Спонтанный пневмоторакс неотложная помощь алгоритм: Спонтанный пневмоторакс > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

Содержание

Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе: рекомендации врачей

Спонтанный пневмоторакс у пожилых людей: алгоритм действий первой помощиСпонтанный пневмоторакс у пожилых людей: алгоритм действий первой помощи

Спонтанный пневмоторакс у пожилых людей: алгоритм действий первой помощи

Пневмотораксом называется скопление воздуха или газов в плевральной полости, которые попадают в нее из легочной ткани.

Пневмоторакс – это нарушение целостности висцеральной плевры.

Данное состояние очень опасно для человека, ведь оно может привести к развитию экссудативного воспаления серозной оболочки лёгких.

Появление подобной проблемы со здоровьем у пожилого человека требует неотложной медицинской помощи для предотвращения развития осложнений и негативных последствий.

Основные причины возникновения спонтанного пневмоторакса

Изначально стоит отметить, что причины возникновения спонтанного пневмоторакса напрямую зависят от его вида.

Виды

Различают такие виды пневмоторакса:

  1. Первичный (идиопатический).
  2. Вторичный (симптоматический).

Идиопатический пневмоторакс может появиться внезапно. Основные причины его появления у людей преклонного возраста:

  • Наличие полых опухолей в лёгких.
  • Чрезмерная физическая нагрузка.
  • Сильный надрывной смех.
  • Сильный кашель.

Также причиной может стать резкая смена давления, которая случается при полете на самолете, резком падении, нырянии на глубину или подъёме в горы.

Причины симптоматического пневмоторакса Причины симптоматического пневмоторакса

Причины симптоматического пневмоторакса

Причиной симптоматического пневмоторакса является нарушение целостности плевры из-за осложнения течения бронхолёгочных заболеваний: муковисцидоз (наследственный недуг, характеризующийся нарушениями функции органов дыхания), туберкулез (заболевание, вызываемое палочкой Коха) или наличие злокачественных опухолей и кист.

Другие заболевания, которые могут вызвать скопление воздуха в легких:

  1. Хронический обструктивный бронхит.
  2. Эмфизема легких.
  3. Абсцесс.
  4. Гангрена.
  5. Деструктивная пневмония.
  6. Силикоз.
  7. Бериллиоз.
  8. Саркоидоз.
  9. Силикотуберкулез.

Первичный и вторичный пневмоторакс также развивается из-за замены отрицательного давления в лёгких на положительное.

Симптомы спонтанного пневмоторакса в пожилом возрасте

Классификация заболевания

Основные виды спонтанного пневмоторакса:

  • Открытый (наблюдается сообщение с окружающей средой).
  • Закрытый (не наблюдается сообщения с окружающей средой).

Самый опасный вид спонтанного пневмоторакса – это клапанный вид приступа, который возникает вследствие травмы легкого.

В этой ситуации порванные края раны закрывают свищ на выдохе провоцируя проникновение атмосферного воздуха в плевральную полость и рост давления в ней.

Такое положение очень опасно, ведь легкое перестает работать и человек лишается воздуха.

Симптоматика болезни

Симптомы спонтанного пневмоторакса одинаковы как при первичном, так и при вторичном пневмотораксе. Они отличаются только динамикой и силой.

При первичном симптомы могут быть слабыми, в то время как при возникновении симптоматического пневмоторакса симптоматика становится более ярко выраженной и состояние человека ухудшается в несколько раз быстрее.

Удушье при спонтанном пневмотораксеУдушье при спонтанном пневмотораксе

Удушье при спонтанном пневмотораксе

Основной признак спонтанного пневмоторакса у пожилых людей – это учащенное сердцебиение и появление острой боли в грудной клетке.

Наряду с этими симптомами человек преклонного возраста при пневмотораксе может ощущать:

  1. Одышку.
  2. Боль в предплечье или руке.
  3. Удушье.
  4. Побледнение кожных покровов.
  5. Тревогу.
  6. Общую слабость.
  7. Сухой приступообразный кашель.
  8. Боль в эпигастрии.
  9. Снижение артериального давления.

Нередко данная проблема со здоровьем является причиной потери сознания.

Другие симптомы:

  • Появление липкого и холодного пота.
  • Расширение межреберного пространства.
  • Ограниченность подвижности грудной клетки.

Лечение спонтанного пневмоторакса у пожилых пациентов

Неотложная помощь и четкий алгоритм действий

Человеку со спонтанным пневмотораксом неотложная помощь оказывается в первую очередь родственниками или людьми, которые находятся рядом с пострадавшим. Изначально им необходимо срочно вызвать медиков, то есть скорую помощь.

Пока медики едут, потребуется человека посадить в полусидящее положение. Очень важно, чтобы у человека была широкая опора для спины.

Оказание первой помощи при спонтанном пневмотораксеОказание первой помощи при спонтанном пневмотораксе

Оказание первой помощи при спонтанном пневмотораксе

Также необходимо обеспечить доступ воздуха: расстегнуть рубашку и ремень, открыть окно. Также необходимо сделать ингаляцию увлажненного кислорода через маску.

Стоит помнить, что все медицинские препараты стоит вводить только по предписанию врача!

Обычно для купирования боли в домашних условиях человеку вводят внутривенно «Кеторолак 30 мг» в дозе 1 мл.

Если болевой синдром очень сильный, то снять его можно при помощи лекарственного средства под названием «Промедол». Данный медикамент вводится внутривенно в количестве 1 – 2 мл.

Диагностика патологии

Диагностика спонтанного пневмоторакса осуществляется при помощи проведения рентгенографии.

Данное исследование выявляет место локализации повреждения и сдавливания лёгкого.

Кроме этого, человеку потребуется обязательно сдать такие анализы:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Анализ мокроты.

Если пульмонолог уверен в необходимости проведения операции, то перед хирургическим вмешательством проводится КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография).

Диагностика спонтанного пневмоторакса Диагностика спонтанного пневмоторакса

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Если врач подозревает, что у человека формирование свища было вызвано онкологическим заболеванием или туберкулезом, то в этом случае пострадавшему делают фибробронхоскопию.

Данная процедура подразумевает под собой исследование гортани и трахеобронхиального дерева, а также биопсию легких.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Если у больного ситуация не критическая, то необходимость в операции отсутствует.

Лечение проводится строго в стационаре пульмонологии под контролем медиков. Первое, что начинают делать врачи – налаживать дыхание и кровообращение.

Часто данная проблема со здоровьем сопровождается сильным болевым синдромом, который купируется анальгетиками.

Если лекарственные препараты не помогают, то для снятия боли применяется «Морфин», «Фентанил» или другие наркотические препараты.

Либексин для медикаментозного лечения спонтанного пневмотораксаЛибексин для медикаментозного лечения спонтанного пневмоторакса

Либексин для медикаментозного лечения спонтанного пневмоторакса

Стоит помнить, что не существует единой схемы лечения недуга. Врач-пульмонолог в каждом отдельном случае исходя из ситуации, диагноза и тяжести случая назначает разное лечение, поэтому при спонтанном пневмотораксе рекомендации врача и схему лечения нужно соблюдать очень строго.

В некоторых случаях медики проводят дренирование плевральной полости.

Если больного беспокоит сильный кашель, то ему выписываются противокашлевые препараты такие, как: «Либексин», «Кодеин», «Тусупрекс».

Хирургическое вмешательство

Необходимость в хирургическом вмешательстве может определить только врач.

Если диагностикой будет подтверждено, что местное лечение человеку не поможет или случай критический и нет на него времени, то больному будет проводиться торакоскопическая резекция легкого.

Данная операция делается под общей анестезией. Суть оперативного вмешательства заключается в удалении плевры и герметизации дефекта в лёгком.

Операция проводится при помощи эндоскопической техники, которая попадает в человеческий организм через маленькие размеры (примерно 1 см). Обычно делается не больше 4 разрезов на теле.

Торакоскопическая резекция легкогоТоракоскопическая резекция легкого

Торакоскопическая резекция легкого

В среднем операция проводится на протяжении 50 минут. После операции человек остается в стационаре примерно еще на 5 суток для прохождения реабилитации и восстановления.

Основные показания к проведению хирургического вмешательства:

  1. Повторный пневмоторакс.
  2. Просачивание воздуха на протяжении больше 3 суток.
  3. Двухсторонний пневмоторакс.
  4. Гемопневмоторакс (накопление кровянистого выпота).

Последствия заболевания

Развитие спонтанного пневмоторакса может иметь очень негативные для человеческого здоровья последствия.

Скопление воздуха может стать причиной появления кровотечений и сепсиса.

Также данное состояние может спровоцировать появление спаек, которые будут нарушать процесс расправления лёгкого во время дыхания.

Другие возможные последствия:

  • Пиоторакс (скопление гноя в плевральной полости).
  • Ригидное легкое (развитие соединительной ткани в лёгком).
  • Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости).

Заключение

В момент наступления спонтанного пневмоторакса у человека преклонного возраста очень важно вовремя оказать медицинскую помощь и вызвать врачей.

Оставлять человека одного категорические запрещается, ведь в подобном состоянии нарушается циркуляция крови, что влечет за собой наступление дефицита дыхательной и сердечной деятельности.

Стоит помнить, что если человек хотя-бы раз в жизни столкнулся с подобной проблемой со здоровьем, то ему необходимо регулярно обследоваться у пульмонолога или торакального хирурга.

Видео: Спонтанный пневмоторакс

Алгоритм оказания неотложной помощи. Спонтанный пневмоторакс — Мои файлы — Каталог файлов

Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс – наличие газа
в плевральной полости.
Наличие газа в плевральной полости является следствием
сообщения 1) между бронхами и плевральной полостью; 2) между атмосферой и
плевральной полостью; 3) присутствия в плевральной полости газообразующих
микроорганизмов (редко).

Пневмоторакс можно
разделить на 1) спонтанный – не
связанный с какой-либо причиной, 2) травматический
– связанный с прямой и непрямой травмой грудной клетки, 3) ятрогенный – связанный с врачебными вмешательствами. Спонтанный
пневмоторакс делится на первичный (ПСП
— возникший без лёгочной патологии) и вторичный
(ВСП — возникший на фоне заболеваний лёгких).

Если через отверстие
воздух проходит в плевральную полость только во время вдоха, а во время выдоха отверстие
закрывается — развивается напряженный (клапанный)
пневмоторакс.

