Антибиотикотерапия при пневмонии: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Содержание

Антибиотики при внебольничной пневмонии у подростков и взрослых в амбулаторных условиях

Вопрос обзора

Этот обзор рассмотрел влияние антибиотиков на подростков и взрослых, больных пневмонией, приобретенной и леченной в обществе (в отличие от пневмонии, приобретенной в больнице и / или пневмонии, леченной в больнице). Доказательства актуальны по март 2014 года.

Актуальность

Инфекции нижних дыхательных путей являются третьей ведущей причиной смерти во всем мире и первой основной причиной смертности в странах с низким уровнем дохода. Пневмония, или инфекция легких, является распространённым заболеванием, представляющим собой существенное бремя болезни для общества. Пневмония является особенно опасной для жизни детей в возрасте до пяти лет, для пожилых людей и людей с другими заболеваниями, которые могут влиять на их иммунную систему (например, диабет или ВИЧ/СПИД, или для получателей органов при их трансплантации). Антибиотики являются наиболее распространенным методом лечения пневмонии, и они могут отличаться по эффективности и побочным эффектам.

Характеристика исследований

Мы выявили 11 клинических испытаний (с 3352 участниками в возрасте старше 12 лет с диагнозом внебольничная пневмония), полностью опубликованных в рецензируемых журналах, рассматривавших лечение пневмонии у подростков и взрослых в амбулаторных условиях. Обновление включило пять новых испытаний, включенных с момента нашего последнего обзора, опубликованного в 2009. Ни одно из испытаний не оценивало антибиотики в сравнении с плацебо; все испытания, оценивали один или несколько антибиотиков. У всех участников была диагностирована пневмония на основе клинического диагноза, поставленного врачом, и рентгена грудной клетки.

Источники финансирования исследования

Все включенные клинические испытания были проведены хорошо; 9 из 11 клинических испытаний были финансированы био-фармацевтическими компаниями, производящими антибиотики, используемыми в исследованиях, или их авторы были тесно связаны с этими компаниями.

Основные результаты

Девять из включенных клинических испытаний сравнили разные антибиотики и, следовательно, мы не могли объединить результаты отдельных клинических испытаний для того, чтобы представить наш общий вывод. Были некоторые заметные неблагоприятные события в семи исследованиях: 1) эритромицин продемонстрировал существенные желудочно-кишечные побочные эффекты по сравнению с кларитромицином в двух исследованиях; 2) немоноксацин продемонстрировал больше желудочно-кишечных (тошнота, диарея) неблагоприятных событий и со стороны нервной системы (головокружение, головная боль), по сравнению с левофлоксацином; 3) цетромицин продемонстрировал больше побочных эффектов, особенно, искажение вкусовых ощущений, чем кларитромицин; 4) гастрит и диарея были более распространены в группе высоких доз амоксициллина (1 г три раза в день) по сравнению с другими тремя группами антибиотиков (кларитромицин, азитромицин и левофлоксацин).

Вывод

К сожалению, не было достаточного числа клинических испытаний для сравнения эффектов различных антибиотиков при пневмонии, приобретенной и леченной в обществе (домашней пневмонии).

Антибиотики при COVID-19: простой путь навредить себе и приблизить времена, когда антибиотики не будут работать | Громадское телевидение

«Пациенты часто просят, чтобы я назначил им какую-то “волшебную пилюлю”, которая вылечит их от коронавирусной инфекции. А когда отказываю, начинают показывать статьи в СМИ, написанніе так называемыми “специалистами” — о том, чем надо лечиться. Или рассказывают истории родственников и знакомых, которые якобы выздоровели благодаря тем или иным чудодейственным лекарствам», — рассказывает Ирина Суворкина, кандидат медицинских наук, пульмонолог клиники «Обериг».

Очень часто на роль «волшебной таблетки» претендуют антибиотики. В представлении пациентов это лекарства, которые помогают чуть ли не от всего: насморка, боли, сбивают температуру и так далее.

В то же время назначение антибиотиков заключается в том, чтобы убивать бактерий, которые являются причиной той или иной болезни. На вирусы антибиотики не действуют вообще, поэтому вылечить с их помощью COVID-19 просто невозможно. Так же, как нет никакого смысла лечить ими грипп, корь, ветряную оспу, вирусные гепатиты или любые другие вирусные заболевания.

Пневмонии бывают разные

Отчасти пациентов вводит в заблуждение диагноз «пневмония», которая часто возникает как осложнение COVID-19. Если говорить об обычной пневмонии, то ее не только можно, но и нужно лечить антибиотиками, ведь ее вызывают пневмококки и некоторые другие бактерии. Но есть пневмонии, которые называются атипичными, поскольку их вызывают другие возбудители — например, вирус гриппа или SARS-CoV-2 и другие микроорганизмы. 

Подавляющее большинство пациентов не знает, как такие пневмонии отличить от «обычных», как они развиваются и как их нужно лечить. Но следует признать, что далеко не все врачи хорошо умеют это делать.

«Пациенты часто сами себе назначают компьютерную томографию. В начале болезни они видят, что поражено 10% легких, и поэтому назначают себе антибиотики. А через несколько недель КТ показывает, что поражено уже 25% легких. “Значит, нужны еще антибиотики”, — полагает пациент и продолжает заниматься самолечением», — рассказывает Ирина Суворкина.

По ее словам, у таких пациентов после приема двух или трех видов антибиотиков, которые не могли помочь, часто диагностируют медикаментозные гепатиты. То есть, к тем проблемам, которые уже были, добавляется еще одна.

fullscreen

Женщина покупает лекарства в аптеке, Киев, Украина

Фото:

EPA/SERGEY DOLZHENKO

Когда при COVID-19 антибиотики нужны

Но есть ситуации, когда больному COVID-19 действительно необходимо назначить антибиотики. Это делают в тех случаях, когда к вирусной инфекции присоединяется бактериальная.

«Ее можно заподозрить, когда у больного появляется вторая волна лихорадки, выделяется гнойная мокрота при кашле, меняются показатели крови и при других симптомах, которые должен знать врач», — рассказывает Ирина Суворкина.

Но такие случаи встречаются довольно редко. По данным американских и британских исследователей, сопутствующая бактериальная инфекция бывает у 3-5% больных COVID-19. Но, несмотря на это, более 70% пациентов с коронавирусной инфекцией в США лечились антибиотиками. Следовательно, эта проблема касается не только Украины.

Пить антибиотики «для профилактики» при COVID-19 также нет никакого смысла. Они могут навредить нормальной микрофлоре, и это никак не предотвратит возможные осложнения, зато может стать причиной других, отнюдь не менее тяжелых.

Антибиотики на волне популярности

Проблема неправильного применения антибиотиков существовала задолго до пандемии коронавируса. Но сейчас она приобрела особые масштабы.

Министр здравоохранения Максим Степанов недавно заявил, что потребление антибиотиков в этом году возросло в 3,5 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. По данным сайта apteka.ua, продажи азитромицина и цефтриаксона (антибиотиков, применяемых, в том числе, для лечения пневмонии) стремительно выросли осенью, что совпадает со значительным ростом заболеваемости COVID-19.

Похожие тенденции, как мы уже видели, есть в других, в том числе развитых странах. Проблема не только в самолечении, но и в том, что врачи часто просто не знают, как лечить новую болезнь и по своему усмотрению назначают различные лекарства, в том числе и антибиотики.

читайте также

fullscreen

Женщина в госпитале для больных COVID-19 в Кыргызстане

Фото:

EPA/IGOR KOVALENKO

Это делает их сильнее

Но неправильное использование антибиотиков имеет гораздо худшие последствия, чем медикаментозные гепатиты и другие осложнения. Речь идет об антибиотикорезистентности. Говоря простыми словами, среди хорошо известных нам бактерий возникают штаммы (разновидности), нечувствительные к антибиотикам, которыми их успешно лечили раньше. Иногда это означает, что на них не действуют никакие из известных антибиотиков.

Уже сейчас каждый год от болезней, вызванных устойчивыми к антибиотикам бактериями, в мире умирают не менее 700 тысяч человек. Речь идет не о каких-то экзотических диагнозах, а о хорошо знакомых туберкулезе, инфекциях, передающихся половым путем, о той же пневмонии и тому подобном.

По прогнозам, к 2050 году из-за устойчивых к антибиотикам бактерий ежегодно в мире будут умирать 10 миллионов человек. ВОЗ считает проблему устойчивости к противомикробным препаратам (к которым относятся и антибиотики) одной из десяти глобальных угроз здоровью.

Наши ложные представления

Несколько лет назад по заказу ВОЗ в нескольких странах провели исследование, чтобы выяснить, насколько хорошо люди понимают, что такое резистентность к антибиотикам.

64% участников исследования считают, что антибиотиками можно лечить простуду и грипп (хотя это вирусные болезни).

Почти треть людей считает, что если после нескольких дней приема антибиотиков самочувствие улучшилось, то лечение следует прекратить. Но именно таким образом мы «отбираем» устойчивые бактерии, которые наименее уязвимы к действию антибиотиков.

А еще две трети респондентов считают, что людям, которые правильно принимают антибиотики, проблема антибиотикорезистентности не угрожает.

Но это опасное заблуждение. Дело в том, что резистентность — это не то, что возникает в организме какого-то человека, а то, что характеризует бактерий. Если такие бактерии возникли в организме одного человека, то ими может заразиться другой, который не нарушал никаких предписаний врача.

Иными словами, принимать или не принимать антибиотики и как их принимать — отнюдь не «личное дело каждого». Если не изменить нашу практику применения антибиотиков, то мир вернется на сто лет назад — в тот период, когда люди умирали от обычных пневмоний и других заболеваний, вызванных бактериями.

читайте также

fullscreen

Два человека в защитных масках и щитках около диагностического центра в Буэнос-Айресе, Аргентина

Фото:

AP/Juan Ignacio Roncoroni

Наука нас спасет, но не скоро

Можно ли как-то избежать такой перспективы? 

В только что упомянутом исследовании выяснилось, что 64% участников считают, что медики решат проблему устойчивых к антибиотикам бактерий еще до того, как она станет слишком серьезной.

Правда в том, что человечеству действительно требуются новые антибиотики, без которых победить резистентных бактерий не удастся. Но, по данным ВОЗ, среди антибиотиков, которые сегодня разрабатывают фармацевтические компании, очень мало действительно инновационных. Большинство из них мало отличаются от тех, что уже есть на рынке.

Правда, на стадии доклинических испытаний находятся препараты, на которые возлагают большие надежды. Но даже в лучшем случае первые из них будут доступны для пациентов примерно через 10 лет. Это значит, что ученые и врачи сами эту проблему не решат.

Как каждый может сдержать появление резистентных бактерий

Очень многое зависит от того, насколько ответственно каждый из нас относится к применению антибиотиков.

В частности, ВОЗ рекомендует соблюдать следующие правила:

  • принимать антибиотики только в том случае, если их назначил квалифицированный врач;
  • никогда не требовать у врача антибиотики, если он говорит, что на этот раз они не нужны;
  • всегда следовать рекомендациями врача по применению антибиотиков; в частности, это означает, что курс лечения должен длиться не меньше и не больше, чем назначил врач;
  • нельзя передавать свои антибиотики для использования другим людям, которым они не прописаны врачом.

Есть и другие важные правила, которые не касаются приема антибиотиков, но помогают избежать возникновения резистентных бактерий. Они направлены на то, чтобы уберечься от бактериальных инфекций — таким образом, чтобы потребность в антибиотиках даже не возникала. Эти рекомендации включают регулярное мытье рук, безопасный секс, а также своевременную вакцинацию, которая позволяет предупредить заболевания, в том числе и бактериальные.

читайте также

Ингаляционные антибиотики в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии | Кузовлев

1. Маткевич В.А., Лужников ЕА., Ильяшенко К.К., Петров С.И., Никулина В.П., Евдокимова Н.В.Общая реаниматология.

2. Смелая Т.В., Сальникова Л.Е., Мороз В.В., Голубев А.М., Заржец-кий Ю.В., Рубанович А.В.Генетический полиморфизм и частота развития осложнений при пневмонии различного генеза.Общая реаниматология.2011; 7 (2): 10—16.

3. Хубутия М.Ш., Шабанов А.К., Черненькая Т.В., Годков М.А., Дорф-ман А.Г.Инфекционные легочные осложнения в реанимации и интенсивной терапии у пострадавших с сочетанной травмой.Общая реаниматология.2011; 7 (4): 24—27.

4. Чучалин А.Г. (ред.).Нозокомиальная пневмония у взрослых. Национальные рекомендации. М.: Пфайзер; 2009: 92.

5. Bekaert M., Timsit J.F., Vansteelandt S., Depuydt P., Vesin A., Garrouste-Orgeas M., DecruyenaereJ., Clec’h C., Azoulay E., BenoitD.; Outcomerea Study Group.Attributable mortality of ventilatorassociated pneumonia: a reappraisal using causal analysis.Am.]. Respir. Crit. Care Med.2011; 184 (10): 1133-1139.http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201105-08670C. PMID: 21852541

6. Карпун Н.А., Мороз В.В., Климова Г.М.Профилактика нозокомиаль-ных инфекций дыхательных путей.Общая реаниматология.2007; 3 (3): 100—104.

7. Шабанов А.К., Хубутия М.Ш., Булава Г.В., Белобородова Н.В., Ку-зовлев А.Н., Гребенчиков О.А., Косолапое Д.А., Шпитонков М.И.Динамика уровня прокальцитонина при развитии нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реаниматологии.Общая реаниматология.2013; 9 (5): 11 — 18.

8. Мороз В.В., Смелая Т.В., Голубев А.М., Сальникова Л.Е.Генетика и медицина критических состояний: от теории к практике.Общая реаниматология.2012; 8 (4): 5—12.

9. Голубев А.М., Смелая Т.В., Мороз В.В., Попов АА., Толбатов А.А., Ме-дунецкая С.В.Внебольничная и нозокомиальная пневмония: кли-нико-морфологические особенности.Общая реаниматология.2010; 6 (3): 5—14.

10. Чучалин А.Г. (ред.).Респираторная медицина. Руководство. М.: ГЭ-ОТАР-Медиа; 2007: 757.

11. Valencia M., Torres A.Ventilator-associated pneumonia.Curr. Opin. Crit. Care.2009; 15 (1): 30—35.http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283220e78. PMID: 19186407

12. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Chambers H.F., Saag M.S.The Sanford guide to antimicrobial therapy 20 Antimicrobial Therapy Inc.; 2012: 232.

13. Koulenti D., Lisboa T., Brun-Buisson C., Krueger W., Macor A., Sole-Violan J., Diaz E., Topeli A., DeWaele J., Carneiro A., Martin-Loeches I., Armaganidis A., Rello J.; EU-VAP/CAP Study Group.Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation in European intensive care units.Crit. Care Med.2009; 37 (8): 2360—2368.http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181a037ac. PMID: 19531951

14. Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Половников С.Г., Стец В.В., Варварин В.В.Ингаляционный тобрамицин в лечении тяжелых нозокомиальных пневмоний.Общая реаниматология.2012; 8 (2): 5—10.

15. Половников С.Г., Кузовлев А.Н., Ильичев А.Н.Опыт использования ингаляционного тобрамицина в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии.Пульмонология.2011; 2: 109—112.

16. Kuzovlev A., Polovnikov S., Stec V., Varvarin V.Efficacy of inhaled tobramycin in severe nosocomial pneumonia.Crit. Care.2012; 16 (Suppl 1): P71.http://dx.doi.org/10.1186/cc10678.

