Какой антибиотик лучше при пневмонии взрослому: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

«COVID-пневмония»: большое интервью с фтизиатром о лечении коронавирусной пневмонии, кислороде и правильном дыхании / Новости, события, мнения

«COVID-пневмония»: большое интервью с фтизиатром о лечении коронавирусной пневмонии, кислороде и правильном дыхании

Пневмония – самое распространённое осложнение новой коронавирусной инфекции. По словам заместителя премьер-министра Узбекистана по вопросам социального развития Бехзода Мусаева, около 500 обращений с жалобами на пневмонию каждый день получают службы скорой помощи в Ташкенте. Об этом он рассказал 26 июля в интервью телеканалу «Узбекистан 24».

 

О том, чем отличается коронавирусная пневмония от привычной, лечении и методах реабилитации журналистка Anhor.uz Виктория Абдурахимова поговорила с врачом-фтизиатром Надеждой Шкловец, которая ведёт пациентов с подтверждённым COVID-19. 

 
О коронавирусной пневмонии и её особенностях

 

— Чем развитие и лечение пневмонии при COVID-19 отличаются от обычной?

 
— Новая коронавирусная пневмония – это разновидность вирусного воспаления лёгких. Вирусные пневмонии давно нам известны, но мы не привыкли иметь с ними дела в таком количестве. Это очень осложняет лечение. Изменения, которые вызывает коронавирусная пневмония, бывают, к примеру, при гриппе, но развиваются при COVID-19 они чаще и иначе.  
 

Прежде чем перейти к разговору об отличиях, необходимо вспомнить что представляют из себя наши лёгкие. Они состоят из системы воздухопроводящих трубочек, которые заканчиваются гроздьями дыхательных мешочков – альвеол. Эти альвеолы соединены в единую структуру с помощью каркаса – интерстиция. Он состоит из соединительной ткани. В интерстиции проходят кровеносные и лимфатические сосуды.

 

Чаще всего нам приходится работать с инфекционной, или бактериальной пневмонией. Причиной её развития являются бактерии, которые вызывают воспаление внутри альвеол. Воздух в поражённой части внутри наших дыхательных мешочков заменяется воспалительной жидкостью. Каркас – интерстиций — при этом практически не повреждается, стенки сосудов остаются плотными.

 

Одни из симптомов такой пневмонии – повышение температуры и кашель с мокротой. Появление кашля объясняется тем, что воспалительная жидкость находится внутри альвеол и через бронхи выходит наружу. Чтобы его облегчить, назначают муколитики (лекарственные средства, которые разжижают мокроту, не увеличивая её объём, и облегчают её выведение из лёгких – прим.авт.). Повышение температуры связано именно с бактериальным воспалением. Таким образом наш организм уничтожает возбудителей заболевания – бактерии. Как только «врага» удаётся ликвидировать, состояние улучшается, и человек выздоравливает. 

 

Так как причиной развития инфекционной пневмонии являются бактерии, то при лечении первоочередным препаратом считается антибиотик. При необходимости применяется капельное введение – стационарно, не в домашних условиях.

 
При вирусной пневмонии, разновидностью которой является новая коронавирусная пневмония, поражаются стенки кровеносных сосудов. Они становятся менее плотными. Жидкая часть крови выходит за пределы сосудов, обуславливая их отёк. Бактерии присоединяются позднее и не всегда.

 
При коронавирусной пневмонии причиной высокой температуры и воспаления является неадекватно сильная реакция иммунитета на вирусное воздействие. Кашель – сухой, поскольку отёчная жидкость располагается в интерстиции, который не имеет выхода в бронхи. Препараты для разжижения мокроты в этом случае редко эффективны, только при присоединившейся бактериальной инфекции или при обострении сопутствующего хронического бронхита.
 
Антибиотик при вирусной пневмонии вторичен. Его при необходимости назначают позже, не на первом этапе лечения.

 

Внутривенное введение жидкости может привести к тому, что отёк в лёгочной ткани увеличится. Представьте потрескавшийся шланг, через который начинают пропускать воду под всё большим давлением. Лужа вокруг него начнет резко увеличиваться. Аналогичный процесс происходит в лёгких.

 
— Вирус попадает в наш организм воздушно-капельным путём. При контакте мы его вдыхаем, и какое-то время он находится в верхних дыхательных путях, в некоторых случаях потом спускается вниз. Отчего это зависит?
 
— В первую очередь, от состояния иммунной системы человека. От количества секреторного иммуноглобулина А (IgA) на поверхности слизистой оболочки носа. От фоновых и сопутствующих состояний организма, особенностей обмена веществ. Свою роль играет и штамм попавшего вируса: его доза, насколько он агрессивный.
 
— Коронавирусная пневмония развивается бессимптомно. Как человеку понять, что в лёгких начался воспалительный процесс?
 
— Обычное течение COVID-инфекции имеет несколько характерных этапов. Первая неделя — это симптомы ОРВИ, возможно, с более выраженной слабостью, часто – потерей обоняния. В этот период возможны дни, когда человек чувствует себя практически здоровым.
 
С первого дня повышения температуры отсчитывают первые дни болезни. Иногда это сложно определить, так как она может подняться совсем незначительно: до 37,2 – 37,5. Сбивать температуру в таких случаях не рекомендуется – это естественная защитная реакция организма. Лучше увеличить количество потребляемой жидкости.  
 
На пятый-седьмой день в некоторых случаях температура снова повышается. Часто это может говорить о вероятном (но не обязательном) развитии пневмонии.
 
Очень редко какие-то тяжёлые проявления наблюдаются в первую неделю заболевания. Вероятно, в таких случаях первые «звоночки» человек мог не заметить. Из опыта ведения больных с коронавирусной инфекцией могу сказать, что самый нехороший день – десятый. Ухудшения, как правило, приходятся на него.
 
Очень важно проводить ежедневный мониторинг состояния пациента: фиксировать температуру, пульс, частоту дыхания, по возможности – насыщение крови кислородом (сатурацию).
 

На частоту дыхания часто не обращают внимание, а это очень важный симптом.

Считать надо так, чтобы больной этого не замечал. Отмечаются движения живота или грудной клетки. Вверх-вниз (вдох-выдох) – это один дыхательный цикл. Подсчитывается количество этих циклов в минуту. В норме частота дыхания зависит от пола и возраста, может быть в диапазоне 12-20 в минуту. Обязательно надо оценивать частоту дыхания в динамике, по дням, и смотреть соотношение дыхания с пульсом. Частота сердечных сокращений должна быть в четыре раза больше дыхательных движений.
 
Отмечаются и дополнительные симптомы: слабость, одышка, повышенное потоотделение. Их лучше оценивать по шкале от 0 до 5, где 0 – отсутствие симптомов, 5 – резко выраженные. Нужно обращать внимание на нарушения обоняния, вкуса, диарею.
 

Почему-то при коронавирусной пневмонии, даже в отличии от гриппозной, больные намного лучше переносят снижение насыщения крови кислородом. Поэтому только внимательное наблюдение позволит не упустить момент, когда надо принимать более серьёзные меры.

 

Как показывает мировая практика, и как мы нередко видим сейчас, те или иные изменения в лёгких бывают даже при бессимптомном течении болезни. Предотвратить их распространение невозможно, поэтому лечат всегда по факту.
 
Если проявлений в виде повышения температуры, дыхательной недостаточности, снижения насыщения крови кислородом нет, то активного лечения проводить не стоит. Исследования показывают, что раннее назначение антибиотиков, гормонов может ухудшить течение болезни.
 
О компьютерной томографии как методе диагностике коронавирусной пневмонии
 
— Какая методика для подтверждения диагноза «коронавирусная пневмония» является наиболее точной?
 
— Компьютерная томография (КТ) – хороший метод выявления любых изменений в лёгких. В том числе и пневмонии при коронавирусной инфекции. При рентгенографии на ранних стадиях можно пропустить изменения, особенно если это не современный цифровой аппарат, а старые модели. Но в тех случаях, когда воспалительные изменения уже требуют лечения, рентгенография их покажет.
 
Часто спрашивают, чем КТ отличается от МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографии). Оба метода позволяют получать послойные изображения человеческого тела с той лишь разницей, что при КТ обследование идёт с помощью одного детектора, а при МСКТ – нескольких. За счёт наличия нескольких детекторов уменьшается шаг томографа — расстояние между участками тканей, которые обследуются. Если раньше 5 мм между просмотренными областями считались хорошим качеством, то сейчас эти параметры уменьшились намного. Благодаря этому у нас появляется высокая чёткость изображений, возможность «строить» объёмные модели органов и частей туловища, а также значительно уменьшается время исследования.
 

Могу выделить три преимущества МСКТ-исследования. Оно позволяет обнаружить даже ранние формы пневмонии, оценить объём поражения, что является одним из критериев тяжести болезни. Лично мне наличие характерных изменений в нижних задних отделах лёгких, которые показывает снимок, помогает наглядно показать пациентам, почему так важно лежать на животе.

 
В то же время нужно помнить о достаточно большой лучевой нагрузке, которую при МСКТ получает пациент. По этой причине не стоит обследоваться для самоуспокоения. Если исследование сделать слишком рано из страха пропустить развитие болезни, есть вероятность ничего не найти, а повторно проходить КТ через короткое время не рекомендуется. Следует помнить и о риске заразиться в очереди во время ожидания из-за большого наплыва больных.
 
— Возможны ли при КТ/МСКТ ложные анализы, как, например, при лабораторной диагностике?
 
— МСКТ, сделанная на аппарате достаточного качества, покажет структурные изменения в лёгких. Есть определённые признаки, которые характерны для коронавирусной пневмонии. Однако сказать со 100% уверенностью, что это именно она, невозможно.

Как и любой метод исследования, результаты МСКТ сопоставляются с клиническими проявлениями у пациента, сведениями о длительности и особенности течения болезни. И, конечно, данными эпидемической обстановки. Сейчас все подобные пневмонии рассматриваются как COVID-вероятные.

Только лишь МСКТ без дополнительных данных не может быть причиной назначения схемы лечения, часто избыточной.

Если человек получает «чистый» снимок, то это говорит о том, что именно на момент обследования в его лёгких не было никаких воспалительных изменений. Но они вполне могут появиться после.

 

 — Когда нужно делать КТ человеку, который заболел или подозревает у себя коронавирусную пневмонию? Как часто?

 

— В идеале МСКТ нужно делать по назначению врача. Однозначно не в первый и не во второй день болезни, как нередко вижу сейчас. Можно сделать в случае, если есть признаки дыхательной недостаточности, температура выше 38,5, особенно если пациент из группы риска.
 
Во многих странах отказались от МСКТ-исследования всех пациентов. Главную роль отводят клинике, лабораторным данным. При поступлении большинству пациентов проводят обзорную рентгенографию. При необходимости контроля делают УЗИ. Специальные протоколы для этого разработаны и внедряются.

 

Что касается частоты исследования, то в медицине при проведении всех лечебных и диагностических мероприятий всегда оценивают два понятия: польза и потенциальный вред. В зависимости от этого принимают решение о проведении определённого вмешательства или отказе от него. Если МСКТ проводится по жизненным показаниям, то интервал значения не имеет – хоть несколько раз в день. Если прямо сейчас жизни ничего не угрожает, то должно пройти хотя бы три месяца – полгода.

 
Особо предупрежу: не стоит ждать быстрого рассасывания появившихся изменений. Соответственно, делать контрольный снимок даже через несколько недель не надо. Иногда всё воспаление может уйти за это время, но чаще для этого требуется три-четыре месяца.

 

Небольшая аналогия, чтобы было понятнее. Представьте, что в здании пожар. Пока есть активный огонь, надо стараться погасить пламя, вынести что-то, т.е. действовать. После ликвидации пожара остаются следы. Надо постепенно всё ремонтировать, чинить, красить. И на всё это нужно время. Так и при заболевании. Применение лекарств необходимо только в тот момент, когда в организме присутствует активное воспаление (пожар). Когда оно закончилось, надо заняться восстановлением.

 
Что я хотела сказать этой аналогией? Изменения, которые обнаруживаются на МСКТ, не обязательно являются свежим воспалением, которое надо лечить. Часто это след уже перенесённого процесса, т.е. воспаление прошло, а его остаточные изменения могут сохраняться несколько месяцев и всё это время отображаться на МСКТ.
 
Важный момент: объём поражений не главное. Почти 50% бессимптомных имеют изменения на МСКТ. Часто лекарствами на них воздействовать не надо, а вот дыхательная гимнастика для предотвращения фиброза нужна всем.
 
— Отличаются ли снимки компьютерной томографии у пациента с коронавирусной пневмонией и обычной?
 
— Чтобы ответить на этот вопрос, надо посмотреть на строение лёгочных долек и механизм развития поражения лёгких в случае коронавирусной пневмонии.
 
Дыхательная система человека состоит из дыхательных путей – трубочек (трахеи, бронхов, бронхиол), по которым проходит воздух. Диаметр этих трубочек постепенно сужается и становится совсем крошечным – около пяти микрон. На конце этих мельчайших бронхиол гроздью располагаются дыхательные пузырьки – альвеолы. Эти грозди соединены вместе стромой, своеобразным каркасом – интерстицием. Он достаточно рыхлый, внутри него проходят кровеносные и лимфатические сосуды.
 
При обычной бактериальной пневмонии основное поражение происходит внутри мелких бронхов и в альвеолах. Они заполняются воспалительной жидкостью в ответ на внедрение инфекции. В интерстиции идёт менее значительный процесс.
 
При вирусной пневмонии, в частности, при COVID-19, основные патологические изменения происходят как раз в этом каркасе (интерстиции), который окружает каждую дольку. Стенки сосудов, проходящих там, становятся менее плотными, плохо удерживают жидкую часть крови. Она начинает выходить за пределы сосудов. Интерстициальная ткань отекает, но в самих альвеолах остается часть воздуха, поэтому на рентгенограмме появляется характерная «матовость».
 
Здоровое лёгкое, содержащее достаточное количество воздуха в альвеолах, прозрачно. Воспаление, при котором в какой-то части лёгочных альвеол воздух замещается воспалительной жидкостью, выглядит как достаточно выраженное затемнение. Отёчность интерстиция при частичном сохранении воздуха в альвеолах называют «матовом стеклом».
 
Подчеркну ещё раз: подобные изменения бывают не только при коронавирусной пневмонии.
 
О лекарственной терапии, капельницах и небулайзерах
 
— Как целесообразно лечить новую коронавирусную пневмонию? Каких препаратов в назначении быть не должно?
 
— В самом начале коронавирусную инфекцию ведут как обычную ОРВИ: обильное питье, витамины, жаропонижающее при необходимости. В зависимости от появляющихся признаков могут добавлять новые препараты.
 
Так как бактериальная инфекция здесь вторична, то антибиотики добавляются лишь после лихорадки (температура выше 38,5, которая держится более пяти дней), либо при лабораторно подтверждённой микробной флоре. Антибиотики даются чаще как прикрытие, поэтому достаточно использовать те, что одобрены для амбулаторного ведения внебольничных пневмоний, преимущественно в виде таблетированных форм.
 
