Гепатит с генотип 3 что это такое: HCV, генотипирование (типы 1a, 1b, 2, 3a, 4), РНК [реал-тайм ПЦР]

Содержание

Генотипирование вируса гепатита С (1a. 1b, 2a, 2b, 3a)

Генотипирование вируса гепатита С (1a. 1b, 2a, 2b, 3a)

Генотипирование вируса гепатита С (1a. 1b, 2a, 2b, 3a) — Определение генотипа вируса гепатита С ПЦРанализом имеет большое значение для выбора тактики лечения и прогноза течения заболевания. На сегодняшний день известно 6 генотипов и более 100 субтипов вируса гепатита С. Для клинической практики достаточно разграничивать пять субтипов вирусного гепатита С: 1а, 1b, 2а, 2b, 3а. Вирус гепатита С отличается высокой изменчивостью — способностью к мутациям (изменениям в генетическом строении). Способность к изменению позволяет вирусу ускользать от иммунной системы и затрудняет лечение гепатита С. В действительности, вирус гепатита С — это целый спектр подобных вирусов, которые можно выделить в отдельные подгруппы, которые классифицируют по генотипам и субтипам. Гепатит С генотипа 1, в частности — 1b,  является самым распространенным в странах бывшего СССР. Этот генотип труднее остальных поддается лечению. Разные генотипы имеют различную резистентность (устойчивость) к лечению. Так, например, генотипы 2 и 3 лечатся стандартной терапией в течение 24 недель с эффективностью до 85%, а генотип 1 и 4 — 48 недель с эффективностью до 60%. Также есть данные, что у пациентов с генотипом 3 чаще обнаруживается сопутствующее заболевание печени — стеатоз.

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки не требуется.

Забор крови необходимо производить спустя 10-14 дней после прекращения приема химиопрепаратов и лечебных процедур.

Показания к исследованию

Для выбора курса лечения и оценки эффективности лечения.

Оценка перехода инфекции в хроническую стадию.

Интерпретация

1. Обнаружена РНК вируса гепатита С, с указанием субтипа– выдается в случае обнаружения у пациента присутствия РНК ВГС и возможности ее типирования.

2. Обнаружена РНК вируса гепатита С – выдается в случае обнаружения у пациента присутствия РНК ВГС, которую нельзя отнести к генотипам 1, 2 или 3.

3. Не обнаружено – РНК вируса гепатита С не выявлена или концентрация возбудителя ниже предела чувствительности метода.

Генотип вируса является достоверным фактором, влияющим на характер течения инфекции вируса гепатита С, частоту хронизации, вероятность ответа на противовирусную терапию. Знание генотипа вируса используется для планирования продолжительности курса лечения, что особенно важно, учитывая широкий спектр побочных действий применяемых препаратов интерферона и плохую переносимость терапии многими пациентами.

На результаты могут влиять

Факторы, вызывающие ложноположительный результат: контаминация (загрязнение) пробы при транспортировке и непосредственно в лаборатории.

Факторы, вызывающие ложноотрицательный результат: неправильный забор материала для исследования.

Генотипирование вируса гепатита C должно выполняться всем пациентам до начала противовирусной терапии в целях планирования ее продолжительности, прогнозирования эффективности, в отдельных случаях – для расчета дозы противовирусных препаратов.

Назначается в комплексе с

1.HCV (ПЦР качественный) 

2.HCV (ПЦР количественный) 

Генотипы гепатита C, общая информация о генотипах 1a, 1b, 2, 3 вируса гепатита C и их лечении

ВГС — одна из проблем современной медицины. До недавнего времени его лечение считалось бесперспективным (50–70% случаев). Однако шагнувший вперед прогресс позволил не просто разработать новое поколение препаратов для избавления от патологии, но определять генотип гепатита C. Эта информация дает врачу возможность разработать эффективную тактику терапии «ласкового убийцы».

Считается, что патология с подтипами 1, 4 сложнее других отвечает на воздействие препаратов интерферона+рибавирина.

Разновидность вируса определяют единожды (если пациент исключает риск повторного инфицирования). Для диагностики у больного берут венозную кровь (ИФА, биохимический анализ).

Гепатита C генотипа 1 (1a, 1b)

Этот тип заболевания считается самым агрессивным. Всего для первого типа характерно 13 поименованных разновидностей плюс 7 безымянных. Чаще встречается такой штамм в странах Евразии (западная Европа), Центральной Африки, Северной Америки — подтип 1а. Для Восточной, Центральной Европы характерен подтип 1b.

Патология 1 типа (1 а, 1б) очень быстро переходит в хроническую стадию. При этом становится чрезмерно устойчивой к традиционной терапии интерфероновыми препаратами. Именно поэтому пациентам России до недавнего времени было сложно победить болезнь.

Чаще первый подвид «ласкового убийцы» диагностируют у пациентов, перенесших переливание крови. Эта разновидность ВГC имеет ряд особенностей:

  • Склонность к рецидивам.
  • Необходимость длительного лечения (от 36 недель).
  • Риск развития цирроза печени.
  • Наличие астеновегетативного синдрома в общей клинической картине.

Не всегда первый генотип страшной болезни (1а, 1б) проявляется характерной желтушностью даже при её хроническом течении.

Лучшие препараты от гепатита С с софосбувиром и даклатасвиром

Примечательно то, что в России чаще встречается подтип первого вируса — 1b. Клетки этого «ласкового убийцы» быстро адаптируются к условиям функционирования организма его носителя. Как результат — низкая ответная реакция на лекарственные препараты.

Медиками доказано, что подвид 1a более сложно реагирует на терапию, чем штамм 1б.

Лечение гепатита С генотипа 1а, 1b

Если у пациента диагностирован ВГС (штамм 1), желательно контролировать состояние печени. То есть у таких больных раньше проводят биопсию. Последние 10 лет российская медицина применяла такие тактики борьбы против первого генотипа ВГС:

  • Рибавирин+пегинтерфероны (длительность терапии от 24 недель).
  • Пегинтерфероны+рибавирин+Симепревир (курс от 24 до 48 недель).

Сегодня специалисты пришли к новым протоколам лечения гепатита C и используют индийские противовирусные дженерики. Чаще применяют такие комплексы препаратов:

  • Софосбувир+Рибавирин+Пегинтерферон (длительность терапии всего 12 недель).
  • Софосбувир+Ледипасвир (Даклатасвир или Велпатасвир) — длительность от 12 недель.

Эти комбинации активно подавляют способность к репликации РНК вируса, чем быстро угнетают размножение его клеток.

Гепатит С генотипа 2

К нему относят подтипы 2a, 2b и еще 13 поименных штаммов. Сюда же включают еще 8 подтипов, не имеющих названия. Чаще второй тип вируса встречается в Западной Африке, Италии. Болезнь получила дополнительное название «щадящий вирус», поскольку прогрессирует очень медленно. Сначала патология никак себя не проявляет. Эта форма считается латентной. Выявить ее на ранних стадиях болезни невозможно. Если же второй генотип протекает активно, симптомы заражения будут такими:

  • Небольшое повышение температуры тела до субфебрильной (37,3–38,0).
  • Состояние апатии, сонливости.
  • Периодические ноющие головные боли.
  • Общая усталость.

Признаки болезни схожи с банальной респираторной инфекцией. Но если пациент недавно имел незащищенный секс, проходил любую процедуру с хирургическим, манипуляционным вмешательством, лучше проверить кровь на вирус. Ранняя диагностика способствует быстрому, эффективному лечению.

Лучшие препараты от гепатита С с софосбувиром и ледипасвиром

Лечение гепатита С типа 2

Согласно устаревшим протоколам терапия второго подвида ВГС базировалась до недавних пор на комбинации рибавирина+интерферона. Но такое лечение часто приводило к рецидивам болезни, плюс давало серьезные побочные эффекты:

  • Выпадение волос.
  • Нарушение работы щитовидной железы.
  • Анемия.
  • Расстройства работы ЦНС и психики ациента.

Сегодня для избавления от штамма 2 применяют индийские дженерики Софосбувир, Ледипасвир, Велпатасвир, Даклатасвир. Выпускают их концерны Natco, Hetero, Zydus. Препараты исключают возможность развития рецидивов через полное угнетение вируса.

Гепатит С генотипа 3

К нему относят подтипы 3a, 3b, 3k и др. Всего насчитывают 8 поименованных штаммов плюс 1 неназванный. ВГС третьего типа чаще диагностируют у жителей Юго-Восточной Азии, Индостана, стран СНГ. Главная отличительная черта этого вируса (3а и др.) — скоротечное фиброзирование печени (в течение первого года от инфицирования). Еще недавно ученые склонялись к тому, что третий тип провоцирует развитие цирроза, но позднее от этой гипотезы отказались.

Инкубационный период третьего подвида патологии C (3а и пр.) составляет от 3 до 22 недель. После него болезнь чаще проявляется остро. Признаки выглядят так:

  • Расстройства стула.
  • Рези, боли в животе.
  • Потеря аппетита.
  • Усталость, апатия.
  • Нарушения работы ЦНС (головокружения, потемнение в глазах).
  • Ощущение полного истощения.
  • Боли суставов.

Позднее примешиваются такие симптомы, как светлый кал, темная моча, кожные высыпания, желтушность кожи, склер глаз. При затяжной форме третьего штамма ВГС у больного проявляются васкулиты (узелковые высыпания по телу за счет воспаленных сосудов). Встречается «ласковый убийца» третьего типа чаще у молодежи. Кроме того болезнь имеет ряд особенностей:

  • Развитие стеатоза (скопление жировых отложений в клетках печени) отмечается у 70% пациентов.
  • Формирование сбоев работы иных органов и систем (кровеносной, пищеварительной, эндокринной).
  • Отличная реакция на действие современных препаратов. Этот факт позволяет корректировать дозу лекарств в меньшую сторону.

При выявлении подтипов вируса гепатита C 3a, 3b терапия всегда одинакова. Тем более что штаммы могут обнаруживаться у пациента как по отдельности, так и комплексно.

Лечение гепатита С генотипа 3

Современная терапия ВГС третьего подвида строится на приеме комплекса препаратов (дженериков из Индии):

  • Софосбувир+Даклатасвир — 12 недель (при условии отсутствия ВИЧ или поражения печени фиброзом).
  • Даклатасвир, Софосбувир, Рибавирин — 24 недели (при наличии ВИЧ, фиброза, цирроза).

Если эффективность лечения низкая, комплекс дополняют Рибавирином или Пегинтерфероном.

Лучшие препараты от гепатита С с софосбувиром с велпатасвиром

Генотипы 4, 5, 6

Оставшиеся разновидности патологии — это 4, 5, 6 штаммы. Для четвертого характерно наличие 18 подтипов поименных плюс еще 10 безымянных. Встречается 4 подвид ВГС в Египте, Центральной Африке.

Пятый диагностируют у жителей Азии и Южной Африки, Франции. Большинство заболевших — женщины. Шестой штамм содержит 21 безымянный вид вируса и 29 поименных. Этот тип гепатита C (РНК) характерен для выходцев из Юго-Восточной Азии.

Лечение патологии генотипов 4, 5, 6

Как правило, 4 подвид хорошо поддается лечению комбинацией препаратов Ледипасвир+Софосбувир. Выздоровление наступает за 12–24 недели. Для терапии штаммов вируса 5 и 6 чаще применяют комплекс дженериков Велпатасвир+Софосбувир (соотношение 60 Мг: 400 Мг соответственно).

Независимо от выбранной схемы терапии гепатита C пациент должен придерживаться таких рекомендаций:

  • Регулярное диетическое питание. Из рациона исключают алкоголь, жиры, копчености, специи, маринады. Желательно делать упор на постное мясо, отварные, свежие овощи, кисломолочную продукцию.
  • Контроль над приемом других лекарств. Самостоятельное назначение себе даже обезболивающих препаратов может спровоцировать нежелательные реакции организма на лекарства. Поэтому стоит консультироваться с лечащим врачом по таким вопросам.
  • Соблюдение режима труда и отдыха. Полноценный сон способствует работе защитных сил организма. А значит, выздоровление будет наступать быстрее.

Помните, самостоятельное лечение ВГС без точной диагностики, выявления подвида (РНК) вируса невозможно. Не рискуйте своей жизнью. Обращайтесь за помощью к гепатологу!

Вирус гепатита С: генотипирование по генотипам 1-6 (ВГС, определение генотипов 1-6, HCV Genotyping)

Исследуемый материал
Плазма крови (ЭДТА)

Метод определения
ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени.

Тест направлен на определение генотипа (1a, 1b, 2, 3а, 4, 5а, 6) вируса гепатита С (ВГС). Применим для генотипирования ВСГ у пациентов с вирусной нагрузкой выше 5000 МЕ/мл. Исследование не предназначено для скрининга ВГС.

Гепатит С – вирусное заболевание печени, которое часто переходит в хроническую форму (55-85% инфицированных). У части таких пациентов (15-30%) хронический гепатит в течение 20 лет может приводить к циррозу печени и повышению риска развития карциномы печени. Прогноз заболевания и эффективность разных вариантов противовирусной терапии в определенной степени зависят от генотипа вируса. 

В лечении гепатита С в настоящее время достигнут значительный прогресс, разработаны новые противовирусные препараты. Стандарты лечения пациентов с гепатитом С быстро меняются. Для выбора оптимального подхода к терапии, определения схемы и длительности лечения пациента рекомендуется провести некоторые дополнительные лабораторные исследования, прежде всего исследование для определения генотипа вируса. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ 2016 года, генотипирование вируса гепатита С должно выполняться всем пациентам при планируемой противовирусной терапии. 

Различают шесть основных генотипов (1, 2, 3, 4, 5, 6) и множественные субтипы, например, 1a, 1b и пр. вируса гепатита С. В Российской Федерации распространены (по убывающей частоте) генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1b, чем 1a, что аналогично европейской популяции, а также 3a. Генотипы 4-6 практически не встречаются в популяции РФ.

 

Литература

  1. Клинические рекомендации. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых, МЗ РФ. 2016:71. 

  2. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of hepatology. 2018:51. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.026 

  3. Материалы фирмы-производителя реагентов.

Вирус гепатита С: количественное определение РНК вируса и генотипирование (Hepatitis C Virus (HCV) RNA, Quantitative PCR and Genotyping)

Исследуемый материал
Сыворотка крови

Метод определения
ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени.

Определение вирусной нагрузки и генотипа (1, 2, 3) вируса гепатита С (ВГС).

Гепатит С – вирусное заболевание печени, которое часто переходит в хроническую форму (55-85% инфицированных). У части таких пациентов (15-30%) хронический гепатит в течение 20 лет может приводить к циррозу печени и повышению риска развития карциномы печени. Прогноз заболевания и эффективность противовирусной терапии зависят от генотипа вируса, применяемой терапии, индивидуальных характеристик пациента. 

Гепатит С не всегда требует лечения. У некоторых людей, благодаря иммунной реакции, а также в зависимости от штамма вируса, инфекция самопроизвольно прекращается. У части пациентов с хронической инфекцией существенного повреждения печени не происходит. В лечении гепатита С в настоящее время достигнут значительный прогресс, разработаны новые противовирусные препараты. Стандарты лечения пациентов с гепатитом С быстро меняются. Для выбора оптимального подхода к терапии, определения схемы и длительности лечения пациента рекомендуется провести некоторые дополнительные лабораторные исследования, прежде всего, исследование генотипа вируса. Согласно рекомендациям Минздрава РФ от 3 сентября 2014 г., генотипирование вируса гепатита С должно выполняться всем пациентам до начала противовирусной терапии в целях планирования ее продолжительности, прогнозирования эффективности, в отдельных случаях – для расчета дозы противовирусных препаратов (см. также тест №2447 «Интерлейкин 28 бета – IL28B, генотипирование»). 

Различают шесть основных генотипов (1, 2, 3, 4, 5, 6) и множественные субтипы (1a, 1b, 1c и т. п.) вируса гепатита С (ВГС). ВГС 1 генотипа является преобладающим по частоте встречаемости и труднее поддается лечению. ВГС генотипов 2 и 3 менее агрессивен и легче поддается лечению. ВГС генотипов 4, 5 и 6 в нашей стране практически не встречается.

Эффективность лечения оценивают по вирусологическому ответу, который определяют по динамике изменения концентрации вируса в крови. Поэтому до начала лечения необходимо установить исходную вирусную нагрузку (концентрацию вирусных частиц в крови). Целью терапии является полное излечение, т. е. элиминация вируса.

Аналитические показатели: метод позволяет количественно определить присутствие РНК вируса гепатита С (субтипы 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 2i, 3, 4, 5a, 6) и идентифицировать генотипы 1, 2, 3. Чувствительность количественного определения РНК ВГС – 60 МЕ/мл. Чувствительность выявления генотипов РНК ВГС – 1600 МЕ/мл. Специфичность – 100%.

 

Литература

  1. Гепатит С. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Информационный бюллетень. 2015;164(7).  http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/ru/  

  2. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. Министерство здравоохранения РФ. — М. 2014.

Вирус гепатита С, определение РНК, генотипирование, (HCV-RNA, genotyping) в плазме крови

Метод определения
полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (ПЦР real-time).

Исследуемый материал
Плазма крови (ЭДТА)

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Выявление РНК вируса гепатита С (ВГС) и определение генотипов ВГС 1 (субтипы 1a и 1b), 2, 3а/3b (без разделения на субтипы генотипа 3).

Известно, что вирус гепатита С имеет 6 генотипов и большое число субтипов. В Российской Федерации распространены по убывающей частоте генотипы: 1 (чаще субтип 1b, чем 1a) > 3 (чаще субтип 3а) > 2. Генотип вируса является достоверным фактором, влияющим на характер течения инфекции вируса гепатита С, частоту хронизации, вероятность ответа на противовирусную терапию. Знание генотипа вируса используется для планирования продолжительности курса лечения, что особенно важно, учитывая широкий спектр побочных действий применяемых препаратов интерферона и плохую переносимость терапии многими пациентами. Согласно рекомендациям Минздрава РФ от 3 сентября 2014 г., генотипирование вируса гепатита C должно выполняться всем пациентам до начала противовирусной терапии в целях планирования ее продолжительности, прогнозирования эффективности, в отдельных случаях – для расчета дозы противовирусных препаратов. 

См. также тест №2447 Интерлейкин 28 бета – IL28B, генотипирование – исследование дает дополнительную информацию о вероятности достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) на фоне проведения противовирусной терапии пациентам с гепатитом С.

Аналитические характеристики тестов: для определения генотипа используется фрагмент-специфический участок РНК вируса гепатита С, свойственный конкретному генотипу.

Чувствительность анализа: 200 копий РНК в 1 мл плазмы крови.

Специфичность: метод позволяет выявить присутствие РНК вируса гепатита С (субтипы 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 2i, 3, 4, 5a, 6) и идентифицировать генотипы 1a, 1b, 2, 3а/3b (без разделения на субтипы генотипа 3).

Информация для специалистов: Гепатит С

Вызов: HCV генотип 3
HCV Next, September

Ключевые моменты
Стремительное развитие фиброза печени, активное прогрессирование цирроза, развитие стеатоза, более высокий риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы

 

Для многих клиницистов генотип 3 представляет самую большую проблему в лечении и ведение пациентов с вирусом гепатита С
В недавнем документе, опубликованном в журнале «Вирусная гепатология», назвали генотип 3 «потенциально наиболее сложным для лечения генотипом, что вызывает острую необходимость в поиске и разработке новых препаратов для лечения данной группы пациентов».
По данным доклада Мессины и коллег, больных с генотипом 3 более 54 млн. чел. Он является 2-м по распространенности во всем мире после генотипа 1 (более 83 млн. чел.) и охватывает около 40% больных с гепатитом С.
Особые характеристики генотипа 3 дают более стремительное развитие заболевания печени, увеличение скорости развития стеатоза и непропорционально более высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), что представляет собой некоторые трудности для клиницистов.
«Генотип 3 ассоциируется со стремительным прогрессированием заболевания и роста числа подобных пациентов, в то время, как основное внимание исследователей направлено на развитие препаратов для лечения генотипа 1» (Эрик Дж. Лоиц, Техасский университета).

Никто не оспаривает эффективность комбинации, например софосбувир/даклатасвир, но для результативного лечения гепатита С, именно с генотипом 3 и предотвращении грозных последствий гепатита С с данным генотипом, необхоимы иные подходы в лечении

 

Трудности в лечении
Генотип 3 существенно отличается от других генотипов HCV
«Хотя причина и следствие не совсем ясны, пациенты с генотипом 3 имеют некоторые профили риска, которые затрудняют их лечение, а именно: они имеют стойкое заболевание, они старше, имеют более развитый фиброз и, как правило, страдают избыточным весом » (Сэмюэл Ли, Университет Канады)
По словам Кэтрин Стедман (Университет Новой Зеландии), клиницисты «традиционно фокусируются на факторах хозяина, таких как возраст, время заболевания, пол, потребление алкоголя, коинфекция в качестве факторов, которые изменяют скорость прогрессирования фиброза печени при гепатите С».
Однако «новые данные свидетельствуют о том, что генотип HCV также может влиять на естественный ход гепатита С.

 

Агрессивный урон печени
Клиническое сообщество в большинстве своем соглашается с тем, что более агрессивный характер генотипа 3 приводит к более значительному повреждению печени.
В ранних исследованиях не была оценена более агрессивная природа генотипа 3 и не уделялось должного внимания оценке прогрессирования фиброза, развитию цирроза и декомпенсации печени, потому что большинство исследований включало относительно небольшое число пациентов с генотипом 3 и не имели реальной статистической силы » (Григорий Т. Эверсон, Университете Колорадо).
«Мы теперь признаем, что генотип 3 может быть самым агрессивным генотипом HCV».
В недавнем исследовании Канваль и его коллеги задались целью определить влияние генотипа 3 на цирроз и риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В исследование были включены 8 337 пациентов с активной HCV-инфекцией. По сравнению с генотипом 1, у пациентов с генотипом 3, на 31% была большая вероятность развития цирроза печени и на 80% более частое развитие ГЦК. Исследователи отметили, что связь между этими повышенными рисками и генотипом 3 не зависит от возраста, наличия диабета, индекса массы тела или антивирусной терапии.
«В настоящее время наибольшей проблемой является лечение пациентов с генотипом 3, у которых установлен цирроз, а также пациентов с декомпенсацией».

