С пневмонией в какое отделение кладут с: Куда вас госпитализируют при коронавирусе и пневмонии: полный гид по Самаре и Самарской области | Другой город

Стационары для коронавируса и пневмонии — в одной системе

Cтоличный комитет по борьбе с коронавирусом предложил не дожидаться результатов тестов, которые и так не на 100% достоверны, а распределять больных по клиническим симптомам и результатам КТ

Фото: Владимир Гердо/ТАСС

Надежду Бабкину положили в больницу в Коммунарке 6 апреля с двусторонней пневмонией. Она на ИВЛ. Вначале были сообщения о том, что у певицы коронавирус, потом — опровержения: тест отрицательный. А в искусственную кому ее ввели, чтобы лечение шло эффективнее. В четверг появилась информация, что Бабкина в закрытом инфекционном боксе, а врачи поставили диагноз — осложненная пневмония. Есть ли у народной артистки COVID-19, остается неясным. Целиком полагаться на тест, как выяснилось, нельзя.

Главврач больницы в Коммунарке Денис Проценко сказал, что точность существующих тестов составляет 70-80%, а в ряде случаев тестирование дает ложноотрицательные результаты, и доля их значительна. Первое предложение комитета по борьбе с коронавирусом, где объединились главврачи стационаров и специалисты Депздрава, — не разделять больницы для ковидных больных и центры лечения пневмонии, а объединить их в одну систему. К какой категории относить поступающих пациентов — к ковидным или с обычной пневмонией — определять уже в приемном покое, на основании клинических симптомов и компьютерной томографии. Потому как при коронавирусе есть характерные особенности, и ждать результатов теста, оставляя больного без лечения, не оправдано, считает врач-иммунолог Владимир Болибок.

Владимир Болибок врач-иммунолог

Такой подход к лечению пневмоний вводится впервые. И это продиктовано эпидемией. Обычно вирусная пневмония в статистике этой болезни занимает лишь 10%. В большинстве случаев она имеет бактериальную природу. В этом случае пациент сам не заразен. Но находясь в одной палате с вирусным больным, может от него заразиться, говорит врач-пульмонолог клинической больницы «РЖД-Медицина» имени Семашко Вячеслав Овечкин.

Вячеслав Овечкин врач-пульмонолог клинической больницы «РЖД-Медицина» имени Семашко

Сейчас больных с коронавирусом принимают в 13 городских стационарах, госпиталях для лечения больных коронавирусной инфекцией и еще в ряде московских больниц. Туда же привозят всех больных с тяжелыми респираторными инфекциями. Отдельный бокс для каждого — было бы идеально, но в нынешних условиях, когда пациенты идут потоком, совершенно нереально, говорит доцент кафедры госпитальной терапии Первого МГМУ имени Сеченова, врач-пульмонолог Александр Пальман.

Александр Пальман доцент кафедры госпитальной терапии Первого МГМУ имени Сеченова, врач-пульмонолог

По новой схеме, если при поступлении нет ни результатов теста, ни показателей КТ, пациент пойдет в так называемое провизорное отделение. Если впоследствии придет положительный тест, то больной будет направлен в отделение, где уже лежат пациенты с подтвержденном диагнозом.

Добавить BFM.ru в ваши источники новостей?

Московские врачи предложили включить больницы для лечения коронавируса и пневмонии в единую систему

В Москве создан Клинический комитет по борьбе с коронавирусом, который составили главные врачи коронавирусных стационаров. Медики предложили включить больницы для лечения коронавируса и пневмонии в единую систему. Об этом сообщает Оперативный штаб по контролю и мониторингу ситуации с коронавирусом в Москве.

8 апреля в Москве был создан Клинический комитет по борьбе с коронавирусной инфекцией, в который вошли главные внештатные специалисты Департамента здравоохранения и главные врачи стационаров, определенных под размещение больных коронавирусной инфекцией и пневмонией. Сегодня члены Клинического комитета выступили с первой инициативой – отказаться от разделения стационаров на коронавирусные и стационары для лечения пневмонии. При этом заболевание легких бактериальной природы продолжат лечить в центрах пневмонии.

Эксперты поясняют, что включение стационаров в единую систему необходимо по ряду причин. Специализированные стационары для лечения пневмонии были организованы исходя из прогноза роста заболеваемости пневмонией, стандартизации лечения и лучшего контроля за его результатами. Но в настоящее время подавляющее большинство случаев пневмонии вызваны новым коронавирусом, что в условиях эпидемии вполне понятно. Эта тенденция особенно отчетливо заметна в последние несколько дней.

«Кроме того, точность существующих тестов для выявления COVID-19 составляет 70–80%, а в некоторых случаях тестирование дает ложноотрицательные результаты и доля таких результатов значительна. Сейчас при диагностике ключевую роль играет оценка клинической картины в сочетании с данными КТ или рентгена», — разъясняет Денис Проценко, главный врач больницы в Коммунарке.

Исходя из этого, Клинический комитет предложил изменить маршрутизацию пациентов. Если при эвакуации в стационар у пациента еще нет результатов теста, но при обследовании в приемном отделении выявляются КТ-признаки пневмонии-COVID 19 с характерными клиническими проявлениями, то он госпитализируется в стационар и ведется как больной с COVID- инфекцией.

«На практике мы уже работаем по новому алгоритму. Скорая везет к нам пациентов с пневмонией и без результатов тестов на коронавирус. При поступлении, на основании результатов КТ, характерной клиники мы уже можем заподозрить коронавирус», — комментирует Сергей Петриков, директор НИИ им. Склифосовского.

ГКБ №52, которая несколько месяцев принимала больных с пневмонией, теперь станет новым коронавирусным стационаром. «С конца февраля в нашей больнице помощь ведущих терапевтов, пульмонологов и анестезиологов-реаниматологов получают пациенты с пневмонией различной этиологии. После завершения работ по перепрофилированию и дооснащению шестого корпуса будут готовы дополнительные мощности для приема больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией.

Практический опыт и потенциал наших лучших специалистов и оснащение на уровне ведущих клиник мира позволят нам помочь еще большему числу пациентов», — рассказала главный врач ГКБ № 52, доктор медицинских наук Марьяна Лысенко.

«На основании консенсуса членов Клинического комитета по COVID19 подписан приказ Департамента здравоохранения об изменении принципов маршрутизации пациентов, диагностики и принятия клинических решений на уровне приемного отделения, в период пребывания в стационаре и при выписке больных”, — прокомментировал руководитель Департамента здравоохранения Алексей Хрипун.

Сейчас пациентов с COVID-19 принимают в 13 городских стационарах. Продолжается подготовка к развертыванию госпиталей для лечения больных коронавирусной инфекцией еще в ряде московских больниц.

«Кто на ногах, пусть идет домой». Пациентов с ковидом госпитализируют, когда помочь уже нельзя

В районной больнице города Уяр, что в 100 км от Красноярска, от коронавируса один за другим погибли гинеколог и водитель скорой помощи. Как выяснилось, сотрудники больницы не имели индивидуальных средств защиты. Врачи выходили на дежурства в обычных одноразовых масках и тонких перчатках, водителям не выдавали и этого. Супруга погибшего Александра Яшкова рассказала Сибирь.Реалии, как «лечили» ее мужа.

Красноярский край

«Средства защиты держали на случай проверки»

– Я 35 лет проработала в Уярской больнице лаборантом, сейчас на пенсии, но продолжаю работать. С начала пандемии нам не выдавали никаких индивидуальных средств защиты, только обычные одноразовые маски и тонкие прозрачные перчатки, которые постоянно рвутся, не успеешь надеть. Средства защиты в больнице были, но их, видимо, держали на случай проверки. Мой муж Александр работал водителем на скорой помощи, и водители вообще были никак не защищены. Хотя они и носилки с больными носят, и к пациентам в дома заходят, когда нужно помочь погрузить. Это, я считаю, и стало главной причиной гибели двух человек в одной районной больнице, – говорит Марина Яшкова.

Александр Яшков работал на скорой помощи водителем

По словам Марины, Александр был абсолютно здоровым, никогда не принимал никаких лекарств, 120 килограмм веса, почти 2 метра ростом. 19 июня на дежурстве у него стала подниматься температура, началась головная боль. К Марине подошла фельдшер: «Саша что-то красный весь». Они отправились на прием к доктору, тот прописал таблетки. Хотели сделать компьютерную томографию, но рентген-лаборатория в больнице работает только до 14.00. Не успели и уехали домой. В субботу Александр почувствовал себя лучше, температуры не было, и он вышел на ночное дежурство. Марина переживала: «Ты же возишь этого рентген-лаборанта, попроси, пусть тебе все-таки сделают КТ». Он попросил. Лаборант увидела, что в легких что-то есть. Большего она не понимала, а врач по выходным КТ не читает.

– Сейчас в Уярской больнице КТ вообще никто не читает, врач ушла на больничный. Утром 22 июня я пришла на работу, мне принесли его КТ и сказали, что там двухсторонняя пневмония. Позвонила Саше домой, он тут же приехал, ему выдали направление на госпитализацию. Приходим в отделение, а там еще четыре человека ждут, мест в палатах нет. Я зашла в кабинет к врачу. Она звонит заместителю главврача Алексею Сирявину и спрашивает: «Что мне делать, у меня полный приемный покой больных с пневмонией, мне некуда их класть». На тот момент там лежали уже и с подтверждённым коронавирусом, и просто с пневмониями, и сердечники. Он отвечает: «Кто на ногах, пусть идет домой лечиться, а кто на носилках – кладите в коридор». Саша был на ногах, поэтому нас отправили домой.

Ни ИВЛ, ни кислородной подушки

23 июня Александр позвонил жене на работу и сказал, что задыхается. Она вызвала скорую, его все-таки госпитализировали. Вечером 24-го стало хуже. Марина бросилась звонить в реанимацию: «Заберите». В это время туда в тяжелом состоянии поступила гинеколог той же больницы Галина Лебедева. В отделении была суматоха. Но Марина настояла, и Александра все-таки забрали. Сатурация падала, ему требовался кислород. Но ни ИВЛ, ни даже кислородной подушки в реанимации Уярской больницы не было. Александру установили кислородную канюлю в нос. Марина стала настаивать, чтобы его перевезли в Канск – там расположен ближайший госпиталь для больных коронавирусом. Но машины для перевозки больных с кислородом не было, а без кислорода он уже не мог. Требовалась ковид-бригада. Однако заместитель главврача Алексей Сирявин ответил, что их не хватает. В итоге кислородную подушку нашли, и Александра на скорой увезли в Канск. Подтвержденного коронавируса у него на тот момент еще не было: мазок взяли еще 22 июня, но делают тесты 10–12 дней.

Марина Яшкова

– С тех пор мы общались только по телефону. Он плохо дышал, но каждый день звонил, давал советы по дому, у нас большое хозяйство. В Канске, 26 июня ему взяли еще один мазок на коронавирус. Там результат получили быстрее. Он оказался положительным.

1 июля, в день смерти, мы с ним с утра созвонились, нормально поговорили. Он сказал, что его подключают к какому-то аппарату и чтобы я пока не звонила. Я ответила: «Ладно, позвоню вечером». В 17.15 он уже был недоступен, утром опять недоступен. А потом позвонил сын и сказал, что папы больше нет. Что именно произошло, мы не знаем, даже время смерти нам не известно. Саше так нравилась его работа, что он помогает людям. У него же династия: отец был водителем на скорой помощи в больнице на железной дороге. Два брата работают на скорой помощи в других городах. Он так радовался, что продолжал ее.

Медиков «нарядили» для Минздрава

А на следующий день, 2 июля, в Красноярской больнице умерла Галина Лебедева – гинеколог Уярской больницы, в которой проработала 34 года. Дочь Галина Елизавета рассказала порталу «НГС-Красноярск», что 21 июня у мамы поднялась температура, которая никак не сбивалась. Она позвонила терапевту, ей назначили антибиотики. Но становилось хуже, вызвали скорую. Врач сказал, что это ОРВИ, поставил укол от температуры. К утру легче не стало. И Галина сама пришла в больницу, хотела сделать КТ. Но ей сказали, что в КТ она не влезет (из-за объемов), надо делать снимок.

Изменений на рентгеновском снимке не нашли, и Лебедеву отправили домой на больничный. Дома состояние ухудшалось, температура не снижалась. Вторник, 23 июня, она еле пережила, а в среду утром опять пришла в больницу сама. Тут ей уже предложили сделать КТ. Оно показало почти 100-процентное поражение лёгких, необходима была срочная реанимация. Но в реанимации на тот момент уже лежала больная с коронавирусом, а тест Галины еще не был готов. В итоге доктору предложили ложиться в свой кабинет в родильном отделении и закрыться там. Только после того, как родственники позвонил на горячую линию по коронавирусу, нашлось место в реанимации. Вскоре ее забрали в Красноярск, где уже был диагностирован коронавирус. Галина несколько дней лежала под кислородом, состояние ухудшалось, ее ввели в медикаментозную кому, и второго июля ее не стало. Сейчас дочь Галины и трехмесячная внучка тоже с положительным тестом на коронавирус лежат в инфекционной больнице Красноярска.

– У нас медработники настолько ополчились, что уже не будут молчать, и я не буду молчать, – говорит Марина Яшкова. – Фельдшера не успевают выезжать на вызова, не успевают обеззараживать машины. Медики в нашей больнице, по сути, голые перед этим вирусом. Нам выдали перчатки, маски поплотнее, костюмы только в тот день, когда приехала комиссия из края. «Нарядили» для Минздрава, и все. Руководство больницы относится к нам как к скотам. Надо людей спасать, а они себя спасают.

В начале июля пациенты Уярской больницы выложили видео, где рассказали, в каких условиях им приходится лечиться. На кадрах видно, что здание больницы находится в аварийном состоянии, стены потрескались, краска облупилась. По словам пациентов, никакой санитарной обработки в помещении не проводится, влажность повышена, они задыхаются, персонала не хватает, медсестры увольняются. И большая часть больных – именно медработники. Именно после этого в Уяр приехала комиссия Министерства здравоохранения Красноярского края.

Иллюстративное фото

Как сообщили в Минздраве, комиссия выявила, что в больнице нерационально используют кадры, не организованы противоэпидемические мероприятия, не используются средства индивидуальной защиты, не проводится дезинфекция, и некорректно ведется статистика. Хотя на момент выезда средства индивидуальной защиты (противочумные костюмы, респираторы, защитные очки, бахилы) в больнице были. По итогам работы комиссии главный врач больницы Константин Гулаков подал в отставку. (Минздрав уверяет, что главврач именно сам подал в отставку.) А Роспотребнадзор проводит расследование причин случаев заражения персонала.

Также в Минздраве добавили, что Александра Яшкова оперативно госпитализировали в Канск, решение было принято при ухудшении состояния пациента. Он получал кислородное сопровождение, в том числе и в момент транспортировки. Сейчас в Уярском районе находится девять человек с подтвержденным диагнозом коронавирус легкой степени тяжести. Все они наблюдаются амбулаторно, двое из них медики.

Гинеколога Галину Лебедеву и водителя Александра Яшкина похоронили в один день. У самой Марины Яшкиной тоже подтвердили коронавирус, сейчас она находится дома на изоляции. Попасть на похороны мужа она не смогла, выходить за ворота двора ей нельзя. Прощание организовали родные.

Омская область

«Помощи ждать неоткуда»

В Омской области число заболевших ковид-19 неуклонно растет с начала эпидемии. Так, если 26 июня их было 3297, то спустя две недели стало на 32 процента больше – 4374 человека. Это далеко не худший показатель – что в России, что в Сибири. И тем не менее пациенты с жалобами на одышку и высокую температуру не могут добиться госпитализации. Отказывают даже тем, у кого диагностировано 50%-ное поражение легких – на том основании, что мест в больницах больше нет.

– Я не медик, но помощь стационара была бы в таких случаях кстати, – считает Елена Иванова, у которой в больнице находится 62-летняя мать. Иванова – это псевдоним, свою настоящую фамилию она просит не называть. – Когда люди узнают о том, что кто-то из родственников заражен коронавирусом, начинают разбегаться как от чумы. Мою маму в инфекционную больницу забрали 4 июля, с четвертой попытки. 30 июня у нее появились температура и кашель, пропало обоняние. 1 июля мы вызвали скорую, маму увезли на компьютерную томографию, и три с половиной часа она ждала, чтобы пройти ее в медсанчасти №4. КТ показало 50% поражения легких, однако ее привезли домой, сказали, что нет мест в больницах. Она повторно вызвала скорую, и ей снова отказали в госпитализации. Сотрудники скорой при маме обзванивали больницы и уточняли, могут ли те принять пациента. Никто не смог. А участковый врач, которого она вызывала в тот день, предложил ей утром 2 июля прийти в поликлинику и сдать кровь! Это мы так, видимо, боремся с эпидемией, – рассказывает Елена.

Омск

3 июля семья снова вызвала скорую, и вновь в госпитализации было отказано. Брат Елены обратился в поликлинику, потом на горячую линию по ковиду. Елена через соцсети написала сотрудникам Минздрава Омской области.

– В ответ – одни общие фразы. Сказали, что скорая помощь не имеет права отказать пациенту в госпитализации. Но есть также и такая форма, как самообращение: можно приехать в один из стационаров города, специализирующихся на лечении коронарвируса, с документами и результатами КТ. И тогда вопрос будет решаться на месте. Меня этот ответ не устроил. Никто не сказал, куда позвонить и что делать в такой ситуации. Просто отписались, что да, мы тут все решаем, все будет хорошо. А у мамы температура высокая держалась, около 39 градусов, не спадала ни на минуту, – говорит Елена.

Уровень сатурации (насыщение крови кислородом), по словам Ивановой, ее маме измеряли дважды: один раз участковый врач – он намерял 97%, а в другой раз – одна из бригад неотложки. Их результат был уже другой – 90%. Лишь 4 июля очередная бригада скорой нашла для их матери место в больнице. «Может, повезло, может, сыграло роль то, что мы везде стали жаловаться», – предполагает Елена.

Мазки на ковид у ее мамы взяли только после того, как она оказалась в больнице. Результат от 4 июля оказался положительным, от 5 июля – отрицательным.

После того, как мать выпишут, Елена планирует обратиться с заявлением в полицию о возбуждении уголовного дела по факту неоказания своевременной медицинской помощи.

– Наверное, во всей этой ситуации самое страшное то, что помощи ждать неоткуда. Если заболеют одинокие люди, за которых некому вступиться и у которых нет денег на лекарства? Как им быть?

В больнице точно заразятся…

У Рубика Таняна болеют двусторонней пневмонией 46-летняя мама Изольда и 19-летний брат Радик. У них на КТ диагностировали двустороннее поражение легких от 25% до 50% и «высокая вероятность ковида».

– Мама – продавец в магазине. 23 июня она ушла на больничный с температурой и слабостью. Врач из поликлиники по месту жительства прослушал ее легкие, но толком ничего не сказал. Направление на рентген тоже не дал, только таблетки от простуды. От них эффекта не было. Тогда мы сами записались на МСКТ в частную клинику. К тому времени болел уже и младший брат. Ждать пришлось дня четыре. На мультиспиральной томографии определили, что у мамы и у брата – двусторонняя пневмония. 2 июля в десятом часу вечера вызвали скорую. Приехали только на следующий день в полдень. Фельдшер в защитном костюме прослушала обоим легкие, потом сказала, что возможности госпитализировать нет. Когда стали настаивать, согласилась обзвонить медучреждения, но предупредила, что если сейчас у моих родных ковид вроде как не подтвержден, то в больнице они точно заразятся. Тогда мама решила, что лучше дома остаться. Вызвали врача из поликлиники по совету фельдшера. Тот назначил два вида антибиотиков. И сейчас мама, никогда в жизни не ставившая уколы, ставит их и себе самой, и Радику, – рассказывает Рубик Танян.

По словам Таняна, его матери кто-то звонил с предложением прийти самой и сдать мазки – очевидно, в поликлинике. Она отказалась, и только 6 июля, спустя две недели после появления первых симптомов, медработники сами приехали к Танянам домой. Результаты мазков должны быть готовы через неделю. Уровень сатурации, по словам Рубика, его родным скорая не измеряла.

Иллюстративное фото

– Брат кашляет, у мамы одышка и отсутствует аппетит, но их состояние не такое тяжелое, к счастью. Раньше вроде бы и было все это где-то, но где – непонятно. А сейчас ты вникаешь в ситуацию и понимаешь, что в больницах реально нет мест и сделать врачи ничего не могут. Когда я покупал антибиотики и лекарства, прописанные врачом, фармацевт заметила, что с рецептами на эти же самые препараты к ним каждый третий приходит, – говорит Рубик Танян. На обследование и лечение родных он уже потратил больше 14 тысяч и думает, что это не предел.

– Если бы в новостях реально рассказывали о тех проблемах, с которыми сталкивается медицина, что происходит вообще, люди бы задумались, приняли какие-то меры. Но я понимаю, что мы в России-матушке, и у нас врач, который даст комментарий, на следующий день останется без работы, – добавляет Танян.

В шоке от происходящего

Андрей Рудковский также переживает за мать – 81-летнюю Валентину Андреевну. Неделю назад вызванный из поликлиники дежурный врач уверил, что повышенная температура и затрудненное дыхание – «это не ковид», и назначил антибиотики.

7 июля Рудковские вызвали скорую. Бригада приехала через пять часов.

– С врачом мама разговаривала хриплым голосом. Он сказал, что тут максимум средняя стадия пневмонии. Предложили свозить на компьютерную томографию, но мы побоялись. Врач честно обрисовал перспективы: «Вы будете пять часов в машине скорой в очереди стоять, вам скажут, что у вас средняя стадия пневмонии, и отправят домой, так как свободных коек в городе нет. С таким диагнозом сейчас не кладут в больницу. А пациентов, которым госпитализация положена, увозят из города уже в районы», – вспоминает Андрей Рудковский.

Омск

Елена Цыбенко 5 июля сопровождала своего 85-летнего дедушку на КТ в медсанчасть №4 в машине скорой помощи. Направление он получил в центральной районной больнице Черлака (рабочий поселок в Омской области) в связи с двусторонней пневмонией.

– Приехали в 15.40. Я увидела вереницу машин скорой помощи. Очередь двигалась очень долго в связи с тем, что после определенного количества пациентов нужно провести кварцевание кабинета. Это занимает 20–30 минут, а то и больше. На КТ попали только в 21.40. Потом получили результаты, и дедушку госпитализировали в инфекционное отделение МСЧ №10. Я в шоке, конечно, от всего происходящего. Впереди нас стояло 18 машин. В некоторых машинах были семьи из пяти человек. На улице жара. Медики в защитных костюмах: ни поесть, ни попить. На один вызов уходит по столько часов. Не стоит удивляться, когда вызывают скорую, а в ответ слышат, что раньше, чем через три часа, никто на вызов не приедет, – рассказывает Елена Цыбенко.

Прокурор в помощь

Режим повышенной готовности в Омской области был введен 17 марта и действует до 21 июля. Будут ли его продлевать, решится на очередном заседании регионального штаба по коронавирусу. С начала июня введенные в апреле ограничения стали постепенно отменять. Сейчас в Омске работают торговые центры, детские сады, летние веранды при кафе и ресторанах, с 6 июля открылись фитнес-центры и спортзалы. Закрытыми остаются кинотеатры, музеи, бассейны, рестораны и кафе (однако еду можно заказывать навынос или с доставкой на дом), гостиницы. В транспорте и в торговых точках подавляющее большинство людей – без масок или в масках, натянутых на подбородки, хотя масочный режим действует как минимум до 30 июля. Город живет так, будто эпидемии нет.

Елена Цыбенко работает педиатром, и ее очень задевает, когда на коллег, рядовых врачей, сражающихся с коронавирусом, пытаются возложить всю полноту ответственности за царящий хаос.

– В апреле, когда регистрировались единичные случаи заражения, у нас была строгая самоизоляция. А сейчас почти все сняли, люди выходят на улицу. Мы, когда везли дедушку, проезжали по набережной. Видели толпы народа! Я думаю: как так? Но никто не имеет права сказать людям, чтобы не гуляли, потому что это разрешено. Ну, раз кто-то решил ослабить режим, значит, ему виднее, – заключает Елена.

50-летняя Наталья Алексеевская также категорически против послаблений.

– Считаю, что рано сняли режим самоизоляции. Шокирована тем, что губернатор допускает в такой ситуации парады. Моя мама ходит в маске, а сына заставить не могу. Ему стыдно. Молодежь не верит в коронавирус. Они не осознают, что могут быть бессимптомными переносчиками и подвергать опасности других, – говорит Наталья. В областную клиническую больницу она попала на скорой в ночь на 27 июня с пневмонией, поразившей 48% легких. До этого, уже недомогая, она сдала тест на коронавирус, он был отрицательным. Поначалу принимать в больнице ее не хотели – опять же, ссылаясь на отсутствие мест. Тогда Наталья позвонила дежурному прокурору области и пообещала устроить шум в СМИ. После этого место нашлось. Поскольку тест был отрицательным, – Наталья делала его за свой счет после того, как почувствовала первые симптомы болезни, – Алексеевскую положили на единственный чистый этаж из девяти, в терапевтическое отделение.

– Врачи уверены, что почти все, у кого пневмония, – это коронавирусные. Просто мазок на COVID далеко не всегда выявляет заболевание. Самый надежный способ диагностики – по анализу крови после того, как человек уже переболел и в его организме выработались антитела, – говорит Наталья.

7 июля Минздрав Омской области распространил информацию о том, что больницы с нагрузкой справляются: занято менее 60% от общего количества коек в стационарах, оборудованных для лечения пациентов с COVID-19, – 905 коек из 1546.

9 июля региональный министр здравоохранения Ирина Солдатова заявила, что для лечения инфицированных COVID-19 добавили дополнительно еще 800 коек. При этом вопрос лечения пациентов на дому Солдатова назвала спорным, а жалобы пациентов в соцсетях на то, что их родственников отказываются госпитализировать с симптомами ковида, сочла ажиотажем.

«Есть приоритетность и четкие показатели, при которых лучше лечиться на дому. Это 50% поражения легких, по временным рекомендациям Минздрава РФ, и нами это подтверждено. Нужно исходить из симптомов пациента. Если нет падения сатурации, крайне высокой температуры и одышки, то лучше лечиться на дому для того, чтобы не поднимать риск инфицирования в том числе в стационаре», – приводит слова Солдатовой сайт om1.ru.

Между тем из-за большого количества нуждающихся в госпитализации пациентов с коронавирусом проблемы начались у пациентов иных профилей. На данный момент в Омске под лечение коронавирусной инфекции полностью или частично перепрофилированы девять лечебных учреждений. Плановую медицинскую помощь Минздрав намерен возобновить лишь в середине июля. Официально пациентов с неотложными состояниями в больницы по-прежнему принимают, но фактически не все доживают до госпитализации.

Житель Омска Дмитрий Возмилов 22 июня потерял родного дядю – 46-летнего Вячеслава Возмилова. Он уверен, что Вячеслава можно было бы спасти, будь он госпитализирован.

– Дядя работал в службе безопасности железнодорожного вокзала. 17 июня почувствовал недомогание, отпросился домой, 19 июня вызвал скорую. У него воспалились лимфоузлы на шее, опухло лицо и появилась одышка. У дяди было хроническое заболевание почек. Через пять часов после вызова приехала скорая. Врач послушал его, сказал, что хрипов в легких нет, это не коронавирус. Дословно было сказано: вызывайте терапевта, а мы госпитализируем только с ковид. Дядя спросил, поставили ли ему предварительный диагноз или не поставили. Ему ответили: ничего не поставили, лечитесь по месту жительства, – рассказывает Дмитрий. 22 июня Вячеславу стало совсем плохо, он с трудом передвигался и начал задыхаться. Снова – неотложка, но на этот раз после осмотра ему сообщили, что повезут в реанимацию. – Он собрал вещи, а когда выходил, упал в дверях квартиры, потерял сознание. Его не откачали. Заключение медэкспертизы о причинах смерти моего дяди мы пока не получили, – говорит Дмитрий Возмилов. – У меня много знакомых медиков. Они в ужасе от того, что творится. Но сами опасаются говорить – головы с плеч сразу полетят, и они лишатся работы. Многих узких специалистов также задействовали в борьбе с COVID-19. Оказывать помощь некому.

сибирячку не госпитализируют две недели

04 мая 2020 06:05
  Рихарда Лем
  Фото: автор

Жительница Новосибирска столкнулась с хаосом и несогласованностью системы здравоохранения. В течение двух недель она болеет с симптомами, очень похожими на коронавирусную инфекцию, но ей отказывают в госпитализации. Молодая – переболеешь, говорят ей, а она уже не может подняться с постели.


Анна Маркова (ее контакты есть в редакции)  живет одна и сейчас ей очень страшно. Уже две недели она болеет с температурой, кашлем и резью в груди. В воскресенье утром, 3 мая, девушка проснулась и поняла, что даже не может встать с постели, чтобы пойти умыться. Она с трудом измерила давление – оно оказалось 70 на 60. В груди – уже ставшая привычной резь слева в области сердца, а на градуснике – 37,2.

«Я посидела три часа на кровати, мне сейчас чуть-чуть получше. Две недели назад у меня поднялась температура, которая так и держится, начался вот этот кашель, заложенность носа. И ничего не проходит, вообще ничего. Мне страшно, я даже не знаю, что мне делать», – говорит она.

«Ко мне приходил врач на дом, поставил диагноз «бронхит», сказал лечиться. Это все начало перерастать в пневмонию. Мне выписали флемоксин и авитрокс пить. Ну вот, мне ничего не помогает. Температура не снижается», – жалуется она.

За это время она четырежды набирала «103» на своем телефоне, но медики не приезжали – ее вызов просто отменяли, так как температура невысокая. В «скорой» ей советовали звонить в поликлинику: «Ну вы же молодая, вот и переболеете». «Я говорю: «В смысле? Пневмонией! Это страшное заболевание», – вспоминает сибирячка.

Больше всего на свете она хочет ясности. Она бы сдала тест на коронавирус, но их по первому желанию не делают. Бесплатное тестирование положено только контактным или группе риска – прибывшим из зарубежных стран, а также  из Москвы и Санкт-Петербурга. Ни в одну из этих категорий Анна не входит.

Платные тесты тоже недоступны – во-первых, она на наблюдении и не может покидать квартиру, во-вторых, очередь на тест расписана на три недели вперед.

«Я хочу пройти КТ легких или рентген», – делится своим простым желанием, ставшим несбыточной мечтой, Анна.

Три дня назад девушка просила врачей положить ее в больницу, но ей отказали в госпитализации.

Дело было так. Она в очередной раз вызвала участкового врача, он пришел, выслушал жалобы и пожелания и ответил: «У нас постановление, нам запрещают давать направление в больницу». Но сибирячка настаивала. «Он поставил мне диагноз «пневмония», и все, меня повезли на госпитализацию в 25-ю больницу. Я говорю: «Почему не в инфекционную?» Они говорят: «Там нет мест». Я говорю: «Ну окей». В итоге мне отказали, сказали: «Девушка, вы молодая, все у вас нормально, идите домой» У меня просто слов нет… – сокрушается Анна. – Еще в больнице передо мной, когда я приехала, упала девушка, потеряла сознание, у неё понизилось давление, и ее повезли в реанимацию с двусторонней пневмонией легких».

Звонила она и по номеру 112, жаловалась, что в больницу не кладут, обследования ей пройти негде, но ее либо соединяли со «скорой», либо направляли в ее поликлинику. Это замкнутый круг, говорит Анна.

В ночь на 4 мая к ней снова приехала «скорая», в больницу везти опять отказались, упирая на то, что девушке стало лучше. Посоветовали на другой день опять вызвать участкового и попросить поменять антибиотик. Почему ее упорно отказываются протестировать на коронавирус она не понимает.

Напомним, в такую же ситуацию попала другая жительница Новосибирска – Анастасия. Ее даже выписали с больничного с температурой.

В Новосибирске два человека уже умерли из-за несвоевременно диагностики и постановки диагноза. Эти пациенты обращались за медицинской помощью на ранней стадии заболевания, но им до последнего отказывали в госпитализации, а финал у этих историй один.

Как передает портал 59.ru, 2 мая в больнице умерла 55-летняя женщина, восьмая жертва коронавируса. Родственники рассказывали, что она лечилась дома с 3 апреля. 7 апреля ее увезли в горбольницу, сделали укол, выписали антибиотик и вернули домой – не было сделано даже теста. После повторного обращения в «скорую» женщину госпитализировали, через пять дней ввели в медикаментозную кому, затем у нее начали отказывать все органы, и она погибла. В заключении написали: «коронавирус».

49-летний новосибирец умер в апреле. Ему стало плохо 4 апреля, 9-го он смог настоять на госпитализации. Через два дня его перевезли в реанимацию, где он и скончался. Причина смерти — коронавирусная инфекция.

И на этом фоне в больницу насильно увозят здоровых людей. Так было с семьей из Карасука, которые подверглись травле соседей. Также насильно через суд госпитализировали близких Натальи Прохорович, хотя ни у кого из членов семьи не было тревожных симптомов. 

Лечение осложнения пневмонии в Тюмени, АРО №5

Отделение анестезиологии и реанимации №5Пневмония – тяжелое инфекционное заболевание лёгких. Обычно оно поражает людей с ослабленной иммунной системой (например, больных сахарным диабетом, алкоголизмом, ВИЧ-инфицированных) или развивается в результате заражения высокопатогенным штаммом вируса гриппа. Также пневмония может возникнуть в результате длительного горизонтального лежания у хронически больных пациентов. Пневмонией может осложниться острая вирусная инфекция, перенесенная на ногах.

Причины пневмонии

Часто причиной является бактериальная флора, в особенности стрептококки, или вирусы. Бактериальная пневмония может развиться после инфекции верхних дыхательных путей, например простуды или гриппа. Примерно в 50% случаев возбудителем пневмонии является вирус. 
В некоторых случаях возбудителями являются микоплазмы — микроорганизмы со свойствами как вирусов, так и бактерий.
Другими возбудителями пневмонии могут быть грибы и паразиты, но это случается гораздо реже.

Симптомы пневмонии

Симптомы пневмонии могут быть схожи с симптомами простуды или гриппа. Симптомы бактериальной пневмонии могут появляться как остро, так и постепенно. Они включают: лихорадку, дрожь, острую боль в груди, сильное потоотделение, кашель с густой, рыжеватой или зеленоватой мокротой, учащенный пульс и ускоренное дыхание, цианотичность губ и ногтей. Чувство нехватки воздуха – частый симптом пневмонии.
Для вирусной пневмонии характерны: жар, сухой кашель, головная боль, мышечная боль, слабость, переутомление и сильная одышка.
Симптомы пневмонии, вызываемой микоплазмами, часто схожи с симптомами бактериальной и вирусной пневмонии, но выражены обычно слабее.

Осложнения пневмонии

Пневмония может осложниться воспалением плевры (плевритом), отеком легких, абсцессом легкого (полость в легком, заполненная гноем), нарушениями дыхания.

Что можете сделать вы

При наличии похожих на пневмонию симптомов немедленно проконсультируйтесь с врачом. До этого можно принять жаропонижающее средство, лекарства против кашля.

Немедленно обратитесь к врачу или вызовите его на дом в следующих случаях:

• непрекращающийся кашель, боль в груди, жар;
• резкое ухудшение общего состояния после простуды или гриппа;
• озноб, затрудненное дыхание.

При подозрении на пневмонию у лиц старше 65 лет, у людей с хроническими заболеваниями или с ослабленным иммунитетом, детей и беременных следует немедленно вызвать врача, который, скорее всего, предложит госпитализацию.

Что может сделать врач

Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию грудной клетки. Возбудителя определяют с помощью специального анализа крови и мокроты. При выявлении бактериальной или грибковой инфекции назначают антибактериальную терапию и противогрибковые препараты. При вирусной природе – противовирусные препараты.
В тяжелых случаях пациента госпитализируют в отделение реанимации. При тяжелой дыхательной недостаточности проводят кислородную терапию или искусственную вентиляцию легких специальными дыхательными аппаратами.
Пневмонию также требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии (иногда переливания компонентов крови), искусственного питания, иногда – заместительной почечной терапии.

Услуги и цены отделения

Лечение пневмонии в Москве, онлайн-запись на прием к врачу в МЕДСИ

В течение года примерно один из ста человек переносит пневмонию (воспаление легких). Пик заболеваемости приходится на холодное время года, когда пневмония с большой вероятностью может развиться как самостоятельная патология или осложнение гриппа (ОРВИ).

К пневмонии предрасполагают многочисленные факторы: переохлаждение, снижение иммунитета, загрязнение воздуха, курение, болезни сердца, дефицит витаминов, эндокринные и другие расстройства. Болезнь может быть вызвана разными возбудителями, это: пневмококк, стафилококк, клебсиелла, микоплазма, легионелла, плесневые грибки, дрожжеподобные грибки и т. д. Пневмония бывает очаговой или же поражает большие объемы легочной ткани, однако в любом случае воспаление легких – это серьезное заболевание, которое лечится длительное время и обязательно требует участия врача.

Вызовите доктора на дом или запишитесь на прием к врачу в МЕДСИ (пульмонологу, терапевту, врачу общей практики), если вас беспокоят:

• Интенсивный кашель
• Высокая температура, которая не снижается на протяжении 3 дней и более даже на фоне общего лечения
• Головная боль
• Слабость, одышка (ощущение нехватки воздуха)
• Боль в боку при дыхании, кашле (не обязательный, но возможный симптом)

В МЕДСИ возможны:

• Амбулаторное лечение под контролем врача-пульмонолога (в клиниках и клинико-диагностических центрах)
• Госпитализация в стационар (клинические больницы или клинико-диагностические центры)

Выбор вида лечения (дома или в стационаре) определяется тяжестью состояния пациента, его возрастом, наличием сопутствующих заболеваний.

Лечение пневмонии в МЕДСИ – это:

• Точный и своевременный диагноз
• Только оправданное назначение индивидуально подобранных антибиотиков
• Комплексная терапия
• Надежная профилактика осложнений

Главный педиатр Департамента здравоохранения Москвы, главврач детской городской клинической больницы имени З.А. Башляевой дал интервью на портал mail.ru на тему: «Как работают детские больницы во время пандемии?»

В каких случаях ребенка сейчас могут положить в больницу?

Помимо коронавирусной инфекции и подозрений на нее госпитализируют всех детей, которые нуждаются в неотложной и экстренной помощи – в том числе с хроническими заболеваниями (например, с диабетом), когда есть угроза прогрессирования или рецидива. Скажем, если у ребенка эпилепсия, он постоянно получает препараты, и ему нужна медицинская помощь, чтобы скорректировать лечение, – его положат в больницу.

Ни одна госпитализация не откладывается, если есть малейшая угроза для здоровья ребенка.

Детские больницы по-прежнему работают, и вся экстренная помощь оказывается в полном объеме. Отсрочены плановые госпитализации, чтобы не было угрозы распространения коронавируса. Однако и здесь врачи будут действовать по ситуации. Например, когда ребенку показано хирургическое лечение (скажем, при аденоидах), но состояние позволяет подождать, можно дать дистанционные рекомендации или амбулаторное лечение.

Другое дело, если отсрочка плановой операции чревата ухудшениями (к примеру, ребенку показана слухоулучшающая операция, и без нее слух стремительно падает) – тогда ее проведут.

В каких ситуациях госпитализируют детей с признаками ОРВИ?

Решение о госпитализации принимает участковый педиатр или врач скорой помощи. Первым действием родителей при появлении у ребенка симптомов ОРВИ должен быть вызов врача из районной поликлиники. Если ребенок был в контакте с заболевшим COVID-19 и у него или его родных положительный результат теста, то при отсутствии клинических признаков или при легкой форме болезни его возьмут под амбулаторное наблюдение.

Дети с бессимптомной и легкой формой не нуждаются в госпитализации. Исключение – дети с хроническими заболеваниями, сниженной функцией иммунной системы и другими серьезными состояниями, которые могут обостриться на фоне коронавируса и требуют наблюдения в стационаре. На дому ребенка будет регулярно посещать врач из районной поликлиники. Он же может назначить профилактическое лечение.

Если у ребенка высокая температура, он стал вялым или, наоборот, беспокойным, перестал есть, а жар не спадает и состояние ухудшается, нужно вызывать скорую помощь, особенно если ему еще нет 3 лет.

При таких симптомах, как лихорадка, кашель, слабость, боли в животе, рвота, интоксикация, ребенка обязательно положат в больницу, чтобы исключить поражение легких и других органов и систем.

Какие документы нужны для экстренной госпитализации ребенка?

Для россиянина при экстренной госпитализации не нужно ничего. И страховой полис, и сведения о прививках мы сейчас можем найти в электронной базе данных либо запросить в поликлинике. Когда у родителей на руках есть документы – прекрасно, но если ребенку стало плохо внезапно (например, на даче), ему окажут помощь и так.

Кладут ли теперь детей в больницу вместе с родителями?

Да, как и раньше, с ребенком может госпитализироваться мать, отец, законный представитель или кто-то из близких по письменному заявлению родителей. На это имеет право ребенок вплоть до 18 лет. Мы кладем с мамами даже подростков, когда есть необходимость или настаивают родители, хотя обычно в этом возрасте дети уже лежат одни.

Что делать, пока родитель или опекун в больнице: с кем оставить ребенка?

В случае с COVID-19 маму тоже госпитализируют с ребенком, даже если у нее положительный тест на коронавирус, — лишь бы она сама не нуждалась в лечении.

При выраженных симптомах болезни и пневмонии ее отправят во взрослую инфекционную больницу. Тем не менее, если мать категорически против разобщения с ребенком и заменить ее некем, в Москве их обоих могут госпитализировать в инфекционную больницу №2 , где они будут лечиться вместе.

Если ребенка, тем более раннего возраста, все-таки кладут одного, за ним ухаживают медсестры, вплоть до организации индивидуального поста в палате.

При этом нужно помнить, что степень и объем карантинных мероприятий (в том числе ограничений на родительское присутствие) может зависеть и от эпидемиологической ситуации в регионе, и от специфики конкретного стационара, и от контингента больных в нем. Врачи учитывают все факты, и родителям стоит относиться к этому с пониманием – безопасность детей всегда стоит на первом месте.
Как сейчас устроен быт пациентов в детских больницах?

В неинфекционных отделениях правила в целом остались прежними, кроме запрета на посещения в палатах и прогулки (для тех, кому они разрешались).

В отделениях, где лежат дети с COVID-19, действует жесткий карантинный режим, чтобы ни пациенты, ни их родители ни с кем не контактировали.

В нашей больнице – индивидуальные боксы с санузлом и всем необходимым оборудованием (в том числе – с системой подачи кислорода), рассчитанные на двух детей и двух мам с одним и тем же диагнозом. Новорожденные размещаются только по одному, а сейчас у нас и дети постарше, около 60% пациентов, на одноместном размещении. Питание, процедуры и даже обследования (УЗИ, ЭКГ и другие, кроме КТ) – все делается строго в палате.

С собой можно взять игрушки, телефон, планшет, но после больницы все вещи надо будет тщательно обрабатывать, так что набирать лишнее нежелательно. Передачи от родных разрешены: можно передавать домашнюю еду, лакомства, которые не навредят больному. Вообще еда и для ребенка, и для мамы у нас достаточно калорийная – это лечебное и сбалансированное питание.

В каких случаях ребенка с коронавирусом кладут в реанимацию?

В отделение реанимации и интенсивной терапии мы сразу направляем детей, поступивших в тяжелом состоянии, с острой дыхательной недостаточностью, тех, кому требуется индивидуальное мониторирование или искусственная вентиляция легких. Если состояние ребенка ухудшилось уже в больнице, его переведут в одну из реанимационных палат, которые есть в каждом отделении. Мама может находиться в реанимации вместе с ним.

В целом с тяжелыми осложнениями COVID-19 дети сталкиваются гораздо реже взрослых.

На сегодняшний день в Москве около 1000 детей с коронавирусом наблюдаются амбулаторно и около 400 лечатся в стационаре.

При этом тяжелые формы COVID-19 отмечаются у 5-7% от общего числа заболевших детей.

Многое зависит от возраста и хронических заболеваний ребенка, от его иммунитета и даже от препаратов, которые он принимает. Для новорожденного коронавирусная инфекция опаснее, чем для ребенка старшего возраста; сочетанные заболевания также осложняют ее течение. Причем трансформация из среднетяжелого в тяжелое состояние у детей может быть стремительной.

У детей в США наблюдается синдром Кавасаки с поражением коронарных артерий системным васкулитом, но любой вирус может запускать иммунные механизмы в организме, и они могут вызывать различные иммуновоспалительные заболевания.

Любой вирус способен приводить к таким последствиям, и мы к этому готовы. Но у нас таких случаев пока не наблюдалось.

При каких условиях ребенка выписывают после COVID-19?

В среднем ребенок с коронавирусом проводит в больнице 7-8 дней. Стандартный показатель выздоровления – два отрицательных результата теста на коронавирусную инфекцию с интервалом не менее 1 дня. Но если у ребенка удовлетворительное состояние, нет никаких клинических проявлений, рентген показывает положительную динамику, мы можем выписать его, не дожидаясь второго теста. Дома его в любом случае будут амбулаторно вести врачи.

Сейчас налажена четкая преемственность между больницей и амбулаторными центрами. После перенесенной коронавирусной инфекции ребенок не должен выпадать из поля зрения врачей, особенно если у него есть хронические заболевания или болезнь протекала в тяжелой форме.

Коронавирус может вызывать изменения в отдаленном периоде, поэтому ребенку понадобится регулярное мониторирование здоровья: состояния внутренних органов и систем, функции внешнего дыхания, иммунной системы.

Что делать семье ребенка, заболевшего COVID-19?

Им придется соблюдать строгий карантин в течение 14 дней и сдать тесты на коронавирус – их возьмет на дому участковый врач. Но чаще все-таки дети заражаются от взрослых, ведь это старшие обычно не соблюдают карантин и таскают детей за собой. Так что главное требование, о котором не устают напоминать врачи всем родителям – и тем, кто уже столкнулся с инфекцией, и тем, кто не хочет попасть в их число, – соблюдать меры изоляции.

Главный способ профилактики для семьи – минимизация контактов вплоть до их исключения. Болезнь легче предотвратить, чем лечить, – это мы знаем со времен Гиппократа».

Наблюдение за респираторными заболеваниями пациентов с пневмонией COVID-19

Введение

Первые сообщения о новом респираторном вирусе, который, как впоследствии было показано, был коронавирусом, тяжелым острым респираторным синдромом Коронавирус 2 (SARS-CoV-2), появились из Ухань, Китай, в декабре 2019 года. 1 Вирус с высокой степенью передачи быстро распространился, и 11 марта 2020 года коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) была объявлена ​​Всемирной организацией здравоохранения глобальной пандемией. К 10 мая 2020 года во всем мире было зарегистрировано более 4 миллионов подтвержденных случаев заболевания и более 280 000 случаев смерти.Только в Великобритании к этой дате было зарегистрировано более 215 000 подтвержденных случаев заболевания и более 30 000 случаев смерти.

Клинические проявления инфекции SARS-Cov-2 варьируются от бессимптомного носительства до атипичной пневмонии, гипервоспалительного фенотипа, дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) .2–5 Неожиданно высокая распространенность венозной тромбоэмболии (ВТЭ) заболевание и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) стали очевидными6, и это важное соображение для неотложной помощи и последующего наблюдения.Наиболее серьезно от COVID-19 страдают пожилые мужчины, лица чернокожего, азиатского происхождения и этнических меньшинств, а также люди с сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение, гипертония и диабет. 2–4 7–9 Безусловно, это наиболее частое показание для госпитализации. Это вирусная пневмония, и более 80% госпитализированных пациентов находятся в палатах общего профиля.10 Меньшая часть пациентов с более тяжелым заболеванием требует дополнительной вентиляции и госпитализирована в отделения интенсивной терапии и интенсивной терапии (ОИТ).В китайском исследовании 1099 госпитализированных пациентов с COVID-19, 173 пациента (16%) имели тяжелое заболевание в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) по внебольничной пневмонии11, и 55 (5%) пациентов требовали госпитализации в отделение интенсивной терапии2. Смертность, связанная с COVID. -19 является значительным — в крупном британском исследовании внутрибольничная летальность составила 26% для пациентов в палатах общего профиля, увеличившись до 32% в тех, кто нуждался в отделении интенсивной терапии.10 В зависимости от серии, сообщалось о смертности в ОИТ, связанной с COVID-19. быть от 16% до 78% 3 4 8 10 12–15

По мере появления эффективных вакцин и методов лечения SARS-Cov-2 ключевой задачей будет выявление и профилактическое лечение осложнений, вызванных инфекцией, и поддержка пациентов на этапе выздоровления с целью сохранения их состояния здоровья. В этом руководстве мы предлагаем структуру для достижения этих целей с упором на респираторное наблюдение за пациентами с клинико-радиологическим подтверждением пневмонии COVID-19.

Это руководство было принято Британским торакальным обществом (BTS) и Британским обществом торакальной визуализации (BSTI) после обширных консультаций и экспертной оценки. Он доступен в Интернете (https://brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/).

Визуализация пневмонии COVID-19 и конкретные респираторные осложнения для рассмотрения

В типичных случаях пневмонии COVID-19 рентгенограмма грудной клетки (CXR) показывает множественные двусторонние периферические помутнения (рисунок 1A).У некоторых пациентов морфологическая картина заболевания легких на КТ с участками помутнения и консолидации матового стекла, которые в разной степени включают очаги отека, организующие пневмонию и диффузное альвеолярное поражение, не слишком далеки от таковых у пациентов с острым воспалительным процессом. пневмонит (рисунок 1B – F). Радиологические изменения при пневмонии COVID-19 не исчезают полностью у всех пациентов, а у некоторых воспаление созревает и формирует остаточный фиброз легких (рис. 2).

Рис. 1

(A) Рентгенограмма грудной клетки пациента мужского пола с пневмонией COVID-19, направленной для поддержки экстракорпоральной мембранной оксигенации.(B) КТ-изображения, показывающие в широком смысле симметричное помутнение воздушного пространства с зависимым плотным помутнением паренхимы и обширное помутнение матового стекла с утолщенными межлобулярными и внутрилобулярными перегородками (модель «сумасшедшего тротуара») в независимом легком. Обратите внимание, что дыхательные пути заметны на фоне помутнения матового стекла, но, что важно, обычно сужаются (стрелки) и имеют гладкие стенки. (C) КТ, проведенная через 10 дней, снова показала широкое помутнение воздушного пространства, но теперь с «варикозным» расширением (не суживающимся) дыхательных путей в левой верхней доле, что указывает на развивающийся фиброз легких. (D) Классический «сумасшедший» вид в COVID-19. Наблюдается пятнистое, но очень обширное помутнение в виде матового стекла с наложенным тонким утолщением межлобулярных и внутрилобулярных перегородок в обоих легких. Относительно ограниченное плотное помутнение паренхимы присутствует в зависимом легком с обеих сторон, что, вероятно, отражает различные комбинации консолидированного и ателектатического легкого. (E) Пациент с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), связанным с COVID-19, с разделом изображения в нижних зонах, показывающим характерные признаки ОРДС с симметричным помутнением воздушного пространства, но с градиентом увеличения плотности от брюшной к дорсальной части легкого.(F) Изображение чуть ниже киля, демонстрирующее очаги независимой консолидации ( стрелки, ), предположительно обозначающие области организации пневмонии.

Рисунок 2

CT у выжившего после экстубации COVID-19: исследование, проведенное во время выздоровления (через 26 дней после начала пневмонии COVID-19). Участок изображения на уровне киля, демонстрирующий повсеместное помутнение матового стекла и значительные архитектурные искажения. Имеются определенные КТ-свидетельства фиброза — обратите внимание на варикозную дилатацию («тракционные бронхоэктазы») переднего сегментарного бронха в правой верхней доле (стрелки).

Прогнозировать вероятные респираторные последствия COVID-19 сложно, но анализ данных по этой и другим коронавирусным инфекциям дает понимание. Могут быть важные параллели со вспышкой тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в 2002–2003 годах, вызванной SARS-CoV, и ближневосточным респираторным синдромом (MERS), впервые выявленным в 2012 году.16–20 В продольном КТ-исследовании 90 пациентов с COVID-19 , 94% пациентов имели остаточные изменения на компьютерной томографии при выписке (средняя продолжительность 24 дня после появления симптомов) с матовым стеклом — наиболее распространенной картиной.21 При выписке в исследовании с участием 110 пациентов с COVID-19, 91 (83%) из которых имели заболевание легкой или средней степени, а 19 (17%) из которых имели тяжелое заболевание, почти у половины было нарушение трансфер-фактора легкие на оксид углерода (TLco) . 22 Продолжительность между началом болезни и тестированием функции легких варьировалась от в среднем 20 дней в легких случаях до в среднем 34 дней при тяжелой пневмонии. TLco был ниже у пациентов с тяжелым заболеванием и был более чувствителен к тяжести заболевания, чем другие показатели функции легких, такие как форсированная жизненная емкость легких (FVC) и общая емкость легких (TLC).Интересно, что в этом исследовании, хотя все еще в основном в пределах нормальных диапазонов в среднем 83% от прогнозируемого, TLco / альвеолярный объем (Kco) был значительно ниже у пациентов с тяжелым заболеванием, чем у пациентов с COVID-19 от легкой до умеренной степени, что, возможно, предполагало степень легочная васкулопатия.

В исследовании выживших после SARS через 12 недель после выписки у 36% пациентов наблюдались остаточные аномалии рентгенографии, а через 6 месяцев они все еще присутствовали у 30% всей когорты, с преобладанием помутнения воздушного пространства и ретикуляции.23 Отклонения от нормы рентгенографии коррелировали с параметрами теста функции легких, включая FVC, TLco и TLC, но не с показателями силы дыхательных мышц. Через шесть месяцев после выписки из больницы у 16% пациентов наблюдались стойкие нарушения TLco с сохранением Kco.23 Следовательно, подразумевается, что эти отклонения визуализации CXR были физиологически значимыми и связаны с паренхиматозным заболеванием легких. Точно так же у лиц, переживших БВРС, при средней точке наблюдения в 6 недель (диапазон 32–230 дней) у 36% пациентов наблюдались остаточные изменения рентгенологического исследования, подавляющее большинство из которых были вызваны фиброзом легких.16

Эти данные предполагают, что большинство пациентов, инфицированных коронавирусом, выписываются из больницы с сохраняющимися радиологическими изменениями, но что (по крайней мере, при SARS23 и MERS16) через 12 недель примерно две трети пациентов имеют полное разрешение рентгенографии. Оптимальное время для последующей визуализации для оценки радиологического разрешения COVID-19 неизвестно. Текущие рекомендации BTS рекомендуют повторную рентгенографию через 6 недель после внебольничной пневмонии (бактериальной или вирусной )24; Причина в том, чтобы исключить первичные бронхиальные новообразования, которые могут способствовать крупной или сегментарной пневмонии. ATS не рекомендует рутинную последующую визуализацию для пациентов, удовлетворительно выздоравливающих после внебольничной пневмонии.11 Пятнистое помутнение матового стекла, классически наблюдаемое при пневмонии COVID-19 (рис. 1A-F), однако, гораздо менее подозрительно в отношении наличия злокачественные новообразования, особенно в условиях пандемии. Следовательно, 6-недельная контрольная рентгенография не рекомендуется, а 12-недельная временная точка считается оптимальной для предоставления достаточного времени для разрешения визуализации, а также для обеспечения того, чтобы не разрешающие изменения были устранены достаточно рано.Учитывая, что сохраняющиеся аномалии визуализации коррелируют с физиологическими нарушениями, вполне вероятно, что эти пациенты подвергаются большему риску долгосрочного паренхиматозного заболевания легких и являются группой, в которой показано более тщательное наблюдение и дальнейшее исследование.

В отличие от вспышек MERS и SARS, острая инфекция COVID-19 связана с высокой распространенностью болезни VTE25–27 и тромбоза in situ. Действительно, у пациентов сохраняется гиперкоагуляция в течение различного периода времени, и длительная неподвижность у наиболее серьезно пораженных пациентов представляет собой дополнительный фактор риска ВТЭ.Все более широко признается, что у многих пациентов диагностируется острая ТЭЛА и тромбозы глубоких вен de novo на этапе выздоровления от пневмонии. Хотя последующее наблюдение за пневмонией COVID-19 может зависеть от радиологического разрешения, крайне важно помнить о высоком риске ПЭ в этой группе; В этом руководстве следует обратить внимание клиницистов на необходимость быстрого выявления и лечения острой ТЭЛА и постэмболических осложнений, таких как хроническая тромбоэмболическая болезнь и легочная гипертензия (ЛГ).

Цели и объем руководства

Учитывая большое количество пациентов, поступивших в больницу за короткий период времени, цель настоящего руководства — обеспечить своевременное, но практичное наблюдение за пациентами, обеспечивая раннюю идентификацию респираторных осложнений, объединяющих такие факторы, как тяжесть заболевания, вероятность долгосрочных респираторных осложнений и функциональная инвалидность (вставка 1).

Вставка 1

Конкретные цели последующего наблюдения за пневмонией COVID-19

• Выявляются ранние, средние и отдаленные респираторные осложнения пневмонии COVID-19, после чего больные пациенты наблюдаются соответствующими службами.

• Наиболее серьезные и потенциально ограничивающие жизнь осложнения COVID-19, такие как фиброз легких и легочные сосудистые заболевания, выявляются на самой ранней стадии без чрезмерного обследования тех пациентов, которые полностью выздоровеют.

• Острые потребности пациентов, такие как одышка, потребность в кислороде, реабилитация, паллиативная помощь / устранение симптомов и психосоциальные потребности, выявляются и решаются на самой ранней стадии.

• Пациенты с диагнозом пневмония COVID-19, которые полностью выздоровели, получают надлежащие заверения в том, что изменения на рентгенограмме их грудной клетки исчезли.

• Ресурсы респираторной, радиологии и физиологии координируются и используются оптимально и эффективно с использованием виртуальных систем, где это возможно.

• Пациенты с ранее не диагностированным ранее существовавшим респираторным заболеванием выявляются оппортунистическим путем и проходят соответствующее лечение.

• Во всех точках контакта с пациентами командам напоминают о необходимости проведения «целостной оценки после COVID-19» (вставка 3) потребностей пациентов.

В этом документе мы предлагаем структуру респираторного наблюдения за пациентами с клинико-радиологическим подтверждением пневмонии COVID-19. Мы не рекомендуем рутинную визуализацию или респираторное наблюдение пациентам без пневмонии при визуализации, а также тем, у кого изменения рентгеновского снимка полностью исчезли при последующем обследовании во время госпитализации. Учитывая, что риск последующих постинфекционных осложнений в этой группе пациентов неизвестен, мы, тем не менее, советуем таким пациентам проконсультироваться со своим терапевтом (GP), если они испытывают стойкие, новые или прогрессирующие респираторные симптомы, которые не проходят через 6–12 лет. недели после их острого заболевания.Отсутствие надежной доказательной базы для этого нового заболевания означает, что, проконсультировавшись со своим пациентом, отдельный врач может и должен выбрать отклонение от пути, когда это необходимо.

При выписке из больницы все пациенты должны быть проинформированы о том, что если у них развиваются прогрессирующие или новые респираторные симптомы до предполагаемой даты обследования, им следует обратиться за советом либо к своему врачу общей практики, либо, при необходимости, обратившись в службы неотложной помощи. Ослабленные пациенты или пациенты с показателем работоспособности 3–4, у которых произошло хорошее клиническое выздоровление после пневмонии COVID-19, по понятным причинам могут отказаться от повторного посещения для последующего рентгенологического исследования.Если пациенты не хотят приходить на последующий рентгенографический рентген, бригады должны изучить записи случая и рассмотреть возможность удаленной консультации в клинике, чтобы определить пожелания пациента и индивидуальные потребности для дальнейшего наблюдения.

Использование данного руководства по дальнейшим действиям может привести к обнаружению случайного рака легких, и в случае его обнаружения следует принять меры. Если какая-либо визуализация вызывает подозрение на злокачественное новообразование легких, пациенты должны пройти повторную рентгенографию через 6 недель после выписки из больницы или провести компьютерную томографию грудной клетки, чтобы проверить разрешение с направлением в местные онкологические службы для дальнейшей оценки по клиническим показаниям.

Алгоритмы последующего наблюдения

С целью достижения этих целей (вставка 1) мы определили два алгоритма наблюдения (рис. 3 и 4), которые объединяют тяжесть заболевания, а также функциональные возможности пациентов при выписке.

Рисунок 3

Алгоритм респираторного наблюдения за пациентами с пневмонией COVID-19, находящимися на лечении в отделениях интенсивной терапии, HDU или пациентами отделения с тяжелым заболеванием.

Рисунок 4

Алгоритм респираторного наблюдения за пациентами с пневмонией COVID-19 легкой и средней степени тяжести — лечение обычно проводится в палате или в общине. Терапевт, терапевт.

1. Пациенты, поступившие на стационарное лечение с клинико-лучевым диагнозом пневмонии COVID-19, которым требовалась госпитализация в ОИТ или отделении высокой зависимости (HDU), или которые находились в отделении с тяжелой пневмонией (рис. 3).

Пациенты с тяжелой формой COVID- 19 пневмонии и пациенты, выписанные с неотложной медицинской помощью, включая пожилых людей, лиц с множественными сопутствующими заболеваниями и лиц с более низким уровнем работоспособности, также, вероятно, будут наиболее уязвимыми и нуждаются в более интенсивной медицинской, медсестринской, реабилитационной, психологической и социальной помощи.Они с большей вероятностью получат пользу от более раннего клинического обзора, который в этом алгоритме проводится через 4–6 недель после выписки.

Тяжелое заболевание также связано с более высокой вероятностью долгосрочной инвалидности. Во время вспышки атипичной пневмонии у пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОИТ, наблюдались более неблагоприятные долгосрочные результаты с сохраняющимися радиологическими изменениями и физиологическими нарушениями по сравнению с пациентами, лечившимися в палатах общего профиля. 23 Несмотря на стойкое нарушение функции легких, проспективное когортное исследование показало, что интерстициальные изменения со временем не прогрессировал.28

Тяжелый COVID-19 приводит к ОРДС.29 У большинства пациентов с ОРДС появляются гистопатологические признаки легочного фиброза30, а у выживших после ОРДС значительная часть имеет не только КТ-доказательства остаточного легочного фиброза, но и функциональные нарушения.31 32 Это Возможно, что некоторые выжившие после COVID-19 в ОИТ будут испытывать стойкие физиологические нарушения и радиологические отклонения, хотя еще предстоит выяснить, прогрессируют ли они.33 Есть некоторые споры относительно фенотипического отличия ОРДС, связанного с SARS-CoV-2, от обычного ОРДС, поскольку характеризуется выраженной гипоксемией, относительно сохраненной эластичностью легких и значительным несоответствием вентиляции / перфузии.34 Тем не менее, имеется четко выраженный сигнал для эндотелиальной дисфункции35 с высокой распространенностью дисфункции легочных сосудов, тромботической болезни с ТЭЛА и острой ЛГ у наиболее серьезно пораженных пациентов. Некоторым пациентам будут назначены легочные вазодилататоры во время острого заболевания и они будут выписаны на терапию. Этим пациентам потребуется специальное наблюдение за ЛГ. Пациенты с особенностями органической пневмонии и те, у кого начал развиваться фиброз легких, могли лечиться кортикостероидами с планом снижения дозы в амбулаторных условиях.По возможности, эти пациенты должны быть обследованы бригадами специалистов по интерстициальным заболеваниям легких (ILD).

Мы рекомендуем, чтобы пациенты, находящиеся на лечении в отделениях интенсивной терапии, или пациенты с тяжелой пневмонией COVID-19 (вставка 2), прошли раннюю последующую оценку через 4–6 недель после выписки.

Box 2

Пациенты с самым высоким риском осложнений пневмонии COVID-19

• Все пациенты находятся в отделении интенсивной терапии или отделении с высокой степенью зависимости.

• Все пациенты выписаны по новому рецепту на кислород.

• Все пациенты с длительной зависимостью от высокой вдыхаемой фракции кислорода, продолжающейся вентиляции с положительным давлением и двухуровневой неинвазивной вентиляции.

• Любой другой пациент, который вызывает у выписывающей бригады серьезные опасения.

Вставка 3

Комплексная оценка после COVID-19

• Оценка и лечение одышки.

• Симптоматическая или паллиативная помощь, если это необходимо.

• Оценка и управление потребностями в кислороде.

• Рассмотрение потребностей в реабилитации и дальнейшее направление в случае необходимости.

• Психосоциальная оценка и дальнейшее направление в случае необходимости.

• Оценка и управление тревогой.

• Оценка и лечение утомляемости.

• Оценка и лечение дисфункционального дыхания.

• Оценка и лечение поствирусного кашля.

• Рассмотрение нового диагноза венозной тромбоэмболической болезни.

• Рассмотрение конкретных осложнений отделения интенсивной терапии, таких как саркопения, когнитивные нарушения и посттравматическое стрессовое расстройство.

В идеале это должно быть в форме удаленной или виртуальной консультации в клинике, проводимой врачом-респираторным врачом или медсестрой. Затем может быть организовано очное клиническое обследование врачом-респиратором, медсестрой или соответствующим образом обученным специалистом в области здравоохранения, если виртуальная консультация не будет сочтена достаточной или подходящей для оценки конкретных пациентов.Это посещение должно включать комплексную оценку после COVID-19 (вставка 3).

Затем пациенты должны пройти полное клиническое обследование через 12 недель с повторной рентгенографией, которую следует сравнить с предыдущими рентгенологическими исследованиями, выполненными во время госпитализации пациента. Если к этому моменту изменения CXR полностью исчезли (или если есть только незначительные незначительные изменения, такие как небольшие участки ателектаза) и у пациента нет симптомов после полного выздоровления, то его можно рассмотреть для выписки.В некоторых случаях состояние пациента клинически улучшается, но на рентгенограмме все еще могут сохраняться изменения, требующие дальнейшей оценки. В этом случае клиницисты должны рассмотреть возможность организации повторной рентгенографии через 6–8 недель для оценки разрешения с удаленным или виртуальным последующим наблюдением врачом или медсестрой перед выпиской, если прогресс остается удовлетворительным.

Если изменения рентгенографии не разрешились удовлетворительно и / или у пациента сохраняются респираторные симптомы, примите во внимание следующее:

• Полное исследование функции легких.

• Прогулочный тест с оценкой насыщения кислородом.

• Эхокардиограмма.

• Образец мокроты при откашливании для микробиологического анализа.

• Направление в реабилитационные службы, если это еще не сделано.

• Новый диагноз осложнений ТЭЛА или пост-ТЭЛА, если они были диагностированы во время острого заболевания.

Пациенты со стойкими значительными радиологическими аномалиями на обычных изображениях или с любым клинически значимым функциональным дефицитом или респираторными симптомами должны затем перейти к объемной КТ высокого разрешения (HRCT) с тонким срезом перед контрастированием и КТ ангиограммы легких (CTPA) для оценки наличия ILD и PE. Если есть доказательства клинически значимой ИЛЗ, например, пневмонии или легочного фиброза, пациентов следует рассматривать для направления в региональные специализированные службы ИЛЗ.

Пациенты, которым был поставлен диагноз ПЭ de novo во время последующего наблюдения, должны лечиться в соответствии со стандартными протоколами и наблюдаться в местных службах. Если во время последующего наблюдения есть доказательства значительной ЛГ, пациентов следует рассмотреть для направления к специализированной службе ЛГ. Пациенты, у которых диагностирована ТЭЛА во время острого заболевания, должны, по возможности, наблюдаться в местных клиниках через 12 недель после выписки в соответствии с обычными протоколами.Если нет подозрений на остаточную тромбоэмболию или признаки значительной ЛГ, пациентов следует рассматривать для выписки из периода последующего наблюдения ТЭЛА с четкими рекомендациями бригадам первичной медико-санитарной помощи о предполагаемой продолжительности антикоагулянтной терапии. Пациентов с признаками значительной ЛГ или признаками значительной хронической тромбоэмболической болезни с ЛГ или без нее следует рассматривать для направления в специализированные службы ЛГ.

Если есть доказательства физиологического или функционального нарушения, но нет доказательств значительного ИЛЗ или легочного сосудистого заболевания, следует рассмотреть и лечить другие диагнозы.В частности, может быть высокая распространенность дисфункционального дыхания и нарушения паттерна дыхания — если есть подозрение на это, рассмотрите возможность направления в специализированные физиотерапевтические службы.

2. Пациенты с клинико-рентгенологическим диагнозом пневмонии COVID-19 от легкой до умеренной степени, которым не требовалась помощь в отделении интенсивной терапии или HDU — обычно находились в отделении или по месту жительства (рисунок 4).

В эту группу входят пациенты, выписанные непосредственно из отделения отделение неотложной помощи или медицинское отделение и не госпитализированы, несмотря на диагноз пневмонии COVID-19. Эти пациенты должны пройти плановый контрольный рентгенографический рентген через 12 недель после выписки из больницы, в идеале в виртуальной клинике. CXR следует сравнивать с предыдущими CXR, выполненными во время госпитализации пациента. Если 12-недельный контрольный рентгеновский снимок демонстрирует полное разрешение (или незначительные незначительные изменения, такие как ателектаз), пациента следует исключить из дальнейшего наблюдения. Пациенты из этой группы, у которых наблюдаются стойкие или прогрессирующие респираторные симптомы, такие как одышка, боль в груди или кашель, должны незамедлительно обратиться за медицинской помощью до запланированного обзора рентгенографии, поскольку ранние острые осложнения после COVID-19, такие как ПЭ, интерстициальное заболевание легких или вторичное инфекция потребует более срочной медицинской помощи.Ожидается, что на этом этапе будет завершено наблюдение за респираторными заболеваниями значительного числа пациентов, перенесших пневмонию после COVID-19.

Для пациентов со значительными сохраняющимися аномалиями рентгенографии через 12 недель;

• Договоритесь о встрече с пациентом в амбулаторных условиях.

• Проведите полное исследование функции легких.

• Если с момента первой рентгенографии прошло более 6 недель, рассмотрите возможность ее повторения по прибытии в амбулаторное учреждение, поскольку у некоторых пациентов аномалии могли исчезнуть между этими двумя временными точками.

Если вторая рентгенографическая рентгенография очистилась или имеет незначительные результаты, последующее радиологическое наблюдение заканчивается и пациента можно рассматривать для выписки, если он выздоровел удовлетворительно. Пациентам со стойкими значительными аномалиями при втором рентгенографическом исследовании и / или аномальными легочными функциональными тестами и / или значительной необъяснимой одышкой потребуются дальнейшие исследования, которые могут включать следующее:

• Объемная ВРКТ и ВСТП на тонком срезе перед контрастированием для оценки наличия ВЗЛ и ЧП.

• Прогулочный тест с оценкой насыщения кислородом.

• Эхокардиограмма при подозрении на ЛГ после исследования функции легких и КТ.

В случае выявления специфических отклонений, таких как ILD или PH, пациентов следует рассмотреть для направления в региональные специализированные службы. Пациенты, которым был поставлен диагноз PE de novo во время последующего наблюдения, должны лечиться в соответствии с обычными протоколами и наблюдаться в местных службах. Пациенты, у которых диагностирована ТЭЛА во время острого заболевания, должны по возможности наблюдаться в местных клиниках через 12 недель после выписки.Если нет остаточной тромбоэмболии или признаков ЛГ, пациентов следует выписывать. Пациентов с признаками ЛГ или признаками значительного хронического тромбоэмболического заболевания с или без ЛГ следует направлять в специализированные службы ЛГ. Любой пациент с пневмонией после COVID-19, который посещает контрольный осмотр после ТЭЛА, должен, по возможности, согласовывать этот визит с его контрольным осмотром пневмонии. По прибытии следует предложить рентгенографию для оценки разрешения. Если CXR продолжает показывать значительное отсутствие разрешения, следует рассмотреть возможность дальнейших исследований, как и раньше.

Если есть доказательства физиологического или функционального нарушения, но нет доказательств значительного ИЛЗ или легочного сосудистого заболевания, следует рассмотреть другие диагнозы. Как и ранее, при подозрении на нарушение дыхания следует подумать о направлении к специалистам физиотерапевтических служб.

Последующее наблюдение после ПЭ и ПЭ

Пациенты, у которых диагностирована ПЭ во время острого заболевания, должны пройти наблюдение после ПЭ в соответствии с местными протоколами. При подозрении на ЛГ или наличии значительного хронического тромбоэмболического заболевания следует рассмотреть возможность направления пациентов в специализированные службы ЛГ.Если нет доказательств хронической тромбоэмболической ЛГ или значительной остаточной тромбоэмболической болезни, в свете сильно спровоцированной природы ТЭЛА, можно рассмотреть вопрос о прекращении антикоагуляции через 3 месяца терапии36. Более подробная информация представлена ​​в руководстве BTS VTE (https : //brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community). Пациенты могут сохранять гиперкоагуляцию в течение некоторого времени после острого заболевания, поэтому следует рассмотреть возможность расширенной тромбопрофилактики при выписке, и должен быть высокий индекс подозрений для диагноза острой ТЭЛА в течение периода наблюдения.У пациентов с ТЭЛА, у которых остаются симптомы, эхокардиография и методы визуализации легочных сосудов, такие как сканирование вентиляции / перфузии (V / Q) и CTPA, являются основой оценки осложнений после ТЭЛА. Следует отметить, что V / Q-сканирование имеет ограничения для пациентов со структурным заболеванием легких, которое может быть более вероятно после ИВЛ.

D-димер — это неспецифический реагент острой фазы, уровень которого может быть повышен при острых воспалительных заболеваниях, пневмонии и других причинах сепсиса.Повышенные уровни распространены при остром COVID-19 и связаны с худшими результатами. Guan и др. наблюдали повышенные уровни D-димера у 46% пациентов в серии из 1099 пациентов 2, тогда как в исследовании 183 пациентов с пневмонией COVID-19 Tang и др. наблюдали более высокие уровни D-димера (медиана 2120 мкг / л против 610 мкг / л) у не выживших по сравнению с выжившими.37 Хотя значительно повышенные уровни с большей вероятностью связаны с ВТЭ, чем более умеренно повышенные уровни 25, 38 невозможно определить порог, который может быть используется для неинвазивной диагностики тромба, и решение о переходе к диагностической визуализации должно основываться на общей клинической оценке.Однако острый тромбоз можно исключить у пациентов с нормальным уровнем D-димера, у которых нет высокой клинической вероятности ВТЭ. 39 Обычное измерение D-димера у пациентов, находящихся под наблюдением после выписки, не играет никакой роли. D-димер может быть полезен при исследовании возможной острой ТЭЛА у пациентов, у которых возникает новая или усиливающаяся одышка. Его не следует использовать для исключения подозрения на хроническую тромбоэмболию и ЛГ. Хотя помимо COVID-19 есть некоторая ограниченная полезность в измерении уровней D-димера в выздоравливающих для уточнения решений относительно продолжительности антикоагуляции, нет данных в поддержку этого подхода у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19.40

Общие вопросы, которые следует учитывать при последующем наблюдении

COVID-19, особенно тяжелое заболевание, часто приводит к широкому спектру последствий, требующих специального наблюдения. Почечная дисфункция является обычным явлением3, и острые сердечные проявления COVID-19, включая миокардит, хорошо известны.41 42 Скрининговые анкеты с использованием Госпитальной шкалы тревожности и депрессии могут выявить тех, от кого требуется направление для психологической поддержки.43 Когнитивные, психические и физические осложнения, включая критические Уход за нейромиопатией и уходом после трахеостомии, совместно именуемым синдромом пост-интенсивной терапии44, часто рассматривается в специализированных клиниках пост-интенсивной терапии, которые были впервые разработаны в Великобритании. 45 Другие страны недавно начали тиражировать этот подход к уходу после отделения интенсивной терапии, но, по оценкам, в Великобритании, стране, в которой эти клиники наиболее широко используются, только около 30% пациентов, выписанных из отделения интенсивной терапии, в настоящее время проходят наблюдение таким образом.46 Более того, пациенты, которым требуется поддержка экстракорпоральной мембранной оксигенации, наблюдаются в специализированных клиниках последующего наблюдения, и поэтому для бригад респираторной и реанимации будет важно поддерживать тесную связь, обеспечивая рационализацию клиник последующего наблюдения, чтобы избежать дублирования работы.

Опыт вспышки атипичной пневмонии подтвердил окончательные доказательства коинфекции с другими микроорганизмами у подгруппы пациентов, включая диссеминированную инвазивную аспергиллезную инфекцию и цитомегаловирус, с распространенностью до 15% в одной посмертной когорте47. 48 Предполагалось, что системное лечение кортикостероидами поможет внесли свой вклад в некоторые из этих случаев. Было высказано предположение, что у тяжелобольных пациентов с COVID-19 распространенность инвазивного аспергиллеза достигает 25%.49 Поэтому мы рекомендуем, чтобы у клиницистов был высокий индекс подозрений на бактериальную и грибковую коинфекцию. Требуются тщательный отбор микробиологических проб и анализ, чтобы гарантировать, что инфекционные осложнения будут устранены как можно раньше.

Легочная реабилитация уже зарекомендовала себя как ключевая стратегия ведения пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, разработанная для оптимизации переносимости физических нагрузок, одышки, состояния здоровья и психологического благополучия пациентов.50 Исследование, посвященное изучению функции легких и переносимости физической нагрузки в группе пациентов, переживших SARS, показали, что, хотя остаточные легкие дефекты функции легких были обнаружены более чем у половины выздоровевших пациентов с SARS через 3 месяца после выписки из больницы, 41% имели нарушение способности к физической нагрузке, которое не могло быть объяснено ограничением вентиляции. 51 Критическое заболевание, мышечная слабость и ухудшение физического состояния, вероятно, будут способствующими факторами.52 После вспышки COVID-19 службы реабилитации в настоящее время проходят национальный обзор и, как ожидается, будут предлагать комплексные оценки, включая психосоциальные оценки, где это необходимо, для пациентов, которые предпочитают Интернет-услуги. самостоятельная реабилитация дома (https: ///www.bts-thoracic.og.uk/about-us/covid-19-information-for–the-respiratory-community/).

Респираторным бригадам рекомендуется искать дополнительные ресурсы для поддержки проведения последующих мероприятий после COVID-19.Респираторные службы в большинстве мест уже взяли на себя большую часть ответственности по уходу за пациентами с острым COVID-19. Они будут играть ключевую роль в оказании постоянной неотложной помощи с прогнозированием дальнейших всплесков на фоне «хронической активности COVID-19», поскольку инфекция сохраняется среди населения на более низком уровне заболеваемости. Как и в случае с другими медицинскими специальностями, им также приходится работать в амбулаторных условиях в новой рабочей среде, которая «безопасна для COVID-19», но «COVID-19 медленна», например, при рассмотрении доступа к визуализации, физиологии и бронхоскопии.С учетом того, что модели оказания медицинской помощи по необходимости будут развиваться, чтобы адаптироваться к эпохе после COVID, возможные виртуальные решения были встроены в это руководство во многих местах. Бригады респираторных сообществ будут играть важную роль в раннем и действительно долгосрочном уходе за пациентами, выписанными из больницы, например, при рассмотрении текущих потребностей в кислороде, определении потребностей в реабилитации, управлении дисфункциональным дыханием и оценке психического здоровья.

Резюме

COVID-19 — уникальная и новая инфекция, которая уже продемонстрировала ряд сложных клинических синдромов — ее наследие будет ощущаться еще долго после того, как пандемия пройдет.Жизненно важно, чтобы респираторное сообщество было готово выявлять и управлять долгосрочными последствиями инфекции и располагало достаточными ресурсами для ее доставки. Это клиническое руководство было разработано на основе консенсуса экспертов, а затем обширного экспертного обзора рядом специализированных консультативных групп и экспертов BTS и BSTI. Скоординированное национальное руководство будет способствовать сбору данных, исследованиям и аудиту, что позволит респираторному сообществу больше узнать о COVID-19, а также обеспечит возможность повторения клинических наблюдений при необходимости для будущих пиков инфекции.Использование стандартизированных кодов отчетности BSTI CXR и CT упростит сбор данных для целей аудита и исследований (дополнительные онлайн-приложения 1 и 2). По мере того, как Национальная служба здравоохранения начинает восстанавливаться после первого пика пандемии COVID-19 и ставит в качестве центрального принципа высококачественную помощь пациентам, мы предполагаем, что это руководство поможет защитить ценные ресурсы, минимизируя при этом долгосрочные последствия для здоровья. респираторным осложнениям этой разрушительной болезни.

Обзор аспирационной пневмонии, предрасполагающих условий для аспирационной пневмонии, патофизиологии аспирационной пневмонии

Автор

Justina Gamache, MD Врач-резидент, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Соавтор (ы)

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM Профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Заведующий отделением легочной медицины и реанимации, заместитель председателя медицинского центра Olive View-UCLA

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM является членом следующих медицинских обществ: Академия персидских врачей, Американская академия медицины сна, Американская ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж реаниматологии, Американский колледж врачей, Американская ассоциация легких, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Ассоциация легочной и интенсивной терапии Директора медицинских программ, Ассоциация профильных профессоров, Калифорнийское общество сна, Калифорнийское торакальное общество, клерки по внутренним болезням, Общество интенсивной терапии, Лос-Анджелесское общество Трюдо, Всемирная ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Марикопа

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Медицинская ассоциация Аризоны , Американский колледж врачей экстренной остеопатии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Guy W Soo Hoo, MD, MPH Клинический профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение легочной и интенсивной терапии, Центр здравоохранения Западного Лос-Анджелеса, Департамент по делам ветеранов Система здравоохранения Большого Лос-Анджелеса

Гай Су Ху, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Калифорнийское торакальное общество, Американская ассоциация респираторной помощи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Бэзил Варки, доктор медицины, FCCP Почетный профессор кафедры внутренней медицины, отделение легочной и интенсивной терапии, Медицинский колледж Висконсина; Пульмонолог-консультант, Мемориальная лютеранская больница Froedtert

Бэзил Варки, доктор медицинских наук, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей, Американская ассоциация врачей индийского происхождения

Раскрытие информации: не раскрывать.

Лори Робин Грир, доктор медицины Медицинский директор MICU, профессор медицины, неотложной медицинской помощи, анестезиологии и акушерства / гинекологии, директор по работе с реаниматологами, отделение легочной и реанимации, Научный центр здравоохранения Университета штата Луизиана в Шривпорте

Лори Робин Гриер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского общества парентерального и энтерального питания, Общества реаниматологии.

Раскрытие информации: не раскрывать.

Дана А Стернс, доктор медицины Помощник директора по бакалавриату, Департамент неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля; Заместитель директора, бакалавр хирургии, Массачусетская больница общего профиля / Гарвардская медицинская школа; Доцент кафедры хирургии Гарвардской медицинской школы

Дана А. Стернс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

Раскрытие информации: не раскрывать.

Анита Б. Варки, доктор медицины Доцент кафедры медицины Медицинского центра Университета Лойолы; Заместитель директора программы, ординатура по внутренним болезням; Медицинский директор клиники общей внутренней медицины, амбулаторный центр Лойола

Анита Б. Варки, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Общество общей внутренней медицины

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Ананд Сваминатан, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры неотложной медицины, помощник директора резидентуры по неотложной медицине, Больничный центр Белвью, Школа медицины Нью-Йоркского университета

Ананд Сваминатан, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американских Академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической медицины неотложной помощи, Ассоциация резидентов неотложной медицинской помощи

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Предыдущие участники

Сассан Надери, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Еврейская система здравоохранения Северного побережья / Лонг-Айленда, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

webmd.com»> Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пневмония и расстройство, связанное с употреблением алкоголя: последствия для лечения

РЕЗЮМЕ

Пациенты с расстройством, связанным с употреблением алкоголя (AUD), подвергаются более высокому риску пневмонии и неблагоприятных исходов.В этой статье рассматривается этиология пневмонии у пациентов с AUD, ее влияние на смертность и использование ресурсов, а также ее значение для лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Вопреки распространенному мнению, пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae или другими грамотрицательными микроорганизмами, не чаще встречается среди пациентов с AUD, чем среди населения в целом.

• Пациенты с пневмонией с AUD имеют более высокую распространенность инфекции Streptococcus pneumoniae , чем другие пациенты с пневмонией.

• Антибиотики широкого спектра действия для эмпирического покрытия грамотрицательных организмов не нужны пациентам с AUD, если не присутствуют другие факторы риска, такие как госпитализация в течение последних 90 дней или предыдущая инфекция устойчивым грамотрицательным организмом.

• Госпитализированные пациенты должны находиться под наблюдением на предмет признаков синдрома отмены алкоголя, который является основным фактором повышения заболеваемости и смертности.

• Всем взрослым с AUD следует сделать пневмококковую вакцину.

Употребление алкоголя является фактором риска внебольничной пневмонии и более неблагоприятных исходов внебольничной пневмонии. Теоретически и согласно общепринятому мнению, пациенты с внебольничной пневмонией, которые много пьют, должны подвергаться большему риску заражения грамотрицательными микроорганизмами, такими как Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa , чем непьющие. но клинические исследования этого не подтверждают.Однако пациенты, которые много пьют, подвергаются большему риску заражения Streptococcus pneumoniae , грамположительным организмом.

В этой статье мы рассматриваем патофизиологические и эпидемиологические данные, касающиеся микроорганизмов, вызывающих пневмонию у пьющих пациентов. Мы также изучаем влияние употребления алкоголя на смертность и использование ресурсов.

ПНЕВМОНИЯ И НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ, РАСПРОСТРАНЕНЫ

Внебольничная пневмония является наиболее частой причиной смерти от инфекционных заболеваний. ¹ На его тяжесть влияют такие факторы пациента, как возраст, пол, иммунный статус, курение и сопутствующие заболевания. ²

Расстройство, связанное с употреблением алкоголя (AUD), затрагивает около 6% взрослого населения США. ³ Это обычное явление среди пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, ⁴ , и существует сильная и последовательная связь между AUD и риском внебольничной пневмонии. ⁵

Хотя, строго говоря, AUD — это психиатрический диагноз, мы будем использовать этот термин для описания чрезмерного употребления алкоголя в целом.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗАЩИТА ХОЗЯИНА

Употребление алкоголя способствует развитию пневмонии по ряду причин, изменяя флору организма и нарушая защитные механизмы по всей длине дыхательных путей.

Хроническое употребление алкоголя способствует истощению, что в дальнейшем приводит к разрушению местных защитных барьеров в дыхательных путях. ⁶ Изменяет флору ротоглотки, облегчая колонизацию ротовой полости грамотрицательными организмами.

Алкоголь притупляет умственную функцию и подавляет кашлевые и рвотные рефлексы, повышая, таким образом, риск аспирации. ^7,8 Уменьшает мукоцилиарный клиренс, ⁹ нарушает как врожденный, так и приобретенный иммунитет. ¹⁰ Он снижает фагоцитарную функцию альвеолярных макрофагов, снижает продукцию хемокинов и притупляет хемотаксис нейтрофилов. ¹¹ Нарушение набора нейтрофилов подавляет легочный клиренс бактерий. ¹⁰ Алкоголь также снижает количество гранулоцитов и лимфоцитов. ^12–14

Нарушая механизмы защиты хозяина, алкоголь повышает восприимчивость к широкому спектру патогенов: грамположительным, грамотрицательным, аэробным, анаэробным, микобактериальным, грибковым и вирусным. ¹⁰ Считается, что сочетание вирулентных патогенов и ослабленной защиты хозяина способствует тяжести и неблагоприятным исходам пневмонии у пациентов с AUD. ^2,10

ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПЛОХИЕ ИСХОДЫ

Алкоголь также отрицательно влияет на другие системы органов, необходимые для поддержки иммунного ответа.Сопутствующие заболевания, связанные с AUD, включают заболевание печени и цирроз, диабет, гипертонию, ишемическую болезнь сердца, кардиомиопатию, сердечную недостаточность, слабоумие, психические расстройства, заболевания почек и рак. ¹⁵ В результате пневмония у пациентов с AUD характеризуется худшими симптомами, большим количеством осложнений, большей вероятностью развития резистентных патогенов и худшими исходами. ^2,10

AUD традиционно ассоциируется с более высоким коэффициентом смертности с поправкой на возраст ^16,17 и большим использованием ресурсов, включая интенсивную терапию, искусственную вентиляцию легких, более длительное пребывание и более высокую стоимость. ^2,4,18,19 Есть несколько возможных объяснений.

Во-первых, пациенты с AUD имеют более тяжелое предлежание, часто с двусторонней или многодолевой пневмонией ¹⁶ , требующей искусственной вентиляции легких. Алкоголь также является одним из основных факторов недостаточности питания, ⁶ , что приводит к подавлению иммунитета, ^6,7,10,20 с прямым токсическим действием на здоровье легких. ^21,22

Во-вторых, пациенты с AUD часто имеют сопутствующие заболевания, в том числе заболевания печени, почек и сердца, ¹⁵ , которые могут осложнить пневмонию.

Наконец, воздержание может спровоцировать синдром отмены алкоголя, который может увеличить продолжительность пребывания в больнице и увеличить риск смерти. ^23,24

Эпидемиологические доказательства более высокого уровня смертности в AUD

В начале 1900-х годов Кэппс и Коулман ¹⁷ обнаружили прямую связь между употреблением алкоголя и более высокими показателями смертности у пациентов с пневмонией. Однако с появлением антибиотиков влияние алкоголя на смертность уменьшилось. ⁴ В метаанализе 127 исследований 1990 г. Fine et al ²⁵ обнаружили, что употребление алкоголя не было связано со смертностью у пациентов с пневмонией, а в проспективном исследовании Mortensen et al. ²⁶ не обнаружили связи между AUD. и смертность от пневмонии.

Пациенты с AUD также чаще нуждаются в интенсивной терапии. de Roux et al ² и Saitz et al ⁴ приписывали это прямому токсическому эффекту алкоголя, но они не рассматривали синдром отмены алкоголя. Принимая во внимание этот фактор, увеличение количества переводов в отделения интенсивной терапии, по-видимому, ограничивается пациентами с синдромом отмены алкоголя, что означает отсутствие прямого токсического эффекта. ¹⁸

Аналогичным образом, многие исследования обнаружили связь между австралийским долларом и большей продолжительностью пребывания, что привело к увеличению стоимости больницы. ^2,4,16,18 Отсутствие социальной поддержки и бездомность могут способствовать более длительному пребыванию в больнице. Однако увеличенная продолжительность пребывания была также ограничена пациентами с синдромом отмены алкоголя, ¹⁸ , что делает маловероятным то, что социальные детерминанты здоровья способствовали увеличению продолжительности пребывания.

ГРАМ-ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ОРГАНИЗМЫ: СЛАБЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

Поскольку у большинства пациентов с пневмонией, в том числе с AUD, патоген неизвестен на момент постановки диагноза, лечение в первую очередь эмпирическое.Чтобы быть эффективным, выбор антибиотика должен основываться на понимании наиболее распространенных микроорганизмов.

В Руководстве по лечению внебольничной пневмонии Американского общества инфекционистов (IDSA) алкоголизм признан основным фактором риска заражения P aeruginosa и другими грамотрицательными микроорганизмами. ^1,27,28

Для стационарных пациентов рекомендованная эмпирическая терапия для пациентов с риском резистентных инфекций (таблица 1) ^1,27,28 включает антибиотики широкого спектра действия с активностью против резистентных грамотрицательных организмов (например, антипневмококковой инфекции). , антипсевдомонадные бета-лактамные антибиотики, респираторные фторхинолоны и аминогликозиды).

ТАБЛИЦА 1

Рекомендуемое лечение пневмонии

Однако, несмотря на давние представления об этиологии пневмонии у пациентов с AUD, доказательства, приведенные в руководстве ²⁷ 2007 г. в поддержку этой рекомендации, являются слабыми.

Теоретически грамотрицательные организмы должны встречаться чаще.

Из-за плохой гигиены полости рта пациенты с AUD более восприимчивы к пародонтозу и кариесу зубов, что создает благоприятную среду для анаэробов, увеличивая их концентрацию среди ротовой флоры. ²⁹ Ожирение Anaer — важные возбудители аспирационной пневмонии у пациентов с AUD. ³⁰

Алкоголь также вызывает изменения в защитных механизмах верхних дыхательных путей. Неспособность хозяина блокировать прикрепление микроорганизмов путем покрытия их специфическим иммуноглобулином А или неспецифическими гликопротеинами ³¹ позволяет грамотрицательным организмам легче прилипать к поверхности слизистой оболочки, в то время как нарушение функции лейкоцитов также способствует грамотрицательной колонизации.

В результате глотка пациентов с AUD может быть колонизирована грамотрицательными микроорганизмами, которые могут предрасполагать к грамотрицательной пневмонии. ^31–33 Действительно, исследования, в которых мазки из ротоглотки пациентов с AUD сравнивались с мазками контрольной группы без AUD, выявили более высокую распространенность грамотрицательных микроорганизмов, в частности K pneumoniae (Таблица 2). ^31–34

ТАБЛИЦА 2

Исследования показывают более высокую распространенность колонизации ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами у людей с алкогольным расстройством

Аспирация комменсальных ротоглоточных бактерий

Алкоголь является мощным ингибитором центральной нервной системы и угнетает ее. кашлевой рефлекс. ¹⁰ Кроме того, потеря сознания и рвота из-за алкогольного опьянения — одна из наиболее частых причин аспирации. ³⁵ Аспирация ротоглоточных бактерий, включая анаэробные, такие как Fusobacterium nucleatum , Bacteroides melaninogenicus и Bacteroides fragilis , может привести к широкому спектру легочных инфекций, от простого пневмонита до некротизирующей пневмонии, абсцессов легких. ³⁶

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АЛКОГОЛЯ И ОРГАНИЗМОВ

Поскольку пневмония остается клиническим диагнозом, а возбудитель болезни у большинства пациентов неизвестен, всегда остается некоторая неопределенность в лечении.Причиной может быть вирус или бактерии, которые нельзя культивировать. Когда присутствует организм, это чаще всего Staphylococcus или Streptococcus spp.

В ряде ретроспективных и проспективных исследований изучалась связь между AUD и типами организмов (таблица 3). ^{2,4,16,18,37–39} В общей сложности почти 6000 пациентов с AUD сравнивались с почти 160 000 пациентов без AUD. Однако мы не смогли найти исследований влияния AUD на способность изолировать определенные патогены.

ТАБЛИЦА 3

Распространенность грамотрицательных микроорганизмов у пациентов с пневмонией с расстройством, связанным с употреблением алкоголя или без него

Грамотрицательные микроорганизмы

В подтверждение связи между AUD и грамотрицательными инфекциями в руководстве IDSA цитируются 2 исследования, одно из которых было проведено Паганиным. и др. ³⁷ , а другой — Арансибиа и др. ³⁸

Паганин и др. ³⁷ выполнили проспективное исследование в специализированной больнице на острове Реюньон в Индийском океане в 1990-х годах.Среди 112 пациентов с внебольничной пневмонией, поступивших в отделение интенсивной терапии, пациенты с K pneumoniae были более склонны к злоупотреблению алкоголем, чем пациенты с пневмонией, вызванной другими патогенами (84% против 56%, P <0,001).

Arancibia et al. ³⁸ проспективно изучили 559 пациентов, госпитализированных в Барселоне, Испания. Интересно, что их результаты не подтверждают утверждение в рекомендациях — распространенность грамотрицательных бактерий была одинаковой (13%) у пациентов с AUD или без них.

Fernández-Solá et al, ¹⁶ в ретроспективном исследовании пациентов с внебольничной пневмонией в отделении неотложной помощи также в Барселоне обнаружили, что грамотрицательные бациллы присутствовали у 3 из 16 пациентов с AUD и 0 из 34 пациентов. без AUD.

Другое ретроспективное исследование, ³⁹ с участием 148 пациентов с септическим шоком, 23 из которых имели AUD, показало, что Pseudomonas и Acinetobacter чаще встречались у пациентов с AUD, чем у пациентов без AUD (22% против 5%, P =.01).

Напротив, 2 проспективных ^2,38 и 2 ретроспективных ^4,18 исследований, включая почти 6000 пациентов с AUD и более 150 000 без AUD, не обнаружили связи между AUD и грамотрицательными инфекциями. ¹⁸ Фактически, крупнейшее исследование показало, что грамотрицательные инфекции были на реже у пациентов с AUD. ¹⁸

Причина этих расхождений неясна. Это может быть связано с разными популяциями либо из-за региона — было высказано предположение, что Klebsiella связана с AUD, в частности, вокруг Индийского океана, — либо из-за факторов пациента, которые со временем изменились. ⁴⁰ Пациенты с пневмонией сейчас, как правило, хуже, чем 30 лет назад, с большим количеством сопутствующих заболеваний, которые могут предрасполагать их к грамотрицательным инфекциям.

Streptococcus pneumoniae чаще встречается в AUD

S. pneumoniae давно известна как частая причина внебольничной пневмонии. ²⁷ Несколько исследований (Таблица 3) ^2,4,16,18 подтвердили, что это более распространено среди пациентов с AUD, чем среди пациентов без AUD.

В большом ретроспективном исследовании, проведенном почти 25 лет назад, Saitz et al ⁴ обнаружили, что из 23 198 пациентов, поступивших в больницы Массачусетса с основным диагнозом пневмония, 824 (4%) имели AUD. S pneumoniae присутствовала у 15% пациентов с AUD по сравнению с 6% у пациентов без AUD ( P <0,0001).

В проспективном исследовании, проведенном в Европе, de Roux et al ² также обнаружили, что S pneumoniae значимо ассоциировано с пневмонией у пациентов с AUD (27% против 16%, P =.005).

В самом крупном и последнем исследовании Gupta et al ¹⁸ обнаружили, что S pneumoniae присутствовал у 6% пациентов с пневмонией с AUD по сравнению с 2% пациентов без AUD ( P <0,0001).

С появлением пневмококковой вакцины два десятилетия назад и рекомендацией по вакцинации пациентов с AUD из группы высокого риска ожидалось снижение заболеваемости пневмонией S pneumoniae и . Вместо этого процент случаев пневмонии, вызванных пневмонией S pneumoniae , в самом последнем исследовании был выше, чем в исследованиях, проведенных более 20 лет назад. ^2,4,18 Это было особенно верно для пациентов с AUD, что предполагает несоблюдение рекомендаций по вакцинации в этой популяции.

Менее распространенные организмы

Mycobacterium tuberculosis. Мета-анализ Lönnroth et al. ⁴¹ показал, что по сравнению с населением в целом риск туберкулеза легких значительно выше у людей с AUD (суммарный эффект 2,94, 95% ДИ 1,89–4,59). У больных туберкулезом чрезмерное употребление алкоголя также является фактором риска более обширного заболевания, госпитализации и смерти. ¹⁰ Кроме того, пациенты с туберкулезом, у которых есть AUD, как правило, повторно госпитализируются и, следовательно, более активно используют ресурсы. ⁴²

Однако исходные показатели заболеваемости туберкулезом в США низкие, и у пациентов с AUD не следует сразу подозревать его наличие, если у них нет других факторов риска, таких как иммунодефицитный статус, тесный контакт с пациентами с туберкулезом или профессиональные риск. ⁴³

Pneumocystis jirovecii (ранее назывался P carinii ) — частая причина пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом.Поскольку пациенты с AUD имеют подавленный клеточно-опосредованный иммунитет, они теоретически восприимчивы к нему, ¹³ , но мы обнаружили только один случай пневмонии P jirovecii у пациента с отрицательным вирусом иммунодефицита человека с AUD. ⁴⁴

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

Когда они попадают в больницу с пневмонией, пациенты с AUD часто эмпирически лечатся противомикробными препаратами широкого спектра различных классов для лечения устойчивых грамотрицательных и грамположительных организмов. ^{2,16,18,26,45} Рекомендации IDSA поддерживают этот подход. Кроме того, более тяжелая форма пневмонии в этой популяции может побудить врачей выбрать более широкий охват.

Однако, несмотря на веские теоретические причины, по которым пациенты с AUD должны подвергаться риску грамотрицательных инфекций, эпидемиологические данные не подтверждают эту связь. Во всяком случае, пациенты с AUD имеют более низкий риск развития грамотрицательных инфекций. Это важно, поскольку антибиотики более широкого спектра действия могут подвергать пациентов более высокому риску острого повреждения почек, инфекции Clostridioides difficile и устойчивости к противомикробным препаратам в будущем.В частности, хинолоны были предметом недавнего беспокойства по поводу гипогликемии и когнитивных нарушений, включая делирий.

AUD является фактором риска S pneumoniae и, возможно, инвазивных инфекций. Все рекомендуемые схемы лечения внебольничной пневмонии обеспечивают адекватный охват для S pneumoniae и должны иметь меньше побочных эффектов, чем препараты более широкого спектра действия. Следовательно, пациенты с AUD должны получать такую ​​же эмпирическую терапию, что и другие пациенты с внебольничной пневмонией, если у них также нет других факторов риска устойчивых инфекций, таких как госпитализация в течение последних 90 дней или предыдущая инфекция устойчивым грамотрицательным организмом.

Если пациент с AUD не отвечает на начальное лечение, клиницисты должны рассмотреть менее распространенные причины пневмонии, включая резистентные грамотрицательные организмы, анаэробы, M tuberculosis и P jirovecii .

Воздержание от алкоголя во время госпитализации может привести к алкогольному абстинентному синдрому, особенно когда лечащий врач не знает, как пациент употребляет алкоголь. Белая горячка, судороги и галлюцинации увеличивают риск неблагоприятных исходов синдрома отмены алкоголя. ^23,24 Своевременное распознавание и лечение синдрома отмены алкоголя может улучшить результаты и может помочь снизить использование ресурсов.

Пневмококковая вакцина рекомендуется всем пациентам с AUD. Для людей в возрасте от 19 до 65 лет рекомендуется только 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23). Поскольку широкое использование 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV13) у детей заметно снизило распространенность тех штаммов, которые включены в вакцину, последовательное использование PCV13 плюс PPSV23 предназначено для пациентов с очень высоким риском, включая пациентов с хроническим заболеванием почек. или с ослабленным иммунитетом, и теперь не является обязательным для пациентов старше 65 лет. ⁴⁶ В этой возрастной группе рекомендуется совместное принятие решений, а употребление алкоголя может считаться фактором риска. Хотя прием PCV13 не причиняет большого вреда, он дорог и дает ограниченную пользу. Поскольку пациенты с AUD могут пренебрегать самолечением и не иметь основного лечащего врача, вакцинация перед выпиской является разумной стратегией для предотвращения пневмонии в будущем.

РЕЗЮМЕ

Несмотря на патофизиологические теории о том, почему пациенты с AUD должны подвергаться повышенному риску устойчивых грамотрицательных инфекций, ряд проспективных и ретроспективных исследований демонстрируют, что они имеют повышенный риск S pneumoniae , но не устойчивые грамотрицательные инфекции.Пациенты с AUD также склонны использовать больше медицинских ресурсов, в первую очередь из-за сопутствующих алкогольных заболеваний и синдрома отмены алкоголя. Если не присутствуют другие факторы риска для резистентных к лекарствам микроорганизмов, пациенты с AUD должны получать рекомендованную в руководстве эмпирическую терапию внебольничной пневмонии с уделением внимания ранним признакам синдрома отмены алкоголя.

• Авторские права © 2020 Фонд клиники Кливленда. Все права защищены.

Осложнение из-за несоблюдения антибиотиков

В этом отчете мы представляем сложный случай внебольничной пневмонии у 5-летнего мальчика.Пациент впервые обратился в клинику пульмонологии с диагнозом астма и недавняя рецидивирующая пневмония в анамнезе. Плохое соблюдение двух курсов амбулаторных пероральных антибиотиков привело к стойким симптомам пневмонии с нерешенными рентгенологическими данными, требующими парентерального введения антибиотиков. Несмотря на 2 недели без симптомов, пациент вернулся в отделение неотложной помощи с рецидивом симптомов, когда визуализация выявила полостное поражение, требующее длительного курса парентеральных антибиотиков.Этот отчет также подтверждает пагубное влияние частично вылеченных инфекций, связанное с плохим соблюдением режима антибиотиков.

1. Введение

Несоблюдение пациентом режима системного лечения антибиотиками, как известно, имеет серьезные последствия и, по оценкам последних публикаций, составляет от 39,4 до 50,5% [1, 2]. На несоблюдение антибиотиков влияют различные факторы, включая страну, режим суточной дозировки, возраст пациента, отношение врача и отношение пациента к антибиотикам, но это часто связывают с забывчивостью пациента [1, 3].Несоблюдение режима лечения более вероятно среди мужчин и более молодых пациентов, чем среди их сверстников [1, 3]. Хорошо известно, что плохое соблюдение режима лечения может привести к осложнениям, включая неэффективность лечения, резистентность к антибиотикам, дополнительную госпитализацию, использование дополнительных лекарств и ухудшение здоровья пациентов; однако сообщений о прямых последствиях несоблюдения антибиотиков для здоровья пациентов очень мало [3–5]. Всемирный альянс против устойчивости к антибиотикам (WAAAR) назвал образование, направленное на детей / подростков, одним из действий по предотвращению роста распространенности устойчивости к антибиотикам [6].В этом отчете мы представляем и обсуждаем случай простой внебольничной пневмонии, которую часто успешно лечат в амбулаторных условиях, которая осложнялась хроническим полостным поражением, требующим бронхоскопии и длительного внутривенного введения антибиотиков с увеличением очистки дыхательных путей и небулайзерной терапии. Было сочтено, что этот результат связан с повторяющимся несоблюдением графика лечения пероральными антибиотиками. Факторы риска, такие как иммунодефицит и другие сопутствующие заболевания, были изучены и исключены путем тщательного обследования.

2. Описание клинического случая

5-летний мальчик с неконтролируемой хронической астмой средней степени тяжести в анамнезе поступил в клинику пульмонологии для лечения астмы. Пациент имел ранее нормальный анамнез развития, последние данные о прививках, включая Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, а также значительный анамнез в прошлом, значимый для рецидивирующего среднего отита из-за плохой приверженности к пероральным антибиотикам, которые впоследствии были успешно вылечены парентеральными антибиотиками.При поступлении у пациента недавно была внебольничная пневмония левой нижней доли, которую лечили одной дозой цефтриаксона внутримышечно в отделении неотложной помощи с последующим стандартным 10-дневным курсом амоксициллина. Семья пациента была проинструктирована открыть капсулу и смешать порошок с пищей, чтобы улучшить соблюдение режима лечения из-за плохой вкусовой привлекательности ранее прописанных антибиотиков. Пациент вернулся в отделение неотложной помощи через две недели с ухудшением симптомов и получил лечение цефдиниром перорально от нерешенной пневмонии.Впоследствии через четыре дня его осмотрели в пульмонологической клинике для оказания помощи без острых жалоб. Ему начали принимать флутиказон / сальметерол и пятидневный курс преднизолона внутрь для лечения обострения астмы.

Через месяц пациент обратился в отделение неотложной помощи с лихорадкой и усиленным кашлем. Ему поставили диагноз: пневмония правой средней доли. Его лечили цефтриаксоном внутримышечно, после чего был проведен домашний курс пероральных антибиотиков, который, как сообщается, был завершен.Через две недели пациент снова обратился в отделение неотложной помощи с рецидивирующими симптомами и диагностировал правую нижнедолевую пневмонию, которая не прошла амбулаторно. Впоследствии пациент был госпитализирован и лечился с помощью однократного внутривенного введения цефтриаксона. На следующий день он был выписан в стабильном состоянии, получая цефдинир и азитромицин. Пациент находился под амбулаторным наблюдением у пульмонолога и терапевта. Лабораторные работы в больнице, включая общий анализ крови с дифференциалом, культуры периферической крови, тест на хлорид пота, иммуноглобулиновый анализ, количество Т-лимфоцитов и антитела к Aspergillus, были без особенностей.Во время двухнедельного наблюдения у него были постоянная лихорадка, хрипы, дневной и ночной кашель, одышка, непереносимость физических упражнений и затрудненное дыхание. Пациенту было назначено дальнейшее обследование с помощью КТ грудной клетки высокого разрешения без контраста и гибкой бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем и биопсией носовых ресничек для оценки первичной цилиарной дискинезии (ПЦД). Повторная рентгенография грудной клетки в то время показала улучшенную консолидацию правой нижней доли без полного разрешения, как ожидалось.КТ выявила легкую степень бронхоэктаза в нижних долях, двустороннюю, связанную с консолидацией справа и линейным ателектазом и рубцеванием слева с другими неспецифическими признаками хронического воспалительного процесса в сравнении с инфекционным процессом. При бронхоскопии были обнаружены множественные слизистые пробки в правом промежуточном бронхе (рисунки 1–3), правой средней доле (рисунки 4 и 5) и правой нижней доле (рисунок 6). Общий осмотр образца бронхоскопии выявил твердую, похожую на камень слизистую пробку (Рисунок 7).Было начато очищение дыхательных путей через жилет с высокочастотными колебаниями грудной клетки вместе с небулайзерной терапией. Пациент не переносил послеоперационный пероральный прием азитромицина и требовал смешивания с виноградным соком.

Через неделю после процедуры он был повторно госпитализирован из-за рецидива лихорадки и новой округлой прозрачности на рентгеновском снимке грудной клетки в основании правого легкого, подозрительной на кавитацию или пневматоцеле.КТ грудной клетки показала область кавитации в см области консолидации или бронхоэктаза в задней части правой нижней доли с аденопатией средостения и правых корней, подозрительной на полостную бактериальную пневмонию или грибковое заболевание (рис. 8). Лечение в домашних условиях продолжили добавлением цефтриаксона внутривенно. В культуре из бронхоальвеолярного лаважа, полученной на предыдущей неделе, были выявлены отрицательные по бета-лактамазе Haemophilus influenza и Moraxella catarrhalis. Культура грибов, культура микобактерий, подсчет клеток бронхиального аспирата, цитология, анализ гастрина-пепсина и отчет о патологии — все без примечаний.Линия PICC была размещена на 3 недели домашнего приема антибиотиков для лечения осложненной полостной пневмонии. Дальнейшие исследования включали QuantiFERON-TB Gold, анализ на ВИЧ, анализ комплемента, антитела против столбняка, антитела к дифтерии и антитела к пневмококку, которые все были без особенностей.

Через 3 недели последующего наблюдения после госпитализации у пациента улучшилось симптоматическое состояние без кашля и лихорадки, и, как сообщается, он вернулся к исходному уровню. Мать сообщила о соблюдении режима приема антибиотиков через линию PICC.Он продолжает поддерживающую терапию флутиказоном / салметеролом, монтелукастом и жилетной терапией. Ему начали принимать азитромицин перорально три раза в неделю. При двухмесячном наблюдении пациент оставался бессимптомным, а повторное обследование через девять месяцев показало полное исчезновение кавитирующей консолидации с остаточными двусторонними легкими бронхоэктазами (рис. 9).

3. Обсуждение

В этом случае мы наблюдали повышенную заболеваемость от простого случая внебольничной пневмонии у здорового 5-летнего пациента.Это привело к появлению более инвазивных методов лечения со значительным увеличением затрат на здравоохранение в результате таких осложнений, как бронхоэктазы, несмотря на лечение в соответствии с руководящими принципами Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии: обновление 2011 г. Эти рекомендации включают начальное лечение антибиотиками, когда есть четкий клинический диагноз пневмонии, амоксициллин в качестве первого выбора для пероральной антибиотикотерапии и добавление макролидов, если нет ответа на эмпирическую терапию первой линии [7].Несмотря на эти рекомендации, одно проспективное исследование показало, что большая часть внебольничных пневмоний у детей имеет вирусное происхождение, а бактериальная суперинфекция встречается редко, составляя лишь 15% случаев у детей в возрасте до 18 лет [8]. Чтобы еще больше усугубить это несоответствие, добавление макролидов к бета-лактамной терапии не показало статистически значимой разницы в продолжительности пребывания в больнице, приеме в реанимацию, повторной госпитализации или выздоровлении, о котором сообщают сами [9]. Эти два исследования подтверждают, что отдельные пациенты могут не видеть пользы от монотерапии бета-лактамом или двойной терапии с добавлением макролида, как в представленном случае.Кроме того, лечение бактериальных инфекций в педиатрии была спорной темой, и часто, маршрут и продолжительность лечения рекомендуется определяются экспертным заключением и без соответствующих клинических испытаний [10]. Последний фактор, который мог привести к увеличению заболеваемости у нашего пациента, — иммунодефицит. Как обсуждалось в презентации случая, у нашего пациента не было выявленных признаков иммунодефицита при лабораторных исследованиях; однако важно отметить, что он прошел пятидневный курс преднизолона для лечения астмы.В последнее время была проведена обширная работа по оценке сложной и многофакторной генетики врожденной иммунной системы, которая играет роль в восприимчивости к инфекциям, однако они обычно не проверяются [11].

Соблюдение режима приема пероральных антибиотиков может быть проблематичным из-за множества причин, включая непонимание пациентом и предполагаемое улучшение с исчезновением симптомов до завершения курса антибиотиков. Это создает дополнительные препятствия для популяции педиатрических пациентов из-за предпочтений пациентов и плохого образования в отношении назначения антибиотиков.Помимо проблемы резистентности, которая была хорошо документирована и изучена, несоблюдение пациентом или врачом режима адекватной продолжительности лечения может привести к неблагоприятному исходу. В дополнение к осложнению, наблюдаемому в этом случае, у нашего пациента был повышенный риск всех побочных эффектов методов визуализации и лечения, включая компьютерную томографию высокого разрешения, бронхоскопию, размещение центральной линии и длительное внутривенное введение антибиотиков. Мы надеемся, что наш случай послужит напоминанием и примером для врачей и пациентов в отношении последствий ошибочного или неадекватного лечения антибиотиками, независимо от причины.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2020 Jake L. Cotton et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Придерживаясь несовершенного стандарта: рентгенография грудной клетки при педиатрической внебольничной пневмонии

В течение десятилетий рассматривалась рентгенография грудной клетки быть эталоном для диагностики внебольничной пневмонии (ВП).Исследования диагностики ВП у детей использовали рентгенографию как эталонный стандарт и индексный тест, но при этом не пришли к единому мнению, как и когда его следует использовать. ¹ Несмотря на то, что рентгенография часто проводится, она имеет низкую чувствительность и только удовлетворительную межэкспертную надежность при диагностике ВП. ² Рентгенография не может отличить бактериальную ВП от вирусной и не оказывает существенного влияния на исходы. ³ Кроме того, доступ к CXR ограничен во многих настройках.

С учетом этих ограничений, руководство по педиатрической ВП Американского общества педиатрических инфекционных заболеваний и Общества инфекционных болезней Америки (PIDS / IDSA) 2011 г. рекомендует отказаться от рутинного рентгенологического исследования для подтверждения подозрения на ВП у детей, находящихся в амбулаторных условиях. . ⁴ Несмотря на это, среди детей в возрасте от 1 до 6 лет, находящихся на амбулаторном лечении в США с 2008 по 2015 год, 83% детей с ВП получали рентгенограмму в отделении неотложной помощи (ED) по сравнению с 22% в учреждениях первичной медицинской помощи , без изменений после публикации руководства. ⁵ Это говорит о том, что еще есть над чем работать, особенно в ED.

В этом выпуске « Pediatrics » Геанакопулос и др. ⁶ использовали административную базу данных Pediatric Health Information System (PHIS) для оценки использования рентгеновского рентгеновского исследования в 30 педиатрических отделениях неотложной помощи с 2008 по 2018 год…

Адресная переписка с Тоддом А. .Флорин, доктор медицины, MSCE, Отделение неотложной медицины, Отделение педиатрии, Детская больница Энн и Роберта Х. Лурье в Чикаго, Медицинская школа Файнберга Северо-Западного университета, 225 E Chicago Ave, Box 62, Chicago, IL 60611. Электронная почта: taflorin {at} luriechildrens.org

Изменение свидетельств о смерти может увеличить количество COVID-19

За редким исключением, официальные лица Миннесоты приняли решение не проводить посмертное тестирование, чтобы определить, были ли не диагностированные люди, умершие от серьезных респираторных заболеваний, инфицированы COVID-19.

Это вызвало сомнения в точности подсчета погибших, который официально составляет 22 человека в Миннесоте. Директор по инфекционным заболеваниям Крис Эресманн из Министерства здравоохранения Миннесоты открыто признает, что это, вероятно, не является истинным отражением числа жертв коронавируса.

«Когда мы сообщаем о случаях смерти от COVID, мы знаем, что могут быть заболевания, которые не диагностируются», — сказал Эресманн в интервью в четверг. По поводу смертей, когда не проводился тест, она сказала: «Мы не обязательно будем учитывать это в наших данных, потому что это не подтверждено.”

Образец свидетельства о смерти.

Предоставлено Министерством здравоохранения Миннесоты

Но новые рекомендации Национального центра статистики здравоохранения, которым следует Миннесота, будут ошибаться в том, что они будут связывать большее количество смертей с COVID-19, по крайней мере, временно.

Предупреждение, выпущенное в четверг, предписывает тем, кто заполняет свидетельства о смерти, классифицировать случаи смерти от пневмонии, которые не могут быть связаны с другим основным заболеванием, как предположительно COVID-19.

Стивен Шварц, директор национального отдела статистики естественного движения населения, написал в предупреждении, что случаи смерти от пневмонии могли быть ранее неправильно классифицированы, если до смерти не проводился тест.

«Увеличение смертности от пневмонии может быть показателем повышенной смертности, связанной с COVID-19», — заключил он.

С начала марта федеральные и государственные чиновники пересмотрели способ классификации смертей, вызванных пневмонией, острым бронхитом, острым респираторным расстройством и другими проблемами дыхательных путей. COVID-19 был указан вместе с этими условиями в некоторых свидетельствах о смерти, но не во всех.

Врачи, медицинские эксперты, распорядители похорон и другие лица представляют информацию для свидетельства о смерти человека в Министерство здравоохранения Миннесоты.Запись включает информацию о том, где умер человек, сколько ему было лет, в чем была причина и кто был основным опекуном.

Департамент здравоохранения штата впоследствии направляет данные в Центры по контролю и профилактике заболеваний США для кодирования.

Молли Малкахи Кроуфорд, государственный регистратор Управления записей актов гражданского состояния Миннесоты, сказала, что процесс и этапы подтверждения означают, что окончательная информация может задерживаться. По состоянию на четверг ее офис получил только 10 из 18 свидетельств о смерти по официальным данным штата о коронавирусе.

На момент смерти некоторые тесты на коронавирус еще не проводились.

«Мы наблюдаем, как некоторые из них регистрируются до того, как получат результаты, и они вставляют такие слова, как« вероятный »или« подозреваемый », и у них есть возможность вернуться и обновить это, как только они получат результаты», — сказал Кроуфорд. .

В прошлом месяце CDC выпустил временное руководство, в котором допускалось «вероятное» или «вероятное» обозначение COVID-19, если болезнь считалась одной из причин.

Новые инструкции расширяют возможности выявления потенциальных смертей от коронавируса.

«Точный подсчет числа смертей из-за инфекции COVID-19, который частично зависит от надлежащего свидетельства о смерти, имеет решающее значение для постоянного наблюдения и реагирования в области общественного здравоохранения», — говорится в обновленном руководстве. «В идеале, тестирование на COVID-19 должно быть проведено, но допустимо указывать COVID-19 в свидетельстве о смерти без этого подтверждения, если обстоятельства являются убедительными с разумной степенью уверенности».

Свидетельства о смерти без подтвержденного обнаружения COVID-19 будут выделены в отдельную категорию.

На сегодняшний день Миннесота предоставила местным судебно-медицинским экспертам решать, следует ли тестировать кого-то, кто умер с симптомами коронавируса.

Эресманн сообщил, что Департаменту здравоохранения стало известно о двух таких случаях. Только в одном из них было проведено вскрытие. Она сказала, что это потому, что этот человек проживал в коллективном учреждении по уходу, где другие тоже заболели.

«Мы, конечно, не можем делать это в любой ситуации», — сказал Эресманн.

Она сказала, что чиновники неохотно заказывают патологоанатомическое исследование во всех случаях, потому что оно требует времени медицинских экспертов и требует использования драгоценных средств индивидуальной защиты.

«Мы должны знать, как мы используем эти ресурсы», — сказала она.

Вы делаете новости MPR возможными. Индивидуальные пожертвования лежат в основе ясности освещения событий нашими репортерами по всему штату, историй, которые нас связывают, и разговоров, которые раскрывают перспективы. Помогите сделать так, чтобы MPR оставался ресурсом, объединяющим жителей Миннесоты.

Сделайте пожертвование сегодня. Подарок в 17 долларов имеет значение.

Что нужно знать о прививках от пневмонии и гриппа | Управление науки и общества

Эта статья была впервые опубликована в The Montreal Gazette.

Недавно Опра заболела пневмонией. Затем она пошла к Эллен, чтобы порекомендовать всем сделать прививки от гриппа и пневмонии. Учитывая, что только 42 процента канадцев старше 65 лет получили вакцину от пневмонии в 2016 году, возможно, Опра сможет превысить целевой показатель в 80 процентов.

К сожалению, Опра не всегда была ярым сторонником науки. Она предоставила платформу Дженни Маккарти, когда она начала утверждать, что вакцины вызывают аутизм у ее сына, а также представила миру доктораОз.

Но, как Опра объяснила Эллен, пневмония — не шутка. Ежегодно около 1,5 миллиона человек госпитализируются с пневмонией. Около 100 000 человек умирают в больницах, а треть людей, госпитализированных с пневмонией, умирают в течение года.

Пациенты пожилого возраста подвергаются большему риску, как и пациенты с уже существующими заболеваниями легких. Курение также является фактором риска пневмонии, поэтому, если вам нужен дополнительный стимул, чтобы бросить курить, это он. Но главный способ предотвратить пневмонию — вакцины.

Пневмония и грипп, конечно, не одно и то же. Грипп — это вирусная инфекция, вызываемая вирусом гриппа, а пневмония обычно вызывается такими бактериями, как Streptococcus pneumoniae (иногда также называемыми пневмококками). Однако люди, заболевшие гриппом, с большей вероятностью заболеют пневмонией, поэтому прививка от гриппа часто упоминается как способ предотвратить пневмонию. Но грипп не «превращается» в пневмонию, как говорят многие. Происходит то, что после заражения гриппом они получают вторичную инфекцию пневмококком.Таким образом, основные способы предотвращения пневмонии — это прививка от гриппа, вакцинация от пневмонии и, конечно же, отказ от курения.

Проблема с вакциной против пневмонии не в ее эффективности. Кокрановский метаанализ 18 рандомизированных испытаний показал, что вакцина против пневмонии привела к значительному снижению инфекций. Проблема в том, какую вакцину от пневмонии дать людям.

Существует два основных типа вакцины против пневмонии. Первый тип — пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV), которая была впервые представлена ​​в 1977 году и защищает от 23 типов пневмококков.Обычно он продается под названием «Пневмовакс-23». Однако существует также новая пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV), которая обычно продается как Prevnar-13, Prevar-7 или Synflorix в зависимости от того, защищает ли она от 13, семи или 10 серотипов.

На первый взгляд вакцина Пневмовакс-23 может показаться явно лучше, поскольку она защищает от большего числа штаммов пневмонии. Но конъюгированная вакцина Prevnar предлагает и другие преимущества. В то время как Пневмовакс-23 не эффективен у младенцев и детей, Превнар-13 эффективен.Кроме того, конъюгированная вакцина Prevnar может стимулировать иммунный ответ в слизистой оболочке носа, где обитает большинство бактерий. Это имеет косвенный эффект, снижая вероятность того, что вы передадите бактерии кому-то другому. Кроме того, Prevnar-13 защищает от серотипа 6A, которого нет в вакцине Pneumovax-23, а иммунный ответ Pneumovax имеет тенденцию ослабевать через 5-10 лет, что может потребовать ревакцинации.

Несмотря на очевидную пользу для детей, не совсем ясно, должны ли взрослые получать одну или обе вакцины.CDC рекомендует людям старше 65 лет иметь и то, и другое, в то время как Health Canada более амбивалентна (хотя и рекомендует людям с ослабленной иммунной системой). Дополнительные преимущества от получения обеих вакцин, если вы уже сделали одну вакцину, могут показаться незначительными, особенно если вас просят платить из своего кармана. Кроме того, хотя Pneumovax и Prevnar защищают от наиболее распространенных штаммов пневмококка, вызывающих пневмонию, существует более 90 таких штаммов, поэтому они не обеспечивают 100-процентной защиты. Тем не менее, вакцина от пневмонии значительно снизит вероятность серьезного заболевания.

И если вы меня не слушаете, по крайней мере, послушайте Опру.

@DrLabos

Хотите прокомментировать эту статью? Посетите нашу страницу в FB!

.