент отправляют домой, что может подвергнуть риску некоторых врачей, если что-то пойдет не так.

Последующее наблюдение
Если вы звоните, чтобы отправить домой пациента с пневмонией низкого риска из отделения неотложной помощи или раньше выписать ее из отделения, еще одним важным соображением является последующее наблюдение.
Исследователи в исследовании Annals использовали экстраординарный уровень последующего ухода за пациентами, которых они отправляли домой, включая посещение медсестрой на дому в течение 48 часов и приемы в амбулаторную клинику через семь и 30 дней после постановки первоначального диагноза. Однако немногие госпиталистические программы могут предложить такой уровень последующего ухода, что поднимает важный вопрос: какой вид помощи вам нужен, чтобы предложить пациентам с пневмонией низкого риска, которых вы отправляете домой из отделения неотложной помощи или выписываете раньше, чтобы обеспечить адекватный уход за пациентом. «И защитить себя юридически?

В то время как Dr.Фландерс подчеркивает, что он не юрист, он полагает, что если посев крови окажется отрицательным и вы договорились о надежном последующем наблюдении за пациентом в ближайшие несколько дней, вы, вероятно, выполнили свои обязанности госпитального врача.

«Если пациенты идут на повторный прием и у них нет положительных результатов, — говорит он, — я думаю, что вы соответствуете стандарту лечения. В идеале, у вас есть механизм для проверки посевов крови или у вас есть кто-то другой, кто собирается осмотреть пациента, который знает, что проверить, когда этот пациент появится в офисе, будь то результаты посева крови, отправили ли он мокроту , или что-нибудь еще, что требует оценки.”

Госпиталисты могут использовать другие подходы, чтобы гарантировать, что эти пациенты получат адекватную последующую помощь. Например, Мичиганский университет работает с несколькими ассоциациями посещающих медсестер, чтобы заботиться о пациентах, у которых могут быть проблемы с посещением своего лечащего врача или с доступом в клинику. В идеале, говорит доктор Фландерс, медсестра должна видеть пациента дома в течение 72 часов после выписки.

Неожиданные результаты
Наконец, даже если вы не заинтересованы в использовании PSI для определения пациентов с пневмонией, которых можно безопасно лечить дома, этот инструмент может найти широкое применение в других сценариях.Например, если вы определили, что у вашего пациента с ВП низкий показатель PSI, вы можете принять решение давать пациенту пероральные, а не внутривенные лекарства.

Некоторые госпиталисты говорят, что они используют PSI для сбора дополнительной информации о пациенте и проверки своего клинического суждения. Стивен Атлас, доктор медицины, доцент медицины Гарвардской медицинской школы и терапевт общей больницы Массачусетса, вспоминает недавнего пациента, у которого была ХОБЛ, плевральный выпот и инфильтрат. Хотя не было никаких сомнений в том, что женщину нужно госпитализировать, д-р.Атлас, опубликовавший множество статей о CAP, тем не менее нашел PSI полезным.

«Мне было интересно спросить, относилась ли эта пациентка к группе высокого риска, — говорит доктор Атлас, — в качестве барометра того, относится ли она к классу 4 или классу 5, и будет ли у нее уровень смертности от 5 до 10 процентов. класс 4 или выше, потому что она была 5 классом. Инструмент может предоставить дополнительную информацию о том, насколько больной может быть пациентка в следующие 48 часов ».

Иногда, добавляет доктор Атлас, результаты могут быть неожиданными.Около года назад он принял пациента с ожирением, у которого были диагностированы ВП и когнитивные проблемы.

«Когда вы посмотрели на этого парня, — говорит доктор Атлас, — он выглядел не так уж плохо, но его оценка PSI была довольно высокой. Когда мы вернулись и подсчитали его оценку, мы поняли, что он мог лежать на койке промежуточного ухода. Госпиталист сказал бы, что у этого человека не было хорошей клинической проницательности, но правда в том, что врач не получил всю доступную информацию ».

Эдвард Дойл — редактор журнала Today’s Hospitalist.

НМЭ, ориентированная на госпиталистов, по пневмонии и др.
ПНЕВМОНИЯ, ПРИОБРЕТЕННАЯ СООБЩЕСТВОМ, будет одной из шести тем, затронутых на Серии НМО для госпиталистов осенью 2005 года. Скотт Фландерс, доктор медицины, адъюнкт-профессор медицины в Мичиганском университете и директор программы госпиталистов Мичиганского университета, представит обновленную информацию о CAP, в которой основное внимание уделяется недавним исследованиям, подходящим методам лечения и ключевым процессам оказания помощи. Более подробная информация доступна в Интернете.

Ведение пневмонии в отделении интенсивной терапии — Моррис

Введение

Пневмония — это воспаление альвеолярного воздушного пространства, чаще всего вызываемое бактериями, но также возникающее из-за других классов патогенов и реже из-за аутоиммунных процессов.Инфильтрация альвеолярного пространства лейкоцитами и фибринозным экссудатом ухудшает функцию легких, а в более тяжелых формах может потребоваться инвазивная вентиляция и госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Этот обзор будет посвящен тяжелой инфекционной пневмонии и ее ведению в отделениях интенсивной терапии.

Имеются ограниченные данные о заболеваемости тяжелой пневмонией, хотя отчеты из США предполагают, что почти 20% взрослых, госпитализированных с пневмонией, будут госпитализированы в отделение интенсивной терапии (1), при этом очевидна четкая сезонная картина.Однако бремя пневмонии значительно выше в странах с низким и средним уровнем доходов, где ресурсы интенсивной терапии значительно меньше (2). Пневмония — это не только провоцирующий фактор, ведущий к госпитализации в ОИТ, но и наиболее частая вторичная инфекция, приобретаемая тяжелобольными пациентами (3). Пневмония, приобретенная в отделении интенсивной терапии, в основном связана с аппаратом искусственной вентиляции легких и представляет определенные проблемы для диагностики и лечения (4).

Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, в значительной степени зависят от того, где пациенты приобретают болезнь, и от состояния их иммунной системы (5), при этом различия во флоре вызывают внебольничные и внутрибольничные инфекции (6).Пациенты с нарушенной иммунной функцией подвергаются риску заражения условно-патогенными микроорганизмами, такими как грибы и другие бактерии «низкой патогенности» (7), в дополнение к более классическим патогенным организмам, которые также инфицируют иммунологически неповрежденные. В этом обзоре будут рассмотрены четыре широкие категории пневмонии, а именно внебольничная пневмония, пневмония, приобретенная на ИВЛ, внутрибольничная пневмония и пневмония у хозяина с ослабленным иммунитетом. Также будет рассмотрено совпадение пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (8).

Наибольшие проблемы при ведении интенсивной терапии при пневмонии связаны с диагностикой и идентификацией возбудителей, выбором подходящих антибиотиков и определением продолжительности терапии, а также с профилактикой вторичной пневмонии. Этот обзор будет охватывать эпидемиологию тяжелой пневмонии, а также ее этиологию и то, как наше понимание микробной экологии меняет концепцию инфекции. Затем он обратится к диагностике с учетом существующих диагностических стратегий и будущих направлений в диагностических технологиях, прежде чем перейти к лечению как антибиотиками, так и неантибиотиками.Помимо антимикробной терапии, лечение направлено на поддерживающую терапию, защитную вентиляцию легких и предотвращение осложнений при поступлении в ОИТ.


Эпидемиология тяжелой пневмонии

Тяжелая пневмония не имеет единого определения, однако для внебольничной инфекции широко используется определение Американского общества инфекционных болезней / Американского торакального общества (IDSA / ATS) как пневмонии, которая требует помещения в отделение интенсивной терапии (9,10).Хотя это определение касается внебольничной пневмонии (ВП), его также можно распространить на внутрибольничную пневмонию и пневмонию у хозяина с ослабленным иммунитетом. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (ВАП), с относительной смертностью 8–10% (11) и ограничивающейся только тяжелобольными пациентами, также может считаться «тяжелой».

ARDS, определяемый как респираторный компромисс с двусторонними рентгенологическими инфильтратами, не полностью объясняемый сердечной недостаточностью (12), явно имеет значительное совпадение с диагнозом тяжелой пневмонии.Поэтому неудивительно, что пневмония составляет около 60% пациентов в исследованиях ОРДС (8). Доказательства, лежащие в основе практики лечения ОРДС, применимы к тем пациентам с тяжелой пневмонией, которые соответствуют критериям ОРДС, и были недавно рассмотрены в другом месте (13) и будут резюмированы ниже.

Среди пациентов, госпитализированных с ВП, до 20% могут потребовать госпитализации в ОИТ (1), хотя эта пропорция может сильно варьироваться в зависимости от страны (14) и наличия коек в ОИТ (15) и демонстрирует заметную сезонную изменчивость (16).Пневмония является наиболее частой причиной смерти в странах с низким уровнем дохода, в то время как в странах с уровнем доходов выше среднего и с более высокими доходами она является 6 самой частой причиной смерти и ведущей инфекционной причиной смерти (17). Оценки показателей смертности в европейских странах показывают широкий диапазон заявленных значений от <1% до 48%, хотя различия в отчетности могут быть причиной некоторых из этих различий. С точки зрения клинициста отделения интенсивной терапии, по крайней мере в Англии, пневмония остается наиболее частой инфекционной причиной госпитализации и приводит к смертности 35% (18), а в международных исследованиях является наиболее частой инфекцией, обнаруживаемой у пациентов отделения интенсивной терапии (19).

Пневмония также является частым осложнением пребывания в больнице, при этом внутрибольничные пневмонии (HAP) развиваются у 1–5% всех госпитализированных пациентов (20,21). HAP определяется как пневмония, развивающаяся по крайней мере через 48 часов после поступления в больницу, и обычно считается «не связанной с вентилятором», поскольку VAP является самостоятельным диагностическим объектом (22). Джулиано и его коллеги недавно оценили смертность, связанную с HAP, в большой базе данных США (21), приблизительную смертность — 13.1% превысил таковой в популяции, сопоставимой по тяжести заболевания без пневмонии (летальность 11,2%), и среди тех, кто был госпитализирован с ВП (летальность 3,5%), при этом только пациенты с ВАП имели более высокую смертность (17,5%). Данные о частоте госпитализаций в ОИТ по поводу HAP ограничены. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что, несмотря на зарегистрированную смертность, госпитализация в ОИТ может произойти только у 3–5% пациентов, у которых развивается ГП (23). Одной из значительных трудностей при определении эпидемиологии HAP является частота, с которой он диагностируется чрезмерно (20,23), и к этому вопросу мы еще вернемся при рассмотрении VAP.