Помимо рисков развития цирроза и рака печени, существует вероятность распространенности стеатоза у пациентов с генотипом 3.
В одном из исследований Руббиа-Брандт и его коллеги оценивали уровни стеатоза в некоторых популяциях пациентов с гепатитом С и обнаружили, что стеатоз наиболее распространен у пациентов с генотипом 3.
Другие исследования Кумара и его коллег показали, что печеночный стеатоз присутствует в 62% (в иссл. 34 пац.) у пациентов с генотипом 3. Хотя устойчивый вирусологический ответ (УВО) был связан со значительным снижением стеатоза, у пациентов, которые не достигли УВО, не было отмечено изменений в стеатозе. Кроме того, УВО был идентифицирован как единственная переменная, которая предсказывала улучшение стеатоза в этом исследовании.
«Выше упомянутые данные обеспечивают сильную поддержку прямой причинно-следственной связи между генотипом 3 HCV и стеатозом печени».

 

«Не известно, почему у пациентов с генотипом 3 есть склонность к развитию гистологического стеатоза, который является вирусологически опосредованным, согласно Лавитц. «Это может быть биологический маркер повышенного риска развития и более быстрого прогрессирования заболевания».
Самое интересное, что у пациентов с генотипом 3 в печени накапливается не метаболический, а вирусологический жир, а стеатоз у таких пациентов отличается от стеатоза у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.
«Вирусологический стеатоз у подобных пациентов может быть сигналом развития более тяжелого повреждения печени и прогрессирования заболевания. Однако, почему это обычно наблюдается у пациентов с генотипом 3? Почему подобного не происходит при других генотипах?

 

На эти и другие вопросы предстоит еще ответить ученым и более тщательно подойти к поиску противовирусных препаратов для лечения пациентов с генотипом 3.

Анализ на гепатит С


Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой небольшой (55-65 нм в размере) сферический РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae.   Он  является причиной развития гепатита С.

ВГС состоит из основного генетического материала (РНК), окруженной защитной белковой оболочкой, а также липидной (жировой) оболочкой сотовой структуры, которая содержит два оболочечных белка — гликопротеины E1, E2, встроенные в липидные оболочки. Белки E1 и E2 обеспечивают проникновение вируса в клетку и закрепление в ней.

Геном HCV включает в себя одноцепочную  РНК, имеющую 9600 нуклеотидных оснований.

Гепатит C имеет условную классификацию по структуре РНК  и делят на генотипы и субтипы. Выделяет шесть генотипов по одному признаку и одиннадцать – по другому. По сути, генотип – это комплекс вирусов, которые в медицинской практике получили название «квазивиды». Они стремительно прогрессируют и развиваются, изменяются с невероятной скоростью, при этом абсолютно не восприимчивы к лекарственным средствам. Именно процессом «генотипирование» и объясняются сложности в разработке  вакцины, которой на сегодняшний день попросту не существует в природе.

Наиболее распространен в мире генотип 1 (40-80 %). В Европе и России частота определения генотипов располагается в следующем порядке: 1b, 3ав, 2.

Геномы вируса значительно отличаются в разных странах мира и имеют различную чувствительность к препаратам интерферонов.

При хроническом гепатите С, ранее считавшемся неизлечимым, современная противовирусная терапия позволяет добиться удаления вируса из клеток печени, предотвратить тем самым развитие тяжелых осложнений – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Генотипирование РНК вируса гепатита С позволяет  правильно назначить лечение и его продолжительность, спрогнозировать эффект от планируемой терапии.

Генотип 1 хуже поддается лечению, чем генотипы 2 и 3.  У пациентов с генотипом 1в хронизация HCV –инфекции происходит в 90% случаев, в то время как у носителей генотипов 2а и 3а – только в 35-50%.      Повышенные дозы препаратов интерферона рекомендованы для пациентов с 1-м и 4-м генотипами. Курс терапии у таких пациентов должен быть продлен до 48 недель даже при отсутствии вируса в крови более 24 недель. Если количество вирусных копий не снизилось на 2 порядка за 12 недель, значит, лечение неэффективно и его необходимо пересмотреть.

Генотипы 2 и 3 хорошо поддаются терапии в 80 % случаев, обычно это занимает 24 недели.

Лечение разрабатывается с учетом пола и возраста пациента, присутствующих у него симптомов, ранее проводимой терапии, структуры и функции печени, а также лабораторных показателей.

К сожалению, есть вероятность повторного заражения вирусным гепатитом С другого генотипа из-за отсутствия перекрестного иммунного ответа и стойкого иммунитета.

Показания к исследованию:


  •     Определить необходимость лечения и спрогнозировать течение заболевания.

  •     Планирования длительности противовирусной терапии и дозировки лекарств.

  •     Прогнозирование эффективности лечения.

  •     Принятие решения о биопсии печени.


Когда назначается исследование?


  • При обнаружении РНК вируса гепатита С и планировании противовирусной терапии.


Что может влиять на результат?

Генотип вируса гепатита С иногда не выявляется при вирусной нагрузке крови менее 200 копий /мл

Что значит, если в результатах генотипирования стоит «генотип не типируется»?

Это может быть по двум причинам — у Вас не типичный для нашего региона, «экзотический» генотип HCV или низкая концентрация вирусной РНК в крови. В первом случае, нужно переделать анализ в другой лаборатории, которая типирует генотип 4. Если результат будет прежним, то лечение проводят по схемам, эффективным в отношении генотипов 1, 2, и 3. Во втором случае нужно пересдать тест в диагностическом центре с более чувствительным оборудованием.


 


Необходимо воздержаться от приема пищи в течение 2-3 часов.

клинических характеристик, текущие и новые вирусные ингибиторы, проблемы будущего

Реферат

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой глобальное бремя для здравоохранения, от которого страдают более 150 миллионов человек во всем мире. В прошлом генотип 3 HCV считался трудным для лечения по сравнению с другими генотипами. Генотип 3 связан с более высоким уровнем осложнений, включая жировую болезнь печени, фиброз, гепатоцеллюлярную карциному и смертность. Однако с появлением противовирусных препаратов прямого действия первого и второго поколений генотип 3 можно эффективно лечить.Кроме того, эти новые препараты хорошо переносятся пациентами и имеют значительно меньше побочных эффектов по сравнению со схемами на основе рибавирина и интерферона. Однако, несмотря на то, что были достигнуты большие успехи в преодолении биологических барьеров, наша следующая задача заключается в преодолении экономических и финансовых препятствий, если мы хотим искоренить генотип 3 ВГС. Здесь мы рассматриваем клинические особенности, связанные с генотипом 3 ВГС, текущие и новые схемы лечения. , и проблемы, связанные с лечением.

Ключевые слова: Гепатит С, генотип 3, устойчивый вирусный ответ, противовирусные препараты прямого действия, лечение

Введение

Вирусный гепатит С (ВГС) поражает примерно 71 миллион человек во всем мире [1].Одноцепочечный РНК-вирус семейства Flaviviridae , HCV является основной причиной хронических заболеваний печени во всем мире [2-6]. Как растущая угроза общественному здоровью, ВГС является одной из основных причин инвалидности, заболеваемости и смертности во всем мире [7]. Ежегодно около 700 000 человек умирают от связанных с ВГС осложнений, включая цирроз, гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) и печеночную недостаточность [8]. К сожалению, многие люди с ВГС узнают о своей инфекции только тогда, когда у них развиваются симптомы цирроза или рака печени.По оценкам, 21% остро инфицированных пациентов остаются недиагностированными, а 75–85% становятся хронически инфицированными [9]. В результате были возобновлены международные усилия, направленные на снижение глобального бремени вирусного гепатита, в том числе глобальная стратегия сектора здравоохранения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по вирусному гепатиту на 2016–2021 годы [10].

На основании анализа геномной последовательности существует семь основных генотипов (HCV 1-7), включая 67 подтвержденных и 20 предварительных подтипов [11]. Генотип важен не только для прогнозирования ответа на терапию, но и для прогнозирования риска прогрессирования заболевания [12].Генотип 3 считается наиболее плохо изученным генотипом и имеет самый низкий уровень устойчивого вирусологического ответа (УВО) в эпоху пегилированного интерферона [13]. Генотип 3, который считается одним из наиболее трудных для лечения подтипов, имеет более высокую скорость прогрессирования заболевания и смертности по сравнению с другими генотипами [13,14]. Согласно метаанализу, ускоренное прогрессирование фиброза печени, связанное с генотипом 3, имело отношение шансов 1,52 в исследованиях с одной биопсией по сравнению с другими генотипами, что предполагает ускоренный фиброз [15].Более того, инфекция генотипа 3 была связана с более высокой частотой ГЦК [16]. Таким образом, за последние 20 лет появились более эффективные методы лечения для борьбы с вирулентностью генотипа 3.

Методология

Исследования, опубликованные в период с января 2000 года по январь 2018 года, искали в электронных базах данных в соответствии с названиями статей, содержанием аннотаций и актуальностью в область вирусного гепатита C генотипа 3. Базы данных, использованные в этом обзоре, включали PubMed, MEDLINE, Embase, Google Scholar, Scopus, ClinicalTrials.gov и Кокрановские базы данных. Основными используемыми поисковыми запросами были генотип 3 гепатита С, эпидемиология, частота инфицирования, стеатоз, фиброз, коинфекция ВИЧ, ГЦК, инсулинорезистентность (ИР), метаболизм липидов, лечение и клинические испытания. Мы также вручную провели поиск ссылок, чтобы найти дополнительные релевантные исследования. Статьи, опубликованные на языках, отличных от английского, были исключены.

Клинические особенности

Эпидемиология

Генотип 3 составляет 20% всех инфекций ВГС во всем мире [17].Это второй по распространенности генотип в мире, поражающий примерно 54,3 миллиона человек, причем примерно 75% случаев приходится на Восточную Азию [18]. Генотип 3 отвечает за 54-80% всех инфекций ВГС в Индии и 79% всех инфекций ВГС в Пакистане, причем более высокие показатели зарегистрированы среди потребителей наркотиков [17,19]. Он также распространен в Европе, где на него приходится 30% всех случаев инфицирования ВГС в Греции, Польше, Дании, Финляндии и Великобритании [19]. В США генотип 3 является вторым по распространенности генотипом и составляет 8–13% всех инфекций ВГС [20].В Африке генотип 3 гораздо менее распространен и составляет примерно 9% всех инфекций ВГС [21].

Стеатоз

Стеатоз возникает в результате чрезмерного накопления триглицеридов в гепатоцитах. Исследование гистопатологии печени показало, что генотип 3 имел самую высокую распространенность стеатоза по сравнению с другими подтипами [22]. Вероятно, это связано с цитопатическим эффектом генотипа, который избирательно препятствует позднему пути холестерина и усиливает экспрессию синтазы жирных кислот; однако стеатоз имеет тенденцию улучшаться при достижении УВО [23,24].Также было отмечено, что стеатоз быстрее прогрессирует в фиброз печени у пациентов, инфицированных генотипом 3, а не другими генотипами [25]. Однако Chan et al сообщили, что, хотя генотип 3 связан с более высокой частотой стеатоза, текущие данные не показывают какого-либо усиленного прямого вирусно-опосредованного фиброгенеза печени [21]. Большинство исследований, в которых сообщалось о потенциальной связи с генотипом 3 и тяжестью фиброза печени, были ограничены небольшими когортами, вариабельностью характеристик пациентов, таких как инсулинорезистентность (ИР), индекс массы тела или распределение генотипов, а также расхождения в методологии, особенно в отношении к классификации стеатоза [26,27].

Большой метаанализ 3068 пациентов с хроническим гепатитом С из Северной Америки, Европы и Австралии показал, что генотип 3 был связан со стеатозом, а не с фиброзом; Многофакторный анализ выявил стеатоз и уровень воспалительной активности по гистопатологии как независимые предикторы заболевания [28]. Хотя прямая вирусная связь кажется отсутствующей или неясной, некоторые исследования выявили связь между более высокой степенью стеатоза и более высокой частотой фиброза [27].

В то время как точные патогенетические механизмы стеатоза, опосредованного генотипом 3, все еще неясны, генотип 3, по-видимому, модулирует метаболизм и транспорт липидов хозяина внутри гепатоцитов посредством трех механизмов: микросомальный белок-переносчик триглицеридов; белок 1с, связывающий регуляторный элемент стерола; и рецептор-α, связанный с пролифератором пероксисом [29].Считается, что благодаря этим путям секвестрация внутрипеченочного жира или стеатоз ухудшает ответ на лечение у пациентов с ожирением печени [25]. В крупном национальном исследовании с участием 7248 подходящих субъектов использование статинов (n = 3334) было достоверно связано с лучшими показателями УВО после противовирусной терапии и меньшим прогрессированием фиброза печени и частотой ГЦК [30].

Коинфекция ВГС / вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

Коинфекция ВИЧ и ВГС-3 является относительно распространенным явлением.Согласно метаанализу более 780 исследований, глобальная распространенность коинфекции ВГС / ВИЧ оценивается примерно в 6% [31]. В США и Западной Европе распространенность коинфекции составляет примерно 10-30% [32,33]. Коинфекция с HCV-3 увеличивает риск хронического заболевания, вызывая более высокую вирусную нагрузку и неспособность вызвать CD4 / CD8-опосредованный Т-клеточный иммунный ответ [34]. Коинфекция также была связана с ускоренным прогрессированием фиброза печени и снижением УВО при переходе на режимы на основе интерферона [35–37].Однако было показано, что антиретровирусная терапия облегчает прогрессирование связанного с ВГС поражения печени и фиброза за счет уменьшения воспаления и иммунной дисфункции, связанных с ВИЧ, и ограничения инфекционности [38–41]. Кроме того, лечение гепатита С у пациентов с коинфекцией было связано со снижением частоты смерти, прогрессирования ВИЧ, явлений, связанных с печенью, и снижения риска сахарного диабета и, возможно, хронической почечной недостаточности [42,43]. Поскольку ВИЧ ускоряет естественное течение ВГС и осложнений, связанных с печенью, рекомендуется, чтобы все пациенты с коинфекцией проходили лечение хронического ВГС, за исключением тех, чья ожидаемая продолжительность жизни составляет менее нескольких лет и которые не будут излечены лечением [44].

Гиперлипидемия, сахарный диабет или IR

Метаболизм липидов тесно связан с молекулярными механизмами инфекционного цикла ВГС. Репликация ВГС влияет и зависит от поглощения и оттока холестерина через различные рецепторы липопротеинов во время его проникновения в клетки хозяина [45]. Было показано, что белки, связанные с липопротеинами очень низкой плотности, включая аполипопротеин (апо) B, апоЕ и микросомальные белки-переносчики триглицеридов, играют решающую роль в образовании инфекционных частиц HCV, особенно относящихся к генотипу 3 [46].ВГС может связывать рецепторы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и вызывать внутриклеточное отложение липидов [47]. Пациенты, инфицированные генотипом 3, как правило, имеют гипохолестеринемию и гипобеталипопротеинемию, что может объяснить прямое влияние вируса на метаболизм липидов [48]. Похоже, что HCV-3 также избирательно вмешивается в поздний путь холестерина, явление, которое, по-видимому, исчезает с УВО [23]. Интересно, что высокие уровни ЛПНП имеют тенденцию предсказывать УВО у пациентов, получавших интерферон и рибавирин (РБВ) [49].Поскольку рецепторы ЛПНП участвуют в проникновении ВГС в гепатоциты, более высокие уровни ЛПНП могут уменьшать количество рецепторов ЛПНП на клеточной мембране, тем самым снижая клеточную инфекционность [49].

Коровой белок HCV может индуцировать ИР, нарушая внутриклеточный сигнальный путь инсулина [50]. При генотипе 3 наличие ИР может снизить вероятность достижения УВО при использовании режимов интерферона и RBV, особенно при стеатозе, поражающем более 33% печени [51-54]. Однако эрадикация HCV, по-видимому, улучшает чувствительность к инсулину без изменения жировых отложений, уровней адипокина или глюкагона, что предполагает прямую связь между вирусной активностью и ИР [55].У пациентов с нормальной чувствительностью к инсулину вероятность достижения УВО была почти в три раза выше, чем у пациентов с ИР [56]. К сожалению, проспективное когортное исследование не смогло обнаружить связи между показателями ИР и УВО у пациентов с генотипом 1, 2 или 3 [57]. Кроме того, Patel и др. изучили специфические для генотипа ассоциации с ИР и фиброзом печени. Хотя в исследовании действительно сообщалось об ассоциации у пациентов с генотипом 1, в когорте с генотипом 3 не было обнаружено значительной ассоциации [58]. Механизмы HCV-опосредованного IR, SVR и генотип-специфичных ассоциаций остаются неясными.К счастью, новые схемы противовирусного лечения прямого действия (ПППД) не подвержены ИР [54].

HCC

Заболеваемость HCC растет в США и во всем мире [59,60]. Генотип 3 был связан со значительно более высокой частотой ГЦК по сравнению с другими генотипами [61]. McMahon и соавт. изучали 1080 участников на протяжении 11 171 человеко-лет и сообщили, что люди, инфицированные генотипом 3, имеют повышенный риск ГЦК и смерти, связанной с печенью [62].Другое исследование показало, что риск ГЦК после поправки на демографические и клинические характеристики был на 80% выше у пациентов с генотипом 3 по сравнению с генотипом 1 [63]. Аналогичным образом, McCombs и др. показали в исследовании Veteran Affairs (VA), что риск развития ГЦК был на 63% выше с генотипом 3 (HR 1,63, 95% ДИ 1,47–1,79; P <0,001) по сравнению с генотипом 1 [14 ]. Кроме того, Ioannou et al (2018) сообщили, что у 62 354 пациентов с VA лечение гепатита С с помощью ПППД снизило риск рака печени на 71% [64].Это открытие подчеркивает необходимость проявлять бдительность при диагностике и раннем лечении ВГС даже при циррозе печени.

Текущие ПППД

Генетический ландшафт вируса гепатита С создал серьезную проблему для разработки вакцин и эффективных пангенотипических методов лечения [65]. До появления ПППД схемы лечения пегилированным интерфероном и рибавирином были стандартом лечения. Однако основным ограничением этих режимов были их побочные эффекты, среди которых преобладали усталость, гриппоподобные симптомы, гематологические нарушения и нейропсихиатрические симптомы [66].Эти побочные эффекты были устранены с помощью ПППД, которые лечат пациентов, сталкивающихся с серьезными проблемами, включая генетическое разнообразие ВГС, вирусную резистентность, влияние генетики хозяина, прогрессирующее заболевание печени и другие сопутствующие заболевания [67–69].

Основные достижения в выяснении и характеристике жизненного цикла ВГС привели к определению ключевых этапов репликации вируса [70,71] (). DAA нацелены на неструктурные (NS) вирусные белки, имеющие решающее значение для репликации вирусной РНК, процессинга полипротеинов и сборки инфекционных вирионов [72].В настоящее время ПППД, одобренные FDA для лечения генотипа 3, включают (в комбинации): софосбувир, пангенотипический аналог нуклеотидов, ингибитор полимеразы NS5B HCV; даклатасвир, ингибитор металлопротеина NS5A HCV; велпатасвир, пангенотипический ингибитор NS5A нового поколения; и глекапревир и пибрентасвир, ингибитор протеазы NS3 / 4A и ингибитор NS5A, соответственно [73,74].

Иллюстрация стадий, на которых действуют ингибиторы NS5A и NS5B

Испытания ASTRAL-3 были нацелены на оценку безопасности и эффективности софосбувира и велпатасвира при лечении пациентов, инфицированных генотипом 3, в том числе ранее не получавших лечения и ранее получавших лечение , и пациенты с компенсированным циррозом печени [75].После 12-недельного лечения в группе софосбувир-велпатасвир достиг УВО 95% (95% ДИ 92-98%), что превосходит показатель 80% (95% ДИ 75-85%) в группе софосбувир-рибавирин ( P <0,001). Наиболее частыми побочными эффектами были утомляемость, головная боль, тошнота и бессонница.

Комбинация глекапревира и пибрентасвира была протестирована в исследованиях SURVEYOR-2 и ENDURANCE-3 [76]. В фазе II SURVEYOR-2 комбинация была протестирована с рибавирином или без него. В исследовании сообщается о достижении УВО 97% для не получавших лечения пациентов с генотипом 3 без цирроза после 8 недель лечения (без рибавирина).После 12 недель терапии (с рибавирином или без него) пациенты с генотипом 3, не получавшие лечения, показали УВО 100%. В фазе III SURVEYOR-2 пациенты, прошедшие лечение, получали глекапревир / пибрентасвир в течение 12 или 16 недель; у пациентов с циррозом, ранее не получавших лечения, курс терапии составлял 12 недель, а у пациентов, прошедших лечение — 16 недель [77]. У проходивших лечение пациентов без цирроза печени показатели излечения 91% и 96% были зарегистрированы в 12- и 16-недельных группах соответственно. В группах с циррозом печени пациенты, не получавшие лечения, имели УВО 98% после 12-недельного режима, в то время как пациенты, прошедшие лечение, имели УВО 96% после 16 недель.В исследованиях, сравнивающих эффективность глекапревира / пибрентасвира (в течение 8 недель) и софосбувира / даклатасвира при лечении нецирротическими препаратами, не получавших лечения, сообщалось об аналогичных профилях безопасности и УВО [78]. Исследование показало, что 8-недельное лечение глекапревиром / пибрентасвиром может оказаться очень эффективным. В дополнение к руководящим принципам, выпущенным Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL), Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Американское общество инфекционных заболеваний рекомендуют использовать глекапревир / пибрентасвир в течение 8 недель у лиц без цирроза ( ) [79].

Таблица 1

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени: рекомендации по лечению генотипа 3

В исследовании PROTON в течение 12 недель вводили комбинацию софосбувира, интерферона и рибавирина. Он показал УВО 96% у не получавших лечения пациентов с генотипом 3, у некоторых из которых был цирроз [80]. В исследовании BOSON, фазе 3, оценивалась та же комбинация с УВО 93% у пациентов, не получавших лечения (96% у пациентов без цирроза и 91% у пациентов с циррозом) [78].Когорты без интерферона, получавшие софосбувир и рибавир, имели более низкий УВО на 71% и 84% после лечения в течение 16 и 24 недель соответственно.

В исследовании FISSION софосбувир и рибавирин в течение 12 недель сравнивали с интерфероном и рибавирином в течение 24 недель у пациентов, не получавших лечения [81]. Однако УВО составило только 56% и 63% соответственно. В обеих группах у пациентов с циррозом был более низкий УВО, чем у пациентов без цирроза (34% против 61% и 30% против 71% соответственно). Исследование ПОЗИТРОН проводилось для пациентов, которым интерферон не подходил [82].Субъекты получали софосбувир и рибавирин или плацебо в течение 12 недель и сообщили о достижении УВО 61% и 0% соответственно. У пациентов с циррозом УВО составил 21%, а у пациентов без цирроза — 68%. Аналогичным образом, исследование VALENCE продлило ту же комбинацию софосбувира и рибавирина до 24 недель у пациентов, не получавших лечения. Однако гораздо более высокий УВО наблюдался у пролеченных пациентов без цирроза (94%) и у пациентов с циррозом (92%) [83].

