Колит легкое: Боль в грудной клетке | ФБУЗ Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России. Официальный сайт

Содержание

Боль в грудной клетке | ФБУЗ Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России. Официальный сайт

Боль в грудной клетке – одна из наиболее частых жалоб,  предъявляемых пациентами при обращении к врачу. Причин, приводящих к данной проблеме очень много. Мы поговорим только о наиболее частых из них.
 
Причины
 
Чтобы было проще разобраться в причинах возникновения боли в грудной клетки, разобьем их на четыре основных группы:

  • Болезни органов дыхания
  • Костно-мышечные заболевания
  • Заболевания сердца и крупных сосудов
  • Болезни органов пищеварения

Посмотрите, какое количество разных специалистов должно посмотреть человека с жалобами на боли в грудной клетке, чтобы выявить ее причину: пульмонолог, кардиолог, невролог и гастроэнтеролог. Поэтому, мне казалось бы разумнее и правильнее при появлении этой жалобы обратиться сначала к грамотному терапевту, чтобы он разобрался в какой системе органов кроется причина боли, а затем уже посоветовал к какому специалисту обращаться.
 
Так как я врач-пульмонолог, то постараюсь ответить на вопрос:
 

Когда возникают боли в грудной клетке при бронхолегочных заболеваниях?

 
Почему легкие «не болят»
 
В легочной ткани нет болевых рецепторов, поэтому боли при заболеваниях бронхолегочной системы возникают  только в том случае, если поражены листки,  покрывающие легкие — плевра.  Недаром боли при этих заболеваниях  называют «плевральные боли».
Другой причиной боли в грудной клетке при бронхолегочных заболеваниях может стать трахеобронхит.
 
Механизм «плевральных болей»
 
В здоровом состоянии во время дыхания два листка плевры (один покрывает легкое, другой выстилает грудную стенку изнутри) скользят по поверхностям друг друга, что позволяет легким свободно и безболезненно спадаться и расправляться при дыхании. При воспалении этих листков или появлении на них разрастаний,  при дыхании возникает их трение друг о друга за счет возникших  «неровностей» ( шероховатостей). Как следствие — боль при глубоком дыхании и кашле.
 
Причины  «плевральных болей»

  • Первой и самой частой причиной  «плевральной боли» является воспаление самой плевры и\или покрытого ее легкого. Недаром некоторые виды воспалений легких называют плевропневмония., то есть воспаление легких и плевры.
  • Причиной «плевральной боли»  могут стать  и опухолевые заболевания плевры и легких.
  • Пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость)  также может вызвать боль.

Особенности «плевральных болей»
 
«Плевральная боль» чаще всего односторонняя, острая, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле. Боль иногда настолько сильная , что заставляет человека делать только неглубокие вдохи.
Человек принимает, так называемое  «вынужденное положение» , то есть  старается не дышать той стороной грудной клетки, где расположен источник боли. Для этого он ложится на больную сторону или прижимает ее руками, ограничивая таким образом подвижность грудной клетки.
Обратите внимание, что в некоторых случаях, когда начинается скопление жидкости между листками плевры, раздвигая ее листки и не давая им «тереться» друг о друга,  боль в грудной клетке уменьшается, зато появляется одышка.
 
Что делать ?
 
Прежде всего — обратиться к врачу. Доктор может услышать шум трения листков плевры,  сделать рентген органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости, КТ органов грудной клетки, чтобы оценить поражение легких и плевры.
 
Терапия будет назначена в зависимости от причины плевральной боли.
 

Трахеобронхит  — еще одна причина болей в грудной клетке, связанная с бронхолегочной патологией.

 
 При воспалении или опухоли трахеи и крупных бронхов могут возникать неприятные ощущения за грудиной, имеющие ноющий или саднящий характер. Возникают они преимущественно при вдыхании воздуха, особенно холодного, усиливаются в положении лежа, часто сопровождаются сильным кашлем.
Если эти боли возникли на фоне простуды, то скорее всего – это воспаление трахеи – трахеит. На фоне назначенной врачом противовоспалительной терапии эти боли вместе с кашлем быстро уходят.
Если же боли сохраняются и для их появления не было видимой причины, то для уточнения диагноза доктор может назначить компьютерную томографию органов грудной клетки , а при необходимости – бронхоскопию.

«Будто стекло в легких»: что приходится переживать людям с COVID-19

Больные коронавирусом, находясь в клиниках по всему миру, рассказывают в соцсетях о самочувствии и течении болезни. Некоторые со слезами на глазах записывают видео с больничной койки, а другие ведут текстовую хронику в блогах. Инфицированные рассказывают, что не могут передвигаться, есть и дышать без посторонней помощи — они призывают всех с умом относиться к ограничительным мерам и собственному здоровью. Их истории — в материале «Газеты.Ru».

По всему миру люди, зараженные коронавирусом, делятся откровенными рассказами о своем самочувствии из больниц, где проходят лечение. Так, 3 апреля жительница английского графства Линкольншир Шэрон Кук со слезами на глазах записала видео о ходе лечения и разместила его в Facebook.

По словам Кук, 23 марта у нее диагностировали коронавирус, после чего сразу изолировали в госпитале. Там состояние женщины начало ухудшаться с каждым днем.

«Из-за пневмонии у меня произошло заражение крови, поэтому сейчас мне тяжело нормально говорить. Я немного задыхаюсь, но, к счастью, подключена к аппарату, который обеспечивает меня кислородом», — рассказала она, подчеркнув, что находится в стабильном состоянии и уже идет на поправку.

«Совсем недавно мне было так плохо. Если бы тогда мне предложили эвтаназию, я бы согласилась. Сейчас я не могу двигаться и с трудом дышу, но мое текущее состояние не сравнится с тем, что я уже пережила», — пояснила пациентка.

При этом женщина подчеркнула, что коронавирусная инфекция совсем не похожа на обычное ОРВИ. «Даже если вы в слабой форме перенесете эту инфекцию, она заставит вас помучиться», — предупредила британка.

Кук попросила всех, кто будет смотреть ее видео, не нарушать режим самоизоляции, даже если очень хочется увидеться с друзьями и родными. «Не выходите из дома. Это того не стоит, последствия могут быть страшными», — заключила женщина.

О протекании болезни рассказала и 22-летняя американка Эми Ширсель. Девушка ведет хронику на своей странице в соцсети Twitter. По ее словам, недомогание она почувствовала сразу после поездки в Европу. Сначала это были незначительные симптомы – у Эми поднялась температура, начался легкий кашель и озноб. Однако через несколько дней состояние начало ухудшаться – у девушки пропал аппетит и начались проблемы со сном.

На четвертый день девушка узнала, что у нее положительный тест на коронавирус и была госпитализирована – к тому моменту у нее уже началась отдышка и тошнота. «День пятый. Ситуация становится все хуже и хуже. Я никогда в жизни не чувствовала себя так плохо», — писала Эми.

На следующий день она практически не могла передвигаться — ничего не ела и обильно потела. «Не надо думать, что вы неуязвимы, если вам около 20 лет. Просто посмотрите на меня», — подчеркнула девушка.

Сейчас она чувствует себя лучше, в последних постах блога американка рассказала, что даже посещает онлайн-лекции своего университета. Эми поблагодарила друзей и подписчиков, заявив, что их поддержка помогает ей преодолеть болезнь.

Из больницы вещает и 39-летняя жительница Лондона Тара Джейн Лэнгстон — она записала ролик о своем самочувствии из реанимации. Устрашающие кадры женщина отправила коллегам по работе — позже они появились в издании Daily Mail.

По словам женщины, госпитализировали ее 13 марта — спустя два дня ей диагностировали коронавирус. «Взгляните на меня, я лежу в реанимации и не могу дышать без трубки. Ко мне подсоединены катетеры. Здесь у меня канюля, здесь еще одна канюля. И при этом сейчас я чувствую себя в 10 раз лучше, чем раньше», — заявила она на видео, кашляя и задыхаясь.

В разговоре с Daily Mail Лэнгстон сообщила, что ей очень тяжело дышать.

«Будто в легких осколки стекла. Сложно объяснить. Приходится бороться за каждый вздох. Это страшно. Я бы никогда в жизни не хотела пройти через все это снова», — пояснила пациентка.

При этом она сообщила, что изначально врачи поставили ей неверный диагноз – они посчитали, что у Лэнгстон инфекция органов грудной клетки. «Мне прописали антибиотики, ибупрофен и парацетамол. Я принимала около восьми таблеток ибупрофена ежедневно. Теперь доктора считают, что именно это лекарство усугубило мое состояние», — рассказала британка.

Когда ее поместили в реанимацию, она нуждалась в шести литрах кислорода, в то время как сейчас ей достаточно лишь одного. Лэнгстон призвала всех курящих незамедлительно бросить эту привычку. «Эти чертовы легкие вам еще пригодятся. И, прошу вас, соблюдайте все возможные меры предосторожности. Все это правда ужасно. Вы можете оказаться на моем месте», — заявила Лэнгстон.

19 марта 39-летний британец, подписанный в Twitter как Джастин, рассказал в своем блоге, что заметил первые признаки коронавируса 4 марта – у него появились сильные боли в голове и в легких, а также затруднилось дыхание. К врачам мужчина решил обратиться только когда неожиданно потерял сознание.

Тогда, по словам Джастина, медики диагностировали у него грипп, выдали ему ингалятор и отпустили домой.

«Они сказали, чтобы я снова обращался, если мне станет хуже, и мне пришлось это сделать. Сегодня очень больно дышать. Когда иду в туалет, ощущение, будто бегу марафон», — сообщил пациент в Twitter.

Только во время повторного обращения в медучреждение у мужчины обнаружили коронавирус. При этом Джастин заявил, что COVID-19 совсем не похож на грипп. Главным отличием он назвал острую боль в легких, которую можно сравнить с неприятными ощущениями от вдыхания ледяного воздуха. Мужчина также отметил, что при ингаляции она усиливается.

Теперь британцу постоянно приходится следить за уровнем кислорода в крови, так как в случае снижения данного показателя может потребоваться кислородная терапия и даже интубация (введение специальной трубки в трахею с целью обеспечения проходимости дыхательных путей, – «Газета. Ru»).

Боль в грудной клетке справа


Боль в грудной клетке справа — довольно частый симптом многих заболеваний. Очень важно определить характер боли и продолжительность спазматических реакций, чтобы правильно диагностировать заболевание. Ни в коем случае нельзя закрывать глаза на такие сигналы, как боль, потому что она не бывает беспричинна. Даже если вы знаете от чего у вас болит в груди с правой стороны, заниматься самолечением без осмотра и выводов врача крайне не рекомендуется.


Для того, чтобы вы могли быть осведомлены о рисках заболеваний, связанных с болью в грудной клетке справа, мы подготовили для вас полную и подробную информацию о их причинах, симптомах, лечении и профилактики.

Причины боли в грудной клетке справа


Боль в грудной клетке справа из-за травмы груди, чрезмерной физической нагрузки, растяжений и повреждений:

  • Сильная физическая нагрузка и растяжения могут стать причиной боли межрёберных и грудных мышц. Такая боль ещё называется крепатурой. Она появляется после активных занятий в спортзале или тяжёлой физической работы. Это совершенно безопасная боль, которая вызвана выделением в соединительных тканях мышц молочной кислоты, а также частичным повреждением мышечных и связочных структур тех мышц, которые напрягались больше всего. Появление такой боли — это результат неадекватного подхода к графику тренировок, неправильный расчёт нагрузки на организм. Она обычно проявляется внутримышечным тянущим неприятным ощущением, а при резких движениях может усиливаться.
  • Травмы и повреждения грудной клетки и органов, находящихся под её крепкой, но всё-таки уязвимой защитой могут также послужить причиной боли в груди справа. К примеру, перелом рёбер напоминает о себе колющей болью непосредственно на месте травмы, особенно при сдавливании грудной клетки. Также она сильно проявляется при кашле и успокаивается, стоит только больному присесть и расслабиться.


При ушибах на теле можно наблюдать синяки и кровоподтёки. Лёгкий ушиб совершенно не опасен для человека, хотя может вызвать небольшие кровоизлияния и разрывы. В то время как сильный ушиб может привести к разрыву лёгкого и к летальному исходу.


Боль в грудной клетке справа из-за вирусных и инфекционных заболеваний:

  • Вирусные заболевания могут вызвать болевой синдром при глубоком вдохе, чихании или кашле. При этом локализация боли будет зависеть от наиболее слабого участка органов, поражённых инфекцией. В такой ситуации может болеть лёгкое с правой стороны или межрёберные мышцы ослабленного организма. Иногда при простой простуде, эта боль может пройти после курса специального медикаментозного лечения, и обязательного пребывания больного в постели. Но бывают случаи, когда состояние здоровья больного значительно ухудшается, что приводит к серьёзным нарушениям жизнедеятельности органов дыхательной системы.


Боль в грудной клетке справа из-за нарушения работы органов дыхательной системы:

  • Пневмония — это одно из самых серьёзных заболеваний легких, проявляющиеся в организме больного в качестве воспаления, которое может затронуть как один участок органа, так и поразить его обе стороны. Существует довольно-таки широкий спектр вирусов и инфекций, которые могут вызвать это заболевание, но самый важный факт, который должен знать каждый, заключается в том, что воспаление лёгких, которое так тяжело поддаётся лечению и в тяжёлых случаях может привести к летальному исходу, может быть спровоцировано неправильным медикаментозным вмешательством. Обычно пневмония проявляется повышением температуры, болью в груди, характерными хрипами и кашлем.
  • Плеврит — это заболевание лёгких, связанное с воспалением их оболочки. Этот воспалительный процесс вызывает боли в правой стороне груди, особенно во время кашля или других напряжениях диафрагмы. Плеврит распознаётся при внезапных болевых спазмах в грудной клетке, так как теряется возможность дышать глубоко, а также больные плевритом часто испытывают удушье. Воспаление плевры зачастую проявляется в качестве пост-симптома пневмонии, а также сопровождает протекания туберкулёза, или при сердечнососудистых заболеваний.
  • Наличие опухоли в лёгких и бронхах, как самый сложный и не утешающий диагноз для больного, может также вызвать боли справа в грудной клетке. Как правило, опухоли в лёгочном отделе классифицируются онкологами как бронхопульмональный рак, главной отличительной чертой которого является сухой удушливый кашель с кровавым отхаркиванием. Рак лёгких сопровождается массой различных симптомов, в число которых входит боль в грудной клетке.


Боль в грудной клетке справа из-за с заболеваний пищеварительной системы:

  • Изжога — наиболее частая причина неприятных ощущений в грудной клетке справа. Она появляется в результате избыточного выделения желудочного сока и попадания его в пищевод. Неприятное ощущение может проявиться сразу же после еды или через полчаса, но бывают также случаи, когда изжога проявляется и на голодный желудок. Болезнетворный эффект от изжоги может распространиться по всему пищеводу, что доставляет массу неудобств больному, та как изжога начинает свой путь в желудке и поднимается до самого горла. При этом больной ощущает жжение в груди от нескольких минут до часа.
  • Застой еды в пищеварительном тракте. По этой причине также может появиться боль в груди справа. Дело в том, что при пищеварительном процессе еда или жидкость может застрять в пищеводе. Это явление нередко вызывает боль в груди справа, которая объясняется сильным давлением на стенки пищевода и усиливается при глотании и напряжении диафрагмы.
  • Заболевания печени, в том числе любой воспалительный острый или хронический процесс, а также паразитарные поражения печени могут вызвать калящую боль в под рёбрами с правой стороны. Особенно сильной она становится при надавливании на орган, чихании и кашле. Отдельно необходимо выделить один из видов воспаления печени, такой как гепатит.
  • Гепатит, имеющий несколько форм (A, B, C, D), в народе называют желтухой, так как кожные покровы и белая часть глаза принимают желтоватый оттенок из-за попадания в кровь билирубина, не переработанного в печени. Однако бывают и такие случаи гепатита, когда желтушность не проявляется, однако в любом случае болезнь выдают болевые спазмы в правом подреберье. Они возникают как результат растяжения оболочки печени вследствие её увеличения. Характер боли может быть совершенно разнообразным: может появиться тупая и длительная боль, а может возникнуть резкая и интенсивная, импульсы которой могут дойти даже до правого плеча и лопатки.
  • Дисфункция в работе желчного пузыря — это одна из причин появления боли в правом подреберье, связанная с отклонениями в образовании и выведении из организма желчи.
  • Дискинезия желчных путей — это заболевание, вызванное нарушением движения желчи. При этом заболевании совершенно отсутствуют какие-либо нет органические или структурные изменения желчного пузыря, а только лишь нарушается двигательная функция желчных протоков. Дискинезия вызывает слишком большое или наоборот недостаточное сокращение желчного пузыря, что объясняет нарушение несинхронного открытия и закрытия желчных протоков. Появление дискинезии врачи связывают с острыми и хронические психотравмирующими ситуациями, глубинными внутриличностными конфликтами, а также очень важное значение имеет индивидуальная непереносимость организмом больного некоторых продуктов питания (аллергия).
  • Хронический холецистит — заболевание желчного пузыря, обусловленное его воспалением. Чаще всего возбудителем хронического холецистита становится острая бактериальная инфекция — это может быть масса разновидностей кишечной палочки, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Определенное значение имеет паразитарная инфекция желчных путей, способствующая долгосрочному протеканию воспалительных процессов, а также изменению свойств желчи, образованию камней и нарушению оттока желчи.
  • Желчнокаменная болезнь — аномальный процесс в желчи, в результате которого, в желчных протоках и в желчном пузыре образуются кристаллические структуры из холлестирина и солей кальция. Заболевание такого рода свидетельствует о неправильном образе жизни, чрезмерном употреблении жирной пищи и алкоголя. Желчнокаменная болезнь сразу же даёт знать о своём появлении нестерпимой калящей болью в правом подреберье. В таком случае нужно непременно обращаться к врачу, так как диагностировать болезнь и назначить эффективное лечение может только квалифицированный специалист. Не пытайтесь вылечить желчнокаменную болезнь в домашних условиях, потому что ни к чему хорошему это не приведёт.


Боль в грудной клетке справа, из-за сбоев с сердечно — сосудистой системы:

  • Стенокардия — это сердечное заболевание, которое проявляется в виде приступов внезапной боли в грудной клетке как с левой так, и с правой части. Стенокардия является последствием острой нехватки обеспечения кровью миокарда. Это тяжёлая форма ишемической болезни сердца, которая требует лечения в стационаре. Из-за недостатка поступления кислорода в необходимые участки сердца и лёгких проявляется давящая боль в груди. Она может застать человека врасплох как днём при физических нагрузках, так и ночью в состоянии покоя. Врачи могут распознать эту болезнь при первом же обращении пациента, тогда как её осложнения требуют проведения анализов и непрерывного наблюдения больного в стационаре.
  • Инфаркт миокарда, или сердечный приступ — это отмирание части сердечной мышцы, которое напрямую связано с недостатком снабжения кровью и кислородом данной мышцы. Также это одни из результатов клинических форм ишемической болезни сердца. Характеризуется внезапным появлением резкой боли, которая распространяется в область грудной клетки и отдаёт в левое плечо и шею. При инфаркте сразу же вызывается скорая, так как если помощь не будет оказана как можно быстрее, человек может умереть.
  • Перикардит — воспалительный процесс околосердечной сумки — перикарда, которая является защитной оболочкой сердца. Очень часто перикардит проявляется в качестве симптома инфекционных, аутоиммунных и онкологических отклонений и заболеваний сердца, и намного реже выступает как самостоятельное заболевание. Проявления перикардита напрямую зависят от интенсивности воспалительных процессов и их формы. Таким образом основными показателями перикардита в его сухой форме являются болевые сигналы в области сердца. По своему характеру они очень похожи на стенокардию или сухой плеврит, из-за чего правильное лечение воспаления перикарда часто начинается с большим опозданием из-за сложной диагностики. Одной из отличительных черт боли при перикардите является её возрастание при глубоком вдохе, кашле или когда тело находится в горизонтальном положении. Выпотный перикардит сопровождается выделением жидкости в околосердечное пространство, больной ощущает давление в области сердца, дышать ему становится достаточно тяжело, появляется одышка, а также сдавливание пищевода. Организм больного реагирует на такой болезненный процесс лихорадкой, появляется отёк лица и шеи и сильно проступают вены.

Симптомы боли в грудной клетке справа


Ранее мы перечислили множество причин, которые могут вызвать боль в правом подреберье. Однако чтобы выбрать из списка причин наиболее вероятный для конкретного случая, необходимо знать виды боли и симптомы, которые её сопровождают. Правильное понимание симптоматики боли позволит составить врачу верный анамнез и провести в первую очередь самые необходимые анализы и оперативно назначить лечение. Далее мы поговорим о видах боли, о её локализации и о том, что она означает в каждом конкретном случае:


Тянущая и ноющая боль в груди справа может быть вызвана излишними физическими нагрузками и проходит в течение суток. Такая боль может появиться после ушибов и травм грудной клетки. Часто она перерастает в колющую боль, в зависимости от характера травмы, и усиливается при напряжении диафрагмы, когда человек чихает, кашляет или делает глубокие вдохи.


Боль справа вверху грудной клетки может быть связана с воспалительными процессами в лёгких. Обычно такие заболевания как пневмония и бронхит сопровождаются высокой температурой, хриплыми шумами в лёгких и сильным кашлем.


Внезапные болевые спазмы в грудной клетке могут начаться после пневмонии. Развивается плеврит и тогда больной теряет возможность дышать глубоко, а также очень часто появляется удушье. Также спазматическая боль в верхних отделах грудной клетки, сопровождающаяся кровавым удушливым кашлем может говорить о наличии онкологических заболеваний в лёгких.


Жжение в груди справа возникает от изжоги и распространяется по организму от пищевода и до самого горла. Такая боль приходит чаще всего после еды, но может случиться и на голодный желудок, всё зависит от особенностей организма больного. Длительность такой боли продолжается от нескольких минут до часа.


Острая боль справа под грудной клеткой может быть вызвана заболеваниями печени такими как гепатит, холецистит и дисфункциями желчного пузыря. При заболевания печени кожа и глазные белки больного принимают желтоватый оттенок, а если слегка надавить на больной орган, то боль усиливается. Также она усиливается от любых напряжений грудной клетки.


Нестерпима колющая боль возникает при первых же предпосылках желчекаменной болезни. Любые проблемы с оттоком и проходимостью желчи необходимо решать только в кабинете врача, так как заболевания желчного пузыря приносят пациенту очень большую боль и могут привести к серьёзным осложнениям. Поэтому, если случилось так, что вы почувствовали резкую колющую боль справа под рёбрами, сразу же вызывайте врачей.


Если боль систематическая и носит характер приступа, имеет чёткие условия появления и затихания, то есть определённое время и внешние факторы воздействия, то скорее всего она пройдёт совсем, если принять нитроглицерин. Потому что такая боль характерна для стенокардии — одной из видов ишемической болезни сердца. Боль появляется от физических или психологических нагрузок, а с возрастом боль от стенокардии только усиливается.


Сдавливающая тупая боль всей грудной клетке начинающаяся с левой стороны и отдающая спазмом в правое подреберье, затрудняющая дыхание, и сдавливающая пищевод — это боль от перикардита. Врачам её достаточно сложно диагностировать, так симптомы этого заболевания значительно схожи с другими заболеваниями сердечнососудистой системы и лёгких.


Резкая боль в грудной клетке справа, имеющая характер приступа, отличается тем, что начинается она в области сердца слева и отдаёт резким импульсом в правое плечо, но после распространяется и на правую часть грудной клетки. Это инфаркт миокарда, то есть сердечный приступ. Если такие симптомы имели место быть, нужно незамедлительно вызвать скорую, так как жизнь больного без помощи врачей может оборваться в любой момент.

Диагностика боли в грудной клетке справа


Диагноз пациенту, обратившемуся в больницу с болью в грудной клетке справа, ставится по строгому алгоритму. По характеру боли и общим симптомам, оказывается первая помощь. К примеру, инфаркт миокарда или желчекаменную болезнь невозможно спутать с приступом другого заболевания. Поэтому, если все признаки на лицо, то в экстренном режиме больному оказывается первая помощь и дальнейшее лечение. А если же причины болезни при поступлении больного в больницу не известны, то по средствам ЭКГ и УЗИ исключаются заболевания сердечнососудистой системы такие как стенокардия. Далее, в зависимости от того, на что жалуется пациент, врач составляет анамнез и назначает лечение. Если пациент жалуется на жжение в грудной клетке, проводится специальный тест на кислотность желудочного сока и функционирование нижнего пищевого сфинктера.


Наличие травм и ушибов врач определяет визуально в результате осмотра больного, а также с помощью пальпации — тактильного осмотра. И если при нажатии на области грудной клетки боль усиливается, то больного из диагностического отделения направляют в травматологию. Если больной поступил в больницу с высокой температурой, кашлем и характерными хрипами, ему назначается ряд обычных анализов, а также компьютерное сканирование — томограмма, в результате которого врач сможет определить повреждённые участки лёгких и диагностировать одно из заболеваний респираторной системы.

Лечение боли в грудной клетке справа


После того, как составление анамнеза и диагностика заболевания прошли успешно, врач назначает лечение болезни, которое исключит боль в грудной клетке справа из жизни пациента на долгие годы, а может и навсегда, в зависимости от сложности заболевания.


Боль в левом подреберье из-за ушибов и травм грудной клетки. Самая первая помощь, которую необходимо оказать больному до приезда врача — это наложение плотной опоясывающей повязки вокруг грудной клетки. Больной должен принять обезболивающее средство — укол двух миллилитров пятидесятипроцентного раствора анальгина. Если перелом рёбер множественный, в любом случае он сопровождается затруднениями дыхания и цианозом. После оказания первой помощи, в зависимости от сложности перелома, больного госпитализируют либо в реанимационное отделение, либо травматологическое или торакальное отделение. В больнице врачи поддерживают нормальную проходимость дыхательных путей и функционирование бронхов, назначают для этого лечебную физкультуру и дыхательную гимнастику. Для улучшения функций бронхиального дерева назначают массажи и ингаляции. При переломе ребра не применяется антибактериальная терапия, так как у этой группы больных есть большая вероятность появления пневмонии, поэтому им назначаются антибиотики. Чтобы организм продолжал восстанавливаться и после больницы, пациенту прописывают ношение специального бандажа или корсета, который помогает поддерживать рёбра в нужной форме.


Боль в грудной клетке справа из-за нарушения работы органов дыхательной системы. Лёгкие формы респираторных заболеваний, вызывающих боли в груди справа лечатся в комплексе простыми антивирусными и противогриппозными препаратами. Однако, мы уже убедились, что неправильное лечение или осложнения могут вызвать развитие пневмонии. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации лечащего врача и следование инструкциям применения препаратов. Принятие решения о госпитализации больного при пневмонии и других тяжёлых заболеваниях дыхательных путей зависит от возраста и состояния больного. Чаще всего взрослым людям лечение назначается дома. Но в любом случае рентген грудной клетки и общий анализ крови всем больным проводится обязательно до и после лечения. От воспалительных процессов пневмонии назначаются антибактериальные препараты. Их нужно принимать по строгим рекомендациям врача. Даже если больному стало лучше, но курс лечения ещё не пройден — это совсем не означает, что медикаментозное лечение стоит прекратить, та как болезнь может вернуться с двойной разрушительной силой. Если медикаментозное воздействие на организм больного не даёт результатов, то антибиотик по прошествии трёх дней заменяют другим. Также назначаются бронхорасширяющие препараты. При стационарном лечении практикуется инфузионная терапия, проводятся ингаляции кислорода, а для улучшения дренажной функции назначается массаж.


Боль в грудной клетке справа из-за с заболеваний пищеварительной системы. При заболеваниях пищеварительной системы частым симптомом является изжога. Поэтому чтобы избавиться от неё, нужно лечить первопричину, то есть основное заболевание. Кроме того назначается применение лекарств, помогающих усмирить излишнюю кислотность внутри желудка. Но всё это делается только после тщательного исследования и проведения анализов. Запомните — изжога никогда не приходит одна, за ней всегда стоит серьёзное гастроэнтерологическое заболевание! Как нам уже известно, боль в подреберье справа провоцируется также воспалениями и патологиями вспомогательных органов пищеварительной системы, таких как печень и желчный пузырь. Заболевания печени в наше время поддаётся лечению, благодаря последним достижениям в медицине. Но всё же не стоит забывать, что это долгосрочный процесс, требующий наблюдения врача и самолечение здесь неуместно. Ведь печень — это орган, который более остальных подвержен чувствительности к медикаментозным нагрузкам, он страдает от некомпетентного вмешательства, которое может привести к необратимым последствиям. Медикаментозное лечение должен назначать только лечащий врач. Для излечения печени используют гепатропные препараты, объединяющие в себе три подгруппы лекарств:

  • Желчегонные средства: улучшают секрецию желчи и процесс её выведения из организма.
  • Гепатопротекторные средства: нормализуют обменные процессы в печени, улучшают её иммунитет к воздействию вредных веществ, ускоряют регенерационные процессы при различных поражениях печени.
  • Холелитолитические средства: регулируют количество холестерина в печени и способствуют растворению желчных камней


К сожалению, бывают случаи, когда поражения печени приходится удалять с помощью хирургического вмешательства. Но чтобы этого не произошло в вашей жизни, вы должны следить за своим образом жизни, привычками и питанием. В этом случае всё зависит только от вас самих!


Боль в грудной клетке справа, из-за сбоев с сердечнососудистой системы. Сердце — это тот орган, без которого жизнь человека невозможна. Принимая какие-либо самостоятельные решения о своём лечении, у пациента есть все шансы ошибиться и навредить самому себе. Поэтому только высококвалифицированный специалист может определить серьёзно заболевания и принять решение о стратегии лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Самая страшная и обобщающая черта всех сердечно-сосудистых заболеваний заключается в том, что все они имеют прогрессирующий характер. Вот почему так важно при первых же симптомах обращаться к кардиологу, чтобы на ранних этапах заболевания купировать разрушительные процессы, быстро и эффективно скорректировать работу сердца. Поверьте, чем раньше вы начнёте лечить своё больное сердце, тем более вероятен шанс восстановить его работу, тем меньше препаратов придётся выпить, тем чище будет ваша печень. Помните, что иногда болезни сердца имеют скрытый прогрессирующий характер, а пациент может даже не подозревать, что ему давно пора начать лечение.

Как предотвратить боль в грудной клетке справа


Прежде всего в качестве профилактики боли в грудной клетке справа, нужно контролировать свой образ жизни, а не плыть по течению:

  • Нужно правильно питаться, есть больше овощей и фруктов и меньше уделять внимания жирной пище, консервантам и фастфуду. Ведь привычки питания человека сказываются в первую очередь на работе его внутренних органов. У любителей жирной еды сердце и печень наполняется холестериновыми бляшками, что приводит к заболеваниям сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, нарушается обмен веществ, появляется ожирение.
  • Заниматься спортом с умом вам помогут советы квалифицированного тренера. Они научат вас, как избежать травм и перезагрузок, а также тяжёлых последствий в виде длительного лечения и боли.
  • Не заниматься самостоятельным лечением острых респираторных заболеваний, последствия которых могут быть крайне неутешительными для вас. Ведь простая простуда или запущенный бронхит однажды могут превратиться в воспалительные или онкологические образования.
  • Если вы пережили ушиб или травму грудной клетки, не стоит думать что всё пройдёт само по себе. Есть вероятность, что органы, которые она защищает, которые находятся непосредственно под ней также травмированы. Микроразрывы, растяжения и гематомы после травмы могут напомнить о себе через несколько месяцев, а то и лет.


Любую боль легче предотвратить, чем тратить свои силы, время и нечаянные капиталы, чтобы её вылечить. Но боль в правом подреберье — это всего лишь симптом, ведь из ниоткуда самостоятельно она не приходит — за ней всегда стоит заболевание, и порой оно может оказаться слишком серьёзным, может не хватить оставшейся жизни чтобы его вылечить. Мы искренне надеемся на то, что вы до конца осознали серьёзность ситуации и теперь понимаете, что какой бы характер не имела боль — она стоит того, чтобы по её причине обратиться к квалифицированному специалисту и не ждать, что она просто пройдёт самостоятельно. Ведь бесследно болевые сигналы не пропадают. Будьте внимательны к своему организму, и он отплатит вам здоровьем и долголетием.

