Гепатит с этиология: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ | Подымова С.Д.

Статья посвящена острым вирусным гепатитам, вызванным вирусами А, В, С, D, E, G. Описаны особенности эпидемиологии, клинического течения и прогноза этиологических вариантов острого вирусного гепатита. Подробно рассмотрены серологические маркеры различных вирусов, дана оценка клинической значимости выявляемых изменений с целью вооружить клиницистов достоверными диагностическими критериями различных этиологических вариантов вирусного гепатита и облегчить выбор профилактических и лечебных мероприятий.

Статья посвящена острым вирусным гепатитам, вызванным вирусами А, В, С, D, E, G. Описаны особенности эпидемиологии, клинического течения и прогноза этиологических вариантов острого вирусного гепатита. Подробно рассмотрены серологические маркеры различных вирусов, дана оценка клинической значимости выявляемых изменений с целью вооружить клиницистов достоверными диагностическими критериями различных этиологических вариантов вирусного гепатита и облегчить выбор профилактических и лечебных мероприятий.

The paper outlines acute viral hepatitides caused by primary hepatic viruses: A, B, C, D, E, G. It presents the epidemiological, clinical, and predictive features of etiological types of acute viral hepatitis, which makes it possible to approximately determine its etiology in a specific case. A comprehensive discussion of serological markers of different viruses and a clinical assessment of the changes found arm clinicians with valid diagnostic criteria for various etiological types of viral hepatitis and provide a guide in choosing preventive and therapeutical measures.

С.Д. Подымова, проф. Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. — акад. РАМН В.Т. Ивашкин)

S.D.Podymova, prof. Department of Internal Propedeutics (Head — Prof. V.I.Ivashkin, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Острый вирусный гепатит – одно из наиболее распространенных и опасных инфекционных заболеваний, в его основе лежат острые некрозы и воспаление печени, вызванные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, G. Проявления острого гепатита разнообразны – от субклинических до быстро прогрессирующих и фатальных. В большинстве случаев заболевание протекает как самоограничивающийся процесс без осложнений. В зависимости от вида вируса наблюдается различная частота развития хронического заболевания печени, иногда субклинически протекающая инфекция переходит в быстропрогрессирующее хроническое поражение печени с развитием цирроза и даже гепатоцеллюлярного рака.

Этиологические варианты острого гепатита

Гепатит А

   Вирус гепатита А (HAV) был открыт S.Freinstone и его сотрудниками в 1973 г.

   Эпидемиология. Вирус обладает устойчивостью во внешней среде, сохраняется в течение нескольких месяцев при температуре 4°С и несколько лет при -20°С. Вирус инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Источником инфекции является больной вирусным гепатитом А (ВГА), (как желтушной, так и безжелтушной формой). Основными путями распространения вирусного гепатита А являются алиментарный, контактно-бытовой и водный. Заболевание возникает спорадически или в виде эпидемий, пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.

   Диагностика. Для выявления HAV используют в реакции иммунофлюоресценции и иммуноферментный анализ. Вирус можно обнаружить в кале, моче, дуоденальном содержимом, крови больных в конце инкубационного, остром преджелтушном и раннем желтушном периодах болезни. С развитием желтухи выделение вируса уменьшается, а к моменту выздоровления (обычно 3-4 нед) прекращается. В остром периоде болезни у всех больных образуются специфичные к HAV антитела класса IgM, которые являются основным диагностическим маркером (табл.1). Затем их титр постепенно снижается, а в крови в течение длительного времени определяются антитела класса IgG и больные становятся невосприимчивыми к реинфекции. Защитная роль препаратов иммуноглобулина при HAV-инфекции связана именно с наличием в них антител класса IgG. В большинстве стран Европы и Америки эти антитела обнаружены у 40-80 % населения. Адекватность защитных иммунных реакций обеспечивает отсутствие хронического вирусоносительства и перехода в хронические формы.

   Течение и прогноз. Инкубационный период продолжается от 2 до 6 нед. Клинические проявления ВГА зависят от возраста заболевших: субклинические и стертые формы наиболее характерны для детей, в то время как в юношеском возрасте и у взрослых чаще встречаются желтушные формы.

   При инфекции HAV, как правило, наблюдается выздоровление. В редких случаях у взрослых отмечается клинический рецидив, обычно в течение первых 3 мес, напоминающий первичную атаку гепатита. Возможно развитие выраженного холестатического синдрома, фульминантные формы встречаются в 0,1 % случаев.

Гепатит В

   Вирус гепатита В (HBV) представляет собой двухспиральный ДНК вирус, (старое название – частицы Дейна). В наружную липопротеиновую оболочку вируса, расположенного в цитоплазме инфицированного гепатоцита, «встроены» молекулы поверхностного антигена НВsАg. Внутренняя оболочка вируса, проникающего в ядро гепатоцита, содержит внутренний антиген нуклеокапсида (НВсAg). НВеAg является субъединицей нуклеокапсида (внутренний компонент сердцевидной оболочки). Внутри оболочек находится геном вирионов гепатита В: маленькая двухспиральная молекула ДНК с небольшим односпиральным регионом и ферменты — ДНК-полимераза и протеинкиназа.

   Геном HBV кодирует 4 продукта: поверхностные протеины (рге-S1, рге-S 2 и S), ядерные протеины (с- и е-протеины), ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу), х-протеин.

   Главная антигенная детерминанта – НВsAg – состоит из 3 компонентов: S-, pre-S1 и pre-S2-протеина. Pre-S- и pre-S2-протеины играют важную роль в прикреплении вириона и проникновении его в клетку и их относительно больше в полных вирионах, чем в частицах HBsAg. HBsAg может быть выявлен в сыворотке по крайней мере у 75 % инфицированных в острый период заболевания.
Таблица 1. Серологические маркеры при вирусных гепатитах

   Ядерный протеин HBV состоит из нуклеокапсида, сформированного из агрегированных димеров НВсAg (core – протеин), которые включают циркулярную ДНК с неполной двойной цепью и ДНК-полимеразу/обратную транскриптазу. НВсAg является внутренней частью полного вириона.

   НВеAg представляет собой протеин, образующийся при специфическом саморасщеплении pre-core в core. В отличие от core-протеина НВсAg, НВеAg не участвует в формировании капсида и выделяется за пределы клетки. Функция НВеAg до конца не ясна, но он может служить индуктором толерантности организма к HBV. Каждый из перечисленных антигенов вызывает гуморальный иммунный ответ (образование соответственно антител анти-НВs, анти-НВс и анти-НВе) при HBV-инфекции.

   ДНК вируса может быть обнаружена в сыворотке с использованием техники молекулярной гибридизации, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР), и является наиболее чувствительным показателем присутствия вируса.

   В последние годы идентифицировано несколько мутантов HBV (W.Carman и соавт., 1993). Первая категория мутации, при которой изменяется структура главной детерминанты НВsAg (которая представляет собой основную мишень для вакцины против HBV), является причиной сохранения инфекции, несмотря на активную иммунизацию против «дикого» типа вируса.

   Вторая категория мутаций поражает pre-core/core- ген. Обычно следствием этого является невозможность экспрессии HBeAg, хотя организм продуцирует анти-НВе-антитела. При этом формирование НВсAg не нарушается и, следовательно, продолжается репликация вируса. По-видимому, мутантные вирусы могут возникать при заражении «диким» типом под влиянием иммунного ответа организма. Существует мнение, что мутанты по области pre-core вызывают более агрессивное течение острого или хронического гепатита. Другие мутации встречаются значительно реже и поражают гены ДНК-полимеразы/обратной транскриптазы и х-протеина.

   Эпидемиология. Инфекция HBV — одна из самых распространенных вирусных инфекций человека. По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира уже были инфицированы HBV и 5 % из них являются носителями этой инфекции.

   HBV высокоустойчив к внешним воздействиям. В условиях комнатной температуры сохраняется 3 мес, в холодильнике – 6 мес, в замороженном виде – 15-20 лет, в высушенной плазме – 25 лет. Свою инфекциозность теряет при автоклавировании в течение 30 мин, при стерилизации сухим паром – в течение 60 мин при 160 °С.

   Основная масса случаев заболевания связана с инструментальным заражением (шприцы, иглы, зубоврачебные инструменты, приборы и др.), значительно меньшая – с введением не проверенных на НВV препаратов крови. Накоплены данные о существовании «естественного» пути передачи вируса при тесном контакте (мать – ребенок), половым путем, а также других путей бытового заражения, связанных с повреждением кожных и слизистых покровов. Особенно подвержены риску заражения пациенты, находящиеся на гемодиализе, а также определенные социальные группы — мужчины-гомосексуалисты, мужского пола, наркоманы, проститутки. К группе повышенного риска заражения HBV относятся медицинские работники, имеющие контакт с кровью и ее компонентами.

   Особенности клинической картины. Инкубационный период острого гепатита В (ОГВ) варьирует от 4 нед до 6 мес, составляя в среднем 50 дней. Первые серологические маркеры виремии могут, однако, выявляться уже через 2 нед, особенно при массивном парентеральном заражении.

   HBsAg начинает определяться в сыворотке в сроки от 2 нед до 2 мес до появления клинических признаков заболевания. Анти-НВс обнаруживаются приблизительно одновременно с клиническими симптомами и повышением активности трансаминаз сыворотки. Первоначально в высоком титре выявляются анти-НВс IgМ, которые сохраняются в сыворотке от нескольких месяцев до 1 года; впоследствии доминируют анти-НВс IgG. Анти-НВс IgG могут персистировать в течение нескольких лет после острого гепатита и определяться у всех хронических носителей. Они не несут защитной функции, а скорее служат маркером перенесенной HBV-инфекции.

   Маркеры активной репликации — НВеAg, ДНК-полимераза и ДНК HBV — обычно можно выявить в сыворотке до начала роста активности трансаминаз. Продолжительность наличия НВsAg варьирует в широких пределах: от нескольких дней до 2-3 мес; персистенция более нескольких месяцев может указывать на хронический процесс. Характерно, что HBsAg перестает определяться перед появлением анти-НВs. Эти антитела наблюдаются у 80-90 % больных, особенно в период реконвалесценции, и указывают на относительный или абсолютный иммунитет. Их обнаружение свидетельствует об адекватном иммунном ответе на инфекцию.

   Необходимо сделать несколько замечаний относительно интерпретации результатов серологических тестов при ОГВ. Во-первых, у определенного числа больных ОГВ в сыворотке не определяется HBsAg, чаще всего из-за его низкой концентрации. Ввиду этого отсутствие HBsAg не исключает диагноз ОГВ. В этом плане более чувствительным маркером являются анти-HBc, которые могут быть единственным серологическим маркером инфекции. Отрицательные результаты теста на анти-НВс с большой долей вероятности исключают диагноз ОГВ.

   С другой стороны, положительный результат теста на анти-НВс при отсутствии HBsAg может быть просто следствием перенесенного ранее ОГВ. Больные без HBsAg, но с наличием анти-НВс могут быть дифференцированы на основании определения анти-HBs: положительные результаты теста на анти-HBs в начале заболевания позволяют исключить диагноз ОГВ.

   Обнаружение анти-НВс IgМ свидетельствует либо о недавно перенесенном ОГВ, либо о хроническом гепатите В в фазу активной репликации вируса. У пациентов с перенесенным ранее острым гепатитом и клиническими признаками активного заболевания печени при отсутствии анти-НВс IgМ можно предполагать суперинфекцию HDV или другую вирусную или невирусную причину заболевания. Положительный тест на НВеAg или ДНК HBV является несомненным доказательством продолжающейся репликации HBV.

   Клиническое течение ОГВ более вариабельно и более продолжительно, чем ВГА. Нередко наблюдаются внепеченочные проявления: крапивница и другая кожная сыпь, артрит и существенно реже – гломерулонефрит и васкулит. С HBV-инфекцией ассоциировано более 1/3 случаев узелкового периартериита.

   Прогноз. По крайней мере 95 % больных ОГВ без сопутствующей патологии выздоравливают полностью с исчезновением НВsAg. Менее чем у 1 % развивается массивный некроз печени, но это осложнение встречается более часто, чем при ВГА. У 5-10 % больных с сохраняющимся HBsAg более 6-12 мес имеется риск развития хронического гепатита.   

Гепатит D

   Инфекция, вызванная вирусом гепатита D (HDV) или «дельта-агентом», этим необычным возбудителем, может рассматриваться как осложнение гепатита В. HDV представляет собой неполный РНК-вирус. Инфекция HDV требует предшествующего или одновременного инфицирования HBV, который выступает как вирус-хелпер. НВsAg, покрывающий вирусную частицу, несомненно способствует гепатотропности и клеточному захвату HDV. Несмотря на это, состав самого вириона HDV характеризуется недостатком рге-S1 и рге-S2 пептидов, которые способствуют проникновению вириона в гепатоцит.

   Эпидемиология. Более 5 % носителей HBV-инфекции в мире инфицированы также HDV. Распространенность HBV и HDV во многом совпадает, но варьирует в разных регионах. Передача происходит контактным путем, при гемотрансфузии или через зараженные иглы.

   Заболевание не является эндемичным, для него характерны отдельные вспышки. Особенно в регионах с высокой инфицированностью, где передача инфекции наблюдается в основном среди молодых людей при повреждениях кожных покровов или половых контактах. Перинатальная передача не играет большой роли.

   Клинические особенности. Одновременное инфицирование HBV и HDV (коинфекция) приводит к развитию острого гепатита смешанной этиологии. Длительность инкубационного периода такая же, как при гепатите B (1,5-6 мес). Преджелтушный период характеризуется более коротким острым течением с ранними симптомами интоксикации.

   Характерны более высокая лихорадка, артралгии, могут быть боли в области печени. В желтушном периоде более выражены симптомы интоксикации, и боли в области печени, отмечается спленомегалия. Особенностью смешанной инфекции является наличие клинико-ферментативных или только ферментативных симптомов обострения, возникающих на 15-32-й день болезни. При этом активность АсАТ выше, чем активность АлАТ, одновременно повышается значение тимоловой пробы, что нехарактерно для острого гепатита.

   При коинфекции дельта-антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4-7 дней после появления желтухи и в течение 1-2 последующих недель. Практически параллельно с дельта-антигеном обнаруживается РНК HDV.

   О наличии HDV-инфекции свидетельствует обнаружение анти-HDV класса IgМ. При полностью развернутой картине заболевания и в период реконвалесценции определяются анти-HDV класса IgG. Почти во всех случаях в сыворотке присутствуют также HBsAg и анти-НВс. Персистенция анти-HDV IgМ коррелирует с активностью HDV-инфекции и повреждением печени.

   В отличие от коинфекции при суперинфекции анти- HDV класса IgG регулярно выявляются уже в остром периоде болезни.

   Острый вирусный гепатит D у носителей HBsAg характеризуется более коротким инкубационным периодом (1-2 мес), острым началом болезни с болями в правом подреберье, лихорадкой, усилением клинических симптомов при появлении желтухи, отечно-асцитическим синдромом, нарушением белково-синтетической функции печени, наличием анти-дельта IgМ, или дельта-антигена, наряду с HBsAg появляются анти-НВе и анти-НВс IgМ.

   Течение и прогноз. Не доказано, что у больных с одновременным острым инфицированием HBV и HDV увеличивается частота развития хронического гепатита, но частота развития острой печеночной недостаточности выше, чем при ОГВ.

   У лиц, хронически инфицированных HBV, острая суперинфекция HDV может вызвать обострение гепатита В, также становится хронической и ассоциирована с гистологическими признаками хронического активного гепатита. В более ранних исследованиях отмечалось, что HDV-инфекция не способствует развитию гепатоцеллюлярной карциномы, однако последние данные свидетельствуют об обратном.

   При суперинфекции может произойти элиминация HDV или больные становятся хроническими носителями как HBV так и HDV.   

Гепатит С

   В 1989 г. Houghton и соавт. выделили вирус гепатита С (HCV), и это название теперь пришло на смену термину «гепатит ни А ни В с парентеральным механизмом передачи».

   HCV представляет собой РНК-содержащий флавивирус, покрытый липидной оболочкой. Вирусный геном содержит предполагаемый ядерный участок р22, два участка, кодирующих гликопротеиды оболочки (Е1 и Е2), и четыре неструктурных (NS) участка, кодирующих ферменты, которые играют роль в репликации вируса. Вариабельностью генома во многом обусловлены отсутствие иммунитета против реинфекции HCV возможность множественного инфицирования различными вариантами HCV. Эти особенности вируса препятствуют созданию вакцины и могут влиять на эффективность антивирусной и иммуномодулирующей терапии при хронической HCV-инфекции.

   Эпидемиология. РНК HCV определяется в сыворотке инфицированных лиц, но в существенно более низких концентрациях, чем при гепатите В. Обычно возбудитель переносится при массивном заражении, например, гемотрансфузиях; существенно менее вероятны пути переноса, характерные для HBV-инфекции (перинатальный, половой, семейные контакты). Риск заражения среди медицинских работников через случайные уколы иглами, инфицированными HCV, составляет от 4 до 10 %. Инфицирование часто происходит при внутривенном введении наркотиков, продуктов плазмы, а также при гемодиализе. Возможно инфицирование реципиентов при трансплантации органов от HCV позитивных доноров. Тот факт, что более чем в 40% острых спорадических случаев HCV-инфекции не удается выявить факторы риска, указывает на возможность межличностной передачи, но механизм ее точно не известен [1].

   HCV является главной причиной посттрансфузионного гепатита; по данным ВОЗ (1988), на его долю приходилось до 70 % всех случаев заболевания [2]. Число носителей HCV составляет более 500 млн человек, а частота инфицирования в основных группах риска составляет до 80% [3].

   Диагностика. При выявлении антител к HCV наибольшее распространение благодаря своей надежности и чувствительности получил иммуноферментный метод (ELISA). В настоящее время для скрининга доноров широко используется тест-система третьего поколения ELISA-3, которая обладает значительно большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с системами предыдущих поколений.

   Использование ELISA-3 дает почти 100 % гарантию выявления носителей анти-HCV при диагностике вирусных заболеваний печени. Однако в двух случаях антитела могут быть не обнаружены. Во-первых, появление анти-HCV в крови может происходить в срок до 6 мес после инфицирования (в среднем через 12 нед), т. е. в определенный период течения инфекции имеется так называемое «серологическое окно». Во-вторых, антитела могут не выявляться у больных, получавших иммуносупрессивную терапию (например, после трансплантации органов). Несмотря на высокую специфичность ELISA-3 (99,7 %) возможны также ложноположительные результаты. Учитывая это, предложены подтверждающие тесты, такие как рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) и получивший меньшее распространение анализ синтетических пептидов (Inno-Lia).

   У большей части RIBA-положительных лиц вирус находится в состоянии репликации, что подтверждается выявлением у 75 – 80 % из них РНК HCV. Отсутствие РНК при наличии анти-HCV может быть связано с элиминацией вируса после перенесенной инфекции, низким уровнем виремии (ниже порога чувствительности ПЦР), либо ложноположительным результатом обнаружения антител.

   Клинические особенности. Инкубационный период после заражения составляет от 5 до 7 нед, после чего наблюдаются повышение активности трансаминаз и другие клинические проявления. Остается неясным, являются ли острые повреждения печени результатом цитотоксического действия вируса, иммунного ответа организма или в их возникновении принимают участие оба механизма.

   Клинические симптомы и лабораторные показатели при гепатите С неотличимы от таковых при других вариантах острого гепатита.

   Было выявлено, что HCV реплицируется не только в печени, но и в мононуклеарных клетках периферической крови и в клетках иммунной системы, расположенных в различных органах [4]. Этим объясняется достаточно частое сочетание его с такими заболеваниями, как криоглобулинемия, синдром Шегрена, хронический гломерулонефрит, узелковый периартериит.

   Тесты иммуноферментного анализа 1-го поколения на HCV становятся положительными только через 12 нед или позже, тесты 2-го поколения ELISA-2 и RIBA дают положительные результаты иногда через 2 нед, но чаще между 5 и 6-й неделей после инфицирования, т.е. в конце инкубационного периода. Тесты ELISA-2 и ELISA-3 и дополнительный анализ RIBA положительны почти во всех случаях постинфузионного гепатита С. Анализ на РНК HCV при помощи ПЦР становится положительным не ранее чем через 2 нед после инфицирования.