Причины вторичного
спонтанного пневмоторакса. Заболевания дыхательных путей:
ХОБЛ, муковисцидоз, астматический статус. Инфекционные заболевания лёгких: пневмония пневмоцистная, туберкулез, абсцесс лёгкого
(анаэробы, стафиллококк). Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз,
идиопатический лёгочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз. Системные
заболевания соединительной ткани:
ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит,
полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, синдром Марфана, Элерса–Данло.
Опухоли: рак, саркома лёгкого. Факторы
риска:
высокие худые мальчики, мужчины до 30 лет.

Осложнения: острая правожелудочковая недостаточность.

Начало заболевания острое, как правило, не связанное с физической
нагрузкой или стрессом (!).

Жалобы на боль в груди, сухой кашель и одышку. Боль «острая, пронзающая,
кинжальная», усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо
пораженной стороны. 

Физикальные признаки: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий,
ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия более
135 в мин, гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и диффузный цианоз.
Возможно развитие подкожной эмфиземы.

Симптомы заболевания часто ослабевают через 24 ч от начала
даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объёма пневмоторакса.

При небольшом пневмотораксе физикальное обследование может не
выявить никаких изменений.

В крови — гипоксемия. Гиперкапния развивается только у больных с тяжелыми
заболеваниями лёгких.

Изменения ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо или
влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа,
уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3.

Рентгенография органов грудной клетки: смещение органов
средостения, уплощение диафрагмы и компрессия непораженного лёгкого.

Спонтанный пневмоторакс необходимо дифференцировать с ТЭЛА.

Алгоритм
оказания неотложной помощи

Мероприятие

Цель

Догоспитальный
этап

-вызвать врача через третье лицо

-дать кислород сухой и тёплый со скоростью 10
л/мин через маску или носовые канюли

-контроль гемодинамики, температуры, ЧДД

-снять ЭКГ

-лорноксикам 4 мг или кеторолак 30мг или морфин
10 мг п/к

-при напряженном пневмотораксе торакоцентез
при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см во 2 межреберье по
среднеключичной линии

Оценка
эффективности вмешательства:
болевой синдром уменьшился. Госпитализация в реанимационное или хирургическое отделение
лёжа на каталке.

 

оказание первой врачебной помощи

уменьшить гипоксию

 

диагностика осложнений и дифференциальная диагностика

обезболивание

профилактика осложнений

Госпитальный
этап

-проведение эпидуральной или интеркостальной блокады

-простая аспирация

-установка дренажной
трубки

-химический плевродез

-хирургическое лечение

 

обезболивание

ликвидация пневмоторакса

ПРИМЕЧАНИЕ. При клапанном
пневмотораксе транспортировать пострадавшего нельзя без предварительной
нормализации давления в плевральной полости. Если этого не удается достичь
путем простой пункции, то на иглу надевают клапан из тонкой резины (надрезанный
палец от хирургической перчатки, презерватив, воздушный шарик) и только в таком
положении осуществляют транспортировку пострадавшего в стационар.

Простая аспирация (плевральная пункция с проведением аспирации)
показана больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между лёгким
и грудной стенкой менее 2 см)
без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или катетера,
которые вводят во 2 межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при
помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или
катетер удаляют. При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы
больного) и эвакуации менее 2,5
л, попытку надо повторить. Если после аспирации 4л
воздуха не происходит улучшения, то такому больному показана установка дренажной
трубки.

Простая аспирация приводит
к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.

Дренирование плевральной
полости при помощи дренажной трубки.
Установка дренажной трубки показана при неудаче
простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии
между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Во
время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение
местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл). Осложнения дренирования: травма трубкой лёгких, сердца, желудка,
сосудов, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема.

Дренаж плевральной полости
приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Удаление дренажной трубки
производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по
данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление лёгкого.   

Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную
полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению, что приводит
к облитерации плевральной полости. Процедура позволяет предотвратить возникновение
рецидивов пневмотораксов. Химический плевродез показан больным с первым и
последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП.

Химический плевродез
проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл
физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического
раствора). Перед процедурой необходимо проведение внутриплевральной анестезии
25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную
трубку перекрывают на 1 ч.

Число рецидивов после
введения тетрациклинов составляет 9–25%, а после введения талька – 8%.

Осложнения, которые могут встречаться при введении талька в плевральную
полость: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), эмпиема плевры.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса
являются: 1) резекция булл и субсплевральных пузырьков (blebs), ушивание
дефектов легочной ткани; 2) выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению
хирургического вмешательства являются

– отсутствие расправления
лёгкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

– двусторонний спонтанный
пневмоторакс;

– спонтанный
гемопневмоторакс;

– рецидив пневмоторакса
после проведения химического плевродеза;

– пневмоторакс у людей
определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом).

Хирургические
вмешательства можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия
(ВАТ) и открытая торакотомия. Число рецидивов пневмотораксов после ВАТ
составляет 4%, после обычной торакотомии – 1,5%.

Профилактика рецидива
пневмоторакса.
После
выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4
недель и воздушных перелетов в течение 2 недель, отказаться от курения.
Противопоказаны прыжки с парашютом, дайвинг.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Пневмоторакс | | «РМЖ» №17 от 03.09.1997


Для цитирования: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Пневмоторакс. РМЖ. 1997;17:10.

   Пневмоторакс
(П) — наличие воздуха в
плевральной полости. Причины П:
травма (проникающее ранение,
закрытая травма грудной клетки
с повреждением легкого,
баротравма при искусственной
вентиляции легких, осложнение
при катетеризации вен) ;
спонтанное проникновений
воздуха из легкого. Основными
причинами спонтанного П
являются разрывы
субплевральных булл (чаще
всего верхней доли у молодых
мужчин). Более редкие причины
спонтанного П: астма,
хронические обструктивные
заболевания легких,
туберкулез, диффузные
заболевания легких, рак
легкого, муковисцидоз.

   Принципиально
важно различать напряженный П
(когда в плевральной полости
создается положительное
давление) и ненапряженный П.
При напряженном П в результате
разрыва легкого
устанавливается клапанный
механизм — воздух попадает в
плевральную полость во время
вдоха и не может покинуть ее в
фазу выдоха, т.е. объем воздуха
в плевральной полости все
время увеличивается, при этом
сдавливается легкое и
дислоцируются органы
средостения (медленно или
быстро).

   Клинические
признаки.
Симптоматика
обусловлена размерами П. и
скоростью его нарастания.
Характерно внезапное
возникновение острой боли в груди
и/или одышки, которая редко бывает
тяжелой вначале; иногда может
отмечаться сухой кашель.
   Объективное
исследование.
При осмотре могут
быть выявлены цианоз, тахипноэ,
ограничение расширения грудной
клетки при вдохе на стороне
поражения. Перкуторный звук
становится звонким (тимпанит), а
дыхание – ослабленным (вплоть до
отсутствия дыхательных шумов).
   При напряженном
П одышка быстро усиливается. Из-за
дислокации органов средостения
может сместиться в противоположную
сторону верхушечный/сердечный
толчок. При отсутствии быстрой и
адекватной помощи развиваются
тяжелые гемодинамические и
дыхательные нарушения, которые
приводят к смерти.
   Дополнительные
методы обследования.

Рентгенография грудной клетки
(производится на вдохе и выдохе)
выявляет наличие воздуха в
плевральной полости по отсутствию
сосудистого рисунка в латеральных
отделах пораженной стороны и
наличию четкой границы
коллабированного легкого (не
путать с медиальным краем лопатки).
Если П небольшой, то воздух можно
увидеть только на рентгенограмме,
сделанной на выдохе. Могут
потребоваться повторные
рентгенологические исследования в
течение короткого периода времени
для определения динамики
нарастания П.
   Определение
газов артериальной крови имеет
существенное значение, особенно в
случаях, когда предшествующее
заболевание легких приводит к
небольшому П (так как это
усугубляет уже имеющуюся
дыхательную недостаточность).
 

   Лечение.
Небольшой спонтанный П (менее 20
%), который выглядит как
небольшой ободок воздуха по
периферии легкого, обычно не
нуждается в лечении, если
только у пациента дыхательная
функция не скомпрометирована
предшествующим заболеванием. В
случае ухудшения состояния
необходима повторная
рентгенография.
   Средний П
(легкое коллабировано до
половины расстояния между
латеральным краем плевральной
полости и границей сердца)
нуждается в удалении. Чаще
используют метод повторных
аспираций с помощью иглы и 50-100
мл шприца. Иглу вводят под
местной анестезией во 2-м
межреберье по
срединоключичной линии или в
4-6-м межреберье по
среднеподмышечной линии.
   При большем
П необходимо введение
дренажной трубки.
Анатомические ориентиры те же,
что и при аспирации. Дренаж
соединяют с сифонной системой
(с подводными замками),
действующей как
однонаправленный клапан, или
аппаратом вакуумного
отсасывания. Можно также
использовать дренажную трубку,
снабженную клапаном.
   Напряженный
П, являясь угрожающим жизни
состоянием, требует
экстренного дренирования. Если
дренирование технически
невозможно в данный момент, то,
не теряя времени, следует
ввести в плевральную полость
большую “внутривенную” иглу
для уменьшения
внутриплеврального давления
(не дожидаясь рентгенографии).
   При П всегда
нужно помнить о возможности
инфицирования.
   В случае
бронхоплеврального свища, не
закрывающегося в результате
дренирования, показано
оперативное лечение.
   Пациентам с
повторными П показан
плевродез. Он достигается
путем введения в полость
плевры раздражающих веществ
(доксициклина, талька), которые
провоцируют воспалительную
реакцию. Альтернативой
плевродезу является
плеврэктомия, которая
заключается в удалении одного
слоя плевры, что приводит к
облитерации полости.  

 

 

Неотложная помощь при спонтанном и ятрогенном пневмотораксе

Скопление воздуха в плевральном пространстве вызывает нарушение насосной функции, что приводит и легочным и гемодинамическим осложнениям. Скопление воздуха в плевральном пространстве — пневмоторакс — возникает у больных, имеющих (или не имеющих) предшествующие заболевания легких. 

Термином «спонтанный пневмоторакс» обозначается скопление воздуха в плевральном пространстве при отсутствии какой-либо локальной травмы. Пневмоторакс, возникающий спонтанно у молодых людей, обусловлен разрывом субплеврального воздушного пузыря. Травма грудной клетки, а также диагностические или терапевтические процедуры также могут привести к развитию пневмоторакса или гемопневмоторакса с последующими осложнениями. Термин «легочная баротравма» используется для описания осложнений, возникающих вследствие создания повышенного давления в дыхательных путях при проведении искусственной вентиляции. Такими осложнениями являются, например, эмфизема средостения, подкожная эмфизема и напряженный пневмоторакс. 