Чтобы еще больше усложнить ситуацию, Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество (IDSA / ATS) (22) предложило термин «пневмония, связанная со здравоохранением» или HCAP, как инфекция, развивающаяся у человека, находящегося в тесном контакте с медицинским персоналом. например, недавняя госпитализация, проживание в доме престарелых или получение внутривенных антибиотиков в течение последних 30 дней (22). Было сочтено, что такое определение необходимо, поскольку считается, что пациенты с HCAP подвержены повышенному риску инфекций микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).Однако более поздние исследования, изучающие различия в уровнях МЛУ между ВП и ВП, показали, что микроорганизмы с МЛУ не ограничиваются пациентами с HCAP и могут быть предсказаны индивидуальными характеристиками пациента, а не должны рассматриваться как отдельная сущность (5,24) и HCAP. был удален из последних рекомендаций IDSA / ATS (25).

Пациенты с ослабленным иммунитетом, будь то из-за приема иммунодепрессантов, инфицирования ВИЧ, гематологических злокачественных новообразований или первичных и вторичных иммунодефицитных расстройств, подвержены риску инфекций в целом и пневмонии в частности.Хотя конкретные показатели инфицирования будут варьироваться в зависимости от причины и тяжести иммунодефицита, эту группу стоит выделить из-за их восприимчивости к оппортунистическим инфекциям, таким как грибки и паразиты, наряду с более обычными возбудителями пневмонии. Это будет обсуждаться далее в следующем разделе.

Последней категорией пневмонии, которая будет рассмотрена в этом обзоре, является ВАП, которая по самому своему определению ограничивается только отделением интенсивной терапии.ВАП остается наиболее частой вторичной инфекцией, возникающей у пациентов, находящихся на ИВЛ, в ОИТ (26), несмотря на значительные усилия по снижению и контролю этого заболевания (27,28). ВАП поражает около 16% пациентов в отделении интенсивной терапии (29), хотя, поскольку заболеваемость значительно изменяется в зависимости от воздействия (30), она обычно выражается как плотность инцидентов (случаев на 1000 дней вентиляции) (31), с приведенной частотой 13,6 случаев. на 1000 вентиляторо-дней во всем мире (29). Смертность, связанную с ВАП, трудно отделить от тяжести основного заболевания, однако наиболее точные оценки показывают, что ВАП несет дополнительное бремя смертности в размере 6–10% (30,32).


Микробиология тяжелой пневмонии

На микробные патогены, вызывающие пневмонию, влияет воздействие окружающей среды на пациента до того, как у него разовьется инфекция, а также их основной иммунный статус. Общепринятый патогенез бактериальной пневмонии включает колонизацию организмом верхних дыхательных путей с последующей миграцией в нижние дыхательные пути и пролиферацией, ведущей к инфекции.Остается неясным, почему некоторые люди становятся колонизированными патогенными организмами, но не развиваются до пневмонии, в то время как другие делают это, хотя устойчивость к колонизации конкретным организмом, по-видимому, защищает от инфекции от того же самого организма (33). Заражение вирусной пневмонией, вероятно, будет отличаться от бактериальной, поскольку заражение приводит к вирусной инфекции и распространению, хотя, опять же, существует широкий спектр ответов на вирусную инфекцию, начиная от резистентности через бессимптомное выделение и заканчивая тяжелым пневмонитом (34).

Среди всех типов пневмонии инфекция с отрицательным посевом остается наиболее распространенным состоянием, о котором сообщается, и встречается примерно у 65% пациентов с ВП (35) и до 70% пациентов с подозрением на ВАП (36) с аналогичными показателями, зарегистрированными для пациентов с ВП. (37). Хотя некоторые отрицательные результаты посева могут отражать неправильный диагноз, особенно в случае ВАП, когда его может имитировать очень много состояний (38), значительная часть, вероятно, связана с несовершенной природой традиционной микробиологии (39).Ограничения современной диагностики будут обсуждены ниже, но любое понимание микробной экологии пневмонии необходимо рассматривать в этом свете.

Когда организм обнаруживается в ВП, доминирующим организмом остается Streptococcus pneumoniae с грамотрицательными микроорганизмами, такими как Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis , а также атипичными или внутриклеточными организмами ( Mycoptococcus pneumophilia , Coxiella burnetii , Chlamydia psittaci ).Хотя существует значительная обеспокоенность по поводу внебольничной стафилококковой пневмонии, особенно метициллинрезистентной Staph . aureus (MRSA), отчеты эпиднадзора показывают, что это редко (40,41).

С появлением рутинного использования тестирования респираторных образцов вирусной полимеразной цепной реакцией (ПЦР) все чаще обнаруживается вирусная коинфекция, и она может составлять до трети случаев, поступающих в больницу (39). В настоящее время также более широко признано, что некоторые респираторные вирусы, а не только грипп, могут вызывать широко распространенный пневмонит (42).

Микробиологическая этиология искусственной вентиляции легких и внутрибольничной пневмонии несколько отличается от таковой при ВП, причем грамотрицательные микроорганизмы гораздо более распространены вместе с Staphylococcus aureus , который составляет преобладающий грамположительный организм. Таблица 1 ниже иллюстрирует разницу.

Таблица 1 Доля инфекций, вызванных различными микроорганизмами, при внебольничной пневмонии и пневмонии, приобретенной на ИВЛ
Полная таблица

Микробная этиология HAP аналогична VAP (48,49), хотя растет признание нозокомиальных вирусных инфекций (49), о которых чаще всего сообщалось при HAP, а не VAP (43).

Грибковая пневмония часто рассматривается у пациентов с иммунодефицитом, например у пациентов, принимающих иммунодепрессанты для лечения аутоиммунных заболеваний или трансплантации твердых органов (50,51), у пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями (52) и у пациентов с ВИЧ (53), хотя антибиотики широкого спектра действия использование, искусственная вентиляция легких и серьезное хирургическое вмешательство также являются признанными факторами риска (50,51). У тяжелобольных пациентов часто развивается иммунопарез в течение болезни (26,54), и сообщается о грибковой пневмонии, хотя она остается редкой из-за отсутствия дополнительных причин иммуносупрессии, таких как нейтропения или применение иммунодепрессантов (43,55).

Причины разной микробной этиологии внебольничных и внутрибольничных пневмоний могут отражать различное воздействие окружающей среды, поскольку в больничной среде с гораздо большей вероятностью обитают мультирезистентные грамотрицательные организмы, которые типичны для HAP / VAP (56). Кроме того, HAP / VAP имеет тенденцию возникать после того, как пациенты подверглись воздействию антибиотиков, что оказывает избирательное давление на микроорганизмы и приводит к появлению преимущественно устойчивой флоры (57).Однако также очевидно, что тяжелое заболевание само по себе может вызвать изменение легочной микробиоты с переходом к грамотрицательным микроорганизмам кишечного типа и сокращением разнообразия (58), что может быть независимым от одновременной терапии антибиотиками (59). Изменения в проникновении, элиминации и росте бактерий во время острого заболевания изменяют баланс микробиоты легких (60), и было высказано предположение, что ВАП (и, возможно, ГАП) представляют собой больший «избыточный рост» патогенных бактерий, чем приобретение de-novo и инфекция (61).Сообщалось о высокой распространенности пероральных комменсалов, таких как Mycoplasma salivarium , при ВАП, и эти организмы также могут вызывать подавление иммунитета и способствовать дальнейшему инфицированию (62).


Диагностика пневмонии в отделении интенсивной терапии

Пневмония определяется как воспаление воздушных пространств (63), и поэтому золотым стандартом диагностики является гистопатологическое исследование. Однако в подавляющем большинстве случаев биопсия легкого нецелесообразна и нежелательна у тяжелобольных пациентов, в то время как патологоанатомическое исследование явно слишком поздно, чтобы изменить тактику.Поэтому клиницисты должны полагаться на суррогатные маркеры альвеолярного воспаления и инфекции, которые представляют собой некоторую неопределенность.


Клинические критерии

Клинические критерии пневмонии включают признаки системного воспаления, такого как гипертермия, тахикардия и лейкоцитоз / нейтрофилия, в сочетании с локализованными симптомами со стороны грудной клетки, такими как хрипы, крепитация и бронхиальное дыхание (64,65). Это часто сопровождается кашлем и одышкой.Однако клиническое обследование имеет ограниченную чувствительность и специфичность в относительно несложных условиях первичной медико-санитарной помощи (66). В дальнейшем он теряет диагностическую эффективность в интенсивной терапии, где обследование ограничено, механическая вентиляция вызывает аускультативные артефакты (67) и где многие патологические процессы могут имитировать неспецифические результаты при пневмонии (38).

Учитывая низкую эффективность одних только клинических критериев, они часто сочетаются с рентгенологическими методами, включая простой рентген грудной клетки, УЗИ и компьютерную томографию.


Рентгенологические критерии

Радиологические исследования при подозрении на пневмонию стремятся продемонстрировать наличие альвеолярного воспаления в форме долевого / субдолевого уплотнения или диффузного альвеолита. Золотым стандартом радиологического исследования легких является компьютерная томография (КТ), учитывая ее способность локализовать и охарактеризовать поражения легких с гораздо большим разрешением, чем обычные рентгенограммы (67).Однако КТ грудной клетки требует вывода пациента из ОИТ, что увеличивает риск побочных эффектов как у пациентов, находящихся на ИВЛ, так и у пациентов без ИВЛ (68), и поэтому не является рутинным исследованием для пациентов ОИТ с подозрением на пневмонию.

Обычная рентгенография грудной клетки (CXR) может выполняться у постели больного, и это рекомендуемый метод для визуализации при ВБП (9,64). Интересно, что ни в самых последних европейских (69), ни в американских (25) руководствах по госпитальной пневмонии и пневмонии, приобретенной в больнице, не содержится рекомендаций по радиологическому исследованию пневмонии, несмотря на тот факт, что почти все клинические исследования HAP / VAP требуют наличия рентгенографических инфильтратов, поскольку критерии включения и определения как Европейского центра по контролю за заболеваниями (70), так и Центров США по контролю за заболеваниями (71), требуют рентгенографической демонстрации инфильтратов.Среди клиницистов интенсивной терапии, по крайней мере в Великобритании, до 1/3 и не считают, что рентгенографические данные необходимы для диагностики пневмонии (72).

Прикроватный ультразвук может превзойти обычную рентгенографию (67,73) в обнаружении консолидации, хотя для обнаружения поражения должны быть относительно поверхностными в легком. На сегодняшний день ни одно руководство не приняло УЗИ грудной клетки в качестве рекомендуемого диагностического метода, и ни одно исследование не продемонстрировало, что его использование меняет результаты для пациентов.