В исследование ALLY-3 были включены пациенты, ранее не получавшие лечения, которые получали комбинацию софосбувира и даклатасвира в течение 12 недель.Комбинация достигла УВО 90% и хорошо переносилась; УВО составил 58% у пациентов с циррозом печени и 97% у пациентов без цирроза [84,85]. ALLY-3 также тестировал опытных пациентов с тем же режимом и сообщил об УВО 86% в целом (69% при циррозе и 94% при отсутствии цирроза) ().

Таблица 2

Текущие варианты лечения противовирусными препаратами прямого действия

Велпатасвир (GS-5816) — мощный ингибитор NS5A с активностью против генотипов 1-6 [86]. В исследовании ЭЛЕКТРОН-2 он оценивался в различных дозах в сочетании с различными лекарствами: софосбувир с 25 мг велпатасвира, софосбувир с 25 мг велпатасвира и рибавирином, софосбувир с 100 мг велпатасвира и софосбувир с 10 мг велпатасвира и RBV, все пациенты, не получавшие лечения [87].В исследовании сообщалось о 100%, 88%, 96% и 100%, соответственно. Он также был протестирован на опытных пациентах в тех же четырех группах, где УВО составляли 85%, 95%, 100% и 100% у пациентов без цирроза печени и 58%, 85%, 88% и 96% у пациентов с циррозом. , соответственно. Наиболее частыми побочными эффектами были утомляемость, головная боль и тошнота, все они были связаны с рибавирином.

Недавний метаанализ, проведенный Берденом и соавт. , показал, что схемы, содержащие софосбувир и велпатасвир, достигли наивысшей эффективности лечения с рибавирином (УВО 99%; 95% ДИ 98-100%) и без рибавирина (УВО 97%; 95%). ДИ 95–99%) [88].Анализ показал, что рибавирин значительно увеличивает частоту УВО у пациентов с циррозом печени или без него. Этот же режим также продемонстрировал высокую эффективность лечения (УВО 94%) у пациентов с коинфекцией ВИЧ-1 и ВГС [89]. В результате, согласно рекомендациям EASL для лечения ВГС, пациенты с моноинфекцией генотипа 3 или коинфекцией ВИЧ должны получать софосбувир и даклатасвир или софосбувир и велпатасвир (в течение 12 недель у лиц, не получавших лечения) [90] . Лицам, имеющим опыт лечения, рекомендуются либо комбинации на длительный срок (24 недели), либо добавление рибавирина в течение 12 недель.

Сегодня многие из этих методов лечения очень дороги по сравнению с предыдущими схемами лечения интерфероном и рибавирином. Схема лечения софосбувиром, ледипасвиром и рибавирином стоит примерно 73 000 долларов за год жизни с поправкой на качество (QALY), тогда как комбинация софосбувира и даклатасвира стоит более 396 000 долларов за QALY [19]. Однако с социальной точки зрения лечение новыми методами лечения ВГС оказывается более экономичным по сравнению с лечением на основе рибавирина и пегилированного интерферона [91,92]. Использование ПППД привело к значительно более высокому уровню УВО наряду с меньшим количеством побочных эффектов.Текущие рекомендации по лечению хронического ВГС-генотипа 3 кратко изложены в.

Новые противовирусные препараты нового поколения

Будущие разработки включают ПППД нового поколения, способные преодолевать барьеры резистентности и предлагающие более широкий спектр действия против всех генотипов, включая глекапревир, пибрентасвир, воксилапревир, уприфосбувир, гразопревир, рузасвир, AL-335 симепревир и одаласвир [93]. В исследовании C-SWIFT комбинировали гразопревир, элбасвир и софосбувир в лечении ранее не получавших лечения пациентов с циррозом и без него [94].Пациенты без цирроза печени получали терапию в течение 8 или 12 недель и достигли УВО 93% и 100% соответственно. Пациенты с циррозом достигли УВО 91% после 12-недельного курса. Аналогичным образом в исследовании C-ISLE оценивалась эффективность и безопасность элбасвира и гразопревира плюс софосбувир с рибавирином и без него, хотя и у пациентов с компенсированным циррозом печени [95]. Среди участников, ранее не получавших лечения, УВО через 8 недель составил 91% (21/23) у тех, кто лечился рибавирином. После лечения в течение 12 недель без рибавирина УВО составил 96% (23/24).Среди опытных участников с рибавирином и без него, УВО составил 94% (17/18) и 100% (17/17) в группе 12 недель, соответственно, и 94% (17/18) в группе 16 недель. рука. Пять человек сообщили о серьезных побочных эффектах, включая пневмонию, боль в груди, передозировку опиатами, целлюлит и снижение креатинина. Паритапревир (ABT-450), ингибитор NS3 / 4, вводится с ритонавиром (ABT-450 / r) [96]. Как фармакоусилитель ритонавир не имеет активности против ВГС; вместо этого он подавляет метаболизм паритапревира, тем самым увеличивая пиковое и минимальное воздействие препарата и позволяя принимать один раз в день дозу ABT-450 [97].В исследовании NAVIGATOR ABT-450 / r комбинируется с омбитасвиром (ABT-267), ингибитором NS5A, в течение 12 недель у пациентов без цирроза печени, не получавших лечения с генотипом 3, при этом частота УВО составила 50% без RBV и всего 9% с RBV [ 98]. Хотя препарат хорошо переносился, низкие УВО побудили к прекращению исследования. Аналогичным образом, у пациентов с циррозом или без цирроза в испытании QUARTZ II-III комбинации омбитасвир / паритапревир / ритонавир плюс софосбувир с рибавирином или без него общий УВО составил 98% через 12 недель [98].В исследовании отмечено, что сочетание ПППД с дополнительными механизмами действия и вирусологическими мишенями может быть эффективной терапевтической стратегией.

Изучаются и другие новые ингибиторы, включая априфосбувир (MK-3682; ингибитор NS5B), рузасвир (MK8408; ингибитор NS5A), гразопревир (ингибитор NS3) и воксилапревир (ингибитор NS3 / 4A) [99]. В исследовании C-BREEZE-2 изучалась эффективность рузасвира и уприфосбувира при лечении генотипов 1–6 в течение 12 недель [100]. Однако из-за субоптимальных УВО генотипа 3 (80% у пациентов без цирроза печени vs.68% у пациентов с циррозом печени), а также при вирусологическом рецидиве комбинация была признана терапевтически неэффективной ().

Таблица 3

Лечение следующего поколения

В фазе II C-CREST-2 была протестирована тройная комбинация уприфосбувира, рузасвира и гразопревира [101]. Общий УВО у пациентов с генотипом 3, не получавших лечения и не страдающих циррозом печени, варьировал от 86 до 95%, что позволяет предположить, что 8-недельная продолжительность лечения была неоптимальной [102]. В фазе III исследования C-CREST 2 та же тройная комбинация с рибавирином и без него изучалась на 8, 12 и 16 неделях [102].Общий УВО для пациентов с генотипом 3 составил 96%. В 8-недельной группе УВО составил 94% и 98%, без и с рибавирином соответственно. В подгруппе с циррозом только у 1 пациента из 74 рецидивов, и этот пациент находился в группе 16-недельного лечения (с рибавирином).

На этапе II исследования LEPTON оценивалась тройная комбинация софосбувира, велпатасвира и GS-9857, ингибитора протеазы нового поколения NS3 / 4A [100]. Лечение было протестировано на ранее не получавших лечения пациентах с компенсированным циррозом, неэффективностью интерферона / рибавирина с циррозом и неэффективностью ПППД с циррозом и без него.Продолжительность исходной группы составляла 6 недель, а опытной группы — 8 недель. У исходной группы был УВО 83%, в то время как опытная группа имела УВО 100%, в которую входили четыре ранее не ответивших на ПППД. Однако исследование было недостаточно мощным, и поэтому к этим результатам следует относиться осторожно.

В исследовании POLARIS-3 ранее не получавшие лечения и опытные пациенты с циррозом получали софосбувир и велпатасвир в течение 12 недель или софосбувир, велпатасвир и воксилапревир в течение 8 недель [103].В исследование были включены пациенты, которые ранее не получали лечение ПППД. В целом, обе группы достигли УВО 96% через 12 недель, что включало одно отозванное согласие и несвязанную смерть. Пациенты с циррозом, не получавшие лечения, имели УВО 96% при тройной терапии, в то время как пациенты с циррозом, прошедшие лечение, имели УВО 97%. Около 2% участников исследования испытали побочные эффекты.

Наконец, MIV-802, ингибитор NS5B, был протестирован для оценки его противовирусной активности против генотипа 3 in vitro [104].Доклинические исследования показали, что MIV-802 обладает большей противовирусной активностью против генотипа 3, чем софосбувир, что подтверждает его рассмотрение для дальнейшей разработки [105]. В целом, ПППД нового поколения для лечения гепатита С оказались клинически эффективными при лечении большого числа пациентов. Показатели УВО для ПППД следующего поколения равны или выше, чем у ПППД первого поколения. Этот новый класс терапевтических средств обещает быть простым в использовании, высокоэффективным, пангенотипическим, одноразовым, полностью пероральным и без интерферона и рибавирина [93].

Проблемы будущего

При разработке лекарств от ВГС за последнее десятилетие было решено множество проблем и устранены пробелы в уходе, такие как охват всех генотипов, неблагоприятные побочные эффекты и охват лиц с коинфекцией ВИЧ и пациентов с циррозом печени. Достижение клинического УВО стало менее важной проблемой для пациентов, инфицированных генотипом 3, которые когда-то считались трудно поддающимися лечению [106]. Исследования на определенных группах пациентов, таких как дети, беременные женщины и кормящие матери, отсутствуют и представляют собой неудовлетворенную потребность [107].Кроме того, хотя большинство лекарств от гепатита С метаболизируются в печени, возможности применения ПППД для людей с тяжелым хроническим заболеванием почек остаются ограниченными или противопоказаны [108]. Более того, размер выборки из анализа подгрупп, полученный в результате клинических испытаний ПППД следующего поколения, следует интерпретировать с осторожностью. В результате необходимы более крупные выборки для оценки клинической эффективности в определенных когортах.

Более того, учитывая, что стоимость играет роль в распределении и использовании лечения, еще предстоит увидеть, как стоимость повлияет на общественное здоровье.Наша следующая задача заключается в преодолении ценовых барьеров, если мы действительно хотим искоренить генотип 3 ВГС [109]. Мы должны снизить цены на лекарства, чтобы обеспечить всеобщий доступ. Мы также должны объединить эти усилия со снижением вреда, направленным на повторное внедрение новых и устойчивых штаммов ВГС. Что еще более важно, для достижения стратегической цели, поставленной ВОЗ, которая направлена ​​на ликвидацию ВГС, исследователям, поставщикам медицинских услуг, политикам, затронутым сообществам, защитникам, фармацевтическим и диагностическим предприятиям и правительствам во всем мире придется работать вместе [ 110].Falade-Nwulia и др. отметили, что снижение повторного инфицирования и достижение целей по ликвидации ВГС требует сочетания лечения ВГС со снижением вреда и целенаправленными поведенческими вмешательствами; Частоту повторного инфицирования следует рассматривать как показатель обращения за лечением от ВГС [111].

Более того, хотя ПППД успешно лечили ВГС, их финансовое бремя не исключает возможности использования и разработки вакцины, которая может сыграть решающую профилактическую роль [112].Несмотря на то, что существуют вакцины для предотвращения гепатита А и В, цель разработки вакцины против ВГС — защита от персистенции ВГС. Несколько вакцин-кандидатов прошли клинические испытания после многообещающих результатов на шимпанзе [113]. В настоящее время исследуются два механизма вакцинации: иммунитет, опосредованный Т-клетками, и выработка антител [114]. Однако сложный транскрипционный профиль гепатита С продолжает оставаться проблемой при разработке вакцины.

Повторное инфицирование ВГС следует свести к минимуму, но не опасаться, поскольку мы работаем над устранением ВГС.Скорее, реинфекцию следует рассматривать как показатель того, что лечение гепатита С распространяется среди групп населения, которые, скорее всего, будут поддерживать продолжающуюся эпидемию ВГС. Повторные инфекции ВГС следует минимизировать, сочетая лечение ВГС со снижением вреда и хорошо продуманными целевыми поведенческими вмешательствами.

клинических особенностей, текущие и новые вирусные ингибиторы, проблемы будущего

Реферат

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой глобальное бремя для здравоохранения, от которого страдают более 150 миллионов человек во всем мире.В прошлом генотип 3 HCV считался трудным для лечения по сравнению с другими генотипами. Генотип 3 связан с более высоким уровнем осложнений, включая жировую болезнь печени, фиброз, гепатоцеллюлярную карциному и смертность. Однако с появлением противовирусных препаратов прямого действия первого и второго поколений генотип 3 можно эффективно лечить. Кроме того, эти новые препараты хорошо переносятся пациентами и имеют значительно меньше побочных эффектов по сравнению со схемами на основе рибавирина и интерферона.Однако, несмотря на то, что были достигнуты большие успехи в преодолении биологических барьеров, наша следующая задача заключается в преодолении экономических и финансовых препятствий, если мы хотим искоренить генотип 3 ВГС. Здесь мы рассматриваем клинические особенности, связанные с генотипом 3 ВГС, текущие и новые схемы лечения. , и проблемы, связанные с лечением.

Ключевые слова: Гепатит С, генотип 3, устойчивый вирусный ответ, противовирусные препараты прямого действия, лечение

Введение

Вирусный гепатит С (ВГС) поражает примерно 71 миллион человек во всем мире [1].Одноцепочечный РНК-вирус семейства Flaviviridae , HCV является основной причиной хронических заболеваний печени во всем мире [2-6]. Как растущая угроза общественному здоровью, ВГС является одной из основных причин инвалидности, заболеваемости и смертности во всем мире [7]. Ежегодно около 700 000 человек умирают от связанных с ВГС осложнений, включая цирроз, гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) и печеночную недостаточность [8]. К сожалению, многие люди с ВГС узнают о своей инфекции только тогда, когда у них развиваются симптомы цирроза или рака печени.По оценкам, 21% остро инфицированных пациентов остаются недиагностированными, а 75–85% становятся хронически инфицированными [9]. В результате были возобновлены международные усилия, направленные на снижение глобального бремени вирусного гепатита, в том числе глобальная стратегия сектора здравоохранения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по вирусному гепатиту на 2016–2021 годы [10].

На основании анализа геномной последовательности существует семь основных генотипов (HCV 1-7), включая 67 подтвержденных и 20 предварительных подтипов [11]. Генотип важен не только для прогнозирования ответа на терапию, но и для прогнозирования риска прогрессирования заболевания [12].Генотип 3 считается наиболее плохо изученным генотипом и имеет самый низкий уровень устойчивого вирусологического ответа (УВО) в эпоху пегилированного интерферона [13]. Генотип 3, который считается одним из наиболее трудных для лечения подтипов, имеет более высокую скорость прогрессирования заболевания и смертности по сравнению с другими генотипами [13,14]. Согласно метаанализу, ускоренное прогрессирование фиброза печени, связанное с генотипом 3, имело отношение шансов 1,52 в исследованиях с одной биопсией по сравнению с другими генотипами, что предполагает ускоренный фиброз [15].Более того, инфекция генотипа 3 была связана с более высокой частотой ГЦК [16]. Таким образом, за последние 20 лет появились более эффективные методы лечения для борьбы с вирулентностью генотипа 3.

Методология

Исследования, опубликованные в период с января 2000 года по январь 2018 года, искали в электронных базах данных в соответствии с названиями статей, содержанием аннотаций и актуальностью в область вирусного гепатита C генотипа 3. Базы данных, использованные в этом обзоре, включали PubMed, MEDLINE, Embase, Google Scholar, Scopus, ClinicalTrials.gov и Кокрановские базы данных. Основными используемыми поисковыми запросами были генотип 3 гепатита С, эпидемиология, частота инфицирования, стеатоз, фиброз, коинфекция ВИЧ, ГЦК, инсулинорезистентность (ИР), метаболизм липидов, лечение и клинические испытания. Мы также вручную провели поиск ссылок, чтобы найти дополнительные релевантные исследования. Статьи, опубликованные на языках, отличных от английского, были исключены.

Клинические особенности

Эпидемиология

Генотип 3 составляет 20% всех инфекций ВГС во всем мире [17].Это второй по распространенности генотип в мире, поражающий примерно 54,3 миллиона человек, причем примерно 75% случаев приходится на Восточную Азию [18]. Генотип 3 отвечает за 54-80% всех инфекций ВГС в Индии и 79% всех инфекций ВГС в Пакистане, причем более высокие показатели зарегистрированы среди потребителей наркотиков [17,19]. Он также распространен в Европе, где на него приходится 30% всех случаев инфицирования ВГС в Греции, Польше, Дании, Финляндии и Великобритании [19]. В США генотип 3 является вторым по распространенности генотипом и составляет 8–13% всех инфекций ВГС [20].В Африке генотип 3 гораздо менее распространен и составляет примерно 9% всех инфекций ВГС [21].

Стеатоз

Стеатоз возникает в результате чрезмерного накопления триглицеридов в гепатоцитах. Исследование гистопатологии печени показало, что генотип 3 имел самую высокую распространенность стеатоза по сравнению с другими подтипами [22]. Вероятно, это связано с цитопатическим эффектом генотипа, который избирательно препятствует позднему пути холестерина и усиливает экспрессию синтазы жирных кислот; однако стеатоз имеет тенденцию улучшаться при достижении УВО [23,24].Также было отмечено, что стеатоз быстрее прогрессирует в фиброз печени у пациентов, инфицированных генотипом 3, а не другими генотипами [25]. Однако Chan et al сообщили, что, хотя генотип 3 связан с более высокой частотой стеатоза, текущие данные не показывают какого-либо усиленного прямого вирусно-опосредованного фиброгенеза печени [21]. Большинство исследований, в которых сообщалось о потенциальной связи с генотипом 3 и тяжестью фиброза печени, были ограничены небольшими когортами, вариабельностью характеристик пациентов, таких как инсулинорезистентность (ИР), индекс массы тела или распределение генотипов, а также расхождения в методологии, особенно в отношении к классификации стеатоза [26,27].

Большой метаанализ 3068 пациентов с хроническим гепатитом С из Северной Америки, Европы и Австралии показал, что генотип 3 был связан со стеатозом, а не с фиброзом; Многофакторный анализ выявил стеатоз и уровень воспалительной активности по гистопатологии как независимые предикторы заболевания [28]. Хотя прямая вирусная связь кажется отсутствующей или неясной, некоторые исследования выявили связь между более высокой степенью стеатоза и более высокой частотой фиброза [27].

В то время как точные патогенетические механизмы стеатоза, опосредованного генотипом 3, все еще неясны, генотип 3, по-видимому, модулирует метаболизм и транспорт липидов хозяина внутри гепатоцитов посредством трех механизмов: микросомальный белок-переносчик триглицеридов; белок 1с, связывающий регуляторный элемент стерола; и рецептор-α, связанный с пролифератором пероксисом [29].Считается, что благодаря этим путям секвестрация внутрипеченочного жира или стеатоз ухудшает ответ на лечение у пациентов с ожирением печени [25]. В крупном национальном исследовании с участием 7248 подходящих субъектов использование статинов (n = 3334) было достоверно связано с лучшими показателями УВО после противовирусной терапии и меньшим прогрессированием фиброза печени и частотой ГЦК [30].

Коинфекция ВГС / вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

Коинфекция ВИЧ и ВГС-3 является относительно распространенным явлением.Согласно метаанализу более 780 исследований, глобальная распространенность коинфекции ВГС / ВИЧ оценивается примерно в 6% [31]. В США и Западной Европе распространенность коинфекции составляет примерно 10-30% [32,33]. Коинфекция с HCV-3 увеличивает риск хронического заболевания, вызывая более высокую вирусную нагрузку и неспособность вызвать CD4 / CD8-опосредованный Т-клеточный иммунный ответ [34]. Коинфекция также была связана с ускоренным прогрессированием фиброза печени и снижением УВО при переходе на режимы на основе интерферона [35–37].Однако было показано, что антиретровирусная терапия облегчает прогрессирование связанного с ВГС поражения печени и фиброза за счет уменьшения воспаления и иммунной дисфункции, связанных с ВИЧ, и ограничения инфекционности [38–41]. Кроме того, лечение гепатита С у пациентов с коинфекцией было связано со снижением частоты смерти, прогрессирования ВИЧ, явлений, связанных с печенью, и снижения риска сахарного диабета и, возможно, хронической почечной недостаточности [42,43]. Поскольку ВИЧ ускоряет естественное течение ВГС и осложнений, связанных с печенью, рекомендуется, чтобы все пациенты с коинфекцией проходили лечение хронического ВГС, за исключением тех, чья ожидаемая продолжительность жизни составляет менее нескольких лет и которые не будут излечены лечением [44].

Гиперлипидемия, сахарный диабет или IR

Метаболизм липидов тесно связан с молекулярными механизмами инфекционного цикла ВГС. Репликация ВГС влияет и зависит от поглощения и оттока холестерина через различные рецепторы липопротеинов во время его проникновения в клетки хозяина [45]. Было показано, что белки, связанные с липопротеинами очень низкой плотности, включая аполипопротеин (апо) B, апоЕ и микросомальные белки-переносчики триглицеридов, играют решающую роль в образовании инфекционных частиц HCV, особенно относящихся к генотипу 3 [46].ВГС может связывать рецепторы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и вызывать внутриклеточное отложение липидов [47]. Пациенты, инфицированные генотипом 3, как правило, имеют гипохолестеринемию и гипобеталипопротеинемию, что может объяснить прямое влияние вируса на метаболизм липидов [48]. Похоже, что HCV-3 также избирательно вмешивается в поздний путь холестерина, явление, которое, по-видимому, исчезает с УВО [23]. Интересно, что высокие уровни ЛПНП имеют тенденцию предсказывать УВО у пациентов, получавших интерферон и рибавирин (РБВ) [49].Поскольку рецепторы ЛПНП участвуют в проникновении ВГС в гепатоциты, более высокие уровни ЛПНП могут уменьшать количество рецепторов ЛПНП на клеточной мембране, тем самым снижая клеточную инфекционность [49].

Коровой белок HCV может индуцировать ИР, нарушая внутриклеточный сигнальный путь инсулина [50]. При генотипе 3 наличие ИР может снизить вероятность достижения УВО при использовании режимов интерферона и RBV, особенно при стеатозе, поражающем более 33% печени [51-54]. Однако эрадикация HCV, по-видимому, улучшает чувствительность к инсулину без изменения жировых отложений, уровней адипокина или глюкагона, что предполагает прямую связь между вирусной активностью и ИР [55].У пациентов с нормальной чувствительностью к инсулину вероятность достижения УВО была почти в три раза выше, чем у пациентов с ИР [56]. К сожалению, проспективное когортное исследование не смогло обнаружить связи между показателями ИР и УВО у пациентов с генотипом 1, 2 или 3 [57]. Кроме того, Patel и др. изучили специфические для генотипа ассоциации с ИР и фиброзом печени. Хотя в исследовании действительно сообщалось об ассоциации у пациентов с генотипом 1, в когорте с генотипом 3 не было обнаружено значительной ассоциации [58]. Механизмы HCV-опосредованного IR, SVR и генотип-специфичных ассоциаций остаются неясными.К счастью, новые схемы противовирусного лечения прямого действия (ПППД) не подвержены ИР [54].

HCC

Заболеваемость HCC растет в США и во всем мире [59,60]. Генотип 3 был связан со значительно более высокой частотой ГЦК по сравнению с другими генотипами [61]. McMahon и соавт. изучали 1080 участников на протяжении 11 171 человеко-лет и сообщили, что люди, инфицированные генотипом 3, имеют повышенный риск ГЦК и смерти, связанной с печенью [62].Другое исследование показало, что риск ГЦК после поправки на демографические и клинические характеристики был на 80% выше у пациентов с генотипом 3 по сравнению с генотипом 1 [63]. Аналогичным образом, McCombs и др. показали в исследовании Veteran Affairs (VA), что риск развития ГЦК был на 63% выше с генотипом 3 (HR 1,63, 95% ДИ 1,47–1,79; P <0,001) по сравнению с генотипом 1 [14 ]. Кроме того, Ioannou et al (2018) сообщили, что у 62 354 пациентов с VA лечение гепатита С с помощью ПППД снизило риск рака печени на 71% [64].Это открытие подчеркивает необходимость проявлять бдительность при диагностике и раннем лечении ВГС даже при циррозе печени.

Текущие ПППД

Генетический ландшафт вируса гепатита С создал серьезную проблему для разработки вакцин и эффективных пангенотипических методов лечения [65]. До появления ПППД схемы лечения пегилированным интерфероном и рибавирином были стандартом лечения. Однако основным ограничением этих режимов были их побочные эффекты, среди которых преобладали усталость, гриппоподобные симптомы, гематологические нарушения и нейропсихиатрические симптомы [66].Эти побочные эффекты были устранены с помощью ПППД, которые лечат пациентов, сталкивающихся с серьезными проблемами, включая генетическое разнообразие ВГС, вирусную резистентность, влияние генетики хозяина, прогрессирующее заболевание печени и другие сопутствующие заболевания [67–69].

Основные достижения в выяснении и характеристике жизненного цикла ВГС привели к определению ключевых этапов репликации вируса [70,71] (). DAA нацелены на неструктурные (NS) вирусные белки, имеющие решающее значение для репликации вирусной РНК, процессинга полипротеинов и сборки инфекционных вирионов [72].В настоящее время ПППД, одобренные FDA для лечения генотипа 3, включают (в комбинации): софосбувир, пангенотипический аналог нуклеотидов, ингибитор полимеразы NS5B HCV; даклатасвир, ингибитор металлопротеина NS5A HCV; велпатасвир, пангенотипический ингибитор NS5A нового поколения; и глекапревир и пибрентасвир, ингибитор протеазы NS3 / 4A и ингибитор NS5A, соответственно [73,74].

Иллюстрация стадий, на которых действуют ингибиторы NS5A и NS5B

Испытания ASTRAL-3 были нацелены на оценку безопасности и эффективности софосбувира и велпатасвира при лечении пациентов, инфицированных генотипом 3, в том числе ранее не получавших лечения и ранее получавших лечение , и пациенты с компенсированным циррозом печени [75].После 12-недельного лечения в группе софосбувир-велпатасвир достиг УВО 95% (95% ДИ 92-98%), что превосходит показатель 80% (95% ДИ 75-85%) в группе софосбувир-рибавирин ( P <0,001). Наиболее частыми побочными эффектами были утомляемость, головная боль, тошнота и бессонница.

Комбинация глекапревира и пибрентасвира была протестирована в исследованиях SURVEYOR-2 и ENDURANCE-3 [76]. В фазе II SURVEYOR-2 комбинация была протестирована с рибавирином или без него. В исследовании сообщается о достижении УВО 97% для не получавших лечения пациентов с генотипом 3 без цирроза после 8 недель лечения (без рибавирина).После 12 недель терапии (с рибавирином или без него) пациенты с генотипом 3, не получавшие лечения, показали УВО 100%. В фазе III SURVEYOR-2 пациенты, прошедшие лечение, получали глекапревир / пибрентасвир в течение 12 или 16 недель; у пациентов с циррозом, ранее не получавших лечения, курс терапии составлял 12 недель, а у пациентов, прошедших лечение — 16 недель [77]. У проходивших лечение пациентов без цирроза печени показатели излечения 91% и 96% были зарегистрированы в 12- и 16-недельных группах соответственно. В группах с циррозом печени пациенты, не получавшие лечения, имели УВО 98% после 12-недельного режима, в то время как пациенты, прошедшие лечение, имели УВО 96% после 16 недель.В исследованиях, сравнивающих эффективность глекапревира / пибрентасвира (в течение 8 недель) и софосбувира / даклатасвира при лечении нецирротическими препаратами, не получавших лечения, сообщалось об аналогичных профилях безопасности и УВО [78]. Исследование показало, что 8-недельное лечение глекапревиром / пибрентасвиром может оказаться очень эффективным. В дополнение к руководящим принципам, выпущенным Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL), Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Американское общество инфекционных заболеваний рекомендуют использовать глекапревир / пибрентасвир в течение 8 недель у лиц без цирроза ( ) [79].

Таблица 1

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени: рекомендации по лечению генотипа 3

В исследовании PROTON в течение 12 недель вводили комбинацию софосбувира, интерферона и рибавирина. Он показал УВО 96% у не получавших лечения пациентов с генотипом 3, у некоторых из которых был цирроз [80]. В исследовании BOSON, фазе 3, оценивалась та же комбинация с УВО 93% у пациентов, не получавших лечения (96% у пациентов без цирроза и 91% у пациентов с циррозом) [78].Когорты без интерферона, получавшие софосбувир и рибавир, имели более низкий УВО на 71% и 84% после лечения в течение 16 и 24 недель соответственно.

В исследовании FISSION софосбувир и рибавирин в течение 12 недель сравнивали с интерфероном и рибавирином в течение 24 недель у пациентов, не получавших лечения [81]. Однако УВО составило только 56% и 63% соответственно. В обеих группах у пациентов с циррозом был более низкий УВО, чем у пациентов без цирроза (34% против 61% и 30% против 71% соответственно). Исследование ПОЗИТРОН проводилось для пациентов, которым интерферон не подходил [82].Субъекты получали софосбувир и рибавирин или плацебо в течение 12 недель и сообщили о достижении УВО 61% и 0% соответственно. У пациентов с циррозом УВО составил 21%, а у пациентов без цирроза — 68%. Аналогичным образом, исследование VALENCE продлило ту же комбинацию софосбувира и рибавирина до 24 недель у пациентов, не получавших лечения. Однако гораздо более высокий УВО наблюдался у пролеченных пациентов без цирроза (94%) и у пациентов с циррозом (92%) [83].

В исследование ALLY-3 были включены пациенты, ранее не получавшие лечения, которые получали комбинацию софосбувира и даклатасвира в течение 12 недель.Комбинация достигла УВО 90% и хорошо переносилась; УВО составил 58% у пациентов с циррозом печени и 97% у пациентов без цирроза [84,85]. ALLY-3 также тестировал опытных пациентов с тем же режимом и сообщил об УВО 86% в целом (69% при циррозе и 94% при отсутствии цирроза) ().

Таблица 2

Текущие варианты лечения противовирусными препаратами прямого действия

Велпатасвир (GS-5816) — мощный ингибитор NS5A с активностью против генотипов 1-6 [86]. В исследовании ЭЛЕКТРОН-2 он оценивался в различных дозах в сочетании с различными лекарствами: софосбувир с 25 мг велпатасвира, софосбувир с 25 мг велпатасвира и рибавирином, софосбувир с 100 мг велпатасвира и софосбувир с 10 мг велпатасвира и RBV, все пациенты, не получавшие лечения [87].В исследовании сообщалось о 100%, 88%, 96% и 100%, соответственно. Он также был протестирован на опытных пациентах в тех же четырех группах, где УВО составляли 85%, 95%, 100% и 100% у пациентов без цирроза печени и 58%, 85%, 88% и 96% у пациентов с циррозом. , соответственно. Наиболее частыми побочными эффектами были утомляемость, головная боль и тошнота, все они были связаны с рибавирином.

Недавний метаанализ, проведенный Берденом и соавт. , показал, что схемы, содержащие софосбувир и велпатасвир, достигли наивысшей эффективности лечения с рибавирином (УВО 99%; 95% ДИ 98-100%) и без рибавирина (УВО 97%; 95%). ДИ 95–99%) [88].Анализ показал, что рибавирин значительно увеличивает частоту УВО у пациентов с циррозом печени или без него. Этот же режим также продемонстрировал высокую эффективность лечения (УВО 94%) у пациентов с коинфекцией ВИЧ-1 и ВГС [89]. В результате, согласно рекомендациям EASL для лечения ВГС, пациенты с моноинфекцией генотипа 3 или коинфекцией ВИЧ должны получать софосбувир и даклатасвир или софосбувир и велпатасвир (в течение 12 недель у лиц, не получавших лечения) [90] . Лицам, имеющим опыт лечения, рекомендуются либо комбинации на длительный срок (24 недели), либо добавление рибавирина в течение 12 недель.

Сегодня многие из этих методов лечения очень дороги по сравнению с предыдущими схемами лечения интерфероном и рибавирином. Схема лечения софосбувиром, ледипасвиром и рибавирином стоит примерно 73 000 долларов за год жизни с поправкой на качество (QALY), тогда как комбинация софосбувира и даклатасвира стоит более 396 000 долларов за QALY [19]. Однако с социальной точки зрения лечение новыми методами лечения ВГС оказывается более экономичным по сравнению с лечением на основе рибавирина и пегилированного интерферона [91,92]. Использование ПППД привело к значительно более высокому уровню УВО наряду с меньшим количеством побочных эффектов.Текущие рекомендации по лечению хронического ВГС-генотипа 3 кратко изложены в.

Новые противовирусные препараты нового поколения

Будущие разработки включают ПППД нового поколения, способные преодолевать барьеры резистентности и предлагающие более широкий спектр действия против всех генотипов, включая глекапревир, пибрентасвир, воксилапревир, уприфосбувир, гразопревир, рузасвир, AL-335 симепревир и одаласвир [93]. В исследовании C-SWIFT комбинировали гразопревир, элбасвир и софосбувир в лечении ранее не получавших лечения пациентов с циррозом и без него [94].Пациенты без цирроза печени получали терапию в течение 8 или 12 недель и достигли УВО 93% и 100% соответственно. Пациенты с циррозом достигли УВО 91% после 12-недельного курса. Аналогичным образом в исследовании C-ISLE оценивалась эффективность и безопасность элбасвира и гразопревира плюс софосбувир с рибавирином и без него, хотя и у пациентов с компенсированным циррозом печени [95]. Среди участников, ранее не получавших лечения, УВО через 8 недель составил 91% (21/23) у тех, кто лечился рибавирином. После лечения в течение 12 недель без рибавирина УВО составил 96% (23/24).Среди опытных участников с рибавирином и без него, УВО составил 94% (17/18) и 100% (17/17) в группе 12 недель, соответственно, и 94% (17/18) в группе 16 недель. рука. Пять человек сообщили о серьезных побочных эффектах, включая пневмонию, боль в груди, передозировку опиатами, целлюлит и снижение креатинина. Паритапревир (ABT-450), ингибитор NS3 / 4, вводится с ритонавиром (ABT-450 / r) [96]. Как фармакоусилитель ритонавир не имеет активности против ВГС; вместо этого он подавляет метаболизм паритапревира, тем самым увеличивая пиковое и минимальное воздействие препарата и позволяя принимать один раз в день дозу ABT-450 [97].В исследовании NAVIGATOR ABT-450 / r комбинируется с омбитасвиром (ABT-267), ингибитором NS5A, в течение 12 недель у пациентов без цирроза печени, не получавших лечения с генотипом 3, при этом частота УВО составила 50% без RBV и всего 9% с RBV [ 98]. Хотя препарат хорошо переносился, низкие УВО побудили к прекращению исследования. Аналогичным образом, у пациентов с циррозом или без цирроза в испытании QUARTZ II-III комбинации омбитасвир / паритапревир / ритонавир плюс софосбувир с рибавирином или без него общий УВО составил 98% через 12 недель [98].В исследовании отмечено, что сочетание ПППД с дополнительными механизмами действия и вирусологическими мишенями может быть эффективной терапевтической стратегией.

Изучаются и другие новые ингибиторы, включая априфосбувир (MK-3682; ингибитор NS5B), рузасвир (MK8408; ингибитор NS5A), гразопревир (ингибитор NS3) и воксилапревир (ингибитор NS3 / 4A) [99]. В исследовании C-BREEZE-2 изучалась эффективность рузасвира и уприфосбувира при лечении генотипов 1–6 в течение 12 недель [100]. Однако из-за субоптимальных УВО генотипа 3 (80% у пациентов без цирроза печени vs.68% у пациентов с циррозом печени), а также при вирусологическом рецидиве комбинация была признана терапевтически неэффективной ().

Таблица 3

Лечение следующего поколения

В фазе II C-CREST-2 была протестирована тройная комбинация уприфосбувира, рузасвира и гразопревира [101]. Общий УВО у пациентов с генотипом 3, не получавших лечения и не страдающих циррозом печени, варьировал от 86 до 95%, что позволяет предположить, что 8-недельная продолжительность лечения была неоптимальной [102]. В фазе III исследования C-CREST 2 та же тройная комбинация с рибавирином и без него изучалась на 8, 12 и 16 неделях [102].Общий УВО для пациентов с генотипом 3 составил 96%. В 8-недельной группе УВО составил 94% и 98%, без и с рибавирином соответственно. В подгруппе с циррозом только у 1 пациента из 74 рецидивов, и этот пациент находился в группе 16-недельного лечения (с рибавирином).

На этапе II исследования LEPTON оценивалась тройная комбинация софосбувира, велпатасвира и GS-9857, ингибитора протеазы нового поколения NS3 / 4A [100]. Лечение было протестировано на ранее не получавших лечения пациентах с компенсированным циррозом, неэффективностью интерферона / рибавирина с циррозом и неэффективностью ПППД с циррозом и без него.Продолжительность исходной группы составляла 6 недель, а опытной группы — 8 недель. У исходной группы был УВО 83%, в то время как опытная группа имела УВО 100%, в которую входили четыре ранее не ответивших на ПППД. Однако исследование было недостаточно мощным, и поэтому к этим результатам следует относиться осторожно.

В исследовании POLARIS-3 ранее не получавшие лечения и опытные пациенты с циррозом получали софосбувир и велпатасвир в течение 12 недель или софосбувир, велпатасвир и воксилапревир в течение 8 недель [103].В исследование были включены пациенты, которые ранее не получали лечение ПППД. В целом, обе группы достигли УВО 96% через 12 недель, что включало одно отозванное согласие и несвязанную смерть. Пациенты с циррозом, не получавшие лечения, имели УВО 96% при тройной терапии, в то время как пациенты с циррозом, прошедшие лечение, имели УВО 97%. Около 2% участников исследования испытали побочные эффекты.

Наконец, MIV-802, ингибитор NS5B, был протестирован для оценки его противовирусной активности против генотипа 3 in vitro [104].Доклинические исследования показали, что MIV-802 обладает большей противовирусной активностью против генотипа 3, чем софосбувир, что подтверждает его рассмотрение для дальнейшей разработки [105]. В целом, ПППД нового поколения для лечения гепатита С оказались клинически эффективными при лечении большого числа пациентов. Показатели УВО для ПППД следующего поколения равны или выше, чем у ПППД первого поколения. Этот новый класс терапевтических средств обещает быть простым в использовании, высокоэффективным, пангенотипическим, одноразовым, полностью пероральным и без интерферона и рибавирина [93].

Проблемы будущего

При разработке лекарств от ВГС за последнее десятилетие было решено множество проблем и устранены пробелы в уходе, такие как охват всех генотипов, неблагоприятные побочные эффекты и охват лиц с коинфекцией ВИЧ и пациентов с циррозом печени. Достижение клинического УВО стало менее важной проблемой для пациентов, инфицированных генотипом 3, которые когда-то считались трудно поддающимися лечению [106]. Исследования на определенных группах пациентов, таких как дети, беременные женщины и кормящие матери, отсутствуют и представляют собой неудовлетворенную потребность [107].Кроме того, хотя большинство лекарств от гепатита С метаболизируются в печени, возможности применения ПППД для людей с тяжелым хроническим заболеванием почек остаются ограниченными или противопоказаны [108]. Более того, размер выборки из анализа подгрупп, полученный в результате клинических испытаний ПППД следующего поколения, следует интерпретировать с осторожностью. В результате необходимы более крупные выборки для оценки клинической эффективности в определенных когортах.

Более того, учитывая, что стоимость играет роль в распределении и использовании лечения, еще предстоит увидеть, как стоимость повлияет на общественное здоровье.Наша следующая задача заключается в преодолении ценовых барьеров, если мы действительно хотим искоренить генотип 3 ВГС [109]. Мы должны снизить цены на лекарства, чтобы обеспечить всеобщий доступ. Мы также должны объединить эти усилия со снижением вреда, направленным на повторное внедрение новых и устойчивых штаммов ВГС. Что еще более важно, для достижения стратегической цели, поставленной ВОЗ, которая направлена ​​на ликвидацию ВГС, исследователям, поставщикам медицинских услуг, политикам, затронутым сообществам, защитникам, фармацевтическим и диагностическим предприятиям и правительствам во всем мире придется работать вместе [ 110].Falade-Nwulia и др. отметили, что снижение повторного инфицирования и достижение целей по ликвидации ВГС требует сочетания лечения ВГС со снижением вреда и целенаправленными поведенческими вмешательствами; Частоту повторного инфицирования следует рассматривать как показатель обращения за лечением от ВГС [111].

Более того, хотя ПППД успешно лечили ВГС, их финансовое бремя не исключает возможности использования и разработки вакцины, которая может сыграть решающую профилактическую роль [112].Несмотря на то, что существуют вакцины для предотвращения гепатита А и В, цель разработки вакцины против ВГС — защита от персистенции ВГС. Несколько вакцин-кандидатов прошли клинические испытания после многообещающих результатов на шимпанзе [113]. В настоящее время исследуются два механизма вакцинации: иммунитет, опосредованный Т-клетками, и выработка антител [114]. Однако сложный транскрипционный профиль гепатита С продолжает оставаться проблемой при разработке вакцины.

Повторное инфицирование ВГС следует свести к минимуму, но не опасаться, поскольку мы работаем над устранением ВГС.Скорее, реинфекцию следует рассматривать как показатель того, что лечение гепатита С распространяется среди групп населения, которые, скорее всего, будут поддерживать продолжающуюся эпидемию ВГС. Повторные инфекции ВГС следует минимизировать, сочетая лечение ВГС со снижением вреда и хорошо продуманными целевыми поведенческими вмешательствами.

клинических особенностей, текущие и новые вирусные ингибиторы, проблемы будущего

Реферат

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой глобальное бремя для здравоохранения, от которого страдают более 150 миллионов человек во всем мире.В прошлом генотип 3 HCV считался трудным для лечения по сравнению с другими генотипами. Генотип 3 связан с более высоким уровнем осложнений, включая жировую болезнь печени, фиброз, гепатоцеллюлярную карциному и смертность. Однако с появлением противовирусных препаратов прямого действия первого и второго поколений генотип 3 можно эффективно лечить. Кроме того, эти новые препараты хорошо переносятся пациентами и имеют значительно меньше побочных эффектов по сравнению со схемами на основе рибавирина и интерферона.Однако, несмотря на то, что были достигнуты большие успехи в преодолении биологических барьеров, наша следующая задача заключается в преодолении экономических и финансовых препятствий, если мы хотим искоренить генотип 3 ВГС. Здесь мы рассматриваем клинические особенности, связанные с генотипом 3 ВГС, текущие и новые схемы лечения. , и проблемы, связанные с лечением.

Ключевые слова: Гепатит С, генотип 3, устойчивый вирусный ответ, противовирусные препараты прямого действия, лечение

Введение

Вирусный гепатит С (ВГС) поражает примерно 71 миллион человек во всем мире [1].Одноцепочечный РНК-вирус семейства Flaviviridae , HCV является основной причиной хронических заболеваний печени во всем мире [2-6]. Как растущая угроза общественному здоровью, ВГС является одной из основных причин инвалидности, заболеваемости и смертности во всем мире [7]. Ежегодно около 700 000 человек умирают от связанных с ВГС осложнений, включая цирроз, гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) и печеночную недостаточность [8]. К сожалению, многие люди с ВГС узнают о своей инфекции только тогда, когда у них развиваются симптомы цирроза или рака печени.По оценкам, 21% остро инфицированных пациентов остаются недиагностированными, а 75–85% становятся хронически инфицированными [9]. В результате были возобновлены международные усилия, направленные на снижение глобального бремени вирусного гепатита, в том числе глобальная стратегия сектора здравоохранения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по вирусному гепатиту на 2016–2021 годы [10].

На основании анализа геномной последовательности существует семь основных генотипов (HCV 1-7), включая 67 подтвержденных и 20 предварительных подтипов [11]. Генотип важен не только для прогнозирования ответа на терапию, но и для прогнозирования риска прогрессирования заболевания [12].Генотип 3 считается наиболее плохо изученным генотипом и имеет самый низкий уровень устойчивого вирусологического ответа (УВО) в эпоху пегилированного интерферона [13]. Генотип 3, который считается одним из наиболее трудных для лечения подтипов, имеет более высокую скорость прогрессирования заболевания и смертности по сравнению с другими генотипами [13,14]. Согласно метаанализу, ускоренное прогрессирование фиброза печени, связанное с генотипом 3, имело отношение шансов 1,52 в исследованиях с одной биопсией по сравнению с другими генотипами, что предполагает ускоренный фиброз [15].Более того, инфекция генотипа 3 была связана с более высокой частотой ГЦК [16]. Таким образом, за последние 20 лет появились более эффективные методы лечения для борьбы с вирулентностью генотипа 3.