Пневмоторакс вызывает гипоксию, особенно при обструктивных поражениях дыхательных путей; немедленные осложнения обусловлены нарушением гемодинамики из-за напряженного пневмоторакса. Для коррекции гемодинамических расстройств в таких случаях необходима экстренная торакостомия. 

Спонтанный пневмоторакс 

Спонтанный пневмоторакс возникает чаще у мужчин, чем у женщин. Как правило, он обусловлен разрывом легкого или субплеврального воздушного пузыря в плевральное пространство, но может развиться и при чрезмерной механической нагрузке на сегмент не очень прочной плевры. Утечка воздуха из альвеол в плевральное пространство вызывает повышение внутриплеврального давления, что приводит к коллапсу легкого. 

Спонтанный пневмоторакс может возникнуть в связи с легочной инфекцией, например при стафилококковой пневмонии или туберкулезе, при бронхиальной астме, эмфиземе или раке легкого, при «сотовых легких» на фоне туберозного склероза или гистиоцитоза X, при профессиональных заболеваниях легких, саркоидозе, лучевом поражении легких, а также при болезни Марфана и синдроме Элерса — Данло. 

Циклический пневмоторакс иногда наблюдается у женщин (молодых или среднего возраста). В таких случаях возникновение пневмоторакса совпадает с менструацией и может быть связано с наличием тазового, плеврального или диафрагмального эндометриоза. У некоторых больных отмечаются повторные эпизоды спонтанного пневмоторакса. В ряде случаев имеются анамнестические указания на глубокое дыхание или гипервентиляцию с последующим возникновением чрезмерного внутригрудного давления, как при крике, сильном кашле или при выполнении приема Вальсальвы (используется при курении марихуаны). 

Клинические проявления 

Обычным симптомом спонтанного пневмоторакса является внезапная и сильная загрудинная боль, часто имеющая плевритический характер. Боль обычно локализуется в передней части груд-ной клетки, но может иррадиировать в шею или спину. Если пневмоторакс достаточно велик и нарушает функцию легких, то могут присутствовать одышка, тахикардия и учащенное дыхание. 

Возможно появление кашля, иногда продуктивного (мокрота с прожилками крови). Если воздух расслаивает медиастинальные ткани, то может возникнуть подкожная эмфизема с распространением в область шеи и на грудную стенку. При аускультации могут определяться ослабление дыхательных шумов и гиперрезонанс при перкуссии на стороне пневмоторакса! Однако у некоторых больных (особенно у больных с эмфиземой) клинические признаки пневмоторакса могут быть стертыми. 

Кроме того, развитие пневмоторакса в этой группе больных чревато серьезными осложнениями и может привести к дыхательной недостаточности. У каждого пациента с хроническим обструктивным заболеванием легких пневмоторакс должен всегда подозреваться как причина ухудшения состояния. Для подтверждения диагноза необходима рентгенография грудной клетки. Рентгенологически пневмоторакс характеризуется сверхпрозрачностью и исчезновением легочного рисунка на периферии, а также появлением тонкой линии, представляющей рефракцию висцеральной плевры от париетальной. 

Если подозреваемый пневмоторакс не виден на снимке, сделанном при вдохе, то его можно выявить на экспираторной рентгенограмме, так как постоянный объем воздуха в плевральной полости при пневмотораксе более четко прослеживается, когда общий размер данной половины грудной клетки уменьшается при выдохе. По той же причине целесообразно получение боковых снимков в положении больного лежа (пораженная сторона легких должна находиться внизу). 

Как правило, отмечается присутствие небольшого количества плевральной жидкости, о чем можно судить по сглаживанию реберно-диафрагмального угла. На рентгенограммах могут наблюдаться эмфизематозные воздушные пузыри или элементы буллезной эмфиземы, а также легочная инфильтрация. 

Визуальная оценка размеров пневмоторакса не может считаться точной. Был описан метод более точной оценки, основанной на измерении внутриплевральных расстояний, однако он не получил всеобщего признания и широкого распространения. 

Пневмоторакс следует дифференцировать с кожными складками, контурами дренажных трубок, артефактами на грудной стенке (например, из-за одежды больного), а также с воздушными пузырями в паренхиме легкого (буллами) или кистами. Следует отметить, что буллы и кисты имеют вогнутые внутренние края и закругленные контуры. 

Если степень пневмоторакса велика, исходная функция легких недостаточна или возникает напряженный пневмоторакс, то может развиться тяжелый респираторный дистресс-синдром. Напряженный пневмоторакс характеризуется тяжелой одышкой, цианозом и гипотензией. На стороне пневмоторакса отмечается резко выраженный коробочный перкуторный тон, а трахея и структуры средостения смещены в противоположную сторону. Смещение средостения приводит к перекруту нижней полой вены и к значительному уменьшению венозного возврата. 

Без коррекции напряженный пневмоторакс быстро приводит к кардиореспираторному коллапсу. Для диагностики данного состояния рентгенологического исследования грудной клетки, как правило, не требуется. Необходима экстренная торакостомия; промедление ради рентгенологического подтверждения диагноза может окончиться остановкой сердца. 

Ятрогенный пневмоторакс 

Ятрогенный пневмоторакс может возникнуть вторично при таких процедурах, как катетеризация подключичной вены, инфляция легкого при высоком давлении, блокада межреберного нерва и торакоцентез. Чаще всего он наблюдается при катетеризации подключичной вены, когда игла вводится под слишком острым углом, или ее кончик проникает слишком глубоко. Он может возникнуть и при попытке катетеризации подключичной вены у излишне подвижного больного или во время сдавливания грудной клетки при СЛР. Это чаще случается при манипуляциях в области верхушек легких, а не их основания, как при торакоцентезе. 

Следовательно, катетеризацию подключичной вены следует производить крайне осторожно у больных с гипервентиляцией или дыханием Куссмауля. В таких случаях простой пневмоторакс может быстро перейти в напряженный. Сразу же после катетеризации подключичной вены рутинно производится рентгенография для исключения возникновения пневмоторакса, однако возможно и более позднее появление пневмоторакса. 

К развитию пневмоторакса может привести и раздувание легкого при высоком давлении. Дыхание «рот в рот» или вентиляция с помощью мешка и маски у младенцев и детей или даже у взрослых может привести к возникновению пневмоторакса или пневмомедиастинума, если создается избыточное давление в дыхательных путях. Развитие пневмоторакса возможно и при введении кислородной канюли непосредственно в эндотрахеальную трубку. 

Дело в том, что подаваемый кислород имеет большую скорость потока через канюлю в резиновую трубку, но, поскольку сама канюля почти заполняет просвет трубки, адекватный выдох становится невозможным. В результате давление в легких нарастает, что приводит к возникновению пневмоторакса. Применение механической вентиляции или положительного давления в конце выдоха может вызвать пневмоторакс у больных с предшествующим легочным заболеванием или же способствует быстрому превращению уже существовавшего простого пневмоторакса в напряженный пневмоторакс. В последнем случае необходимо наложение торакостомического дренажа перед началом искусственной вентиляции. 

У больных с недавней катетеризацией подключичной вены или у больных, находящихся на искусственной вентиляции, при ухудшении сердечно-легочной функции следует заподозрить возникновение пневмоторакса. После блокады межреберного нерва для снятия боли при переломах ребер или при тяжелом остеохондрозе проводится рентгенография с целью исключения ятрогенного пневмоторакса. 

Лечение 

Если пневмоторакс захватывает не менее 20 % гемиторакса, то обычно производится торакостомия с наложением подводного дренажа или осуществляется вакуумный дренаж. 

Если же пневмоторакс составляет менее 20 %, то решение относительно дренажной торакостомии зависит от клинической ситуации, легочного резерва больного и лечебной стратегии медицинского учреждения. 

В качестве альтернативного метода дренажной торакостомии у отобранных больных описана простая аспирация пневмоторакса с помощью катетера. Для ее проведения катетер 16-го калибра вводится в плевральное пространство на уровне второго или третьего межреберья по среднеключичной линии, после чего воздух аспирируется шприцем, соединенным с тройником. Сразу же после аспирации производится рентгенография грудной клетки; 6 ч спустя получают повторный снимок, чтобы убедиться в успехе процедуры. 

Больные без признаков пневмоторакса по истечении 6 ч могут быть отпущены домой с последующим наблюдением через 24 или 48 ч. Повторение пневмоторакса через 6 ч, конечно, не обязательно; это чаще случается при больших пневмотораксах или в связи с травмой. Метод катетерной аспирации успешно применяется у больных со спонтанным пневмотораксом без предшествующего заболевания легких и без травм, у которых отсутствует гомо- или гидроторакс и признаки легочного дистресса, а основные физиологические показатели находятся в пределах нормы. 

Аспирация воздуха с помощью катетера может также использоваться у больных с повторяющимся спонтанным пневмотораксом, у которых необходимо избежать торакостомии (если это возможно). Больные этой последней группы, как правило, госпитализируются, особенно если они страдают хроническим легочным заболеванием. Если дренажная торакостомия или катетерная аспирация по какой-либо причине откладывается, то больного часто и тщательно обследуют и выполняют серийные рентгенограммы для своевременного выявления нарастающего или напряженного пневмоторакса.

Если пневмоторакс нарастает, больной находится на искусственной вентиляции или предполагается проведение общей анестезии, то осуществляется дренажная торакостомия. Если налицо напряженный пневмоторакс, то давление следует немедленно снизить посредством введения иглы большого диаметра в плевральное пространство с последующим выполнением торакостомии. 

Очень быстрое распространение пневмоторакса с избыточным отрицательным давлением может привести к развитию одностороннего или даже двустороннего отека легких. Его возникновение более вероятно при наличии бронхиальной обструкции. Считается, что резкое возрастание легочного кровотока при быстром расправлении спавшегося легкого может вызвать транссудацию жидкой части крови через капилляры в альвеолы. Это осложнение спонтанно проходит при рациональном использовании жидкостной терапии и поддержке функции дыхания.