Микробиологический посев

Как отмечалось в начале этой статьи, пневмония требует наличия инфекционного организма, и поэтому выявление ответственного организма должно определять лечение. Микробиологические культуры — несовершенный метод обнаружения и часто дают ложноотрицательные результаты (39). В CAP рекомендации ATS / IDSA (9) и Британского торакального общества (BTS) (64) рекомендуют рутинный микробиологический забор мокроты и крови при тяжелой пневмонии, который будет охватывать все пациенты, госпитализированные в интенсивную терапию, наряду с определением специфических антигенов на предмет Legionella pneumophilia. и Streptococcus pneumoniae .Использование инвазивного отбора проб, бронхоскопии или тонкоигольной аспирации обсуждается, но особо не рекомендуется, отчасти из-за отсутствия систематического изучения роли инвазивного отбора проб при ВП и в целом хороших показателей мокроты по сравнению с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ). ), когда эти образцы были сопоставлены лицом к лицу (74). Для интубированного пациента эндотрахеальный аспират (ЭТА) представляет собой форму образца мокроты, которая менее подвержена загрязнению из ротоглотки и является образцом, наиболее вероятным для пациентов, находящихся на ИВЛ.БАЛ может иметь значение у пациентов, у которых нет продуктивной мокроты или у которых нет ответа на традиционное лечение (74). Вероятность пневмонии до проведения теста выше у пациентов с явной ВП, чем у пациентов с ВАП, и поэтому посев или обнаружение патогенного организма обычно считается диагностическим без необходимости проведения количественных культур.

При ВАП потребность в глубоких респираторных культурах одинаково велика, и как американские, так и европейские руководящие принципы рекомендуют получать образцы ETA и проводить количественные или полуколичественные культуры.В сообществе специалистов по интенсивной терапии и инфекционным заболеваниям продолжаются дискуссии о роли БАЛ и защищенной щетки для образцов (PSB), которые являются более инвазивными, чем ETA, в диагностике пневмонии. Проблемы связаны с быстрой и почти повсеместной колонизацией трахеи и верхнего бронхиального дерева в течение нескольких дней после механической вентиляции (75), а также с тем, перевешивают ли преимущества целевой антимикробной терапии риски инвазивного отбора проб. Учитывая высокую распространенность колонизации верхних бронхов и отсутствие специфичности клинических признаков пневмонии (38), культура ETA, вероятно, значительно переоценивает частоту истинной пневмонии (76), в то время как применение высоких количественных пороговых значений может привести к ложноотрицательным результатам. результаты (76).Таким образом, БАЛ и количественный посев стали стандартом в биологических исследованиях ВАП, где требуется четко определенный клинический фенотип (77,78). Что остается менее определенным, так это преимущества инвазивного отбора проб в клинической практике, хотя интуитивное назначение антибиотиков только пациентам с подтвержденной пневмонией кажется рациональным подходом.

Было проведено три рандомизированных испытания (79–81), изучающих роль инвазивного отбора проб на исходы у пациентов с подозрением на пневмонию, с разными результатами.В то время как Solé Violán и его коллеги (79) и Canadian Critical Care Trials Group (81) не показали каких-либо изменений в смертности, Fagon и его коллеги (80) продемонстрировали значительное снижение смертности. Хотя для этих расхождений может быть много причин, примечательно, что только Фагон и его коллеги продемонстрировали значительную разницу в использовании антибиотиков, при этом инвазивная стратегия привела к значительному увеличению количества дней, свободных от антибиотиков. Наблюдательные исследования действительно предполагают, что внедрение инвазивных стратегий в отделениях интенсивной терапии может привести к сокращению использования антибиотиков (76,82), и что прекращение приема антибиотиков у пациентов с отрицательными посевами приводит к меньшему количеству инфекций с МЛУ без увеличения смертности (83).

При госпитальной пневмонии оптимальная диагностическая стратегия остается неясной, но рекомендуется получение качественного респираторного секрета для посева мокроты, ЭТА или БАЛ (25). Конкретные рекомендации для пациентов с ослабленным иммунитетом отсутствуют.


Молекулярная диагностика

PCR

Хотя бескультуральные микробиологические методы, такие как тестирование на антигены, существуют уже давно, они ограничиваются отдельными организмами, а зачастую и конкретными штаммами или типами этих организмов.Напротив, в последнее время произошли значительные разработки в области диагностики на основе ПЦР, которая основана на амплификации и обнаружении конкретных генетических последовательностей. Выбор генетических последовательностей, специфичных для вида или рода, может позволить быстрое и чувствительное обнаружение относительно небольшого числа копий гена (84), указывающих на присутствие генетического материала организма. Использование ПЦР в реальном времени (RT) позволяет количественно определять копии гена, что позволяет определить количество присутствующих организмов.Однако наличие нескольких копий гена в некоторых организмах означает, что не может быть прямой корреляции между количественным определением ПЦР и номером организма (85). Хотя клиническая ПЦР для респираторных инфекций была пионером в диагностике вирусных инфекций, на рынке появляется все больше средств диагностики на основе бактериальной ПЦР, и это число, вероятно, будет быстро расти в ближайшие годы.

Множественные одиночные реакции ПЦР отнимают много времени и дороги, поэтому группы стремились объединить их в мультиплексные реакции (86), хотя оптимизация, необходимая для них, может быть значительной, и они могут быть все более восприимчивыми к ингибиторам на основе образцов и сбоям внутреннего контроля. (87).

Преимущество молекулярных методов состоит в том, что они не полагаются на то, что организм жив или способен к делению и росту. Таким образом, они менее подвержены риску получения ложноотрицательных результатов, возникающих в результате постоянного использования антибиотиков, и имеют гораздо более высокий результат, чем методы, основанные на культуре (39). Однако их повышенная чувствительность сопряжена с риском обнаружения нерелевантных или колонизирующих организмов, а ДНК инфекционных патогенов может сохраняться еще долгое время после того, как активная инфекция закончилась, поэтому эти тесты могут увеличить, а не уменьшить нагрузку на антибиотики.И наоборот, избирательность этих тестов также может быть недостатком, поскольку организмы, не охваченные включенными последовательностями, не будут обнаружены. На сегодняшний день не сообщалось об исследованиях с использованием бактериальной или грибковой ПЦР для руководства клиническим лечением тяжелой пневмонии.

Последовательность

Альтернативный молекулярный подход к обнаружению микроорганизмов заключается в секвенировании присутствующих нуклеиновых кислот и последующем сопоставлении их с известными последовательностями из баз данных микробной ДНК.Повсеместное распространение гена рибосомной РНК 16s в каждой бактерии с панбактериальными консервативными последовательностями и последовательностями, специфичными для рода / вида (88), было использовано для разработки объективных тестов для бактерий. На сегодняшний день диагностическая эффективность этих подходов неутешительна (89), хотя общая нагрузка ДНК 16s может выступать в качестве полезного маркера бактериальной нагрузки при ВАП (90) и посеве крови (91). До недавнего времени альтернативный подход секвенирования всех пар оснований, присутствующих в образце, так называемая метагеномика, был чрезмерно дорогим и слишком медленным для использования в клинической практике, хотя он составляет основу многих исследований микробиома легких (58).Однако разработка таких устройств, как устройство Nanopore (92), может вскоре принести этот подход в клиническую практику. Как и в случае с целевой ПЦР, эти высокочувствительные подходы создают риск обнаружения клинически нерелевантных организмов, и их использование требует тщательной оценки в хорошо проведенных испытаниях, прежде чем они могут быть рекомендованы для рутинного клинического использования.

Новые оптические методы

Было разработано несколько новых методов обнаружения бактерий, включая использование флуоресцентных зондов для визуализации in vivo с помощью таких устройств, как альвеолярный фиброскоп, разработанный Dhaliwal et al. (93). Эти зонды можно комбинировать с зондами для активированных нейтрофилов (93), что позволяет одновременно подтвердить присутствие альвеолярных бактерий и воспаление, что является признаком пневмонии. Эти устройства остаются экспериментальными, и в настоящее время они еще не используются в клинической практике.

Автоматизированная микроскопия образцов Ex-vivo, позволяющая обнаруживать рост бактерий в гораздо меньших количествах, чем требуется для обычных микробных культур, также является многообещающей, позволяя быстро обнаруживать жизнеспособные бактерии.Такой подход может обеспечить быстрое и чувствительное тестирование, снижая при этом риски обнаружения нерелевантных организмов (94).

Маркеры хоста

Второй компонент пневмонии — воспалительная реакция хозяина, и в последние пару десятилетий она была предметом значительного исследовательского интереса. Биомаркеры можно измерить как в легочном секрете, так и в ЭТА или лаваже, или в крови.

Хотя список продвинутых биомаркеров вентиляторной пневмонии на основе лаважа является значительным (95), только один тест (основанный на альвеолярных концентрациях IL-1 и IL-8) был успешно валидирован (77,78).Этот тест проходит оценку в качестве меры по улучшению рационального использования антибиотиков, испытание завершено, и результаты, как ожидается, будут вскоре опубликованы (96) (NCT01972425).

Работы по легочным биомаркерам при внебольничной пневмонии и пневмонии, не связанной с ВАП, гораздо меньше, и, хотя вероятно, что интенсивное легочное воспаление, которое сопровождает ВАП (97), отражено в этих заболеваниях, это еще предстоит окончательно доказать. продемонстрировал.

Циркулирующие биомаркеры хозяина, такие как C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин (PCT), обычно используются в качестве мониторов инфекции во многих отделениях интенсивной терапии, однако доказательства их диагностической ценности при внутрибольничной пневмонии ограничены (98,99) и их использование для этой цели не рекомендуется в руководствах (25,69). Напротив, есть некоторые доказательства полезности CRP при внебольничной пневмонии (100), и в руководствах BTS предлагается использовать его для различения пневмонии и непневмонических процессов (64), в то время как в рекомендациях IDSA / ATS этот вопрос ничего не говорится. (9).Это расхождение между HAP / VAP и CAP, вероятно, будет отражать различную вероятность пневмонии до тестирования, наблюдаемую у пациентов с инфекцией de novo и у пациентов, у которых развиваются вторичные осложнения в больнице. PCT может играть роль в снижении эскалации и раннем прекращении приема антибиотиков, который изучается у пациентов в критическом состоянии с преобладающим диагнозом пневмонии (101). Однако пациенты в стандартных группах лечения в исследованиях ПКТ, как правило, проходят длительные курсы антибиотиков, в исследовании PRORATA средняя продолжительность антибиотикотерапии составляла 13 дней, в то время как в группе ПКТ она составляла 10 дней (102), оба из которых могут быть дольше. чем требуется для лечения большинства пневмоний (см. ниже).В отличие от недавнего исследования Де Йонга, средняя продолжительность приема антибиотиков была сокращена с 7 до 5 дней, что привело к значительному и стойкому увеличению смертности в группе ПКТ (101).