Все новости
Предыдущая Следующая

Как справиться с постковидным синдромом

Чем больше людей выздоравливают после COVID-19, тем больше загадок преподносит коронавирус. Одна из них — постковидный синдром, на который жалуются 30-60% пациентов. Это не просто одышка, слабость, утомляемость, состояние тревоги, которые нередко сохраняются и спустя полгода после перенесенной инфекции. Бывают и более тяжелые последствия, и важно их не пропустить. На что обращать внимание выздоравливающим, как обследоваться, и о том, что очень важна реабилитация, «РГ» — Неделе» рассказала Любовь Дулова, заведующая терапевтическим отделением КДЦ «Измайловский» Пироговского центра.

Как часто вы сталкиваетесь с постковидным синдромом у ваших пациентов?

Любовь Дулова: Лично у меня на прием приходят от 3 до 10 таких пациентов в неделю. Возраст — любой: постковидный синдром мы отмечаем как у молодых пациентов, так и среднего, и пожилого возраста. В нашем центре разработана программа обследования и наблюдения за такими пациентами, объем которой зависит от имеющихся жалоб, тяжести состояния, давности перенесенного заболевания и результатов предварительного обследования. Безусловно, учитываем и исходно имевшиеся хронические заболевания.

Как он проявляется и как это связано с тяжестью течения COVID-19?

Любовь Дулова: Постковидный синдром может проявляться по-разному, но почти всегда пациенты жалуются на слабость, астению, тревожность. Конечно, у имевших фоновые заболевания коронавирус может провоцировать ухудшение в их течении, и тогда возникает необходимость скорректировать базисную ежедневную терапию.

Легкое течение коронавирусной инфекции не гарантирует, что последствий не будет: некоторые пациенты, которые перенесли ее «на ногах» и узнали, что переболели коронавирусной инфекцией только по результатам анализа крови на антитела, также отмечают изменения в самочувствии — это может произойти и по прошествии нескольких месяцев. Жалуются на боли и ломоту в мышцах и суставах, нарушения кожной чувствительности.

Я наблюдала двух молодых пациентов, у которых за четыре и семь месяцев после того, как они переболели в легкой форме, все еще не восстановилось обоняние. И мы, к слову, всё еще не знаем, как с этим эффективно бороться.

Многие пациенты, которые во время заболевания имели нормальные показатели оксигенации, говорят, что ощущают «нехватку воздуха», «заложенность за грудиной», «спазм в груди». У некоторых сохранялся затяжной кашель до 2-3 месяцев после клинического выздоровления.

После тяжелого течения COVID-19, долгой гипоксии пациенты замечают ухудшение интеллектуальных функций, памяти, у них нередко нарушается мозговое кровообращение, усугубляется течение артериальной гипертензии даже на фоне ранее подобранного лечения.

То есть болевшие тяжело всегда восстанавливаются медленнее?

Любовь Дулова: Хорошая новость: некоторые пациенты, даже пожилые, хорошо восстанавливаются после 50-70% поражения легких, особенно если они начали свой путь в реабилитации еще в стационаре, а затем дисциплинированно принимали рекомендованные после выписки препараты и соблюдали режим нагрузок, выполняли дыхательную гимнастику. Конечно, для быстрейшего выздоровления важна и своевременная госпитализация.

Если восстановление после COVID-19 идет хорошо, при обследовании не выявлено поражения сердца, кишечника, суставов, нет спровоцированных аутоиммунных заболеваний, например, тиреоидита, неврологических осложнений, психических нарушений (тревоги, депрессии) — тогда можно наблюдаться у терапевта. Если же обнаружились специфические осложнения (например, пневмофиброз, тиреоидит, миокардит и так далее) или осложнения после его лечения (лекарственный гепатит, псевдомембранозный колит и антибиотикассоциированная диарея, нарушения иммунного статуса и другое) — тогда терапевт направляет пациента к узким специалистам, чтобы, работая в команде, помочь пациенту наилучшим образом.

В рекомендациях минздрава предусмотрены реабилитационные программы для переболевших. Что входит в такую программу?

Любовь Дулова: Насколько мне известно, в работающих с коронавирусной инфекцией стационарах должна быть организована ранняя активизация пациентов. Для больных с легким течением проводятся занятия лечебной физкультурой, их обучают дыхательной гимнастике с учетом степени поражения легких и общего состояния. Поликлиники организуют и телемедицинские консультации.

После окончания лечения, когда самочувствие станет лучше, уменьшится одышка, пациенты могут обратиться в амбулаторные центры для динамического наблюдения. Доктор назначит анализы для контроля, проверит функциональное состояние систем организма. Важно исключить осложнения после COVID-19 и побочные проявления в результате применявшихся препаратов.

После того, как будут готовы результаты, понадобится повторный прием терапевта с анализом полученных данных, на основе которых доктор дает индивидуальные рекомендации по образу жизни, режиму, диете, лечебной физкультуре. При необходимости назначаются физиотерапевтические процедуры, групповая лечебная физкультура. Могут понадобиться и консультации специалистов — в зависимости от выявленной патологии.

Совет

На что нужно обратить внимание после COVID-19

В первую очередь, желателен самоконтроль уровня кислорода в крови, в том числе и при бытовых нагрузках (ходьба, работа по дому). Думаю, пульсоксиметр скоро появится в очень многих домах, во всяком случае у меня и моих родных он уже есть. Кроме того, важно совместно с врачом оценить риск тромбозов. Если у вас, например, варикоз вен ног или ожирение (даже невысокой 1-й степени), риск возникновения тромбов повышается. Кроме того, фактор риска — если женщина принимает гормональные контрацептивы, то есть речь идет о молодых женщинах. Обратить внимание нужно и на наличие тромбоза ранее, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз и некоторые другие факторы. Кроме того, важно следить за сердечным ритмом: перебои в работе сердца, сильное учащение пульса могут быть признаками грозного осложнения — миокардита. Это заболевание требует ограничения физических нагрузок и наблюдения у кардиолога.

И последний совет — будьте к себе повнимательнее: оцените, как быстро и в полном ли объеме вы возвращаетесь к исходному «доковидному» самочувствию и активности. Если восстановление идет тяжело, необходимо вместе с врачом выяснить, почему, и, конечно, принять меры.

Полезно знать

Какие анализы и обследования могут понадобиться

Первичное обследование на приеме у врача-терапевта,

анализ выписного эпикриза из стационара,

электрокардиография,

анализы крови и мочи,

исследование свертываемости крови,

определение маркеров воспаления,

рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография (при наличии показаний), исследование функции внешнего дыхания (спирография).

Боль в груди как симптом других заболеваний: к какому врачу обратиться

Боль в груди может быть симптомом десятков заболеваний, связанных с сердцем, желудком, легкими, костно-мышечными и неврологическими проблемами. Одни ситуации требуют срочной помощи врача, другие не нуждаются в лечении. Но определить опасность причины болезненных ощущений может только специалист после комплексной диагностики. При любых болях в грудной клетке обращайтесь в диагностический центр «НеоМед» в Анапе. Здесь определят источник тревог и составят план лечения.

Что может болеть в груди

Боли в области груди знакомы людям всех возрастов. Болезные ощущения возникают посредине грудной клетки, слева, справа, в нижней или верхней части. Они бывают ноющими, жгущими, острыми, нарастающими. Длятся несколько минут или длительно, возвращаются периодически, сопровождая какие-то определенные действия: кашель, вдох, повышенные нагрузки.

Внутри грудкой клетки находятся крупные сосуды, сердце, легкие, пищевод, мышцы и связки. Все это может стать причиной болей различного характера.

Принято классифицировать два вида грудных болей:

  1. Вертеброгенные – связанные с патологией позвоночника.
  2. Невертеброгенные – вызванные заболеваниями сосудов и внутренних органов, а также носящие психогенный характер.

Но часто очень сложно определить, что именно болит и в каком месте груди. Ведь боль может возникать рядом с проблемным участком от защемления нервов или воспалительного процесса, быть иррадиирующей или блуждать.

Причины болей в грудной клетке

Хоть болит в груди далеко не всегда по причине сердечных нарушений, эти проблемы справедливо можно поставить на первое место.

Характер боли при заболеваниях сердца:

  • Стенокардия – сдавливающего характера, отдающая в плечо, возникает при повышении нагрузок, например, при быстрой ходьбе или подъему по лестнице.
  • Инфаркт – продолжительная (больше 20мин.) интенсивная боль в груди давящего характера, одышка, страх смерти. Требуется срочная помощь.
  • Миокардит – не сильная, но давящая, сочетается с ускоренным сердцебиением.
  • Перикардит – острая, обостряется при горизонтальном положении тела.
  • Кардиомиопатия – умеренная, появляется после физических нагрузок и еды.

Сердечные боли, как правило, сложно локализовать, в случаях медленно прогрессирующих заболеваний они носят периодичный характер.

Проблемы дыхательной системы вызывают боли в грудной клетке разного типа:

  • Бронхит – напряженная, усиливается при кашле.
  • Легочная эмболия – острая, похожа на сердечный приступ, требуется срочная медицинская помощь.
  • Коллапс легкого – сопровождается сильной одышкой.
  • Пневмония – колющая, усиливающаяся при вдохе.
  • Плеврит – сопровождает каждый вдох, становится еще ощутимее при кашле.
  • ХОБЛ – давящая с хрипами и кашлем.
  • Рак легких – нерегулярная, может сопровождаться кашлем с мокротой и кровохарканьем.

Важно знать, что в легких нет болевых рецепторов, поэтому болят мышцы в груди от напряжения или в случае воспалительного процесса. Ощущения могут локализоваться посередине или усиливаться со стороны воспаления.

Причины и типы болей в грудной клетке при проблемах с пищеварительной системой:

  • Нарушения работы пищевода – появляются в процессе глотания.
  • Заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы – сопровождаются болезненными ощущениями в верхней части живота.
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс — сопровождается изжогой: жжение за грудиной.
  • Гастрит, язва желудка – ноющие тупые боли слева под ребрами или слева в грудине.

Костно-мышечные боли в области груди вызывают травмы ребер, сколиоз, заболевания хрящей, грудной остеохондроз, симптомы которого очень схожи с сердечным приступом. Защемление нерва сопровождается онемением проблемной зоны. Мышечные тупые боли неустановленной природы могут тревожить длительный период времени. Они безопасны, но важно исключить угрожающие жизни причины.

Болит в груди также при панических атаках и межреберной невралгии, для которой характерны щемящие ощущения посередине грудины. У женщин провоцировать болезненные состояния могут заболевания молочных желез и циклические изменения гормонального фона.

К какому врачу обратиться для диагностики

Многообразие причин затрудняет диагностику, но при периодически возникающих или длительно беспокоящих болях важно установить их истинную причину. Прием обезболивающих может только усугубить ситуацию, ведь боль в груди – только симптом, за которым стоит какой-то разрушающий организм процесс.

Так как заболеваний много, для начала лучше всего обратиться к терапевту. Выслушав жалобы, он назначит предварительные исследования: анализ крови, ЭКГ, флюорографию(рентгенографию), при необходимости КТ грудной клетки, направит к узким специалистам для более детального осмотра. Возможно, потребуется сделать УЗИ, гастроскопию, бронхоскопию, маммографию (для женщин).

Если вас беспокоят боли в груди или другие неприятные ощущения в грудной клетке, приходите на консультацию в анапской медицинский центр «НеоМед». Команда специалистов и современное оборудование – залог того, что диагноз будет поставлен с максимальной точностью.

Предварительное заявление подкомитета по вакцинам против COVID-19 Глобального консультативного комитета ВОЗ по безопасности вакцин (ГККБВ) о вакцине против COVID-19 компании AstraZeneca

Подкомитет по вакцинам против COVID-19 Глобального консультативного комитета ВОЗ по безопасности вакцин (ГККБВ) изучил поступившие в течение последних недель сообщения о редких случаях тромбоза и тромбоцитопении после введения вакцины против COVID-19 AstraZeneca (в том числе вакцины Covishield).

На своем последнем совещании 7 апреля 2021 г. подкомитет изучил последнюю информацию, предоставленную Европейским агентством по лекарственным средствам, а также информацию, поступившую от Британского агентства регулирования в сфере обращения лекарственных средств и других видов медицинской продукции и других государств-членов, и отметил следующее:

Принимая во внимание текущую информацию, наличие причинно-следственной связи между введением вакцины и возникновением тромбов и тромбоцитопении рассматривается как вероятное, но не подтвержденное. Для всестороннего изучения потенциального взаимодействия между вакцинацией и возможными факторами риска необходимо проведение специализированных исследований.

Подкомитет ГККБВ продолжит сбор и анализ данных, которые он ведет с самого начала внедрения вакцин против COVID-19.

Важно отметить, что несмотря на серьезный характер рассматриваемых проявлений, они возникают крайне редко, и среди почти 200 миллионов человек, привитых вакциной AstraZeneca во всем мире, таких случаев отмечено мало.

Редкие неблагоприятные проявления после иммунизации должны оцениваться с учетом риска смерти в случае заболевания COVID-19 и роли вакцинации в профилактике заражения и снижении смертности от заболевания. В этой связи следует отметить, что по состоянию на сегодня от заболевания COVID-19 во всем мире умерло 2,86 млн человек.

Возникновение в течение двух или трех дней после вакцинации побочных эффектов, преимущественно легкого и местного характера, является предсказуемым и распространенным явлением. Тем не менее, в случае возникновения в период от четырех до 20 дней после вакцинации тяжелых симптомов, таких как одышка, боль в груди, отек нижних конечностей, постоянная боль в брюшной полости, неврологические симптомы, например тяжелые и хронические головные боли или нарушение зрения, точечные кровоизлияния под кожей вдали от места инъекции, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Врачам должны быть предоставлены соответствующие определения случаев и рекомендации по клиническому ведению пациентов с признаками тромбоза и тромбоцитопении после введения вакцины против COVID-19. Для этого подкомитет ГККБВ также рекомендовал учредить комитет, в состав которого войдут медицинские эксперты, в том числе гематологи и представители других специальностей, и которому будет поручено сформулировать рекомендации относительно клинической диагностики и ведения пациентов. 

Для более точного установления характеристик этих редких проявлений следует обеспечить организацию активного эпидемиологического надзора, в том числе эпидемиологических расследований в дозорных участках/больницах по фактам выявления таких случаев. ВОЗ подготовила образцы протоколов, которые могут быть адаптированы странами для проведения подобных исследований. На следующей неделе ГККБВ проведет очередное совещание для рассмотрения новых данных, по итогам которого при необходимости будут представлены дополнительные рекомендации.

ВОЗ ведет пристальный мониторинг процесса внедрения всех вакцин против COVID-19 и будет продолжать работу в тесном сотрудничестве со странами в интересах управления потенциальными рисками и разработки мер реагирования и рекомендаций на основе научных знаний и данных.

Выявление в странах неблагоприятных проявлений после вакцинации является нормальным в рамках любой масштабной прививочной кампании. Это не означает, что все подобные проявления непосредственно обусловлены вакцинацией, однако они подлежат расследованию в целях оперативного решения любых потенциальных проблем в сфере безопасности вакцин. Вакцины, как и любые лекарственные средства, могут иметь побочные эффекты. Основой для решения о вакцинации является анализ соотношения «риск-польза».

 

Тромбоэмболия легочной артерии


Эмболия легочных сосудов

Эмболия легочных сосудов — это блокада (закупорка) одной или более артерий в легких. В большинстве случаев эмболия легочных сосудов вызывается кровяными сгустками (тромбами), которые перемещаются из других частей тела, чаще всего из нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) преимущественно является осложнением тромбоза глубоких вен.

ТЭЛА может возникнуть у относительно здоровых людей. Общие симптомы включают в себя внезапную и необъяснимую одышку, боли в груди и кашель, который может сопровождаться отделением кровянистой мокроты.

ТЭЛА может быть жизнеугрожающим состоянием, но незамедлительное лечение противотромботическими препаратами может снизить смертельный риск до минимального уровня. Принятие мер по предотвращению тромбообразования в нижних конечностях может также защитить Вас от тромбоэмболии.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии могут варьироваться в зависимости от количества вовлеченных в процесс артерий, размера тромба и общего состояния здоровья.

Основные симптомы:

  • Одышка. Этот симптом обычно возникает внезапно, не завися от физической активности.

  • Боль в груди, похожа на сердечный приступ. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклонах или приеме пищи. Боли усугубляются при напряжении и не проходят при расслаблении.

  • Кашель. Кашель может сопровождаться кровавой мокротой.

Другие симптомы, которые могут сопровождать ТЭЛА

  • хрипы;
  • отеки нижних конечностей, как правило, одной нижней конечности;
  • синюшность кожи;
  • потливость;
  • быстрое и нерегулярное сердцебиение;
  • слабый пульс;
  • головокружение или обморок.

Причины

Тромбоэмболия возникает при закупорки легочной артерии кровяным сгустком (тромбом). Эти кровяные сгустки образуются, как правило, в глубоких венах нижних конечностей, хотя возможны случаи эмболии из других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Однако не все ТГВ завершаются тромбоэмболией легочной артерии.

Иногда эмболия легочных сосудов происходит за счет:

  • жировой ткани, при переломах кости;

  • пузырьков воздуха;

  • частей распадающейся опухоли.

Поражение редко бывает одиночным, как правило, закупорка происходит несколькими тромбами одновременно. Легочная ткань, кровоснабжаемая закупоренной артерией лишается питательных веществ, что может привести к ее гибели. Это, в свою очередь, создает трудности снабжения кислородом других частей тела.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к ТЭЛА, может развиться у любого человека, но некоторые факторы повышают риск этого заболевания.


Тромбоз

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще формируются в нижних конечностях в периоды бездействия, такие как:

  • Длительный постельный режим. Будучи прикованным к постели в течение длительного периода после операции, инфаркта, перелома ноги или любого другого серьезного заболевания, Вы становитесь более подверженным тромбообразованию в нижних конечностях.

  • Длительные путешествия. Сидя в тесном положении во время длительных перелетов или поездок на автомобиле, замедляется ток крови в венах, это способствует тромбообразованию в сосудах нижних конечностей.

Возраст. Пожилые люди более склоны к образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Тонкие клапаны, расположенные внутри крупных вен способствуют кровотоку в правильном направлении. Однако, эти клапаны склонны к разрушению с возрастом. При нарушении их работы кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. У пожилых людей выше риск обезвоживания, что повышает риск тромбоза.

Другие заболевания. Также пожилые люди склонны к другим сопутствующим заболеваниям, которые могут повышать риск тромбообразования — такие как протезирование суставов, опухоли или заболевание сердца.

Наследственность. Высокий риск тромбоза, если Вы или Ваши ближайшие родственники сталкивались с этим заболеванием в прошлом. Так могут проявляться наследуемые нарушения свертывающей системы крови, которые могут быть выявлены в специальных лабораториях. Обязательно сообщите своему врачу о наличии заболеваний у членов Вашей семьи, для проведения определенных тестов.

Хирургическое лечение. Хирургическая операция — это одна из наиболее важных причин тромбообразования, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов. Во время подготовки костей к искусственным суставам, окружающие ткани повреждаются и могут проникнуть в кровоток и стимулировать тромбообразование. Длительная иммобилизация после любой операции может способствовать тромбозу. Также риск повышается в зависимости от длительности наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

  • Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют тромбозам.

  • Беременность. Вес ребенка, сдавливающий вены таза, может замедлить кровоток в венах нижних конечностей, это повышает риск тромбоза.

  • Опухоль. Некоторые опухоли, в частности рак поджелудочной железы, яичников и легких повышает концентрации в крови субстанций, стимулирующих тромбоз, что также усугубляется последующей химиотерапией.

  • Повторные случаи тромбоза. Если Вы однажды перенесли тромбоз глубоких вен в прошлом, то вы находитесь в группе повышенного риска тромбообразования.

Образ жизни

Риск тромбоза повышают:

  • Курение. Курение табака предрасполагает к повышенной свертываемости крови, а это в свою очередь может привести к тромбозу.

  • Избыточная масса тела. Избыточный вес повышает риск тромбоза — особенно у курящих женщин, страдающих артериальной гипертензией.

  • Препараты эстрогена. Эстроген, содержащийся в оральных контрацептивах и в лекарствах заместительной терапии повышают риск тромбоза, особенно если вы курите или страдаете ожирением.

Методы диагностики

ТЭЛА бывает трудно диагностировать, особенно у пациентов, страдающих заболеванием сердца или легких. Для этого могут понадобиться такие исследования как:

Рентгенография органов грудной клетки. Это неинвазивное исследование позволяет оценить состояние легких и сердца на снимке. Несмотря на то, что по рентгенограмме нельзя поставить диагноз ТЭЛА и снимок даже может выглядеть нормально при ее наличии, рентгенография необходима для исключения заболеваний, имитирующих эмболию.

Спиральная компьютерная томография. Обычная компьютерная томография регистрирует рентгеновские лучи с разных углов, после чего сопоставляет их в двухмерный снимок внутренних органов. При проведении спиральной КТ сканнер вращается вокруг вашего тела для создания трехмерного изображения. Этот тип КТ может зафиксировать патологические образования с гораздо большей точностью и скоростью, чем обычная КТ. При подозрении на ТЭЛА, обычно проводят внутривенную инъекцию контрастного вещества и незамедлительно снимают спиральную компьютерную томограмму.

Ангиография легочных артерий. Во время этого исследования мягкая трубочка (катетер) вводится в крупную вену — обычно в паховой области — и проводится через правое предсердие и желудочек в легочные артерии. Затем в катетер вводится специальный краситель, перемещения которого фиксируются на рентгеновских снимках. Во время ангиографии легочных артерий возможно измерение давления в правых отделах сердца, где, в случае ТЭЛА, оно будет повышено. Этот тест требует высокой квалификации специалиста и несет потенциальные риски, так что его обычно проводят, когда другие методы исследования не предоставили необходимой информации.

Анализ крови на Д-димер. Это исследование определяет белок, синтезируемый при отрыве тромба из любого участка тела. Негативный результат — хороший маркер того, что тромб не свежий. Положительный результат предполагает свежую эмболию, но для окончательного диагноза необходимы дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест, известный как дуплексное сканирование вен, использует высокочастотные звуковые волны для определения тромбов в венах. Во время этого исследования врач использует устройство, называемое трансдьюсером, испускающее звуковые волны, для визуализации вен. Эти волны отражаются и транслируются в движущуюся картинку с помощью компьютера.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и мощное магнитное поле для формирования детальных изображений внутренних органов. МР-исследование показано беременным женщин с целью минимизации облучения плода и пациентам с почечной недостаточностью.

Лечение

Незамедлительное лечение эмболии легочной артерии необходимо для предотвращения серьезных осложнений и даже смерти.

Лекарственные препараты

Препараты для лечения ТЭЛА включают:

Антикоагулянты. Гепарин срабатывает быстро при внутривенном введении. Варфарин и ривароксабан выпускаются в таблетированной форме. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, но им требуется несколько дней, прежде, чем они начнут действовать.

Тромболитики. В то время, как тромбы обычно рассасываются самостоятельно, существуют препараты, ускоряющие этот процесс. Так как эти препараты могут вызывать внезапные и тяжелые кровотечения, они используются только в жизнеугрожающих ситуациях.

Хирургические и другие процедуры

В некоторых случаях доктор может принять решение для проведения одной из следующих процедур:

Удаление тромба. Если у вас имеется крупный тромб в легочной артерии, врач может провести тонкую трубочку (катетер) через кровеносные сосуды и аспирировать (извлечь) тромб. Бывает затруднительно удалить тромб, таким образом, и эта процедура не всегда успешна.

Установка фильтра в нижней полой вене. Катетер также может быть использован для установки фильтра в главную вену — нижнюю полую вену — несущую кровь от нижних конечностей к правым отделам сердца. Этот фильтр отлавливает тромбы, с током крови, направляющиеся к легким.

Хирургическое лечение. Если у вас шок и тромболитическая терапия не приносит результатов, может понадобиться экстренная операция. Целью операции является удаление максимально большого числа тромбов, особенно при наличии крупного тромба в главной легочной артерии.

Профилактика

Профилактика ТЭЛА включает в себя предотвращение образования тромбоз в глубоких вен.

Тактика предотвращения тромбоза в больнице включает:

Антикоагулянтную терапию. Антикоагулянт, такой как гепарин, назначают всем с риском тромбобразования после операции, также как и людям с некоторыми заболеваниями сердца, инфарктом, осложнениями опухолей или ожогов. Вам могут назначить прием варфарина внутрь на несколько дней перед крупной операцией для снижения риска тромбообразования.


Компрессионный трикотаж

Компрессионный трикотаж. Компрессионные чулки постоянно сдавливают ноги, помогая венам и мышцам двигать кровь более эффективно. Это безопасный, простой и недорогой способ предотвратить застой крови.

Пневматические компрессии. Этот способ лечения включает бедренные манжеты или манжеты для голени, которые автоматически надуваются каждые несколько минут, массажируя и сжимая вены нижних конечностей, что улучшает кровоток.

Физическая активность. Ранняя активизация после хирургического вмешательства способствует предотвращению ТЭЛА и ускоряет общее восстановление. Это одна из главных причин, по которой медицинская сестра поднимает Вас на прогулку, как только это возможно после операции.

Профилактика во время путешествий. Длительное сидение во время перелета или автомобильной поездки повышает риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Для предотвращения этого:

Совершите прогулку. Прохаживайтесь вдоль самолета один раз в час. Если вы за рулем, то совершайте остановки с такой же периодичностью. Совершите несколько глубоких приседаний.

Упражнения сидя. Сгибайте, разгибайте и вращайте стопу в голеностопном суставе, нажмите ногами на сиденье напротив вас, поднимайте и опускайте ноги на пальцах стопы. Не сидите длительное время со скрещенными ногами.

Антикоагулянты, по рекомендации врача. Если у вас в анамнезе есть тромбоз глубоких вен, обсудите со своим врачом возможности длительных путешествий, для которых вы можете самостоятельно ввести себе длительно действующий гепарин накануне поездки. Также обсудите с врачом необходимость введения гепарина на обратном пути.

Пейте больше воды. Вода — лучшая жидкость, предотвращающая обезвоживание, которое способствует тромбообразованию. Избегайте приема алкоголя и кофеина, приводящих к потере жидкости.

Легочные проявления воспалительного заболевания кишечника

Arch Med Sci. 2015 Dec 10; 11 (6): 1179–1188.

Кафедра пневмологии и аллергии, Лодзинский медицинский университет, Лодзь, Польша

Автор, ответственный за переписку. Автор, ответственный за переписку: Войцех Пиотровски, доктор медицинских наук, кафедра пневмологии и аллергии, Лодзинский медицинский университет, ул. Копчинского, 22, 90-153 Лодзь, Польша. Телефон: +48 42 678 21 29, факс: +48 42 678 21 29. Электронная почта: [email protected]

Поступило 18 июня 2013 г .; Принято 3 января 2014 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0), позволяющая третьим лицам копировать и распространять материал в любых носитель или формат, а также для ремикса, преобразования и развития материала при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и указана лицензия.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Бронхолегочные признаки и симптомы являются примерами различных внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Эти осложнения болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК), по-видимому, недооценивают как пульмонологи, так и гастроэнтерологи. Целью настоящего обзора было собрать и обобщить информацию по этому конкретному вопросу на основе доступной современной литературы. Поражение трахеобронхов является наиболее частым респираторным проявлением, тогда как интерстициальное заболевание легких, связанное с ВЗК, встречается реже.Латентное и бессимптомное поражение легких не является чем-то необычным. Дифференциальный диагноз всегда должен учитывать инфекции (в основном туберкулез) и патологию легких, вызванную лекарственными препаратами. Общая связь между кишечным заболеванием и патологией легких неизвестна, но было предложено множество гипотез. Предполагается, что загрязнение окружающей среды, общие иммунологические механизмы и предрасполагающие генетические факторы могут играть роль.

Ключевые слова: воспалительное заболевание кишечника, язвенный колит, болезнь Крона, трахеобронхит, интерстициальное заболевание легких

Введение

Термин воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) часто используется для описания двух различных заболеваний: язвенного колита (ЯК) и болезни Крона. болезнь (CD).Заболеваемость в развитых странах составляет до 24/100 000 в год (для UC в Европе), при этом распространенность достигает 505 и 322/100 000 в год для UC и CD, соответственно [1]. Наиболее широко распространенная этиологическая концепция заключается в том, что ВЗК возникает в результате несоответствующего иммунного ответа на физиологическую кишечную флору у генетически восприимчивого хозяина [2]. Каждый объект имеет свои отличительные клинические и морфологические особенности, но примерно у 10% пациентов точный дифференциальный диагноз невозможен. Системный характер — один из наиболее важных общих клинических признаков.Наиболее признанными внекишечными проявлениями ВЗК, обычно связанными с обострениями заболевания, являются увеит, конъюнктивит, артрит и узловатая эритема. Первичный склерозирующий холангит, гемолитическая анемия, болезнь Хашимото и другие заболевания аутоиммунологического происхождения являются частыми сопутствующими заболеваниями и могут возникать независимо от активности заболевания кишечника [3]. Ранкин и др. . сообщили, что среди 569 пациентов с БК 24% имели в анамнезе по крайней мере одно внекишечное проявление, которое чаще встречалось у пациентов с илеоколитом и перианальной локализацией по сравнению с пациентами с изолированным заболеванием тонкой кишки [4].Аналогичные цифры были зарегистрированы для UC. Однако частота и распределение конкретных проявлений у этих двух заболеваний, по-видимому, различаются [5]. В целом пациенты с ВЗК сообщают о частых респираторных симптомах [6, 7].

Поиск в базе данных PubMed был запланирован с записями, содержащими следующие ключевые слова: «воспалительное заболевание кишечника», «язвенный колит», «болезнь Крона», «легкое», «легочные проявления», «трахеобронхиальное заболевание» и « интерстициальное заболевание легких ».Окончательный отбор авторов статей, непосредственно связанных с целью обзора, включал 135 статей (106 историй болезни и серии случаев, 17 оригинальных исследовательских работ, 9 обзоров и 3 метаанализа). Ниже на основе доступной литературы подробно обсуждаются легочные проявления ВЗК. Был применен мультидисциплинарный подход к этой теме с особым вниманием к клиническим аспектам, радиологии, гистопатологии и лечению.

Трахеобронхиальное поражение

Клиническая картина

Сообщалось о нескольких случаях сосуществования ВЗК и бронхоэктазов [8–14], бронхита, трахеобронхита [8, 12, 15–20] и бронхиолита [19, 21, 22].Ни одно из этих осложнений не является специфическим ни для ЯК, ни для БК; однако в большинстве случаев речь идет о нарушениях проксимальных или дистальных проводящих дыхательных путей при ЯК. Колобронхиальные [23] и пищеводно-легочные [24] свищи были зарегистрированы при БК. Симптомы поражения дыхательных путей могут на годы предшествовать первым симптомам заболевания кишечника [10, 21], но чаще всего они появляются у пациентов с длительным анамнезом ВЗК. Респираторные симптомы могут сопровождать обострения ВЗК [10, 12], но чаще всего они не параллельны обострениям и могут проявляться в периоды ремиссии или покоя [15, 18].Сообщалось о таком совпадении с хирургическим лечением заболеваний кишечника (колэктомия, проктэктомия, илеостомия) [8, 12, 17, 19, 25]. Признаки трахеобронхиального поражения могут появиться через несколько дней или месяцев после операции.

Пациенты с поражением центральных дыхательных путей обычно сообщают о продуктивном или непродуктивном кашле, хрипах, одышке, ограничении физических упражнений, гнойной мокроте, кровохарканье или боли в груди. Астма часто распознается, и обычно начинается противоастматическое лечение, но контроль симптомов варьируется.