Дж. Э. Тинтиналли, К. П. Равикришнан

Спонтанный пневмоторакс — Справочник фельдшера



Клиническая картина спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс — разрыв измененной части легкого с образованием отверстия, через которое воздух попадает в плевральную полость. Развивается внезапно, часто после физического напряжения, сильного кашля у больных с туберкулезом и опухолью легких, с бронхоэктазами. Если после поступления определенного количества воздуха дефект бронха закрывается, пневмоторакс называют закрытым. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, при котором обрывок плевры пропускает воздух в плевральную полость, но препятствует его обратному выходу.

Клинически спонтанный пневмоторакс проявляется внезапно возникшими болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании. Может развиться картина шока. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Больные стараются занять положение полусидя. Одна половина грудной клетки отстает при дыхании. Может развиться смещение органов средостения и остановка сердца. Иногда появляется подкожная эмфизема — проникновение воздуха в подкожную клетчатку. Отмечается как бы пастозность грудной клетки, при пальпации определяется характерная крепитация.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе заключается в купировании болевого синдрома, борьбе с дыхательной и сердечной недостаточностью (см. соответствующие разделы). При клапанном пневмотораксе по жизненным показаниям необходимо сделать пункцию плевральной полости. Ее проводят в положении больного сидя, во втором межреберье по среднеключичной линии. Кожу обрабатывают спиртом, проводят местную анестезию подкожным введением 0,5%-ного новокаина в количестве 5—10 мл. Затем проводится пункция плевральной полости иглой с широким просветом по верхнему краю ребра. Игла фиксируется. Больного транспортируют в положении сидя в торакальное или хирургическое отделение.



Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. 

Симптомы

Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальная гипертензия. Над легкими на стороне поражения — тимпанит, ослабление или полное исчезновение дыхательных шумов. Средостение смещено в противоположную от повреждения сторону. Рентгенологически — подкожная эмфизема, пневмоторакс, ателектаз легкого, дислокация средостения. 

Первая помощь

Полусидячее положение. При повреждении грудной клетки на рану наложить давящую повязку. 

Доврачебная помощь

Ингаляция увлажненного кислорода. Внутримышечно 1—2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина. При наличии раны — асептическая давящая повязка. 

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Покой, полусидячее положение. Вдыхание кислорода. При сильных болях подкожно 1—2 мл 2% раствора промедола. Мероприятия по расправлению легкого: пункция плевральной полости и удаление воздуха шприцем для промывания полостей (вместимостью 150 мл), пункция плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой, соединенной с дренажной трубкой, свободный конец которой опускается под воду. 

Экстренная эвакуация в омедб или госпиталь санитарным транспортом, в сопровождении врача. 

Омедб, госпиталь

Мероприятия по расправлению легкого. При неэффективности — торакоцентез во втором межреберье по срединно-ключичной линии и введение в плевральную полость дренажной трубки, соединенной с отсосом, для активной аспирации воздуха. При безуспешном консервативном лечении — торакотомия в целях устранения дефекта в легочной ткани.

Нечаев Э.А.

Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

Опубликовал Константин Моканов

Спонтанный пневмоторакс, диагностика, неотложная помощь. — Мегаобучалка

Спонтанный пневмоторакс развивается самопроизвольно он не связан с повреждением париетальной или висцеральной плевры, условно различают первичный и вторичный спонтанный П.

Первичным (идиопатическим) называют П., причину которого установить не удалось; чаще он обусловлен разрывом мелких субплевральных воздушных пузырей (булл), образующихся при нарушении внутриутробного развития легких.

Вторичный спонтанный П. является осложнением различных заболевании легких( воздушные кисты, буллезная эмфизема, деструктивный туберкулез легких, Х, пневмокониозы, изредка, хронические обструктивные заболевания легких, абсцесс, гангрена, рак, эхинококковая киста легкого. К вторичному спонтанному П. может приводить также разрыв плевры и внеплевральных сращений при сильном кашле и форсированном дыхании.

Открытый пневмоторакс. Легкие не спадаются по причине ригидности легочной ткани или в результате спаечного процесса — в плевральной полости поддерживается давление, равное атмосферному, количество воздуха при этом в плевральной полости не уменьшается, поскольку воздух поступает через разрыв висцеральной плевры.

1.Закрытый пневмоторакс. За счет спадения окружающей легочной ткани отверстие в легком быстро закрывается, в плевральной полости сохраняется отрицательное давление, попавший в нее воздух постепенно всасывается. Это наиболее благоприятный по течению вид спонтанного пневмоторакса, как правило, не представляющий серьезной опасности для жизни больного.

2.Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Самый опасный вид пневмоторакса, требующий неотложной помощи. В плевральной полости скапливается большое количество воздуха, который не имеет выхода наружу, поскольку отверстие в легком открывается при вдохе и закрывается при выдохе.

Клиническая картина. В типичном случае у больного возникают неожиданные кратковременные острейшие боли в одной из половин грудной клетки, которые затем приобретают тупой характер или проходят. После возникновения болевого синдрома у больного наблюдается резкая одышка, тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот. Пострадавший вынужден занимать определенное положение чтобы уменьшить боль — он полусидит, наклоняясь в сторону поражения или лежит на больном боку. При напряженном пневмотораксе тонус грудной клетки повышен на стороне поражения — межреберные промежутки выбухают на вдохе. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, нижняя граница легких при дыхании не смещается, перкуторно определяется тимпанит, при левостороннем пневмотораксе наблюдается опущение желудка, при правостороннем — опущение печени, аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление со здоровой стороны. Спонтанный пневмоторакс необходимо дифференцировать от заболеваний, которые вызывают внезапные боли в грудной клетке и одышку: ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, массивная пневмония, астматический статус, массивный экссудативный плеврит.

 

Спонтанный П. возникает обычно после физического или психического напряжения, кашля, резкого движения, реже в состоянии полного покоя или во время сна.

развивается остро, внезапно появляется кинжальная или колющая боль в грудной клетке на стороне поражения с иррадиацией в лопатку плечо или брюшную полость, одышка, иногда сухой кашель. Больной принимает сидячее положение. При интенсивной боли может возникать острая сосудистая недостаточность. Выраженность одышки и тяжесть состояния больного зависят от вида П. (закрытый, открытый, клапанный), степени коллапса легкого (частичный, полный), характера патологического процесса в легких, а также от состояния функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Наиболее тяжело протекает клапанный П., при котором отмечаются возбуждение больного. затруднение вдоха быстро прогрессирующие одышка и цианоз, нарастающая слабость вплоть до потери сознания, могут наблюдаться набухание вен шеи и верхних конечностей, некоторое увеличение объема пораженной половины грудной клетки и расширение ее межреберных промежутков.

Пальпаторно при спонтанном П. выявляют отсутствие голосового дрожания, перкуторно — коробочный или тимпаничеекий звук на стороне П. уменьшение размеров относительной и абсолютной сердечной тупости, а при клапанном П. — смещение сердечной тупости в здоровую сторону, аускультативно — резко ослабленное дыхание (вплоть до полного отсутствия дыхательных шумов при клапанном П.) в зоне поражения. Физикальные изменения в начальной стадии латентно протекающего П. могут отсутствовать.

Диагноз в типичных случаях основывается на данных анамнеза и результатах физикального исследования. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования — участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры

Неотложная помощь при спонтанном П. требуется относительно редко. Острую боль в грудной клетке снимают введением обезболивающих средств (2—3 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора омнопона подкожно, 1—2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно). При нарастающей одышке и падении АД (например, при клапанном П., пневмотораксе, сопровождающемся внутриплевральным кровотечением), показана срочная плевральная пункция и аспирация воздуха. Иглу вводят во втором межреберье по среднеключичной линии, фиксируют к коже лейкопластырем и оставляют в плевральной полости во время транспортировки больного в хирургическое отделение стационара. Для уменьшения гипоксии назначают ингаляции кислорода.

 

Билет №20

1) Инфаркт миокарда. Этиология, патогенез, клинические формы, лечение, современные медоты реваскуляризации миокарда.

 

Инфаркт миокарда– симптомокомплекс, связанный с развитием ишемического некроза участка миокарда вследствие нарушения его кровоснабжения.

Патогенез: атеросклероз, тромбоз, спазм каронарных артерий приводят к окклюзии.

Классификация ИМ: 1.Крупноочаговый или трансмуральный с патологическими Q на ЭКГ 2.Мелкоочаговый (динамика ST и Т) по локализации: 1.Перегородочная обл.(патологический Q в V1 и V2) 2.Передняя стенка (патологический Q в I, V2-V4) 3.Боковая стенка (патологический Q в AVL, V5 и V6) 4.Нижняя стенка (пат. Q в II, III, AVF) 5.ИМ задней стенки можно определить по наличию реципрокных изменений – высокий R в V1 и V5.

Стадии: 1.Острейшая (ишемическая) 4-6ч до формирования некроза 2.Острая – до 3-5 дней (асептическое воспаление, некробиоз) 3.Подострая – от 5ого дня до 5-6нед (отложение коллагена, образование рыхлой соединительной ткани в зоне некроза) 4.Рубцовая – формирование соединительной ткани 5-6мес

Клинические формы (Образцов-Стражеско):1.Satus angiosus 2.Status astmaticus 3.Абдоминальная

4.астматическая форма нач-ся с прступа серд.астмы. 5.аритмическая ф-ма:нарушение серд ритма 6.коллаптоидная ф-ма нач-ся сразвития коллапса, 7.церебральная ф-ма нач-ся с очаговой неврологической симптоматики 8.бессимптомное начало

Клиника:болевой синдром. Локализуется в проекции основания сердца – за грудиной в ее нижне-средней части слева от нее. Давящие и жгучие боли. В отличии от стенокардии приступ более интенсивный, часто встречается атипичная иррадиация болей вправо, живот, шею. Не помогают нитраты.

Астматическая форма – в основе острая левожелудочковая недостаточность.

