Операция экх: симптомы и лечение, причины возникновения копчиковой кисты, как лечить без операции

Содержание

Иссечение эпителиального копчикового хода — радикальное удаление кисты копчика, запись на прием и консультацию

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой подкожную полость, которая образуется в результате нарушения развития эмбриона или формируется под воздействием неблагоприятных факторов. Локализуется пилонидальная киста или ЭКХ между ягодицами, в крестцово-копчиковой области по средней линии, имеет один или несколько точечных выходов на поверхности кожи. Заболевание может не проявляться длительное время, симптомы заболевания начинают беспокоить при развитии воспалительного процесса. Наиболее подвержены осложнениям пилонидальной кисты молодые мужчины. Содержимое кисты – это волосы, клетки эпителия, жировые клетки, бактерии.

Несоблюдение правил гигиены, неправильная эскалация волос в период полового созревания, травмы и другие факторы приводят к воспалению пилонидальной кисты. Нелеченый воспалительный процесс становится причиной тяжелых осложнений – абсцесса, флегмоны. Пройти диагностику заболевания, лечение, получить рекомендации можно в колопроктологическом отделении Юсуповской больницы. В отделении будут проведены необходимые исследования: физикальные, лабораторные, инструментальные. По результатам исследований врач определит тактику и метод лечения.

Лечение эпителиального копчикового хода проводится при обострениях и в период без обострений с помощью хирургической операции. Удаление кисты выполняется различными методами — лазером, с помощью радикальной хирургической операции, патология может удаляться с помощью простой хирургической или сложной пластической операции. Врач подбирает наиболее безопасный метод для каждого индивидуального случая, в зависимости от состояния здоровья, возраста, наличия осложнений, сложности заболевания, учитывается анатомическое строение ягодиц и крестцово-копчиковой области.

Радикальное иссечение эпителиального копчикового хода

Во многом тактика лечения зависит от наличия осложнений. Во время острого воспалительного процесса лечение проводится в два этапа:

  • Первый этап – вскрытие абсцесса, санация полости, установка дренажа.
  • Второй этап проходит после стихания воспалительного процесса. Выполняется радикальная операция с удалением всех пораженных тканей, затем проводится ушивание раны одним из методов, устанавливается дренажная система.

Иссечение эпителиального копчикового хода: техника операции

Иссечение эпителиального копчикового хода проводится с помощью хирургических методов:

  • Иссечение кисты с ушиванием раны по средней линии наглухо. Рана после удаления ЭКХ ушивается наглухо, используют в основном швы Донати. Развитие послеоперационных воспалительных процессов возникало в 12% случаев в исследуемой группе, в которой использовали метод наглухо ушитой раны без дренажа. В группе с использованием дренажа воспалительный процесс развивался в 8% случаев. Исследования показали, что ушивание раны наглухо уменьшало длительность реабилитационного периода, в то же время возрастал риск развития послеоперационных гнойных осложнений. Такой метод рекомендован пациентам с минимальными проявлениями воспалительных процессов, при отсутствии инфильтратов, далеким расположением свищей эпителиального хода от ануса.
  • Иссечение ЭКХ с частичным ушиванием раны (марсупиализация). Полуоткрытый метод, характеризующийся иссечением ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну раны. Первоначально операция проводилась с иссечением задней стенки ЭКХ и частично верхних участков боковых стенок, затем края подшивались к фасциям копчика и крестца. Существует несколько вариантов этого метода, одна из модификаций марсупиализации – это подшивание краев кожи с двух сторон раны с сохранением оттока экссудата.
  • Иссечение ЭКХ без ушивания раны. Иссечение эпителиального копчикового хода без ушивания (открытый метод) – это радикальная операция, которая применяется в лечении больных более 100 лет, характеризуется низким риском развития рецидива. Недостаток такой операции длительный реабилитационный период, который может продолжаться в отдельных случаях около года.
  • Иссечение ЭКХ с переносом лоскута кожи. Нередко радикальное иссечение эпителиального копчикового хода приводит к образованию обширной раны и тканевому дефициту. Для того чтобы закрыть обширную поверхность раны применяют метод кожной пластики с переносом лоскута кожи. Метод относится к технически сложным операциям, при выполнении которых применяют принципы пластической хирургии.

Исследователи работают над усовершенствованием хирургических методов, чтобы облегчить состояние больного после операции – убрать сильную боль после хирургического вмешательства, ускорить реабилитационный период, снизить риск развития осложнений. Широкое распространение получил метод Каридакиса. Метод заключается не в формировании послеоперационной раны на дне складки между ягодицами, а в смещении раны на ягодицу. В результате уплощается складка между ягодицами, что значительно снижает риск врастания волос в эпителий и развития осложнений в виде воспаления и формирования остаточной полости. Негативная сторона этого метода – изменение анатомического вида крестцово-копчиковой зоны, появление косметического дефекта ягодиц.

Лечение в Москве

Квалифицированную и эффективную помощь по лечению эпителиального копчикового хода оказывают в колопроктологическом отделении Юсуповской больницы. В состав больницы входят несколько разнопрофильных клиник, диагностический и реабилитационный центры, клиническая лаборатория, стационар. В больнице оказывают все виды медицинской помощи, в том числе хирургическую помощь, можно пройти обследование по проктологической программе, обследование на наличие онкологических заболеваний. Диагностику и лечение различных заболеваний кишечника проводят в колопроктологическом отделении Юсуповской больницы. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство Панфилова, 2011. — 755 с.
  • Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. М.: Стольный град, 2002.
  • Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, 2008.

Наши специалисты

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно

причины и лечение нагноившегося эпителиального копчикового хода

Гнойная киста копчика – это воспалительный процесс под кожей в крестцово-копчиковой области, обнаруживается чаще всего у молодых мужчин. Киста крестцово-копчиковой области появляется в результате воздействия различных факторов:

  • Врожденная аномалия, которая закладывается при нарушении эмбрионального развития на ранней стадии беременности.
  • Аномалия формируется во время взросления при неправильной эскалации волос.
  • Может развиться при малоподвижном образе жизни.
  • Слабый иммунитет может стать причиной заболевания.
  • Наследственная предрасположенность, травма и другие факторы.

Лечение патологий крестцово-копчиковой области проводят в колопроктологическом отделении Юсуповской больницы. Юсуповская больница – это многопрофильный медицинский центр, в состав которого входят несколько клиник, клиническая лаборатория, диагностический и реабилитационный центры, стационар. В больнице проводят хирургические операции в оснащенных инновационными установками операционных. Для лечения больных применяют последние мировые разработки в области медицины, лекарственные препараты, сертифицированные в России. Консультации и лечение пациентов проводят опытные врачи: доктора наук, профессора, врачи высшей квалификации, больным оказывают различные виды медицинской помощи.

Причины

В крестцово-копчиковой области формируется аномальная патология — ход под кожей, который открывается наружу одним или несколькими небольшими отверстиями по средней линии между ягодицами. Длина эпителиального копчикового хода составляет около 3 сантиметров. Эпителиальный копчиковый ход может не проявляться клиническими признаками в течение всей жизни, больной может узнать о наличие аномалии при развитии воспалительного процесса, развития гнойной кисты копчикового хода. Причиной развития нагноения кисты копчика становятся различные травмы, переохлаждение, инфекции, несоблюдение правил гигиены. Эпителий, выстилающий полость пилонидальной кисты копчика, обладает теми же свойствами, какими обладает кожа человека — выделяет продукты жизнедеятельности, пот.

Продукты жизнедеятельности выделяются через точечные отверстия эпителиального хода. Если происходит травма или инфекционное заражение, первичный эпителиальный ход блокируется, начинается острый процесс, который приводит к развитию осложнений. Происходит разрушение стенок эпителиального копчикового хода, воспаление распространяется на окружающую клетчатку. В результате воспалительного процесса в копчиковом ходе может развиться флегмона, гнойные свищи, абсцесс крестцово-копчиковой области. Дермоидная киста копчика – это врожденная патология, которая формируется внутриутробно при смещении элементов зародышевых листков под кожу, в поверхностных слоях кожи. Дермоидная киста отличается от эпителиального копчикового хода четкой капсулой, эпителиальный копчиковый ход в отличие от дермоидной кисты имеет точечный выход на поверхности кожи.

Такой вид кисты может не беспокоить больного длительное время, проявляясь только дискомфортом и болезненностью при долгом сидении. Развитие воспалительного процесса приводит к прорыву кисты, образованию свища, повышению температуры, к сильной боли при изменении положения тела.

Симптомы

С развитием воспалительного процесса проявляются симптомы заболевания:

  • Повышается температура тела.
  • Появляется ощущение дискомфорта в области копчика.
  • Припухлость и покраснение кожи в крестцово-копчиковой области.
  • Больной чувствует сильную боль во время сидения.
  • Из отверстий копчикового хода появляются гнойные выделения.

По средней линии между двумя ягодицами возникает тоннелеобразная припухлость, отверстия копчикового хода из-за отечности могут не наблюдаться. При развитии гнойного процесса из отверстий начинает выделяться гной. Если нагноение кисты не лечить своевременно гнойный процесс приводит к появлению свищей, образуется флегмона больших размеров или обширный абсцесс.

Лечение

Воспаление эпителиального копчикового хода лечат в многопрофильной Юсуповской больнице, в отделении колопроктологии. Диагностика заболевания начинается с осмотра и опроса пациента. Врач-проктолог выслушивает жалобы больного, определяет характер и длительность жалоб, выясняет – были ли травмы в области копчика, есть ли функциональные нарушения в области органов малого таза. Врач осматривает состояние кожных покровов ягодиц, крестцово-копчиковой области, промежность, проводит ректальное исследование на геморрой, выпадение прямой кишки, свищи, анальные трещины, опухоли. Проктолог Юсуповской больницы может назначить ректороманоскопию, фистулографию, УЗИ крестцово-копчиковой зоны. Нагноение кисты копчика лечится хирургическим методом.

Показанием для направления больного в стационар служит острое воспаление эпителиального копчикового хода, плановое лечение патологии. В зависимости от классификации, тяжести заболевания выбирается тактика хирургического лечения. Операция по удалению кисты проводится как плановая или экстренная, в зависимости от состояния больного.

Существует несколько методов хирургического лечения эпителиального копчикового хода:

  • Метод, который применяют при кисте копчика осложненной абсцессом – это двухэтапная операция. Первый этап – вскрытие гнойника и очистка полости. В течение семи дней пациент получает антибактериальную терапию. Затем проводится второй этап с удалением пораженных тканей копчикового хода.
  • Осложненное течение болезни – вскрывают абсцесс, удаляют гнойное содержимое, для исключения риска повторного появления свища, края подшивают ко дну раны. Метод имеет недостаток – удлиненный реабилитационный период.
  • Метод Баска. Происходит иссечение под кожей кисты копчика. Ушивают первичные копчиковые ходы, во вторичные ходы ставят дренаж для оттока выделений.
  • Метод Каридакиса. Во время операции удаляют воспаленный участок с лоскутом кожи. Раневая поверхность быстрее восстанавливается, период реабилитации небольшой.
  • Синусэктомия. Удаление кисты можно проводить при отсутствии гнойного процесса. В отверстие эпителиального копчикового хода вводят вещество (метиленовый синий), которое определяет количество отверстий копчикового хода, расположение. Затем с помощью электрокоагулятора и зонда проводится резекция. Накладывание швов не проводится.
  • Удаление кисты лазером. Операция по удалению кисты копчика проводится с помощью пучка излучений. Больной уже в день операции, если нет осложнений, может уйти домой.
  • Если диагностированы множественные кисты копчика, осложненные свищами, проводится пластика перемещенным лоскутом. Иссекаются не только эпителиальный копчиковый ход с ответвлениями, а также окружающая жировая клетчатка. Полости, которые образовались после удаления кисты, закрывают перемещенными лоскутами кожи.

Классификация по МКБ 10

Пилонидальная киста в международной классификации болезней МКБ 10 находится под кодом:

  • L00-L99 класс 12 — Болезни кожи и подкожной клетчатки.
  • L05- Пилонидальная киста.
  • L05.0 – Пилонидальная киста с абсцессом.
  • L05.9 — Пилонидальная киста без абсцесса.
  • L00-L08 — Инфекции кожи и подкожной клетчатки.

Клиника, диагностика, лечение в Москве

При развитии острого процесса в крестцово-копчиковой области следует незамедлительно обращаться к врачу. В Юсуповской больнице к услугам пациентов уютные палаты стационара. Пациенты смогут получить консультации разнопрофильных врачей, пройти обследование на современном диагностическом оборудовании, сдать анализы и получить эффективное лечение. Операции в колопроктологическом отделении проводятся как плановые и срочные, после операции уход за пациентами осуществляет внимательный и опытный медицинский персонал. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону больницы.

Эпителиальный копчиковый ход > Клинические протоколы МЗ РК

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: лечение эпителиального копчикового хода на сегодняшний день только оперативное, и только радикальное хирургическое вмешательство позволяет полностью излечить больного.

Немедикаментозное лечениеОсновное: 

Режим: в первые трое суток после операции – строгий постельный режим, на 3-5-е  сутки после операции – режим II,далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.

Диета: в первые сутки после операции – голод, далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств; 
Антибактериальная терапия: метронидазол, цефуроксим (СР 1С)[30,31].

Перечень основных лекарственных средств:

№п/п название МНН Доза кратность способ введения продолжительность лечения примечание УД
Антибактериальные препараты
1 Ципрофлоксацин
 
или
500 мг 2-3 раза в сутки в/в и в/ м 7-10 дней Цефалоспорины 3-го поколения  А
2 Метронидазол
 
500 мг 2-3 р/д в/в, внутрь, 7-10 дней производное нитроимидазола В

Антисептики –3% перекись водорода, 0,05%, 0,25, 0,5% растворы  хлоргексидина
Синтетическое антибактериальное средство Левомеколь (Хлорамфениколь+Метилурацил)

Антисептики
Повидон – йод
 
или
10% ежедневно наружно по мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем В
Хлоргексидин
 
 
или
0,05% для обработки операционного поля, рук хирурга наружно по мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем В
Этанол,
 
 
или
раствор 70%; для обработки операционного поля, рук хирурга наружно по мере необходимости для обработки кожных покровов А
Перекись водорода
 
 1–3% раствор По мере необходимости наружно местно по показаниям окислитель для обработки ран В

 
Перечень дополнительных лекарственных средств;

название МНН доза кратность способ введения Продолжитель
ность лечения
примечание Уро-вень доказа-тельно-сти
Антибактериальные препараты по показаниям
Цефтриаксон
или
1–2 г. 1раз в сутки в/в и в/ м от 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения   А
Ципрофлоксацин
или
250мг-500мг 2 раза внутрь, в/в от 7-10 дней Фторхинолоны  А
Кларитромицин 250–500 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней Антибиотики-макролиды А

Ненаркотические анальгетики по показаниям

Метамизол натрия
или
50% — 2мл 1-2 р/д в/м от 3-4 дня для купирования болевого синдрома В
Кетопрофен
 
100–200 мг 2-3 раза в/м
 
в течение 2-3 дней для купирования болевого синдрома А
 
 
 
Наркотические анальгетики по показаниям
Тримеперидин
 
 
 
или
2%-2 мл 3-4 в/м 1-2 дня для обезболивания в послеоперационном периоде А
Трамадола гидрохлорид
 
или
1%-2 мл 1р/д в/в, в/м, п/к, внутрь, ректально  1-2 дня для обезболивания в послеоперационном периоде А
Морфина гидрохлорид
 
или
1%-1мл 1р/д в/в, в/м, п/к 1-2 дня для обезболивания в послеоперационном периоде А
Противогрибковые средства по покзаниям
Нистатин
 
или
250 000 — 500 000 ЕД 3-4 раза внутрь 7 дней для профилактики и лечения микозов  В
Флуконазол или  150 мг 1 раз в сутки внутрь однократно для профилактики и лечения микозов   А

 
Хирургическое вмешательство: с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно Приложения 1 к настоящему КП:
      Иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо
Показания для проведения вмешательства: выполняется пациентам с неосложненным ЭКХ (УД 1b, СР А) [23,24,25].

Иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну 
        Показания для проведения вмешательства: выполняется в стадии  инфильтрата при остром воспалении ЭКХ, у пациентов с наличием в крестцово-копчиковой области множественных послеоперационных рубцов и расположении вторичных свищевых отверстий далее 3 см от межъягодичной складки (УД 1b, СР А) [27,28].

Двухэтапное хирургическое лечение ЭКХ, открытые операции 
Показания для проведения вмешательства: выполняется в стадии  абсцесса при остром воспалении ЭКХ (УД 1b, СР А) [24,26,27,28,29].

Другие виды лечения:
Физиотерапия — на стадии инфильтрата, УФО, средне-и низкочастотный ультразвук [13,14,15,16]
Гигиена (частое мытье и высушивание меж ягодичной области)
Бритье (1 раз в неделю, захватывая межягодичную складку шириной 2 см-от поясничной области до анального канала) (УД 4,СР С) [17,18].
Вскрытие и дренирование абсцесса. Вскрытие  абсцесса, даже если
больший объем его полости располагается в стороне от меж ягодичной линии, предпочтительно производить одним линейным разрезом по средней линии. Последующая пальцевая ревизия раны преследует цель ликвидировать все некротические перемычки, определить наличие гнойных затеков. При необходимости можно наложить дополнительные контрапертуры для дренирования затеков (УР 1В) [1,19].
 
Показания для консультации специалистов:
·             консультация проктолога – для оказания более специализированной помощи с данной патологией;
·             консультация анестезиолога – для определения тактики анестезиологического пособия;
·             консультация терапевта, кардиолога, эндокринолога и других узких специалистов – по показаниям;

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     развитие различных видов шока;
·     ухудшение состояния со стороны сопутствующей патологии;

Индикаторы эффективности лечения: Полное вторичное заживление раны

Дальнейшее ведение:
·             Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (Бетадин, Йод-повидон) или спиртовой (Хлоргексидин, диоксидин) основе (УД 3 b, СР В)[33,34,35,36].
·             Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин)(УД 3 b, СР С)[36,37,38,].
·             Комплексное физиотерапевтическое лечение – ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт. (УД 4, СР D) [35,39,40].

Эпителиальный копчиковый ход

Что такое эпителиальный копчиковый ход?

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ, киста копчика, дермоидная киста копчика, дермоидная фистула копчика, пилонидальный синус/ киста копчика, пилонидальная болезнь, эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области) представляет собой канал шириной несколько миллиметров (или полость), выстланный кожей. Он относится к воспалительным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки межъягодичной складки и крестцово-копчиковой области. Этот канал располагается в области между ягодиц, выше наружного отверстия заднего прохода (прямой кишки), он идет от кожи вглубь и слепо заканчивается в мягких тканях. Открывается, такой свищевой ход обычно на коже одним или несколькими точеными отверстиями и, иногда, содержит пучок волос. Отверстия эти могут длительное время быть незамеченными, так как часто не имеют никаких неприятных симптомов и только в случае развития воспаления привлекают внимание.

Важно! При наличии в межъягодичной складке безболезненных отверстий без каких- либо дополнительных симптомов, заболевание называют бессимптомным ЭКХ (рис 1). Данная форма ЭКХ не нуждается в хирургическом лечении и требует лишь тщательного соблюдения элементарных правил гигиены самим пациентом и периодических осмотров проктологом.

Рисунок 1. Бессимптомное течение ЭКХ (стрелкой указано первичное отверстие без признаков воспаления)

При развитии воспалительной реакции, чему обычно предшествует закупорка наружного отверстия, эпителиальный копчиковый ход сначала проявляется болезненным уплотнением на коже в области межъягодичной складки (важно знать, что иногда, особенно при длительном отсутствии адекватного лечения, свищевые ходы могут приобретать причудливые формы и появляться за пределами указанной области (рис. 2).

Рисунок 2. Редкая форма ЭКХ с наличием множественных свищей в перианальной области (стрелками указаны множественные вторичные свищевые отверстия, образовавшиеся в результате длительно существующей хронической формы заболевания)

Важно! Возникновение подобной формы возможно при несвоевременном и/или неадекватном хирургическом лечении.

При отсутствии адекватного лечения болезненные ощущения нарастают и уплотнение превращается в полноценный абсцесс (гнойник). Далее обычно существует три варианта развития заболевания:

  • гнойник продолжает увеличиваться и заставляет обратиться к врачам в экстренном порядке;
  • гнойник самостоятельно спонтанно дренируется в имеющийся свищевой ход, что проявляется истечением гноя в области межъягодичной складки. При этом болезненные ощущения и температура тела постепенно снижаются и пациент может расценить это, как излечение, и в дальнейшем не обратиться к врачу;
  • кожа над гнойником разрушается острым воспалительным процессом и абсцесс самопроизвольно «прорывается» наружу. После опорожнения гнойного очага болезненные ощущения резко снижаются, температура тела нормализуется.

В последних двух случаях значительное облегчение состояния приводит многих пациентов к мысли об отсутствии необходимости дальнейшего лечения. Однако несмотря на то, что в большинстве случаев кожная рана со временем заживает, сама причина воспалительного процесса – гнойная полость с элементами внедрившегося волоса – сохраняется в мягких тканях, и создаются предпосылки для нового скопления гнойного отделяемого и процесс повторяется.Важно! При любом из вариантов течения заболевания необходимо, как можно раньше, обратиться к проктологу для оценки необходимости дальнейшего лечения и исключения более серьезных заболеваний данной области.

Почему образуется ЭКХ?

Долгое время механизм заболевания оставался загадкой для врачей, однако в 50-х годах прошлого столетия было найдено объяснение почему развивается данное заболевание, и оно до сих пор удивляет как молодых врачей, так и пациентов. Межьягодичная складка имеет несколько особенностей: она предрасположена к потливости, большую часть времени сдавлена нижним бельем и верхней одеждой, труднодосягаема для самостоятельного осмотра. При ходьбе между сведёнными ягодицами возникает своеобразный «насосный» эффект. Волос, попавший в межьягодичную складку, под действием этого эффекта внедряется в толщу кожного покрова, затем в подкожную клетчатку, где и образуется инфицированная полость (рис. 3). Это предрасполагает к развитию местного воспалительного процесса в межъягодичной складке, что облегчает возможность внедрения волос в толщу кожного покрова.

а)

б)

в)

Рисунок 3. Механизм образования ЭКХ:

а. Схема движения ягодиц при ходьбе с формированием эффекта вакуумного насоса

б. Фотография начального этапа внедрения волоса в кожу межьягодичной складки

в. Схема развития воспалительного процесса (стрелкой указан абсцесс)

Какие основные симптомы заболевания? Как проявляется ЭКХ?

Примерно в половине случаев заболевание длительное время протекает бессимптомно. Единственным проявлением может быть наличие одного или нескольких отверстий или ямочек на коже межъягодичной складки, из которого иногда виден пучок волос.

Важно! Отсутствие других симптомов часто является причиной позднего выявления заболевания, или выявления его, как случайной находки, при осмотрах по поводу других проблем.

В просвет кожного канала, сформированного ранее внедрением волоса, попадают микроорганизмы с поверхности кожи или из области заднего прохода, что неизбежно приводит к развитию хронического, рецидивирующего (повторяющегося) воспаления и формированию абсцесса.

  • При воспалении ЭКХ наиболее часто возникают следующие симптомы:
  • Боли в области крестца и копчика;
  • Покраснение и уплотнение кожи в области межьягодичной складки или чуть с боку от нее;
  • Кровянистые или гнойные выделения из отверстий эпителиального копчикового хода;
  • Повышение температуры тела;
  • Появление дополнительных (вторичных) отверстий вдоль или рядом с межъягодичной складкой;
  • Выделения из дополнительно образовавшихся отверстий;
  • Общая слабость;
  • Невозможность вести обычную физическую и трудовую активность(рис.4).

Рисунок 4. Абсцесс эпителиального копчикового хода (стрелками указаны первичные отверстия, расположенные в межъягодичной складке. Область предполагаемого абсцесса ограничена оранжевой линией)

Кто находится в группе риска развития ЭКХ?

Заболевание в 4 раза чаще возникает у мужчин, чем женщин. ЭКХ относится к группе не часто встречающихся болезней и выявляется лишь у 26 из 100.000 человек. В основном, болеют молодые люди трудоспособного возраста от 15 до 30 лет. По статистике, чаще всего ЭКХ встречается у арабов и кавказских народов, реже у афроамериканцев.

Факторами риска развития ЭКХ являются:

  • избыточное оволосение
  • избыточная масса тела
  • недостаточное внимание к гигиене области копчика
  • сидячий образ жизни
  • ношение тесной и узкой одежды (штанов, юбок)

Что такое рецидив заболевания и как его избежать?

Еще одной формой заболевания является рецидив (повторное развитие) эпителиального копчикового хода, который возникает через некоторое время (от 1 года и более) после ранее перенесенного радикального хирургического лечения эпителиального копчикового хода.

Важно! В группе риска возникновения рецидива ЭКХ находятся как пациенты, которым ранее было выполнено оперативное вмешательство в недостаточном объеме, так и пациенты, у которых развилось нарушение процесса заживления послеоперационной раны.

В случае возникновения рецидива ЭКХ показано повторное хирургическое лечение, которое в свою очередь становится более сложным, в связи с развитием рубцового процесса в зоне вмешательства, увеличивается срок госпитализации, ухудшается косметический эффект.

Как диагностировать ЭКХ?

Диагноз эпителиальный копчиковый ход устанавливается после сопоставления данных, полученных от пациента и его осмотра с результатами инструментальных методов обследования. Вам необходимо будет подробно рассказать специалисту о том, когда появились первые жалобы, какие Вы замечали изменения в этой области до момента обращения, вспомнить были ли эпизоды нагноения и самопроизвольного вскрытия ЭКХ. Врач обязательно проведет осмотр межъягодичной складки и прилежащей ягодичной области. В некоторых случаях, при распространенном процессе или нетипичном течении заболевания может понадобиться пальцевое исследование прямой кишки. Отнеситесь с пониманием к этому простому исследованию, ведь нам важно, чтобы диагноз был установлен правильно.

Инструментальные исследования оказывают большую помощь врачам в установке диагноза и определении степени распространенности процесса, особенно это касается абсцедирующего течения ЭКХ и рецидивных форм заболевания.

К инструментальным методам относятся:

1. УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области. Этот метод диагностики позволяет оценить размеры, распространенность процесса, наличие связи между гнойными полостями, выявить глубоко расположенные абсцессы, определение которых при помощи осмотра и ощупывания этой области невозможно. УЗИ позволяет хирургу заранее определится с объемом оперативного вмешательства, спланировать методику закрытия кожного дефекта после удаления ЭКХ (рис.5).

Рисунок 5. УЗ-картина эпителиального копчикового хода в проекции межъягодичной складки
(при УЗ-исследовании мягких тканей, непосредственно под кожей, в толще подкожно-жировой клетчатки
определяется неоднородное образование размерами 25х32 мм с ровными четкими контурами с
включениями)

2. Фистулография — введение в сформировавшийся ход контрастного вещества и выполнение рентгеновского исследования. Этот метод позволяет определить направление гнойных ходов, связь их с первичным ходом и позволяет хирургу также более детально спланировать операцию.

В некоторых сложных случаях могут понадобиться дополнительные обследования:

  • Аноскопия — осмотр анального канала с помощью аноскопа — специального оптического прибора для безболезненного осмотра самого конечного отдела пищеварительного тракта. Данное исследование позволяет визуально оценить слизистую оболочку прямой кишки и анального канала. Аноскопия в большинстве случаев необходима для проведения дифференциальной диагностики ЭКХ с заболеваниями анального канала и прямой кишки.
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) органов малого таза – исследование, позволяющее получить детальное изображение интересующей области в различных проекциях, в частности малого таза и области крестца. Этот метод более дорогостоящий по сравнению с УЗИ, но позволяет точно поставить диагноз в сложных случаях ЭКХ, при рецидивах заболевания, наличии сочетанных заболеваний.

Дополнительные исследования помогут специалистам отличить сложные прямокишечные свищи от новообразований крестца и мягких тканей крестцово-копчиковой области, нарушений эмбрионального развития, в случае, если ультразвукового исследования будет недостаточно для установления диагноза (рис.6).

Рисунок 6. МРТ-изображение осложненного эпителиального копчикового хода (на МРТ в боковой проекции определяется изменение подкожно-жирового слоя на уровне крестца и копчика с образованием полости)

Как отличить ЭКХ от других заболеваний?

Некоторые другие заболевания могут иметь сходные с ЭКХ проявления, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Фурункул

Фурункул представляет собой воспаление мягких тканей вокруг волосяного фолликула. Сначала появляется уплотнение и покраснение ткани вокруг волоса. Затем формируется стержень белого цвета, вокруг которого сохраняется зона гиперемии. Абсцесс ЭКХ может быть похож на фурункул, однако отличительной особенностью будет являться наличие первичных отверстий в межъягодичной складке (рис.7).

Рисунок 7. ЭКХ с формирующимся абсцессом ( стрелкой указано первичное отверстие. Зона формирующегося абсцесса ограничена оранжевой линией)

Прямокишечный свищ

Наружное свищевое отверстие чаще всего расположено на коже рядом с анусом (на перианальной коже). При наличии внутреннего свищевого отверстия, которое располагается в анальном канале, его можно определить с помощью пальцевого исследования прямой кишки или при фистулографии. При ЭКХ отсутствует связь хода с прямой кишкой, что подтверждается зондированием и или при МРТ-исследовании, а при наружном осмотре заметны первичные отверстия копчикового хода.

Пресакральная тератома

Пресакральные тератомы могут иметь так называемый эмбриональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки. Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца, что можно установить при пальцевом исследовании. В то же время эпителиальный копчиковый ход располагается под кожей на задней поверхности крестца и копчика. Окончательным методом, позволяющим точно поставить диагноз в таких случаях должна быть МРТ.

Инфицированная рана

Простая инфицированная рана в интересующей области может возникнуть, если у пациента была травма крестцово-копчиковой области, операция по поводу свища прямой кишки или иссечение эпителиального копчикового хода. В этой ситуации также принципиальное значение имеет наличие первичных отверстий ЭКХ, данные о течении заболевания, наличие информации о каких-либо вмешательствах в указанной области.

Всегда ли нужно лечить ЭКХ?

Определяющим фактором в выборе способа лечения ЭКХ является форма заболевания. Случайно выявленная бессимптомная форма заболевания не требует сиюминутного срочного оперативного лечения. С целью профилактики развития острого воспаления пилонидальной кисты при бессимптомной форме заболевания необходимо проводить ежедневные гигиенические мероприятия, избегать травматических воздействий на область ЭКХ и ношения тесной и узкой одежды, удалить волосы (с помощью периодического бритья или эпиляции) в области межьягодичной борозды и ягодиц. Тем не менее, такие профилактические мероприятия не гарантируют отсутствие развития осложнений ЭКХ.

На начальных стадиях формирования абсцесса ЭКХ (стадия инфильтрации) когда только начинают появляться первые симптомы (нарастающая болезненность в области крестца и копчика, отек тканей в области межъягодичной складки, незначительное повышение температуры) возможно остановить воспалительный процесс применением антибиотиков и удалением внедрившегося пучка волос.

Важно! Даже если симптомы не носят выраженного характера и развиваются медленно, необходимо в кратчайшие сроки проконсультироваться у специалиста для исключения более опасных заболеваний и правильного планирования лечения!

Проведение лечения следует доверять только опытному специалисту, так как не всегда бывает просто найти грань между абсцессом (это состояние требует обязательного хирургического лечения!) и так называемым инфильтратом, когда хирургическое лечение неэффективно. Иногда визуального осмотра и пальпации бывает недостаточно для определения стадии воспалительного процесса. Тогда на помощь специалисту приходит ультразвуковое исследование мягких тканей, которое позволяет определить дальнейшую тактику лечения.

Важно! Во всех более тяжелых случаях, при других формах заболевания, показано хирургическое лечение.

При возникновении острого абсцесса ЭКХ показано срочное хирургическое лечение, которое направлено в первую очередь на эвакуацию гноя и скорейшее облегчение состояния пациента.

Как избавиться от ЭКХ навсегда?

Основным радикальным методом лечения ЭКХ – то есть методом, направленным на полное удаление источника воспалительного процесса, является хирургический. В зависимости от распространенности заболевания выполняют различные виды оперативных вмешательств. Существует более 50 различных методик для лечения ЭКХ. Такое большое количество возможных способов хирургического лечения связано с тем, что в настоящее время отсутствует оптимальный способ, который можно было бы назвать «золотым стандартом» лечения для всех пациентов с ЭКХ. В каждом случае выбор техники оперативного вмешательства должен быть индивидуален: должны учитываться несколько факторов — клиническая картина заболевания, стадия заболевания и обширность поражения, возможность временного ограничения физической активности в послеоперационном периоде.

Важно! После некоторых операций будет необходимо строго избегать сидения в течение 2-3 недель для правильного заживления раны. Это необходимо учитывать при согласовании метода хирургического лечения с врачом. Врач всегда может предложить несколько альтернативных методик.

Выбрать лучший способ поможет сделать специалист, который владеет и использует в своей практике несколько наиболее эффективных методик.

Какая операция выполняется при возникновении абсцесса (острого нагноения) ЭКХ?

В случае развития острого абсцесса ЭКХ в большинстве случаев потребуется последовательное выполнение двух операций. Лечение гнойного очага ЭКХ следует проводить в специализированном колопроктологическом стационаре. Его основная цель обеспечить полноценную эвакуацию гнойного содержимого, купировать воспалительные явления в окружающих мягких тканях, предотвратить дальнейшее распространение гнойного процесса.

Важно! Даже такой простой этап, как вскрытие абсцесса ЭКХ, может значительно усложнить второе (основное) хирургическое вмешательство при несоблюдении простых правил.

Разрез должен быть небольших размеров и располагаться как можно ближе к средней линии (межъягодичной складке). Во время второй операции рубец от ранее выполненного разреза необходимо будет удалить единым блоком с основным объемом ткани ЭКХ. Чем больше будет первичный рубец, тем больше тканей нужно будет удалить при второй операции. В тоже время, не следует делать слишком маленький разрез, так как залогом успешного выздоровления является адекватное дренирование гнойно-воспалительного очага (рис.8).

a)

б)

Рисунок 8. Этапы хирургического лечения абсцесса ЭКХ:

а) местная анестезия

б) разрез над местом наибольшей флюктуации и эвакуация гнойного отделяемого со взятием материала на определение микроорганизма, вызвавшего воспаление.

Правильно выполненное вскрытие абсцесса приводит к исчезновению боли, температуры и улучшению самочувствия. Однако окончательно воспалительные процессы (изменения в окружающих тканях) после первого этапа оперативного вмешательства (вскрытия и дренирования абсцесса ЭКХ) стихают обычно в течение 1-2 недель.

После успешного проведения первого этапа хирургического лечения, который будет сопровождаться уменьшением проявлений острого воспаления и, по сути, являться «симптоматической операцией», не менее важным является проведение второго этапа — радикальной операции, направленной на полное удаление пилонидальной кисты с пораженным участком кожи и подкожной жировой клетчатки и последующим пластическим этапом для достижения хорошего косметического результата.

Важно! При остром воспалении именно двухэтапное лечение является наиболее эффективным и быстро приводит к восстановлению трудоспособности. Несмотря на улучшения состояния после вскрытия и дренирования абсцесса ЭКХ, крайне необходимо провести вторую радикальную операцию, поскольку каждое последующее воспаление будет вовлекать в процесс все больше количество неизмененных тканей!

При незначительных размерах гнойного очага и высоком уровне профессионализма хирурга иногда возможно одноэтапное радикальное лечение острого ЭКХ.

Длительно существующие воспалительные изменения приводят к стойкому болевому синдрому и длительным срокам нетрудоспособности, нарушению качества жизни, возникновению осложнений и рецидивов после второго этапа хирургического лечения, усложняют выполнение радикальной операции. Оптимально выполнять вторую (радикальную) операцию спустя 3-4 недели после вскрытия и дренирования абсцесса ЭКХ.

Какие операции выполняются при хронических и рецидивирующих формах ЭКХ?

В настоящее время существует большое количество различных радикальных операций для удаления ЭКХ, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Все виды оперативных вмешательств можно разделить на 2 большие группы:

  1. Малоинвазивные методики.
  2. Радикальное хирургическое лечение с ушиванием раны наглухо.

Малоинвазивные методики

К малоинвазивным методикам относится, например, синсуэктомия и лазерная деструкция ЭКХ. Преимуществом данных методик является то, что после их выполнения не наступает значительного ограничения физической активности, возможен возврат к трудовой деятельности в тот же день после выполненного оперативного вмешательства. Недостатком является: возможность выполнения только при небольших размерах ЭКХ (выбор объема и возможности выполнения определяет врач после выполненного УЗИ).

а) Синусэктомия

В случае наличия у пациента только первичных ходов, а так же при отсутствии затеков и дополнительных ходов или ответвлений, согласно дополнительным методам обследования возможно проведение малоинвазивной операции – синусэктомии. Эта операция подразумевает собой очень экономное иссечение эпителиальных ходов с помощью скальпеля с оставление кожных мостиков между первичными ходами. Это позволяет максимально быстро вернуться к работе, получив отличный косметический результат (рис.9).

a)

б)

Рисунок 9:

а) вид послеоперационной раны после синсуэктомии

б) внешний вид послеоперационного рубца после через 3 недели после синусэктомии

б) Лазерная абляция ЭКХ (диодный лазер)

Суть операции состоит в обработке первичных ходов ЭКХ при помощи лазера. Это позволяет разрушить ходы ЭКХ и предотвратить развитие осложнений этого заболевания. Для операции используется лазер с определенной длиной волны в непрерывном режиме. В ходы ЭКХ луч лазера доставляется с помощью светодиода (рис.10). Мощность лазера может составлять от 1,5 до 3 Вт. Общая длительность работы составляет от 5 до 25 минут и зависит от стадии болезни, длины копчикового хода. Благодаря способности концентрировать своё действие только на поражённых тканях, процедура является малоинвазивной, сопровождается минимальным болевым синдромом. Помимо этого, лазер обладает коагулирующим свойством, тем самым он позволяет минимизировать возможность возникновения кровотечения из затронутых сосудов.

Рисунок 10. Лазерная абляция ходов ЭКХ

Радикальное хирургическое иссечение с ушиванием раны наглухо

Такая операция, пожалуй, самая распространенная в России, предполагает более обширное иссечение эпителиального синуса/хода с пластикой дефекта местными тканями. Существует множество мнений о том, насколько эта операция эффективна и безопасна. В руках опытного хирурга, как правило, вероятность рецидива при данном виде вмешательства не превышает 3-5% и легко переносится пациентами. Основным отрицательным моментом данной технологии является необходимость ограничить подвижность и исключить сидение после операции на период от нескольких дней о нескольких недель.

Вид оперативного вмешательства окончательно определяется после осмотра и получения результатов УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области и, в случае необходимости, дополнительных методов обследования.

Основные современные модификации радикального лечения ЭКХ:

1. Иссечение ЭКХ с перемещением кожно-фасциально-мышечных лоскутов

В нашей клинике разработана авторская методика (патент), предполагающая создание фасциально-мышечных лоскутов для закрытия послеоперационной раны. Суть методики заключается в перемещении собственных мягких тканей и создании прочного фасциального каркаса (фасция – прочная оболочка, покрывающая мышцы нашего организма) в области вмешательства, что снижает подвижность краев раны, ускоряя заживление. Именно натяжение и чрезмерная нагрузка на послеоперационную рану — основной фактор неудовлетворительных результатов лечения. Эта методика позволяет добиться максимально быстрого восстановления больного при минимальных разрезах кожи, низкой частоты осложнений и хорошего косметического результата, так как послеоперационный рубец располагается в межъягодичной складке и остается практически незаметным после операции (рис.11).

а)

б)

в)

Рисунок 11:

а) первичные отверстия ЭКХ, расположенные в межъягодичной складке

б) вид раны после иссечения ЭКХ с последующим выполнением пластики кожно-фасциальными лоскутами (наложены единичные узловые швы на рану. Послеоперационный рубец расположен в межъягодичной борозде, что обеспечивает хороший косметический эффект)

в) вид послеоперационного рубца через 3 недели после операции

2. Операция по иссечению ЭКХ с пластикой по Каридакису

В 1976 году армейский хирург G.E.Karydakis предложил технику операции для радикального лечения эпителиального копчикового хода. Суть операции заключалась в том, что радикальное иссечение всех пораженных тканей происходит из разреза, несколько смещенного от срединной линии, расположенного рядом с межъягодичной бороздой. Операция сопровождается небольшим процентом рецидивов и послеоперационных осложнений. Однако ее недостатком является наличие послеоперационного рубца вне ягодичной борозды, что обеспечивает худший косметический дефект (рис.12).

Рисунок 12. Схема выполнения операции по иссечению ЭКХ с пластикой по Каридакису

3. Операция по иссечению ЭКХ с пластикой по Баском

Американский хирург Джон Баском предложил два вида операции при различных стадиях заболевания: при наличии острого воспаления ЭКХ — Bascom I и для радиального лечения заболевания — Bascom II. Радикальная операция, предложенная автором одна из наиболее спорных в лечении ЭКХ. Методика предполагает удаление только незначительных участков кожи (с сохранением подкожной клетчатки), содержащей первичные отверстия ЭКХ. Иссечение же крупной пилонидальной кисты при ее наличии выполняется из разреза, выполненного в стороне от срединной складки.

Рисунок 13. Схема операции по иссечению ЭКХ с пластикой по Баском

4. Марсупилизация

Еще одной, ранее популярной, методикой хирургического лечения ЭКХ является метод марсупилизации, который предполагает иссечение свищевого хода единым блоком с кожей и подкожно-жировой клетчаткой с последующим подшиванием кожных краев ко дну раны. Однако, в настоящее время данная методика практически не используется в связи с длительным реабилитационным периодом и неудовлетворительными косметическими результатами (рис 14).

Кожная пластика после радикального хирургического лечения ЭКХ

Основной проблемой заживления раны после иссечения ЭКХ является наличие широкого дефекта мягких тканей. Подкожная клетчатка в области крестца плотно фиксирована к подлежащему апоневрозу и фасциям, поэтому при закрытии дефекта оставшимися мягкими тканями создается натяжение, что сопровождается в послеоперационном периоде высоким риском расхождения краев раны, длительным заживлением.

Проблема закрытия образовавшегося дефекта местными тканями с пластикой кожными лоскутами особенно важна при хронических и рецидивирующих формах заболевания.

Существуют различные формы и виды кожно-подкожных лоскутов (Z, V-Y- образных, Limberg-flap) для закрытия дефекта, возникшего после удаления ЭКХ. Возможность и необходимость применения того или иного вида пластики определяет врач на основании данных осмотра, особенностей операции, объема удаленных тканей, желания пациента.

Рисунок 14. Варианты закрытия послеоперационного раневого дефекта после иссечения ЭКХ:

а) пластика по Лимбергу

б) Z-образная пластика

Как правильно выбрать клинику и хирурга для лечения в моем случае?

Подводя итог обзора хирургических методов лечения следует сказать, что выбор вида операции несомненно является прерогативой хирурга, однако сегодня это решение принимается совместно с пациентом..При обсуждении плана оперативного вмешательства (объема оперативного вмешательства) конкретно в Вашем случае, хирург должен предложить Вам различные современные инструменты( приспособления), необходимые при операции, рассказав при этом преимущества и недостатки их использования. Если в разговоре с Вами хирург не пытается обсудить разные подходы к лечению конкретно Вашего ЭКХ, а предлагает безальтернативный метод, то это зачастую свидетельствует о том, что в его арсенале нет места другим методикам.

В такой ситуации Вы вправе обратиться к другому врачу за «вторым» мнением. Необходимо особенно тщательно подходить к выбору как хирурга, так и учреждения для хирургического лечения в случае, когда имеется места сложный или рецидивный ЭКХ, когда лечение часто сопряжено в обширным иссечением тканей в области крестца.

Как нужно подготовиться к операции?

Накануне вечером перед госпитализацией в стационар для хирургического лечения необходимо выполнить бритье крестцово-копчиковой и, в случае необходимости, ягодичной области. Возможен вариант выполнения лазерной (александритовым или диодным лазером) или фотоэпиляции за несколько дней до госпитализации. Однако, последние два метода малоэффективны для удаления светлых волос. Еще одним методом удаления волос является электроэпиляция, она отличается большей болезненностью, но подходит для всех типов волос. Эффект после процедур, возможно, будет достигнут не сразу, поэтому лучше их выполнять заранее — за 14 дней до операции. Бритье, как альтернатива эпиляции, займет у Вас меньше времени и средств, но в тоже время возможны повреждения кожи, которые могут стать источником инфекции. Другой специальной подготовки к операции не требуется, достаточно будет отказаться от приема пищи и жидкостей за 8 часов до операции.

Что делать в послеоперационном периоде?

Период времени, требующийся для полного восстановления после операции как правило не больше 3 недель, однако в редких случаях может достигать 1 – 3 месяца. Продолжительность периода нетрудоспособности редко превышает 21 день, а применение современных хирургических технологий позволяет перевести оперированного пациента на амбулаторный режим долечивания уже на 1-2 сутки после операции. Вам нужно быть готовым в тому, что после операции в области послеоперационной раны на несколько дней будет установлен дренаж для активного удаления, отделяемого из раны в течение нескольких дней. В стационаре, а затем на амбулаторном этапе Вам будут выполняется перевязки для контроля заживления раны. Лечащий врач и медицинский персонал подробно расскажет, какого режима труда и отдыха следует придерживаться в ближайшем послеоперационном периоде. В редких случаях на несколько дней будут назначены антибактериальные препараты. Также может потребоваться контроль заживления раны с помощью ультразвукового исследования.

Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?

Несмотря на радикальность проводимых операций, всегда остается риск развития рецидива заболевания. Для снижения этого риска рекомендуется:

  • соблюдение правил личной гигиены и особенностей ухода за послеоперационной раной, которые будут озвучены медицинским персоналом;
  • бритье крестцово-копчиковой области в течение 3 месяцев после операции;
  • ограничение сидения в течение 2 недель и интенсивных физических нагрузок в течение 2 месяцев после операции.
  • своевременные визиты к лечащему врачу в ранние послеоперационные сроки

Операция кисты копчика: виды, подготовка, восстановление.

 Копчиковая киста — (её ещё называют: эпителиальный копчиковый ход) – патология, связанная с особенностями строения ягодичной складки в области копчика. Представляет собой дополнительное образование кожных копчиковых складок, внутрь которых могут расти волосы, открываться сальные и потовые железы. Воспаление кисты провоцирует болезненные ощущения и чувство распирания в зоне поражения. Радикальным решением копчиковой проблемы выступает операция на копчике.

 

Подготовка к операции

Любая подготовка к удалению и оперативному вмешательству включает детальное обследование с точным установлением диагноза. С целью инструментального и лабораторного исследования копчикового образования назначаются:

  • клинический анализ крови и общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ крови на реакция Вассермана и глюкозу;
  • УЗ-исследование органов малого таза и допплерография ОМТ;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография поясничной и копчиковой области.

Удаление кисты копчика проводится в период стойкой ремиссии, когда воспалительный процесс снижен или полностью устранён. Назначаются антибактериальные и противовоспалительные лекарственные средства. Непосредственно накануне операции удаления больной выполняет очистительную клизму или принимает слабительное (Фортранс). Последний прием пищи около 19:00-20:00. Рекомендовано удаление волос на поясничном отделе спины, ягодицах и копчике.

 

Противопоказания к операции

Строгих противопоказаний к проведению операции по удалению опухоли на копчике не установлено. В срочном порядке проводится операция, когда заболевание угрожает состоянию жизни и здоровья пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести:

  • онкологические болезни;
  • сахарный диабет в стадии компенсации;
  • период вынашивания ребенка и кормление грудью;
  • болезни сердца и сосудов;
  • острая печеночная недостаточность;
  • обострение хронических болезней;
  • коагулопатия.

Патологии требуют коррекции водно-солевого баланса, стабилизации состояния и поддержания витальных функций, что относится к предоперационной подготовке.

 

Методы оперативного вмешательства

Операция по удалению копчикового кистозного образования выполняется в разных методиках. Хирург-проктолог после осмотра принимает решение, какой метод выбрать в зависимости от степени поражения копчика, распространенности процесса, размера хода и общего состояния больного. Как правило, операция удаления выполняется под местной или эпидуральной анестезией, но может применяться и эндотрахеальный наркоз.

Оперативное вмешательство напрямую зависит от особенности течения основного заболевания и резистентности организма пациента. Именно от стадии копчиковой опухоли и наличия осложнений выбирается вид операции по удалению кисты. При раннем обращении, как правило, применяются щадящие манипуляции удаления с быстрой реабилитацией, при осложненных и гнойных процессах, таких как свищевые ходы, перфорация и вовлечение в воспаление внутренних органов, показано многоэтапное удаление копчикового хода.

 

Метод Баском

Это хирургический метод по удалению кисты на копчике, он обладает низким риском послеоперационных осложнений. Представляет собой выполнение доступа к очагу через первичное отверстие. Лоскут кожи на копчике остаётся целостным – манипуляции проводятся под ним. Иссечение тканей в полном объёме, в пределах здоровых слоев. По окончании операции по методу Баском первичное отверстие ушивается косметическим швом, а через вторичное отверстие копчикового хода устанавливается дренаж. По мере заживления дренажную систему удаляют, отверстие затягивается первичным натяжением.

 

Метод Каридакиса

Удаление копчиковой кисты методом Каридакиса представляет собой полное иссечение хода и лоскута над ним. Открытая рана на копчике путем натяжения кожи выносится за пределы средней линии и смещается от складки между ягодицами. После удаления ушивается наглухо или с постановкой дренажа, в зависимости от степени тяжести течения заболевания.

 

Закрытый метод

При помощи скальпеля хирургом иссекается образование в области копчика, раневая полость тщательно обрабатывается и промывается антисептическими растворами. По завершении операции швами полностью ушивается рана. Лишь, в некоторых случаях оставляются небольшие отверстия для постановки дренажной трубки или перчатки. Это один из лучших и удобных способов для пациента, однако при полном ушивании высока вероятность нагнаивания и воспаления в копчиковой области. Закрытый метод удаления выполняется только в период ремиссии или при не воспалительном процессе.

 

Открытый метод

Удаление открытым методом включает в себя иссечение в пределах пораженной ткани крестцово-копчиковой кисты. Проводится полная ревизия ткани, обрабатывается антисептиком и антибиотиком. Края раны на копчике не ушиваются наглухо, а остаются частично открыты, подшиваются ко дну раневого дефекта. Так создается естественный дренаж для отхождения формирующегося серозного или гнойного экссудата. Заживление наступает путем первичного натяжения. Недостаток методики удаления в длительном восстановительном который в среднем занимает 8-9 недель. Преимущество – минимальный риск рецидива кисты копчика.

 

Марсупиализация

Операция представляет собой иссечение эпителиального хода копчика с подшиванием краев раны к ее дну. Показана при воспалительном процессе в острый период или в стадии инфильтрата. В операционном зале проктолог при помощи скальпеля или электроножа окаймляющими разрезами иссекает края копчиковой кисты с ее ходам и подкожно-жировой клетчаткой копчика. Нижний край отсекается от копчиковой фасции, единый блок удаляется. Края кожи подшивают в порядке шахматной доски ко дну. Операция достаточно травматичная, требует длительного восстановительного периода. Заживают швы к 12-14 суткам. Положительный результат после удаления кисты в 93-95 % случаев.

 

Двухэтапная операция

Относится к открытым операциям, выполняется в стадию абсцедирования со сформированной капсулой, в фазу острого воспаления копчикового образования. Этапы:

  1. В месте наибольшей флюктуации (напряжения и воспаления тканей) проводится пункция стерильным шприцом. На копчике откачивается жидкий гнойный экссудат. Киста вскрывается продольным разрезом. Пациент находится в больнице около 5-7 дней. В этот период обязательно назначение антибактериальной, противовоспалительной и обезболивающей терапии.
  2. По мере стихания острого периода воспалительной фазы проводится экономное удаление тканей в пределах здоровой зоны. Устраняются все разветвления хода и подкожно-жировая клетчатка.

Методика заживления – открытая рана с первичным натяжением. Положительный исход наблюдается в 80-88 % случаев после восстановления.

 

Синусэктомия

Относится к виду подкожного иссечения, операция показана при неосложненном течении кисты копчика. Может проводиться при хроническом течении в период полного благополучия или свищевого хода с гнойным содержимым. Кожные покровы остаются целостными. При операции под эпидермисом пуговчатым зондом и электрокоагулятором идут от первичного к вторичному отверстию. Получившиеся ходы прокрашиваются метиленовым синим. Раны под кожей не подлежат ушиванию. Хороший послеоперационный результат в 90-94 % ситуаций.

 

Иссечение кисты

Удаление копчиковой кисты с ушиванием раны наглухо показано больным с неосложненным течением заболевания. Пациент располагается на операционном столе в положении на животе, чтобы был достаточный доступ к складке между ягодицами и кисте. Для определения дополнительных образований (свищи, затеки) вводится метиленовый синий. Скальпелем удаляется киста и ушивается одним из способов наглухо (отдельные швы, по Донати, параллельные П-образные). Результативность методики – 56-83 %.

 

Лазерная хирургия, ее особенности

Пример лазерного лечения

Вмешательство проводится под общей или местной анестезией в зависимости от тяжести течения основного заболевания. Лазерное лечение имеет ряд преимуществ:

  • быстрый восстановительный период;
  • при неосложненном процессе больной может в первые сутки отправиться домой;
  • проведение операции кисты амбулаторно;
  • риск инфицирования раны минимален;
  • моментальная коагуляция тканей, без кровопотери;
  • рецидив наблюдается в 1,2 -2,9 % случаев.

Лучом лазера разрушаются копчиковые ходы, удаляются дополнительные образования.

 

Операция с пластикой кожи

Пластика раны перемещенными лоскутами применяется при рецидивировании кисты на копчике с появлением множественных свищей в правой и левой подкожно-жировой клетчатке ягодиц. Хирург-проктолог выкраивает лоскуты кожи с прилегающей клетчаткой под углом 60 градусов. Именно так в дальнейшем будет обеспечено достаточное кровообращение и питание пересаженного участка ткани. Края выкроенного треугольника фиксируют к крестцовой фасции копчика и краям раны. Удовлетворительные результаты в 85-86 % ситуаций.

 

Восстановительный период

Длительность и особенность протекания реабилитационного периода напрямую зависит от метода проводимой операции и вида вмешательства. Основные рекомендации гласят, первые сутки желательно придерживаться постельного режима, исключить резкие подъемы с кровати. Присаживаться и вставать с койки первые 24 часа строго запрещено во избежание расхождения хирургических швов. Крайне не рекомендовано спать в положении лежа на спине, так как усиливается давление тела на крестцово-копчиковый отдел, и поднимать тяжелые предметы.

Алгоритм послеоперационного периода:

  1. Проведение ежедневных гигиенических процедур вплоть до педантичности по часам.
  2. Принятие теплого расслабляющего душа.
  3. Использование детского мыла без отдушек. Консервантов и красителей.
  4. Отказ на время от мочалки с жестким ворсом.
  5. Бритье копчика, ануса и спины в зоне поражения 1 раз в 7 дней.
  6. Ношение свободной одежды и нижнего белья, не стесняющего движения.

Снятие швов обычно в течение на 3-6 недель после операции. Врачом назначаются противовоспалительные, обезболивающие и антибактериальные препараты для уменьшения отека, зуда, жжения и боли.

 

Возможные осложнения

Киста на копчике неспособна к самостоятельному исчезновению, поэтому проводимая терапия в домашних условиях может только облегчить состояние и снять патологическую симптоматику на некоторое время. Полное избавление от копчикового хода без удаления невозможно. Зачастую при несвоевременном обращении или неправильной тактике лечения возникает ряд осложнений.

Вид осложнения Описание
Воспаление Воспалительный процесс с накоплением гнойного экссудата приводит к формированию флегмоны. Сопровождается пульсирующей распирающей, часто невыносимой болью. Цвет кожи – багровый с лоснящейся поверхностью. Сопутствует общая интоксикация с ознобом, высокой температурой, дрожью, слабостью и недомоганием.
Вскрытие Разрыв оболочки кисты, формирование свищевых ходов с открытием в прямую кишку, малый таз и смежные структуры.
Нагноение Гнойные процессы распространяются на костные структуры, расплавляя копчиковую, крестцовую кость. Остеомиелит с разрушением целостности костей.
Сепсис Проникновение в кровеносное русло опасных бактериальных агентов с заражением крови. При лабораторном анализе крови отсутствует стерильность биоматериала. Сепсис угрожает смертью.

Самым грозным последствием не лечения может стать — перерождение здоровых клеток тканей копчика в атипичные. Несвоевременное обнаружение плоскоклеточного рака приводит к метастазированию и летальному исходу.

Копчиковая киста зачастую длительное время не беспокоит, пациент ее замечает, когда нарушаются нормы гигиены копчика (война, армия), вынужден длительно сидеть (дальнобойщик, водитель), переохлаждение копчиковой зоны, травма или снижение иммунитета. Деликатность копчиковой проблемы может поставить в тупик, что обуславливает низкий процент обращений за медицинской помощью на раннем этапе. Лечение в большинстве случаев проводится хирургическим радикальным путем – удалением, чтобы исключить рецидив и осложнения.


Будьте здоровы !


 

Эпителиальный копчиковый ход (киста копчика, свищ копчика): симптомы, диагностика, лечение эпителиального копчикового хода (киста копчика, свищ копчика)


Эпителиальный копчиковый ход – это врожденный дефект в виде узкого канала в мягких тканях под кожей крестцово-копчиковой области. Ход располагается в складке между ягодицами, и выходит на поверхность кожи одним или несколькими небольшими отверстиями (первичные отверстия). Внутри хода расположены потовые и сальные железы, волосяные луковицы, соединительнотканные волокна. Продукты их жизнедеятельности выходят через первичные отверстия в виде выделений, через эти же отверстия в ткани может проникать инфекция. 


При отсутствии воспаления эпителиальный копчиковый ход не дает практически никаких симптомов. Исключение могут составлять незначительные выделения из хода, увлажнение кожи между ягодицами, зуд.

Воспаление эпителиального копчикового хода


При закупорке отверстий эпителиального копчикового хода или их механической травматизации возникает воспаление, в которое вовлекается жировая клетчатка. Формируется абсцесс — гнойник, который часто самостоятельно прорывается через кожу. Несмотря на то, что после прорыва симптомы сглаживаются, а самочувствие улучшается, самостоятельные прорывы опасны формированием свища – узкого канала, по которому гной из зоны воспаления будет выходить наружу (наружное отверстие гнойного свища формируется в зоне прорыва абсцесса). Свищ при воспаленном эпителиальном копчиковом ходе не связан с прямой кишкой!

Причины развития


Существует следующие версии, согласно которым происходит развитие патологии.

  • В первом случае речь идет о нарушениях, которые возникают еще на стадии эмбрионального развития человека. Сбой проявляется в возникновении тонких каналов, которые напоминают расширенные поры. Каналы выстланы изнутри эпителиальной тканью и волосами, на их поверхность выходят потовые и сальные железы.
  • Еще одна причина развития эпителиального копчикового хода, или пилонидальной кисты – это гормональные особенности организма человека, которые параллельно могут проявляться избыточным ростом волос.
  • Также замечена корреляция между наличием заболевания и физиологическими особенностями тела пациента. В частности речь идет о сильно выраженных ягодицах и чересчур глубокой складке между ними.

Симптомы воспалившегося эпителиального копчикового хода:

  • Боли различного характера и интенсивности в области ягодиц, копчика
  • Опухолевидное образование над заднепроходным отверстием
  • Покраснение, уплотнение и отек тканей между ягодиц
  • Гнойные выделения в области воспаления


При неправильном или несвоевременном лечении очаг воспаления в эпителиальном копчиковом ходе сохраняется, и заболевание переходит в хроническую форму. В период ремиссии симптомы практически отсутствуют, иногда может ощущаться боль или дискомфорт в области копчика, появляются незначительные выделения из отверстий хода. При этом очаг воспаления внутри тканей сохраняется, и заболевание в любой момент может обостриться. Для хронического воспалительного процесса в эпителиальном копчиковом ходе характерно появление инфильтратов, гнойных свищей, рецидивирующих абсцессов. 

Лечение


Лечение эпителиального копчикового хода – хирургическое. Консервативное лечение не убирает основной источник воспаления. Если вовремя не провести оперативное лечение, в воспалительный процесс вовлекается вся область около крестца и копчика, гнойные свищи могут открываться не только в области крестца, но и на кожу промежности. В подобных случаях все равно потребуется операция, но ее объем может стать значительно больше.


Важно понимать, что одно лишь вскрытие абсцесса – может слегка снизить симптоматику, и пациент почувствует облегчение. Однако говорить об излечении патологии в этом случае нельзя. В большинстве случаев пилонидальная киста перерастает в хроническое воспаление. Только радикальная операция позволяет полностью устранить заболевание и заключается в полном удалении эпителиального хода и всех его ответвлений. Длительность операции в зависимости от ее объема составляет 20-30 минут. Адекватное анестезиологическое сопровождение позволяет избежать неприятных ощущений во время проведения вмешательства. Срок нетрудоспособности после хирургического лечения сведен к минимуму.

Консультация проктолога


Патология в виде эпителиального копчикового хода встречается только у мужчин. Частота диагностирования данного заболевания достаточно велика – 1 случай на 300-400 рожденных мальчиков. В младшем возрасте пилонидальная киста может не доставлять неудобств и никак себя не проявлять. Однако с наступление пубертатного периода и старше игнорировать заболевание сложно.


На приеме врач проктолог диагностирует неосложненный эпителиально копчиковый ход в ходе визуального осмотра, подтверждающим патологию симптомом являются отверстия в складке между ягодицами. Если же на ряду с этим выявляется местное воспаление и заметны свищевые ходы, проктолог может диагностировать осложненную пилонидальную кисту. Также в ходе консультации врач-проктолог проводит пальцевое обследование, направленное на исключение других патологий. В частности необходимо убедиться в отсутствии изменений в районе морганиевых крипт – анатомических углублений в терминальном отрезке прямой кишки, а также в области копчиковых и крестцовых позвонков.

40 Базовые практики программирования на языке ассемблера

Содержание

Введение

Ассемблер — это язык программирования низкого уровня для нишевых платформ, таких как Интернет вещей, драйверы устройств и встроенные системы. Обычно это тот язык, который студенты, изучающие информатику, должны использовать в своей курсовой работе и редко используют в своей будущей работе. Согласно Индексу сообщества программистов TIOBE, в последнее время язык ассемблера постоянно растет в рейтинге самых популярных языков программирования.

В первые дни, когда приложение было написано на языке ассемблера, оно должно было умещаться в небольшом объеме памяти и работать с максимальной эффективностью на медленных процессорах. Когда памяти становится много и скорость процессора резко возрастает, мы в основном полагаемся на языки высокого уровня с готовыми структурами и библиотеками в разработке. При необходимости можно использовать язык ассемблера для оптимизации критических секций по скорости или для прямого доступа к непереносимому оборудованию. Сегодня ассемблер по-прежнему играет важную роль при проектировании встроенных систем, где эффективность производительности по-прежнему считается важным требованием.

В этой статье мы поговорим о некоторых основных критериях и навыках работы с кодом, характерных для программирования на ассемблере. Кроме того, следует обратить внимание на скорость выполнения и потребление памяти. Я проанализирую несколько примеров, связанных с концепциями регистра, памяти и стека, операторами и константами, циклами и процедурами, системными вызовами и т. Д. Для простоты все образцы представлены в 32-битном формате, но большинство идей будет легко применяется к 64-битной.

Все представленные здесь материалы взяты из моего обучения [1] в течение многих лет.Таким образом, для чтения этой статьи необходимо общее понимание ассемблера Intel x86-64 и предполагается, что вы знакомы с Visual Studio 2010 или более поздней версии. Желательно, прочитав учебник Кипа Ирвина [2] и Руководство программиста MASM [3]. Если вы посещаете курс программирования на языке ассемблера, это может быть дополнительным чтением для учебы.

Об инструкции

Первые два правила являются общими. Если вы можете использовать меньше, не используйте больше.

1.Использование меньше инструкций

Предположим, что у нас есть 32-битная DWORD переменная:

. Данные
   var1 DWORD 123 

Пример: добавляем var1 к EAX . Это верно с MOV и ADD :

 mov ebx, var1
добавить eax, ebx 

Но поскольку ADD может принимать один операнд памяти, вы можете только

 добавить eax, var1 

2. Использование инструкции с меньшим количеством байтов

Предположим, что у нас есть массив:

.данные
   массив DWORD 1,2,3 

Если вы хотите изменить порядок значений на 3,1,2, вы можете

 mov eax, массив
xchg eax, [массив + 4]
xchg eax, [массив + 8]
 Массив  xchg, eax  

Но обратите внимание, что последняя инструкция должна быть MOV вместо XCHG . Хотя оба могут назначить 3 в EAX первому элементу массива, наоборот, вместо XCHG в этом нет необходимости.

Помните о размере кода, MOV принимает 5-байтовый машинный код, но XCHG принимает 6, что является еще одной причиной для выбора MOV здесь:

 00000011 87 05 00000000 R массив xchg, eax
  00000017 A3 00000000  R mov массив, eax 

Чтобы проверить машинный код, вы можете создать файл листинга при сборке или открыть окно «Разборка» во время выполнения в Visual Studio. Кроме того, вы можете найти в руководстве по эксплуатации Intel.

О регистре и памяти

В этом разделе мы будем использовать популярный пример, n-е число Фибоначчи, чтобы проиллюстрировать несколько решений на языке ассемблера.Функция C будет иметь вид:

 целое число без знака Фибоначчи (целое число без знака n)
{
    беззнаковое int предыдущее = 1, текущее = 1, следующее = 0;
    for (unsigned int i = 3; i <= n; ++ i)
    {
        следующий = текущий + предыдущий;
        предыдущий = текущий;
        текущий = следующий;
    }
    вернуться дальше;
} 

3. Реализация с переменными памяти

Сначала давайте скопируем ту же идею сверху с двумя переменными: предыдущий и текущий , созданные здесь

.данные
   предыдущий DWORD?
   текущий DWORD? 

Мы можем использовать EAX , чтобы сохранить результат без переменной next . Поскольку MOV не может перемещаться из памяти в память, регистр, такой как EDX , должен быть задействован для присвоения предыдущий = текущий . Ниже приводится процедура FibonacciByMemory . Он получает n от ECX и возвращает EAX как n-е вычисленное число Фибоначчи:

FibonacciByMemory PROC



   mov eax, 1
   mov предыдущий, 0
   mov текущий, 0
L1:
   добавить eax, предыдущий
     mov edx, текущий 
     mov предыдущая, edx
   mov current, eax 
петля L1
   Ret
FibonacciByMemory ENDP 

4.Если вы можете использовать регистры, не используйте память

Основное правило программирования на ассемблере заключается в том, что если вы можете использовать регистр, не используйте переменную. Операция с регистром намного быстрее, чем с памятью. В 32-битном формате доступны регистры общего назначения: EAX , EBX , ECX , EDX , ESI и EDI . Не прикасайтесь к ESP и EBP , которые используются в системе.

Теперь пусть EBX заменит предыдущую переменную , а EDX заменит текущий .Следующее - FibonacciByRegMOV , просто с тремя инструкциями, необходимыми в цикле:

ПРОЦЕСС ФибоначчиByRegMOV



   mov eax, 1
   xor ebx, ebx
   xor edx, edx
L1:
     добавить eax, ebx 
     mov ebx, edx
   mov edx, eax 
петля L1
   Ret
ФибоначчиByRegMOV ENDP 

Еще одна упрощенная версия заключается в использовании XCHG , который увеличивает последовательность без необходимости EDX . Ниже показан машинный код FibonacciByRegXCHG в его листинге, где только две инструкции из трех байтов машинного кода в теле цикла:

000000DF FibonacciByRegXCHG PROC
           
           
           
000000DF 33 C0 xor eax, eax
000000E1 BB 00000001 mov ebx, 1
000000E6 L1:
000000E6 93  xchg eax, ebx 
000000E7 03 C3 добавить eax, ebx
000000E9 E2 Петля FB L1
000000EB C3 ret
000000EC FibonacciByRegXCHG ENDP
 

В параллельном программировании

Набор инструкций x86-64 предоставляет множество атомарных инструкций с возможностью временного запрета прерываний, гарантируя, что текущий выполняющийся процесс не может переключаться по контексту, и достаточен для однопроцессорного процессора.В некотором роде это также позволило бы избежать состояния гонки при многозадачности. Эти инструкции могут напрямую использоваться разработчиками компилятора и операционной системы.

5. Использование атомарных инструкций

Как видно выше, используемый XCHG , так называемый атомарный своп, является более мощным, чем какой-либо язык высокого уровня с одним оператором:

 xchg eax, var1
 

Классический способ поменять местами регистр с памятью var1 мог быть

 mov ebx, eax
mov eax, var1
mov var1, ebx
 

Более того, если вы используете набор инструкций Intel486 с расширением.486 или выше, простое использование атомарного XADD более лаконично в процедуре Фибоначчи. XADD обменивает первый операнд (назначение) со вторым операндом (источником), затем загружает сумму двух значений в операнд-адресат. Таким образом, мы имеем

000000EC FibonacciByRegXADD PROC
           
           
           
000000EC 33 C0 xor eax, eax
000000EE BB 00000001 mov ebx, 1
000000F3 L1:
000000F3 0F C1 D8  xadd eax, ebx 
000000F6 E2 Петля FB L1
000000F8 C3 ret
000000F9 FibonacciByRegXADD ENDP
 

Два расширения атомарного перемещения: MOVZX и MOVSX .Еще стоит упомянуть инструкции битового тестирования: BT , BTC , BTR и BTS . Для следующего примера

. Данные
  Семафор WORD 10001000b
.код
  btc Семафор, 6 

Представьте себе набор инструкций без BTC , одна неатомарная реализация той же логики будет

 mov ax, семафор
топор, 7
xor Семафор, 01000000b
 

Младший порядок байтов

Процессор x86 хранит и извлекает данные из памяти в порядке от младшего к старшему.Младший байт хранится по первому адресу памяти, выделенному для данных. Остальные байты сохраняются в следующих последовательных позициях памяти.

6. Представления памяти

Рассмотрим следующие определения данных:

. Данные
dw1 DWORD 12345678h
dw2 DWORD 'AB', '123', 123h

на 3 байта 'ABCDE', 0FFh, 'A', 0Dh, 0Ah, 0
w1 СЛОВО 123h, 'AB', 'A' 

Для простоты в качестве инициализатора используются шестнадцатеричные константы. Представление памяти следующее:

Что касается многобайтовых дат DWORD и WORD , то они представлены в порядке от младшего к старшему.Исходя из этого, второй DWORD , инициализированный с помощью 'AB' , должен быть 00004142h , а следующий '123' - это 00313233h в исходном порядке. Вы не можете инициализировать dw3 как 'ABCDE' , который содержит пять байтов 4142434445h , в то время как вы действительно можете инициализировать на 3 в байтовой памяти, поскольку для байтовых данных нет прямого порядка байтов. Точно так же см. w1 для памяти WORD .

7.Ошибка кода, скрытая little-endian

Из последнего раздела использования XADD мы пытаемся заполнить байтовый массив первыми 7 числами Фибоначчи, как 01 , 01 , 02 , 03 , 05 , 08 , 0D . Ниже приводится такая простая реализация, но с ошибкой. Ошибка не обнаруживает ошибку сразу, потому что она была скрыта с прямым порядком байтов.

 FibCount = 7
.данные
FibArray BYTE FibCount DUP (0ffh)
БАЙТ 'ABCDEF'

.код
   mov edi, СМЕЩЕНИЕ FibArray
   mov eax, 1
   xor ebx, ebx
   mov ecx, FibCount
 L1:
   mov [edi], eax
   xadd eax, ebx
   inc edi
 петля L1 

Для отладки я намеренно сделал память 'ABCDEF' в конце массива байтов FibArray с семью инициализированными 0ffh . Начальная память выглядит так:

Установим точку останова в цикле.Когда первое число 01 заполнено, за ним следуют три нуля, например:

Но хорошо, второе число 01 приходит, чтобы заполнить второй байт, чтобы перезаписать три нуля, оставленные первым. И так далее, до седьмого 0D , здесь просто помещается последний байт:

Все в порядке с ожидаемым результатом в FibArray из-за прямого порядка байтов. Только когда вы определяете некоторую память сразу после этого FibArray , ваши первые три байта будут перезаписаны нулями, так как здесь 'ABCDEF' становится 'DEF' .Как сделать простое исправление?

О стеке времени выполнения

Стек времени выполнения - это массив памяти, непосредственно управляемый ЦП, с регистром указателя стека ESP , содержащим 32-битное смещение в стеке. ESP модифицируется инструкциями CALL , RET , PUSH , POP и т. Д. При использовании PUSH и POP или аналогичных вы явно изменяете содержимое стека. Вы должны быть очень осторожны, не затрагивая другое неявное использование, например CALL и RET , потому что вы, программист, и система используют один и тот же стек среды выполнения.

8. Назначение с помощью PUSH и POP неэффективно

В ассемблерном коде вы определенно можете использовать стек для присваивания предыдущий = текущий , как в FibonacciByMemory . Следующее - FibonacciByStack , где единственная разница заключается в использовании PUSH и POP вместо двух инструкций MOV с EDX .

FibonacciByStack



   mov eax, 1
   mov предыдущий, 0
   mov текущий, 0
L1:
   добавить eax, предыдущий
     нажмите ток 
     поп предыдущий 
   mov current, eax
петля L1
   Ret
ФибоначчиByStack ENDP 

Как вы понимаете, стек времени выполнения, построенный на памяти, намного медленнее, чем регистры.Если вы создадите тестовый эталон для сравнения вышеуказанных процедур в длинном цикле, вы обнаружите, что FibonacciByStack является наиболее неэффективным. Я предлагаю, если вы можете использовать регистр или память, не используйте PUSH и POP .

9. Использование INC для предотвращения PUSHFD и POPFD

Когда вы используете инструкцию ADC или SBB для добавления или вычитания целого числа с предыдущим переносом, вы разумно хотите зарезервировать предыдущий флаг переноса ( CF ) с PUSHFD и POPFD , поскольку адрес обновление с ADD перезапишет CF .Следующий пример Extended_Add , заимствованный из учебника [2], предназначен для вычисления суммы двух расширенных длинных целых чисел BYTE на BYTE :

Extended_Add PROC





   clc
   L1:
      mov al, [esi]
      adc al, [edi]
      pushfd

      mov [ebx], al
      добавить esi, 1
      добавить edi, 1
      добавить ebx, 1
      popfd
   петля L1

   mov dword ptr [ebx], 0
   adc dword ptr [ebx], 0
   Ret
Extended_Add ENDP 

Как мы знаем, инструкция INC выполняет приращение на 1, не затрагивая CF .Очевидно, мы можем заменить выше ADD на INC , чтобы избежать PUSHFD и POPFD . Таким образом, цикл упрощается так:

 L1:
   mov al, [esi]
   adc al, [edi]

   mov [ebx], al
   inc esi
   inc edi
   inc ebx
петля L1
 

Теперь вы можете спросить, что делать, если вычислить сумму двух длинных целых чисел DWORD на DWORD , где каждая итерация должна обновлять адреса на 4 байта, как TYPE DWORD .Мы все еще можем использовать INC для такой реализации:

 clc
xor ebx, ebx

L1:
    mov eax, [esi + ebx * ТИП DWORD]
    adc eax, [edi + ebx * ТИП DWORD]
    mov [edx + ebx * ТИП DWORD], eax
    inc ebx
петля L1
 

Применение коэффициента масштабирования здесь было бы более общим и предпочтительным. Точно так же, где необходимо, вы также можете использовать команду DEC , которая выполняет уменьшение на 1, не затрагивая флаг переноса.

10. Еще одна веская причина избегать PUSH и POP

Поскольку вы и система используете один и тот же стек, вы должны быть очень осторожны, чтобы не мешать использованию системы.Если вы забудете сделать PUSH и POP в паре, может произойти ошибка, особенно при условном переходе, когда процедура возвращается.

Следующий Search3DAry выполняет поиск в двумерном массиве значения, переданного в EAX . Если он найден, просто перейдите к метке FOUND , вернув единицу в EAX как истину, иначе установите EAX в ноль как ложь.

Search3DAry PROC




   mov ecx, NUM_ROW

СТРОКА:
   нажать ecx
   mov ecx, NUM_COL

   COL:
      cmp al, [esi + ecx-1]
        je НАЙДЕНА 
   петля COL

   добавить esi, NUM_COL
     поп ecx 
петля ROW

   mov eax, 0
   jmp ВЫЙТИ
НАЙДЕННЫЙ:
   mov eax, 1
УВОЛИТЬСЯ:
   Ret
Search3DAry ENDP 

Давайте вызовем его в main , подготовив аргумент ESI , указывающий на адрес массива и значение поиска EAX как 31h или 30h соответственно для не найденного или найденного тестового примера:

.данные
ary2D BYTE 10 ч, 20 ч,  30 ч , 40 ч, 50 ч
        БАЙТ 60h, 70h, 80h, 90h, 0A0h
NUM_COL = 5
NUM_ROW = 2

.код
основной ПРОЦ
   mov esi, OFFSET ary2D
     mov eax, 31ч 
   позвонить в Search3DAry

   Выход
основной ENDP 

К сожалению, работает только в not-found для 31h . При успешном поиске, например, 30h , происходит сбой из-за того, что стек, оставшийся после нажатия счетчика внешнего цикла. К сожалению, то, что осталось от RET , становится обратным адресом для вызывающего.

Следовательно, здесь лучше использовать регистр или переменную для сохранения счетчика внешнего цикла. Хотя логическая ошибка сохраняется, сбой не произойдет без вмешательства в систему. В качестве хорошего упражнения можно попробовать исправить.

Время сборки и время работы

Я хотел бы подробнее поговорить об этой особенности языка ассемблера. Желательно, если вы можете что-то делать во время сборки, не делайте этого во время выполнения. Логика организации при сборке указывает на выполнение работы в статическое время (компиляция), а не во время выполнения.В отличие от языков высокого уровня, все операторы на языке ассемблера обрабатываются при сборке, например + , - , * и /, в то время как во время выполнения работают только инструкции, такие как ADD , SUB , MUL и DIV .

11. Выполнение с плюсом (+) вместо ADD

Давайте повторим вычисление Фибоначчи для реализации eax = ebx + edx при ассемблировании с оператором «плюс» с помощью инструкции LEA .Следующее - FibonacciByRegLEA с изменением только одной линии с FibonacciByRegMOV .

ФибоначчиByRegLEA



   xor eax, eax
   xor ebx, ebx
   mov edx, 1
L1:
     lea eax, DWORD PTR [ebx + edx] 
   mov edx, ebx
   mov ebx, eax
петля L1

   Ret
ФибоначчиByRegLEA ENDP 

Этот оператор закодирован в виде трех байтов, реализованных в машинном коде без операции сложения явно во время выполнения:

 000000CE 8D 04 1A lea eax, DWORD PTR [ebx + edx] 

Этот пример не слишком сильно влияет на производительность по сравнению с FibonacciByRegMOV .Но этого достаточно в качестве демонстрации реализации.

12. Если вы умеете пользоваться оператором, не используйте инструкцию

Для массива, определенного как:

. Данные
   Ary1 DWORD 20 DUP (?) 

Если вы хотите пройти его от второго элемента к среднему, вы можете думать об этом, как на другом языке:

 mov esi, OFFSET Ary1
добавить esi, ТИП DWORD
mov ecx LENGTHOF Ary1
sub ecx, 1
div ecx, 2
L1:
   
Петля L1 

Помните, что ADD , SUB и DIV - это динамическое поведение во время выполнения.Если вы знаете значения заранее, их не нужно вычислять во время выполнения, вместо этого примените операторы при сборке:

 mov esi, OFFSET Ary1 + TYPE DWORD
mov ecx (LENGTHOF Ary1 -1) / 2
L1:
   
Петля L1 

Это сохраняет три инструкции в сегменте кода во время выполнения. Затем давайте сэкономим память в сегменте данных.

13. Если вы можете использовать символическую константу, не используйте переменную

.

Как и операторы, все директивы обрабатываются во время сборки.Переменная потребляет память и должна быть доступна во время выполнения. Что касается последнего Ary1 , вы можете запомнить его размер в байтах и ​​количество таких элементов:

. Данные
   Ary1 DWORD 20 DUP (?)
   arySizeInByte DWORD ($ - Ary1)
   aryLength DWORD LENGTHOF Ary1 

Это правильно, но не рекомендуется из-за использования двух переменных. Почему бы просто не сделать их символическими константами, чтобы сохранить память двух DWORD ?

. Данные
   Ary1 DWORD 20 DUP (?)
   arySizeInByte = ($ - Ary1)
   aryLength EQU LENGTHOF Ary1 

Допускается использование знака равенства или директивы EQU.Константа - это просто замена во время предварительной обработки кода.

14. Генерация блока памяти в макросе

Для объема данных для инициализации, если вы уже знаете логику создания, вы можете использовать макрос для генерации блоков памяти при сборке, а не во время выполнения. Следующий макрос создает все 47 чисел Фибоначчи в массиве DWORD с именем FibArray :

. Данные
val1 = 1
val2 = 1
значение3 = значение1 + значение2

FibArray LABEL DWORD
DWORD val1
DWORD val2
WHILE val3 LT 0FFFFFFFFh
   DWORD val3
   val1 = val2
   val2 = val3
   значение3 = значение1 + значение2
ENDM 

Поскольку макрос передается ассемблеру для статической обработки, это значительно экономит инициализацию во время выполнения, в отличие от FibonacciByXXX , упомянутого ранее.

Подробнее о макросах в MASM см. В моей статье «Что-то, чего вы можете не знать о макросах в MASM» [4]. Я также сделал обратный инжиниринг для оператора switch в реализации компилятора VC ++. Интересно, что при определенных условиях оператор switch выбирает двоичный поиск, но не раскрывает предварительное условие реализации сортировки во время выполнения. Разумно подумать о препроцессоре, который выполняет сортировку со всеми известными значениями case при компиляции.Поведение статической сортировки (в отличие от динамического поведения во время выполнения) может быть реализовано с помощью макрос-процедуры, директив и операторов. Дополнительные сведения см. В разделе «Что-то, чего вы могли не знать об операторе Switch в C / C ++ [5]».

О конструкции контура

Почти каждый язык обеспечивает безусловный переход, как GOTO , но большинство из нас редко используют его на основе принципов разработки программного обеспечения. Вместо этого мы используем другие, такие как break и continue .В ассемблере мы больше полагаемся на условные или безусловные переходы, чтобы сделать рабочий процесс управления более свободным. В следующих разделах я перечисляю некоторые плохо закодированные шаблоны.

15. Инкапсуляция всей логики цикла в теле цикла

Чтобы построить цикл, попробуйте поместить все содержимое цикла в тело цикла. Не прыгайте, чтобы что-то сделать, а затем снова прыгайте в петлю. Пример здесь - прохождение одномерного целочисленного массива. Если найдете нечетное число, увеличьте его, иначе ничего не делать.

Два неясных решения с правильным результатом, возможно, будут примерно такими:

 mov ecx, массив LENGTHOF
   xor esi, esi
L1:
   тестовый массив [esi], 1
     JNZ ODD 
ПРОХОДЯТ:
   добавить esi, ТИП DWORD
петля L1
  jmp СДЕЛАНО

СТРАННЫЙ:
  inc array [esi]
jmp PASS 
СДЕЛАНО: 
 mov ecx, массив LENGTHOF
   xor esi, esi
  jmp L1

СТРАННЫЙ:
  inc array [esi]
jmp PASS 

L1:
   тестовый массив [esi], 1
     JNZ ODD 
ПРОХОДЯТ:
   добавить esi, ТИП DWORD
петля L1 

Однако они оба выполняют приращение снаружи, а затем возвращаются назад.Они производят проверку в цикле, но левый делает приращение после цикла, а правый - до цикла. По простой логике, вы можете так не думать; в то время как для сложной задачи язык ассемблера может сбить с толку, создав такой шаблон спагетти. Следующее - хорошее, которое инкапсулирует всю логику в теле цикла, краткое, читаемое, обслуживаемое и эффективное.

 mov ecx, массив LENGTHOF
   xor esi, esi
L1:
   тестовый массив [esi], 1
     jz PASS
   inc array [esi]
ПРОХОДИТЬ: 
   добавить esi, ТИП DWORD
петля L1 

16.Петля вход и выход

Обычно предпочтительна петля с одним входом и одним выходом. Но при необходимости можно использовать два или более условных выхода, как показано в Search3DAry с найденными и ненайденными результатами.

Ниже приведен плохой шаблон с двумя входами, когда один попадает в START через инициализацию, а другой напрямую идет в MIDDLE . Такой код довольно сложно понять. Требуется реорганизация или рефакторинг логики цикла.

   je MIDDLE

   
НАЧАЛО:
   

СРЕДНИЙ:
   
петля СТАРТ 

Ниже приведен плохой образец двухпетлевых концов, когда некоторая логика выходит из первого конца цикла, а другая выходит из второго.Такой код довольно запутанный. Попробуйте переосмыслить переход по метке, чтобы сохранить один конец петли.

START2:
   
   je NEXT
   
цикл START2
   jmp СДЕЛАНО

СЛЕДУЮЩИЙ:
   
цикл START2
СДЕЛАНО: 

17. Не меняйте ECX в теле петли

Регистр ECX действует как счетчик цикла, и его значение неявно уменьшается при использовании команды LOOP . Вы можете прочитать ECX и использовать его значение в итерациях. Как показано в Search3DAry в предыдущем разделе, мы сравниваем косвенный операнд [ESI + ECX-1] с AL .Но никогда не пытайтесь изменить счетчик цикла в теле цикла, что затрудняет понимание кода и отладку. Рекомендуется рассматривать счетчик циклов ECX как доступный только для чтения.

   mov ecx, 10
L1:
   
   mov eax, ecx
   mov ebx, [esi + ecx * ТИП DWORD]
   mov ecx, edx
   inc ecx
   
петля L1 

18. При переходе назад…

Помимо инструкции LOOP , программирование на языке ассемблера может в значительной степени полагаться на условные или безусловные переходы для создания цикла, когда счет не определен до цикла.Теоретически для прыжка назад рабочий процесс можно рассматривать как цикл. Предположим, что jx и jy - это желаемые инструкции перехода или LOOP . Следующий обратный jy L2 , вложенный в jx L1 , вероятно, рассматривается как внутренний цикл.

L1:
   
   L2:
   
 jy L2 
   
jx L1 

Чтобы иметь логику выбора if-then-else, разумно использовать такой переход предисловия как ветвление в итерации jx L1 :

L1:
   
   для TrueLogic
   
   jmp СДЕЛАНО
 TrueLogic:
    
СДЕЛАННЫЙ:
   
jx L1 

19.Реализация цикла FOR C / C ++ и цикла WHILE

Язык высокого уровня обычно предоставляет три типа конструкций цикла. Цикл FOR часто используется, когда известное количество итераций доступно в кодировании, что позволяет запускать счетчик цикла в качестве условия проверки и изменять переменную счетчика на каждой итерации. Цикл WHILE может использоваться, когда счетчик цикла неизвестен, например, он может быть определен пользовательским вводом как флаг завершения во время выполнения. Цикл DO-WHILE сначала выполняет тело цикла, а затем проверяет условие.Однако использование не так строго ясно и ограничено, поскольку один цикл может быть просто заменен (реализован) другим программно.

Давайте посмотрим, как ассемблерный код реализует три структуры цикла на языке высокого уровня. Ранее упомянутая инструкция LOOP должна вести себя как цикл FOR , потому что вы должны инициализировать известный счетчик цикла в ECX . Оператор « LOOP target » выполняет два действия:

  • уменьшить мент ECX
  • если ECX ! = 0 , перейти к цели

Чтобы вычислить сумму n + (n-1) +... + 2 + 1 , можем

 mov ecx, n
   xor eax, eax
L1:
   добавить eax, ecx
   петля L1
   сумма mov, eax 

Это то же самое, что и цикл FOR :

 int sum = 0;
для (int i = n; i> 0; i ++)
   сумма + = я; 

Как насчет следующей логики - для цикла WHILE для добавления любых ненулевых входных чисел до тех пор, пока не будет введен ноль:

 int sum = 0;
cin >> n;
в то время как (n! = 0)
{
   сумма + = n;
   cin >> n;
} 

Нет смысла использовать LOOP здесь, потому что вы не можете установить или игнорировать какое-либо значение в ECX .Вместо этого требуется использование условного перехода для создания такого цикла вручную:

 xor ebx, ebx
   вызовите ReadInt
L1:
   или eax, eax
   jz L2
   добавить ebx, eax
   вызов ReadInt  

Архитектура x86 - драйверы Windows

  • 9 минут на чтение

В этой статье

В процессоре Intel x86 используется архитектура компьютера со сложным набором команд (CISC), что означает скромное количество регистров специального назначения вместо большого количества регистров общего назначения.Это также означает, что будут преобладать сложные специализированные инструкции.

Процессор x86 восходит к 8-битному процессору Intel 8080. Многие особенности набора команд x86 связаны с обратной совместимостью с этим процессором (и с его вариантом Zilog Z-80).

Microsoft Win32 использует процессор x86 в 32-битном плоском режиме . Эта документация будет посвящена только плоскому режиму.

Регистры

Архитектура x86 состоит из следующих непривилегированных целочисленных регистров.

eax

Аккумулятор

EBX

Базовый регистр

ECX

Регистр счетчика

edx

Регистр данных - может использоваться для доступа к портам ввода / вывода и арифметических функций

ESI

Регистр исходного индекса

edi

Регистр индекса назначения

EBP

Регистр базового указателя

esp

Указатель стека

Все регистры целых чисел 32-битные.Однако у многих из них есть 16-битные или 8-битные подрегистры.

ось

Младшие 16 бит eax

bx

Младшие 16 бит EBX

сх

Младшие 16 битов ecx

dx

Младшие 16 битов edx

si

Младшие 16 битов esi

di

Младшие 16 бит edi

п.н.

Младшие 16 битов EBP

SP

Младшие 16 бит esp

и

Младшие 8 бит eax

ах

Старший 8 бит ax

бл

Младшие 8 бит EBX

bh

Старшие 8 бит bx

класс

Младшие 8 битов ecx

шасси

Старший 8 бит cx

дл

Младшие 8 бит edx

дх

Старший 8 бит dx

Работа с субрегистром влияет только на субрегистр и ни на одну из частей вне субрегистра.Например, при сохранении в регистре ax старшие 16 бит регистра eax остаются неизменными.

При использовании ? (Evaluate Expression) , регистры должны начинаться со знака «at» ( @ ). Например, вы должны использовать ? @ax , а не ? Топор . Это гарантирует, что отладчик распознает ax как регистр, а не как символ.

Однако (@) не требуется в команде r (Регистры) .Например, r ax = 5 всегда будет интерпретироваться правильно.

Два других регистра важны для текущего состояния процессора.

eip

указатель инструкции

флаги

флаги

Указатель инструкции - это адрес выполняемой инструкции.

Регистр флагов представляет собой набор однобитовых флагов. Многие инструкции изменяют флаги, чтобы описать результат выполнения инструкции. Затем эти флаги можно проверить с помощью инструкций условного перехода. См. Подробности в разделе «Флаги x86».

Соглашения о вызовах

Архитектура x86 имеет несколько различных соглашений о вызовах. К счастью, все они следуют одним и тем же правилам сохранения регистров и возврата функций:

  • Функции должны сохранять все регистры, за исключением eax , ecx и edx , которые можно изменить при вызове функции, и esp , которые должны обновляться в соответствии с соглашением о вызовах.

  • Регистр eax принимает значения, возвращаемые функцией, если результат составляет 32 бита или меньше. Если результатом является 64 бита, то результат сохраняется в паре edx: eax .

Ниже приведен список соглашений о вызовах, используемых в архитектуре x86:

  • Win32 ( __stdcall )

    Параметры функции передаются в стек, сдвигаются справа налево, и вызываемый объект очищает стек.

  • Вызов собственного метода C ++ (также известный как thiscall)

    Параметры функции передаются в стек, сдвигаются справа налево, указатель this передается в регистр ecx , и вызываемый объект очищает стек.

  • COM ( __stdcall для вызовов методов C ++)

    Параметры функции передаются в стек, помещаются справа налево, затем указатель this помещается в стек, а затем вызывается функция. Вызываемый очищает стек.

  • __fastcall

    Первые два аргумента DWORD или меньше передаются в регистры ecx и edx . Остальные параметры передаются в стек справа налево.Вызываемый очищает стек.

  • __cdecl

    Параметры функции передаются в стек, сдвигаются справа налево, и вызывающий объект очищает стек. Соглашение о вызовах __cdecl используется для всех функций с параметрами переменной длины.

Отображение регистров и флагов отладчиком

Вот пример отображения регистра отладчика:

  eax = 00000000 ebx = 008b6f00 ecx = 01010101 edx = ffffffff esi = 00000000 edi = 00465000
eip = 77f9d022 esp = 05cffc48 ebp = 05cffc54 iopl = 0 nv up ei ng nz na po nc
cs = 001b ss = 0023 ds = 0023 es = 0023 fs = 0038 gs = 0000 efl = 00000286
  

При отладке в пользовательском режиме вы можете игнорировать iopl и всю последнюю строку дисплея отладчика.

x86 Флаги

В предыдущем примере двухбуквенные коды в конце второй строки - это флагов . Это однобитовые регистры, которые имеют множество применений.

В следующей таблице перечислены флаги x86:

Код флага
Название флага
Значение
Статус флага
Описание статуса
из

Флаг переполнения

0
1
нвов

Нет переполнения
Переполнение
df

Флаг направления

0
1
обн

Направление вверх
Направление вниз
если

Флаг прерывания

0
1
diei

Прерывания отключены
Разрешены прерывания
SF

Знак Флаг

0
1
фунтов

Положительный (или ноль)
Отрицательный
zf

Нулевой флаг

0
1
NZZR

ненулевое значение
Нуль
аф

Вспомогательный флаг переноса

0
1
Naac

Без дополнительного переноса
Вспомогательная переноска
пф

Флаг четности

0
1
человек

Четность четности
Четность нечетная
cf

Флаг переноса

0
1
NCCY

Без переноски
Нести
тс

Флаг ловушки

Если tf равно 1, процессор вызовет исключение STATUS_SINGLE_STEP после выполнения одной инструкции.Этот флаг используется отладчиком для реализации пошаговой трассировки. Он не должен использоваться другими приложениями.

iopl

Уровень привилегий ввода-вывода

Это двухбитовое целое число со значениями от нуля до 3. Оно используется операционной системой для управления доступом к оборудованию. Он не должен использоваться приложениями.

Когда регистры отображаются в результате выполнения какой-либо команды в окне команд отладчика, отображается состояние флага .Однако, если вы хотите изменить флаг с помощью команды r (Регистры) , вам следует обратиться к нему с помощью кода флага .

В окне регистров WinDbg код флага используется для просмотра или изменения флагов. Статус флага не поддерживается.

Вот пример. На предыдущем отображении регистров отображается статус флага ng . Это означает, что флаг знака в настоящее время установлен на 1. Чтобы изменить это, используйте следующую команду:

  r sf = 0
  

Устанавливает флаг знака в ноль.Если вы сделаете другое отображение регистра, код состояния ng не появится. Вместо этого будет отображаться код состояния pl .

Флаг «Знак», «Нулевой флаг» и «Флаг переноса» - наиболее часто используемые флаги.

Условия

Состояние описывает состояние одного или нескольких флагов. Все условные операции на x86 выражаются в условиях.

Ассемблер использует одно- или двухбуквенное сокращение для обозначения условия.Условие может быть представлено несколькими сокращениями. Например, AE («выше или равно») является тем же условием, что и NB («не ниже»). В следующей таблице перечислены некоторые общие условия и их значение.

Название условия Флаги Значение

Z

ZF = 1

Результат последней операции был нулевым.

NZ

ZF = 0

Результат последней операции не был нулевым.

К

CF = 1

Последняя операция потребовала переноса или заимствования. (Для целых чисел без знака это указывает на переполнение.)

NC

CF = 0

Последняя операция не требовала переноса или заимствования. (Для целых чисел без знака это указывает на переполнение.)

S

SF = 1

У результата последней операции установлен старший бит.

NS

SF = 0

Старший бит результата последней операции сброшен.

O

OF = 1

Последняя операция, рассматриваемая как целочисленная со знаком, вызвала переполнение или потерю значимости.

НЕТ

OF = 0

Последняя операция, рассматриваемая как целочисленная со знаком, не вызвала переполнения или потери значимости.

Условия также можно использовать для сравнения двух значений. Команда cmp сравнивает свои два операнда, а затем устанавливает флаги, как если бы один операнд вычитался из другого. Следующие условия можно использовать для проверки результата cmp value1 , value2 .

Название условия Флаги Значение после операции CMP.

E

ZF = 1

значение1 == значение2 .

NE

ZF = 0

значение1 ! = значение2 .

GE
NL

SF = OF

значение1 > = значение2 .
Значения обрабатываются как целые числа со знаком.
LE
NG

ZF = 1 или SF! = OF

значение1 <= значение2 . Значения обрабатываются как целые числа со знаком.

грамм
NLE

ZF = 0 и SF = OF

значение1 > значение2 . Значения обрабатываются как целые числа со знаком.

L
NGE

SF! = OF

значение1 < значение2 . Значения обрабатываются как целые числа со знаком.

AE
NB

CF = 0

значение1 > = значение2 .Значения рассматриваются как целые числа без знака.

БЫТЬ
NA

CF = 1 или ZF = 1

значение1 <= значение2 . Значения рассматриваются как целые числа без знака.

А
NBE

CF = 0 и ZF = 0

значение1 > значение2 . Значения рассматриваются как целые числа без знака.

B
NAE

CF = 1

значение1 < значение2 .Значения рассматриваются как целые числа без знака.

Условия обычно используются для воздействия на результат команды cmp или test . Например,

  cmp eax, 5
jz равно
  

сравнивает регистр eax с числом 5, вычисляя выражение ( eax -5) и устанавливая флаги в соответствии с результатом. Если результат вычитания равен нулю, то будет установлен флаг zr , и условие jz будет истинным, поэтому будет выполнен переход.

Типы данных

Обозначение

В следующей таблице указаны обозначения, используемые для описания инструкций на языке ассемблера.

Обозначение Значение

r , r1 , r2 ...

Регистры

м

Адрес памяти (дополнительную информацию см. В следующем разделе «Режимы адресации».)

#n

Непосредственная постоянная

r / м

Регистр или память

r / # n

Регистр или постоянная постоянная

r / m / # n

Регистр, память или непосредственная константа

куб. См

Код состояния, указанный в предыдущем разделе «Условия».

T

«B», «W» или «D» (байт, слово или двойное слово)

согласно T

Размер T аккумулятор: al , если T = "B", ax , если T = "W", или eax , если T = "D"

Режимы адресации

Существует несколько различных режимов адресации, но все они имеют вид T ptr [expr] , где T - некоторый тип данных (см. Предыдущий раздел «Типы данных»), а expr - некоторое выражение, включающее константы и регистры.

Обозначения для большинства режимов могут быть выведены без особого труда. Например, BYTE PTR [esi + edx * 8 + 3] означает «взять значение регистра esi , прибавить к нему восемь раз значение регистра edx , прибавить три, затем получить доступ к байту в полученный адрес ".

Трубопровод

Pentium имеет двойную функцию, что означает, что он может выполнять до двух действий за один такт. Однако правила, определяющие, когда он может выполнять два действия одновременно (известные как , объединение ), очень сложны.

Поскольку x86 является процессором CISC, вам не нужно беспокоиться о слотах задержки перехода.

Синхронизированный доступ к памяти

Инструкции загрузки, изменения и сохранения могут получить префикс lock , который изменяет инструкцию следующим образом:

  1. Перед выдачей инструкции ЦП очищает все отложенные операции с памятью, чтобы обеспечить согласованность. Все предварительные выборки данных прекращены.

  2. При выдаче инструкции ЦП будет иметь монопольный доступ к шине.Это обеспечивает атомарность операции загрузки / изменения / сохранения.

Инструкция xchg автоматически подчиняется предыдущим правилам всякий раз, когда она обменивается значением с памятью.

Все остальные инструкции по умолчанию не блокируются.

Прогнозирование прыжка

Прогнозируется выполнение безусловных прыжков.

Предполагается, что условные прыжки будут выполнены или нет, в зависимости от того, были ли они выполнены во время последнего выполнения.Кэш для записи истории переходов ограничен по размеру.

Если ЦП не имеет записи о том, был ли выполнен условный переход в последний раз, когда он был выполнен, он прогнозирует обратные условные переходы как выполненные и условные переходы вперед как невыполненные.

Выравнивание

Процессор x86 автоматически исправляет невыровненный доступ к памяти, что снижает производительность. Никаких исключений не возникает.

Доступ к памяти считается выровненным, если адрес является целым кратным размеру объекта.Например, все доступы BYTE выровнены (все является целым числом, кратным 1), доступы WORD к четным адресам выровнены, а адреса DWORD должны быть кратными 4, чтобы быть выровненными.

Префикс lock не должен использоваться для невыровненных обращений к памяти.

Архитектура

x64 - драйверы для Windows

  • 3 минуты на чтение

В этой статье

Архитектура x64 - это обратно совместимое расширение x86.Он предоставляет устаревший 32-разрядный режим, идентичный x86, и новый 64-разрядный режим.

Термин «x64» включает как AMD 64, так и Intel64. Наборы инструкций практически идентичны.

Регистры

x64 расширяет 8 регистров общего назначения x86 до 64-разрядных и добавляет 8 новых 64-разрядных регистров. 64-битные регистры имеют имена, начинающиеся с «r», поэтому, например, 64-битное расширение eax называется rax . Новые регистры имеют имена от r8 до r15 .

Младшие 32, 16 и 8 бит каждого регистра имеют прямую адресацию в операндах. Сюда входят регистры, такие как esi , младшие 8 битов которых ранее не были адресованы. В следующей таблице указаны имена на языке ассемблера для нижних частей 64-битных регистров.

64-битный регистр Младшие 32 бита Младшие 16 бит Младшие 8 бит

rax

eax

топор

и

rbx

EBX

bx

бл

RCX

ЭККС

сх

класс

RDX

edx

dx

дл

RSI

ESI

si

сил

rdi

edi

di

дил

руб.

EBP

п.н.

бпл

rsp

esp

сп

spl

R8

R8D

R8W

R8B

R9

R9D

R9W

R9B

r10

R10D

R10W

R10B

R11

R11D

R11W

r11b

r12

R12D

r12w

r12b

r13

R13D

r13w

R13B

R14

R14D

r14w

r14b

R15

R15D

r15w

r15b

Операции, которые выводятся в 32-битный субрегистр, автоматически расширяются нулями на весь 64-битный регистр.Операции, которые выводятся в 8-битные или 16-битные подрегистры, являются , а не с расширением нуля (это совместимое поведение x86).

Старшие 8 битов ax , bx , cx и dx по-прежнему адресуются как ah , bh , ch , dh , но не могут использоваться со всеми типами операнды.

Указатель команд, eip и флагов регистр были расширены до 64 бит ( rip и rflags , соответственно).

Процессор x64 также предоставляет несколько наборов регистров с плавающей запятой:

  • Восемь 80-битных регистров x87.

  • Восемь 64-битных регистров MMX. (Они перекрываются с регистрами x87.)

  • Исходный набор из восьми 128-битных регистров SSE увеличен до шестнадцати.

Соглашения о вызовах

В отличие от x86, компилятор C / C ++ поддерживает только одно соглашение о вызовах на x64. Это соглашение о вызовах использует преимущества увеличенного числа регистров, доступных на x64:

  • Первые четыре целых числа или параметра указателя передаются в регистры rcx , rdx , r8 и r9 .

  • Первые четыре параметра с плавающей запятой передаются в первых четырех регистрах SSE, xmm0 - xmm3 .

  • Вызывающий объект резервирует место в стеке для аргументов, переданных в регистры. Вызываемая функция может использовать это пространство для передачи содержимого регистров в стек.

  • Любые дополнительные аргументы передаются в стек.

  • Целое число или возвращаемое значение указателя возвращается в регистре rax , а возвращаемое значение с плавающей запятой возвращается в xmm0 .

  • rax , rcx , rdx , r8 - r11 изменчивы.

  • rbx , rbp , rdi , rsi , r12 - r15 являются энергонезависимыми.

Соглашение о вызовах для C ++ очень похоже: этот указатель передается как неявный первый параметр. Следующие три параметра передаются в регистрах, а остальные передаются в стек.

Режимы адресации

Режимы адресации в 64-битном режиме аналогичны, но не идентичны x86.

  • Инструкции, относящиеся к 64-битным регистрам, автоматически выполняются с 64-битной точностью. (Например, mov rax, [rbx] перемещает 8 байтов, начиная с rbx , в rax .)

  • Специальная форма инструкции mov была добавлена ​​для 64-битных непосредственных констант или постоянных адресов.Для всех остальных инструкций непосредственные константы или адреса констант по-прежнему 32-битные.

  • x64 обеспечивает новый режим относительной адресации rip . Инструкции, относящиеся к одному постоянному адресу, кодируются как смещения от rip . Например, инструкция mov rax, [ addr ] перемещает 8 байтов, начиная с адреса addr + rip в rax .

Инструкции, такие как jmp , call , push и pop , которые неявно ссылаются на указатель инструкции, а указатель стека обрабатывает их как 64-битные регистры на x64.

См. Также

X86-64 Википедия

AMD 64 Ресурсы для разработчиков

PUSHA - протолкнуть все регистры общего назначения

PUSHA - протолкнуть все регистры общего назначения


Код Мнемоника Описание
60 ПУША Нажать AX, CX, DX, BX, исходный SP, BP, SI и DI
60 ПУШАД Отправка EAX, ECX, EDX, EBX, исходный ESP, EBP, ESI и EDI

Описание
Помещает содержимое регистров общего назначения в стек.Регистры хранятся в стеке в следующем порядке: EAX, ECX, EDX, EBX, EBP, ESP (исходное значение), EBP, ESI и EDI (если текущий атрибут размера операнда равен 32) и AX, CX, DX, BX, SP (исходное значение), BP, SI и DI (если атрибут размера операнда равен 16). (Эти инструкции выполняют операцию, обратную инструкциям POPA / POPAD.) Значение, выдвинутое для регистра ESP или SP, является его значением до нажатия первого регистра (см. Раздел «Работа» ниже).

Мнемоники PUSHA (push all) и PUSHAD (push all double) ссылаются на один и тот же код операции.Инструкция PUSHA предназначена для использования, когда атрибут размера операнда равен 16, а инструкция PUSHAD - когда атрибут размера операнда равен 32. Некоторые ассемблеры могут принудительно установить размер операнда равным 16, когда используется PUSHA, и 32, когда используется PUSHAD. Другие могут рассматривать эти мнемонические символы как синонимы (PUSHA / PUSHAD) и использовать текущую настройку атрибута размера операнда для определения размера значений, которые будут выталкиваться из стека, независимо от используемой мнемоники.

В режиме реального адреса, если регистр ESP или SP равен 1, 3 или 5 при выполнении инструкции PUSHA / PUSHAD, процессор выключается из-за нехватки места в стеке.Для указания этого состояния не создается никаких исключений.

Операнды байта Часы
пуша 1 5 НП
пушад 1 5 НП

pusha = push ax, cx, dx, bx, sp, bp, si, di,
pushad = push eax, ecx, edx, ebx, esp, ebp, esi, edi

Флаги

ID незатронутые DF незатронутые
VIP незатронутые IF незатронутые
VIF незатронутые TF незатронутые
переменного тока незатронутые SF незатронутые
VM незатронутые ZF незатронутые
РФ незатронутые AF незатронутые
NT незатронутые ПФ незатронутые
IOPL незатронутые CF незатронутые
ИЗ незатронутые

Информационный бюллетень: Объяснение операции Warp Speed ​​

Какова цель?

Цель операции

Warp Speed ​​- произвести и доставить 300 миллионов доз безопасных и эффективных вакцин с начальными дозами, доступными к январю 2021 года, как часть более широкой стратегии по ускорению разработки, производства и распространения вакцин против COVID-19, терапевтических средств, и диагностика (все вместе известные как контрмеры).

Как будет достигнута цель?

Инвестируя и координируя разработку контрмер, OWS позволит быстрее доставлять пациентам контрмеры, такие как вакцина, при соблюдении стандартов безопасности и эффективности.

Кто работает над Operation Warp Speed?

OWS - это партнерство между компонентами Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS), включая Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Национальные институты здравоохранения (NIH) и Управление перспективных биомедицинских исследований и разработок (BARDA). ) и Министерства обороны (DoD).OWS сотрудничает с частными фирмами и другими федеральными агентствами, включая Министерство сельского хозяйства, Министерство энергетики и Министерство по делам ветеранов. Он будет координировать существующие в масштабах HHS усилия, в том числе партнерство NIH по ускорению терапевтических вмешательств и вакцин против COVID-19 (ACTIV), инициативу NIH по быстрому ускорению диагностики (RADx) и работу BARDA.

Какой план и что на данный момент произошло?

Развитие

Для ускорения разработки при сохранении стандартов безопасности и эффективности OWS выбирает наиболее многообещающих кандидатов на меры противодействия и оказывает скоординированную государственную поддержку.

Протоколы для демонстрации безопасности и эффективности согласовываются, что позволит проводить испытания быстрее, а протоколы испытаний будут контролироваться федеральным правительством, в отличие от традиционных государственно-частных партнерств, в которых фармацевтические компании определять свои собственные протоколы. Вместо того, чтобы исключать этапы из традиционных сроков разработки, этапы будут выполняться одновременно, например, начало производства вакцины в промышленных масштабах задолго до демонстрации эффективности и безопасности вакцины, как это обычно происходит.Это увеличивает финансовый риск, но не риск продукта.

Выберите действия для поддержки разработки вакцины OWS и терапевтических средств, включая:

март

30 марта: HHS объявила о выделении 456 миллионов долларов на вакцину-кандидат Johnson & Johnson (Janssen). Клинические испытания фазы 1 начались в Бельгии 24 июля и в США 27 июля. Масштабные клинические испытания фазы 3 Janssen начались 22 сентября 2020 года, что сделало их четвертым кандидатом на OWS, который начал клинические испытания фазы 3 в США.В испытании будет задействовано до 60 000 добровольцев в 215 центрах клинических исследований в США и за рубежом.


Апрель

16 апреля: HHS выделила 483 миллиона долларов на поддержку вакцины-кандидата Moderna, испытания фазы 1 которой начались 16 марта и были ускорены FDA. Это соглашение было расширено 26 июля, чтобы включить дополнительные 472 миллиона долларов для поддержки поздних стадий клинических разработок, включая расширенное исследование фазы 3 вакцины мРНК компании, которое началось 27 июля.


Май

21 мая: HHS объявила о выделении до 1,2 миллиарда долларов в поддержку вакцины-кандидата AstraZeneca, разработанной совместно с Оксфордским университетом. Соглашение предусматривает предоставление не менее 300 миллионов доз вакцины для Соединенных Штатов, причем первые дозы будут доставлены уже в октябре 2020 года, если продукт успешно получит лицензию FDA EUA. 31 августа 2020 г. началось крупномасштабное клиническое исследование фазы 3 AstraZeneca.


июль

, 7 июля: HHS объявила о выделении 450 миллионов долларов на поддержку крупномасштабного производства исследуемого препарата Regeneron против COVID-19 против вирусных антител, REGN-COV2.Это соглашение является первым из ряда наград OWS, направленных на поддержку потенциальных терапевтических препаратов на всем пути к производству. В рамках демонстрационного проекта производства дозы лекарства будут упакованы и готовы к немедленной отправке, если клинические испытания пройдут успешно и FDA предоставит EUA или лицензию.

7 июля: HHS объявила о выделении 1,6 миллиарда долларов на поддержку крупномасштабного производства вакцины-кандидата от Новавакс. Финансируя производственные мощности Novavax, федеральное правительство будет владеть 100 миллионами доз, которые, как ожидается, станут результатом демонстрационного проекта.

22 июля: HHS объявила о выделении Pfizer до 1,95 миллиарда долларов на крупномасштабное производство и общенациональное распространение 100 миллионов доз вакцины-кандидата. Федеральному правительству будут принадлежать 100 миллионов доз вакцины, первоначально произведенной в результате этого соглашения, и Pfizer будет поставлять дозы в Соединенных Штатах, если продукт успешно получит FDA EUA или лицензию, как указано в руководстве FDA , после завершения демонстрация безопасности и эффективности в большом клиническом испытании фазы 3, которое началось 27 июля.

31 июля: HHS объявила о выделении примерно 2 миллиардов долларов на поддержку передовых разработок, включая клинические испытания и крупномасштабное производство, экспериментальных адъювантных вакцин Sanofi и GlaxoSmithKline (GSK). Финансируя производство, федеральное правительство будет владеть примерно 100 миллионами доз, которые, как ожидается, будут получены в результате демонстрационного проекта. Дозы вакцины с адъювантом могут быть использованы в клинических испытаниях или, если FDA разрешит использование, как указано в руководстве агентства , , дозы будут распределены в рамках кампании вакцинации COVID-19.


август

5 августа: HHS объявила о выделении примерно 1 миллиарда долларов на поддержку крупномасштабного производства и поставки экспериментальной вакцины-кандидата Johnson & Johnson (Janssen). Согласно условиям соглашения, правительство США будет владеть полученными 100 миллионами доз вакцины и будет иметь возможность приобрести больше. Исследовательская вакцина компании основана на технологии рекомбинантного аденовируса Janssen, AdVac, технологии, используемой для разработки и производства вакцины Janssen против Эболы при поддержке BARDA; Эта вакцина получила одобрение Европейской комиссии и использовалась в Демократической Республике Конго (ДРК) и Руанде во время вспышки Эболы в 2018–2020 годах, которая началась в ДРК.

11 августа: HHS объявила о выделении до 1,5 миллиарда долларов на поддержку крупномасштабного производства и поставки экспериментальной вакцины-кандидата Moderna. Согласно условиям соглашения, правительство США будет владеть полученными 100 миллионами доз вакцины и будет иметь возможность приобрести больше. Вакцина, получившая название мРНК-1273, была разработана Модерна совместно с учеными из Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID), входящего в состав Национальных институтов здравоохранения.NIAID продолжает поддерживать разработку вакцины, включая доклинические исследования и клинические испытания. Кроме того, BARDA поддержала фазы 2/3 клинических испытаний, расширение производства вакцины и другие мероприятия по разработке этой вакцины. Клинические испытания фазы 3, которые начались 27 июля, являются первым финансируемым государством клиническим испытанием фазы 3 вакцины COVID-19 в Соединенных Штатах.

, 23 августа: В рамках усилий агентства по борьбе с COVID-19 FDA выдало разрешение на экстренное использование (EUA) исследуемой плазмы выздоравливающих.Основываясь на доступных научных данных, FDA установило, что плазма выздоравливающих может быть эффективной для уменьшения тяжести или сокращения продолжительности заболевания COVID-19 у госпитализированных пациентов, и что известные и потенциальные преимущества продукта перевешивают известные и потенциальные риски. EUA разрешает распространение плазмы выздоравливающих в США, а также ее применение поставщиками медицинских услуг, в зависимости от обстоятельств, для лечения предполагаемых или подтвержденных случаев COVID-19. Узнайте больше о EUA.


Октябрь

9 октября: HHS объявила о соглашении с AstraZeneca на позднюю стадию разработки и крупномасштабное производство исследуемого продукта компании по COVID-19 AZD7442, коктейля из двух моноклональных антител, который может помочь в лечении или профилактике COVID-19. Цель партнерства AstraZeneca с правительством США - разработать коктейль моноклональных антител, который может помочь предотвратить инфекцию. Эффективное моноклональное антитело, которое может предотвратить COVID-19, в частности, длительное и доставляемое путем внутримышечной инъекции, может быть особенно полезным в определенных группах.Сюда входят люди с нарушенной иммунной функцией, люди старше 80 лет и люди, проходящие лечение, которое не позволяет им получить вакцину COVID-19.

28 октября: HHS объявила о соглашении на 375 миллионов долларов с Eli Lilly and Company о покупке первых доз исследуемого терапевтического антитела против COVID-19 бамланивимаба, также известного как LY-CoV555. В настоящее время бамланивимаб проходит оценку в рамках клинических испытаний фазы 3, финансируемых Eli Lilly, в дополнение к клиническим испытаниям в рамках государственно-частного партнерства ACTIV.FDA рассматривает бамланивимаб как возможное средство лечения COVID-19 в амбулаторных условиях. Моноклональные антитела, имитирующие иммунную систему человека, связываются с определенными белками вируса, снижая способность вируса инфицировать клетки человека.


ноябрь

, 10 ноября: HHS объявила о планах выделить начальные дозы исследуемого моноклонального терапевтического препарата Eli Lilly and Company, бамланивимаба, получившего разрешение на экстренное применение от FDA 9 ноября, для лечения не госпитализированных пациентов с легкими или умеренными подтвержденными случаями COVID-19.Система на основе данных обеспечит непрерывное справедливое и равноправное распространение этих новых продуктов. Еженедельные ассигнования для государственных и территориальных отделов здравоохранения будут пропорционально основаны на подтвержденных случаях COVID-19 в каждом штате и территории за последние семь дней на основе данных, которые больницы и отделы здравоохранения штата вводят в платформу сбора данных HHS Protect. Чтобы узнать, сколько бамланивимаба было выделено конкретным штатам, территориям и юрисдикциям, посетите панель распределения.Эта информационная панель будет обновляться каждую неделю распространения до тех пор, пока FDA не выпустит пересмотренный EUA, указывающий, что участие правительства США в процессе распределения и распределения больше не требуется.


Как было объявлено 15 мая, план разработки вакцины может быть изменен по мере продвижения работ:

  • Четырнадцать многообещающих кандидатов были выбраны из более чем 100 вакцин-кандидатов, находящихся в настоящее время в разработке, некоторые из них уже проходят клинические испытания с U.С. Государственная поддержка.
  • 14 вакцин-кандидатов сокращаются до примерно семи кандидатов, представляющих наиболее многообещающие кандидаты из ряда технологических вариантов (нуклеиновая кислота, вирусный вектор, белковая субъединица), которые будут проходить дальнейшие испытания на ранних стадиях клинических испытаний.
  • Крупномасштабные рандомизированные испытания для демонстрации безопасности и эффективности будут продолжены для наиболее многообещающих кандидатов.

Производство

Федеральное правительство вкладывает средства в необходимые производственные мощности на свой страх и риск, давая компаниям уверенность в том, что они могут активно инвестировать в разработку, и позволяя быстрее распространять вакцину, которая в конечном итоге может быть получена.Производственные мощности для отобранных кандидатов будут расширяться, пока они все еще находятся в стадии разработки, а не после утверждения или авторизации. Созданные производственные мощности будут использоваться для любой вакцины, которая в конечном итоге станет успешной, если это возможно, с учетом характера успешного продукта, независимо от того, какие фирмы создали этот потенциал.

Выберите действия для поддержки производственных усилий OWS, включая:

Май

Соглашения HHS от 21 мая, 16 апреля и 30 марта с AstraZeneca, Moderna и Johnson & Johnson соответственно включают инвестиции в производственные мощности.


июнь

1 июня: HHS объявила о задании для Emergent BioSolutions о расширении внутренних производственных мощностей и мощностей для потенциальной вакцины от COVID-19, а также терапевтических средств на сумму около 628 миллионов долларов с использованием Центра инноваций в передовых отделах и производстве, поддерживаемого Emergent BARDA.


июль

, 27 июля: HHS объявила о заказе с Техасским университетом A&M и FUJIFILM на расширение внутренних производственных мощностей и мощностей для потенциальной вакцины COVID-19 стоимостью около 265 миллионов долларов с использованием другого CIADM, поддерживаемого BARDA.


август

, 4 августа: Grand River Aseptic Manufacturing Inc., (GRAM) Гранд-Рапидс, штат Мичиган, получила контракт на 160 миллионов долларов с твердой фиксированной ценой на внутренние производственные мощности по производству асептических и финишных материалов для критически важных вакцин и терапевтических средств в ответ на COVID-19 пандемия.


Октябрь

13 октября: HHS объявила о соглашении на 31 миллион долларов с Cytiva о расширении производственных мощностей компании для продуктов, необходимых для производства вакцин против COVID-19, таких как жидкие и сухие порошковые среды для культивирования клеток, буферы для клеточных культур, мешки для миксеров и биореакторы XDR. .Cytiva - крупный производитель фармацевтических расходных материалов и оборудования, а также основной поставщик многих компаний, которые в настоящее время работают с правительством США над разработкой вакцин против COVID-19. Это расширение мощностей поможет Cytiva удовлетворить спрос на расходные материалы и оборудование для вакцины COVID-19, не влияя на текущий объем производства.


Распределение

OWS и наши частные партнеры разрабатывают план по максимально быстрой и надежной доставке безопасного и эффективного продукта для американцев.Эксперты HHS возглавляют разработку вакцин, а эксперты Министерства обороны США сотрудничают с CDC и другими подразделениями HHS для координации поставок, производства и распределения вакцин.

Загрузить процесс распространения вакцины *

Выберите действия для поддержки усилий по распространению OWS, включая:

Май

12 мая: Министерство обороны и HHS объявили о контракте с ApiJect на 138 миллионов долларов на поставку более 100 миллионов предварительно заполненных шприцев для распределения по США к концу 2020 года, а также о развитии производственных мощностей для конечной производственной цели - более 500 миллионов. предварительно заполненные шприцы в 2021 году.


июнь

9 июня: HHS и Министерство обороны объявили о совместных усилиях по увеличению внутренних производственных мощностей для флаконов, которые могут потребоваться для вакцин и лечебных препаратов.

11 июня: HHS объявила о выделении Corning 204 миллиона долларов на расширение внутренних производственных мощностей для производства примерно 164 миллионов флаконов Valor Glass в год, если это необходимо. Valor Glass обеспечивает химическую стойкость, сводя к минимуму загрязнение твердыми частицами. Специализированное стекло позволяет использовать методы быстрого наполнения и укупорки, которые могут увеличить производительность производства на 50 процентов по сравнению с обычными линиями розлива, что, в свою очередь, может сократить общее время производства вакцин и препаратов.

11 июня: HHS объявила компании SiO2 Materials Science 143 миллиона долларов на наращивание мощностей по производству пластиковых контейнеров со стеклянным покрытием, которые можно использовать для лекарств и вакцин. Новые линии позволяют при необходимости производить дополнительно 120 миллионов флаконов в год.


август

, 14 августа: HHS и Министерство обороны объявили, что McKesson Corporation будет центральным дистрибьютором будущих вакцин против COVID-19 и сопутствующих материалов, необходимых для проведения вакцинации от пандемии.CDC выполняет существующий вариант контракта с McKesson для поддержки распространения вакцины. Компания также распространяла вакцину против h2N1 во время пандемии h2N1 в 2009-2010 годах. Текущий контракт с McKesson, заключенный в рамках конкурентного тендера в 2016 году, включает возможность распределения вакцин в случае пандемии. В настоящее время ведется подробное планирование, чтобы обеспечить быстрое распространение, как только FDA разрешит одну или несколько вакцин. Как только эти решения будут приняты, Маккессон будет работать под руководством CDC по отправке вакцин против COVID-19 в административные центры.


сентябрь

, 16 сентября: HHS и Министерство обороны опубликовали два документа, в которых излагается подробная стратегия администрации Трампа по максимально быстрой и надежной доставке безопасных и эффективных доз вакцины против COVID-19 американскому народу. Документы, разработанные HHS в сотрудничестве с Министерством обороны и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), предоставляют обзор стратегического распределения, а также временные инструкции для государственных, племенных, территориальных и местных программ общественного здравоохранения и их партнеров о том, как планировать и внедрять вакцинацию против COVID-19 в пределах своей юрисдикции.


Октябрь

, 16 октября: HHS и Министерство обороны объявили о заключении соглашений с CVS и Walgreens о предоставлении и введении вакцины против COVID-19 жителям учреждений долгосрочного ухода (LTCF) по всей стране без наличных расходов. Защита особо уязвимых американцев была важной частью работы администрации Трампа по борьбе с COVID-19, и жители СДУ могут входить в приоритетные группы для первоначальной вакцинации против COVID-19 до тех пор, пока не будет доступно достаточно доз для каждого американца, желающего пройти вакцинацию. привиты.Программа «Аптечное партнерство для долгосрочного ухода» обеспечивает полное управление процессом вакцинации от COVID-19. Это означает, что жители и сотрудники СДУ по всей стране смогут безопасно и эффективно пройти вакцинацию после того, как вакцины будут доступны и рекомендованы для них, если они не были ранее вакцинированы. Это также минимизирует нагрузку на пункты обслуживания СДУ и соответствующие отделы здравоохранения по обращению с вакцинами, их применению и выполнению требований к отчетности.


ноябрь

12 ноября: HHS и Министерство обороны объявили о партнерстве с крупными сетевыми аптеками и сетями, которые представляют независимые аптеки и региональные сети.Благодаря партнерству с аптечными сетями эта программа охватывает примерно 60 процентов аптек в 50 штатах, округе Колумбия, Пуэрто-Рико и Виргинских островах США. Благодаря партнерству с администраторами сетей независимые аптеки и региональные сети также станут частью федеральной аптечной программы, что еще больше расширит доступ к вакцинам по всей стране, особенно в традиционно недостаточно обслуживаемых регионах.


Кто руководит операцией "Warp Speed"?

Секретарь HHS Алекс Азар и исполняющий обязанности министра обороны Кристофер Миллер контролируют OWS вместе с доктором Дж.Монсеф Слауи назначен главным советником, а генерал Густав Ф. Перна утвержден в качестве главного операционного директора. Чтобы позволить этим лидерам OWS сосредоточиться на оперативной работе, в ближайшем будущем в программе будут объявлены отдельные точки контакта, обладающие глубокими знаниями и вовлеченными в программу, для связи с Конгрессом и общественностью.

Что вы делаете, чтобы эта продукция стала доступной для американцев?

Администрация стремится предоставить американскому народу бесплатные или недорогие меры противодействия COVID-19 в кратчайшие сроки.Любая вакцина или терапевтические дозы, купленные на доллары налогоплательщиков США, будут предоставлены американцам бесплатно.

Как финансируется Operation Warp Speed?

Конгресс направил на эти усилия почти 10 миллиардов долларов за счет дополнительного финансирования, включая Закон CARES. Конгресс также выделил другое гибкое финансирование. Из специально выделенных почти 10 миллиардов долларов - более 6,5 миллиардов долларов, предназначенных для разработки контрмер через BARDA, и 3 миллиарда долларов - на исследования NIH.

Скачать версию для печати.

* Этот контент находится на рассмотрении в соответствии с Разделом 508. Если вам нужна немедленная помощь в доступе к этому контенту, отправьте запрос по адресу [email protected]

Ꙭ Промышленный ПК Vecow ECX-1210M Эксплуатация и руководство пользователя онлайн-просмотр

Vecow ECX-1210M Manual (Онлайн-руководство по эксплуатации промышленного ПК и руководство пользователя в формате PDF): Мы стараемся предоставить вам необходимую информацию как можно быстрее. В целях экономии времени скачивать инструкции к Vecow ECX-1210M не всегда необходимо, особенно если вам нужен ответ на конкретный вопрос и вы не собираетесь изучать инструкцию полностью.Режим онлайн-просмотра позволяет найти ответ, не тратя лишнего времени на скачивание документа.

Vecow Industrial PC Руководства:

  • Промышленный ПК Vecow серии ECX-1000 Руководство по эксплуатации и эксплуатации

    серии ECX-1000, 157

    vecow-ecx-1000-series-operation-user-manual-157.pdf

  • Промышленный ПК Vecow ECS-4500 Руководство по эксплуатации и эксплуатации

    ECS-4500, 105

    vecow-ecs-4500-operation-user-s-manual-105.pdf

  • Промышленный ПК Vecow серии ECX-1400 Руководство по эксплуатации и эксплуатации

    Серия ECX-1400, 146

    vecow-ecx-1400-series-operation-user-manual-146.pdf

  • Промышленный ПК Vecow серии RES-1000 Руководство по эксплуатации и эксплуатации

    Серия РЭС-1000, 52

    vecow-res-1000-series-operation-user-s-manual-52.pdf

Часто запрашивается с Vecow ECX-1210M:

  • Краткое руководство для промышленного ПК Avalue Technology ERS-AT270-A2

    ERS-AT270-A2 Краткое справочное руководство - 3WF98Z

    12 страниц

  • Краткое руководство по установке промышленного ПК серии Simatic Siemens

    Siemens Simatic series User Manual (Краткое руководство по установке), @ P38XL5

    2 страницы

  • Программное обеспечение для промышленного ПК AXIOMTEK rBOX630-FL Руководство пользователя

    rBOX630-FL (Руководство пользователя ePDF для промышленного ПК, # NUQX7E)

    42 страницы

  • Встраиваемые компьютеры Kontron V Panel Express Industrial PC Operation & User's Manual

    V Panel Express Operation и руководство пользователя - HK6KL3

    46 страниц

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.