   Диагноз подтверждается на основании положительных результатов исследования на серологические маркеры и/или РНК HCV. В неясных случаях может быть полезно определение РНК HCV. ПЦР может быть использована для оценки активности вирусной репликации у тех больных, у которых поражение печени может быть вызвано несколькими этиологическими факторами.

   Течение и прогноз. Острая HCV-инфекция только в редких случаях может быть причиной массивного некроза печени и фульминантной печеночной недостаточности. При этом HCV-инфекция значительно чаще приобретает хроническое течение, чем HBV-инфекция. Персистирование HCV может наблюдаться у больного несмотря на нормализацию активности трансаминаз сыворотки, отрицательный тест на РНК HCV, в этих случаях РНК обнаруживается в печени и других тканях.

   Примерно 50-79 % больных с посттрансфузионным гепатитом С становятся хроническими HCV-носителями. Поздними осложнениями заболевания могут быть цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.

Гепатит Е

   Вирус гепатита Е (НЕV) был идентифицирован в 1983 г. при проведении эксперимента с заражением добровольца материалами, полученными от больных, у которых был заподозрен гепатит В [5]. HEV существует в виде единственного серотипа (в пределах возможностей стандартных серологических методов с использованием поликлональных антител), хотя вариации в 15-20 % нуклеотидных последовательностей у штаммов, выделенных в разных географических районах, встречаются достаточно часто.

   Эпидемиология. НЕV передается почти исключительно фекально-оральным путем. Наиболее сильно контагиозность НЕV проявляется в том случае, если заражение происходит при употреблении зараженной воды и пищи, в то время как контактная передача от человека к человеку, столь характерная для гепатита А, реализуется значительно реже.

   Клинические особенности. Острый гепатит наблюдается в основном у подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 40 лет, крайне редко поражаются дети и пожилые люди. Инкубационный период составляет от 2 до 9 нед, в среднем 6 нед, т.е. достоверно больше, чем при гепатите А.

   Вирус начинает выявляться в крови, желчи и кале в конце инкубационного периода так же, как при гепатите А. В сыворотке вирус обнаруживается в течение 10 дней от появления клинических признаков заболевания. Печень, по-видимому, служит единственной мишенью для HEV, поэтому внепеченочные проявления – кожная сыпь и артралгии – наблюдаются редко.

   Клинические проявления типичны для острого гепатита, следует отметить более высокую частоту желтушных форм. Также описаны субклинические формы, особенно у детей. Активность АлАТ и АсАТ достигает сразу высоких, предельных для данного больного значений. Исходя из того, что у экспериментально зараженных HEV обезьян на 7-10-й день после заражения наблюдается еще один пик повышения активности трансаминаз, можно предположить, что и у больных имеется первый подъем активности ферментов в продромальный период, когда биохимические исследования еще не проводятся.

   Течение и прогноз. Заболевание протекает остро и заканчивается спонтанным выздоровлением через 2-3 нед. Гиперферментемия может иногда сохраняться в течение 1-2 нед после исчезновения желтухи. При остром гепатите Е может развиваться длительный холестаз. Доказательств перехода в хронические формы нет. Однако уровень смертности при эпидемическом гепатите Е значительно выше, чем при других формах острого вирусного гепатита (от 1 до 2 % в общем, среди беременных достигает 20%, особенно в III триместре). Причиной летальных исходов является фульминантная печеночная недостаточность. Быстро развивающаяся интоксикация сопровождается на первых этапах гемоглобинурией и олигоурией, часто переходящими в анурию. Очень быстро к ним присоединяются геморрагический синдром и энцефалопатия. В этот период исход болезни во многом зависит от рациональной тактики ведения больных в отделениях интенсивной терапии.

   Диагноз. ОГВ может быть заподозрен в эпидемических случаях у лиц с «острым ни А ни В гепатитом». Иммуноферментный анализ позволяет выявить анти-HEV IgМ и/или IgG. Антитела класса IgМ присутствуют в сыворотке от 2 до 24 нед после острого начала болезни. Анти-HEV IgG также появляются через 2 нед и обычно их титр начинает снижаться после 2 лет, хотя иногда высокие титры могут наблюдаться в течение многих лет. По выздоровлении от острого заболевания, по-видимому, развивается пожизненный иммунитет.   

Гепатит G

   Вирус гепатита G (HGV, или GBV-C) был обнаружен F. Simons и соавт. в 1995 г. и независимо выделен Linnen и соавт. из плазмы больного хроническим гепатитом С в 1996 г. Было обнаружено, что геном данного возбудителя подобен геному представителей семейства флавивирусов. Пока не существует сывороточной пробы для диагностики активной или перенесенной инфекции HGV. Заражение HGV может выявляться только при обнаружении РНК в ПЦР.
   Эпидемиология HGV мало изучена. Гепатит G относится к инфекциям с парентеральным механизмом передачи возбудителя. РНК GBV-C/HGV была обнаружена у 1-2 % добровольных доноров. В Европе и США HGV-инфекция часто встречается у больных хроническим гепатитом С (20%), хроническим гепатитом В (около 10 %), а также при аутоиммунном (10 %) и алкогольном гепатите (10 %). Еще чаще РНК HGV обнаруживают у людей, парентерально соприкасающихся с кровью или ее продуктами: у 20 % пациентов, которым проводилось переливание крови, у 20% больных гемофилией и примерно у 30 % лиц, вводивших наркотики внутривенно. Вирус можно обнаружить в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови и слюне. РНК HGV часто обнаруживают у больных с пересаженными почками, печенью и сердцем. В этих случаях проведение иммунодепрессии способствует развитию хронического носительства HGV. Заражение HGV может быть основной причиной хронического гепатита у некоторых групп риска, отдельно или в сочетании с HBV и НCV.

   Клинические особенности. Острый гепатит G протекает в клинически выраженной и бессимптомной формах. Характерно умеренное повышение активности трансаминаз сыворотки. Последние сообщения свидетельствуют о том, что HGV может вызывать острый скоротечный гепатит. Фульминантный гепатит, вызванный GBV-C/HGV, характеризуется относительно медленным развитием печеночной недостаточности (от 16 до 45 дней), значительными колебаниями активности трансаминаз и высокой смертностью [8]. Инфекция HGV может перерасти в хроническое заболевание печени с длительным выявлением РНК GBV-C/HGV и, возможно, в гепатоцеллюлярную карциному.

   Клиническая особенность HGV-инфекции – появление биохимических признаков холестаза с увеличением активности гаммаглутамилтранспептидазы и щелочной фосфатидазы [9]. Возможно, HGV вызывает специфическое поражение желчных протоков с синдромом внутрипеченочного холестаза.

   Применение медикаментов ограничено. Основными препаратами являются аскорутин, ундевит, липамид. Назначение витаминов В1, В2, В6, В12 в инъекциях не показано в отсутствие специфической недостаточности. Как неспецифические иммуностимуляторы применяют аскорбиновую кислоту, рибоксин. Специфическое лечение острого гепатита до настоящего времени не получило достаточного распространения. Высокая частота хронизации гепатита G побудила к применению интерферона (ИНФ) для воздействия на вирус в фазу острой инфекции именно при этом варианте гепатита. Обычно используется a-2а- и a-2в-ИНФ в дозе 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно в течение 4-8 нед и более. M.Omata и соавт. (1991) отметили биохимическую ремиссию у большинства больных острым гепатитом G, получавших a-ИНФ. Через 3 года наблюдения выявлено, что у больных с биохимической ремиссией стали также отрицательными тесты на РНК HCV. Показано снижение частоты хронизации гепатита G при использовании ИНФ. Однако для окончательных выводов о том, снижает ли терапия ИНФ частоту хронизации острого гепатита G, необходим более длительный период наблюдения.

   Больных с молниеносными формами острого вирусного гепатита с признаками печеночной энцефалопатии переводят в отделения интенсивной терапии, где не только осуществляют определение центрального венозного давления, контроль pH, сахара, электролитов крови, но и при необходимости производят мониторинг внутричерепного давления.
   Прогноз улучшается при тщательном наблюдении и своевременной реализации комплекса лечебных мероприятий, включая коррекцию электролитного состава и pH крови, подавление патологической флоры толстой кишки и кортикостероидную терапию. Последняя применяется для предупреждения и снятия отека головного мозга. При развитии инфекционных осложнений на фоне острой печеночной недостаточности назначают пенициллин в дозе 3 000 000 – 6 000 000 ЕД/сут или ампициллин и оксациллин в дозах 2-3 г/сут. Необходимо своевременно рассмотреть вопрос о трансплантации печени.

   Профилактика острых гепатитов начинается с санитарного просвещения населения, общегигиенических мероприятий, мер по предотвращению заражения медицинского персонала; важно также раннее выявления заболевших, скрининг доноров.

   В период острого заболевания (особенно при гепатитах А и В, которые передаются фекально-оральным путем), важную роль играют общегигиенические мероприятия. Следует свести к минимуму контакт заболевшего со здоровыми и тщательно обеззараживать выделения. Необходимы проведение саниерование питьевой воды и стоячих вод, важна личная гигиена. Особенно большое профилактическое значение имеет раннее распознавание безжелтушных форм эпидемического гепатита: тщательное эпидемиологическое обследование очага, систематическое (1 раз в 15-20 дней) определение активности альдолазы и аминотрансфераз сыворотки крови.

   Профилактика сывороточного гепатита состоит в механической очистке и эффективной стерилизации инструментария. При проведении каждой процедуры (прививка, диагностический тест) должны использоваться надежно простерилизованные иглы и шприцы. Важнейшей задачей является обеспечение медицинских учреждений шприцами разового пользования. Необходимы тщательное наблюдение за донорами и проверка используемых для парентерального введения препаратов крови и ее компонентов на содержание HBsAg.

   Основным методом профилактики гепатитов А и В является вакцинация лиц с повышенным риском заражения. Имеется специфическая вакцина против гепатита А, а также плазменная и рекомбинантная вакцина против HBV. Для пассивной иммунизации используются специфические иммуноглобулины против HAV и HBV. Вакцина для профилактики гепатита С разрабатывается.

   Несмотря на достигнутый прогресс в диагностике и профилактике вирусного гепатита В остается много нерешенных проблем как в преодолении вакцинной резистентности к мутантным штаммам HBV, так и в осуществлении глобальной вакцинации.

Литература:

   1. Alter MJ. Transmission of hepatits C virus – route, dose, and titer (editorial). N Engl J Med 1994; 330:784.

   2. Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Хухлович П.А. и др. Эпидемиологическая характеристика гепатита// Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол. – 1995. – № 2. – С. 15–20.

   3. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Васильев А.С. и др. Вирусы гепатитов В и С: эпидемиология, роль в патогенезе острых и хронических заболеваний печени// Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. – 1994. – №. 2. – С. 12–15.

   Инфекционные болезни. Руководство для врачей/Под ред. В.И. Покровского. – М.: Медицина, 1996, 528 с.

   4. Gumber S.C. et al. Hepatitis C: A Multifaceted Disease. Review of Extrahepatic Manifestations. Ann Intern. Med. 1996; 23:615–20.

   5. Балаян М.С. Вирусный гепатит В// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. 20. – С. 32–37.

   6. Simons F.N., Pilot-Martias T.F., Leary T.P., Dawson O.T., Desai S.M., Schlauder G.G. et al. Identification of two flavivirus-like genomes in the GB hepatitis agent. Proc Nat Acad Sci USA 1995; 92:3401–5.

   7. Linnen J., Wages J., Zhang-keck Z., Ery K.E. et al. Molecular Cloning and Disease association of Hepatitis G Virus: A Transfusion – Transmissible Agent. Hepatitis GB – Virus GBV–C Selected Bibliography 1996. Science 1996: 271;43–7.

   8. Yoshiba M., Okamoto H., Mishiro Sh. Detection of the GBV-C hepatitis virus genome in serum from patients with fulminant hepatitis of unknown actiology. Lancet 1995; 346:1131–2.

   

.

Гепатит В — Кабинет инфекционных заболеваний — Отделения

Вирусный гепатит В (ГВ)
Этиология. Возбудитель- вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм («полные» частицы Дейна), имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид.

Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов НВсАд, НВеАд и НВхАд. Первый из них — ядерный («core») антиген НВсАд — обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков. Обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ. Второй антиген — НВеАд — находится в связи с НВсАд и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. НВхАд — активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов. Играет особую роль в развитии первичной гепатокарциномы. Наружная оболочка вируса представлена HBsAg («австралийский антиген»). В зоне, предшествующей S-антигену, расположены pre S1 и pre S2 протеины. Эти белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. ВГВ обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания. Так, кроме нормального «дикого» HBV-варианта, существуютмутантные формы: вариант «Сенегал», при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg; HBVe(-), при котором не определяется НВеАд и др.
Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120 °С в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180 °С — через 60 мин), действии дезинфектантов.
Эпидемиология. Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10-6 — 10-7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ — источников инфекции — огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн человек.
Основной механизм передачи инфекции — гемоперкутанный (кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся:
1) половой — при половых контактах, особенно гомосексуальных;
2) вертикальный — от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку), инфицирование чаще происходит во время родов.
Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у НВеАд-позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у НВеАд-негативных — менее 10%;
3) бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т. п.
Искусственный путь передачи — парентеральный — реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т. п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

В 1995 г. китайскими учеными доказана возможность трансмиссивного механизма заражения ВГВ. Фактором передачи являлись москиты.
Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20 % детей. HBsAg чаще выявляют у мужчин. В настоящее время в нашей стране заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди молодых людей репродуктивного возраста (15-35 лет). Наиболее высока она в возрастной группе 20-29 лет. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно, пожизненный иммунитет.
Патогенез. Из места внедрения ВГВгематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки.
Схематично репликация ВГВ в клетках печени происходит следующим образом: геном ВГВ проникает в ядро гепатоцита, где ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует прегеном (РНК) вируса. После чего прегеном и ДНК-полимераза (ревертаза) вируса, будучи упакованными в капсид, переносятся в цитоплазму гепатоцита, где происходиттранскрипция прегенома с образованием новой «минус»-цепи ДНК. После разрушения прегенома «минус»-цепь ДНК служит матрицей для образования «плюс»-цепи ДНК. Последняя, заключенная в капсид и внешнюю оболочку, покидает гепатоцит. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге — исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антител озависимых киллеров, макрофагов и антител на антигены ВГВ, печеночно-специфического липопротеина и ряда измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями (см. «Патогенез ГА»). У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.
При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера). В более тяжелых случаях — субмассивные и массивные некрозы печени, которые как и распространенные «мостовидные» и мульти-лобулярные некрозы являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутри печеночных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.
В патогенезе ГВ, кроме реппикативной, выделяют также интеаративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.
Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидам и печеночных мембран, митохондриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, С и др.).
Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке — интегративных или репликативных.
Клиника. Различают следующие варианты клинического течения вирусного гепатита В.
А. По цикличности течения:
I. Циклические формы.
1. Острый ГВ — бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза).
2. Острый ГВ с холестати чески м синдромом.
II. Персистирующие формы.
1. Носительство ВГВ -хроническая бессимптомная форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса).
2. Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза.
III. Прогрессирующие формы.
1. Молниеносный (фульминантный) гепатит.
2. Под острый гепатит.
3. Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в том числе с циррозом печени).
IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.
Б. По тяжести заболевания: легкого, средней тяжести, тяжелого течения.

Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН)-печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.).
Исходы: выздоровление полное или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз), смерть.

Инаппарантный и субкпинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК-ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним (признаки сероконверсии). При субклиническом варианте кроме того могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)
Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитопитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.
Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный (разгара) и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода — от 6 нед добмес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже — укорачивается или затягивается до 3-4 нед. Для него характерны астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза — зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (10 %) отмечаются экзантема (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит (синдром Джанотти-Крости). При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови — повышенную активность АлАТ.
Продолжительность желтушного периода — 2-6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и иногда рвота. У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У 1/3 больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом.холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.
Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотно-эластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации — неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.
Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2-12 мес) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами.
Безжелтушная форма ГВ напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.
Острая циклическая форма ГВ с хопестатическим синдромом характеризуется отчетливым преобладанием и длительным существованием признаков холестаза.
При тяжелых формах болезни (30-40 % случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 50 % и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 нед и более. Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является ОПН, развивающаяся при диффузном поражении печени у 4-10 % больных этой формой болезни.
Клиника ОПН характеризуется психоневрологической симптоматикой (энцефалопатией), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта.
Диагностика. Важное значение в распознавании ГВ имеют данные эпидемиологического анамнеза (указания на парентеральные вмешательства, контакте больным, внутривенные введения наркотиков в сроки, соответствующие периоду инкубации), клинического обследования (выявление характерной цикличности болезни и клинико-биохимических синдромов). Манифестные формы ГВ характеризуются высокой аминотрансфераземией, билирубинемией (желтушная форма), снижением сулемового титра и нормальными значениями тимоловой пробы в начале заболевания. Основное внимание следует обратить на результаты специфических методов исследования — обнаружение маркеров ГВ-вирусной инфекции.

ВОП должен уметь назначить обследование на маркеры ГВ и дать предварительную интерпретацию полученным данным (табл. 2, 3).
При остром ГВ, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов, в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV-DNA и IgM анти-НВс. В период разгара желтухи (через 1-1,5 мес от начала заболевания) — HBsAg, HBeAg и HBV-DNA, которые выявляются непостоянно. С большим постоянством определяются IgM анти-НВс. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают IgM анти-НВс, анти-НВе, позднее — анти-НВс (total) и IgG анти-НВс. Персистирование HBeAg при отсутствии анти-НВе — прогностический признак хронизации инфекции.
Лечение. Больных гепатитом В госпитализируют в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический режим (стол № 5), которого бывает достаточно для большинства больных легкими формами болезни. При среднетяжелом течении нередко дополнительно проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.

Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Наряду с базисной инфузионной терапией принято назначать глюкокорти костер он ды, обычно преднизолон, в дозе 40-90 мг/сут с постепенным снижением суточной дозы на протяжении 3-4 нед. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения бактериальных осложнений. В случаях ГВ с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.). Отмечен положительный эффект от применения препаратов интерферона и противовирусных препаратов (азидо-тимидин, ламивудин, криксиван и др.).
После выписки из стационара больные гепатитом В нетрудоспособны не менее 30 дней, а затем вопрос о трудоспособности определяют в зависимости от клинико-биохимических показателей (повышение АлАТ в 2-3 раза при остальных удовлетворительных показателях не является противопоказанием для трудовой деятельности).
В дальнейшем проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6-12 мес, при необходимости — более. У 10-14 % пациентов формируется хронический вирусный гепатит В.
Профилактика ГВ направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи инфекции. Для уменьшения интенсивности передачи ВГВ естественными путями имеет значение просветительская работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными, обследование их на маркеры гепатита В и др. С целью прерывания искусственных путей передачи вируса необходим строгий контроль доноров крови, а также доноров различных органов и спермы. Кровь и ее препараты должны тестироваться на ВГВ. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемой для диагностики или лечения.

Однако эпидемический процесс при ГВ-инфекции можно регулировать только с помощью вакцин. Созданы плазменные, генно-инженерные вакцины. Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики. Вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся отматерей, инфицированных ВГВ, пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и ее дериватов. Во многих странах проводится вакцинация медицинских работников — хирургов, стоматологов, акушеров-гинекологов и др., деятельность которых связана с контактом с кровью и различными биосубстратами.
Кроме того, для профилактики используют специфический гипериммунный иммуноглобулин. Его введение в дозе 0,05 мл/кг массы тела показано не позднее, чем через 48 ч после вероятного заражения, а также новорожденным по определенным схемам в сочетании с вакциной.

Хронический гепатит

Гепатит: виды, формы и симптомы

Печень – это самый крупный орган в организме, весит около 1,3 кг. Она состоит из четырех долей разного размера и формы и располагается в брюшной полости справа ниже диафрагмы.

