Флюорография беременным можно или нет: Можно ли проходить флюорографическое, рентгенологическое обследование беременным женщинам?

Содержание

Можно ли проходить флюорографическое, рентгенологическое обследование беременным женщинам?

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 февраля 2003 г. N 8 «О введении в действие СанПиН 2.6.1.1192-03»

VII. Требования по обеспечению радиационной безопасности пациентов и населения

7.1. Направление пациента на медицинские рентгенологические процедуры осуществляет лечащий врач по обоснованным клиническим показаниям. Врачи, выполняющие медицинские рентгенологические исследования, должны знать ожидаемые уровни доз облучения пациентов, возможные реакции организма и риски отдаленных последствий.

7.2. По требованию пациента ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о полученной им дозе облучения и о возможных последствиях. Право на принятие решения о применении рентгенологических процедур в целях диагностики предоставляется пациенту или его законному представителю.

7.3. Пациент имеет право отказаться от медицинских рентгенологических процедур, за исключением профилактических исследований (ФЛГ), проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

7.4. Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-рентгенолог, в случае отсутствия врача-рентгенолога решение принимает врач, направивший на рентгенологическое исследование, прошедший обучение по радиационной безопасности в учреждении, имеющем лицензию на образовательную деятельность в данной области.

7.5. При необоснованных направлениях на рентгенологическое исследование (отсутствие диагноза и др.) врач-рентгенолог может отказать пациенту в проведении рентгенологического исследования, предварительно проинформировав об этом лечащего врача и зафиксировав отказ в истории болезни (амбулаторной карте).

7.6. Врач-рентгенолог (или рентгенолаборант) регистрирует значение индивидуальной эффективной дозы пациента в листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологических исследований (лист вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного или историю развития ребенка) и в журнале учета ежедневных рентгенологических исследований. При выписке больного из стационара или после рентгенологического исследования в специализированных лечебно-профилактических учреждениях значение дозовой нагрузки вносится в выписку. Впоследствии доза переносится в лист учета дозовых нагрузок медицинской карты амбулаторного больного (историю развития ребенка). Определение и учет дозовых нагрузок проводится с использованием утвержденных методов, методик выполнения измерений и типов средств измерений.

7.7. С целью предотвращения необоснованного повторного облучения пациентов на всех этапах медицинского обслуживания учитываются результаты ранее проведенных рентгенологических исследований и дозы, полученные при этом в течение года. При направлении больного на рентгенологическое исследование, консультацию или стационарное лечение, при переводе больного из одного стационара в другой результаты рентгенологических исследований (описание, снимки) передаются вместе с индивидуальной картой.

7.8. Произведенные в амбулаторно-поликлинических условиях рентгенологические исследования не должны дублироваться в условиях стационара. Повторные исследования проводятся только при изменении течения болезни или появлении нового заболевания, а также при необходимости получения расширенной информации о состоянии здоровья пациента.

7.9. Установленный норматив годового профилактического облучения при проведении профилактических медицинских рентгенологических исследований и научных исследований практически здоровых лиц — 1 мЗв.

Проведение профилактических обследований методом рентгеноскопии не допускается.

Проведение научных исследований с источниками излучения на людях осуществляется по решению федерального органа управления здравоохранения. При этом требуется обязательное письменное согласие испытуемого и предоставление ему информации о возможных последствиях облучения.

7.10. Пределы доз облучения пациентов с диагностическими целями не устанавливаются. Для оптимизации мер защиты пациента необходимо выполнять требования п.2.2 настоящих Правил.

При достижении накопленной дозы медицинского диагностического облучения пациента 500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничению его облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненными показаниями.

При получении лицами из населения эффективной дозы облучения за год более 200 мЗв или накопленной дозы более 500 мЗв от одного из основных источников облучения или 1000 мЗв от всех источников облучения необходимо специальное медицинское обследование, организуемое органами управления здравоохранением.

7.11. В целях защиты кожи при рентгенологических процедурах устанавливаются следующие минимальные допустимые расстояния от фокуса рентгеновской трубки до поверхности тела пациента.

7.12. При рентгенологическом исследовании обязательно проводится экранирование области таза,

щитовидной железы, глаз и других частей тела, особенно у лиц репродуктивного возраста. У детей ранних возрастов должно быть обеспечено экранирование всего тела за пределами исследуемой области.

7.13. В случае необходимости оказания больному скорой или неотложной помощи рентгенологические исследования производятся в соответствии с указанием врача, оказывающего помощь.

7.14. При направлении на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные карты вносятся результаты рентгенологических исследований и дозы облучения, полученные при наблюдении за больным в предшествующий год. При направлении на врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК) прилагаются данные рентгенологических исследований, проведенных в процессе наблюдения за больным.

7.15. При направлении женщин в детородном возрасте на рентгенологическое исследование лечащий врач и рентгенолог уточняют время последней менструации с целью выбора времени проведения рентгенологической процедуры. Рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта, урографию, рентгенографию тазобедренного сустава и другие исследования, связанные с лучевой нагрузкой на гонады, рекомендуется проводить в течение первой декады менструального цикла.

7.16. Назначение беременных на рентгенологическое исследование производится только по клиническим показаниям. Исследования должны, по возможности, проводиться во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решается исходя из предположения, что беременность имеется.

7.17. Беременных не допускается привлекать к участию в рентгенологических исследованиях (поддерживание ребенка или тяжелобольного родственника).

7.18. Рентгенологические исследования беременных проводятся с использованием всех возможных средств и способов защиты таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превысила 1 мЗв за два месяца невыявленной беременности. В случае получения плодом дозы, превышающей 100 мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность.

7.19. Рентгенологические исследования детей в возрасте до 12 лет выполняются в присутствии медицинской сестры, санитарки или родственников, на обязанности которых лежит сопровождение пациента к месту выполнения исследования и наблюдение за ним в течение их проведения.

7.20. При рентгенологических исследованиях детей младшего возраста применяются специальные иммобилизирующие приспособления, исключающие необходимость в помощи персонала. При отсутствии специального приспособления поддерживание детей во время исследования может быть поручено родственникам не моложе 18 лет. Все лица, помогающие при таких исследованиях, должны быть предварительно проинструктированы и снабжены средствами индивидуальной защиты от излучения.

7.21. Не подлежат профилактическим рентгенологическим исследованиям (ФЛГ) дети до 14 лет и беременные, а также больные при поступлении на стационарное лечение и обращающиеся за амбулаторной или поликлинической помощью, если они уже прошли профилактическое исследование в течение предшествующего года. Возраст детей, подлежащих профилактическим рентгенологическим исследованиям может быть снижен до 12 лет лишь в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки. Такое решение принимается областным, краевым (республиканским) управлением здравоохранения по согласованию с органом государственной санитарно-эпидемиологической службы.

7.22. При всех видах рентгенологических исследований размеры поля облучения должны быть минимальными, время проведения — возможно более коротким, но не снижающим качества исследования.

7.23. При проведении рентгенологических исследований пребывание в процедурной более одного пациента не допускается.

7.24. При использовании передвижных и переносных аппаратов вне рентгеновского кабинета (в палатах, операционных) предусматриваются следующие мероприятия:

— нахождение людей на определенных расстояниях и в течение времени, рассчитанных для этого типа рентгеновских аппаратов и указанных в руководстве по их эксплуатации;

— выделение помещений для постоянного или временного хранения рентгеновских аппаратов;

— направление излучения в сторону, где находится наименьшее число людей;

— удаление людей на возможно большее расстояние от рентгеновского аппарата;

— ограничение времени пребывания людей вблизи рентгеновского аппарата;

— применение передвижных средств радиационной защиты;

— использование персоналом и пациентами средств индивидуальной защиты.

Флюорография при беременности

Флюорографическое обследование рекомендуется проводить ежегодно. Оно позволяет своевременно выявить серьезные патологии, заболевания легких, туберкулез, пневмонию. Сомнения по поводу допустимости флюорографического наблюдения во время беременности заставляют будущих матерей отказываться от него. Врачи стараются не назначать беременным женщинам флюорографию, если для этого нет достаточно оснований. Однако витаминные комплексы для укрепления иммунитета рекомендуются практически всем женщинам в положении. Аптека АльфаВит может предложить большой спектр витаминно-минеральных комплексов специально для беременных женщин.

Флюорография до беременности

Стоит ли переживать, если флюорография сделана до того, как узнали о беременности?

Такой случай не редкость. Будущая мама еще не знает о наступившей беременности и флюорография далеко не единственный фактор, который должен тревожить. Однако именно он вызывает самые большие опасения. Обследование совершенно безопасно для самой женщины. Проводимые в этой области исследования не смогли доказать, что излучение при флюорографии способно серьезным образом отразиться на развитии ребенка. Поэтому не стоит беспокоиться. Если обследование не выявило ни каких нарушений в вашем организме, вы должны радоваться этому. Ведь такие заболевания как пневмония, туберкулез способны нанести более ощутимый вред.

Во второй половине беременности можно смело проходить обследование. Риска для развития плода оно не несет. На ранних этапах беременности стоит соотнести риски. Если есть основания предполагать наличие проблем в области легких, то проведение обследования поможет своевременно их выявить и устранить. При отсутствии явных показаний для флюорографии врач не станет назначать беременной такое обследование.


Еще популярные статьи по теме

Внимание! При открытии страницы произошла ошибка.

Возможно отображение некорректной информации по аптекам, товарам и ценам.

Для корректной работы сайта необходимо включить сохранение Cookies и работу JavaScript в настройках Вашего броузера.

Статьи :: Флюорография при беременности

Беременность – это особый, очень волнительный и ответственный период в жизни женщины. Каждая будущая мама обязана тщательно заботиться о своем здоровье, ведь от этого напрямую зависит развитие, жизнь и здоровье крохи. Сегодня мы поговорим о том, можно делать флюорографию при беременности и чем это опасно. 

Беременность и облучение 

Направление врачом на флюорографию у многих беременных вызывает сильные волнения и ряд вопросов. Женщины опасаются последствий флюорографии во время беременности. Однако на сегодняшний день флюорография является очень распространенным и доступным методом обследования в медицине, которое позволяет выявить скрытые заболевания и патологические изменения дыхательных путей, сердечнососудистой и других систем. Данный метод помогает определить болезни на ранних стадиях, что дает возможность начать соответствующее лечение вовремя и избежать каких-либо серьезных необратимых последствий. 

Флюорография беременным должна назначаться только в экстренных случаях. Здоровым людям советуется проходить ее не более раза в год. Связано это с тем, что какова бы ни была доза облучения, она не может положительно сказываться на живом организме. Неудивительно, что зачастую девушки отказываются от флюорографии из-за ее влияния на беременность. Флюорография и вправду назначается беременной лишь в случае отсутствия возможности исключения ее проведения. Проводить обследование необходимо под строгим контролем врача. Если нет флюорографии у беременной за последний год, заставить ее проходить гинеколог не может. Исключением считаются случаи, когда это необходимо во время оказания неотложной помощи или у пациентки имеются опасные заболевания, требующие немедленного рентгенологического обследования. Рентген сломанной конечности или другой части тела, далекой от таза, не представляет никакой опасности плоду. 

Обязательным считается предоставление флюорографии мужа при беременности. Иногда врач просит пройти флюорографическое обследование и других родственников женщины, особенно если они постоянно проживают вместе с ней. Это позволяет предотвратить распространение туберкулеза легких и других опасных заболеваний. 

Можно ли беременным проходить флюорографию – мнение врачей 

Нередко врачи утверждают, что современная аппаратура позволяет провести флюорографию беременным без вреда для здоровья малыша. Объясняется это тем, что минимальные дозы облучения не могут повлиять на формирование ребенка. Задумываясь о том, вредна ли флюорография при беременности, вспомните о других облучателях, окружающих нас повсюду. Это телевизоры, телефоны, СВЧ-печи и многая другая современная техника. 

Стоит отметить, что на раннем сроке беременности флюорография и облучение наиболее нежелательны. Самым безопасным для плода считается проведение флюорографии при беременности после 20 недель

Если женщина сделала флюорографию во время беременности 

Если облучиться все-таки пришлось, то рекомендуется сходить на генетическую консультацию. Врач отправит вас на тщательное УЗИ после 12 недель. 

Закон о флюорографии для беременных 

Основные правовые аспекты флюорографического обследования у беременных: 

  • обязательное применение всех существующих средств защиты внутренних органов; 

  • разрешенная доза облучения до 1 мЗв. 

Флюорография при планировании беременности и кормлении грудью 

Если женщина ждет наступления беременности, отказываться от плановых медицинских осмотров не стоит. Наоборот, следить за здоровьем нужно внимательней. Только проводить обследование лучше в первой трети менструального цикла, что овуляция и беременность наступили уже после флюорографии. 

На качество молока облучение никак не влияет. 

Рентген при беременности — DocDoc.ru

После того, как женщина узнает о своей беременности, она
должна крайне внимательно относиться к своему здоровья и образу жизни,
поскольку от этого зависит развитие ее будущего малыша. Особое внимание
беременной женщине следует обратить на предлагаемые ей обследования, особенно
на те, которые связаны с получением определенной дозы облучения.

Рентген представляет собой один из самых информативных
методов исследования состояния внутренних органов и
костей и часто является единственным
способом постановки правильного диагноза. Однако проведение рентгенологического
обследования связано с получение человеком определенной дозы облучения, что
может оказать влияние на общий радиационный фон женщины и эмбриона. Поэтому,
прежде чем соглашаться на проведение рентгена, необходимо взвесить все «за» и
«против» и понять, действительно ли польза от обследования превышает
потенциальный риск.

Общие понятия о рентгене при беременности

Последствия от рентгенологического обследования давно и тщательно
были изучены до мельчайших деталей. Как известно, большая доза облучения может
негативно отразиться на здоровье обычного человека, что уж говорить о
беременных женщинах. Развивающийся внутри женского организма
плод очень уязвим
к различным внешним факторам, поэтому рентген может очень существенно сказаться
на формировании маленького человека.

Под влиянием рентген-лучей могут приостанавливаться или нарушаться
процессы деления клеток, и результаты подобных изменений могут быть очень
печальными, начиная от генных мутаций и заканчивая раковыми опухолями. При дозе
облучения свыше 1 м3в у женщины с большой вероятностью может произойти
самопроизвольное отторжение плода или
ребенок родится в очень тяжелом состоянии. Кроме того, довольно часто после
рентгеновского облучения у детей могут наблюдаться серьезные нарушения в работе
нервной системы.

В каких случаях назначается рентген беременным и чем он может грозить

На самом же деле, когда врач назначает рентген при беременности, он уже отдает себе отчет, что потенциальная
угроза для здоровья матери или развития плода превышает возможные последствия.
Довольно часто подобный метод обследования назначается при воспалительных
процессах в зубных каналах, поскольку без должного лечения инфекция может
распространиться на десну, где образуется очаг заражения, который впоследствии
перекидывается на кости
челюсти и дальше по кровеносным сосудам инфекция
проникает в другие органы по всему организму.

Многие женщины из-за боязни
рентгена предпочитают отложить решение стоматологических проблем до момента
рождения ребенка, что является в корне неправильным. При развитии сепсиса
существует огромный риск заражения ребенка и сложных родов с тяжелыми
последствиями
.

Неизбежным является и рентгенологическое
обследование беременных при нарушениях в функциях опорно-двигательной
системы или различных травмах, вывихах и переломах. Категорически запрещается
самостоятельно пытаться вправить вывихнутые кости или накладывать гипс на
необследованные участки, поскольку впоследствии подобные манипуляции могут
привести к серьезным заболеваниям.

Также одним из неизбежных видов обследования является рентген легких при беременности для
исключения или подтверждения воспалительных процессов, туберкулеза, пневмонии
или рака легких. Без проведения подобной диагностики врач может затрудниться с
ответом на вопрос, а сможет ли женщина вообще нормально выносить плод.

Подводя итоги, хочется отметить, что не стоит настолько
сильно бояться рентгена при беременности — для защиты неродившегося малыша,
находящегося в материнской утробе, используют экранирующие защитные фартуки,
которыми закрываются грудную клетку, колени и живот.


Если вас беспокоит какая-то проблема со здоровьем, запишитесь на диагностику. Успех лечения зависит от правильно поставленного диагноза.

Рентген на ранних сроках беременности и возможные последствия

Наиболее опасным считается рентген, проведенный в начале
беременности. Следует избегать любых видов облучения в первом триместре
беременности, а именно в первые два месяца, поскольку после 16 недели
беременности вероятность развития пороков у плода после рентген-облучения
сводиться к минимуму.

В целом рентгенологическое исследование можно условно
разделить на три категории в зависимости от степени опасности для беременных:

  • Рентген с наиболее опасными последствиями.
    Самым вредным считается рентгенография
    позвоночника, органов брюшной полости и
    таза, поскольку в этом случае Х-лучи проходят прямо через плод.
  • Рентген со средней степенью опасности. К
    этому виду относится рентгенологическое обследование грудной клетки,
    головы,
    конечностей, а также легких. Напрямую лучи на плод не попадают, но получаемая
    доза является достаточно большой и распространяется на обширную область тела,
    поэтому к такому рентгену следует относиться с осторожностью.
  • Рентген с минимальными последствиями. К
    наиболее безопасным видам обследования относится рентген носа и
    зубов. В этом случае диагностика проводится с помощью
    специального аппарата, который воздействует на минимальный участок тела.

Согласно установленным санитарным нормам доза облучения,
полученная будущим ребенком, не должна быть выше 1 мЗв. Для некоторых видов
рентгенографии она составляет:

  • рентген грудной клетки – 0,3 мЗв;
  • рентген конечностей – 0,01 мЗв;
  • рентген носа
    – 0,6 мЗв;
  • рентген зубов – 0,02 мЗв.

Более опасным считается рентген позвоночника, брюшной
полости или органов малого таза, при котором получаемая доза составляет 6-8
м3в. Поэтому при возможности женщина должна постараться избежать подобного вида
обследования или запланировать его на более поздние сроки.

Возможные последствия рентгена при беременности

Как говорилось ранее, самым опасным является
рентгенологическое обследование на самых ранних сроках, ведь именно в этот
период у будущего малыша формируется
головной и спинной мозг, а также нервная
система. Кроме того, на ранних стадиях активно происходит деление клеток,
поэтому любое негативное вмешательство может привести к существенным изменениям
в данном процессе или его.