Инъекции с антибиотиками группы резерва – только в стационаре, для больных на ИВЛ. Речь идёт о препаратах, которые используют при болезнях, вызванных полирезистентными бактериями (устойчивыми ко большинству других препаратов), чаще это внутрибольничная флора.
Их необходимо применять только в реанимациях, когда стоит вопрос жизни и смерти. Беспорядочное назначение таких антибиотиков может привести к тому, что возрастёт смертность на аппаратах ИВЛ. Через год люди начнут умирать от сепсиса, перитонита. Увеличится неприживаемость имплантов, искусственных суставов; пойдут тяжёлые бактериальные инфекции после установки стентов, искусственных клапанов сердца.
 
Гормональная терапия должна применяться только при возникновении дыхательной недостаточности. Крайне редко раньше девятого дня болезни — при значительных изменениях в крови. Профилактического действия у гормонов нет. Раннее назначение может ухудшить течение болезни. Аналогично и с препаратами, разжижающими кровь. Для амбулаторного лечения они не используются.
 
Категорически нельзя использовать иммуностимулирующие препараты. Запускать неуправляемую работу иммунитета при недостаточно изученном заболевании совершенно не нужно.
 

Не рекомендуется использовать существующие противовирусные средства, лекарства с недоказанным эффектом. Пользы не будет, а дополнительное негативное воздействие на печень, почки заполучить вполне реально, как и аллергию, другие побочные эффекты.

 
Запрещено сочетание калийсберегающих диуретиков, содержащих спиронолактон, с калием. Этим можно критически поднять уровень этого элемента в крови, нарушить работу сердца.
 
Перед назначением лекарств надо проверить состояние воспалительной системы организма, деятельность разных органов, некоторые другие показатели. Только лишь наличие изменений на МСКТ не может служить основанием для терапии. Я обычно в качестве минимума рекомендую общий развернутый анализ крови, определение уровня С-реактивного белка, глюкозы, исследование коагулограммы. Данные анализы желательно повторять с определённой периодичностью. Часто в перечень обследований включают анализы на уровень ферритина, ферменты печени, креатинин и другие.
 
— Что не так с капельницами и нужно ли их применять?

— Это довольно специфический вид лечения. Он должен использоваться только в стационаре, преимущественно в реанимациях. Тогда, когда человек без сознания, в тяжёлом состоянии и не может самостоятельно принимать воду и пищу. Некоторые лекарства используют только в виде медленных и очень медленных капельных вливаний, с очень точным дозированием капель, иногда с помощью специального устройства. Так назначают некоторые лекарства при химиотерапии, моноклональные антитела.

Но капельница – это не амбулаторное лечение.

Если больному, не одинокому, в сознании, без непрерывной рвоты приходится капать, то это говорит о дефекте ухода. Дома, помимо простой воды, всегда можно приготовить много разных напитков: чай, компот, айран, и предлагать их регулярно, хотя бы по глотку в пять минут. Это физиологическое поступление жидкости, и при нормально работающих почках оно не принесёт вреда организму.

Я совершенно не вижу смысла капать физиологический раствор или глюкозу с аскорбиновой кислотой, другими витаминами. Почему бы вместо этого не дать стакан компота, чая с лимоном? Витамин С в виде таблетки или драже? Сакральный смысл таких капельниц – в психологическом эффекте «сильного лечения» и только. С функцией «почистить кровь от токсинов» отлично справляются почки и печень. Если не справляются, то больному показаны не капельницы с этими препаратами, а гемодиализ.

— Можно ли использовать небулайзер при симптомах COVID-19?

 

— Когда мы используем какие-то методы лечения, мы должны ясно понимать, чего мы хотим добиться, как работает то или иное средство.

 

Небулайзер – это средство доставки лекарств непосредственно к бронхам. С помощью ряда способов лекарственная жидкость превращается в аэрозоли – мельчайшие капельки размером до пяти микрон. Такой же диаметр у самых мелких дыхательных трубочек.

 

Когда человек делает вдох, аэрозоль с лекарственным средством направляется в бронхи и лёгкие. Во время выдоха аэрозольные частицы попадают в окружающий воздух. Если у человека есть вирус, то в этом аэрозольном облаке он окажется в весьма значительных количествах. Стоит учитывать, что такие мелкие частицы осаждаются крайне медленно. Они остаются во взвешенном состоянии в воздухе несколько часов. Это весьма опасно для окружающих — риск заражения возрастает во много раз. Да и самому пациенту получать новые дозы вируса не стоит.

 

В начале болезни вирус находится в верхних дыхательных путях. Соответственно, если начать ингалировать что-то, то есть опасность открыть инфекту широкую дорогу в лёгкие.

 

Если небулайзерную терапию назначают по объективным показаниям, то должны быть приняты специальные меры безопасности. К примеру, я рекомендую проводить её на балконе с открытыми окнами и закрытыми дверями в комнату. По возможности можно заменить ингаляцию через небулайзер на готовые дозированные аэрозольные порошковые препараты. Для удобства и повышения эффективности процедуры вдыхать готовый аэрозоль можно через спейсер.

 
— Можно ли использовать для ингаляции препараты-антисептики? Есть мнение, что они могут высушить слизистую, привести к фиброзу?

 

— Основное применение препаратов-антисептиков – промывание полостей тела при операции, плевральной пункции. Гипотетически при ингаляции они могут уничтожить бактерии, вирусы, грибок в дыхательных путях. Другой вопрос — нужно ли это делать. Одно время были очень популярны антибактериальные средства для мытья рук. Их популярность сошла на нет достаточно быстро, так как стало ясно, что не надо без необходимости разрушать естественный бактериальный слой ни на коже, ни на слизистых.

 

Второй момент: нет исследований на тему того, как влияют эти препараты на эпителий дыхательных путей. Поэтому на вопрос о возможном развитии фиброза я не могу ответить ни положительно, ни отрицательно.

 

Есть вероятность развития острой аллергической реакции на эти средства. Аллергия на хлоргексидин уже отмечена неоднократно, число этих случаев продолжает увеличиваться.

 

Также есть довольно значительный риск развития резистентности (устойчивости) к этим препаратам. К примеру, существуют немало внутрибольничных штаммов различных микроорганизмов, которые хорошо живут в популярном антисептическом растворе — фурацилине. Если мы получим бактерии, невосприимчивые ещё и к декаметоксину и хлоргексидину, то хирургам станет гораздо сложнее спасать пациентов с гнойными заболеваниями.

 
О кислородных концентраторах и пульсоксиметрах

 
— Какой может быть экстренная помощь, если человек вдруг начал задыхаться, а скорая не едет или до неё не дозвониться?

 

— Сложный вопрос. Такому человеку срочно нужен кислород. Поэтому сейчас такой спрос на кислородные концентраторы.

 

На момент поиска кислорода для дома или машины, которая отвезёт в больницу, больного надо положить на живот, если он так ещё не лежал. Открыть окно, обеспечить свежий воздух. Не должно быть жарко в комнате! Сейчас многие боятся кондиционеров. Но ведь можно сделать так, чтобы он не дул прямо на пациента, не делать очень низкую температуру. Дышать более прохладным воздухом намного легче.

 
— На что нужно обращать внимание при выборе кислородного концентратора? Безопасно ли им пользоваться в быту?

— Есть правило: если человек нуждается в кислородной поддержке, он должен находиться в стационаре под наблюдением. К сожалению, реальность не всегда совпадает с идеалом.

Кислородный концентратор может улучшить состояние при снижении сатурации. По последним данным, прибор должен давать хотя бы до пяти литров в минуту, работать не менее 24 часов. Обязательно в комплекте прилагается набор для пациента: носовая канюля и маска, так как при дыхании через канюлю часть кислорода теряется.

Безопасным считается кислородный концентратор, произведённый в фабричных условиях и имеющий все сертификаты. Существуют специальные правила его использования, которые надо изучить заранее. По большому счёту этот прибор может никогда больше в жизни не пригодиться. Поэтому было бы логично в городах, районах иметь пункт проката кислородных концентраторов. Для каждого пациента индивидуально должны приобретаться лишь собственные системы подведения кислорода: силиконовые трубочки, канюли, маски. Насколько слышала, именно это сейчас в дефиците.

А вот кислородные баллоны, приспособленные для дыхания, очень бы не рекомендовала. Высок риск взрыва при их использовании.

— Высокий спрос и на пульсоксиметры. Можно ли в качестве альтернативы использовать мобильные приложения с такими же функциями?

—  Мобильные приложения дают нужную информацию, возможно, чуть менее точно. Но при отсутствии пульсоксиметра лучше использовать их, чем ничего. Они позволят хотя бы ориентироваться в ситуации.

 

Как и в случае с кислородными концентраторами, в обычной жизни пульсоксиметры, как правило, не нужны. Можно передавать их от одного человека к другому, тем более что приборы очень легко обеззараживать – достаточно просто обработать спиртосодержащими средствами.

 
О профилактике и последствиях перенесённого заболевания

 
— Чем можно промывать нос в качестве профилактики?

 

— Я рекомендую использовать физиологический (изотонический) раствор хлорида натрия – пищевой соли. Делать этот раствор самостоятельно нежелательно – велик риск превысить концентрацию. А гипертонический раствор высушивает слизистую. Его можно применять недолгий период во время обильных выделений из носа.

 
— Люди дышат парами спирта, вымачивают маски в водке. Есть ли в этих действиях смысл и возможная польза?

— Логику этого понять можно. Если вирус чувствителен к спирту и уничтожается им на поверхностях, то почему бы не попробовать не дать ему сесть на слизистые или не ликвидировать уже в носоглотке. Вот только вирус на поверхности эпителия долго не находится — он проникает внутрь клетки, где спирт его уже не достанет.

А для наших слизистых оболочек воздействие спирта может быть очень вредным. Спирт способствует коагуляции белков, вызывает дубящий эффект. Подобного эффекта на коже добиваются хирурги: закрывают поры, запечатывают находящиеся в них бактерии. Плата за это – состояние кожи.

Слизистые оболочки же более чувствительные. Такое воздействие нарушает естественные защитные и очищающие свойства эпителия верхних дыхательных путей, снижает уровень местного иммуноглобулина А. При более сильном и/или частом применении можно получить ожог слизистых. Такие пациенты у меня были. В результате вместо ожидаемого защитного эффекта мы получаем совершенно противоположный – выключение первого, очень важного механизма противовирусного иммунитета.

— От вопросов «чем дышать» давайте перейдём к тому, как правильно это делать. Расскажите, пожалуйста, о прон-позиции.

— Прон-позиция — это положение на животе. При ковидной пневмонии чаще всего изменения происходят сначала в нижних задних отделах лёгких. Когда мы лежим на спине, они у нас находятся в состоянии гиповентиляции, т.е. работают слабо. Соответственно, отёчная жидкость в них медленнее и хуже рассасывается. Оседает фибрин, активируются некоторые процессы выработки соединительной ткани, поэтому увеличивается объём поражения — фиброза становится больше.

Источник: https://www.uptodate.com

Также в положении «на спине» работают грудные мышцы, экскурсия (объём движений) грудной клетки не очень большой. Количество вдыхаемого воздуха тоже ограничено.

Когда человек переворачивается на живот, начинают работать сильные мышцы спины. За один вдох в лёгкие попадает большее количество воздуха. Лучше рассасывается отёчная жидкость, изменения уходят быстрее.

Лежать в прон-позиции рекомендуется в течение всей болезни. Ночью обязательно, днём — в зависимости от степени поражения: чем она больше, тем дольше. После выздоровления спать на животе желательно несколько месяцев.

— Что такое парадоксальное дыхание?

— Его ещё называют диафрагмальным дыханием. Попробуйте положить руки на живот и отследить его движение при дыхании. Вы заметите, что во время вдоха живот как бы подтягивается внутрь, а при выдохе расслабляется.

При парадоксальном дыхании наоборот: во время вдоха живот надувается, при выдохе втягивается. Утрированный, более выраженный вариант такого дыхания – это упражнение из йоги, которое называется «вакуум».

Можно делать его несколько раз в день. Главное, чтобы и вдох, и выдох были плавными. Сначала упражнение делается с некоторым усилием, потом уже в обычном темпе.

Идеально, если получится превратить парадоксальный тип дыхания в привычку.

— Можно ли тренировать лёгкие, надувая воздушные шарики?

—  Надувание воздушных шариков не является технологией реабилитации после перенесённой коронавирусной пневмонии. Одна из причин – у 10-15% взрослого населения есть аллергия на латекс.

Основная структура, которая повреждается при коронавирусной пневмонии – интерстиций, каркас. При резких колебаниях давления, которые возникают при надувании шариков, есть вероятность нанести травму повреждённым участкам лёгких.

Своим пациентам я рекомендую дыхательные упражнения, которые разработали специалисты Каролинского университетского госпиталя (Швеция). Хороший комплекс предложили врачи из Томска (Россия) – видео опубликовано на фейсбук-странице Минздрава РФ.

— Какие последствия ждут переболевших новой коронавирусной инфекцией?

—  Говорить об этом пока сложно – прошло недостаточно времени после первых случаев болезни.

Из широко описанных последствий можно выделить длительную субфебрильную температуру, повышенное потоотделение, сильную слабость. Возможны нарушения памяти, внимания; резко падает работоспособность.

Изменения в легких могут рассосаться полностью, но часто остаются на длительное время. Поэтому положение на животе и дыхательная гимнастика должны стать частью жизни как минимум на три-шесть месяцев. Оценить восстановление структуры лёгких можно будет лишь через это время.

Думаю, сейчас будут всё больше разрабатываться комплексы реабилитации, как медикаментозной (в первую очередь, приём витаминов и микроэлементов), так и физиотерапевтической, методов лечебной физкультуры.

Окончательные данные о последствиях COVID-19 будут доступны только через несколько лет. Его изучение продолжается.

 
Записала Виктория Абдурахимова

Как восстановиться после пневмонии и укрепить иммунитет

Вопрос, как восстановиться после пневмонии, в последнее время особенно актуален. Закрыть больничный – не значит выздороветь окончательно. Тем более что воспаление легких редко проходит бесследно. И главным пострадавшим при этом оказывается иммунитет. Поэтому очень важно довести лечение до конца и по всем правилам.

Как развивается пневмония, и чем она опасна

Если ищете способ, как быстро восстановиться после пневмонии, то напрасно. Ускоренная реабилитация здесь совершенно неуместна. Вирусная пневмония (особенно ковидная) протекает в разы тяжелее бактериальной. Она развивается стремительно, в течение первых 2–3 суток. И, как правило, не ограничивается только легкими. Под ударом оказываются сердце, почки, печень и другие органы.

Бактериальная форма пневмонии хотя и прогрессирует гораздо медленнее, угрозу представляет не меньшую. Ее главная опасность – это абсолютная непредсказуемость. На второй неделе симптомы вирусной инфекции идут на спад, больной с каждым днем чувствует себя все лучше, но вдруг наступает резкое ухудшение.

Так или иначе, ключевым моментом в обоих случаях является объем поражения легких. При тяжелом течении заболевания велик риск приобрести хронические патологии органов дыхания: бронхит, астму и т.д. Вот почему так важна правильная реабилитация.

Как восстановиться после пневмонии: этап первый

После перенесенной пневмонии очень важно восстановить нормальное функционирование органов дыхания и убрать остаточные симптомы. В противном случае затяжной кашель и одышка могут сохраняться еще очень долго. В этом  помогут простейшие дыхательные упражнения. Например, поочередная задержка дыхания на вдохе и выдохе. Излишне усердствовать не стоит. Для начала можно задерживать дыхание на 10 секунд, ежедневно прибавляя по 5–10. И так до 1 минуты.

Еще одно хорошее упражнение для тренировки легких – быстрые вдохи-выдохи на протяжении 30–60 секунд. Также эффективны глубокие дыхательные движения с  максимальным растяжением грудной клетки. И даже простое надувание воздушных шариков – это уже отличная зарядка для легких. Главное выполнять все перечисленные упражнения на протяжении всего дня.

Кроме того, будут полезны прогулки на свежем воздухе. Благо, сейчас строгих ограничений по передвижению нет. Однако избегать многолюдных и сильно загазованных мест настоятельно рекомендуется. А на время прогулки не забудьте проветрить помещение. Кислорода много не бывает.

Отвечая на вопрос, как восстановиться после пневмонии взрослому, вспомним и про отказ от вредных привычек. Если до этого вы курили, есть веская причина бросить. И старайтесь не переохлаждаться.

Как восстановиться после пневмонии: 5 простых упражнений

Собраться с силами после пневмонии поможет физическая активность. Речь не идет о каких-то сложных и изнуряющих тренировках. Тем более что повышенные нагрузки в этот период противопоказаны. Следующие упражнения помогут поддерживать тело в легком тонусе и нормализовать кровообращение, что полезно и для вентиляции легких, и для укрепления иммунитета.

Потягивания на стуле

Усаживаемся на стул с высокой спинкой. Ноги согнуты в коленях, не сутулимся. На вдохе медленно поднимаем руки через стороны и тянемся как можно выше. Таз не отрываем от сиденья. На выдохе так же медленно опускаем руки и повторяем все заново. И так 7–10 раз.

Обнимания

Можно выполнять стоя или сидя. На вдохе разводим руки в стороны. На выдохе чуть наклоняемся и крепко обнимаем себя. Повторяем 7–10 раз.

Крылья

Встаем прямо, ноги на ширине плеч, руки на поясе. На вдохе тянем локти назад, сводя лопатки и слегка выпячивая грудь. На выдохе расслабляемся. Выполняем 10 повторений.

Повороты с разведением рук

Исходная позиция, как в предыдущем упражнении. Поворачиваем корпус влево и на вдохе разводим руки в стороны. На выдохе возвращаемся в начальное положение. Повторяем 7–10 раз на каждую сторону.

Горизонтальные наклоны

Встаем прямо, руки на поясе. Производим пружинящие наклоны попеременно влево и вправо с глубоким вдохом. Делаем по 5–10 повторений на каждую сторону.

Как восстановиться после пневмонии: советы по питанию

Определенная диета при пневмонии также необходима. Серьезно менять рацион не потребуется, но ограничить потребление жареных, копченых и острых блюд не помешает. Лишняя нагрузка на органы пищеварения эхом отзовется на работе легких. К тому же после курса антибиотиков нужно позаботиться о восстановлении полезной микрофлоры. А тяжелая пища в этом не лучший помощник.

Чтобы пища усваивалась правильно, готовить ее лучше на пару. Для мобилизации защитных сил организма и восполнения потраченной на борьбу с болезнью энергии рекомендуются:

• рыба;
• нежирное мясо;
• молочные и кисломолочные продукты;
• цельнозерновые каши;
• свежие фрукты и овощи.

Не менее актуальный вопрос: нужно ли принимать про- и пребиотики после пневмонии? По большому счету острой необходимости в этом нет. Восстановить баланс кишечной микрофлоры помогут богатые клетчаткой продукты (те же овощи, фрукты и крупы). А чтобы избежать неприятных последствий приема антибиотиков, лучше довериться природным средствам. В их числе нет равных девясилу.

Также очень важно соблюдать питьевой режим. Помимо обычной воды для этого хорошо подходят травяные чаи.

Как восстановиться после вирусной пневмонии: домашние физиопроцедуры

Для очищения органов дыхания от продуктов жизнедеятельности болезнетворных бактерий и вирусов обычно назначаются электрофорез и ингаляции. Однако в условиях карантинных мер посещение процедурного кабинета становится проблематичным. К счастью, лечиться можно и дома.

Если у вас нет собственного ингалятора, его с легкостью заменят тазик и полотенце. В качестве очищающего раствора для легких отлично подойдет теплый отвар из сосновых почек, над которым нужно подышать несколько минут. Хвойные фитонциды – это идеальные природные антибиотики без побочных эффектов.

Как восстановиться после пневмонии взрослому – рекомендации по укреплению иммунитета

Разумеется, разговор о том, как восстановиться после пневмонии, не обойдется без упоминания средств для укрепления иммунитета. Подготовиться к новому раунду борьбы с вирусами не менее важно, чем оправиться от предыдущей схватки.

Хорошим подспорьем в этом деле станут природные адаптогены, такие как: левзея, элеутерококк, пчелиная обножка, маточное молочко. Их уникальное действие поможет не только взбодрить упавший иммунитет, но и сделать его на порядок сильнее.

Однако и такого мощного арсенала может оказаться недостаточно, если организм испытывает нехватку витамина D3. А осенью и зимой это распространенная проблема. Поэтому принимать его дополнительно также необходимо. Отдавать предпочтение лучше комбинированным средствам на основе витамина D3 в комплексе с натуральными адаптогенами.

Автор: Королёв Е. С.

Рецензент: Курусь А. Н.

Ибупрофен, кортизон или парацетамол? Что поможет в борьбе с коронавирусом

В министерстве здравоохранения Франции заявили, что при заражении коронавирусом категорически запрещено употреблять ряд противовоспалительных препаратов, так как они могут только ухудшить состояние больного. Разбираемся с российскими специалистами, действительно ли такие лекарства способны вызвать осложнения и в каких случаях необходимо принимать парацетамол.

Опасные лекарства?

Фото: портал мэра и правительства Москвы

Министр здравоохранения Франции Оливье Веран сообщил на своей странице в Twitter, что прием ряда противовоспалительных средств вроде ибупрофена или кортизона может стать фактором, обостряющим инфекцию. «Если у вас жар, принимайте парацетамол», – посоветовал он.

Однако некоторые российские специалисты не разделяют такое мнение. В частности, клинический вирусолог Георгий Викулов в диалоге с Москвой 24 рассказал, что на сегодняшний день нет исследований, подтверждающих это.

«Ибупрофен и парацетамол относятся к нестероидным противовоспалительным препаратам. Они разрешены в определенных дозировках как жаропонижающие средства, рекомендованы ВОЗ, ведущими профильными организациями как за рубежом, так и в России», – пояснил специалист.

В отношении COVID-19 нет исследований, результаты которых говорили бы о том, что нельзя применять ибупрофен и парацетамол.

Георгий Викулов

клинический вирусолог

Викулов добавил, что парацетамол и ибупрофен разрешены как при лечении детей, так и беременных женщин. «Когда требуется жаропонижающий эффект, ничего более эффективного, чем нестероидные противовоспалительные препараты, не существует», – полагает эксперт.

При этом вирусолог подтвердил негативные последствия для организма после применения кортизона. «Кортизон, глюкокортикостероиды и родственные кортизону вещества не рекомендуются, потому что они вызывают выраженное подавление иммунитета», – рассказывает Викулов.

По мнению специалиста, любые гормональные средства опасны при любых вирусных инфекциях. И COVID-19 не является исключением.

Когда и как можно принимать парацетамол?

Фото: ТАСС/Донат Сорокин

Сегодня люди часто злоупотребляет жаропонижающими и противовоспалительными средствами, потому что подобные лекарства активно рекламируются, полагают специалисты. При этом решение о применении таких препаратов и об их дозировке должен принимать лечащий врач, подчеркнул клинический вирусолог Георгий Викулов.

Парацетамол можно применять только по назначению врача. Если есть показания к применению, он порекомендует нестероидные противовоспалительные препараты с жаропонижающим или противовоспалительным действием – в зависимости от того, что требуется.

Георгий Викулов

клинический вирусолог

Профессор кафедры госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Сергей Яковлев пояснил, что при ярко выраженной лихорадке (температура более 39 градусов) необходимо снижать температуру, особенно у детей. «Парацетамол в этом плане наиболее нейтральный, безопасный, поэтому он будет оптимален», – считает Яковлев. Однако он также подчеркнул, что назначать лекарство должен врач.

Антибиотики как профилактика коронавируса?

Фото: depositphotos/DmitryPoch

Профессор кафедры госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Сергей Яковлев рассказал, что антибиотики используются как средство борьбы с бактериальной пневмонией. Но если пневмония вызвана вирусами, в том числе коронавирусом, то антибиотики здесь бесполезны.

Антибиотики не действуют на вирус. И в качестве профилактики данного коронавируса не надо принимать никакие лекарства, они бессмысленны.

Сергей Яковлев

профессор кафедры госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова

Помимо этого, Яковлев напомнил, что любое лекарство может иметь побочный эффект. Начиная с аллергических реакций и заканчивая поражениями печени, почек и других органов. Поэтому не следует злоупотреблять самолечением. Главное – помнить о гигиене рук и соблюдать рекомендации Минздрава и Роспотребнадзора по профилактике коронавируса.

Вирусолог Георгий Викулов также добавил, что антибиотики должны назначаться только медиками после обследования и консультации. «Продажа антибиотиков в аптеке без назначения врача является нарушением федеральной программы противодействия распространению антибиотикорезистентности в РФ до 2030 года», – подчеркнул специалист. Тем более если употреблять антибиотики по поводу и без, то в момент, когда такое лекарство действительно понадобится, оно просто не будет работать.

Новый тип коронавируса был впервые зафиксирован в конце 2019 года в китайском городе Ухань. Из-за стремительного распространения инфекции по планете ВОЗ объявила пандемию COVID-19. По последним данным организации, в мире заражено не менее 184 тысяч человек более чем в 150 странах. Большинство заболевших выздоровело, при этом около 7,5 тысячи стало жертвами инфекции.

По данным Минздрава России на 17 марта, в стране зарегистрировано 114 больных коронавирусом. По выздоровлении выписаны 5 человек. Также выписаны граждане России, эвакуированные из Японии, с лайнера Diamond Princess.

Читайте также

антибиотиков для взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор | Клиническая фармация и фармакология | JAMA

Важность
Антибактериальная терапия является краеугольным камнем лечения внебольничной пневмонии.

Цель
Оценить связь между 3 ключевыми аспектами антибактериальной терапии (оптимальное время до начала приема антибиотиков, первоначальный выбор антибиотиков и критерии перехода от внутривенной к пероральной терапии) и краткосрочной смертностью среди взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией.

Обзор доказательств
В библиографических базах данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane Collaboration был проведен поиск исследований взрослых, госпитализированных с рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией, опубликованных с 1 января 1995 г. по 5 ноября 2015 г.

Результаты
Двадцать исследований (17 наблюдательных и 3 рандомизированных) соответствовали критериям отбора. Среди 8 выявленных обсервационных исследований 4 крупнейших (исследуемые популяции от 2878 до 1170022) обнаружили, что начало приема антибиотиков в течение 4-8 часов после прибытия в больницу было связано с относительным снижением смертности от 5% до 43%; 4 самых маленьких исследования (исследуемые группы от 451 до 2076 человек) не обнаружили связи между временем начала приема антибиотиков и смертностью.Одно кластерное рандомизированное исследование (n = 1737) продемонстрировало не меньшую эффективность монотерапии β-лактамом (n = 506) по сравнению с комбинированной терапией β-лактамом и макролидами (n = 566) с абсолютной скорректированной разницей 2,5% (90% ДИ, −0,6 % до 5,2%) при 90-дневной смертности в пользу монотерапии β-лактамом. Второе рандомизированное исследование (n = 580) не смогло продемонстрировать не меньшую эффективность монотерапии β-лактамом по сравнению с комбинированной терапией β-лактамом и макролидами с абсолютной разницей в 7,6% (односторонний верхний предел 90% доверительного интервала, 13,0%) в достижении клиническая стабильность на 7-й день госпитализации в пользу комбинированной терапии β-лактамом и макролидами. Шесть из 8 обсервационных исследований (исследуемые группы от 1188 до 24780 человек) показали, что комбинированная терапия β-лактамом и макролидами была связана с относительным снижением краткосрочной смертности от 26% до 68%, и все 3 обсервационных исследования (исследуемые группы от 2068 до 24780) сообщили, что монотерапия фторхинолоном была связана с относительным снижением смертности от 30% до 43% по сравнению с монотерапией β-лактамом. Одно рандомизированное исследование (n = 302) сообщило о значительном сокращении продолжительности пребывания в больнице (абсолютная разница: 1.9 дней; 95% ДИ, от 0,6 до 3,2 дней), но никаких различий в неэффективности лечения при использовании объективных клинических критериев для принятия решения о переходе пациентов с внутривенной на пероральную терапию.

Выводы и значимость
У взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией, антибактериальная терапия, состоящая из комбинированной терапии β-лактамом и макролидами или монотерапия фторхинолоном, начатая в течение 4-8 часов после прибытия в больницу, была связана с более низкой скорректированной краткосрочной смертностью, что подтверждается преимущественно низкокачественными обсервационными исследованиями. .Одно рандомизированное исследование поддерживает использование объективных клинических критериев для перехода от внутривенной к пероральной антибиотикотерапии.

Резюме доказательств | Пневмония (внебольничная): назначение противомикробных препаратов | Руководство

Антибиотикотерапия почти у каждого четвертого взрослого с пневмонией не работает — ScienceDaily

Примерно каждый четвертый (22,1 процента) взрослый, прописавший антибиотик в амбулаторных условиях (например, в кабинете врача) при внебольничной пневмонии, не отвечает к лечению, согласно новому исследованию, представленному на Международной конференции Американского торакального общества в 2017 году.

«Пневмония является основной причиной смерти от инфекционных заболеваний в Соединенных Штатах, поэтому вызывает беспокойство то, что мы обнаружили, что почти каждому четвертому пациенту с внебольничной пневмонией требуется дополнительная антибактериальная терапия, последующая госпитализация или осмотр в отделении неотложной помощи», — сказал ведущий автор. Джеймс А.Маккиннелл, доктор медицины, ведущий исследователь и специалист по инфекционным заболеваниям, Лос-Анджелес, Калифорния, Лос-Анджелес. «Дополнительная антибактериальная терапия, отмеченная в исследовании, увеличивает риск устойчивости к антибиотикам и осложнений, таких как инфекция C. difficile (« C diff »), которую трудно лечить и которая может быть опасной для жизни, особенно для пожилых людей».

Доктор Маккиннелл и его коллеги провели это исследование, потому что текущие рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний, опубликованные в 2007 году, дают некоторое направление, но для улучшения необходимы крупномасштабные реальные данные. понимать и оптимизировать выбор антибиотиков и лучше определять клинические факторы риска, которые могут быть связаны с неудачей лечения.

Исследователи изучили базы данных, содержащие записи о 251947 взрослых пациентах, которые в период с 2011 по 2015 год лечились одним классом антибиотиков (бета-лактам, макролид, тетрациклин или фторхинолон) после посещения врача для лечения внебольничной пневмонии. Ученые определили неудачу лечения как необходимость пополнения рецептов на антибиотики, смены антибиотиков, посещения неотложной помощи или госпитализации в течение 30 дней после получения первоначального рецепта на антибиотики. Общая частота неэффективности антибиотиков составляла 22,1%, в то время как пациенты с определенными характеристиками, такими как пожилой возраст или наличие некоторых других заболеваний, помимо пневмонии, имели более высокие показатели неэффективности лекарств. После поправки на характеристики пациентов частота неудач по классам антибиотиков составила: бета-лактамы (25,7 процента), макролиды (22,9 процента), тетрациклины (22,5 процента) и фторхинолоны (20,8 процента).

«Наши результаты показывают, что рекомендации по лечению внебольничной пневмонии следует обновить, добавив более надежные данные о факторах риска клинической неудачи», — сказал д-р.Маккиннелл. «Наши данные дают множество сведений о характеристиках пациентов, которые подвержены более высокому риску осложнений и клинической неудачи. Возможно, наиболее ярким примером является связь между возрастом и госпитализацией: вероятность госпитализации пациентов старше 65 лет была почти в два раза выше, чем у более молодые пациенты, когда наш анализ был скорректирован по риску, и почти в три раза более вероятно при нескорректированном анализе. Пожилые пациенты более уязвимы и должны лечиться более осторожно, возможно, с более агрессивной антибиотикотерапией.«

Доктор Маккиннелл также заявил, что его исследование обнаружило существенные региональные различия в результатах лечения, которые не рассматриваются конкретным образом в рекомендациях по внебольничной пневмонии. Кроме того, исследование показало, что тысячи пациентов, страдающих другими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, рак или диабет, не получали комбинированную терапию антибиотиками или респираторный фторхинолон, как рекомендуют руководящие принципы.

«Несмотря на то, что некоторые аспекты рекомендаций нуждаются в обновлении, некоторые назначающие препараты также нуждаются в улучшении и должны выполнять текущие рекомендации», — заключил он.

История Источник:

Материалы предоставлены Американским торакальным обществом . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Антибактериальная терапия, поддерживающее лечение и управление иммуномодуляционно-воспалительным ответом при внебольничной пневмонии: обзор рекомендаций | Междисциплинарная респираторная медицина

Рецидивирующие пневмонии — Консультант по терапии рака

Рецидивирующая пневмония

I. Что нужно знать каждому врачу.

Рецидивная пневмония определяется как два или более эпизода нетуберкулезной легочной инфекции, разделенных бессимптомным интервалом не менее одного месяца, полным рентгенографическим очищением инфильтрата или и тем, и другим.Рецидивирующая пневмония чаще всего возникает у пациентов с основным заболеванием легких, таким как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или бронхоэктазами, у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов с местным обструктивным процессом, например опухолью.

Эпизод внебольничной пневмонии может предрасполагать пациента ко второму эпизоду из-за локальной потери резистентности в паренхиме легких или из-за сохранения вирулентного организма. Физиологические механизмы рецидива различаются в зависимости от первопричины рецидива, но могут включать подавленный иммунный ответ, изменения мукоцилиарного клиренса, снижение сурфактанта или местную обструкцию.Аспирационная пневмония — частая причина рецидивирующей пневмонии, особенно у пожилых пациентов, пациентов с деменцией или другими неврологическими расстройствами, а также у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами.

Существует некоторая дискуссия об ожидаемой динамике клинического и рентгенологического разрешения пневмонии, и большая часть данных взята из более старых серий случаев. Большинство экспертов сходятся во мнении, что при внебольничной бактериальной пневмонии значительное клиническое улучшение должно наступить в течение 48–72 часов после соответствующей антибактериальной терапии, хотя кашель и усталость могут сохраняться в течение 14 дней или дольше.Рентгенологическое разрешение обычно происходит в течение четырех-шести недель у здоровых пациентов в возрасте до 50 лет, но это может занять больше времени у пожилых пациентов и пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями.

Неизлечимая пневмония, хроническая пневмония и медленно разрешающаяся пневмония связаны с рецидивирующей пневмонией и используются в литературе как взаимозаменяемые для обозначения пневмонии с сохранением рентгенографических аномалий за пределами ожидаемого периода времени, без интервального очищения инфильтрата.

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента рецидивирующая пневмония?

Пациенты с пневмонией имеют лихорадку, инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки, а также обычно имеют гнойную мокроту и лейкоцитоз. Если у пациента с подозрением на рецидивирующую пневмонию или пневмонию без разрешения не наблюдается клинического ответа на соответствующую антибактериальную терапию, рассмотрите альтернативный неинфекционный диагноз (см. С ниже).

В случае пациента с подозрением на рецидивную аспирационную пневмонию важно различать аспирационную пневмонию и аспирационную пневмонию.Аспирационный пневмонит — острый воспалительный процесс, вызванный вдыханием желудочного содержимого. Желудочное содержимое обычно стерильно, и бактериальная инфекция обычно не возникает при остром аспирационном пневмоните, хотя пациенты, принимающие ингибиторы протонной помпы, пациенты с гастропарезом, непроходимостью тонкого кишечника или получающие энтеральное питание, имеют более высокий риск аспирационной пневмонии, поскольку их желудочное содержимое может быть колонизированным бактериями. Аспирационная пневмония возникает, когда пациент вдыхает колонизированный ротоглоточный секрет, а не желудочное содержимое.

A. История, часть I: Распознавание образов:

Рентгенологическая локализация рецидивирующей пневмонии может помочь в определении основной этиологии. Рецидивирующие инфекции в одной анатомической области предполагают анатомическую аномалию (например, секвестрацию легких) или бронхиальную обструкцию опухолью или инородным телом. Поражения, которые могут вызвать обструкцию, включают бронхогенную карциному, бронхиальную аденому или гамартому. Внешнее сжатие бронхов из-за лимфаденопатии (из-за злокачественных новообразований или других состояний, таких как саркоидоз) также может возникать и предрасполагать к рецидивирующей пневмонии.

Рецидивирующие инфекции в определенных областях легких чаще встречаются у пациентов с такими заболеваниями легких, как ХОБЛ, астма или хронические бронхоэктазы (см. Бронхоэктазы). Рецидивирующая пневмония также чаще встречается у пациентов с сердечной недостаточностью, диабетом и алкогольной зависимостью. Сильно употребляющие алкоголь предрасположены к рецидивирующей пневмонии по нескольким причинам: они предрасположены к рецидивирующей аспирационной пневмонии из-за периодов измененного сознания, вероятны грамотрицательные колонии ротоглотки, нарушение мукоцилиарного клиренса и подавленный иммунитет, включая низкий уровень комплемента.

Рецидивирующие инфекции в разных местах также могут указывать на легочный дефект, такой как муковисцидоз или синдром неподвижных ресничек (особенно у более молодых пациентов), или на первичный или вторичный иммунодефицит. Муковисцидоз обычно проявляется в детстве, но может проявиться и в молодом зрелом возрасте (см. Бронхоэктазы). Первичный иммунный дефицит встречается редко, но иногда диагностируется у взрослых; общий вариабельный иммунодефицит и селективный дефицит IgA — это синдромы иммунодефицита, которые чаще всего диагностируются во взрослом возрасте.

Пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом могут иметь рецидивирующие инфекции носовых пазух и конъюнктивит, а также пневмонию, и они восприимчивы к инфекции S. pneumoniae, H. influenzae и Mycoplasma. Общий вариабельный иммунный дефицит (ОВИН) обычно возникает в возрасте до 30 лет и обычно в раннем детстве. Хроническая гранулематозная болезнь также может быть диагностирована в зрелом возрасте, но это довольно редко.

Наконец, рецидивирующая пневмония в базальных сегментах нижних долей (у пациентов, которые были в вертикальном или полулежачем положении) или в задних верхних долях и апикальных нижних долях (для пациентов, которые находились в лежачем положении) у восприимчивых пациентов должна указывать на аспирационную пневмонию .Клинические проявления аспирационной пневмонии часто протекают более медленно, чем внебольничная пневмония, с медленно прогрессирующими симптомами, развивающимися в течение нескольких дней или недель. Озноб часто отсутствует.

B. История, часть 2: Распространенность:

Общая распространенность рецидивирующей пневмонии не ясна; оценки процента пациентов, у которых был один эпизод пневмонии, а затем у них возник второй эпизод, варьируются от 7,5% до более 20%.

У молодых пациентов без известных сопутствующих заболеваний не должно развиваться рецидивирующей пневмонии, а повторные эпизоды пневмонии должны запускать поиск первопричины.Более молодые пациенты с рецидивирующей бактериальной пневмонией с большей вероятностью будут иметь иммунодефицит или муковисцидоз (см. Бронхоэктазы). Пожилые пациенты с рецидивирующей пневмонией чаще страдают аспирационной пневмонией (связанной с употреблением алкоголя или деменцией), ХОБЛ или вторичным иммунодефицитом, таким как ВИЧ, множественная миелома или хронический лимфолейкоз.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать рецидивирующие пневмонии.

У пациентов с рецидивирующей лихорадкой и легочным инфильтратом, у которых не было обнаружено иммунного дефекта, сопутствующих заболеваний, таких как ХОБЛ, или анатомических аномалий, следует учитывать неинфекционные состояния, такие как злокачественные новообразования или иммуноопосредованные состояния.

Поражение нескольких органов должно вызывать подозрение на васкулитный процесс, синдром Гудпасчера или заболевание соединительной ткани. Эозинофилия может указывать на иммуноопосредованное заболевание легких, такое как васкулит, лекарственная реакция, хроническая эозинофильная пневмония или аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Гиперчувствительный пневмонит проявляется остро с лихорадкой, непродуктивным кашлем и легочными инфильтратами через 4–6 часов после воздействия ингаляционного антигена или лекарственного средства; возможен преходящий лейкоцитоз.Повторные эпизоды могут возникнуть после повторного контакта с антигеном. Существует также вялотекущая прогрессирующая форма этого состояния, вызванная постоянным воздействием антигена (см. Гиперчувствительный пневмонит).

Хроническая эозинофильная пневмония чаще всего встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет и проявляется хрипом, кашлем, одышкой и лихорадкой; потеря веса и ночная потливость также распространены. Характерная рентгенологическая картина — периферические альвеолярные инфильтраты, часто в верхних долях и с щадящей центральной областью.Эозинофилия обнаруживается в ЖБАЛ и часто в периферической крови (см. Эозинофильная пневмония).

Облитерирующий бронхиолит пневмония или криптогенная организующая пневмония характеризуются подострым проявлением кашля, лихорадки, одышки, похудания, недомогания и очаговых альвеолярных инфильтратов. Этому часто предшествует инфекция верхних или нижних дыхательных путей или гриппоподобное заболевание. СОЭ часто бывает повышенным, может наблюдаться периферический лейкоцитоз. Рентгенограммы грудной клетки могут показать мультифокальные сегментарные или долевые альвеолярные инфильтраты с воздушными бронхограммами.

Некоторые препараты, такие как метотрексат и амиодарон, редко могут вызывать легочную токсичность, которая может проявляться аналогично рецидивирующей или неизлечимой пневмонии с кашлем, одышкой, лихорадкой и легочными инфильтратами.

Легочные васкулиты, включая гранулематозный полиангиит (GPA; ранее известный как гранулематоз Вегенера) и синдром Черга-Стросса, иногда могут проявляться так же, как рецидивирующая пневмония, с легочными и конституциональными симптомами; внелегочные симптомы позволили бы отличить эти синдромы от рецидивирующей пневмонии, но не всегда присутствуют в GPA.

Синдромы альвеолярного кровоизлияния, вызванные заболеванием соединительной ткани или другими заболеваниями, иногда могут быть ошибочно приняты за рецидивирующую пневмонию, особенно если кровохарканье минимально или отсутствует.

Легочный альвеолярный протеиноз — редкое заболевание, проявляющееся диффузными альвеолярными инфильтратами, кашлем, гипоксемией, прогрессирующей одышкой и иногда лихорадкой.

Легочные новообразования, такие как бронхоальвеолярная карцинома и легочный лимфангитный карциноматоз, иногда могут имитировать неизлечимую пневмонию на рентгенограммах.

D. Результаты физикального осмотра.

Пациенты с пневмонией обычно имеют лихорадку, одышку, снижение шума дыхания и / или хрипы при легочном обследовании (см. Пневмония). Рецидивирующий или стойкий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки без этих клинических данных может указывать на альтернативный диагноз. Цифры с булавами указывают на хроническое респираторное заболевание

E. Какие диагностические тесты следует провести?

Пациенту с острой формой подозрения на рецидив пневмонии необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки, посев крови и мокроты, а также общий анализ крови с дифференциалом.Проведите анализ газов артериальной крови у пациентов с гипоксией. Если присутствует, парапневмонический выпот следует исследовать как обычно, чтобы получить диагностическую информацию о возбудителе.

У пациентов с подозрением на рецидивную аспирационную пневмонию следует проводить всестороннюю оценку глотания; аспирация часто протекает бесследно, и простое наблюдение за глотанием не чувствительно для обнаружения аспирации.

1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует заказать для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Общий анализ крови с дифференциальным посевом, посев крови и мокроты следует проводить при каждом эпизоде ​​пневмонии.Лейкоцитоз часто встречается у пациентов с пневмонией; также может присутствовать лейкопения.

Диагностическая ценность окрашивания и посева на грамм отхаркиваемой мокроты обсуждается; S. pneumoniae и H. influenzae трудно выращивать в культуре, и у 50% пациентов с пневмонией и бактериемией, вызванной S. pneumoniae, посев мокроты будет отрицательным. Однако, если образец изготовлен правильно, иногда он может быть полезен при назначении антибактериальной терапии.

Посев мокроты с чувствительностью может быть полезным для определения того, была ли рецидивирующая пневмония или неизлечимая пневмония вызвана неэффективностью антибиотиков.Его следует получить до начала антибактериальной терапии, более чем через час после еды и после того, как пациент прополоскает рот. Образец следует незамедлительно доставить в лабораторию (см. Типичная бактериальная пневмония).

У более молодого пациента с рецидивирующей бактериальной пневмонией следует назначить уровни IgA, IgG и IgM для скрининга на общий вариабельный иммунодефицит или дефицит подкласса IgG.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

КТ грудной клетки рекомендуется, если у пациента есть рецидив в том же анатомическом месте, поскольку он предполагает локализованное внутригрудное заболевание.Консультации легочного врача и бронхоскопию также следует рассматривать у пациентов с рецидивирующей пневмонией в том же анатомическом месте или с множественными рецидивами пневмонии без очевидных факторов риска.

F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

Нет

III. Управление по умолчанию.

Первоначальное ведение пациента с рецидивом пневмонии аналогично начальному ведению любого пациента с пневмонией (см. Типичная бактериальная пневмония).Дополнительные соображения для пациента с рецидивом, а не первым эпизодом пневмонии, включают тщательный анализ предыдущих изображений, если это возможно, для сравнения анатомических локализаций текущей и предыдущей инфекции; если возможно, проанализировать предыдущие данные посева и проанализировать факторы риска рецидива пневмонии у пациента, как описано выше.

A. Немедленное управление.

Немедленное лечение, как и у любого пациента с пневмонией, включает кислородную терапию и при необходимости внутривенное введение жидкости.Своевременное начало приема антибиотиков, как и в любом случае пневмонии, очень важно.

Как и при внебольничной пневмонии, S. pneumoniae является наиболее часто изолированным организмом при рецидивирующей пневмонии. S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis были тремя наиболее распространенными микроорганизмами, выделенными в одной серии иммунокомпетентных взрослых в возрасте старше 50 лет с рецидивом пневмонии после госпитализации.

Однако другие микроорганизмы также часто встречаются при рецидивирующей пневмонии, и следует учитывать факторы риска пациента.H. influenzae — частый патоген у пациентов с ХОБЛ. Курильщики и люди с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями предрасположены к инфицированию Legionella. Пациенты с алкогольной зависимостью подвержены инфекциям, вызываемым S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae и анаэробами. Пациенты с рецидивирующей пневмонией, связанной с бронхоэктазами (например, пациенты с муковисцидозом), восприимчивы к инфекциям, вызываемым Pseudomonas, H. influenzae и S. pneumoniae (см. Бронхоэктазы и Муковисцидоз).

Одно исследование показало относительно высокую распространенность инфекции H. influenzae и Moraxella catarrhalis даже среди некурящих с рецидивирующей пневмонией. Mycoplasma pneumoniae также может быть важной причиной рецидивирующей пневмонии. Следует учитывать факторы риска пациентов для типичных и атипичных бактерий, вирусов и патогенов, связанных со здоровьем, и антибиотики следует выбирать соответственно (см. Типичная бактериальная пневмония, Атипичная бактериальная пневмония, вирусная пневмония и бактериальная пневмония, приобретенная в больнице).

Антибактериальная терапия при подозрении на рецидив аспирационной пневмонии обычно должна охватывать грамотрицательные бактерии, а также S. pneumoniae, Staph aureus, H. influenzae и Enterobacteriaceae. Грам-отрицательные препараты, включая псевдомонады, чаще встречаются у пациентов с рецидивирующей аспирационной пневмонией в медицинских учреждениях. Анаэробная терапия не всегда может быть необходимой. В то время как более ранние исследования предполагали, что анаэробные организмы являются очень распространенными патогенами при аспирационной пневмонии, более поздние исследования показывают, что анаэробные организмы являются довольно редкими патогенами при этом синдроме.

Хорошие начальные схемы приема антибиотиков для пациентов с подозрением на рецидив аспирационной пневмонии включают клиндамицин, амоксициллин-клавуланат или амоксициллин в сочетании с метронидазолом. Также считаются эффективными хинолоны и цефтриаксон. Метронидазол не является достаточной монотерапией.

В одном исследовании пожилых пациентов с аспирационной пневмонией легкой и средней степени тяжести сравнивали ампициллин-сульбактам с внутривенным клиндамицином и карбапенемом и пришли к выводу, что все три режима были эффективны, но пациенты, получавшие клиндамицин внутривенно, имели более низкий уровень колонизации золотистого стафилококка после лечения. мокрота; клиндамицин также дешевле.Пациенты с факторами риска анаэробной инфекции, включая тяжелое заболевание пародонта, гнилостную мокроту или алкоголизм, а также пациенты с признаками некротической пневмонии или абсцесса легких должны быть покрыты от анаэробных организмов такой схемой, как пиперациллин-тазобактам, имипенем или клиндамицин.

Если у госпитализированного пациента наблюдается аспирация, следует немедленно выполнить отсос из верхних дыхательных путей. Если пациент не может защитить свои дыхательные пути, их следует интубировать. Использование профилактических антибиотиков после явлений или подозрений на аспирацию у госпитализированных пациентов не рекомендуется, если только пациенты не имеют непроходимости тонкой кишки или других состояний, связанных с колонизацией содержимого желудка.Антибиотики следует назначить пациенту с аспирационным пневмонитом, который не проходит в течение 48 часов.

B. Советы по медицинскому осмотру для руководства.

Ежедневные осмотры легких и мониторинг насыщения кислородом помогут контролировать реакцию на терапию.

C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.

Необходимо контролировать клинический статус пациента, включая разрешение кашля и гипоксии, а также способность передвигаться.Ежедневные биохимические анализы и общий анализ крови обычно заказываются, но могут не потребоваться, если состояние пациента клинически улучшается. Повторные рентгеновские снимки грудной клетки во время госпитализации показаны только в том случае, если у пациента была клиническая декомпенсация для выявления ухудшающегося инфильтрата, нового выпота или эмпиемы.

D. Долгосрочное управление.

Пациентам с рецидивирующей пневмонией может быть полезно амбулаторное наблюдение у пульмонолога.

Энтеральное питание через гастростому или назогастральный зонд не снижает частоту рецидивов аспирационной пневмонии у пациентов с тяжелой деменцией или продлевает выживаемость.Фактически, аспирационная пневмония является наиболее частой причиной смерти пациентов, получающих питание через гастростомическую трубку. Диета с густыми жидкостями и стратегии позиционирования во время еды, в том числе «подтягивание подбородка», обычно рекомендуются для предотвращения аспирации у пожилых людей, но не доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях и были связаны с повышенным риском обезвоживания.

IV. Лечение сопутствующих заболеваний

НЕТ

A. Почечная недостаточность.

У этой группы населения может потребоваться почечная дозировка антибиотиков; Всегда рассчитывайте клиренс креатинина при дозировании антибиотиков пожилым пациентам, поскольку креатинин не является надежным показателем функции почек у пожилых людей.

B. Печеночная недостаточность.

Без изменений в руководстве.

C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

Пациенты с сердечной недостаточностью имеют повышенный риск рецидива пневмонии. Эти пациенты должны внимательно следить за состоянием объема и функцией почек при госпитализации по поводу пневмонии.

D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов

Без изменений в руководстве.

E. Диабет или другие эндокринные проблемы

Диабет — фактор риска рецидива пневмонии.Важен хороший контроль уровня глюкозы у стационарных пациентов с пневмонией; одно исследование показало повышенный риск смерти и осложнений у пациентов с диабетом, поступивших с пневмонией, у которых уровень глюкозы при поступлении был выше 11 ммоль / л (198 мг / дл).

F. Злокачественность

Злокачественные новообразования легких являются одним из факторов риска рецидивирующей пневмонии, часто из-за непроходимости. Интервенционные легочные процедуры, включая бронхоскопию со стентированием, дилатацию дыхательных путей и лазерную терапию, могут быть полезны для облегчения симптомов, вызванных злокачественными новообразованиями и постобструктивной пневмонией.

G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.)

Пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены риску пневмонии, вызванной Pneumocystis и грибками (см. Пневмоцистная пневмония и Грибковая пневмония), а также типичными и атипичными бактериями.

H. Первичная болезнь легких (ХОБЛ, астма, ILD)

Без изменений в руководстве.

I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием

Без изменений в руководстве.

J. Проблемы гематологии или коагуляции

Без изменений в руководстве.

K. Деменция или психическое заболевание / лечение

Пациенты с деменцией средней и тяжелой степени подвержены высокому риску рецидивирующей аспирационной пневмонии, и дополнительное обследование по поводу других основных причин рецидивирующей пневмонии, вероятно, нецелесообразно, если у пациента есть признаки дисфагии.

V. Переход на лечение

A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.

Как и у любого пациента с пневмонией, внезапная респираторная декомпенсация у пациента, госпитализированного по поводу рецидивирующей или не разрешающейся пневмонии, должна вызывать внимание к респираторному статусу и гемодинамике.Пациент должен быть стабилизирован, и должна быть получена повторная рентгенограмма грудной клетки, а также газ артериальной крови, если это показано. В этом случае следует рассмотреть возможность расширения антибактериальной терапии.

B. Когда пациент готов к выписке.

Пациенты с пневмонией обычно готовы к выписке после исчезновения лихорадки, тахикардии и тахипноэ и когда пациент может есть, пить, передвигаться и принимать лекарства через рот.

C. Организация последующего наблюдения в клинике

НЕТ

1.Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике.

Пациент должен проконсультироваться со своим основным лечащим врачом в течение одного месяца, со строгими инструкциями позвонить своему поставщику, если его симптомы не продолжат улучшаться. Рентгенограммы грудной клетки для оценки рентгенологического разрешения обычно не рекомендуются. Амбулаторное легочное наблюдение может быть полезным для пациентов с рецидивирующей пневмонией.

2. Какие анализы следует провести перед выпиской, чтобы лучше всего получить возможность первого посещения клиники.

Нет.

3. Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники.

Нет.

E. Рекомендации по размещению.

Пожилые пациенты, госпитализированные с рецидивирующей пневмонией, должны пройти физическую и профессиональную терапию, чтобы предотвратить ухудшение состояния и обеспечить им безопасное возвращение домой после госпитализации.

F. Прогноз и консультирование пациентов.

Некоторые исследования показали, что рецидивирующая пневмония менее часто приводит к летальному исходу, чем исходное событие, и что пациенты реже страдают бактериемией с последующими эпизодами.

Аспирационная пневмония — частая причина госпитализации пожилых пациентов с запущенной деменцией. Семьям следует сообщить, что это может повториться и что нет доказательств того, что установка гастростомической трубки для искусственного питания приводит к улучшению результатов. Показано осторожное кормление с рук, когда пациент показывает голод, и хороший уход за полостью рта.

VI. Меры безопасности и качества пациентов

A. Стандарты и документация по основным показателям.

См. Типичная бактериальная пневмония.

B. Соответствующая профилактика и другие меры по предотвращению реадмиссии.

Большинство пациентов, поступающих с рецидивирующей пневмонией, должны пройти фармакологическую профилактику тромбоза глубоких вен.

Какие доказательства?

Леб, М.Б., Беккер, М., Иди, А. «Вмешательства для предотвращения аспирационной пневмонии у пожилых людей: систематический обзор». J Am Geriatr Soc. т. 51. 2003. pp. 1018–22.

Hedlund, H, Kalin, L, Ortqvist, A.«Рецидив пневмонии у людей среднего и пожилого возраста после перенесенной в больнице пневмонии: этиология и предрасполагающие условия». Scand J Infect Dis. т. 29. 1997. С. 387–92.

Джей, SJ, Йохансон, WG, Пирс, AK. «Рентгенологическое разрешение пневмонии, вызванной Streptococcus Pneumoniae». New Engl J Med. т. 293. 1975. С. 798–801.

Кадоваки, М., Демура, Ю., Мизуно, С. «Переоценка монотерапии клиндамицином внутривенно для лечения аспирационной пневмонии легкой и средней степени тяжести у пожилых пациентов». Сундук. т. 127. 2005. С. 1276–82.

Куру, Т., Линч III, JP. «Неизлечимая или медленно разрешающаяся пневмония». Clin Chest Med. т. 20. 1999. С. 623-51.

Марик, ЧП. «Аспирационный пневмонит и аспирационная пневмония». New Engl J Med. т. 344. 2001. С. 665–70.

Марик, ЧП. «Легочные аспирационные синдромы». Curr Opin Pulm Med. т. 17. 2011. С. 148–54.

Мехта, Р.М., Кутая, М. «Роль интервенционных легочных процедур в лечении постобструктивной пневмонии». Текущие отчеты об инфекционных заболеваниях. т. 8. 2006. С. 207-14.

Роббинс, Джоанн, Генслер, Дж., Хинд, Дж. «Сравнение 2 вмешательств по аспирации жидкости на заболеваемость пневмонией: рандомизированное испытание». Ann Intern Med. т. 148. 2008. С. 509-18.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Антибактериальное лечение аспирационной пневмонии у пожилых людей: a sys

¹ Отделение престарелых, психогериатрии и реабилитации, Больница Бэнкстаун-Лидкомб, Бэнкстаун, Новый Южный Уэльс, Австралия; ² Отделение гериатрической медицины, Общая больница Конкорд Репатриация, Конкорд, Новый Южный Уэльс, Австралия; ³ Университет Нового Южного Уэльса, Сидней, Новый Южный Уэльс, Австралия; ⁴ Центр образования и исследований по проблемам старения, Общая больница Конкорд Репатриация, Конкорд, Новый Южный Уэльс, Австралия; ⁵ Сиднейский университет, Сидней, Новый Южный Уэльс, Австралия

Справочная информация: Аспирационная пневмония — распространенная проблема у пожилых людей с высокой смертностью и растущей распространенностью.
Цель: Целью данной статьи был систематический обзор литературы по антибактериальному лечению аспирационной пневмонии у пожилых пациентов и определение микробиологии аспирационной пневмонии.
Материалы и методы. В базах данных EMBASE, MEDLINE и Cochrane проводился систематический поиск исследований, изучающих клиническую эффективность лечения антибиотиками у пожилых пациентов с аспирационной пневмонией. Регистрировалась информация о дизайне исследования, лечении антибиотиками, исследуемой популяции, участниках, микробиологии, клинических исходах, нежелательных явлениях и смертности.
Результаты: Не было окончательных клинических испытаний, плацебо-контролируемых испытаний или метаанализов. Из восьми исследований, выбранных для включения в обзор, в большинстве использовались и / или сравнивались антибиотики широкого спектра действия. Ни один конкретный антибактериальный агент не показал более высокой эффективности. Применение антибиотиков широкого спектра действия привело к появлению мультирезистентных организмов. Анаэробные бактерии выделялись нечасто, что указывает на менее важную роль в патогенезе аспирационной пневмонии.
Заключение: Имеются ограниченные данные об использовании антибиотиков у пожилых пациентов с аспирационной пневмонией. Требуются исследования, обеспечивающие доказательную базу для лечения аспирационной пневмонии у пожилых людей.

Ключевые слова: аспирационная пневмония, антибиотики, антибактериальные, противомикробные препараты, пожилые люди

Введение

Заболеваемость аспирационной пневмонией трудно определить, потому что существует мало диагностических маркеров аспирации, и в большинстве исследований не проводится различие между аспирационной пневмонией и аспирационным пневмонитом. ¹ Кроме того, исследования показали, что от 5% до 15% людей с диагнозом внебольничная пневмония (ВП) действительно страдают аспирационной пневмонией, ^2,3 и тем более у пациентов в учреждениях по уходу за престарелыми (RACF). . ^2,4 Аспирационная пневмония становится все более распространенным явлением: одно исследование показало увеличение на 93,5% ежегодных госпитализаций по поводу аспирационной пневмонии в период с 1991 по 1998 год. ⁵

Наиболее распространенные микроорганизмы, выделенные при аспирационной пневмонии, отражают те, которые обнаруживаются в ротоглотке, такие как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и анаэробы. ⁶ Грамотрицательные бациллы, S. aureus и Pseudomonas aeruginosa чаще встречаются у пожилых людей в специализированных учреждениях в результате плохой гигиены полости рта, приводящей к разрушению зубов и гингивиту. ⁷ Патогенные организмы также обнаруживаются у пожилых пациентов с беззубыми зубами, что позволяет предположить, что бактериальный налет на язык также увеличивает риск аспирационной пневмонии. ⁸

Аспирационная пневмония может привести к развитию некротической пневмонии или абсцесса легкого, что может потребовать длительного курса антибиотиков и хирургического вмешательства. ⁹ Аспирационная пневмония может быть связана с высокой смертностью, согласно исследованиям, цифры от 0% до 85%. ¹⁰ Исследование 47 госпитализированных пациентов показало, что смертность составляла 90% при поражении двух или более долей легкого и 41% при поражении только одной доли. ¹¹ Аспирационная пневмония была независимым предиктором 30-дневной смертности после поправки на категорию пневмонии, статус работоспособности, оценку тяжести и неэффективность лечения. ¹²

Несмотря на высокую заболеваемость и смертность, исследований по лечению аспирационной пневмонии недостаточно.Следовательно, целью этого систематического обзора было описание микробиологии аспирационной пневмонии и определение наличия данных в поддержку оптимального лечения антибиотиками у пожилых пациентов.

Материалы и методы

Источники информации

14 апреля 2018 г. два независимых исследователя (TB и JZ) провели поиск по

EMBASE (с 1980 по 12 апреля 2018 г.), MEDLINE (с 1946 по 14 апреля 2018 г.) и Cochrane (с 2005 по 11 апреля 2018 г.). Результаты были ограничены исследованиями на английском языке с участием людей.Списки ссылок на полнотекстовые статьи были проанализированы вручную для выявления любых других соответствующих исследований.

Поисковые запросы

Условия поиска: аспирационный пневмон $ .m_titl. или легочная аспирация.m_titl. и treatment.mp. или management.mp. или фармакотерапия.mp. или medication.mp. или antibiotics.mp. или антибактериальный.mp. или antimicrobial.mp. Также проводился поиск дополнительных публикаций по теме исследований вручную.

Критерии отбора

Было выбрано

исследований, в которых изучалась клиническая эффективность лечения антибиотиками аспирационной пневмонии.Были включены все дизайны исследований, кроме описаний случаев. Исследования были исключены, если они сообщали только о лечении некротической пневмонии и абсцесса легкого без четкой истории предшествующей аспирации или не включали пожилых пациентов (> 65 лет). Любые разногласия относительно приемлемости или других критериев были разрешены на основе консенсуса между двумя авторами, TB и JZ.

Элементы данных

Информация о дизайне исследования и лечении антибиотиками, включая дозу и путь, популяцию исследования, количество и возраст участников, микробиологию, клиническую эффективность и любые другие показатели результатов, такие как побочные реакции и смертность, была извлечена из каждого исследования.

Риск оценки систематической ошибки

Кокрановский инструмент оценки риска смещения ¹³ использовался для оценки качества всех включенных исследований.

Результаты

Поиск в базе данных дал 521 исследование, из которых 354 были проверены на соответствие критериям после удаления дубликатов. После применения критериев исключения в систематический обзор было включено восемь исследований (рис. 1).

Микробиология

В таблице 1 обобщены использованные методы отбора микробиологических проб и микроорганизмы, обнаруженные в восьми исследованиях.

Mier et al. ¹⁴ взяли пробы с защищенной щеткой у 52 пациентов, а также посевы мочи и крови.Было обнаружено две положительные культуры крови с одним пациентом, имеющим S. aureus как в культуре крови, так и в образце с защищенной щеткой. Другой пациент вырастил S. pneumoniae в культуре крови с отрицательным защищенным образцом кисти. Следует отметить, что образцы кистей были взяты после приема антибиотиков, что могло снизить идентификацию анаэробов.

В исследовании Marumo et al., ¹⁵ анаэробных культур не производились на образцах мокроты. ¹⁵ Это исследование выявило специфические патогены у 55 пациентов (47%) с помощью теста на антиген в моче, крови, мокроты или посева плеврального выпота, при этом S. pneumoniae является наиболее часто изолированным организмом, идентифицированным у 26 пациентов (22,2%), затем следуют метициллинчувствительный S. aureus (MSSA; 10,3%) и H. influenzae (6%; таблица 1).

Kadowaki et al. ¹⁶ использовали только культуры мокроты и не идентифицировали никаких анаэробных бактерий. Из 100 пациентов они взяли образцы мокроты у 99 пациентов.42,4% этих культур были отрицательными. Грамотрицательные бациллы составляли большинство организмов (48,1%), а грамположительные бактерии — 40,7% (таблица 1). В этом исследовании также изучалось исчезновение этих организмов из мокроты после лечения антибиотиками и было обнаружено, что некоторые бактерии оставались обнаруживаемыми. Метициллин-устойчивый S. aureus (MRSA) появился у пациентов, которым вводили все схемы антибиотиков (22,7% в группе 3 г ампициллина / сульбактама, 25% в группе 6 г ампициллина / сульбактама и 34.8% в панипенеме / бетамипроме [PAPM / BP]), кроме клиндамицина. ¹⁶

Ito et al. ¹⁷ использовали тесты на антигены в моче, серологию, мазки из носоглотки, а также посев крови и мокроты и установили микробный диагноз у 52% пациентов. Хотя грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии и вирусы были изолированы, анаэробы не культивировались. Интересно отметить, что смешанная инфекция с другими бактериями и небактериальными патогенами произошла у девяти пациентов, у которых была положительная культура на S.пневмония . ¹⁷

Хотя отсутствие анаэробов, выделенных при посеве мокроты, неудивительно, посевы трахеи и крови, проведенные у всех пациентов, включенных в исследование Talaie et al. ¹⁸ , также не дали никаких анаэробных бактерий. Их результаты показали положительный посев крови у 18,6% пациентов в группе лечения цефтриаксоном / клиндамицином, с 4,3% культур положительными на S. aureus . В группе цефепима / клиндамицина 17,1% посевов крови были положительными, в том числе 7.1% положительный результат для S. aureus . Посев трахеи был положительным у 38,6% и 41,4% этих пациентов соответственно. Комбинация коагулазы Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus была обнаружена в 12,9% и 14,3% случаев соответственно. ¹⁸

Tokuyasu et al. ¹⁹ использовали бронхоскопию для получения образцов аспирированной мокроты из нижних дыхательных путей и изолировали анаэробные организмы у 27,4% и грамотрицательные палочки у 51,6% пациентов. Выделены грамположительные организмы: Streptococcus agalactiae, , MRSA, S.pneumoniae , MSSA и Streptococcus non AB, и 54,8% пациентов имели смешанный рост (таблица 1). ¹⁹

У всех 70 участников исследования Allewelt et al. ²⁰ были взяты микробиологические образцы либо через защищенную щетку для образцов, бронхоальвеолярный лаваж, мокроту, трансторакальную пункцию, либо через бронхоскопический секрет бронхиального секрета. Бактерии были идентифицированы у 58 пациентов, смешанная инфекция присутствовала у 32 из этих пациентов. Анаэробы были обнаружены в 25 случаях при защищенном мазке кисти и бронхоальвеолярном лаваже.Самой большой группой выделенных организмов были грамположительные бактерии, на которые приходился 51 случай, в то время как грамотрицательные бактерии были ответственны за 42 случая (таблица 1). ²⁰

Отт и др. ²¹ использовали более инвазивные процедуры для получения микробиологических образцов, включая бронхоальвеолярный лаваж, защищенную щетку для образцов и трансторакальную пункцию. Из 139 пациентов у 70 были положительные культуры. У 24 из этих пациентов были обнаружены множественные организмы. У пациентов с аспирационной пневмонией культивирование анаэробов из их образцов не производилось.Аэробы состояли из 40,6% грамположительных бактерий и 59,4% грамотрицательных бактерий (таблица 1). У пациентов с аспирационной пневмонией с абсцессом легкого выросли как анаэробные, так и аэробные бактерии; однако единственными изолированными анаэробами были Prevotella spp. Грамположительные бактерии встречались чаще, чем грамотрицательные (55,6% против 33,4%). Важно отметить, что некоторые пациенты получали антибиотики до включения в это исследование. ²¹

Во всех восьми исследованиях использовались разные, а в некоторых случаях и несколько методов отбора проб для идентификации микроорганизмов.Инвазивные методы, такие как бронхоскопия, выявляли больше анаэробных бактерий, чем менее инвазивные методы, такие как посев мокроты и крови, которые выделяли в основном аэробные бактерии. Наиболее распространенными грамотрицательными микроорганизмами были Escherichia coli , K. pneumoniae и P. aeruginosa , а наиболее распространенными грамположительными микроорганизмами были S. aureus и S. pneumoniae . Во многих исследованиях сообщалось о смешанном росте. Результаты ограничены низкой чувствительностью и специфичностью респираторных изолятов ²² и предшествующим введением антибиотиков в некоторых исследованиях.

Антибактериальное лечение аспирационной пневмонии

Характеристики исследования приведены в таблице 2. В исследованиях были определены участники для включения в исследования на основании как клинических, так и радиологических данных об аспирационной пневмонии. Восемь включенных исследований были удовлетворительного качества, и в большинстве использовались протоколы сравнительного и проспективного дизайна.

Mier et al. ¹⁴ исследовали использование пенициллина G в качестве начального лечения антибиотиками у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), с изменением лечения, если организм был устойчив к пенициллину.Таким образом, пациенты были разделены на две группы; первая группа получала пенициллин, а группа 2 получала индивидуальную антибактериальную терапию, хотя класс и режим антибиотиков не были указаны. Между группами наблюдались существенные различия в характеристиках пациентов: пациенты из группы 2 были старше, более нездоровы (более низкое кровяное давление, более высокий креатинин) и поступали из другой больничной палаты, а не из сообщества. Пациенты группы 2 дольше находились в ОИТ (6,7 ± 4,7 против 11,2 ± 8,8 дней, P ≤0.02) и на ИВЛ (3,5 ± 2,7 против 6,1 ± 4,6 дней, P = <0,03), но существенной разницы в смертности не было.

Allewelt et al. ²⁰ рандомизированных пациентов с аспирационной пневмонией и первичным абсцессом легких для лечения ампициллином / сульбактамом или клиндамицином ± цефалоспорином, при этом 72,7% группы клиндамицина получали цефалоспорин. Цефалоспорины включали цефотиам (n = 12), цефуроксим (n = 6), цефазолин (n = 2), цефтазидим (n = 2), цефотаксим (n = 1) и цефтриаксон (n = 1).Двадцать пять субъектов были исключены из окончательного анализа из-за нарушения критериев исключения, приема антибиотиков, не включенных в протокол лечения, или потери наблюдения. Последние две группы были схожи по исходным характеристикам, единственная значимая разница заключалась в том, что большинство мужчин в группе ампициллина / сульбактама (86,5% против 63,6%, P = 0,05). Исследование показало, что у пациентов, получавших ампициллин / сульбактам, улучшение наступило у 73% пациентов в конце терапии и у 67.5% к выпускному экзамену. У 66,7% пациентов, получавших клиндамицин, было улучшение к концу терапии, а у 63,6% — к заключительному обследованию. Статистический анализ с использованием одностороннего теста Фаррингтона-Мэннинга показал преимущество ампициллина / сульбактама перед клиндамицином в диапазоне эквивалентности 10%, но антибиотики были одинаково эффективны в диапазоне эквивалентности 15%. Однако в группе ампициллина / сульбактама наблюдались неэффективность лечения и более высокая частота прекращения лечения (24.4% против 19,5%), в то время как уровень смертности 12,9% составлял в основном пациентов в группе клиндамицина, что, возможно, указывает на то, что пациенты в группе клиндамицина имели более тяжелое заболевание. Ограничениями этого исследования было отсутствие ослепления и введения антибиотиков до включения в исследование, что позволило отобрать более устойчивые организмы. Авторы пришли к выводу, что это исследование предполагает возможное, хотя и очень слабое, преимущество ампициллина / сульбактама перед клиндамицином.

Kadowaki et al. ¹⁶ исследовали применение ампициллина / сульбактама и клиндамицина у пациентов с аспирационной пневмонией в возрасте от 71 до 94 лет.В этом неслепом исследовании сравнивали три разных антибиотика и разные дозы ампициллина / сульбактама, которые были скорректированы в соответствии с ответом. Исследование не обнаружило значительной разницы в клинической эффективности, побочных эффектах или продолжительности лечения (таблица 2) между четырьмя группами. Было отмечено, что пациенты, получавшие полную дозу ампициллина / сульбактама, чаще страдали от диареи и окрашенных кровью выделений из кишечника по сравнению с пациентами, получавшими половинную дозу. Исследование было прекращено досрочно, поскольку MRSA появился во всех группах лечения, за исключением клиндамицина.Таким образом, это исследование не показало различий в эффективности антибиотиков, основное различие — профили побочных эффектов.

Ott et al. ^-21 сравнили ампициллин / сульбактам с моксифлоксацином у пациентов с аспирационной пневмонией, первичным абсцессом легкого и аспирационной пневмонией с кавитацией. Эти две группы были сопоставимы по характеристикам и проценту выбывания (32,4% против 29,4%), и наблюдалась аналогичная эффективность между группами (моксифлоксацин 52% против 57% ампициллина / сульбактама). Частота побочных эффектов лечения была эквивалентной (моксифлоксацин 54.9% по сравнению с ампициллином / сульбактамом 54,4%). Неудача лечения, приведшая к преждевременному прекращению лечения, произошла у 22,1% в группе ампициллина / сульбактама по сравнению с 15,5% в группе моксифлоксацина. Смертность составила 14,4% из 14 пациентов из группы ампициллин / сульбактам и шести пациентов из группы моксифлоксацина. Основными ограничениями были отсутствие ослепления и включение пациентов, получавших антибиотики до набора.

Marumo et al. ¹⁵ сравнили ампициллин / сульбактам с азитромицином у пациентов, поступивших в больницу из RACF или больницы длительного лечения с аспирационной пневмонией.Это исследование показало, что между группами ампициллина / сульбактама и азитромицина не было разницы в частоте успеха антибиотиков первого ряда (74,1% против 75%). Не было существенной разницы в смертности (11,1% против 8,3%) или продолжительности пребывания в больнице (22,3 ± 7,3 против 20,5 ± 8,1 дня), хотя продолжительность пребывания в больнице была продолжительной. В этом исследовании участники не были рандомизированы, но характеристики пациентов в группах были одинаковыми, включая степень тяжести пневмонии.

Ito et al. ¹⁷ оценили использование тазобактама / пиперациллина и имипенема / циластатина в лечении умеренной и тяжелой пневмонии у пациентов, по крайней мере, с одним фактором риска аспирационной пневмонии.Пациенты были набраны из сообщества или RACF. Исходные характеристики групп существенно не различались. В конце лечения разрешение пневмонии для тазобактама / пиперациллина составило 80% против 79% (не значимо) для имипенема / циластатина в модифицированной популяции пациентов, которым назначено лечение, и 83% против 82% (нс) у тех, кто придерживался протокол исследования. Тем не менее, группа тазобактама / пиперациллина показала более быстрое улучшение с более низким количеством лейкоцитов и температурой на 4-й день. В апостериорном анализе подгруппы, когда антибиотики сравнивали с микробиологическими данными, тазобактам / пиперациллин лучше улучшал результаты у пациентов с грамположительными бактерии со смешанной инфекцией и без нее (96% против 73%, P = 0.03). Не было существенной разницы в количестве нежелательных явлений (24 против 32), причем диарея была наиболее частым нежелательным явлением в обеих группах. Clostridium difficile была изолирована в четырех случаях, в трех случаях у пациентов, получавших имипенем / циластатин. Смертность составила 15% в группе тазобактама / пиперациллина по сравнению с 24% в группе имипенема / циластатина, что не было статистически значимым. Основным ограничением этого исследования был тот факт, что пациенты без аспирационной пневмонии могли быть включены в исследование из-за критериев включения, согласно которым пациенты должны иметь только один фактор риска аспирационной пневмонии.У некоторых пациентов были положительные вирусные культуры, что не соответствовало бактериальной аспирационной пневмонии. Пациенты не закрывали глаза на свое лечение.

Tokuyasu et al. ¹⁹ изучали использование карбапенемов для лечения аспирационной пневмонии у пациентов старше 75 лет в небольшом проспективном исследовании. Средний возраст участников составлял 86,6 лет, 56% были из RACF, 93,5% были прикованы к постели, 50% получали питание через зонд для энтерального питания и 77,4% имели по крайней мере одну сопутствующую патологию.Продолжительность лечения меропенемом составляла 8,7 ± 2,6 дня, а основные побочные эффекты были легкими и включали дисфункцию печени, диарею и эозинофилию. Уровень эффективности составил 61,3% при уровне смертности 9,7%, который напрямую связан с аспирационной пневмонией. Эффективность лечения была ниже у пациентов с чрескожной эндоскопической гастростомией (44,8%) по сравнению с группой без ПЭГ (75,8%; P ≤0,05). Это отражает пациентов с трубками для ПЭГ с более тяжелой пневмонией (89.7% против 69,7%, P = 0,05) по классификации Японского респираторного общества (JRS). Группы сравнения или контроля не было. Был высокий уровень нежелательных явлений, и у 33 (53%) пациентов после приема меропенема развились новые инфекции MRSA.

Talaie et al. ¹⁸ изучали эффективность цефепима / клиндамицина в сравнении с цефтриаксоном / клиндамицином у пациентов с передозировкой с признаками аспирационной пневмонии, поступивших в отделение интенсивной терапии, большинство из которых требовало искусственной вентиляции легких. Средний возраст пациентов в этом исследовании составлял приблизительно 32 года, но оно включало пациентов в возрасте до 95 лет и, следовательно, было включено в этот систематический обзор.Клинический ответ между группами цефепима и цефтриаксона не был статистически значимым на 5-й день (88,6% против 90%, P = 0,79) или 14-й день (90,9% против 93,8%, P = 0,58). Никаких побочных реакций у пациентов не было. Уровень смертности не был статистически значимым между группами с 7,1% в группе цефепима и 8,6% в группе цефтриаксона ( P = 0,75). Высокий уровень успеха, наблюдаемый в этом исследовании по сравнению с предыдущими исследованиями, вероятно, связан с молодым средним возрастом и возможным включением пациентов с аспирационным пневмонитом, состояние которых могло улучшиться без лечения антибиотиками.Кроме того, исследователи не были «слепыми» в отношении групп лечения. Поэтому экстраполяция этих данных на пожилое население проблематично.

Таким образом, изучаемые антибиотики в основном относятся к широкому спектру, охватывая как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, за исключением пенициллина и клиндамицина, которые обладают относительно низкой грамотрицательной активностью. ²³ Включение анаэробного покрытия не было универсальным, только следующие антибиотики обладали антианаэробной активностью: клиндамицин, моксифлоксацин, карбапенемы и ампициллин / сульбактам. ²³ Таким образом, эти антибиотики охватили большинство патогенов, выделенных путем микробиологического отбора проб, и во всех сравнительных исследованиях наблюдались сходные показатели эффективности. Наиболее значительные различия возникли в профилях побочных эффектов и развитии резистентных организмов. Исследования были ограничены отсутствием ослепления, отсутствием рандомизации и участниками, получавшими лечение антибиотиками до включения в исследование.

Риск систематической ошибки в исследованиях

Все восемь исследований оценивались на предмет риска смещения с использованием Кокрановского инструмента оценки риска смещения (таблица S1).В большинстве исследований было обнаружено, что систематическая ошибка в производительности и обнаружении высока из-за отсутствия ослепления. Только три исследования описали рандомизацию субъектов. ^16,18,21 Высокая систематическая ошибка отсева подозревалась в исследовании Allewelt et al. ²⁰ , в котором анализировались исходы группы «согласно протоколу» с отсутствующими данными из группы «намерение лечить» из-за участники выбывают из исследования или исключаются из него из-за нарушений протокола. Отсутствие данных о клинической эффективности, ¹⁴ бактериологическом ответе, ²¹ и нежелательных явлениях ¹⁵ в трех исследованиях наводит на мысль о выборочной отчетности по исходам.

Обсуждение

Преобладали как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии, в то время как анаэробы выявлялись нечасто. Это может отражать методологические проблемы, связанные со сбором образцов, использованием методов анаэробного культивирования или предшествующим введением антибиотиков. Тем не менее, соответствие между исследованиями, похоже, позволяет предположить, что анаэробы нечасто являются причиной аспирационной пневмонии. Нередки отрицательные посевы и результаты, показывающие смешанный рост.

На сегодняшний день не проводилось крупных двойных слепых рандомизированных контрольных испытаний, сравнивающих различные антибиотики, обычно используемые для лечения аспирационной пневмонии. Большинство исследований носили проспективный характер с рандомизацией групп, но с минимальным ослеплением и относительно небольшим количеством пациентов. Они использовали антибиотики широкого спектра действия для лечения грамположительных, грамотрицательных и иногда анаэробных бактерий. Например, Talaie et al. ¹⁸ сравнили две группы цефалоспоринов широкого спектра действия.Обе группы также получали клиндамицин, и частота ответа в этих группах (90,9% против 93,8%) была выше по сравнению с исследованием Allewelt et al, ²⁰ , в котором использовались в основном цефалоспорины умеренного спектра. Карбапенемы были антибиотиками самого широкого спектра изучаемых, но исследование Tokuyasu et al ¹⁹ показало очень низкую клиническую эффективность 61,3%, особенно по сравнению с эффективностью 88%, достигнутой с помощью PAPM / BP в исследовании Kadowaki et al ^{. 16} и 82% в исследовании Ito et al. ¹⁷ Вероятно, это связано с исследуемой популяцией, которая включала пациентов в возрасте ≥75 лет, большинство из которых были из RACF с плохим функциональным статусом, некоторые получали энтеральное питание, а многие имели множественные сопутствующие заболевания. Тем не менее, уровень смертности составил 9,7%, ¹⁹ , что сопоставимо с другими исследованиями. ^20,21 Однако наиболее тревожным и не неожиданным результатом этих исследований стало появление устойчивых организмов ^16,19 и C. difficile . ¹⁷

В других пяти исследованиях изучалась клиническая эффективность пенициллина, при этом не было обнаружено значительных различий между группами сравнения. В четырех исследованиях изучались ингибиторы бета-лактама / бета-лактама, но только в одном исследовании изучалось использование пенициллина G узкого спектра действия при лечении аспирационной пневмонии. К сожалению, это исследование Mier et al. ¹⁴ было ошибочным, поскольку все пациенты получали начальную дозу пенициллина G, а затем их антибиотик был изменен в зависимости от результатов посева.Другое исследование, посвященное применению пенициллина G, не могло быть включено в этот обзор литературы, поскольку возрастной диапазон участников не был указан, а был указан только средний диапазон 50–55 лет. ²⁴ Исследование Bartlett and Gorbach ²⁴ показало сопоставимую эффективность пенициллина G (75%) с клиндамицином (84%) у пациентов с аспирационной пневмонией и первичным абсцессом легкого.

Терапевтические рекомендации в Австралии поддерживают лечение первой линии пенициллином, клиндамицином или цефалоспоринами, в зависимости от степени тяжести, с пиперациллином / тазобактамом, используемым в качестве лечения второй линии, если предполагается наличие устойчивых грамотрицательных микроорганизмов. ²⁵ Метронидазол добавляется к схеме лечения, если есть доказательства наличия анаэробных организмов, ²⁵ , несмотря на отсутствие доказательств в поддержку этой рекомендации. ²⁶ Хотя метронидазол обладает хорошей активностью in vitro в отношении анаэробов, клинически он, по-видимому, не полезен при анаэробных легочных инфекциях. ^27,28

Руководства JRS, Британского торакального общества и Американского торакального общества / Общества инфекционных заболеваний Америки (ATS / IDSA) рекомендуют начальное лечение ампициллином / сульбактамом, ^6,29,30 , что подтверждается четырьмя исследованиями. ^15,16,20,21 ATS / IDSA также поддерживает использование клиндамицина и карбапенама, ³⁰ , в котором Kadowaki et al. ¹⁶ показали такую ​​же эффективность, как ампициллин / сульбактам.

На продолжительность антибактериального лечения и клинические исходы в этих исследованиях могли повлиять другие факторы, такие как продолжительность пребывания пациентов в стационаре ноль per os (NPO), как показали Маеда и др. ³¹ менструации имели лучший пищевой статус, меньшую продолжительность приема антибиотиков и меньшее нарушение глотательной способности.Хотя это не было очевидным у Tokuyasu et al. ^{, 19,} , которые продемонстрировали более длительные периоды голодания в группе без ПЭГ, но не имели значительных различий в статусе питания или продолжительности приема антибиотиков между группами, это могло быть связано с более выраженной пневмонией в группе ПЭГ. строгость. Только два других исследования прокомментировали введение перорального приема, но не были указаны конкретные временные рамки. ^15,16 Введение перорального приема Marumo et al. ¹⁵ было основано на решении врача, которое, как известно, сильно варьируется и обычно дольше, чем необходимо. ³² Однако пациентам в исследовании Kadowaki et al. ¹⁶ разрешался пероральный прием только после периода реабилитации глотания и комплексного ухода за полостью рта — это две известные стратегии предотвращения рецидива аспирационной пневмонии. ³³ Тот факт, что профилактические меры были применены только в одном исследовании, согласуется с текущими данными, демонстрирующими, что врачи плохо предотвращают рецидив аспирационной пневмонии. ³⁴

Это единственный систематический обзор, в котором анализировалось антибактериальное лечение аспирационной пневмонии у пожилых людей.Однако он ограничен включением обучения только на английском языке. Отсутствие рандомизированных контрольных исследований и неоднородность между восемью исследованиями означало, что метаанализ невозможно было провести. В этом исследовании изучалось только лечение аспирационной пневмонии, а не профилактика, что является важным соображением, учитывая, что аспирационная пневмония обычно является повторяющейся проблемой. ^33,34 Рандомизированные контролируемые испытания необходимо провести сейчас, чтобы можно было разработать алгоритм лечения, более основанный на доказательствах.Например, было бы полезно сравнить внутривенно (IV) с пероральным введением ампициллин / сульбактам и пенициллин G с ампициллином / сульбактамом.

Заключение

В этом обзоре литературы подчеркивается нехватка данных по лечению аспирационной пневмонии. Учитывая быстрое старение населения и высокую заболеваемость и смертность, связанные с аспирационной пневмонией, необходимы дополнительные исследования как для профилактики, так и для лечения. Существующие данные подтверждают использование антибиотиков широкого спектра действия, но необходимо учитывать быстро возникающую проблему антибактериальной устойчивости в сочетании с медленной разработкой новых антибактериальных средств, требующей разумного, основанного на доказательствах назначения.В настоящее время необходимо направить исследования на сравнение этих агентов с антибиотиками более узкого спектра действия, чтобы определить, есть ли разница в терапевтических результатах.

Благодарности

Мы благодарим профессора Давида Ле Кутера за его советы и комментарии при подготовке этой рукописи к публикации. Этот документ был представлен на Ежегодном научном собрании Австралийско-Новозеландского общества гериатрической медицины в виде плаката с промежуточными результатами. Резюме плаката было опубликовано в «Poster Abstracts» в Австралийском журнале по проблемам старения , 2016; 35 (Suppl S1): 42; https: // doi.org / 10.1111 / ajag.12338.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

Дополнительный материал

Ссылки

Рекомендации по выбору антибиотиков по пневмонии | Внедрение руководящих принципов

Прочтите эту статью, чтобы узнать больше о:

• ключевых рекомендациях, относящихся к ведению пневмонии в первичной медико-санитарной помощи
• использованию теста CRP для принятия решений о назначении антибиотиков
• «временная шкала улучшения» поделиться с пациентами, чтобы оправдать их ожидания.

Ключевые моменты

Сообщения терапевта для ввода в эксплуатацию

Инфекции нижних дыхательных путей (ИДПТ) являются одной из наиболее частых причин обращения за консультациями терапевта и будут увеличивать нагрузку на общую врачебную практику по мере старения населения. ¹ Термин ИНДП охватывает частично совпадающие клинические синдромы разной степени тяжести. На пневмонию приходится от 5% до 12% консультаций терапевта по поводу ИДП. ² Хотя в большинстве таких случаев врачи общей практики могут лечить дома, пневмония часто относится к более тяжелой части спектра тяжести при ИДП: от 22% до 42% диагностированных случаев требует госпитализации. ² 20% госпитализированных могут умереть, ³ подчеркивают необходимость ранней точной диагностики и соответствующего лечения, включая выбор места оказания медицинской помощи.

Предпосылки

Считается, что большинство ИДП являются либо бактериальными, либо вирусными, хотя неинфекционные заболевания (например, астма) могут быть ошибочно диагностированы как ИДП из-за наложения симптомов. Хотя вирусы могут вызывать пневмонию, большинство пневмоний имеет бактериальное происхождение, и считается, что после постановки диагноза пневмонии уместна антибактериальная терапия.Однако в этом заключается проблема — в то время как некоторые пациенты поступают с клинически очевидной пневмонией (т.е. респираторными симптомами с новыми очаговыми признаками при обследовании грудной клетки), клинические признаки пневмонии часто неспецифичны, особенно у пожилых людей, и перекрываются с другими, обычно небактериальные синдромы ИДП.

Рентгенограмма грудной клетки, золотой стандарт диагностики пневмонии, обычно не доступна для врачей общей практики, что ставит их перед трудностями при принятии решения о том, когда прописать антибиотики для лечения ИДПТ.Растущая волна устойчивости бактерий к противомикробным препаратам является мощным аргументом в пользу более ограниченного, но уместного назначения антибиотиков, ⁴ , но в то же время неэффективность лечения антибиотиками (определяемая как переход на антибиотики в течение 30 дней) для LRTI, по-видимому, увеличивается. ⁵ Как терапевты должны решать, когда и что назначать, и кого направлять в больницу?

Рекомендации NICE

NICE недавно опубликовал свое Клиническое руководство (CG) 191 по Пневмония: диагностика и лечение внебольничной и внутрибольничной пневмонии у взрослых , которому был присвоен знак аккредитации NICE (см. Вставку 1 ниже) .Его рекомендации по ведению больницы в этой статье не описаны. Ключевые рекомендации, относящиеся к ведению пневмонии в первичной медико-санитарной помощи, включают: ²

• использование C-реактивного белка (CRP) (в качестве теста на месте оказания медицинской помощи [POC]) для принятия решения о назначении антибиотиков людям без клинический диагноз пневмонии
• с использованием инструмента оценки степени тяжести для выявления пациентов с клиническим диагнозом внебольничной пневмонии, исход которого будет улучшен путем направления в больницу
• Выбор антибиотика и продолжительность
• ожидаемое естественное течение заболевания до информировать пациентов.

Тестирование в месте оказания помощи

Группа разработки рекомендаций (GDG) для CG191 оценила использование рентгенограммы грудной клетки и биомаркеров, чтобы помочь в принятии решения о назначении антибиотиков.Не было найдено подходящих исследований, чтобы дать рекомендации относительно рентгенограмм грудной клетки.

Оценивались исследования двух биомаркеров крови, используемых в качестве тестов POC в общей практике, CRP и прокальцитонина. С помощью любого из биомаркеров было обнаружено значительное сокращение назначений антибиотиков без доказательств значительного вреда из-за отсутствия антибиотиков. Не было обнаружено преимущества прокальцитонина перед CRP. Незначительное увеличение количества госпитализаций и повторных консультаций было обнаружено в группах CRP, но неизвестно, были ли эти изменения уместными в отношении ухода за пациентами или нет. ⁶

Рекомендации

Поэтому NICE рекомендует рассмотреть возможность проведения теста на СРБ в пункте оказания медицинской помощи, если диагноз пневмонии не может быть поставлен после клинической оценки и если есть сомнения в том, следует ли назначать антибиотики. Он рекомендует следующее: ⁶

• Антибиотикотерапия не должна проводиться в плановом порядке, если концентрация СРБ ниже 20 мг / л
• Отсроченное назначение антибиотиков (т. Е. Рецепт для применения при ухудшении симптомов), если концентрация СРБ находится в пределах 20 Следует учитывать мг / л и 100 мг / л.
• Следует предложить антибактериальную терапию, если концентрация CRP превышает 100 мг / л.

Эти рекомендации основаны на рекомендациях NICE CG69 по антибиотикотерапии при самоограничивающихся ИРО у взрослых и детей. ⁷ GDG для CG69 признала, что врачи общей практики будут определять группу пациентов с самоограничивающимися ИРТ, которым антибиотики не помогут. Они также признали, что врачи общей практики идентифицируют некоторых пациентов как имеющих клинический диагноз пневмонии, и в этих случаях всегда следует назначать антибиотики. Тем не менее, это оставит группу пациентов с ИРО, где решение о назначении антибиотика будет неопределенным, и только этим пациентам рекомендуется рассмотреть возможность тестирования на СРБ. ⁷

Хотя тестирование POC CRP является частью рутинной практики терапевтов в некоторых странах Северной Европы, GDG для CG191 признал, что эта рекомендация представляет собой самую большую проблему для внедрения и изменения практики в Великобритании. ⁶

Оценка степени тяжести в первичной медико-санитарной помощи

Рекомендации NICE по пневмонии основаны на данных исследований, проведенных у пациентов с пневмонией в больницах, которые показали надежность инструмента оценки риска смертности CRB65 (см. Вставку 2 ниже). ⁶ Одно исследование, проведенное в общей практике, показало аналогичные результаты у пациентов с пневмонией. Не было достаточных доказательств, чтобы дать рекомендации относительно инструментов оценки тяжести ИДПТ. ⁶ Важно отметить, что CRB65 — это оценка риска смертности, которую следует использовать для облегчения клинической оценки, а не для ее замены. Это не идеальный инструмент, и случайные пациенты с низкими оценками могут серьезно болеть. GDG признала, что все пациенты в возрасте 65 лет и старше автоматически получают 1 балл. ⁶ Пациенты пожилого возраста подвергаются статистически более высокому риску, но это не означает, что всех людей старше 65 лет следует направлять в больницу. GDG сочла, что доказательств недостаточно для вынесения рекомендации с учетом возраста. ⁶

Вставка 2: Оценка CRB65 для оценки риска смертности в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

²

• Оценка CRB65 рассчитывается путем присвоения 1 балла каждой из следующих прогностических характеристик:
  • путаница (сокращенно оценка психического теста 8 или меньше , или новая дезориентация человека, места или времени)
  • повышенная частота дыхания (30 вдохов в минуту или более)
  • низкое кровяное давление (диастолическое 60 мм рт. ст. или меньше или систолическое менее 90 мм рт. ст.)
  • возраст 65 лет или больше
• Пациенты стратифицированы по риску смерти следующим образом:
  • 0: низкий риск (риск смертности менее 1%)
  • 1 или 2: средний риск (риск смерти 1% –10%)
  • 3 или 4: высокий риск (риск смерти более 10%).

НИЦЦА (2015) CG191. Пневмония: диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых . Доступно по адресу: www.nice.org.uk/guidance/cg191 Воспроизведено с разрешения.

Рекомендации

Рекомендации по оценке степени тяжести в первичной медико-санитарной помощи основаны на шкале CRB65 (см. Вставку 2 выше) и утверждают, что: ²

• ее следует использовать для оценки низкого, среднего или высокого риска смерти когда диагноз внебольничной пневмонии был поставлен в отделении первичной медико-санитарной помощи
• , он должен быть объединен с клиническим заключением, чтобы решить, нуждаются ли пациенты в стационарном обследовании следующим образом:
  • Следует рассмотреть возможность оказания помощи на дому, если оценка CRB65 составляет 0
  • Госпитальное обследование следует рассматривать для других пациентов, особенно если у них показатель CRB65 ≥2.

Выбор и продолжительность антибиотика

Clinical Guideline 191 нашла несколько исследований, в которых сравнивалась разная продолжительность лечения антибиотиками. Те, кто это сделал, обнаружили аналогичные результаты через 5 дней по сравнению с более длительным лечением, независимо от типа антибиотика. ⁶ Улучшение симптомов и необходимость продления курса антибиотиков или альтернативного лечения должны основываться на ожидаемом разрешении симптомов в соответствии с приведенными ниже рекомендациями по информации для пациентов.

Несмотря на наличие многих исследований, сравнивающих использование одного антибиотика, только три были проведены в Великобритании, и ни одно из них не включало амоксициллин, используемый в Великобритании в качестве средства сравнения. Ни у одного из антибиотиков не было обнаружено никаких преимуществ, о чем свидетельствуют показатели клинического излечения. Решение рекомендовать амоксициллин было основано на знакомстве, желании отдать предпочтение антибиотикам узкого спектра действия и предположении о повышенном вреде некоторых других классов антибиотиков. Не было обнаружено преимуществ двойной антибактериальной терапии при нетяжелой пневмонии. ⁶

Исследования по пневмонии средней или высокой степени тяжести проводились в стационаре. Такие пациенты обычно направляются в больницу в Великобритании, и для терапевта может быть необычным начинать лечение в таких случаях, но рекомендации включены для полноты картины. ⁶

Рекомендации

Внебольничная пневмония средней степени тяжести, NICE CG191 рекомендует: ²

• предлагать один антибиотик в течение 5 дней
• с учетом амоксициллина, а не макролида или тетрациклина — в случаях аллергии на пенициллин макролид или тетрациклин можно рассматривать как
• , что, если симптомы все еще сохраняются через 3 дня, следует рассмотреть возможность продления курса антибиотика более чем на 5 дней
• , объяснив пациентам (или семьям / лицам, осуществляющим уход), что им следует обратиться за медицинской помощью совет, если симптомы не улучшаются в течение 3 дней или если симптомы ухудшаются
• , что обычно не следует предлагать терапию фторхинолоном или двумя антибиотиками.

Если у пациента диагностирована внебольничная пневмония средней или высокой степени тяжести, NICE рекомендует рассмотреть возможность проведения 7-10-дневного курса двойной антибактериальной терапии с: ²

• амоксициллин и макролид для пациентов с внебольничная пневмония средней степени тяжести
• стабильный бета-лактамазой бета-лактам и макролид для пациентов с внебольничной пневмонией высокой степени тяжести.

Информация для пациентов

Ожидания пациентов относительно скорости разрешения симптомов будут одним из факторов, определяющих повторную консультацию с их терапевтом.Пациенты часто ожидают, что симптомы исчезнут быстрее, чем на самом деле. Исследования естественной истории исчезновения симптомов после пневмонии были использованы для разработки этой рекомендации для врачей общей практики, которыми они могут поделиться со своими пациентами.

Рекомендации

Помимо объяснения пациентам с внебольничной пневмонией, что симптомы должны неуклонно улучшаться после начала курса лечения, со скоростью улучшения, варьирующейся в зависимости от степени тяжести, руководство NICE по пневмонии предлагает временные рамки для улучшения (см. Вставку 3 ниже).Руководство рекомендует клиницистам посоветовать своим пациентам с внебольничной пневмонией запросить дополнительный прием к врачу, если они чувствуют, что их состояние ухудшается или не улучшается, как ожидалось. ²

Вставка 3: Ожидаемый график улучшения симптомов пневмонии после начала лечения

²

• 1 неделя: лихорадка должна исчезнуть
• 4 недели: боль в груди и выделение мокроты должны существенно снизиться
• 6 недель : кашель и одышка должны значительно снизиться
• 3 месяца: большинство симптомов должно исчезнуть, но усталость все еще может присутствовать
• 6 месяцев: большинство людей вернутся к норме.

Инструменты внедрения NICE

NICE разработал следующие инструменты для поддержки внедрения Клинического руководства 191 (CG191) по пневмонии : диагностика и лечение внебольничной и внутрибольничной пневмонии у взрослых .

Поддержка NICE для систем улучшения обслуживания и аудита

Инструмент базовой оценки

Базовая оценка — это электронная таблица Excel, которую могут использовать организации, чтобы определить, соответствуют ли они практике, рекомендованной в руководстве NICE, и помочь им спланировать деятельность, которая поможет им выполнить рекомендации.

Поддержка NICE для комиссаров

Отчет о затратах

Отчет о затратах был составлен из-за большого разнообразия на практике, поэтому влияние национальных ресурсов будет сложно оценить. Заявление было подготовлено в консультации с экспертами, работающими в этой области, и одобрено для публикации NICE.

Ключ к значкам реализации NICE

Поддержка NICE для комиссаров

• Пакет поддержки для комиссаров и других лиц по стандартам качества
• Руководство NICE для комиссаров
• NICE Поддержка влияния на затраты для руководства (выбор из национального отчета / местного шаблона / ведомости затрат , в зависимости от темы)

Поддержка NICE для систем улучшения обслуживания и аудита

• Планировщик перспективных продаж
• Руководства по методам работы (общие рекомендации по процессам)
• Брифинги для местных органов власти (с Центром передового опыта в области общественного здравоохранения)
• Базовый уровень инструмент оценки для руководства
• Поддержка аудита, включая инструменты электронного сбора данных
• Модули электронного обучения (введены в эксплуатацию)

Поддержка NICE для образования и обучения

• Сценарии клинических случаев
• Учебные пакеты, включая наборы слайдов
• Подкасты
• Общие обучение и другие местные Примеры передовой практики

Выводы

Основными приоритетами, определенными GDG для внедрения NICE CG191 в первичную медико-санитарную помощь, являются: использование POC-тестирования CRP для помощи в диагностике; предложить 5-дневный курс антибиотиков; и предоставление информации пациентам.Остаются многие клинические вопросы, связанные с пневмонией, на которые нельзя дать однозначного ответа с помощью современной научно-исследовательской базы данных. NICE CG191 обеспечивает наиболее методологически надежную и актуальную оценку имеющихся доказательств. Надеюсь, это улучшит лечение пневмонии и ИДП и внесет вклад в рациональное использование антибиотиков.

Ключевые моменты

• Инфекции нижних дыхательных путей, включая пневмонию, становятся все более частой причиной обращения к терапевту.
• Назначение лечения антибиотиками при постановке диагноза пневмонии. решение о назначении антибиотика изначально является неопределенным
• Используйте CRB65 с клинической оценкой для оценки тяжести заболевания и условий лечения
• Предложите 5 дней антибиотикотерапии больным пневмонией легкой степени тяжести
• Амоксициллин — антибиотик первого выбора при пневмонии низкой степени тяжести
• Сообщите пациентам о вероятном естественном течении их симптомов.

Вернуться к началу

Сообщения GP о вводе в эксплуатацию

написано доктором Дэвидом Дженнером, руководителем контракта GMS NHS Alliance / руководителем PBC

• NICE CG191 по тестированию POC CRP окажется спорным в отношении того, как финансируются наборы для тестирования:
  • использование теста POC CRP, похоже, не снижает количество госпитализаций, но действительно сокращает назначение антибиотиков (которые имеют низкую стоимость приобретения). Таким образом, тест POC CRP, вероятно, будет действовать как еще одно финансовое давление в финансово обремененном NHS
  • Врачи общей практики не могут решить применять это руководство, если комплекты не финансируются или не подлежат возмещению через лично управляемые схемы рецептов.
• Уполномоченные:
  • может желают сбалансировать стоимость лабораторных тестов CRP с тестами POC, поскольку первые обычно могут дать результат в течение 24 часов.Тесты POC рекомендуются только в том случае, если клинический диагноз пневмонии вызывает сомнения, поэтому небольшая задержка вряд ли будет критической
  • необходимо будет рассмотреть возможность обновления своих формуляров, чтобы определить амоксициллин в качестве антибиотика первой линии при ВП, и связаться с местными микробиологами. где в настоящее время рекомендуются другие препараты в качестве препаратов первого ряда (например, доксициклин) для выявления и устранения местных тенденций устойчивости к антибиотикам
• Использование инструмента CRB65 и мониторинг насыщения кислородом следует поощрять в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (например,грамм. Врачей общей практики, в нерабочее время и центры неотложной помощи) в качестве дополнения к клиническому заключению.

POC = пункт оказания медицинской помощи; CRP = C-реактивный белок; CAP = внебольничная пневмония

Вернуться к началу

Ссылки

1. Millet E, Quint J, Smeeth L et al. Заболеваемость внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей и пневмонией среди пожилых людей в Соединенном Королевстве: популяционное исследование. PLoS ONE 2013; 8 (9): e75131. DOI: 10.1371 / journal.pone.0075131 ↩
2. В НИЦЕ. Пневмония: диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых . Клинические рекомендации 191. NICE, 2014. Доступно по адресу: www.nice.org.uk/guidance/cg19↩
3. Лим В., Родриго К. Британское торакальное общество: аудит пневмонии среди взрослых, 2012/13 г. . www.brit-thoracic.org.uk/documentlibrary/audit-and-quality-improvement/ audit-reports / bts-adult-community-separatedpneumonia- audit-report-201213 /.↩
4. Департамент здравоохранения. Годовой отчет главного врача. Том 2, 2011. Инфекции и повышение устойчивости к противомикробным препаратам . Лондон: Crown Copyright, 2013. Доступно по адресу: www.gov.uk/government/publications/ Chief-medical-Officer-Annual-report-volume-2↩
5. Карри С., Берни Э., Дженкинс-Джонс С. и др. Неэффективное лечение антибиотиками при четырех распространенных инфекциях в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Великобритании, 1991–2012 гг .: продольный анализ. Br Med J 2014; 349 : g5493 ↩
6. Национальный центр клинических рекомендаций. Пневмония: диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых .