Паралитическая непроходимость кишечника: Паралитическая кишечная непроходимость — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Паралитическая кишечная непроходимость — причины, симптомы, диагностика и лечение

Паралитическая кишечная непроходимость — это вариант динамического нарушения проходимости кишечника, вызванный снижением тонуса и перистальтической активности стенки кишки. Проявляется нелокализованной абдоминальной болью, тошнотой, рвотой, симметричным вздутием живота, запором, прогрессирующим ухудшением общего состояния. Диагностируется с помощью обзорной рентгенографии, МСКТ, УЗИ брюшной полости, ирригоскопии и колоноскопии. Для лечения проводят декомпрессию ЖКТ, паранефральные и перидуральные блокады, назначают симпатолитики, холиномиметики и прокинетики. Из хирургических методов используется лапаротомическая назогастральная интубация кишечника.

Общие сведения

Паралитическая или адинамическая кишечная непроходимость (паралитический илеус, парез кишечника) — функциональное нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, выявляемое у 0,2% пациентов хирургического профиля. В 75-92% случаев развивается после операций на абдоминальных и забрюшинных органах. До 72% больных имеют возраст более 60 лет. Является наиболее частым вариантом непроходимости у младенцев и детей. Протекает в острой и хронической форме. Паретический процесс может распространяться на все пищеварительные органы или один, реже несколько отделов ЖКТ. Возникая вторично на фоне других заболеваний, в последующем определяет их клинику, течение и исход. Летальность достигает 32-42%.

Паралитическая кишечная непроходимость

Причины

В основе паралитической кишечной непроходимости лежит прогрессирующее снижение кишечного тонуса и перистальтики, осложнившее течение других заболеваний и патологических состояний. По наблюдениям специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии и проктологии, причинами гипотонии и атонии кишечника, которые приводят к нарушению нормального пассажа пищевых масс, являются:

  • Инфекционно-токсические процессы. Чаще всего паралитическая форма кишечной непроходимости служит одним из проявлений перитонита, в том числе – возникшего в послеоперационном периоде. Гипотония кишечника и замедление перистальтики возможны при пневмониях, сепсисе, эндогенных и экзогенных токсических состояниях: уремии, порфириновой болезни, морфиновом отравлении и др.

  • Нейрорефлекторные факторы. Причиной развития динамической паралитической непроходимости могут стать травмы и выраженный болевой синдром, наблюдающийся при ряде неотложных состояний. Заболевание провоцируется желчной и почечной коликами, перекрутом опухолей и кист яичника. Атоническое нарушение кишечной проходимости провоцируют послеоперационные стрессы, травмы живота.

  • Нейрогенные нарушения. Тонус и перистальтика кишечника изменяются при заболеваниях спинного мозга, которые сопровождаются расстройствами вегетативной регуляции работы пищеварительных органов. Развитием кишечного пареза осложняется сирингомиелия и третичный сифилис (спинная сухотка). Адинамия кишечника наблюдается при спинальных травмах, опоясывающем лишае.

  • Метаболические расстройства. Функциональная активность гладкомышечных волокон кишечной стенки изменяется при ионном дисбалансе (низком содержании калия, магния, кальция), белковой и витаминной недостаточности. Нарушение перистальтики и тонуса может стать следствием гипоксии мускульного слоя при мезентериальных тромбозах и эмболии, сердечной недостаточности, портальной гипертензии.

Особой формой адинамической непроходимости является идиопатическая псевдообструкция ободочной кишки, при которой отсутствуют явные причины функциональной гипотонии органа, а механические препятствия для продвижения каловых масс не выявляются даже интраоперационно. Усугубляющим фактором при любом из заболеваний, сопровождающихся кишечной гипотонией, становится ограничение двигательной активности в результате тяжелого состояния пациента.

Патогенез

Механизм развития паралитической кишечной непроходимости зависит от причин заболевания. Наиболее часто патогенез расстройства связан с повышением активности симпатического отдела ВНС, вызывающим замедление перистальтики, расслабление пилорического сфинктера и баугиниевой заслонки. Нарушение иннервации происходит на одном из трех уровней: при воспалении и травме раздражаются и повреждаются аутохтонные сплетения кишечной стенки, при абдоминальной патологии — забрюшинные нервные сплетения, при спинальных расстройствах — спинной мозг и спинномозговые нервы.

Ключевым патогенетическим звеном метаболической и в ряде случаев инфекционно-токсической адинамической дисфункции стенки толстой или тонкой кишки является нарушение нормальной проводимости клеточной мембраны миоцитов. Мембранная проводимость ухудшается при недостаточности некоторых ионов, витаминов и микроэлементов, входящих в состав энзимных систем гладкомышечных волокон, накоплении токсических метаболитов. Дополнительным фактором при недостатке кальция становится нарушение сократимости миофибрилл.

Различают три стадии развития паралитической непроходимости. На начальном этапе под влиянием этиологического фактора угнетается перистальтика, возникает парез. Следующий этап проявляется кишечным стазом, при котором нарушается эвакуация содержимого кишки, в ее просвете скапливаются жидкость и газы, повышается внутрикишечное давление. Для завершающего этапа характерно нарушение процессов всасывания, повышение проницаемости кишечной стенки, нарастающая гиповолемия и интоксикация, гемодинамические и полиорганные расстройства.

Симптомы

Клиническая картина заболевания характеризуется триадой признаков: болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов. Боли при паралитическом виде непроходимости менее интенсивные, тупые, без четкой локализации. Тошнота и рвота вначале имеют рефлекторный характер и возникают в момент наибольшей выраженности болевого приступа, рвотные массы могут содержать примеси желчи, иметь каловый запах. Запор — непостоянный симптом, у некоторых пациентов наблюдается отхождение небольшого количества кала.

Также при паралитической кишечной непроходимости наблюдается симметричное вздутие живота, может выслушиваться шум «плеска» или звук «падающей капли». Тип дыхания пациентов переходит в грудной. С первых часов заболевания нарушается общее состояние: возникает сухость во рту, определяется снижение артериального давления, учащение пульса. При осложненном течении патологии отмечается повышение температуры тела, нарушение сознания и снижение суточного объема мочи.

Осложнения

Паралитическая непроходимость при отсутствии лечения может привести к прободению стенки кишечника, развивающемуся вследствие ишемии и некроза всех слоев. Осложнение встречается нечасто (около 3% случаев), обычно обусловлено чрезмерным растяжением слепой кишки, длительным течением заболевания и проведением инвазивных диагностических процедур. Перфорация кишки служит прогностически неблагоприятным признаком и ведет к летальному исходу в среднем у 40% больных.

В терминальной стадии ишемии или при наличии сопутствующей патологии ЖКТ кишечная непроходимость может осложняться опасными для жизни пациента профузными кровотечениями. Редким осложнением острого периода болезни является пневматизация — образование в толще стенки кишки кист, заполненных воздухом. Хронический вариант заболевания может приводить к формированию дивертикулов или грыжи кишечника. Вследствие накопления токсинов и всасывания их в кровь развивается острая почечная недостаточность, общий интоксикационный синдром с поражением всех органов.

Диагностика

Заподозрить наличие паралитической кишечной непроходимости можно при выявлении патогномоничных физикальных симптомов (Валя, Мондора, «Обуховской больницы»). Диагностический поиск направлен на комплексное обследование больного с целью выяснения причины патологического состояния. Наиболее информативными являются следующие методы:

  • Рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется расширение кишечных петель, превалирование в кишках жидкости или газа, вследствие чего отсутствуют типичные чаши Клойбера. Характерным признаком непроходимости является закругление арок кишечника, крайне редко выявляется пневматизация.

  • Ультразвуковое исследование. УЗИ органов брюшной полости проводится для визуализации перерастянутых кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости. Сонография также позволяет уточнить диаметр кишок и толщину их стенок, характерных для поражения полого органа при паралитической форме непроходимости.

  • Томография. Нативная и контрастная МСКТ брюшной полости — высокоинформативный метод диагностики, обладающий чувствительностью и специфичностью 98%. В ходе исследования визуализируются абдоминальные органы, исключаются механические причины обструкции, оценивается распространение воспалительных процессов в стенке кишки.

  • Контрастная рентгенография толстого кишечника. Ирригоскопия служит дополнительным методом диагностики паралитической непроходимости. Диагноз подтверждается при визуализации контраста в слепой кишке спустя 4 часа после начала исследования. По показаниям вместо рентгенологического метода может назначаться колоноскопия.

В общем анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, повышение уровней эритроцитов и гемоглобина, связанное со сгущением вследствие обезвоживания. В биохимическом анализе крови при паралитической непроходимости выявляется повышение показателей мочевины и креатинина, снижение основных электролитов (хлора, калия, магния), гипопротеинемия за счет фракции альбуминов.

Прежде всего, дифференциальную диагностику болезни необходимо проводить с механической кишечной непроходимостью. В пользу паралитического варианта свидетельствует отсутствие на рентгенограмме чаш Клойбера, отсутствие механических причин для задержки каловых масс. Путем проведения ректального обследования исключается копростаз. Обследованием и лечением пациента занимаются хирург и гастроэнтеролог, в случае выявления микробной или паразитарной инвазии — инфекционист.

Лечение паралитической кишечной непроходимости

Тактика ведения пациентов включает терапию основного заболевания, вызвавшего адинамию кишечника, и устранение симптомов непроходимости кишечника. Для оказания квалифицированной медицинской помощи показана госпитализация в хирургическое отделение. Задачами патогенетической и симптоматической терапии являются:

  • Декомпрессия кишечника. Для пассивной эвакуации застойного содержимого ЖКТ устанавливается постоянный назогастральный зонд. Возможно ретроградное трансректальное зондирование кишечника. В качестве хирургических методов кишечной декомпрессии применяются гастростомия, энтеростомия или цекостомия с установкой зонда.

  • Активация нейромышечного аппарата кишечника. Для усиления парасимпатических регуляторных эффектов показаны М-холиномиметики, блокаторы холинэстеразы. Назначение гормонов с окситоцическим эффектом и прокинетиков позволяет активировать гладкую мускулатуру. Постановка клизм и электростимуляция кишечника усиливает местные рефлексы.

  • Блокирование патологической импульсации. Введение ганглиоблокаторов, проведение перидуральной анестезии, повторных одноразовых или продленных паранефральных блокад прерывает поток симпатических импульсов, уменьшает боль, снижает напряжение мышц и внутрибрюшное давление. Одновременно улучшается кровоснабжение кишечной стенки.

До полного восстановления моторной и эвакуаторной функций корректируется гиповолемия и электролитные нарушения, применяются препараты для поддержания гемодинамики. Для элиминации и резорбции кишечных газов используются ветрогонные средства с эффектом пеногашения. По показаниям назначается парентеральное питание, дезинтоксикационная, деконтаминационная антибактериальная и иммуностимулирующая терапия, гипербарическая оксигенация. При неэффективности консервативного лечения экстренно выполняется лапаротомия с назогастральной интубацией кишечника.

Прогноз и профилактика

Исход болезни в первую очередь зависит от времени диагностики и проведения специфических лечебных мероприятий. Прогноз благоприятный при выявлении паралитической непроходимости в первые сутки от начала заболевания. При длительности болезни более 7 дней летальность повышается в 5 раз. Первичная профилактика патологического состояния заключается в предупреждении и адекватной терапии заболеваний, которые могут способствовать развитию непроходимости кишечника.

Динамическая непроходимость кишечника | Колопроктология


Динамическая непроходимость кишечника – патология, которая проявляется частичным или даже полным прекращением передвижения содержимого по пищеварительному тракту. Проблема может возникнуть по причине препятствия или нарушения двигательной функции органа.


Причиной заболевания чаще всего являются травмы (включая операционные), воспаление, ишемия, прекращение функции нервных сплетений. Динамическая непроходимость бывает паралитической и спастической. Первая разновидность более распространена и характеризуется прекращением перистальтической активности, а также ослаблением общего тонуса мышц кишечной стенки.


Симптомы и диагностика


При опросе и осмотре пациента доктор должен обратить внимание на следующие жалобы:


  • тянущая боль в районе живота;

  • регулярные запоры;

  • тошнота и рвота.

  • При пальпации выявляется резистентность брюшной стенки. Для диагностики пациента отправляют на обзорную рентгеноскопию. Она показывает преобладание газообразного содержимого над жидким, что и приводит к раздуванию тонкой и толстой кишки.


Методики лечения


При отсутствии своевременного лечения возникает эндогенная интоксикация, гиповолемия, что приводит к развитию недостаточности жизненно важных органов и сердечной недостаточности. Возможно развитие перитонита.


Лечение заболевания направлено на восстановление моторной функции кишечника и активной перистальтики. При использовании консервативных методик назначают аминазин, прозерин, убретид. Очень важна последовательность и периодичность введения лекарственных средств. Пациенту необходимо проводить декомпрессию, дополнительно осуществляя промывание желудка и кишечника. К хирургии прибегают только в случае побочного развития перитонита, тромбоза артерий кишечника или эмболии.


Диагностику динамической непроходимости кишечника в Липецке вам предложат хирурги и колопроктологи Клиники Андромеда. Они помогут правильно определить тактику ведения заболевания. Чем раньше будет начато лечение, тем выше шансы на успех, поэтому при первых проявлениях симптомов непроходимости сразу записывайтесь на прием к одному из наших докторов!

симптомы, лечение — публикации специалистов — ВЦ Зоовет

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одной из наиболее распространенных причин обращения владельцев мелких домашних животных за ветеринарной помощью. Большинство расстройств пищеварительного тракта у собак проходит само по себе. Обычно данные нарушения вызваны неправильным кормлением животных, и они хорошо лечатся симптоматической терапией. Тем не менее, иногда требуется тщательное обследование животного из-за отсутствия у него ответной реакции на симптоматическую терапию или из-за наличия серьезного заболевания. Одним из таких заболеваний и является острая кишечная непроходимость у собак и кошек.

Кишечная непроходимость – острое заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся полным или частичным прекращением продвижения пищевых масс по пищеварительному каналу вследствие наличия механического препятствия или нарушения перистальтики кишечника.

Клинические симптомы непроходимости кишечника у кошек и собак в верхних отделах ЖКТ более острые и тяжелые, чем в нижних. Наиболее распространенными являются частая, упорная рвота и отсутствие стула, что приводит к серьезным нарушениям электролитного баланса, обезвоживанию и интоксикации. Невозможность продвижения кишечного содержимого может приводить к перемещению бактерий, развитию воспалений стенок кишечника и септическому шоку.

Обструкция дистальных (нижних) отделов кишечника характеризуется более постепенным развитием клинических признаков — потерей веса, рвотой и анорексией (отсутствием аппетита), часто отмечается кровянистая диарея. Иногда при этом можно пропальпировать новообразования в кишечнике.

При обращении к врачу владельцу необходимо вспомнить и подробно рассказать условия содержания и кормления, привычки своей кошки или собаки, а также симптомы развивающегося заболевания. Перед врачом встает сложная задача исключить другие болезни с похожими симптомами и поставить точный диагноз. Очень важно осознавать, что часть заболеваний кишечника со схожими симптомами вызываются инфекцией и не требуют хирургического лечения.

Многие клинические признаки заболеваний ЖКТ не имеют четкого проявления, и без исследований их нельзя совершенно определенно отнести к какому-либо конкретному органу. Визуальная диагностика (рентгенография и УЗИ) необходима для идентификации очевидной патологии и исключения наличия серьезной проблемы, требующей срочного хирургического вмешательства.

Рентгенография позволяет получить контрастное изображение органов брюшной полости. С помощью рентгенографии диагностируется механическая непроходимость, спровоцированная присутствием новообразования, инородного тела или инвагинацией кишечника.

Рентгенологические признаки кишечной непроходимости: скопления петель кишечника в одной области, тугие изгибы кишечника или формирование тонким кишечником S-образных изгибов, наличие большого количества газовых карманов, имеющих округлую, яйцевидную (но не трубчатую) форму. Серьезной проблемой, требующей хирургического лечения, является обнаружение линейного инородного тела (нитки, волосы, шпагат и т.д.), что вызывает нанизывание петель кишечника по типу гирлянды и острую непроходимость кишечника у кошек и собак. Для более точной оценки возможности прохождения пищи по ЖКТ дают специальное рентгеноконтрастное вещество (соли бария) и с помощью серии снимков через определенные промежутки времени смотрят продвижение контраста по пищеварительной трубке. Если контраст остается в одном положении и не двигается — налицо полная кишечная непроходимость.

