Склерозирующий холангит: Склерозирующий холангит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

причины, симптомы, диагностика и лечение

Холангит – это неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения. При холангите отмечается боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, диспепсические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, проведение фракционного дуоденального зондирования с бакисследованием желчи, УЗИ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ. В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, ФТЛ (грязелечение, хлоридно-натриевые ванны, парафино- и озокеритотерапия, УВЧ, диатермия), иногда – хирургическая декомпрессия желчных путей.

Общие сведения

Причины холангита

В этиологическом отношении различают инфекционный и асептический холангит. Инфекционные холангиты могут иметь бактериальную, вирусную, паразитарную этиологию:

  • Бактериальные холангиты. Большая часть холангитов обусловлена попаданием в желчные протоки микробных возбудителей (чаще — кишечной палочки, протея, стафилококков, энтерококков, неклостридиальной анаэробной инфекции, реже — микобактерий туберкулеза, брюшнотифозной палочки, бледной спирохеты). Микроорганизмы проникают в желчные ходы преимущественно восходящим путем из просвета 12-перстной кишки, гематогенным – через воротную вену, лимфогенным – при холецистите, панкреатите, энтерите.

  • Вирусные холангиты. Мелкие внутрипеченочные желчные протоки, как правило, воспаляются при вирусном гепатите.

  • Паразитарные холангиты. Чаще всего развиваются при сопутствующем описторхозе, аскаридозе, лямблиозе, стронгилоидозе, клонорхозе, фасциолезе.

Асептический ферментативный холангит может развиваться в результате раздражения стенок желчных ходов активированным панкреатическим соком, имеющим место при панкреатобилиарном рефлюксе. В этом случае вначале возникает асептическое воспаление, а присоединение инфекции происходит вторично, в более позднем периоде. По асептическому типу также протекает склерозирующий холангит, обусловленный аутоиммунным воспалением желчных протоков. При этом, наряду со склерозирующим холангитом, часто отмечаются неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, васкулит, ревматоидный артрит, тиреоидит.

Предрасполагающие факторы

Предпосылками для развития холангита служит холестаз, встречающийся при:

Предшествовать началу холангита могут ятрогенные повреждения стенок протоков при эндоскопических манипуляциях (ретроградной панкреатохолангиографии, установке стентов, сфинктеротомии), оперативных вмешательствах на желчных путях.

Классификация

Течение холангита может быть острым и хроническим. В зависимости от патоморфологических изменений острый холангит может принимать катаральную, гнойную, дифтеритическую или некротическую форму.

  • Катаральный холангит. Характеризуется гиперемией и отеком слизистой желчных протоков, лейкоцитарной инфильтрацией их стенок, десквамацией эпителия.

  • Гнойный холангит. Происходит расплавление стенок желчных ходов и образование множественных абсцессов.

  • Дифтеритический холангит. Протекает тяжело, характеризуется образованием фибринозных пленок на стенках желчных ходов

  • Некротический холангит. Крайне тяжелый вариант с появлением очагов некроза.

Наиболее часто встречается хронический холангит, который может развиваться как исход острого воспаления или с самого начала приобретать затяжное течение. Выделяют следующие формы хронического воспаления:

  • латентная;

  • рецидивирующая;

  • длительно текущая септическая;

  • абсцедирующая;

  • склерозирующая. При склерозирующем холангите в стенках желчных ходов разрастается соединительная ткань, что вызывает стриктуры желчных протоков и еще большую их деформацию.

По локализации воспаления различают холедохит (воспаление холедоха – общего желчного протока), ангиохолит (воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных ходов), папиллит (воспаление фатерова сосочка).

Симптомы холангита

Острый холангит

Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой.

Заболевание манифестирует с лихорадки: резкого подъема температуры тела до 38-40°C, ознобов, выраженной потливости. Одновременно появляются интенсивные боли в правом подреберье, напоминающие желчную колику, с иррадиацией в правое плечо и лопатку, шею. При остром холангите быстро нарастает интоксикация, прогрессирует слабость, ухудшается аппетит, беспокоит головная боль, тошнота с рвотой, понос. Несколько позднее при остром холангите появляется желтуха – видимое пожелтение кожи и склер. На фоне желтухи развивается кожный зуд, как правило, усиливающийся по ночам и нарушающий нормальный сон. В результате выраженного зуда на теле пациента с холангитом определяются расчесы кожи.

В тяжелых случаях к триаде Шарко могут присоединяться нарушения сознания и явления шока – в этом случае развивается симптомокомплекс, называемый пентадой Рейнолдса.

Хронический холангит

Клинические проявления хронического холангита носят стертый, но прогрессирующий характер. Заболевание характеризуется тупыми болями в правом боку слабой интенсивности, ощущением дискомфорта и распирания в эпигастрии. Желтуха при хроническом холангите развивается поздно и свидетельствует о далеко зашедших изменениях. Общие нарушения при хроническом холангите включают субфебрилитет, утомляемость, слабость.

Осложнения

Диагностика

Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.

  • Лабораторные анализы. Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, aльфа-амилазы. С целью исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.

  • Дуоденальное зондирование. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи. В 60% случаев при холангите имеет место смешанная бактериальная флора.

  • Ультразвуковая диагностика. К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.

  • Лучевая диагностика. Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Лечение холангита

Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и декомпрессия желчных путей. В зависимости от причин и наличия осложнений лечение холангита может проводиться консервативными или хирургическими методами.

Консервативная терапия

Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов.

Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших — противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза.

В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия, электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое течение

Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения, довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться:

Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

При холангите, осложненном абсцедированием, циррозом, печеночно-почечной недостаточностью, генерализованным септическим процессом, прогноз неудовлетворительный. Своевременная терапия катарального холангита позволяет добиться излечения; при гнойной, дифтеритической и некротической форме — прогноз более серьезный. Длительное течение хронического холангита может привести к стойкой инвалидизации.

Профилактика холангита диктует необходимость своевременного лечения гастродуоденита, бескаменного холецистита, ЖКБ, панкреатита, глистных и протозойных инвазий; наблюдения у гастроэнтеролога после перенесенных хирургических вмешательств на желчных путях.

Первичный биллиарный холангит. Первичный склерозирующий холангит > Клинические протоколы МЗ РК

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследование Критерии диагноза
Холедохолитиаз Клинико-лабораторные симптомы холестаза УЗИ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЧЧХГ Наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках
Опухоли панкреатобилиарной зоны Клинико-лабораторные симптомы холестаза Онкомаркеры, УЗИ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЧЧХГ, биопсия печени Наличие опухоли панкреатобилиарной зоны
 
Алкогольный гепатит Клинико-лабораторные симптомы холестаза АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП, биопсия печени, анамнез, опросники CAGE, AUDIT Злоупотребление алкоголем в анамнезе, другие проявления алкоголизма, повышение активности ГГТП, АСТ, соотношения АСТ/АЛТ >1, макроцитоз, В12- фолиево-дефицитная анемия, гистологическая картина
ОВГ Клинико-лабораторные симптомы холестаза HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HAV IgM, IgG (+) маркеры ВГ
Лекарственное повреждение печени Клинико-лабораторные симптомы холестаза Связь с приемом гепатотоксичных препаратов, RUCAM и другие валидизированные шкалы, генетические исследования, биопсия печени Применение гепатотоксичных препаратов в анамнезе, генетическая предрасположенность, характерная гистологическая картина
АИГ Клинико-лабораторные симптомы холестаза АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП, биопсия печени, анамнез, аутоантитела (AMA-M2, ANA, anti-LKM-1, anti-SLA), биопсия печени Наличие аутоантител, цитолиз при нормальной активности ЩФ, ГГТП, характерная гистологическая картина
Поражение костей Клинико-лабораторные симптомы холестаза ГГТП, ЩФ, кальций, фосфор, рентген денситометрия, КТ, МРТ Обнаружение костной деструкции, гиперкальциемии
Гипертиреоз Клинико-лабораторные симптомы холестаза ГГТП, ЩФ, гормоны щитовидкой железы ↑ уровня гормонов щитовидной железы
IgG4 ассоциированная холангиопатия Клинико-лабораторные симптомы холестаза IgG4, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП ↑ уровня IgG4, мужской пол, поражение поджелудочной железы
Холангиокарцинома Клинико-лабораторные симптомы холестаза ·     СА 19-9
·     МРХПГ
·     ЭРХПГ с отбором дуктальных проб (методами щеточной цитологии, эндобилиарных биопсий) при установленном ПСХ в случаях (1) прогрессирующих симптомов (холангита, зуда), (2) быстрого повышения активности ферментов холестаза, (3) формирования новых или прогрессирования существующих стриктур, выявленных при МРХПГ
·     Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) или эквивалентные методы при сомнительных результатах щеточной цитологии
·     Эндоскопическое УЗИ, включая внутрипротоковое УЗИ [IDUS]
·     Холангиоскопия
·     Зондовая конфокальная лазерная эндомикроскопия (pCLE)
 
·     Наличие холангиокарциномы при первичном или динамическом обследовании пациента с ПСХ подозрительно при резком прогрессировании холестаза, потери веса, повышении CA19-9 и/или развитии новой прогрессирующей доминирующей стриктуры, увеличивающимся объемным образовании
·     Повышенный сывороточный маркер CA19-9 может служить подтверждением диагноза холангиокарциномы, но обладает низкой специфичностью
·     Верифицирующие результаты внутрипротокового УЗИ, холангиоскопии, зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии (pCLE) щеточной биопсии или эндобилиарных биопсий или FISH

Современный консенсус по диагностике и лечению первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита



Стенограмма лекции

XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 21:51


Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:


— Разрешите мне с удовольствием предоставить слово доктору медицинских наук Широковой Елене Николаевне с сообщением «Современный консенсус по диагностике и лечению первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита». Пожалуйста, Елена.


Елена Николаевна Широкова, доктор медицинских наук, доцент:


— Большое спасибо, Александр Сергеевич.


Разрешите представить вам современное состояние вопроса по диагностике и лечению первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита.


Прежде всего, определимся, что из себя представляет первичный билиарный цирроз. Это хроническое холестатическое заболевание печени, которое в основе имеет имунно-опосредованную деструкцию мелких внутрипеченочных желчных протоков. Характерным признаком является наличие антимитохондриальных антител.


Факторами риска следует считать наличие аутоиммунных заболеваний печени в семье, курение (как пассивное, так и активное), а также рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей.


Заболеваемость первичным билиарным циррозом составляет от 15 до 400 случаев на один миллион населения. Подавляющее число больных первичным билиарным циррозом – около 90% – это женщины. Средний возраст манифестации заболевания составляет 50 лет.


В настоящее время практически у половины пациентов заболевание диагностируют в бессимптомной стадии. При отсутствии адекватного лечения через 10 – 20 лет у больных может развиться цирроз печени и печеночная недостаточность.