17. Tamma P.D., Putcha N., Suh Y.D., Van Arendonk K.J., Rinke M.L.Does prolonged beta-lactam infusions improve clinical outcomes compared to intermittent infusions? A metaanalysis and systematic review of randomized, controlled trials.BMC Infect. Dis.2011; 11: 181.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-11-181. PMID: 21696619

18. Falagas M.E., Tansarli G.S., Ikawa K., Vardakas K.Z.Clinical outcomes with extended or continuous versus short-term intravenous infusion of carbapenems and piperacillin/tazobactam: A systematic review and meta-analysis.Clin. Infect. Dis.2013; 56 (2): 272-282.http://dx.doi.org/10.1093/cid/cis857. PMID: 23074314

19. Ehrmann S., Roche-Campo F., Sferrazza Papa G.F., Isabey D., Brochard L., Apiou-Sbirlea G.; REVA Research Network.Aerosol therapy during mechanical ventilation: an international survey.Intensive Care Med.2013; 39 (6): 1048—1056.http://dx.doi.org/10.1007/s00134-013-2872-5. PMID: 23525741

20. PalmerL.B.Aerosolized antibiotics in the intensive care unit.Clin. Chest Med.2011; 32 (3): 559—574.http://dx.doi.org/10.1016/j.ccm. 2011.05.012. PMID: 21867823

21. Tolker-Nielsen T., Hoiby N.Extracellular DNA and F-actin as targets in antibiofilm cystic fibrosis therapy.Future Microbiol.2009; 4 (6): 645—647.http://dx.doi.org/10.2217/fmb.09.38. PMID: 19659420

22. Dhand R.The role of aerosolized antimicrobials in the treatment of ventilator-associated pneumonia.Respir. Care.2007; 52 (7): 866—884. PMID: 17594731

23. Ioannidou E., Siempos I., Falagas M.Administration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia: a meta-analysis.J. Antimicrob. Chemother.2007; 60 (6): 1216—1226.http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkm385. PMID: 17934205

24. Hudson R., Olson Blair B.Inhaled antibiotics for Gram-negative respiratory infections.Future Med. Chem.2011; 3 (13): 1663—1677.http://dx.doi.org/10.4155/fmc.11.114. PMID: 21942255

25. Le J., Ashley E.D., Neuhauser M.M., Brown J., Gentry C., Klepser M.E., Marr A.M., Schiller D., Schwiesow J.N., Tice S., VandenBussche H.L., Wood G.C.; Society of Infectious Diseases Pharmacists Aerosolized Antimicrobials Task Force.Consensus summary of aerosolized antimicrobial agents: application of guideline criteria. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists.Pharmacotherapy.2010; 30 (6): 562—584.http://dx.doi.org/10.1592/phco.30.6.562. PMID: 20500046

26. Korbila I., Michalopoulos A., Rafailidis P.I., Nikita D., Samonis G., Falagas M.E.Inhaled colistin as adjunctive therapy to intravenous col-istin for the treatment of microbiologically documented ventilator-associated pneumonia: a comparative cohort study.Clin. Microbiol. Infect.2010; 16 (8): 1230—1236.http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-0691.2009.03040.x.PMID: 19732088

27. Michalopoulos A., Fotakis D., Virtzili S., Vletsas C., Raftopoulou S., Mastora Z., Falagas M.E.Aerosolized colistin as adjunctive treatment of ventilator-associated pneumonia due to multidrug-resistant Gram-negative bacteria: a prospective study.Respir. Med.2008; 102 (3): 407—412.http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2007.10.011. PMID: 18060758

28. Michalopoulos A., Papadakis E.Inhaled anti-infective agents: emphasis on colistin.Infection.2010; 38 (2): 81—88.http://dx.doi.org/10.1007/s15010-009-9148-6. PMID: 20191398

29. Авдеев С.Н., Карчевская Н.А., Чучалин А.Г.Опыт использования ингаляционного тобрамицина при нозокомиальной пневмонии.Лечебное дело.2009; 2: 80—88.

30. Амелина Е.Л., Чучалин А.Г.Ингаляционный тобрамицин в лечении синегнойной инфекции у больных муковисцидозом.Пульмонология.2009; 5: 120—126.

31. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., Соколов А.В.Эффективность и безопасность раствора тобрамицина для ингаляций в лечении сине-гнойной инфекции при муковисцидозе.Пульмонология.2010; 2: 114—119.

32. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Родионович A.M., Амелина ЕЛ., Чу-чалин А.Г., Гембицкая Т.Е., Черменский А.Г., Орлов А.В., Varoli G., MoniciPreti P.Клиническое значение специальной аэрозольной формы тобрамицина в лечении хронического бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом.Пульмонология.2008; 3: 20—27.

33. Черменский А.Г., Гембицкая Т.Е.Использование ингаляционного тоб-рамицина у больных муковисцидозом.Тер. архив.2010; 82 (8): 76—78.

34. Arnold H., Sawyer A., Kollef M.Use of Adjunctive aerosolized antimicrobial therapy in the treatment ofPseudomonas aeruginosaandAcinetobacter baumanniiventilator-associated pneumonia.Respir. Care.2012; 57 (8): 1226—1233.http://dx.doi.org/10.4187/respcare.01556. PMID: 22349038

35. Chuchalin A., Amelina E., Bianco F.Tobramycin for inhalation in cystic fibrosis: beyond respiratory improvements.Pulm. Pharmacol. Ther.2009; 22 (6): 526—532.http://dx.doi.org/10.1016/j.pupt.2009.06.001. PMID: 19616111

36. Drobnic M.E., Sune P., Montoro J.B., Ferrer A., Orriols R.Inhaled tobramycin in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection withPseudomonas aeruginosa. Ann. Pharmacother.2005; 39 (1): 39—44.http://dx.doi.org/10.1345/aph.1E099. PMID: 15562142

37. Hallal A., Cohn S.M., Namias N., Habib F., Baracco G., Manning RJ., Crookes B., Schulman C.I.Aerosolized tobramycin in the treatment of ventilator-associated pneumonia: a pilot study.Surg. Infect. (Larchmt).2007; 8 (1): 73—82.http://dx.doi.org/10.1089/sur.2006.051. PMID: 17381399

38. Greally P., Whitaker P., Peckham D.Challenges with current inhaled treatments for chronicPseudomonas aeruginosainfection in patients with cystic fibrosis.Curr. Med. Res. Opin.2012; 28 (6): 1059—1067.http://dx.doi.org/10.1185/03007995.2012.674500. PMID: 22401602

39. H0iby N.Recent advances in the treatment ofPseudomonas aeruginosainfections in cystic fibrosis.BMC Med.2011; 9: 32.http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-9-32. PMID: 21463524

40. Ghannam D.E., Rodriguez G.H., Raad I.I., Safdar A.Inhaled aminogly-cosides in cancer patients with ventilator-associated Gram-negative bacterial pneumonia: safety and feasibility in the era of escalating drug resistance.Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.2009; 28 (3): 253—259.http://dx.doi.org/10.1007/s10096-008-0620-5. PMID: 18752007

41. Ratjen F., Munck A., Kho P., Angyalosi G.; ELITE Study Group.Treatment of early Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis: the ELITE trial.Thorax.2010; 65 (4): 286—291.http://dx.doi.org/10.1136/thx.2009.121657. PMID: 19996339

42. Ramsey B.W., Pepe M.S., Quan J.M., Otto K.L., Montgomery A.B., Williams-Warren J., Vasiljev K.M., Borowitz D., Bowman C.M., Marshall B.C., Marshall S., Smith A.L.Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis.N. Engl. J. Med.1999; 340 (1): 23—30.http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199901073 400104. PMID: 9878641

43. Geller D.E., Flume P.A., Staab D., Fischer R., Loutit J.S., Conrad D.J.; Mpex204Study Group.Levofloxacin inhalation solution (MP—376) in patients with cystic fibrosis withPseudomonas aeruginosa. Am. J. Respir. Crit. Care Med.2011; 183 (11): 1510—1516.http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201008-1293OC. PMID: 21471106

44. Lu Q, Yang J, Liu Z., Gutierrez C., Aymard G., Rouby J.J.; Nebulized Antibiotics Study Group.Nebulized ceftazidime and amikacin in ventilator-associated pneumonia caused byPseudomonas aeruginosa. Am. J. Respir. Crit. Care Med.2011; 184 (1): 106—115.http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201011-1894OC. PMID: 21474643

45. Okusanya O.O., Bhavnani S.M., HammelJ., Minic P., Dupont LJ., Forret A., Mulder G.J., Mackinson C., Ambrose P.G., Gupta R.Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of liposomal amikacin for inhalation in cystic fibrosis patients with chronic pseudomonal infection.Antimicrob. Agents Chemother.2009; 53 (9): 3847—3854.http://dx.doi.org/10.1128/AAC.00872-08. PMID: 19451281

46. Wainwright C.E., Quittner A.L., Geller D.E., Nakamura C., WooldridgeJ.L., Gibson R.L., Lewis S., Montgomery A.B.Aztreonam for inhalation solution (AZLI) in patients with cystic fibrosis, mild lung impairment, andP.aeruginosa. J. Cyst. Fibros.2011; 10 (4): 234—242.http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2011.02.007. PMID: 21441078

47. Trapnell B.C., McColley SA., Kissner D.G., Rolfe M.W., Rosen J.M., McKevitt M., Moorehead L., Montgomery A.B., Geller D.E.; Phase2FTI Study Group.Fosfomycin/tobramycin for inhalation (FTI): efficacy results of a phase 2 placebo-controlled trial in patients with cystic fibro-sis andPseudomonas aeruginosa. Am.J. Respir. Crit. Care Med.2012; 185

48. (2): 171—178.http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201105-0924OC. PMID: 22095545

49. Herrmann G., Yang L., Wu H., Song Z., Wang H., H0iby N., Ulrich M., Molin S., Riethmuller J., Doring G.Colistin-tobramycin combinations are superior to monotherapy concerning the killing of biofilmPseudomonas aeruginosa. J. Infect Dis.2010; 202 (10): 1585—1592.http://dx.doi.org/10.1086/656788. PMID: 20942647

50. MacLeod D.L., Barker L.M., Sutherland J.L., Moss S.C., Gurgel J.L., Kenney T.F., Burns J.L., Baker W.R.Antibacterial activities of a fos-fomycin/tobramycin combination: a novel inhaled antibiotic for bronchiectasis.J. Antimicrob. Chemother.2009; 64 (4): 829-836.http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkp282. PMID: 19679597

51. Hilas O., Ezzo D.C., Jodlowski T.Z.Doripenem (doribax), a new car-bapenem antibacterial agent.Pharm. Ther.2008; 33 (3): 134-180. PMID: 19750153

52. Ryan G., Jahnke N., Remmington T.Inhaled antibiotics for pulmonary exacerbations in cystic fibrosis.Cochrane Database Syst Rev.2012; 12: CD008319.http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008319.pub2. PMID: 23235659

53. Lu Q., Luo R., Bodin L., Yang J., Zahr N., Aubry A., Golmard J.L., Rouby J.J.; Nebulized Antibiotics Study Group.Efficacy of high-dose nebulized colistin in ventilator-associated pneumonia caused by mul-tidrug-resistantPseudomonas aeruginosaandAcinetobacter baumannii. Anesthesiology.2012; 117 (6): 1335-1347.http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827515de. PMID: 3132092

54. МорозВ.В., КузовлевА.Н., КарпунН.А., ХорошиловС.Е., ПоловниковС.Г.Ингаляционные антибиотики в лечении нозокомиальной пневмонии. Методические рекомендации. М.: изд-во НИИОР РАМН; 2013: 20.

55. Chan E.Y., Ruest A., Meade M.O., Cook D.J.Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis.BMJ.2007; 334 (7599): 889.http://dx.doi.org/10.1136/bmj.39136.528160.BE. PMID: 17387118

Пневмония при коронавирусе — что это такое, нужно ли всегда пить антибиотики, как долго восстанавливаются легкие. Интервью с тюменским пульмонологом Надеждой Куприной | 72.ru

— Они болеют не только коронавирусной инфекцией, но и всеми своими хроническими заболеваниями?

— Да.

Цитокиновый шторм — это слишком бурная реакция иммунитета. Клетки иммунной системы при встрече с новой инфекцией борются не только с ней, но и со своими клетками, повреждая и уничтожая их. О брадикининовом шторме ученые заговорили совсем недавно, брадикинин — вещество, которое отвечает за проницаемость сосудов. При COVID-19 его становится слишком много, и это ведет к отекам тканей, в том числе легких.

— Самый главный вопрос в связи с этим. Как сделать так, чтобы перенести коронавирус легко, если все-таки ты заразился? Или это индивидуально и ничего не сделаешь?

— Если бы мы это знали, не было бы общемировой проблемы. Но есть основные правила для сохранения здоровья: умеренные занятия спортом, прием витаминов, профилактика хронических заболеваний, отказ от курения. Что-то специальное сделать невозможно. Волшебной таблетки нет. Хотя доказано, что течение заболевания и выздоровление облегчают профилактические дозы витамина D, аскорбиновой кислоты, цинка. Можно посоветоваться с врачом или сдать анализ на выявление дефицита витаминов, это легко можно сделать в любой лаборатории. Например, с витамином D. У нас такие широта проживания и особенность строения кожи, что дефицит витамина D наблюдается практически у всех.

— Почему к коронавирусу почти всегда присоединяется пневмония?

— Коронавирус не ведет к пневмонии. То, что мы видим на компьютерной томографии («матовое стекло»), — это не что иное, как отек альвеол, это не инфекционный агент, его не нужно лечить антибиотиками. Это пресловутые цитокиновый и брадикининовый штормы, которые дают микротромбоз на капиллярном уровне. Мы видим пневмонит, а не пневмонию. Антибиотики действуют на бактериальную пневмонию, а не на вирусную и не на тот пневмонит, который возникает при ковиде. Поэтому антибиотики, особенно при легком течении, не показаны.

— Но когда присылают сводки от оперштаба об умерших, часто пишут о субтотальной пневмонии.

Саттар Ералиев, пульмонолог: Лечить вирусную пневмонию антибиотиками – это нонсенс!

По данным ВОЗ на начало 2020 года, около 50% антибиотиков в мире использовались не по назначению. Проблема роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам на сегодня представляет собой угрозу для всего человечества. О том, как применять антибиотики правильно и к чему приводит бесконтрольное их употребление, мы поговорили с пульмонологом, председателем ОО «Городское респираторное общество» Саттаром Ералиевым.

– Саттар Молыбекович, как вы думаете, с чем связано бесконтрольное употребление антибиотиков? Какие антибиотики казахстанцы чаще всего принимают не по назначению?

– Когда ВОЗ говорит, что 50% антибиотиков используют не по назначению, всё-таки имеются в виду развивающиеся страны. Потому что на Западе, в той же Великобритании, например, получить антибиотики просто так невозможно. К сожалению, Казахстан – это яркий негативный пример, потому что у нас пациент может пойти в аптеку и самостоятельно, без рецепта купить антибиотик.

Но, с другой стороны, и врачи злоупотребляют назначением антибиотиков. Пандемия коронавирусной патологии как раз и показала последствия такой практики и пациентов, и врачей: летом в Казахстане была нехватка антибиотиков.

Видимо, это последствия шаблона – пневмонию лечат только антибиотиками. Ведь до этого мы имели дело только с бактериальной пневмонией, где без антибиотиков никак. В таких масштабах с вирусной пневмонией врачи моего поколения дела не имели. И забыли, что антибиотиками вирусную пневмонию не лечат. Не только пневмонию, вообще вирусные заболевания тоже.

Вот возьмём обычные ОРВИ, которые в народе именуют простудами. Так вот 84% всех этих простуд – это и есть острый бронхит. По австралийским клиническим рекомендациям острый бронхит на 100% считается вирусным заболеванием, и при его лечении вообще не рекомендуются антибиотики. В США в 10% случаев допускается применение антибиотиков, когда зимой во время вирусных инфекций происходит наслоение вторичной инфекции – хламидий, микоплазм, бордателлы (возбудитель коклюша), но в 90% случаев острый бронхит проходит без лечения (допускается симптоматическое лечение: жаропонижающие, отхаркивающие) и назначать антибиотики там не станут.

А у нас большинство пациентов с острым бронхитом самовольно или по назначению врача принимают антибиотики. Причем казахстанцы любят принимать все классы антибиотиков: и цефалоспорины, новые макролиды, тот же азитромицин и, к сожалению, – ципрофлоксацин, офлоксацин. А они относятся к группе антибиотиков (фторхинолоны), у которых тяжёлые побочные эффекты. Даже врачам рекомендуется назначать их только в крайнем случае и по особым показаниям.

У ВОЗ в 2016 году была принята программа по рациональному назначению антибиотиков, и там как раз в качестве примера призвали не назначать ципрофлоксацин при острых бронхитах и даже при лёгких мочевых инфекциях (например, циститах), а использовать только при пиелонефрите (воспаление почек). А у нас стоматолог вырвал зуб – и для профилактики вторичной инфекции, назначает именно этот препарат (ципрофлоксацин).

Есть и другие проблемные моменты касательно антибиотиков. Международное научное сообщество обращает внимание, что у нас (в Казахстане. – Ред.) мы очень много используем инъекционные антибиотики при нетяжёлых инфекциях. Даже пациенты покупают цефалоспорины и сами делают себе уколы, тогда как за рубежом при лечении амбулаторных бактериальных заболеваний назначают таблетированные антибиотики.

– Сейчас как раз обсуждают последствия применения азитромицина. Правда ли, что он плохо влияет на сердце?

– В сообщениях, которые растиражировали СМИ, речь шла не только об азитромицине, упоминался, например, лопинавир/ритонавир (его прямое назначение – терапия СПИД), упоминались и противомалярийные препараты, которые в разгар пандемии использовали для лечения «ковида», но почему-то корреспонденты выделили азитромицин.

Впервые сообщение о том, что азитромицин негативно влияет на работу сердца и может вызвать опасное для жизни нарушение ритма сердца, появились еще в 2010 году (W.A.Ray и соавт.). После этого Американское федеральное агентство по пищевым и лекарственным продуктам (Food and Drug Administration (FDA)) всех производителей азитромицина обязало написать в инструкции к препарату, что он может вызвать нарушение ритма сердца. Так что это не свежая новость. В тех же вчерашних «сенсационных» сообщениях речь шла также и о глухоте, которую вызывает азитромицин. Но это тоже «не новая» новость.

Дело в том, что азитромицин – это уникальный препарат. Он является не только антибиотиком, но обладает выраженным противовоспалительным эффектом и именно в этом качестве (не как антибиотик, а как противовоспалительный препарат) вошёл в протокол лечения «ковида».

Есть редкое заболевание – так называемый диффузный панбронхиолит, им болеют только жители юго-восточной Азии, и оно до недавнего времени считалось неизлечимым заболеванием. Японские врачи впервые применили азитромицин для лечения этого заболевания и получили прекрасный результат у большинства пациентов. При этой патологии лечение азитромицином длится шесть месяцев.

Или есть такая пульмонологическая проблема – хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Изредка, при тяжёлом течении этой болезни, по решению экспертного совета некоторым пациентам назначают азитромицин в течение года.

Вот при таком длительном применении азитромицина выявляются побочные эффекты, которые не встречаются при шестидневном назначении (стандартный срок при лечении бактериальных пневмоний азитромицином), в частности глухота.

Поэтому сказать, что азитромицин убивает, нельзя категорически. Препараты, которые вызывают побочные эффекты, приводящие к смерти, сразу снимают с производства, как, например, произошло с фенспиридом – хорошим противовоспалительным препаратом.

В инструкции азитромицина написано: пациентам, у которых тяжёлая ишемическая болезнь сердца, аритмия, данный препарат назначать с осторожностью или отменить.

Поэтому, хочу отметить, журналисты нам, врачам очень помогают, но иногда такие «дутые сенсации» наносят непоправимый урон, вызывая страхи у пациентов. Но, с другой стороны, может, и хорошо: у нас народ любит его себе самостоятельно назначать, а он показан (в пульмонологии) только при пневмониях, особенно вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазмы, хламидии).

Это ещё раз говорит о том, что государство должно регулировать эту сферу, как на Западе. Без предписания врача пациент не должен принимать антибиотики. Да и там есть проблема назначения антибиотиков не по назначению, но не в таких масштабах, и там изучается эта проблема и своевременно решается. Хотя и у нас проводятся конференции, вебинары, посвящённые этой проблеме.

– Чем грозит приём антибиотиков не по назначению? Какие антибиотики в этом плане самые опасные?

– Антибиотик, как и любое химическое вещество, если принимать его не по назначению (и по назначению тоже), становится нагрузкой для организма, нарушает микробиому кишечника и снижает иммунитет. И, наконец, одна из самых главных проблем, которая стоит перед врачами, – это проблема резистентности. Бактерии стараются выжить любым способом, и чем чаще вы принимаете антибиотики, тем быстрее они к ним приспосабливаются. Микроорганизмы появились на земле 1,5 млрд лет назад, они выживали даже в бескислородной среде, при сильной радиации (когда еще формировалась атмосфера) и будут выживать дальше.

Хочу отметить, что ещё быстрее резистентность возникает, когда вы начали курс антибиотиков и бросаете их пить через два-три дня, до конца не убив бактерии. То, что нас не убивает, то делает нас сильнее – это, скорее всего, сказано и про микроорганизмы.

– Приведите примеры антибиотиков, которые уже сильно потеряли в своей эффективности за счёт того, что бактерии к ним привыкли.

– После 1996 года не был разработан ни один новый антибиотик.

Яркие примеры потери эффективности из-за бесконтрольного применения антибиотиков на постсоветском пространстве – это тетрациклины или противомикробный препарат бисептол. Хотя тот же тетрациклин (доксициклин) за рубежом, где приём антибиотиков строго контролируется врачами, до сих пор входит в протоколы лечения пневмонии, а для нас это уже потерянный препарат.

К сожалению, у нас на постсоветском пространстве практические не проводятся клинические исследования, посвящённые резистентности к антибиотикам. Мы даже не знаем, умирает пациент в больнице от резистентности или от того, что болезнь тяжело протекает, или из-за сопутствующих заболеваний. Между тем появилось понятие «суперрезистентность микроорганизмов» – например штаммы микобактерии туберкулеза, которые не берёт ни один противотуберкулёзный препарат. Множество людей в мире каждый год умирают от резистентности инфекций к антибиотикам.

Видя эту медицинскую проблему, одна из самых авторитетных научных организаций в мире – Американское общество инфекционных болезней (IDSA) – сделала в своё время запрос в Конгресс США, обращая внимание американских законодателей на проблему резистентности к антибиотикам.

В этом запросе они, чтобы показать актуальность проблемы, привели душещипательный случай: девочка 7 лет во Флориде упала с велосипеда и поранила колено. Вроде бы маленькая рана, но она сильно воспалилась. На седьмой день её госпитализировали в тяжёлом состоянии с признаками сепсиса, а затем перевели в реанимацию, где она скончалась. Выяснилось, что микроб, который попал из почвы в рану, нечувствителен ни к одному виду антибиотиков.

После этого обращения учёных и врачей Конгресс США выделил средства (субсидии) фармкомпаниям для разработки новых антибиотиков. Это, конечно, вселяет оптимизм, и возможно, ситуация изменится к лучшему. То же Американское общество инфекционных болезней в своё время обратило внимание на проблему резистентности при лечении туберкулёза, и был разработан ряд эффективных антибиотиков против этой патологии, хотя с относительно частыми побочными эффектами, к сожалению.

И всё же лучший способ решения проблемы резистентности – это применение антибиотиков только по показаниям и исключение их бесконтрольного приёма

– Есть ли ещё способы снизить резистентность к антибиотикам, ведь совсем отказаться от них мы не сможем?

– Есть ещё один путь, косвенный, – это вакцинация. Вакцинированный человек не болеет, соответственно, не принимает антибиотики, а значит, резистентность к ним будет падать. Кстати против вируса оспы так и не был разработан эффективный препарат, и мы победили смертельную инфекцию именно путём вакцинации. Свою роль, конечно, сыграли улучшение принципов антисептики – мы научились мыть руки, провели канализацию и так далее, но вакцины сыграли огромную роль в победе над многими эпидемиями.

А во всём мире сейчас, к сожалению, растут какие-то группы, движения, направленные против вакцинации. Даже обсуждение нашего Кодекса «О здоровье» показало, насколько такие группы активны.

Я – ярый сторонник вакцинации. Конечно, всегда есть круг некоторых противопоказаний, но это небольшая популяция. Если это не векторная вакцина, то вакцины показаны даже онкологическим больным.

Сейчас у нас на уровне парламента обсуждают вакцинацию населения. И мы очень рады, что наши депутаты обратили внимание на эту проблему. Буквально на днях была дискуссия про противопневмококковую вакцинацию. В западных странах такой вакциной прививают всех, кто старше 65 лет. К 2025 году, например, в США охватят противопневмококковой вакцинацией около 90% лиц в возрасте 65 и выше лет.

Потому что пневмония – это бич пожилых людей, а больший процент пневмоний вызывает именно пневмококк (Streptococcus pneumoniae), он же является возбудителем менингита в 12% случаев, а также тяжелых инвазивных пневмонических инфекций (сепсис).

Актуальна и противогриппозная вакцинация, потому что прогнозируется эпидемия гриппа. В этом году вакцинацию против гриппа рано начали, потому что выяснилось, что у тех, кто переболел коронавирусом, иммунитет снижается и его восстановление будет долгим. Мы боимся, что переболевшие «ковидом» в ближайшее время могут заболеть ещё и тяжёлым гриппом.

Необходимо также отметить, что есть риск, что против коронавируса так и не будет изобретено лекарство и единственным спасением (как и в случае оспы) будет вакцина. Поэтому вакцинация очень важна!

– От каких заболеваний антибиотики помогают, а от каких нет?

– Единственное показание для антибиотиков – это бактериальная инфекция. Как Флеминг впервые выделил антибиотик? Микробиолог выращивал колонии бактерий и заметил, что колония одних бактерий подавляет рост другой. Микроорганизмы воюют между собой за пространство, им тоже «целого мира мало». И антибиотик – это оружие, которое один тип бактерий вырабатывает для убийства других типов бактерий. И он не помогает от вирусов (на них он не действует), а только убивает бактерии!

Известный российский микробиолог Роман Козлов приводил данные опроса, проведённого журналистами газеты «Комсомольская правда» среди населения (не медиков): действенны ли антибиотики против вирусов? В 2010 году (первый опрос) 45% опрошенных ответили – да, антибиотики убивают вирусы, а через пять лет (повторный опрос) – положительно ответили на один процент больше – 46%. Можно предположить, что эти люди принимают антибиотики при ОРВИ.

И то, что мы летом лечили вирусную пневмонию антибиотиками, – это нонсенс! Мы, наверное, единственная страна которая лечилась от вирусной (ковидной) пневмонии антибиотиками. Народ носился по аптекам и покупал (доставал) антибиотики за баснословные деньги. Да, кто-то скажет: мне стало хорошо. Но, извините, коронавирус в подавляющем большинстве случаев протекает как любая вирусная инфекция, которую мы переносим на ногах.

Так что если вы выздоровели, то не из-за антибиотиков, а вопреки им. Как у нас иногда говорят «выпил собачий жир – и стало лучше». Вирусный бронхит как вирусная инфекция длится всего 7-10 дней, и человек в большинстве случаев выздоравливает самостоятельно, и собачий жир ни при чём (хотя возможен эффект плацебо).

– Давайте чётко ответим – помогают ли антибиотики от коронавируса?

– Нет! Не помогают.

Иногда бывает наслоение вторичной инфекции, особенно если у больного какие-то хронические инфекции. Но показания для приёма антибиотиков для этих больных – это гнойная мокрота и уровень прокальцитонина в крови (есть такой биомаркер бактериальной инфекции (пневмонии)) превышает допустимые пределы – только тогда назначают антибиотики.

А у нас, наверное, около 90% пациентов с коронавирусом получили антибиотики. Посмотрим, насколько потом из-за этого вырастет резистентность к антибиотикам. Но это, наверное, для всего постсоветского пространства было характерно, когда вирусные инфекции лечили антибиотиками.

– Расскажите подробнее, почему антибиотики не действуют на вирусы? Что убивает вирусы?

– Мы пока не знаем, как между собой взаимодействуют вирусы и выделяет ли вирус против другого вируса какой-либо смертельный для него продукт – подобие антибиотика. Поэтому нет лечения от тяжёлого вирусного заболевания – например, до сих пор нет действенного лечения от СПИДа. Хотя были синтезированы химические вещества, подавляющие размножение (репликацию) вируса – это, конечно, тоже успех.

Существует лекарственное вещество против гриппа – осельтамивир, но он эффективно подавляет размножение вируса гриппа только в первые два дня болезни – если опоздал, то уже бесполезно.

Поэтому эффективных (как антибиотики против бактерий) лекарств против вирусов как таковых нет. Действенными против вирусов являются только вакцины, хотя их разработка тоже очень сложна. До сих пор нет вакцины против того же СПИДа, хотя геном вируса был расшифрован относительно быстро.

– В период жёсткого карантина многие не могли обратиться в поликлинику, получить врачебную помощь. Как самостоятельно можно определить ту стадию, когда вирусное заболевание переходит в бактериальное и хотя бы «лёгкие» антибиотики становятся нужны?

– Самостоятельно – никак. Буквально за несколько часов пациент с коронавирусом, у которого были лёгкие катаральные признаки, может попасть в реанимацию. В этом и коварство этой инфекции. Существует группа риска – это люди с тяжёлыми патологиями сердечно-сосудистой системы, с тяжёлым сахарным диабетом, ожирением, пожилые люди.

Такую пандемию мы раньше не переживали. И она, к сожалению, обнажила все слабые стороны нашего здравоохранения. Люди были вынуждены лечиться самостоятельно по каким-то фейковым протоколам, гулявшим в интернете, или по совету соседа.

Но, думаю, это стало хорошим уроком, и теперь, когда мы ждём вторую волну «ковида», проводится обучение врачей, составляются эффективные протоколы лечения с учётом того, какие ошибки мы допустили.

Ещё одна проблема – это то, что пандемия «ковида» отсрочила обследование или лечение по жизненным показаниям многих хронических заболеваний. В Великобритании около 3 млн онкологических больных не получили вовремя лечение (плановые операции, курсы лучевой и химиотерапии) из-за пандемии. А при лечении этих пациентов для них дорог каждый день.

Отвечая на ваш вопрос: показания для приёма антибиотиков должен определить врач, и в медицине антибиотики официально не делят на лёгкие или тяжёлые. Беременным показаны аминопенициллины или другие беталактамные антибиотики (амоксициллины, цефалоспорины). Но они же иногда дают тяжёлые аллергические реакции. Так что лёгкость для антибиотиков характеристика относительная.

– Можно ли по совету фармацевта в аптеке выбирать и покупать антибиотики, или всё же нужен рецепт врача?

– Покупку антибиотика по совету фармацевта у нас можно приравнять к самостоятельной покупке. Ведь фармацевт не осматривает вас, не проводит врачебный приём. У фармацевта другая задача. За рубежом даже если врач прописал вам антибиотик, вы сразу его не получите. Вы оставляете рецепт, фармацевт посмотрит в автоматизированной базе, какие у вас есть противопоказания, какой ваш аллергический анамнез, не принимаете ли вы другой препарат по поводу другой патологии, чтобы оценить взаимодействие – можно ли их вместе принимать.

Так что, когда фармацевты «назначают» пациентам лечение – это ещё одно постсоветское явление. Я сам иногда хожу в аптеку и вижу, как люди, стоят у окошка и советуются с фармацевтом, что принимать, и ни один фармацевт не говорит – «идите к врачу».

Я считаю, что фармацевты могут, конечно, назначать какое-то симптоматическое лечение – для горла, препараты снижающие высокую температуру, но антибиотики – вещь серьёзная. А если будет тяжёлая реакция, тяжёлая перекрёстная аллергия? Каждый должен заниматься своим делом.

– Как отличить приемлемые побочные эффекты от употребления антибиотиков от системных неполадок в организме, когда стоит отказаться от их приёма?

– Прекращение приёма антибиотиков из-за побочных эффектов зависит от того, насколько выражен этот побочный эффект. А есть небольшие побочные эффекты, например, лёгкая тошнота, которая проходит на второй-третий день, и тогда стоит продолжить приём. Если они доставляют пациенту большие неудобства, то прекратить и сообщить врачу.

Некоторые антибиотики, например, фторхинолоны вызывают фотодерматит, мы советуем заранее пациенту не ходить под яркими солнечными лучами или одеться соответствующе при приёме данной группы антибиотиков.

Есть интересное наблюдение немецких исследователей, согласно которому, если пациент прочитал заранее о побочных эффектах, они бывают в три раза чаще. Поэтому пациентам не рекомендуется заранее читать о побочных эффектах.

Мы же не деревянные, мы реагируем, есть эффект плацебо. Да, я не против, если пациент читает противопоказания, не всегда доктора тщательно собирают анамнез. Но не побочные эффекты.

Есть такая проблема: назначение противогрибковых препаратов во время приема антибиотиков. Например, часто пациентов сбивают с толку фармацевты в аптеке: «Ой, а почему вам врач не назначил после антибиотиков противогрибковый препарат?». Ни в одном руководстве мира нет указания, чтобы назначать после антибиотиков противогрибковые препараты. Никто не доказал, что после них развивается микоз.

У пациента на фоне приёма антибиотика может развиться тяжёлый побочный эффект – так называемый псевдомембранозный энтероколит. На фоне подавления нормальной микрофлоры в кишечнике начинают размножаться болезнетворные бактерии – клостридии, развивается тяжёлый понос. От него человек может умереть, и, как ни странно, его лечат другим антибиотиком – ванкомицином. Но противогрибковые антибиотики от него не спасут. Да, нарушается микрофлора кишечника, но грибки тут ни при чём.

Другое дело, если у человека есть хронические грибковые заболевания других органов: можно превентивно пропить курс противогрибковых препаратов. А остальным пациентам это не нужно.

Только не нужно путать побочные эффекты с аллергией – это уже показание к немедленному прекращению приёма антибиотиков да и любого другого лекарства.

– Каким пациентам антибиотики точно нельзя употреблять?

У кого не бактериальные инфекции, тем – нельзя! Им антибиотик, как я уже говорил, практически не нужен. Иногда бывает множественная непереносимость антибиотиков, и тогда возможен анафилактический шок или отёк Квинке. Таким пациентам тоже нельзя. Хотя врач, иногда по жизненным показаниям (жизнеугрожающие инвазивные инфекции) идёт на риск и проводит биологические пробы для оценки переносимости (кстати, подкожные пробы сейчас признаны неточными).

Хочу отметить, при назначении антибиотиков учитывается возраст пациента. Например, младенцам, пожилым пациентам мы снижаем дозировку или кратность приёма антибиотиков. Беременным женщинам и детям категорически нельзя назначать антибиотики из группы фторхинолонов.

– Насколько важно производить лекарства в своей стране?

– Пандемия «ковида» как раз ответила на этот вопрос. Оказывается, 80% химических субстратов для антибиотиков для ведущих производителей лекарств в мире изготавливается в Китае. Не только лекарства, но и производство одноразовых масок, медицинской техники тоже. И когда Китай начал делать запас для своего населения и прекратил экспорт, не только у нас, даже в Западной Европе, ощущалась острая нехватка жизненно важных лекарств (в том числе антибиотиков) и средств профилактики.

Это ещё раз показало, насколько необходимо локализовать фарминдустрию в своей стране.

Вот на днях только сообщили, что во Франции уже построили фабрики, которые полностью обеспечат эту страну респираторными и хирургическими масками в случае второй волны пандемии.

Поэтому очень хорошо, что у нас есть такие отечественные производители как завод SANTO, который имеет международный сертификат качества GMP на всю свою выпускаемую продукцию и самое важное – эффективные антибиотики всех групп.

Наш Минздрав тоже сделал вывод и извлек урок из этой ситуации: он увеличивает заказ отечественных препаратов. Теперь и казахстанские производители смогут поставлять на рынок в большем объёме и антибиотики, и препараты для симптоматического лечения (жаропонижающие, обезболивающие), которые очень необходимы для лечения ОРВИ и короновирусной инфекции тоже.

Отечественное производство лекарственных препаратов крайне необходимо для Казахстана – вот один из главных уроков этой пандемии.

«Не надо сразу бежать за оксигенатором». Специалист об ошибках, которые нельзя допускать при COVID-19

«Азаттык»: Что сейчас надо делать тем, кто уже заразился коронавирусом или чувствует какую-то простуду? Что им делать?

Зурдинова: Сейчас у нас эпидемия, и любые признаки, характерные для вирусных заболеваний, конечно, мы рассматриваем с подозрением. Не исключено, что это могут быть другие инфекционные заболевания. Мне звонят пациенты, у которых фолликулярная гнойная ангина. Все параллельно, но в период эпидемии все такие жалобы мы рассматриваем с подозрением на коронавирус. Тем более — вы же видите, какое большое число больных с пневмонией. Раньше в летнее время так много пневмонии не было. Не было и такой большой смертности.

Самое главное, 80% населения у нас все равно переносит COVID-19 в легкой форме. У некоторых вообще нет высокой температуры, у некоторых она субфебрильная – до 38. Могут быть легкие катаральные явления. В этом нет ничего страшного, не надо никуда бежать, искать лаборатории. Мы видим, что тесты, к сожалению, их чувствительность и специфичность недостаточна, чтобы на 100% гарантировать, правильный результат. Поэтому, если первые симптомы только появляются, надо сразу самоизолироваться, соблюдать нормы гигиены, чаще мыть руки, есть и пить из отдельной посуды, находиться в отдельной комнате, чаще проветривать помещение.

Надо соблюдать такие же нормы, как и при вирусных заболеваниях. Если есть температура, надо принимать жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен. Надо часто пить теплую воду. У вируса есть такое свойство – он проникает в нас через фермент ангиотензин. Вирус к нему цепляется и проникает в легкие. Этот фермент содержится у нас в легких, он есть также в кишечнике, поэтому у некоторых проявляется диарея, тошнота, рвота может быть. Но большая доля этого фермента содержится в легких.

Вирус повреждает мелкие сосуды в легких, которые снабжают кровью легкие и осуществляют газообмен с альвеолами, в результате это сопровождается кровотечением. Далее срабатывают механизмы свертывания крови — образуются тромбы. Для этого у нас есть другой белок – фибрин, который и составляет основу тромба. Соответственно, на рентгене матовое стекло оттуда и появляется.

«Азаттык»: Как сделать так, чтобы легкая форма не перешла в пневмонию или другое тяжелое состояние?

Зурдинова: Появляются симптомы – насморк, легкий кашель, горло першит… Это не означает сразу постельный режим. Человек должен оставаться дома, нормально питаться, пить достаточно много жидкости. Кровь надо разжижать, потому что вирус сгущает кровь. Поэтому надо больше жидкости. Соответственно, я, например, рекомендую людям старше 20 лет, если нет язвенной болезни или заболеваний крови, использовать банальный аспирин — от 75 до 325 миллиграммов. Любой препарат, который доступен — в целях профилактики. Мы называем его антиагрегант. Не мешает его пропить, от него нет особого вреда. Тем более, он и в положительную сторону сыграет. Не надо лежать — наоборот, надо двигаться. Сколько жидкости теряем, столько должны использовать. Ходить по комнате, делать дыхательные упражнения, можно делать легкие упражнения без силовой нагрузки. Если за собой следить, состояние не перейдет в средней тяжести.

Если присутствует сухой кашель, если он мешает человеку говорить или спать ночью, то надо, конечно, принимать таблетки от кашля, лучше растительного происхождения — либексин, каделак. Эти простые растительные препараты хорошо снимают симптом, также хороши обильное питье, бульоны.

«Азаттык»: А теперь по поводу противовирусных. Стоит их принимать на начальной стадии?

Зурдинова: Противовирусных препаратов на рынке очень много — которые противовирусные в кавычках. Это всякие интерфероны, арбидолы, ингавирин. Это группа достаточна большая, но на сегодняшний день мы не имеем доказательств того, что они эффективны при этих заболеваниях. При вирусе они не эффективны, а тем более при COVID-19… Хотите эффект плацебо и вам не жалко дененег — ради бога, это выбор каждого человека. Даже умудряются в инструкциях, показаниях написать «от коронавируса». Пользуясь ситуацией, они пытаются продвинуть свой товар. Это агрессивный маркетинг, я считаю.

«Азаттык»: Скажем, у человека пневмония. Поскольку сейчас нет мест в больницах, многие лечатся дома. Что им принимать? Недавно, например, уважаемый академик сказал, что с первого дня надо принимать антибиотики.

Зурдинова: Я категорически против. Из-за занятости (я занимаюсь алгоритмами)не могу ему ответить. На самом деле это неправильно. Для того, чтобы знать, как четко лечить, надо для начала патогенез знать. Этиология известна, и мы не можем этот вирус убить, потому что препаратов нет, они все экспериментальные, все изучается. Доказанного ничего нет. Хорошо изучен патогенез заболевания, он образует, повышает тромбообразование. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии у больных повышен. Поэтому самая основная терапия, на которую сейчас должен быть сделан упор – это антикоагулянты. Соответственно, и антиагреганты. Антибиотики мы рассматриваем только в случаях, если пациенты 5-7 дней температурят.

«Азаттык»: Какая должна быть температура, чтобы насторожиться?

Зурдинова: 37,5 – это субфебрильная температура. Организм борется, вырабатывает какие-то вещества для борьбы с вирусом. Если побольше жидкости пить, такая температура снизится. Повышенной температурой для взрослого населения считается 38,5 градуса. У детей и пожилых людей повышенной считается 38 и выше. Такую температуру надо сбивать. До этой границы температуру сбивать не надо. Самое главное – больше пить.

«Азаттык»: А когда применять антибиотики?

Зурдинова: Если у взрослых 38,5, а у детей и пожилых держится пять дней выше 38, то поднимается, то опускается, если пациент чувствует, что у него усилился кашель, появилось чувство нехватки воздуха, мы можем рассмотреть антибиотики. И то перорально. То есть те, которые мы можем пить. А у нас сразу делают внутривенно, внутримышечно. На дому это вообще не приветствуется.

Сейчас дневные стационары открыли, там тоже не надо капать. В полевых условиях — после того как проверят, есть у пациента аллергия или нет. Не дай бог, будет еще анафилактический шок. Когда вещаешь на всю страну, тем более травматолог, нельзя говорить, что антибиотики — в первую очередь. Я спорю с врачами. Это не внебольничная пневмония. Когда мы говорим, что внебольничная, значит, есть бактерия – пневмоккок, гемофильная палочка. Но в данном случае идет вирусная пневмония. Если посмотреть компьютерную томографию и рентген этих людей — у всех есть полисигментарное матовое стекло. Это говорит о том, что вирусная. Почему мы говорим, что после 5-7 дней мы рассматриваем антибиотики? Потому что к вирусной инфекции у людей, которые имеют сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, астму, хроническую обструктивную болезнь легких, может присоединиться бактериальная флора. А выписывать всем с первого дня – не правильно. Этот антибиотик вирус не убьет.

«Азаттык»: Каким антибиотиком лечат?

Зурдинова: Наше самое больное место – антибиотики. Да и бог с ними, они всегда у нас на рынке были, никуда они не делись. Но самое обидное то, что наши академики будут так говорить, а люди им верить, появляются разночтения. Инфекционисты говорят, что основное – это антикоагулянты, а антибиотики — это второй план лечения. Соответственно, если послушать, сейчас пойдет волна самоназначений. Поэтому я всегда против того, чтобы озвучивать антибиотики, потому что это уже врач прописывает. У нас в алгоритмах все четко прописано, с чего начинать.

«Азаттык»: Проблема в том, что многие не могут обратиться в больницу. Им даже не с кем посоветоваться.

Зурдинова: Они как делают? Они слышат, что надо уколы делать. У нас всех в голове еще стереотип советского времени сидит: только уколы, они лучше помогают. Уколы помогают в том случае, если пациент не может пить и есть, у него сильная интоксикация. В данном случае мы можем в первые два-три дня, это есть и в международной практике, применить ступенчатую терапию: два-три дня колешь внутривенно, а потом переходишь на пероральный путь. Это самый безопасный метод.

Любой специалист скажет, что есть протокол, по нему и надо лечить. Если протокол не работает, можно рассмотреть какой-то индивидуальный подход. Потому что протокол же для общей популяции пишется, не для конкретного пациента. Я людям посоветовала бы: если вы начинаете антибиотики, если 5-7 дней, то они обязательно должны быть пероральными. То есть, их надо пить. И надо всегда начинать с самого простого. Это обычные пенициллины. То есть, это амоксициллин и ампициллин, который вообще не всасывается и будет больше выводиться.

Обязательно, когда назначается антибиотик, мы спрашиваем у пациента, какой антибиотик он в последнее время использовал. Это обязательно. Я, например, своим пациентам говорю, чтобы они записывали. Они ведут дневники. Он записывает, когда ему назначали антибиотик, как долго он его принимал. Это важно. У отдельных бактерий к нему чувствительность восстановится через какой-то определенный период. Поэтому обязательно должен назначать врач. Поэтому надо не полениться и спросить, какой антибиотик в последний раз использовали, сколько дней, от какого заболевания. В зависимости от этого делается выбор. А у нас как? Сами покупают антибиотики и пьют 5-7 дней, ждут эффекта. Нет, если через три дня температура не снизилась, вы чувствуете, что вам хуже стало, либо вам не стало лучше, это говорит о том, что антибиотик не сработал, надо менять на другой антибиотик. И то же самое по второму. Подход должен быть такой. Часть пациентов делали себе капельницы дексаметазона, химсмеси 6-7 дней, эффекта нет. Эти препараты даже усугубили состояние. Они поступают в таком состоянии и говорят, что им врач назначил. Что я могу сказать: неправильно назначил! Наш минус в том, что мы не всех обучили, мы запаздываем.

«Азаттык»: Сейчас все ищут кислородные концентраторы, подушки. Как их использовать и можно ли использовать в домашних условиях?

Зурдинова: Оксигенаторы – это экстренная помощь. Есть определенные пациенты — с хроническим легочным фиброзом, у которых легкие не могут выполнять свою функцию газообмена, насыщать нашу кровь кислородом. Есть пациенты, которые всю жизнь таким аппаратом пользуются. Есть отдельные заболевания, при которых нужны эти аппараты. Конечно, дома его можно использовать, но в данном случае, на волне паники, не надо его покупать. Есть свои показания. Например, если вы задаете вопросы человеку, а он невпопад отвечает. Или у него были случаи потери равновесия, или какое-то психоэмоциональное возбуждение. Тогда подозреваем, что у человека была гипоксия. В данном случае, если пациент состояния средней тяжести и у него есть гипоксия, и домашние условия позволяют вести этого пациента, почему бы и нет, учитывая, какая загруженность. Но ими пользоваться нужно под наблюдением, не просто так – взял и дышишь.

Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии – результаты опроса врачей и анализ реальной амбулаторной практики | Дерюшкин

1. Рачина С.А., Синопальников А.И. Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: что нас ждет в 2019 г. // Практическая пульмонология. — 2018. — №3. — С.8-12.

2. Mandell LA. Community-acquired pneumonia: an overview. Postgraduate Medicine 2015 Aug; 127(6):607-15.

3. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины ХХ? века // Пульмонология. — — 2015. — Т.25. — №2. — С.133-142. DOI: 10.18093/0869-01892015-25-2-133-142

4. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2018 год. Электронный ресурс: https://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php?ELEMENT_ID=11277, дата доступа 15.02.2020 г.

5. Синопальников А.И. Антибиотики и внебольничные инфекции нижних дыхательных путей. Кому? Какой? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2019. — Т.21. — №1. — С.27-38. DOI: 10.36488/cmac.2019.1.27-38

6. Дворецкий Л.И. Ошибки ведения больных внебольничной пневмонией. Можно ли их избежать? // РМЖ (Русский медицинский журнал). — 2009. — №23. — С.1533-1538. Электронный ресурс: https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Oshibki_vedeniya_bolynyh_vnebolynichnoy_pnevmoniey__Moghno_li_ih_izbeghaty/, дата доступа 22.02.2020 г.

7. Гацура С.В., Гацура О.А., Голосова А.Н., Майчук Е.Ю. Выбор лекарств выпускником медицинского вуза в избранных стандартных ситуациях амбулаторной практики // Медицинский совет. — 2017. — №20. — С.206-209. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-20-206-209

8. Внебольничная пневмония. В кн. Алгоритмы ведения пациентов. Департамент здравоохранения г. Москвы. Москва. — 2018. — С.58-63.

9. Гацура С.В., Гацура О.А. Новое как хорошо забытое старое — легко ли вернуться к традициям? (к годовщине вступления в силу Приказа №1175н МЗ РФ) // Ремедиум. — 2014. — №10. — С.33-35.

10. Александров М.В., Ушакова С.Е., Будникова Н.В., и др. Фармакоэкономические аспекты лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях // Лечебное дело. — 2016. — №3. — С.29-36.

Антибактериальная терапия, поддерживающее лечение и управление иммуномодуляционно-воспалительным ответом при внебольничной пневмонии: обзор рекомендаций

Выбор антибиотика

Выбор схемы эмпирической терапии должен быть наилучшим из возможных для лечения пневмонии и индивидуализирован для каждого пациента с точки зрения эффективности антибиотика (единичное или комбинированное лечение) и способности обнаруживать присутствие микробов с определенными профилями. сопротивления.

Рекомендации по выбору антибиотиков различаются в зависимости от руководства и для различных подклассов пациентов: амбулаторные, стационарные, пациенты отделения интенсивной терапии (ОИТ). В частности, совокупность доказательств, указывающих на превосходство β-лактама и комбинации β-лактама с макролидом, основана на когортных исследованиях и наблюдательных исследованиях [11], но необходимы исследования с более адекватным дизайном.

Два рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) были недавно опубликованы по этой теме [12, 13].В первом оценивается эквивалентность эффективности одного бета-лактамного антибиотика по сравнению с бета-лактамом плюс макролид или только левофлоксацином при лечении госпитализированной ВП. Результаты показали не меньшую эффективность бета-лактама по сравнению с реальной рекомендованной схемой. Тем не менее, это исследование вряд ли повлияет на клиническую практику, поскольку большое количество набранных пациентов не соответствовало критериям госпитализации, а в руководствах уже предлагается использовать монотерапию бета-лактамом для легкой и умеренной ВП.

Второе РКИ включало пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести и снова сравнивало монотерапию бета-лактамом с комбинированной терапией [13]. Результаты показали тенденцию к превосходству комбинации бета-лактама и макролида по сравнению с монотерапией бета-лактамом в достижении клинической стабильности. Более сильный эффект был обнаружен у пациентов с более тяжелыми формами пневмонии и у пациентов, инфекция которых была вызвана «атипичными» патогенами. Результаты исследования не являются окончательными, но, похоже, подтверждают клинический подход, рекомендованный руководящими принципами [12, 13].

В систематическом обзоре оценивались исследования, в которых сравнивалась эффективность лечения фторхинолонами по сравнению с комбинированной терапией макролидами и бета-лактамами у взрослых пациентов, госпитализированных с ВП. Было включено семнадцать исследований (16 684 пациента), но не было выявлено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, а совокупность доказательств имела очень низкое качество. Следовательно, нельзя давать рекомендации в пользу или против двух разных схем лечения [14].

Новые антибиотики могут повысить эффективность лечения пневмонии по сравнению с молекулами и комбинациями, доступными сегодня.Одним из них является солитромицин, макролид четвертого поколения, который продемонстрировал не меньшую эффективность по сравнению с моксифлоксацином в исследовании III фазы, в котором участвовали пациенты из Северной и Латинской Америки, Европы и Южной Африки, что свидетельствует о возможной роли новых макролидных антибиотиков в лечении. CAP [15].

Наличие патогенов с множественной лекарственной устойчивостью среди пациентов с ВП вызывает беспокойство, поскольку представляет собой возможную причину неэффективности лечения и ухудшения прогноза.

Для решения этой темы в 2005 году было разработано определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP).Предложенные определения затем оказались неприменимыми из-за отсутствия научных доказательств и тенденции к чрезмерному использованию антибиотиков широкого спектра действия [16]. Впоследствии были предложены модели, основанные на клинических факторах риска и оценках для выявления пациентов с ВП, но подверженных риску инфицирования микробами с множественной лекарственной устойчивостью [17–21].

Модели для обнаружения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью были предложены исследованиями Шорра и Алиберти [17, 18]. Таким образом, оценка по Шорру составляет: 4 балла при недавней госпитализации, 3 балла при обращении из стационара длительного пребывания, 2 балла при гемодиализе, 1 балл при поступлении в отделение интенсивной терапии в течение 24 часов после обследования в отделении неотложной помощи.Оценка Алиберти присваивает 5 баллов при наличии хронической почечной недостаточности, 4 балла при госпитализации более 2 дней в предшествующие 90 дней, 3 балла при проживании в доме престарелых или учреждении расширенного ухода, 0,5 балла при наличии одного из следующих : цереброваскулярные заболевания, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), антимикробная терапия в предшествующие 90 дней, иммуносупрессия, уход за ранами в домашних условиях, инфузионная терапия в домашних условиях.

Эти модели показали более высокую эффективность в идентификации пациентов с ВП из-за микробов с множественной лекарственной устойчивостью по сравнению с определением HCAP [17, 18].

Классические факторы риска инфекций Pseudomonas aeruginosa (структурные аномалии легких, недавнее использование антибиотиков или недавняя госпитализация и применение кортикостероидов) не влияют на всех пациентов с ВП из-за Pseudomonas aeruginosa , как показало популяционное исследование проведено в США, где даже пациенты с деменцией и цереброваскулярными заболеваниями имели более высокую заболеваемость этим патогеном [22]. Использование эмпирических антибиотиков, активных также против Pseudomonas aeruginosa , у пациентов, которые затем были обнаружены инфицированными этим микробом, улучшило прогноз независимо от наличия или отсутствия факторов риска [22], что указывает на присутствие патогена, а не на каком-либо другом. фактор, влияющий на прогноз этих пациентов.

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA) недавно был признан частой причиной ВП [23].

Эта проблема привела к разработке международного многоцентрового исследования точечной распространенности для определения конкретных факторов риска, связанных с инфекцией MRSA у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (исследование GLIMP) [24]. В исследовании GLIMP участвовали 222 больницы в 54 странах на 6 континентах. Глобальная заболеваемость MRSA при ВП составляла около 3%, но со значительными региональными различиями: заболеваемость была> 10% в Восточной Европе, Китае и Бразилии, 10.5% в США, Северной Европе и Австралии, 1–5% в Южной Европе и Франции. Основными факторами риска, выявленными в ходе исследования, были перенесенная ранее инфекция MRSA, рецидивирующие кожные инфекции и наличие тяжелой пневмонии. [24]

Различное географическое распределение устойчивых бактериальных штаммов необходимо учитывать при эмпирическом лечении пациентов. Например, обсервационное исследование, проведенное в Японии, показало большую эффективность моксифлоксацина по сравнению с левофлоксацином или бета-лактамом у пациентов с ВП, не требующих госпитализации [25].Результат особенно интересен для восточных регионов мира, но он не подлежит обобщению и отличается от результатов других аналогичных исследований, проведенных в регионах с более низким уровнем устойчивости к левофлоксацину [26].

Наличие точной информации о факторах риска инфицирования конкретными патогенами и местных особенностях важно для реализации местных руководств, чтобы изменить клиническую практику и, в частности, выбор эмпирических антибиотиков для ВП [27].Наблюдательное исследование, проведенное после введения внутренних руководящих принципов, ограничивающих использование фторхинолонов и цефалоспоринов третьего поколения в качестве эмпирической терапии пневмонии, обнаружило уменьшение продолжительности пребывания в стационаре и смертности в больницах [28], вероятно, из-за лучшего распределения антибиотикотерапии. и клинические ресурсы.

Начало лечения

Рекомендация начать прием антибиотиков в течение 4 часов после постановки диагноза пневмонии при отсутствии септического шока имела низкий уровень доказательности; тем не менее, исследование применения комплексных методов лечения пневмонии показало, что раннее назначение антибиотиков является одним из наиболее последовательных вмешательств, ведущих к снижению 30-дневной смертности [30-дневная смертность IP 22/250 (8.8%) по сравнению с 253/1862 (13,6%), скорректированный OR 0,59, 95% доверительный интервал от 0,95 до 0,37, p = 0,030] [29], что подтверждает необходимость раннего начала адекватного лечения пневмонией антибиотиками.

Продолжительность антибактериальной терапии

Большинство доступных исследований, дающих точные рекомендации относительно надлежащей продолжительности антибактериальной терапии при пневмонии, применимы при лечении тяжелой пневмонии, особенно для пациентов, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). В этом контексте продолжительность лечения антибиотиками может зависеть от динамики уровней прокальцитонина; прием антибиотика можно было бы прервать, когда уровень ПКТ достигнет 0.1 нг / мл [30].

Несмотря на эти доказательства, существует тенденция к длительной эмпирической антибактериальной терапии при отсутствии обоснованных критериев даже при ведении пациентов в отделении интенсивной терапии [31]. Это открытие показывает, насколько сильным является чувство безопасности, которое вызывает у врачей продление лечения антибиотиками, в отличие от того, чтобы не прописывать или прерывать терапию антибиотиками при отсутствии явной потребности в этих препаратах.

Это чувство еще сильнее проявляется в условиях нетяжелой пневмонии, когда отсутствуют последовательные данные относительно адекватной продолжительности антибактериальной терапии и необходимы соответствующие исследования.В этом конкурсе РКИ, проведенное в Испании, попыталось оценить разницу в эффективности кратковременного лечения антибиотиками (выдающийся антибиотик через 48 часов после достижения клинической стабильности) по сравнению с традиционным лечением на основе индивидуальной медицинской оценки. Это исследование является одним из первых проспективных исследований по этому вопросу, которые были завершены и поддерживали краткий курс антибактериальной терапии, основанный на такой же эффективности, но более низкой частоте побочных эффектов или развитии резистентности бактерий.К сожалению, представленные результаты пока не применимы в клинической практике из-за некоторой методологической предвзятости, в частности, выбора четкого первичного результата, расчета размера выборки, а также низкой обобщаемости из-за широкого использования фторхинолонов (80% случаев) [32].

Еще одно недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности среди госпитализированных взрослых пациентов с ВП было проведено для оценки продолжительности приема антибиотиков [33]. Пациенты, которые достигли клинической стабильности в течение 5 дней после госпитализации, были рандомизированы в соответствии со стандартом vs.индивидуальная продолжительность приема антибиотиков. К сожалению, комитет совета по мониторингу и безопасности решил прервать испытание, потому что при анализе намерения лечить у пациентов с деэскалацией терапии на основании клинической стабильности по сравнению со стандартом была обнаружена более высокая частота ранней неудачи через 30 дней. группа. Кроме того, авторы обнаружили нарушение протокола в 17% случаев, что привело к значительной разнице между назначением лечения и анализом по протоколу. Эти данные свидетельствуют о том, что врачи более уверены в продлении антибактериальной терапии даже при достижении клинической стабильности [31].В частности, авторы обсуждали, что время достижения клинической стабильности не может быть правильным критерием для выявления пациентов, которым будет полезна индивидуализированная терапия, поскольку не было обнаружено различий между пациентами, которые подвергались или не подвергались нарушению протокола. Более того, даже 5-дневное ограничение может быть неверным, поскольку большинство нарушений протокола произошло, когда клиническая стабильность была достигнута между 4-м и 5-м днем, по сравнению с пациентами, достигшими клинической стабильности на 3-й день. Авторы подчеркнули, что 3-дневное сокращение off может быть использован для дальнейших испытаний.Наконец, 20% пациентов отказались участвовать из-за опасений по поводу прекращения терапии антибиотиками, и только 18% пациентов были рандомизированы, что ограничивает возможность обобщения результатов.

Антибактериальная терапия, поддерживающее лечение и управление иммуномодуляционно-воспалительным ответом при внебольничной пневмонии: обзор рекомендаций

Выбор антибиотика

Выбор схемы эмпирической терапии должен быть наилучшим из возможных для лечения пневмонии и индивидуализирован для каждого пациента с точки зрения эффективности антибиотика (единичное или комбинированное лечение) и способности обнаруживать присутствие микробов с определенными профилями. сопротивления.

Рекомендации по выбору антибиотиков различаются в зависимости от руководства и для различных подклассов пациентов: амбулаторные, стационарные, пациенты отделения интенсивной терапии (ОИТ). В частности, совокупность доказательств, указывающих на превосходство β-лактама и комбинации β-лактама с макролидом, основана на когортных исследованиях и наблюдательных исследованиях [11], но необходимы исследования с более адекватным дизайном.

Два рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) были недавно опубликованы по этой теме [12, 13].В первом оценивается эквивалентность эффективности одного бета-лактамного антибиотика по сравнению с бета-лактамом плюс макролид или только левофлоксацином при лечении госпитализированной ВП. Результаты показали не меньшую эффективность бета-лактама по сравнению с реальной рекомендованной схемой. Тем не менее, это исследование вряд ли повлияет на клиническую практику, поскольку большое количество набранных пациентов не соответствовало критериям госпитализации, а в руководствах уже предлагается использовать монотерапию бета-лактамом для легкой и умеренной ВП.

Второе РКИ включало пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести и снова сравнивало монотерапию бета-лактамом с комбинированной терапией [13]. Результаты показали тенденцию к превосходству комбинации бета-лактама и макролида по сравнению с монотерапией бета-лактамом в достижении клинической стабильности. Более сильный эффект был обнаружен у пациентов с более тяжелыми формами пневмонии и у пациентов, инфекция которых была вызвана «атипичными» патогенами. Результаты исследования не являются окончательными, но, похоже, подтверждают клинический подход, рекомендованный руководящими принципами [12, 13].

В систематическом обзоре оценивались исследования, в которых сравнивалась эффективность лечения фторхинолонами по сравнению с комбинированной терапией макролидами и бета-лактамами у взрослых пациентов, госпитализированных с ВП. Было включено семнадцать исследований (16 684 пациента), но не было выявлено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, а совокупность доказательств имела очень низкое качество. Следовательно, нельзя давать рекомендации в пользу или против двух разных схем лечения [14].

Новые антибиотики могут повысить эффективность лечения пневмонии по сравнению с молекулами и комбинациями, доступными сегодня.Одним из них является солитромицин, макролид четвертого поколения, который продемонстрировал не меньшую эффективность по сравнению с моксифлоксацином в исследовании III фазы, в котором участвовали пациенты из Северной и Латинской Америки, Европы и Южной Африки, что свидетельствует о возможной роли новых макролидных антибиотиков в лечении. CAP [15].

Наличие патогенов с множественной лекарственной устойчивостью среди пациентов с ВП вызывает беспокойство, поскольку представляет собой возможную причину неэффективности лечения и ухудшения прогноза.

Для решения этой темы в 2005 году было разработано определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP).Предложенные определения затем оказались неприменимыми из-за отсутствия научных доказательств и тенденции к чрезмерному использованию антибиотиков широкого спектра действия [16]. Впоследствии были предложены модели, основанные на клинических факторах риска и оценках для выявления пациентов с ВП, но подверженных риску инфицирования микробами с множественной лекарственной устойчивостью [17–21].

Модели для обнаружения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью были предложены исследованиями Шорра и Алиберти [17, 18]. Таким образом, оценка по Шорру составляет: 4 балла при недавней госпитализации, 3 балла при обращении из стационара длительного пребывания, 2 балла при гемодиализе, 1 балл при поступлении в отделение интенсивной терапии в течение 24 часов после обследования в отделении неотложной помощи.Оценка Алиберти присваивает 5 баллов при наличии хронической почечной недостаточности, 4 балла при госпитализации более 2 дней в предшествующие 90 дней, 3 балла при проживании в доме престарелых или учреждении расширенного ухода, 0,5 балла при наличии одного из следующих : цереброваскулярные заболевания, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), антимикробная терапия в предшествующие 90 дней, иммуносупрессия, уход за ранами в домашних условиях, инфузионная терапия в домашних условиях.

Эти модели показали более высокую эффективность в идентификации пациентов с ВП из-за микробов с множественной лекарственной устойчивостью по сравнению с определением HCAP [17, 18].

Классические факторы риска инфекций Pseudomonas aeruginosa (структурные аномалии легких, недавнее использование антибиотиков или недавняя госпитализация и применение кортикостероидов) не влияют на всех пациентов с ВП из-за Pseudomonas aeruginosa , как показало популяционное исследование проведено в США, где даже пациенты с деменцией и цереброваскулярными заболеваниями имели более высокую заболеваемость этим патогеном [22]. Использование эмпирических антибиотиков, активных также против Pseudomonas aeruginosa , у пациентов, которые затем были обнаружены инфицированными этим микробом, улучшило прогноз независимо от наличия или отсутствия факторов риска [22], что указывает на присутствие патогена, а не на каком-либо другом. фактор, влияющий на прогноз этих пациентов.

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA) недавно был признан частой причиной ВП [23].

Эта проблема привела к разработке международного многоцентрового исследования точечной распространенности для определения конкретных факторов риска, связанных с инфекцией MRSA у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (исследование GLIMP) [24]. В исследовании GLIMP участвовали 222 больницы в 54 странах на 6 континентах. Глобальная заболеваемость MRSA при ВП составляла около 3%, но со значительными региональными различиями: заболеваемость была> 10% в Восточной Европе, Китае и Бразилии, 10.5% в США, Северной Европе и Австралии, 1–5% в Южной Европе и Франции. Основными факторами риска, выявленными в ходе исследования, были перенесенная ранее инфекция MRSA, рецидивирующие кожные инфекции и наличие тяжелой пневмонии. [24]

Различное географическое распределение устойчивых бактериальных штаммов необходимо учитывать при эмпирическом лечении пациентов. Например, обсервационное исследование, проведенное в Японии, показало большую эффективность моксифлоксацина по сравнению с левофлоксацином или бета-лактамом у пациентов с ВП, не требующих госпитализации [25].Результат особенно интересен для восточных регионов мира, но он не подлежит обобщению и отличается от результатов других аналогичных исследований, проведенных в регионах с более низким уровнем устойчивости к левофлоксацину [26].

Наличие точной информации о факторах риска инфицирования конкретными патогенами и местных особенностях важно для реализации местных руководств, чтобы изменить клиническую практику и, в частности, выбор эмпирических антибиотиков для ВП [27].Наблюдательное исследование, проведенное после введения внутренних руководящих принципов, ограничивающих использование фторхинолонов и цефалоспоринов третьего поколения в качестве эмпирической терапии пневмонии, обнаружило уменьшение продолжительности пребывания в стационаре и смертности в больницах [28], вероятно, из-за лучшего распределения антибиотикотерапии. и клинические ресурсы.

Начало лечения

Рекомендация начать прием антибиотиков в течение 4 часов после постановки диагноза пневмонии при отсутствии септического шока имела низкий уровень доказательности; тем не менее, исследование применения комплексных методов лечения пневмонии показало, что раннее назначение антибиотиков является одним из наиболее последовательных вмешательств, ведущих к снижению 30-дневной смертности [30-дневная смертность IP 22/250 (8.8%) по сравнению с 253/1862 (13,6%), скорректированный OR 0,59, 95% доверительный интервал от 0,95 до 0,37, p = 0,030] [29], что подтверждает необходимость раннего начала адекватного лечения пневмонией антибиотиками.

Продолжительность антибактериальной терапии

Большинство доступных исследований, дающих точные рекомендации относительно надлежащей продолжительности антибактериальной терапии при пневмонии, применимы при лечении тяжелой пневмонии, особенно для пациентов, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). В этом контексте продолжительность лечения антибиотиками может зависеть от динамики уровней прокальцитонина; прием антибиотика можно было бы прервать, когда уровень ПКТ достигнет 0.1 нг / мл [30].

Несмотря на эти доказательства, существует тенденция к длительной эмпирической антибактериальной терапии при отсутствии обоснованных критериев даже при ведении пациентов в отделении интенсивной терапии [31]. Это открытие показывает, насколько сильным является чувство безопасности, которое вызывает у врачей продление лечения антибиотиками, в отличие от того, чтобы не прописывать или прерывать терапию антибиотиками при отсутствии явной потребности в этих препаратах.

Это чувство еще сильнее проявляется в условиях нетяжелой пневмонии, когда отсутствуют последовательные данные относительно адекватной продолжительности антибактериальной терапии и необходимы соответствующие исследования.В этом конкурсе РКИ, проведенное в Испании, попыталось оценить разницу в эффективности кратковременного лечения антибиотиками (выдающийся антибиотик через 48 часов после достижения клинической стабильности) по сравнению с традиционным лечением на основе индивидуальной медицинской оценки. Это исследование является одним из первых проспективных исследований по этому вопросу, которые были завершены и поддерживали краткий курс антибактериальной терапии, основанный на такой же эффективности, но более низкой частоте побочных эффектов или развитии резистентности бактерий.К сожалению, представленные результаты пока не применимы в клинической практике из-за некоторой методологической предвзятости, в частности, выбора четкого первичного результата, расчета размера выборки, а также низкой обобщаемости из-за широкого использования фторхинолонов (80% случаев) [32].

Еще одно недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности среди госпитализированных взрослых пациентов с ВП было проведено для оценки продолжительности приема антибиотиков [33]. Пациенты, которые достигли клинической стабильности в течение 5 дней после госпитализации, были рандомизированы в соответствии со стандартом vs.индивидуальная продолжительность приема антибиотиков. К сожалению, комитет совета по мониторингу и безопасности решил прервать испытание, потому что при анализе намерения лечить у пациентов с деэскалацией терапии на основании клинической стабильности по сравнению со стандартом была обнаружена более высокая частота ранней неудачи через 30 дней. группа. Кроме того, авторы обнаружили нарушение протокола в 17% случаев, что привело к значительной разнице между назначением лечения и анализом по протоколу. Эти данные свидетельствуют о том, что врачи более уверены в продлении антибактериальной терапии даже при достижении клинической стабильности [31].В частности, авторы обсуждали, что время достижения клинической стабильности не может быть правильным критерием для выявления пациентов, которым будет полезна индивидуализированная терапия, поскольку не было обнаружено различий между пациентами, которые подвергались или не подвергались нарушению протокола. Более того, даже 5-дневное ограничение может быть неверным, поскольку большинство нарушений протокола произошло, когда клиническая стабильность была достигнута между 4-м и 5-м днем, по сравнению с пациентами, достигшими клинической стабильности на 3-й день. Авторы подчеркнули, что 3-дневное сокращение off может быть использован для дальнейших испытаний.Наконец, 20% пациентов отказались участвовать из-за опасений по поводу прекращения терапии антибиотиками, и только 18% пациентов были рандомизированы, что ограничивает возможность обобщения результатов.

Антибактериальная терапия, поддерживающее лечение и управление иммуномодуляционно-воспалительным ответом при внебольничной пневмонии: обзор рекомендаций

Выбор антибиотика

Выбор схемы эмпирической терапии должен быть наилучшим из возможных для лечения пневмонии и индивидуализирован для каждого пациента с точки зрения эффективности антибиотика (единичное или комбинированное лечение) и способности обнаруживать присутствие микробов с определенными профилями. сопротивления.

Рекомендации по выбору антибиотиков различаются в зависимости от руководства и для различных подклассов пациентов: амбулаторные, стационарные, пациенты отделения интенсивной терапии (ОИТ). В частности, совокупность доказательств, указывающих на превосходство β-лактама и комбинации β-лактама с макролидом, основана на когортных исследованиях и наблюдательных исследованиях [11], но необходимы исследования с более адекватным дизайном.

Два рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) были недавно опубликованы по этой теме [12, 13].В первом оценивается эквивалентность эффективности одного бета-лактамного антибиотика по сравнению с бета-лактамом плюс макролид или только левофлоксацином при лечении госпитализированной ВП. Результаты показали не меньшую эффективность бета-лактама по сравнению с реальной рекомендованной схемой. Тем не менее, это исследование вряд ли повлияет на клиническую практику, поскольку большое количество набранных пациентов не соответствовало критериям госпитализации, а в руководствах уже предлагается использовать монотерапию бета-лактамом для легкой и умеренной ВП.

Второе РКИ включало пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести и снова сравнивало монотерапию бета-лактамом с комбинированной терапией [13]. Результаты показали тенденцию к превосходству комбинации бета-лактама и макролида по сравнению с монотерапией бета-лактамом в достижении клинической стабильности. Более сильный эффект был обнаружен у пациентов с более тяжелыми формами пневмонии и у пациентов, инфекция которых была вызвана «атипичными» патогенами. Результаты исследования не являются окончательными, но, похоже, подтверждают клинический подход, рекомендованный руководящими принципами [12, 13].

В систематическом обзоре оценивались исследования, в которых сравнивалась эффективность лечения фторхинолонами по сравнению с комбинированной терапией макролидами и бета-лактамами у взрослых пациентов, госпитализированных с ВП. Было включено семнадцать исследований (16 684 пациента), но не было выявлено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, а совокупность доказательств имела очень низкое качество. Следовательно, нельзя давать рекомендации в пользу или против двух разных схем лечения [14].

Новые антибиотики могут повысить эффективность лечения пневмонии по сравнению с молекулами и комбинациями, доступными сегодня.Одним из них является солитромицин, макролид четвертого поколения, который продемонстрировал не меньшую эффективность по сравнению с моксифлоксацином в исследовании III фазы, в котором участвовали пациенты из Северной и Латинской Америки, Европы и Южной Африки, что свидетельствует о возможной роли новых макролидных антибиотиков в лечении. CAP [15].

Наличие патогенов с множественной лекарственной устойчивостью среди пациентов с ВП вызывает беспокойство, поскольку представляет собой возможную причину неэффективности лечения и ухудшения прогноза.

Для решения этой темы в 2005 году было разработано определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP).Предложенные определения затем оказались неприменимыми из-за отсутствия научных доказательств и тенденции к чрезмерному использованию антибиотиков широкого спектра действия [16]. Впоследствии были предложены модели, основанные на клинических факторах риска и оценках для выявления пациентов с ВП, но подверженных риску инфицирования микробами с множественной лекарственной устойчивостью [17–21].

Модели для обнаружения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью были предложены исследованиями Шорра и Алиберти [17, 18]. Таким образом, оценка по Шорру составляет: 4 балла при недавней госпитализации, 3 балла при обращении из стационара длительного пребывания, 2 балла при гемодиализе, 1 балл при поступлении в отделение интенсивной терапии в течение 24 часов после обследования в отделении неотложной помощи.Оценка Алиберти присваивает 5 баллов при наличии хронической почечной недостаточности, 4 балла при госпитализации более 2 дней в предшествующие 90 дней, 3 балла при проживании в доме престарелых или учреждении расширенного ухода, 0,5 балла при наличии одного из следующих : цереброваскулярные заболевания, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), антимикробная терапия в предшествующие 90 дней, иммуносупрессия, уход за ранами в домашних условиях, инфузионная терапия в домашних условиях.

Эти модели показали более высокую эффективность в идентификации пациентов с ВП из-за микробов с множественной лекарственной устойчивостью по сравнению с определением HCAP [17, 18].

Классические факторы риска инфекций Pseudomonas aeruginosa (структурные аномалии легких, недавнее использование антибиотиков или недавняя госпитализация и применение кортикостероидов) не влияют на всех пациентов с ВП из-за Pseudomonas aeruginosa , как показало популяционное исследование проведено в США, где даже пациенты с деменцией и цереброваскулярными заболеваниями имели более высокую заболеваемость этим патогеном [22]. Использование эмпирических антибиотиков, активных также против Pseudomonas aeruginosa , у пациентов, которые затем были обнаружены инфицированными этим микробом, улучшило прогноз независимо от наличия или отсутствия факторов риска [22], что указывает на присутствие патогена, а не на каком-либо другом. фактор, влияющий на прогноз этих пациентов.

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA) недавно был признан частой причиной ВП [23].

Эта проблема привела к разработке международного многоцентрового исследования точечной распространенности для определения конкретных факторов риска, связанных с инфекцией MRSA у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (исследование GLIMP) [24]. В исследовании GLIMP участвовали 222 больницы в 54 странах на 6 континентах. Глобальная заболеваемость MRSA при ВП составляла около 3%, но со значительными региональными различиями: заболеваемость была> 10% в Восточной Европе, Китае и Бразилии, 10.5% в США, Северной Европе и Австралии, 1–5% в Южной Европе и Франции. Основными факторами риска, выявленными в ходе исследования, были перенесенная ранее инфекция MRSA, рецидивирующие кожные инфекции и наличие тяжелой пневмонии. [24]

Различное географическое распределение устойчивых бактериальных штаммов необходимо учитывать при эмпирическом лечении пациентов. Например, обсервационное исследование, проведенное в Японии, показало большую эффективность моксифлоксацина по сравнению с левофлоксацином или бета-лактамом у пациентов с ВП, не требующих госпитализации [25].Результат особенно интересен для восточных регионов мира, но он не подлежит обобщению и отличается от результатов других аналогичных исследований, проведенных в регионах с более низким уровнем устойчивости к левофлоксацину [26].

Наличие точной информации о факторах риска инфицирования конкретными патогенами и местных особенностях важно для реализации местных руководств, чтобы изменить клиническую практику и, в частности, выбор эмпирических антибиотиков для ВП [27].Наблюдательное исследование, проведенное после введения внутренних руководящих принципов, ограничивающих использование фторхинолонов и цефалоспоринов третьего поколения в качестве эмпирической терапии пневмонии, обнаружило уменьшение продолжительности пребывания в стационаре и смертности в больницах [28], вероятно, из-за лучшего распределения антибиотикотерапии. и клинические ресурсы.

Начало лечения

Рекомендация начать прием антибиотиков в течение 4 часов после постановки диагноза пневмонии при отсутствии септического шока имела низкий уровень доказательности; тем не менее, исследование применения комплексных методов лечения пневмонии показало, что раннее назначение антибиотиков является одним из наиболее последовательных вмешательств, ведущих к снижению 30-дневной смертности [30-дневная смертность IP 22/250 (8.8%) по сравнению с 253/1862 (13,6%), скорректированный OR 0,59, 95% доверительный интервал от 0,95 до 0,37, p = 0,030] [29], что подтверждает необходимость раннего начала адекватного лечения пневмонией антибиотиками.

Продолжительность антибактериальной терапии

Большинство доступных исследований, дающих точные рекомендации относительно надлежащей продолжительности антибактериальной терапии при пневмонии, применимы при лечении тяжелой пневмонии, особенно для пациентов, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). В этом контексте продолжительность лечения антибиотиками может зависеть от динамики уровней прокальцитонина; прием антибиотика можно было бы прервать, когда уровень ПКТ достигнет 0.1 нг / мл [30].

Несмотря на эти доказательства, существует тенденция к длительной эмпирической антибактериальной терапии при отсутствии обоснованных критериев даже при ведении пациентов в отделении интенсивной терапии [31]. Это открытие показывает, насколько сильным является чувство безопасности, которое вызывает у врачей продление лечения антибиотиками, в отличие от того, чтобы не прописывать или прерывать терапию антибиотиками при отсутствии явной потребности в этих препаратах.

Это чувство еще сильнее проявляется в условиях нетяжелой пневмонии, когда отсутствуют последовательные данные относительно адекватной продолжительности антибактериальной терапии и необходимы соответствующие исследования.В этом конкурсе РКИ, проведенное в Испании, попыталось оценить разницу в эффективности кратковременного лечения антибиотиками (выдающийся антибиотик через 48 часов после достижения клинической стабильности) по сравнению с традиционным лечением на основе индивидуальной медицинской оценки. Это исследование является одним из первых проспективных исследований по этому вопросу, которые были завершены и поддерживали краткий курс антибактериальной терапии, основанный на такой же эффективности, но более низкой частоте побочных эффектов или развитии резистентности бактерий.К сожалению, представленные результаты пока не применимы в клинической практике из-за некоторой методологической предвзятости, в частности, выбора четкого первичного результата, расчета размера выборки, а также низкой обобщаемости из-за широкого использования фторхинолонов (80% случаев) [32].

Еще одно недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности среди госпитализированных взрослых пациентов с ВП было проведено для оценки продолжительности приема антибиотиков [33]. Пациенты, которые достигли клинической стабильности в течение 5 дней после госпитализации, были рандомизированы в соответствии со стандартом vs.индивидуальная продолжительность приема антибиотиков. К сожалению, комитет совета по мониторингу и безопасности решил прервать испытание, потому что при анализе намерения лечить у пациентов с деэскалацией терапии на основании клинической стабильности по сравнению со стандартом была обнаружена более высокая частота ранней неудачи через 30 дней. группа. Кроме того, авторы обнаружили нарушение протокола в 17% случаев, что привело к значительной разнице между назначением лечения и анализом по протоколу. Эти данные свидетельствуют о том, что врачи более уверены в продлении антибактериальной терапии даже при достижении клинической стабильности [31].В частности, авторы обсуждали, что время достижения клинической стабильности не может быть правильным критерием для выявления пациентов, которым будет полезна индивидуализированная терапия, поскольку не было обнаружено различий между пациентами, которые подвергались или не подвергались нарушению протокола. Более того, даже 5-дневное ограничение может быть неверным, поскольку большинство нарушений протокола произошло, когда клиническая стабильность была достигнута между 4-м и 5-м днем, по сравнению с пациентами, достигшими клинической стабильности на 3-й день. Авторы подчеркнули, что 3-дневное сокращение off может быть использован для дальнейших испытаний.Наконец, 20% пациентов отказались участвовать из-за опасений по поводу прекращения терапии антибиотиками, и только 18% пациентов были рандомизированы, что ограничивает возможность обобщения результатов.

Антибактериальная терапия, поддерживающее лечение и управление иммуномодуляционно-воспалительным ответом при внебольничной пневмонии: обзор рекомендаций

Выбор антибиотика

Выбор схемы эмпирической терапии должен быть наилучшим из возможных для лечения пневмонии и индивидуализирован для каждого пациента с точки зрения эффективности антибиотика (единичное или комбинированное лечение) и способности обнаруживать присутствие микробов с определенными профилями. сопротивления.

Рекомендации по выбору антибиотиков различаются в зависимости от руководства и для различных подклассов пациентов: амбулаторные, стационарные, пациенты отделения интенсивной терапии (ОИТ). В частности, совокупность доказательств, указывающих на превосходство β-лактама и комбинации β-лактама с макролидом, основана на когортных исследованиях и наблюдательных исследованиях [11], но необходимы исследования с более адекватным дизайном.

Два рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) были недавно опубликованы по этой теме [12, 13].В первом оценивается эквивалентность эффективности одного бета-лактамного антибиотика по сравнению с бета-лактамом плюс макролид или только левофлоксацином при лечении госпитализированной ВП. Результаты показали не меньшую эффективность бета-лактама по сравнению с реальной рекомендованной схемой. Тем не менее, это исследование вряд ли повлияет на клиническую практику, поскольку большое количество набранных пациентов не соответствовало критериям госпитализации, а в руководствах уже предлагается использовать монотерапию бета-лактамом для легкой и умеренной ВП.

Второе РКИ включало пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести и снова сравнивало монотерапию бета-лактамом с комбинированной терапией [13]. Результаты показали тенденцию к превосходству комбинации бета-лактама и макролида по сравнению с монотерапией бета-лактамом в достижении клинической стабильности. Более сильный эффект был обнаружен у пациентов с более тяжелыми формами пневмонии и у пациентов, инфекция которых была вызвана «атипичными» патогенами. Результаты исследования не являются окончательными, но, похоже, подтверждают клинический подход, рекомендованный руководящими принципами [12, 13].

В систематическом обзоре оценивались исследования, в которых сравнивалась эффективность лечения фторхинолонами по сравнению с комбинированной терапией макролидами и бета-лактамами у взрослых пациентов, госпитализированных с ВП. Было включено семнадцать исследований (16 684 пациента), но не было выявлено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, а совокупность доказательств имела очень низкое качество. Следовательно, нельзя давать рекомендации в пользу или против двух разных схем лечения [14].

Новые антибиотики могут повысить эффективность лечения пневмонии по сравнению с молекулами и комбинациями, доступными сегодня.Одним из них является солитромицин, макролид четвертого поколения, который продемонстрировал не меньшую эффективность по сравнению с моксифлоксацином в исследовании III фазы, в котором участвовали пациенты из Северной и Латинской Америки, Европы и Южной Африки, что свидетельствует о возможной роли новых макролидных антибиотиков в лечении. CAP [15].

Наличие патогенов с множественной лекарственной устойчивостью среди пациентов с ВП вызывает беспокойство, поскольку представляет собой возможную причину неэффективности лечения и ухудшения прогноза.

Для решения этой темы в 2005 году было разработано определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP).Предложенные определения затем оказались неприменимыми из-за отсутствия научных доказательств и тенденции к чрезмерному использованию антибиотиков широкого спектра действия [16]. Впоследствии были предложены модели, основанные на клинических факторах риска и оценках для выявления пациентов с ВП, но подверженных риску инфицирования микробами с множественной лекарственной устойчивостью [17–21].

Модели для обнаружения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью были предложены исследованиями Шорра и Алиберти [17, 18]. Таким образом, оценка по Шорру составляет: 4 балла при недавней госпитализации, 3 балла при обращении из стационара длительного пребывания, 2 балла при гемодиализе, 1 балл при поступлении в отделение интенсивной терапии в течение 24 часов после обследования в отделении неотложной помощи.Оценка Алиберти присваивает 5 баллов при наличии хронической почечной недостаточности, 4 балла при госпитализации более 2 дней в предшествующие 90 дней, 3 балла при проживании в доме престарелых или учреждении расширенного ухода, 0,5 балла при наличии одного из следующих : цереброваскулярные заболевания, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), антимикробная терапия в предшествующие 90 дней, иммуносупрессия, уход за ранами в домашних условиях, инфузионная терапия в домашних условиях.

Эти модели показали более высокую эффективность в идентификации пациентов с ВП из-за микробов с множественной лекарственной устойчивостью по сравнению с определением HCAP [17, 18].

Классические факторы риска инфекций Pseudomonas aeruginosa (структурные аномалии легких, недавнее использование антибиотиков или недавняя госпитализация и применение кортикостероидов) не влияют на всех пациентов с ВП из-за Pseudomonas aeruginosa , как показало популяционное исследование проведено в США, где даже пациенты с деменцией и цереброваскулярными заболеваниями имели более высокую заболеваемость этим патогеном [22]. Использование эмпирических антибиотиков, активных также против Pseudomonas aeruginosa , у пациентов, которые затем были обнаружены инфицированными этим микробом, улучшило прогноз независимо от наличия или отсутствия факторов риска [22], что указывает на присутствие патогена, а не на каком-либо другом. фактор, влияющий на прогноз этих пациентов.

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA) недавно был признан частой причиной ВП [23].

Эта проблема привела к разработке международного многоцентрового исследования точечной распространенности для определения конкретных факторов риска, связанных с инфекцией MRSA у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (исследование GLIMP) [24]. В исследовании GLIMP участвовали 222 больницы в 54 странах на 6 континентах. Глобальная заболеваемость MRSA при ВП составляла около 3%, но со значительными региональными различиями: заболеваемость была> 10% в Восточной Европе, Китае и Бразилии, 10.5% в США, Северной Европе и Австралии, 1–5% в Южной Европе и Франции. Основными факторами риска, выявленными в ходе исследования, были перенесенная ранее инфекция MRSA, рецидивирующие кожные инфекции и наличие тяжелой пневмонии. [24]

Различное географическое распределение устойчивых бактериальных штаммов необходимо учитывать при эмпирическом лечении пациентов. Например, обсервационное исследование, проведенное в Японии, показало большую эффективность моксифлоксацина по сравнению с левофлоксацином или бета-лактамом у пациентов с ВП, не требующих госпитализации [25].Результат особенно интересен для восточных регионов мира, но он не подлежит обобщению и отличается от результатов других аналогичных исследований, проведенных в регионах с более низким уровнем устойчивости к левофлоксацину [26].

Наличие точной информации о факторах риска инфицирования конкретными патогенами и местных особенностях важно для реализации местных руководств, чтобы изменить клиническую практику и, в частности, выбор эмпирических антибиотиков для ВП [27].Наблюдательное исследование, проведенное после введения внутренних руководящих принципов, ограничивающих использование фторхинолонов и цефалоспоринов третьего поколения в качестве эмпирической терапии пневмонии, обнаружило уменьшение продолжительности пребывания в стационаре и смертности в больницах [28], вероятно, из-за лучшего распределения антибиотикотерапии. и клинические ресурсы.

Начало лечения

Рекомендация начать прием антибиотиков в течение 4 часов после постановки диагноза пневмонии при отсутствии септического шока имела низкий уровень доказательности; тем не менее, исследование применения комплексных методов лечения пневмонии показало, что раннее назначение антибиотиков является одним из наиболее последовательных вмешательств, ведущих к снижению 30-дневной смертности [30-дневная смертность IP 22/250 (8.8%) по сравнению с 253/1862 (13,6%), скорректированный OR 0,59, 95% доверительный интервал от 0,95 до 0,37, p = 0,030] [29], что подтверждает необходимость раннего начала адекватного лечения пневмонией антибиотиками.

Продолжительность антибактериальной терапии

Большинство доступных исследований, дающих точные рекомендации относительно надлежащей продолжительности антибактериальной терапии при пневмонии, применимы при лечении тяжелой пневмонии, особенно для пациентов, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). В этом контексте продолжительность лечения антибиотиками может зависеть от динамики уровней прокальцитонина; прием антибиотика можно было бы прервать, когда уровень ПКТ достигнет 0.1 нг / мл [30].

Несмотря на эти доказательства, существует тенденция к длительной эмпирической антибактериальной терапии при отсутствии обоснованных критериев даже при ведении пациентов в отделении интенсивной терапии [31]. Это открытие показывает, насколько сильным является чувство безопасности, которое вызывает у врачей продление лечения антибиотиками, в отличие от того, чтобы не прописывать или прерывать терапию антибиотиками при отсутствии явной потребности в этих препаратах.

Это чувство еще сильнее проявляется в условиях нетяжелой пневмонии, когда отсутствуют последовательные данные относительно адекватной продолжительности антибактериальной терапии и необходимы соответствующие исследования.В этом конкурсе РКИ, проведенное в Испании, попыталось оценить разницу в эффективности кратковременного лечения антибиотиками (выдающийся антибиотик через 48 часов после достижения клинической стабильности) по сравнению с традиционным лечением на основе индивидуальной медицинской оценки. Это исследование является одним из первых проспективных исследований по этому вопросу, которые были завершены и поддерживали краткий курс антибактериальной терапии, основанный на такой же эффективности, но более низкой частоте побочных эффектов или развитии резистентности бактерий.К сожалению, представленные результаты пока не применимы в клинической практике из-за некоторой методологической предвзятости, в частности, выбора четкого первичного результата, расчета размера выборки, а также низкой обобщаемости из-за широкого использования фторхинолонов (80% случаев) [32].

Еще одно недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности среди госпитализированных взрослых пациентов с ВП было проведено для оценки продолжительности приема антибиотиков [33]. Пациенты, которые достигли клинической стабильности в течение 5 дней после госпитализации, были рандомизированы в соответствии со стандартом vs.индивидуальная продолжительность приема антибиотиков. К сожалению, комитет совета по мониторингу и безопасности решил прервать испытание, потому что при анализе намерения лечить у пациентов с деэскалацией терапии на основании клинической стабильности по сравнению со стандартом была обнаружена более высокая частота ранней неудачи через 30 дней. группа. Кроме того, авторы обнаружили нарушение протокола в 17% случаев, что привело к значительной разнице между назначением лечения и анализом по протоколу. Эти данные свидетельствуют о том, что врачи более уверены в продлении антибактериальной терапии даже при достижении клинической стабильности [31].В частности, авторы обсуждали, что время достижения клинической стабильности не может быть правильным критерием для выявления пациентов, которым будет полезна индивидуализированная терапия, поскольку не было обнаружено различий между пациентами, которые подвергались или не подвергались нарушению протокола. Более того, даже 5-дневное ограничение может быть неверным, поскольку большинство нарушений протокола произошло, когда клиническая стабильность была достигнута между 4-м и 5-м днем, по сравнению с пациентами, достигшими клинической стабильности на 3-й день. Авторы подчеркнули, что 3-дневное сокращение off может быть использован для дальнейших испытаний.Наконец, 20% пациентов отказались участвовать из-за опасений по поводу прекращения терапии антибиотиками, и только 18% пациентов были рандомизированы, что ограничивает возможность обобщения результатов.

Антимикробная терапия внебольничной пневмонии


Фарм США
. 2015; 40 (4): HS9-HS13.

РЕФЕРАТ: Пневмония, включая внебольничную пневмонию, является распространенной инфекцией нижних дыхательных путей, связанной с высокими показателями повторной госпитализации и смертности.Для лечения пневмонии одобрены многочисленные антибиотики; однако быстрый рост устойчивости к антибиотикам в сочетании с повышенным риском нежелательных явлений, таких как фатальная сердечная аритмия, создает проблему при выборе противомикробной терапии. Учитывая эти факторы, фармацевтам необходимо признать решающую роль, которую они играют в выборе оптимального лечения и ведения пневмонии.

Несмотря на доступность профилактических мер, пневмония остается одной из основных причин повторной госпитализации и смертности, особенно среди пожилого населения. 1

Введение

Традиционно пневмония подразделялась на внебольничную пневмонию (ВП), внутрибольничную пневмонию (ВП) и пневмонию, связанную с вентилятором (ВАП). В 2005 году Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) расширили систему классификации пневмонии, включив в нее пневмонию, связанную со здравоохранением (HCAP) ( ТАБЛИЦА 1 ). 2 До этого расширения HCAP классифицировался и рассматривался как CAP.Включение HCAP для дифференциации его от CAP стало результатом сообщений о том, что организмы с множественной лекарственной устойчивостью (MDRO) чаще выделялись у пациентов, проживающих в сообществе, которые недавно контактировали с системой здравоохранения. 3,4 Помимо высокого риска заражения МДРО, такие пациенты также имеют большее бремя сопутствующих заболеваний и более тяжелых симптомов, требующих целенаправленного подхода с применением антибиотиков широкого спектра действия. 3 Однако несколько исследований показали более частое применение антибиотиков широкого спектра действия, чем это необходимо, у пациентов с HCAP. 3,5 Недавнее ретроспективное исследование также показало, что изоляция МДРО была высокой среди пациентов, госпитализированных с ВП и получавших терапию первой линии. 6

Учитывая быстрое появление антимикробной резистентности, клиницистам необходимо правильно выбрать терапию на основе факторов риска пациента и сопутствующих сопутствующих заболеваний. Еще больше усложняют выбор противомикробной схемы недавние сообщения о риске фатальных побочных эффектов, связанных с использованием некоторых антибиотиков.Макролиды и фторхинолоны, обычно используемые для лечения пневмонии, связаны с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. 7-9

Прогнозируется, что заболеваемость пневмонией и ее стоимость резко возрастут по мере увеличения доли населения в возрасте ≥65 лет. 10 Учитывая сложную систему классификации, экономическое бремя, повышение устойчивости к антибиотикам и риск фатальных сердечных событий, фармацевтам необходимо признать решающую роль, которую они играют в выборе оптимального лечения и ведения пневмонии.Эта статья посвящена выявлению и текущим стратегиям ведения ВП у взрослых пациентов с акцентом на правильный выбор антибиотиков и профилактические меры для снижения заболеваемости пневмонией.

Антимикробная терапия

Этиология ВП варьируется и зависит от места оказания помощи. ТАБЛИЦА 2 классифицирует наиболее частую этиологию по типу пациента. 11,12 Хотя при ВБП идентифицировано несколько патогенов, этиология подтверждается только примерно в 40% случаев. 13,14 До 75% всех диагностированных случаев заражения здоровых взрослых вызваны Streptococcus pneumoniae (пневмококковая пневмония). Заболеваемость Haemophilus influenzae (12%) возрастает у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и у пациентов с муковисцидозом. Другие распространенные «атипичные» бактерии, такие как Mycoplasma pneumoniae , Legionella видов и Chlamydophila pneumoniae , составляют от 10% до 20% случаев.Внебольничные метициллин-устойчивые Staphylococcus aureus (CA-MRSA) и грамотрицательные бактерии встречаются у 2% и 1% соответственно. 13,14

Пациенты со структурным заболеванием легких или тяжелой ХОБЛ, требующей частой терапии кортикостероидами или антибиотиками, или пожилые люди особенно восприимчивы к ВП, вызываемому видами Pseudomonas . Несмотря на относительную редкость инфекции CA-MRSA, при подозрении на эту инфекцию оправдан расширенный эмпирический охват.Факторами риска являются терминальная стадия почечной недостаточности (на диализе) и злоупотребление инъекционными наркотиками, а также недавнее лечение гриппа и / или антибиотикотерапия. Оральные анаэробные бактерии и виды Streptococcus в полости рта являются основными возбудителями аспирационной пневмонии, связанной с глотанием ротоглоточного или желудочного содержимого. Если у пациента аспирация содержимого полости рта и / или желудка, требуется дополнительное покрытие для грамотрицательных бацилл. 13,14

Пациенты с ВП обычно поступают с внезапным появлением лихорадки, озноба, одышки, кашля и / или выделения мокроты.На основании этих неспецифических результатов часто бывает трудно отличить другие инфекции дыхательных путей, такие как бронхит, от пневмонии. Более того, повышенное количество лейкоцитов (WBC) не полезно для различения различных возбудителей болезней. Однако количество лейкоцитов> 12000 клеток / мм 3 обычно указывает на бактериальную инфекцию. 13,14 Рентгенограммы грудной клетки могут помочь отличить пневмонию от других инфекций. Наличие инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки обычно указывает на пневмонию. 11,12

В общем, часто бывает трудно различить бактериальные и небактериальные патогены. Однако конкретные результаты рентгенограммы могут помочь практикующему врачу определить, оправдана ли антимикробная терапия при постановке диагноза. Исследование мокроты и посев приемлемого качества также полезны при первоначальной оценке и могут помочь идентифицировать возбудитель. Могут быть выполнены инвазивные диагностические методы, включая бронхоскопию, бронхоальвеолярный лаваж и прямую аспирацию, особенно в тяжелых случаях ВП, когда невозможно получить образец мокроты. 14 Пациентам с тяжелой формой ВП, требующей госпитализации, рекомендуется сделать посев крови. Кроме того, следует рассмотреть возможность анализа мочи на антигены на предмет видов Legionella и S pneumoniae , а также провести окрашивание по Граму и посев откашливаемой мокроты. 11 Кровь и респираторные культуры должны быть взяты до первой дозы антибиотика. ТАБЛИЦА 3 определяет критерии тяжелой ВП. 11

В настоящее время доступно несколько систем балльной оценки для оценки тяжести пневмонии, включая индекс тяжести пневмонии (PSI) и шкалу тяжести CURB-65 ( ТАБЛИЦА 4 ). 11 Эти модели используются для определения риска смерти пациента, необходимости госпитализации и выбора соответствующей противомикробной терапии. На основании текущих клинических рекомендаций неясно, лучше ли показатель PSI или CURB-65. 11 Согласно рекомендациям IDSA / ATS, «При сравнении в одной и той же популяции PSI отнесло немного больший процент пациентов с ВП к категориям низкого риска по сравнению с критериями CURB или CURB-65, оставаясь при этом связанным с такой же низкий уровень смертности среди пациентов, относящихся к группе низкого риска.Напротив, критерии CURB-65 легко запомнить ». 11

Было показано, что PSI имеет более высокую дискриминационную способность для краткосрочной смертности; таким образом, он более точен для пациентов с низким риском, чем CURB-65. Однако PSI является более сложным и требует, помимо других анализов, забор газов артериальной крови; учитывая это, показатель CURB-65 легче использовать в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. 11

Раннее выявление возбудителей болезней имеет важное значение для надлежащего лечения.Однако, когда диагностические тесты не могут идентифицировать возбудителей болезней, часто начинается эмпирическая терапия широкого спектра действия, эффективная против наиболее вероятных патогенов. 11-14 Клиницисты должны не забывать снижать терапию после получения посевов. Подход к уходу за пациентами основан на классификации пациентов на две широкие категории: амбулаторные и стационарные, с дальнейшим разделением по сопутствующим заболеваниям и месту оказания помощи в больнице. 11 Соответствующие эмпирические схемы лечения ВП для взрослых перечислены в ТАБЛИЦЕ 5 . 11 Госпитальные антибиотики для оценки преобладающих патогенных микроорганизмов и их характера также должны использоваться, чтобы направлять врача к наиболее подходящей терапии, особенно в условиях стационара. В дополнение к антибиотикам поддерживающая терапия часто требует обеспечения адекватной гидратации плюс бронходилататоров от одышки и ацетаминофена или ибупрофена для контроля температуры.

Ответ на лечение зависит от тяжести инфекции, выделенных патогенов и сопутствующих заболеваний у пациента.Улучшение субъективной клинической симптоматики обычно наблюдается через 3-5 дней после начала приема антимикробных препаратов. Объективные признаки, такие как лихорадка, лейкоцитоз и отклонения на рентгенограмме грудной клетки, разрешаются в разные периоды времени. Лихорадка (≤37,8 ° C) в большинстве случаев проходит в течение 48–72 часов, лейкоцитоз обычно проходит к четвертому дню. 11

Рекомендуемая продолжительность лечения антибиотиками обычно составляет от 5 до 7 дней. Разрешены два антибиотика с 5-дневным сроком действия: левофлоксацин и азитромицин. 11 Пациенты должны быть без лихорадки в течение 48-72 часов и быть клинически стабильными до прекращения лекарственной терапии. 11 Госпитализированные пациенты, получающие внутривенную терапию, должны быть переведены на режим, эквивалентный оральному, когда отмечается улучшение.

Соображения при выборе антибиотика

Большинство пациентов с ВП получают респираторный фторхинолон или макролид с бета-лактамом или без него. В 2013 году FDA выпустило заявление, связывающее азитромицин с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти из-за удлинения интервала QT и связанной с ним torsade de pointes желудочковой аритмии. 15 Фторхинолоны также связаны с аналогичным риском. 7 Все этикетки с фторхинолонами содержат предупреждение о продлении интервала QT. Ципрофлоксацин несет наименьший риск. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний наиболее высок среди пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и / или ранее существовавшими факторами риска удлинения интервала QT, такими как электролитные нарушения, особенно гипокалиемия и гипомагниемия, брадикардия и прием препаратов, способных продлевать интервал QT (например, антиаритмические препараты класса IA ​​и III. агенты).При разработке схемы лечения пневмонии клиницисты должны тщательно оценивать риск и пользу и учитывать аритмогенный потенциал антимикробной терапии, особенно у пожилых людей с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Вакцинация: Как поставщики медицинских услуг, фармацевты обладают уникальными возможностями для защиты профилактики заболеваний путем продвижения и проведения вакцинации. Вакцины — это рентабельные профилактические услуги, которые следует адекватно использовать в попытке сократить госпитализацию и смертность от пневмонии.Несмотря на доступность безопасных и эффективных пневмококковых вакцин, показатели иммунизации пожилых людей остаются низкими.

Два типа пневмококковых вакцин одобрены для использования в США: пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV13, Prevnar 13) и 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23, Pneumovax 23). 16 PCV13 показан всем людям в возрасте ≥65 лет. Взрослые ≥19 лет с определенными заболеваниями высокого риска, включая утечку спинномозговой жидкости, кохлеарные имплантаты, иммунодефицитные состояния и функциональную или анатомическую асплению, также должны получить разовую дозу.PPSV23 показан всем взрослым ≥65 лет и лицам в возрасте от 2 до 64 лет с различными заболеваниями, аналогичными таковым для PCV13, но также включая людей с хроническими сердечными заболеваниями (застойная сердечная недостаточность и кардиомиопатии, за исключением гипертонии), хроническими заболеваниями легких (хронические обструктивное заболевание легких, эмфизема, астма), хроническое заболевание печени (включая цирроз), алкоголизм или сахарный диабет, а также лица в возрасте от 19 до 64 лет, которые курят сигареты или проживают в домах престарелых или учреждениях длительного ухода. 16

Роль фармацевта и ответственное отношение к антимикробным препаратам

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2014 год, уровень устойчивости к противомикробным препаратам во многих частях мира достиг угрожающего уровня и в настоящее время широко используется в обществе. забота о здоровье. 17 Многие факторы играют роль в развитии и распространении устойчивости к антибиотикам, которая, вероятно, ускоряется из-за неправильного и чрезмерного использования доступных агентов. Подача новых антибактериальных препаратов практически сухая, и многие агенты, которые когда-то были эффективны при лечении инфекций, теперь неэффективны.Пневмония, которую когда-то было легко лечить, становится трудно поддающейся лечению из-за повышенной устойчивости к антибиотикам. Таким образом, становится все более важным сохранить эффективность существующих антибиотиков за счет сведения к минимуму развития и распространения резистентности.

Программы управления антимикробными препаратами способствуют разумному использованию антибиотиков посредством реализации разнообразных стратегий, направленных на сокращение ненадлежащего использования при оптимизации выбора, дозирования и продолжительности лечения антибиотиками за счет применения фармакодинамических и фармакокинетических принципов. 18 Примеры стратегий управления противомикробными препаратами включают реализацию политики и программ управления антибиотиками, переход с внутривенного на пероральный прием лекарств с аналогичной биодоступностью, цикличность антимикробных препаратов и ограничение по утвержденным показаниям. Было показано, что успешная реализация стратегий управления улучшает использование противомикробных препаратов, сокращает продолжительность пребывания в больнице и затраты, а также оптимизирует уход за пациентами и результаты. 19-21 По мере того, как все больше и больше фармацевтов рассматривают возможность формального последипломного обучения по инфекционным заболеваниям, возрастающая роль фармацевтов-специалистов и фармацевтов общего профиля в этих программах позволила больницам реализовать программу управления противомикробными средствами и предоставить дополнительные возможности для дальнейшего расширения этой роли и обеспечить более широкое междисциплинарное участие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шорр А.Ф., Зильберберг М.Д., Райхли Р. и др. Повторная госпитализация после госпитализации по поводу пневмонии: влияние типа пневмонии и его значение для больниц. Clin Infect Dis . 2013; 57 (3): 362-367.
2. Рекомендации по ведению взрослых с больничной пневмонией, пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Am J Respir Crit Care Med . 2005; 171 (4): 388-416.
3. Чен Джи, Слейтер Л.Н., Курдгелашвили Г. и др.Результаты лечения пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, при эмпирическом лечении схемами, соответствующими рекомендациям, по сравнению с схемами, согласованными с рекомендациями, при внебольничной пневмонии для пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи из дома. Энн Фармакотер . 2013; 47 (1): 9-19.
4. Коллеф М.Х., Шорр А., Табак Ю.П. и др. Эпидемиология и исходы пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи: результаты из большой базы данных США по пневмонии с положительным посевом. Сундук . 2005; 128 (6): 3854-3862.
5. Гарсия-Видаль С., Виас Д., Розет А. и др.Низкая заболеваемость микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью у пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, требующей госпитализации. Clin Microbiol Infect Dis . 2011; 17 (11): 1659-1665.
6. Goldstein RC, Husk G, Jodlowski T, et al. Лечение внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов на основе фторхинолонов и цефтриаксона: риск последующей изоляции микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью. Am J Infect Control . 2014; 42 (5): 539-541.
7. Lapi F, Wilchesky M, Kezouh A, et al.Фторхинолоны и риск серьезной аритмии: популяционное исследование. Clin Infect Dis . 2012; 55 (11): 1457-1465.
8. Рэй В.А., Мюррей К.Т., Холл К. и др. Азитромицин и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. N Engl J Med . 2012; 366 (20): 1881-1890.
9. Сванстрём Х., Пастернак Б., Хвиид А. Использование азитромицина и смерть от сердечно-сосудистых причин. N Engl J Med . 2013; 368 (18): 1704-1712.
10. Wroe PC, Finkelstein JA, Ray GT, et al. Старение населения и будущее бремя пневмококковой пневмонии в США. J Заразить Dis . 2012; 205 (10): 1589-1592.
11. Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007; 44 (приложение 2): S27-S72.
12. Эвиг С., Велте Т., Частре Дж., Торрес А. Переосмысление концепций внебольничной пневмонии и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Ланцет Infect Dis . 2010; 10 (4): 279-287.
13.Петерсон А.М., Арканджело В.П., ред. Фармакотерапия для передовой практики: практический подход . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер / Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2013.
14. Чизхолм-Бернс М.А., изд. Принципы и практика фармакотерапии . 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2013.
15. Сообщение FDA по безопасности лекарств. Азитромицин (Zithromax или Zmax) и риск потенциально смертельного сердечного ритма. 12 марта 2013 г. www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm341822.htm. Проверено 26 мая 2014 г.
16. CDC. Вакцины и иммунизация. Пневмококковая вакцинация: кому она нужна? www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pneumo/vacc-in-short.htm. По состоянию на 23 марта 2015 г.
17. Всемирная организация здравоохранения. Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальный отчет по эпиднадзору, 2014 г. www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/. По состоянию на 26 мая 2014 г.
18. Каки Р., Эллигсен М., Уокер С. и др. Влияние контроля над антимикробными препаратами в интенсивной терапии: систематический обзор. J Antimicrob Chemother .2011; 66 (6): 1223-1230.
19. Боссо Дж. А., Дрю Р. Х. Применение антимикробных препаратов для оптимизации лечения внебольничной пневмонии. Инт Дж. Клин Практик . 2011; 65 (7): 775-783.
20. Данн К., О’Рейли А., Силке Б. и др. Внедрение стратегии последовательной антимикробной терапии под руководством фармацевтов: контролируемое исследование до и после. Инт Дж. Клин Фарм . 2011; 33 (2): 208-214.
21. Тот Н.Р., Чемберс Р.М., Дэвис С.Л. Внедрение пакета услуг по защите от микробов. Am J Health Syst Pharm . 2010; 67 (9): 746-749.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Антибактериальная терапия пневмонии | Выбор с умом

Просмотреть все рекомендации этого общества

12 ноября 2018 г.

Не лечите неосложненную внебольничную пневмонию у здоровых, иммунизированных, госпитализированных пациентов с помощью антибактериальной терапии более широкого спектра действия, чем ампициллин.

Внебольничная пневмония (ВП) составляет значительный процент использования антибиотиков у детей. Было показано, что ненужное использование антибиотиков широкого спектра действия, включая цефалоспорины, такие как цефтриаксон, способствует устойчивости к антибиотикам и развитию инфекции C. difficile . Наиболее частой причиной ВП у здоровых, иммунизированных детей является Streptococcus pneumoniae , большинство штаммов которого очень чувствительны к пенициллину / ампициллину.Поскольку ампициллин достигает высоких уровней в легких и имеет узкий спектр, его следует использовать в качестве препарата первой линии для стационарного лечения большинства детей с неосложненной детской ВП. В случаях с более устойчивой местной эпидемиологией или осложненной ВП, включая эмпиему, могут потребоваться антибиотики более широкого спектра действия.


Этот список Американской академии педиатрии составлен с учетом разумного использования противомикробных препаратов, однако, когда пациент внезапно и необъяснимо серьезно заболел, краткосрочное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия является оправданным и должно оставить на усмотрение медицинской бригады.

Подкомитет Американской академии педиатрии Комитета по инфекционным заболеваниям по устойчивости к противомикробным препаратам и управлению выявил необходимость содействия разумному использованию антибиотиков в стационарных условиях на своей сессии стратегического планирования, состоявшейся в октябре 2015 года. Была сформирована рабочая группа педиатрических экспертов с представителями от Комитета Академии по инфекционным болезням, Комитета по плодам и новорожденным, Секции инфекционных заболеваний и от внешних партнеров из Общества педиатрических инфекционных болезней.Для создания списка «Выбор с умом» использовался модифицированный процесс Delphi. Экспертов из рабочей группы попросили составить первоначальный список того, какие практики могут быть включены — 15 практик для стационарного управления антимикробными препаратами были определены с помощью электронной почты и конференц-связи.

Рабочая группа рассмотрела и оценила с помощью опроса, какие практики из списка 15 были наиболее важными для включения. В ходе опроса также запрашивались какие-либо дополнительные предложения для стационарных практик АС, которые не были включены в список.Затем этот опрос был одновременно разослан в рабочую группу по контролю за устойчивостью к противомикробным препаратам, а также, внутри страны, в следующие исполнительные комитеты: 1. Комитет по стационарной помощи, 2. Комитет по плодам и новорожденным, 3. Комитет по неотложной педиатрической медицине, Секция по Отделение неотложной медицинской помощи, Отделение неотложной медицины, Отделение инфекционных заболеваний и Отделение неонатальной и перинатальной медицины, а также за пределами Исполнительного комитета Общества педиатрических инфекционных заболеваний и их рабочей группы по контролю над противомикробными препаратами.Список был отредактирован на основе полученных отзывов и сузился до новой десятки лучших. Рабочая группа рассмотрела список и проголосовала за его пятерку лучших на основании следующих критериев: 1. Выполнимость, 2. Подтверждение доказательств, 3. Отсутствие дублирования, 4. Без вреда и 5. Действительно необходимо. Список прошел экспертную оценку профильного экспертного комитета, совета и руководства секции. Исполнительный комитет AAP одобрил эту публикацию списка.

С политикой компании

AAP в отношении раскрытия информации и конфликта интересов можно ознакомиться на сайте www.aap.org.

Брэдли, Дж. С., Байингтон, К. Л., Шах, С. С., Алверсон, Б., Картер, Е. Р., Харрисон, К., и другие. (2011, октябрь). Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: рекомендации по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клинические инфекционные заболевания: официальная публикация Общества инфекционных болезней Америки .Издательство Оксфордского университета. http://doi.org/10.1093/cid/cir531

Ньюман Р. Э., Хедикан Э. Б., Херигон Дж. К., Уильямс Д. Д., Уильямс А. Р. и Ньюленд Дж. Г. (2012). Влияние руководства на ведение детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Педиатрия , 129 (3), e597 – e604. http://doi.org/10.1542/peds.2011-1533.

Харрисон С.Дж., Вудс С., Стаут Дж. И др. Чувствительность Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, включая серотип 19A, и педиатрических изолятов Moraxella catarrhalis с 2005 по 2007 год к широко используемым антибиотикам. J Antimicrob Chemother 2009; 63: 511–9.

Кьяу М.Х., Линфилд Р., Шаффнер В. и др. Влияние введения пневмококковой конъюгированной вакцины на лекарственно-устойчивый Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 2006; 354: 1455–63.

антибиотиков для взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор | Клиническая фармация и фармакология | JAMA

Важность
Антибактериальная терапия является краеугольным камнем лечения внебольничной пневмонии.

Объектив
Оценить связь между 3 ключевыми аспектами антибактериальной терапии (оптимальное время до начала антибиотикотерапии, первоначальный выбор антибиотика и критерии перехода от внутривенной к пероральной терапии) и краткосрочной смертностью среди взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией.

Обзор доказательств
В библиографических базах данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane Collaboration проводился поиск исследований взрослых, госпитализированных с рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией, опубликованных с 1 января 1995 г. по 5 ноября 2015 г.

Выводы
Двадцать исследований (17 наблюдательных и 3 рандомизированных) соответствовали критериям отбора. Среди 8 выявленных обсервационных исследований 4 крупнейших (исследуемые популяции от 2878 до 1170022) обнаружили, что начало приема антибиотиков в течение 4-8 часов после прибытия в больницу было связано с относительным снижением смертности от 5% до 43%; 4 самых маленьких исследования (исследуемые группы от 451 до 2076 человек) не обнаружили связи между временем начала приема антибиотиков и смертностью.Одно кластерное рандомизированное исследование (n = 1737) продемонстрировало не меньшую эффективность монотерапии β-лактамом (n = 506) по сравнению с комбинированной терапией β-лактамом и макролидами (n = 566) с абсолютной скорректированной разницей 2,5% (90% ДИ, −0,6). % до 5,2%) при 90-дневной смертности в пользу монотерапии β-лактамом. Второе рандомизированное исследование (n = 580) не смогло продемонстрировать не меньшую эффективность монотерапии β-лактамом по сравнению с комбинированной терапией β-лактамом и макролидами с абсолютной разницей в 7,6% (односторонний верхний предел 90% доверительного интервала, 13,0%) в достижении клиническая стабильность на 7-й день госпитализации в пользу комбинированной терапии β-лактамом и макролидами.Шесть из 8 обсервационных исследований (исследуемые группы от 1188 до 24780 человек) показали, что комбинированная терапия β-лактамом и макролидами была связана с относительным снижением краткосрочной смертности от 26% до 68%, и все 3 обсервационных исследования (исследуемые группы от 2068 до 24780) сообщили, что монотерапия фторхинолоном была связана с относительным снижением смертности от 30% до 43% по сравнению с монотерапией β-лактамом. В одном рандомизированном исследовании (n = 302) сообщалось о значительном сокращении продолжительности пребывания в больнице (абсолютная разница: 1.9 дней; 95% ДИ, от 0,6 до 3,2 дней), но никаких различий в неэффективности лечения при использовании объективных клинических критериев для принятия решения о переходе пациентов с внутривенной на пероральную терапию.

Выводы и значимость
У взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией, антибактериальная терапия, состоящая из комбинированной терапии β-лактамом и макролидами или монотерапия фторхинолоном, начатая в течение 4-8 часов после прибытия в больницу, была связана с более низкой скорректированной краткосрочной смертностью, что подтверждается преимущественно низкокачественными обсервационными исследованиями.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.