УЗИ-диагностика является вспомогательным средством постановки диагноза. Инородные тела обычно полностью поглощают звуковой сигнал, что проявляется в появлении такого артефакта, как акустическая тень и наличие локального расширения без признаков перистальтики предлежащего участка кишечника.

Обструкция кишечника может быть острой или хронической, частичной или полной, простой (обтурационной) или странгуляционной.

Причины обструкции:

— инвагинация (внедрение одной части кишечника в просвет другой),

— неоплазия,

— инородные тела;

— заворот петель кишечника и ущемленная грыжа.

Инвагинация чаще развивается у молодых животных как осложнение гастроэнтерита, тяжелой глистной инвазии или после хирургической операции на кишечнике. Инородные тела (игрушки, мелкие предметы) заглатывают обычно щенки и котята, хотя и у животных среднего и старшего возраста тоже случаются подобные неприятности. Увеличен риск развития обструкции у самок в послеродовой период. Неоплазия кишечника — диагноз у животных средней и старшей возрастной группы. Кишечная непроходимость, вызванная проглатыванием инородных тел может привести к перфорации (разрыву) стенки кишечника и тяжелым осложнениям – перитониту и сепсису.

С помощью диагностической операции можно подтвердить или исключить диагнозы, которые мы не могли исключить другими методами исследования.

Лечение заключается в устранении причины непроходимости кишечника: иссечение новообразования или удаление инородного тела, устранении инвагинации или заворота кишечника. Удаляют и мертвые участки кишечника.

Обязательно назначают бактерицидные препараты широкого спектра действия (антибиотики), внутривенное питание, капельницы для восполнения потери жидкости и электролитов.

У истощенных животных рассматривают возможность установки трубки для кормления.

Прогноз зависит от причины кишечной непроходимости и выраженности вызванных ею патологических изменений.

Паралитическая непроходимость кишечника и ложная обструкция

Ложная обструкция – нарушение, при котором присутствуют симптомы непроходимости без самого инородного тела или новообразования. Причина возникновения данной патологии до конца не выяснена.

Паралитическая непроходимость кишечника часто бывает после перенесения парвовирусного энтерита, хирургического вмешательства, при панкреатите, перитоните, эндотоксемии, гипокалиемии и вегетативной дистонии.

Если механический препятствий в кишечнике нет, а перистальтика сильно замедлена или отсутствует, то можно говорить о диагнозе «паралитическая непроходимость кишечника» и постараться выявить причину этого состояния.

При лечении показана симптоматическая терапия для стимуляции кишечника. Необходимы антибактериальные препараты, особые режимы питания. Прогноз зависит от основной причины заболевания и может быть как осторожный, так и неблагоприятный.

Частная патология.Острая кишечная неп-ть | vitaclinicwixcom-

Острая кишечная непроходимость у собак и кошек

 

​Что это?

Кишечная непроходимость характеризуется нарушением продвижения кишечного содержимого в результате сужения или полной закупорки просвета кишечника, нарушения функции или его сдавления.

По механизму возникновения различают :

  • механическую  

  • функциональную (или динамическую) кишечную непроходимость. 

​​

По характеру протекания кишечная непроходимость может быть:

  • полной (острой)

  • неполной (частичной) 

  • простой  

  • осложненной. 

​​

Механическая непроходимость

 

возникает по причине- опухолей, закупорки просвета кишечника инородными телами, инвагинаций (вворачивание кишечника самого в себя), стенозов (сужений) или изменения просвета кишечника в результате внешнего давления. 

Функциональная или динамическая кишечная непроходимость

 

бывает спастической (колика, боли органов брюшной полости и брюшины) и паралитической (воспаления, обменные нарушения, внутренние и внешние токсины) 

Осложненная кишечная непроходимость

 

протекает с симптомами острого нарушения кровообращения кишечных стенок (тромбоз сосудов брыжейки, забрюшинное кровотечение, длительное воздействие инородного тела) вплоть до некроза.

Как это выглядит?

Основные признаки кишечной непроходимости:

  • боль различной интенсивности, животное не находит себе места

  • или, напротив, отказывается вставать, избегая каких-либо движений. 

  • При спастической непроходимости боль возникает внезапно и выражена значительно. 

  • При непроходимости в результате инородного тела боль вначале локализуется в месте поражения, позже становится разлитой, и полностью прекращается при некрозе стенки кишечника.

 

  • рвота — Важный диагностический признак кишечной непроходимости. 

Вначале возникает рвота непереваренной пищей, затем желчью, позднее может присоединяться кишечное содержимое с характерным каловым запахом. Чем выше (ближе к желудку) закупорка, тем интенсивнее рвота.

При низкой кишечной непроходимости рвота менее интенсивна и наступает спустя много часов после кормления. При низкой толстокишечной непроходимости рвоты может не быть вообще.

  • нарушение отхождения газов и кала.

 

Что это?

 

  1. Кишечная непроходимость характеризуется нарушением продвижения кишечного содержимого в результате сужения или полной закупорки просвета кишечника, нарушения функции или его сдавления.

  2. По механизму возникновения различают механическую и функциональную (или динамическую) кишечную непроходимость. 

  3. По характеру протекания кишечная непроходимость может быть полной (острой) или неполной (частичной), простой или осложненной. Механическая непроходимость возникает по причине опухолей, закупорки просвета кишечника инородными телами, инвагинаций (вворачивание кишечника самого в себя), стенозов (сужений) или изменения просвета кишечника в результате внешнего давления. Функциональная или динамическая кишечная непроходимость бывает спастической (колика, боли органов брюшной полости и брюшины) и паралитической (воспаления, обменные нарушения, внутренние и внешние токсины) Осложненная кишечная непроходимость протекает с симптомами острого нарушения кровообращения кишечных стенок (тромбоз сосудов брыжейки, забрюшинное кровотечение, длительное воздействие инородного тела) вплоть до некроза.

  4.     Диагностика

Одним из важнейших факторов в постановке диагноза на кишечную непроходимость является —

  • сбор полного анамнеза (истории жизни и болезни). Необходимо учитывать возраст животного, данные о вакцинации (прививках) и дегельминтизации (противоглистных обработках), особенности питания и поведения животного (чем играет, подбирает ли съестное на улице), наличие данных о проводимых ранее полостных операциях, хроническое воспаление органов пищеварения, сопровождающееся периодической рвотой и расстройством стула, время и особенности протекания последнего эпизода болезни. Так к инвагинациям и паралитической непроходимости предрасположены молодые, непривитые собаки, щенки и котята, которым не проводится регулярная дегельминтизация, а также подсосные щенки и котята, которые остались без матери, в период перевода на искусственное вскармливание. Собаки и кошки, имеющие привычку воровать из мусорных ведер, подбирающие кости на улице, а также играющие камнями, каштанами, мелкими игрушками, пивными пробками и пр. имеют риск кишечной непроходимости при случайном проглатывании этих предметов. Кошки часто глотают нитки (иногда с иглами), новогодний дождик и мишуру, текстиль и свою собственную шерсть, которая образует в желудке комки и, также, может стать причиной механической непроходимости кишечника. Пожилые животные предрасположены к низкой толстокишечной непроходимости при гиподинамии, нарушении моторики кишечника (дивертикул (расширение) прямой кишки у собак), кормлении костями, особенно вареными. У кошек среднего и старшего возраста кишечная непроходимость может возникнуть в результате объемного увеличения брыжеечных лимфоузлов и лимфоузлов стенки кишечника при вирусном лейкозе кошек. У пожилых собак причиной кишечной непроходимости бывают рак кишечника (тонкий отдел, слепой отросток, прямая кишка), объемное увеличение простаты при воспалениях, кистах, аденомах и раке (у кобелей) и опухоли тела матки и влагалища у сук.

  •  После сбора анамнеза врач внимательно осматривает животное, аккуратно и тщательно прощупывает и выслушивает живот, осматривает ротовую полость (язвы, некрозы, нитки под языком, цвет слизистых оболочек и др.), измеряете температуру, при необходимости проводит ректальное исследование. По результатам данных анамнеза и клинического осмотра врач может рекомендовать лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, вирусологические тесты: на парвовироз собак и вирусный лейкоз кошек и др.). Нарушение работы органов и систем организма может приводить к кишечной непроходимости (функциональной), так и кишечная непроходимость, с сопровождающими ее симптомами (рвота, нарушение кишечного всасывания и кровообращения) могут приводить к серьезным нарушениям в равновесии организма (накопление токсических продуктов и продуктов обмена веществ, развитие почечной недостаточности и многое другое).

  • Рентгенография. К специальным исследованиям при подозрении на кишечную непроходимость относится рентген. Брюшную полость снимают боковом положении лежа (можно выявить рентгеноконтрастные инородные тела, такие как кости, металлические предметы, плотные каловые массы, наличие выпотов при перитонитах) или стоя (обнаруживают свободный газ в брюшной полости при перфорациях кишечника или равномерное скопления газа в кишечных петлях сверху при полной непроходимости).В неясных случаях проводят исследование с сульфатом бария (рентгеноконтрастное вещество, задается животному с кормом или жидкостью). Делается серия снимком с определенными временными интервалами для оценки времени и качества пассажа кишечного содержимого.

Лечение

Животные, подозрительные по кишечной непроходимости подлежат госпитализации и всестороннему обследованию.

После выявления причины, формы и уровня кишечной непроходимости рекомендуется консервативное или оперативное лечение больного.

В неясных случаях врач ОБЯЗАН предложить диагностическую операцию

(которая по ходу дела может стать лечебной).

При спастической непроходимости применяют паранефральную новокаиновую блокаду и спазмолитики (но-шпа, баралгин, платифиллин). При паралитической непроходимости, кроме общей детоксикации могут быть использованы ганглиоблокаторы, препараты морфия, анальгин у собак и паренефральная новокаиновая блокада.

Операция

Во время операции задачей хирурга является определение и устранение причины кишечной непроходимости. Хирург определяет жизнеспособность стенки кишечника, при некрозах производит резекцию (удаление) пораженного участка, удаляет токсическое или механическое содержимое из просвета кишечника и брюшной полости, при перфорациях (разрывах) восстанавливает целостность и герметичность стенки кишечника, проводит удаление опухолей и спаек. Кроме хирургического лечения больные с острой кишечной непроходимостью требуют интенсивной противошоковой терапии, мероприятий по борьбе с интоксикацией и гуморальными расстройствами.

 

Кишечная непроходимость: симптомы непроходимости кишечника у взрослых, острая кишечная непроходимость

Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь.

Что такое острая кишечная непроходимость?

Острая кишечная непроходимость – грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Несмотря на успехи медицины, при неоказании своевременной медицинской помощи в первые 4-6 часов развития от острой кишечной непроходимости гибнет до 90% больных.

Пациентам с раком толстой и тонкой кишки, особенно на поздних стадиях заболевания, при наличии массивных метастазов в области ворот печени, важно знать первые признаки развития острой кишечной непроходимости, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение.

Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. При частичной непроходимости пассаж пищи резко ограничен. Так, например, при стенозе (сдавлении) опухолевым конгломератом толстой кишки ее диаметр может уменьшиться до 1-3 мм. В результате через такое отверстие может проходить только небольшое количество пищи. Диагностируется такое поражение при проведении гастроскопии или колоноскопии, в зависимости от места развития сужения кишки.

Для прогноза лечения и исхода этого острого осложнения онкологического заболевания крайне важно знать, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. Соответственно поэтому выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

Также прогноз лечения острой кишечной непроходимости определяется наличием или отсутствием механического препятствия. Если нет препятствия пассажу пищи в виде полного сдавления кишечной трубки, кишечная непроходимость называется динамической, которая в свою очередь бывает паралитической или спастической.

При наличии механического препятствия на пути пищи (чаще опухоли, отека прилежащих тканей, обусловленных опухолью, или спайки, в том числе возникшей вследствие ранее проведенных операций хирургического лечения рака), такая кишечная непроходимость называется механической (синоним — обтурационной). 

При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) кишечная непроходимость называется странгуляционной.

При динамической кишечной непроходимости назначают консервативное лечение в условиях хирургического стационара. При механической и странгуляционной кишечной непроходимости лечение только хирургическое.

Почему развивается острая кишечная непроходимость?

Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются:

  • Спаечный процесс в брюшной полости (как следствие взаимодействия между опухолью и окружающими тканями, и как осложнение после операций по удалению первичного очага опухоли).
  • Индивидуальные особенности строения кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины),
  • Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне или сужения просвета кишечника в результате воспаления. Важно знать, что механическая кишечная непродоходимость может развиться не только при опухолях кишечника, но и при раках других локализаций, например, раке почки, раке печени, раке мочевого пузыря, раке матки.

Паралитическая непроходимость может быть результатом травмы, перитонита, существенных нарушений обмена веществ, например, при низком уровне калия в крови. У онкологических больных паралитическая кишечная непроходимость может быть обусловлена декомпенсацией функции печени и почек, нарушением углеводного обмена при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и ряде других состояний.

Спастическая кишечная непроходимость развивается при поражениях головного или спинного мозга, отравления солями тяжёлых металлов (например, свинцом) и некоторых других состояниях.

Признаки кишечной непроходимости

Ранний и обязательный симптом острой кишечной непроходимости — боль в животе.  Боль может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников, быть «схваткообразной», обычно она не зависит от приёма пищи. Приступы боли при острой кишечной непроходимости  первое время повторяются примерно через равные промежутки времени и связаны с физиологическим волнообразным движением кишечника — перистальтикой. Спустя некоторое время боль в животе может стать постоянной.

При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о прекращении перистальтической деятельности кишечника и возникновении пареза (паралича) кишечника.

При паралитической кишечной непроходимости боли в животе чаще тупые распирающие.

Симптомы разнятся в зависимости от высоты нарушения проходимости пищи – в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника. Задержка стула, включая его отсутствие с течение нескольких часов, отсутствие отхождения газов — это ранние симптомы низкой кишечной непроходимости.

При расположении механического сдавления, пареза или сужения в области верхних отделов кишечника, преимущественно в начале заболевания, при частичной проходимости кишечной трубки, под влиянием лечебных мероприятий, у пациента может быть стул за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. Часто наблюдается тошнота и рвота, иногда многократная, неукротимая, усиливающаяся с нарастанием интоксикации.

Иногда отмечаются кровянистые выделения из заднего прохода.

При внимательном осмотре можно заметить существенное вздутие и выраженную асимметрию живота, видимую на глаз перистальтику кишок, которая затем постепенно угасает – «шум вначале, тишина в конце».

Общая интоксикация, слабость, снижение аппетита, апатия — эти симптомы наблюдаются у большинства больных с постепенным прогрессированием кишечной непроходимости от частичной до полной.

Чем опасна кишечная непроходимость?

Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, выраженным сдвигам водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В основе лежит нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания, а также прекращения секреции желудочного и кишечного соков в просвет желудочно-кишечного тракта.

Поскольку ткани и клетки организма чувствительны к малейшим изменениям в химическом постоянстве внутренней среды, то такие сдвиги вызывают дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной недостаточности за счёт голодания, рвоты, образования воспалительного экссудата теряется значительное количество белков (до 300 г/сут), особенно альбумина, играющего важную роль в гомеостазе. Наличие метастазов в области печени, которые  угнетают белково-синтетическую функцию печени, дополнительно уменьшает уровень белка в крови, снижает онкотическое давление плазмы крови, что вызывает развитие стойких отеков.

