Антибиотики при диарее неясной этиологии: Nie znaleziono strony

Содержание

Диарея (понос)

Что такое диарея

В быту мы называем диарею поносом. Это жидкий стул чаще 3-4 раз в сутки, сопровождающийся болью и вздутием живота, тянущими болями в области прямой кишки без дефекации (тенезмами), иногда – тошнотой и рвотой. При диарее содержание воды в каловых массах повышается до 60-90%, при этом их количество не превышает обычной нормы в 100-300 граммов, просто изменяется их консистенция.

Диарея возникает из-за нарушения процесса всасывания воды и электролитов в кишечнике. Этот симптом может проявляться как при инфекционном поражении организма и наличии очагов воспаления в органах пищеварения, так и при нарушениях со стороны нервной системы.

Причины диареи

Причин внезапного расстройства желудка очень много, и далеко не всегда можно сразу определить, что вызвало диарею. Самый частый фактор – инфекционный, только в нашей стране ежегодно регистрируется более 700 тыс. случаев острой кишечной инфекции установленной и неустановленной этиологии.

Среди основных причин диареи выделяют:

Кишечные расстройства, возникающие в первые недели пребывания в другой стране (диарея путешественников). Это инфекционное заболевание, связанное с употреблением непривычной пищи, некачественной воды и т.д. и сопровождающееся повышением температуры, болью в животе, поносом и рвотой. Чаще отмечается при путешествиях по странам Азии, Африки и Латинской Америки.

Вирусная инфекция – диарея часто сопровождает заражение ротавирусом, норовирусом и некоторыми другими агентами.

Попадание в организм бактерий, например, сальмонеллы, провоцирует развитие бактериального гастроэнтерита.

Паразитозы – наличие в кишечнике глистов и некоторых простейших.

Пищевое отравление несвежими продуктами, алкоголем, токсическими веществами.

Применение некоторых лекарственных препаратов: слабительных средств, антибиотиков, антацидов с магнием, кофеиносодержащих средств и некоторых других.

Некоторые функциональные заболевания, например, синдром раздраженного кишечника, аутоиммунные патологии, нервные расстройства.

Неправильное питание – употребление большого количества грубой пищи растительного происхождения или слишком жирных продуктов.

Заболевания кишечника воспалительной этиологии – болезнь Крона, язвенный колит.

Удаление части кишечника или желудка хирургическим путем.

Синдром мальабсорбции – непереносимость лактозы и некоторых других углеводов, дисфункция поджелудочной железы, неспособность желудка переваривать глютен (целиакия).

Новообразования в желудке, толстой кишке и других отделах пищеварительной системы.

Опухоли эндокринной этиологии – рак щитовидной железы и другие.

Заболевания эндокринной системы – гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет и другие.

Стресс – иногда студенты перед важным экзаменом или впечатлительные люди перед публичным выступлением испытывают дискомфорт в кишечнике, который в обиходе называют «медвежьей болезнью».

Инфекционный гастроэнтерит, он же пищевое отравление, он же кишечная инфекция неясной этиологии, – это заболевание, которое характеризуется внезапным возникновением диареи и/или рвоты. Большинство случаев острого гастроэнтерита связано с вирусной инфекцией, но некоторые из них вызваны бактериальными или протозойными инфекциями. Обычно болезнь разрешается без лечения в течение нескольких дней, но в тяжелых случаях диарея может быстро вызывать обезвоживание, опасное для жизни.

Цитата из книги Сергея Бутрия “Современные родители: все, что должны знать папа и мама о здоровье ребенка от рождения до 10 лет”

Установить истинную причину диареи можно только по результатам всестороннего обследования.

Несвежие продукты питания – распространенная причина диареи. Фото: https://ru.freepik.com

Классификация

В зависимости от механизма развития выделяют четыре вида диареи:

Секреторная – развивается при выделении в просвет кишечника излишнего объема воды и электролитов из-за бактериального или вирусного инфицирования кишечника, попадания в него непереваренных желчных кислот, жиров и других активных веществ. Характеризуется болезненным выделением кала и частыми походами в туалет.

Осмотическая – связана с нарушением процесса переваривания и усвоения некоторых веществ, стимулирующих усиленный приток воды и натрия, например, лактозы. Этот вид диареи может развиться на фоне недостатка некоторых ферментов поджелудочной железы.

Экссудативная – признак воспалительного процесса на слизистой кишечника. Кала выделяется небольшое количество, но в нем обнаруживаются примеси гноя и крови.

Гиперкинетическая – ускоренное прохождение пищевого комка по кишечнику из-за повышенной моторики. Обильный водянистый стул связан с неполным всасыванием жидкости и питательных веществ.

От правильности классификации диареи зависит точность определения причины ее возникновения и адекватность назначенного лечения.

Чем опасна диарея?

Во время диареи организм быстро теряет запасы воды. В этом состоянии человеку все время хочется пить, но даже большое количество выпитой воды не компенсирует ее потери. Недостаток жидкости отражается на качестве крови: она становится вязкой, из-за чего затрудняется процесс питания тканей кислородом.

Длительное расстройство желудка и дальнейшее обезвоживание (рис. 1) могут привести к почечной недостаточности и полной дисфункции почек, что грозит летальным исходом.

Рисунок 1. Признаки обезвоживания. Источник: МедПортал

Кроме воды, организм во время диареи теряет запас минеральных веществ и витаминов, из-за чего нарушается электролитный баланс. Если к каловым массам примешивается кровь, появляется серьезная угроза анемии и возрастает риск нарушения мозгового кровообращения. Понос с кровью после алкогольной интоксикации может быть симптомом развивающегося цирроза печени.

Особенную опасность для организма представляет инфекционная диарея с высокой температурой. Сильный жар ускоряет потерю жидкости, а обильное питье не может ее восполнить из-за нарушения процесса усвоения воды. Такое состояние у маленьких детей и людей пожилого возраста, ослабленных хроническими заболеваниями, должно вызывать особое беспокойство.

Клинические особенности диареи: симптомы

В клинической практике различают острую и хроническую диарею. Каждая из этих форм имеет специфические особенности течения.

Острая диарея

Средняя продолжительность острой диареи не превышает 2-3 недель. Чаще всего ее вызывают инфекционные поражения кишечника, воспалительные процессы в органах пищеварения и некоторые лекарственные препараты. Клинические проявления зависят от причины возникновения расстройства, симптоматика объединяет диарейный синдром и признаки патологии, вызвавшей расстройство желудка.

Диарейный синдром включает:

жидкий стул 3-4 раза в день и чаще,

вздутие живота,

боли в желудке,

общую слабость,

отсутствие аппетита,

гнилостный запах после дефекации,

иногда тошноту и рвоту.

Острая диарея обычно начинается внезапно, без предшествующих нарушений в работе кишечника.

Специфические симптомы определяются причиной, вызвавшей расстройство кишечника:

Диарея инфекционной природы сопровождается высокой температурой, тошнотой, упадком сил. В каловых массах обнаруживаются примеси слизи, крови и гноя. Через некоторое время появляются признаки обезвоживания организма – потеря веса, сухость кожи и слизистых, снижение артериального давления, учащение пульса.

Диарея, связанная с употреблением некоторых лекарственных средств, протекает достаточно легко и проходит после отмены препаратов. Признаков интоксикации организма при этом не наблюдается.

Хроническая диарея

О хронической диарее говорят при учащенных актах дефекации с неоформленными каловыми массами различной консистенции в течение трех и более недель. При этом пациенты жалуются на боль и дискомфорт в животе, метеоризм, кровяные и гнойные примеси в стуле.

Проявления хронической диареи зависят от основного заболевания:

при заболеваниях тонкого кишечника каловые массы жирной консистенции и очень обильные;

патологии толстого кишечника проявляются частой дефекацией с небольшим количеством каловых масс с возможными включениями крови;

злокачественные образования в толстом кишечнике сопровождаются слабостью, отсутствием аппетита, потерей веса, кишечной непроходимостью с высоким риском перфорации кишки;

при хронических воспалительных заболеваниях кишечника помимо диареи отмечается повышение температуры, боли в суставах, быстрая утомляемость.

Характер диареи помогает установить причину ее появления. Например, при проктите и других заболеваниях нижних отделов толстого кишечника выделяется небольшое количество кала при частых дефекациях, а при колите позывы возникают реже и часто бывают ложными.

Когда обратиться к врачу?

Если понос связан с употреблением не совсем свежих продуктов или стрессовой ситуацией, он довольно быстро проходит, и состояние нормализуется. Посоветоваться с врачом или даже вызвать скорую необходимо, если:

вы заметили в каловых массах кровь, или же стул стал черным,

на фоне кишечного расстройства температура поднялась выше 38,3 °C,

вы не можете пить воду из-за сильной тошноты,

цвет мочи изменился и стал очень темным,

участился пульс,

вы недавно путешествовали по экзотическим странам,

у вас сильно болит голова и вы чувствуете, что можете потерять сознание.

В этих случаях не стоит полагаться на то, что все пройдет само собой: сильное обезвоживание может привести к летальному исходу.

Диагностика диареи

При острой диарее на первый план выходит сбор анамнеза. Врач обязательно выясняет, что человек ел и пил перед тем, как почувствовал недомогание, был ли он в поездке, нервничал ли перед тем, как начался понос.

При хронической диарее назначается комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы:

анализ кала (копрограмма) для оценки свойств и структуры стула,

исследование кала под микроскопом для выявления патогенной микрофлоры и яиц гельминтов,

бакпосев кала,

анализ на дисбактериоз,

анализ крови для определения наличия воспалительного процесса по количеству лейкоцитов и оценки уровня гемоглобина,

эндоскопическое исследование состояния толстого кишечника (колоноскопия, рис. 2),

УЗИ внутренних органов.

Диагноз ставится на основании обобщенного результата комплексного обследования.

Рисунок 2. Выявить причины диареи может помочь эндоскопическое исследование толстого кишечника. Источник: https://ru.freepik.com

Лечение диареи

Тактика лечения зависит от причин, вызвавших диарею. Первоочередные мероприятия направлены на восполнение запасов жидкости в организме, для этого назначаются специальные солевые растворы для питья, а в тяжелых случаях их вводят внутривенно.

Для остановки поноса принимаются лекарственные препараты, замедляющие продвижение содержимого кишечника.

Большое значение имеет диета. Во время расстройства желудка следует полностью отказаться от растительной пищи, молочных продуктов, жирного жареного мяса, сдобы. Лучше всего в течение дня ограничиться сладким чаем с сухариками.

Как облегчить свое состояние дома?

Кишечное расстройство чаще всего проходит без всякого лечения, но это состояние переносится очень тяжело. Облегчить его помогут простые рекомендации:

откажитесь от кофе и любого алкоголя, пейте больше простой воды,

укрепляют желудок рисовый и овсяной отвар, рисовая каша на воде,

во время диареи нужно спокойно полежать и избегать любых физических нагрузок,

можно принять активированный уголь или другие сорбенты.

Если понос не прекращается в течение нескольких дней, необходимо обратиться за медицинской помощью.

Профилактика диареи

Профилактические меры хорошо всем известны, но, к сожалению, мы иногда ими пренебрегаем. Чтобы кишечник нас не подводил, необходимо:

тщательно мыть руки, использовать санитайзеры,

строго следить за сроком годности продуктов,

внимательно относиться к домашним консервам,

пить только кипяченую воду,

хранить молочные и другие быстропортящиеся продукты только в холодильнике,

обязательно мыть овощи и фрукты,

во время путешествий пить только бутилированную воду и избегать соблазна попробовать уличный фаст-фуд.

Единственная эффективная профилактическая мера против вирусной диареи – своевременная вакцинация, например, детям от 8 недель показана прививка от ротавирусной инфекции.

Тщательное мытье рук помогает избежать инфекций. Фото: https://ru. freepik.com

Заключение

Очень часто главная причина диареи – наше пренебрежение элементарными правилами гигиены и питания. Понос – это не болезнь, а симптом нарушений в работе кишечника, который требует внимательного отношения к себе. Если вы часто сталкиваетесь с этой деликатной проблемой, не стесняйтесь посоветоваться с врачом.

Источники

Ющук Н.Д., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Острая диарея у взрослых: актуальность проблемы и новые возможности терапии //Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 99–107.

Soboksa NE., Gari SR., Hailu AB., Donacho DO., Alemu BM. The effectiveness of solar disinfection water treatment method for reducing childhood diarrhea: a systematic review and meta-analysis protocol. //Syst Rev — 2020 — Vol.9 — №1 — p.30

Brum JM., Gibb RD., Ramsey DL., Balan G., Yacyshyn BR. Systematic Review and Meta-Analyses Assessment of the Clinical Efficacy of Bismuth Subsalicylate for Prevention and Treatment of Infectious Diarrhea. //Dig Dis Sci — 2020. PMID: 32772204

Ramaswamy K, Jacobson K. Infectious diarrhea in children [Электронный ресурс] // Gastroenterology Clinics of North America, 2001.

Clifton Yu, Douglas Lougee, Jorge R. Murno. Diarrhea and Dehydration [Электронный ресурс] // DIARRHEAL ILLNESSES.

Joel Bass. Diarrhea [Электронный ресурс] // The Health Care of Homeless Persons.

Nedeljko Radlović, Zoran Leković, Biljana Vuletić, Vladimir Radlović, Dušica Simić. Acute Diarrhea in Children [Электронный ресурс] // Srp Arh Celok Lek., 2015.

Заболевание, вызванное Clostridium difficile — Симптомы, диагностика и лечение

06 May 2020

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предупреждает о потенциальном риске передачи патогенных бактерий, связанных с трансплантацией фекальной микробиоты

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предупреждает медицинских работников о том, что они должны учитывать потенциальный риск передачи патогенных бактерий, связанный с продуктами для трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ), что может привести к серьезным побочным реакциям.

Агентству стало известно о шести сообщениях об инфекциях, вызванных энтеропатогенной Escherichia coli (EPEC) и Escherichia coli, продуцирующей шигатоксин (STEC), которые произошли после исследовательского использования ТФМ. Есть подозрения, что эти инфекции были вызваны передачей патогенных организмов из продуктов ТФМ, поставляемых банком стула из США. Двое из этих пациентов умерли; однако неизвестно, способствовала ли инфекция STEC этим смертям.

В июне 2019 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов ранее выдало предупреждение о том, что ТФМ может передавать микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, что приводит к серьезным или опасным для жизни инфекциям, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Это произошло после двух случаев, когда у взрослых с ослабленным иммунитетом после ТФМ развились инвазивные инфекции, вызванные Escherichia coli, продуцирующей бета-лактамазу расширенного спектра (ESBL). Один из пациентов умер. [72]US Food and Drug Administration. Important safety alert regarding use of fecal microbiota for transplantation and risk of serious adverse reactions due to transmission of multi-drug resistant organisms. Jun 2019 [internet publication].
https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/important-safety-alert-regarding-use-fecal-microbiota-transplantation-and-risk-serious-adverse

ТФМ в настоящее время рекомендована в качестве варианта лечения Американским обществом инфекционных заболеваний/Американским обществом эпидемиологии здравоохранения для пациентов с как минимум двумя рецидивами и у которых антибиотикотерапия оказалась неэффективной.[2]McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-48.
https://academic. oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/cix1085/4855916

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29462280?tool=bestpractice.com

Смотрите Лечение: подход

Смотрите Лечение: алгоритм лечения

Оригинальный источник обновлениявнешняя ссылка открывается в новом окне

Бактерии, вызывающие диарею, увеличивают риск развития рака толстой кишки

Бактерии, вызывающие диарею, являются одними из виновников развития гораздо более тяжелого заболевания — рака толстой кишки.

Немногие люди любят «ходить по врачам». Гораздо более распространена позиция «само рассосется», особенно если болезнь не особенно беспокоит и представляется неопасной. Между тем, уже установлено, что ряд, на первый взгляд, безобидных болезней являются предшественниками серьезных онкологических заболеваний.

Уже известно, что бактерия H. pylori, которая вызывает язву желудка, способствует развитию рака желудка. Предшественником рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время разработаны прививки против ВПЧ, поэтому врачи надеются, что через какое-то время рак шейки матки будет побежден, так как предшествующие ему поражения шейки матки ВПЧ остановят прививанием.

Теперь список потенциально опасных в перспективе болезней пополнила диарея. В работе, опубликованной в Nature Medicine, показано, что

бактерия Bacteroides fragilis (ETBF), вызывающая диарею у взрослых и детей, приводит к воспалению поверхности прямой кишки и возникновению злокачественных опухолей.

Автор исследования доктор медицины Синтия Сирс рассказала, что впервые тяжелые последствия энтеротоксигенной бактерии она начала изучать около 20 лет назад в лагере беженцев в Таиланде, где большая часть жителей (детей особенно) страдала диареей из-за плохой санитарной обработки воды. Она заметила, что некоторые больные переносят ее нормально, но определенный процент людей болеет длительно и тяжело. Ситуация усугубляется тем, что на ETBF не всегда действуют обычные антибиотики, она более устойчива, чем, например, H. pylori.

Для выяснения связи ETBF с онкологическими заболеваниями ученые провели эксперименты на мышах, которые являлись носителями мутаций в гене АРС, вызывающем рак прямой кишки. После этого мышей заражали бактерией ETBF. Сначала они заболевали диареей, симптомы которой, впрочем, быстро исчезали. Однако через неделю в их прямой кишке уже наблюдались воспалительные процессы и небольшие опухоли. Через месяц прямая кишка была полностью поражена опухолями.

100%

На следующем этапе исследования медики изучили действие бактерии на иммунные отклики, которые могут участвовать в развитии опухоли. Обследование зараженных ETBF мышей показало большой уровень белка pStat3, обычная роль которого — сигнализировать о начале воспаления. При таком сигнализировании активируются иммунные клетки T-helper 17 (Th27). Они, в свою очередь, производят молекулы, которые вовлечены в воспалительный процесс. Активность клеток Th27 в прямой кишке зараженных бактерией мышей была в 100 раз выше нормального уровня. Когда медики блокировали действие Th27, воспалительный процесс и рост опухоли удавалось остановить.

Ученые предполагают, что у людей инфекция ETBF вызывает слабый, но очень длительный воспалительный процесс. Это хроническое воспаление поражает генетический материал в клетках прямой кишки, из-за чего они начинают бесконтрольно размножаться и развиваются в опухоли.

22 сентября 14:35

Интерес к динамике развития ETBF в организме человека не является праздным.

По статистике, носителями бактерии являются 20–35% населения — всем им в будущем угрожает рак прямой кишки.

Исследование уже заболевших пациентов показало, что 40% страдающих от опухоли являются носителями ETBF, что дополнительно подтверждает связь этих заболеваний.

Сейчас авторы исследования продолжают работу — они изучают механизм образования антител в крови, чтобы понять, кто из всех страдающих от диареи входит в группу риска. Они также пытаются разработать вакцину и препараты, которые могут нейтрализовать патоген и предотвратить воспалительный процесс.

Нурофен детский сироп со вкусом клубники (суспензия): инструкция, цена, состав, противопоказания

© 2021 Рекитт Бенкизер Хэлскэр. Все права защищены ООО «Рекитт Бенкизер Хэлскэр», 115114, г. Москва, Шлюзовая наб. 4, этаж 3. Тел. горячей линии: 8 800 200 82 20 (звонок по России бесплатный). 18+ Рег. уд. ЛСР — 005587/10, П N014560/01, ЛП-001910, ЛП – 001984, П N013012/01, П N015794/01, П N016033/01,
ЛСР — 006017/08, П N014745/01, ЛП-003836.

¹ Согласно инструкции по медицинскому применению Нурофен® в форме таблеток, покрытых оболочкой (200 мг), РУ П N013012/01. Согласно инструкции по медицинскому применению Нурофен® Форте, таблетки, покрытые оболочкой (400 мг). РУ П N016033/01. Согласно инструкции по медицинскому применению Нурофен® Экспресс, 200 мг, РУ П N014560/01. Согласно инструкции по медицинскому применению Нурофен® Экспресс Форте, капсулы (400 мг). РУ ЛСР-005587/10. Согласно инструкции по медицинскому применению Нурофен® Интенсив, таблетки, покрытые пленочной оболочкой. РУ ЛП-003836. Согласно инструкции по медицинскому применению Нурофен® Экспресс Леди, таблетки, покрытые оболочкой (400 мг). РУ ЛП-001984. Согласно инструкции по медицинскому применению препарата Нурофен® для детей, суспензия для приема внутрь [апельсиновая, клубничная]. РУ П N014745/01. Согласно инструкции по медицинскому применению препарата Нурофен® 12+, таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг. РУ ЛП-001910.

² Согласно данным базы ООО «АЙКЬЮВИА Солюшнс» «Фарматренд ГЛС и БАД в РФ», по итогам периода январь – ноябрь 2020 года бренд Нурофен® является лидером по объему продаж в упаковках и в рублях в розничных ценах в группе 02 «Анальгетики» в России (классификация «Consumer Healthcare»).

³ Планируемые изменения в инструкции по медицинскому применению в соответствии с письмом Минздрава России №20-3/2565 от 23.11.2020.

^*Согласно инструкции по медицинскому применению. Полный спектр показаний к применению указан в инструкции по медицинскому применению препарата.

Типы, причины, осложнения и лечение

Обзор

Что такое диарея?

Ходить в туалет, опорожнять кишечник, какать — как бы вы это ни называли, стул — это обычная часть вашей жизни. Однако иногда процесс выведения шлаков из вашего тела меняется. Жидкий или водянистый стул называется диареей. Это очень распространенное состояние, которое обычно проходит без вмешательства.

Диарея может возникать по разным причинам и обычно проходит сама по себе в течение одного-трех дней.При диарее вам может потребоваться срочно срочно бежать в ванную комнату, и это может происходить чаще, чем обычно. Вы также можете почувствовать вздутие живота, спазмы внизу живота и иногда тошноту.

Хотя в большинстве случаев диарея проходит самостоятельно (происходит в течение фиксированного периода времени и постоянного уровня тяжести), иногда диарея может привести к серьезным осложнениям. Диарея может вызвать обезвоживание (когда ваше тело теряет большое количество воды), электролитный дисбаланс (потеря натрия, калия и магния, которые играют ключевую роль в жизненно важных функциях организма) и почечную недостаточность (недостаточное количество крови / жидкости поступает в почки). .Когда у вас диарея, вы теряете воду и электролиты вместе со стулом. Вам нужно пить много жидкости, чтобы восполнить потерю. Обезвоживание может стать серьезным, если оно не проходит (выздоравливает), ухудшается и не лечится должным образом.

В чем разница между нормальной диареей и тяжелой диареей?

На самом деле существует несколько различных способов классификации диареи. К этим типам диареи относятся:

Острая диарея : Наиболее распространенной острой диареей является жидкая водянистая диарея, которая длится один-два дня.Этот тип не требует лечения и обычно проходит через несколько дней.
Стойкая диарея : Этот тип диареи обычно сохраняется в течение нескольких недель — от двух до четырех недель
Хроническая диарея : Диарея, которая длится более четырех недель или возникает и проходит регулярно в течение длительного периода времени, называется хронической диареей.

Кто может болеть диареей?

Любой может заболеть диареей. У многих людей нередко бывает понос несколько раз в год.Это очень распространенное явление и обычно не вызывает серьезной озабоченности у большинства людей.

Однако диарея может быть серьезной у определенных групп людей, в том числе:

Дети младшего возраста.
Пожилые люди (пожилые люди).
Лица с заболеваниями.

У каждого из этих людей диарея может вызвать другие проблемы со здоровьем.

Может ли диарея нанести вред вашему здоровью?

Как правило, диарея купируется самостоятельно и проходит (проходит) без вмешательства.Если диарея не исчезнет полностью, вы можете столкнуться с риском осложнений (обезвоживание, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность и повреждение органов).

Позвоните своему врачу, если у вас диарея, которая не проходит или не проходит, или если вы испытываете симптомы обезвоживания. Эти симптомы могут включать:

Темная моча и небольшое количество мочи или потеря продукции мочи.
Учащенное сердцебиение.
Головные боли.
Покрасневшая, сухая кожа.
Раздражительность и спутанность сознания.
Бред и головокружение.
Сильная тошнота и рвота, неспособность терпеть или сдерживать что-либо через рот.

Симптомы и причины

Что вызывает диарею?

Причина большинства случаев диареи, купирующейся самостоятельно, обычно не устанавливается. Наиболее частой причиной диареи является вирус, поражающий кишечник («вирусный гастроэнтерит»). Инфекция обычно длится пару дней и иногда называется «кишечным гриппом».”

Другие возможные причины диареи могут включать:

Заражение бактериями.
Инфекции, вызванные другими организмами и предварительно образованными токсинами
Употребление в пищу продуктов, нарушающих пищеварительную систему.
Аллергия и непереносимость определенных продуктов (целиакия или непереносимость лактозы).
Лекарства.
Лучевая терапия.
Нарушение всасывания пищи (плохое всасывание).

Могут ли антибиотики вызывать диарею?

Большинство антибиотиков (клиндамицин, эритромицины и антибиотики широкого спектра действия) могут вызывать диарею.Антибиотики могут изменить баланс бактерий, обычно присутствующих в кишечнике, позволяя процветать определенным типам бактерий, таким как C. difficile . Когда это происходит, ваша толстая кишка может быть переполнена плохими (патологическими) бактериями, вызывающими колит (воспаление слизистой оболочки толстой кишки).

Диарея, связанная с антибиотиками, может начаться в любой момент во время приема антибиотика или вскоре после него. Если вы испытываете этот побочный эффект, позвоните своему врачу, чтобы поговорить о диарее и обсудить лучший вариант для облегчения этого побочного эффекта.

Каковы симптомы диареи?

Симптомы, которые могут возникнуть при диарее, могут различаться в зависимости от того, легкая она или тяжелая, и от того, что является причиной диареи. Существует связь между тяжелыми случаями диареи и заболеванием, требующим лечения.

При диарее вы можете испытывать все или только некоторые из этих симптомов. Основной симптом диареи — жидкий или водянистый стул.

Другие симптомы легкой диареи могут включать:

Вздутие живота или спазмы в животе.
Сильная и острая потребность в дефекации.
Тошнота (расстройство желудка).

Если у вас тяжелая диарея, у вас могут возникнуть такие симптомы, как:

Лихорадка.
Похудание.
Обезвоживание.
Сильная боль.
Рвота.
Кровь.

Сильная диарея может привести к серьезным осложнениям. Если у вас есть эти симптомы, позвоните своему врачу и обратитесь за медицинской помощью.

Диагностика и тесты

Есть ли цвет диареи, о котором мне следует беспокоиться?

Цвет ваших фекалий (стула) может быть разным. На цвет стула может влиять цвет еды, которую вы едите. Обычно вам не о чем беспокоиться. Но если вы когда-нибудь увидите красный цвет (кровь) в своем стуле или испражнение станет черным, это может быть чем-то более серьезным. Записывайте все испражнения, которые:

Черные и смолистые.
В них кровь или гной.
Постоянно жирные или жирные, несмотря на нежирную пищу.
Очень неприятный запах.

Как диагностировать диарею?

В большинстве случаев легкой диареи вам не потребуется медицинская помощь. Эти случаи являются самоограниченными (длятся только определенное количество времени) и проходят без медицинского вмешательства. Ключом к легкой диарее является поддерживающая терапия — поддержание водного баланса и щадящая диета.

Более серьезные случаи диареи могут потребовать медицинской помощи.В таких ситуациях ваш врач может заказать несколько диагностических тестов. Эти тесты могут включать:

Обсуждение подробного семейного анамнеза, а также физического и медицинского состояния, истории ваших поездок и любых контактов с больными, которые у вас могут быть.
Проведение анализа стула на взятом образце стула для проверки на наличие крови, бактериальных инфекций, паразитов и маркеров воспаления.
Проведение дыхательного теста для проверки на непереносимость лактозы или фруктозы и избыточный бактериальный рост.
Выполнение анализа крови для исключения медицинских причин диареи, таких как заболевание щитовидной железы, глютеновая спру и заболевания поджелудочной железы.
Проведение эндоскопических исследований верхних и нижних отделов пищеварительного тракта для исключения органических аномалий (язв, инфекций, опухолевых процессов).

Ведение и лечение

Как лечится диарея?

В большинстве случаев вы можете лечить легкую и неосложненную диарею в домашних условиях. Используя безрецептурный продукт, такой как субсалицилат висмута (Pepto-Bismol® или Kaopectate®), вы обычно очень быстро чувствуете себя лучше.

Однако лекарства, отпускаемые без рецепта, — не всегда решение. Если диарея вызвана инфекцией или паразитом, вам необходимо обратиться за лечением к врачу. Общее правило — не использовать отпускаемые без рецепта лекарства от диареи, если у вас также жар или кровь в стуле. В таких случаях позвоните своему врачу.

Если диарея длится длительный период времени (несколько недель), ваш лечащий врач назначит ваше лечение на основании ее причины. Это может включать несколько различных вариантов лечения, в том числе:

Антибиотики : Ваш лечащий врач может прописать антибиотик или другое лекарство для лечения инфекции или паразита, вызывающего диарею.
Лекарство для определенного состояния : Диарея может быть признаком нескольких других заболеваний, включая синдром раздраженного кишечника (СРК), воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), такое как болезнь Крона и язвенный колит, микроскопический колит или избыточный бактериальный рост. Как только причина диареи определена, ее обычно можно контролировать.
Пробиотики : Группы хороших бактерий, пробиотики иногда используются для восстановления здорового биома для борьбы с диареей.В некоторых случаях может помочь введение пробиотиков, и некоторые медицинские работники считают, что попробовать стоит. Всегда говорите со своим врачом, прежде чем начинать прием пробиотиков или любых добавок.

Как мне принимать безрецептурные лекарства от диареи?

При приеме лекарств от диареи, отпускаемых без рецепта, важно всегда следовать инструкциям на упаковке. Правила ведения диареи у взрослого человека другие, чем у ребенка.Всегда звоните лечащему врачу вашего ребенка, прежде чем давать ребенку какие-либо лекарства от диареи.

Совет по лечению диареи у взрослых с помощью лекарств, отпускаемых без рецепта, включает:

Принимать две столовые ложки Kaopectate® или две столовые ложки Pepto-Bismol® после каждого жидкого стула. Не принимайте более восьми доз за 24 часа.

Могу ли я справиться с диареей, не принимая никаких лекарств?

Если у вас острая диарея, вы можете лечить ее, не прибегая к лекарствам.Вот несколько способов лечения диареи:

Обильное питье воды и других жидкостей с электролитным балансом (например, разбавленных фруктовых соков и без мякоти, бульонов, спортивных напитков (Gatorade®) и газированных напитков без кофеина). Обязательно гидратируйте в течение дня. Ваше тело теряет воду каждый раз, когда у вас диарея. Выпивая много дополнительной жидкости, вы защищаете свое тело от обезвоживания.
Изменение диеты. Вместо того, чтобы выбирать жирную, жирную или жареную пищу, придерживайтесь диеты BRAT:
- B: Бананы.
- R: Рис (белый рис).
- A: Яблочное пюре.
- T: Тост (белый хлеб).
Сокращение употребления кофеина. Еда и напитки, содержащие кофеин, могут оказывать слабое слабительное действие, что может усугубить диарею. Продукты и напитки с кофеином включают кофе, диетические газированные напитки, крепкий / зеленый чай и даже шоколад.
Избегайте продуктов и напитков, вызывающих газ. Если вы испытываете спазмы в желудке из-за диареи, это может помочь сократить количество веществ, вызывающих газы.Это могут быть бобы, капуста, брюссельская капуста, пиво и газированные напитки.

Иногда диарея может вызвать непереносимость лактозы. Обычно это временно, и это означает, что вам нужно избегать продуктов с лактозой (молочных продуктов), пока диарея не пройдет.

Есть ли какие-нибудь продукты, которые могут помочь мне уйти от диареи?

Вы действительно можете избавиться от диареи, изменив свой рацион. Некоторые продукты с низким содержанием клетчатки могут сделать стул более твердым.

Если у вас диарея, попробуйте добавить в свой рацион следующие продукты:

Картофель.
Рис (белый).
Лапша.
Бананы.
Яблочное пюре.
Хлеб белый.
Курица или индейка без кожи.
Нежирный говяжий фарш.
Рыба.

Что мне делать, если у моего ребенка или маленького ребенка диарея?

Если у вашего ребенка сильная диарея, позвоните своему врачу. Маленькие дети подвержены более высокому риску обезвоживания, чем взрослые. Вы также не можете лечить диарею у ребенка так, как если бы это был случай у взрослого.Лекарства, отпускаемые без рецепта, могут быть опасны для маленьких детей, и все методы лечения диареи у детей должны проводиться под руководством их лечащего врача. Важно следить за тем, чтобы ваш ребенок не обезвоживался. Ваш провайдер поможет вам определить лучший способ сделать это, но варианты часто включают:

Грудное молоко.
Формула.
Электролитные напитки (Pedialyte®) для детей старшего возраста — не рекомендуется для младенцев.

Наилучший способ обезвоживания вашего ребенка может измениться с возрастом.Всегда проконсультируйтесь с врачом, прежде чем давать ребенку новую жидкость или какое-либо лекарство.

Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу диареи вашего ребенка, не стесняйтесь звонить своему провайдеру.

Как уменьшить дискомфорт в области прямой кишки, вызванный диареей?

Диарея часто означает частые походы в туалет. Это может вызвать дискомфорт, например:

Зуд.
Горение.
Боль при дефекации.

Если вы испытываете какой-либо из этих неудобств, вы можете сделать несколько вещей, в том числе:

Сидеть в ванне в несколько дюймов теплой воды.
Промокните область прямой кишки насухо чистым мягким полотенцем после выхода из ванны или душа. Не вытирайте это место насухо, потому что это только усугубит раздражение.
Наносить на задний проход вазелин или крем от геморроя.

Профилактика

Можно ли предотвратить диарею?

Есть несколько способов снизить вероятность возникновения диареи, в том числе:

Как избежать инфекций с помощью правильных гигиенических привычек : Мытье рук с мылом после посещения туалета, а также приготовление пищи, обращение и прием пищи — важный способ предотвратить диарею.Тщательное мытье рук действительно может помочь сохранить здоровье вам и окружающим.
Получение прививок : Ротавирус, одна из причин диареи, можно предотвратить с помощью ротавирусной вакцины. Его вводят младенцам в несколько этапов в течение первого года жизни.
Правильное хранение продуктов : Храните продукты при правильной температуре, не ешьте испорченных вещей, готовьте пищу до рекомендованной температуры и безопасно обращаясь со всеми продуктами, вы можете предотвратить диарею.
Наблюдайте за тем, что вы пьете во время путешествия : диарея путешественника может возникнуть, когда вы пьете воду или другие напитки, которые не лечились должным образом. Скорее всего, это произойдет в развивающихся странах. Чтобы избежать диареи, следуйте нескольким советам. Смотрите, что пьете. Не пейте воду из-под крана, не используйте кубики льда, не чистите зубы водой из-под крана и не употребляйте непастеризованное молоко, молочные продукты или непастеризованные соки. Вы также должны быть осторожны, пробуя местные продукты у уличных торговцев, употребляя сырое или недоваренное мясо (и моллюсков), а также сырые фрукты и овощи.Если вы сомневаетесь, пейте воду в бутылках или что-нибудь, что было предварительно прокипячено (кофе или чай).

Перспективы / Прогноз

Смертельна ли диарея?

Диарея — очень распространенное явление, но это не значит, что она не может быть опасной. В крайних случаях диареи вы можете сильно обезвоживаться, что может привести к серьезным осложнениям. Обезвоживание — один из самых опасных побочных эффектов диареи. У очень маленьких (младенцы и маленькие дети) и очень старых это может иметь серьезные последствия.При диарее важно пить много жидкости с электролитами. Это позволяет вашему телу восполнять жидкость и электролиты, которые теряются при диарее.

В некоторых частях мира диарея представляет собой опасное для жизни состояние из-за обезвоживания и потери электролитов.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу по поводу диареи?

Если у вас диарея, которая не проходит или не проходит полностью, вам следует позвонить своему врачу.Следите за любыми другими симптомами, которые вы можете испытывать, включая лихорадку, рвоту, сыпь, слабость, онемение, головокружение, головокружение, потерю веса и кровь в стуле. Если у вас есть какие-либо проблемы, всегда лучше позвонить своему врачу.

Типы, причины, осложнения и лечение

Обзор

Что такое диарея?

Ходить в туалет, опорожнять кишечник, какать — как бы вы это ни называли, стул — это обычная часть вашей жизни.Однако иногда процесс выведения шлаков из вашего тела меняется. Жидкий или водянистый стул называется диареей. Это очень распространенное состояние, которое обычно проходит без вмешательства.

Диарея может возникать по разным причинам и обычно проходит сама по себе в течение одного-трех дней. При диарее вам может потребоваться срочно срочно бежать в ванную комнату, и это может происходить чаще, чем обычно. Вы также можете почувствовать вздутие живота, спазмы внизу живота и иногда тошноту.

Хотя в большинстве случаев диарея проходит самостоятельно (происходит в течение фиксированного периода времени и постоянного уровня тяжести), иногда диарея может привести к серьезным осложнениям. Диарея может вызвать обезвоживание (когда ваше тело теряет большое количество воды), электролитный дисбаланс (потеря натрия, калия и магния, которые играют ключевую роль в жизненно важных функциях организма) и почечную недостаточность (недостаточное количество крови / жидкости поступает в почки). . Когда у вас диарея, вы теряете воду и электролиты вместе со стулом.Вам нужно пить много жидкости, чтобы восполнить потерю. Обезвоживание может стать серьезным, если оно не проходит (выздоравливает), ухудшается и не лечится должным образом.