Абдоминальная форма – симптомы со стороны ЖКТ: боли в эпигастрии, тошнота, рвота, понос. В крови – лейкоцитоз. Аритмия, экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Неотложная помощь: 1.Нейролептаналгизия:Sol.Droperidoli 0,25% 2мл, Sol.Phentanyli 0,005% 2мл в/в. 2.Наркотические анальгетики Sol.Promedoli 2% 2мл Sol.Morphini 1% 1мл в/в 3.Прямые антикоагулянты Heparini 10-15тыс

Лабораторная диагностика:в остром пер-де: лейкоцитоз(до4-5дня),↑ СОЭ(с5го дня),t 37-38.повреждение миок-да:на 5-6 сут↑АСТ в 3 раза,↓к7дню,КФК ↑ в 1ые часы (мах 1-2 сут.) →на 3-4ые сут ↓. Тропонин Т(тропониновый тест)положительный через 1-2 ч и до 10-14 дня.,ЛДГ1,КФК-МВ

Тромболитическая терапия при наличии отчётливой элевации ST: тканевой активатор плазминогенав комбинации с гепариноми аспирином(у б-ыхсред.и мол.возраста,в теч.первых 4-ёх ч.,при передних инфарктах,при сист давлении меньше140.в других случаях исп-ют СТРЕПТОКИНАЗУ

Осложнения ИМ:нарушение ритма и проводимости,о. серд.нед-ть,кардиогенный шок,о.аневризма сердца,разрыв миокарда с тампонадой,перикардит,тромбоэмболии,острые язвы жкт.

Постынфарктный с-м Дресслера- аутоиммунная реакция:асептическое воспаление серозных оболочек(плеврит,перикардит,артрит) или легочной ткани(пневмония)

Принципы лечения: купирование болевого приступа(нейролептаналгезия),попытка экстренной реваскуляризации миокарда(троммболизис или каронаропластика),антикоагулянтная и дезагрегантная терапия,антиангинальная,терапия ингибиторами АПФ,симптоматическая терапия.

Лечение кардиогенного шока оксигенотер-я,прямые антикоаг-ты(гепарин 10-15тыс ЕД) ,инфузионная терапия(под контролем ЦВД)(Sol.Glukosi 10% 500ml + Sol KCl 4%40ml +Sol/MgSO4 25% 10ml+ Insulini 10 ЕД.если сист АД↓60мм.рт.ст. Дофамин

 

ИМ – одна из клинических форм ИБС, сопр развитием ишемического некроза миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообр.

Этиология:

атеросклеротическое поражение коронарных артерий крупного и среднего калибра – тромботическая окклюзия,

спазм коронарных артерий

Патогенез:

1 стадия – острейшая – первые 2 часа после острой окклюзии коронарного сосуда до формирования некроза миокарда; на ЭКГ подъём ST вверх от изолинии с формированием кошачьей спинки

2 стадия – острая – длится до 8-10 дня – в миокарде преобладают процессы некробиоза с перифокальной воспалительной реакцией; на ЭКГ появление патологического Q, ST – выше изолинии, Т – отрицательный

3 стадия – подострая – до 2го месяца – в зоне некробиоза откладывается коллаген и образуется рыхлая соед тк; на ЭКГ появление патологического Q, ST на изолинии, Т – отрицательный

4 стадия – рубцевания – формируется к 6му месяцу – на месте некроза формируется полноценный соединительнотканный рубец; на ЭКГ маленький R, ST на изолинии, глубокий отрицательный Т, м.б. только QS

Клиника

— длительный приступ

— сильная интенсивность болевого синдрома

— вынужденного положения нет

— нет эффекта от нитритов, требуются наркотические анальгетики

— повышается t- чем моложе пациент, тем сильнее

— не связан с инфекцией

— на УЗИ зоны гипо-,а-, дисгенезии

Клинические формы:

— ангинозная – начинается с ангинозного статуса: приступ болей, локализ за грудиной или в обл сердца давящего, сжимающего, раздирающего или жгучего х-ра, интенсивных, иррадиирующих в левую руку, лувую лопатку, левую половину шеи, нижнюю челюсть, длящаяся часа, не купирующаяся нитроглицерином, боль сопр страхом смерти, появл холодного пота

— астматическая – начинается с приступа сердечной астмы

— аритмическая – начинается с пароксизма нарушения сердечного ритма

— коллаптоидная – начинается с развития коллапса

— церебральная – начинается с появл очаговой неврологической симптоматики в связи с развитием кардио-церебрального симптома

— абдоминальная – начин с появл болей в эпигастрии, диспептич явлений

— бессимптомная форма – латентное начало ИМ (при СД из-за нарушения иннервации)

Лабораторные данные

1-2 сут: субфебрильная t (может держаться до 5-7сут), нейтрофильный лейкоцитоз – макс на 3 сут, ускоренное СОЭ когда начинает снижаться лейкоцитоз

1 сут: увеличение активности Л Д Г и её изофермента Л Д Г1 (макс 3-4 сут, N 10-14 дней)

2-3 часа: миокардиальные белки T и I – макс 8-10 часов и через 3 суток, N 10-14 сут

4часа: увеличение активности креотинфосфокиназы и её MB-изофермента (макс 16-18 часов, N 2 сут)

6-12 часов: увеличение АсАТ, макс – 2 сут, N 4-7сут

ЭКГ

При инфаркте передней стенки характерные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения диагноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (задне-базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений — высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2

Осложнения:

В остром периоде: нарушения ритма и проводимости, ОСН (сердечная астма, отёк лёгких), кардиогенный шок, аневризма сердца, разрыв миокарда с тампонадой сердца, перикардит, тромбоэмболические осложнения, о. эрозии и язвы ЖКТ

В подостром периоде: ХСН, наруш ритма и проводимости, х. аневризма сердца, тромбоэмболические осложнения, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера (на 6 нед повышается t, появл жидкость в серозных полостях, суставах, на ЭКГ подъём сегмента ST)

Лечение

— купирование болевого синдрома (нейролептаналгезия)

— попытка экстренной реваскуляризации миокарда (тромболизис или коронаропластика) эффективна в первые 4-6 часов

— антикоагулянтная и дезагрегантная терапия (во время или сразу после тромболизиса: аспирин и гепарин)

— антиангинальная терапия

— терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

— симптоматическая терапия (лечение осложнений)

— физическая и психологическая реабилитация

Принципы тромболитической терапии (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена (ТАП). Противопоказания:

Абсолютные: подозрение на расслоение аорты, кровотечение, предшествующее субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт

Существенные: крупные хир вмешательства, роды, серьёзные травмы в течении 2х последних недель; травмы головы или наруш мозг кровообр в течении 2х предыдущ мес; ЖК кровотечение в последние 2 нед; маточное кровотечение;

Менее существенные: наруш мозг кроовообр с остат явл (менее 3 мес), возможная беременность, лечение антикоагулянтами, геморрагический диатез, возможные аллергические р-ции, неконтролируемое сист давление больше 180, геморрагич диабетич ретинопатия, обострение язвенной болезни, реанимации более 10мин, о.панкреатит, варикозное расширение вен пищевода, тяж пораж печени

 

2) Профессиональные интоксикации соединениями свинца. Профессии, предрасполагающие к отравлению, пути поступления, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

нарушение синтеза порфирина и гема. Профессии- плавильщик, аккумуляторщик, составители шихты в производстве хрусталя, декораторы, использующие свинцовые краски. Пути поступления – ингаляционный(основной)., ч\з ЖКТ(образование в желудке хлорида свинца, в тонкой кишке-жирнокислого свинца и далее его поступление через систему воротной вены и лимфатические пути в печень). В крови циркулирует в виде фосфатов и альбуминатов свинца. Депонируется во многих органах в виде нерастворимого трехосновного фосфата свинца(больше всего в трабекулах костей, меньше- в мышцах, печени, почках, волосах). Механизм токсического действия – свинец тормозит активность аминолевуленовой кислоты, декарбоксилазы копропорфирина и гемсинтетаты (блокируя суфгидрильные группы), регулирующую соединение двухвалентного железа с протопорфирином, что приводит к увеличению содержания свободного (не использованного в синтезе гемма) протопорфирина в эритроцитах и железа в сыворотке крови и эритробластах костного мозга, в следсвие чего развивается гипохромная гиперсидеремическая сидерахристическая (эр содержащие железо) сидеробластная анемия.+ снижение жизнеспособности эритроцитов. Клиника : изменения НС( астеновегетативный астенический синдром, полинейропатия), нарушение функции ЖКТ(тошнота, отрыжка, запоры, боли в животе, свинцовая колика, неприятный вкус во рту), поражение печени(токсический гепатит), почки( повреждение проксимальных канальцев). Диагностика: повышенная экскреция с мочой аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, увеличение содержания протопорфирина в эритроцитах. Лечение: элиминация свинца и симптоматическая терапия. Прием комплексонов(тетацин кальция)+пеницилламин, пища с высоким содержанием белка, кальция, пектинов, серы.

3) Экстрасистолия, клиника, диагностика, лечебная тактика.

Экстрасистолия – преждевременное сокращение всего сердца или его отдела, вызванное внеочередным импульсом исходящим из предсердий, АВ или желудочков.Механизм образования: re-entry, повышенная осцилляторная активность клеточных мембран Экстрасистолы органического происхождения возникают при повреждении миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, дистрофия, воспаление)Функциональные экстрасистолы — возникают у молодых, практически здоровых людей, но нередко с невротическими расстройствами или признаками вегетативной дисфункции. Они появляются в покое, при отрицательных эмоциях, после физической нагрузки могут прекратиться.

Предсердные: наличие P Перед QRS, QRS узкий, переформированный, похож на предыдущий Неполная компенсаторная пауза

Атро-вентрикулярные:Зубца P перед QRS нет, он находится за комплексом,QRS узкий, переформированный,Неполная компенсаторная пауза

Желудочковые:Зубца P нет,QRS широкий, деформированный,Полная компенсаторная пауза

Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол с норм комплексами

Бигемения – чередование норм комплекса с экстрасистолой

Тригемения – каждая 3 – экстрасистола

Квадрогемения – каждая 4 – экстрасистола

Клиника:

Экстрасистолия далеко не всегда ощущается больными. Переносимость экстрасистолии существенно различается у разных больных и не всегда зависит от количества экстрасистол

— появляется ощущение перебоев в работе сердца, “кувыркания”, “переворачивания сердца”. В случае возникновения ночью эти ощущения заставляют проснуться, сопровождаясь тревогой.

— приступы учащенного неритмичного сердцебиения

— “остановка” или “замирание” сердца, что соответствует длинной компенсаторной паузе, следующей за экстрасистолой. Нередко после такого короткого периода “остановки” сердца больные ощущают сильный толчок в грудь, обусловленный первым после экстрасистолы усиленным сокращением желудочков синусового происхождения.

— может вызвать суправентрикулярную тахикардию.

Наиболее серьезным последствием наджелудочковой экстрасистолии является мерцательная аритмия, которая может развиваться у пациентов с наличием наджелудочковой экстрасистолии и перегрузки/дилатации предсердий.

Основным осложнением желудочковой экстрасистолии, определяющим ее клиническое значение, является внезапная смерть.

Лечение

В отсутствие органических заболеваний сердца бессимптомная желудочковая экстрасистолия (независимо от формы и частоты экстрасистол) не требует лечения; если же есть жалобы, то главное — успокоить больного. Когда это не помогает, надо уменьшить частоту экстрасистол при помощи антиаритмических средств. Начинают обычно с бета-адреноблокаторов : они особенно эффективны, когда экстрасистолия преобладает в дневное время, вызвана эмоциональным напряжением, а также в особых случаях — при пролапсе митрального клапана и тиреотоксикозе. При неэффективности бета-адреноблокаторов назначают антиаритмические средства класса I.

 

 

Билет №21

1) Эндокринные артериальные гипертензии. Классификация, первичный гиперальдостеронизм. Особенности клиники, методы обследования, диагностика, лечение.

Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензияэто гипертензия, связанная с заболеваниями органов, участвующих в регуляции АД, и причину которой можно выявить.

1) Надпочечниковые

·Первичный альдостеронизм (аденома коры надпочечников, двусторонняя гиперплазия коры надпочечников)

·Болезнь Иценко-Кушенко

·Феохромоцитома

·Врожденная надпочечниковая гиперплазия (дефицит 11-b -гидроксилирования, дефицит 17-a -гидроксилирования)

2)Гипофизарныеакромегалия

3) Тиреоидныегипертиреоз (тиреотоксикоз)

4) Паратиреоидные —гиперпаратиреоз

Карциноидный синдром

Артериальные гипертензии эндокринного генеза

Синдром Конна (первичный альдостеронизм) Гиперпродукция альдостерона вследствие

аденомы, аденокарциномы или двусторонней гиперплазии коры надпочечников, альдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами.

Феохромоцитома Гиперпродукция катехоламинов вследствие доброкачественной или

злокачественной опухоли мозгового слоя надпочечников, или хромаффинной ткани вне надпочечников.

Болезнь Иценко-Кушинга Гиперпродукция АКТГ вследствие гиперплазии базофильных клеток передней доли гипофиза или опухоли аналогичного происхождения, гиперпродукция АКТГ-релизинг фактора гипоталамусом. Вторичный гиперкортизолизм вследствие гиперплазии надпочечников.

Синдром Иценко-Кушинга Аденома, аденокарцинома, аденоматоз сетчатой зоны надпочечников, обусловливающие гиперкортизолизм, АКТГ-продуцирующие эктопические раковые опухоли, вторичный гиперкортизолизм.

Акромегалия Гиперпродукция СТГ вследствие аденомы аденогипофиза, чаще эозинофильной.

Тиреотоксикоз Гиперпродукция гормонов щитовидной железы при ее гиперфукции, аденоме, тиреоидите.

Первичный гиперальдостеронизм —группа нарушений, при которой синтез альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников происходит независимо от нормальной стимуляции РААС. 5 причин: солитарная альдостеронпродуцирующая аденома, альдостеронпролуцирующая карцинома, двухстороняя микронодулярная гиперплазия клубочковых щон коры надпочечников, односторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечника, глюкокортикоидподавляемый альдостеронизм.

Клиника:гипертензивный синдром и проявления гипокалиемии. Гол боль, слабость, парестезии, судороги мышц. Полиурия, жажда, гипертензия ПГ — следствие избыточных физиологических эффектов альдостерона. Увеличение реабсорбции натрия в дистальных канальчах почек ведет к избытку натрия в организме, увеличению объема плазмы и усилению рботы сердца. Гипокалиемия снижает чувствительность барорецепторов и возможно ортостатическая гипотония.алкалоз характерен, что увеличивает способньсть белка связывать кальций => норма общего кальция уменьшается ионизированный, что ведет к повыш н-м возбуждению. (хвостека, труссо, судороги).

Диагностика: гипокалиемия. Оценка РАС — если 3 недели без диуретиков и рениновая активность в норме, то исключается. Низкая — подтв. Альдостерон в суточной моче и в плазме — метаболит в моче — 5-20 при ПГ — превышает. В крови бьолее 25 НГ\дл — ПГ.

Лечение: операция на пораж надпочечнике. Предоперативное: спиронолактон, пока АД и К не будут долго в норме. (блок рец альдостерона, уменьшается экскр калия почками)

Спонтанный пневмоторакс — Международный образовательный проект по неотложной медицине

по Махмуд Альджуфаили

Введение

Пневмоторакс означает наличие воздуха в плевральной полости. Это может ухудшить оксигенацию / вентиляцию. Существует два типа спонтанного пневмоторакса: 1) первичный и 2) вторичный. Первичный относится к отсутствию основного заболевания. Вторичный относится к основному заболеванию легких с худшим прогнозом.

Причины вторичного пневмоторакса следующие:
  • Сосудистая система: инфаркт легкого
  • Заболевания дыхательных путей: астма, ХОБЛ, муковисцидоз
  • Новообразование: первичное или метастатическое
  • Инфекционный: туберкулез.Пневмоцистная пневмония, абсцесс легкого
  • Интерстициальное заболевание легких: саркоидоз, идиопатический фиброз легких
  • Разное: эндометриоз
Факторы риска, увеличивающие риск спонтанного пневмоторакса;
  • Семейная история
  • Курение
  • Изменение атмосферного давления
  • Марфанс — при отсутствии заболеваний легких

Кейс-презентация

26-летний мужчина без серьезной истории болезни, поступил в отделение неотложной помощи с острой одышкой и связанной с ней болью в груди справа.Боль началась внезапно, когда больной находился в покое, она была острой и усиливалась при вдохе. Он отрицал наличие в анамнезе травм, лихорадки, кашля или каких-либо других конституциональных симптомов. В отделении неотложной помощи, за исключением тахипноэ, жизненно важные показатели были в пределах нормы. Он не был в беде. Трахея не отклонялась. Звуки дыхания были заметно уменьшены с правой стороны, с нормальными звуками дыхания с левой стороны. Никакого хрипа или потрескивания не оценили. Рентген грудной клетки показан ниже. Каков ваш диагноз и каковы ваши планы в этом случае?

Критические прикроватные действия и общий подход

  • Оценить стабильность пациента : Наша первая обязанность — оценить жизненно важные показатели пациента и контролировать дыхательные пути, нарушения дыхания и кровообращения.При любой нестабильности необходимы немедленные действия, чтобы стабилизировать проблему. Хотя вероятность возникновения напряженного пневмоторакса при спонтанном пневмотораксе мала, для таких пациентов это может быть наихудший сценарий. Может потребоваться кислород, капельницы и мониторинг сердца. Сразу же у постели больного может потребоваться торакостомия с помощью иглы или трубки. Эти критические прикроватные меры редко необходимы для бессимптомных пациентов или пациентов с легкими симптомами. Следовательно, у нас может быть время использовать правильные диагностические методы для дифференциальной диагностики.
  • Размер пневмоторакса : Когда мы диагностировали пневмоторакс, симптомы пациента являются определяющим фактором для выбора вариантов лечения. Тем не менее, знание размера пневмоторакса полезно в большинстве случаев для принятия решения о следующем шаге. По крайней мере, сегодня алгоритмы все еще рассчитаны на размер пневмоторакса.
    • Как оценить размер пневмоторакса?
      • У постели больного это можно сделать с помощью рентгена грудной клетки. Это идеальный вариант для рентгеновских снимков в вертикальном положении, задне-передних зубов и рентгеновских снимков на вдохе и выдохе.Тем не менее, качественные портативные рентгеновские снимки в передне-заднем положении сидя могут нам помочь.
      • Рекомендации Британского торакального общества:
        • Если межплевральное расстояние на уровне ворот i
          • меньше 1 см, значит пневмоторакс малый
          • 1-2 см, пневмоторакс средней степени тяжести
          • больше 2 см, то пневмоторакс большой
      • Американский колледж грудных врачей
        • Если расстояние от вершины до купола
          • Менее 3 см, значит пневмоторакс малый
          • Больше 3 см, то пневмоторакс большой

MacDuff A, Arnold A, Harvey J Управление спонтанным пневмотораксом: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры 2010 Thorax 2010; 65: ii18-ii31.

Дифференциальные диагнозы:

Пациенты обращаются в основном с одышкой (СОБ). Следовательно, в первую очередь следует рассмотреть легочные, сердечные и другие причины SOB.

  • Легочная
    • Обструкция дыхательных путей
    • PE
    • Отек легких
    • Анафилаксия
    • Астма
    • Легочное сердце
    • Стремление
  • Сердечный
    • MI
    • Тампонада
    • Перикардит
  • Прочие
    • Разрыв пищевода
    • Проглатывание токсина
    • Эпиглоттит
    • Анемия

Если пневмоторакс сделан клинически или рентгенологически, необходимо подтвердить его типы как спонтанный, травматический, первичный, вторичный или напряженный и т. Д.

Советы по анамнезу и физическому осмотру

  • Внезапная плевритная боль в груди. Чаще всего возникают в покое.
  • Повышенная работа дыхания и тахипноэ могут наблюдаться при умеренном и тяжелом пневмотораксе.
  • В тяжелых случаях может наблюдаться гипоксемия. Нормальное насыщение кислородом не исключает пневмоторакса.
  • Пониженный звук дыхания на пораженной стороне более очевиден при увеличении размера пневмоторакса (средней или тяжелой степени). Аускультация может не оценить разницу при небольшом пневмотораксе, особенно в загруженной и шумной среде отделения неотложной помощи.
  • Гипотония (подумайте о напряженном пневмотораксе!). Это очень важный «красный флаг» для пациента с пневмотораксом. Пациенты обычно волнуются из-за гипоксемии и низкого кровоснабжения головного мозга. Это открытие должно предупредить врачей о немедленных действиях по лечению пневмоторакса.

Экстренные диагностические тесты и интерпретация

Рентген грудной клетки
  • Смещение висцеральной плевральной линии без отметин легких между линией плевры и грудной стенкой
  • Признак глубокой борозды на рентгеновском снимке в положении лежа на спине

Рентген грудной клетки показывает большой пневмоторакс слева с полностью разрушенной легочной тканью.Если пациент жизненно нестабилен ( гипотензия, , тахикардия, гипоксемия) и возбужден, то этот рентген означает «напряженный пневмоторакс». Если пациент жизненно стабилен, то напряжения нет. Это очень важный пункт обучения для всех врачей. напряженный пневмоторакс — это клинический, а не визуальный диагноз. Следовательно, если пациент клинически нестабилен и нет звуков дыхания с левой стороны, это напряженный пневмоторакс, пока не будет доказано обратное, и этот рентген не следует заказывать.В настоящее время да, вы можете использовать ультразвук за секунды, чтобы поставить диагноз, если вы сомневаетесь.

УЗИ
  • Знак отсутствия скользящего легкого
  • Отображение штрих-кода (вместо волны на пляже) в M-режиме (видео)

На ультразвуковом снимке ниже показаны нормальные (слева) и ненормальные (справа) легкие. Левая сторона показывает нормальную взаимосвязь плюры и легочной ткани и называется признаком моря . Справа нет четкого различия между этими структурами и выглядит как штрих-код .Это открытие является предупреждением о наличии пневмоторакса.

На ультразвуковом клипе ниже показана «точка легкого». Обратите внимание на гиперэхогенную (белую) линию (плевру). Половина плевры движется, а другая половина стоит (скольжения в легких нет). Точка соединения — граница линии пневмоторакса.

Компьютерная томография
  • Очень чувствительный и специфический

КТ-изображение показывает левосторонний пневмоторакс, коллапс легочной ткани.

Варианты неотложной помощи

Первоначальная стабилизация с помощью кислородной, игольной или трубочной торакостомии (при необходимости) является первоочередной задачей для неподходящих пациентов.

Кислород: увеличивает разрешение плеврального воздуха в 3-4 раза, и сам по себе помогает абсорбировать воздух на 1-2% в день. Поэтому некоторые учреждения могут предпочесть наблюдение небольших пневмотораксов с дополнительным кислородом.

Процедуры

Игольная или катетерная аспирация так же эффективна, как и дренажная трубка при малом пневмотораксе.Следовательно, они оба являются подходящими вариантами лечения. Хотя при большом пневмотораксе может потребоваться трубочная торакостомия, выбор узкой трубки эффективен по сравнению с широкими трубками. В большинстве случаев спонтанный пневмоторакс легко и безопасно лечится с помощью катетеров «свиной хвост».

Декомпрессия иглы необходима при натяжном пневмотораксе. Классическое учение — 2-е межреберье по срединно-ключичной линии над местом прикрепления ребер. Однако это местоположение в последнее время вызывает споры, особенно у пациентов с ожирением.Таким образом, у взрослых новая локализация — пересечение средней передней подмышечной линии с 4-5-й межреберной линией. Это место также является входной стороной грудной клетки. Видео ниже демонстрирует старую версию декомпрессии иглой. Однако это место все еще приемлемо для худых взрослых и детей.

На видео ниже показано введение плевральной трубки

На изображении показано расположение грудной трубки с левой стороны.

Решения о диспозиции

Рецидивирующий пневмоторакс, пациенты с аномалиями жизненно важных функций, двусторонним пневмотораксом и всем вторичным пневмотораксом должны быть госпитализированы.

Малый пневмоторакс без симптомов и с нормальным состоянием может быть выписан.

Пожалуйста, ознакомьтесь с приведенным ниже алгоритмом, чтобы понять возможные способы лечения и решения по утилизации.

Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж. Лечение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г., Thorax 2010; 65: ii18-ii31.

Если пациенты были выписаны, то после выздоровления нельзя летать в течение недели и не заниматься дайвингом.

Ссылки и дополнительная литература

  • MacDuff A, Arnold A, Harvey J Управление спонтанным пневмотораксом: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры 2010 Thorax 2010; 65: ii18-ii31.
  • Маркс Дж., Хокбергер Р., Уоллс Р., Бирос М., Данцль Д., Гауше-Хилл М. и др. Неотложная медицина Розена.
  • Tintinalli J, Kelen G, Stapczynski J. Скорая помощь. Нью-Йорк: McGraw-Hill, Medical Pub. Деление; 2004.
  • Daley BJ. Пневмоторакс. (2017) https://emedicine.medscape.com/article/424547-overview — ссылка

Ссылки на дополнительную информацию

  • Учебная программа CDEM — https://cdemcurriculum.com/pneumothorax/ — ссылка
  • FLIPPED EM Classroom — https: // flippedemclassroom.wordpress.com/2013/05/26/pneumothorax/ — ссылка

Как это:

Нравится Загрузка …

.

Пузырьки, пузыри и спонтанный пневмоторакс — торакальная хирургия

Существует несколько классификаций пневмоторакса — первичный, вторичный, ятрогенный, травматический, напряженный и т.д. лечения.

Что такое пузырьки?

Легкое состоит из самой легочной ткани (состоящей из альвеол, бронхов и бронхиол) и тонкого перепончатого покрытия, называемого плеврой.Это покрытие служит для предотвращения попадания вдыхаемого воздуха из легких в область грудной полости. «Пузырьки» представляют собой пузырьковые воздушные карманы, которые образуются на поверхности легких. Bulla (или Bullae для плевры) — это термин, используемый для обозначения полостей, заполненных воздухом в пределах легочной ткани.

Кто получает / у кого пузыри и / или пузыри?

Пузыри и пузыри могут быть связаны с основным заболеванием, таким как эмфизема / хроническая обструктивная болезнь легких, но они (в частности, пузыри) также могут быть обнаружены у молодых, здоровых людей, не имеющих других медицинских проблем.Действительно, «классический» сценарий первичного спонтанного пневмоторакса — это молодой взрослый мужчина (18–20 лет), высокий и худой с виду и не имеющий другой известной истории болезни, который предъявляет жалобы на одышку или одышку.

Курение и курение каннабиса причастны к развитию спонтанного пневмоторакса у молодых (в остальном здоровых) пациентов.

Буллы или воздушные карманы в ткани легких чаще связаны с хроническими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (эмфизема).Это также может быть частью клинической картины при муковисцидозе и других заболеваниях легких.

Как пузырьки вызывают пневмоторакс?

Когда эти пузырьки лопаются или «хлопают», вдыхаемый воздух может перемещаться из дыхательных путей в грудную полость, вызывая пневмоторакс или коллапс легких.

Симптомы пневмоторакса зависят от степени коллапса легких и исходного респираторного статуса пациента. У молодых, в остальном здоровых пациентов симптомы могут быть более незаметными даже при большом пневмотораксе.У пациентов с ограниченным резервом (хронические курильщики, ХОБЛ, фиброз легких, саркоидоз) пациенты могут испытывать одышку, одышку / затрудненное дыхание, боль в груди и грудной стенке. При большом пневмотораксе или полном коллапсе легкого у пациентов может развиться синюшность или развиться респираторный дистресс.

В случае пневмоторакса, вызванного наружным проколом легкого или другими травматическими обстоятельствами, у пациента может развиться опасное для жизни состояние из-за напряженного пневмоторакса.Это может произойти при простом первичном коллапсе легкого в результате разрыва пузыря, но это нечасто.

Как это лечится?

Простой (или впервые) пневмоторакс

Кислородная терапия — традиционным лечением малого пневмоторакса у бессимптомных или минимально симптоматических пациентов было введение кислорода через лицевую маску или без дыхательного аппарата. Большая часть новейшей литературы дискредитирует это как эффективное лечение.

Торакостомия через трубку (установка плевральной дренажной трубки) — плевральная дренажная трубка помещается для удаления воздуха из грудной полости, чтобы позволить легкому снова расшириться.Пневматическая трубка сначала помещается для отсасывания, пока поверхность легкого не заживет и легкое полностью не расширится. После испытания на герметичность плевральная трубка удаляется.

Рецидивирующий пневмоторакс / другие обстоятельства;

Блебэктомия через:

  1. ВАТС (видеоторакоскопия)
  2. Открытая торакотомия или мини-торакотомия

Как мы обсуждали ранее, процедура VATS / открытая торакотомия и мини-торакотомия на самом деле не являются отдельными процедурами, а представляют собой хирургические подходы или методы, используемые для проникновения в грудную клетку.Использование техники VATS включает создание одного или нескольких «портов» или отверстий для использования торакоскопических хирургических инструментов и торакоскопа (или камеры). Существуют жесткие и гибкие прицелы; но большинство торакальных хирургов предпочитают жесткие эндоскопы для лучшей видимости и контроля тканей во время операции [1].

пузырьков замечено во время процедуры VATS

Открытые торакотомические или мини-торакотомические разрезы могут использоваться для доступа к легкому, особенно при резекции булл (уменьшение объема легких) при хирургических вмешательствах при лечении хронических заболеваний.

Во время этой процедуры можно использовать фибриновых герметиков . Также использовались исследования как радиочастотной, так и другой абляционной терапии (Linchevskyy, Makarov & Getman, 2010, Funai, Suzuki, Shimizu & Shiiya 2011 **).

Рекомендации по лечению

Руководство по лечению, 2010 г., British Thoracic Surgeons

Американский колледж грудных врачей — немного устаревший (2001)

Линчевский, Макаров, Гетман, 2010.Герметизация легкого методом тканевой сварки при спонтанном пневмотораксе. Eur J Cardiothorac Surg (2010) 37 (5): 1126-1128.

Фунаи, Судзуки, Симидзу и Шиия (2011). Абляция слабой эмфизематозной висцеральной плевры с помощью ультразвукового устройства для спонтанного пневмоторакса. Interact CardioVasc Thorac Surg (2011) 12 (6): 908-911.

Pleurodesis также может использоваться — в сочетании с торакостомией через зонд или хирургической резекцией.Плевродез может выполняться механическим, химическим или обоими способами. Механический плевродез достигается путем раздражения плевры физическими средствами (такими как расчесывание или растирание плевры царапающей подушечкой или хирургическими щетками. Плевральная трубка также вызывает небольшой механический плевродез, поскольку трубка трется о стенку грудной клетки во время движение пациента.

Химический плевродез — это закапывание стерильного талька или эритромицина для раздражения или воспаления плевры.При прикроватном плевродезе или плевродезе с торакостомией через трубку стерильный тальк смешивают с лидокаином и стерильной водой для создания тальковой суспензии. (Если вам нравится ваш пациент, носите его в кармане на 10-20 минут, чтобы дать раствору нагреться, по крайней мере, до комнатной температуры. Это поможет уменьшить дискомфорт во время закапывания.) Смесь должна быть в шприце объемом 60 см3 или в аналогичной упаковке. устройство — перед использованием резко встряхнуть. Затем смесь вводится через имеющуюся торакостомическую трубку. Пневматическая трубка зажимается на 30-60 минут (время пребывания), и пациент меняет положение каждые 10-20 минут.Несмотря на лидокаин, тальк вызывает ощущение жжения, поэтому желательно предварительное лечение. Эта процедура во многих учреждениях во многом вышла из моды. Постплевродез, воспаление плевры могут вызвать кратковременное повышение температуры. Лучше всего лечить с помощью стимулирующей спирометрии и легочного туалета.

Химический плевродез также можно проводить в операционной. Сыпучий стерильный тальк можно вдувать или закапывать с помощью нескольких устройств доставки, включая тальк в виде аэрозоля.Как обсуждалось в предыдущих статьях, плевродез также можно использовать для лечения плевральных выпотов.

Сепехрипур, Насир и Шах (2011). Приводит ли механический плевродез к лучшим результатам, чем химический плевродез, при рецидивирующем первичном спонтанном пневмотораксе? I nteract CardioVasc Thorac Surg ivr094 впервые опубликовано в Интернете 18 декабря 2011 г. doi: 10.1093 / icvts / ivr094

Alayouty, Хасан, Альхадад Омар Барабба (2011). Сравнение механического плевродеза с химическим для лечения первичного спонтанного пневмоторакса с помощью торакальной эхографии. Interact CardioVasc Thorac Surg (2011) 13 (5): 475-479

Особые условия и обстоятельства, связанные с пневмотораксом:

Менструальный пневмоторакс — это пневмоторакс, возникающий у менструирующих женщин. Обычно он возникает справа и связан с эндометриозом и дефектами диафрагмы. Связанный пример можно посмотреть здесь. Несколько недавних исследований показывают, что менструальный пневмоторакс может быть более распространенным, чем считалось ранее, и его следует подозревать у всех женщин с правосторонним пневмотораксом, особенно если пневмоторакс возникает в течение 48-72 часов менструального цикла.Это может быть первым признаком основного заболевания эндометрия.

Дополнительные ссылки

Дополнительные ссылки и статьи о менее распространенных причинах см. В разделе «Другие пузыри, пузыри и спонтанный пневмоторакс»

Пневмоторакс: обновление — дает хороший обзор различных типов пневмоторакса и причин каждого из них.

Обзор пневмоторакса Medscape — это хорошая статья с рентгенограммами с основной информацией о пневмотораксе.

Подробнее о разнице между пузырями и пузырями — на сайте learning radiology.com

Резекция легкого при буллезной эмфиземе

Японское исследование, показывающее дефицит белка фибулина-5 у молодых людей с пневмотораксом.

VATS в сравнении с торакостомией через зонд при спонтанном пневмотораксе

Что может быть хуже спонтанного пневмоторакса? Двусторонний пневмоторакс — история болезни.

Ранняя статья, предлагающая VATS для лечения спонтанного пневмоторакса (1997)

Пузырьки, пневмоторакс и дренаж грудной клетки


[1] Гибкие эндоскопы обычно предпочтительны для желудочно-кишечных процедур, таких как колоноскопия, когда камера вводится в отверстие мягких тканей.Для сравнения, грудная полость с костной грудной клеткой легче перемещается с помощью твердого инструмента.

** Я связался с основными авторами обеих этих статей для получения дополнительной информации.

Как и все материалы, представленные на сайте, данная статья предназначена только для ознакомления. Это не следует рассматривать как медицинский совет или лечение. Кроме того, вся предоставленная информация является обобщенной и (за исключением презентаций клинических случаев) не предназначена для лечения или диагностики какого-либо заболевания или состояния.Если у вас есть вопросы по содержанию, свяжитесь с нами. Если у вас есть медицинские вопросы, обратитесь к торакальному хирургу или пульмонологу.

Нравится:

Нравится Загрузка …

Связанные

Категории: Обучение пациентов, Хирургические процедуры

Tagged as: резекция пузыря, блебэктомия, пузырьки, менструальный пневмоторакс, химический плевродез, linkedin, обучение пациентов и обсуждение, спонтанный пневмоторакс, тальковый плевродез, НДС

.

Пневмоторакс — Диагностика и лечение


Изображение: «Инаугурасион-дель-Муниципальная больница в Чиконкуак», подготовлено Президентом Мексиканской Республики. Лицензия: CC BY-SA 2.0.


Определение пневмоторакса

Пневмоторакс открытый и закрытый

Пневмоторакс относится к скоплению воздуха в плевральной полости, потенциале между легкими. Это обычно безвоздушное пространство расположено между 2 плеврами, париетальной плеврой (выстилает стенку грудной клетки) и висцеральной плеврой (покрывает легкое непосредственно снаружи).Если имеется внешнее соединение через грудную стенку (например, в результате колотого ранения или другой травмы снаружи) или через соединение с бронхиальной системой, это называется открытым пневмотораксом. Закрытый пневмоторакс не имеет такой связи с наружным воздухом.

Патофизиология пневмоторакса

развитие натяжного пневмоторакса

Пневмоторакс как скопление воздуха в плевральной полости

Давление в плевральной полости при физиологическом выдохе покоя составляет ок.-0,5 кПа, что является отрицательным давлением. Это отрицательное давление в плевральной полости предотвращает сокращение эластичных и сократительных элементов легких до точки, в которой они полностью сокращаются.

Однако, если воздух попадает в плевральную полость, отрицательное давление сбрасывается, и силы упругости перевешивают его. В этом случае легкое может разрушиться. Это может быть полный или частичный коллапс (апикальный или мантийный пневмоторакс).

Изображение: «Пневмоторакс» Брюса Блауса. Лицензия: CC BY 3.0

Dependin

.

Пневмоторакс — Диагностика и лечение

Диагноз

Пневмоторакс обычно диагностируется с помощью рентгена грудной клетки. В некоторых случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) для получения более подробных изображений. Ультразвуковое исследование также может использоваться для выявления пневмоторакса.

Лечение

Целью лечения пневмоторакса является снижение давления на легкое, позволяющее ему снова расшириться.В зависимости от причины пневмоторакса второй целью может быть предотвращение рецидивов. Способы достижения этих целей зависят от тяжести коллапса легких, а иногда и от вашего общего состояния здоровья. Варианты лечения могут включать наблюдение, пункционную аспирацию, введение плевральной дренажной трубки, нехирургическое восстановление или операцию.

Наблюдение

Если только небольшая часть вашего легкого коллапсирует, ваш врач может просто контролировать ваше состояние с помощью серии рентгеновских снимков грудной клетки до тех пор, пока избыток воздуха не будет полностью абсорбирован и ваше легкое снова не расширится.Это может занять несколько недель.

Аспирационная игла или введение дренажной трубки

Если большая часть легкого спала, вероятно, для удаления лишнего воздуха будет использована игла или дренажная трубка.

  • Игла аспирационная. Полая игла с маленькой гибкой трубкой (катетером) вводится между ребрами в заполненное воздухом пространство, которое давит на спавшееся легкое. Иглу удаляют и к катетеру прикрепляют шприц, чтобы врач мог удалить лишний воздух.Катетер можно оставить на несколько часов, чтобы убедиться, что легкое повторно расширилось и пневмоторакс не повторился.
  • Установка дренажной трубки. Гибкая дренажная трубка вставляется в заполненное воздухом пространство и может быть присоединена к устройству с односторонним клапаном, которое непрерывно удаляет воздух из грудной полости, пока ваше легкое не расширится и не заживет.

Нехирургическое лечение

Если плевральная трубка не расширяет легкое повторно, нехирургические варианты устранения утечки воздуха могут включать:

  • Использование вещества для раздражения тканей вокруг легких, чтобы они слиплись и закрыли любые протечки.Это можно сделать через дренажную трубку, но можно и во время операции.
  • Взять кровь из руки и поместить ее в грудную трубку. Кровь создает фибринозное пятно на легком (участок собственной крови), закрывая утечку воздуха.
  • Проведение тонкой трубки (бронхоскопа) через горло в легкие для осмотра легких и дыхательных путей и установка одностороннего клапана. Клапан позволяет легкому снова расшириться и зажить утечке воздуха.

Хирургия

Иногда может потребоваться операция, чтобы закрыть утечку воздуха.В большинстве случаев операция может быть выполнена через небольшие разрезы с использованием крошечной волоконно-оптической камеры и узких хирургических инструментов с длинной ручкой. Хирург найдет место утечки или разрыв пузыря и закроет его.

В редких случаях хирургу приходится делать больший разрез между ребрами, чтобы получить лучший доступ к множественным или более крупным утечкам воздуха.

28 февраля 2019 г.

Показать ссылки

  1. Mason RJ, et al.Пневмоторакс, хилоторакс, гемоторакс и фиброторакс. В: Учебник респираторной медицины Мюррея и Наделя. 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. Доступ 14 января 2019 г.
  2. Ferri FF. Пневмоторакс самопроизвольный. В: Клинический советник Ферри, 2019. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019. https://www.clinicalkey.com. Доступ 14 января 2019 г.
  3. Weinberger SE, et al. Заболевание плевры. В кн .: Принципы легочной медицины. 7 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2019. https://www.clinicalkey.com. Доступ 14 января 2019 г.
  4. Tintinalli JE, et al., Eds. Пневмоторакс. В: Неотложная медицина Тинтиналли: Всеобъемлющее руководство для изучения. 8-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование McGraw-Hill; 2016. https://www.accessmedicine.mhmedical. Доступ 14 января 2019 г.
  5. AskMayoExpert. Пневмоторакс. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2018.
  6. Национальная медицинская библиотека. Первичный спонтанный пневмоторакс.Домашний справочник по генетике. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/primary-spontaneous-pneumothorax. Доступ 14 января 2019 г.
  7. Пневмоторакс (травматический). Руководство Merck Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/thoracic-trauma/pneumothorax-traumatic. Доступ 14 января 2019 г.
  8. Пневмоторакс (напряжение). Руководство Merck Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/thoracic-trauma/pneumothorax-tension. Проверено янв.14, 2019.
  9. Олсон Э.Дж. (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 24 января 2019 г.
  10. Ding M, et al. Эндобронхиальные односторонние клапаны для лечения постоянных утечек воздуха: систематический обзор. Респираторные исследования. 2017; 18: 186.
  11. Dugan KC, et al. Устранение постоянных утечек воздуха. Сундук. 2017; 152: 417.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о