Общая интоксикация организма при постепенном развитии кишечной непроходимости дополнительно ухудшается тем фактом, что в содержимом приводящего отдела кишечника начинаются процессы разложения и гниения, в содержимом просвета кишечника начинает размножаться патогенная микрофлора, накапливаются токсические продукты. При этом физиологические барьеры, в норме препятствующие всасыванию токсинов из кишечника, не работают и значительная часть токсических продуктов поступает в кровоток, усугубляя общую интоксикацию организма. В стенке кишки начинает развивается омертвение (некроз), итогом которого является  гнойный перитонит из-за излития кишечного содержимого в брюшинную полость. При этом токсичные продукты распада тканей, микробные токсины, тяжелые метаболические сдвиги могут привести к сепсису и полиорганной недостаточности и гибели пациента.

Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости?

Развитие кишечной непроходимости – показание к срочной госпитализации в хирургический стационар, где безотлагательно производится:

  • рентгенография брюшной полости,
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости
  • ирригография — рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью, вводимой в кишечник с помощью клизмы.

В нашей клинике мы часто используем жидкий контраст для лучшего контурирования кишечника и во избежание попадания бария в брюшинную полость во время последующей операции. При подтверждении диагноза и/или наличии выраженных клинических симптомов перитонита после очень короткой предоперационной подготовки проводится экстренное хирургическое вмешательство.

В отсутствие симптомов раздражения брюшины (перитонита) некоторое время (до суток) под наблюдением хирурга проводится консервативная терапия:

  • регидратация,
  • введение белковых растворов, электролитов,
  • введение антибиотиков,
  • освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем зондового промывания желудка,
  • промывание кишечника,
  • обезболивание и пр.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнить операцию в плановом порядке. При возможности удалить причину непроходимости проводится диагностическая лапаротомия с резекцией кишечника. Во время операции обязательно проводится ревизия брюшной полости для уточнения причины развития острой кишечной непроходимости и определения общего объема операции.

При обнаружении во время ревизии органов брюшной полости спаек, заворота, узлов петель, инвагинаций,  производится их устранение. По возможности выполняется циторедуктивная операция по удалению первичного опухолевого очага, вызвавшего развитие острой кишечной непроходимости.

По существующим правилам удаление кишки при непроходимости должно проводиться на определенном расстоянии выше и ниже места непроходимости (обтурации). Если диаметр соединяемых отрезков ненамного отличается, выполняют  анастомоз  «конец в конец», при значительном различии диаметров приводящего и отводящего участков анастомоза – «бок в бок». В нашей клинике мы используем как классические методики ручного шва для формирования аностозов, так и современные сшивающие аппараты типа степлеров.

При тяжелом общем состоянии больного или невозможности формирования первичного анастомоза по другим причинам, например, из-за далеко зашедшего опухолевого процесса, формирования «опухолевого панциря», большой протяженности участка резецируемого кишечника, скопления большого объема жидкости в брюшной полости (асцита), на передней брюшной стенке формируется отверстие – колостома, в которую выводятся приводящий и отводящий отрезки кишки – «двухствольная стома».

В зависимости от участка кишки, из которого производится формирование колостомы данное оперативное вмешательство имеет различное наименование:  

  • наложение илеостомы – при выведении тонкой кишки,
  • цекостома – слепой,
  • асцендо-, десцендо- и трансверзостомы – соответственно восходящей, поперечный и нисходящий участки поперечноободочной кишки,
  • при сигмостомии – из сигмовидной кишки.  

При  операции на сигмовидной кишке, называемой «операцией Гартмана» отводящий отрезок толстой кишки всегда ушивается наглухо и погружается в брюшную полость.

Всегда ли необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости?

Помимо наложения стомы, альтернативным способом восстановления прохождения пищи по кишечнику является создание обходного межкишечного анастомоза. Операции называются по названию соединяемых отделов кишечника, например:

  • Операция на правых отделах толстого кишечника называется наложением обходного илеотрансверзоанастомоза.
  • Наложение анастомоза между начальным отделом тонкой и конечным отделом тощей кишок называется наложением обходного илеоеюноанастоза. 

Каждое из этих вмешательств может быть временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам или окончательным при невозможности проведения радикальной операции.

Основной задачей, решаемой во время хирургического лечения острой кишечной непроходимости, является спасение жизни пациента от угрозы прорыва кишечного содержимого в брюшинную полость с развитием острого перитонита и смертью пациента.

Что происходит с выведенной стомой?

В течение 2-3-х недель после выполненной операции по поводу острой кишечной непроходимости при условии улучшении общего состояния, ликвидации последствий интоксикации организма может быть выполнена повторная операция по восстановлению естественного пассажа пищи. В таких случаях выполняется наложение кишечного анастомоза, который погружается внутрь брюшной полости.

В остальных случаях к колостоме присоединяется калоприемник для сбора кишечного содержимого. Современные разновидности калоприемников позволяют поддерживать приемлемое качество жизни даже при их использовании в течение нескольких месяцев.

Возможно ли помочь больному без операции?

Часто в тяжелых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта достигается путем эндоскопической установкой стента в толстую кишку. В этом случае хирургическая операция выполняется через естественный просвет кишечника – под контролем колоноскопа в просвет толстой кишки per rectum вводится первоначально баллон, расширяющий суженный (стенозированный) участок, а затем устанавливается стент.

Своевременная профилактическая установка стента в просвет кишечника позволяет продлить жизнь и существенно повысить ее качество за счет уменьшения интоксикации, а также избежать вероятного оперативного вмешательства у больных при 4 стадии ракового процесса. Аналогичным образом может выполняться стентирование участков двенадцатиперстной кишки.

Мы устанавливаем стенты в толстый кишечник у больных раковым поражением кишечника и с высоким классом анестезиологического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Это позволит длительно поддерживать проходимость кишечника и избежать оперативного вмешательства.

К кому обратиться при паралитическом илеусе и непроходимость кишечника без грыжи

Терапевты Москвы — последние отзывы

Приемом остался доволен. Доктор провел визуальный осмотр и консультацию. Итогом стало мое понимание состояния здоровья и дальнейшие действия. Я выделил для себя такие качества врача как компетентность и информативность, думаю пока на этом все.

На модерации,

27 июля 2021

Приём прошёл во время. Врач очень компетентно ответил на все мои вопросы, интересовавшие меня. На приёме специалист меня осмотрел и дал рекомендации. Врач профессиональный, приятный, достаточно общительный, внимательный, всё понятно и доступно объясняет. Качеством приёма я остался доволен.

Оразали,

27 июля 2021

Очень внимательный, доброжелательный доктор. Врач не назначил кучу ненужных лекарств. Понравился подход врача к ребенку, даже поигрался с ним. Сказал, что я могу с ним связаться, если понадобится. Мы довольны. Повторно обязательно обратимся к нему, если будет проблема. Порекомендовали бы данного специалиста.

Хава,

27 июля 2021

У нас нет претензий. Врач достаточно обстоятельно ответил на все вопросы и дал рекомендации. У нас были кое-какие анализы. Специалист также осмотрел пациентку, сделал выводы, обстоятельно все рассказал и дал полезные рекомендации. Достаточно компетентный и вежливый доктор.

На модерации,

27 июля 2021

Доктор назначил мне анализы. Павел Владимирович был внимательный. Я приду к нему на повторный прием.

На модерации,

27 июля 2021

Хороший приём, Анатолий Юрьевич как доктор внимательный, понятно всё объясняет. Я остался доволен приёмом.

На модерации,

27 июля 2021

Очень хороший доктор

На модерации,

25 июля 2021

Врач на приеме меня послушала, все проверила и дала рекомендации. Мне все понравилось! У меня нет претензий. Вежливый и доброжелательный специалист. В случае необходимости, я бы обратилась к ней повторно, потому что меня все устроило.

Наталия,

23 июля 2021

Добрый, вежливый, отличный, внимательный специалист. Доктор направил на УЗИ и анализы. После их результатов назначил лечение. Довольны врачом. Повторно бы обратились к данному специалисту. Уже порекомендовали специалиста знакомым.

Сабрина,

20 июля 2021

Очень душевный врач, которому можно всё доверить и рассказать. Она меня проконсультировала и ранее, когда я обращалась с проблемой доктор мне помогла.

Ольга,

27 апреля 2021

Показать 10 отзывов из 13223

симптомы, причины появления, диагностика, лечение

Иногда после обильного застолья, мы вдруг начинаем испытывать скачкообразные боли в желудке, появляется тошнота, рвота. Первая мысль, которая приходит в голову – отравление. Симптомы увеличиваются, учащаются, приходится вызывать скорую помощь. В больнице выясняется не очень приятная вещь, что причиной послужила непроходимость кишечника. Чаще всего это происходит у женщин.

Кишечник больше не может выполнять свои обязанности

При непроходимости наступает паралич работы кишечника на стадии прохождения пищи либо в тонкой, либо в толстой кишке. При этом кишечник не может помочь желудку выполнить моторную и секреторную функции. Основной задачей тонкой кишки является поглощение важных питательных веществ, витаминов, минералов и воды из переваренной пищи через слизистую оболочку в кровь. Толстый кишечник сгущает остатки пищи и выносит их из организма.

Если процессу пищеварения мешает непроходимость кишечника, это может иметь очень серьёзные последствия. Пища накапливается в желудке, происходит её гниение. Благодаря гнилостным газам, образующихся в процессе пищеварения, живот может раздуваться и набухать. В конечном результате повреждённый кишечник отмирает. Это грозит непредсказуемыми последствиями для пациента.

Причины непроходимости в кишечнике

Специалисты определяют две основные причины возникновения этого заболевания:
Механическая непроходимость, при которой в кишечнике могут происходить спайки в результате операций или опухолей.

Паралитическая (функциональная) непроходимость, которая возникает в результате воспаления в брюшной полости, а также при нарушении обмена веществ или кровообращения. Иногда некоторые лекарственные препараты препятствуют работе мышечной моторики.

Кроме этих двух видов кишечной непроходимости, возможна ещё и смешанная форма, когда паралитическая форма возникает на основе механической.

Симптомы илеуса

Признаки кишечной непроходимости зависят от выяснения причин и локализации препятствий. В случае паралитической непроходимости, симптомы заболевания развиваются медленнее.

  • Сильные спастические боли в животе.
  • Тошнота и рвота.
  • Накопление газа в кишечнике.
  • Отсутствие дефекации.
  • Жёсткий живот.
  • Боли в области пупка (при непроходимости в области тонкой кишки).

При обнаружении этих симптомов, лучше всего проводить УЗИ и рентгенологическое исследование. Также проводится анализ крови.

Варианты лечения

Лечение данного заболевания зависит от причины расстройства. В паралитической непроходимости врач должен понять, от чего наступил паралич кишечника. Выяснив причину, можно назначать лекарственные средства, которые активируют работу кишечника.

При механическом непрохождении необходима срочная операция, которая устранит источник препятствия. В послеоперационном периоде необходимо соблюдать щадящий режим питания, приём лекарственных средств по назначению врача.

Профилактика

Риски возникновения непроходимости устранить невозможно. Этому могут подвергнуться все. Основная профилактика состоит в здоровом образе жизни, правильном питании, умеренных физических упражнениях, отказе от пагубных привычек. Особое внимание надо уделить продуктам с высоким содержанием клетчатки, таким как горошек, брокколи, фасоль. Людям, склонным к запорам, желательно выпивать в сутки не менее полутора литров воды, что значительно облегчает прохождение пищи.

Стимулировать работу кишечника возможно следующими домашними средствами:

  • массаж брюшной стенки;
  • ежедневное употребление перед завтраком стакана воды или сока, не раздражающего стенки желудка;
  • в промежутках между едой желательно делать перекусы кисломолочными продуктами, или сушёными фруктами;
  • заниматься по методикам релаксации организма, например, йогой или аутогенной тренировкой.

Особо обращать внимание на ежедневное опорожнение кишечника. Задержки более трёх дней должны вызвать тревогу. Лучшей работе кишечника способствуют также ежедневные пешие прогулки или езда на велосипеде.

Помните, здоровье находится в ваших руках, и от того, как вы им распорядитесь, зависит ваша жизнь, счастье ваших близких и родных.

Получить консультацию
врача-гастроэнтеролога

Перспективы паралитической кишечной непроходимости

Acute Med Surg. 2020 январь-декабрь; 7 (1): e573.


1

Элрой Патрик Веледжи

1
Кафедра хирургии факультета медицинских наук,
Университет Буэа,
Бомака,
Buea
С.В. Область,
А / я 63
Камерун,

1
Кафедра хирургии факультета медицинских наук,
Университет Буэа,
Бомака,
Buea
С.В. Область,
А / я 63
Камерун,

Автор, ответственный за переписку. * Для корреспонденции: Элрой Патрик Веледжи, бакалавр, магистр, MBBCHBAO, FRCS, Pemset House, Lumpsum Quarters, почтовый ящик 126 Лимбе, S.W. Регион, Камерун. E ‐ mail: [email protected],

Поступила в редакцию 18 января 2020 г .; Пересмотрено 22 июля 2020 г .; Принято 2020 16 августа

Copyright © 2020 Авторы. Acute Medicine & Surgery опубликовано John Wiley & Sons Australia, Ltd от имени Японской ассоциации неотложной медицины Это статья в открытом доступе на условиях http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 3.0 / License, которая разрешает использование и распространение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы, использования в некоммерческих целях и без каких-либо модификаций или адаптаций. другими статьями в PMC.

Abstract

Паралитическая кишечная непроходимость — это состояние, при котором нарушается двигательная активность кишечника, обычно не связанное с механической причиной. Хотя состояние может быть самоограничивающимся, оно является серьезным и при длительном отсутствии лечения приведет к смерти так же, как и при острой механической непроходимости.Лечение паралитической кишечной непроходимости зависит от знания наиболее вероятной причины и предполагаемого шанса на разрешение без операции. Послеоперационная кишечная непроходимость является самым большим фактором, влияющим на продолжительность пребывания в больнице после резекции кишечника, и имеет большое значение для пациентов и использования ресурсов. Ранняя диагностика и правильное лечение имеют важное значение для уменьшения осложнений. В этой статье кратко описаны вероятные патофизиологические механизмы и клинические последствия паралитической кишечной непроходимости.

Ключевые слова: кишечная непроходимость, кишечник, непроходимость, паралитическая

Abstract

Паралитическая кишечная непроходимость — это состояние, при котором двигательная активность кишечника нарушается, обычно без наличия физической непроходимости. Хотя состояние может быть самоограничивающимся, оно является серьезным и при длительном отсутствии лечения приведет к смерти так же, как и при острой механической непроходимости. Лечение паралитической кишечной непроходимости зависит от знания наиболее вероятной причины и предполагаемого шанса на разрешение без операции.

Введение

Паралитическая кишечная непроходимость (или адинамическая кишечная непроходимость) — это состояние, при котором имеется функциональный моторный паралич пищеварительного тракта, вторичный по отношению к нервно-мышечной недостаточности, затрагивающей миэнтерическое (сплетение Ауэрбаха) и подслизистое (сплетение Мейснера) сплетение. Кишечник не может передавать перистальтические волны, что приводит к функциональной обструкции и позволяет жидкости и газам скапливаться в кишечнике. Преимущественно поражается тонкий кишечник, но также могут быть поражены толстая кишка и желудок.Возникающий в результате застой приводит к накоплению жидкости и газа в кишечнике с соответствующим вздутием живота, рвотой, уменьшением кишечных шумов и абсолютным запором. Паралитическая кишечная непроходимость — это нейрогенное состояние, при котором нормальная медленная электрическая волна присутствует в гладких мышцах, но не возбуждает никаких потенциалов действия. Считается, что механизмом является адренергическая стимуляция, возможно, связанная с высвобождением дофамина, но блокада адренорецепторов или ингибирование дофамина не были показаны как терапевтически эффективные.
1
,
2
При послеоперационной кишечной непроходимости способствуют тормозящие альфа2-адренергические рефлексы с пептидергическими афферентами.
2
Двигательное торможение запускается различными раздражителями, наиболее распространенными из которых являются тактильные раздражения во время операции и перитонит. Паралитическая кишечная непроходимость обычно наблюдается при послеоперационной кишечной непроходимости, которая проходит через 24–48 часов, или в результате гипокалиемии с применением диуретиков.
1
Весь кишечник может быть поражен и может сильно растянуться.Периодичность тонкого кишечника возвращается в течение нескольких часов, а перистальтика желудка и толстой кишки — через несколько дней, в зависимости от степени травмы.
1
,
3
Он может быть продлен при гипокалиемии, гипопротеинемии, почечной недостаточности или при сильном растяжении кишечника.
4
Уремия также может вызывать кишечную непроходимость, часто с вздутием живота, рвотой и икотой.
1
Перитонит (инфекция) вызывает кишечную непроходимость. Илеус также иногда связан с травмой забрюшинного пространства и кровоизлиянием, переломами позвоночника или ребер, тяжелой травмой вне живота и наложением гипсовой куртки.Это происходит из-за рефлекторной гиперстимуляции симпатической нервной системы. Паралитическая кишечная непроходимость также может быть классифицирована на основе локализации гипомоторности.

