Глюконат кальция для детей: E83.3 — Нарушения обмена фосфора и фосфатазы

Содержание

E83.3 — Нарушения обмена фосфора и фосфатазы

АджиФлюкс®

Таб. жевательные 400 мг+400 мг: 20, 40 или 60 шт.

рег. №: ЛП-000052
от 24.11.10

Дата перерегистрации: 25.07.19

Аквадетрим®

Капли д/приема внутрь 15 000 МЕ/мл: фл. 10 мл или 15 мл с пробкой-капельницей

рег. №: П N014088/01
от 06.10.08

Дата перерегистрации: 21.06.17

Алгелдрат+Магния гидроксид

Таб. жевательные 400 мг+400 мг: 12 или 24 шт.

рег. №: ЛП-006962
от 21.04.21

Альфа Д3

Капс. 0.5 мкг: 10, 30 или 60 шт.

рег. №: ЛСР-007813/10
от 10.08.10

Дата перерегистрации: 11.08.20


Капс. 0.25 мкг: 10, 30 или 60 шт.

рег. №: П N012070/01
от 29.12.11

Дата перерегистрации: 11.08.20


Капс. 1 мкг: 10 или 30 шт.

рег. №: П N012070/01
от 29.12.11

Дата перерегистрации: 11.08.20

контакты:
ТЕВА

(Израиль)

Би-Коден®

Сусп. д/приема внутрь: 15 мл саше 2, 4, 6, 8, 10, 12, 20 или 30 шт; 100 мл, 150 мл или 200 мл фл.

рег. №: ЛП-006550
от 09.11.20

Вентер

Таб. 1 г: 50 шт.

рег. №: П N014017/01
от 12.12.07

Дата перерегистрации: 20.11.13

Гастал Ликво

Сусп. д/приема внутрь 2.528 г+0.833 г/5 мл: саше 6, 12 или 30 шт.

рег. №: ЛП-004132
от 08.02.17

Дата перерегистрации: 27.08.18

Произведено:

MERCKLE

(Германия)

Гастрацид®

Таб. жевательные 400 мг+400 мг: 12 шт.

рег. №: П N011015
от 05.05.11

Дата перерегистрации: 30.06.15

Димефосфон

Р-р д/приема внутрь 15%: фл. 100 мл

рег. №: ЛС-002620
от 29.12.11

Димефосфон®

Концентрат д/пригот. р-ра д/в/в введения 1 г: амп. 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-003523
от 24.03.16

Кальция глюконат

Таб. 500 мг: 10 или 20 шт.

рег. №: ЛП-000495
от 01.03.11

Мальвацид®

Таб. жевательные 400 мг+400 мг: 12 или 24 шт.

рег. №: ЛП-006775
от 11.02.21

Ренагель®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 800 мг: 180 шт.

рег. №: ЛСР-001457/08
от 14.03.08

Рокальтрол®

Капс. 0.25 мкг: 30 или 100 шт.

рег. №: П N014565/01
от 24.03.09

Дата перерегистрации: 28.02.18


Капс. 0.5 мкг: 30 или 100 шт.

рег. №: П N014565/01
от 24.03.09

Дата перерегистрации: 30.07.14

Выпускающий контроль качества:

F.Hoffmann-La Roche

(Швейцария)

Селамерекс®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 800 мг: 30, 60, 90 или 180 шт.

рег. №: ЛП-002733
от 28.11.14

Стрензик

Р-р д/п/к введения 100 мг/мл: 0.8 мл фл. 1 или 12 шт.

рег. №: ЛП-005666
от 19.07.19

Стрензик

Р-р д/п/к введения 40 мг/мл: 0.3, 0.45, 0.7 или 1 мл фл. 1 или 12 шт.

рег. №: ЛП-005666
от 19.07.19

Алюмаг

Таб. 200 мг+200 мг: 30 шт.

рег. №: П N011522/01
от 07.07.06

Маалукол

Таб. жевательные 200 мг+200 мг: 20, 30 или 60 шт.

рег. №: П N015465/01
от 26.01.04

Ренвелла®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 2.4 г/1 пак.: пак. 2.52698 г 60 шт.

рег. №: ЛП-003645
от 20.05.16

Ренвелла®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 800 мг: 30 или 180 шт.

рег. №: ЛП-003644
от 20.05.16

Сукрат

Гель д/приема внутрь 1 г: саше

рег. №: П N015856/01
от 27.01.05

Этальфа®

Капс. 0.25 мкг: 30 или 100 шт.

рег. №: П N012029/01
от 05.04.11


Капс. 1 мкг: 10, 30 или 100 шт.

рег. №: П N012029/01
от 05.04.11

G72.3 — Периодический паралич — список препаратов нозологической группы в справочнике МКБ-10

Калия хлорид

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 40 мг/ мл: бутылки 24 шт.

рег. №: ЛП-003891
от 07.10.16

Калия хлорид

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 40 мг/1 мл: 10 мл амп. 10 шт., 100 мл или 200 мл фл. 1 шт.

рег. №: ЛП-003059
от 25.06.15

Калия хлорид

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 40 мг/мл: 10 мл амп. 10, 20, 50 или 100 шт.; 100 мл фл. 1 или 36 шт.; 200 мл фл. 1 или 20 шт.

рег. №: ЛП-006838
от 11.03.21


Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 75 мг/мл: 100 мл или 200 мл фл.

рег. №: ЛП-006838
от 11.03.21

Калия хлорид

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 40 мг/мл: 10 мл амп. 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-000053
от 24.11.10

Дата перерегистрации: 26.11.15

Калия хлорид

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 40 мг/мл: 10 мл амп. 5, 10 или 20 шт.

рег. №: ЛП-002561
от 04.08.14

Калия хлорид

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 400 мг/10 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛС-000307
от 24.02.10

Калия хлорид

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 400 мг/10 мл: амп. 5 шт.

рег. №: ЛСР-005763/08
от 22.07.08

Калия хлорид

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. и приема внутрь 40 мг/мл: 5 или 10 мл амп. 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-002255
от 27.09.13

Калия хлорид

Концентрат д/пригот. р-ра д/инфузий 40 мг/мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛС-001186
от 09.07.13

Калия хлорид

Р-р д/в/в введения 400 мг/10 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛСР-007954/08
от 08.10.08

Калия хлорид

Р-р д/в/в введения 400 мг/10 мл: амп. 5, 10 или 100 шт.

рег. №: Р N002165/01
от 26.11.07

Калия хлорид

Р-р д/в/в введения и приема внутрь 400 мг/10 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛС-001186
от 30.08.11

Калия хлорид

Р-р д/инъекц. 4% (400 мг/10 мл): амп. 10 шт.

рег. №: Р N001981/01
от 29.07.08

Калия хлорид Буфус

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 400 мг/10 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛСР-008215/08
от 17.10.08

Калия хлорид Велфарм

Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 40 мг/1 мл: 10 мл амп. 10 шт., 100 мл или 200 мл фл. 1 шт.

рег. №: ЛП-005377
от 27.02.19

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 1 г/10 мл: амп. 10 шт.

рег. №: Р N001336/01
от 05.09.13

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 1 г/10 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛСР-005096/10
от 01.06.10

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 1 г/10 мл: амп. 5, 10 или 20 шт.

рег. №: Р N000628/01
от 27.08.10

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 1 г/10 мл: амп. 5, 10 или 20 шт.

рег. №: ЛСР-007580/08
от 19.09.08

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 100 мг/1 мл: 5 мл или 10 мл амп. 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-000410
от 28.02.11

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 100 мг/1 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛП-000168
от 13.01.11

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 100 мг/1 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛСР-005096/10
от 01.06.10

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 100 мг/1 мл: амп. 5 мл или 10 мл 5 или 10 шт.

рег. №: Р N000140/01
от 02.04.12

Дата перерегистрации: 15.07.16

Произведено:

ОЗОН

(Россия)

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 100 мг/1 мл: амп. 5, 10 или 20 шт.

рег. №: Р N000628/01
от 27.08.10

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 100 мг/мл: 10 мл амп. 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-003942
от 07.11.16

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 100 мг/мл: 5 мл амп. 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-002350
от 21.01.14

Дата перерегистрации: 22.01.19

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 100 мг/мл: 5 мл или 10 мл амп. 5, 10, 15, 20 или 25 шт.

рег. №: ЛП-004651
от 18.01.18

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 200 мг/2 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛСР-005096/10
от 01.06.10

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 200 мг/2 мл: амп. 5, 10 или 20 шт.

рег. №: Р N000628/01
от 27.08.10

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 300 мг/3 мл: амп. 5, 10 или 20 шт.

рег. №: Р N000628/01
от 27.08.10

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 500 мг/5 мл: амп. 10 шт.

рег. №: Р N001336/01
от 05.09.13

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 500 мг/5 мл: амп. 10 шт.

рег. №: ЛСР-005096/10
от 01.06.10

Кальция глюконат

Р-р д/в/в и в/м введения 500 мг/5 мл: амп. 5, 10 или 20 шт.

рег. №: Р N000628/01
от 27.08.10

Кальция глюконат

Таб. 500 мг: 10 или 20 шт.

рег. №: ЛП-000495
от 01.03.11

Кальция глюконат

Таб. 500 мг: 10 шт.

рег. №: ЛС-002454
от 30.12.11

Кальция глюконат

Таб. 500 мг: 10 шт.

рег. №: ЛС-002729
от 01.06.11

Дата перерегистрации: 11.01.18

Кальция глюконат

Таб. 500 мг: 10 шт.

рег. №: ЛСР-006251/10
от 01.07.10

Кальция глюконат

Таб. 500 мг: 10, 20 или 30 шт.

рег. №: ЛС-000651
от 01.06.10

Кальция глюконат в таблетках: инструкция, показания, способ применения


Повышенная чувствительность к компонентам препарата, гиперкальциемия (концентрация кальция не должна превышать 12 мг % = 6 мЭкв/л), гиперкальциурия, нефроуролитиаз (кальциевый), саркоидоз, интоксикация сердечными гликозидами (риск возникновения аритмий), тяжелая почечная недостаточность, склонность к тромбозам.  Детский возраст до 5 лет.

Побочное действие


Аллергические реакции, запор, раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, диарея, боли в верхней части живота.

С осторожностью


Дегидратация, электролитные нарушения (риск развития гиперкальциемии), диарея, синдром мальабсорбции, незначительная гиперкальциурия, умеренная хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, распространенный атеросклероз, гиперкоагуляция, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, кальциевый нефроуролитиаз в анамнезе.


*смотрите подробнее в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата ЛС-000651

Передозировка


Симптомы: гиперкальциемия.


Лечение: для ее устранения вводят – 5-10 МЕ/кг/сут кальцитонина (разведя его в 0,5 л 0,9 % раствора натрия хлорида). Длительность введения 6 ч.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами


Снижает фармакологические эффекты блокаторов «медленных» кальциевых каналов.


При одновременном применении с хинидином возможно замедление внутрижелудочковой проводимости и повышение токсичности хинидина.


Замедляет абсорбцию тетрациклинов, дигоксина, пероральных препаратов железа (интервал между их приемами должен быть не менее 2 ч), при сочетании с тиазидными диуретиками может усиливать гиперкальциемию, снижает эффект кальцитонина при гиперкальциемии, снижает биодоступность фенитоина.

Доктор Комаровский разрушил миф о популярном препарате для детей

Врач посоветовал принимать глюконат кальция детям, у которых наблюдаются симптомы дефицита кальция.

Вопрос: ⠀ А кальция глюконат – это БАД? Стоит ли мне давать его ребенку во время интенсивного роста костей и зубов? ⠀ Ответ: ⠀ Кальция глюконат не БАД, нормальный вариант препаратов кальция. Вы должны знать, что для того, чтобы кальций усваивался он должен поступать в организм в виде растворимой соли. Кальция глюконат растворяется даже в холодной воде поэтому прекрасно усваивается. Почему я это говорю? Потому что очень часто бизнесмены от фармакологии рассказывают о том, что надо покупать какой-то дорогой кальций, а кальция глюконат плохой, дескать он плохо усваивается. Поверьте мне, усваивается нормально. Если есть клинические проявления дефицита кальция (есть определенные симптомы, которые на это указывают: повышенная нервная возбудимость, гипертонус мышечный и т.д. и т.д., но в этом лучше разбираться врачам), если есть конкретная диета, когда ребенок явно мало ест кальция, кода он вообще не есть молочные продукты, когда есть период активного роста, давать препараты кальция можно и нужно. ⠀ #докторкомаровский #видеоЕОК #шдк #школадокторакомаровского #кальций #глюконаткальция #рост

Публикация от Доктор Комаровский (@doctor_komarovskiy)

Доктор Евгений Комаровский рассказал о том, стоит ли давать ребенку глюконат кальция и насколько он эффективен.

Читайте такжеДоктор Комаровский рассказал об опасном для жизни питании

Педиатр на своей странице в Instagram ответил на вопрос родителей, можно ли считать глюконат кальция БАДом — биологически активной добавкой — и стоит ли применять его в период активного роста костей и зубов.

Комаровский подчеркнул, что глюконат кальция — это не БАД, а препарат, который ничем не хуже дорогих препаратов с кальцием. Этим он разрушил миф о его неэффективности и том, что он плохо усваивается.

Медик посоветовал принимать глюконат кальция детям, у которых наблюдаются симптомы дефицита кальция.

Ранее врач, кандидат медицинских наук Евгений Комаровский  рассказал о главных признаках дефицита кальция у ребенка.

Если вы заметили ошибку, выделите ее мышкой и нажмите Ctrl+Enter

Доктор Комаровский рассказал, можно ли давать детям кальция глюконат

Доктор Евгений Комаровский рассказал, можно ли давать детям кальция глюконат

Об этом он написал блоге на своей странице в Инстаграм, передает Рoliteka.net. В своей регулярной рубрике «вопрос-ответ» Комаровский развенчал миф о том, что аптечный препарат кальция глюконат – это биоактивная добавка.

По словам врача, кальция глюконат – хороший препарат, который можно давать детям. При этом нужно учитывать, что кальций усваивается организмом, если его употреблять в виде растворимой соли.

«Кальция глюконат прекрасно растворяется даже в холодной воде, а еще он дешевый. Вот почему, собственно, я и рекомендую именно этот вариант соли кальция», — отметил врач.

Популярные статьи сейчас

Показать еще

Он объяснил, что многие врачи и фармацевты говорят, что нужно покупать более дорогие варианты кальция, который, по их словам, лучше усваивается. Комаровский же уверяет, что усваивается кальция глюконат нормально.

«Если есть клинические проявления дефицита кальция — на это указывают определенные симптомы (повышенная нервная возбудимость, гипертонус мышечный и другие), если ребенок явно мало получает кальция из-за определенной диеты (например, вообще не ест молочные продукты), то в периоды активного роста костей и зубов давать препараты кальция можно и нужно», — заявил педиатр.

Он добавил, что подросткам нужно съедать по 10-15 таблеток кальция глюконата в день. Дозы зависят от роста и веса ребенка.

В комментариях к посту традиционно возникла дискуссия со сторонниками и противниками рекомендаций врача.

«Нормальные препараты это как раз БАДы..а аптечное в основном редкостная гадость, с малой биодоступностью! А чтобы кальций получать, кушайте молочное и не слушайте бредовую агитацию», «И сейчас все резко побежали за кальцием — Комаровский же сказал!», «Всегда с уважением относилась к Комаровскому, а тут что-то пошло не так», «Сейчас многие помешаны на бредовой идее «вредности кальция»… Сам лично несколько раз вступал в полемику с такими людьми», — пишут пользователи сети.

Напомним, что Евгений Комаровский огорошил правдой о популярной болезни: «эту инфекцию не лечат».

А еще Politeka писала, что Евгений Комаровский рассказал, как бороться с герпесом: «вылечить мазями нельзя».

Также Politeka сообщала, что Комаровский рассказал, как чай может навредить здоровью.

Кальция глюконат: состав, как пользоваться


Так называемый «горячий» укол – традиционное средство для лечения сильной аллергии. Однако помимо противоаллергического действия у глюконата кальция есть и другие лечебные свойства. 


Содержание:

Формы выпуска и состав


Препарат выпускается в виде обычных и жевательных таблеток, а также раствора для выполнения инъекций. 


Одна таблетка может содержать 250 или 500 мг действующего вещества. Дополнительными составляющими являются такие вещества, как крахмал, стеарат кальция и диоксид кремния. 

Как действует средство


Препарат восстанавливает дефицит кальция в организме, а также борется с проявлениями аллергии, обладает противовоспалительным и дезинтоксикационным действием. 

Глюконат кальция: что это и для чего


Данный препарат является пищевой добавкой, которая компенсирует недостаток кальция в организме. Этот макроэлемент выполняет целый ряд важных функций: 


  • способствует передаче нервных импульсов;


  • обеспечивает нормальную работу мышц, и, в частности, сердечной мышце;


  • входит в состав костей и зубов;


  • участвует в процессе свертывания крови.


Дефицит кальция в организме может привести к такому состоянию, как тетания. 


Кроме того, благодаря такому эффекту кальция, как снижение проницаемости сосудистой стенки, это лекарственное средство оказывает противовоспалительное и антиаллергическое действие. 

Когда назначают препарат


Специалисты рекомендуют применять это лекарственное средство при:


  • остеопорозе;


  • рахите и остеомаляции – состояниях, при которых нарушен обмен витамина Д;


  • повышенном содержании фосфатов в крови у пациентов с почечной недостаточностью;


  • наличии высокоцй потребности в кальции: во время беременности и лактации;


  • скудном рационе питания;


  • переломах костей;


  • постменопаузальном недостатке кальция;


  • хронической диарее. 


Кроме того, препарат в качестве составляющего компонента комплексной терапии используется в дерматовенерологии для лечения зудящих дерматозов, крапивницы, ангионевротического отека. Используют его и для терапии кровотечений различной этиологии и алиментарной дистрофии. 

Что дает укол глюконата кальция


Инъекции глюконата кальция наиболее известны как вспомогательное средство лечения аллергических заболеваний. Однако, они применяются также для лечения патологии паращитовидной железы, при которой происходит повышенное выведение кальция из организма. 


Кроме того, уколы назначают и при таких состояниях, как:


Выполнение инъекций кальция глюконата способствует уменьшению интенсивности зуда при атопическом дерматите, псориазе и экзематозных высыпаниях.

Использование препарата при аллергии


При появлении аллергических реакций глюконат кальция – это безопасное и эффективное средство, при применении которого практически не может появиться передозировка. При поступлении препарата в организм проницаемость сосудистой стенки уменьшается и аллерген практически не проникает в кровяное русло. Таким образом, развитие аллергической реакции тормозится. Глюконат кальция можно принимать в целях профилактики. 


Продолжительность курса зависит от особенностей заболевания. Глюконат кальция назначается специалистами совместно с антигистаминными средствами.

Как принимать глюконат кальция


Таблетки принимают внутрь, до еды. Длительность курса обычно составляет от 7-10 дней до месяца. 


Инъекции выполняют как внутривенно, так и внутримышечно. Врач может назначить выполнение уколов ежедневно, дважды в день или один раз в два дня. 


Перед тем, как выполнить инъекцию, раствор согревают до температуры тела. Вводится это лекарство медленно – в течение пары минут. 

Как давать глюконат кальция детям


Препарат можно давать детям с первого года жизни при наличии показаний. В возрасте до 12 месяцев оптимальной суточной дозой считается 3 таблетки. Детям 1-4 лет рекомендуется принимать по 6 таблеток в день. Дети до 9 лет могут пить от 6 до 12 таблеток в сутки в зависимости от рекомендаций врача. Подросткам до 14 лет можно принимать 12-18 таблеток в день.


Суточную дозу препарата делят на 2-4 приема. 


Глюконат кальция в форме раствора применяется для лечения детей любого возраста как средство скорой помощи при выраженных аллергических реакциях и развитии кровотечений.

Можно ли глюконат кальция беременным


Несмотря на то, что беременность – это время, когда потребность в кальции возрастает в разы, женщины не должны самостоятельно начинать принимать препарат. Только специалист может, изучив состояние здоровья беременной, оценить необходимость приема лекарственного средства. 


Во время грудного вскармливания прием глюконата кальция тоже возможен после консультации с врачом.

Кому противопоказан препарат


Лекарственное средство не применяется у пациентов с:


  • непереносимостью какого-либо из компонентов;


  • повышенным содержанием кальция в крови;


  • склонностью к образованию тромбов;


  • саркоидозом;


  • выраженным атеросклерозом;


  • мочекаменной болезнью с образованием кальциевых камней.


Глюконат кальция также не назначают пациентам, принимающим сердечные гликозиды. 

Симптомы передозировки


При продолжительном приеме препарата возможно накопление солей кальция в организме. При передозировке наблюдаются следующие проявления: 


  • диспепсические расстройства: запор, тошнота и рвота;


  • повышенная утомляемость и раздражительность;


  • боль в животе;


  • постоянная жажда;


  • мышечная слабость и понижение уровня артериального давления.


При появлении данных симптомов необходимо отменить прекратить прием препарата. Особо тяжелые случаи могут потребовать внутривенного введения кальцитонина.

Особые указания


В связи с тем, что при внутримышечном введении в детей младше 14 лет может развиться локальный некроз тканей, для этой группы пациентов возможно лишь внутривенное введение.


У лиц, страдающих мочекаменной болезнью, лекарственное средство применяется только под контролем уровня кальция в крови. 

