Двусторонняя внебольничная пневмония: причины, симптомы и признаки. Диагностика и лечение воспаления легкого в Москве

Содержание

Внебольничная пневмония | EUROLAB | Пульмонология

Внебольничная пневмония — самое распространённое инфекционное заболевание человека. В европейских странах заболевание 2-15 человек на 1000 населения в год, в странах СНГ этот показатель колеблется от 10 до 15 в разных странах и регионах. У лиц от 70 лет показатель более высокий — 25-44 человека на 1 тысячу. Среди стариков, находящихся в домах инвалидов или домах ухода болеет 68-114 человек в год на одну тысячу.

В США каждый год фиксируют 5-6 млн случаев внебольничной пневмонии, 20% больных отправляют в больничные учреждения. На каждые 100 случаев, согласно примерным подсчетам, фиксируется 20 лиц, которые нуждаются в лечении в больнице, а 10% попадают в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии).

Возбудители

Возбудителями внебольничной пневмонии могут быть:

  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus pneumoniae
  • Pseudomonas spp.
  • Klebsiella pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Staphylococcus spp.
  • Chlamydia spp.

Также существуют пневмонии, вызванные другими установленными возбудителями, пневмонии с неуточненным возбудителем, болезнь легионеров.

Классификация

На сегодня пневмонии классифицируют по условиям зарождения болезни:

  • внебольничная пневмония (которой человек заразился не в больнице, а дома, на улице и пр.)
  • госпитальная/нозокомиальная
  • пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями
  • аспирационная

По тяжести внебольничную группу пневмоний делят на 3 группы:

— нет необходимости в госпитализации (смертность на уровне от 1% до 5%)

— при которых необходима госпитализация больных в стационар (смертность на уровне 12%)

— при которых необходима госпитализация больных в ОРИТ (смертность на уровне 40%)

Тяжелая внебольничная пневмония — пневмония, которая имеет высокий рикс смерти в исходе и требует помещения больного в ОРИТ. Если у человека есть тяжелый сепсис или септический шок, дыхательная недостаточность и распространённость лёгочных инфильтратов согласно проведенному рентген-исследованию, то речь идет именно о тяжелой внебольничной пневмонии.

Критерии тяжёлой внебольничной пневмонии

Малые критерии, которые оценивают при помещении человека в больницу или ОРИТ:

  • РаО2/FiO2 <250 мм. рт. ст
  • частота дыхания более 30 за минуту
  • спутанность сознания или дезориентированность
  • мультилобарные инфильтраты (нужно провести рентгенографию, чтобы определить это)
  • лейкопения по причине инфекции в организме
  • уремия
  • гипотермия
  • тромбоцитопения <100 в мм3
  • гипотензия

Большие критерии, которые оценивают в течение болезни:

  • септический шок с потребностью в вазопрессорах
  • потребность в искусственной вентиляции легких

Другие потенциальные критерии:

  • алкоголизм
  • гипогликемия (при отсутствии у пациента диабета)
  • цирроз печени
  • метаболический ацидоз или повышение уровня лактата
  • аспления

Оценка тяжести и риска летального исхода внебольничной пневмонии

Необходимо провести объективную оценку тяжести состояния больного, чтобы определиться с его введением, месте проведения терапии, качества проводимого лечения и пр. Применяют шкалы тяжести данного заболевания и рекомендации согласительных конференций респираторных сообществ. Распространена шкала PSI (Pneumonia Seventy Index), которая была разработана в 1997 году Fine. Шкала определяет тяжесть по сопутствующей патологии, возрасту больного и изменению жизненно важных параметров. При подсчете по этой шкале нужно провести дополнительные лабораторные исследования, рентгенография и газовый анализ крови. Чем меньше баллов, тем лучше прогноз. Тяжелая пневмония относится к пятому классу, есть необходимость интенсивной терапии во всех таких случаях.

В шкале Pneumonia Seventy Index учитывают такие критерии:

  • возраст (для женского пола от возраста отнимают 10 баллов)
  • злокачественные опухоли
  • нахождение человека в доме престарелых
  • болезни печени
  • злокачественные опухоли
  • заболевания почек
  • частота пульса >125 в минуту
  • общемозговая симптоматика
  • цереброваскулярные заболевания и т. д.

Летальность в первом классе риска по данной шкале составляет всего 0,1%, а при пятой — 27%.

Следующая шкала — индекс CURB-65, который считается по 5 показателям, из которых 4 клинических и 1 лабораторный. Признаки отражают острую дыхательную недостаточность, возраст, септический шок или признаки тяжелого сепсиса. Минимальный риск — у пациентов, которые набрали от 0 до 1 балла, при 2 баллах риск смерти 9%, а при 3-5 баллах он увеличивается до 22%. Упрощённый индекс CRB-65 не указывает показатель мочевины.

Не так давно исследователи разработали новую шкалу под названием PS-CURXO-80, в основе которой лежат 8 показателей.

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Пневмонии, при которых нет нужды помещать больного в клинику, могут быть вызваны:

  • Mycoplasma pneumoniae
  • Streptococcus pneumoniae
  • Chlamydophila pneumoniae
  • Haemophilus influenzae

Пневмонии, при которых необходима госпитализация человека в стационар, могут быть вызваны:

  • Mycoplasma pneumoniae
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Chlamydophila pneumoniae
  • Анаэробы при вдыхании
  • Legionella spp
  • Haemophilus influenzae

Возбудители пневмоний, при которых больного помещают в отделение интенсивной терапии:

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pneumoniae
  • Грамотрицательные бактерии
  • Legionella spp

Основным возбудителем внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae, он вызывает 2/3 всех случаев. Инфекции Legionella spp фиксируют чаще всего в странах с темплым климатом (Средиземноморье). Недавнее лечение антибиотиками говорит о том, что возбудителем внебольничной пневмонии может быть Pseudomonas aeruginosa или грамотрицательные энтеробактериями.

Если у пациента в анамнезе есть бронхозктазы или хроническая обструктивная болезнь легких, предполагают таких возбудителей как грамотрицательные энтеробактерии, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Если была недавняя госпитализации, внебольничная пневмония может быть вызвана Pseudomonas aeruginosa или грамотрицательными энтеробактериями. Если человек перенес грипп, а далее у него обнаружили пневмонию, возбудителями могут быть Staphylococcus aureus или Streptococcus pneumoniae.

Факторы риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам:

  • терапия ß-лактамными антибиотиками в течение последних 3 месяцев
  • пребывание в домах ухода
  • возраст больных от 65 лет
  • множественные сопутствующие заболевания
  • алкоголизм

Симптомы внебольничной пневмонии

Среди симптомов этого типа пневмонии доминируют ниже перечисленные:

  • кашель с отходом мокроты
  • одышка
  • лихорадка
  • озноб
  • боли в груди
  • вероятно кровохарканье

Вероятные симптомы (фиксируются реже):

  • слабость
  • головная боль
  • артралгии и миалгии
  • тошнота и/или рвота
  • диарея
  • синкопе

Признаки, выявляемые физикальным обследованием:

  • тахипноэ
  • лихорадка
  • хрипы
  • цианоз
  • усиление голосового дрожания и бронхофонии
  • притупление перкуторного звука
  • признаки плеврального выпота

Классические признаки пневмококковой пневмонии:

  • озноб
  • высокая лихорадка
  • внезапное начало (1-2 суток)
  • отделение «ржавой» мокроты
  • плевральные боли
  • признаки легочной консолидации

У пожилых больных симптоматика иная. У пациентов от 75 лет кашля и лихорадки может не быть. У больных пожилого возраста может быть только тахикардия, тахипноэ и спутанность сознания.

Диагностика

«Золотой стандарт» диагностики пневмоний — рентгенография грудной клетки. Если пневмонии вызваны «типичными» возбудителями-бактериями, то характерен синдром долевого уплотнения легких с воздушными бронхограммами. При пневмониях, вызванных атипичными микроорганизмами, обнаруживают двусторонние базальные интерстициальные или ретикулонодулярные инфильтраты. При любом возбудителе воспаление затрагивает в основном нижние доли лёгких.

При стафилококковой пневмонии рентгенограмма показывает абсцедирование, мультидолевое поражение, спонтанный пневмоторакс и пневматоцеле. Для пневмонии, вызванной К. pneumoniae, типично вовлечение в процесс верхних долей, фиксируют также деструкцию легочной паренхимы с образованием абсцессов. Также абсцессы встречаются при внебольничных пневмониях, возбудителями которых являются М. pneumoniae, S. pneumoniae, и С. pneumoniae.

Ложноотрицательные результаты при рентгенографии грудной клетки пациентов с внебольничной пневмонией могут быть при:

  • нейтропении
  • потери организмом слишком большого количества жидкости
  • ранних стадиях заболевания (до 24 часов)
  • пневмоцистной пневмонии

Врач может назначить в качестве диагностического метода КТ, потому что данный метод считается высокочувствительным.

Лабораторные методы исследования

В ОРИТ для больных с пневмонией проводят анализ на основные показатели крови и газовый анализ артериальной крови. Общий анализ крови показывает количество лейкоцитов на уровне 15х109/л, что говорит о бактериальной природе болезни. Но пневмония может быть вызвана бактериями в части случаев более низких значений лейкоцитов. Чтобы оценить тяжесть заболевания, нужно провести определенные биохимические тесты:

  • глюкоза
  • мочевина
  • маркеры функции печени
  • электролиты

Микробиологическое исследование

Это исследование нужно, чтобы определиться с терапией. Актуальны такие микробиологические исследования:

  • окраска по Граму и посев мокроты или материала из нижних отделов дыхательных путей
  • исследование крови
  • исследование антигенов Legionella spp и S. pneumoniae в моче
  • анализ плевральной жидкости при наличии таковой
  • исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом ПЦР или посева
  • исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом прямой иммунофлюоресценции
  • серологические исследования на Legionella spp. и атипичных возбудителей исходно и в динамике при отсутствии ПЦР-диагностики

Бактериологическое исследование у больных на искусственной вентиляции легких проводится с применением трахеобронхиального аспирата. В 30-65% всех случаев врачи получают отрицательные результаты. Это можно объяснить отсутствием мокроты у 10-30% пациентов с внебольничной пневмонией, а 15-30% больных уже давали антибиотики до проведения данного теста, что сказалось на результатах.

Среди экспресс-методов диагностики пневмонии актуально обнаружение антигенов микроорганизмов в моче. Их чувствительность — 50-84%. Также в части случаев применяют метод ПЦР, но при нем интерпретация результатов может быть затруднена. Серологические тесты обычно проводятся с целью выявления атипичных бактерий.

Анализ мокроты и аспирата может показать ложноотрицательный результат из-за того, что образец «пачкается» микрофлорой, которая обитает в ротоглотке. Потому прибегают к транстрахеальной аспирации, бронхоскопии с проведением защищенной щёточной биопсии и БАЛ, трансторакальной аспирации тонкой иглой.

Лечение внебольничной пневмонии

Первоначальная антибактериальная терапия — эмпирическая. Это повышает шансы на успех лечения. Выбирая антибиотик для первоначальной терапии, врач должен учесть:

  • местные особенности антибактериальной резистентности
  • наиболее вероятный спектр возбудителей в зависимости от тяжести пневмонии и дополнительных факторов риска
  • переносимость и токсичность лекарств для конкретного человека

При тяжелой пневмонии лечение начинают с сочетания цефалоспоринов 3-го поколения и макролидов. Также иногда назначают амоксициллин и клавулановую кислоту. Альтернатива: комбинация цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. Если подозревают, что возбудителем является Legionella spp., то к названным выше комбинациям нужно добавить парентеральный рифампицин.

При подозрении на Р. aeruginosa как возбудитель внебольничной пневмонии, лечение должно включать цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбопенемы (меропенем, имипенем) в сочетании с аминогликозидами или ципрофлоксацином.

Если врачи предполагают, что тяжелая внебольничная пневмония имеет аспирационный генез, то лечение начинается с цефоперазона с сульбактом, амоксициллина с клавулановой кислотой и т.п. В 5-38% случаев заболевания возбудителей несколько, а не один. Преимущества выявления возбудителя при внебольничной пневмонии:

  • снижение стоимости лечения
  • уменьшение количества назначаемых лекарственных средств
  • уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов
  • снижение числа побочных эффектов лечения

При выявлении умеренно резистентного Streptococcus pneumoniae <2 мг/дл лечения проводится высокими дозами амоксициллина, респираторными фторхинолонами, цефалоспоринами ІІІ поколения. Высокорезистентный Streptococcus pneumoniae >2 мг/дл «умирает» под действием ванкомицина, респираторных фторхинолонов, линезолида. При обнаружении метициллин-чувствительного Staphylococcus aureus как возбудителя пневмонии нужно назначить брльному клиндамицин, цефалоспорины 2-го поколения, респираторные фторхинолоны.

Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus лечится при помощи ванкомицина, в части случаев помогает рифампицин или линезолид. При ампициллин-резистентном Haemophilus influenzae назначаются респиратор­ные фторхинолоны, Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин. При возбудителе Mycoplasma pneumoniae применяют макролиды, респираторные фторхинолоны и доксициклин для лечения. При Chlamydia pneumoniae лучше всего назначать респираторные фторхинолоны, макролиды, доксициклин и т.д.

Реакция организма на прием антибиотиков зависит от тяжести внебольничной пневмонии, иммунной реактивности организма, протяжённости по данным рентгенографии, возбудителя заболевания. Обычно реакция организма видна на первые-третьи сутки от начала лечения. Для оценки эффективно нужно оценить симптомы, лихорадку, изменения в рентгенограмме, лабораторные показатели.

Критерии стабилизации человека с внебольничной пневмонией

  • пульс менее 100 в минуту
  • температура тела <37,8 °С
  • SaO2 >90% или ра02 >90 мм рт ст
  • систолическое АД >90 мм рт ст
  • ЧДД менее 24 в минуту
  • нормальный ментальный статус
  • способность к приему жидкости и пищи per os

Если состояние человека стабилизировалось, антимикробные препараты перестают вводить, дают перорально. Это называется «ступенчатой» терапией, если применяется тот же препарат. Продолжительность антибактериальной терапии при тяжёлой внебольничной пневмонии обычно составляет минимум 10 дней.

Лечение системных нарушений

Внебольничные пневмонии могут осложниться септическим шоком, дыхательной недостаточностью и т.д. При умеренной гипоксемии (если больной находится в сознании, и есть быстрая обратная динамика инфекционного процесса) состояние можно скорректировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiО2 45-50%) или маски с расходным мешком (FI02 75-90%).

Респираторная поддержка может заключаться в применении НВЛ с помощью лицевых масок. Хороший положительный эффект НВЛ достигают у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), переносящих тяжелую внебольничную пневмонию. НВЛ при тяжелом течении внебольничной пневмонии проводят при таких условиях:

  • PaО2/FiО2 <250 мм рт ст
  • ЧДД >30 в минуту
  • выраженная одышка в состоянии покоя
  • РаСО2 >50 мм рт ст или pH <7,3

Раздельную/независимую вентиляцию легких проводят при:

  • РЕЕР-индуцированном ухудшении оксигенации и увеличении фракции шунтового кровотока
  • гипоксемии, рефрактерной к высоким FiО2 и PEEP
  • значительном ухудшении состояния гемодинамики в ответ на применение PEEP
  • гиперинфляции непораженного легкого и развитии коллапса пораженного легкого

Прогноз

Летальность больных тяжёлой внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ, высокая и составляет от 22 до 54%. Неблагоприятный прогноз может быть при таких факторах:

  • проведение ИВЛ
  • возраст больного 70 лет и старше
  • бактериемия
  • двусторонняя локализация пневмонии
  • потребность в инотропной поддержке
  • сепсис
  • инфекция Р. aeruginosa
  • неэффективность стартовой (начальной) антибиотикотерапии

Уровень смертельных исходов высокий, если внебольничная пневмония спровоцирована Legionella spp., S. pneumoniae, P. aeruginosa или Klebsiella pneumoniae.

Внебольничная пневмония: возбудители, симптомы, лечение, особенности

Внебольничная пневмония — пульмонологическая патология, развивающаяся у лиц, которые находятся вне лечебно-профилактического учреждения, а также у больных в первые 48 часов после их госпитализации в стационар. Острый инфекционный процесс локализуется в нижних отделах респираторного тракта, стремительно развивается и сопровождается ярко выраженной воспалительной реакцией. Это опасное заболевание при несвоевременном обращении за медицинской помощью приводит к непоправимым последствиям и даже летальному исходу.

Возбудителями внебольничной пневмонии являются патогенные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибки, простейшие. Они проникают в организм человека аэрогенным путем, оседают на респираторном эпителии, внедряются в альвеолоциты и межуточную ткань. Пораженные клетки погибают, развивается воспалительный процесс, постепенно охватывающий все структуры органа дыхания. В альвеолах скапливается экссудативная жидкость, нарушается обмен газов, возникает гипоксия. Клиническая картина пневмонии полиморфна. Ее специфика определяется видом патогена и степенью легочной дисфункции. Заболевание сопровождается характерными клиническими и рентгенологическими признаками. У больных сначала появляется лихорадка, слабость, головная боль, ночная потливость, выраженная интоксикация. Затем присоединяются дыхательные расстройства: кашель с обильной мокротой, одышка, боль в груди, звучные хрипы.

Для внебольничной пневмонии характерная осенне-зимняя сезонность. Это связано с эпидемиологическими вспышками ОРВИ и снижением иммунитета в холодное время года. Межсезонье – самый благоприятный период для развития болезни. Воспаление легких чаще всего возникает у детей, стариков, кахексичных лиц. Патология имеет код по МКБ 10 — от J12 до J18 в зависимости от вида возбудителя. Внебольничная пневмония является актуальной проблемой современного здравоохранения. Заболевание занимает четвертое место среди всех причин смертности населения, пропуская вперед кардиоваскулярные недуги, злокачественные опухоли и травмы. Пневмония часто развивается на фоне стойкой сердечной дисфункции, онкопатологии, дисциркуляторных явлений в ЦНС.

Диагностика внебольничной пневмонии основывается на результатах общего осмотра больного, физикального обследования, томографического или рентгенографического исследования легких. Лечение патологии этиотропное, патогенетическое, симптоматическое. Оно направлено на ликвидацию причины процесса, поддержание жизненно важных функций организма и устранение неприятных ощущений. Больным назначают сильные антибиотики, дезинтоксикационные средства, иммуностимулирующие препараты, оксигенотерапию, а также муколитики, антигистамины, антипиретики. После снятия острого воспаления лечение дополняют физиопроцедурами и дыхательной гимнастикой. Внебольничная пневмония имеет благоприятный прогноз и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Главное — вовремя обнаружить проблему и начать интенсивную терапию. В тяжелых случаях развиваются опасные осложнения, которые могут стать причиной смерти больных.

Этиология

Потенциальных возбудителей болезни больше сотни. Это бактерии, вирусы, грибы, простейшие микроорганизмы. Бактериальная инфекция — основной этиологический фактор внебольничной пневмонии. Чаще всего пневмонию вызывают:

  • Кокковая микрофлора — пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая инфекция;
  • Палочковидные бактериальные клетки — синегнойная, гемофильная, кишечная палочки, коринебактерии, легионеллы;
  • Внутриклеточные паразиты — хламидии, микоплазмы.

Вирусные пневмонии чаще всего вызваны герпетической, цитомегаловирусной, гриппозной, аденовирусной, коронавирусной инфекциями.

Патогенные грибки, провоцирующие развитие патологии:

  1. Кандиды,
  2. Аспергиллы,
  3. Актиномицеты.

Но не все микроорганизмы способны вызывать развитие острого воспалительного процесса в легких. Важное значение в процессе формирования очага поражения играет состояние иммунитета больного, его возраст и вирулентность бактерий. При ослаблении защитной системы воспаление легких вызывают пневмоцисты. Причиной болезни могут стать  паразиты собак или кошек – токсокароз, дирофиляриоз.

Источником инфекции при внебольничной пневмонии является больной человек, который выделяет возбудителя во внешнюю среду во время кашля, чихания, разговора. Подобным способом реализуется аэрозольный механизм распространения патогенов.

  • Воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути считаются наиболее значимыми при респираторных заболеваниях.
  • В более редких случаях происходит заражение контактным путем через обсемененные предметы обихода.
  • Гематогенный и лимфогенный пути – проникновение микробов с током крови или лимфы в легочную ткань из других очагов: воспаленных пазух носа, кариозных зубов, гипертрофированных миндалин.

Причинами внебольничной пневмонии в более редких случаях являются неинфекционные факторы:

  1. Травматическое повреждение грудной клетки,
  2. Ионизирующее излучение,
  3. Токсические вещества,
  4. Аллергические агенты,
  5. Застойная сердечная недостаточность,
  6. Бронхообструкция,
  7. Аномалии развития и врожденныепороки легочной ткани,
  8. Иммунодефицит,
  9. Табакокурение,
  10. Злоупотребление алкоголем.

Предрасполагают к развитию патологии следующие моменты:

  • Длительная антибиотикотерапия,
  • Частые эпидемии гриппа в регионе проживания,
  • СПИД или ВИЧ,
  • Неблагоприятные рабочие или бытовые условия,
  • Переохлаждение или перегрев организма,
  • Несоблюдение гигиенических норм и правил,
  • Несбалансированное питание,
  • Сильные стрессы,
  • Перенесенные операции и инвазивные манипуляции,
  • Длительная химиотерапия или гормонотерапия.

Поврежденная слизистая оболочка бронхов и ослабленный иммунитет создают благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции в структурах бронхопульмональной системы.

Патогенез

Возбудители инфекции попадают в легочную ткань бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. Они оседают на респираторном эпителии, вызывают его  пролиферацию и инфильтрацию. Затем микробы внедряются в эпителиоциты и размножаются внутри клеток. Это приводит к их разрушению и выходу патогенов в кровь. Подобные явления сопровождаются активизацией иммунной системы и формированием иммунного ответа на чужеродное воздействие. Начинается усиленная секреция цитокинов лимфоцитами, в системный кровоток попадают медиаторы воспаления. Микробные токсины оказывают влияние на кровеносные сосуды легких – повышается их проницаемость, возникают множественные кровоизлияния. Паренхима легкого отекает, в альвеолах скапливается экссудат, утолщаются перибронхиальные ткани. В результате воспалительной реакции образуется много вязкой мокроты, которая препятствует нормальному дыханию.

Внутриальвеолярная экссудация — обязательный патоморфологический субстрат внебольничной пневмонии. Когда легкие заполняются жидкостью, нарушается газообмен, у больных появляются респираторные симптомы, нарастает гипоксия. Воспаление через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. Развиваются кислородная недостаточность.

Чтобы сформировался патологический очаг в легких, необходимы следующие условия:

  1. Ослабление специфической или неспецифической защиты,
  2. Большое количество бактерий, проникших в органы дыхания,
  3. Высокая агрессивность патогенных микроорганизмов.

Внебольничная пневмония характеризуется кровенаполнением легочных сосудов и скоплением экссудата в альвеолах органа. По мере развития патологии ткань пораженного легкого уплотняется, в альвеолярном содержимом появляется много эритроцитов. Красные кровяные тельца распадаются, к очагу воспаления устремляются лейкоциты. Когда патологический процесс разрешается, структура легочной ткани восстанавливается.

Внебольничная пневмония — самостоятельное заболевание, возникающее первично. В более редких случаях воспаление легких развивается вторично:

  • На фоне имеющихся хронических патологий внутренних органов,
  • При попадании инородных телв бронхи,
  • После травм и операций,
  • В результате тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Существует определенная категория граждан, которые должны внимательно относится к своему здоровью и не отказываться от госпитализации в стационар. Группу риска по развитию внебольничной пневмонии составляют:

  1. Лица с хроническими заболеваниями ЛОР-органов,
  2. Курильщики,
  3. Пациенты с бронхитом,
  4. Онкобольные,
  5. Сердечники,
  6. ВИЧ-инфицированные,
  7. Дети младше 5 лет,
  8. Пожилые люди,
  9. Наркоманы и алкоголики,
  10. Диабетики,
  11. Лежачие больные.

У пациентов молодого возраста пневмонию вызывает моноинфекция, а у лиц от 60 лет – ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий. От внебольничной пневмонии чаще погибают новорожденные дети. Уровень смертности снижается по мере взросления ребенка. У мужчин заболеваемость несколько выше, чем у женщин. У взрослых лиц с адекватной работой иммунной системы и без тяжелых сопутствующих расстройств патология встречается редко.

Симптоматика и осложнения

Внебольничная пневмония начинается остро с резкого подъема температуры тела до 39-40°С, познабливания, дрожи, гипергидроза по ночам, боли в мышцах и суставах, немотивированной слабости, быстрой утомляемости, цефалгии. На фоне выраженной интоксикации появляются респираторные симптомы:

  • Сухой или продуктивный кашель,
  • Поверхностное дыхание,
  • Нарастающая одышка,
  • Боль в груди,
  • Патологические шумы в легких.

Кожа больных краснеет, становится синюшным носогубный треугольник, на губах и  крыльях носа появляются герпетические высыпания.

Признаками тяжелого воспаления легких являются:

  1. Тахипноэ,
  2. Мелкопузырчатые хрипы, слышные на расстоянии,
  3. Аритмия,
  4. Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания,
  5. Укорочение перкуторного звука над очагом поражения,
  6. Усиление голосового дрожания.

К менее распространенным симптомам болезни относятся:

  • Кровохарканье,
  • Иигренозная головная боль,
  • Потеря аппетита,
  • Тошнота, рвота,
  • Диарея,
  • Тахикардия,
  • Головокружение.

Пожилые пациенты при пневмонии страдают от дискоординации движений, путаницы мыслей, шаткости походки. Больные дети испытывают необычную сонливость, отказываются от еды, часто капризничают и плачут.

При внебольничной пневмонии интоксикационный синдром переплетается с признаками астенического, вегетативного и респираторного синдромов. Пациенты не могут спать  на стороне поражения. На рентгенограмме обнаруживаются множественные очаговые инфильтраты. Симптомы внебольничной пневмонии зависят от возбудителя инфекции.  При пневмококковом поражении легких возникает диспепсия, неврологическая и дыхательная симптоматика. Микоплазменная пневмония проявляется мышечной и головной болью, признаками воспаления верхних дыхательных путей.

Воспаление легких в зависимости от степени тяжести и патогенных свойств возбудителя бывает осложненным и неосложненным. Запущенные формы процесса сопровождаются появлением в бронхолегочной системе и внутренних органах характерных очагов поражения. Течение и исход пневмонии зависят от наличия осложнений и общего состояния макроорганизма.

Осложнениями тяжелой формы внебольничной пневмонии являются:

  1. Спутанность сознания,
  2. Дыхательная недостаточность,
  3. Септический шок,
  4. Артериальная гипотензия,
  5. Гнойный плеврит,
  6. Воспаление брюшины, суставов, оболочек сердца и мозга,
  7. Острый респираторный дистресс-синдром,
  8. Нефрит,
  9. Обструктивный синдром,
  10. Абсцесс или гангрена легкого,
  11. Анемия,
  12. Психозы.

Развитие и прогрессирование осложнений зависят от уровня сопротивляемости больного. Важно правильно диагностировать патологию и соблюдать все врачебные рекомендации. Чем раньше будет начато лечение пневмонии, тем ниже риск развития негативных последствий.

Воспаления легких – опасное для жизни состояние, которое при отсутствии медицинской помощи приводит к летальному исходу.

Диагностический процесс

Диагностика внебольничной пневмонии направлена на выяснение этиологии и степени тяжести патологического процесса. Для этого специалисты беседуют с больным – выслушивают жалобы, собирают анамнез, изучают клиническую и эпидемиологическую картину, а затем проводят общий осмотр. К клиническим симптомам, позволяющим заподозрить воспаление легких, относятся: фебрильная лихорадка, выраженная  интоксикация, продуктивный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, содержащей геморрагические включения. Физикальное обследование заключается в пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки.

Чтобы поставить окончательный диагноз патологии и назначить эффективную терапию, врачам необходимы результаты лабораторно-инструментальных исследований.

Лабораторные анализы:

  • Гемограмма — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
  • БАК – увеличение уровня мочевины и креатинина, концентрации С-реактивного белка.
  • Урограмма – протеинурия, микрогематурия.
  • Общий анализ мокроты – нейтрофилы лимфоциты, микробные клетки, патологические включения.
  • Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму — общедоступный и быстрый метод, дающий ориентировочную информацию.
  • Микробиологическое исследование мокроты – выделение и идентификация возбудителя инфекции путем посева биоматериала на селективные питательные среды с последующим определением морфологических, физиологических биохимических и антигенных свойств патогена.
  • Антибиотикограмма – определение чувствительности микробов к антибактериальным средствам.
  • Серодиагностика с помощью ИФА — обнаружение в крови больного антигенов возбудителя.
  • Иммунограмма — оценка иммунологического статуса пациента путем определения основных классов иммуноглобулинов в его крови.
  • Цитологический и гистологический методы — исследование образца легочной ткани, полученного путем пункции органа.
  • ПЦР — экспресс-тест, позволяющий обнаружить генетический материал патогена в мокроте больного.

Аппаратные методы:

  1. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки — локальные или диффузные тени в легочной ткани различной формы и протяженности, усиление легочного рисунка, признаки периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации.
  2. УЗИ — наличие выпота в плевральной полости.
  3. Компьютерная томография – выявление признаков консолидации тканей легкого, гомогенной или гетерогенной очаговой инфильтрации, интерстициальных  изменений.
  4. Пульсоксиметрия – исследование газового состава крови.
  5. ЭКГ и ЭХО-КГ — выявление застойных явлений в малом круге кровообращения.

Ранняя диагностика пневмонии позволяет своевременно начать эффективное лечение и предотвратить развитие тяжелых последствий.

Лечебный процесс

Лечение внебольничной пневмонии комплексное. Оно направлено на уничтожение болезнетворных микроорганизмов, устранение неприятных симптомов и восстановление функциональной способности пораженных органов.

Общетерапевтические мероприятия проводят врачи-терапевты или пульмонологи. Больных с тяжелой формой патологии госпитализируют в стационар. Им назначают строгий постельный режим на весь период лихорадки, обильное питье для выведения токсинов из организма, высококалорийный рацион, обогащенный витаминами. При наличии признаков респираторной дисфункции пациентам проводят оксигенотерапию или подключают их к аппарату ИВЛ.

  • Антибиотикотерапия – применение препаратов широкого спектра действия: пенициллинов «Амоксиклава», «Аугментина», макролидов «Азитромицина», «Клацида», цефалоспоринов «Цефтриаксона», «Цефтазидима». В тяжелых случаях при отсутствии ожидаемого лечебного эффекта назначают сразу несколько противомикробных препаратов.
  • Дезинтоксикационное лечение — инфузионное введение коллоидных и кристаллоидных растворов: «Рингера», «Реополиглюкина», глюкозы, физраствора.
  • Иммунокоррегирующее воздействие – «Ликопид», «Бронхомунал», «Полиоксидоний».
  • Антипиретики назначают при лихорадке – «Парацетамол», «Нурофен», «Ибуклин».
  • Отхаркивающие и муколитические препараты – «Амброксол», «Бромгексин», «АЦЦ».
  • Антигистаминные средства – «Зиртек», «Ломилан», «Цетрин».
  • Симптоматическая терапия также включает применение кардиопротекторов, кортикостероидов, седативных препаратов.

Физиотерапевтическое воздействие проводится сразу после прекращения лихорадки. Больным с признаками пневмонии назначают электрофорез, УВЧ, массаж, ингаляции, ЛФК, индуктометрию, магнитотерапию, УФО, дыхательную гимнастику.

Когда у пациента нормализуется общее состояние, восстановятся физикальные, рентгенологические и лабораторные показатели, он становится полностью здоровым.

Прогноз и профилактика

Прогноз патологии зависит от ряда факторов: патогенетических свойств возбудителя, возраста и иммунологической активности пациента, фоновых заболеваний, адекватности и своевременности лечения. Внебольничная пневмония легкой и средней степени имеет благоприятный прогноз. Организм справляется с проблемой без негативных последствий для здоровья. Клиническая симптоматика исчезает спустя две недели, а рентгенологические признаки проходят через месяц. Большинство пациентов быстро возвращаются к полноценной жизни.

Запущенные формы патологии обычно заканчиваются развитием опасных осложнений: пневмосклероза, карнификации легочной ткани, сморщивания доли легкого.

Мероприятия, позволяющие предупредить развитие внебольничной пневмонии:

  1. Закаливающие процедуры,
  2. Укрепление иммунитета,
  3. Защита организма от переохлаждения и сквозняков,
  4. Санация очагов хронической инфекции,
  5. Борьба с пагубными привычками,
  6. Соблюдение режима труда и отдыха,
  7. Проветривание рабочих и жилых помещений несколько раз в день,
  8. Регулярная влажная уборка,
  9. Полноценное питание,
  10. Занятия спортом,
  11. Ведение здорового образа жизни,
  12. Своевременное лечение респираторных заболеваний,
  13. Противогриппозная и противопневмококковая вакцинация,
  14. Соблюдение гигиенических норм и правил,
  15. Профилактика стрессов.

Внебольничная пневмония – опасное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и приводящее к дыхательной недостаточности. Самолечение данной патологии недопустимо и чревато развитием трудно излечимых осложнений. Чтобы купировать болезнь и полностью восстановить работу респираторного тракта, необходимо при первых признаках расстройства обратиться к врачу. Правильно подобранное лечение, строгое соблюдение всех назначений и предписаний доктора, надлежащий уход за больным — необходимые условия для полного выздоровления пациента. Игнорирование пульмонологической симптоматики и отказ от медицинской помощи существенно повышают риск летального исхода.

Видео: лекция о внебольничной пневмонии

Видео: пульмонолог о внебольничной пневмонии тяжелого течения

Мнения, советы и обсуждение:

Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония лечение

Полисегментарная пневмония

Пневмония – острое инфекционное заболевание легких, характеризующееся развитием воспаления в альвеолах. В зависимости от объема пораженной ткани различают несколько видов этой болезни. Когда в патологический процесс вовлекается несколько сегментов одного или обоих легких, развивается полисегментарная пневмония – что это такое, мы расскажем в этой статье.

Коротко о строении легких

Легкие – основной парный орган дыхательной системы. Состоит из правого и левого легкого, которые располагаются в грудной клетке человека, занимая ее почти полностью. Каждый орган покрыт защитной оболочкой – плеврой.

Доли и сегменты легких

В строении обоих легких выделяют доли и сегменты. Правое легкое состоит из трех долей, левое – только из двух, так как оно меньше по размеру из-за расположенного рядом сердца.

В каждой доле выделяют несколько сегментов, имеющих свою альвеолярную сеть, собственное кровоснабжение и бронхи. В каждом органе насчитывается по десять сегментов, хотя ряд авторов в левом легком выделяет всего 9 сегментов.

Бронхиальное дерево начинает свое начало от трахеи, от которой отходят главные правый и левый бронхи. По мере прохождения в легочной ткани они разветвляются на долевые, сегментарные, субсегментарные и дольковые бронхи.

Они продолжаются бронхиолами, которые, в свою очередь, заканчиваются ацинусами, состоящими из альвеол. Именно в этих маленьких структурах, густо опутанных кровеносными сосудами, осуществляется основной газовый обмен – кислород поступает в кровь, а углекислый газ из нее выводится.

Строение легких

Причины пневмонии

Пневмония – это воспаление легочной ткани, вызванное инфекциями. Возбудителями этой патологии могут стать:

  • бактерии;
  • вирусы;
  • грибы;
  • простейшие;
  • паразиты.

Также развитию воспаления легких способствуют аллергические реакции, физические и химические факторы (грязные воздух, сильный ветер, переохлаждение организма и др). Вне зависимости от первоначальной этиологии пневмонии практически всегда при этом заболевании происходит присоединение бактериальной инфекции, которая определяет особенности протекания болезни.

Классификация пневмонии по этиологии

Механизм развития пневмонии

Проникновение бактерий в легочную ткань вызывает в ней развитие воспалительного ответа, что сопровождается возникновение отека в стенках всех структур. В результате альвеолы заполняются жидкостью – за счет отечности их стенок и увеличения секреции бронхиальной и альвеолярной слизи (так организм пытается избавиться от бактерий и продуктов их жизнедеятельности).

Это приводит к возникновению основного симптома пневмонии – кашлю. Который в начале заболевания может быть сухим, а затем по мере увеличения выработки мокроты становится влажным.

Из-за скопления слизи в альвеолах нарушается газовый обмен. В результате этого пациенты испытывают симптомы дыхательной недостаточности. Параллельно нарастает интоксикация организма, что тоже вызывает субъективное ухудшение самочувствия.

Патогенез пневмонии

Виды пневмонии

Тяжесть заболевания зависит от количества вовлеченных в патологию сегментов. Пневмония может быть очаговой, когда поражается какой-то небольшой, ограниченный участок легочной ткани.

При сегментарном воспалении легких воспален один сегмент полностью с правой или левой стороны (см. Правосторонняя пневмония: виды, симптомы, лечение). Когда патологический процесс затрагивает несколько сегментов, говорят о полисегментарной пневмонии. Это тяжелый вариант болезни, так как зона поражения оказывается довольно обширной. Он может быть двусторонним или односторонним в зависимости от локализации патологии.

Если поражена полностью доля, развивается долевое воспаление легких. Которое может стать тотальным, если захватит полностью все легкие. Также пневмонии подразделяют по течению – с осложнениями или неосложненные, остро протекающие (до 4 недель) или с затяжным течением (дольше 4 недель).

Схема 1. Виды пневмонии

Симптомы полисегментарной пневмонии

Все проявления полисегментарной пневмонии можно разделить на две большие группы:

  • симптомы со стороны легких;
  • общие симптомы.

Общие проявления обусловлены развитием в организме интоксикации. Легочные симптомы возникают вследствие воспалительного процесса в тканях легких. Чем больше сегментов вовлечено в полисегментарную пневмонию, тем более выраженная  клиническая картина болезни.

Таблица 1. Степени тяжести пневмонии

Общие симптомы пневмонии

Воспаление легких начинается с продромальных явлений, которые проявляются слабостью, сонливостью, повышенной утомляемостью, болями в мышцах и другими подобными симптомами. На этом фоне поднимается температура, появляется озноб и усиливается ночная потливость.

Некоторые пациенты жалуются на снижение или отсутствие аппетита, тошноту, диспепсические расстройства. У других может возникать бессонница и повышенная тревожность.

Все эти симптомы в той или иной степени наблюдаются на протяжении всей болезни и полностью исчезают только после ее излечения.

Симптомы со стороны легких

Все легочные проявления обусловлены воспалительным процессом в легких. Из-за скопления в них жидкости возникает кашель. В первое время он носит сухой характер, затем становится влажным. Кашлевые приступы интенсивные, сопровождаются отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Если в процесс вовлекается плевра, при кашле и даже в покое отмечается сильная болезненность грудной клетки, что приводит к поверхностному дыханию у больных и нередко вынужденному положению тела (на пораженной стороне, чтобы ограничить ее движения и уменьшить боль).

Основные симптомы при пневмонии

Из-за нарастающей дыхательной недостаточности появляется одышка, а кожные покровы бледнеют и приобретают синий оттенок.

Объективно врач отмечает усиление частоты дыхания и шумы в легких при аускультации. Иногда при глубоком вдохе и выдохе шумы слышны и без стетоскопа. Это плохой прогностический признак.

Диагностика пневмонии

В целях диагностики полисегментарного воспаления легких учитывают совокупность данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных анализов.

Диагноз подтверждает выявление хрипов в легких, характер и локализация которых зависит от вида и стадии поражения. В крови обнаруживаются данные, указывающие на развитие воспалительного процесса в организме.

Окончательно установить диагноз помогает рентгенографическое исследование или компьютерная томография. А бактериологический анализ мокроты позволяет установить конкретного инфекционного возбудителя.

Таблица 2. Лабораторная диагностика пневмонии

Лечение полисегментарной пневмонии

Терапия пневмонии всегда включает назначение антибиотиков, препаратов, разжижающих мокроту и облегчающих ее отхождение, общеукрепляющих мероприятий, физиотерапии.

Антибактериальная терапия

Лечение полисегментарной пневмонии начинают с назначения антибиотиков широкого спектра действия. Такой подход обусловлен тем, что исследование мокроты на выявление конкретного возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам занимает немало времени, а медлить с лечением нельзя.

Таблица 3. Предполагаемые возбудители в зависимости от источника заражения

Чаще всего назначают:

  • Амоксициллин;
  • Цефазолин;
  • Аугментин;
  • Офлоксацин;
  • Цефаклор и др.

Если выбранный препарат оказывается недостаточно эффективным, инструкция требует его заменить с учетом анализов мокроты на определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Дополнительно при назначении антибактериальных средств необходимо применять пробиотики для защиты кишечной микрофлоры.

Таблица 4. Антибиотики выбора в зависимости от предполагаемой инфекции

Разжижение мокроты

С целью разжижения и облегчения отхождения мокроты применяют муколитические и отхаркивающие средства.

Из этих групп чаще всего назначают:

  • Амбробене;
  • АЦЦ;
  • Лазолван;
  • Гербион;
  • Синупрет;
  • Флюдитек и др.

Принцип действия у большинства этих средств схож, различается только действующее вещество и цена препарата (в зависимости от страны производителя). Самые популярные средства представлены на фото ниже.

Отхаркивающие и муколитические средства

Также с целью ускорения отхождения мокроты пациентам с пневмонией назначают массажи грудной клетки. Их проведение помогает улучшить дренажную функцию бронхов. Технику домашнего массажа грудной клетки для облегчения откашливания можно посмотреть на видео в этой статье.

Общеукрепляющая терапия

Для поддержания защитных сил организма всем пациентам рекомендуется придерживаться полноценной диеты с повышенным содержанием свежих овощей и фруктов. А также дополнительно принимать витамины и иммуностимулирующие препараты.

На протяжении всего лечения нужно отказаться от всех вредных привычек (особенно это касается курения). А лучше не возвращаться к ним и после выздоровления.

Закаливание и спорт могут поддерживать иммунитет в хорошем состоянии

Физиотерапия

После стихания острых явлений в дополнение к основной терапии назначают физиолечение.

Из физиотерапевтических мероприятий при пневмонии большее распространение получили:

  • массажи;
  • ингаляции;
  • УВЧ;
  • электрофорез с лекарственными препаратами;
  • индуктометрия;
  • магнитотерапия;
  • УФО и др.

Физиотерапевтические методы помогают уменьшить воспаление в легких, снять отек, оказывают бактерицидное и десенсибилизирующее воздействие.

Прогноз на выздоровление

При своевременно поставленном диагнозе и начатом лечении прогноз на выздоровление, в целом, благоприятный. Но нужно иметь в виду, что вылечить это заболевание быстро нельзя. Поэтому пациентам нужно настраиваться на долгую терапию. В больнице придется провести не меньше месяца. А при развитии осложнений этот срок может увеличиться на неопределенное время.

При своевременном обращении к врачу пневмонию можно полностью вылечить

При сопутствии пневмонии других тяжелых патологий (онкологии, иммунодефицитных состояний и др.) прогноз менее благоприятный. Как и при позднем обращении к врачу. Без своевременного лечения всего в течение нескольких дней может развиться выраженная дыхательная недостаточность, которая непросто поддается коррекции. Поэтому не стоит долго тянуть с обращением в больницу при возникновении выше описанных симптомов.

Полисегментарная пневмония – тяжелое заболевание, сопровождающееся развитием дыхательной недостаточности. В запущенных случаях грозит трудно излечимыми осложнениями. Но при своевременном обращении к врачу удается купировать болезнь и полностью восстановить работу дыхательной системы.

Читать далее…

Врач-пульмонолог о двустороннем поражении легких при ковид-пневмонии — SakhaLife

Врач-пульмонолог Татьяна Барашкова: «Ковид-пневмония – это всегда двустороннее поражение легких».

Коронавирусная инфекция оказалась одной из самых опасных не только потому, что быстро убивает больных с ослабленным иммунитетом, но и из-за коварного воздействия на лёгкие, — об этом говорят сегодня и врачи и ученые. Почти у всех пациентов, попавших в стационар с covid-19, поражены легкие. Разговор с врачом-пульмонологом, заведующим отделением пульмонологии Якутской республиканской клинической больницы Татьяной Барашковой мы начали с внебольничной пневмонии

— Что такое внебольничная пневмония, Татьяна Викторовна?

— Внебольничная пневмония  простыми словами  это воспаление  легких, которое возникло у человека вне стационара, то есть на дому. Поражение может быть односторонним, когда поражается сегмент или доля одного легкого или двусторонним. Как правило, пневмония часто развивается как осложнение острых вирусных инфекций,  длительно текущего воспаления  дыхательных путей (трахеит, бронхит),  когда инфекция по  бронхиальному дереву спускается к легким.  Причинами пневмоний могут быть бактерии, вирусы, простейшие и грибы.  

— Сovid-19 дает осложнение на легкие?

— Основные признаки пневмонии  —  это  повышение температуры тела, кашель сухой или с мокротой, одышка в сочетании с признаками интоксикации (головные боли, боли в мышцах, повышенная потливость и т.д.). В этом году связи с пандемиейcovid-19, конечно же, на первом месте идут вирусные пневмонии. Если в предыдущие годы у нас в пульмонологическом отделении ЯРКБ  было около 700 случаев внебольничных пневмоний за год, то сейчас примерно столько же пациентов пролечено за неполные 5 месяцев 2020 года.  Из них вирусные пневмонии составляют 3/4 всех пневмоний.  
При новой коронавирусной инфекции covid-19 пневмония диагностируется почти у 95% заболевших. Ковид-пневмония – это всегда двустороннее поражение легких с развитием острой дыхательной недостаточности в разной степени. Выявляется с помощью компьютерной томографии. На простом рентгеновском снимке мы не увидим вирусную пневмонию.  