Острое расширение желудка, которое, вероятно, представляет собой крайний желудочный застой в результате атонии после любой абдоминальной хирургической операции, сопряжено с высоким риском аспирации и летальным исходом. Это может произойти у пациентов с анорексией и другими психическими заболеваниями, когда им прописаны большие дозы психотропных препаратов, и с желудочной вегетативной невропатией при сахарном диабете.Несмотря на то, что это устраняется введением широкого назогастрального зонда, необходимо исправить сопутствующий электролитный дисбаланс, особенно гипокалиемию.
1
Острая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) возникает из-за пониженной подвижности толстой кишки и вызывает массивное, но обратимое расширение толстой кишки. Это происходит у тяжелобольных или послеоперационных пациентов. Смертность от него может достигать 45%, если его не распознать, или если консервативное лечение не будет декомпрессировано колоноскопически или оперативно, или если лапаротомия не будет выполнена, если клинические признаки указывают на ишемию слепой кишки или перфорацию.
5

Проявления паралитической кишечной непроходимости

Последствия острой механической кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость может быть механической, которая проявляется коликообразной болью из-за повышенной перистальтики обструктивного поражения, или паралитической, которая безболезненна в аперистальтике. Существует определенная степень перекрытия, поскольку механическая непроходимость может прогрессировать до паралитической непроходимости (кишечная непроходимость). Непроходимость кишечника приводит к его расширению над блокадой с повышенной секрецией жидкости в расширенный кишечник.Бактериальное заражение происходит в растянутом застойном кишечнике. Продолжительное повышение внутрипросветного давления ухудшает жизнеспособность стенки кишечника с последующей диффузией токсичных бактериальных продуктов в брюшную полость, где они абсорбируются и вызывают токсемию и смерть. Таким образом, у i.v. профилактическое назначение антибиотиков при кишечной непроходимости. Еще одним осложняющим фактором является истощение запасов калия, которое приводит к слабости и парезу гладких мышц, а также может накладывать состояние адинамической непроходимости кишечника на существующее обструктивное поражение.Таким образом, последствия кишечной непроходимости представляют собой сочетание прогрессирующего обезвоживания, электролитного дисбаланса и системной токсичности из-за миграции токсинов и бактериальной транслокации либо через интактный, но ишемизированный кишечник, либо через перфорацию.

Локализованная кишечная непроходимость

Локализованная кишечная непроходимость состоит из локальной петли (сигнальной петли) расширенной тонкой кишки. Внешний вид не является диагностическим признаком внутрибрюшной инфекции, а скорее является ассоциированным признаком местного раздражения, такого как острый панкреатит, при котором кишечная непроходимость находится в той же анатомической области, что и патология.Рентгенологически есть одна или две петли тонкой или толстой кишки с часто воздушно-жидкими уровнями в сторожевых петлях. При локальной или генерализованной кишечной непроходимости воздух в прямой или сигмовидной кишке присутствует в отличие от механической непроходимости тонкой или толстой кишки.
4

Генерализованный перитонит

Генерализованный перитонит — серьезное заболевание, возникающее в результате раздражения брюшины из-за инфекции, такой как перфорированный аппендикс, или химического раздражения из-за утечки содержимого кишечника, например, перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.В последнем случае постепенно возникает супераддированная инфекция, и наиболее распространенными микроорганизмами являются Escherichia coli и Bacteroides . Полость брюшины резко воспаляется с образованием воспалительного экссудата, который распространяется по брюшине, что приводит к расширению кишечника и паралитической непроходимости кишечника. Перитонит вызывает кишечную непроходимость сначала из-за воспаления, затем из-за бактериальных токсинов, и, наконец, образующиеся фибринозные спайки могут задержать восстановление функции кишечника.Бактериальный липополисахарид (ЛПС) вызывает кишечную непроходимость, инициируя воспалительную реакцию в слоях гладких мышц кишечника и последующее снижение сократимости гладких мышц in vitro, и in vivo, .
1
,
2
Непроходимость кишечника при генерализованном перитоните характеризуется множественным расширением петель кишечника.
1
,
2
,
3
,
4

Послеоперационная кишечная непроходимость

Хотя определения в литературе значительно различаются, послеоперационная кишечная непроходимость (ПНЯ) может характеризоваться временным угнетением моторики желудочно-кишечного тракта после хирургического вмешательства из-за немеханических причин, которые способствуют недостаточному пероральному приему.Паралитическое состояние обычно длится от нескольких часов до 24 часов в тонкой кишке, от 24 до 48 часов в желудке и от 48 до 72 часов в толстой кишке.
1
,
2
,
3
,
4
Продолжительность ПНЯ коррелирует со степенью хирургической травмы и является наиболее обширной (10–30%) после операций на толстой и прямой кишке.
3
Однако ПНЯ может развиться после всех видов хирургических вмешательств, в том числе внебрюшинных. Клинические последствия послеоперационной паралитической кишечной непроходимости являются серьезными, способствуя возникновению дискомфорта, усилению катаболизма из-за затрудненного перорального питания, иммобилизации, повышенному риску легочных осложнений и увеличению продолжительности пребывания в больнице.
1
,
2
,
3
,
4
Предварительные клинические исследования лапароскопической хирургии толстой кишки показали нормализацию функции желудочно-кишечного тракта в течение 24–48 часов, что сокращает период восстановления и продолжительность пребывания в больнице.
3
Патофизиология ПНЯ является многофакторной и сложной, включая фармакологические (опиоиды, анестетики), с возможным прямым ингибированием кишечных или спинномозговых нервов, нервных и иммуноопосредованных механизмов.
1
,
2
,
3
,
4
Электролитный дисбаланс после серьезной операции может способствовать паралитической непроходимости кишечника, нарушая нормальные ионные сдвиги, которые происходят во время сокращения гладких мышц.
1
,
3
Ранняя нервная фаза, вызванная активацией афферентных нервов во время хирургической процедуры, является краткосрочной по сравнению с более поздней воспалительной фазой. Последний начинается через 3–6 часов и длится несколько дней, что делает его более интересным объектом для лечения.
6
Кроме того, существует потребность в изучении потенциального изменения активности рецепторов нейромедиаторов в кишечном нервном сплетении после манипуляции с кишечником. Два воздействия, манипуляции с тонкой кишкой и бактериальная транслокация, действуют синергетически, способствуя паралитической кишечной непроходимости.
7
Мягкие манипуляции с кишечником приводят к послеоперационной кишечной непроходимости за счет стимулирования послеоперационной клеточной воспалительной реакции в манипулируемом слое гладких мышц кишечника.
8
Это очевидно при визуализации выхода флуоресцентных микросфер из просвета кишечника в ответ на манипуляции с кишечником.
3
В течение короткого времени эндогенные частицы просвета и бактериальные продукты активируют или заправляют циркулирующие лейкоциты, которые в конечном итоге экстравазируют в управляемую мышечную ткань.Это является ответом на активацию молекулы межклеточной адгезии-1 на эндотелии сосудистой сети мышечной ткани и потенцирует непроходимость кишечной непроходимости.
3
,
9
,
10
Известно, что послеоперационная кишечная непроходимость способствует избыточному бактериальному росту в кишечнике, что является основным потенциальным фактором заболеваемости кишечной непроходимостью.
1
,
9
Факторы риска развития послеоперационной паралитической кишечной непроходимости включают пожилой возраст, 3-4 балла Американского общества анестезиологов, открытый доступ, операционные трудности, продолжительность операции более 3 часов, обращение с кишечником, снижение гематокрита или необходимость переливания крови, увеличение введение кристаллоидов и отсроченная послеоперационная мобилизация.
1
,
2
,
3
,
4
,
11
Несмотря на то, что лечение является выжидательным и поддерживающим, были предприняты значительные исследования стратегий смягчения развития ПНЯ или сокращения продолжительности с неоднозначными результатами. Однако есть убедительные доказательства того, что минимально инвазивный хирургический подход и мультимодальные режимы обезболивания, включая эпидуральную анестезию / анальгезию и анальгезию без опиоидов или с пониженным содержанием опиоидов, снижают развитие ПНЯ.
12
,
13
,
14
,
15
,
16
,
17
,
18
Жевательная резинка и раннее кормление в послеоперационном периоде могут стимулировать перистальтику кишечника, но не все данные являются окончательными.
17
,
19
,
20
,
21 год
,
22
Кроме того, раннее энтеральное питание снижает инфекционные осложнения кишечной непроходимости.
3
,
20
Раннее энтеральное питание — это компонент протокола ускоренного восстановления после операции, который снижает развитие ПНЯ у пациентов, перенесших плановые обширные операции на желудочно-кишечном тракте, такие как колоректальная хирургия.
3
,
20
,
21 год

Длительная послеоперационная кишечная непроходимость

Кратковременная локальная или генерализованная кишечная непроходимость возникает при любой абдоминальной операции. Однако паралитическая кишечная непроходимость может быть продолжительной, если имеется гипокалиемия, гипопротеинемия, почечная недостаточность, локализованный перитонеальный сепсис, утечка висцерального содержимого, такого как панкреатический сок, внутрибрюшинная или забрюшинная гематома, или если кишечник сильно растянут.
3
,
4
,
22
Механическую непроходимость следует дифференцировать от паралитической кишечной непроходимости в течение первых 4–5 дней, поскольку первое может потребовать хирургического вмешательства.
3
,
4
Механическая обструкция может быть вызвана ранее существовавшими спайками, новыми фибринозными спайками, сепсисом, возможно, из-за кишечной протечки или гематомы, технически неадекватным анастомозом или стомой, вызывающими чрезмерное сужение просвета, а также внутренней грыжей или заворотом.
23
,
24
,
25
Через 5 дней инфекционные причины обструкции, такие как несостоятельность анастомоза или другое внутрибрюшное скопление, становятся более важными в дифференциальной диагностике.При подозрении на ограниченное разрушение анастомоза толстой кишки осторожная гастрографиновая клизма может подтвердить утечку.
12
,
26
Острая дилатация желудка является осложнением обширной хирургии верхних отделов брюшной полости, обычно наблюдаемой после спленэктомии. Симптомы незаметны: постоянная боль в кончике левого плеча и икота как ранние предупреждающие признаки. Нераспознанные и нелеченные случаи могут иметь летальный исход из-за рвоты и аспирации. Коррекция биохимических отклонений, таких как калий, необходима, и в некоторых случаях могут потребоваться прокинетические препараты для улучшения моторики.
27

Клинические особенности паралитической кишечной непроходимости

Признаки кишечной непроходимости — прекращение любой двигательной активности. Обычно боли в животе нет, конечно, нет колик, но, возможно, возникает некоторая болезненность из-за вздутия живота. Может быть тахипноэ из-за раздвинутых диафрагм и тахикардия из-за гиповолемии. Шумы кишечника отсутствуют, газы не выводятся, и, как следствие, возникает желудочный застой, который может привести к икоте, дискомфорту и легкой рвоте, если не будет проведена желудочная аспирация.Живот вздут и тимпанический. При аускультации живот обычно не слышен, или при движении живота слышны тихие «дребезжащие» звуки из-за вздутия кишечника.
1
,
2
,
3
,
4
При псевдообструкции нарушение моторики обычно поражает весь желудочно-кишечный тракт, хотя часто наиболее выраженным является растяжение толстой кишки.
5
Расширение толстой кишки с признаками системного расстройства («токсическая дилатация») становится все менее распространенным явлением, поскольку острые приступы язвенного колита распознаются и надлежащим образом лечатся.Клинический внешний вид может быть обманчивым из-за стероидов; Опасность, если операция будет отложена ненадлежащим образом, — это перфорация толстой кишки, которая по-прежнему несет высокую смертность. Колит также может возникать при болезни Крона и редко при ишемическом или инфекционном колите (например, Yersinia enterocolitica
, Campylobacter sp. И псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile ).
28 год
Рентгенологический вид паралитической кишечной непроходимости является диагностическим. На простом рентгеновском снимке живота в вертикальном положении показаны расширенные петли кишечника с несколькими уровнями жидкости, что указывает на вздутие жидкостью и воздухом всей тонкой кишки и часто большей части или всей толстой кишки.
3
,
6
Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза используется для подтверждения диагноза послеоперационной кишечной непроходимости в случаях, когда рентгенография не является диагностической. Результаты КТ-диагностики ПНЯ включают множественные уровни воздуха и жидкости в брюшной полости, приподнятую диафрагму, дилатацию как толстой, так и тонкой кишки, а также отсутствие признаков механической непроходимости. Компьютерная томография с в / в. контраст и водорастворимый контраст для перорального применения также могут отличить раннюю послеоперационную кишечную непроходимость от механической непроходимости.
29

Лечение паралитической кишечной непроходимости

Профилактические меры включают предотвращение ненужного воздействия и чрезмерного обращения с кишечником или тракции его брыжейки.
4
Лечение консервативное, так как состояние в основном проходит само по себе. Выздоровление ускоряется за счет коррекции дефицита жидкости или электролитов путем парентерального введения жидкости и питательных веществ, а также за счет мер по «отключению» тонкой кишки путем назогастральной декомпрессии. Особого внимания требует гипокалиемия.Жидкость и прием пищи через рот воздерживаются до тех пор, пока не вернутся кишечные звуки или не пройдут газы. Следует найти и устранить причину кишечной непроходимости. Консервативное лечение часто приводит к успеху послеоперационной кишечной непроходимости, и сократимость может вернуться, особенно если можно восстановить электролитный и жидкостной баланс. Недавно несколько исследований назогастральной интубации поставили под сомнение ее эффективность в хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
30
,
31 год
,
32
Введение назогастрального зонда может отсрочить возобновление кишечных шумов и увеличить частоту тошноты и дискомфорта пациента, но это не влияет на частоту послеоперационной кишечной непроходимости.
30
Жидкость, теряемая при интубации, преимущественно щелочная, что приводит к ацидозу. Таким образом, парентеральную инфузию физиологического раствора следует дополнить лактатом или карбонатом или сбалансированным солевым раствором (раствор Рингера или Хартмана). При расчете дневного баланса жидкости важно помнить, что этим пациентам потребуется жидкость, чтобы восполнить не только текущие потери (например, назогастральный аспират) и исходные суточные потребности, но и длительный дефицит жидкости или потерю третьего пространства.У пациентов с длительной потерей жидкости может быть дефицит 5 л или более внеклеточной жидкости, которую следует медленно восполнять в течение первых 48 часов, чтобы предотвратить чрезмерное расширение объема циркулирующей плазмы. Лекарствам мало места, но прокинетические препараты, такие как цизаприд, используются парентерально для стимуляции перистальтики. Испытания адренергической блокады в сочетании с холинергической стимуляцией не увенчались успехом.
2
,
3
,
33
Возврат к функции отмечается уменьшением аспирата и обхвата живота, а также отхождением газов.Если кишечная непроходимость связана с механической причиной, такой как внутрибрюшный сепсис, ущемленная обструкция или перитонит, облегчение растяжения путем интубации и быстрая реанимация критически важны до немедленного хирургического вмешательства.
3
,
6
,
7
,
33
Физиологически важно, чтобы пациент не оставался обструкции более 48 часов, поскольку как последующие местные кишечные, так и системные осложнения могут ухудшить прогноз.
3

Заключение

Паралитическая кишечная непроходимость имеет важное клиническое значение для периоперационного ухода за хирургическим пациентом. Для его предотвращения важно распознать синергетическое взаимодействие между травмированным кишечником и экзогенным эндотоксином. Минимально инвазивная хирургия и протокол ускоренного восстановления после операции позволят снизить распространенность этого патофизиологического состояния.

Раскрытие информации

Утверждение протокола исследования: не применимо.

Информированное согласие: нет.

Регистрационный номер и регистрационный номер. исследования / испытания: N / A.

Исследования на животных: нет данных.

Конфликт интересов: Нет.

Примечания

Информация о финансировании

Информация о финансировании не предоставлена.

Список литературы

2.
Вазер Р., О’Грейди Дж., Биссетт И.П., Диннинг П.Г. Послеоперационная кишечная непроходимость: механизмы и дальнейшие направления исследований. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol.
2014; 41 (05): 358–70. [PubMed] [Google Scholar] 5.Ванек В.В., Аль-Салти М. Острая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви). Разбор 400 дел. Дис. Толстая кишка
1986; 29 (3): 203–10. [PubMed] [Google Scholar] 6.
Стакенборг Н., Гомес-Пинилья Дж., Бекастаас Г.Е. Послеоперационная кишечная непроходимость: патофизиология. Современные терапевтические подходы. Руки Exp. Pharmacol.
2017; 239: 39–57. [PubMed] [Google Scholar] 7.
Шварц Н.Т., Симмонс Р.Л., Бауэр А.Дж. Незначительное внутрибрюшное повреждение с последующим введением низких доз LPS действует синергетически, вызывая кишечную непроходимость.Нейрогастроэнтерол. Мотил.
2000; 11 (2): 288. [Google Scholar] 8.
Калфф Дж. К., Шрант WH, Симмонс Р. Л., Бауэр А. Дж. Хирургическое вмешательство в кишечнике вызывает воспалительную реакцию кишечных мышц, приводящую к паралитической непроходимости кишечника. Аня. Surg.
1998; 228: 625–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9.
Дейч EA, Specian RD, Berg RD. Эндотоксин-индуцированная бактериальная транслокация и проницаемость слизистой оболочки: роль ксантиноксидазы, активации комплемента и продуктов макрофагов. Крит. Care Med.
1991; 19: 785–91.[PubMed] [Google Scholar] 10.
Франк П.Г., Лисанти депутат. ICAM-1: роль в воспалении и регуляции проницаемости сосудов. Являюсь. J. Physiol. Heart Circ. Physiol.
2008; 295 (3): H926 – H927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11.
Брэгг Д., Эль-Шаркави А.М., Псалтис Е, Максвелл-Армстронг, Калифорния, Лобо Д.Н. Послеоперационная кишечная непроходимость: последние достижения в патофизиологии и лечении. Clin. Nutr.
2015; 34 (03): 367–76. [PubMed] [Google Scholar] 12.
Грасс Ф., Сликер Дж., Юрт Дж., и др.
Послеоперационная кишечная непроходимость в улучшенном пути восстановления — ретроспективное когортное исследование.Int. J. Colorectal. Дис.
2017; 32 (05): 675–81. [PubMed] [Google Scholar] 13.
Hughes MJ, Ventham NT, McNally S, Harrison E, Wigmore S. Обезболивание после открытой абдоминальной хирургии в условиях хирургии ускоренного восстановления: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg.
2014; 149 (12): 1224–30. [PubMed] [Google Scholar] 14.
Халаби В.Дж., Канг С.Й., Нгуен В.К., и др.
Эпидуральная анальгезия в лапароскопической колоректальной хирургии: общенациональный анализ использования и результатов. JAMA Surg.
2014; 149 (02): 130–6.[PubMed] [Google Scholar] 15.
daSilva M, Lomelin D, Tsui J, Klinginsmith M, Tadaki C, Langenfeld S. Контроль боли при лапароскопической колэктомии: анализ частоты и полезности эпидуральной анальгезии по сравнению с традиционной анальгезией. Tech. Колопроктол.
2015; 19 (09): 515–20. [PubMed] [Google Scholar] 16.
Лю Х., Ху Х, Дуань Х, Ву Дж. Торакальная эпидуральная анальгезия (ТЭА) по сравнению с обезболиванием, контролируемым пациентом (ПКА) при лапароскопической колэктомии: метаанализ. Гепатогастроэнтерология
2014; 61 (133): 1213–9.[PubMed] [Google Scholar] 17.
Шум Н.Ф., Чой Х.К., Мак Дж.С., Фу Д.К., Ли В.К., Ло В.Л. Рандомизированное клиническое испытание жевательной резинки после лапароскопической колоректальной резекции. Br. J. Surg.
2016; 103 (11): 1447–52. [PubMed] [Google Scholar] 18.
Schwenk W, Böhm B, Haase O, Junghans T, Müller JM. Сравнение лапароскопической и традиционной колоректальной резекции: проспективное рандомизированное исследование послеоперационной кишечной непроходимости и раннего послеоперационного кормления. Langenbecks Arch. Surg.
1998; 383 (01): 49–55. [PubMed] [Google Scholar] 19.
Fujii S, Ishibe A, Ota M, и др.
Краткосрочные результаты рандомизированного исследования лапароскопической и открытой хирургии у пожилых пациентов с колоректальным раком.Surg. Endosc.
2014; 28 (02): 466–76. [PubMed] [Google Scholar] 20.
Ng WQ, Neill J. Доказательства раннего перорального кормления пациентов после плановой открытой колоректальной хирургии: обзор литературы. J. Clin. Nurs.
2006; 15 (06): 696–709. [PubMed] [Google Scholar] 21.
Кармайкл Дж. К., Келлер Д. С., Балдини Дж., и др.
Руководство по клинической практике для ускоренного восстановления после операций на толстой и прямой кишке от Американского общества хирургов толстой и прямой кишки и Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов.Дис. Толстая кишка
2017; 60 (08): 761–84. [PubMed] [Google Scholar] 22.
Wolthuis AM, Bislenghi G, Fieuws S, de Buck van Overstraeten A, Boeckxstaens G, D’Hoore A. Частота длительной послеоперационной кишечной непроходимости после колоректальной хирургии: систематический обзор и метаанализ. Colorectal Dis.
2016; 18 (01): O1 – O9. [PubMed] [Google Scholar]

23.
Northover JMA. Кишечная хирургия. В кн .: Послеоперационные осложнения в хирургии. Редакторы Алан В. Поллок, Мэри Эванс, научные публикации Блэквелла, 1991 г., Лондон.

24.
Артинян А., Нуну-Менса Дж. В., Баласубраманиам С., и др.
Определение длительной послеоперационной непроходимости кишечника, факторы риска и предикторы после операции. Мир J. Surg.
2008; 32 (07): 1495–500. [PubMed] [Google Scholar] 25.
Vather R, Josephson R, Jaung R, Robertson J, Bissett I. Разработка системы стратификации риска возникновения длительной послеоперационной кишечной непроходимости после колоректальной хирургии: перспективный анализ факторов риска. Хирургия
2015; 157 (04): 764–73. [PubMed] [Google Scholar] 26.Vather R, Josephson R, Jaung R, Kahokehr A, Sammour T., Bissett I. Гастрографин при длительной послеоперационной кишечной непроходимости: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Аня. Surg.
2015; 262 (01): 23–30. [PubMed] [Google Scholar] 27.
Тодд С.Р., Маршалл Г.Т., Тайрох А.Х. Снова об острой дилатации желудка. Американский хирург
2000; 65 (8): 709–10. [PubMed] [Google Scholar] 28.
Маги С., Блэквелл В., Трэвис С. Токсическое расширение толстой кишки. Медицина
2015; 43 (3): 171–3. [Google Scholar] 29.
Frager DH, Baer JW, Rothpearl A, Bossart PA.«Различие между послеоперационной непроходимостью кишечника и механической непроходимостью тонкой кишки: значение КТ по ​​сравнению с клиническими и другими рентгенологическими данными». AJR Am. J. Roentgenol.
1995; 164 (4): 891–4. [PubMed] [Google Scholar] 30.
Джангджу А., Мохаммадипур Ф., Фазель А., Мехраби Бахар М., Алиакбарян М., Джаббари Нугаби М. Роль назогастральной интубации на послеоперационную функцию желудочно-кишечного тракта у пациентов с механической желтухой. Индийский J. Surg.
2012; 74 (5): 376–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31.Кукурас Д., Мастрониколис Н.С., Цораколефтеракис Е., Ангелопулу Е., Калфарентсос Ф., Андроулакис Дж. Роль назогастрального зонда после плановой абдоминальной хирургии. Clin. Тер.
2001; 152: 241–4. [PubMed] [Google Scholar] 32.
Cutillo G, Maneschi F, Franchi M, Giannice R, Scambia G, Benedetti ‐ Panici P. Раннее кормление по сравнению с назогастральной декомпрессией после обширной онкологической гинекологической операции: рандомизированное исследование. Акушерство. Гинеколь.
1999; 93: 41–5. 10.1016 / S0029-7844 (98) 00401-3.]. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33.Виттбродт Э. Влияние послеоперационной кишечной непроходимости и новых методов лечения. Pharm. Уход
2006; 31: 39–59. [Google Scholar]

Паралитическая кишечная непроходимость — проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Паралитическая кишечная непроходимость

, Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ


основы

(вернуться к содержанию)


Илеус используется в этой главе для обозначения функциональной гипомоторности тонкой кишки (также известной как «паралитическая кишечная непроходимость» или «адинамическая непроходимость кишечника»).Это , а не из-за анатомической непроходимости тонкой кишки (называемой «непроходимостью тонкой кишки»).


презентация

(назад к содержанию)


презентация может включать

  • Тошнота, рвота
  • Растяжение
  • Боль в животе (обычно легкая, может иметь колики)
  • Высокий остаточный объем желудка
  • Отсутствие дефекации в течение 3 дней и более (30294835)

дифференциальная диагностика

(вернуться к содержанию)


  • [Анатомическая] непроходимость тонкого кишечника
  • Псевдообструкция толстой кишки (похожа на кишечную непроходимость, но с выраженным расширением толстой кишки)
  • Перфорация кишечника

расследования

(вернуться к содержанию)


Рентген брюшной полости

  • Видны вздутые газовые петли кишечника.
  • Признаки, отличающие кишечную непроходимость от непроходимости тонкого кишечника, перечислены выше.

КТ

  • Компьютерная томография обеспечивает точную визуализацию брюшной полости и таза.
  • Это показано, если есть постоянная неуверенность в диагнозе.

причины

(вернуться к содержанию)


сепсис

лекарства

  • Опиоиды и противодиарейные средства (например,g., лоперамид)
  • Блокаторы кальциевых каналов
  • Клонидин
  • Альфа-адренергические препараты
  • Лекарства с холинолитическими свойствами, например:
    • Нейролептики, трициклики
    • Антигистаминные препараты
    • Миорелаксанты (например, баклофен, циклобензаприн, тизанидин)
    • Лекарства от болезни Паркинсона

Электролитные или метаболические нарушения

  • Гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия
  • Гипотиреоз
  • Гипергликемия
  • Уремия

патология брюшной полости

  • Недавняя операция
  • Перитонит, аппендицит, холецистит, панкреатит
  • Ишемия кишечника

лечение — общее

(вернуться к содержанию)


общие меры

  • По возможности избегайте приема других лекарств, вызывающих заболевание (см. Список выше).
    • Если пациент принимает опиоиды, их следует свести к минимуму, а их воздействие на кишечник можно специально нейтрализовать (см. Раздел ниже).
  • Агрессивная мобилизация, если возможно.
  • Лечите любые электролитные нарушения.

продолжение кормления?

  • Кормление, как правило, необходимо проводить временно. (Однако, если кишечная непроходимость случайно отмечается на рентгеновском снимке и пациент клинически переносит кормление, то кормление, вероятно, следует с осторожностью продолжать при тщательном наблюдении.)
  • По прошествии некоторого времени и устранении основных факторов может быть предпринята попытка повторного кормления (часто начиная с жидкости).
  • Длительные периоды без энтерального питания могут способствовать развитию кишечной непроходимости , поэтому чрезмерно консервативная стратегия энтерального питания может быть контрпродуктивной.

дренаж через назогастральный зонд

  • Назогастральный дренаж обычно не требуется и не подтвержден доказательствами.
  • Дренаж может использоваться для облегчения симптомов (например,g., непреодолимая рвота или неудобное вздутие живота).
  • Избегание дренажа через назогастральный зонд является одним из компонентов некоторых протоколов, разработанных для облегчения раннего восстановления после операции (ERAS), с целью избежать непроходимости кишечника. (28818187) Здесь нет доказательств высокого уровня, но важно отметить, что назогастральный дренаж может способствовать нормальному функционированию кишечника.

агенты, способствующие развитию моторики

  • Обычно это неэффективно для кишечной непроходимости и не рекомендуется.
    • Эритромицин может замедлять, а не ускорять прохождение через тонкий кишечник! (30294835)
  • Если имеется заметное расширение ободочной кишки (т. Е. Кишечная непроходимость плюс псевдообструкция ободочной кишки ), то можно рассмотреть возможность применения неостигмина (см. Главу о псевдообструкции толстой кишки).

антагонисты опиоидов

(вернуться к содержанию)


# 1: ограничение опиоидов

  • Максимально уменьшите дозу опиоидов.Это должно включать использование мультимодальной стратегии обезболивания, которая максимально увеличивает неопиоидные анальгетики (например, ацетаминофен и инфузии кетамина в обезболивающих).
  • Может быть невозможно полностью исключить опиоиды, но может оказаться полезным даже снижение дозы.

# 2: энтерально налоксон

  • Энтеральный налоксон (то есть налоксон, доставляемый через зонд для кормления) действует преимущественно на кишечник. Метаболизм при первом прохождении должен, как правило, сводить к минимуму системные эффекты при отсутствии заболеваний печени.(22541841) Обычно это не вызывает ухудшения боли или отмены опиоидов, но некоторое усиление боли может произойти при более высоких дозах.
  • Гайки и болты:
    • Давайте 4-8 мг налоксона энтерально через зонд для кормления, каждые шесть часов, если необходимо ( не внутривенно ). (12626983) Внутривенный состав налоксона можно просто вводить через зонд для кормления. Было бы разумно начать с 4 мг, а затем при необходимости увеличить дозу до 8 мг. (8800821)
    • Наблюдать за пациентом после введения налоксона.Если усиливается боль, ее можно лечить неопиоидными анальгетиками (например, кетамином в болевой дозе).
    • Обязательно НЕ вводите налоксон внутривенно. Болюс 4-8 мг налоксона внутривенно может вызвать синдром отмены и сильную боль.
  • 📊 Доказательная база: было продемонстрировано, что пероральный прием налоксона 8 мг каждые 6 ч улучшает переносимость зондового питания, улучшает моторику и снижает риск аспирационной пневмонии в условиях интенсивной терапии. (12626983) Это всего лишь одно исследование, но оно в некоторой степени уникально тем, что препарат был одобрен для работы с тяжелобольными пациентами, а также улучшил конечную точку, ориентированную на пациента.

(метилналтрексон в настоящее время не подтвержден доказательствами )

  • Метилналтрексон — антагонист опиоидов, который действует периферически, но не проникает через гематоэнцефалический барьер. Таким образом, он может противодействовать воздействию опиоидов на кишечник без усиления боли.
  • Недостатки метилналтрексона включают высокую стоимость и отсутствие доказательной базы среди пациентов в критическом состоянии.
  • 📊 Доказательная база: Метилналтрексон оказался неэффективным в исследовании MOTION, двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, оценивающем, может ли он уменьшить запор среди пациентов в критическом состоянии.Некоторые тенденции действительно предполагали повышенную перистальтику кишечника в контрольной группе. Смертность была на выше на в группе метилналтрексона. (32016532)

профилактика

(вернуться к содержанию)


  • Раннее кормление: Раннее начало энтерального питания и избегание длительных перерывов могут снизить риск кишечной непроходимости.
  • Агрессивная мобилизация.
  • Сбалансированный контроль боли с отказом от чрезмерного употребления опиоидов.
  • Оптимизация баланса жидкости и электролитов.

подкаст

(назад к содержанию)


Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)


Чтобы эта страница была маленькой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

  • Не думайте, что назогастральный зонд следует устанавливать любому пациенту с кишечной непроходимостью.Если возможно, может быть предпочтительнее избегать назогастрального дренажа .
  • Избегайте без надобности длительного приема пищи, так как это может способствовать развитию кишечной непроходимости.

Ссылки

  • 08800821 . Сайкс Н.П. Исследование способности перорального приема налоксона корректировать запор, связанный с опиоидами, у пациентов с запущенным раком. Паллиат Мед . 1996; 10 (2): 135-144. DOI: 10.1177 / 0269601000208 [PubMed]
  • 11779668 Лю М., Виттбродт Э.Низкие дозы налоксона перорально устраняют вызванные опиоидами запоры и анальгезию. J Устранение болевых симптомов . 2002; 23 (1): 48-53. DOI: 10.1016 / s0885-3924 (01) 00369-4 [PubMed]
  • 12626983 Мейснер В., Дорн Б., Рейнхарт К. Энтеральный налоксон снижает рефлюкс желудочного зонда и частоту пневмонии у пациентов в критических состояниях во время опиоидной анальгезии. Crit Care Med . 2003; 31 (3): 776-780. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000053652.80849.9F [PubMed]
  • 22541841 .Смит К., Хопп М., Мундин Г. и др. Низкая абсолютная биодоступность перорального налоксона у здоровых людей. Int J Clin Pharmacol Ther . 2012; 50 (5): 360-367. DOI: 10.5414 / cp201646 [PubMed]
  • 28818187 Vilz TO, Stoffels B, Strassburg C, Schild HH, Kalff JC. Илеус у взрослых. Dtsch Arztebl Int . 2017; 114 (29-30): 508-518. DOI: 10.3238 / arztebl.2017.0508 [PubMed]
  • 28828195 Васкес-Сандовал А., Гаманде С., Сурани С. Критически больные пациенты и перистальтика кишечника: решаем ли мы эту проблему ?. World J Gastrointest Pharmacol Ther . 2017; 8 (3): 174-179. DOI: 10.4292 / wjgpt.v8.i3.174 [PubMed]
  • 29720852 Ladopoulos T, Giannaki M, Alexopoulou C, Proklou A, Pediaditis E, Kondili E. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов в критическом состоянии. Энн Гастроэнтерол . 2018; 31 (3): 273-281. DOI: 10.20524 / aog.2018.0250 [PubMed]
  • 30294835 Дин А.М., Чепмен М.Дж., Рейнтам Блазер А., Макклейв С.А., Эммануэль А. Патофизиология и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов с острыми заболеваниями. Нутр Клин Практик . 2019; 34 (1): 23-36. DOI: 10.1002 / ncp.10199 [PubMed]
  • 30855322 Plummer MP, Reintam Blaser A, Deane AM. Нарушение моторики кишечника в отделении интенсивной терапии: диагностика и терапевтические возможности. Curr Opin Crit Care . 2019; 25 (2): 138-144. DOI: 10.1097 / MCC.0000000000000581 [PubMed]
  • 31061645 Harnsberger CR, Maykel JA, Alavi K. Послеоперационный подвздошный кишечник. Clin Colon Rectal Surg . 2019; 32 (3): 166-170. DOI: 10.1055 / s-0038-1677003 [PubMed]
  • 32016532 .Патель П.Б., Бретт С.Дж., О’Каллаган Д. и др. Метилналтрексон для лечения запоров, вызванных опиоидами, и желудочно-кишечного застоя у пациентов интенсивной терапии. Результаты испытания MOTION. Intensive Care Med . 2020; 46 (4): 747-755. DOI: 10.1007 / s00134-019-05913-6 [PubMed]
Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Кишечная непроходимость и подвздошная кишка. О Илеусе.

Термин кишечная непроходимость сейчас чаще всего используется для обозначения немеханической кишечной непроходимости. Термин паралитическая кишечная непроходимость иногда используется, когда проблема заключается в отсутствии активности кишечника.

NB : препятствие для свободного прохождения содержимого может возникнуть на любом уровне кишечника, но здесь будет рассматриваться только обструкция за пределами двенадцатиперстной кишки. Информацию о состояниях, вызывающих обструкцию на более высоком уровне, см. В отдельных статьях о стриктурах, перепонках и кольцах пищевода, раке пищевода, раке желудка и инфантильном гипертрофическом стенозе привратника.

Эпидемиология

Из всех пациентов, госпитализированных с кишечной непроходимостью, у большинства имеется непроходимость тонкого кишечника. Значительное количество злокачественных новообразований прямой кишки с обструкцией.

Заворот кишечника, запор и мегаколон чаще встречаются у пациентов с пресенильной деменцией и болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом и квадриплегией. Шизофрения имеет повышенный риск мегаколона и запора, в то время как большая депрессия связана только с запором, но ни с одним из других заболеваний толстой кишки.

Факторы риска

  • Непроходимость тонкого кишечника :
    • Может быть результатом спаек, ущемленной грыжи, злокачественного образования или заворота. Большинство (75%) непроходимости тонкой кишки связано с внутрибрюшными спаечными процессами после предыдущих операций [1] .
    • Злокачественность обычно означает опухоль слепой кишки, так как злокачественные новообразования тонкой кишки очень редки [2] .
  • Непроходимость толстой кишки :
    • Чаще всего является результатом колоректальных злокачественных новообразований.Пациенты часто старше 70 лет.
    • Риск обструкции увеличивается по мере того, как дальше по кишечнику располагается поражение, поскольку содержимое становится более твердым.
    • Опухоли часто развиты, возможны отдаленные метастазы.
    • Перфорация может произойти на месте опухоли или в расширенной слепой кишке [3] .
  • сигмовидная кишка и заворот слепой кишки :
    • Описывает вращение кишки вокруг ее брыжеечной оси. Сигмовидная кишка является наиболее частым местом заворота и составляет 5% непроходимости толстой кишки.
    • Обычно наблюдается у пожилых людей или людей с психическими заболеваниями.
    • Это наиболее частая причина кишечной непроходимости в Африке и Азии, где заболеваемость в 10 раз выше, чем в Европе или Северной Америке [4] .
  • Паралитическая кишечная непроходимость описывает состояние, при котором кишечник перестает функционировать и перистальтика отсутствует. Псевдообструкция кишечника также называется синдромом Огилви. Это происходит в результате массивного расширения толстой кишки, но, возможно, и тонкой кишки.Это может произойти в связи с рядом заболеваний, включая [5] :
    • Инфаркт грудной клетки
    • Острый инфаркт миокарда
    • Инсульт
    • Острое повреждение почек
    • Послеродовой период
    • Травма
    • Тяжелый гипотиреоз 36

    • Диабетический кетоацидоз
  • Послеоперационная кишечная непроходимость представляет собой серьезную проблему. Рекомендуется ограниченное обращение с кишечником во время операции.
  • Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта могут вызывать непроходимость кишечника у новорожденных. Другой причиной мекониевой непроходимости является муковисцидоз. Мальротация заворота и средней кишки встречается у детей редко [6] .
  • Болезнь Гиршпрунга может вызвать непроходимость кишечника. Он может проявиться в раннем или позднем детстве. Инвагинация у детей блокирует кишечник. Инвагинация у взрослых встречается гораздо реже и не препятствует возникновению [7] .
  • Разные причины у взрослых включают кишечную непроходимость (которая возникает, когда большой желчный камень попадает в кишечник и блокирует его), тяжелые запоры, вызывающие закупорку фекалий, и болезнь Крона. Злокачественные новообразования могут вызывать непроходимость снаружи кишечника — например, гинекологические опухоли.
  • Безоары — например, лекарственные безоары (таблетки или полужидкие массы лекарств, чаще всего образующиеся после передозировки лекарств с замедленным высвобождением) и трихобезоары (безоар, образующийся из волос).
  • У упаковщиков тела может развиться кишечная непроходимость, когда пакеты с запрещенными наркотиками, упакованные в презервативы, проглочены и застряли в кишечнике. Пакеты могут быть видны на рентгеновском снимке. При утечке произойдет отравление [8] .

Presentation

[2, 3]

Типичные клинические симптомы, связанные с обструкцией, включают тошноту, рвоту, дисфагию, боль в животе и нарушение дефекации. Клинические признаки включают вздутие живота, тимпанию из-за наполненного воздухом желудка и высокие звуки кишечника [9] .

История

Имеется значительное совпадение с описанием различных состояний, хотя некоторые особенности могут быть более заметными или проявляться раньше по одной причине, чем по другой. Дифференциация только по клиническим признакам часто невозможна.

  • Распространенная центральная боль в животе колики. Боль при паралитической кишечной непроходимости меньше или отсутствует, но причины могут быть указаны в анамнезе.
  • Рвота, как правило, возникает на ранней стадии обструкции высокого уровня. Рвота фекалиями крайне неприятна и ограничивается незначительной непроходимостью.Ретроградная перистальтика приводит к возвращению фекалий.
  • Состояние обычно быстрее при непроходимости тонкой кишки и медленнее при более низких уровнях поражения.
  • Вздутие живота: чем ниже уровень непроходимости, тем более выраженным оно будет.
  • Абсолютный запор возникает в начале при низкой непроходимости и в конце при высокой непроходимости. При обструкции низкого уровня в анамнезе может быть прогрессирующий запор или изменение привычки кишечника.При паралитической кишечной непроходимости кишечника и газов нет.
  • В завороте сигмовидной кишки картина скорее похожа на непроходимость толстой кишки с болью, запором, поздней рвотой и очень выраженной степенью вздутия живота. У половины таких пациентов был предыдущий эпизод [4] .
  • Псевдообструкция толстой кишки:
    • Происходит при вегетативном дисбалансе, приводящем к чрезмерной активности симпатической нервной системы, затрагивающей некоторые части толстой кишки. Часто пациент пожилого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями [10] .
    • Псевдообструкция проявляется как непроходимость толстой кишки, но другой анамнез может указывать на истинную природу [5] .
  • Сильная боль и болезненность предполагают ишемию или перфорацию.

Осмотр

  • Обратите внимание на признаки обезвоживания, такие как плохая периферическая перфузия, тахикардия и гипотония. Обезвоживание вызвано тем, что вода не всасывается в кишечнике, и потери из-за рвоты без возможности восполнения перорально.Гирексия может указывать на перфорацию или инфаркт кишечника.
  • Осмотр брюшной полости начинается с наблюдения. Наблюдается вздутие живота. Возможно, стоит измерить обхват живота, чтобы следить за прогрессом. Может даже быть заметна массивная перистальтика.
  • Расширенный кишечник очень резонирует при перкуссии. Могут ощущаться образования в брюшной полости, но из-за сильно вздутого живота можно не заметить даже большую массу.
  • При удушении или перфорации будут признаки острого живота с перитонизмом.
  • Проверьте грыжевые отверстия. Бедренная грыжа имеет высокий риск обструкции. Паховая грыжа представляет собой меньший фактор риска, но встречается гораздо чаще.
  • Поместите стетоскоп на живот, чтобы прислушаться к звукам кишечника. При непроходимости они очень активны и характерны звонкие звуки кишечника. При кишечной непроходимости кишечник почти молчит. Шумы кишечника очень нерегулярны, поэтому не следует спешить с аускультацией, чтобы получить истинную картину.
  • Пациент может быть токсичным и нездоровым, поскольку ишемия кишечника позволяет бактериям и токсинам проникать в кровоток.

Исследования

  • Таблицы жидкости необходимы для контроля потребления и выхода, особенно потому, что почти наверняка требуется внутривенная инфузия, может быть проведен назогастральный зонд и олигурия является важным признаком раннего обезвоживания.
  • Рентгенография брюшной полости является важным исследованием, хотя проксимальную непроходимость тонкой кишки можно не заметить, если в тонкой кишке нет газа:
    • Чувствительность составляет 50-66%. Фильмы снимаются лежа на спине и прямо.Требуется системный подход.
    • Обструкция тонкой кишки показывает лестничные серии петель тонкой кишки, но это также происходит при обструкции проксимального отдела толстой кишки. Уровни жидкости в кишечнике можно увидеть в вертикальном положении.
    • Растянутые петли могут отсутствовать, если обструкция находится в верхней части тощей кишки.
    • Ободочная кишка находится в более периферической части пленки, и ее растяжение может быть очень заметным.
    • Уровни жидкости также будут видны при паралитической кишечной непроходимости и растяжении тонкой кишки по всей ее длине.В эрегированном пленке уровень жидкости в желудке нормален, как и в слепой кишке.
    • Множественные уровни жидкости и растяжение кишечника являются ненормальными. Газ под диафрагмой предполагает перфорацию.
  • Кровь должна быть взята на общий анализ крови, U & Es и креатинин, а также на групповое и перекрестное соответствие, поскольку может потребоваться серьезное хирургическое вмешательство. Уровень глюкозы может немного повыситься из-за стресса, но очень высокий уровень — повод для беспокойства.
  • Если есть сомнения относительно непроходимости на низком уровне, рентгеновский снимок клизмы с водорастворимым контрастом может помочь в диагностике.Мета-анализ пришел к выводу, что произошло небольшое сокращение продолжительности пребывания в больнице, но не оказало значительного влияния на операции или показатели смертности [11] .
  • КТ сканирование:
    • Эффективно использовалось для прогнозирования необходимости хирургического вмешательства при непроходимости тонкой кишки [12] .
    • КТ без контраста рекомендуется, если индекс подозрения высок или если подозрение сохраняется, несмотря на нормальный рентген [13] .
    • Пациенты с перитонеальной жидкостью, обнаруженной на компьютерной томографии, в три раза чаще нуждаются в хирургическом вмешательстве, чем пациенты без этого признака.
    • Частичная обструкция может не быть обнаружена на КТ, и подозрение должно оставаться высоким, если клиническая картина предполагает наличие обструкции, несмотря на нормальное сканирование.
  • Как МРТ, так и УЗИ оказались полезными в диагностике непроходимости тонкой кишки. МРТ дороже и менее доступна. Портативные ультразвуковые аппараты могут использоваться у постели больного и становятся все более популярными. Они имеют чувствительность 95% и специфичность 84% в диагностике непроходимости тонкой кишки [14, 15] .

Дифференциальный диагноз

  • Боль в животе и рвота могут возникать при гастроэнтерите, но, если живот вздут, а испражнение мало или отсутствует, следует учитывать непроходимость. Диарея и рвота также вызывают очень активные кишечные звуки, которые можно спутать со звоном непроходимости.
  • Ишемия кишечника может вызывать боль и вздутие живота, но обычно бывает кровавая диарея.
  • Боль при остром панкреатите имеет тенденцию иррадиировать в спину.Может быть паралитическая кишечная непроходимость. Уровень амилазы часто повышается при обструкции, но при панкреатите уровни очень высоки.
  • Перфорация кишечника может вызвать острый живот с гипертермией и рвотой. Возможными причинами являются язвенная болезнь, перфорированный дивертикул и перфорированная карцинома.
  • Инвагинацию следует учитывать у детей.
  • Туберкулез может проявляться как заболевание желудочно-кишечного тракта.
  • Не желудочно-кишечные состояния, о которых следует помнить, включают инфаркт миокарда (тонкая кишка) и рак яичников (толстая кишка).

Ведение

У пациентов с неосложненной обструкцией лечение консервативное, включая жидкостную реанимацию, замещение электролитов, декомпрессию кишечника и покой кишечника. Эндоскопия может использоваться для декомпрессии кишечника, расширения стриктур или установки саморасширяющихся металлических стентов для восстановления просвета кровотока либо в качестве окончательного лечения, либо для отсрочки до планового хирургического лечения. Если желудочно-кишечная непроходимость приводит к ишемии, перфорации или перитониту, требуется экстренная операция [9] .

Реанимация очень важна. Коррекция жидкости и электролитов значительно снижает операционный риск перед операцией по поводу непроходимости. При псевдообструкции исправление таких аномалий будет способствовать восстановлению нормальной функции кишечника. Отметьте диурез как признак адекватной замены. При паралитической кишечной непроходимости назогастральный зонд уменьшает рвоту.

Хирургия

  • Лапаротомия может потребоваться без точного диагноза. Может потребоваться резекция кишечника, поэтому кровь должна быть подобрана и доступна.Информированное согласие перед операцией должно включать тот факт, что может потребоваться стома.
  • Если возможно, перед операцией стоит дождаться полной реанимации и восполнения жидкости, но если пациент токсичен с возможной перфорацией или инфарктом кишечника, требуется раннее вмешательство.
  • Раннее хирургическое вмешательство требуется, если имеется местный или генерализованный перитонит, признаки перфорации или невправимая грыжа. Пальпируемое образование и отсутствие улучшения являются относительными показаниями к хирургическому вмешательству.
  • Более консервативный подход приемлем, если имеется неполная непроходимость, предшествующая операция, предполагающая спаечный процесс, прогрессирующее злокачественное новообразование или предположение, что это псевдообструкция.
  • Ввиду риска перфорации и всасывания токсинов из ишемической кишки рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков при хирургии кишечника.

Безоперационное лечение

  • Эндоскопическое стентирование — это дальнейший шаг вперед в лечении непроходимости тонкой и толстой кишки, который может быть особенно полезен при паллиативной помощи онкологическим больным и пожилым людям [16, 17] .Саморасширяющиеся стенты имеют особое значение при лечении непроходимости толстой кишки [18] .
  • Если считается, что причиной обструкции являются спайки, консервативных мер может быть достаточно.

Заворот

См. Также отдельную статью о мальротации заворота и средней кишки.

  • Заворот сигмовидной кишки во многих случаях можно лечить консервативно. Сигмоидоскопия и отхождение газовой трубки могут быть успешными. При отказе от декомпрессии или признаках перфорации требуется операция.
  • Около 25% заворота толстой кишки составляет слепая кишка. Он затрагивает терминальную часть подвздошной кишки и восходящую кишку. Декомпрессия через колоноскоп может работать, но обычно требуется хирургическое вмешательство. Ишемический кишечник может потребовать резекции. Фиксация предотвращает повторение.
  • Заворот слепой кишки — необычное и плохо распознаваемое состояние [19] . В анамнезе может быть предыдущая, прерывистая, самоограничивающаяся боль в животе.

Псевдообструкция

При псевдообструкции кишечника осторожное применение неостигмина может способствовать выздоровлению, но наиболее важным является коррекция жидкостного и электролитного дисбаланса [20] .Для декомпрессии может потребоваться колоноскопия. Раннее распознавание и лечение жизненно важны для предотвращения перфорации [21] .

Злокачественная непроходимость кишечника

См. Также отдельную статью о колоректальном раке.

  • Ведение пациентов с непроходимостью из-за злокачественных новообразований, непригодных для хирургического вмешательства, сопряжено со значительными проблемами. Кортикостероиды, опиоиды, спазмолитики, противорвотные и антисекреторные средства могут принести пользу [22] .
  • Обнаружен один обзор (основанный только на нескольких исследованиях) относительно стентирования толстой кишки при злокачественной непроходимости толстой кишки [23] :
    • Хотя экстренное стентирование толстой кишки, по-видимому, является эффективным методом лечения злокачественной непроходимости толстой кишки, преимуществ не было. по общей частоте осложнений и 30-дневной послеоперационной летальности.
    • Однако, когда стентирование толстой кишки использовалось в качестве моста к хирургическому вмешательству, оно обеспечивало хирургические преимущества, более высокую частоту первичного анастомоза и более низкую общую частоту стомы без увеличения риска несостоятельности анастомоза или внутрибрюшного абсцесса.Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку данные об этих исходах представлены в немногих исследованиях.

Осложнения

  • Карциномы, вызывающие непроходимость, обычно представляют собой первичный рак тонкой или толстой кишки. Метастазы из других органов редки [24] .
  • Перфорация и ишемия кишечника могут вызвать перитонит и сепсис.
  • Нарушение жидкостного и электролитного баланса, гиповолемия и сепсис могут способствовать нарушению кровообращения и острому повреждению почек.
  • При острой псевдообструкции толстой кишки, если происходит перфорация или ишемия, смертность составляет 40% [25] .

Прогноз

  • У пациентов с непроходимостью тонкой кишки смертность составляет 14%, если операция откладывается, по сравнению с 3%, если она проводится немедленно [26] .
  • Прогноз запущенной карциномы толстой кишки остается плохим. Большая часть пациентов с обструкцией имеет отдаленные метастазы [27] .
  • 50% заворота сигмовидной кишки повторится в следующие два года.
  • Пожилые пациенты, пациенты с гипоальбуминемией и те, у кого первичная опухоль не желудочно-кишечного происхождения, менее способны выдерживать тяжелые тяжелые хирургические вмешательства [28] .

Механизмы и лечение послеоперационного подвздошного кишечника | Гастроэнтерология | JAMA Surgery

Объектив
Рассмотреть патогенез и лечение послеоперационной кишечной непроходимости.

Источники данных
Данные, собранные для этого обзора, были получены в результате поиска англоязычной литературы в базе данных MEDLINE. Точные термины индексации были «послеоперационная кишечная непроходимость», «лечение», «этиология» и «патофизиология». Также были использованы предыдущие обзорные статьи и соответствующие ссылки из этих статей.

Выбор исследования
Были включены все соответствующие исследования. Исключались только статьи, в которых были представлены клинические случаи или мимоходом упоминалась послеоперационная кишечная непроходимость.

Синтез данных
Патогенез послеоперационной кишечной непроходимости сложен, в его развитии одновременно или в разное время участвуют несколько факторов. Эти факторы включают тормозящие эффекты симпатического входа; высвобождение гормонов, нейротрансмиттеров и других медиаторов; воспалительная реакция; и действие анестетиков и анальгетиков. Многочисленные методы лечения использовались для облегчения послеоперационной кишечной непроходимости, но без особого успеха.

Выводы
Этиология послеоперационной кишечной непроходимости лучше всего может быть описана как многофакторная. Подход к комбинированному лечению должен включать ограничение введения агентов, которые, как известно, способствуют возникновению послеоперационной кишечной непроходимости (наркотики), использование грудной эпидуральной анестезии с местными анестетиками, когда это возможно, и выборочное применение назогастральной декомпрессии.

ИЛЕУС ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ в иллюстрированном медицинском словаре Дорланда просто как «непроходимость кишечника.» 1 Однако определение послеоперационной кишечной непроходимости, являющейся темой данного обзора, немного менее ясно. В 1990 году Ливингстон и Пассаро 2 определили кишечную непроходимость как» функциональное ингибирование пропульсивной активности кишечника, независимо от патогенетических факторов. Механизмы ». Далее они определили послеоперационную кишечную непроходимость как« неосложненную кишечную непроходимость, возникающую после операции, спонтанно разрешающуюся в течение 2-3 дней ». Наконец, термин паралитическая послеоперационная кишечная непроходимость был определен как форма кишечной непроходимости, продолжающаяся более 3 дней после операции. хирургия. 2 Такое различие было необходимо, потому что разные механизмы, вероятно, ответственны за 2 типа послеоперационной кишечной непроходимости. Возможно, будет более правильным называть послеоперационную кишечную непроходимость первичной кишечной непроходимостью, поскольку она, скорее всего, является неизбежной реакцией на хирургическую травму. При послеоперационной кишечной непроходимости угнетение перистальтики тонкой кишки носит временный характер, и желудок восстанавливается в течение 24-48 часов, тогда как для восстановления функции толстой кишки требуется 48-72 часа. 2 Определение окончания послеоперационной кишечной непроходимости несколько спорно.В исследованиях в литературе использовались разные конечные точки, и у каждого из них есть свои слабые стороны. Звуки кишечника иногда используются в качестве конечной точки, но они требуют частой аускультации, их присутствие не обязательно указывает на двигательную активность, и они могут быть результатом деятельности тонкой кишки, а не функции толстой кишки. 3 Газы тоже не идеальная конечная точка. Для этого нужен находящийся в сознании пациент, которому удобно сообщать исследователю о его возникновении. Кроме того, возникает вопрос о взаимосвязи между газами и испражнениями. 4 Опорожнение кишечника, по-видимому, является наиболее надежной конечной точкой, хотя они также могут быть неспецифическими, представляя дистальную эвакуацию кишечника в отличие от общей функции желудочно-кишечного тракта. В конце концов, врач должен оценить пациента в целом, чтобы определить разрешение послеоперационной кишечной непроходимости.

Снижение перистальтики кишечника после операции описано с конца 1800-х годов. Было опубликовано множество исследований по послеоперационной кишечной непроходимости, но патогенез остается загадкой (Таблица 1).С момента введения назогастральной декомпрессии не произошло большого прогресса в эффективных схемах лечения. Илеус представляет собой серьезную медицинскую проблему и является наиболее частой причиной задержки выписки из больницы после абдоминальной хирургии. В Соединенных Штатах экономический ущерб от кишечной непроходимости оценивается в 750–1 млрд долларов. 5 Более важным, чем расходы на медицинское обслуживание, является дискомфорт пациента. Симптомы послеоперационной кишечной непроходимости варьируются от спазмов и болей в животе до тошноты и рвоты.

Наличие тормозных спинномозговых рефлексов, действующих на кишечник, было впервые продемонстрировано в 1872 году Гольцем. 6 В 1899 году Bayliss и Starling 7 определили, что удаление чревных нервов улучшит перистальтику кишечника после лапаротомии. Они обнаружили это с помощью устройства, названного энтерографом , , которое позволило им изучить интактную активность тонкого кишечника у неанестезированной собаки. 7 За последние несколько десятилетий было опубликовано множество отчетов, подтверждающих роль симпатических путей в послеоперационной кишечной непроходимости.За прошедшие годы были разработаны экспериментальные модели послеоперационной кишечной непроходимости для оценки пропульсивно-моторной функции кишечника. Некоторые из этих моделей включают опорожнение желудка, время прохождения по тонкому и толстому кишечнику и выделение гранул стула, а также регистрацию изменений моторики кишечника. 8 -14 Экспериментальная модель с использованием тензодатчиков у бодрствующих крыс была описана 15 как метод измерения моторики желудочно-кишечного тракта. Было выдвинуто множество новых теорий, объясняющих патогенез послеоперационной кишечной непроходимости.

Нормальная физиология перистальтики желудочно-кишечного тракта

Нормальная перистальтика кишечника является результатом сложных взаимодействий между кишечной нервной системой, центральной нервной системой, гормонами и местными факторами, влияющими на деятельность гладких мышц. Подвижность желудка и тонкого кишечника зависит от того, находится ли человек в состоянии голодания или после еды.По сравнению с голоданием, режим кормления состоит из непрерывных разнесенных по амплитуде сокращений, количество, интенсивность и продолжительность которых зависят от принятой пищи (количества, физического и химического состава). Однако между приемами пищи мигрирующий двигательный комплекс (ММС) определяет сократительную способность кишечника. MMC, впервые описанный Szurszewski, 16 , как полагают, выполняет функцию «домработницы», продвигая внутрипросветное содержимое дистально во время голодания. 17 У человека эти сокращения происходят примерно каждые 1-2 часа.

Четыре фазы задействованы в MMC в голодном состоянии. Первая фаза включает колебания потенциалов гладкомышечных мембран без фактических сокращений мышц. Возникновение прерывистых мышечных сокращений знаменует переход ко второй фазе. Во время фазы III сокращения увеличиваются до максимальной частоты сокращений, допускаемой медленной волной (примерно 3 сокращения в минуту в желудке и 11 сокращений в минуту в двенадцатиперстной кишке).Фаза IV отмечена прекращением сокращений, и кишечник становится неподвижным. 18 Кормление сопровождается прерыванием MMC и появлением другого паттерна, состоящего из устойчивой нерегулярной фазовой сократительной активности.

Мускулатура желудка состоит из тесно связанных клеток, что позволяет им выполнять электрофизиологические функции. Существует 3 различных электрических потенциала: потенциал покоя; медленноволновый или кардиостимуляторный потенциал; и потенциал скачка 19 , который вызывает схватки.Однако эти потенциалы могут возникать только на медленной частоте и, таким образом, определяются кардиостимулятором. Недавно был проведен обзор многочисленных гормонов желудочно-кишечного тракта, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, 20 , и подробное обсуждение этой темы выходит за рамки этого обзора. Таким образом, моторика желудка определяется сложными взаимодействиями между электрофизиологическими характеристиками, нервными сигналами и желудочно-кишечными гормонами.

Ободочная кишка, основная цель которой — поглощать воду и хранить фекалии, отличается по структуре и функциям от остальной части кишечника.Измеренная электрическая активность в толстой кишке выявляет нерегулярные колебания с различной амплитудой. Гладкая мышца толстой кишки не содержит щелевых соединений и поэтому не действует как единое целое. У людей можно выделить 3 электрические активности моторики толстой кишки: электрическая контролирующая активность представляет собой колебания потенциала гладкомышечной мембраны, дискретная электрическая ответная активность состоит из спайк-волновых потенциалов, наложенных на колебания, а непрерывная электрическая ответная активность не связана с колебаниями, а участвует в сокращениях, которые охватывают содержимое просвета дистально. 21

Изменение моторики желудочно-кишечного тракта при послеоперационном подвздошном кишечнике

В желудке и тонком кишечнике нормальная базальная электрическая активность нарушается после хирургических вмешательств. В частности, в желудке наблюдается нерегулярный спайк желудка и медленноволновая активность.Кроме того, после операции, если пациенты не кормятся, считается, что активность MMC является «единственным стимулом к ​​сокращению кишечника». 2 Таким образом, считается, что пациенты, которым запрещено принимать внутрь после операции, имеют минимально пропульсивную перистальтику кишечника. Различные анестетики могут влиять на активность MMC. Например, эфир и галотан ингибируют, тогда как энфлуран возбуждает. 22 , 23 Надрез брюшины также ингибирует активность ММС, и после манипуляции с кишечником наблюдается длительное ингибирование. 2

Электрическая активность толстой кишки также нарушается в результате хирургических вмешательств. После операции на обезьянах и людях происходит нарушение трех электрических активностей, описанных в предыдущем разделе. 24 , 25 Непрерывная электрическая ответная активность возвращается к норме в последнюю очередь (примерно через 72 часа после операции) и связана с появлением газов. Хотя электрическая активность желудочно-кишечного тракта нарушается у пациентов с паралитической послеоперационной кишечной непроходимостью, восстановление нормальной электрической активности не всегда совпадает с разрешением кишечной непроходимости.

Роль вегетативной нервной системы

В регуляции перистальтики кишечника существует баланс между возбуждающим и тормозящим действием. Парасимпатическая стимуляция увеличивает моторику желудочно-кишечного тракта, тогда как симпатическая стимуляция тормозит. Симпатическая стимуляция служит преобладающим тормозящим импульсом для кишечника и обеспечивает эфферентную конечность многочисленных рефлекторных путей.Подтверждающие доказательства этой концепции основаны на экспериментах на животных 26 , которые продемонстрировали преобладание симпатического торможения после разделения парасимпатического (блуждающего) и симпатического (внутренностного) нервного импульса. Предыдущие исследования продемонстрировали симпатический выход как фактор в патогенезе послеоперационной кишечной непроходимости. Механизм симпатического торможения включает предотвращение высвобождения ацетилхолина из возбуждающих волокон, расположенных в мышечно-кишечном сплетении. Послеоперационная кишечная непроходимость и задержка опорожнения желудка удаляются с помощью химической симпатэктомии с 6-гидроксидофамином. 27 , 28 Кроме того, после лапаротомии запасы катехоламинов в кишечнике истощаются быстрее, чем без лапаротомии. 29

Однако симпатическая блокада не всегда помогает обратить вспять угнетение перистальтики желудочно-кишечного тракта, вызванное абдоминальными хирургическими вмешательствами. 30 Таким образом, другие механизмы, такие как неадренергические нехолинергические нервы, как полагают, играют роль в подавлении перистальтики кишечника после операции.