Кальция глюконат

%PDF-1.5 %
1 0 obj > endobj 2 0 obj >stream
application/pdf

  • Кальция глюконат
  • 2013-12-27T10:55:13+04:002013-12-27T10:55:13+04:002013-12-27T10:55:13+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)

  • 256176JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA
    AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK
    DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f
    Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgAsAEAAwER
    AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA
    AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB
    UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE
    1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ
    qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy
    obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp
    0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo
    +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q8V/5yb/5R0/9sy//
    AOoqwyrLyZwYL5d/473mj/wII/8AqMssgOZSWM2/+9lj/wBtP8vf+6HNkf2J/azCz/vbj/mCtP8A
    uk6Dkvx9yHq//OPf/knPLX/GGX/qJly3H9IYy5vQ8mxdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVeUf85H/8
    ojof/gQad+t8ry8mUWh3f+9dx/0af9ROg5D8fcljHlf/AI6mo/8Abt/8R2XIj8fJJdoH/HE1P/t9
    f8nLrEKXun5G/wDkpPK//MEv/Emy7H9IYS5s6yaHYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWKef/wAu9L86
    2P1O/uZ7ZPq81tyg4V4zyQyMfjVtwbZafM5GUbSDST2P5LaDZ3moXSX10z6jerqEqt6dFkWWKXit
    F+zWAYOAJ4kAn/OPvlpJYZBqN7WG40S5Ufut20C0azgB+DpIj8n9+lMHhheJM4vyc0ONnYXt0ecU
    cJr6fSK2s7YH7PUrpyH5k+2HgC8Svp935N/Kzy1onlq+1KRIPjg06SdC8szNMtV/dLSoa4Hbpv2O
    IqIpHNcn5x+RZoJLixubjUbaLgJLiytLm4hDSyCJF9WNGTkXYDjWuPGF4ShYfz4/LKayhu4tSleO
    4I9FVtblmYMzRqQojOxkXh/rEL1OPiBPCVS8/PL8s7OVoZ9WKzrDHcej9XnLGKWFp1cAJ04IeR6L
    +1THxAvCWX6JrGn61pFnq+nSGWxvokntpCpUsjiqniwBGSBtijcKuxV2KuxV2KuxV2KsO8/aL5T8
    2WlvpGpaxHaPp19DfskU0KyiS2BcI6vyoOLVO3TIyAKRsgLb8u/Kn1g+lq7SSTiJlQSQkkRyWbqV
    AG9Tp6D/AGR9sHCE2lsX5UeSNG1GRZ9deG7vFgdbeeW3RyttZHTwyqQrEcZKk/zYOABbVdN/J7yj
    Fp95Hb6vNNbv9b9eUPCwT65zkepC0HETVFe1MRALxMn8pw+V/Kvl2x8uW2rwyxaXF6KvPPCJSqkm
    rhSo7+GSFAUg7p7JqmmR2RvpLuFLIGhumkQRA8uFOZPH7fw9eu2StC+W9soY0kluI445f7t3dVVv
    hLfCSd/hFfliqius6Q0LTLfW5hR1ieUSoVEjsFRC1aBmYgAdzgtVi6/oLAFdStSD0ImjPSp/m9jj
    YWl0et6NKQI7+2cmtAsyEmnXocbVUGp6aYUmF3CYZAWjk9ReLKuzFTWhA74bVZ+mtG4s31+34qvq
    M3qpQITx5HfpXauC1VbfULC4RXt7mKZHcxo0bqwLgFioIJ3CgmmG1Q7a/oKTiBtStVnKswiM0Ycq
    gBY8eVaAMCfngsLS6LXNFllWGLULaSV24JGs0ZYsP2QAak42rFdXl/Ogazqa6RD5fbRhF/uHa6N2
    Lj1f3f8AvTwPDjvJ9j2yJ4k7JRFd/wDOSTozNYeVYyykxxtLfFkNNg/ElW38Dg9fknZtrj/nJASL
    xtfKbR0XmC+oBq8fjoanbl9nh2+S7Kt3P/zkPwszaW3lbkYyL9ZGvyBL6j7xEFfg9Lh235V7Y+ry
    XZKJvOX50aV6sfmOfydplx6M8trFJPcoZBFEziSjS7R8l+I9aA9NsHFLrS0Ev1jzB+Yeq6/d6fN/
    gO9k0lppvQu5bp7mC0R1dpGBrwoqIzsPDpiSSeiaCXajqfmGyC3sMH5enVYJ5bfVJmeVfTghe3aI
    n4+YMczguPipVKDASfJfmo3vmTzPbMthrUf5erBBaGzKNJMI4Y0ty9jARIwCx8pB8K7cT2wWfJa9
    6y6R9PuLg6ZYeQJbmW6DPcSSOqBrOHmS0TSsVaKRi3wE/B/lEY/JWR/4y/Myx0rTINIm8lFXhEaR
    R3NxHE0jSP6a26cgOh2cKxHKteVMlxHyWgjtI8y/nprWm2d/pCeU7yCWJvrE0ct40QnV2UorK7h5
    V41FDvy+IbVIMj3IoJjBP/zkL6kontvK/AW7mExtfVNyE+AMC32C/wBNO+h2eS7NXl1/zkKNVuVs
    7Lyw+mLQ2zSyXqyMDUUZlJ+IU3+ADce+D1eS7KElx/zkpyT07XylxP2wW1Co28eX8Pox9fkuzKfJ
    b/mQy3X+NY9JjYCL6n+iDcEFqv63qeuTtThxp/lV7ZKN9UGmTZJDsVeGfmHojXvmWSY2UNwI7udk
    lXy5JqLJLBFby1klikiZvUjdFWtQ5FOQI4imQ3/YzCT6Jo9yNUN5YQWtnPYwxzW91/gm5hkBgBIa
    N3kRqkBVWjdtgN2YAfilTfzndxaxcuJbJp9VtTLZaheS+UbvUWmiDrPAivUIFjP+UQ2zbYZb/wBi
    hZo9zrtjdT6Ppsfpadc3Ih2Cxt/KdxBbSxSyR2hq5mRCscZJZhX4RXiRXEX+AqDt7HRmghn1vy7H
    eT3tvIyyQeUJy6T/AFglpXjZJKHhtRurHl4Y/jkrX6U802flq20uotNCmmYw2I8o3XpBFupgedtH
    LIiB5QkqLsxG9OxbNfsV2q33mfXomtNXka7srA+pZxT+Tr6RAGhFv8ERmJFavQFT3qQNlTZ/sVl2
    mWSR/lveixs4IFudTjktLc+XJYFirLDw9XTywMhRlqZ6gDrtxyQ5fsR1YBD5QtmNpCNMs57O4kVj
    N/gy7Rw/OqiWswKo1TVj0H+Schw/imVqulwaKLtJNS0y0vLCFpY57QeSpgyNDGqMWMbysojJXjVS
    GA41HUI/GytXq3M3l+3tL2yt5rLTPUmtFbyVcG3t4pOfrJEjMFDSSNFK/HjQqalqFcen7FR1novp
    /Wbae0tpJeD2Vmf8HzxqnoTRShiwMitD8R4rQBmPwt3w1+KQq6Q3mDSIza2RW3tbG4mlsjH5SuLf
    hPJBOFmjoY05cQI2YAVG1fiBKLH9ipYuk6Teayba20m0Q3YgWSS98oTp6c7+nE7O8rrEquY5dhTc
    hV5HBX4pL0HS/wAnp7LVdPvHXy8y2orcyw6IkNw7iblyjkEzGNjFVeQ6N8W+TEGPEiYPzX1t4ZpG
    8qtII0Eiy2uqabNCysvIfG00TeC14U5VFaCuPH5LTSfm1rjAE+TLxQQrEtf6WoFVDn7Vyu4Q8qGh
    8aY8fktK8H5n67cKjweVJmUcxcL+kdMLKwVDGqFbhlbmzsNyKU98PH5LS2x/NXVL00h8sTBfQaYz
    tqGntCrioSN3jmk4+o/FVNO/scePyWmJebtQuvMWsWX6e/L1Loxt6DXSa7Aii2Eqs37uLjJJh2aR
    GUfZpvkCb5hIVvJv5eeT/N8a3PmXyo2jalYFksoG1htQkkhJq8nOJwQFduO49q4YxB5hSaZRbfkN
    +WcTXTz6c99LeyNLdTXc0kzycmR+DEn4lDRKQDkvDCOIq3m/8tfJs/l6+WbRpdTT0z/uOS7eAysx
    tthI8saKT9Si3LDp7nGURSAWG6Tpvkm7sri4k8pXdlcWKsdPibVYDVqKPq9vKl1wjEaLG6CoRSBT
    dciAO5khLSy8pNcJqf8AgC7jv7H05o5f0pbrKbu3nWOISO1ynOVFTmjtyotR3ODbuV6DoXmTU7bQ
    Yo9N8oXiiGaeH6it3YytHwQT8mkFw6/vGkKqORIbrQb5MHbkxpE3/m/zhbalf28Pku8u7K2H+iXs
    V3ZD6y3MKeMbyKUFDyBY9jUDap4j3LSK/wAT+Y/QkkXyvdtKluJ0t/Wtw7SF0X0eTOsfLizN9v8A
    ZNaVXk2e5aS7/HHnblT/AABqRB3BF5pvt1rcCmDiPctJl5c80a/qd/Jaaj5WvtFRI+YurmW1liY8
    qBQYJZDWm/TbCCe5SGSZJDsVeLeaLKYfmPeXF5oN9cWDmGUXtjd6uSxA4JztozHBRPqzEqtQaqP2
    iRUebMcmK6kl8+rOq6PqU0jxxHU4o5fMUkIPOGSQwtDIUdfRllCjejcAuwPKJ/HNKb+V9TubLRdU
    W88u3ka3EltGY5pNfu0ljWkkprdRhkPCNljIXaQqvxcjQg/jdBQlrZTazD9Tl8sPDBHHPPZiaHWI
    vhkZlmDgkf3jzXLKvMcQ0ZI6kDn0VS02+1WXXLNta0C+jGsSzSX8kU2uBlN9AHb0oo1dIY1/SBXc
    rwKtT4huhVcX2tR+cItXbTL2Se+lW5sgBrrcRIF5etbVNvGg5dG27HjTlj1VPtI/K/XBcfpa1hgu
    QLkS6e15qWtRu9pzj4ieGSRgJPS9QcSlA1NqChkIFbRF15WvNA/LW/tNU0K0kmnu7KKPTbG71K7S
    VIfRghZpOBnDARjZVpQAk+DVBF7vPrSxv30a1ji8sajDPZyrYRWf1jzJHC1pK0rqA3oxEBJCV+Kg
    A48nHeHw+9kh9V1TXh2KGW48oX8El3BFNLbLe+Y1jHrLyeNoooWClGiI4r8PsaEhJ8vvVlPl/wAn
    6/5itUePQDaQW5Ec9rda7rdrxMhMpaOMr6m6SjaQKa7U40JkIkoJZFd/l55mubmGxk0eJ9ISaIG5
    /T+qLOI2hhjuGIXiX/uvgq253IqTh5Si0vtvyp83VrJpVtFEIHCKvmPW/V9UITHUVZVUyBQ3FzQd
    MeA/gptMda/L3zjqdvZyzaVp8t+0dx9cDa1q0UUTTXEk4WL0xyfkZKliBx+yvwjExKLU/Ln5YeZd
    N120uZNJ0+O0sZ4UheDV9WBFtE3wulu5eLmqqvJTs/xVO+6IG1JYQNPhmnvHGnQahcXH7uUt5PmD
    RUkct6/ps/xMyHlxoT8+IyNfimTVtp0N7S0tNLtBZStFJGH8k3IX4krKwpJwWoiXv8W3hyLX4pVV
    dPht7WOaCwgiubSdHiuF8j3YkjAk+ApWSqcShao8afax/HJWn0uzukkhurBWidedzIfJNyqvOiss
    L8lY8AiSLVaE7NuOWNfilRmpWn1a6ujqUFnJc2kskD3p8lXM0YjBKzIJUko0cnN22JqtTX4gcT+N
    kIiwbXvLoS/0SNdNW/typez8nXSSgxuylJBHLzWsg5qHWhB2w7j+xWVeXdb/ADI1y5l0+31tradY
    VuPrl75aubSIKx+wpmuVVn+Mbdqh4yQJP9iDTKfM9rqaeRbqDWbmO/mMPp3MsGniYPI8y+m62kjy
    oVQh5lav81RTJHkgc3jcGmWkUEXqaTDLaP64iC+SJuId4UQMoEpNCoDMejgUG42qr8UzZRpei+S5
    rDUodZ8orqWqwxXc9zqsfl2S3iaWN41CxW7mR3mk9cMDGf3gU7/DkgB3fYhL9G1nzBokdtpfllH0
    uCeRmnC+U9RigYyvRXH774OAIU8jTv8AZwAkcvuVmPlnz/qtvpt/feYV1C+t7VLQRSxaLc2Ukktx
    PPE6x27PNK5TgnIcRx+1uGGSEu9BCG0vzX5y1HWUij1Ge3tUZr9obry9dQCaz+CRbSOd5gn1gRkg
    0qa9qqRiCfwFp2v/AJn3epW8KeWl1fTJhKyzXE/l2+vEKqaNQfugCOJ7k9qVxM+77lpEeRvNnmnU
    /MrWmoXk0tkIlKxyaFeaeGIi+JzcTOVSsgaiFa0oK9cYk2pD0nLGLsVfPvn7UdGt/O2qwTSaRBI8
    hknU61qOm3RkEQJe4W25AqYY0pQAj/VbllMjuzCBtrfSNU1OLTLS50m51aa2tfqMKeZtZDySelEa
    cFULxKDkD9ptj3qB+OaXotx+YPlWfy/eeXvNuqabaa2DLZXVhZ3s5XmjEIvrKI7iOvEciaN19snx
    CqLGnnN7pMGi6nbaNr0OlQX8V16tpZHzJqxnC3USQSSRVUMCVHw8mB3boMhVc/vZMo0/zX5O0LUo
    4fy71PTtSm1QrBcJqWq6hMzSxuCDGpW6FFSRi7bdq7VyQIHJFd6ZP+Yup+XPNstt5tk0HSluBHJe
    SfpSczNB8ccTwWssQRTVat8QqPEjDxUd0Uxjz55n8h6pr5vtI1rT7pLsRteSS67qVgUKUhd4obes
    PAQj7X+tt1yMiLSAUZod7pb/AJZaxyexv7c6laxetHq+pahHJNWGnK44NcRvyoaKoXxoK4jkvVjj
    iztNJj1Np9IisblZLeG8PmjWHtp5VHoyKBIvWNJzSiGhqajuPxzSjtS8xaDL5Si8urqXl+O2lmkn
    p/iLUAzrKWhVzdBGlk5cpFZDyRaCu3RJFV+lFJn+Vd55WXzPZRvqOlz3pa5+qJaeYNQ1JzcTBpHC
    21yqxkcGerVNTQ15YYValHCX/nHcSTWyeYhGbm4Z5LZdWvlQyyTc2/detwFXFNlw+ld058iX/wCT
    lrrsNv5b8xfXtWlglgggl1K5uqwgm4cCOWR0+BVqGpXiOvXDExvZBtLtX0/8jbCa1l1LzHc2w1OI
    X1usus6hxnik3SarTE0qPhNRgIj3ruutLr8hl1kXlt5nJ1BpkZEXWb4gySOpUJH6/Eq7cdgKU9sf
    T3ru81ubbUEV0h8oahEIZVWFoX8xwIzrwQgxRxuI0ILP6ink7cT1rSHw+9kybRfLeseYI9SlsPLk
    sS25hgghvdV16wdo/QeP/dyRE0McfLidxXl8WSAvoi2N3st5cxJbReXdSt7mIxxTI03mNh6NvNNL
    JxlEYMjSpOwWtN2+ho/jqllnk7y7e+Zp7nQtZ8uvbaQRJ+kJ5b3WfU+GVIjFFLdrEZA4h5EoxB3r
    SvxSiL2QSyUxfl75a8yTzLpvmE3mixpIblE1W6tmURLCiIQ0iTfCfAitWPQnJbAo3Z/pPmK01TSn
    1OC3uo7dF5COe3khlYemsvwROA7bPTp1qOoyYLGmOf8AK29EFPU0bX4zUhq6PfHiFANTxjbbftke
    NPCiPNerPqn5bapf2mnXzNPbSrFp7JPbXbHkY6cYVedeVK/AKlemEnZRzeLaDf8AmTTNXttQj8ta
    gvH0nmkebzLcRpEoj+wklsUduK/ZYGnj/LUL7vvZlHzXet39vquuXHlS7j1Szuo7u1hgudfVLied
    v3vKMQR1jVBVVReKnZqBjj8PvQu0DWNVsr+60V/K98LTUrdIbmk/mK5YJdQl1o8sI9E+syoz1DgV
    r9mgQfL71KU6fbazq11FpaeUr+APITDLd3/miODiwY8ubxsq7sORNN+nOuwG/T70orTLyyu2Emsa
    BrnrS3XqyxWl15mdRHzdbp0T0oFDR/CI0Wu3IM1Rhh55qnNz5i852Gu6XPfeWXc2tpHaK+nzeYLm
    E2jc15UitmiMwic0L/vATViKUBs3y+9FIr8l4pj5maKbSLzTlsrVRE091rrigBiUPHfwxWxBHLjS
    lP2cMOaye4ZawdirwPzt5k1ab8w9Z0LRrzWBN8BeDT7nRQpf0EU0iuAs6gFkHxPVmNNtspkd6Zgb
    Jav5gTWF1pN7Le+aJJLj0ZYbP19JaJ1jlig4zuYx/fM6k8Hp8Z6Uag4vemkdb+ck1/W7u902/wBZ
    stKlok81vdaLLZ2st6tI6xDk5YXM6hvjorULNxOHitFJnp35kLaskU4u9WuNJkidrm5ntjNcxXPp
    xvG4S1jbhALiCb4FFWoGNQcIktMe8uee1uvMGhxNfapqh2+5R5NMvJ9JmhH7uOR2q0VvK0aCd60X
    lWMGtMiJbpIXax5ybUvM9xD+lvMMISWJnsx+jCtv9cT1FEdYvVAtpm9MfbZqUXlviZbopG6F+ZbW
    PmK7e5/TctvaSJpkqalNpiW4uPVhtTIVSJZVYGb1Ca0+1t2BEt1pW0fzwrflNq+pvf6rdp9etIWu
    Y7rTbm59W5jgEsKSCFLcKjuVIddxvUA4iXpWt2OwfmfYy3FqI9Z129kklDWdo+oeXVVnRlHArGoC
    E8AB8zx+KmR4/wAbJpkOofnBpl3oNlZvDe6W17Gsdl5kS80j17kWbMjyFmZkCsyvybioDEgcT1lx
    7I4WMw/mlZR3LRJ5i1swQzwxxyi+0MBmjQCXjIQodOMg5cQd/snY5HjTTJdA/OHTfLUGr6dqlpf3
    t3ZXBLtqt5pAlWeqoYGaAxKjfBI45jsd8kJ0gxYzd/mdapdqsPmLXEj4xVMGpaCObehxl4ufg5c6
    cjv8QPH7Xwx400j9a89alp+naXqN5ret2cF5Dys4xf6A/wBYhQcfUV2Cr+2a0B7fynCZfjZaX6P5
    y0+9vbby6dX1y3f67FWNr/Q45WY3CRPBSAB2RCGduHUAitdsRLotJZHqOgetJFe6loMh5yeuF8y6
    3FRCxG0beovJag0rWo8NwLh5Komw17RrK1uWGp6Dcy6haiCY3ev6rKgt5WdJAHaNuPxKi7KNiy9A
    Sza0u8t2f5b6feWkdwdD0vRNReZzPaeYdRa4CPwr6bNFbsW9a2RX/eUp/sjhFKbew3WveYH0/Spf
    IMOk6pojo9vHLeXksLM9uWj9OIrHLz4+k3Ku+xyyz0Ye9IG/M/zhF5jTRbq20a3upLyOy+rtNf8A
    qK8pRko/1UQyMYmY7OFqKcsHGbTTLtb83SNd3eh+V5LHUfNlkI5LnSbmdofThfhWR2RJCPhlVhtv
    kie7mimBP+desRLdCW98prNaOkc6fpO7AVqsjhibQUPqAU26V+eQ4/cnhZXr+tvqf5aatqNy+nC2
    9G9ElwLm4+rKLe4aNB6kKxTcuKfFwZWEg4jxyROyBzeKreeXLq2ugmoaT6cFu0xmHmXWiyu5EbFV
    b1KJybjVhvsSB0FW34LNO9MvfI89heLqWu6fFdXlvXSYYPMmqTxTXAeRAJmuBzVR8A6EHf4dsIr8
    FG7KdI/OLWb3VdI0+G48t3I1GZLdFt9QvJpm+L4+H+i0YrHvViBy2JyQn7kcKbeePzG8x+WdbNnM
    3l20s5gZbGTU9QubeaWJVAclEtpVUq9f2jthlIhQFC4/OzSZNJ0/9G6lok+vXVwIZrR72Rbfj8Sk
    wTekDIQ5QbqKivfbHxF4U1uvMX5m2t5aWc2naClzqC8LGJ9QuVeS4jtzNMFX6qeSqynvXiK4bKKC
    Zaf5l1OLVdF8vaxPpv8AiG5tpbrVbO3llDBFqI5LVGQl0LqQxcr02rhB6LTKckh3KvJfOl/r6eab
    028eqrBAYI4pLHVNNton+FpKejOUYOfX+y6nlwG/TK5XbIJZpS6zqOtR/pTUtc0C0vGSO2m+v6LJ
    CsrhI4QvptcTO0kkY4ghviO/uAlEalD530ePUFB8zTQxSMY9Qa60ZUlKF7eLgremVEgkEoBXqFrW
    nHE2O9GyI8hW2t3uq/Uri51u3g+pyTfWLm90m5DSSuGLlbXlKj/vigYACiilMYqUkmuPNWm31Vk8
    wrBproK/pDR5WunjW1iKESMxRWEZlcfD9pyaYN0ppq8Oswabo17a6lq99dswiudGiuNJ+sSTNReM
    8nCSJjIEJbi1OvxV4jCUMhj8+eYdNa4stQ8q3cklrFyW6lvdKWW6JcRI5jE0QX1OpJApTpWgyXEe
    5aUtW80axqPkjUL240q58vBby2jsRb32lieZZGibn6kzSWicpHK8GYlh7mmAnZaYKR52jaQvP5jk
    9GRo0uobzy7CslACDGzAfu2qCEA2IINTssd/P7E7I177zPdWV4kI8wC5llVLL0L7QpZESQ80ESoV
    CopHh56NR6VJGzuqCuYfNqM04uNegdolrarfeXYyvqzr+5icJRT6C+pQCj7VbHf8UqbV1q8sraK4
    n1uG6jb0pJfr2hSTAK4JMhZXXkRIWfiuwi69BhVAvJ5pjt4bIza9bSwQTvKq3+gxsksSVS3lAEgV
    f3P7MRoG9mGDdWQeV9Dlupbr6/5s1G0eK9U2kUlzp0hkgRa8FkSCrRyM4Zh7LWjcskB5oKaP5Rtu
    W/n68crdRzSCaWxb4FLKbcgRLQNUiv2tsNea28otvzO0iIxudb1qR9M5M0Ut5okZkZZ1EtsUkT1P
    SPo8gWbptUmgyoTbcg9R96to3m21vx6kPmTX7PStMMZ1K+e/0IpaQurRRSCKGF6qZwkfEkGjVAO+
    EHzYUp6L5w1bUXttO/T+svqUkwt4+F9oUpEdy8SJI0TQiRllacLGQzV2PwhqYBJaV7b81tKn0T9D
    Xeu6vbw6jJEq6suq6VDd2yho2aWsRSq8w6fuxuoaq8qMTxrTV9+ZC2EkIubrXIJ54ngjne/0yVU+
    uq95bXXqMXKkxyUj5OQI12UmmPEtNt55lW5ivE8xa5cQgWsbzC/0hCJ7u3nnS3b/AEWgEn1ZAjNI
    A9eQPw48S0y2PVfKGr6XdapN+Y91ZwLcS3VzBFLYOIEllUQwmtvJ8MZZeHU1bvkrB6o+DLdSvLe1
    /Kq9nTXJdVhhimSbWQbVJX43DJKKyBLZSh5R/EOIpuMkfpY9XlGq+dTplxFpOsanruj60ksY1J3v
    tEeaOFFjeNrhSOKKy3Hw0Fa7kMetZkzpAwfmDpttfie71vV7lbZ1ntYpdQ8vMk/CVWMVfTVlFUNf
    s0psa0qOL8bLSdXfm9tJ1c295f61ZX1+66ha2P17Q15lpaQ2yhIxRbhXVixPTj8VajDxUikLafmN
    q1+kfmOGfW5dNsvq1vfQx6joklr68TQxKJZXFAbhlJYqE5cvhVRuzxdU01H55TUL2NrPXdfn1G5v
    PQg0qwvdAlIPwtCV+CkkcnquBSrKFJk6jHi/Gy0uvPNGp6dFDq+rav5lhtZLt7KK9fUdFWIMJfTm
    UxRhv7h06UrQ9B0DfvWmZflx+YNvrGv2GkfW9QuLsxvcyfWrzSrj928AWMSLakSEFYhMCi0rJuaU
    AlGVliQ9cy1i7FXgv5g2dnJ511YHTbe4dmQ3Mk3lGfUjwaEBGW6jZfVJdKVJA22+zTKZc/2MwrWm
    kQaJpMPmS4gsxFcK9ro6W/lOSK8tLmK5M6zzW6SNL6aPAzgUX4irCndqt/0Kh9V8x+ZNf0Ke01We
    51KzFzGWWXyjePC3ptIeDQmZi/xqpr0WlDuwxJJH7FpP/L/k7V7HVdN1DTm03TrnUGYWk1v5eeGW
    OxhQj6tdTCVChaMRhee1V2DbYRH8Ugli+tWmjXd5rMy6FHcX9yfTW7k8oTzlL+MQ/WLiZyZFeOaj
    sgAFOdTypUxP42S1ax29lbymDSlGpG4t9QttRg8mXcCwSW/rM0hVi3qSAsPTbkKb067P45Kt1a2n
    1u+g1DXLV724njVbme78mXssjJHKxVQEmd4wOCgKfdj8JGJ3/sVkukQ3UX5Z38IgAMd3CYom8uXF
    osaHgp46fzLuUoWEikUNN9skOX7EdWIPZ2hgFu+mxTiKGsNufJEyyW/KVDIyI8lWBHLoDQsCxOR/
    HJkm13LpMVtBqWlaOdL1bTbe2a+u5PKE59U2zoFeBGMbxrGY42UK54Ba9hxP45IS+9sT9XSbVNOt
    JlazX6uzeSrx4IDA0kVZaMZAqCNuCsP2g3Gm2D8clULexsbcy3d1p1t9YlZZJblvJlyyssgcXCNI
    8poZFk3LsBx6jfZ/HJKdavoukeZfNrforTnspLuZxy1TytPPCs0nIXMj3EhiWkpNauSB2AJqSRZ/
    YhlunfkzZ20uoTyW3l9p2q2imPRIIxayByySPSSsjKvEfDw6VyQgjiQOkfk75ggv3ub+68vOrXK3
    XKHQoRKXSTmr8zJQOAz0YgkE1riIFeJj2m6vra3D3ESa/fw2lxIht21PQfQMccro1QvA8Sq/FypS
    vXblkQykbNroG1q00yzkubvzDcsTEk9lPf6HOzwRvIZfVYI3qpGtuOdSWb1e5rRQiZrrXtP1Kxmi
    n1rUo4blLj6lBfaGkQiedTHB6fwuYhHGu/Jdmrt1DuqzVNU80v8AVms5PMT3LW4R7W2utBDhUYIr
    u0izLJJNVWX0fED7WJJVufU/Mel2VxpCW+tvcwF4zqEuo6GZQ805uPUAnK0KqhiSMrT02IoNsbKr
    Y4fN0UEvM+Zr1bmC0hW+a/0VYo/VAuJWjIX0+cfBo2J5HiTTY1Lv5qs0nV/OQljm9LzDcFjGsdo9
    /wCX+EiwypyNK82aX0zVq0bkStPhogn8UrN/Nuoa1pvlGLTtPS81CXVLe5K6iLzT7a9gaWRWi4eq
    Y4HCrMQGQ1AUbktyyZOyA89ivfNrlQl35iljn4Qu11qOgcomSVWkoaozEgce21aV+E5Df8Ul6Pbe
    bvNrwj6x+X2oALQKTc6YxJpTkVE4p3r+AydnuY0mtlr2s3Wh4+o3flW5tL6zjdrXTZZLWSW5ZAWV
    Y3jd1WpQD4qfThvyWkDovmnzBNNbWT+Rb7TbRmWOWV5bH0oRyWh5xylmCq3L4FPSnWtACe5aVdV8
    0eYLHWms7TyVe6hCHpHqMMtkkTLxjrJ+8lVl+0RQ7/DhJPctKEnnDzayyU8gageADxpJdaaCzmRB
    QcZ5Fh3i1Sf2flg4j3LSL0bXPMNxrMUEnk+bS7OZQ93qM09meLGGoHCF5HZlZREfwqMIJ7lZXkkO
    xV8/+e9C1bUPN2vqJtVttOnZjyi07VJx60CW6RtC1reryX/SSfhiUEI3wminKZDdmFqeTLmfT47r
    VbzVpory2mFmbSw1Szlt5y8SLcXS/X6FgZll+MUKo4ryGzwrale+XtRm0XTohd+ZFhUS3HCGyuVm
    UXjQqI5wLnm7CGRUryI5Ru9SalhXvW0R5R8v6tHcajcvf6n9Ujhgs9RgudO1SN5YJWiiuFSW4uVD
    Uj5fvFUMv21ruMMQpKU6f5S1b6hdyj9MR+pYNcRWSxatHIJ47czL/wBLFvUf4j+5AHJuhIUnAAm0
    LaeTZILGB7+48ylUWOd2i0/WKMrG2laEol/P/utpUbjTc1qAvxDh962mtr5D+oahbC/vfMGoabcQ
    QTSQw22qRzqrVAR2N+xRk+qnYRVHJd2G2HhRbOLryNdw/lzNY/Xbq7u9VvbG8NysPrSiV5IFr6DS
    8EUMgZ6PxXdvfJ8OyL3eUnynfQCS0/xB5heaLnIfU0jVJXJlWNUIUT1lCP6ZKsGXbdRyoa6ZWm2n
    /ltLIrTQ695htIY44jJYtp+qIDcy2807SBFuE+FmUlkVfhaiVBbCIraD0ry+LLVra6uNZ8zXFpBW
    Ga0h0LV4GmgPL1VdxM3xFHKl6cgaHtsAPetszng/LKV19fSfN9VhEPoKmubRxyysFf0mr8JmJHI/
    ZIpsTWe3mjdUVPy50yCDVpND8120iJa3RRv0vN6ZkUXCq6+rJGSpiAl60bYnfHbzXdmk35q6JD6p
    l0vW1WFIpC36Lu6N63p8UWibvWZQU6g18DkuNjSyz/NnQ76e1itNL1qVLmRY/rDaZdRwxgsUaSSW
    RFQInh5jXHjWnhOp6zocbSSibSPrsstyWsh5bj9d4pA5cKWu0hLLHKVkoVOxDsSN6ifxTNV1LVPJ
    FlHYtqf6GmhFrLLHptv5ft2ImeI27TAi7UOvrIsgVVrwA6UBxJC7qnkvU/K+oa7Dp5l0RUmkS6nv
    NQ8t2tjHNHGn1lkEn1tlFEV6OIj4gkfFjEi/2KWa2Pk3S7Wa1ltvMPk+01G19KUXEGnWpasfpKrA
    GfkCkrpwblQVQcemT4fci0z0S0/LWfUri4836t5Y1/V7ngbS9jihiRopGUKp9SaeJpHnjLAKa1r4
    4RXWkbs4tNC/L3XPL66fZ2mmanoCyCRLeBYZ7USMocMAnJAxSSvyb3yVAhG6jD+Vn5bQ3C3EXljT
    EmRlkRltYhxdW5BlHGgNe48B4DHgHctlg3516NodrbeWrCKFbCwtlulgjttDtdXSNF9E8UjkBaHo
    P7tDUV5UoDkJjkmLz26h8sLJCyXMRhRFguYj5NhkaVlo/wALCEAIVK8fh7A1OQ2/AZM//S/nnTPK
    8GpXHnC59Ge7axtfX8vpFMGlT9wPQPo8FQrs5qrfLJ2a5o2SkfmT5jj1aO6m82ajJplldQ/XLCLy
    zxNxHyPOJJWZmAkC9VHIdcHEe/7Fpnf/ACu7yh6Ubi01dnlUlIV026Z6q7IVICfC1UJ4k1p8xk/E
    COFkmoectFsLI3tz66231Vb2N/QkBkWQMVijUgM0xCk+kBy8RkjJFMaP54eTlSd5LbVYlt1V356d
    civOlFX4d2HLdeo38DkfECeFNPL35m6Dr2sjSLO11CK5MZl9S5tJYYgAK0MjCiv1+E/FUEEVGETB
    QQy3JIdir54/MLUNMtfzF1p7q80hgBHGIbnWNUsZIpXgHEyxwloeTK/wlKcaV6iuUSO7MckuttS0
    D1n0w3uk/U3l9a9MPmTW5JUSzJdnDNEVXhGWWpIDfdjY/BSm1xrHkTRNbW88t6rpkmlTI4W41DXt
    VZnnWI1UxlZ4+H75eTFj8LH5YbA5I3VLNPy/g8pm+TUdNttR4wmxgg1rUEspQ6wW3OWVVWVW9Sxd
    Eop+xXYk0dqXdBw3vl2S/sbDzPqGlwafY87eaGx8w6r68aqDDKZPhiDESQKKNJTZqVPUbdVZbL+c
    ljbahNp2h6roN7pVnbmS2ubvU5jcyIlqZPj/AHUxJWVfiNT8G/XJcfcjhVrT83dRk1XSbW81Lyva
    wXUiNcmHUJ55pYHQFGt42ghALsfh5tTwqTh5/cvCi/MnnXRdf8j61fw3+l3GiQXtvbwXi6jdWcRW
    sLkT3FvH6kUnJ9lSopSp64mVhQN3lEWr6RFGkfqaOtvHcMVWDzZrBPxvxSQcfiK8QFLCpqahf2cr
    v8WyZI2sTR+VnsLm40H9Cw3SPcn9P6usqyXsTyRrJdmP1ayKW+A9t6V2yV7IWabbeQYYtNh26+s7
    M3UqvbCx1/VpJZrW4SSX1loITLPJcSptxFVJ7imIrqu6hZa4b+11XSdNk8uTR+aZZEumXXdTeeeZ
    E5FUlaFyhSNlqFPGm3fBfuVA3V75HFhF6OqaTFqbO630EnmfV/TEZQKhSVlMnIlm5rRdlUVIJBdv
    wU7pz5T82+W9Oj1bS4dR0h5dXtDbkfpzUZrh7xo3SOEetGno1dmT1I2DkUY1bCCEEIjy95hi06Bv
    Lon0SBdR1SK1+pHXtSuLj1I2CTRrPLGziRHEQCL8Jqa+6D0UhIZ7d7T67ELe3ld5WdbiXyVMGlkb
    i3GR4+EdRNxp8FTRdy2D8ckssvvJYi8jpqxj06SaWUOq2/lou0cMsykIunq7So6OzsxJqCe1K5Lh
    2/Yi90ssrzTYPMF5JrWgC40yxuTBZRW/lO7ikk9RFgZ4rhWlBHpjjuoLcdgF41HX9iphp+kz+ZNe
    uV8u21tosCxFlj1TytPCABJGRG1xJLAjsPRh3A6KPDCBZ2+5VXyH5R5+YkjWOwFvpEtzFMR5bOnr
    KYKIohuXlkHh2JSwKj4hyoBucYjf9iCUl07W/MnlzlpOjXEWlmILFPHb+U7yOKWeNpmMgEbqxDxr
    xB4tyKbca7gEj+xLIbvz55xNlaSW15fwyQhI70y+V72UzyyO78oo45lKII1ClfiptVqnDxH8BFLP
    zGiudT0Xy7canaLqd5F9cEsj+W5r8hjLHAZEtzMGtxQ8grO3qABlqVAxl+NlDHtA8t6at5rkV5ol
    iskKFLEx+VZ4VFxJJDFFcxq8rF442ldSqBRRWflStQB+KSSmXmbzBqfmXRrW1mrc2dvbtc3Qu/Kt
    5dpJcJdPbx+nBI59NgP2SWalTiTf9igJVLomkJoGqTWmiQc5Ly1ESjyjcKfSkEwMb2zNykK+nTkg
    AU0+Ec64K2/YqC/QekwtLEujWLiyeSK6I8mTycppDIwkSsjFo4wUJVa7DagIo1+KSya78zaZr9no
    2navb32oWWj859V01vLdwIbxYT9XieGGRZWj4GShUV6H7NMld/2IpJb/AEny9psuoW2pWaXt5qgi
    g+tweUp2tPrheRxcp6bfvQ8Mhioj8ixLfzARofgKyT8qtO0STXbe7021W2v7b61+lrj/AA7JpguP
    VSMRIs8nP0Wi35qr/GT06ZKA3/YgvY8tYuxV8/8AnfUdWh88a9EfO9lYVq1ro7TxwmPhHbtHJIzW
    VyylI0nfmK8SF3ArWmR35sxyXaN5iij0Ge5n/Mi2uZ5Ims771LuJ44GuUb0ZIJIrW3lEivyo5ruP
    muIO3Na8kLZale63YC10zz3Z3OuxGWQwJfTGOSSRprhFQqgYcJFRacW+D4VNaUF31VEeWPMl4Nbe
    51Xz5ANICwm3X1ynNozbzMTBNYxcUaOVfUo52f7QNSCD5qQg7PWNZ0+MXOs/mDp0NlqMDR2pjliA
    4MYC9zEPq6EzenLJIOWxJX6BfmrINI8hfm02l28sPmW2v4/Vaa2lW64RPApge3CmG148T6Toy0K8
    HYb7ZIRl3rYTvSfJP5m2U8d4+tNcSw3LpFZXNytxbm0KgBpCLaCUyPwFRzIFTxFdwREosKev2fm3
    Q/yulttT1WKLU2msoXv5Z1MXEmKOZS860b1KMqgqKsRy/aOJsBRzefHzHdwxaXLH+YumXmoxlzqE
    dzqcCRIVmHp+jOmnEuJEFJCygitAe5hfmyryTPR/NGo3nmaOCTzzYppzGGa5hg1CGQlUSN2KRPpo
    DKyI1V9boWOEHfmik50L87LO5WFNQu/KltZlStxFHfyhlU/CVCy28S/a26kU3qRvhE/cvCq2/wCb
    mrO1lbmTylb3s1SijUbiQhFaRJCFS1AUK8J5HnQUJO2PH7kcLJzqnn2/0PTdW8vaZ5f1GW4tzJ6w
    u5vRHqMxpA4gBZCqx1rx+KoPTJWei7LLA/mr6paTyz5etX9FzHIl3MSJXCMVbjbVoz15U8Op6lF9
    y7ImGf8AN36zB6+i+X/QZw1xJHe3JdakVKhrYAkb99/bh2I2eSxTeS/qeqT3OtaYl7ay+pZQQeZd
    WMbc5isi3KlA8aorihRW+Lbple34LNfdahpX1WCVdT0ZdOt7uWPTbk+ZdXDSyr6UjRSz8WUAwxA1
    JYCoUbtXG/xapjo2oflnDPEsfmOwlvY7O4hjaXXdR4i4d2jjjCMyh5zFMzcmYurbLUCoIIRuk+ka
    r5eZ5FbUNI+oW00V3qMp8xarKViBSHkqsAxTlKEMcuzV3PgAR+ClV13V/KNxq888F3YXQleulmLX
    dXV57a1glCmSEKYlB9AI7Cq7t8XIbpIVPLXWvL8GsXaeUtQ06S1h06K6aW/13UXlXjEFCmP97SL0
    5VTmDy3ruQMNjohiivolwyQWuraUmoXEiRcE8061xRiQICrGM8pOTMCG7Co6nI/jmlmfnDVdKg8n
    eWDdXOkzR3NtdLZS3OuajaxSwxyQvE0U6qzzEqkZkErAqfgUkE5OR2CAhPLPnO/0Ox9bSLry19Su
    2aMvc63qN2PUsoo2lQSywOf3cMoZqDYU64BKu5SEmi1DyLJdh7zX9OEPqcbf6r5k1IzfV3IC0UhI
    o3XlyKMrA0ofHBY/BTujfOyfl9CLax0O+sb6HTb3/Sk1bXtRjaC6Yqo4qfWDUWBip3pRiorhlXRA
    tNLz8zotfIg1Oby7caXppjvryax1m7MkcBK27sfTt4ef+9FCrUXccvZ47Wlt3qPk/TNWsNU8kX+n
    34tpONzNqWu6gkaSXUTvEvp0njZWjhdlHTY/D3xsdF96Va/590TzDeJPq2oaALu3WWOtp5g1G3jM
    SRh5aC3SNGYzswJYVCjAZWoCe/lzdWk3nmzSzvtJknjtmj1K2tdb1HUZaxo6RiKCcLGeIVebvvUn
    vuZR5qeT2rLWDsVeJedZdcbzZrH6Gm1lLgukAFnqeiiJmWNCxWK7LTxCP1o14VXdgaVapqlzZhCR
    p5sumMby+YILaW3m9Kc6h5eeOf6qvFSiFZG5yT8Y+S8QHdSaYN/xSoO11vXZ7F5bO78xyLxUPP8A
    pLy0ZAG5EPz78kdStKchxp8JqRZ8/sVk/mO81SXy3ooh2vRdU05vRvOd9pEN45VI4YxO7CeE+qkg
    mooG4Hw7qyyPJAS7R/MOraFNdpdi71uZ4Y7eL1NS0lriE+nHVrdAsNGPOZn5OVHosasOiDSaQ0N3
    5ns9Cn1C81nzHBBFK8dvA99oIYhTACBLQxlgssj/ABNxAQ1A2wb11VZea55ki09bsat5j+sNdiFY
    JNQ8vxsKhkJMgU21OURTgfiD16UNWz5/Yqa3h2n/AARrgl1PWLm7TVrOlxLqmlLcpKot+MaSKVto
    RyHBo2FWapoQ2HoqWLF5gniEMmoeYY2MwtTF9f0BiIvRJabeFQ8ah6Eg8vuAwb/ilb1HUPNcf1j9
    HRa20Fw0DycNQ0OBbdRIQUgZY2B9RCp67ig5AimJJVu3svMV5NJJPq/mOGeEBoo49R0MorSJGj8w
    iqlVWZ2FQfsMevE47+arv0n5wt7K/s1i1+RrwQot3Nf+X/UhZj9YPp/GixvLGWToU/aArjZ/FKst
    W82W0MMNxqPmaIuZ4+X6R0FaPDGhCCvJPj9TiKbhtzQUOO/mrPINMtzBpcknny8ZbESictc2INwH
    IKido4wpaHkBVeveuTrzYtaX5bksdVikl/MDUbtYCsh0+aayKuvwAiT9z6hDMp6EdaCndA81t4vN
    rnlU2t7ZXN3pJtbi5Mit+mdciPqxevJArrMryRCQbP8AYU1qpJplVhmyHy95zttGsLpNLfypJCZF
    kne71rULv43QxKVe5tpCAVYA/FShNacskJV3IIegeVvNurXltNrmqxaB/h4T7eZ7vUtKuJ7l4VWG
    K42V7eOqtGeZA7cTvkwUEJjpX5oflrqkml22n6lFM+sFo9MhEEymT02ZWHFo14AGL9qg+z/MtSJh
    FFHa5578iaBeJZavqdtZXbfCkEn2jsrUAAPZ1+/EyAWiq6/5q8leXbS2vdavrSxtbskWtxJx4SEp
    U8GANap+GJICgJTL+aH5SW1zPbya/pcU8MpE6GSMESotCT7gJSv0YOOK0WK/m7qnlXULfQZv0rZR
    WzJqS6e0t1e2ySXESrAYw1k0fwqeasGYGtFHVsjMhMXmsEmkWlxHfw6/5ZjuIkBV/r+r3Kozosrx
    qs88iqrsuzKFIAFehUw+TJEab5St7vyvPevf+XbvTLWSGHVLyLWtca2SKTlE4kBuUVWIcKoO3xUO
    xriBstppZ6j5PvdUgn8w6/pcWixM0l9Np+r6upa5mHrLwRpOEf73kFjqSEBIp0w2OqsqS0/5x6k1
    E2LazE05eOBLGXULgJ6sUwI4ozgM/qp8Tbn3yXpY7p/pWv8A5PeTLm80mDWIbe7LtJdwXVzPdSqb
    cMjfFO0rKI1VqgGgFT4nJAxC0SyC08+eQr+7uLG01ezubm2ZluIY2VyhjR5G5U8Fic/QcPEEUW9F
    89+RNW1L9G6Tq1nc6n8dbOJl9ccKl+UezineoxEgVosjySHYq8E85v5jXznrXp6DoWr6RNNJDKjj
    TxcI5t4GSS5edzVi0Q+BgD8KtQheOUyu2YQ91Y/m5pWiRWq+W9NMYhiit7p4tOigtXka1SQqiMhI
    b6s0gG32lFaoFx9Q6Lsxk2v5i3zXcf8AhnyyIYWH6OkubOxj9TgUW3dEednQNDv8QagUivhHfuCd
    mW2Vj+a/mfX5tPn03RdP0h3DfXxa2l6kX1UcI1aJJ+ZWXiCgb7K7e+S9RKNmX3/keK6gs7KXVtEQ
    2lxOJ4/0fbOCrSoEh9OV5OLJatJCaECj/Z6ZLhRaG0PyUt0E0aXUfLN9p0UVvcPo9npsQCukierL
    8Ex+GRvXCnjsX79MRh4LaJ8v+U7ZLt9P8y3/AJa1S1CslxplvYJBJ65dpeT87iUE8jISDh50pviB
    30pKL892Wl2nkbU5PKVppC3E93C01VtFt2uJZ0RpJC8kEfrDnVauG5Upvhly2Uc3jOm+X/NV1cwe
    v5a8rW8TyC3W6jttKlVGRfSufVAu4XY8j9gcqdDTKgD3Bla6xfzPqSzx/obync3USRz6uno6U7PN
    8FIiguXKtHWVDI4G9QF2rjv5Kzfy3+Wfm+/tbi21PSdA0aOMq++kWsqXM8PrxW06elP8AiR0IBUH
    dgOpyYiUEs20n8qPLn1Z08x6XpGrXBaFxLFp0dup9GBYhzjLSq9DzK+AanuZCA6sbTpfy/8AIyzJ
    MugaeJI5pLmNvq0W00wVZJB8P23Ea8m6mmHhC2UIPyp/LMV/51bS2FagNaQsBUKuwZSBsgG2PAO5
    bKtaflp+XtpX6t5b02GrcvgtYhvzWQfs9nRSPAjbHhHctl5dcnzjcfX720m12K1s4YfXW0vNBlaa
    d/TQrXizJMqPvyO/HiuxGV7slOG913Uby4sRdeYrT95DZXN1Je+X3itWIQtM4jPL1CtS6rWobbtj
    v+KVwvfOTXUsAuvMf1u89aN9MW/8vrNGIGgkMiAFVX4OSHY7VJO4x38/sVh4R83OUFhd67PNAbSA
    W9ne6G8js8BWa4RXQmiSCr1Zas1acQaHdUJeXXm+W7jv5n8xQLK7BLZtR0FECFE2Tmj+or7gFW6g
    9Dvg3VX15vMd9pQv4ZvMAhdWN9ZpqGgGG3jip8crSerGEZX/AGWoQBUVwm/xShCW0/mNppreJNds
    5Wa8uH9TU9CkZ3lVmRZCPVlX03P7skELtWopg3VOvNttrsOh+Vp4pdTkvYYLj15oZ9JiuGdnhP7y
    a7Xg1BzIeBQCtSaAgYTyCAlGlatrukaj+kWsda1S0hjE80U+o6EYp3ngUGGWJPSbjE7fCyNVn61F
    MAJCUXp+mec7nW3tLp/MPlexnlcO5uNFltY41JaNLcCL1uILqaqCF+yfYgFUmnu/NirBIbnzKAzF
    ARd+WpG9SXcqrmhQBuBr4V7b5Hfz+xWQeTrnzfFrUE08Gr6hB9VuJmt9TvdHkLyJFzghgW1MdWl2
    bk/wr8O4q2SjaCkGov5xbzNcC5/xCDBLOOYm0IhEldDyUNHJKsIWQfCQ549uowG7Sn2qebvMl7bW
    zRaXqunR2aOlzcWmo6EjztOgXnIsskv7xPtoPhqetehJJRSZflra6zDqmnJdahqtzELKZ5La5l0t
    reErM0SxyLZryLhQpBV2+18wDFS9Tyxi7FXz7+asV2ut6vFF5YbUmu5nlNwPLsV4GjtrZKu1y11C
    WKiZvTfiGLDgOtTTP3fYzCjdeafM+s6E+nX9jd6ro/xpHZx+V2li5254xNHy1AhoxJxZeS7gEGnY
    WSP2LSB03QLhdQjtItASylukFvdySeUvVgHK6kUhzFeyLEiiIM4FRtXckDED8Um3pWjfln5q0B0f
    QNR0PTZpYfTv7i20WOAyuJ+akJFMtF9L4aFjvvkxEjkxtQ1X8oNW1FOcs/l9rwyzTXE9xoUNx9Yk
    mkLtI4aROLsOAala8a/JMF4lbRfy285aHcTXejahoGmzzwsksVnoqwB34sUDypNyZVkKk/DvvsK4
    iJC2oRfk5qE+qJe6t/hm8QtyukHl9A83NzJLWV7hyGdmNTQ+NBXHg9y8Se+bfLuhaH5OurfRtPTT
    bWW4tpbiDTdLS9aTjLGKfVUQ8tkA5caqBUbgYSAAgF5TD5f0C4nla30f9zHFE7Qv5LoitCn+lrEz
    xhuUr7orFiv2fnXQ/AZWp2WmRI5F/py3qyrHLeI3keYPP8auz8lfjyrIagJtvtXGvxSWU3f5g+cz
    KZoL+/t7MBCIZPKuoIdyisvqlpN2qxU8KA0r7y4j+AinaV+YXnia5+ry3t3cmaSOGNo/LF7CIiXi
    kkeR5ZgvwRc4yvYkNv0xEj+AtBufzv56stUvoDqt3P6ywXVrEfK99LHbxXEIZEZ4JOYK1Uy8lLBu
    S0rsHiP4C0HT+dPzCi+qO2qXarNHVgvlS+loyzuhMiJNyjqEoF5Go+IHcDHiP4C0ERofnbzxfalF
    azX93ELi5tjDJN5Xv4IvSLFZ4ndpCqcuScZC/wAPxV7HESP4CKDF9N07zpI915dTT9K0zRr91DE2
    GlSxRSKf3V1JH+k5WkdGUPyaJix6jwiAeSUCNh2az03VbW48paJM8rRvpl5Bp2kLE7pOicvQ+vHn
    8EzcSWXiK13xrySm2p2nmHTbabUrLS9GGqX0Kq/1aw06K5jiuTM80EjG/YOzx8PsEg8+/Ym0KFrp
    vm/TdW0y40Dyto+l30VvbRy6o1jpvqJczx0nkLpfxyRh2dgVHIkBuNa4KPQKra/puqanqEsEHl/R
    Y9N0aF4dGe6sNLuYrlIiqBbblexMqTO7yItFCmqtVuhIUKL6VrNt5CubCHy9pdrrOvQ3clybCx0t
    Uigtfiit5YxctHN68ifC6k8f5a4K2XqkcPlfzLd6twi0DQLKxjmjTlJpuktGIJ3YerI0d4TJFFSr
    cd+VCEqNhRTbMfO9nrkvlfy3DaaLp9yI/wBIx8JrbTriO3iEoWIxLLeRRxxtEKEpIf2QeJ+AylyC
    AxC38veapbq0VPLOg6e146JE8enaQSikoC/KPUgzA1IPFatQ/DvTI0e5Ns/Gk+YfN+n2moeYNR0C
    1KzzGysdS062v7i2gYqpjEyXfpcnWOrcftCladMnRPNjyYLDb6pNLcQxeU9Iu9KZBNYPHp2jNEqT
    MrRu0hv2Uq8Ua77V+HYAUyHwZMk8g+XNcivru69PQPK+qWa8bVm0qwSasoBlZfql9NxX01470+1X
    oKGUQglDec9F1GTzVai+0nQtWNxdwNqGqnTtOV5YPRgf1eUt8k4XlzFWPQU3FC7IbqEgtNA8zC+L
    XnlzRY3jEpV/qOjo5lEdYQSL+NjV/hpuCKqeIqRGim2cfk5pmq2PmGRLvRNPsIPq5EM9pa2UMykE
    s6tJa3t5JxJkBpIKb1HH7OTgN0Sez5awdir5/wDzF+vHzrqsUPlWe54XEFwl4kmvKk6mKJZCV0+J
    opDQBVALcd6j7S5TLnyZhX8l6hHoFne61P5b1S21GJjBptnHPrl+pkmiEkYuLe5jqi129QIe4py2
    xia6KVDW/Mnm7zVGl5qHlZi2nzRWkX1e58w2UqSzp6zu9vbW0chjBioJGFFNN98SSen3rVJWosm8
    vt6eha+PNayIrxvN5mktxESvqmSWOOOVXkirxPpFeVOu+Dp5/FKeaDZadb6dpmtaloWsLqjXbEQW
    lzr86rDYqnIywmOH05XrVI5Iwj9jvTCPxzQUVrnm/X/Ol6ujQ6Ey2rTO2nXFwdV07jKk7RKt1LFb
    n0SYgT9tW5fDTi3xEyJWqSSeSzitbKHTvK+spq97E1tqiXFx5jjtY5g8XptHKI3LK8iDkzBfh6k9
    4/D71TyS51ofkvdvaaVPBJHdwpHp9zJrbSFGeMyekeMd/T1HbjT4eP3ZL+FerFdcj122sp5rTQJk
    kmtK6dEqeZFjV57icX63Kwvx5erJM8RPE8WVvDIm/wAWlSA1O1mnurXyxczpcQwrp0gk8z81t5+N
    46lkW44ssqRHjGoGx+Ltg+h4q1YWOrC8aeHRL6LRLg2dgYZZ/M8cwnuU4y/b+B0ErSKHKUFE+EFs
    fx1VU8twa7O9zcQ+TvVP1e9t5mu7vzE6m3nV1eGNLqJgZHRaEilTT7JIGI933qURFqdw8iSaf5Su
    DbaZbSQNFKdZF3HaXFwsNzFHyjkjuGX62x4KTxQ/CdsN+Soexn11WtL7T/J7+v5cHGzEsuvC4Vbw
    SO/BXtQ8is6SVY1O/VSQMG/d96o3R9D1K3m8uMvkiKwsNMuzLpZbUNTWa2N2wMs4WS3RiB6VWEoq
    CRUYQPJbVoNO0KHXFGqaFBeWAl/frH5Iuldow/x8JRI5WnPd/SPiOoxr8UhCXmkxyWcDRaZavFbr
    DEtvL5IumKeqeTmKMstAxVieoBNOQ5Y1+KSjrzy9pWpS2c2naNHa3EVpHDqIu/KMjpIVDQ+rGsjR
    SIBHGFWJXO3Y12NfikW1CsNxrSgaPci30+BbnVTB5WgRLyUhVsHjEjSTJNZR3a1Wn7LGni/jkres
    +X9LSLQIE0uzkE+n29Zv8Hy3C+pI7kkmJ1jg5PVmQfMfCcSPxS2h7XS9KmkivNX0WK7s7IrCLSHy
    ZdxH06M6CFmIfjy5h5gQKgdSDgr8UrK0/JvVLjTbJYZ/L6xm1SCZZ/L6kmMOZVXg9xVR9mq7fEK1
    6UlwI4kv/Njy3Jpfl/yrarYSTvp0d1A66J5ftdShrM0PLhbzvxtfVIrtWvxCtaHBMbBILz9fLGoW
    +qQ6elnNZ3rM0ltIfKOnxfvrWRpzSUzsBzZViQ8uJqoHwknIV+KTaYLosMHDS7vSZZZxFNdxQnyl
    p6CICS2l5FfVday28Ukf2qEt8VGQDDX4pVfXPKc91rQiSxu4bT1VjtrY+VNOmiV91iaR+QPpRWzr
    Eo5D7IY+5I/FLaCuth2OeGN5dBuy6gNFLD5UsjyWd4GELpIYhzX07h3r8HOTZuQjwV+KVDT6Nqmo
    LIk9lqVxbQvLDCLnyTavcLEUQwKZEZPsRjiOISlKdOGCvxSs48vflLdeZIptakNtp0jO8a2+o+XL
    CCYyiF4pZXj+IskskvqULb0677TEL/sQZM78q/llJ5f8xjVYrmx9AtfF4LfTYLaThdNEYYxKhLKI
    vTblSgcmpFcmIUUEs8ybF2KvDvN3my20H8wNVmt7zRI52IjdNS1rUYiOVugk52iRS26MFIpQbdty
    cpkaLMDZJbF9KjuLeOK60Z3ijvPWSXzBqvqi5ita3SsAGU+msa8z23dQCaYFQr3/AJftru3Wwn0r
    63b2Uc7Lc+ZdUJ9UhpJJI9mUqsRMiOw5D7sbh5KUbe6/o+u3Uera/qWlLbyK1lcTad5jv43LJEtE
    iiWGCMsSyc9ySCetKY3fP70JdFPC1hp12n6ImSa+SKJ/8S6upFw0cbAcioDEpxIBDU/yixGD8c0q
    3l2PRdW1COISaZd2kJ9Sb6v5l1mUrGFaTiqTcV5hI34ggKQNyNgxG/8AapRXmLzpo+uzW8r32h4P
    1WCKKOYa9q1tMR0Jpbwry/eM6lu+1TWmJlaAGSxvpJ/LXVtSSXTZbB9VivLKcatfTW/JZIvSPrOj
    SRSc1AESKVrtkui9WGw65pNpJZXa/wCHIlijhktXk1m/VA1r61tFE3qW/P4YXnT4kp2NSK5G0qv+
    JPLFpHBd6VqHliG8tbi0urfnq16YlFrbm3oU9D7KREwxrx3HxMK42PJaQ9vdeULUWDRv5ahtrZJJ
    dNB169dybh4iZQZYI2ZC6uHLGq1J+Y28ldayeVrC10aKBvLiz2/1g6Wia5qJQQ3H7mbgRC/NZJIp
    VYkEgDrvjt5K3dJ5U0TUoYYH8uQyaOJ4dPafW9RLQxTyurxyIIZFpIPtVOxY79KnYdyrbmXyXLHB
    NYt5dWGyguACNa1FY4I7oBbmOMJBx9MyzsviAwp1wbK3o3+Frh/Lmmaha6DHpltei5tIo9avpJ4D
    HM/93+7rL8YkopNOVd/BFKjfPnlS38sa1cRaH5Oe/V7OCQmKTW5EJllP1ih2LdXjkZmROFeNPtN4
    YZCuigoTUPLclhdCR/I8c00cUOoRSreeYLqPiWLblIZR6yyKhZBX9qu2+NeX3razzDpmhvHbC08g
    y3N/Dbm2uZJR5gpEbVvSVIJobZi6lIwBLyUnflsTgI8vvUIS98paba21rd3XkSWWWdkvra2huvME
    8reu0of1CIQ6yIY6tyXl8QrTkKteX3raeeSdc1ryndahBonktbe+nuLa3vFaXWpkYkygNyntZHVB
    QUYApSpr0BMTXRB3ZePzT/MO6spLzT/K442dsJr+G6h2SF2laZkVLT/Qy0/wcSfgVga1FMnxnuRQ
    QA/OT8yybn/nUPgtyCZTb6uBxDCNqAWR5fFv8JJC1NDTBxnuTwhr8zb281rTfKU935bkm1ub6wFi
    iuNStWtpuSKyh7Sh2Wjf0zyLKoAoeQqDjPetlDEYJNQ1BIzceVL23l1Odki9bUfMlvGLksGPrAwq
    sMQjkkJ4sRUU6DI/D70o/U/MnmRNO03R28s3KmwvprqBhL5iI+sRuZVAnW1aWZGq/wALDjxpxPcJ
    J7vvRSEvoLyKG0tT5bvzJPFPd20T3nmB4VrH6hWSX6ushlKRyUXjswGwBOPw+9KK81a7rHma/sIo
    PLWo3NkYhaWrRya7ZFY2uCkbyCO3EfqpHxdjI9PcruUm+iApWH+Ij5klEHlV/wBJ2f74yC/8xLa+
    rDwuQOTQCGrfCqR9+hIFOTvfL70ptqHnbzBq2kak9x5Zu4bO5ktpdQjP6YjmF99X9IxxGKF/3K3N
    sIpPSIHA1+01MJkT0RSv+V0lwPPMFNAvbJHgLTX1zPrzoJJYS8q8NQiWCvNVALNWnTfGHP8AtU8n
    uWXMHYq+dfzI83Q23nrXI7rVdQtZLfjFYw2t7oyxKDFGstUvVWVGPMPxr0+Ll2WiR3ZgbJa/5k6e
    IZXh816xPK0skEEDahoEfOMo4WevpqFqwp2Yk/FQdRxef3JpX1Dzqq6LL5gt9S12xt5ES1hmivdB
    aGeeMIsnFkV/3nxGRxyXfp1wmXVaUZPzRs7TVLYHWNYlZLWKWFbjUNCEZR44pmV2RIpFZlHXn8TA
    bFMHGtPULH817O/0W31fRtAGotdSek0MF1ZK1YYmkn+N3RW+rqAh4/aBWq1OWcbGktsfz70O+j1K
    S30IzabpcLzy3UN3YTL6cZ4oTFHK0q83KqtV2JFaYPEXhQx/PjQbHTLvVZfKs1rZadcfox5VktP9
    6YQ0j26cW6xxc32+E0YKSer4g7k8KaeZvzE0jU/Id/qmji7tkt762sWaBoIZ2mnZEj4Gsqqy+sjA
    ShabchT4STLZAG7BdM/Ni0stXW4mu9Q1a00+T0hDc32iNHNPN6phcuHiZaqxovUBR3DZATTwslT/
    AJyM8vT38lrZaGLplmWKIpf6apkd3EfJQ0y0UlqAk71HvSXiheFP9C/OvyXe2zTaz6Ogr6ST2y3N
    xbzesjStEzx/V2lBVZV417n6cImEcKYN+af5Q2iFjrumQh+DsoKhiJUDq5UDlRkcfFTvh54oooib
    8yfyuhudReTWdPW604lNTNVMkQimWH97QcuKzSqoPTkcPEFooaP81PyglEkkeu6ZIVIkkKlWYseK
    cqAVJ+JVrg44rRRVv+Y/5X3kcTRa1p0qNLDDHVl2ll5PAtCPhLekWX5Vw8QWiwL84rjSY/NTRam1
    ilpLYR+t9c1rVNN5ASsFDQWqNC6ksaHqaGpHeE+bKKI8geXfO2lomq+XtL0qSzvYwI7qfXtSvY5L
    ZyHVoUeF4wK7jYGm1cYg9FJZFd+X/OdnY3WgaTpdjeaIZVe0lvtSuxMUqJT6rCJ3QrKAFCEjj136
    yo8kW1P5c863/kZNDvdOsUniKxxQQ6rqKD0YomMZa7REuGb1QilST8NTUkAY0aW92Kaf+Wfn+CT1
    30ux9eNWjgY6/qb8QspdWKyQTK5PL4S3xAU3B6RESmwzPzf5S13zDZR3EtrCNXsobV7FItSvbW3a
    4aVXvElMCg+mojX024lm3Hw5KQJYgsQj/LPzoth6B0e0aRkMDs3mPWK+l6gmrVIlrIZGb4tthToa
    ZHgP4LK1nnvTU0Ly75bs9ZudPs57I6mY/W1nVbMGFpAIVWWMSSznjLF6pkPwtstVYjGQoBQhLPy1
    5d13U5oPJdxbazDbwJcTJJ5k1T1recxkRKvoF6xhlVeXP9QGCgeX3rbJLX8tNXutZ+satp8cNvPB
    6M91Za5qnrxl4jG3pwuBE3Hl9osDtWlclwotp/y315tF1a1+pqk8YiOhtHrureozRNOoM0xoyn07
    gkUqCSFYUUY8JW0nP5V+dnt/S/R1qiSRGORP8R6ySKzCRuLPFIF5BFBKjxFN64OA/gptFWX5XeZ4
    tVtriXS7b0BdLLcN/iHWHdVZkZ2jj4JE3GslFZQDtjwH8FFozzH+Vt4umTNpOnte3Ut60ktlPrep
    RJJbqzem/q8iySFT8Sg8fntQmCgo38uvJ/mjRdUFxfaXb2VvIrCUprOo6g4Lr8R9O6X0zVo0p8Ww
    98YxIUl6VljF2KvGPO8nmFfON+LVtc4F1+qyWV1oSRqFgV3CrdUmSLkqk+oftCvfeqV2zCwv5li1
    Wy1O6ttetor8WsMkcl/of1cLDMgkNWKvJ6qR82Ckikjcafsu6qtzbebb7U9WiF9qsMFlaoujmHUt
    LVb25hcRxlFMD8JbpYhJ+8HEFj7FXdCE12LzNomuXC28+szre2kU06RXejQxW80lUaIi6KMzxR+n
    vy41NacSFANhKnLP5w+r/V49Q14NbzyKkrX3l8m4RoilaSCnGsVQGqfjr8nf8UqvBb+a7eKHTro+
    ZNPguJovUvbm98vxtHHITH8AiG6KWD0p8XGnth48/sVV1E+YtU8wwtaW3mGe2s795CbbUtMhtruK
    O9noxgDq0kRRuNGVSURQa8cTdqjtNutaH5famXutXt7tL6COCbULvShcp/dUCNFHJAnXaNlLM2w3
    OEckdWP29vqt+LAXra4sf1oG6nbUdFST0LeRiRMIWj9SJ/XHqLTpENv5opZJo/m7UNC/3GWnl7Vd
    bLsssElxqOnXMkYkVHaL1ZLj1P3RcRjlWpFa77yEqRSeHzh5uBcf8q9v3EaDgyXWm05cQxT95PGa
    KxpUAjuK4eI9yKVX81eYFS9I8iXzJbF0tgJbGtwFmjiHBfV+ENG5k+KgopHhjZ7lpTtvNXm9mnef
    8v7uGORohKoutPeV2cSCR2AmCMkaxRCvLkeVAPh4bPctJ15avL3VopZ9W8tvodzCwSFLh7adnQhW
    5K8DPQclFQabgYRv0UpxBYWNvEsUFtFFEv2Y0RVUbk7ACnVjkqQ8a/NnzXbaN5sgth2TWLeaK0gl
    up7S90uGFY3kah2Hgu1bian4mRVDFgOy0qmaLMBhsv5j3VuwhvNd8xWks0CyWyz3+ixIEkRVjlDR
    1aX+ZgqV60BNaw4k0yiD859J8t6xDZQ6pqXm83kVuYTNdaZGoN2okXiqrbycgKfa/m+6XHXmjhVt
    d/NiLXpNDMc+o+XdP1ItDbajY3+lkSvJJAkvwM87P9WLMG4pXrxOJna0xsfmUp1aeC28za7PZxfW
    Gtb1NT0NlkW2V2asbRDjyRVYFyaVHKnxYOLzTT0A/nlp8Wj2t1p+nS6ug0+K8upkvLEGMmQwSJIz
    SKGdZAoJQUJYU70n4jHhef6b+aVndXN3dt5k1yxt2W49JZ9T0Z7ZJXglkgh5qsroWMREZZTvTkT0
    aAn5sqZH5287xWXl3yXd3d3fXEN7a3Mj3dpqtlaTP9Xe2ZC/L0o7p2pxYRkdW+h5qAylsEAMa0zz
    dosGnW2onzF5jF83qQWunNq1lIb0zcopOEnNlL2/rgqGoaqvHkaNgB96aQcvm7SW0y/urfzN5thi
    t1WS3La3ZkXamdviRpCzRfDA/wANUJC8aFiaji8ytOs/Ndncz3FrZ+Y/Nd5HJPM0cy6/ptTGsXOR
    1+LkqRoOYXYivTY4371pE3HnrT7vzLbWEPmjX109r6aG0uodXsCk4mlQBjSRZBGqcXjRk5DcblqY
    8W/NaZd5a/OrTNM05luRf376pNJPob399YSNdKsyWrwW8kbrGgiIqFlIZ9yCxrSYmgxTiL8//L/1
    f1by1XTmkNobRLq+slE0dysckrqySOq+hFMkjByOQPw77YfECOFOPIP5saf5wkWK3to4ZTNPGUju
    4LiiW8cTmT4CKhnm4gLXpU7HDGdqRTO8mxdir51/MS68rS+f9Vt7y40xZ1uo4v33ltr2RJWtRyM1
    0ZEidAjqzE707DiGyiVX+xmOSgvnnyfqcul2eq6vptzoulyQwx6TceWHGxh5tHA8kpWJp1iYRcFJ
    3XY48Q/ATSFsvN/5Rabpiwaddwxa0lpytNStNCZPSund3tbh50/du0MTKDzBJIrUmowcUVoq+u67
    ouqrLq2r3en39pwtmu9Vfyy0jH61FFCJS4uzIPVRhEAU6xniPgrhJv8AsVQn1L8t7jy/b3todCik
    tPU/SEknlhVaVFkjZnghaQmLhDdI9N+XBmrSuCxX7F3TexurDzny/TGueXIr2wt7b0o9Z0FYDFbv
    GJAYFuLpC8Z9VCD0UN0HLJc+5HJMIdF0jRr+O70bzf5J0m/jDx3E9tp9nayxx1aOVoz9ZkYOtaUJ
    41G+NV1Cple6To2k/lZfzX2raVqWmXt7Bc3N9pOlRPFdR841lRoIZZlkkkCtWRWBFa9sNUEdWEx/
    4e/RmqW8qWI0+2IVJIPKckU8bTspeRoXapCxQPE9F25KewyO34DJW0+XRDq8FrpjaXpl7KbZWuj5
    QdUR+MbcmmM4jRPWHqV6A03xh52V68NM/M66kkuLXzXpf1KYf6L6WmM/FeQ+Ln9aYOeII8K707ZZ
    R72GzUui/m21wxj8z6YkDLEQh0t2ZXUfvQp+sj4WYbVrQh3qWpd67N2+ifmuLOk/mjTTel4m5Lpb
    GIIsbCROP1lWYs5U8qjp0Fdmpd67Ktxon5nvGyQ+aLCJjJIyyHSmdhG3Exp/vUq1ShBNPiB7YaPe
    uyy00T81EuoHufNGnS2yyK1xAulMjOlauqv9aPHbYHjjR712Yl+Ztxqiec2XT5tXDmygVoNJutJg
    3Z5grut23rrv+0V4mlPlCfNIS221rzPbJqDNY6vO+oNzQ3Go6ATB8VecRVoqlY4zH8btQbeOCz+K
    SqSv5jfU7vUZo9d0OLUFpBy1DQ3REknTm0AkEvwxI54/GaL9n4jh4Vm+lWGjWdn9VPnOW9nt7iSa
    4upp7h2uUtuU9N/TiQKq8hKu1agbkbZIDzYqdj+X91E9o7edNVn4B5UQfUFWWMtyqeNtzKjkgNGp
    06Y8PmtofQvJGn2Wp29wPOl9fy+lLHb2jy2Kxt6qsnIJDBGW4M3JRWgbtiI+aSVD/AdtWX/kIOpm
    W3dTO7SaW0iMKxoHY2vMUDstCe58cHD5raE88Wdzp2naLp2naxq9zG0l9NNc2t/pkMjI86s3qtfA
    c44XmEaCP7K7NvxxkoSPVtR19zBMp1gSwQm3VYtS8vgkcXhF2/qUpK/Ll8Bp0r0K5Ek/ikoOGPzi
    dNmkml15rr03jhreeXmSNUjcvMnGoDIsZRiW/bJ27O/4pVs2qea0Nt6smufXDZ8JUg1PQRHH+6jY
    yCRkHxuX49gSKgcaY2VTzQdF1XUtLnuNT82ax5elSZoYBdXGjTB1p9pWgSVK0qDxZaMOniQPNCc6
    b+XluLmKePzzf3NxEPWbgNLI4/G1V/0VnRD6rE0bv8sIj5rateeUrC7kLHz1eItvxjaNZNNYI3GO
    Kh52705ekdj/ADMOm2GvNbTXynodppGotFF5sutW9SMmLTLmSyZUTb4kEMMctBt+1TCBXVBZdkkO
    xV8+eedT8iXnmbV7abzTomnXIvJFuo9T0BLpklRI4SvrShVehi5F67/AOgNaZEXzZi0gvLX8uXsI
    7rTfOmhwXNrLD9XnTQoobUXLCKQPIqRceXGGXr9nlv8AZGR2707qtvc+QLmxgZfOmhxLp9vW6lPl
    62a0FxLLI0QiRoonWghk+Dqahhud3bvXdl3lfWPyhl8uX2m+YNc0rzKkby3TC1036lCttYx81h9C
    EMsiwCRihJNailSMmDGt0G0R/j//AJxq1e7itms9PvJLi5kWEyaU7q0z0aRwWh35VFT3+WPFArRR
    t35u/wCcck1GePUE0mG8tW/RzC5suIZLRxEqoWi4SQxvb8VZaqCu2G4ooqs3mL/nHe40lJ2TR5tK
    Vmtyy2qmKMxxK5DKI/hHAoBtudu2zcVooHV/Pv5HyeW/8PaJr2i6ZYm5glmtjZia1kjgmjklRoSi
    oTIicQ/XwNRsDKNUmiwW+1L8vvSttQXXvJ8i3sgikkk8vO/qTFkaSRgXBj9NbhSeXepJ6gQseXyT
    uzCzX8o9I0afVPNVxoWrWYgtb4TWel+iGF07RrM0Mfq+oTyCdCyDrTlvP0jmjdkunfnR+Sml6TDF
    Y6zbWOnR8vq9vHbzxLTkxYxxiIVXmG+JRTlUdcInFHCUxh/Oz8q5kd4/MVsURFldiJFARmChjVBt
    yYL89uuHjCOErLn88PyttZ1iudehhEiQyQyssnputwgkQqwU9FYcv5a0NDj4gXhK+H87Pysmns4I
    /MNuZb+n1RSsq86y+gKEoB/eVG/gT0Bx8QLwlHSfmf5GS7S1GqJJK9zNYs0aSPHHcW8kcUqSyKpS
    Li86buQN+uHjC0XnP5uS6db+aIrOdLX6qlrGRaTeX31ONk4uqASxBSGiVHooalGp8P2shPmyilui
    +Vth2vSxd2V75btxarNavFeeXEgmL8mlZYYpriF0Sk/Hbqa4AL7vktoe61u0vdCso2ii1CbSy402
    9k8pXfoRRrBzFvFwdRF8So6sj8tunTBe37Fb8seXth22Ga1iXQbaK1ga5he98s/UUWWaZYlkBuZH
    VwPS4lRxLfD8wgX/AGKSj4PMmo6PqdjZSXkBt9JlaxK6d5bnltDbytG01tbXIkWNFcRjlx5dj2oD
    df2LStr+gp5QstL16yvNHWW1keyF7pfl4XLxPJFyQILeVmjUSBmarft0HukVuo3Y050O8nuIbmK1
    vjdzSTXEi+Tp/wB9MaxxTckmPIK/JiwNDyI25bD8cksq85Xdu/lzydE1lYXMNzHJJdLJosV7b/Hc
    W6zOIzcKLdgZGkcIXBoTX4QTKXIIDH9D0bS7q5l1BIdJmTT0CSwjymYXuoxEzS29tW5AmdoEZTQG
    my9WAMQPxSVea38pw3+oDRVg05IYbuGApotpyMczXiMkU5flTgAPipyV0/mJDshLxFo0GsrZCysI
    Ll3vLGO1n8rRtcLJK78Q/pSBI4lS5i+19pQSdmNX8ckpnqNpYx3iaLaWelSaGj2tzLDF5eikt55y
    1tGZeTXCrFUXxQEp8IV16gKSULre0u4tde907T4EtJLYyj6n5XErtZev6BsZZ0uQ5nWGitGU+zTa
    tAXr+xVPTvJaandyWq2NtHdLDHcTzX3k1I04M4bgsvNUMv70K3aqk0ABIAj+KW2Y/l5pehQeYrW9
    0jQ30WKWF4TFJpK2JKi1tZR+/V3P2pGNHJZjzFfgNZxAtBeq5YxdirzzzD+UVzrGu3Wpp5s1axhu
    yxlsoDbmNVcIrpEXjYojCFKrvuCT9o5Aws82QkxnzZ+U35n20WlweSPNMpgs4phdDU5wjPLJIzK4
    9C33bjKVqSOg+mJgehSCOqSH8nfzyu7NrO982COkqfV5Yp3dDH6iF3uA0aM8irUpx/aHUA4OCXev
    EFP/AJVX/wA5BxwelB5gjiVOSxLHqDIOL9fhWxA6fD29hg4JLYd5r8kfnFpVpd6q2uvJYcZfWSW9
    lLKbuNYAPSitpixjLmlG2bfp1TGSgh5+/mDzpJHaTf8AKwoUguXmEKrfXJ9MW8CzFXdNPKrwSRDu
    fi+ID4i2Qs97KvJPotf1CTzLe6rJ53S78u318+mJHp09xHLFJetcfVhGptHjLIvxKxNEWq1Nd5Xv
    zRTFrTX/ADLPIj6H+YLzmKzllvTIb1pY2iDNIA7WXxxhAOAcr8RoKE5Gz3ppMJ/MnnPRWu1vPOyx
    wQrb2l3HLcXdxJA8qLdRemyWHEu3ocXZa1Hws29cbI6rTIDqnmuLULwXnmZbG3uWkhkWK9k+rxXF
    4qi2lt5FtGPo87mCTnI6jdx+wxyVnvQ35X8t/m15imvL/wAr+Yk1Cxgla1OoTXbQrIfQSSP1YfqY
    eojnRgu4VuQqd8QJHkpITu5/Kn89poUhGsxPKgil+tzXtGilHqh57YrasVj4yLXkteSrT7OHgkiw
    rw/ln+f9tNaFPMQntoJ1luY5LwySSIj7qnK2UVaNRSrL8RNTTfDwyWwm2g/lR+ZMmpSrrPmW+j0d
    muIgrXcc8/oRtC1mygQCMF09RJ1Joeo6jCIHvUkMgt/yWa3v7K7h8364BaMWe3MsPpTBvt81WJRy
    aignwAAptQ8HmjiZZrvkLyVr92t5rWh3Wo3aBVFxcQJI/FCSqliKlRyOx2yZiCi0L/yq38tePD/C
    uklNvhNlAR8IIGxTtyODgHctlEp+X/kVNLk0lPL+nrpk0wuZLIW0QhMwXiJPTC8eQXYHHhC2UG35
    Xfl+ljNbW3lzTQHh9FEe3Rk4h/VVCCD8HqgOR479ceALZedJ+V/5qx6StrXy5L6N1FcWls9jCIop
    I4jH644wKvLgEjCqoNFHxDcGHAfJlYQsf5Z/nLAjaZb2/laDQJZJpbqxt7aJI3d4Wh5optaKzRni
    OVaVoarg4ZeS2Fujflb+akWqW12LDy5pE1nIfTv7a1tzKsdJCotk+rsIh6xLmvxEP1+GmIgfJbCL
    P5d/m1e6loj63ZeWtU0vTLmctY3ES8UjnkJMkBS3Uo3FgStTVkDh3eGXkthqb8rPzHivbhrDTvK8
    NrHcPcaeBaRK6Eyq3IH6seL0jTgTyoAQ3I8WDwHyWwitY/KHWfrEf6H8reUI4IvW5JNbc1mLxgo0
    lYfUUiUtxCPRV8egJh5BeJNtF8kecr7V3HnPQPK11pM3p+q9ok4nASILTjIjI45RRLxqBxFN+mER
    PWkWy4flr+X4tHsx5d08Wsi8HhFvGFK845OJAHQvBGxHio8MlwhFlMtC8teXtAt5LfQ9NttMt5W9
    SWK1iSFWcKF5EIACaAb4QAEWmWFXYq7FXYq7FXYq7FXYq4gEUIqPA4q8zuvyS9axitI/N+uxRw2y
    2sdJodqAgyhvS5+o4dlZ+VaMVFF2Ffh+bLiYRfflV+fV3JFI3mCOBYhEUhttQkipJFFHF6ocWZ+J
    uDM21PiNOI2aPBJNhQ1P8sv+ciL/AFIX8urWcbn4Ire2vpoYIuUYjclfQL8XC78HDVYleNTgMJJs
    N6f+Uf5+pqK3N55nZ0mDW90Tqc7sIypRZAGtuLFObMo4g+/g8Eu9HEGYeX/yW1xNKgOq+ctdh2F7
    dY7iC2vucMLhkNYC0ahSFjVAQg2rTffJiB70GT0/SrD6hptrZGZ7l7eGOJ7qanqytGgQySFQoLtx
    q1BkwxRWFXYq7FXYq//Z
  • uuid:af1925bc-89ff-4b9d-bd39-27687dc75c84xmp.did:69DFE8F3BC6EE31181E892FFA1DA03F9uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdfxmp.iid:68DFE8F3BC6EE31181E892FFA1DA03F9xmp.did:68DFE8F3BC6EE31181E892FFA1DA03F9uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdf

  • savedxmp.iid:4EB6E362864EE21191B7DF332FD600E42012-12-25T15:06+02:59Adobe Illustrator CS5/
  • savedxmp.iid:69DFE8F3BC6EE31181E892FFA1DA03F92013-12-27T10:55:07+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)/
  • PrintTrueFalse1240.000165149.999974Millimeters

  • ArialMTArialRegularOpen TypeVersion 3.00FalseARIAL.TTF
  • Arial-BoldMTArialBoldOpen TypeVersion 3.00FalseARIALBD.TTF
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Группа образцов по умолчанию0
  • БелыйRGBPROCESS255255255
  • ЧерныйRGBPROCESS373028
  • CMYK красныйRGBPROCESS197024
  • CMYK желтыйRGBPROCESS2552400
  • CMYK зеленыйRGBPROCESS015275
  • CMYK голубойRGBPROCESS0159230
  • CMYK синийRGBPROCESS3537132
  • CMYK пурпурныйRGBPROCESS1940123
  • C=15 M=100 Y=90 K=10RGBPROCESS1672139
  • C=0 M=90 Y=85 K=0RGBPROCESS2005945
  • C=0 M=80 Y=95 K=0RGBPROCESS2048532
  • C=0 M=50 Y=100 K=0RGBPROCESS22115015
  • C=0 M=35 Y=85 K=0RGBPROCESS23118162
  • C=5 M=0 Y=90 K=0RGBPROCESS24623754
  • C=20 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS21922326
  • C=50 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS15919456
  • C=75 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS10017068
  • C=85 M=10 Y=100 K=10RGBPROCESS6814466
  • C=90 M=30 Y=95 K=30RGBPROCESS4610458
  • C=75 M=0 Y=75 K=0RGBPROCESS99172107
  • C=80 M=10 Y=45 K=0RGBPROCESS81161153
  • C=70 M=15 Y=0 K=0RGBPROCESS101166222
  • C=85 M=50 Y=0 K=0RGBPROCESS63110180
  • C=100 M=95 Y=5 K=0RGBPROCESS3546132
  • C=100 M=100 Y=25 K=25RGBPROCESS313396
  • C=75 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS8431130
  • C=50 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS12515128
  • C=35 M=100 Y=35 K=10RGBPROCESS1401992
  • C=10 M=100 Y=50 K=0RGBPROCESS184080
  • C=0 M=95 Y=20 K=0RGBPROCESS19728112
  • C=25 M=25 Y=40 K=0RGBPROCESS196187156
  • C=40 M=45 Y=50 K=5RGBPROCESS156138120
  • C=50 M=50 Y=60 K=25RGBPROCESS11710687
  • C=55 M=60 Y=65 K=40RGBPROCESS917866
  • C=25 M=40 Y=65 K=0RGBPROCESS189159102
  • C=30 M=50 Y=75 K=10RGBPROCESS16512976
  • C=35 M=60 Y=80 K=25RGBPROCESS1359758
  • C=40 M=65 Y=90 K=35RGBPROCESS1158041
  • C=40 M=70 Y=100 K=50RGBPROCESS956019
  • C=50 M=70 Y=80 K=70RGBPROCESS603824
  • C=0 M=0 Y=0 K=100RGBPROCESS373028
  • C=0 M=0 Y=0 K=90RGBPROCESS646160
  • C=0 M=0 Y=0 K=80RGBPROCESS898888
  • C=0 M=0 Y=0 K=70RGBPROCESS113112113
  • C=0 M=0 Y=0 K=60RGBPROCESS135135136
  • C=0 M=0 Y=0 K=50RGBPROCESS158158159
  • C=0 M=0 Y=0 K=40RGBPROCESS180180180
  • C=0 M=0 Y=0 K=30RGBPROCESS200200201
  • C=0 M=0 Y=0 K=20RGBPROCESS220220220
  • C=0 M=0 Y=0 K=10RGBPROCESS238239239
  • C=0 M=0 Y=0 K=5RGBPROCESS247247247
  • C=0 M=100 Y=100 K=0RGBPROCESS197024
  • C=0 M=75 Y=100 K=0RGBPROCESS2079722
  • C=0 M=10 Y=95 K=0RGBPROCESS24822527
  • C=85 M=10 Y=100 K=0RGBPROCESS7315371
  • C=100 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS3352140
  • C=60 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS11052138
  • Adobe PDF library 10.01


    endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>>>/TrimBox[0.4\gxXX

    Дозирование глюконата кальция, показания, взаимодействия, побочные эффекты и др.

  • ацебутолол

    Монитор Тщательно (1) глюконат кальция снижает эффекты ацебутолола с помощью неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • алендронат

    Монитор Тщательно (1) глюконат кальция снижает уровень алендроната за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделить на 30 минут.

  • амикацин

    Незначительный (1) амикацин снижает уровень глюконата кальция путем ингибирования абсорбции ЖКТ.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • амилорид

    Незначительный (1) амилорид снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • амлодипин

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает эффекты амлодипина за счет фармакодинамического антагонизма. Используйте Осторожно / Монитор.

  • атенолол

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты атенолола за счет неустановленного механизма взаимодействия.Используйте Осторожно / Монитор.

  • балоксавир марбоксил

    Серьезно — используйте альтернативу (1) глюконат кальция снижает уровень или эффект балоксавира марбоксила за счет связывания катионов в желудочно-кишечном тракте. Избегайте приема альтернативных лекарств или используйте их. Балоксавир может связываться с поливалентными катионами, что приводит к снижению абсорбции. Исследования на обезьянах показали, что одновременное употребление кальция, алюминия или железа вызывало значительное снижение уровней в плазме. Исследования на людях не проводились.

  • бендрофлуметиазид

    Незначительный (1) бендрофлуметиазид увеличивает уровень глюконата кальция за счет уменьшения почечного клиренса.Незначительное / значение неизвестно. Риск алкалоза, гиперкальциемии.

  • бетаксолол

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты бетаксолола посредством неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • бисопролол

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает эффекты бисопролола посредством неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • будесонид

    Незначительный (1) будесонид снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения выведения.Незначительное / значение неизвестно.

  • буметанид

    Незначительный (1) буметанид снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • кофеин

    Незначительный (1) кофеин снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • Кальцитриол для местного применения

    Незначительный (1) кальцитриол для местного применения увеличивает уровни глюконата кальция за счет фармакодинамического синергизма. Незначительное / значение неизвестно.Местное применение кальцитриола может привести к гиперкальциемии.

  • карбонильное железо

    Незначительный (2) глюконат кальция снижает уровень карбонильного железа за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

    Карбонильное железо

    увеличивает уровень глюконата кальция за счет усиления абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • карведилол

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты карведилола за счет неустановленного механизма взаимодействия.Используйте Осторожно / Монитор.

  • цефтриаксон

    Противопоказано (1) цефтриаксон, глюконат кальция. Другое (см. Комментарий). Противопоказано.
    Комментарий: не используйте ЛЮБЫЕ растворы, содержащие кальций (включая растворы Рингера или Хармана) в сочетании с цефтриаксоном внутривенно; риск потенциально смертельного осаждения твердых частиц в легких, почках. Разделять не менее 48 часов.

  • целипролол

    Монитор Тщательно (1) глюконат кальция снижает эффекты целипролола за счет неустановленного механизма взаимодействия.Используйте Осторожно / Монитор.

  • хлоротиазид

    Незначительный (1) хлоротиазид увеличивает уровень глюконата кальция за счет уменьшения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно. Риск алкалоза, гиперкальциемии.

  • хлорталидон

    Незначительный (1) хлорталидон увеличивает уровень глюконата кальция за счет уменьшения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно. Риск алкалоза, гиперкальциемии.

  • ципрофлоксацин

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает эффекты ципрофлоксацина за счет ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Ципрофлоксацин следует вводить за 2 часа до или через 6 часов после введения солей кальция.

  • клевидипин

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает эффекты клевидипина за счет фармакодинамического антагонизма. Используйте Осторожно / Монитор.

  • кортизон

    Незначительный (1) кортизон снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения его выведения. Незначительное / значение неизвестно.

  • циклопентиазид

    Незначительный (1) циклопентиазид увеличивает уровень глюконата кальция за счет уменьшения почечного клиренса.Незначительное / значение неизвестно. Риск алкалоза, гиперкальциемии.

  • деферипрон

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает уровень деферипрона за счет увеличения абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Тщательно измените терапию / монитор. Деферипрон может связывать поливалентные катионы (например, железо, алюминий и цинк), при раздельном применении по крайней мере 4 часа между деферипроном и другими лекарствами (например, антацидами) или добавками, содержащими эти поливалентные катионы.

  • дефлазакорт

    Незначительный (1) дефлазакорт снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения его выведения.Незначительное / значение неизвестно.

  • delafloxacin

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает уровень или эффект делафлоксацина за счет связывания катионов в желудочно-кишечном тракте. Тщательно измените терапию / монитор. Делафлоксацин при пероральном введении образует хелаты с катионами щелочноземельных и переходных металлов. Делафлоксацин вводят перорально, по крайней мере, за 2 часа до или через 6 часов после приема этих препаратов.

  • демеклоциклин

    Серьезно — используйте альтернативу (1) глюконат кальция, демеклоциклин.
    Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Избегайте приема альтернативных лекарств или используйте их. Разделять на 2 часа.

  • дексаметазон

    Незначительный (1) дексаметазон снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения его выведения. Незначительное / значение неизвестно.

  • дигоксин

    Монитор (1) глюконат кальция усиливает действие дигоксина за счет фармакодинамического синергизма. Используйте Осторожно / Монитор.

  • дилтиазем

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты дилтиазема за счет фармакодинамического антагонизма.Используйте Осторожно / Монитор.

  • доксициклин

    Серьезно — используйте альтернативу (1) глюконат кальция, доксициклин.
    Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Избегайте приема альтернативных лекарств или используйте их. Разделять на 2 часа.

  • дроспиренон

    Незначительный (1) дроспиренон снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • элтромбопаг

    Серьезно — используйте альтернативу (1) глюконат кальция снижает уровни элтромбопага за счет ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Противопоказано. Разделить минимум на 4 часа.

  • esmolol

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты эсмолола за счет неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • эстрамустин

    Монитор Вскоре (1) глюконат кальция снижает уровень эстрамустина за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Пациентам следует принимать эстрамустин, запивая водой, по крайней мере, за 1 час до или через 2 часа после еды.

  • этакриновая кислота

    Незначительная (1) этакриновая кислота снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • этидронат

    Монитор Тщательно (1) глюконат кальция снижает уровень этидроната за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделить на 30 минут.

  • фелодипин

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает эффекты фелодипина за счет фармакодинамического антагонизма.Используйте Осторожно / Монитор.

  • трехвалентный мальтол

    Незначительный (2) трехвалентный мальтол повышает уровень глюконата кальция за счет усиления абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

    Глюконат кальция снижает уровень мальтола железа (III) за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • фумарат двухвалентного железа

    Незначительный (2) глюконат кальция снижает уровень фумарата двухвалентного железа путем ингибирования абсорбции ЖКТ.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

    Фумарат железа увеличивает уровень глюконата кальция за счет увеличения абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • глюконат железа

    Незначительный (2) глюконат железа увеличивает уровень глюконата кальция за счет усиления абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

    Глюконат кальция снижает уровень глюконата двухвалентного железа за счет ингибирования абсорбции ЖКТ.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • сульфат железа

    Незначительный (1) сульфат железа увеличивает уровень глюконата кальция за счет усиления абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • флероксацин

    Monitor Closely (1) глюконат кальция, флероксацин.
    Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • флудрокортизон

    Незначительный (1) флудрокортизон снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения его выведения. Незначительное / значение неизвестно.

  • фуросемид

    Незначительный (1) фуросемид снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • гемифлоксацин

    Монитор внимательно (1) глюконат кальция, гемифлоксацин.
    Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов.Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • гентамицин

    Незначительный (1) гентамицин снижает уровень глюконата кальция путем ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • гидрохлоротиазид

    Незначительный (1) гидрохлоротиазид увеличивает уровень глюконата кальция за счет уменьшения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно. Риск алкалоза, гиперкальциемии.

  • гидрокортизон

    Незначительный (1) гидрокортизон снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения его выведения.Незначительное / значение неизвестно.

  • ибандронат

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает уровень ибандроната за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделить на 30 минут.

  • индапамид

    Незначительный (1) индапамид увеличивает уровень глюконата кальция за счет уменьшения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно. Риск алкалоза, гиперкальциемии.

  • комплекс декстрана железа

    Незначительный (2) глюконат кальция снижает уровни комплекса декстрана железа путем ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

    Комплекс декстрана железа увеличивает уровень глюконата кальция за счет увеличения абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • сахароза железа

    Незначительный (2) глюконат кальция снижает уровень сахарозы железа за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

    сахароза железа увеличивает уровень глюконата кальция за счет увеличения абсорбции ЖКТ.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • изониазид

    Незначительный (1) изониазид снижает уровень глюконата кальция за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • изотретиноин

    Незначительный (1) изотретиноин увеличивает уровень глюконата кальция за счет усиления абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • isradipine

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты исрадипина за счет фармакодинамического антагонизма.Используйте Осторожно / Монитор.

  • labetalol

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты лабеталола посредством неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • левофлоксацин

    Монитор внимательно (1) глюконат кальция, левофлоксацин.
    Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • levothyroxine

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • ландыш

    Незначительный (1) глюконат кальция усиливает действие ландыша за счет неустановленного механизма взаимодействия. Незначительное / значение неизвестно.

  • марганец

    Незначительный (1) глюконат кальция, марганец.
    Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно. Разделять на 2 часа.

  • метилотиазид

    Незначительный (1) метилотиазид увеличивает уровень глюконата кальция за счет уменьшения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно. Риск алкалоза, гиперкальциемии.

  • метилпреднизолон

    Незначительный (1) метилпреднизолон снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения его выведения. Незначительное / значение неизвестно.

  • метолазон

    Незначительный (1) метолазон увеличивает уровень глюконата кальция за счет уменьшения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.Риск алкалоза, гиперкальциемии.

  • метопролол

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты метопролола посредством неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • миноциклин

    Серьезный — используйте альтернативу (1) глюконат кальция, миноциклин.
    Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Избегайте приема альтернативных лекарств или используйте их. Разделять на 2 часа.

  • моксифлоксацин

    Монитор внимательно (1) глюконат кальция, моксифлоксацин.Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • надолол

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты надолола за счет неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • небиволол

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты небиволола за счет неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • неомицин PO

    Незначительный (1) неомицин PO снижает уровень глюконата кальция путем ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • никардипин

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты никардипина за счет фармакодинамического антагонизма. Используйте Осторожно / Монитор.

  • нифедипин

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты нифедипина за счет фармакодинамического антагонизма. Используйте Осторожно / Монитор.

  • низолдипин

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты низолдипина за счет фармакодинамического антагонизма.Используйте Осторожно / Монитор.

  • офлоксацин

    Монитор внимательно (1) глюконат кальция, офлоксацин.
    Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • омадациклин

    Монитор Вскоре (1) глюконат кальция снижает уровень или эффект омадациклина за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Тщательно измените терапию / монитор. Продукты, содержащие поливалентные катионы, могут ухудшать абсорбцию тетрациклинов, что может снизить их эффективность.Отдельное дозирование тетрациклинов от этих продуктов.

  • окситетрациклин

    Серьезно — используйте альтернативу (1) глюконат кальция, окситетрациклин.
    Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Избегайте приема альтернативных лекарств или используйте их. Разделять на 2 часа.

  • памидронат

    Монитор Тщательно (1) глюконат кальция снижает уровень памидроната за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов.Используйте Осторожно / Монитор. Разделить на 30 минут.

  • паромомицин

    Незначительный (1) паромомицин снижает уровень глюконата кальция путем ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • пенбутолол

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает эффекты пенбутолола за счет неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • pindolol

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты пиндолола посредством неустановленного механизма взаимодействия.Используйте Осторожно / Монитор.

  • полисахарид железа

    Незначительный (2) глюконат кальция снижает уровни полисахаридного железа за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

    полисахарид железа увеличивает уровень глюконата кальция за счет увеличения абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • фосфаты калия, внутривенно.

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает действие фосфатов калия, внутривенно за счет связывания катионов в желудочно-кишечном тракте.Тщательно измените терапию / монитор. Кальций снижает концентрацию фосфата в сыворотке за счет связывания фосфата с пищей. Если возможно, используйте альтернативные варианты.

  • преднизолон

    Незначительный (1) преднизолон снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения его выведения. Незначительное / значение неизвестно.

  • преднизон

    Незначительный (1) преднизон снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения его выведения. Незначительное / значение неизвестно.

  • пропранолол

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты пропранолола за счет неустановленного механизма взаимодействия.Используйте Осторожно / Монитор.

  • рилпивирин

    Монитор Тщательно (1) глюконат кальция снижает уровень рилпивирина за счет повышения рН желудочного сока. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Тщательно измените терапию / монитор. Совместное применение антацидов с рилпивирином может вызвать значительное снижение концентрации рилпивирина в плазме крови из-за повышения pH желудочного сока. Если необходимо вводить антациды, их следует вводить как минимум за 2 часа до или как минимум через 4 часа после рилпивирина.

  • ризедронат

    Монитор близко (1) глюконат кальция снижает уровень ризедроната за счет ингибирования абсорбции ЖКТ.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделить на 30 минут.

  • плоды шиповника

    Незначительный (2) глюконат кальция снижает уровень плодов шиповника за счет ингибирования абсорбции желудочно-кишечного тракта. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

    Плоды шиповника повышают уровень глюконата кальция за счет увеличения абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • sarecycline

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает уровень или эффект сарециклина за счет ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Тщательно измените терапию / монитор. Продукты, содержащие поливалентные катионы, могут ухудшать абсорбцию тетрациклинов, что может снизить их эффективность. Отдельное дозирование тетрациклинов от этих продуктов.

  • хрящ акулы

    Незначительный (1) глюконат кальция, хрящ акулы. фармакодинамический синергизм. Незначительное / значение неизвестно. Может привести к гиперкальциемии (теоретически).

  • фосфаты натрия, внутривенное введение

    Монитор Тщательно (1) глюконат кальция снижает эффекты фосфатов натрия, внутривенно за счет связывания катионов в желудочно-кишечном тракте.Тщательно измените терапию / монитор. Кальций снижает концентрацию фосфата в сыворотке за счет связывания фосфата с пищей. Если возможно, используйте альтернативные варианты.

  • полистиролсульфонат натрия

    Незначительный (1) полистиролсульфонат натрия увеличивает уровни глюконата кальция за счет уменьшения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно. Риск алкалоза.

  • сульфат натрия / β-сульфат магния / хлорид калия

    Монитор Тщательно (1) сульфат натрия / β-сульфат магния / хлорид калия увеличивает токсичность глюконата кальция из-за других (см. Комментарий).Используйте Осторожно / Монитор.
    Комментарий: Совместное применение с лекарствами, вызывающими нарушения жидкости и электролитов, может увеличить риск побочных явлений в виде судорог, аритмий и почечной недостаточности.

  • сульфат натрия / сульфат калия / сульфат магния

    Монитор Тщательно (1) сульфат натрия / сульфат калия / сульфат магния увеличивает токсичность глюконата кальция из-за других (см. Комментарий). Используйте Осторожно / Монитор.
    Комментарий: Совместное применение с лекарствами, вызывающими нарушения жидкости и электролитов, может увеличить риск побочных явлений в виде судорог, аритмий и почечной недостаточности.

  • sotalol

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты соталола по неустановленному механизму взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • спиронолактон

    Незначительный (1) спиронолактон снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • кальмара

    Монитор Тщательно (1) глюконат кальция увеличивает токсичность кальмара за счет неустановленного механизма взаимодействия. Используйте Осторожно / Монитор.

  • стрептомицин

    Незначительный (1) стрептомицин снижает уровень глюконата кальция путем ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • ранелат стронция

    Монитор Тщательно (1) глюконат кальция снижает уровень ранелата стронция путем ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Относится к пероральной форме кальция. Разделить на 2 ч.

  • терипаратид

    Незначительный (1) терипаратид увеличивает уровни глюконата кальция за счет фармакодинамического синергизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • тетрациклин

    Серьезно — используйте альтернативу (1) глюконат кальция, тетрациклин.Один из них снижает уровни другого за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Избегайте приема альтернативных лекарств или используйте их. Разделять на 2 часа.

  • тилудронат

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает уровень тилудроната за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделить на 30 минут.

  • тимолол

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты тимолола за счет неустановленного механизма взаимодействия.Используйте Осторожно / Монитор.

  • тобрамицин

    Незначительный (1) тобрамицин снижает уровень глюконата кальция путем ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • торсемид

    Незначительный (1) торсемид снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • Инъекционная суспензия триамцинолона ацетонида

    Инъекционная суспензия второстепенного (1) триамцинолона ацетонида снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения выведения.Незначительное / значение неизвестно.

  • триамтерен

    Незначительный (1) триамтерен снижает уровень глюконата кальция за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • верапамил

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает эффекты верапамила за счет фармакодинамического антагонизма. Используйте Осторожно / Монитор.

  • витамин D

    Монитор внимательно (1) витамин D, глюконат кальция. Другое (см. Комментарий). Используйте Осторожно / Монитор.
    Комментарий: одновременное употребление витамина D с солями кальция обычно полезно; у некоторых пациентов эта комбинация может привести к гиперкальциемии.

  • золедроновая кислота

    Monitor Closely (1) глюконат кальция снижает уровень золедроновой кислоты за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделить на 30 минут.

  • Семейная детская больница Университета Айовы Стед

    John A. Widness, MD
    Статус экспертной оценки: внутренняя экспертная проверка

    определение:

    Концентрация ионизированного кальция в плазме <3 мг / дл (0.75 ммоль / л).

    Младенцы группы риска:

    • недоношенные
    • новорожденных от диабетической матери
    • младенцы с асфиксией при рождении младенцы с некоторыми врожденными, генетическими и гормональными нарушениями

    Классификация по возрасту начала:

    • Ранний: у недоношенных детей, получавших бикарбонат натрия для лечения метаболического ацидоза, риск наиболее высок в возрасте от 12 до 24 часов. У большинства новорожденных с гипокальциемией без симптомов уровень кальция в сыворотке нормализуется к 72 часам после лечения или без него.
    • Поздно: через 7 дней младенцы получали смеси с низким содержанием кальция и высоким содержанием фосфора (сегодня редко).
    • Очень поздняя остеопения недоношенных: см. Раздел о питании новорожденных.

    Симптомы:

    крайняя нервозность, судороги (включая апноэ), кровотечение и / или снижение сократимости миокарда.

    Лечение:

    Лечение младенцев, симптомы которых предположительно вызваны гипокальциемией, следует начинать как можно скорее.Лечение бессимптомных младенцев является спорным, поскольку в настоящее время считается, что у подавляющего большинства младенцев это состояние не имеет краткосрочных или долгосрочных эффектов. Тем не менее, некоторые авторитеты рекомендуют лечение низкого уровня кальция.

    • После принятия решения о лечении начальное лечение должно составлять от 100 до 200 мг / кг 10% глюконата кальция медленным внутривенным введением. «толчок», то есть в течение не менее 30 минут с последующим непрерывным внутривенным введением. настой 400 мг / кг / сут глюконата кальция. В качестве альтернативы кальций можно вводить в виде медленной инфузии (от 30 до 60 минут) в дозе 100 мг / кг каждые 6 часов.Если используются другие соли кальция, например хлорид кальция, доза будет другая. Глюконат кальция следует вводить через периферическую вену и не вводить с бикарбонатом натрия, диоксином или антибиотиками. Если есть вопрос о совместимости кальция с другими лекарствами, обратитесь в больничную аптеку (6-1849).
    • У леченных младенцев уровень ионизированного кальция в плазме следует контролировать каждые 12–24 часа. После того, как уровень кальция нормализовался и были начаты парентеральные и / или энтеральные источники потребления кальция, инфузию кальция следует уменьшить на 50% через 24 часа, а затем прекратить через дополнительные 24 часа, если последующие уровни кальция в плазме крови остаются нормальными, и у пациента нет симптомов.
    • Чтобы предотвратить очень позднюю остеопению, которая чаще всего встречается у самых тяжелых и наименее зрелых недоношенных детей, необходима оптимальная энтеральная и парентеральная нутритивная поддержка кальцием на долгосрочной основе (см. Разделы по питанию и кормлению новорожденных).

    Ссылка:

    Salle BL, Delvin E, Glorieux F, David L. Неонатальная гипокальциемия человека. Биол новорожденных 1990; 58: 1: 22-31.

    Глюконат кальция — обзор

    103.4.4 Терапия / снижение токсичности

    Терапевтическое лечение глюконатом кальция было оценено, поскольку фтористый сульфурил сильно дегалогенирован у термитов (Meikle et al., 1963), а сходство эффектов в исследованиях по выведению из строя млекопитающих предполагает токсичность фторида (Nitschke et al. , 1986). Крыс подвергали воздействию 4000 или 10000 ppm сульфурилфторида в течение 45 или 16 минут (достаточно, чтобы привести к 100% летальности в течение 3 часов), соответственно, или лечили i.p. с глюконатом кальция до или после воздействия сульфурилфторида. Животные, которые были живы через 3 дня после воздействия сульфурилфторида, считались выжившими. В отдельных группах крыс уровни фторида в сыворотке определяли у крыс, подвергшихся воздействию одного сульфурилфторида или предварительно обработанных глюконатом кальция.Четыре из пяти крыс, предварительно обработанных глюконатом кальция до воздействия 4000 ppm сульфурилфторида, выжили через 3 дня после введения дозы. Другая крыса умерла через 90 минут после воздействия. Лечение глюконатом кальция после воздействия сульфурилфторида не было эффективным. В то время как выживаемость увеличивалась у крыс, предварительно обработанных глюконатом кальция, выжившие животные были крайне ослаблены, без видимой защиты от судорог. Животные, предварительно обработанные глюконатом кальция, не пережили воздействия 10 000 ч. / Млн сульфурилфторида.Введение глюконата кальция приводило к увеличению уровня кальция в сыворотке примерно на 10% и, по-видимому, не влияло на уровни фторида или магния в сыворотке (Nitschke et al. , 1986).

    Крыс предварительно обрабатывали одним из трех противосудорожных средств, фенобарбиталом, диазепамом или дифенилгидантоином, до воздействия 4000 ppm сульфурилфторида или обрабатывали после воздействия фенобарбиталом и диазепамом (Nitschke et al. , 1986). Эти три противосудорожных препарата были выбраны из-за их доступности и различных механизмов действия.Введение фенобарбитала до или после воздействия 4000 ppm сульфурилфторида в течение 45 минут уменьшило частоту и тяжесть судорог и привело к выживанию всех животных. Обработка фенобарбиталом после воздействия на крыс 10 000 ppm сульфурилфторида в течение 15 минут снизила частоту судорог, но не предотвратила смерть. Диазепам был менее эффективен, чем фенобарбитал, а дифенилгидантоин не оказывал положительного эффекта. Таким образом, фенобарбитал оказался наиболее эффективным в уменьшении острых токсических эффектов чрезмерного воздействия сульфурилфторида у крыс.

    Инъекции глюконата кальция в стеклянную тару небольшого объема: новые противопоказания из-за риска воздействия алюминия

    Дата статьи: август 2010 г.

    Разрешенное использование инъекций глюконата кальция

    Парентеральное введение глюконата кальция в настоящее время разрешено там, где требуется фармакологическое действие высокой концентрации ионов кальция — например, при острой гипокальциемии, сердечной реанимации и в некоторых случаях неонатальной тетании.

    Введение глюконата кальция в стеклянную тару небольшого объема: риск воздействия алюминия

    Алюминий может выщелачиваться из стекла после контакта с раствором глюконата кальция, что приводит к риску воздействия алюминия, который может оказывать неблагоприятное воздействие на минерализацию костей и неврологическое развитие у детей и детей с почечной недостаточностью. Инъекция глюконата кальция, упакованная в стеклянную тару небольшого объема, в настоящее время противопоказана для использования в качестве многократного или длительного лечения, в том числе в виде внутривенной инфузии, детям младше 18 лет и пациентам с почечной недостаточностью.Чтобы ограничить воздействие алюминия на пациентов, особенно у пациентов с нарушением функции почек и у детей, инъекции глюконата кальция в стеклянных контейнерах небольшого объема также противопоказаны при приготовлении растворов для полного парентерального питания (ПП). Под малым объемом понимаются лицензированные ампулы объемом 10 мл.

    Консультативная группа экспертов по педиатрическим лекарствам Комиссии по лекарственным средствам для человека рассмотрела информацию о содержании алюминия в этих препаратах.Принимая во внимание данные о том, что накопление алюминия может оказывать неблагоприятное воздействие на минерализацию костей и неврологическое развитие у детей и детей с почечной недостаточностью, эти продукты больше не следует использовать для повторного или длительного лечения детей или лиц с нарушением функции почек.

    Группа отметила, что глюконат кальция для инъекций, упакованный в пластиковые контейнеры, вряд ли представляет аналогичный риск, поскольку контейнеры не содержат большого количества алюминия.

    TPN

    Группе стало известно, что инъекции глюконата кальция в стеклянные контейнеры небольшого объема также используются для получения кальциевого элемента в растворах для парентерального питания, хотя это не лицензионное использование.Они сообщили, что использование этих продуктов для подготовки TPN должно быть противопоказано из-за риска воздействия алюминия, особенно в уязвимых группах населения.

    Учитывая использование как лицензионных, так и нелицензированных продуктов для приготовления растворов для ППП, мы обсуждаем с соответствующими сторонами в рамках Национальной службы здравоохранения и других секторов возможность перехода на использование инъекций глюконата кальция, упакованных не в стеклянную тару.

    Консультации для медицинских работников

    Не используйте глюконат кальция для инъекций, упакованный в стеклянные контейнеры небольшого объема, для повторного или длительного лечения, в том числе в виде внутривенной инфузии, детям младше 18 лет или пациентам с почечной недостаточностью.
    Чтобы ограничить воздействие алюминия на пациентов, особенно у пациентов с нарушением функции почек и у детей, не используйте инъекции глюконата кальция в стеклянных контейнерах небольшого объема при приготовлении растворов для парентерального питания.
    Рекомендуется использовать инъекционный раствор глюконата кальция, упакованный в пластиковые контейнеры, чтобы снизить нагрузку на алюминий у уязвимых пациентов.

    Цитирование статьи: Обновление безопасности лекарств, август 2010 г., том 4, выпуск 1: A2.

    Опубликовано 11 декабря 2014 г.

    Клинический подход к гипокальциемии у новорожденных и младенцев: кого следует лечить?

    Введение .Гипокальциемия — распространенная проблема обмена веществ у новорожденных и младенцев. Существует консенсус в отношении лечения симптоматических случаев, в то время как уровень кальция, при котором будет начато лечение, и варианты лечения остаются спорными при бессимптомной гипокальциемии. Методы . В этой обзорной статье будет рассмотрена гипокальциемия с особым упором на гомеостаз кальция и определение, этиологию, диагностику и лечение гипокальциемии у новорожденных и младенцев. Результатов .Гипокальциемия определяется как общий сывороточный кальций <8 мг / дл (2 ммоль / л) или ионизированный кальций <4,4 мг / дл (1,1 ммоль / л) для доношенных или недоношенных детей с массой тела> 1500 г при рождении и общим содержанием кальция в сыворотке <7. мг / дл (1,75 ммоль / л) или ионизированного кальция <4 мг / дл (1 ммоль / л) для младенцев с очень низкой массой тела при рождении и весом <1500 г. Гипокальциемия с ранним началом обычно протекает бессимптомно; поэтому скрининг на гипокальциемию через 24 и 48 часов после рождения оправдан для младенцев с высоким риском развития гипокальциемии.Поздняя гипокальциемия, которая обычно носит симптоматический характер, развивается через первые 72 часа и ближе к концу первой недели жизни. Чрезмерное потребление фосфатов, гипомагниемия, гипопаратиреоз и дефицит витамина D являются наиболее частыми причинами поздней гипокальциемии. Гипокальциемию следует лечить в соответствии с этиологией. Замещение кальция - краеугольный камень лечения. Бессимптомным новорожденным рекомендуется элементарная заместительная терапия кальцием в дозе 40–80 мг / кг / сут. Элементарный кальций от 10 до 20 мг / кг (1-2 мл / кг / доза 10% глюконата кальция) вводится в виде медленной внутривенной инфузии при остром лечении гипокальциемии у пациентов с симптомами тетании или гипокальциемических судорог. Заключение . Поскольку у большинства младенцев с гипокальциемией симптомы обычно протекают бессимптомно, необходимо контролировать уровень общего или ионизированного кальция в сыворотке крови у недоношенных детей с гестационным возрастом <32 недель, маленьких для гестационного возраста, младенцев от матерей с диабетом и младенцев с тяжелой пренатальной асфиксией в течение 1 мин Оценка по шкале Апгар <4. Лечение гипокальциемии следует начинать немедленно у младенцев с пониженным уровнем кальция, выяснив этиологию.

    1. Введение

    Гипокальциемия — распространенная проблема обмена веществ у новорожденных и младенцев.Существует консенсус в отношении лечения симптоматических случаев, в то время как уровень кальция, при котором будет начато лечение, и варианты лечения остаются спорными при бессимптомной гипокальциемии. В этой обзорной статье будет рассмотрена гипокальциемия с особым акцентом на гомеостаз кальция и определение, этиологию, диагностику и лечение гипокальциемии у новорожденных и младенцев.

    2. Роль кальция в организме человека

    Кальций участвует во многих биохимических процессах в организме, таких как свертывание крови, передача внутриклеточного сигнала, нервная передача, мышечные функции, целостность и функции клеточных мембран, ферментативная активность клеток, дифференциация клеток , минерализация костей [1, 2].Около 99% кальция в организме находится в костной ткани, а остальное — во внеклеточной жидкости [3]. Почти половина кальция, содержащегося во внеклеточной жидкости, находится в ионизированной активной форме, тогда как 10% входит в комплекс с анионами, такими как фосфат, цитрат, сульфат и лактат, а 40% связано с альбумином [4, 5].

    3. Факторы, влияющие на уровень кальция в сыворотке

    Уровень кальция в сыворотке зависит от сывороточных уровней фосфата, магния, альбумина и бикарбоната. Изменение концентрации альбумина не изменяет уровень ионизированного кальция в крови, но изменяет измерение общего уровня кальция.В целом концентрация кальция в плазме снижается на 0,8 мг / дл на каждые 1,0 г / дл снижения уровня альбумина в плазме [6]. Если ионизированный кальций, активная форма, не измеряется напрямую, следует рассчитать кальций с поправкой на измеренный общий кальций и измеренный альбумин. Кроме того, pH крови влияет на уровень ионизированного кальция. Алкалоз увеличивает количество связанного с альбумином кальция и снижает уровень ионизированного кальция, что приводит к симптомам гипокальциемии [7]. При остром респираторном алкалозе уровень ионизированного кальция падает до 0.16 мг / дл на каждое повышение pH на 0,1 единицы [7]. И наоборот, при метаболическом ацидозе связывание кальция с альбумином снижается, а уровень ионизированного кальция увеличивается. Магний также участвует в регуляции внутриклеточного высвобождения паратироидного гормона. Низкий уровень магния может снизить активность паратироидного гормона или вызвать устойчивость к паратиреоидному гормону (ПТГ), а длительный дефицит магния подавляет высвобождение ПТГ [8].

    Гомеостаз кальция поддерживается гормонами, такими как ПТГ, кальцитонин, витамин D и рецепторами, чувствительными к кальцию.ПТГ увеличивает резорбцию костей и, как следствие, уровень кальция в сыворотке крови. В почках ПТГ увеличивает активность 1- α -гидроксилазы в проксимальных канальцах, увеличивая выработку активной формы 1,25-дигидроксивитамина D из 25-гидроксивитамина D. Кроме того, ПТГ увеличивает экскрецию фосфатов, кальция и магния. реабсорбция в дистальных канальцах. Активная форма витамина D действует на кости, кишечник и паращитовидные железы. Он увеличивает минерализацию остеоидов в костях и вызывает резорбцию в высоких дозах.1,25-Дигидроксивитамин D также увеличивает абсорбцию в кишечнике ионов кальция и фосфата и снижает выведение этих ионов почками. Витамин D подавляет секрецию ПТГ паращитовидными железами. Кальцитонин в первую очередь снижает резорбцию костей, способствует отложению кальция в костях за счет минерализации и, следовательно, снижает уровень кальция в сыворотке. Кальцитонин также увеличивает почечную экскрецию ионов кальция и фосфата и снижает всасывание этих ионов в желудочно-кишечном тракте [9].

    4. Гомеостаз кальция плода и новорожденного

    Кальций передается из материнского кровообращения в кровообращение плода посредством активного транспорта из плаценты в последнем триместре. Таким образом, при родах концентрация кальция в пуповинной крови выше, чем в материнской крови. При доношенной беременности концентрация общего и ионизированного кальция у плода в пуповинной крови составляет 10–11 мг / дл (2,5–2,75 ммоль / л) и 6 мг / дл (1,5 ммоль / л) соответственно [10]. ПТГ и кальцитонин не могут проходить через плацентарный барьер.Пептид, связанный с паратироидным гормоном, является основным регулятором положительного баланса кальция в плаценте [11].

    Послеродовой уровень кальция в сыворотке крови новорожденных связан с различными факторами, такими как секреция ПТГ, потребление кальция с пищей, реабсорбция кальция в почках, запасы кальция в скелете и статус витамина D. После того, как младенец отделяется от плаценты в послеродовом периоде, общий и ионизированный уровни кальция в сыворотке снижаются, достигая физиологического надира у здорового двухдневного доношенного ребенка.Напротив, уровень фосфатов увеличивается. Скорость и количество такого снижения уровня кальция обратно пропорциональны сроку беременности [12]. Такое снижение уровня кальция связано с гипопаратиреозом, невосприимчивостью органов-мишеней к ПТГ, нарушениями метаболизма витамина D, гиперфосфатемией, гипомагниемией и гиперкальцитонемией в первые дни жизни [12]. Секреция ПТГ увеличивается в первые 48 часов жизни и с увеличением секреции ПТГ, кишечной абсорбции кальция и фосфата, почечной реабсорбции кальция и почечной экскреции фосфата у новорожденных увеличивается.Точно так же уровни кальция в сыворотке начинают расти, а уровни фосфатов в сыворотке начинают снижаться. В течение первых четырех недель после рождения кишечная абсорбция и почечная реабсорбция кальция становятся зрелыми [13].

    5. Определение гипокальциемии

    Гипокальциемия определяется как общий сывороточный кальций <8 мг / дл (2 ммоль / л) или ионизированный кальций <4,4 мг / дл (1,1 ммоль / л) для доношенных или недоношенных детей с массой тела> 1500 г при рождении и общий сывороточный кальций <7 мг / дл (1,75 ммоль / л) или ионизированный кальций <4 мг / дл (1 ммоль / л) для младенцев с очень низкой массой тела при рождении и весом <1500 г [14].Основные клинические симптомы гипокальциемии включают апноэ, цианоз, плохое питание, рвоту, тахикардию, сердечную недостаточность, удлиненный интервал QT, раздражительность, тремор, ларингоспазм, тетанию, гиперакузию, приступы подергивания и подергивания, а также фокальные и генерализованные судороги [15]. Гипокальциемия новорожденных с ранним началом в большинстве случаев протекает бессимптомно.

    6. Этиология гипокальциемии у новорожденных и младенцев

    На основании времени начала гипокальциемии, определяемой как гипокальциемия с ранним или поздним началом.

    6.1. Гипокальциемия с ранним началом

    Обычно она проявляется в течение первых 72 часов жизни. Ранняя гипокальциемия вызвана повышенным снижением уровня кальция в сыворотке, которое физиологически происходит в течение первых трех дней у новорожденных, и задержкой секреции ПТГ в ответ на гипокальциемию [13]. Ранняя неонатальная гипокальциемия чаще встречается у недоношенных детей, младенцев с задержкой внутриутробного развития, младенцев с перинатальной асфиксией и младенцев от матерей с диабетом.

    Приблизительно одна треть недоношенных детей и большинство детей с очень низкой массой тела при рождении имеют низкий уровень кальция в сыворотке в течение первых 48 часов жизни [12]. Причины гипокальциемии у недоношенных детей включают раннее прекращение передачи кальция через плаценту, чрезмерное снижение уровня кальция в сыворотке, которое физиологически происходит после родов, снижение реакции органов-мишеней на ПТГ и повышение уровня кальцитонина [16]. Основные причины гипокальциемии у младенцев с асфиксией включают повышенную фосфатную нагрузку из-за клеточного повреждения, повышенную продукцию кальцитонина, почечную недостаточность и снижение секреции ПТГ [16, 17].Основной причиной гипокальциемии у младенцев от матерей с диабетом является гипомагниемия у матери и младенца из-за повышенной экскреции магния с мочой во время беременности. Гипомагниемия вызывает функциональный гипопаратиреоз у младенца [18]. Повышенный уровень материнского кальция из-за материнского гиперпаратиреоза переходит к младенцу через плаценту и подавляет синтез ПТГ плода и ухудшает ответ ПТГ на послеродовую гипокальциемию. Подавление ПТГ в этом случае может быть серьезным и приводить к судорогам в раннем неонатальном периоде и может сохраняться в течение месяцев [19].У матери гиперкальциемия может протекать бессимптомно. Следовательно, при ранней неонатальной гипокальциемии уровни кальция и ПТГ в материнской сыворотке должны быть измерены для этиологической оценки. В таблице 1 представлены причины гипокальциемии новорожденных с ранним началом.

    906 i2212 906 коровье молоко, кормление смесью с высоким содержанием клетчатки, почечная недостаточность)


    Гипокальциемия с ранним началом Гипокальциемия с поздним началом

    (ii) задержка внутриутробного развития (низкая масса тела при рождении) (ii) гипомагниемия
    (iii) преэклампсия (iii) дефицит витамина D
    (iv) Асфиксия (iv) Устойчивость к ПТГ (псевдогипопаратиреоз)
    (v) Сепсис (v) Гипопаратиреоз
    (вирусный диабет 906) Младенцы с аутизмом 906
    (vii) Тяжелый материнский дефицит витамина D (1) Изолированный гипопаратиреоз
    (viii) Гиперпаратиреоз матери (2) Мутации, активирующие CaSR (гиперкальциурическая гипокальциемия)
    (ix) Мать, принимающая противосудорожные препараты (фенитоин натрия, фенобарбитурат) (3) Синдромный гипопаратиреоидизм, синдром Кенни-Кена, синдром Кенни-Ца-22 Синдром Бараката, синдром Кернса-Сейра, синдром Пирсона)
    (x) Потребление матерью высоких доз антацидов (b) Вторичный гипопаратиреоз (гиперпаратиреоз матери)
    (xi) Использование аминогликозидов и новорожденный (vi) Ятрогенный
    (xii) Ятрогенный (алкалоз, употребление препаратов крови, липидные инфузии и диуретики, фототерапия) (a) Использование цитратных препаратов крови
    (b) Липидные инфузии
    (c) Бикарбонатная терапия
    (d) Петлевые диуретики (фурос) emide)
    (e) Фосфатная терапия

    На основе Root AW, Diamond FB.(2008) Нарушения минерального гомеостаза у новорожденных, младенцев, детей и подростков. В: Сперлинг М.А., редактор. Детская эндокринология , 3-е изд. Филадельфия: Сондерс / Эльзевир. п. 686-769; от Карпентер ТО. (2006) Неонатальная гипокальциемия. В: Фавус MJ, редактор. Праймер по метаболическим заболеваниям и нарушениям минерального обмена, 6-е изд. Вашингтон, округ Колумбия, Американское общество исследований костей и минералов. п. 224-227.
    6.2. Кого следует обследовать на гипокальциемию?

    Поскольку у большинства младенцев с ранним началом гипокальциемии симптомы обычно протекают, у младенцев, имеющих факторы риска гипокальциемии, следует определять уровень кальция в сыворотке крови, предпочтительно ионизированный.Недоношенных детей с гестационным возрастом <32 недель, детей от матерей с диабетом и детей с тяжелой пренатальной асфиксией и 1-минутной оценкой по шкале Апгар <4, которые подвержены риску гипокальциемии, следует обследовать через 24 и 48 часов после рождения [20]. У младенцев с чрезвычайно низкой массой тела при рождении (масса тела при рождении <1000 г) уровень кальция следует измерять через 12, 24 и 48 часов после рождения. У недоношенных детей с массой тела при рождении 1000–1500 г уровень кальция измеряется через 24 и 48 часов после рождения. Мониторинг уровня кальция следует продолжать до тех пор, пока значения не вернутся к норме и потребление кальция не станет адекватным.

    6.3. Гипокальциемия с поздним началом

    Гипокальциемия с поздним началом, которая обычно носит симптоматический характер, возникает через первые 72 часа и обычно к концу первой недели родов. Наиболее частые причины поздней гипокальциемии включают чрезмерное потребление фосфатов, гипомагниемию, гипопаратиреоз и дефицит витамина D [21–23]. Кормление коровьим молоком может вызвать гиперфосфатемию, ведущую к гипокальциемии [24]. Гипомагниемия может вызывать нарушение секреции ПТГ и снижение периферической реакции на ПТГ, что приводит к гипокальциемии [25].Причины неонатального дефицита витамина D включают материнский дефицит витамина D, мальабсорбцию, почечную недостаточность и гепатобилиарные заболевания младенцев. При дефиците витамина D гипокальциемия обычно сопровождается гипофосфатемией. Если гипокальциемия сопровождается гиперфосфатемией, то наиболее частой причиной следует считать гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз может быть первичным или вторичным. Первичный гипопаратиреоз может быть изолированным или ассоциированным с такими синдромами, как синдром Ди Джорджи [26].Кроме того, активирующие мутации кальций-чувствительных рецепторов могут вызывать первичный гипопаратиреоз с аутосомно-доминантным наследованием [27]. При таких мутациях функции калиевых каналов в почках подавляются, что приводит к синдрому Барттера, гипопотаземическому метаболическому алкалозу, гиперренинемии, гиперальдостеронизму и гиперкальциурической гипокальциемии [28]. Наиболее распространенные состояния среди синдромального первичного гипопаратиреоза включают синдром Ди Джорджи, который характеризуется гипоплазией паращитовидных желез, гипоплазией тимуса, врожденными пороками сердца и лицевыми аномалиями, а также синдром CATCH 22 с сердечной аномалией, лицевой аномалией, асимметричным плачущим лицом, тимусом. гипоплазия, волчья пасть, гипотиреоз и делеция в хромосоме 22 [29].Устойчивость к ПТГ при псевдогипопаратиреозе может быть временной, как в случае почечной дисплазии или обструктивной уропатии, или постоянной из-за мутаций GNAS . Псевдогипопаратиреоз типа 1a (наследственная остеодистрофия Олбрайта), вызванный мутациями GNAS , включает общую резистентность к гормонам (ПТГ, ТТГ, ФСГ и ЛГ), низкий рост и различные аномалии скелета [30]. Однако скелетные симптомы, характерные для более поздних периодов, обычно не наблюдаются в неонатальном периоде.Псевдогипопаратиреоз типа 1b не проявляется скелетными симптомами, но имеет резистентность к ПТГ и ТТГ; и уровень цАМФ в моче увеличивается после введения ПТГ, хотя фосфатурия не возникает [31]. Причины гипокальциемии с поздним началом суммированы в Таблице 1.

    7. Подход к лечению гипокальциемии в период новорожденности и младенчества

    В случаях гипокальциемии в период новорожденности и младенчества необходимо получить подробный анамнез, включая беременность и семейный анамнез. Следует исследовать анамнез беременности, особенно в случаях гестационного диабета, токсикоза беременных и дефицита витамина D.Кроме того, опрос должен включать условия, которые могут быть связаны с ранней гипокальциемией, такие как недоношенность, низкая масса тела при рождении, асфиксия, неонатальный сепсис, история использования лекарств для матери и ребенка, статус кормления смесью, фосфатная нагрузка смеси (если использованный), история переливания крови и наличие гиперпаратиреоза у матери. Семейный анамнез должен быть получен в отношении генетических заболеваний, вызывающих гипокальциемию в период новорожденности и младенчества. Медицинский осмотр следует проводить после рассмотрения любых лицевых аномалий, волчьей пасти и асимметричного плачущего лица с точки зрения гипокальциемии, связанной с синдромом.Среди анализов крови следует измерять уровни ионизированного кальция, фосфата, щелочной фосфатазы, магния, альбумина и креатинина в дополнение к уровню общего кальция в сыворотке. Измеренный ионизированный кальций дает информацию об активной форме кальция. Связывание альбумина с кальцием увеличивается, а уровень ионизированного кальция снижается при метаболическом или респираторном алкалозе. Низкий уровень альбумина предполагает псевдогипокальциемию; и измерение кальция должно быть скорректировано на уровень альбумина. Следует измерить уровни ПТГ, 25-гидроксивитамина D и, при необходимости, 1,25-дигидроксивитамина D, кальция в моче и креатинина.У новорожденных с гиперкальциурией, несмотря на гипокальциемию, следует учитывать семейную гиперкальциурическую гипокальциемию (активирующую мутацию рецепторов, чувствительных к кальцию). В случае гипокальциурии диагностикой может быть измерение сывороточного фосфата и ПТГ. Низкий или несоответствующий нормальный уровень ПТГ, несмотря на гипокальциемию, может указывать на первичный гипопаратиреоз или гипомагниемию. Гипопаратиреоз может быть временным, связанным с гиперпаратиреозом матери или постоянным. При гипопаратиреозе уровень кальция в сыворотке снижается, а уровень фосфата в сыворотке повышается.Если уровень ПТГ повышен в ответ на гипокальциемию, считается, что паращитовидные железы работают нормально, и для дифференциальной диагностики следует оценить уровень фосфата в сыворотке крови. Если уровень фосфата в сыворотке крови низкий, следует учитывать заболевания метаболизма витамина D. При таких заболеваниях гипофосфатемия сопровождает гипокальциемию и повышенный уровень щелочной фосфатазы. Уровень ПТГ повышается в ответ на гипокальциемию, а всасывание кальция и фосфата нарушается. В таких случаях недостаточность витамина D в питании или мальабсорбция витамина D или генетическое нарушение метаболизма витамина D может быть основной этиологией.В случаях с повышенным уровнем фосфата в сыворотке и повышенным уровнем ПТГ в ответ на гипокальциемию следует учитывать чрезмерное экзогенное потребление фосфата, почечную недостаточность и псевдогипопаратиреоз (резистентность к ПТГ). В таких случаях следует измерить уровень креатинина сыворотки и азота в моче крови для оценки почечной недостаточности. Типичные скелетные симптомы отсутствуют в случаях неонатального псевдогипопаратиреоза, и в таких случаях для диагностики требуется анализ GNAS .Гипомагниемия — еще одна причина гипокальциемии, которая может быть связана с потерей магния почками из-за осмотического диуреза, тубулопатией или применением диуретиков, либо с потерей магния в желудочно-кишечном тракте, даже если это случается редко (хроническая диарея, мальабсорбция). Уровень магния в сыворотке крови следует измерять, особенно в случаях отсутствия реакции на лечение гипокальциемии. Другими причинами гипомагниемии являются дефицит магния у матери, диабет матери, задержка внутриутробного развития, нарушения транспорта магния в кишечнике, потеря магния почками у младенцев, нефрокальциноз и гиперкальциурия [32, 33].При гипомагниемии наблюдается состояние функционального гипопаратиреоза.

    Электрокардиография (ЭКГ) должна быть выполнена, чтобы установить влияние тяжелой гипокальциемии на ткани и сердце. В случае гипокальциемии ЭКГ может выявить удлинение интервала QT, изменения QRS и ST, а также желудочковую аритмию [34]. Рентген коленного сустава может помочь в диагностике рахита в младенчестве. Рентгенография грудной клетки может использоваться для оценки наличия тени тимуса при подозрении на синдром ДиДжорджи. Кроме того, иммунологические методы могут использоваться для определения функции Т-клеток при синдроме ДиДжорджи.В таких случаях обнаруживается пониженное количество лимфоцитов CD4 в дополнение к дисморфному внешнему виду лица, и флуоресцентный анализ гибридизации in situ (FISH) может использоваться для выявления микроделеции в хромосоме 22q11.2 [35]. Диагностический подход к гипокальциемии в период новорожденности и младенчества резюмирован алгоритмом на Рисунке 1.

    8. Лечение гипокальциемии в период новорожденности и младенчества

    Краеугольным камнем лечения гипокальциемии является восполнение кальция и варианты лечения. может варьироваться в зависимости от симптомов и степени гипокальциемии.Гипокальциемия с ранним началом обычно протекает бессимптомно, и лечение рекомендуется при уровне кальция в сыворотке <6 мг / дл у недоношенных и 7 мг / дл у доношенных детей [35]. Бессимптомным новорожденным рекомендуется назначать от 40 до 80 мг / кг / сут элементарного замещения кальция [20]. Для младенцев, которым требуется парентеральное питание, кальций можно добавлять в виде 10% глюконата кальция (500 мг / кг / день, 50 мг / кг / день элементарного кальция) и вводить в виде непрерывной инфузии. Если парентерально вводят кальций в течение> 2 дней, фосфор также следует восполнить на основе уровней фосфата в сыворотке.Новорожденным с такими симптомами, как тетания или судороги, вводят внутривенно от 10 до 20 мг / кг элементарного кальция (1-2 мл / кг / доза 10% глюконата кальция) путем медленной инфузии в течение примерно 10 минут под контролем сердца для лечения острых состояний. гипокальциемии. Это лечение не нормализует уровень кальция, но предотвращает серьезные симптомы гипокальциемии, такие как судороги. После болюсного введения кальция следует начать инфузию элементарного кальция от 50 до 75 мг / кг / сут или от 1 до 3 мг / кг / ч [13].Предпочтительнее непрерывная инфузия глюконата кальция, чем внутривенное болюсное введение 1 мл / кг / доза каждые 6 часов. Количество вводимого кальция следует регулировать, измеряя его каждые 8–12 ч, пока не будут достигнуты нормальные значения кальция. Тяжелый некроз тканей может возникнуть из-за экстравазации кальция при внутривенной терапии глюконатом кальция. Следовательно, необходимо обеспечить соответствующий сосудистый доступ, а скорость инфузии не должна превышать 1 мг / мин. Во время инфузии глюконата кальция может развиться сердечная аритмия, такая как брадикардия, и даже остановка сердца; поэтому внутривенное введение следует проводить медленно в течение 10–30 мин под контролем сердца.Если для введения кальция используется пупочный венозный катетер, то кончик катетера должен находиться в нижней полой вене; кончик катетера в воротной вене может вызвать некроз печени.

    Пациентам с бессимптомным течением или легкими симптомами, или пациентам, достигшим нормокальциемии внутривенным введением кальция, можно назначать пероральную терапию кальцием. У таких пациентов можно использовать лактат, карбонат или цитрат кальция, и можно вводить от 40 до 80 мг / кг / день элементарного кальция в 3-4 дозах.После того, как уровень кальция вернется к норме, уровни кальция и креатинина в сыворотке и моче следует оценивать через частые интервалы, а дозу следует корректировать так, чтобы суточная экскреция кальция с мочой была <4 мг / кг / сут. Таким образом можно избежать таких осложнений, как ятрогенная гиперкальциемия, нефрокальциноз и почечная недостаточность.

    Пациентам с дефицитом витамина D рекомендуется замена витамина D от 1000 до 2000 МЕ / день. Поскольку выработка активного витамина D нарушается при нарушениях метаболизма витамина D или гипопаратиреозе, следует вводить препараты активного витамина D (20–60 нг / кг / день кальцитриола).Лечение гипопаратиреоза должно быть направлено на поддержание уровня кальция в сыворотке крови на нижнем пределе нормы, чтобы избежать гиперкальциурии и нефрокальциноза. Напротив, цель лечения псевдогипопаратиреоза — нормализовать уровни ПТГ, поддерживая уровень кальция в сыворотке крови близко к верхнему пределу нормы.

    Никакого ответа при лечении гипокальциемии нельзя добиться без лечения гипомагниемии вначале. Сульфат магния (25–50 мг / кг или 0,2–0,4 мэкв / л на дозу каждые 12 ч, внутривенно в течение 2 ч или внутримышечно) следует вводить до тех пор, пока концентрация магния в сыворотке не поднимется выше 1.5 мг / дл (0,62 ммоль / л). Следует избегать быстрой внутривенной инфузии магния из-за риска аритмий. У младенцев с избыточной фосфатной нагрузкой цель лечения — снизить уровень фосфатов в сыворотке крови. Следовательно, следует избегать кормления с высоким содержанием фосфатов, а младенцев следует кормить диетой с высоким содержанием кальция и низким содержанием фосфатов либо с грудным молоком, либо с питанием с низким содержанием фосфатов. Соли кальция также могут помочь снизить уровень фосфата в сыворотке крови.

    9. Заключение

    Гипокальциемия — частая метаболическая проблема у новорожденных.Поскольку у большинства младенцев с гипокальциемией симптомы обычно протекают бессимптомно, необходимо контролировать уровень общего или ионизированного кальция в сыворотке крови у недоношенных детей с гестационным возрастом <32 недель, маленьких для гестационного возраста, младенцев от матерей с диабетом и младенцев с тяжелой пренатальной асфиксией. Лечение гипокальциемии следует начинать немедленно у младенцев с пониженным уровнем кальция, выяснив этиологию.

    Конфликты интересов

    Конфликтов интересов нет.

    Таблетки глюконата кальция

    Что это за лекарство?

    ГЛЮКОНАТ КАЛЬЦИЯ (KAL see um GLOO koe nate) — это добавка кальция. Он используется для предотвращения низкого уровня кальция в организме.

    Это лекарство можно использовать для других целей; Если у вас есть вопросы, обратитесь к своему врачу или фармацевту.

    Что мне следует сказать своему врачу, прежде чем я приму это лекарство?

    Им нужно знать, есть ли у вас какое-либо из этих условий:

    • запор
    • обезвоживание
    • высокий уровень кальция в крови
    • высокий уровень витамина D в крови
    • в анамнезе нерегулярное сердцебиение
    • Камни в почках в анамнезе
    • Болезнь почек
    • Заболевание околощитовидной железы
    • необычная или аллергическая реакция на кальций, другие лекарства, пищевые продукты, красители или консерванты
    • беременна или пытается забеременеть
    • грудное вскармливание

    Как мне использовать это лекарство?

    Принимайте это лекарство внутрь, запивая стаканом воды.Следуйте инструкциям на упаковке или этикетке с рецептом. Вы можете принимать его с едой или без нее. Если это вызывает расстройство желудка, принимайте во время еды. Принимайте лекарство через регулярные промежутки времени. Не принимайте ваши лекарства чаще, чем указано. Не прекращайте прием, кроме как по рекомендации врача.

    Поговорите со своим педиатром относительно использования этой добавки у детей. Особое внимание может быть необходимо.

    Передозировка: Если вы считаете, что приняли слишком много этого лекарства, немедленно обратитесь в токсикологический центр или в отделение неотложной помощи.

    ПРИМЕЧАНИЕ: Это лекарство предназначено только для вас. Не делись этим лекарством с другими.

    Что делать, если я пропущу дозу?

    Если вы пропустите прием, примите его как можно скорее. Если пришло время для следующей дозы, примите только эту дозу. Не принимайте двойные или дополнительные дозы.

    Что может взаимодействовать с этим лекарством?

    • некоторые диуретики
    • дигоксин
    • другие продукты с кальцием
    • фенитоин
    • некоторые антибиотики, такие как ципрофлоксацин, доксициклин, гатифлоксацин, тетрациклин
    • сукральфат
    • гормоны щитовидной железы

    Этот список может не описывать все возможные взаимодействия.Предоставьте своему врачу список всех лекарств, трав, безрецептурных препаратов или пищевых добавок, которые вы используете. Также сообщите им, если вы курите, употребляете алкоголь или запрещенные наркотики. Некоторые предметы могут контактировать с вашим лекарством.

    На что следует обращать внимание при использовании этого лекарства?

    Соблюдайте здоровую диету. Прием витаминных добавок не отменяет необходимости сбалансированного питания. Некоторые продукты, содержащие кальций, — это молоко, сыр, йогурт, сардины, лосось, креветки и тофу (творог из бобов).

    Не принимайте кальций в течение 2 часов после приема внутрь любого другого лекарства.

    Не используйте костную муку или доломит в качестве источника кальция; они могут содержать опасные уровни свинца.

    Какие побочные эффекты я могу заметить при приеме этого лекарства?

    Побочные эффекты, о которых вам следует как можно скорее сообщить своему врачу или медицинскому работнику:

    • аллергические реакции, такие как кожная сыпь, зуд или крапивница, отек лица, губ или языка
    • быстрое, нерегулярное сердцебиение
    • признаки и симптомы повышенного содержания кальция, такие как жажда, сильная или продолжающаяся тошнота или рвота, запор, боль в животе, мышечная слабость, усталость, спутанность сознания или трудности с концентрацией внимания

    Побочные эффекты, которые обычно не требуют медицинской помощи (сообщите о них своему врачу или медицинскому работнику, если они продолжаются или вызывают беспокойство):

    • изменения вкуса
    • потеря аппетита

    Этот список может не описывать все возможные побочные эффекты.Спросите у своего доктора о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088.

    Где мне хранить лекарство?

    Хранить в недоступном для детей месте.

    Хранить при комнатной температуре или в соответствии с указаниями на этикетке упаковки. Беречь от влаги. Выбросьте неиспользованные добавки по истечении срока годности.

    ПРИМЕЧАНИЕ. Этот лист является сводным. Он может не охватывать всю возможную информацию. Если у вас есть вопросы об этом лекарстве, поговорите со своим врачом, фармацевтом или поставщиком медицинских услуг.

    доза глюконата кальция для собак

    Максимальная суточная доза не должна превышать 15 г глюконата кальция (67,5 мЭкв кальция… Схема введения / Организм Доза Эффект; … внутривенно / Собака: рекомендуется вводить карбонат кальция с пищей. антацид составляет 0,5 г и общая доза до 5 г перорально каждые 4 часа по мере необходимости. Взрослые: В виде 10% раствора: В острых случаях: Обычная доза: Первоначально 10 мл (2,25 ммоль или 4,5 мэкв Ca), при необходимости можно повторить дозу. в зависимости от клинического состояния пациента.Глюконат кальция для инъекций часто используется при остром гипокальциемическом кризисе. Рекомендуется, чтобы вы вместе с ветеринаром контролировали уровни кальция и фосфора при назначении карбоната кальция. Карбонат кальция можно приобрести без рецепта, но его следует принимать только под наблюдением и руководством ветеринара. Дозировка и администрирование. 0,11 ммоль / кг, в течение 5–10 минут, максимум 4,5 ммоль (20 мл глюконата кальция 10%). Один из необходимых ингредиентов — это кальций.Бороглюконат кальция. 2.2 Рекомендуемая дозировка. Рекомендуется принимать таблетки кальция, порошки или даже если ваш питомец чувствует себя лучше, следует выполнить весь план лечения, чтобы предотвратить рецидив. У собак с гипокальциемией обычная доза составляет от 25 до 75 мг на фунт (от 50 до 150 мг / кг) 10% раствора глюконата кальция медленно путем внутривенной инъекции с тщательным контролем частоты сердечных сокращений. Дозировку можно повторить через несколько часов при необходимости или в соответствии с рекомендациями ветеринара. Бесцветный или бледно-желтый стерильный раствор.глюконат кальция) и силы (например, при гипокальциемической тетании до появления ответа можно вводить дозы от 4,5 до 16 мЭкв. Для детей. Если местное и / или подкожное введение не помогает, рассмотрите возможность внутриартериального введения. Данные по острой токсичности и справочные материалы. Вдали от добавок кальция перед щенком, вы можете позволить ей отрегулировать и подготовиться к щенкам и доению. Крупный рогатый скот: от 250 до 500 мл. Глюконат кальция — это глюконатная соль кальция. Элемент или минерал, необходимый для нормального состояния нервов и мышц. и сердечная деятельность, кальций в виде глюконатной соли помогает поддерживать баланс кальция и предотвращать потерю костной массы при пероральном приеме.Внутривенный кальций следует вводить медленно, осторожно и в нужном количестве (обычно собакам требуется 1 миллилитр 10% глюконата кальция на килограмм). Этот настой обычно купирует симптомы. Вводить внутривенно или внутрибрюшинно. Класс препарата. К рекомендуемым продуктам с кальцием относятся: Oral Cal Plus — для быстрого приема, который впитывается, как только он попадает в щеку собаки, — и Dr. Roys Healthy Bones. обычно используется в экстренных ситуациях для лечения нескольких состояний. БП для инъекций глюконата кальция не следует использовать во время беременности, если только клиническое состояние женщины не требует лечения БП для инъекций глюконата кальция.Описание Химическое название. Введение кальция до родов может привести к эклампсии и смерти. Как правило, 5-10 мл 10% глюконата кальция обеспечивают достаточное количество кальция для суки весом от пяти до десяти кг. Больным собакам требуется пероральный прием цинка, и обычная начальная доза цинка для собак в виде добавок составляет 1 мг / кг SID (Colombini, 1999). При необходимости это можно повторить. Нормальный общий сывороточный кальций = 2,15 — 2,65 ммоль / л Нормальный ионизированный сывороточный кальций = 1,19 — 1.31 ммоль / л. Обычная максимальная общая суточная доза составляет 15 г глюконата кальция (= 1350 мг Са ++). Дозу можно вводить в виде непрерывной инфузии или в виде разделенных доз. Молекулярная формула. Индивидуализируйте дозу инъекции глюконата кальция в пределах рекомендуемого диапазона в зависимости от тяжести симптомов гипокальциемии, уровня кальция в сыворотке и остроты начала типа 3) — глюконата кальция, который вводится внутривенно или субквартально. Перед введением кальция убедитесь, что капельница функционирует нормально.Собака оставалась в больнице в течение четырех дней и получала глюконат кальция (Glucafós®), NaCl. Мы используем дозу 75-90 мг элементарного кальция на фунт ее массы тела до беременности. Глюконат кальция для вашей собаки. Хранить при температуре 15-30 ° C (59-86 ° F). Большинство заводчиков прекрасно справляются с Tums. Он без запаха, без вкуса, недорого, работает как консервант, а некоторые продукты, такие как Pronefra, помогают при заболеваниях почек. Введите инъекцию глюконата кальция, USP 10%, путем болюсного введения или непрерывной инфузии (таблица 3) сразу после разбавления рекомендованной дозы.Этот продукт стерилен в закрытой таре. Маленькие собаки могут получать 500 мг, собаки среднего размера — от 750 до 1000 мг, а более крупные собаки — 2000 мг. В качестве добавки с кальцием обычные диапазоны дозировок включают: Рекомендуемая суточная доза (RDA) элементарного кальция: от 51 до 70 лет, мужчины: 1000 мг. От 51 до 70 лет, женщины: 1200 мг. 71 год и старше: 1200 мг. Допустимый верхний уровень потребления (UL) элементарного кальция: 2000 мг. Определенным группам людей следует стремиться потреблять не менее 4700 мг в день. — Корректировать дозу в зависимости от тяжести симптомов, уровня кальция в сыворотке и остроты начала гипокальциемии.-Безопасность длительного внутривенного использования не установлена. -Инъекционный продукт содержит 100 мг глюконата кальция на мл, что соответствует 9,3 мг (0,465 мЭкв) элементарного кальция. Пищевые добавки кальция и витамина D полезны для предотвращения рецидива заболевания после лечения и предотвращения… подтверждения состояния с помощью лабораторной диагностики. Внимание: внутривенное введение этого продукта следует проводить медленно, чтобы избежать побочных эффектов, таких как блокада сердца или шок. Глюконат кальция 10% содержит 9.3 мг иона кальция на миллилитр или 0,465 мг-экв / мл. При необходимости дозы можно повторять каждые 1-3 дня. Кальций для инъекций доступен в виде хлоридной или глюконатной соли, оба 10% по весу. Циклический 4,5-эфир D-глюконовой кислоты + кальциевая соль борной кислоты (2: 1). 1 ампула глюконата кальция [10 мл глюконата кальция 10% содержит 1 г глюконата кальция] в 500 мл D5W вводится внутривенно в течение 5 часов. D-глюконат кальция Гексаглюконат кальция Calglucol Calglucon D-глюконовая кислота, соль кальция (2: 1) (9Cl) Dragocal Ebucin Glucal… Kalpren Novocal. Этот агент также может… Дозировка кажется совершенно безумной, когда вы впервые начинаете: в кормах для взрослых собак будет более чем достаточный уровень кальция для беременной суки. Глюконат кальция доступен в виде 10% (100 мг / мл) инъекций. Такое количество кальция не следует давать сразу, его следует распределять между щенками во время щенения и между 3-4 приемами пищи при кормлении грудью. Кальций полезен даже для пациентов с нормокальциемией. Доза, выраженная в мг глубионата кальция: Младенцы и дети: от 600 до 2000 мг / кг / день в 4 приема, максимум до 9 г / день. Ежедневный поддерживающий кальций: IV: лекарственное средство Доза 94–140 мг / кг медленно IV.Маленькие собаки: от 5 до 10 мл, большие собаки: 10 мл на каждые 100 фунтов массы тела или как указано. Глюконат кальция представляет собой кальциевую соль глюконовой кислоты, продукта окисления глюкозы, и содержит 9,3% кальция, что составляет примерно одну треть от кальция хлорида кальция USP. Минеральная. У собак доза обычно составляет 1–4 г / день в несколько приемов. Карбонат кальция — одна из популярных добавок кальция для кошек и собак, источники которой включают молотую яичную скорлупу, TUMS, измельченный известняк и т. Д. Был проведен тест на ПТГ, результат которого составил 3 пг / мл, что ниже нормы (5-25 пг / мл).Предостережения: проконсультируйтесь с ветеринаром для повторной оценки диагноза и терапевтического плана, если в течение 24 часов улучшения не наблюдается. Собакам крупного размера потребуется от 1000 до 2000 мг. = 10 мл 10% глюконата кальция = 3,3 мл 10% хлорида кальция. Раствор следует подогреть до температуры тела и вводить медленно. Введите инъекцию глюконата кальция, USP 10% внутривенно через безопасную внутривенную линию, чтобы избежать кутиса кальциноза и некроза тканей (см. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ). Используйте Oral Cal Plus или глюконат кальция для инъекций в начале щенения и… Он не содержит консервантов.10-50 мл. Предпочтительная таблица 1. Наиболее распространенная форма… Обычная гериатрическая доза для диетической добавки. Внутривенное дозирование для взрослых. Такое количество кальция не следует давать сразу. Отравление добавками кальция у собак может произойти, когда собака глотает большое количество этого продукта; например, в форме кальциевых жевательных таблеток, отпускаемых без рецепта, которые люди принимают в качестве вспомогательного средства для повышения уровня кальция. C12h30B2CaO16. Суточная доза кальция должна основываться на количестве элементарного кальция в продукте, а не на весе соли кальция.Разделите подкожные инъекции на несколько участков. Введенную дозу следует тщательно рассчитывать и регулярно оценивать уровень кальция в сыворотке, чтобы избежать гиперкальциемии, которая может быть опасной для плода. Беременная собака, у которой в прошлом были проблемы с кальцием или которая находится в группе высокого риска повторной эклампсии, требует тщательного наблюдения. Коллоиды, такие как декстран или гетакрахмал, можно использовать для поддержания онкотического давления, особенно у пациентов с гипоальбуминемией. снова питализовали и получили NaCl 0.9% и глюконат кальция внутривенно в той же дозе, что и при первичной помощи. Суточная потребность составляет 1–4 г для собак и 0,5–1 г для кошек. 0,11 ммоль / кг на 1 дозу, которую следует вводить в течение 5–10 минут, в некоторых единицах используется доза 0,46 ммоль / кг (2 мл / кг глюконата кальция 10%) для гипокальциемии в соответствии с практикой США. Длительная поддерживающая терапия пероральным приемом витамина D и перорального приема кальция обычно требует минимум 24–96 часов до достижения эффекта.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.