Туберкулеза методы профилактики: Информация для населения по профилактике инфекционных заболеваний

Содержание

Специфическая и неспецифическая профилактика среди населения

Специфическая профилактика туберкулеза необходима, поскольку болезнь классифицируется в категории чрезвычайно опасных инфекционных патологий. Она распространяется, ежегодно отбирая жизнь у нескольких сотен тысяч человек. Из-за этого проблема его предотвращения путем ревакцинации – основная задача большинства национальных противотуберкулезных программ, связанных с вопросами здравоохранения. Чтобы победить заболевание в организме, медицина выделила раздел фтизиатрии.

Врачи этого направления лечат лишь туберкулез, а также выполняют вакцинации БЦЖ, благодаря чему изучили особенности проблемы до мельчайших нюансов. Разработка специфических методик предотвращения проникновения инфекции, а также неспецифическая профилактика туберкулеза – их работа, поскольку такие действия входят в перечень основных целей именно этих врачей.

Коротко об инфекции

Провоцирует такое заболевание микобактерия, именуемая палочкой Коха. Она преимущественно распространяется воздушно-капельным путем. В зону риска попадают как люди, так и животные. Часто именно последние становятся активными распространителями болезни в организме даже после ревакцинации. Традиционно проникновение болезнетворной палочки проходит без присутствия заметных признаков, хотя иногда сразу развивается активная форма заболевания даже после вакцины у новорожденных детей.

Поражают бактерии любые органы, хотя более восприимчивы к заболеванию легочные ткани. Именно там чаще всего выявляют очаги болезни.

Проявляется проблема затяжным кашлем, сопровождаемым кровохарканьем при запущенных ситуациях. Температура практически никогда не поднимается резко вверх, поэтому инфицированные люди поздно посещают противотуберкулезный диспансер, совершенно не воспринимая приступы кашля в организме адекватно. Это основная причина распространенности патологии, поскольку пациенты, не получающие вакцинации БЦЖ и ревакцинации, а также должного лечения продолжительное время, становятся активными выделителями палочки в атмосферную среду.

О важности профилактики

На данном этапе в обществе существует такая проблема, как пренебрежение большинством граждан собственным здоровьем. Одновременно люди наплевательски относятся к самочувствию своих детей, к их вакцинации БЦЖ и ревакцинации, чтобы только сэкономить время и финансовые сбережения. Это трагическая ошибка современного человечества.

Пренебрежение к профилактическим противотуберкулезным мероприятиям у новорожденных детей и взрослых присутствует и среди врачей, ссылающихся на постоянную занятость, нехватку бюджетного финансирования. Нередко подобное манкирование прямыми обязанностями самими врачами выходит им боком: нередки случаи болезни даже внутри противотуберкулезных диспансеров, где медицинский персонал наплевательски относился к химиопрофилактике и вакцине, не проводят требуемые действия.

Необходимо взаимопонимание врачей и гражданских лиц – только оно способствует нахождению тех точек соприкосновения, которые позволят понять, как опасен организму туберкулез. Он не является патологией, которую достаточно вылечить, назначив необходимые лекарства химиопрофилактики и проведя вакцинации БЦЖ и ревакцинации. Требуется воспитать действительно массовое понимание всей серьезности этого заболевания.

Весомым аргументом, свидетельствующим о действенности противотуберкулезной профилактики, становится озвучивание стоимости терапии. При несвоевременном диагностировании туберкулеза у новорожденных детей и взрослых она увеличивается в 5 раз, если же ситуация запущена – в 100 раз. Такие расходы истощают как семейный бюджет, так и государственный.

Это актуальная проблема, ведь большинство инфицированных лиц посещают противотуберкулезный диспансер только после перехода патологии в открытую ее форму. Пациент тогда уже находится в тяжелом состоянии, да еще и опасен окружающим. В результате человеку назначают химиопрофилактику и инвалидность, он получает другой социальный статус, от которого ему лишь становится хуже. Именно тогда пациент жалеет о не предпринятых своевременно профилактических мероприятиях, вакцинации БЦЖ и ревакцинации. Из-за этого профилактика туберкулеза настолько важна.

Санитарная профилактика

К категории санитарных профилактических мероприятий относят серию действий, которые проводят для предотвращения инфицирования здоровых людей. На предлагаемые меры влияют форма патологии и окружение больного человека. После диагностирования туберкулеза фтизиатр приглашает всех лиц, кто имел непосредственный контакт с больным, на обследование для вакцинации БЦЖ и назначения химиопрофилактики.

Иногда пациентов госпитализируют, повышая эффективность терапии препаратами, одновременно уберегая от вероятности заражения окружающих людей. Близким родственникам, проживающим совместно с больным, фтизиатр рекомендует тщательно проветривать все помещения, скрупулезно дезинфицирования белье и поверхности материалов, на которых способна поселиться палочка Коха.

Сами заболевшие лица также обязаны приложить максимум усилий, дабы не подвергать опасности заражения окружающих людей.

Для этого нужно прикрывать при чихании и кашле свой рот, не приближаться на минимальное расстояние к собеседникам, выбрасывать использованные после кашля салфетки, предварительно поместив их в полиэтиленовый пакетик.

Специфическая профилактика: методики

Специфический вариант профилактики инфекции туберкулеза предусматривает следующие действия:

  • вакцинация посредством ввода специальной вакцины;
  • проводят диагностики на пробу Манту;
  • химиопрофилактику препаратами.

Вакцинация

Для процедуры используют вакцину, которую готовят из живой, но ослабленной палочки Коха (БЦЖ). Иммунизацию человека проводят новорожденным, а затем продлевают действие вакцины БЦЖ спустя 7 лет. Основное требование для вакцины БЦЖ – детское здоровье. Когда новорожденный появляется на свет досрочно либо выявляют врожденную патологию, введение вакцины откладывают.

Проба Манту

В методике специфической профилактики присутствует способ ранней диагностики патологии, для которой проводят пробу Манту. Ее суть заключается в накожном либо внутрикожном введении микобактерий, именуемых туберкулином.

Когда в организме присутствует палочка Коха, поверхность кожи реагирует на пробу развитием резкой локальной реакции. Появляется покраснение, отечность, развивается папула.

С помощью процедуры проводят раннюю диагностику проблемы, выявляют реакции у людей, нуждающихся в пристальном наблюдении, тех, кому показана химиотерапевтическая профилактика туберкулеза. Хотя нередко появляются ложноположительные результаты реакции, из-за чего подобная методика выявления патологии не признана гарантированно специфичной профилактикой проблемы.

Профилактическая химиотерапия

Рекомендуют профилактический вариант химиотерапии препаратами тем, кто находится в категории риска. Либо лицам, являющимся носителями палочки Коха, чтобы предупредить активное развитие заболевания.

Непосредственно в категорию риска записывают лиц, у которых неизбежны постоянные контакты с инфицированным человеком, а также членов семьи больного. Им рекомендуют длительное употребление препаратов, которые назначают при терапии заболевания.

Методы неспецифических профилактических мероприятий

Подобный вариант профилактики состоит из обширного перечня общих мер. Среди них такие мероприятия:

  • выявление не только больных, но и носителей патогенной палочки Коха;
  • адекватная, а главное, своевременная терапия инфицированных людей;
  • организация противоэпидемических мероприятий там, где выявлены очаги инфекции;
  • различные социальные мероприятия.

Каждая из таких меры способствует снижению числа заболевших, одновременно выявляя людей, распространяющих инфекцию.

Выявление инфицированных особей

Массовое обнаружение носителей палочки и зараженных людей существенно помогает снизить численность впервые заразившихся болезнью. Для этой цели используют как реакции на пробы Манту в отношении детей, так и регулярные исследования на флюорографии взрослых.

Адекватная терапия больных

Часто не полностью излеченный человек снова становится источником инфекции. Из-за этого важна адекватная терапия больным, начиная с самой ранней стадии поражения.

После завершения лечебного курса необходима сдача дополнительных анализов. Они позволят убедиться в полном уничтожении инфекции и отсутствии реакции на нее. Нередко назначают заново химиотерапию, чтобы обеспечить профилактику повторного заражения.

Противоэпидемические мероприятия

По инструкции требуется соблюдать в семьях заболевших людей особые меры. Требуется непременно выполнить влажную уборку всех помещений, используя дезинфицирующий раствор. Также обработайте постельные принадлежности вместе с одеждой больного, остальные его вещи, включая посуду. Затем рекомендуют всем близким больному людям пройти курс химиотерапии, назначая соответствующие препараты.

Социальные мероприятия

На процентное отношение уровня заболеваемости граждан существенно влияют их жизненные бытовые условия. Нередко болезнь раньше именовали социально зависимой проблемой. Предполагалась некая взаимосвязь неблагоприятных условий человеческой жизни с риском заражения палочкой Коха.

Нынче такую связь удалось опровергнуть. Заболевают туберкулезом и достаточно обеспеченные люди. Хотя нельзя отрицать, что проживание при неблагополучных условиях значительно повышает риск заразиться. Это объяснимо: неполноценное питание, плохая гигиена – все это подавляет иммунитет.

Эффективная профилактика

Для эффективности профилактических мероприятий необходимо обеспечить совокупность специфических и неспецифических мер, используемых для гарантированного искоренения туберкулеза, ставшего основной общественной проблемой.

Государственное планирование мер профилактики инфицирования туберкулезом заключается в мероприятиях, способных улучшить качество бытовых и производственных условий у населения, не допустить возникновение профессиональных легочных заболеваний, улучшить экологию. Одновременно эффективной мерой признана, все-таки, специфическая профилактика патологии, заключающаяся в иммунизации населения путем вакцинации, что стимулирует защитные силы человеческого здоровья и его ответные реакции.

Если вы поняли, насколько серьезна проблема, напишите, как выполняются в вашей местности мероприятия по предупреждению заболевания. Мнение читателей чрезвычайно важно для нас.

Какие защитные мероприятия от туберкулеза проводят

О том, какие проводятся защитные мероприятия от туберкулеза, разберем подробно в этой публикации. Также рассмотрим, что собой представляет патология, какие пути ее распространения, имеются ли варианты профилактики, позволяющие защититься от болезни.

Туберкулез относится к опасным инфекционным заболеваниям. Возбудитель воспалительного процесса у взрослого человека и детей – бактерия Коха, которая была так названа в честь ученого, открывшего ее существование. Патология поражает многие органы, но чаще инфицируются легкие.

Пути и риски заражения

Распространенным вариантом заражения туберкулезом является воздушно-капельный путь. Также инфекция способна передаваться контактно-бытовым способом.

Группу риска возглавляют следующие категории людей:

  • маленькие дети;
  • солдаты;
  • беременные и кормящие женщины;
  • заключенные;
  • окружение больного;
  • лица с ослабленным иммунитетом;
  • пациенты с проблемами органов пищеварения;
  • граждане с неспецифическими патологиями легких;
  • больные, проходящий продолжительный курс гормональной терапии.

Формы туберкулеза и их различие

Заболевание протекает в закрытой либо открытой форме. Туберкулез первого типа у человека протекает без выраженной клиники проявлений. Отличается эта форма сложностью диагностирования.

В организме детей и взрослых бациллы способны находиться в пассивном состоянии, не вызывая у больного никаких недомоганий.

Пациенты с закрытой формой заболевания не представляют угрозы для окружающих. А вот открытое течение патологии всегда сопровождается выраженной, причем разнообразной симптоматикой:

  • потеря аппетита;
  • сильное потоотделение во время ночного отдыха;
  • побледнение кожи;
  • бессонница;
  • резкая потеря веса;
  • нарушение сна;
  • сильная слабость организма;
  • постоянная температура 37°.

Инкубационный период и меры защиты: советы врача

Первые признаки туберкулеза появляются через 3–12 месяцев после инфицирования бактерией. Открытая форма заболевания сигнализирует о присутствии спустя 5–12 месяцев после попадания палочки Коха в легкие, а закрытая – через 3–5 месяцев.

Патогенные микроорганизмы, проникающие в кровяное русло, быстро расходятся по системам, вызывая у человека воспалительный процесс. После завершения оккупации организма этой инфекций, больные ощущают первые симптомы туберкулеза.

Чтобы защититься от этого заболевания, врачи рекомендуют избегать общения с людьми, у которых присутствует активная форма туберкулеза. Детям нужно обязательно делать прививку. В домашних условиях необходимо соблюдать элементарные правила: помещение следует достаточно проветривать, больной обязан соблюдать этикет дыхания, респираторную гигиену.

Специалисты, в случае обнаружения туберкулеза, рекомендуют соблюдать все медицинские предписания, касающиеся таких аспектов:

  • медикаментозной терапии;
  • физиологических процедур;
  • правильного питания;
  • физической нагрузки.

При нарушении подобных рекомендаций лечение может быть бесполезным или более длительным, требующим применения более сложных медицинских действий.

Как обезопасить себя от туберкулёза: советы фтизиатра

Согласно мнению главного российского фтизиатра Ирины Васильевой, заболевание можно победить, если пациент обратится за помощью, не откладывая решение надолго. Врач рекомендует в качестве защитных мероприятий выполнять следующие действия: каждому человеку пройти вакцинацию, причем детям это мероприятие обязательно сразу после появления на свет, а затем в семь лет. Чтобы избежать туберкулеза, делать требуется периодически флюорограмму легких.

Эти действия помогут снизить риск появления у человека этого заболевания, хотя полностью уберечь от туберкулеза не позволят. Единственным верным способом избавления становится необходимость каждые 2 года посещать врача.

Главный фтизиатр страны также рекомендует:

  • закалять детей, не забывая о необходимости такого мероприятия и относительно организма взрослых;
  • избегать нервных потрясений;
  • регулярно и рационально питаться.

Базовым требованием является укрепление защитных механизмов организма.

Иммунитет против туберкулеза

Больные с пониженной функцией иммунитета обязаны заботиться о его укреплении. Чтобы не допустить развитие туберкулеза, нужно полноценно питаться. Рацион насыщайте белком и растительными компонентами.

Употребляйте витамины, бывайте чаще на свежем воздухе, откажитесь от вредных привычек, занимайтесь спортивными тренировками. Снижение иммунитета – это открытый путь для заболевания.

Пребывание на свежем воздухе снижает риск инфицирования.

Как лечат такое заболевание

Если у человека обнаружено подобное заболевание, ему назначают широкий комплекс оздоровительных мероприятий. Лечение туберкулеза проводится от нескольких месяцев до года с использованием нескольких препаратов (больше трех). В терапии детей и взрослых от туберкулеза назначают следующие лекарства:

  • антибактериальные средства;
  • иммуностимуляторы;
  • противотуберкулезные медикаменты;
  • пробиотики;
  • витамины.

В качестве дополнительных оздоровительных мероприятий используют народные рецепты. Но эти вопросы следует решать совместно с лечащим врачом. Кроме основной терапии требуется выполнить дезинтоксикацию.

От туберкулеза для этой цели назначают плазмофорез. Иногда рекомендована гормональная терапия. При лечении показаны:

  • УВЧ и КВЧ-терапия;
  • ингаляционное лечение;
  • ультразвуковая и магнитотерапия;
  • лазерное лечение.

При наличии запущенного воспалительного процесса либо осложнений, лечение проводят, используя хирургическое вмешательство. Операция позволит предотвратить летальный исход.

Основные виды хирургических действий:

  • резекция;
  • лобэктомия;
  • пневмонэктомия;
  • кавернэктомия;
  • плеврэктомия.

Оперативное вмешательство применяют, если ранее задействованные способы не принесли желаемого результата. Размножение палочки Коха происходит очень быстро. По этой причине своевременно обращайтесь к специалисту и проводите предупредительные мероприятия против риска заболевания туберкулезом.

Профилактические мероприятия от туберкулеза

Цель профилактики – помочь человеку понять, как защитить себя от туберкулеза. Мероприятия достаточно простые:

  1. Соблюдайте личную гигиену. После возвращения домой непременно мойте руки и иные открытые части кожи с мылом.
  2. Ежегодно выполняйте специализированный тест (реакция Манту).
  3. Закаляйте организм. Хорошей профилактикой становится ежегодный морской отдых. Полезно посещать сосновый лес. Деревья выделяют фитонциды – натуральные антибиотики, которые способны подавлять патогенные микроорганизмы.

Заключение

Надеемся, что вы получили достаточные сведения об этом заболевании. Присылайте проверенные народные рецепты, делитесь ссылкой на статью в социальных сетях. Всем вместе проще победить распространенное заболевание, если знать способы его излечения и предупреждения.

Методы профилактики туберкулеза при контакте с больным

Профилактика туберкулеза при контакте с больным крайне важна для того, чтобы обезопасить его семью от заражения и последующего заболевания. Туберкулез — это инфекционная болезнь, попадающая в организм человека с туберкулезной палочкой. Передается она обычно воздушно-капельным путем, при общении, кашле, чихании и поцелуях. После этого бактерии еще долго остаются жизнеспособными, попадая в воздух или оседая на различных предметах — книгах, игрушках, одежде.

Именно поэтому очень важно соблюдать правила профилактики туберкулеза не только в семье, у члена которой установлен этот диагноз, но и в повседневной жизни каждого человека.

Санитарная профилактика при выявлении в семье больного туберкулезом

При выявлении в семье больного туберкулезом в первую очередь подвергаются опасности заражения самые близкие — так называемые контактные лица. Им необходимо ограничить общение с больным, а лучше и вовсе прекратить с ним контакт, а после этого пройти обследование у фтизиатра. Полный комплекс мер предосторожности и профилактики туберкулеза включает следующие пункты:

  1. Необходимо обеспечить изоляцию — госпитализацию и лечение больного туберкулезом.
  2. После этого в помещении, где находился больной, важно провести заключительную дезинфекцию при участии соответствующей дезинфекционной станции.
  3. При окончании срока госпитализации и возвращении больного в этих помещениях часто проводится текущая дезинфекция.
  4. Контактные лица должны регулярно проходить обследования у фтизиатра, а также химическую профилактику, которая заключается в вакцинации и длительном приеме противотуберкулезных препаратов.
  5. Необходимо изучить санитарно-гигиенические правила ухода за больным и улучшить жилищные условия для него.

Вернуться к оглавлению

Профилактика туберкулеза при длительном и тесном контакте с бактериовыделителем

В случае когда близкий и длительный контакт с больным туберкулезом неизбежен (если больной не госпитализирован или после окончания госпитализации микобактерии продолжают выделяться), необходимо строго придерживаться правил профилактики этой болезни:

  1. Контактным лицам в течение длительного периода надо принимать противотуберкулезные препараты и проходить регулярные обследования у фтизиатра.
  2. Контактным лицам и больному необходимо следить за соблюдением правил личной гигиены — регулярно мыть руки, следить за чистотой тела и своевременной сменой одежды, в том числе и нательного белья, стричь ногти.
  3. Контактным лицам при общении с больным следует использовать маски, которые хоть и не обеспечат 100-процентной защиты от заражения туберкулезом, однако помогут снизить количество угрожающих организму бактерий.
  4. И контактным лицам, и тому, кто болен, необходимо обеспечить регулярную текущую дезинфекцию помещения, в котором он находится, с целью уничтожения источника заражения.
  5. Больной должен соблюдать правила поведения при кашле — прикрывать нос и рот ладонью.
  6. Больной туберкулезом обязан знать и соблюдать правила сбора мокроты. Для этого у него должно быть 2 плевательницы, одна из которых, на две трети заполненная дезинфицирующим раствором, должна быть у больного под рукой, а вторая — на дезинфекции. Важно также правильно проводить мероприятия по обеззараживанию мокроты, мочи и кала.
  7. В помещениях, где находится бактериовыделитель, проводится ежедневная влажная уборка и регулярная санация, которая заключается в удалении зараженных частиц из воздуха путем проветривания и ультрафиолетового облучения.
  8. Убирают помещения согласно определенным правилам: пол моют теплым щелочным или содовым раствором; те вещи и стены, на которых осталась мокрота, протирают тряпкой, смоченной в дезрастворе; избавляются от мух.
  9. Необходимо обустроить спальное место больного туберкулезом на отдельной кровати и желательно в отдельной комнате.
  10. Больному выделяются предметы личного пользования, которые подвергаются регулярному обеззараживанию. К таким предметам относятся: одежда, полотенца, одеяла и подушки (нестирающуюся одежду, постельное белье следует обеззараживать в дезкамерах), столовая посуда и т.п.