— Как протекает ковид-пневмония?

— Протекает она по-разному, у каждого пациента по-своему. Кто-то может перенести легко, как обычное ОРВИ, с легкой интоксикацией и выздороветь, а у некоторых  может развиться грозное осложнение  – острый респираторный дистресс синдром, который, к сожалению, часто ведет к летальному исходу.  Течение пневмоний зависит от многих факторов – от возраста, от своевременности постановки диагноза и раннего начало лечения.  Особенно тяжело протекает у пациентов с хроническими  заболеваниями, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, ожирение и другие. 

Как работает сегодня ваше отделение?
— Что касается пульмонологического отделения, то к нам поступают  среднетяжелые и тяжелые формы пневмоний со всей республики.  В настоящее время у нас получают лечение более 180 пациентов с вирусными пневмониями. Из них около 103 подтвержденных  случаев covid-19.  Возраст наших пациентов колеблется от 20 до 89 лет. Очень много семейных контактов, поступают семьями, а то и всей родней (муж, жена, братья, сестры, тети, дяди и т.д.).  

— Как лечите?

— Всем пациентам проводится компьютерная томография легких, берутся мазки на ковид-19. Так как  инфекция новая, не до конца изученная, есть определенные трудности в лечении.  Клинические рекомендации по лечению периодически меняются. В настоящее время лечение проводим по последней, 6-ой версии клинических рекомендаций Минздрава РФ. Стараемся отслеживать новые статьи, новые работы и соответственно используем в своей работе. При необходимости лечение согласовываем со специалистами НМИЦ Фтизиопульмонологии (Москва).  Но, несмотря на это, нами пролечено достаточное количество  больных с тяжелыми формами пневмоний, когда поражается более 50-70% легких. Как правило, такие пневмонии протекают с тяжелой дыхательной недостаточностью, с выраженной интоксикацией.  

— Пролеченные больные нуждаются, наверное, в длительной реабилитации?

— Конечно, бесследно такие пневмонии не проходят, у многих остается фиброз легочной ткани и возникает уже хроническая дыхательная недостаточность. Такие пациенты нуждаются в постоянной кислородной поддержке. 

— Судя по статистике, спасти удается не всех?

— К сожалению, есть летальные исходы, когда имеет место тотальное поражение легких, поздняя госпитализация. Но по сравнению с общероссийскими данными, летальность от ковид-пневмоний  по нашей республике, по моим наблюдениям,  несколько ниже, чем по России.

Что можно сказать о профилактике?
— Что касается профилактики, то на сегодня самое главное – это ограничение контактов, соблюдение режима самоизоляции. Призываю всех не расслабляться и соблюдать режим самоизоляции. Хочу пожелать всем здоровья, терпения и понимания. Только вместе мы победим эту болезнь и поскорее вернемся к обычной жизни!

Спасибо, Татьяна Викторовна!

Самый действенный метод, говорят врачи, увидеть пневмонию на компьютерной томографии. Чувствительность метода КТ достигает 97 процентов, поэтому он выходит на первый план при диагностике воспалительного процесса. Татьяна Викторовна показывает снимки своих пациентов и поясняет: «Темное изображение на снимке – это здоровая ткань легкого, а белое – это пораженная часть». Вот так поражает легкие ковид-пневмония.Даже видавший виды врач-пульмонолог говорит об этом с ужасом.

Если Вы заметили опечатку в тексте, просто выделите этот фрагмент и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить об этом редактору. Спасибо!

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии

М. НАВАЛ ЛУТФИЙЯ, доктор философии, ЭРИК ХЕНЛИ, доктор медицинских наук, и ЛИНДА Ф. ЧАНГ, фармацевт, доктор медицинских наук, BCPS, Медицинский колледж Университета Иллинойса в Рокфорд, Рокфорд, Иллинойс

СТЕФАНИ ВЕССЕЛ РЕЙБЕРН, доктор медицины, магистр здравоохранения, Школа последипломного медицинского образования Мэйо, Рочестер, Миннесота

Семейный врач. , 1 февраля 2006 г .; 73 (3): 442-450.

Пациенты с внебольничной пневмонией часто проявляют кашель, лихорадку, озноб, усталость, одышку, озноб и плевритную боль в груди.Когда у пациента есть подозрение на внебольничную пневмонию, врач должен сначала оценить потребность в госпитализации, используя инструмент прогнозирования смертности, такой как индекс тяжести пневмонии, в сочетании с клинической оценкой. Консенсусные рекомендации нескольких организаций рекомендуют эмпирическую терапию макролидами, фторхинолонами или доксициклином. Пациентов, которые госпитализированы, следует переключить с парентеральных антибиотиков на пероральные антибиотики после того, как их симптомы улучшатся, у них повысится температура и они смогут переносить пероральные препараты.Клинические пути — важные инструменты для улучшения ухода и максимальной экономической эффективности госпитализированных пациентов.

Внебольничная пневмония (ВП) определяется как пневмония, приобретенная не в больнице или учреждении длительного ухода. Несмотря на наличие мощных новых противомикробных препаратов и эффективных вакцин 1, в Соединенных Штатах ежегодно происходит примерно 5,6 миллиона случаев ВП2. Расчетная общая годовая стоимость медицинского обслуживания ВП в Соединенных Штатах составляет 8,4 миллиарда долларов2. обзор ВП, включая определение, признаки и симптомы, этиологию и факторы риска.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию (ВП) должна быть сделана рентгенография грудной клетки .

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для принятия решений относительно госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение ВП является эмпирическим, и большинству пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли терапию первой линии, имеют серьезные сопутствующие заболевания, недавно получали антибактериальную терапию, страдают аллергией на альтернативные препараты, или имеете документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Источники

Пациенты с подозрением на внебольничная пневмония (ВП) должна пройти рентгенографию грудной клетки.

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для принятия решений относительно госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение ВП является эмпирическим, и большинству пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли терапию первой линии, имеют серьезные сопутствующие заболевания, недавно получали антибактериальную терапию, страдают аллергией на альтернативные препараты, или имеете документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Обзор внебольничной пневмонии

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализированного человека, связанная с симптомами острой инфекции с новым инфильтратом или без него на рентгенограммах грудной клетки

Клиническая картина

Температура выше 38 ° C (100.4 ° F)

Кашель с мокротой или без нее, кровохарканье

Плевритная боль в груди

Миалгия

Гастроинтестинальные симптомы

, хрипы, хрипы

Эгофония, звуки бронхиального дыхания

Тупость при перкуссии

Атипичные симптомы у пожилых пациентов

Этиология

Бактериальные

видов Chlamydia

гемофильной

видов

Legionella

моракселла катаралис

микоплазмы пневмонии

золотистый стафилококк

пневмококк

Вирусный

аденовируса

гриппа а и В

парагриппа

Respiratorysyncytial вирус

Эндемические грибы

Бластомикоз

Кокцидиоидомикоз

Гистоплазмоз

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

Вирус иммунодефицита человека или иммунодефицит

Недавняя антибактериальная терапия или устойчивость к антибиотикам

Сопутствующие заболевания

Обструктивная болезнь

легочная болезнь

Хроническая почечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность

Диабет

Болезнь печени

Новообразование

Сообщество

42 Эпидемия

неясно, потому что доступно мало статистических данных по населению только по этому заболеванию.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) объединяют пневмонию с гриппом при сборе данных о заболеваемости и смертности, хотя они не объединяют их при сборе данных о выписке из больницы. В 2001 году грипп и пневмония вместе взятые были седьмыми по значимости причинами смерти в Соединенных Штатах, на 3,4 ниже шестого места в предыдущие годы, и представляли собой скорректированный по возрасту коэффициент смертности 21,8 на 100000 пациентов3. Смертность от ВП увеличивается с увеличением наличие коморбидности и преклонного возраста; состояние в равной степени влияет на людей любой расы или пола.Снижение показателей смертности от пневмонии и гриппа в основном связано с вакцинами для уязвимых групп населения (например, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом).

Клиническая картина

Пневмония — это воспаление или инфекция легких, вызывающая их ненормальное функционирование. Пневмонию можно классифицировать как типичную или атипичную, хотя клинические проявления часто схожи. У пациентов с пневмонией обычно присутствуют несколько симптомов.

ТИПЫ КРЫШКИ

Типичная пневмония обычно вызывается такими бактериями, как Streptococcus pneumoniae.Атипичная пневмония обычно вызывается вирусом гриппа, микоплазмой, хламидиозом, легионеллой, аденовирусом или другим неустановленным микроорганизмом. Возраст пациента является основным отличительным фактором между типичной и атипичной пневмонией; молодые люди более склонны к атипичным причинам 5,6, а очень молодые и пожилые люди более предрасположены к типичным причинам.

СИМПТОМЫ

Общие клинические симптомы ВП включают кашель, лихорадку, озноб, усталость, одышку, озноб и плевритную боль в груди.В зависимости от возбудителя кашель пациента может быть стойким и сухим или может выделяться мокрота. Другие проявления могут включать головную боль и миалгию. Определенные этиологии, такие как легионелла, также могут вызывать желудочно-кишечные симптомы.

Диагноз

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физический осмотр может выявить тупость при перкуссии грудной клетки, хрипы или хрипы при аускультации, звуки бронхиального дыхания, тактильный фермитус и эгофонию (изменение «E» на «A»). У пациента также может быть тахипноэ.Проспективное исследование7 показало, что пациенты с типичной пневмонией с большей вероятностью имели одышку и звуки бронхиального дыхания при аускультации.

РАДИОГРАФИЯ

Рентгенография грудной клетки (задне-передняя и боковая проекции) оказалась важным компонентом в диагностике пневмонии.8 Согласно последним рекомендациям Американского торакального общества (ATS) по диагностике и лечению взрослых с ВП, «все пациенты при подозрении на ВП необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки для установления диагноза и выявления осложнений (плевральный выпот, многодолевое заболевание).»8 Рентгенография грудной клетки может выявить дольчатое уплотнение, которое часто встречается при типичной пневмонии; или он может показать двусторонние, более диффузные инфильтраты, чем те, которые обычно наблюдаются при атипичной пневмонии. Однако рентгенография грудной клетки, выполненная на ранней стадии заболевания, может быть отрицательной.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Исторически распространенные лабораторные тесты на пневмонию включали подсчет лейкоцитов, окраску мокроты по Граму, два набора культур крови и антигены мочи. Тем не менее, достоверность этих тестов недавно была поставлена ​​под сомнение после того, как были обнаружены низкие показатели положительного посева (например,g., культуральные изоляты S. pneumoniae присутствовали только в 40-50 процентах случаев) .9 Такие низкие показатели положительного посева, вероятно, связаны с проблемами с забором образцов из нижних дыхательных путей, предыдущим введением антибиотиков, загрязнением из верхних дыхательных путей, неправильным отделением мокроты от слюны при нанесении штрихов на предметные стекла или планшеты 9 или вирусной этиологии. Кроме того, образцы мокроты пригодны только у 52,3 процента пациентов с ВП, и только 44 процента этих образцов содержат патогены.10 Тем не менее, начальная терапия часто основана на предположении, что настоящее заболевание вызывается обычным бактериальным патогеном.

Результаты11 также ставят под сомнение клиническую полезность получения культур крови от пациентов с подозрением на ВП. В исследовании12 случаев ВП в 19 канадских больницах за шестимесячный период положительные посевы крови были получены только у 5,2–6,2 процента пациентов, включая пациентов с наиболее тяжелым заболеванием. На основании этих результатов другие исследователи13 пришли к выводу, что положительный посев крови не коррелирует с тяжестью заболевания или исходом.Другое проспективное исследование10 показало, что посевы крови были положительными только у 10,5% пациентов с пневмонией. Несмотря на эти и другие результаты исследований, текущие руководящие принципы ATS8 рекомендуют пациентам, госпитализированным с подозрением на ВП, сделать два набора культур крови. Однако посев крови не является необходимым для амбулаторной диагностики.8

Антигены Legionella были обнаружены в моче у 48 процентов пациентов с подозрением на инфекцию Legionella pneumophila серогруппы 114. Таблица 22,8,11,13 включает чувствительность и специфичность диагностические тесты на ВП.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

Чувствительность и специфичность диагностических тестов для CAP

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализированного человека, связанная с симптомами острой инфекции с новым инфильтратом или без него на рентгенограммах грудной клетки

Клиническая картина

Температура выше 38 ° C (100.4 ° F)

Кашель с мокротой или без нее, кровохарканье

Плевритная боль в груди

Миалгия

Гастроинтестинальные симптомы

, хрипы, хрипы

Эгофония, звуки бронхиального дыхания

Тупость при перкуссии

Атипичные симптомы у пожилых пациентов

Этиология

Бактериальные

видов Chlamydia

гемофильной

видов

Legionella

моракселла катаралис

микоплазмы пневмонии

золотистый стафилококк

пневмококк

Вирусный

аденовируса

гриппа а и В

парагриппа

Respiratorysyncytial вирус

Эндемические грибы

Бластомикоз

Кокцидиоидомикоз

Гистоплазмоз

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

Вирус иммунодефицита человека или иммунодефицит

Недавняя антибактериальная терапия или устойчивость к антибиотикам

Сопутствующие заболевания

Обструктивная болезнь

болезнь легких

Хроническая почечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность

Диабет

Заболевание печени

Новообразование

5

ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

0 PC

23

мокрота, жидкость БАЛ)

0

Диагностические тесты по патогенам Чувствительность (%) Специфичность (%)

Chlamydia

Быстрая ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

от 30 до 95

> 95

Серология (четырехкратное увеличение титров сыворотки и выздоравливающих)

от 10 до 100

Посев мокроты

от 10 до 80

> 95

Грамотрицательные палочки

Мокрота Окрашивание по Граму

11 до 100

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, P neumoniae

Посев мокроты

Диагностическая ценность от 20 до 79 *

Диагностическая ценность от 20 до 79 *

Грипп

Rapid DAL (жидкая мокрота)

22-75

90

Legionella pneumophila

DFA (мокрота, жидкость BAL)

22-75

0

от 83 до 100

> 95

Острый титр сыворотки

от 10 до 27

> 85

> 85

антиген

55-90

> 95

Mycoplasma pneumoni кэ

Титры антибиотиков

от 75 до 95

> 90

Холодные агглютинины

от 50 до 60

от 30 до 95

> 95

Пневмококковая пневмония

Рентгенография грудной клетки (долевой инфильтрат)

9003

Посев мокроты

Диагностический результат от 20 до 79 *

Диагностический результат от 20 до 79 *

Окрашивание мокроты по Граму

от 15 до 100

от 11 до 100

ТАБЛИЦА 2

Чувствительность и специфичность диагностических тестов для CAP

, Moraxella

9016 Mycoplasia

6 900

Пневмококковая пневмония

Диагностические тесты по патогену Чувствительность (%) Специфичность (%)

Хламидиоз

Быстрая ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

от 30 до 95

> 95

Серология (четырехкратное повышение титров сыворотки и выздоравливающих)

от 10 до 100

Посев мокроты

от 10 до 80

95

Грамотрицательные палочки

Окраска по Граму мокроты

15 до 100

11 до 100

Haemophilus influenzae

Посев мокроты

Диагностический результат от 20 до 79 *

Диагностическая ценность от 20 до 79 *

Грипп

Rapid DFA (мокрота, жидкость БАЛ)

22-75

90

52 Legionella

DFA (мокрота, жидкость БАЛ)

22-75

90

ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

83-100

> 95 9000

Острый титр сыворотки

от 10 до 27

> 85

Мочевой антиген

55 до 90

> 95

Титры антибиотиков

75-95

> 90

900 35

Холодные агглютинины

от 50 до 60

ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

30 до 95

> 95

23

Рентгенография грудной клетки (долевой инфильтрат)

40 †

Посев мокроты

Диагностический результат 20-79 *

Диагностическая ценность От 20 до 79 *

Окраска по Граму мокроты

от 15 до 100

от 11 до 100

Лечение

Первоначальное лечение ВП основано на результатах физикального обследования, лабораторных исследованиях и характеристики пациента (например,g., возраст, хронические заболевания, история курения, история болезни) .15 Врачи должны начинать свои решения о лечении с оценки потребности в госпитализации, используя инструмент прогнозирования повышенной смертности, такой как индекс тяжести пневмонии (таблица 315), в сочетании с клинической оценкой.9

АМБУЛАТОР VS. СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Выбор между амбулаторным и стационарным лечением является решающим решением из-за возможного риска смерти.9,15,16 Это решение не только влияет на диагностическое тестирование и выбор лекарств, оно может иметь психологическое влияние на пациентов и их семьи.В среднем ориентировочная стоимость стационарного лечения пациентов с ВП составляет 7500 долларов. Амбулаторное лечение может стоить всего от 150 до 350 долларов. 17-19 Госпитализация пациента должна зависеть от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и тяжести имеющегося заболевания.9,20

Врачи склонны переоценивать риск смерти пациента24; поэтому многие пациенты с низким уровнем риска, которых можно было бы безопасно лечить амбулаторно, поступают для более дорогостоящего стационарного лечения. Индекс тяжести пневмонии (таблица 315) был разработан, чтобы помочь врачам выявлять пациентов с повышенным риском осложнений и с большей вероятностью получить пользу от госпитализации.9,15,16 Исследователи разработали модель риска на основе проспективного когортного исследования16 с участием 2287 пациентов с ВП в Питтсбурге, Бостоне и Галифаксе, Новая Шотландия. Используя модель, авторы обнаружили, что от 26 до 31 процента госпитализированных пациентов были хорошими кандидатами на амбулаторное лечение, а еще от 13 до 19 процентов требовалось лишь краткое наблюдение в больнице. Они подтвердили эту модель, используя данные 17 более чем 50 000 пациентов с ВП в 275 больницах США и Канады.15–17,21,22

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3

Индекс тяжести пневмонии

9112

9002 неисправность

72

Психическое изменение

03

9139 2

Характеристики пациентов Баллы

Демография

Мужчина

Возраст (лет)

Женский

Возраст (лет) — 10

Резидент в доме престарелых

+ 10

Коморбидное заболевание

Неопластическое заболевание

+ 30

Застойное заболевание печени

+ 10

Cereb сосудистое заболевание

+ 10

Болезнь почек

+ 10

Заключение медицинского осмотра

900

Частота дыхания> 30 вдохов в минуту

+ 20

Систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.

+ 20

Температура <35 ° C (95 ° F) или> 40 ° C (104 ° F)

+ 15

Частота пульса> 125 ударов в минуту

+ 10

Лабораторные и рентгенографические данные

Артериальный pH <7.35

+ 30

Азот мочевины крови> 64 мг на дл (22,85 ммоль на л)

+ 20

Натрий <130 мэкв на л (130 ммоль на л )

+ 20

Глюкоза> 250 мг на дл (13,87 ммоль на л)

+ 10

Гематокрит <30 процентов

5 + 1029 900

Парциальное давление артериального кислорода <60 мм рт. Ст. Или процентное насыщение кислородом <90 процентов

+ 10

Плевральный выпот

+ 10

Всего баллов:

_______

Всего баллов

2

03

> 130

Риск Класс риска Летальность% (No.пациентов) Рекомендуемое место оказания помощи

Нет предикторов

Низкий

I

0,1 (3,034)

Амбулаторно

35 ≤

Низкий

II

0,6 (5,778)

Амбулаторный

71-90

Низкий

III

8 (6,790)

Стационар (кратковременно)

91-130

Умеренный

IV

8,2 (13,104)

Высокий

V

29,2 (9,333)

Стационарный

ТАБЛИЦА 3

Индекс тяжести пневмонии

2

0

2

0

2

+ 10

03

9139 2

Очки

Демография

Мужской

Возраст (лет)

Женский

Возраст (лет) — 10

Житель дома престарелых

5

Коморбидное заболевание

90 002 Новообразование

+ 30

Заболевание печени

+ 20

Застойная сердечная недостаточность

+ 10

Заболевание почек

+ 10

Результаты медицинского осмотра

Измененное психическое состояние

+ 20

Частота дыхания вдохов в минуту

+ 20

Систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.

+ 20

Температура <35 ° C (95 ° F) или> 40 ° C ( 104 ° F)

+ 15

Частота пульса> 125 ударов в минуту

+ 10

Лабораторные и рентгенографические данные

Артериальный pH <7.35

+ 30

Азот мочевины крови> 64 мг на дл (22,85 ммоль на л)

+ 20

Натрий <130 мэкв на л (130 ммоль на л )

+ 20

Глюкоза> 250 мг на дл (13,87 ммоль на л)

+ 10

Гематокрит <30 процентов

5 + 1029 900

Парциальное давление артериального кислорода <60 мм рт. Ст. Или процентное насыщение кислородом <90 процентов

+ 10

Плевральный выпот

+ 10

Всего баллов:

_______

Всего баллов

2

2

> 130

Риск Класс риска Летальность% (No.пациентов) Рекомендуемое место оказания помощи

Нет предикторов

Низкий

I

0,1 (3,034)

Амбулаторно

35 ≤

Низкий

II

0,6 (5,778)

Амбулаторный

71-90

Низкий

III

8 (6,790)

Стационарный (кратковременно)

91-130

Умеренный

IV

8,2 (13,104)

Высокий

Границы | Внебольничная пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae: как физикальное и радиологическое обследование способствует успешной диагностике

Введение

Mycoplasma pneumoniae — одна из наиболее частых причин внебольничной пневмонии (ВП), особенно у молодых людей (1, 2).На атипичные возбудители, включая M. pneumoniae, на пневмонию приходится 7–20% ВП (3–7). В Японии существует уникальный диагностический критерий атипичной пневмонии. Японское респираторное общество (JRS) предлагает шесть параметров, таких как молодой возраст, отсутствие основного заболевания, трудноизлечимый или непродуктивный кашель, отсутствие хрипов и отсутствие лейкоцитоза в качестве критериев атипичной пневмонии, особенно микоплазменной пневмонии (8). Согласно японскому многоцентровому исследованию, включающему 403 типичных случая пневмонии, 62, 46 и 13 случаев были вызваны M.pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila psittasi соответственно. Чувствительность и специфичность критериев JRS составляли 88,6 и 69,8% соответственно, если рассматривать только лиц в возрасте <60 лет (9).

Один высокий титр Mp-специфических антител указывает на недавнюю инфекцию; однако, если пациент пролежал в больнице менее недели, антитела обычно отрицательны. Однако увеличение титров антител более чем в 4 раза в образцах сыворотки, полученных во время острой фазы и фазы выздоровления, указывает на недавнюю инфекцию.На практике это требует недель мониторинга и непрактично. С другой стороны, ImmunoCard (IC) Mycoplasma (Meridian) может обнаруживать антитела IgM, хотя для этого требуется 3 или 4 дня до получения положительного результата. Более того, как только он станет положительным, он останется в течение некоторого времени. Ueda et al. сообщили, что 31,3% случаев ИК-микоплазмы показали несоответствие при сравнении результата ИК-теста с результатом теста на фиксацию комплемента (CF) (10). Следовательно, практическая диагностика требует более быстрого и воспроизводимого теста.Недавно сообщалось о более быстром обнаружении ДНК Mycoplasma, таком как система петлевой изотермической амплификации (LAMP), которая является высокочувствительной (11–14). Тем не менее, как физические данные, так и рентгенологические картины способствуют практической диагностике микоплазменной пневмонии. Здесь я делаю обзор типичных физических данных и моделей изображений микоплазменной пневмонии. Кроме того, я описываю критически важные дифференциальные диагнозы.

ИСТОРИЯ : семейные или школьные вспышки микоплазменной инфекции действительно случаются, поэтому подробный анамнез в отношении контактов с больными имеет решающее значение для диагностики микоплазменной инфекции.

Показатели жизнедеятельности

Артериальное давление и частота дыхания обычно находятся в пределах нормы при микоплазменной инфекции, у пациента иногда наблюдается диссоциация пульса и температуры. Однако относительная брадикардия наблюдается реже по сравнению с другими атипичными агентами, такими как брюшной тиф, легионеллез, орнитоз и риккетсия. Следовательно, относительная брадикардия имеет низкую чувствительность при диагностике микоплазменной пневмонии. Диапазон лихорадки от низкой до высокой, например, 39 ° C (15–18).

Медицинский осмотр

Общий

Общий вид — это начальная часть физического осмотра. У пациентов с микоплазменной инфекцией общий вид нормален по сравнению с пациентами с типичной пневмонией, такой как пневмококковая пневмония, и пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae .

Ухо

Иногда мы наблюдаем боль в ушах или преходящую глухоту из-за среднего отита, вызванного микоплазмой (19, 20), хотя глухота обычно односторонняя и обратимая.Клинические симптомы среднего отита, вызванного микоплазмой, включают боль в ушах без выделений, которая отличается от экссудативного среднего отита. Кроме того, боль имеет умеренную степень тяжести, а не бактериальную инфекцию. Поскольку нос, пазухи, ухо, глотка и нижние дыхательные пути связаны между собой, как только орган поражен микоплазменной инфекцией, мы иногда наблюдаем, что синусит или средний отит сосуществуют с пневмонией (21). Фронтальная головная боль и болезненность связаны с синуситом. Пациенты с микоплазмой иногда замечают боль в горле как симптом фарингита, связанного с микоплазмой.

Шея

Пациенты с микоплазмой редко обнаруживают значительную лимфаденопатию. Следовательно, вирусная инфекция Эпштейна-Барра (EB), вирус острого иммунодефицита человека (ВИЧ), заболевание соединительной ткани (CTD), такое как системная красная волчанка (SLE), ревматоидный артрит (RA) и болезнь Стилла у взрослых (AOSD). нужно исключить. Если микоплазменная инфекция поражает заднюю часть глотки или барабанную перепонку, может наблюдаться невыраженная шейная аденопатия. Поэтому лимфаденопатия при микоплазменной инфекции проявляется без болезненности и твердости.

Легкое

Большинство случаев микоплазменной инфекции выявляют только инфекцию дыхательных путей с трудноизлечимым кашлем. Однако только <10% показали пневмонию (22). Пациенты могут демонстрировать либо следы поздних инспираторных хрипов, либо нормальный альвеолярный звук. Norisue et al. сообщили, что среди 74 пациентов с микоплазмой у 58,1% не было трещин, а у 33,8% - на позднем вдохе (23). Кроме того, положительная прогностическая ценность (PPV) пневмококковой пневмонии ( n = 43) и микоплазменной пневмонии ( n = 74) на основе хрипов составила 91 и 76% соответственно (таблица 1).Это означает, что микоплазма проникает исключительно в дыхательные пути или перибронхиальный интерстиций без поражения альвеол. Поэтому у большинства пациентов на ранней стадии наблюдается трудноизлечимый непродуктивный кашель. Изменение цвета мокроты происходит поздно. Кроме того, иногда мы обнаруживаем двусторонние полифонические хрипы из-за бронхиолита (24). Наличие бронхиолита связано с гиперинфляцией или потерей объема по данным рентгенологического исследования. Таким образом, объединение результатов аускультации и рентгенологического исследования дает полезную информацию о патогенезе микоплазменной пневмонии.Пациенты с микоплазмой реже испытывают одышку, поскольку основной мишенью является перибронховаскулярный интерстиций и респираторная бронхиола, а не альвеолярная перегородка. Если пациент сообщает об одышке, мы рассматриваем плевральный выпот или сосуществование приступа астмы. Согласно систематическому обзору Кокрановской базы данных, наличие боли в груди более чем в два раза превышает вероятность пневмонии Mp. Вероятность отсутствия хрипов у детей с пневмонией Mp была на 12% выше [объединенное положительное отношение правдоподобия (LR +) 0,76, 95% ДИ 0.60–0,97; объединенное отрицательное отношение правдоподобия (LR-) 1,12, 95% ДИ 1,02–1,23] (25). Боль в груди и хрипы — полезные симптомы, способствующие диагностике пневмонии Mp как у детей, так и у подростков.

Таблица 1. Значения чувствительности и специфичности на основе трещин .

Сердце

Ритм нормальный, лишних звуков не слышно, хотя у пациентов иногда может наблюдаться нарушение ритма с сердцебиением (18).Мы редко наблюдаем миокардит, связанный с микоплазмой, который не является смертельным. И о миокардите сообщалось о редких вскрытиях. Есть несколько сообщений о случаях микоплазмы, связанной с тромбозом сердца. Патогенез — образование антикардиолипиновых антител (26). Это предполагает иммунологически опосредованную реакцию. Это необычное проявление связано с болью в груди. Частота и тяжесть большинства форм поражения сердца увеличиваются с возрастом.

Живот

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается редко, а симптомы неспецифичны, хотя возможны гепатит и панкреатит из-за перекрестной реакции антител к M.пневмония (16). По сравнению с легионеллезом, микоплазменная инфекция редко вызывает диарею.

Конечности

Обычное кожное проявление — макропапулезная сыпь с зудом в виде узловатой эритемы. Эти поражения кожи часто обнаруживаются на обоих бедрах. Наиболее тяжелой формой поражения кожи является синдром Стивенса – Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (27), которые характеризуются лихорадкой, сыпью, отслоением кожи и мукозитом (28). Лекарства, такие как сульфаниламиды, противоэпилептические, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и аллопуринол, связаны с SJS.Поэтому требуется подробный анамнез препарата. Другие проявления, такие как артралгия или мышечные боли, наблюдаются редко. И феномен Рейно можно увидеть в инфекции M. pneumoniae , вторичной по отношению к образованию холодовой агглютинации (29) (Таблица 2).

Таблица 2. Физические данные и клиническое состояние .

Центральная нервная система

Мы обнаружили, что у 0,1% всех пациентов с микоплазмой иногда наблюдается поражение центральной нервной системы (30).Повышенная температура, головная боль и нарушение сознания предполагают энцефалит (31). Болезненность лба и ригидность шеи связаны с менингитом. Кроме того, синдром Гийена – Барре может развиться из-за микоплазменной инфекции, если у пациентов проявляется прогрессирующая мышечная слабость, начинающаяся в нижних конечностях (32, 33), хотя это осложнение встречается довольно редко. Однако раннее распознавание неврологической аномалии важно для предотвращения неврологических последствий. Кроме того, острый поперечный миелит (ATM) и иммунологическая инфекция, такая как острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), могут привести к некоторым из наиболее серьезных осложнений, связанных с инфекцией микоплазмы (34).Ключевые симптомы банкоматов — острая боль в спине и паралич. ADEM обычно показывают изменение поведения и монофазный гемипарез. Патогенез поражения ЦНС микоплазменной инфекцией остается неизвестным. Возможными механизмами являются прямая инфекция или иммуноопосредованные реакции (30).

При обследовании пациента с микоплазмой мы должны исключить потенциальные диагнозы на основе ключевых симптомов и характерных физических данных и учитывать клиническую эпидемиологию.

Результаты радиологического исследования

Рентгенограмма грудной клетки показывает двустороннюю ретикулонодулярную или пятнистую консолидацию обеих нижних долей.Кроме того, микоплазма имеет тенденцию распространяться по респираторным бронхиолам, что приводит к коллапсу альвеол. Таким образом, важными результатами рентгенограммы грудной клетки являются подъем диафрагмы или смещение небольшой трещины вниз, связанное с потерей объема. У детей потеря объема часто связана с пластическим бронхитом (35). Плевральный выпот у взрослых наблюдается редко. Повышенный риск многодолевого помутнения был обнаружен среди пациентов пожилого возраста или мужчин с пневмонией M. pneumoniae (отношение шансов, 1.065 и 3,279; 95% доверительный интервал: 1.041–1.089 и 1.812–5.934; p <0,001 и p <0,001 соответственно). Пациенты с пневмонией M. pneumoniae , показывающей многодолевое помутнение или консолидацию, имели значительно более длительную продолжительность пребывания в стационаре (r = 0,111, r = 0,275; p <0,033, p <0,001, соответственно) (36). Компьютерная томография (КТ) грудной клетки без контрастного вещества показывает утолщение бронховаскулярного пучка (БВБ) и центрилобулярные узелки (37, 38) (Таблица 3).Эти два результата подтверждают сродство микоплазмы к ресничкам дыхательных путей и бронхиолам. Другими находками являются уплотнение, ателектаз и помутнение матового стекла (GGO). Таким образом, результаты визуализации микоплазмы различаются, хотя часто наблюдается потеря объема. Для оценки потери объема серийная рентгенограмма грудной клетки весьма полезна по сравнению с КТ грудной клетки, хотя, если мы используем КТ для обнаружения потери объема, ключевым признаком является смещение основной или малой трещины.

Таблица 3.Результаты визуализации атипичной пневмонии .

Дифференциальная диагностика

Легионелла пневмонии

Что касается болезни легионеров, у пациента обычно наблюдается очаговая консолидация в начальной фазе, а затем эти тени двусторонне распространяются по полю легких. Одна из наиболее частых находок — перибронховаскулярная консолидация и двусторонний плевральный выпот (38). Примерно у 70% пациентов наблюдается плевральный выпот в течение 1 недели (40).

Chlamydophila Пневмония

Типичным признаком пневмонии, вызванной хламидофилой, является пан-лобулярная или несегментарная консолидация (39). Эти радиологические результаты аналогичны пневмококковой пневмонии. Кроме того, у этих пациентов иногда наблюдается потеря объема, связанная с организованной пневмонией.

Вирусная пневмония

Как правило, первичная вирусная пневмония показывает двусторонний GGO (41). Во-первых, пневмония гриппа А часто показывает двусторонний GGO и ретикуляцию. Однако как центрилобулярный узелок, так и утолщение пучка бронховасклюаров обычно отсутствуют.Во-вторых, метапневмовирус человека (HMV) обычно вызывает утолщение перибронхов и линейное затенение. Но центрилобулярный узелок встречается редко. У пациентов с ослабленным иммунитетом мы иногда наблюдаем цитомегаловирусную (ЦМВ) пневмонию. При ЦМВ-пневмонии обычно наблюдается двусторонний GGO и случайное распределение небольших узелков, поскольку инфекция ЦМВ распространяется гематогенно. С другой стороны, центрилобулярный узелок часто встречается при пневмонии Mp. Эти типичные результаты, основанные на анатомическом расположении, позволяют отличить рентгенологическое исследование от пневмонии Mp.

Pneumocystis Пневмония

Иногда мы наблюдаем пневмоцистную пневмонию (PCP) у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у пациентов, которые получают преднизолон без профилактики PCP, такой как сульфасодержащие препараты. Типичными паттернами визуализации PCP являются двусторонний перихилярный GGO и ретикуляция, при этом эти тени обычно показывают периферическую щадящую область. Однако ВИЧ-ассоциированный PCP часто вызывает множественные полости в верхнем поле легких.

В заключение, всестороннее обследование пациентов с микоплазменной пневмонией очень важно, поскольку у этих пациентов часто наблюдаются различные внелегочные проявления.С радиологической точки зрения решающее значение имеет понимание излюбленного места инфильтрации при микоплазменной пневмонии, основанное на понимании патогенеза микоплазм и анатомии легких.

Использование пяти органов чувств для всестороннего понимания микоплазменной пневмонии является ключевым моментом.

Авторские взносы

Автор представил общие результаты физикального и радиологического обследования пациентов с Mycoplasma pneumoniae пневмонией.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

3. Думке Р., Шни С., Плетц М.В., Рупп Дж., Якобс Е., Саксе К. и др. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia spp. инфекция при внебольничной пневмонии, Германия, 2011-2012 гг. Emerg Infect Dis (2015) 21: 426–34. DOI: 10.3201 / eid2103.140927

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Перейр С., Туати А., Петижан-Лешербонье Дж., Шаррон А., Вабре А., Бебеар К.Повышенная заболеваемость Mycoplasma pneumoniae во Франции в 2011 г. была поликлональной, в основном с участием штаммов M. pneumoniae типа 1. Clin Microbiol Infect (2013) 19: E212–7. DOI: 10.1111 / 1469-0691.12107

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Полковска А., Харьюнпяя А., Тойкканен С., Лаппалайнен М., Вуенто Р., Вуоринен Т. и др. Повышение заболеваемости Mycoplasma pneumoniae в Финляндии, 2010-2011 гг. Euro Surveill (2012) 17: ii: 20072.

PubMed Аннотация | Google Scholar

6. Чалкер В., Стоки Т., Литт Д., Бермингем А., Уотсон Дж., Флеминг Д. и др. Повышенное выявление инфекции Mycoplasma pneumoniae у детей в Англии и Уэльсе, октябрь 2011 г. — январь 2012 г. Euro Surveill (2012) 17: ii: 20081.

Google Scholar

7.Нир-Пас Р., Абутбул А., Моисей А.Е., Блок C, Идальго-Грасс С. Продолжающаяся эпидемия инфекции Mycoplasma pneumoniae в Иерусалиме, Израиль, с 2010 по 2012 год. Euro Surveill (2012) 17: ii20095.

PubMed Аннотация | Google Scholar

8. Миясита Н., Мацусима Т., Ока М., Японское респираторное общество. Руководство JRS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление и новые рекомендации. Intern Med (2006) 45: 419–28.DOI: 10.2169 / internalmedicine.45.1691

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Исида Т., Хашимото Т., Арита М., Канеширо Э., Осава М., Татибана Х. и др. Оценка рекомендаций Японского респираторного общества по внебольничной пневмонии: дифференциация атипичной пневмонии и бактериальной пневмонии. Нихон Кокюки Гаккаи Засси (2002) 40: 929–35.

Google Scholar

10.Ueda R, Okamura J, Inoue Y, Mochizuki T, Sato T. Быстрое обнаружение антител IgM Mycoplasma pneumoniae с использованием набора ImmunoCard для микоплазмы по сравнению с тестами фиксации комплемента (CF) и клиническим применением. Ежегодный конгресс Европейского респираторного общества (тезис № 2243) . Вена (2012).

Google Scholar

11. Aizawa Y, Oishi T, Tsukano S, Taguchi T., Saitoh A. Клиническая полезность петлевой изотермической амплификации для быстрой диагностики Mycoplasma pneumoniae у детей. J Med Microbiol (2014) 63: 248–51. DOI: 10.1099 / jmm.0.068288-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Гото К., Нисимура Н., Такеучи С., Хаттори Ф., Хориба К., Исаджи М. и др. Оценка метода петлевой изотермической амплификации для быстрой диагностики Mycoplasma pneumoniae при внебольничной пневмонии у детей. Jpn J Infect Dis (2013) 66: 539–42. DOI: 10.7883 / йокен.66,539

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Какуя Ф., Кинебучи Т., Фудзиясу Х., Танака Р., Кано Х. Генетическая диагностика инфекции Mycoplasma pneumoniae в месте оказания медицинской помощи с использованием анализа LAMP. Pediatr Int. (2014) 56: 547–52. DOI: 10.1111 / ped.12327

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Ямада И., Дои М., Камитуна М., Кувабара М., Оошита К., Симидзу С.[Два случая бронхопневмонии Mycoplasma pneumoniae с диагнозом LAMP (петлевой изотермической амплификации) в качестве быстрого анализа]. Kansenshogaku Zasshi (2014) 88: 160–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

15. Puljiz I., Kuzman I., Dakovic-Rode O, Schönwald N, Mise B. Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae пневмония: сравнение клинических, эпидемиологических характеристик и лабораторных профилей. Эпидемиол. Инфекция (2006) 134: 548–55. DOI: 10.1017 / S0950268805005522

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Клайд В.А. Младший. Клинический обзор типичных инфекций Mycoplasma pneumoniae . Clin Infect Dis (1993) 17: S32–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

19. Либерман Д., Шлеффер Ф., Либерман Д., Горовиц С., Горовиц О., Порат А. Mycoplasma pneumoniae внебольничная пневмония: обзор 101 госпитализированного взрослого пациента. Дыхание (1996) 63: 261–6. DOI: 10.1159 / 000196557

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Рифкинд Д., Чанок Р., Кравец Х., Джонсон К., Найт В. Поражение ушей (мирингит) и первичная атипичная пневмония после вакцинации добровольцев агентом Eaton. Am Rev Respir Dis (1962) 85: 479.

Google Scholar

21. Робертс Д.Б. Этиология буллезного мирингита и роль микоплазм в заболевании ушей: обзор. Педиатрия (1980) 65: 761–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

22. Мансель Дж. К., Розенов EC III, Смит Т.Ф., Мартин Дж. У. мл. Mycoplasma pneumoniae пневмония. Сундук (1989) 95: 639–46. DOI: 10,1378 / сундук.95.3.639

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Norisue Y, Tokuda Y, Koizumi M, Kishaba T., Miyagi S. Фазовые характеристики инспираторных хрипов при бактериальной и атипичной пневмонии. Postgrad Med J (2008) 84: 432–6. DOI: 10.1136 / pgmj.2007.067389

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Ван К., Гилл П., Перера Р., Томсон А., Мант Д., Харден А.Клинические симптомы и признаки для диагностики Mycoplasma pneumoniae у детей и подростков с внебольничной пневмонией. Кокрановская база данных Syst Rev (2012) 10: CD009175. DOI: 10.1002 / 14651858.CD009175.pub2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Нагашима М., Хигаки Т., Сато Х., Накано Т. Сердечный тромб, связанный с инфекцией Mycoplasma pneumonia. Interact Cardiovasc Thorac Surg (2010) 11: 849.DOI: 10.1510 / icvts.2010.242115

CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Тай Ю.К., Хафф Д.С., Уэстон В.Л. Mycoplasma pneumoniae инфекция связана с синдромом Стивенса-Джонсона, а не с мультиформной эритемой (фон Хебра). J Am Acad Dermatol (1996) 35: 757–60. DOI: 10.1016 / S0190-9622 (96)

-X

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28.Пэррис Р.С., Коэн Г.М., Лихи П.А. и др. Больше, чем кажется на первый взгляд. 23-летняя женщина с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, мукозитом и сыпью. Ann Am Thorac Soc (2015) 12: 1876–80. DOI: 10.1513 / AnnalsATS.201507-412CC

CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Баум С.Г. Mycoplasma pneumoniae и атипичная пневмония. 7-е изд. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, редакторы. Принципы и практика инфекционных болезней .Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон (2010). 2481 с.

Google Scholar

30. Коскиниеми М. Проявления ЦНС, связанные с инфекциями Mycoplasma pneumoniae : краткое изложение случаев в Хельсинкском университете и обзор. Clin Infect Dis (1993) 17: S52–7. DOI: 10.1093 / Clinids / 17.Supplement_1.S52

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31.Daxboeck F. Инфекции центральной нервной системы, вызванные Mycoplasma pneumonia. Curr Opin Neuron (2006) 19: 374–8. DOI: 10.1097 / 01.wco.0000236617.04958.60

CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Смит Р., Эвиатар Л. Неврологические проявления Mycoplasma pneumoniae инфекций: разнообразный спектр заболеваний. Отчет о шести случаях и обзор литературы. Clin Pediatr (Phila) (2000) 39: 195–201.DOI: 10.1177 / 0009

003

1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Циодрас С., Келесидис Т., Келесидис И., Вумбоуракис К., Джамареллоу Х. Mycoplasma pneumoniae -ассоциированный миелит: всесторонний обзор. Eur J Neurol (2006) 13: 112–24. DOI: 10.1111 / j.1468-1331.2006.01174.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Дин XF, Чжун Л.Л., Чжан Б., Линь Л., Хуанг Х., Лян М. [Клинические особенности и возбудители пластического бронхита у детей: анализ 9 случаев]. Чжунго Данг Дай Эр Кэ За Чжи (2014) 16: 729–33. DOI: 10.7499 / j.issn.1008-8830.2014.07.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Guo Q, Li HY, Zhou YP, Li M, Chen XK, Peng HL, et al. Связь радиологических признаков у Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Arch Med Sci (2014) 10: 725–32. DOI: 10.5114 / aoms.2014.44863

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Мюллер Н.Л., Франке Т., Ли К.С., Сильва СНГ. Вирусы, микоплазмы и хламидиоз: визуализация легочных инфекций . Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс (2007). 94 с.

Google Scholar

38. Сакаи Ф., Токуда Х., Гото Х., Татеда К., Джокох Т., Накамура Х. и др.Компьютерные томографические особенности Legionella pneumophila пневмонии в 38 случаях. J Comput Assist Tomogr (2007) 31: 125–31. DOI: 10.1097 / 01.rct.0000233129.06056.65

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Окада Ф., Андо Й., Вакисака М., Мацумото С., Мори Х. Chlamydia pneumoniae пневмония и Mycoplasma pneumoniae пневмония: сравнение клинических данных и результатов компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr (2005) 29: 626–32. DOI: 10.1097 / 01.rct.0000167809.89352.93

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Сакаи Ф., Ватанабе Й., Окано Н. Пневмония: подход к патофизиологическому фону с помощью визуализации. Нихон Кокюки Гаккаиси (2013) 2: 678–87.

Google Scholar

Ведение педиатрической внебольничной пневмонии в ED

Существенной проблемой при ведении педиатрической внебольничной пневмонии является выявление детей, которые с большей вероятностью болеют бактериальной пневмонией и получат пользу от терапии антибиотиками, избегая при этом ненужных анализов и лечения детей с вирусной пневмонией.В этом выпуске представлены рекомендации по получению исторической информации и интерпретации результатов физикального обследования, обсуждается полезность различных диагностических исследований и даются рекомендации по лечению внебольничной пневмонии и связанных с ней осложнений. Вы узнаете:

Общая вирусная и бактериальная этиология внебольничной пневмонии

Основная историческая информация и результаты физикального обследования, которые могут помочь дифференцировать вирусные и бактериальные причины пневмонии

Когда показаны диагностические исследования и какие исследования рекомендуются

Какие пациенты должны получать антибиотики, а какие должны быть выписаны домой с мерами предосторожности при возвращении и соответствующим наблюдением

Рекомендации по эмпирическим схемам приема антибиотиков в амбулаторных и стационарных условиях

Надлежащее лечение осложнений, включая плевральный выпот / эмпиему

  1. Аннотация
  2. Презентации кейсов
  3. Введение
  4. Критическая оценка литературы
  5. Этиология

    1. Дифференциация вирусных причин от бактериальных причин
    2. Вирусные этиологии
    3. Бактериальные этиологии

      1. Streptococcus pneumoniae
      2. Золотистый стафилококк и Streptococcus pyogenes
      3. Mycoplasma pneumoniae
      4. Менее распространенные бактериальные причины
  6. Дифференциальный диагноз

    1. Бронхиолит
    2. Рецидивирующие хрипы, вызванные вирусами, и астма
    3. Врожденный порок сердца
    4. Аспирация инородных тел
    5. Нарушения обмена веществ
  7. Догоспитальная помощь

    1. Поставщики первичной медицинской помощи
    2. Скорая медицинская помощь
  8. Оценка отделения неотложной помощи

    1. Начальная стабилизация
    2. История

      1. История настоящего заболевания
      2. История болезни
      3. Статус иммунизации
      4. Семейная история
    3. Физический осмотр

      1. Жизненно важные признаки

        • Температура
        • Частота дыхания
        • Пульсоксиметрия
      2. Другие результаты физикального осмотра
  9. Диагностические исследования

    1. Лабораторные исследования

      1. Полный анализ клеток крови
      2. Воспалительные маркеры

        • Скорость оседания эритроцитов
        • С-реактивный белок
        • Прокальцитонин
        • Комбинированное тестирование
      3. Химия
      4. Культура крови
      5. Посев мокроты
      6. Другие микробиологические анализы
    2. Изображения

      1. Рентгенограмма грудной клетки
      2. Ультразвук
      3. Компьютерная томография
  10. лечение

    1. Кислород
    2. Жаропонижающие
    3. Внутривенные жидкости
    4. Альбутерол и кортикостероиды
    5. ,00

    6. Антибиотики
    7. Лечение парапневмонического выпота и эмпиемы
  11. Особые группы населения

    1. Пациенты с бронхолегочной дисплазией
    2. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями
    3. Пациенты с иммунодефицитом
  12. Передовой

    1. Транскриптомика
    2. Скоринговые системы / модели риска
  13. Расположение
  14. Резюме
  15. Подводные камни управления рисками при ведении педиатрических пациентов с внебольничной пневмонией
  16. Стратегии, эффективные с точки зрения времени и затрат
  17. Выводы по делу
  18. Клинический путь ведения педиатрических пациентов с внебольничной пневмонией
  19. Таблицы и рисунки

    1. Таблица 1.Переменные, используемые для отличия вируса от бактериальной пневмонии
    2. Таблица 2. Эмпирическая амбулаторная терапия детей с внебольничной пневмонией 1
    3. Таблица 3. Эмпирическая антибактериальная терапия детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией 1
    4. Рис. 1. Плевральный выпот на рентгенограмме грудной клетки
    5. Рисунок 2. Пневматоцеле на рентгеновском снимке грудной клетки
    6. Рисунок 3.Круглая пневмония на рентгенограмме грудной клетки
    7. Рис. 4. Ультразвук в месте оказания медицинской помощи для выявления пневмонии
  20. Список литературы

Аннотация

Во всем мире пневмония является наиболее частой причиной смерти детей в возрасте до 5 лет. Отличие вирусных от бактериальных причин пневмонии имеет первостепенное значение для обеспечения эффективного лечения, но остается серьезной проблемой.Для пациентов, которым можно вести амбулаторное лечение, полезность лабораторных и рентгенографических исследований, а также необходимость эмпирических антибиотиков остается под вопросом. В этом выпуске рассматривается вирусная и бактериальная этиология внебольничной пневмонии у педиатрических пациентов, предлагаются рекомендации по получению исторической информации и интерпретации результатов физикального обследования, обсуждается полезность различных диагностических методов и даются рекомендации по лечению ранее здоровых и слабых с медицинской точки зрения детей.

Презентации кейсов

Ранее здоровая 4-летняя девочка доставлена ​​в реанимацию по поводу лихорадки и болей в животе, которые начались 10 часов назад. Температура у девочки 39,4 ° C (103 ° F). При медицинском осмотре у нее плохой внешний вид, и она утверждает, что у нее действительно болит живот. У нее сильная боль в животе, и она расстроена, поэтому ваше обследование брюшной полости ограничено. Дыхательной недостаточности нет, легкие чисты при аускультации.Вы вводите капельницу и даете ей морфин от боли. Количество лейкоцитов в периферической крови у девочки составляет 26 000 клеток / мкл, из них 82% нейтрофилов. Вы делаете УЗИ, но аппендикс невозможно визуализировать. Вы помните, что пневмония может проявляться в виде боли в животе, и задаетесь вопросом, может ли это иметь место у этого пациента. Следует ли заказать компьютерную томографию брюшной полости или начать с рентгена грудной клетки?

Ранее здоровая 8-летняя девочка направляется в отделение неотложной помощи по поводу лихорадки от 38,9 ° C до 39,4 ° C (102 ° F-103 ° F) и кашля в течение 8 дней.За 2 дня до этого она начала принимать амоксициллин-клавуланат, но улучшения не произошло. При медицинском осмотре она бдительна, нетоксична и не страдает респираторной недостаточностью. При аускультации грудной клетки выявляется снижение шума дыхания и сомнительные хрипы в левой нижней доле. Высокая температура и локальные признаки грудной клетки побуждают вас сделать рентген грудной клетки, который показывает большой левосторонний плевральный выпот . Когда смотришь фильм, начинаешь задумываться… Стоит ли заказывать компьютерную томографию? Какая польза от ультразвука для этого пациента? Показана ли плевральная дренажная трубка, и если да, то какие лаборатории могут быть полезны для анализа плевральной жидкости? Какая антибиотикотерапия наиболее подходит для этого пациента?

Ваш следующий пациент — двухлетний мальчик, которого доставили по поводу лихорадки и затрудненного дыхания.Его температура 39,4 ° C (103 ° F). Он выглядит нетоксичным, но у него умеренная респираторная недостаточность. Его пульсоксиметрия составляет 92% окружающего воздуха, а частота дыхания — 56 вдохов / мин. Его история болезни включает предыдущую госпитализацию по поводу пневмонии. Его вакцинация актуальна. При аускультации грудной клетки выявляются двусторонние хрипы и локальные хрипы в левой нижней доле. Сотрудник, работающий с вами, заказывает распыление альбутерола, но обеспокоен тем, что у пациента пневмония, учитывая лихорадку и очаговые хрипы.Вы подумываете о том, чтобы начать прием антибиотиков и отправить пациента в ближайшую детскую больницу. Часто ли у детей повторяются эпизоды пневмонии? Есть ли другие вопросы по обзору систем, которые могут быть полезны этому пациенту?

Введение

Во всем мире пневмония — основная причина смерти детей в возрасте до 5 лет. 1 В США, по оценкам, 1,5 миллиона случаев заболевания 2 и 150 000 госпитализаций 3 ежегодно по поводу пневмонии.Внебольничная пневмония (ВП) определяется как «наличие признаков и симптомов пневмонии у ранее здорового ребенка, вызванных инфекцией, полученной вне больницы». 4

Задача врача неотложной помощи состоит в том, чтобы определить детей, которые с большей вероятностью будут иметь бактериальную ВП и получат пользу от антибактериальной терапии, избегая при этом ненужного тестирования и лечения у большинства детей с вирусной этиологией. Дети в возрасте до 5 лет несут наибольшее бремя болезней; в этой популяции преобладает вирусная этиология. 1,4,5 Бактериальные причины увеличиваются с возрастом. 5 Отличить вирусную пневмонию от бактериальной на основе радиологических и лабораторных данных сложно. Исследования показали, что рентген грудной клетки (CXR) не может надежно отличить вирусную пневмонию от бактериальной. 6,7 По этой причине экспертные руководства не рекомендуют рутинное использование рентгенографии и антибиотиков для большинства маленьких детей с диагнозом ВП. 1,4 Несмотря на это, маленькие дети часто получают рентгенограммы, анализ крови и антибиотики при респираторной недостаточности.Кроме того, бывает трудно отличить ВП от других причин респираторного дистресса, таких как бронхиолит и астма. Наконец, определенные группы населения имеют более высокий риск бактериальной пневмонии и осложнений и заслуживают особого внимания.

В этом выпуске Педиатрической практики неотложной медицины содержатся рекомендации по получению соответствующей исторической информации, интерпретации результатов физикального обследования и разумному использованию лабораторных исследований и визуализации для точного дифференцирования различных причин пневмонии у детей.Также даны рекомендации по выбору антибиотиков и показания к приему.

Критическая оценка литературы

При поиске литературы использовались следующие термины: пневмония новорожденных , пневмония НЕ бронхиолит и детская пневмония И внебольничная пневмония , бактериальная , диагноз , физический осмотр , вирусный , атипичный , грибок , диагностическая визуализация , рентген , УЗИ , маркеры воспаления , CRP , прокальцитонин , CBC , вирусное тестирование , компьютерное тестирование томографическое сканирование , антибиотиков , микоплазма , ателектаз , медицинский комплекс , медицинский хрупкий и аспирационный .Доступные исследования включали обсервационные исследования, перекрестные исследования, рандомизированные контролируемые испытания, метаанализы, анализ Кокрановской базы данных систематических обзоров и обзорные статьи. Существует множество руководств, в первую очередь Руководства Финского, Британского торакального общества (BTS), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA). Из тысяч опубликованных статей были отобраны 143 статьи, представляющие наиболее актуальную и актуальную доступную литературу.

Есть несколько ограничений, связанных с доступной литературой. Различные определения пневмонии существуют в литературе и руководствах, что затрудняет достижение консенсуса и ограничивает сравнительный анализ. Кроме того, несмотря на большой объем литературы, необходимы дополнительные проспективные исследования, особенно новые диагностические исследования (например, УЗИ). В частности, не существует окончательного, согласованного золотого стандарта диагностики; в некоторых исследованиях используются только рентгенограммы, в других — результаты лабораторных исследований и рентгенограммы, а некоторые основываются на общей клинической картине.Ограничения существуют и в доступных тестах на пневмонию. Обнаружение вируса не обязательно означает причинную связь, и аналогично, посевы из верхних дыхательных путей и соответствующие лабораторные маркеры не позволяют отличить активную инфекцию от колонизации. Более того, согласованные золотые стандарты диагностики (например, посев крови) редко бывают положительными, за исключением сложных пневмоний, в то время как посев мокроты, который считается точным при диагностике, трудно получить у маленьких детей. Этот дефицит знаний в литературе о конкретных вирусных, бактериальных и атипичных причинах ВП ограничивает возможность предоставления узкого и окончательного лечения.

Подводные камни управления рисками при ведении педиатрических пациентов с внебольничной пневмонией

2. «У 4-летнего мальчика при осмотре была астма, жар, хрипы и хрипы. Его рентгенограмма грудной клетки была определена рентгенологом как инфильтрат левой нижней доли по сравнению с ателектазом. Я отправил его домой на амоксициллин, и через 2 дня он вернулся с постоянным кашлем, хрипами и хрипами. Его лихорадка прошла. R

внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония ( CAP ) — это заболевание, при котором у лиц, которые недавно не были госпитализированы, развивается инфекция легких (пневмония).ВП — распространенное заболевание, которым могут страдать люди любого возраста. ВП часто вызывает такие проблемы, как дыхание, жар, боли в груди и кашель. ВП возникает из-за того, что области легких, которые поглощают кислород (альвеолы) из атмосферы, заполняются жидкостью и не могут работать эффективно.

ВП встречается во всем мире и является основной причиной болезней и смерти. Причины ВП включают бактерии, вирусы, грибки и паразиты. ВП можно диагностировать только по симптомам и физикальному обследованию, хотя часто используются рентгеновские снимки, исследование мокроты и другие тесты.Людям с ВП иногда требуется лечение в больнице. ВП в первую очередь лечат с помощью антибиотиков. Некоторые формы ВП можно предотвратить с помощью вакцинации. [1]

Рекомендуемые дополнительные знания

Симптомы

Симптомы ВП обычно включают:

Менее распространенные симптомы включают:

Проявления пневмонии, как и при многих состояниях, могут быть нетипичными для пожилых людей.Вместо этого они могут испытать:

Дополнительные симптомы у младенцев могут включать:

  • чрезмерная сонливость
  • пожелтение кожи (желтуха)
  • трудности с кормлением [2]

Диагностика

Лица с симптомами ВП требуют дальнейшего обследования. Медицинский осмотр может выявить лихорадку, учащенное дыхание (тахипноэ), низкое кровяное давление (гипотония), учащенное сердцебиение (тахикардия) и / или изменения количества кислорода в крови.Ощущение расширения грудной клетки (пальпация) и постукивание по грудной стенке (перкуссия) для выявления тупых участков, которые не резонируют, может определить участки легкого, которые жесткие и полны жидкости (консолидированные). Исследование легких с помощью стетоскопа позволяет выявить несколько вещей. Отсутствие нормальных звуков дыхания или присутствие потрескивающих звуков (хрипов) при прослушивании легких (аускультации) также может указывать на уплотнение. Повышенная вибрация грудной клетки при разговоре (тактильная фермитус) и повышенная громкость шепотной речи при аускультации грудной клетки также могут выявить консолидацию. [3]

Рентген грудной клетки, исследование крови и мокроты на инфекционные микроорганизмы и анализы крови обычно используются для диагностики людей с подозрением на ВП на основе симптомов и физического осмотра. Использование каждого теста зависит от тяжести заболевания, местных практик и возможных осложнений, вызванных инфекцией.

Всем пациентам с ВП необходимо контролировать количество кислорода в крови с помощью прибора, называемого пульсоксиметром.Это помогает определить, насколько хорошо легкие могут работать, несмотря на инфекцию. В некоторых случаях может потребоваться анализ газов артериальной крови для точного определения количества кислорода в крови. Общий анализ крови (ОАК) может выявить дополнительные лейкоциты, указывающие на инфекцию. Рентген грудной клетки и компьютерная томография (КТ) грудной клетки могут выявить области помутнения (отмеченные белым цветом), которые представляют собой уплотнение. Нормальный рентген грудной клетки снижает вероятность ВП; однако ВП иногда не видно на рентгеновских снимках, потому что заболевание либо находится на начальной стадии, либо поражает часть легкого, которую трудно увидеть на рентгеновских снимках.В некоторых случаях КТ грудной клетки может выявить ВП, которого нет на рентгенограмме грудной клетки. Рентгеновские лучи часто могут вводить в заблуждение, поскольку многие другие заболевания могут имитировать ВБП, такие как проблемы с сердцем или другие типы повреждений легких. [4]

Несколько тестов могут быть выполнены для определения причины ВП у человека. Кровяные культуры могут быть взяты, чтобы изолировать любые бактерии или грибки в кровотоке. Окрашивание и посев мокроты по Граму также может выявить возбудитель. В более тяжелых случаях может использоваться процедура, при которой гибкий эндоскоп вводится через рот в легкие (бронхоскопия) для сбора жидкости для посева.При подозрении на необычный микроорганизм могут быть выполнены специальные тесты (например, анализ мочи на антиген Legionella, когда болезнь легионеров вызывает беспокойство).

Патофизиология

Симптомы ВП являются результатом как вторжения микроорганизмов в легкие, так и реакции иммунной системы на инфекцию. Механизмы заражения вирусов и других микроорганизмов совершенно разные.

Вирусы должны вторгаться в клетки, чтобы воспроизводиться.Обычно вирус попадает в легкие, путешествуя каплями через рот и нос при вдыхании. Там вирус проникает в клетки, выстилающие дыхательные пути и альвеолы. Эта инвазия часто приводит к гибели клеток либо путем прямого уничтожения вирусом, либо путем самоуничтожения через апоптоз. Дальнейшее повреждение легких происходит, когда иммунная система реагирует на инфекцию. Лейкоциты, в частности лимфоциты, ответственны за активацию ряда химических веществ (цитокинов), которые вызывают утечку жидкости в альвеолы.Сочетание разрушения клеток и альвеол, заполненных жидкостью, прерывает транспортировку кислорода в кровоток. Помимо воздействия на легкие, многие вирусы поражают другие органы и могут вызывать заболевания, затрагивающие многие различные функции организма. Вирусы также делают организм более восприимчивым к бактериальной инфекции; по этой причине бактериальная пневмония часто осложняет вирусную ВП.
Бактерии и грибки также обычно проникают в легкие при вдыхании, хотя они могут попасть в легкие через кровоток, если инфицированы другие части тела.Часто бактерии живут в верхних дыхательных путях и постоянно попадают в альвеолы. Попав внутрь альвеол, бактерии и грибки проникают в промежутки между клетками, а также между соседними альвеолами через соединительные поры. Это вторжение заставляет иммунную систему реагировать, посылая лейкоциты, ответственные за атакующие микроорганизмы (нейтрофилы), в легкие. Нейтрофилы поглощают и убивают вредные организмы, но также выделяют цитокины, что приводит к общей активации иммунной системы.Это приводит к лихорадке, ознобу и утомляемости, характерным для ВП. Нейтрофилы, бактерии и жидкость, вытекшие из окружающих кровеносных сосудов, заполняют альвеолы ​​и приводят к нарушению транспортировки кислорода. Бактерии часто попадают из легких в кровоток и могут привести к серьезным заболеваниям, таким как септический шок, при котором низкое кровяное давление приводит к повреждению нескольких частей тела, включая мозг, почки и сердце.
Существует множество паразитов, которые могут поражать легкие.Обычно эти паразиты проникают в организм через кожу или при проглатывании. Попав внутрь организма, эти паразиты попадают в легкие, чаще всего через кровь. Там аналогичная комбинация клеточного разрушения и иммунного ответа вызывает нарушение транспортировки кислорода.

Микроорганизмы, вызывающие ВП

Существует более сотни микроорганизмов, вызывающих ВП. Наиболее распространенные виды микроорганизмов различны у разных групп людей.Новорожденные, дети и взрослые подвержены риску заражения различными болезнетворными микроорганизмами. Кроме того, взрослые с хроническими заболеваниями, которые живут в определенных частях мира, проживают в домах престарелых, недавно лечились антибиотиками или являются алкоголиками, подвержены риску уникальных инфекций. Даже при принятии агрессивных мер определенная причина пневмонии выявляется лишь в половине случаев.

Младенцы

Новорожденные младенцы могут заразиться легочными инфекциями еще до рождения либо в результате вдыхания инфицированных околоплодных вод, либо через плаценту через инфекцию, передающуюся с кровью.Младенцы также могут вдыхать (аспирировать) жидкость из родовых путей во время рождения. Наиболее серьезная инфекция у новорожденных вызывается Streptococcus agalactiae, также известным как Streptococcus группы B или GBS. СГБ вызывает не менее 50% случаев ВП в первую неделю жизни. [5] Другие бактериальные причины в период новорожденности включают Listeria monocytogenes и туберкулез. Вирусы также могут передаваться от матери к ребенку; Вирус простого герпеса является наиболее распространенным и опасным для жизни, но аденовирус, эпидемический паротит и энтеровирус также могут вызывать заболевание.

ВП у младенцев старшего возраста отражает повышенное воздействие микроорганизмов. Общие бактериальные причины включают Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus . Уникальной причиной ВП в этой группе является Chlamydia trachomatis , который приобретается во время родов, но вызывает пневмонию только через 2–4 недели. Общие вирусы включают респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), метапневмовирус, аденовирус, парагрипп, грипп и риновирус.В частности, RSV является частым источником болезней и госпитализаций. [6] Грибы и паразиты обычно не встречаются у здоровых младенцев, хотя сифилис материнского происхождения может быть причиной ВП в этой возрастной группе.

Детский

По большей части дети старше одного месяца жизни подвержены риску заражения теми же микроорганизмами, что и взрослые. Однако у детей младше пяти лет вероятность развития пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae или Legionella pneumophila , значительно ниже.Напротив, дети старшего возраста и подростки чаще заражаются Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae , чем взрослые. [7]

Взрослые

Полный спектр микроорганизмов ответственен за ВП у взрослых. Некоторые важные группы организмов чаще встречаются среди людей с определенными факторами риска. Выявление людей, подверженных риску заражения этими организмами, важно для соответствующего лечения.

Вирусы вызывают 20% случаев ВП.Наиболее распространенными вирусами являются грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус и аденовирус. Менее распространенные вирусы, вызывающие серьезные заболевания, включают ветряную оспу, атипичную пневмонию, птичий грипп и хантавирус. [8]
Наиболее частыми бактериальными причинами пневмонии являются так называемые атипичные бактерии Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Legionella pneumophila считается атипичной, но встречается реже.Атипичные организмы труднее выращивать, реагировать на различные антибиотики и были обнаружены совсем недавно, чем типичные бактерии, обнаруженные в начале двадцатого века.
Streptococcus pneumoniae — частая бактериальная причина ВП. До разработки антибиотиков и вакцинации это была основная причина смерти. Традиционно очень чувствительный к пенициллину, в 1970-х годах начала развиваться устойчивость к нескольким антибиотикам. Современные штаммы «лекарственно-устойчивого Streptococcus pneumoniae» или DRSP являются обычными, составляя двадцать процентов всех инфекций Streptococcus pneumoniae.Взрослые с факторами риска DRSP, включая возраст старше 65 лет, контакты с детьми в дневном стационаре, алкоголизм или другое тяжелое основное заболевание или недавнее лечение антибиотиками, должны сначала лечиться антибиотиками, эффективными против DRSP. [9]
Hemophilus influenzae — еще одна частая бактериальная причина ВП. Впервые обнаруженный в 1892 году, первоначально считалось, что он является причиной гриппа, поскольку обычно вызывает ВП у людей, недавно перенесших поражение легких вирусной пневмонией.
  • Кишечные грамотрицательные бактерии
Кишечные грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae , представляют собой группу бактерий, которые обычно живут в кишечнике человека. Взрослых с факторами риска инфицирования, включая проживание в доме престарелых, серьезные заболевания сердца и легких, а также недавнее употребление антибиотиков, следует сначала лечить антибиотиками, эффективными против кишечных грамотрицательных бактерий.
Pseudomonas aeruginosa — нечастая причина ВП, но особенно трудно поддающаяся лечению бактерия. Людей, страдающих от недоедания, имеющих заболевание легких, называемое бронхоэктазами, принимающих кортикостероиды или недавно принимавших сильнодействующие антибиотики в течение недели или более, сначала следует лечить антибиотиками, эффективными против синегнойной палочки . [10]

Многие менее распространенные организмы вызывают ВП. Обычно они выявляются из-за наличия у человека особых факторов риска или после неудачного лечения общих причин.Эти более редкие причины более подробно описаны на соответствующих страницах: бактериальная пневмония, вирусная пневмония, грибковая пневмония и паразитарная пневмония.

Лечение

CAP лечится путем введения антибиотика, который эффективен в уничтожении вызывающих нарушение микроорганизмов, а также в лечении любых осложнений инфекции. Если выявлен возбудитель болезни, в лаборатории проверяются различные антибиотики, чтобы определить, какое лекарство будет наиболее эффективным.Однако часто ни один микроорганизм не идентифицируется. Кроме того, поскольку лабораторные исследования могут занять несколько дней, до выявления микроорганизмов требуется определенная задержка. В обоих случаях при выборе начальных антибиотиков необходимо помнить о факторах риска для разных организмов (так называемая эмпирическая терапия). Дополнительное внимание необходимо уделить обстановке, в которой человек будет лечиться. Большинство людей получат полное лечение после приема пероральных таблеток, в то время как других людей необходимо госпитализировать для внутривенного введения антибиотиков и, возможно, интенсивной терапии.Как правило, все методы лечения детей старшего возраста и взрослых включают лечение атипичных бактерий. Обычно это макролидный антибиотик, такой как азитромицин или кларитромицин, хотя его может заменить фторхинолон, такой как левофлоксацин.

Новорожденные

Большинство новорожденных с ВП госпитализируются, и им внутривенно вводят ампициллин и гентамицин в течение не менее десяти дней. Это касается распространенных бактерий Streptococcus agalactiae , Listeria monocytogenes и Escherichia coli .Если причиной является вирус простого герпеса, вводят ацикловир внутривенно в течение 21 дня.

Детский

Лечение ВП у детей зависит как от возраста ребенка, так и от тяжести его / ее заболевания. Дети младше пяти лет обычно не получают лечения от атипичных бактерий. Если ребенка не нужно госпитализировать, обычным лечением является семидневный амоксициллин. Однако с увеличением распространенности DRSP другие агенты, такие как цефподоксим, скорее всего, станут более популярными в будущем. [11] Госпитализированные дети должны получать внутривенно ампициллин, цефтриаксон или цефотаксим.

Взрослые

В 2001 году Американское торакальное общество, опираясь на работу Британского и Канадского торакальных обществ, разработало руководящие принципы ведения взрослых с ВП, которые разделили людей с ВП на четыре категории, основанные на общих встречающихся организмах. [12]

  • Здоровые амбулаторные больные без факторов риска
В эту самую большую группу входят здоровые пациенты без факторов риска DRSP, кишечных грамотрицательных бактерий, Pseudomonas или других менее распространенных причин ВП.Первичные микроорганизмы в этой группе — вирусы, атипичные бактерии, чувствительные к пенициллину Streptococcus pneumoniae и Hemophilus influenzae . Рекомендуемое лечение — прием макролидных антибиотиков, таких как азитромицин или кларитромицин, в течение семи [1] до десяти дней.
  • Амбулаторные больные с основным заболеванием и / или факторами риска
Эта группа не требует госпитализации; его члены либо имеют основные проблемы со здоровьем (такие как эмфизема или застойная сердечная недостаточность), либо находятся в группе риска по DRSP и / или кишечным грамотрицательным бактериям.Для лечения используется фторхинолон, активный против Streptococcus pneumoniae , такой как левофлоксацин или бета-лактамный антибиотик, такой как цефподоксим, цефуроксим, амоксициллин или амоксициллин / клавуланат, плюс макролидный антибиотик, например, от азитромицина или кларит в течение семи дней.
  • Госпитализированные лица, не входящие в группу риска по Pseudomonas
Эта группа требует госпитализации и внутривенного введения антибиотиков.Лечение проводится либо внутривенным фторхинолоном, активным против Streptococcus pneumoniae , таким как левофлоксацин, либо бета-лактамным антибиотиком, таким как цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин / сульбактам, или высокими дозами ампициллина плюс внутривенным макролидным антибиотиком, например, азитромицином, или дней.
  • Лица, нуждающиеся в интенсивной терапии с риском Pseudomonas
Лицам, проходящим лечение в отделении интенсивной терапии с факторами риска заражения Pseudomonas aeruginosa , требуются специальные антибиотики, нацеленные на эти трудно уничтожаемые бактерии.Одна из возможных схем — это внутривенное введение антипсевдомонадного бета-лактама, такого как цефепим, имипенем, меропенем или пиперациллин / тазобактам, плюс внутривенное введение антипсевдомонального фторхинолона, такого как левофлоксацин. Другой рекомендуемый режим — это внутривенное введение антипсевдомонального бета-лактама, такого как цефепим, имипенем, меропенем или пиперациллин / тазобактам, плюс внутривенный аминогликозид, такой как гентамицин или тобрамицин, плюс внутривенный макролид, такой как азитромицин, или внутривенный макролид, такой как азитромицин, или внутривенный макролид, такой как фторхинолаксин, не псевдолаксин.

Решение о госпитализации

Некоторым людям с ВП требуется госпитализация и более интенсивная терапия, чем большинству. В общем, обсуждение между пациентом и его или ее врачом определяет необходимость госпитализации. Правила клинического прогнозирования, такие как индекс тяжести пневмонии и CURB-65, были разработаны, чтобы помочь в принятии решения. [13] Факторы, увеличивающие потребность в госпитализации, включают возраст старше 65 лет; основные хронические заболевания; частота дыхания более тридцати вдохов в минуту; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. пульс более 125 в минуту; температура ниже 35 или выше 40 ° С; спутанность сознания; и свидетельства инфекции вне легких.9 / л. Рентгенологические данные, которые увеличивают потребность в госпитализации, включают поражение более чем одной доли легкого, наличие полости и наличие плеврального выпота.

Прогноз

Лица, которые лечат от ВП вне больницы, имеют уровень смертности менее 1%. Лихорадка обычно проходит в первые два дня терапии, а другие симптомы исчезают в течение первой недели. Рентген, однако, может оставаться ненормальным в течение как минимум месяца, даже если ВБП успешно вылечили.Среди людей, которым требуется госпитализация, общий уровень смертности составляет в среднем 12%, но достигает 40% у людей с инфекциями кровотока или нуждающихся в интенсивной терапии. [14] Факторы, увеличивающие смертность, те же, что и факторы, увеличивающие потребность в госпитализации, и перечислены выше.

Если CAP не отвечает должным образом, существует несколько возможных причин. Возможно, произошло осложнение ВП или сыграла роль ранее неизвестная проблема со здоровьем.Обе ситуации более подробно описаны ниже. Дополнительные причины включают неподходящие антибиотики для возбудителя (например, DRSP), ранее не подозреваемый микроорганизм (например, туберкулез) или состояние, которое имитирует ВП (например, гранулематоз Вегенера). Может проводиться дополнительное обследование, которое может включать дополнительную рентгенологическую визуализацию (например, компьютерную томографию) или такую ​​процедуру, как бронхоскопия или биопсия легких.

Осложнения ВП

Несмотря на соответствующую антибактериальную терапию, ВП может вызвать серьезные осложнения, в том числе:

Сепсис

Сепсис может возникнуть, когда микроорганизмы попадают в кровоток и иммунная система реагирует на них.Сепсис чаще всего возникает при бактериальной пневмонии; Streptococcus pneumoniae — наиболее частая причина. Больным сепсисом требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Им часто требуются лекарства и внутривенные вливания, чтобы их кровяное давление не упало слишком низко. Среди прочего, сепсис может вызвать повреждение печени, почек и сердца.

Дыхательная недостаточность

Поскольку ВП поражает легкие, у людей с ВП часто возникает затруднение дыхания.Если поражено достаточное количество легких, человек не сможет дышать достаточно, чтобы жить без поддержки. Можно использовать неинвазивные аппараты, такие как аппарат с двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях. В противном случае может потребоваться установка дыхательной трубки в рот, а также может быть использован вентилятор, чтобы помочь человеку дышать.

Плевральный выпот и эмпиема

Иногда микроорганизмы из легких вызывают образование жидкости в пространстве, окружающем легкое, которое называется плевральной полостью.Если присутствуют сами микроорганизмы, скопление жидкости часто называют эмпиемой. Если у человека с ВП присутствует плевральная жидкость, жидкость следует собрать с помощью иглы (плевроцентез) и исследовать. В зависимости от результата обследования может потребоваться полный дренаж жидкости, часто с помощью дренажной трубки. Если жидкость не слить, бактерии могут продолжать вызывать заболевание, потому что антибиотики плохо проникают в плевральную полость.

Абсцесс

В редких случаях микроорганизмы в легких образуют карман с жидкостью и бактериями, называемый абсцессом.Абсцессы можно увидеть на рентгеновском снимке как полость в легком. Абсцессы обычно возникают при аспирационной пневмонии и чаще всего содержат смесь анаэробных бактерий. Обычно антибиотики могут полностью вылечить абсцессы, но иногда их необходимо удалить с помощью хирурга или радиолога.

Особые обстоятельства, ведущие к CAP

У некоторых людей есть основная проблема, которая увеличивает риск заражения. Некоторые важные ситуации описаны ниже:

Препятствие

Когда часть дыхательных путей (бронхов), ведущих к альвеолам, закупорена, легкие не могут выводить жидкость, когда она накапливается.Это может привести к инфицированию жидкости и возникновению ВП. Одна из причин обструкции, особенно у маленьких детей, — это вдыхание постороннего предмета, например мрамора или игрушки. Объект застревает в мелких дыхательных путях, и пневмония может формироваться в пораженных участках легких. Другой причиной обструкции является рак легких, который может прорасти в дыхательные пути и заблокировать поток воздуха.

Болезнь легких

Люди с основным заболеванием легких более склонны к развитию ВП. Такие заболевания, как эмфизема или курение, приводят к более частым и тяжелым приступам ВП.У детей повторяющиеся эпизоды ВП могут быть первым признаком таких заболеваний, как кистозный фиброз или секвестрация легких.

Иммунные проблемы

Люди с проблемами иммунной системы чаще заболевают ВП. У людей, больных СПИДом, гораздо больше шансов заболеть ВП. Другие проблемы с иммунной системой варьируются от тяжелого детского иммунодефицита, такого как синдром Вискотта-Олдрича, до менее серьезных нарушений, таких как общий вариабельный иммунодефицит. [15]

Эпидемиология

ВП — распространенное заболевание во всех частях света.Это основная причина смерти среди всех возрастных групп. У детей большинство смертей происходит в период новорожденности, более двух миллионов случаев смерти во всем мире в год. Фактически, по оценкам ВОЗ, каждый третий младенец умирает из-за пневмонии. [16] Смертность снижается с возрастом до позднего взросления; пожилые люди особенно подвержены риску ВП и связанной с этим смертности.

В зимние месяцы случается больше случаев ВП, чем в другое время года. ВП чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и у чернокожих, чем у европеоидов.Лица с сопутствующими заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера, муковисцидоз, эмфизема, курение табака, алкоголизм или проблемы с иммунной системой, подвергаются повышенному риску пневмонии. [17]

Профилактика

Помимо лечения любого основного заболевания, которое может увеличить риск ВП, существует несколько дополнительных способов предотвращения ВП. Отказ от курения важен не только для лечения любого основного заболевания легких, но и потому, что сигаретный дым нарушает многие естественные защитные механизмы организма против ВП.

Вакцинация важна как для детей, так и для взрослых. Вакцинация против Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae в первый год жизни значительно снизила их роль в ВП у детей. Вакцина против Streptococcus pneumoniae также доступна для взрослых и в настоящее время рекомендуется для всех здоровых людей старше 65 лет и любых взрослых с эмфиземой, застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, циррозом печени, алкоголизмом, утечками спинномозговой жидкости или для тех, кто болеет. нет селезенки.Повторная вакцинация также может потребоваться через пять или десять лет. [18]

Вакцины против гриппа следует вводить ежегодно тем же людям, которые получают вакцину против Streptococcus pneumoniae . Кроме того, вакцину должны получать медицинские работники, жители домов престарелых и беременные женщины. [19] Было показано, что во время вспышки гриппа такие лекарства, как амантадин, римантадин, занамивир и осельтамивир, предотвращают случаи гриппа. Хайден Ф.Г., Атмар Р.Л., Шиллинг М., Джонсон С., Порец Д., Паар Д., Хусон Л., Уорд П., Миллс Р.Г. Применение селективного перорального ингибитора нейраминидазы осельтамивира для профилактики гриппа. N Engl J Med 1999; 341: 1336-1343 PMID 10536125

См. Также

Клинический диагноз и оценка степени тяжести иммунокомпетентных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией

1. Введение

Внебольничная пневмония (ВП) — распространенное и потенциально серьезное заболевание [1].Он определяется как острая инфекция паренхимы легких, происходящая за пределами больницы, с клиническими симптомами, сопровождающимися наличием легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки. При оценке распространенности почти пяти миллионов случаев ежегодно в Соединенных Штатах врачи неотложной помощи и врачи общей практики диагностируют и лечат ВП на регулярной основе [2]; почти треть пациентов с ВП поступила в службу неотложной медицинской помощи, а половина в конечном итоге была госпитализирована [3].

Внебольничная пневмония является основной причиной смерти, связанной с инфекциями, в развитых странах [4] и занимает третье место среди всех смертей в мире после ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний [5].Смертность от ВП колеблется от менее 1% у пациентов без факторов риска, получающих лечение в амбулаторных условиях, до 5-15% в госпитализированных пациентах и ​​более чем 20-30% в отделениях интенсивной терапии [6]. Частота пневмонии увеличивается с возрастом, а при сопутствующих заболеваниях (особенно сердечно-сосудистых, метаболических, опухолевых, респираторных и неврологических) наблюдается значительный рост заболеваемости и смертности [7].

Острые респираторные инфекции являются распространенной проблемой, поражающей детей, взрослых и пожилых людей, основными возбудителями инфекции являются респираторные вирусы ( риновирус , грипп , парагрипп , аденовирус , респираторно-синцитиальный вирус , респираторно-синцитиальный вирус ) и, во-вторых, бактерии ( Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae , Legionella pneumophila , грамотрицательные палочки и другие важные причины школьного абзенизма), особенно в холодное время года [1,8].

Клинические проявления, связанные с респираторными инфекциями, такие как недомогание, лихорадка, озноб, миалгия, боль в горле, насморк, кашель, выделение мокроты, боль в груди и одышка, могут возникать в различных клинических контекстах, которые различаются этиологией, патогенезом, клиническими проявлениями. курс, лечение и прогноз [8,9]. Таким образом, клиническая картина может соответствовать легкой, самоограничивающейся инфекции верхних дыхательных путей или тяжелой инфекции паренхимы легких, требующей специального лечения, как в случаях пневмонии и туберкулеза [10].

Эталонным стандартом для диагностики ВП является новый инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки при наличии недавно приобретенных респираторных признаков и симптомов [11]. К ним относятся кашель, повышенное выделение мокроты, одышка, лихорадка и отклонения при аускультации [12]. К сожалению, клинические данные не позволяют надежно предсказать рентгенологически подтвержденную пневмонию [13]. Особенно часто пожилые люди обращаются с атипичными симптомами и без лихорадки [14]. Однако врачи, особенно в первичной медико-санитарной помощи, могут не выполнять рентгенографию грудной клетки и полагаться на анамнез пациента и физическое обследование [15].

Первоначальное ведение пациентов с подозрением на внебольничную пневмонию является сложной задачей из-за широкого спектра клинических проявлений, комплексной дифференциальной диагностики, потенциально опасного для жизни характера заболевания, необходимости лечения антибиотиками и связанных с этим высоких затрат на лечение [ 16,17]. Первоначальные стратегии тестирования должны точно установить диагноз и прогноз, чтобы определить оптимальную стратегию лечения, такую ​​как решения о месте оказания помощи (амбулаторное или стационарное), расширение микробиологических и лабораторных оценок и рекомендаций по противомикробным препаратам.

Диагноз важен для реализации конкретных мер управления, таких как эмпирическое лечение антибиотиками и профилактика осложнений, а прогноз важен для определения места оказания помощи (амбулаторное, палата общего профиля или отделения интенсивной терапии) и определения стратегий лечения, которые необходимо реализовать в каждом частном случае [16,17]. В этой статье рассматривается чувствительность, специфичность и точность анамнеза, физикального обследования и лабораторных данных, по отдельности и в сочетании, для диагностики внебольничной пневмонии и прогнозирования краткосрочного риска осложнений и смерти от инфекции.

2. Диагностика пневмонии

Врачи первичной медико-санитарной помощи обычно полагаются на анамнез пациента, а также признаки и симптомы для диагностики или исключения пневмонии [10]. Однако большинство признаков и симптомов, традиционно связанных с пневмонией (например, недомогание, лихорадка, кашель, выделение мокроты и одышка), не являются прогностическими признаками пневмонии в общей практике [18]. Рентгенография грудной клетки (CXR) — это наиболее часто выполняемое диагностическое исследование, запрашиваемое врачами общей практики в амбулаторных условиях (первичная помощь и отделение неотложной помощи) [19].Анамнез и физикальное обследование не могут обеспечить высокую степень уверенности в диагностике внебольничной пневмонии, но отсутствие аномалий жизненно важных функций и аномальных результатов обследования грудной клетки существенно снижает вероятность инфекции [20].

Дифференциальный диагноз ВП включает несколько неинфекционных причин, в том числе тромбоэмболию легочной артерии, злокачественные новообразования и застойную сердечную недостаточность [21]. Наличие неинфекционного дифференциального диагноза обычно подозревается только после неэффективности антибактериальной терапии с вытекающими отсюда рисками, связанными с нелеченным, потенциально опасным для жизни небактериальным заболеванием [22].И наоборот, отсрочка лечения антибиотиками более чем на 4–8 часов после госпитализации связана с повышением смертности [23]. Следовательно, как быстрая диагностика ВП, так и точная дифференциация от вирусных респираторных заболеваний и неинфекционных причин имеют важное терапевтическое и прогностическое значение [24].

2.1. История болезни

При первоначальном диагнозе пациенту, жалующемуся на острые респираторные симптомы или лихорадку, необходимо установить правильный диагноз на основании клинических проявлений (анамнез и физикальное обследование) и лабораторных исследований (например.g., количество клеток крови, рентгенограмма грудной клетки, С-реактивный белок, прокальцитонин и т. д.), которые доступны в амбулаторной практике. Это требует знания эпидемиологии респираторных инфекций в данной географической области, а также чувствительности и специфичности истории болезни и физических признаков аномалий при диагностике пневмонии [18].

Врачи первичного звена часто сталкиваются с пациентами с неспецифическими конституциональными симптомами (например, недомоганием, лихорадкой, ознобом, миалгией, головной болью, анорексией) или респираторными симптомами (напр.g., кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка), и должны установить предполагаемый диагноз на основе своих знаний местной эпидемиологии острых респираторных инфекций и основных данных, полученных из истории болезни и физического обследования. К сожалению, клинические проявления при поступлении плохо различают внебольничную пневмонию и другие причины респираторных заболеваний (см. Дифференциальный диагноз в таблице 1). Отношение правдоподобия (LR) для этих результатов находится в диапазоне от 1 до 3, что бесполезно для подтверждения диагноза пневмонии (Таблица 2) [25-29].В общем, наличие или отсутствие ранее существовавших заболеваний, респираторных или конституциональных симптомов не оказывает существенного влияния на вероятность пневмонии.

В пяти исследованиях, проведенных в отделениях неотложной помощи, оценивались характеристики отдельных пунктов истории болезни при диагностике внебольничной пневмонии у взрослых пациентов [25–29]. В каждом из этих исследований эталоном для диагностики пневмонии был новый инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки с клиническим мониторингом или без него в течение одного месяца.Таблица 2 суммирует отношения правдоподобия, связанные с основными клиническими данными, полученными из анамнеза, включая общие проявления, ранее существовавшие заболевания и респираторные симптомы. Различия в результатах частично отражают различия в критериях отбора для каждого исследования. Например, рентгенограммы грудной клетки были получены для всех пациентов с острым кашлем в одном исследовании [25], в то время как в других исследованиях рентгенограммы грудной клетки были получены только тогда, когда врач скорой помощи предварительно определил в них необходимость, часто для подтверждения или исключения подозреваемого диагноза пневмонии. [26-29].Последний подход обеспечивает более тщательно отобранную популяцию пациентов с острыми респираторными жалобами, которые могут изменить измеренные характеристики тестов отдельных клинических результатов. Таким образом, распространенность пневмонии в исследуемых популяциях варьировала от 2,6% [25] до 38,3% [26].

В истории болезни нет отдельных пунктов, наличие или отсутствие которых уменьшило бы или увеличило вероятность заболевания в достаточной степени, чтобы исключить или подтвердить диагноз пневмонии без получения рентгенограммы грудной клетки [18,20].Хотя наличие лихорадки, сопутствующих заболеваний, деменции или иммуносупрессии в анамнезе могут быть полезными, они не являются подтверждающими, особенно с учетом обычно низкой распространенности пневмонии в службах первичной медико-санитарной помощи (2-5%) [1-3]. Например, когда предполагаемая распространенность пневмонии в службах первичной медико-санитарной помощи составляет около 2-3%, наличие субъективной лихорадки (LR + = 1,3-2,1) имело положительную прогностическую ценность (PPV) в диапазоне от 2,6% до 6,2%. [25,28,29], что отражает низкую распространенность пневмонии в амбулаторных условиях.Между тем, наличие грыжи грыжи или ринореи (LR + = 0,5-0,7) в том же контексте имело положительную прогностическую ценность в диапазоне от 1,0% до 2,1% [25,29].

29 и COPD

Лекарственное средство Заболевания легких

Общие причины
Инфекции верхних дыхательных путей
Острый бронхит и бронхиолит
Грипп — Грипп
Обострение легочной астмы
Застойная сердечная недостаточность
Тромбоэмболия легочной артерии
Первичное неопластическое заболевание и метастатическое заболевание легких
Легочный ателектаз
Редкие причины
Гиперчувствительность
Лучевая болезнь легких
Карциноматозный лимфангиоз
Коллагеновые сосудистые заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, Churg-Straus синдром s.
Саркоидоз
Эозинофильная пневмония
Криптогенная организующая пневмония (COP)

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика взрослых пациентов с внебольничной пневмонией в системе первичной медико-санитарной помощи.

2

934 934

3,5

Переменные Diehr et al Gennis et al Singal et al Heckerling et al 900 Salíd900
Кашель NS 1.8 NS NS
Sputumproduction 1,3 NS NS 1,2
Одышка 1,4 NS NS NS NS
Лихорадка 2,1 NS 1,7 1,3
Озноб 1,6 1.3 1,7 1,4
Миалгии 1,3 NS NS
Odynophagia 0,5
Ринорея 0,7 NS 0,5
HR> 100 / мин NS 1.6 NS 2,3 1,4
RR> 20 / мин 1,2 1,3
T> 37,8 ° C 4,4 1,4 2,4 2,4 2,2
Признаки нормального жизнедеятельности 0,2 0,3
Тупость при ударе 4,3 3,8
Ronchi NS 1,5 1,4 NS
Bronchophony 9,5
Трещины 2,7 1,6 1,7 2,6 2,0
Нормальный lungexam 0.5 0,4

Таблица 2.

Прогностическая ценность клинических проявлений (симптомов и признаков), связанных с диагностикой внебольничной пневмонии у взрослых (LR + ) [25–29 ].

LR + : положительное отношение правдоподобия пневмонии (чувствительность / специфичность 1). HR: частота сердечных сокращений, RR: частота дыхания, T: температура. Нормальные показатели жизненно важных функций: частота сердечных сокращений <100 уд / мин, частота дыхания <20 вдохов / мин и температура <37.8 ° С. Н.С.: результат незначительный.

2.2. Физический осмотр

Влияние аномалий жизненно важных функций (например, тахикардия, тахипноэ, лихорадка) или результатов исследования легких (например, снижение шума дыхания, бронхофония, тупость при перкуссии, хрипы, потрескивания) на вероятность пневмонии зависит от разреза. значение off для определения аномального результата. Например, частота дыхания более 20 вдохов / мин имела LR + от 1,2 до 1,3 [26,29], тогда как частота дыхания более 25 вдохов / мин имела LR + , равную 1.От 5 до 3,4 [25,28] (Таблица 2). Когда предполагаемая распространенность пневмонии в службах первичной медико-санитарной помощи составляет около 2-3%, наличие хрипов при легочном обследовании (LR + = 1,6-2,7) имело положительную прогностическую ценность в диапазоне от 3,2% до 8,1% [25-29 ]. Напротив, два исследования показали, что нормальная частота сердечных сокращений (ниже 100 уд / мин) без лихорадки (температура <37,8 ° C) и тахипноэ (частота дыхания <20 вдохов / мин) значительно снижает вероятность внебольничной пневмонии ( LR = 0.18), что снижает вероятность пневмонии более чем в пять раз [26,29].

В чилийском исследовании [29] основными клиническими предикторами пневмонии были лихорадка (≥38 ° C), тахипноэ (≥20 вдохов / мин), спутанность сознания, ортопноэ, цианоз, тупость при перкуссии, бронхофония, хрипы и кислород. насыщение менее 90% воздухом для дыхания (LR + : от 2,0 до 9,5). Напротив, боль в горле, насморк, нормальные показатели жизнедеятельности и аускультация легких без клинических отклонений встречались реже у пациентов с окончательным диагнозом пневмония (LR + : 0.3-0,5). В отличие от других исследований, Saldías et al. изучили некоторые комбинации симптомов и признаков, показывающие, что значительно увеличивает предварительную вероятность. Комбинация клинических переменных увеличивает вероятность пневмонии, например наличие лихорадки и тахипноэ, связанных с ортопноэ, тупости при перкуссии, потрескивания или сатурации кислорода ниже 90% (LR + : 4,9–14,7). В то же время вероятность пневмонии очень мала у пациентов с респираторными симптомами и нормальными жизненно важными показателями и аускультацией легких (LR + : 0.1).

Таким образом, отдельные симптомы и признаки при поступлении плохо различают внебольничную пневмонию и другие причины респираторных заболеваний [13,18,20]. Таким образом, у 10-20% амбулаторных пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей требуется рентгенография [19]. Рентгенография может диагностировать пневмонию в случаях наличия легочных инфильтратов и дифференцировать пневмонию от других состояний, которые могут проявляться схожими симптомами (например, острый бронхит или грипп) [2,3].Кроме того, результаты могут указывать на конкретную этиологию (например, абсцесс легкого, инфекцию туберкулеза), выявлять сопутствующие состояния (например, обструкцию бронхов, плевральный выпот, новообразования) и оценивать тяжесть заболевания (например, многодолевые или двусторонние инфильтраты, быстрое прогрессирование заболевания). инфильтраты, плевральный выпот) [6,8]. Хотя рентгенография грудной клетки часто используется для диагностики пневмонии, мало что известно о влиянии рентгенографии на оценку вероятности пневмонии врачами общей практики и на изменения в ведении пациентов [18,20].Рентгенография грудной клетки считается золотым стандартом диагностики пневмонии; однако мы не знаем его чувствительности и специфичности, и у нас есть ограниченные данные о клинических последствиях ложноположительных и ложноотрицательных результатов [18]. В отсутствие эмпирических данных решение о проведении рентгенографии грудной клетки должно основываться на мнении экспертов при поиске стратегий для оптимизации баланса между вредом и пользой [16,17].

2.3. Клинические суждения и руководящие принципы принятия решений

Хотя врачи часто планируют диагностические и лабораторные обследования с учетом распространенности заболевания и его оценки вероятности в обследуемой популяции, диагностический порог профессионалов значительно варьируется, даже когда они сталкиваются с аналогичными клиническими ситуациями [30 , 31].Поскольку прогностическая ценность отдельных признаков и симптомов для диагностики пневмонии относительно низка, для решения этой проблемы были разработаны некоторые правила прогнозирования или руководящие принципы принятия решений, включающие наличие или отсутствие конкретных клинических результатов, предназначенных для руководства клиницистами при ведении пациенты с похожими клиническими особенностями [18,20]. В литературе мы находим несколько протоколов или правил принятия решений, которые разработаны специально, чтобы помочь врачам первичной медико-санитарной помощи в оценке взрослых пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей (таблица 3) [25-29,32-34].Таким образом, в клинических рекомендациях врачам первичного звена часто рекомендуется запрашивать рентгенографию грудной клетки у пациентов с респираторными симптомами на основе некоторых из этих правил принятия решений, чтобы оптимизировать уход за пациентом [16,17,35].

Правила клинического прогноза для диагностики пневмонии у взрослых
Diehr et al.
Ринорея
Боль в горле
Ночная потливость
Миалгьяс
Выделение мокроты
ЧД> 25 вдохов / мин
Tº ≥ 37.8 ° C или 100 ° F
Оценка
-2 балла
-1 балл
1 балл
1 балл
1 балл
2 балла
2 балла
Heckerling et al. Каждая переменная получает балл.
ЧСС> 100 уд / мин
Температура> 37,8 ° C или 100 ° F
Снижение шума дыхания
Хрипы
Отсутствие астмы
Gennis et al. Если присутствует одна или несколько переменных, требуется рентгенограмма грудной клетки.
ЧСС> 100 уд / мин
ЧСС> 20 вдохов / мин
Температура> 37,8 ° C
Singal et al. Оценка вероятности пневмонии.
Вероятность = 1 / (1 + e -Y )
Где Y: -3,095 + 1,214 x Кашель + 1,007 x Лихорадка + 0,823 x Трещины
Каждая переменная = 1, если присутствует
Melbye et al. Для диагностики пневмонии предлагается модель логистической регрессии.
Y = + 4.7 для лихорадки (сообщенной пациентом) с продолжительностью болезни от одной недели и более; — 4,5 при насморке; — 2,1 при ангине; + 5,0 при одышке; + 8,2 при боковой боли в груди; + 0,9 для потрескивания.
Гонсалес Ортис и др. Для диагностики пневмонии предлагается модель логистической регрессии.
Y = –1,87; + 1.3 для патологической аускультации; + 1,64 для нейтрофилии; +1,70 за плевральную боль; + 1,21 при одышке.
Hopstaken et al. Для диагностики пневмонии предлагается модель логистической регрессии.
Y = –4,15; + 0,91 при сухом кашле; + 1,01 при диарее; + 0,64 для температуры ≥ 38 ° C; + 2,78 для С-реактивного белка ≥ 20 мг / л.

Таблица 3.

Правила клинического прогнозирования пневмонии, диагностированной с помощью рентгенографии грудной клетки в амбулаторных условиях [25-28,32-34].

Правила прогнозирования, основанные на клинической информации, были разработаны для поддержки диагностики пневмонии и помогают ограничить использование дорогостоящих диагностических тестов [36,37]. Однако эти правила прогнозирования необходимо проверить в условиях первичной медико-санитарной помощи.Было разработано несколько правил клинического прогнозирования для прогнозирования пневмонии у взрослых, но они не превосходили клинических суждений при прогнозировании пневмонии в амбулаторных условиях [20,36,37]. Таким образом, сочетание анамнеза и результатов физикального обследования при поступлении лишь умеренно увеличивает вероятность пневмонии. Таким образом, клинические рекомендации подтверждают необходимость рентгенографии грудной клетки для подтверждения всех диагнозов внебольничной пневмонии [16,17,35].

В двух правилах прогнозирования, описанных Diehr et al.[25] и Heckerling et al. [28], предварительная вероятность пневмонии корректируется в зависимости от наличия или отсутствия определенных специфических симптомов. В то время как другое правило, описанное Singal et al. [27], был разработан с использованием анализа логистической регрессии и обеспечивает вероятность пневмонии от 4% (отсутствие симптомов и признаков) до 49% (наличие кашля, лихорадки и хрипов). С другой стороны, Gennis et al. [26] предложили делать рентгенограмму грудной клетки пациентам с подозрением на ВП и изменением каких-либо жизненно важных функций (частота сердечных сокращений более 100 уд / мин, частота дыхания более 20 вдохов / мин или температура выше 37.8 ° С). Melbye et al [32], González Ortiz et al. [33] и Hospstaken et al. [34] предложили модель логистической регрессии для диагностики пневмонии на основе клинических и лабораторных переменных.

В двух проспективных исследованиях изучалась прогностическая ценность клинического суждения и четыре клинических прогностических правила при диагностике внебольничной пневмонии у взрослых [37,38]. Emerman et al. [37] сравнили суждение врача об использовании рентгенограммы грудной клетки для диагностики пневмонии с правилами принятия решения, разработанными Диром, Сингалом, Хекерлингом и Геннисом в отделении неотложной помощи и амбулаторной медицинской клинике крупной городской клинической больницы.Распространенность пневмонии в этом исследовании составляла 7%, они обнаружили, что клиническая оценка позволила уменьшить количество ненужных рентгенограмм грудной клетки лучше, чем четыре прогностических правила (LR = 0,25, 95% ДИ: от 0,09 до 0,61), в то время как клиническая оценка позволили повысить вероятность пневмонии примерно до 13% (LR + = 2,0, 95% ДИ: от 1,5 до 2,4), что привело бы к необходимости проведения множества ненужных рентгенографических исследований. Среди четырех проверенных правил прогнозирования применение рентгеновского излучения только для пациентов с аномальными жизненными показателями, рекомендованное Gennis et al.[26] имели более высокую диагностическую ценность с LR + , равным 2,6 (95% ДИ: от 1,6 до 3,7), что снизило бы на 40% необходимость ненужных рентгенографических исследований, но не позволило бы выявить 38% пневмоний, подтвержденных радиологическими исследованиями. (LR = 0,50, 95% ДИ: от 0,27 до 0,78 по сравнению с LR = 0,18 в исходном исследовании Gennis et al.) [34]. Чувствительность решения врача (86%) превышала чувствительность всех четырех правил принятия решения (62-76%), но более высокая специфичность и точность двух правил принятия решения [26,28] предполагали, что они могут иметь значение при оценке пациента. .

Saldías et al. [29,38] показали, что клинический диагноз пневмонии, поставленный врачами отделения неотложной помощи, имеет лучшую чувствительность (диапазон: 75-83%), чем специфичность (диапазон: 47-83%), и лучшую отрицательную прогностическую ценность (NPV) (диапазон : 85-91%), чем PPV (диапазон: 36-70%) (Таблица 4). Фактически, менее опытный врач скорой помощи имел более низкие PPV и специфичность по сравнению с терапевтами и врачами по респираторным заболеваниям (таблица 5). Вероятность изменить первоначальный диагноз пневмонии или положительное отношение правдоподобия у трех врачей неотложной помощи находилось в пределах 1.5 и 4.8. Подобные результаты были описаны Wipf et al. [39], которые определили точность различных маневров физического обследования при диагностике пневмонии и сравнили надежность этих маневров между тремя исследователями. Авторы пришли к выводу, что клинические данные, исследованные при обследовании грудной клетки, не подтверждают и не исключают с уверенностью диагноз пневмонии, а степень согласия между наблюдателями сильно варьировала для разных результатов физикального обследования.

Переменные Клинический диагноз Diehr et al Singal et al Heckerling
%, (95% ДИ) %, (95% ДИ) %, (95% ДИ) %, (95% ДИ) %, (95% ДИ)
Чувствительность 0.79 (0,72-0,84) 0,77 (0,70-0,83) 0,76 (0,69-0,82) 0,84 (0,78-0,90) 0,92 (0,87-0,96)
Специфичность 0,66 (0,63 -0,69) 0,64 (0,61-0,68) 0,54 (0,51-0,58) 0,41 * (0,38-0,44) 0,31 * (0,28-0,33)
PPV 0,55 (0,50- 0,59) 0,54 (0,49-0,58) 0,46 (0,42-0,50) 0,43 (0,39-0,45) 0.42 (0,39-0,44)
NPV 0,85 (0,81-0,89) 0,84 (0,79-0,88) 0,81 (0,76-0,86) 0,84 (0,77-0,89) 0,88 (0,80 -0,94)
Точность 0,70 (0,65-0,75) 0,69 (0,67-0,74) 0,62 (0,57-0,67) 0,56 * (0,50-0,62) 0,53 * (0,47- 0,59)
LR + 2,3 (1,9-2,7) 2,2 (1.8-2,6) 1,7 (1,4-1,9) 1,4 * (1,2-1,6) 1,4 * (1,2-1,4)

Таблица 4.

Прогностическая ценность клинического суждения и четыре прогностических правила в диагностика внебольничной пневмонии у взрослых [38].

Примечание: 95% ДИ: доверительный интервал 95%, PPV: положительная прогностическая ценность; NPV: отрицательная прогностическая ценность. * p <0,05 по сравнению с клинической оценкой.

LR
Клинический диагноз Чувствительность Специфичность PPV NPV 16

83% 83% 70% 91% 4.8
Врач B 75% 73% 56% 86% 2,8
Врач C 77% 47% 36% 85% 1,5
Среднее значение 79% 66% 55% 85% 2.3

Таблица 5.

Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность (PPV), отрицательная прогностическая ценность (NPV) и положительное отношение правдоподобия (LR + ) для клинической диагностики внебольничной пневмонии [29].

Примечание. Врачи A и B были специалистами по внутренним болезням и респираторным заболеваниям более пяти лет профессиональной практики. Врач C был специалистом по неотложной медицине с менее чем трехлетним опытом клинической практики.

Либерман и др.[40] оценивали надежность заключения врачей относительно наличия пневмонии у взрослых пациентов с острыми респираторными симптомами только на основе клинической оценки по сравнению с рентгенологическим исследованием грудной клетки. Заключения врачей о пневмонии имели чувствительность 74% (95% ДИ 49-90%), специфичность 84% (95% ДИ 78-88%), NPV 97% (95% ДИ 94-99%). и PPV только 27% (95% ДИ 16–42%). Они пришли к выводу, что способность врачей отрицать рентгенологически подтвержденную пневмонию путем клинической оценки у взрослых пациентов с лихорадочной инфекцией дыхательных путей была хорошей, но их способность успешно предсказать это состояние была низкой.

В другом исследовании, проведенном в двух отделениях неотложной помощи в Мадриде, Испания; Gonzalez et al. [33] показали, что клиническая оценка имеет низкую чувствительность для диагностики пневмонии (45%) с умеренным PPV (80%). Чувствительность и специфичность клинического диагноза пневмонии, установленного врачами скорой медицинской помощи, были аналогичными или немного выше по сравнению с четырьмя клиническими прогностическими правилами, описанными в литературе [37,38]. Площадь под кривой (AUC) клинического суждения и правила клинического решения, описанного Diehr et al.для диагностики пневмонии были аналогичными (AUC = 0,79 и 0,75 соответственно), и оба были выше, чем описанные Heckerling (AUC = 0,70), Singal (AUC = 0,70) и Gennis et al. (AUC = 0,67) [38].

Таким образом, клинические данные (анамнез и физикальное обследование) имеют лишь умеренную чувствительность и специфичность для диагностики пневмонии у иммунокомпетентных взрослых пациентов с лихорадкой или респираторными симптомами в условиях амбулаторного лечения (таблица 6). Ни одно из правил принятия решений, описанных в литературе, не превосходило клинических суждений при диагностике пневмонии, однако ни одно исследование не изучало его реальный вклад в оценку и ведение пациентов с респираторными симптомами или лихорадкой в ​​службах первичной медико-санитарной помощи.

Клинический диагноз Чувствительность Специфичность PPV NPV LR40 + _ LR al. 45% 93% 80% 74% 6,6
Wipf et al. 47-69% 58-75% 48-64% 57-72% 1,1-2,0
Emerman et al. 86% 58% 14% 98% 2,0
Либерман и др. 49-90% 78-88% 16-42% 94-99% ____
Saldías et al. 75-83% 47-83% 36-70% 85-91% 1,5-4,8

Таблица 6.

Прогнозируемый значение клинической оценки при диагностике внебольничной пневмонии у взрослых [29,37,39-41].

Примечание: PPV: положительная прогностическая ценность, NPV: отрицательная прогностическая ценность, LR: отношение правдоподобия.

2.4. Биомаркеры и диагностика инфекций нижних дыхательных путей

Многочисленные неинфекционные процессы могут вызывать респираторные симптомы и новые легочные инфильтраты с системными воспалительными признаками и симптомами, которые можно легко спутать с бактериальной пневмонией (Таблица 1).Как правило, окраска по Граму респираторного секрета часто недоступна или ее трудно оценить, а отчеты о микробиологических культурах занимают не менее 24-48 часов. Отрицательный результат посева мокроты или крови у пациента с подозрением на внебольничную пневмонию не исключает возможности тяжелой инфекции нижних дыхательных путей [41]. Учитывая эти области неопределенности в принятии клинических решений, были предприняты согласованные усилия по разработке надежных и практичных биомаркеров для диагностики, прогнозирования риска и лечения ВП.Чтобы быть полезным в повседневной клинической практике, биомаркер должен предоставлять дополнительную действенную информацию — которая еще не доступна стандартными методами — которая выполняет по крайней мере одно или несколько из следующего: a) помогает в установлении быстрого и надежного диагноза; б) Дает указание на прогноз; c) Выбирает тех пациентов, которым с наибольшей вероятностью поможет конкретное вмешательство; г) Отражает эффективность или неэффективность конкретных вмешательств.

Полезность биомаркеров для диагностики инфекций нижних дыхательных путей (ИДПТ) и выявления конкретных заболеваний среди ИДПТ (например,ж., острый бронхит, грипп, обострение ХОБЛ, пневмония) до сих пор вызывает разногласия.

2.4.1. C-реактивный белок

Некоторые наблюдательные исследования показывают, что C-реактивный белок (CRP) может играть определенную роль в идентификации пациентов с внебольничной пневмонией. Almirall et al. обнаружили значительно более высокие значения CRP у взрослых пациентов с подтвержденной ВП по сравнению со здоровым контролем и с подозрением на ВП [42]. Flanders et al. оценили СРБ как возможное средство дифференциальной диагностики 168 взрослых с острым кашлем менее трех недель [43].Уровни CRP коррелировали с наличием пневмонии, но не с ее тяжестью. Уровень CRP в сыворотке выше 40 мг / л имел чувствительность 70% и специфичность 90% для выявления пневмонии. Holm et al. подтвердили низкую чувствительность (73%) и специфичность (65%) сывороточного СРБ в дифференциальной диагностике ИДПТ [44]. Авторы пришли к выводу, что только очень высокие уровни CRP (> 100 мг / л) могут использоваться в качестве индикатора наличия CAP. Соответственно, Stolz et al. показали, что специфичность CRP при пороговом значении 100 мг / л для прогнозирования подтвержденной радиологически пневмонии достигает 91.2% [45].

Falk et al. [46] оценили диагностическую ценность СРБ в отделениях первичной медико-санитарной помощи и неотложной помощи с точки зрения определения или исключения ВП. Было включено восемь исследований с участием 2194 пациентов. Средняя распространенность ВП составила 14,6% (диапазон 5–89%). При пороговом значении CRP менее 20 мг / л объединенный положительный LR + составлял 2,1 (95% ДИ 1,8–2,4), а объединенный отрицательный LR составлял 0,33 (95% ДИ 0,25–0,43). В заключение, CRP может иметь значение для исключения диагноза ВП в ситуациях, когда вероятность пневмонии превышает 10%, как правило, в отделениях неотложной помощи.Однако в службах первичной медико-санитарной помощи дополнительное диагностическое тестирование с СРБ вряд ли изменит вероятность ВП в достаточной степени, чтобы изменить последующие управленческие решения, такие как назначение антибиотиков или направление в больницу.

2.4.2. Прокальцитонин

Прокальцитонин (ПКТ) представляет собой белок из 116 аминокислот, предшественник кальцитонина, который физиологически продуцируется С-клетками щитовидной железы после внутриклеточной обработки прогормона. Период полувыведения ПКТ составляет около 20-24 часов, а концентрация в плазме у здоровых людей обычно ниже 0.1 мкг / л. В некоторых исследованиях прокальцитонин не является значимым маркером ВП [47, 48]. Однако более поздняя оценка роли высокочувствительных измерений CRP и PCT показала лучшую дискриминационную ценность этих биомаркеров по сравнению с клиническими признаками [49]. Диагностическая точность клинических признаков и симптомов и ряда лабораторных маркеров была оценена у 545 пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей, поступивших в отделение неотложной помощи. Площадь под кривой клинической модели, включая лихорадку, кашель, выделение мокроты, аномальную аускультацию грудной клетки и одышку, составляла 0.79 (95% ДИ 0,75-0,83). Объединение значений прокальцитонина и высокочувствительного С-реактивного белка вместе увеличило AUC до 0,92 (95% ДИ, 0,89–0,94), что было значительно лучше, чем AUC для ПКТ, СРБ и только клинических признаков и симптомов. Вклад ПКТ в диагностическую надежность был значительно больше, чем вклад СРБ, который, в свою очередь, работал лучше, чем общее количество лейкоцитов. Клинические критерии, такие как выделение мокроты и физикальное обследование с аускультацией грудной клетки, были плохими предикторами для диагноза ВП.Для прогнозирования бактериемии у ПКТ также была более высокая AUC (0,85, 95% ДИ 0,80-0,91) по сравнению с CRP (0,71, 95% ДИ 0,62-0,80; p = 0,01), количество лейкоцитов (0,68, 95% ДИ 0,59-0,77. ; p = 0,002) и повышенной температуры тела (0,46, 95% ДИ 0,37-0,56; p <0,001). Дополнительная ценность биомаркера ПКТ как инструмента принятия клинических решений была подтверждена в нескольких исследованиях, связанных с измерением ПКТ [50-57].

Уровни циркулирующего гормона-предшественника ПКТ, происходящего в основном из тканей, не относящихся к щитовидной железе, могут в несколько тысяч раз превышать норму при различных воспалительных состояниях, но особенно при бактериальной инфекции [54].При дифференциации бактериальной инфекции от неинфекционных причин воспаления у госпитализированных пациентов метаанализ показал, что ПКТ был более чувствительным (85% против 78%) и более специфичным (83% против 60%) по сравнению с CRP. ПКТ также оказался более чувствительным (92% против 86%) при дифференцировании бактериальной этиологии и вирусной этиологии [55].

ПКТ и вентилятор-ассоциированная пневмония: Полезность уровней ПКТ для улучшения ранней диагностики вентиляционно-ассоциированной пневмонии (ВАП) оценивалась в различных исследованиях.Из-за использования разных пороговых значений результаты не были согласованными [56-58]. Рамирес и др. сообщают о когортном исследовании с последовательным измерением ПКТ и СРБ у хорошо охарактеризованных пациентов с ВАП [59]. Результаты этого исследования показали, что уровни ПКТ и СРБ в плазме были статистически выше у пациентов с подтвержденной ВАП, причем ПКТ является более точным маркером. Комбинация упрощенной клинической оценки легочной инфекции (CPIS) и сывороточного ПКТ позволила исключить все ложноположительные диагнозы ВАП, что привело к 100% специфичности.

2.4.3. Растворимый запускающий рецептор, экспрессируемый миелоидными клетками

Растворимый запускающий рецептор, экспрессируемый миелоидными клетками-1 (sTREM), был предложен в качестве еще одного потенциально полезного диагностического инструмента для CAP и VAP [58, 60-62]. STREM активируется микробными продуктами, он точно идентифицирует бактериальную или грибковую пневмонию в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) пациентов с механической вентиляцией легких и превосходит в этом отношении клинические данные или другие лабораторные показатели.Однако такое вмешательство нецелесообразно при обычном уходе за пациентами с внебольничной пневмонией. В этих условиях измерение растворимого запускающего рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках-1 в плазме или сыворотке, оказалось бесполезным в качестве ориентира ни для этиологии, ни для исхода [61].

В первом исследовании 148 пациентов, страдающих подозрением на ВП или ВАП и получающих искусственную вентиляцию легких, sTREM оценивался в ЖБАЛ, и его уровни были лучшим предиктором бактериальной инфекции, чем уровни CPIS, TNF-альфа и IL-1 [58] .Авторы также проанализировали поведение ПКТ и не нашли никакой роли этого биомаркера в идентификации пневмонии. Другая группа оценила наличие sTREM в конденсате выдыхаемого аппарата ИВЛ (EVC) и в жидкости БАЛ у 23 пациентов, у которых клинически подозревалась ВАП [60]. В отличие от первого сообщения, sTREM-1 был обнаружен в ЖБАЛ всех 14 субъектов с ВАП, но также и у 8 из 9 субъектов без пневмонии, а уровни sTREM не различались у субъектов с ВАП по сравнению с субъектами без пневмонии.Однако sTREM-1 был обнаружен в EVC у 11 из 14 пациентов с VAP, но только у 1 из 9 пациентов без VAP, и был значительно выше у пациентов с пневмонией. Другое исследование склонно исключать ценность обнаружения sTREM при БАЛ как полезного инструмента в диагностике ВАП [62]. В это исследование было включено 105 последовательных пациентов, получавших искусственную вентиляцию легких и перенесших БАЛ. Из них 19 пациентов (18,1%) соответствовали определенным микробиологическим критериям бактериального или грибкового ВАП. Весь проведенный статистический анализ показал, что измерение sTREM-1 уступало клиническим параметрам для диагностики ВАП.

У пациентов с внебольничной пневмонией традиционные критерии инфекции, основанные на клинических признаках и симптомах, системах клинической оценки и общих воспалительных показателях (например, лейкоцитоз, лихорадка, посев мокроты и крови), часто имеют ограниченное клиническое значение и остаются ненадежное руководство по диагностике инфекций нижних дыхательных путей. Прокальцитонин превосходит другие обычно используемые маркеры по своей специфичности в отношении бактериальной инфекции, что позволяет исключить альтернативные диагнозы, в основном как указание на необходимость антибактериальной терапии [63–65].Таким образом, его можно рассматривать как диагностический и прогностический тест. Он более точно соответствует критериям полезности, чем другие биомаркеры-кандидаты, такие как C-реактивный белок, который скорее является неспецифическим маркером острофазового воспаления, и провоспалительные цитокины, такие как уровни IL-6 в плазме, которые сильно варьируют, их сложно измерить и отсутствие специфичности для системной инфекции.

2.5. Пневмония у пожилых людей

Клинические проявления пневмонии у пожилых людей могут быть незаметными, без типичных острых симптомов, наблюдаемых у молодых людей.Riquelme et al. [66] сообщили о первоначальной клинической картине 101 пожилого пациента с ВП (средний возраст 78 лет; 66,3% мужчины), которые были госпитализированы в учебную больницу на 1000 коек в Барселоне, Испания. Наиболее часто наблюдаемыми симптомами были одышка (72,3%), кашель (66,3%), лихорадка (63,4%), астения (57,4%), гнойная мокрота (51,5%), анорексия (49,5%), изменение психического статуса (44,6%). и плевритная боль в груди (33,7%). Классическая триада симптомов пневмонии — кашель, одышка и лихорадка — наблюдалась только у 30.7% этих пациентов пожилого возраста. У 19 пациентов (18,8%) не было кашля, гнойной мокроты или плевритной боли в груди. В проспективном исследовании [67], предназначенном для оценки клинических характеристик 503 пожилых пациентов (средний возраст 76,3 года; 63,4% мужчин), поступивших по поводу ВП в 16 больниц по всей Испании, наиболее часто наблюдаемыми симптомами были кашель (80,9%), лихорадка. (75,5%), одышка (69,8%), выделение мокроты (65,8%), озноб (53,1%), плевритная боль в груди (43,3%), астения (38,6%) и изменение психического статуса (25,1%).8%). Типичный набор симптомов пневмонии (кашель, гнойная мокрота и плевральная боль) отмечен только у 152 пациентов (30,2%). Metlay et al. [68] изучали влияние возраста на симптомы при поступлении у 1812 пациентов с ВП. Кашель, одышка и плевритная боль в груди были значительно реже среди пожилых пациентов, чем среди более молодых пациентов (81,7% против 87,8%, 68,8% против 73,9% и 31,6% против 53,3% соответственно). После учета демографических характеристик пациентов, сопутствующих заболеваний и тяжести заболевания у пожилых пациентов было значительно меньше респираторных симптомов, чем у более молодых пациентов (оценка респираторных симптомов 7.21 против 9,79 соответственно; р <0,01). В другом исследовании изменение психического статуса и отсутствие лихорадки чаще наблюдались у пациентов старше 80 лет, чем у пациентов моложе 80 лет (21,0% против 10,7%; p <0,001 и 32,1% против 21,9%; p <0,001 соответственно). Эти результаты согласуются с данными Saldías et al. исследование [69], в котором сообщалось о более высокой частоте одышки и спутанности сознания (71% против 53%; p <0,001 и 28% против 8%; p <0,001, соответственно), но о более низкой частоте лихорадки, озноба и плеврита. боль у пожилых пациентов (63% vs.76%; р = 0,007, 21% против 41%; р <0,001 и 12% против 32%; p <0,001 соответственно). По сравнению со взрослыми в возрасте до 65 лет, госпитализированными по поводу ВП в тот же период, следующие клинические признаки были более распространены среди пожилого населения: наличие сопутствующей патологии, одышка, снижение уровня сознания, подозрение на аспирацию, гипоксемия и высокий уровень азота мочевины в сыворотке крови. поступление в больницу. У пожилых людей чаще поступали в отделения промежуточной и интенсивной терапии (47.7% против 29,2%, p <0,001), а продолжительность пребывания в больнице была больше (10,6 против 8,6 дней, p = 0,03). Многодолевое рентгенологическое поражение, плевральный выпот, частота госпитальных осложнений и потребность в искусственной вентиляции легких были одинаковыми в обеих группах, но смертность, как в стационаре, так и через 30 дней наблюдения, была выше среди пожилых людей (9,8% vs. 3,2%; p = 0,03 и 13,1% против 4,8%; p = 0,02 соответственно). Кроме того, было высказано предположение, что местная воспалительная реакция на инфекцию легких снижается у пожилых людей, что приводит к меньшему кашлю и выделению мокроты [70].Системная воспалительная реакция (например, лихорадка, лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка в сыворотке) также снижается из-за снижения выработки цитокинов. Тем не менее, снижение уровня интерлейкина-6 (IL-6), наиболее распространенного медиатора лихорадки, не достигло статистической значимости в исследовании, в котором измерялись уровни IL-6 у 59 пожилых пациентов и 21 пациента более молодого возраста с ВП (211,6 против 284,5). пг / мл соответственно) [71]. Напротив, тахипноэ остается распространенным явлением и, по-видимому, является чувствительным индикатором инфекции нижних дыхательных путей у пожилых людей [69,72].Измененное психическое состояние, спутанность сознания, внезапное снижение функциональной физической работоспособности и декомпенсация коморбидности могут быть единственными симптомами инфекции (включая пневмонию) у пожилых людей [66]. Клиницисты должны помнить об этих симптомах, чтобы избежать задержки с установлением диагноза и началом антибактериальной терапии.

2.6. Рекомендация

Клинический диагноз пневмонии без радиологического подтверждения не имеет специфичности, поскольку клинические признаки (анамнез и физикальное обследование) не позволяют дифференцировать пациента с пневмонией от других острых респираторных заболеваний (например,г., инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, бронхиолит, грипп). Диагноз пневмонии, основанный исключительно на клинических критериях, также затруднен из-за большой вариабельности способности обнаруживать очаговые признаки при обследовании грудной клетки у разных исследователей. Пневмония остается прежде всего клиническим диагнозом. Однако симптомы инфекции нижних дыхательных путей, включая лихорадку, кашель, гнойную мокроту, одышку и плевритную боль в груди, а также клинические признаки лихорадки, тахипноэ, тахикардии, гипоксемии и аускультативных признаков консолидации, не являются уникальными для пневмонии.

Хотя большинство пациентов с ВП может быть успешно вылечено в сообществе их терапевтом без дополнительных исследований, отличить ВП от других причин респираторных симптомов и признаков может быть сложно, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, хроническая легочная недостаточность. заболевание, или ХОБЛ усложняют клиническую картину. Пожилые люди могут представлять собой особенно сложную диагностическую проблему, поскольку у них чаще наблюдаются неспецифические или атипичные симптомы и признаки.Поэтому для подтверждения клинического подозрения на пневмонию обычно требуются рентгенограммы грудной клетки: история болезни и физикальное обследование предполагают наличие инфекции нижних дыхательных путей, но диагноз устанавливается, когда на рентгенограмме грудной клетки демонстрируется наличие новых инфильтратов легких.

3. Прогноз пневмонии

3.1. Оценка степени тяжести внебольничной пневмонии у взрослых пациентов

После постановки диагноза внебольничной пневмонии сочетание анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований может помочь оценить краткосрочный риск торпидного развития или смерти, а также психосоциальное состояние пациента. характеристики, определить соответствующий участок лечения [6,16,17,32].Эти решения, включая необходимость парентеральной терапии и поддерживающей терапии, в конечном итоге связаны с решением о госпитализации пациента.

Широкий спектр степени тяжести у пациентов, обращающихся в амбулаторное учреждение, объясняет широкие различия в показателях летальности от пневмонии, о которых сообщается в национальной и международной литературе в различных клинических контекстах [1,4,6,8]. Таким образом, взрослые пациенты с пневмонией без факторов риска, получающие лечение в амбулаторных условиях, имеют низкий риск смертности (1-2%), повышающийся до 5-15% у пациентов с сопутствующими заболеваниями или специфическими факторами риска, которые поступают в стационарное отделение, и повышается до 20- 50% среди поступивших в отделение интенсивной терапии.Оценка степени тяжести позволяет нам определить место оказания помощи (амбулаторное или стационарное: палата общего профиля, отделение промежуточной помощи или интенсивная терапия), расширение лабораторного и микробиологического обследования, охват эмпирическим лечением антибиотиками, маршрут и продолжительность лечения, а также уровень медицинский и сестринский уход, требующийся в конкретном случае. Признание пациентов с низким риском осложнений, которые можно лечить в амбулаторных условиях, значительно снизило бы затраты на здравоохранение, минимизируя риски, без ущерба для развития и прогноза пациентов с ВП [73].Показатели госпитализации взрослых пациентов с внебольничной пневмонией, о которых сообщается в литературе, значительно различаются, что позволяет предположить, что врачи не используют единые критерии для оценки риска заболеваемости и смертности пациентов. Сообщалось, что врачи первичной медико-санитарной помощи часто переоценивают риск осложнений и смерти у пациентов с ВП, что приводит к госпитализации значительного числа пациентов с низким риском [74]. Стратификация пациентов по риску должна помочь уменьшить эту изменчивость и улучшить решение о госпитализации и эффективное с точки зрения затрат лечение заболевания.

3.2. Клинические, рентгенографические и лабораторные прогностические факторы при внебольничной пневмонии

В многочисленных исследованиях изучались факторы риска госпитализации или госпитализации, связанные с осложненным клиническим течением или плохим прогнозом у пациентов с ВП, особенно связанные с больничной или краткосрочной летальностью [6,16, 17,69]. Однофакторные исследования описали более 40 клинических и лабораторных параметров, связанных со смертностью [6,36,69,75-77]. Однако независимая связь с краткосрочным риском смерти или частотой госпитальных осложнений была обнаружена только для некоторых клинических переменных с помощью многомерного анализа.

Чтобы облегчить работу с краткосрочными прогностическими факторами при пневмонии, их удобно сгруппировать по различным категориям: a) Социально-демографические факторы: возраст, пол, происхождение, этническая принадлежность, социальные факторы; б) Клинический анамнез: предшествующее заболевание, иммуносупрессия, изменение психического статуса, лихорадка, кашель, выделение мокроты, одышка, озноб, боль в груди; в) Физикальное обследование: тахикардия, гипотензия, тахипноэ, гипотермия, гипертермия, спутанность сознания или отклонения при исследовании легких; г) Рентгенограмма грудной клетки: многодолевые или двусторонние легочные инфильтраты, кавитация или плевральный выпот; д) Лабораторные исследования: гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, повышенный уровень азота мочевины крови, анемия, лейкопения, лейкоцитоз, гипоальбуминемия, гипергликемия и повышенные биомаркеры воспаления; е) Микробиологические исследования: бактериемическая пневмония, легочная инфекция пневмококком, анаэробными, атипичными микроорганизмами, грамотрицательными палочками или S.aureus [6].

Возраст: Несколько исследований продемонстрировали связь между экстремальным возрастом (ниже одного года и старше 65 лет) и риском смерти в больнице [4-6,14,23,78,79,82,83]. Внебольничная пневмония у пожилых людей обычно проявляется атипичными или неспецифическими симптомами (например, спутанность сознания, анорексия, аритмии, застойная сердечная недостаточность), затрудняя диагностический процесс и откладывая специфическое лечение, что отрицательно сказывается на прогнозе пациентов [14,66,69 , 70].Отсутствие лихорадки, прострации, множественных сопутствующих заболеваний, нарушений питания и помещения в лечебные учреждения являются плохими прогностическими факторами у пожилых [14,66,72]. Однако, основываясь на данных клинических исследований, нет причин, поддерживающих использование различных клинических переменных для оценки степени тяжести у пожилых людей.

Коморбидность: Наличие ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний с двигательной дисфункцией или деменцией, сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы), рака, иммуносупрессии, хронической почечной недостаточности, алкоголизма, недоедания и хронических заболеваний. Заболевания печени связаны с повышенной госпитальной летальностью у взрослых пациентов с пневмонией [6,69,75-77,83,85].Однако вклад различных сопутствующих заболеваний в тяжесть внебольничной пневмонии у взрослых установить сложно из-за отсутствия единообразия в определении хронических заболеваний в различных исследованиях и проблем стратификации по степени тяжести различных сопутствующих заболеваний. Это может частично объяснить низкую прогностическую силу конкретных сопутствующих заболеваний как факторов риска смерти в многомерном анализе, несмотря на то, что большое количество исследований продемонстрировало его важность в одномерном анализе.

Частота дыхания: Независимо от возраста пациента, наличие тахипноэ является одним из самых надежных индикаторов тяжести пневмонии при однофакторном и многофакторном анализе [6,69,75-77,79,81-83,86 , 87]. Существует линейная зависимость между частотой дыхания и смертностью у пациентов с пневмонией, но в клинической практике рекомендуется, чтобы частота дыхания выше 20 вдохов / мин считалась надежным признаком тяжести у пациентов с пневмонией.

Психический статус: Измененный психический статус был идентифицирован как независимый фактор риска смерти в нескольких исследованиях, в том числе среди пожилых людей [6,14,66,69,72,79,82]. Однако определение измененного психического статуса варьировалось в разных исследованиях, что затрудняло их интеграцию в качестве прогностического фактора. Несмотря на это, количественные или качественные нарушения сознания являются отличным предиктором прогноза у пациентов с внебольничной пневмонией.

Артериальное давление: Систолическая гипотензия (САД <90 мм рт. Ст.) Или низкое диастолическое артериальное давление (ДАД ≤ 60 мм рт. , 69,75-82,84].В отделении интенсивной терапии наличие септического шока или длительной систолической гипотензии более 12 часов, которая не улучшается при адекватном замещении объема и / или назначении вазопрессоров, является еще одним признаком плохого прогноза.

Оксигенация : Гипоксемия и введение кислорода с FiO 2 ≥ 0,5 для поддержания адекватной оксигенации тканей или применение ПДКВ являются индикаторами плохого прогноза [6,78,79,83]. Тяжелая острая дыхательная недостаточность и необходимость искусственной вентиляции легких при поступлении в реанимацию или во время пребывания в больнице также являются прогностическими факторами смертности.Наличие гипоксемии или гиперкапнии должно быть немедленно устранено и является определяющим фактором при принятии решения о госпитализации в конкретном случае.

Рентгенография грудной клетки : Двустороннее или многодолевое помутнение легких, быстрое прогрессирование легочных инфильтратов в течение 72 часов, наличие кавитации или плеврального выпота — плохие прогностические факторы, связанные с госпитальными осложнениями и краткосрочной смертностью [6,74-77,82 -84]. Выполнение серийных рентгенограмм грудной клетки для оценки клинического развития госпитализированных пациентов с пневмонией не рекомендуется вне отделения интенсивной терапии, если нет клинических данных, указывающих на неэффективность лечения или осложнения.

Количество лейкоцитов: Наличие лейкопении (менее 4000 лейкоцитов на мм 3 ) или лейкоцитоза (более 20000 лейкоцитов на мм 3 ) при поступлении в больницу было связано с высокой летальностью при однофакторном анализе. Однако результаты многомерного анализа противоречивы и позволяют предположить, что лейкопения может быть лучшим предиктором смертности [6,79].

Функция почек: Высокий уровень азота мочевины крови при поступлении в больницу был признан плохим прогностическим фактором у пациентов с внебольничной пневмонией в однофакторном и многомерном анализе, что, вероятно, отражает ухудшение тканевой перфузии [6,69,75 -77, 79,81,82].Важно подчеркнуть, что основными прогностическими лабораторными тестами, измеряемыми при поступлении у госпитализированных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией, являются газы артериальной крови и измерение уремии.

Микробиология: Бактериемическая пневмония с положительным посевом крови имеет в два-три раза больший риск смерти [6,75-77,83]. Пневмония, вызванная грамотрицательными бактериями, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa , как правило, имеет больше осложнений в процессе эволюции и увеличивает летальность [6,83].Легочная инфекция, вызываемая Legionella spp , является частой причиной тяжелой пневмонии и госпитализации в отделение интенсивной терапии, о чем особенно сообщалось в Европе. Однако клинико-рентгенологические признаки не позволили дифференцировать различные этиологические агенты пневмонии; Таким образом, поздняя микробиологическая информация не была полезной для оценки степени тяжести отдельного пациента при поступлении в больницу или в контексте внимания со стороны служб первичной медико-санитарной помощи (амбулаторных клиник или отделений неотложной помощи).Тем не менее, микробиологические тесты полезны для оценки степени тяжести и выбора противомикробной терапии у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией.

3.3. Клинические правила прогнозирования для оценки тяжести пациента с пневмонией

Оценка тяжести пациента с пневмонией зависит от опыта клинициста, который, как сообщается, часто недооценивает серьезность заболевания [78]. Ни один прогностический фактор не является достаточно чувствительным и специфичным для прогнозирования развития отдельного пациента.Таким образом, в медицинской литературе описаны несколько прогностических показателей, которые помогут клиницисту идентифицировать пациентов с внебольничной пневмонией, которые имеют низкий или высокий риск осложнений и / или смерти в ходе эволюции (Таблица 7) [76,79-82] . Нет o

Внебольничная пневмония (ВП) | Оппортунистическая инфекция у взрослых и подростков

Эпидемиология

Бактериальные респираторные заболевания, включая синусит, бронхит, отит и пневмонию, являются одними из наиболее частых инфекционных осложнений у пациентов с ВИЧ, возникающих с повышенной частотой при подсчете всех Т-лимфоцитов CD4 (CD4). 1 В этой главе основное внимание будет уделено диагностике, профилактике и лечению бактериальной внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов с ВИЧ.

В целом, хотя данные ограничены, внутрибольничная пневмония и пневмония, связанная с аппаратом искусственной вентиляции легких, не отличаются по микробиологии, клиническому течению, лечению или профилактике у людей с ВИЧ по сравнению с людьми без ВИЧ с аналогичными сопутствующими заболеваниями, не связанными с ВИЧ. Поэтому они не будут рассматриваться в данном руководстве.

Бактериальная пневмония — частая причина ВИЧ-ассоциированной заболеваемости. Рецидивирующая пневмония, рассматриваемая как два или более эпизода в течение 1 года, является заболеванием, определяющим СПИД. С появлением комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) заболеваемость бактериальной пневмонией у людей с ВИЧ постепенно снизилась. 2-7 В одном исследовании заболеваемость бактериальной пневмонией снизилась с 22,7 эпизодов на 100 человеко-лет до введения АРТ до 9,1 эпизодов на 100 человеко-лет к 1997 году после введения АРТ.С тех пор заболеваемость бактериальной пневмонией среди людей с ВИЧ в развитых странах продолжала снижаться. В исследовании «Стратегическое время антиретровирусного лечения» (START) частота серьезных бактериальных инфекций в целом составила 0,87 на 100 человеко-лет, и примерно 40% этих инфекций были вызваны бактериальной пневмонией. 4 Рецидивирующая бактериальная пневмония как заболевание, определяющее СПИД, также менее часто встречается у лиц, получающих АРТ; однако точную частоту этого заболевания трудно оценить, поскольку данные эпиднадзора не собираются систематически, как для других оппортунистических инфекций.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2021 КОПИИ БРЕНДОВЫХ ЧАСОВ