Характерным признаком первичного билиарного цирроза является кожный зуд. Даже чаще чем кожный зуд у больных встречается слабость. Причем нет корреляции слабости с выраженностью гистологических проявлений, с выраженностью биохимических показателей активности и с возрастом пациента.


У половины пациентов может быть желтуха. Характерно наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний, таких как аутоиммунное поражение щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно.


В ряде случаев мы встречаемся с выраженной гиперпигментацией кожи, наличием ксантелазм и ксантом.


У 60-ти % пациентов, как правило, увеличена в размерах печень. По данным биохимических проб определяется холестаз. Наличие антимитохондриальных антител в титре 1:40 и более является характерным признаком.


Что качается морфологических данных, то определяющим является наличие негнойного деструктивного холангита.


02:42


На этом слайде вы видите фотографию нашей пациентки, которая страдает первичным билиарным циррозом. Выраженные ксантелазмы и ксантомы, которые встречаются реже. Примерно у 10-ти пациентов с выраженным холестазом они располагаются на тыльной поверхности кистей и на уровне локтевого сгиба. Это обусловлено повышением уровня холестерина в сыворотке крови более 400 мг/дл, если это наблюдается на протяжении более трех месяцев.


Итак, какие основные диагностические критерии первичного билиарного цирроза. Это повышение уровня щелочного фосфатаза (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы, наличие антимитохондриальных антител фракции М2, направленные к Е2-компоненту пируват-дегидрогеназного комплекса. Это наличие деструктивного холангита, лимфоцитарной инфильтрации.


В ряде случаев приблизительно у 10 – 20-ти больных, которые страдают первичным билиарным циррозом, мы сталкиваемся с ситуацией, когда есть черты и аутоиммунного гепатита. Речь идет о так называемом феномене перекреста. Синдром перекреста – сочетание признаков и аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза.


Считается, что для постановки данного диагноза необходимо наличие двух из перечисленных здесь трех критериев для каждого заболевания.


Для первичного билиарного цирроза это:

  • повышение уровня щелочного фосфатаза более чем в 2 раза от верхней границы нормы, либо уровня гамма-глютамилтранспептидаза более чем в 5 раз от верхней границы нормы;
  • наличие антимитохондриальных антител в титре 1:40 и выше;
  • наличие негнойного деструктивного холангита по данным биопсии печени.

Для аутоиммунного гепатита наличие следующих критериев:

  • повышение уровня аланинаминовой трансаминазы более чем в 5 раз от верхней границы нормы;
  • повышение уровня иммуноглобулина класса G более чем в 2 раза либо и наличие антител в гладкой мускулатуре в диагностическом титре 1:80;
  • по данным биопсии печени важно определение перипортальных или перисептальных ступенчатых некрозов.


05:11


Гистологический препарат. Это ткань печени нашей пациентки, которая страдает синдромом перекреста (первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит). Здесь выраженная лимфогистоцитарная инфильтрация в портальном тракте, в центре наличие ступенчатых некрозов. Чуть правее неравномерно расширенный просвет желточного протока (явление пролиферации дуктов).


Хорошо известно, что препарат, который официально одобрен во всех странах для лечения первичного билиарного цирроза, это «Урсодезоксихолевая кислота» (УДХК). Интересны данные Pares A., которые были представлены в журнале «Гастроэнтерология» в 2006 году, где оценивалось влияние «Урсодезоксихолевой кислоты» на выживаемость больных первичным билиарным циррозом.


Выживаемость тех пациентов, у которых наблюдался хороший ответ на терапию, фактически не отличалась от сходной по возрасту и популяции. Достоверно превосходила выживаемость, которая была прогнозирована по модели «Мэйо». Это зеленая «кривая». Эти данные достоверны, и выживаемость больных с хорошим биохимическим ответом разительно отличается от выживаемости, которая предсказана по модели «Мэйо». А модель «Мэйо» – это практически основная модель, которая позволяет рассчитывать прогностическую выживаемость больных первичным билиарным циррозом.


Что считать хорошим биохимическим ответом. Принято его определять через год терапии «Урсодезоксихолевой кислотой». Существуют так называемые Парижские критерии. Это значит – нормализация уровня билирубина. Он должен составлять менее 1 мг/дл (либо менее 17 мкмоль/л) в системе Си.


Уровень щелочного фосфатаза (ЩФ) должен быть меньше или равен трехкратному лимиту нормы. Уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) должен быть меньше или две нормы.


Что касается Барселонских критериев, то это снижение на 40 % либо нормализация уровня щелочной фосфатазы через год терапии «Урсодезоксихолевой кислотой».


07:26


Мы имеем собственный опыт четырехлетней терапии «Урсодезоксихолевой кислотой», препаратом «Урсосан» у больных первичным билиарным циррозом. Нами было показано, что по влиянию на биохимические параметры «Урсосан» наиболее эффективен у больных с первой стадией первичного билиарного цирроза. Именно у них была отмечена нормализация уровня сывороточных трансаминаз и снижение уровня билирубина более чем в 2,5 раза. Билирубин – это основной прогностический маркер у больных первичным билиарным циррозом.


Минимальный терапевтический эффект был отмечен у больных четвертой (последней) стадии заболевания на стадии цирроза печени, что согласуется с данными международных исследований.


Итак, стратегия такова. Больные первичным билиарным циррозом должны получать «Урсодезоксихолевую кислоту» в дозе 13 – 15 мг/кг/день. Это стандартная, официально одобренная терапия.


Если наблюдается биохимический ответ, о котором мы уже говорили ранее, следует продолжить монотерапию «Урсодезоксихолевой кислотой» под постоянным контролем состояния пациента, уровня биохимических проб.


Если же ответа нет, и наблюдаются признаки перекреста с аутоиммунным гепатитом, явления лобулярного гепатита, повышение уровня аспарагиновой трансаминазы, либо другая ситуация, то получается субоптимальный биохимический ответ. Полного ответа, которого мы ожидали, мы не получаем. Это практически треть пациентов.


Что делать. В этой ситуации единственного универсального стратегического шага в настоящий момент не разработано. Предполагаются различные варианты. Один из них – это дополнительное назначение «Будесонида» в дозе от 3 до 9 мг в сутки.


Препарат второй очереди – это «Микофенолат Мофетил» . Это иммуносупрессивная терапия, которая позволяет нивелировать или уменьшить побочные эффекты от кортикостероидов. Предлагаемая доза полтора грамма в день.


Если ответа нет, то сейчас рассматривается вопрос о возможности применения фибратов. Продолжительность этого курса в настоящий момент пока не определена. Предполагаемая доза 200 мг препарата в сутки.


10:02


Итак, какие рекомендации по лечению первичного билиарного цирроза могут быть сформулированы на сегодняшний день. По данным Европейского общества по изучению болезней печени считается, что официально одобренным препаратом является «Урсодезоксихолевая кислота». Доза 13 – 15 мг/кг/день на протяжении длительного времени. При субоптимальном биохимическом ответе возможно сочетание «Урсодезоксихолевой кислоты» с «Будесонидом» (глюкокортикоидом второго поколения).


Что касается перекрестного синдрома, то здесь, возможно, и требуется комбинация «Урсодезоксихолевой кислоты» с кортикостеродиами. При втором варианте – монотерапия «Урсодезоксихолевой кислотой».


В нашей клинике, которую возглавляет академик Владимир Трофимович Ивашкин, мы имеем собственный хороший опыт лечения больных перекрестным синдромом «Урсодезоксихолевой кислотой» с кортикостеродиами.


Наши пациенты (58 больных) были разделены на 2 группы в соответствии с вариантом перекрестного синдрома. Больные с первым вариантом принимали кортикостероиды и «Урсосан» (урсодезоксихолевую кислоту – в стандартной дозе 13 – 15 мг/кг/день).


Второй вариант – это пациенты, которые имели гистологические черты, напоминающие первичный билиарный цирроз. В то же время у них наблюдались антитела в гладкой мускулатуре и антинуклиарные антитела в диагностическом титре и достаточно высокая биохимическая активность, повышение уровня трансаминаз. Они получали монотерапию «Урсосаном».


У 60-ти % наших пациентов наблюдался полный ответ, и более четверти демонстрировали частичный ответ на терапию.


11:54


При анализе кумулятивной выживаемости больных перекрестным синдромом нами получено, что выживаемость пациентов превосходит выживаемость, которая была прогнозируема по модели «Мэйо». Выживаемость наших пациентов – это верхняя желтая «кривая». Нижняя красная линяя – это выживаемость, которая прогнозируема по модели «Мэйо». «Урсодезоксихолевая кислота» способна улучшить выживаемость больных перекрестным синдромом.


Какие новые направления в лечении первичного билиарного цирроза существуют в настоящий момент. Это агонисты фарнезоидного Х-рецептора (FXR) – «Обетихолевая кислота». Это 6 ? этил-хенодезоксихолевая кислота, которая сейчас проходит третий этап клинических исследований. Предварительно можно сказать, что она улучшает биохимические тесты больных первичным билиарным циррозом и понижает у них уровень сыворочного иммуноглобулина М.


И второе направление – это агонисты PPAR?. Это фибраты. Они обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим свойством. В настоящий момент активно изучаются.


Второе направление моего сегодняшнего сообщения – это первичный склерозирующий холангит. Это также хроническое холестатическое заболевание печени, которое характеризуется диффузным воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков.


В отличие от первичного билиарного цирроза первичным склерозирующим холангитом болеют преимущественно мужчины. Соотношение мужчин к женщинам 2:1. Как правило, диагностируется заболевание у больных в возрасте 40 лет. Крайне редко – у детей. В 60 – 80-ти % случаев есть сочетание первичного склерозирующего холангита с воспалительными заболеваниями кишечника. 80 % – это больные с неспецифическим язвенным колитом, 10 – 15% – это болезнь Крона.


13:55


Возможны различные клинические варианты дебюта первичного склерозирующего холангита. Это может быть бессимптомное повышение уровня печеночных проб. Больной проходит обследование в рамках диспансеризации и у него фиксируют повышенные маркеры синдрома холестаза.


Либо это классическая манифестация (кожный зуд, слабость, желтуха). Либо это могут быть маркеры рецидивирующего бактериального холангита. Либо диагностика проходит уже на стадии осложнения холестаза. Либо на стадии осложнения портальной гипертензии, когда дебют происходит кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.


Чаще всего мы фиксируем повышение уровня щелочной фосфатазы. Как правило, это стопроцентная находка при биохимическом исследовании крови. Аспарагиновая и аланиновая трансаминазы повышены практически у 90 % больных. Гамма-глутамилтрансфераза в 85-ти % случаев.


Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) обнаруживаются в 65 – 70-ти % случаев (особенно, если у больного есть еще неспецифический язвенный колит). У 60-ти % может быть повышен билирубин. Антитела в гладкой мускулатуре, антинуклеарный фактор мы встречаем приблизительно у половины пациентов.


Основные диагностические критерии первичного склерозирующего холангита. Это наличие хронического холестаза, то есть повышение уровня гамма-глутамилтранспептидаза, щелочной фосфатазы, люцинаминопептидазы (ЛАП). Это данные эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии или магнито-резонансной холангиографии. Конечно, исключение причин вторичного склерозирующего холангита.


Изменения, которые типичны при проведении холангиографии. Это наличие диффузных мультифакальных кольцевидных стриктур, которые чередуются с участками нормальных или слегка делятированных протоков. Наличие коротких тяжеобразных стриктур или мешотчатых выпячиваний, которые напоминают дивертикулы.


16:06


Данные эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Стрелочками отмечены стриктуры внепеченочных желчных протоков.


Магнито-резонансная холангиограмма пациентки 72-х лет, которая страдает первичным склерозирующим холангитом. Верхняя стрелка демонстрирует сужение на уровне переднего правого печеночного протока, а нижняя стрелка указывает на то место, где должен быть виден общий печеночный проток. Отсутствие визуализации говорит о наличии стриктуры.


Что касается данных биопсии печени, то здесь типичный признак – «луковичная шелуха». Это наличие концентрического фиброза. Но когда встает вопрос, всем ли пациентам необходимо выполнение биопсии печени, то в настоящий момент рекомендации такие: нет, не всем пациентам.


Если у вас не вызывает сомнения диагноз первичного склерозирующего холангита, есть типичные биохимические признаки, типичные данные холангиограммы, то в этом случае морфологическая верификация может подождать.


Если у вас есть подозрения, что есть синдром перекреста в сочетании с аутоиммунным гепатитом, либо вы подозреваете склерозирующий холангит в малых протоках (когда отсутствуют характерные холангиографические данные), то здесь, безусловно, решающее слово за биопсией печени.


«Урсодезоксихолевая кислота» – один из тех препаратов, который интенсивно, активно и широко изучался в терапии больных первичным склерозирующим холангитом. Он хорошо известен и одобрен для лечения первичного билиарного цирроза. Учитывая сходность клинических проявлений, многие исследователи пробовали данный препарат в терапии первичного склерозирующего холангита.


Какие черты, какие действия препарата можно считать привлекательными. «Урсодезоксихолевая кислота» стимулирует процессы детоксикации желчных кислот, стимулирует секрецию, обладает подавляющим апоптос-свойством. Кроме того, защищает холангиоциты от токсического действия гидрофобных желчных кислот. Описано даже антифибротичное действие препарата.


Первичный склерозирующий холангит. Данные исследования Lindor 1997-го года. 105 пациентов вошли в исследование. «Урсодезоксихолевая кислота» применялась в стандартной дозе 13 – 15-ти мг/кг на протяжении 2-5-ти лет. Было отмечено улучшение биохимических параметров у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. В то же время достоверного влияния на клинические признаки, на выживаемость, отмечено не было.


18:51


Данные Olsson, 2006-й год. Более представительная когорта пациентов, более высокая доза препарата. «Урсодезоксихолевая кислота» принималась в дозе 17 – 23-х мг/кг/день на протяжении пяти лет. Была отличная тенденция к улучшению выживаемости на фоне приема «Урсодезоксихолевой кислоты». Однако она не была статистически достоверной.


По данным пилотного исследования Mitchell была отмечена хорошая переносимость препарата в дозе 20 мг/кг/день. Было отмечено улучшение печеночных проб. В США проводилось большое представительное исследование, в котором приняли участие 150 пациентов. Была более высокая доза препарата (28 – 30 мг/кг/день). На протяжении пяти лет больные должны были принимать данный препарат.


Однако исследование было прекращено досрочно, потому что в группе, которая получала «Урсодезоксихолевую кислоту», наблюдали более частные фатальные исходы, потребность в трансплантации печени или летального исхода.


Есть интересные данные, что «Урсодезоксихолевая кислота» способна уменьшить риск развития колоректальной дисплазии у больных с первичным склерозирующим холангитом и неспецифическим язвенным колитом. В эксперименте было показано, что «Дезоксихолевая кислота» стимулирует пролиферацию колоректального эпителия у животных. В свою очередь «Урсодезоксихолиевая кислота» подавляет апоптоз, который индуцирован «Дезоксихолевой кислотой». «Урсодезоксихолевая кислота» ингибирует рост раковых клеток кишки, которые стимулированы «Дезоксихолевой кислотой».


20:31


В то же время основанием для широких рекомендаций безусловного приема «Урсодезоксихолевой кислоты» у больных, страдающих первичным склерозирующим холангитом, в настоящее время нет. Что касается рекомендаций Европейского общества по изучению болезней печени, то доказанным считается, что прием препарата в дозе 15 – 20 мг/кг/день улучшает печеночные пробы и прогностические маркеры болезни. Однако влияние на выживаемость доказано не было. Для профилактики колоректального рака препарат может быть рекомендован в группах высокого риска.


По данным обзора Cochrane, который был опубликован в этом году, считается, что в настоящее время нет доказательной базы для того, чтобы рекомендовать терапию желчными кислотами, но и также для того, чтобы ее не назначать. Ясно, что терапия желчными кислотами значительно улучшает биохимические тесты, но требуются новые рандомизированные исследования, которые позволят более обоснованно подойти к назначению препарата.


Последнее, что касается перекрестного синдрома. Считается, безусловно (и по данным европейских, и по данным американских экспертов), что показана совместная терапия – «Урсодезоксихолевая кислота» плюс иммуносупрессы.


Спасибо за внимание.

Первичный билиарный холангит: симптомы, лечение, прогноз

Что такое первичный билиарный холангит?

Первичный билиарный холангит (сокр. ПБХ, раньше назывался первичный билиарный цирроз) — это хроническое (длительное) прогрессирующее заболевание печени, которое в основном поражает женщин и обычно проявляется в среднем возрасте. Примерно 25% пациентов с ПБХ — женщины моложе 40 лет, и около 10% пациентов — мужчины.

Первичный билиарный холангит приводит к воспалению и рубцеванию мелких желчных протоков («водопроводная» система печени, транспортирующая желчь — вещество, которое помогает переваривать жир). Когда ПБХ очень тяжелый, он может привести к пожелтению кожи (желтуха), которая возникает, когда уровень билирубина поднимается выше 2–3 мг/дл или от 34 до 51 мкмоль/л.

Если ПБХ не лечить или нет полного ответа на медикаментозное лечение, заболевание может привести к циррозу (рубцеванию всей печени), что может вызвать печеночную недостаточность. ПБХ делится на четыре стадии от 1 стадии (ранняя стадия, без значительного рубцевания печени) до 4 стадии (цирроз). Хотя точная причина ПБХ неизвестна, считается, что заболевание, вероятно, связано с комбинацией таких факторов, как аутоиммунные (когда собственная иммунная система человека атакует его тело), ​​генетических и факторов окружающей среды.

Признаки и симптомы

Наиболее частыми симптомами первичного билиарного холангита являются:

  • усталость;
  • зуд и раздражение кожи;
  • желтуха.

Причина утомляемости при ПБХ неизвестна и может быть очень изнурительной. К сожалению, не существует общепринятых лекарств от усталости при ПБХ, хотя исследования лекарств, которые могут помочь при усталости, продолжаются. Поскольку утомляемость является очень распространенным явлением, важно исключить другие причины утомляемости. Утомляемость при ПБХ не связана с тяжестью заболевания печени. У пациентов может быть заболевание на ранней стадии, но при этом сохраняется сильная усталость, в то время как у других пациентов с более поздними стадиями заболевания усталость может отсутствовать вовсе. Утомляемость также не связана с тем, насколько быстро болезнь разовьется.

Как и утомляемость, причина зуда при ПБХ неизвестна и не всегда связана с тяжестью заболевания печени. Вполне вероятно, что зуд и раздражение вызваны веществами в крови, а не в коже, в отличие от зуда, вызванного аллергией. К счастью, в отличие от усталости, существует ряд лекарств от зуда, которые работают для большинства людей (см. ниже в разделе «Стандартные методы лечения»).

Как упоминалось выше, желтуха возникает, когда ПБХ очень тяжелый. Иногда желтуху можно вылечить с помощью лечения ПБХ, но иногда пациентам с желтухой требуется трансплантация печени. Желтуха обычно возникает, когда печень настолько повреждена, что нормальная функция печени нарушается.

Осложнения первичного билиарного холангита:

Портальная гипертензия обычно возникает после того, как у пациента развивается цирроз. Это может привести к скоплению жидкости в брюшной полости (асцит брюшной полости) или к образованию больших вен (похожих на варикозное расширение вен) в пищеводе (структура, по которой пища попадает при глотании). Это также может привести к проблемам в работе мозга (из-за накопления токсинов, которые не выводятся печенью).

Нарушение всасывания жира возникает только тогда, когда ПБХ тяжелой, и встречается очень редко. Если это все же произойдет, это вызовет диарею, жирный стул и потерю веса. Жировые отложения под кожей (ксантомы) встречаются чаще, так как у людей с ПБХ в крови больше холестерина. Эти жировые отложения выглядят как желтые шишки под кожей, обычно под глазами или над суставами. Высокий уровень холестерина при ПБХ не связан с повышением риска сердечного приступа, инсульта или других осложнений.

Остеопороз является наиболее частым осложнением ПБХ, хотя он также очень часто встречается у людей без ПБХ. Это приводит к истончению костей и лечится лекарствами от остеопороза.

Другие заболевания чаще встречаются у пациентов с ПБХ:

Причины и факторы риска

Точная причина первичного билиарного холангита неизвестна. Возможные иммунологические, аутоиммунные, генетические факторы и/или факторы окружающей среды исследуются в качестве потенциальных причин.

Иммунологические аномалии могут быть важным фактором развития ПБХ. Иммунная система разделена на несколько компонентов, совокупное действие которых отвечает за защиту от различных инфекций. Система Т-клеток (клеточно-опосредованный иммунный ответ) отвечает за борьбу с грибками, некоторыми вирусами и бактериями. Система В-клеток (гуморальный иммунный ответ) борется с инфекцией, вызванной другими вирусами и бактериями. Это достигается путем выделения иммунных факторов, называемых антителами (также известных как иммуноглобулины), в жидкую часть крови (сыворотку) и выделениями из организма (например, слюну). У людей с ПБХ наблюдается неадекватное уменьшенное количество циркулирующих Т-клеток в крови, нарушения функции и регуляции Т-клеток (хелперных и супрессорных Т-клеток).

Аутоиммунитет также может способствовать возникновению ПБХ. Аутоиммунные нарушения возникают, когда естественная защита организма защищающая от вторжения микроорганизмов ошибочно атакует здоровые ткани. Например, антитела обычно непосредственно убивают «захватчиков» (например, микроорганизмы, токсины и другие чужеродные вещества) или покрывают их, чтобы они легче разрушались лейкоцитами. Белые кровяные тельца (лейкоциты) — часть системы защиты организма, играют важную роль в защите от инфекций, а также в борьбе с инфекциями, если она возникает. Однако у некоторых пациентов антитела могут неправильно формироваться против определенных собственных тканей организма, вызывая аутоиммунные заболевания.

Примерно 95 процентов людей с ПБХ вырабатывают антитела (известные как «аутоантитела»), которые действуют на определенные митохондрии организма (митохондриальные аутоантигены, например, компонент E2 пируватдегидрогеназного комплекса [PDC-E2], компонент E2 разветвленной цепи 2-оксокислотного дегидрогеназного комплекса [BCOADC-E2]). Митохондрии обнаруживаются сотнями внутри клеток тела и несут в себе основы для производства энергии. Они имеют свои собственные генетические инструкции (мтДНК) и расположены вне ядра клетки (цитоплазмы). Роль антимитохондриальных антител в потенциальном возникновении симптомов, связанных с ПБХ, до конца не изучена.

Кроме того, у некоторых людей с первичным билиарным холангитом специализированные лабораторные тесты, проведенные на жидкой части крови (сыворотке), выявили наличие определенных антител, обычно вырабатываемых в ответ на определенные вирусы (например, ретровирусные антигены). Антигены — это вещества, такие как микроорганизмы, токсины или другие чужеродные вещества, которые могут запускать выработку определенных антител как часть иммунного ответа. Это говорит о том, что у людей с ПБХ определенные антитела могут ошибочно реагировать на один или несколько собственных белков организма, которые очень похожи на фрагменты белков из определенных вторгшихся вирусов (т.е. иммунная система не может различить «имитирующие» белки на поверхности определенных вирусов и собственных белков организма). С другой стороны, такие выводы могут свидетельствовать о том, что ПБХ может быть вызван, по крайней мере частично, предыдущей бактериальной или вирусной инфекцией, что было продемонстрировано при других аутоиммунных заболеваниях.

Поскольку в медицинской литературе сообщалось о ряде семейных случаев ПБХ, также есть подозрения, что определенные генетические факторы могут играть определенную роль в развитии ПБХ. Факторы окружающей среды или другие триггеры могут вызвать симптомы у людей с генетической предрасположенностью к заболеванию.

Необходимы дальнейшие исследования для определения потенциальной роли, которую иммунологические, аутоиммунные, генетические, экологические и/или другие факторы могут играть в возникновении ПБХ.

Затронутые группы населения

Первичный билиарный холангит поражает в основном женщин, но в настоящее время диагностируется все больше у мужчин. Заболевание обычно проявляется в среднем возрасте, первоначально поражая большинство людей в возрасте от 45 до 65 лет. Однако заболевание было диагностировано у женщин в возрасте 22 лет и у женщин в возрасте 90 лет. Было подсчитано, что ПБХ является одним из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний, которым страдает почти 1 из 1000 женщин в возрасте старше 40 лет.

Связанные расстройства

Другие заболевания, которые, возможно, необходимо исключить, включают следующие:

—​ Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

Хотя названия ПБХ и ПСХ похожи, это очень разные заболевания, и их не следует путать друг с другом. В то время как ПБХ влияет на мелкие протоки печени, ПСХ влияет на большие желчные протоки печени. Это приводит к сужению, воспалению и рубцеванию крупных желчных протоков, что может привести к закупорке желчных протоков с симптомами лихорадки, боли и желтухи. В отличие от ПБХ, желтуха при ПСХ может возникать даже на ранних стадиях заболевания из-за закупорки большого желчного протока. Поскольку при ПСХ пациенты также имеют высокий уровень щелочной фосфатазы (печеночный тест, который указывает на повреждение желчных протоков), его иногда можно спутать с ПБХ. Если у пациента с высоким уровнем щелочной фосфатазы отрицательный тест на антитела к митохондриям и биопсия не похожа на ПБХ, то следует провести тест, называемый магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ). Этот тест представляет собой особый тип магнитно-резонансной томографии (МРТ), который внимательно исследует желчные протоки, чтобы определить, в норме ли они. Если желчные протоки выглядят ненормально на МРХПГ, один из диагнозов, который следует рассмотреть, — это ПСХ.

ПСХ также может приводить к образованию желчных камней в желчных протоках (не только в желчном пузыре), что также может вызывать закупорку, приводящую к лихорадке, боли и желтухе. Иногда пациентам требуется специальный тест, называемый эндоскопической ретроградной панкреатикограммой (ЭРХПГ), чтобы открыть суженные желчные протоки и/или удалить желчные камни из желчных протоков. Пациентам с ПСХ также могут потребоваться антибиотики для лечения инфекции желчных протоков.

В отличие от ПБХ, в настоящее время не существует медицинских методов лечения, которые, как известно, задерживают или останавливают прогрессирование ПСХ. Однако иногда при ПСХ назначают урсодезоксихолевую кислоту. Важно отметить, что ПСХ и ПБХ не могут возникать у одного и того же пациента в одно и то же время.

— Аутоиммунный гепатит (АИГ).

Аутоиммунный гепатит — это тип аутоиммунного заболевания печени, которое иногда возникает у пациентов с ПБХ или ПСХ. Это заболевание обычно поражает ткань печени вокруг желчных протоков, а не сами желчные протоки. Для диагностики АИГ обычно требуется биопсия печени. Для лечения АИГ используются препараты, которые помогают контролировать чрезмерно активную иммунную систему, такие как стероиды, азатиоприн, 6-меркаптопурин, микофенолят мофетил/натрия, такролимус или циклоспорин.

— Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

НАСГ — это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся жировой инфильтрацией печени (стеатоз печени), воспалением печени (гепатит) и/или аномальным образованием рубцовой ткани (фиброз печени), что в некоторых случаях может привести к циррозу. Воспаление печени может напоминать воспаление, вызванное алкоголем. Симптомы, связанные с заболеванием, могут включать боль в верхней части живота, увеличение печени (гепатомегалия) и/или аномально повышенные уровни определенных печеночных ферментов. Хотя точная причина НАСГ не выяснена, заболевание часто возникает в связи с ожирением; сахарный диабет; и/или наличие аномально высокого уровня жира в плазме, жидкой части крови (гиперлипидемия). В некоторых случаях НАСГ также развивался в связи с общим плохим состоянием здоровья, недоеданием и слабостью, вызванной раком (раковая кахексия).

Диагностика

Диагноз ПБХ требует наличия:

  1. высокой щелочной фосфатазы (ЩФ, анализ крови печени) вместе с
  2. положительными антимитохондриальными антителами (+AMA).

Если анализ на АМА отрицательный, пациенту потребуется биопсия печени для подтверждения диагноза ПБХ, поскольку ряд заболеваний может вызвать высокий уровень ЩФ.

Стандартные методы лечения

Известных методов излечения не существует. Лечение включает:

  • Лекарственные препараты для уменьшения тяжести симптомов, в первую очередь зуда.
  • Урсодезоксихолевая кислота для замедления прогрессирования поражения печени.
  • Обетихолевая кислота — это новый лекарственный препарат для лечения ПБХ, одобренный Управлением США по контролю продуктов питания и лекарственных средств (FDA) в 2016 г. для лечения первичного билиарного холангита. Этот лекарственный препарат предназначен для применения у пациентов, у которых урсодезоксихолевая кислота недостаточно эффективна. У пациентов с запущенным заболеванием печени его следует применять с осторожностью.
  • Лечение осложнений.
  • В конечном итоге трансплантация печени.

Нельзя употреблять алкоголь. Следует отменить лекарственные препараты, которые могут повредить печень.

Зуд может облегчать холестирамин, а также рифампин, налтрексон (опиоид), сертралин или урсодезоксихолевая кислота в сочетании с ультрафиолетовым светом.

Урсодезоксихолевая кислота, особенно если ее принимали до прогрессирования заболевания, уменьшает повреждение печени, продлевает жизнь, а также отсрочивает необходимость трансплантации печени. Обетихолевая кислота — это новый лекарственный препарат, одобренный FDA, который, как было доказано, улучшает результаты анализов крови, имеющих отношение к печени, у многих больных с ПБХ, у которых применение только урсодезоксихолевой кислоты не дает необходимого эффекта.

Необходимы добавки кальция и витамина D, чтобы предотвратить развитие остеопороза или замедлить его прогрессирование. Физические упражнения с весовой нагрузкой, бисфосфонаты или ралоксифен могут также помочь предотвратить или замедлить остеопороз. Возможно, потребуются витаминные добавки с витаминами А, D, E и K для коррекции авитаминозов. Витамины А, D и E можно принимать внутрь. Витамин K вводится посредством инъекций.

Если болезнь запущена, наилучшим методом лечения остается трансплантация печени. Она может продлить жизнь. После трансплантации у некоторых больных ПБХ может рецидивировать, но заболевание редко принимает тяжелую форму.

Прогноз

Первичный билиарный холангит обычно прогрессирует медленно, тем не менее, скорость его прогрессирования сильно варьируется. Симптомы могут не появляться в течение 2 лет или даже до 10–15 лет. Через 3–5 лет состояние некоторых больных может сильно ухудшиться. После появления симптомов предположительная продолжительность жизни составляет приблизительно 10 лет. Некоторые характерные признаки, позволяющие предположить, что заболевание будет прогрессировать быстро:

  • быстрое усугубление симптомов;
  • пожилой возраст;
  • накопление жидкости и другие симптомы цирроза;
  • наличие аутоиммунных заболеваний, например, ревматоидного артрита;
  • некоторые результаты печеночных проб отклоняются от нормы.

Если зуд исчезает, желтые бугорки жира уменьшаются и развивается желтуха, в течение нескольких месяцев может наступить смерть.

Первичный склерозирующий холангит — Причины

Причина первичного склерозирующего холангита неизвестна. При первичном склерозирующем холангите все части билиарного дерева могут вовлекаться в хронический воспалительный процесс с развитием фиброза, приводящему к облитерации жёлчных путей и в итоге к билиарному циррозу. Вовлечение различных участков жёлчевыводящих путей неодинаковое. Заболевание может ограничиваться внутри- или внепеченочными жёлчными протоками. Со временем междольковые, септальные и сегментарные жёлчные протоки замещаются фиброзными тяжами. Вовлечение мельчайших протоков портальных трактов (зоны 1) называют перихолангитом либо первичным склерозирующим холангитом мелких протоков.

Почти у 70% больных с первичным склерозирующим холангитом имеется сопутствующий неспецифический язвенный колит и очень редко — регионарный илеит. Вместе с тем, из 10-15% случаев поражения печени при неспецифическом язвенном колите на долю больных со склерозирующим холангитом приходится приблизительно 5%. Развитие холангита может предшествовать колиту на срок до 3 лет. Первичный склерозирующий холангит и неспецифический язвенный колит в редких случаях могут быть семейными. Более чувствительны к ним лица с гаплотипами Al, B8, DR3, DR4 и DRW52A системы HLA. При гепатите улиц с гаплотипом DR4 заболевание, по-видимому, прогрессирует быстрее.

Имеются признаки нарушения иммунной регуляции. Циркулирующие антитела к компонентам тканей не выявляются или выявляются в низком титре. По крайней мере в двух третях случаев обнаруживаются перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела. После пересадки печени они не исчезают. Вероятно, эти антитела не участвуют в патогенезе, а являются эпифеноменом. Кроме того, в сыворотке выявляются аутоантитела к перекрестно реагирующему пептиду, вырабатываемому эпителием толстой кишки и жёлчных путей. Первичный склерозирующий холангит может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе с тиреоидитом и сахарным диабетом 1 типа.

Может повышаться содержание циркулирующих иммунных комплексов и снижаться их выведение. Ускоряется обмен комплемента.

Нарушаются также клеточные иммунные механизмы. Количество Т-лимфоцитов уменьшается в крови, но увеличивается в портальных трактах. Отношение лимфоцитов CD4/CD8 в крови увеличивается, так же как и абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов.

Неясно, свидетельствуют ли эти иммунные сдвиги о первичном аутоиммунном заболевании или они вторичны по отношению к повреждению жёлчных протоков.

Аналогичные холангиографические и гистологические изменения в печени обнаруживают при некоторых инфекциях, например криптоспоридиозе, и при иммунодефицитных состояниях. Это служит аргументом в пользу предположения, что первичный склерозирующий холангит имеет инфекционную природу. В случае справедливости этого предположения можно было бы думать, что частое сочетание первичного склерозирующого холангита с неспецифическим язвенным колитом является результатом бактериемии, однако это ещё не доказано. Возможно, имеют значение продукты жизнедеятельности бактерий. При введении в толстую кишку крыс с экспериментально вызванным колитом противовоспалительных бактериальных пептидов наблюдалось увеличение их содержания в жёлчи и развитие перихолангита. Более того, у крыс с наследственной предрасположенностью к образованию слепой петли кишечника при дисбактериозе развивалось повреждение печени, проявлявшееся пролиферацией и фиброзом жёлчных протоков и воспалительными изменениями в зоне 1. Наконец, у кроликов введение в воротную вену убитых непатогенных микроорганизмов Escherichia coli вызывало в печени изменения, отчасти напоминающие перихолангит, развивающийся у человека.

При неспецифическом язвенном колите проницаемость кишечного эпителия увеличивается, облегчая проникновение эндотоксина и токсичных бактериальных продуктов в воротную вену и далее в печень.

Инфекционная теория не позволяет объяснить, почему неспецифический язвенный колит выявляется не во всех случаях первичного склерозирующего холангита и почему тяжесть заболевания не зависит от выраженности колита. Кроме того, остаётся неясным, почему первичный склерозирующий холангит может предшествовать колиту, почему неэффективны антибиотики и почему не наблюдается улучшения после проктоколэктомии.

Патоморфология. Для первичного склерозирующего холангита характерны следующие патоморфологические изменения:

  • неспецифическое воспаление и фиброзное утолщение стенок внугрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, сужение просвета;
  • воспалительная инфильтрация и фиброз локализуются в субсерозном и подслизистом слоях воспаленной стенки желчных протоков;
  • пролиферация желчных дуктул в значительно фиброзированных портальных трактах;
  • облитерация большой части желчных протоков;
  • выраженные признаки холестаза, дистрофия и некробиотические изменения гепатоцитов;
  • в поздней стадии — картина, характерная для билиарного цирроза печени.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Первичный склерозирующий холангит — Виды

Инфекционный склерозирующий холангит

Даже при несомненной инфекционной природе склерозирующего холангита по биохимическим, гистологическим и холангиографическим признакам он может ничем не отличаться от первичного склерозирующего холангита.

Бактериальный холангит

Бактериальный холангит при отсутствии механической, обычно частичной, билиарной обструкции развивается редко. Чаще всего инфекция восходящая, из кишечника. Обструкция жёлчных путей вызывает чрезмерный рост микрофлоры в верхних отделах тонкой кишки.

В стенках повреждённых протоков возникают инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами и деструкция эпителия. В конце концов жёлчный проток заметается фиброзным тяжом. Причиной могут быть желчнокаменная болезнь, стриктуры жёлчных путей и стеноз билиарно-кишечного анастомоза. Потеря жёлчных протоков необратима. После их разрушения билиарный цирроз персистирует, даже если устранить причину обструкции протоков (например, удалить камни жёлчных путей).

Если наложен анастомоз между общим жёлчным или печёночным протоком и двенадцатиперстной кишкой, постоянное поступление микроорганизмов из кишечника в жёлчные пути может и при отсутствии обструкции жёлчных протоков приводить к бактериальному холангиту (синдром «слепого мешка». Аналогичные осложнения могут развиваться после сфинктеропластики.

Инвазия китайской печёночной двуусткой (Clonorchis sinensis), вызывая обструкцию жёлчных путей, способствует развитию вторичной инфекции, обычно вызываемой Escherichia coli, которая является причиной склерозирующего холангита.

Множественные гнойные абсцессы ведут к картине склерозирующего холангита.

Холангит, вызванный оппортунистическими микроорганизмами и обусловленный иммунодефицитом

Склерозирующий холангит может развиваться при поражении жёлчных протоков оппортунистическими микроорганизмами, обычно на фоне врождённого или приобретённого иммунодефицита.

У новорождённых эпителий жёлчных путей избирательно поражают CMV и реовирус III типа, которые вызывают облитерирующий холангит.

К иммунодефицитам, при которых часто наблюдается холангит, относятся семейный комбинированный иммунодефицит, иммунодефицит с гиперпродукцией IgM, ангиоиммунобластическая лимфаденопатия, иммунодефицит, сцепленный с Х-хромосомой, и иммунодефицит с преходящими Т-клеточными нарушениями. Чаще заболевание бывает вызвано CMV, криптоспоридиями или их сочетанием. Возможно инфицирование Cryptococcus, Candida albicans и Klebsiella pneumoniae.

При СПИДе также развивается патология жёлчных путей. В группе из 26 больных СПИДом с патологией жёлчных путей у 20 на холангиограммах были выявлены значительные изменения. У 14 из них наблюдалась картина склерозирующего холангита со стенозирующим папиллитом или без него.

Поражение жёлчных протоков при первичном склерозирующем холангите и СПИДе различается по характеру воспалительной инфильтрации. При первичном склерозирующем холангите в инфильтратах содержится большое количество Т4-лимфоцитов, при СПИДе отсутствует именно эта субпопуляция лимфоцитов.

Болезнь «трансплантат против хозяина»

При отторжении пересаженной печени и болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ), развивающейся после пересадки аллогенного костного мозга, в жёлчных протоках выявляется патологическая экспрессия антигенов HLA класса II. Отторжение проявляется прогрессирующим негнойным холангитом, наиболее ярким признаком которого оказывается исчезновение междольковых жёлчных протоков. Эпителий жёлчных протоков инфильтрируется лимфоцитами, развиваются очаги некроза и нарушается его целостность. Сходные изменения обнаруживаются при БТПХ после пересадки аллогенного костного мозга. У одной из таких больных выраженная холестатическая желтуха продолжалась

10 лет и при биопсии печени в динамике были обнаружены прогрессирующий билиарный фиброз и цирроз. Больная погибла от печёночной недостаточности.

Склерозирующий холангит после трансплантации печени

Склерозирующий холангит может развиться в несостоятельном трансплантате. При биопсии печени диагноз удаётся поставить не всегда, изменения могут свидетельствовать просто об обструкции крупного протока. Причинами склерозирующего холангита могут быть несовместимость трансплантата, тромбоз печёночной артерии и хроническое отторжение.

Сосудистый холангит

Жёлчные протоки обильно кровоснабжаются печёночной артерией, которая образует перибилиарное сосудистое сплетение. Нарушение кровоснабжения ведёт к ишемическому некрозу вне- и внутрипеченочных жёлчных протоков и в итоге к их полному исчезновению. Повреждение крупных ветвей печёночной артерии, например при холецистэктомии, приводит к ишемии стенки протоков, повреждению их слизистой оболочки и попаданию жёлчи в стенку, что вызывает фиброз и стриктуру протока. Сходные процессы могут происходить при трансплантации печени, особенно если сегмент протока реципиента оказывается слишком коротким и вследствие этого лишается артериального кровоснабжения.

В редких случаях у мужчин с хроническим отторжением трансплантата развивается ишемия жёлчных протоков вследствие утолщения интимы артериол печени.

Исчезновение жёлчных протоков возможно также при системном васкулите с диффузным воспалением мелких артерий.

Для лечения метастазов рака прямой или ободочной кишки в печень прибегают к введению в печёночную артерию с помощью инфузионного насоса флоксуридина (5-FUDR). Оно может осложняться стриктурами жёлчных путей. Картина напоминает первичный склерозирующий холангит. Процесс исчезновения жёлчных протоков может быть столь выраженным, что возникает необходимость в трансплантации печени.

Лекарственный холангит

Холангит может возникать при введении противогельминтных препаратов в эхинококковую кисту. Обычно поражение при этом ограничивается лишь частью жёлчных путей. В течение нескольких месяцев развивается стриктура, приводящая к желтухе, билиарному циррозу и портальной гипертензии.

Гистиоцитоз Х

Холангиографическая картина, аналогичная таковой при первичном склерозирующем холангите, может наблюдаться при гистиоцитозе Х. При прогрессировании поражения жёлчных путей гиперпластические изменения сменяются гранулёматозом, ксантоматозом и, наконец, фиброзом. Клиническая картина сходна с картиной первичного склерозирующего холангита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит ( PSC ) — хроническое заболевание печени, вызванное прогрессирующим воспалением и рубцеванием желчных протоков печени. Воспаление препятствует поступлению желчи в кишечник, что в конечном итоге может привести к циррозу печени, печеночной недостаточности и раку печени. Считается, что основной причиной воспаления является аутоиммунитет; [1] и более 80% пациентов с ПСХ страдают язвенным колитом. [2] Окончательное лечение — трансплантация печени.

Признаки и симптомы

PSC характеризуется повторяющимися эпизодами холангита с прогрессирующим рубцеванием желчных протоков и обструкцией.

Диагностика

Диагноз ставится при визуализации желчного протока, обычно в условиях эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ, эндоскопия желчного протока и поджелудочной железы), которая показывает «сужение» (как стриктуры, так и расширение) внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.Другой вариант — магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP), при которой магнитно-резонансная томография используется для визуализации желчных путей.

У большинства пациентов с ПСХ есть признаки аутоантител. Приблизительно 80% пациентов имеют перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела, также называемые p-ANCA ; однако этот результат не является специфическим для PSC. Антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мускулатуре обнаруживаются у 20% -50% пациентов с ПСХ и, соответственно, не являются специфическими для этого заболевания. [1]

Другие часто выполняемые тесты — это общий анализ крови, ферменты печени, уровень билирубина (обычно сильно повышенный), функция почек, электролиты. Иногда при выраженных симптомах мальабсорбции назначают определение фекального жира.

Дифференциальный диагноз может включать первичный билиарный цирроз, лекарственный холестаз, холангиокарциному и ВИЧ-ассоциированную холангиопатию.

Этиология

Причина ПСХ неизвестна, хотя считается, что это аутоиммунное заболевание.При первичном склерозирующем холангите чаще встречаются аллели HLA A1, B8 и DR3. [1]

Патофизиология

Воспаление поражает желчные протоки как внутри, так и снаружи печени. Образовавшееся рубцевание желчных протоков блокирует отток желчи, вызывая холестаз. Застой желчи и противодавление вызывают разрастание эпителиальных клеток и очаговое разрушение паренхимы печени с образованием желчных озер. Хроническая обструкция желчных путей вызывает фиброз воротного тракта и, в конечном итоге, билиарный цирроз и печеночную недостаточность. [3]
Желчь способствует расщеплению кишечника и всасыванию жира; Отсутствие желчи приводит к мальабсорбции жиров и дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).

Эпидемиология

Первичный склерозирующий холангит составляет 2: 1 между мужчинами и женщинами. [3] Заболевание обычно начинается в возрасте от 20 до 30 лет, но может начаться в детстве. ПСХ медленно прогрессирует, поэтому заболевание может быть активным еще долгое время, прежде чем его заметят или поставят диагноз.Имеется относительно мало данных о распространенности и заболеваемости первичным склерозирующим холангитом. Исследования в разных странах показывают ежегодную заболеваемость 0,068–1,3 на 100 000 человек и распространенность 0,22–8,5 на 100 000 человек; учитывая, что ПСХ тесно связан с язвенным колитом, вероятно, что риск выше в группах населения, где ЯК более распространен. [4]

Связанные болезни

Первичный склерозирующий холангит связан с холангиокарциномой, раком желчевыводящих путей, и пожизненный риск для пациентов с ПСХ составляет 10-15%.Скрининг холангиокарциномы у пациентов с первичным склерозирующим холангитом приветствуется, но нет единого мнения о методе и интервале выбора.

Рак толстой кишки также связан с ПСХ.

PSC имеет значительную связь с язвенным колитом, воспалительным заболеванием кишечника, в первую очередь поражающим толстый кишечник. У 5% пациентов с язвенным колитом может развиться первичный склерозирующий холангит [5] , и примерно у 70% людей с первичным склерозирующим холангитом развивается язвенный колит. [3]

Терапия

Стандартное лечение включает урсодиол, желчную кислоту, вырабатываемую печенью, которая, как было показано, снижает повышенное количество печеночных ферментов у людей с ПСХ, но не улучшает печень или общую выживаемость. [6] Лечение также включает лекарства для снятия зуда (противозудные), секвестранты желчных кислот (холестирамин), антибиотики для лечения инфекций и витаминные добавки, поскольку у людей с ПСХ часто наблюдается дефицит витамина A, витамина D, витамина E и витамина К.

В некоторых случаях может потребоваться ЭРХПГ, которая может включать стентирование общего желчного протока, чтобы открыть серьезные закупорки (доминантные стриктуры).

Трансплантация печени — единственное доказанное долгосрочное лечение ПСХ. Показания к трансплантации включают рецидивирующий бактериальный холангит, желтуху, резистентную к медикаментозному и эндоскопическому лечению, декомпенсированный цирроз печени и осложнения портальной гипертензии. В одной серии выживаемость 1, 2 и 5 лет после трансплантации печени по поводу ПСХ составила 90%, 86% и 85% соответственно. Линдор К.Д., Каудли К.В., Лукетич В.А., Харрисон М.Э., МакКэшленд Т., Бефелер А.С., Харнуа Д., Йоргенсен Р., Петц Дж., Кич Дж., Муни Дж., Сарджант К., Браатен Дж., Бернард Т., Кинг Д., Мичели Э, Шмолл Дж., Хоскин Т., Тапа П., Эндерс Ф. (сентябрь 2009 г.). «Высокие дозы урсодезоксихолевой кислоты для лечения первичного склерозирующего холангита». Гепатология 50 (3): 671–3. DOI: 10.1002 / hep.23082. PMC 2758780. PMID 19585548. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=2758780. Tischendorf, J .; Hecker, H .; Krüger, M .; Manns, M .; Мейер, П. (2007). «Характеристика, исход и прогноз у 273 пациентов с первичным склерозирующим холангитом: исследование в одном центре». Американский журнал гастроэнтерологии 102 (1): 107–114. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2006.00872.x. PMID 17037993.

Холангит | Johns Hopkins Medicine

Что такое холангит?

Холангит — это воспаление системы желчных протоков.Система желчных протоков переносит желчь из печени и желчного пузыря в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

В большинстве случаев холангит вызван бактериальной инфекцией и часто возникает внезапно. Но в некоторых случаях может быть длительным (хроническим). У некоторых людей воспаление и холангит возникают как часть аутоиммунного заболевания.

Что вызывает холангит?

В большинстве случаев холангит вызывается закупоркой протока где-то в системе желчных протоков.Закупорка чаще всего вызывается желчными камнями или илом, поражающим желчные протоки. Аутоиммунное заболевание, такое как первичный склерозирующий холангит, может повлиять на систему.

Другие, менее распространенные причины холангита включают:

  • Опухоль
  • Сгустки крови
  • Сужение протока после операции
  • Опухание поджелудочной железы
  • Паразитарная инфекция

Холангит также может быть вызван, если у вас:

  • Обратный поток бактерий из тонкой кишки
  • Инфекция крови (бактериемия)
  • Тест, проводимый для проверки вашей печени или желчного пузыря (например, тест, при котором в ваше тело вводится тонкая трубка или эндоскоп)

Инфекция вызывает повышение давления в системе желчных протоков, которое может распространиться на другие органы кровотока, если не лечить.

Кто подвержен риску холангита?

Если у вас были камни в желчном пузыре, у вас повышенный риск холангита. Другие факторы риска включают:

  • Наличие аутоиммунных заболеваний, таких как воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)
  • Недавние медицинские процедуры, затрагивающие область желчных протоков
  • Имеют вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
  • Путешествие в страны, где вы можете подвергнуться воздействию червей или паразитов

Каковы симптомы холангита?

Симптомы у каждого человека могут различаться и могут быть неспецифическими или серьезными, в том числе:

  • Боль в верхней правой части живота (живота)
  • Лихорадка
  • Озноб
  • Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
  • Тошнота и рвота
  • Табуреты глиняные
  • Темная моча
  • Низкое артериальное давление
  • Летаргия
  • Изменения в бдительности

Симптомы холангита могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

Как диагностируется холангит?

Боль от холангита во многом напоминает боль от камней в желчном пузыре.

Чтобы убедиться, что у вас холангит, ваш лечащий врач изучит ваше прошлое здоровье и проведет медицинский осмотр. Он или она может также использовать другие тесты.

Вам могут сдать анализы крови, в том числе:

  • Общий анализ крови. Этот тест измеряет количество белых кровяных телец.Если у вас инфекция, у вас может быть повышенное количество лейкоцитов.
  • Функциональные пробы печени. Группа специальных анализов крови, которые могут определить, правильно ли работает ваша печень.
  • Посев крови. Тесты для определения наличия инфекции крови.

Вы также можете пройти тесты на визуализацию, включая:

  • Ультразвук (также называемый сонографией). Этот тест создает изображения ваших внутренних органов на экране компьютера с использованием высокочастотных звуковых волн.Он используется, чтобы увидеть органы в животе, такие как печень, селезенка и желчный пузырь. Он также проверяет кровоток по различным сосудам. Это можно делать вне тела (внешне). Или это может быть сделано внутри тела (внутри). Если внутреннее, это называется эндоскопическим ультразвуком (ЭУЗИ).
  • КТ . КТ может быть проведена с красителем, который проглатывается или вводится через капельницу. Это покажет брюшную полость и таз, включая область оттока желчи. Это может помочь определить, почему возникла закупорка.
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) . Этот тест используется для выявления любых проблем в области живота. Он может показать, есть ли в желчном протоке камни. Тест проводится вне вашего тела. Это не означает, что вам не нужно вставлять трубку (эндоскоп) в ваше тело. Он использует магнитное поле и радиочастоту для создания подробных снимков.
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) . Он используется для поиска и лечения проблем в печени, желчном пузыре, желчных протоках и поджелудочной железе.Он использует рентгеновский снимок и длинную гибкую трубку с источником света и камерой на одном конце (эндоскоп). Трубка вводится в рот и в горло. Он идет по пищеводу (пищеводу), через желудок и в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Через трубку в желчные протоки вводится краситель. Краситель позволяет отчетливо видеть желчные протоки на рентгеновских снимках. При необходимости эта процедура также может помочь открыть желчные протоки.
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧТХ) .Иглу вводят через кожу в печень. Краситель вводится в желчный проток, чтобы его было хорошо видно на рентгеновских снимках. Эту процедуру также можно использовать для открытия желчных протоков, если ваши врачи не могут сделать это внутренне с помощью ERCP.

Как лечится холангит?

Важно сразу же поставить диагноз. Большинство людей с холангитом очень плохо себя чувствуют. Они обращаются к своему врачу или в пункт неотложной помощи.

Если у вас холангит, вы, скорее всего, проведете в больнице несколько дней.Вам будут вводить жидкости через вену через капельницу. Вы также получите обезболивающее и лекарство от бактерий (антибиотики).

Вам также может потребоваться слить жидкость из желчного протока и выяснить причину закупорки. В большинстве случаев это делается с помощью метода, называемого ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Для дренирования желчного протока с помощью ERCP в рот вставляют длинную тонкую гибкую трубку (эндоскоп). Прицел проходит по пищеводу (пищеводу) в желудок.Он проходит в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку) и в желчные протоки. Врач может увидеть внутреннюю часть этих органов и протоков на видеоэкране. Видеоэкран подключен к камере в прицеле. Иногда для отвода желчи оставляют трубку наружу. В этой ситуации в каналы пропускается небольшая трубка для слива жидкости. Эта трубка выводится через кожу, позволяя жидкости стекать до тех пор, пока инфекция и воспаление не исчезнут.

Вам также могут быть вставлены прочные трубки (стенты) в желчные протоки, чтобы они оставались открытыми.Также можно удалить камни в желчном пузыре. В большинстве случаев это можно сделать с помощью области ERCP.

Вам может потребоваться операция, если лечение не работает или вам становится хуже. Операция откроет ваши протоки, чтобы слить желчь и уменьшить скопление жидкости.

Ключевые моменты

  • Холангит — воспаление системы желчных протоков.
  • Система желчных протоков переносит желчь из печени и желчного пузыря в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).
  • В большинстве случаев причиной холангита является бактериальная инфекция.
  • Люди, у которых были камни в желчном пузыре, подвержены большему риску холангита.
  • Аутоиммунные заболевания, такие как первичный склерозирующий холангит, могут вызывать воспаление желчных протоков.
  • В большинстве случаев необходима госпитализация, лечение антибиотиками и эндоскопическая процедура. Может потребоваться операция.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете анализ или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

Определение и факты первичного склерозирующего холангита

В разделе:

Что такое PSC?

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое заболевание, при котором желчные протоки внутри и снаружи печени воспаляются и покрываются рубцами и в конечном итоге сужаются или блокируются.Когда желчные протоки сужены или заблокированы, желчь накапливается в печени и вызывает повреждение печени. Это повреждение может привести к циррозу и, в конечном итоге, к печеночной недостаточности. Медицинские эксперты считают, что ПСХ является аутоиммунным заболеванием, что означает, что иммунная система сверхактивна и атакует нормальные здоровые клетки желчных протоков.

Насколько распространен PSC?

По оценкам исследователей, от 6 до 16 человек из 100 000 имеют PSC. 1 Однако эта оценка может быть заниженной, поскольку не у всех людей с ПСХ диагностировано это заболевание. 2

У кого больше шансов получить PSC?

У вас больше шансов получить PSC, если вы

Какие еще проблемы со здоровьем есть у людей с ПСХ?

Люди с ПСХ могут иметь другие проблемы со здоровьем, в том числе

Около 7 из 10 человек с ПСХ также болеют ВЗК. 3

Какие осложнения при ПСХ?

Осложнения PSC включают

Люди с ПСХ и ВЗК имеют больше шансов заболеть колоректальным раком.

Список литературы

[1] Итон Дж. Э., Талвалкар Дж. А., Лазаридис К. Н., Горс Г. Дж., Линдор К. Д.. Патогенез первичного склерозирующего холангита и достижения в диагностике и лечении. Гастроэнтерология. 2013; 145 (3): 521–536.

[2] Линдор К.Д., Каудли К.В., Харрисон, штат Мэн, Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации АЧГ: первичный склерозирующий холангит. Американский журнал гастроэнтерологии. 2015; 110 (5): 646–659.

[3] Триведи П.Дж., Чепмен Р.В.ПСХ, АИГ и синдром перекрытия при воспалительном заболевании кишечника. Клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии. 2012; 36 (5): 420–436.

Этот контент предоставляется в качестве услуги Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек.
(NIDDK), часть Национального института здоровья. NIDDK переводит и распространяет результаты исследований, чтобы расширить знания и понимание о здоровье и болезнях среди пациентов, медицинских работников и общественности.Контент, создаваемый NIDDK, тщательно проверяется учеными NIDDK и другими экспертами.

NIDDK благодарит:
Кейт Д. Линдор, доктор медицины, Университет штата Аризона

Первичный склерозирующий холангит: симптомы, причины, диагностика

Первичный склерозирующий холангит — редкое заболевание, которое в основном поражает желчные протоки внутри и за пределами печени. Это также может произойти в протоках желчного пузыря и поджелудочной железы.

При первичном склерозирующем холангите (ПСХ) стенки желчных протоков воспаляются, что приводит к рубцеванию и уплотнению.Эти изменения приводят к сужению протоков, затрудняя отток желчи через них.

В результате желчь накапливается в печени, где она повреждает клетки печени. В конце концов желчь попадает в кровоток.

После длительного повреждения в печени развивается цирроз, то есть отвердение или фиброз. Он больше не может нормально работать.

PSC тесно связан с хроническим язвенным колитом, болезнью Крона и раком толстой кишки, но также может возникать отдельно.

Заболевание чаще развивается у мужчин, которые составляют 70 процентов людей с ПСХ. Симптомы появляются в среднем в возрасте 40 лет у мужчин и 45 лет у женщин.

Печень производит желчь — зеленовато-коричневую жидкость, необходимую для пищеварения.

Клетки печени выделяют желчь в крошечные трубочки внутри печени, называемые желчными протоками. Эти трубки сходятся вместе, как жилки листа.

Эти маленькие трубки отводят желчь в общий проток, более крупную трубку, ведущую в кишечник.Там желчь помогает пищеварению и придает стулу коричневый цвет.

У человека с ПСХ воспаление и рубцы вызывают закупорку желчных протоков.

В результате желчь собирается в печени. Со временем он повреждает клетки печени и вызывает фиброз или цирроз, при котором печень рубится.

По мере прогрессирования цирроза рубцовая ткань увеличивается, и печень постепенно перестает функционировать. Рубцовая ткань может препятствовать дренированию желчных протоков, что может привести к инфицированию протоков.

У большинства людей с ранней стадией ПСХ симптомы отсутствуют. Врач может обнаружить болезнь только во время обычного обследования. Анализ крови может указать на высокий уровень ферментов печени, особенно щелочной фосфатазы.

Симптомы возникают по следующим причинам:

  • Желчь не отводится должным образом по протокам.
  • Повреждена печень.
  • Печень начинает отказывать.

Инфекция желчных протоков может вызвать озноб, жар и болезненность верхней части живота.

Зуд может возникнуть при попадании желчи в кровоток.

По мере прогрессирования болезни у человека может развиться:

Желтуха вызывает желтоватый оттенок кожи и белков глаз. Это происходит, когда в организме накапливается соединение, называемое билирубином.

У человека на поздних стадиях цирроза печени может наблюдаться обширное опухание живота и стоп.

Печеночная недостаточность может возникнуть через 10–15 лет после того, как человеку поставят диагноз ПСХ, или может занять больше времени, в зависимости от человека.

Люди с ПСХ имеют высокий риск:

Поделиться на Pinterest Первичный склерозирующий холангит часто возникает одновременно с болезнью Крона и другими типами воспалительных заболеваний кишечника.

Ученые точно не знают, что вызывает PSC. Согласно Genetics Home Reference, вероятно, играет роль комбинация экологических и генетических факторов.

Некоторые исследователи предположили, что ПСХ может быть аутоиммунным заболеванием. Эти условия возникают при изменении функционирования иммунной системы.

Обычно иммунная система защищает организм от инфекций, вызванных чужеродными захватчиками, такими как бактерии и вирусы.

Иногда, однако, иммунная система ошибочно распознает органы или другие части тела как захватчиков, заставляя тело атаковать и повреждать эти области.

Однако остается неясным, как именно аутоиммунное заболевание может привести к ПСХ.

Кроме того, большинство аутоиммунных заболеваний чаще поражает женщин, чем мужчин, но ПСХ чаще встречается у мужчин.

Ученые также сообщают, что — в отличие от аутоиммунных состояний — ПСХ плохо поддается лечению, известному как иммуносупрессия.

Эти проблемы предполагают, что если ПСХ является аутоиммунным заболеванием, оно действует иначе, чем другие аутоиммунные заболевания.

ПСХ часто встречается у людей с воспалительным заболеванием кишечника, таким как болезнь Крона или, особенно, язвенный колит. Это также часто встречается у людей с саркоидозом, хроническим панкреатитом или другими аутоиммунными заболеваниями.

Генетические факторы также могут иметь значение. Согласно Genetics Home Reference, болезнь имеет тенденцию развиваться в группах членов семьи.

Исследователи не связали PSC с вирусами, вызывающими гепатит.

Если у человека в анамнезе есть воспалительные заболевания кишечника или анализы крови показывают необычные результаты, врач может заподозрить ПСХ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP)

Врачи часто используют процедуру ERCP для диагностики и лечения заболеваний желчных и панкреатических протоков.Включает в себя сочетание эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и рентгена.

Пока человек находится под анестезией, врач вводит гибкий эндоскоп с подсветкой через рот, вниз по пищеводу, через желудок и в тонкий кишечник. Затем они вводят тонкую трубку через эндоскоп в желчные протоки. Врач использует это, чтобы ввести краситель, который позволит четко определить состояние желчных протоков на рентгеновском снимке.

У человека с ПСХ желчные протоки кажутся более узкими, чем обычно, и имеют вид бусинок с множеством суженных и расширенных сегментов.

Биопсия печени

По мере прогрессирования болезни человеку может потребоваться биопсия, чтобы определить, сколько повреждений было нанесено.

Врач применит местный анестетик и введет тонкую иглу в правую нижнюю часть грудной клетки, чтобы извлечь небольшой кусочек печени для микроскопического анализа.

Колоноскопия

Люди с ПСХ имеют высокий шанс развития язвенного колита, а люди с ПСХ и язвенным колитом имеют более высокий риск развития рака толстой кишки.

По этой причине важно иметь колоноскопию. Они могут помочь врачу диагностировать язвенный колит и рано обнаружить рак или предраковые состояния.

Лечение включает урсодиол или урсодезоксихолевую кислоту, желчную кислоту, вырабатываемую печенью естественным путем.

Исследования показывают, что он может снизить повышенный уровень ферментов печени у людей с ПСХ. Однако это не улучшает состояние печени или общую выживаемость.

Исследование, обновленное в 2011 году, предполагает, что медицинскому сообществу нужно больше данных о пользе и вреде этого лечения.

Врач может также назначить:

  • лекарства для снятия зуда, называемые противозудными
  • секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин, для снижения холестерина
  • антибиотики для лечения инфекций
  • витаминные добавки

Если у человека есть язвы колит, врач порекомендует соответствующее лечение.

Если задержка жидкости из-за цирроза печени приводит к отеку живота и ног, могут помочь диета с низким содержанием соли и диуретики.

Исследователи пытались использовать различные иммунодепрессанты и антибиотики для лечения ПСХ, но они не повлияли на уровень смертности. Примеры этих лекарств включают циклоспорин, такролимус, метотрексат, будесонид и метронидазол.

Устранение закупорки

В некоторых случаях хирург может использовать эндоскопическую или хирургическую процедуру, чтобы открыть серьезные закупорки желчных протоков.

Используя эндоскоп, врач может ввести крошечную трубку с баллоном на одном конце в суженный желчный проток.Надувание баллона расширяет проток, так что желчь может снова течь через него.

Кроме того, размещение стентов из пластиковых трубок в суженных каналах может помочь сохранить их открытыми.

Трансплантация

Американский фонд печени отмечает, что многим людям с ПСХ в конечном итоге требуется трансплантация печени, обычно примерно через 10 лет после постановки диагноза.

Достижения в хирургических методах и использование новых лекарств для подавления отторжения повысили вероятность успеха трансплантации.

Результаты трансплантации печени для пациентов с ПСХ превосходны.Показатели выживаемости в центрах трансплантации высоки, и после выздоровления люди, как правило, сохраняют хорошее качество жизни.

Primär sklerosierende Cholangitis :: EUROIMMUN AG

IIFT

Antikörper gegen Granulocyten-Cytoplasma,
cytoplasmatisch (cANCA-Kontrolle, PR3-Ak-Kontrolle)

IIFT

Гранулоцитен-цитоплазма (cANCA,
pANCA) и ядро ​​(GS-ANA)

Гранулоцитен,
Этанол-фиксирт

Mensch

IIFT

Гранулоцитен-цитоплазма (cANCA,
pANCA) и ядро ​​(GS-ANA)
EUROPattern

Гранулоцитен,
Этанол-фиксирт

Mensch

ELISA

ANCA-Profil (отдельные: протеиназа 3, MPO,
эластаза, катепсин G, BPI, лактоферрин)

Antigen-beschichtete
Mikrotitergefäße

EUROLINE

Положительные результаты Контрольная сыворотка (IgG, человеческий, 100x konzentriert)
для DL 1200-X G

EUROLINE

Миелопероксидаза (MPO)
Протеиназа 3 (PR3)

EUROLINE

IIFT

Antikörper gegen Granulocyten-Cytoplasma, cytoplasmatisch
(cANCA-Kontrolle, PR3-Ak-Kontrolle), Kontrollserum mit Titerangabe

EUROLINE

Миелопероксидаза (MPO)
Протеиназа 3 (PR3)
гломерулярная базальная мембрана (GBM)

EUROLINE

IIFT

Гранулоцитен
(cANCA, pANCA)

Гранулоцитен,
Формальдегид-фиксирт

Mensch

IIFT

Гранулоцитен
(cANCA, pANCA)
ЕВРО Образец

Гранулоцитен,
Формальдегид-фиксирт

Mensch

ХЛИА

Протеиназа 3 (PR3)

Antigen-beschichtete Magnetpartikel

ХЛИА

Контролл-Набор
Протеиназа 3 (PR3)

IIFT

Гранулоцитен-мозаика 13
cANCA, pANCA, GS-ANA
Zellkerne (ANA), cANCA, pANCA
cANCA, pANCA

3 BIOCHIPs je Feld:
Гранулоцитен (EOH)
HEp-2 + Гранулоцитен (EOH)
Гранулоцитен (HCHO)

Mensch
Mensch
Mensch

IIFT

Granulocyten-Mosaik 13 EUROPattern
cANCA, pANCA, GS-ANA, EUROPattern
Zellkerne (ANA), cANCA, pANCA
cANCA, pANCA, EUROPattern

3 BIOCHIPs je Feld:
Гранулоцитен (EOH)
HEp-2 + Гранулоцитен (EOH)
Гранулоцитен (HCHO)

Mensch
Mensch
Mensch

IIFT

Гранулоцитен-мозаика 15
cANCA, pANCA, GS-ANA
Zellkerne (ANA), cANCA, pANCA

2 БИОЧИПа по полю:
Гранулоцитен (EOH)
HEp-2 + Гранулоцитен (EOH)

Mensch
Mensch

IIFT

Гранулоцитен-мозаика 15 EUROPattern
cANCA, pANCA, GS-ANA, EUROPattern
Zellkerne (ANA), cANCA, pANCA

2 БИОЧИПа по полю:
Гранулоцитен (EOH)
HEp-2 + Гранулоцитен (EOH)

Mensch
Mensch

IIFT

Гранулоцитен-мозаика 17
cANCA, pANCA, GS-ANA
cANCA, pANCA
cANCA, pANCA
Zellkerne (ANA), cANCA, pANCA

4 BIOCHIPs je Feld:
Гранулоцитен (EOH)
Гранулоцитен (HCHO)
Гранулоцитен (MOH)
HEp-2 + Гранулоцитен (EOH)

Mensch
Mensch
Mensch
Mensch

ELISA

cANCA:
Протеиназа 3
(PR3-hn-hr)

Antigen-beschichtete
Mikrotitergefäße

IIFT

Гранулоцитен-мозаика 2
cANCA, pANCA, GS-ANA
cANCA, pANCA

2 BIOCHIPs je Feld:
Гранулоцитен (EOH)
Гранулоцитен (HCHO)

Mensch
Mensch

IIFT

Granulocyten-Mosaik 2 EUROPattern
cANCA, pANCA, GS-ANA, EUROPattern
cANCA, pANCA, EUROPattern

2 BIOCHIPs je Feld:
Гранулоцитен (EOH)
Гранулоцитен (HCHO)

Mensch
Mensch

IIFT

EUROPLUS Granulocyten-Mosaik 20
cANCA, pANCA, GS-ANA
pANCA: миелопероксидаза (MPO)
cANCA: протеиназа 3 (PR3)

3 BIOCHIPs je Feld:
Гранулоцитен (EOH)
MPO-BIOCHIPs
PR3-BIOCHIPs

Mensch

Primär sklerosierende Cholangitis — ppt herunterladen

Präsentation zum Thema: «Primär sklerosierende Cholangitis» — Транскрипт презентации:

1

Primär sklerosierende Cholangitis
Erstellt durch Ass.Доктор Элизабет Кронес, Univ. Проф. Д-р Питер Фикерт унд Univ. Проф. Д-р Иво Грациадей из Arbeitsgruppenleiter Hepatologie: Univ. Проф. Д-р Иво Грациадей

2

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
70% Männer, Gipfel um LJ Inzidenz 0,9 — 1,3: (Nordeuropa) Assoziation mit CED (va CU) в 70-90% Klinik Häufig asymptomatisch, Juckreiz und Müdigkeech, Juckreiz und Müdigke Проявление холангитидена 75% внутри- и внепеченочного Gänge 15% «PSC малого протока» (d.час ERCP negativ) 10% nur extrahepatische Gänge Krankheitsverlauf: Median ca. 8 Jahre von Diagnose zu LTX или Tod

3

PSC — Diagnosestellung
MRC («высококачественный») холангиографический метод Wahl Jeder CED. PSC mit AIH («Перекрытие») Ausschluss sekundärer Ursachen (siehe Differentialdiagnosen) Autoantikörper (ANCA): kein Diagnostischer Stellenwert

4

Differentialdiagnosen — SSC, Ähnliche Erkrankungen
Krankheitsentität Charakteristika SSC-CIP (Sekundär sklerosierende Холангит Bei Kritisch kranken Patienten) Шнелле Прогрессирование — Schlechte Bildung фон прогнозировать Gallefilz (+/- bakterielle Superinfektion) — Entfernung mittels ЭРХП Ischämische Cholangiopathie Iatrogen (г.B. A. hepatica Thrombose nach LTX, Chemotherapie i.a., TACE) Systemerkrankungen (z.B. Polyarteriitis nodosa, Kawasaki Erkrankung, SLE) Полипен обструктивного холестаза, малигном (Pankreas), постоперационный эозинофильный холангит. Junge бис mittelalte Männer, Serumeosinophilie, Selbstlimitierend Одер Ansprechen Ауф Steroidtherapie Portalhypertensive Biliopathie Kompression дер Gallenwege Durch venöse Kollateralen Seltene Ursachen Histozytosis X (Langerhanszell Histiozytose), Cholangiopathie СПИД, Rekurrierende bakterielle Холангит Krankheitsentität Charakteristika IgG4 assoziierte sklerosierende холангит Serum IgG4 Konzentrationen (> 135 мг / дл ) Histologisch Infiltration mit IgG4 pos.Plasmazellen Assoziation mit Autoimmunpankreatitis Ansprechen auf Steroidtherapie ABCB4 (MDR3) assoziierte Lebererkrankungen Mutationen im ABCB4 (MDR3) Gen (Genanalyse) Defekte Phospholipidexkretion in die Galle KrankangiCromündilder, LP.

5

PSC als Präkanzerose Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
Etwa 50% der neu diagnostizierten CCCs innerhalb des ersten Jahres nach Erstdiagnose der PSC (Inzidenz: ~ 1.5% за Яра, риск для жизни: ~ 20%) Плётцль. Verschlechterung i.S. von Ikterus +/- Gewichtsverlust Dominante Strikturen  ERCP & Bürstenzytologie und / oder Biopsie CA 19-9> 130 Ед / мл и Ausschluss einer bakteriellen Холангит (Sensitivität 79%, Spezifität 98%) Наблюдение MR 19 / CA: Jährlic -9 Serumspiegel) * Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Gallenblasenkarzinom Jährliche Ultraschalluntersuchungen CHE bei Polypen> 0,5 см (nach Nutzen Risikoabwägung) # Kolorektales Karzinom (CRC) Erhöhtes Ris.а. bei PSC-IBD — В.А. im rechten Colon Surveillance Coloskopie inkl. Stufenbiopsie all 1-2 Jahre bei PSC-IBD Patienten! Pankreaskarzinom Erhöhtes Risiko (bis zu 14-fach erhöht) в einer einzigen Studie gezeigt * Dominante Struktur auch bei normalem CA 19-9 suspekt! # ПЕЩЕРА Nutzen-Risiko bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung und kleinen Polypen!

6

PSC — Управляющий доминант Strikturen
Dominante Strikturen ≤ 1.5 мм в DHC ≤ 1 мм nach der Aufzweigung ERCP & Bürstenzytologie zum Ausschluss eines CCC (Cave: geringe Sensitivität!) Рукавицы Versorgung Dilatation bevorzugen Bei Stentimplantation kurzzeitige Stentwechsel alle 2-3 Wo? (6-8 Wochen maximal, aktuelle Datenlage unklar) unter antibiotischer Abschirmung (z.B. Fluorochinolone zumindest bis zu 5 Tage nach Stentwechsel) zur Vermeidung aszendierender Cholangitiden

7

PSC — Therapie Ursodeoxycholsäure (UDCA 15-20 mg / kg / KGW)
Verbesserung der Cholestaseparameter und Transaminasen Kein Einfluss auf Prognose und Überleben gezeigt In den EASL Guidelines zur Chemopräventions de kolorektropalendec Aufgrund der Dynamik in diesem Bereich empfiehlt sich eine regelmäßige Rücksprache mit hepatologischen Zentren über eventuelle Studienangebote zu neuen Therapieformen (z.B. norUrsodeoxycholsäure) LTX & meist Roux-en-Y Choledochojejunostomie 1- и 5 Jahres ÜLR> 80-90% LTX Indikationen Wie bei anderen Indikationen (Leberzirrhose) Intraktabler Pruritus Dominante Striktureledenzakitèn (CCCC?)

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.