Оценка степени тяжести и определение пациентов, нуждающихся в госпитализации

Существует ряд оценок тяжести пневмонии, в которых используется ряд клинических, демографических и лабораторных параметров для оценки пациентов и присвоения им диапазона тяжести.Эта работа почти полностью основана на литературе по CAP, что неудивительно, поскольку эти пациенты поступают в различные учреждения, от первичной медико-санитарной помощи до отделений неотложной помощи, и существует потребность в выявлении тех, кому требуется госпитализация. Смертность у пациентов с ВП, которые немедленно подвергаются искусственной вентиляции легких, составляет 24%, а у пациентов с ухудшением состояния в более поздний момент — 49% (14). Хотя неясно, в какой степени эта разница в смертности была связана с задержками в оказании помощи, а в какой — из-за разных траекторий заболевания, ранняя госпитализация в ОИТ пациентов с маркерами тяжелой пневмонии представляется разумной.

Два наиболее часто используемых показателя тяжести пневмонии, индекс тяжести пневмонии (PSI) (103) и баллы CURB-65 (104), являются хорошо проверенными предикторами смертности через 30 дней. Однако их способность прогнозировать поступление в ОИТ или потребность в ИВЛ в лучшем случае умеренная (105), как и критерии тяжелой пневмонии, изложенные в рекомендациях ATS / IDSA (9). Значительная часть пациентов с пневмонией умирает, не попав в отделение интенсивной терапии, из-за решений об ограничении лечения и сопутствующих заболеваний, и поэтому неудивительно, что предикторы 30-дневной смертности могут не соответствовать потребности в госпитализации в ОИТ (10).Колдитц и его коллеги определили ряд легко определяемых факторов, которые предсказывали поступление в ОИТ, включая очаговые симптомы грудной клетки при обращении, многодолевое поражение при рентгенографии, сопутствующие состояния, особенно потребность в кислороде дома и физиологическую нестабильность (14). Однако эти критерии еще не прошли валидацию во внешней когорте, и не были разработаны ни конкретный балл, ни критерии.


Ведение пневмонии в отделениях интенсивной терапии — противомикробные препараты

Краеугольным камнем управления пневмонией является своевременный прием соответствующих антибиотиков.Задержка и особенно введение антибиотиков, которые не покрывают инфекционный организм, связаны с неблагоприятными исходами, включая повышение смертности и увеличение продолжительности пребывания в больнице (106). Однако, учитывая проблемы, описанные выше в микробиологической диагностике пневмонии, инфекционный организм почти никогда не известен во время начала болезни, и клиницисты должны использовать эмпирическую терапию, направленную на вероятные организмы. Такой подход приводит к раннему применению антибиотиков широкого спектра действия, особенно у пациентов с высоким риском инфекции МЛУ, таких как пациенты с VAP, HAP и пациенты с ослабленным иммунитетом.После того, как известны результаты микробиологических культур, следует скорректировать антибиотики и, при необходимости, деэскалировать (9,25,64,69), однако на практике это происходит по-разному (107).

Выбор антибиотика должен основываться на местной антибиотикограмме, объединяющей данные о распространенных микроорганизмах и их вероятных типах устойчивости. Обновление местной антибиотикограммы является важной социальной причиной получения микробиологических культур у пациентов с пневмонией. Учитывая эмпирический характер терапии, важно распознавать различия в организмах и паттернах резистентности в зависимости от места приобретения и факторов риска для бактерий с МЛУ (см. Раздел эпидемиологии выше).При ВП эмпирическая терапия в основном направлена ​​на грамположительные организмы, в частности, на Streptococcus pneumoniae и, как правило, на грамотрицательные организмы с низкой резистентностью, такие как Haemophilus influenzae наряду с «атипичными» бактериями. Хотя конкретные рекомендуемые антибиотики будут варьироваться в зависимости от национальной доступности и местной антибиотикограммы, рекомендуется использовать бета-лактамный антибиотик с устойчивостью к бета-лактамазам или в сочетании с ингибитором бета-лактамазы, таким как ко-амоксиклав или цефалоспорин поколения 2 и (6,64 ).Настоятельно рекомендуется добавление макролидов к эмпирической терапии ВП (9,64) и связано со снижением смертности (108). Неясно, является ли это преимущество исключительно результатом охвата трудно обнаруживаемых атипичных организмов, или иммуномодулирующие эффекты макролидов также важны (109).

У пациентов с повышенным риском заражения бактериями МЛУ эмпирическая терапия должна охватывать эти микроорганизмы, часто включая Pseudomonas и метициллин-резистентные Staphylococcus aureus (MRSA).Эти два организма, в частности, представляют собой проблему, поскольку они часто устойчивы к большинству антибиотиков первой линии, и их лечение может включать антибиотики, такие как аминогликозиды и гликопептиды, которые имеют неблагоприятный профиль токсичности (110). Эмпирическая терапия сопряжена с риском чрезмерного лечения и, таким образом, увеличивает риск токсических побочных эффектов. Следовательно, пациенты должны быть оценены на предмет наличия у них этих особенно трудно поддающихся лечению организмов до начала лечения. Факторы риска для Pseudomonas и MRSA включают предшествующее внутривенное введение антибиотиков, предыдущую культуру этих организмов из места колонизации или заражения и недавнюю госпитализацию на срок более 5 дней.Проблема в том, что эти факторы риска описывают многих пациентов, у которых развиваются ВАП и ГП. Использование двойной антибактериальной терапии по сравнению с монотерапией при HAP и VAP было изучено в нескольких исследованиях (111–113) и метаанализе (114). Это свидетельствует о том, что в популяциях с умеренной частотой инфицирования псевдомонадой (14%) двойная терапия не приносит пользы (114). Наблюдательные исследования, в которых исследуют пациентов с высокой степенью тяжести заболевания, которые часто исключаются из клинических испытаний, показывают, что пациентам с септическим шоком может быть полезна двойная терапия (115).В результате европейские руководящие принципы для HAP и VAP рекомендуют двойную терапию для пациентов с высокой степенью тяжести заболевания (69), в то время как рекомендации IDSA / ATS рекомендуют двойную терапию для пациентов с факторами риска для устойчивых к Pseudomonas или MRSA (25). Однако результаты Кетта и его коллег звучат как предостережение по поводу этого совета: они отметили, что пациенты с HAP, получавшие двойную антибиотикотерапию, совместимую с IDSA / ATS, имели более высокую смертность, чем пациенты, получавшие монотерапию (116). Для пациентов с микроорганизмами, секретирующими бета-лактамазы расширенного спектра, или находящихся в группе риска, карбапенемы превосходят пиперациллин-тазобактам (117).Хотя эти данные получены от инфекций кровотока, в основном возникающих из мочевых и внутрибрюшных источников, в настоящее время кажется разумным применить их к пневмониям. И при ВП, и при ГП / ВАП вполне вероятно, что разработка и широкое распространение быстрой диагностики приведет к более целенаправленной терапии и позволит более точно опробовать стратегии антибиотиков.

Антибиотики в небулайзерах используются для лечения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью в нескольких контекстах и ​​поддерживаются американскими рекомендациями по HAP и VAP (25), однако это основано на слабых доказательствах, и многие подразделения вообще не используют антибиотики в небулайзерах (118). .Там, где они используются, практика варьируется и редко соответствует рекомендуемой передовой практике (118). Прежде чем этот подход получит широкое распространение, необходимы хорошо проведенные испытания.

Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при пневмонии остается неопределенной. Было проведено несколько испытаний, в которых изучались методы лечения фиксированной продолжительности (119–121), которые были проанализированы в систематических обзорах (122). В этих испытаниях сравнивали «короткую» (7–8 дней) и длительную (10–15 дней) терапию, и в метаанализе не было выявлено преимуществ длительного лечения с точки зрения смертности, частоты излечения или рецидивов, в то время как длительная терапия была связана с повышенным риском последующей инфекции МЛУ.Поскольку в эти исследования не включались пациенты с абсцессами и скоплениями легких, эмпиемой, некротизирующей пневмонией и бронхоэктазами / муковисцидозом, этот подход не может быть экстраполирован на этих пациентов. Обеспокоенность возможным рецидивом Pseudomonal и других неферментирующих грамотрицательных организмов, инфекция коротким курсом антибиотиков (119) привела к рекомендации, что пациенты с этими инфекциями должны иметь 14 дней терапии (25,69). Антибиотикотерапия фиксированной продолжительности применяет к пациентам довольно произвольные временные рамки и не учитывает индивидуальные различия.В настоящее время есть разумные доказательства того, что пациенты с «низким риском», определяемые падением показателей CPIS или падением уровня ПКТ, могут прекратить прием антибиотиков в более короткие сроки, без вреда и с некоторыми доказательствами пользы (101, 123), что позволяет проводить более индивидуализированную терапию. И наоборот, если пациенту не удается улучшить переоценку потребностей, он ищет неправильный диагноз (например, отсутствие неинфекционного воспалительного процесса), резистентные организмы, несоответствующую терапию, суперинфекцию или развитие скоплений, эмпиемы и легких. абсцессы.


Лечение пневмонии

Дополнительная терапия

Помимо антибактериальной терапии, был апробирован ряд адъювантных методов лечения пневмонии, хотя ни один из них не имеет доказанной роли у тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии (124).

Имеются некоторые свидетельства того, что кортикостероиды могут ускорять выздоровление при ВП и снижать смертность (125,126), однако в эти испытания было включено очень мало пациентов, которые находились в отделении интенсивной терапии или нуждались в ИВЛ.Высказывались опасения по поводу использования стероидов для лечения тяжелой ВП в отделениях интенсивной терапии (127), при этом несколько наблюдательных исследований, посвященных этой группе пациентов, предполагают, что стероиды связаны с длительным пребыванием в стационаре (128) и повышенной смертностью (129). У пациентов с пандемическим гриппом A / h2N1 использование стероидов было связано с повышенной смертностью и увеличением частоты последующих HAP (130). Надеемся, что предстоящее исследование кортикостероидов CAPE-COD у пациентов с ВП в критическом состоянии прольет больше света на эту область (NCT02517489).За исключением тех, у кого развивается устойчивый к вазопрессорам септический шок (131), похоже, нет места для использования стероидов при лечении HAP и VAP. Было продемонстрировано, что у пациентов с ВИЧ, у которых развивается Pneumocystis jirovecii, стероиды от пневмонии улучшают результаты (132), однако это не доказано у пациентов с PCP без ВИЧ, и их использование у других пациентов с ослабленным иммунитетом без доказанного PCP является спорным (133).