В чем разница между нормальной диареей и тяжелой диареей?

На самом деле существует несколько различных способов классификации диареи. К этим типам диареи относятся:

Острая диарея : Наиболее распространенной острой диареей является жидкая водянистая диарея, которая длится один-два дня. Этот тип не требует лечения и обычно проходит через несколько дней.
Стойкая диарея : Этот тип диареи обычно сохраняется в течение нескольких недель — от двух до четырех недель
Хроническая диарея : Диарея, которая длится более четырех недель или возникает и проходит регулярно в течение длительного периода времени, называется хронической диареей.

Кто может болеть диареей?

Любой может заболеть диареей. У многих людей нередко бывает понос несколько раз в год. Это очень распространенное явление и обычно не вызывает серьезной озабоченности у большинства людей.

Однако диарея может быть серьезной у определенных групп людей, в том числе:

Дети младшего возраста.
Пожилые люди (пожилые люди).
Лица с заболеваниями.

У каждого из этих людей диарея может вызвать другие проблемы со здоровьем.

Может ли диарея нанести вред вашему здоровью?

Как правило, диарея купируется самостоятельно и проходит (проходит) без вмешательства. Если диарея не исчезнет полностью, вы можете столкнуться с риском осложнений (обезвоживание, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность и повреждение органов).

Темная моча и небольшое количество мочи или потеря продукции мочи.
Учащенное сердцебиение.
Головные боли.
Покрасневшая, сухая кожа.
Раздражительность и спутанность сознания.
Бред и головокружение.
Сильная тошнота и рвота, неспособность терпеть или сдерживать что-либо через рот.

Симптомы и причины

Что вызывает диарею?

Другие возможные причины диареи могут включать:

Заражение бактериями.
Инфекции, вызванные другими организмами и предварительно образованными токсинами
Употребление в пищу продуктов, нарушающих пищеварительную систему.
Аллергия и непереносимость определенных продуктов (целиакия или непереносимость лактозы).
Лекарства.
Лучевая терапия.
Нарушение всасывания пищи (плохое всасывание).

Могут ли антибиотики вызывать диарею?

Большинство антибиотиков (клиндамицин, эритромицины и антибиотики широкого спектра действия) могут вызывать диарею. Антибиотики могут изменить баланс бактерий, обычно присутствующих в кишечнике, позволяя использовать определенные типы бактерий, такие как C.difficile для процветания. Когда это происходит, ваша толстая кишка может быть переполнена плохими (патологическими) бактериями, вызывающими колит (воспаление слизистой оболочки толстой кишки).

Каковы симптомы диареи?

Симптомы, которые могут возникнуть при диарее, могут различаться в зависимости от того, легкая она или тяжелая, и от того, что является причиной диареи.Существует связь между тяжелыми случаями диареи и заболеванием, требующим лечения.

Другие симптомы легкой диареи могут включать:

Вздутие живота или спазмы в животе.
Сильная и острая потребность в дефекации.
Тошнота (расстройство желудка).

Если у вас тяжелая диарея, у вас могут возникнуть такие симптомы, как:

Лихорадка.
Похудание.
Обезвоживание.
Сильная боль.
Рвота.
Кровь.

Диагностика и тесты

Есть ли цвет диареи, о котором мне следует беспокоиться?

Цвет ваших фекалий (стула) может быть разным. На цвет стула может влиять цвет еды, которую вы едите.Обычно вам не о чем беспокоиться. Но если вы когда-нибудь увидите красный цвет (кровь) в своем стуле или испражнение станет черным, это может быть чем-то более серьезным. Записывайте все испражнения, которые:

Черные и смолистые.
В них кровь или гной.
Постоянно жирные или жирные, несмотря на нежирную пищу.
Очень неприятный запах.

Как диагностировать диарею?

В большинстве случаев легкой диареи вам не потребуется медицинская помощь.Эти случаи являются самоограниченными (длятся только определенное количество времени) и проходят без медицинского вмешательства. Ключом к легкой диарее является поддерживающая терапия — поддержание водного баланса и щадящая диета.

Более серьезные случаи диареи могут потребовать медицинской помощи. В таких ситуациях ваш врач может заказать несколько диагностических тестов. Эти тесты могут включать:

Обсуждение подробного семейного анамнеза, а также физического и медицинского состояния, истории ваших поездок и любых контактов с больными, которые у вас могут быть.
Проведение анализа стула на взятом образце стула для проверки на наличие крови, бактериальных инфекций, паразитов и маркеров воспаления.
Проведение дыхательного теста для проверки на непереносимость лактозы или фруктозы и избыточный бактериальный рост.
Выполнение анализа крови для исключения медицинских причин диареи, таких как заболевание щитовидной железы, глютеновая спру и заболевания поджелудочной железы.
Проведение эндоскопических исследований верхних и нижних отделов пищеварительного тракта для исключения органических аномалий (язв, инфекций, опухолевых процессов).

Ведение и лечение

Как лечится диарея?

Однако лекарства, отпускаемые без рецепта, — не всегда решение. Если диарея вызвана инфекцией или паразитом, вам необходимо обратиться за лечением к врачу.Общее правило — не использовать отпускаемые без рецепта лекарства от диареи, если у вас также жар или кровь в стуле. В таких случаях позвоните своему врачу.

Антибиотики : Ваш лечащий врач может прописать антибиотик или другое лекарство для лечения инфекции или паразита, вызывающего диарею.
Лекарство для определенного состояния : Диарея может быть признаком нескольких других заболеваний, включая синдром раздраженного кишечника (СРК), воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), такое как болезнь Крона и язвенный колит, микроскопический колит или избыточный бактериальный рост. Как только причина диареи определена, ее обычно можно контролировать.
Пробиотики : Группы хороших бактерий, пробиотики иногда используются для восстановления здорового биома для борьбы с диареей.В некоторых случаях может помочь введение пробиотиков, и некоторые медицинские работники считают, что попробовать стоит. Всегда говорите со своим врачом, прежде чем начинать прием пробиотиков или любых добавок.

Как мне принимать безрецептурные лекарства от диареи?

Совет по лечению диареи у взрослых с помощью лекарств, отпускаемых без рецепта, включает:

Принимать две столовые ложки Kaopectate® или две столовые ложки Pepto-Bismol® после каждого жидкого стула. Не принимайте более восьми доз за 24 часа.

Могу ли я справиться с диареей, не принимая никаких лекарств?

Обильное питье воды и других жидкостей с электролитным балансом (например, разбавленных фруктовых соков и без мякоти, бульонов, спортивных напитков (Gatorade®) и газированных напитков без кофеина). Обязательно гидратируйте в течение дня. Ваше тело теряет воду каждый раз, когда у вас диарея. Выпивая много дополнительной жидкости, вы защищаете свое тело от обезвоживания.
Изменение диеты. Вместо того, чтобы выбирать жирную, жирную или жареную пищу, придерживайтесь диеты BRAT:
- B: Бананы.
- R: Рис (белый рис).
- A: Яблочное пюре.
- T: Тост (белый хлеб).
Сокращение употребления кофеина. Еда и напитки, содержащие кофеин, могут оказывать слабое слабительное действие, что может усугубить диарею. Продукты и напитки с кофеином включают кофе, диетические газированные напитки, крепкий / зеленый чай и даже шоколад.
Избегайте продуктов и напитков, вызывающих газ. Если вы испытываете спазмы в желудке из-за диареи, это может помочь сократить количество веществ, вызывающих газы.Это могут быть бобы, капуста, брюссельская капуста, пиво и газированные напитки.

Есть ли какие-нибудь продукты, которые могут помочь мне уйти от диареи?

Если у вас диарея, попробуйте добавить в свой рацион следующие продукты:

Картофель.
Рис (белый).
Лапша.
Бананы.
Яблочное пюре.
Хлеб белый.
Курица или индейка без кожи.
Нежирный говяжий фарш.
Рыба.

Что мне делать, если у моего ребенка или маленького ребенка диарея?

Грудное молоко.
Формула.
Электролитные напитки (Pedialyte®) для детей старшего возраста — не рекомендуется для младенцев.

Как уменьшить дискомфорт в области прямой кишки, вызванный диареей?

Диарея часто означает частые походы в туалет. Это может вызвать дискомфорт, например:

Зуд.
Горение.
Боль при дефекации.

Если вы испытываете какой-либо из этих неудобств, вы можете сделать несколько вещей, в том числе:

Сидеть в ванне в несколько дюймов теплой воды.
Промокните область прямой кишки насухо чистым мягким полотенцем после выхода из ванны или душа. Не вытирайте это место насухо, потому что это только усугубит раздражение.
Наносить на задний проход вазелин или крем от геморроя.

Профилактика

Можно ли предотвратить диарею?

Есть несколько способов снизить вероятность возникновения диареи, в том числе:

Как избежать инфекций с помощью правильных гигиенических привычек : Мытье рук с мылом после посещения туалета, а также приготовление пищи, обращение и прием пищи — важный способ предотвратить диарею.Тщательное мытье рук действительно может помочь сохранить здоровье вам и окружающим.
Получение прививок : Ротавирус, одна из причин диареи, можно предотвратить с помощью ротавирусной вакцины. Его вводят младенцам в несколько этапов в течение первого года жизни.
Правильное хранение продуктов : Храните продукты при правильной температуре, не ешьте испорченных вещей, готовьте пищу до рекомендованной температуры и безопасно обращаясь со всеми продуктами, вы можете предотвратить диарею.
Наблюдайте за тем, что вы пьете во время путешествия : диарея путешественника может возникнуть, когда вы пьете воду или другие напитки, которые не лечились должным образом. Скорее всего, это произойдет в развивающихся странах. Чтобы избежать диареи, следуйте нескольким советам. Смотрите, что пьете. Не пейте воду из-под крана, не используйте кубики льда, не чистите зубы водой из-под крана и не употребляйте непастеризованное молоко, молочные продукты или непастеризованные соки. Вы также должны быть осторожны, пробуя местные продукты у уличных торговцев, употребляя сырое или недоваренное мясо (и моллюсков), а также сырые фрукты и овощи.Если вы сомневаетесь, пейте воду в бутылках или что-нибудь, что было предварительно прокипячено (кофе или чай).

Перспективы / Прогноз

Смертельна ли диарея?

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу по поводу диареи?

Типы, причины, осложнения и лечение

Обзор

Что такое диарея?

Ходить в туалет, опорожнять кишечник, какать — как бы вы это ни называли, стул — это обычная часть вашей жизни.Однако иногда процесс выведения шлаков из вашего тела меняется. Жидкий или водянистый стул называется диареей. Это очень распространенное состояние, которое обычно проходит без вмешательства.

Диарея может возникать по разным причинам и обычно проходит сама по себе в течение одного-трех дней. При диарее вам может потребоваться срочно срочно бежать в ванную комнату, и это может происходить чаще, чем обычно. Вы также можете почувствовать вздутие живота, спазмы внизу живота и иногда тошноту.

Хотя в большинстве случаев диарея проходит самостоятельно (происходит в течение фиксированного периода времени и постоянного уровня тяжести), иногда диарея может привести к серьезным осложнениям. Диарея может вызвать обезвоживание (когда ваше тело теряет большое количество воды), электролитный дисбаланс (потеря натрия, калия и магния, которые играют ключевую роль в жизненно важных функциях организма) и почечную недостаточность (недостаточное количество крови / жидкости поступает в почки). . Когда у вас диарея, вы теряете воду и электролиты вместе со стулом.Вам нужно пить много жидкости, чтобы восполнить потерю. Обезвоживание может стать серьезным, если оно не проходит (выздоравливает), ухудшается и не лечится должным образом.

В чем разница между нормальной диареей и тяжелой диареей?

На самом деле существует несколько различных способов классификации диареи. К этим типам диареи относятся:

Острая диарея : Наиболее распространенной острой диареей является жидкая водянистая диарея, которая длится один-два дня. Этот тип не требует лечения и обычно проходит через несколько дней.
Стойкая диарея : Этот тип диареи обычно сохраняется в течение нескольких недель — от двух до четырех недель
Хроническая диарея : Диарея, которая длится более четырех недель или возникает и проходит регулярно в течение длительного периода времени, называется хронической диареей.

Кто может болеть диареей?

Любой может заболеть диареей. У многих людей нередко бывает понос несколько раз в год. Это очень распространенное явление и обычно не вызывает серьезной озабоченности у большинства людей.

Однако диарея может быть серьезной у определенных групп людей, в том числе:

Дети младшего возраста.
Пожилые люди (пожилые люди).
Лица с заболеваниями.

У каждого из этих людей диарея может вызвать другие проблемы со здоровьем.

Может ли диарея нанести вред вашему здоровью?

Как правило, диарея купируется самостоятельно и проходит (проходит) без вмешательства. Если диарея не исчезнет полностью, вы можете столкнуться с риском осложнений (обезвоживание, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность и повреждение органов).

Темная моча и небольшое количество мочи или потеря продукции мочи.
Учащенное сердцебиение.
Головные боли.
Покрасневшая, сухая кожа.
Раздражительность и спутанность сознания.
Бред и головокружение.
Сильная тошнота и рвота, неспособность терпеть или сдерживать что-либо через рот.

Симптомы и причины

Что вызывает диарею?

Другие возможные причины диареи могут включать:

Заражение бактериями.
Инфекции, вызванные другими организмами и предварительно образованными токсинами
Употребление в пищу продуктов, нарушающих пищеварительную систему.
Аллергия и непереносимость определенных продуктов (целиакия или непереносимость лактозы).
Лекарства.
Лучевая терапия.
Нарушение всасывания пищи (плохое всасывание).

Могут ли антибиотики вызывать диарею?

Большинство антибиотиков (клиндамицин, эритромицины и антибиотики широкого спектра действия) могут вызывать диарею. Антибиотики могут изменить баланс бактерий, обычно присутствующих в кишечнике, позволяя использовать определенные типы бактерий, такие как C.difficile для процветания. Когда это происходит, ваша толстая кишка может быть переполнена плохими (патологическими) бактериями, вызывающими колит (воспаление слизистой оболочки толстой кишки).

Каковы симптомы диареи?

Симптомы, которые могут возникнуть при диарее, могут различаться в зависимости от того, легкая она или тяжелая, и от того, что является причиной диареи.Существует связь между тяжелыми случаями диареи и заболеванием, требующим лечения.

Другие симптомы легкой диареи могут включать:

Вздутие живота или спазмы в животе.
Сильная и острая потребность в дефекации.
Тошнота (расстройство желудка).

Если у вас тяжелая диарея, у вас могут возникнуть такие симптомы, как:

Лихорадка.
Похудание.
Обезвоживание.
Сильная боль.
Рвота.
Кровь.

Диагностика и тесты

Есть ли цвет диареи, о котором мне следует беспокоиться?

Цвет ваших фекалий (стула) может быть разным. На цвет стула может влиять цвет еды, которую вы едите.Обычно вам не о чем беспокоиться. Но если вы когда-нибудь увидите красный цвет (кровь) в своем стуле или испражнение станет черным, это может быть чем-то более серьезным. Записывайте все испражнения, которые:

Черные и смолистые.
В них кровь или гной.
Постоянно жирные или жирные, несмотря на нежирную пищу.
Очень неприятный запах.

Как диагностировать диарею?

В большинстве случаев легкой диареи вам не потребуется медицинская помощь.Эти случаи являются самоограниченными (длятся только определенное количество времени) и проходят без медицинского вмешательства. Ключом к легкой диарее является поддерживающая терапия — поддержание водного баланса и щадящая диета.

Более серьезные случаи диареи могут потребовать медицинской помощи. В таких ситуациях ваш врач может заказать несколько диагностических тестов. Эти тесты могут включать:

Обсуждение подробного семейного анамнеза, а также физического и медицинского состояния, истории ваших поездок и любых контактов с больными, которые у вас могут быть.
Проведение анализа стула на взятом образце стула для проверки на наличие крови, бактериальных инфекций, паразитов и маркеров воспаления.
Проведение дыхательного теста для проверки на непереносимость лактозы или фруктозы и избыточный бактериальный рост.
Выполнение анализа крови для исключения медицинских причин диареи, таких как заболевание щитовидной железы, глютеновая спру и заболевания поджелудочной железы.
Проведение эндоскопических исследований верхних и нижних отделов пищеварительного тракта для исключения органических аномалий (язв, инфекций, опухолевых процессов).

Ведение и лечение

Как лечится диарея?

Однако лекарства, отпускаемые без рецепта, — не всегда решение. Если диарея вызвана инфекцией или паразитом, вам необходимо обратиться за лечением к врачу.Общее правило — не использовать отпускаемые без рецепта лекарства от диареи, если у вас также жар или кровь в стуле. В таких случаях позвоните своему врачу.

Антибиотики : Ваш лечащий врач может прописать антибиотик или другое лекарство для лечения инфекции или паразита, вызывающего диарею.
Лекарство для определенного состояния : Диарея может быть признаком нескольких других заболеваний, включая синдром раздраженного кишечника (СРК), воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), такое как болезнь Крона и язвенный колит, микроскопический колит или избыточный бактериальный рост. Как только причина диареи определена, ее обычно можно контролировать.
Пробиотики : Группы хороших бактерий, пробиотики иногда используются для восстановления здорового биома для борьбы с диареей.В некоторых случаях может помочь введение пробиотиков, и некоторые медицинские работники считают, что попробовать стоит. Всегда говорите со своим врачом, прежде чем начинать прием пробиотиков или любых добавок.

Как мне принимать безрецептурные лекарства от диареи?

Совет по лечению диареи у взрослых с помощью лекарств, отпускаемых без рецепта, включает:

Принимать две столовые ложки Kaopectate® или две столовые ложки Pepto-Bismol® после каждого жидкого стула. Не принимайте более восьми доз за 24 часа.

Могу ли я справиться с диареей, не принимая никаких лекарств?

Обильное питье воды и других жидкостей с электролитным балансом (например, разбавленных фруктовых соков и без мякоти, бульонов, спортивных напитков (Gatorade®) и газированных напитков без кофеина). Обязательно гидратируйте в течение дня. Ваше тело теряет воду каждый раз, когда у вас диарея. Выпивая много дополнительной жидкости, вы защищаете свое тело от обезвоживания.
Изменение диеты. Вместо того, чтобы выбирать жирную, жирную или жареную пищу, придерживайтесь диеты BRAT:
- B: Бананы.
- R: Рис (белый рис).
- A: Яблочное пюре.
- T: Тост (белый хлеб).
Сокращение употребления кофеина. Еда и напитки, содержащие кофеин, могут оказывать слабое слабительное действие, что может усугубить диарею. Продукты и напитки с кофеином включают кофе, диетические газированные напитки, крепкий / зеленый чай и даже шоколад.
Избегайте продуктов и напитков, вызывающих газ. Если вы испытываете спазмы в желудке из-за диареи, это может помочь сократить количество веществ, вызывающих газы.Это могут быть бобы, капуста, брюссельская капуста, пиво и газированные напитки.

Есть ли какие-нибудь продукты, которые могут помочь мне уйти от диареи?

Если у вас диарея, попробуйте добавить в свой рацион следующие продукты:

Картофель.
Рис (белый).
Лапша.
Бананы.
Яблочное пюре.
Хлеб белый.
Курица или индейка без кожи.
Нежирный говяжий фарш.
Рыба.

Что мне делать, если у моего ребенка или маленького ребенка диарея?

Грудное молоко.
Формула.
Электролитные напитки (Pedialyte®) для детей старшего возраста — не рекомендуется для младенцев.

Как уменьшить дискомфорт в области прямой кишки, вызванный диареей?

Диарея часто означает частые походы в туалет. Это может вызвать дискомфорт, например:

Зуд.
Горение.
Боль при дефекации.

Если вы испытываете какой-либо из этих неудобств, вы можете сделать несколько вещей, в том числе:

Сидеть в ванне в несколько дюймов теплой воды.
Промокните область прямой кишки насухо чистым мягким полотенцем после выхода из ванны или душа. Не вытирайте это место насухо, потому что это только усугубит раздражение.
Наносить на задний проход вазелин или крем от геморроя.

Профилактика

Можно ли предотвратить диарею?

Есть несколько способов снизить вероятность возникновения диареи, в том числе:

Как избежать инфекций с помощью правильных гигиенических привычек : Мытье рук с мылом после посещения туалета, а также приготовление пищи, обращение и прием пищи — важный способ предотвратить диарею.Тщательное мытье рук действительно может помочь сохранить здоровье вам и окружающим.
Получение прививок : Ротавирус, одна из причин диареи, можно предотвратить с помощью ротавирусной вакцины. Его вводят младенцам в несколько этапов в течение первого года жизни.
Правильное хранение продуктов : Храните продукты при правильной температуре, не ешьте испорченных вещей, готовьте пищу до рекомендованной температуры и безопасно обращаясь со всеми продуктами, вы можете предотвратить диарею.
Наблюдайте за тем, что вы пьете во время путешествия : диарея путешественника может возникнуть, когда вы пьете воду или другие напитки, которые не лечились должным образом. Скорее всего, это произойдет в развивающихся странах. Чтобы избежать диареи, следуйте нескольким советам. Смотрите, что пьете. Не пейте воду из-под крана, не используйте кубики льда, не чистите зубы водой из-под крана и не употребляйте непастеризованное молоко, молочные продукты или непастеризованные соки. Вы также должны быть осторожны, пробуя местные продукты у уличных торговцев, употребляя сырое или недоваренное мясо (и моллюсков), а также сырые фрукты и овощи.Если вы сомневаетесь, пейте воду в бутылках или что-нибудь, что было предварительно прокипячено (кофе или чай).

Перспективы / Прогноз

Смертельна ли диарея?

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу по поводу диареи?

Противомикробные препараты от стойкой диареи неизвестной или неспецифической причины у детей до шести лет в странах с низким и средним уровнем доходов: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований | BMC Infectious Diseases

В 2002 году диарея вызвала около 13 человек.2% детских смертей во всем мире [1], большинство из которых приходится на детей в возрасте до пяти лет в странах с низким и средним уровнем доходов [2]. В этой группе от 3% до 19% эпизодов острой диареи становятся постоянными [3], и по оценкам некоторых экспертов, до 50% смертей от диареи могут быть вызваны стойкой диареей [1]. Поскольку число смертей от острой диареи снижается после широкого использования пероральной регидратационной терапии, вклад стойкой диареи в общую смертность от диареи увеличивается. Стойкая диарея также отрицательно сказывается на состоянии питания и часто связана с недоеданием.В одном исследовании, проведенном через три месяца после эпизода стойкой диареи, дети имели значительно более низкий вес для возраста и вес для роста по Z-баллам, чем за три месяца до эпизода [4].

Дети, живущие в бедных районах с плохими гигиеническими и санитарными условиями, и дети с плохим питанием наиболее подвержены риску развития стойкой диареи [3]. Поскольку плохое питание является одновременно фактором риска и следствием стойкой диареи, эти два фактора очень часто связаны. Особому риску подвержены дети с ВИЧ / СПИДом; при первичном обращении в больницу с ВИЧ / СПИДом около 36–50% [5–7] детей страдают стойкой диареей.Дизентерия и более тяжелые диарейные заболевания могут стать постоянными с большей вероятностью, чем более легкие эпизоды [3]. Предыдущее использование антибиотиков и нерациональное использование антибиотиков при острой диарее также считаются факторами риска [3] для стойкой диареи.

Определение и причины

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет диарею как отхождение трех или более жидких стульев (которые имеют форму контейнера) в течение 24 часов. Новый эпизод диареи может возникнуть через два полных дня без диареи.Эпизоды диареи продолжительностью менее 14 дней определяются как острые, эпизоды продолжительностью 14 дней и более — как постоянные.

Причины стойкой диареи у населения сложны и плохо изучены, а у отдельных лиц часто неизвестны. Патогенные микроорганизмы, связанные с постоянной диареей, также часто обнаруживаются у здоровых детей без диареи [4], что подчеркивается в нашем обзоре патогенов, обнаруживаемых в стуле у детей с постоянной диареей и без диареи, который будет опубликован позднее.Некоторые, такие как Cryptosporidium , Giardia lamblia и энтероагрегант Escherichia coli (EAggEC), как полагают, в некоторых местах вызывают стойкую диарею [3]. Дети с постоянной диареей и ВИЧ-положительными могут иметь различные патогены кишечных патогенов, чем ВИЧ-отрицательные дети [8]. Кроме того, диарея может быть вызвана множеством факторов: недоеданием, дефицитом питательных микроэлементов, непереносимостью молока или пищи или заболеваниями кишечника, а также предшествующей антимикробной терапией [9].

Лечение

Текущие рекомендации программы «Комплексное ведение детских болезней» [10] по лечению диареи заключаются в том, что дети с кровавой диареей лечат противомикробными препаратами против Shigella или Entamoeba histolytica , при обнаружении микроорганизма в стуле. ; детям с водянистым поносом не рекомендуется лечение противомикробными препаратами; кроме Giardia lamblia .

Даже при обнаружении кишечного возбудителя у детей с постоянной диареей не всегда ясно, является ли он причиной заболевания.Кроме того, медицинские работники в странах с низким и средним уровнем доходов часто не имеют доступа к достаточному качеству диагностических лабораторий для анализа образцов кала у всех детей с диареей. В таких ситуациях лечение должно быть синдромным, основанным на симптомах и наиболее вероятной причине симптомов; и может включать замену жидкости и электролитов, диетологическую реабилитацию и иногда медикаментозное лечение [9].

Недавние исследования показали, что противомикробное лечение может быть полезным при других причинах водянистой диареи, кроме Giardia lamblia .Например, были многообещающие испытания, посвященные применению нитазоксанида у детей с диареей, связанной с инфекцией Cryptosporidium [11], и ципрофлоксацина для лечения диареи, связанной с энтероагрегантом E.coli , у взрослых со СПИДом [12]. Однако это еще предстоит продемонстрировать в систематическом обзоре или крупномасштабных испытаниях у детей с постоянной диареей. К использованию противомикробных препаратов следует подходить с осторожностью из-за потенциальных проблем лекарственной устойчивости и возможных реакций со стороны некоторых микроорганизмов: энтерогеморрагическая E coli (EHEC) может быстрее выделять токсины, когда человек лечится определенными лекарствами, потенциально может вызвать тяжелое заболевание [13].

Учитывая отсутствие диагностических средств и вытекающее из этого требование, чтобы дети, обращающиеся в медицинские учреждения с постоянной диареей, получали только предварительное лечение, мы провели систематический обзор. Этот проект был первоначально запрошен ВОЗ из-за отсутствия доказательств в этой области.

Цель

Оценить эффективность противомикробных препаратов для лечения стойкой диареи неизвестной или неспецифической этиологии у детей в возрасте до шести лет в странах с низким и средним уровнем доходов.Были включены только дети в возрасте до шести лет, поскольку эта возрастная группа наиболее подвержена риску смерти или серьезных заболеваний, связанных с постоянной диареей.

Критерии для включения исследований в этот обзор

Типы исследований

Рандомизированные и квази-рандомизированные контролируемые испытания.

Типы участников

Дети в возрасте до шести лет с диареей неизвестной или неспецифической этиологии продолжительностью более 14 дней в странах с низким или средним уровнем дохода (согласно определению Всемирного банка).Испытания с участием только участников с известной причиной диареи были исключены. Были включены испытания с участием людей разного возраста или с диареей разной продолжительности, если можно было извлечь данные, относящиеся только к детям в возрасте до шести лет с постоянной диареей.

Типы вмешательства

Вмешательство: любая схема лечения противомикробными препаратами плюс обычная помощь

Контроль: плацебо или обычная помощь

Типы исходов

Первичная:

Продолжительность диареи

Вторичная:

Наличие последующего диареи -up

Потребность в госпитализации

Объем стула

Смерть

Неблагоприятные события:

Любые нежелательные явления

Стратегия поиска для идентификации исследований

Стратегия поиска была разработана в сотрудничестве со специалистом по информационному поиску (см. ниже) .Перечисленная стратегия применима к Medline и была изменена при необходимости для поиска в других перечисленных базах данных. Никаких языковых ограничений не применялось. Списки литературы включенных исследований также были тщательно изучены на предмет дополнительных соответствующих исследований. Последний поиск был проведен 20 мая 2008 г.

Стратегия поиска

Поиск в базах данных

MEDLINE (с 1966 г. по март 2007 г.) через интерфейс OVID (таблица 1 для стратегии).

Таблица 1 Причины исключения отчетов, первоначально определенных как относящиеся к делу

EMBASE (с 1980 г. по март 2007 г.) через интерфейс OVID.

База данных LILACS — Литература по медицинским наукам в Латинской Америке и Карибском бассейне (с 1982 г. по настоящее время) — через интерфейс виртуальной библиотеки здравоохранения.

WEB OF SCIENCE (Расширенный индекс научного цитирования — с 1945 г. по настоящее время).

Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (CENTRAL), опубликованный в Кокрановская библиотека .

Стратегия поиска в MEDLINE

1. стойкий (диарея ИЛИ диарея) ti, ab.

2. хроническая (диарея ИЛИ диарея) ti, ab.

3.водянистый (диарея ИЛИ диарея) ti, ab

4. (диарейное заболевание *) ИЛИ (диарейное заболевание *) ti, ab

6. 1 ИЛИ 2 ИЛИ 3 ИЛИ 4) НЕ рак НЕ (воспалительное заболевание кишечника *) НЕ ( язвенный колит)

7. ребенок * ИЛИ младенец * ИЛИ педиатр * ti, ab

8. 6 И 7

9. Диарея, детская / медикаментозная терапия [MeSH] ИЛИ Диарея, детская / профилактика и контроль [MeSH] ИЛИ Детская диарея / терапия [MeSH]

10. Диарея / лекарственная терапия [MeSH] ИЛИ Диарея / профилактика и контроль [MeSH] ИЛИ Диарея / терапия [MeSH]

11.терапия * ИЛИ лечение ИЛИ лечение ti, ab

12. 9 ИЛИ 10 ИЛИ 11

13. Противоинфекционные агенты / введение и дозировка [MeSH] ИЛИ Противоинфекционные агенты / побочные эффекты [MeSH] ИЛИ Противоинфекционные агенты / терапевтическое применение [MeSH])

14. Противопротозойные средства / введение и дозировка [MeSH] ИЛИ Противопротозойные средства / побочные эффекты [MeSH] ИЛИ Противопротозойные средства / терапевтическое применение [MeSH])

15. Противопаразитарные средства / введение и дозировка [MeSH ] ИЛИ Противопаразитарные агенты / побочные эффекты [MeSH] ИЛИ Противопаразитарные агенты / терапевтическое применение [MeSH])

16.12 ИЛИ 13 ИЛИ 14 ИЛИ 15

17. 8 И 16

18. рандомизированное контролируемое исследование [pt] ИЛИ контролируемое клиническое исследование [pt] ИЛИ рандомизированные контролируемые испытания [MeSH] ИЛИ контролируемые клинические испытания [MeSH] ИЛИ случайное распределение [MeSH ] ИЛИ двойной слепой метод [MeSH] ИЛИ простой слепой метод [MeSH]

ИЛИ (плацебо [MeSH] ИЛИ плацебо * ti, ab OR случайное * ti, ab ИЛИ квази-случайное * ti, ab

19. 17 И 18

Диарея, связанная с антибиотиками — обзор

Наркотики — частая причина послеоперационной диареи (Таблица 9-2).Общие фармакологические причины диареи в послеоперационном периоде включают магнийсодержащие антациды, антибиотики, наперстянку, хинидин, теофиллин и слабительные средства. Часто диарея может возникнуть из-за пищевых добавок, таких как сорбит. Пероральные калорийные добавки также могут вызвать диарею. Можно ожидать, что диарея исчезнет, когда прекратят прием вызывающего нарушение препарата, или когда калорийная добавка будет разбавлена или введена более медленными темпами.

Диарея, связанная с антибиотиками

Диарея, связанная с антибиотиками, является основной причиной диареи у послеоперационных пациентов.Легкая диарея, которая часто возникает у послеоперационных пациентов, получающих антибиотики, считается вызванной изменением бактериальной флоры толстой кишки и обычно быстро проходит после отмены антибиотика. Из всех пациентов с диареей, связанной с приемом антибиотиков, от 15% до 25% имеют положительный анализ стула на токсина C. difficile , что может привести к псевдомембранозному колиту. Диарея при псевдомембранозном колите обычно начинается в течение нескольких дней после начала антибактериальной терапии, но может возникать до 6 недель после завершения курса пероральных или внутривенных антибиотиков.Диарея часто бывает обильно водянистой и иногда может быть очень кровянистой. Пациенты с диабетом, сепсисом или раком или те, кто получил предоперационную подготовку кишечника или терапию, подавляющую кислоту желудочного сока, особенно ингибиторы протонной помпы, подвергаются повышенному риску псевдомембранозного колита. Любой антибиотик, кроме ванкомицина, может вызвать псевдомембранозный колит; цефалоспорины, ампициллин, клиндамицин и аминогликозиды чаще всего участвовали в прошлом. В более поздних вспышках C.difficile при диарее, прием фторхинолонов был наиболее важным фактором риска. Диарея обычно указывает на скрытую кровь и сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом и схваткообразной болью в животе. Реже возникают гематохезия, болезненность в животе и уменьшение объема; может возникнуть токсичный мегаколон. У пожилых пациентов инфекция C. difficile была связана с субклинической энтеропатией с потерей белка при отсутствии явной диареи. Более поздние вспышки были связаны с вирулентной формой C.difficile , продуцирующая высокие уровни токсина и обладающая высокими показателями заболеваемости и смертности (Loo et al, 2005).

Диагноз псевдомембранозного колита часто ставится в соответствующих условиях путем обнаружения в стуле токсина C. difficile . Два токсина (A и B) вовлечены в патогенез C. difficile . Анализ на токсин C. difficile дает положительный результат в 90–95% случаев псевдомембранозного колита при исследовании до трех образцов стула.Стандартный анализ тканевой культуры обнаруживает токсины A и B и немного более чувствителен, чем иммуноанализ, но последние намного быстрее и предпочтительнее. Диагноз также можно подтвердить при ректороманоскопии, обнаружив характерные желто-белые бляшечные мембраны на болотистой эритематозной основе. В некоторых случаях сохраняется прямая и даже сигмовидная кишка, и при колоноскопии выявляется только правосторонний псевдомембранозный колит. Случайные пациенты с диареей, связанной с антибиотиками, и отрицательным значением C.difficile выявлен псевдомембранозный колит, вызванный другими токсигенными бактериями, такими как Clostridium perfringens .

Лечение псевдомембранозного колита. Лечение состоит из отмены антибиотика и начала приема перорального метронидазола по 250 мг каждые 8 часов в течение 10–14 дней [ Bartlett, 2002 ]. В качестве альтернативы можно использовать пероральный ванкомицин в дозе 125 мг каждые 6 часов, но он дороже, чем метронидазол, и был связан с появлением в некоторых больницах резистентного Enterococcus faecium .И наоборот, начали появляться сообщения о резистентности к метронидазолу, причем в некоторых вспышках этот показатель превышал 20%. Следует избегать агентов, снижающих моторику, таких как дифеноксилат и атропин (ломотил) или лоперамид. Частота рецидивов после терапии составляет около 20%; рецидивы обычно поддаются повторному курсу терапии. У случайных пациентов с множественными рецидивами необходимо лечить длительными и постепенно снижающимися курсами перорального ванкомицина или новыми методами лечения, такими как капсулы, содержащие дрожжи Saccharomyces boulardii .В настоящее время изучается анатоксиновая вакцина C. difficile для пациентов с рецидивирующей диареей, связанной с C. difficile . Тяжелые случаи псевдомембранозного колита с кишечной непроходимостью, исключающие пероральный прием лекарств, можно лечить метронидазолом в дозе 500 мг внутривенно каждые 8 часов. Иногда развивается токсический мегаколон, требующий хирургического лечения; Повышенный риск токсического мегаколона связан с применением кортикостероидов, слабительных или средств против моторики, полным парентеральным питанием, иммуносупрессией и длительной госпитализацией.

Советы по лечению хронических случаев хронической диареи у домашних животных (при поддержке Nestle Purina)

Рис. 1. Базовый подход к обследованию и клиническому ведению случая хронической диареи.

Каждый пациент с хроническими симптомами желудочно-кишечного тракта должен иметь подробный анамнез, физическое обследование, общий анализ крови, химический профиль сыворотки, анализ мочи и исследование кала. Во многих случаях эта первоначальная оценка позволяет определить, является ли этиология диареи первичным заболеванием желудочно-кишечного тракта или вторичным по отношению к другому системному или метаболическому заболеванию, или имеет ли диарея преимущественно тонкая или толстая кишка.Например, болезнь Аддисона, болезнь печени и почечная болезнь могут быть связаны с вторичным поражением ЖКТ. Если первоначальное обследование не может дать ключ к разгадке этиологии, начните конкретную оценку ЖКТ. Исследование кала должно включать стандартную флотацию кала, подготовку влажного препарата и окрашенную цитологию. Цитологический препарат, окрашенный Diff-Quik, может выявить такие вещи, как нейтрофилы, эозинофилы, грибковые организмы или клостридиальные споры, и может дать ключ к разгадке этиологии (Рисунки 2A-2D). Это также время, чтобы классифицировать пациента по степени тяжести заболевания: минимальные признаки и истощение или те случаи с тяжелым заболеванием, очевидно требующим углубленного обследования желудочно-кишечного тракта.