Вернуться к оглавлению

Общие правила профилактики туберкулеза

Не только родственникам и людям, проживающим в одном помещении с бактериовыделителем, но и каждому человеку необходимо знать основные принципы профилактики туберкулеза.

Поскольку возможность заболевания этой болезнью напрямую зависит от общего состояния здоровья и соблюдаемой гигиены, есть ряд правил, которых необходимо придерживаться в повседневной жизни всем:

  • соблюдать правила личной гигиены дома и в общественных местах;
  • регулярно проводить влажную уборку и проветривание помещений дома, на работе и в других общественных местах;
  • питаться полноценно, обогатить свою пищу витаминами, избегать фастфуда и другой нездоровой пищи;
  • оберегать себя от стрессов;
  • заниматься спортом и физической культурой;
  • закаляться;
  • чаще пребывать на свежем воздухе;
  • ограничивать общение с кашляющими и даже просто простуженными людьми;
  • отказаться от таких вредных привычек, как алкоголь и курение;
  • регулярно проходить процедуры специфической профилактики — флюорографические осмотры для взрослых и противотуберкулезные прививки для детей.

Именно эти простые и всем известные правила помогут обеспечить надежную защиту и взрослого, и детского организма от такого серьезного заболевания, как туберкулез. Предупредить болезнь куда лучше, чем лечить ее.

Профилактика туберкулеза, памятка для всех групп населения

Туберкулёз является чрезвычайно опасным заболеванием, распространенным по всему миру. На данный момент около одной трети населения инфицированы микобактериями туберкулёза. Всемирный день борьбы с туберкулезом назначен на 24 марта. Именно эту дату связывают с открытием Робертом Кохом патогенных микроорганизмов, названных в его честь.

Эксперты ВОЗ объясняют рост заболеваемости с наплывом иммигрантов из неблагополучных по туберкулезу стран, с увеличением ВИЧ – инфицированных людей, а также с таким социальным фактором, как нищета. Чтобы снизить показатель заболеваемости, необходима профилактика туберкулеза, для этого были разработаны специальные меры, в которые входят: памятка для населения и памятка для больного туберкулезом.

Понятие заболевания, виды и пути проникновения

Туберкулез – это инфекция, из ряда особо опасных. Которая вызывается специфическим возбудителем – микобактериями туберкулеза или более распространенное их название — палочки Коха.

Если говорить о туберкулезе, то эта патология может поражать не только органы дыхания, но и любые другие системы организма, например, почки, печень или даже кожу. Наиболее опасной формой является туберкулез легких, симптомами которого являются: резкий упадок сил, ночная потливость, быстрая потеря веса, повышение температуры тела, и самым контагиозным признаком – кашель с кровохарканьем.

С частичками слюны, выделяемых при кашле – палочка Коха попадает в окружающую среду т.е. на предметы, окружающие больного и на других людей. Именно такой путь передачи микобактерий называется воздушно — капельным. Попав в верхние дыхательные пути человека таким способом, бактерия продвигается дальше в кровоток и вызывает заболевание, при условии, что защитные силы организма не способны отграничить инфекцию.

Если же иммунитет человека не снижен, то патогенную бактерию окружает вал иммунокомпетентных клеток, которые отделяют воспаление и не дают прорваться инфекции.

Также выделяют менее распространенные пути проникновения: контактный путь заражения – при контакте с заболевшим человеком и трансплантационный – при пересадке органов, инфицированных микобактериями.

Общие принципы по профилактике туберкулеза

Все меры по защите от данной патологии можно разделить на две группы:

  • соблюдение правил здорового образа жизни;
  • выполнение правил личной гигиены.

Первая группа мер включает понятия, направленные на укрепление организма, необходимое для повышения реактивности иммунитета человека. Сюда входит предупреждение попадания в организм инфекции, а также отграничение её, во избежание распространения по организму.

Чтобы повысить реактивные способности организма нужно соблюдать правильный режим труда и отдыха, уделять достаточное внимание питанию, обеспечивая организм достаточным количеством белков, жиров и углеводов. Ведь если человек обеспечен требуемым количеством питательных веществ, то в организме формируется стойкий барьер для входящей инфекции.

Витамины и микроэлементы, которые мы получаем с пищей, также ограждают нас от неблагоприятных факторов внешней среды и повышают стрессоустойчивость.

Наряду с питанием, играет важную роль в профилактике туберкулеза, отказ от вредных привычек. Алкоголь, курение, наркотики – делают организм человека уязвимым даже для самых безобидных патологий.

Во второй группе принципов важное место занимает своевременная уборка помещений, мытьё рук и посуды при помощи моющих средств. Пользование индивидуальными гигиеническими принадлежностям, также являются неотъемлемой частью профилактики.

В этот раздел также входит проведение полного обследования пациентов с подозрением на туберкулез, полноценное лечение больных с выявленным заболеванием. Необходимое внимание стоит уделять проведению флюорографии. Это рентгенологическое исследование лёгких, которое проводится с целью выявления признаков туберкулеза.

Маленьких детей также защищают от палочки Коха, прививая еще в роддоме. Данная операция позволяет выработаться антителам против микобактерий. При попадании в организм против бацилл сразу направлены иммунные клетки, которые не дадут распространиться воспалению.

Меры по профилактике туберкулеза среди отдельных групп населения

Начинать предупреждающие мероприятия необходимо сразу с младенчества. Для этого существует специфическая вакцина, называемая БЦЖ. Она представляет собой взвесь ослабленных микобактерий, которая путем внутрикожного введения поступает в организм.

Вакцинация против туберкулеза у детей грудного возраста проводится – на 3-5 день жизни, а также у школьников в 7 лет.

Для контроля формирования противотуберкулезного иммунитета с 12 месяцев до 18 лет детям проводят пробу Манту (Пирке). Положительная проба означает, что у ребенка нет иммунитета, направленного против палочки Коха. В этом случае ребенок с родителями подлежит полному обследованию у врача — фтизиатра.

Для профилактики туберкулеза у взрослых, следует ежегодно проходить рентгенологическое исследование, проводить мероприятия, которые увеличивают защитные силы организма и поддерживают здоровый образ жизни. Предупредительные меры, осуществляемые родителями, напрямую связана со снижением инфицирования ребенка.

Отдельное внимание уделяется ВИЧ — инфицированным гражданам, которые больше других подвержены заражению различными заболеваниями, в том числе и туберкулезом. Что связывается с неспособностью иммунных сил справиться с чужеродными бактериями.

Таким людям при малейшем изменении на пробу Манту — в сторону улучшения или ухудшения, изменении при рентгенологическом исследовании или при появлении общей слабости, немотивированном повышении температуры, болей в грудной клетке – следует пройти исследование у врача — фтизиатра, для исключения туберкулеза.

Предупреждение такого опасного заболевания, как туберкулез, важно и нужно для населения. С целью снижения заболеваемости проводят вакцинацию среди детей и подростков, осуществляют флюорографическое исследование у взрослых.

Соблюдение правил личной гигиены и ведение здорового образа жизни, также снижает распространенность инфицирования микобактериями.

Профилактика туберкулеза при контакте с больным: методы

В России вероятность заразиться туберкулезом существенно выше, чем в большинстве развитых стран, потому очень важно знать меры повседневной бытовой профилактики данного заболевания. Проводить ее желательно и при отсутствии контакта с заболевшими, и тем более, при наличии такого контакта, разово или регулярно. О том, как проводится профилактика туберкулеза при контакте с больным, и для чего она нужна, рассказано в данном материале.

Обязательна ли профилактика?

к содержанию ↑

При открытой форме

Профилактика туберкулеза при контакте с больным, страдающим этим заболеванием в открытой форме, должна проводиться в обязательном порядке. Связано это с высокой активностью бактерий данного заболевания.

Туберкулезом можно заразиться воздушно-капельным (непосредственно при попадании слюны больного на слизистые при кашле), воздушно-пылевым (при вдыхании пыли, на которой присутствуют бактерии), пищевым (используя посуду или употребляя пищу после зараженного человека), а также бытовым путем. Под последним понимается использование тех же предметов, что и больной, перенесение бактерий на руках с поверхностей и т. д.

При таком разнообразии путей заражения в сочетании с достаточно небольшим «необходимым количеством» бактерий для развития болезни, вероятность инфицирования очень высока. К тому же, эти бактерии сохраняют свою способность к заражению на протяжении более года, сохраняясь, например, на поверхностях или текстиле, то есть, вне тела человека.

Важно учитывать, что данный возбудитель встречается и у крупного рогатого скота, некоторых видов птиц, которые также болеют туберкулезом в открытой форме и могут быть бактериовыделителями. Возбудитель не имеет видового барьера, то есть, может передаваться от животного к человеку. Потому особому риску подвергаются работники животноводческих хозяйств.

к содержанию ↑

При закрытой форме

При закрытой форме туберкулеза отсутствуют характерные клинические симптомы заболевания – нет кашля, температуры и т. д., самочувствие пациента более или менее хорошее. Такое состояние, чаще всего, наступает после острой стадии. Обычно, при таком состоянии пациент даже выписывается из стационара и ему позволяется посещать работу или учебу, вращаться в коллективе. Он все еще остается бактериовыделителем, но вероятность заражения очень мала.

Тем не менее, она есть, потому меры профилактики проводить все же необходимо, особенно для людей, проживающих в одном помещении с больным. Они могут быть не столь разнообразными и сложными, однако базовые меры, такие как использование разной посуды и периодическая уборка поверхностей раствором хлора и/или соды, все же нужно проводить.

к содержанию ↑

Варианты контактов

При выборе наиболее эффективных мер профилактики данного заболевания многое зависит от того, какой именно тип контакта имел место быть. Например, правила профилактики при разовом контакте (когда человек один раз общался с больным) отличаются от тех мер, которые применяются в случае проживания с зараженным в одном помещении. Варианты контактов могут быть такими:

  1. Активные – то есть предполагающие регулярный контакт с больным, например, происходящий у людей, проживающих в одной квартире с зараженным;
  2. Пассивные или фрагментарные – относительно короткие эпизодические контакты с зараженным, которые происходят случайно, например, езда в общественном транспорте, лифты, общественные душевые и туалеты и иные замкнутые места общего пользования, лестничные площадки.

Конечно, при контактах первого типа вероятность заражения и развития заболевания гораздо выше, именно поэтому данная категория людей принимает препараты в профилактических целях. А при наличии сексуальных отношений или поцелуев с заболевшим, вероятность заражения возрастает еще в полтора-два раза.

Если человек с нормальным состоянием здоровья проконтактировал с больным туберкулезом, то необходимо пройти срочное обследование и фтизиатра.

к содержанию ↑

Факторы и группы риска

Какие же люди входят в группы повышенного риска по данному заболеванию? Среди них такие категории:

  1. Дети возрастом до 12 лет из-за сниженного иммунитета;
  2. Беременные женщины по той же причине;
  3. Кормящие матери, по той же причине;
  4. Люди, находящиеся в местах лишения свободы, ввиду нахождения в замкнутом пространстве и постоянном коллективе потенциально зараженных людей;
  5. «Контакт без контакта» — специфическая форма взаимодействия, формирующая группу риска из людей, которые проживают в местах, где ранее жил больной;
  6. Любые люди с ослабленным иммунитетом по тем или иным причинам;
  7. Люди с заболеваниями эндокринной системы, аутоиммунными процесса;
  8. ВИЧ-инфицированные люди;
  9. Наркоманы.

Вероятность заражения туберкулезом для этих групп людей значительно выше.

к содержанию ↑

Экстренные профилактические меры

Если был контакт с больным туберкулезом, то необходимо провести срочные меры профилактики:

  1. Обращение в туберкулезный диспансер для назначения лекарственных препаратов;
  2. Санитарная обработка квартиры специальными службами при необходимости;
  3. Косметический ремонт в помещении, где проживал больной;
  4. Кратковременное регулярное употребление больших доз противотуберкулезных препаратов, способных снизить скорость роста бактериальных колоний в организме.

Но это только экстренные меры. После этого для пациента назначается длительная профилактика заражения препаратами, назначенными врачом.

к содержанию ↑

Как понять, что профилактика сработала?

Признак того, что профилактика сработала, только один – отсутствие симптомов туберкулеза. Обычно, фтизиатры назначают обследование, спустя несколько месяцев после однократного контакта. Оно включает в себя рентген грудной клетки, пробу Манту, проведение комплексного исследования мокроты, мочи и крови. Подросткам такое обследование проводится периодически, четыре раза за 12 месяцев, у взрослых периодичность может быть иной.

к содержанию ↑

Как не заболеть в будущем?

В целях избегания заражения в дальнейшем, необходимо принять ряд мер:

  1. Проба Манту или Диаскинтест для всех контактных лиц;
  2. Рентгенологическое исследование грудной клетки;
  3. Проведение регулярной влажной уборки с использованием специальных средств в комнате, где проживает зараженный;
  4. Ограничьте контакты с кашляющими людьми, в общественных местах и транспорте надевайте маску;
  5. Проводите регулярную влажную уборку и проветривание в тех местах, в которых вы находитесь;
  6. Регулярно делайте флюорографию – рекомендованная периодичность ее проведения – один раз в год;
  7. Детей нужно прививать вакцинами БЦЖ.

После контакта с больным туберкулезом даже в закрытой форме, тщательно вымойте руки, очистите ногти, прокипятите одежду. Если известно, что человек болен, то стоит надевать марлевую повязку.

к содержанию ↑

Дополнительная профилактика

Очень важную роль в защите себя от заболевания имеют и общие дополнительные правила, направленные на повышение иммунитета и увеличение способности организма противостоять инфекциям. Очень важно изменить свой образ жизни, подобрать сбалансированную диету и отказаться от вредных привычек. Все это поможет вашему организму противостоять болезни, даже если бактерии попадут в него. Следуйте рекомендациям, приведенным ниже:

  1. Откажитесь от нездоровой пищи – полуфабрикатов, консервантов и фастфуда, питайтесь натуральными продуктами;
  2. Иногда дополнительно назначается прием витаминов из мультивитаминных комплексов;
  3. Сбалансируйте свой рацион по белкам, жирам и углеводам для того, чтобы повысить иммунитет;
  4. Старайтесь избегать стрессов, так как они способны вызывать стремительное снижение защитных свойств организма;
  5. Занимайтесь физкультурой, спортом в том объеме, в котором это не доставляет дискомфорта;
  6. Проводите закаливание, например, принимайте контрастный душ;
  7. Гуляйте больше, желательно пребывать на свежем воздухе регулярно;
  8. Откажитесь от курения и приема алкоголя, так как это тоже снижает иммунитет;

Все это поможет вам избежать заражения в дальнейшем, естественно, при отсутствии контакта с бактериовыделителем.

ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА» — Мои файлы — Каталог файлов

ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА»

Как известно, профилактика – это комплекс государственных, общественных и медицинских мероприятий (совокупность мер) по укреплению здоровья, предупреждению и устранению заболеваний человека.

Профилактика бывает

-индивидуальная и общественная

-первичная и вторичная

-неспецифическая и специфическая

Индивидуальная профилактика включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, гигиене брачных и семейных отношений, гигиене одежды, обуви, рациональному питанию и питьевому режиму, гигиеническому воспитанию подрастающего поколения, рациональному режиму труда и отдыха, активному занятию физической культурой и др.

Профилактика общественная включает систему социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государственными институтами и общественными организациями.

Первичная профилактика — система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды.

Вторичная профилактика нацелена на раннее выявление заболевания, предупреждение рецидивов, прогрессирования болезненного процесса и возможных его осложнений.

К неспецифическим мерам профилактики относят мероприятия, повышающие защитные силы организма (рациональный режим труда и отдыха, правильное полноценное питание, отказ от курения и употребления алкоголя, закаливание, занятие физкультурой), меры, оздоравливающие жилищную и производственную среду (снижение скученности и запыленности помещений, проветривание помещения).

Профилактика специфическая – мероприятия, направленные на невозможность возникновения и распространения инфекционных болезней путем создания невосприимчивости к ним населения, основанная на активной и пассивной иммунизации, а также применении лечебных средств, в т. ч. антибиотиков и бактериофагов, активных в отношении определенных видов возбудителей болезней.

Профилактика туберкулёза неспецифическая. Предотвращению аэрогенного заражения туберкулёзом способствуют методы, ограничивающие количество капельных частиц в воздухе. Эффективными мерами считают 6-кратное и более обновление воздуха в помещении в течение 1 ч и ультрафиолетовое облучение.

Простейший способ защиты — ношение многослойной маски, плотно прилегающей к лицу и частое дробное питание, позволяющее увеличить концентрацию ферментов секрета желудка для переваривания попавшей туда с пищей микобактерии. Наилучших результатов в борьбе с туберкулезом можно достичь, полагаясь на улучшение питания и гигиенических условий жизни.

Раннее выявление лёгочного туберкулеза с надлежащей изоляцией и лечением больных – весьма эффективный и пока единственный способ предупреждения заболевания.

С целью выявления туберкулёза взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование не реже 1 раза в 2 года, а детям проводить туберкулиновую пробу.

Иммуностимуляторы. Их применение оправдано при любом заболевании бронхо-лёгочной системы, но особенно при затяжном течении пневмоний, хроническом бронхите, деструктивных заболеваниях лёгких, туберкулёзе, когда развивается вторичный иммунодефицит.

Первая группа лекарственных препаратов — гормоны вилочковой железы (тимуса): ТИМАЛИН, Т-АКТИВИН, ТИМОПТИН, ТИМАКТИД, ТИМОГЕН, ВИЛОЗЕН. Выделены из тимуса крупного рогатого скота. Тимогены стимулируют размножение и созревание лейкоцитов и синтез иммуноглобулинов (антител).

МИЕЛОПИД, получаемый из клеток костного мозга свиней, оказывает стимулирующее влияние на оба звена иммунитета.

ИММУНОФАН — синтетический гексапептид (6), обладающий имммуномодулирующей активностью.

Все вышеперечисленные препараты используются для парентерального введения.

ЛЕВАМИЗОЛ (ДЕКАРИС) первоначально использовался как противоглистное средство, а затем были выявлены его иммуномодулирующие свойства. Левамизол выпускаются в таблетках.

ПОЛУДАН — интерфероноген. Лечение при помощи закапывания в глаз или под конъюнктиву.

ПИРОГЕНАЛ — липосахарид, образующийся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов. Оказывает пирогенное действие (повышает температуру — защитная реакция) и является интерфероногеном. Введение парентеральное.

Имуномодулирующим действием обладают так же витамины, кофеин, адаптогены — препараты группы жень-шеня (АРАЛИЯ, ЛИМОННИК, ЗАМАНИХА, ЭЛЕУТЕРОКОКК, СТЕРКУЛИЯ, ЛЕВЗЕЯ (АРАЛИЙ КОРЕНЬ), РОДИОЛА РОЗОВАЯ (ЗОЛОТОЙ КОРЕНЬ), АРОНИЯ (РЯБИНА ЧЕРНОПЛОДНАЯ), ПАНТОКРИН — жидкий спиртовой экстракт из неокостеневших рогов (пантов) марала, изюбря и пятнистого оленя, СПЛЕНИН (вытяжка из селезёнки свиней), интерфероны и интерфероногены.

Интерфероны — белки (гликопротеиды), вырабатываемые лимфоцитами периферической крови. Различают a,b,g- интерфероны. Первоначально использовали a-интерферон, выделяемый из донорской крови. Впоследствии методом генной инженерии получены рекомбинантные интерфероны (ИНТЕРЛОК, РЕАФЕРОН, ИНТРОН А, РОФЕРОН А, БЕТАФЕРОН, РЕБИФ, ФЕРОН, ИМУКИН). Препараты вводят интраназально, п/к, в/м, в/в.

Интерфероногены: ПРОДИГИОЗАН, ДИБАЗОЛ. Применяют для лечения и профилактики инфекций бронхо-лёгочной системы и туберкулёза.

ПРОДИГИОЗАН — полисахарид, выделенный из микроорганизмов. Стимулирует Т-систему иммунитета и выработку эндогенного интерферона. Вводят парентерально.

БЕНДАЗОЛ (ДИБАЗОЛ, ГЛИОФЕН). Ранее применялся при спазме гладких мышц и внутренних органов, артериальной гипертонии. В настоящее время используется в качестве иммуностимулятора. Дибазол применяется в дозе 0,05г для взрослых 1 раз в сутки у взрослых; по 0,002 для детей. Является индукторов эндогенного интерферона и стимулирует ЕК, тем самым оказывает противоопухолевый иммунитет.

Препараты, содержащие рибосомные фракции и лизаты микроорганизмов (РИБОМУНИЛ, БРОНХОМУНАЛ, БРОНХОВАКСОМ, ИРС-19, ИММУДОН, СОЛКОУРОВАК, СОЛКОТРИХОВАК).

Препараты, получаемые при гидролизе дрожжей (Натрия нуклеинат, энкад, ДЕРИНАТ). Стимулирует оба звена иммунитета. Используются интраназально, ими можно орошать горло, вводить в/м, методом фонофореза.

Профилактика туберкулёза специфическая. Специфической профилактикой является вакцинация.

Профилактические прививки — введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням

Медицинские иммунобиологические препараты — вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и прочие лекарственные средства, предназначенные для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Национальный календарь профилактических прививок — нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок

Федеральный закон РФ от 17 сентября 1998г. N 157-ФЗ устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации.

Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики

1. Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на

-получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакциональных осложнениях;

-выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой;

-бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;

-бесплатный медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;

-бесплатное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений;

-социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений;

-отказ от профилактических прививок ?.

2. Отсутствие профилактических прививок влечет

-запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

-временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

-отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Различают побочные реакции на прививку и поствакцинальные осложнения.

Поствакцинальные (побочные) реакции – нежелательные, не являющиеся целью прививки реакции организма, то есть изменение самочувствия и состояния привитых, которые отличаются лёгким течением и нестойкостью

Поствакцинальные осложнения, вызванные профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям (далее — поствакцинальные осложнения) — тяжёлые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья.

Ни одна из применяемых в настоящее время вакцин не может гарантировать отсутствие побочных реакций и осложнений.

Поствакцинальные реакции бывают местные и общие.

К местным побочным реакциям относят инфильтрат или абсцесс на месте введения препарата, увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов.

При интраназальной и оральной иммунизации местной реакцией считаются катаральные явления в носоглотке и конъюнктивит.

Местные реакции развиваются в течение 24-48 часов и длятся 2-7 суток.

Интенсивность местной реакции в месте введения вакцины:

лёг

Профилактика туберкулеза и борьба с ним

Чтобы запросить поездку в страну, обратитесь в ваше министерство здравоохранения или в программу по борьбе с туберкулезом ECDC, чтобы облегчить процесс подачи официального запроса.

Страновая поддержка

ECDC организует обменные визиты, тренинги и специальные консультации при содействии международных экспертов для стран-членов ЕС / ЕЭЗ с высоким бременем туберкулеза: Болгарии, Эстонии, Латвии, Литвы и Румынии.

Обмен визитами

Обменные визиты проходят в стране ЕС, которая продемонстрировала образцовый прогресс в профилактике туберкулеза и борьбе с ним.Страновое тематическое исследование изучается в ходе лекций, поездок на места и семинаров на местах.

Прошлые визиты по обмену:

2016 — Контактное расследование по туберкулезу, Финляндия

2017 — От больницы к амбулатории, Финляндия

2018 — Инфекционный контроль: оценка и внедрение процедур и мер инфекционного контроля, Нидерланды.

Обучение

Тренинг проходит в стране с тяжелым бременем и сосредоточен на проблеме, актуальной для местного контекста, и дает участникам необходимые знания для отстаивания дальнейших изменений в своих странах.Тренинг состоит из групповых упражнений, практических занятий и тематических исследований.

Прошедшие тренинги:

2016 — Лечение латентной туберкулезной инфекции, Эстония

2017 — Профилактика туберкулеза и борьба с ним среди уязвимых, труднодоступных групп и мигрантов, Болгария

2018 — Информирование общественности о туберкулезе и использование социальных сетей, информационно-разъяснительная работа и коммуникация с местными органами власти и политиками, Литва.

Консультации

Специализированные консультационные компании предоставляют стране техническую поддержку.Работая с национальными представителями, определенными в стране, внешний эксперт собирает и оценивает исходную информацию и составляет проект руководящего документа, обращая внимание на сильные стороны и проблемы национальной программы, системы или службы по борьбе с ТБ. Проект дорабатывается на встрече для достижения консенсуса с широким кругом заинтересованных сторон, а готовые результаты распространяются по стране.

Прошлые консультации:

2016 — Комплексные общественные службы поддержки туберкулеза, Румыния

2017 — Руководство по ЛТБИ для людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и план ведения регистра эпиднадзора за случаями ЛТБИ и контактами с ТБ, Латвия

2018 — Национальное руководство по интегрированным услугам с упором на ведение случаев МЛУ-ТБ, случаев сочетанной инфекции ТБ / ВИЧ и случаев среди уязвимых групп населения, Литва

Кампания Всемирного дня борьбы с туберкулезом

Туберкулез животных: диагностика и профилактика

Туберкулез (туберкулез) называется тяжелой хронической болезнью, поражающей человека и многие виды животных.Для него характерны бугорки — специфические узелки, образующиеся в разных органах с последующим казеозным некрозом и кальцификацией. Тема сегодняшней статьи — туберкулез животных (симптомы и лечение).

Что это за болезнь?

Известен с древних времен. Описание его особенностей встречается в трудах Гиппократа еще в 4 веке до нашей эры. е. В 1882 г. Р. Коху удалось решить задачу выявления возбудителя этого тяжелого заболевания, а затем и получения туберкулина.Вакцина БЦЖ появилась в 1924 году и до сих пор служит специфической профилактике туберкулеза человека.

Туберкулез животных встречается в большинстве регионов. О практически полном устранении его можно говорить только в развитых странах Европы и США. Из-за этого заболевания животноводство несет значительные экономические потери, связанные с падением продуктивности, незапланированной убоем и отправкой больных животных на убой, необходимостью серьезных затрат на дорогостоящие противоэпидемические мероприятия.

Кто является возбудителем

Mycobacterium tuberculosis — под этим названием существует микобактерия, в роду которой — более 30 различных видов микроорганизмов. Некоторые из них относятся к непатогенным, другие — к патогенным, то есть способным возбудить заболевания. Особенно опасны три вида из разряда последних.

Человеческий вид приводит к болезням людей. Кроме того, ему подвержены собаки, кошки, свиньи и крупный рогатый скот. Умеет поражать и пушных зверей.Птицы (кроме попугаев) не восприимчивы к нему.

Туберкулез крупного рогатого скота может вызывать туберкулез животных и человека. Причем ему подвержены не только сельскохозяйственные животные, но и дикие животные. Только птицы при этом сохраняют иммунитет.

Виды птиц также могут влиять на поголовье свиней. Случаи заражения людей или других животных очень редки.

Бациллы туберкулеза (микобактерии) каждого из перечисленных видов очень похожи.Их можно найти в мазках группами или поодиночке. Помимо туберкулеза, существуют еще и условно-патогенные микобактерии. В случае заражения животных возможна аналогичная реакция на конкретный тест, что может затруднить диагностику туберкулеза у животных.

Устойчивость микобактерий к химическим веществам и различным внешним факторам очень велика. В почве или навозе он может сохраняться в жизнеспособной форме до 4 лет и более. Трупы крупного рогатого скота и мертвые птицы служат хранилищем микобактерий от 3 месяцев до года.Довольно долгое время возбудитель туберкулеза животных может существовать в продуктах (молоко, масло, сыр, мясо), полученных от больных животных.

Какое животное чаще болеет туберкулезом?

К нему восприимчивы большинство диких и домашних животных, представителей фауны (более 55 видов млекопитающих и 50 видов птиц). Повышенная восприимчивость к туберкулезу животных характерна для крупного рогатого скота и свиней, а также кур. Гораздо реже заболевание встречается у кошек, собак, гусей и уток, и только в виде исключения — у овец, лошадей и ослов.

Источником считаются больные животные, выделение микобактерий из организма которых происходит с молоком, мокротой, фекалиями. Попав в организм, возбудитель может длительное время сохраняться в неопределяемой форме. Такие особи могут служить скрытыми источниками заболевания.

Каковы основные причины туберкулеза у животных? Попадая в определенное состояние, эта форма микобактерий превращается в свою классическую форму и приводит к возникновению заболевания.

Способы распространения

Туберкулез сельскохозяйственных животных через корм, воду, подстилку, зараженную выделениями уже заболевших особей.Поражение молодняка происходит в основном через молоко. От больной матери телята могут заразиться внутриутробно. Не исключены случаи и передачи туберкулеза при контакте с больными людьми (телята, доярки). В стойловый период путь заражения взрослого скота — аэрогенный. Летом возбудитель может передаваться на открытых пастбищах.

Поражение свиней возможно в процессе откорма кухонных отходов, поступающих в больницы и туберкулезные диспансеры и не подвергавшихся дезинфекции.Путь заражения кошек и собак — при кормлении молоком или мясом больных коров.

Резистентность организма животных — важный фактор, влияющий на скорость массового распространения болезни. По мере своего спада эпидемия может принять угрожающие масштабы. Это происходит при недостаточном кормлении, недостатке в рационе важных микроэлементов, аминокислот и витаминов, небольших физических нагрузках, сырости и стесненности помещений и антисанитарных условиях содержания.

Как возникает болезнь?

Попадая воздушным путем или с кормлением в организм, микобактерии туберкулеза животных попадают в легкие или другие органы с током крови или лимфы.В местах их локализации возникают воспаления и образование туберкулеза (узелков туберкулеза). Они имеют округлый вид, сероватый цвет, размер с линзовидным зерном.

Мертвые клетки внутри бугорков принимают форму рыхлой массы. Если болезнь доброкачественная, первичный очаг кальцинирован и окружен соединительной тканью, не приводит к прогрессированию заболевания. В случаях пониженной резистентности стенки туберкулезного узла проходят через микобактерии во внешнюю среду.Попадая в здоровые ткани, они образуют множество других подобных очагов и иногда сливаются в большие обширные участки, пораженные туберкулезом.

Попадая из них в кровь, микобактерии разносятся по различным органам, в которых появляются очаги разного размера. В случае обширных поражений болезнь легко приводит к истощению и смерти.

Как определить туберкулез у животных

Инкубационный период этого заболевания составляет 2-6 недель. В связи с возможным латентным или хроническим течением заболевания первые клинические признаки поражения можно обнаружить только через месяцы и даже годы после заражения.Диагностика туберкулеза у животных существует в основном в виде одного из двух методов — аллергического и серологического. Клинически выраженные формы уже говорят о достаточно длительном течении болезни. Они могут быть разнообразными даже у представителей одного вида.

Патологический процесс может быть локализован в легочной или кишечной форме, а также некоторых других. Возможны случаи генерализованного туберкулеза. При поражении легких у крупного рогатого скота чаще всего течение болезни переходит в хроническую форму.У молодых животных есть варианты острого и подострого развития.

Tuberculo

Глава 14: Канадские стандарты по туберкулезу, 7-е издание: 2014 г. — Профилактика и лечение туберкулеза у коренных народов, инуитов и метисов

Глава 14. Профилактика туберкулеза и лечение у коренных народов, инуитов и метисов

Gonzalo G. Alvarez, MD, MPH, FRCPC
Pamela Orr, MD, MSc, FRCPC
Wendy L.Wobeser, MD, MSc, FRCPC
Victoria Cook, MD, FRCPC
Ричард Лонг, MD, FRCPC

Содержание

  1. Ключевые сообщения / точки
  2. Коренное население Канады
  3. Исторические и культурные аспекты ТБ у коренных народов и инуитов
  4. Эпидемиология ТБ среди аборигенов
  5. Ответственность за ТБ Профилактика и борьба с коренными народами и инуитами
  6. Детерминанты ТБ Инфекция и болезнь у аборигенов
  7. Программные проблемы в ТБ Профилактика и лечение аборигенного населения
  8. Список литературы

Ключевые сообщения / пункты

  • В Канаде уровень заболеваемости ТБ выше среди аборигенов, чем среди неаборигенов иностранного и канадского происхождения, но наибольшее бремя болезней, измеряемое числом случаев, приходится на иностранцев. родившийся.
  • Индейцы статуса в Манитобе и Саскачеване и инуиты в Нунавуте имеют самые высокие показатели заболеваемости среди аборигенов в Канаде.
  • В 1980-х годах, после десятилетий спада, заболеваемость ТБ среди инуитов стала стабилизироваться. Однако, начиная с конца 1990-х годов и до 2010 года, ставки росли, что привело к появлению у Канады собственной «U-образной кривой беспокойства».
  • Детерминанты инфекции и болезни ТБ у аборигенов Канады различаются по сопутствующим заболеваниям, генетическим факторам, факторам передачи и социальным детерминантам здоровья по сравнению с остальной частью Канады.
  • Социальные детерминанты здоровья, в том числе отсутствие продовольственной безопасности, жилья, доступа к медицинскому обслуживанию, образования и доходов, чаще наблюдаются среди групп аборигенов в Канаде.
  • Программные проблемы в Профилактика туберкулеза в группах аборигенов в Канаде, которые можно усилить, включают прочные партнерские отношения TB с сообществами, повышение осведомленности населения, повышение приверженности к лечению TB и подчеркивание важности эффективного расследования контактов.
  • Согласно последним статистическим данным, опубликованным в 2012 году, текущий уровень ТБ среди коренного населения Канады составляет 26,4 на 100 000 человек. По всей Канаде показатели новых активных и повторных лечений случаев ТБ среди коренного населения были следующими: индейцы Северной Америки — 22,2 на 100 000 (188 случаев), инуиты — 198,6 на 100 000 (116 случаев) и метисы — 7,5 на 100 000 (26 случаев).
  • В 2005 г. FNIHB поставил перед собой долгосрочную цель по снижению заболеваемости TB до 3.6 на 100 000 жителей коренных народов и инуитов, находящихся в резервациях в Канаде, к 2015 году. Результаты на сегодняшний день показывают, что эта цель не будет достигнута.
  • Для достижения этих целей и существенного снижения заболеваемости ТБ среди коренного населения Канады, вероятно, потребуются более активные и скоординированные усилия с использованием новых подходов.

Коренное население Канады

Конституционный акт 1982 года признает три основные группы аборигенов в Канаде: исконные народы (североамериканские индейцы), метисы и инуиты (см. Приложение А, Глоссарий).Оценки канадской переписи 2006 года (данные переписи 2011 года не были доступны на момент публикации) для аборигенов были следующими: 1 172 790 человек определили свое этническое происхождение как аборигены, 698 025 из них — коренные народы / индейцы Северной Америки, 389 780 человек. как метисы и 50 480 как инуиты Сноска 1 . Из всего населения коренных народов ( FN ) 564 870 человек (81%) зарегистрированы в соответствии с положениями Закона об индейцах 1876 года как статусные индейцы , сноска 2 .По состоянию на декабрь 2011 года эти лица связаны с более чем 600 банд, и 53% зарегистрированных лиц FN проживают в одном из более чем 1000 заповедников. Население коренных народов проживает в основном в Онтарио и западных провинциях Footnote 3 . Инуиты охватывают четыре региона, составляющие инуитов Нунангат (родина инуитов): Инувиалиут (Северо-западные территории), Нунавут, Нунавик (Северный Квебек) и Нунатсиавут (Лабрадор). Метисы отличаются от коренных народов, инуитов и неаборигенов и имеют смешанное аборигенное и европейское происхождение.В этой главе о метисах мало говорится, потому что обычные данные наблюдения за статусом метисов систематически не собираются, а оценки населения метисов на основе переписи зависят от самоидентификации.

Уникальные проблемы существуют в профилактике туберкулеза и борьбе с ним ( TB ) среди коренных народов и инуитов. К ним относятся широкое расселение населения по большим и отдаленным географическим районам, юрисдикционные вопросы в области оказания медицинской помощи, необходимость оказания помощи с учетом культурных особенностей и преобладание социально-экономических и биологических факторов риска ТБ , включая бедность, недоедание, плохие жилищные условия. , диабет и почечная недостаточность.

Исторические и культурные аспекты ТБ у коренных народов и инуитов

Человеческие останки в Северной и Южной Америке, датируемые временем доевропейского контакта, демонстрируют анатомические и радиологические свидетельства микобактериального заболевания, и был идентифицирован комплекс Mycobacterium tuberculosis Сноска 4 . Однако эпидемия TB в канадских популяциях FN и инуитов произошла после контакта с европейцами в XIX и XX веках.Недавняя работа предполагает, что M. tuberculosis были распространены по всей Канаде торговлей мехом. Footnote 5 . Такое расселение, по-видимому, было связано с небольшими популяциями инфицированных M. tuberculosis человек, которые существовали на относительно стабильном уровне до тех пор, пока экологические, политические и экономические факторы не привели к росту в конце 19 — начале 20 веков.

Социальные и экологические факторы риска распространения эпидемии ТБ среди этих групп населения включали перемещение людей в заповедники, поселки и школы-интернаты.В дополнение к стесненным условиям жизни, которые способствовали передаче инфекции, недоедание как в резерве, так и за его пределами способствовало развитию инфекции в болезнь Footnote 6-10 . История эпидемии TB в популяциях FN и инуитов говорит о трансгенных потерях и страданиях. Footnote 6-10 . Семьи и общины были разрушены, поскольку детей, родителей и внуков отправляли в санатории на юге Канады на длительные периоды времени, иногда чтобы никогда не вернуться.Выживание часто сопровождалось эмоциональными, психологическими и физическими «шрамами». Те, кто занимается профилактикой и лечением в 21 веке, должны знать о существовании «коллективной памяти» о страданиях, связанных с эпидемией TB в этих группах населения.

Эпидемиология ТБ среди коренного населения

Эпидемиология TB среди аборигенов в Канаде описана в главе 1 «Эпидемиология туберкулеза в Канаде».Особого внимания заслуживают следующие моменты:

  • В Канаде уровень заболеваемости ТБ выше среди аборигенов, чем среди неаборигенов иностранного и канадского происхождения, но наибольшее бремя болезней, если судить по количеству случаев, приходится на иностранцев. родился Сноска 11 .
  • Хотя уровень заболеваемости TB среди FN и инуитов в целом выше, чем среди неаборигенных популяций канадского происхождения, между регионами и общинами существуют большие различия в уровнях заболеваемости. Footnote 11 Footnote 12 .
  • Индейцы статуса в Манитобе и Саскачеване и инуиты в Нунавуте имеют самые высокие показатели заболеваемости среди аборигенов в Канаде.
  • Заболеваемость ТБ оставалась неизменной в популяции FN за последнее десятилетие.
  • В 1980-х годах, после десятилетий спада, заболеваемость ТБ среди инуитов стала стабилизироваться. Однако, начиная с конца 1990-х годов и до 2010 года, ставки росли, что привело к появлению у Канады «U-образной кривой беспокойства».» Сноска 13
  • TB пропорционально более распространен среди очень молодых представителей коренного населения Канады, чем среди неаборигенов канадского происхождения, у которых большая доля случаев заболевания встречается в старших возрастных группах. Сноска 11
  • В западной Канаде значительно большая кластеризация случаев ТБ была отмечена в группах коренного населения Канады, чем в группах неаборигенов. Footnote 14 .
  • Оценки распространенности латентной туберкулезной инфекции ( LTBI ) среди коренного населения Канады сильно различаются (от 0% до 50%) из-за неоднородного характера исследуемых групп.Дополнительные сведения см. В главе 12 «Контактное наблюдение и управление вспышками туберкулеза».
  • В некоторых районах Канады заболеваемость TB среди FN человек, живущих за пределами заповедника, либо в общинах, прилегающих к заповедникам, либо в центральной части городов (которые могут функционировать как «городские заповедники»), равна заболеваемость среди проживающих в заповеднике Footnote 15 .

Ответственность за TB Профилактика и борьба с коренными народами и инуитами

(Из Стратегии здравоохранения Канады по борьбе с туберкулезом для коренных народов в резерве) Сноска 16

Провинции и территории имеют законодательные полномочия по профилактике и контролю TB в пределах своей юрисдикции.На территориях конечная ответственность за профилактику TB и лечение всего населения лежит исключительно на территориальных органах власти. Напротив, в пределах провинций профилактика и лечение TB для FN и инуитов является совместной обязанностью, которая зависит от региона в зависимости от уровня сотрудничества каждого региона с региональными отделениями Министерства здравоохранения Канады для коренных народов и инуитов ( FNIHB ). , правительства провинций и FN или инуитские организации / сообщества.На это сотрудничество влияет законодательство в области общественного здравоохранения соответствующей провинции. Для общин инуитов в географических границах провинций, таких как Нунавик в Северном Квебеке и Нунациавут в Лабрадоре, провинции несут ответственность за профилактику и борьбу с ТБ . В Нунавике Квебек предоставляет все услуги ТБ . В Нунациавуте провинциальное правительство Ньюфаундленда и Лабрадора предлагает некоторые услуги, а FNIHB предоставляет финансирование правительству Нунатсиавута в дополнение к предоставляемым провинциальным услугам.

Детерминанты ТБ Инфекция и болезнь у аборигенов

Детерминанты инфекции и заболевания связаны с возбудителем ( M. tuberculosis ), хозяином (пораженным человеком) и окружающей средой (социальной, экономической, культурной и политической). Эти факторы могут повлиять на риск инфекции, заболевания или того и другого. Детерминанты могут быть причинно связаны (фактор риска) с инфекцией и / или заболеванием или связаны через ассоциацию (маркер риска), которая не обязательно является причинной.Такое поведение, как злоупотребление алкоголем и наркотиками, можно рассматривать как детерминанты хозяина, но они также связаны с окружающей средой, поскольку это применимо к здоровью.

Агент

В Манитобе центральная нервная система TB связана с этнической принадлежностью аборигенов и конкретным штаммом, идентифицированным по полиморфизму длины рестрикционных фрагментов, который преобладает в общинах аборигенов в этой провинции. Footnote 17 . Анализ цитокинов и исследования моделей in vivo на мышах позволяют предположить, что этот штамм является гипервирулентным по сравнению с другими клиническими изолятами Footnote 18 . Footnote 19 В Альберте нет доказательств того, что семейство штаммов Beijing / W, завезенных из Западной части Тихого океана, связано с большей передачей, кластеризацией или проникновением среди аборигенов провинции Footnote 20 .

Хост
Сопутствующие заболевания

Ниже перечислены общепризнанные факторы риска развития активного туберкулеза ТБ среди коренного населения Канады (подробности, касающиеся факторов риска, упомянутых ниже, включая риск развития активного ТБ ТБ , связанного с каждым из них, описаны в главе 6 , Лечение латентной туберкулезной инфекции.

  • ВИЧ-инфекция заболеваемость и распространенность среди коренного населения возрастает. ВИЧ-статус был зарегистрирован в Агентстве общественного здравоохранения Канады для 17% случаев заболевания канадских аборигенов в 1997 году, увеличившись до 68% к 2010 году. Доля случаев ТБ , которые были протестированы и зарегистрированы на ВИЧ , почти растет. безусловно, в результате двух очень четких национальных рекомендаций, введения высокоактивной антиретровирусной терапии и продемонстрированной возможности использования подхода «отказ от участия» при тестировании на ВИЧ у пациентов с туберкулезом Сноска 22 .В Альберте, где с 2003 года проводится универсальное тестирование ВИЧ пациентов с ТБ , коинфекция ВИЧ / ТБ была значительно выше у лиц среднего возраста (35-64 года), чем у молодых людей (15-34 года ) пациентов и аборигенов и африканцев к югу от Сахары, чем неаборигены канадского происхождения и иммигранты в Канаду из других регионов вместе взятых Footnote 23 . В прериях среди аборигенов преобладают две категории заражения ВИЧ : потребление инъекционных наркотиков и гетеросексуальный секс Footnote 24 .Связь между ВИЧ , ульцерогенной инфекцией, передаваемой половым путем, и TB имеет все признаки синдемии, последняя определяется как конвергенция двух или более заболеваний, которые действуют синергетически, увеличивая бремя болезни Footnote 25 .
  • Сахарный диабет — скорректированная по возрасту распространенность диабета (преимущественно типа 2) среди коренных народов в 3,3 раза выше среди мужчин и в 5,3 раза среди женщин, чем среди населения Канады в целом Footnote 26 .Растущая распространенность диабета отмечена среди инуитов Footnote 27 . Общие показатели диабета были выше среди аборигенов в Альберте, хотя рост заболеваемости и распространенности, по-видимому, ниже, чем среди населения в целом. Footnote 28 .
  • Терминальная стадия почечной недостаточности — стандартизованная по возрасту частота хронической почечной недостаточности среди аборигенов в 2,5–4,0 раза выше, чем в стране, в основном из-за сахарного диабета и гломерулонефрита Footnote 29 .
  • Недоедание — встречается в субпопуляциях аборигенов Сноска 30-32 .
  • Употребление табака — среди коренного населения Канады показатель распространенности употребления табака в рекреационных целях выше, чем среди остального населения Канады. Согласно FNIHB Министерства здравоохранения Канады, 59% резерва FN и 58% инуитов дымят Footnote 33 . В 2006 году 31% взрослых метисов курили ежедневно, а 67% инуитов старше 15 лет курили ежедневно, по сравнению со средним показателем в Канаде 15% за тот же год Footnote 34 .
  • Злоупотребление алкоголем и наркотиками — Среди молодежи аборигенов высокий уровень алкогольного опьянения и употребления марихуаны Footnote 35-39 . Злоупотребление алкоголем и наркотиками встречается как среди аборигенов, так и среди неаборигенного населения. В частности, среди коренного населения злоупотребление психоактивными веществами необходимо понимать в социально-экономическом, политическом и историческом контексте, чтобы избежать стигматизации.
Генетические факторы
  • Связь между восприимчивостью к симптоматическому заболеванию TB и локусами хромосомы 2q35 рядом с геном NRAMP1 (природный резистентный белок макрофагов 1) была продемонстрирована в большой семье аборигенов Альберты, переживающей эпидемию туберкулеза. Footnote 40 .Исследования коренных народов дене и кри показали более высокую частоту однонуклеотидных полиморфизмов, влияющих на экспрессию цитокинов и рецепторов витамина D, что связано с повышенным риском заболевания TB Footnote 41 Footnote 42 . Недавнее исследование также предполагает, что индуцированная микобактериями передача сигналов толл-подобных рецепторов и результирующие последующие цитокиновые ответы могут дифференцированно регулироваться в дене по сравнению с европейцами. Footnote 43 .
Окружающая среда
Социальные детерминанты здоровья, ТБ и аборигены

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет социальные детерминанты здоровья как условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют (см. Отчет Секретариата о социальных детерминантах здоровья). Социально-экономическое неравенство, высокий уровень мобильности населения и рост населения приводят к неравномерному распределению социальных детерминант TB Footnote 44 .Эти факторы чаще наблюдаются в группах аборигенов Канады. Некоторые из ключевых социальных детерминант здоровья, связанных с TB , включают 1) отсутствие продовольственной безопасности и недоедание, 2) плохие жилищные и экологические условия и 3) финансовые, географические и культурные препятствия для доступа к медицинской помощи.

Продовольственная безопасность
  • Продовольственная безопасность по определению ВОЗ возникает, когда «все люди в любое время имеют доступ к достаточному количеству безопасной и питательной пищи для поддержания здорового и активного образа жизни.» Сноска 45
  • У инуитов в Нунавуте высока доля домохозяйств, не имеющих продовольственной безопасности. Footnote 46 . Проблема неадекватного доступа к продуктам питания усугубляется значительно более высокой стоимостью продуктов питания в отдаленных частях Канады, где проживает много коренного населения Канады. Footnote 47 .
  • Коренные жители Канады по-прежнему испытывают изменения в питании, которые произошли на протяжении многих лет, от традиционных продуктов, полученных с земли, на которой они живут, на продукты, импортируемые из других мест.Значительная потеря важных питательных веществ из-за перехода на рыночные продукты питания увеличила риск хронических заболеваний, чувствительных к диете. Footnote 48 Footnote 49 .
  • Отсутствие продовольственной безопасности и сокращение традиционного потребления пищи Сноска 49 может привести к определенному дефициту питательных веществ, который также может повысить риск туберкулеза, например, дефицит витамина D Сноска 50. Дефицит витамина D, который широко распространен среди коренных народов и инуитов Сноска 51 Сноска 52 была Сноска 53 Сноска 54 Недавнее исследование, проведенное среди дене, показало, что добавление витамина D усиливает врожденный иммунный ответ макрофагов на M.tuberculosis у представителей европеоидной расы, но не у участников дене. Сноска 43. Одно недавнее рандомизированное клиническое исследование, проведенное на пациентах со всего Соединенного Королевства с туберкулезом с положительным мазком мокроты, не показало значительной разницы во времени до конверсии посева мокроты среди всех желающих, получавших добавку витамина D. по сравнению с плацебо; однако значительная разница была отмечена во времени до конверсии мокроты у людей с генотипом tt полиморфизма рецепторов витамина D TaqI (сноска 55).В систематическом обзоре всех испытаний пищевых добавок для пациентов, получающих лечение от активного туберкулеза, регулярное добавление питательных микроэлементов на рекомендованных уровнях или выше, включая витамин D, при активном туберкулезе не привело к каким-либо значительным клиническим преимуществам Примечание 56 Сноска 57.
  • Курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками иногда связаны с плохим питанием, что также может повысить риск недоедания как следствие дефицита основных микронутриентов.
Корпус

Общины аборигенов подвергаются высокому риску жить в переполненных и аварийных домах. Footnote 58 .Было показано, что более высокая заболеваемость ТБ связана с более высокой средней плотностью проживания среди коренных народов. Footnote 59 . Кроме того, другое исследование показало связь между количеством людей, живущих в доме, и самооценкой TB у коренных народов Footnote 60 . В общинах с новыми случаями инфекционного заболевания TB большее количество людей будет подвержено заражению при переполненности и стесненных условиях жизни, а также в некоторых случаях при плохой вентиляции, что приведет к распространению инфекции и болезни.

Доступ к услугам здравоохранения
  • География — заболеваемость ТБ выше в общинах канадских аборигенов, которые считаются изолированными, что определяется доступом к самолету, дороге, телефону и радиосвязи. Footnote 61 . Изолированные сообщества могут столкнуться с задержками в транспортировке пациентов и диагностических образцов из-за логистических проблем, таких как ненастная погода.
  • Персонал — неукомплектованность кадрами Footnote 62 , высокая текучесть кадров и ограниченные знания о TB некоторым временным и временным медицинским персоналом являются обычным явлением во многих удаленных общинах.Острые потребности в медицинской помощи часто требуют внимания перегруженного работой персонала, отдавая предпочтение программам общественного здравоохранения, включая TB контроль.
  • Диагностические услуги, включая, помимо прочего, микроскопию мазка и радиологическое оборудование, могут быть ограничены в изолированных общинах.
  • Культурные барьеры — отсутствие медицинского персонала из числа аборигенов приводит к отсутствию интеграции традиционных знаний. Между медицинским персоналом и членами сообщества часто существуют языковые барьеры, ограничивающие доступ к медицинской помощи Footnote 63 .
Образование / доход
  • Присутствует сильный социально-экономический градиент с повышенным риском ТБ для людей, живущих в бедности и / или социальных депривациях внутри стран и сообществ Footnote 63 .
  • Бедность увеличивает риск воздействия всех вышеупомянутых факторов риска ТБ; то есть люди, живущие в бедности, с большей вероятностью столкнутся с отсутствием продовольственной безопасности, плохими жилищными условиями и ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию.
  • Например, представители коренных народов с годовым доходом менее 10 000 долларов США реже других пользуются услугами здравоохранения. Footnote 64 .

Кроме того, бедность увеличивает риск воздействия многих биологических факторов риска, таких как курение, алкоголь, употребление наркотиков и недоедание. Footnote 63 .

Коэффициенты передачи

Вообще говоря, есть только два способа ликвидировать TB : полностью прекратить передачу и предотвратить активное заболевание TB у людей с латентной инфекцией TB .В прериях и на территориях, где заболеваемость TB среди статусных индейцев особенно высока, три независимых доказательства указывают на важность продолжающейся передачи — высокий индекс передачи, определяемый путем расчета среднего количества посевов. положительные легочные случаи, вызванные случаем из одного источника Footnote 12 , высокие показатели заболеваемости среди детей Footnote 65 и высокая доля сгруппированных изолятов M. tuberculosis Footnote 66 Footnote 67 .Предварительные данные из Детерминант передачи TB Project Footnote 68 (смешанное исследование передачи TB в прериях) показали, что 90% канадских «потенциальных переносчиков» (взрослые легочные случаи с положительным посевом) имеют аборигенное происхождение Сноска 69 .

Программные проблемы в ТБ Профилактика и лечение коренных народов

Во многих провинциях FN населения очень мобильны с точки зрения передвижения между заповедниками и из заповедников в городские районы Footnote 35 .Это создает проблемы для контакта с расследованием и ведением дел, требуя связи и координации между юрисдикциями в области здравоохранения. Партнерство и сотрудничество с сообществом важны для профилактики и лечения TB . Медицинские работники должны быть внимательны к историческим и текущим проблемам своих пациентов. Обмен информацией и контроль над ресурсами здравоохранения часто вызывают озабоченность у аборигенов в контексте реализации программ борьбы с туберкулезом (и других медицинских услуг) Footnote 70 .Отсутствие знаний о TB прочно связано с негативным отношением к болезни и более тяжелым переживанием этой болезни. Footnote 71 . Проактивная программа санитарного просвещения TB , которая использует ресурсы сообщества непрофессионалов, таких как люди, вылечившиеся от TB , члены их семей, пожилые люди и местные медицинские работники, необходима для достижения успешной программы профилактики и контроля в Сообщества аборигенов. В 2012 году Министерство здравоохранения Канады разработало обновленную стратегию TB для коренных народов в резерве Footnote 72 , которая направлена ​​на улучшение выполнения программ и измерения эффективности при одновременном создании стандартизированных, культурно приемлемых услуг TB по профилактике и уходу, в том числе на уровне общин инициативы.

Приверженность к противотуберкулезным препаратам у аборигенов

Соблюдение или несоблюдение режима лечения латентного и активного ТБ не всегда связано с возрастом, полом или расой Footnote 73 . Приверженность — это поведение, зависящее от конкретной задачи, а не черта личности Footnote 74 . Термины «соблюдение режима лечения» и «несоблюдение режима лечения» могут использоваться только в том случае, если пациент и поставщик услуг согласились с планом лечения. Установление этого первоначального соглашения — важный шаг, о котором часто забывают.

В литературе были предложены различные критерии, которые требуют более тщательного наблюдения за пациентами с активным заболеванием ТБ , на основании пропущенных приемов или посещений на дому, количества таблеток в случае самостоятельной терапии, анализа мочи на изониазид или озабоченности, выраженной медицинский работник Сноска 73 . Препятствия на пути к соблюдению режима лечения возникают из-за сложного взаимодействия между системой здравоохранения, личными и социальными факторами. Предлагаемые вмешательства Сноска 75 для устранения препятствий на пути к приверженности на уровне системы здравоохранения:

  • Расширенные программы терапии под непосредственным наблюдением и профилактической терапии под непосредственным наблюдением, которые приближают уход за пациентом (например,г. домой), используйте стимулы (например, питание) и вспомогательные средства (например, ваучеры), помогайте пациенту справиться с конкурирующими жизненными приоритетами (например, работа, школа), носите целостный характер и обеспечивайте эффективный уход (например, посредством разработки напоминаний и последующих действий механизмы, упрощение протоколов, сокращение времени направления к специалистам и тщательное отслеживание мигрирующих пациентов).
  • Предоставление «всепроникающей» помощи, не требующей переговоров со стороны тех, кому не хватает власти, голоса и материальных средств.Доступные услуги здравоохранения эмоционально / культурно «доступны»; они работают над тем, чтобы пациенты чувствовали себя ценными и уважаемыми, а также чтобы они находились в центре внимания.
  • Медицинские работники из числа аборигенов, предпочтительно из местного сообщества / района, действуют как преподаватели, защитники и культурные посредники, обеспечивая, чтобы персонал был хорошо осведомлен и хорошо обучен, чтобы понимать и решать потребности пациентов, а также получать поддержку (например, защищенная рабочая нагрузка).
Вмешательства Сноска 75 , эффективная на личном и социальном уровнях, включает следующее:
  • Включить в программу местные представления о причинно-следственных связях и лечении, включая традиционные методы лечения, в соответствии с пожеланиями пациентов.Убедитесь, что ключевые языковые концепции, которые используются, разработаны в сотрудничестве с аборигенами.
  • Используйте творческие мультимедийные методы, чтобы оживить образовательный процесс.
  • Эффективное образование передает познавательные послания, но также и эмоциональные послания сочувствия, открытости, заботы и уважения. Посланник — это сообщение.
  • Терапия ТБ не будет успешной, если она будет конкурировать с зависимостями. Используйте методы снижения вреда.
  • Используйте методы из других моделей здоровья (например,г. определить спонсоров / наставников). Привлекайте семью и общественные группы для поддержки пациентов. При необходимости используйте устные или письменные «контракты».

Случаи несоблюдения лечения TB часто указывают на потенциальные конфликты между личными и коллективными правами. В контексте канадских коренных общин поощряется открытое обсуждение этих вопросов с целью определения решений, учитывающих культурные и юридические аспекты и подходящих. Footnote 75 .

Важность эффективного контактного расследования в общинах аборигенов

Успешное расследование контактов чрезвычайно важно в общинах аборигенов не только из-за бремени активного заболевания TB , но и из-за удаленности многих общин, ограниченного доступа к медицинскому обслуживанию и хронического недомогания, все это может способствовать передаче Сноска 76 . Общие руководящие принципы расследования контактов Сноска 4-6 (также см. Главу 12, Последующие контакты и управление вспышками в борьбе с туберкулезом) могут иметь ограниченное применение, поскольку они не относятся к уникальной социальной структуре и среде общин аборигенов Сноска 77-79 .Существуют и другие проблемы, связанные с проведением эффективного расследования контактов в некоторых условиях, включая языковые и культурные барьеры, а также социальную стигму, связанную с TB . Неадекватное расследование контактов приводит к упущенным возможностям для выявления вторичных активных случаев и обеспечения выявления и лечения инфицированных контактов Footnote 80 .

Из-за ограничений обычного расследования контактов и негативных последствий неадекватного расследования контактов изучаются и в некоторых случаях используются новые подходы для установления эффективного контроля TB среди тех людей и сообществ, которые подвергаются наибольшему риску.В недавней публикации подробно описаны некоторые из этих новых методологий, включая анализ социальных сетей (SNA), географические информационные системы (GIS) и геномику, в контексте расследования контактов TB в странах с низкой распространенностью Footnote 81 . Как эти подходы могут быть реализованы в общинах аборигенов, требует исследования. Методы СНС, по отдельности и в сочетании с традиционной и молекулярной эпидемиологией, были использованы для изучения кластеров и вспышек TB как ретроспективно, так и проспективно как в условиях аборигенов, так и неаборигенов Footnote 82-85 .Сетевые методы также четко задокументировали, что местоположение является ключом к расследованию контактов. Что касается борьбы с туберкулезом аборигенов , сетевой анализ помог понять границы вспышек, места передачи и риск заражения туберкулезом у лиц, контактировавших в отдаленных общинах Манитобы. Footnote 85 . Для визуализации данных о расстоянии и местоположении используются методы ГИС. Footnote 86 . Эти методы использовались для изучения распределения случаев ТБ , факторов риска заражения и связи ТБ с окружающей средой Footnote 87-89 .В недавнем расследовании вспышки TB у аборигенов были использованы геномные (бактериальная генетика) данные по сгруппированным организмам M. tuberculosis для выявления случаев передачи и подтверждения нескольких одновременных вспышек в сообществе. Footnote 89 . Это исследование объединило клинические данные, СНС и геномику, чтобы лучше охарактеризовать вспышку, которая значительно затронула членов сообщества. Он также подтвердил, что социальные факторы сыграли большую роль в вспышке, чем вирулентность организма.

Согласно последним статистическим данным, опубликованным в 2012 г. Footnote 90 , текущий уровень ТБ среди коренного населения Канады составляет 26,4 на 100 000 человек. По всей Канаде показатели новых активных и повторных лечений случаев ТБ среди коренного населения были следующими: индейцы Северной Америки — 22,2 на 100 000 (188 случаев), инуиты — 198,6 на 100 000 (116 случаев) и метисы — 7,5 на 100 000 (26 случаев). В 2005 году FNIHB поставил перед собой долгосрочную цель по снижению заболеваемости ТБ до 3.6 на 100 000 жителей коренных народов и инуитов, находящихся в резерве в Канаде, к 2015 г. Footnote 16 . Полученные на сегодняшний день результаты показывают, что эта цель не будет достигнута (см. Главу 1 «Эпидемиология туберкулеза в Канаде»). Для достижения этих целей и существенного снижения заболеваемости ТБ среди коренного населения Канады, вероятно, потребуются более активные и скоординированные усилия с использованием новых подходов.

Список литературы

Биосенсорные технологии для обнаружения Mycobacterium tuberculosis: состояние и новые разработки

Биосенсорные технологии обещают улучшить Mycobacterium tuberculosis ( M.tuberculosis ), выявление и лечение в клинической диагностике, анализе пищевых продуктов, биопроцессах и мониторинге окружающей среды. Разнообразные портативные, быстрые и чувствительные биосенсоры с возможностью немедленной установки на месте
Интерпретация была разработана для обнаружения M. tuberculosis на основе различных систем распознавания биологических элементов и основных принципов преобразования сигналов. Здесь мы представляем синопсис текущих разработок биосенсорных технологий для обнаружения M. tuberculosis , которые классифицируются на основе основных принципов преобразователя сигналов, включая пьезоэлектрические биосенсоры на кристалле кварца, электрохимические биосенсоры и магнитоупругие биосенсоры.Особое внимание уделяется методам улучшения структуры и аналитических параметров биосенсоров, включая чувствительность и время анализа, а также автоматизацию процедур анализа. Проблемы и перспективы развития биосенсорных технологий для обнаружения M. tuberculosis также обсуждаются в заключительной части статьи.

1. Введение

Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ) — очень опасная патогенная бактерия, вызывающая туберкулез (ТБ) — одну из основных причин смерти от инфекционных заболеваний [1].В настоящее время во всем мире туберкулезом инфицирована около трети населения Земли [2]. Туберкулезная инфекция представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения, поскольку может возникать как осложнение инфекции, вызванной синдромом приобретенного иммунодефицита. Быстрая диагностика и лечение инфекционных заболеваний считаются решающими для эффективной борьбы с туберкулезом, поскольку известно, что один пациент передает болезнь в среднем 12–15 человек в год через инфекцию дыхательных путей [3]. Такие области, как клиническая диагностика, анализ воды и окружающей среды, безопасность пищевых продуктов и биозащита, весьма важны для чувствительного обнаружения M.туберкулез . Следовательно, очень важно и крайне важно для защиты глобального общественного здравоохранения обнаруживать, идентифицировать и количественно определять M. tuberculosis . Традиционные тесты на основе микробных культур являются наиболее распространенными методиками, используемыми в настоящее время [4, 5]. Обычно эти методы включают культивирование клеток, подсчет клеток и обогащение клеток, но этот процесс занимает много времени и трудоемок, особенно для медленно растущих бактерий, таких как M. tuberculosis. Тяжелое бремя туберкулеза для общественного здравоохранения во всем мире требует разработки более быстрых и чувствительных методов выявления.На сегодняшний день разработано множество методов и методик для быстрого обнаружения M. tuberculosis , таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР) [6–9], латексная агглютинация [10], иммуноферментный анализ (ELISA) [11 –13], радиометрическое обнаружение [14], амплифицированный ген-зонд M. Tuberculosis , прямой тест (AMTDT) [15], методика быстрого выявления туберкулеза, такая как система MB / Bact, система BactecMGIT 960 [16, 17] и проточная цитометрия [18]. Эти методы более чувствительны и быстры, чем традиционные методы на основе микробных культур, как показано в таблице 1.Однако они не могут предоставить результаты обнаружения в режиме реального времени, и большинство этих методов централизовано в крупных стационарных лабораториях, поскольку требуются сложное оборудование и высококвалифицированный технический персонал. В результате разработка портативных, чувствительных, быстрых и точных методов в реальном времени для обнаружения M. tuberculosis имеет важное значение для эффективной профилактики инфекции ТБ [19, 20].

4


Тип метода и техники Анализируемые образцы Предел обнаружения Ссылки

M.809 PCR

PCRtuberculosis с истинным положительным результатом 95,5% Thomson et al. [7]
Латексная агглютинация M. tuberculosis с истинной положительностью 73,6% Krambovitis et al. [10]
ELISA M. tuberculosis с истинной положительностью 68% Delacourt et al. [13]
AMTDT M. tuberculosis с чувствительностью 94.3% Gamboa et al. [15]
Радиометрическое обнаружение M. tuberculosis Middlebrook et al. [14]
Проточная цитометрия M. tuberculosis клеток / мл Qin et al. [18]
MB / Bact system M. tuberculosis Horvath et al. 2004
MB / Bact system Mycobacteria Cambau et al.[17]

В последние годы, с улучшением исследований сенсорных технологий, биосенсорные технологии хорошо подходят для этой цели. Области, в которых биосенсоры имеют особое значение, — это клинические исследования, диагностика заболеваний, продовольственная безопасность, биопроцессы и мониторинг окружающей среды. Важность биосенсоров обусловлена ​​их высокой специфичностью и чувствительностью, что позволяет обнаруживать широкий спектр аналитов в сложных матрицах образцов (слюна, сыворотка и моча) с минимальной предварительной обработкой образцов [21–32].Этот краткий обзор в основном посвящен обсуждению пьезоэлектрических биосенсоров на кристалле кварца, электрохимических биосенсоров и магнитоупругих биосенсоров в качестве примеров для обобщения разработки различных биосенсоров для использования для обнаружения M. tuberculosis . Наконец, мы обсуждаем будущие перспективы использования биосенсоров для обнаружения бактерий, вирусов и других микроорганизмов.

2. Разработка биосенсоров для M. tuberculosis Детекция

Биосенсор для M.tuberculosis обычно определяют как компактное аналитическое устройство, включающее в себя биологический чувствительный элемент с физико-химическим преобразователем. В зависимости от используемого биологического элемента были разработаны биосенсоры на основе нуклеиновых кислот и антител. По способам передачи сигнала его можно разделить на пьезоэлектрические, электрохимические и оптические биосенсоры для обнаружения M. tuberculosis [33–35]. По сравнению с обнаружением систем культивирования и обнаружения систем амплификации нуклеиновых кислот, есть много преимуществ, связанных с использованием технологий биосенсинга в качестве быстрого и чувствительного метода обнаружения для M.tuberculosis , которые позволяют обнаруживать M. tuberculosis в сложных матрицах образцов (сыворотка, моча или слюна) [36]. Например, (1) высокая специфичность за счет использования биологических чувствительных элементов, которые могут отличать мишени от других микроорганизмов; (2) быстрое время отклика; (3) он способен предоставлять непрерывные данные с минимальным количеством образцов; (4) он может обнаруживать аналиты в оперативном режиме благодаря последовательному соединению датчика и преобразователя сигнала; (5) некоторые из биологических элементов, которые используются в процессе обнаружения, могут быть повторно использованы для других образцов [37].

2.1. Пьезоэлектрические кварцевые биосенсоры

Пьезоэлектрический кварцевый кристалл (PQC) — одно из новых биоэлектрохимических устройств, используемых для прямого обнаружения M. tuberculosis . Комбинируя высокую чувствительность с массовыми и поверхностными характеристиками кристалла кварца, такими как вязкость, плотность, диэлектрическая постоянная и проводимость, с высокой специфичностью биологических молекул, датчик PQC привлек многих аналитиков из-за своей высокой чувствительности, низкой стоимости, небольших размеров. размер, онлайн-обнаружение и простое управление [38, 39].На основе различных характеристик параметров пьезоэлектрические датчики на кристалле кварца можно разделить на два различных типа: микровесы на кристалле кварца и последовательные пьезоэлектрические кристаллы кварца [40–44]. Результаты, полученные с помощью микровесов на кристалле кварца, обычно получаются путем измерения изменения частоты резонатора на кристалле кварца. Резонанс изменяется при добавлении или удалении небольшой массы из-за роста / распада оксида или осаждения пленки на поверхности акустического резонатора [45].Кварцевые микровесы могут использоваться в вакууме, в газовой фазе и, в последнее время, в жидких средах. Это очень полезно для контроля скорости осаждения в системах осаждения тонких пленок в вакууме. В жидкости он очень эффективен при определении сродства молекул (в частности, белков) к поверхностям, функционализированным как сайты узнавания. Также исследуются более крупные объекты, такие как M. tuberculosis, и полимеры. Частотные измерения легко выполняются с высокой точностью.Следовательно, можно легко реагировать на изменения от массовой нагрузки на поверхность электрода до нанограммового уровня [45]. Пьезоиммунологический сенсор, который недавно был разработан на основе технологии микровесов с кристаллами кварца, был использован для обнаружения M. tuberculosis [46]. Например, Хэ и Чжан сообщили о новом пьезоиммунологическом сенсоре для обнаружения M. tuberculosis . В этом методе кристалл кварца сначала был покрыт сополимером стирола, бутадиена и стирола; затем антитело было успешно иммобилизовано на поверхности мембраны.После инкубации с M. tuberculosis результаты были получены на основе изменения резонансной частоты. С помощью этого метода он может обнаружить 10 5 клеток / мл M. tuberculosis [47]. Хотя этот метод является быстрым, простым и немаркированным, на результаты этого типа датчиков легко влияют внешние факторы, такие как плотность, вязкость, диэлектрическая проницаемость и проводимость раствора [48]. Последовательный пьезоэлектрический кварцевый датчик (SPQC), который построен путем последовательного объединения пары электродов, погружаемых в жидкость, с пьезоэлектрическим кварцевым кристаллом в колебательном контуре, является уникальным устройством среди всех датчиков PQC.Он имеет чувствительную частотную характеристику к электрическим параметрам раствора. Датчик SPQC может реагировать на изменения проводимости жидкости с превосходной стабильностью частоты. По сравнению с обычными кондуктивными методами, этот метод может обнаруживать меньшее изменение проводимости в присутствии электролита [49, 50]. Основываясь на этом превосходстве, метод широко используется в качестве высокочувствительного биологического и химического сенсора в различных областях, таких как анализ биохимической потребности в кислороде при мониторинге окружающей среды [38], анализ и обнаружение бактерий в безопасности пищевых продуктов, клиническая диагностика. и т. д. [51].He et al. также использовали его для обнаружения и количественного определения M. tuberculosis h47Ra [39]. При росте M. tuberculosis проводимость культуральной среды контролировали с помощью датчика по кривой частотной характеристики, где ось x — время культивирования, а ось y — сдвиг частоты. Этот метод быстрый, чувствительный, дешевый, а предел обнаружения составляет всего клеток / мл.

В последнее время потенциальное использование нестабильных производственных схем M.tuberculosis и ассоциированные клетки для ранней диагностики заболеваний, включая туберкулез, инфекции мочевыводящих путей и рак груди, на основе электронного носа [52–54]. Ren et al. сообщил, что комбинация типичной схемы производства летучих веществ, производимой M. tuberculosis , с чувствительной проводящей характеристикой серийного пьезоэлектрического кварцевого датчика представляет собой новую автоматизированную систему непрерывного многоканального последовательного пьезоэлектрического кристалла кварца (MSPQC) [48].Эта система включала систему обнаружения восьми образцов, микропроцессорную систему и систему вывода данных (рис. 1). В системе обнаружения он состоял из двух камер. Одна из камер была заполнена абсорбирующим раствором КОН с парой проводящих электродов на дне. Другая камера, которая была вставлена ​​внутрь камеры обнаружения, была названа камерой культивирования со специальной питательной средой для M. tuberculosis . При росте M. tuberculosis компонент среды разложился на летучие NH 3 и CO 2 .Затем летучие NH 3 и CO 2 были абсорбированы абсорбирующим раствором КОН. Изменение импеданса в растворе КОН регистрировалось парой проводящих электродов. Он был подключен к пьезоэлектрическому кристаллу кварца, покрытому серебряным диском с двух сторон последовательно, который может изменять частоту колебаний. Этот новый автоматизированный, непрерывный и многоканальный метод был предложен для быстрого разделения и чувствительного обнаружения M. tuberculosis . Предел обнаружения составил всего 10 клеток / мл.По сравнению с другими методами эта система была быстрее, дешевле и предел обнаружения намного ниже. Он может обнаруживать восемь образцов одновременно. Таким образом, этот метод был многообещающим для дешевого и быстрого обнаружения M. tuberculosis для клинических микробиологических лабораторий и других областей.

2.2. Электрохимические биосенсоры

Область электрохимических биосенсоров значительно расширилась в последние годы в связи с их потенциальным применением для анализа и обнаружения ферментов, нуклеиновых кислот и микроорганизмов [55, 56].Обычно в процессе обнаружения твердые электроды используются в качестве основного электрода. После того, как биологически чувствительные молекулы зафиксированы на поверхности электрода, целевые молекулы могут быть идентифицированы и захвачены на поверхность электрода посредством специфического распознавания биологических молекул. Основной электрод, который работает как передатчик сигнала, может переключать сигнал, создаваемый определенным распознаванием между биологическими молекулами, в электрический сигнал, включая ток, потенциал, импеданс и кулонометрию.Следовательно, электрохимические биосенсоры могут точно обнаруживать и количественно определять цели анализа. Выбор базового электрода — ответственный шаг при разработке биосенсоров. Существует широкий выбор электродов для изготовления сенсорных устройств, таких как электроды из углеродной пасты [57], золотые электроды [58] и электроды из стеклоуглерода [59]. Иммобилизация биомолекулы (например, ДНК и антитела) [60–63] на желаемой поверхности электрода — еще один важный шаг. По данным иммобилизации различных биомолекул на M.tuberculosis электрохимические биосенсоры можно разделить на электрохимические иммуносенсоры [61] и электрохимические ДНК-биосенсоры [60, 63].

Электрохимические иммуносенсоры, сочетающие высокую специфичность обычных иммунохимических методов с электрохимической системой, дают потенциальную возможность получить новые знания для создания чувствительных и простых устройств иммуноанализа для обнаружения M. tuberculosis . Díaz-González et al. разработал ферментативный вольтамперометрический иммуносенсор для определения M.tuberculosis [61]. Угольный электрод с трафаретной печатью, модифицированный стрептавидином, использовался в этом методе в качестве элемента передачи сигнала. Биотинилированные кроличьи антитела против M. tuberculosis были иммобилизованы на поверхности электрода посредством специфической стрептавидин-биотиновой реакции. В присутствии антигенов M. tuberculosis и моноклональных антител против M. tuberculosis , сэндвич-иммунные комплексы кроличьих антигенов M. tuberculosis / M.tuberculosis антигенов / моноклональных антител против M. tuberculosis . Меченый щелочной фосфатазой (ЩФ) кроличий IgG антимышиный иммуноглобулин G, который использовали в качестве детекторных антител, дополнительно адсорбировали на моноклональных антителах. Когда 3-индоксилфосфат использовали в качестве электрохимического субстрата, полученный ферментативный продукт мог вызывать изменение электрохимического поведения на поверхности электрода. С помощью этой техники удалось обнаружить M.tuberculosis с пределом обнаружения 1,0 нг / мл.

Электрохимические ДНК-биосенсоры, основанные на гибридизации нуклеиновых кислот, привлекли значительное внимание в связи с их потенциальным применением для анализа и диагностики туберкулеза и других заболеваний. В зависимости от используемых зондов были разработаны электрохимический биосенсор зондов PNA (пептидная нуклеиновая кислота) [55] и электрохимический биосенсор зондов ДНК [60, 63]. Нирмал Арора и др. сообщил о методе для M.tuberculosis с помощью зондов PNA [55]. В этом методе 21-мерный зонд PNA, специфичный для спейсерной области 16 s – 23 s рРНК M. tuberculosis , был ковалентно иммобилизован на пленке полипиррол-поливинилсульфонат (PPy-PVS). Затем пленку электрохимически осаждали на стекло из оксида индия-олова (ITO), чтобы сформировать электрод PPy-PVS / ITO. Зонд PNA использовали для обнаружения гибридизации с комплементарной последовательностью ДНК M. tuberculosis с пределом обнаружения 2.5 pg / μ L. Весь процесс обнаружения может быть завершен примерно за 60 минут. Das et al. обнаружил M. tuberculosis с помощью сенсора нуклеиновых кислот на основе оксида циркония (ZrO 2 -) [63]. ZrO 2 — привлекательный неорганический оксид металла с термической стабильностью, химической инертностью, нетоксичностью и сродством к группам, содержащим кислород. Эти группы облегчают ковалентную иммобилизацию без использования сшивающего агента, который может ограничивать чувствительность изготовленного сенсора.Таким образом, это идеальный материал для иммобилизации биомолекул кислородными группами [60, 62]. Кроме того, ZrO 2 обладает стабильностью pH, которая играет важную роль в качестве коррозионно-стойких покрытий на датчиках. Основываясь на преимуществах ZrO 2 , наноструктурированная пленка ZrO 2 была электрохимически нанесена на поверхность Au-электрода для изготовления ДНК-биосенсора для обнаружения M. tuberculosis . Как видно на рисунке 2, оцДНК представляла собой 21-мерный олигонуклеотид, специфичный для M.туберкулез . Сначала на голый золотой электрод была нанесена пленка nano ZrO 2 [63, 64]. После инкубации оцДНК с поверхностью ZrO 2 / Au, используя сродство между атомом кислорода фосфорной группы и цирконием, ДНК-биосенсор был успешно изготовлен. При использовании этого метода предел обнаружения составил 0,065 нг / мкл л, и весь процесс обнаружения может быть выполнен в течение 60 с. Таким образом, этот вид биоэлектродов DNA-ZrO 2 / Au можно использовать для раннего, чувствительного и быстрого анализа, обнаружения и диагностики M.туберкулез .

2.3. Магнитоупругие биосенсоры

В последние несколько лет сообщалось о разработке и применении методов магнитоупругих биосенсоров [65–68]. Обычно датчики этого типа представляют собой отдельно стоящую ленточную магнитоупругую пленку, соединенную с химическим или биохимическим чувствительным слоем, таким как фермент. В ответ на приложенное извне магнитное поле датчик механически вибрирует с характеристической резонансной частотой, создавая обратное магнитное поле, которое можно дистанционно обнаружить с помощью считывающей катушки.Поскольку между датчиком и системой обнаружения нет физического контакта, были разработаны различные магнитоупругие датчики для дистанционного мониторинга различных физических и химических параметров (например, микроорганизмов [69], скорости потока [70], температуры [71], давление [72], упругость [73], массовая нагрузка [74–76], плотность и вязкость жидкости [77–79]). Pang et al. использовали магнитоупругий биосенсор для прямого обнаружения и количественного определения M. tuberculosis в реальном времени с жидкой средой.Датчик, используемый в этом методе, был изготовлен путем покрытия магнитоупругой ленты полиуретановой защитной пленкой [69]. С ростом и пролиферацией M. tuberculosis клетки потребляли питательные вещества и разлагали макромолекулы на небольшие молекулы (например, CO 2 , NH 3 , органическую кислоту и т. Д.) В жидкой культуральной среде. Следовательно, эти небольшие молекулы могут изменять свойства среды, которые определяются составом и концентрацией среды.Это, в свою очередь, изменило резонансную частоту магнитоупругого датчика. Следовательно, на чувствительность сенсорного отклика влияли характеристики питательной среды. Pang et al. обнаружили, что ответ при стандартной концентрации культуральной среды был наилучшим. На основе этой концентрации культуральной среды они обнаружили линейную зависимость с концентрацией бактерий в диапазоне от 1 × 10 4 до 1 × 10 9 клеток / мл. Предел обнаружения составил 10 4 кл / мл.Кроме того, этот метод также использовался для анализа мокроты. Все результаты показали, что магнитоупругий биосенсор может быть эффективно использован для мониторинга и обнаружения роста M. tuberculosis как в культуральной среде, так и в реальных образцах из-за его низкой стоимости и удаленного запроса.

3. Проблемы и перспективы

Анализ опубликованной литературы показал, что быстрое развитие биосенсорной технологии открыло огромные возможности для M.tuberculosis , как указано в таблице 2. Тем не менее, остается еще много серьезных проблем и вопросов для надежного и эффективного использования в повседневных применениях с биосенсорами. Биосенсорная система должна обладать адаптируемостью и гибкостью для обнаружения различных аналитов с относительно простыми и недорогими структурами. Хотя чувствительность обнаружения M. tuberculosis была значительно улучшена, а предел обнаружения M. tuberculosis может составлять всего 10 клеток / мл при обнаружении новым автоматическим непрерывным многоканальным последовательным пьезоэлектрическим кварцевым датчиком (MSPQC). [48], биосенсор должен обеспечивать предел обнаружения, равный единице кишечной палочки в 100 мл питьевой воды [36].Таким образом, чувствительность остается очень важным вопросом, требующим улучшения. Другая проблема заключается в том, что цена на большинство биосенсоров слишком высока для приобретения, только несколько биосенсоров для обнаружения бактерий относительно дешевы в приобретении, и основными причинами этого являются как технологические, так и рыночные причины. Эта проблема серьезно влияет на онлайн-обнаружение инфекционных бактерий (например, M. tuberculosis ) во всем мире. Эта проблема стоит особенно остро для развивающихся стран.

клеток / мл


Биосенсорные устройства Проанализированные образцы Предел обнаружения Каталожные номера

Туйзо-сенсор

Туйзо-сенсор
He et al. [46]
Пьезоэлектрический кварцевый датчик серии M. tuberculosis h47Ra клеток / мл He et al.[39]
Многоканальный серийный пьезоэлектрический датчик на кристалле кварца M. tuberculosis 10 клеток / мл Ren et al. [48] ​​
Электрохимический иммуносенсор M. tuberculosis антигены 1,0 нг / мл Díaz-González et al. [61]
Электрохимический ДНК-биосенсор M. tuberculosis ДНК 0,065 нг / мк L Das et al.[63]
Магнитоупругий биосенсор M. tuberculosis 10 4 клеток / мл Pang et al. [69]
Биосенсор акустического волнового сопротивления M. tuberculosis

% PDF-1.6
%
44 0 объект
> / Метаданные 41 0 R / Страницы 38 0 R / Тип / Каталог >>
endobj
41 0 объект
> поток
2015-08-24T18: 33: 16 + 01: 002015-08-25T10: 10: 58 + 01: 002015-08-25T10: 10: 58 + 01: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.2)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA
    AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY
    EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo
    MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAD /
    ALQDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA
    AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx
    QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV
    xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh
    MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0
    ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB
    AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV + iZ9Bv5o8B5JKSfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / c
    kpX2bG / 0TP8ANH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / 0TP8ANH9y
    SlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / 0TP8ANH9ySmnmZ3ROn2inNfTT
    Y5u8NcBJaSRPHkkpB + 3Pqx / 3Ix / uH9ySlftz6sf9yMf7h / ckpX7c + rH / AHIx / uH9ySlftz6sf9yM
    f7h / ckpX7c + rH / cjH + 4f3JKbGHm9F6g91eE + m57RucGtGg4nhJTb + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o
    / uSU1 / s2P + 0Y9Jn8z + 6P3vgkpsY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTRzuid
    L6laL87HbdY1oYHEuHtBJjQjxSU1 / wDmp9Xv + 4bP85 // AJJJSv8Amp9Xv + 4bP85 // kklK / 5qfV7 /
    ALhs / wA5 / wD5JJSv + an1e / 7hs / zn / wDkklK / 5qfV7 / uGz / Of / wCSSU2cHo3TOm2OtwaG0ve3a4gu
    MiZj3EpKbqSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU
    pJSklKSUpJSklKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKU
    kpSSlJKYvaXMc0EtJBAcORPdJReSb9R8vMmzq / U7Lnu1LWy4A / F5 / grX3oR + WLm / 6OlP55kuV1TF
    6n9S8vHfhZjrKbtxax0gHZt3NeySPzhqpcco5wbDXzRyclIcMtC9Z1fDz + t9Ox / 2fknCNu2ywgkS
    xzZj2weYVXHKOORsW6OfHPNAcJ4XIf8A4vmObv8A2ha7Ij + cLdJ + G6fxUv3vwax + Fg68RtB9Ueq9
    Sp6xb0HOtN7GeowFxLtr6jrtcddpgp3MY4mHEFvI5sgynHI29sqbqKSU1v8AvR / 6x / 35JSTG / o1X
    9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnB659bun9HLsdn6zlDQ1MMBp / lu7fBTY
    uXlPXo1OZ57Hh03Lg4fSOsfW7OZ1PrINOGPoM1bLedtbTrB / eKnlkhhjUd2nDBl5ufHk0i9xZbRi
    UG21zaqam6ucYa0BUwCS6xIiLOzyPVPrtfl2np / 1dpdbY + Wi4tJcfOtn8T9ytQ5YAXNzc3xAzPDi
    Gvdu / VT6sW9Kc / qPUDuzbgRtndsDjJk93FMz5xPQbMvJcmcXql8xelVdvKSU1v8AvR / 6x / 35JSTG
    / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpoddzLMDo + Xl0mLK6zsPg4 + 0H5Sn4o8
    UwGLmJmGKUg8H9WMz6v4b7M3rO63J3 / omlhe0Dnf5uJKu545JaR2cfk8mCBMsm71X / Pr6v8A + ks /
    7bKrfdcjo / 6Swd3J / wAYWfafsmDW4ip7Te4fvGYbPw1UvJwGpa3xXIfTHpun6P8AWD6o9Gxm04pf
    vgCy01He895Ph5JuTFlmdV + DmuVwxofk7XTPrN0rq + ScXCe91gaXw5haIEDk / FRTwzgLLaw83izS
    qLrKJsKSU1v + 9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzMXrtOTlu
    w349 + M9jhWTf6bW73N9RrBttcS4t10UksRAu2CHMCUuGiPOv4s7OpdKycn9l3OqtFrA8B5Y6uyXv
    ZsbJO5wdWZEICEgOJJy45S4D / L + VITi / VRu / dT08ek4NsltPtcdAHaaFO4svit9vlu0fwX + yfVb1
    BT6PT / UO2GbKd3vIDNIn3SIS4stblXt8tdVH8F8qzoOTljHy6se51dT3m61tb2Vtqe2t7C507SHP
    4QiJgWEzOGUqkAdPBY4f1WHpTR0 / 9P8AzPsp9 / 8AU01 + SXFl7lHt8vppHXyX6a7oG6q3Bqxce + 9h
    LGMFTLSz4M1I0Sn7nW04vZ0MQAT5Ooo2dSSmt / 3o / wDWP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklKSU
    pJSklKSUpJSklKSUpJTlZPRh4ZNuXVkenY / JqymTXuDTVV6G0je2ZEnspRloVXRry5cmRIPW / WAK
    cK7F6Rg5TcfM6qxr6drbmGg7jF78wbXAnbrYBp / ucc / h / KqYxyWvzfh52ipZ9WqXsP7VbYyp7HMF
    jLXnYyxtxYdzyzXb2aEjzF9FR5IA7 / yu + 7Yty + hk2ijqtVbHZAy6waHOcy0PbZq6W7m + 3jT4poyj
    t4L5csdaPW9uqBzuhOe253WGGwPstJNDtpc + 5mQJbPAczXx8k73 / AAWnk7N8X8rtI27oDLabq + rN
    rsrebLLGVWNc / dYbnNEO2hku + iWuhD3tNkjlKIIP8rtJ0dvR6s7EZh9Ua + xgbWWV12MNxawsG + Xl
    n / RnzSnm4gdFYuV9sg3t + L1yhbSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU
    kpSSlJKUkpSSlJKaV / RulZNrr8jEpssfq57mAk9tSkph / wA3 + if9waP + 2x / ckpX / ADf6J / 3Bo / 7b
    H9ySlf8AN / на / cGj / tsf3JKV / wA3 + if9waP + 2x / ckpnT0XpOPa26jEprsYZa9rACD5FJTdSUpJTW
    / wC9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkphb6greagC /
    adgPG6NElPOev9fP + 42L94 / 9KJKV6 / 18 / wC42L94 / wDSiSk + Dd9cXZdQz6MduMXfpXMI3Bvl + kKS
    nfSUpJTW / wC9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS
    lJKUkpSSlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUitycal2261lbiJAe4NMfMogEoMojcsP
    t + D / ANyav89v96XDLsj3Id1fb8H / ALk1f57f70uGXZXuQ7q + 34P / AHJq / wA9v96XDLsr3Id1fb8H
    / uTV / nt / vS4Zdle5Dur7fg / 9yav89v8Aelwy7K9yHdX2 / B / 7k1f57f70uGXZXuQ7q + 34P / cmr / Pb
    / elwy7K9yHdX2 / B / 7k1f57f70uGXZXuQ7q + 34P8A3Jq / z2 / 3pcMuyvch4V9vwf8AuTV / nt / vS4Zd
    le5Dur7fg / 8Acmr / AD2 / 3pcMuyvch4V9vwf + 5NX + e3 + 9Lhl2V7kO6vt + D / 3Jq / z2 / wB6XDLsr3Id
    1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Dur7fg / 9yav89v96XDLsr3Id1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Duzqyce8lt
    NrLCNSGODo + 4pEEJEgdilQSpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSnL6g5zcqxzBucKGEDxINu
    ifHZin87zv7b6 / 8A + Vbvud / clZTwjur9t9f / APKt33O / uSsq4R3V + 2 + v / wDlW77nf3JWVcI7q / bf
    X / 8Ayrd9zv7krKuEd1ftvr // AJVu + 539yVlXCO6v231 // wAq3fc7 + 5KyrhHdX7b6 / wD + Vbvud / cl
    ZVwjur9t9f8A / Kt33O / uSsq4R3V + 2 + v / APlW77nf3JWVcI7q / bfX / wDyrd9zv7krKuEd1ftvr / 8A
    5Vu + 539yVlXCO6v231 // AMq3fc7 + 5KyrhHdX7b6 // wCVbvud / clZVwjur9t9f / 8AKt33O / uSsq4R
    3V + 2 + v8A / lW77nf3JWVcI7trpvU + rZWUKszBOPXtJ9Qh4I4GqQJQQA7eD / TH / wDFj / qkpbKh8zop
    jKpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSnK6lHr3S4tHoNlw5GtuqfH5WKfzvFep0 // AMucr / Ms
    / wDJJq / Xsr1On / 8Alzlf5ln / AJJJWvZXqdP / APLnK / zLP / JJK17K9Tp // lzlf5ln / kkla9lep0 //
    AMucr / Ms / wDJJK17K9Tp / wD5c5X + ZZ / 5JJWvZXqdP / 8ALnK / zLP / ACSSteyvU6f / AOXOV / mWf + SS
    Vr2V6nT / APy5yv8AMs / 8kkrXsr1On / 8Alzlf5ln / AJJJWvZXqdP / APLnK / zLP / JJK17K9Tp // lzl
    f5ln / kkla9lep0 // AMucr / Ms / wDJJK17K9Tp / wD5c5X + ZZ / 5JJWvZXqdP / 8ALnK / zLP / ACSStezv
    fV2 / GfRbTj5VmYWPD3PtDgQHiAPdP7hTgsk7eD / TH / 8AFj / qkpbKh8zopjKpJTW / 70f + sf8AfklJ
    Mb + jVf1G / kCSkqSnL6iHHJtDWhzvQbDTwTNuhT4 / KxT + d5X7N1z / AMpcD / Mr / wDSqGq6x3V9m65 /
    5S4H + ZX / AOlUtVWO6vs3XP8AylwP8yv / ANKpaqsd1fZuuf8AlLgf5lf / AKVS1VY7q + zdc / 8AKXA /
    zK // AEqlqqx3V9m65 / 5S4H + ZX / 6VS1VY7q + zdc / 8pcD / ADK // SqWqrHdX2brn / lLgf5lf / pVLVVj
    ur7N1z / ylwP8yv8A9Kpaqsd1fZuuf + UuB / mV / wDpVLVVjur7N1z / AMpcD / Mr / wDSqWqrHdtdOws2
    zJDepdKwqaIMvZXWTPb89 / 5EQEEju6n7K6X / ANw8f / tpn / kUaC2yr9ldL / 7h5 / 8A20z / AMilQVZV
    + yul / wDcPH / 7aZ / 5FKgqyloxcXF3fZqa6d0bvTaGzHE7QPFJVtrB / pj / APix / wBUhLZMPmdFMZVJ
    Ka3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU178Km + z1XlwdAbLXEaAkj8qIkQtlAEsP2bR + 9Z / nFHjKP
    bCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nF
    LjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9
    Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2
    bR + 9Z / nFLjKvbCSjDqx3mxhcXOG0lxnTlAyJTGAiWplfWPouFe / Fysptdtej2EOkSJ7N80 + OGchY
    DFPmsUDRlqi / 52fV3 / uaz / Nf / wCRR9jJ2R99wfvIP + dPQPt3q / bGbPS2zDud0 / upexk7I ++ 4P3nZ
    xv6NV / Ub + QKJspUlPO / WWjqluVUcDqVOAwVw5ltxqLjJ9wAaUlOR9j + sX / l / i / 8AsU7 / AMgkpX2P
    6xf + X + L / AOxTv / IJKT4FHWqM2i7L65jW0MeHWMGSTuaDqILQElPUftPpv / cuj / txn / kklK / afTf +
    5dH / AG4z / wAkkpX7T6b / ANy6P + 3Gf + SSUr9p9N / 7l0f9uM / 8kkpX7T6b / wBy6P8Atxn / AJJJSv2n
    03 / uXR / 24z / ySSlftPpv / cuj / txn / kklK / afTf8AuXR / 24z / AMkkpX7T6b / 3Lo / 7cZ / 5JJSv2n03
    / uXR / wBuM / 8AJJKV + 0 + m / wDcuj / txn / kklJqb6Mhpfj2MtaDBcxwcJ8JCSkiSlJKfLPraJ + seb / W
    b / 1DFo4ZCOIEuDzcJT5kgb / 2ORtP3JwzQNa7sR5TKAdNt1lIwPs2N / Rqv6jfyBZD1SVJTy31ts6Q
    zMpHUcK7Kf6XtdU8tAbudoYKSnC9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8A
    bjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBu
    O / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47
    + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JTpdN + tHTOk0OxsHpu
    QytzzYQXbvcQG / nT + 6kpuM + vNL3tZ9gvG4gTp3SU9Qkp8t + tn / ikzP6zf + oYrw / 3O48v93fX9jkn
    g / 69lBDeH8urby / Jl / l + iGC0HCfZsb + jVf1G / kCyHqkqSnD6 + / rLcmsdN6ji4Vez3MyC0Oc6T7hu
    rfokpy / U + tX / AJe9O / zq / wD0gkpXqfWr / wAvenf51f8A6QSUr1PrV / 5e9O / zq / 8A0gkpXqfWr / y9
    6d / nV / 8ApBJSvU + tX / l707 / или / 8ASCSlep9av / L3p3 + dX / 6QSUr1PrV / 5e9O / wA6v / 0gkpXqfWr /
    AMvenf51f / pBJSvU + tX / AJe9O / zq / wD0gkpXqfWr / wAvenf51f8A6QSUr1PrV / 5e9O / zq / 8A0gkp
    XqfWr / y96d / nV / 8ApBJS4t + tM69c6f3 / ADq // SCSlPt + tBcdnXOngdhur / 8ASCSlvU + tX / l707 / O
    r / 8ASCSlCz61kwOudPJP8qv / AN50lPQdHp6xTQ9vWr68i0vljqgAA2BppXX3SU + e / Wz / AMUmZ / Wb
    / wBQxXh / udx5f7u + v7HJPB / 17KCG8P5dW3l + TL / L9EMFoOE + zY39Gq / qN / IFkPVJUlPLfW09GGZT
    + 0sbJvs9L2uoMAN3O0Oo1SU4W76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSS
    lbvqp / 5X53 + cP / JJKVu + qn / lfnf5w / 8AJJKVu + qn / lfnf5w / 8kkpW76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf +
    V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSSlbvqp / 5X53 + cP / JJKVu + qn / lfnf5w / 8AJJKVu + qn / lfnf5w /
    8kkpW76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSSmx0 + j6sZmbTjVYWZW + xw
    DXPcNoPOuqSnvklPlv1s / wDFJmf1m / 8AUMV4f7ncaZrnvr + xyTwf9eyhiDcP5dW3kkDDL / L9EMFf
    cN9mxv6NV / Ub + QLIeqSpKcbrVh2ltvrPRMiumoMh5sDSS6Tr7q39klOd9k + v / wD3Oo / zWf8ApBJS
    vsn1 / wD + 51H + az / 0gkpX2T6 // wDc6j / NZ / 6QSUr7J9f / APudR / ms / wDSCSnqGbto36ugT8UlMklK
    SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJT5z9Z + idXyuu5d + PiXW1Pc0te1pIMMaNFfwZYCABLic5y2We
    aREdHL / 5udd / 7gX / AOYVJ72Pu1 / umb90rf8AN / re / wBP7FdujdGwzHEpe9j7q + 6Zv3S + rY39Gq / q
    N / IFmPRpUlOR1j6xUdGvZRbRdcbGbwagCBqRBkjwSU0P + fWH / wBwsr / Nb / 5JJSv + fWH / ANwsr / Nb
    / wCSSUr / AJ9Yf / cLK / zW / wDkklK / 59Yf / cLK / wA1v / kklK / 59Yf / AHCyv81v / kklK / 59Yf8A3Cyv
    81v / AJJJSv8An1h / 9wsr / Nb / AOSSUr / n1h / 9wsr / ADW / + SSUr / n1h / 8AcLK / zW / + SSUr / n1h / wDc
    LK / zW / 8AkklK / wCfWH / 3Cyv81v8A5JJSv + fWH / 3Cyv8ANb / 5JJSv + fWH / wBwsr / Nb / 5JJSv + fWH /
    ANwsr / Nb / wCSSUyq + u + HbayoYeSC9waCWtgSY19ySnpElKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub
    + QJKSpKcPrx699pr / ZOZRi17Pe24sBLpOo3sf2SU5c / XP / y1w / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpK
    XJ + uXbqmGPnV / wCkUlLT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / X
    P / y1w / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / XP / y1
    w / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / XP / y1w / vq
    / wDSKSnoumZFgw6as / Jquy4IsLHNhxkxAbt7eSSm8kpSSlJKa3 / ej / 1j / vySkmN / Rqv6jfyBJSVJ
    Tyn1vt6FXm0jqtF9thq9hpcGgN3O5kjukpwftP1N / wC4eZ / nt / 8AJJKV9p + pv / cPM / z2 / wDkklK +
    0 / U3 / uHmf57f / JJKV9p + pv8A3DzP89v / AJJJSvtP1N / 7h5n + e3 / ySSlfafqb / wBw8z / Pb / 5JJSvt
    P1N / 7h5n + e3 / AMkkpX2n6m / 9w8z / AD2 / + SSUr7T9Tf8AuHmf57f / ACSSlfafqb / 3DzP89v8A5JJS
    vtP1N / 7h5n + e3 / ySSlfafqb / ANw8z / Pb / wCSSUr7T9Tf + 4eZ / nt / 8kkpX2n6m / 8AcPM / z2 / + SSUr
    7T9Tf + 4eZ / nt / wDJJKej6B0LoGVVR1jCqurLXlzBY + SCx0agT4JKemSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUk
    xv6NV / Ub + QJKSpKcXrj + uNyKx0rJxqK9nvbeWgl0nUbmnSElOb6v1w / 8sMH / ADmf + QSUr1frh / 5Y
    YP8AnM / 8gkpXq / XD / wAsMH / OZ / 5BJSvV + uH / AJYYP + cz / wAgkpXq / XD / AMsMH / OZ / wCQSUr1frh /
    5YYP + cz / AMgkpXq / XD / ywwf85n / kElK9X64f + WGD / nM / 8gkpXq / XD / ywwf8AOZ / 5BJSvV + uH / lhg
    / wCcz / yCSler9cP / ACwwf85n / kElK9X64f8Alhg / 5zP / ACCSler9cP8Aywwf85n / AJBJSvV + uH / l
    hg / 5zP8AyCSl2v8Ark9wYzPwXOPABaSf / A0lJfQ + vn / cnF + 4f + k0lO30tvUWYbG9Vcx + TLt7q / ox
    Pt7N7JKbaSlJKa3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU8n9b3dAbm0 / tdmU630vYcfZt27nc7yNZS
    U4XqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXq
    fUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr /
    AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXU
    fvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpNhZ / 1QwMqvMoqz / Updubu9MifP3hJT0WH9dulZ2VVh2VZAfc8M
    aXNYACdNYsKSnoUlKSUpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSnG6036yuvr / Yj621bPf6m2d0n
    94Hskpz / AE / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r
    9 / pcf7mf + RSU6fRG / WFrrv246tzYb6Xp7edd07QPJJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl
    JKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU5HWfrNgdEvZj5ddz3WM3g1BpESRrue3wSU5 // jgdG / 0O
    В / мс / wDSqSlf + OB0b / Q5X + az / wBKpKV / 44HRv9Dlf5rP / SqSlf8AjgdG / wBDlf5rP / SqSlf + OB0b
    / Q5X + az / ANKpKV / 44HRv9Dlf5rP / AEqkpX / jgdG / 0OV / ms / 9KpKV / wCOB0b / AEOV / ms / 9KpKV / 44
    HRv9Dlf5rP8A0qkpX / jgdG / 0OV / ms / 8ASqSlf + OB0b / Q5X + az / 0qkpX / AI4HRv8AQ5X + az / 0qkpX
    / jgdG / 0OV / ms / wDSqSlf + OB0b / Q5X + az / wBKpKV / 44HRv9Dlf5rP / SqSmdX186RdayptOSHWODRL
    WRJMf6VJT0iSlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUxdWx5l7Q4 + YlJS3o0 / 6Nv3BJSvR
    p / 0bfuCSlejT / o2 / cElK9Gn / AEbfuCSlejT / AKNv3BJSvRp / 0bfuCSlejT / o2 / cElK9Gn / Rt + 4JK
    V6NP + jb9wSUr0af9G37gkpXo0 / 6Nv3BJSvRp / wBG37gkpXo0 / wCjb9wSUr0af9G37gkpXo0 / 6Nv3
    BJSvRpGoY37gkpmkpSSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU
    pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU
    kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmt / 3o / 8AWP8AvySkmN / Rqv6jfyBJSVJTh9e6OzqW
    RXa7qLsIsZt2Axu1J3fTakpzP + a1P / l6 / wDzh / 6VSUr / AJrU / wDl6 / 8Azh / 6VSUr / mtT / wCXr / 8A
    OH / pVJSv + a1P / l6 // OH / AKVSUzp + rFVd1dn7be / a4O27hrB4 / nElPWJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS
    SlJKUkppdVxcTLpqZmXGhjLmWMcHNZL2n2tlwPPgkpupKUkprf8Aej / 1j / vySn // 2Q ==
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA
    AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY
    EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo
    MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAD /
    ALQDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA
    AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx
    QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV
    xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh
    MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0
    ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB
    AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV + iZ9Bv5o8B5JKSfZsb / RM / zR / ckpjbVh01PutrrZXW0ve4tEBrRJPCSn
    O / bn1Y / 7kY / 3D + 5JSv259WP + 5GP9w / uSUr9ufVj / ALkY / wBw / uSUr9ufVj / uRj / cP7klK / bn1Y / 7
    kY / 3D + 5JSv259WP + 5GP9w / uSU2sLI6R1EPdhGm4VwHFjRpPHbySU2fs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn +
    aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / us
    Ur7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JTX + z
    Y / 7Rj0mfzP7o / e + CSmxjf0ar + o38gSUlSUwuqrvqfRc3dXa0se092uEEJKcz / mp9Xv8AuGz / ADn /
    APkklK / 5qfV7 / uGz / Of / AOSSUr / mp9Xv + 4bP85 // AJJJSv8Amp9Xv + 4bP85 // kklK / 5qfV7 / ALhs
    / wA5 / wD5JJSv + an1e / 7hs / zn / wDkklNvA6XgdMD24NIpFhBeASZjj6RPikptpKUkpSSlJKUkpSSl
    JKUkpSSlJKUkpSSmt / 3o / wDWP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlIcx99eHfZit33tre6pp1l4aS0du6Snl
    f2t9ev8AuAz / ADD / AOlElK / a316 / 7gM / zD / 6USUr9rfXr / uAz / MP / pRJTo9Dz / rNk5pr6vitox9h
    IeG7fdIgfTckp30lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G
    / kCSkqSmv1DZ + z8n1LTQz0bN1rQSWDaZeNuunKSnh56R / wDPJlf9t3pKVPSP / nkyv + 270lKnpH / z
    yZX / AG3ekpU9I / 8Ankyv + 270lKnpH / zyZX / bd6SlT0j / AOeTK / 7bvSUqekf / ADyZX / bd6SlT0j / 5
    5Mr / ALbvSUqekf8AzyZX / bd6SlT0j / 55Mr / tu9JSp6R / 88mV / wBt3pKVPSP / AJ5Mr / tu9JSp6R / 8
    8 мВ / 23ekpU9I / wDnkyv + 270lKnpH / wA8mV / 23ekpU9I / + eTK / wC270lPT9A6U / Db9sGfdnVZNbXV
    + ruADT7g4BzjyCkp2UlKSU1v + 9H / AKx / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpBnbjhZAZUL3ek + KTxYdp9h / r
    cJKeQ2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2
    Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7
    FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aEl
    O / 0LM6peXUZ3Txg00saKoOmmm0DyCSnXSUpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSmv1ANPT8kO
    tOO002TcJJrG0 + / SD7eUlPD + jhf / AD0W / wDbdv8A6VSUr0cL / wCei3 / tu3 / 0qkpXo4X / AM9Fv / bd
    v / pVJSvRwv8A56Lf + 27f / SqSlejhf / PRb / 23b / 6VSUr0cL / 56Lf + 27f / AEqkpXo4X / z0W / 8Abdv /
    AKVSUr0cL / 56Lf8Atu3 / ANKpKV6OF / 8APRb / ANt2 / wDpVJSvRwv / AJ6Lf + 27f / SqSlejhf8Az0W /
    9t2 / + lUlK9HC / wDnot / 7bt / 9KpKV6OF / 89Fv / bdv / pVJSvRwv / not / 7bt / 8ASqSlxVgggn6z2kDt
    6dv / AKVSUkxP2fjZVOQ / 6y2WtqsbY6ssth5aQS0 / pDzCSnrcHrfS + pWmjByG3WNaXloDh7QQJ1A8
    UlN5JSklNb / vR / 6x / wB + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKQZ244WQGVC93pPik8WHafYf63CSnkNmf8A / OxR
    / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJSt
    mf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDO
    xR / mhJT0VHQuj2UVvt6fQyxzGl7Ng9riNR8klJP + b / RP + 4NH / bY / uSUr / m / 0T / uDR / 22P7klK / 5v
    9E / 7g0f9tj + 5JSbF6X07CsNuJjVUvI2lzGhpIJBjT4JKbSSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gS
    UlSUwutroqffc7bXU0ve49mtEkpKcz / nX9Xv + 5jP81 // AJFJSv8AnX9Xv + 5jP81 // kUlK / 51 / V7 /
    ALmM / wA1 / wD5FJSv + df1e / 7mM / zX / wDkUlK / 51 / V7 / uYz / Nf / wCRSUr / AJ1 / V7 / uYz / Nf / 5FJSv +
    df1e / wC5jP8ANf8A + RSUr / nX9Xv + 5jP81 / 8A5FJSv + df1e / 7mM / zX / 8AkUlK / wCdf1e / 7mM / zX / +
    RSUr / nX9Xv8AuYz / ADX / APkUlK / 51 / V7 / uYz / Nf / AORSUr / nX9Xv + 5jP81 // AJFJSv8AnX9Xv + 5j
    P81 // kUlK / 51 / V7 / ALmM / wA1 / wD5FJSv + df1e / 7mM / zX / wDkUlOpXYy2tttZ3Me0OafEESCkpkkp
    SSmt / wB6P / WP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlIM / d9hyNtQyD6T4pIkWHafZH8rhJTxu7M / 8AnXq / 7bP /
    AJFJSt2Z / wDOvV / 22f8AyKSlbsz / AOder / ts / wDkUlK3Zn / zr1f9tn / yKSlbsz / 516v + 2z / 5FJSt
    2Z / 869X / AG2f / IpKVuzP / nXq / wC2z / 5FJSt2Z / 8AOvV / 22f / ACKSlbsz / wCder / ts / 8AkUlK3Zn /
    AM69X / bZ / wDIpKVuzP8A516v + 2z / AORSUrdmf / OvV / 22f / IpKVuzP / nXq / 7bP / kUlK3Zn / zr1f8A
    bZ / 8ikpW7M / + der / ALbP / kUlK3Zn / wA69X / bZ / 8AIpKel6DmZ + XjvGdh / YfSIZXXBALQO0 + CSnUS
    UpJTW / 70f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKa / UI + wZM2nHHo2TeJmv2n3iIPt5SU8V + r / 8Az2X / AObd
    / wClUlK / V / 8A57L / APNu / wDSqSlfq / 8A89l / + bd / 6VSUr9X / APnsv / zbv / SqSlfq / wD89l / + bd / 6
    VSUr9X / + ey // ADbv / SqSlfq // wA9l / 8Am3f + lUlK / V // AJ7L / wDNu / 8ASqSlfq // AM9l / wDm3f8A
    pVJSv1f / AOey / wDzbv8A0qkpX6v / APPZf / m3f + lUlK / V / wD57L / 827 / 0qkpX6v8A / PZf / m3f + lUl
    Mq667rG1V / Wq9z7HBrRtu1JMAfzySnU / 5qdZ / wDL / K / 6f / vQkpX / ADU6z / 5f5X / T / wDehJTpdF6R
    m9Mda7L6jbniwNDRbu9kTMbrH8ykp1UlKSU1v + 9H / rH / AH5JSTG / o1X9Rv5AkpKkphbVXdU + m1of
    XY0se08FrhBCSnP / AObXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8A
    uFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf7
    0lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bX
    Qf8AuFV9x / vSUyr + rvRKrG214dTXsIc1wGoI1B5SU6KSlJKUkpSSlJKa3 / ej / wBY / wC / JKSY39Gq
    / qN / IElJUlNfqAnAyR6v2f8AQ2fptf0ftPv0g + 3lJTxfpn / 56nf59v8A6USUr0z / APPU7 / Pt / wDS
    iSlemf8A56nf59v / AKUSUr0z / wDPU7 / Pt / 8ASiSlemf / AJ6nf59v / pRJSvTP / wA9Tv8APt / 9KJKV
    6Z / + ep3 + fb / 6USUr0z / 89Tv8 + 3 / 0okpXpn / 56nf59v8A6USUr0z / APPU7 / Pt / wDSiSlemf8A56nf
    59v / AKUSUr0z / wDPU7 / Pt / 8ASiSlemf / AJ6nf59v / pRJSvTP / wA9Tv8APt / 9KJKV6Z / + ep3 + fb / 6
    USUr0z / 89Tv8 + 3 / 0okpvY31f6vmUNycX6wXW1Pna9rrIMEtP + F8Qkp6rHrfVRXVY82PYxrXPPLiB
    Bdr4pKSJKa3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUwtqruqfTa0PrsaWPaeC1wghJTn / 8ANroP / cKr
    7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV
    / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP
    / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 /
    3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpvY2NRh0NxsVgqqZO1jeBJLj + JSUlSUpJTW / wC9
    H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkGf / AEHIi37P + if + m / 0ftPv / ALPKSnjd1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf /
    AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt
    1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8A
    k0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJTbw + l9W6hW63C + sL7mNO1zmh0A
    8x9NJTY / 5t / WL / y8t + 53 / pRJT0ySlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUgzdv2O / fUb2
    + k / dS0SbBtMsA / lcJKeT39N / + djK / wC2nf3JKVv6b / 8AOxlf9tO / uSU6nS + k9G6jjuvt6R9jLXln
    p3sLXEANO4Axpqkpuf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP
    / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 /
    3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKbeHgYfT63VYVTaWOO5zW8
    E8SkpsJKUkpSSlJKa3 / ej / 1j / vySl6L6mUVtc6C1jQR5gI0UcQZ / aaP3 / wAqVFXEFrnh3La + s / mO
    giQeCgkG1PoAY417nPAO0Ote0E9gTLo + 5JSGo7aWvzgcZ5nc313OaNYHvO3mUkgE7J / s9fi // tx /
    / kkkK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5J
    JSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr
    7PX4v / 7cf / 5JJTF1VbS0TYd5gfpH + Bd + 95JKR41d1jScmp1BHAF73zqf6vaElM7amsa1zXPBD2fn
    vPL2ju5JTYSUpJTW / wC9H / rH / fklOB13qtnSMeu + usWF79kOJHYnt8E8mmKItO3qeMc1nTyT672B
    8RpEbuUbRWjrN / 5Ps / qP / IUyW7JDZjblOuzrul02ela3GZcLA0OLfUdYwGHSPzPBBc4 / 1kpysb6v
    + ll5Lsu0bt9zmMrLpO4S2sAaJ + KIlKitnOUI2DRZ5GbmY / WMvEpveynHwn5DWuiz3M9M / n / 1 / FM9
    s8Ng + DJ70box8W70Xqv2rEpGY6L7N21zgGi0Nc5st26TpqENYnhluo1IcURp + TqorVJKUkpSSlJK
    UkpSSlJKUkpSSkV385TpP6Q / L2PSU47Wt6X0jqGVh5B6fZVj22tD3tILmm + wahzwPc7d / a + KSnSp
    tff07Guf9KxtD3fFxYSkptpKUkprf96P / WP + / JKeS + un9Ao / 47 / vrk + THDdi3 / xW0 / 8Ahcf9QUOq
    v0XrW / 8AJ9n9R / 5ChLddDZqXBo6zl2ZTvTxPsFYdbu9Pb + kv3zY0tI0iNdEFzl9dZ01n1aDOlWCz
    FG703NsNoOvu97nOJ181Jg + cMeb5F8 // AJf6n / 6a7vyUIj + ​​bHmg / OfJBjs9XG6FVuLd1mRq3kh2N
    CllgJGVpxZJRER0O7oU / WC7HZlOyqzbViZBxy9sAmHFkw53l / tVfhyR6WziMJH0y + 1vu65htdYxz
    bQ + lnqPaWEEN + DoS9zwT7M6tqW9et + 1dOc2tzMfLba4t0c57WMDtw8A2ZOqIMyLpXDEekn1dOzqV
    Z + Hc1zmWt9jix0mIcDBb8UhkixrO6jhNNjTZrSN1kAkNEbpkCOEvcii0J6xjnIx8atrnPygXUkwG
    naHOPnw09kgSRYCuIOfb9YrTgjMqra0faRjbTJP0d89vgncE + pAQJGWwRXdbya8zqdbcgFmK1hp +
    hBLm1Ej6MnVx7poiCR6l5x5ACa8klfVM9 + d0iv1DGbQLbK4aGlxqsfDjsLuW9incEqJBumPiIIBb
    2P1 / Aux / tLi5le81btrnAuA3x7Wk / R8k0yMfmFJEgW7d / OU / 1z / 1D05c47rMdvR + pWl2aa24lheM
    pr3ODWi6fTa8e53J79u0JKb + I0M6VhsEkNZjgSSTp6fc6pKbySlJKa3 / AHo / 9Y / 78kp5L66f0Cj /
    AI7 / AL65Pkxw3Yt / 8VtP / hcf9QUOqv0XrW / 8n2f1H / kKEt10NkZ / RdWyLxFhOJUBU2fUOx9x7nbB
    3afigucr6z3uyOgm11FmMXT + jt2hwg99jnDVSYPnDHm + RFn / APL / AFP / ANNd35KER / NjzQfnPkjw
    v5voH / GZH / nwJ095ojtFr5P9A6v / AOnB / wD1dqI + aPl / FB + WXm6OX / yp1j / wg7 / qGpn6A81 / 6R8k
    WN / Tfqz / AMXmf + ewjL9NEf0WnnSzpuU5hLGM6tcwVshohof4CUz2zdA9GU54nWUQenZtZlIGd11r
    nPdtwnOkuIJIqb9LbAPPHCQxio + KfvEhY008EeJSw5 / Qmkviyqyfe8EQy4 + 07vbx2SOIDi8EDmJG
    tBr4NUMYOhh5aNw6jtDo90enMTzynjFAS26LZczlkL4utNvMA / anXh39GvT / AK3jpAAiHms4iDIg
    qx6gOo / V8U / onWYjS57QJJ9C10mRrqEw441I9mWPMT0B1vdo1F / 7AZLRs / aA1B1 / muIjw8079Zxd
    LpFYCNzX7XoMXKfb17Irc61oY5pNTyS1v6EcNlzR34UfECFxxmOvQs5F / QsyxmfdcyzGsDb7a2sd
    XLHu3bBSzUB40Le0RMoIbmK1rOlYjGEFrWY4aWzBANcRug / ekpupKUkprf8Aej / 1j / vySnlvrbj5
    GThUsx6n3OFskVtLiBtdr7QU + THA6sW42T / znpyPSf6QoDTZtO0HYRG6IS6qv0vUt / 5Ps / qP / IU2
    W66GyF9GYOrZGVSxu04dddT3uO02h9zi0tGsQRJQXOV9ZRnj6v8A + UnUuyPdvOO1za + fbtD3OPCk
    wfOGPN8jDP8A + X + p / wDpru / JQiP5seaD858keF / N9A / 4zI / 8 + BOnvNEdotfJ / oHV / wD04P8A + rtR
    HzR8v4oPyy83Ry / + VOsf + EHf9Q1M / QHmv / SPkixv6d9Wf + LzP / PYRl + miP6LT6h / yVm / + ni // qXo
    x + Yf3Vsvl + rdzf8AlDr / AP4Rf / 55YgNo + a47y8mGH / yj9X / + Lt / 893oy2n5ojvHyaf8A3hf + 1L / 0
    Unfpf4K39H6trM / 5V69 / xVf / AFGOmx2h5rpby8mWN / yn9XP / AAm3 / wBt7UDtPzSN4tCr / wATrP8A
    04D / AM8p / wCn / g / sWfofV6Cr / wAUF + sHcI / 7ZYoZfIGWPzFJmX3s + ребкнипирGYltjbmBraiRUX
    Aw + wt2nnV0R3TF7ZxgB0zEADWgMo0bAaNWaDZDY + CSm6kpSSmt / 3o / 8AWP8AvySmqKrXAOa0kESD
    HZSWGHhK / oXfuO + 5KwrhLY2ubg2Bwg7H6h5FMO7JHZPaw21PrD3Vl7S0PZG5sj6TdwIkfBBc859Z
    Mf7L9XzR9otythcDbc5rnkz + cWtbxwpMHzhjzfIwz / 8Al / qf / pru / JQiP5seaD858keF / N9A / wCM
    yP8Az4E6e80R2i18n + gdX / 8ATg // AKu1EfNHy / ig / LLzdHL / AOVOsf8AhB3 / AFDUz9Aea / 8ASPki
    xv6d9Wf + LzP / AD2EZfpoj + i0 + of8lZv / AKeL / wDqXox + Yf3Vsvl + rdzf + UOv / wDhF / 8A55YgNo + a
    47y8mGH / AMo / V / 8A4u3 / AM93oy2n5ojvHyaf / eF / 7Uv / AEUnfpf4K39H6trM / wCVevf8VX / 1GOmx
    2h5rpby8mWN / yn9XP / Cbf / be1A7T80jeLQq / 8TrP / TgP / PKf + n / g / sWfofV6Gmf + cF8fvD / zyxQy
    + QMsfmLew67bMQ15zMcmyQ9lAJrIcBuB3czr2TF6a8AVtA0AfX / 1bUlJUlKSU1v + 9H / rH / fklJMb
    + jVf1G / kCSkqSkWT / Rrf6jvyFJSVJTm9ZN + ​​B0u / I6XjC3IYd7a2M3Fxe9vqENESSCSkpZ1mUOufY
    xj / qQwzcLdgLTf6kbN3YhusHmfIpKRYt / ULsfpz7sUMfkPcM1rmasAY + J4jUDXXw7ykpFlX9WZg5
    92Pjb8mnLbVjNNY1oc + gOc3X3ANc4z5JKb7fV / aN1JoAxmUV2VWbRra51wsAPjAb96SmrQ7qBb0k
    XUychp / aBFQADhST7h + b7xh5JKVfkZ9eDlZFeNuvryhVS0V7iaTbWwuDfb + aSZnzSU2XHIGbkVNo
    Z6FWPXZQdnNpNwe3dxw1unmkprV2dQnpNdtDD9pa49Qd6cBpbSTwfoy / sUlMftHUvsOTd9n / AE9e
    a6moGnnH9ZrNzWguJ / R / nfOOySmzY65uRlUspArpx2Px3 + mCPUPqhzW + MbW6JKa1NvUC3ootp / pb
    D + 0Jpja70C / 36 / o / eI / BJTIZWWMXJt + zONrMs0Vg1y41eo0b4a3Voa4kJKbWPfTZ1HJworP2Ztbw
    0NhzRYHDw4MGD8UlNqjHoxqxVj1tqYOGsAaBAjgeQSUtkfzY / r1 / 9W1JSVJSklNb / vR / 6x / 35JST
    G / o1X9Rv5AkpKkpFk / 0a3 + o78hSUlSUhycvFw2h + VbXS1xgGx7WAn + 0QiATsgkBEOrdNdJblUmCG
    mLWcuAc0fS7gyEEpPt2Jt3 + rXtMHdvbHu4 / O7pKSMtZawWVkPY7UOaQQR8QUlMH5mNVHqWMZMxue
    0Tt55d2QBBUjd1PAYz1H5FTWbS / cbGAbWkgundwCEVMMvMxrKH0szWYtljCWWtfUXNmYe0Wbmng8
    iElMcTIqxcetmXnjKfYXFl1ppYXgchoqDGmPgkpuNta9gsb7mESHAgiPjKSkX2 / DDdxur26672R7
    fpfndu6QNpMSN2LepYDnBjciouc0PaBYwktMgOHu49pSQu / qWBXtD8ipu92xu6xgl0xtHu5lJTCn
    q / S8isXUZdFtZmHstrc3QAnUPjhwSUkrz8K2wV1XVPsfBDWvYXEHcRADp / NP3JKbCSkWR / Nj + vX /
    ANW1JSVJSklNb / vR / wCsf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKR5A3UWCQ2WOEuMAadykpB9uZ / pMf / t7 / wAw
    SUs / MqeIL8f / ​​ALdB / KxJSB4wbHOdY3Ee5wDXFz2EkNnaDNXadElMH0dLtqFFlWC + tsFrHGstBa30
    2wDVGjdB5JKT030Y9Taah51VbBtYxljWtaB2AFcBJSR1Jyawh21W1n3CXBzTPf8Amikph + z6gxlQ
    xcfZVpWyGw0EOHtHo6aOP3pKYfsrF2lv2LF2uLyRtZBNu71J / Q / nbju8ZSUr9k4noV4v2HF9CkEV
    VbWbGA6Ha30YEpKbNdd1TBXUytjG6BrXQB8AKklMbMZ1rdltNT26ja4gj3fS0NXdJSE9MxyGtOHj
    EVzsEN9u47nbf0Okk6pKXPTaC1rDh5xawuc1sNgF5lxA9HuTqkpg7o + E9oY / AxHNaXEAsYQC + N3 +
    A7wJSUlowWYxDsfGoqIn6G1vJLj9GkckpKbG7J / cZ / nn / wBJpKYvGRYA0tYBua4kPJ0a4O / cHgkp
    OkpSSmt / 3o / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUjvpryKbMe4bq7Wure2SJa4QRIg8FJTk / 8AM76uf9xP
    / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76u
    f9xP / Bbf / SiSnWx8erForxqG7KqmhjGyTAHAkyUlJElKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklN
    b / vR / wCsf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKQZpeMO81WtoeKn7bX6NYdph7p7DlJTyfq9a / wDnkwf + 3K //
    ACCSler1r / 55MH / tyv8A8gkpdl3WA4F31jwS0ESPUr1H + akp6X9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkpX7b6N /
    3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v8A28z / AMkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / wC5 + L / 28z / ySSlftvo3
    / c / F / wC3mf8AkklK / bfRv + 5 + L / 28z / ySSlftvo3 / AHPxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkpX7
    b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v8A28z / AMkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / wC5 + L / 28z / ySSmV
    fVulXPbVVm473vMNY21hJJ7ABySm2kpSSmt / 3o / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU1uo + n + z8r1mOtr
    9GzfW3Rzm7TLRHcpKeG / 7Hv / AClzP89 / 96Slf9j3 / lLmf57 / AO9JSv8Ase / 8pcz / AD3 / AN6Slf8A
    Y9 / 5S5n + e / 8AvSUr / se / 8pcz / Pf / AHpKV / 2Pf + UuZ / nv / vSUr / se / wDKXM / z3 / 3pKV / 2Pf8AlLmf
    57 / 70lK / 7Hv / AClzP89 / 96Slf9j3 / lLmf57 / AO9JSv8Ase / 8pcz / AD3 / AN6Slf8AY9 / 5S5n + e / 8A
    vSUr / se / 8pcz / Pf / AHpKV / 2Pf + UuZ / NV / vSUr / se / wDKXM / z3 / 3pKXY36vOcG / sXMEkCS9 / f5pKe
    pxvqn0PEyK8qilzbKnB7CXuMEcaFySnYSUpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkOZ6n2O / 0b
    BTZ6b9lrvosdtMOM9hykp5bb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ
    / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4M
    P / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf /
    AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb
    9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSU7HQH5YZbVn9Qpz7SdzPRc0lrRoZDQO6SnXSUpJSklNb / vR / wCsf9 + SUkxv
    6NV / Ub + QJKSpKa3UfT / Z + V6zHW1 + jZvrbo5zdplojuUlPDf9j3 / lLmf57 / 70lK / 7Hv8AylzP89 / 9
    6Slf9j3 / AJS5n + e / + 9JSv + x7 / wApcz / Pf / ekpX / Y9 / 5S5n + e / wDvSUr / ALHv / KXM / wA9 / wDekpX /
    AGPf + UuZ / NV / AL0lK / 7Hv / KXM / z3 / wB6SnS6L0X6vdY9b / J1 + N6O3 + de8bt27jXttSU6f / Mr6vf6
    B3 / bj / 8AySSlf8yvq9 / oHf8Abj // ACSSlf8AMr6vf6B3 / bj / APySSlf8yvq9 / oHf9uP / APJJKV / z
    K + r3 + gd / 24 // AMkkpX / Mr6vf6B3 / AG4 // wAkkpt9N + r3Suk3uycGosscw1kl7ne0kO / OJ / dSU6SS
    lJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKS
    UpJSklKSUpJSklNb / vR / 6x / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS
    SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa3 / ej / 1j / vySkmN / Rqv6jfyBJSVJSHLqqvxLqbnmuuyt7HvBDS1rgQXS
    dBASUtg004 + HTRjvNtVbGtZYSHFwA0O4aFJSdJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTT6vijN6fbiuvO
    KH7f0w0LYc13i3mISU85 / wA1qf8Ay9f / AJw / 9KpKV / zWp / 8AL1 / + cP8A0qkpX / Nan / y9f / nD / wBK
    pKV / zWp / 8vX / AOcP / SqSlf8ANan / AMvX / wCcP / SqSnouj4bcHAZjNyDlhpcfWJkmST4u4SU3UlNb
    / vR / 6x / 35JT / AP / Z
  • uuid: 74faa471-bf90-5b44-9541-b106f34d433cxmp.сделал: CCDFF2EB1B206811822ABE5B456A2444xmp.did: E42727A3142068118083ED8F9498B491proof: pdf

  • createdxmp.iid: E42727A3142068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 39

  • savedxmp.iid: D4230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 54: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: D5230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 54: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

  • savedxmp.iid: D6230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 55: 13 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: D7230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 55: 13 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

  • savedxmp.iid: D8230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 56: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

  • savedxmp.iid: D9230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 56: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 4E5CF2911A2068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 58: 35 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 4F5CF2911A2068118083ED8F9498B4

    3-07-29T13: 29: 08 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 525CF2911A2068118083ED8F9498B4

    3-07-29T13: 59: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 8BDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 14: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8EDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 14: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 91DE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 16: 49 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8556D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 21: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8856D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 27: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 42E5B3332B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14: 23: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 667E8C892B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14: 25: 53 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E2640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 25: 28 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: E5640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 25: 28 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E8640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 55: 10 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E9640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 56: 55 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8994C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 56: 55 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8D94C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11: 15: 16 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9194C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11: 40: 08 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1F59ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 56: 54 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2059ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 57: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 2459ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 57: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7859AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 21: 34 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7D59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 07 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9672C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9972C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11: 09: 33 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9C72C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11: 09: 50 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1DBD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 38: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 23BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 41: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 24BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 44: 21 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 6F5FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 44: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 735FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 46: 22 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 36B5FE9C1F20681180839A07DC5197432013-08-02T13: 07: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 752DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 15: 47 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 792DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 16: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 17: 11 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 17: 11 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CF70313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T13: 34: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D070313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14: 16: 57 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D470313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14: 16: 57 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C084786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14: 41: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C384786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14: 42: 29 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C484786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T15: 00: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 1421FF4D3220681180839A07DC5197432013-08-02T15: 00: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 02F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 18: 38 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 05F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 19: 21 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 08F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 19: 38 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 09F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 20: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F1E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 20: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F4E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 45: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 46: 33 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BDC45DFE3D20681180839A07DC5197432013-08-02T16: 25: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B11D25D74020681180839A07DC5197432013-08-02T16: 45: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2B27C7262220681180839E52630BAA9B2013-08-15T15: 06: 06 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CBF75D141720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 29: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C12A19381720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 30: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 34148D5C1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 31: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7ABA128B1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 33: 06 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1A1C1DA51720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 33: 50 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A1F1EC41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 34: 42 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E8026D61720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 62EF96E41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 37 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7E795ED1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 52 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 519CAF740820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 48: 44 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CED431850820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 49: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 27A07F9

    681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 49: 46 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 29179EAF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 50: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 58D536BE0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 50: 53 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C40EADD40820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 51: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C5E0E2DF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 51: 58 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5F1953F80820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 52: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 13FEE0701D2068118083EF2B79D2BC052013-08-25T19: 41 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1B47B9A6072068118083CA1152249F332013-08-25T19: 50: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C4DFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T11: 06: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CADFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15: 38: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: CCDFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15: 38: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C3A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 12: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C6A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 20: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C9A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 22: 44 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4A4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16: 37: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4D4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16: 37: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4A1DB65A2C2068118A6DF254E7EE7D8D2013-11-08T14: 52: 35Z Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 34434A22182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15: 20: 05ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A07B4BAB182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15: 20: 15ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CEBFBA03242068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13: 30: 41ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 21B24D0C252068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13: 47: 46ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: B79AC23A292068118C14B3DA148EA0012013-11-12T14: 11: 26ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 92DD4F34412068118C14B3DA148EA0012013-11-12T16: 58: 31ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0D18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11: 05ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0F18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11: 08: 45ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 58CFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10: 19: 04 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5ACFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10: 19: 15 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1C5B95461C2068118083994DBB83728B2014-06-09T12: 01: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 305BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13: 19: 30 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 325BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13: 19: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7EA7144F0C206811808394DFBEABBAD52015-08-02T16: 18: 06 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9F738423132068118083D19A103607DF2015-08-04T12: 24: 37 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • xmp.iid: CADFF2EB1B206811822ABE5B456A2444xmp.did: F1E8EF043520681180839A07DC519743xmp.did: E42727A3142068118083ED8F9498B491default3239application / pdf.9Fallow PDF Library 9

    конечный поток
    endobj
    38 0 объект
    >
    endobj
    39 0 объект
    >
    endobj
    40 0 obj
    >
    endobj
    10 0 obj
    > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
    endobj
    12 0 объект
    > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
    endobj
    14 0 объект
    > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
    endobj
    16 0 объект
    > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
    endobj
    18 0 объект
    > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
    endobj
    21 0 объект
    > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
    endobj
    23 0 объект
    > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
    endobj
    80 0 объект
    [82 0 R 114 0 R 116 0 R 118 0 R 120 0 R 122 0 R 124 0 R]
    endobj
    110 0 объект
    > поток
    HW ے F} + q & #.ͰxCrTe7
    — (肑 g58UIURs = kzkC \ ge ճ B7l | wma ڑ ll; s? Pl ‘h # lq

    Симптомы, профилактика и другая информация о туберкулезе

    • Дом
    • Аюрведа
      • Травяная медицина
      • Травы
      • Домашние средства
      • Овощи и фрукты
    • Травяная медицина
    • Советы по уходу за ребенком
    • 9144
    • Советы по уходу за ребенком
    • 9144
    • Советы по диете
    • Советы по беременности
    • Советы по снижению веса
  • Йога
    • Асаны
    • Медитация
    • Пранаяма
  • Свяжитесь с нами
  • Поиск

    Теайюрведа

    • Home
    • Ayurveda
      • AllHerbal MedicineHerbsHerbsHome Средства правовой защитыОвощи и фрукты Аюрведа

        Удивительная польза для здоровья от семян чиа

        Аюрведа

        Удивительные преимущества для здоровья от куркумы

        Аюрведа

        9000

        Аюрведа с куркумой

    • Фитотерапия
    • Домашние средства
    • Советы по здоровью
      • Все советы по красоте Уход за детьми Советы по диете Советы по беременности Советы по потере веса Общая осведомленность

        Очищение артерий Продукты и средства правовой защиты

        009 Естественные способы повышения осведомленности

        Общие способы повышения осведомленности

        Домашние средства для естественной очистки легких

        Общая осведомленность

        Проблемы со здоровьем женщин и их решения

    • Йога
      • AllAsanasMeditationPranayam Asanas

        7 эффективных асан йоги для уменьшения жира на животе

        Asan

        Причины мигрени и ее домашние средства

        Общая осведомленность

        Как избавиться от замерзшего здоровья плеча

        Общая осведомленность для улучшения здоровья

        MahaMratiunjj

    • Свяжитесь с нами


    Home Общая информация Симптомы, профилактика и другая информация о туберкулезе

    • Общая осведомленность

    Автор

    Шалини Джайсвал

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.