У печени человека множество функций:

• Детоксикация – фильтрация вредных веществ из крови, таких как алкоголь.
• Накопление и сохранение полезных веществ. Например, витаминов А, D, К и В12.
• Синтез аминокислот – «строительных блоков» белков.
• Производство пищеварительных ферментов – желчи.
• Поддержание оптимального уровня сахара в крови.
• Производство 80 процентов холестерина в организме.
• Хранение гликогена и преобразование глюкозы в гликоген.
• Производство гормонов.

Гепатит – это воспалительное заболевание, разрушающее клетки печени и нарушающее ее функционирование. Он способен вызвать нарушение функций печени, цирроз и онкологические заболевания этого органа.

Виды гепатита

В зависимости от причины заболевания выделяют разные виды гепатитов:

1. Инфекционные (вирусные) гепатиты:
   • Гепатит A
   • Гепатит B
   • Гепатит C
   • Гепатит D
   • Гепатит E
   • Гепатит F
   • Гепатит G
   • Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе.
   • Паразитарные гепатиты: при амебиазе, токсоплазмозе, фасциолезе, описторхозе, шистосомозе
   • Предполагают существование других пока неиндентифицированных вирусов гепатита.
2. Токсические гепатиты:
   • Алкогольный гепатит
   • Лекарственный гепатит
   • Развивающиеся при отравлениях промышленными и растительными ядами гепатиты
3. Аутоиммунный гепатит

Чаще всего человеческий организм поражают первые три вируса гепатита: A, B, C.

Формы гепатита

Выделяют две основные формы клинического течения гепатитов: острую и хроническую.

Острая форма течения наиболее характерна для гепатитов вирусной природы, а также для гепатитов, вызванных отравлениями, в том числе сильными ядами.

При острой форме развития гепатита наблюдается заметное ухудшение общего состояния больного, развития признаков общей интоксикации организма и нарушения функции печени (повышение температуры тела, в ряде случаев развитие желтухи и др.), а также повышение уровня трансаминаз и общего билирубина крови.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно.

Хроническая форма может развиваться самостоятельно (например, при хроническом отравлении этиловым спиртом), или продолжать развитие острого гепатита (вирусный гепатит B, D). Клиническая картина при хроническом гепатите бедная, заболевание долгое время протекает бессимптомно. Характерно стойкое увеличение размеров печени, тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и др.

При хроническом гепатите клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, так что в большинстве случаев не леченный хронический гепатит ведёт к развитию цирроза печени. Пациенты, страдающие хроническим гепатитом, подвержены высокому риску развития первичного рака печени.

Симптомы гепатита

К общим, но не обязательным, симптомам острой формы гепатита относятся:

• Желтуха — наиболее известный симптом, возникает, когда билирубин, не переработанный в печени, попадает в кровь и придаёт коже характерный желтоватый оттенок. Однако часто бывают и безжелтушные формы гепатита.
• Диарея.
• Повышенная утомляемость.
• Потеря аппетита и веса.
• Незначительно повышение температуры.
• Боли в мышцах и суставах.
• Тошнота, рвота.
• Слабые боли или тяжесть в животе или правом подреберье.

Если вы обнаружили у себя большинство этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу.

Какие виды гепатита бывают и как их определить

Каждый год в области гепатологии совершаются открытия, позволяющие более эффективно диагностировать и лечить заболевания печени. Причинами заболевания могут явиться некоторые лекарства, отравление грибами и промышленными ядами, употребление алкоголя, в том числе пива, ожирение, хронические сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, щитовидной железы и др.

Что такое гепатит

Гепатиты – воспалительные заболевания печени. Поражение печени могут возникать при токсикозах беременных, обширных ожогах, при заболеваниях, вызванных паразитами человека (описторхиями, гельминтами, лямблиями и т.д.) Заболевания печени часто сопровождаются поражением желчевыводящих путей, желчного пузыря.

Вирусный гепатит – самое распространенное заболевание печени. Ежегодно в мире только от острого вирусного гепатита погибает 1-2 млн. людей. Причинами могут быть вирусы гепатитов А, В, С, D, G, TTV и другие вирусные инфекции (герпес, аденовирус, вирус Эпштейна-Барра и др.)

Наиболее заметным симптомом заболевания печени является желтуха кожи и слизистых. Часто беспокоят немотивированная слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли или чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии, боли в суставах, темный цвет мочи и посветление стула; могут отмечаться гриппоподобные явления, повышение температуры. Специфические симптомы хронических гепатитов отсутствуют. При поражении печени нередко отмечают высыпания на коже, кожный зуд, аллергические реакции и, особенно, солнечная аллергия. Прогрессирование заболевания приводит к развитию осложнений в виде варикозного расширения вен пищевода и желудка, при котором возможно кровотечение из них, а также отеков на ногах, энцефалопатии.

К сожалению, часто гепатиты протекают длительное время бессимптомно, что затрудняет их раннее выявление и своевременное лечение. Вирусный гепатит считается хроническим, если заболевание продолжается более 6 месяцев и иммунная система не может с ней справиться.

Откуда приходит болезнь

Источником инфекции является больной человек. При вирусном гепатите А заражение происходит через немытые овощи и фрукты, грязные руки, зараженную посуду, воду; значительно реже при переливании крови инфицированного донора и половым путем у гомосексуалистов. Распространение вирусных гепатитов В, С, G происходит при переливаниях крови и ее компонентов, при некоторых медицинских вмешательствах и недостаточной обработке инструментов, гемодиализе; нарушении целостности кожи и слизистых (татуировки, пирсинг, маникюр и педикюр, пользование общими лезвиями, ножницами и зубными щетками), половым путем, при внутривенном введении наркотиков.

В последние годы увеличился процент выявления вирусных гепатитов G и вируса ТТ (гепатит TTV), в первую очередь, благодаря совершенствованию методов диагностики. Часто выявляется сочетание нескольких вирусов (В + С, С + G и др.), что ведет к более быстрому прогрессированию заболевания. При вирусном гепатите В и G существует, так называемый, вертикальный путь заражения — от матери через плаценту к плоду.

Появление специфических противовирусных препаратов позволяет не только тормозить заболевание, но и полностью освободиться от вируса у значительной части больных, предотвращая тяжелые поздние осложнения. Отсутствие лечения в течение многих лет приводит к развитию цирроза печени и гепатокарциноме. В настоящее время заболевания гепатитом А и В можно предотвратить с помощью вакцинации (прививки), которая является самым эффективным и безопасным методом защиты.

Невирусные источники гепатита

При употреблении алкогольных напитков развивается алкогольная болезнь печени. При алкогольном гепатите накапливаются токсические вещества, нарушается дыхание клеток печени (гепатоцитов), появляются жировые включения, наступает некроз клеток, что приводит к циррозу печени. Заражение вирусами гепатита у лиц, злоупотребляющих алкоголем, также приводит к более быстрым грубым изменениям. Первым и обязательным условием лечения является полное прекращение употребление алкоголя, в противном случае прогрессирование заболевания почти неизбежно.

При нарушении липидного и углеводного обмена у людей с ожирением, сахарным инсулинонезависимом диабете, при несбалансированном питании по углеводам и жирам, быстрой потере веса, при длительном употреблении некоторых лекарственных препаратов также происходит накопление капель жира, жировых включений в клетках печени, развивается стеатогепатит.

При многих инфекционных заболеваниях могут обнаруживаться признаки вовлечения в процесс печени от умеренных изменений печеночных тестов до появления желтухи и печеночной недостаточности. Бактериальные инфекции (стафилококк, сальмонеллы, иерсинии и др.), сифилис, паразитарные болезни (токсоплазмоз, малярия, глистные инвазии ит.д.) вызывают разнообразные изменения в печени. Лекарственная терапия почти при всех невирусных инфекциях печени и паразитарных заболеваниях оказывается эффективной. Поэтому важно установить диагноз и провести специфическое лечение.

Берегите печень!

Состояние печени необходимо исследовать перед хирургическими вмешательствами, чтобы провести адекватную предоперационную подготовку и уменьшить риск развития послеоперационных осложнений.

Высоким риском заболевания является женский пол, ожирение, беременность, быстрое снижение массы тела, неправильное питание. Своевременная диагностика и лечение могут предотвратить хирургическое вмешательство.

Учитывая вышесказанное, исследование функции печени является отправным пунктом для диагностики и выявления заболевания печени.

Узнать подробности и записаться на консультацию специалиста вы можете по телефону +7 (495) 292-39-72

Хронический вирусный гепатит В у детей и подростков: современный взгляд на проблему | Волынец

1. Seeger C., Mason W.S. Molecular biology of hepatitis B virus infection. Virology 2015; 479-480: 672-686. DOI: 10.1016/j.virol.2015.02.031

2. Tong S., Revill P. Overview of hepatitis B viral replication and genetic variability. J Hepatol 2016; 64: S4-S16. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.01.027

3. Lucifora J., Protzer U. Attacking hepatitis B virus cccDNA-The holy grail to hepatitis B cure. J Hepatol 2016; 64: S41-S48. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.02.009

4. Gupta E., Bajpai M., Sharma P., Shah A., Sarin S. Unsafe injection practices: a potential weapon for the outbreak of blood borne viruses in the community. Ann Med Health Sci Res 2013; 3: 177-81. DOI: 10.4103/2141-9248.113657

5. Nishioka Sde A., Gyorkos T.W., Joseph L, Collet J.P., Maclean J.D. Tattooing and risk for transfusion-transmitted diseases: the role of the type, number and design of the tattoos, and the conditions in which they were performed. Epidemiol Infect 2002; 128: 63-71. DOI: 10.1017/s0950268801006094

6. Bertoletti A., Ferrari C. Adaptive immunity in HBV infection. J Hepatol 2016; 64: S71-S83. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.01.026

7. Maini M.K., Gehring A.J. The role of innate immunity in the immunopathology and treatment of HBV infection. J Hepatol 2016; 64 (1 Suppl): S60-S70. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.01.028

8. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2017; 67 (2): 370-398. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.03.021

9. Li Y, Si L., Zhai Y., Hu Y, Hu Z., Bei J-X. et al. Genome-wide association study identifies 8p21.3 associated with persistent hepatitis B virus infection among Chinese. Nat Commun 2016; 7: 11664. DOI: 10.1038/ncomms11664

10. Indolfi G., Easterbrook P., Dusheiko G., Siberry G., Chang M.H., Thorne C. et al. Viral hepatitis in children and adolescents 1 Hepatitis B virus infection in children and adolescents. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4 (6): 466-476. DOI: 10.1016/S2468-1253(19)30042-1

11. Mason W.S., Gill U.S., Litwin S., Zhou Y., Peri S., Pop O. et al. HBV DNA integration and clonal hepatocyte expansion in chronic hepatitis B patients considered immune tolerant. Gastroenterol 2016;151:986-998. DOI: 10.1053/j.gas-tro.2016.07.012

12. Cornberg M., Wong V.W., Locarnini S., Brunetto M., Janssen H.L., Chan H.L. The role of quantitative hepatitis B surface antigen revisited. J Hepatol 2017; 66(2): 398-411. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.08.009

13. Belhassen-Garcia M., Perez Del Villar L., Pardo-Lledias J., Gutierrez Zufiaurre M.N., Velasco-Tirado V., Cordero-Skn-chez M. et al. Imported transmissible diseases in minors coming to Spain from low-income areas. Clin Microbiol Infect 2015; 21(4): 370.e5-8. DOI: 10.1016/j.cmi.2014.11.024

14. Gupta S., Gupta R., Joshi Y.K., Singh S. Role of horizontal transmission in hepatitis B virus spread among household contacts in north India. Intervirol 2008; 51: 7-13. DOI: 10.1159/000118790

15. Fattovich G., BortolottiF., Donato F. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatol 2008; 48(2): 335-52. DOI: 10.1016/j.jhep.2007.11.011

16. Raffetti E., Fattovich G., Donato F. Incidence of hepatocellular carcinoma in untreated subjects with chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. Liver Int 2016; 36: 1239-1251. DOI: 10.1111/liv.13142

17. Arends P., Sonneveld M.J., Zoutendijk R., Carey I., Brown A., Fasano M. et al. Entecavir treatment does not eliminate the risk of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B: Limited role for risk scores in Caucasians. Gut 2015; 64: 1289— 1295. DOI: 10.1136/gutjnl-2014-307023

18. Papatheodoridis G.V., Dalekos G.N., Yurdaydin C., Buti M., Goulis J., Arends P. et al. Incidence and predictors of hepatocellular carcinoma in Caucasian chronic hepatitis B patients receiving entecavir or tenofovir. J Hepatol 2015; 62(2): 363— 70. DOI: 10.1016/j.jhep.2014.08.045

19. Kim, J.H., Kim Y.D., Lee M, Jun B.G., Kim T.S., Suk K.T. et al. Modified PAGE-B score predicts the risk of hepatocellular carcinoma in Asians with chronic hepatitis B on antiviral therapy. J Hepatol 2018; 69(5): 1066—1073. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.07.018

20. Bortolotti F., Guido M., Bartolacci S., Cadrobbi P., Crivellaro C., Noventa F. et al. Chronic hepatitis B in children after e antigen seroclearance: final report of a 29-year longitudinal study. Hepatol 2006; 43: 556—62. DOI: 10.1002/hep.21077

21. Brown R.S. Jr., McMahon B.J., Lok A.S., Wong J.B., Ahmed A.T., Mouchli M.A. et al. Antiviral therapy in chronic hepatitis B viral infection during pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Hepatology 2016; 63(1): 319—33. DOI: 10.1002/hep.28302

22. Lin X., Guo Y., Zhou A., Zhang Y., Cao J., Yang M. et al. Immunoprophylaxis failure against vertical transmission of hepatitis B virus in the Chinese population: a hospital-based study and a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2014; 33(9): 897—903. DOI: 10.1097/INF.0000000000000315

23. Pan C.Q., Duan Z., Dai E., Zhang S., Han G., Wang Y. et al. Tenofovir to Prevent Hepatitis B Transmission in Mothers with High Viral Load. N Engl J Med 2016; 374(24): 2324—34. DOI: 10.1056/NEJMoa1508660

24. WHO. Guidelines on hepatitis B and C testing. Geneva: World Health Organization, 2017; 204.

25. Awad M.E-D., Shiha G.E., Sallam F.A., Mohamed A., El Tawab A. Evaluation of liver stiffness measurement by fibroscan as compared to liver biopsy for assessment of hepatic fibrosis in children with chronic hepatitis C. J Egypt Soc Par-asitol 2013; 43: 805—819.

26. Fitzpatrick E., Quaglia A., Vimalesvaran S., Basso M.S., Dha-wan A. Transient elastography is a useful noninvasive tool for the evaluation of fibrosis in paediatric chronic liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56: 72—76. DOI: 10.1097/MPG.0b013e31826f2760

27. Lee C.K., Mitchell P.D., Raza R., Harney S., Wiggins S.M., Jonas M.M. Validation of Transient Elastography Cut Points to Assess Advanced Liver Fibrosis in Children and Young Adults: The Boston Children’s Hospital Experience. J Pediatr 2018; 198: 84—89.e2. DOI: 10.1016/j.jpeds.2018.02.062

28. SokalE.M., PaganelliM., Wirth S., Socha P., Vajro P., Lacaille F. et al. Management of chronic hepatitis B in childhood: ES-PGHAN clinical practice guidelines: consensus of an expert panel on behalf of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Hepatol 2013; 59(4): 814—829. DOI: 10.1016/j.jhep.2013.05.016

29. Jonas M.M., Lok A.S., McMahon B.J., Brown R.S. Jr., Wong J.B., Ahmed A.T. et al. Antiviral therapy in management of chronic hepatitis B viral infection in children: A systematic review and meta-analysis. Hepatology 2016; 63(1): 307—18. DOI: 10.1002/hep.28278

30. Durantel D., Zoulim F. New antiviral targets for innovative treatment concepts for hepatitis B virus and hepatitis delta virus. J Hepatol 2016; 64(Suppl): S117—31. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.02.016

31. Xia Y., Liang T.J. Development of direct-acting antiviral and host-targeting agents for treatment of HBV infection. Gastroenterology 2019; 156: 311—24. DOI: 10.1053/j.gas-tro.2018.07.057

32. Terrault N.A., Lok A.S.F., McMahon B.J., Chang K.M., Hwang J.P., Jonas M.M. et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatol 2018; 67: 1560—1599. DOI: 10.1002/hep.29800

33. Sarin S.K., Kumar M., Lau G.K., Abbas Z., Chan H.L., Chen C.J. et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update. Hepatol Int 2016; 10(1): 1—98. DOI: 10.1007/s12072-015-9675-4

Гепатит: симптомы, диагностика, лечение гепатита

Гепатит (hepatitis; греч. hepar, hepat [os] печень + -itis – воспаление) – название группы воспалительных поражений печени, которые развиваются в результате воздействия различных патогенных факторов на ткани печени.
Этиопатогенез
Воспаление тканей печени может быть вызвано многочисленными факторами различной природы. Различаются первичные гепатиты, то есть самостоятельные заболевания, обусловленные прямым воздействием патогенного фактора на паренхиму печени (ткань печени), и вторичные гепатиты, при которых воспаление печёночной паренхимы является одним из многих симптомов доминирующего заболевания. Из первичных гепатитов, наиболее часто встречается инфекционный (вирусный) гепатит, который провоцируется вирусами гепатита А, В, С, D, E, G. Также возможно поражение печени в случае инфекции вызванной энтеровирусами, вирусом инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра . Кроме вирусов, некоторые виды бактерий, такие как лептоспиры, бледная трепонема (возбудитель сифилиса), также могут провоцировать появление гепатита.
Ткани печени очищают всю кровь, идущую от тонкого и толстого кишечника, улавливая и обезвреживая все содержащиеся в ней токсины, поэтому гепатиты часто развиваются в результате различных отравлений. Наиболее опасными ядами для печени являются токсины растений и грибов, токсины бактерий, промышленные яды, некоторые лекарственные препараты. Особое место в этиологии гепатитов отводится этиловому спирту. Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к развитию алкогольного гепатита.
При аутоиммунных заболеваниях отмечено поражение тканей печени с развитием гепатитов различной степени тяжести. Из физических факторов гепатит может быть спровоцирован ионизирующим излучением.
Из вторичных гепатитов (гепатит-спутник) наиболее распространены поражения печени в случае заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, энтероколит), при инфекционных процессах (туберкулез, бруцеллез, сепсис). Систематизируя вышеизложенный материал предлагаем этиотропную классификацию гепатитов:
Инфекционный (вирусный) гепатит:

• Гепатит А
• Гепатит В
• Гепатит С
• Гепатит В с D
• Гепатит E
• Гепатит G
• Гепатиты как компонент: желтой лихорадки, цитомегаловирусной инфекции, инфекции
• Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе.

Токсический гепатит:

• Алкогольный гепатит
• Лекарственный гепатит
• Гепатиты при отравлении различными химическими веществами

Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни)
Гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний
Вторичные гепатиты

• Гепатиты спутники в случае заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек и др.
• Гепатиты в случае хронических инфекционных процессов: туберкулёз, бруцеллез, остеомиелит и др.