Другие исследователи применили альтернативный подход иммуностимуляции при пневмонии, признавая доказательства недостаточности иммунных клеток как при раннем, так и при позднем сепсисе (26, 134).На сегодняшний день предпринимались попытки иммуностимуляции без определения функционального иммунного статуса пациентов, отсутствие адекватной целевой терапии может объяснить отрицательные результаты испытаний G-CSF при пневмонии (135). Альтернативные стратегии, такие как GM-CSF (136) и гамма-интерферон (137), изучаются, но пока не опубликовано никаких крупных рандомизированных исследований (124). Повышенный пассивный иммунитет — еще одна стратегия, которая показывает многообещающую работу на ранних этапах, хотя здесь ожидаются испытания на людях (138).

Вентиляция

Необходимость респираторной поддержки является наиболее частой причиной госпитализации пациентов с пневмонией в отделение интенсивной терапии (14). Существует постоянно расширяющийся спектр вариантов респираторной поддержки: от простой кислородной терапии до высокопоточного увлажненного кислорода (HFO), неинвазивной вентиляции (NIV) и постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) через различные интерфейсные устройства до полной инвазивной вентиляции. HFO приобрел значительную популярность в последние годы и в определенных обстоятельствах имеет очевидные преимущества по сравнению с NIV / CPAP.Frat и его коллеги продемонстрировали снижение частоты интубации у пациентов с более тяжелой дыхательной недостаточностью и снижение 90-дневной смертности по сравнению с простой кислородной терапией и НИВЛ (139), у большинства пациентов в этом исследовании была пневмония. Однако в последнее время у пациентов с иммунодефицитом и дыхательной недостаточностью HFO не снижал частоту интубации или смертность по сравнению с простой кислородной терапией (140). В то время как НИВЛ доказала свою роль в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (141), ее роль при пневмонии, включая пневмонические обострения ХОБЛ, в значительной степени ограничивается спасательной терапией в ожидании искусственной вентиляции легких (64), и интубация не должна откладываться. с помощью NIV (142).

У пациентов, которым требуется инвазивная вентиляция, еще предстоит определить оптимальный режим вентиляции. Как отмечалось выше, пневмония является наиболее частой причиной ОРДС (8), и, поскольку ОРДС часто пропускают (8,13), следует проявлять осторожность, чтобы искать этот синдром у пациентов, поступивших с тяжелой пневмонией или у которых развивается тяжелая пневмония. Пациентам, которые соответствуют критериям умеренного и тяжелого ОРДС, следует вести приливную вентиляцию с низким объемом ( 6 мл / кг прогнозируемой массы тела) и ограниченным давлением плато (143).Дополнительная терапия, такая как расслабление мышц (144) и раннее проксирование (145), также показаны тем, кто соответствует критериям тяжелого ОРДС. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать перегрузки жидкостью у пациентов с тяжелой пневмонией (146), а также следует рассмотреть вопрос о де-реанимации и попытках минимизировать внесосудистую жидкость в легких (147). Для пациентов, которые не соответствуют критериям ОРДС от умеренной до тяжелой, доказательства менее ясны: недавнее исследование Шульца и его коллег продемонстрировало отсутствие преимуществ низких дыхательных объемов по сравнению с умеренными (8–10 мл / кг PBW) у пациентов без ОРДС (148). ), однако в это исследование было включено менее 20% пациентов с пневмонией.Остается неясным, выиграют ли пациенты с повышенным риском развития ОРДС от низкой, а не умеренной дыхательной вентиляции (149).


Ведение — профилактика вторичных осложнений

Пациенты с тяжелой пневмонией в отделении интенсивной терапии подвержены риску осложнений при интенсивной терапии, включая тромбоз глубоких вен (150), стрессовые язвы (151), пролежни (152), делирий (153) и вторичные инфекции (19).Пристальное внимание к управлению факторами риска, соответствующая профилактическая терапия и внимание к развитию этих осложнений является ключом к хорошему клиническому ведению. Пациенты с первичной пневмонией, внебольничной или внутрибольничной, подвергаются высокому риску последующих нозокомиальных инфекций, особенно при искусственной вентиляции легких (30). Различные профилактические меры для ВАП были подробно рассмотрены в другом месте (154), их реализация может привести к снижению заболеваемости ВАП, снижению использования антибиотиков и смертности у пациентов, находящихся на более длительном пребывании (27).Снижение использования антибиотиков, вероятно, создаст благоприятный круг, уменьшив колонизацию бактериями МЛУ и последующие инфекции этими трудно поддающимися лечению организмами.


Выводы

Пневмония остается как частой причиной поступления в реанимацию, так и самой частой вторичной инфекцией, приобретаемой в реанимации. Его эффективное ведение зависит от выбора соответствующей противомикробной терапии, которая в настоящее время зависит от хорошего эпидемиологического надзора для обоснования эмпирического выбора антибиотика.Выявление пациентов с факторами риска для микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью имеет решающее значение для обеспечения ранней надлежащей терапии. Неопределенность диагностики, особенно в отношении ВАП, вероятно, ведет к чрезмерному использованию антибиотиков и несет с собой риск вреда, связанного с антибиотиками. Появление быстрых диагностических стратегий дает надежду на целевую адекватную терапию и сокращение количества ненужных лекарств. Чтобы это обещание было реализовано, нам необходимо изменить нашу культуру назначения лекарств и понимание результатов микробиологических тестов в клиническом контексте.


Благодарности

Доктор Конвей Моррис поддерживается грантами Wellcome Trust (WT 2055214 / Z / 16 / Z), Академии медицинских наук и Европейского общества интенсивной терапии.


Конфликт интересов: Автор не заявляет о конфликте интересов.


Список литературы

  1. Storms AD, Chen J, Jackson LA, et al.Частота и факторы риска, связанные с госпитализацией взрослых по поводу пневмонии с поступлением в ОИТ. BMC Pulm Med 2017; 17: 208. [Crossref] [PubMed]
  2. Рудан I, О’Брайен К.Л., Наир Х. и др. Эпидемиология и этиология детской пневмонии в 2010 г .: оценки заболеваемости, тяжелой заболеваемости, смертности, основных факторов риска и возбудителей болезней для 192 стран. J Glob Health 2013; 3: 010401. [PubMed]
  3. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, приобретенные в отделениях интенсивной терапии — Ежегодный эпидемиологический отчет за 2016 г. [данные за 2014 г.].Европейский центр профилактики и контроля заболеваний. Январь 2017: 1–9.
  4. Хантер JD. Вентиляционная пневмония. BMJ 2012; 344: e3325. [Crossref] [PubMed]
  5. Шиндо Й., Ито Р., Кобаяши Д. и др. Факторы риска для лекарственно-устойчивых патогенов при внебольничной пневмонии и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 985-95. [Crossref] [PubMed]
  6. Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C и др.Микробная этиология пневмонии: эпидемиология, диагностика и закономерности резистентности. Int J Mol Sci 2016; 17: E2120. [Crossref] [PubMed]
  7. Letourneau AR, Issa NC, Baden LR. Пневмония у хозяина с ослабленным иммунитетом. Curr Opin Pulm Med 2014; 20: 272-9. [Crossref] [PubMed]
  8. Беллани Дж., Лаффи Дж. Г., Фам Т. и др. Эпидемиология, модели оказания помощи и смертность пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в отделениях интенсивной терапии в 50 странах.JAMA 2016; 315: 788-800. [Crossref] [PubMed]
  9. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Общество инфекционных болезней Америки / Консенсусное руководство Американского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72. [Crossref] [PubMed]
  10. Chalmers JD. Выявление тяжелой внебольничной пневмонии: выход за рамки смертности. Торакс 2015; 70: 515-6. [Crossref] [PubMed]
  11. Nguile-Makao M, Zahar JR, Français A, et al.Приписываемая смертность от вентилятор-ассоциированной пневмонии: соответствующее влияние основных характеристик при поступлении в ОИТ и начале ВАП с использованием условной логистической регрессии и моделей с несколькими состояниями. Intensive Care Med 2010; 36: 781-9. [Crossref] [PubMed]
  12. Целевая группа по определению ARDS, Раньери В.М., Рубенфельд Г.Д. и др. Синдром острого респираторного дистресс-синдрома: Берлинское определение. JAMA 2012; 307: 2526-33. [PubMed]
  13. Лаффи Дж. Г., Мисак С., Кавана Б. П..Острый респираторный дистресс-синдром. BMJ 2017; 359: j5055. [Crossref] [PubMed]
  14. Колдитц М., Эвиг С., Клапдор Б. и др. Внебольничная пневмония как неотложная медицинская помощь: предикторы раннего ухудшения. Торакс 2015; 70: 551-8. [Crossref] [PubMed]
  15. Hua M, Halpern SD, Gabler NB, et al. Влияние нагрузки на ОИТ на сроки ограничения жизнеобеспечивающей терапии и на смерть. Intensive Care Med 2016; 42: 987-94. [Crossref] [PubMed]
  16. Баррелл А., Хаксон С., Пилчер Д.В.Поступления в ОИТ по поводу сепсиса или пневмонии в Австралии и Новой Зеландии в 2017 г. N Engl J Med 2018; 378: 2138-9. [Crossref] [PubMed]
  17. Всемирная организация здравоохранения. Данные глобальной обсерватории здоровья. Доступно в Интернете: http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/en/, по состоянию на 31.10.18.
  18. Национальный исследовательский центр аудита и интенсивной терапии (ICNARC). Ключевые статистические данные из программы микстуры случаев на 2015-2016 гг. Доступно в Интернете: www.icnarc.org/, дата обращения 31.10.18.
  19. Винсент Дж. Л., Релло Дж., Маршалл Дж. И др. Международное исследование распространенности и исходов инфекции в отделениях интенсивной терапии. JAMA 2009; 302: 2323-9. [Crossref] [PubMed]
  20. Burton LA, Price R, Barr KE, et al. Заболеваемость и диагностика госпитальной пневмонии у пожилых пациентов. Возрастное старение 2016; 45: 171-4. [Crossref] [PubMed]
  21. Джулиано К.К., Бейкер Д., Куинн Б. Эпидемиология госпитальной пневмонии без вентиляции легких в США.Am J Infect Control 2018; 46: 322-7. [Crossref] [PubMed]
  22. Американское торакальное общество, Американское общество инфекционных болезней. Рекомендации по ведению взрослых с внутрибольничной пневмонией, пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [Crossref] [PubMed]
  23. Russell CD, Koch O, Laurenson IF, et al. Диагностика и особенности госпитальной пневмонии: ретроспективное когортное исследование.J Hosp Infect 2016; 92: 273-9. [Crossref] [PubMed]
  24. Яп В, Датта Д, Метерский МЛ. Является ли нынешнее определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, лучшим способом определения риска заражения устойчивыми к антибиотикам патогенами? Infect Dis Clin North Am 2013; 27: 1-18. [Crossref] [PubMed]
  25. Калил А.С., Метерский М.Л., Кломпас М и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество.Clin Infect Dis 2016; 63: e61-111. [Crossref] [PubMed]
  26. Конвей Моррис А., Датта Д., Шанкар-Хари М. и др. Признаки иммунной дисфункции на клеточной поверхности, стратифицирующие по риску пациентов в критическом состоянии: исследование INFECT. Intensive Care Med 2018; 44: 627-35. [Crossref] [PubMed]
  27. Morris AC, Hay AW, Swann DG, et al. Уменьшение количества респираторно-ассоциированной пневмонии в отделениях интенсивной терапии: влияние внедрения пакета услуг по уходу. Crit Care Med 2011; 39: 2218-24. [Crossref] [PubMed]
  28. Альварес-Лерма Ф., Паломар-Мартинес М., Санчес-Гарсия М. и др.Профилактика респираторно-ассоциированной пневмонии. Crit Care Med 2018; 46: 181-8. [Crossref] [PubMed]
  29. Kollef MH, Chastre J, Fagon JY и др. Глобальное проспективное эпидемиологическое и эпиднадзорное исследование пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Crit Care Med 2014; 42: 2178-87. [Crossref] [PubMed]
  30. van Vught LA, Klein Klouwenberg PM, Spitoni C, et al. Заболеваемость, факторы риска и смертность от вторичных инфекций в отделении интенсивной терапии после госпитализации по поводу сепсиса.JAMA 2016; 315: 1469-79. [Crossref] [PubMed]
  31. Уолш Т.С., Моррис А.С., Симпсон А.Дж.. Пневмония, связанная с вентилятором: можем ли мы сделать так, чтобы показатель качества не превратился в азартную игру? Br J Anaesth 2013; 111: 333-7. [Crossref] [PubMed]
  32. Timsit JF, Zahar JR, Chevret S. Приписываемая смертность от пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких. Curr Opin Crit Care 2011; 17: 464-71. [Crossref] [PubMed]
  33. Bogaert D, de Groot R, Hermans PW.Колонизация Streptococcus pneumoniae: ключ к пневмококковой инфекции. Lancet Infect Dis 2004; 4: 144-54. [Crossref] [PubMed]
  34. Райли С., Квок К.О., Ву К.М. и др. Эпидемиологические характеристики пандемического гриппа 2009 г. (h2N1) на основе парных сывороток из многолетнего когортного исследования сообщества. PLoS Med 2011; 8: e1000442. [Crossref] [PubMed]
  35. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Микробная этиология внебольничной пневмонии и ее отношение к степени тяжести.Торакс 2011; 66: 340-6. [Crossref] [PubMed]
  36. Hellyer TP, Morris AC, McAuley DF и др. Диагностическая точность медиаторов воспаления легочного хозяина при исключении вентиляторной пневмонии. Торакс 2015; 70: 41-7. [Crossref] [PubMed]
  37. Шлютер М., Джеймс С., Домингес А. и др. Практические шаблоны для деэскалации антибиотиков при пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи с отрицательным посевом. Инфекция 2010; 38: 357-62. [Crossref] [PubMed]
  38. Meduri GU, Mauldin GL, Wunderink RG и др.Причины лихорадки и плотности легких у пациентов с клиническими проявлениями вентилятор-ассоциированной пневмонии. Chest 1994; 106: 221-35. [Crossref] [PubMed]
  39. Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, et al. Комплексное молекулярное тестирование респираторных патогенов при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis 2016; 62: 817-23. [Crossref] [PubMed]
  40. Nakou A, Woodhead M, Torres A. MRSA как причина внебольничной пневмонии. Eur Respir J 2009; 34: 1013-4.[Crossref] [PubMed]
  41. Self WH, Wunderink RG, Williams DJ и др. Staphylococcus aureus Внебольничная пневмония: распространенность, клинические характеристики и исходы. Clin Infect Dis 2016; 63: 300-9. [Crossref] [PubMed]
  42. Gerna G, Piralla A, Rovida F и др. Корреляция риновирусной нагрузки в дыхательных путях и клинических симптомов у госпитализированных иммунокомпетентных пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. J Med Virol 2009; 81: 1498-507. [Crossref] [PubMed]
  43. Chastre J, Fagon JY.Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903. [Crossref] [PubMed]
  44. Rello J. Микробиологическое тестирование и исходы пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Сундук 2003; 123: 174-80. [Crossref] [PubMed]
  45. Руис М., Эвиг С., Торрес А. и др. Тяжелая внебольничная пневмония. Факторы риска и последующая эпидемиология. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 923-9. [Crossref] [PubMed]
  46. Уилсон, штат Пенсильвания, Фергюсон Дж.Тяжелая внебольничная пневмония: взгляд из Австралии. Intern Med J 2005; 35: 699-705. [Crossref] [PubMed]
  47. Мойн П., Веркен Дж. Б., Шевре С. и др. Тяжелая внебольничная пневмония. Этиология, эпидемиология и факторы прогноза. Французская группа изучения внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии. Chest 1994; 105: 1487-95. [Crossref] [PubMed]
  48. Кумар С. Пневмония, связанная со здравоохранением, и пневмония, приобретенная в больницах: бактериальная этиология, устойчивость к антибиотикам и результаты лечения: исследование из Северной Индии.Легкое 2018; 196: 469-79. [Crossref] [PubMed]
  49. Micek ST, Chew B, Hampton N и др. Исследование «случай-контроль», оценивающее влияние невентилируемой внутрибольничной пневмонии на исходы пациентов. Сундук 2016; 150: 1008-14. [Crossref] [PubMed]
  50. Лимпер AH. Меняющийся спектр грибковых инфекций в практике лечения легких и реанимации: клинический подход к диагностике. Proc Am Thorac Soc 2010; 7: 163-168. [Crossref] [PubMed]
  51. Сингх Н.Тенденции в эпидемиологии условно-патогенных грибковых инфекций: предрасполагающие факторы и влияние практики использования противомикробных препаратов. Clin Infect Dis 2001; 33: 1692-6. [Crossref] [PubMed]
  52. Марр К.А., Картер Р.А., Криппа Ф. и др. Эпидемиология и исходы инфекций плесени у реципиентов трансплантата гемопоэтических стволовых клеток. Clin Infect Dis 2002; 34: 909-17. [Crossref] [PubMed]
  53. Томас CF, Лимпер AH. Актуальные сведения о биологии и патогенезе пневмоцистной пневмонии.Нат Рев Микробиол 2007; 5: 298-308. [Crossref] [PubMed]
  54. Конвей Моррис А., Кефала К., Уилкинсон Т.С. и др. C5a опосредует дисфункцию нейтрофилов периферической крови у пациентов в критическом состоянии. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 19-28. [Crossref] [PubMed]
  55. Park DR. Микробиология вентилятор-ассоциированной пневмонии. Respir Care 2005; 50: 742-63. [PubMed]
  56. Танцовщица SJ. Борьба с внутрибольничной инфекцией: акцент на роли окружающей среды и новых технологиях дезактивации.Clin Microbiol Rev 2014; 27: 665-90. [Crossref] [PubMed]