Методология

Исследования, опубликованные в период с января 2000 года по январь 2018 года, искали в электронных базах данных в соответствии с названиями статей, содержанием аннотаций и актуальностью в область вирусного гепатита C генотипа 3. Базы данных, использованные в этом обзоре, включали PubMed, MEDLINE, Embase, Google Scholar, Scopus, ClinicalTrials.gov и Кокрановские базы данных. Основными используемыми поисковыми запросами были генотип 3 гепатита С, эпидемиология, частота инфицирования, стеатоз, фиброз, коинфекция ВИЧ, ГЦК, инсулинорезистентность (ИР), метаболизм липидов, лечение и клинические испытания. Мы также вручную провели поиск ссылок, чтобы найти дополнительные релевантные исследования. Статьи, опубликованные на языках, отличных от английского, были исключены.

Клинические особенности

Эпидемиология

Генотип 3 составляет 20% всех инфекций ВГС во всем мире [17].Это второй по распространенности генотип в мире, поражающий примерно 54,3 миллиона человек, причем примерно 75% случаев приходится на Восточную Азию [18]. Генотип 3 отвечает за 54-80% всех инфекций ВГС в Индии и 79% всех инфекций ВГС в Пакистане, причем более высокие показатели зарегистрированы среди потребителей наркотиков [17,19]. Он также распространен в Европе, где на него приходится 30% всех случаев инфицирования ВГС в Греции, Польше, Дании, Финляндии и Великобритании [19]. В США генотип 3 является вторым по распространенности генотипом и составляет 8–13% всех инфекций ВГС [20].В Африке генотип 3 гораздо менее распространен и составляет примерно 9% всех инфекций ВГС [21].

Стеатоз

Стеатоз возникает в результате чрезмерного накопления триглицеридов в гепатоцитах. Исследование гистопатологии печени показало, что генотип 3 имел самую высокую распространенность стеатоза по сравнению с другими подтипами [22]. Вероятно, это связано с цитопатическим эффектом генотипа, который избирательно препятствует позднему пути холестерина и усиливает экспрессию синтазы жирных кислот; однако стеатоз имеет тенденцию улучшаться при достижении УВО [23,24].Также было отмечено, что стеатоз быстрее прогрессирует в фиброз печени у пациентов, инфицированных генотипом 3, а не другими генотипами [25]. Однако Chan et al сообщили, что, хотя генотип 3 связан с более высокой частотой стеатоза, текущие данные не показывают какого-либо усиленного прямого вирусно-опосредованного фиброгенеза печени [21]. Большинство исследований, в которых сообщалось о потенциальной связи с генотипом 3 и тяжестью фиброза печени, были ограничены небольшими когортами, вариабельностью характеристик пациентов, таких как инсулинорезистентность (ИР), индекс массы тела или распределение генотипов, а также расхождения в методологии, особенно в отношении к классификации стеатоза [26,27].

Большой метаанализ 3068 пациентов с хроническим гепатитом С из Северной Америки, Европы и Австралии показал, что генотип 3 был связан со стеатозом, а не с фиброзом; Многофакторный анализ выявил стеатоз и уровень воспалительной активности по гистопатологии как независимые предикторы заболевания [28]. Хотя прямая вирусная связь кажется отсутствующей или неясной, некоторые исследования выявили связь между более высокой степенью стеатоза и более высокой частотой фиброза [27].

В то время как точные патогенетические механизмы стеатоза, опосредованного генотипом 3, все еще неясны, генотип 3, по-видимому, модулирует метаболизм и транспорт липидов хозяина внутри гепатоцитов посредством трех механизмов: микросомальный белок-переносчик триглицеридов; белок 1с, связывающий регуляторный элемент стерола; и рецептор-α, связанный с пролифератором пероксисом [29].Считается, что благодаря этим путям секвестрация внутрипеченочного жира или стеатоз ухудшает ответ на лечение у пациентов с ожирением печени [25]. В крупном национальном исследовании с участием 7248 подходящих субъектов использование статинов (n = 3334) было достоверно связано с лучшими показателями УВО после противовирусной терапии и меньшим прогрессированием фиброза печени и частотой ГЦК [30].

Коинфекция ВГС / вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

Коинфекция ВИЧ и ВГС-3 является относительно распространенным явлением.Согласно метаанализу более 780 исследований, глобальная распространенность коинфекции ВГС / ВИЧ оценивается примерно в 6% [31]. В США и Западной Европе распространенность коинфекции составляет примерно 10-30% [32,33]. Коинфекция с HCV-3 увеличивает риск хронического заболевания, вызывая более высокую вирусную нагрузку и неспособность вызвать CD4 / CD8-опосредованный Т-клеточный иммунный ответ [34]. Коинфекция также была связана с ускоренным прогрессированием фиброза печени и снижением УВО при переходе на режимы на основе интерферона [35–37].Однако было показано, что антиретровирусная терапия облегчает прогрессирование связанного с ВГС поражения печени и фиброза за счет уменьшения воспаления и иммунной дисфункции, связанных с ВИЧ, и ограничения инфекционности [38–41]. Кроме того, лечение гепатита С у пациентов с коинфекцией было связано со снижением частоты смерти, прогрессирования ВИЧ, явлений, связанных с печенью, и снижения риска сахарного диабета и, возможно, хронической почечной недостаточности [42,43]. Поскольку ВИЧ ускоряет естественное течение ВГС и осложнений, связанных с печенью, рекомендуется, чтобы все пациенты с коинфекцией проходили лечение хронического ВГС, за исключением тех, чья ожидаемая продолжительность жизни составляет менее нескольких лет и которые не будут излечены лечением [44].

Гиперлипидемия, сахарный диабет или IR

Метаболизм липидов тесно связан с молекулярными механизмами инфекционного цикла ВГС. Репликация ВГС влияет и зависит от поглощения и оттока холестерина через различные рецепторы липопротеинов во время его проникновения в клетки хозяина [45]. Было показано, что белки, связанные с липопротеинами очень низкой плотности, включая аполипопротеин (апо) B, апоЕ и микросомальные белки-переносчики триглицеридов, играют решающую роль в образовании инфекционных частиц HCV, особенно относящихся к генотипу 3 [46].ВГС может связывать рецепторы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и вызывать внутриклеточное отложение липидов [47]. Пациенты, инфицированные генотипом 3, как правило, имеют гипохолестеринемию и гипобеталипопротеинемию, что может объяснить прямое влияние вируса на метаболизм липидов [48]. Похоже, что HCV-3 также избирательно вмешивается в поздний путь холестерина, явление, которое, по-видимому, исчезает с УВО [23]. Интересно, что высокие уровни ЛПНП имеют тенденцию предсказывать УВО у пациентов, получавших интерферон и рибавирин (РБВ) [49].Поскольку рецепторы ЛПНП участвуют в проникновении ВГС в гепатоциты, более высокие уровни ЛПНП могут уменьшать количество рецепторов ЛПНП на клеточной мембране, тем самым снижая клеточную инфекционность [49].

Коровой белок HCV может индуцировать ИР, нарушая внутриклеточный сигнальный путь инсулина [50]. При генотипе 3 наличие ИР может снизить вероятность достижения УВО при использовании режимов интерферона и RBV, особенно при стеатозе, поражающем более 33% печени [51-54]. Однако эрадикация HCV, по-видимому, улучшает чувствительность к инсулину без изменения жировых отложений, уровней адипокина или глюкагона, что предполагает прямую связь между вирусной активностью и ИР [55].У пациентов с нормальной чувствительностью к инсулину вероятность достижения УВО была почти в три раза выше, чем у пациентов с ИР [56]. К сожалению, проспективное когортное исследование не смогло обнаружить связи между показателями ИР и УВО у пациентов с генотипом 1, 2 или 3 [57]. Кроме того, Patel и др. изучили специфические для генотипа ассоциации с ИР и фиброзом печени. Хотя в исследовании действительно сообщалось об ассоциации у пациентов с генотипом 1, в когорте с генотипом 3 не было обнаружено значительной ассоциации [58]. Механизмы HCV-опосредованного IR, SVR и генотип-специфичных ассоциаций остаются неясными.К счастью, новые схемы противовирусного лечения прямого действия (ПППД) не подвержены ИР [54].

HCC

Заболеваемость HCC растет в США и во всем мире [59,60]. Генотип 3 был связан со значительно более высокой частотой ГЦК по сравнению с другими генотипами [61]. McMahon и соавт. изучали 1080 участников на протяжении 11 171 человеко-лет и сообщили, что люди, инфицированные генотипом 3, имеют повышенный риск ГЦК и смерти, связанной с печенью [62].Другое исследование показало, что риск ГЦК после поправки на демографические и клинические характеристики был на 80% выше у пациентов с генотипом 3 по сравнению с генотипом 1 [63]. Аналогичным образом, McCombs и др. показали в исследовании Veteran Affairs (VA), что риск развития ГЦК был на 63% выше с генотипом 3 (HR 1,63, 95% ДИ 1,47–1,79; P <0,001) по сравнению с генотипом 1 [14 ]. Кроме того, Ioannou et al (2018) сообщили, что у 62 354 пациентов с VA лечение гепатита С с помощью ПППД снизило риск рака печени на 71% [64].Это открытие подчеркивает необходимость проявлять бдительность при диагностике и раннем лечении ВГС даже при циррозе печени.

Текущие ПППД

Генетический ландшафт вируса гепатита С создал серьезную проблему для разработки вакцин и эффективных пангенотипических методов лечения [65]. До появления ПППД схемы лечения пегилированным интерфероном и рибавирином были стандартом лечения. Однако основным ограничением этих режимов были их побочные эффекты, среди которых преобладали усталость, гриппоподобные симптомы, гематологические нарушения и нейропсихиатрические симптомы [66].Эти побочные эффекты были устранены с помощью ПППД, которые лечат пациентов, сталкивающихся с серьезными проблемами, включая генетическое разнообразие ВГС, вирусную резистентность, влияние генетики хозяина, прогрессирующее заболевание печени и другие сопутствующие заболевания [67–69].

Основные достижения в выяснении и характеристике жизненного цикла ВГС привели к определению ключевых этапов репликации вируса [70,71] (). DAA нацелены на неструктурные (NS) вирусные белки, имеющие решающее значение для репликации вирусной РНК, процессинга полипротеинов и сборки инфекционных вирионов [72].В настоящее время ПППД, одобренные FDA для лечения генотипа 3, включают (в комбинации): софосбувир, пангенотипический аналог нуклеотидов, ингибитор полимеразы NS5B HCV; даклатасвир, ингибитор металлопротеина NS5A HCV; велпатасвир, пангенотипический ингибитор NS5A нового поколения; и глекапревир и пибрентасвир, ингибитор протеазы NS3 / 4A и ингибитор NS5A, соответственно [73,74].

Иллюстрация стадий, на которых действуют ингибиторы NS5A и NS5B

Испытания ASTRAL-3 были нацелены на оценку безопасности и эффективности софосбувира и велпатасвира при лечении пациентов, инфицированных генотипом 3, в том числе ранее не получавших лечения и ранее получавших лечение , и пациенты с компенсированным циррозом печени [75].После 12-недельного лечения в группе софосбувир-велпатасвир достиг УВО 95% (95% ДИ 92-98%), что превосходит показатель 80% (95% ДИ 75-85%) в группе софосбувир-рибавирин ( P <0,001). Наиболее частыми побочными эффектами были утомляемость, головная боль, тошнота и бессонница.

Комбинация глекапревира и пибрентасвира была протестирована в исследованиях SURVEYOR-2 и ENDURANCE-3 [76]. В фазе II SURVEYOR-2 комбинация была протестирована с рибавирином или без него. В исследовании сообщается о достижении УВО 97% для не получавших лечения пациентов с генотипом 3 без цирроза после 8 недель лечения (без рибавирина).После 12 недель терапии (с рибавирином или без него) пациенты с генотипом 3, не получавшие лечения, показали УВО 100%. В фазе III SURVEYOR-2 пациенты, прошедшие лечение, получали глекапревир / пибрентасвир в течение 12 или 16 недель; у пациентов с циррозом, ранее не получавших лечения, курс терапии составлял 12 недель, а у пациентов, прошедших лечение — 16 недель [77]. У проходивших лечение пациентов без цирроза печени показатели излечения 91% и 96% были зарегистрированы в 12- и 16-недельных группах соответственно. В группах с циррозом печени пациенты, не получавшие лечения, имели УВО 98% после 12-недельного режима, в то время как пациенты, прошедшие лечение, имели УВО 96% после 16 недель.В исследованиях, сравнивающих эффективность глекапревира / пибрентасвира (в течение 8 недель) и софосбувира / даклатасвира при лечении нецирротическими препаратами, не получавших лечения, сообщалось об аналогичных профилях безопасности и УВО [78]. Исследование показало, что 8-недельное лечение глекапревиром / пибрентасвиром может оказаться очень эффективным. В дополнение к руководящим принципам, выпущенным Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL), Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Американское общество инфекционных заболеваний рекомендуют использовать глекапревир / пибрентасвир в течение 8 недель у лиц без цирроза ( ) [79].

Таблица 1

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени: рекомендации по лечению генотипа 3

В исследовании PROTON в течение 12 недель вводили комбинацию софосбувира, интерферона и рибавирина. Он показал УВО 96% у не получавших лечения пациентов с генотипом 3, у некоторых из которых был цирроз [80]. В исследовании BOSON, фазе 3, оценивалась та же комбинация с УВО 93% у пациентов, не получавших лечения (96% у пациентов без цирроза и 91% у пациентов с циррозом) [78].Когорты без интерферона, получавшие софосбувир и рибавир, имели более низкий УВО на 71% и 84% после лечения в течение 16 и 24 недель соответственно.

В исследовании FISSION софосбувир и рибавирин в течение 12 недель сравнивали с интерфероном и рибавирином в течение 24 недель у пациентов, не получавших лечения [81]. Однако УВО составило только 56% и 63% соответственно. В обеих группах у пациентов с циррозом был более низкий УВО, чем у пациентов без цирроза (34% против 61% и 30% против 71% соответственно). Исследование ПОЗИТРОН проводилось для пациентов, которым интерферон не подходил [82].Субъекты получали софосбувир и рибавирин или плацебо в течение 12 недель и сообщили о достижении УВО 61% и 0% соответственно. У пациентов с циррозом УВО составил 21%, а у пациентов без цирроза — 68%. Аналогичным образом, исследование VALENCE продлило ту же комбинацию софосбувира и рибавирина до 24 недель у пациентов, не получавших лечения. Однако гораздо более высокий УВО наблюдался у пролеченных пациентов без цирроза (94%) и у пациентов с циррозом (92%) [83].

В исследование ALLY-3 были включены пациенты, ранее не получавшие лечения, которые получали комбинацию софосбувира и даклатасвира в течение 12 недель.Комбинация достигла УВО 90% и хорошо переносилась; УВО составил 58% у пациентов с циррозом печени и 97% у пациентов без цирроза [84,85]. ALLY-3 также тестировал опытных пациентов с тем же режимом и сообщил об УВО 86% в целом (69% при циррозе и 94% при отсутствии цирроза) ().

Таблица 2

Текущие варианты лечения противовирусными препаратами прямого действия

Велпатасвир (GS-5816) — мощный ингибитор NS5A с активностью против генотипов 1-6 [86]. В исследовании ЭЛЕКТРОН-2 он оценивался в различных дозах в сочетании с различными лекарствами: софосбувир с 25 мг велпатасвира, софосбувир с 25 мг велпатасвира и рибавирином, софосбувир с 100 мг велпатасвира и софосбувир с 10 мг велпатасвира и RBV, все пациенты, не получавшие лечения [87].В исследовании сообщалось о 100%, 88%, 96% и 100%, соответственно. Он также был протестирован на опытных пациентах в тех же четырех группах, где УВО составляли 85%, 95%, 100% и 100% у пациентов без цирроза печени и 58%, 85%, 88% и 96% у пациентов с циррозом. , соответственно. Наиболее частыми побочными эффектами были утомляемость, головная боль и тошнота, все они были связаны с рибавирином.

Недавний метаанализ, проведенный Берденом и соавт. , показал, что схемы, содержащие софосбувир и велпатасвир, достигли наивысшей эффективности лечения с рибавирином (УВО 99%; 95% ДИ 98-100%) и без рибавирина (УВО 97%; 95%). ДИ 95–99%) [88].Анализ показал, что рибавирин значительно увеличивает частоту УВО у пациентов с циррозом печени или без него. Этот же режим также продемонстрировал высокую эффективность лечения (УВО 94%) у пациентов с коинфекцией ВИЧ-1 и ВГС [89]. В результате, согласно рекомендациям EASL для лечения ВГС, пациенты с моноинфекцией генотипа 3 или коинфекцией ВИЧ должны получать софосбувир и даклатасвир или софосбувир и велпатасвир (в течение 12 недель у лиц, не получавших лечения) [90] . Лицам, имеющим опыт лечения, рекомендуются либо комбинации на длительный срок (24 недели), либо добавление рибавирина в течение 12 недель.

Сегодня многие из этих методов лечения очень дороги по сравнению с предыдущими схемами лечения интерфероном и рибавирином. Схема лечения софосбувиром, ледипасвиром и рибавирином стоит примерно 73 000 долларов за год жизни с поправкой на качество (QALY), тогда как комбинация софосбувира и даклатасвира стоит более 396 000 долларов за QALY [19]. Однако с социальной точки зрения лечение новыми методами лечения ВГС оказывается более экономичным по сравнению с лечением на основе рибавирина и пегилированного интерферона [91,92]. Использование ПППД привело к значительно более высокому уровню УВО наряду с меньшим количеством побочных эффектов.Текущие рекомендации по лечению хронического ВГС-генотипа 3 кратко изложены в.

Новые противовирусные препараты нового поколения

Будущие разработки включают ПППД нового поколения, способные преодолевать барьеры резистентности и предлагающие более широкий спектр действия против всех генотипов, включая глекапревир, пибрентасвир, воксилапревир, уприфосбувир, гразопревир, рузасвир, AL-335 симепревир и одаласвир [93]. В исследовании C-SWIFT комбинировали гразопревир, элбасвир и софосбувир в лечении ранее не получавших лечения пациентов с циррозом и без него [94].Пациенты без цирроза печени получали терапию в течение 8 или 12 недель и достигли УВО 93% и 100% соответственно. Пациенты с циррозом достигли УВО 91% после 12-недельного курса. Аналогичным образом в исследовании C-ISLE оценивалась эффективность и безопасность элбасвира и гразопревира плюс софосбувир с рибавирином и без него, хотя и у пациентов с компенсированным циррозом печени [95]. Среди участников, ранее не получавших лечения, УВО через 8 недель составил 91% (21/23) у тех, кто лечился рибавирином. После лечения в течение 12 недель без рибавирина УВО составил 96% (23/24).Среди опытных участников с рибавирином и без него, УВО составил 94% (17/18) и 100% (17/17) в группе 12 недель, соответственно, и 94% (17/18) в группе 16 недель. рука. Пять человек сообщили о серьезных побочных эффектах, включая пневмонию, боль в груди, передозировку опиатами, целлюлит и снижение креатинина. Паритапревир (ABT-450), ингибитор NS3 / 4, вводится с ритонавиром (ABT-450 / r) [96]. Как фармакоусилитель ритонавир не имеет активности против ВГС; вместо этого он подавляет метаболизм паритапревира, тем самым увеличивая пиковое и минимальное воздействие препарата и позволяя принимать один раз в день дозу ABT-450 [97].В исследовании NAVIGATOR ABT-450 / r комбинируется с омбитасвиром (ABT-267), ингибитором NS5A, в течение 12 недель у пациентов без цирроза печени, не получавших лечения с генотипом 3, при этом частота УВО составила 50% без RBV и всего 9% с RBV [ 98]. Хотя препарат хорошо переносился, низкие УВО побудили к прекращению исследования. Аналогичным образом, у пациентов с циррозом или без цирроза в испытании QUARTZ II-III комбинации омбитасвир / паритапревир / ритонавир плюс софосбувир с рибавирином или без него общий УВО составил 98% через 12 недель [98].В исследовании отмечено, что сочетание ПППД с дополнительными механизмами действия и вирусологическими мишенями может быть эффективной терапевтической стратегией.

Изучаются и другие новые ингибиторы, включая априфосбувир (MK-3682; ингибитор NS5B), рузасвир (MK8408; ингибитор NS5A), гразопревир (ингибитор NS3) и воксилапревир (ингибитор NS3 / 4A) [99]. В исследовании C-BREEZE-2 изучалась эффективность рузасвира и уприфосбувира при лечении генотипов 1–6 в течение 12 недель [100]. Однако из-за субоптимальных УВО генотипа 3 (80% у пациентов без цирроза печени vs.68% у пациентов с циррозом печени), а также при вирусологическом рецидиве комбинация была признана терапевтически неэффективной ().

Таблица 3

Лечение следующего поколения

В фазе II C-CREST-2 была протестирована тройная комбинация уприфосбувира, рузасвира и гразопревира [101]. Общий УВО у пациентов с генотипом 3, не получавших лечения и не страдающих циррозом печени, варьировал от 86 до 95%, что позволяет предположить, что 8-недельная продолжительность лечения была неоптимальной [102]. В фазе III исследования C-CREST 2 та же тройная комбинация с рибавирином и без него изучалась на 8, 12 и 16 неделях [102].Общий УВО для пациентов с генотипом 3 составил 96%. В 8-недельной группе УВО составил 94% и 98%, без и с рибавирином соответственно. В подгруппе с циррозом только у 1 пациента из 74 рецидивов, и этот пациент находился в группе 16-недельного лечения (с рибавирином).

На этапе II исследования LEPTON оценивалась тройная комбинация софосбувира, велпатасвира и GS-9857, ингибитора протеазы нового поколения NS3 / 4A [100]. Лечение было протестировано на ранее не получавших лечения пациентах с компенсированным циррозом, неэффективностью интерферона / рибавирина с циррозом и неэффективностью ПППД с циррозом и без него.Продолжительность исходной группы составляла 6 недель, а опытной группы — 8 недель. У исходной группы был УВО 83%, в то время как опытная группа имела УВО 100%, в которую входили четыре ранее не ответивших на ПППД. Однако исследование было недостаточно мощным, и поэтому к этим результатам следует относиться осторожно.