Патогенез
Патогенетические механизмы различных форм гепатита варьируются от случая к случаю. Различаем несколько основных механизмов повреждения паренхимы печени: прямое разрушение тканей печени под воздействием патогенного фактора, аутоиммунное поражение тканей печени (гепатоциты разрушаются под воздействием клеток собственной иммунной системы организма), токсическое поражение гепатоцитов, нарушение оттока желчи. В случае вирусного гепатита А, размножение вируса в гепатоцитах (клетках печени) ведет к их прямому разрушению. Вирус гепатита В, напротив, размножается не повреждая клеток печени. Их разрушение обусловлено агрессивным ответом иммунной системы организма, направленном против клеток зараженных вирусом. Схожий процесс наблюдается в случае аутоиммунных заболеваний. Гепатиты бактериальной природы вызваны прямым размножением бактерий в тканях печени с образованием очагов воспаления. Некоторые токсины (растительного и бактериального происхождения, промышленные яды и лекарственные препараты) разрушают гепатоциты, нарушая внутриклеточный метаболизм (обмен веществ) и повреждая клеточную мембрану клеток печени. Гормональные контрацептивы, психотропные препараты, анаболические стероиды, провоцируют застой желчи (холестаз), вследствие которого развивается холестатический гепатит.
Важно отметить, что независимо от природы фактора и от механизма его воздействия на ткани печени, конечным звеном в патогенезе гепатита любой этиологии является разрушение клеток печени. Этот факт определяет основные клинические проявления гепатитов.
Клиническая картина
Исходя из клинических проявлений гепатитов, а также из морфологических особенностей поражения печени, гепатиты различной этиологии можно разделить на две основные группы: острые и хронические гепатиты.
Острый гепатит
Морфологическим субстратом острого гепатита является диффузное или фокальное (местное) поражение тканей печени, характеризующееся дистрофическим изменением клеток печени и их омертвением (некрозом). Также наблюдается повреждение желчных протоков, сопровождающееся нарушением оттока желчи. Выраженность клинических проявлений зависит от степени распространенности воспаления (диффузный или фокальный процесс).
Симптомы острого гепатита (при диффузном поражении печени) развиваются быстро и носят выраженный характер. Наблюдаются сильная слабость, боли в правом подреберье, тошнота, рвота, увеличение печени, появление желтухи. При локализованных формах единственным симптомом является небольшое увеличение печени, желтуха может отсутствовать. Важным показателем является увеличение в крови уровня трансаминаз – ферментов печени (ферменты клеток печени выбрасываются в кровь в процессе разрушения гепатоцитов) и изменение показателей системы свертываемости крови. Часто гепатиты сопровождаются нарушением пигментного метаболизма, что клинически проявляется развитием желтухи и повышением уровня билирубина в крови, а также изменением цвета каловых масс (принимают более светлую окраску) и мочи (принимает более тёмную окраску). Тяжелые формы гепатита сопровождаются значительными повреждениями тканей печени. Наиболее серьезными осложнениями острого гепатита являются развитие асцитического и геморрагического синдрома (нарушается функция печени по синтезу белков компонентов плазмы крови и системы свертывания крови), печёночной недостаточности (глубокое нарушение функции печени с развитием общей интоксикации организма и поражением центральной нервной системы). Острое течение гепатита свойственно вирусному гепатиту А, Е, отравлению сильными ядами, системным воспалительным процессам – сепсису. При адекватном лечении острые гепатиты, как правило, заканчиваются полным выздоровлением больного, однако в некоторых случаях возможна трансформация острой формы в хроническую. Развитие печёночной недостаточности, как правило, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом для жизни пациента.
Хронический гепатит
Хронический гепатит характеризуется продолжительным (более 6 месяцев) воспалением паренхимы печени. Обычно хронический гепатит является следствием острого вирусного гепатита или продолжительной интоксикации (например при алкоголизме).
Исходя из патоморфологических особенностей различают две основные формы хронического гепатита: хронический активный гепатит и хронический персистирующий гепатит, имеющие значительные клинико-морфологические отличия.
Хронический активный гепатит характеризуется развитием длительного воспалительного процесса, ведущего к прогрессивному разрушению тканей печени. Симптомы болезни выраженные. Больной жалуется на плохое самочувствие, боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, кровотечения из носа, зуд кожи. Появляются желтуха, «сосудистые звездочки» (признаки нарушения функции печени), увеличение размеров печени и селезёнки. Биохимические тесты обнаруживают повышение уровня трансаминаз плазмы и общего билирубина, нарушение функции системы свертываемости крови. При отсутствии адекватного лечения хронический активный гепатит приводит к развитию цирроза печени или переходит в хронический персистирующий гепатит.
Хронический персистирующий гепатит характеризуется слабовыраженным воспалительным процессом ткани печени и стертой клинической картиной. Общее состояние больного в большинстве случаев остается удовлетворительным. Пациенты жалуются на слабость, тяжесть и ноющие тупые боли в правом подреберье, тошноту, непереносимость жирной пищи . Увеличение печени является основным симптомом этой формы хронического гепатита. Заболевание может протекать на протяжении долгого времени. Некоторые случаи заканчиваются спонтанным выздоровлением больного, но чаще всего хронический персистирующий гепатит переходит в активную форму. Хроническое протекание гепатита свойственно вирусному гепатиту В, алкогольному гепатиту.
Обе формы хронического гепатита, и активная и персистирующая, сопровождаются постепенным замещением клеток печени фиброзной тканью, что со временем приводит к развитию цирроза печени. Хронические формы вирусного гепатита В представляют повышенный риск для развития первичного рака печени.

Гепатит D

Гепатит D — это заболевание печени в острой и хронической формах, вызываемое вирусом гепатита D (HDV), которому для репликации необходим HBV. Заражение гепатитом D не может произойти без вируса гепатита B. Коинфекция HDV-HBV считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита из-за более быстрого прогрессирования в сторону смерти, связанной с печенью, и гепатоцеллюлярной карциномы.

Вакцина против гепатита B — единственный метод предотвращения инфекции HDV.

Географическое распространение

В исследовании, опубликованном в Journal of Hepatology в 2020 г. ¹ , которое проводилось в сотрудничестве с ВОЗ, было подсчитано, что вирус гепатита D (HDV) поражает во всем мире почти 5% людей с хронической инфекцией. с вирусом гепатита B (HBV) и что коинфекция HDV может объяснить примерно 1 из 5 случаев заболевания печени и рака печени у людей с HBV-инфекцией. Исследование выявило несколько географических очагов высокой распространенности инфекции HDV, включая Монголию, Республику Молдова и страны Западной и Средней Африки.

Передача

Пути передачи HDV такие же, как и для HBV: чрескожно или половым путем при контакте с инфицированной кровью или продуктами крови. Вертикальная передача возможна, но редко. Вакцинация против HBV предотвращает коинфекцию HDV, и, следовательно, расширение программ иммунизации детей против HBV привело к снижению заболеваемости гепатитом D во всем мире.

Симптомы

Острый гепатит: одновременное инфицирование HBV и HDV может привести к легкому или тяжелому или даже молниеносному гепатиту, но выздоровление обычно полное, а развитие хронического гепатита D редко (менее 5% острого гепатита) .

Суперинфекция: HDV может заразить человека, уже хронически инфицированного HBV. Суперинфекция HDV при хроническом гепатите B ускоряет прогрессирование до более тяжелого заболевания во всех возрастах и ​​у 70–90% людей. Суперинфекция HDV ускоряет прогрессирование цирроза почти на десять лет раньше, чем люди с моноинфекцией HBV, хотя HDV подавляет репликацию HBV. Механизм, при котором HDV вызывает более тяжелый гепатит и более быстрое прогрессирование фиброза, чем только HBV, остается неясным.

Кто подвергается риску?

Хронические носители HBV подвержены риску инфицирования HDV.

Люди, не обладающие иммунитетом к HBV (в результате естественного заболевания или иммунизации вакциной против гепатита B), подвергаются риску инфицирования HBV, что подвергает их риску инфицирования HDV.

К числу тех, кто с большей вероятностью будет иметь коинфекцию HBV и HDV, относятся люди, употребляющие инъекционные наркотики, коренное население и люди с вирусом гепатита C или ВИЧ-инфекцией. Риск коинфекции также потенциально выше у получателей гемодиализа, у мужчин, практикующих секс с мужчинами, и у работников коммерческого секса.

Миграция из стран с высокой распространенностью HDV в районы с более низкой распространенностью может повлиять на эпидемиологию принимающей страны.

Скрининг и диагностика

Инфекция HDV диагностируется по высоким уровням иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина M (IgM) к HDV и подтверждается обнаружением РНК HDV в сыворотке.

Однако диагностика HDV не является широко доступной, и нет стандартизации для анализов РНК HDV, которые используются для мониторинга ответа на противовирусную терапию.

HBsAg полезен для мониторинга ответа на лечение, если количественная оценка РНК HDV недоступна. Снижение уровней HBsAg часто предвещает потерю поверхностного антигена и клиренс HDV, хотя потеря поверхностного антигена при лечении встречается редко.

Лечение

Текущие руководства обычно рекомендуют пегилированный интерферон альфа в течение не менее 48 недель независимо от характера ответа на лечение. Общая частота устойчивого вирусологического ответа низка, однако это лечение является независимым фактором, связанным с более низкой вероятностью прогрессирования заболевания.

Текущие руководства обычно рекомендуют пегилированный интерферон альфа в течение не менее 48 недель независимо от характера ответа на лечение. Хотя общий уровень устойчивого вирусологического ответа низок, это лечение является независимым фактором, связанным с более низкой вероятностью прогрессирования заболевания.

Требуются дополнительные усилия для уменьшения глобального бремени хронического гепатита B и разработки лекарств, которые являются безопасными и эффективными против гепатита D и достаточно доступны по цене, чтобы их можно было широко использовать для тех, кто больше всего в них нуждается.

Профилактика

Профилактика инфекции HDV и борьба с ней требует предотвращения передачи HBV посредством иммунизации против гепатита B, обеспечения безопасности крови, безопасности инъекций и услуг по снижению вреда. Иммунизация против гепатита B не обеспечивает защиты от HDV для тех, кто уже инфицирован HBV.

Ответные меры ВОЗ

В мае 2016 года Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 годы». В стратегии подчеркивается критически важная роль всеобщего охвата услугами здравоохранения, а цели стратегии согласованы с целями в области устойчивого развития на период до 2030 года.Стратегия направлена ​​на ликвидацию вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения, и это воплощено в глобальных целях по сокращению новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и снижению смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 году. Действия, которые необходимо предпринять странам и Секретариат ВОЗ по достижению этих целей изложены в стратегии.

Хотя у ВОЗ нет конкретных рекомендаций по гепатиту D, профилактика передачи ВГВ посредством иммунизации против гепатита В, включая своевременную дозу при рождении, дополнительную противовирусную профилактику для подходящих беременных женщин, безопасность крови, безопасные практики инъекций в медицинских учреждениях и снижение вреда услуги с чистыми иглами и шприцами эффективны в предотвращении передачи HDV.ВОЗ поддерживает государства-члены в расширении масштабов этих основанных на фактических данных профилактических мер.

Кроме того, для поддержки стран в продвижении к достижению глобальных целей в отношении гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 года ВОЗ работает в следующих областях:

• повышение осведомленности, продвижение партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики на основе фактов и данных для действий
• увеличение доли здравоохранения в рамках мер реагирования на гепатит
• предотвращение передачи; и
• расширение услуг по обследованию, уходу и лечению.

ВОЗ также отмечает Всемирный день борьбы с гепатитом 28 июля каждый год, чтобы повысить осведомленность и понимание вирусного гепатита. Во Всемирный день борьбы с гепатитом 2020 года ВОЗ сосредоточит внимание на теме «Будущее без гепатита», чтобы подчеркнуть важность решения проблемы профилактики инфекции HBV (и HDV), в том числе путем предотвращения передачи HBV от матери ребенку.

————————————————- ——————

¹ Stockdale AJ, Kreuels B, Henrion MYR, Giorgi E, Kyomuhangi I, de Martel C, Hutin Y, Geretti AM (2020) .Глобальная распространенность инфекции вирусом гепатита D: систематический обзор и метаанализ. J Hepatol. Опубликовано онлайн 23 апреля 2020 г .; https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.04.008

Гепатит С | NIDDK

В разделе:

Что такое гепатит С?

Гепатит С — это вирусная инфекция, вызывающая воспаление и повреждение печени. Воспаление — это отек, который возникает при травме или инфицировании тканей тела. Воспаление может повредить органы.

Вирусы вторгаются в нормальные клетки вашего тела. Многие вирусы вызывают инфекции, которые могут передаваться от человека к человеку. Вирус гепатита С распространяется через контакт с кровью инфицированного человека.

Гепатит С может вызывать острую или хроническую инфекцию.

Хотя вакцины против гепатита С нет, вы можете принять меры, чтобы защитить себя от гепатита С. Если у вас гепатит С, поговорите со своим врачом о лечении. Лекарства могут вылечить большинство случаев гепатита С.

Острый гепатит C

Острый гепатит С — краткосрочная инфекция. Симптомы могут длиться до 6 месяцев. Иногда ваше тело может бороться с инфекцией, и вирус уходит.

Хронический гепатит С

Хронический гепатит С — хроническая инфекция. Хронический гепатит С возникает, когда ваше тело не может бороться с вирусом. Примерно от 75 до 85 процентов людей с острым гепатитом С разовьется хронический гепатит С. ¹³

Ранняя диагностика и лечение хронического гепатита С могут предотвратить повреждение печени.Без лечения хронический гепатит С может вызвать хроническое заболевание печени, цирроз, печеночную недостаточность или рак печени.

Насколько распространен гепатит С в Соединенных Штатах?

В Соединенных Штатах гепатит С является наиболее распространенной хронической вирусной инфекцией, обнаруживаемой в крови и передающейся через контакт с кровью. ¹⁴

По оценкам исследователей, от 2,7 до 3,9 миллиона человек в США страдают хроническим гепатитом С. ¹³ Многие люди, больные гепатитом С, не имеют симптомов и не знают, что у них эта инфекция.

С 2006 г. число новых случаев инфицирования гепатитом С растет, особенно среди людей моложе 30 лет, которые употребляют героин инъекционным путем или злоупотребляют опиоидами, отпускаемыми по рецепту, и вводят их инъекционным путем. ^15,16

Новые усилия по скринингу и более эффективные методы лечения гепатита С помогают врачам выявлять и лечить больше людей с этим заболеванием. При более тщательном обследовании и лечении гепатит С может стать менее распространенным в будущем. По оценкам исследователей, к 2036 году гепатит С может стать редким заболеванием в США. ¹⁷

Кто более подвержен гепатиту С?

Люди с большей вероятностью заболеют гепатитом С, чем те, кто

• употребляли инъекционные наркотики
• перенесли переливание крови или трансплантацию органов до июля 1992 г.
• больны гемофилией и получали фактор свертывания до 1987 г.
• были на диализе почек
• контактировали с кровью или инфицированными иглами на работе
• имели татуировки или пирсинг
• работали или жили в тюрьме
• родились от матери с гепатитом С
• инфицированы ВИЧ
• имели более одного полового партнера за последние 6 месяцев или имели в анамнезе заболевания, передающиеся половым путем
• — мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами

В США инъекционные наркотики — самый распространенный способ заражения гепатитом С. ¹³

Следует ли мне проходить скрининг на гепатит С?

Врачи обычно рекомендуют однократный скрининг всех взрослых в возрасте от 18 до 79 лет на гепатит С. Скрининг — это тестирование на болезнь у людей, у которых нет симптомов. Врачи используют анализы крови для выявления гепатита C. Многие люди, у которых есть гепатит C, не имеют симптомов и не знают, что у них гепатит C. Скрининговые тесты могут помочь врачам диагностировать и лечить гепатит C до того, как он вызовет серьезные проблемы со здоровьем.

Врачи обычно рекомендуют одноразовое обследование всех взрослых в возрасте от 18 до 79 лет на гепатит С.

Какие осложнения гепатита С?

Без лечения гепатит С может привести к циррозу, печеночной недостаточности и раку печени. Ранняя диагностика и лечение гепатита С могут предотвратить эти осложнения.

Цирроз

Цирроз — это состояние, при котором печень медленно разрушается и не может нормально функционировать. Рубцовая ткань заменяет здоровую ткань печени и частично блокирует кровоток через печень. На ранних стадиях цирроза печень продолжает функционировать.Однако по мере обострения цирроза печень начинает отказывать.

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность, также называемая терминальной стадией заболевания печени, прогрессирует в течение месяцев, лет или даже десятилетий. При терминальной стадии заболевания печени печень больше не может выполнять важные функции или заменять поврежденные клетки.

Рак печени

Хронический гепатит С увеличивает вероятность развития рака печени. Если хронический гепатит С вызывает серьезное повреждение печени или цирроз печени до того, как вы получите лечение гепатита С, у вас по-прежнему будет повышенный риск рака печени даже после лечения.Ваш врач может порекомендовать анализы крови и УЗИ или другой вид визуализации для проверки на рак печени. Обнаружение рака на ранней стадии увеличивает шансы на его излечение.

Каковы симптомы гепатита С?

У большинства людей, инфицированных гепатитом С, симптомы отсутствуют. У некоторых людей с острой инфекцией гепатита С симптомы могут появиться в течение 1–3 месяцев после контакта с вирусом. Эти симптомы могут включать

Если у вас хронический гепатит С, у вас, скорее всего, не будет никаких симптомов до тех пор, пока не разовьются осложнения, что может произойти через десятилетия после того, как вы заразились.По этой причине важно пройти обследование на гепатит С, даже если у вас нет симптомов.

Что вызывает гепатит С?

Вирус гепатита С вызывает гепатит С. Вирус гепатита С распространяется через контакт с кровью инфицированного человека. Контакт может произойти по

• совместное использование игл или других наркотических средств с инфицированным человеком
• случайный укол иглой, применявшейся к инфицированному человеку
• делают татуировки или прокалывают их инструментами или чернилами, которые не были стерильными — свободными от всех вирусов и других микроорганизмов — и использовались на инфицированном человеке до того, как они были использованы на вас
• контакт с кровью или открытыми язвами инфицированного человека
• с использованием бритвы, зубной щетки или кусачков для ногтей инфицированного человека
• родился от матери, больной гепатитом С
• Незащищенный секс с инфицированным человеком

Вы не можете заразиться гепатитом С от

• при кашле или чихании инфицированного человека
• питьевая вода или прием пищи
• обнимает зараженного человека
• рукопожатие или держание за руку инфицированного человека
• ложки, вилки и другие столовые приборы для совместного пользования
• сидит рядом с инфицированным

Ребенок не может заразиться гепатитом С с грудным молоком. ¹⁸

Как врачи диагностируют гепатит С?

Врачи диагностируют гепатит С на основании вашей истории болезни, медицинского осмотра и анализов крови. Если у вас гепатит C, ваш врач может провести дополнительные тесты, чтобы проверить вашу печень.

История болезни

Ваш врач спросит о ваших симптомах, а также о том, принимали ли вы в анамнезе переливание крови или инъекционные наркотики.

Физический экзамен

Во время медицинского осмотра врач обычно осматривает ваше тело, чтобы проверить наличие признаков повреждения печени, таких как

.

• изменение цвета кожи
• отек голеней, ступней или лодыжек
• болезненность или припухлость в животе

Какие тесты используют врачи для диагностики гепатита С?

Врачи используют анализы крови для диагностики гепатита С.Ваш врач может назначить дополнительные тесты, чтобы проверить повреждение печени, выяснить, насколько сильно у вас повреждена печень, или исключить другие причины заболевания печени.

Анализы крови

Ваш врач может назначить один или несколько анализов крови для диагностики гепатита С. Медицинский работник возьмет у вас образец крови и отправит его в лабораторию.

Анализы крови на гепатит С включают следующее:

• Скрининговый тест на антитела к вирусу гепатита С. Скрининговый анализ крови покажет, есть ли у вас антитела к вирусу гепатита С. Положительный результат теста на антитела означает, что вы в какой-то момент подверглись воздействию вируса гепатита С. Однако вирус может больше не присутствовать в вашей крови, если ваш организм борется с инфекцией самостоятельно или если вы прошли курс лечения, излечившего инфекцию.
• Тест на РНК гепатита С. Если ваш тест на антитела положительный, ваш врач будет использовать тест на РНК гепатита С, чтобы обнаружить РНК — тип генетического материала — вируса гепатита С.Тест на РНК гепатита С может показать, есть ли у вас вирус гепатита С и сколько вируса находится в вашей крови. Эта информация может помочь вашему врачу вылечить инфекцию. Чтобы узнать, реагируете ли вы на лечение, ваш врач может назначить этот тест, пока вы проходите лечение, чтобы узнать, меняется ли количество вируса в вашей крови.
• Генотипический тест. Ваш врач может использовать этот тест, чтобы узнать, какой у вас штамм или форма вируса гепатита С. Существует по крайней мере шесть конкретных штаммов, называемых генотипами, гепатита С.Генотип 1 является наиболее распространенным генотипом гепатита С в США. ¹ Ваш врач порекомендует лечение в зависимости от вашего генотипа гепатита С.

Ваш врач может назначить один или несколько анализов крови для диагностики гепатита C.

Дополнительные анализы

Если у вас хронический гепатит С в течение длительного времени, у вас может быть повреждение печени. Ваш врач может порекомендовать дополнительные тесты, чтобы выяснить, есть ли у вас повреждение печени, насколько оно у вас повреждено, или чтобы исключить другие причины заболевания печени.Эти тесты могут включать

• Анализы крови
• транзиторная эластография, специальное УЗИ печени
• Биопсия печени, при которой врач с помощью иглы берет небольшой кусочек ткани из печени

Врачи обычно используют биопсию печени только в том случае, если другие тесты не предоставляют достаточно информации о повреждении или заболевании печени человека. Поговорите со своим врачом о том, какие тесты лучше всего подходят для вас.

Как врачи лечат гепатит С?

Врачи лечат гепатит С противовирусными препаратами, которые атакуют вирус и в большинстве случаев могут вылечить болезнь.

Несколько новых лекарств, называемых противовирусными препаратами прямого действия, были одобрены для лечения гепатита С с 2013 года. Исследования показывают, что эти лекарства могут вылечить хронический гепатит С у большинства людей с этим заболеванием. Эти лекарства также могут вылечить острый гепатит С. В некоторых случаях врачи рекомендуют подождать, чтобы увидеть, перейдет ли острая инфекция в хроническую, прежде чем начинать лечение.

Ваш врач может назначить одно или несколько из этих новейших противовирусных препаратов прямого действия для лечения гепатита C:

Новые лекарства иногда используются вместе со старыми лекарствами от гепатита С:

Врачи лечат гепатит С противовирусными препаратами, которые атакуют вирус.

Для лечения гепатита С вам может потребоваться принимать лекарства в течение 8–24 недель. Ваш врач назначит лекарства и порекомендует продолжительность лечения на основе

.

• какой у вас генотип гепатита С
• сколько у вас поражения печени
• , лечились ли вы от гепатита С в прошлом

Ваш врач может назначить анализы крови во время и после лечения. Анализы крови могут показать, работает ли лечение. Лекарства от гепатита С излечивают инфекцию у большинства людей, прошедших курс лечения.

Лекарства от гепатита С могут вызывать побочные эффекты. Поговорите со своим врачом о побочных эффектах лечения. Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо другие лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта.

Из соображений безопасности проконсультируйтесь с врачом перед использованием пищевых добавок, таких как витамины, или любых дополнительных или альтернативных лекарств или медицинских методов.

Стоимость лекарств от гепатита С

Новые противовирусные препараты прямого действия от гепатита С могут быть дорогостоящими.Большинство планов государственного и частного медицинского страхования обеспечивают определенное покрытие этих лекарств. Поговорите со своим врачом о вашей медицинской страховке на лекарства от гепатита С.

Фармацевтические компании, некоммерческие организации и некоторые штаты предлагают программы, которые могут помочь в оплате лекарств от гепатита С. Если вам нужна помощь в оплате лекарств, поговорите со своим врачом. Узнайте больше о финансовой помощи на лекарства от гепатита С.

Как врачи лечат осложнения гепатита С?

Если гепатит С приводит к циррозу печени, вам следует обратиться к врачу, специализирующемуся на заболеваниях печени.Врачи могут лечить проблемы со здоровьем, связанные с циррозом печени, с помощью лекарств, хирургического вмешательства и других медицинских процедур. Если у вас цирроз, у вас повышенный риск рака печени. Ваш врач может назначить ультразвуковое исследование для проверки на рак печени.

Если гепатит С приводит к печеночной недостаточности или раку печени, вам может потребоваться пересадка печени.

Как я могу защитить себя от заражения гепатитом С?

Если у вас нет гепатита С, вы можете защитить себя от заражения гепатитом С с помощью

• запрещение совместного использования игл или других лекарственных материалов
• в перчатках, если вам нужно прикоснуться к чужой крови или открытым язвам
• убедитесь, что ваш татуировщик или пирсинг использует стерильные инструменты и неоткрытые чернила
• запрещение совместного использования личных вещей, таких как зубные щетки, бритвы или кусачки для ногтей

Гепатит С может передаваться от человека к человеку во время секса, но вероятность этого невысока.У людей, у которых есть несколько половых партнеров, есть ВИЧ или другие заболевания, передающиеся половым путем, или которые практикуют грубый или анальный секс, больше шансов заразиться гепатитом С. Обсудите со своим врачом риск заражения гепатитом С половым путем и о методах безопасного секса. , например, использование презерватива из латекса или полиуретана для предотвращения распространения гепатита С.

Не делитесь иглами с лекарствами или другими лекарственными материалами.

Если в прошлом у вас был гепатит С, и ваше тело боролось с инфекцией или лекарства вылечили инфекцию, вы можете снова заразиться гепатитом С.Выполните указанные выше действия и поговорите со своим врачом о том, как защитить себя от еще одной инфекции гепатита С.

Если вы считаете, что могли заразиться вирусом гепатита С, как можно скорее обратитесь к врачу. Ранняя диагностика и лечение могут помочь предотвратить повреждение печени.

Как я могу предотвратить распространение гепатита С среди других?

Если у вас гепатит С, выполните указанные выше действия, чтобы избежать распространения инфекции. Сообщите своему сексуальному партнеру, что у вас гепатит С, и поговорите со своим врачом о методах безопасного секса.Кроме того, вы можете защитить других от инфекции, сообщив своему врачу, стоматологу и другим медицинским работникам, что у вас гепатит С. Не сдавайте кровь или продукты крови, сперму, органы или ткани.

Доступна ли вакцина против гепатита С?

Исследователи все еще работают над вакциной от гепатита С. Если у вас гепатит С, поговорите со своим врачом о вакцинах от гепатита А и гепатита В. Эти вакцины могут защитить вас от инфекций гепатита А и В, которые могут еще больше повредить вашу печень. .

Что мне есть и пить, если у меня гепатит С?

Если у вас гепатит С, вы должны придерживаться сбалансированной и здоровой диеты. Поговорите со своим врачом о здоровом питании. Вам также следует избегать употребления алкоголя, поскольку он может вызвать большее повреждение печени.

Список литературы

[13] Часто задаваемые вопросы о гепатите C для медицинских работников. Центры по контролю и профилактике заболеваний, веб-сайт отдела вирусных гепатитов. www.cdc.gov/hepatitis/HCV/HCVfaq.htm. Обновлено 21 июля 2016 г. Проверено 19 октября 2016 г.

[14] Целевая группа превентивных служб США. Заключительная рекомендация: инфекция вирусом гепатита С у подростков и взрослых: скрининг. www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/hepatitis-c-screening1. По состоянию на март 2020 г. По состоянию на 2 марта 2020 г.

[15] Suryaprasad AG, White JZ, Xu F, et al. Возникающая эпидемия вирусных инфекций гепатита С среди молодых людей, не проживающих в городах, употребляющих инъекционные наркотики, в США, 2006–2012 гг. Клинические инфекционные болезни. 2014; 59 (10): 1411–1419.

[16] Вирусный гепатит и молодые люди, употребляющие опиоиды по рецепту и героин инъекционным путем. Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. www.cdc.gov/hepatitis/featuredtopics/youngpwid.htm. Обновлено 30 марта 2016 г. Проверено 19 октября 2016 г.

[17] Кабири М., Язвински А.Б., Робертс М.С., Шефер А.Дж., Чхатвал Дж. Изменяющееся бремя инфекции вирусом гепатита С в Соединенных Штатах: прогнозы на основе моделей. Анналы внутренней медицины. 2014; 161 (3): 170–180.

[18] Инфекции гепатита B и C. Центры по контролю и профилактике заболеваний, веб-сайт отдела питания, физической активности и ожирения. www.cdc.gov/breastfeeding/disease/hepatitis.htm. Обновлено 17 июня 2015 г. Проверено 19 октября 2016 г.

Гепатит С | HCV | MedlinePlus

Что такое гепатит С?

Гепатит — это воспаление печени. Воспаление — это отек, который возникает при травме или инфицировании тканей тела. Воспаление может повредить органы.

Есть разные типы гепатита. Один тип, гепатит С, вызывается вирусом гепатита С (ВГС). Гепатит С может варьироваться от легкой болезни, продолжающейся несколько недель, до серьезной болезни, продолжающейся всю жизнь.

Гепатит С может быть острым или хроническим:

• Острый гепатит C — краткосрочная инфекция. Симптомы могут длиться до 6 месяцев. Иногда ваше тело может бороться с инфекцией, и вирус уходит. Но для большинства людей острая инфекция приводит к хронической инфекции.
• Хронический гепатит C — хроническая инфекция. Если его не лечить, он может длиться всю жизнь и вызвать серьезные проблемы со здоровьем, включая повреждение печени, цирроз (рубцевание печени), рак печени и даже смерть.

Как распространяется гепатит С?

Гепатит С передается через кровь человека, инфицированного ВГС. Этот контакт может быть через

• Совместное использование игл или других материалов с лекарственными препаратами с лицом, инфицированным ВГС.В Соединенных Штатах это самый распространенный путь заражения гепатитом С.
• Получение случайного укола иглой, которой использовали больной гепатитом С. Это может произойти в медицинских учреждениях.
• Татуировка или пирсинг инструментами или чернилами, которые не были стерилизованы после их использования на человеке с ВГС
• Контакт с кровью или открытыми ранами человека, инфицированного ВГС
• Совместное использование предметов личной гигиены, которые могли контактировать с кровью другого человека, например бритв или зубных щеток
• Родился от матери с ВГС
• Незащищенный секс с инфицированным ВГС

До 1992 года гепатит С также широко распространялся при переливании крови и трансплантации органов.С тех пор в США проводится плановое тестирование запасов крови на ВГС. В настоящее время такой способ заражения ВГС очень редок.

Кто подвержен риску заражения гепатитом С?

У вас больше шансов заразиться гепатитом С, если вы

Если вы подвержены высокому риску заражения гепатитом С, ваш лечащий врач, скорее всего, порекомендует вам пройти тестирование на него.

Каковы симптомы гепатита С?

У большинства людей с гепатитом С симптомы отсутствуют. У некоторых людей с острым гепатитом С симптомы проявляются в течение 1-3 месяцев после контакта с вирусом.Эти симптомы могут включать

Если у вас хронический гепатит С, у вас, вероятно, не будет симптомов, пока он не вызовет осложнения. Это может произойти спустя десятилетия после того, как вы заразились. По этой причине важно пройти обследование на гепатит С, даже если у вас нет симптомов.

Какие еще проблемы может вызвать гепатит С?

Без лечения гепатит С может привести к циррозу, печеночной недостаточности и раку печени. Ранняя диагностика и лечение гепатита С могут предотвратить эти осложнения.

Как диагностируется гепатит С?

Поставщики медицинских услуг диагностируют гепатит С на основании вашей истории болезни, медицинского осмотра и анализов крови.

Если у вас есть гепатит С, вам могут потребоваться дополнительные тесты для проверки повреждения печени. Эти тесты могут включать другие анализы крови, УЗИ печени и биопсию печени.

Какие методы лечения гепатита С?

Лечение гепатита С проводится противовирусными препаратами. В большинстве случаев они могут вылечить болезнь.

Если у вас острый гепатит C, ваш лечащий врач может подождать, чтобы узнать, перейдет ли ваша инфекция в хроническую форму, прежде чем начинать лечение.

Если ваш гепатит С вызывает цирроз, вам следует обратиться к врачу, специализирующемуся на заболеваниях печени. Лечение проблем со здоровьем, связанных с циррозом печени, включает в себя лекарства, хирургическое вмешательство и другие медицинские процедуры. Если ваш гепатит C приводит к печеночной недостаточности или раку печени, вам может потребоваться пересадка печени.

Можно ли предотвратить гепатит С?

Вакцины против гепатита С не существует.Но вы можете защитить себя от заражения гепатитом С с помощью

.

• Отсутствие совместного использования игл или других лекарственных материалов
• Ношение перчаток, если вам нужно прикоснуться к чужой крови или открытым язвам
• Убедитесь, что ваш татуировщик или пирсинг использует стерильные инструменты и неоткрытые чернила
• Запрещение совместного использования личных вещей, таких как зубные щетки, бритвы или кусачки для ногтей
• Использование латексного презерватива во время секса. Если у вас или вашего партнера аллергия на латекс, вы можете использовать полиуретановые презервативы.

NIH: Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек

Кожные проявления гепатита C: история вопроса, патофизиология, этиология

Гепатит C — AMBOSS

Последнее обновление: 25 мая 2021 г.

Резюме

Гепатит C — это инфекция, вызываемая вирусом гепатита C (HCV), который поражает клетки печени и вызывает воспаление печени.Вирус в основном передается парентерально, особенно при внутривенном введении наркотиков или уколах иглой в медицинских учреждениях. У большинства пациентов в острой фазе симптомы отсутствуют, но может развиться лихорадка, недомогание, утомляемость или желтуха. Переход к хроническим инфекциям происходит в 85% случаев, поскольку бессимптомные пациенты редко диагностируются и лечатся. Хроническая инфекция связана с повышенной смертностью из-за цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. При подозрении на инфекцию ВГС из-за контакта, клинических проявлений или повышенных уровней аминотрансферазы следует проводить тестирование на антитела ВГС и РНК ВГС для подтверждения диагноза.Инфекцию ВГС лечат комбинацией двух противовирусных препаратов прямого действия (например, ледипасвира, софосбувира). Более 90% пациентов излечиваются при адекватном лечении.

Определение

• Острый гепатит С: инфекция ВГС, развивающаяся в течение первых 6 месяцев после заражения
• Хронический гепатит С: инфекция ВГС, которая сохраняется более 6 месяцев после заражения ^[1]

Эпидемиология

• Распространенность: до 2% населения США имеют хроническую инфекцию ВГС. ^[2]
• Заболеваемость: 1 случай на 100 000 населения,> 40 000 новых инфекций в год в США ^[3]
• Клиническое прогрессирование: у 75–85% лиц с инфекцией ВГС развивается хроническое заболевание ^[4]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Возбудитель

Передача

Группы высокого риска инфицирования ВГС

• Потребители наркотиков внутривенно (особенно длительное время) ^[9]
• Вирус гепатита В (HBV) или ВИЧ-инфицированные
• Заключенные
• Лица, родившиеся в период 1945–1965 годов ^[10]
• Получатели переливания крови или трансплантации органов до 1992 г.

Пациенты, история болезни которых указывает на высокий риск инфицирования ВГС, должны быть обследованы.

Клинические особенности

Острое течение

Симптомы неспецифичны и могут быть аналогичны симптомам других острых вирусных инфекций.

Хроническое течение

• Это особенно заметно у бессимптомных лиц (до 85%), поскольку болезнь может не диагностироваться, а лечение может быть отложено или никогда не начато (состояние носительства). ^[1]
• Признаки часто легкие, неспецифические (например, усталость)
• Цирроз печени (до 25% случаев) в течение 20 лет после инфицирования ^[11]
• Внепеченочные особенности (общие)

Диагностика

Патология

• Острая фаза ^[14]
  • Фокусные области макровезикулярного стеатоза
  • Повреждение желчного протока
  • Синусоидальное воспаление печеночных клеток
  • Дольковое поражение в форме эозинофильного одноклеточного некроза
• Хроническая фаза

Без лечения болезнь в конечном итоге прогрессирует до фиброза печени, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.См. «Патология вирусного гепатита».

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Общие рекомендации

• Цель лечения: предотвратить переход в хроническую инфекцию
• Противовирусная терапия: те же схемы, что и при хронической инфекции ВГС (см. «Хронический гепатит С» ниже).
• Мониторинг: регулярный мониторинг РНК ВГС каждые 4–8 недель в течение 6–12 месяцев

Не существует ни предконтактной, ни постконтактной профилактики, ни вакцины против ВГС.

• Цели лечения
• Схемы лечения

Интерферон и рибавирин связаны с тяжелыми побочными эффектами (например, артралгии, тромбоцитопения, лейкопения, депрессия и анемия) и тератогенностью.

Алгоритм лечения всех генотипов у пациентов, не получавших лечение

Алгоритм лечения пациентов с декомпенсированным циррозом (класс B или C по шкале Чайлд-Пью)

Алгоритм повторного лечения для пациентов, прошедших лечение

Осложнения

Мы перечисляем наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Профилактика

• Рекомендации по скринингу ^[22]
  • Универсальный скрининг на гепатит С
    • Все люди в возрасте 18–79 лет должны проходить скрининг хотя бы один раз в жизни.
    • Все женщины должны проходить обследование при каждой беременности.
  • Периодическое тестирование показано лицам с постоянным высоким риском воздействия
  • Одноразовое тестирование показано лицам, контактировавшим с (потенциально) ВГС-положительной кровью, особенно: ^[23]
    • Младенцы, рожденные от ВГС-положительных матерей
    • Медицинский персонал с чрескожным или парентеральным контактом с кровью с известным ВГС-положительным или неизвестным статусом ВГС
• Протокол скрининга

Особые группы пациентов

Рекомендации во время беременности

^[24]

Ссылки

1. Гепатит С. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/ .
   Обновлено: 1 июля 2016 г.
   Доступ: 27 марта 2017 г.

2. Хофмайстер М.Г., Розенталь Е.М., Баркер Л.К., Розенберг Е.С., Барранко М.А., Холл Е.В., Эдлин Б.Р., Мермин Дж., Уорд Д.В., Райерсон А.Б. Оценка распространенности инфекции вирусом гепатита С в США, 2013–2016 гг .. Гепатология . 2018 г.
   .

3. Сколько новых случаев инфицирования ВГС происходит ежегодно в Соединенных Штатах ?. https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm#a2 .
   Обновлено: 9 апреля 2019 г.
   Дата обращения: 7 июня 2019 г.
4. Гепатит C Вопросы и ответы для общественности.
   https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/cfaq.htm .
   Обновлено: 2 ноября 2018 г.
   Доступ: 2 июля 2019 г.

5. Квон и др. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С: установление хронического характера и прогрессирование заболевания печени.. Журнал EXCLI . 2014; 13
   : с.977-96.

6. Джеффри Дж. Гермер, Джаявант Н. Мандрекар, Джордан Л. Бендель, П. Шон Митчелл, Джозеф Д. К. Яо. Генотипы вируса гепатита С в клинических образцах проверены в национальной справочной испытательной лаборатории в США. Журнал клинической микробиологии . 2011 г.
   .

7. Элиза М. Бельтрами, Ян Т. Уильямс, Мэри Э. Чемберленд. Риск и управление инфекциями, передающимися с кровью, у медицинских работников. Обзоры по клинической микробиологии . 2000 г.
   .

8. Рональд Э. Энгл, Йенс Бух, Роберт Х. Перселл. Гепатит, связанный с переливанием крови, перед исследованием крови на факторы риска гепатита. Переливание крови . 2014 г.
   .

9. Эдлин и др .. Управление гепатитом С среди потребителей запрещенных наркотиков .. Текущие отчеты о гепатите . 2007; 6
   (2): с.60-67.

10. Рекомендации по выявлению хронической инфекции вирусом гепатита С среди лиц, родившихся в 1945–1965 гг. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6104a1.htm .
    Обновлено: 17 августа 2012 г.
    Доступ: 3 июля 2019 г.
11. Азбука гепатита.
    https://www.cdc.gov/hepatitis/Resources/Professionals/PDFs/ABCTable.pdf .
    Обновлено: 1 января 2016 г.
    Доступ: 27 марта 2017 г.

12. Баррера Дж. М., Бругера М., Эрсилла М. Г., Хиль С., Селис Р., Хиль М. П., дель Валле Онорато М., Родес Дж., Ординас А.Стойкая виремия гепатита С после острого самоограничивающегося посттрансфузионного гепатита С. Гепатология . 1995 г.
    .

13. Каудли К.В., Бельт П., Уилсон Л.А. и др. Ферритин сыворотки является независимым предиктором гистологической тяжести и выраженного фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гепатология . 2011; 55
    (1): с.77-85.
    DOI: 10.1002 / hep.24706. | Открыть в режиме чтения QxMD

14. Дхингра С.Патология печени гепатита С, не зависящая от классификации и стадии заболевания. Всемирный гастроэнтерологический журнал . 2016; 22
    (4): с.1357.
    DOI: 10.3748 / wjg.v22.i4.1357. | Открыть в режиме чтения QxMD

15. Руководство по ВГС: Рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита С.
    https://www.hcvguidelines.org/sites/default/files/full-guidance-pdf/AASLD-IDSA_HCVGuidance_August_27_2020.pdf .
    Обновлено: 27 августа 2020 г.
    Доступ: 3 декабря 2020 г.
16. Первоначальное лечение инфекции ВГС.
    https://www.hcvguidelines.org/treatment-naive .
    Обновлено: 27 августа 2020 г.
    Доступ: 3 декабря 2020 г.
17. Часто задаваемые вопросы о гепатите C для медицинских работников.
    https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm .
    Обновлено: 27 января 2017 г.
    Доступ: 27 марта 2017 г.

18. Ясир Вахид. Ледипасвир и софосбувир: терапия без интерферона при инфекции вируса гепатита С генотипа 1. Всемирный журнал вирусологии . 2015 г.
    .

19. Кларк V, Нельсон ДР. Роль рибавирина в схемах лечения противовирусными препаратами прямого действия при хроническом гепатите С. Liver Int . 2012; 32
    (Приложение 1): с.103-107.
    DOI: 10.1111 / j.1478-3231.2011.02711.x. | Открыть в режиме чтения QxMD

20. Чу Си-Джей, Ли С-Д. Коинфекция вирусом гепатита B / вирусом гепатита C: эпидемиология, клинические особенности, вирусные взаимодействия и лечение. J Гастроэнтерол Hepatol . 2008; 23
    (4): с.512-520.
    DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2008.05384.x. | Открыть в режиме чтения QxMD

21. Tsoulfas G, Goulis I, Giakoustidis D, et al. Гепатит С и трансплантация печени. Гиппократия . 2009; 13
    (4): с.211-215.

22. Юнг CY, Ли ХК, Чан В.Т., Цзян Ц.Б., Чанг SW, Чуанг СК. Вертикальная передача вируса гепатита С: текущие знания и перспективы. Мир J Hepatol . 2014; 6
    (9): с.643-651.
    DOI: 10.4254 / wjh.v6.i9.643. | Открыть в режиме чтения QxMD

23. Чунг Р.Т., Гани М.Г. и др. Обновление руководства по гепатиту С 2018 г .: Рекомендации AASLD-IDSA по тестированию, контролю и лечению вирусной инфекции гепатита С. Клинические инфекционные болезни . 2018; 67
    (10): с.1477-1492.
    DOI: 10,1093 / cid / ciy585. | Открыть в режиме чтения QxMD

24. Инфекция вирусом гепатита С у подростков и взрослых: скрининг. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/hepatitis-c-screening .
    Обновлено: 2 марта 2020 г.
    Дата обращения: 28 января 2021 г.
25. Рекомендации CDC по скринингу на гепатит C среди взрослых в США.
    https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm#:~:text=CDC%20Recommendations%20for%20Hepatitis%20C,is%20less%20than%200.1%25* .
    Обновлено: 29 июля 2020 г.Дата обращения: 28 января 2021 г.

Гепатит С | Кливлендская клиника

Задний план

Фон

Нил Мета, Мэриленд
Уильям Кэри, Мэриленд

Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), остается одной из важнейших клинических проблем и проблем общественного здравоохранения, стоящих перед современной медициной. В 2015 году Центр по контролю за заболеваниями (CDC) оценил, что 170 миллионов человек во всем мире живут с хронической инфекцией ВГС, и почти 20 000 человек умерли от связанного с ВГС заболевания печени в 2014 году.Смертность от гепатита С в 2013 году превысила общее общее количество смертей от 60 других инфекционных заболеваний, о которых было сообщено в CDC, включая ВИЧ, туберкулез и пневмококковую болезнь.

В Соединенных Штатах инфицировано примерно 1% населения. По оценкам, совсем недавно, в 2017 году, произошло 44700 новых случаев. С наибольшей вероятностью заразятся люди в возрасте от 20 до 39 лет. Инъекционное употребление наркотиков — самый распространенный способ заражения. Повышение заболеваемости ВГС особенно заметно у американских индейцев, коренных жителей Аляски и неиспаноязычных белых популяций.Доступна дополнительная информация. (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/hepatitis-c-screening).

Хотя от 15% до 25% инфицированных людей спонтанно избавляются от вируса без какого-либо лечения, примерно у 75% до 85% разовьется хроническая инфекция ВГС. Риск цирроза печени после хронической инфекции ВГС составляет 20% в течение 20 лет и 30% в течение 30 лет. Смертность от ВГС, связанная с циррозом, составляет от 2% до 5% в год. Наконец, у людей с циррозом гепатита С рак печени встречается примерно от 3% до 10% в год.Хроническая инфекция ВГС является основным показанием для трансплантации печени в США

.

Различные эпидемиологические факторы риска могут влиять на риск и скорость прогрессирования ВГС, включая возраст на момент заражения, мужской пол, воздействие алкоголя, генетические факторы, коинфекцию другими вирусами и другие сопутствующие заболевания (рис. 1).

Рисунок 1

К счастью, эту опасную для жизни вирусную инфекцию теперь можно искоренить почти у всех пострадавших. Предполагается, что к 2025 году ВГС станет редким заболеванием.Всемирная организация здравоохранения предлагает ликвидировать ВГС во всем мире к 2030 году.

Различие между ВГС как инфекцией, с одной стороны, и заболеванием печени, с другой, имеет большое значение. У большинства людей с ВГС практически отсутствуют видимые признаки поражения печени, и, если они подтвердятся, лечение основной инфекции — это все, что должно беспокоить клинициста. После излечения от гепатита С пациентам без значительного фиброза печени дополнительное наблюдение не требуется. Пациентам со значительным повреждением печени необходима как противовирусная терапия, так и внимание к потенциальным последствиям повреждения печени

Вирусология

Вирусология

HCV — это вирус рибонуклеиновой кислоты (РНК), относящийся к семейству Flaviviridae.ВГС реплицируется в печени и мононуклеарных клетках периферической крови, и его можно обнаружить в сыворотке крови при острой и хронической инфекции. Точный механизм проникновения вируса в клетки печени неизвестен, но он связан с несколькими вирусными и клеточными факторами. Во время сборки и высвобождения HCV из инфицированных клеток вирусные частицы связываются с липидами и циркулируют в крови в форме частиц, богатых триглицеридами. Полимераза ВГС — это фермент, закодированный в геноме ВГС, у которого отсутствуют механизмы исправления ошибок, что приводит к высокой частоте мутаций, которая, вероятно, способствует способности вируса уклоняться от иммунной системы организма.

Существует шесть основных генотипов ВГС. Генотип не влияет на естественное течение болезни. В США преобладающим генотипом является G1, составляющий примерно 70% индивидов, 16% G2, 12% G3 и меньшие доли с генотипами 4, 5 или 6. Рисунок 2 показывает географическую распространенность генотипов HCV. Используемые в настоящее время противовирусные препараты высокоэффективны против всех генотипов, хотя немного меньше против G3.

Рисунок 2. Географическая распространенность 6 основных генотипов ВГС (G1-G6).

Передача инфекции

Трансмиссия

В прошлом основным путем заражения было переливание крови; однако эффективный скрининг донорской крови на ВГС (с 1992 г.) снизил риск ВГС, связанного с переливанием, до менее 1 на 2 миллиона перелитых единиц. В настоящее время наиболее распространенный путь передачи связан с внутривенным употреблением наркотиков.Другие способы передачи включают наличие нескольких сексуальных партнеров, нанесение татуировок, пирсинг и совместное использование соломинок во время интраназального употребления кокаина.

Вертикальная передача вируса от матери к ребенку происходит примерно в 5–10% случаев и чаще встречается у матери, коинфицированной ВИЧ. Нет убедительных данных, позволяющих не рекомендовать грудное вскармливание женщинам с ВГС-инфекцией. Сообщения о частоте инфицирования после травмы от укола иглой, инфицированной ВГС, колеблются от 0% до 10,3%, при среднем уровне 0.5%, хотя не все инфекции приводят к длительному инфицированию.

Передача от сексуального партнера в моногамных отношениях является редкостью и составляет всего 0,07% в год. Соответственно, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не предлагают никаких изменений в сексуальной практике моногамных пар.

Скрининг

Скрининг

Поскольку гепатит С чаще всего протекает бессимптомно, большинство инфицированных не знают.Это создает среду для непреднамеренного распространения болезни. Группирование инфицированных лиц и возрастной когорты, родившейся между 1945 и 1965 годами, привело к рекомендациям по скринингу возрастных когорт. По оценкам, однократное тестирование на антитела к ВГС (анти-ВГС) по возрастным когортам позволило выявить еще 800 000 инфекций ВГС. При последующем лечении, тестирование по возрастным когортам, по оценкам, позволило избежать почти 120 000 смертей, связанных с ВГС. С момента внедрения возрастного когортного тестирования было сэкономлено от 1,5 до 1,7 миллиарда долларов на расходах, связанных с заболеваниями печени.

Рабочая группа США по профилактике рекомендует проводить скрининг на гепатит С для всех в возрасте от 18 до 79 лет. CDC также рекомендует широкое распространение тестирования (Таблица 1).

Таблица 1: Рекомендации Центров по контролю за заболеваниями (CDC) по скринингу на гепатит С

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы

Острая инфекция ВГС редко распознается, поскольку обычно протекает бессимптомно или сопровождается легкими гриппоподобными симптомами. Утомляемость — самый частый симптом. Другие жалобы включают потерю веса, боль в мышцах или суставах, раздражительность, тошноту, недомогание, анорексию, депрессию, дискомфорт в животе, трудности с концентрацией внимания и желтуху.Эти симптомы проявляются через 2–24 недели после заражения.

Многие люди с хронической инфекцией ВГС не имеют специфических симптомов, и обнаружение аномальных уровней печеночных трансаминаз при рутинном тестировании часто требует проведения специфических тестов на гепатит С. Сопутствующие внепеченочные проявления инфекции ВГС могут включать смешанную криоглобулинемию, артралгии, позднюю кожную порфирию и мембранопролиферативную болезнь. гломерулонефрит (рисунок 3).

Рисунок 3. Внепеченочные проявления гепатита С. Изображение любезно предоставлено Медицинским журналом клиники Кливленда.

Диагностика инфекции ВГС обычно состоит из двух этапов:

• Идентификация антител к HCV, затем
• Демонстрация вирусемии и генотипа.

Наиболее распространенным серологическим тестом, используемым для выявления антител к ВГС, является иммуноферментный анализ (ИФА), чувствительность и специфичность которого составляет 95%. Положительный тест, особенно если у человека есть фактор риска передачи, почти всегда указывает либо на активную вирусную инфекцию, либо на разрешенный ВГС.Анализ может выявить антитела к вирусу гепатита C через 4–10 недель после заражения. Подтверждение активной инфекции у любого человека с положительным результатом анализа на вирусы гепатита С требует обнаружения РНК вируса гепатита С с помощью ПЦР. РНК ВГС появляется в крови и может быть обнаружена через 2–3 недели после заражения.

Есть два обстоятельства, при которых у человека, инфицированного ВГС, может быть отрицательный результат анализа на ВГС (ложноотрицательный результат):

1. Ранняя острая инфекция ВГС у человека, у которого не развился достаточно высокий уровень антител, чтобы его можно было обнаружить;
2. Лица, неспособные вызвать иммунный ответ и не производящие измеримых уровней антител, например, с коинфекцией ВИЧ, почечной недостаточностью или смешанной криоглобулинемией, связанной с HCV.

Высокая клиническая подозрительность важна, если возникает первая ситуация. Острый гепатит С следует подозревать, если клинические признаки и симптомы (например, желтуха и повышение уровня АЛТ) совместимы с инфекцией. В большинстве случаев РНК ВГС может быть обнаружена во время острой фазы и должна быть проверена, если клинические подозрения высоки. Во втором случае пациент с ослабленным иммунитетом может быть не в состоянии вызвать ответ антител. Опять же, если клинические подозрения высоки, необходимо проверить уровень РНК HCV для подтверждения инфекции.

Количественный анализ вируса ВГС («вирусная нагрузка») определяет наличие и количество вируса. Вирусная нагрузка не определяет вероятность прогрессирования заболевания, тяжесть заболевания или степень поражения печени. Нет необходимости повторно проверять вирусную нагрузку.

Люди, инфицированные ВГС, могут иметь нормальные или повышенные значения АЛТ, что ограничивает ценность этого теста в диагностике ВГС. Хотя у большинства инфицированных ВГС лиц со стабильно нормальными значениями АЛТ фиброз печени не наблюдается, он может присутствовать до 25% этой популяции.

Оценка фиброза печени

Оценка фиброза печени

У людей, инфицированных ВГС, наблюдается удивительно высокая частота поздних стадий фиброза печени. В одном исследовании с участием лиц без цирроза печени с инфекцией ВГС 56,2% имели признаки фиброза при биопсии печени. Выявление людей с выраженным фиброзом (F3 или F4) важно, поскольку оно определяет прогноз и необходимость дальнейшего наблюдения после лечения инфекции.Людям с развитым фиброзом необходимо наблюдение на предмет гепатоцеллюлярной карциномы и рутинный анализ крови для выявления прогрессирующего заболевания или осложнений, связанных с лежащим в их основе циррозом. Роль фиброза печени в принятии решения о лечении ВГС обсуждается позже.

Следует отметить, что неинвазивные маркеры могут очень хорошо различать крайности, но ограничены в различении конкретных уровней фиброза между крайностями. Таким образом, они лучше всего подходят для людей с очень низкой вероятностью значительного фиброза или людей с высокой вероятностью цирроза.

Когда общие лабораторные анализы, визуализация и результаты физикального обследования указывают на цирроз печени, в дополнительных исследованиях часто нет необходимости. Однако отсутствие таких результатов не свидетельствует об отсутствии фиброза печени или даже цирроза. Поэтому для многих пациентов с инфекцией ВГС рекомендуется дополнительное обследование. Чаще всего используются два типа неинвазивных тестов: сывороточные тесты и визуализирующие исследования.

Тестирование на основе сыворотки

Существуют как собственные, так и непатентованные тесты на основе сыворотки для выявления фиброза печени.Непатентованные модели так же полезны, как и патентованные, и рекомендуются. Одной из часто используемых моделей непатентованных сывороточных маркеров является индекс соотношения аспартатаминотрансферазы (AST) и тромбоцитов (APRI). В метаанализе 40 исследований показатель APRI ([уровень AST / верхний предел нормального AST] / количество тромбоцитов) более 1,0 имел 76% специфичность и 72% чувствительность для прогнозирования цирроза печени. Показатель APRI выше 0,7 имел чувствительность 77% и специфичность 72% для прогнозирования значительного фиброза печени.Некоторые данные свидетельствуют о том, что использование нескольких индексов в сочетании или алгоритмического подхода может привести к более высокой диагностической точности, чем использование только APRI. Другим часто используемым непрямым серологическим маркером фиброза при гепатите C является анализ FibroSure®, запатентованный анализ, который классифицирует степень фиброза с использованием следующих переменных: альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, гамма-глобулин, аполипопротеин A1, GGT, общий билирубин, пациент возраст и пол. Результаты классифицируют людей от F0 до F4.Этот тест имеет чувствительность от 60% до 75% и специфичность для выявления значительного фиброза печени. Другие непрямые серологические маркеры фиброза включают HepaScore®, соотношение AST / ALT, FibroIndex® и ActiTest®.

Переходная эластография

Транзиторная эластография все чаще используется для определения стадии фиброза печени. Это безболезненно, без риска и поддается повторным измерениям с течением времени. FibroScan ® — это наиболее широко доступное устройство; в большинстве исследований использовался именно этот инструмент, и полученные данные все чаще включаются в национальные и международные практические руководства.Эластография измеряет жесткость ткани печени с помощью поперечных волн. Измерение поперечных волн также можно выполнить с помощью МРТ.

Имеется большой опыт транзиторной эластографии для определения стадии фиброза печени при гепатите C. В одном типичном исследовании эластография имела 87% чувствительность и 91% специфичность для диагностики цирроза. В 7 из 9 исследований, включенных в метаанализ, временная эластография диагностировала фиброз от F2 до F4 с чувствительностью 70% и специфичностью 84%.

Основным ограничением эластографии является то, что результаты могут быть искажены у лиц с патологическим ожирением.Эластография дает технически ненадежные результаты до 15% случаев и особенно не подходит для лечения людей с ожирением. Fibroscan® противопоказан тем, у кого есть кардиостимуляторы или дефибрилляторы. Как и при исследовании сыворотки крови, эластография наиболее надежна при использовании у людей без фиброза или цирроза печени.

Биопсия печени

Биопсия печени раньше была важным методом определения степени фиброза печени в определенных ситуациях и считалась золотым стандартом.Биопсия печени связана со значительным риском. Почти 84% сообщают о боли после биопсии печени. Хотя гораздо реже, у некоторых пациентов наблюдаются еще более серьезные осложнения: сильное кровотечение возникает у 0,35–0,5%, перфорация у 0,57% и даже смерть примерно у 0,03%. Мало того, что пациенты считают биопсию печени провоцирующей тревогу, врачи не хотят ее проводить. Недавний опрос 104 врачей показал, что только 46,2% из них выполняют биопсию печени в качестве основного диагностического инструмента. Мы больше не выполняем биопсию печени у большинства пациентов с ВГС.

Уход

Лечение

Если рассматривать сквозь призму индивидуального и общественного здоровья, даже с учетом общих социальных издержек, очевидно, что наиболее эффективной стратегией является лечение всех людей, инфицированных ВГС, несмотря на высокую стоимость лекарств. Все люди на любой стадии гепатита С должны рассматриваться для лечения. Более высокие общие показатели излечения улучшают исходы, связанные с пациентами, повышают производительность труда и, в конечном итоге, уменьшают экономическое бремя хронического ВГС для общества.

Хроническое заболевание печени, связанное с ВГС, ложится огромным экономическим бременем на инфицированных людей, их семьи и общество в целом. Кроме того, поскольку хронический ВГС является системным заболеванием, которое может поражать не только печень, но и другие системы органов, бремя болезни может быть огромным. С экономической точки зрения успешное лечение этого заболевания положительно сказывается на всем сообществе.

У излеченных от хронического гепатита С уменьшается воспаление печени. Существуют четкие доказательства того, что фиброз печени и даже цирроз печени обратимы после устранения HCV.Это, в свою очередь, связано с более чем 70% снижением риска гепатоцеллюлярной карциномы и 90% снижением риска смерти, связанной с печенью, и трансплантации печени.

Доказано, что достижение излечения улучшает социальное, физическое и эмоциональное здоровье людей, инфицированных ВГС. В большом исследовании с участием 4781 человека с хронической инфекцией ВГС депрессия (обнаружена у 30%) и плохое физическое здоровье (обнаружено у 25%) были связаны с безработицей, более высокими стрессовыми событиями и более низкой социальной поддержкой.Излечение от ВГС было связано с более низким риском депрессии и улучшением физического здоровья.

Преимущества лечения проявляются независимо от исходной стадии фиброза. Даже люди с выраженным фиброзом или циррозом осознают снижение риска клинической декомпенсации на 80%. Ряд исследований также показали снижение риска конкретных осложнений, включая снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы на 77%. Также может улучшиться фиброз.Исследования показывают снижение степени фиброза печени у пациентов с меньшей степенью поражения печени и, у небольшого числа людей, регресс цирроза.

Идеальное средство для лечения ВГС должно иметь следующие характеристики:

• Высокоэффективный
• Низкая стоимость
• Немного побочных эффектов
• Простота администрирования
• Отсутствие значительного межлекарственного взаимодействия
• Нет необходимости в мониторинге лечения

Стоимость

Все виды лечения гепатита С дорогие.Ниже указаны типичные затраты. Поскольку большинство людей не могут покрыть эти расходы, оплата и разрешение на лечение ложатся на страховые компании. Из-за ограниченных ресурсов страховщики разработали стратегию сортировки. Они варьируются в зависимости от компании.

Общие принципы лечения

Целью лечения является постоянное уничтожение вируса. Отсутствие вируса в крови через 12 недель после окончания лечения называется устойчивым вирусологическим ответом (УВО). Все чаще SVR и «лечение» взаимозаменяемы и будут использоваться в этой главе.Обычно определение УВО проводится через 12 (или более) недель после прекращения противовирусного лечения. Иногда это называют УВО 12. Те, кто достигает УВО, имеют антитела к ВГС, но больше не имеют поддающихся обнаружению уровней РНК ВГС.

Оценка пациента

Предварительная оценка пациента с хроническим гепатитом С должна включать следующее:

1. Вирусная нагрузка HCV
2. Генотип ВГС (один раз в жизни)
3. Полный анализ крови (CBC), включая количество тромбоцитов, панель функции печени, международный коэффициент нормализации, панель основного метаболизма
4. Оценка уровня фиброза печени
5. Anti-HAV (общий).При отрицательном результате следует рассмотреть возможность вакцинации против гепатита А
6. Маркеры гепатита B (поверхностный антиген гепатита B [HBsAg], ядерное антитело гепатита B [anti-HBc], поверхностное антитело гепатита B [anti-HBs]) (иммунизируйте людей с отрицательными маркерами. У людей с серологическими признаками инфекции HBV измерьте исходный уровень ДНК HBV до лечения.)
7. ВИЧ-статус

Схемы лечения

Схемы лечения

Настоятельно рекомендуется просмотреть полный пакет информации о назначении перед назначением любого лекарства, в том числе обсуждаемого здесь.

Существует множество одобренных FDA лекарств для лечения ВГС. Большинство из них объединяют два или более противовирусных препарата, нацеленных на разные этапы процесса репликации вируса. В этой главе основное внимание уделяется схемам, которые наиболее целесообразны для врачей общей практики в США для лечения людей без декомпенсированного цирроза, выраженной почечной недостаточности (рСКФ> 30) или коинфекции гепатитом B или ВИЧ. Лица с запущенным циррозом печени или с коинфекцией (ВИЧ или ВГВ) должны быть осмотрены лечащим врачом, обладающим специальными знаниями в области гастроэнтерологии, гепатологии или инфекционных заболеваний.Пациенты со значительной почечной недостаточностью (рСКФ <30) также должны лечиться у специалиста.

Терапия первой линии

Здесь описаны три пангенотипических препарата от гепатита в порядке убывания их стоимости. Приведенные цены взяты из (https://www.verywellhealth.com/list-of-approved-hepatitis-c-drugs-3576465) по состоянию на 7 февраля 2021 г. Значительные переговоры между страховщиками и производителями фармацевтической продукции делают фактические затраты непрозрачными и зависят от частая смена.

Мавирет ® (Мавирет ® в Европейском Союзе) представляет собой комбинацию глекапревира (100 мг) и пибрентасвира (40 мг).Принимают по три таблетки одновременно каждый день в течение 8 недель (12 недель при циррозе печени). Этот препарат не одобрен для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Он очень эффективен против всех 6 генотипов гепатита С. Скорость излечения> 98%. Судя по общедоступным ценам, это наименее затратное лечение гепатита С. По состоянию на январь 2020 года средняя оптовая цена (AWP) Mavyret составляла 26 400 долларов за 8-недельный курс и 39 600 долларов за 12-недельный курс.

Epclusa ® представляет собой комбинацию софусбувира и велпатасвира.Принимают по одной таблетке в день в течение 12 недель. Он одобрен для людей с циррозом печени и без него. Этот препарат не одобрен для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Он очень эффективен против всех 6 генотипов гепатита С. Скорость излечения> 98%. По состоянию на январь 2020 года средняя оптовая цена (AWP) Epclusa® составляла 89 700 долларов США за 8-недельный курс. Доступен общий состав этой комбинации, который является конкурентоспособным по стоимости с Mavyret ®.

Восеви ® представляет собой комбинацию софосбувира (400 мг), велпатасвира (100 мг) и воксилапревира (100 мг).Принимают по одной таблетке в день в течение 12 недель. Он одобрен для лечения тех, кто ранее не прошел лечение гепатита С, независимо от генотипа. Показатель излечения у этих трудно поддающихся лечению пациентов составляет 91% для пациентов с генотипом 3 и> 95% для других генотипов. Этот препарат не одобрен для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Лица без цирроза и с компенсированным циррозом могут использовать это средство. Этот препарат не одобрен для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. По состоянию на январь 2020 года средняя оптовая цена (AWP) Восеви ® составляла 7 760 долларов США за 12-недельный курс.

Харвони ® (софосбувир 400 мг, ледипасвир 90 мг), который ранее был самым продаваемым лекарством, также очень эффективен, но не при гепатите C генотипа 2 или генотипа 3. Те, у кого нет цирроза или с компенсированным циррозом, могут использовать это средство. Этот препарат не одобрен для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Людям без цирроза печени принимают по одной таблетке ежедневно в течение 8 недель; 12 недель для пациентов с компенсированным циррозом печени. Этот препарат не одобрен для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Уровень излечения> 95%.По состоянию на январь 2020 года средняя оптовая цена (AWP) Harvoni составляла 94 500 долларов за 12-недельный курс.

Из-за небольшого риска реактивации гепатита B у тех, кто лечится от гепатита С, необходимо принять меры, чтобы избежать этого риска. Положительные антитела к гепатиту B c (анти-HBc) определяют человека, подвергшегося воздействию вируса гепатита B и, следовательно, подверженного риску реактивации. Те, у кого к тому же положительный результат на поверхностный антиген гепатита B (HbsAg), подвергаются большему риску.

Терапия второй линии

Препараты, эффективные только против выбранных генотипов, включают

Zepatier® (гразопревир, эльбасвир) эффективен против генотипа 1a, 1b и 4 HCV

Technivie ® (партапревир, ритонавир, омбицавир) эффективен против генотипа 4 ВГС

Эти препараты назначают редко.

Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Противовирусные препараты прямого действия имеют отличный профиль побочных эффектов и обычно хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль (22%), утомляемость (15%), тошнота (9%), астения

.

Основное лекарственное взаимодействие с обоими этими препаратами происходит с амиодароном. Серьезная симптоматическая брадикардия (медленное сердцебиение) была связана с приемом велпатасвира, софосбувира и амиодарона, особенно у пациентов с запущенным заболеванием печени или основным заболеванием сердца.Поэтому одновременный прием велпатасвира-софосбувира или амиодарона не рекомендуется людям, не имеющим альтернативных вариантов лечения.

Кроме того, препараты, которые являются индукторами P-гликопротеина и / или индукторами определенных ферментов цитохрома P, могут снижать сывороточные концентрации софосбувира и / или велпатасвира, что приводит к снижению эффективности комбинации. Также были описаны некоторые установленные клинически значимые лекарственные взаимодействия. Статины и ингибиторы протонной помпы обычно проводятся во время лечения гепатита С.

Мониторинг во время лечения

Подтверждение успеха лечения подтверждается отсутствием вируса HCV в крови через 12 или более недель после завершения терапии. Это было названо устойчивым вирусологическим ответом. (СВР). Такой представляет собой лекарство. Пациенту без фиброза или с минимальным фиброзом, который достигает УВО, в дальнейшем наблюдении не требуется. Редкого человека, которому не удается достичь УВО, чаще всего направляют к гастроэнтерологу, гепатологу или инфекционисту для рассмотрения возможности повторного лечения.

Пациент с циррозом печени должен находиться под наблюдением даже после лечения на предмет возможного прогрессирования, декомпенсации и т. Д. Становится очевидным, что у небольшой части людей с циррозом печени от гепатита С может наблюдаться значительное улучшение степени фиброза печени и даже исчезновение цирроза. .

При отсутствии биопсии печени цирроз предполагается при наличии иначе необъяснимой тромбоцитопении или асцита, варикозного расширения вен пищевода или других маркеров цирроза.Все чаще эластография (например, с помощью Fibroscan®) используется как неинвазивный метод определения стадии фиброза печени. Цирроз обозначается F-4. Fibroscan ®, выявляющий жесткость печени> 15 кПа, тесно связан с циррозом. Те, у кого следующий самый низкий балл фиброза (F-3) подразумевают мостовой фиброз. Вместе фиброз F-3 и F-4 называют развитым фиброзом.

Гепатоцеллюлярная карцинома представляет собой опасность для людей с выраженным фиброзом. Важно отметить, что этот риск уменьшается, но не исчезает даже после излечения от ВГС.Такие люди должны проходить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования правого верхнего квадранта.

Противопоказания

Единственное противопоказание к текущему лечению хронического ВГС — у пациента с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которая не может быть продлена лечением, трансплантацией печени или любыми другими методами лечения.

Острый гепатит C

Острая инфекция ВГС часто не диагностируется из-за отсутствия специфических симптомов. Поскольку до 50% остро инфицированных людей спонтанно избавляются от инфекции, необходимо соблюдать баланс между осторожным ожиданием и лечением.Рекомендуется как минимум мониторинг РНК ВГС в течение как минимум 3 месяцев до начала лечения для спонтанного выведения; тем не менее, отсрочка на 6 месяцев также приемлема. У людей с положительным результатом анти-ВГС и отрицательным по РНК ВГС (т. Е. Со спонтанным исчезновением инфекции) РНК ВГС следует снова проверить через 3 месяца, чтобы подтвердить истинное очищение.

Медицинские работники, случайно подвергшиеся воздействию ВГС-инфицированной крови в результате укола иглой, должны немедленно сообщить о контакте. Им следует немедленно пройти тестирование на антитела к ВГС, чтобы установить отсутствие ранее существовавшей инфекции.Нет никакой ценности ни в введении сывороточного иммуноглобулина, ни в профилактическом противовирусном лечении. Средняя частота сероконверсии к вирусу гепатита С после укола иглой от известного источника с положительной реакцией на вирус гепатита С составляет от 0% до 10,3%.

Для лиц, у которых диагностирована острая инфекция ВГС (т. Е. Положительные антитела к ВГС и положительная РНК ВГС), нет явной пользы от раннего лечения. Наблюдение в течение 6 месяцев допустимо, так как большинство случаев проходят спонтанно без вмешательства. Если решение о начале лечения принимается через 6 месяцев, рекомендуется лечение хронического гепатита С, как описано, с учетом его высокой эффективности и безопасности.Кроме того, планы страхового возмещения не сделали исключения из общего требования о наличии значительного фиброза для оплаты, что делает вопрос раннего лечения по существу спорным.

Исследования предикторов спонтанного исчезновения инфекции ВГС показали, что выведение может быть более вероятно у молодых людей и у людей с более симптоматическими проявлениями, особенно с желтухой.

Трансплантация с использованием донорских органов, инфицированных ВГС .

Пациенты, ожидающие трансплантации органов, испытывают очень длительные задержки из-за нехватки органов. Для увеличения предложения и в знак признания простоты лечения ВГС органы от инфицированных доноров теперь предлагаются тем, кто выразил готовность их принять. Лечение начинают сразу после трансплантации при обнаружении вируса и продолжают в течение 12 недель. Успех элиминации ВГС у реципиентов> 98%. Некоторые центры приняли подход, согласно которому не дожидаясь появления вируса гепатита С у реципиента, они назначают противовирусные препараты во время трансплантации и в течение всего периода одной недели после нее.В этих программах успех в предотвращении ВГС составляет> 97%. У тех немногих, кто заразился HCV, несмотря на превентивное лечение, дополнительные 12 недель терапии устраняют инфекцию.

Популяции, трудно поддающиеся лечению

Популяции, трудно поддающиеся лечению

Этими людьми лучше всего руководят специалисты, поэтому здесь они описаны лишь кратко.

Декомпенсированный цирроз

Декомпенсированный цирроз определяется по классификации Чайлд-Пью B или C. Он также может быть определен клинически по развитию декомпенсации печени, такой как желтуха, или осложнениям портальной гипертензии, таким как асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен или печеночная энцефалопатия. Люди с декомпенсированным циррозом должны быть обследованы гепатологом, желательно в рамках программы трансплантации печени.

ВГС после трансплантации печени

Инфекция новой печени является почти универсальным после трансплантации, и последующий фиброз печени может быть довольно быстрым.Вероятность развития цирроза печени в недавно пересаженной печени в течение 3-5 лет после трансплантации составляет от 10% до 30%.

В небольшой подгруппе лиц, перенесших трансплантацию печени с ВГС (27 из 179), характер рецидива с преимущественно холестатическими признаками (фиброзирующий холестатический гепатит) и скорость прогрессирования заболевания намного более агрессивны, что приводит к смерти в 1–1 раз. 3 года у 60% этих людей.

ВГС при хронической болезни почек

Гепатит С отрицательно влияет на выживаемость людей с хроническим заболеванием почек, особенно находящихся на диализе.Кроме того, кажется, что ВГС играет роль в скорости прогрессирования заболевания почек. Метаболизм многих препаратов, используемых для лечения ВГС, изменяется у людей с тяжелой почечной недостаточностью и у людей, находящихся на диализе. Имеется достаточно данных, чтобы сделать следующее заявление Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американского общества инфекционных заболеваний:

При использовании рекомендуемых схем коррекции дозы противовирусных препаратов прямого действия не требуется

Отличные показатели излечения были показаны для агентов прямого действия при хронических заболеваниях почек, в том числе при диализе.

ВИЧ – гепатит C Коинфекция

Пациенты с инфекцией ВГС часто имеют общие факторы риска коинфекции как вирусом гепатита В (ВГВ), так и ВИЧ. Известно, что ВИЧ ускоряет прогрессирование ВГС. При использовании противовирусных препаратов прямого действия лиц, коинфицированных ВИЧ и ВГС, можно надежно лечить традиционным 12-недельным курсом. Важность лечения очевидна — успешно пролеченные люди имеют значительно меньший риск развития заболеваний печени, осложнений заболевания печени или смерти, связанной с печенью.Однако существуют серьезные проблемы с лекарственными взаимодействиями с агентами прямого действия и некоторыми лекарствами, используемыми для борьбы с ВИЧ. Они изложены в практическом руководстве AASLD / IDA (Руководство по HCV: Рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита (https://www.hcvguidelines.org/).

Гепатит B – Коинфекция гепатита C

Считается, что клиническое течение ВГС усугубляется коинфекцией ВГВ. Пациенты с хроническим HCV и активной коинфекцией HBV имеют более тяжелую степень фиброза печени и более высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, чем только с HCV.Некоторые исследования, однако, предполагают, что активная инфекция HBV, но не предшествующая инфекция, на самом деле подавляет репликацию H. Одно исследование на анти-HCV-положительных субъектах обнаружило значительно более низкую распространенность РНК HCV (41%) у лиц с активным HBV. инфекции, чем у тех, кто выздоровел от инфекции HBV (82%).

Сообщалось о нескольких случаях реактивации «спящего» гепатита B при лечении гепатита С, в том числе о нескольких случаях тяжелого поражения печени, требующего срочной трансплантации.Те, кто имеет положительный анти-HBc (независимо от того, есть ли у них HBsAg и даже если уровень ДНК HBV не определяется), подвергаются риску. По этой причине мы рекомендуем направлять этих людей к специалисту для лечения ВГС при наличии анти-HBc или HBsAg.

Гепатит С и употребление алкоголя

В настоящее время употребление алкоголя и инфекция ВГС являются двумя основными причинами цирроза и трансплантации печени в США. Одновременное употребление алкоголя является обычным явлением у людей с хроническим ВГС. Поскольку потребление алкоголя меняется со временем и по-разному влияет на людей, было трудно найти точный порог риска для человека с инфекцией ВГС и сопутствующим употреблением алкоголя.

Однако очевидно, что сильное употребление алкоголя (определяемое как 5 или более напитков в день) способствует развитию заболеваний печени, связанных с ВГС. В исследовании с участием 6600 человек с ВГС более высокое потребление алкоголя было связано со значительно более частым циррозом печени по сравнению с более низким потреблением алкоголя. Более того, исследования показали, что даже меньшее количество алкоголя было связано с фиброзом, хотя и в меньшей степени, чем сильное употребление алкоголя.

Таким образом, совершенно очевидно, что употребление алкоголя увеличивает риск цирроза в отдельности и особенно в сочетании с HCV.Поскольку цирроз печени является основным фактором риска гепатоцеллюлярной карциномы, употребление алкоголя связано с этим риском рака из-за его эффекта цирроза.

По данным Министерства по делам ветеранов США, люди с хроническим гепатитом С, вероятно, не должны употреблять алкоголь, поскольку любое его количество может способствовать ухудшению заболевания печени. В частности, чрезмерное употребление алкоголя было связано с прогрессированием фиброза и циррозом печени, хотя даже легкие и умеренные его количества вызывают это в меньшей степени. Людям с установленным циррозом печени обязательно следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Гепатит С и беременность

В настоящее время рекомендуется проверять женщин на гепатит C во время каждой беременности. Женщины с положительным результатом теста на гепатит С не нуждаются в лечении во время беременности. Средняя частота передачи ВГС от матери, инфицированной ВГС, составляет от 5% до 6%, если мать ВИЧ-отрицательна, и до 14%, если мать ВИЧ-инфицирована. Не существует известного метода предотвращения перинатальной передачи ВГС. К счастью, спонтанное разрешение ВГС происходит примерно у 50% инфицированных ВГС младенцев в течение первых 3 лет жизни, поэтому лечение ВГС не следует рассматривать в возрасте до 3 лет.Дети, у которых не вылечился вирус, должны находиться под пристальным наблюдением специалиста.

Вирус гепатита С не передается с грудным молоком. Центры по контролю за заболеваниями одобряют грудное вскармливание женщин, инфицированных ВГС, если только ее соски не потрескались и не кровоточат, или в случае коинфекции ВИЧ-ВГС.

Обычно беременным женщинам не предлагают лечение гепатита С. Иногда женщина, проходящая лечение от ВГС, может забеременеть. Неизвестно, представляют ли Mavyret ®, Epclusa ® или Vosevi ® риск для развивающегося плода человека, выделяются ли они с грудным молоком или оказывают неблагоприятное воздействие на грудных детей.Исследования на животных предполагают отсутствие риска, но данные о людях скудны.

Любые комбинации, содержащие рибавирин, известный тератогенный агент, следует тщательно избегать как у женщин, так и у партнеров-мужчин. Каждому человеку, принимающему рибавирин или получавшему это в течение предшествующих 6 месяцев, рекомендуется по крайней мере 2 надежных метода контроля над рождаемостью.

Выводы

Выводы

Инфекция ВГС в большинстве случаев становится хронической и может привести к циррозу печени у 20% в течение 20-летнего периода.Уровни сывороточных аминотрансфераз, отражающие гепатоцеллюлярное повреждение, могут колебаться, как и вирусная нагрузка, что делает их ненадежными маркерами тяжести заболевания.

По мере развития болезни гепатоциты постепенно разрушаются, часто замещаясь фиброзом, что медленно приводит к развитию цирроза, если его не лечить. На патологическое течение влияют различные факторы, такие как возраст пациента на момент начала инфекции, пол, коинфекция другими вирусами, другие медицинские состояния и рискованное поведение.Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у людей с хроническим гепатитом С и циррозом достигает 4% в год. Лица с циррозом, инфицированные ВГС, должны находиться под наблюдением специалиста по печени.

Противовирусные препараты прямого действия позволили вылечить большинство случаев инфекции ВГС. Хотя успешное лечение этими схемами связано с более низкой частотой осложнений, связанных с печенью, и, возможно, даже с регрессом фиброза / цирроза, успешно пролеченные пациенты могут все еще подвергаться риску гепатоцеллюлярной карциномы, если у них есть цирроз.

Хотя гепатит С остается серьезной глобальной проблемой здравоохранения, значительные успехи в понимании его базовой биологии позволили улучшить лечение. Учитывая темпы открытий в этой области, однажды, возможно, удастся искоренить этот смертельный вирус.

Ключевые моменты

Ключевые моменты

• Инфекция гепатита С остается одной из важнейших клинических проблем и проблем общественного здравоохранения, стоящих перед современной медициной.В США около 3,5 миллиона человек инфицированы ВГС, и примерно половина не знают, что инфицированы. Приблизительно от 75% до 85% инфицированных разовьется хроническая инфекция ВГС.

• В настоящее время наиболее распространенным путем передачи является внутривенное употребление наркотиков. Другие способы передачи включают наличие нескольких сексуальных партнеров, нанесение татуировок, пирсинг и совместное использование соломинок во время интраназального употребления кокаина. Все взрослые должны пройти скрининг на ВГС.

• Диагностика инфекции ВГС обычно состоит из двух этапов.Во-первых, идентифицируйте антитела к ВГС с помощью лабораторного теста против ВГС, а во-вторых, подтвердите диагноз с демонстрацией виремии, проверив вирусную нагрузку ВГС.

• Различие между ВГС как инфекцией, с одной стороны, и заболеванием печени, с другой, имеет большое значение. Большинство людей с ВГС практически не имеют видимых признаков повреждения печени, и если инфекция подтверждается, лечение основной инфекции — это все, что должно беспокоить клинициста. После излечения от инфекции у этой группы пациентов не требуется никакого дополнительного наблюдения.Мы рекомендуем оценивать фиброз печени у пациентов с ВГС с помощью неинвазивных радиологических методов или маркеров на основе сыворотки крови.

• Единственным противопоказанием к текущему лечению хронического ВГС является пациент с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которая не может быть продлена лечением, трансплантацией печени или любыми другими методами лечения. В настоящее время основным препятствием для лечения является финансовая стоимость лекарства.

• Пациенты с фиброзом печени стадии F3 или F4 должны находиться под наблюдением специалиста по поводу осложнений, связанных с печенью.Пациентам с декомпенсированным циррозом печени, гепатитом С после трансплантации печени, хроническим заболеванием почек, коинфекцией ВГС – ВИЧ, коинфекцией ВГС – ВГВ или беременным следует лечить инфекцию ВГС у специалиста.

Рекомендуемое чтение

Рекомендуемая литература

1. Руководство по ВГС: рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита https: // www.hcvguidelines.org/
2. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусным гепатитам. К искоренению вирусного гепатита. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246177/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?sequence=1

Дополнительное чтение

1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Часто задаваемые вопросы о гепатите C для медицинских работников. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm. По состоянию на 27 октября 2016 г.
2. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Гепатит С убивает больше американцев, чем любое другое инфекционное заболевание. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/media/releases/2016/p0504-hepc-mortality.html. По состоянию на 2 ноября 2016 г.
3. Пойнард Т., Бедосса П., Ополон П. Естественная история прогрессирования фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С: группы OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR и DOSVIRC. Lancet 1997; 349: 825–832.
4. Марколонго М., Янг Б., Даль Перо Ф. и др. Сигнатура из семи генов (оценка риска цирроза) позволяет прогнозировать прогрессирование фиброза печени у пациентов с исходно легким хроническим гепатитом C.Гепатология 2009; 50: 1038–1044.
5. Павлоцкий JM, Chevaliez S, McHutchison JG. Жизненный цикл вируса гепатита С как цель для новых противовирусных методов лечения. Гастроэнтерология 2007; 132: 1979–1998.
6. Burlone ME, Budkowska A. Вход в клетки вируса гепатита C: роль липопротеинов и клеточных рецепторов. J Gen Virol 2009; 90: 1055–1070.
7. Мартелл М., Эстебан Дж. И., Кер Дж. И др. Вирус гепатита С (ВГС) циркулирует как популяция разных, но тесно связанных геномов: квазивидовый характер распределения генома ВГС. J Virol 1992; 66: 3225–3229.
8. Манос М.М., Швачко В.А., Мерфи Р.С., Ардуино Дж. М., Шир, штат Нью-Джерси. Распространение генотипов вируса гепатита С среди различных групп населения США, оказывающих медицинскую помощь. J Med Virol 2012; 84: 1744–1750.
9. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. Риск вирусных инфекций, передаваемых при переливании крови: исследование доноров по эпидемиологии ретровирусов. N Engl J Med 1996; 334: 1685–1690.
10. Karmochkine M, Carrat F, Dos Santos O, Cacoub P, Raguin G.Исследование факторов риска заражения гепатитом С у пациентов с необъясненными путями заражения методом случай-контроль. J Viral Hepat 2006; 13: 775–782.
11. Европейская сеть по борьбе с вирусным гепатитом C среди детей. Значительное влияние пола, но не планового кесарева сечения на передачу инфекции вируса гепатита С от матери ребенку. J Infect Dis 2005; 192: 1872–1879.
12. Коттрелл Э. Б., Чоу Р., Уоссон Н., Рахман Б., Гиз Дж. М.. Снижение риска передачи вируса гепатита С от матери ребенку: систематический обзор для U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. Ann Intern Med 2013; 158: 109–113.
13. Yazdanpanah Y, De Carli G, Migueres B и др. Факторы риска передачи вируса гепатита С медицинским работникам после профессионального контакта: европейское исследование методом случай-контроль. Clin Infect Dis 2005; 41: 1423–1430.
14. Terrault NA, Dodge JL, Murphy EL и др. Передача вируса гепатита С половым путем среди моногамных гетеросексуальных пар: исследование партнеров по ВГС. Гепатология 2013; 57: 881–889.
15. Мойер В.А.; для Целевой группы США по профилактическим услугам. Скрининг на вирусную инфекцию гепатита С у взрослых: рекомендация Целевой группы США по профилактическим услугам. Ann Intern Med 2013; 159: 349–357.
16. Министерство по делам ветеранов США. Скрининг ветеранов на гепатит С. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/screening.asp. По состоянию на 27 октября 2016 г.
17. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Вирусный гепатит — информация о гепатите С.Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm. По состоянию на 27 октября 2016 г.
18. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA и др .; Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по выявлению хронической инфекции вируса гепатита С у лиц 1945–1965 годов рождения. MMWR Recomm Rep 2012; 61 (RR-4): 1–32.
19. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Вирусный гепатит — рекомендации CDC для конкретных групп населения и условий. Доступно по адресу: http: // www.cdc.gov/hepatitis/populations/1945-1965.htm. Обновлено 31 мая 2015 г. Проверено 9 декабря 2016 г.
20. Cacoub P, Gragnani L, Comarmond C, Zignego AL. Внепеченочные проявления хронической вирусной инфекции гепатита С. Dig Liver Dis 2014; 46 (Дополнение 5): S165 – S173.
21. Али А, Зейн Н.Н. Инфекция гепатита С: системное заболевание с внепеченочными проявлениями. Cleve Clin J Med 2005; 72: 1005–1016.
22. Krajden M, Ziermann R, Khan A, et al. Качественное определение РНК вируса гепатита С: сравнение аналитической чувствительности, клинической эффективности и рабочего процесса теста Cobas Amplicor HCV версии 2.0 и качественный анализ амплификации, опосредованной транскрипцией РНК HCV. J Clin Microbiol 2002; 40: 2903–2907.
23. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тестирование на инфекцию ВГС: обновленное руководство для клиницистов и лаборантов. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62: 362–365. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/pdfs/hcv_graph.pdf. По состоянию на 27 октября 2016 г.
24. Министерство по делам ветеранов США. Количественное тестирование РНК гепатита С. Доступно по адресу: http: // www.hepatitis.va.gov/patient/hcv/diagnosis/labtests-RNA-quantitative-testing.asp. По состоянию на 27 октября 2016 г.
25. Европейская ассоциация изучения печени. Руководство EASL по клинической практике: лечение вирусной инфекции гепатита С. J Hepatol 2011; 55: 245–264.
26. Пуоти С., Гуариско Р., Спилаботти Л. и др. Следует ли лечить носителей ВГС с нормальным уровнем АЛТ? Дилемма «5W». J Viral Hepat 2012; 19: 229–235.
27. Сааде С., Каммелл Дж., Кэри В.Д., Юноси З., Барнс Д., Изли К.Роль биопсии печени при хроническом гепатите С. Гепатология 2001; 33: 196–200.
28. AASLD – IDSA. Руководство по ВГС: рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита С. Обновлено 6 июля 2016 г. Доступно на: www.hcvguidelines.org. По состоянию на 31 октября 2016 г.
29. Кэри Э, Кэри В.Д. Неинвазивные тесты на заболевание печени, фиброз и цирроз: биопсия печени устарела? Cleve Clin J Med 2010; 77: 519–527.
30. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ, et al. Показатели соотношения аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов для определения стадии фиброза, связанного с гепатитом С: обновленный метаанализ. Гепатология 2011; 53: 726–736.
31. Европейская ассоциация изучения печени; Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. Клинические рекомендации EASL – ALEH: неинвазивные тесты для оценки степени тяжести заболевания печени и прогноза. J Hepatol 2015; 63: 237–264.
32. Gara N Zhao X, Kleiner DE, et al. Несоответствие между данными транзиторной эластографии, индекса соотношения аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов и гистологической оценки фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 303–308.
33. Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, et al. Транзиторная эластография на основе ультразвука для выявления фиброза печени: систематический обзор и метаанализ. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1214–2020.
34. Майерс Р.П., Помье-Лайрарг Г., Кирш Р. и др. Возможности и диагностические возможности зонда FibroScan XL для измерения жесткости печени у пациентов с избыточным весом и ожирением. Гепатология 2012; 55: 199–208.
35. Роки Д., Колдуэлл С., Гудман З., Нельсон Р.К., Смит А.Д.; для Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Биопсия печени. Гепатология 2009; 49: 1017–1044.
36. Себастьяни Г., Гали П., Вонг П., Кляйн МБ, Дешенес М., Майерс Р.П. Практика врачей по диагностике фиброза печени при хронических заболеваниях печени: общенациональное, канадское исследование. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28: 23–30.
37. Браво А.А., Шет С.Г., Чопра С. Биопсия печени. N Engl J Med 2001; 344: 495–500.
38. Регев А., Берхо М., Джефферс Л.Дж. и др. Ошибка выборки и вариации результатов биопсии печени у пациентов с хронической инфекцией ВГС. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2614–2618.
39. Younossi Z, Henry L. Влияние новых антивирусных схем на исходы и состояние здоровья пациентов с хроническим гепатитом C. Dig Liver Dis 2014; 46 (Дополнение 5): S186 – S196.
40. Рейн Д.Б., Виттенборн Дж.С., Смит Б.Д., Лиффманн Д.К., Уорд Дж. У.Рентабельность, польза для здоровья и финансовые затраты на новые противовирусные препараты для лечения вируса гепатита С. Clin Infect Dis 2015; 61: 157–168.
41. Younossi ZM, Park H, Saab S, Ahmed A, Dieterich D, Gordon SC. Экономическая эффективность схем перорального приема ледипасвира / софосбувира у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С генотипа 1. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 544–563.
42. Younossi ZM, Park H, Dieterich D, Saab S, Ahmed A, Gordon SC.Оценка стоимости инноваций по сравнению со значением улучшения здоровья, связанного с лечением хронического гепатита С в Соединенных Штатах: стоимость лечения с поправкой на качество. Медицина (Балтимор) 2016; 95: e5048.
43. Наджафзаде М., Андерссон К., Шранк У. и др. Экономическая эффективность новых схем лечения вируса гепатита С. Ann Intern Med 2015; 162: 407–419.
44. Морган Р.Л., Баак Б., Смит Б.Д., Яртель А., Питаси М., Фальк-Иттер Ю. Ликвидация вирусной инфекции гепатита С и развитие гепатоцеллюлярной карциномы: метаанализ наблюдательных исследований. Ann Intern Med 2013; 158 (5, Пет. 1): 329–337.
45. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Связь между устойчивым вирусологическим ответом и смертностью от всех причин среди пациентов с хроническим гепатитом С и распространенным фиброзом печени. JAMA 2012; 308: 2584–2593.
46. Boscarino JA, Lu M, Moorman AC и др .; для исследователей когортного исследования хронического гепатита (CHeCS). Предикторы плохого психического и физического состояния здоровья среди пациентов с хронической инфекцией гепатита С: когортное исследование хронического гепатита (CHeCS). Гепатология 2015; 61: 802–811.
47. Veldt BJ, Heathcote EJ, Wedemeyer H и др. Устойчивый вирусологический ответ и клинические исходы у пациентов с хроническим гепатитом С и развитым фиброзом. Ann Intern Med 2007; 147: 677–684.
48. Mallet V, Gilgenkrantz H, Serpaggi J, et al. Краткое сообщение: взаимосвязь регресса цирроза с исходом при хроническом гепатите С. Ann Intern Med 2008; 149: 399–403.
49. Макгоуэн CE, жареный MW.Препятствия на пути лечения гепатита С. Liver Int. 2012. Feb; 32 Suppl 1: 151–6.
50. Софосбувир – Велпатасвир. Lexi – Drugs. Lexicomp. Ривервудс, Иллинойс: Wolters Kluwer Health, Inc. Доступно по адресу: http://online.lexi.com. По состоянию на 1 октября 2016 г.
51. Софосбувир – Ледипасвир. Lexi – Drugs. Lexicomp. Ривервудс, Иллинойс: Wolters Kluwer Health, Inc. Доступно по адресу: http://online.lexi.com. По состоянию на 1 октября 2016 г.
52. Таблетки Epclusa (велпатасвир и софосбувир) [информация по назначению]. Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Июнь 2016 г.
53. Feld JJ, Jacobson C, Hézode T, et al. Софосбувир и велпатасвир для инфицирования вирусом гепатита С 1, 2, 4, 5 и 6 генотипа. N Engl J Med . 2015; 373: 2599–2607.
54. Харвони (ледипасвир и софосбувир) в таблетках [информация о назначении]. Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Октябрь 2014.
55. Махешвари А., Рэй С., Тулуват П.Дж. Острый гепатит С. Ланцет 2008; 372: 321–332.
56. Беренгер М., Феррелл Л., Уотсон Дж. И др. Прогрессирование фиброза, связанного с ВГС, после трансплантации печени: увеличилось в последние годы. J Hepatol 2000; 32: 673–684.
57. Verna EC, Abdelmessih R, Salomao MA, Lefkowitch J, Moreira RK, Brown RS Jr. Холестатический гепатит C после трансплантации печени: гистологическое определение, основанное на результатах, клинические предикторы и прогноз. Liver Transpl 2013; 19: 78–88.
58. Sreekumar R, Gonzalez-Koch A, Maor-Kendler Y, et al. Раннее выявление реципиентов с прогрессирующим гистологическим рецидивом гепатита С после трансплантации печени. Гепатология 2000; 32: 1125–1130.
59. Фабрици Ф., Мартин П., Месса П. Новое лечение гепатита С при хронической болезни почек, диализе и трансплантации. Kidney Int 2016; 89: 988–994.
60. Лимкеткай Б.Н., Мехта С.Х., Сатклифф К.Г. и др. Связь стадии заболевания печени и противовирусной терапии с событиями, связанными с печенью, и смертью у взрослых, коинфицированных ВИЧ / ВГС. JAMA 2012; 308: 370–378.
61. Weltman MD, Brotodihardjo A, Crewe EB, et al.Коинфекция гепатитом B и C или B, C и дельта-вирусами приводит к тяжелому хроническому заболеванию печени и плохо поддается лечению интерфероном-альфа. J Viral Hepat 1995; 2: 39–45.
62. Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA предупреждает о риске реактивации гепатита B у некоторых пациентов, получающих противовирусные препараты прямого действия от гепатита C. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm522932.htm. Опубликовано 4 октября 2016 г. Проверено 5 октября 2016 г.
63. Министерство по делам ветеранов США. Гепатит С и алкоголь. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/alcohol.asp. По состоянию на 21 ноября 2016 г.
64. Монто А., Патель К., Бостром А. и др. Риски употребления алкоголя в зависимости от фиброза, вызванного гепатитом С. Hepatolog y 2004; 39: 826–834.
65. Tran T, Ahn J, Reau N. Клиническое руководство ACG: заболевание печени и беременность. Am J Gastroenterol 2016; 111: 176–194.
66. Центры по контролю за заболеваниями.Рекомендации по профилактике и борьбе с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), и хроническими заболеваниями, связанными с ВГС. MMWR Recomm Rep 1998; 47: 1–39.
67. Ферруччи Л.М., Белл Б.П., Дхотре КБ и др. Дополнительная и альтернативная медицина у пациентов с хроническими заболеваниями печени. J Clin Gastroenterol 2010; 44: e40 – e45.
68. Ахмед-Белкасем А., Аноу Н., Барботт Л. и др. Силибинин и родственные соединения являются прямыми ингибиторами РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гепатита С. Гастроэнтерология 2010; 138: 1112–1122.
69. Rambaldi A, Jacobs BP, Gluud C. Расторопша пятнистая при алкогольных и / или вирусных заболеваниях печени гепатита B или C. Кокрановская база данных Syst Rev 2007; 4: CD003620.
70. Национальный центр дополнительного и комплексного здоровья. Гепатит С: внимание к биологически активным добавкам. Доступно по адресу: http://nccam.nih.gov/health/hepatitisc/hepatitiscfacts.htm?nav=gsa. Обновлено в ноябре 2014 г. Проверено 4 ноября 2016 г.
71. Sublette VA, Дуглас М.В., Маккаффери К., Джордж Дж., Перри К.Н.Психологические, образ жизни и социальные предикторы ответа на лечение гепатита С: систематический обзор. Liver Int 2013; 33: 894–903.

Вирус гепатита С — обзор

1 Введение

Приблизительно 120–130 миллионов человек во всем мире хронически инфицированы вирусом гепатита С (ВГС). Острая инфекция становится хронической примерно в 80% случаев, и пациенты с хроническим гепатитом С подвергаются высокому риску опасных для жизни осложнений, включая цирроз в 20% случаев и гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени) в 4–5% случаев. в год у пациентов с циррозом печени.В западном мире инфекция ВГС является первой причиной хронического заболевания печени, первым показанием к трансплантации печени и становится первой этиологией гепатоцеллюлярной карциномы. Таким образом, инфекция ВГС представляет собой серьезное бремя для общественного здравоохранения.

В отличие от других хронических вирусных инфекций человека, инфекция ВГС излечима с помощью терапии. Было показано, что после противовирусного лечения устойчивый вирусологический ответ (УВО), определяемый как неопределяемая РНК ВГС через 12 (УВО12) или через 24 недели (УВО24) после окончания терапии, соответствует окончательному выведению инфекционного ВГС из организма пациента. , без риска раннего или позднего рецидива, даже в случае подавления иммунитета (Swain et al., 2010). Противовирусное лечение хронического гепатита С на протяжении десятилетий основывалось на использовании интерферона (IFN) -α. Первоначально IFN-α применялся один подкожно три раза в неделю. Огромный прогресс был достигнут с введением пегилированных форм IFN-α, которые можно вводить один раз в неделю, и с одновременным введением рибавирина, точный механизм действия которого в комбинации с IFN-α остается неясным. В последнее время лучшее понимание жизненного цикла вируса и разработка исследовательских моделей позволили разработать новые терапевтические подходы, нацеленные на основные компоненты жизненного цикла вируса гепатита С.Эти новые лекарственные средства включают противовирусные агенты прямого действия (DAA), которые специфически блокируют вирусный фермент или функциональный белок, и агенты-мишени для хозяина (HTA), которые блокируют взаимодействия между белками-хозяевами и вирусными компонентами, которые необходимы для жизненного цикла вируса.

В 2011 году был утвержден новый стандарт лечения пациентов, инфицированных генотипом 1 ВГС, наиболее распространенным генотипом ВГС во всем мире. Он основан на тройной комбинации пегилированного IFN-α, рибавирина и телапревира или боцепревира, двух ингибиторов DAA неструктурной протеазы 3-4A (NS3-4A) HCV.Этот новый метод лечения позволяет улучшить показатели излечения от инфекции HCV, но за счет частых побочных эффектов и лекарственного взаимодействия. Новые тройные и четверные комбинированные методы лечения, включая пегилированный IFN-α, рибавирин и один или два DAA / HTA, соответственно, в настоящее время проходят оценку в клинических испытаниях фазы II и III. Скоро они могут попасть на рынок. Однако недавно были представлены доказательства того, что IFN не является абсолютно необходимым для достижения высоких показателей излечения. Различные варианты пероральных схем без интерферона в настоящее время изучаются в ряде клинических испытаний фазы II и III и, вероятно, станут основой терапии ВГС в течение следующих 2–5 лет.