Рисунки 2A-2D. Цитология фекалий показывает: (A) тонкий мазок, окрашенный Diff-Quik, (B) нормальные фекалии с аморфными остатками и смешанной бактериальной флорой, (C) обильные клостридиальные споры и (D) много нейтрофилов.

Для животных с относительно легкой диареей без потери веса или истощения я предпочитаю использовать пробную терапию как часть клинической оценки.Пробная терапия включает противопаразитарную терапию, испытания диетического питания и терапию антибиотиками. Если эти пробные методы лечения не помогают устранить диарею, показана дальнейшая оценка ЖКТ. Дополнительные диагностические исследования могут включать визуализационные исследования (предпочтительно ультразвуковое исследование, поскольку исследования бария редко бывают полезными), серологические исследования (трипсиноподобная иммунореактивность, фолиевая кислота, кобаламин) и эндоскопия или хирургическое вмешательство по поводу биопсии кишечника.

Всегда исключайте паразитов

Паразиты всегда должны рассматриваться у любой собаки, у которой есть хронические симптомы желудочно-кишечного тракта.1 Лямблии видов и обычных нематод обычно диагностируются с использованием надлежащих методов исследования кала. Часто бывает сложно найти цисты Giardia при флотации, поэтому более точный способ диагностировать инфекцию Giardia — с помощью фекального ИФА, который является высокочувствительным и специфичным. Важно знать, что Giardia видов также обладают антимикробной чувствительностью, как и бактерии. Таким образом, невозможно предсказать, какое лекарство против Giardia будет эффективным для отдельной собаки или кошки.В течение многих лет лечением выбора был метронидазол. Метронидазол в дозе 25 мг / кг перорально дважды в день в течение семи дней является предпочтительным; тем не менее, существует множество различных доз и продолжительности терапии (таблица 1). Неврологические признаки, связанные с токсикозом, возникают при более высоких дозах.

Таблица 1. Лекарственные препараты для лечения лямблий

Другие предлагаемые методы лечения Giardia включают фебендазол или фебантел в течение пяти дней.1 Диета с высоким содержанием клетчатки может помочь уменьшить повторное инфицирование, если вводится во время терапии.При неэффективности лечения необходимо убедиться, что инфекция Giardia действительно является проблемой, а также что не происходит повторного заражения. Заражение Giardia видами иммунитета не вызывает. В резистентных случаях предлагается комбинированная терапия фебендазолом и метронидазолом. В сложных случаях также рекомендуется купание животного перед терапией и обеззараживание окружающей среды с помощью соединений четвертичного аммония.

Спорный вопрос, следует ли лечить здоровых собак и кошек с положительным результатом на Giardia видов, потому что Giardia обычно не считается значительным риском для здоровья людей.Я рекомендую лечить бессимптомно-положительную собаку и, если при повторной проверке состояние пациента все еще положительное, но субклиническое, я повторю терапию с другим агентом. Если после двух курсов лечения состояние животного остается положительным, я просто повторно проверяю пациента при следующей ежегодной оценке состояния здоровья. Некоторые животные являются хроническими бессимптомными носителями, и их трудно вылечить. Это более серьезная проблема, когда инфицированные собаки живут с людьми с ослабленным иммунитетом или маленькими детьми.

Молодые кошки с диареей

Организм Tritrichomonas fetus (TTF) был идентифицирован как причина хронической диареи у молодых кошек.2 Этот организм генетически похож на тот, который связан с венерическими заболеваниями крупного рогатого скота. Большинство пораженных кошек моложе 1 года и, как сообщается, у них водянистая, а иногда и слизистая диарея. Чаще всего это наблюдается у кошек из гуманных приютов или питомников, а абиссинские и бенгальские кошки, по-видимому, слишком представлены или имеют более устойчивое заболевание.

Есть несколько способов диагностики TTF. В некоторых случаях диагноз может быть поставлен путем проведения влажной подготовки кала и идентификации организма.Небольшое количество стула разжижают теплым физиологическим раствором, накладывают покровное стекло и исследуют кал при 40-кратном увеличении. Важно, чтобы стул был свежим для исследования. Промывание толстой кишки физиологическим раствором также можно использовать для получения фекального материала для цитологии и посева. TTF определяется по его поступательному поступательному движению. (В отличие от Giardia имеет движение падающих листьев.) Фекалии также можно культивировать в вашей практике, используя технику культивирования бычьего TTF, используя метод культивирования In Pouch TF ™ (биомедицинские диагностические лаборатории) (рис. 3). В этих пакетах очень небольшое количество стула помещается в бульон и культивируется при комнатной температуре. Затем мешок исследуют под микроскопом через 24–72 часа на предмет наличия подвижных организмов. ПЦР фекалий на TTF предлагается многими коммерческими лабораториями и считается предпочтительным тестом для подтверждения инфекции.

Рис. 3. ТФ In Pouch можно использовать для культивирования фекалий кошек на плод Tritrichomonas.

Ронидазол — единственный противомикробный препарат, показавший эффективность при лечении инфекции TTF.3 Ронидазол назначают перорально в дозе 30 мг / кг один раз в день на срок до 14 дней. Ронидазол имеет узкий терапевтический диапазон; более высокие дозы или более длительный прием могут привести к нейротоксикозу. Ронидазол не одобрен для использования в США и должен быть получен в надежной аптеке. Он горький, поэтому его следует давать в капсулах; жидкие растворы не рекомендуются. Лечение может быть неэффективным, и если кошка не реагирует на терапию, следует провести ПЦР фекалий. Отрицательный результат ПЦР означает, что TTF является менее вероятной причиной диареи.При отсутствии лечения многие кошки в конечном итоге становятся нормальными, особенно молодые кошки в возрасте до 1 года. В одном исследовании сообщалось, что у 88% кошек с TTF-инфекцией диарея спонтанно исчезла в течение двух лет после постановки диагноза; тем не менее, большинство из них оставались инфицированными на основании результатов ПЦР при повторном тестировании в течение от двух до пяти лет после первоначального диагноза4. Роль этих бессимптомных носителей в передаче болезни остается неясной.

Когда диета работает

С годами я все больше и больше поражаюсь тому, как симптомы желудочно-кишечного тракта исчезают просто путем изменения диеты пациента.У меня сложилось впечатление, которое подтверждается рядом клинических исследований, что, возможно, от 30% до 50% собак и кошек с неспецифическим заболеванием желудочно-кишечного тракта могут реагировать только на диету. и у других есть признаки толстой кишки и более высокая концентрация сывороточного альбумина. Однако недавно я наблюдал, как ослабленный пациент с гипопротеинемией реагирует только на изменение диеты. Следовательно, диетическое исследование должно быть первым шагом в оценке пациента, у которого хроническая диарея после того, как системные, метаболические и паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта устранены как потенциальные причины.Очевидно, что пациенты с тяжелым истощением или анорексией и желудочно-кишечными заболеваниями потребуют более тщательного и тщательного обследования. Для остальных пациентов с хронической диареей исследование диеты оправдано.

Диарея, которая положительно реагирует на испытание диеты, называется диареей, реагирующей на пищу (FRD). FRD включают диарею, вызванную как истинной диетической аллергией, так и диетической непереносимостью. Аллергия возникает в результате реакции с белковым антигеном, тогда как непереносимость возникает в ответ на какое-либо вещество в рационе, такое как консервант или пищевой краситель.Диетические испытания с использованием тестовой диеты обычно требуют двух недель или меньше, чтобы оценить реакцию; признаки со стороны желудочно-кишечного тракта, кажется, реагируют намного быстрее, чем дерматологические признаки, на улучшение которых может уйти восемь недель или больше.

Не существует идеальной диеты, которая постоянно избавляла бы от диареи. Основные варианты включают диеты, которые оптимизируют усвоение питательных веществ (, например, хорошо усваиваемая, с ограниченным содержанием жиров или пища с низким содержанием клетчатки) или диеты, которые поддерживают антигенную модификацию (, например, — новый источник белка или гидрозилат белка).Моим личным фаворитом является использование гидролизованной диеты, такой как Purina HA®.

Гидролизованные диеты являются источниками единственного белка (обычно на основе сои, риса или картофеля) и подверглись перевариванию, давая производные низкомолекулярного белка, которые считаются легкоусвояемыми с низким антигенным потенциалом. Их польза на самом деле может заключаться в том, что они чистые и не содержат ничего другого, что могло бы способствовать пищевой непереносимости. Эти диеты теперь стали идеальной диетой для первых проб.Если наблюдается положительный ответ, то симптомы ЖКТ пациента можно контролировать с помощью диеты. Пациент может либо продолжить тестовую диету, либо вы можете попытаться найти другую долгосрочную диету, которая будет хорошо работать как для клиента, так и для пациента. Некоторые врачи рекомендуют, чтобы при ответной диете пациента кормили исключительно этой диетой в течение как минимум трех месяцев, после чего диету можно изменить или даже вернуться к исходной диете. Лишь небольшой процент собак с признаками желудочно-кишечного тракта (~ 8%) рецидивирует при заражении и, таким образом, действительно страдает пищевой аллергией.7

Альтернативным подходом было бы кормление рационов с новым белком одним белковым антигеном. При использовании диет с новыми антигенами следует назначать только ветеринарные диеты, потому что многие безрецептурные диеты с новыми белками не так уж новы и, как было показано, содержат много других антигенов, не указанных на этикетке. поскольку Purina EN® может улучшить усвоение, улучшить здоровье желудочно-кишечного тракта и изменить микробиоту. Рационы, содержащие высоко ферментируемые волокна, такие как содержащие фруктоолигосахариды (также называемые пребиотиками , диеты ), часто полезны при заболеваниях толстой кишки, поскольку показано, что продукты ферментации улучшают функцию слизистых оболочек и изменяют кишечную микробиоту, способствуя развитию «хороших» бактерий и подавляя определенные патогенные бактерии. .9 Если испытание диеты оказалось безуспешным, без улучшения клинических признаков через 10–14 дней, следующим шагом будет проведение испытания антибиотика.

GI препараты и микробы

Есть много собак с хроническим заболеванием толстой или тонкой кишки, у которых есть антибиотико-зависимая диарея (ARD). Старый термин для ОРЗ — избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР). Однако SIBO — это плохо определяемый синдром у собак, и у нас нет возможности адекватно и убедительно диагностировать избыточный бактериальный рост или узнать, в каких случаях антибиотики были бы полезны, если не считать терапевтических испытаний.Совсем недавно термин GI дисбиоз был дан для состояний, связанных с аномальной бактериальной экосистемой GI.10 Проще говоря, дисбиоз GI относится к дисбалансу бактерий GI с потерей «хороших бактерий» в сочетании с увеличением количества бактерий GI. так называемые «плохие бактерии». В случаях хронической диареи, которые действительно реагируют на терапию антибиотиками, вероятно, антибиотики не устраняют конкретный патоген, а скорее изменяют общую бактериальную экосистему, способствуя более нормальному бактериальному составу.У некоторых кошек и собак с дисбактериозом желудочно-кишечного тракта концентрация кобаламина (витамина B12) в сыворотке крови снижена.11 Дефицит кобаламина может быть вызван отсутствием выработки внутреннего фактора, аномальным повышенным использованием кишечных бактерий или заболеванием подвздошной кишки, вызывающим неадекватное всасывание кобаламина. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с дисбактериозом обычно различна.

Метронидазол часто используется при лечении желудочно-кишечного тракта, но длительное применение и потенциальные побочные эффекты делают его менее желательным, чем другие варианты.Было показано, что метронидазол вызывает повреждение ДНК лимфоцитов кошек in vitro. Существуют также данные о том, что у лабораторных животных он обладает некоторым канцерогенным потенциалом. Рекомендуемая доза метронидазола для кошек и собак составляет от 7,5 до 10 мг / кг перорально два раза в день.

Часто используемая альтернатива, и мой первый выбор, — это тилозин. Впервые тилозин был полезен для лечения хронической диареи в начале 1970-х годов, а в последнее время наблюдается возрождение интереса к этому антибиотику и его использования.Тилозин — это макролид, бактериостатический антибиотик, который продается без рецепта для лечения респираторных заболеваний у кур. Тилозин обладает активностью против большинства грамположительных и грамотрицательных кокков, грамположительных палочек и видов Mycoplasma ; однако грамотрицательные бактерии видов Escherichia coli и Salmonella по своей природе устойчивы к тилозину.13

Тилозин действует, временно изменяя популяцию кишечных бактерий в ЖКТ, вероятно, способствуя росту полезных комменсальных бактерий при подавлении вредных бактерий.После прекращения приема тилозина исходная популяция бактерий часто возвращается в состояние, в котором она была до лечения. Есть также предположение, что тилозин может обладать противовоспалительными свойствами.13 Тилозин, по-видимому, почти не имеет системных или токсических побочных эффектов. Рекомендуемая начальная доза тилозина для собак и кошек составляет 15 мг / кг перорально, два раза в день, в смеси с пищей (имеет горький вкус) или в желатиновых капсулах. (Примечание: он поставляется в виде порошка, а желатиновая капсула № 3 содержит 130 мг, капсула № 1 содержит 240 мг, капсула № 0 содержит 345 мг, а капсула № 00 содержит 430 мг.) В случаях, которые дают ответ, длительная доза может быть уменьшена до 5 мг / кг / день.13 Тилозин эффективен для лечения большинства Clostridium perfringes и многими считается препаратом выбора при подозрении на клостридиоз. диарея.14

Пробиотики

При анализе историй направлений в клинической больнице в Ливерпуле, Англия, в течение восьмилетнего периода до 26% собак, лечившихся от диареи, получали альтернативные методы лечения, обычно включающие пробиотики.15 По определению, пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина. Наиболее часто используемые микроорганизмы — это молочнокислые бактерии (виды Lactobacillus, Enterococcus, Streptococcus, и Bifidobacterium ). Считается, что они оказывают благотворное влияние, но механизм остается плохо изученным. Было показано, что некоторые штаммы пробиотиков модулируют иммунную систему. Другие помогают восстановить или нормализовать функцию слизистого барьера или защитить нормальную микробиоту от патогенных бактерий за счет производства антимикробных веществ или от конкурентного исключения патогенов.

На сегодняшний день было проведено несколько контролируемых клинических исследований, оценивающих эффективность пробиотиков. Однако большое двойное слепое плацебо-контрольное исследование у собак и кошек из приютов, у которых развивалась диарея, показало, что у значительно меньшего числа кошек, получавших Enterococcus faecium (FortiFlora®, 2,1 x 109 КОЕ / день), диарея продолжалась более двух дней16.

Пробиотики оказывают свое действие, пока их дают; после остановки микрофлора желудочно-кишечного тракта обычно возвращается к состоянию до лечения.Может показаться нелогичным назначать антибиотики с пробиотиками, но клиническое улучшение часто наблюдается, когда они назначаются в комбинации. Пробиотики считаются безопасной дополнительной терапией и обычно используются для лечения как острой, так и хронической диареи у собак и кошек, а также для профилактики диареи, вызванной стрессом15-17

Рекомендации по идеальному пробиотику, содержащему соответствующий тип и количество жизнеспособных организмов для конкретных расстройств желудочно-кишечного тракта, трудно создать.Было обнаружено, что некоторые безрецептурные препараты не содержат заявлений на этикетке18. Я рекомендую использовать продукт, произведенный авторитетной ветеринарной компанией, которая провела исследование этого продукта.

Немецкие овчарки с хронической диареей

Клинический синдром, часто встречающийся у немецких овчарок, — это хронические симптомы желудочно-кишечного тракта и потеря веса. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы является обычным явлением в этой породе, требуя добавок ферментов поджелудочной железы. Таким образом, это сначала нужно исключить.Диагноз ставится путем документирования субнормальной трипсиноподобной иммунореактивности (TLI) с последующим улучшением за счет замены ферментов поджелудочной железы.

Вторая группа немецких овчарок с аналогичными клиническими признаками имеет нормальные концентрации TLI (рис. 4). У многих из этих собак обнаруживается ОРЗ из-за дисбактериоза желудочно-кишечного тракта. Тестирование должно включать измерение концентраций фолиевой кислоты и кобаламина (сывороточный B12). Низкие концентрации кобаламина и высокие концентрации фолиевой кислоты характерны как для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, так и для дисбактериоза желудочно-кишечного тракта.Собакам с субнормальной концентрацией кобаламина потребуется парентеральное введение (первоначально около 500 мкг, подкожно, еженедельно) как часть их терапии. Причина дисбактериоза ЖКТ у немецких овчарок неизвестна. Исследователи изучили концентрацию IgA, предположив возможность врожденного дефицита, ведущего к изменению иммунитета ЖКТ. Совсем недавно исследователи измерили толл-подобные рецепторы (TLR) в желудочно-кишечном тракте этих собак с задокументированной аномальной экспрессией рецепторов.Используя анализ генов-кандидатов, недавно было показано, что полиморфизмы TLR4 и TLR5 в значительной степени связаны с ВЗК у немецких овчарок.19 Более того, те же самые полиморфизмы в TLR5 также были связаны с ВЗК в гетерогенной популяции собак, состоящей из 38 разных пород19

Рис. 4. 2-летний кастрированный кобель немецкой овчарки с хронической диареей и неспособностью набрать вес. Собака ответила на терапию тилозином, что типично для диареи, вызванной антибиотиками.

Эти мутации вполне могут играть важную роль в патогенезе ВЗК у собак. Мутировавший рецептор приведет к неправильному представлению комменсальных бактерий как патогенов, тем самым сигнализируя об «опасности» для хозяина и инициируя характерный воспалительный ответ, наблюдаемый при этом заболевании.

Лечение пораженных немецких овчарок включает диету, прием антибиотиков и добавок кобаламина. Пребиотики и пробиотики также часто назначают в качестве дополнительной терапии. Это состояние, как правило, требует пожизненного лечения.

Когда это воспалительное заболевание кишечника?

Я обычно считаю ВЗК вероятным диагнозом, когда исключены паразиты ЖКТ и когда пациент не реагирует на соответствующие исследования диеты и антибиотиков, или если клиническая тяжесть такова, что пробные методы лечения должны быть исключены. Классификация ВЗК обычно основана на пораженной области желудочно-кишечного тракта и преобладающем типе клеток в воспалительном инфильтрате. Лимфоцитарно-плазмоцитарный энтерит — наиболее распространенный тип ВЗК, наблюдаемый у собак и кошек.Другие формы включают эозинофильный, нейтрофильный и гранулематозный энтерит. Существуют также породоспецифические формы ВЗК, лучше всего распознаваемые у мягкошерстных пшеничных терьеров с энтеропатией с потерей белка (PLE), в Басенджи с иммунопролиферативной энтеропатией, в норвежском Лундехунде с IBD и PLE и у боксеров с гистиоцитарным язвенным колитом. .

Хотя точная этиология ВЗК неизвестна, широко распространено мнение, что патогенез включает сложное взаимодействие между генетикой хозяина, иммунной системой слизистой оболочки кишечника, окружающей средой и микробиотой кишечника.Исследования с использованием как гистохимических, так и иммуногистохимических методов для описания популяций иммунных клеток и экспрессии цитокинов в слизистой оболочке кишечника дали разные результаты, что не позволяет составить общее описание аномалий при ВЗК. Гистопатология подтверждает ВЗК или, точнее, воспалительные изменения в кишечнике (рис. 5). Однако архитектурные изменения (такие как атрофия ворсинок) кажутся более важными, чем простая идентификация имеющихся воспалительных инфильтратов.Кроме того, поражения могут быть разными по всему желудочно-кишечному тракту, поэтому предлагается несколько образцов биопсии из разных областей.

Рис. 5. Эндоскопическая биопсия показывает смешанные воспалительные лимфоцитарно-плазмоцитарные инфильтраты с притуплением ворсинок. Этот пациент не ответил на терапию преднизолоном, но ответил на терапию циклоспорином.

Диагноз ВЗК требует полного лабораторного обследования, чтобы исключить другие заболевания. Во всех случаях требуются полный анализ крови, химический профиль сыворотки, анализ мочи, цитологический анализ кала и оценка паразитов.Эозинофилия или гипопротеинемия могут указывать на ВЗК. Могут быть полезны рентгенография брюшной полости или ультразвуковое исследование. Однако ультразвуковые изображения, показывающие увеличенную толщину стенки, не являются ни специфичными, ни чувствительными для диагностики IBD.20

Специфическое тестирование может включать измерение концентраций ингибитора 1-протеиназы в фекалиях для документирования потери белка GI и измерение концентраций фолиевой кислоты и кобаламина в сыворотке. Дефицит кобаламина является частым осложнением желудочно-кишечных расстройств у кошек, и полное улучшение функции желудочно-кишечного тракта невозможно, пока дефицит кобаламина не будет устранен.11

Общее впечатление таково, что в большинстве случаев ВЗК можно лечить; однако, если основная этиология не может быть идентифицирована и устранена, это может стать долгосрочным предложением. Ретроспективное исследование показало, что только 26% случаев ВЗК у собак прогрессировали до полной ремиссии, при этом периодические клинические признаки сохранялись примерно в половине случаев, 4% были полностью неконтролируемыми, а 13% приводили к эвтаназии из-за плохого ответа на лечение21. Исследование показало, что 18% собак были усыплены из-за своей болезни.6 Плохими прогностическими показателями являются гипоальбуминемия и гипокобаламинемия. 6

Лечение ВЗК

Пациентам, которые не отвечают на диету или пробу антибиотиков, обычно назначают глюкокортикоиды. Подсчитано, что около 30% собак, которые не реагируют на изменение диеты и антибиотиков, реагируют на кортикостероиды. Обычно преднизолон перорально назначается собакам и кошкам один раз в день в начальной дозе от 1 до 2 мг / кг, а затем доза снижается в течение восьми недель.Однако побочные эффекты глюкокортикоидов могут быть заметны, и я стараюсь никогда не превышать дозу в 40 мг в день для собак крупных пород.

Будесонид — новый глюкокортикоид, который, как сообщается, обладает высоким метаболизмом в печени при первом прохождении и оказывает «местное действие» на кишечник с минимальными системными эффектами. Препараты с энтеросолюбильным покрытием назначают людям с ВЗК, но следует давать препараты с энтеросолюбильным покрытием, изготовленные в аптеке. Несмотря на очевидную эффективность будесонида у собак и кошек, системные стероидные эффекты присутствуют, и, следовательно, его применение в большинстве случаев может не иметь преимуществ по сравнению с традиционной терапией кортикостероидами.Рекомендуемая доза составляет 1 мг один раз в день для кошек и игрушечных пород и до 2 мг один раз в день для собак крупных пород.

Если у собак наблюдается плохой ответ на глюкокортикоиды после первых трех или четырех недель или если побочные эффекты серьезны, я рекомендую циклоспорин перорально в дозе 5–10 мг / кг один раз в день в течение как минимум двух месяцев. Сообщается, что многие собаки с ВЗК, рефракционные к стероидам, реагируют на циклоспорин.22

У кошек использование хлорамбуцила (от 2 до 6 мг / м2, перорально, один раз в день или 2 мг / кошку три раза в день). неделю) с преднизолоном предпочтительнее, если нет адекватного ответа на лечение только глюкокортикоидами.Если используется хлорамбуцил, следует регулярно контролировать гематологические параметры. Концентрации циклоспорина в крови не нужно регулярно контролировать, если не подозреваются побочные эффекты, вызванные лечением циклоспорином, или не наблюдается неадекватный ответ на лечение. При измерении концентрации циклоспорина в сыворотке крови рекомендуется брать образцы крови через один или два часа после приема лекарства, чтобы убедиться в измерении пиковых концентраций. Если концентрация циклоспорина в сыворотке выше 700 нг / мл на пиковом уровне, то уменьшение дозировки вдвое в течение первых двух недель может уменьшить побочные эффекты.22 Если пациент реагирует на циклоспорин, то прием лекарства можно либо постепенно уменьшить, либо прекратить через 10 недель.

Сульфасалазин (от 20 до 50 мг / кг перорально, три раза в день, от трех до шести недель) и родственные препараты часто назначают собакам, когда ВЗК ограничивается толстой кишкой. Побочные эффекты включают сухой кератоконъюнктивит, поэтому при приеме этих препаратов следует регулярно контролировать выработку слезы. Я редко назначаю сульфасалазин при заболевании толстой кишки, потому что, по моему опыту, большинству пациентов становится лучше после смены диеты и приема антибиотиков.

Другие новые или дополнительные методы лечения могут включать омега-3 жирные кислоты для противовоспалительного действия, и различные также были предложены как полезные для лечения ВЗК из-за множества механизмов, описанных выше.

Это кошачья ВЗК или лимфома?

Когда кошка не реагирует на традиционную терапию ВЗК, необходимо рассмотреть лимфому желудочно-кишечного тракта. Лимфома является наиболее распространенной неоплазией у кошек, и большинство кошачьих лимфом поражают желудочно-кишечный тракт.23 Лимфома желудочно-кишечного тракта классифицируется гистологически как B-клеточная или T-клеточная по происхождению.Наиболее распространенной является Т-клеточная лимфома низкой степени злокачественности, которая характеризуется инфильтрацией слизистой и подслизистой оболочки небольшими четко очерченными лимфоцитами. (Рисунки 6A-6C.) Кошки с этими лимфомами обычно являются FeLV-отрицательными. Лимфоцитарная форма низкой степени злокачественности обычно хорошо поддается химиотерапии. Проникновение опухолью в кишечник обычно приводит к нарушению всасывания. Напротив, лимфобластные (обычно B-клеточного происхождения) лимфомы обычно представляют собой опухолевидные образования (чаще всего в желудке и толстой кишке) и обычно имеют плохой прогноз.

Фигуры 6A-6C. (A) 12-летний кастрированный самец домашней короткошерстной кошки, поступивший с жалобами на похудание, рвоту и летаргию. (B) Эндоскопический вид проксимального отдела двенадцатиперстной кишки выглядел нормально. Биопсия показала лимфоцитарно-плазмоцитарный энтерит. При приеме диеты и терапии преднизолоном улучшений не наблюдалось, что потребовало полной биопсии тонкой кишки. (C) Имеются выраженные лимфоцитарные инфильтраты в слизистой оболочке и более глубоких слоях, типичные для мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы.

Большинство кошек с лимфомой желудочно-кишечного тракта (мелкоклеточной) — это домашние короткошерстные кошки среднего или старшего возраста.Похудание, рвота, хроническая диарея тонкой кишки и прогрессирующая потеря аппетита — общие черты лимфомы желудочно-кишечного тракта. Некоторые кошки жалуются только на потерю веса. При физикальном обследовании кишечник может быть нормальным или ощущаться диффузно утолщенным. Также может быть выявлена мезентериальная лимфаденопатия. Реже может возникнуть органегалия.

Обычные лабораторные анализы часто ничем не примечательны или могут выявить гипоальбуминемию. Также может присутствовать анемия. У большинства кошек с лимфомой желудочно-кишечного тракта концентрация кобаламина в сыворотке крови значительно ниже нормы.Также может быть снижена концентрация фолиевой кислоты в сыворотке. У некоторых кошек также может быть сопутствующий панкреатит с повышением липазы поджелудочной железы или холангит с повышенным содержанием ферментов печени.

Ультразвуковое исследование полезно для оценки толщины кишечника или потери нормального наслоения, а также для выявления мезентериальной лимфаденопатии. Иногда диагноз может быть поставлен путем выявления неопластических лимфоцитов в аспирате из увеличенных кишечных или периферических лимфатических узлов. Однако часто лимфатические узлы показывают только реактивные изменения.Эндоскопическая визуализация и биопсия могут позволить поставить точный диагноз во многих случаях лимфомы желудочно-кишечного тракта. Однако при эндоскопической биопсии могут быть пропущены подслизистые и серозные поражения или диагностирован лимфоплазмоцитарный энтерит (ВЗК) из-за неадекватной ткани. В одном сообщении предполагается, что лимфома желудочно-кишечного тракта чаще встречается в подвздошной кишке, чем в двенадцатиперстной кишке, поэтому биопсия подвздошной кишки показана в подозреваемых случаях24. некоторые случаи.25

При исследовании 41 кошки с лимфомой низкой степени злокачественности лимфома была ограничена желудочно-кишечным трактом у 68% кошек.26 С помощью иммуногистохимии было установлено, что восемьдесят девять процентов лимфом имеют Т-клеточное происхождение, в то время как 8% (три из 36) имели B-клеточное происхождение. Пятьдесят пять процентов кошек достигли полного ответа на терапию, а 37% достигли частичного ответа.

В другом исследовании 67 случаев большинство кошек (76%) получали преднизолон в дозе от 5 до 10 мг перорально один или два раза в день, а большинство (85%) получали хлорамбуцил в дозе 2 мг перорально, в любой другой день.27 Общая средняя продолжительность ремиссии составила 948 дней. Частичный ответ на терапию был связан с более короткой продолжительностью ремиссии. Общая средняя продолжительность жизни составила 704 дня. Никакие факторы не были существенно связаны со временем выживания. Восемь процентов кошек не ответили.27

Гипокобаламинемия была обнаружена у 78% протестированных кошек, и при необходимости следует назначать дополнительный кобаламин (250 мкг подкожно один раз в неделю). Также можно попробовать внутривенное введение хлорамбуцила или другую химиотерапию; однако в большинстве случаев пациенту легче принимать пероральные препараты через день.

Гистологически дифференцировать ВЗК и лимфому иногда бывает сложно, и со временем ВЗК может прогрессировать до лимфомы. Использование ПЦР для реаранжировки рецептора антигена или анализа PARR для клональности (неопластические клетки имеют один основной тип клона) может помочь и, как полагают, дает около 90% точности для обнаружения лимфомы. Для этого теста необходимы свежие ткани из биопсии или неокрашенные гистологические препараты. PARR доступен в Государственном университете Колорадо (http://www.cvmbs.colostate.edu/ns/departments/mip/cilab/faq_parr.aspx). Совсем недавно коммерчески стал доступен анализ крови, измеряющий активность тимидинкиназы, используемый для отличия ВЗК кошек от лимфомы желудочно-кишечного тракта. Повышенная активность тимидинкиназы является следствием пролиферативного неопластического заболевания. Информация об этом тесте пока ограничена.

Резюме

Хроническая диарея — распространенная и часто неприятная клиническая проблема. Рассмотрение дела обычно требует системного подхода. В некритических случаях часто используются пробные методы лечения, включающие борьбу с паразитами, диетические манипуляции и терапию антибиотиками.При отсутствии ответа на простые пробные методы лечения или в критических случаях необходимы углубленные диагностические исследования и специальные протоколы терапии.

Дэвид С. Тведт, DVM, DACVIM, Департамент клинических наук, Колледж ветеринарной медицины и биомедицинских наук, Государственный университет Колорадо, Форт-Коллинз, Колорадо.

Ссылки

1. Tangtrongsup S, Scorza V. Последние данные по диагностике и лечению инфекций Giardia spp у собак и кошек. Top Companion Anim Med 2010; 25 (3): 155-162.

2. Cookin JL, Breitschwerdt EB, Levy MC, et al. Диарея, связанная с трихомонозом у кошек. J Am Vet Med Assoc 1999; 215 (10): 1450-1454.

3. Гукин Дж. Л., Коппл С. Н., Папич М. Г. и др. Эффективность ронидазола для лечения инфекции плода кошачьих Tritrichomonas. J Vet Intern Med 2006; 20: 536-543.

4. Фостер Д.М., Гукин Д.Л., Пур М.Ф. и др.Исход кошек с диареей и инфекцией плода Tritrichomonas. J Am Vet Med Assoc 2004; 225: 888-892.

5. Guilford WG, Jones BR, Markwell PJ, Arthur DG, Collett MC, Harte JC. Чувствительность к пище у кошек с хроническими идиопатическими проблемами желудочно-кишечного тракта. J Vet Intern Med 2001; 15 (1): 7-13.

6. Mandigers PJ, Biourge V, van den Ingh TS, et al. Рандомизированное открытое, положительно контролируемое полевое испытание гидролизованной белковой диеты у собак с хронической энтеропатией тонкой кишки. J Vet Intern Med 2010; 24 (6): l350-1357.

7. Gaschen FP, Merchant SR. Неблагоприятные пищевые реакции у собак и кошек. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011; 41 (2): 361-79.

8. Raditic DM, Remillard RL, Tater KC. ELISA-анализ на общие пищевые антигены в четырех сухих кормах для собак, использованных в испытаниях по исключению из рациона. J Anim Physiol Anim Nutr 2011; 95 (1): 90-97.

9. Willard MD, Simpson RB, Cohen ND, et al.Влияние диетического фруктоолигосахарида на отдельные популяции бактерий в фекалиях собак. Am J Vet Res 2000; 61 (7): 820-825.

10. Холл Э. Диарея мелких животных, реагирующая на антибиотики. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract 2011; 41: 273-286.

11. Симпсон К.В., Файф Дж., Корнетта А. и др. Снижение концентрации кобаламина (витамина B12) в сыворотке крови у кошек с желудочно-кишечными заболеваниями. J Vet Intern Med 2001; 15 (1): 26-32.

12. Секис И., Рамстед К., Ришнив М. и др. Фармакокинетика и генотоксичность метронидазола при однократном приеме у кошек. J Feline Med Surg 2009; 11 (2): 60-68.

13. Westermarck E, Skrzypczak T, Harmoinen J, et al. Хроническая диарея у собак, реагирующая на тилозин. J Vet Intern Med 2005; 19: 177-186.

14. Marks SL, Kather EJ. Чувствительность к противомикробным препаратам собак Clastridium difficile и Clostridium perfringens изолятов к обычно используемым противомикробным препаратам. Vet Microbiol 2003; 94 (1): 39-45.

15. German AJ, Haliaday LJ, Noble PJ. Терапия первого выбора для собак с диареей в клинической практике. Ветеринарная запись 2010; 21: 810.

16. Байби С.Н., Скорца А.В., Лаппин М.Р. Влияние пробиотика Enterococcus faecium SF68 на наличие диареи у кошек и собак, содержащихся в приюте для животных. J Vet Intern Med 2011; 25: 856.

17. Herstad HK, Nesheim BB, L’Abee-Lund T, et al.Эффекты пробиотического вмешательства при остром гастроэнтерите собак — контролируемое клиническое испытание. J Small Anim Pract 2010; 51: 34.

18. Weese JS, Martin H. Оценка содержания коммерческих пробиотических бактерий и точности этикеток. Can Vet J 2011; 52: 43.

19. Катрани A, Дом A, Catchpole B и др. Независимые от породы полиморфизмы толл-подобного рецептора 5 показывают связь с воспалительным заболеванием кишечника у собак. Тканевые антигены 2011; 78 (2): 94-101.

20. Caschen L, Kircher P, Stüssi A, et al. Сравнение результатов ультразвукового исследования с индексом клинической активности (CIBDAI) и диагнозом у собак с хроническими энтеропатиями. Vet Radiol Ultrasound 2008; 49 (1): 56-64.

21. Крейвен М., Симпсон Дж. У., Ридьярд А. Э. и др. Воспалительное заболевание кишечника собак: ретроспективный анализ диагноза и результатов в 80 случаях (1995-2002), J Small Anim Pract 2004; 45 (7): 336-342.

22. Allenspach K, Rüfenacht S, Sauter S и др. Фармакокинетика и клиническая эффективность лечения циклоспорином собак со стероидорезистентными воспалительными заболеваниями кишечника. J Vet Intern Med 2006; 20 (2): 239-244.

23. Рассел К.Дж., Битти Дж. А., Дханд Н. и др. Алиментарная лимфома низкой степени злокачественности у кошек: насколько распространена она? J Feline Med Surg 2012; 14 (12): 910-912.

24. Скотт К.Д., Зоран Д.Л., Мэнселл Дж. И др. Использование эндоскопической биопсии двенадцатиперстной кишки и подвздошной кишки для диагностики воспалительных заболеваний кишечника и мелкоклеточной лимфомы у кошек. J Vet Intern Med 2011; 25: 1253-1257.

25. Evans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD, et al. Сравнение образцов эндоскопической и полнослойной биопсии для диагностики воспалительного заболевания кишечника и лимфомы пищеварительного тракта у кошек. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 1447-1451.

26. Киселов М.А., Рассник К.М., Макдонау С.П. и др. Исход кошек с лимфоцитарной лимфомой низкой степени злокачественности: 41 случай (1995-2005). J Am Vet Med Assoc 2008; 232: 405-409.

27. Fondacaro JV, Richter KP, Carpenter JL, et al. Лимфома желудочно-кишечного тракта кошек: 67 случаев (1988–1996 годы). Eur J Comp Gastroenterol 1999; 4 (2): 5-9.

Клинические предикторы этиологии острой диареи у детей в условиях ограниченных ресурсов

Аннотация

Фон

Диарея — одна из основных причин детской заболеваемости и смертности в странах с низким и средним уровнем доходов. В таких условиях доступ к лабораторной диагностике часто ограничен, а решения об использовании противомикробных препаратов часто являются эмпирическими.Клинические предикторы — это потенциальный нелабораторный метод более точной оценки этиологии диареи, знание которого может улучшить лечение диареи у детей.

Методы

Мы использовали клинические и количественные молекулярно-этиологические данные Глобального многоцентрового исследования кишечника (GEMS), проспективного исследования случай-контроль, для разработки моделей прогнозирования этиологии диареи. Используя случайные леса, мы проверили доступные переменные, а затем оценили эффективность прогнозов на основе моделей случайной регрессии лесов и моделей логистической регрессии с использованием 5-кратной перекрестной проверки.

Результаты

Мы идентифицировали 1049 случаев, когда вирус был единственной этиологией, и разработали прогностические модели против 2317 случаев, когда этиология была известна, но не вирусная (бактериальная, протозойная или смешанная). Переменные, позволяющие прогнозировать вирусную этиологию, включали более низкий возраст, сухой и холодный сезон, повышенный z-показатель роста к возрасту (HAZ), отсутствие кровавой диареи и наличие рвоты. Перекрестная проверка предполагает, что AUC 0,825 может быть достигнута с помощью экономной модели из 5 переменных, достигая специфичности 0.85, чувствительность 0,59, NPV 0,82 и PPV 0,64.

Заключение

Предикторы этиологии детской диареи могут использоваться поставщиками в условиях ограниченных ресурсов для информирования при принятии клинических решений. Использование внелабораторных методов для диагностики вирусных причин диареи могло бы стать шагом к сокращению необоснованного назначения антибиотиков во всем мире.

Информация об авторе

Диарея — одна из основных причин смерти детей младшего возраста во всем мире.В условиях ограниченных ресурсов лабораторные исследования недоступны или слишком дороги, и решение о назначении антибиотиков часто принимается без тестирования. Использование клинической информации для прогнозирования случаев, вызванных вирусами и, следовательно, не нуждающихся в антибиотиках, поможет улучшить правильное использование антибиотиков. Мы использовали данные большого исследования детской диареи в сочетании с передовыми статистическими методами, включая машинное обучение, чтобы выявить основные клинические факторы, которые могут предсказать вирусную причину диареи.Мы сравнили 1049 случаев, когда вирус был единственной причиной, с 2317 случаями, когда причина была известна, но не вирус. Мы обнаружили, что более низкий возраст, сухой и холодный сезон, состояние питания, определяемое увеличением роста, отсутствием диареи с кровью и рвоты, были клиническими факторами, наиболее предсказывающими, была ли диарея вызвана вирусом. Мы обнаружили, что, используя только эти 5 факторов, мы смогли предсказать вирусную причину с хорошей точностью. Наши результаты могут быть использованы врачами для определения правильного применения антибиотиков при диарее у детей.

Образец цитирования: Бринц Б.Дж., Ховард Д.И., Хааланд Б., Платтс-Миллс Д.А., Грин Т., Левин А.С. и др. (2020) Клинические предикторы этиологии острой диареи у детей в условиях ограниченных ресурсов. PLoS Negl Trop Dis 14 (10):
e0008677.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677

Редактор: Мэтью К. Фриман, Университет Эмори, США

Поступила: 21 ноября 2019 г .; Дата принятия: 4 августа 2020 г .; Опубликовано: 9 октября 2020 г.

Авторские права: © 2020 Brintz et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные, лежащие в основе результатов, представленных в исследовании, доступны для загрузки по адресу https://github.com/LeungLab/GEMSClinicalPredictors. Данные о погоде можно бесплатно загрузить по адресу ftp://ftp.ncdc.noaa.gov/pub/data/noaa.Полные данные GEMS общедоступны по адресу: https://clinepidb.org/ce/app/.

Финансирование: Эта работа была поддержана Национальным институтом здравоохранения [R01 AI135114 для DTL, R01 AI125642 и R34 AI136783 для ATP] на https://www.nih.gov/grants-funding, Национальном центре NIH для Развитие переводческих наук [UL1TR002538 в BH и T.G.] на https://ncats.nih.gov и Фонд Билла и Мелинды Гейтс [OPP1198876 to D.T.L.] на https://www.gatesfoundation.org. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: ATP получила гонорары от Antimicrobial Therapy Inc. и гонорары за консультации от Merck, Genentech и Sequirius, не связанные с текущей работой.

Введение

Диарея — одна из основных причин детской заболеваемости и смертности в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) и одна из наиболее частых причин госпитализации в медицинское учреждение [1]. Лечение диареи обычно эмпирическое, назначение антибиотиков в основном основано на клинических подозрениях на бактериальную этиологию, например, в случаях кровавой диареи.В условиях ограниченных ресурсов лабораторный этиологический диагноз ставится редко из-за нехватки средств или доступности. Несмотря на рекомендации по комплексному ведению детских болезней (ИВБДВ), рекомендующие использование антибиотиков только в случаях кровавой диареи и подозрения на холеру, исследования показали, что более 42% маленьких детей с некровавой диареей получают антибиотики, причем степень их использования широко варьируется в зависимости от страна и настройка [2]. Такое неправильное использование противомикробных препаратов может привести к токсичности, увеличению затрат на лечение и развитию резистентности [3].Кроме того, предыдущие исследования, прогнозирующие этиологию диарейных заболеваний, были ограничены небольшим количеством участников, отсутствием контроля без диареи, одноцентровым дизайном и недостаточным анализом стула [14–17]. Таким образом, необходимы методы, обеспечивающие поддержку принятия клинических решений, которые точно предсказывают этиологию диареи и снижают зависимость от лабораторных исследований. В последнее время инструменты для принятия решений и клинического прогнозирования были подкреплены доступностью методов машинного обучения, таких как случайные леса, нейронные сети и вспомогательные векторные машины [4].

Доступность молекулярной диагностики в последние годы позволила точно определить этиологию детской диареи. В нескольких крупных исследованиях в СНСУД это использовалось для оценки популяционного бремени различных диарейных патогенов [5–7]. Хотя этиология диареи в настоящее время лучше изучена, остается пробел в знаниях о клинических предикторах для улучшения принятия клинических решений в условиях инфекционной диареи. В этом исследовании мы используем данные Глобального многоцентрового исследования кишечника (GEMS) [5] для изучения клинических диагностических предикторов этиологии диареи.

Методы

Дизайн исследования и настройки

GEMS — это проспективное исследование случай-контроль, которое проводилось в 2007–2011 гг. В 7 странах Африки и Южной Азии (S1, рис.). В местные медицинские центры было включено 9439 детей с диареей от умеренной до тяжелой степени (MSD), а также от 1 до 3 детей из контрольной группы без диареи. Острый эпизод диареи определялся как MSD, если он начался в течение последних 7 дней и отвечал хотя бы одному из следующих критериев: запавшие глаза — больше нормы; потеря тургора кожи; вводимая или прописанная внутривенная гидратация; видимая кровь в стуле или отчете родителей; или госпитализация с диареей или дизентерией.При включении в исследование у каждого ребенка брали образец стула для выявления энтеропатогенов вместе с клинической информацией, включая демографические, антропометрические и клинический анамнез. Методы GEMS подробно описаны ранее [5, 8, 9]. Поскольку нуклеиновые кислоты патогенов часто обнаруживаются с помощью ПЦР у детей без диареи, мы использовали количественные модели атрибуции на основе ПЦР в реальном времени (qPCR), разработанные Liu et al [6], для определения этиологии диареи. Мы определили относимые фракции (AFe) для каждого эпизода, зависящие от места и возраста, и использовали пороговое значение больше 0.5, чтобы указать отнесение патогена к конкретному эпизоду. Мы определили вирусную этиологию как приписывание большинства эпизода диареи только вирусным патогенам (т. Е. Исключение любых сопутствующих инфекций, вызванных бактериями или простейшими). Мы определили другую известную этиологию как основную причину эпизода диареи по крайней мере одним другим невирусным патогеном. Кроме того, мы определили бактериальную этиологию как отнесение эпизода диареи к любому бактериальному патогену, включая случаи, когда было отнесено более одного патогена (т.е. бактерии и вирус, или бактерии и простейшие, или несколько бактерий). Для пациентов с неизвестной этиологией мы предполагаем, что существует инфекционная причина их диареи, которую мы не обнаруживаем, и исключили эти случаи из нашей прогностической модели.

Мы использовали данные клинических симптомов, эпидемиологические и антропометрические данные пациента при предъявлении в качестве потенциальных предикторов этиологии. Мы использовали стандартные руководящие принципы прозрачной отчетности многомерной модели прогнозирования для индивидуальной диагностики (TRIPOD) для разработки нашей модели прогнозирования (Контрольный список S1) [10].Мы сосредоточились на прогнозировании вирусной этиологии острой диареи в сравнении со всеми другими известными этиологиями, поскольку знание этого могло бы помочь поставщикам услуг отказаться от приема антибиотиков. Мы также рассмотрели прогнозирование любого бактериального патогена как способ определить, может ли последующее тестирование, такое как посев кала на чувствительность к антимикробным агентам, быть полезным в неоднозначных случаях.

Обработка данных

Мы выполнили всю обработку и анализ данных с использованием R версии 3.6.2 [11].Начиная с более чем 1000 собранных переменных, мы исключили все переменные, которые не были доступны во время презентации. Вопросы, на которые было дано очень мало ответов в определенных категориях ( < 10), были соответственно перегруппированы в категорию «другое». 3 пациента ответили, что они «не знают», когда их спросили, была ли у них кровь в стуле с момента начала болезни, и были удалены из набора данных. Было 43 пациента с другими формами отсутствующих данных, которые были дополнительно удалены, всего 46 пациентов были удалены из 3412.Мы максимально увеличили полезность процесса моделирования, удалив сильно коллинеарные и похожие переменные (например, z-значения веса, ИМТ и ИМТ к возрасту). Эти шаги оставили для анализа 156 потенциальных переменных-предикторов.

В дополнение к информации из обзора GEMS, мы разработали сезонную переменную, используя информацию о температуре и дожде с метеостанций NOAA, расположенных рядом с медицинскими центрами, и данные за период времени GEMS [12]. Мы определили день сезона дождей как день, в котором выровненное по центру месячное скользящее среднее значение дождя больше, чем общее среднее значение дождя за исследуемый период.Мы определили день жаркого сезона как день, в котором выровненная по центру месячная скользящая средняя температура выше общей средней температуры за исследуемый период. Сезонная переменная была индикатором дождливого / жаркого дня, дождливого / холодного дня, сухого / холодного дня или сухого / жаркого дня.

Статистическое моделирование и оценка

Мы использовали случайные леса в качестве шага отбора, чтобы получить порядок переменной важности для достижения цели построения экономной модели. Метод случайного леса использует ансамблевый подход путем создания нескольких деревьев решений (1000 деревьев, квадратный корень из числа предикторов, учитываемых каждым деревом при разбиении узла (12)) и оценивает важность переменной, определяя уменьшение среднеквадратичной ошибки прогнозирования для каждая переменная в «нестандартных» выборках (или тестовых выборках), созданных при начальной загрузке данных.Мы использовали случайные леса для выбора переменных, чтобы определить, может ли быть некоторая сложность (нелинейность или взаимодействия) в предикторах, которые нельзя объяснить с помощью аддитивной модели. На этом этапе категориальные переменные обрабатываются как одна переменная с индикатором для каждого категориального уровня. Мы дополнительно проверяем надежность этого показателя важности переменной, варьируя количество деревьев и предикторов, рассматриваемых для каждого разбиения узла.

Мы использовали 5-кратную перекрестную проверку, чтобы получить оценку обобщаемой производительности модели.Для каждой итерации перекрестной проверки (всего 100) мы повторно подгоняем регрессию случайного леса, описанную выше, чтобы получить порядок важности переменных для каждого обучающего набора, чтобы определить, какие переменные мы использовали для соответствия отдельной логистической регрессии, случайному лесу, регрессии с градиентным усилением. деревья и ванильные модели нейронных сетей с различными размерами подмножеств предикторов. Изученные подмножества имели размеры от 1 до 10, 15, 20, 30, 40 и 50. В моделях на основе деревьев использовалось 1000 деревьев, и мы решили использовать вдвое больше узлов, чем количество предикторов в скрытом слое нейронной сети.На каждой итерации перекрестной проверки мы делали прогнозы на тестовом наборе и получали показатели производительности: кривую рабочих характеристик приемника (ROC) и площадь под кривой ROC (AUC), также известную как C-статистика, вместе с AUC. 95% доверительные интервалы [13]. Для диагностического порога, уравновешивающего относительную стоимость ложноположительных и ложноотрицательных результатов, мы рассчитали положительную прогностическую ценность (PPV) и отрицательную прогностическую ценность (NPV) как функции производной чувствительности и специфичности прогноза, используя распространенность соответствующих этиология в GEMS.Наконец, на основе перекрестной проверки мы определили, насколько откалиброваны модели разных размеров, сравнив каждую прогнозируемую вероятность вирусного заражения (ось x) с наблюдаемой долей вирусных случаев в пределах 0,05 плюс или минус прогнозируемая вероятность (ось y) и сообщить о пересечении (A Стейерберга) и наклоне (B Стейерберга) подобранной простой модели линейной регрессии [27]. Чтобы оценить надежность модели и важность переменных, мы наблюдаем за важностью переменных, зависящих от сайта, смотрим на AUC с перекрестной проверкой, зависящие от сайта и континента, и выполняем псевдо-внешнюю валидацию с исключением одного сайта.

Одобрение этики

Протокол исследования GEMS был одобрен этическими комитетами Университета Мэриленда, Балтимор, и на каждом участке. Родители или опекуны участников предоставили письменное информированное согласие, а неграмотным родителям или опекунам было получено засвидетельствованное согласие.

Результаты

Из 9439 пациентов в исследовании GEMS с MSD, 3366 включены в этот анализ (S2 Рис.), 1049 имели вирусную этиологию и 2069 имели бактериальную этиологию (Таблица 1).

Используя случайный скрининг лесов, мы обнаружили, что возраст, сезон, кровавая диарея, z-показатель роста к возрасту (HAZ) и рвота были пятью переменными, наиболее предсказывающими вирусную этиологию (Таблица 2), и этими главными прогностическими переменными. по бактериальной этиологии были аналогичны (таблица S1). Пять ведущих предикторов не изменили порядок с увеличением количества деревьев или количества предикторов на разбиение, установленного на 6, 16 или 25. Все рассматриваемые предикторы показаны в таблице S2 (имена переменных опроса доступны на https: // github.ru / LeungLab / GEMSClinicalPredictors /).

Когда мы выполнили 5-кратную перекрестную проверку логистической регрессии и модели случайного леса, средняя AUC на 100 случайных итерациях перекрестной проверки варьировалась от 0,71 (1 переменная) до 0,84 (8 или более переменных) для прогнозирования вирусной этиологии (рис. 1) с аналогичными результатами для бактериальной этиологии (S3 Рис). Хотя нейронная сеть превосходит логистическую регрессию примерно на 0,5% AUC при меньшем количестве переменных, мы определили, что деревья регрессии градиентного ускорения и модели нейронных сетей не улучшили дискриминацию, кроме их более простых аналогов, в достаточной степени, чтобы продолжить их рассмотрение в этом контексте (S4, рис. ).Наш метод оценки калибровки показал, что модель логистической регрессии была лучше откалибрована, чем модель случайного леса с более чем одной включенной переменной, и что модели от 3 до 15 переменных были так же хорошо откалиброваны (таблица S3). Мы демонстрируем направление и величину эффекта 10 основных переменных из скрининга важности переменных, применяя логистическую регрессию ко всему набору данных (таблица 3) и создавая графики частичной зависимости из случайной регрессии по лесам (S5, рис.).Мы дополнительно включаем коэффициенты логистической регрессии для модели 5 основных переменных в приложение (таблица S4), а также сравниваем распределение прогнозов для наших 3366 случаев с 1892 случаями с данными кПЦР, но без определения этиологии (S6, рис.). Более низкий возраст, более высокая HAZ, более высокая рвота, отсутствие крови в стуле и сухой / холодный сезон были связаны с вирусной этиологией. Как и ожидалось, противоположные ассоциации были обнаружены для бактериальной этиологии (таблица S5). Мы нашли аналогичные результаты в анализе чувствительности с удалением ротавируса (для обобщения этих результатов на регионы с высоким охватом ротавирусной вакциной), хотя некоторые величины эффекта были снижены (таблица S6).Учитывая сходство результатов между моделями логистической регрессии и моделями случайной регрессии лесов, мы провели все последовательные анализы с использованием более простой логистической регрессии. Чтобы оценить достижимую чувствительность и специфичность каждой модели при различных размерах предикторов, мы сгенерировали кривые ROC на основе перекрестной проверки и обнаружили, что, используя экономную модель с 5 переменными, мы достигли специфичности 0,85 и чувствительности 0,59 для предсказания вирусного заражения. этиология (рис. 2). Для прогнозирования бактериальной причины наши модели достигли чувствительности 0.85 и специфичность 0,63 (S7 рис.). Используя распространенность вирусной этиологии в GEMS, наша модель прогноза имела NPV 0,82 и PPV 0,64.

Рис. 1. Средняя AUC и 95% доверительный интервал от перекрестной проверки (100 итераций) как для логистической регрессии (LR), так и для случайного леса (RF) по мере увеличения числа переменных в модели, а на вставке показаны увеличенные графики от 1 до 10 переменных.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677.g001

Рис. 2. Интерполированные оценки ROC-кривых перекрестной проверки для логистической регрессии и моделей случайного леса с переменными размерами 5, 10 и 20.

Блеклые пунктирные линии представляют собой примеры того, как мы могли достичь чувствительности 0,6 и специфичности 0,85 для прогнозирования вирусной этиологии.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677.g002

Когда мы исследовали предикторы, связанные с вирусной этиологией для каждого из 7 сайтов в GEMS, фильтруя весь набор данных по сайтам, мы обнаружили, что у всех одинаковые порядок переменной важности с небольшими отличиями (таблица 4). Затем мы рассмотрели прогнозы, отфильтрованные для конкретных стран и конкретных континентов в рамках набора тестов каждой итерации перекрестной проверки, чтобы увидеть, как модель работает в этих подгруппах.Мы обнаружили, что на азиатских сайтах прогнозы имели AUC почти на 0,07 лучше, чем в среднем на африканских сайтах. Если посмотреть на отдельные сайты, то в Кении прогнозы модели имели худший средний AUC, в то время как Бангладеш имел лучший средний AUC. На всех сайтах AUC модели с 5 переменными была аналогична модели с 10 переменными с менее чем на 0,02 ниже средней AUC.

Таблица 4. Таблица содержит как порядок важности переменных для конкретного сайта, так и перекрестно проверенные средние общие AUC, AUC по странам и AUC по континентам, а также доверительные интервалы от 5 (жирный шрифт) до 10 (курсив.) переменная модель логистической регрессии для прогнозирования вирусной этиологии с переменными, основанными на общей важности переменной.

Наконец, он показывает AUC и 95% доверительный интервал, полученный в результате тестирования логистической регрессии с переменными, основанными на общей важности переменной на каждом сайте индивидуально после его обучения в других странах на том же континенте.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677.t004

Учитывая более высокую производительность логистической регрессии по сравнению со случайной регрессией по лесам с использованием 5 и 10 переменных и калибровки, мы выполнили валидацию путем тестирования логистической регрессии на каждом сайте отдельно. после обучения на других сайтах на том же континенте и обнаружил метрики производительности, аналогичные результатам перекрестной проверки, с AUC в диапазоне от 0.От 65 до 0,92 на семи сайтах. Как и в случае внутренней перекрестной проверки, мы обнаружили, что модели с 5 переменными имеют производительность, аналогичную моделям с 10 переменными. Мы нашли аналогичные результаты для прогноза бактериальной этиологии (таблица S7).

Обсуждение

Использование нами данных GEMS, в которых участвовало 3366 эпизодов диареи с известной этиологией в 7 странах и с более чем 150 клинически значимыми параметрами, собранными для каждого эпизода, позволило провести надежный анализ, который показал способность только клинических переменных прогнозировать диарейная этиология с высокой степенью точности.Используя алгоритмы машинного обучения, мы обнаружили, что модель всего с 5 переменными (возраст, сезон, HAZ, кровавая диарея и рвота) может точно предсказать вирусную этиологию с перекрестной проверкой AUC 0,825. Использование этих результатов для принятия клинических решений может улучшить управление, включая надлежащее использование антибиотиков, в СНСУД.

Предыдущие исследования, прогнозирующие этиологию диарейного заболевания [14–17], были ограничены небольшим количеством участников, объемом собранных клинических данных, разнообразием патогенов, количеством обнаруженных патогенов, методом обнаружения, отсутствием контроля без диареи, единым центром дизайн и необходимость тестирования стула.Этиологическое прогнозирование особенно сложно в условиях СНСД, где обнаружение множественных патогенов является обычным явлением у детей с диареей, а предполагаемые патогены могут быть изолированы от бессимптомных лиц почти в 50% контрольных исследований [18]. Новые методы молекулярной диагностики, использованные в образцах GEMS, включали количественную оценку 32 потенциальных патогенов с подобранными парами случай-контроль, чтобы приписать этиологически атрибутивную фракцию (AFe) для каждого эпизода. Таким образом, этот количественный метод в контексте исследования случай-контроль может объяснить высокий уровень бессимптомного выявления патогенов с помощью молекулярного тестирования у детей в СНСУД, что может затруднить установление этиологии.Используя эти данные, мы построили несколько моделей для оценки влияния клинических показателей на наличие у детей с острой диареей вирусной этиологии (или бактериальной этиологии). Мы показали, что AUC улучшились для первых 7 переменных, но после этого добавление большего количества переменных не улучшило модель. Примечательно, что мы обнаружили, что AUC 0 . 825 может быть достигнуто с помощью 5 переменных, что позволяет преобразовать эту прогностическую модель в экономное правило, которое можно использовать в поддержке клинических решений.Кроме того, мы обнаружили, что регрессия случайного леса не улучшила производительность по сравнению с моделями регрессии. Вероятно, это связано с тем, что влияние предикторов на этиологию является в первую очередь линейным. Из графиков частичной зависимости мы показываем, что в пределах диапазона большей части данных связь между каждым предсказателем и предсказанием является линейной. Кроме того, использование взаимодействий в модели логистической регрессии не улучшило AUC.

При рассмотрении чувствительности и специфичности в контексте диарейной этиологии мы приняли цель с высокой специфичностью для прогнозирования «только вирусной» этиологии (рис. 2) и, аналогично, цель с высокой чувствительностью для бактериальной этиологии (S5 рис.), Оба из которых минимизирует риск не давать антибиотики ребенку с бактериальной инфекцией.В то время как текущие руководящие принципы ВОЗ рекомендуют антибиотики только для детей с дизентерией и для детей с острой водной диареей (AWD) с тяжелым обезвоживанием в эндемичных по холере регионах, есть данные, свидетельствующие о том, что лечение недизентерийных инфекций Shigella может быть полезным [19, 20] . Наша модель прогнозирования показала, что для прогнозирования вирусной этиологии для желаемой специфичности 0,85 мы достигли чувствительности 0,59. Мы обнаружили, что наиболее значимыми предикторами для дифференциации вируса от вируса другой этиологии были: возраст, HAZ, сезон, кровавая диарея и рвота.Рвота, более высокая HAZ и сухой / холодный сезон свидетельствовали в пользу вирусной этиологии, тогда как пожилой возраст и кровавая диарея свидетельствовали против вирусной этиологии.

Определенные нами предикторы согласуются с предикторами предыдущих исследований. Кровавая диарея как предиктор бактериальной причины диареи, особенно шигеллеза, хорошо известна [14–17, 21–23] и дает рекомендации IMCI о том, что дизентерию нужно лечить антибиотиками. Рвота как предиктор вирусного процесса аналогичным образом была показана в предыдущих исследованиях [14, 16].Хорошо известно, что дети младшего возраста чаще страдают диареей [24], и некоторые исследования показали, что младший возраст также является более показательным для вирусного процесса [16, 22, 24–26]. Мы показали, что возраст был наиболее важным предиктором со средним возрастом вирусных случаев 13,0 месяца и 22,1 месяца для бактериальных случаев.

Используя данные, собранные с метеостанций NOAA, расположенных рядом с нашими участками исследования, в течение периода исследования, мы смогли разработать сезонные переменные, основанные на температуре и осадках.Мы показываем, что вирусная этиология диареи связана с более сухим и холодным климатом, что согласуется с наблюдениями из предыдущих исследований в США [16] и Индии [26]. Положительная связь антропометрических показателей (более высокая HAZ и окружность среднего плеча (MUAC)) с вирусной этиологией может свидетельствовать о том, что улучшенное питание более защищает от бактериального, чем вирусного процесса. Симптомы, которые, как было установлено в более ранних исследованиях, позволяют предсказать этиологию, но не улучшили прогностическую эффективность в нашем анализе при добавлении к выбранным переменным переменной важности, включая: лихорадку, количество стула в день, продолжительность диареи и наличие слизи [14– 17, 23].Точно так же переменные, связанные с гигиеной и санитарией, не помогли в прогнозировании этиологии.

Учитывая, что GEMS проводилась в 7 странах Африки и Азии, мы изучили эффективность модели на разных площадках. Мы обнаружили, что модель достигла среднего значения AUC около 0,86 на азиатских сайтах и около 0,79 на африканских сайтах, вероятно, из-за низкой производительности модели в Кении и хорошей производительности в Бангладеш. Это говорит о том, что потребуется внешняя проверка для оценки как производительности, так и возможности обобщения.Действительно, даже в пределах континента у стран были разные AUC. Мы также обнаружили, что при проверке на других сайтах с того же континента, исключая одну страну, использование пяти переменных приводит к достижению AUC, аналогичному использованию 10 переменных. Будущие исследования должны быть нацелены на выявление специфических для страны или континента тенденций, таких как фоновая сезонность или внезапные изменения климата или симптомов у пациентов, чтобы в прогнозах можно было учесть вспышки или нестабильность.

Наше исследование имеет ряд ограничений.Во-первых, наша прогностическая модель не различает бактериальную этиологию или бактериальную этиологию от паразитарной, что может потребовать различного лечения. Кроме того, он не позволяет прогнозировать паразитарные инфекции. В GEMS [6] при использовании AFe > 0,5 для ряда бактериальных патогенов было выявлено несколько случаев или не было случаев, включая EHEC, Yersinia, LT ETEC, EAEC, атипичный EPEC и Clostridium difficile. Это было связано с присутствием этих организмов у детей контрольной группы без диареи, что затрудняло атрибуцию.Хотя возможно, что они могли сочетаться с вирусным патогеном, есть ограниченные доказательства того, что лечение антибиотиками этой этиологии может быть полезным в этих условиях. Внешняя проверка важна для этой и всех моделей клинического прогнозирования, что продемонстрировано нашим неоднородным результатом по континентам. GEMS проводилась до того, как ротавирусная вакцина стала широко использоваться, и ротавирус был доминирующим вирусным патогеном; таким образом, модель необходимо будет проверить в условиях, когда кампании вакцинации против ротавируса оказали существенное влияние.Хотя мы представляем несколько показателей эффективности, включая чувствительность и специфичность при различных порогах, мы не измеряем напрямую клиническую полезность. Будущие исследования должны четко показать возможность сокращения использования антибиотиков в результате клинического прогноза. Наконец, наши модели прогнозирования могут быть дополнительно адаптированы к индивидуальным клиническим условиям, в зависимости от простоты получения различных переменных (например, наличия доски роста по сравнению с лентой MUAC для антропометрических измерений).

В заключение, используя большое количество случаев и количественные молекулярные методы обнаружения патогенов с этиологической атрибуцией на основе исследования случай-контроль, мы показали, что прогноз этиологии может быть достигнут для эпизодов острой диареи с помощью всего лишь 5 переменных. Наши результаты подтверждают ранее рассмотренные предикторы вирусной этиологии, включая отсутствие кровавой диареи, рвоты, более молодой возраст, сухой и прохладный климат, и выявляют дополнительные предикторы вирусной этиологии, связанные с антропометрическими показателями.Эти результаты могут помочь врачам в условиях ограниченных ресурсов принимать более информированные клинические решения, включая помощь в выявлении подгруппы детей, которым можно безопасно отказать в назначении антибиотиков, и группы, которым могут быть полезны противомикробные препараты и / или дополнительное микробиологическое тестирование.

Вспомогательная информация

S2 Рис. Средняя AUC и 95% доверительных интервалов из 100 итераций перекрестной проверки для логистической регрессии (LR) и случайного леса (RF) по мере увеличения количества переменных в модели, а на вставке показаны увеличенные графики от 1 до 10 переменных.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677.s004

(TIF)

S3 Рис. Консорт-диаграмма сокращения числа пациентов с 22567 в наборе данных GEMS до 3366 случаев в нашем исследовании.

Обратите внимание, что мы отфильтровали неответы только для переменных ответа, которые были в топ-50 на нашем этапе отбора.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677.s005

(TIF)

S4 Рис. Средняя AUC и 95% доверительный интервал от перекрестной проверки (100 итераций) для логистической регрессии (LR), случайного леса (RF), деревьев с градиентным усилением (GBR) и обычных нейронных сетей (NN) как количество переменных в модель увеличивается, и на вставке показаны увеличенные графики от 1 до 10 переменных только для двух верхних моделей в этом диапазоне, LR и NN.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677.s006

(TIF)

S7 Рис. Интерполированные оценки кривых ROC из перекрестной проверки для логистической регрессии и моделей случайного леса с переменными размерами 5, 10 и 20.

Блеклые пунктирные линии представляют собой примеры того, как мы могли бы достичь чувствительности 0,85 и специфичность 0,59 для любых бактерий.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677.s009

(TIF)

S2 Таблица.Таблица содержит все предикторы, учитываемые при случайном скрининге переменных леса, а также относительный порядок важности (уменьшение среднеквадратичной ошибки (MSE) за счет включения переменной) для предсказания вирусов для всего набора данных.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677.s011

(DOCX)

S7 Таблица. Таблица содержит как порядок важности переменных для конкретного сайта, так и перекрестно проверенные средние общие AUC, AUC по странам и AUC по континентам, а также доверительные интервалы от 5 (жирный шрифт) до 10 (курсив.) переменная модель логистической регрессии для прогнозирования вирусной этиологии с переменными, основанными на общей важности переменной.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008677.s016

(DOCX)

Ссылки

1.Walker CLF, Rudan I, Liu L, Nair H, Theodoratou E, Bhutta ZA и др. Глобальное бремя детской пневмонии и диареи. Ланцет. 2013. 381 (9875): 1405–1416.
2.
Rogawski ET, Platts-Mills JA, Seidman JC, John S, Mahfuz M, Ulak M и др. Использование антибиотиков у детей младше двух лет в восьми странах: проспективное когортное исследование. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2017; 95 (1): 49. pmid: 28053364
3.
Всемирная организация здравоохранения.Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальный отчет по эпиднадзору. Всемирная организация здравоохранения; 2014.
4.
Eom JH, Kim SC, Zhang BT. AptaCDSS-E: основанная на ансамбле классификаторов система поддержки принятия клинических решений для прогнозирования уровня сердечно-сосудистых заболеваний. Экспертные системы с приложениями. 2008. 34 (4): 2465–2479.
5.
Котлофф К.Л., Натаро Дж. П., Blackwelder WC. Бремя и этиология диарейных заболеваний у младенцев и детей раннего возраста в развивающихся странах (Глобальное многоцентровое исследование кишечных заболеваний, GEMS): проспективное исследование случай-контроль.Ланцет. 2013. 382 (9888): 209–222.
6.
Лю Дж., Платтс-Миллс Дж. А., Джума Дж., Кабир Ф., Нкезе Дж., Окой С. и др. Использование количественных молекулярных методов диагностики для выявления причин диареи у детей: повторный анализ исследования GEMS «случай-контроль». Ланцет. 2016; 388 (10051): 1291–1301.
7.
Платтс-Миллс Дж. А., Лю Дж., Рогавски Е. Т., Кабир Ф., Лертсеттакарн П., Сигуас М. и др. Использование количественных молекулярных методов диагностики для оценки этиологии, бремени и клинических характеристик диареи у детей в условиях ограниченных ресурсов: повторный анализ когортного исследования MAL-ED.The Lancet Global Health. 2018; 6 (12): e1309 – e1318. pmid: 30287127
8.
Kotloff KL, Blackwelder WC, Nasrin D, Nataro JP, Farag TH, van Eijk A, et al. Глобальное многоцентровое исследование кишечных заболеваний (GEMS) диарейных заболеваний у детей грудного и раннего возраста в развивающихся странах: эпидемиологические и клинические методы исследования случай / контроль. Клинические инфекционные болезни. 2012; 55 (приложение 4): S232 – S245.
9.
Панчалингам С., Антонио М., Хоссейн А., Мандомандо I, Очиенг Б., Оундо Дж. И др.Диагностические микробиологические методы в исследовании случай / контроль GEMS-1. Клинические инфекционные болезни. 2012; 55 (приложение 4): S294 – S302.
10.
Moons KG, Altman DG, Reitsma JB, Ioannidis JP, Macaskill P, Steyerberg EW, et al. Прозрачная отчетность многомерной модели прогнозирования для индивидуального прогноза или диагноза (TRIPOD): объяснение и разработка. Анналы внутренней медицины. 2015; 162 (1): W1 – W73. pmid: 25560730
11.
R Core Team. R: Язык и среда для статистических вычислений.Вена, Австрия; 2018. Доступно по адресу: https://www.R-project.org/.
12.
Чао Д.Л., Рус А., Ро М., Котлофф К.Л., Проктор Дж.Л. Сезонность возбудителей диарейных болезней: ретроспективное исследование семи сайтов в течение трех лет. BioRxiv. 2019; стр. 541581.
13.
ЛеДелл Э., Петерсен М., Ван дер Лаан М. Вычислительно эффективные доверительные интервалы для перекрестно проверенной площади под оценками кривой ROC. Электронный журнал статистики. 2015; 9 (1): 1583. pmid: 26279737
14.ДеВитт Т.Г., Хамфри К.Ф., Маккарти П. Клинические предикторы острой бактериальной диареи у детей раннего возраста. Педиатрия. 1985. 76 (4): 551–556. pmid: 4047797
15.
Fontana M, Zuin G, Paccagnini S, Ceriani R, Quaranta S, Villa M и др. Простой клинический балл и лабораторный метод для прогнозирования бактериальной этиологии острой диареи в детстве. Журнал детских инфекционных болезней. 1987. 6 (12): 1088–1091. pmid: 3431982
16.
Klein EJ, Boster DR, Stapp JR, Wells JG, Qin X, Clausen CR и др.Этиология диареи в отделении неотложной помощи детской больницы: проспективное когортное исследование. Клинические инфекционные болезни. 2006. 43 (7): 807–813. pmid: 16941358
17.
Веласко AC, де Агуджеро Баррио MG. Клинико-лабораторные показатели этиологии диареи. Anales espanoles de pediatria. 1992. 36 (6): 423–427. pmid: 1497221
18.
van Coppenraet LB, Dullaert-de Boer M, Ruijs G, Van der Reijden W., van der Zanden A, Weel J, et al. Сравнение случай-контроль бактериальных и простейших микроорганизмов, ассоциированных с гастроэнтеритом: применение молекулярной диагностики.Клиническая микробиология и инфекции. 2015; 21 (6): 592 – e9.
19.
Tickell KD, Brander RL, Atlas HE, Pernica JM, Walson JL, Pavlinac PB. Выявление и лечение инфекции Shigella у детей с диареей: систематический обзор и метаанализ. The Lancet Global Health. 2017; 5 (12): e1235 – e1248. pmid: 213
20.
Рогавски Е.Т., Лю Дж., Платтс-Миллс Дж. А., Кабир Ф., Лертсеттакарн П., Сигуас М. и др. Использование количественных молекулярных методов диагностики для изучения влияния энтеропатогенных инфекций на линейный рост детей в условиях ограниченных ресурсов: продольный анализ результатов когортного исследования MAL-ED.The Lancet Global Health. 2018; 6 (12): e1319 – e1328. pmid: 30287125
21.
Сингх Т., Верма М., Чхатвал Дж., Чако Б., Каур Х., Прабхакар Х. Прогностическая полезность клинических параметров и параметров стула при бактериальной диарее у детей. Индийский журнал медицинских наук. 1995. 49 (12): 285–290. pmid: 8772834
22.
Суватано О. Острая диарея у детей младше пяти лет, поступивших в больницу им. Короля Монгкута Прачомклао, провинция Пхетчабури. Журнал Медицинской ассоциации Таиланда = Chotmaihet Thangphaet.1997. 80 (1): 26–33. pmid:

23.
Denno DM, Stapp JR, Boster DR, Qin X, Clausen CR, Del Beccaro KH и др. Этиология диареи в детских амбулаторных условиях. Журнал детских инфекционных болезней. 2005. 24 (2): 142–148. pmid: 15702043
24.
Саиди С.М., Лидзима Ю., Санг В.К., Мвангудза А.К., Оундо Дж.О., Тага К. и др. Эпидемиологическое исследование инфекционных диарейных заболеваний у детей в прибрежной сельской местности Кении. Микробиология и иммунология. 1997. 41 (10): 773–778.pmid: 9403500
25.
Baselga CA, Alonso MG, Bernal MS, Bueno GL, Bueno ML, Gracia MC и др. Бактериальная диарея в младенчестве: эпидемиологическое исследование 256 случаев. Anales espanoles de pediatria. 1991. 34 (3): 203–206. pmid: 2064148
26.
Нийоги С., Саха М., Де С. Энтеропатогены, связанные с острыми диарейными заболеваниями. Индийский журнал общественного здравоохранения. 1994; 38 (2): 29. pmid: 7835992
27.
Steyerberg EW, Vergouwe Y. На пути к лучшим моделям клинического прогнозирования: семь шагов для разработки и ABCD для проверки.Европейский сердечный журнал. 2014 1 августа; 35 (29): 1925–31. pmid: 24898551