  57. White AC, Атмар Р.Л., Уилсон Дж. И др. Последствия требования предварительного разрешения для выбранных противомикробных препаратов: расходы, чувствительность и клинические результаты. Clin Infect Dis 1997; 25: 230-9. [Crossref] [PubMed]
  58. Диксон Р.П., Сингер Б.Х., Ньюстед М.В. и др. Обогащение микробиома легких кишечными бактериями при сепсисе и остром респираторном дистресс-синдроме. Нат Микробиол 2016; 1: 16113.[Crossref] [PubMed]
  59. Захаркина Т., Мартин-Лёчес И., Матаморос С. и др. Динамика микробиома легких при ИВЛ в отделении интенсивной терапии и связь с возникновением пневмонии. Торакс 2017; 72: 803-10. [Crossref] [PubMed]
  60. Диксон Р.П., Хаффнагл, Великобритания. Микробиом легких: новые принципы респираторной бактериологии при здоровье и болезнях. Патогены PLoS 2015; 11: e1004923. [Crossref] [PubMed]
  61. Dickson RP, Erb-Downward JR, Huffnagle GB.Роль бактериального микробиома в заболевании легких. Эксперт Рев Respir Med 2013; 7: 245-57. [Crossref] [PubMed]
  62. Нолан Т.Дж., Гэдсби Н.Дж., Хеллиер Т.П. и др. Низкопатогенность Mycoplasma spp. изменяют функцию моноцитов и макрофагов человека и широко распространены среди пациентов с вентиляторной пневмонией. Торакс 2016; 71: 594-600. [Crossref] [PubMed]
  63. Rouby JJ, Martin De Lassale E, Poete P и др. Нозокомиальная бронхопневмония у тяжелобольных.Гистологические и бактериологические аспекты. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1059-66. [Crossref] [PubMed]
  64. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax 2009; 64 Приложение 3: iii1-iii55. [Crossref] [PubMed]
  65. Suetens C, Morales I, Savey A, et al. Европейский надзор за инфекциями, приобретенными в отделениях интенсивной терапии (HELICS-ICU): методы и основные результаты. J Hosp Infect 2007; 65 Дополнение 2: 171-3.[Crossref] [PubMed]
  66. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, et al. Диагностика пневмонии при физикальном обследовании: актуально или реликтово? Arch Intern Med 1999; 159: 1082-7. [Crossref] [PubMed]
  67. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, et al. Сравнительные диагностические возможности аускультации, рентгенографии грудной клетки и УЗИ легких при остром респираторном дистресс-синдроме. Анестезиология 2004; 100: 9-15. [Crossref] [PubMed]
  68. Jia L, Wang H, Gao Y, et al.Высокая частота нежелательных явлений во время внутрибольничной транспортировки пациентов в критическом состоянии и новые связанные факторы риска: проспективное многоцентровое исследование в Китае. Crit Care 2016; 20: 12. [Crossref] [PubMed]
  69. Торрес А., Нидерман М.С., Частре Дж. И др. Международные рекомендации ERS / ESICM / ESCMID / ALAT по ведению госпитальной пневмонии и вентилятор-ассоциированной пневмонии: Руководство по ведению внутрибольничной пневмонии (HAP) / вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP) Европейского респираторного общества (ERS). ), Европейское общество интенсивной терапии (ESICM), Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) и Латиноамериканская ассоциация Торракса (ALAT).Eur Respir J 2017; 50: 1700582. [Crossref] [PubMed]
  70. Plachouras D, Lepape A, Suetens C. Определения и методы ECDC для наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в отделениях интенсивной терапии. Intensive Care Med. [Epub перед печатью].
  71. Определения эпиднадзора NHSN для конкретных типов инфекций. Доступно в Интернете: http://admin.inicc.org/media/2015-CDCNHSN-ALLDA-HAI-Definitions.pdfCDC/
  72. Browne E, Hellyer TP, Baudouin SV, et al.Национальное обследование диагностики и ведения пациентов с подозрением на респираторную пневмонию. BMJ Open Resp Res 2014; 1: e000066. [Crossref] [PubMed]
  73. Long L, Zhao HT, Zhang ZY и др. УЗИ легких для диагностики пневмонии у взрослых. Медицина (Балтимор) 2017; 96: e5713. [Crossref] [PubMed]
  74. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, et al. Значение интенсивного диагностического микробиологического исследования у пациентов с внебольничной пневмонией низкого и высокого риска.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 241-9. [Crossref] [PubMed]
  75. Cavalcanti M, Valencia M, Torres A. Респираторные нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии. Микробы заражают 2005; 7: 292-301. [Crossref] [PubMed]
  76. Моррис А.С., Кефала К., Симпсон А. и др. Оценка диагностической методологии зарегистрированной частоты респираторно-ассоциированной пневмонии. Торакс 2009; 64: 516-22. [Crossref] [PubMed]
  77. Конвей Моррис А., Кефала К., Уилкинсон Т.С. и др.Диагностическое значение легочного интерлейкина-1 бета и интерлейкина-8 при вентилятор-ассоциированной пневмонии. Торакс 2010; 65: 201-7. [Crossref] [PubMed]
  78. Гровер В., Пантелидис П., Сони Н. и др. Панель биомаркеров (Bioscore), включающая моноцитарную поверхность и растворимый TREM-1, имеет высокую дискриминационную ценность для респираторно-ассоциированной пневмонии: проспективное обсервационное исследование. PLoS One 2014; 9: e109686. [Crossref] [PubMed]
  79. Соле Виолан Дж., Фернандес Дж. А., Бенитес А. Б. и др.Влияние количественных инвазивных диагностических методов на лечение и исход пациентов с подозрением на пневмонию на ИВЛ. Crit Care Med 2000; 28: 2737-41. [Crossref] [PubMed]
  80. Fagon JY, Chastre J, Wolff M и др. Инвазивные и неинвазивные стратегии ведения пациентов с подозрением на вентилятор-ассоциированную пневмонию. Рандомизированное испытание. Энн Интерн Мед 2000; 132: 621-30. [Crossref] [PubMed]
  81. Canadian Critical Care Trials Group.Рандомизированное исследование диагностических методов вентилятор-ассоциированной пневмонии. N Engl J Med 2006; 355: 2619-30. [Crossref] [PubMed]
  82. Bonten MJ, Bergmans DC, Stobberingh EE, et al. Внедрение бронхоскопических методов при диагностике вентилятор-ассоциированной пневмонии для сокращения использования антибиотиков. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1820-4. [Crossref] [PubMed]
  83. Raman K, Nailor MD, Nicolau DP и др. Раннее прекращение приема антибиотиков у пациентов с клинически подозреваемой пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких, и с отрицательными посевами при количественной бронхоскопии.Crit Care Med 2013; 41: 1656-63. [Crossref] [PubMed]
  84. Zemanick ET, Wagner BD, Sagel SD, et al. Надежность количественной ПЦР в реальном времени для выявления бактерий в образцах дыхательных путей при муковисцидозе. PLoS One 2010; 5: e15101. [Crossref] [PubMed]
  85. Гросс Л. Чем больше, тем веселее: множественные геномы в паразитических прокариотах. PLoS Biol 2006; 4: e212. [Crossref] [PubMed]
  86. Gadsby NJ, McHugh MP, Russell CD, et al.Разработка двух мультиплексных ПЦР-анализов в реальном времени для обнаружения и количественной оценки восьми основных бактериальных патогенов при инфекциях нижних дыхательных путей. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 788.e1-13. [Crossref] [PubMed]
  87. Джеффри М. Перкель Преодоление проблем мультиплексной ПЦР. Доступно в Интернете: https://www.biocompare.com/Editorial-Articles/117895-Multiplex-PCR/, дата обращения 31.10.18.
  88. Renvoisé A, Brossier F, Sougakoff W, et al.ПЦР широкого диапазона: прошлое, настоящее или будущее бактериологии? Med Mal Infect 2013; 43: 322-30. [Crossref] [PubMed]
  89. Tkadlec J, Peckova M, Sramkova L, et al. Использование широкого спектра бактериальной ПЦР в диагностике инфекционных заболеваний: проспективное когортное исследование. Clin Micro Infect. [Epub перед печатью].
  90. Конвей Моррис А., Гэдсби Н., Маккенна Дж. П. и др. 16S панбактериальная ПЦР может точно идентифицировать пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией.Торакс 2017; 72: 1046-8. [Crossref] [PubMed]
  91. Su G, Fu Z, Hu L и др. Цепная реакция полимеразы гена рибосомной рибонуклеиновой кислоты 16S в диагностике инфекций кровотока: систематический обзор и метаанализ. PLoS One 2015; 10: e0127195. [Crossref] [PubMed]
  92. Moon J, Jang Y, Kim N и др. Диагностика Haemophilus influenzae пневмонии с помощью Amplicon Nanopore 16S Секвенирование мокроты. Emerg Infect Dis 2018; 24: 1944-6. [Crossref] [PubMed]
  93. Akram AR, Chankeshwara SV, Scholefield E, et al.Идентификация in situ грамотрицательных бактерий в легких человека с использованием местного флуоресцентного пептида, нацеленного на липид A. Sci Transl Med 2018; 10: eaal0033.
  94. Юнг Дж. Х., Ли Дж. Э. Подсчет бактериальных микроколоний в режиме реального времени с помощью встроенной микроскопии. Научный журнал 2016; 6: 21473. [Crossref] [PubMed]
  95. Salluh JI, Souza-Dantas VC, Póvoa P. Текущее состояние биомаркеров для диагностики внутрибольничных пневмоний. Curr Opin Crit Care 2017; 23: 391-7. [Crossref] [PubMed]
  96. Hellyer TP, Андерсон Н.Х., Паркер Дж. И др.Эффективность исключения вентиляторной пневмонии на основе биомаркеров для сокращения использования антибиотиков (VAPrapid-2): протокол рандомизированного контролируемого исследования. Испытания 2016; 17: 318. [Crossref] [PubMed]
  97. Уилкинсон Т.С., Конвей Моррис А., Кефала К. и др. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, характеризуется чрезмерным высвобождением нейтрофильных протеаз в легких. Сундук 2012; 142: 1425. [Crossref] [PubMed]
  98. Póvoa P, Coelho L, Almeida E, et al.С-реактивный белок как маркер разрешения респираторно-ассоциированной пневмонии: пилотное исследование. Eur Respir J 2005; 25: 804-12. [Crossref] [PubMed]
  99. Пфистер Р., Кочанек М., Лейгебер Т. и др. Прокальцитонин для диагностики бактериальной пневмонии у тяжелобольных пациентов во время пандемии гриппа h2N1 2009 г .: проспективное когортное исследование, систематический обзор и метаанализ индивидуальных данных пациентов. Crit Care 2014; 18: R44. [Crossref] [PubMed]
  100. Кастро-Гвардиола А, Арменгу-Арке А, Вьехо-Родригес А и др.Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и непневмонических заболеваний грудной клетки в отделении неотложной помощи. Eur J Intern Med 2000; 11: 334-9. [Crossref] [PubMed]
  101. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, et al. Руководство по эффективности и безопасности прокальцитонина для сокращения продолжительности лечения антибиотиками у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное контролируемое открытое исследование. Lancet Infect Dis 2016; 16: 819-27. [Crossref] [PubMed]
  102. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F и др.Статьи Использование прокальцитонина для снижения воздействия антибиотиков на пациентов в отделениях интенсивной терапии (исследование PRORATA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2010; 375: 463-74. [Crossref] [PubMed]
  103. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM и др. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med 1997; 336: 243-50. [Crossref] [PubMed]
  104. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация.Thorax 2003; 58: 377-82. [Crossref] [PubMed]
  105. Чалмерс Дж. Д., Мандал П., Синганаягам А. и др. Инструменты оценки тяжести для госпитализации в ОИТ при внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Intensive Care Med 2011; 37: 1409-20. [Crossref] [PubMed]
  106. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Клиническая важность отсрочек с началом соответствующего лечения антибиотиками при искусственной вентиляции легких.Сундук 2002; 122: 262-268. [Crossref] [PubMed]