Опасность при рентгене на разных сроках:

  • до 2 недель – может произойти выкидыш. Плод
    выходит самопроизвольно вместе с очередной менструацией;
  • после 4 недель – может развиться патология
    головного мозга (микроцефалия), произойти нарушение в формировании желточного
    мешочка, хориона и амниона;
  • на 6 неделе – происходят патологические
    изменения в
    надпочечниках или щитовидной железе, а также нарушиться
    гормональный фон ребенка. Возможно развитие пороков
    сердца, имеется угроза для
    печени;
  • на 7 неделе – облучение может вызвать нарушение
    в иммунной системе;
  • на 8 неделе – рентген оказывает влияние на
    пищеварительные органы и
    селезенку;
  • на 9 неделе – существует вероятность в
    изменениях развития
    яичников, бронх и зубов;
  • на 12 неделе – имеется вероятность развития
    лейкоза и малокровия, появиться нарушения в формировании
    костного мозга.

При наступлении второго триместра остается только
существенный риск на кровеносную систему плода, поэтому не стоит исключать
возможность развития анемии.

Если рентген при беременности все-таки необходим – что делать

Если возникла ситуация, при которой без рентгенологического
исследования невозможно обойтись, следует принять все необходимые меры
безопасности. Следует учитывать, что чем дальше от плода находится обследуемый
участок, тем меньше вероятность развития негативных последствий. По возможности
следует максимально защитить организм женщины от воздействия рентгеновских
лучей при помощи экранируемого фартука.

Если вы подверглись облучению, то обязательно после процедуры сделайте
ультразвуковое исследование, дабы убедиться, что с будущим ребенком все в
порядке
.

При проведении обследования на современных аппаратах, вы
получите минимальную дозу облучения. К тому же врач должен уведомить вас об
альтернативных методах исследования, если такие возможны в конкретном случае.
Например, ультразвуковое обследование или магнитно-резонансная томография
способны с успехом заменить рентген для
беременных во многих случаях.

Бывает, что женщина сделала
рентген, не зная, что она беременна. В таком случае необходимо
проконсультироваться с врачом, который сможет предоставить квалифицированную
консультацию по дальнейшим действия женщины и рассказать ей о возможных
последствиях.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, не заменяет приема у врача и не может быть использована для самодиагностики.

16 августа 2016

Опасна ли флюорография во время беременности?

Некоторые медицинские процедуры нельзя делать слишком часто, для других есть противопоказания. Для многих обследований противопоказанием является беременность, поскольку растущий плод подвержен любым внешним воздействиям, часть из которых может стать губительной. Можно ли делать флюорографию при беременности, чем это опасно для малыша и что делать, если нужно получить данные этого исследования?

Что такое флюорография и для чего назначается эта процедура?

Флюорография считается одним из распространенных методов диагностики с помощью уникальных рентгеновских лучей. Специальное излучение генерируется в трубке медицинского аппарата, а при процедуре направляется в заданном направлении. Некоторые ткани полностью поглощают рентгеновские лучи, некоторые — нет. Таким способом можно зафиксировать состояние твердых и мягких тканей и пустот, которое отражается в графическом виде.

Изучая полученное изображение, врач может установить патологии органов грудной клетки. Объектами диагностики становятся легкие, сердце, молочные железы, реже — костная система. Одним из главных достоинств метода является возможность выявить серьезные заболевания на ранней стадии: рак, туберкулез, пневмония.

Делают ли флюорографию беременным?

Рентгенологические исследования могут принести значительный вред плоду, поэтому флюорография при беременности назначается только в крайних случаях. Перед тем, как решиться на назначение процедуры, врач должен определить, в каком случае риск больше.

С одной стороны, если есть подозрение на опасную болезнь, присутствие которой невозможно подтвердить другими методами, лучше пройти данное обследование. Тогда можно избежать последствий этой болезни для мамы и малыша.

С другой стороны, рентгеновские лучи, даже если для флюорографии выбрана клиника с самым современным оборудованием, проникают внутрь организма и могут нарушить процесс деления роста и клеток у формирующегося плода. В таком случае можно, напротив, обеспечить осложнения.

Однако данных, как поведет себя организм роженицы и растущий организм ребенка в том или ином случае, нет. Иногда флюорография совершенно никак не отражается на протекании беременности и развитии малыша, иногда же заканчивается плачевно. Специалисты делают вывод, что флюорографию при беременности можно делать только при острой необходимости.

Можно ли беременным делать флюорографию:

— на ранних сроках

Первый триместр является самым опасным. В это время происходит закладка зародышевых листков и формирование практически всех жизненно важных органов малыша. Любое внешнее воздействие может обернуться врожденными аномалиями, замершей беременностью и иными осложнениями.

На ранних сроках флюорография назначается только в следующих случаях:

  • Необходимо анализировать течение прогрессирующего заболевания, если иных способов диагностики нет (туберкулез, острая пневмония, онкологический процесс).
  • Беременная женщина контактировала с людьми, зараженными туберкулезом.
  • У мужа (партнера) женщины обнаружился очаг поражения легких.
  • В семье есть дети с положительной реакцией Манту или взрослые с плохими результатами флюорографии.

Если женщина оказалась в одном из выше перечисленных положений, нужно сообщить об этом врачу, который отслеживает беременность, после чего он примет решение о проведении процедуры. Без консультации гинеколога самостоятельно записываться на флюорографию запрещено.

Как быть в таком случае? Наилучшим способом обезопасить себя и ребенка является планирование беременности: в это время флюорография не только допустима, но и необходима. Проходить обследование незадолго до зачатия должна и будущая мать, и отец, тогда можно избежать этой сложной ситуации.

Врач обязательно должен предупредить женщину, чем может быть опасно проведение процедуры, а также чем может быть опасно наличие заболевания, которое предполагают врачи. Если роженица категорически не согласна с рисками флюорографии, она может написать отказ, будучи осведомленной, чем это чревато.

Еще одна ситуация: женщина сделала флюорографию, не зная о своем положении. Что делать в этом случае? Обязательно сразу записаться к гинекологу, сообщить об этом, а так же о том, на каком аппарате проводилась процедура и какая использовалась доза излучения. После сбора информации гинеколог назначает УЗИ, чтобы убедиться, что с эмбрионом все в порядке. Если же возникают сомнения, врач может направить на консультацию к генетику.

Повторное УЗИ также проводится на 11-13-ой и 16-18-ой неделях.

— на поздних сроках

Условно безопасной процедурой флюорография считается с 20-ой недели беременности. После этого срока излучение не оказывает практически никакого вреда малышу, однако если в процедуре нет необходимости, лучше ее отложить на послеродовой период. Если обследования не избежать, женщина обязательно должна выбрать клинику с передовым цифровым оборудованием, где доза излучения в 6 раз меньше, чем при диагностике при помощи пленочного аппарата.

Специалист рентген-кабинета должен быть уведомлен о беременности женщины.

Могут ли быть последствия?

Последствия флюорографии могут быть серьезными, не очень серьезными или отсутствовать вообще. Все зависит от полученной дозы облучения, состояния роженицы и особенностей протекания беременности и других факторов.

Риск осложнений увеличивает наследственная предрасположенность к патологическим нарушениям развития. Если в семье были случаи врожденных аномалий, флюорография навредит плоду с большей вероятностью.

Еще одним фактором риска является поздний возраст роженицы или обоих родителей: после 35 лет риск патологий развития малыша в утробе увеличивается.

Среди возможных последствий флюорографии врачи называют:

  • Прерывание беременности. Выкидыш чаще всего случается на ранних сроках, когда плодное яйцо еще не прочно закрепилось в полости матки. Излучение может повлиять на имплантацию плода.
  • Замершая беременность в результате мутаций или гибели клеток малыша.
  • Врожденные патологии развития плода вследствие воздействия рентгеновских лучей на клетки. Процедура может привести к тому, что клетки не смогут обеспечить нормальную закладку органов. Патологии могут быть и незначительными, которые легко исправить после рождения малыша, так и серьезными, которые снизят качество жизни ребенка.
  • Онкологические заболевания. Если для взрослого человека доза излучения минимальна и незначительна, то для малыша — огромна. Флюорография может стать причиной развития онкологических процессов в детском организме, особенно часто воздействию подвергается кровеносная и лимфатическая системы.

В медицинской практике такие последствия встречаются нечасто: доза облучения действительно невелика, и если женщина соблюдает предписания и рекомендации врача, флюорография не нанесет вреда плоду. Однако употребление алкоголя, курение, ношение тяжестей, частые стрессовые ситуации во время беременности в совокупности с проведенной процедурой могут стать предпосылками к возникновению осложнений.

Альтернатива флюорографии

Метода, который бы полностью заменил флюорографию, не существует. Можно провести ряд других обследований, но если результаты частично подтвердят диагноз, окончательно установить его поможет именно флюорография.

Так, при подозрении на пневмонию проводят ПЦР (мазок из зева) и биохимический анализ крови: смотрят показатели микоплазмы и присутствие пневмококков. Вспомогательными методами могут быть простукивание (аускультация) и прослушивание фонендоскопом.

Иногда назначается УЗИ легких, хотя пневмонию и туберкулез данное исследование подтвердить не может.

Флюорография при беременности нежелательна, но беременность не всегда является абсолютным противопоказанием к ее проведению. Специалист должен оценить риски и общее состояние беременной и плода, взвесить все «за» и «против», после чего принимается решение о проведении процедуры. В любом случае, если беременность протекает хорошо, а женщина ведет правильный образ жизни, вероятность возникновения неприятных осложнений близка к нулю.

Специально для beremennost.net – Елена Кичак

Флюорография на ранних сроках беременности

Вопрос здоровья будущего ребёнка всегда будет животрепещущим для любой беременной женщины, ведь каждая из нас, находясь в «интересном» положении, мечтает о рождении крепкого и полного сил малыша. Вот почему будущие мамы, по возможности, стараются исключить любые факторы риска, способные нанести хоть малейшую опасность развивающейся в их утробе жизни.

Флюорография при беременности

Флюорография при беременности — одна из самых популярных по обсуждаемости тем. И это вполне понятно, ведь речь идёт о маленьком, беззащитном ребёнке, и о том следует ли подвергать его таким процедурам. Как известно, рентгеновское облучение негативно влияет и на клетки, и на ткани организма. А поскольку в процессе формирования плода клетки делятся постоянно, и так же беспрерывно развиваются разные структуры тела, то как можно точно узнать, на что же именно воздействует в данный момент флюорография? Поэтому направление врача на флюорографию у многих беременных женщин вызывает волнение, ведь как тут не переживать о том, не повредит ли эта процедура плоду и каковы могут быть её последствия?

Флюорография — один из самых распространенных методов медицинского обследования, с помощью которого можно выявить как скрытые заболевания дыхательных путей, так и патологические изменения в сердечно-сосудистой системе. Благодаря этому методу, заболевания можно определить на ранних стадиях беременности и, соответственно, вовремя начать нужное лечение.

Флюорографическое обследование здоровым людям рекомендовано проходить не больше одного раза в год, ведь при его прохождении в организм попадает определенная доза облучения. Вот почему многие будущие мамы отказываются от флюорографии, опасаясь негативных последствий ее влияния на плод.

Флюорография при беременности ― вредно или не очень?

И, правда, беременным женщинам флюорография должна назначаться только в крайнем случае ― если нет никакой возможности её избежать. Такими случаями может быть возможное заражение туберкулёзом, воспаление лёгких и прочие опасные заболевания, требующие рентгеновского обследования.

Врачи часто утверждают, что беременным женщинам вовсе не следует бояться флюорографии, ведь при её проведении выделяются совсем небольшие дозы рентгена. И не стоит забывать, что излучение направляют в область грудной клетки, что по идее не должно иметь никакой возможности воздействовать на органы малого таза.

Флюорография на ранних сроках беременности

Рентгенологическое обследование при беременности назначают, строго следуя медицинским показаниям, и проводят исключительно под контролем врача. Безопасной для плода можно назвать флюорографию, проведенную после 20 недели беременности: на этом сроке все жизненно важные органы малыша уже сформированы.

Но нередки случаи, когда женщина через несколько дней после прохождения флюорографии, узнает, что она находится на 2-3 неделе беременности. Получается, что флюорография была проведена на самых ранних сроках беременности. Что делать в таком случае?

Действительно, на ранних сроках по возможности флюорографии всё-таки лучше избежать: клетки плода в это время активно делятся, и поэтому воздействие на них рентгеновских лучей сейчас крайне нежелательно.

Если же женщине, которая находится на ранних сроках беременности, флюорография всё-таки необходима, она имеет полное право воспользоваться специальным экранирующим фартуком.

Как уже говорилось выше, многие врачи утверждают, что благодаря современным технологиям флюорографию при беременности можно провести без нанесения вреда для здоровья и развития малыша. Подтверждается это мнение тем, что организм при флюорографии получает минимальную дозу облучения, неспособную оказать никакого влияния на формирование плода. К тому же аппараты, с помощью которых проводятся флюорографические обследования, оборудованы специальным вмонтированным свинцовым фартуком, который защищает как матку, так и органы малого таза во время проведения этой процедуры. Да и сама матка расположена достаточно далеко от легких, в связи с чем ей не грозит никакое облучение.

Вдобавок к этому нужно отметить, что флюорографические пленки «обладают» повышенной чувствительностью, а ионизирующее излучение аппаратов снижено до минимума. Все это, вместе взятое, даёт возможность проводить флюорографическое обследование при беременности без нанесения любого вреда здоровью будущей мамы и её ребёночка.

И все же, несмотря на сказанное выше, флюорографии беременным женщинам нужно избегать (конечно, по мере возможности). Если всё-таки она была проведена, то после обследования всегда можно проконсультироваться у врача-генетика. К тому же, если срок беременности не превышает 12 недель, для тщательного обследования плода и его органов можно провести УЗИ. Как правило, результаты в большинстве случаев положительные: нет никаких данных о провоцировании флюорографией каких-либо аномалий в развитии плода.

Специально для beremennost.net  Анна Жирко

Можно ли делать флюорографию при беременности? – Medaboutme.ru

Флюорография при беременности



Так можно ли делать флюорографию (ФЛГ) при беременности?

  • ФЛГ в первом триместре


Первые недели и месяцы после зачатия – время, когда растущие клетки эмбриона наиболее чувствительны к радиации. В первом триместре есть период, когда крайне не рекомендуется проводить такие исследования – это начало второго акушерского месяца или 3-6 недель от зачатия. Как правило, к этому сроку уже есть задержка менструации, все тесты и анализы крови показывают беременность.


Что делать, если женщина прошла процедуру, не зная, что беременна, так как срок еще мал? Если идет только первая неделя от зачатия, то опасности нет: эмбрион еще не имплантировался в матку.


Если же срок уже больше, надо проконсультироваться с гинекологом. Он назначит анализы, проведет ультразвуковое исследование и направит к врачу-генетику.

  • Флюорография во втором триместре беременности


Второй триместр начинается с 14 недель. Если на этом сроке встает вопрос о необходимости ФЛГ, надо по возможности отложить дату проведения до двадцати недель, дождаться, чтобы все органы плода были сформированы.


Если такой возможности нет, можно ли делать флюорографию при беременности до 20 недель?


Без причин это исследование не назначают. Если врач настаивает на необходимости процедуры, надо удостовериться, что ФЛГ будут проводить на цифровом аппарате, и обязательно использовать экранирующий свинцовый фартук на область живота. При флюорографии облучают область груди, а живот с маткой и плодом будет защищен.


После 20 недель гестации флюорография ребенку не вредит, что доказано многочисленными исследованиями.


В третьем триместре риск процедуры считается минимальным. Однако без серьезных показаний эту процедуру будущим матерям не назначают.

Безопасно ли делать рентгеноскопию во время беременности?

Во второй части моей серии статей о радиационной защите я подумал, что было бы полезно осветить соображения для врачей, рассматривающих возможность беременности. Это частый вопрос среди студентов-медиков и стажеров, и, честно говоря, для некоторых он кажется сдерживающим фактором. Многие обвиняют радиационное облучение в том, что женщины не допускаются к участию в таких областях, как интервенционная радиология (IR) и сосудистая хирургия. Я часто слышу вопрос: «Безопасно ли использовать рентгеноскопию во время беременности?»

Безопасно ли использовать фторо во время беременности?

Короткий ответ — да.Эту работу можно безопасно выполнять на протяжении десятилетий. Просто все женщины, которые практиковались с рентгеноскопией во время беременности и имеют здоровых нормальных детей, по-прежнему немногочисленны и далеки друг от друга, всего лишь 9% женщин. Так что вы можете не видеть их в своем учреждении или не иметь к ним доступа в качестве образцов для подражания!

Беременность сама по себе сопряжена с риском. Работа с радиацией сопряжена с риском. Но риски не должны быть суммируемыми. Вам просто нужно принять меры предосторожности и в целом позаботиться о себе как можно лучше.

Некоторые из лучших данных о результатах беременных женщин касаются бортпроводников. Эта в основном женская рабочая сила сталкивается с космическим излучением каждый раз, когда летит. Как вы можете видеть в этой статье, они не подвергаются повышенному риску выкидыша по сравнению с учителями — группой, которая обычно получает только радиационный фон. Однако в статье отмечается некоторый потенциальный риск при определенном пороге излучения, связанный с нарушением циркадных ритмов. Это интересное чтение.

Еще одна проблема в некоторых областях — долгое время.Хотя длительное стояние беременной IR может быть утомительным, это не обязательно опасно. Исключение составляют определенные состояния, такие как преэклампсия, сглаживание шейки матки или некомпетентность, вагинальное кровотечение, преждевременные роды, многоплодная беременность или преждевременные роды в анамнезе. В этих случаях ваш акушер может посоветовать вам ограничить длительные периоды стояния или вообще не стоять на ногах.

Что можно делать иначе во время беременности

Получить значок дозы для плода

Как только вы узнаете, что беременны, вы можете конфиденциально сообщить об этом своему инспектору по радиационной безопасности (RSO), чтобы он предоставил значок плода.Это позволит контролировать вашу ежемесячную дозу под вашим руководством. Сообщение вашему RSO может быть полностью независимым от вашего объявления о беременности вашей программе, работодателю или группе. Это потому, что большинство женщин дожидаются завершения первого триместра, чтобы гарантировать жизнеспособность своей беременности.

Дополнительные методы защиты от свинца и дополнительной защиты для беременных

Как только я был готов к зачатию, я надел на талию дополнительный щит. Я использовал квадратный лист свинца, подвешенный к поясному ремню.Этот вид свинца часто используется для защиты от рентгеновских лучей у детей. Это легкий способ добавить дополнительный слой защиты перед тазом. Я надевала это под килт, и это занимало всего несколько дополнительных секунд, пока я входил в каждый ящик. Таким образом, я почувствовала, что у меня есть дополнительный слой защиты еще до того, как я забеременела.

Когда я забеременела, я продолжала использовать эту дополнительную защиту. Как только я объявила о своей беременности, персонал вокруг меня работал, чтобы убедиться, что у меня есть все возможные средства защиты.Хотя на флюорографическом столе уже есть установленный на столе экран, персонал привнес дополнительный подвижный экран, который я мог разместить между мной и пациентом. Установленные на потолке щиты — еще один отличный союзник в снижении радиационного воздействия.

Что не меняется во время беременности

Как я уже говорил в своей предыдущей статье о радиационной защите, независимо от того, являемся ли мы мужчинами, женщинами или небинарными людьми, мы, , все должны придерживаться лучших практик, когда дело касается защиты от радиации.Вернитесь к моей последней статье об ALARA, чтобы освежить свою память обо всех способах поддерживать дозу «на разумно достижимом низком уровне».

Может ощущаться иначе, когда беременная работница находится в комнате, но принципы остаются прежними. Каждый должен постоянно принимать меры для защиты себя. Плюс в том, что вы зародыш, у вас есть дополнительная защита живота мамы. Это означает, что ребенок получает пользу от дополнительных слоев ткани, блокирующей радиацию. Поэтому количество радиации, достигающей плода при соответствующей защите, часто настолько мало, что ее невозможно обнаружить.

Используйте RadPad: Сегодня, в 2020 году, сложность практики заключается в том, что наше население больше, чем когда-либо. Это означает, что доза разброса от пациента может быть в восемь раз больше, чем у человека с нормальным ИМТ! Это одна из причин, по которой я полагаюсь на прокладки RadPad для защиты от радиации в большинстве случаев на моем теле и конечностях. Когда я знаю, что будет больше, чем минимальное количество рентгеноскопий, я беру RadPad, чтобы защитить себя, независимо от того, беременна я или нет.

Прелесть RadPad в том, что вы можете разместить его так, чтобы блокировать рассеяние, исходящее от тела пациента.Это очень важно при визуализации и работе с толстыми частями тела, такими как живот. Это также важно, когда в кейсе проходит более пары минут флюорографической съемки. Когда я беру RadPad, ключевыми факторами являются время и толщина корпуса.

Скептики и осложнения беременности

Некоторым людям, даже врачам, может не хватать достаточных знаний о женщинах, работающих с рентгеноскопией. Это может привести к вредоносной дезинформации, заставляя женщин уклоняться от таких областей, как интервенционная радиология, сосудистая хирургия и тому подобное.Правда в том, что при надлежащей защите женщины могут безопасно работать в этих областях, как и их коллеги-мужчины. Как правило, делать рентгеноскопию во время беременности безопасно с соблюдением обычных мер предосторожности.

Физические требования к беременному врачу

Тем не менее, беременность требует от организма очень многого. Это что-то вроде тренировки IR: часы работы и физические нагрузки временами могут быть изнурительными! Но они оба того стоят. У каждой женщины разный опыт беременности. Некоторые женщины испытывают тошноту в первом триместре, в то время как другие испытывают ее на протяжении всей беременности.У некоторых женщин могут быть проблемы с опорно-двигательным аппаратом, связанные с гормональными эффектами беременности, в то время как у других их не будет. Моя здоровая подруга неожиданно заболела холестазом во время беременности. Никто не застрахован от возможных осложнений, связанных с беременностью. Так что если вы возьмете на себя задачу создать человека, это будет частью сделки.

Будьте уверены, бесчисленное количество беременных женщин приходило к вам. Люди обычно понимают, нужно ли вам сесть и отдохнуть, выпить, сходить в ванную.Моему близкому другу пришлось очистить эндотрансплантат аорты, чтобы его вырвало в мусорное ведро!

Приступая к беременности, вы не всегда отвечаете за то, что происходит с вашим телом, и это нормально. Это часть процесса.

Используя себя в качестве примера, я должен был перейти на модифицированный постельный режим в течение нескольких месяцев. К счастью, поскольку я работаю в клинике, которая занимается как интервенционной, так и диагностической визуализацией, я смогла поднять ноги и прочитать диагностические исследования второй половины моей беременности.Если это не вариант, иногда краткосрочная страховка по нетрудоспособности (SDI) является хорошей идеей для получения дохода, пока вы не на ногах. Существуют государственные фонды краткосрочной нетрудоспособности и частные полисы, которые вы можете купить. Просто убедитесь, что вы купили SDI до того, как забеременеет!

Послеродовая логистика

Отпуск по уходу за ребенком

Обычно женщинам требуется не менее 6 недель для заживления после родов через естественные родовые пути и 8 недель после кесарева сечения. Кроме того, у вас есть время для установления семейных связей, которое вы можете получить в рамках политики отпуска по уходу за ребенком в вашей компании или группе и / или в пределах вашего штата.

Например, в Калифорнии, где я живу, многие люди берут отпуск на 12 недель с частичной оплатой до определенного предела. Как рентгенолог, я достиг максимума, который составлял около 1100 долларов в неделю. Это помогло мне выплатить ипотеку, пока я был в отпуске! Правила различаются в зависимости от штата, но в некоторых штатах вы даже можете взять оплачиваемые недели отпуска, чтобы сблизиться с ребенком после первоначального выздоровления. Поэтому, если ваша группа хочет, чтобы вы вернулись через 8 или 10 недель, вы можете использовать оставшиеся недели позже в этом году и при этом получать пособие SDI.А если вы проживаете в определенных штатах, таких как Калифорния, Нью-Йорк, Род-Айленд, Хай-Айленд, Нью-Джерси или Пуэрто-Рико, вы автоматически вносите в эту государственную кассу по инвалидности свою зарплату.

Получение поддержки в качестве нового родителя

От исцеления от рождения до воспитания малыша — никто не может сделать это по-настоящему в одиночку. На мой взгляд, чем больше поддержки вы заручитесь, тем лучше. Как врачи, мы привыкли быть гиперпродуктивными и полагаться исключительно на себя. Но если это было вашим идеалом, вы могли бы подумать о смене передач, когда станете родителем.

Даже родители-одиночки могут извлечь выгоду из командного подхода. Партнерство с другими опекунами и помощниками может сделать воспитание детей более выполнимым и приятным. Я говорю об уходе за детьми в качестве занятого врача в этой статье, которая ориентирована на период младенчества, а затем в этой статье, которая охватывает больше логистики по мере того, как ребенок становится старше.

Грудное вскармливание в качестве занятого терапевта или хирурга

Я описал свой опыт и рекомендации за год грудного вскармливания и сцеживания в качестве интервенционного и диагностического радиолога.Вы можете найти эту статью с партнерскими ссылками на некоторые из моих любимых продуктов здесь.

Для получения дополнительных ресурсов ознакомьтесь со всей информацией и личными учетными записями, предоставленными SIR’s Pregnancy Toolkit. Стажеры и обслуживающий персонал продолжают работать над этим жизненным ресурсом, помогая поддерживать потенциальных терапевтов и рентгеноскопистов, которым нужна дополнительная информация о работе с радиацией во время беременности, не говоря уже о том, что происходит после беременности!

Как видите, у занятого врача есть множество факторов, которые нужно учитывать, но теперь, по крайней мере, вам не нужно беспокоиться о том, безопасно ли использовать рентгеноскопию во время беременности!

Беременных | МАГАТЭ

»Что такое десятидневное правило и каков его статус?

Для радиологических учреждений важно иметь процедуры для определения статуса беременности пациенток репродуктивного возраста перед любой радиологической процедурой, которая может привести к значительной дозе облучения эмбриона или плода.Подход не является единообразным во всех странах и учреждениях. Один из подходов — «правило десяти дней», которое гласит, что «по возможности следует ограничивать радиологическое исследование нижней части живота и таза 10-дневным интервалом после начала менструации».

Первоначальное предложение было 14 дней, но оно было сокращено до 10 дней, чтобы учесть изменчивость менструального цикла человека. В большинстве ситуаций появляется все больше свидетельств того, что строгое соблюдение «правила десяти дней» может быть излишне ограничительным.

Когда количество клеток в концептусе невелико и их природа еще не является специализированной, эффект повреждения этих клеток, скорее всего, принимает форму неспособности имплантировать или неопределяемой гибели концептуса; пороки развития маловероятны или очень редки. Поскольку органогенез начинается через 3-5 недель после зачатия, считалось, что радиационное воздействие на ранних сроках беременности не может привести к порокам развития. Исходя из этого, было предложено отменить правило 10 дней и заменить его правилом 28 дней.Это означает, что радиологическое обследование, если оно оправдано, может проводиться на протяжении всего цикла до тех пор, пока не будет пропущен период. Таким образом, акцент смещается на пропущенные месячные и возможность беременности.

Если есть задержка менструации, женщина считается беременной, если не доказано иное. В такой ситуации следует предпринять все возможные меры для изучения других методов получения необходимой информации с помощью нерадиологических исследований.
Консервативный подход, используемый некоторыми радиологическими учреждениями, заключается в применении правила 10 дней только для обследований, потенциально способных доставить высокую дозу в нижнюю часть живота и таз, таких как клизмы с барием и КТ брюшной полости или таза.Эти учреждения используют правило 28 дней для всех остальных экзаменов.

Беременность и рабочий интервенционный радиолог

Semin Intervent Radiol. 2013 Dec; 30 (4): 403–407.

Кэтрин Т. Ву

1 Отделение радиологии, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния

Дейдре Х. Элдер

2 Отдел радиационной безопасности, Больница Университета Колорадо, Аврора, Колорадо

1 Отделение радиологии, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния

2 Отделение радиационной безопасности, Больница Университета Колорадо, Аврора, Колорадо

Адрес для корреспонденции Кэтрин Т.Ву, доктор медицинских наук, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, 4860 Y Street, Suite # 3100, Sacramento, CA 95817, [email protected] Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность женщин-радиологов увеличилась за последнее десятилетие, но этот рост не нашел отражения в интервенционной радиологии. Женщины крайне недопредставлены, и отчасти это может быть связано со страхом перед радиационным облучением, особенно во время беременности. Простой факт заключается в том, что облучение минимально, а беспокойство о здоровье развивающегося плода несправедливо преувеличивается.Полное понимание рисков может помочь женщинам выбрать интервенционную радиологию и практикующих интервенционалистов, чтобы оставаться продуктивными в детородном возрасте. На сегодняшний день опубликовано немногое для руководства женщинами, которые могут забеременеть во время обучения и карьеры.

Ключевые слова: интервенционная радиология, беременность, радиационное облучение, радиационная безопасность, производственные травмы

Цели: По завершении этой статьи читатель сможет обсудить реальный риск радиации для беременной работающей интервенционистки и ее плода, а также методы снижения дозы облучения и производственных травм.

Аккредитация: Это мероприятие было запланировано и реализовано в соответствии с Основными направлениями и политикой Совета по аккредитации непрерывного медицинского образования (ACCME) при совместном спонсорстве Медицинской школы Университета Тафтса (TUSM) и издательства Thieme Medical Publishers, Нью-Йорк. . TUSM аккредитован ACCME для непрерывного медицинского образования врачей.

Кредит: Медицинский факультет Университета Тафтса присваивает этому журналу CME максимум 1 балл AMA PRA категории 1 ™.Врачи должны претендовать только на заслугу, соизмеримую со степенью их участия в этой деятельности.

Последние статистические данные о количестве женщин-врачей представляют собой важную веху в истории. В 21 веке более 30% врачей США — женщины. С 1980 по 2010 год количество женщин-врачей выросло на 447%. 1 Также выросло число женщин-радиологов; в 2012 году женщины составляли 22% всех рентгенологов, что на 16% больше, чем в 2000 году. 2 Этот рост, однако, не отражен в интервенционной радиологии (ИР), где женщины составляют лишь 2% всех интервенционных радиологов. 3 Число женщин, выбирающих карьеру в IR, значительно отстает от притока женщин, выбирающих такие специальности, как семейная медицина, педиатрия, акушерство и гинекология. Этот феномен был связан с привлекательностью этих специальностей, имеющих традиционную репутацию «ориентированной на семью», когда женщины могут достичь квинтэссенции баланса между работой и личной жизнью. Поскольку женщины обычно несут ответственность за уход за детьми, они обычно жертвуют карьерными возможностями и ограничивают свой выбор карьеры.

В нашу эпоху, когда современные женщины меньше борются за гендерное равенство, все еще существуют препятствия, которые могут помешать женщинам выбрать IR. Помимо возможной диспропорции между работой и личной жизнью и неравенства в заработной плате, наблюдается нехватка женщин-наставников и заблуждение, что женщины должны работать неполный рабочий день для удовлетворения потребностей по уходу за детьми. До тех пор, пока больше женщин не войдут в IR и не займут руководящие должности, женщины, вероятно, будут по-прежнему недопредставлены. Некоторых женщин также может отговорить менталитет «клуба стариков».Но проблемы пресловутых практик и эго, в которых доминируют мужчины, описанные в хирургических узлах, не так широко распространены в IR.

Женщины были среди пионеров ИР в годы его становления, с конца 1960-х до середины 1980-х годов. Арина ван Бреда одной из первых выполнила катетер-направленный тромболизис и опубликовала результаты применения местных инфузий стрептокиназы при остром тромбозе. 4 Поскольку в основе этой области лежат инновации, женщины стоят на равных, где ценятся творческие умы и используются новые методы лечения.Раскрытие информации о половой принадлежности никогда не было обязательным для членов Общества интервенционной радиологии, но женщины по-прежнему представлены недостаточно.

Одна из проблем — облучение и его влияние на деторождение. Во время беременности работающие интервенционисты также подвержены риску профессиональных травм из-за увеличения веса, которые усугубляются длительным стоянием. Понимание радиационного воздействия и радиационной безопасности часто теряется в физике. Эта статья упростит этот аспект радиационной физики и устранит необоснованные и предполагаемые риски.Также будут даны рекомендации по снижению дозы облучения и снижению производственных травм.

Облучение

Существует несколько различных типов и источников излучения. Интервенционные радиологи в основном подвергаются воздействию фотонов (электромагнитного излучения) от рентгеновских трубок. Воздействие других типов излучения выходит за рамки данной статьи.

Риски, связанные с радиацией, делятся на две категории: стохастические риски и детерминированные риски. Стохастические риски — это те, для которых вероятность эффекта увеличивается с дозой.Стохастические эффекты могут возникать при более высоких дозах и более длительном воздействии, а риски включают генетические мутации и рак. Детерминированные риски , также называемые нестохастическими рисками , возникают выше пороговой дозы. Следовательно, если порог не достигнут, эффекта не наблюдается. Тяжесть детерминированных эффектов увеличивается с дозами выше порогового значения.

Радиационное облучение строго контролируется для всех радиационных работников. Дозы облучения контролируются интервенционными радиологами ежемесячно с помощью дозиметра, который надевается на воротник щитовидной железы вне провода.Некоторые предприятия выпускают второй дозиметр для ношения под свинцовым фартуком. В Соединенных Штатах объявление беременности является строго добровольным, и когда беременная работница объявляет о своей беременности, ей выдается дозиметр плода, который следует носить на уровне живота под любой свинцовой защитной одеждой. За показаниями ежемесячной дозы отвечает сотрудник по радиационной безопасности, чтобы убедиться, что нормативные пределы дозы для плода не превышены. Национальный совет по радиационной защите (NCRP) опубликовал рекомендуемые пределы доз на основе тщательного анализа научной литературы, и большинство штатов приняли эти рекомендации в свои правила.Пределы доз радиации предназначены для предотвращения детерминированных эффектов и минимизации риска стохастических эффектов. Предел годового эквивалента глубокой дозы для профессионального облучения составляет 5000 мбэр. Предел дозы для плода составляет 500 мбэр на протяжении беременности или 50 мбэр в месяц. 5 Что это означает в непрофессиональной терминологии? Электронный поиск по ключевым фразам «радиационное облучение» и «беременность» может дать более 100 000 результатов. Откройте любую из этих статей, и вы найдете дозы облучения, выраженные в мбэр, мЗв, рад и мГр.Даже практикующие радиологи с формальным физическим образованием иногда испытывают трудности с переводом этих единиц. Таким образом, неудивительно, что студентка-медик или врач-ординатор могут столкнуться с проблемой понимания реальных рисков радиации.

Использование разных единиц для одной и той же концепции и одной и той же единицы для разных концепций затрудняет понимание доз облучения. Рад и Грей (Гр) используются для выражения поглощенной дозы , которая представляет собой концентрацию энергии, вложенной в материал, или энергию на единицу массы.Традиционной единицей измерения поглощенной энергии является рад, который составляет 100 эрг энергии на грамм данного материала. Международная система единиц (СИ) для поглощенной энергии — это Гр, что составляет один джоуль на килограмм. Хотя многие профессиональные организации предпочитают отказаться от условных единиц в пользу единиц СИ, нормативы и отчеты о дозах по-прежнему часто представлены в условных единицах. Кроме того, выходные данные рентгеновской трубки часто выражаются в виде кермы воздуха в Гр или мГр.

Rem и Sievert (Зв) используются для выражения эквивалента дозы , который учитывает различия в биологической эффективности различных типов излучения за счет включения коэффициента преобразования качества.Для рентгеновских лучей и других фотонов коэффициент качества равен единице, так что рад поглощенной дозы эквивалентен бэр эквивалента дозы. Для рентгеновских лучей поглощенная доза в Гр соответствует эквивалентной дозе Зв.

Эффективная доза используется в радиационной защите для приравнивания стохастических рисков, связанных с неравномерным воздействием, к рискам, связанным с однородным облучением всего тела. Проще говоря, эффективная доза используется для оценки риска рака, а единица измерения — бэр или Зв.

Преобразование единиц для рад, мГр, мбэр и мЗв выглядит следующим образом:

100 рад = 1 Гр или 1000 мГр

1 Гр (или 1 мГр) поглощенная доза фотонов = 1 Зв (или 1 мЗв) эквивалент дозы

1 мбэр = 0.01 мЗв или 100 мбэр = 1 мЗв

Для того, чтобы эта статья была относительно простой, мГр будет использоваться для выражения поглощенной дозы в ткани, а мбэр будет использоваться для измерения дозы на рабочем месте.

Радиационные риски

Риски для эмбриона или плода подразделяются на риски до зачатия и перинатальные риски. Риски, связанные с воздействием до зачатия, связаны с генетическими мутациями, ведущими к наследственным последствиям и бесплодию. Научная комиссия ООН по действию атомной радиации (НКДАР ООН) проанализировала научные данные исследований на животных и выживших после атомных бомбардировок в Хиросиме и Нагасаки.В отчете НКДАР ООН за 2001 год оценивается общий риск наследственных эффектов у людей, который увеличивается на 0,41–0,46% на 1000 мГр воздействия. 6 7 Для достижения дозы в 1000 мГр потребуется 20 лет максимального профессионального облучения. Бесплодие — это детерминированный эффект, пороговая доза которого у женщин колеблется от 12 Гр или 12 000 мГр до полового созревания до 2 Гр или 2000 мГр у женщин в пременопаузе. 6 Эти дозы намного превышают типичное воздействие в течение всей жизни при интервенционных процедурах.На практике доза облучения гонад от обычных процедур ИК составляет менее 1 мбэр, 8 , что с использованием вышеуказанного преобразования преобразуется всего в 0,01 мГр. Для интервенционистов риски наследственных эффектов или бесплодия минимальны.

Большинство перинатальных рисков детерминированы и сильно зависят от стадии беременности. суммирует детерминированные эффекты, стадию беременности, во время которой они могут быть вызваны, и пороговые дозы. 9 В период до имплантации эмбриона облучение может увеличить риск смерти эмбриона, но если эмбрион доживет до имплантации, ожидается, что он будет нормально расти.Поскольку фоновая частота выкидыша на этой стадии недостаточно хорошо известна, и женщина часто не подозревает, что она беременна, фактический риск выкидыша из-за радиационного облучения в первые недели неизвестен. Эмбрион наиболее чувствителен к воздействию радиации на стадии органогенеза (2-8 недели). Дозы облучения выше пороговых значений могут привести к серьезным порокам развития и задержке роста. Между 8 и 15 неделями беременности основными рисками являются задержка роста и тяжелая умственная отсталость.Через 16 недель существует риск умственной отсталости и снижения IQ, если мать подвергается воздействию высоких доз. Стохастический риск, связанный с перинатальным облучением, представляет собой повышенный риск рака у детей. По оценкам, избыточный абсолютный риск составляет примерно 6% на 1000 мГр облучения плода.

Таблица 1

Детерминированные эффекты

Радиационный эффект Беременность (недели) Пороговая доза (мГр)
Эмбриональная смерть 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 902 9023

Основные пороки развития 4–8 250–500
Задержка роста 4–8 200–500
Необратимая задержка роста всего тела 9023–815 250
Тяжелая психическая инвалидность 8–15
> 16
60–500
> 1,500
Микроцефалия 8–15 > 20238
9023 909 Снижение интеллекта 9 > 100

Чтобы представить все эти цифры риска в перспективе, для плода, подвергшегося воздействию 50 мбэр внутриутробно, вероятность Число рождений без пороков развития или рака снижено с 95.93–95,928% на основе консервативной модели NCRP. 10

На практике, чтобы достичь любого из этих рисков, женщина должна постоянно подвергаться прямому воздействию луча радиации без использования средств индивидуальной защиты. Опять же, согласно правилам максимальная общая доза для беременных составляет 500 мбэр, а месячный лимит — 50 мбэр. Беременные интервенционисты не подвергаются прямому воздействию луча, а подвергаются воздействию рассеянного излучения, большая часть которого ослабляется на 0.5-миллиметровый свинцовый фартук. Согласно проспективному исследованию, выполненному Марксом и др., 11 , средний прогнозируемый ежемесячный эквивалент дозы на глубине, измеренный термолюминесцентным дозиметром под 0,5 мм свинцом на талии, составил 9 мбэр. Фартук с двойным проводом 1,0 мм снижает дозу еще на две трети, примерно до 3 мбэр. Таким образом, средняя доза для беременного интервенциониста, работающего на протяжении всей своей 40-недельной беременности с двойным отведением, составляет примерно 30 мбэр. Эта доза намного ниже предела профессиональной дозы для плода NCRP, составляющего 500 мбэр.

Рекомендации по снижению дозы облучения

Доза облучения пациента должна быть оптимизирована, а доза облучения персонала должна быть минимизирована независимо от статуса беременности. Снижение дозы облучения пациента приводит к снижению доз облучения оператора и персонала. Принцип «разумно достижимого минимума» должен определять решения во время процедур под рентгеноскопическим контролем. Сотрудник по радиационной безопасности или медицинский физик может помочь внедрить методы минимизации дозы облучения.

Ключевые концепции радиационной защиты — время, расстояние и экранирование. Время включения луча при рентгеноскопии — один из основных факторов, которым можно управлять, чтобы снизить дозы облучения как пациента, так и персонала. Размещение пациента как можно дальше от рентгеновской трубки и как можно ближе к рецептору изображения снижает дозу облучения кожи пациента и улучшает качество изображения. Увеличение расстояния между источником рассеяния пациента и интервенционистом также может снизить дозу облучения оператора. Для боковых проекций разброс больше на стороне стола с рентгеновской трубкой.Помните о расположении рентгеновского поля и по возможности отойдите от него.

Правильное использование защиты — очень эффективный способ минимизировать дозу облучения интервенциониста. Что касается средств индивидуальной защиты, беременная интервенционистка должна носить на животе защиту, эквивалентную свинцу толщиной не менее 0,5 мм. Идеальная конфигурация — свинцовая юбка внахлест спереди в сочетании с жилеткой внахлест спереди. Ношение дополнительного фартука обеспечивает очень небольшую дополнительную защиту, но значительно увеличивает риск травмы спины из-за увеличенного веса.Теперь доступны более легкие защитные фартуки, которые могут стоить дороже.

Большая часть дозы облучения персонала во время процедуры под рентгеноскопическим контролем происходит из-за рассеяния от пациента. Любое дополнительное экранирование, имеющееся в комнате, должно использоваться в качестве защиты от этого рассеяния. Свинцовые простыни у стола должны быть расположены между рентгеновской трубкой и оператором рентгеноскопии для защиты от рассеивания снизу стола. Если есть акриловый экран с выводами наверх, его следует разместить рядом с пациентом между пациентом и оператором.Кроме того, правильная коллимация рентгеновского поля в интересующей области уменьшает как объем облучаемой ткани пациента, так и величину рассеяния.

Параметры оборудования должны быть скорректированы для оптимизации дозы для пациента путем подачи минимальной дозы, необходимой для достижения клинических целей. Аппарат рентгеноскопии может иметь режимы высокой, стандартной и низкой дозы; режим высокой дозы может обеспечивать вдвое большую мощность дозы по сравнению со стандартным режимом, поэтому его следует использовать только при необходимости. Также можно отрегулировать частоту кадров рентгеноскопии.Непрерывная рентгеноскопия и импульсная рентгеноскопия с частотой кадров 30 кадров в секунду обеспечивают пациенту одинаковую мощность дозы. Уменьшение частоты кадров до 15 кадров в секунду снижает мощность дозы вдвое. Для многих процедур частота кадров 7,5 кадров в секунду обеспечивает достаточное качество изображения для достижения клинической цели при одновременном снижении дозы облучения пациента на три четверти. Режимы увеличения увеличивают дозу облучения пациента, поэтому их следует использовать с осторожностью. Получение изображений с использованием режима кино или однократных изображений также обеспечивает более высокие дозы, чем при стандартной рентгеноскопии, поэтому минимизация количества получаемых изображений также позволит снизить дозу облучения пациента и персонала.

Наконец, интервенционные радиологи выполняют минимально инвазивные процедуры с использованием различных методов визуализации. Беременный терапевт может оставаться продуктивным без рентгеноскопии, выполняя процедуры под контролем УЗИ и КТ (за исключением рентгеноскопии КТ). Кроме того, лечение с использованием β-частиц, как в селективной внутрисосудистой лучевой терапии Y-90, не приводит к дополнительным известным рискам для плода.

Уменьшение травм на работе

Во время беременности происходят некоторые физиологические и анатомические изменения, которые могут повлиять на работающего интервенциониста.Полный рабочий день может длиться от 8 до 12 часов, при этом почти половина этого времени стоит в радиационно-защитных фартуках, что обычно добавляет в среднем 10 фунтов. Необходимо изменить обычные привычки, чтобы свести к минимуму травмы и дискомфорт.

Матка находится в тазу до 12-й недели беременности, затем растет и становится органом брюшной полости на оставшуюся часть гестационного периода. Этот рост приводит к увеличению веса и изменению центра тяжести женщины. 12 Растущая матка смещает брюшную полость кзади, что приводит к смещению ее центра тяжести кзади и потенциальным проблемам с равновесием.Подъем и наклон вперед должны быть сведены к минимуму. Подъем нечасто, но наклон или наклон вперед не редкость. Поскольку интервенционные радиологи обычно работают с правой стороны рентгеноскопического стола, при выполнении процедур на левой стороне пациента требуется наклоняться через стол. Если невозможно избежать наклона вперед, просто поднять стол и переместить панель управления к изножью кровати может способствовать правильной механике тела.

Боль в спине — частая жалоба на протяжении всей беременности, вызванная сочетанием увеличения поясничного лордоза, гормонального воздействия на точки прикрепления связок в нижней части позвоночника и мышечного напряжения. 13 Боль в спине может усугубиться дополнительным весом свинцовых фартуков. Свинцовые фартуки теперь изготавливаются из более легкого, не содержащего свинца или эквивалентного свинцу материала, который эффективно ослабляет излучение, а также стандартные свинцовые фартуки. Однако эти фартуки, эквивалентные свинцу, имеют более высокую стоимость. Чтобы уменьшить боль в спине во время длительных процедур, двухкомпонентный фартук, состоящий из жилета и юбки, распределяет половину веса на бедра женщины, а не весь вес на ее плечах, как это делает цельный фартук.Ношение фартуков с двойным свинцом необязательно, так как фартук, эквивалентный 0,5 мм свинцу, эффективен для уменьшения воздействия на плод. Если интервенционист все же решит носить дополнительную защиту, единственный фартук для беременных, надетый под юбкой, будет хорошим вариантом, поскольку он весит меньше, чем полный фартук. Дополнительное облегчение боли в спине можно найти в поясничных подпорках и поясах для поддержки живота. 14

Отек ног из-за венозных изменений и увеличения объема кровообращения, 15 , особенно усиливающийся в третьем триместре, может вызвать значительный дискомфорт во время процедур, усугубляемый длительным стоянием.Компрессионные чулки могут оказывать внешнее давление на ноги, облегчая отток вен. Наиболее эффективные чулки оказывают наибольшее давление на лодыжки и постепенно снижают давление вверх по ноге. Эти чулки доступны различной длины, от колготок до колен, до бедер и полных. Чулки также бывают сортами от 8 до 15 мм рт. Ст. До 40–50 мм рт. Ст. чем выше оценка, тем жестче приложение. Хотя рандомизированные контрольные испытания подтверждают эффективность компрессионных чулок в снижении риска тромбоза глубоких вен у пациентов с длительной иммобилизацией, 16 нет достаточных высококачественных доказательств, сравнивающих эффективность шлангов разной длины и сорта. 17 18 Partsch et al, однако, рекомендуют диапазон давления от 11 до 21 мм рт. Ст. Для профессий, требующих длительного стояния и сидения. 19 В клинической практике решение о том, какой тип чулок в конечном итоге определяется соблюдением требований; даже чулки более низкого качества имеют преимущество перед чулками без чулок.

Боль в ступнях — еще одно последствие увеличения веса и длительного стояния. Изменение центра тяжести беременной женщины приводит к изменению ее позы, что приводит к дополнительному давлению на пятку, свод стопы и переднюю часть стопы. 20 Гормонально-индуцированная слабость связок стопы может привести к уплощению свода стопы, спровоцировать чрезмерную пронацию и привести к подошвенному фасцииту. Обувь и ортопедические приспособления, обеспечивающие соответствующую поддержку пятки и свода стопы, могут минимизировать стресс и помочь уменьшить боль. 21 Существует множество методов лечения подошвенного фасциита, но многие методы оказывают долгосрочное облегчение. В перекрестном исследовании, проведенном Фонгом и др., Изготовленные на заказ рокеры и ортезы для ног могут обеспечить более быстрое облегчение. 22 Наконец, любая возможность сидеть добавляет дополнительные преимущества к вышеперечисленным стратегиям по снижению травм.Некоторые процедуры, такие как биопсия и дренирование, можно выполнять, сидя на регулируемом стуле.

Заключение

Процедуры под рентгеноскопическим контролем не ограничиваются ИК. За последние несколько десятилетий другие специальности перешли в сторону менее инвазивных методов с использованием визуализации. Кардиологи, хирурги-ортопеды, урологи, гастроэнтерологи и в последнее время сосудистые хирурги используют рентгеноскопию. Таким образом, понимание радиационного облучения и рисков применимо к врачам в более широком смысле.Для специалиста по репродуктивному здоровью риск для плода незначителен при применении соответствующих мер защиты и радиационной безопасности. Принимая дополнительные меры для уменьшения травм, связанных с анатомическими и физиологическими изменениями беременности, практикующий интервенционист может оставаться продуктивным на протяжении всей беременности. Все практикующие радиологи должны повсеместно подчеркивать безопасность, и исключение ИК как профессии из опасений радиационного облучения необоснованно.

Список литературы

1.Ассоциация американских медицинских колледжей. Вашингтон; 2012. Центр исследований трудовых ресурсов. Справочник по специальности врача. [Google Scholar] 2. Льюис Р. С., Бхаргаван М., Саншайн Дж. Х. Женщины-радиологи в Соединенных Штатах: результаты исследования 2003 года Американского колледжа радиологии. Радиология. 2007. 242 (3): 802–810. [PubMed] [Google Scholar] 3. Саншайн Дж. Х., Льюис Р. С., Бхаргаван М. Портрет интервенционных радиологов в Соединенных Штатах. AJR Am J Roentgenol. 2005. 185 (5): 1103–1112. [PubMed] [Google Scholar] 4.Рёш Дж., Келлер Ф. С., Кауфман Дж. А. Рождение, ранние годы и будущее интервенционной радиологии. J Vasc Interv Radiol. 2003. 14 (7): 841–853. [PubMed] [Google Scholar]

5. Отчет № 054 Национального совета по радиационной защите и измерениям — Медицинское радиационное облучение беременных и потенциально беременных женщин. Бетесда, Мэриленд, 1977

6. Холл Е. Дж., Джачча А. Дж. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. Радиобиология для радиолога. [Google Scholar] 7. Комитет по биологическому действию ионизирующего излучения (BEIR V).Вашингтон, округ Колумбия: Национальный исследовательский совет; 1990. Влияние на здоровье воздействия низких уровней ионизирующего излучения. Национальная академия наук. [Google Scholar] 8. Англия М. Нью-Йорк: Тим; 2009. Женщины-врачи в интервенционной радиологии; С. 16–23. [Google Scholar] 9. Дауэр Л.Т., Торнтон Р.Х., Миллер Д.Л. и др. Управление радиацией при вмешательствах с использованием рентгеноскопических или компьютерных томографий во время беременности: совместное руководство Общества интервенционной радиологии и Европейского общества сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии с одобрения Канадской интервенционной службы. Радиологическая ассоциация.J Vasc Interv Radiol. 2012. 23 (1): 19–32. [PubMed] [Google Scholar] 10. Маркс М. В., Никласон Л., Могер Е. А. Профессиональное радиационное облучение интервенционных радиологов: проспективное исследование. J Vasc Interv Radiol. 1992. 3 (4): 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 11. Маркс М. В., Никласон Л., Могер Е. А. Профессиональное радиационное облучение интервенционных радиологов: проспективное исследование. J Vasc Interv Radiol. 1992. 3 (4): 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 12. Опала-Берджик А., Бачик Б., Цеслинска-Свидер Дж. И др.Влияние беременности на расположение центра тяжести в положении стоя. Журнал кинетики человека. 2011; 26 (1): 5–11. [Google Scholar] 13. Теттамбель М. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010. Боль в пояснице при беременности; С. 967–973. [Google Scholar] 14. Бити С. М., Бхактарам В. Дж., Рейберн В. Ф., Паркер М. Дж., Кристенсен Г. Д., Чандрасекаран К. Боль в пояснице во время беременности. Острые гемодинамические эффекты поясничной опоры. J Reprod Med. 1999. 44 (12): 1007–1011. [PubMed] [Google Scholar] 15.Кордтс П. Р., Гоули Т. С. Анатомические и физиологические изменения венозной гемодинамики нижних конечностей, связанные с беременностью. J Vasc Surg. 1996. 24 (5): 763–767. [PubMed] [Google Scholar] 16. Амарагири С. В., Лис Т. А. Эластичные компрессионные чулки для профилактики тромбоза глубоких вен. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (3): CD001484. [PubMed] [Google Scholar] 17. Саджид М. С., Десаи М., Моррис Р. В., Гамильтон Г. Градуированные компрессионные чулки по длине колена и бедра для предотвращения тромбоза глубоких вен у послеоперационных хирургических пациентов.Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 5: CD007162. [PubMed] [Google Scholar] 18. Stout N, Partsch H, Szolnoky G. и др. Хронический отек нижних конечностей: согласованные на международном уровне рекомендации по клиническим исследованиям компрессионной терапии. Int Angiol. 2012. 31 (4): 316–329. [PubMed] [Google Scholar] 19. Partsch H Winiger J Lun B Компрессионные чулки уменьшают профессиональный отек ног Dermatol Surg 2004305737–743., Обсуждение 743 [PubMed] [Google Scholar] 20. Вулло В. Дж., Ричардсон Дж. К., Гурвиц Э. А. Боль в бедрах, коленях и ступнях во время беременности и в послеродовой период.J Fam Pract. 1996. 43 (1): 63–68. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ландорф К. Б., Кинан А. М., Герберт Р. Д. Эффективность ортезов стопы для лечения подошвенного фасциита: рандомизированное испытание. Arch Intern Med. 2006. 166 (12): 1305–1310. [PubMed] [Google Scholar] 22. Фонг Д. Т., Панг К. И., Чанг М. М., Хунг А. С., Чан К. М. Оценка комбинированного назначения обуви с рокер-подошвой и индивидуальных ортезов для ног для лечения подошвенного фасциита. Clin Biomech (Бристоль, Эйвон) 2012; 27 (10): 1072–1077. [PubMed] [Google Scholar]

Беременность и рабочий интервенционный радиолог

Semin Intervent Radiol.2013 Dec; 30 (4): 403–407.

Кэтрин Т. Ву

1 Отделение радиологии, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния

Дейдре Х. Элдер

2 Отдел радиационной безопасности, Больница Университета Колорадо, Аврора, Колорадо

1 Отделение радиологии, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния

2 Отделение радиационной безопасности, Больница Университета Колорадо, Аврора, Колорадо

Адрес для корреспонденции Кэтрин Т.Ву, доктор медицинских наук, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, 4860 Y Street, Suite # 3100, Sacramento, CA 95817, [email protected] Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность женщин-радиологов увеличилась за последнее десятилетие, но этот рост не нашел отражения в интервенционной радиологии. Женщины крайне недопредставлены, и отчасти это может быть связано со страхом перед радиационным облучением, особенно во время беременности. Простой факт заключается в том, что облучение минимально, а беспокойство о здоровье развивающегося плода несправедливо преувеличивается.Полное понимание рисков может помочь женщинам выбрать интервенционную радиологию и практикующих интервенционалистов, чтобы оставаться продуктивными в детородном возрасте. На сегодняшний день опубликовано немногое для руководства женщинами, которые могут забеременеть во время обучения и карьеры.

Ключевые слова: интервенционная радиология, беременность, радиационное облучение, радиационная безопасность, производственные травмы

Цели: По завершении этой статьи читатель сможет обсудить реальный риск радиации для беременной работающей интервенционистки и ее плода, а также методы снижения дозы облучения и производственных травм.

Аккредитация: Это мероприятие было запланировано и реализовано в соответствии с Основными направлениями и политикой Совета по аккредитации непрерывного медицинского образования (ACCME) при совместном спонсорстве Медицинской школы Университета Тафтса (TUSM) и издательства Thieme Medical Publishers, Нью-Йорк. . TUSM аккредитован ACCME для непрерывного медицинского образования врачей.

Кредит: Медицинский факультет Университета Тафтса присваивает этому журналу CME максимум 1 балл AMA PRA категории 1 ™.Врачи должны претендовать только на заслугу, соизмеримую со степенью их участия в этой деятельности.

Последние статистические данные о количестве женщин-врачей представляют собой важную веху в истории. В 21 веке более 30% врачей США — женщины. С 1980 по 2010 год количество женщин-врачей выросло на 447%. 1 Также выросло число женщин-радиологов; в 2012 году женщины составляли 22% всех рентгенологов, что на 16% больше, чем в 2000 году. 2 Этот рост, однако, не отражен в интервенционной радиологии (ИР), где женщины составляют лишь 2% всех интервенционных радиологов. 3 Число женщин, выбирающих карьеру в IR, значительно отстает от притока женщин, выбирающих такие специальности, как семейная медицина, педиатрия, акушерство и гинекология. Этот феномен был связан с привлекательностью этих специальностей, имеющих традиционную репутацию «ориентированной на семью», когда женщины могут достичь квинтэссенции баланса между работой и личной жизнью. Поскольку женщины обычно несут ответственность за уход за детьми, они обычно жертвуют карьерными возможностями и ограничивают свой выбор карьеры.

В нашу эпоху, когда современные женщины меньше борются за гендерное равенство, все еще существуют препятствия, которые могут помешать женщинам выбрать IR. Помимо возможной диспропорции между работой и личной жизнью и неравенства в заработной плате, наблюдается нехватка женщин-наставников и заблуждение, что женщины должны работать неполный рабочий день для удовлетворения потребностей по уходу за детьми. До тех пор, пока больше женщин не войдут в IR и не займут руководящие должности, женщины, вероятно, будут по-прежнему недопредставлены. Некоторых женщин также может отговорить менталитет «клуба стариков».Но проблемы пресловутых практик и эго, в которых доминируют мужчины, описанные в хирургических узлах, не так широко распространены в IR.

Женщины были среди пионеров ИР в годы его становления, с конца 1960-х до середины 1980-х годов. Арина ван Бреда одной из первых выполнила катетер-направленный тромболизис и опубликовала результаты применения местных инфузий стрептокиназы при остром тромбозе. 4 Поскольку в основе этой области лежат инновации, женщины стоят на равных, где ценятся творческие умы и используются новые методы лечения.Раскрытие информации о половой принадлежности никогда не было обязательным для членов Общества интервенционной радиологии, но женщины по-прежнему представлены недостаточно.

Одна из проблем — облучение и его влияние на деторождение. Во время беременности работающие интервенционисты также подвержены риску профессиональных травм из-за увеличения веса, которые усугубляются длительным стоянием. Понимание радиационного воздействия и радиационной безопасности часто теряется в физике. Эта статья упростит этот аспект радиационной физики и устранит необоснованные и предполагаемые риски.Также будут даны рекомендации по снижению дозы облучения и снижению производственных травм.

Облучение

Существует несколько различных типов и источников излучения. Интервенционные радиологи в основном подвергаются воздействию фотонов (электромагнитного излучения) от рентгеновских трубок. Воздействие других типов излучения выходит за рамки данной статьи.

Риски, связанные с радиацией, делятся на две категории: стохастические риски и детерминированные риски. Стохастические риски — это те, для которых вероятность эффекта увеличивается с дозой.Стохастические эффекты могут возникать при более высоких дозах и более длительном воздействии, а риски включают генетические мутации и рак. Детерминированные риски , также называемые нестохастическими рисками , возникают выше пороговой дозы. Следовательно, если порог не достигнут, эффекта не наблюдается. Тяжесть детерминированных эффектов увеличивается с дозами выше порогового значения.

Радиационное облучение строго контролируется для всех радиационных работников. Дозы облучения контролируются интервенционными радиологами ежемесячно с помощью дозиметра, который надевается на воротник щитовидной железы вне провода.Некоторые предприятия выпускают второй дозиметр для ношения под свинцовым фартуком. В Соединенных Штатах объявление беременности является строго добровольным, и когда беременная работница объявляет о своей беременности, ей выдается дозиметр плода, который следует носить на уровне живота под любой свинцовой защитной одеждой. За показаниями ежемесячной дозы отвечает сотрудник по радиационной безопасности, чтобы убедиться, что нормативные пределы дозы для плода не превышены. Национальный совет по радиационной защите (NCRP) опубликовал рекомендуемые пределы доз на основе тщательного анализа научной литературы, и большинство штатов приняли эти рекомендации в свои правила.Пределы доз радиации предназначены для предотвращения детерминированных эффектов и минимизации риска стохастических эффектов. Предел годового эквивалента глубокой дозы для профессионального облучения составляет 5000 мбэр. Предел дозы для плода составляет 500 мбэр на протяжении беременности или 50 мбэр в месяц. 5 Что это означает в непрофессиональной терминологии? Электронный поиск по ключевым фразам «радиационное облучение» и «беременность» может дать более 100 000 результатов. Откройте любую из этих статей, и вы найдете дозы облучения, выраженные в мбэр, мЗв, рад и мГр.Даже практикующие радиологи с формальным физическим образованием иногда испытывают трудности с переводом этих единиц. Таким образом, неудивительно, что студентка-медик или врач-ординатор могут столкнуться с проблемой понимания реальных рисков радиации.

Использование разных единиц для одной и той же концепции и одной и той же единицы для разных концепций затрудняет понимание доз облучения. Рад и Грей (Гр) используются для выражения поглощенной дозы , которая представляет собой концентрацию энергии, вложенной в материал, или энергию на единицу массы.Традиционной единицей измерения поглощенной энергии является рад, который составляет 100 эрг энергии на грамм данного материала. Международная система единиц (СИ) для поглощенной энергии — это Гр, что составляет один джоуль на килограмм. Хотя многие профессиональные организации предпочитают отказаться от условных единиц в пользу единиц СИ, нормативы и отчеты о дозах по-прежнему часто представлены в условных единицах. Кроме того, выходные данные рентгеновской трубки часто выражаются в виде кермы воздуха в Гр или мГр.

Rem и Sievert (Зв) используются для выражения эквивалента дозы , который учитывает различия в биологической эффективности различных типов излучения за счет включения коэффициента преобразования качества.Для рентгеновских лучей и других фотонов коэффициент качества равен единице, так что рад поглощенной дозы эквивалентен бэр эквивалента дозы. Для рентгеновских лучей поглощенная доза в Гр соответствует эквивалентной дозе Зв.

Эффективная доза используется в радиационной защите для приравнивания стохастических рисков, связанных с неравномерным воздействием, к рискам, связанным с однородным облучением всего тела. Проще говоря, эффективная доза используется для оценки риска рака, а единица измерения — бэр или Зв.

Преобразование единиц для рад, мГр, мбэр и мЗв выглядит следующим образом:

100 рад = 1 Гр или 1000 мГр

1 Гр (или 1 мГр) поглощенная доза фотонов = 1 Зв (или 1 мЗв) эквивалент дозы

1 мбэр = 0.01 мЗв или 100 мбэр = 1 мЗв

Для того, чтобы эта статья была относительно простой, мГр будет использоваться для выражения поглощенной дозы в ткани, а мбэр будет использоваться для измерения дозы на рабочем месте.

Радиационные риски

Риски для эмбриона или плода подразделяются на риски до зачатия и перинатальные риски. Риски, связанные с воздействием до зачатия, связаны с генетическими мутациями, ведущими к наследственным последствиям и бесплодию. Научная комиссия ООН по действию атомной радиации (НКДАР ООН) проанализировала научные данные исследований на животных и выживших после атомных бомбардировок в Хиросиме и Нагасаки.В отчете НКДАР ООН за 2001 год оценивается общий риск наследственных эффектов у людей, который увеличивается на 0,41–0,46% на 1000 мГр воздействия. 6 7 Для достижения дозы в 1000 мГр потребуется 20 лет максимального профессионального облучения. Бесплодие — это детерминированный эффект, пороговая доза которого у женщин колеблется от 12 Гр или 12 000 мГр до полового созревания до 2 Гр или 2000 мГр у женщин в пременопаузе. 6 Эти дозы намного превышают типичное воздействие в течение всей жизни при интервенционных процедурах.На практике доза облучения гонад от обычных процедур ИК составляет менее 1 мбэр, 8 , что с использованием вышеуказанного преобразования преобразуется всего в 0,01 мГр. Для интервенционистов риски наследственных эффектов или бесплодия минимальны.

Большинство перинатальных рисков детерминированы и сильно зависят от стадии беременности. суммирует детерминированные эффекты, стадию беременности, во время которой они могут быть вызваны, и пороговые дозы. 9 В период до имплантации эмбриона облучение может увеличить риск смерти эмбриона, но если эмбрион доживет до имплантации, ожидается, что он будет нормально расти.Поскольку фоновая частота выкидыша на этой стадии недостаточно хорошо известна, и женщина часто не подозревает, что она беременна, фактический риск выкидыша из-за радиационного облучения в первые недели неизвестен. Эмбрион наиболее чувствителен к воздействию радиации на стадии органогенеза (2-8 недели). Дозы облучения выше пороговых значений могут привести к серьезным порокам развития и задержке роста. Между 8 и 15 неделями беременности основными рисками являются задержка роста и тяжелая умственная отсталость.Через 16 недель существует риск умственной отсталости и снижения IQ, если мать подвергается воздействию высоких доз. Стохастический риск, связанный с перинатальным облучением, представляет собой повышенный риск рака у детей. По оценкам, избыточный абсолютный риск составляет примерно 6% на 1000 мГр облучения плода.

Таблица 1

Детерминированные эффекты

Радиационный эффект Беременность (недели) Пороговая доза (мГр)
Эмбриональная смерть 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 902 9023

Основные пороки развития 4–8 250–500
Задержка роста 4–8 200–500
Необратимая задержка роста всего тела 9023–815 250
Тяжелая психическая инвалидность 8–15
> 16
60–500
> 1,500
Микроцефалия 8–15 > 20238
9023 909 Снижение интеллекта 9 > 100

Чтобы представить все эти цифры риска в перспективе, для плода, подвергшегося воздействию 50 мбэр внутриутробно, вероятность Число рождений без пороков развития или рака снижено с 95.93–95,928% на основе консервативной модели NCRP. 10

На практике, чтобы достичь любого из этих рисков, женщина должна постоянно подвергаться прямому воздействию луча радиации без использования средств индивидуальной защиты. Опять же, согласно правилам максимальная общая доза для беременных составляет 500 мбэр, а месячный лимит — 50 мбэр. Беременные интервенционисты не подвергаются прямому воздействию луча, а подвергаются воздействию рассеянного излучения, большая часть которого ослабляется на 0.5-миллиметровый свинцовый фартук. Согласно проспективному исследованию, выполненному Марксом и др., 11 , средний прогнозируемый ежемесячный эквивалент дозы на глубине, измеренный термолюминесцентным дозиметром под 0,5 мм свинцом на талии, составил 9 мбэр. Фартук с двойным проводом 1,0 мм снижает дозу еще на две трети, примерно до 3 мбэр. Таким образом, средняя доза для беременного интервенциониста, работающего на протяжении всей своей 40-недельной беременности с двойным отведением, составляет примерно 30 мбэр. Эта доза намного ниже предела профессиональной дозы для плода NCRP, составляющего 500 мбэр.

Рекомендации по снижению дозы облучения

Доза облучения пациента должна быть оптимизирована, а доза облучения персонала должна быть минимизирована независимо от статуса беременности. Снижение дозы облучения пациента приводит к снижению доз облучения оператора и персонала. Принцип «разумно достижимого минимума» должен определять решения во время процедур под рентгеноскопическим контролем. Сотрудник по радиационной безопасности или медицинский физик может помочь внедрить методы минимизации дозы облучения.

Ключевые концепции радиационной защиты — время, расстояние и экранирование. Время включения луча при рентгеноскопии — один из основных факторов, которым можно управлять, чтобы снизить дозы облучения как пациента, так и персонала. Размещение пациента как можно дальше от рентгеновской трубки и как можно ближе к рецептору изображения снижает дозу облучения кожи пациента и улучшает качество изображения. Увеличение расстояния между источником рассеяния пациента и интервенционистом также может снизить дозу облучения оператора. Для боковых проекций разброс больше на стороне стола с рентгеновской трубкой.Помните о расположении рентгеновского поля и по возможности отойдите от него.

Правильное использование защиты — очень эффективный способ минимизировать дозу облучения интервенциониста. Что касается средств индивидуальной защиты, беременная интервенционистка должна носить на животе защиту, эквивалентную свинцу толщиной не менее 0,5 мм. Идеальная конфигурация — свинцовая юбка внахлест спереди в сочетании с жилеткой внахлест спереди. Ношение дополнительного фартука обеспечивает очень небольшую дополнительную защиту, но значительно увеличивает риск травмы спины из-за увеличенного веса.Теперь доступны более легкие защитные фартуки, которые могут стоить дороже.

Большая часть дозы облучения персонала во время процедуры под рентгеноскопическим контролем происходит из-за рассеяния от пациента. Любое дополнительное экранирование, имеющееся в комнате, должно использоваться в качестве защиты от этого рассеяния. Свинцовые простыни у стола должны быть расположены между рентгеновской трубкой и оператором рентгеноскопии для защиты от рассеивания снизу стола. Если есть акриловый экран с выводами наверх, его следует разместить рядом с пациентом между пациентом и оператором.Кроме того, правильная коллимация рентгеновского поля в интересующей области уменьшает как объем облучаемой ткани пациента, так и величину рассеяния.

Параметры оборудования должны быть скорректированы для оптимизации дозы для пациента путем подачи минимальной дозы, необходимой для достижения клинических целей. Аппарат рентгеноскопии может иметь режимы высокой, стандартной и низкой дозы; режим высокой дозы может обеспечивать вдвое большую мощность дозы по сравнению со стандартным режимом, поэтому его следует использовать только при необходимости. Также можно отрегулировать частоту кадров рентгеноскопии.Непрерывная рентгеноскопия и импульсная рентгеноскопия с частотой кадров 30 кадров в секунду обеспечивают пациенту одинаковую мощность дозы. Уменьшение частоты кадров до 15 кадров в секунду снижает мощность дозы вдвое. Для многих процедур частота кадров 7,5 кадров в секунду обеспечивает достаточное качество изображения для достижения клинической цели при одновременном снижении дозы облучения пациента на три четверти. Режимы увеличения увеличивают дозу облучения пациента, поэтому их следует использовать с осторожностью. Получение изображений с использованием режима кино или однократных изображений также обеспечивает более высокие дозы, чем при стандартной рентгеноскопии, поэтому минимизация количества получаемых изображений также позволит снизить дозу облучения пациента и персонала.

Наконец, интервенционные радиологи выполняют минимально инвазивные процедуры с использованием различных методов визуализации. Беременный терапевт может оставаться продуктивным без рентгеноскопии, выполняя процедуры под контролем УЗИ и КТ (за исключением рентгеноскопии КТ). Кроме того, лечение с использованием β-частиц, как в селективной внутрисосудистой лучевой терапии Y-90, не приводит к дополнительным известным рискам для плода.

Уменьшение травм на работе

Во время беременности происходят некоторые физиологические и анатомические изменения, которые могут повлиять на работающего интервенциониста.Полный рабочий день может длиться от 8 до 12 часов, при этом почти половина этого времени стоит в радиационно-защитных фартуках, что обычно добавляет в среднем 10 фунтов. Необходимо изменить обычные привычки, чтобы свести к минимуму травмы и дискомфорт.

Матка находится в тазу до 12-й недели беременности, затем растет и становится органом брюшной полости на оставшуюся часть гестационного периода. Этот рост приводит к увеличению веса и изменению центра тяжести женщины. 12 Растущая матка смещает брюшную полость кзади, что приводит к смещению ее центра тяжести кзади и потенциальным проблемам с равновесием.Подъем и наклон вперед должны быть сведены к минимуму. Подъем нечасто, но наклон или наклон вперед не редкость. Поскольку интервенционные радиологи обычно работают с правой стороны рентгеноскопического стола, при выполнении процедур на левой стороне пациента требуется наклоняться через стол. Если невозможно избежать наклона вперед, просто поднять стол и переместить панель управления к изножью кровати может способствовать правильной механике тела.

Боль в спине — частая жалоба на протяжении всей беременности, вызванная сочетанием увеличения поясничного лордоза, гормонального воздействия на точки прикрепления связок в нижней части позвоночника и мышечного напряжения. 13 Боль в спине может усугубиться дополнительным весом свинцовых фартуков. Свинцовые фартуки теперь изготавливаются из более легкого, не содержащего свинца или эквивалентного свинцу материала, который эффективно ослабляет излучение, а также стандартные свинцовые фартуки. Однако эти фартуки, эквивалентные свинцу, имеют более высокую стоимость. Чтобы уменьшить боль в спине во время длительных процедур, двухкомпонентный фартук, состоящий из жилета и юбки, распределяет половину веса на бедра женщины, а не весь вес на ее плечах, как это делает цельный фартук.Ношение фартуков с двойным свинцом необязательно, так как фартук, эквивалентный 0,5 мм свинцу, эффективен для уменьшения воздействия на плод. Если интервенционист все же решит носить дополнительную защиту, единственный фартук для беременных, надетый под юбкой, будет хорошим вариантом, поскольку он весит меньше, чем полный фартук. Дополнительное облегчение боли в спине можно найти в поясничных подпорках и поясах для поддержки живота. 14

Отек ног из-за венозных изменений и увеличения объема кровообращения, 15 , особенно усиливающийся в третьем триместре, может вызвать значительный дискомфорт во время процедур, усугубляемый длительным стоянием.Компрессионные чулки могут оказывать внешнее давление на ноги, облегчая отток вен. Наиболее эффективные чулки оказывают наибольшее давление на лодыжки и постепенно снижают давление вверх по ноге. Эти чулки доступны различной длины, от колготок до колен, до бедер и полных. Чулки также бывают сортами от 8 до 15 мм рт. Ст. До 40–50 мм рт. Ст. чем выше оценка, тем жестче приложение. Хотя рандомизированные контрольные испытания подтверждают эффективность компрессионных чулок в снижении риска тромбоза глубоких вен у пациентов с длительной иммобилизацией, 16 нет достаточных высококачественных доказательств, сравнивающих эффективность шлангов разной длины и сорта. 17 18 Partsch et al, однако, рекомендуют диапазон давления от 11 до 21 мм рт. Ст. Для профессий, требующих длительного стояния и сидения. 19 В клинической практике решение о том, какой тип чулок в конечном итоге определяется соблюдением требований; даже чулки более низкого качества имеют преимущество перед чулками без чулок.

Боль в ступнях — еще одно последствие увеличения веса и длительного стояния. Изменение центра тяжести беременной женщины приводит к изменению ее позы, что приводит к дополнительному давлению на пятку, свод стопы и переднюю часть стопы. 20 Гормонально-индуцированная слабость связок стопы может привести к уплощению свода стопы, спровоцировать чрезмерную пронацию и привести к подошвенному фасцииту. Обувь и ортопедические приспособления, обеспечивающие соответствующую поддержку пятки и свода стопы, могут минимизировать стресс и помочь уменьшить боль. 21 Существует множество методов лечения подошвенного фасциита, но многие методы оказывают долгосрочное облегчение. В перекрестном исследовании, проведенном Фонгом и др., Изготовленные на заказ рокеры и ортезы для ног могут обеспечить более быстрое облегчение. 22 Наконец, любая возможность сидеть добавляет дополнительные преимущества к вышеперечисленным стратегиям по снижению травм.Некоторые процедуры, такие как биопсия и дренирование, можно выполнять, сидя на регулируемом стуле.

Заключение

Процедуры под рентгеноскопическим контролем не ограничиваются ИК. За последние несколько десятилетий другие специальности перешли в сторону менее инвазивных методов с использованием визуализации. Кардиологи, хирурги-ортопеды, урологи, гастроэнтерологи и в последнее время сосудистые хирурги используют рентгеноскопию. Таким образом, понимание радиационного облучения и рисков применимо к врачам в более широком смысле.Для специалиста по репродуктивному здоровью риск для плода незначителен при применении соответствующих мер защиты и радиационной безопасности. Принимая дополнительные меры для уменьшения травм, связанных с анатомическими и физиологическими изменениями беременности, практикующий интервенционист может оставаться продуктивным на протяжении всей беременности. Все практикующие радиологи должны повсеместно подчеркивать безопасность, и исключение ИК как профессии из опасений радиационного облучения необоснованно.

Список литературы

1.Ассоциация американских медицинских колледжей. Вашингтон; 2012. Центр исследований трудовых ресурсов. Справочник по специальности врача. [Google Scholar] 2. Льюис Р. С., Бхаргаван М., Саншайн Дж. Х. Женщины-радиологи в Соединенных Штатах: результаты исследования 2003 года Американского колледжа радиологии. Радиология. 2007. 242 (3): 802–810. [PubMed] [Google Scholar] 3. Саншайн Дж. Х., Льюис Р. С., Бхаргаван М. Портрет интервенционных радиологов в Соединенных Штатах. AJR Am J Roentgenol. 2005. 185 (5): 1103–1112. [PubMed] [Google Scholar] 4.Рёш Дж., Келлер Ф. С., Кауфман Дж. А. Рождение, ранние годы и будущее интервенционной радиологии. J Vasc Interv Radiol. 2003. 14 (7): 841–853. [PubMed] [Google Scholar]

5. Отчет № 054 Национального совета по радиационной защите и измерениям — Медицинское радиационное облучение беременных и потенциально беременных женщин. Бетесда, Мэриленд, 1977

6. Холл Е. Дж., Джачча А. Дж. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. Радиобиология для радиолога. [Google Scholar] 7. Комитет по биологическому действию ионизирующего излучения (BEIR V).Вашингтон, округ Колумбия: Национальный исследовательский совет; 1990. Влияние на здоровье воздействия низких уровней ионизирующего излучения. Национальная академия наук. [Google Scholar] 8. Англия М. Нью-Йорк: Тим; 2009. Женщины-врачи в интервенционной радиологии; С. 16–23. [Google Scholar] 9. Дауэр Л.Т., Торнтон Р.Х., Миллер Д.Л. и др. Управление радиацией при вмешательствах с использованием рентгеноскопических или компьютерных томографий во время беременности: совместное руководство Общества интервенционной радиологии и Европейского общества сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии с одобрения Канадской интервенционной службы. Радиологическая ассоциация.J Vasc Interv Radiol. 2012. 23 (1): 19–32. [PubMed] [Google Scholar] 10. Маркс М. В., Никласон Л., Могер Е. А. Профессиональное радиационное облучение интервенционных радиологов: проспективное исследование. J Vasc Interv Radiol. 1992. 3 (4): 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 11. Маркс М. В., Никласон Л., Могер Е. А. Профессиональное радиационное облучение интервенционных радиологов: проспективное исследование. J Vasc Interv Radiol. 1992. 3 (4): 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 12. Опала-Берджик А., Бачик Б., Цеслинска-Свидер Дж. И др.Влияние беременности на расположение центра тяжести в положении стоя. Журнал кинетики человека. 2011; 26 (1): 5–11. [Google Scholar] 13. Теттамбель М. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010. Боль в пояснице при беременности; С. 967–973. [Google Scholar] 14. Бити С. М., Бхактарам В. Дж., Рейберн В. Ф., Паркер М. Дж., Кристенсен Г. Д., Чандрасекаран К. Боль в пояснице во время беременности. Острые гемодинамические эффекты поясничной опоры. J Reprod Med. 1999. 44 (12): 1007–1011. [PubMed] [Google Scholar] 15.Кордтс П. Р., Гоули Т. С. Анатомические и физиологические изменения венозной гемодинамики нижних конечностей, связанные с беременностью. J Vasc Surg. 1996. 24 (5): 763–767. [PubMed] [Google Scholar] 16. Амарагири С. В., Лис Т. А. Эластичные компрессионные чулки для профилактики тромбоза глубоких вен. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (3): CD001484. [PubMed] [Google Scholar] 17. Саджид М. С., Десаи М., Моррис Р. В., Гамильтон Г. Градуированные компрессионные чулки по длине колена и бедра для предотвращения тромбоза глубоких вен у послеоперационных хирургических пациентов.Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 5: CD007162. [PubMed] [Google Scholar] 18. Stout N, Partsch H, Szolnoky G. и др. Хронический отек нижних конечностей: согласованные на международном уровне рекомендации по клиническим исследованиям компрессионной терапии. Int Angiol. 2012. 31 (4): 316–329. [PubMed] [Google Scholar] 19. Partsch H Winiger J Lun B Компрессионные чулки уменьшают профессиональный отек ног Dermatol Surg 2004305737–743., Обсуждение 743 [PubMed] [Google Scholar] 20. Вулло В. Дж., Ричардсон Дж. К., Гурвиц Э. А. Боль в бедрах, коленях и ступнях во время беременности и в послеродовой период.J Fam Pract. 1996. 43 (1): 63–68. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ландорф К. Б., Кинан А. М., Герберт Р. Д. Эффективность ортезов стопы для лечения подошвенного фасциита: рандомизированное испытание. Arch Intern Med. 2006. 166 (12): 1305–1310. [PubMed] [Google Scholar] 22. Фонг Д. Т., Панг К. И., Чанг М. М., Хунг А. С., Чан К. М. Оценка комбинированного назначения обуви с рокер-подошвой и индивидуальных ортезов для ног для лечения подошвенного фасциита. Clin Biomech (Бристоль, Эйвон) 2012; 27 (10): 1072–1077. [PubMed] [Google Scholar]

Беременность и рабочий интервенционный радиолог

Semin Intervent Radiol.2013 Dec; 30 (4): 403–407.

Кэтрин Т. Ву

1 Отделение радиологии, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния

Дейдре Х. Элдер

2 Отдел радиационной безопасности, Больница Университета Колорадо, Аврора, Колорадо

1 Отделение радиологии, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния

2 Отделение радиационной безопасности, Больница Университета Колорадо, Аврора, Колорадо

Адрес для корреспонденции Кэтрин Т.Ву, доктор медицинских наук, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, 4860 Y Street, Suite # 3100, Sacramento, CA 95817, [email protected] Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность женщин-радиологов увеличилась за последнее десятилетие, но этот рост не нашел отражения в интервенционной радиологии. Женщины крайне недопредставлены, и отчасти это может быть связано со страхом перед радиационным облучением, особенно во время беременности. Простой факт заключается в том, что облучение минимально, а беспокойство о здоровье развивающегося плода несправедливо преувеличивается.Полное понимание рисков может помочь женщинам выбрать интервенционную радиологию и практикующих интервенционалистов, чтобы оставаться продуктивными в детородном возрасте. На сегодняшний день опубликовано немногое для руководства женщинами, которые могут забеременеть во время обучения и карьеры.

Ключевые слова: интервенционная радиология, беременность, радиационное облучение, радиационная безопасность, производственные травмы

Цели: По завершении этой статьи читатель сможет обсудить реальный риск радиации для беременной работающей интервенционистки и ее плода, а также методы снижения дозы облучения и производственных травм.

Аккредитация: Это мероприятие было запланировано и реализовано в соответствии с Основными направлениями и политикой Совета по аккредитации непрерывного медицинского образования (ACCME) при совместном спонсорстве Медицинской школы Университета Тафтса (TUSM) и издательства Thieme Medical Publishers, Нью-Йорк. . TUSM аккредитован ACCME для непрерывного медицинского образования врачей.

Кредит: Медицинский факультет Университета Тафтса присваивает этому журналу CME максимум 1 балл AMA PRA категории 1 ™.Врачи должны претендовать только на заслугу, соизмеримую со степенью их участия в этой деятельности.

Последние статистические данные о количестве женщин-врачей представляют собой важную веху в истории. В 21 веке более 30% врачей США — женщины. С 1980 по 2010 год количество женщин-врачей выросло на 447%. 1 Также выросло число женщин-радиологов; в 2012 году женщины составляли 22% всех рентгенологов, что на 16% больше, чем в 2000 году. 2 Этот рост, однако, не отражен в интервенционной радиологии (ИР), где женщины составляют лишь 2% всех интервенционных радиологов. 3 Число женщин, выбирающих карьеру в IR, значительно отстает от притока женщин, выбирающих такие специальности, как семейная медицина, педиатрия, акушерство и гинекология. Этот феномен был связан с привлекательностью этих специальностей, имеющих традиционную репутацию «ориентированной на семью», когда женщины могут достичь квинтэссенции баланса между работой и личной жизнью. Поскольку женщины обычно несут ответственность за уход за детьми, они обычно жертвуют карьерными возможностями и ограничивают свой выбор карьеры.

В нашу эпоху, когда современные женщины меньше борются за гендерное равенство, все еще существуют препятствия, которые могут помешать женщинам выбрать IR. Помимо возможной диспропорции между работой и личной жизнью и неравенства в заработной плате, наблюдается нехватка женщин-наставников и заблуждение, что женщины должны работать неполный рабочий день для удовлетворения потребностей по уходу за детьми. До тех пор, пока больше женщин не войдут в IR и не займут руководящие должности, женщины, вероятно, будут по-прежнему недопредставлены. Некоторых женщин также может отговорить менталитет «клуба стариков».Но проблемы пресловутых практик и эго, в которых доминируют мужчины, описанные в хирургических узлах, не так широко распространены в IR.

Женщины были среди пионеров ИР в годы его становления, с конца 1960-х до середины 1980-х годов. Арина ван Бреда одной из первых выполнила катетер-направленный тромболизис и опубликовала результаты применения местных инфузий стрептокиназы при остром тромбозе. 4 Поскольку в основе этой области лежат инновации, женщины стоят на равных, где ценятся творческие умы и используются новые методы лечения.Раскрытие информации о половой принадлежности никогда не было обязательным для членов Общества интервенционной радиологии, но женщины по-прежнему представлены недостаточно.

Одна из проблем — облучение и его влияние на деторождение. Во время беременности работающие интервенционисты также подвержены риску профессиональных травм из-за увеличения веса, которые усугубляются длительным стоянием. Понимание радиационного воздействия и радиационной безопасности часто теряется в физике. Эта статья упростит этот аспект радиационной физики и устранит необоснованные и предполагаемые риски.Также будут даны рекомендации по снижению дозы облучения и снижению производственных травм.

Облучение

Существует несколько различных типов и источников излучения. Интервенционные радиологи в основном подвергаются воздействию фотонов (электромагнитного излучения) от рентгеновских трубок. Воздействие других типов излучения выходит за рамки данной статьи.

Риски, связанные с радиацией, делятся на две категории: стохастические риски и детерминированные риски. Стохастические риски — это те, для которых вероятность эффекта увеличивается с дозой.Стохастические эффекты могут возникать при более высоких дозах и более длительном воздействии, а риски включают генетические мутации и рак. Детерминированные риски , также называемые нестохастическими рисками , возникают выше пороговой дозы. Следовательно, если порог не достигнут, эффекта не наблюдается. Тяжесть детерминированных эффектов увеличивается с дозами выше порогового значения.

Радиационное облучение строго контролируется для всех радиационных работников. Дозы облучения контролируются интервенционными радиологами ежемесячно с помощью дозиметра, который надевается на воротник щитовидной железы вне провода.Некоторые предприятия выпускают второй дозиметр для ношения под свинцовым фартуком. В Соединенных Штатах объявление беременности является строго добровольным, и когда беременная работница объявляет о своей беременности, ей выдается дозиметр плода, который следует носить на уровне живота под любой свинцовой защитной одеждой. За показаниями ежемесячной дозы отвечает сотрудник по радиационной безопасности, чтобы убедиться, что нормативные пределы дозы для плода не превышены. Национальный совет по радиационной защите (NCRP) опубликовал рекомендуемые пределы доз на основе тщательного анализа научной литературы, и большинство штатов приняли эти рекомендации в свои правила.Пределы доз радиации предназначены для предотвращения детерминированных эффектов и минимизации риска стохастических эффектов. Предел годового эквивалента глубокой дозы для профессионального облучения составляет 5000 мбэр. Предел дозы для плода составляет 500 мбэр на протяжении беременности или 50 мбэр в месяц. 5 Что это означает в непрофессиональной терминологии? Электронный поиск по ключевым фразам «радиационное облучение» и «беременность» может дать более 100 000 результатов. Откройте любую из этих статей, и вы найдете дозы облучения, выраженные в мбэр, мЗв, рад и мГр.Даже практикующие радиологи с формальным физическим образованием иногда испытывают трудности с переводом этих единиц. Таким образом, неудивительно, что студентка-медик или врач-ординатор могут столкнуться с проблемой понимания реальных рисков радиации.

Использование разных единиц для одной и той же концепции и одной и той же единицы для разных концепций затрудняет понимание доз облучения. Рад и Грей (Гр) используются для выражения поглощенной дозы , которая представляет собой концентрацию энергии, вложенной в материал, или энергию на единицу массы.Традиционной единицей измерения поглощенной энергии является рад, который составляет 100 эрг энергии на грамм данного материала. Международная система единиц (СИ) для поглощенной энергии — это Гр, что составляет один джоуль на килограмм. Хотя многие профессиональные организации предпочитают отказаться от условных единиц в пользу единиц СИ, нормативы и отчеты о дозах по-прежнему часто представлены в условных единицах. Кроме того, выходные данные рентгеновской трубки часто выражаются в виде кермы воздуха в Гр или мГр.

Rem и Sievert (Зв) используются для выражения эквивалента дозы , который учитывает различия в биологической эффективности различных типов излучения за счет включения коэффициента преобразования качества.Для рентгеновских лучей и других фотонов коэффициент качества равен единице, так что рад поглощенной дозы эквивалентен бэр эквивалента дозы. Для рентгеновских лучей поглощенная доза в Гр соответствует эквивалентной дозе Зв.

Эффективная доза используется в радиационной защите для приравнивания стохастических рисков, связанных с неравномерным воздействием, к рискам, связанным с однородным облучением всего тела. Проще говоря, эффективная доза используется для оценки риска рака, а единица измерения — бэр или Зв.

Преобразование единиц для рад, мГр, мбэр и мЗв выглядит следующим образом:

100 рад = 1 Гр или 1000 мГр

1 Гр (или 1 мГр) поглощенная доза фотонов = 1 Зв (или 1 мЗв) эквивалент дозы

1 мбэр = 0.01 мЗв или 100 мбэр = 1 мЗв

Для того, чтобы эта статья была относительно простой, мГр будет использоваться для выражения поглощенной дозы в ткани, а мбэр будет использоваться для измерения дозы на рабочем месте.

Радиационные риски

Риски для эмбриона или плода подразделяются на риски до зачатия и перинатальные риски. Риски, связанные с воздействием до зачатия, связаны с генетическими мутациями, ведущими к наследственным последствиям и бесплодию. Научная комиссия ООН по действию атомной радиации (НКДАР ООН) проанализировала научные данные исследований на животных и выживших после атомных бомбардировок в Хиросиме и Нагасаки.В отчете НКДАР ООН за 2001 год оценивается общий риск наследственных эффектов у людей, который увеличивается на 0,41–0,46% на 1000 мГр воздействия. 6 7 Для достижения дозы в 1000 мГр потребуется 20 лет максимального профессионального облучения. Бесплодие — это детерминированный эффект, пороговая доза которого у женщин колеблется от 12 Гр или 12 000 мГр до полового созревания до 2 Гр или 2000 мГр у женщин в пременопаузе. 6 Эти дозы намного превышают типичное воздействие в течение всей жизни при интервенционных процедурах.На практике доза облучения гонад от обычных процедур ИК составляет менее 1 мбэр, 8 , что с использованием вышеуказанного преобразования преобразуется всего в 0,01 мГр. Для интервенционистов риски наследственных эффектов или бесплодия минимальны.

Большинство перинатальных рисков детерминированы и сильно зависят от стадии беременности. суммирует детерминированные эффекты, стадию беременности, во время которой они могут быть вызваны, и пороговые дозы. 9 В период до имплантации эмбриона облучение может увеличить риск смерти эмбриона, но если эмбрион доживет до имплантации, ожидается, что он будет нормально расти.Поскольку фоновая частота выкидыша на этой стадии недостаточно хорошо известна, и женщина часто не подозревает, что она беременна, фактический риск выкидыша из-за радиационного облучения в первые недели неизвестен. Эмбрион наиболее чувствителен к воздействию радиации на стадии органогенеза (2-8 недели). Дозы облучения выше пороговых значений могут привести к серьезным порокам развития и задержке роста. Между 8 и 15 неделями беременности основными рисками являются задержка роста и тяжелая умственная отсталость.Через 16 недель существует риск умственной отсталости и снижения IQ, если мать подвергается воздействию высоких доз. Стохастический риск, связанный с перинатальным облучением, представляет собой повышенный риск рака у детей. По оценкам, избыточный абсолютный риск составляет примерно 6% на 1000 мГр облучения плода.

Таблица 1

Детерминированные эффекты

Радиационный эффект Беременность (недели) Пороговая доза (мГр)
Эмбриональная смерть 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 902 9023

Основные пороки развития 4–8 250–500
Задержка роста 4–8 200–500
Необратимая задержка роста всего тела 9023–815 250
Тяжелая психическая инвалидность 8–15
> 16
60–500
> 1,500
Микроцефалия 8–15 > 20238
9023 909 Снижение интеллекта 9 > 100

Чтобы представить все эти цифры риска в перспективе, для плода, подвергшегося воздействию 50 мбэр внутриутробно, вероятность Число рождений без пороков развития или рака снижено с 95.93–95,928% на основе консервативной модели NCRP. 10

На практике, чтобы достичь любого из этих рисков, женщина должна постоянно подвергаться прямому воздействию луча радиации без использования средств индивидуальной защиты. Опять же, согласно правилам максимальная общая доза для беременных составляет 500 мбэр, а месячный лимит — 50 мбэр. Беременные интервенционисты не подвергаются прямому воздействию луча, а подвергаются воздействию рассеянного излучения, большая часть которого ослабляется на 0.5-миллиметровый свинцовый фартук. Согласно проспективному исследованию, выполненному Марксом и др., 11 , средний прогнозируемый ежемесячный эквивалент дозы на глубине, измеренный термолюминесцентным дозиметром под 0,5 мм свинцом на талии, составил 9 мбэр. Фартук с двойным проводом 1,0 мм снижает дозу еще на две трети, примерно до 3 мбэр. Таким образом, средняя доза для беременного интервенциониста, работающего на протяжении всей своей 40-недельной беременности с двойным отведением, составляет примерно 30 мбэр. Эта доза намного ниже предела профессиональной дозы для плода NCRP, составляющего 500 мбэр.

Рекомендации по снижению дозы облучения

Доза облучения пациента должна быть оптимизирована, а доза облучения персонала должна быть минимизирована независимо от статуса беременности. Снижение дозы облучения пациента приводит к снижению доз облучения оператора и персонала. Принцип «разумно достижимого минимума» должен определять решения во время процедур под рентгеноскопическим контролем. Сотрудник по радиационной безопасности или медицинский физик может помочь внедрить методы минимизации дозы облучения.

Ключевые концепции радиационной защиты — время, расстояние и экранирование. Время включения луча при рентгеноскопии — один из основных факторов, которым можно управлять, чтобы снизить дозы облучения как пациента, так и персонала. Размещение пациента как можно дальше от рентгеновской трубки и как можно ближе к рецептору изображения снижает дозу облучения кожи пациента и улучшает качество изображения. Увеличение расстояния между источником рассеяния пациента и интервенционистом также может снизить дозу облучения оператора. Для боковых проекций разброс больше на стороне стола с рентгеновской трубкой.Помните о расположении рентгеновского поля и по возможности отойдите от него.

Правильное использование защиты — очень эффективный способ минимизировать дозу облучения интервенциониста. Что касается средств индивидуальной защиты, беременная интервенционистка должна носить на животе защиту, эквивалентную свинцу толщиной не менее 0,5 мм. Идеальная конфигурация — свинцовая юбка внахлест спереди в сочетании с жилеткой внахлест спереди. Ношение дополнительного фартука обеспечивает очень небольшую дополнительную защиту, но значительно увеличивает риск травмы спины из-за увеличенного веса.Теперь доступны более легкие защитные фартуки, которые могут стоить дороже.

Большая часть дозы облучения персонала во время процедуры под рентгеноскопическим контролем происходит из-за рассеяния от пациента. Любое дополнительное экранирование, имеющееся в комнате, должно использоваться в качестве защиты от этого рассеяния. Свинцовые простыни у стола должны быть расположены между рентгеновской трубкой и оператором рентгеноскопии для защиты от рассеивания снизу стола. Если есть акриловый экран с выводами наверх, его следует разместить рядом с пациентом между пациентом и оператором.Кроме того, правильная коллимация рентгеновского поля в интересующей области уменьшает как объем облучаемой ткани пациента, так и величину рассеяния.

Параметры оборудования должны быть скорректированы для оптимизации дозы для пациента путем подачи минимальной дозы, необходимой для достижения клинических целей. Аппарат рентгеноскопии может иметь режимы высокой, стандартной и низкой дозы; режим высокой дозы может обеспечивать вдвое большую мощность дозы по сравнению со стандартным режимом, поэтому его следует использовать только при необходимости. Также можно отрегулировать частоту кадров рентгеноскопии.Непрерывная рентгеноскопия и импульсная рентгеноскопия с частотой кадров 30 кадров в секунду обеспечивают пациенту одинаковую мощность дозы. Уменьшение частоты кадров до 15 кадров в секунду снижает мощность дозы вдвое. Для многих процедур частота кадров 7,5 кадров в секунду обеспечивает достаточное качество изображения для достижения клинической цели при одновременном снижении дозы облучения пациента на три четверти. Режимы увеличения увеличивают дозу облучения пациента, поэтому их следует использовать с осторожностью. Получение изображений с использованием режима кино или однократных изображений также обеспечивает более высокие дозы, чем при стандартной рентгеноскопии, поэтому минимизация количества получаемых изображений также позволит снизить дозу облучения пациента и персонала.

Наконец, интервенционные радиологи выполняют минимально инвазивные процедуры с использованием различных методов визуализации. Беременный терапевт может оставаться продуктивным без рентгеноскопии, выполняя процедуры под контролем УЗИ и КТ (за исключением рентгеноскопии КТ). Кроме того, лечение с использованием β-частиц, как в селективной внутрисосудистой лучевой терапии Y-90, не приводит к дополнительным известным рискам для плода.

Уменьшение травм на работе

Во время беременности происходят некоторые физиологические и анатомические изменения, которые могут повлиять на работающего интервенциониста.Полный рабочий день может длиться от 8 до 12 часов, при этом почти половина этого времени стоит в радиационно-защитных фартуках, что обычно добавляет в среднем 10 фунтов. Необходимо изменить обычные привычки, чтобы свести к минимуму травмы и дискомфорт.

Матка находится в тазу до 12-й недели беременности, затем растет и становится органом брюшной полости на оставшуюся часть гестационного периода. Этот рост приводит к увеличению веса и изменению центра тяжести женщины. 12 Растущая матка смещает брюшную полость кзади, что приводит к смещению ее центра тяжести кзади и потенциальным проблемам с равновесием.Подъем и наклон вперед должны быть сведены к минимуму. Подъем нечасто, но наклон или наклон вперед не редкость. Поскольку интервенционные радиологи обычно работают с правой стороны рентгеноскопического стола, при выполнении процедур на левой стороне пациента требуется наклоняться через стол. Если невозможно избежать наклона вперед, просто поднять стол и переместить панель управления к изножью кровати может способствовать правильной механике тела.

Боль в спине — частая жалоба на протяжении всей беременности, вызванная сочетанием увеличения поясничного лордоза, гормонального воздействия на точки прикрепления связок в нижней части позвоночника и мышечного напряжения. 13 Боль в спине может усугубиться дополнительным весом свинцовых фартуков. Свинцовые фартуки теперь изготавливаются из более легкого, не содержащего свинца или эквивалентного свинцу материала, который эффективно ослабляет излучение, а также стандартные свинцовые фартуки. Однако эти фартуки, эквивалентные свинцу, имеют более высокую стоимость. Чтобы уменьшить боль в спине во время длительных процедур, двухкомпонентный фартук, состоящий из жилета и юбки, распределяет половину веса на бедра женщины, а не весь вес на ее плечах, как это делает цельный фартук.Ношение фартуков с двойным свинцом необязательно, так как фартук, эквивалентный 0,5 мм свинцу, эффективен для уменьшения воздействия на плод. Если интервенционист все же решит носить дополнительную защиту, единственный фартук для беременных, надетый под юбкой, будет хорошим вариантом, поскольку он весит меньше, чем полный фартук. Дополнительное облегчение боли в спине можно найти в поясничных подпорках и поясах для поддержки живота. 14

Отек ног из-за венозных изменений и увеличения объема кровообращения, 15 , особенно усиливающийся в третьем триместре, может вызвать значительный дискомфорт во время процедур, усугубляемый длительным стоянием.Компрессионные чулки могут оказывать внешнее давление на ноги, облегчая отток вен. Наиболее эффективные чулки оказывают наибольшее давление на лодыжки и постепенно снижают давление вверх по ноге. Эти чулки доступны различной длины, от колготок до колен, до бедер и полных. Чулки также бывают сортами от 8 до 15 мм рт. Ст. До 40–50 мм рт. Ст. чем выше оценка, тем жестче приложение. Хотя рандомизированные контрольные испытания подтверждают эффективность компрессионных чулок в снижении риска тромбоза глубоких вен у пациентов с длительной иммобилизацией, 16 нет достаточных высококачественных доказательств, сравнивающих эффективность шлангов разной длины и сорта. 17 18 Partsch et al, однако, рекомендуют диапазон давления от 11 до 21 мм рт. Ст. Для профессий, требующих длительного стояния и сидения. 19 В клинической практике решение о том, какой тип чулок в конечном итоге определяется соблюдением требований; даже чулки более низкого качества имеют преимущество перед чулками без чулок.

Боль в ступнях — еще одно последствие увеличения веса и длительного стояния. Изменение центра тяжести беременной женщины приводит к изменению ее позы, что приводит к дополнительному давлению на пятку, свод стопы и переднюю часть стопы. 20 Гормонально-индуцированная слабость связок стопы может привести к уплощению свода стопы, спровоцировать чрезмерную пронацию и привести к подошвенному фасцииту. Обувь и ортопедические приспособления, обеспечивающие соответствующую поддержку пятки и свода стопы, могут минимизировать стресс и помочь уменьшить боль. 21 Существует множество методов лечения подошвенного фасциита, но многие методы оказывают долгосрочное облегчение. В перекрестном исследовании, проведенном Фонгом и др., Изготовленные на заказ рокеры и ортезы для ног могут обеспечить более быстрое облегчение. 22 Наконец, любая возможность сидеть добавляет дополнительные преимущества к вышеперечисленным стратегиям по снижению травм.Некоторые процедуры, такие как биопсия и дренирование, можно выполнять, сидя на регулируемом стуле.

Заключение

Процедуры под рентгеноскопическим контролем не ограничиваются ИК. За последние несколько десятилетий другие специальности перешли в сторону менее инвазивных методов с использованием визуализации. Кардиологи, хирурги-ортопеды, урологи, гастроэнтерологи и в последнее время сосудистые хирурги используют рентгеноскопию. Таким образом, понимание радиационного облучения и рисков применимо к врачам в более широком смысле.Для специалиста по репродуктивному здоровью риск для плода незначителен при применении соответствующих мер защиты и радиационной безопасности. Принимая дополнительные меры для уменьшения травм, связанных с анатомическими и физиологическими изменениями беременности, практикующий интервенционист может оставаться продуктивным на протяжении всей беременности. Все практикующие радиологи должны повсеместно подчеркивать безопасность, и исключение ИК как профессии из опасений радиационного облучения необоснованно.

Список литературы

1.Ассоциация американских медицинских колледжей. Вашингтон; 2012. Центр исследований трудовых ресурсов. Справочник по специальности врача. [Google Scholar] 2. Льюис Р. С., Бхаргаван М., Саншайн Дж. Х. Женщины-радиологи в Соединенных Штатах: результаты исследования 2003 года Американского колледжа радиологии. Радиология. 2007. 242 (3): 802–810. [PubMed] [Google Scholar] 3. Саншайн Дж. Х., Льюис Р. С., Бхаргаван М. Портрет интервенционных радиологов в Соединенных Штатах. AJR Am J Roentgenol. 2005. 185 (5): 1103–1112. [PubMed] [Google Scholar] 4.Рёш Дж., Келлер Ф. С., Кауфман Дж. А. Рождение, ранние годы и будущее интервенционной радиологии. J Vasc Interv Radiol. 2003. 14 (7): 841–853. [PubMed] [Google Scholar]

5. Отчет № 054 Национального совета по радиационной защите и измерениям — Медицинское радиационное облучение беременных и потенциально беременных женщин. Бетесда, Мэриленд, 1977

6. Холл Е. Дж., Джачча А. Дж. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. Радиобиология для радиолога. [Google Scholar] 7. Комитет по биологическому действию ионизирующего излучения (BEIR V).Вашингтон, округ Колумбия: Национальный исследовательский совет; 1990. Влияние на здоровье воздействия низких уровней ионизирующего излучения. Национальная академия наук. [Google Scholar] 8. Англия М. Нью-Йорк: Тим; 2009. Женщины-врачи в интервенционной радиологии; С. 16–23. [Google Scholar] 9. Дауэр Л.Т., Торнтон Р.Х., Миллер Д.Л. и др. Управление радиацией при вмешательствах с использованием рентгеноскопических или компьютерных томографий во время беременности: совместное руководство Общества интервенционной радиологии и Европейского общества сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии с одобрения Канадской интервенционной службы. Радиологическая ассоциация.J Vasc Interv Radiol. 2012. 23 (1): 19–32. [PubMed] [Google Scholar] 10. Маркс М. В., Никласон Л., Могер Е. А. Профессиональное радиационное облучение интервенционных радиологов: проспективное исследование. J Vasc Interv Radiol. 1992. 3 (4): 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 11. Маркс М. В., Никласон Л., Могер Е. А. Профессиональное радиационное облучение интервенционных радиологов: проспективное исследование. J Vasc Interv Radiol. 1992. 3 (4): 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 12. Опала-Берджик А., Бачик Б., Цеслинска-Свидер Дж. И др.Влияние беременности на расположение центра тяжести в положении стоя. Журнал кинетики человека. 2011; 26 (1): 5–11. [Google Scholar] 13. Теттамбель М. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010. Боль в пояснице при беременности; С. 967–973. [Google Scholar] 14. Бити С. М., Бхактарам В. Дж., Рейберн В. Ф., Паркер М. Дж., Кристенсен Г. Д., Чандрасекаран К. Боль в пояснице во время беременности. Острые гемодинамические эффекты поясничной опоры. J Reprod Med. 1999. 44 (12): 1007–1011. [PubMed] [Google Scholar] 15.Кордтс П. Р., Гоули Т. С. Анатомические и физиологические изменения венозной гемодинамики нижних конечностей, связанные с беременностью. J Vasc Surg. 1996. 24 (5): 763–767. [PubMed] [Google Scholar] 16. Амарагири С. В., Лис Т. А. Эластичные компрессионные чулки для профилактики тромбоза глубоких вен. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (3): CD001484. [PubMed] [Google Scholar] 17. Саджид М. С., Десаи М., Моррис Р. В., Гамильтон Г. Градуированные компрессионные чулки по длине колена и бедра для предотвращения тромбоза глубоких вен у послеоперационных хирургических пациентов.Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 5: CD007162. [PubMed] [Google Scholar] 18. Stout N, Partsch H, Szolnoky G. и др. Хронический отек нижних конечностей: согласованные на международном уровне рекомендации по клиническим исследованиям компрессионной терапии. Int Angiol. 2012. 31 (4): 316–329. [PubMed] [Google Scholar] 19. Partsch H Winiger J Lun B Компрессионные чулки уменьшают профессиональный отек ног Dermatol Surg 2004305737–743., Обсуждение 743 [PubMed] [Google Scholar] 20. Вулло В. Дж., Ричардсон Дж. К., Гурвиц Э. А. Боль в бедрах, коленях и ступнях во время беременности и в послеродовой период.J Fam Pract. 1996. 43 (1): 63–68. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ландорф К. Б., Кинан А. М., Герберт Р. Д. Эффективность ортезов стопы для лечения подошвенного фасциита: рандомизированное испытание. Arch Intern Med. 2006. 166 (12): 1305–1310. [PubMed] [Google Scholar] 22. Фонг Д. Т., Панг К. И., Чанг М. М., Хунг А. С., Чан К. М. Оценка комбинированного назначения обуви с рокер-подошвой и индивидуальных ортезов для ног для лечения подошвенного фасциита. Clin Biomech (Бристоль, Эйвон) 2012; 27 (10): 1072–1077. [PubMed] [Google Scholar]

Беременность и облучение

Роберт Брент, MD, PhD

Следующая информация относится к репродуктивным рискам радиационного облучения беременных женщин, у которых есть вопросы о риске врожденных дефектов и выкидыша.Это также касается мужчин и женщин, которые обеспокоены радиационным воздействием, которое они получили, которое может повлиять на развитие их сперматозоидов или яйцеклеток (яйцеклеток) и их риск генетических заболеваний из-за радиационного воздействия. Следующие несколько абзацев представляют собой некоторые основные понятия, которые помогут понять более конкретную информацию, представленную позже. Однако следует помнить, что каждая здоровая женщина без личного или семейного анамнеза репродуктивных проблем или проблем развития начинает свою беременность с 3-процентным риском врожденных дефектов и 15-процентным риском выкидыша.Это фоновые риски для всех здоровых беременных женщин.

Ионизирующее излучение — это вид электромагнитного излучения, производимого рентгеновскими аппаратами, радиоактивными изотопами (радионуклидами) и аппаратами лучевой терапии. Существует вероятность облучения эмбриона или плода во время диагностических или терапевтических процедур для беременных женщин, которым делают рентгеновские снимки, рентгеноскопию, лучевую терапию или вводят жидкие радиоактивные материалы. Чтобы определить риски радиационного облучения, лучше всего запросить консультацию у медицинского физика, который работает или консультирует организацию, в которой выполнялись процедуры.Во многих случаях оценка радиационного облучения не требуется, поскольку радиологическая процедура не обнажает развивающийся эмбрион.

Большинство диагностических процедур подвергают эмбрион воздействию менее 50 мЗв. 1 Этот уровень радиационного облучения не увеличивает репродуктивный риск (врожденные дефекты или выкидыш). Согласно опубликованной информации, заявленная доза радиации, приводящая к увеличению случаев врожденных дефектов или выкидыша, превышает 200 мЗв.

Еще одним важным фактором является стадия беременности, на которой произошло облучение:

  • В первые две недели после зачатия или вторые две недели после последней менструации эмбрион очень устойчив к уродливому воздействию рентгеновских лучей. Однако эмбрион чувствителен к летальному исходу рентгеновских лучей, хотя для выкидыша необходимы дозы, намного превышающие 50 мЗв.
  • С третьей по восьмую неделю беременности эмбрион находится в периоде раннего эмбрионального развития, но не страдает ни врожденными дефектами, ни потерей беременности, ни задержкой роста, если только воздействие существенно не превышает 200 мЗв.
  • С восьмой по пятнадцатую неделю беременности эмбрион или плод чувствителен к воздействию радиации на центральную нервную систему. Но и здесь экспозиция должна быть очень высокой. По оценкам, порог превышает 300 мЗв, прежде чем можно будет увидеть эффект на IQ развивающегося эмбриона. Общие диагностические исследования не достигают этих уровней, и поэтому эти эффекты редко вызывают беспокойство у пациентов.
  • После 20 недели беременности, когда плод полностью развился, он стал более устойчивым к влиянию радиации на развитие.Фактически, плод, вероятно, не более уязвим ко многим эффектам радиации, чем мать во второй половине беременности. Но самое главное, что практически ни одна из диагностических радиологических процедур не повлияет на эмбрион на этой поздней стадии беременности и, конечно же, нет риска врожденных дефектов или выкидыша из-за диапазона воздействий, которые происходят в результате диагностических исследований.
  • Репродуктивный риск неионизирующего излучения, который включает электромагнитные поля, излучаемые компьютерами, микроволновыми системами связи, микроволновыми печами, линиями электропередач, сотовыми телефонами, бытовой техникой, грелками и согревающими одеялами, устройствами для проверки металлических предметов в аэропортах и ​​диагностическими уровнями ультразвука. , был тщательно изучен.Два национальных комитета ученых оценили риск от этих источников неионизирующего излучения. Оба комитета опубликовали книги по этой теме. Первый вышел в 1993 году из группы Окриджского ассоциированного университета, созданной Белым домом, а второй был продуктом комитета Национальной академии наук. Обе эти группы пришли к выводу, что репродуктивный риск неионизирующего излучения минимален, если вообще существует.

Облучение эмбриона или яичников при диагностических рентгеновских исследованиях
Когда диагностическое рентгеновское исследование проводится на голове, зубах, груди, руках, шее или ногах в квалифицированном учреждении, радиационное воздействие не к эмбриону или яичникам.Разброс, который может достичь эмбриона, если таковой имеется, был бы чрезвычайно мал и не представлял бы повышенного риска врожденных дефектов или выкидыша. Самый важный вопрос — это фактическая доза облучения, полученная эмбрионом. Согласно диагностическим рентгеновским исследованиям, развивающийся эмбрион не получит дозу, которая привела бы к какому-либо измеримому увеличению воспроизводимого риска. Это относится только к облучению в результате диагностических радиологических исследований, включая компьютерную томографию (КТ) и рентгеноскопию неабдоминальных или тазовых областей.

Диагностические рентгеновские исследования, которые могут включать прямое радиационное облучение развивающегося эмбриона, включают (а) рентгеновские снимки спины (поясничного отдела позвоночника) для оценки боли в пояснице или нервного тракта, (б) внутривенную пиелограмму (ВВП) для исследование функции почек, (c) серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта для оценки желудочно-кишечных симптомов, (d) серия исследований нижних отделов желудочно-кишечного тракта (бариевая клизма) для изучения структуры и функции толстой кишки, (e) рентгеновские исследования функции мочевого пузыря, (f ) рентгеновские исследования желчного пузыря и функции желчного пузыря, (g) рентгеновские исследования структуры и функции матки и труб с процедурой, известной как гистеросальпингограмма (HSP), (h) рентгеновские исследования таза и бедра из-за боли в бедре, и (i) стандартная рентгенография брюшной полости.

Эти исследования могут подвергнуть эмбрион или яичники воздействию радиации. Однако рентгеновский луч в вышеупомянутых процедурах может быть направлен или не направлен на эмбрион или яичники. В некоторых случаях эмбрион может вообще не подвергаться воздействию, а в других случаях эмбрион или яичники могут подвергаться воздействию только в течение части исследования. Если беременная женщина прошла какую-либо из этих процедур и у нее есть вопросы относительно дозы облучения, первым делом необходимо попросить радиологическое отделение или медицинского физика в учреждении, где выполнялась процедура (ы), определить фактическую дозу облучения, полученную эмбрионом. или яичники.

При проведении оценки следует учитывать два важных факта. Во-первых, воздействие в подавляющем большинстве случаев будет низким и не будет представлять репродуктивного риска для эмбриона в связи с врожденными дефектами или выкидышем. Во-вторых, независимо от дозы, полученной в результате этих процедур, каждая женщина должна осознавать, что, когда она начинает беременность, у нее есть репродуктивный риск (называемый фоновым риском) в размере 3 процентов для серьезных врожденных дефектов и 15 процентов для выкидыша. Эти риски меняются в зависимости от семейного анамнеза матери и ее репродуктивного анамнеза.

Радиационное облучение эмбриона или плода с помощью диагностической ядерной медицины
Беременным женщинам можно вводить радиоактивные материалы для лечения различных заболеваний во время беременности. Некоторые из этих радиоактивных материалов могут быть введены до того, как пациентка узнает, что беременна.

Облучение эмбриона или плода в результате терапевтических процедур, которые приводят или могут включать облучение брюшной полости
Одной из форм лучевой терапии рака и других заболеваний является введение (перорально или путем инъекции) радиоактивных материалов для лечения различных заболеваний. болезненные состояния.Наиболее распространенным из них является пероральный прием радиоактивного йода, который используется для лечения гипертиреоза или рака щитовидной железы. Другой вид терапии — радиоактивные семена — можно вводить в различные органы и ткани для лечения рака. И, наконец, излучение больших машин (линейных ускорителей) можно использовать для лечения рака и других заболеваний. Практически во всех случаях такое использование излучения не происходит, когда женщина беременна, потому что врач будет знать о беременности и, следовательно, принять это во внимание, прежде чем принимать решение о проведении этих процедур.Если врач считает, что откладывание процедуры до рождения ребенка будет представлять значительный риск для матери, он / она может решить продолжить и поделится с вами возможными рисками радиационного воздействия на будущего ребенка.

Иногда радиоактивный йод для лечения гипертиреоза или рака щитовидной железы вводят женщинам, которые еще не подозревают о своей беременности. В этих случаях очень важно определить контакт с эмбрионом или плодом до того, как будет предоставлено какое-либо консультирование.Рекомендуется получить это заключение у медицинского физика, врача ядерной медицины или онколога-радиолога, связанного с учреждением, в котором проводилась процедура.

Поскольку лучевая терапия рака включает в себя довольно высокие дозы радиации, весьма вероятно, что эмбрион будет поражен, если лучевая терапия будет начата во время беременности. На ранних стадиях беременности чувствительность эмбриона такова, что дозы в сотни рад в день фракционированной лучевой терапии не позволят эмбриону выжить.Когда воздействие происходит на более поздних сроках беременности, чувствительность эмбриона снижается, но остается уязвимой для эффектов уничтожения клеток. Таким образом, по-прежнему существуют опасения по поводу радиационных эффектов, даже если эмбрион может выжить.

Возможно, что даже при лучевой терапии других частей тела эмбрион может получить облучение, которое увеличивает риск биологических эффектов. Опять же, важно определить контакт с эмбрионом или плодом до того, как будет предоставлено какое-либо консультирование.Рекомендуется получить это заключение у медицинского физика, врача ядерной медицины или онколога-радиолога, связанного с учреждением, в котором проводилась процедура.

Члены семьи или друзья, получающие лучевую терапию с помощью внешнего луча
Обычно считается, что после лучевой терапии с использованием высокоэнергетического рентгеновского аппарата (линейного ускорителя) человек, прошедший лечение, может быть «радиоактивным». не правда.Лучевая терапия не приводит к тому, что пациент становится радиоактивным и не становится источником радиационного облучения. Следовательно, нет необходимости изменять или ограничивать контакты с людьми, получающими внешнюю лучевую терапию.

Члены семьи или друзья получали радиоактивные материалы для диагностики или терапии
Если членам семьи или друзьям вводили радиоактивные материалы для диагностики или терапии, они будут содержать некоторую остаточную радиоактивность, когда они покинут учреждение.После диагностической процедуры им будет разрешено немедленно уйти, если нет других причин, по которым их необходимо госпитализировать. В этих случаях им вводили небольшое количество радиоактивных материалов, достаточное только для успешного выполнения процедуры. Особых опасений по поводу взаимодействия с ними нет.

Однако все могло быть иначе, если бы они получили радиоактивный материал для терапевтической процедуры. В некоторых случаях им, возможно, придется остаться в больнице на несколько дней, потому что они получили довольно много радиоактивности.Даже когда им позволят пойти домой, уровень радиоактивности, который у них все еще будет внутри, будет намного меньше, но чаще всего больше, чем при диагностической процедуре. В зависимости от того, когда пациенту разрешено уйти и сколько было введено радиоактивного излучения, могут быть или не быть какие-либо особые меры предосторожности. В тех случаях, когда необходимы дополнительные рекомендации, пациенту дают инструкции от своего врача относительно дополнительных мер предосторожности. Некоторые из этих мер предосторожности могут включать ограничение времени нахождения с детьми или беременными.Если вы член семьи, вы можете обсудить это напрямую с врачом. Если бы эту процедуру прошли друзья, они бы получили информацию, чтобы вы могли обсудить с ними свои опасения.

Радиационное воздействие на сперму по результатам диагностических рентгеновских исследований
Нет никакого риска генетических изменений в сперме, если яичко (я) не подверглось воздействию. Воздействие на яички и, следовательно, воздействие на сперматозоиды может происходить при некоторых из следующих диагностических рентгеновских исследований: (а) брюшная полость, бедра или таз, (б) нижняя часть позвоночника, (в) исследования мочевого пузыря, внутривенные пиелограммы (ВВП), ( г) рентгеноскопия для определения функции мочевыводящих путей и (д) клизмы с барием (нижний отдел желудочно-кишечного тракта).Воздействие сперматозоидов в результате этих процедур обычно ниже 100 мЗв.

Риск радиационного воздействия на сперму до зачатия был изучен на двух больших популяциях. Большинство пациентов беспокоятся о том, приведет ли радиационное воздействие на сперму к врожденным дефектам. В одном исследовании тысячи пациентов, подвергшихся облучению в Хиросиме и Нагасаки и имевших семьи, были изучены на предмет генетических заболеваний и других репродуктивных эффектов. После 50 лет изучения этой популяции не было обнаружено заметного роста генетических заболеваний.Выяснилось, что риск чрезвычайно мал и что для демонстрации этого риска необходимы очень большие группы населения. Другими словами, риск от излучения слишком мал, чтобы его можно было обнаружить среди спонтанных случаев мутаций и наследственного компонента мутаций, которые могут повлиять на потомство.

Точно так же Национальный институт рака изучил мужчин, подвергшихся лучевой терапии и получивших большие дозы радиации, которые могли обнажить яички, а также химиотерапию с лекарствами и химическими веществами, которые обладают мутагенным действием.В настоящее время насчитывается несколько тысяч пациентов, перенесших рак, развившийся в детстве, подростковом или раннем взрослом возрасте. В семьях этих людей также не наблюдалось увеличения случаев врожденных дефектов или выкидышей.

Возможно бесплодие или бесплодие, если яички подвергаются сильному облучению. Из-за теоретических рисков мы советуем мужчинам, которые подвергались даже диагностическому облучению, подождать не менее двух циклов сперматогенеза, что составляет около четырех месяцев.Хотя эти очень низкие дозы облучения, возникающие при диагностических радиологических процедурах, настолько низки, что, вероятно, нет даже измеримого риска, мы все же даем эту рекомендацию подождать после облучения.

Радиационное воздействие на сперму в результате лучевой терапии
Внешняя лучевая терапия таза, бедра, бедра (верхняя длинная кость голени), мочевого пузыря и простаты может включать облучение яичек. Хотя для некоторых из этих процедур облучения можно защитить яички, рассеянное излучение все же может быть довольно высоким.К сожалению, при очень высоких дозировках яичек основным осложнением является бесплодие. Для тех пациентов, которые остаются фертильными после терапии, их репродуктивные риски существенно не увеличиваются. Другими словами, риск врожденных дефектов в следующем поколении для тех мужчин, которые остаются фертильными и забеременели, довольно низок. Исследования выживших после атомной бомбардировки показывают, что даже в группе с высоким уровнем облучения не наблюдается увеличения случаев хромосомных аномалий или генетических заболеваний в следующем поколении.Это также относится к исследованиям Национального института рака, которые показывают, что пациенты, которые болели раком и получали химиотерапию и лучевую терапию, не имели повышенного риска генетических заболеваний или врожденных дефектов в следующем поколении, хотя у них действительно были проблемы с бесплодием.

Воздействие неионизирующего излучения от коммуникационных микроволновых источников
Источники коммуникационного микроволнового излучения включают в себя микроволновые вышки в окрестностях, используемые для устройств связи спасательными отрядами, пожарными и полицейскими управлениями, для других, кто пользуется услугами экстренных служб, или просто для сотовых телефонов в этом районе.Эти микроволны являются неионизирующим излучением и не представляют опасности для репродуктивной системы. Они не увеличивают риск врожденных дефектов или выкидыша для людей, подвергающихся воздействию излучения вышки или живущих рядом с антенной для служб экстренной помощи в сообществе.

Другие источники включают здания, в которых есть несколько микроволновых тарелок для передачи сообщений и видео. Эти блюда являются приемниками; они не антенны. Они не излучают микроволновое излучение, но принимают микроволны либо от спутников, либо от антенн, установленных на большом расстоянии.Они не представляют никакого риска.


Может ли медицинская визуализация повредить плод?

Медицинские визуализирующие обследования во время беременности в целом безопасны. Если вы беременны, допустимо пройти визуализационное обследование, когда ваш врач сочтет необходимым определить ваш будущий курс лечения. Помните, что ваше здоровье важно для здоровья вашего ребенка.

В процедурах ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется «неионизирующая» форма излучения, которая сильно отличается от рентгеновских лучей.По этой причине во время беременности широко используется ультразвук, и о каких-либо случаях вреда для будущего ребенка от такой процедуры не известно. Хотя это и не используется так часто, как УЗИ, то же самое можно сказать и о МРТ.

Радиография, рентгеноскопия, компьютерная томография (КТ) и методы визуализации в ядерной медицине используют рентгеновские лучи для получения изображений. Рентгеновские лучи являются примером ионизирующего излучения. Этот тип излучения может быть вредным при доставке в больших количествах, но такие количества редко достигаются при таких типах медицинских визуальных исследований.Следовательно, потенциальный риск очень мал. Тем не менее, важно, чтобы ваш врач знал, что вы беременны, когда рассматривается вопрос о рентгенографии, компьютерной томографии или ядерной томографии. Знание о вашей беременности может помочь вашему врачу выбрать наиболее подходящее визуализационное обследование для вашего состояния и снизить ваше воздействие радиации на разумно достижимом низком уровне для получения необходимой информации.

Если вам сделали рентген или компьютерную томографию после зачатия, но до того, как вы узнали, что беременны, вам не следует сильно беспокоиться.Фактически, визуализирующие исследования, не включающие таз, дадут очень мало радиации ребенку или плоду. Это количество меньше, чем ребенок получил бы от радиации, существующей в нашей естественной среде. Каждая беременная женщина ежедневно подвергается облучению в небольших количествах из своего естественного окружения.

Тщательно спланированная компьютерная томография не приведет к облучению на уровнях, которые могут поставить под угрозу рост и развитие вашего ребенка. Риски возрастают при проведении многократных компьютерных томографий таза.Если вам делали КТ таза, когда вы не знали, что беременны, вам следует обсудить это со своим врачом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *