Мицелиальные грибы лечение: Грибковые инфекции кожи | #05/09

Содержание

Грибковые инфекции кожи | #05/09


Грибковые поражения кожи и ее придатков известны с древних времен. Врачи давали заболеваниям кожи, с отличающимися симптомами от других, отдельные обозначения (например, фавус), еще не зная, что причиной их возникновения являются грибы. История науки о дерматофитах началась с открытия в 1839 году Schonlein J. L. возбудителя фавуса Achorion schoenleinii. Schonlein нашел грибной мицелий в высыпаниях на коже больного, которому он ошибочно поставил диагноз «импетиго». В 1841 году Grubi D. установил взаимосвязь между кожными заболеваниями и грибами. Им была описана клиническая картина микроспории и морфологические особенности гриба, вызывающего это заболевание. В результате использования предложенной Sabouraud R. специальной питательной среды для культивирования грибов создались благоприятные условия для микологов-исследователей. Стали проводиться соответствующие клинические и лабораторные исследования, началась эпоха открытия новых видов возбудителей. В области медицинской микологии произошли существенные сдвиги по разным направлениям: были детально изучены и описаны дерматофиты, плесневые, дрожжеподобные грибы, патогенез микотической инфекции, определена природа актиномикоза, усовершенствовалось лечение грибковых заболеваний и т. д. Российские ученые также внесли значительный вклад в развитие медицинской микологии, среди которых наиболее известны П. Н. Кашкин, А. М. Ариевич, Н. Д. Шеклаков, О. К. Хмельницкий, А. Н. Аравийский, З. Г. Степанищева, Н. А. Красильников, Г. О. Сутеев, В. М. Лещенко и многие другие.


Грибковые заболевания давно вышли за пределы специальности дерматолога, но по-прежнему дерматологами-микологами проводится большая работа по борьбе с дерматомикозами, занимающими первое место по распространенности во всех странах.


К поверхностным микозам (дерматомикозам) относятся инфекции, которые поражают кожу, ногти и волосы. Основными возбудителями являются дерматофиты, грибы, способные усваивать кератин. К ним относятся грибы родов Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton, которые, в зависимости от источника инфекции, делятся на антропофильные, зоофильные и геофильные. Местообитанием зоофильных дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes v. gypseum, T. verrucosum, Microsporum canis и др.) являются животные, антропофильных (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes v. interdigitale, Microsporum ferrugineum, Epidermophyton floccosum и др.) — человек, геофильные виды (Microsporum gypseum) обитают в почве. Дерматофиты высококонтагиозны, могут передаваться человеку от человека, животных или из почвы, вызывая заболевание. Основными «распространителями» инфекции являются антропофильные виды.


К поверхностным микозам относятся также кератомикозы: разноцветный лишай и пьедра, при которых поражаются самые поверхностные участки рогового слоя и кутикула волос. Возбудитель разноцветного (отрубевидного) лишая и себорейного дерматита — дрожжеподобный гриб Malassezia furfur — обитает на коже человека и животных и при благоприятных условиях может поражать роговой слой эпидермиса и устья фолликулов. Заболевание в большинстве случаев не контагиозно. Белая и черная пьедры обычно встречаются в странах с жарким и влажным климатом. Заболевания малоконтагиозны. Возбудитель черной пьедры, Piedraia hortae, встречается только на волосах. Trichosporon beigelii широко распространен в окружающей среде и помимо белой пьедры может вызывать также поражения кожи и ногтей.


Помимо истинных дерматофитов, которые инфицируют только кожу и ее придатки, поверхностные микозы могут вызывать и другие грибы, выделяемые из самых различных локализаций при системных микозах. Candida spp. — вторые по частоте выделения при дерматомикозах и онихомикозах после дерматофитов. До 40% случаев онихомикозов кистей вызывают Candida. Отмечены поражения дрожжеподобными грибами волосистой части головы с клинической картиной себорейной экземы. К поверхностным формам кандидоза относят также поражения слизистых полости рта и половых органов.


В случаях с онихомикозами, вызванными плесневыми грибами, до сих пор остается сомнение в способности этих условно-патогенных возбудителей самостоятельно поражать ногти вследствие их слабой протеиназной и кератиназной активности. Известно, что плесневые грибы могут проявляться как вторичная инфекция, проникая в уже пораженные дерматофитами ткани. Однако в результате многолетних исследований доказано, что некоторые плесневые грибы могут внедряться в межклеточное ногтевое пространство с помощью перфоративных органов. Наиболее часто возбудителями плесневых поражений кожи и ногтей являются Scopulariopsis brevicaulis, Pyrenochaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Cladosporium spp. и др.


Существуют многочисленные варианты классификации грибковых инфекций, в которых в большей или меньшей степени учитывают этиологию, патогенез, клиническую картину и особенности эпидемиологии заболеваний. В отечественной дерматологии чаще всего пользуются классификацией Н. Д. Шеклакова:

  1. Кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз).
  2. Дерматофитии (эпидермофития, трихофития, микроспория, рубромикоз, фавус и др.).
  3. Кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный и др.).
  4. Глубокие микозы (хромомикоз, споротрихоз и др.).
  5. Псевдомикозы (эритразма, актиномикоз, нокардиоз и др.).


Однако во многих странах мира принята классификация грибковых заболеваний по локализации патологического процесса:

  • Tinea pedis — микоз стоп.
  • Tinea corporis — микоз гладкой кожи туловища.
  • Tinea cruris — микоз паховый.
  • Tinea capitis — микоз волосистой части головы.
  • Tinea unguim — онихомикоз.
  • Tinea manum — микоз кистей.
  • Tinea barbae — микоз лица.


Данная классификация удобна с практической точки зрения, но не учитывает этиологические особенности дерматофитии, которые могут определять характер эпидемиологических мероприятий и особенности лечения.


Основные клинические особенности грибковых инфекций


Микозы стоп (рис. 1). В основном поражаются межпальцевые складки и подошвы. В межпальцевых складках наблюдаются слабое шелушение с незначительными воспалительными явлениями, умеренная мацерация, трещины, пузырьки. На подошве — утолщение рогового слоя, муковидное шелушение в кожных бороздах, небольшие трещины на слабо гиперемированном фоне. При дисгидротической форме многочисленные пузырьки образуются на коже свода и нижнебоковой поверхности стопы, которые затем сливаются с образованием крупных пузырей. На месте вскрывшихся пузырей остаются эрозии с неровным краем.


Микоз гладкой кожи туловища (рис. 2). При разноцветном лишае пятна коричневатого и белого цвета обычно локализуются на коже груди, спины, шеи и плеч. Шелушащиеся очаги поражения имеют четкие границы и не сопровождаются воспалительными явлениями.


При поражении кожи другими патогенными грибами образуются четко отграниченные, округлые, отечные очаги с приподнятым валиком. Центр очага уплощенный, с незначительным шелушением. Очаги поражения увеличиваются за счет периферического роста.


Микоз паховый. Типичная локализация — внутренняя поверхность бедра, низ живота, ягодицы. Очаги поражения четко очерчены, шелушащиеся, эритематозные, с воспалительным валиком. Со временем общий умеренно эритематозный фон сменяется буроватым.


Микоз волосистой части головы. Чаще всего наблюдается у детей. Заболевание проявляется крупными, округлыми, четко отграниченными, шелушащимися очагами облысения. Воспалительные явления выражены слабо. Волосы измененного цвета в пределах очага обломаны в нескольких миллиметрах над уровнем кожи (при микроспории) или, обламываясь на уровне кожи, оставляют пенек в виде черной точки (при трихофитии). Зоофильные возбудители могут вызывать развитие инфильтративно-нагноительной формы дерматофитии: очаг поражения выступает над окружающей кожей, покрыт гнойно-кровянистыми корками, волосы выпадают.


Онихомикоз. Для различных типов грибкового поражения ногтевых пластинок характерны потеря прозрачности, изменение цвета (белесый, желтоватый), утолщение, подногтевой гиперкератоз, крошение или разрушение вплоть до ногтевого валика.


Микоз кистей. При сквамозной форме поражения ладони заболевание проявляется в мелкопластинчатом муковидном шелушении в кожных бороздах. Могут образовываться трещины, сопровождающиеся болезненными ощущениями и зудом. При дисгидротической форме образуются пузырьки, которые часто группируются и могут сливаться с образованием пузырей.


Микоз лица. Чаще очаги поражения локализуются в области шеи, подбородка и нижней губы. Инфильтративно-нагноительная форма поражения проявляется в образовании крупных синюшно-красных узлов с бугристой поверхностью. Многочисленные пустулы при слиянии образуют абсцессы. Измененные тусклые волосы в очаге поражения извлекаются легко и без боли. Поверхностный вариант напоминает микоз гладкой кожи.


Лабораторная диагностика


Микроскопия клинического материала — быстрый и простой метод предварительной диагностики заболевания. В случаях отсутствия роста возбудителя в культуре положительный результат прямой микроскопии может являться несомненным подтверждением микотической инфекции. В соскобах с кожи и ногтей дерматофиты, как правило, представлены тонким, диаметром 2–4 мкм, прямым и редко ветвящимся мицелием. Часто в препарате можно обнаружить атипичные формы мицелия дерматофитов — цепочки округлых артроспор (рис. 3).


M. furfur при микроскопии чешуек кожи выявляется в виде круглых клеток диаметром 3–8 мкм, собранных в грозди, и коротких изогнутых гифов мицелия характерной «банановидной» формы. В большинстве случаев диагноз разноцветного лишая может быть установлен именно при микроскопии нативного препарата, т. к. посев материала обычно результатов не дает.


Scopulariopsis brevicaulis в ногтевых чешуйках представлен характерными чашковидными спорами с шероховатой оболочкой.


Грибы рода Candida образуют типичные почкующиеся дрожжевые клетки и псевдомицелий (ветвящиеся цепочки из длинных клеток).


Идентификация других возбудителей в нативных препаратах затруднительна.


При поражении волос дерматофитами наблюдают несколько тканевых форм гриба: 1) эндоэктотрикс — споры диаметром 2–3 мкм «мозаично» располагаются внутри и большей частью снаружи волоса, образуя на корне муфту («чехол Адамсона»). Внутри волоса также можно видеть мицелий, который, при легком надавливании на препарат, вылезает из волоса в виде бахромы — «кисти Адамсона». Возбудитель — Microsporum spр.; 2) эндотрикс — споры диаметром 4–6 мкм располагаются внутри волоса продольными цепочками, полностью его заполняя. Возбудитель — Trichophyton spр. Окончательная идентификация грибов проводится при культуральных исследованиях.


Для культуральных исследований патологического материала используется среда Сабуро с хлорамфениколом и гентамицином, а также для селективного выделения дерматофитов — с циклогексимидом (актидионом), для сдерживания роста быстрорастущих сапрофитных грибов.


Роды дерматофитов различают по наличию и морфологии многоклеточных макроконидий и одноклеточных микроконидий.


Характеристика наиболее важных патогенных грибов


Epidermophyton floccosum. Антропофил. Поражает кожу паховых складок, голеней. Колонии растут медленно, серовато-коричневые, лимонно-оливковые, позднее — белые, складчато-бугристые в центре. Поверхность колонии кожистая или бархатисто-мучнистая. При микроскопии: в зрелых культурах встречаются цепочки интеркалярных хламидоспор. Макроконидии 4–5-клеточные, дубинкообразные, гладкие, с закругленными концами. Располагаются пучками по 3–5 штук. Микроконидии отсутствуют.


Microsporum canis (рис. 4). Зооантропофил. Наиболее распространенный возбудитель микроспории на территории России. Колонии быстрорастущие плоские, лучисто-ворсистые. Мицелий серовато-белый, на фоне коричневато-красной или оранжевой обратной стороны общий отенок колонии — лососевый. При микроскопии: образует характерный бамбуковидный мицелий, встречаются гребешки, короткие спирали, интеркалярные хламидоспоры. Макроконидии веретенообразные, остроконечные, шиповатые, многокамерные (4–12-клеточные) с четкой двухконтурной оболочкой. Микроконидии грушевидные, встречаются непостоянно.


M. gypseum. Геофильный возбудитель. Поражает кожу и волосы прежде всего у людей, обрабатывающих почву. Колонии быстрорастущие плоские, мучнистые (порошкообразные), позднее с небольшим бархатистым возвышением в центре. Цвет желтовато-розовый. Обратная сторона желтая. При микроскопии: многочисленные макроконидии (4–6-клеточные) веретенообразной формы, широкие, тупоконечные, гладкие. Микроконидии, если присутствуют, многочисленные, грушевидной или овальной формы.


Trichophyton rubrum (рис. 5). Антропофил. Наиболее распространенный возбудитель дерматомикозов. Поражает ногти стоп, кистей и кожу в любой части тела.


Колонии бархатистые, белые, иногда в начале роста — восковидные, позднее могут приобретать розоватую или пурпурно-красную окраску. Обратная сторона желтого, красного или вишнево-красного цвета. При микроскопии: обильные микроконидии удлиненной, каплевидной или грушевидной формы располагаются по бокам мицелия. Макроконидии 5–6-клеточные, тупоконечные.


T. mentagrophytes var. interdigitale. Антропофил. Поражает ногтевые пластинки и кожу стоп.


Колонии быстрорастущие бархатистые, белые, иногда розоватые. С возрастом у разных штаммов колонии становятся пушистыми или густомучнистыми. Обратная сторона бесцветная или коричневатая. При микроскопии: микроконидии округлые, располагаются по бокам мицелия одиночно и гроздьями. Сигарообразные 3–5-клеточные макроконидии с закругленным концом встречаются редко. В зрелых культурах много завитков и спиралей, образуются узловатые органы и интеркалярные хламидоспоры.


T. mentagrophytes var. gypseum. Зооантропофил. Поражает кожу и волосы. По частоте выделения стоит на втором месте после T. rubrum.


Колонии быстрорастущие плоские, зернисто-порошковатые, белые, кремовые, желтоватые. Обратная сторона коричневато-красная. При микроскопии: микроконидии обильные, округлые, располагаются по бокам мицелия одиночно и виде гроздьев. Макроконидии сигарообразные 3–8-клеточные с закругленными концами.


Лечение


Терапия различных микотических поражений кожи и ногтей проводится противогрибковыми препаратами, которые могут быть системного действия, а также применяться в виде наружных средств. В практической деятельности используется как монотерапия, так и различные комбинации противогрибковых препаратов. В большинстве случаев лечение должно быть комплексным с использованием наружных противогрибковых средств, системных препаратов, симптоматического лечения. Методы и средства топической терапии являются обязательными компонентами лечения различных микотических поражений кожи. Если грибковый процесс находится в начальной стадии и имеются небольшие поражения кожи, то он может быть излечен назначением одних лишь наружных противогрибковых препаратов. При распространенном или глубоком микотическом процессе, а также у больных с поражением волос и ногтей лечение может быть затруднено.


Противогрибковые препараты или антимикотики являются специфическими средствами, используемыми для лечения грибковых поражений кожи, ногтей, волос и др. Они могут обладать фунгицидными и фунгистатическими свойствами. Фунгицидное действие противогрибкового средства приводит к гибели клеток гриба, фунгистатическое — останавливает образование новых клеток грибов. Антимикотики подразделяются условно на 5 групп: полиеновые антибиотики, азольные соединения, аллиламиновые препараты, морфолиновые производные и медикаменты без четкого отношения к какой-либо определенной группе.


При назначении топической терапии важно учитывать характер специфического воздействия противогрибкового средства. Известно, что препараты гризеофульвина активны только в отношении дерматофитов. Наружные средства, содержащие полиеновые антибиотики, — в отношении дрожжевых и плесневых грибов, препараты селена, цинка, бензил бензоата — грибов рода Malassezia и возбудителей эритразмы Corynebacterium minnutissium. Значительно более широким спектром противогрибковой активности, а также противовоспалительными и противозудными свойствами и хорошей переносимостью обладают современные противогрибковые средства азольного, аллиламинового, морфолинового ряда, тиокарбамицины и пиридиновые соединения.


Онихомикоз является наиболее резистентным к терапии заболеванием. В основе успеха лежит индивидуально подобранная лечебная схема. При лечении необходимо учитывать возраст больного, сопутствующие заболевания, количество пораженных ногтей, степень вовлечения в патологический процесс ногтевых пластинок.


В настоящее время врачи-микологи располагают большим арсеналом средств с широким спектром фунгицидного действия, накоплением в терапевтической концентрации в ногтевой пластине и ногтевом ложе. Наибольшее предпочтение отдают препаратам, которые отвечают требованиям по терапевтической эффективности, а также эстетичности и удобству применения.


Лечение онихомикозов подразделяют на местное, системное, комбинированное.


Местное лечение позволяет создавать на поверхности ногтевой пластинки высокие концентрации лекарства. Однако в ногтевое ложе, где располагаются наиболее жизнеспособные грибы, действующие вещества антимикотика не всегда проникают в эффективных концентрациях.


Местные антимикотики: лаки — Лоцерил, Батрафен; кремы — Ламизил, Низорал, Микоспор, Мифунгар, Травоген, Экозакс, Экзодерил, Пимафуцин, спреи — Дактарин, Ламизил и др. Необходимо учесть, что они не предназначены специально для лечения онихомикозов, но ими можно пользоваться при лечении грибковых поражений кожи стоп, межпальцевых промежутков, часто сочетающихся с онихомикозом.


Для лечения ногтей используют также местные антисептики — спиртовые растворы йода, красителей.


Многокомпонентные препараты содержат антимикотик или антисептик в сочетании с противовоспалительным средством. В лечении инфекций кожи, сопровождающих онихомикозы, используются: Тридерм, Травокорт, Микозолон, Пимафукорт, Лоринден С и др.


Азольные, аллиламиновые, морфолиновые соединения, а также препараты смешанной группы активны в отношении большого количества возбудителей. Учитывая то, что достаточно часто микозы стоп вызываются смешанной грибковой флорой, предпочтительнее назначать именно эти препараты, являющиеся антимикотиками широкого спектра действия. Большинство из них повреждает цитоплазматические мембраны клеточных стенок грибов, подавляя синтез их основных компонентов, в частности эргостерола.


В настоящее время врач-миколог располагает высокоэффективными системными антимикотиками: итраконазол (Споронокс, Орунгал), флуконазол (Дифлюкан, Форкан), тербинафин (Ламизил), противогрибковое действие которых отражено в таблице.


Одним из важных принципов топической терапии микотических поражений кожи является чередование наружных противогрибковых препаратов, что позволяет избежать резистентности к ним дерматомицетов.


При сквамозно-кератотических формах поражения кожи применяют кератолитические средства в составе коллодийных отслоек или мазей: мазь Аравийского, Ариевича, Андриасяна или 5–10% Салициловую мазь. При кандидозных поражениях используют Нистатиновую, Левориновую, Амфотерициновую мази, Пимафуцин 1–2 раза в день в течение 10–15 дней. В результате лечения разрешаются очаги кандидозного интертриго, межпальцевых кандидозных эрозий, паронихий.


При остро протекающих микозах кожи с выраженным воспалительным компонентом лечение начинают с устранения отека, гиперемии, экссудации, экзематизации, аллергических высыпаний. Назначают примочки и влажно-высыхающие повязки с дезинфицирующими и вяжущими составами: танин, этакридин, борная кислота и др. Затем применяется 2–5% борно-нафталановая паста, 5% паста АСД, а также комбинации противогрибковых и кортикостероидных средств в кремах: Микозолон, Травокорт, Тридерм. При этом быстро устраняются острые воспалительные явления, что позволяет в дальнейшем переходить на лечение фунгицидными средствами. Использовать наружные средства с кортикостероидами рекомендуется 7–8 дней, во избежание активации микотического процесса.


После стихания острых воспалительных явлений или после отслойки рогового слоя при гиперкератозе можно использовать азольные антимикотические препараты: Канестен, Клотримазол, которые применяют от 1 до 3 раз в день, нанося тонким слоем на очаги поражения.


Высокой терапевтической активностью обладают наружные лекарственные формы тербинафина: Ламизил (1% спрей, крем), Ламизил Дермгель (гель). Все формы обладают выраженными антимикотическими и антибактериальными свойствами. Наличие трех лекарственных форм позволяет врачу-микологу применять препарат с наибольшей пользой. Так, спрей Ламизил показан при остропротекающих микозах с гиперемией, отеком, высыпаниями. Орошенные спреем очаги покрываются тонкой пленкой и изолируются от окружающей среды. Спрей Ламизил не вызывает раздражения и приводит к быстрому разрешению участков микоза: исчезает болезненность, зуд, жжение, очаги бледнеют и подсыхают. С помощью спрея Ламизил в течение 5 дней излечиваются очаги эритразмы. В течение 7–10 дней наступает выздоровление у пациентов с различными формами разноцветного лишая. Ламизил Дермгель, также как и спрей, более показан при остропротекающих микозах, так как имеет выраженный охлаждающий эффект и легко наносится на участки поражения. При эритемо-сквамозных и инфильтративных проявлениях микозов кожи показано применение Ламизила в виде крема. Гель и крем этого препарата эффективны также при микроспории, разноцветном лишае, кандидозе крупных складок кожи и околоногтевых валиков. При использовании крема Ламизил в течение одной недели в коже создается такая концентрация препарата, которая сохраняет фунгицидные свойства в течение еще одной недели после его отмены. Этим обстоятельством оправдываются короткие курсы лечения Ламизилом по сравнению с другими местными противогрибковыми средствами.


Терапия микозов волосистой части головы, также как и при лечении гладкой кожи, проводится системными и наружными антимикотиками. На очаги микоза наносят 2–5% настойку йода, вечером смазывают противогрибковой мазью. При явлениях значительного воспаления применяют комбинированные препараты, содержащие помимо антимикотиков кортикостероидные гормоны. При инфильтративно-нагноительном процессе удаляют корки 2–3% Салициловой мазью, используют дезинфицирующие растворы (Фурацилин, перманганат калия). Для повышения эффективности лечения волосы на голове рекомендуется сбривать каждые 10 дней.


По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.



И. В. Курбатова, кандидат биологических наук
Г. А. Плахотная, кандидат медицинских наук


ИМПиТМ им. Е. И. Марциновского, ММА им. И. М. Сеченова, Москва



Таблица. Спектр активности системных антимикотиков

ОСТОРОЖНО: ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ | Наука и жизнь

Грибы — это не только белые и шампиньоны,
мир грибов чрезвычайно разнообразен, они населяют почву, воду и атмосферу,
встречаются на корнях растений, разрушают древесину и обшивку кораблей,
поражают рыб, птиц, млекопитающих. Из-за неблагоприятных изменений экологических
условий их все чаще можно обнаружить в жилых помещениях с подтекающими
трубами, сырыми стенами и потолком, в вентиляционных системах и кондиционерах.
Они охотно селятся на зерне, пищевых продуктах: лежалом хлебе, фруктах
и овощах. Грибы присутствуют и в организме человека,
не причиняя ему до поры до времени никакого вреда. Напротив, многие из
них даже выполняют полезную работу: они участвуют в обменных процессах
и способствуют перевариванию пищи. Но при определенных условиях грибы становятся
весьма агрессивны.

Возбудители плесневых микозов: аспергиллы (фото 1,2) и пенициллы (фото 3). Снимки сделаны электронным микроскопом с увеличением в 1600 раз.

Руководитель Центра глубоких микозов доктор медицинских наук София Алексеевна Бурова в рабочем кабинете.

Грибы кандида в мокроте больного острым микозом.

Ведущий миколог, консультант Центра глубоких микозов кандидат медицинских наук Т. П. Егорова.

По данным медицинских исследований, на
сегодняшний день грибковые заболевания — одни из самых распространенных,
ими страдает каждый пятый житель нашей планеты. Что представляют собой
эти заболевания?

Все грибковые заболевания делятся на две
группы: поверхностные и глубокие микозы. Поверхностные микозы, называемые
в народе лишаями, и микозы ногтевых пластинок легко обнаружить при осмотре
больного. Заразиться ими можно от больных людей, реже — от животных и инфицированных
предметов (более подробно см. «Наука и жизнь» № 4, 1995 г.). Глубокие же
микозы (их около 20 видов) поражают внутренние ткани, они как бы подтачивают
организм изнутри, дестабилизируя функции наиболее уязвимых органов. К сожалению,
о наличии таких микозов узнают, когда болезнь уже прогрессирует. Обнаружить
глубокие микозы в самом начале можно только при своевременном обращении
к специалистам — врачам-микологам. Микологические исследования позволяют
установить грибковую природу заболевания в отличие от бактериальной.

Из глубоких микозов чаще всего встречается
кандидоз. Возбудитель болезни — дрожжеподобные грибы рода Candida. Через
желудочно -кишечный тракт или кожу эти грибы могут проникать во внутренние
органы человека и поражать придаточные пазухи носа, миндалины, желудок,
кишечник, суставы, легкие, почки. Наиболее частые клинические формы кандидоза:
бронхит, пневмония, синусит, воспаление пищевода и желудка, простатит.
Весьма характерные клинические симптомы этих инфекций: кашель, зуд, жжение,
выделения из уретры, неустойчивость стула, белесоватые творожистые налеты
на слизистых оболочках и отсутствие эффекта от лечения антибактериальными
препаратами.

Другая нередко встречающаяся патология
— плесневые микозы. Наиболее распространенные заболевания этой группы:
аспергиллез, пенициллиоз, зигомикоз, моноспоридиоз, курвулляриоз.

Возбудитель плесневых микозов — грибы рода
Aspergillus, они широко распространены в природе, их можно увидеть в виде
белой или зеленоватой плесени на гнилом дереве, стружке, овощах, фруктах,
хлебе, домашних заготовках, сухофруктах. Конидии (споры) аспергилл — наиболее
частого возбудителя плесневых микозов — отрываются от конидиоспор и через
верхние дыхательные пути при глубоком вздохе легко достигают бронхов и
альвеолярных пространств легких. В результате попадания большого количества
аспергилл может возникнуть отравление и развиться аспергиллезный микотоксикоз.
Так что будьте осторожны, особенно при разборке старых, ветхих дач или
использовании лежалого строительного материала. Особенно опасны аспергиллы,
поселившиеся на дереве. Менее опасны грибы на пищевых продуктах. Небольшие
пятна плесени на хлебе нужно тщательно вырезать. При значительном распространении
плесени придется хлеб выбросить. Загнивающие места в яблоках также можно
вырезать, а вот с сочными фруктами и овощами, например помидорами, грушами,
абрикосами или персиками, особенно если плесень появилась вокруг косточки,
придется сразу же распрощаться. Необходимо вылить без колебания компоты,
соки и сиропы с пятнами плесени; в конфитюрах же, варенье с высоким содержанием
сахара достаточно удалить ее верхний толстый слой. Нельзя есть заплесневевшие
ядра орехов с горьким затхлым привкусом. Лучше отказаться от творога и
других заплесневелых молочных продуктов.
Кусочки плесени на сыре можно удалить. Если же плесень образовалась внутри
«головки», не стоит рисковать. А вот сыру «рокфор» плесень придает особый
пикантный привкус, но от такого любимого некоторыми лакомства при грибковой
инфекции придется на время отказаться.

Жертвами глубоких микозов в первую очередь
становятся люди, имеющие хронические заболевания или перенесшие тяжелые
операции, у которых резко понижена сопротивляемость организма. Так, «положительно»
реагируют на грибы до 50% больных бронхиальной астмой, до 30% лиц с пересаженной
почкой, не менее 23% женщин с воспалительными заболеваниями половых органов
и беременных. Много кандидоза и аспергиллеза среди страдающих хроническими
бронхитами и сахарным диабетом. Но аспергиллез может возникнуть и у людей
с нормальным иммунитетом, например инвазийный аспергиллез. Провоцируют
это заболевание серьезные травмы, нарушение диеты и режима жизни, всевозможные
стрессы. Проявляется оно в различных формах: острая и хроническая аспергиллома,
бронхит, пневмония, синусит. Эти формы могут существовать каждая самостоятельно,
переходить одна в другую или развиваться одновременно.

Грибковую инфекцию могут разбудить не только
травмы, но и оставшийся в десне корень больного зуба, парадонтоз, хронический
тонзиллит и даже неправильное питание: лечебное голодание, недостаточно
калорийная пища или, напротив, переедание.

Главное — не допускать развития грибковых
инфекций, вовремя обращаться к врачам-микологам и тем более не заниматься
самолечением. Печальная реальность: многие врачи не знают грибковых инфекций
и вовремя не направляют своих больных на специальное обследование. Не беря
во внимание возможное существование гриба, врач может назначить антибиотики,
а они при определенных видах микоза (при кандидозе, аспергиллезе) строго
противопоказаны и лишь усугубляют состояние больного. При малейших подозрениях
на развитие грибковой инфекции врачи обязаны направлять своих пациентов
к врачам-микологам. В Москве с 1994 года на базе городской клинической
больницы № 81 открыт Центр глубоких микозов. Руководитель центра — доктор
медицинских наук София Алексеевна Бурова, член Международного общества
микологии человека и животных, президент Российского общества по изучению
глубоких микозов при Европейской конференции медицинской микологии. Центр
находится на бюджетном обеспечении департамента здравоохранения Москвы.
Прием больных и микологические исследования проводятся бесплатно. Помимо
диагностической микологической лаборатории в центре организовано амбулаторное
и стационарное лечение в хирургическом и терапевтическом отделениях.

Врачи-микологи, работающие здесь, успешно применяют схемы комплексного
лечения грибковых инфекций. Они включают не только назначение специальных
противогрибковых препаратов нового поколения, но и проведение общеукрепляющих
процедур, заставляющих организм человека самостоятельно бороться с болезнью.
Это комплекс витаминов с микро- и макроэлементами, а также
средства, повышающие иммунитет. В последнее время все шире применяется
плазмоцитофорез. Нередко используются сердечно-сосудистые, гипотензивные,
седативные препараты, ферменты, улучшающие функции пищеварительной системы,
регуляторы кишечной микрофлоры, желчегонные средства, гепатопротекторы.

Одновременно с противогрибковым лечением
большое внимание уделяется специальной «антигрибковой» диете. На время
приходится отказываться от продуктов, богатых углеводами. Ведь нарушение
углеводного обмена приводит к повышению уровня сахара в крови, а сахар
— отличная среда для грибов. Не рекомендуются макаронные изделия, блюда
из круп, а также все, что приготовлено с использованием дрожжей: пиво,
квас, шампанское, различные сдобы, пирожные, торты. Даже хлеб необходим
только сегодняшний, на второй-третий день в нем начинает расти плесень.

Чтобы во время приема сильнодействующих
грибковых препаратов разгрузить печень, врачи рекомендуют воздерживаться
от жирной свинины, баранины, копченостей, наваристых бульонов, жареных
блюд, а также от мяса утки и гуся. Прекрасно подходят для «антигрибковой»
диеты овощи: блюда из моркови, капусты, тыквы, кабачков, зеленого горошка,
фасоли. Не повредят нежирные творог и сметана. При любой грибковой инфекции
показаны кисломолочные продукты, бифидок, ацидофилин. Можно оставить в
рационе телятину, говядину, курицу, рыбу в отварном или тушеном виде.

А как избежать наступления грибов-паразитов
на организм человека? По заверению врачей центра, довольно просто: соблюдать
гигиену, режим работы, сна, отдыха и питания, заниматься спортом, не запускать
хронические инфекции и принимать лекарства только по назначению врача.

Этиотропное лечение грибковых заболеваний органов дыхания у детей — Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии

В природе широко распространены микроскопические грибы — микромицеты. Их насчитывается более 500 тысяч видов, из которых более 100 — являются патогенными или условно патогенными для человека. Они могут поражать практически все органы и ткани, но чаще других мишенью грибковой инфекции становятся покровные ткани: кожа и слизистые оболочки полостей, сообщающихся с внешней средой, в том числе, слизистые оболочки бронхов и ткань легких. По морфологической структуре грибы, имеющие значение в патологии бронхов и легких, делятся на нитчатые (мицелиальные или плесневые) и дрожжевые. К мицелиальным грибам относятся возбудители особо опасных эндемичных микозов (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis и другие), а также повсеместно распространенные плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, Mucor. Из дрожжеподобных грибов микозы органов дыхания и респираторные микогенные аллергии вызывают грибы родов Candida и Cryptococcus [Антонов В.Б. и соавт., 1999]. В общей структуре микотически обусловленной заболеваемости преобладают микозы, вызываемые дрожжеподобными грибами, но в последние годы наметилась тенденция в сторону увеличения этиологической роли мицелиальных грибов [Viscoli С. et al., 1997].

Заболевания органов дыхания, обусловленные грибами, в зависимости от биологических свойств возбудителя и состояния иммунореактивности макроорганизма, могут быть инвазивными (пневмомикоз) или аллергическими (респираторный микоаллергоз). Микотические поражения подразделяются на первичные, вызываемые облигатными, и вторичные — условно-патогенными грибами. Преимущественное значение имеют вторичные микозы и микогенная аллергия, вызываемые условно-патогенными грибами, повсеместно распространенными в природе. Особо опасные пневмомикозы — гистоплазмоз, кокцидиоидоз — могут встретиться у лиц, возвратившихся из природных очагов распространения их возбудителей — некоторых регионов Америки и Африки [Кашкин П.Н. и соавт.,1978].

Эпидемиология микозов. Человек в течение всей жизни соприкасается с грибами как компонентами его среды обитания. Большинство клеток грибов при попадании на кожу, слизистые оболочки, во внутренние органы гибнет, соприкасаясь с микробицидными факторами неспецифической защиты. Некоторая часть грибов может оставаться на покровных тканях, используя в качестве питательной среды отмирающие клетки тканей и продукты желез слизистых оболочек и кожи. Так формируется миконосительство. Высеваемость грибов рода Candida из биосубстратов здоровых лиц достигает 5%, у практически здоровых -14-50%. Из патологического материала больных Candida выделяется в 55%-60% случаев. Микозы, вызываемые дрожжеподобными грибами, в большинстве своем имеют эндогенное происхождение. При развитии иммунодефицита грибы, колонизирующие слизистые оболочки, образуют тканевые формы и приобретают паразитарные свойства. Исключение составляют внутригоспитальные инфекции, особенно в родильных домах, где возможны массовые вспышки острого генерализованного кандидоза, вызванного имплантацией “госпитального” штамма грибов рода Candida непосредственно на кожу и слизистые оболочки новорожденных [Пронина Е.В., Громов М.Б, 1995].

В отличие от дрожжеподобных, мицелиальные (плесневые) грибы попадают на кожу и слизистые оболочки из воздуха в виде спор, количество которых в единице объема зависит от степени загрязненности среды [Антонов В.Б., 1997]. Предельно допустимой нормой содержания спор плесневых грибов в воздухе жилых помещений условно можно считать их количество до 500 КОЕ в 1 м3.

Патогенез микозов и микогенной аллергии. Грибы образуют вещества, являющиеся факторами агрессии: эндотоксин, протеолитические и липолитические ферменты, которые обеспечивают способность внедрения грибковой клетки в глубокие ткани макроорганизма. У Candida albicans, наиболее часто вызывающего заболевания у человека, выявлены и другие факторы вирулентности: интенсивное формирование ростовых трубок, высокая протеолитическая способность и фосфолитическая активность.

Кроме того, Candida albicans обладает иммуносупрессивными свойствами: подавляет формирование гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), угнетает функцию макрофагов, тормозит функцию лимфоидных клеток. Выделяют следующие этапы взаимодействия гриба-возбудителя заболевания с макроорганизмом: адгезия — прилипание клетки гриба к покровным тканям, инвазия в эпителий, инвазия в сосуды, перенос возбудителя в отдаленные органы, диссеминация и генерализация инфекции.

Инвазивные формы микоза развиваются на фоне снижения неспецифической и иммунной резистентности. Особенно большое значение в развитии заболевания имеет нейтропения. В отличие от них, аллергические формы возникают в отсутствие иммунодефицита у субъектов с атопическим статусом. Микогенная аллергия чрезвычайно широко распространена. Наиболее аллергенными являются плесневые грибы родов Penicillium, Aspergillus, Mucor, Alternaria, Cladosporium, а также дрожжеподобные грибы рода Candida.

Факторы риска развития микозов. Из внешних факторов риска развития микозов имеютзначение повторное и систематическое применение антибиотиков, стероидных гормонов и цитостатиков, использование в диагностике и лечении инвазивных методов (пункции и катетеризация сосудов и полостей, искусственная вентиляция легких и др.). Большое значение придается неблагоприятным экологическим влияниям -повышению радиационного фона и загрязнению атмосферы токсическими выбросами промышленных предприятий и автотранспорта.

Важнейшим внутренним фактором риска микозов является снижение иммунной защиты. Инвазивные микозы осложняют течение хронических и особенно онкологических заболеваний. Обязательным условием заболевания микозом является наличие возбудителя и иммунодефицитного состояния любого происхождения.

Выделяют следующие группы риска по развитию микозов. Это дети, длительно или повторно получающие антибиотики, новорожденные, особенно недоношенные, больные, страдающие хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, туберкулезом, все больные с иммунодефицитом любого происхождения, ВИЧ-инфицированные и больные СПИД [Антонов В.Б., 1999]. Особую группу риска составляют недоношенные и маловесные (менее 1500 г) дети родильных отделений [Пронина Е.В. и соавт., 1995]. Микогенная аллергия развивается у больных хроническими формами болезней бронхов и легких, а также у детей, живущих на первых и последних этажах зданий, наиболее загрязненных спорами плесневых грибов.

Диагностика микозов и микогенной аллергии. Микозы, вызываемые условно-патогенными грибами, в большинстве своем не имеют патогномоничной клинической картины. В постановке диагноза имеют значение анамнез и микологические лабораторные исследования. Они проводятся в следующей последовательности: микроскопия нативного материала (соскобы кожи и слизистых оболочек полости рта, миндалин, микробиоптаты бронхов, мокрота, промывные воды бронхов, кал, моча и пр.), посев биосубстратов от больного на питательные среды, серологические исследования с антигенами грибов [Антонов В.Б. и соавт., 1999].

Такая совокупность исследований позволяет не только выделить, но и идентифицировать род, вид и штамм возбудителя, определить его количество и степень сенсибилизации к нему макроорганизма. Диагностика микогенной аллергии основывается на данных анамнеза, результатах серологических и аллергологических исследований с антигенами грибов.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Микра / Занятия / 33. Грибы

Архимицеты (простейшие грибы) — вегетативное тело представлено протоплазмой, ограниченной цитоплазматической мембраной, реже — зачаточным мицелием. Они являются паразитами водорослей.

Фикомицеты – мицелий этих грибов без перегородок, одноклеточный. Среди этих грибов встречаются сапрофиты и паразиты. К этому классу относятся мукоровые грибы. Тело мукоровых грибов состоит из мицелия в виде сильно разветвленной клетки, от которой ответвляются плодоносящие гифы — спорангионосцы с шарообразным расширением наверху – спорангиями, наполненными эндоспорами, выполняющими функцию размножения.

Аскомицеты имеют хорошо развитый, многоклеточный мицелий. Среди аскомицетов имеются паразиты и сапрофиты. Например, род Aspergillus. У человека грибы этого рода вызывают поражение кожи, придаточных полостей носа, легких, бронхов, роговицы глаза, наружного слухового прохода, иногда костей и других органов и тканей. К классу аскомицетов также относится род Penicillium. В класс Ascomycetes, порядок Saccharomycetales (первично сумчатые грибы) включены дрожжи, которые представляют собой крупные клетки овальной, шаровидной и палочковидной формы. Широко распространенной группой аскомицетов является спорынья (Claviceps purpurea), паразитирующая на ржи, пшенице и др. Рожки спорыньи содержат алкалоид корнутин, сфапелиновую и эрготиновую кислоты, вызывающие у человека при употреблении в пищу вместе с хлебом тяжелейшие поражения.

Базидиомицеты объединяют большое количество шляпочных грибов.

Дейтеромицеты – несовершенные грибы (Fungiimperfecti). Очень большая группа грибов. Они обладают многоклеточным мицелием, имеют конидии. Размножение бесполое. Эта группа включает патогенные для человека грибы: триходерму, альтернарию, кандиду, микроспориум, фузарии и другие.

Культивирование грибов

Грибы устойчивы в кислой среде и требуют наличия в питательной среде сахара. Основываясь на этих положениях, французский миколог Сабуро сконструировал используемую ныне среду (агар Сабуро), включающую мальтозу (или декстрозу), пептон и агар; в дальнейшем к среде стали добавлять антибиотик хлорамфеникол и циклогексамид, подавляющие рост сопутствующей микрофлоры.

Посевы грибов на питательных средах инкубируют в аэробных условиях при температуре 20-37°С, оптимум рН 6,0-6,5. Колонии патогенных грибов на средах образуются медленно – через 1-3 недели. Грибы обладают большим набором ферментов, при помощи которых они расщепляют белки, углеводы, липиды.

В жидких средах грибы чаще всего растут в виде войлокообразного осадка на дне, отмечается пристеночный рост. Грибы вырабатывают пигменты различного цвета: белые, желтые, коричневые, черные, синие, зеленые, красные и малиновые.

Заболевания, вызываемые грибами

Болезни человека, вызываемые грибами, называются микозами. Они бывают поверхностными, подкожными и системными (глубокими). Выделяют также оппортунистические микозы, развивающиеся у ослабленных и иммунодефицитных лиц. Кроме микозов грибы могут вызывать у человека и микотоксикозы, то есть заболевания, возникающие при употреблении продуктов, пораженных токсинами грибов (микотоксинами).

Поверхностные микозы

Возбудители поверхностных микозов — плесневые грибы, способные разлагать кератин эпидермиса, волос и ногтей. По локализации процессов выделяют кератомикозы (сапрофитии) и дерматомикозы.

Влияние экстрактов мицелиальных грибов на адгезивные свойства Candida albicans Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК 616.992

ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАКТОВ МИЦЕЛИАЛЬНЫХ ГРИБОВ НА АДГЕЗИВНЫЕ СВОЙСТВА CANDIDA ALBICANS

Лисовская С.А. (научный сотрудник)*, Глушко Н.И. (ст.н.с.)/ Халдеева Е.В.

(зав. лаб.)/ Фассахов Р.С. (директор), Файзуллина Е.В. (доцент каф.)*, Зинатуллина Г.М. (аспирант)*

ФГУН Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора; *ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет М3 и СР РФ, Россия

© Коллектив авторов, 2010

Изучены адгезивные свойства 60 штаммов Candida albicans, полученных от больных с клинически подтвержденными диагнозами «микоз» и «кандидоз кожи», с помощью ранее разработанной модели на основе нитроцеллюлозной пленки с иммобилизованным гемоглобином. Протестированы штаммы С. albicans в монокультурах и выделенные из биоценозов.

Установлено, что адгезия штаммов С. albicans, выделенных из микст-биоценоза с мицелиальными грибами, превышала средний уровень адгезии штаммов в монокультурах почти в два раза. Совместное культивирование штаммов С. albicans, выделенных из монокультуры, с 0,25 мл экстракта из грибов-ассоциантов (Trichophyton rubrum, Aspergillus niger, Penicillium chrysogenum) в течение двух суток увеличивало адгезивные способности данных штаммов более чем в 2 раза. Таким образом, показана возможность увеличения одного из факторов патогенности гриба (адгезии) С. albicans под воздействием продуктов жизнедеятельности грибов-ассоциантов при их совместном росте и, как следствие, возможно предположение о возникновении и развитии более тяжелой формы кандидоза. Установлено, что сложные грибковые ассоциации отягощают клиническое течение кожного процесса, удлиняя сроки лечения пациентов.

Ключевые слова: адгезивные свойства штаммов, грибы-ассоцианты, микст-инфекции, патогенность, Candida albicans

THE EFFECT OF MYCELIAL FUNGI IN THE ADHESION OF CANDIDA ALBICANS

Lisovskaya S.A. (scientific researcher),

Glushko N.I. (senior scientific researcher), Khaldeeva E.V. (head of lab.), Fassakhov R.S. (director), Fayzullina E.V. (associate professor), Zinatullina G.M. (postgraduate student)

FSTR Kazan Research Institute of Epidemiology and

* Контактное лицо: Лисовская Светлана Анатольевна Тел.: + 7 (843) 236-56-59

Microbiology Rusconsumesupervision; SEI НРЕ Kazan State Medical University MPH and SD RF, Russia

© Collective of authors, 2010

The adhesive ability of 60 strains of Candida albicans isolated from patients with mycoses and candidosis have been determined by earlier developed model based on nitrate cellulose film with immobilized hemoglobin. C. albicans strains in form of monocultures and mixt-cultures were used.

It was established that adherence of C. albicans strains isolated from mixt-cultures with mycelialfungi almost twice surpassed adhesive level of strains from monocultures. Cultivation of C. albicans isolated as monocultures with extracts of associated fungus (Trichophyton rubrum, Aspergillus niger and Penicillium chrysogenum) during 2 days increases adhesive ability of strains in 2-3 times. Thus, it was shown possibility of increasing one of virulence attributes of C. albicans by influence of associated fungus during their collective growth and, so, possibility of more serious form of candidosis. It was established that fungal associations lead to more difficult forms and elongation of the disease treating.

Key words: adhesive properties of strains, associated fungi, Candida albicans, mixt-cultures, pathogenity

Инфекционные заболевания, связанные с грибковым поражением органов человека, обычно возникают и развиваются в условиях микробных ассоциаций. Возбудители заболевания, при заражении человека, неизбежно воздействуют на жизнедеятельность уже существующих микробных ассоциаций, а также способствуют созданию новых и вступают в те или иные отношения с микробами-ассоциантами. У многих больных с диагнозом «микоз кожи», особенно при длительном течении заболевания, в посевах выявляют грибы, относящиеся к различным видам, родам, а иногда — и классам. С каждым годом перечень грибов, способных вызывать заболевания у человека, постоянно пополняется. Наиболее распространенными являются микозы, обусловленные дер-матомицетами и дрожжеподобными грибами, реже

— плесневыми грибами. В результате культуральных исследований проб от пациентов, обратившихся в лабораторию микологии КНИИЭМ, показано, что дрожжеподобные грибы являются одними из наиболее часто обнаруживаемых представителей микро-боценоза органов человека.

Частота обнаружения С. albicans при микозах различной локализации за период с 2004 по 2009 гг. составила около 80% от всех обнаруженных видов грибов. Среди основных возбудителей микозов наружных покровов С. albicans обнаружены в посевах в 57% случаев, но в 46% случаев, совместно с С. albicans, выделяли и различные виды мицелиальных грибов. Так, наряду с дерматомицетами (Trichophyton rubrum, Т. mentagrophytes), высевали и плесневые грибы (Aspergillus niger, A. flavus, A. fumigatus; Rhizopus nigricans, Penicillium chysogenum, Penicillium tardum и т.д.). Наиболее часто такую картину наблюдали на фоне длительного течения поражений кожи. Как правило, больные, у которых обнаруживали смешанную микобиоту, страдали более глубокими и тяжелыми формами микозов [1].

Известно, что в микробной ассоциации между разными видами складываются сложные и неодно-

значные взаимоотношения, в которых тесно переплетаются взаимные влияния участников ассоциаций друг на друга и на макроорганизм. Считают, что эти влияния, обусловленные легко экстрагируемыми метаболитами грибов, могут проявляться в следующих основных направлениях:

1) ассоцианты могут изменять биологические свойства, стимулировать или тормозить размножение и развитие основного возбудителя;

2) в условиях новых взаимоотношений между микробами может изменяться их воздействие на макроорганизм как за счет усиления вирулентности возбудителя, так и за счет образования новых факторов, отягощающих течение болезни;

3) происходит дополнительная сенсибилизация человека микробами, входящими в ассоциацию.

П.Н. Кашкин еще в 1950 г. по результатам изучения влияния микробных ассоциаций на дерматоми-цеты установил, что при воздействии фильтратов различных плесневых и дрожжевых грибов на культуру Trichophyton verrucosum (faviforme), у последнего возникают существенные морфологические изменения (пять новых типов роста).

В связи с этим, представляет интерес изучение in vitro влияния метаболитов микромицетов на адгезивные свойства штаммов С. albicans, выделенных от больных с наружными формами микозов, обусловленных монокультурами или микст-биоценозами грибов, а также рассмотреть при этом эффективность лечения дерматитов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании адгезивных свойств использовали 60 штаммов С. albicans, полученных от пациентов, находящихся на амбулаторном лечении с клинически подтвержденным диагнозом «микоз» и «кан-дидоз кожи с высокой степенью обсемененности». Все штаммы подразделили на две основные группы: выделенные в формах микст- и монокультур.

В исследование эффективности лечения было включено 20 пациентов с предварительным диагнозом «микробная экзема» — 6 мужчин и 14 женщин. Средний возраст составил 54,4 года, давность заболевания — 2,7 года.

Больные получали стандартное лечение, включающее ферментные, антигистаминные, рассасывающие и эпителизирующие мази, в соответствии с клинической симптоматикой.

Все пациенты были обследованы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты). В начале лечения и через 4 недели после его окончания проводили культуральное исследование с поверхности очагов на коже. По результатам исследования пациенты были разделены на следующие 3 группы:

— первую — 4 пациента, у которых была выявлена только бактериобиота, в основном, эпидермальный и золотистый стафилококки;

— вторую — 8 человек, имевших кандидозно-

стафилококковую микробиоту;

— третью — 8 пациентов, имевших сложный грибково-бактериальный пейзаж, состоящий из Candida sp., Trichophyton sp., Aspergillus sp. и Staphylococcus aureus.

Материал для исследования брали по периметру наиболее свежих поражений стерильным ватным тампоном с последующим смывом дистиллированной водой. Затем тампон помещали в стерильную пробирку с 2 мл дистиллированной воды. Смывы засевали на агаризованную среду Сабуро в две чашки Петри, причем, в одну чашку добавляли стрептомицин в количестве 70 ед/мл среды. Производили расчет численности клеток С. albicans в смыве с 1 тампона в 1 мл дистиллированной воды. Идентификацию грибов проводили микроскопическими и биохимическими методами, ставили тесты на образование ростковых трубок и хламидоспор, ферментацию углеводов [2].

Исследовали 48-часовые культуры С. albicans, выращенных на среде Сабуро при 30 °С. Определение адгезивных свойств выделенных штаммов С. albicans проводили на ранее разработанной модели адгезии клеток гриба на нитроцеллюлозную пленку с иммобилизированным гемоглобином [3].

Полученную пленку площадью 7 см2 инкубировали при 30 °С с 3 мл суспензии клеток гриба в ОДМ фосфатном буфере в течение двух часов. Начальная оптическая плотность суспензии клеток составляла 0,18-0,21 при длине волны 540 нм. Определение уровня адгезии проводили по разнице начальной и конечной оптической плотности суспензии клеток, а также прямым подсчетом клеток (в камере Горяева) в суспензии с помощью микроскопа Биолам Р-11 при увеличении 10×20, подсчитывали не менее 10 полей зрения.

Для изучения влияния грибов-ассоциантов на адгезивные свойства штаммов С. albicans в работе использовали стерильные экстракты из неразрушенного мицелия грибов: Т. rubrum (TR), A. niger (AsN), P. chrysogenum (PCh), представляющие собой растворимую полисахаридно-белковую фракцию клеточных стенок грибов, в соответствии с ВФС 42-93-88 [4].

Ингибирующее или стимулирующее действие экстрактов мицелиальных грибов на адгезивную способность клеток оценивали двумя способами [5].

1 вариант. Суточную культуру клеток С. albicans засевали в жидкую питательную среду Сабуро, разлитую в пробирки по 3 мл с разными объемами (0,05; 0,1; 0,25; 0,5 мл) соответствующих экстрактов, и в течение 48 часов ее выращивали при 30 °С, затем определяли уровень адгезии как описано выше. В качестве контроля исследовали культуру клеток С. albicans, выросшую без добавления экстрактов.

2 вариант. Различные объемы экстрактов (0,05; 0,1; 0,25; 0,5 мл) добавляли непосредственно во время опыта в пробирки с суспензией клеток и нитро-целлюлозной пленкой, затем определяли уровень адгезии как описано выше.

ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ. 2010. Т. 12. №1

Опыты проводили в четырех повторностях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании адгезивных свойств штаммов двух групп (штаммы, выделенные в микст- и монокультурах) выявили статистически достоверные отличия между группами. Адгезия штаммов С. albicans, выделенных из микст-биоценоза с мицелиальными грибами, превышала средний уровень адгезии штаммов из монокультур почти в два раза (15,6+0,12)% и (8,3±1,3)%. В некоторых случаях уровень адгезии штаммов С. albicans, выделенных в микст-культурах, возрастал до 26,4% (Рис.1).

25

# 20————————————

си -L «

q 10——————————-__———

<

5——————————- 1 —-

0 \——————-1——————-

микст-культура N=30 монокультура N=30

Рис. 1. Адгезивные свойства клинически значимых штаммов С. albicans, выделенных от больных с диагнозом «микоз» и «кандидоз кожи», в микст- и моно-культурах (0=5, р<0,05) ‘

Совместный рост С. albicans и других видов ми-целиальных грибов в культурах из патологического материала на среде Сабуро подтверждает разнообразные взаимоотношения данных грибов.

Нередко можно видеть зону «неприкосновенности» вокруг колонии дерматомицетов, в которую не вступает быстрее растущая плесень. По-видимому, диффундирующие в среду продукты жизнедеятельности дерматомицетов задерживают развитие плесени. Другую картину можно наблюдать у колоний С. albicans, которые почти всегда способны сосуществовать со всеми видами мицелиальных грибов (Рис.2). В некоторых случаях можно предположить, что ряд видов оказывает благоприятное воздействие на С. albicans, способствуя их развитию.

В связи с этим, для исследования ингибирующего или стимулирующего влияния грибов микроми-цетов на адгезивные свойства штаммов С. albicans были взяты экстракты Т. rubrum (TR), A. niger (AsN), P. chrysogenum (PCh) различных объемов. В качестве контроля между группами штаммов был взят непатогенный музейный штамм №4.

Проведенными экспериментами показано ингибирующее действие экстрактов грибов при добавлении в инкубационную среду на стадии непосредственного определения адгезии, то есть проведение опыта вторым способом. В атом случае наблюдали резкое снижение адгезивной активности штаммов по сравнению с контролем. Можно предположить, что в результате быстрого связывания экстракта мицелиальных грибов с гемоглобином, иммобилизованным на нитроцеллюлозную пленку, образуется слой, препятствующий адгезии клеток С. albicans.

Рис. 2. Ассоциации C.albicans с другими микромицетами

В случаях совместного культивирования штаммов С. albicans с экстрактом микромицетов показано наличие стимулирующего действия микромицетов на адгезивные свойства штаммов С. albicans. Однако эффекта достигали только при культивировании штаммов с объемом экстракта 0,1; 0,25 мл, причем при добавлении 0,25 мл экстракта показано наиболее заметное влияние на адгезивные свойства штамма (Рис. 3).

25-

Уэкст.,мл

□ Штаммы C.albicans, выделенные из микст-культур, (n= 10)

□ Штаммы C.albicans, выделенные из монокультуры, (п=10)

□ Непатогенный штамм C.albicans №4

Рис. 3. Адгезия штаммов С. albicans, выросших в присутствии различных объемов экстрактов из микромицетов

Добавление 0,5 мл экстракта микромицетов оказывало выраженное ингибирующее действие на рост С. albicans, тормозило окончание логарифмической фазы размножения. Вероятно, это связано с токсическим эффектом высоких концентраций биологически активных веществ, содержащихся в экстрактах. Культивирование штаммов в присутствии 0,05 мл

экстракта не оказывало влияния ни на рост гриба, ни на адгезивные свойства штамма, что, обусловлено, по-видимому, слишком низкой концентрацией биологически активных метаболитов.

Уровень адгезии у штаммов, выделенных из микст-культур, после культивирования их с экстрактами микромицетов, практически не изменялся, в отличие от других групп штаммов (табл. 1)

У штаммов, выделенных в монокультурах, средний уровень адгезии повысился с 9,5% до 19,6%. Адгезивная способность непатогенного штамма №4 возросла с 1,7% до 5%.

Таблица 1.

Адгезивные свойства штаммов С. albicans, выделенных в микст- и моно-культурах, при добавлении экстрактов микромицетов к культуре дрожжевого организма (п=5, р=0,95)

Штаммы С. albicans Количество штаммов Средний уровень адгезии штаммов без добавления экстрактов из микромицетов к культуре, % Средний уровень адгезии штаммов при совместном культивировании с добавлением экстрактов из микромицетов, %

TR AsN PCh

Микст-культура 10 16,7+0,3 18,1+0,1 21,4+0,2 20,1+0,1

Монокультура 10 9,5+0,5 14,5+0,3 19,6+0,1 20,1+0,1

Непатогенный 1* 1,7+0,1 4,3+0,1 6,1+0,1 5,7+0,3

штамм №4

При оценке эффективности лечения пациентов с микробной экземой выявили значительный разброс результатов в различных группах. Результаты лечения оценивали по степени выраженности клинических симптомов в баллах (табл. 2).

Таблица 2.

Клиническая оценка результатов лечения больных микробной экземой

Оценка в баллах

4

Степень выраженности клинических симптомов

Полное исчезновение клинических симптомов воспалительного ___________________________процесса____________________________

Остаточные явления

Незначительное воспаление в очагах

Сохранение умеренных воспалительных симптомов

Значительная выраженность воспалительных симптомов

*-в 10 повторностях

Было замечено, что добавление экстракта из плесневых грибов (AsN, PCh) оказывает более выраженное стимулирующее действие на адгезивные свойства штаммов С. albicans по сравнению с экстрактом из TR.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод о возможном синергизме С. albicans и мицелиальных грибов при грибковых инфекциях кожи. Показана возможность увеличения одного из факторов патогенности гриба С. albicans под влиянием продукции жизнедеятельности других видов грибов при их совместном росте. Увеличение уровня адгезии штаммов С. albicans в микст-биоценозе свидетельствует о повышении патогенного потенциала этих штаммов, что может привести к возникновению более тяжелой формы кандидоза.

Резко выраженные симптомы (зуд, болезненность, мокнутие)

Наибольшую степень выраженности клинической симптоматики через 4 недели после окончания лечения (зуд, более продолжительное сохранение эритемы, отечного компонента) имели пациенты

3 группы, микробный пейзаж которых состоял из грибов родов Candida, Trichophyton, Aspergillus и золотистого стафилококка — (2,9 балла).

У лиц, имевших монокультуру Candida spp., (2 группа) степень выраженности клинических симптомов была значительно ниже и ее оценивали в 1,8 балла. Наименьшую выраженность клинических симптомов (1 балл) имели пациенты первой группы, у которых до лечения была выявлена только бакте-рио биота.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Показано, что сложные грибковые ассоциации отягощают клиническое течение кожного процесса при микробной экземе, способствуя более длительным срокам эпителизации в очагах поражения. По результатам исследования пациентам 2-й и 3-й групп впоследствии была назначена противогрибковая терапия.

Изучение особенностей формирования микст-биоценозов за счет присоединения мицелиальных грибов к Candida albicans, а также взаимного влияния микроорганизмов в ассоциациях позволяет прогнозировать развитие кандидоза и подобрать наиболее эффективные способы лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лисовская С.А., Глушко Н.И., Паршаков В.Р. Усиление адгезивных свойств штаммов С. albicans при микст-инфекции с мицелиальными грибами // Ж. Проблемы мед. микологии. — 2005. — Т.7, №2. -С.86.

2. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. — СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. — 186 с.

3. Лисовская С.А., Глушко Н.И., Халдеева Е.В. Лабораторная модель для определения адгезивных свойств дрожжеподобных грибов// Ж. Проблемы медицинской микологии. — 2006. — Т.8, №3. — С.36-39.

4. Глушко Н.И., Лукашков В.М., Шахбазова Е.Н. Грибковые аллергены в КНИИЭМ: двадцатилетний опыт разработки и производственного выпуска //Тез. докл. конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний». — Казань, 2000. — С.67-72.

5. Дудка И.А., Вассер С.П., Элланская И.А. и др. Методы экспериментальной микологии. Справочник. — Киев: «Наукова думка», 1982.- 550 с.

Поступила в редакцию журнала 25.01.2010

Рецензент: С.М. Игнатьева, О.Н. Пинегина

О

2

Плесневые грибы — урок. Биология, Бактерии. Грибы. Растения (5–6 класс).

Плесневые грибы образуют характерные налёты, или плесень, на поверхности почвы, растительных остатков, различных продуктов питания — хлеба, варёных овощей, фруктов. К плесневым грибам относятся белая плесень мукор (около \(60\) видов) и сизые плесени (\(250\) видов).

Плесневый гриб мукор часто появляется в виде белого пушка на хлебе, если он находится в тёплой и влажной среде. Через некоторое время налёт темнеет.

 

Рис. \(1\). Мукор

 

Мукор развивается также в почве, на растительных остатках, овощах и фруктах. Его грибница состоит из одной разросшейся и разветвлённой клетки со множеством ядер. Грибница сильно разрастается и поглощает питательные вещества из того, на чём она поселилась.

 

Размножение мукора происходит кусочками грибницы или с помощью спор. Споры образуются в шарообразных спорангиях, которые развиваются на концах нитей плесени. Споры мелкие и лёгкие, разносятся они потоками воздуха. В благоприятных условиях из них появляются новые нити плесени.

 

Рис. \(2\). Строение мукора

Некоторые виды мукора (мукор китайский) используют в азиатских странах в качестве закваски при изготовлении пищи, например, соевого сыра.

 

Используются мукоровые грибы и для борьбы с насекомыми-вредителями.

 

Часто мукор вырастает на кормах, пищевых продуктах, вызывая их порчу — плесневение. Иногда мукор вызывает болезни животных и человека.

Гриб пеницилл

Широко распространен также и другой плесневый гриб — пеницилл. Плесень, образованная пенициллом, имеет разную окраску, чаще зеленоватую. Пеницилл отличается от мукора тем, что его ветвящиеся нити разделены перегородками на отдельные клетки.

 

Рис. \(3\). Отличия плесневых грибов

  

На концах некоторых нитей пеницилла образуются мелкие кисточки, несущие микроскопические споры.

 

Рис. \(4\). Пеницилл

 

Пеницилл оказался очень важным для развитии медицины. В начале \(XX\) в. учёные установили, что зелёная плесень губительна для болезнетворных бактерий. Из клеток  гриба был выделен антибиотик пенициллин. Это открытие оказалось спасительным для миллионов людей, так как было обнаружено эффективное лекарство для лечения многих инфекционных заболеваний.

 

Плесневые грибы служат источником не только антибиотиков, но и других лекарств, позволяющие бороться с вредными грибами и амёбами, паразитирующими в организме человека.

 

Очень важную роль плесневые грибы выполняют в почвообразовании.

Они поселяются на остатках живых организмов и превращают их в гумус, обогащая почву и повышая её плодородие.

Источники:

Рис. 1. Мукор

Рис. 2. Строение мукора

Рис. 3. Отличия плесневых грибов © ЯКласс

Рис. 4. Пеницилл

Грибок у кошек — симптомы, лечение, препараты, причины появления

Грибок – это более широкое понятие различных видов микозов, объединенных в общую группу заболеваний. Микроскопические грибы широко распространены по всему земному шару, а численность различных видов достигает более 120 тысяч. Они могут вызывать дерматомикозы, микотоксикозы и аллергии.

Кошки наиболее часто подвержены нескольким видам грибка:

  1. Грибы рода Candida, характеризующиеся поражением кожи и внутренних органов.
  2. Плесневые грибы Aspergillus, могут поражать желудочно-кишечный тракт, нервную систему, а также слизистые и кожу.
  3. Malassezia pachydermatis – дрожжевой грибок, который относится к условно-патогенным и поражает складки кожи, ушные раковины и слизистые.
  4. Трихофиты и микроспоры – вызывают «стригущий» лишай с характерным образованием залысин и крайне заразны для человека.

Причины

Многие из грибов постоянно находятся на коже или шерсти домашних питомцев. Снижение иммунитета и расстройство защитных факторов может приводить к развитию заболевания. К тому же грибок очень часто может передаваться от больных животных, с предметами гигиены и подстилками.

К основным причинам кандидоза относят:

  • Снижение иммунитета – основной фактор, который запускает размножение флоры, в норме, обитающей на слизистых и коже.
  • Развитие вторичной инфекции (как осложнение бактериального заболевания).
  • Недостаточность питания и гиповитаминоз.
  • Длительный прием антибиотиков.
  • Стресс – резкая смена климата, переезд, поход к ветеринару или болезненные процедуры.

Плесневые грибки в большинстве случаев осложняют течение лейкозов, панлейкопении, вируса иммунодефицита. В организм кошки они попадают при вдыхании или поедании зараженного корма. У здорового питомца данный вид флоры не вызывает осложнений, тогда как при болезни – характерен серьезными поражениями.

Для малассезии характерно появление при нарушении защитных факторов:

  1. Частые купания – они «вымывают» защитный слой с кожи, провоцируя размножение патогенной флоры.
  2. Воспалительные заболевания ушей – воспаление вызывает мокнутие, которое создает благоприятные условия для размножения грибка.
  3. Перхоть.
  4. Особенности строения ушной раковины – висячие уши.
  5. Повреждения кожных покровов – раны, ссадины.
  6. Нахождение во влажной среде.
  7. Аллергия.

Симптомы

Грибковые инфекции могут иметь различную локализацию, в зависимости от вида микоза. Он чаще всего располагается на кожных покровах тела, морде, в ушных раковинах и между пальцами. Проявления самой инфекции варьируется от шелушащихся высыпаний до мокнущих язв и эрозий.

Кандидоз

Имеет несколько основных форм:

  • Кишечная – наиболее распространенный вид недуга. Проявляется характерными симптомами для гастроэнтерита – понос, рвота. Также могут появляться высыпания на слизистых рта и конъюнктивы. Там обнаруживают мелкие язвочки, покраснение и отечность тканей. Слизистая обложена плотным белым налетом.
  • Легочная – наиболее редкая форма. В основном сопровождает бактериальные инфекции при сильно ослабленном иммунитете. Характеризуется пневмонией с обильной мокротой, одышкой и тяжелым поверхностным дыханием из-за болей в грудной клетке.
  • Кожная – проявляется в виде залысин округлой формы. Очаги располагаются на ногах и спине. Кожа внутри алопеций имеет грязно-серый оттенок, зудит. Из-за последнего факта часто присоединяется бактериальное осложнение при расчесах, появляются нагноения и изъязвления.
  • Влагалищная – из половых путей появляются белые, хлопьеобразные выделения. При осмотре влагалища слизистые покрыты белым налетом.

Проявления для всех форм болезни часто размытое, возможна комбинация нескольких форм одновременно, особенно при иммунодефиците.

Плеснегрибковый микоз

В зависимости от входных ворот инфекции выделяют 2 разновидности:

  1. Легочная – проникает в организм при вдыхании грибка, обычно заболевание протекает в виде осложнения бактериальной инфекции. В легких наблюдаются узловатые образования, возможны геморрагии. Недуг сопровождается чиханием, апатией и анорексией, а также лихорадкой и кашлем. Отличительной чертой является параллельное поражение конъюнктивы и слизистой носа в виде ринита.
  2.  Кожная – сначала на месте ссадин образуются мелкие узелки, порядка 3 сантиметров в диаметре. Сверху они покрыты темным, отмершим эпителием. Через несколько дней образования вскрываются с образованием свищей и язв.

Также возможна кишечная форма, которая протекает с колитом, язвенно-некротическим поражением слизистой желудочно-кишечного тракта.

Малассезия

Может быть локализованной и генерализованной. Обычно локализуется в наружном ухе, между пальцами, на морде и животе. Пораженная кожа ярко-коричневого цвета с красным оттенком с сильным зудом. Из-за этого при расчесывании присоединяется бактериальная инфекция, приводящая к образованию язв, эрозий, бляшек и эритем. Характерно появление от кошки неприятного кислого запаха.

Основное питание для грибка – кожный жир, поэтому часто можно обнаружить его на подбородке. Его присутствие там вызывает появление акне кошек, шерсть становится тусклой и висит сосульками. При длительном течении кожа грубеет, появляются очаги алопеций.

Диагностика

Одним из основных методов диагностики является цитологическое исследование пораженных участок кожи. Это может быть соскоб с поверхности, биопсия или отпечаток на клейкой ленте.

При поражение слизистых берут с них соскобы или смывы.

Диагностика плесневых грибов, к сожалению, возможно только при патологоанатомическом вскрытии. При кожной форме данного микоза используют биопсию узелков с его гистологическим и микробиологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика от лишая проводится с помощью осмотра с лампой Вуда.

Если есть подозрения на поражение легких, то проводят рентгенографию грудной клетки. Однако данная пневмония не отличается от бактериальной, что затрудняет диагностику и последующие лечение.

Общий анализ мочи при кандидозе половых органов показывает повышенное содержание бактерий.

Также для определения общего состояния кошки рекомендуется сдать общий анализ крови и биохимию.

Лечение

В первую очередь при начале лечения требуется устранить провоцирующий фактор:

  • отмена антибактериальной терапии и нормализация питания при кандидозе,
  • лечение бактериальных инфекций при плеснегрибковом микозе,
  • устранение излишней влажности, атопий при малассезии.

Питание должно быть полноценным, с достаточным содержанием всех нутриентов. Дополнительно вводят витаминные препараты и курс иммуностимуляторов (гамавит).

Для всех кожных заболеваний обязательно рекомендуется введение раствора йодистого калия.

Кандидоз

Терапия кандидоза должна быть комплексной и включать в себя как системные препараты, так и местную терапию.

Для нанесения на кожу используют мазь Вилькинсона, зоомуколь, низорал-мазь.

Для системной терапии применяют низорал по 1/3 таблетки в день в течение недели или леворин.

Микоз плесневым грибком

Лечение обязательно длительное, курсом не менее 6 недель. Во время него используют экзодерил для наружного применения для смазывания очагов, и низорал или амфотерицин. При образовании фистул на узелках – образования вырезаются.

Малассезия

Так же, как и остальные грибковые инфекции лечится с помощью специальных противогрибковых шампуней или растворов на основе имидозола, миконазола или хлоргексидина в течение более 2 недель. Для более тщательной обработки рекомендуется подстричь животное. Особенно длинношерстные породы.

Внутрь дается кетоконазол с обязательным параллельным применением гепатопротекторов (ковертал).

Для облегчения зуда к терапии добавляют антигистаминные препараты – супрастин. Чтобы исключить занесение инфекции расчесами используют специальные воротники и попону.

Антибиотики применяют при присоединении или наличии первичного очага бактериальной инфекции.

Профилактика

  • Рациональное, сбалансированное питание качественным кормом. Лучше всего если меню вам подберет ветеринарный врач.
  • Курсовое профилактическое применение поливитаминных препаратов.
  • Исключить частое купание и чистку ушей. Оптимально для кошки – раз в три месяца.
  • Ограничение общения с бродячими животными и выход на улицу.
  • Использовать только индивидуальные предметы для груминга.
  • Регулярно стирать подстилку.
  • Вакцинация.
  • Не желательно держать питомца в помещении с повышенной влажностью.

Видео и Иллюстрации

Грибок у кошек: симптомы и лечение в домашних условиях, на коже, ушах, лапах, носу и подбородке

Грибок на коже

Дрожжевой дерматит у кошек

Малассизия макропрепарат

Малассизия у кошек

Нитчатых грибов при респираторных инфекциях. Что скрывается за аспергиллезом и мукормикозом?

Образец цитирования: Chowdhary A, Agarwal K, Meis JF (2016) Нитчатые грибы при респираторных инфекциях. Что скрывается за аспергиллезом и мукормикозом? PLoS Pathog 12 (4):
e1005491.

https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1005491

Редактор: Дональд С. Шеппард, Университет Макгилла, КАНАДА

Опубликовано: 28 апреля 2016 г.

Авторские права: © 2016 Chowdhary et al. al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Финансирование данной работы авторами не поступало.

Конкурирующие интересы: Я прочитал политику журнала и имею следующие конфликты: JFM служил консультантом и получил исследовательские гранты от Astellas, Basilea, Gilead Sciences и Merck.AC и KA заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Инфекции дыхательных путей во всем мире являются причиной одной трети смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, что составляет 4,3 миллиона случаев смерти в год. Среди них грибковые инфекции дыхательных путей в значительной степени нераспознаны, и истинное бремя неуловимо [1]. Несмотря на лечение, большинство инвазивных грибковых инфекций связано с высоким уровнем смертности> 50% [2]. В целом грибковые инфекции дыхательных путей считаются синонимами инвазивных легочных инфекций, вызываемых Aspergillus spp.а в некоторых центрах — Мукоралесом. Однако за последнее десятилетие ряд необычных мицелиальных грибов, таких как Scedosporium , Fusarium , Penicillium , меланизированные плесени и базидиомицеты, стали этиологическими агентами хорошо изученных респираторных заболеваний. Таким образом, термин «респираторный микоз» теперь расширился и теперь включает не только инвазивные заболевания, но и менее известные образования, такие как грибковый клубок, тяжелая астма с грибковой сенсибилизацией (SAFS), хронический кашель, связанный с грибами (FACC), аллергический бронхолегочный микоз (СМАД) и аллергический грибковый риносинусит (AFRS) [3–6].Примечательно, что и FACC, и SAFS недавно были признаны отдельными клиническими сущностями [7,8]. Первый проявляется в виде хронического трудноизлечимого кашля в ответ на колонизацию глотки нитчатыми базидиомицетами, что связано с аллергической сенсибилизацией [7]. Последнее, с другой стороны, является ссылкой на плохо контролируемую астму, несмотря на оптимальное лечение, с доказательствами грибковой сенсибилизации (если не считать СМАД) [6]. Aspergillus spp. считаются основным виновником SAFS, хотя ряд других грибов, таких как Alternaria и Cladosporium spp., также участвуют [8]. Оба состояния благоприятно реагируют на пероральные противогрибковые препараты, тем самым доказывая определенную роль грибов [9,10]. Более того, возникают новые патофизиологические ассоциации, ранее неизвестные, такие как грибковая сенсибилизация и СМАД у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [11,12]. Кроме того, возникновение устойчивости мицелиальных грибов к азольным противогрибковым препаратам, используемым в качестве основы терапии, является еще одним сложным сценарием, наблюдаемым в последние два десятилетия. Эта возникающая проблема в первую очередь связана с широким использованием азольных фунгицидов в окружающей среде для сельскохозяйственных целей и методов сохранения материалов [13].Здесь мы стремимся предоставить обзор постоянно расширяющегося спектра респираторных микозов человека и соответствующих грибков, за исключением Aspergillus и Mucorales.

Нитчатые аскомицеты при инфекциях дыхательных путей

Несколько обитающих в почве родов аскомицетов отряда Onygenales, такие как Histoplasma , Coccidioides , Blastomyces и Penicillium , Talimaromyne thermfeally dally dally dally ii. патогены, в первую очередь поражающие легкие, тогда как другие аскомицеты в лучшем случае рассматриваются как условно-патогенные микроорганизмы на фоне основных местных и / или системных факторов риска.Последняя группа включает большинство грибов, часто встречающихся в клинической практике. За исключением аспергиллов, которые являются наиболее распространенными патогенами респираторных грибов, другие мицелиальные грибы, вызывающие респираторные заболевания, включают Mucorales, черные грибы и виды Fusarium , Scedosporium и Penicillium . Fusarium spp., Традиционно считающиеся возбудителями онихомикоза, в настоящее время хорошо известны как вызывающие смертельный респираторный микоз. Легочные инфекции чаще всего наблюдаются у комплекса видов Fusarium solani , который имитирует аспергиллез и ассоциируется с худшим исходом из-за устойчивости к обычным противогрибковым средствам [14], тогда как F . vasinfectum ассоциируется с СМАД и гиперчувствительным пневмонитом [15,16]. Точно так же виды комплекса Scedosporium apiospermum и Lomentospora prolificans (ранее Scedosporium prolificans ) считаются «новыми» патогенами человека. Клинически все системы органов могут быть инфицированы, хотя легочные инфекции являются наиболее распространенными [17]. л . prolificans обычно вызывает инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом, которые связаны с высокой смертностью.Спектр респираторных заболеваний из-за S . apiospermum варьируется от синусита, легочного грибкового комка, СМАД и пневмонии [17]. Scedosporium имеет любопытную ассоциацию с кистозным фиброзом, при котором он рассматривается как часто изолированная нитчатая плесень, уступающая только Aspergillus [17]. S . aurantiacum (член комплекса S . apiospermum ) в основном выделяется у пациентов с муковисцидозом и другими хроническими заболеваниями легких.Результаты лечения препаратом Scedosporium spp. обычно плохие, с L . prolificans устойчивы почти ко всем противогрибковым препаратам [17].

Кроме того, виды Penicillium появляются в течение последних нескольких десятилетий как условно-патогенные микроорганизмы легких. Среди них Talaromyces marnefeii является четвертым по распространенности оппортунистическим патогеном ВИЧ / СПИДа в Юго-Восточной Азии. Однако другие виды Penicillium , ответственные за респираторные инфекции, включают P . хризоген , P . citrinum , P . decumbens , P . piceum , P . коммуна и P . purpurogenum . Недавно P . oxalicum признан легочным патогеном у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, получающих длительную терапию вориконазолом [18]. Интересно, что этот вид проявляет пониженную чувствительность к азолам и приводит к прорывным инфекциям во время терапии вориконазолом.Также другие Penicillium spp. имеют высокие минимальные ингибирующие концентрации вориконазола [19]. В последнее время эпидемиология инвазивного аспергиллеза легких также меняется, и Aspergillus terreus стал третьим по значимости видом Aspergillus , ответственным за инвазивный аспергиллез в некоторых центрах США и Европы. Примечательно, что A . terreus демонстрирует слабый ответ на амфотерицин B in vivo и in vitro и ассоциируется с более высокой смертностью, чем более традиционные виды Aspergillus spp.[20].

Нитчатые базидиомицеты (FBM) как агенты инвазивных респираторных заболеваний

FBM, в просторечии называемые белой плесенью, в последнее время стали приобретать все большее значение, поскольку системные исследования демонстрируют патогенный потенциал этой группы грибов как агентов респираторных и системных заболеваний. FBM обычно стерильны в культуре и выглядят как хлопковые белые колонии, что затрудняет рутинную лабораторную идентификацию (рис. 1A). Иногда можно увидеть специфические характеристики, такие как спикулы, штифты гиф, зажимные соединения, артроконидии и / или хламидоконидии, но они лучше всего служат для того, чтобы отличить грибы FBM от других гиалиновых аскомицетов (рис. 1B) [3,4,21].В прошлом изоляция этих плесневых грибов от клинических образцов считалась контаминацией; однако в последнее время было опубликовано несколько отчетов, в которых многие роды типа Basidiomycota инкриминируются как возбудители болезней человека [4,21]. Примечательно, что такие FBM, как Schizophyllum commune , Bjerkandera adusta , Hormographiella aspergillata , Ceriporia lacerata , Perennniporia spp., Tyromyces fissilis , описаны как возбудители респираторных заболеваний, вызываемых Tyromyces fissilis и Irpex30, являются возбудителями респираторных заболеваний и Irpex30. , 5,22–24].Значительное количество белой плесени, выделенной из клинических образцов, по-прежнему не идентифицируется, возможно, из-за недоступности данных последовательностей GenBank для идентификации [4]. Среди FBM S . commune (рис. 1), вероятно, является наиболее изученным, и в обзоре 71 инфекция с S . commune , 94% были респираторными случаями (рис. 1C) [22]. Еще один FBM, H . aspergillata , сообщалось из Европы и Северной Америки как причина инвазивного, преимущественно легочного, заболевания у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток и связана с высокой летальностью [4,25]. Sporotrichum ( Phanaerochaete ) pruinosum наиболее известен как вызывающий хронические заболевания легких и аллергическую сенсибилизацию у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями [4,26]. В последнее время сообщалось о появлении ряда новых FBM как возбудителей болезней человека. Perenniporia видов. и Ceriporia lacerata инкриминировали внутриполостный легочный грибковый клубок и грибковую пневмонию [23,24]. Таким образом, список медицинских форм FBM никоим образом не является исчерпывающим, и по мере роста осведомленности микробиологов и пульмонологов он будет расширяться в будущем.

Рис. 1. Характеристики культуры Schizophyllum commune и компьютерное томографическое изображение пациента с аллергией S . коммуна инфекция.

(a) На чашке Петри с декстрозным агаром Сабуро виден белый хлопковый рост неспорообразующего базидиомицета ( Schizophylum commune ) после 10 дней инкубации при 28 ° C. (b) Лактофеноловый ватный синий образец предметного стекла на картофельном агаре с декстрозой S . commune показывает зажимные соединения и спикулы после 2 недель инкубации при 28 ° C (400x).(c) Табличка, показывающая базидиокарпий (плодовое тело) S . commune через 4–5 недель инкубации при 28 ° C с периодическим воздействием света. (d) Компьютерная томография высокого разрешения грудной клетки пациента с аллергическим бронхолегочным микозом, вызванным S . commune показывает центральный бронхоэктаз в обеих верхних долях.

https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1005491.g001

Спектр неинвазивных заболеваний, вызываемых FBM

FBM более известны как аллергены, чем агенты инвазивных заболеваний, и их неинвазивные респираторные проявления включают колонизацию, сенсибилизацию аллергенов и аллергические синопульмональные микозы.Аллергические явления, затрагивающие нижние дыхательные пути, могут проявляться как бронхиальная астма у лиц с атопией, что было отнесено к S . commune и Bjerkandera adusta [27–28] или ABPM из-за S . commune (рис. 1D) [22], в то время как инфекция верхних дыхательных путей проявляется как грибковый аллергический синусит [4,22]. Также сенсибилизация против S . Сообщалось о commune у пациентов с ХОБЛ, но клиническое значение этого должно быть установлено [11].Кроме того, о FACC в основном сообщают из Японии [5]. Модель FBM B . adusta колонизирует глотку восприимчивых людей и вызывает хроническое беспокойство, вызывающее кашель [11]. У пациентов с FACC FBM были обнаружены в индуцированных культурах мокроты [5]. Здесь уместно подчеркнуть, что FBM выращивают медленно и требуют длительной инкубации культуральных пластин до 10 дней. Это резко контрастирует с другими нитчатыми плесневыми грибами, такими как Mucorales и Aspergillus , которые растут в течение 2–3 дней после инкубации.Таким образом, обнаружение FBM затруднено в микробиологических лабораториях, которые выбрасывают культуральные чашки респираторных образцов в течение 2 дней. Кроме того, было предложено, чтобы подгруппа пациентов с FACC демонстрировала сенсибилизацию к B . adusta , тем самым проявляя аллергический грибковый кашель (AFC), который является более тяжелым и трудно контролируемым, чем у несенсибилизированных пациентов с FACC [7]. Низкие дозы итраконазола были предложены в качестве терапии FACC, но эффективность этого вмешательства еще не доказана однозначно [10].Другой уникальный синдром бронхолегочной колонизации, относящийся к S . commune был зарегистрирован исключительно из Японии и связан с бронхиальной закупоркой слизи, содержащей грибковые гифы [29].

Черные грибы в дыхательных путях человека

Большинство меланизированных грибов, вызывающих инфекции, представляют собой свободноживущие растительные сапробы, имплантированные в ткани человека в результате травмы, но респираторные микозы возникают вторично по отношению к вдыханию спор грибов. Плесневые грибки, вызывающие респираторные инфекции, относятся к отрядам Chaetothyriales ( Exophiala ), Pleosporales ( Alternaria , Bipolaris , Curvularia и Exserohilum ), Sordiales ( Chaetomium ) и Venturiales ( Chaetomium ) и Venturiales. ) Ascomycota [30].Среди Pleosporales Alternaria alternata и виды Bipolaris , Curvularia и Exserohilum связаны с AFRS, бронхиальной астмой, гиперчувствительным пневмонитом, СМАД и инвазивным заболеванием легких [15,31–34]. AFRS — это форма полиповидного хронического риносинусита, вызванного гиперчувствительностью 1 типа к грибковым антигенам. Кроме того, заболевание характеризуется повышенным уровнем общего сывороточного иммуноглобулина Е, накоплением густого, нагруженного эозинофилами муцина с неинвазивными грибковыми гифами в придаточных пазухах носа и полипозом носа.Хотя виды Aspergillus являются наиболее частой причиной грибковых заболеваний носовых пазух во всем мире, аллергический грибковый риносинусит чаще вызывается черными грибами [35]. Дополнительно A . alternata , как известно, вызывает тяжелую форму астмы из-за сенсибилизации к аллергенам на открытом воздухе [31]. Chaetomium spp. редко регистрируются как возбудители заболеваний человека, хотя Chaetomium globosum был охарактеризован как причина смертельной пневмонии у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями или трансплантированными органами [32,34].Другие респираторные инфекции, относящиеся к Chaetomium spp. включают синусит и эмпиему [33]. Также виды Verruconis gallopava и Ochroconis spp. были выделены из секрета нижних дыхательных путей и ответственны за инвазивные и, возможно, аллергические заболевания нижних дыхательных путей [33,34].

Терапевтические проблемы и перспективы на будущее

Большая часть клинического опыта с вышеупомянутыми разнообразными грибами представляет собой отдельные случаи или небольшие серии инфекций.Следовательно, алгоритмы, основанные на фактических данных, для конкретного лечения недоступны, и терапия остается проблемой. Кортикостероиды, применяемые системно или местно, остаются основой лечения аллергических синопульмональных проявлений. Лечение этих расстройств сосредоточено на трех аспектах. Во-первых, поскольку изменение окружающей среды обычно нецелесообразно, основное внимание уделяется подавлению воспаления с помощью стероидов. Альтернативно, системные противогрибковые агенты успешно использовались с целью снижения грибковой нагрузки, хотя лучше всего в качестве дополнения к стероидам.Пероральный итраконазол оказался полезным при таких расстройствах, как FACC, SAFS и ABPM [5,9,15]. Примечательно, что FBM устойчивы к эхинокандинам, и эмпирическое использование этих агентов у пациентов было связано с прорывными инфекциями [25]. Кроме того, полиеновые противогрибковые средства, такие как амфотерицин B, проявляют умеренную активность против меланизированных грибов, хотя некоторые виды Curvularia и Exophiala могут быть устойчивыми [30].

В заключение, систематические исследования истинного бремени, географического распределения и основных факторов риска у пациентов с респираторными микозами, вызванными не- Aspergillus и мукоралеановыми грибами, остаются неизученными.Клинические подозрения и более широкое признание заболеваний, связанных с FBM, среди клиницистов и микробиологов улучшили бы терапевтический опыт и, в конечном итоге, выбор лучших стратегий лечения. Уместно подчеркнуть, что тщательная идентификация неспорообразующих плесневых грибов в клинических образцах необходима для распознавания клинических форм, связанных с FBM. Кроме того, на первый взгляд кажется, что существует географическая кластеризация определенных агентов и их клинических ассоциаций, особенно в азиатских странах, что может быть связано либо с опытом и распознаванием этих агентов по клиническим образцам, либо с другими неизвестными факторами, которые необходимо определить.Наконец, для улучшения исхода заболеваний, связанных с этими разнообразными грибами, необходимы дополнительные исследования патогенности, испытания противогрибковых препаратов и стандартизированные оптимальные стратегии лечения.

Ссылки

  1. 1.
    Фаучи А.С., Моренс Д.М. (2012) Постоянный вызов инфекционных заболеваний. N Engl J Med 366: 454–461. pmid: 22296079
  2. 2.
    Brown GD, Denning DW, Gow NAR, Levitz SM, Netea MG, et al. (2012). Скрытые убийцы: грибковые инфекции человека.Sci Transl Med 4: 165rv13. pmid: 23253612
  3. 3.
    Сингх П.К., Катурия С., Агарвал К., Гаур С.Н., Мейс Дж. Ф. и др. (2013) Клиническое значение и молекулярная характеристика неспорообразующих плесневых грибов, выделенных из дыхательных путей пациентов с бронхолегочным микозом, с особым акцентом на базидиомицеты. J Clin Microbiol 51: 3331–3337. pmid: 23

  4. 2
  5. 4.
    Chowdhary A, Kathuria S, Agarwal K, Meis JF (2014) Признание нитчатых базидиомицетов возбудителями болезней человека: обзор.Med Mycol 52: 782–97. pmid: 25202126
  6. 5.
    Ogawa H, Fujimura M, Takeuchi Y, Makimura K (2009) Эффективность итраконазола в лечении пациентов с хроническим кашлем, чья мокрота выделяет хронический кашель, связанный с базидиомицетными грибами (FACC). J Asthma 46: 407–412. pmid: 19484679
  7. 6.
    Деннинг Д.У., О’Дрисколл Б.Р., Хогабоам С.М., Бойер П., Нивен Р.М. (2006) Связь между грибами и тяжелой астмой: резюме доказательств. Eur Respir J 27: 615–626. pmid: 16507864
  8. 7.Ogawa H, Fujimura M, Takeuchi Y, Makimura K, Satoh K (2011) Сенсибилизация к Bjerkandera adusta усиливает тяжесть симптомов кашля у пациентов с хроническим кашлем, связанным с грибком (FACC). Med Mycol J 52: 205–212. pmid: 218
  9. 8.
    Зурейк М., Нойкирх С., Лейнарт Б., Лиард Р., Буске Дж. И др. (2002) Исследование респираторного здоровья Европейского сообщества. Сенсибилизация к плесени, переносимой по воздуху, и тяжесть астмы: перекрестное исследование на основе исследования респираторного здоровья Европейского сообщества.Brit Med J 325: 411–414. pmid: 121

  10. 9.
    Деннинг Д.У., О’Дрисколл Б.Р., Пауэлл Г., Чу Ф., Атертон Г.Т. и др. (2009) Рандомизированное контролируемое испытание перорального противогрибкового лечения тяжелой астмы с грибковой сенсибилизацией: исследование Fungal Asthma Sensitization Trial (FAST). Am J Respir Crit Care Med. 179: 11–18. pmid: 18948425
  11. 10.
    Огава Х, Фудзимура М, Окура Н., Макимура К. (2014) Атопический кашель и грибковая аллергия. J Thorac Dis 6 (Дополнение 7): S689–698. pmid: 25383202
  12. 11.Agarwal K, Gaur SN, Chowdhary A (2015) Роль грибковой сенсибилизации в клинической картине у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Микозы 58: ​​531–535. pmid: 26201384
  13. 12.
    Агарвал Р., Хазарика Б., Гупта Д., Аггарвал А. Н., Чакрабарти А. и др. (2010) Aspergillus Гиперчувствительность у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: ХОБЛ как фактор риска АБЛА? Med Mycol 48: 988–994. pmid: 20370368
  14. 13.
    Chowdhary A, Kathuria S, Xu J, Meis JF (2013) Появление устойчивых к азолам штаммов Aspergillus fumigatus из-за использования азолов в сельском хозяйстве создает растущую угрозу для здоровья человека.PLoS Pathog: e1003633. pmid: 24204249
  15. 14.
    Мухаммед М., Анагностоу Т., Десалермос А., Куркумпетис Т.К., Карнейро Х.А. и др. (2013) Инфекция Fusarium : отчет о 26 случаях и обзор 97 случаев из литературы. Медицина (Балтимор) 92: 305–316.
  16. 15.
    Chowdhary A, Agarwal K, Kathuria S, Gaur SN, Randhawa HS, et al. (2014) Аллергический бронхолегочный микоз, вызванный грибами, отличными от Aspergillus : глобальный обзор. Crit Rev Microbiol 40: 30–48.pmid: 23383677
  17. 16.
    Рамирес Р.М., Якобс Р.Л. (2014) Гиперчувствительный пневмонит, вызванный Fusarium vasinfectum в домашних условиях. J Allergy Clin Immunol Pract 2: 483–484. pmid: 25017544
  18. 17.
    Cortez KJ, Roilides E, Quiroz-Telles F, Meletiadis J, Antachopoulos C и др. (2008) Инфекции, вызванные Scedosporium spp. Clin Microbiol Rev 21: 157–197. pmid: 18202441
  19. 18.
    Чоудхари А., Катурия С., Агарвал К., Сачдева Н., Сингх П.К. и др.(2014) Устойчивый к вориконазолу Penicillium oxalicum : новый патоген у хозяев с ослабленным иммунитетом. Открытый форум Infect Dis 1: ofu029. pmid: 25734109
  20. 19.
    Cuenca-Estrella M, Gomez-Lopez A, Mellado E, Buitrago MJ, Monzon A и др. (2006) Прямое сравнение активности доступных в настоящее время противогрибковых средств против 3378 испанских клинических изолятов дрожжей и мицелиальных грибов. Антимикробные агенты Chemother 50: 917–921. pmid: 16495251
  21. 20.Катурия С., Шарма С., Сингх П.К., Агарвал П., Агарвал К. и др. (2015) Молекулярная эпидемиология и противогрибковая чувствительность in vitro изолятов комплекса Aspergillus terreus видов в Дели, Индия: свидетельство генетического разнообразия по амплифицированному полиморфизму длины фрагмента и микросателлитному типированию. PLoS ONE: e0118997. pmid: 25781896
  22. 21.
    Brandt ME (2013) Нитчатые базидиомицеты в клинической лаборатории. Curr Fungal Infect Rep 7: 219–223. pmid: 26512308
  23. 22.Чоудхари А., Рандхава Х.С., Гаур С.Н., Агарвал К., Катурия С. и др. (2013) Schizophyllum commune как новый грибковый патоген: обзор и отчет о двух случаях. Микозы 56: 1–10.
  24. 23.
    Чоудхари А., Агарвал К., Катурия С., Сингх П.К., Рой П. и др. (2013) Первый случай заболевания человека легочным грибковым клубком, вызванным видами Perenniporia (Basidiomycetes). J Clin Microbiol 50: 3786–3791.
  25. 24.
    Чоудхари А., Агарвал К., Катхурия С., Сингх П.К., Рой П. и др.(2013) Клиническое значение нитчатых базидиомицетов, проиллюстрированное новым оппортунистом Ceriporia lacerata , выделенным из дыхательных путей человека. J Clin Microbiol 51: 585–590 pmid: 23241374
  26. 25.
    Corzo-Leon DE, Satlin MJ, Soave R, Shore TB, Schuetz AN и др. (2015) Эпидемиология и исходы инвазивных грибковых инфекций у реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в эпоху противогрибковой профилактики: одноцентровое исследование с акцентом на возникающие патогены.Микозы 58: ​​325–366. pmid: 25808822
  27. 26.
    Ланспа М.Дж., Хаттон Н.Д. (2014) Phanerochaete chrysosporium и гранулематозное заболевание легких у мульчированного садовода. Respirol Case Rep 2: 7–9. pmid: 25473549
  28. 27.
    Огава Х, Фудзимура М, Такеучи Й, Макимура К. (2011) Влияние Schizophyllum commune на тяжесть астмы. Легкое 189: 485–492. pmid: 22006653
  29. 28.
    Katayama N, Fujimura M, Yasui M, Ogawa H, Nakao S (2008) Гиперчувствительный пневмонит и приступы бронхиальной астмы, вызванные экологическими грибами.Allergol Int 57: 277–280. pmid: 184

  30. 29.
    Амитани Р., Нисимура К., Ниими А., Кобаяши Х., Навада Р. и др. (1996) Бронхиальная слизистая импакция из-за монокариотического мицелия Schizophyllum commune . Clin Infect Dis 1996; 22: 146–8. pmid: 8824983
  31. 30.
    Chowdhary A, Perfect J, de Hoog GS (2014) Черная плесень и меланизированные дрожжи, патогенные для человека. Cold Spring Harb Perspect Med 5 (8): a019570. pmid: 25384772
  32. 31.
    Буш РК, Прочнау Ж.(2004) Астма, индуцированная Alternaria . J Allergy Clin Immunol 113: 227–234. pmid: 14767434
  33. 32.
    Chowdhary A, Agarwal K, Randhawa HS, Kathuria S, Gaur SN et al. (2012) Редкий случай аллергического бронхолегочного микоза, вызванного Alternaria alternata . Med Mycol 50: 890–896. pmid: 22563857
  34. 33.
    Chowdhary A, Meis JF, Guarro J, de Hoog GS, Kathuria S. et al. (2014) Совместное клиническое руководство ESCMID и ECMM по диагностике и лечению системного феогифомикоза: заболеваний, вызываемых черными грибами.Clin Microbiol Infect 20 (Дополнение 3): 47–75. pmid: 24483780
  35. 34.
    Маккарти Т.П., Баддли Дж. У., Уолш Т. Дж., Александр Б. Д., Контойяннис Д. П. и др. (2015) Феогифомикоз у реципиентов трансплантата: результаты сети эпиднадзора за инфекциями, ассоциированными с трансплантатами (TRANSNET). Med Mycol 53: 440–446. pmid: 25

    1
  36. 35.
    Райан М.В., Кларк СМ. (2015) Аллергический грибковый риносинусит и единые дыхательные пути: роль противогрибковой терапии при AFRS. Curr Allergy Asthma Rep.15:75. pmid: 26515449

Нитчатых грибов при респираторных инфекциях. Что скрывается за аспергиллезом и мукормикозом?

PLoS Pathog. 2016 Apr; 12 (4): e1005491.

Анурадха Чоудхари

1
Отделение медицинской микологии, Институт грудной клетки Валлаббхая Пателя, Университет Дели, Дели, Индия,

Кшитидж Агарвал

2
Отделение легочной медицины, Институт грудной клетки Валлаббхая Пателя, Университет Дели, Дели, Индия,

Жак Ф.Мейс

3
Отделение медицинской микробиологии и инфекционных заболеваний, больница Канисиус-Вильгельмина, Неймеген, Нидерланды,

4
Отделение медицинской микробиологии, Radboudumc, Неймеген, Нидерланды,

Дональд С. Шеппард, редактор

1
Отделение медицинской микологии, Институт грудной клетки Валлаббхая Пателя, Университет Дели, Дели, Индия,

2
Отделение легочной медицины, Институт грудной клетки Валлаббхая Пателя, Университет Дели, Дели, Индия,

3
Отделение медицинской микробиологии и инфекционных заболеваний, больница Канисиус-Вильгельмина, Неймеген, Нидерланды,

4
Отделение медицинской микробиологии, Radboudumc, Неймеген, Нидерланды,

Университет Макгилла, КАНАДА,

Я прочитал политику журнала и имею следующие конфликты: JFM был консультантом и получил исследовательские гранты от Astellas, Basilea, Gilead Sciences и Merck.AC и KA заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего указания автора и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Введение

Инфекции дыхательных путей во всем мире являются причиной одной трети смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, что составляет 4 человека.3 миллиона смертей в год. Среди них грибковые инфекции дыхательных путей в значительной степени нераспознаны, и истинное бремя неуловимо [1]. Несмотря на лечение, большинство инвазивных грибковых инфекций связано с высоким уровнем смертности> 50% [2]. В целом грибковые инфекции дыхательных путей считаются синонимами инвазивных легочных инфекций, вызываемых Aspergillus spp. а в некоторых центрах — Мукоралесом. Однако за последнее десятилетие ряд необычных мицелиальных грибов, таких как Scedosporium , Fusarium , Penicillium , меланизированные плесени и базидиомицеты, стали этиологическими агентами хорошо изученных респираторных заболеваний.Таким образом, термин «респираторный микоз» теперь расширился и теперь включает не только инвазивные заболевания, но и менее известные образования, такие как грибковый клубок, тяжелая астма с грибковой сенсибилизацией (SAFS), хронический кашель, связанный с грибами (FACC), аллергический бронхолегочный микоз (СМАД) и аллергический грибковый риносинусит (AFRS) [3–6]. Примечательно, что и FACC, и SAFS недавно были признаны отдельными клиническими сущностями [7,8]. Первый проявляется в виде хронического трудноизлечимого кашля в ответ на колонизацию глотки нитчатыми базидиомицетами, что связано с аллергической сенсибилизацией [7].Последнее, с другой стороны, является ссылкой на плохо контролируемую астму, несмотря на оптимальное лечение, с доказательствами грибковой сенсибилизации (если не считать СМАД) [6]. Aspergillus spp. считаются основным виновником SAFS, хотя также участвует ряд других грибов, таких как Alternaria и Cladosporium spp. [8]. Оба состояния благоприятно реагируют на пероральные противогрибковые препараты, тем самым доказывая определенную роль грибов [9,10]. Более того, возникают новые патофизиологические ассоциации, ранее неизвестные, такие как грибковая сенсибилизация и СМАД у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [11,12].Кроме того, возникновение устойчивости мицелиальных грибов к азольным противогрибковым препаратам, используемым в качестве основы терапии, является еще одним сложным сценарием, наблюдаемым в последние два десятилетия. Эта возникающая проблема в первую очередь связана с широким использованием азольных фунгицидов в окружающей среде для сельскохозяйственных целей и методов сохранения материалов [13]. Здесь мы стремимся предоставить обзор постоянно расширяющегося спектра респираторных микозов человека и соответствующих грибков, за исключением Aspergillus и Mucorales.

Нитчатые аскомицеты при инфекциях дыхательных путей

Несколько обитающих в почве родов аскомицетов отряда Onygenales, такие как Histoplasma , Coccidioides , Blastomyces и Penicillium () Talaromycesne (). диморфные патогены, поражающие в первую очередь легкие, тогда как другие аскомицеты в лучшем случае рассматриваются как условно-патогенные микроорганизмы на фоне основных местных и / или системных факторов риска.Последняя группа включает большинство грибов, часто встречающихся в клинической практике. За исключением аспергиллов, которые являются наиболее распространенными патогенами респираторных грибов, другие мицелиальные грибы, вызывающие респираторные заболевания, включают Mucorales, черные грибы и виды Fusarium , Scedosporium и Penicillium . Fusarium spp., Традиционно считающиеся возбудителями онихомикоза, в настоящее время хорошо известны как вызывающие смертельный респираторный микоз. Легочные инфекции чаще всего наблюдаются у комплекса видов Fusarium solani , который имитирует аспергиллез и ассоциируется с худшим исходом из-за устойчивости к обычным противогрибковым средствам [14], тогда как F . vasinfectum ассоциируется с СМАД и гиперчувствительным пневмонитом [15,16]. Точно так же виды комплекса Scedosporium apiospermum и Lomentospora prolificans (ранее Scedosporium prolificans ) считаются «новыми» патогенами человека. Клинически все системы органов могут быть инфицированы, хотя легочные инфекции являются наиболее распространенными [17]. л . prolificans обычно вызывает инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом, которые связаны с высокой смертностью.Спектр респираторных заболеваний из-за S . apiospermum варьируется от синусита, легочного грибкового комка, СМАД и пневмонии [17]. Scedosporium имеет любопытную ассоциацию с кистозным фиброзом, при котором он рассматривается как часто изолированная нитчатая плесень, уступающая только Aspergillus [17]. S . aurantiacum (член комплекса S . apiospermum ) в основном выделяется у пациентов с муковисцидозом и другими хроническими заболеваниями легких.Результаты лечения препаратом Scedosporium spp. обычно плохие, с L . prolificans устойчивы почти ко всем противогрибковым препаратам [17].

Кроме того, виды Penicillium появляются в течение последних нескольких десятилетий как условно-патогенные микроорганизмы легких. Среди них Talaromyces marnefeii является четвертым по распространенности оппортунистическим патогеном ВИЧ / СПИДа в Юго-Восточной Азии. Однако другие виды Penicillium , ответственные за респираторные инфекции, включают P . хризоген , P . citrinum , P . decumbens , P . piceum , P . коммуна и P . purpurogenum . Недавно P . oxalicum признан легочным патогеном у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, получающих длительную терапию вориконазолом [18]. Интересно, что этот вид проявляет пониженную чувствительность к азолам и приводит к прорывным инфекциям во время терапии вориконазолом.Также другие Penicillium spp. имеют высокие минимальные ингибирующие концентрации вориконазола [19]. В последнее время эпидемиология инвазивного аспергиллеза легких также меняется, и Aspergillus terreus стал третьим по значимости видом Aspergillus , ответственным за инвазивный аспергиллез в некоторых центрах США и Европы. Примечательно, что A . terreus демонстрирует слабый ответ на амфотерицин B in vivo и in vitro и ассоциируется с более высокой смертностью, чем более традиционные виды Aspergillus spp.[20].

Нитчатые базидиомицеты (FBM) как агенты инвазивных респираторных заболеваний

FBM, в просторечии называемые белой плесенью, начали приобретать все большее значение в последнее время, поскольку системные исследования демонстрируют патогенный потенциал этой группы грибов как агентов респираторных и системных заболеваний. FBM обычно стерильны в культуре и выглядят как хлопковые белые колонии, что затрудняет рутинную лабораторную идентификацию (). Иногда можно увидеть специфические характеристики, такие как спикулы, штифты гиф, зажимные соединения, артроконидии и / или хламидоконидии, но они лучше всего служат для того, чтобы отличить грибы FBM от других гиалиновых аскомицетов (3,4,21).В прошлом изоляция этих плесневых грибов от клинических образцов считалась контаминацией; однако в последнее время было опубликовано несколько отчетов, в которых многие роды типа Basidiomycota инкриминируются как возбудители болезней человека [4,21]. Примечательно, что такие FBM, как Schizophyllum commune , Bjerkandera adusta , Hormographiella aspergillata , Ceriporia lacerata , Perennniporia spp., Tyromyces fissilis , описаны как возбудители респираторных заболеваний, вызываемых Tyromyces fissilis и Irpex30, являются возбудителями респираторных заболеваний и Irpex30. , 5,22–24].Значительное количество белой плесени, выделенной из клинических образцов, по-прежнему не идентифицируется, возможно, из-за недоступности данных последовательностей GenBank для идентификации [4]. Среди FBM S . commune (), вероятно, наиболее изучен, а в обзоре 71 заражение — S . commune , 94% — респираторные заболевания () [22]. Еще один FBM, H . aspergillata , сообщалось из Европы и Северной Америки как причина инвазивного, преимущественно легочного, заболевания у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток и связана с высокой летальностью [4,25]. Sporotrichum ( Phanaerochaete ) pruinosum наиболее известен как вызывающий хронические заболевания легких и аллергическую сенсибилизацию у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями [4,26]. В последнее время сообщалось о появлении ряда новых FBM как возбудителей болезней человека. Perenniporia видов. и Ceriporia lacerata инкриминировали внутриполостный легочный грибковый клубок и грибковую пневмонию [23,24]. Таким образом, список медицинских форм FBM никоим образом не является исчерпывающим, и по мере роста осведомленности микробиологов и пульмонологов он будет расширяться в будущем.

Характеристики культуры Schizophyllum commune и компьютерно-томографическое изображение пациента с аллергией S . коммуна инфекция.

(a) На чашке Петри с декстрозным агаром Сабуро виден белый хлопковый рост неспорообразующего базидиомицета ( Schizophylum commune ) после 10 дней инкубации при 28 ° C. (b) Лактофеноловый ватный синий образец предметного стекла на картофельном агаре с декстрозой S . commune показывает зажимные соединения и спикулы после 2 недель инкубации при 28 ° C (400x).(c) Табличка, показывающая базидиокарпий (плодовое тело) S . commune через 4–5 недель инкубации при 28 ° C с периодическим воздействием света. (d) Компьютерная томография высокого разрешения грудной клетки пациента с аллергическим бронхолегочным микозом, вызванным S . commune показывает центральный бронхоэктаз в обеих верхних долях.

Спектр неинвазивных заболеваний, вызываемых FBM

FBM более известны как аллергены, чем агенты инвазивных заболеваний, и их неинвазивные респираторные проявления включают колонизацию, сенсибилизацию аллергенов и аллергические синопульмональные микозы.Аллергические явления, затрагивающие нижние дыхательные пути, могут проявляться как бронхиальная астма у лиц с атопией, что было отнесено к S . commune и Bjerkandera adusta [27–28] или ABPM из-за S . commune () [22], в то время как верхних дыхательных путей проявляется как аллергический грибковый синусит [4,22]. Также сенсибилизация против S . Сообщалось о commune у пациентов с ХОБЛ, но клиническое значение этого должно быть установлено [11].Кроме того, о FACC в основном сообщают из Японии [5]. Модель FBM B . adusta колонизирует глотку восприимчивых людей и вызывает хроническое беспокойство, вызывающее кашель [11]. У пациентов с FACC FBM были обнаружены в индуцированных культурах мокроты [5]. Здесь уместно подчеркнуть, что FBM выращивают медленно и требуют длительной инкубации культуральных пластин до 10 дней. Это резко контрастирует с другими нитчатыми плесневыми грибами, такими как Mucorales и Aspergillus , которые растут в течение 2–3 дней после инкубации.Таким образом, обнаружение FBM затруднено в микробиологических лабораториях, которые выбрасывают культуральные чашки респираторных образцов в течение 2 дней. Кроме того, было предложено, чтобы подгруппа пациентов с FACC демонстрировала сенсибилизацию к B . adusta , тем самым проявляя аллергический грибковый кашель (AFC), который является более тяжелым и трудно контролируемым, чем у несенсибилизированных пациентов с FACC [7]. Низкие дозы итраконазола были предложены в качестве терапии FACC, но эффективность этого вмешательства еще не доказана однозначно [10].Другой уникальный синдром бронхолегочной колонизации, относящийся к S . commune был зарегистрирован исключительно из Японии и связан с бронхиальной закупоркой слизи, содержащей грибковые гифы [29].

Черные грибы в дыхательных путях человека

Большинство меланизированных грибов, вызывающих инфекции, представляют собой свободноживущие растительные сапробы, имплантированные в ткани человека в результате травмы, но респираторные микозы возникают вторично по отношению к вдыханию спор грибов. Плесневые грибки, вызывающие респираторные инфекции, относятся к отрядам Chaetothyriales ( Exophiala ), Pleosporales ( Alternaria , Bipolaris , Curvularia и Exserohilum ), Sordiales ( Chaetomium ) и Venturiales ( Chaetomium ) и Venturiales. ) Ascomycota [30].Среди Pleosporales Alternaria alternata и виды Bipolaris , Curvularia и Exserohilum связаны с AFRS, бронхиальной астмой, гиперчувствительным пневмонитом, СМАД и инвазивным заболеванием легких [15,31–34]. AFRS — это форма полиповидного хронического риносинусита, вызванного гиперчувствительностью 1 типа к грибковым антигенам. Кроме того, заболевание характеризуется повышенным уровнем общего сывороточного иммуноглобулина Е, накоплением густого, нагруженного эозинофилами муцина с неинвазивными грибковыми гифами в придаточных пазухах носа и полипозом носа.Хотя виды Aspergillus являются наиболее частой причиной грибковых заболеваний носовых пазух во всем мире, аллергический грибковый риносинусит чаще вызывается черными грибами [35]. Дополнительно A . alternata , как известно, вызывает тяжелую форму астмы из-за сенсибилизации к аллергенам на открытом воздухе [31]. Chaetomium spp. редко регистрируются как возбудители заболеваний человека, хотя Chaetomium globosum был охарактеризован как причина смертельной пневмонии у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями или трансплантированными органами [32,34].Другие респираторные инфекции, относящиеся к Chaetomium spp. включают синусит и эмпиему [33]. Также виды Verruconis gallopava и Ochroconis spp. были выделены из секрета нижних дыхательных путей и ответственны за инвазивные и, возможно, аллергические заболевания нижних дыхательных путей [33,34].

Терапевтические проблемы и перспективы на будущее

Большая часть клинического опыта с вышеупомянутыми разнообразными грибами представляет собой отдельные случаи или небольшие серии инфекций.Следовательно, алгоритмы, основанные на фактических данных, для конкретного лечения недоступны, и терапия остается проблемой. Кортикостероиды, применяемые системно или местно, остаются основой лечения аллергических синопульмональных проявлений. Лечение этих расстройств сосредоточено на трех аспектах. Во-первых, поскольку изменение окружающей среды обычно нецелесообразно, основное внимание уделяется подавлению воспаления с помощью стероидов. Альтернативно, системные противогрибковые агенты успешно использовались с целью снижения грибковой нагрузки, хотя лучше всего в качестве дополнения к стероидам.Пероральный итраконазол оказался полезным при таких расстройствах, как FACC, SAFS и ABPM [5,9,15]. Примечательно, что FBM устойчивы к эхинокандинам, и эмпирическое использование этих агентов у пациентов было связано с прорывными инфекциями [25]. Кроме того, полиеновые противогрибковые средства, такие как амфотерицин B, проявляют умеренную активность против меланизированных грибов, хотя некоторые виды Curvularia и Exophiala могут быть устойчивыми [30].

В заключение, систематические исследования, изучающие истинное бремя, географическое распределение и основные факторы риска у пациентов с респираторными микозами, вызванными не- Aspergillus и мукоралеановыми грибами, остаются неизученными.Клинические подозрения и более широкое признание заболеваний, связанных с FBM, среди клиницистов и микробиологов улучшили бы терапевтический опыт и, в конечном итоге, выбор лучших стратегий лечения. Уместно подчеркнуть, что тщательная идентификация неспорообразующих плесневых грибов в клинических образцах необходима для распознавания клинических форм, связанных с FBM. Кроме того, на первый взгляд кажется, что существует географическая кластеризация определенных агентов и их клинических ассоциаций, особенно в азиатских странах, что может быть связано либо с опытом и распознаванием этих агентов по клиническим образцам, либо с другими неизвестными факторами, которые необходимо определить.Наконец, для улучшения исхода заболеваний, связанных с этими разнообразными грибами, необходимы дополнительные исследования патогенности, испытания противогрибковых препаратов и стандартизированные оптимальные стратегии лечения.

Отчет о финансировании

Авторы не получали финансирования для этой работы.

Ссылки

1.
Фаучи А.С., Моренс Д.М. (2012) Постоянный вызов инфекционных заболеваний. N Engl J Med
366: 454–461. 10.1056 / NEJMra1108296
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.
Brown GD, Denning DW, Gow NAR, Levitz SM, Netea MG, et al.(2012). Скрытые убийцы: грибковые инфекции человека. Sci Transl Med
4: 165rv13
10.1126 / scitranslmed.3004404
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.
Сингх П.К., Катурия С., Агарвал К., Гаур С.Н., Мейс Дж. Ф. и др. (2013) Клиническое значение и молекулярная характеристика неспорообразующих плесневых грибов, выделенных из дыхательных путей пациентов с бронхолегочным микозом, с особым акцентом на базидиомицеты. J Clin Microbiol
51: 3331–3337. 10.1128 / JCM.01486-13
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.Chowdhary A, Kathuria S, Agarwal K, Meis JF (2014) Признание нитчатых базидиомицетов возбудителями болезней человека: обзор. Мед Микол
52: 782–97. 10.1093 / mmy / myu047
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5.
Ogawa H, Fujimura M, Takeuchi Y, Makimura K (2009) Эффективность итраконазола в лечении пациентов с хроническим кашлем, чья мокрота выделяет хронический кашель, связанный с базидиомицетными грибами (FACC). J астма
46: 407–412. 10.1080 / 02770
2846331
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Деннинг Д.У., О’Дрисколл Б.Р., Хогабоам С.М., Бойер П., Нивен Р.М. (2006) Связь между грибами и тяжелой астмой: резюме доказательств. Eur Respir J
27: 615–626.
[PubMed] [Google Scholar] 7.
Ogawa H, Fujimura M, Takeuchi Y, Makimura K, Satoh K (2011) Сенсибилизация к Bjerkandera adusta усиливает тяжесть симптомов кашля у пациентов с хроническим кашлем, связанным с грибком (FACC). Med Mycol J
52: 205–212.
[PubMed] [Google Scholar] 8.
Зурейк М., Нойкирх С., Лейнарт Б., Лиард Р., Буске Дж. И др.(2002) Исследование респираторного здоровья Европейского сообщества. Сенсибилизация к плесени, переносимой по воздуху, и тяжесть астмы: перекрестное исследование на основе исследования респираторного здоровья Европейского сообщества. Брит Мед Дж.
325: 411–414.
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9.
Деннинг Д.У., О’Дрисколл Б.Р., Пауэлл Г., Чу Ф., Атертон Г.Т. и др. (2009) Рандомизированное контролируемое испытание перорального противогрибкового лечения тяжелой астмы с грибковой сенсибилизацией: исследование Fungal Asthma Sensitization Trial (FAST). Am J Respir Crit Care Med.179: 11–18. 10.1164 / rccm.200805-737OC
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11.
Agarwal K, Gaur SN, Chowdhary A (2015) Роль грибковой сенсибилизации в клинической картине у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Микозы
58: 531–535. 10.1111 / myc.12352
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.
Агарвал Р., Хазарика Б., Гупта Д., Аггарвал А. Н., Чакрабарти А. и др. (2010)
Aspergillus Повышенная чувствительность у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: ХОБЛ как фактор риска АБЛА?
Мед Микол
48: 988–994.10.3109 / 136

003743148
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13.
Chowdhary A, Kathuria S, Xu J, Meis JF (2013) Появление устойчивых к азолам штаммов Aspergillus fumigatus из-за использования азолов в сельском хозяйстве создает растущую угрозу для здоровья человека. PLoS Pathog: e1003633
10.1371 / journal.ppat.1003633
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.
Мухаммед М., Анагностоу Т., Десалермос А., Куркумпетис Т.К., Карнейро Х.А. и др. (2013)
Инфекция Fusarium : сообщение о 26 случаях и обзор 97 случаев из литературы.Медицина (Балтимор)
92: 305–316. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15.
Chowdhary A, Agarwal K, Kathuria S, Gaur SN, Randhawa HS, et al. (2014) Аллергический бронхолегочный микоз, вызванный грибами, отличными от Aspergillus : глобальный обзор. Crit Rev Microbiol
40: 30–48. 10.3109 / 1040841X.2012.754401
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.
Рамирес Р.М., Якобс Р.Л. (2014) Гиперчувствительный пневмонит, вызванный Fusarium vasinfectum в домашних условиях. J Allergy Clin Immunol Pract
2: 483–484.10.1016 / j.jaip.2014.04.002
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.
Cortez KJ, Roilides E, Quiroz-Telles F, Meletiadis J, Antachopoulos C и др. (2008) Инфекции, вызванные Scedosporium spp. Clin Microbiol Rev
21: 157–197. 10.1128 / CMR.00039-07
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.
Чоудхари А., Катурия С., Агарвал К., Сачдева Н., Сингх П.К. и др. (2014) Устойчивый к вориконазолу Penicillium oxalicum : новый патоген у хозяев с ослабленным иммунитетом. Открытый форум Infect Dis
1: ofu029
10.1093 / ofid / ofu029
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19.
Cuenca-Estrella M, Gomez-Lopez A, Mellado E, Buitrago MJ, Monzon A и др. (2006) Прямое сравнение активности доступных в настоящее время противогрибковых средств против 3378 испанских клинических изолятов дрожжей и мицелиальных грибов. Противомикробные агенты Chemother
50: 917–921.
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20.
Катурия С., Шарма С., Сингх П.К., Агарвал П., Агарвал К. и др. (2015) Молекулярная эпидемиология и противогрибковая чувствительность in vitro изолятов комплекса Aspergillus terreus видов в Дели, Индия: свидетельство генетического разнообразия по амплифицированному полиморфизму длины фрагмента и микросателлитному типированию.PLoS ONE: e0118997
10.1371 / journal.pone.0118997
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22.
Чоудхари А., Рандхава Х.С., Гаур С.Н., Агарвал К., Катурия С. и др. (2013)
Schizophyllum commune как новый грибковый патоген: обзор и отчет о двух случаях. Микозы
56: 1–10. [PubMed] [Google Scholar] 23.
Чоудхари А., Агарвал К., Катхурия С., Сингх П.К., Рой П. и др. (2013) Первый случай заболевания человека легочным грибковым клубком, вызванным видами Perenniporia (Basidiomycetes).J Clin Microbiol
50: 3786–3791. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.
Чоудхари А., Агарвал К., Катхурия С., Сингх П.К., Рой П. и др. (2013) Клиническое значение нитчатых базидиомицетов, проиллюстрированное новым оппортунистом Ceriporia lacerata , выделенным из дыхательных путей человека. J Clin Microbiol
51: 585–590
10.1128 / JCM.02943-12
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25.
Corzo-Leon DE, Satlin MJ, Soave R, Shore TB, Schuetz AN и др. (2015) Эпидемиология и исходы инвазивных грибковых инфекций у реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в эпоху противогрибковой профилактики: одноцентровое исследование с акцентом на возникающие патогены.Микозы
58: 325–366. 10.1111 / myc.12318
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27.
Огава Х, Фудзимура М, Такеучи Й, Макимура К. (2011) Влияние Schizophyllum commune на тяжесть астмы. Легкое
189: 485–492. 10.1007 / s00408-011-9320-5
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.
Katayama N, Fujimura M, Yasui M, Ogawa H, Nakao S (2008) Гиперчувствительный пневмонит и приступы бронхиальной астмы, вызванные экологическими грибами. Аллергол Инт
57: 277–280. 10.2332 / аллерголинт.C-07-56
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29.Амитани Р., Нисимура К., Ниими А., Кобаяши Х., Навада Р.
и другие. (1996) Бронхиальная слизистая импакция из-за монокариотического мицелия Schizophyllum commune
. Clin Infect Dis 1996; 22: 146–8.
[PubMed] [Google Scholar] 30.
Chowdhary A, Perfect J, de Hoog GS (2014) Черная плесень и меланизированные дрожжи, патогенные для человека. Cold Spring Harb Perspect Med
5 (8): a019570
10.1101 / cshperspect.a019570
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31.
Буш РК, Прочнау Ж. (2004)
Астма, индуцированная Alternaria .J Allergy Clin Immunol
113: 227–234.
[PubMed] [Google Scholar] 32.
Чоудхари А., Агарвал К., Рандхава Х.С., Катурия С., Гаур С.Н.
и другие. (2012) Редкий случай аллергического бронхолегочного микоза, вызванного Alternaria alternata
. Мед Микол
50: 890–896. 10.3109 / 136

.2012.682320
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33.
Чоудхари А., Мейс Дж. Ф., Гуарро Дж., Де Хуг Г. С., Катурия С.
и другие. (2014) Совместное клиническое руководство ESCMID и ECMM по диагностике и лечению системного феогифомикоза: заболеваний, вызываемых черными грибами.Clin Microbiol Инфекция
20 (Дополнение 3): 47–75. 10.1111 / 1469-0691.12515
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34.
Маккарти Т.П., Бэддли Д.В., Уолш Т.Дж., Александр Б.Д., Контояннис Д.П.
и другие. (2015) Феогифомикоз у реципиентов трансплантата: результаты сети эпиднадзора за инфекциями, ассоциированными с трансплантатами (TRANSNET). Мед Микол
53: 440–446. 10.1093 / mmy / myv018
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35.
Райан М.В., Кларк СМ. (2015) Аллергический грибковый риносинусит и единые дыхательные пути: роль противогрибковой терапии при AFRS.Curr Allergy Asthma Rep. 15:75
10.1007 / s11882-015-0573-6
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Нитчатые грибы

х

х


ИНФЕКЦИОННЫЙ
БОЛЕЗНЬ


БАКТЕРИОЛОГИЯ

ИММУНОЛОГИЯ


МИКОЛОГИЯ

ПАРАЗИТОЛОГИЯ


ВИРОЛОГИЯ

Обратите внимание: новый расширенный и
обновленная версия этой страницы уже доступна

Пожалуйста, иди
здесь

МИКОЛОГИЯ — ГЛАВА ПЯТАЯ

ФИЛАМЕНТНЫЙ
ГРИБКИ

Д-р Art DiSalvo
Почетный директор лаборатории штата Невада
Почетный директор лабораторий Министерства здравоохранения Южной Каролины
и экологический контроль

ТУРЕЦКИЙ

SHQIP-АЛБАНСКИЙ

Дайте нам знать, что вы думаете
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

ПОИСК

Фигура 1.
На этом слайде культура гриба Fonsecaea pedrosoi выявила
наличие фиалида с сопутствующими фиалоспорами. Fonsecaea
pedrosoi
— один из этиологических патогенов, ответственных за
инфекция, известная как хромобластомикоз, особенно в более влажных
регионы мира. Обычно встречается среди гниющих деревьев и почвы.
обломки.
CDC / Dr. Люсиль К. Георг

ХРОМОБЛАСТОМИКоз

Это хроническое,
локализованная инфекционная инфекция подкожных тканей, вызванная несколькими видами
дематицевых грибов.3 наиболее распространенных агента:

  • Fonsecaea pedrosoi (рисунок 1)
  • Cladosporium carrionii (рисунок
    2 и 4)
  • Phialophora verrucosa (рисунок
    3)

Эти грибы, признанные множеством
названия, сапробионты, расположенные в почве и гниющей растительности. Маршрут въезда
обычно из-за травмы. Поражения подкожные, поверхность может быть плоской.
или бородавчатый (рисунок 4А). Поражения развиваются через несколько лет.Эти организмы
называемые дематиаусными грибами, потому что они имеют черный цвет в клетке мицелия
стенка (в культуре и в ткани). В тканях эти грибы образуют склеротические тела.
которые являются репродуктивными формами, делящимися делением (рис. 4В). Эти организмы вызывают гранулематозную реакцию. Этиологические возбудители хромобластомикоза септатные,
плесневидные, ветвистые, темно-пигментированные, дающие бесполые плоды, называемые
конидии. Мы идентифицируем эти грибы в культуре по форме и формированию
конидии.Грибы распространены по всему миру, особенно в более теплом климате.
как в тропиках или на юге США. Меланин в пигменте может быть
фактор вирулентности. Эти организмы распространены по всему миру. На самом деле нет
успешная терапия. Иссечение и местное тепло применялись с некоторым успехом.
Флуцитозин (5-FC) и итраконазол также использовались для лечения
(или контролировать) это заболевание. Позаконазол перспективен как терапевтическое средство.
агент. Серологических тестов, которые могли бы помочь в постановке диагноза, не существует.

Рисунок 2
Cladosporium (Cladophialophora) carrionii
, увеличение 475X. Модель
Грибок C. carrionii
— частая причина хромобластомикоза.
инфекции и особенно распространены в засушливых и полузасушливых районах,
чаще всего в тропических и субтропических зонах.

CDC / Dr. Люсиль К.
Георг

Рисунок 3
Конидиеносные конидии
Phialophora verrucosa грибковый организм
из слайд культуры.Обратите внимание на фиалиды в форме колб, у каждого из которых есть
воротник. Каждый фиалид заканчивается пучком от круглых до яйцевидных конидий. Phialophora spp. , как известно, вызывают как хромобластомикоз, так и
феогифомикоз. CDC / Dr. Либеро Аджелло

Рис. 4
Чашечная культура
Cladosporium carrionii , при росте четыре недели. С.
carrionii
— частая причина хромобластомикоза и
особенно распространен в засушливых и полузасушливых районах, чаще всего в тропических и
субтропические зоны.CDC / Dr. Люсиль К. Георг

Рис. 4A.
Поражения при хромобластомикозе подкожные, поверхность может быть плоской.
или бородавчатый
Д-р Артур ДиСальво

Рисунок 4B
Демонические грибы:
В ткани
эти грибы образуют склеротические тела, которые являются репродуктивными формами, делящимися
деление
Доктор Артур ДиСальво

Рис. 5.
Мицетома черного зерна: подкожный узелок, вызванный Madurella Mycetomatis, увеличенный в 100 раз
Бристольский архив биомедицинских изображений.Используется с разрешения

Фигура
6.
Мицетома с наличием геотрихума.
Бристольский архив биомедицинских изображений. Используется с разрешения


МИЦЕТОМА
(Мадуромикоз)

Мицетомы (грибковые опухоли) также
хронические подкожные инфекции (рисунок 5). Они называются эумикотической мицетомой (опухоли
вызывается ИСТИННЫМИ грибами, а не актиномицетами) (рисунок 6). Эти
опухоли часто поражают смежные ткани, особенно кость.Диагноз
этиологического агента имеет важное значение для ведения пациента, потому что прогноз
и терапия отличается. Характеристики мицетомы:

1. Набухание — набухание

2. Гранулы — разные цвета (белый,
коричневый, желтый, черный)

3. дренирование носовых ходов

Три наиболее распространенных этиологических агента
являются:

1. Madurella mycetomatis (рисунок 7
и 8)

2. * Exophiala jeanselmei (рисунок 9)

3.* Pseudallescheria boydii (рисунок
10 и 11)

* Самый распространенный в США. Эти организмы
связаны с почвой, поэтому вы видите много инфекций в ступнях и ногах.

Клинические образцы для диагностики:

1. гной — с гранулами

2. ткань — для гистологического исследования

Цвет, размер и текстура
гранулы помогают в диагностике мицетомы. Возбудителями мицетомы являются все
нитчатые грибы, которым требуется 7-10 дней для видимого роста на культуре
СМИ, а затем еще несколько дней для конкретной идентификации.Эти грибы
определяется морфологией колоний, образованием конидий и биохимическими
реакции. Виды грибов не могут быть определены гистопатологически.
срезы тканей. Лечение очень сложное, но тербинафин и итраконазол
использовались с некоторым успехом. Позаконазол кажется эффективным.

Рис. 7. Гистопатологический вид
мицетомы черного зерна, вызванной Madurella
mycetomatis
, используя краситель Гридли.Хотя мицетома черного зерна
обычно локализованная инфекция, может поражать не только поверхностные слои
кожи, а также подлежащей фасции и костей, с грибковым патогеном
попадание в организм через травматическую рану.
CDC / Dr. Либеро Аджелло

Рис. 8.
Образец фиброзно-жировой ткани, содержащей мицетому черного зерна, вызванную
гриб Madurella grisea. Некоторые Madurella spp. являются причиной
мицетомы, грибковой инфекции, характеризующейся склероциями, или большим черным
массы гиф.Грибок попадает в организм человека через травму, которая
обычно поражает стопу. Этот болезненный процесс может длиться несколько лет.
CDC

Рисунок 9. Конидиеносцы
гриба Exophiala jeanselmei . Экзофиала
jeanselmei
, является хорошо документированным патогеном человека. Клинический
проявления включают мицетому, локализованные кожные инфекции,
подкожные кисты, эндокардит, поражение головного мозга и системные
диссеминированные инфекции.CDC / Dr. Либеро Аджелло.

Рисунок 10. Конидиеносцы
с конидиями гриба Pseudallescheria boydii
из слайд культуры. Pseudallescheria boydii является патогеном в
люди, особенно с ослабленным иммунитетом, вызывая инфекции у
почти все части тела, которые классифицируются под общей рубрикой
псевдалешериоза. CDC / Dr. Либеро Аджелло

Рисунок 11.
Эумикотическая мицетома, вызванная грибком Pseudallescheria boydii . Pseudallescheria boydii является наиболее частым этиологическим агентом, ассоциированным с
с эумицетомой в США. Заболевание хроническое кожное.
и подкожная инфекция, при этом стопа является наиболее частым местом для
поражения. CDC / Dr. Хардин

Рис. 12.
Гистопатологические изменения, наблюдаемые при зигомикозе, вызванном Rhizopus arrhizus
с использованием техники окрашивания FA. Rhizopus arrhizus , самый распространенный
Rhizopus spp.
, как известно, является причиной зигомикоза, ангиотропного
болезнь, что означает, что она имеет тенденцию проникать в кровеносные сосуды, тем самым,
способствуя его системному распространению.
CDC / Dr. Уильям
Каплан

Рис. 13.
Гистопатологические изменения сердечного клапана из-за зигомикоза, вызванного
Гнойник . Используя окрашивание серебром метенамином, можно обнаружить
наличие грибковых элементов, связанных с зигомикозом, в том числе
редко разделенные гифы среди преимущественно острого воспалительного процесса с
какой-то островок хронического гранулематозного воспаления.CDC / Dr. Либеро
Аджелло

Рисунок 14
Mucor sp. попасть в мозг через кровеносные сосуды
Dr Arthur DiSalvo


МУКОРМИКОЗ

Также известен как
зигомикоз и фикомикоз. Мукормикоз — острое воспаление мягких тканей.
ткани, обычно с грибковым поражением кровеносных сосудов. Это быстро фатальное
болезнь вызывается несколькими различными видами этого класса. Зигомицеты,
как и виды Candida, распространены повсеместно и редко вызывают заболевания у
иммунокомпетентный хозяин.Некоторые характерные причины, вызывающие
восприимчивость: диабет, тяжелые ожоги, иммуносупрессия или внутривенное введение.
употребление наркотиков.

Три наиболее распространенных рода, вызывающих эту клиническую сущность:

  • Rhizopus видов (рисунок 12)
  • Mucor видов (рисунок 13)
  • Absidia видов

Характеристики
Эти грибы встречаются во всем мире,
обычно в почве, продуктах питания, органическом мусоре и т. д.Они видны на гниющих овощах в
холодильник и на заплесневелый хлеб. Часто встречаются носороги. Этот
Заболевание часто наблюдается у неконтролируемых пациентов с диабетом.

Типовой случай
An
неконтролируемый диабетик поступает в отделение неотложной помощи (может находиться в коме в зависимости от
состояние диабета) и наблюдается ватный нарост на нёбе
или в носу. Это гифы организма. При отсутствии лечения пациент
умрет в течение нескольких часов или дней.Что вы делаете, чтобы в первую очередь помочь этому пациенту?
Перед введением препарата очень важно контролировать диабетическое состояние.
амфотерицин.

Эти грибы имеют свойство вторгаться
кровеносные сосуды (особенно артерии) и попадают в мозг через кровеносные сосуды
и путем прямого вытягивания через решетчатую пластину (рис. 14). Вот почему они вызывают
смерть так быстро.

Культура
Быстрорастущая, рыхлая, белая
плесень видна в течение 24-48 часов. С возрастом и образованием спорангиев,
колония становится темно-серой.Спорангии содержат темные споры (рис. 16). В
мицелий широкий (10-15 мкм), ленточный, несептированный (ценоцитарный).
То же самое видно на срезах тканей. Виды идентифицированы по
морфология в культуре.

Лечение
Лечение состоит из санации раны и амфотерицина

Идентификация
Есть иммунодиффузионный тест
доступны, но врач не может дождаться этих результатов, прежде чем назначить
быстрое, энергичное вмешательство.Диагноз и лечение должны быть немедленными и
основано в первую очередь на клинических наблюдениях.

Рис. 15
Этот пациент поступил со случаем известной периорбитальной грибковой инфекции.
как мукормикоз, так и фикомикоз. Мукормикоз — опасный грибок
инфекция, обычно возникающая у пациента с ослабленным иммунитетом, поражающая
области глаза, носа, а также через его рост и разрушение
периорбитальные ткани, со временем он проникнет в полость мозга.
CDC / Dr.
Томас Ф. Селлерс / Университет Эмори,

Рисунок 16
Молодые спорангии Mucor spp. гриб.
Mucor — обычный комнатный
плесени и входит в число грибов, вызывающих группу инфекций, известных как
зигомикоз. Инфекция обычно поражает носорогово-лицево-черепную область,
легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа или, реже, другие системы органов.
CDC / Dr. Люсиль К. Георг

Рисунок 16
Конидии: фиалоконидии Aspergillus fumigatus CDC

Рисунок 17
На этой микрофотографии показана конидиальная головка Aspergillus niger .
грибок.Конидиальные головки Aspergillus niger большие, шаровидные,
темно-коричневого цвета и содержат споры грибов, способствующие размножению
организм. Это один из самых распространенных видов, связанных с инвазивными
легочный аспергиллез.
CDC / Dr. Люсиль К. Георг

Рисунок 18
На этой микрофотографии показан внешний вид конидиофоры
гриб Aspergillus flavus . Aspergillus spp. нитевидные,
космополитические и вездесущие грибы, встречающиеся в природе, обычно изолированы
из почвы, растительных остатков и воздуха в помещении, и являются наиболее
обычно выделяемые мицелиальные грибы при инвазивных инфекциях.

CDC / Dr. Либеро
Аджелло

АСПЕРГИЛЛЕЗ

Аспергиллы производят широкие
множество болезней. Как и зигомицеты, они повсеместны в природе и
играют важную роль в разложении растительного материала, как и при компостировании.Подобно Candida и Zygomycetes, они редко заражают нормального хозяина. В
Организм распространен по всему миру и обычно встречается в почве, пище, краске,
вентиляционные отверстия. Они могут расти даже в дезинфицирующем средстве. Есть более ста
виды аспергилл. Наиболее частые этиологические возбудители аспергиллеза в
США:

  • Aspergillus fumigatus (рисунок
    16)
  • Aspergillus niger (рисунок 17)
  • Aspergillus flavus (рисунок 18)

Существует три клинических типа
легочный аспергиллез:

  • Аллергическая гиперчувствительность к
    организм.Симптомы могут варьироваться от легкой респираторной недостаточности до альвеолярного фиброза.
  • Агрессивная инвазия в ткани.
    Аспергиллез — это прежде всего
    легочная болезнь, но аспергиллы могут распространяться в любой орган. Они могут
    вызывают эндокардит, остеомиелит, отомикоз и кожные поражения.
  • Грибной шарик, который
    характерно для старых полостей больных туберкулезом. Это легко
    распознается рентгеновскими лучами (рис. 19), потому что поражение (на самом деле колония плесени, растущая в
    полость) имеет форму полумесяца (полулунный рост).Пациенты могут
    откашливайте элементы грибка, потому что организм часто вторгается в
    бронх. Иногда в мокроте можно увидеть цепочки конидий.

Культура
Аспергиллам требуется 1-3 недели для роста. колония начинается с плотного белого
мицелий, который позже принимает различные цвета, в зависимости от вида, на основе
цвет конидий. Гифы ветвистые и перегородчатые. Разновидность
дифференциация основана на образовании спор, а также на их цвете,
форма и текстура.

Гистопатология
Перегородчатые гифы широкие и имеют форму
дихотомическое ветвление, т.е. одна гифа разветвляется на две четные гифы, и
затем мицелий продолжает таким же образом ветвление (рис. 20).

Серология
Есть
отличный серологический тест на аспергиллез — иммунодиффузионный тест.
Может быть от 1 до 5 полос преципитации. Три или более полос обычно указывают
усиление тяжести заболевания. то есть проникновение в ткани.

Лечение
Вориконазол и амфотерицин B.

Рисунок 19
Рентгенограмма грудной клетки показывает вероятный аспергиллез с аспергилломой,
или грибковый клубок в верхней доле правого легкого. Заболевания легких, которые
повреждение легкого может вызвать полости, которые могут сделать человека более восприимчивым
к развитию аспергилломы или грибкового комка. Затем грибок может начаться
выделяет токсичные и аллергические продукты, которые могут вызвать недомогание.
CDC / M. Ренц

Рисунок 20
Ветвление гиф aspergillus
Dr Arthur DiSalvo

Аспергиллез. Человеческий рот. Пятно на метенамине серебра Гомори

Бристольский архив биомедицинских изображений. Используется с разрешения

Легкие: гифы Aspergillus при грибковой пневмонии.

Бристольский архив биомедицинских изображений. Используется с разрешения

Грибковые гранулемы в легких, вызванные Aspergillus fumigatus

Бристольский архив биомедицинских изображений.Используется с разрешения

Аспергиллезная пневмония в легких оленей
Бристоль
Архив биомедицинских изображений. Используется с разрешения

Аспергиллез носа, Бристоль, биомедицинское изображение
Архив. Используется с разрешения

Вернуться в раздел микологии он-лайн микробиологии и иммунологии

Последнее изменение этой страницы:
Воскресенье, 30 декабря 2018 г.
Страница поддерживается

Ричард Хант

Возникновение и значимость нитчатых грибов в респираторном секрете пациентов с муковисцидозом — обзор | Медицинская микология

Аннотация

Заселение дыхательных путей нитчатыми грибами и развитие респираторных инфекций требует некоторых предрасполагающих факторов, которые встречаются у пациентов с муковисцидозом (МВ).Действительно, характерный для заболевания дефект мукоцилиарного клиренса связан с местными иммунологическими нарушениями. Кроме того, длительная терапия антибиотиками и использование кортикостероидов также способствует росту грибков. Важная грибковая биота была описана в респираторных секретах пациентов, страдающих МВ. Aspergillus fumigatus, Scedosporium apiospermum и Aspergillus terreus для мицелиальных грибов и Candida albicans для дрожжей являются основными видами грибов, ассоциированных с CF.Хотя это и менее распространено, некоторые виды грибов, включая Aspergillus flavus и Aspergillus nidulans , могут временно выделяться из респираторных выделений МВ, в то время как другие, такие как Exophiala dermatitidis и Scedosporium prolificans , могут хронически колонизировать дыхательные пути. Более того, некоторые из них, такие как Penicillium emersonii и Acrophialophora fusispora , встречаются у людей почти исключительно в контексте CF.Поскольку грибковые осложнения у пациентов с МВ в основном вызваны мицелиальными грибами, в настоящий обзор не будут включены работы, связанные с дрожжами. У пациентов с МВ грибки могут иногда быть ответственными за ухудшение функции легких, как это происходит при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБЛА), который в данном контексте является наиболее распространенным грибковым заболеванием. Кроме того, хотя клиническая значимость грибковой колонизации дыхательных путей все еще остается предметом дискуссий, мицелиальные грибы могут вносить вклад в местную воспалительную реакцию и, следовательно, в прогрессирующее ухудшение функции легких.

Введение

Муковисцидоз (МВ) является основным генетическим заболеванием в европейской европеоидной популяции и по количеству пациентов (около 6500) третьим по частоте орфанным заболеванием во Франции 1. Оно возникает в результате мутаций в гене CFTR (Cystic Регулятор трансмембранной проводимости фиброза), который расположен на хромосоме 7 и кодирует хлоридный канал, участвующий в электролитическом обмене через плазматическую мембрану множества типов эпителиальных клеток.Хотя поражены несколько органов, заболеваемость и смертность у пациентов с МВ в основном зависят от тяжести поражения дыхательных путей 2. Мутации в гене CFTR приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса и, как следствие, к образованию толстых и липких бронхов. слизь способствует улавливанию переносимых по воздуху бактерий и спор грибов и обеспечивает подходящую среду для роста этих микроорганизмов.

Бактерии, в частности Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia , являются типичными возбудителями МВ, которые вызывают рецидивирующие обострения легочной болезни и часто определяют жизненный прогноз пациентов 3.Однако дыхательные пути пациентов также могут быть заселены нитчатыми грибами. Большинство эпидемиологических исследований, проведенных на популяциях МВ, касается Aspergillus fumigatus , но грибковая биота, очевидно, более сложна. Среди клинически значимых грибов из респираторных секретов пациентов с МВ наиболее часто выделяются грибки Aspergillus spp., Scedosporium apiospermum и Exophiala dermatitidis , но степень их выделения значительно варьируется согласно исследованиям 4, 5.Более того, Nagano et al . В 4 сообщается о росте распространенности грибков с 6% в 1995 г. до 13% в 2005 г., выделенных из образцов мокроты пациентов с МВ в США. Кроме того, за последнее десятилетие некоторые случаи инфекции или хронической колонизации были связаны с видами, о которых редко или никогда ранее не сообщалось о случаях заболевания людей, такими как Penicillium emersonii и Acrophialophora fusispora . Такие изменения в эпидемиологии грибковых видов, вовлеченных в МВ, вероятно, связаны с улучшением глобального управления болезнями, что привело к заметному увеличению продолжительности жизни пациентов 1.Тем не менее, они также могут быть результатом улучшения процедур, используемых для исследования образцов мокроты в клинических лабораториях. В этом обзоре будут представлены различные мицелиальные грибы, связанные с МВ, с особым акцентом на видов Scedosporium .

Aspergillus spp.

Aspergillus fumigatus

Aspergillus fumigatus , безусловно, является основным агентом, участвующим в колонизации дыхательных путей пациентов с МВ.Как показано в Таблице 1, микологическое исследование респираторных секретов пациентов с МВ в предыдущих исследованиях выявило уровень распространенности от 16 до 56,7% 6–21.

Таблица 1

Показатели распространенности Aspergillus fumigatus и ABPA при муковисцидозе

Ссылки
.
Страна (общее кол-во пациентов)
.
A. fumigatus положительных пациентов (%)
.
Пациенты с положительным АБЛА (%)
.
Нельсон и др. . 6 США (46) 21/37 (56,7) 5 (10,8)
Laufer et al . 7 США (100) 5/55 (9) 10 (10)
Bauernfeind et al . 8 Германия (102) 6 (5,9) Не указано
Simmonds et al .9 UK (137) Не указано 8 (5,8)
Marchant et al . 10 UK (160) Не указано 11 (6,8)
Mroueh and Spock 11 США (236) 60 (25,4) 15 (6,4)
Becker al . 12 США (49) 8 (16) 1 (1,9)
Милла и др. .13 США (212) 45 (21,2) Не указано
Hutcheson et al . 14 США (118) Не указано 6 (5.1)
Cimon et al . 15 Франция (210) 45 (21,4) 2 (0,95)
Cimon et al . 16 Франция (128) 59 (46,1) 5 (3,9)
Skov et al .17 Дания (238) 61 (25,6) 26 (10,9)
Бакаре и др. . 18 Германия (94) 43 (45,7) Не указано
Taccetti et al . 19 Италия (3089) Не указано 191 (6,18)
Skov et al . 20 Австралия (270) 22 в 1998 г. (7,4) 13 (4,7)
52 в 2002 г. (18.8)
Валенца и др. . 21 Германия (60) 35 (58,3) Не указано
Ссылки
.
Страна (общее кол-во пациентов)
.
A. fumigatus положительных пациентов (%)
.
Пациенты с положительным АБЛА (%)
.
Нельсон и др. .6 США (46) 21/37 (56,7) 5 (10,8)
Laufer et al . 7 США (100) 5/55 (9) 10 (10)
Bauernfeind et al . 8 Германия (102) 6 (5,9) Не указано
Simmonds et al . 9 UK (137) Не указано 8 (5,8)
Marchant et al .10 UK (160) Не указано 11 (6,8)
Mroueh and Spock 11 США (236) 60 (25,4) 15 (6,4)
Becker al . 12 США (49) 8 (16) 1 (1,9)
Милла и др. . 13 США (212) 45 (21,2) Не указано
Hutcheson et al .14 США (118) Не указано 6 (5.1)
Cimon et al . 15 Франция (210) 45 (21,4) 2 (0,95)
Cimon et al . 16 Франция (128) 59 (46,1) 5 (3,9)
Skov et al . 17 Дания (238) 61 (25,6) 26 (10,9)
Бакаре и др. .18 Германия (94) 43 (45,7) Не указано
Taccetti et al . 19 Италия (3089) Не указано 191 (6,18)
Skov et al . 20 Австралия (270) 22 в 1998 г. (7,4) 13 (4,7)
52 в 2002 г. (18,8)
Валенца и др. .21 Германия (60) 35 (58,3) Не указано

Таблица 1

Показатели распространенности Aspergillus fumigatus и ABPA при муковисцидозе

Ссылки
.
Страна (общее кол-во пациентов)
.
A. fumigatus положительных пациентов (%)
.
Пациенты с положительным АБЛА (%)
.
Нельсон и др. .6 США (46) 21/37 (56,7) 5 (10,8)
Laufer et al . 7 США (100) 5/55 (9) 10 (10)
Bauernfeind et al . 8 Германия (102) 6 (5,9) Не указано
Simmonds et al . 9 UK (137) Не указано 8 (5,8)
Marchant et al .10 UK (160) Не указано 11 (6,8)
Mroueh and Spock 11 США (236) 60 (25,4) 15 (6,4)
Becker al . 12 США (49) 8 (16) 1 (1,9)
Милла и др. . 13 США (212) 45 (21,2) Не указано
Hutcheson et al .14 США (118) Не указано 6 (5.1)
Cimon et al . 15 Франция (210) 45 (21,4) 2 (0,95)
Cimon et al . 16 Франция (128) 59 (46,1) 5 (3,9)
Skov et al . 17 Дания (238) 61 (25,6) 26 (10,9)
Бакаре и др. .18 Германия (94) 43 (45,7) Не указано
Taccetti et al . 19 Италия (3089) Не указано 191 (6,18)
Skov et al . 20 Австралия (270) 22 в 1998 г. (7,4) 13 (4,7)
52 в 2002 г. (18,8)
Валенца и др. .21 Германия (60) 35 (58,3) Не указано
Ссылки
.
Страна (общее кол-во пациентов)
.
A. fumigatus положительных пациентов (%)
.
Пациенты с положительным АБЛА (%)
.
Нельсон и др. . 6 США (46) 21/37 (56,7) 5 (10.8)
Лауфер и др. . 7 США (100) 5/55 (9) 10 (10)
Bauernfeind et al . 8 Германия (102) 6 (5,9) Не указано
Simmonds et al . 9 UK (137) Не указано 8 (5,8)
Marchant et al . 10 UK (160) Не указано 11 (6.8)
Мруэ и Спок 11 США (236) 60 (25,4) 15 (6,4)
Беккер и др. . 12 США (49) 8 (16) 1 (1,9)
Милла и др. . 13 США (212) 45 (21,2) Не указано
Hutcheson et al . 14 США (118) Не указано 6 (5.1)
Кимон и др. . 15 Франция (210) 45 (21,4) 2 (0,95)
Cimon et al . 16 Франция (128) 59 (46,1) 5 (3,9)
Skov et al . 17 Дания (238) 61 (25,6) 26 (10,9)
Бакаре и др. . 18 Германия (94) 43 (45.7) Не указано
Taccetti et al . 19 Италия (3089) Не указано 191 (6,18)
Skov et al . 20 Австралия (270) 22 в 1998 г. (7,4) 13 (4,7)
52 в 2002 г. (18,8)
Валенца и др. . 21 Германия (60) 35 (58.3) Не указано

Интересно, что заселение дыхательных путей A. fumigatus редко встречается у маленьких детей и обычно возникает после бактериальных респираторных инфекций. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в сотрудничестве между нашими двумя центрами МВ (Angers и Giens), средний возраст пациентов на дату первого выделения A. fumigatus и Scedosporium apiospermum из респираторного секрета составлял примерно 12,3 и 14,1 года соответственно. .Напротив, первая изоляция произошла через 5,4 и 8,1 года для S. aureus и P. aeruginosa , соответственно 15. Повреждение бронхолегочной эпителиальной ткани, вызванное бактериальными протеазами или лейкоцитарной эластазой, высвобожденной во время воспалительной реакции, было предложено для требуется для прикрепления переносимых по воздуху спор грибов к тканям хозяина. Результирующая экспозиция белков субэпителиального внеклеточного матрикса ламинина и фибронектина или отложений фибриногена / фибрина, образованных на поверхности раненого эпителия, будет опосредовать процесс адгезии 22.Помимо ламинина и фибронектина, рецепторы были идентифицированы на поверхности конидий A. fumigatus 23, 24. Более того, несколько исследований показали, что нитчатые грибы также могут быть ответственны за прямое повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, подобное производимым. бактериями 15. Действительно, A. fumigatus продуцирует некоторые вторичные метаболиты и протеолитические ферменты, которые способны нарушать мукоцилиарный клиренс или ингибировать фагоцитоз. Например, было показано, что А.fumigatus щелочная протеаза может вызывать отслоение клеток A549, линии клеток с характеристиками пневмоцитов типа II 25.

В контексте CF, A. fumigatus может быть причиной различных заболеваний, включая астму, бронхит и аспергиллому. Более того, этот гриб может также вызывать инвазивные легочные инфекции после трансплантации легких 26, 27. Однако основной клинической формой, вызываемой A. fumigatus у пациентов с МВ, остается аллергический бронхо-легочный аспергиллез (АБЛА) 28, для которого показатель распространенности варьируется от 0.От 95 до 10,9% в зависимости от исследований (таблица 1). Эти различия в значительной степени связаны с различиями в определении ABPA, поскольку некоторые из критериев, первоначально предложенных для его диагностики, не всегда учитывались в этих исследованиях. Следовательно, может быть полезно рассмотреть возможность пересмотра определений, которые остались неизменными после международной конференции, состоявшейся в Бетесде, США, в июне 2001 г. 29. Установленный диагноз включал острое или подострое клиническое ухудшение, не связанное с другой этиологией, связанное с (i ) повышенный титр общего сывороточного IgE, (ii) немедленная кожная реактивность до А.fumigatus или наличие специфического сывороточного IgE, и (iii) присутствие специфического сывороточного IgG или недавние признаки инфильтратов или бронхоэктазов, которые не излечиваются антибиотиками, на рентгенограмме грудной клетки или томоденситометрии.

Кроме того, недавние генетические или иммунологические исследования хозяина позволили по-новому взглянуть на патогенез ABPA. Было продемонстрировано, что некоторые молекулы HLA-DR. то есть DR2, DR5 и, возможно, DR4 или DR7 вносят вклад в восприимчивость, в то время как HLA-DQ2 способствует устойчивости, и что комбинация этих генетических событий определяет исход ABPA у пациентов с CF 30.Более того, наличие однонитевых полиморфизмов в α-цепи рецептора интерлейкина 4, в частности замены I75V, по-видимому, представляет собой генетический риск для развития ABPA 31. Аналогичным образом было высказано предположение, что полиморфизмы в промоторной области Ген интерлейкина 10 может влиять на реакцию хозяина CF на A. fumigatus 32. В этом исследовании большого числа пациентов с CF была обнаружена значительная взаимосвязь между генотипом GG в положении -1082 в промоторной области этого гена и обоими ABPA и колонизация дыхательных путей A.fumigatus .

Но исследования генотипа изолятов, собранных у пациентов с МВ, также предоставили интересную информацию о колонизации дыхательных путей. Действительно, исследование генотипа множественных и последовательных изолятов, полученных от пациентов, недавно колонизированных A. fumigatus , проведенное с помощью специфичного для последовательности праймера ДНК и случайной амплификации полиморфной ДНК (RAPD) с использованием праймеров NS3 и NS7, выявило огромное разнообразие генотипы даже в одном образце мокроты 33.Однако по мере продолжения колонизации генотип, общий для хронически колонизированных пациентов, имел тенденцию становиться доминирующим. Более того, этот генотип был связан с присутствием антител против каталазы, которые были предложены в качестве маркеров измененной функции легких 34. Интересно, что аналогичные наблюдения были сделаны Neuvéglise et al . 35 с использованием полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (RFLP) с последующей гибридизацией с повторяющимся зондом Afut1 , ретротранспозоноподобным элементом из A.fumigatus . Большое разнообразие генотипов было обнаружено в образцах мокроты, собранных в начале колонизации дыхательных путей, тогда как доминантный генотип наблюдался в более поздних образцах. Совсем недавно 256 изолятов, выделенных из 89 респираторных образцов, полученных от восьми пациентов с МВ из Бельгии и Франции, были генотипированы с использованием высокодискриминационного метода микросателлитного типирования 36. Хотя разные генотипы были идентифицированы у 88,3% пациентов, рецидивирующие генотипы у семи из восьми пациентов с МВ несколько раз изолировали с интервалом более пяти месяцев.Эти результаты показывают, что некоторые генотипы способны хронически колонизировать дыхательные пути. Таким образом, кажется, что некоторые конкретные генотипы отбираются с длительной колонизацией, но механизмы отбора этого генотипа не исследованы.

Прочие

Aspergillus виды

Другие виды Aspergillus могут встречаться в контексте CF. Например, обычно сообщается о Aspergillus flavus, Aspergillus niger и Aspergillus nidulans , но обычно они обнаруживаются временно.Напротив, Aspergillus terreus обычно отвечает за хроническую колонизацию дыхательных путей пациентов с МВ. По нашему опыту, этот гриб занял третье место среди мицелиальных грибов, колонизирующих дыхательные пути пациентов с МВ, с уровнем распространенности от 1,9 до 6,2% 15, 16. Более того, A. terreus был ответственен в нескольких случаях за клинические признаки, включая ABPA и IA, которые аналогичны описанным для A. fumigatus .

Об эпидемиологии этого грибка известно немного. Aspergillus terreus редко встречается из источников окружающей среды, в отличие от его встречаемости в CF. Поэтому необходимо провести дополнительные исследования, чтобы улучшить наши знания о среде обитания гриба и о влиянии деятельности человека, что, в свою очередь, может способствовать профилактическим мерам. В рамках эпидемиологического исследования, проведенного в клинике CF при больнице Renée Sabran (Giens, Франция), потенциальные источники грибкового заражения были исследованы путем анализа проб воздуха и поверхности из комнат пациентов, а также проб почвы из парка, прилегающего к больница. Aspergillus terreus был обнаружен исключительно в образцах почвы 37. Кроме того, изоляты из окружающей среды были типированы путем случайной амплификации полиморфной ДНК (RAPD) с использованием набора из двух праймеров NS3 и NS7 в соответствии с Symoens et al . 38, и по сравнению с клиническими изолятами от пациентов с МВ, наблюдавшихся в этой больнице в течение периода исследования. 37. Как и ожидалось, три изученных пациента были колонизированы уникальным генотипом, отличным от одного пациента к другому, который сохранялся в течение периода исследования.Клональность модели колонизации предполагает реальную колонизацию пациентов с МВ A. terreus , а не временное появление переносимых по воздуху спор, захваченных вязкой слизью. Однако не было обнаружено, что генотип является общим для клинических и экологических изолятов. Учитывая обычную хроническую конъюнктуру дыхательных путей этим грибком, внутрибольничная инфекция представляется маловероятной, и необходимо провести дополнительные исследования окружающей среды, особенно на дому у пациентов.

Scedosporium apiospermum

Обычно сапрофит S. apiospermum (ранее предполагавшийся как анаморфное состояние аскомицета Pseudallescheria boydii) может вызывать различные микозы в результате травматической или ятрогенной инокуляции его теллурических конидий (обзор см. В ссылке 39). . Респираторные заболевания, вероятно, из-за вдыхания конидий, передающихся по воздуху, также могут возникать у восприимчивых хозяев. Заболевания, связанные с этим грибком, включают синусит, грибковидный грибок легких и некротизирующую пневмонию, а также диссеминированные инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом 39.Однако все эти клинические картины редки, в отличие от относительно высокой встречаемости грибка у пациентов с МВ.

Муковисцидоз был впервые описан как фактор риска колонизации дыхательных путей S. apiospermum после сопутствующей изоляции этого грибка от трех пациентов после эрадикации A. fumigatus лечением итраконазолом 40. Этот фактор риска проявился и в дальнейшем. продемонстрировано в эпидемиологическом исследовании, проведенном в сотрудничестве между больницами Анже и Жьен (Франция).Сначала 210 пациентов с МВ были обследованы посредством микологического исследования одного образца мокроты и серологического анализа 15. Затем было проведено продольное исследование 128 пациентов, за которыми наблюдали в течение пяти лет 41. Сравнивались микологические результаты двух исследований. клиническим данным и другим биологическим данным (включая результаты бактериологического анализа образцов мокроты, количество эозинофилов в крови, уровень общего IgE и наличие специфического анти- A. fumigatus IgE).В обоих исследованиях анализы мокроты проводились с использованием одинаковых процедур. Последний включал посев определенного объема образца на две чашки дрожжевого экстракта-пептон-декстрозы-агара (YPDA), в одну из которых добавляли циклогексимид. Планшеты инкубировали при 37 ° C, и культуры исследовали ежедневно в течение семи дней, даже если были обнаружены некоторые быстрорастущие грибы. Как показано в таблице 2, S. apiospermum занимает второе место по распространенности мицелиальных грибов, ассоциированных с МВ, с показателем распространенности 8.6% в нашем продольном опросе 41. Этот высокий уровень случаев CF был позже подтвержден в двух отдельных исследованиях, проведенных в Австралии и Австрии, в которых уровни распространенности составляли 10% 42 и 6,5% 43, соответственно. Было обнаружено, что выделение S. apiospermum из дыхательных выделений обычно следует за колонизацией дыхательных путей A. fumigatus. Scedosporium apiospermum был обнаружен с A. fumigatus у десяти из одиннадцати положительных пациентов и появился впоследствии после средней задержки в 14 месяцев у девяти пациентов.Учитывая частоту этой ассоциации, очевидно, что использование полуселективной культуральной среды, такой как YPDA + циклогексимид, значительно облегчает обнаружение S. apiospermum . Однако эту процедуру можно улучшить, например, путем использования других полуселективных питательных сред, таких как агар с дихлораном, бенгальской розой и хлорамфениколом с добавлением беномила. Аналогичным образом, недавно была описана другая полуселективная культуральная среда, названная SceSel +, 44. Было показано, что она облегчает выделение S.apiospermum из источников окружающей среды, и следует оценить его потенциальную ценность для микологического анализа образцов мокроты.

Таблица 2

Основные мицелиальные грибы, ответственные за колонизацию дыхательных путей, согласно нашему опыту

99

. Уровень распространенности (%)
.
Виды грибов
.
Трансверсальное исследование [15] (210 пациентов)
.
Продольное исследование [41] (128 пациентов)
.
Aspergillus fumigatus 21,4 46,1
Scedosporium apiospermum 3,3 8,6 8,6 8,6
. Уровень распространенности (%)
.
Виды грибов
.
Трансверсальное исследование [15] (210 пациентов)
.
Продольное исследование [41] (128 пациентов)
.
Aspergillus fumigatus 21,4 46,1
Scedosporium apiospermum 3,3 8,6 8,6 6,2

Таблица 2

Основные мицелиальные грибы, ответственные за колонизацию дыхательных путей, согласно нашему опыту

9153 9158
.
. Уровень распространенности (%)
.
Виды грибов
.
Трансверсальное исследование [15] (210 пациентов)
.
Продольное исследование [41] (128 пациентов)
.
Aspergillus fumigatus 21.4 46,1
Scedosporium apiospermum 3,3 8,6
Aspergillus terreus 1,9 6,2
Уровень распространенности (%)
.
Виды грибов
.
Трансверсальное исследование [15] (210 пациентов)
.
Продольное исследование [41] (128 пациентов)
.
Aspergillus fumigatus 21,4 46,1
Scedosporium apiospermum 3,3 8,6 8,6 вопросы возникают из-за относительно высокой встречаемости S. apiospermum у пациентов с МВ. Во-первых, каково происхождение грибка, вылеченного от больных.Действительно, S. apiospermum был описан в основном в сильно загрязненных почвах и воде 45. Несколько исследований показали способность этого гриба использовать различные ароматические соединения в качестве источника углерода 46, 47. Однако, помимо этих субстратов, S. apiospermum в окружающей среде встречается редко. Когда Бегин и Нолард 48 исследовали воздух и поверхность в 130 жилищах в Брюсселе (Бельгия) в течение 10 лет, было обнаружено 52 рода грибов, и среди них род Scedosporium занял 49-е место по распространенности.Кроме того, грибок не был обнаружен на поверхности, и он был извлечен из воздуха только один раз, что составляет только 1 колониеобразующую единицу (КОЕ) из общего числа около 20 000 КОЕ 48. Поэтому экологическое исследование было проведено в домах шесть пациентов с CF были колонизированы S. apiospermum и наблюдались в больнице 49 университета Анжера. Образцы воздуха и поверхностей были взяты в спальне пациента, ванной и гостиной. Кроме того, были взяты образцы почвы из сада, а также со всех горшечных растений, присутствующих в доме пациентов.Таким образом, всего было проанализировано 164 образца. Среди образцов воздуха и поверхности только один из радиатора в спальне одного пациента выявил присутствие S. apiospermum . Напротив, из 55 отобранных горшечных растений S. apiospermum было выделено из 36 этих образцов. Грибок был обнаружен дома у каждого пациента, и почти все положительные образцы были сильно загрязнены. Эти результаты согласуются с результатами Саммербелла и др. .50, сообщившие несколько лет назад о присутствии грибка в почве горшечных растений, ясно указывают, что комнатные растения представляют собой фактор риска колонизации дыхательных путей S. apiospermum . Поэтому следует избегать наличия горшечных растений дома у больных МВ.

Кроме того, несоответствие между относительно высокой встречаемостью S. apiospermum в МВ и его малочисленностью в окружающей среде вызывает вопросы о механизмах, с помощью которых он приобретается пациентами.Очевидно, что этот гриб обладает специфическими факторами вирулентности, которые отличают его от других, более распространенных, переносимых по воздуху плесени. Однако у нас есть лишь ограниченные знания о патогенетических механизмах S. apiospermum . Что касается стадии присоединения, то было продемонстрировано, что конидии S. apiospermum прикреплялись к клеткам HEp 2 и были интернализованы ими посредством лектин-опосредованного процесса с участием пептидо-рамноманнана стенки гриба 51. Аналогичным образом были обнаружены несколько внеклеточных пептидаз. идентифицирован в S.apiospermum , включая пепдидазу 28 кДа, которая полностью ингибируется 1,10-фенантролином (сильнодействующий ингибитор цинк-металлопептидазы). Пепдидаза может расщеплять различные белковые субстраты, такие как белки внеклеточного матрикса и дисиалилированные белки 52, 53. Точно так же высвобождение сидерофоров, которые необходимы для поглощения железа и, следовательно, для роста всех микроорганизмов, было предположено ростом гриба. в культуре на казаминокислотном агаре 54. Однако ни одно из этих соединений еще не охарактеризовано, и только два предполагаемых фактора вирулентности в настоящее время очищены и полностью охарактеризованы в S.апиоспермум . Эти факторы включают внеклеточную протеиназу, принадлежащую к субтилизиновому подсемейству серин-протеиназ, очень близкую к щелочной протеиназе, продуцируемой A. fumigatus 55, и медно-цинковую цитозольную супероксиддисмутазу 56.

Один из наиболее важных вопросов для врачей, наблюдающих за пациентами с МВ, остается клиническое значение выделения этого грибка из респираторных выделений. Как продемонстрировало исследование генотипа, проведенное на множественных и последовательных изолятах, выделенных от длительно колонизированных пациентов, S.apiospermum обычно вызывает хроническую колонизацию дыхательных путей. Каждый пациент был колонизирован уникальным генотипом, отличным от одного пациента к другому, и сохранялся с течением времени, несмотря на противогрибковое лечение 57. Обычно эта хроническая колонизация дыхательных путей не связана с клиническими признаками. Однако Cimon et al . 41 показали, что S. apiospermum может вызывать аллергические бронхо-легочные микозы, подобные хорошо известному АБЛА. Действительно, аллергический бронхо-легочный микоз подозревался у 6 из 128 пациентов, наблюдаемых в нашем продольном исследовании, и у одного из них были эпизоды бронхоспазма, связанные с высоким количеством эозинофилов в крови и высокими титрами общего сывороточного IgE.Специфический анти- A. fumigatus IgE не был обнаружен, а микологическое исследование последовательных образцов мокроты выявило исключительный рост S. apiospermum , что позволяет предположить его участие в клинической картине. Более того, S. apiospermum также может быть ответственным за церебральные или диссеминированные микозы у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, таких как реципиенты трансплантата легких 39.

Кроме того, даже при отсутствии истинной респираторной инфекции мы не можем игнорировать хроническую колонизацию дыхательные пути этим грибком.Действительно, S. apiospermum , несомненно, способствует воспалительной реакции и прогрессирующему ухудшению функции легких, секретируя протеазы и высвобождая полисахаридные и белковые антигены. Кроме того, поскольку грибок способен вызывать диссеминированные инфекции у человека и плохо поддается лечению противогрибковыми препаратами, было бы целесообразно провести критическую оценку пациентов с МВ, особенно тех, которые перенесли трансплантацию легких 58, 59. Это подчеркивается недавним клиническим случаем. сообщается Symoens et al .60, который произошел в 1999 году у 26-летней пациентки с МВ, наблюдаемой в Брюсселе. В апреле того же года пациенту была сделана двойная трансплантация легких в связи с серьезным изменением функции легких пациента. Легкие были колонизированы в течение нескольких лет S. apiospermum . Ей было проведено профилактическое лечение антибактериальными и противогрибковыми препаратами, последний из которых состоял из перорального итраконазола в сочетании с аэрозолями амфотерицина B. Однако четыре недели спустя у пациентки появился двусторонний хориоретинит и подкожные узелки.Прямое исследование клинических образцов (стекловидная жидкость и биопсия подкожных поражений) выявило наличие перегородок гиф, а культуры дали многочисленные колонии S. apiospermum . Поэтому было начато противогрибковое лечение, которое состояло из ежедневных доз вориконазола, связанных с внутриглазными инъекциями миконазола в течение двух месяцев, что привело к излечению поражений. Поэтому миконазол был отменен, но вориконазол был сохранен еще четыре месяца.Однако через два дня после полного прекращения терапии у пациента развился подострый менингит, и из спинномозговой жидкости было извлечено S. apiospermum . Терапия вориконазолом была возобновлена, но через три недели пациент умер. К сожалению, изоляты из спинномозговой жидкости не сохранились. Доступные изоляты анализировали с помощью RAPD с использованием набора из трех праймеров, описанного Zouhair et al . 61. Генотипирование показало, что изоляты из стекловидного тела были идентичны изолятам из образцов мокроты, собранным через несколько дней после трансплантации, а также изолятам, полученным из двух образцов мокроты, собранных за 18 месяцев и за день до трансплантации, соответственно.

Кроме того, вероятно, в результате местных иммунологических нарушений, которые характерны для МВ, распространение грибка из дыхательных путей также может происходить у людей с тяжелой иммунодепрессией. Например, недавно сообщалось о мультифокальном спондилите у 28-летнего пациента с муковисцидозом мужского пола. Этот пациент был колонизирован S. apiospermum с 1993 г. и имел диабет (частое осложнение МВ), диагностированный в 2003 г. как единственный фактор риска инвазивной грибковой инфекции 62.В 2002 году был диагностирован левый плеврит, который был отнесен к грибку из-за его выделения из мокроты, и была начата противогрибковая терапия. Однако в декабре 2004 г. пациент, который все еще принимал вориконазол, стал жаловаться на воспалительные боли в спине. Через четыре месяца спондилит был диагностирован с помощью рентгена спины и магнитно-резонансной томографии диска. Выполнены три биопсии позвонков, бактериологическое и микологическое исследования отрицательные. Поэтому было начато эмпирическое лечение антибиотиками, но через месяц оно было прекращено из-за прогрессирования заболевания.Затем была проведена хирургическая биопсия, позволившая выделить S. apiospermum . Кроме того, образцы сыворотки крови пациента были проанализированы ретроспективно с помощью контр-иммуноэлектрофореза (CIE), который выявил 9–11 линий преципитина с использованием соматического экстракта (личные данные).

Наконец, недавние исследования, проведенные группой Josep Guarro в Реусе, Испания, показали, что P. boydii представляет собой комплекс видов. Шестьдесят клинических или экологических изолятов из разных стран, в том числе 16 изолятов от пациентов с МВ из Франции, были изучены Gilgado et al .63. На основе морфологических данных и данных секвенирования (частичная последовательность генов бета-тубулина и кальмодулина и последовательность внутренних транскрибируемых спейсерных областей) было идентифицировано пять клад. В результате исследования были предложены две клады в качестве новых видов: Pseudallescheria minutispora (исключительно для образцов из окружающей среды) и Scedosporium aurantiacum . Совсем недавно на основе физиологических тестов, таких как устойчивость к циклогексимиду и ассимиляция различных источников углеводов, три другие клады были предложены в качестве новых видов, а именно Scedosporium dehoogii, Scedosporium apiospermum sensu stricto и Scedosporium boydii , который соответствует анаморф P.boydii 64, 65. Интересно, что большинство изолятов от пациентов с МВ были идентифицированы как S. apiospermum sensu stricto или как новая комбинация S. boydii , но два изолята от французских пациентов оказались S. aurantiacum . Следовательно, необходимы дальнейшие исследования для определения соответствующей распространенности этих новых видов при МВ и их клинического значения.

Нитчатые грибы прочие

Дыхательные пути пациентов с МВ также могут быть временно колонизированы другими мицелиальными грибами, такими как Alternaria spp., Cladosporium spp., Penicillium spp. или Paecilomyces variotii 4, 15. Scedosporium prolificans (ранее S. inflatum ) и Exophiala dermatitidis (ранее Wangiella dermatitidis) также сообщалось в контексте МВ (рис. 1), иногда с высокая частота, но поразительно, что эти виды, кажется, ограничены некоторыми географическими областями. Кроме того, у человека были выделены два термофильных вида, Penicillium emersonii (анаморфное состояние Talaromyces emersonii ) и Acrophialophora fusispora , почти исключительно в контексте CF.

Рис.1

Два примера смешанных культур из образцов мокроты пациентов с МВ, инкубированных при 37 ° C, демонстрирующих одновременный рост Candida albicans (зеленые колонии), Candida glabrata (фиолетовые колонии), Aspergillus fumigatus (стрелки) и Exophiala dermatitidis (черные колонии) на CHROMagar Candida от Becton-Dickinson (A) и Scedosporium apiospermum (бледно-серые бархатистые колонии) и Scedosporium prolificans (темно-коричневые колонии) на собственном приготовлении дихлоран-розовый бенгальский-хлорамфеникол агар с добавлением беномила (B).Этот рисунок воспроизводится в цвете в Medical Mycology онлайн.

Рис. 1

Два примера смешанных культур из образцов мокроты пациентов с МВ, инкубированных при 37 ° C, демонстрирующих одновременный рост Candida albicans (зеленые колонии), Candida glabrata (фиолетовые колонии), Aspergillus fumigatus (стрелки) и Exophiala dermatitidis (черные колонии) на CHROMagar Candida от Becton-Dickinson (A) и на Scedosporium apiospermum (бледно-серые бархатистые колонии) и Scedosporium prolificans (темно-коричневые колонии) на домашних условиях. приготовили агар с дихлораном, бенгальской розой и хлорамфениколом с добавлением беномила (B).Этот рисунок воспроизводится в цвете в Medical Mycology онлайн.

Scedosporium prolificans

В отличие от S. apiospermum , S. prolificans известен главным образом как возбудитель диссеминированных инфекций у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями 66. Лишь несколько отчетов, в основном из Австралии, Испании и США, касаются его выделения из респираторного секрета. больных МВ 42, 67–71.

Более того, его патогенная роль в этом контексте остается под вопросом, так как только один случай эндофтальмита после трансплантации легкого был зарегистрирован сегодня в CF 72.

Exophiala dermatitidis

Распространенный по всему миру, E. dermatitidis , который растет как черные дрожжи при 37 ° C и как мицелиальный гриб при комнатной температуре, был описан в контексте CF в основном у немецких пациентов 73–77. Уровень его распространенности в Германии и Бельгии, который колеблется от 4,8–15,7% 73–78, контрастирует с очень низким уровнем распространения в других странах, таких как Франция или Северная Америка. Как предполагалось для заселения дыхательных путей P.aeruginosa 79, генетические факторы могут объяснить это несоответствие. Однако это также может быть результатом различий в образе жизни между двумя странами, например, использования сауны, поскольку этот гриб может выжить в течение многих месяцев в жарких и влажных условиях 80. Тем не менее, это несоответствие может также отражать отсутствие стандартизация микологического исследования респираторных секретов пациентов с МВ, поскольку обнаружение этого грибка может быть затруднено при рутинных процедурах изоляции.По-видимому, для изоляции этого обычно медленно растущего гриба 73–75 необходимо длительное время инкубации (до 4 недель). Более того, из-за его частой ассоциации с дрожжами и другими мицелиальными грибами, как показано на рис.1, а также с бактериями, такими как P. aeruginosa , использование селективной среды, такой как эритритно-хлорамфениколовый агар (ECA), является весьма значительным. рекомендуется для его выделения 75. Кроме того, P. aeruginosa , который продуцирует токсичные соединения, такие как пиоцианин и 1-гидроксифеназин, способные ингибировать рост грибов и, следовательно, препятствовать восстановлению мицелиальных грибов 81, 82, не был обнаружен на ECA 75. .

В контексте МВ, E. dermatitidis может быть ответственным за временную или хроническую колонизацию дыхательных путей, но обычно без каких-либо клинических признаков. Однако этот гриб может также вызывать настоящие респираторные инфекции или инвазивные грибковые инфекции 73, 76. Кроме того, E. dermatitidis , а также виды рода Aspergillus и Scedosporium , выделенные из респираторных секретов пациентов с бронхоэктазами. , следует рассматривать как биомаркер заболевания, связанного с CFTR .Например, регулярное выделение E. dermatitidis из образцов мокроты 60-летней пациентки, у которой в течение нескольких лет были бронхоэктазы с рецидивирующими эпизодами бронхиальных инфекций, привело нас к поиску атипичной формы CF. Это было подтверждено секвенированием гена CFTR , которое выявило минорные точечные мутации для обоих аллелей. Более того, CIE, выполненная с соматическим антигенным экстрактом гриба, показала серологический ответ с несколькими линиями преципитина (Bouchara et al ., неопубликованные данные).

Penicillium emersonii

Помимо Penicillium marneffei , виды рода Penicillium обычно считаются заражающими плесневыми грибами. Однако некоторые, такие как Penicillium emersonii , могут хронически колонизировать дыхательные пути пациентов с МВ. Этот термофильный теллурический гриб, для которого характерны бивертициллярные асимметричные пенициллы и конидии от цилиндрических до эллипсоидальных, впервые был зарегистрирован как ассоциированный с людьми в 1999 году.Случаи, связанные с этим грибком у пациента с МВ, были зарегистрированы с этой даты 83. P. emersonii был изолирован неоднократно в течение почти 5 лет, что позволяет предположить, что он постоянно присутствовал в дыхательных путях в течение этого периода. Кроме того, с помощью вестерн-блоттинга была выявлена ​​прогрессирующая сенсибилизация пациента к грибку. Однако, поскольку колонизация, по-видимому, не способствует развитию заболевания, трудно приписать этому грибку патогенную роль.

Acrophialophora fusispora

Acrophialophora fusispora также является термотолерантным почвенным грибком, который редко встречается в клинических образцах.На сегодняшний день зарегистрировано только восемь случаев, включая три случая кератита 84, 85, три легочных инфекции 86 у взрослых без иммунодефицита и один абсцесс мозга у ребенка с острым лимфобластным лейкозом 87. При МВ был описан уникальный случай, соответствующий временная колонизация у пациента из Испании в возрасте 11-84 лет. Однако за последние несколько лет грибок был обнаружен у 26-летнего пациента, наблюдавшегося на юге Франции, а также у трех пациентов, обследованных в университетской больнице Неккера в Париж 88.В этих наблюдениях обнаружение грибка в респираторном секрете всегда следовало за колонизацией дыхательных путей A. fumigatus . Двое из пациентов были хронически колонизированы A. fusispora . Однако для всех пациентов клинический статус не изменился, и, в частности, никаких клинических признаков бронхолегочных инфекций во время колонизации этим грибком не наблюдалось.

Распространенность A. fusispora в CF очень низка, но ее можно недооценить из-за того, что в настоящее время этот гриб плохо изучен в большинстве лабораторий медицинской микологии.Например, сообщалось о неправильной идентификации с другими грибами, такими как Scopulariopsis chartarum 89 или Paecilomyces видов 87, но также с S. prolificans 90, 91. Однако морфологические особенности A. fusispora отличаются так как на 7-й день гриб образует на пластинах YPDA желтовато-коричневые колонии диаметром 5-6 см. Микроскопически гриб представляет собой увеличенные в основании фиалиды с удлиненной шейкой, возникающие в основном одиночно на бледно-коричневых вегетативных гифах.Эти конидиогенные клетки образуют длинные цепочки бледно-коричневых лимонообразных или веретенообразных одноклеточных конидий с орнаментом, расположенным в виде спиральных полос, которые можно визуализировать с помощью интерференционной фазово-контрастной микроскопии.

Заключение

Как показано на рис. 2, у пациентов с МВ может встречаться большое количество нитчатых грибов. Однако, за исключением A. fumigatus , реальная распространенность различных видов, связанных с МВ, безусловно, недооценена, и их патогенная роль должна быть определена.

Рис. 2

Нитчатые грибы, ассоциированные с МВ, в зависимости от их частоты в данном клиническом контексте и их способности хронически колонизировать дыхательные пути.

Рис. 2

Нитчатые грибы, ассоциированные с МВ, в зависимости от их частоты в данном клиническом контексте и их способности хронически колонизировать дыхательные пути.

Поэтому необходимы большие многоцентровые исследования, чтобы определить уровни распространенности различных мицелиальных грибов, которые могут колонизировать дыхательные пути этих пациентов, возможные различия в их географическом распространении и их клиническое значение.Это подразумевает улучшение биологической диагностики. В частности, следует определить руководящие принципы микологического исследования образцов мокроты от пациентов с МВ, включая количество и тип используемых питательных сред, а также температуру и продолжительность инкубации. В качестве альтернативы следует разработать молекулярные инструменты, позволяющие как обнаруживать, так и напрямую идентифицировать эти грибы. Наконец, следует поощрять исследования окружающей среды, предназначенные для выявления резервуаров этих грибов и, следовательно, источника заражения пациентов.Для достижения этих целей рабочая группа по грибковым респираторным инфекциям при муковисцидозе была утверждена советом ISHAM в октябре 2006 года.

Декларация интересов : Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Только авторы несут ответственность за содержание и написание статьи.

Список литературы

, , , и другие.

Тенденции смертности от муковисцидоза во Франции

,

J Cyst Fibros

,

2007

, vol.

6

(стр.

179

186

),.

Диагностика и лечение муковисцидоза

,

Дыхание

,

2000

, т.

67

(стр.

239

247

),.

Патогенные бактерии при муковисцидозе

,

Arch Pediatr

,

2003

, vol.

10

Доп. 2

(стр.

342s

346

),,, и др.

Грибковые инфекции у больных муковисцидозом

,

Rev Med Microbiol

,

2007

, vol.

18

(стр.

11

16

),,, и др.

Микробиология мокроты пациентов в центрах кистозного фиброза в США

,

Clin Infect Dis

,

1998

, vol.

27

(стр.

158

163

),,.

Аспергиллез и атопия при муковисцидозе

,

Am Rev Respir Dis

,

1979

, vol.

120

(стр.

863

873

),,, и др.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез при муковисцидозе

,

J Allergy Clin Immunol

,

1984

, vol.

73

(стр.

44

48

),,, и др.

Качественный и количественный микробиологический анализ мокроты 102 больных муковисцидозом

,

Инфекция

,

1987

, т.

15

(стр.

270

277

),,.

Муковисцидоз и аллергический бронхолегочный аспергиллез

,

Arch Dis Child

,

1990

, vol.

65

(стр.

507

511

),,.

Повышение общего IgE как индикатор аллергического бронхолегочного аспергиллеза при муковисцидозе

,

Thorax

,

1994

, vol.

49

(стр.

1002

1005

),.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез у больных муковисцидозом

,

Chest

,

1994

, vol.

105

(стр.

32

36

),,, и др.

Распространенность аллергического бронхолегочного аспергиллеза и атопии у взрослых пациентов с муковисцидозом

,

Chest

,

1996

, vol.

109

(стр.

1536

1540

),,.

Клиническое значение выделения видов Aspergillus из респираторных секретов больных муковисцидозом

,

Pediatr Pulmonol

,

1996

, vol.

21

(стр.

6

10

),,,.

12-летнее продольное исследование чувствительности Aspergillus у пациентов с муковисцидозом

,

Chest

,

1996

, vol.

110

(стр.

363

366

),,, и др.

Грибковая колонизация и иммунный ответ на грибы при муковисцидозе

,

J Mycol Méd

,

1995

, vol.

5

(стр.

211

216

),,, и др.

Бронхолегочные микозы при муковисцидозе. Результаты пятилетнего лонгитюдного исследования

,

J Mycol Méd

,

2000

, vol.

10

(стр.

128

135

),,,.

Диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) при муковисцидозе

,

Аллергия

,

2000

, т.

55

(стр.

50

58

),,,.

Распространенность Aspergillus fumigatus и других видов грибов в мокроте взрослых пациентов с муковисцидозом

,

Микозы

,

2003

, vol.

46

(стр.

19

23

),,, и др.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез у итальянских пациентов с муковисцидозом: распространенность и процент положительных результатов в используемых диагностических критериях

,

Eur J Epidemiol

,

2000

, vol.

16

(стр.

837

842

),,,.

Распространенность аллергического бронхолегочного аспергиллеза при муковисцидозе в зоне с высокой частотой атопии

,

Respir Med

,

2005

, vol.

99

(стр.

887

893

),, и др.

Распространенность и антимикробная чувствительность микроорганизмов, выделенных из мокроты больных муковисцидозом

,

J Cyst Fibros

,

2008

, vol.

7

(стр.

123

127

),,,.

Взаимодействие между Aspergillus fumigatus и белками матрикса хозяина

,

Contrib Microbiol

,

1999

, vol.

2

(стр.

167

181

),,, и др.

Экспрессия и идентификация ламинин-связывающего белка в конидиях Aspergillus fumigatus

,

Infect Immun

,

1997

, vol.

65

(стр.

9

15

),,,,.

Связывание белков внеклеточного матрикса с Aspergillus fumigatus конидиями

,

Infect Immun

,

1996

, vol.

64

(стр.

5239

5247

),,,.

Протеазы из Aspergillus fumigatus вызывают высвобождение провоспалительных цитокинов и отслоение клеток в линиях эпителиальных клеток дыхательных путей

,

J Infect Dis

,

1997

, vol.

176

(стр.

300

303

),,, и др.

Трансплантация легких при муковисцидозе: инфекционные события

,

Med Clin (Barc)

,

2006

, vol.

126

(стр.

255

258

),,, и др.

Инфекция Aspergillus у пациентов с трансплантатом легкого: заболеваемость и прогноз

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

2007

, vol.

26

(стр.

879

886

),,, и др.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез при муковисцидозе.Европейское эпидемиологическое исследование. Эпидемиологический регистр муковисцидоза

,

Eur Respir J

,

2000

, vol.

16

(стр.

464

471

),,, и др.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез при муковисцидозе — современное состояние: Консенсусная конференция Фонда муковисцидоза

,

Clin Infect Dis

,

2003

, vol.

37

Доп. 3

(стр.

S225

264

),,, и др.

Доказательства участия двух различных областей MHC класса II в восприимчивости или защите при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе

,

J Allergy Clin Immunol

,

2000

, vol.

106

(стр.

723

729

),,,.

Полиморфизм рецептора альфа-цепи IL-4 (IL-4Rα) при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе

,

Clin Mol Allergy

,

2006

, vol.

4

стр.

3

« и др.

Влияние интерлейкина-10 на инфекцию Aspergillus fumigatus у больных муковисцидозом

,

J Infect Dis

,

2005

, vol.

191

(стр.

1988

1991

),,, et al.

Молекулярная эпидемиология колонизации дыхательных путей Aspergillus fumigatus у пациентов с муковисцидозом

,

J Med Microbiol

,

2001

, vol.

50

(стр.

367

374

),,,.

Сывороточные антитела к каталазе Aspergillus fumigatus у пациентов с муковисцидозом

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1988

, vol.

7

(стр.

40

44

),,, и др.

Продольное исследование штаммов Aspergillus fumigatus , выделенных от пациентов с муковисцидозом

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1997

, vol.

16

(стр.

747

750

),,,,.

Генотипирование с высоким разрешением изолятов Aspergillus fumigatus , выделенных у хронически колонизированных пациентов с муковисцидозом

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

2008

, vol.

27

(стр.

1005

1007

),, и др.

Aspergillus terreus в клинике муковисцидоза: распределение в окружающей среде и характер колонизации пациентов

,

J Hosp Infect

,

2003

, vol.

53

(стр.

81

82

),,,.

Молекулярное типирование изолятов Aspergillus terreus методом случайной амплификации полиморфной ДНК

,

J Hosp Infect

,

2000

, vol.

44

(стр.

273

280

),,, и др.

Scedosporium apiospermum : изменение клинического спектра резистентного к терапии оппортуниста

,

Med Mycol

,

2006

, vol.

44

(стр.

295

327

),,, и др.

Муковисцидоз и грибковая колонизация Scedosporium apiospermum . Около трех случаев

,

J Mycol Méd

,

1991

, vol.

1

(стр.

152

155

),,, и др.

Клиническое значение Scedosporium apiospermum у пациентов с муковисцидозом

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

2000

, vol.

19

(стр.

53

56

),,, и др.

Молекулярная эпидемиология инфекции Scedosporium apiospermum , определенная с помощью ПЦР-амплификации рибосомных межгенных спейсерных последовательностей у пациентов с хроническим заболеванием легких

,

J Clin Microbiol

,

2001

, vol.

39

(стр.

47

50

),,,.

Обилие P. boydii у пациентов с МВ, обнаруженное с помощью метода полуселективной изоляции

,

Представлено на 2-м заседании Рабочей группы ECMM / ISHAM по инфекциям Pseudallescheria / Scedosporium

,

2007

,,,.

Эффективность процедуры селективной изоляции для членов комплекса Pseudallescheria boydii

,

Антони Ван Левенгук

,

2008

, vol.

93

(стр.

315

322

),,, и др.

Экология и физиология появляющихся условно-патогенных грибов Pseudallescheria boydii и Scedosporium prolificans

,

Mycoses

,

1994

, vol.

37

(стр.

71

78

),.

Биоразложение фенола и п-крезола гифомицетом Scedosporium apiospermum

,

Res Microbiol

,

1998

, vol.

149

(стр.

399

406

),.

Биоразложение фенилбензоата и некоторых его производных под действием Scedosporium apiospermum

,

Res Microbiol

,

199

, vol.

150

(стр.

413

420

),.

Разнообразие плесени в домах. Анализ воздуха и поверхности 130 жилищ

,

Aerobiologica

,

1994

, т.

10

(стр.

157

166

),,, и др.

Scedosporium apiospermum : исследование окружающей среды в домашних условиях пациентов с муковисцидозом

,

Представлено на 2-м заседании рабочей группы ECMM / ISHAM по инфекциям Pseudallescheria / Scedosporium

,

2007

,,.

Горшечные растения в больницах как резервуары патогенных грибов

,

Mycopathologia

,

1989

, vol.

106

(стр.

13

22

),,, и др.

Участие пептидорамноманнана во взаимодействии клеток Pseudallescheria boydii и HEp2

,

Microbes Infect

,

2004

, vol.

6

(стр.

1259

1267

),,,.

Внеклеточная пептидаза грибкового патогена Pseudallescheria boydii

,

Curr Microbiol

,

2006

, vol.

53

(стр.

18

22

),,,,.

Pseudallescheria boydii выделяет металлопептидазы, способные расщеплять несколько белковых соединений

,

Res Microbiol

,

2006

, vol.

157

(стр.

425

432

),,, и др.

Экология и физиология появляющихся условно-патогенных грибов Pseudallescheria boydii и Scedosporium prolificans

,

Mycoses

,

1994

, vol.

37

(стр.

71

78

),,, и др.

Сериновая протеиназа 33 кДа из Scedosporium apiospermum

,

Biochem J

,

1996

, vol.

315

(стр.

119

126

),,, и др.

Молекулярное клонирование и биохимическая характеристика Cu, Zn-супероксиддисмутазы из Scedosporium apiospermum

,

Microbes Infect

,

2007

, vol.

9

(стр.

558

565

),,, и др.

Исследование генотипирования изолятов Scedosporium apiospermum от пациентов с муковисцидозом

,

J Clin Microbiol

,

2002

, vol.

40

(стр.

2108

2114

),,, и др.

In vitro Чувствительность к амфотерицину B, итраконазолу и миконазолу мицелиальных грибов, выделенных от пациентов с муковисцидозом

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1997

, vol.

41

(стр.

2064

2066

),,,,.

Противогрибковая чувствительность видов комплекса Pseudallescheria boydii

,

Антимикробные агенты Chemother

,

2006

, vol.

50

(стр.

4211

4213

),,, и др.

Распространенная инфекция Scedosporium apiospermum у пациента с муковисцидозом после двойной трансплантации легкого

,

J Heart Lung Transplant

,

2006

, vol.

25

(стр.

603

607

),,, и др.

Типирование Scedosporium apiospermum с помощью мультилокусного ферментного электрофореза и случайной амплификации полиморфной ДНК

,

J Med Microbiol

,

2001

, vol.

50

(стр.

925

932

),,, и др.

Мультифокальный Scedosporium apiospermum спондилит у пациента с муковисцидозом

,

J Cyst Fibros

,

2008

, vol.

7

(стр.

89

91

),,,.

Молекулярная филогения комплекса видов Pseudallescheria boydii : предложение двух новых видов

,

J Clin Microbiol

,

2005

, vol.

43

(стр.

4930

4942

),,,.

Фенотипическая характеристика и новые виды в Pseudallescheria

,

Представлено на 2-м заседании Рабочей группы ECMM / ISHAM по инфекциям Pseudallescheria / Scedosporium

,

2007

,,,,.

Молекулярные и фенотипические данные, подтверждающие статус различных видов для Scedosporium apiospermum и Pseudallescheria boydii и предлагаемого нового вида Scedosporium dehoogii

,

J Clin Microbiol

,

2008

, vol.

46

(стр.

766

771

),,, и др.

Распространенная инфекция, вызванная Scedosporium prolificans : растущая летальность среди гематологических пациентов. Отчет о болезни и обзор

,

Ann Hematol

,

2000

, vol.

79

(стр.

340

344

),,,.

Выделение Scedosporium prolificans у пациентов с муковисцидозом

,

Enferm Infecc Microbiol Clin

,

1998

, vol.

16

(стр.

488

489

),,, и др.

Отчеты о случаях. Временная колонизация Scedosporium prolificans . Отчет о четырех случаях заболевания в Мадриде

,

Mycoses

,

2001

, vol.

44

(стр.

321

325

),,, и др.

Инфекция и колонизация Scedosporium prolificans

,

Enferm Infecc Microbiol Clin

,

2001

, vol.

19

(стр.

308

313

),,, и др.

Молекулярное типирование клинических и экологических изолятов Scedosporium prolificans методом полимеразной цепной реакции между простыми последовательностями и повторами

,

Med Mycol

,

2003

, vol.

41

(стр.

293

300

),,, и др.

Молекулярное типирование австралийских изолятов Scedosporium , демонстрирующих генетическую изменчивость и многочисленные S. aurantiacum

,

Emerg Infect Dis

,

2008

, vol.

14

(стр.

282

290

),,, и др.

Двусторонний эндогенный Scedosporium prolificans эндофтальмит после трансплантации легкого

,

Am J Ophthalmol

,

2005

, vol.

139

(стр.

370

373

),,.

Exophiala dermatitidis Инфекция при муковисцидозе

,

Lancet

,

1990

, vol.

336

(стр.

188

189

),,,,.

Многолетние грибковые культуры из мокроты больных муковисцидозом

,

Микозы

,

1991

, т.

34

(стр.

373

376

),,, и др.

Изоляция грибков, особенно Exophiala dermatitidis , у пациентов, страдающих муковисцидозом. Проспективное исследование

,

Дыхание

,

2004

, т.

71

(стр.

360

366

),,,,.

Exophiala dermatitidis пневмония при муковисцидозе

,

Eur J Pediatr

,

1992

, vol.

151

(стр.

344

346

),,,,.

Обнаружение Exophiala dermatitidis (Kano) De Hoog 1977 при сепсисе у ребенка с острым лимфолейкозом и у пациентов с муковисцидозом

,

Mycoses

,

1994

, vol.

37

Доп. 1

(стр.

89

96

),,,.

Exophiala dermatitidis : колонизация дыхательных путей верхних дыхательных путей у пациентов с муковисцидозом в Бельгии

,

Представлено на ежегодном конгрессе Бельгийского общества микологии

,

2008

,,, et al.

Европейский эпидемиологический регистр муковисцидоза (ERCF): сравнение основных проявлений заболевания у пациентов с различными классами мутаций

,

Pediatr Pulmonol

,

2001

, vol.

31

(стр.

1

12

),,,,.

Высокая распространенность нейротропных Exophiala dermatitidis и родственных им олиготрофных черных дрожжей в помещениях сауны

,

Mycoses

,

2002

, vol.

45

(стр.

373

377

).

Ингибирование роста грибков с помощью Pseudomonas aeruginosa и Pseudomonas cepacia , выделенных от пациентов с муковисцидозом

,

J Infect

,

1994

, vol.

28

(стр.

305

310

),,, и др.

Pseudomonas aeruginosa пиоцианин и 1-гидроксифеназин подавляют рост грибов

,

J Clin Pathol

,

1999

, vol.

52

(стр.

385

387

),,, и др.

Хроническая колонизация дыхательных путей Penicillium emersonii у пациента с муковисцидозом

,

Med Mycol

,

1999

, vol.

37

(стр.

291

293

),,,,.

Два случая колонизации раны кожи головы и дыхательных путей мицелиальными грибами

,

Rev Iberoam Micol

,

2000

, vol.

17

(стр.

149

151

),,,,.

Клинический и экспериментальный кератит, вызванный состоянием Collectotrichum Glomerella cingulata и Acrophialophora fusispora

,

Sabouraudia

,

1983

, vol.

21

(стр.

137

147

),,, и др.

Легочная Acrophialophora, fusispora : история болезни, обзор литературы и микология

,

Программа и выдержки 13-го Конгресса Международного общества микологии человека и животных, Сальсомаджоре Терме

,

1997

,,, et al.

Acrophialophora fusispora Абсцесс мозга у ребенка с острым лимфобластным лейкозом: обзор случаев и таксономия

,

J Clin Microbiol

,

2000

, vol.

38

(стр.

4569

4576

),,, и др.

Колонизация дыхательных путей Acrophialophora fusispora у пациентов с муковисцидозом

,

J Clin Microbiol

,

2005

, vol.

43

(стр.

1484

1487

),.

Scopulariopsis chartarum Системный микоз у собак

,

J Clin Microbiol

,

1999

, vol.

37

(стр.

2102

2103

),.

Acrophialophora fusispora ошибочно идентифицирована как Scedosporium prolificans

,

J Clin Microbiol

,

2002

, vol.

40

стр.

3544

,.

Acrophialophora fusispora ошибочно идентифицирована как Scedosporium prolificans

,

J Clin Microbiol

,

2002

, vol.

40

(стр.

3544

3545

)

Заметки автора

© 2009 ISHAM

Чувствительность к антимикробным препаратам Fusarium, Aspergillus и других нитчатых грибов, выделенных при кератите | Роговица | JAMA Офтальмология

Цель
Для характеристики чувствительности мицелиальных грибов, выделенных от кератита, к амфотерицину B, натамицину, каспофунгина ацетату, итраконазолу, вориконазолу и позаконазолу.

Методы
Девяносто изолятов от случаев грибкового кератита в офтальмологической больнице Аравинд в Южной Индии были протестированы с использованием разведения макробротов на чувствительность к амфотерицину B, натамицину, каспофунгину, итраконазолу, вориконазолу и позаконазолу. Были определены медиана минимальной ингибирующей концентрации (МИК) и 90-й процентиль.

Результаты
90 изолятов включали 41 видов Aspergillus , 38 видов Fusarium и 11 других.Триазолы и каспофунгин имели самые низкие МИК против видов Aspergillus ; вориконазол, амфотерицин B и позаконазол имели самые низкие МИК против видов Fusarium , и ни один из видов Fusarium не подавлялся итраконазолом или каспофунгином. У амфотерицина B были значительно более низкие МПК по сравнению с натамицином, но после поправки на типичную рецептурную дозу натамицин оказался лучше.

Заключение
Ни один агент не был универсально наиболее эффективным, но вориконазол и другие триазолы продемонстрировали самый широкий спектр.Итраконазол и каспофунгин не были эффективны против видов Fusarium .

Клиническая значимость
Грибковые язвы обычно лечат эмпирически; препараты обычно выбираются без учета данных о чувствительности. Литература по неокулярным инфекционным заболеваниям предполагает, что современные методы определения чувствительности к грибкам являются клинически значимыми, но офтальмологические исследования ограничены. Наши результаты показывают, что противогрибковая терапия может быть адаптирована к индивидуальным организмам.

За последние 4 десятилетия увеличился процент инфекционных кератитов, вызванных грибковой инфекцией. 1 , 2 Кератит является ведущей причиной монокулярной слепоты во всем мире, 3 , 4 и, по оценкам, более половины язв роговицы в некоторых регионах мира вызваны грибком. 5 Считается, что нитчатые грибковые язвы имеют особенно плохой прогноз. 5 Только 1 противогрибковый агент, натамицин, одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для местного офтальмологического применения, хотя несколько других были изучены in vitro и на животных моделях или использовались клинически в составных препаратах. 5 -13 Несмотря на появление улучшенной лабораторной диагностики и растущее количество доказательств того, что тестирование грибковой чувствительности дает клинически значимую информацию, лечение грибковых язв по-прежнему чаще всего является эмпирическим. 14 -17 Отсутствие лабораторных исследований приводит к пробелу в офтальмологической литературе относительно потенциального применения новых противогрибковых агентов при грибковом кератите. Линарес и др. 18 определили восприимчивость 244 грибковых изолятов, но только 14 изолятов были видов Fusarium , и они были вызваны неглазным заболеванием.Marangon et al., , 19, , рассмотрели 419 случаев грибкового кератита, но протестировали только 9 видов Fusarium и 4 Aspergillus видов. Ни в одном из этих исследований не определялась чувствительность изолятов к натамицину, позаконазолу или каспофунгину.

Классы противогрибковых препаратов, применяемых при нитевидном грибковом кератите, включают полиены, триазолы и эхинокандины. 12 Натамицин, полиен, долгое время считался основным средством лечения мицелиального грибкового кератита.Однако при системных заболеваниях, таких как аспергиллез легких, рекомендуются новые триазолы, такие как вориконазол. 20 В прошлом методы тестирования чувствительности к противогрибковым препаратам было сложно выполнить и стандартизировать. Следовательно, многие из новых противогрибковых средств были минимально изучены в контексте глазной инфекции. Современные методы тестирования грибковой чувствительности значительно повысили эффективность и надежность этих тестов, и в неофтальмологической литературе возобновился интерес к клинической применимости тестирования на грибковую чувствительность. 14 , 21 -28 В этом исследовании мы исследовали in vitro чувствительность мицелиальных грибов, культивируемых от грибкового кератита, к 6 противогрибковым агентам, чтобы определить, какие противогрибковые препараты могут играть роль в лечении конкретных грибковых инфекций роговицы.

Это проспективное нерандомизированное интервенционное исследование было проведено в отделении роговицы офтальмологической больницы Аравинд, Мадурай, Индия, после одобрения институциональными наблюдательными советами Фонда медицинских исследований Аравинд и Калифорнийского университета в Сан-Франциско.

Грибковые культуры были выделены из 98 последовательных случаев подтвержденного посевом грибкового кератита, наблюдавшихся в клинике роговицы офтальмологической больницы Аравинд в период с марта по июль 2004 года. В соответствии со стандартами лечения в Аравинде, каждый пациент с кератитом представил историю болезни и прошел подробное обследование. клиническое обследование с использованием биомикроскопа с щелевой лампой для измерения размера и глубины изъязвления. Соскоб с язвы роговицы выполняли под увеличением с использованием шпателя Кимуры, и полученный материал оценивали с помощью красителя по Граму и 10% раствора гидроксида калия.Последующие соскобы помещали на кровяной агар и картофельный агар с декстрозой и оставляли для роста при комнатной температуре в течение по меньшей мере 7 дней перед тестированием. Любой положительный изолят грибов был идентифицирован до уровня рода, при этом видов Aspergillus были идентифицированы до видов.

Из 98 изолятов 8 не были обработаны из-за бактериального заражения. Остальные 90 изолятов были протестированы на чувствительность к 6 противогрибковым агентам: амфотерицину B, натамицину, ацетату каспофунгина, итраконазолу, вориконазолу и позаконазолу.Чувствительность определяли в соответствии с методами, изложенными в документах Института клинических и лабораторных стандартов M38-A и M27-A2. 29 , 30 Посевной материал был приготовлен путем наложения зрелых скосов стерильной дистиллированной водой и осторожного соскабливания поверхности деревянной палочкой-аппликатором. Суспензии давали отстояться в течение 5 минут, чтобы дать возможность крупным частицам осесть. Затем суспензию спектрофотометрически доводили до нужной оптической плотности для каждого вида, как указано в M38-A, обеспечивая концентрацию посевного материала 2.5-5 × 10 4 конидий / мл, что подтверждено подсчетом колоний. Макроразбавления бульона создавали добавлением 0,1 мл 10-кратного концентрированного лекарственного средства к 0,9 мл посевного материала. Испытательной средой была RPMI-1640 для азолов и антибиотическая среда 3 для полиенов и каспофунгина. 29 -33 Тесты инкубировали при 35 ° C до тех пор, пока рост не стал видимым в контрольной пробирке без лекарственного средства.

Минимальная ингибирующая концентрация (MIC) была определена как самая низкая концентрация, которая показала 100% визуальное снижение мутности по сравнению с контрольной пробиркой для полиенов через 48 часов. 30 Снижение мутности на 80% считалось конечной точкой для азолов. 30 Минимальную эффективную концентрацию или самую низкую концентрацию, вызывающую аберрантный рост, использовали для определения порогового значения для каспофунгина. 34 Медиана МИК (МИК 50 ) и 90-й процентиль (МИК 90 ) были определены для видов Fusarium , Aspergillus видов и всех 90 изолятов вместе (функция ПРОЦЕНТИЛЬ в Microsoft Excel; Microsoft Inc, Redmond , Стирка).МИК противогрибковых средств сравнивали с использованием знакового рангового теста Вилкоксона (Stata 7.0; StataCorp, College Station, Tex).

Относительный MIC 50 включен вместе с абсолютным MIC 50 . Относительный MIC 50 нормализует расхождения между типичными рецептурными дозами 6 противогрибковых препаратов, которые значительно варьируются от 0,15% до 5%. Относительный МИК 50 (без единиц) рассчитывается путем деления абсолютного МИК 50 (микрограмм на миллилитр) на типичную рецептурную дозу (вес на объемный процент или граммы на 100 мл).Хотя относительная МПК 50 не учитывает биодоступность или проникновение местных лекарственных средств, она учитывает, например, что каждая введенная капля натамицина имеет 30-кратную концентрацию лекарственного средства по сравнению с амфотерицином B, и этот подход может поэтому предоставьте некоторую дополнительную информацию.

90 обработанных изолятов включали 41 видов Aspergillus , 38 видов Fusarium и 11 других (Таблица 1), что позволило оценить эти 2 основных организма по МИК 50 и МИК 90 (Таблица 2).МИК заметно варьировала среди противогрибковых агентов и организмов. Триазолы проявили себя лучше всего против видов Aspergillus (рис. 1А), причем позаконазол имел значительно более низкие МИК, чем второй по эффективности агент, вориконазол ( P <0,001). Вориконазол и амфотерицин B имели самые низкие значения MIC по сравнению с видами Fusarium , и они не отличались друг от друга значительно ( P = 0,21) (рис. 1B). Ни один из 38 видов Fusarium не подавлялся даже при самой высокой протестированной концентрации итраконазола (8 мкг / мл) или ацетата каспофунгина (16 мкг / мл).По сравнению с натамицином, амфотерицин B имел значительно более низкие значения MIC по сравнению с видами Aspergillus ( P <0,001) и видами Fusarium ( P <0,001).

Каждое противогрибковое средство имеет типичную рецептурную дозу, которая может заметно отличаться от других противогрибковых средств. Например, амфотерицин B обычно назначают в дозе 0,15%, тогда как натамицин обычно назначают в дозе 5%. Следовательно, 1 капля натамицина содержит в 30 раз больше лекарственного средства, чем 1 капля амфотерицина B.Рисунок 2 нормализует MIC 50 по отношению к типичной рецептурной дозе. По сравнению с амфотерицином B, натамицин имел значительно более низкие относительные МПК против видов Aspergillus ( P = 0,006) и против видов Fusarium ( P <0,001). В то время как амфотерицин B имел почти такие же абсолютные МИК, как вориконазол, по сравнению с видами Fusarium ( P = 0,21), вориконазол имел значительно более низкие МИК после поправки на более высокую типичную рецептурную дозу ( P <001). При включении всех грибковых изолятов вориконазол и позаконазол показали самые низкие относительные МПК.

В этом исследовании мы исследовали in vitro эффективность традиционных и новейших противогрибковых средств против изолятов из случаев грибкового кератита с использованием анализов макроразведения, которые представляют собой текущий золотой стандарт. Как и в случае с антибиотиками и бактериями, ни одно противогрибковое средство не было наиболее эффективным для всех грибов. Позаконазол имел самый низкий МИК 90 против видов Aspergillus (n = 41), за ним следовали итраконазол, каспофунгин и вориконазол.Амфотерицин B и вориконазол имели самый низкий MIC 90 по сравнению с видами Fusarium (n = 38). Результаты для видов Aspergillus согласуются с неофтальмологической литературой, в которой новые триазолы считаются препаратом выбора для лечения системного аспергиллеза. 20 И каспофунгин, и итраконазол были достаточно эффективными против видов Aspergillus , но были совершенно неэффективны против видов Fusarium . Для итраконазола, который коммерчески доступен в Индии в качестве местного средства, эти данные согласуются с клиническими исследованиями, в которых сообщалось, что итраконазол был эффективен против видов Aspergillus , но не видов Fusarium . 35 , 36 Эти данные также согласуются с данными in vitro о том, что Fusarium не чувствителен ни к итраконазолу, 37 , ни к каспофунгину. 38

Эти результаты согласуются с предыдущим исследованием чувствительности in vitro грибковых изолятов от кератита и эндофтальмита, которое показало, что вориконазол имел самые низкие МИК для Aspergillus видов, выделенных от кератита и эндофтальмита (n = 4), и что вориконазол и амфотерицин B. имели самые низкие МИК по сравнению с видами Fusarium (n = 9). 19 В этом исследовании использовались Е-тесты, которые примерно на 80% совпадают с золотыми стандартными анализами макроразбавления, проведенными в нашем исследовании, и натамицин, каспофунгин и позаконазол не тестировались. 39 , 40 В более крупных исследованиях изолятов системных заболеваний было показано, что вориконазол и амфотерицин B более эффективны, чем итраконазол, против видов Fusarium , а вориконазол — очень эффективен против видов Aspergillus . 41

На эффективность противогрибкового средства в значительной степени влияют существенно разные концентрации препарата, достигаемые на местном уровне. 12 На практике противогрибковые препараты местного действия назначаются в разных концентрациях, и это не принимается во внимание при сравнении абсолютных значений МИК. Например, натамицин коммерчески доступен в концентрации 5%, в то время как амфотерицин B обычно назначают в концентрации всего 0,15% из-за токсичности. 12 , 42 После поправки на доступную дозу натамицин имеет более низкие относительные МПК, чем амфотерицин B, как для видов Fusarium , так и для видов Aspergillus . Скорректированный МПК показывает, что если проникновение не является проблемой, натамицин может быть таким же эффективным, как вориконазол, для видов Fusarium . Однако ни амфотерицин B, ни натамицин хорошо не проникают через неповрежденный эпителий. 42 Имеются данные, позволяющие предположить, что местно применяемый вориконазол эффективно проникает даже в неповрежденный эпителий роговицы. 43

Хотя тестирование на чувствительность гораздо чаще используется при бактериальных, чем грибковых заболеваниях, тестирование на чувствительность к грибам становится все более авторитетным в литературе. 14 Бактериальные исследования показали, что результаты чувствительности к антибиотикам могут быть разумным предиктором скорости терапевтического ответа в случаях бактериального кератита. Одно исследование показало, что 91% чувствительных изолятов от случаев бактериального кератита показали клиническое улучшение по сравнению с 73% устойчивых изолятов. 16 В неофтальмологической литературе было обнаружено, что тестирование на чувствительность к противогрибковым препаратам возможно и позволяет прогнозировать клинические исходы. Согласно широкому спектру исследований, инфекции, вызванные чувствительными изолятами, реагируют на терапию примерно в 90% случаев, в то время как инфекции, вызванные устойчивыми изолятами, реагируют на терапию в 60% случаев. 14 В офтальмологической литературе мало что было сделано для исследования этого вопроса в отношении грибковых инфекций.

Результаты лечения мицелиального грибкового кератита зачастую плохие.Несмотря на то, что доступны тесты на чувствительность и новые противогрибковые препараты, клинический опыт применения этих препаратов скуден, а лечение, как правило, носит эмпирический характер. Этот отчет показывает, что in vitro некоторые противогрибковые препараты значительно лучше действуют против определенных организмов, что позволяет предположить, что индивидуальное лечение, основанное на тестах на чувствительность, может быть полезным. Относительно низкая эффективность традиционных схем лечения указывает на то, что потенциально более эффективные агенты, такие как вориконазол, должны быть подвергнуты более тщательному изучению в строгих клинических испытаниях и проверены на соответствие действующему натамицину, одобренному Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. 13 Кроме того, исследования, изучающие корреляцию между восприимчивостью in vitro и клиническими результатами in vivo, будут важны для будущего лечения грибкового кератита.

Для корреспонденции: Thomas M. Lietman, MD, F. I. Proctor Foundation, Room S309, 513 Parnassus Ave, UCSF, San Francisco, CA -0412 ([email protected]).

Представлено для публикации: 18 сентября 2006 г .; окончательная редакция получена 6 декабря 2006 г .; принята 19 декабря 2006 г.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Предыдущая презентация: Эта работа была частично представлена ​​на Ежегодном собрании Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии; 3 мая 2005 г .; Форт-Лодердейл, Флорида,

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано неограниченным грантом от That Man May See, Inc, Сан-Франциско, Калифорния; неограниченный грант от Research to Preventness, New York, NY; Деканат Медицинской школы UCSF, Сан-Франциско; и грант U10 EY015114 от Национального института здоровья.

Роль спонсора: Источники финансирования не повлияли на дизайн или проведение исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; или подготовка, рецензирование или утверждение рукописи.

1. Се
LDong
XShi
W Лечение грибкового кератита методом проникающей кератопластики. Br J Ophthalmol 2001; 851070-1074PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Rosa
RH
JrMiller
DAlfonso
EC Изменяющийся спектр грибкового кератита в южной Флориде. Офтальмология 1994; 1011005-1013PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Whitcher
JPSrinivasan
M Язвы роговицы в развивающихся странах — тихая эпидемия. Br J Ophthalmol 1997; 81622-623PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Nulens
Яйцо
CRijs
AJWesseling
PVerweij
Кератит, вызванный Scedosporium apiospermum, успешно лечится с помощью трансплантата роговицы и вориконазола. J Clin Microbiol 2003; 412261-2264PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Лай
TFMalhotra
REsmail-Zaden
RGalanopoulas
Ачехейд
МСельва
D Использование вориконазола при кератите Scedosporium apiospermum . Роговица 2003; 22391, обсуждение 391-392 PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Hernández Prats
CLlinares Tello
FBurgos Сан-Хосе
АСельва Отаолаурручи
Йордовас Бейнс
JP Voriconazole при грибковом кератите, вызванном Scedosporium apiospermum . Ann Pharmacother 2004; 38414-417PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Sponsel
WChen
NDang
D
и другие. Местный вориконазол как новое средство лечения грибкового кератита. Противомикробные агенты Chemother 2006; 50262-268PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Голдблюм
DFrueh
BESarra
GMKatsoulis
KZimmerli
S Местный каспофунгин для лечения кератита, вызванного Candida albicans на модели кролика. Противомикробные агенты Chemother 2005; 4
-1363PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Фитцсаймонс
RPeters
AL Миконазол и кетоконазол в качестве удовлетворительного лечения кератомикоза первой линии. Am J Ophthalmol 1986; 101605-608PubMedGoogle Scholar13.Prajna
Н.В.Джон
РКНирмалан
PKLalitha
ПСринивасан
M Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее 2% эконазол и 5% натамицин для лечения грибкового кератита. Br J Ophthalmol 2003; 871235-1237PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Greenwood
D In vitro veritas? тесты на чувствительность к противомикробным препаратам и их клиническое значение. J Infect Dis 1981; 144380-385PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Вильгельмус
КРАБШИР
Р.Л.Шлех
Б.А. Влияние чувствительности к фторхинолонам на терапевтический ответ бактериального кератита, леченного фторхинолонами. Arch Ophthalmol 2003; 1211229-1233PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Alfonso
ERosa
RHJ Грибковый кератит. Krachmer
JHMannis
MJHolland
EJeds Cornea St Louis, Mo Mosby 1997; Google Scholar 18.Линарес
MJCharriel
GSolis
FRodriguez
FIbarra
ACasal
M Чувствительность мицелиальных грибов к вориконазолу проверена двумя методами микроразбавления. J Clin Microbiol 2005; 43250-253 PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Marangon
FBMiller
DGiaconi
JAAlfonso
ЕС Исследование чувствительности вориконазола к грибковым патогенам кератита и эндофтальмита in vitro. Am J Ophthalmol 2004; 137820-825PubMedGoogle ScholarCrossref 20.

Бартлетт
JGedAuwaerter
PGedPham
PAed The ABX Guide. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний Montvale, NJ Thomson PDR 2005;

21. Мораэс
ЭМПримола
Н.С.Хамдан
JS Противогрибковая чувствительность клинических и экологических изолятов Cryptococcus neoformans к четырем противогрибковым препаратам, определенная двумя методами. Микозы 2003; 46164-168PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Moore
CBWalls
CMDenning
DW Сравнение трех методов тестирования чувствительности in vitro Candida видов с флуцитозином. J Antimicrob Chemother 2003; 51297-304PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Гонсалес
GMFothergill
AWSutton
Даринальди
М.Г.Лёбенберг
D Активность новых и установленных триазолов in vitro против условно-патогенных нитчатых и диморфных грибов. Med Mycol 2005; 43281-284PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Perea
SFothergill
AWSutton
Даринальди
MG Сравнение in vitro активностей вориконазола и пяти установленных противогрибковых средств против различных видов дерматофитов с использованием метода макробульона. J Clin Microbiol 2001; 39385-388 PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Киркпатрик
WRMcAtee
РКРеванкар
SG
и другие. Сравнительная оценка методов макроразбавления бульона и агарового разведения Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам для тестирования чувствительности к флуконазолу Cryptococcus neoformans . J Clin Microbiol 1998; 361330-1332PubMedGoogle Scholar26.Patterson
TFKirkpatrick
WRРеванкар
SG
и другие.Сравнительная оценка макроразбавления и скрининга хромогенного агара для определения чувствительности к флуконазолу Candida albicans . J Clin Microbiol 1996; 343237-3239PubMedGoogle Scholar27.To
WKFothergill
AWRinaldi
MG Сравнительная оценка методов макроразбавления и колориметрического микроразбавления аламара для определения чувствительности дрожжевых изолятов к противогрибковым препаратам. J Clin Microbiol 1995; 332660-2664 PubMedGoogle Scholar 28.Espinel-Ingroff
AFothergill
А.Ганнум
M
и другие.Контроль качества и справочные руководства по методу определения чувствительности к микроразбавлению бульона CLSI (документ M 38-A) для амфотерицина B, итраконазола, позаконазола и вориконазола. J Clin Microbiol 2005; 435243-5246PubMedGoogle ScholarCrossref 29.

NCCLS, Эталонный метод для тестирования чувствительности нитчатых грибов к противогрибковым растворам в бульоне; Утвержденный стандарт. Документ NCCLS M38-A. Уэйн, Пенсильвания, Институт клинических и лабораторных стандартов, 2002;

30.

NCCLS, Эталонный метод тестирования дрожжей на противогрибковую чувствительность при разведении бульона; Утвержденный стандарт.Документ NCCLS M27-A2. Уэйн, Пенсильвания, Институт клинических и лабораторных стандартов, 2002;

31. Эспинель-Ингрофф
ADawson
КПфаллер
M
и другие. Сравнительная и совместная оценка стандартизации испытаний на чувствительность к противогрибковым препаратам мицелиальных грибов. Противомикробные агенты Chemother 1995; 39314-319PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Espinel-Ingroff
ABartlett
MBowden
р
и другие. Многоцентровая оценка предложенной стандартизированной процедуры определения чувствительности мицелиальных грибов к противогрибковым препаратам. J Clin Microbiol 1997; 35139-143 PubMedGoogle Scholar 33.Espinel-Ingroff
ABartlett
Мачатурведи
V
и другие. Оптимальные условия тестирования чувствительности для выявления устойчивости к азолам у Aspergillus spp: совместная оценка NCCLS. Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам. Противомикробные агенты Chemother 2001; 451828-1835 PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Kurtz
MBHeath
IBMarrinan
JDreikorn
СОниши
JDouglas
C Морфологические эффекты липопептидов против Aspergillus fumigatus коррелируют с активностями против (1,3) -бета-D-глюкансинтазы. Противомикробные агенты Chemother 1994; 381480-1489PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Agarwal
PKRoy
КПК
ABanerjee
AMaity
PBanerjee
Эффективность местного и системного итраконазола в качестве противогрибкового средства широкого спектра действия при грибковой язве роговицы: предварительное исследование. Indian J Ophthalmol 2001; 49173-176PubMedGoogle Scholar36.Kalavathy
CMParmar
PKaliamurthy
J
и другие. Сравнение местного применения итраконазола 1% и местного натамицина 5% для лечения мицелиального грибкового кератита. Роговица 2005; 24449-452PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Arikan
SLozano-Chiu
MPaetznick
VNangia
SRex
JH Тестирование чувствительности к микроразбавлениям амфотерицина B, итраконазола и вориконазола в отношении клинических изолятов видов Aspergillus и Fusarium . J Clin Microbiol 1999; 373946-3951PubMedGoogle Scholar38.Arikan
SLozano-Chiu
MPaetznick
VRex
JH Методы тестирования чувствительности in vitro для каспофунгина против изолятов Aspergillus и Fusarium . Противомикробные агенты Chemother 2001; 45327-330 PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Szekely
А.Джонсон
EMWarnock
DW Сравнение методов разведения E-test и бульона для определения чувствительности плесени к противогрибковым препаратам. J Clin Microbiol 1999; 371480-1483 PubMedGoogle Scholar 40.Espinel-Ingroff
ARezusta
Метод Е-теста для проверки чувствительности Aspergillus spp к новым триазолам, вориконазолу и позаконазолу, а также к известным противогрибковым агентам: сравнение с методом микроразбавления бульона NCCLS. J Clin Microbiol 2002; 402101-2107PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Johnson
EMSzekely
AWarnock
DW Активность вориконазола, итраконазола и амфотерицина B против нитчатых грибов in vitro. J Antimicrob Chemother 1998; 42741-745 PubMedGoogle ScholarCrossref 42.O’Day
DMHead
WSRobinson
RDClanton
JA. Проникновение в роговицу местного амфотерицина B и натамицина. Curr Eye Res 1986; 5877-882PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Clode
ABDavis
JLЛосось
JMichau
TMGilger
BC Оценка концентрации вориконазола в водянистой влаге после местного и перорального применения у лошадей. Am J Vet Res 2006; 67296-301PubMedGoogle ScholarCrossref

Информация для медицинских работников | Аспергиллез | Виды грибковых заболеваний | Грибковые заболевания

Клиника

У хозяев с ослабленным иммунитетом: инвазивная легочная инфекция, обычно с лихорадкой, кашлем и болью в груди.Инфекция может распространяться на другие органы, включая мозг, кожу и кости.

У иммунокомпетентных хозяев: Локальная легочная инфекция у людей с основным заболеванием легких, аллергическим бронхолегочным заболеванием и аллергическим синуситом.

Этиологический агент

Чаще всего это Aspergillus fumigatus и A. flavus . Менее распространенные виды включают A. terreus, A. nidulans, A. niger и A. versicolor.

Резервуар

Aspergillus повсеместно встречается в окружающей среде; его можно найти в почве, разлагающемся растительном материале, бытовой пыли, строительных материалах, растениях, продуктах питания и воде.

Трансмиссия

Передача происходит при вдыхании конидий, передающихся по воздуху. Больничные инфекции могут быть спорадическими или могут быть связаны с воздействием пыли во время ремонта или строительства. Случайные вспышки кожной инфекции связаны с зараженными биомедицинскими устройствами. Инкубационный период аспергиллеза неясен и, вероятно, варьируется в зависимости от дозы Aspergillus и иммунного ответа хозяина.

Консультативный комитет по практике инфекционного контроля в сфере здравоохранения (HICPAC) CDC

разработал руководство по контролю инфекций в окружающей среде.

Диагноз

Для окончательного диагноза аспергиллеза обычно требуется положительный посев из обычно стерильного места и гистопатологические доказательства инфекции. Другие диагностические инструменты включают радиологию, обнаружение галактоманнанового антигена, обнаружение бета-D-глюкана и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

  • Микроскопия : Оценка респираторных образцов после нанесения специальных красителей может позволить визуализировать Aspergillus элементов.Они выглядят как разделенные гифы с разветвлением под острым углом. Однако с помощью одного этого метода трудно провести окончательную идентификацию, поскольку он нечувствителен и даже при положительном результате несколько мицелиальных грибов имеют схожий микроскопический вид.
  • Гистопатология : Важно для документации инвазивного заболевания. Как и при микроскопии, Aspergillus выглядит как разделенные гифы с остроугольным ветвлением и могут быть ошибочно приняты за другие нитчатые формы.
  • Культура : Можно проводить на различных стерильных образцах и Aspergillus spp.представляют собой быстрорастущие плесени, которые видны через 1-3 дня после инкубации. Культура позволяет проводить микроскопическую идентификацию вплоть до уровня видов; однако этот метод относительно нечувствителен, поэтому у пациентов с инвазивным аспергиллезом могут быть отрицательные посевы.
  • Тест на антиген галактоманнана : Этот тест выявляет полисахарид, который составляет часть клеточной стенки Aspergillus spp. и другие грибы. Анализ Platelia (Bio-Rad Laboratories) одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для сыворотки и жидкости бронхоальвеолярного лаважа.Сообщалось о ложноположительных тестах в связи с приемом определенных антибиотиков, а перекрестная реактивность существует с другими грибковыми инфекциями, например, вызванными Fusarium spp. или Histoplasma capsulatum .
  • Анализ бета-d-глюкана : Этот тест также обнаруживает компонент в клеточной стенке Aspergillus spp, а также другие грибы. Анализ Fungitell® был одобрен FDA для диагностики инвазивных грибковых инфекций, в том числе вызванных Aspergillus, Candida, и Pneumocystis. Подобно тестированию на галактоманнан, специфичность этого анализа снижается в различных клинических условиях, включая воздействие определенных антибиотиков, гемодиализ и коинфекцию определенными бактериями.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) : ПЦР для обнаружения Aspergillus spp. из клинических образцов, включая ткани и жидкость бронхоальвеолярного лаважа, предлагается некоторыми лабораториями.
Лечение

Лечение инвазивного аспергиллеза первой линии — вориконазол.Альтернативные методы лечения включают липидные препараты амфотерицина, позаконазол, изавуконазол, итраконазол, каспофунгин и микафунгин. Профилактика аспергиллеза рекомендуется во время длительной нейтропении пациентам с высоким риском аспергиллеза, пациентам с трансплантацией аллогенных стволовых клеток с болезнью трансплантат против хозяина, реципиентам трансплантата легких и некоторым другим реципиентам трансплантата твердых органов при определенных условиях.

Для получения более подробных рекомендаций по лечению и профилактике, пожалуйста, обратитесь к Практическим рекомендациям Американского общества инфекционистов по диагностике и лечению внешнего аспергиллеза.

Противогрибковая устойчивость

Даже при противогрибковом лечении аспергиллез может вызвать смерть более чем у половины инфицированных пациентов с ослабленной иммунной системой. Aspergillus fumigatus ( A. fumigatus ), устойчивый ко всем азольным противогрибковым препаратам, включая вориконазол, итраконазол и позаконазол, появляется в США. тяжелее лечить. Около А.fumigatus несут маркеры устойчивости, которые были связаны с использованием фунгицидов в окружающей среде, а не с предыдущим воздействием противогрибковых препаратов на пациента. Медицинские работники и должностные лица общественного здравоохранения должны знать, что устойчивые инфекции возможны даже у пациентов, которые ранее не лечились этими препаратами. Большинство лабораторий США не имеют возможности тестировать на устойчивость к противогрибковым препаратам A. fumigatus . Если есть подозрение на устойчивый аспергиллез в больнице, в которой нет немедленного доступа к тестированию, клиницисты должны проконсультироваться в местном отделе здравоохранения, чтобы узнать, как пройти тестирование.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить распространенность этой резистентности.

Выберите региональные лаборатории в сети AR Lab Network, которые проводят скрининг для мониторинга и отслеживания появления азолустойчивых A. fumigatus в США. Тестирование доступно для всех штатов. Для получения дополнительной информации о противогрибковой устойчивости, пожалуйста, посетите страницу CDC Antifungal Resistance.

Группы риска

Группы риска по инвазивному аспергиллезу включают лиц с тяжелой / продолжительной гранулоцитопенией, гематологическими злокачественными новообразованиями, получением трансплантата гемопоэтических стволовых клеток или трансплантата твердых органов, а также кортикостероидов в высоких дозах или других иммуносупрессивных препаратов.

В группы риска по аллергическому аспергиллезу входят люди, страдающие астмой, муковисцидозом или другими основными заболеваниями легких.

Надзор и статистика

Аспергиллез не является инфекцией, подлежащей регистрации ни в одном штате США, и не подлежит регистрации на национальном уровне. Щелкните здесь, чтобы просмотреть статистику по аспергиллезу.

Направления дальнейших исследований и разработок
  • Разработать более чувствительные и специфические методы для ранней диагностики
  • Улучшить наше понимание источников и путей передачи в окружающей среде
  • Повышение доступности передовых методов молекулярного типирования для помощи в эпидемиологических исследованиях
  • Разработка новых диагностических средств и расширение существующего эпиднадзора за устойчивыми инфекциями Aspergillus как для клинических, так и для экологических изолятов
  • Изучить потенциальную роль использования фунгицидов в окружающей среде и в сельском хозяйстве в развитии азолустойчивых A.фумигатус

Улучшение нашего понимания инвазивного аспергиллеза среди пациентов с тяжелым гриппом

Концерн

Аспергиллез обычно возникает у людей с сильно ослабленной иммунной системой. Однако в нескольких отчетах описывается инфекций легких Aspergillus , которые привели к смерти ранее здоровых пациентов, госпитализированных по поводу тяжелого заболевания, связанного с инфекцией вируса гриппа. Инфекция Aspergillus включала пневмонию или тяжелый трахеобронхит (инфекция дыхательных путей легких) 4–6 .Ретроспективное когортное исследование в семи отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в Бельгии и Нидерландах показало, что инвазивный легочный аспергиллез встречается у 19% пациентов с тяжелым гриппом, требующих госпитализации в ОИТ. Примерно половина пациентов с инвазивным легочным аспергиллезом и тяжелым гриппом не имела иммунодефицитных состояний 7 .

Тяжелые легочные инфекции, вызванные гриппом и другими вирусами, могут повреждать респираторный эпителий (или слизистую оболочку легкого).Некоторые исследователи подозревают, что это повреждение может позволить Aspergillus вторгнуться и вызвать инфекцию 8 . Этот процесс может быть похож на то, как некоторые бактерии, например Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus , вызывают пневмонию у пациентов с тяжелым заболеванием, связанным с инфекциями вируса гриппа.

Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, насколько часто эти типы инфекций Aspergillus встречаются у больных гриппом с функционирующей иммунной системой и у пациентов с тяжелым иммунодефицитом в других странах, кроме Нидерландов и Бельгии.Другой вопрос заключается в том, заболевают ли ранее здоровые пациенты с тяжелыми легочными инфекциями, вызванными другими вирусами, кроме вируса гриппа, инвазивным аспергиллезом.

Тестирование на

Aspergillus у пациентов с тяжелыми инфекциями легких

Несколько типов тестов могут помочь в диагностике аспергиллеза у пациентов с тяжелыми легочными инфекциями, вызванными гриппом и другими респираторными вирусами. Aspergillus можно культивировать из образцов пациентов, взятых с помощью бронхоальвеолярного лаважа (промывание дыхательных путей легких с помощью специального устройства).Эти образцы также можно проверить с помощью теста на галактоманнановый антиген, хотя иногда этот тест может быть ложноположительным или отрицательным. Биопсии или образцы ткани легкого могут использоваться для обнаружения Aspergillus . Обратите внимание, что грибок Aspergillus иногда можно обнаружить в дыхательных путях легких пациентов, не инфицированных Aspergillus (ситуация, называемая колонизацией). Пациенты с колонизацией Aspergillus , но без ослабленной иммунной системы или других типичных факторов риска, могут развить тяжелую инфекцию Aspergillus в критическом состоянии 9 и иметь признаки инвазивного аспергиллеза 4,10 .

Бдительность при аспергиллезе

Грипп, вирусный пневмонит или вторичная бактериальная инфекция, вызванная гриппом, может привести к дыхательной недостаточности, сепсису и полиорганной недостаточности. Медицинские работники должны продолжать учитывать инфекцию Aspergillus у пациентов с гриппом в критическом состоянии с тяжелым иммунодефицитом или пациентов, получавших кортикостероиды. Недавние исследования показывают, что медицинские работники могут также рассматривать инфекцию Aspergillus как возможную причину ухудшения респираторной функции и сепсиса у критически больных иммунокомпетентных пациентов с тяжелым гриппом 7 .

По любым вопросам обращайтесь в CDC по адресу [email protected]

Клинические результаты местного применения флуконазола для лечения мицелиального грибкового кератита

  • 1.

    Альфонсо Э., Роза Р. (1998) Грибковый кератит. В: Krachmer J et al (ed) Текстовые рожки и цветной атлас (на CD-ROM). Mosby, St Louis

  • 2.

    Behrens-Baumann W (1997) Zur Diagnostik und Therapie der Pilzkeratitis. Eine Übersicht. Klin Monatsbl Augenheilkd 210: a10 – a13

    Google Scholar

  • 3.

    Chander J, Sharma A (1994) Распространенность грибковых язв роговицы в северной Индии. Инфекция 22 (3): 207–209

    Статья
    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 4.

    Erie JC, Nevitt MP, Hodge DO, Ballard DJ (1993) Заболеваемость язвенным кератитом в определенной популяции с 1950 по 1988 год. Arch Ophthalmol 111: 1665–1671

    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 5.

    Forster RK, Rebell G (1975) Диагностика и лечение кератомикоза. II. Медикаментозное и хирургическое лечение. Arch Ophthalmol 93: 1134–1136

    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 6.

    Freda R, Colombo TO, Acnes P, Freitas D (1998) Eficácia do fluconazol subconjuntival na ceratite experimental por Fusarium solani . Arq Bras Oftalmol 61 (5): 579–584

    Google Scholar

  • 7.

    Gonzales CA, Srinivasan M, Whitcher JP, Smolin G (1996) Заболеваемость язвой роговицы в районе Мадурай, Южная Индия. Офтальмологический эпидемиол 3 (3): 159–166

    PubMed
    Статья
    CAS

    Google Scholar

  • 8.

    Jones DB, Forster FK, Rebell G (1972) Fusarium solani кератит, леченный натамицином (пимарицином): восемнадцать последовательных случаев. Arch Ophthalmol 88: 147–154

    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 9.

    Ласпина Ф, Самудио М., Сибилс Д. и др. (2004) Эпидемиологические характеристики микробиологических результатов у пациентов с инфекционными язвами роговицы: 13-летнее исследование в Парагвае. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 242: 204–209

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 10.

    Лизеганг Т. (1999) Грибковый кератит. В: Kaufman HE, Barron B, McDonald M (ред.) The Horns (2-е изд. На CD-ROM). Баттерворт-Хайнеманн, Уобурн

    Google Scholar

  • 11.

    Лизеганг Т.Дж., Форстер Р.К. (1980) Спектр микробного кератита в Южной Флориде. Am J Ophthalmol 90: 38–47

    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 12.

    Майя М., Юсо Фуджи Г., Миоши С. и др. (1997) Ceratite fúngica: Aspectos etiológicos, epidemiológicos e diagnósticos. Arq Bras Oftalmol 60 (4): 354

    Google Scholar

  • 13.

    Миньо де Каспар Х, Зоулек Дж., Паредес М.Э. и др. (1991) Микотический кератит в Парагвае.Микозы 34: 251–254

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 14.

    О’Дей Д.М., Робинсон Р., Хед У.С. (1983) Эффективность противогрибковых агентов в роговице. I. Сравнительное исследование. Invest Ophthalmol Vis Sci 24: 1098–1102

    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 15.

    О’Дей Д.М., Рэй В.А., Хед В.С., Робинсон Р.Д. (1984) Влияние эпителия роговицы на эффективность местных противогрибковых агентов.Invest Ophthalmol Vis Sci 25: 855–859

    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 16.

    О’Дей Д., Хед В.С., Робинсон Р.Д., Клэнтон Дж.А. (1986) Проникновение в роговицу местного амфотерицина В и натамицина. Curr Eye Res 5: 877–882

    PubMed
    Статья
    CAS

    Google Scholar

  • 17.

    Пул Т., Хантер Д., Малива Е., Рамзи А. (2002) Этиология микробного кератита в северной Танзании.Br J Ophthalmol 86: 941–942

    Статья
    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 18.

    Schwab I, Epstein R, Harris D, Pflugfelder S, Wilhelums K, Perry P (eds) (1997) Грибковый кератит. В кн .: Курс фундаментальных и клинических наук, внешние болезни и рога. Американская академия офтальмологии, Сан-Франциско, 1997, стр 125–126

  • 19.

    Шринивасан М., Гонсалес, Калифорния, Джордж С. и др. (1997) Эпидемиология и этиологическая диагностика язвы роговицы в Мадурае, южная Индия.Br J Ophthalmol 81: 965–971

    PubMed
    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 20.

    Тануре М.А., Коэн Э.Дж., Судеш С., Рапуано С.Дж., Лайбсон П.Р. (2000) Спектр грибкового кератита в офтальмологической больнице Уиллс, Филадельфия, Пенсильвания. Роговица 19: 307–312

    Артикул
    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 21.

    Thomas P (2003) Современные взгляды на офтальмологические микозы.Clin Microbiol Rev 16 (4): 730–797

    Статья
    PubMed
    CAS

    Google Scholar

  • 22.

    Урбак С.Ф., Дегн Т. (1994) Флуконазол в лечении грибковых глазных инфекций. Ophthalmologica 208: 147–156

    PubMed
    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 23.

    Вемуганти Г.К., Гарг П., Гопинатан У и др. (2002) Оценка факторов и факторов хозяина в прогрессировании грибкового кератита: гистологическое и микробиологическое исследование 167 роговичных кнопок.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    © 2021 КОПИИ БРЕНДОВЫХ ЧАСОВ