Функциональные тесты легких

Несколько авторов сообщили о результатах аномальных тестов функции легких примерно у 40–60% бессимптомных пациентов, при этом ограниченный поток воздуха в периферических дыхательных путях является наиболее распространенным паттерном [14, 26, 27]. Сообщалось также о бронхиальной обструкции от легкой до тяжелой [17, 19, 21, 28]. В отдельных случаях с признаками и симптомами трахеобронхиального поражения может быть нормальная спирометрия [12]. В исследовании Louis et al . [29], 41% пациентов с ВЗК после вычитания пациентов с сосуществующей атопией имели положительный результат теста на метахолин (по сравнению с 5% в контрольной группе).Peradzyńska и др. . [13] сообщили о положительных результатах пробы с метахолином примерно у 15% детей, страдающих ВЗК без легочных симптомов. Доля оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) часто повышается у бессимптомных пациентов с ВЗК [13, 30]. Наиболее вероятное объяснение этих находок — скрытое воспаление бронхиального дерева. Как указано Луи и др. . [31], пациенты с CD имеют повышенное количество эозинофилов в индуцированной мокроте. Однако интенсивность эозинофильного воспаления не коррелировала со степенью объема форсированного выдоха при падении объема выдоха на 1 (FEV 1 ) после ингаляции метахолина, что позволяет предположить, что это явление не связано с эозинофильной инфильтрацией.Положительный результат теста на метахолин может вызвать проблемы при дифференциальной диагностике между трахеобронхиальной патологией, связанной с ВЗК, и истинной астмой. Положительный тест на обратимость и очень хороший ответ на ингаляционные стероиды могут указывать на астму, а не на трахеобронхит, связанный с ВЗК. С другой стороны, отрицательный результат теста на метахолин исключает астму. Дифференциальный диагноз может быть еще более проблематичным ввиду того факта, что атопия чаще встречается у пациентов с ВЗК, чем у здоровых людей в контрольной группе [32].

Функциональный тест легких у пациентов с бронхиолитом может выявить тяжелую бронхиальную обструкцию, не поддающуюся лечению бронходилататорами [19], но у других пациентов была обнаружена легкая обструкция или нормальная спирометрия [22].Способность к диффузии окиси углерода (DLCO) может быть уменьшена в более обширных и тяжелых случаях [21].

Результаты бронхоскопии, бронхоальвеолярного лаважа и биопсии

Наиболее типичными результатами являются отек и гиперемия слизистой оболочки [12, 16, 17]. Часто встречается гнойный бронхит, и в этих случаях основным симптомом является хроническая гнойная мокрота [10, 17]. Описаны стриктуры трахеи или бронхов из-за обширного подслизистого фиброза [17, 19], воспалительных узелков [17] или периферической инфильтрации слизистой оболочки [33].Биопсия бронхов выявляет гиперплазию слизистой оболочки [17], утолщение базальной мембраны и ангиоэктазии [15], клеточные инфильтраты, состоящие из гранулоцитов [16], Т- и В-лимфоцитов [17], или неспецифические хронические воспалительные инфильтраты [15]. Хотя наиболее типичной находкой в ​​жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) пациентов с ВЗК является лимфоцитоз, при трахеобронхиальном поражении в жидкости БАЛ могут преобладать нейтрофилы [17].

Классической формой заболевания мелких дыхательных путей, сопровождающим ВЗК, является бронхиолит.Ненекротические гранулемы, состоящие из эпителиоидных, многоядерных гигантских и рассеянных мононуклеарных клеток, окружающих небольшие бронхиолы, были описаны у пациентов, страдающих БК [22, 34–37]. Этот и другие подобные открытия напоминают о сходстве с саркоидозом [38]; однако совпадение классического саркоидоза с CD, вероятно, случайно. При бронхиолите, связанном с ЯК, обнаружено негранулематозное воспаление [19, 21, 39]. Диффузный и фиброзно-склерозирующий бронхиолит тяжелого течения описан в ЯК [19].

Радиология

Компьютерная томография высокого разрешения (HRCT) полезна для подтверждения бронхоэктазов. При бронхиолите проявляются неровные и пятнистые участки различной степени затухания. Сканирование на выдохе может помочь выявить наличие воздушных ловушек в пораженных участках [40].

Прогноз и лечение

Системные стероиды — это лечение выбора. Отеки, клеточные инфильтраты и грануляции обычно поддаются лечению [10, 16, 17, 21], но часто требуются высокие дозы.Стоит попробовать ингаляционные стероиды, особенно в более легких случаях [20, 31]. Бронхоэктазы, стриктуры, вызванные фиброзом стенки бронхов или трахеи, а также отложения фиброзного материала не поддаются медикаментозному лечению [9, 19], хотя симптомы бронхоэктазов, например продуктивный кашель, возможно улучшение [9].

Интерстициальное заболевание легких

Клиническая картина

Подобно трахеобронхиальным признакам и симптомам, интерстициальное заболевание может предшествовать первым симптомам заболевания кишечника на годы [41], но чаще всего оно появляется у пациентов с длительно сохраняющейся ВЗК.Кроме того, признаки и симптомы интерстициального заболевания не связаны с активностью заболевания кишечника и могут присутствовать у пациентов с неактивным ВЗК [42–45]. Клиническое течение не характерно. Возможно бессимптомное поражение легких [46]. Часто сообщается об общих симптомах, которые могут включать недомогание, лихорадку или субфебрилитет, потерю веса и артралгии [42, 47, 48]. Общие симптомы кажутся особенно частыми у пациентов с организующей пневмонией (ОП) [42, 47] и напоминают описанные при криптогенной организующей пневмонии (ОП) [49].Респираторные симптомы включают сухой кашель, одышку при физической нагрузке или в состоянии покоя и стеснение в груди. Отхаркивание мокроты с кровью происходит редко.

Радиология

Радиологические проявления интерстициального поражения легких весьма разнообразны. Помутнения, подобные пневмонии, очень часты [15, 21, 37, 50], особенно у пациентов с ОП [42, 47, 51] (). Могут присутствовать множественные легочные узелки разного размера и расположения (). Более крупные очаги поражения могут напоминать метастатическое заболевание легких [42, 43].Узлы и небольшие узелки могут располагаться субплеврально [34, 42] (). Могут присутствовать небольшие кавитации, отражающие центральный некроз [34]. Опухоли с центральным некрозом могут напоминать гранулематоз с полиангитом (ГПА) и могут потребовать тщательной дифференциации с этим заболеванием, особенно в случаях ЯК с положительными антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) в сыворотке [52–57]. В таких случаях следует учитывать совпадение ЯК с ГПД [58]. Могут быть обнаружены одиночные узелки, представляющие собой первичные опухоли легких [56].Другим рентгенологическим проявлением может быть интерстициальный пневмонит. КТВР в этих случаях выявляют помутнения матового стекла, альвеолярное наполнение или ретикулярный узор [40, 59–61]. Обширный фиброз встречается редко [62]. Фиброз верхней доли может напоминать туберкулезную инфекцию [63]. Некоторые авторы сообщают об исчезающих моделях радиологических поражений, не связанных с лечением или активностью ВЗК [42]. Сообщалось о спонтанной миграции помутнений легких [64]. В исследовании Махадева и др. . [40], который был разработан для выявления скрытых респираторных аномалий у пациентов с ВЗК, аномальные результаты КТВР были зарегистрированы почти у всех обследованных пациентов.У большинства были бронхоэктазы, воздушная ловушка и паттерны «дерево в почке». Результаты КТВР, согласующиеся с альвеолитом, присутствовали только у 3 пациентов. Это отражает низкую частоту интерстициальной болезни легких (ИБЛ) и высокую частоту трахеобронхиальной патологии у пациентов с ВЗК [59, 65]. В более поздних отчетах представлены аналогичные результаты [14]. Эти исследования и многие клинические случаи показывают возможность сосуществования различных форм поражения легких. Особенно интересно, что большая часть пациентов с аномалией КТВР не имеет респираторных симптомов [26, 65].

Рентген грудной клетки 19-летней женщины с давним диагнозом ЦК, получавшей месалазин. Видны легочные инфильтраты и правосторонний плевральный выпот. В связи с наличием лихорадки, сухого кашля и болей в плевральной грудной клетке была диагностирована плевропневмония и назначены антибиотики. Из-за отсутствия реакции на противомикробное лечение она была направлена ​​к пульмонологу, который рекомендовал отменить месалазин. После первоначального улучшения общие и рентгенологические симптомы рецидивировали (см.), Что указывает на возможность патологии, связанной с ВЗК.

Компьютерная томография того же пациента, выполненная через несколько недель после представленного рентгеновского снимка грудной клетки ().Видны субплевральные узлы и узелки. Проведено видео-торакоскопическое обследование, биопсия легкого выявила организующуюся пневмонию. Клинические и радиологические симптомы очень хорошо отреагировали на пероральные стероиды и не рецидивировали до возобновления введения месалазина

Тесты функции легких

Они могут быть нормальными [43, 64] или проявлять легкие [11, 66] или тяжелые ограничительные дыхательные дефекты [ 47, 51, 67]. Диффузионная способность может быть уменьшена [47], но также часто сообщаются нормальные значения [43, 64, 66].Может присутствовать гипоксемия в покое или при физической нагрузке [67]. Munck и др. . [68] обнаружили, что у педиатрических пациентов с CD без признаков легочного поражения DLCO снижается во время обострений заболевания кишечника. Другие авторы обнаружили, что DLCO значительно снижается в периоды обострений ВЗК у взрослых без респираторных симптомов [27]. Около 20% пациентов с поражением легких имеют неактивное заболевание кишечника [65]. Это говорит о возможности латентного бессимптомного воспаления легких в течение ВЗК.

Результаты бронхоскопии, БАЛ и биопсии

Клеточный паттерн БАЛ обычно ненормален, но изменения неспецифичны. Повышенное общее количество клеток и умеренный лимфоцитоз являются наиболее типичными симптомами [43, 47, 67]. Некоторые авторы сообщают о повышенном процентном содержании эозинофилов в БАЛ [64]. У пациентов без клинических проявлений легочного поражения может быть альвеолярный лимфоцитоз [69]. Диагноз обычно подтверждается хирургической биопсией легкого, но может быть достаточно трансбронхиальной биопсии периферического легкого [11, 43, 64, 67].Поэтому всегда стоит попробовать как менее инвазивный метод.

Возможные патологические паттерны перечислены в [70–80].

Таблица I

Возможные патологические паттерны легочного интерстициального заболевания легких, связанного с ВЗК. Частота была оценена произвольно на основании опубликованных историй болезни и личных экспертных заключений, выраженных в обзорных статьях [59, 75]. Систематическое исследование реальной частоты различных паттернов до сих пор не проводилось, вероятно, из-за низкой частоты заболеваний легких, связанных с ВЗК

Патологическая картина ВЗК Частота Ссылки
Неспецифическая лимфоцитарная инфильтрация CD и UC Высокая [21, 51, 64, 67]
Организационная пневмония (ОП) CD и UC Высокая [47, 70–72]
Неказеозные гранулемы CD Высокая [38, 43, 50, 73]
Эозинофильная пневмония БК и ЯК Умеренная [64, 74]
Некробиотические легочные узелки CD Умеренная [34, 75]
Васкулит UC Умеренный [76, 78]
Амилоидные узелки CD Случайные [79]
Диффузное альвеолярное кровоизлияние UC Случайное [76]
Обычный паттерн интерстициальной пневмонии UC Случайный [60, 62]
Десквамативный интерстициальный пневмонит (ДИП) UC Случайный [80]
Некротическая гранулема CD Случайный [41]
Неспецифический интерстициальный пневмонит (NSIP) UC Случайный [61]

Асептические абсцессы легких [81] и буллы легких [9] могут представлять деструктивные формы поражения легких у пациентов, страдающих ВЗК.

Воспалительное заболевание кишечника в детском возрасте

Возраст начала легочного поражения может варьироваться в широких пределах. Частота симптоматических бронхолегочных поражений у детей, страдающих ВЗК, по-видимому, намного ниже, чем у взрослых [13]. Спектр легочных патологий весьма схож, и доступные отчеты включают узелки, состоящие из неказеозных гранулем [36, 51], кавитационных поражений [82], плеврита [82], лимфоцитарных инфильтратов [15] и организующей пневмонии (ОП) у пациентов. с CD [51] и UC [72].

Прогноз и лечение

В целом прогноз хороший. ILD у пациентов с IBD хорошо поддается лечению системными стероидами. Обычно достаточно умеренных доз преднизона 0,5 мг / кг в день с постепенным снижением дозы. Однако рецидивы могут возникать, когда доза стероидов снижается или отменяется [21, 67]. Редкий тяжелый интерстициальный фиброзирующий пневмонит может быть устойчивым к стероидам и привести к летальному исходу [60, 62, 83]. В более тяжелых случаях было показано, что добавление циклофосфамида к высокой дозе стероидов улучшает результат [67].Лечение против TNF, такое как инфликсимаб, может быть эффективной альтернативой стероидам [51, 84]. Также описана спонтанная ремиссия гранулем легких [74].

Другие формы респираторного поражения

Экссудативный плеврит, обычно эозинофильный, может сопровождать другие патологии легких [64, 82, 85–89]. У этих пациентов также может быть экссудативный перикардит с возможной опасной для жизни тампонадой [87–89]. Пахиплеврит с обширным фиброзом плевры был описан у пациента с БК [64].Сообщалось о хороших ответах на стероиды во всех случаях плеврита или плевроперикардита. Пневмоторакс является редким осложнением и был описан у пациента, страдающего гранулематозной болезнью легких, связанной с CD [90]. Синдром утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема), связанный с организацией пневмонии, был описан как необычное проявление бронхолегочного поражения, связанного с ЯК [91].

Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии.Риск тромбоэмболических осложнений в 3–4 раза выше, чем в общей популяции [92]; поэтому тромбоэмболия всегда должна рассматриваться в случаях острых и необъяснимых легочных симптомов у пациентов с ВЗК.

Медикаментозная патология легких у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

5-аминосалицилатные препараты (5-АСК), сульфасалазин и месалазин являются основой лечения ВЗК. Возможность индуцирования легочных поражений этими препаратами была признана десятилетиями [93].Однако частота побочных эффектов в целом низкая, а в некоторых исследованиях респираторные симптомы даже не сообщались [94]. Существует множество изменений в легких, вызванных 5-АСК, все они практически неотличимы от патологии легких, связанной с ВЗК [95]. Наиболее часто регистрируемые клинико-патологические состояния включают эозинофильный экссудативный плеврит [96–98] и интерстициальный пневмонит с преобладанием лимфоцитов или эозинофилов [93, 97–106]. При биопсии легкого можно обнаружить плохо сформированные некротические гранулемы [101].ОП — еще один возможный, хотя и менее частый патологический паттерн [107]. Может присутствовать острая фазовая реакция и эозинофилия периферической крови [99, 104, 106, 108]. Инфильтрация может протекать бессимптомно [109], но часто присутствуют непродуктивный кашель, одышка и общие симптомы, чаще всего лихорадка. Изменения в легких, связанные с приемом лекарств, могут появиться через несколько дней или даже лет после начала лечения. Хотя 5-АСК-индуцированная легочная токсичность не очень распространена, такую ​​возможность всегда следует учитывать в начале диагностического процесса.Отмена подозреваемого препарата может привести к впечатляющей ремиссии [105, 110, 111]. Тяжелые симптомы, функциональные нарушения или дыхательная недостаточность оправдывают лечение стероидами [91, 102] или, в более проблемных случаях, иммунодепрессантами [50]. Есть одно сообщение, предполагающее дозозависимость гиперчувствительности легких, вызванной месаламином, основанное на разрешении легочных проявлений после снижения дозы [103]. Хотя патология легких, вызванная 5-АСК, по-видимому, является групповой, существуют отдельные сообщения, показывающие улучшение после перехода с одного препарата на другой [112].

Азатиоприн используется для лечения более сложных случаев ВЗК. Интерстициальные инфильтраты, вызванные азатиоприном, редки, но могут быть обширными и тяжелыми. Патологический паттерн, описанный в контексте лечения ВЗК, включает интерстициальный пневмонит [113, 114] и ОП [113]. Метотрексат (МТ) показан в случаях ВЗК, резистентных к стероидам и аналогам пурина [115]. Это препарат с признанной токсичностью для легких, которая встречается редко, но может быть серьезной и необратимой. Хотя риск интерстициального пневмонита увеличивается с увеличением кумулятивной дозы метотрексата, симптомы могут появиться даже после первой дозы, что предполагает участие иммунологических механизмов.В метаанализе, обобщающем частоту нежелательных явлений у 465 пациентов с ВЗК, получавших метотрексат, частота интерстициального пневмонита составила 0,5% [116].

Средства против фактора некроза опухоли (анти-TNF) стали широко использоваться для лечения ВЗК в последние годы [117]. Во время такого лечения у пациентов могут возникать инфекции и злокачественные новообразования [118]. Сообщалось о ряде легочных инфекций у пациентов, получавших препараты против TNF, наиболее важным из которых был туберкулез [119] (и).К менее частым из них относятся актиномикоз легких [120] и инвазивный аспергиллез [121]. У пациентов с БК после инфузии инфликсимаба описано диффузное альвеолярное кровотечение [122]. Число сообщений об осложнениях легких, вызванных инфликсимабом, может расти, поскольку этот терапевтический вариант лечения ВЗК становится все более популярным [123]. В контексте как ЯК, так и БК недавно была описана неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) [124, 125].

Рентген грудной клетки молодой женщины, лечившейся от БК инфликсимабом, показывает консолидацию в левой нижней доле (A) и компьютерную томографию, показывающую двустороннее помутнение преимущественно в левых базальных сегментах (B) .Она поступила с продуктивным кашлем и лихорадкой, не поддалась эмпирическому лечению антибиотиками. Радиологическая картина и клинический контекст предполагали заболевание легких, связанное с ВЗК. Трансбронхиальная биопсия легкого не была диагностической, и пациентка отказалась от хирургической биопсии. Стероиды были введены, но были отменены вскоре после того, как бронхоальвеолярный аспират оказался положительным на Mycobacterium tuberculosis . Обратите внимание на атипичное расположение инфильтрации легких ТБ

Возможные связи между кишечником и заболеванием легких

Эпителий толстой кишки и респираторный эпителий является первым барьером против микробных агентов, антигенов и токсинов.Было показано, что воздействие загрязнителей воздуха, особенно твердых частиц (ТЧ), увеличивает заболеваемость и смертность от респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Этот эффект может быть связан с индукцией системного воспаления, которое является важным элементом патогенеза этих заболеваний. Различные загрязнители могут проглатываться и всасываться из кишечника, потенциально вызывая системное и местное воспаление. Заболеваемость ВЗК значительно возросла за последние пять десятилетий, вероятно, отражая изменения в индустриальной среде [126].Идея о влиянии загрязнения воздуха на патогенез ВЗК интригует, но доказательств пока мало [127].

Существует несколько статей, в которых документально подтверждена более высокая частота IgE-ассоциированной гиперчувствительности и гиперчувствительности замедленного типа у пациентов с ВЗК [128–130]. Интересно, что эозинофилия ткани толстой кишки была выше у пациентов с положительными кожными прик-тестами на пищевые аллергены [130, 131]. Основываясь на таких данных, можно предположить, что атопия может быть общей связью между ВЗК и заболеванием дыхательных путей (астмой) у некоторых пациентов.К сожалению, другие данные не подтверждают эту концепцию. Например, астма и атопия являются Th3-опосредованными заболеваниями, тогда как CD — Th2-опосредованной патологией [132, 133].

В эпидемиологических исследованиях существует тесная связь между хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и ВЗК. Риск ХОБЛ у пациентов с БК в 2,7 раза, а при ЯК в 1,8 раза выше, чем у здоровых людей [134]. С другой стороны, ХОБЛ является сильным фактором смертности пациентов с БК (стандартизованный коэффициент смертности выше 2.5) [135]. Курение, основной фактор риска ХОБЛ, увеличивает риск БК в три раза [1]. Хотя в ЯК ситуация обратная, поскольку активное курение защищает от этого заболевания, риск вспышек ЯК увеличивается у бывших курильщиков и выше по сравнению с людьми, которые никогда не курили [1]. Интересная концепция общего происхождения этих заболеваний была предложена группой австралийских авторов [136], которые размышляют о роли общих генетических факторов риска (например, NOD2), нарушения легочного и кишечного эпителиального барьера из-за потери плотно соединенных узлов. целостность, аналогичный профиль цитокинов (TNF, IL-6, IL-13, IL-17) и нарушение микробиома.

Часто цитируемое сходство гранулематозного воспаления кишечника при БК и саркоидозе легких может выходить за рамки простого совпадения. Гранулемы кишечника при БК могут иметь гистологический состав, идентичный саркоидным гранулемам легких [38, 43, 50, 74]. Жидкость БАЛ пациентов с инфильтрацией легких, связанной с CD, показывает преобладание CD4 + над CD8 + клетками, подобно саркоидозу [133]. Ни ВЗК, ни саркоидоз не являются результатом дефектов единственного главного гена или химического пути; вместо этого, вероятно, будут задействованы несколько генов, каждый из которых вносит относительно небольшой эффект.Недавние результаты Fischer et al . [137], которые исследовали ассоциацию локусов риска ВЗК с саркоидозом, добавили дополнительные доказательства к постулированной общей генетической основе обоих заболеваний. В приведенном выше контексте воспаление кишечника, связанное с CD, может быть хронической реакцией на неизвестный антиген окружающей среды (постулируемый «агент саркоида»), который проникает в организм через пищеварительный тракт. Хорошим примером общего генетического фактора является мутация (однонуклеотидный полиморфизм, SNP) в гене, кодирующем нуклеотид-связывающий домен олигомеризации, содержащий 2 (NOD2 / CARD15).NOD2 — это рецептор распознавания образов (PRR), который распознает компонент стенки бактериальной клетки (мурамилдипептид). Это взаимодействие имеет решающее значение для контрольного ответа на инфекцию слизистой оболочки кишечника и для регулирования аутофагии [136]. Дефектный полиморфный вариант (R702W) встречается примерно у 15% пациентов с БК и является фактором риска более тяжелого течения [123]. Тот же функциональный полиморфный вариант был связан с тяжелым хроническим саркоидозом [138].

Перекрывающиеся легочные и кишечные симптомы при ЯК и ЗГ и высокая частота различных аутоантител к ANCA у пациентов с ВЗК могут указывать на наличие общего аутоантигена.

Все эти возможные связи приобретают большую ценность ввиду общего происхождения пищеварительного тракта и трахеобронхиального дерева, которые оба происходят от примитивного кишечника. Одновременное поражение желчного протока (который также происходит из примитивной кишки) в ходе ЯК с поражением легких и дыхательных путей является дополнительным аргументом в пользу важности упомянутой выше взаимосвязи [19, 80].

Заключительные замечания

Трахеобронхиальные и легочные поражения относительно редки, но в последнее время все чаще распознаются внекишечные проявления ВЗК.О такой возможности всегда следует помнить в случае необычных клинических симптомов и радиологических признаков. Спектр патологических и рентгенологических паттернов огромен. В первую очередь при дифференциальной диагностике следует учитывать инфекцию, особенно туберкулез, и изменения, связанные с лекарственными препаратами. Повышение осведомленности гастроэнтерологов и пульмонологов о возможных легочных проявлениях ВЗК может способствовать повышению клинической бдительности и сформировать платформу для будущих исследований общих патологических путей и взаимных связей в этой области интересов.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Кэтрин Уошберн, Линн Кристин Флиндал Норсет и Селине Менса за помощь в лингвистических исправлениях рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Подумайте A, Long MD. Клинический обзор последних результатов эпидемиологии воспалительных заболеваний кишечника. Clin Epidemiol. 2013; 5: 237–47. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Ямамото-Фурушо JK. Генетические факторы, связанные с развитием воспалительного заболевания кишечника. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2007. 13: 5594–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Trikudanathan G, Venkatesh PG, Navaneethan U. Диагностика и терапевтическое лечение внекишечных проявлений воспалительного заболевания кишечника. Наркотики. 2012; 72: 2333–49. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ранкин Г.Б., Уоттс HD, Мельник С.С. и др. Национальное совместное исследование болезни Крона: внекишечные проявления и перианальные осложнения.Гастроэнтерология. 1979; 77: 914–20. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мендоза Дж. Л., Лана Р., Таксонера С. и др. Внекишечные проявления при воспалительном заболевании кишечника: различия между болезнью Крона и язвенным колитом. Med Clin (Barc) 2005; 125: 297–300. [PubMed] [Google Scholar] 6. Дуглас Дж. Г., Макдональд С. Ф., Лесли М. Дж. И др. Нарушение дыхания при воспалительном заболевании кишечника: зависит от активности заболевания? Respir Med. 1989; 83: 389–94. [PubMed] [Google Scholar] 7. Джейхан Б.Б., Каракурт С., Чевик Х. и др.Бронхиальная гиперреактивность и аллергический статус при воспалительном заболевании кишечника. Дыхание. 2003. 70: 60–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Крафт С.К., Эрл Р.Х., Роеслер М. и др. Необъяснимое бронхолегочное заболевание с воспалительным заболеванием кишечника. Arch Intern Med. 1976; 136: 454–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шнеерсон Я.М. Буллы легких, бронхоэктазы и болезнь Хашимото, связанные с язвенным колитом, леченные колэктомией. Грудная клетка. 1981; 36: 313–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Батланд Р.Дж., Коул П., Цитрон К.М. и др.Хроническое нагноение бронхов и воспалительное заболевание кишечника. Q J Med. 1981; 50: 63–75. [PubMed] [Google Scholar] 11. Gabazza EC, Taguchi O, Yamakami T, et al. Бронхолегочная болезнь при язвенном колите. Intern Med. 1992; 31: 1155–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Спира А., Гроссман Р., Балтер М. Заболевание крупных дыхательных путей, связанное с воспалительным заболеванием кишечника. Грудь. 1998. 113: 1723–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Peradzyńska J, Krenke K, Lange J, et al. Низкая распространенность легочного поражения у детей с воспалительным заболеванием кишечника.Respir Med. 2012; 106: 1048–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Десаи Д., Патил С., Удвадиа З., Махешвари С., Абрахам П., Джоши А. Легочные проявления при воспалительном заболевании кишечника: перспективное исследование. Индийский J Gastroenterol. 2011; 30: 225–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Валетта Э, Бертини М., Сетте Л. и др. Раннее бронхолегочное поражение при болезни Крона: описание случая. BMC Gastroenterol. 2001; 1:13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Ивама Т., Хигучи Т., Имаджо М. и др. Трахео-бронхит как осложнение болезни Крона — история болезни.Jpn J Surg. 1991; 21: 454–7. [PubMed] [Google Scholar] 17. Kuźniar T, Sleiman C, Brugière O, et al. Тяжелый трахеобронхиальный стеноз у пациента с болезнью Крона. Eur Respir J. 2000; 15: 209–12. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кар С., Томас С.Г. Случай трахеобронхита при язвенном колите: обзор литературы. Clin Respir J. 2009; 3: 51–4. [PubMed] [Google Scholar] 19. Уилкокс П., Миллер Р., Миллер Г. и др. Поражение дыхательных путей при язвенном колите. Грудь. 1987. 92: 18–22. [PubMed] [Google Scholar] 20.Hamada S, Ito Y, Imai S, Oguma T., Niimi A, Mishima M. Влияние ингаляционной кортикостероидной терапии на размеры дыхательных путей, оцененные с помощью компьютерной томографии, у пациента с хроническим бронхитом, связанным с язвенным колитом. Грудь. 2011; 139: 930–2. [PubMed] [Google Scholar] 21. Desai SJ, Gephardt GN, Stoller JK. Диффузный панбронхиолит, предшествующий язвенному колиту. Грудь. 1989; 95: 1342–4. [PubMed] [Google Scholar] 22. Vandenplas O, Casel S, Delos M и др. Гранулематозный бронхиолит, связанный с болезнью Крона. Am J Respir Crit Care Med.1998; 158: 1676–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Домей В., Кулльниг П., Петрич В. и др. Колобронхиальный свищ: редкое осложнение колита Крона. Am Rev Respir Dis. 1990; 142: 1225–7. [PubMed] [Google Scholar] 26. Михайлова З.Ф., Левченко С.В., Карагодина И, Бариов В.В. Легочные нарушения у пациентов с хроническим воспалительным заболеванием кишечника. Эксп Клин Гастроэнтерол. 2011; 3: 54–9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hecievhyagil SS, Yalniz M, Seckin Y. Изменения в тестах функции легких при воспалительных заболеваниях кишечника.Turk J Gastroenterol. 2011; 22: 293–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Neilly JB, Main AN, McSharry S, et al. Легочные аномалии при болезни Крона. Respir Med. 1989; 83: 487–91. [PubMed] [Google Scholar] 29. Луи Э., Луи Р., Дрион В. и др. Повышенная частота гиперреактивности бронхов у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Аллергия. 1995. 50: 729–33. [PubMed] [Google Scholar] 30. Malerba M, Ragnoli B, Buffoli L и др. Оксид азота в выдыхаемом воздухе как маркер поражения легких при болезни Крона.Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24: 1119–24. [PubMed] [Google Scholar] 31. Луи Э., Луи Р., Шут Дж. И др. Бронхиальная эозинофильная инфильтрация при болезни Крона при отсутствии болезни легких. Clin Exp Allergy. 1999; 29: 660–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Лево Ю., Шалит М., Воллнер С. и др. Уровни IgE в сыворотке крови у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Энн Аллергия. 1986; 56: 85–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Накамура М., Иноуэ Т., Исида А., Миязу Ю.М., Куримото Н., Миядзава Т. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография при трахеобронхиальном стенозе из-за язвенного колита.J Bronchology Interv Pulmonol. 2011; 18: 84–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Freeman HJ, Davis JE, Perst ME, et al. Гранулематозный бронхиолит с некробиотическими легочными узелками при болезни Крона. Можно J Гастроэнтерол. 2004; 18: 687–90. [PubMed] [Google Scholar] 35. Троу Т.К., Моррис Д.Г., Миллер С.Р. и др. Гранулематозный бронхиолит болезни Крона успешно лечится ингаляционным будесонидом. Грудная клетка. 2009. 64: 546–7. [PubMed] [Google Scholar] 36. Пейн-Прадо Э, Раис А., Мадхи Ф, Орзеховски С., Дуберн Б., Эпод Р.Узловые поражения легких и печени предшествуют диагностике болезни Крона у 8-летней девочки: тематическое исследование и обзор литературы. Acta Paediatr. 2012; 101: e86–9. [PubMed] [Google Scholar] 37. Лу Д.Г., Цзи XQ, Чжао Ц., Чжан С.К., Ли Ц.Ф. Трахеобронхиальные узелки и легочные инфильтраты у пациента с болезнью Крона. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012; 18: 5633–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Феллерманн К., Шталь М., Дальхофф К. и др. Болезнь Крона и саркоидоз: системный гранулематоз? Eur J Gastroenterol Hepatol.1997; 9: 1121–4. [PubMed] [Google Scholar] 39. Уорд Х., Фишер К.Л., Вагрей Р. и др. Констриктивный бронхиолит и язвенный колит. Джан Респир Дж. 1999; 6: 197–200. [PubMed] [Google Scholar] 40. Махадева Р., Уолш Г., Flower CDR и др. Клинико-рентгенологическая характеристика заболевания легких при воспалительном заболевании кишечника. Eur Respir J. 2000; 15: 41–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. Шулимзон Т., Розенман Дж., Перельман М. и др. Некротические гранулемы в легких, предшествующие поражению толстой кишки, у 2 пациентов с болезнью Крона.Дыхание. 2007; 74: 698–702. [PubMed] [Google Scholar] 42. Piotrowski WJ, Zieliński KW, Kozłowska A, et al. Атипичные изменения легких у 19-летней женщины с болезнью Крона. Легкое. 2007; 185: 189–90. [PubMed] [Google Scholar] 43. Голпе Р., Матеос А., Перес-Валькарсель Дж. И др. Множественные легочные узелки у пациента с болезнью Крона. Дыхание. 2003; 70: 306–9. [PubMed] [Google Scholar] 44. Лусеро П.Ф., Фрей В.К., Шаффер Р.Т. и др. Гранулематозные образования в легких у пожилого пациента с неактивной болезнью Крона.Воспаление кишечника. 2001; 7: 256–9. [PubMed] [Google Scholar] 46. Рехман Т., Али Дж., Лопес Ф.А. Мужчина 61 года с бессимптомными двусторонними образованиями в легких. J La State Med Soc. 2008; 160: 309–14. [PubMed] [Google Scholar] 47. Каррато П., Драгониери С., Ночерино М.С. и др. Случай криптогенной организующей пневмонии при болезни Крона. Кан Респир Дж. 2005; 12: 437–9. [PubMed] [Google Scholar] 48. Адачи Й., Хинода Й., Такахаши Х. и др. Ревматоидный артрит, связанный с язвенным колитом. J Gastroenterol.1996; 31: 590–5. [PubMed] [Google Scholar] 49. Кордье Дж. Ф. Криптогенная организующая пневмония. Eur Respir J. 2006; 28: 422–46. [PubMed] [Google Scholar] 51. Кришнан С., Банкет А., Ньюман Л. и др. Поражения легких у детей с болезнью Крона, проявляющиеся в виде неизлечимых пневмоний и ответ на терапию инфильксимабом. Педиатрия. 2006; 117: 1441–3. [PubMed] [Google Scholar] 52. Kedziora JA, Wolff M, Chang J. Ограниченная форма гранулематоза Вегенера при язвенном колите. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.1975. 125: 127–33. [PubMed] [Google Scholar] 53. Саксон А., Шанахан Ф., Ландрес С. и др. Отдельная подгруппа антинейтрофильных цитоплазматических антител связана с воспалительным заболеванием кишечника. J Allergy Clin Immunol. 1990; 86: 202–10. [PubMed] [Google Scholar] 54. Касуга А., Мандай Ю., Кацуно Т. и др. Легочные осложнения, напоминающие гранулематоз Вегенера, при язвенном колите с повышенным содержанием цитоплазматических антител против нейтрофилов протеиназы-3. Intern Med. 2008; 47: 1211–4. [PubMed] [Google Scholar] 55.Эльзуки Э. Н., Эрикссон С., Лёфберг Р. и др. Распространенность и клиническое значение дефицита альфа-1-антитрипсина (PiZ) и специфичности ANCA (протеиназа 3, BPI) у пациентов с язвенным колитом. Воспаление кишечника. 1999; 5: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 56. Coonar AS, Hwang DM, Darling G. Поражение легких при воспалительном заболевании кишечника. Ann Thorac Surg. 2007; 84: 1748–50. [PubMed] [Google Scholar] 57. Талвар А., Кунст Х., Нгатчу Т., Троттер С. Представление случая легочного осложнения язвенного колита.BMJ Case Rep.2013; 2013 Pii: bcr0220125806. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Ouazzani A, Sokolow Y, Hanebaly M, et al. Легочный гранулематозный некротический васкулит: внекишечное проявление язвенного колита или гранулематоза Вегенера? Rev Med Brux. 2011; 32: 93–7. [PubMed] [Google Scholar] 59. Блэк Х., Медноза М., Мурин С. Грудные проявления воспалительного заболевания кишечника. Грудь. 2007; 131: 524–32. [PubMed] [Google Scholar] 60. Чикано С., Савада К., Охниши К. и др. Интерстициальная пневмония, сопровождающая язвенный колит.Intern Med. 2001. 40: 883–6. [PubMed] [Google Scholar] 61. Икехара Н., Фудзимото К., Садохара Дж. И др. Интерстициальная пневмония, связанная с язвенным колитом: компьютерная томография высокого разрешения и патологические данные. J Thorac Imaging. 2013; 28: W21–3. [PubMed] [Google Scholar] 62. Мартен К., Фенд Ф, Хаутманн Х и др. Смертельное обострение обычной интерстициальной пневмонии при язвенном колите. Brit J Radiol. 2005; 78: 762–6. [PubMed] [Google Scholar] 63. Сингх Р., Сундарам П., Джоши Дж. М.. Фиброз верхней доли при язвенном колите.J Assoc Physitors Индия. 2003. 51: 515–7. [PubMed] [Google Scholar] 64. Фаллер М., Гассер Б., Массард Г. и др. Легочные мигрирующие инфильтраты и пахиплеврит у пациента с болезнью Крона. Дыхание. 2000. 67: 459–63. [PubMed] [Google Scholar] 65. Сонгур Н., Сонгур Ю., Тузун М. и др. Функциональные тесты легких и КТ высокого разрешения для выявления легочного поражения при воспалительном заболевании кишечника. J Clin Gastroenterol. 2003. 37: 292–8. [PubMed] [Google Scholar] 66. Хиллинг Г.А.Л., Робертсон ДАФ, Чалмерс А.Х. и др.Необычное легочное осложнение язвенного колита с быстрым ответом на кортикостероиды: отчет о клиническом случае. Кишечник. 1994; 35: 847–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Hotermans G, Benard A, Guenanen H, et al. Негранулематозное интерстициальное заболевание легких при болезни Крона. Eur Respir J. 1996; 9: 380–2. [PubMed] [Google Scholar] 68. Мунк А., Мурчиано Д., Париенте Р. и др. Скрытые нарушения функции легких у детей с болезнью Крона. Eur Respir J. 1995; 8: 377–80. [PubMed] [Google Scholar] 69.Валларт Б., полковник Дж. Ф., Тоннель А.Б. и др. Доказательства лимфоцитарного альвеолита при болезни Крона. Грудь. 1985. 87: 363–7. [PubMed] [Google Scholar] 70. Gabazza EC, Taguchi O, Yamakami T, et al. Бронхолегочная болезнь при язвенном колите. Intern Med. 1992; 31: 1155–9. [PubMed] [Google Scholar] 71. Суинберн Ч.Р., Джексон Г.Дж., Кобден И. и др. Облитерирующий бронхиолит с организацией пневмонии у больного язвенным колитом. Грудная клетка. 1988. 43: 735–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Махаджан Л., Кей М., Уилли Р. и др.Язвенный колит с облитерирующим бронхиолитом и пневмонией у пациента детского возраста. Am J Gastroenterol. 1997. 92: 2123–4. [PubMed] [Google Scholar] 74. Sheehan RE, English J, Wittmann R, et al. Левитирующее уплотнение при эозинофильной болезни легких. J Thorac Imaging. 2003; 18: 45–7. [PubMed] [Google Scholar] 75. Камю П., Колби ТВ. Легкое при воспалительном заболевании кишечника. Eur Respir J. 2000; 15: 5–10. [PubMed] [Google Scholar] 76. Бар-Даян И., Бен-Зикри С., Фрейзер Г. и др. Легочное альвеолярное кровотечение у больного язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом.IMAJ. 2002; 4: 464–5. [PubMed] [Google Scholar] 77. Коллинз В.Дж., Бендиг Д.В., Тейлор В.Ф. Легочный васкулит, осложняющий детский язвенный колит. Гастроэнтерология. 1979; 77: 1091–3. [PubMed] [Google Scholar] 78. Сарджент Д., Сессии Дж. Т., Фэрман Р. П.. Легочный васкулит, осложняющий язвенный колит. Саут Мед Дж. 1985; 78: 624–5. [PubMed] [Google Scholar] 80. Тиг В.Г., Сатфен Дж.Л., Фехнер Р.Э. Десквамативный интерстициальный пневмонит, осложняющий воспалительное заболевание кишечника в детском возрасте. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1985. 4: 663–7. [PubMed] [Google Scholar] 81. Андре MF, Piette JC, Kémény JL, et al. Асептические абсцессы: исследование 30 пациентов с воспалительным заболеванием кишечника или без него и обзор литературы. Медицина (Балтимор) 2007; 86: 145–61. [PubMed] [Google Scholar] 82. Вадламуди Н.Б., Наванитан У., Теме К.А., Келли Д.Р., Диммит Р.А., Харрис В.Т. Болезнь Крона с легочными проявлениями у детей: 2 клинических случая и обзор литературы. Колит Дж. Крона. 2013; 7: e85–92. [PubMed] [Google Scholar] 83.Макки А.Л., Раджапакса А., Калиш П.Е. и др. Тяжелый интерстициальный фиброз легких у пациента с хроническим язвенным колитом. Am J Gastroenterol. 1983; 78: 86–9. [PubMed] [Google Scholar] 84. Альрашид А.И., Браун Р.Д., Михалов М.Л. и др. Болезнь Крона с поражением легких: разрешение с помощью инфликсимаба. Dig Dis Sci. 2001; 46: 1736–9. [PubMed] [Google Scholar] 85. Grantham JG, Meadows JA, 3rd, Gleich GJ. Хроническая эозинофильная пневмония. Доказательства дегрануляции эозинофилов и высвобождения основного основного белка.Am J Med. 1986; 80: 89–94. [PubMed] [Google Scholar] 86. Розенбаум AJ, Мерфи PJ, Engel JJ. Плеврит при язвенном колите. J Clin Gastroenterol. 1983; 5: 517–21. [PubMed] [Google Scholar] 87. Гонсалес Мартин Т., Дапена Вильба Ф., Эргета Мартин П. и др. Острый плевроперикардит и тампонада сердца как внекишечные осложнения язвенного колита. An Med Interna. 1990; 7: 581–4. [PubMed] [Google Scholar] 88. Stajer D, Gorjup V. Миоперикардит, плеврит и тромбоз глубоких вен при язвенном колите, маскирующемся под тромбоэмболию легочной артерии.Intensive Care Med. 1996; 22: 1134–5. [PubMed] [Google Scholar] 89. Ории С., Чиба Т., Накадате И. и др. Плевроперикардит и диссеминированное внутрисосудистое свертывание при язвенном колите. J Clin Gastroenterol. 2001; 32: 251–4. [PubMed] [Google Scholar] 90. Смит П.А., Крэмптон Дж. Р., Притчард С. и др. Пневмоторакс как признак гранулематозной болезни легких у пациента с болезнью Крона. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21: 237–40. [PubMed] [Google Scholar] 91. Айдогду М., Гюрсель Г., Озилмаз Э., Акюрек Н., Мемис Л.Случай язвенного колита, осложненного облитерирующим бронхиолитом с организующейся пневмонией (БОП) и синдромом утечки воздуха. Turk J Gastroenterol. 2012; 23: 590–5. [PubMed] [Google Scholar] 92. Bernstein CN, Blanchard JF, Houston DS, et al. Заболеваемость тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии среди пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Thromb Haemost. 2001; 85: 430–4. [PubMed] [Google Scholar] 93. Яффе Б.Х., Корелиц Б.И. Сульфасалазиновый пневмонит. Am J Gastroenterol. 1983; 78: 493–4. [PubMed] [Google Scholar] 94.Бримблкомб Р. Месалазин — глобальная оценка безопасности. Scan J Gastroenterol Suppl. 1990; 172: 66. [PubMed] [Google Scholar] 95. Kacprzak A, Siemion-Szcześniak I, Szturmowicz M, Bestry I, Langfort R, Kuś J. Легочная патология у пациентов с язвенным колитом, получавших месалазин, — сложная и сложная диагностическая проблема. Обзор серии случаев и литературы. Пневмонол Алергол Пол. 2014; 82: 368–76. [PubMed] [Google Scholar] 96. Тризолини Р., Дор Р., Бьяджи Ф. и др. Эозинофильный плевральный выпот, вызванный месаламином.Сообщение о редком происшествии. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2000; 17: 288–91. [PubMed] [Google Scholar] 97. Сесин Г.П., Муччиарди Н., Алмейда С. Плевральный выпот, связанный с месаламином, с инфильтрацией легких. Am J Health Syst Pharm. 1998. 55: 2304–5. [PubMed] [Google Scholar] 98. Actis GC, Ottobrelli A, Baldi S и др. Повреждение легких, вызванное месаламином, у пациента с язвенным колитом и смешанным аутоиммунным фоном: отчет о клиническом случае. Mt Sinai J Med. 2005; 72: 136–40. [PubMed] [Google Scholar] 99.Белецкий Дж. В., Авар С., Джосс Р. Индуцированные сульфасалазином легочные инфильтраты и легионеллезная пневмония. Schweiz Med Wochenschr. 2000; 25: 1078–83. [PubMed] [Google Scholar] 100. Jain N, Petruff C, Bandyopadhyay T. Токсичность легкого месаламина. Conn Med. 2010; 74: 265–7. [PubMed] [Google Scholar] 101. Фостер Р.А., Зандер Д.С., Мерго П.Дж. и др. Заболевания легких, связанные с мезаламином: клинические, рентгенологические и патологические проявления. Воспаление кишечника. 2003; 9: 308–15. [PubMed] [Google Scholar] 102. Хараламбу Г., Тейрштейн А.С., Гил Дж. И др.Облитерирующий бронхиолит у пациента с язвенным колитом, получающего месаламин. Mt Sinai J Med. 2001; 68: 384–8. [PubMed] [Google Scholar] 103. Соссай П., Каппеллато М.Г., Стефани С. Может ли лекарственная реакция гиперчувствительности легких быть дозозависимой? Случай с месаламином. Mt Sinai J Med. 2001; 68: 389–95. [PubMed] [Google Scholar] 104. Bitton A, Peppercorn MA, Hanrahan JP, et al. Токсичность легких, вызванная месаламином. Am J Gastroenterol. 1996; 91: 1039–40. [PubMed] [Google Scholar] 105. Танигава К., Сугияма К., Мацуяма Х. и др.Эозинофильная пневмония, вызванная месалазином. Дыхание. 1999; 66: 69–72. [PubMed] [Google Scholar] 106. Ким Дж. Х., Ли Дж. Х., Кох Э. С. и др. Острая эозинофильная пневмония, связанная с применением суппозитория месалазин. Asia Pac Allergy. 2013; 3: 136–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 107. Улубас Б., Сахин Г., Озер С. и др. Облитерирующий бронхиолит с развитием пневмонии, связанной с применением сульфасалазина, у пациента с ревматоидным артритом. Clin Rheumatol. 2004; 23: 249–51. [PubMed] [Google Scholar] 108. Wędrychowicz A, Tomasik P, Pieczarkowski S, Kowalska-Duplaga K, Grzenda-Adamek Z, Fyderek K.Клиническое значение оценки эозинофильного катионного белка в сыворотке крови у детей с воспалительным заболеванием кишечника. Arch Med Sci. 2014; 10: 1142–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 109. Gabazza EC, Taguchi O, Yamakami T, et al. Легочные инфильтраты и пигментация кожи, связанная с сульфасалазином. Am J Gastroenterol. 1992; 87: 1654–7. [PubMed] [Google Scholar] 110. Салерно С.М., Ормсет Э.Дж., Рот Б.Дж. и др. Легочная токсичность сульфасалазина при язвенном колите, имитирующем клинические признаки гранулематоза Вегенера.Грудь. 1996; 110: 556–9. [PubMed] [Google Scholar] 111. Мосс С.Ф., Инд П.В. Динамика восстановления функции легких при альвеолите, индуцированном сульфасалазином. Respire Med. 1991; 85: 73–5. [PubMed] [Google Scholar] 112. Uittenbogaart SB, Klemt-Kropp M. Месалазин и сульфасалазин при болезни Крона: мало показаний, тяжелые побочные реакции. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011; 155: A3842. [PubMed] [Google Scholar] 113. Анантакришнан А.Н., Аттила Т., Оттерсон М.Ф. и др. Тяжелая легочная токсичность после назначения азатиоприна / 6-меркаптопурина для лечения воспалительного заболевания кишечника.J Clin Gastroenterol. 2007. 41: 682–8. [PubMed] [Google Scholar] 114. Надь Ф., Молнар Т., Макула Э. и др. Случай интерстициального пневмонита у пациента с язвенным колитом, получавшего азатиоприн. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2007; 14: 316–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 115. Дзюрковская-Марек А., Марек Т. Метотрексат в лечении воспалительных заболеваний кишечника. Prz Gastroenterol. 2011; 6: 225–33. [Google Scholar] 116. Schröder O, Stein J. Низкие дозы метотрексата при воспалительном заболевании кишечника: текущее состояние и будущие направления.Am J Gastroenterol. 2003. 98: 530–7. [PubMed] [Google Scholar] 117. Кавалец П., Микрут А., Вишневска Н., Пильц А. Антитела к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб) при болезни Крона: систематический обзор и метаанализ. Arch Med Sci. 2013; 9: 765–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 118. Лис К.В., Али А., Томпсон А.И. и др. Профиль безопасности анти-TNF терапии при воспалительном заболевании кишечника в клинической практике: анализ наблюдения за 620 пациенто-годами. Алимент Pharmacol Ther.2009; 29: 286–97. [PubMed] [Google Scholar] 119. Майордомо Л., Маренко Дж. Л., Гомес-Матеос Дж. И др. Военный туберкулез легких у пациента, получавшего лечение анти-TNF-альфа. Scan J Rheumatol. 2002; 31: 44–5. [PubMed] [Google Scholar] 120. Коэн Р.Д., Боуи В.Р., Эннс Р. и др. Легочный актиномикоз, осложняющий терапию инфликсимабом при болезни Крона. Грудная клетка. 2007; 62: 1013–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 121. Warris A, Bjørneklett A, Gaustad P. Инвазивный легочный аспергиллез, связанный с терапией инфликсимабом.N Engl J Med. 2001; 344: 1099–100. [PubMed] [Google Scholar] 122. Панаги С., Палка В., Корелиц Б.И. и др. Диффузное альвеолярное кровотечение после лечения инфликсимабом болезни Крона. Воспаление кишечника. 2004; 10: 274–7. [PubMed] [Google Scholar] 123. Пытрус Т., Иванчак Б. Задержка роста при воспалительных заболеваниях кишечника у детей — патогенез и лечение. Prz Gastroenterol. 2013; 8: 86–92. [Google Scholar] 124. Сен С., Пельц К., Джордан К., Бос Т.Дж. Инфликсимаб-индуцированная неспецифическая интерстициальная пневмония. Am J Med Sci.2012; 344: 75–8. [PubMed] [Google Scholar] 125. Caccaro R, Savarino E, D’Inca R, Sturniolo GC. Неинфекционное интерстициальное заболевание легких во время терапии инфликсимабом: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013; 19: 5377–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 127. Бимиш Л.А., Осорнио-Варгас А.Р., Вайн Э. Загрязнение воздуха: фактор окружающей среды, способствующий развитию кишечных заболеваний. Колит Дж. Крона. 2011; 5: 279–86. [PubMed] [Google Scholar] 128. Д’Ариензо А., Мангусо Р., Скарпа Р. и др.Язвенный колит, серонегативные спондилоартропатии и аллергические заболевания: поиск по ссылке. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2002; 37: 1156–63. [PubMed] [Google Scholar] 129. Myrelid P, Dufmats M, Lilja I, et al. Атопические проявления чаще встречаются у пациентов с болезнью Крона, чем у населения в целом. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2004; 39: 731–6. [PubMed] [Google Scholar] 130. D’Arienzo A, Manguso F, Astarita C и др. Аллергия и инфильтрат эозинофилов слизистой оболочки при язвенном колите. Сканд Дж Гастроэнтерол.2000; 35: 624–31. [PubMed] [Google Scholar] 131. Цанакис Н.Е., Цилигианни И.Г., Сиафакас Н.М. Поражение легких и аллергические расстройства при воспалительном заболевании кишечника. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2010. 21: 299–305. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 132. Kumawat AK, Strid H, Tysk C, Bohr J, Hörnquist EH. Пациенты с микроскопическим колитом демонстрируют смешанный профиль цитокинов слизистой оболочки Th27 / Tc17 и Th2 / Tc1. Мол Иммунол. 2013; 55: 355–64. [PubMed] [Google Scholar] 133. Smiéjan JM, Cosnes J, Chollet-Martin S, et al.Саркоидоподобный лимфоцитоз нижних дыхательных путей у пациентов с активной болезнью Крона. Ann Intern Med. 1986; 104: 17–21. [PubMed] [Google Scholar] 134. Экбом А., Брандт Л., Гранат Ф., Лофдаль К. Г., Эгестен А. Повышенный риск как язвенного колита, так и болезни Крона у населения, страдающего ХОБЛ. Легкое. 2008. 186: 167–72. [PubMed] [Google Scholar] 135. Дурикова Д., Педерсен Н., Элькьяер Ф., Гамборг М., Мункхольм П., Джесс Т. Общая и причинно-специфическая смертность при болезни Крона: метаанализ популяционных исследований.Воспаление кишечника. 2010; 16: 347–53. [PubMed] [Google Scholar] 137. Фишер А., Нотнагель М., Франке А. и др. Ассоциация локусов риска воспалительных заболеваний кишечника с саркоидозом и его острыми и хроническими субфенотипами. Eur Respir J. 2011; 37: 610–6. [PubMed] [Google Scholar] 138. Сато Х., Уильямс Х.Р., Спаньоло П. и др. Полиморфизм CARD15 / NOD2 связан с тяжелым легочным саркоидозом. Eur Respir J. 2010; 35: 324–30. [PubMed] [Google Scholar]

Легочные проявления воспалительного заболевания кишечника

Abstract

Внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) — это системное заболевание, которым страдает до половины всех пациентов.Среди внекишечных проявлений ВЗК те, которые затрагивают легкие, относительно редки и часто упускаются из виду. Однако существует широкий спектр таких проявлений, от заболевания дыхательных путей до паренхиматозного заболевания легких, тромбоэмболии, заболевания плевры, кишечно-легочных свищей, отклонений при тестировании функции легких и побочных реакций на лекарства. Спектр проявлений ВЗК в грудной клетке широк, и проявления могут имитировать другие заболевания. Хотя это случается нечасто, врачи, работающие с ВЗК, должны знать об этих состояниях, которые иногда опасны для жизни, чтобы избежать дальнейшего ухудшения здоровья пациентов и облегчить их симптомы путем быстрого распознавания и лечения.Знание этих проявлений в сочетании с соответствующими клиническими данными имеет важное значение для постановки правильного диагноза и лечения. Лечение респираторных расстройств, связанных с ВЗК, зависит от конкретной картины поражения, и для большинства пациентов при начальном лечении требуются стероиды. Кортикостероиды, как системные, так и аэрозольные, являются основным терапевтическим подходом, в то время как антибиотики также необходимо назначать в случае инфекционных и гнойных процессов, последствия которых иногда требуют хирургического вмешательства.

Ключевые слова: Воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, болезни легких

Основной совет: Клинико-патологические паттерны поражения легких при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК) включают заболевание дыхательных путей, паренхиматозное заболевание легких, тромбоэмболическое заболевание, заболевания плевры, кишечно-легочные свищи и отклонения при тестировании функции легких. Лечение респираторных расстройств, связанных с ВЗК, зависит от конкретной картины поражения, и для большинства пациентов при начальном лечении требуются стероиды.В этом обзоре основное внимание уделяется легочным проявлениям ВЗК в попытке избежать дальнейшего ухудшения здоровья и облегчить симптомы путем быстрого распознавания и лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это хронические воспалительные заболевания неизвестной этиологии, которые обычно поражают желудочно-кишечный тракт [1]. Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) — две основные формы хронической ВЗК. Внекишечные и системные проявления обычно возникают у пациентов с ВЗК (21–41%) [2–4], усиливаются с увеличением продолжительности кишечного заболевания и влияют на большинство систем органов [5].Внекишечные проявления являются значительной причиной заболеваемости и могут вызывать у пациента особые страдания [6]. Внекишечные проявления чаще встречаются при БК и могут включать кожные (гангренозная пиодермия и узловатая эритема), глазные (передний увеит и эписклерит), заболевания печени (перихолангит и ожирение печени) и суставные (периферические и осевые артропатии) [7]. Также встречаются язвы во рту и венозный тромбоз [8]. Напротив, поражение легких встречается редко [9,10].

Возможная связь между ЯК и респираторным заболеванием была впервые описана Тернером-Варвиком [11] в 1968 году, но только в работе Крафт и др. [12] в 1976 году респираторное поражение было включено в список установлены осложнения ВЗК. Авторы описали шесть взрослых пациентов с ВЗК, у которых развилось хроническое нагноение бронхов с бронхоэктазами или без них. После этого отчета многие исследователи описали аналогичную картину, и были описаны другие проявления легочного поражения, в том числе: интерстициальный пневмонит, панбронхиолит, облитерирующий бронхиолит, организующая пневмонию (BOOP), воспалительный стеноз трахеи, серозит, легочный васкулит, апикальный фиброз, гистиоцитоз клеток Лангергана. , саркоидоз и состояния, напоминающие гранулематоз Вегенера [13-23].Респираторные заболевания, возникающие при ВЗК, могут состоять только из субклинических аномалий функции легких или, напротив, они могут проявляться как явное интерстициальное заболевание легких [15].

Легочные изменения часто упускаются из виду, особенно когда респираторные симптомы присутствуют еще до постановки диагноза ВЗК. Истинная распространенность поражения легких при ВЗК остается неизвестной и кажется довольно вариабельной, поскольку в некоторых сериях было обнаружено лишь несколько случаев респираторных осложнений [24]. Однако бывает трудно установить взаимосвязь между респираторными заболеваниями и ВЗК у пациентов, которые уже страдают легочными заболеваниями на момент постановки диагноза ВЗК или которые в настоящее время курят.

Продолжающееся воспаление кишечника не является предпосылкой для начала респираторных изменений, поскольку сообщалось о бронхолегочных заболеваниях, которые развиваются после колэктомии [25]. Легочные аномалии при ВЗК могут проявляться спустя годы после начала заболевания кишечника и могут поражать любую часть легких. Они могут быть явными или субклиническими и не коррелировать с продолжительностью ВЗК. По разным данным, легочные проявления часто возникают во время активного заболевания, независимо от активности заболевания, и даже у пациентов после колэктомии [26,27].

Патогенез ВЗК, вызывающего аномалии легких, включает некоторые из следующих механизмов: эпителий толстой кишки и дыхательных путей имеет эмбриональное происхождение из примитивной передней кишки и имеет столбчатый эпителий с бокаловидными клетками и подслизистыми слизистыми железами; легкие и желудочно-кишечный тракт содержат подслизистую лимфоидную ткань и играют решающую роль в защите слизистой оболочки хозяина [28,29]. Сходство иммунной системы слизистых оболочек вызывает те же патогенные изменения, которые могут возникать в результате воздействия общих антигенов на эпителий при вдыхании и проглатывании, что приводит к сенсибилизации лимфоидной ткани и воспалению [13].Активированные воспалительные клетки в тканях кишечника способны продуцировать несколько циркулирующих цитокинов, таких как интерлейкин (IL) -1, IL-2 и IL-6, а также фактор некроза опухоли (TNF) -α. Эти и другие медиаторы могут регулировать молекулы адгезии эндотелиальных клеток, изменять миграцию лейкоцитов, увеличивать продукцию повреждающих реактивных метаболитов кислорода и вызывать повреждение паренхимы легких [6,30,31].

Хотя легочные поражения хорошо описаны в литературе, оценка и лечение легочных заболеваний, связанных с ВЗК, остаются проблемой.Легочные ассоциации ВЗК плохо охарактеризованы, и важно раннее распознавание [32]. Здесь мы рассмотрим легочные проявления, связанные с ВЗК.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, СВЯЗАННЫЕ С ВЗК

Заболевания дыхательных путей

Сообщалось о заболеваниях дыхательных путей от трахеи до бронхиол, связанных с ВЗК [29,33-50]. ВЗК была в четыре раза более распространена среди пациентов с заболеванием дыхательных путей по сравнению с опубликованными данными о местной распространенности ВЗК в ретроспективном анализе амбулаторных пациентов за 10-летний период [51].Патогенез заболевания дыхательных путей, связанного с ВЗК, неизвестен, но он явно носит воспалительный характер. Тяжелое воспаление и обструкция трахеи являются редкими проявлениями ВЗК и соответствуют наличию нерегулярно рыхлой и геморрагической ткани при эндоскопии [52]. Эпителий трахеи часто изъязвляется и замещается тонким слоем фибрина. Основные симптомы — кашель, одышка, стридор и охриплость голоса [42]. Поражение верхних дыхательных путей включает стеноз голосовой щели / подсвязочного канала, воспаление трахеи и стеноз [13,40,42,43].В большинстве случаев это редкое заболевание поражает трахею, проявляясь одышкой, дисфонией и кашлем [45,46,53]. Его часто можно определить по анамнезу, дополненному четкой рентгеновской пленкой и обструктивным рисунком при тестировании функции легких. Ларингоскопическое обследование необходимо, поскольку может произойти нарушение дыхательных путей. Слизистая оболочка может иметь вид булыжника, подобный тому, который наблюдается в пораженном кишечнике [54]. Рентгенограммы грудной клетки и компьютерная томография (КТ) могут показать сужение любой части трахеи с утолщением периферической стенки трахеи на КТ [27].Похоже, что не существует предрасположенности к определенному полу или типу заболевания кишечника.

Поражение крупных дыхательных путей, тесно связанное с ЯК [18], является наиболее частым проявлением легочных проявлений. Бронхиальное воспаление и нагноение являются наиболее частыми проявлениями поражения легких при ВЗК и включают хронический бронхит и бронхоэктазы, при которых расширение бронхов визуализируется на рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии. Бронхоэктазия — это наиболее часто встречающееся заболевание, которое отмечается в 66% случаев ВЗК с поражением крупных дыхательных путей [13,34,35,39,50].Нечасто у пациентов с ВЗК, у которых развиваются новые, стойкие и необъяснимые симптомы респираторного заболевания, особенно хронический продуктивный кашель, может быть продемонстрировано наличие бронхоэктазов [18]. У большинства пациентов с бронхоэктазами имеется ЯК. ВЗК во многих случаях неактивна, и любопытно, что у 60% пациентов симптомы развиваются от нескольких дней до нескольких недель после колэктомии [39,42,55]. Вторым по распространенности заболеванием крупных дыхательных путей при ВЗК является хронический бронхит, который отличается от бронхоэктазов только степенью и степенью легочной патологии [56], а другие патологии включают гнойное заболевание крупных дыхательных путей и острый бронхит.Основной симптом — хронический кашель с гнойной мокротой, плохо поддающейся лечению антибиотиками [57]. При бронхиальной биопсии наблюдаются схожие черты: плоскоклеточная метаплазия в слизистой оболочке, которая иногда инфильтрируется нейтрофилами, и плотная манжета лимфоцитов и плазматических клеток, инфильтрирующих подслизистую основу [8].

Клинически заболевание мелких дыхательных путей регистрируется реже и описывается как изолированное от поражения крупных дыхательных путей. Однако недавнее появление КТ высокого разрешения увеличило обнаружение поражения легких дыхательных путей у этих пациентов.Эти аномалии, по-видимому, возникают раньше в ходе заболевания и в более молодом возрасте, чем при заболеваниях крупных дыхательных путей [41,47-49,58-60]. Более того, заболевание мелких дыхательных путей чаще проявляется до начала ВЗК, чем другие заболевания дыхательных путей [48]. КТ показывает утолщение бронхиолярной стенки, слизистую импакцию, центрилобулярные узелки из матового стекла и затухание мозаики из-за захвата воздуха, а у некоторых пациентов результаты теста функции легких (PFT) нормальные [32].

Бронхиолит — это воспалительное и потенциально фиброзное состояние, поражающее в основном внутрилобулярные проводящие и переходные мелкие дыхательные пути [61].Среди мелких заболеваний дыхательных путей, связанных с ВЗК, наиболее часто выявляется бронхиолит [62,63]. Хронический бронхиолит способствует заболеваемости и / или смертности, если он сохраняется и / или прогрессирует до диффузного сужения и деформации дыхательных путей или полной облитерации. Бронхиолит в определенных условиях приводит к бронхиолектазу, что приводит к бронхоэктазу. Основные симптомы бронхиолита, связанного с ВЗК, включают легкий продуктивный кашель и хроническую бронхорею; при аускультации выслушиваются хрипы.Небольшое поражение дыхательных путей может спровоцировать отклонения от нормы PFT. Гистологические образцы показывают различные паттерны от неспецифического фиброзирующего и стенозирующего бронхиолита до воспалительного поражения, неотличимого от исходного описания панбронхиолита [8]. КТ обычно приводит к постановке диагноза.

При заболеваниях крупных дыхательных путей, связанных с ВЗК, эффективны стероидные препараты, но рекомендации по их применению, включая дозировку, продолжительность и способ введения, остаются эмпирическими.Стероиды — это основная терапия, хотя некоторым пациентам системная терапия не требуется. Сообщалось о клиническом улучшении при применении только ингаляционных стероидов или в комбинации с системными стероидами [8,29,43,64]. Неэффективность ингаляционных кортикостероидов может быть связана с тем, что дыхательные пути заполнены густым секретом, и в этом случае рекомендуются либо местные кортикостероиды с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), либо системные кортикостероиды [57]. Вообще говоря, ингаляционные стероиды кажутся более эффективными и лучше переносятся, чем оральные стероиды.Редко для лечения заболеваний дыхательных путей, связанных с ВЗК, используются другие формы иммуномодуляции [65]. Заболевание легких дыхательных путей обычно невосприимчиво к ингаляционным стероидам, и улучшение, вызванное пероральными стероидами, варьируется от незначительного до умеренного [8]. В некоторых случаях требовалась трансплантация легких. Хирургия толстой кишки, которая может усугубить предшествующее заболевание дыхательных путей [37], не рекомендуется для лечения заболеваний дыхательных путей.

Заболевания паренхимы легких

Заболевания паренхимы легких, связанные с ВЗК, встречаются относительно редко.Анализ диффузного заболевания легких у пациентов с ВЗК еще более затруднен документально подтвержденными легочными последствиями применения различных медицинских методов лечения, используемых для лечения ВЗК. В отличие от других внекишечных проявлений, паренхиматозное заболевание легких, связанное с ВЗК, чаще встречается при ЯК, чем при БК [8]. Возраст начала варьирует, при этом наблюдается небольшое преобладание женщин.

BOOP — это наиболее часто встречающееся паренхиматозное проявление ВЗК [63,66-69]. BOOP часто вызывается ингаляционным повреждением или является результатом постинфекционного происхождения или приема лекарств и может проявляться остро или подостро с лихорадкой, кашлем, одышкой и плевритной болью в груди [15,70,71].Рентгенография грудной клетки показывает очаговые или диффузные преобладающие затемнения периферического воздушного пространства. КТ показывает рассеянные, несегментарные, односторонние или двусторонние очаги консолидации, нечеткие центрилобулярные узелки и большие нерегулярные узелки. Это может быть связано с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, волчанка и гранулематоз Вегенера. Одышка и кашель являются наиболее частыми симптомами. Системные стероиды рекомендуются для лечения, но BOOP также может исчезнуть без лечения в меньшинстве случаев [13].

Другими формами паренхиматозного заболевания, которые могут быть связаны с ВЗК или токсичностью лекарств, являются эозинофильная пневмония и неспецифический интерстициальный пневмонит. Хотя интерстициальное заболевание чаще всего связано с лекарственными реакциями на месаламин и сульфасалазин, сообщалось о небольшом количестве несвязанных случаев фиброзного альвеолита и эозинофильной пневмонии [72–77]. На КТ периферическая консолидация преобладает в случаях эозинофильной пневмонии, тогда как неспецифический интерстициальный пневмонит показывает помутнения матового стекла, утолщение межлобулярной перегородки и неправильные линейные помутнения [78].Гистологически доказано, что интерстициальные легочные инфильтраты являются либо легочным васкулитом [79–81], либо, чаще, гранулематозным заболеванием [82–85].

Легочные узелки редко наблюдались у пациентов с ВЗК. Гистологически эти поражения были некробиотическими, гранулематозными или иными [86]. Некробиотические узелки, состоящие из стерильных агрегатов нейтрофилов с некрозом, также могут наблюдаться при ревматоидном артрите, гранулематозе Вегенера или септической легочной эмболии, и их следует дифференцировать от злокачественных новообразований и инфекций.Следует исключить инфекционное происхождение, поскольку узелки некробиотиков реагируют на стероиды, но не на антибиотики. Саркоидоз и CD являются гранулематозными заболеваниями легких и кишечника соответственно. Неудивительно, что эти два заболевания могут одновременно проявляться у одного и того же пациента с поражением легких [87], хотя это случается редко и эти два заболевания обычно имеют независимое клиническое течение [88]. Инфекционная причина, а именно атипичная Mycobacterium , как постулируется, вносит вклад в формирование гранулемы как при саркоидозе, так и при CD, и даже была обнаружена в тканях пациентов с обоими заболеваниями [89].

Проявления паренхиматозной болезни легких при ВЗК обычно резко поддаются ингаляционным и / или системным стероидам. Стероиды, вводимые перорально, приводят к заметному улучшению у пациентов с интерстициальным заболеванием легких, BOOP, легочными инфильтратами с эозинофилией и некротическими узелками. Внутривенные стероиды необходимы при начальном лечении опасных для жизни осложнений, таких как обширное интерстициальное заболевание легких. Добавление циклофосфамида или инфликсимаба может дать быстрый клинический и радиологический ответ и в некоторых случаях хорошо переносится [90,91].

Тромбоэмболические заболевания

ВЗК — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся поражением микрососудов и макрососудов. Воспаление и иммунный ответ могут привести к дисфункции эндотелия, которая является самой ранней стадией атеросклеротического процесса [92]. Хронически воспаленные микрососуды кишечника пациентов с ВЗК продемонстрировали значительные изменения в их физиологии и функции по сравнению с сосудами здорового и не вовлеченного кишечника ВЗК [93]. Тромбоэмболия — внекишечное проявление и важная причина смертности при ВЗК [94].Частота тромбоэмболических событий у пациентов с ВЗК в три-четыре раза выше, чем у контрольных лиц того же возраста [95,96]. Это происходит в более раннем возрасте, чем у пациентов без ВЗК. Большинство тромбоэмболических событий у пациентов с ВЗК представляют собой венозную тромбоэмболию, проявляющуюся как тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии, но также сообщалось об артериальной тромбоэмболии и венозном тромбозе в необычных местах [97]. Факторы протромботического риска у пациентов с ВЗК можно разделить на приобретенные, такие как активное воспаление, неподвижность, хирургическое вмешательство, стероидную терапию и использование центральных венозных катетеров, и на наследуемые [93].

Риск тромбоэмболии является многофакторным и у большинства пациентов связан с воспалительной активностью слизистых оболочек. У пациентов с ВЗК с затрудненным дыханием всегда следует учитывать легочную эмболию. Однако диагностика венозной и артериальной тромбоэмболии чрезвычайно сложна и требует особой бдительности. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии могут протекать бессимптомно или проявляться лишь несколькими специфическими симптомами. До одной трети тромбоэмболических событий в этой популяции происходит, когда ВЗК находится в состоянии покоя, что указывает на неизвестный фактор риска, не связанный с лечением или активностью заболевания [13].Патогенез повышенного тромботического риска у пациентов с ВЗК неясен. Около 80% пациентов с ВЗК имеют активную болезнь, когда возникает тромбоэмболия легочной артерии [98]. Ранняя диагностика играет центральную роль в оптимизации терапевтического вмешательства и снижении риска краткосрочных и долгосрочных осложнений, связанных с тромбозом. Решение о продолжительности системной антикоагуляции должно учитывать индивидуальный риск кишечного кровотечения [99].

Заболевания плевры

В редких случаях ВЗК поражает плевральную полость и перикард, вызывая воспалительные экссудативные плевральные и / или перикардиальные выпоты [100,101].Это относительно редкое проявление необычных и, вероятно, недооцененных и недостаточно распознаваемых легочных внекишечных проявлений ВЗК [102]. Воспалительное заболевание и выпот плевроперикарда могут быть напрямую связаны с воспалительным заболеванием кишечника, его осложнениями, ассоциированными инфекциями или лекарствами, используемыми для его лечения [103]. Большинство пациентов — молодые люди мужского пола, страдающие ЯК в спокойной фазе болезни. Проявления болезни плевры можно классифицировать как пневмоторакс [104], утолщение плевры [105], плеврит и плевральный выпот [106].Плевральная жидкость, напрямую связанная с ВЗК, обычно односторонняя, экссудат с нейтрофилами и может быть геморрагической. Месалазин может также вызывать симптомы, подобные волчанке, такие как артралгия, перикардит, тампонада и / или плевральный выпот, с положительными антинуклеарными антителами [107]. Перед постановкой диагноза важно оценить плевральный выпот и исключить другую этиологию. Биопсия плевры или перикарда необходима редко и, вероятно, выявляет неспецифические острые и хронические воспалительные изменения [103].Хотя специфическая патофизиология плевроперикарда у пациентов с ВЗК остается неясной, ответ на системные стероиды обычно адекватен. Однако иногда может потребоваться плевральный дренаж.

Кишечно-легочные свищи

Формирование свищей часто встречается при БК и встречается у 33% пациентов [107]. Большинство свищей появляются в области промежности [108]; на сегодняшний день имеется лишь несколько сообщений (в основном как единичные случаи) о возникновении кишечно-легочных свищей при ВЗК, таких как колобронхиальные [109-112], илеобронхиальные [113] и эзофагобронхиальные [114,115] свищи.В большинстве случаев колобронхиальные свищи простираются от селезеночного изгиба толстой кишки до нижней доли левого легкого. Вероятно, это связано с анатомической близостью двух структур. Однако Mercadal et al [116] сообщили о редком случае правосторонней колобронхиальной фистулы у 47-летнего, сильно истощенного мужчины с историей регионарного энтерита и рецидивирующей правой нижней и средней долей пневмонии, который лечился с медицинской точки зрения с добавлением иммуномодулятор инфликсимаб перед операцией.

Диагностика фекопневмоторакса основана на тщательном клиническом обследовании и дополнительных диагностических процедурах. Рецидивирующая пневмония с фекальной мокротой у пациентов с БК должна вызывать подозрение на колобронхиальный свищ. При подозрении на аномальные связи между кишечником и дыхательными путями клизма с использованием водорастворимого контрастного вещества, безусловно, помогает подтвердить наличие свищей [110]. КТ брюшной и грудной полости или магнитно-резонансная томография могут предоставить дополнительную информацию о стадии заболевания и исключить наличие абсцесса или скопления жидкости в брюшной полости.Колоплевральный свищ и фекопневмоторакс — редкие, но опасные для жизни осложнения БК [117]. Хирургическое лечение обязательно после установления диагноза [118].

Отклонения при тестировании функции легких

Нарушения PFT часто обнаруживаются у пациентов с ВЗК без каких-либо респираторных симптомов и данных рентгенограммы легких [20]. Пациенты с ВЗК показывают значительно сниженные функциональные тесты легких по сравнению со здоровым контролем. В обзоре, включающем более 600 пациентов с ЯК, более 50% пациентов показали аномальные результаты ПФП по сравнению со здоровым контролем, а снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) было наиболее частым дефектом [15].Различные исследования функции легких у пациентов с ВЗК выявили спектр аномалий, включая рестриктивное заболевание, обструктивное заболевание, гиперчувствительность бронхов и гиперинфляцию, а также снижение диффузионной способности легких [119–133]. Тяжесть и частота этих нарушений ПФП, которые выявляются даже в периоды ремиссии, увеличиваются с активностью заболевания. Нет разницы между ЯК и БК при ПФП [51], и статус курения не является предиктором этих отклонений.

Наиболее часто описываемая аномалия — снижение диффузионной способности легких [66]. В большинстве исследований это изменение не могло быть предсказано текущим или прошлым курением, профессиональным анамнезом или текущим приемом лекарств. Фактор переноса в легкие при нарушениях, связанных с оксидом углерода, связан со степенью активности заболевания [122]. Поражение легких при ВЗК часто протекает бессимптомно и обнаруживается только во время исследования функции легких. Это дополнительно подтверждается данными Wallaert et al [134] о высокой доле латентного лимфоцитарного легочного альвеолита в БАЛ 18 последовательных пациентов с CD; все без респираторных симптомов и с нормальной рентгенограммой грудной клетки.Следовательно, PFT может использоваться в качестве неинвазивной диагностической процедуры для определения активации IBD и может помочь в ранней диагностике латентного респираторного поражения [135]. Раннее распознавание важно, потому что аномалии PFT могут быть чувствительными к стероидам [136].

Исследования PFT при ВЗК предполагают, что субклиническое легочное заболевание может присутствовать в большой субпопуляции пациентов. Для выявления легочных аномалий при ВЗК необходима высокая степень подозрения, потому что большая часть бессимптомных пациентов имеет отклонения от нормы при тестировании функции легких.Хотя механизм этих аномалий остается неясным, это может быть результатом повышенной способности альвеолярных макрофагов продуцировать супероксид-анионы, что было показано у некоторых пациентов с CD [137].

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Хотя лекарственные заболевания не являются «правильными» заболеваниями, связанными с ВЗК, поскольку пациенты с ВЗК принимают несколько лекарств в течение длительных периодов времени, неудивительно, что некоторые из них могут также вызывать проблемы для легкие. Следовательно, этот тип патологии необходимо учитывать пациентам, принимающим азатиоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-MP), сульфасалазин, месаламин, метотрексат и анти-TNF-α.

AZA и 6-MP

AZA и 6-MP являются терапевтическими вариантами для пациентов с умеренной и тяжелой ВЗК [138]. Однако от 10% до 29% пациентов, получавших эти препараты, вынуждены прекратить терапию из-за побочных эффектов. О легочной токсичности, вызванной этими препаратами, нечасто сообщалось в литературе, хотя после использования AZA и 6-MP были описаны интерстициальный пневмонит [139], BOOP [140], хронический пневмонит / фиброз и отек легких [141]. Хотя и редко, АЗА и 6-МП могут вызывать прямую, дозозависимую и серьезную легочную токсичность [140, 142].Наибольшее количество случаев легочной токсичности, связанной с AZA, было описано у семи пациентов, перенесших иммуносупрессию почечного аллотрансплантата с помощью AZA [142]. Биопсия легких выявила интерстициальный пневмонит у 5 пациентов и диффузное альвеолярное поражение у 2; 3 пациента умерли, а у других 4 улучшилось состояние после прекращения приема АЗА, и у 2 из этих пациентов для полного устранения этого побочного эффекта потребовалась терапия циклофосфамидом. Таким образом, для клиницистов важно иметь высокий индекс подозрения на эту побочную реакцию, которая возникает в течение 1 месяца после использования аналога пурина при ВЗК.

Сульфасалазин и месаламин

Сульфасалазин и месаламин являются обычно используемыми лекарствами для длительного лечения ВЗК, и их побочные эффекты могут быть дозозависимыми или идиосинкразическими, и их следует дифференцировать от респираторных поражений, возникающих при ВЗК и из-за лежащих в основе болезнь, хотя это сложно, потому что они имеют схожие патологические особенности [47]. Часто сообщаемая патология легких, связанная с использованием этих соединений, в основном связана с интерстициальным заболеванием [54, 128, 143-145], хотя также описаны эозинофильный плеврит [146], эозинофильная пневмония [71, 147-150] и облитерирующий бронхиолит [67].У пациентов наблюдаются прогрессирующие респираторные симптомы, такие как одышка, боль в груди и кашель, а также рентгенологические отклонения. С другой стороны, сульфасалазин и месаламин могут вызывать бессимптомное повреждение легких чаще, чем предполагается в настоящее время [151]. Хотя повреждение легких, вызванное сульфасалазином или месалазином, встречается редко, его возможность следует полностью учитывать у пациентов, у которых развиваются необъяснимые респираторные симптомы во время терапии сульфасалазином или месалазином [150]. В большинстве случаев симптомы появляются через 2-6 месяцев приема наркотиков, тогда как в некоторых случаях они появляются через несколько дней или через много лет.Эти легочные токсические эффекты становятся обратимыми после отмены препарата, а в некоторых случаях при применении системных кортикостероидов [152, 153].

Метотрексат

Метотрексат (МТ) может быть полезен при лечении ВЗК [154], но может вызывать побочные эффекты в легких, которые в некоторых случаях приводят к летальному исходу [155]. Механизм патологии легких, вызванной метотрексатом, остается неясным. О реакции гиперчувствительности свидетельствовали данные биопсии легких: интерстициальный пневмонит, образование гранулем и бронхиолит [156], а также данные БАЛ: лимфоцитарный альвеолит, повышение эозинофилов и обратное соотношение CD4 / CD8 [157], а также клинические данные о лихорадке, периферической эозинофилия и ответ на кортикостероиды.Метотрексат также может вызывать пневмонит [158], а нарушение вентиляции является ранним признаком и требует дальнейшего исследования [159]. Диагностика заболевания легких, вызванного метотрексатом, затруднена из-за отсутствия патогномоничных результатов, и это состояние может имитировать другие легочные заболевания. Наиболее частые жалобы включают одышку, лихорадку и непродуктивный кашель. PFT показывают ограниченную картину с низкой способностью к диффузии CO. Связанная с метотрексатом легочная токсичность потенциально фатальна, поэтому необходим регулярный мониторинг состояния дыхательной системы у пациентов, принимающих метотрексат, и пациенты должны быть проинструктированы сообщать о любых новых легочных симптомах без промедления [160].Помимо поддерживающей терапии, логичным подходом является отмена метотрексата.

Биологическая терапия

Биологическая терапия препаратами против TNF, такими как инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб, стала значительным достижением в лечении ВЗК за последние несколько лет [161-163]. Однако серьезные побочные эффекты все же возникают, что требует тщательного мониторинга терапии [164]. Несколько ассоциированных оппортунистических инфекций наблюдались в результате подавления опосредованного Т-клетками иммунитета; наиболее частым из них является туберкулез [165–167].Врачи должны знать о повышенном риске реактивации туберкулеза у пациентов, получающих препараты против TNF, и регулярно искать обычные и необычные симптомы туберкулеза. Более того, использование биологической терапии было связано с пневмонией Pneumocystis carinii, [168], а также с другими легочными инфекциями (кокцидиомикозом, гистоплазмозом, аспергиллезом, астероидами нокарда, актиномикозом и листериозом) [169-173], особенно у пожилых людей. пациенты [174].

Хотя инфекционные осложнения вызывают больше всего опасений после использования биологических агентов, они могут вызывать другие необычные эффекты в легких, такие как острый респираторный дистресс-синдром [175], диффузное альвеолярное кровоизлияние [176], небронхиолитный воспалительный узловой паттерн воспаления. легкое [177] и интерстициальное заболевание легких [178–180].Требуется тщательное наблюдение за пациентами, проходящими лечение ингибиторами ФНО, на предмет развития признаков и симптомов аутоиммунитета. Поражение органов непредсказуемо, что затрудняет правильную диагностику и лечение.

Легочные проявления воспалительного заболевания кишечника

Реферат

Внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) — это системное заболевание, которым страдает до половины всех пациентов. Среди внекишечных проявлений ВЗК те, которые затрагивают легкие, относительно редки и часто упускаются из виду.Однако существует широкий спектр таких проявлений, от заболевания дыхательных путей до паренхиматозного заболевания легких, тромбоэмболии, заболевания плевры, кишечно-легочных свищей, отклонений при тестировании функции легких и побочных реакций на лекарства. Спектр проявлений ВЗК в грудной клетке широк, и проявления могут имитировать другие заболевания. Хотя это случается нечасто, врачи, работающие с ВЗК, должны знать об этих состояниях, которые иногда опасны для жизни, чтобы избежать дальнейшего ухудшения здоровья пациентов и облегчить их симптомы путем быстрого распознавания и лечения.Знание этих проявлений в сочетании с соответствующими клиническими данными имеет важное значение для постановки правильного диагноза и лечения. Лечение респираторных расстройств, связанных с ВЗК, зависит от конкретной картины поражения, и для большинства пациентов при начальном лечении требуются стероиды. Кортикостероиды, как системные, так и аэрозольные, являются основным терапевтическим подходом, в то время как антибиотики также необходимо назначать в случае инфекционных и гнойных процессов, последствия которых иногда требуют хирургического вмешательства.

Ключевые слова: Воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, болезни легких

Основной совет: Клинико-патологические паттерны поражения легких при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК) включают заболевание дыхательных путей, паренхиматозное заболевание легких, тромбоэмболическое заболевание, заболевания плевры, кишечно-легочные свищи и отклонения при тестировании функции легких. Лечение респираторных расстройств, связанных с ВЗК, зависит от конкретной картины поражения, и для большинства пациентов при начальном лечении требуются стероиды.В этом обзоре основное внимание уделяется легочным проявлениям ВЗК в попытке избежать дальнейшего ухудшения здоровья и облегчить симптомы путем быстрого распознавания и лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это хронические воспалительные заболевания неизвестной этиологии, которые обычно поражают желудочно-кишечный тракт [1]. Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) — две основные формы хронической ВЗК. Внекишечные и системные проявления обычно возникают у пациентов с ВЗК (21–41%) [2–4], усиливаются с увеличением продолжительности кишечного заболевания и влияют на большинство систем органов [5].Внекишечные проявления являются значительной причиной заболеваемости и могут вызывать у пациента особые страдания [6]. Внекишечные проявления чаще встречаются при БК и могут включать кожные (гангренозная пиодермия и узловатая эритема), глазные (передний увеит и эписклерит), заболевания печени (перихолангит и ожирение печени) и суставные (периферические и осевые артропатии) [7]. Также встречаются язвы во рту и венозный тромбоз [8]. Напротив, поражение легких встречается редко [9,10].

Возможная связь между ЯК и респираторным заболеванием была впервые описана Тернером-Варвиком [11] в 1968 году, но только в работе Крафт и др. [12] в 1976 году респираторное поражение было включено в список установлены осложнения ВЗК. Авторы описали шесть взрослых пациентов с ВЗК, у которых развилось хроническое нагноение бронхов с бронхоэктазами или без них. После этого отчета многие исследователи описали аналогичную картину, и были описаны другие проявления легочного поражения, в том числе: интерстициальный пневмонит, панбронхиолит, облитерирующий бронхиолит, организующая пневмонию (BOOP), воспалительный стеноз трахеи, серозит, легочный васкулит, апикальный фиброз, гистиоцитоз клеток Лангергана. , саркоидоз и состояния, напоминающие гранулематоз Вегенера [13-23].Респираторные заболевания, возникающие при ВЗК, могут состоять только из субклинических аномалий функции легких или, напротив, они могут проявляться как явное интерстициальное заболевание легких [15].

Легочные изменения часто упускаются из виду, особенно когда респираторные симптомы присутствуют еще до постановки диагноза ВЗК. Истинная распространенность поражения легких при ВЗК остается неизвестной и кажется довольно вариабельной, поскольку в некоторых сериях было обнаружено лишь несколько случаев респираторных осложнений [24]. Однако бывает трудно установить взаимосвязь между респираторными заболеваниями и ВЗК у пациентов, которые уже страдают легочными заболеваниями на момент постановки диагноза ВЗК или которые в настоящее время курят.

Продолжающееся воспаление кишечника не является предпосылкой для начала респираторных изменений, поскольку сообщалось о бронхолегочных заболеваниях, которые развиваются после колэктомии [25]. Легочные аномалии при ВЗК могут проявляться спустя годы после начала заболевания кишечника и могут поражать любую часть легких. Они могут быть явными или субклиническими и не коррелировать с продолжительностью ВЗК. По разным данным, легочные проявления часто возникают во время активного заболевания, независимо от активности заболевания, и даже у пациентов после колэктомии [26,27].

Патогенез ВЗК, вызывающего аномалии легких, включает некоторые из следующих механизмов: эпителий толстой кишки и дыхательных путей имеет эмбриональное происхождение из примитивной передней кишки и имеет столбчатый эпителий с бокаловидными клетками и подслизистыми слизистыми железами; легкие и желудочно-кишечный тракт содержат подслизистую лимфоидную ткань и играют решающую роль в защите слизистой оболочки хозяина [28,29]. Сходство иммунной системы слизистых оболочек вызывает те же патогенные изменения, которые могут возникать в результате воздействия общих антигенов на эпителий при вдыхании и проглатывании, что приводит к сенсибилизации лимфоидной ткани и воспалению [13].Активированные воспалительные клетки в тканях кишечника способны продуцировать несколько циркулирующих цитокинов, таких как интерлейкин (IL) -1, IL-2 и IL-6, а также фактор некроза опухоли (TNF) -α. Эти и другие медиаторы могут регулировать молекулы адгезии эндотелиальных клеток, изменять миграцию лейкоцитов, увеличивать продукцию повреждающих реактивных метаболитов кислорода и вызывать повреждение паренхимы легких [6,30,31].

Хотя легочные поражения хорошо описаны в литературе, оценка и лечение легочных заболеваний, связанных с ВЗК, остаются проблемой.Легочные ассоциации ВЗК плохо охарактеризованы, и важно раннее распознавание [32]. Здесь мы рассмотрим легочные проявления, связанные с ВЗК.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, СВЯЗАННЫЕ С ВЗК

Заболевания дыхательных путей

Сообщалось о заболеваниях дыхательных путей от трахеи до бронхиол, связанных с ВЗК [29,33-50]. ВЗК была в четыре раза более распространена среди пациентов с заболеванием дыхательных путей по сравнению с опубликованными данными о местной распространенности ВЗК в ретроспективном анализе амбулаторных пациентов за 10-летний период [51].Патогенез заболевания дыхательных путей, связанного с ВЗК, неизвестен, но он явно носит воспалительный характер. Тяжелое воспаление и обструкция трахеи являются редкими проявлениями ВЗК и соответствуют наличию нерегулярно рыхлой и геморрагической ткани при эндоскопии [52]. Эпителий трахеи часто изъязвляется и замещается тонким слоем фибрина. Основные симптомы — кашель, одышка, стридор и охриплость голоса [42]. Поражение верхних дыхательных путей включает стеноз голосовой щели / подсвязочного канала, воспаление трахеи и стеноз [13,40,42,43].В большинстве случаев это редкое заболевание поражает трахею, проявляясь одышкой, дисфонией и кашлем [45,46,53]. Его часто можно определить по анамнезу, дополненному четкой рентгеновской пленкой и обструктивным рисунком при тестировании функции легких. Ларингоскопическое обследование необходимо, поскольку может произойти нарушение дыхательных путей. Слизистая оболочка может иметь вид булыжника, подобный тому, который наблюдается в пораженном кишечнике [54]. Рентгенограммы грудной клетки и компьютерная томография (КТ) могут показать сужение любой части трахеи с утолщением периферической стенки трахеи на КТ [27].Похоже, что не существует предрасположенности к определенному полу или типу заболевания кишечника.

Поражение крупных дыхательных путей, тесно связанное с ЯК [18], является наиболее частым проявлением легочных проявлений. Бронхиальное воспаление и нагноение являются наиболее частыми проявлениями поражения легких при ВЗК и включают хронический бронхит и бронхоэктазы, при которых расширение бронхов визуализируется на рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии. Бронхоэктазия — это наиболее часто встречающееся заболевание, которое отмечается в 66% случаев ВЗК с поражением крупных дыхательных путей [13,34,35,39,50].Нечасто у пациентов с ВЗК, у которых развиваются новые, стойкие и необъяснимые симптомы респираторного заболевания, особенно хронический продуктивный кашель, может быть продемонстрировано наличие бронхоэктазов [18]. У большинства пациентов с бронхоэктазами имеется ЯК. ВЗК во многих случаях неактивна, и любопытно, что у 60% пациентов симптомы развиваются от нескольких дней до нескольких недель после колэктомии [39,42,55]. Вторым по распространенности заболеванием крупных дыхательных путей при ВЗК является хронический бронхит, который отличается от бронхоэктазов только степенью и степенью легочной патологии [56], а другие патологии включают гнойное заболевание крупных дыхательных путей и острый бронхит.Основной симптом — хронический кашель с гнойной мокротой, плохо поддающейся лечению антибиотиками [57]. При бронхиальной биопсии наблюдаются схожие черты: плоскоклеточная метаплазия в слизистой оболочке, которая иногда инфильтрируется нейтрофилами, и плотная манжета лимфоцитов и плазматических клеток, инфильтрирующих подслизистую основу [8].

Клинически заболевание мелких дыхательных путей регистрируется реже и описывается как изолированное от поражения крупных дыхательных путей. Однако недавнее появление КТ высокого разрешения увеличило обнаружение поражения легких дыхательных путей у этих пациентов.Эти аномалии, по-видимому, возникают раньше в ходе заболевания и в более молодом возрасте, чем при заболеваниях крупных дыхательных путей [41,47-49,58-60]. Более того, заболевание мелких дыхательных путей чаще проявляется до начала ВЗК, чем другие заболевания дыхательных путей [48]. КТ показывает утолщение бронхиолярной стенки, слизистую импакцию, центрилобулярные узелки из матового стекла и затухание мозаики из-за захвата воздуха, а у некоторых пациентов результаты теста функции легких (PFT) нормальные [32].

Бронхиолит — это воспалительное и потенциально фиброзное состояние, поражающее в основном внутрилобулярные проводящие и переходные мелкие дыхательные пути [61].Среди мелких заболеваний дыхательных путей, связанных с ВЗК, наиболее часто выявляется бронхиолит [62,63]. Хронический бронхиолит способствует заболеваемости и / или смертности, если он сохраняется и / или прогрессирует до диффузного сужения и деформации дыхательных путей или полной облитерации. Бронхиолит в определенных условиях приводит к бронхиолектазу, что приводит к бронхоэктазу. Основные симптомы бронхиолита, связанного с ВЗК, включают легкий продуктивный кашель и хроническую бронхорею; при аускультации выслушиваются хрипы.Небольшое поражение дыхательных путей может спровоцировать отклонения от нормы PFT. Гистологические образцы показывают различные паттерны от неспецифического фиброзирующего и стенозирующего бронхиолита до воспалительного поражения, неотличимого от исходного описания панбронхиолита [8]. КТ обычно приводит к постановке диагноза.

При заболеваниях крупных дыхательных путей, связанных с ВЗК, эффективны стероидные препараты, но рекомендации по их применению, включая дозировку, продолжительность и способ введения, остаются эмпирическими.Стероиды — это основная терапия, хотя некоторым пациентам системная терапия не требуется. Сообщалось о клиническом улучшении при применении только ингаляционных стероидов или в комбинации с системными стероидами [8,29,43,64]. Неэффективность ингаляционных кортикостероидов может быть связана с тем, что дыхательные пути заполнены густым секретом, и в этом случае рекомендуются либо местные кортикостероиды с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), либо системные кортикостероиды [57]. Вообще говоря, ингаляционные стероиды кажутся более эффективными и лучше переносятся, чем оральные стероиды.Редко для лечения заболеваний дыхательных путей, связанных с ВЗК, используются другие формы иммуномодуляции [65]. Заболевание легких дыхательных путей обычно невосприимчиво к ингаляционным стероидам, и улучшение, вызванное пероральными стероидами, варьируется от незначительного до умеренного [8]. В некоторых случаях требовалась трансплантация легких. Хирургия толстой кишки, которая может усугубить предшествующее заболевание дыхательных путей [37], не рекомендуется для лечения заболеваний дыхательных путей.

Заболевания паренхимы легких

Заболевания паренхимы легких, связанные с ВЗК, встречаются относительно редко.Анализ диффузного заболевания легких у пациентов с ВЗК еще более затруднен документально подтвержденными легочными последствиями применения различных медицинских методов лечения, используемых для лечения ВЗК. В отличие от других внекишечных проявлений, паренхиматозное заболевание легких, связанное с ВЗК, чаще встречается при ЯК, чем при БК [8]. Возраст начала варьирует, при этом наблюдается небольшое преобладание женщин.

BOOP — это наиболее часто встречающееся паренхиматозное проявление ВЗК [63,66-69]. BOOP часто вызывается ингаляционным повреждением или является результатом постинфекционного происхождения или приема лекарств и может проявляться остро или подостро с лихорадкой, кашлем, одышкой и плевритной болью в груди [15,70,71].Рентгенография грудной клетки показывает очаговые или диффузные преобладающие затемнения периферического воздушного пространства. КТ показывает рассеянные, несегментарные, односторонние или двусторонние очаги консолидации, нечеткие центрилобулярные узелки и большие нерегулярные узелки. Это может быть связано с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, волчанка и гранулематоз Вегенера. Одышка и кашель являются наиболее частыми симптомами. Системные стероиды рекомендуются для лечения, но BOOP также может исчезнуть без лечения в меньшинстве случаев [13].

Другими формами паренхиматозного заболевания, которые могут быть связаны с ВЗК или токсичностью лекарств, являются эозинофильная пневмония и неспецифический интерстициальный пневмонит. Хотя интерстициальное заболевание чаще всего связано с лекарственными реакциями на месаламин и сульфасалазин, сообщалось о небольшом количестве несвязанных случаев фиброзного альвеолита и эозинофильной пневмонии [72–77]. На КТ периферическая консолидация преобладает в случаях эозинофильной пневмонии, тогда как неспецифический интерстициальный пневмонит показывает помутнения матового стекла, утолщение межлобулярной перегородки и неправильные линейные помутнения [78].Гистологически доказано, что интерстициальные легочные инфильтраты являются либо легочным васкулитом [79–81], либо, чаще, гранулематозным заболеванием [82–85].

Легочные узелки редко наблюдались у пациентов с ВЗК. Гистологически эти поражения были некробиотическими, гранулематозными или иными [86]. Некробиотические узелки, состоящие из стерильных агрегатов нейтрофилов с некрозом, также могут наблюдаться при ревматоидном артрите, гранулематозе Вегенера или септической легочной эмболии, и их следует дифференцировать от злокачественных новообразований и инфекций.Следует исключить инфекционное происхождение, поскольку узелки некробиотиков реагируют на стероиды, но не на антибиотики. Саркоидоз и CD являются гранулематозными заболеваниями легких и кишечника соответственно. Неудивительно, что эти два заболевания могут одновременно проявляться у одного и того же пациента с поражением легких [87], хотя это случается редко и эти два заболевания обычно имеют независимое клиническое течение [88]. Инфекционная причина, а именно атипичная Mycobacterium , как постулируется, вносит вклад в формирование гранулемы как при саркоидозе, так и при CD, и даже была обнаружена в тканях пациентов с обоими заболеваниями [89].

Проявления паренхиматозной болезни легких при ВЗК обычно резко поддаются ингаляционным и / или системным стероидам. Стероиды, вводимые перорально, приводят к заметному улучшению у пациентов с интерстициальным заболеванием легких, BOOP, легочными инфильтратами с эозинофилией и некротическими узелками. Внутривенные стероиды необходимы при начальном лечении опасных для жизни осложнений, таких как обширное интерстициальное заболевание легких. Добавление циклофосфамида или инфликсимаба может дать быстрый клинический и радиологический ответ и в некоторых случаях хорошо переносится [90,91].

Тромбоэмболические заболевания

ВЗК — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся поражением микрососудов и макрососудов. Воспаление и иммунный ответ могут привести к дисфункции эндотелия, которая является самой ранней стадией атеросклеротического процесса [92]. Хронически воспаленные микрососуды кишечника пациентов с ВЗК продемонстрировали значительные изменения в их физиологии и функции по сравнению с сосудами здорового и не вовлеченного кишечника ВЗК [93]. Тромбоэмболия — внекишечное проявление и важная причина смертности при ВЗК [94].Частота тромбоэмболических событий у пациентов с ВЗК в три-четыре раза выше, чем у контрольных лиц того же возраста [95,96]. Это происходит в более раннем возрасте, чем у пациентов без ВЗК. Большинство тромбоэмболических событий у пациентов с ВЗК представляют собой венозную тромбоэмболию, проявляющуюся как тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии, но также сообщалось об артериальной тромбоэмболии и венозном тромбозе в необычных местах [97]. Факторы протромботического риска у пациентов с ВЗК можно разделить на приобретенные, такие как активное воспаление, неподвижность, хирургическое вмешательство, стероидную терапию и использование центральных венозных катетеров, и на наследуемые [93].

Риск тромбоэмболии является многофакторным и у большинства пациентов связан с воспалительной активностью слизистых оболочек. У пациентов с ВЗК с затрудненным дыханием всегда следует учитывать легочную эмболию. Однако диагностика венозной и артериальной тромбоэмболии чрезвычайно сложна и требует особой бдительности. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии могут протекать бессимптомно или проявляться лишь несколькими специфическими симптомами. До одной трети тромбоэмболических событий в этой популяции происходит, когда ВЗК находится в состоянии покоя, что указывает на неизвестный фактор риска, не связанный с лечением или активностью заболевания [13].Патогенез повышенного тромботического риска у пациентов с ВЗК неясен. Около 80% пациентов с ВЗК имеют активную болезнь, когда возникает тромбоэмболия легочной артерии [98]. Ранняя диагностика играет центральную роль в оптимизации терапевтического вмешательства и снижении риска краткосрочных и долгосрочных осложнений, связанных с тромбозом. Решение о продолжительности системной антикоагуляции должно учитывать индивидуальный риск кишечного кровотечения [99].

Заболевания плевры

В редких случаях ВЗК поражает плевральную полость и перикард, вызывая воспалительные экссудативные плевральные и / или перикардиальные выпоты [100,101].Это относительно редкое проявление необычных и, вероятно, недооцененных и недостаточно распознаваемых легочных внекишечных проявлений ВЗК [102]. Воспалительное заболевание и выпот плевроперикарда могут быть напрямую связаны с воспалительным заболеванием кишечника, его осложнениями, ассоциированными инфекциями или лекарствами, используемыми для его лечения [103]. Большинство пациентов — молодые люди мужского пола, страдающие ЯК в спокойной фазе болезни. Проявления болезни плевры можно классифицировать как пневмоторакс [104], утолщение плевры [105], плеврит и плевральный выпот [106].Плевральная жидкость, напрямую связанная с ВЗК, обычно односторонняя, экссудат с нейтрофилами и может быть геморрагической. Месалазин может также вызывать симптомы, подобные волчанке, такие как артралгия, перикардит, тампонада и / или плевральный выпот, с положительными антинуклеарными антителами [107]. Перед постановкой диагноза важно оценить плевральный выпот и исключить другую этиологию. Биопсия плевры или перикарда необходима редко и, вероятно, выявляет неспецифические острые и хронические воспалительные изменения [103].Хотя специфическая патофизиология плевроперикарда у пациентов с ВЗК остается неясной, ответ на системные стероиды обычно адекватен. Однако иногда может потребоваться плевральный дренаж.

Кишечно-легочные свищи

Формирование свищей часто встречается при БК и встречается у 33% пациентов [107]. Большинство свищей появляются в области промежности [108]; на сегодняшний день имеется лишь несколько сообщений (в основном как единичные случаи) о возникновении кишечно-легочных свищей при ВЗК, таких как колобронхиальные [109-112], илеобронхиальные [113] и эзофагобронхиальные [114,115] свищи.В большинстве случаев колобронхиальные свищи простираются от селезеночного изгиба толстой кишки до нижней доли левого легкого. Вероятно, это связано с анатомической близостью двух структур. Однако Mercadal et al [116] сообщили о редком случае правосторонней колобронхиальной фистулы у 47-летнего, сильно истощенного мужчины с историей регионарного энтерита и рецидивирующей правой нижней и средней долей пневмонии, который лечился с медицинской точки зрения с добавлением иммуномодулятор инфликсимаб перед операцией.

Диагностика фекопневмоторакса основана на тщательном клиническом обследовании и дополнительных диагностических процедурах. Рецидивирующая пневмония с фекальной мокротой у пациентов с БК должна вызывать подозрение на колобронхиальный свищ. При подозрении на аномальные связи между кишечником и дыхательными путями клизма с использованием водорастворимого контрастного вещества, безусловно, помогает подтвердить наличие свищей [110]. КТ брюшной и грудной полости или магнитно-резонансная томография могут предоставить дополнительную информацию о стадии заболевания и исключить наличие абсцесса или скопления жидкости в брюшной полости.Колоплевральный свищ и фекопневмоторакс — редкие, но опасные для жизни осложнения БК [117]. Хирургическое лечение обязательно после установления диагноза [118].

Отклонения при тестировании функции легких

Нарушения PFT часто обнаруживаются у пациентов с ВЗК без каких-либо респираторных симптомов и данных рентгенограммы легких [20]. Пациенты с ВЗК показывают значительно сниженные функциональные тесты легких по сравнению со здоровым контролем. В обзоре, включающем более 600 пациентов с ЯК, более 50% пациентов показали аномальные результаты ПФП по сравнению со здоровым контролем, а снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) было наиболее частым дефектом [15].Различные исследования функции легких у пациентов с ВЗК выявили спектр аномалий, включая рестриктивное заболевание, обструктивное заболевание, гиперчувствительность бронхов и гиперинфляцию, а также снижение диффузионной способности легких [119–133]. Тяжесть и частота этих нарушений ПФП, которые выявляются даже в периоды ремиссии, увеличиваются с активностью заболевания. Нет разницы между ЯК и БК при ПФП [51], и статус курения не является предиктором этих отклонений.

Наиболее часто описываемая аномалия — снижение диффузионной способности легких [66]. В большинстве исследований это изменение не могло быть предсказано текущим или прошлым курением, профессиональным анамнезом или текущим приемом лекарств. Фактор переноса в легкие при нарушениях, связанных с оксидом углерода, связан со степенью активности заболевания [122]. Поражение легких при ВЗК часто протекает бессимптомно и обнаруживается только во время исследования функции легких. Это дополнительно подтверждается данными Wallaert et al [134] о высокой доле латентного лимфоцитарного легочного альвеолита в БАЛ 18 последовательных пациентов с CD; все без респираторных симптомов и с нормальной рентгенограммой грудной клетки.Следовательно, PFT может использоваться в качестве неинвазивной диагностической процедуры для определения активации IBD и может помочь в ранней диагностике латентного респираторного поражения [135]. Раннее распознавание важно, потому что аномалии PFT могут быть чувствительными к стероидам [136].

Исследования PFT при ВЗК предполагают, что субклиническое легочное заболевание может присутствовать в большой субпопуляции пациентов. Для выявления легочных аномалий при ВЗК необходима высокая степень подозрения, потому что большая часть бессимптомных пациентов имеет отклонения от нормы при тестировании функции легких.Хотя механизм этих аномалий остается неясным, это может быть результатом повышенной способности альвеолярных макрофагов продуцировать супероксид-анионы, что было показано у некоторых пациентов с CD [137].

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Хотя лекарственные заболевания не являются «правильными» заболеваниями, связанными с ВЗК, поскольку пациенты с ВЗК принимают несколько лекарств в течение длительных периодов времени, неудивительно, что некоторые из них могут также вызывать проблемы для легкие. Следовательно, этот тип патологии необходимо учитывать пациентам, принимающим азатиоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-MP), сульфасалазин, месаламин, метотрексат и анти-TNF-α.

AZA и 6-MP

AZA и 6-MP являются терапевтическими вариантами для пациентов с умеренной и тяжелой ВЗК [138]. Однако от 10% до 29% пациентов, получавших эти препараты, вынуждены прекратить терапию из-за побочных эффектов. О легочной токсичности, вызванной этими препаратами, нечасто сообщалось в литературе, хотя после использования AZA и 6-MP были описаны интерстициальный пневмонит [139], BOOP [140], хронический пневмонит / фиброз и отек легких [141]. Хотя и редко, АЗА и 6-МП могут вызывать прямую, дозозависимую и серьезную легочную токсичность [140, 142].Наибольшее количество случаев легочной токсичности, связанной с AZA, было описано у семи пациентов, перенесших иммуносупрессию почечного аллотрансплантата с помощью AZA [142]. Биопсия легких выявила интерстициальный пневмонит у 5 пациентов и диффузное альвеолярное поражение у 2; 3 пациента умерли, а у других 4 улучшилось состояние после прекращения приема АЗА, и у 2 из этих пациентов для полного устранения этого побочного эффекта потребовалась терапия циклофосфамидом. Таким образом, для клиницистов важно иметь высокий индекс подозрения на эту побочную реакцию, которая возникает в течение 1 месяца после использования аналога пурина при ВЗК.

Сульфасалазин и месаламин

Сульфасалазин и месаламин являются обычно используемыми лекарствами для длительного лечения ВЗК, и их побочные эффекты могут быть дозозависимыми или идиосинкразическими, и их следует дифференцировать от респираторных поражений, возникающих при ВЗК и из-за лежащих в основе болезнь, хотя это сложно, потому что они имеют схожие патологические особенности [47]. Часто сообщаемая патология легких, связанная с использованием этих соединений, в основном связана с интерстициальным заболеванием [54, 128, 143-145], хотя также описаны эозинофильный плеврит [146], эозинофильная пневмония [71, 147-150] и облитерирующий бронхиолит [67].У пациентов наблюдаются прогрессирующие респираторные симптомы, такие как одышка, боль в груди и кашель, а также рентгенологические отклонения. С другой стороны, сульфасалазин и месаламин могут вызывать бессимптомное повреждение легких чаще, чем предполагается в настоящее время [151]. Хотя повреждение легких, вызванное сульфасалазином или месалазином, встречается редко, его возможность следует полностью учитывать у пациентов, у которых развиваются необъяснимые респираторные симптомы во время терапии сульфасалазином или месалазином [150]. В большинстве случаев симптомы появляются через 2-6 месяцев приема наркотиков, тогда как в некоторых случаях они появляются через несколько дней или через много лет.Эти легочные токсические эффекты становятся обратимыми после отмены препарата, а в некоторых случаях при применении системных кортикостероидов [152, 153].

Метотрексат

Метотрексат (МТ) может быть полезен при лечении ВЗК [154], но может вызывать побочные эффекты в легких, которые в некоторых случаях приводят к летальному исходу [155]. Механизм патологии легких, вызванной метотрексатом, остается неясным. О реакции гиперчувствительности свидетельствовали данные биопсии легких: интерстициальный пневмонит, образование гранулем и бронхиолит [156], а также данные БАЛ: лимфоцитарный альвеолит, повышение эозинофилов и обратное соотношение CD4 / CD8 [157], а также клинические данные о лихорадке, периферической эозинофилия и ответ на кортикостероиды.Метотрексат также может вызывать пневмонит [158], а нарушение вентиляции является ранним признаком и требует дальнейшего исследования [159]. Диагностика заболевания легких, вызванного метотрексатом, затруднена из-за отсутствия патогномоничных результатов, и это состояние может имитировать другие легочные заболевания. Наиболее частые жалобы включают одышку, лихорадку и непродуктивный кашель. PFT показывают ограниченную картину с низкой способностью к диффузии CO. Связанная с метотрексатом легочная токсичность потенциально фатальна, поэтому необходим регулярный мониторинг состояния дыхательной системы у пациентов, принимающих метотрексат, и пациенты должны быть проинструктированы сообщать о любых новых легочных симптомах без промедления [160].Помимо поддерживающей терапии, логичным подходом является отмена метотрексата.

Биологическая терапия

Биологическая терапия препаратами против TNF, такими как инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб, стала значительным достижением в лечении ВЗК за последние несколько лет [161-163]. Однако серьезные побочные эффекты все же возникают, что требует тщательного мониторинга терапии [164]. Несколько ассоциированных оппортунистических инфекций наблюдались в результате подавления опосредованного Т-клетками иммунитета; наиболее частым из них является туберкулез [165–167].Врачи должны знать о повышенном риске реактивации туберкулеза у пациентов, получающих препараты против TNF, и регулярно искать обычные и необычные симптомы туберкулеза. Более того, использование биологической терапии было связано с пневмонией Pneumocystis carinii, [168], а также с другими легочными инфекциями (кокцидиомикозом, гистоплазмозом, аспергиллезом, астероидами нокарда, актиномикозом и листериозом) [169-173], особенно у пожилых людей. пациенты [174].

Хотя инфекционные осложнения вызывают больше всего опасений после использования биологических агентов, они могут вызывать другие необычные эффекты в легких, такие как острый респираторный дистресс-синдром [175], диффузное альвеолярное кровоизлияние [176], небронхиолитный воспалительный узловой паттерн воспаления. легкое [177] и интерстициальное заболевание легких [178–180].Требуется тщательное наблюдение за пациентами, проходящими лечение ингибиторами ФНО, на предмет развития признаков и симптомов аутоиммунитета. Поражение органов непредсказуемо, что затрудняет правильную диагностику и лечение.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
    Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
    браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Радиологические модели поражения легких при воспалительном заболевании кишечника

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) — это форма хронического воспаления желудочно-кишечного тракта, включающая две основные формы: язвенный колит и болезнь Крона. Хотя визуализация кишечника при ВЗК хорошо известна, визуализация внекишечных проявлений широко не освещена. В частности, спектр связанных или связанных с ВЗК изменений грудной клетки широк и может имитировать другие состояния.Общее эмбриональное происхождение кишечника и легких из передней кишки, аутоиммунитет, курение и бактериальная транслокация из толстой кишки могут быть вовлечены в патогенез этих проявлений у пациентов с ВЗК. Поражение грудной клетки при ВЗК может проявляться одновременно или через несколько лет после начала заболевания кишечника, даже после колэктомии, и может влиять на несколько структур грудной клетки. Цель настоящей статьи — представить различный радиологический спектр проявлений ВЗК в грудной клетке, включая паренхиму легких, дыхательные пути, серозные поверхности и легочную сосудистую сеть.Наиболее распространенным и характерным признаком поражения дыхательных путей является воспаление крупных дыхательных путей с последующими изменениями легких. Легочные проявления в основном выявляются с помощью функциональных тестов легких и компьютерной томографии высокого разрешения (HRCT). Желательно, чтобы радиологи знали различные радиологические картины возможного поражения дыхательных путей у таких пациентов, особенно при КТВР. Радиологам важно работать в мультидисциплинарных группах, чтобы установить правильный диагноз и лечение, основанное на применении кортикостероидов в отличие от любой другой формы бронхоэктазов.

1. Введение

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) — это широкий термин, который описывает различные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. Основными патологическими состояниями являются болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) [1]. С патофизиологической точки зрения эти два состояния различны. БК представляет собой рецидивирующее воспалительное заболевание, поражающее любой участок желудочно-кишечного тракта, проявляющееся трансмуральными и несмежными поражениями. ЯК — это воспаление только прямой и толстой кишки, характеризующееся непрерывными восходящими изменениями, затрагивающими только слизистую оболочку, при этом остальная часть колоректальной стенки остается нетронутой [1–3].Рост заболеваемости ВЗК в промышленно развитых странах позволил лучше узнать об этих заболеваниях за последние несколько десятилетий [4]. Внекишечные проявления обычно возникают при ВЗК с распространенностью от 21% до 47% [5, 6]. Наиболее частыми внекишечными проявлениями являются кожные ( узловатая эритема , гангренозная пиодермия и кожно-кишечные свищи), гепатобилиарные (первичный склерозирующий холангит, гепатит, панкреатит и тромбоз воротной вены), мышечно-скелетные (костно-мышечные) уропатия), глазная (увеит, конъюнктивит и эписклерит) и респираторная (прогрессирующее поражение дыхательных путей и легких, изменения легочной сосудистой сети).Радиологическая визуализация играет фундаментальную роль в обнаружении, характеристике и наблюдении ВЗК благодаря компьютерной томографии (КТ) и магнитному резонансу (МР). Некоторые из внекишечных проявлений ВЗК могут быть обнаружены с помощью визуализационных исследований, оптимизированных для исследования кишечника: они включают гепатобилиарные, панкреатические и мочеполовые заболевания. Дальнейшие радиологические исследования должны быть оправданы, если подозревается внекишечное проявление, и невозможно хорошо изучить его с помощью целевого обследования кишечника.В этой статье мы рассмотрели различные рентгенологические паттерны компьютерной томографии высокого разрешения (HRCT), связанные с поражением органов дыхания у пациентов с ВЗК. Радиологи должны знать об этих потенциальных внекишечных изменениях и сотрудничать с клиницистами для постановки точного диагноза.

2. Вовлечение респираторной системы в ВЗК

Вовлечение дыхательных путей в ВЗК было впервые описано Лопес Ботет и Розалем Арчер в 1962 году, и с тех пор об этой связи неуклонно сообщалось [7–10].Ассоциация редка (распространенность <1%), а спектр проявлений широк [5, 6, 9–12]. Текущие оценки распространенности респираторных аномалий у пациентов с ВЗК составляют около 40%, многие из которых являются субклиническими проявлениями и имеют неопределенное клиническое значение, и в целом они могут быть недооценены [8]. Более того, до 10% пациентов с ВЗК могут недооценивать респираторные поражения, поскольку их проявления могут предшествовать проявлению заболевания кишечника на месяцы или годы [10, 12, 13].В своем обзоре Black et al. обнаружили, что пациенты с ВЗК чаще испытывают респираторные симптомы, чем население в целом [8]. Респираторные симптомы могут возникать чаще при ЯК, чем при БК [10]. Камю и др. заметили, что симптомы могут развиваться или ухудшаться после тотальной колэктомии у пациентов с ЯК [10]. Причина неизвестна: смещение воспалительного процесса из кишечника в легкое часто возможно из-за общего происхождения кишечника и бронхиального дерева от примитивной кишки [10].Кроме того, необходимо учитывать дополнительные доказательства: параллельные обострения кишечных и легочных симптомов, наблюдаемые у некоторых пациентов, чувствительность к стероидам заболевания дыхательных путей, наблюдаемая у многих пациентов, и тот факт, что желчные пути (которые происходят из примитивного кишечника) могут также участвовать в ВЗК [10]. Папаниколау и др. в своем исследовании показали генетическую предрасположенность к различным внекишечным проявлениям: гаплотипы HLA-A2 и HLA-DR1 в CD и HLA-B27, HLA-B58 и HLA-B8 / D3 в UC больше связаны с заболеваниями суставов, кожи и глаз. [5].Специфическая генетическая предрасположенность к респираторному поражению еще не продемонстрирована [5]. Патогенез поражения легких еще не полностью изучен, но может быть связан с общим эмбриологическим происхождением слизистой оболочки дыхательных путей и кишечника (оба происходят из примитивной передней кишки): эпителий толстой кишки и респираторный эпителий содержит бокаловидные клетки и подслизистые железы. Кроме того, они оба содержат подслизистую лимфоидную ткань и играют решающую роль в защите слизистой оболочки хозяина. Гипотетически кишечные и респираторные изменения у этих пациентов могут быть результатом воздействия на эпителий общих антигенов при вдыхании / проглатывании, что приводит к сенсибилизации лимфоидной ткани и воспалению.Другая физиопатологическая теория заключается в том, что поражение дыхательных путей может быть вызвано воспалительными медиаторами, выделяемыми слизистой оболочкой кишечника [8, 14]. Клинически у пациентов могут наблюдаться неспецифические респираторные симптомы, такие как кашель, хрипы и одышка. Сонгюр и др. . обнаружили, что 16 из 36 пациентов с ВЗК (44%) в отделении гастроэнтерологии имели симптомы хрипов, кашля, выделения мокроты и одышки без каких-либо признаков легочных инфекций [15]. Тесты функции легких (PFT) обычно неоптимальны у пациентов с ВЗК по сравнению с пациентами, не страдающими этим заболеванием.Более того, PFT могут не коррелировать с активностью IBD [8, 16]. Ряд сообщений продемонстрировал снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) между бессимптомными пациентами и контрольными субъектами [15, 17, 18]. Поражение дыхательной системы включает дыхательные пути, паренхиму легких, сосудистую сеть легких и серозную оболочку плевры / перикарда (таблица 1). Дыхательные пути могут поражаться на любом уровне с широким спектром изменений, включая бронхоэктазы, стеноз трахеи, хронический бронхит, астму, бронхиолит и ХОБЛ [8].Паттерны поражения легких при ВЗК в основном связаны с оппортунистическими инфекциями (которые являются основной причиной, также из-за иммуносупрессии после терапии, связанной с ВЗК) и лекарственной токсичностью, или напрямую связаны с первичным воспалением ВЗК [12]. Иногда у пациентов с ВЗК наблюдаются сопутствующие заболевания дыхательной системы, такие как астма, саркоидоз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и эмфизема, связанная с дефицитом А1-антитрипсина (AATD). После артрита астма является наиболее частой сопутствующей патологией как при ЯК, так и при БК, особенно поражая мужчин, в то время как саркоидоз чаще встречается при БК.ХОБЛ у пациентов с ВЗК следует обследовать и незамедлительно распознать, поскольку это увеличивает смертность пациентов с БК, даже если известно, что сигаретный дым является фактором защиты от ЯК (но способствует прогрессированию БК) [19]. Кроме того, следует подозревать ДААТ у молодых пациентов с ВЗК и эмфиземой [5]. В любом случае необходим клинически ориентированный подход, сопровождаемый целенаправленными радиологическими диагностическими процедурами.

±

9011

9011 9011 9011

5 ±

Fibitis

16

9011 9011

1

1


Участок поражения Образец UC CD

9055 9055 9055 Egosis + 9055 egosis
Изолированное воспаление / выпуклость трахеи ++ +

Большие дыхательные пути Бронхоэктазы ++
Острый бронхит + ±
Хронический бронхит ++ ±

9011 9011 Гранулематозный бронхиолит +
Облитерирующий бронхиолит синдром +
Некротический бронхиолит + ++
++
90ma ±
Эозинофильная пневмония + ±
NSIP сотовый + ++
DIP +
Стерильные узелки некробиоза + +

Легочная сосудистая сеть Легочная эмболия + легочная эмболия ± ±

Грануломат
Эозинофильный GPA (EGPA) ± +
«Легочный васкулит» + +

Серозная поверхность Плевральный выпот +

Сопутствующие заболевания легких / дыхательных путей Саркоидозоподобный + +
A1-антитрипсиновый дефицит +
Амилоидоз ± ±

Различные паттерны + Пневмомедиастинум ± ± ± 9011


Сердце / на Поражение икарда Миокардит + +
Атриовентрикулярная блокада + +
Перикардиальная тампонада + Роль визуализации

Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) оказалась наиболее предпочтительным методом визуализации для выявления и оценки вовлечения легких у взрослых при ВЗК [6, 8]. Изменения HRCT имеют диапазон распространенности от 22% до 89%, а рентгенологические данные могут не зависеть от симптомов, тестов функции легких и активности воспаления кишечника [5, 9]. С другой стороны, Songür et al. показали, что нарушения КТВР присутствуют у значительной части пациентов с ВЗК, и примерно у 80% из них наблюдается активное заболевание кишечника [15].Наиболее частые результаты КТВР при поражении дыхательных путей включают утолщение стенок бронхов (которое может уменьшаться после приема кортикостероидов), бронхоэктазы, помутнение легких, эмфизему и изменения матового стекла. В последнее время HRCT сканирование при приостановленном полном выдохе использовалось для изучения воздушной ловушки, главным образом, у пациентов с астмой, эмфиземой, бронхоэктазами и констриктивным бронхиолитом [15, 20]. Сканирование выдоха также может быть полезно для выявления основных причин мозаичного рисунка (инфильтративное заболевание легких, заболевание мелких дыхательных путей и заболевание легочных сосудов) [21, 22].Из-за радиационного облучения и молодого возраста большинства пациентов с ВЗК HRCT следует использовать у пациентов с симптомами, у которых клиницисты сильно подозревают респираторное поражение (рис. 1). Обычно результаты рентгенологического исследования грудной клетки нечувствительны и неспецифичны [23]. Поскольку рентгенография грудной клетки у пациентов с респираторными симптомами часто бывает нормальной, рентгенологические картины остаются плохо изученными [10, 23, 24]. Распространенность легочного поражения у детей с ВЗК низка, а изменения HRCT легких встречаются нечасто.Поэтому не рекомендуется проводить КТВР у детей, за исключением случаев с тяжелыми респираторными проявлениями [25].

4. Функции визуализации
4.1. Заболевание дыхательных путей

Наиболее распространенным и характерным паттерном респираторного поражения при ВЗК является воспаление дыхательных путей, составляющее 40–63% от общего числа клинически значимых респираторных жалоб [10]. У пациентов с ЯК или реже при БК был выявлен широкий спектр патологий дыхательных путей, включая подсвязочный стеноз, хронический бронхит и хроническое гнойное воспаление как больших, так и малых дыхательных путей [8, 22].Если не лечить, заболевание дыхательных путей может привести к необратимому стенозу дыхательных путей. Поражение верхних дыхательных путей (UAI) при ВЗК — редкое заболевание, которое может поражать глотку, гортань, трахею и основные бронхи. Это может произойти через несколько лет после постановки диагноза кишечного заболевания кишечника и при ЯК после тотальной колэктомии [5]. У пациентов с ЯК отек, изъязвление и кровотечение в трахее и крупных дыхательных путях могут имитировать изменения слизистой оболочки, наблюдаемые в стенке толстой кишки. Напротив, трахеобронхит, связанный с БК, имеет неказеозные и эпителиоидные гранулемы, которые могут проявляться в виде узлового утолщения (рис. 2) [26–28].Поражение верхних дыхательных путей при ВЗК может проявляться кашлем, охриплостью голоса, стридором и респираторным расстройством. Визуализация может помочь в диагностике. Рентген грудной клетки бесполезен, но иногда можно выявить сужение трахеи. С другой стороны, HRCT может показать определенное периферическое или узловое утолщение трахеобронхиальной стенки. Основной дифференциальный диагноз UAI при IBD включает гранулематоз с полиангиитом (GPA), инфекции, ожоги, саркоидоз и амилоидоз [29]. Поражение надгортанника, гортани и голосовой щели у пациентов с саркоидозом хорошо известно, а тракционные бронхоэктазы часто видны у пациентов с саркоидозом вместе с типичной средостенной лимфаденопатией [30].Поражение дыхательных путей у пациентов с амилоидозом может возникать как часть мультисистемного заболевания или изолированно, в случае локализованного амилоидоза, и стенка трахеи является частым местом поражения. Крупные дыхательные пути являются наиболее частым анатомическим участком респираторного поражения при ВЗК, на него приходится около 50% всех респираторных проявлений [5, 26]. Поражение крупных дыхательных путей (LAI) часто связано с другими внекишечными проявлениями и чаще встречается у некурящих женщин с ЯК. Пациенты могут иметь острый / хронический бронхит, гнойный бронхит и бронхоэктазы: хроническое гнойное заболевание дыхательных путей может предшествовать (10-15%), сосуществовать с (5-10%) или следовать за развитием воспалительного заболевания кишечника (8%). –85%) [5, 8, 10].Особый интерес представляет тот факт, что, в отличие от других причин бронхоэктазов, хроническое гнойное заболевание дыхательных путей, связанное с ЯК, часто поддается лечению ингаляционными стероидами. Рентген грудной клетки может показать увеличенные межуточные отметины, ретикулярный узор или может выглядеть нормальным (рис. 3). Классическая картина КТВР характеризуется диффузным или спорадическим концентрическим утолщением стенки бронхов (с или без слизистой импактации) и бронхоэктазами (цилиндрическими, варикозными или кистозными) (рисунки 4 и 5) [12, 31].Махадева и др. . продемонстрировал, что 13 из 17 пациентов (76%) имели бронхоэктазы на КТВР [23]. Поражение малых дыхательных путей (SAI) редко встречается клинически (3–10%). Это происходит в более молодом возрасте и, как правило, проявляется на более ранней стадии развития болезни, чем LAI [32–34]. Однако с более широким использованием КТВР обнаружение SAI у пациентов с ВЗК возрастает [8]. Рентген грудной клетки может быть нормальным или показывает увеличенные объемы легких, соответствующие задержке воздуха и / или ретикулонодулярным помутнениям или матовым стеклам.Типичная картина на КТВР — бронхит / бронхиолит, характеризующийся утолщением бронхиолярных стенок, слизистой импакцией, центрилобулярными узелками из матового стекла, деревом в почке и мозаикой из-за захвата воздуха (Рисунок 6). Хронический бронхиолит может привести к прогрессирующему бронхоэктазу и бронхиолектазу (рис. 7). Ингаляционные / системные стероиды являются терапией выбора при заболеваниях больших и малых дыхательных путей у пациентов с ВЗК; редко использовались иммуномодуляторы, такие как TNF-альфа, из-за их ограниченных клинических доказательств эффективности [32, 35–41].Подробности терапии доступны в статье Камю и Колби [42]. Иногда толщина бронхов может уменьшаться при приеме стероидов [43].


4.2. Вовлечение паренхимы легких

Вовлечение паренхимы легких в ВЗК может быть вызвано неспецифической инфекцией, в то время как истинное интерстициальное заболевание легких, связанное с ВЗК, встречается редко [8, 10, 12]. Нередко у пациентов, которым не проводилась постколэктомия, проявляется лекарственная токсичность ВЗК. Многие из паттернов HRCT, обнаруженных у этих пациентов, не являются патогномоничными для ВЗК и могут присутствовать в более чем одном контексте: инфекция, лекарственная токсичность или изменения, связанные с ВЗК [44].

Для одного радиолога может быть сложно определить точную этиологию, поэтому рекомендуется мультидисциплинарный подход к легочным изменениям при ВЗК. Язвенный колит чаще связан с поражением паренхимы, чем с болезнью Крона. Возраст начала варьирует, преобладают женщины. Паренхиматозное заболевание обычно проявляется консолидациями, соответствующими паттернам организующей пневмонии (ОП): хотя паттерн ОП также может развиваться при инфекции или проявляться как проявление токсичности лекарственного средства, некоторые авторы приписывают случаи, связанные с самим ВЗК [8, 10, 45].Рентген грудной клетки показывает преобладающие очаговые или диффузные периферические помутнения и воздушные бронхограммы. HRCT показывает пятнистые, асимметричные, односторонние или двусторонние очаги консолидации в периферическом или перибронховаскулярном распределении, большие нерегулярные узелки или нечеткие центрилобулярные узелки; непрозрачность матового стекла и сумасшедшее мощение — другие характеристики. «Знак обратного ореола» (или «знак атолла») считается наводящим на размышления, хотя он наблюдается только у 20% пациентов с ОП (в основном наблюдается во время фазы заживления / восстановления ОП) (Рисунок 8) [46] .Другое паренхиматозное заболевание при ВЗК — клеточная неспецифическая интерстициальная пневмония (клеточная НПВП), которая имеет другие прогностические значения по сравнению с фиброзной НПВП (первая поддается лечению и имеет лучший прогноз). Типичные результаты клеточного NSIP при КТВР — матовое стекло с крошечной ретикуляцией и субплевральным и базальным распределением. Сохранение непосредственного субплеврального легкого особенно наводит на мысль о НПВП (рис. 9). Соты обычно отсутствуют. За исключением пациента с колэктомированным ЯК, который не принимает никаких лекарств, любое обсуждение интерстициального заболевания легких при ВЗК должно включать историю приема лекарств пациента.Фактически, NSIP — это распространенный образец токсичности легочных лекарств (рис. 10) [46]. В частности, сульфасалазин и месалазин используются для лечения ВЗК, и оба могут вызывать легочную токсичность, которая обычно выражается в виде НПВП, ОП или эозинофильной пневмонии [10, 47, 48]. Пациенты с эозинофильной реакцией демонстрируют сочетание патологий легких при визуализации и повышенного содержания эозинофилов в сыворотке. HRCT может показать периферическую консолидацию с преобладанием верхней доли, связанную с пятнистой двусторонней узловатой или овальной массоподобной консолидацией.Эти характеристики могут очень напоминать ОП или имитировать ОП, но при эозинофильной пневмонии часто преобладает верхняя доля вместо ОП, где больше всего задействованы основания легких.

Легочные некробиотические узелки также наблюдались у пациентов с ВЗК, и их следует дифференцировать от злокачественных новообразований и инфекции. Сообщалось, что гистологически эти поражения в основном являются некробиотическими (25%) или гранулематозными (12,5%) [8]. На снимке эти узелки округлые и четко очерченные, иногда с кавитацией, и могут достигать нескольких сантиметров в диаметре (рис. 11).Следует исключить инфекцию, поскольку эти узелки реагируют на стероиды, но не на антибиотики [10, 12]. У любого пациента, получающего терапию анти-TNF, могут развиться оппортунистические инфекции или туберкулез [47]. Что касается дыхательных путей, также важно помнить, что иногда возникают сопутствующие заболевания, вовлекающие паренхиму легких, такие как саркоидоз и эмфизема, связанные с AATD [30]. Для лучшего выяснения этих связей все еще необходимы дальнейшие исследования.

4.3. Сосудистые проявления

Сосудистые заболевания редко возникают при ВЗК.Они могут быть представлены гранулематозом с полиангиитом (GPA), микроскопическим полиангиитом, эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (EGPA) и другими легочными васкулитами, отличными от ANCA +, о которых сообщалось некоторыми авторами [49–52]. Поскольку венозная тромбоэмболия часто встречается у пациентов с ВЗК, острая тромбоэмболия легочной артерии остается наиболее клинически значимым проявлением легочных сосудов у этих пациентов (рис. 12) [6, 8]. Фактически известно, что у этих пациентов повышен риск тромбоэмболической болезни: Bernstein et al.утверждал, что риск в три раза выше по сравнению с контрольными субъектами того же возраста [53]. Риск тромбоэмболии у пациентов с ВЗК может быть связан с самой патологией и связанными с ней состояниями, такими как абдоминальная хирургия, неподвижность, лекарственные препараты и частая катетеризация центральных вен [8]. Риск может еще больше увеличиваться во время фаз активности ВЗК, но до одной трети тромботических событий происходит, когда заболевание находится в состоянии покоя, что свидетельствует о продолжающемся тромботическом риске, не связанном с активностью заболевания или возможной терапией [54].

4.4. Поражение серозы

Поражение плевры и перикарда при ВЗК встречается редко [6, 8, 10, 12]. Плевральный выпот почти всегда односторонний и экссудативный по своей природе (рис. 13). Поражение перикарда обычно не сопровождается плевральным выпотом: сопутствующее поражение плевры и перикарда встречается редко [8, 10, 12, 55]. Серозит может быть связан с сильной болью в груди, и возможна связь с миокардитом [10].

5. Выводы

В настоящее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что ВЗК и внекишечные проявления не являются изолированными заболеваниями, а могут иметь общие патофизиологические пути.При более частом использовании КТВР легочные проявления ВЗК встречаются чаще. Бронхоэктатическая болезнь — наиболее частое изменение, наблюдаемое у пациентов с ВЗК, но спектр респираторного поражения широк, от органа до конкретного проявления. Поражение легких при воспалительном заболевании кишечника следует рассматривать у всех пациентов, даже если желудочно-кишечные симптомы минимальны или хорошо контролируются. Радиологи должны осознавать, что они играют ключевую роль в оптимизации клинического ведения пациентов с ВЗК, избегая ошибок и бесполезных методов лечения, чтобы избежать деструктивных изменений дыхательных путей или необратимого фиброза легких.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, связанного с публикацией этой статьи.

Заболевания легких, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника | Журнал Крона и колита

Аннотация

Среди внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника те, которые затрагивают легкие, относительно редки. Однако существует широкий спектр таких проявлений, от патологий, связанных с лекарствами, до заболеваний дыхательных путей, свищей, гранулематозных заболеваний, аутоиммунных и тромбоэмболических нарушений.Хотя это случается нечасто, люди, имеющие дело с воспалительными заболеваниями кишечника, должны знать об этих состояниях, иногда опасных для жизни, чтобы избежать дальнейшего ухудшения состояния здоровья пациентов и облегчить их симптомы путем быстрого распознавания и лечения.

1 Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) могут осложняться внекишечными проявлениями (ВБК) почти у 40% пациентов, и могут быть затронуты почти все системы органов. 1 3 Частота EIM увеличивается с продолжительностью болезни, и их распространенность оценивается примерно в 21–41%. 4

Считается, что наиболее важными этиологическими факторами EIM при ВЗК являются наличие циркулирующих иммунокомплексов и отложения комплемента. 5 Кроме того, измененный кишечный барьер является причиной проникновения множества нефильтрованных пищевых антигенов, пищеварительных ферментов и бактерий, которые могут вызывать местные и системные воспалительные реакции. 6

Хотя и редко (до 2003 г. в литературе было описано только около 400 случаев), растущее число литературных сообщений свидетельствует о том, что легочные заболевания возникают в связи с ВЗК чаще, чем считалось ранее. 4 , 7 , 8 Одинаковое эмбриологическое происхождение легких и желудочно-кишечного тракта от предкового кишечника может объяснить связь между поражением легких и ВЗК, и было показано снижение общего IgA в крови, продуцируемого мононуклеарными клетками кишечника Пациенты с ВЗК, 9 , которые могут способствовать поражению легких.

По сравнению со здоровыми пациентами контрольной группы, пациенты с ВЗК демонстрируют значительно сниженные функциональные тесты легких, такие как объем форсированного выдоха за 1 с, жизненная емкость вдоха, значение Тиффно и способность переносить СО в легких, более выраженные во время обострения активности, чем во время ремиссии. 10 Эти отклонения обнаруживаются более чем у 50% пациентов с ВЗК и не зависят от курения. 11 Было высказано предположение, что эти изменения могут быть вызваны высокой продукцией супероксид-анионов альвеолярными макрофагами. 12

В данной статье исследуются легочные заболевания, связанные с ВЗК.

2 Медикаментозная патология легких

Хотя лекарственные заболевания не являются «должным образом» ассоциированным с ВЗК заболеванием, поскольку пациенты с ВЗК принимают несколько препаратов в течение длительных периодов времени, неудивительно, что некоторые из них могут также вызывать проблемы с легкими; поэтому здесь мы будем рассматривать этот вид патологии с учетом того, что он может возникать также у пациентов, подвергающихся иммуносупрессии или другим заболеваниям.

2,1 Сульфасалазин и месалазин

Это обычно используемые препараты для длительного лечения ВЗК (особенно язвенного колита, ЯК), и их побочные эффекты могут быть дозозависимыми или идиосинкразическими, и их следует отделять от респираторных поражений, возникающих при ВЗК и вызванных основным заболеванием. , хотя это не всегда возможно. 13 Данные литературы сообщают о более чем 50 случаях патологии легких, связанных с использованием этих соединений, 14 в основном из-за интерстициального заболевания, 10 , 15 , 16 , хотя и эозинофильный плеврит 17 и эозинофильная пневмония 18 также были описаны.В большинстве случаев симптомы появляются через 2–6 месяцев после приема препарата, тогда как в некоторых случаях они появляются через несколько дней или через много лет. 1 Наиболее частыми симптомами являются одышка (76%), лихорадка (68%), боль в груди (65%) и кашель (22%). 1 Обычно прекращение приема препарата устраняет симптомы; редко они исчезают при уменьшении дозировки препарата. 19

2.2 Азатиоприн (АЗА) и 6-меркаптопурин (6-МП)

О легочной токсичности, вызванной этими препаратами, нечасто сообщалось в литературе, хотя после использования AZA и 6-MP были описаны интерстициальный пневмонит, 20 рестриктивное заболевание легких, 21 синдром Гудпасчера и легочное кровотечение 22 .Инфекционная пневмония является наиболее частой причиной легочных симптомов у пациентов с ВЗК, получающих иммуносупрессивную терапию, включая АЗА. 20 Однако в серии из более чем 100 пациентов с ВЗК, получавших терапию АЗА, не было зарегистрировано ни одного эпизода пневмонии, 23 , в то время как другие сообщили о частоте пневмонии 1–10% у пациентов с ВЗК, получавших терапию 6-МП. 24 Самая большая серия случаев легочной токсичности, связанной с AZA, с описанием 7 случаев терапии AZA была зарегистрирована у пациентов, перенесших иммуносупрессию трансплантата почечного аллотрансплантата. 25 Биопсия легких выявила интерстициальный пневмонит у 5 пациентов и диффузное альвеолярное поражение у 2 пациентов; 3 пациента умерли, а у других 4 улучшилось состояние после прекращения приема АЗА, и у 2 из этих пациентов была необходима терапия циклофосфамидом для полного устранения этого побочного эффекта. Таким образом, история недавнего использования аналога пурина при наличии диффузных легочных инфильтратов, лихорадки, гипоксии и дыхательной недостаточности должна побудить к прекращению приема препарата, чтобы предотвратить прогрессирование симптомов и катастрофический исход.

2.3 Метотрексат

Метотрексат может быть полезен при лечении болезни Крона, но он может вызывать лекарственную реакцию легких, которая в некоторых случаях является летальной. 26 Основные симптомы — усиливающаяся одышка, кашель и лихорадка. Гипоксемия и тахипноэ всегда присутствуют, а рентгенограммы грудной клетки выявляют диффузное интерстициальное заболевание легких или «смешанную» инфильтрацию легких (интерстициальную и альвеолярную), локализованную в нижних отделах легких. Функциональные тесты легких показывают ограничительную картину с измененной диффузией в легких.Метотрексат также может вызывать грибковые инфекции легких. 27 , 28 Таким образом, пациентам с респираторными заболеваниями в анамнезе или текущими респираторными симптомами рекомендуется во время терапии этим препаратом провести функциональные пробы легких с определением диффузионной способности к монооксиду углерода. 29

2,4 Биологическая терапия

Эти новые терапевтические подходы получили широкое распространение в последние годы, и могут возникать серьезные побочные эффекты, требующие тщательного мониторинга терапии. 30 , 31 Важным предостережением является возможная реактивация туберкулеза у пациентов, проходящих такое лечение (чаще всего при ВЗК и ревматоидном артрите), 32 , и перед назначением препарата врачи должны проверять пациентов на латентную инфекцию или заболевание туберкулеза. 33 Однако всегда следует учитывать возможность реактивации туберкулеза, несмотря на отрицательный результат скрининга. 34

Кроме того, использование биологической терапии было связано с Pneumocystis carinii пневмонией, 35 , а также с другими легочными инфекциями (кокцидиомикоз, гистоплазмоз, листериоз и аспергиллез), 36 37 , 36 , особенно у пожилых пациентов. 38 Хотя инфекционные осложнения вызывают наибольшее опасение после использования биологических агентов, они могут вызывать другие необычные эффекты на легкие, такие как эозинофильная пневмония, 39 острый респираторный дистресс-синдром, 40 диффузное альвеолярное кровоизлияние, 41 и интерстициальный пневмонит. 42

2,5 Циклоспорин

Циклоспорин — это сильнодействующее иммунодепрессивное средство, которое также полезно при тяжелых случаях ВЗК. 43 Помимо необычных эффектов, вызванных аспирацией препарата, 44 большинство эффектов на легкие связано с оппортунистическими инфекциями ( Pneumocystis carinii ). 45 , 46

3 Патология легких, связанная с ВЗК

3,1 Свищи

До 50% пациентов с БК страдают от свищей, что является серьезной проблемой, учитывая значительную заболеваемость, связанную с этим осложнением. 47 , 48 Большинство свищей появляются в области промежности 49 ; на сегодняшний день имеется лишь несколько отчетов (в основном как единичные случаи) о возникновении кишечно-легочных свищей при ВЗК, таких как коло-бронхиальные, 50 илеобронхиальные, 51 и пищеводно-бронхиальные 52 , 53 свищей. Свищ в легких следует рассматривать у пациентов с БК, страдающих частыми эпизодами пневмонита или при наличии кишечной анаэробной флоры в мокроте. 54

3,2 Гранулематозные болезни

Болезнь Крона и саркоидоз — хронические воспалительные заболевания барьера, которые имеют несколько общих клинических и иммунологических особенностей, включая возникновение гранулем. Поскольку эти два состояния также имеют общие локусы восприимчивости, 55 , неудивительно, что эти два заболевания могут одновременно проявляться у одного и того же пациента с поражением легких, 56 , хотя это случается довольно редко (таких сообщений около 50 в литературе), и эти два заболевания обычно протекают независимо друг от друга. 57 Однако считается, что из-за сходства между этими двумя объектами дифференциальный диагноз затруднен, а иногда и невозможен. 58

Несмотря на то, что CD был описан как связанный с гранулематозом Вегенера, 59 генетический фон между двумя состояниями кажется различным. 60

3.3 Аутоиммунные расстройства

Среди EIM ВЗК васкулиты могут быть учтены очень редко, 61 со спорадическими сообщениями о ЯК, осложненном васкулитом легких, 62 и CD, связанных с гранулематозом Вегенера. 59 Однако из-за небольшого количества отчетов все еще неясно, существует ли реальная связь или эти состояния возникают случайно у одного и того же человека.

3.4 Тромбоэмболические патологии

Легочная эмболия (ТЭЛА) всегда должна рассматриваться у пациентов с ВЗК с затрудненным дыханием, 63 , поскольку у этих пациентов повышен риск сосудистых осложнений. 64 , 65 Наиболее серьезными из этих осложнений являются артериальная и венозная тромбоэмболия, которые представляют собой значительную причину заболеваемости и смертности у пациентов с ВЗК, 66 и выше у пациентов моложе 50 лет. 67 PE, связанная с IBD, была впервые описана Bargen et al более 70 лет назад 68 ; с тех пор сообщалось об артериальных и венозных эмболиях с процентом 1-8%, 69 со смертностью в больших сериях выше 25%. 70 Интересно, что около 80% пациентов с ВЗК имеют активную болезнь, когда возникает ТЭЛА, 71 , а частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) или ТЭЛА была рассчитана на уровне 40/10 000 человек в год для БК и 50/10 000 человек в год. для UC. 69

Состояние гиперкоагуляции, зарегистрированное у пациентов с ВЗК, привело к исследованию факторов риска; среди них существует связь между гипергомоцистеинемией и артериальным тромбозом в анамнезе у пациентов с ВЗК, а также высокой распространенностью фактора V Лейдена у пациентов с ВЗК с венозным тромбозом в анамнезе. 72 , 73 У большинства пациентов с ВЗК с предшествующими тромбоэмболическими осложнениями обычно выявляется по крайней мере один протромботический фактор риска. 74

3,5 Болезни дыхательных путей

Нечасто у пациентов с ВЗК, у которых появляются новые стойкие и необъяснимые симптомы респираторного заболевания, особенно хронический продуктивный кашель, может быть продемонстрировано наличие бронхоэктазий. 75 У этих пациентов также отмечалось заболевание мелких дыхательных путей, такое как бронхиолит. 76 Связь между заболеванием дыхательных путей и ВЗК, особенно неастматическим заболеванием дыхательных путей с продуктивным кашлем 77 , по-видимому, присутствует; более того, обнаружение астмы как наиболее частой сопутствующей патологии, увеличивающейся у пациентов с БК по сравнению с общей популяцией, является новым, 78 и, вероятно, заслуживает дальнейшего изучения.

4 Методы диагностики заболеваний легких, связанных с ВЗК

Основные диагностические методы приведены в таблице 1. 79 Рентген грудной клетки с диффузными очаговыми интерстициальными инфильтратами может указывать на инфекционное или лекарственное заболевание легких, поскольку помутнения присутствуют в обеих нижних долях. 21 Связанное с наркотиками заболевание легких может быть подтверждено компьютерной томографией (КТ) грудной клетки с признаками помутнения «матового стекла» (локализованного в верхних долях или у оснований легких с обеих сторон). 21 , 80 Помутнения «матового стекла» определяются как повышенное ослабление легкого с сохраненными краями бронхов и сосудов в отличие от «уплотнения», при котором очевидно «размытие» бронхиолярного и сосудистого краев. 80 Дифференциальная диагностика помутнений «матового стекла» чрезвычайно широка, и только броноскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) может позволить поставить окончательный диагноз, 81 , поскольку она может различить легочный альвеолярный протеиноз, диффузное альвеолярное кровоизлияние, злокачественные опухоли и т. Д. различные оппортунистические инфекции. 80

БАЛ часто дополняет гистопатологию. 82 Клеточный материал БАЛ происходит из небольших дыхательных путей и около 1 миллиона альвеол. 80 Обычно от 85 до 93% всех клеток ЖБАЛ составляют макрофаги, 10% — лимфоциты и менее 2% — нейтрофилы и эозинофилы. 80 В случае диффузного альвеолярного повреждения количество нейтрофильных клеток БАЛ заметно увеличивается, в то время как процент эозинофильных клеток БАЛ более 25% свидетельствует о идиопатической острой эозинофильной пневмонии, которая может быть клиническим признаком лекарственного заболевания легких. 80 В случае грибковой инфекции (например, Histoplasma , Coccidioides и Aspergillus) , серологический тест с бета-O-глюканом или галактоманнаном имеет отрицательную прогностическую ценность до 99%. 83

КТ грудной клетки с внутривенным введением контрастного вещества позволяет подтвердить наличие дефектов наполнения в основной, сегментарной и дольковой ветвях легочных артерий, и эти радиологические признаки указывают на тромбоэмболию легочной артерии. 84

Промывки полости рта обладают высокой специфичностью и чувствительностью и являются неинвазивными процедурами для обнаружения колонизации Pneumocystis ; использование молекулярных методов (ПЦР) может применяться в общей популяции, особенно у пациентов, проходящих иммуносупрессивную терапию. 85 Промывание полости рта для проведения ПЦР для Pneumocystis у пациентов с ВЗК может определить субъектов, которым следует пройти профилактику этой инфекции. 86

5 Выводы

Поражение дыхательной системы является относительно редким, но иногда потенциально опасным EIM при ВЗК.Поскольку поражение легких встречается относительно редко, все, кто имеет дело с пациентами с ВЗК, должны знать об этой возможности, чтобы избежать дальнейших осложнений и заболеваемости у пациентов, а также своевременно начать лечение этих явлений.

Список литературы

1

Внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника

Гастроэнтерол Clin North Am

31

2002

307

327

2

Внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника

Dig Liver Dis

40

Дополнение 2

2008

S253

S2599

3

Внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника

Курр Гастроэнтерол Реп

10

2008

597

605

4

Легочные проявления воспалительного заболевания кишечника

Воспаление кишечника

9

2003

104

115

5

Иммунные проявления воспалительного заболевания кишечника: проспективное исследование 792 пациентов

Дж Клин Гастроэнтерол

23

1996

29

34

6

Внекишечные факторы при воспалительном заболевании кишечника

Гастроэнтерол Clin North Am

24

1995

633

646

7

и другие.

Неинфекционная патология легких у пациентов с болезнью Крона

Am J Surg Pathol

27

2003

213

219

8

Грудные проявления воспалительного заболевания кишечника

Сундук

131

2007

524

532

9

Секреция антител интерстициальными мононуклеарными клетками человека у здоровых людей и пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Иммунол Инвест

18

1989

449

457

10

Нарушения функции легких при воспалительном заболевании кишечника часты и сохраняются во время ремиссии

Am J Гастроэнтерол

97

2002

377

381

11

Нарушения функции легких у пациентов с язвенным колитом

Am J Гастроэнтерол

92

1997

1154

1156

12

и другие.

Генерация супероксид-анионов альвеолярными макрофагами при болезни Крона

N Engl J Med

312

1985

444

445

13

Легкое при воспалительном заболевании кишечника

Медицина (Балтимор)

72

1993

151

183

14

Заболевания легких, связанные с мезаламином: клинические, рентгенологические и патологические проявления

Воспаление кишечника

9

2003

308

315

15

Заболевания легких, связанные с пероральным приемом месаламина при язвенном колите

Сундук

101

1992

1469

1471

16

Токсичность для легких, вызванная мезаламином

Am J Гастроэнтерол

91

1996

1039

1040

17

и другие.

Эозинофильный плевральный выпот, вызванный мезаламином. Сообщение о редком происшествии

Саркоидоз Vasc Diffuse Lung Dis

17

2000

288

291

18

Односторонняя эозинофильная пневмония, индуцированная мезаламином

AJR Am J Рентгенол

177

2001

257

19

Может ли лекарственная реакция гиперчувствительности легких быть дозозависимой? Футляр с месаламином

Гора Синай J Med

68

2001

389

395

20

и другие.

Случай интерстициального пневмонита у пациента с язвенным колитом, получавшего азатиоприн

World J Гастроэнтерол

13

2007

316

319

21

и другие.

Тяжелая легочная токсичность после назначения азатиоприна / 6-меркаптопурина для лечения воспалительного заболевания кишечника

Дж Клин Гастроэнтерол

41

2007

22

и другие.

Цитотоксическая лекарственная болезнь легких у младенцев и детей

Педиатр Пульмонол

18

1994

347

355

23

и другие.

Азатиоприн и месаламин для профилактики рецидивов после консервативных операций по поводу болезни Крона

Гастроэнтерология

127

2004

730

740

24

6-Меркаптопурин в лечении воспалительных заболеваний кишечника: краткосрочная и долгосрочная токсичность

Ann Intern Med

111

1989

641

649

25

Азатиоприн-ассоциированный интерстициальный пневмонит

Am J Clin Pathol

82

1984

148

154

26

Метотрексатный пневмонит: обзор литературы и гистопатологические данные у девяти пациентов

Eur Respir J

15

2000

373

381

27

Грибковые инфекции как осложнение терапии саркоидоза

QJM

98

2005

451

456

28

Гистоплазмоз у ребенка с ЮРА, получавшего низкие дозы метотрексата

Ревматология (Оксфорд)

46

2007

1215

1216

29

и другие.

Терапия метотрексатом ревматоидного артрита: клинические рекомендации, основанные на опубликованных данных и мнениях экспертов

Костный сустав

73

2006

388

395

30

Биологические методы лечения воспалительных заболеваний кишечника

Гастроэнтерология

136

2009

1182

1197

31

Безопасность терапии фактором некроза опухолей при воспалительном заболевании кишечника

World J Гастроэнтерол

15

2009

2067

2073

32

и другие.

Туберкулез, связанный с инфликсимабом, альфа-нейтрализующим агентом фактора некроза опухоли

N Engl J Med

345

2001

1098

1104

33

Милиарный туберкулез легких у пациента, получавшего лечение анти-TNF-альфа

Scand J Rheumatol

31

2002

44

45

34

Родригес-Карбальейра

М.

и другие.

Факторы риска оппортунистических инфекций у пациентов, принимающих инфликсимаб: важность скрининга в профилактике

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

28

2009

331

337

35

Pneumocystis jiroveci
(
Кариний
) пневмония после терапии инфликсимабом: обзор 84 случаев

Dig Dis Sci

52

2007

1481

1484

36

и другие.

Профиль безопасности инфликсимаба у пациентов с болезнью Крона: опыт клиники Мейо с участием 500 пациентов

Гастроэнтерология

126

2004

19

31

37

Грибковые инфекции, осложняющие терапию альфа-блокадой фактора некроза опухоли

Mayo Clin Proc

83

2008

181

194

38

и другие.

Факторы риска оппортунистических инфекций у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Гастроэнтерология

134

2008

929

936

39

Интерстициальный пневмонит, связанный с терапией инфликсимабом

J Ревматология

33

2006

1189

1193

40

Реакция гиперчувствительности замедленного типа и острый респираторный дистресс-синдром после инфузии инфликсимаба

Воспаление кишечника

8

2002

186

191

41

Диффузное альвеолярное кровотечение после лечения инфликсимабом болезни Крона

Воспаление кишечника

10

2004

274

277

42

и другие.

Легочные осложнения терапии инфликсимабом у больных ревматоидным артритом

J Ревматол

33

2006

622

628

43

Оптимизация традиционной терапии воспалительного заболевания кишечника

Курр Гастроэнтерол Реп

10

2008

585

590

44

Легочная циклоспоринома, имитирующая инфекцию после трансплантации сердца

J Пересадка сердца

6

1987

375

377

45

Лечение циклоспорином язвенного колита, осложненного летальным исходом.
Пневмоцистис кариний
пневмония

BMJ

314

1997

363

364

46

и другие.

Краткосрочная и долгосрочная эффективность применения циклоспорина у пациентов с острым тяжелым язвенным колитом. Бельгийская IBD Group

Acta Gastroenterol Belg

60

1997

197

200

47

Тяжелые осложнения воспалительного заболевания кишечника

Med Clin North Am

92

2008

671

686

48

Medscape.Диагностика и лечение свищей болезни Крона

Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол

6

2009

92

106

49

и другие.

Свищи болезнь Крона

Пищеварение

76

2007

109

112

50

Колобронхиальный свищ, вызванный болезнью Крона

Энн Торак Хирург

60

1995

446

448

51

Рецидивирующая пневмония от илеобронхиального свища, осложняющего болезнь Крона

Дж Клин Гастроэнтерол

32

2001

365

367

52

Лечение инфликсимабом пищеводно-бронхиального свища у пациента с обширной болезнью Крона пищевода

Дж Клин Гастроэнтерол

34

2002

488

489

53

и другие.

Болезнь Крона пищевода: лечение эзофагобронхиальной фистулы новым жидким эмболическим полимером «оникс»

Z Гастроэнтерол

44

2006

599

602

54

Пищеводно-бронхиальный свищ, вызывающий кашель и рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей у пациента с болезнью Крона

Хосп Мед

66

2005

310

311

55

и другие.

Полногеномный ассоциативный анализ саркоидоза и болезни Крона раскрывает общий локус восприимчивости на 10p12.2

Гастроэнтерология

135

2008

1207

1215

56

Болезнь Крона и саркоидоз: системный гранулематоз?

Eur J Гастроэнтерол Hepatol

9

1997

1121

1124

57

и другие.

Связь между воспалительным заболеванием кишечника и саркоидозом. Отчет о двух случаях и обзор литературы

Сканд Дж Гастроэнтерол

30

1995

1221

1223

58

Саркоидоз: влияние других болезней на проявление и лечение полиорганной болезни

Легкое

180

2002

281

299

59

Болезнь Крона, связанная с гранулематозом Вегенера

Гастроэнтерол Clin Biol

4

1980

356

361

60

Мутация гена NOD2 / CARD15 не связана с предрасположенностью к гранулематозу Вегенера

J Ревматол

30

2003

305

307

61

Воспалительные заболевания кишечника и легких

Туберк Торакс

54

2006

292

298

62

Легочный васкулит, осложняющий язвенный колит

South Med J

78

1985

624

625

63

и другие.

Поражение сосудов при воспалительном заболевании кишечника: патогенез и клинические аспекты

Dig Dis

26

2008

149

155

64

Гемостаз при воспалительных заболеваниях кишечника: клиническая значимость

Scand J Gastroenterol Suppl

2003

51

62

65

Риск артериальных тромботических событий при воспалительном заболевании кишечника

Am J Гастроэнтерол

104

2009

1445

1451

66

Взгляд на терапию: сосудистые осложнения у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол

2

2005

266

272

67

Основная коморбидная патология воспалительного заболевания кишечника, вызванная госпитализацией, в Канаде

Банка Дж Гастроэнтерол

21

2007

507

511

68

Обширный артериальный и венозный тромбоз, осложняющий хронический язвенный колит

Arch Intern Med

58

1936

17

31

69

Частота тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: популяционное когортное исследование

Thromb Haemost

85

2001

430

434

70

Сосудистые осложнения воспалительного заболевания кишечника

Mayo Clin Proc

61

1986

140

145

71

Венозная тромбоэмболия при воспалительном заболевании кишечника

Am J Гастроэнтерол

99

2004

97

101

72

Тромбоэмболия и резистентность к активированному протеину С у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника

Am J Гастроэнтерол

94

1999

685

690

73

Гомоцистеин при воспалительном заболевании кишечника: фактор риска тромбоэмболических осложнений?

Am J Гастроэнтерол

95

2000

2825

2830

74

ван Берге Хенегувен

г.С.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений воспалительного заболевания кишечника: роль гипергомоцистеинемии

Dig Dis Sci

50

2005

235

240

75

Поражение крупных дыхательных путей, связанное с воспалительным заболеванием кишечника

Сундук

113

1998

1723

1726

76

Констриктивный бронхиолит и язвенный колит

Банка Respir J

6

1999

197

200

77

Распространенность воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с заболеваниями дыхательных путей

Респир Мед

102

2008

780

785

78

Кластеризация других хронических воспалительных заболеваний в воспалительные заболевания кишечника: популяционное исследование

Гастроэнтерология

129

2005

827

836

79

Клинико-рентгенологическая характеристика заболевания легких при воспалительном заболевании кишечника

Eur Resp J

15

2000

41

48

80

Случай 33-2008: 63-летняя женщина с одышкой при физической нагрузке

NEJM

339

2008

1823

1832

81

КТ-признаки и паттерны болезней легких

Radiol Clin Северная Америка

39

2001

1115

1135

82

Бронхоальвеолярный лаваж при лекарственной болезни легких

Clin Chest Med

25

2004

637

649

83

Некультуральная диагностика условно-патогенных грибов

Infect Dis Clin Северная Америка

20

2006

711

727

84

Массивная тромбоэмболия легочной артерии и язвенный колит

Hellenic J Cardiol

49

2008

365

370

85

Самостоятельность промывания ротоглотки для определения
Pneumocystis jirovecii
перевозчики

J Eukaryot Microbiol

53

2006

100S

101S

86

Предотвращение
Пневмоцисты
пневмония у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника на основании выявления
Пневмоцисты
колонизация

Воспаление кишечника

14

2008

1751

1752

Столы

Таблица 1

Диагностические методы при заболеваниях легких, связанных с ВЗК (адаптировано из Ref.75).

90-лучевая инфильтрация верхние и нижние доли
Диагностическое обследование Бактериальная пневмония Пневмония, связанная с наркотиками Пневмония с оппортунистической инфекцией Гранулематозные заболевания легких Легочная эмболия
Инфильтраты долей Пятнистые помутнения и усиление тени средостения Нормально
Компьютерная томография грудной клетки (КТ) Помутнения «матового стекла» в верхних и нижних долях Помутнения Patch Двусторонние легочные инфильтраты и внутригрудные лимфаденопатии Дефекты наполнения в основной, сегментарной и долевой ветвях легочных артерий
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) Повышенный процент нейтрофилов в БАЛ Повышенный процент e эозинофилов в BAL Оппортунистический агент очевиден в BAL
Мокрота Найдите бактериальный агент в 3 образцах Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для

wass6
Гистология с помощью бронхоскопии Гранулемы, макрофаги в альвеолярных пространствах, нейтрофильные инфильтраты в капиллярах крови
Пневмония, связанная с лекарственными препаратами

Дефекты заполнения основной, сегментарной и дольчатой ​​ветвей легочных артерий

Оппортунистическая инфекционная пневмония Гранулематозные заболевания легких Легочная эмболия
Рентген грудной клетки Долевые инфильтраты Асспецифические инфильтраты в верхних и нижних долях Долевые инфильтраты Долевые инфильтраты 16

Пятнистое помутнение и усиление тени средостения Нормальное
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки Помутнение в виде «матового стекла» в верхней и нижней долях Пятнистое помутнение Двусторонние инфильтраты легкого
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) Повышенный процент нейтрофилов в БАЛ Повышенный процент эозинофилов в БАЛ БАЛ
Мокрота Поиск бактериального агента в 3 образцах Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для Pneumocystis в смывах для полости рта
Гистология при бронхоскопии 9055 Гранулемы, макрофаги в альвеолярных пространствах, нейтрофильные инфильтраты в капиллярах крови

Таблица 1

Диагностические методы при заболеваниях легких, связанных с ВЗК (адаптировано из Ref.75).

90-лучевая инфильтрация верхние и нижние доли
Диагностическое обследование Бактериальная пневмония Пневмония, связанная с наркотиками Пневмония с оппортунистической инфекцией Гранулематозные заболевания легких Легочная эмболия
Инфильтраты долей Пятнистые помутнения и усиление тени средостения Нормально
Компьютерная томография грудной клетки (КТ) Помутнения «матового стекла» в верхних и нижних долях Помутнения Patch Двусторонние легочные инфильтраты и внутригрудные лимфаденопатии Дефекты наполнения в основной, сегментарной и долевой ветвях легочных артерий
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) Повышенный процент нейтрофилов в БАЛ Повышенный процент e эозинофилов в BAL Оппортунистический агент очевиден в BAL
Мокрота Найдите бактериальный агент в 3 образцах Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для

wass6
Гистология с помощью бронхоскопии Гранулемы, макрофаги в альвеолярных пространствах, нейтрофильные инфильтраты в капиллярах крови
Пневмония, связанная с лекарственными препаратами

Дефекты заполнения основной, сегментарной и дольчатой ​​ветвей легочных артерий

Оппортунистическая инфекционная пневмония Гранулематозные заболевания легких Легочная эмболия
Рентген грудной клетки Долевые инфильтраты Асспецифические инфильтраты в верхних и нижних долях Долевые инфильтраты Долевые инфильтраты 16

Пятнистое помутнение и усиление тени средостения Нормальное
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки Помутнение в виде «матового стекла» в верхней и нижней долях Пятнистое помутнение Двусторонние инфильтраты легкого
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) Повышенный процент нейтрофилов в БАЛ Повышенный процент эозинофилов в БАЛ БАЛ
Мокрота Поиск бактериального агента в 3 образцах Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для Pneumocystis в смывах для полости рта
Гистология при бронхоскопии 9055 Гранулемы, макрофаги в альвеолярных пространствах, нейтрофильные инфильтраты в капиллярах крови

© 2010 Европейская организация по болезни Крона и колита

Поражение дыхательных путей при воспалительных заболеваниях кишечника | Междисциплинарная респираторная медицина

  • 1.

    Тернер JR: Молекулярные основы регуляции эпителиального барьера: от основных механизмов до клинического применения. Am J Pathol. 2006, 169: 1901–1909. 10.2353 / ajpath.2006.060681.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 2.

    Бамиас Дж., Найс М., Де Ла Рю С., Коминелли Ф., Американский колледж врачей; Американское физиологическое общество: Новые концепции в патофизиологии воспалительного заболевания кишечника.Ann Intern Med. 2005, 143: 895-904.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 3.

    Lodes M, Cong Y, Elson CO, Mohamath R, Landers CJ, Targan SR, Fort M, Hershberg RM: Бактериальный флагеллин является доминирующим антигеном при болезни Крона. J Clin Invest. 2004, 113: 1296-1306.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 4.

    Barnich N, Carvalho FA, Glasser AL, Darcha C, Jantscheff P, Allez M, Peeters H, Bommelaer G, Desreumaux P, Colombel JF, Darfeuille-Michaud A: CEACAM6 действует как рецептор для адгезивно-инвазивных Э.coli , поддерживая колонизацию слизистой оболочки подвздошной кишки при болезни Крона. J Clin Invest. 2007, 117: 1566-1574. 10.1172 / JCI30504.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 5.

    Abraham C, Cho JH: Воспалительное заболевание кишечника. N Engl J Med. 2009, 19: 2066-2078.

    Артикул

    Google ученый

  • 6.

    Fuss IJ, Neurath M, Boirivant M, Klein JS, de la Motte C, Strong SA, Fiocchi C, Strober W: Профили секреции различных CD4 + lamina propria (LP) лимфокинов при воспалительном заболевании кишечника.LP-клетки болезни Крона проявляют повышенную секрецию INF-гамма, тогда как LP-клетки язвенного колита проявляют повышенную секрецию IL-5. J Immunol. 1996, 157: 1261-1270.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 7.

    Fujino S, Andoh A, Bamba S, Ogawa A, Hata K, Araki Y, Bamba T., Fujiyama Y: Повышенная экспрессия интерлейкина 17 при воспалительном заболевании кишечника. Кишечник. 2003, 52: 65-70. 10.1136 / gut.52.1.65.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 8.

    Hugot JP, Laurent-Puig P, Gower-Rousseau C, Olson JM, Lee JC, Beaugerie L, Naom I, Dupas JL, Van Gossum A, Orholm M, Bonaiti-Pellie C, Weissenbach J, Mathew CG, Lennard-Jones JE, Cortot A, Colombel JF, Thomas G: Картирование локуса восприимчивости к болезни Крона на хромосоме 16. Природа. 1996, 379: 821-823. 10.1038 / 379821a0.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 9.

    Кавано Дж., Международный генетический консорциум IBD: международное сотрудничество обеспечивает убедительную репликацию сцепления при сложных заболеваниях посредством анализа большого совокупного набора данных: болезнь Крона и хромосома 16.Am J Hum Genet. 2001, 68: 1165-1171. 10.1086 / 320119.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 10.

    Abraham C, Cho JH: Функциональные последствия мутаций NOD2 (CARD15). Воспаление кишечника. 2006, 12: 641-650. 10.1097 / 01.MIB.0000225332.83861.5f.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 11.

    Кобаяши К.С., Чамайлард М., Огура Й., Хенегариу О., Инохара Н., Нуньес Г., Флавелл Р.А.: Nod2-зависимая регуляция врожденного и адаптивного иммунитета в кишечном тракте.Наука. 2005, 307: 731-734. 10.1126 / science.1104911.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 12.

    Лесаж С., Зуали Х., Сезар Дж. П., Коломбель Дж. Ф., Белайх Дж., Алмер С., Тиск С., О’Морайн С., Гассалл М., Биндер В., Финкель Ю., Модильяни Р., Гауэр-Руссо С., Макри Дж., Мерлин Ф., Шамайяр М., Яннот А.С., Томас Дж., Хьюго Дж. П., EPWG-IBD Group; Группа ЭПИМАД; Группа GETAID: мутационный анализ CARD15 / NOD2 и корреляция генотип-фенотип у 612 пациентов с воспалительным заболеванием кишечника.Am J Hum Genet. 2002, 70: 845-857. 10.1086 / 339432.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 13.

    Эконому М., Трикалинос Т.А., Лойзу К.Т., Цианос Е.В., Иоаннидис Дж. П.: Дифференциальные эффекты вариантов NOD2 на риск и фенотип болезни Крона в различных популяциях: метаанализ. Am J Gastroenterol. 2004, 99: 2393-2404. 10.1111 / j.1572-0241.2004.40304.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 14.

    Hampe J, Franke A, Rosenstiel P, Till A, Teuber M, Huse K, Albrecht M, Mayr G, De La Vega FM, Briggs J, Günther S, Prescott NJ, Onnie CM, Häsler R, Sipos B, Fölsch UR , Ленгауэр Т., Платцер М., Мэтью К.Г., Кравчак М., Шрайбер С. Сканирование ассоциации несинонимичных SNP по всему геному выявляет вариант восприимчивости к болезни Крона в ATG16L1. Нат Жене. 2007, 39: 207-211. 10.1038 / ng1954.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 15.

    Cadwell K, Liu JY, Brown SL, Miyoshi H, Loh J, Lennerz JK, Kishi C, Kc W, Carrero JA, Hunt S, Stone CD, Brunt EM, Xavier RJ, Sleckman BP, Li E, Mizushima N, Stappenbeck TS, Virgin HW: ключевая роль в аутофагии и гене аутофагии Atg16l1 в кишечных клетках Панета мыши и человека. Природа. 2008, 456: 259-263. 10.1038 / природа07416.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 16.

    Левин Б., Деретич В. Раскрытие роли аутофагии в врожденном и адаптивном иммунитете.Nat Rev Immunol. 2007, 7: 767-777. 10.1038 / nri2161.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 17.

    Nedjic J, Aichinger M, Emmerich J, Mizushima N, Klein L: Аутофагия в эпителии тимуса формирует репертуар Т-клеток и необходима для толерантности. Природа. 2008, 455: 396-400. 10.1038 / природа07208.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 18.

    Kraft SC, Earle RH, Roesler M, Esterly JR: Необъяснимое бронхолегочное заболевание с воспалительным заболеванием кишечника. Arch Intern Med. 1976, 136: 454-459. 10.1001 / archinte.1976.03630040056012.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 19.

    Сторч И., Сахар Д., Кац С.: Легочные проявления воспалительного заболевания кишечника. Воспаление кишечника. 2003, 9: 104-115. 10.1097 / 00054725-200303000-00004.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 20.

    Greenstein AJ, Janowitz HD, Sachar DB: Внекишечные осложнения болезни Крона и язвенного колита: исследование 700 пациентов. Медицина. 1976, 55: 401-412. 10.1097 / 00005792-197609000-00004.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 21.

    Велозо FT, Карвалью Дж., Магро Ф .: Иммунные проявления воспалительного заболевания кишечника. Проспективное исследование 792 пациентов. J Clin Gastroenterol. 1996, 23: 29-34.10.1097 / 00004836-199607000-00009.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 22.

    Эдвардс FC, Truelove SC: Течение и прогноз язвенного колита. III. Осложнения. Кишечник. 1964, 5: 1-22. 10.1136 / gut.5.1.1.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 23.

    Роджерс Б. Х., Кларк Л. М., Кирснер Дж. Б.: Эпидемиологические и демографические характеристики воспалительного заболевания кишечника: анализ компьютеризированного файла 1400 пациентов.J Chronic Dis. 1971, 24: 743-773. 10.1016 / 0021-9681 (71) -7.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 24.

    Радж А.А., Бирринг С.С., Грин Р., Грант А, де Кестекер Дж., Паворд И.Д .: Распространенность воспалительного заболевания кишечника у пациентов с заболеванием дыхательных путей. Respir Med. 2008, 102: 780-785. 10.1016 / j.rmed.2007.08.014.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 25.

    Камю П., Колби Т.В.: Легкое при воспалительном заболевании кишечника. Eur Respir J. 2000, 15: 5-10. 10.1183 / 0

    36.00.15100500.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 26.

    Мохамед-Хусейн А.А., Мохамед Н.А., Ибрагим М.Э .: Изменения функции легких у пациентов с язвенным колитом. Respir Med. 2007, 101: 977-982. 10.1016 / j.rmed.2006.09.005.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 27.

    Munck A, Murciano D, Pariente R, Cezard JP, Navarro J: Скрытые нарушения функции легких у детей с болезнью Крона. Eur Respir J. 1995, 8: 377-380. 10.1183 / 0

    36.95.08030377.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 28.

    Tzanakis N, Bouros D, Samiou M, Panagou P, Mouzas J, Manousos O, Siafakas N: Функция легких у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Respir Med. 1998, 92: 516-522. 10.1016 / S0954-6111 (98)

    -8.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 29.

    Herrlinger KR, Noftz MK, Dalhoff K, Ludwig D, Stange EF, Fellermann K: Изменения функции легких при воспалительном заболевании кишечника часты и сохраняются во время ремиссии. Am J Gastroenterol. 2002, 97: 377-381. 10.1111 / j.1572-0241.2002.05473.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 30.

    Дуглас Дж. Г., Макдональд С. Ф., Лесли М. Дж., Гиллон Дж., Кромптон Г. К., МакХарди Дж. Дж .: Нарушение дыхания при воспалительном заболевании кишечника: зависит ли оно от активности заболевания ?. Respir Med. 1989, 83: 389-394. 10.1016 / S0954-6111 (89) 80070-8.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 31.

    Bonniere P, Wallaert B, Cortot A, Marchandise X, Riou Y, Tonnel AB, Colombel JF, Voisin C, Paris JC: Скрытое вовлечение легких в болезнь Крона: биологические, функциональные, бронхоальвеолярный лаваж и сцинтиграфические исследования.Кишечник. 1986, 27: 919-925. 10.1136 / gut.27.8.919.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 32.

    Dierkes-Globisch A, Mohr H: Нарушения функции легких у респираторных бессимптомных пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Eur J Intern Med. 2002, 13: 385-10.1016 / S0953-6205 (02) 00097-3.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 33.

    Wallaert B, Colombel JF, Tonnel AB, Bonniere P, Cortot A, Paris JC, Voisin C: Доказательства лимфоцитарного альвеолита при болезни Крона. Грудь. 1985, 87: 363-367. 10.1378 / сундук.87.3.363.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 34.

    Sariolu N, Türkel N, Sakar A, Celik P, Saruç M, Demir MA, Göktan C, Kirmaz C, Yüceyar H, Yorganciolu A: Поражение легких при воспалительных заболеваниях кишечника. Ann Saudi Med. 2006, 26: 407-408.

    PubMed

    Google ученый

  • 35.

    Камю П., Пиард Ф., Эшкрофт Т., Гал А.А., Колби Т.В.: Легкое при воспалительном заболевании кишечника. Медицина. 1993, 72: 151-183.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 36.

    Black H, Mendoza M, Murin S: Грудные проявления воспалительного заболевания кишечника. Грудь. 2007, 131: 524-532. 10.1378 / сундук.06-1074.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 37.

    Fishman AP, Fishman JA, Grippi MA, Elias JA, Senior RM, Pack AI: легочные болезни и расстройства Фишмана. Под редакцией: Фишман А.П. 1998, Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 838-

    Google ученый

  • 38.

    Спира А., Гроссман Р., Балтер М.: Заболевание крупных дыхательных путей, связанное с воспалительным заболеванием кишечника. Грудь. 1998, 113: 1723-1726. 10.1378 / сундук.113.6.1723.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 39.

    Kelly MG, Frizelle FA, Thornley PT, Beckert L, Epton M, Lynch AC: Воспалительное заболевание кишечника и легких: есть ли связь между хирургическим вмешательством и бронхоэктазами ?. Int J Colorectal Dis. 2006, 21: 754-757. 10.1007 / s00384-006-0094-9.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 40.

    Songür N, Songür Y, Tüzün M, Doan I, Tüzün D, Ensari A, Hekimoglu B: тесты функции легких и КТ высокого разрешения для выявления легочного поражения при воспалительном заболевании кишечника.J Clin Gastoenterol. 2003, 37: 292-298. 10.1097 / 00004836-200310000-00006.

    Артикул

    Google ученый

  • 41.

    Tzanakis N, Samiou M, Bouros D, Mouzas J, Kouroumalis E, Siafakas NM: Функция малых дыхательных путей у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Am J Respir Crit Care Med. 1998, 157: 382-386.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 42.

    Kraft SC, Earle RH, Roesler M, Esterly JR: Необъяснимое бронхолегочное заболевание с воспалительным заболеванием кишечника.Arch Intern Med. 1976, 136: 454-459. 10.1001 / archinte.1976.03630040056012.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 43.

    Vandenplas O, Casel S, Delos M, Trigaux JP, Melange M, Marchand E: Гранулематозный бронхиолит, связанный с болезнью Крона. Am J Respir Crit Care Med. 1998, 158: 1676-1679.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 44.

    Desai SJ, Gephardt GN, Stoller JK: Диффузный панбронхиолит, предшествующий язвенному колиту. Грудь. 1989, 95: 1342-1344. 10.1378 / сундук.95.6.1342.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 45.

    Хиллинг Г.А., Робертсон Д.А., Чалмерс А.Х., Ригби Х.С.: Необычное легочное осложнение язвенного колита с быстрым ответом на кортикостероиды: клинический случай. Кишечник. 1994, 35: 847-848. 10.1136 / gut.35.6.847.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 46.

    Ward H, Fisher KL, Waghray R, Wright JL, Card SE, Cockcroft DW: Констриктивный бронхиолит и язвенный колит. Джан Респир Дж. 1999, 6: 197-200.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 47.

    Троу Т.К., Моррис Д.Г., Миллер К.Р., Гомер Р.Дж .: Гранулематозный бронхиолит болезни Крона успешно лечится ингаляционным будесонидом. Грудная клетка. 2009, 64: 546-547. 10.1136 / thx.2008.107185.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 48.

    Бентур Л., Лахтер Дж., Корен И., Бен-Ижак О., Лави А., Бентур Ю., Розенталь Е. Тяжелая болезнь легких в сочетании с болезнью Крона у 13-летней девочки. Педиатр Пульмонол. 2000, 29: 151-154. 10.1002 / (SICI) 1099-0496 (200002) 29: 2 <151 :: AID-PPUL10> 3.0.CO; 2-W.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 49.

    Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P, Yu N: Распространенность внекишечных заболеваний при воспалительном заболевании кишечника: популяционное исследование.Am J Gastroenterol. 2001, 96: 1116-1122. 10.1111 / j.1572-0241.2001.03756.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 50.

    Луи Э., Луи Р., Дрион В., Боннет В., Лампрой А., Радермекер М., Белайче Дж .: Повышенная частота гиперреактивности бронхов у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Аллергия. 1995, 50: 729-733. 10.1111 / j.1398-9995.1995.tb01214.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 51.

    Troncone R, Merrett TG, Ferguson A: Распространенность атопии не связана с наличием воспалительного заболевания кишечника. Клиническая аллергия. 1988, 18: 111-117. 10.1111 / j.1365-2222.1988.tb02850.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 52.

    Levo Y, Shalit M, Wollner S, Fich A: Уровни сывороточного IgE у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Энн Аллергия. 1986, 56: 85-87.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 53.

    Mansi A, Cucchiara S, Greco L, Sarnelli P, Pisanti C, Franco MT, Santamaria F: Бронхиальная гиперчувствительность у детей и подростков с болезнью Крона. Am J Respir Crit Care Med. 2000, 161: 1051-1054.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 54.

    Клиффорд Р.Д., Рэдфорд М., Хауэлл Дж. Б., Холгейт С.Т.: Распространенность респираторных симптомов среди 7-11-летних школьников и связь с астмой. Arch Dis Child.1989, 64: 1118-1125. 10.1136 / adc.64.8.1118.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 55.

    Джейхан Б.Б., Каракурт С., Чевик Х., Сунгур М.: Бронхиальная гиперреактивность и аллергический статус при воспалительном заболевании кишечника. Дыхание. 2003, 70: 60-66. 10.1159 / 000068407.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 56.

    Бартоло Р.М., Зальтман С., Элиа С., Кардосо А.П., Флорес В., Лаго П., Кассабиан Л., Дорилео Ф.К., Лапа-э-Сильва-младший: гиперчувствительность бронхов и анализ индуцированных клеток мокроты при болезни Крона.Braz J Med Biol Res. 2005, 38: 197-203.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 57.

    Bouma G, Strober W: Иммунологические и генетические основы воспалительного заболевания кишечника. Nat Rev Immunol. 2003, 3: 521-533. 10.1038 / nri1132.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 58.

    Main J, McKenzie H, Yeaman GR, Kerr MA, Robson D, Pennington CR, Parratt D. Антитело к Saccharomyces cerevisiae (пекарские дрожжи) при болезни Крона.BMJ. 1988, 297: 1105-1106. 10.1136 / bmj.297.6656.1105.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 59.

    Birring SS, Birghtling CE, Symon FA, Barlow SG, Wardlaw AJ, Pavord ID: Идиопатический хронический кашель: связь с органо-специфическим аутоиммунным заболеванием и бронхоальвеолярным лимфоцитозом. Грудная клетка. 2003, 58: 1066-1070. 10.1136 / thorax.58.12.1066.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 60.

    Kinnear W, Higenbottam T: Легочные проявления воспалительного заболевания кишечника. Intern Med Spec. 1983, 4: 104-111.

    Google ученый

  • 61.

    Аденис А., Полковник Дж. Ф., Лекуфф П., Валларт Б., Эке Б., Маршандис Х, Корто А. Повышенная проницаемость легких и кишечника при болезни Крона. Кишечник. 1992, 33: 678-682. 10.1136 / gut.33.5.678.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 62.

    Gursoy S, Guven K, Kula M, Canoz O, Yurci A, Unluhizarci K, Ozbakir O, Yucesoy M: Субклиническое поражение альвеол при язвенном колите. Воспаление кишечника. 2005, 11: 372-375.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 63.

    Людвиг Д., Штанге Е.Ф.: Лечение язвенного колита. Гепатогастроэнтерология. 2000, 47: 83-89.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 64.

    Ford RM: Преходящая легочная эозинофилия и астма. Обзор 20 случаев, произошедших у 5702 больных астмой. Am Rev Respir Dis. 1966, 93: 797-803.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 65.

    Танигава К., Сугияма К., Мацуяма Х., Накао Х., Коно К., Комуро Ю., Иванага И., Эгучи К., Китаичи М., Такаги Х: эозинофильная пневмония, вызванная месалазином. Дыхание. 1999, 66: 69-72. 10.1159 / 000029341.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 66.

    Heffner JE, Sahn S: отек легких, вызванный салицилатом. Клинические особенности и прогноз. Ann Intern Med. 1981, 95: 405-409.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 67.

    Сергини М., Каруи С., Мекнини М., Матри С., Каллел Л., Феки М., Бубакер Дж., Филали А. Лечение болезни Крона инфликсимабом. Около 20 случаев. Tunis Med. 2009, 87: 579-582.

    PubMed

    Google ученый

  • 68.

    Такасака Н., Тойота Е., Шимада М., Арига Х, Терамото С., Акагава С. Два случая туберкулеза после лечения ревматоидного артрита инфликсимабом. Нихон Кокюки Гаккай Засши. 2010, 48: 60-65.

    PubMed

    Google ученый

  • 69.

    Диксон В.Г., Хайрих К.Л., Уотсон К.Д., Лант М., Галлоуэй Дж., Устиановски А., Б. С Р Б. Консорциум центров управления, Symmons DP; Регистр биологических препаратов BSR: Специфический для лекарств риск туберкулеза у пациентов с ревматоидным артритом, получающих терапию анти-TNF: результаты Регистра биологических препаратов Британского общества ревматологии (BSRBR).Ann Rheum Dis. 2010, 69: 522-528. 10.1136 / ard.2009.118935.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 70.

    Kuźniar T, Sieiman C, Brugière O, Groussard O, Mal H, Mellot F, Pariente R, Malolepszy J, Fournier M: тяжелый трахеобронхиальный стеноз у пациента с болезнью Крона. Eur Respir J. 2000, 15: 209-212.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 71.

    Eaton TE, Lambie N, Wells AJ: Бронхоэктазы после колэктомии по поводу болезни Крона. Грудная клетка. 1998, 53: 529-531. 10.1136 / thx.53.6.529.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 72.

    Хигенботтам Т., Кокрейн Г.М., Кларк Т.Дж., Тернер Д., Миллис Р., Сеймур В.: Бронхиальная болезнь при язвенном колите. Грудная клетка. 1980, 35: 581-585. 10.1136 / thx.35.8.581.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 73.

    Махадева Р., Уолш Г., Флауэр С.Д., Шнеерсон Дж. М.: Клинические и радиологические характеристики заболевания легких при воспалительном заболевании кишечника. Eur Respir J. 2000, 15: 41-48. 10.1183 / 0

    36.00.15104100.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 74.

    Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF: Объединение других хронических воспалительных заболеваний в воспалительные заболевания кишечника: популяционное исследование. Гастроэнтерология. 2005, 129: 827-836.10.1053 / j.gastro.2005.06.021.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 75.

    Махаджан Л., Кей М., Уилли Р., Штеффен Р., Гольдфарб Дж .: Язвенный колит, проявляющийся облитерирующим бронхиолитом, организующий пневмонию у педиатрического пациента. Am J Gastroenterol. 1997, 92: 2123-2124.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 76.

    Swinburn CR, Jackson GJ, Cobden I, Ashcroft T, Morritt GN, Corris PA: облитерирующий бронхиолит, организующий пневмонию у пациентов с язвенным колитом.Грудная клетка. 1988, 43: 735-736. 10.1136 / thx.43.9.735.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 77.

    Хиль-Симон П., Баррио Андрес Дж., Атьенса Санчес Р., Хулиан Гомес Л., Лопес Репреса С., Каро-Патон А. Облитерирующий бронхиолит, вызывающий пневмонию и болезнь Крона. Rev Esp Enferm Dig. 2008, 100: 175-177.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 78.

    Carratù P, Dragonieri S, Nocerino MC, Trabucco SM, Lacedonia D, Parisi G, Resta O: случай криптогенной организующей пневмонии, возникающей при болезни Крона. Кан Респир Дж. 2005, 12: 437-439.

    PubMed

    Google ученый

  • 79.

    Фаллер М., Гассер Б., Массард Дж., Паули Дж., Куойс Е.: Легочные мигрирующие инфильтраты и пахиплеврит у пациента с болезнью Крона. Дыхание. 2000, 67: 459-463. 10.1159 / 000029550.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 80.

    Parry SD, Barbatzas C, Peel ET, Barton JR: сульфасалазин и легочная токсичность. Eur Respir J. 2002, 19: 756-764. 10.1183 / 0

    36.02.00267402.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 81.

    Авербух М., Хальперн З, Халлак А, Топильский М., Лево Y: Сульфасалазиновый пневмонит. Am J Gastroenterol. 1985, 80: 343-345.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 82.

    Margagnoni G, Papi V, Aratari A, Triolo L, Papi C: пневмонит, вызванный метотрексатом, у пациентов с болезнью Крона. Журнал Крона и колита. 2010, 4: 211-214. 10.1016 / j.crohns.2009.11.007.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 83.

    Брехманн Т., Хейер С., Шмигель В.: Пневмонит, вызванный метотрексатом, у женщины с болезнью Крона. Dtsch Med Wochenschr. 2007, 132: 1759-1762. 10.1055 / с-2007-984962.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 84.

    Кин Дж., Гершон С., Уайз Р.П., Мирабил-Левенс Э., Кашница Дж., Швитерман В.Д., Сигель Дж. Н., Браун М.М.: туберкулез, связанный с инфликсимабом, альфа-нейтрализующим агентом фактора некроза опухоли. N Engl J Med. 2001, 345: 1098-1104. 10.1056 / NEJMoa011110.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 85.

    Джесс Т., Гамборг М., Мункхольм П., Соренсен Т.И.: Общая и обусловленная причинами смертность при язвенном колите: метаанализ популяционных исходных когортных исследований.Am J Gastroenterol. 2007, 102: 609-617. 10.1111 / j.1572-0241.2006.01000.x.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 86.

    Cucino C, Sonnenberg A: Причина смерти пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Воспаление кишечника. 2001, 7: 250-255. 10.1097 / 00054725-200108000-00011.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 87.

    Höie O, Schouten LJ, Wolters FL, Solberg IC, Riis L, Mouzas IA, Politi P, Odes S, Langholz E, Vatn M, Stockbrügger RW, Moum B, Европейская группа совместных исследований воспалительного заболевания кишечника (EC-IBD): Язвенный колит: нет роста смертности в когорте европейского населения через 10 лет после постановки диагноза.Кишечник. 2007, 56: 497-503. 10.1136 / gut.2006.101519.

    PubMed Central
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 88.

    Якобсен Б., Пухо Е., Фаллингборг Дж .: Смертность от язвенного колита в округе Северная Ютландия. Последующее 26-летнее исследование на популяционной основе. (Тезисы). Кишечник. 2005, 54: A6-

    Google ученый

  • 89.

    Дурикова Д., Педерсен Н., Элькьяер М., Гамборг М., Мункхольм П., Джесс Т.: Общая и обусловленная причинами смертность при болезни Крона: метаанализ популяционных исследований.Воспаление кишечника. 2010, 16: 347-353.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 90.

    Бирренбах Т., Бёкер У.: Воспалительное заболевание кишечника и курение: обзор эпидемиологии, патофизиологии и терапевтических последствий. Воспаление кишечника. 2004, 10: 848-859.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 91.

    Canavan C, Abrams K, Mayberry JF: Мета-анализ: смертность при болезни Крона.Алимент Pharmacol Ther. 2007, 25: 861-870. 10.1111 / j.1365-2036.2007.03276.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 92.

    Карадаг Ф., Ожан М.Х., Акчичек Э., Гюнель О, Альпер Х., Верал А: Возможно ли раннее выявление респираторного синдрома, связанного с язвенным колитом ?. Респирология. 2001, 6: 341-346. 10.1046 / j.1440-1843.2001.00347.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 93.

    Gevenois PA, De Vuyst P, Sy M, Scillia P, Chaminade L, de Maertelaer V, Zanen J, Yernault JC: Эмфизема легких: количественная КТ при выдохе. Радиология. 1996, 199: 825-829.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 94.

    Ньюман К.Б., Линч Д.А., Ньюман Л.С., Эллегуд Д., Ньюэлл Дж.Д .: Количественная компьютерная томография обнаруживает задержку воздуха из-за астмы. Грудь. 1994, 106: 105-109. 10.1378 / сундук.106.1.105.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 95.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    © 2021 КОПИИ БРЕНДОВЫХ ЧАСОВ