В исследовании POLARIS-3 ранее не получавшие лечения и опытные пациенты с циррозом получали софосбувир и велпатасвир в течение 12 недель или софосбувир, велпатасвир и воксилапревир в течение 8 недель [103].В исследование были включены пациенты, которые ранее не получали лечение ПППД. В целом, обе группы достигли УВО 96% через 12 недель, что включало одно отозванное согласие и несвязанную смерть. Пациенты с циррозом, не получавшие лечения, имели УВО 96% при тройной терапии, в то время как пациенты с циррозом, прошедшие лечение, имели УВО 97%. Около 2% участников исследования испытали побочные эффекты.

Наконец, MIV-802, ингибитор NS5B, был протестирован для оценки его противовирусной активности против генотипа 3 in vitro [104].Доклинические исследования показали, что MIV-802 обладает большей противовирусной активностью против генотипа 3, чем софосбувир, что подтверждает его рассмотрение для дальнейшей разработки [105]. В целом, ПППД нового поколения для лечения гепатита С оказались клинически эффективными при лечении большого числа пациентов. Показатели УВО для ПППД следующего поколения равны или выше, чем у ПППД первого поколения. Этот новый класс терапевтических средств обещает быть простым в использовании, высокоэффективным, пангенотипическим, одноразовым, полностью пероральным и без интерферона и рибавирина [93].

Проблемы будущего

При разработке лекарств от ВГС за последнее десятилетие было решено множество проблем и устранены пробелы в уходе, такие как охват всех генотипов, неблагоприятные побочные эффекты и охват лиц с коинфекцией ВИЧ и пациентов с циррозом печени. Достижение клинического УВО стало менее важной проблемой для пациентов, инфицированных генотипом 3, которые когда-то считались трудно поддающимися лечению [106]. Исследования на определенных группах пациентов, таких как дети, беременные женщины и кормящие матери, отсутствуют и представляют собой неудовлетворенную потребность [107].Кроме того, хотя большинство лекарств от гепатита С метаболизируются в печени, возможности применения ПППД для людей с тяжелым хроническим заболеванием почек остаются ограниченными или противопоказаны [108]. Более того, размер выборки из анализа подгрупп, полученный в результате клинических испытаний ПППД следующего поколения, следует интерпретировать с осторожностью. В результате необходимы более крупные выборки для оценки клинической эффективности в определенных когортах.

Более того, учитывая, что стоимость играет роль в распределении и использовании лечения, еще предстоит увидеть, как стоимость повлияет на общественное здоровье.Наша следующая задача заключается в преодолении ценовых барьеров, если мы действительно хотим искоренить генотип 3 ВГС [109]. Мы должны снизить цены на лекарства, чтобы обеспечить всеобщий доступ. Мы также должны объединить эти усилия со снижением вреда, направленным на повторное внедрение новых и устойчивых штаммов ВГС. Что еще более важно, для достижения стратегической цели, поставленной ВОЗ, которая направлена ​​на ликвидацию ВГС, исследователям, поставщикам медицинских услуг, политикам, затронутым сообществам, защитникам, фармацевтическим и диагностическим предприятиям и правительствам во всем мире придется работать вместе [ 110].Falade-Nwulia и др. отметили, что снижение повторного инфицирования и достижение целей по ликвидации ВГС требует сочетания лечения ВГС со снижением вреда и целенаправленными поведенческими вмешательствами; Частоту повторного инфицирования следует рассматривать как показатель обращения за лечением от ВГС [111].

Более того, хотя ПППД успешно лечили ВГС, их финансовое бремя не исключает возможности использования и разработки вакцины, которая может сыграть решающую профилактическую роль [112].Несмотря на то, что существуют вакцины для предотвращения гепатита А и В, цель разработки вакцины против ВГС — защита от персистенции ВГС. Несколько вакцин-кандидатов прошли клинические испытания после многообещающих результатов на шимпанзе [113]. В настоящее время исследуются два механизма вакцинации: иммунитет, опосредованный Т-клетками, и выработка антител [114]. Однако сложный транскрипционный профиль гепатита С продолжает оставаться проблемой при разработке вакцины.

Повторное инфицирование ВГС следует свести к минимуму, но не опасаться, поскольку мы работаем над устранением ВГС.Скорее, реинфекцию следует рассматривать как показатель того, что лечение гепатита С распространяется среди групп населения, которые, скорее всего, будут поддерживать продолжающуюся эпидемию ВГС. Повторные инфекции ВГС следует минимизировать, сочетая лечение ВГС со снижением вреда и хорошо продуманными целевыми поведенческими вмешательствами.

Т-клеточный иммунитет генотипа 3a HCV: специфичность, функция и влияние терапии

Значение исследования

Что уже известно об этом предмете?
  • Генотип-3a вируса гепатита C (HCV) в настоящее время является наиболее распространенным подтипом HCV в Великобритании и Южной Азии.

  • Профилактические и терапевтические вакцины против инфекции генотипа 1 в настоящее время разрабатываются. Однако Т-клетки-мишени при инфекции генотипа-3 в настоящее время неизвестны.

  • Интерферонотерапия обладает иммуномодулирующими свойствами; Генотип-3a HCV более чувствителен к терапии на основе интерферона, чем генотип-1 HCV. Влияние интерферона на Т-клеточный иммунитет генотипа 3а неизвестно.

  • Полиморфизм, связанный с

    IL28B, связан с устойчивым вирусологическим ответом при инфекциях с генотипом-1, но не с генотипом-3a; поэтому следует изучить альтернативные механизмы, объясняющие это наблюдение.

Какие новые открытия?
  • В отличие от инфекции генотипа-1, ответы Т-лимфоцитов CD8, специфичные для генотипа 3а, обычно нацелены на неструктурные белки вируса гепатита С (ВГС) при хроническом заболевании.

  • При хронической инфекции генотипа-3a ответы Т-хелперов нацелены на доминантный коровый белок ВГС.

  • Т-клетки-мишени, идентифицированные во время хронической инфекции, могут иметь ограниченную роль в защитном иммунитете, поскольку они отличаются от мишеней, обнаруженных при спонтанно разрешенной инфекции, где преобладают CD4-Т-клетки, нацеленные на неструктурные белки.

  • Парадоксально, но генотип-3a-специфические Т-клеточные ответы и общее количество лимфоцитов снижаются во время лечения интерфероном в сочетании с устойчивым вирусологическим ответом.

Как это может повлиять на клиническую практику в обозримом будущем?
  • Знание о генотипе-3a-специфическом Т-иммунитете поможет разработать рациональную вакцину против этого распространенного подтипа.

  • Уменьшение количества Т-клеток при лечении в сочетании со снижением вирусной активности может служить ранним биомаркером интерфероновой чувствительности.

Введение

Вирус гепатита С (ВГС) — это глобально распространенный патоген, которым заражено 3% населения мира.1 Стойкая инфекция может быть связана с циррозом печени, гепатоцеллюлярным раком и смертью.2 ВГС проявляет высокую степень генетического разнообразия и может быть классифицирован по Филогенетический анализ семи основных генотипов, которые имеют гомологию последовательностей примерно 80% на уровне аминокислот (аа), и многочисленных подтипов.3 Филогенетический анализ показал, что ВГС существует у человека-хозяина в течение тысяч лет, в результате чего определенные генотипы являются эндемичными. в разных географических точках.4 Однако за последние 100 лет ряд отдельных штаммов, в частности подтипы 1a, 1b и 3a, распространились по всему миру в результате эпидемии, связанной с медицинской практикой и внутривенным употреблением наркотиков.

С момента введения скрининга на ВГС в продуктах крови в Великобритании новые инфекции генотипа 1 стали менее распространенными, в то время как инфекция генотипа 3a стала относительно более распространенной, особенно среди сообществ иммигрантов с Индийского субконтинента и среди населения, употребляющего наркотики внутривенно.5 В Великобритании преобладающим штаммом в настоящее время является генотип-3a.6 Этот подтип также является эндемичным в некоторых частях Азии, Западной Европы и распространен (5-10%) в США, хотя здесь генотип-1 остается доминирующим штаммом. .

Классификация ВГС по вирусному генотипу оказалась очень информативной с точки зрения оценки глобальной вирусной эволюции и эпидемиологии, а также для прогнозирования ответа на схемы лечения на основе интерферона (IFN). Крупные рандомизированные клинические исследования неизменно показывают, что генотип-3a имеет более благоприятный исход лечения, чем инфекция генотипа-1.7 Причина этого не известна, но может иметь прямое отношение к вирусной последовательности, специфичной для генотипа, с дифференциальной способностью подавлять прямые противовирусные эффекты IFN. 8, 9 Недавние данные продемонстрировали, что генетический полиморфизм хозяина, связанный с IFN-λ, играет важную роль. ключевая роль в определении устойчивой эрадикации вируса с использованием терапии пегилированным интерфероном (Peg IFN) / рибавирином при генотипе-1, но не при инфекции генотипа-3.10, 11 В качестве альтернативы, поскольку IFN являются иммуномодулирующими, 12 и генотипы-1 и -3 имеют ограниченное количество По гомологии последовательностей, различные результаты лечения могут относиться к эффектам терапии на генотип-специфичную функцию Т-клеток или на отдельный генотип-специфичный репертуар Т-клеток у инфицированных хозяев, гипотеза, которая в настоящее время не исследована.

В то время как ВГС-специфический Т-клеточный ответ на инфекцию генотипа-1 широко изучается в течение последнего десятилетия, очень мало известно о природе Т-клеточного ответа, нацеленного на другие генотипы. В то время как некоторые исследования включали пациентов с инфекцией генотипов-2 и -3, интерпретация этих исследований затрудняется тем фактом, что иммунологические анализы почти полностью полагались на пептиды генотипа-1, которые не отражают аутологичную циркулирующую вирусную инфекцию в организме хозяина.На сегодняшний день анализ ответов Т-клеток, специфичных для генотипа-3a, ограничен одним исследованием, в котором оценивались ответы на белок NS3.13 Это исследование, подкрепленное нашей недавней работой по оценке вирусного разнообразия, обусловленного человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA), между генотипами-1. и -3, показал, что существует вероятность ограниченной перекрестной реактивности Т-клеток между генотипами-1 и -3,14, 15

Детальный анализ генотипа-3a-специфического Т-клеточного иммунитета по всему геному до сих пор не проводился и, несомненно, важен как в контексте рациональной разработки вакцины, так и для дальнейшего понимания того, почему исход лечения схемами на основе ИФН зависит от генотипа.Поскольку в настоящее время в основных базах данных по ВГС доступно несколько вирусных последовательностей генотипа 3a, мы сначала выполнили анализ полноразмерных последовательностей в когорте инфицированных генотипом 3a, чтобы определить надежную и релевантную согласованную последовательность, и разработали соответствующий набор перекрывающихся последовательностей. пептиды для анализа Т-клеток. Затем оценивали ответы Т-клеток, специфичные для генотипа-3a, при хронической и спонтанно разрешенной инфекции и во время комбинированной терапии в сочетании с аутологичной вирусной последовательностью.

Методы

Полноразмерное геномное секвенирование генотипа-3a для создания набора пептидов генотипа-3a и секвенирование аутологичного вируса

Полноразмерное (aa 1-2929) вирусное секвенирование было выполнено на 20 не получавших лечения пациентах с генотипом 3a с хронической инфекцией (больница Джона Рэдклиффа, Оксфорд), как описано ранее. -скоростное центрифугирование (23 600 g в течение 1 ч) при 4 ° C. Вирусную РНК экстрагировали с использованием мини-набора для вирусной РНК QIAmp (Qiagen, Crawley, UK).Обратную транскрипцию и первый раунд ПЦР проводили в одной реакции (система Superscript III Onestep RT-PCR; фермент Platinum Taq (Invitrogen, Grand Island, NY, USA)). В реакциях первого раунда амплифицировали продукт размером 4 т.п.н., кодирующий структурные белки Core, E1 и E2, и продукт размером 7 т.п.н., кодирующий неструктурные (NS2-5) белки. Во втором раунде ПЦР использовали ДНК-полимеразу High Fidelity Taq (Roche) во множестве вложенных реакций ПЦР (последовательности см. В Humphreys et al ).
16 в дополнение к праймерам NS5B 8848-Для 5′-TCC TGG TTR GGC AAC ATC ATC ATG TAC GC-3 ‘и 9428-Rev 5′-AAA TGG AGT GTT ATC CTA CCA GC-3’ и 9023-For 5 ‘ -GAC TCC ATG GTC TAA GCG CG-3 ‘и 9428-Rev).Фрагменты ПЦР очищали в геле (Qiagen) и двунаправленно секвенировали с использованием Prism Big Dye (Applied Biosystems, Warrington, UK) на автоматическом секвенаторе ДНК ABI 3100. Последовательности редактировали с помощью программного обеспечения X11. Номера доступа: GQ356200-GQ356215, GQ356217 и JF509175-JF509177.

Была определена консенсусная последовательность для получения набора пептидов генотипа-3a (длина 15-19 аминокислотных остатков, перекрытие 11 аминокислотных остатков, n = 460) (Mimotopes, Австралия). Перекрывающиеся пептиды J4 подтипа 1b и H77 подтипа 1a (15–19aa) были получены из ресурсов BEI.17 Все пептиды с C-концевыми аминокислотными остатками — G, P, E, D, Q, N, T, S, C — были либо укорачены, либо удлинены, чтобы гарантировать переносимость аминокислотных остатков на конце. 18 Пептиды объединяли в 10 пулов. соответствующие отдельным вирусным белкам: Core aa 1-191, E1 aa 192-383, E2 aa 384-752, p7 и NS2 aa 753-1032, домен протеазы NS3 aa 1033-1359, домен геликазы NS3 aa 1349-1663 , NS4 aa 1664-1978, NS5A aa 1979-2430, NS5B I aa 2431-2726 и NS5B II aa 2716-3021.

Разнообразие полноразмерной последовательности генотипа-3а

Разнообразие последовательностей оценивали с использованием полноразмерных последовательностей от 20 пациентов с хроническим генотипом-3a.Математическая мера энтропии была определена для каждой позиции аминокислоты с использованием инструмента Shannon Heterogenity In Alignments Tool V.1.0 (http://evolve.zoo.ox.ac.uk/software). 16 Филогенетическое дерево было построено с использованием программы MEGA5 в соответствии с к общему методу обратимости во времени и повторной выборке начальной загрузки, установленной на 1000 повторов.19 Последовательности были выровнены с помощью программы ClustalX V.2.0.12.

Клиническая группа

Было набрано восемьдесят пять пациентов, ранее не получавших лечения, 44 пациента с хроническим генотипом 1a / 1b, 31 хронический генотип 3a и 10 спонтанно разрешенных инфекций (антитела к ВГС + РНК-отрицательные) (больница Джона Рэдклиффа, Оксфорд, Бартс и Лондонский фонд NHS Trust). , Лондон, Великобритания).Подгруппа из 21 пациента с генотипом-3a была обследована непосредственно перед лечением, во время и после терапии (пег IFN-α2b, 180 мкг / неделя и рибавирин 800–1200 мг / день в зависимости от массы тела в течение 24 недель). Было получено местное этическое одобрение, и все пациенты дали письменное информированное согласие. Ответ на лечение определяется с использованием стандартных определений7.

Анализы ELISpot

Мононуклеарные клетки периферической крови (PBMC) выделяли и немедленно замораживали. Замороженные РВМС позволяли проводить одновременную оценку ответов Т-клеток, взятых в разные моменты времени.Размороженные PBMC тестировали с помощью анализов ELISpot IFN-γ (Mabtech, Nacka Strand, Швеция), как описано ранее.20 Вкратце, жизнеспособные PBMC (200 000 на лунку), посеянные в двух экземплярах, стимулировали в течение 18 часов пулами пептидов AM (3 мкг / лунку). мл), лизат цитомегаловируса (CMV) (0,05 мкг / мл, Chiron), эпитопы CD8 вируса гриппа, вируса Эпштейна-Барра (EBV) и CMV (FEC) в едином пуле (ресурсы BEI 3 мкг / мл). Пятнообразующие единицы (SFU) подсчитывали, используя автоматический планшет-ридер ELISpot (AID). Для ELISpot генотипа-3a положительное пороговое значение 40 SFU / 10 6 PBMC было определено у 12 здоровых добровольцев с использованием: (среднее SFU / 10 6 PBMC в тестовых лунках — лунки с отрицательным контролем) + 3 × SD .Для генотипа-1 пороговое значение 43 SFU / 10 6 было ранее определено у здоровых добровольцев с использованием идентичной стратегии. Общее количество лимфоцитов оценивали из 200 мкл крови до обработки и на 12-й неделе лечения с использованием автоматического гематологического анализатора Sysmex XE-2100 (Sysmex Corporation, Милтон-Кейнс, Великобритания).

Анализ субпопуляций Т-клеток и точное картирование антигенных мишеней

Для определения субпопуляций Т-лимфоцитов CD8 Т-клетки удаляли из РВМС с использованием разделения на магнитных гранулах (CD8 Dynabeads, Invitrogen) в соответствии с инструкциями производителя.CD8-отрицательные PBMC использовали в анализах IFN-γ ELISpot для картирования антигенных мишеней.

Т-клеточные линии и ICS

PBMC (5 × 10 6 ) стимулировали 2,5 мкг / мл антигена с добавлением 50 МЕ / мл рекомбинантного интерлейкина 2 (дни 2, 5 и 8). После 10–14 дней культивирования линии Т-клеток выдерживали в течение 24 часов. Окрашивание внутриклеточных цитокинов (ICS) PBMC ex vivo и в краткосрочно стимулированных клеточных линиях выполняли, как описано ранее (Colloca et al
21).Вкратце, PBMC стимулировали с использованием специфических пептидов HCV или PMA / иономицина. Нестимулированные клетки служили отрицательным контролем. Через 6 часов клетки подвергали проницаемости и окрашивали с использованием следующих антител: CD3-PO, CD4-Qdot 605, CD8-PB, IFNγ-Alexa-Fluor700, IL2-APC, TNFα-PE-Cy7 и Mip1beta-PE. Проточную цитометрию выполняли с использованием BD LSRII, а анализ — с помощью FlowJo (V.8.8.6).

Статистический анализ

Т-клеток, нацеленных на структурные и NS вирусные области генома у пациентов с HCV генотипов-3 и -1, использовали точный тест Фишера.Величину ответа Т-клеток при хронической инфекции по сравнению со спонтанно разрешенной инфекцией, а также предварительное лечение по отношению к исходу лечения оценивали с помощью непарного двустороннего t-критерия. Для сравнения ответов Т-клеток с течением времени использовался парный t-критерий. Значение p <0,05 считалось значимым.

Результаты

Т-клетки при инфекции генотипа-3a преимущественно нацелены на NS-белки

Ранее мы показали при хронической инфекции генотипа-1, что HCV-специфические ответы Т-лимфоцитов CD8 редко выявляются ex vivo, хотя Т-лимфоциты CD4, нацеленные на множественные коровые эпитопы, часто наблюдаются.22–27 Это исследование подтвердило предыдущие наблюдения; при инфекции генотипа 1 часто выявлялись ответы Т-клеток ex vivo, нацеленные на ядро ​​ВГС (23/44 пациента), в то время как слабые ответы, нацеленные на белки NS, можно было наблюдать только у 6/44 пациентов (рисунок 1A). В подгруппе из 12 пациентов с генотипом-1a ответы Т-клеток оценивали с использованием панели пептидов генотипа-1a и генотипа-1b. Ответы на NS-белки выявлялись редко, независимо от используемой пептидной панели (рисунок 1B). Напротив, Т-клетки, нацеленные на область NS, были легко обнаружены и значительно чаще встречались при инфекции генотипа-3 (6/44 пациентов с генотипом-1 против 12/31 пациентов, инфицированных генотипом-3, p = 0.0183) (рисунок 1C, D). Дополнительные ответы, нацеленные на ядро ​​HCV, могут быть обнаружены у 10/31 пациентов, инфицированных генотипом 3a (рисунок 1C).

фигура 1

Т-клеточные ответы, специфичные к вирусу гепатита С (HCV), интерферон (IFN) -γ при хронической инфекции генотипов-1 и -3. Общая величина ВГС-специфических Т-клеточных ответов, измеренная с помощью анализа IFN-γ ELISpot (пятнообразующие единицы (SFU) / 10 6 мононуклеарных клеток периферической крови (PBMC)) у (A) пациентов с хронической инфекцией генотипа-1 с использованием пептиды генотипа-1b, (В) подмножество хронически инфицированных пациентов с генотипом-1а, использующих пептиды генотипов-1а и 1b, и (С) пациентов с генотипом-3а, использующих пептиды генотипа-3а.Ответы Т-клеток на отдельные части вирусного генома обозначены цветом. (D) Показан сравнительный анализ пациентов с хронической инфекцией генотипа-3a или -1, нацеленной на структурные и неструктурные вирусные области, по оценке IFN-γ ELISpot (p = 0,0183).

Картирование антигенных мишеней генотипа 3а при хронической инфекции

антигенных мишеней Т-клеток были идентифицированы с использованием отдельных пептидов в анализах IFN-γ ELISpot (таблица 1). Подкласс CD4: CD8 был определен с использованием анализов истощения CD8 IFN-γ ELISpot и подтвержден с помощью ICS ex vivo или с помощью ICS после генерации краткосрочных клеточных линий (рис. 2).У 11 из 15 пациентов с детектируемыми ответами и доступными клетками было идентифицировано 10 эпитопов Т-клеток генотипа-3а, из которых восемь являются новыми, включая доминантный ответ CD4 на ядро ​​ВГС (аа 143-158 PVGGVARALAHGVRAL) (у четырех пациентов с ответами на уровне порог срабатывания обнаружения не может быть отображен). Т-клеточные эпитопы, которые картированы с вирусными областями NS NS3 (а.о. 1513-1529 RPSGMFDSVVL), NS4b (а.о. 1791-1806 PAVASLMAFTASVTSPL, 1824-1841 THLAGPQSSSAFVVSGLA и 1918-1933 EGAVQWMNRLIAFASR), NS4BVK (NSGVQWMNRLIAFASR) 2963 GKAKICGLYLFNWAVRTK и 2965-2975 KLTPLPAAGQL) были ограничены исключительно CD8 Т-клетками.Ответы CD8, нацеленные на единственный эпитоп в геликазе NS3 (а.о. 1513-1529 RPSGMFDSVVL), были обнаружены у всех трех пациентов с HLA B3501 (эквивалентная вирусная область при инфекции генотипа 1 RPSGMFDS
S
VL — известный эпитоп B3501) 13.

Таблица 1

Т-клеточные эпитопы при инфекции генотипа-3a

фигура 2

Т-клеточных ответов оценивали с помощью ELISpot интерферона-γ и окрашивания внутриклеточных цитокинов (ICS). Репрезентативные ответы Т-клеток, обнаруженные с помощью анализа ELISpot на интерферон-γ при (A) инфекции, вызванной вирусом гепатита C (HCV), и (B) спонтанно разрешенной инфекции.Пример ELISpot истощения Т-лимфоцитов CD8 показан (C). Ex vivo ICS-анализ CD4-ответов на два ядерных пептида у хронических пациентов (пептидная последовательность в сером тексте) (D). ICS после генерации краткосрочных клеточных линий при хронической инфекции (pt 235) и спонтанной разрешенной инфекции (pt 568 и 861) (E). ЦМВ, цитомегаловирус; TNF, фактор некроза опухоли.

Анализ вирусной последовательности использовали для определения, представляет ли циркулирующая вирусная последовательность хозяина идентифицированные антигенные мишени Т-клеток.В 7 из 11 случаев вирусная последовательность хозяина была идентична антигенной мишени пептида Т-клеток. Однако аминокислотные различия между вирусной последовательностью хозяина и пептидными мишенями были обнаружены у четырех пациентов (таблица 1). У двух пациентов (129 и 450 нацеленных пептидов NS5a aa 2029-2046 и NS5b aa 2965-2975, соответственно) анализ Т-клеток с использованием вариантных и консенсусных пептидов в анализах IFN-γ ELISpot показал, что вариантный пептид привел к снижению или полной потере ответа Т-клеток.

Оценка вирусного разнообразия генотипа-3a

Чтобы гарантировать, что местная оксфордская когорта не представляет собой единственную вспышку и, таким образом, учесть легко обнаруживаемые ответы CD8 в области NS с использованием консенсусного пептида (рис. 3A), и поскольку имеются ограниченные данные о вирусной последовательности генотипа-3a, вирусном разнообразии оценивали в когорте генотипа-3a с использованием полноразмерных вирусных последовательностей.Филогенетический анализ показал значительное разнообразие, и эталонный штамм с генотипом 3a (инвентарный номер D28917) попал в кластер генотипа 3a Oxford. Карта энтропии показала, что значительные вирусные вариации наблюдались по всему вирусному геному, особенно в пределах E2, но также и в областях NS (рисунок 3B).

Рисунок 3

Разнообразие последовательностей полноразмерных последовательностей генотипа-3a. (A) Соседнее дерево полноразмерных нуклеотидных последовательностей от 20 хронических пациентов, инфицированных генотипом 3a, в том числе восьми пациентов, прошедших долгосрочную комбинированную терапию (зеленый = устойчивый вирусологический ответ, оранжевый = рецидив, красный = не отвечающие на лечение, генотип-3a консенсусная последовательность = синий).Также включены консенсусная последовательность пептида генотипа-3a, эталонная последовательность генотипа-3a (номер доступа D28917) вместе с нуклеотидной последовательностью H77 генотипа-1a (номер доступа AF009606), используемая в качестве внешней группы. Показаны оценки бутстрапа> 70%. (B) Показана энтропийная оценка (мера вирусной изменчивости) по вирусному геному с использованием полноразмерных последовательностей генотипа-3a от 20 пациентов с хроническим генотипом-3a. Пептиды генотипа-3a, положительно идентифицированные с помощью анализов ELISpot на интерферон-γ при хроническом заболевании, показаны штриховыми серыми столбцами.Показана карта полипротеина вируса гепатита С, соответствующая приведенному выше графику энтропии.

Генотип-3a-специфические Т-клеточные ответы при спонтанно разрешенной инфекции

При спонтанно разрешенной инфекции Т-клеточные ответы (оцененные с помощью IFN-γ ELISpot / CD8 T-клеточного истощения и анализа ICS; рисунок 2) были обнаружены у всех лиц с разрешенной инфекцией (10/10 разрешенных против 16/32 хронических, p = 0,0045 ) (рисунок 4A). Общая средняя величина была значительно выше по сравнению с хронической инфекцией (197.4 ± 44,50 разрешено, 139,8 ± 48,70 — хроническое, p = 0,02 (исключая pt 3001) (рисунок 4C). В отличие от ответов, наблюдаемых при хронических заболеваниях, ответы на NS-белки ограничивались CD4-T-клетками, и основной ответ CD4 HCV, который был доминирующим при хронической инфекции, не обнаруживался. Никаких ответов не было обнаружено в подгруппе из пяти пациентов, которые также были протестированы с набором пептидов генотипа-1b (фигура 4В), демонстрируя ограниченную межгенотипическую перекрестную реактивность. Антигенные мишени Т-клеток у пациентов с разрешенной инфекцией подробно описаны в таблице 2.

Рисунок 4

Ответ Т-лимфоцитов, специфичный к вирусу гепатита С (HCV), интерферон (IFN) -γ при спонтанно разрешенной инфекции. Общая величина ВГС-специфических Т-клеточных ответов, измеренная с помощью анализа IFN-γ ELISpot (пятнообразующие единицы (SFU) / 10 6 мононуклеарных клеток периферической крови (PBMC)) у пациентов со спонтанно разрешенной инфекцией HCV с использованием генотипа (A) -3a и (B) генотип-1b пептиды HCV. Ответы Т-клеток на отдельные части вирусного генома обозначены цветом. (C) Показан сравнительный анализ величины ответов пациентов с хронической инфекцией и спонтанными резольверами по оценке IFN-γ ELISpot (p = 0.0239).

Таблица 2

Пептиды генотипа-3a, идентифицированные в спонтанных резолверах

Перекрестная реактивность Т-мишеней генотипа-3a и -1

Наша предыдущая работа с использованием подхода на основе вирусного секвенирования в сочетании с типом HLA предсказывала небольшую перекрестную реактивность между CD8 T-клетками, нацеленными на генотипы-1 и -3.28. побег. Напротив, консенсусные пептиды могут обнаруживать относительно консервативные антигенные мишени.Во всех случаях, когда оценивалась перекрестная реактивность, эквивалентная вирусная область при инфекции генотипа-1 отличалась от эпитопов Т-клеток генотипа-3 (таблица 3). Используя пептиды, полученные из эквивалентных областей в генотипе-1, мы показываем, что во всех случаях (за исключением NS5a aa 2029-2046) наблюдалась полная потеря или снижение распознавания Т-клеток. В эпитопе генотипа 3a KLTPLPAAGQL NS5b, где циркулирующий вирусный вариант хозяина (KLTPLPAAG L L, таблица 1) приводил к потере узнавания, эквивалентные вирусные области генотипа 1 отличались от последовательности генотипа 3a по тому же остатку (KLTPIAAAG R L и KLTPLIAAG S L) и межгенотипическое перекрестное распознавание было отменено.

Таблица 3

Перекрестная реактивность генотипа-3a и -1 пептида

Хотя DRB1 * 0103 и DRB1 * 1101 ограниченные CD4 Т-клетки, нацеленные на аа 143-158, были ранее описаны при инфицировании генотипа-1, 29-31 существует значительное расхождение последовательностей между генотипами-1 и -3 в этой области (PVGGVARALAHGVRAL vs GAPLGAVARALAHGVRVL ). Здесь было обнаружено, что доминантный ответ Т-лимфоцитов CD4, нацеленный на коровый эпитоп генотипа-3a (aa143-158), является относительно генотип-3a-специфичным в том смысле, что эквивалентная вирусная область генотипа-1 распознается плохо.

Генотип-3a ВГС-специфические Т-клеточные ответы снижаются во время комбинированной терапии

Двадцать один пациент, инфицированный генотипом-3a, находился под длительным наблюдением во время стандартного лечения с 6-месячным курсом PEG-IFN-α и рибавирином для проверки гипотезы о том, что терапия может усиливать генотип-3a-специфический Т-клеточный иммунитет и учитывать предпочтительный ответ на лечение ставки в этом генотипе (рисунок 5). Из 21 пациента 14 (67%) достигли стойкого вирусологического ответа (УВО), 5 (24%) испытали вирусологический рецидив и 2 (9%) не ответили на лечение (НР).До лечения 8/14 пациентов с УВО имели детектируемые ВГС-специфические Т-клеточные ответы со средней общей величиной 180 SFU / 10 6 PBMC (рисунок 5A). Это было выше, чем у пациентов без УВО, где ответы наблюдались только у двух пациентов со средней общей величиной 32 SFU / 10 6 Т-клеточных ответов PBMC (p = NS, рисунок 5B).

Рисунок 5.

Влияние комбинированной терапии на Т-клеточные ответы, специфичные для вируса гепатита С (ВГС), у пациентов с генотипом 3а с устойчивым вирусологическим ответом (УВО) (А) и без УВО (В).Общая величина генотипа-3a HCV-специфического Т-клеточного ответа, измеренная с помощью анализа IFN-γ ELISpot у пациентов с хроническим генотипом-3a. Т-клеточные ответы на пептиды генотипа-3a HCV измеряли до лечения и в различные моменты времени во время лечения и после лечения. Пациенты, достигшие УВО, показаны на левой панели (черные символы), а пациенты, не достигшие УВО, показаны на правой панели (красные символы). Каждый пациент представлен отдельным символом. Порог положительных HCV-специфических ответов представлен пунктирной линией (40 пятнообразующих единиц (SFU) / 10 6 мононуклеарных клеток периферической крови (PBMC)), определенный для здоровых контролей (см. Методы).Показана продолжительность лечения 24 недели.

У пациентов с УВО общий HCV-специфический Т-клеточный ответ, обнаруженный до лечения, явно снизился во время терапии (среднее значение до лечения 180 SFU / 10 6 PBMC против 26 SFU / 10 6 PBMC на 8–12 неделе; р = 0,0337) (рисунок 5А). В целом, ответы снова увеличились после лечения, когда вирус оставался неопределяемым, что позволяет предположить, что снижение было не просто из-за снижения уровня виремии.

У трех пациентов новые слабые ВГС-специфические Т-клеточные ответы были впервые обнаружены через 3–6 месяцев после окончания терапии (2 пациента с УВО и 1 пациент без УВО).Этот феномен наблюдался при инфекции генотипа 1 с увеличением пролиферативной и цитотоксической способности как у пациентов с УВО, так и у пациентов без УВО к концу терапии и, по-видимому, не связан с исходом лечения.30, 32

Другие вирус-специфические Т-клеточные ответы снижаются во время терапии IFN и рибавирином

Чтобы определить, применяется ли снижение величины Т-клеточных ответов во время лечения только к ВГС-специфическим Т-клеткам, Т-клеточные ответы на другие вирусные антигены (грипп, ВЭБ и ЦМВ HLA CD8-ограниченные эпитопы Т-лимфоцитов и лизат ЦМВ, который в первую очередь индуцирует CD4 Т-клетки).

Ответы на грипп / EBV / CMV до лечения были обнаружены у 16 ​​пациентов (10 SVR, 5 REL, 1 NR-величина, диапазон 195–1530 SFU / 10 6 PBMC) (рис. 6). У пациентов с УВО они уменьшались по величине на протяжении лечения и были значительно ниже во все моменты времени во время лечения по сравнению с предварительным лечением (величина TW4-6, TW8-12 и TW24 по сравнению с предварительным лечением p = 0,0136, p = 0,0326, p = 0,0187 соответственно) (рисунок 6А). После лечения величина ответов увеличилась до уровней до лечения.Напротив, ответы пациентов с NR существенно не изменились во время лечения (фигура 6B). Точно так же ответы лизата ЦМВ до лечения также уменьшались по величине во время лечения у пациентов с УВО, но не достигли статистической значимости (данные не показаны).

Рисунок 6

Влияние комбинированной терапии на Т-клеточные ответы гриппа, вируса Эпштейна-Барра и цитомегаловируса (CMV) (ЦМВ) и общее количество лимфоцитов у пациентов с устойчивым вирусологическим ответом (УВО) и пациентов без УВО.Общая величина специфичных для FEC и HCV Т-клеточных ответов IFN-γ, измеренная с помощью анализа ELISpot у пациентов с хроническим генотипом-3a. Ответы на пептиды, ограниченные FEC HLA класса I, измеряли до лечения, в различные моменты времени во время лечения и после лечения. (A) Пациенты, достигшие УВО, показаны на левой панели (черные символы), и (B) пациенты, не получившие лечения, показаны на правой панели (красные символы). Порог положительных ответов, специфичных для вируса гепатита C (HCV), представлен пунктирной линией (40 пятнообразующих единиц (SFU) / 10 6 мононуклеарных клеток периферической крови (PBMC)), определенных у здоровых контролей (см. Методы).Показана продолжительность лечения 24 недели. (C) Процентное изменение количества лимфоцитов до лечения к 12 неделе комбинированной терапии у 22 пациентов, хронически инфицированных генотипом HCV-3a. Уровень предварительной обработки, установленный на 100%, показан пунктирной линией. Пациенты, достигшие УВО через 6 месяцев после лечения, показаны черными кружками, пациенты с рецидивом показаны красными треугольниками, а пациенты, не ответившие на лечение, показаны красными квадратами. Статистическая значимость, измеренная с помощью непарного t-критерия, обозначена значением p <0,05. Не-УВО = пациенты с рецидивом и без ответа.

УВО с IFN-α и рибавирином ассоциируется с тотальной лимфопенией

Поскольку величина Т-клеточного ответа на ВГС, грипп, ВЭБ и ЦМВ снизилась во время лечения у восьми пациентов с УВО, было оценено влияние лечения на общее количество лимфоцитов у 21 пациента с генотипом 3а (14 УВО, 5 УВО, 3 НР ). Величина общего количества лимфоцитов до лечения не была связана с исходом лечения (данные не показаны). Влияние лечения на количество лимфоцитов оценивали путем измерения процентного изменения общего количества лимфоцитов до лечения к 12 неделе лечения (фигура 6С).Общее количество лимфоцитов снизилось на 50% у пациентов с УВО и рецидивом, но снизилось только до 90% от уровней до лечения у пациентов с НР (УВО по сравнению с НС p = 0,0010).

Обсуждение

В то время как Т-клеточный иммунитет к инфекции генотипа 1 ВГС широко изучен и, по-видимому, играет ключевую роль в клиническом исходе, очень мало известно о Т-клеточном иммунитете к другим вирусным подтипам. Это исследование фокусируется на инфекции генотипа 3a HCV, которая в настоящее время является доминирующим подтипом инфекции в Великобритании и на большей части Азии, 33 и оценивает Т-клеточный иммунитет, нацеленный на весь полипротеин генотипа 3a, в сочетании с анализом вирусной последовательности и результатами лечения.Поскольку известно, что интерфероны модулируют функцию Т-клеток, и поскольку вирусная гомология между разными генотипами приближается к 80%, вполне вероятно, что интерфероны вызывают особый ответ Т-клеток при инфекции генотипа-3а, что, по крайней мере, частично объясняет различные исходы лечения.

Поскольку для основных частей полипротеина было доступно очень мало данных о вирусных последовательностях генотипа 3a, мы первоначально выполнили анализ полноразмерных вирусных последовательностей у 20 пациентов, инфицированных генотипом 3a, ранее не получавших лечения. Это позволило создать репрезентативный набор пептидов генотипа-3a.Мы обнаружили, что HCV-специфические Т-клеточные ответы были легко обнаружены примерно у половины пациентов с хронической инфекцией генотипа-3a, при этом субпопуляции CD4 T-клеток, нацеленные на основной белок, и CD8 T-клетки, нацелены на NS-белки HCV. Это значительно отличалось от заражения генотипом-1, где обнаруживаемые ответы почти исключительно нацелены на ядро. Частично это можно объяснить смешанными популяциями подтипа 1a / -1b, хотя тестирование с панелями гомологичных пептидов 1a / 1b не увеличивало обнаружение NS-ответов.

Ответы ядра CD4 генотипа-3a были сопоставлены с аминокислотами 143-158; ПВГГВАРАЛАХГВРАЛ в 4/5 корпусах. «Эквивалентный» пептид генотипа-1a, который отличается двумя аминокислотами, известен как Т-мишень CD4, ограниченная DRB1 1101.31 Напротив, при инфекции генотипа-1 известно, что Т-клетки CD4 нацелены на широкий спектр эпитопы в ядре.23, 24, 34 Анализ вирусной последовательности у 4/5 пациентов не показал доказательств утечки вируса, подтверждающих предыдущие данные у людей, 23 и шимпанзе, 35, показывая, что CD4 Т-клетки в отличие от CD8 Т-клеток редко оказывают давление отбора на ВГС.При разрешенной инфекции основные ответы не были обнаружены, что позволяет предположить, что они могут представлять собой ответы с низкой авидностью, которые возникают после установления хронической инфекции.

Там, где был возможен анализ субпопуляции Т-клеток, мы показали, что NS-белки генотипа-3a были нацелены исключительно на Т-клетки CD8 при хронической инфекции, тогда как при разрешенной инфекции также обнаруживались Т-клетки CD4. Это наблюдение согласуется с предыдущими исследованиями, которые демонстрируют важность подмножества CD4 в вирусном контроле.31 Внутрипеченочный Т-клеточный иммунитет не оценивался; в то время как Т-клетки, оцениваемые в периферическом компартменте, как полагают, отражают внутрипеченочный Т-клеточный иммунитет, более высокие уровни ВГС-специфических Т-клеток наблюдаются в печени, и мы не можем исключить возможность того, что субпопуляции Т-клеток в печени различаются между генотипами.36, 37

Девять эпитопов генотипа 3a, нацеленных на ядро ​​и NS3-NS5b, описаны при хронической инфекции. Интересно, что четыре (NS4b 1791-1806, NS4b 1918-1933, NS5b 2946-2963, NS5b2965-2975) из них, идентифицированных как Т-клеточные эпитопы CD8, перекрываются с Т-клеточными эпитопами CD4 в неидентичных, но эквивалентных вирусных областях генотипа-1a.29, 31, 38, 39 Только в одном эпитопе вирусная последовательность генотипа-3а была идентична последовательности, обнаруженной при инфекции генотипа-1а. Большинство эпитопов генотипа-3a, оцениваемых на перекрестную реактивность, показали небольшую перекрестную реактивность или отсутствие перекрестной реактивности с эквивалентными антигенами генотипа-1, показывая, что большинство Т-клеток-мишеней при инфекции генотипа-3а являются субтип-специфичными.

Затем мы оценили влияние комбинированной терапии на ответы, специфичные для генотипа 3a. Влияние терапии на ВГС-специфические Т-клеточные ответы было областью исследований и противоречий в течение нескольких лет при инфекции генотипа-1, но не изучено при инфекции генотипа-3а, за исключением одного исследования, предполагающего, что пролиферативные ответы на NS3 усиливаются в генотип-3 во время лечения.40 Как именно терапия влияет на противовирусные Т-клеточные ответы, осложняется тем фактом, что ИФН обладает как прямым противовирусным, так и широким спектром иммуномодулирующих свойств. Несопоставимые результаты при инфицировании генотипом-1 могут быть объяснены техническими проблемами, такими как слабые Т-клеточные ответы на пределе обнаружения иммунологических анализов, и тот факт, что пептиды использовались в анализах, которые не отражают циркулирующий вирусный штамм. Исследования показали, что Т-клеточные ответы, не обнаруживаемые до начала терапии, могут быть обнаружены во время терапии, по крайней мере, у некоторых людей 30, 41, что формирование ответа типа Th2 во время терапии связано с SVR42 и что уровень HCV-специфичности до лечения иммунитет связан с УВО.32, 43 В подтверждение последнего мы отметили, что общие ВГС-специфические Т-клеточные ответы до лечения были выше, чем у пациентов с НР; однако это не достигло статистической значимости. Другие предположили, что терапия IFN-α может на самом деле привести к снижению ВГС-специфических Т-клеточных ответов, но не Т-лимфоцитов, нацеленных на антигены, не относящиеся к ВГС, и что эти ответы остаются невыявленными у пациентов с УВО, предполагая, что снижение в ответе на ВГС отражает снижение вирусной нагрузки ВГС44.

В этом исследовании инфекции генотипа-3a мы показываем, что ВГС-специфические Т-клеточные ответы, которые можно обнаружить до терапии, значительно снижаются во время терапии у лиц с последующим УВО, но восстанавливаются после прекращения приема ИФН.У пациентов, у которых нет УВО, снижение специфических для ВГС ответов не наблюдается. Однако такая же картина наблюдается и в ответах Т-клеток, не связанных с HCV, что свидетельствует об общем ответе хозяина на лечение IFN. Более того, когда эти наблюдения расширены, чтобы включить общее количество лимфоцитов, становится очевидным, что лимфопения при инфекции генотипа-3а специфически связана с УВО для комбинированной терапии, тогда как лечебные НО устойчивы к лимфопении, индуцированной лечением. Механизм лимфопении, индуцированной IFN, неизвестен, но может отражать перераспределение Т-клеток.Тот факт, что общее количество лимфоцитов и неспецифических Т-лимфоцитов снижается у пациентов с последующим УВО, но восстанавливается после прекращения лечения, несмотря на неопределяемую виремию, предполагает, что снижение ВГС-специфических Т-клеточных ответов мало связано с изменения вирусной нагрузки ВГС. Более вероятно, что хозяева, инфицированные генотипом 3a, которые не реагируют на лечение, демонстрируют доказательства общей устойчивости хозяина к эффектам терапии IFN. Недавние данные, показывающие, что генетические полиморфизмы, связанные с геном IL28B, определяют исход лечения с помощью терапии IFN, убедительно подтверждают концепцию, что генетика хозяина играет ключевую роль в клиническом исходе инфекции.Возможно, что гены, стимулированные IFN, вызывают периферическую лимфопению, а также успешно уничтожают вирус в организме хозяина. Конечно, есть данные, подтверждающие идею о том, что гены, стимулированные IFN, стимулируются в PBMC у людей, получавших IFN.45 Альтернативно, предварительно активированная система IFN, индуцированная вирусными белками, которая, как известно, связана с неспособностью реагировать на экзогенный IFN, может каким-то образом делают хозяина устойчивым к лимфопении, индуцированной экзогенным IFN.

В заключение, наши данные демонстрируют, что генотип 3a HCV проявляет отчетливую Т-клеточную специфичность.При хронической инфекции Т-клетки CD4, нацеленные на структурные белки, и Т-клетки CD8, нацеленные на белки NS, легко обнаруживаются, в то время как Т-клетки CD4, нацеленные на белки NS, связаны со спонтанным вирусным контролем. Анализ вирусной последовательности показал доказательства ускользания вируса от Т-лимфоцитов CD8, но не из Т-лимфоцитов CD4. Парадоксально, но успешный результат лечения инфекции генотипа-3a был связан со снижением ВГС и неспецифических Т-лимфоцитов, а также со снижением общего количества лимфоцитов.

Генотипов ВГС — Группа действий по лечению

Февраль 2017

Что такое генотипы?

Генотип — это способ разделить вирус гепатита С (ВГС) на категории, основанные на схожих генах. Важно знать и понимать генотипы ВГС, потому что разные генотипы по-разному реагируют на лекарства, которые лечат и излечивают ВГС.

HCV имеет шесть генотипов, обозначенных с 1 по 6. Есть также подтипы, помеченные буквами, например, генотипы 1a и 1b.Большинство людей инфицированы одним доминантным генотипом, но возможно иметь более одного одновременно (это называется смешанной инфекцией).

Почему генотип важен для лечения?

Знание своего генотипа ВГС — важная информация, которая может помочь пациентам и врачам найти наиболее эффективное лечение.

Все генотипы HCV вызывают одинаковое повреждение печени. Однако у людей, инфицированных генотипом 1, особенно подтипом 1b, может быть больше шансов на развитие цирроза или тяжелого рубцевания печени, чем у других генотипов.Генотипы 1b и 3 могут повышать риск рака печени.

ВГС теперь можно вылечить с помощью всех пероральных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), которые предотвращают копирование вируса гепатита С. ПППД делают это, прилипая к белкам вируса и блокируя этапы жизненного цикла вируса. Это позволяет вашей иммунной системе вывести вирус из вашего тела. Насколько хорошо работает DAA, зависит от того, где он прикрепляется к целевым белкам в вирусе.

Некоторые из последних средств лечения DAA — это pangenotypic , что означает, что они могут вылечить все генотипы почти с одинаковой скоростью.

Почему у людей разные генотипы?

Человек любой расы или этнической группы может иметь любой генотип или подтип. Однако некоторые из них могут быть более распространены в одних расовых или этнических группах, чем другие. В Соединенных Штатах более 90% афроамериканцев по сравнению с 67% европеоидов имеют генотип 1.

Люди, которые путешествуют между регионами, где чаще встречаются разные генотипы, могут подвергаться воздействию разных генотипов ВГС, что приводит к смешанной инфекции .ВГС передается при контакте с кровью, например, через зараженные продукты крови или медицинское оборудование, переливание крови, диализ почек или совместное использование оборудования для инъекций наркотиков, например шприцев, или неинъекционного оборудования, такого как трубки, ложки, ватные шарики или соломинку для нюхания наркотиков.

Меняются ли генотипы со временем?

Генотип вируса обычно не меняется. Генетические изменения или мутации могут происходить случайно или в ответ на окружающую среду.Некоторые мутации безвредны, но другие могут повлиять на то, насколько хорошо пациент реагирует на лечение. Новые методы лечения ВГС включают более одного лекарства для предотвращения возникновения лекарственной устойчивости, воздействуя на более чем один этап жизненного цикла вируса. Однако, если пациенты пропускают лечебные дозы, это может привести к генетическим мутациям, которые вызывают устойчивость к лечению ВГС (см. Информационный бюллетень TAG о приверженности) .


ГЕНОТИП 3 ТРУДЧЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

Генотип 3 — второй по распространенности подтип ВГС в мире, особенно в Северной Европе, Южной Азии и Юго-Восточной Азии.Это может создавать более серьезные проблемы со здоровьем для людей с ВГС, включая более быстрое прогрессирование заболевания печени, увеличение частоты стеатоза (неалкогольная жировая болезнь печени) и более высокий риск рака (гепатоцеллюлярная карцинома). Генотип 3 связан с уникальными характеристиками, такими как то, как он создает резистентность к инсулину и как он заставляет печень расщеплять жиры, что затрудняет лечение ПППД.

Людей, инфицированных генотипом 3, труднее всего лечить, если они:

  • ранее пробовали лечение (имеют опыт лечения)
  • У

  • есть цирроз, а у
  • имеют декомпенсированное заболевание печени , которое представляет собой опасное для жизни состояние, ведущее к печеночной недостаточности.

Генотип 3 часто требует более длительного лечения и не обеспечивает высоких показателей излечения. У пациентов с циррозом печени показатели излечения ниже.


Какие тесты необходимы для определения моего генотипа?

При скрининге на ВГС пациент сдает несколько тестов для постановки диагноза (см. Информационный бюллетень Диагностика ВГС ).

После того, как пациенту будет поставлен диагноз ВГС, врач проведет тесты на вирусную нагрузку и генотип перед началом лечения.Знание генотипа пациента определяет наилучшую схему лечения.

В генотипических тестах используется кровь, взятая из пальцев рук или простого анализа крови. Пациенту может потребоваться вернуться в кабинет врача, чтобы подтвердить, является ли инфекция хронической, или подтвердить, что он излечился от вируса.

Генотипы 1a и 1b могут потребовать от пациента сдать дополнительные анализы крови, чтобы определить, есть ли у вируса резистентность (см. Информационный бюллетень Adherence ).

Лечение ВГС стало проще, безопаснее и эффективнее, а диагностика, включая генотипирование ВГС, должна стать проще и дешевле.

Лекарства доступны в зависимости от плательщика или в зависимости от страны или региона.

Какое лечение работает для каждого генотипа?

Рибавирин (РБВ) вызывает врожденные дефекты и выкидыш. Схемы лечения ВГС, включающие рибавирен, не должны использоваться беременными женщинами или партнерами беременных женщин-мужчин. РБВ остается в организме человека в течение нескольких месяцев, поэтому женщинам и их партнерам-мужчинам следует избегать беременности в течение шести месяцев после его прекращения (см. Информационный бюллетень о рибавирине).

Этот информационный бюллетень актуален по состоянию на декабрь 2016 года. Его рекомендуется читать вместе с информационными бюллетенями Adherence и HCV Diagnostics . Всегда проверяйте наличие обновленной информации.

Лечение инфекции вируса гепатита С генотипа 3 — Гастроэнтерология и гепатология

Гастроэнтерология и гепатология

Октябрь 2015 г., Том 11, Выпуск 10

Фред Поордад, Мэриленд

Клинический профессор медицины

Заведующий отделением гепатологии

Центр медицинских наук Техасского университета

вице-президент по академическим и клиническим вопросам

Техасский институт печени

Сан-Антонио, Техас

G&H Насколько распространен генотип 3 среди пациентов с вирусной инфекцией гепатита С?

FP Инфекция вируса гепатита С (ВГС) состоит из 6 генотипов и нескольких подтипов.Во всем мире генотип 3 является вторым по распространенности генотипом HCV после подтипа 1B. Однако в Соединенных Штатах генотип 3 составляет только от 10% до 12% всех пациентов, инфицированных ВГС.

G&H Влияет ли генотип на естественное течение ВГС у пациента?

FP Да, это так. Хотя демография пациентов с генотипом 3 HCV в целом такая же, как и у пациентов с другими генотипами, исследования показали, что генотип 3 связан с более быстрым прогрессированием цирроза и, таким образом, с большей вероятностью развития гепатоцеллюлярной карциномы, чем другие генотипы.

Кроме того, генотип 3 HCV чаще ассоциируется с жировой болезнью печени. Механизм этой ассоциации не совсем понятен, но было показано, что уничтожение вируса генотипа 3 улучшает ожирение печени.

G&H Насколько эффективно лечение инфекции HCV генотипа 3?

FP Схемы лечения, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения ВГС-инфекции, по большей части были разработаны для генотипа 1.После недавнего одобрения FDA даклатасвир (Daklinza, Bristol-Myers Squibb) в сочетании с софосбувиром (Sovaldi, Gilead), вероятно, является лучшим выбором для пациентов с генотипом 3 HCV. Этот пероральный режим состоит из 60 мг даклатасвира и 400 мг софосбувира один раз в день в течение 12 недель. В исследовании ALLY-3 (фаза III даклатасвир и софосбувир для хронического гепатита 3 генотипа), которое все еще продолжается, 96% нецирротических пациентов с инфекцией ВГС генотипа 3 испытали общий устойчивый вирусологический ответ (УВО) на даклатасвир и софосбувир, как и 63% пациентов с HCV генотипа 3 с циррозом печени.Кроме того, УВО был достигнут у 90% пациентов, ранее не получавших лечение, и у 86% пациентов, прошедших лечение.

Комбинация пегилированного интерферона, рибавирина и софосбувира также может быть эффективной при инфекции 3-го генотипа HCV. Прием этой комбинации в течение 12 недель привел к общей частоте УВО 83% как у пациентов с циррозом, так и без него. Однако этот режим ограничен тем фактом, что необходим пегилированный интерферон.

Было показано, что комбинированная терапия только софосбувиром и рибавирином в течение 24 недель дает частоту УВО 85% в целом и 62% у пациентов с циррозом печени, но эта комбинация является дорогостоящей и неудобной с учетом большой продолжительности.

G&H Какова оптимальная продолжительность терапии для пациентов с генотипом 3?

FP Оптимальная продолжительность терапии все еще находится в процессе эволюции. Для пациентов без цирроза, вероятно, будет достаточно 12 недель. Для пациентов с циррозом до сих пор не ясна оптимальная продолжительность или даже оптимальный режим. В настоящее время оптимальная продолжительность составляет 24 недели. Однако было показано, что использование рибавирина в сочетании с даклатасвиром и софосбувиром повышает эффективность.В исследовании ALLY-3 изучается продолжительность приема даклатасвира и софосбувира более 12 недель, с рибавирином и без него, чтобы увидеть, будут ли они давать более высокие показатели УВО.

G&H Существуют ли какие-либо предикторы УВО у этих пациентов?

FP Единственными предикторами ответа, которые наблюдались до сих пор, являются история лечения и цирроз. Однако влияние исходных вариантов резистентности на исходы еще предстоит полностью изучить. Этот вопрос все еще находится в зачаточном состоянии, но врачи, безусловно, видят, что в целом наличие исходных вариантов устойчивости может повлиять на УВО для всех генотипов.Тестирование на резистентность к инфекции генотипа 3 пока коммерчески недоступно, но может появиться в течение следующего года.

G&H Если УВО не достигается у пациентов, инфицированных ВГС генотипа 3, как следует вести себя с этими пациентами? Следует ли продлить лечение или увеличить дозу?

FP В настоящее время не существует хорошей схемы спасения или вторичного решения для пациентов с генотипом 3 HCV , которые не прошли терапию. Это область активных исследований, и мы признаем, что пациентам, которые не прошли текущую терапию, вероятно, потребуется другой режим, над которым мы работаем.Мы надеемся, что противовирусные препараты прямого действия второго поколения станут коммерчески доступными в течение следующих 2 лет и предложат лучшие варианты лечения для пациентов, которые не прошли текущую терапию. Новые данные, такие как данные, недавно опубликованные в исследовании ASTRAL-3 (Сравнение комбинации фиксированной дозы софосбувира / велпатасвира в течение 12 недель с софосбувиром и рибавирином в течение 24 недель у взрослых с хронической инфекцией ВГС генотипа 3), показали, что 12 недель терапии может дать высокие показатели УВО для многих пациентов с инфекцией генотипа 3, хотя пациенты с циррозом печени по-прежнему имеют неоптимальные ответы.

G&H Насколько часты рецидивы у этих пациентов?

FP Наиболее частой причиной неэффективности лечения является рецидив, который возникает менее чем у 10% пациентов без цирроза, независимо от того, прошли ли они лечение или нет, и у 40% пациентов с циррозом, которые прошли лечение. Эти данные взяты из недавнего исследования VALENCE (софосбувир и рибавирин у субъектов, ранее не получавших лечение, и у субъектов, прошедших лечение с хронической инфекцией ВГС генотипа 2 или 3).

G&H Какие наиболее частые побочные эффекты связаны с текущими вариантами лечения?

FP Полностью пероральные противовирусные схемы прямого действия очень хорошо переносятся и в целом считаются аналогичными плацебо, когда рибавирин не используется. Однако использование рибавирина и / или интерферона связано с хорошо известными и хорошо описанными побочными эффектами, такими как усталость, головная боль, гриппоподобные симптомы и анемия.

G&H Есть ли противопоказания к этим методам лечения?

FP Абсолютных противопоказаний нет, но существует вероятность лекарственного взаимодействия.В этих случаях может потребоваться корректировка или даже прекращение приема сопутствующих лекарств пациенту, чтобы свести к минимуму возможные негативные взаимодействия.

G&H Проводились ли какие-либо исследования реальных показателей излечения от инфекции HCV генотипа 3?

FP По этому поводу были опубликованы данные, некоторые из которых были представлены Грэмом Фостером на последнем собрании Европейской ассоциации по изучению печени. Согласно европейскому опыту, реальные показатели излечения были очень похожи на показатели УВО, наблюдаемые в клинических исследованиях пациентов с циррозом печени, прошедших лечение.

G&H Проводились ли исследования экономической эффективности лечения этих пациентов?

FP Я думаю, что большинство людей согласны с тем, что лечение всех генотипов ВГС является рентабельным не только для уменьшения негативных последствий развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, но и для снижения внепеченочной заболеваемости и снижения потенциальных связанных с этим косвенных затрат. с заболеваниями, связанными с ВГС.

G&H Есть ли какие-либо особые соображения, которые следует учитывать при лечении пациентов с генотипом 3 ВГС?

FP Клиницисты должны знать, что подгруппа пациентов с циррозом генотипа 3, прошедших лечение, в настоящее время считается одной из наиболее трудноизлечимых вирусных групп.Клиницисты часто недооценивают, насколько сложно искоренить генотип 3, и многие не знают, что этот генотип имеет иную естественную историю, чем другие генотипы, в том смысле, что он приводит к более быстрому прогрессированию цирроза. Генотип 3 иногда считают очень похожим на генотип 2, что неверно.

При лечении пациентов с генотипом 3 также важно понимать данные и текущие варианты лечения до начала терапии.

G&H Какие препараты и комбинации в настоящее время исследуются для лечения генотипа 3 ВГС?

FP Существует несколько новых схем лечения генотипа 3, в том числе GS-5816 (велпатасвир), ABT-530 и элбасвир.Эти агенты все еще находятся в разработке, но в ближайшие месяцы ожидаются результаты на поздних стадиях.

G&H Каковы следующие шаги в исследовании?

FP Следующим шагом является разработка противовирусных агентов прямого действия второго поколения, которые будут устранять как устойчивость, так и неэффективность лечения, связанные с агентами первого поколения. Пангенотипический режим, который охватывает все генотипы и подгруппы пациентов, а также охватывает большинство вариантов резистентности, не учитываемых текущими схемами, был бы идеальным.

Д-р Поордад получает гранты на образование и исследования, а также гонорары за выступления и консультации от компаний Gilead Sciences, AbbVie Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb, Merck и Valeant Pharmaceuticals.

Рекомендуемая литература

Ampuero J, Romero-Gómez M, Reddy KR. Генотип 3 HCV — новая проблема лечения. Алимент Фармакол Тер . 2014; 39 (7): 686-698.

Канвал Ф, Крамер Дж. Р., Ильяс Дж., Дуан З., Эль-Сераг HB. Генотип 3 HCV связан с повышенным риском цирроза и гепатоцеллюлярного рака в национальной выборке U.С. ветераны с ВГС. Гепатология . 2014; 60 (1): 98-105.

Лавиц Э., Пурдад Ф., Брейнард Д.М. и др. Софосбувир с пегинтерфероном-рибавирином в течение 12 недель у ранее леченных пациентов с генотипом 2 или 3 гепатита С и циррозом печени. Гепатология . 2015; 61 (3): 769-775.

Linas BP, Barter DM, Morgan JR и др. Экономическая эффективность схем на основе софосбувира для лечения инфекции вируса гепатита С генотипа 2 или 3. Энн Интерн Мед. . 2015; 162 (9): 619-629.

Нельсон Д. Р., Купер Дж. Н., Лалезари Дж. П. и др .; Исследовательская группа ALLY-3. Полностью пероральное 12-недельное лечение даклатасвиром и софосбувиром у пациентов с инфекцией вируса гепатита С генотипа 3: исследование III фазы ALLY-3. Гепатология . 2015; 61 (4): 1127-1135.

Zeuzem S, Dusheiko GM, Salupere R, et al; VALENCE Следователи. Софосбувир и рибавирин при генотипах 2 и 3. N Engl J Med . 2014; 370 (21): 1993-2001.

лекарств от гепатита С для всех генотипов, излечивающие почти всех, кто завершает курс лечения, реальные исследования показывают

комбинированных таблеток для приема один раз в день, которые могут лечить все генотипы
инфекцию гепатита С излечивают почти все, кто прошел курс лечения.
низкий уровень лечения и процент выбывших во время лечения, о крупных когортных исследованиях «реального мира», о которых сообщалось на этой неделе на Международном конгрессе по печени в г.
Вена.

Результаты показывают, что доступные в настоящее время методы лечения
поставленные в больших масштабах, потенциально могут ликвидировать гепатит С в
населения, если они доступны, и если люди могут быть диагностированы и вовлечены
в заботе.

Софосбувир / велпатасвир ( Epclusa ) является пангенотипическим препаратом для приема одной таблетки один раз в день
гепатит С. Он сочетает в себе ингибитор NS5A (софосбувир) и
Ингибитор NS5B (велпатасвир). Дозируется без рибавирина в течение 12 недель. Epclusa продается компанией Gilead Sciences.Универсальные версии комбинации также производятся в Индии.

Глоссарий

устойчивый вирусологический ответ (УВО)

Непрерывное долгосрочное подавление вируса в результате лечения. При гепатите C РНК гепатита C не определяется после окончания лечения. Обычно УВО относится к РНК, которая остается неопределяемой в течение 12 или 24 недель после окончания лечения, и считается лекарством (УВО12 или УВО24).

цирроз печени

Тяжелый фиброз или рубцевание органов.Структура органов изменяется, а их функция снижается. Термин цирроз часто используется в отношении печени.

намерение лечить анализ

Все участники клинического исследования включаются в окончательный анализ в группы, к которым они были первоначально отнесены, независимо от того, завершили они фактически курс лечения или нет. Этот метод обеспечивает лучшую оценку реального эффекта лечения, чем анализ «на лечение».

проигрыш до наблюдения

В исследовании участвуют участники, выбывшие до окончания исследования.При обычной клинической помощи — пациенты, которые не посещают медицинские приемы и с которыми невозможно связаться.

рецидив

Возвращение признаков и симптомов болезни после того, как у пациента исчезли эти признаки и симптомы.

Софосбувир / велпатасвир является одним из
упрощенные варианты лечения, которые могут быть назначены без генотипирования
краткосрочное лечение гепатита С с низким риском нежелательных явлений. В
основной альтернативой Epclusa является
глекапревир / пибрентасвир ( Мавирет ),
продается AbbVie, который также является пангенотипическим лечением, которое может быть дозировано
один раз в день без рибавирина.

Д-р Алессандрия Мангиа представила данные о реальном лечении
исходы у 5340 человек в 12 клинических когортах в Европе и Северной Америке
кто начал лечение до ноября 2018 г. Из исследования не были включены данные о результатах
у людей с декомпенсированным циррозом печени или в анамнезе лечения софосбувиром
или даклатасвир, и результаты лечения людей более 12 недель.

участников когорты имели средний возраст 54 года, 52% были
мужчины, 3,7% имели коинфекцию ВИЧ, 13.2% употребляли в настоящее время или ранее употребляли инъекционные наркотики
потребители наркотиков, и 20,7% имели компенсированный цирроз печени. У 30% была инфекция генотипа 1.
и 33% имели инфекцию генотипа 3.

По анализу намерения лечить (все, кто начал
лечения), 92,7% достигли стойкого вирусологического ответа через 12 недель после
завершение лечения (SVR12). Из тех, кто не достиг SVR12, более
две трети были потеряны для последующего наблюдения, а 26% прекратили лечение досрочно на
неуказанные причины. В целом 1,4% из тех, кто начал лечение, испытали
вирусологическая неудача.

В целом, менее одного человека из 20 были потеряны
для последующего наблюдения или невозможность завершить курс лечения, и вполне вероятно, что
эти пациенты ответят на будущий курс лечения, если снова будут
уход.

По протоколу анализа (все, кто завершил 12-недельный
курс лечения) 98,5% достигли УВО. Там было
нет разницы в ответе на лечение по генотипу или стадии фиброза, а также по
характеристики пациента.

немецких исследователей представили анализ лечения
исходы у 1698 взрослых, получавших глекапревир / пибрентасвир ( Maviret ), которые были включены в Немецкий
Регистр гепатита С (DHC-R).В исследуемой популяции преобладали мужчины (69%).
со средним возрастом 43 года. 53% имели инфекцию генотипа 1 и
35% имели инфекцию генотипа 3. Большинство людей (84%) ранее не лечились.
опыт и отсутствие цирроза печени, поэтому лечились в течение 8 недель.

Чуть более четверти когорты получали опиоиды
заместительная терапия, 3% были активными потребителями наркотиков и 15% имели психическое здоровье
беспорядок.

«Это все важные сопутствующие заболевания, встречающиеся в клинической практике, которые
часто приводили к тому, что лечение откладывалось в прошлом », — пояснил профессор
Маркус Корнберг из Ганноверской медицинской школы, Германия, который представил
результаты исследования.

В популяции, собирающейся лечиться, частота УВО через 12 недель после
окончание лечения глекапревиром / пибрентасвиром составило 97% (964/998). Там было
нет разницы в ответе
оценка по генотипу или подгруппе. Глекапревир / пибрентасвир обычно
хорошо переносится с тремя
люди, прекращающие прием из-за побочных эффектов. Шесть человек имели
повторное инфицирование вирусом гепатита С (ВГС) после лечения и пять человек
случился вирусологический рецидив.

«Мы обнаружили, что лечение G / P [глекапревир / пибрентасвир] является безопасным и высокоэффективным, а также приводит к
значительное улучшение физического и психического самочувствия
эта большая, в основном не лечившаяся когорта лиц, инфицированных ВГС, с
типичные сопутствующие заболевания «, — сказал профессор Корнберг.

Список литературы

Cornberg M et al. Реальный мир
безопасность, эффективность и исходы, сообщаемые пациентами, у пациентов с хроническим
лечение вирусом гепатита С глекапревиром / пибрентасвиром: данные
Немецкий регистр гепатита С
. Международный конгресс по печени, Вена,
аннотация GS-07, 2019.

Смотрите презентацию на сайте конференции.

Mangia A et al. Global
реальные доказательства того, что софосбувир / велпатасвир является простой и эффективной схемой лечения
лечение хронического гепатита С: комплексный анализ 12 клинических
когорты практики.
Международный конгресс по печени, Вена, аннотация GS-01,
2019.

Смотрите эту презентацию на сайте конференции.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.