  107. Kollef MH, Morrow LE, Niederman MS, et al. Клинические характеристики и схемы лечения пациентов с вентиляторно-ассоциированной пневмонией. Сундук 2006; 129: 1210-8. [Crossref] [PubMed]
  108. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, et al. Макролиды и смертность у тяжелобольных пациентов с внебольничной пневмонией. Crit Care Med 2014; 42: 420-32. [Crossref] [PubMed]
  109. Zimmermann P, Ziesenitz VC, Curtis N, et al.Иммуномодулирующие эффекты макролидов — систематический обзор лежащих в основе механизмов. Фронт Иммунол 2018; 9: 302. [Crossref] [PubMed]
  110. Heavner MS, Claeys KC, Masich AM, et al. Фармакокинетические и фармакодинамические аспекты антибиотиков последней инстанции при лечении грамотрицательных инфекций у взрослых тяжелобольных пациентов. Curr Infect Dis Rep 2018; 20:10. [Crossref] [PubMed]
  111. Фернандес-Герреро М., Гудиол Ф., Родригес-Торрес А. и др.Нозокомиальная пневмония: сравнительное многоцентровое исследование между монотерапией цефотаксимом и лечением комбинациями антибиотиков. Инфекция 1991; 19 Приложение 6: S320-5. [Crossref] [PubMed]
  112. Jaspers CA, Kieft H, Speelberg B, et al. Меропенем в сравнении с цефуроксимом и гентамицином для лечения серьезных инфекций у пожилых пациентов. Противомикробные агенты Chemother 1998; 42: 1233-8. [Crossref] [PubMed]
  113. Rubinstein E, Lode H, Grassi C. Монотерапия цефтазидимом vs.цефтриаксон / тобрамицин для серьезных госпитальных грамотрицательных инфекций. Группа изучения антибиотиков. Clin Infect Dis 1995; 20: 1217-28. [Crossref] [PubMed]
  114. Пол М., Ладор А., Грозинский-Гласберг С. и др. Монотерапия бета-лактамным антибиотиком по сравнению с комбинированной терапией бета-лактам-аминогликозидным антибиотиком при сепсисе. Кокрановская база данных Syst Rev 2014. CD003344. [PubMed]
  115. Кумар А., Сафдар Н., Кетиредди С. и др. Выживание комбинированной антибактериальной терапии при серьезных инфекциях, связанных с сепсисом и септическим шоком, зависит только от риска смерти: метааналитическое / мета-регрессионное исследование.Crit Care Med 2010; 38: 1651-64. [Crossref] [PubMed]
  116. Кетт Д.Х., Кано Э., Куартин А.А. и др. Внедрение руководств по ведению возможной пневмонии с множественной лекарственной устойчивостью в отделениях интенсивной терапии: наблюдательное многоцентровое когортное исследование. Lancet Infect Dis 2011; 11: 181-9. [Crossref] [PubMed]
  117. Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, et al. Эффект пиперациллин-тазобактама по сравнению с меропенемом на 30-дневную смертность пациентов с инфекцией кровотока E. colior Klebsiella pneumoniae и устойчивостью к цефтриаксону.JAMA 2018; 320: 984-94. [Crossref] [PubMed]
  118. Алвес Дж., Альп Э., Куленти Д. и др. Распыление противомикробных препаратов у взрослых на искусственной вентиляции легких в 2017 г .: международное поперечное исследование. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018; 37: 785-94. [Crossref] [PubMed]
  119. Chastre J, Wolff M, Fagon JY и др. Сравнение 8-дневной и 15-дневной антибактериальной терапии респираторно-ассоциированной пневмонии у взрослых: рандомизированное исследование. JAMA 2003; 290: 2588-98.[Crossref] [PubMed]
  120. Capellier G, Mockly H, Charpentier C и др. Ранняя пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, у взрослых Рандомизированное клиническое испытание: сравнение 8 и 15 дней лечения антибиотиками. PLoS One 2012; 7: e41290. [Crossref] [PubMed]
  121. Kollef MH, Chastre J, Clavel M, et al. Рандомизированное испытание 7-дневного дорипенема по сравнению с 10-дневным имипенем-циластатином при ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Crit Care 2012; 16: R218. [Crossref] [PubMed]
  122. Пью Р., Грант С., Кук Р. П. и др.Сравнение краткосрочного курса антибактериальной терапии с длительным курсом при госпитальной пневмонии у взрослых в критическом состоянии. Кокрановская база данных Syst Rev 2011. CD007577. [PubMed]
  123. Сингх Н., Роджерс П., Этвуд К. В. и др. Краткосрочная эмпирическая антибактериальная терапия для пациентов с легочными инфильтратами в отделении интенсивной терапии. Предлагаемое решение для неизбирательного назначения антибиотиков. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11. [Crossref] [PubMed]
  124. Morton B, Pennington SH, Gordon SB.Иммуномодулирующая адъювантная терапия при тяжелой внебольничной пневмонии. Эксперт Рев Респир Мед 2014; 8: 587-96. [Crossref] [PubMed]
  125. Торрес А., Сибила О, Феррер М. и др. Влияние кортикостероидов на неэффективность лечения среди госпитализированных пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и высоким воспалительным ответом. JAMA 2015; 313: 677-86. [Crossref] [PubMed]
  126. Blum CA, Nigro N, Briel M и др. Дополнительная терапия преднизоном для пациентов с внебольничной пневмонией: многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Ланцет 2015; 385: 1511-8. [Crossref] [PubMed]
  127. Póvoa P, Salluh JIF. Какова роль стероидов в терапии пневмонии? Curr Opin Infect Dis 2012; 25: 199-204. [Crossref] [PubMed]
  128. Salluh JIF, Soares M, Coelho LM, et al. Влияние системных кортикостероидов на клиническое течение и исходы пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией: когортное исследование. J Crit Care 2011; 26: 193-200. [Crossref] [PubMed]
  129. Chon GR, Lim CM, Koh Y, et al.Анализ использования системных кортикостероидов и выживаемости у пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких по поводу тяжелой внебольничной пневмонии. Журнал Infect Chemother 2011; 17: 449-55. [Crossref] [PubMed]
  130. Участники реестра ESICM h2N1, Martin-Loeches I, Lisboa T, et al. Использование ранней кортикостероидной терапии при поступлении в ОИТ у пациентов, пострадавших от тяжелой пандемии (h2N1) v гриппа А. Intensive Care Med 2010; 37: 272-83.
  131. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C и др.Гидрокортизон плюс флудрокортизон для взрослых с септическим шоком. N Engl J Med 2018; 378: 809-18. [Crossref] [PubMed]
  132. Эвальд Х., Раатц Х., Боскаччи Р. и др. Дополнительные кортикостероиды при пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci, у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Кокрановская база данных Syst Rev 2015. CD006150. [PubMed]
  133. Wieruszewski PM, Barreto JN, Frazee E, et al. Ранние кортикостероиды при пневмоцистной пневмонии у взрослых без ВИЧ не связаны с лучшими результатами.Сундук 2018; 154: 636-644. [Crossref] [PubMed]
  134. Шанкар-Хари М., Датта Д., Уилсон Дж. И др. Раннее ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ сепсиса с использованием поверхностных биомаркеров лейкоцитов: когортное исследование ExPRES-сепсиса. Intensive Care Med 2018; 44: 1836-48. [Crossref] [PubMed]
  135. Bo L, Wang F, Zhu J, et al. Гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор (G-CSF) и гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) для сепсиса: метаанализ. Crit Care 2011; 15: R58. [Crossref] [PubMed]
  136. Пиндер Э.М., Рострон А.Дж., Хеллиер Т.П. и др.Рандомизированное контролируемое исследование GM-CSF у пациентов в критическом состоянии с нарушенным фагоцитозом нейтрофилов. Торакс 2018; 73: 918-25. [Crossref] [PubMed]
  137. Nakos G, Malamou-Mitsi VD, Lachana A, et al. Иммунопаралич у больных с тяжелой травмой и действие ингаляционного гамма-интерферона. Crit Care Med 2002; 30: 1488-94. [Crossref] [PubMed]
  138. Morton B, Mitsi E, Pennington SH, et al. Расширенная пассивная иммунотерапия пептидом P4 улучшает активность фагоцитов при тяжелом сепсисе.Шок 2016; 46: 635-41. [Crossref] [PubMed]
  139. Frat JP, Thille AW, Mercat A и др. Кислород с высоким потоком через носовую канюлю при острой гипоксемической дыхательной недостаточности. N Engl J Med 2015; 372: 2185-96. [Crossref] [PubMed]
  140. Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, et al. Эффект назального кислорода с высоким потоком по сравнению со стандартным кислородом на 28-дневную смертность у пациентов с ослабленным иммунитетом и острой дыхательной недостаточностью. JAMA 2018. [Epub перед печатью]. [Crossref] [PubMed]
  141. Ram FSF, Picot J, Lightowler J, et al.Неинвазивная вентиляция с положительным давлением для лечения дыхательной недостаточности в связи с обострением хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev 2004. CD004104. [PubMed]
  142. Каррильо А., Гонсалес-Диас Г., Феррер М. и др. Неинвазивная вентиляция при внебольничной пневмонии и тяжелой острой дыхательной недостаточности. Intensive Care Med 2012; 38: 458-66. [Crossref] [PubMed]
  143. Сеть синдромов острого респираторного дистресс-синдрома, Брауэр Р.Г., Маттей М.А. и др.Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме. Сеть по синдрому острого респираторного дистресс-синдрома. N Engl J Med 2000; 342: 1301-8. [Crossref] [PubMed]
  144. Папазян Л., Форель Дж. М., Гакуин А. и др. Нервно-мышечные блокаторы при раннем остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med 2010; 363: 1107-16. [Crossref] [PubMed]
  145. Guérin C, Reignier J, Richard JC и др.Позиционирование на животе при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med 2013; 368: 2159-68. [Crossref] [PubMed]
  146. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR и др. Сравнение двух стратегий управления жидкостями при остром повреждении легких. N Engl J Med 2006; 354: 2564-75. [Crossref] [PubMed]
  147. Chao WC, Tseng CH, Chien YC, et al. Связь накопленного баланса жидкости на четвертый день со смертностью у пациентов с гриппом в критическом состоянии: многоцентровое ретроспективное когортное исследование на Тайване.PLoS One 2018; 13: e01
  148. . [Crossref] [PubMed]
  149. Письменная группа для исследователей PReVENT, Simonis FD, Serpa Neto A, et al. Влияние стратегии низкого и среднего дыхательного объема на дни без вентиляции у пациентов отделения интенсивной терапии без ОРДС. JAMA 2018; 320: 1872-80. [Crossref] [PubMed]
  150. Lipes J, Bojmehrani A, Lellouche F. Вентиляция с низким дыхательным объемом у пациентов без острого респираторного дистресс-синдрома: изменение парадигмы механической вентиляции.Crit Care Res Pract 2012; 2012: 416862. [Crossref] [PubMed]
  151. Cook DJ, Crowther MA, Meade MO, et al. Распространенность, частота и факторы риска венозной тромбоэмболии у пациентов медико-хирургического отделения интенсивной терапии. J Crit Care 2005; 20: 309-13. [Crossref] [PubMed]
  152. Krag M, Marker S, Perner A, et al. Пантопразол у пациентов с риском желудочно-кишечного кровотечения в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med 2018. [Epub перед печатью]. [Crossref] [PubMed]
  153. Ричардсон А., Пирт Дж., Райт С.Е. и др.Снижение заболеваемости пролежнями в отделениях интенсивной терапии: улучшение качества на 4 года. Int J Qual Health Care 2017; 29: 433-9. [Crossref] [PubMed]
  154. Salluh JIF, Wang H, Schneider EB, et al. Исход делирия у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2015; 350: h3538. [Crossref] [PubMed]
  155. Бранч-Эллиман В., Райт С.Б., Хауэлл, Мэриленд. Определение идеальной стратегии профилактики пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких.Анализ выгоды и затрат.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *