От бронхита амоксиклав: Антибиотик Lek Амоксиклав — «АМОКСИКЛАВ 500 — гигантские таблетки, мой опыт лечения бронхита. Для чего нужна клавулановая кислота в составе? Аналог за копейки.»

инструкция к препарату, показания и противопоказания, отзывы

Бронхит — серьезное заболевание, опасное в том числе и разного рода осложнениями. Для лечения этой патологии врачи могут назначать пациентам, к примеру, лекарство «Амоксиклав». При бронхите это средство, судя по отзывам докторов и их пациентов, помогает достаточно хорошо.

Состав препарата

Относится это лекарство к группе антибиотиков пенициллинового ряда. Основными действующими веществами «Амоксиклава» являются:

Амоксициллин относится к веществам класса полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия. Этот компонент лекарства способен поражать все виды патогенных аэробных и анаэробных бактерий.

Клавулановая кислота вводится в состав этого лекарства в качестве стабилизирующего средства. Это вещество способно предотвращать разрушение амоксициллина и, соответственно, делает препарат более стойким.

Помимо основных, в состав «Амоксиклава» при бронхите применяющегося достаточно часто, входит и несколько дополнительных веществ:

В какой форме может выпускаться

Производят это лекарство фармакологические компании в виде таблеток, покрытых белой оболочкой, 250/125 мг (15 шт. в упаковке). В продаже, помимо всего прочего, имеется и «Амоксиклав 2Х», активных веществ в котором содержится 500/125 мг или 875/125 мг. В одну коробку таких таблеток может упаковываться 10 или 14 шт.

Еще одной формой выпуска лекарства является «Амоксиклав Квиктаб». Активного вещества в этом препарате содержится столько же, сколько и в варианте 2Х. Поставляется в аптеки он в виде диспергированных таблеток.

Иногда при бронхите антибиотик «Амоксиклав» может применяться и в виде порошка. Перед использованием для лечения препарат в такой форме разводят водой для получения суспензии. В некоторых случаях из порошка «Амоксиклава» могут приготавливаться в том числе и растворы для внутривенного введения.

Таблетки препарата поставляются в аптеки в основном в блистерах, упакованных в коробочки. Порошок «Амоксиклава» расфасовывается по большей мере во флаконы из темного стекла.

Как препарат действует на организм пациента

Попадая в организм больного, действующие вещества «Амоксиклава» практически моментально абсорбируются. Способность очень быстро усваиваться пациенты относят к одним из безусловных преимуществ этого препарата.

Наибольшей концентрации активные вещества «Амоксиклава» в организме пациента достигают через час после приема. Оба компонента при этом распределяются по тканям и жидкостям.

Особенностью амоксициллина и клавулановой кислоты, помимо всего прочего, является и то, что они способны проникать через плаценту, а также в грудное молоко. Из организма пациента активные вещества «Амоксиклава» выводятся в основном через почки.

При каких заболеваниях, кроме бронхита, может использоваться

Лечат с применением «Амоксиклава» врачи многие болезни. Ведь лекарство это действительно отличается самым широким спектром действия. Помимо бронхита, это средство может назначаться пациентам при таких, к примеру, патологиях, как:

• инфекционные заболевания гинекологические, мягких тканей и кожи, желчных путей и т. д.;

• одонтогенные инфекции;

• цистит, простатит и пр.

Какие у лекарства имеются противопоказания

Действует «Амоксиклав» при бронхите достаточно эффективно. Однако его, конечно же, нельзя назначать тем людям, у которых имеется аллергия на пенициллин. Также противопоказаниями к применению этого средства служат:

• ранее перенесенная холестатическая желтуха;

• бронхиальная астма;

• аллергический диатез;

• респираторные вирусные заболевания;

• сенная лихорадка;

• инфекционный мононуклеоз.

Людям с заболеваниями печени и почек «Амоксиклав» должен назначаться с осторожностью.

Какие побочные эффекты может давать препарат

Использовать для лечения, в том числе и бронхита, лекарство «Амосиклав», как и любой другой антибиотик, следует, конечно же, с осторожностью. Со стороны пищеварительной системы побочные эффекты у пациентов при приеме этого лекарства могут наблюдаться такие:

• рвота и тошнота;

• ухудшение аппетита;

• боли в животе и диарея.

С органами кроветворения у пациентов, проходящих курс лечения с использованием этого средства, зачастую возникают следующие проблемы:

Иногда «Амоксиклав» оказывает негативное влияние и на нервную систему человека. В данном случае у пациента могут наблюдаться:

Как правильно принимать лекарство

Поскольку абсорбируется в организме больного «Амоксиклав» очень быстро, пить его допускается вне зависимости от приема пищи. Но все же считается, что лучше всего принимать это лекарство непосредственно во время еды.

В таблетках этот препарат применяют в основном только для лечения взрослых пациентов. Детям до 12 лет обычно назначается порошок.

В таблетках «Амоксиклав» при бронхите у взрослых положено принимать перорально, запивая большим количеством жидкости. Форму «Квиктаб» предварительно полагается растворять в воде. Особенностью этого лекарства является то, что оно содержит специальную вкусовую добавку, облегчающую прием.

Инструкция по применению для таблеток: сколько пить «Амоксиклава» при бронхите

В том случае, если болезнь у пациента протекает в легкой или средней форме, врачи обычно назначают ему пить по 1 таблетке обычного «Амоксиклава» каждые 8 часов. При тяжелом течении бронхита схема применяется такая же. Однако в данном случае пациенту назначается лекарство 2Х 500/125 мг.

Иногда в тяжелых ситуациях больным прописывают «Амоксиклав 2Х» в дозировке 875/125 мг. Схема лечения при этом применяется немного другая. Такие пациенты должны принимать по 1 таблетке каждые 12 часов.

Инструкция для суспензии

Детям «Амоксиклав» при бронхите назначается в большинстве случаев именно в такой форме. Приготавливается суспензия из порошка по очень простой методике. Непосредственно во флакон с лекарством до имеющейся на стекле отметки добавляется 40 мл воды. Далее состав взбалтывается до получения однородного раствора.

В каком количестве принимать суспензию

Дозировки этой формы «Амоксиклава» при бронхите рассчитываются врачом индивидуально. Выбирая количество необходимого для лечения препарата, педиатр учитывает такие факторы, как:

• особенности течения болезни;

• возраст ребенка;

• наличие и виды сопутствующих патологий;

• вес пациента.

Чаще всего врачи с использованием «Амоксиклава» лечат бронхит у детей по такой методике:

• пациентам до 3 лет — по 30 мг/кг 1 раз в сутки;

• детям от 3 лет и до достижения веса в 40 кг — 25 мг/кг 2 раза в день.

При тяжелом течении болезни допускается давать ребенку весом от 40 кг 45 мг/кг лекарства дважды в сутки.

Максимальное количество принимаемого препарата

Дозировки «Амоксиклава» при бронхите для взрослых пациентов при прохождении курса лечения не должны превышать 6 г амоксициллина и 600 мг клавулановой кислоты. Для детей эти показатели равны соответственно 45 мг/кг и 1 мг/кг. Пациенты с нарушениями почек и печени могут принимать не более чем 500/125 мг лекарства один раз в 12 ч.

Продолжительность курса лечения «Амоксиклавом» для каждого пациента подбирается индивидуально. Но в любом случае принимать этот препарат более 14 дней не рекомендуется. По истечении этого времени терапевтический эффект от лекарства сильно понижается. Прием препарата по истечении двух недель лечения желаемых результатов, скорее всего, давать не будет.

Особые указания

Применяться «Амоксиклав» при бронхите у взрослых и детей должен с учетом следующих требований:

• лечиться препаратом и одновременно принимать алкоголь категорически не допускается;

• при анурии промежуток между приемами лекарства не должен быть меньше 48 часов;

• не рекомендуется совмещать лечение «Амоксиклавом» с антикоагулянтами;

• во время прохождения курса врач должен наблюдать за состоянием почек и печени пациента.

При одновременном применении с препаратами, содержащими аскорбиновую кислоту, показатели абсорбции лекарства значительно повышаются. При этом слабительные или глюкозамины могут снижать степень всасываемости действующих веществ препарата.

Во время прохождения курса лечения бронхита «Амоксиклавом», как и любыми другими антибиотиками, больным рекомендуется употреблять как можно больше жидкостей. Это позволит избежать развития дисбактериоза. Ведь любые антибиотики способны уничтожать в организме человека не только патогенную, но и полезную микрофлору.

Можно ли принимать при беременности

Как уже упоминалось, одной из особенностей этого лекарства является то, что оно способно проникать через плаценту. То есть в некоторых случаях «Амоксиклав» может наносить пусть и незначительный, но все же вред плоду.

Считается, что принимать это средство беременным при бронхите можно. Но назначается оно только в исключительных ситуациях, когда польза для матери превышает возможный вред для ребенка.

Кормящим женщинам это лекарство обычно не назначается. В данном случае врачи чаще всего применяют его аналоги, не проникающие в грудное молоко. Но, если прием препарата действительно необходим, матери его все же выписывают. Ребенка при этом переводят на искусственное вскармливание.

Условия продажи и хранения

Таким образом, мы выяснили, как принимать «Амоксиклав» при бронхите. Но конечно же, чтобы препарат не потерял своих лечебных свойств, его еще надо и правильно хранить.

Отпускается в аптеках лекарство «Амоксиклав» только по рецепту врача. Относится это средство к медикаментам группы В. Следовательно, хранить его нужно в недоступном для детей месте при температуре до +25 °С. В летнее время года, в жару, лекарство, возможно, придется поместить в холодильник.

Срок годности этого препарата как в таблетках, так и в порошке составляет 2 года от момента выпуска. По истечении этого времени препарат следует утилизировать. Применять просроченный «Амоксиклав» для лечения взрослых или детей с бронхитом, конечно же, нельзя ни в коем случае.

Хранить это лекарство, безусловно, следует таким образом, чтобы до него не могли добраться дети или, к примеру, домашние животные.

Отзывы о лекарстве

Безусловно, основным преимуществом этого препарата пациенты считают эффективность его действия. О том, что при бронхите «Амоксиклав» помог очень неплохо, рассказывают многие больные.

Помимо этого, хорошие отзывы от врачей и пациентов этот препарат заслужил и за доступность. В аптеках это средство имеется практически всегда и искать его не приходится. Стоит это лекарство относительно недорого. Это многие пациенты также, конечно же, относят к его безусловным достоинствам. Разорительным курс лечения с использованием этого медикамента в любом случае не станет.

Недостатком «Амоксиклава» люди, проходящие курс лечения, считают прежде всего слишком уж большие размеры таблеток. Принимать их зачастую бывает не особенно сложно, но определенный дискомфорт это доставляет. Ну и, конечно же, минусом этого лекарства, как и любых других антибиотиков, пациенты считают большое количество побочных эффектов.

Применение амоксиклава при бронхите у взрослых

В список самых эффективных и действенных лекарственных препаратов попадает Амоксиклав, при бронхите и иных заболеваниях вирусной природы, он борется с обширной категорией патогенных бактерий.

Амоксиклав – комбинированное лекарственное средство, антибиотик, содержащий Амоксициллин, соединенный с клавулановой кислотой.

Амоксициллин, или амоксициллина гидрат – синтезированный  антибиотик,   из подгруппы бета-лактамных  пенициллинов. Своими фармакологическими свойствами Амоксициллин близок к Ампициллину, но при пероральном употреблении отличается более высокой биологической доступностью. Амоксициллин при бронхите применяется давно, прошел все возможные испытания, в ходе которых обнаружилось одно нежелательное качество — он разрушается под влиянием бета-лактамазных ферментов, вырабатываемых некоторыми бактериями. В результате, эффективность препарата снижается.

Поэтому препарат часто производится в соединении с клавулановой кислотой, которая, с одной стороны тормозит действие ферментов, а с другой, служит самостоятельным антибиотиком. Таким образом, появилось самостоятельное лекарственное  средство  Амоксиклав, соединившее в названии  имена обоих компонентов  и превосходящее  Амоксициллин по ряду  характеристик.

Клавулановая кислота тяготеет к пециллиназам – ферментам, расщепляющим вета-лактамные антибиотики (цефалоспорины, пенициллины). Образуется устойчивое соединение с ферментом, по сути, новое вещество, предупреждающее разрушение амоксициллина.

Лекарство, образованное в результате соединения Амоксициллина с ингибитором бета-лактамазы активно против аэробных грамположительных микроорганизмов:

• Золотистого, и нескольких иных разновидностей стафилококков,
• стрептококков;
• энтеро- и пептококков,
• Клостридий и др.

Амоксиклав поражает

• аэробные грамотрицательных бактерии, включающие протеи, бордетеллы, моракселлы;
• граммотрицательные анаэробы.

Синтез Амоксициллина с клавулановой кислотой увеличивает противомикробную активность фагоцитов в крови человека. Возрастает также устойчивость иммунной системы в отношении патогенных микроорганизмов, против которых направлено действие антибиотика.

Это свойство Амоксиклава дает положительные результаты при лечении простудных заболеваний, вызванных пневмококком. В этом случае лейкоциты обеспечивают, говоря языком военных стратегов, первую оборонительную линию против болезнетворных бактерий.

Содержание статьи

Формы выпуска Амоксиклава

Амоксиклав производится  в лекарственных формах, указанных ниже:

• в таблетках, покрытых белой или светло-бежевой оболочкой 125, 250, 500, 875 1000мг;
• в сиропе;
• в порошке, из которого готовится инъекционный раствор — 500мг, 1000 мг;
• в порошке для образования  детского сиропа, суспензии, содержащем 125 мг, 250 мг, 400 мг лекарственного средства.

Амоксиклав 125, выпускается в виде овальных выпуклых с обеих сторон таблеток, а также в форме порошка или готовой суспензии.

В состав порошка для суспензии входят:

• Амоксициллина тригидрат- 125мг
• Калиевая соль клавулановой кислоты – 31,25мг;
• Лимонная кислота и ее натриевая соль;
• Карбоксиметилцеллюлоза (пищевая добавка Е-466),
• Консервант Е102,
• диоксид кремния;
• Сахарозаменитель — цикламат натрия;
• Подсластитель маннит;
• МКЦ,
• Фруктовые ароматизаторы

Амоксиклав 250 (Форте) – это тоже порошок, из которого готовится сироп, по составу сходный с амоксикалавом 125, только количество основных компонентов в нем удвоено.

Амоксиклав 500, 625, 875, 1000 – таблетки, в которых содержится названное количество действующего вещества. Например, Амоксиклав 1000 содержит 1000 мг антибиотика и 125 мг клавулоновой кислоты.

Амоксиклав Квиктаб – растворимые таблетки с приятным фруктовым привкусом имеют 2 таблетированные формы: данный препарат содержит

• 500 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты,
• 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты.Дозировки
  При лечении детей, не достигших 12летнего возраста, или имеющих вес тела меньше 40 кг, Амоксиклав в форме таблеток не назначается. Малышам предлагается суспензия в виде сиропа. Для подростков старше 12 лет и взрослых устанавливаются следующие дозировки.

Амоксиклав может быть назначен 3 раза в день через каждые 8 часов, или 2 раза в день, каждые 12 часов. Лечение может продлиться от 6 до 15 дней, и каким будет длительность курса, сколько и в какой лекарственной форме больной будет получать лекарство, решает лечащий врач.

Внутривенное введение Амоксиклава

Порошок Амоксиклав для внутривенных инъекций содержит 5 частей Амоксициллина и 1 часть клавулановой кислоты.

Для инъекций взрослому пациенту 600мг препарата разводится в 10мл воды для инъекций. Соответственно для флакона, содержащего 1,2 грамма, потребуется 20 мл инъекционной жидкости. Раствор вводится в вену на протяжении 3-4 минут. Для капельного парентерального введения  добавляется соответственно 50 или 100мл инфузионного раствора. Капельное вливание раствора длится 30-40 минут.

Готовый раствор для инъекций должен быть использован в течение 20 минут. Хранить и тем более замораживать разведенное лекарство нельзя.

Особенности приема

Амоксиклав оказывает нежелательное влияние на функционирование почек, поэтому пациенты, страдающих почечной недостаточностью, нуждаются в некотором уменьшении дозировок, или увеличении времени между приемами лекарства.

Амоксиклав в педиатрии

Амоксиклав не рекомендуется давать маленьким деткам без назначения врача. При необходимости врач сам назначит препарат маленьким пациентам даже с первых ней жизни. Важно соблюдать дозировки и концентрацию лекарственного средства.

Точная дозировка лекарства, назначаемого малышам, должна непременно учитывать их вес. Детям от 3-х месяцев до 12 лет или весящим менее 40 кг при инфекционных патологиях средней тяжести суточная норма  Амоксиклава назначается в расчете 25 мг на 1 кг веса. Исходя из того, что препарат дается 2-3 раза, ежедневный  объем лекарства  делится на 2 или 3 доли. Например, ребенок весит 8 кг. Значит, разовая доля  препарата равняется 25х8:2=100мг, исходя из расчета на Амоксициллин. При тяжелых инфекциях суточная, соответственно, разовая норма  удваивается.

Грудничкам до 3-х месяцев препарат дается 2 раза в сутки, при этом ежедневная норма  лекарства  составляет 30 мг на 1 кг веса. Если малыш, к примеру, весит 4 кг, суточная доза составит 120 мг, соответственно, разовая доза составит – 60мг.

Указанные дозировки, вес тела ребенка также необходимо учитывать во время приготовления суспензии. Сначала бутылочка с порошком встряхивается, затем доливается теплой кипяченой водой в 2 приема. При этом ее нужно всякий раз встряхивать, чтобы содержимое полностью растворилось. В упаковке к порошку для сиропа прилагается мерная ложечка, вмещающая 5 мл раствора.

Побочное действие Амоксиклава и противопоказания

Больные, принимающие Амоксиклав, могут столкнуться со следующими побочными эффектами. Чаще всего неприятности причиняет ЖКТ. Прием препарата может сопровождаться

• Снижением аппетита
• Тошнотой, сопровождаемой рвотой,
• Диареей.

Существует вероятность возникновения иных воспалительных процессов, например, стоматита, вагинита, колита. Пациенты склонные к аллергии, сталкиваются с кожным зудом, высыпаниями в виде крапивницы.

Амоксиклав часто принимают как средство от бронхита, но при этом аллергия на пенициллины может привести бронхоспазмам, ангионевротическому отеку, в редких случаях – к анафилактическому шоку.

Известны единичные факты, когда под действием препарата нарушалось функционирование печени, возникали признаки гепатита, повышался уровень трансферазы в крови. Амоксиклав также противопоказан при инфекционном мононуклеозе.

Поэтому, прежде чем назначать препарат, врач должен убедиться в том, что у пациента нет аллергии на пенициллины, цефалоспорины или клавулоновую кислоту. Особенно следует быть внимательными к маленьким пациентам.

Применение данного антибиотика в период вынашивания ребенка или кормления младенца грудью допускается, но под наблюдением лечащего врача и при наличии достаточных оснований. Нельзя относиться легкомысленно к данному антибиотику, и не рекомендуется бессистемно принимать данный препарат, как средство от всех болезней.

Несмотря на столь серьезные предупреждения по противопоказаниям и «побочкам», отзывы на форумах свидетельствуют о том, что Амоксиклав воспринимается лучше, чем некоторые иные антибиотики.

 Амоксиклав при бронхите и заболеваниях горла.

Какие препараты также лечат бронхит?

При отсутствии противопоказаний Амоксиклав с успехом применяется при лечении верхних дыхательных путей и бронхитах, вызванных микрофлорой, чувствительной к препарату. Детям рекомендуется давать суспензию, поскольку сироп как бы «смазывает» горло и тем самым активные вещества препарата начинают действовать непосредственно на очаги воспаления в горле и в бронхах. Приятный на вкус сиропчик дети предпочитают пить с большим удовольствием, чем таблетки.

Аминопенициллины, к группе которых относятся Амоксиклав, Амоксициллин, Аугментин, считаются лучшим средством при лечении бронхитов, поскольку они охватывают широкую группу болезнетворных микроорганизмов, провоцирующих заболевания бронхов. Единственным недостатком данной группы лекарственных препаратов можно назвать аллергию на пенициллины.

Аугментин – торговая марка лекарственного средства, аналога Амоксиклава, от которого отличается лишь вспомогательными веществами, оказывающими влияние на вкусовые качества таблеток и сиропов. Активные вещества в нем те же: амоксициллин +клавулоновая кислота.

Активным веществом Флемоксина является Амоксициллина

тригидрат, но в нем нет клавулоновой кислоты.

Суммамед – препарат из подгруппы азалидов. Его основным компонентом является азитромицин. Нельзя сказать, что азалиды, или иные антибиотики лучше, или хуже натуральных и полусинтетических пенициллинов. Они просто другие. Упомянутые лекарства от бронхита должны назначаться при соответствующей бактериальной инфекции. Поэтому выбор и назначение препарата должны осуществляться только после лабораторного определения возбудителя болезни, при наличии показаний и противопоказаний к тому или иному препарату, с учетом совместимости других лекарственных средств.

Наряду с лекарственными средствами, успешно применяется аппарат Алмаг при бронхите. Под действием магнитотерапии происходит регенерация бронхиальных клеток, усиливается действие антибиотиков и бронхолитиков.

Взаимодействие Амоксиклава и другими препаратами

Современные люди, особенно пожилого возраста, часто страдают несколькими заболеваниями, как говорится, имеют целый букет болезней, от которых принимаются самые различные лекарства.

И поскольку Амоксиклав – не самый простой препарат, оказывающий серьезное влияние на организм, и состоящий из химических компонентов, способных взаимодействовать с компонентами других препаратов, нужно учитывать их совместимость или напротив, несовместимость разных препаратов.

При одновременном применении

• С Метотрексатом – возрастает опасность отравления;
• С антикоагулянтами – снижается свертываемость крови;
• С Аллопуринолом – нередко приводит к развитию экзантемы, сложного инфекционного заболевания поражающего кожу, лимфоузлы и др. органы.
• С Пробенецидом уменьшается выведение амоксициллина из организма, что ведет к его накапливанию.

В сочетании с макролидными, тетрациклиновыми и рядом других антибиотиков, например, когда применяется Бисептол при бронхите, активность Амоксиклава падает.

Этот препарат несовместим с физиологическими растворами, в которых содержатся кровь, протеины, липиды, глюкоза. Амоксиклав нельзя смешивать в одном шприце с иными лекарствами.

Женщинам следует знать, что этот препарат снижает действенность некоторых противозачаточных препаратов.

Антибиотики при бронхите у взрослых, и особенно у детей подбираются и назначаются после тщательного обследования, проведения анализов и установления точного диагноза. Особенно тщательно такое обследование должно проводиться при выявлении острого первичного бронхита.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

амоксиклав при бронхите — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Дело в следующем. Переехали в другой район, соответственно, другая поликлиника у нас сейчас. Сыну как раз полтора стукнуло, нужно планово к педиатру. Дня 4 до этого начал кашлять. Нечасто, кашель влажный, больше никаких сопутствующих симптомов: активность прежняя, аппетит тоже, соплей нет, температуры нет, спит хорошо. За 4 дня кашель не поменялся, ничего не добавилось. Я не сильно беспокоилась. Пошли к врачу, попросила его послушать.

Итог: сказала, что похоже на бронхит, прописала мирамистин (это делаем), флюдитек (деткий муколитик, тоже стала давать, хотя с сомнением и страхом, так как в противопоказаниях написано детский возраст до 2-х лет, то есть не «с осторожностью», а «противопоказан), а также амоксиклав (пока не даю). Сказала пропить-попшикать все это 5 дней, потом сдать анализ крови, а потом к ней на приём. Конечно, купила всё это, вернулись домой и потом в голове куча впоросов… Разве не нужно сдать сначала анализ крови, чтобы удостовериться, что лечиться будем правильно? Сомнения по поводу последнего лекарства. Увидела когда купила, что это антибиотик, причем с нереальной кучей побочки, (а у ребенка повышен по показателям крови аллергенный фон, хотя врачи уже год не могут сказать почему. прививки поэтому не делаем, боимся последствий, пока не выяснили в чем дело). Врач не сказал, что это антибиотик, соответственно, что нужно еще линокс купить. Как-то Бог миловал, за полтора года ни разу антибиотиками не лечились. Сама в жизни пару раз всего их принимала, при этом организм сам справлялся и восстанавливалась замечательно микрофлора, никаких пробиотиков не пила. Я даже не знаю как их давать. Еще касаемо этого амоксиклава: кто-то принимал в нашем возрасте? помогает? стОит ли? получается, врач не уверена, что это бронхит. Пьют ли сильные антибиотики, если не уверены в том, что это бронхит, не повредит ли??? У него детская дозировка, но тут такой талмуд инструкций, я перечитала 10 раз, так и не поняла как разводить суспензию и сколько давать за раз((( Помогите! что нам делать?

кроме кашля (пошел пятый день), который нечастый и не поменялся, по-прежнему нет никаких симптомов. Я уже стала про коклюш бояться, мы ж не привиты. Но там вроде кашель сильнее и до рвоты должен быть, и другие симптомы… Голова кругом. Мамочки, помогите! Как бы вы поступили на моем месте? следовать тому, что врач написала? (тогда как разводить и давать этот амоксиклав…

АМОКСИКЛАВ 0,25+0,0625/5МЛ 100МЛ ФЛАК ПОР Д/СУСП

После приема препарата внутрь оба компонента хорошо всасываются из ЖКТ, прием пищи не влияет на степень всасывания. Cmax в плазме крови достигаются через 1 ч после приема препарата и составляют (в зависимости от дозы) для амоксициллина 3-12 мкг/мл, для клавулановой кислоты — около 2 мкг/мл.

Амоксициллин частично метаболизируется, клавулановая кислота подвергается, по-видимому, интенсивному метаболизму.

Амоксиклав при бронхите: инструкция по применению

Лекарство обязательно поможет при кашле

Амоксиклав – полусинтетический препарат пенициллинового происхождения. Основное применение средства – лечение воспалительных заболеваний дыхательной системы в частности бронхита.

За счет смягченного воздействия на человеческий организм может применяться для лечения бактериального, инфекционного и грибкового бронхитов, в любом возрасте начиная с 12 лет. В каких случаях назначают Амоксиклав при бронхите?

Содержание статьи

Состав и действие

Основной компонент антибиотика Амоксиклав – амоксициллин, являющийся противомикробным веществом пенициллинового ряда.

Под его воздействием стенки клеточных структур патогенных микроорганизмов ослабевают и разрушаются, что приводит к снижению их способности к размножению и позволяет быстро уничтожить иммуннитету. Амоксициллин может подавлять защиту множества видов патогенной флоры, но некоторые из них обладают выработанной резистентностью и способны продуцировать бета-лактомазу.

Состав лекарственного средства.

Важно! Для повышения эффективности препарата в состав Амоксиклава включена клавулановая кислота, которая способна подавить защитный механизм бактерий, блокируя выработку бета-лактамазы.

Второстепенным действием клавулановой кислоты является разрушение клеточных структур некоторых видов бактерий и иммунная стимуляция организма пациента. Это позволяет значительно повысить действенность амоксициллина в составе препарата.

Лечащий врач назначает Амоксиклав при выявлении бактериозного бронхита, спровоцированного присутствием таких видов микроорганизмов:

• бордетелла;
• клебсиелла;
• протей;
• шигелла;
• гарданелла;
• моракселла;
• листерия;
• эхинококк;
• стрептококк.

Однако некоторые штаммы бактерий исключаются из данного перечня, так как имеют метициллресистентность.

Внимание! При приеме Амоксиклава он быстро распространяется, проникая во все органы, а наибольшая концентрация основных компонентов достигается в течение часа.

Это позволяет срочно начать лечение и получить хороший прогноз. Выведение препарата занимает около 3 часов – основная часть состава проходит через мочевыделительную систему в неизмененном виде, а остаточная — покидает организм через кишечник и легкие.

Видео в этой статье расскажет читателю об особенностях лечения бронхита антибиотиком Амоксиклав.

Формат выпуска и дозирование препарата

Лекарственное средство широко применяется в педиатрической практике.

Фармацевтические компании, изготавливающие Амоксиклав, выпускают его в нескольких формах, каждая из них имеет собственный вариант соотношения действующих компонентов и особенности применения. Но даже при наличии инструкции нельзя самостоятельно принимать антибиотик, так как расчет дозировки обязательно учитывает лабораторные анализы пациента и множество второстепенных факторов.

Таблетки

Амоксиклав в таблетированной форме имеет вид сплюснутого овала белого или слегка желтоватого цвета.

Основные варианты соотношений веществ в составе рассмотрены в таблице:

Отдельным видом таблетированной формы Амоксиклава можно считать и таблетки Квиктаб, которые требуется растворить в воде перед приемом. Они быстро усваиваются и имеют дополнительную вкусовую добавку для упрощения приема.

Сколько дней принимать при бронхите Амоксиклав подскажет врач. Продолжительность рекомендуемого курса воздействия может существенно варьироваться в зависимости от тяжести течения недуга.

Цена средства доступна, но она может существенно варьироваться в зависимости от наценки производителя и региона реализации.

Антибиотик в форме порошка

Амоксиклав также выпускается и в порошковом форм-факторе, который подразумевает приготовление инъекционного раствора.

Вводить полученный раствор можно не всеми тремя методиками уколов:

1. Внутримышечно раствор Амоксиклава не используется, так как концентрация препарата в необходимой консистенции не стабильна (см. Уколы при бронхите: в каких случаях инъекционная форма средств является предпочтительной).
2. Внутривенно – 600 мг препарата требуется растворить в 10 мл жидкости для инъекций (дистиллированная вода). Процесс введения препарата рекомендуется растягивать, оптимальным является 4 минуты.
3. Капельницей – препарат разводиться в пропорциях 600 мг на 10 мл дистиллированной воды, после чего его добавляют в 50 мл флакон раствора для инфузий (NaCl). Вся процедура должна занимать около 40 мин., с соблюдением срока разведения средства в 20 мин.

Стоит отметить, что использование препарата Амоксиклав допустимо при лечении детей, но дозировка полностью индивидуальна при расчете на вес свыше 12 кг. Инструкция запрещает использование инъекционных форм средства для детей раннего возраста.

Лечение бронхитов у детей

В большинстве своем, детям назначается Амоксиклав в таблетированной форме. Однако, когда ребенок отказывается принимать таблетки, возможно использование лекарственного средства в виде суспензии, дозировка которой рассчитывается в индивидуальном порядке, в зависимости от следующих показателей:

• клиническая картина пациента;
• возраст пациента;
• сопутствующие патологии;
• масса тела пациента.

Для приготовления суспензии Амоксиклава требуется во флакон с сухой частью препарата добавить приблизительно 40 мл жидкости, до определенной отметки на пузырьке. Далее требуется взболтать состав и довести его до однородного состояния.

После того, как в воде полностью растворилась сухая лекарственная часть антибиотика, требуется долить еще столько же чистой воды комнатной температуры и вновь довести состав до однородности.

Суспензия для перорального приема.

Таблетированный антибиотик Амоксиклав должен приниматься пациентами детского возраста согласно следующим правилам:

1. От 0 до 3 месяцев требуется давать по 30 мг Амоксиклава на каждый килограмм массы тела ребенка в 1 сутки. Повторные приемы антибактериального средства должны состояться через одинаковые временные промежутки.
2. Детям возрастной категории от 3 лет и до достижения массы тела до 40 кг требуется давать препарата из расчета 25 мг действующего компонента Амоксиклава на каждый килограмм с перерывом в 12 часов, то есть – 2 раза в сутки.
3. При тяжелых формах воспалительных процессов нижних дыхательных путей требуется давать Амоксиклав из расчета 45 мг главного действующего компонента антибактериального средства на каждый килограмм веса пациента с интервалом в 12 часов.

Важно! Перентеральные инъекции Амоксиклава в детском возрасте применяются исключительно при тяжелом течении бронхита либо когда нет возможности дать ребенку антибактериальный препарат в таблетированной форме либо в виде суспензии.

Порошок для приготовления инъекции.

Расчет количества действующего компонента рассчитывается согласно общим правилам. То есть, недоношенным детям, а также новорожденным требуется вводить по 30 мг на каждый килограмм веса пациента, интервал между инъекциями составляет 12 часов.

Детям от 3 до 12 лет требуется вводить также по 30 мг действующего компонента на каждый килограмм массы тела, но с одной поправкой – интервал между применением антибактериального средства должен составлять строго 8 часов.

Особенности применения Амоксиклава

Как правильно лечиться?

Добиться положительной тенденции в лечении при применении Амоксиклава возможно лишь точно следуя инструкции, а также не нарушая врачебные рекомендации.

Основными правилами приема описываемого антибактериального препарата выступают следующие:

1. Наибольшая суточная доза для взрослого человека, у которого не имеется противопоказаний по состоянию здоровья, составляет до 600мг клавулановой кислоты и до 6г компонента амоксициллина.
2. Наибольшая суточная доза для пациентов детской возрастной категории, у которых масса менее 40 кг, не должна превышать 1-мг/кг клавулановой кислоты и 45мг/кг амоксициллина.
3. Продолжительность антибактериального курса не может превышать 14 суток, так как после истечения 2 недель терапевтический эффект Амоксиклава значительно понижается.
4. Когда у пациента диагностированы нарушения функционирования почек либо печени, требуется принимать не более 500мг/125мг, при этом должен присутствовать интервал, равный 12 часам. При тяжелых состояниях, интервал приема при сохранении дозировки увеличивается до 24 часов.

Формы выпуска лекарства

В ходе антибактериальной терапии Амоксиклава (на фото) не допускается нарушение следующих правил:

1. Категорически противопоказано употребление спиртосодержащей продукции любой степени крепости.
2. Всасываемость медикамента понижается при единомоментном применении в совокупности со слабительными либо глюкозамином. Аскорбиновая кислота повышает показатели абсорбции препарата.
3. При анурии требуется выдерживать интервал промеж применением Амоксиклава, который равняется 48 часам.
4. Для понижения степени негативного воздействия на органы ЖКТ со стороны антибактериального препарата, рекомендуется совместить прием Амоксиклава с приемом пищи.
5. Совмещать Амоксиклав с антикоагулянтами не рекомендуется, так как продолжительность протромбинового времени увеличивается.
6. В ходе антибактериального курса лечения требуется проводить мониторинг состояния почек и печени.
7. Пациентам, у которых имеется мононуклеоз инфекционного характера требуется отказаться от лечения Амоксиклавом, так как он нередко провоцирует эритематозные высыпания.
8. Совмещение Амокисклава вместе с Рифампицином нивелирует воздействие обоих фармакологических средств.
9. Амоксиклав в несколько раз повышает токсичность Метотрексата.

Требуется учитывать, что антибактериальный препарат негативно сказывается на действенности пероральных контрацептивов и по той причине женщинам на период терапии с Амоксиклавом требуется дополнительно использовать средства барьерной контрацепции.

Побочные эффекты и противопоказания

Роль антибиотиков в лечении бронхита.

Амоксиклав имеет определенные противопоказания, при которых его применение недопустимо. К подобным состояниям организма пациента, которые исключают возможность использования описываемого фармакологического средства, относятся следующие:

1. Наличие в прошлом факта заболевания желтухой холестатического характера либо дисфункции печени, которые были спровоцированы приемом амоксициллина или клавулановой кислоты.
2. Мононуклеоз инфекционного характера в активной форме.
3. Лимфолейкоз.
4. Чрезмерная чувствительность организма к антибактериальным медикаментам пенициллиновой группы.
5. Гиперчувствительность непосредственно к амоксициллину либо же к клавулановой кислоте.

Внимание! Что лучше Амоксиклав или Сумамед при бронхите? Сказать однозначно достаточно трудно. Средства имеют схожий механизм действия, но их состав принципиально отличается. Несомненным преимуществом Сумамеда является его продолжительность использования – 3 суток достаточно.

Побочные эффекты от применения антибиотиков.

Согласно наблюдениям медицинских специалистов Амоксиклав достаточно легко переносится пациентами, но в некоторых случаях может провоцировать негативные реакции со стороны организма.

Побочные эффекты от приема Амоксиклава могут быть такими:

• расстройства диспепсического характера;
• аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока;
• боли головы, головокружения;
• расстройства сна, депрессивные состояния;
• судороги;
• возникновение суперинфекции;
• лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения;
• анемия гемолитического характера;
• кристаллурия, нефрит интерстициального характера.

При необходимости лечения бронхита в период вынашивания плода Амоксиклав может быть назначен в исключительных ситуациях, когда потенциальная польза для матери превышает вероятный вред для ребенка в утробе. На период применения Амоксиклава также требуется отказаться и от лактации, так как компоненты антибактериального препарата в небольших количествах проникают в грудное молоко и могут негативно воздействовать на неокрепший организм младенца.

Амоксиклав® | Сандоз в России

Фармакодинамика

Механизм действия

Амоксициллин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, обладающий активностью против многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В то же время, амоксициллин подвержен разрушению бета-лактамазами, и поэтому спектр активности амоксициллина не распространяется на микроорганизмы, которые продуцируют этот фермент.

Клавулановая кислота — ингибитор бета-лактамаз, структурно родственный пенициллинам, обладает способностью инактивировать широкий спектр бета-лактамаз, обнаруженных у микроорганизмов, устойчивых к пенициллинам и цефалоспоринам. Клавулановая кислота обладает достаточной эффективностью в отношении плазмидных бета-лактамаз, которые чаще всего обуславливают резистентность бактерий, и не эффективна в отношении хромосомных бета-лактамаз 1 типа, которые не ингибируются клавулановой кислотой.

Присутствие клавулановой кислоты в препарате защищает амоксициллин от разрушения ферментами — бета-лактамазами, что позволяет расширить антибактериальный спектр амоксициллина.

Ниже приведена активность комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой in vitro.

Бактерии, обычно чувствительные к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой

Грамположительные аэробы:

Bacillus anthracis, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Streptococcus pyogenes^1,2, Streptococcus agalactiae^1,2, Streptococcus spp. (другие бета-гемолитические стрептококки)^1,2, Staphylococcus aureus (чувствительный к метициллину)¹, Staphylococcus saprophyticus (чувствительный к метициллину), коагулазонегативные стафилококки (чувствительные к метициллину).

Грамположительные анаэробы: Clostridium spp., Peptococcus niger, Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus spp.

Грамотрицательные аэробы: Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae¹, Helicobactеr pylori, Moraxella catarrhalis¹, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella multocida, Vibrio cholerae.

Грамотрицательные анаэробы: Вactеrоides fragilis, Bacteroides spp., Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp.

Прочие:

Borrelia burgdorferi, Leptospira icterohaemorrhagiae, Treponema pallidum.

Бактерии, для которых вероятна приобретенная резистентность к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой

Грамотрицательные аэробы: Escherichia соli¹, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae¹, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp.

Грамположительные аэробы:

Corynebacterium spp., Enterосоccus faecium, Streptococcus pneumoniae^1,2, стрептококки группы Viridans².

Бактерии, обладающие природной устойчивостью к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой

Грамотрицательные аэробы:

Acinetobacter spp., Сitrobacter freundii, Enterobacter spp., Hafnia alvei, Legionella pneumophila, Morganella morganii, Providencia spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Stenotrophomonas maltophilia, Yersinia enterocolitica.

Прочие:

Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydia spp., Coxiella burnetii, Mycoplasma spp.

¹для данных видов микроорганизмов клиническая эффективность комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой была продемонстрирована в клинических исследованиях.

²штаммы этих видов бактерий не продуцируют β-лактамазы. Чувствительность при монотерапии амоксициллином позволяет предполагать аналогичную чувствительность к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой.

Фармакокинетика

Всасывание

Амоксициллин и клавулановая полностью диссоциируют в водном растворе при физиологических значениях pH. Оба активных компонента препарата, амоксициллин и клавулановая кислота, быстро и хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после перорального приема. Абсорбция действующих веществ оптимальна в  начале приема пищи. Биодоступность амоксициллина и клавулановой кислоты при приеме внутрь высокая. После однократного приема препарата в дозе 500 мг амоксициллина / 125 мг клавулановой кислоты максимальная концентрация амоксициллина в плазме крови создается через 1,5 ч (1,0-2,5 ч), и составляет 7,19±2,26 мкг/мл (С_max), клавулановой кислоты – через 1,5 ч (1,0 – 2,0 ч), составляя 2,4±0,83 мкг/мл. ПФК (показатель «площадь под фармакокинетической кривой»)  амоксициллина и клавулановой кислоты составляет 53,5±8,87 мкг*ч/л и 15,72±3,86 мкг*ч/л, соответственно.

Плазменные концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты, достигаемые при применении амоксициллин/клавуланата, схожи с таковыми при пероральном приеме эквивалентных доз амоксициллина и клавулановой кислоты по отдельности.

Распределение

Приблизительно около 18 % амоксициллина и 25 % клавулановой кислоты связываются с белками плазмы крови. Кажущийся объем распределения составляет 0,3-0,4 л/кг для амоксициллина и около 0,2 л/кг для клавулановой кислоты. Амоксициллин плохо распределяется в спинномозговую жидкость.

В исследованиях на животных кумуляции компонентов препарата в тканях организма не выявлено.

Как и большинство пенициллинов, амоксициллин проникает в грудное молоко. Клавулановая кислота также обнаруживается в грудном молоке в следовых концентрациях. Амоксициллин и клавулановая кислота проникают через плацентарный барьер.

Метаболизм

10-25 % от начальной дозы амоксициллина выводится почками в виде неактивного метаболита (пенициллоевой кислоты). Клавулановая кислота подвергается интенсивному метаболизму и выводится почками, кишечником, а также с выдыхаемым воздухом, в виде диоксида углерода.

Выведение

После однократного приема препарата в дозе 500 мг/125 мг период полувыведения амоксициллина составляет 1,15±0,20 ч, клавулановой кислоты – 0,98±0,12 ч, общий клиренс – около 25 л/ч. Приблизительно 60-70 % амоксициллина и около 40-65 % клавулановой кислоты выводится почками в неизмененном виде в течение первых 6 часов после приема 1 таблетки препарата 250/125 мг или 500/125 мг. Наибольшее количество клавулановой кислоты экскретируется в течение первых 2 часов после приема. В различных исследованиях было показано, что в течение 24 часов через почки выводится до 50-85% амоксициллина и до 27-60% клавулановой кислоты. Одновременный прием пробенецида задерживает выведение амоксициллина, но не влияет на экскрецию почками клавулановой кислоты (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Факмакокинетика в особых случаях

Возрастные особенности

Период полувыведения амоксициллина у детей 3 месяцев – 2 лет не отличается от такового у детей старшего возраста и взрослых. Детям первой недели жизни (в том числе недоношенным) не следует назначать препарат более 2 раз в день из-за незрелости почечного пути элиминации. Из-за возможного снижения функции почек подбор дозы препарата для пожилых пациентов следует производить с осторожностью. Может потребоваться контроль функции почек.

Половые особенности

При пероральном приеме амоксициллин/клавулановой кислоты здоровыми мужчинами и женщинами не установлено значимого влияния пола пациента на фармакокинетику активных компонентов препарата.

Нарушение функции почек

Суммарный клиренс амоксициллин/клавулановой кислоты уменьшается пропорционально снижению почечной функции. Особенно заметно нарушается клиренс амоксициллина, поскольку  почками экскретируется большая его часть. Таким образом, при нарушении функции почек следует корректировать дозу препарата во избежание избыточной концентрации амоксициллина и для поддержания необходимого уровня клавулановой кислоты.

Нарушение функции печени

У пациентов с нарушением функции печени препарат следует назначать с осторожностью. Необходимо регулярно контролировать функцию печени.

Сочетанное применение антибиотиков с амброксолом повышает эффективность терапии у больных с инфекциями нижних дыхательных путей

Авторы:
С. С. Симонов, к. м. н., С. Н. Прокопчук, к. м. н., С. П. Ломоносов, к. м. н.; Главный военный клинический госпиталь МО Украины, г. Киев

Болезни органов дыхания являются одной из серьезных медико-социальных проблем. Несмотря не некоторую тенденцию к снижению показателей распространенности и заболеваемости, которая наблюдается в течение последних 2 лет, болезни органов дыхания являются самыми распространенными в Украине. Их удельный вес среди впервые зарегистрированных заболеваний составляет 36% [1]. Следует отметить, что среди болезней органов дыхания особое место занимают пневмония и хронический бронхит, заболеваемость которыми составляет 4,3-4,7 и 2,1-2,4 на 1 тысячу населения [1, 2].

Основное место в лечении инфекций органов дыхания принадлежит антибактериальным препаратам. Так, по данным Read R. и соавт. (2002), на долю этих инфекций приходится около 2/3 всех назначений антибиотиков [3]. Несмотря на большой арсенал современных антибиотиков, перед врачом всегда стоит проблема выбора оптимального препарата. Одной из групп антибактериальных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя для лечения инфекций нижних дыхательных путей, являются антибиотики группы макролидов [4]. В качестве патогенетической терапии при этих инфекциях большинство врачей назначают также муколитики.

Однако не всегда назначение антибактериальных препаратов приводит к быстрому выздоровлению пациентов. Это связано как с вирулентностью самих микроорганизмов, вызывающих развитие инфекций, ростом их устойчивости к различным классам антибиотиков, так и с ошибками в назначении тех или иных препаратов, а также с несоблюдением пациентами режима их приема. Поэтому проблема повышения эффективности антибактериальной терапии в медицине вообще и в пульмонологии в частности остается чрезвычайно актуальной.

Данный обзор посвящен вопросам сочетанного применения антибиотиков и муколитиков с целью повышения эффективности антибактериальной терапии у больных с внегоспитальной пневмонией и бактериальным обострением хронического бронхита.

Известно, что пневмония представляет собой острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации [2].

Основными причинами развития воспалительной реакции являются, с одной стороны, большое количество патогенных микроорганизмов, попадающих в легкие, с другой — снижение эффективности защитных механизмов самого макроорганизма. Среди многообразных путей поступления микробов в дыхательный тракт при развитии внегоспитальной пневмонии основное место принадлежит аспирации содержимого ротоглотки. Известно, что микроаспирация — физиологический феномен, который происходит у 40-70% здоровых людей во время сна [2].

В нормальных условиях кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, сурфактант, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей. При нарушении защитных механизмов, которое наблюдается, например, при респираторных инфекциях, создаются благоприятные условия для возникновения воспалительной реакции и развития внегоспитальной пневмонии.

Среди всех микроорганизмов, которые колонизируют верхние дыхательные пути, только некоторые могут вызывать развитие воспалительной реакции, даже при минимальных нарушениях защитных функций органов дыхания. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис и внутриклеточные патогены, такие как хламидии, микоплазмы и легионеллы. На долю этих микроорганизмов приходится от 40 до 60% внегоспитальных пневмоний. По данным разных авторов, в 50-60% случаев идентифицировать возбудителя пневмонии не представляется возможным [5, 6].

В лечении больных наиболее важным моментом является распределение пациентов на амбулаторных, которых следует лечить в поликлинических условиях, и стационарных, которые по тяжести состояния и социально-бытовым условиям требуют госпитализации. От этого распределения зависит как объем диагностических процедур, так и тактика антибактериальной терапии.

Диагноз внегоспитальной пневмонии является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов. При этом антибактериальную терапию необходимо начинать сразу же после установления диагноза, не дожидаясь данных микробиологических исследований, так как задержка в назначении первой дозы антибиотика на 8 ч и более приводит к значительному повышению летальности [7].

Несмотря на то, что пневмококк остается наиболее часто выявляемым патогеном при внегоспитальной пневмонии (в 20-60% случаев), в последние годы возрастает роль атипичных микроорганизмов, частота выявления которых достигает, по данным некоторых авторов, 40% [8]. Однако лабораторные методы обнаружения атипичных патогенов редко применяются в амбулаторной практике, они трудоемкие, дорогостоящие и не дают быстрого результата.

Следовательно, начиная антибактериальную терапию внегоспитальной пневмонии, врач базируется, в основном, на знании о наиболее часто выявляемых возбудителях данного заболевания и активности антибиотика по отношению к этим возбудителям. Кроме того, немаловажно учитывать профиль безопасности антибиотика, его возможности достигать высоких концентраций в очаге инфекции, удобство применения, например 1 раз в сутки, и оптимальность соотношения стоимость/эффективность. Из всего спектра антибактериальных препаратов, применяемых для лечения больных с внегоспитальной пневмонией, немногие отвечают этим требованиям.

Известно, что длительная антибактериальная терапия оказывает негативное влияние на комплаенс пациентов. Результаты независимых исследований показали, что через 6-7 дней от начала антибактериальной терапии только 20-30% пациентов продолжают прием антибиотиков [9]. Следовательно, при выборе антибактериального препарата предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, которые назначают 1-2 раза в день, короткими курсами [2].

Согласно современным консенсусам по диагностике и лечению внегоспитальной пневмонии, макролиды, и в первую очередь азитромицин, имеющий наиболее удобную схему применения, рассматриваются в качестве препаратов выбора у амбулаторных больных без выраженной сопутствующей патологии [10]. В Украине, согласно рекомендациям Министерства здравоохранения и Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, основными группами антибактериальных препаратов для лечения больных с нетяжелым течением внегоспитальной пневмонии, в возрасте до 60 лет, без сопутствующей патологии являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин и др.) и аминопенициллины (амоксициллин). Согласно этим же рекомендациям, для успешного проведения этиотропной антибактериальной терапии важным является использование лекарственных средств, улучшающих бронхиальный дренаж, стимуляторов продукции сурфактанта в легких (амброксола) [11].

Что касается хронического необструктивного бронхита, то известно, что это заболевание связано с длительным воздействием на дыхательные пути неспецифических раздражителей (табачный дым, аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и др.). Обострения хронического бронхита сопровождаются усилением кашля, одышки, увеличением количества отделяемой мокроты и изменением ее качественного состава. Причиной обострения хронического бронхита у 50% пациентов является инфекция [12, 13]. Причем бактериальная природа ее отмечается в 50-70% [14] в этой группе пациентов.

Среди основных возбудителей обост-рения хронического бронхита доминируют гемофильная палочка (H. influenzae), пневмококк (S. pneumoniae) и моракселла катаралис (M. catarrhalis) [15]. Около 30% обострений хронического бронхита обусловлены вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальными вирусами, риновирусами и др. [13, 16].

По мнению многих зарубежных авторов, основной целью лечения пациентов с обострением хронического бронхита является снижение тяжести, длительности и частоты обострений [17]. Считается доказанным, что для данной категории больных, особенно при наличии обострений бактериальной природы, которое сопровождается повышением температуры, усилением одышки, увеличением количества гнойной мокроты, применение антибиотиков приводит к быстрому исчезновению симптомов и восстановлению легочных функций [18]. Следовательно, с позиций доказательной медицины антибактериальная терапия инфекционных обострений хронического бронхита является обоснованной и клинически оправданной [19].

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать возраст пациента, выраженность синд-рома бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие сопутствующих заболеваний. Кроме того, необходимо учитывать также активность антибиотика в отношении основных патогенов, вызывающих обострение хронического бронхита, его способность достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции, комплаенс пациентов, а также оптимальное соотношение стоимость/эффективность [15]. В связи с тем, что обострения в большинстве случаев имеют нетяжелое течение, предпочтение следует отдавать антибиотикам для перорального применения. Антибактериальная терапия, как правило, должна продолжаться не менее 7-10 дней [19]. Исключение составляет азитромицин (Сумамед), который может применяться у данной категории больных 3- или 5-дневным курсом [20, 21].

Многочисленную группу среди пациентов с обострением хронического бронхита составляют люди в возрасте до 65 лет, без сопутствующих заболеваний, с нечастыми обострениями (реже 4 раз в год) и умеренно выраженной бронхообструкцией. У таких пациентов для купирования обострения заболевания препаратами выбора являются антибиотики группы b-лактамов (амоксициллин) и макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.). У таких больных возможно также назначение доксициклина [13]. У пациентов в возрасте свыше 65 лет с сопутствующей патологией, с частыми обострениями бронхита (более 4 раз в год) и выраженной бронхообструкцией препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспорины ІІ-ІІІ поколения и фторхинолоны [13].

На недавно проведенной 6-й Международной конференции по применению антибиотиков группы макролидов, азалидов, стрептограминов, кетолидов и оксазолидинонов в клинической практике (ICMAS-KO 6), которая состоялась в январе 2002 г. в Болонье (Италия), были представлены результаты 10-летнего опыта применения макролидного антибиотика азитромицина у больных с внегоспитальной пневмонией и обострением хронического бронхита [22, 23]. В основу 2 мета-анализов были взяты только результаты рандомизированных контролируемых клинических испытаний, проведенных в период с 1990 по 2000 годы.

В качестве препаратов сравнения у больных с внегоспитальной пневмонией были рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, цефаклор, амоксициллин/клавулановая кислота и бензилпенициллин; у пациентов с обострением хронического бронхита — амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефаклор, кларитромицин, диритромицин и рокситромицин; то есть наиболее часто применяемые антибиотики, наряду с азитромицином, при лечении внегоспитальной пневмонии и обострении хронического бронхита.

Клинический эффект в случае внегоспитальной пневмонии был достигнут у 94% (872/928) пациентов, принимавших азитромицин, и у 90% (664/736) пациентов, принимавших препараты сравнения. Отсутствие клинического эффекта наблюдалось у 6% и 10% пациентов соответственно. На основании проведенного мета-анализа авторы исследования пришли к заключению, что азитромицин значительно снижает риск клинической неэффективности терапии у больных с нетяжелой внебольничной пневмонией по сравнению с другими антибиотиками.

При обострении хронического бронхита клиническая эффективность азитромицина была отмечена у 92,3% пациентов, у принимавших препараты сравнения — у 90,1%. Столь же высокой оказалась и бактериологическая эффективность. Частота эрадикации возбудителя достигла 82,4% у пациентов в группе азитромицина и 80,6% в группе больных, принимавших другие антибиотики. Только 0,8% (13/1615) пациентов прекратили прием азитромицина в связи с развитием побочных эффектов, в то время как при приеме других антибиотиков частота побочных эффектов, которая привела к отмене антибиотика, достигла 3,2% (41/1297). Проведенный анализ позволил ученым сделать вывод о том, что азитромицин является, по крайней мере, таким же эффективным антибиотиком, как и другие (b-лактамы и другие макролиды) у пациентов с обострением хронического бронхита.

Азитромицин как препарат сравнения был выбран неслучайно. Его уникальные фармакокинетические свойства — быстрое накопление в очаге инфекции и длительный период полувыведения — позволяют принимать препарат 1 раз в сутки, короткими 3-5-дневными курсами. Это дает возможность проводить полноценные курсы антибактериальной терапии, увеличить комплаенс пациентов и свести к минимуму частоту развития побочных эффектов. Считается доказанным, что после окончания приема азитромицина его высокие концентрации сохраняются в инфицированных тканях еще в течение 5-7 дней [21]. Более того, из всех макролидов азитромицин проявляет наиболее выраженную активность в отношении гемофильной палочки — основного возбудителя обострений хронического бронхита. Он сохраняет активность также в отношении пенициллинорезистентных штаммов пневмококка и штаммов M. catarrhalis, продуцирующих b-лактамазы [24].

Второй группой препаратов, наиболее часто применяемых при внегоспитальной пневмонии и обострении хронического бронхита, являются муколитики. Одним из эффективных и безопасных представителей этой группы является амброксола гидрохлорид, опыт применения которого в клинической практике насчитывает уже более 20 лет. За этот период времени амброксол неоднократно применялся у пациентов с внегоспитальной пневмонией и обострением хронического бронхита в сочетании с антибиотиками в качестве средства патогенетической терапии [25-28].

Первые данные о том, что амброксола гидрохлорид повышает концентрацию антибактериальных препаратов в бронхоальвеолярном секрете и легких, были получены в экспериментальных условиях [29, 30]. В дальнейшем эти данные были с успехом подтверждены в клинике для b-лактамных антибиотиков, макролидов и тетрациклинов [31-35]. Результаты проведенного в 1987 г. двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показали, что амброксол при сочетании с антибактериальными препаратами приводит к увеличению скорости пассивной диффузии антибиотиков из плазмы крови в легочную ткань без изменений концентраций антибиотиков в плазме крови [33].

Эффективность сочетанной терапии антибиотиками с амброксолом была показана в плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с обострением хронического бронхита [26, 34, 35]. При этом было обнаружено, что сочетанная терапия приводит к статистически достоверному повышению в бронхиальном секрете концентрации антибиотиков группы b-лактамов и макролидов, уменьшению выраженности кашля и улучшению отхождения мокроты — по сравнению с пациентами, принимавшими только антибиотики. При исследовании эффективности сочетания амброксола с b-лактамами и макролидами у детей с острой пневмонией было обнаружено, что в группе детей, принимавших комбинированную терапию, отмечены статистически достоверные различия в снижении интенсивности кашля (на 3-й день лечения) и уменьшении патологических хрипов в грудной клетке (на 4-й день терапии) по сравнению с группой пациентов, принимавших только антибиотики [31]. При этом данные рентгенографии легких, проведенной в конце исследования, показали, что нормализация рентгенологической картины была достигнута у большего числа пациентов в группе, принимавшей антибиотики с амброксолом, по сравнению с группой, принимавшей одни антибиотики (79% по сравнению с 53%, p<0,01).

Обобщая результаты клинических испытаний по комбинированному применению b-лактамных и макролидных антибиотиков с амброксолом, исследователи сделали выводы о том, что применение такого сочетания препаратов приводит к повышению эффективности антибактериальной терапии у пациентов с пневмонией и обострением хронического бронхита, как у взрослых, так и у детей [31, 34, 35]. В заключение следует отметить, что сочетание антибиотиков с амброксолом не приводит к повышению частоты развития побочных эффектов, так как концентрация антибактериальных препаратов повышается только в очаге инфекции, а не в плазме крови [34]. Накопленный опыт по применению азитромицина и амброксола у пациентов с внебольничной пневмонией и хроническим бронхитом в фазе обострения говорит об их эффективности и безопасности, которая была доказана в многочисленных рандомизированных клинических испытаниях. Рациональное сочетание азитромицина (Сумамеда) и амброксола (Лазолвана) будет способствовать повышению эффективности антибактериальной терапии больных с инфекциями нижних дыхательных путей. Для этого есть все теоретические обоснования и накопленный практический опыт.

Статья печатается с разрешения ИЦ «Медпроминфо» — редакции журнала «Клиническая антибиотикотерапия».

Литература

1. Состояние пульмонологической службы Украины в 2000-2001 гг., (http://www.ifp.kiev.ua).
2. Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мельник В.П. та ін. Негоспітальна пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (методичні рекомендації). Київ: МОРІОН, 2001.
3. Read R., Morrissey I., Ambler J. Respiratory tract infections and fluoroquinolones. London, 2002.
4. Дзюблик А.Я. Азитромицин в лечении инфекций дыхательных путей. Український хіміотерапевтичний журнал 2002; 2: 9-17.
5. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-aquired pneumonia. JAMA 1996; 275: 134-41.
6. Marrie T.J., Peeling R.W., Fine M.J. et al. Ambulatory patients with community-aquired pneumonia: the frequency of atypical: agents and clinical course. Am J Med. 1996; 101: 508-15.
7. Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H.M., et al. Quality of care, process and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278: 2080-4.
8. Patrick P. Gleason. The Emerging Role of Atypical Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Pharmacotherapy. College of Pharmacy, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota. 2002; 22 (1s): 2s-11s.
9. Klapan et al. Azithromycin versus Amoxicillin / Clavulanate in the Treatment of Acute Sinusitis. Am J Otolaryngol 1999; 20: 7-11.
10. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730-54.
11. Приказ МЗ Украины, № 311 от 30.12.1999 «Об утверждении инструкций по оказанию фтизиопульмонологической помощи больным».
12. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium 2000; 2: 418-26.
13. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва, 2000.
14. Harnett J., Wilson J. Systematic evidence review and meta-analysis of Azithromycin of randomised controlled trials in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. In: ICMASKO 6, Program and abstracts. Bologna, Italy, January 23-25, 2002, р.190.
15. Southard J. Therapeutic challenges of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis. Am. J. of Management Care 1999; 5 (11 Suppl. S): S. 677-84.
16. Miravilles M., Espinosa C., fernandes-Laso E. et al. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbation of COPD. Chest 1999; 116: 40-6.
17. Saint S., Flaherty K.R., Abrahamse P. et al. Acute exacerbation of chronic bronchitis: disease-specific issues that influence the cost effectiveness of antimicrobial therapy. Clinical Therapeutics 2001; 23 (3): 499-511.
18. Niederman M.S. Antibiotic therapy of exacerbation of chronic bronchitis. Seminars in respiratory infections 2000; 15 (1): 59-70.
19. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита. РМЖ 2002; 10 (3): 108-14.
20. Drug Facts and Comparisons 2001, 55th ed. St. Louis, MO. Facts and Comparison, A W. Kluwer Company, 2000, р. 1337-48.
21. Gris P.J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37 (Suppl. C): 93-101.
22. Barsic B., Klinar I., Strugar-Suica J. Azithromycin in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis: a meta-analysis, ICMASKO 6. Program and abstracts, Bologna, Italy, January 23-25, 2002, P.189
23. Harnett J., Wilson J. Effectiveness of Azithromycin in patients with community-aquired pneumonia: an evidenced-based meta-analysis of randomised controlled trials. In: ICMASKO 6. Program and abstracts. Bologna, Italy, January 23-25, 2002, р.177.
24. Drugs for H. influenzae and M. catarrhalis infections, (http://antimicrobial.entlink.net).
25. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. et al. Effect of mucolytic agent on the bioavailability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases. Current Therapeutic Reseach 1988; 13: 734-42.
26. Peralta J. Poderoso J.J., Corazza C. et al. Ambroxol plus amoxicillin in the treatment of exacerbation of chronic bronchitis. Arzneim.-Forsch. Drug Res. 1987; 37 (II, N.8): 969-71.
27. Barattini D.F., Daniotti S., Pierfederici P. Prevention of chronic bronchitis exacerbations with ambroxol. An open, long-term, multicenter study in 5 635 patients. Respiration 1989; 55 (Suppl. 1): 84-96.
28. Cegla U.H. Long-term therapy over 2 years with ambroxol retard capsules in patients with chronic bronchitis. Results of a double-blind study in 180 patients. Prax. Clin. Pneumol. 1988; 42: 715-21.
29. Wiemeyer J.C.M. Influence of Ambroxol on broncho-pulmonary levels of antibiotics. Arzneim.-Forsch. Drug Res. 1981; 31 (1), 6: 974-6.
30. Matsumae A., Toyoda S. Blood and lung levels of antibiotics after administration of a secretolytic substance NA 872 (ambroxol Hydrochloride). Chemotherapy 1983; 31: 202-6.
31. Principi N. et al. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int. J. Clin. Pharm Res. 1986; VI (5): 369-72.
32. Gene R. et al. Influence of Ambroxol on amoxycillin levels in broncho-alveolar lavage fluid. Arzneim.-Forsch. Drug Res. 1987; 37 (II), 8: 967-8.
33. Spatola J. et al. Influence of ambroxol on lung tissue penetration of amoxicillin. Arzneim.-Forsch. Drug Res. 1987, 37 (11), 8: 965-6.
34. Neria J.P. and Rubi E.G. Response to the combination of ambroxol/amoxicillin versus amoxicillin alone in patients with acute respiratory infections. Comparative study of antibiotic levels in bronchial mucus and plasma. Compend. Invest. Clin. Lat. Am. 1992, 12 (1): 5-10.
35. Bonnetti P. Ambroxol plus amoxicillin versus amoxicillin alone in various respiratory tract infections. Investig. Medica Internacional 1993, 20: 99-103.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

26.09.2021

Кардіологія

Корекція енергодефіциту в пацієнтів із серцевою недостатністю: від гострих до хронічних станів

Загальновідомо, що синтез аденозинтрифосфату (АТФ) у мітохондрії – це один з основних аспектів покращення енергозабезпечення. Але слід пам’ятати, що за розвитку ішемії кількість АТФ у клітині ще не встигає зменшитися, а функція органа погіршується практично паралельно зі зниженням рівня фосфокреатину (ФК). Порушення співвідношення ФК/АТФ у бік зростання АТФ є чітким показником прогресування серцевої недостатності (СН).
…

26.09.2021

Кардіологія

Мілдронат® – ​наднозологічний препарат для коморбідних пацієнтів

Проблема мультиморбідності й коморбідності набуває все більшої актуальності, що підтверджується зростанням числа пацієнтів із ≥5 супутніми хворобами за 10-річний період на 16%. Коморбідні патології часто спостерігаються серед осіб із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), зокрема у представників молодших вікових груп. Ведення коморбідних пацієнтів передбачає високу частоту призначення комбінованого лікування для досягнення цільових показників за кожним із наявних захворювань, що зумовлює необхідність одночасного застосування значної кількості препаратів. Для розв’язання проблеми поліпрагмазії одним із перспективних напрямів може стати так звана наднозологічна фармакотерапія.
…

26.09.2021

Кардіологія

Канадські рекомендації щодо ведення осіб з ожирінням та пов’язаними з ним ускладненнями

Ожиріння – ​поширене хронічне захворювання, що має прогресуючий і рецидивуючий перебіг. Воно чинить суттєвий негативний вплив на якість життя пацієнтів, підвищує ризик довгострокових клінічних ускладнень, зокрема серцево-судинних (СС). Особи, які страждають на ожиріння, нерідко стикаються зі стигматизацією, що призводить до збільшення захворюваності та смертності незалежно від ваги та індексу маси тіла (ІМТ). Торік було розроблено канадські рекомендації на основі сучасних досягнень в епідеміології, патофізіології, діагностиці, профілактиці та лікуванні осіб з ожирінням, а також експертних суджень та досвіду хворих. При цьому акцент було зроблено на важливості поліпшення здоров’я та якості життя пацієнта, а не лише зниження ваги, а також зазначено важливість зниження ризиків, асоційованих з ожирінням. Пропонуємо до вашої уваги ключові положення даних рекомендацій.
…

26.09.2021

Кардіологія

Артеріальна гіпертензія із супутніми факторами ризику: як підвищити ефективність терапії?

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найважливішим фактором ризику (ФР) загальної захворюваності та смертності у всьому світі. При цьому вона рідко виникає ізольовано, тож зазвичай асоційована з іншими визначальними ФР, що зумовлюють розвиток серцево-судинних захворювань (ССЗ). Про особливості антигіпертензивної терапії у межах первинної та вторинної профілактики серцево-судинних (СС) ускладнень у пацієнтів із супутніми ФР розповідає завідувач кафедри функціональної діагностики Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Олег Йосипович Жарінов.
…

Бронхит (острый)

/ 20 v 3/23

при последующем обследовании

• плохого самочувствия

25 v 2,07

амоксикуланин Ибупрофен не лучше плацебо при остром бронхите — POEMs

Am Fam Physician. , 1 февраля 2014 г .; 89 (3): 225-226.

Клинический вопрос

Является ли лечение амоксициллина / клавуланатом (аугментином) или ибупрофеном более эффективным для уменьшения количества дней с частым кашлем у взрослых с обесцвеченной мокротой и острым бронхитом?

Итог

Лечение острого бронхита амоксициллином / клавуланатом или нестероидным противовоспалительным препаратом ибупрофеном не более эффективно, чем плацебо в уменьшении общих симптомов или продолжительности частого кашля.Однако лечение вызывает побочные эффекты у каждого восьмого пациента. По словам Ослера: «Желание принимать лекарства — это, пожалуй, величайшая черта, которая отличает человека от животных». В этом случае назначение ибупрофена, а не антибиотика, может быть лучшим способом позволить пациентам принимать лекарства, пока их кашель проходит. (Уровень доказательности = 1b)

Сводка

В исследование было включено 416 взрослых, обратившихся за помощью в один из девяти центров первичной медико-санитарной помощи в Испании.Пациенты соответствовали критериям включения, если у них наблюдались симптомы острого бронхита менее одной недели. У всех пациентов преобладающим симптомом был кашель с обесцвеченной мокротой и, по крайней мере, еще один симптом инфекции нижних дыхательных путей (например, одышка, хрипы, дискомфорт или боль в груди). В настоящее время курильщиками были 38%. Пациенты были исключены, если у них были рентгенологические признаки пневмонии или признаки тяжелой инфекции (например, спутанность сознания, учащенное дыхание, учащенный пульс). Пациенты были случайным образом распределены с использованием скрытого распределения для приема ибупрофена (600 мг), амоксициллина / клавуланата (500 мг / 125 мг) или плацебо три раза в день в течение 10 дней.

Среднее время до полного исчезновения кашля составило 14,6 дней, что немного короче, чем средняя продолжительность 18 дней, о которой сообщалось в других исследованиях (Ebell MH, Lundgren J, Youngpairoj S. Ann Fam Med.2013; 11 (1): 5–13). Используя анализ намерения лечить, среднее количество дней частого кашля, записанное в дневнике пациента, составляло примерно 10 дней в каждой группе. Результаты были аналогичными при анализе только тех пациентов, которые придерживались полного курса лечения. Оценка симптомов во время лечения не различалась между группами.Побочные эффекты чаще наблюдались при лечении антибиотиками (12%) по сравнению с ибупрофеном или плацебо (5% и 3% соответственно; P <0,01).

Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (простое слепое)

Источник финансирования: Правительство Распределение средств: скрытое

Условия: амбулаторно (первичная медико-санитарная помощь)

Ссылка:

Llor C,

Морагас А,

Байона C,

и другие.

Эффективность противовоспалительного лечения или лечения антибиотиками у пациентов с неосложненным острым бронхитом и обесцвеченной мокротой: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. BMJ. .

2013;
347:
f5762.

Не работает, исследование обнаружило

NoPrimaryTagMatch

Автор: Дебора Коц,

19 декабря 2012 г.

Несмотря на многочисленные доказательства того, что антибиотики не действуют против вирусных инфекций, многие врачи по-прежнему прописывают их, особенно амоксициллин, при инфекциях нижних дыхательных путей, таких как бронхит, даже после исключения пневмонии.Это потому, что несколько скудных исследований показали, что это может помочь, по крайней мере, немного уменьшить тяжесть или продолжительность симптомов.

Эта практика должна измениться, если практикующие врачи будут следить за последним исследованием, опубликованным в среду в журнале Lancet. Европейские исследователи случайным образом назначили амоксициллин или плацебо более чем 2000 пациентам, у которых был диагностирован бронхит из-за сильного кашля, заложенности грудной клетки и других симптомов простуды, сохраняющихся более недели.Они обнаружили, что не только антибиотики не могут облегчить или разрешить симптомы быстрее, чем плацебо, но и препараты с большей вероятностью вызывают побочные эффекты, включая тошноту, диарею или сыпь.

Около 29 процентов пациентов, получавших амоксициллин, испытали эти побочные эффекты по сравнению с 24 процентами в группе плацебо. (Также известно, что плацебо вызывает «побочные эффекты», если пациенты считают, что они принимают активное лекарство.)

«Амоксициллин не оказал существенного влияния ни на продолжительность симптомов, ни на их тяжесть», — пишут авторы исследования.Из исследования были исключены пациенты с подозрением на пневмонию, для которых лечение антибиотиками было доказано, на основании звуков их дыхания, слышимых с помощью стетоскопа во время медицинского осмотра, и наличия сохраняющейся лихорадки.

Исследователи обнаружили небольшую пользу от лечения антибиотиками: у тех, кто принимал лекарства, было меньше шансов развить новые или ухудшиться симптомы по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Тем не менее, 30 пациентов нуждались в лечении антибиотиком, чтобы один испытал эти преимущества.

«Использование амоксициллина для лечения респираторных инфекций у пациентов, у которых нет подозрений на пневмонию, вряд ли поможет и может нанести вред», — говорится в заявлении автора исследования доктора Пола Литтла из Саутгемптонского университета в Великобритании.

Амоксициллин не помогает при некоторых респираторных инфекциях

В следующий раз, когда у вас разовьется инфекция нижних дыхательных путей, не ожидайте, что амоксициллин, антибиотик, которым часто пользуются при этих инфекциях, уничтожит ее.

Согласно новому исследованию, амоксициллин ничем не лучше плацебо при лечении симптомов инфекции нижних дыхательных путей или предотвращении их ухудшения. Амоксициллин обычно используется для лечения инфекций нижних дыхательных путей, таких как пневмония и острый бронхит.

Британские исследователи лечили 1038 пациентов с острой инфекцией нижних дыхательных путей амоксициллином три раза в день в течение семи дней. Вторая группа из 1023 пациентов, у которых также была инфекция нижних дыхательных путей, лечилась плацебо в течение того же периода.Пациенты были в возрасте 18 лет и старше из 12 европейских стран. У всех был кашель менее 28 дней, и у них не было подозрений на пневмонию.

Врачи оценивали симптомы всех в начале исследования, и участники исследования вели ежедневный дневник, записывая такие симптомы, как тяжесть кашля, наличие мокроты, одышка, хрипы, заложенность или насморк, боль в груди и т. Д. мышечные боли, головные боли, нарушение сна и лихорадка. Они также оценили каждый симптом по шкале от «нет проблем» до «настолько плохо, насколько это возможно».«Все также регистрировали симптомы, не связанные с дыхательными путями, такие как диарея, кожная сыпь и рвота.

В конце недели исследователи обнаружили очень небольшую разницу в тяжести или продолжительности симптомов между двумя группами. Даже среди людей 60 и пожилые люди, у которых было хорошее здоровье, антибиотики оказали минимальный эффект. Симптомы, оцененные как «умеренно плохие» или «хуже», продолжались в среднем шесть дней в группе, принимавшей амоксициллин, и семь дней в группе, принимавшей плацебо.

Больше людей, принимавших плацебо, имели новые или ухудшающиеся симптомы по сравнению с теми, кто принимал амоксициллин — 19,3 процента против 15,9 процента. Но эта разница была компенсирована большим количеством людей — 30 — которым нужно было лечить амоксициллин, чтобы предотвратить один случай ухудшения симптомов. Всего три человека в исследовании были госпитализированы: двое принимали антибиотики и один принимал плацебо.

Произошла еще одна интригующая находка. У людей, принимавших амоксициллин, было гораздо больше побочных эффектов, чем у тех, кто принимал плацебо.Почти 29 процентов тех, кто принимал амоксициллин, сообщили о побочных эффектах, таких как диарея, тошнота и сыпь. Напротив, 14 процентов из группы плацебо испытали побочные эффекты.

«Наши результаты показывают, что большинство людей поправляются сами», — говорится в заявлении исследователя Пола Литтла из Саутгемптонского университета в Великобритании. «Использование амоксициллина для лечения респираторных инфекций у пациентов, у которых нет подозрений на пневмонию, вряд ли поможет и может нанести вред». Более того, чрезмерное употребление амоксициллина может способствовать развитию устойчивых к антибиотикам бактерий.

Исследователи признают, что небольшое количество людей получит пользу от амоксициллина. Они также не могут сказать, помог ли антибиотик серьезно больным пожилым людям. Они писали, что задача состоит в том, чтобы «идентифицировать этих людей».

В целом, по их словам, «амоксициллин оказывает незначительное симптоматическое воздействие на пациентов первичного звена медико-санитарной помощи, у которых установлено, что у них клинически неосложненные инфекции нижних дыхательных путей». Из-за этого, добавили они, «любые легкие краткосрочные преимущества лечения антибиотиками должны быть сбалансированы с риском побочных эффектов и, в долгосрочной перспективе, с повышением устойчивости.»

Исследование опубликовано в Интернете 19 декабря в журнале The Lancet.

Pass It On : Амоксициллин не помогает в лечении большинства инфекций нижних дыхательных путей.

Следите за MyHealthNewsDaily в Twitter @MyHealth_MHND Мы. также в Facebook и Google+.

Антибиотик амоксициллин, неэффективный для лечения кашля, согласно европейским исследованиям

20 декабря 2012 г.

Антибиотик амоксициллин, который врачи обычно назначают при распространенных инфекциях нижних дыхательных путей (НИПТ), таких как кашель и бронхит, не более эффективен для облегчения симптомов, чем отсутствие лекарств, даже у пожилых пациентов.Результаты крупнейшего на сегодняшний день рандомизированного плацебо-контролируемого исследования антибиотиков для лечения острых неосложненных ИДП опубликованы в Интернете сначала в The Lancet Infectious Diseases .

«Пациенты, получавшие амоксициллин, не выздоравливают быстрее и не имеют значительно меньшего количества симптомов», — объясняет Пол Литтл из Университета Саутгемптона в Великобритании, который руководил исследованием. «Использование амоксициллина для лечения респираторных инфекций у пациентов, у которых нет подозрений на пневмонию, вряд ли поможет и может быть опасным.Чрезмерное употребление антибиотиков (которое преобладает при назначении первичной медико-санитарной помощи), особенно когда они неэффективны, может привести к побочным эффектам (например, диарее, сыпь, рвота) и развитию резистентности ».

Кашель, сопровождающийся симптомами со стороны нижних дыхательных путей, является одним из наиболее распространенных острых заболеваний, которые лечатся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Хотя считается, что вирусы вызывают большинство этих инфекций, вопрос о том, являются ли антибиотики эффективными при лечении НИОП, особенно у пожилых пациентов, все еще горячо обсуждается.Пока что исследования дали противоречивые результаты.

В этом исследовании 2061 взрослый с острыми неосложненными ИДП из практики первичной медико-санитарной помощи в 12 европейских странах (Англии, Уэльсе, Нидерландах, Бельгии, Германии, Швеции, Франции, Италии, Испании, Польше, Словении и Словакии) были случайным образом распределены для получения либо амоксициллин или плацебо трижды в день в течение 7 дней. Врачи оценивали симптомы в начале исследования, и участники ежедневно заполняли дневник симптомов.

Сообщалось о небольшой разнице в тяжести или продолжительности симптомов между двумя группами.Это было верно даже для пожилых пациентов (в возрасте 60 лет и старше), которые в целом были здоровы, у которых антибиотики, по-видимому, имели очень ограниченный эффект.

Хотя у значительно большего числа пациентов в группе плацебо возникли новые или ухудшающиеся симптомы (19,3% 9 10 15 против 9 10 16 15,9%), количество людей, которым требовалось лечение для предотвращения одного случая ухудшения симптомов, было высоким (30), и только два пациента в группе. пациенту из группы плацебо и одному пациенту из группы антибиотиков потребовалась госпитализация.

Более того, пациенты, принимавшие антибиотики, сообщали о значительно большем количестве побочных эффектов, включая тошноту, сыпь и диарею, чем пациенты, принимавшие плацебо (28.7% против 24%).

По словам Литтла: «Наши результаты показывают, что большинство людей поправляются самостоятельно. Но, учитывая, что антибиотики принесут пользу небольшому количеству пациентов, остается задача идентифицировать этих людей ».

Филипп Шуэц из Кантонской больницы Аарау в Швейцарии пишет в связанном комментарии: «Литтл и его коллеги собрали убедительные данные, которые должны побудить врачей первичной медико-санитарной помощи воздерживаться от лечения антибиотиками пациентов из группы низкого риска, у которых нет подозрения на пневмонию.Пока неясно, можно ли улучшить этот универсальный подход. Рекомендации по измерениям конкретных биомаркеров бактериальной инфекции в крови могут помочь выявить несколько человек, которым антибиотики принесут пользу, несмотря на очевидное отсутствие пневмонии, и избежать токсических эффектов и стоимости этих препаратов, а также развития резистентности у других пациентов ».

Источник:

The Lancet Infectious Diseases

Надлежащее применение клавуланата амоксициллина

Почему амоксициллин клавуланат следует использовать только при определенных условиях?

Холестатическая желтуха с клавуланатом амоксициллина

Сообщалось о гепатите и холестатической желтухе при применении клавуланата амоксициллина.Похоже, что это
побочный эффект может возникнуть во время лечения или до шести недель после прекращения лечения. Возраст, длительное лечение
и мужской пол — факторы риска. Холестатическая желтуха встречается примерно у 1 из 6000 пациентов. Острая токсичность для печени
встречается у людей, принимающих клавуланат амоксициллина, в шесть раз чаще, чем у людей, принимающих амоксициллин. Как результат этого
побочный эффект, Комитет Соединенного Королевства по безопасности лекарственных средств (CSM) рекомендовал использовать только клавуланат амоксициллина
использоваться при бактериальных инфекциях, которые, как считается, вызваны устойчивыми к амоксициллину штаммами, и продолжительность лечения
должен соответствовать показанию и обычно не должен превышать 14 дней. ^2,3

Амоксициллин клавуланат — это антибиотик широкого спектра действия, который часто используется в общей практике Новой Зеландии. В то время как
клавуланат амоксициллина и другие антибиотики широкого спектра действия (хинолоны и цефалоспорины) эффективны, они лучше всего
избегать, когда можно использовать другие антибиотики более узкого спектра действия, потому что они увеличивают риск Clostridium difficile ,
MRSA и другие устойчивые инфекции. ¹ Амоксициллин клавуланат связан с холестатической желтухой
(см. напротив). ² Это также часто связано с диареей, связанной с приемом антибиотиков, и вагинальным и оральным молочницей.

Использование клавуланата амоксициллина в Новой Зеландии сокращается, однако количество рецептов на это лекарство
все еще высокий. В период с апреля 2008 г. по март 2009 г. среднее количество доз амоксициллина клавуланата на одного общего
Практикующему из Новой Зеландии было 170 лет.За тот же период 2009/2010 гг. Этот средний показатель снизился до 153. Предварительные данные
с 2010/2011 предполагают, что темпы снижения замедляются, в среднем 147 доз амоксициллина клавуланата
на врача общей практики (данные рассчитаны на фармацевтическом складе НЖИС).

Амоксициллин клавуланат лучше всего применять по немногим показаниям, когда это необходимо, чтобы он оставался эффективным
антибиотик, когда это необходимо, и избежать побочных эффектов, связанных с использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Таблица 1 : Показания к применению амоксициллина клавуланата для первой и второй линии

Когда целесообразно применение клавуланата амоксициллина?

Показания к применению амоксициллина клавуланата первой линии

Амоксициллин клавуланат имеет лишь несколько показаний, когда он рекомендуется в качестве антибиотика первой линии, например млекопитающее
укусы (в том числе человеческие), инфекция диабетической стопы и периорбитальный целлюлит.Эти инфекции требуют широкого спектра
антибиотик, охватывающий широкий спектр потенциальных возбудителей.

Лечение или профилактика укусов млекопитающих

Клавуланат амоксициллина подходит для укусов млекопитающих, поскольку он активен против наиболее часто встречающихся организмов.
изолированный: например альфа- и бета-гемолитические стрептококки, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Corynebacterium
виды и Eikenella corrodens в укусах человека и Pasteurella , стрептококки, стафилококки, Moraxella,
Neisseria и анаэробы при укусах других млекопитающих. ¹

Все инфицированные укусы следует лечить антибиотиками. Профилактическое лечение антибиотиками подходит для человека.
и укусы кошек (даже если они не кажутся инфицированными) и любые укусы рук, ступней, лица, сухожилий или
связки, или у людей с ослабленным иммунитетом. Рассмотрите возможность направления к вторичной медицинской помощи при любых укусах, затрагивающих кости или
суставы. ¹

N.B .: Повреждения кулака в результате контакта с зубами в основном лечатся так же, как и при укусах.

Инфекции диабетической стопы

Инфекции диабетической стопы могут поражать стафилококки, стрептококки или факультативные анаэробы, такие как Bacteroides видов .
Раннее инфицирование обычно происходит из-за S. aureus и / или стрептококков. Позже инфекция может быть полимикробной с
смесь грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и анаэробов. Чтобы покрыть эти организмы, антибиотик широкого спектра действия
например, клавуланат амоксициллина, подходит в качестве препарата первой линии. ¹

Может потребоваться радиологическое обследование, чтобы определить, поражает ли инфекция кости стопы (т.е.
остеомиелит). В этом случае потребуются внутривенные антибиотики.

Лицевой и периорбитальный целлюлит

Амоксициллин клавуланат подходит для лечения лицевого и периорбитального целлюлита, поскольку он охватывает более широкий круг организмов.
чем флуклоксациллин. В прошлом целлюлит лица, возникавший из-за инфекции слизистой оболочки щеки, часто был результатом H.influenzae , однако в настоящее время это менее распространено из-за иммунизации H. influenzae типа B (Hib).
программа. ¹

Во всех случаях, кроме очень легких, целлюлита лица и особенно периорибитального целлюлита, направление к врачу вторичной медико-санитарной помощи необходимо.
посоветовал. ⁵

Индикация второй строки

Есть несколько показаний, по которым клавуланат амоксициллина является подходящей альтернативой второй линии для лечения стойких
инфекция при подозрении на анаэробы (например,грамм. в некоторых случаях синусита или при лечении поствирусной / гриппозной пневмонии)
или как альтернатива ципрофлоксацину при остром пиелонефрите.

Острый пиелонефрит — альтернатива ципрофлоксацину второй линии

Амоксициллин клавуланат подходит для применения во второй линии при остром пиелонефрите, поскольку хорошо проникает в почки.
и охватывает широкий спектр патогенов, которые могут вызывать острый пиелонефрит. ¹ Использование антибиотика широкого спектра действия
такие как клавуланат амоксициллина снижает риск неудачи лечения и возможность серьезных осложнений.

Амбулаторное лечение пациента с пиелонефритом целесообразно только при наличии у него легких симптомов, например низкий
лихорадка и отсутствие тошноты или рвоты. Пациентов следует направлять во вторичную медико-санитарную помощь для внутривенного введения антибиотиков, если они
системное недомогание или рвота.

Синусит — после неэффективности антибиотиков первой линии

В большинстве случаев синусит является вирусным или разрешается спонтанно (80% разрешаются спонтанно без антибиотиков в течение 14 дней). ¹ Пациенты
Можно сообщить, что симптомы синусита обычно сохраняются в течение примерно двух недель. ⁶ Антибиотики
следует рассматривать только в том случае, если симптомы присутствуют в течение пяти-семи дней в сочетании с лихорадкой или односторонним
болезненность гайморовой пазухи, сильная головная боль или ухудшение симптомов после первоначального улучшения.

В то время как острый синусит редко связан с анаэробами, они с большей вероятностью могут быть причиной хронических инфекций. ¹ Если
Были опробованы антибиотики первого ряда, но они оказались неэффективными, проверьте их соблюдение, а затем рассмотрите варианты второго ряда, такие как
как клавуланат амоксициллина. ⁷ Амоксициллин клавуланат подходит в качестве препарата второй линии для лечения стойких
синусит, потому что он обладает хорошей активностью против анаэробов, а также против H. influenza , Streptococcus pneumoniae и M.
catarrhalis , которые обычно связаны с синуситом. ⁸

Пневмония — при подозрении на анаэробы

Амоксициллин клавуланат подходит для лечения поствирусной / гриппозной пневмонии, при которой S.aureus часто замешан.
При аспирационной пневмонии также целесообразно охватить анаэробы.

Пациенты с легкой пневмонией могут лечиться дома, однако следует рассмотреть возможность госпитализации.
с двумя или более из следующих функций; возраст> 65 лет, спутанность сознания, частота дыхания> 30 / мин, диастолическое артериальное давление 9

Мастит у некормящих женщин

S. aureus обычно является причиной мастита у кормящих женщин, поэтому флуклоксациллин является препаратом первой линии.
лечение антибиотиками.Тем не менее, анаэробы являются наиболее частым патогеном, вызывающим непериодический мастит, особенно
при субареолярных инфекциях. ⁵ Следовательно, для лечения мастита уместно использовать клавуланат амоксициллина.
женщины, не кормящие грудью.

Как действует клавуланат амоксициллина?

Амоксициллин клавуланат представляет собой комбинацию антибактериального агента амоксициллина и клавулановой кислоты. Клавулановая кислота
обладает минимальным антибактериальным действием, но является мощным ингибитором бета-лактамазы, продуцируемой некоторыми бактериями, в том числе Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus и некоторые Enterobacteriaceae. ³ Также эффективен
против самых разнообразных анаэробов. В частности, клавулановая кислота обладает хорошей активностью против бета-лактамаз, опосредованных плазмидами.
которые часто связаны с переданной лекарственной устойчивостью. ⁴ Комбинация амоксициллина и клавулана
кислота предотвращает разложение амоксициллина бета-лактамазами, поэтому расширяет спектр его активности, включая
микроорганизмы, которые обычно были бы устойчивы только к амоксициллину.

Клавулановая кислота обычно менее активна в отношении хромосомно-опосредованных бета-лактамаз, поэтому
микроорганизмы с этими бета-лактамазами, такими как Enterobacter spp. и Pseudomonas aeruginosa устойчивы. ³

Антибиотики при инфекциях верхних дыхательных путей

(адаптировано из NICE, 2008) ⁶

Антибиотики, в том числе клавуланат амоксициллина, часто назначают без необходимости для саморегулирования респираторных респираторных вирусов.
инфекции тракта.Клиницисты должны избегать назначения или давать отсроченное назначение пациентам с заболеваниями.
такие как острый средний отит, острая ангина (кроме случаев высокого риска ревматической лихорадки), простуда, острый риносинусит
и острый кашель / острый бронхит. Следующие группы пациентов могут подойти для немедленного назначения антибиотиков:
в зависимости от тяжести состояния и предпочтений пациента / опекуна:

• Дети до двух лет с двусторонним острым средним отитом
• Дети с острым средним отитом с отореей (выделения)
• Любой человек с острой болью в горле / острым тонзиллитом при наличии трех или четырех красных флажков (см. Рамку).

Когда пациентам не выписывают рецепт или им предлагают отсроченное назначение, они должны быть уверены, что антибиотики
не показаны, и что они мало влияют на состояние (т. е. продолжительность болезни и симптомы) и могут вызывать
побочные эффекты, такие как диарея, рвота и сыпь. Пациентам следует рекомендовать вернуться, если состояние ухудшится.
или становится продолжительным. Пациентов, получивших отсроченный рецепт, следует проинформировать о том, когда его использовать, например, если:
симптомы не исчезают с ожидаемым течением болезни или в случае значительного обострения болезни.

Тревожные симптомы боли в горле

• Температура> 38 градусов Цельсия
• Нет кашля или насморка (что может указывать на вирусную причину)
• Увеличение передних шейных лимфатических узлов
• Отек или экссудат миндалин

Все дети выходцев из тихоокеанских островов или маори, страдающие ангиной, в возрасте от трех лет и старше и
которые проживают в районах с высокой заболеваемостью ревматической лихорадкой (т.е. районы с низким социально-экономическим положением на Северном острове), следует
взять мазок из горла и назначить эмпирические антибиотики (пенициллин V [феноксиметилпенициллин] или амоксициллин)
если у них есть ЛЮБЫЕ красные флаги.

См. «Ревматическая лихорадка.
на маори: что мы можем сделать лучше? » BPJ 37 (август 2011 г.).

Все пациенты, независимо от того, выписаны они им по рецепту или нет, могут быть проинформированы о вероятном естественном течении болезни.
болезнь, особенно средняя общая продолжительность болезни: ⁶

• Острый средний отит: четыре дня
• Острая ангина / острый фарингит / острый тонзиллит: одна неделя
• Простуда: от семи до десяти дней
• Острый синусит: две недели
• Острый кашель / острый бронхит: три недели

Некоторым пациентам на начальном этапе целесообразно выписывать рецепт, поскольку они могут подвергаться большему риску
осложнений.Эти пациенты включают:

• Системно очень нездоровые
• Те, у кого есть симптомы или признаки серьезного заболевания и / или осложнений
• Лица с сопутствующей патологией, которые подвергают их повышенному риску серьезных осложнений, например пациенты со значительными
  болезни сердца, легких, печени или почек или лица с ослабленным иммунитетом
• Пациенты старше 65 лет с острым кашлем и двумя или более из следующих критериев или пациенты старше 80 лет
  лет с острым кашлем и одним или несколькими из следующих критериев:
  • Госпитализация в предыдущем году
  • Сахарный диабет 1 или 2 типа
  • Застойная сердечная недостаточность в анамнезе
  • Текущее использование пероральных глюкокортикоидов

Frontiers | Стойкий и рецидивирующий бактериальный бронхит — изменение парадигмы в нашем понимании хронических респираторных заболеваний

Введение

Наше понимание роли бактерий в легочных заболеваниях претерпевает трансформацию, которая, будем надеяться, со временем приведет легочную медицину в новую эру ясности в отношении здоровья и болезней легких.Идея о том, что стойкая бактериальная «инфекция» нижних дыхательных путей может быть причиной заболевания, характеризующегося хроническим кашлем, не нова. Прекрасные клинические описания заболевания, которое многие теперь называют затяжным или стойким бактериальным бронхитом (ПББ), задолго до того, как стало известно, что бактерии могут вызывать заболевание. Врачи обычно использовали такие термины, как хронический катар или хронический бронхит (1–7), хотя многие другие названия также использовались для описания того же состояния, включая «предбронхоэктазию», хроническую эндобронхиальную инфекцию, хроническое гнойное заболевание легких и даже бронхоэктазы, при использовании в качестве описателя заболевания, а не патологического проявления (8).Почти повсеместно было отмечено, что это обычное заболевание в детстве, часто начинающееся в младенчестве или в самые ранние годы жизни, обычно после того, как острый бронхит не разрешился. Это было особенно распространено в более бедных слоях общества. В первые годы двадцатого века было установлено, что ряд бактериальных организмов обычно идентифицируется в мокроте людей с хроническими легочными заболеваниями, включая бронхоэктазы и хронический бронхит (9–11).Появление антибиотиков было связано с быстрым сокращением как количества детей, поступающих в больницу с «бронхоэктазами» (12), так и количества детей, у которых диагностировали «бронхоэктазы» по причинам, отличным от муковисцидоза (CF) и иммунодефицита. такие, что многие считали это сиротским заболеванием ушедшей эпохи, по крайней мере, в развитых странах (13). Точно так же к 1980-м годам хронический бронхит в детстве считался очень редким заболеванием (14, 15). Это, вместе с акцентом на астму как на доминирующую причину хронических респираторных симптомов в детстве, привело к тому, что многие (хотя и не все (16)) отказались от концепции хронической эндобронхиальной инфекции как причины хронической заболеваемости.Эта позиция была подкреплена их верой в то, что легкие «стерильны» и что бактерии вызывают острые заболевания, которые полностью излечиваются, несмотря на то, что десятилетия назад было доказано, что оба утверждения ошибочны.

В последние годы возродился интерес к роли стойкой бактериальной «инфекции» нижних дыхательных путей как причины хронического кашля и связанных с ним заболеваний. Отчасти это, по-видимому, связано с реальным увеличением распространенности, хотя отсутствие простого диагностического теста делает невозможным обоснование этого клинического подозрения.Параллельно с этим наши представления о поведении бактерий в биологической нише, такой как проводящие дыхательные пути, коренным образом изменились с запоздалым признанием того, что легкие не являются исключительно стерильной средой (17, 18), и признанием важности бактериальной биопленки в персистенции бактериальных сообществ (19, 20).

«Порочный круг» в контексте респираторного микробиома

Наиболее правдоподобная парадигма, основанная на современных знаниях, заключается в том, что «хронический» бактериальный бронхит развивается, когда один или несколько «патогенов» способны закрепиться в форме биопленок в проводящих дыхательных путях (21).Таким образом, они начинают доминировать в нише, которая в нормальных условиях, по-видимому, содержит динамическое микробное сообщество, которое постоянно очищается и пополняется, в основном за счет микроабсорбции, но также и за счет ингаляции (22, 23). Устойчивость и, как следствие, доминирование местной микробной экологии у моновидов или смешанных популяций внутри биопленок приводит к хроническому воспалительному состоянию, которое приносит пользу таким организмам, как нетипируемый Haemophilus influenzae (NTHi).NTHi использует продукты, такие как ДНК, в нейтрофильных сетях, как для целей питания, так и для построения матрикса, а также будет получать пользу от высвобождения других питательных веществ в локальную среду, вызванную воспалением (20, 24). Более того, стимулированный ответ хозяина помогает NTHi конкурировать с другими потенциальными патогенами, такими как Streptococcus pneumoniae (25), и с нормальной «микробиотой», так что разнообразие в дыхательных путях падает. Вирусные инфекции, по-видимому, не только способствуют инициированию поверхностного прикрепления и образования биопленок, но также являются триггером «обострений», характеризующихся высвобождением планктонных организмов, что вызывает усиленный воспалительный ответ (26, 27).Это имеет биологический смысл, поскольку вирусная инфекция предоставит повышенную возможность передачи другому потенциальному хозяину и позволит дальнейшее распространение в пределах текущего хозяина, что приведет к «обострению» симптомов, выходящих за рамки естественного течения вирусного заболевания.

Выявление динамики взаимодействия микробов и хозяина на протяжении всей жизни, вероятно, станет доминирующей темой в ближайшие десятилетия, поскольку мы работаем над тем, чтобы сосредоточить внимание на благополучии и профилактике заболеваний.Что еще более важно, это понимание поможет разработать рациональный подход к укреплению респираторного здоровья с помощью профилактики и стратегий лечения, не зависящих от антибиотиков.

Является ли «PBB» отдельным заболеванием?

Персистирующая эндобронхиальная инфекция (ПБД) является хорошо известным признаком и действительно является определяющим клиническим признаком прогрессирующего легочного заболевания, наблюдаемого у пациентов с МВ, первичной цилиарной дискинезией (ПЦД) и агаммаглобулинемией.

Было высказано предположение, что термин ПБД используется для описания стойкой эндобронхиальной инфекции, при которой не был идентифицирован основной наследственный фактор риска.Это в некоторой степени произвольное различие, но оно имеет определенную клиническую значимость, поскольку предполагает, что состояние можно вылечить и предотвратить долгосрочные неблагоприятные последствия. Таким образом, это будет означать, что в большинстве случаев развитие бронхоэктазов можно полностью предотвратить и, если оно действительно развивается, вероятно, связано с неспособностью клиницистов вмешаться надлежащим образом.

Использование термина «ПБД» в этом смысле по-прежнему подразумевает продолжающийся воспалительный процесс, вызванный устойчивостью «патогенных» бактерий, для возникновения которого может быть один или несколько факторов, способствующих его возникновению.Как отмечалось выше, легкие не «стерильны», как считалось ранее. Что характеризует микробные сообщества у людей с продолжающейся эндобронхиальной инфекцией, так это доминирование в микробном сообществе одного или нескольких «патогенов», что приводит к значительному сокращению бактериального разнообразия, наблюдаемого в микробной экологии проводящих дыхательных путей. Если PBB подразумевает развитие этого процесса в отсутствие вышеупомянутых унаследованных факторов, клиницист должен не только лечить инфекцию, но также учитывать, существуют ли какие-либо факторы риска и требуют ли их устранения.

Хотя большинство случаев, по-видимому, являются «постинфекционными», все, что ухудшает мукоцилиарный клиренс, является потенциальным фактором риска. Это включает повреждение мерцательного эпителия из-за периодической аспирации, плохо контролируемой астмы или вдыхания токсинов, таких как табачный дым. Вторая группа представлена ​​структурными проблемами, такими как трахео- и / или бронхомаляция, а также сужение бронхов, последнее включает сужение из-за отека слизистой оболочки, вторичного по отношению к большим шунтам слева направо (например, может возникать при межжелудочковой перегородке). дефект) и поражение расширенными или неправильно расположенными кровеносными сосудами.Относительно незначительные иммунные нарушения, такие как низкие подклассы IgG или низкие уровни MBL, также, по-видимому, являются фактором риска, в то время как приобретенные дефекты, такие как те, которые развиваются во время лечения онкологических состояний, являются другой относительно частой причиной. Ни один из них не обязательно приводит к развитию ПБД, в отличие от основных наследственных состояний, описанных выше.

В прошлом это состояние объяснялось неспособностью вылечить острый бронхит или бронхопневмонию. Было сочтено, что коклюш и корь с особой вероятностью способствуют возникновению хронического бронхита (и со временем прогрессированию до бронхоэктатической болезни), но составляли меньшую часть случаев.Оба приводят к значительному повреждению ресничек, как и значительные вирусные инфекции, и вполне вероятно, что в настоящее время большинство случаев ПБД развиваются после вирусной инфекции нижних дыхательных путей (НИПТ). NTHi, например, не может прикрепиться к здоровому дифференцированному эпителию и, следовательно, оказывается оппортунистическим перед лицом повреждения мерцательного эпителия, которое происходит во время этих инфекций (28). Значительные симптоматические вирусные НИПТ чаще всего встречаются в первые несколько лет жизни, что отчасти объясняет предрасположенность заболевания к раннему возрасту, хотя структурные проблемы и относительные иммунные дефекты также будут иметь значение.Влияние улучшения питания и условий жизни, имевших место после Второй мировой войны, вместе с вакцинацией и широким использованием антибиотиков для «предотвращения вторичной инфекции» (как многие выступали в раннюю эру антибиотиков) привело к очевидному исчезновению «Хронический бронхит детского возраста» и бронхоэктазы в последующие несколько десятилетий.

В свете этого возникает вопрос, действительно ли использование PBB в качестве дискретного термина может быть оправдано. Более прагматичный ответ может заключаться в том, чтобы принять тот факт, что стойкая эндобронхиальная инфекция может быть вызвана одним из основных факторов риска, который почти неизбежно приводит к развитию стойкого или рецидивирующего бактериального бронхита (например, CF, PCD и агаммаглобулинемия) или одного из множество состояний, которые предрасполагают, но не обязательно приводят к развитию состояния (например, аспирация, химиотерапия, бронхомаляция, плохо контролируемая астма, большой сердечный шунт слева направо, коклюш, легкие нарушения врожденного и адаптивного иммунитета, тяжелое воздействие табачный дым, стойкое инородное тело и т. д.).

На протяжении последних двух столетий врачи подчеркивали роль бедности и связанной с ней перенаселенности, плохого питания и «плохого воздуха» в развитии хронического бронхита у детей — эти факторы по-прежнему актуальны, по крайней мере, для коренных и менее развитых стран. (29). Однако это состояние далеко не ограничено определенными социальными группами, и у многих детей не выявляются какие-либо существенные факторы риска (даже после исследования), и, следовательно, они, вероятно, будут постинфекционными, чаще всего после вирусных НИПТ.

PBB и его связь с бронхоэктазами

Бронхоэктазия — это не заболевание, а проявление рентгенологического или патологического характера. Знаменательная публикация Ланнека 1818 года (1) дает первое описание бронхоэктазов в посмертном образце. Он заметил, что « хронический катар иногда сопровождается общим или частичным расширением бронхов » и « расширение бронхов встречается только в случаях хронического слизистого катара ». Таким образом, он правильно и надежно установил связь между хроническим бронхитом и развитием «бронхоэктазов».Его наблюдения задолго до выявления бактерий, и он предположил, что изменения были вызваны воздействием давления местной слизи.

Идея порочного цикла воспаления, вызванного инфекцией, ведущего к повреждению и тем самым предрасполагающего к продолжающемуся хроническому воспалению, долгое время составляла основу нашего понимания того, как бронхоэктазы развиваются у большинства людей с этим заболеванием (30–34). Конечно, есть и другие механизмы, в том числе острое начало, связанное с постинфекционным облитерирующим бронхиолитом в раннем детстве, тяжелые бактериальные легочные инфекции, такие как инфекции, вызванные токсином PVL Staphylococcus aureus , и воспалительные состояния, такие как воспалительное заболевание кишечника.Концепция агрессивного лечения хронического бронхита для предотвращения прогрессирования бронхоэктазов также существует давно (31, 35). Во всех публикациях, начиная с Lannec, есть четкое указание на то, что полное излечение острого бронхита / катара необходимо для предотвращения развития хронического бронхита. В 1947 году Паттерсон и Монкрифф отметили, что при обсуждении профилактики бронхоэктазов важно понимать, что кашель, сохраняющийся у ребенка дольше нескольких недель, требует полного обследования и раннего лечения .”(31)

Многие пациенты имеют рентгенологические бронхоэктазы и чувствуют себя хорошо в перерывах между обострениями. Из самых ранних отчетов врачи наблюдали, что многие пациенты с бронхоэктазами большую часть времени здоровы, но склонны к «бронхиту» зимой. Более того, большая часть заболеваемости, связанной с «бронхоэктазами», по-видимому, напрямую связана с ассоциированной персистирующей или рецидивирующей эндобронхиальной инфекцией, которая является причиной заболевания (35–37). И наоборот, вера в то, что все в порядке, если компьютерная томография не выявляет бронхоэктаз, является одним из многих заблуждений, которые преследовали эту область в течение последних 20 лет и привели к упущенным возможностям предотвратить развитие структурных повреждений, которые в конечном итоге становятся очевидными. КТ высокого разрешения.Документированное прогрессирование от «предбронхоэктатической болезни» к бронхоэктатической болезни, основанное на последовательных бронхограммах, было описано более полувека назад (38). Это «прогрессирование» не было отмечено каким-либо значительным изменением симптомов, и автор пришел к выводу, что нельзя различить предбронхоэктазы и бронхоэктазы на основе симптомов. Также было отмечено, что клиническое излечение происходило у людей, несмотря на стойкость бронхоэктатических изменений, хотя также отмечалось регресс и / или полное исчезновение «бронхоэктазов», что подтверждает аргумент о том, что бронхоэктазы сами по себе не являются «болезнью» (39). , 40).Некоторые предполагают, что постоянство или рецидив хронического кашля является маркером развития бронхоэктазов. Тем не менее, в исследовании не было данных при представлении, а только для избранного меньшинства, когда симптомы сохранялись; таким образом, эти данные невозможно интерпретировать, учитывая возможность внесения изменений и наличие изменений задолго до направления. Клинические объективные доказательства бронхоэктазов полезны, когда родители изо всех сил пытаются серьезно относиться к диагнозу, но наличие или отсутствие бронхоэктазов у ​​детей не было показано, чтобы однозначно предсказать степень заболеваемости, которая может возникнуть в краткосрочной и среднесрочной перспективе.

Часто забывают, что большая часть нарушения легочной функции, приписываемой «бронхоэктазу», происходит из-за облитерации небольших дыхательных путей дистальнее бронхоэктатических областей (41, 42). В значительной степени это связано с тем, что потеря дистальных ветвей не очевидна при просмотре снимков компьютерной томографии, в отличие от очевидной более центральной дилатации. Процесс, вероятно, будет очень похож на воспаление, разрушающее ткани, такие как гладкие мышцы, эластичные ткани и хрящ в стенках более крупных дыхательных путей, в то время как такое же воспаление в более мелких дыхательных путях приводит к облитерации просвета из-за близости к ним. противоположная бронхиальная стенка.

Утолщение бронхиальной стенки обычно наблюдается на компьютерной томографии до развития явного бронхоэктаза и, как полагают, связано с воспалением, хотя пока невозможно исключить очевидное утолщение из-за увеличения просвета слизи. Такие изменения обычно связаны с захватом периферических газов, что особенно заметно на пленках выдоха. Такой же вид можно увидеть у плохо контролируемых астматиков.

В течение десятилетий было известно, что агрессивное лечение может привести к разрешению рентгенологически подтвержденных «бронхоэктазов» изменений, по крайней мере, у тех, чьи бронхоэктазы не слишком серьезны и при отсутствии основных основных проблем, таких как МВ (16, 40, 43, 44).Следовательно, мнение о том, что бронхоэктатическая болезнь является «необратимым», которое в основном заимствовано из клиник для взрослых, неверно. Рентгенологически подтвержденный «бронхоэктаз» может разрешиться при соответствующем лечении и предшествует появлению антибиотиков в то время, когда терапия определялась очищением дыхательных путей / физиотерапией, дыхательными упражнениями, питанием и свежим воздухом.

Распространенность

Нет данных о распространенности этого состояния, что является серьезной проблемой при попытке оценить его социальную значимость и оправдать исследования в этой области.Использование бронхоэктазов в качестве маркера распространенности, учитывая вероятную роль стойкой эндобронхиальной инфекции в возникновении стольких случаев бронхоэктазов, может оказаться более распространенным явлением в странах третьего мира и среди коренного населения (13, 45–47). Обзор исследований 1997 г., сообщающих о распространенности кашля среди детей младшего школьного возраста, проведенных через десятилетия после введения антибиотиков (48), включал исследование 1996 г., проведенное в Польше, в котором сообщалось о распространенности хронического кашля на уровне 31,9%, исследование 1996 г. из США сообщило 27.4% с «постоянным» кашлем, исследование в Нидерландах в 1995 г., сообщающее о хроническом кашле у 12,6% детей, исследование из Израиля, сообщающее о хроническом кашле с мокротой у 8,1%, исследование 1992 г., проведенное в Италии, показало распространенность кашля и мокроты у детей. 5,5% и канадское исследование, сообщающее о хроническом кашле с мокротой у 5,3%. Как отмечалось выше, бронхоэктазы и, следовательно, ПБД распространены в Юго-Восточной Азии и среди коренного населения. Информация о бронхоэктазах, не связанных с ВИЧ или туберкулезом, в Африке ограничена или отсутствует, поэтому некоторые предполагают, что это редкая причина заболеваемости на континенте.Альтернативное объяснение — низкая оценка. Недавнее исследование, проведенное в Нигерии, показало, что 16,6% людей в возрасте 7–14 лет страдают хроническим продуктивным кашлем (49).

Эти исследования, как и большинство эпидемиологических исследований астмы, как правило, не включали детальной клинической оценки, поэтому невозможно определить, сколько детей с симптомами имели продолжающуюся эндобронхиальную бактериальную инфекцию. Похоже, что в подавляющем большинстве случаев стойкий сухой кашель проходит бессимптомно без лечения в течение нескольких месяцев, и среди этих состояний значительную роль играет инфекция (например, коклюш) (50).Следовательно, вполне вероятно, что данные тех исследований, в которых сообщается о хроническом кашле с мокротой, могут дать лучшее представление о распространенности ПБД. Однако часть людей с хроническим продуктивным кашлем, вероятно, страдает плохо контролируемой или нелеченной астмой. Исследование Carter et al. (51) обнаружили, что 7,2% из 2397 канадцев в возрасте 11–15 лет соответствовали критериям хронического бронхита (аналогично многим исследованиям, представленным в обзоре выше). Из них 47%, по-видимому, страдали астмой на основании собственных сообщений о хрипе с видео-примерами.Это не исключает субъектов, страдающих астмой и сопутствующими заболеваниями, такими как ПБД, хотя маловероятно, что это могло бы объяснить их все. Даже исключая тех, кто, по-видимому, болел астмой, 3,8% населения имели хронический бронхит, не связанный с астмой, что делает его важной причиной заболеваемости.

Срочно требуется хорошо спланированное исследование на уровне сообщества для оценки текущего уровня симптомов и определения с большей точностью распространенности и естественного течения состояний, таких как ПБД, в детстве.

Информация об исследованиях, проведенных в учреждениях вторичной медицинской помощи

В ряде исследований, опубликованных за последнее десятилетие, с участием детей, направленных на вторичную медицинскую помощь с респираторными симптомами, такими как хронический кашель, тяжелая астма или рецидивирующие инфекции грудной клетки, выявлено, что бактериальный бронхит является, пожалуй, наиболее распространенным диагнозом у детей со стойким «влажным» заболеванием. кашель (8, 51–59). Исследование с участием 190 детей младшего возраста, у которых диагноз был поставлен после направления к специалистам вторичной медицинской помощи (60), показало, что 80% обращались к врачу 5 или более раз за предыдущие 12 месяцев, а 53% — 10 или более посещений до направления. , подтверждая предположение о том, что заболевание недооценивается в первичной медико-санитарной помощи.Это, возможно, неудивительно, учитывая высокий уровень саморазрешающихся острых «вирусных» респираторных инфекций в сообществе, что может быть связано со стремлением сократить неадекватное назначение антибиотиков для лечения самоизлечивающихся инфекций. Несколько крупных исследований показали, что в лучшем случае лишь очень небольшая часть острых респираторных заболеваний не проходит через 28 дней, а многие из них впоследствии проходят (50, 61). Все это вместе с «лидерами мнений», побуждающими врачей первичной медико-санитарной помощи сосредоточить внимание на астме, усиливает впечатление, что острые респираторные заболевания являются обычным явлением, но самоограничиваются, и что, если симптомы продолжаются, они, вероятно, являются «просто еще одним вирусом» или астмой.

Вероятно, будут высокие уровни ненужной заболеваемости среди групп риска в сообществе (например, с тяжелым церебральным параличом), которые связаны с нераспознанным и, следовательно, нелеченным продолжающимся бактериальным бронхитом. Тем не менее, полезно отметить, что даже среди тех, кто обратился в службу вторичной медицинской помощи с «хроническим влажным кашлем» продолжительностью более 3 недель, более 20% проходят без каких-либо специальных вмешательств (53). Вполне возможно, но далеко не уверенно, что многие из них могли иметь PBB.Небольшое рандомизированное исследование антибиотиков для лечения детей с клиническими ПБД (62) показало, что существует статистически значимая разница в устранении кашля через 2 недели между теми, кто лечился антибиотиками, и теми, кто не принимал антибиотики. Однако следует отметить, что только 48% из тех, кто принимал коамоксиклав, избавились от кашля, в то время как 16% из тех, кто принимал плацебо, избавились от кашля. Ясно, что признание того, что такое «спонтанное» разрешение может произойти, очень важно в будущем дизайне любого интервенционного исследования.

Эта способность симптомов хронического бронхита исчезать «спонтанно» была признана на протяжении сотен лет. Постоянно сообщается, что у людей с «хроническим бронхитом» обычно отсутствуют симптомы летом, и нередко можно услышать, как родители замечают, что кашель у их ребенка проходит во время летних каникул. Действительно, клиницисты рекомендуют пациентам с «хроническим бронхитом» переехать в теплый сухой климат, если «обычная» терапия не даст результатов, по крайней мере, с начала девятнадцатого века.

Разрешение и естественная история

Слон в комнате в этом поле: если «PBB» — истинная сущность, которая рано или поздно может привести к развитию радиологически диагностированной бронхоэктазии, почему большинство испытуемых выглядят как дети дошкольного возраста, а их относительно мало? представление в более позднем возрасте? Это говорит о том, что дети, у которых симптомы проявляются в течение длительного периода времени, могут выздороветь по мере уменьшения количества вирусных НИПТ и развития их иммунитета, что согласуется с наблюдением, приведенным выше.С другой стороны, симптомы обычно становятся менее тревожными с возрастом, опять же, вероятно, из-за уменьшения обострений, вызванных вирусными инфекциями и иммунологических изменений, а также увеличения активности и, возможно, других неопределенных факторов. В пользу последнего, безусловно, есть свидетельства того, что последующее наблюдение за детьми с установленными бронхоэктазами, лечившимися в больнице в 1950-х годах, показало, что симптомы и неблагоприятное влияние на качество жизни в целом заметно снизились в течение вторых десятилетий, и это улучшение сохранялось в последующие годы. десятилетия (12).Однако многие пациенты, которые сейчас обращаются во взрослые клиники «бронхоэктатической болезни» в среднем возрасте, вероятно, испытывают ухудшение состояния, корни которого уходят в детство.

Еще одним фактором сокращения количества презентаций в младшем школьном возрасте и старше является то, что ребенок и его семья учатся жить с этим — они будут сообщать, что у них все в порядке, несмотря на серьезные симптомы, потому что они намного лучше, чем в младшем возрасте. Отсутствие помощи после неоднократных обращений к врачам способствует пониманию того, что ничего нельзя сделать, в то время как многие родители просто отключают кашель своего ребенка, поскольку он становится частью их жизни.Исследование, проведенное в Сиэтле (51), предполагает, что это может быть основным фактором, учитывая, что распространенность хронического бронхита составляла 7,2% в возрасте от 7 до 14 лет, но очень немногие из них подлежали детальной клинической оценке.

Проблемы диагностики

Клинические особенности состояния и проблемы интерпретации аспектов анамнеза и обследования обсуждались в другом месте (8). В настоящее время у нас нет простого неинвазивного теста, который позволял бы поставить надежный диагноз, и, следовательно, неизбежно, что избыточный или недостаточный диагноз будет относительно обычным явлением, как это все еще имеет место в случае астмы.

Так называемый «окончательный тест» — это бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), но интерпретация сопряжена с трудностями.

(a) Различные лаборатории по-разному сообщают о БАЛ, используя «количественные» (например, 3 × 10 ⁴ ) или качественные (например, «умеренный рост») методы, чтобы указать вероятную бактериальную нагрузку. Такие подходы, особенно количественный подход, были разработаны в контексте острых планктонных бактериальных инфекций, таких как острые инфекции мочевыводящих путей или острая крупозная пневмония.В настоящее время не существует общепринятого подхода к интерпретации данных культивирования при диагностике заболеваний биопленок (63). Учитывая, что хроническая эндобронхиальная бактериальная инфекция, скорее всего, является заболеванием с преобладанием биопленок, это не позволяет использовать четкие количественные границы. Недавнее исследование, которое продемонстрировало присутствие биопленок в нижних дыхательных путях у детей с бронхоэктазами без МВ, также выявило, что биопленки часто не присутствовали при первом лаваже, предположительно из-за прикрепления биопленки к поверхности эпителия (64).

(b) Традиционная микробиология отчасти является субъективной областью, и автор давно разделял каждый образец БАЛ, зная, что обычно один и тот же образец дает положительную культуру и отрицательную культуру.

(c) Исследования неоднократно сообщают, что примерно 25–30% проб, взятых у детей с предполагаемым ПБД, не культивируют «патоген». Это может быть связано с проблемами, поднятыми выше. Еще одним потенциальным фактором является влияние недавних курсов антибиотиков на подавление метаболизма и размножения бактерий, и мы обычно стараемся освободить пациентов от антибиотиков в течение 4–6 недель перед бронхоскопией, если это возможно.Однако это часто невозможно, и это также является обычным явлением для культивирования «патогенов» даже при очевидном приеме антибиотиков, что, возможно, связано с повышенным высвобождением планктонных организмов с обострениями.

(d) Другое возможное объяснение состоит в том, что «обычные подозреваемые» не включают весь спектр образующих биопленку организмов, вызывающих воспаление дыхательных путей. Наиболее вероятными виновниками являются представители «нормальной флоры полости рта», такие как определенные виды Neisseria (65).

(e) Как отмечалось выше, только недавно исследования с использованием метагеномного секвенирования поставили под сомнение несколько странное мнение о том, что нижние дыхательные пути обычно стерильны.Однако, как и в случае со многими аспектами респираторной медицины, мы приближаемся к полному кругу в том, что исследования начала двадцатого века постоянно находили бактерии, такие как S. pneumoniae , в легких «здоровых» людей. Ряд исследований, по-видимому, подтвердил, что этот и другие «патогенные микроорганизмы» могут быть выделены из образцов БАЛ, полученных от полностью здоровых детей. Если, как было предложено, это связано с загрязнением бронхоскопа при его прохождении через верхние дыхательные пути, то это поставит под сомнение все результаты посева, поскольку невозможно будет узнать, загрязнен образец или нет.В недавнем небольшом (неопубликованном) исследовании, в котором была проведена бронхоскопия через эндотрахеальную трубку , вставленную для ортопедической процедуры у ранее полностью здорового ребенка, в двух из четырех образцов БАЛ были культивированы значительные количества S. pneumoniae и / или NTHi. .

(f) Использование качественного подсчета нейтрофилов может помочь интерпретировать данные, но опять же диапазон «% нейтрофилов» в дифференциальном подсчете клеток сильно различается. У некоторых пациентов значения могут перекрываться с «нормальными» значениями, предположительно, в результате таких факторов, как активность заболевания, недавние антибиотики и степень заболевания на чрезвычайно большой площади поверхности, представленной проводящими дыхательными путями.И наоборот, высокий процент нейтрофилов среди клеток, полученных с помощью БАЛ, может быть просто результатом вирусной инфекции. У младенцев с острым бронхиолитом, например, значительно повышено количество клеток в ЖБАЛ, и подавляющее большинство из них являются нейтрофилами, при этом медиана нейтрофилов 76% (66) намного выше, чем у пациентов с «ПБД».

Лечение — зона, практически свободная от доказательств

Наиболее прагматичное руководство к лечению состоит в том, что если ребенок с рецидивирующей эндобронхиальной бактериальной инфекцией кашляет, воспаление продолжается, и в лучшем случае дыхательные пути не восстанавливаются.И наоборот, если ребенок не кашляет, дыхательные пути, вероятно, восстанавливаются и заживают. Цель «лечения» — добиться того, чтобы ребенок последовательно выздоравливал от вирусных респираторных инфекций без использования антибиотиков одновременно с другими детьми.

В литературе мало данных по лечению, кроме общего мнения о том, что кашель проходит через 10–14 дней у подавляющего большинства пациентов при лечении высокими дозами антибиотиков, таких как ко-амоксиклав 40–50 мг / кг / кг. день.Такие вопросы, как следует ли продлить курс, чтобы обеспечить возможность восстановления дыхательных путей, и если да, то если это будет 4, 6 или 26 недель, вообще не исследовались.

Первоначальный курс лечения направлен как на устранение заболеваемости, так и на то, чтобы стать частью диагностического процесса, при этом четкое и недвусмысленное прекращение кашля рассматривается как подтверждающее свидетельство предполагаемого диагноза. Однако, как отмечалось выше, ответом могло быть регрессия к среднему значению, хотя, если кашель не повторяется, ни родители, ни врач не беспокоятся чрезмерно.«Меньше кашля» недостаточно, это может быть просто регрессом к среднему значению. Обычно самочувствие ребенка улучшается в первую неделю, а кашель проходит примерно через 10–14 дней. Отсутствие ответа может быть связано с неправильным предполагаемым диагнозом, плохой приверженностью или неустановленным хозяином или бактериальными факторами. У некоторых, кто не реагирует на вышеуказанное, симптомы исчезают с изменением терапии, такой как азитромицин, хотя почему это должно быть, если все «обычные» организмы обычно чувствительны in vitro , неясно.Также продолжаются дискуссии о роли режима два раза в день, а не режима амоксициллина три раза в день при некоторых неудачах лечения. Иногда, по-видимому, требуются гораздо более высокие дозы амоксициллина, что требует применения как коамоксиклава, так и дополнительного амоксициллина (до 90 мг / кг / день амоксициллина).

Использование макролидов, по-видимому, связано с увеличением случаев устойчивости к антибиотикам (67).

Как только кашель прошел, предполагается, что патогенный организм был уничтожен или, по крайней мере, нагрузка бактерий значительно уменьшена, хотя вполне вероятно, что бактерии в биопленках еще больше изменяют свой метаболизм, становясь практически латентными, чтобы справиться с этим. с угрозой антибиотиков.Обычно симптомы повторяются, что неудивительно, учитывая концептуальную модель, описанную выше. Даже при отсутствии бронхоэктазов проводящие дыхательные пути будут повреждены в результате нейтрофильного воспаления в течение недель, месяцев и лет. По крайней мере, структура эпителия, включая реснички, должна восстановиться, и данные из литературы предполагают, что восстановление мерцательного эпителия после кратковременной острой вирусной инфекции (которая характеризуется интенсивным нейтрофильным воспалением) может занять от нескольких недель до месяцев для полного восстановления (68 ).

Следовательно, возможно, неудивительно, что бактериальный бронхит часто восстанавливается, учитывая, что основным предрасполагающим фактором для ПБД является нарушение мукоциллярного клиренса, что верхние дыхательные пути детей часто колонизируются потенциальными респираторными «патогенами» и что ротоглоточное содержимое, вероятно, будет регулярно аспирироваться. Учитывая эту концептуальную модель, многие клиницисты будут продолжать прием антибиотиков в течение 6-8 недель после разрешения кашля, чтобы разрешить восстановление структуры дыхательных путей, хотя некоторые прекращают лечение через 2 недели, в то время как другие сообщают, что пациенты оставляют лечение на 6 месяцев или на весь период лечения. первой зимы после диагностики.Эта модель предполагает, что, когда дети здоровы и не кашляют, они, вероятно, восстанавливают свои дыхательные пути. Однако, если они кашляют (кроме преходящего кашля при вирусной инфекции), это означает продолжающееся воспаление, и пациенты не могут восстановить свои дыхательные пути, но также с большей вероятностью способствуют дальнейшему повреждению, которое может прогрессировать до бронхоэктазов, очевидных на компьютерная томография или бронхограмма. Как и многое другое в этой области, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, что это действительно наиболее эффективный и прагматичный подход.

Идея о том, что для лечения респираторных пациентов, кроме пациентов с CF, PCD или не-CF бронхоэктазами, может потребоваться длительный курс антибиотиков, была проблемой для многих пульмонологов, хотя использование «профилактических» (т. Е. Долгосрочных ) антибиотики широко практикуются иммунологами, которые наблюдают за детьми с «рецидивирующими» инфекциями, у которых нет серьезных иммунных дефектов.

Нет доказательной базы для любого из этих подходов, и срочно необходимы исследования.Проблема при разработке исследований заключается в том, что заболевание, как и астма, имеет спектр тяжести, от тех, у кого состояние сохраняется в течение нескольких недель и месяцев, но проходит спонтанно, до тех, у кого неспособность поставить диагноз привела к установленному бронхоэктазу. Как ни странно, при отсутствии идентифицированного основного фактора риска, чем дольше сохраняются симптомы, тем больше времени требуется для устранения состояния, но это далеко не надежно. Предположительно, на это влияет степень заболевания и факторы риска, такие как относительно небольшой иммунодефицит либо врожденной, либо гуморальной системы, перенаселенность, частота вирусных инфекций и воздействие респираторных бактериальных патогенов (например, в яслях), а также другие факторы. это может иметь значение, например, воздействие сигаретного или другого дыма.Приверженность, конечно, может быть фактором для некоторых, хотя удивительно, насколько редко это бывает при бактериальном бронхите по сравнению с астмой. Это может быть связано с тем, что улучшение качества жизни отдельного человека и семьи таково, что родители мотивированы, а отчасти потому, что, если это четко объяснено, семьям предлагается потенциал лечения, а не просто контроль над заболеванием.

Если используются более длительные курсы, должен быть переход от необходимости антибиотиков для поддержания здоровья к положению, при котором состояние излечивается и ребенок может переживать вирусную респираторную инфекцию без повторения.Это опять же варьируется от ребенка к ребенку, при этом используются стратегии, включающие начало 2-недельного курса лечения в начале простуды, а затем переход к ожиданию в течение 5–10 дней, чтобы определить, исчезнут ли симптомы спонтанно, по мере того, как люди переходят от устойчивых симптомов к излечению.

Неясна и роль физиотерапии. В то время как поговорка « лучше, чем », несомненно, так же верна как при стойких бактериальных инфекциях, так и при хирургическом дренировании абсцесса, во многих случаях ПБД разрешится с помощью одних только антибиотиков.Если состояние повторяется, физиотерапия, вероятно (но не доказано), может быть полезной, как и стратегии, направленные на минимизацию коллапса дыхательных путей у людей со значительной маляцией, такой как положительное давление пузыря на выдохе.

Будущее

Рекомендовать, когда следует начинать лечение антибиотиками, чтобы предотвратить развитие бактериального бронхита. Важно не развивать позицию лечения всех очевидных вирусных инфекций, чтобы предотвратить развитие хронического бронхита (как это было рекомендовано в первые дни применения антибиотиков), но также ясно, что искоренить болезнь легче, прежде чем состояние станет хроническим. .При средней продолжительности лечения большинства респираторных вирусов во всех возрастных группах, составляющей приблизительно 6 дней, и подавляющем большинстве эпизодов, разрешенных до 21 дня, может быть разумным ограничить прием антибиотиков тем, у кого продолжается влажный кашель через 3 недели. Опять же, это зона, полностью лишенная доказательств, и даже это может означать, что польза для некоторых может быть перевешена влиянием антибиотиков на общество. Против этого выступает использование антибиотиков, необходимое для лечения человека от этого состояния, особенно если они в конечном итоге прогрессируют до значительного повреждения дыхательных путей.

Разработка быстрых неинвазивных тестов для выявления продолжающегося воспаления, типичного для бактериального бронхита, или маркеров персистенции (например, молекул, определяющих кворум) с использованием некоторых из новых «омических» технологий, таких как метаболомика, может в конечном итоге позволить рациональное использование антибиотиков. при респираторных симптомах.

Авторские взносы

ME разработал концепцию обзорной статьи и предоставил большую часть справочной информации и ссылок, особенно по историческим аспектам.AI способствовал написанию обзора и обеспечил поток рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Сноска

Список литературы

1. Laënnec RTH. De l’ausculatation médiate, un Traité du Diagnostic des maladies des poumons et du coeur, fonde, Principalement sur ce naveau moyen d’exploration .Париж: Brosson et Chande (1819).

Google Scholar

2. Weatherhead GH. Практический трактат по основному заболеванию легких. Особое внимание уделяется отдельным пораженным тканям на примере различных видов кашля . Лондон (1823 г.). п. 12–8.

Google Scholar

3. Уэст К. Лекции по болезням младенчества и детства . Лондон: Longmans, Green & Co (1875). п. 337–42.

Google Scholar

4.День WH. Болезнь детей . Лондон: J&A Черчилль (1885). п. 389–96.

Google Scholar

5. Молодой FH. Хроническая нетуберкулезная инфекция легких у детей. Br Med. Журнал (1932) 1 (3717): 604–6. DOI: 10.1136 / bmj.1.3717.604

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Бэнкс Х.С., Вейр Дж. Х. Хронический катар и фиброз легких у школьников. Бугорок (1933) 14: 385–9. DOI: 10.1016 / S0041-3879 (33) 80073-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Смит Т.Ф., Ирландия ТА, Заатари Г.С., Гей BB, Звирен Г.Т., Эндрюс Г.Г. Характеристика детей с эндоскопически подтвержденным хроническим бронхитом. Am J Dis Child (1985) 139: 1039–44.

PubMed Аннотация | Google Scholar

9. Гастингс Т.В., Найлз В.Л. Бактериология мокроты при распространенных нетуберкулезных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. J Exp Med (1911) 13: 638–51. DOI: 10.1084 / jem.13.6.638

CrossRef Полный текст | Google Scholar

10.Wollstein M, Meltzer SJ. Экспериментальная бронхопневмония при внутрибронхиальной инсуффляции. J Exp Med (1912) 16: 126–38. DOI: 10.1084 / jem.16.2.126

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Сесил Р.Л., Блейк Ф.Г. Исследования экспериментальной пневмонии. Патологический экспериментальный грипп и бациллярная пневмония у обезьян. J Exp Med (1920) 32: 719–44. DOI: 10.1084 / jem.32.6.719

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Поле CE.Бронхоэктатическая болезнь. Третий отчет о контрольном исследовании медицинских и хирургических случаев из детства. Arch Dis Child (1969) 44 (237): 551–61. DOI: 10.1136 / adc.44.237.551

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Тауссиг Л.М., Смит С.М., Блюменфельд Р. Хронический бронхит в детстве: что это такое? Педиатрия (1981) 67: 1–5.

Google Scholar

16. Фелан П.Д., Ландау Л.И., Робертсон К.Ф. Гнойное заболевание легких. 4-е изд. Болезни органов дыхания у детей .Оксфорд: Blackwell Scientific (1994). п. 295–6.

Google Scholar

17. Диксон Р.П., Эрб-Даунворд-младший, Мартинес Ф.Дж., Хаффнагл, Великобритания. Микробиом и дыхательные пути. Annu Rev Physiol (2016) 78: 481–504. DOI: 10.1146 / annurev-Physiol-021115-105238

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Диксон Р.П., Эрб-Даунворд Дж. Р., Фриман С. М., Макклоски Л., Бек Дж. М., Хаффнагл Г. Б. и др. Пространственная изменчивость микробиома легких здорового человека и адаптированная островная модель биогеографии легких. Ann Am Thorac Soc (2015) 12: 821–30. DOI: 10.1513 / AnnalsATS.201501-029OC

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Бакалец ЛО. Бактериальные биопленки в верхних дыхательных путях — данные о роли в патологии и последствиях для лечения среднего отита. Педиатр Респир Ред. (2012) 13: 154–9. DOI: 10.1016 / j.prrv.2012.03.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Диксон Р.П., Эрб-Даунворд-младший, Хаффнагл, Великобритания.Гомеостаз и его нарушение в микробиоме легких. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol (2015) 309 (10): L1047–55. DOI: 10.1152 / ajplung.00279.2015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Bassis CM, Erb-Downward JR, Dickson RP, Freeman CM, Schmidt TM, Young VB, et al. Анализ микробиоты верхних дыхательных путей как источника микробиоты легких и желудка у здоровых людей. МБио (2015) 6 (2): e00037. DOI: 10.1128 / mBio.00037-15

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Лысенко Е.С., Ратнер А.Дж., Нельсон А.Л., Вайзер Дж. Роль врожденных иммунных ответов в исходе межвидовой конкуренции за колонизацию поверхностей слизистых оболочек. PLoS Pathog (2005) 1 (1): e1. DOI: 10.1371 / journal.ppat.0010001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Чатторадж С.С., Ганесан С., Джонс А.М., Хелм Дж. М., Комсток А. Т., Брайт-Томас Р. и др.Риновирусная инфекция высвобождает планктонные бактерии из биопленки и увеличивает хемокиновый ответ в эпителиальных клетках дыхательных путей при муковисцидозе. Грудь (2011) 66: 333–9. DOI: 10.1136 / thx.2010.151431

CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Эверард М. Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей: хождение по кругу, стиль респираторной медицины. Pediatr Respir Rev (2012) 13: 139–43. DOI: 10.1016 / j.prrv.2012.03.003

CrossRef Полный текст | Google Scholar

28.Прочтите RC, Wilson R, Rutman A, Lund V, Todd HC, Brain AP и др. Взаимодействие нетипируемого Haemophilus influenzae со слизистой оболочкой дыхательных путей человека in vitro. J Infect Dis (1991) 163: 549–58. DOI: 10.1093 / infdis / 163.3.549

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Чанг А.Б., Марш Р.Л., Апхэм Дж. У., Хоффман Л. Р., Смит-Воган Н., Холт Д. и др. На пути к сокращению неравенства в состоянии здоровья легких у детей коренного населения Австралии и новозеландских детей маори. Фронт Педиатр (2015) 3: 9. DOI: 10.3389 / fped.2015.00009

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Паттерсон Д., Монкрифф А. Детские болезни . 4-е изд. (Том 1). Лондон: Эдвард Арнольд и Ко (1947). п. 648–62.

Google Scholar

32. Энгель С. Патогенез бронхиального катара, острого и хронического бронхита. J Clin Pathol (1958) 11: 302–5. DOI: 10.1136 / jcp.11.4.302

CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Коул П.Дж. Воспаление: палка о двух концах — модель бронхоэктазии. Eur J Respir Dis Suppl (1986) 147: 6–15.

Google Scholar

35. Финке В. Перспективы профилактики хронических бронхитов и бронхоэктазов; рациональное лечение бронхолегочных инфекций с помощью аэрозольной терапии пенициллином. J Pediatr (1948) 33: 29–42. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (48) 80150-2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Алиберти С., Лонни С., Дор С., МакДоннелл М.Дж., Гоэминн П.С., Димаку К. и др.Клинические фенотипы у взрослых пациентов с бронхоэктазами. Eur Respir J (2016) 47: 1113–22. DOI: 10.1183 / 13993003.01899-2015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Поле CE. Бронхоэктазы в детстве; этиология и патогенез, включая обследование 272 случаев сомнительных необратимых бронхоэктазов. Педиатрия (1949) 4: 231–48.

Google Scholar

39. Поле CE. Бронхоэктазы в детском возрасте I. Клиническое обследование 160 больных. Педиатрия (1949) 4: 21–45.

Google Scholar

40. Поле CE. Бронхоэктазы в детском возрасте 0.3. Профилактика, лечение и прогресс с последующим изучением 202 случаев установленной бронхоэктазии. Педиатрия (1949) 4: 355–72.

Google Scholar

41. McNeil C, Macgregor AR, Alexander WA. Исследования пневмонии в детстве: IV. Бронхоэктазы и фиброз легкого. Arch Dis Child (1929) 4: 170–89. DOI: 10.1136 / ADC.4.22.170

CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Finke W. Обратимость ранних бронхоэктазов: его значение для терапии и профилактики. N Y State J Med (1951) 51: 1163–6.

Google Scholar

46. Синглтон А. Р., Моррис А., Реддинг Дж., Опрос Дж., Холк П., Мартинес П. и др. Бронхоэктазия у детей коренных народов Аляски: причины и клиническое течение. Pediatr Pulmonol (2000) 29: 182–7. DOI: 10.1002 / (SICI) 1099-0496 (200003) 29: 3 <182 :: AID-PPUL5> 3.0.CO; 2-Т

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Твисс Дж., Меткалф Р., Бирнс, Калифорния. Заболеваемость бронхоэктазами в Новой Зеландии «слишком высока» для развитой страны. Arch Dis Child (2005) 90: 736–40. DOI: 10.1136 / adc.2004.066472

CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Кук Д.Г., Страчан Д.П. Влияние пассивного курения на здоровье. 3. Курение родителей и распространенность респираторных симптомов и астмы у детей школьного возраста. Thorax (1997) 52: 1081–94. DOI: 10.1136 / thx.52.12.1081

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Adetoun Mustapha B, Briggs DJ, Hansell AL. Распространенность астмы и респираторных симптомов у детей в районе с низким социально-экономическим статусом в Нигерии. Int J Tuberc Lung Dis (2013) 17: 982–8. DOI: 10.5588 / ijtld.12.0434

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Харнден А., Грант С., Харрисон Т., Перера Р., Брюггеманн А.Б., Майон-Уайт Р. и др.Коклюш у детей школьного возраста с постоянным кашлем: проспективное когортное исследование в первичной медико-санитарной помощи. BMJ (2006) 333 (7560): 174–7. DOI: 10.1136 / bmj.38870.655405.AE

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Картер Э. Р., Дебл Дж. С., Реддинг Г. Р.. Хронический продуктивный кашель у школьников: распространенность и ассоциации с астмой и воздействием табачного дыма в окружающей среде. Кашель (2006) 2:11. DOI: 10.1186 / 1745-9974-2-11

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53.Марчант Дж. М., Мастерс IB, Тейлор С. М., Кокс NC, Сеймур Дж. Дж., Чанг А.Б. Оценка и исходы у маленьких детей с хроническим кашлем. Сундук (2006) 129: 1132–41. DOI: 10.1378 / сундук.129.5.1132

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Сайто Дж., Харрис В.Т., Гельфонд Дж., Ноа Т.Л., Ли М.В., Джонсон Р. и др. Результаты физиологического, бронхоскопического и бронхоальвеолярного лаважа жидкости у маленьких детей с повторяющимися хрипами и кашлем. Pediatr Pulmonol (2006) 41: 709–19.DOI: 10.1002 / ppul.20387

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55. Де Шуттер И., Де Вахтер Э., Крокерт Ф., Верхаген Дж., Соетенс О., Пьерар Д. и др. Микробиология жидкости бронхоальвеолярного лаважа у детей с острой неответной или рецидивирующей внебольничной пневмонией: идентификация нетипируемого Haemophilus influenzae как основного патогена. Clin Infect Dis (2012) 52: 1437–44. DOI: 10.1093 / cid / cir235

CrossRef Полный текст | Google Scholar

56.Де Баэтс Ф., Де Шуттер И., Аартс С., Хэринк Ф., Ван Даэле С., Де Вахтер Э. и др. Малазия, воспаление и посев в бронхоальвеолярном лаваже у детей со стойкими респираторными симптомами. Eur Respir J (2012) 39: 392–5. DOI: 10.1183 / 0

36.00035111

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Причард М.Г., Ленни В., Гилкрист Ф.Дж. Исходы у детей с затяжным бактериальным бронхитом подтверждены бронхоскопией. Arch Dis Child (2015) 100: 112.DOI: 10.1136 / archdischild-2014-307284

CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Douros K, Alexopoulou E, Nicopoulou A, Anthracopoulos MB, Fretzayas A, Yiallouros P, et al. Результаты бронхоскопии и компьютерной томографии высокого разрешения у детей с хроническим влажным кашлем. Сундук (2011) 140: 317–23. DOI: 10.1378 / сундук.10-3050

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Томпсон М., Водика Т.А., Блэр П.С., Бакли Д.И., Хенеган С., Хэй А.Д. и др.Продолжительность симптомов инфекций дыхательных путей у детей: систематический обзор. BMJ (2013) 347: f7027. DOI: 10.1136 / bmj.f7027

CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Марчант Дж., Мастерс IB, Чемпион А, Петски Х., Чанг А.Б. Рандомизированное контролируемое исследование клавуланата амоксициллина у детей с хроническим влажным кашлем. Thorax (2012) 67: 689–93. DOI: 10.1136 / thoraxjnl-2011-201506

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

63.Høiby N, Bjarnsholt T, Moser C, Bassi GL, Coenye T., Donelli G и др. Руководство ESCMID по диагностике и лечению биопленочных инфекций, 2014 г. Clin Microbiol Infect (2015) 21 (Приложение 1): S1–25. DOI: 10.1016 / j.cmi.2014.10.024

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64. Марш Р.Л., Торнтон Р.Б., Смит-Воган ХК, Ричмонд П., Пиццутто С.Дж., Чанг А.Б. Обнаружение биопленки в бронхоальвеолярном лаваже у детей с бронхоэктазами без кистозного фиброза. Pediatr Pulmonol (2014) 50: 284–92. DOI: 10.1002 / ppul.23031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

65. Катбертсон Л., Крейвен В., Бингл Л., Моффат М., Куксон В.О., Эверард М.Л. Микробиом легких у здоровых детей и детей со стойким бактериальным бронхитом — изменение разнообразия и плотности. Am J Respir Crit Care Med .

Google Scholar

66. Эверард М.Л., Сварбрик А., Райтхэм М., Макинтайр Дж., Данкли С., Джеймс П.Д. и др.Анализ клеток, полученных при промывании бронхов младенцев с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией. Arch Dis Child (1994) 71: 428–32. DOI: 10.1136 / ADC.71.5.428

CrossRef Полный текст | Google Scholar

67. Заяц К.М., Гримвуд К., Чанг А.Б., Чатфилд, доктор медицины, Валери П.К., Лич А.Дж. и др. Носительство в носоглотке и резистентность к макролидам у детей коренных народов с бронхоэктазами, рандомизированных для длительного приема азитромицина или плацебо. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015) 34: 2275–85.DOI: 10.1007 / s10096-015-2480-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.