Вылезла вена в заднем проходе как лечить: 5 способов лечения геморроидальных узлов

Содержание

на что обращать внимание при геморрое.

Рассмотрим, что такое геморроидальные вены и как развивается заболевание. Геморрой не развивается вдруг. Первые звоночки чувствуются задолго до времени, когда человек, почувствовавший симптомы, наконец, идет к специалисту на осмотр. При наличии же легких симптомов не все и не сразу же бегут на осмотр, чтобы побыстрее предотвратить проблему. Первая стадия нередко называется воспаление геморроидальных вен, при котором изменения начинаются на уровне внутреннего расположения геморроя.

Что собой представляют геморроидальные вены

Геморрой – это наличие патологических изменений в геморроидальных венах. Он представляет собой опухание геморроидальных вен, развитие воспалительных процессов, разрыв стенок и иные проблемы в области прямой кишки.

Геморроидальные вены присутствуют у любого человека. Они объединяют в себе соединительную ткань, артерии и вены. Такие вены представляют собой подушки, которые наполнены кровью. Такие вены имеют крайне важную функцию в организме человека – они обусловливают работу заднего прохода и мышц сфинктера. За счет геморроидальных вен тело человека может контролировать не только испражнения, но и газы.

Работает геморроидальная вена такого плана достаточно просто – нервный импульс, посылаемый мозгом, оказывает воздействие на вену, вследствие чего происходит расслабление ее, она избавляется от крови и запускается процесс дефекации. Тогда деятельность прямой кишки проходит правильно.

Но здесь легко может начаться проблема. К примеру, если происходит сгущение крови, или ухудшается кровоток, начинается застой крови в венах. В этом случае геморроидальная вена наполняется кровью и начинает растягиваться. Опустошаться от крови полностью она уже не может. Застойная кровь активно воспаляется, не найдя выхода.

Далее начавшийся воспалительный процесс начинает переходить на расположенные рядом геморроидальные узлы. Если с ситуацией не бороться, они начнут увеличиваться в размерах и выпадать из заднего прохода. Процесс воспаления геморроидальных вен и называют развитием геморроя.

По каким причинам может начаться воспаление геморроидальных вен

В норме кровообращение должно осуществляться без каких-либо проблем. Однако есть целый ряд факторов, который провоцирует развитие проблемы. В числе причин, вызывающих застой крови в геморроидальных венах, следующие пункты:

  • Сидячий образ жизни (в этом случае в области прямой кишки начинаются застойные явления, которые вызывают растяжение вен и сосудов).
  • Стрессы.
  • Неправильное питание: недостаток клетчатки приводит к тому, что пища перестает правильно перевариваться и свободно перемещаться по кишечнику.
  • Избыточная физическая активность с применением сильных нагрузок.
  • Запоры и многое другое.

Все это становится причиной того, что ухудшается кровообращение, кровь сгущается и начинает скапливаться в венах и сосудах. В результате увеличиваются в размерах и геморроидальные сосуды и вены и следом за ними узлы.

Дальнейшее развитие ситуации приводит к тому, что узлы начинают выпадать из области заднего прохода, что становится причиной защемления. Также нередко на том фоне развивается тромбофлебит геморроидальных вен, который характеризуется сильной болью и необходимостью оперативного вмешательства.

Какие симптомы воспаления геморроидальных вен

Когда вены в районе прямой кишки только начинают слегка трансформироваться и воспаляться, еще можно пригасить ситуацию и не доводить ее до развития полноценного геморроя.

Просто необходимо обратить внимание на некоторые изменения, которые еще существенно не влияют на состояние здоровья. Так, в числе настораживающих симптомов воспаления геморроидальных вен отмечают:

  • Легкий дискомфорт в области заднего прохода
  • Неприятные ощущения в процессе дефекации

Стоит учитывать тот факт, что такие симптомы могут проходить самостоятельно. Кроме того, они не особенно ярко выражены. Поэтому про них можно тут же и забыть – так считают многие. И затягивают поход к врачу.

При своевременном обращении к специалисту можно ситуацию исправить тут же. И в этом случае не отметится никаких проблем в области прямой кишки, соответственно, не будет и риска того, что геморроидальные узлы начнут выпадать из заднего прохода.

При затягивании же геморрой будет прогрессировать, застой крови увеличиваться и ухудшаться, а затем и вовсе приведет к потери работоспособности и серьезным болям.

Геморроидальные вены: как справляться с ситуацией

При легком воспалении геморроидальных вен, расположенных в области прямой кишки, с ситуацией вполне возможно справиться при помощи обычных свечей от геморроя. Также подойдут и различные венотоники, которые можно принимать внутрь. Естественно, что все препараты должен назначать врач. Нельзя тут экспериментировать самостоятельно. Иначе можно серьезно усугубить ситуацию.

Отличным способом лечения воспаления геморроидальных вен является использование суппозиториев. Во-первых, они сразу же попадают к пораженной области. Во-вторых, они не требуют предварительной подготовки, быстро тают под воздействием тепла тела. Кроме того, суппозитории позволяют охватывать большую область поражения. Свечу надо вводить в область заднего прохода.

Лечить воспаление геморроидальных вен придется в течение, как минимум 10 дней. При этом оно вполне может отклоняться в стороны в зависимости от коррекции ситуации.

В составе комплексной терапии нередко применяют и средство, которое является профилактикой запоров. Особенно важно использовать такие препараты, если мучают хронические запоры. Накапливание каловых масс приводит к отеку тканей в области прямой кишки. Также начинаются проблемы и в области заднего прохода. Вены раздуваются все больше. В итоге начинают появляться трещины в анусе. Отсюда образуется кровь в кале.

Важно помнить о себе и заботиться о своем здоровье. Это позволит вовремя корректировать ситуацию и не допускать расширения геморроидальных вен, а также не доводить ситуацию до критической, когда придется прибегать к хирургическим манипуляциям. В этом случае вполне получится сохранить здоровье. Также рекомендуется уделять особое внимание средствам профилактики, чтобы геморрой изначально не развивался.

Что приводит к геморрою и как его лечить

Что такое геморрой?

Геморрой — это патологическое увеличение геморроидальных узлов. Узлы представляют собой сплетения сосудов, включая вены, в прямой кишке. В норме они есть у всех людей, но под действием ряда факторов в них могут развиваться застой крови и воспаление. В итоге узлы становятся заметными и начинают полностью оправдывать своё название.

Это и может вызывать болезненные ощущения в области заднего прохода, особенно при попытке сходить в туалет.

Геморрой в том или ином виде встречается в течение жизни у 75% взрослых.

Как понять, что у меня геморрой?

  • Вы регулярно замечаете ярко-красную кровь на туалетной бумаге или в унитазе.
  • Время от времени вы испытываете зуд, раздражение или боль в области анального отверстия.
  • Присутствует ощущение отёка в области ануса.
  • Вы чувствуете небольшой, размером с горошину или фасоль, комок в области заднего прохода. Прикосновение к нему неприятно или даже болезненно.

Любой из этих признаков — и по отдельности, и в любом сочетании — может говорить о том, что у вас геморрой. Конечно, при выявлении любого из данных симптомов лучше доверить точную диагностику врачу-специалисту.

Геморрой бывает разным?

Да. Достаточно широкий разброс симптомов объясняется тем, что геморрой может локализоваться на разных участках заднего прохода и принимать разные формы.

  • Внутренний геморрой. Это состояние, при котором расширенные участки вен расположены внутри прямой кишки. В таком случае болезненных ощущений нет, однако проходящий по этим участкам стул может их травмировать — так возникает небольшое кровотечение. Если слишком сильно тужиться при походе в туалет, можно вытолкнуть расширенный участок вены наружу — это называется выпадением геморроя и часто вызывает боль и раздражение.
  • Внешний геморрой. Так называют расширение вен под кожей вокруг заднего прохода. При любом раздражении — стулом или неудобным бельём — внешний геморрой может зудеть и кровоточить.
  • Тромбированный геморрой. Это ситуация, когда скопившаяся в расширенных венах заднего прохода кровь образовывает сгусток (тромб). Тромб даёт о себе знать болью, отёчностью, воспалением и ощущением твёрдого комка возле заднего прохода.

Геморрой — это опасно?

Геморрой снижает качество жизни, добавляя в неё дискомфорт и боль. При появлении первых симптомов важно проконсультироваться с врачом, чтобы определиться с точным диагнозом и необходимым лечением.

Откуда он берётся?

Геморрой может быть вызван комплексом причин.

  1. Регулярная излишняя нагрузка на нижнюю часть прямой кишки и анус. Это происходит при хронических запорах, привычке сильно напрягаться при походе в туалет, слишком интенсивных физических нагрузках, лишнем весе или, например, беременности, когда массивная матка давит на прямую кишку. Всё это нарушает кровоток и приводит к ослаблению стенок вен.
  2. Повышенный тонус гладких мышц анального канала. Это врождённая особенность, которая тоже ухудшает кровоток.
  3. Возраст. С годами соединительные ткани, которые удерживают вены и их форму в том числе, ослабевают. Это может спровоцировать расширение вен на отдельных участках, а также их выпадение.

Как от него избавиться?

Если речь идёт о геморрое «с историей», который развивался много лет и теперь проявляет себя многочисленными узлами большой величины, помочь может, как правило, только операция. Если расширение вен не настолько значительно, при дискомфорте и боли можно использовать и более простые средства.

1. Сидячие ванночки

Тёплая водяная баня для бёдер и ягодиц уменьшает зуд, раздражение и снимает спазмы мышц ануса. В аптеках продаются маленькие пластиковые ванночки, которые помещают на унитаз, однако их можно заменить и обычной ванной. Наполните её водой таким образом, чтобы в положении сидя она покрывала ваши ягодицы, и посидите в ней около 20 минут. Такие процедуры можно делать после каждого похода в туалет и дополнительно 2–3 раза в день до тех пор, пока дискомфорт не уйдёт.

2. Лёд

Если зуд, отёк и раздражение нестерпимы, можно приложить к анальной области пакет со льдом, завёрнутый в тонкое полотенце. Это поможет уменьшить неприятные симптомы.

3. Безрецептурные кремы и свечи с анестетиками

Средства от геморроя, содержащие местный анестетик, временно снимают зуд и боль. Чаще всего они выпускаются в форме кремов, ректальных свечей — используйте то, что вам удобнее.

4. Венотоники

Такие препараты не только снимают боль и отёчность, но и помогают восстановить тонус вен, а значит, снижается риск застоя крови и образования тромбов.

В клинические рекомендации по лечению геморроя включён препарат Детралекс®. Он способствует облегчению боли и зуда, а также помогает повысить тонус вен, чтобы снизить риск появления обострений геморроя. Одна упаковка Детралекс®, таблетки № 18 с красной линией, рассчитана на один курс лечения острого геморроя.

С более подробной информацией о препарате Детралекс® можно ознакомиться на сайте.

Что я могу сделать, чтобы у меня никогда не было геморроя?

К сожалению, от геморроя не застрахован никто. Но если выполнять ряд рекомендаций, то можно снизить его вероятность.

1. Ешьте больше клетчатки

Фрукты, овощи и цельнозерновые продукты делают стул более мягким. Это снижает нагрузку на вены внутри прямой кишки и ануса.

2. Пейте достаточное количество жидкости

От этого тоже зависит консистенция стула. 6–8 стаканов воды и любых других напитков (кроме алкоголя) в день помогут вам поддерживать стул мягким.

3. Идите в туалет сразу, как только чувствуете позыв

Не терпите! Когда каловые массы задерживаются внутри прямой кишки, они быстро теряют влагу и становятся слишком сухими.

4. Сидя на унитазе, старайтесь не напрягаться

Напряжение создаёт лишнее давление на стенки прямой кишки и ануса, что плохо влияет на вены.

5. Больше двигайтесь

Активность поможет не допустить лишнего веса, а также застойных явлений в области таза и прямой кишки.

6. Меньше сидите

Эта рекомендация касается не только образа жизни в целом, но и времени сидения на унитазе. Когда мы сидим, нагрузка на вены в заднем проходе возрастает, а это увеличивает риск развития геморроя.

В случае обнаружения симптомов геморроя на помощь может прийти Детралекс®. Он помогает бороться с неприятными ощущениями при геморрое.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Что делать если лопнул геморрой (шишка, узел) и идет кровь

Варикозное расширение вен прямокишечного сплетения – заболевание хроническое и коварное, опасное своими осложнениями, которые и приводят пациента к проктологу, например, ситуация, когда лопнул геморрой. Обычно это происходит при обострении затянувшегося патологического процесса у больных с тромбозом и воспалением геморроидальных узлов. Довести себя до такого состояния можно, если игнорировать заболевание на ранних стадиях, заниматься самолечением и продолжать вести прежний образ жизни. Что делать, если лопнул геморрой, и идет кровь? Почему такое может произойти и как не допустить повторения опасной ситуации? Ответы на эти и другие вопросы всегда есть у проктолога, к которому и надо в первую очередь обращаться.

Почему возникает кровотечение

Это осложнение геморроя возникает чаще на 3 или 4 стадии болезни, когда вены настолько расширены, что узлы выпадают из просвета прямой кишки, вправить их очень трудно или совсем невозможно, они часто ущемляются, в них развивается тромбоз и воспаление. Больного беспокоит очень сильная боль в любом положении, особенно при сидении или дефекации. Кровь и сгустки переполняют геморроидальный узел, его воспаленные стенки легко травмируются каловыми массами или не выдерживают напряжения при повышении внутрибрюшного давления, в результате они лопаются, и начинается кровотечение. Шишка спадается, больной чувствует облегчение. Какие факторы провоцируют разрыв геморроидального узла:

  • постоянные погрешности в питании – жирная, острая, пряная пища, а также алкоголь;
  • поднятие тяжестей на работе или в спортивном зале;
  • запоры или частые поносы;
  • период беременности и родов;
  • длительное нахождение на ногах или постоянная сидячая работа;
  • сильный стресс или эмоциональное переживание.

Обычно у одного больного может быть сочетание нескольких провоцирующих факторов.

В чем опасность

Лопнувший геморроидальный узел представляет собой открытую ранку, из которой идет кровь, если сгусток не выходит наружу, то он может стать причиной для последующего развития воспалительного процесса в этом месте. Специфика анальной зоны предполагает наличие постоянной угрозы для инфицирования всех образующихся трещин и ранок. Лопнувшая шишка представляет собой благоприятную область для развития гнойных осложнений — парапроктита, свищей и сепсиса, особенно при несвоевременном оказании медицинской помощи. Если кровотечение обильное или повторяется изо дня в день в количестве белее 50 мл, то есть угроза для развития анемии, особенно у пожилых больных.

Иногда за лопнувший узел больные могут принять другие заболевания, при которых выделяется кровь из заднего прохода – анальные трещины, полипы, раковая опухоль прямой кишки.

При этих заболеваниях проводится совсем другие лечебные мероприятия, чаще хирургические, поэтому в каждом случае возникновения кровотечения необходимо как можно быстрее посетить врача.

Посмотрите видео чтобы воспользоваться рецептом остановки кровотечения до посещения кабинета проктолога:

Что делать

Перечень необходимых мероприятий до обращения к врачу:

  • не паниковать, остановить кровь – использовать лед из морозильника, чтобы приложить его к проблемной зоне на 10 – 15 минут;
  • дезинфицировать ранку салфеткой с перекисью водорода, можно сделать прохладную сидячую ванночку с розовым раствором марганцовокислого калия;
  • смазать прорвавшийся узел мазью с антимикробным и антисептическим действием – Левомеколь, мазь Вишневского;
  • если спустя час остановить кровотечение не удалось, можно использовать ректальные свечи с адреналином или прополисом;
  • для снятия болевых ощущений рекомендуется принять обезболивающее средство – Парацетамол, Ибупрофен, Кеторол;
  • в этот день не поднимать тяжести, не заниматься физическим трудом;
  • лучше соблюдать постельный режим;
  • в стадии заживления применяют свечи с облепиховым маслом;
  • обратиться к проктологу для проведения обследования, уточнения диагноза и назначения лечения.

После осмотра врач назначает лечение

Врач назначит противовоспалительную и сосудосуживающую терапию местно и внутрь, при необходимости антибиотики. Иногда, особенно при сочетании с гнойными осложнениями или угрозе разрыва другого узла, требуется проведение оперативного вмешательства. Объем лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Профилактика повторных эпизодов кровотечения должна быть комплексной – соблюдение правильного режима дня и отдыха, диета с исключением острых, копченых, пряных блюд и алкоголя, ограничение тяжелой физической нагрузки с полным прекращением поднятия тяжестей, ежедневная гигиена анальной области, а также выполнение всех врачебных рекомендаций по лечению.

Важно помнить о регулярных ежегодных профилактических осмотрах для всех пациентов старше 40 лет и тех, кто находится в группе риска из-за семейной предрасположенности к заболеваниям прямой кишки и варикозному расширению вен.

Шишка в заднем проходе при беременности — стоит ли бить тревогу?

Шишка в заднем проходе при беременности – типичный признак начавшегося геморроя. Чаще всего заболевание проявляется во втором триместре, но может развиться и раньше при наличии сопутствующих факторов. Геморрой доставляет пациентке большой дискомфорт, и служит поводом для безотлагательного визита к врачу.

Причины возникновения

Во время беременности в организме женщины стремительно растет уровень прогестерона. С момента зачатия и до родов количество этого гормона увеличивается почти в 10 раз. Прогестерон важен для подготовки организма к вынашиванию малыша, нормального родоразрешения и кормления грудью. Но на сосудистую систему будущей мамы гормон оказывает негативное воздействие: они становятся менее эластичными, из-за чего легко травмируются.

Положение усугубляется на поздних сроках, когда увеличившаяся матка начинает сдавливать кишечник. В результате венозная сетка на внутренней поверхности прямой кишки расширяется, образуя узлы. На ощупь они напоминают твердую шишку, но во время дефекации травмируются, причиняя дискомфорт.

На начальной стадии болезнь может никак себя не проявлять. Изредка наблюдается небольшое жжение и зуд после опорожнения кишечника. В дальнейшем появляются боли при дефекации, на белье и туалетной бумаге различима кровь. Если не лечить заболевание, образуются плотные шишки, которые со временем будут выпадать, причиняя неудобства.

Сопутствующие факторы

Твердая шишка в заднем проходе при беременности может быть симптомом острого геморроя или обострением хронического заболевания. Вероятность возникновения патологии повышают такие факторы:

  1. неправильное питание – обилие соленых, жареных, острых продуктов;
  2. низкая физическая активность;
  3. проблемы с опорожнением кишечника – регулярная диарея или запор;
  4. поднятие тяжестей;
  5. эмоциональный стресс;
  6. генетическая предрасположенность;
  7. хронические заболевания органов пищеварения;
  8. частое использование слабительных средств при самолечении.

Патология может появиться и после родоразрешения, если беременность и роды были трудными.

Чем опасен геморрой?

Шишка в заднем проходе при беременности болезненна и неприятна. Не стоит откладывать визит в клинику — патология может привести к таким последствиям:

  1. анемии;
  2. болезням мочеполовой системы;
  3. заболеваниям опорно-двигательного аппарата;
  4. дерматологическим проблемам.

Во время родов геморроидальные шишки повышают риск осложнений, поэтому лечение нужно начинать сразу после обнаружения патологии.

Способы лечения

Если у женщины вылезла шишка в заднем проходе при беременности, полезно принимать сидячие ванны. В воду добавляют несколько кристаллов перманганата калия или травяные настои. Длительность процедуры – 15-20 минут.

Медикаментозная терапия включает в себя применение таких препаратов:

  • Гепариновая мазь. Наносится на ватный тампон, затем вводится в прямую кишку. Процедуру желательно проводить перед сном. Длительность терапии – 10-14 дней. При беременности мазь также можно использовать для профилактики растяжек и лечения тромбофлебита.
  • Анестезол – свечи с обезболивающим эффектом. Расслабляют мышцы ануса, снижают чувствительность тканей. Используются в первом и втором триместре; непосредственно перед родами и во время кормления грудью не рекомендуются. Срок лечения – до 10 дней.
  • Прокто-Гливенол – суппозитории и крем с анальгезирующим действием. Частота приема – дважды в сутки, длительность лечения – 2 недели.

Дополнительно назначают медикаменты, способствующие укреплению сосудов – Детралекс, Троксевазин. Если терапия не помогает, понадобится хирургическое вмешательство.

Профилактика

Чтобы предупредить заболевание, необходимо соблюдать несколько простых правил:

  1. Правильно питаться. Рацион должен включать как можно продуктов с растительной клетчаткой, улучшающей моторику кишечника. Полезен хлеб с отрубями, свежие овощи и фрукты, чернослив и курага.
  2. Подмываться прохладной водой. Женщинам во время беременности желательно совершать такую процедуру после каждой дефекации. Холодная вода способствует укреплению стенок сосудов и повышению их эластичности, а регулярная гигиена предупредит раздражение слизистой.
  3. Пить достаточно воды. Уровень влаги в организме влияет на работу пищеварительного тракта. От сладкой газировки нужно отказаться; полезны разведенные соки, компот, чистая вода.
  4. Делать упражнения. Будущей маме рекомендуется специальная гимнастика, пешие прогулки, перинатальная йога. Полезны и упражнения Кегеля, тренирующие мышцы промежности.

Беременная женщина должна постоянно следить за состоянием своего здоровья. Любые недомогания, в том числе и связанные с «неудобными» темами, нужно обсуждать с лечащим врачом.

Что происходит, когда вы его сжимаете или выдавливаете

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Можно ли лопнуть геморрой?

Геморрой, также называемый геморроем, — это расширенные вены в прямой кишке и анусе. У некоторых они не вызывают симптомов. Но у других они могут вызвать зуд, жжение, кровотечение и дискомфорт, особенно когда вы сидите.

Существует несколько типов геморроя:

И внешний, и выпавший геморрой, а также тромбированный внешний геморрой могут ощущаться как твердые прыщики, что побуждает некоторых людей пытаться вытолкнуть их, как прыщик.Но возможно ли это вообще?

Технически вы можете лопнуть геморрой, чтобы пролить кровь, но это не рекомендуется. Прочтите, чтобы узнать, почему, и узнайте другие способы получить облегчение.

Геморрой, даже если он большой и выходит за пределы ануса, очень трудно увидеть самому. В результате невозможно узнать, что вы на самом деле делаете, пытаясь сделать это. Это также позволяет легко случайно поранить нежную ткань вокруг анальной области. Однако не все поражения кожи вокруг заднего прохода являются геморроем.Важно не ставить себе диагноз. Это может привести к задержке в правильной диагностике и лечении других состояний, например рака анального канала.

Кроме того, ваша анальная область подвергается воздействию большого количества бактерий как из кишечника, так и из кожи. Открытая рана в этой области, в том числе такая, которая возникает в результате лопнувшего геморроя, очень уязвима для инфекции.

Выталкивание геморроя также может быть чрезвычайно болезненным как во время лопания, так и в процессе заживления.

Если вы уже вылечили геморрой, важно принять меры, чтобы снизить риск заражения.Обратитесь к врачу как можно скорее, чтобы вас могли обследовать и лечить. Они могут убедиться, что нет никаких осложнений. Сидячая ванна, которая включает в себя замачивание кожи в нескольких дюймах теплой воды, может временно уменьшить дискомфорт. Прочтите, как это сделать.

После замачивания в течение примерно 20 минут осторожно промокните место насухо чистым полотенцем, стараясь не тереть.

Вам также следует обратить внимание на признаки возможной инфекции и сообщить о них своему врачу. Признаки возможной инфекции включают:

  • жар или покраснение
  • опухоль и воспаление
  • гной или выделения
  • усиление боли при сидении
  • лихорадка
  • усталость

Однако лучше обратиться к врачу как можно скорее, чтобы избежать новых осложнений и обеспечить вам правильный диагноз и лечение.

Если у вас геморрой, вызывающий боль или дискомфорт, не поддавайтесь желанию его лопнуть. Есть много других вещей, которые вы можете сделать дома для облегчения состояния без дополнительного риска.

Начните с осторожной очистки пораженного участка и уменьшения воспаления:

  • Примите сидячую ванну. Это включает замачивание анальной области в несколько дюймов теплой воды. Для дополнительного облегчения добавьте в воду немного соли Эпсома. Узнайте больше о сидячих ваннах.
  • Используйте влажные салфетки. Туалетная бумага может быть грубой и раздражать внешний геморрой.Попробуйте вместо этого использовать влажную салфетку. Поищите что-нибудь подобное, доступное на Amazon, без каких-либо ароматизаторов или раздражителей.
  • Используйте холодный компресс. Оберните холодный компресс полотенцем и сядьте на него, чтобы уменьшить воспаление и успокоить пораженный участок. Ограничьте использование холодного компресса на 20 минут за раз.
  • Не напрягайтесь и не сидите на унитазе в течение длительного времени. Это может оказать большее давление на геморрой.
  • Используйте безрецептурный продукт. Вы также можете нанести крем для местного применения при наружном геморрое или использовать лечебные свечи при внутреннем геморрое. Amazon предлагает как кремы, так и суппозитории.

Затем попробуйте смягчить стул, чтобы поддерживать пищеварительную систему в хорошем рабочем состоянии, чтобы снизить риск дальнейшего раздражения или повреждения кровоточащего геморроя. Вот несколько советов:

  • Избегайте обезвоживания. Пейте много воды в течение дня, чтобы избежать запоров.
  • Ешьте клетчатку. Постарайтесь постепенно добавлять в свой рацион больше продуктов с высоким содержанием клетчатки, таких как цельнозерновые, овощи и свежие фрукты. Это может помочь предотвратить запор и нерегулярный стул.
  • Возьмите смягчитель стула. Если у вас запор, попробуйте безрецептурный смягчитель стула, который можно купить на Amazon.
  • Оставайтесь активными. Физическая активность может помочь уменьшить запор.
  • Добавьте пищевые волокна в свой распорядок дня. Если вам нужна дополнительная помощь, чтобы поддерживать движение, вы также можете принять пищевые добавки с клетчаткой, такие как метилцеллюлоза или шелуха подорожника.Вы можете купить пищевые добавки с клетчаткой в ​​Интернете.
  • Попробуйте MiraLAX (полиэтиленгликоль). Обычно этот продукт безопасен для регулярного использования. Он забирает воду в кишечник, чтобы помочь смягчить стул.

Существует множество процедур, которые можно безопасно использовать для лечения геморроя. Часто их может провести ваш врач в своем кабинете.

  • Перевязка резинкой. Перевязка резинкой включает наложение крошечной резинки на основание внутреннего геморроя.Это ограничивает кровоток, в результате чего геморрой сморщивается и отпадает.
  • Склеротерапия. Это включает инъекцию лечебного раствора в геморрой и дает результаты, аналогичные результатам перевязки резинкой.
  • Биполярная, лазерная или инфракрасная коагуляция. Этот метод вызывает высыхание и отмирание внутреннего геморроя.
  • Электрокоагуляция. Электрический ток укрепляет геморрой, в результате чего он в конечном итоге отпадает.

Важно подтвердить, что любые анальные поражения или кровотечения на самом деле являются геморроем. Если вам поставили диагноз геморрой, и он стал больше или серьезнее, ваш врач может порекомендовать более сложное лечение. Ваш врач может помочь определить, какая процедура может быть лучше всего для вас, в зависимости от типа и степени тяжести вашего геморроя.

Эти варианты лечения могут включать общую или регионарную анестезию, а также возможное ночевку в больнице:

  • Геморроидэктомия. Это включает хирургическое удаление выпавшего или внешнего геморроя.
  • Геморроидопексия. Хирург вставит выпавший геморрой обратно в задний проход с помощью хирургических скоб.
  • DG-HAL (перевязка геморроидальной артерии под контролем допплера). В этой процедуре используется ультразвук для определения кровоснабжения геморроя. Затем кровоснабжение прерывается, в результате чего геморрой сокращается. Тем не менее, при тяжелой форме геморроя эта процедура часто повторяется.

Геморрой может быть очень неудобным, но попытка лопнуть его может привести к еще большей боли, осложнениям и дискомфорту. Это также может подвергнуть вас риску развития потенциально серьезной инфекции или повреждения нежных тканей. Когда дело доходит до геморроя, домашнее лечение довольно эффективно. Если вы обнаружите, что они не работают, врач может помочь вам несколькими способами.

Причины, симптомы, лечение и профилактика

Если у вас взорвана вена, это означает, что вена разорвалась и из нее течет кровь.Это случается, когда медсестра или другой медицинский работник пытается ввести иглу в вену, и что-то идет не так.

Когда вена начнет протекать, вы заметите, что ваша кожа потемнеет в месте введения. Как только это произойдет, иглу необходимо удалить.

Пока она не заживет, эту вену нельзя использовать для забора крови, введения внутривенной (IV) линии или инъекции лекарств.

Здесь мы рассмотрим причины и симптомы раздутой вены, а также способы ее предотвращения.

После вздутия вены вы, вероятно, довольно быстро заметите обесцвечивание. Другие симптомы включают:

Раздутая вена против коллапсирующей вены

Коллапсирующая вена — это выдутая вена, которая прогнулась, что означает, что кровь больше не может свободно течь по этой вене. Кровоток возобновится, когда опухоль спадет. А пока эту вену использовать нельзя.

Если повреждение достаточно серьезное, коллапс вены может быть необратимым.

Вена раздувается, когда игла входит в вену и выходит через другую сторону.Это может произойти по нескольким причинам.

Использование иглы неправильного размера

Вены бывают всех размеров, как и иглы. Медсестре важно выбрать лучшую доступную вену и определить правильный размер иглы для этой вены.

Сообщите медсестре, были ли у вас проблемы с определенными венами в прошлом и как они в конечном итоге были решены.

Неправильный угол или «ловля рыбы»

Игла должна вводиться медленно под правильным углом, не слишком неглубоко или слишком глубоко.Неправильное поведение может привести к вздутию вены.

Если невозможно ввести вену с первого раза, важно не перемещать иглу в поисках другой вены. Иглу следует вытащить и снова вставить в более удобное место.

Скрученные жилы

Некоторые жилки немного толще и жестче, чем другие. Когда врач пытается ввести иглу, вена этого типа может отскочить или откатиться.

Игла может проткнуть вену, но не войдет полностью до того, как вена скатится, что приведет к раздутию вены.

Перемещение во время введения

Если вы переместитесь, даже если немного во время введения иглы, вы рискуете получить разрыв вены. Вот почему так важно расслабить руку и оставаться неподвижным, насколько это возможно, пока игла не войдет полностью и врач не ослабит жгут.

Длительное внутривенное употребление наркотиков

Внутривенное употребление наркотиков может повредить вены и вызвать образование рубцовой ткани, которое может быть постоянным. Это может произойти, если у вас есть проблема со здоровьем, которая требует частого приема препаратов для внутривенного введения (например, если вы получаете химиотерапию от рака и у вас нет химиопорта).

Это также может произойти, если у вас есть проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами и вы используете иглы. В дополнение к частому введению иглы, из-за которой могут быть надуты вены, вводимое вами вещество может способствовать вздутию вен. Например, исследования показывают, что кислотность героина может повредить вены.

Со временем доступ к функционирующим венам может стать проблематичным.

Возраст

С возрастом мы начинаем терять ткани под кожей, и наши вены становятся более хрупкими и менее стабильными. Они могут катиться под кожей во время внутривенного введения, повышая риск вздутия вены.

Если введение иглы приводит к отеку и синяку, у вас вздутие вены. Это может быть болезненно и неудобно, но безвредно.

Медицинский работник обычно прикладывает небольшое давление к месту инъекции, чтобы минимизировать кровопотерю и отек. Через несколько минут они очищают область, чтобы предотвратить заражение.

При сильном отеке пакет со льдом может облегчить симптомы.

Вы можете испытывать легкий дискомфорт в течение дня или двух. Синяк должен начать светлеть в течение нескольких дней и полностью исчезнуть в течение 10–12 дней.

Легче найти хорошую вену, если вы хорошо гидратированы. Если вам не рекомендовано не делать этого, как это было бы перед операцией, выпейте много воды перед тем, как пойти на анализ крови или внутривенное введение. Сообщите своему врачу о любых предыдущих проблемах с вашими венами.

Если ваш лечащий врач долго готовится к введению иглы, это потому, что он старается не взорвать вену. Вы можете помочь, оставаясь как можно более неподвижным во время введения иглы.

Если иглы доставляют вам дискомфорт, повернитесь в другую сторону и сосредоточьтесь на долгих и глубоких вдохах, пока они не закончатся.

Ваш лечащий врач должен найти время, чтобы:

  • Выберите лучшую вену для процедуры: хорошую, прямую и видимую.
  • Избегайте участков, где отводятся вены. Если найти вену сложно, попросят сжать кулак.
  • Используйте жгут или другое приспособление, чтобы сделать вену более заметной. Для пожилых людей манжета для измерения кровяного давления может быть предпочтительнее жгута. Если используется жгут, он не должен быть слишком тугим.
  • Выберите правильный размер иглы для вены.
  • Вставьте иглу под углом 30 градусов или меньше.
  • Стабилизируйте вену, приложив большой палец к месту прокола.
  • Прибегайте медленно и уверенно.
  • Освободите жгут перед извлечением иглы.
  • Осторожно извлеките иглу и осторожно надавите на пораженный участок.

Если найти нужную вену очень сложно, можно использовать УЗИ или другие устройства для визуализации. Несмотря на все усилия, вздутие вены все же может произойти.

В большинстве случаев разрыв вены — это легкая травма, а не серьезная проблема. Но важно не использовать вену снова, пока она не заживет.

Иногда взорванная вена может разрушиться и препятствовать кровотоку. Коллапсирующие вены могут зажить, но некоторые никогда не вернутся. В зависимости от расположения вены это может привести к проблемам с кровообращением. Новые кровеносные сосуды разовьются, чтобы обойти спавшуюся вену.

В некоторых случаях лекарства, которые должны были быть введены внутривенно, могут быть потенциально опасными при попадании на кожу.Когда это произойдет, может потребоваться дальнейшее лечение.

Раздутая вена возникает, когда игла протыкает вену и вызывает ее разрыв. Это может быть укол и синяк, но, как правило, это небольшая травма, которая проходит в течение нескольких дней.

Как лечить фактор свертывания крови в вене

1

2

3 Руководства по передовой практике в уходе и обслуживании педиатрических центральных венозных катетеров ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ Создано участниками специальной педиатрической группы AVA Авторы Дарси Доеллман MSN, RN, CRNI, VA-BC Joan K.Бакнер, Массачусетс, РН, CIC Дж. Хадсон Гарретт-младший, доктор философии, MSN, MPN, FNP-BC, CSRN, PLNC, VA-BC, FACDONA J. Patricia Catudal RN, BS, VA -BC Anne Marie Frey, BSN, RN, CRNI, VA-BC Паула Ламанья RN, BSN, VA-BC, CPUI Дана А. Рунде RN, CRNI Грегори Дж. Ширс, MD Мелисса Уайтхед RN, BSN, CPN, CRNI, Рецензенты VA-BC Дебора Кэмпбелл MSN, RN -BC, CPHQ Мэри Бет Ховда Дэвис RN, MSN, VA-BC Leslie Gosey MS, RN, VA-BC Шерил Келли RN, BSN, VA-BC Стефани Питтс, MSN, RN, CPN, VA-BC Анита Пиано, MSN, RN, VA-BC Элизабет Шарп, DNP, ARNP, NNP-BC, VA-BC Кимберли А. Саттерс, доктор философии, RN, VA-BC

4 Настоящее руководство создано в честь доктора Джанет Петтит, нашего уважаемого коллеги, память о которой живет в неонатальном и педиатрическом сосудистом доступе.Эта публикация с гордостью одобрена: Обществом детских медсестер, Ассоциацией медицинских сестер детской гематологии / онкологии (APHON), 2015 г., Ассоциацией сосудистого доступа. Все права защищены. Эта книга или любая ее часть не могут быть воспроизведены или использованы каким-либо образом без письменного разрешения Association for Vascular Access. ISBN: Напечатано в Соединенных Штатах Америки

5 Предисловие PediSIG — педиатрическая группа с особыми интересами Ассоциации сосудистого доступа (AVA).Эта многопрофильная группа практикующих врачей посвящена передовому опыту в области сосудистого доступа для детей и младенцев. Членство включает врачей, преподавателей и производителей. Задача педиатрической группы с особыми интересами — создать сообщество для профессионального сотрудничества и научно обоснованной практики педиатрического сосудистого доступа с видением, чтобы быть голосом сосудистого доступа в педиатрии. Посетите для получения дополнительной информации. Ассоциация сосудистого доступа (AVA) — это ассоциация медицинских работников, основанная в 1985 году с целью продвижения новой специальности сосудистый доступ.Сегодня его многопрофильный членский состав продвигает исследования, профессиональное и общественное образование, чтобы формировать практику и улучшать результаты для пациентов, и сотрудничает с сообществом производителей устройств, чтобы внедрять основанные на доказательствах инновации в сосудистом доступе. Официальный веб-сайт AVA: Настоящие рекомендации по передовой практике по уходу и обслуживанию педиатрических центральных венозных катетеров основаны на общих выводах медицинских работников, которые при разработке таких рекомендаций имеют сбалансированные потенциальные преимущества, которые могут быть получены от определенного режима медицинской терапии. против определенных рисков, присущих такой терапии.Однако профессиональное суждение лечащего специалиста здравоохранения является основным компонентом качественной медицинской помощи. Поскольку руководящие принципы не могут учитывать все вариации и обстоятельства, практикующий специалист всегда должен применять профессиональное суждение при их применении. Это Руководство предназначено для дополнения, но не замены профессионального обучения и суждений. Ни Ассоциация сосудистого доступа, ни Сеть педиатрического сосудистого доступа не несут ответственности за какие-либо побочные эффекты, прямо или косвенно являющиеся результатом использования Руководства или неправильного понимания Руководства читателем.Рекомендации по передовой практике в педиатрии 3

6 4 Ассоциация сосудистого доступа

7 Содержание Авторы Предисловие Раскрытие информации об авторах Введение Обзор CVC Типы CVC Осложнения Пакеты обслуживания Заключение Ссылки Рекомендации по передовой практике в педиатрии 5

8 Раскрытие информации об авторах Дарси Доеллман: Спикерское бюро Genentech и Hospira; Консультант Arrow International; член комитета по стандартам практики INS Дж.Хадсон Гарретт-младший: Работает в PDI; Совет директоров Корпорации по сертификации сосудистого доступа (VACC) Паула Ламанья: клинический консультант Medcomp Дана А. Рунде: консультант по образованию в компании Adecco Medial Services, для которой я предоставляла услуги обучения по контракту для CareFusion; Член бюро спикеров CareFusion. Грегори Дж. Ширс: платный консультант по вопросам разработки продуктов, решения проблем, моделирования и общих исследований и разработок. Компании включают B Braun, Beckton Dickenson, CR Bard, Christie Medical Holdings, Insightra, Interrad, IV Watch и Teleflex.6 Ассоциация сосудистого доступа

9 Введение Введение Центральные венозные катетеры (ЦВК) являются неотъемлемой частью младенцев и детей, которым требуется периодическая или непрерывная инфузионная терапия. Во многих медицинских учреждениях маленьким пациентам требуется надежный ЦВК для безопасного проведения инфузионной терапии. 1-4 В последнее десятилетие появились катетеры меньшего размера и разных размеров для поддержки гемодинамического мониторинга и инфузии лекарств и растворов.Выбор подходящего устройства, наряду с тщательным уходом со стороны компетентного персонала, имеет важное значение для оптимизации результатов лечения пациентов с помощью CVC. 5-7 Эти рекомендации специально обращаются к уникальным потребностям педиатрических пациентов и являются результатом анализа, проведенного рабочей группой педиатров-клиницистов, которые оценили опубликованные доказательства и разработали успешные стратегии лечения и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Обзор CVC CVC определяется как катетер с дистальным концом, оканчивающимся в нижней трети верхней полой вены (SVC) или кавоатриальном соединении, 8-11 или в нижней полой вене (IVC) выше диафрагмы и ниже правого предсердия. для введения в нижнюю конечность. Размещение кончика катетера в SVC или IVC обеспечивает оптимальную гемодилюцию инфузатов и предотвращает осложнения, связанные с кончиками катетера, оканчивающимися более мелкими венами за пределами SVC или IVC.13,15 Инфузаты высокого риска (например, везиканты, раздражители, химиотерапия и гиперосмолярные растворы> 600 мосм / л) можно безопасно вводить без раздражения или повреждения сосудов, если ЦВК расположен надлежащим образом в НПВ или дистальном ВПВ. 16,17 Для подтверждения размещения наконечника ЦВК перед использованием устройства требуется рентгенография. 15,18 Навигационные устройства и устройства определения местоположения наконечника используются для подтверждения наконечника катетера у взрослого населения и, вероятно, будут все чаще использоваться педиатрическими пациентами по мере развития исследований.Ультразвук, эхокардиограмма и инъекции контрастного вещества могут использоваться для подтверждения неоднозначного расположения наконечника ЦВК. 12,13,19 Преимущества CVC перед периферической внутривенной канюлей (IV) у педиатрических пациентов были подтверждены. 16,17 Часто для успешного внутривенного введения требуется более одной попытки венепункции. 20,21 Центральные венозные катетеры способствуют сохранению вен, избегая повторных попыток и использования нескольких периферических вен, а также избегают боли и связанного с ней беспокойства от повторных венепункций у молодых пациентов.22 Оценка пациентов для соответствующего устройства при поступлении или в начале их курса лечения в больнице ведет к улучшению результатов для пациентов и является рентабельной. 17,23 Более длительная выживаемость детей с хроническими заболеваниями или длительные госпитализации часто приводят к повторной потребности в венозном доступе. В исследовании Yang et al. [24] было обнаружено увеличение сложности процедуры и осложнений у педиатрических пациентов при последовательном введении периферического центрального катетера (PICC). Одно устройство может не удовлетворить потребности в сосудистом доступе каждого педиатрического пациента, что требует использования нескольких устройств на протяжении всей терапии.Институциональные протоколы могут ограничивать количество попыток клинициста ввести как внутривенные, так и центральные катетеры с целью сохранения и минимизации травм сосудов. 25 Технология визуализации улучшает доступ, когда подходящие вены сложно пальпировать или визуализировать, и значительно повышает вероятность успеха и безопасность введения ЦВК. 12,13,19,26 Рекомендации по передовой практике в педиатрии 7

10 Типы ЦВК Типы ЦВК, используемые в педиатрической популяции, включают PICC, нетуннелированные ЦВК, туннелированные ЦВК, имплантированный порт, катетер для гемодиализа и катетер для афереза.Соответствующий выбор CVC должен основываться на диагнозе, предшествующем анамнезе устройств сосудистого доступа, анатомических отклонениях, типе и продолжительности терапии, а также на предпочтениях пациента и / или опекуна. 11, 25 CVC для длительного использования обычно вводятся в грудную клетку или верхние конечности. 27 ЦВК доступны в различных французских размерах, длинах, количестве просветов, составах катетеров и конструкции ступиц. Определение количества просветов, необходимых пациенту, основывается на количестве требуемых инфузий, совместимости лекарств, заборе крови и размере сосудов.17, 23 Выбор наиболее подходящего размера катетера для пациента имеет решающее значение. 28 В клинических условиях соотношение катетера и сосуда составляет 50%, и это основано на мнении экспертов, а не на клинических данных. Вену измеряют на УЗИ и без жгута. Материал катетера включает полиуретан или силикон, а ЦВК могут быть открытыми или с клапанами. Клапанная конструкция может быть внутренней или встроенной в дистальный (около кончика) или проксимальный (около ступицы катетера) конец PICC, туннелированных CVC и портов.Устройства для инъекций питания теперь доступны в ЦВК размером с катетер 3F; К преимуществам относится отказ от внутривенного введения для исследования контрастного вещества, вводимого под давлением. 29 Катетеры, пропитанные антибиотиками, стали появляться в педиатрической популяции как мера обеспечения дополнительных преимуществ для минимизации катетерных инфекций. 11,30,31 Покрытия катетера и материалы для интегрированного катетера обладают как антимикробными, так и антитромбогенными свойствами. Кроме того, в материалы катетера интегрируются полимеры, чтобы предотвратить прилипание компонентов крови к устройству.Периферически вводимый центральный катетер Периферически вводимый центральный катетер (PICC) представляет собой катетер, который вставляется в периферическую вену и подводится к SVC или IVC. PICC менее инвазивны и экономически целесообразны по сравнению с хирургически установленными CVC. 32 Разработка небольших интродьюсеров, проводов и игл для введения катетера; использование ультразвукового визуального контроля; а развитие педиатрических бригад по доступу к сосудам привело к растущему использованию PICC у младенцев и детей.26 PICC показаны для терапии продолжительностью от 5 до 7 дней и более; настой везикантов, раздражителей или гиперосмолярных растворов; пациенты с плохим периферическим доступом; забор крови; и предпочтения пациента и / или опекуна. 17,23,33 В домашнем уходе PICC популярны из-за их надежности и простоты ухода со стороны лечащего врача или врача. 1,2 Для пациентов с хронической почечной недостаточностью альтернативные варианты доступа следует обсудить с лечащим врачом, так как PICC могут быть противопоказаны этой группе пациентов.11,34 PICC не всегда могут быть подключены к SVC или IVC из-за веноспазма, извилистости сосудов, тромбоза или наличия венозных сосудов 8 Association for Vascular Access

11 Типы клапанов ВАХ. В случае неудачных попыток, трудностей с продвижением нитей или пациентов со сложным венозным доступом может потребоваться консультация интервенционного радиолога. 11 Педиатрические пациенты обычно имеют меньше вен на выбор, чем взрослые, из-за их меньшего размера.Визуализация наведения может быть полезна для поиска подходящих вен для доступа. 13,25 Общие места для введения PICC включают руку и нижнюю конечность, если пациент неподвижен. Предпочтительной веной на плече является базиликовая вена из-за ее большего диаметра и меньшего количества клапанов. 17,25,26 Головные и плечевые вены в плече также возможны, но имеют более высокий риск осложнений, связанных с введением. Головная вена может быть извилистой и приводить к неправильному положению кончика катетера. Плечевые вены находятся в непосредственной близости от артерии и срединного нерва.25 Младенцы имеют преимущество дополнительных участков для PICC, таких как кожа головы, внутренняя яремная вена и нижние конечности. Вены черепа могут использоваться для введения детям до 18 месяцев. 25 Для PICC нижней конечности может использоваться подкожная или подколенная вена. Установка PICC у молодых пациентов может быть особенно трудной из-за мелких сосудов, ограниченных возможностей сосудов и возможного повреждения вен от предыдущих венозных проколов. 37 Рекомендуется тщательная оценка вен (-ов) с помощью ультразвука для выбора подходящей вены, прогнозирования проходимости сосудов и определения наиболее подходящего размера катетера.PICC могут устранить потенциально опасные для жизни осложнения при установке, такие как пневмоторакс и гематоракс. 38 По сравнению с попытками введения в грудную клетку или шею, периферические вены можно легко сдавить для остановки кровотечения у пациентов с нарушением свертываемости крови или если артерия была случайно проколота во время введения. 39 PICC могут сохраняться от месяцев до лет у пациентов, нуждающихся в длительной терапии; однако туннелированный CVC или порт может быть более подходящим. 11 Риск тромбоза может увеличиваться при длительном размещении PICC у педиатрического онкологического пациента.11,35,40 Со временем из-за роста ребенка кончик катетера может стать непригодным. Использование PICC имеет много преимуществ из-за относительной простоты ухода за этим типом устройства. 17 Нетуннелированные ЦВК Нетуннелированные или неотложные ЦВК предназначены для краткосрочной терапии (<7 дней) у пациентов в критическом состоянии или после неудачных попыток установки других устройств сосудистого доступа. 41 Этот тип ЦВК может быть одно- или многопросветным и вводится у постели больного или в операционной во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вены.42 Введение ЦВК в подключичную вену у детей младше 1 года более затруднено из-за значительной верхней дуги. 18 Хотя есть доказательства того, что бедренные ЦВК представляют более высокий риск инфицирования у взрослого населения, 43 исследования на педиатрических пациентах показали более низкие показатели инфицирования по сравнению с катетерами, вставленными в яремные вены. Бедренный участок для нетуннелированных ЦВК обычно используется в Рекомендациях по передовой практике в педиатрии 9

.

12 типов настройки CVC для облегчения доступа в экстренных ситуациях.41,42 В результате высокого риска инфекции кровотока, связанной с центральной линией (CLABSI) с нетуннелированными ЦВК и риска заражения, наблюдается растущая тенденция к введению PICC пациентам в отделениях интенсивной терапии, не вышедших на родину. Туннелированный ЦВК Туннельный ЦВК показан пациентам, которым требуется частый или длительный венозный доступ, например тем, которым требуется химиотерапия, полное парентеральное питание (ПП), факторная терапия и повторный забор крови. 11 Пациенты с хроническими заболеваниями могут хранить этот катетер годами.44 Частота CLABSI ниже при использовании туннельных катетеров, чем при использовании нетуннелированных ЦВК. 45 Туннелированные ЦВК требуют хирургической процедуры для установки и удаления. 41 Недостатками являются анестезия и инвазивность процедуры. Инфузионная терапия через туннельные ЦВК безболезненна и может быть полезной для детей с ограниченными способностями к адаптации или низким порогом боли по сравнению с доступом к имплантированному порту. 22 Дакроновая манжета, находящаяся на катетере ниже поверхности кожи, включается в тракт рубцовой тканью.Спайки образуют уплотнение вокруг манжеты, которое помогает стабилизировать катетер и снижает риск инфицирования, предотвращая проникновение микроорганизмов через подкожный тракт. 11 Некоторые туннельные ЦВК также имеют вторичную антимикробную манжету. У туннельных катетеров просветы больше, чем у PICC, и они могут доставлять больший объем жидкости. 35 Туннельные ЦВК вводятся в центральную вену, обычно через подключичную или внутреннюю яремную вены, проходят под кожей через подкожную ткань и обычно выходят в области грудной клетки.44 Туннелированные ЦВК могут быть вставлены в нетрадиционные места, такие как область лопатки на спине, в зависимости от уровня активности молодого пациента или вен, доступных для канюляции. 44 Установка туннельного ЦВК педиатрическому пациенту требует клинических знаний, чтобы свести к минимуму осложнения. 11 Имплантированный порт. Использование имплантированных портов чрезвычайно выросло с момента их появления в начале 1980-х годов в качестве альтернативы туннелированным ЦВК и является предпочтительным устройством для частого или длительного доступа.Порты предоставляют детям удобный и комфортный способ длительного лечения. 46 Конструкции портов эволюционировали, чтобы включить устройства меньшего размера с более низким профилем, которые позволяют размещать их на руке, груди, животе или бедре. Большинство портов вставлено в область груди для облегчения доступа. 47 Корпус порта состоит из небольшого металлического или пластикового резервуара, содержащего перегородку из силиконовой резины, которая имплантируется под кожу, что позволяет пациенту не находиться в любых внешних просветах или соединителях. 46 Введение порта обычно достигается путем катетеризации внешней яремной, внутренней яремной или головной вены.Размещение 10 Ассоциации сосудистого доступа

13 типов CVC порт от места разреза сводит к минимуму эрозию кожи. 47 Одним из основных преимуществ порта является более низкий риск заражения по сравнению с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. 46 Осложнения, присущие только портам, — это повреждение резервуара и разрушение кожи над перегородкой порта. 47 Растворы и лекарства вводятся с перерывами, вводя через кожу небольшую иглу без удаления сердцевины, которая прокалывает силиконовую перегородку и входит в резервуар.48 Когда игла извлекается, силиконовая перегородка снова закрывается. Для удобства пациента следует рассмотреть возможность использования местных анестетиков перед доступом к порту, хотя возможность боли остается из-за прокола поверхностных и глубоких слоев кожи. 22 Отвлечение внимания и расслабление также могут помочь уменьшить беспокойство и боль. 49 Внешняя перевязка не требуется, если к порту нет доступа, что обеспечивает большую независимость. Доступ к порту необходимо производить ежемесячно и промывать, чтобы снизить риск окклюзии.50 Катетер для гемодиализа Катетеры для гемодиализа — это двухпросветные катетеры большого диаметра, которые используются у пациентов, нуждающихся в гемодиализе. Эти катетеры также служат мостом для пациентов, ожидающих трансплантации почек или переходящих на перитонеальный диализ. 51 Катетеры для гемодиализа могут быть временными или долгосрочными. Катетеры для гемодиализа с манжетой обычно проходят через внутреннюю яремную вену, кончик которой заканчивается в правом предсердии. 34 Необходимо избегать подключичной вены из-за риска подключичного стеноза, который встречается почти у 80% педиатрических пациентов.Бедренный доступ можно использовать, когда венозный доступ с верхней анатомией невозможен. 34 Согласно руководящим принципам Инициативы по результатам и качеству заболеваний почек Национального фонда почек (KDOQI), 2 однопросветных катетера могут улучшить работу по сравнению с двухпросветным катетером у пациентов соответствующего размера. 34 Катетеры для гемодиализа доказали свою надежность и низкую частоту инфицирования и подходят для пациентов с массой тела более 15 кг, ожидающих трансплантации или постоянной установки устройства, или у которых изменились методы лечения.52 Альтернативные варианты включают артериовенозные фистулы (AVF) и артериовенозные трансплантаты (AVG), хотя они чаще встречаются у взрослых из-за проблем с их созданием у молодых пациентов. Созревание свищей / трансплантатов у педиатрических пациентов может занять от 4 до 6 месяцев, что делает рутинную установку постоянного доступа нецелесообразной во многих ситуациях. И АВФ, и АВГ рекомендуются всем пациентам из-за более низкой инфекции, меньшей неэффективности и более низкой частоты тромбоза центральных сосудов, чем при ЦВК.Руководства KDOQI рекомендуют частоту АВФ 50% у всех гемодиализных пациентов, включая педиатрических пациентов. 51 Катетер для афереза ​​Катетеры для афереза ​​представляют собой двух- или трехпросветные катетеры с большим отверстием, концы которых выдвинуты до нижней трети ВПВ. Краткосрочные катетеры вводятся во внутреннюю яремную или подключичную вену, в то время как Рекомендации по лучшей практике в педиатрии 11

14 Осложнения Долгосрочные катетеры устанавливаются хирургическим путем и туннелируются.53 Процедуры афереза ​​также могут быть инициированы через 2 капельницы большого диаметра, когда центральный доступ недоступен. Осложнения Хотя катетеры являются незаменимым компонентом инфузионной терапии, они связаны с целым рядом осложнений, которые требуют немедленного вмешательства для предотвращения серьезных последствий. 52 Исследование 279 педиатрических пациентов (в возрасте от 7 дней до 21 года) с PICC показало, что частота осложнений составляет 27%. 39 На тип и частоту осложнений могут влиять меньший размер сосуда, свойственный детям, и продолжительность терапии.4 Окклюзия, миграция, тромбоз и инфекция — наиболее часто встречающиеся серьезные осложнения, связанные с педиатрическими ЦВК. 25,39,44 Осложнения могут иметь огромные человеческие и экономические затраты. 11 Окклюзия Определение функционирующего ЦВК — катетер, который легко промывается, вводится без затруднений и имеет беспрепятственный возврат крови. 38,54,55 Качество промывки и возможность аспирации быстрого возврата крови зависит от размера просвета катетера. При меньших размерах катетера, более низкой скорости инфузии и значительно меньшем объеме просвета у педиатрических пациентов риск окклюзии выше.38,56 Дисфункциональный CVC можно определить как полную окклюзию, частичную окклюзию или вялый катетер. Полная окклюзия — это невозможность влить или аспирировать кровь из ЦВК. 55,57,58 Частичная окклюзия или окклюзия при удалении — это возможность инфузии, но не аспирации через катетер. 55,56 Вялый ЦВК трудно промыть, и кровь возвращается медленно или с перерывами. 57 Окклюзия является частым осложнением и возникает в 36% ЦВК в течение 2 лет после установки. 27 Хотя окклюзии имеют клиническое значение, опубликованные показатели окклюзии широко варьируются.38,58 Несоответствие может быть связано с занижением сведений о событиях, отсутствием стандартизированных методов для определения и количественной оценки степени окклюзии и различием типов окклюзии. 59 Дополнительными факторами могут быть диагноз пациента, тяжесть заболевания, частота манипуляций с катетером, а также различия в типе, размере катетера и уходе. 58 Окклюдированные катетеры могут быть причиной перерывов в терапии, задержки выписки или дополнительных процедур, таких как замена катетера.57,58 Окклюзия может быть острой, постепенной или периодической. 27 Лечение закупоренных катетеров и их удаление может занять много времени и иметь решающее значение для пациента и учреждения. Окклюзии катетера подразделяются на тромботические и нетромботические, и точный диагноз типа окклюзии важен для соответствующего лечения. 55 Нетромботическая или механическая окклюзия может 12 Association for Vascular Access

15 Осложнения, связанные с изогнутым или пережатым катетером, трубкой или дополнительным устройством; неисправность безыгольного разъема; смещение иглы доступа к порту; неправильное положение кончика катетера; или осаждение инфузатов.55,57 Осаждение инфузатов может включать компоненты для парентерального питания и / или растворы с изменениями ph. 55,57,60 Хотя и нечасто, синдром защемления возникает, когда имплантированный порт или туннельный катетер сжимается между ключицей и первым ребром; это происходит примерно у 1% пациентов. 61 Однако до 40% синдрома защемления приводят к фрагментации и последующей эмболизации кончика катетера в центральную венозную систему. 55 Тромботическая окклюзия — это наличие тромба внутри или вокруг катетера или стенки сосуда, который может препятствовать или нарушать кровоток через катетер.55,57 Прикрепление фибрина происходит из-за наличия катетера, вызывая раздражение сосудов, которое может быть спровоцировано травматическим введением, большим размером иглы, быстрым продеванием катетера, введением в головную вену, левосторонним введением, неправильным положением кончика катетера или неадекватное соотношение катетера и сосуда. 28,38,62 Риск тромбоза, связанного с катетером, потенциально серьезного осложнения, увеличивается при тромботических окклюзиях. 63 Фибрин также может развиваться внутри тела при неадекватных или неправильных методах промывания или повышенном внутригрудном давлении.55 Тщательная промывка и уход жизненно важны для снижения риска окклюзии катетера. 2,50,58,63 В многопросветных ЦВК, когда один или несколько просветов закупорены, оставлять его без лечения не рекомендуется, даже если другой просвет остается функциональным, так как длительное образование фибрина является фактором риска для CLABSI. 64 Имплантированные порты с окклюзией не рассасываются при тромболитической терапии так быстро, как внешние катетеры. 55 Тромботические окклюзии ответственны за большинство окклюзий катетера и включают внутрипросветный тромб, фибриновый хвост, фибриновую оболочку и настенную оболочку.62 Внутрипросветный тромб — это скопление фибрина и компонентов крови, которое может привести к полной или частичной окклюзии или замедленному кровотоку. Этот тип окклюзии встречается в 5-25% ЦВК. 27 На стенке сосуда образуется настенный тромб, который инициируется раздражением катетера или инфузата. 27 Хотя тромб может прилипать к катетеру и связываться с фибрином сосуда, он может частично перекрывать вену и прогрессировать до тромбоза. 55 Фибриновая оболочка может образовываться вокруг катетера в месте введения или рядом с кончиком катетера в течение 2 недель после введения и возникает почти у 47% пациентов с ЦВК.55 Фибриновая оболочка может препятствовать возможности аспирации катетера или может привести к ретроградному потоку инфузата по сосуду и в подкожную ткань, если вдоль оболочки есть зазор. 65 В зависимости от типа инфузата фибриновая оболочка может привести к инфильтрации или экстравазации. 66 Фибрин и клетки крови могут развиваться на кончике катетера, который также известен как фибриновый хвост. 65 При промывании или вливании жидкости в катетер хвостовая часть катетера смещается от кончика катетера, что позволяет катетеру легко промыть или ввести инфузию, но фибриновый хвост закрывается над кончиком катетера и препятствует потоку во время аспирации.57 Фибриновый хвост может увеличиваться по мере того, как откладывается больше клеток и фибрина, и в конечном итоге может закупорить кончик катетера. Наличие фибрина на постоянных катетерах может быть средой для роста патогенов. 38 Рекомендации по передовой практике в педиатрии 13

16 Осложнения Симптомы Дисфункциональный катетер возникает, когда нет возможности свободно промыть или получить быстрый аспират крови.Общие клинические симптомы включают видимые сгустки или осадок в катетере, утечку в месте доступа или боль. 38 В педиатрическом исследовании окклюзии катетера с участием 310 пациентов частичная окклюзия определялась как неспособность забрать 3 мл крови из центральной линии у пациентов> 10 кг и 1 мл у пациентов <10 кг. 56 Могут быть неявные признаки надвигающейся окклюзии, такие как изменение способности промывать или аспирать, или частые сигналы тревоги об окклюзии помпы. 57 Симптомы синдрома защемления включают периодические окклюзии, которые можно облегчить, если пациент меняет положение (например, поднимает руку, лежит на спине).ЦВК, демонстрирующий любой из этих симптомов, требует дальнейшего обследования и возможного лечения. 61 Лечение Раннее распознавание и вмешательство увеличивают вероятность восстановления проходимости катетера, тем самым снижая риск более серьезных осложнений или необходимости замены катетера. 56,58 Лечение окклюзии является эффективным по времени и менее дорогостоящим, чем замена катетера. Если ЦВК выходит из строя, необходима дополнительная оценка катетера, чтобы исключить механические факторы. 57 Механические факторы можно оценить путем визуализации инфузионной трубки или катетера на предмет перегибов, закрытых зажимов или изменения внешней длины катетера.Рекомендуется удалить любые дополнительные устройства (удлинитель или безыгольный соединитель), а также попытаться промыть катетер на ступице. Если есть подозрение на неправильное положение кончика катетера, изменение положения конечности и попытка аспирации или промывания ЦВК могут решить проблему. 38 Замена катетера рекомендуется при синдроме защемления в качестве меры предотвращения перелома катетера или эмболизации. 61 Если есть подозрение на выпадение осадка, важно получить список лекарств, недавно введенных через ЦВК.57 Лечение преципитации лекарственного средства заключается в использовании соответствующего очищающего агента, такого как этанол, соляная кислота или бикарбонат натрия (см. Таблицу 1). 27,38 Таблица 1. Окклюзии, вызванные осаждением лекарств, и их лечение Окклюзии, вызванные осаждениями лекарств Очищающие агенты Липидная окклюзия 70% этанол 55,57 Лекарства с низким pH Соляная кислота 55,57 Лекарства с высоким pH Бикарбонат натрия 55,57 Кальций -фосфатный дисбаланс Соляная кислота 55,57 Большинство окклюзий катетера являются тромботическими и поддаются лечению после исключения механических факторов.27 Если проходимость катетера не установлена ​​после тромболитической терапии, следует рассмотреть возможность рентгенологического исследования ЦВК или контрастного исследования для оценки неправильного положения кончика катетера, синдрома защемления, обширного образования фибрина или тромбоза. 38,57 При подозрении на тромботическую окклюзию лечение заключается в своевременном введении альтеплазы, тромболитика, который является единственным одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) средством для лечения дисфункциональных катетеров. 63 Альтеплаза является тканевым активатором плазминогена 14 Association for Vascular Access

17 Осложнения, при которых плазминоген превращается в плазмин, что приводит к локальному фибринолизу.27 Доза тромболитика зависит от веса пациента. Для пациентов 30 кг доза составляет 2 мг / 2 мл. Для пациентов с массой тела менее 30 кг доза составляет 110% от объема заправки катетера. 56 Объем заполнения ЦВК зависит от размера и длины катетера, учитывая, был ли катетер обрезан. Объем заправки CVC не всегда известен и может быть расположен в просвете катетера, лотке для введения или на веб-странице производителя катетера. 56,57 Время пребывания альтеплазы составляет от 30 минут до 2 часов, с повторной дозой, если необходимо, через 2 часа, для общего времени пребывания до 4 часов.55,56 Катетер считается патентом после подтверждения быстрого аспирата крови. Следует постараться извлечь альтеплазу и, если возможно, утилизировать ее. В педиатрическом исследовании Cathflo Activase 310 пациентов лечили альтеплазой. Скорость восстановления функции катетера при приеме 2 доз и времени выдержки до 2 часов для каждой дозы составила 83% среди всех пациентов и 80% среди когорты пациентов моложе 2 лет. 56 Несмотря на то, что в нескольких исследованиях сообщалось о безопасности и эффективности у педиатрических пациентов, наблюдаются клинические отклонения в зависимости от дозировки и времени пребывания альтеплазы.55,56,58 При частых или продолжающихся эпизодах окклюзии катетера или если ЦВК остается дисфункциональным после 2 доз тромболитика, следует рассмотреть возможность радиографической оценки кончика катетера. 57 Техника введения тромболитика зависит от типа тромботической окклюзии. При частичной окклюзии или вялости катетера агент можно ввести с помощью одного шприца, прикрепленного к втулке катетера. При полной окклюзии инстилляции лучше всего проводить при отрицательном давлении.Вакуум можно создать с помощью трехходового крана или шприца на 10 мл. Исходя из клинической практики, трехходовой кран предпочтительнее для ЦВК 3F или меньшего размера из-за простоты использования и малых объемов дозы. 57 Промывание против сопротивления не рекомендуется из-за риска разрыва катетера. Профилактические стратегии Основная цель — избежать окклюзии катетера. 57,58,63 Способность предотвратить окклюзию или спасти дисфункциональный ЦВК имеет решающее значение для минимизации задержек в терапии и предотвращения замены катетера.27,56 Ненужная замена ЦВК уменьшает количество участков, доступных для венозного доступа в будущем, и подвергает пациента дополнительным болезненным инвазивным процедурам. Профилактические стратегии окклюзии внутрипросветного катетера включают оценку совместимости комбинированных препаратов и растворов для внутривенного введения, стандартизированные протоколы промывки и знание типа последовательности зажима для используемого безыгольного соединителя. 50,57,59,63 Сведение к минимуму заброса крови в катетер может быть достигнуто путем быстрого реагирования на тревожные сигналы инфузионных насосов и использования дополнительных устройств Luer-lock для предотвращения непреднамеренного отсоединения.Антитромботические свойства показали преимущество в уменьшении окклюзии катетера. 67 Рефлюкс крови также может быть вызван такими состояниями пациента, как повышенное внутригрудное давление. Для катетеров меньшего диаметра адекватная ежечасная скорость инфузии не менее 1–2 мл сводит к минимуму риск окклюзии. 36,68 Кроме того, риск окклюзии тромботического катетера у новорожденных или катетеров небольшого диаметра может быть снижен с помощью профилактического применения гепарина в инфузате. Систематический обзор, в котором анализируются кумулятивные результаты 2 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 267 новорожденных, пришел к выводу, что пациенты, получающие рекомендации по передовой практике в педиатрии 15

18 Осложнения Гепарин реже вызывал окклюзию катетера, чем пациенты, получавшие плацебо (относительный риск, 0.28; 95% ДИ). 58 В исследовании 200 педиатрических пациентов в возрасте от новорожденных до 16 лет пациенты были рандомизированы для получения катетеров с гепариновой связкой (HBC) или стандартных катетеров без покрытия. После первой недели установки катетера риск окклюзии катетера был ниже в группе HBC (относительный риск 0,22; 95% ДИ). 58 Напротив, в исследовании 87 пациентов в возрасте до 1 года с врожденным пороком сердца 44,7% пациентов, рандомизированных в группу HBC, испытали тромботическое событие по сравнению с 42.5% пациентов в группе стандартного катетера. 69 Хотя текущие данные подтверждают использование гепарина в качестве инфузата для профилактики окклюзии катетера у новорожденных, данные об эффективности профилактического использования HBC в этой популяции неоднозначны. 62,63 Соображения при выборе HBC включают стоимость и постоянное наблюдение за результатами лечения пациентов. Факторы риска окклюзии катетера включают неоптимальное размещение наконечника катетера, отказ помпы, кальций-фосфатный дисбаланс ППД, остатки липидов, грибковую инфекцию и неадекватное обучение персонала, обслуживающего ЦВК.38,62,68 Перед введением инфузата или раствора необходимо оценить проходимость ЦВК. Это включает промывание и аспирацию просвета ЦВК для быстрого возврата крови для ЦВК 3F или большего размера. 54,57 Если подтверждается окклюзия тромботического катетера, рекомендуется немедленное лечение тромболитиками. В таблице 2 показаны распространенные типы тромботических окклюзий. Таблица 2. Типы тромботических окклюзий Типы тромботических окклюзий Определение Типы дисфункциональных центральных венозных катетеров Внутрипросветный тромб Фибриновый хвост Фибриновая оболочка Муральный тромб Фибрин образуется в просвете Фибрин выходит за кончик катетера и действует как односторонний клапан. Фибрин образует и покрывает оболочку фибрина. кончик катетера Фибрин из-за повреждения стенки сосуда связывается с фибрином, который накопился вокруг внешней поверхности катетера Частичная окклюзия, полная окклюзия или вялый просвет Частичная окклюзия Частичная окклюзия или полная окклюзия Полная окклюзия Тромбоз сосудов, связанных с катетером Тромбоз — это образование фибрина вдоль внутренней стенки вены и может частично или полностью перекрыть сосуд.4,18,24,70 Тромбоз является серьезным осложнением у педиатрических пациентов, и наличие катетера является основным фактором риска. 4,71-73 Производство фибрина стимулируется повреждением сосуда или контактом между стенкой сосуда и катетером, который происходит при введении CVC, неправильном положении кончика катетера, раздражении сосудов, 16 Association for Vascular Access

19 Осложнения, травма или гиперкоагуляция.71,73 Субэндотелиальный слой вены может быть открыт с травмой или повреждением, что приводит к активации каскада коагуляции, что может привести к тромбозу. Тромбоз может вызывать местные или системные осложнения и может начаться уже через 24 часа после введения ЦВК. 18,27,38 В зависимости от типа устройства для сосудистого доступа частота тромбозов может варьироваться; Также существуют значительные различия в выявлении, лечении и профилактике тромбоза. 27,71 Этиология Во время введения ЦВК поверхность катетера покрывается фибрином, тромбоцитами и белками плазмы, вызывая образование хвоста или оболочки, что приводит к образованию тромбоза.71 Тромбоз может вызвать частичную или полную облитерацию крупных сосудов и может негативно повлиять на будущие варианты сосудистого доступа. 38,70,74 Триада Вирхова описывает 3 широкие категории факторов, которые могут способствовать образованию тромбоза. 75 Триада состоит из следующего: Изменения нормального кровотока (непропорциональное отношение диаметра катетера к размеру сосуда, использование головной вены, неподвижность, обезвоживание) Повреждения эндотелия сосудов (неправильное положение кончика катетера, время пребывания ЦВК> 2 недель, движение катетера внутри сосуда, левостороннее введение, травматическое введение, наличие флебита) Нарушение свертываемости (гиперкоагуляция, злокачественность, сепсис, предыдущий тромбоз в анамнезе, почечная недостаточность, серповидно-клеточная анемия, мужчины с гемофилией, травма, врожденное сердце Заболевание) Младенцы с врожденными пороками сердца и асфиксией подвергаются более высокому риску тромбоза из-за дисбаланса гемостаза и малого размера сосудов.3,72,76 Одно исследование показало, что у 31% педиатрических пациентов с физиологией единственного желудочка, перенесших паллиативную корректирующую операцию, развился тромбоз. 76 Присутствие тромба в центральных венах, включая бедренную вену, создает проблемы для размещения будущих ЦВК и катетеризации сердца. 76 Свертывание может быть активировано инфекцией и наличием фибрина на катетере, что подтверждается данными о корреляции между катетер-связанным тромбозом и CLABSI. 72 Заболеваемость тромбозом может быть увеличена такими характеристиками сердечно-сосудистых сосудов, как его тип, размер и материал; повреждение эндотелия при введении катетера; турбулентный поток; предыдущая история окклюзии CVC; и долгосрочное администрирование ТПС.72 В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании 332 взрослых пациентов, в котором изучалась значимость PICC с обратным снижением и без него, частота тромбозов не была выше в группе с обратным снижением. 77 PICC имеют более высокую частоту тромбозов у ​​педиатрических онкологических пациентов с гиперкоагуляцией. 73 При заболеваемости венозным тромбозом у детей может развиться посттромботический синдром. Он определяется как хроническая венозная недостаточность после тромбоза глубоких вен. 78 Факторы риска включают рецидивирующий ипсилатеральный тромбоз и распространение первоначального тромбоза.Симптомы обычно легкие и включают наличие коллатеральных вен, отек и боль. 78 У 13% ​​педиатрических пациентов с посттромботическим синдромом возникают умеренные симптомы, такие как коллатеральные вены, пигментация кожи, боль или тяжесть в педиатрических рекомендациях по передовой практике 17

20 Осложнения пораженной ноги при ходьбе. 79 Стойкая окклюзия сосудов может возникнуть у пациентов с тромбозом, связанным с катетером в анамнезе.27,71,75 Легочная эмболия — известное осложнение тромбоза. Заболеваемость значительно варьирует в педиатрической популяции и является основной причиной заболеваемости. 76 Клинические симптомы тромбоэмбола легочной артерии включают плевритную боль, одышку, тахипноэ и цианоз. 80 Легочная эмболия, вероятно, может остаться недиагностированной у молодых пациентов из-за их неспособности выразить свои симптомы словами. Тромбоэмболию легочной артерии следует рассматривать в случае неожиданных респираторных симптомов у пациента с ЦВК. 80 Симптомы У педиатрических пациентов тромбоз может не диагностироваться из-за разницы в клинической картине.Пациент также может протекать бессимптомно. 4,72,75 У новорожденных самый высокий уровень симптоматического тромбоза по сравнению с педиатрическими пациентами. 72 Признаки симптоматического тромбоза включают невозможность аспирации или инфузии через ЦВК, утечку в месте введения, эритему, боль, онемение, отек выше или ниже места введения катетера, изменение цвета конечностей и тромбоэмболию легочной артерии. 4,38,75 Тромбоз часто развивается со временем, и коллатеральное кровообращение может маскировать явные симптомы. 4,71 Тип используемого диагностического исследования зависит от места предполагаемого тромбоза.72,75,81 Методы включают ультразвуковую визуализацию для диагностики тромбоза верхних или нижних конечностей и венограмму внутригрудных сосудов. Венограмма — это обычное диагностическое исследование для выявления окклюзии сосудов и выявления коллатеральных вен. 25 Однако процедура инвазивная, дорогостоящая и может быть трудной для интерпретации. 27 Менее распространенные методы включают компьютерную томографию, венографию и магнитно-резонансную венографию. 27 Лечение Варианты лечения тромбоза, связанного с катетером, варьируются от удаления катетера до системной антикоагулянтной терапии до отсутствия лечения и обычно основываются на локализации тромба и состоянии пациента.18,72,75 Последние основанные на фактических данных руководящие принципы лечения тромбоза включают использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) или нефракционированного гепарина внутривенно и позволяют ЦВК оставаться на месте, если он функционирует. 4,24 Согласно консенсусной конференции Американского колледжа грудных врачей, ЦВК следует удалять у пациентов с подтвержденным тромбозом через 3-5 дней терапевтической антикоагуляции. 82 Если ЦВК не может быть удален из-за критических методов лечения, профилактическое лечение НМГ или варфарином проводится до тех пор, пока ЦВК не будет удален.24,27 Целью лечения является ограничение распространения тромба и предотвращение тромбоэмболии легочной артерии. 4 Лечение может длиться до 3 месяцев, для индивидуального лечения пациента рекомендуется консультация гематолога. 72,81 Катетеры с покрытием или пропиткой антимикробными или антибиотиками могут играть роль в снижении миграции микробов, катетер-ассоциированного тромбоза и CLABSI. 11,83 Долгосрочное влияние на здоровье и качество жизни неизвестно; необходимы дальнейшие клинические испытания для определения оптимального лечения и скрининга тромбоза.18 Ассоциация сосудистого доступа

21 Осложнения. Профилактические стратегии. Постоянная оценка потребности в ЦВК и быстрое удаление после завершения терапии является основной стратегией снижения риска тромбоза, поскольку простое наличие катетера является самым высоким фактором риска тромбоза у молодых пациентов. 38,72 Предоперационная оценка установки ЦВК важна для выявления этих факторов риска.Оценка должна включать обзор основных медицинских состояний, предписанной продолжительности и типа терапии, предшествующей истории тромбоза и соответствующего выбора сосудов; Затем следует выбрать катетер наименьшего размера, отвечающий потребностям сосудистого доступа. 58 При установке PICC ультразвуковое исследование может использоваться для определения предпочтительных сосудов, их расположения, проходимости и размера. Использование игл малого диаметра для введения также может уменьшить травму сосудов. 17,26 Для групп высокого риска и хронических пациентов скрининг на тромбоз может быть полезным, так как неясно, произойдет ли реканнулизация в пораженном сосуде.11 Профилактические меры по минимизации дисфункции катетера также могут предотвратить тромбоз; Эти меры включают регулярную промывку ЦВК, фиксацию катетера, избежание ограничивающего обертывания вокруг пораженной конечности, соответствующее размещение наконечника, асептическую технику и ежедневную оценку области ЦВК и прилегающих областей. 17 Флебит Флебит определяется как воспаление стенки сосуда и является известным осложнением PICC. 25 Внутренний слой сосуда может быть поврежден раздражением, наличием катетера и движением катетера.Типы флебита включают химический флебит, бактериальный флебит и механический флебит. 38 Этиология Химический флебит вызывается инфузией пузырьков, раздражителей или гиперосмолярных растворов в нецентральную вену, что приводит к раздражению или повреждению сосудов. 84 Растворы с осмолярностью более 600 мосм / л считаются высокорисковыми, поэтому следует рассмотреть возможность централизованного доступа. 54,85 ​​Химический флебит чаще всего возникает при периферических внутривенных канюлях (ВВ), срединных линиях и неправильно расположенных ЦВК при повторных инфузиях возбудителей заболевания.85,86 Бактериальный флебит может быть связан с любым нарушением асептической техники во время процедуры введения или поддержания ЦВК. Механический флебит чаще встречается с PICC, чем с другими CVC, и представляет собой воспалительную реакцию стенки сосуда из-за наличия катетера, неадекватного соотношения катетера и сосуда, повторяющихся манипуляций с катетером во время введения, затруднений с продвижением нитей, извилистых сосудов или кончика катетера. неправильное положение. 38,39 Механический флебит может возникнуть в любое время, но обычно возникает в течение первых 72 часов после введения.Симптомы Симптомы включают покраснение, отек, болезненность, эритему, лихорадку, пальпацию венозного канатика и гнойный дренаж. 38,87,88 Рекомендации по передовой практике в педиатрии 19

22 Осложнения Лечение Раннее выявление и лечение имеют первостепенное значение для уменьшения симптомов. Однако наиболее эффективные лечебные меры остаются неясными и основываются на отдельных сообщениях. Лечение зависит от типа флебита и варьируется от консервативного мониторинга до отмены ЦВК, если симптомы сохраняются.88 Удаление ЦВК необходимо при химическом флебите, поскольку повреждение сосудов будет продолжаться при последующих инфузиях. 86 Теплые компрессы, приподнятие конечностей и противовоспалительные средства могут разрешить механический флебит, если выявить его на ранней стадии. 39 При наличии бактериального флебита или если флебит не поддается лечению, может потребоваться удаление ЦВК. 88 В зависимости от симптомов может потребоваться кровь или посев из участков. Профилактические стратегии Соответствующая антисептика кожи, неповрежденная повязка, гигиена рук и соблюдение асептических методов минимизируют риск бактериального флебита.38,39 Лечение механического флебита начинается с профилактики, которая включает тщательную оценку сосуда перед введением PICC, а также избегание участков сгибания. 17,26 Оценка включает в себя выбор соответствующего типа и размера сосуда и катетера, а также обеспечение размещения наконечника в верхней полой вене (SVC) или нижней полой вене (IVC). 11 Выполнение атравматической техники введения имеет первостепенное значение для уменьшения механического флебита. 89 Для введения в верхнюю конечность кончик катетера должен располагаться параллельно ВПВ, чтобы предотвратить раздражение сосудов. Сосуды, несущие более высокий риск флебита, включают головные и подкожные вены.Соответствующая стабилизация катетера поможет устранить движение катетера в сосуде. Часть рутинной оценки должна включать пальпацию по ходу вены, наблюдение за отеком или эритемой, а также опрос пациента о боли в конечности. 89 Неправильное положение наконечника катетера Неправильное расположение наконечника катетера определяется как наконечник ЦВК, который изменился или переместился из исходного места размещения наконечника катетера. Оптимальное расположение кончика катетера для ЦВК — это дистальная треть ВПВ, кавоатриальный переход или между диафрагмой и правым предсердием в НПВ.Осложнения, такие как тромбоз, плевральный выпот, аритмии, перикардиальный выпот и тампонада, могут развиваться в результате миграции кончика катетера. В исследовании 980 неонатальных PICC частота осложнений для PICC с нецентральным расположением наконечника была вдвое выше, чем у PICC, вставленных в центральную вену. 10 Этиология Неправильное положение наконечника катетера происходит, когда наконечник катетера отличается от исходного положения. 10,38 Факторы, связанные с введением, могут быть результатом извилистого пути вены, окклюзии сосудов, спазмов вен или недостаточной длины катетера.Неправильное положение после введения может быть связано с повышенным внутригрудным давлением, наблюдаемым при кашле, плаче, рвоте или высокочастотной вентиляции. Симптомы Симптомы неправильного положения катетера могут быть неопределенными или клинически значимыми, в зависимости от результирующего расположения кончика катетера. Общие симптомы включают невозможность получить возврат крови, вялый поток 20 Association for Vascular Access

23 Осложнения при промывании и чрезмерное срабатывание инфузионных насосов.10 Катетер, неправильно расположенный в яремных венах, может вызвать у ребенка жалобы на то, что он слышит струю воды или необычные ощущения от приливов и / или инфузий. Неправильное расположение катетера в небольшой вене может вызвать признаки боли во время инфузии. Симптомы, связанные с перфорацией вены или органа, зависят от местоположения пораженной структуры; например, перфорация катетера через подключичную вену может привести к респираторной недостаточности из-за плеврального выпота. 38 Если кончик ЦВК перемещается в камеры сердца, могут возникнуть опасные для жизни осложнения, такие как аритмия, выпот в перикард и / или тампонада сердца.18,90 Лечение Лечение неправильного положения кончика катетера варьируется в зависимости от причины. Во время введения системы навигации, рентгенографии или введения контрастного вещества можно исключить анатомическую аномалию. Альтернативный CVC может быть необходим для аномальной анатомии. Если неправильное положение кончика катетера является результатом недостаточной длины катетера, может потребоваться замена катетера. Неправильное положение CVC в яремной или контралатеральной брахиоцефальной или подключичной вене может спонтанно перемещаться в SVC.10 Вливание жидкости под действием силы тяжести или поднятие головы пациента над кроватью или размещение пациента так, чтобы сторона, противоположная кончику катетера, была внизу, может помочь катетеру добраться до SVC. Если неправильное положение катетера сохраняется, следует рассмотреть возможность удаления или замены катетера. 8 Профилактические стратегии При установке ЦВК неправильное положение кончика катетера можно свести к минимуму, выбрав подходящие вены для введения ЦВК и поместив наконечники катетера глубоко в ВПВ рядом с кавоатриальным переходом. 38 Для вставок PICC базиликовая вена больше, имеет меньше клапанов и обеспечивает прямой путь прохождения к ВПВ по сравнению с головной веной.Рекомендуется вводить PICC медленно, так как кровоток может направить катетер в SVC или IVC. При планировании соответствующего CVC важно изучить историю использования устройств сосудистого доступа и прошлых осложнений. 11 Обеспечение дополнительной поддержки маленьким пациентам во время смены повязки может предотвратить втягивание катетера. 44 Перед процедурой смены повязки важно оценить и задокументировать длину внешнего катетера, а также отслеживать любые изменения. 33 Если происходят какие-либо изменения в функции ЦВК или частые срабатывания инфузионного насоса, требуется дальнейшая оценка катетера.Периодическая рентгенография может быть полезной. 90 Если PICC отводится назад, чтобы сделать его катетером по средней линии, это должно быть задокументировано, чтобы гарантировать правильную маркировку катетера. Перелом катетера Частота перелома катетера неизвестна. В исследовании, проведенном Мацузаки и соавт. 91, посвященном PICC у онкологических пациентов, более половины разрыва катетера произошло через 90 дней после установки PICC. Рекомендации по передовой практике в педиатрии 21

Как распознать и лечить

Вы когда-нибудь задумывались, почему кошки так разборчивы в том, где они какают? Как и собаки, кошки очень территориальны.И хотя мы обычно не думаем о них, как об ароматных, они таковы! Они используют запах в качестве маркера места, устройства связи и личной идентификационной карты. Хорошо размещенная куча фекалий позволяет другим кошкам точно знать, кто отвечает за данное пространство, а кто только что проходил через него.

Scent-sational News

Хотя мы бы не стали нюхать кошачью визитную карточку, она доставляет массу информации другим кошкам. Стул приобретает характерный запах жидкости, выделяемой анальными мешочками или железами размером с горошину.Когда кошка испражняется, мышцы анального сфинктера подталкивают анальные мешочки к стулу, заставляя их выдавливать их содержимое. Если представить себе анус в виде циферблата, жидкость выходит по каналам, расположенным в положениях на 4 и 8 часов.

Анальные железы — одна из анатомических областей, в которых кошки поражены всем собаками. Анальные железы кошки не подвержены поражению, воспалению или инфицированию, хотя у некоторых кошек анальные железы гиперактивны. Возможно, причина в том, что от вашей кошки исходит неприятный запах.

В тех редких случаях, когда у кошки возникают проблемы с анальными железами, обычно это происходит потому, что что-то мешает нормальному опорожнению мешочков. Например, воспаление может вызвать набухание отверстия протока анальной железы и перекрыть путь выхода секрета.

Причины проблем с анальными железами

Иногда стул не оказывает достаточного давления на железы, чтобы они могли выпустить жидкость. Это может быть проблемой у кошек с хроническим мягким стулом.Попросите ветеринара добавить в корм кошке консервы из тыквы, чтобы увеличить потребление клетчатки. Только не удивляйтесь, когда он испускает оранжевый стул.

Пищевая аллергия также может вызывать мягкий стул. Решить проблему может переход на гипоаллергенную диету.

Если анальные железы воспалены или инфицированы, они опухают и становятся болезненными. Ваша кошка может попытаться облегчить раздражение, опершись задом о землю или часто кусая или облизывая ее.Ваш ветеринар может сцеживать или опорожнять содержимое анальных желез и при необходимости лечить инфекцию. Инфицированные анальные железы лечат лекарствами, обычно жидкими антибиотиками, которые вводятся в анальную железу.

9 способов увеличения кровотока и кровообращения

Отзыв от: Д-р Сатиш Ваювегула

Поделитесь этим постом

Циркуляция жизненно важна для здоровья всего вашего тела.Однако мы предполагаем, что кровообращение — это не то, о чем вы слишком часто думаете, если не засыпаете.

Однако есть много людей, которые страдают хроническими проблемами кровообращения, и мысли о кровообращении у них почти всегда присутствуют.

В вашем организме постоянно циркулируют жидкости, в первую очередь кровь. Фактически, около 5 литров крови прокачивается через кровеносные сосуды вашего тела каждую минуту благодаря вашему сердцу.

По мере того, как ваша кровь циркулирует по всему телу, она доставляет кислород и питательные вещества к клеткам тела и помогает избавиться от лишних отходов в вашем организме.

Итак, когда у вас плохое кровообращение, это означает, что ваша кровь не течет по вашему организму так эффективно, и вы можете в конечном итоге страдать от множества проблем, включая онемение (ваши руки и ноги засыпают).

В какой-то момент мы все столкнулись с плохим кровообращением.

И хотя засыпание ног может быть в некоторой степени неприятным, оно определенно не опасно для жизни.

Однако, если у вас регулярно плохое кровообращение, вы, вероятно, столкнетесь с некоторыми проблемами, более серьезными, чем сонные ноги, включая вздутие живота, потерю энергии и задержку жидкости.

Если что-то из этого кажется вам знакомым, значит, у нас есть то, что вам нужно: вещи, которые вы можете сделать, чтобы улучшить кровообращение.

Как улучшить кровообращение

1. Упражнение

Физические упражнения полезны для вашего тела во многих отношениях. По данным клиники Майо, регулярные упражнения могут:

  • Контрольная масса
  • Борьба с болезнями и болезнями
  • Поднять настроение
  • Повышение энергии
  • Улучшение сна
  • Повышение сексуальной жизни
  • Помогите вам участвовать в социальной жизни
  • Развлечься

Упражнения — отличный способ справиться с проблемами с плохим кровообращением.

А что самое приятное?

Вам не нужно проводить часы на беговой дорожке, чтобы увидеть результаты.

Полезны любые упражнения, которые улучшают кровообращение, особенно ходьба.

Когда вы почувствуете себя более комфортно, переходя к более сложным упражнениям, вы заметите, что ваше кровообращение улучшится еще больше. Тем не менее, не торопитесь, переходя к таким упражнениям, как бег, плавание, езда на велосипеде и т. Д., И не перенапрягайтесь.

2. Сделайте массаж

На случай, если вы ищете еще один повод для массажа.. .

Массаж не только может принести вам полное расслабление и избавление от стрессов вашей жизни, но также может стимулировать кровоток в вашем теле.

Согласно Massage Envy, массаж может ускорить кровообращение. Давление, которое массаж оказывает на ваше тело, заставляет кровь перемещаться по перегруженным участкам.

Кроме того, как только давление, оказываемое во время массажа, прекращается, новая кровь может течь туда, где раньше не могла.

Движения массажа помогают вымыть молочную кислоту из мышц, а также улучшают циркуляцию лимфатической жидкости в организме.

Что делает лимфатическая жидкость?

Он «уносит метаболические отходы от мышц и внутренних органов, что приводит к снижению артериального давления и улучшению функций организма».

3. Пейте много воды

Знаете ли вы, что рекомендуется выпивать половину веса тела в унциях воды в день?

Большинство людей и близко не достигают такого количества унций в день.

Похоже, что для этого вам нужно постоянно пить воду.

И вы, наверное, правы.

Однако питье достаточного количества воды — отличный способ решить проблемы с кровообращением.

Вода помогает поддерживать поток веществ по всему телу, в том числе вывод токсинов.

4. Пейте зеленый чай

Зеленый чай не только содержит антиоксиданты, но и улучшает кровообращение.

Как именно он это делает?

Зеленый чай расширяет кровеносные сосуды тела, что облегчает кровоток.

Чтобы увидеть преимущества зеленого чая в вашем обращении, старайтесь выпивать 2-3 чашки в день.

5. Ежедневно чистите кожу сухой щеткой

Сухая чистка зубов очень проста в использовании в повседневной жизни и отлично подходит для удаления омертвевшей кожи и улучшения кровообращения.

Каждое утро перед душем возьмите сухую щетку и потрите кожу. Но убедитесь, что вы чистите его правильно.

Да, есть метод сухой чистки кожи: начните с ног и массируйте круговыми движениями до самого сердца.

Вы увидите, как поверхность вашей кожи станет невероятно гладкой, и вы почувствуете улучшение кровообращения.

6. Избавьтесь от стресса

Стресс — одна из самых разрушительных вещей, которые вы можете причинить своему телу. Ваше тело полностью выходит из строя, когда вы находитесь в состоянии стресса — оно переходит в так называемый режим «бей или беги».

Стресс также может вызвать проблемы с кровообращением.

Однако, найдя способы уменьшить стресс, вы можете уберечь свое тело от ряда проблем, включая кровообращение.

Вот несколько отличных способов борьбы со стрессом:

  • Йога
  • Посредничество
  • Ограничить потребление кофеина
  • Жевательная резинка
  • Журнал
  • Слушайте расслабляющую музыку
  • Проведите время с друзьями и семьей

7. Уменьшите потребление алкоголя

Умеренное употребление алкоголя может быть нормальным для вашего тела, но убедитесь, что вы знаете, что означает «умеренное». Для большинства это означает не более двух напитков.

Употребление большего количества алкоголя может привести к затвердеванию артерий, что мешает вашему организму обеспечивать нормальный кровоток.

8. Поднимите ноги

Поднятие ног — отличный способ снизить давление на вены.

Регулярное поднятие ног над сердцем дает ряд преимуществ, в том числе:

  • Лучшее кровообращение
  • Снижение отечности ног
  • Содействие дренированию ваших вен

Найдите 20 минут в день, чтобы поднять ноги, и вы почувствуете существенное улучшение кровообращения.

9.Растяжка

Всего за несколько минут базовой растяжки пару раз в день вы можете значительно улучшить кровообращение.

Растяжка увеличивает приток крови к тканям и органам вашего тела.

Большинство людей проводят дни, сидя за столом в одном и том же положении, что, как вы знаете, может вызвать массу проблем.

Регулярные попытки вставать, ходить и растягиваться могут помочь бороться с проблемами кровообращения, а также со многими другими проблемами, возникающими из-за того, что вы слишком много времени проводите сидя.

Как избавиться от проблемных вен

Сара Джессика Паркер страдает выступающими венами

Еще одна звезда с видимыми венами, которую часто можно увидеть, — это Мадонна. Выступающие выпуклости на руках и предплечьях певицы отражают не только ее 52 года, но и то, что она много времени проводит в тренажерном зале.

Выпуклые вены, будь то на руках, ногах или ступнях, могут иметь огромное влияние на жизнь больных.

Хотя некоторые могут отклонить их как косметическую проблему, особенно когда они появляются на руках, они могут иметь неприятные побочные эффекты, такие как боль, отек, заложенность и зуд.К счастью, проблема легко решается.

РУКИ

Набухшие вены на руках обычно возникают в результате потери жира, старения и физических нагрузок.

Пожилые женщины особенно уязвимы, потому что менопауза вызывает снижение уровня эстрогена, гормона, который помогает сохранять кожу гладкой.

По всей видимости, у Сары Джессики Паркер на ногах было множество вздутых вен.

Воздействие солнца также вызывает истончение кожи, а физические нагрузки увеличивают кровоток, что делает вены более заметными.

В клинике

Лазерные процедуры, такие как Fraxel Repair, могут помочь выровнять тыльную сторону рук за счет утолщения и увеличения объема кожи.

Стоимость: от 1500 фунтов стерлингов, результат постоянный.

Если ваши руки тонкие или потеряли юношескую пухлость, можно добавить объем, используя жир, взятый с живота или бедер, и вводя его в руки.

Стоимость: от 3000 фунтов стерлингов, результат постоянный.

Еще одна звезда с видимыми венами, которую часто можно увидеть, — это Мадонна.

Наполнители, такие как Рестилайн, обычно используются для омоложения этой области. Серия инъекций в тыльную сторону рук заполнит тонкую кожу и замаскирует вены. Sculptra также является идеальным средством для лечения, поскольку стимулирует выработку коллагена. Может потребоваться от двух до трех процедур.

Стоимость: от 250 фунтов стерлингов за процедуру, результат сохраняется до пяти лет.

НОГИ И НОГИ

Сорок процентов женщин страдают варикозным расширением вен, и, хотя они могут ухудшиться из-за беременности или избыточного веса, ваши гены являются главным виновником.

Варикозное расширение вен может быть как болезненным, так и неприглядным. Важно решить любую основную проблему, такую ​​как недиагностированное сосудистое состояние, до начала лечения, поэтому убедитесь, что ваш врач имеет опыт в этой области.

Хирургия

Большие сложные вены, возможно, придется удалить хирургическим путем.

Этот метод называется перевязкой и зачисткой, который включает перевязку и последующее удаление вены.

Ваш врач сможет дать вам совет, и это можно будет сделать через NHS.После процедуры появятся синяки и опухоль, и вам нужно будет носить компрессионную одежду в течение шести недель.

Если после этого переместиться как можно скорее, это улучшит кровообращение и поможет выздоровлению.

В частном порядке процедура может стоить от 1500 фунтов стерлингов.

В клинике

Существуют процедуры, направленные на получение тех же результатов, что и хирургическое вмешательство, с меньшим временем восстановления, поскольку они вызывают меньше синяков и отеков.

Однако эти методы лечения не всегда являются постоянным решением, поскольку сосудистые проблемы могут повторяться, и могут появляться новые вены.

Эндовенозная лазерная терапия (EVLT) — это малоинвазивное лечение, проводимое под местной анестезией. Лазерное волокно вводится в вену, а затем активируется, разрушая вену.

Стоимость: от 1700 фунтов стерлингов.

VNUS Closure использует радиочастотную энергию для нагрева и закрытия вены. Ультразвук используется для оценки положения вены и местного анестетика, вводимого перед лечением.

Стоимость: от 2000 фунтов стерлингов.

НА ДОМУ

Активный образ жизни улучшает кровообращение и помогает предотвратить развитие проблемного варикозного расширения вен.

Ношение поддерживающих кроссовок сделает ходьбу более эффективной и перекачивает кровь обратно в ноги. По возможности избегайте длительного простоя.

Курение отрицательно влияет на кровообращение, поэтому постарайтесь прекратить.

У многих курильщиков при ходьбе возникают судороги в ногах, вызванные недостаточным поступлением кислорода в мышцы.

Один или два стакана вина в день полезны для сердечно-сосудистой системы, но более чем это может вызвать повышение липкости тромбоцитов.

Это, в свою очередь, затрудняет их прохождение по кровеносным сосудам и увеличивает вероятность развития варикозного расширения вен.

Включите в свой рацион продукты, содержащие витамин С и биофлавоноиды, поскольку они укрепляют стенки кровеносных сосудов.

Лучшие источники обоих — темно-красные ягоды, такие как вишня и черная смородина, а также цитрусовые, особенно грейпфрут. Избегайте продуктов с высоким содержанием жиров и сахара.

Помимо увеличения давления на вены, избыточный вес является фактором риска диабета 2 типа, который связан с нарушением кровообращения в ногах.

Исследования показали, что экстракт листьев красного винограда полезен для уменьшения отеков, связанных с плохим кровообращением, в то время как гинкго билоба также полезен для улучшения кровообращения.

По вопросам косметической хирургии проконсультируйтесь с вашим терапевтом. По вопросам косметической медицины, незначительных и нехирургических процедур обращайтесь в Британскую ассоциацию врачей-косметологов (cosmeticdoctors.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.