Роль нейротрансмиттеров, местных факторов и гормонов

Было высказано предположение, что различные нейротрансмиттеры, местные факторы и гормоны способствуют возникновению послеоперационной непроходимости кишечной непроходимости, хотя однозначно доказано, что ответственность за этот фактор отсутствует.Вазоактивный кишечный пептид вызывает усиление подавляющего воздействия на холинергические нейроны желудка, вызывая снижение антральной и пилорической активности. 31 Вещество P, являющееся нейромедиатором, участвующим в боли, также предположительно играет роль в послеоперационной кишечной непроходимости. 32

Оксид азота (NO) считается преобладающим ингибирующим неадренергическим нехолинергическим нейромедиатором желудочно-кишечного тракта. Считается, что он действует через свою конститутивную форму NO-синтетазы в кишечных нейронах. 33 Исследователи 30 , 34 изучили роль NO в модели послеоперационной кишечной непроходимости у крыс. Крысам назначили разрез кожи, только лапаротомию или лапаротомию, потрошение и манипуляции со слепой кишкой и тонкой кишкой. Резерпин, ингибитор адренергической нейротрансмиссии, и N ω-нитро-L-аргинин, ингибитор NO-синтазы, применялись отдельно и в комбинации. При применении одного только резерпин значительно увеличивал желудочно-кишечный транзит у крыс, перенесших кожный разрез, полностью устранял ингибирование, вызванное одной только лапаротомией, но только частично обращало вспять ингибирование транзита, вызванное лапаротомией, потрошения и манипуляциями.Напротив, введение N ω-нитро-L-аргинина не влияло на желудочно-кишечный транзит, измененный только разрезом кожи или лапаротомией, и частично обращало негативные эффекты на моторику, вызванные лапаротомией, потрошениями и манипуляциями. При введении в комбинации эти препараты не показали дополнительных эффектов по сравнению с терапией только резерпином в группах с разрезом кожи и только лапаротомией; однако введение этих лекарств привело к полному устранению угнетения моторики желудочно-кишечного тракта, вызванного лапаротомией, потрошениями и манипуляциями.Эти результаты подтверждают участие высвобождения NO в послеоперационной кишечной непроходимости. Роль NO в патогенезе послеоперационной кишечной непроходимости у человека остается неясной. Экспериментальные данные 13 , 35 показали, что антагонисты вазоактивного кишечного пептида, вещества P и ингибиторы синтеза NO улучшают послеоперационную перистальтику кишечника.

Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), присутствует в висцеральных афферентных нейронах желудочно-кишечного тракта и действует на периферические рецепторы, задерживая опорожнение желудка и моторику желудочно-кишечного тракта у крыс. 14 , 36 Вполне возможно, что хирургические вмешательства на брюшной полости стимулируют высвобождение CGRP из этих нейронов, вызывая угнетение перистальтики кишечника. Было показано, что введение антагонистов рецептора CGRP или моноклональных антител к CGRP ( 36 ) частично предотвращает послеоперационную кишечную непроходимость желудка у крыс.

Эндогенные опиоиды выделяются после операции и были предложены как причина послеоперационной кишечной непроходимости. 37 , 38 Их действие на опорожнение желудка и сокращение гладких мышц кишечника опосредуется µ-опиоидным рецептором.Энкефалин является мощным агонистом дельта-опиоидных рецепторов, который, как сообщалось, подавляет перистальтику желудка и повышает тонус привратника в экспериментах на животных. 39 , 40

Кортикотропин-высвобождающий фактор (CRF) играет важную роль в организации стрессовой реакции. 41 , 42 Предыдущее исследование Taché et al. 43 показало, что периферическое введение CRF и связанных с CRF пептидов вызывает задержку опорожнения желудка и ингибирование моторики желудка, подобное тому, которое наблюдается при послеоперационной кишечной непроходимости. .Периферический CRF снижает опорожнение желудка от непищевой или питательной пищи у крыс, мышей и собак при внутривенном введении. Подобные эффекты наблюдаются у крыс и мышей, если CRF или родственные CRF пептиды вводятся внутрибрюшинно или подкожно. 10 , 44 -50 Кроме того, периферическая инъекция неселективного антагониста рецептора CRF перед лапаротомией и пальпация слепой кишки полностью облегчает послеоперационную кишечную непроходимость желудка, оцениваемую в течение первых 3 часов после операции у крыс. 47 , 51 У людей хирургический стресс был связан с повышением циркулирующих уровней CRF. 52 -54 Источник CRF неясен. Пептид присутствует в мозговом веществе надпочечников, а внутренние нервы и гормональная стимуляция могут вызвать его высвобождение. 55 , 56 В частности, аргинин вазопрессин, который высвобождается в ответ на хирургический стресс, может вызвать высвобождение CRF. Исследования продолжаются, чтобы выяснить механизмы, с помощью которых CRF ингибирует опорожнение желудка.

В 1998 году Калфф и др. 57 предположили, что обычные хирургические процедуры, выполняемые на кишечнике, вызывают активацию сети макрофагов в наружной мышечной мышце и вызывают рекрутирование лейкоцитов. Он также предположил, что эта воспалительная реакция ответственна за период послеоперационной нарушения моторики. 57 В этом исследовании крысы подвергались разной степени «щадящих» хирургических манипуляций, от лапаротомии по средней линии до «бегства» кишечника.Крысы, которые не подвергались лапаротомии или анестезии, служили контролем соответствующего возраста. Результаты подтвердили их гипотезу в том, что прогрессирующее увеличение инфильтрации нейтрофилов наблюдалось с увеличением степени манипуляции с кишечником. Авторы пришли к выводу, что их данные подтверждают мнение о том, что воспалительное событие, вызванное абдоминальными хирургическими вмешательствами, связано с послеоперационной кишечной непроходимостью. Однако они также признали, что экстраабдоминальная хирургически вызванная послеоперационная кишечная непроходимость вызвана другим механизмом.

Schwarz et al. 58 обнаружили индукцию матричной РНК и белка циклооксигеназы 2 (COX-2) в резидентных макрофагах и субпопуляции кишечных нейронов после лапаротомии и манипуляций с кишечником у крыс. Увеличение экспрессии ЦОГ-2 привело к повышению уровня простагландинов в брюшной полости и кровообращении. В результате in vitro наблюдалось снижение сократимости круговых мышц тощей кишки. Этот эффект можно было обратить вспять с помощью ингибиторов ЦОГ-2.Клиницисты должны с осторожностью применять эту модель к людям. Хотя у крыс считается, что тонкий кишечник служит хорошей моделью послеоперационной кишечной непроходимости, это не относится к людям. Было бы целесообразно изучить влияние ингибирования ЦОГ-2 на послеоперационную моторику желудка и толстой кишки.

Все виды анестезии влияют на перистальтику кишечника. 59 Анестетики оказывают самое сильное действие на ту область кишечника, которая больше всего зависит от нейронной интеграции.В частности, толстая кишка лишена межклеточных щелевых контактов, что делает толстую кишку более восприимчивой к ингибирующему действию анестетиков. 2

После анестезии наблюдается задержка опорожнения желудка. Атропин, галотан и энфлуран уменьшают опорожнение желудка. Последствиями задержки опорожнения желудка являются возможная аспирация, повышенный риск послеоперационной тошноты и рвоты, а также задержка всасывания лекарств. 60 -62

Теоретически эпидуральная анестезия с местными анестетиками может блокировать афферентные и эфферентные тормозные рефлексы, увеличивать внутренний кровоток и оказывать противовоспалительное действие. 63 , 64 Эпидуральные анестетики обладают дополнительным преимуществом, блокируя афферентные стимулы, которые запускают эндокринный метаболический стресс-ответ на операцию и, таким образом, подавляют катаболическую активность гормонов, высвобождаемых во время этого процесса. 65 В большинстве исследований 66 -76 грудная эпидуральная анестезия бупивакаина гидрохлоридом значительно уменьшала кишечную непроходимость по сравнению с системной опиоидной терапией у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства. В одном из статистически незначимых исследований, 64 , использовалась эпидуральная анестезия продолжительностью 24 часа, а не продолжительностью от 48 до 72 часов, как в других исследованиях.По крайней мере, 4 исследования 67 , 72 , 74 , 75 сравнивали эпидуральный бупивакаин с эпидуральным опиоидом, и 3 из этих исследований продемонстрировали значительное сокращение продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости в группе эпидурального бупивакаина по сравнению с эпидуральная группа опиоидов. Из немногих проспективных исследований 72 , 74 , 76 , сравнивающих эффекты эпидурального бупивакаина и комбинированного эпидурального бупивакаина и морфина на восстановление послеоперационной кишечной непроходимости, эпидуральный бупивакаин один, по-видимому, лучше без значительного неблагоприятного воздействия на обезболивание.Расположение эпидуральной анестезии важно; нижнегрудное и поясничное эпидуральное введение не было показано 64 , 72 , 73,77 , 78 для положительного воздействия на послеоперационную кишечную непроходимость.

Послеоперационная наркотическая анальгезия

Опиоиды подавляют перистальтику желудка, а также повышают тонус антрального отдела и первой части двенадцатиперстной кишки у здоровых людей. 79 Действие опиатов на тонкий кишечник несколько сложнее. Сульфат морфина обладает двухфазными свойствами у людей: (1) начальное воздействие на моторику стимулирует через активацию фазы III MMC, и (2) за этой стимуляцией следует атония, которая отвечает за замедление желудочно-кишечного транзита. 79 , 80 Морфин увеличивает тонус и амплитуду непропульсивных сокращений и уменьшает пропульсивные волны в толстой кишке. Дополнительный эффект этих действий заключается в снижении перистальтики толстой кишки. 79

Однако лечение антагонистом морфиновых рецепторов налоксона гидрохлоридом оказалось неэффективным при лечении послеоперационной кишечной непроходимости. 2 Разрабатываются новые антагонисты µ-опиоидных рецепторов, которые могут иметь потенциал для облегчения побочных эффектов, связанных с опиатами. Метилналтрексон бромид, четвертичное производное налтрексона, является одним из таких препаратов. Он плохо растворяется в жирах и, следовательно, не проникает через гематоэнцефалический барьер, но может подавлять негативное воздействие опиоидов на кишечник.В результате он не противодействует центральным анальгетическим эффектам морфина и не вызывает отмены опиоидов. 81 Другой исследуемый препарат — антагонист µ-опиоидных рецепторов ADL-8-2698. Введение 6 мг этого препарата сократило среднее время до отхождения первых газов, среднее время до первого испражнения и продолжительность пребывания в больнице в исследовании 82 из 79 пациентов, из которых 15 подверглись частичной колэктомии, а 63 перенесла полную абдоминальную гистерэктомию.Другие экспериментальные исследования 37 показывают, что опиоидные агонисты, воздействующие на κ-рецептор, могут быть полезными, выступая в качестве анальгетика и уменьшая послеоперационную кишечную непроходимость. Остаются вопросы о роли этих агентов у пациентов, не леченных опиоидами от послеоперационной боли, и о том, наблюдаются ли положительные эффекты этих агентов у пациентов, перенесших другие хирургические процедуры.

На протяжении многих лет назогастральный зонд был основой лечения; однако недавние исследования поставили под сомнение его рутинное использование.Эти рандомизированные клинические исследования 83 , 84 пришли к выводу, что назогастральная декомпрессия не сокращает время до первого опорожнения кишечника и не сокращает время до адекватного перорального приема. Кроме того, в этих исследованиях 83 , 84 сообщается, что неправильное использование может способствовать послеоперационным осложнениям, таким как лихорадка, пневмония и ателектаз. Хотя эти исследования не рекомендуют рутинное использование назогастральной интубации, клиницист мог выбрать случаи, в которых пациенту приносит пользу облегчение симптомов.

Учитывая предыдущие описания аномальной электрической активности желудочно-кишечного тракта, были предприняты попытки использовать электрическую стимуляцию в качестве корректирующей меры. Была предпринята попытка применить электрическую стимуляцию непосредственно к стенке кишечника у собак, но эта процедура не увенчалась успехом. 85 Другие исследования показывают, что использование стимуляции желудочно-кишечного тракта у людей в значительной степени неэффективно. 2

Раннее послеоперационное кормление

Раннее послеоперационное энтеральное питание путем перорального или назоэнтерального введения было предложено как способ уменьшения продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости.Логика раннего энтерального кормления заключается в том, что прием пищи может (1) стимулировать рефлекс, который вызывает скоординированную двигательную активность, и (2) вызывать секрецию желудочно-кишечных гормонов, вызывая общий положительный эффект на перистальтику кишечника. 86 Роль раннего послеоперационного энтерального питания остается неясной, поскольку одни исследования подтверждают, а другие опровергают его пользу в сокращении послеоперационной кишечной непроходимости. 87 -91

Лапароскопические процедуры предлагают теоретическое преимущество уменьшения травм тканей по сравнению с открытыми процедурами.Уменьшение травматизма тканей может привести к более быстрому восстановлению послеоперационной функции кишечника. Недавно Leung et al. 92 обнаружили более низкие уровни цитокинов (интерлейкин 1β и интерлейкин 6) и С-реактивного белка у пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию толстой кишки, по сравнению с теми, у кого были открытые процедуры. Исследования на животных и клинические испытания 93 -96 обнаружили статистически значимое уменьшение продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопических по сравнению с открытыми процедурами резекции толстой кишки.Точный механизм, ответственный за это улучшение послеоперационной перистальтики кишечника, остается неясным. Текущие исследования могут дать ответ на этот вопрос и дать представление об этиологии паралитической кишечной непроходимости после открытых процедур.

Нестероидная противовоспалительная лекарственная терапия может улучшить состояние послеоперационной кишечной непроходимости, позволяя врачу снизить количество вводимых опиоидов на 20–30%. 97 Дополнительное улучшение перистальтики кишечника может быть получено за счет противовоспалительных свойств нестероидных противовоспалительных препаратов. 98 В большинстве экспериментальных и клинических исследований прием нестероидных противовоспалительных препаратов 99 -102 приводил к уменьшению тошноты и рвоты и улучшению желудочно-кишечного транзита.

Многие врачи используют слабительные для лечения паралитической послеоперационной кишечной непроходимости. Насколько нам известно, рандомизированных испытаний, оценивающих роль этих агентов в паралитической послеоперационной кишечной непроходимости, не проводилось. При поиске в базе данных MEDLINE ключевых слов «слабительные» и «послеоперационная кишечная непроходимость» было найдено только 1 нерандомизированное неслепое испытание.В это испытание вошли 20 пациентов, перенесших радикальную гистерэктомию и получавших послеоперационное лечение 30 мл магнезиального молока внутрь два раза в день и бисколиевые свечи каждый день. 103 Среднее время выхода газов и дефекации составило 3 дня. Авторы наблюдали сокращение продолжительности пребывания в больнице на 50% по сравнению с группой пациентов из ранее описанного проспективного исследования 103 пациентов, перенесших радикальную гистерэктомию (4 против 8 дней). За этим исследованием должно последовать рандомизированное проспективное двойное слепое контролируемое исследование для определения пользы, если таковая имеется, от использования слабительных средств.

Известно, что простагландины влияют на перистальтику кишечника. Механизм действия простагландина E 2 и простагландина F 2 , хотя и не совсем ясен, по-видимому, является стимуляцией высвобождения ацетилхолина нейронами миентерального сплетения. 104 Сообщается, что у людей пероральный простагландин E 2 увеличивает транзит через тонкий и толстый кишечник. 2 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, есть ли клиническая польза от простагландинов.

Считается, что симпатическая тормозящая способность играет роль в патогенезе послеоперационной кишечной непроходимости. 27 , 28 Таким образом, на основе имеющихся экспериментальных данных были проведены исследования на людях, пытающиеся вызвать адренергическое ингибирование и холинергическую активацию. Эти исследования 105 не продемонстрировали разрешения послеоперационной кишечной непроходимости. Исследования 106 , 107 с использованием хлорида эдрофония и хлорида бетанехола сообщили об улучшении послеоперационной кишечной непроходимости у людей, но побочные эффекты этих агентов ограничивают их использование.

Ацетилхолин выделяется из кишечной нервной системы и вызывает усиление сократимости стенок кишечника. 108 Ацетилхолин расщепляется в синаптической щели под действием ацетилхолинэстеразы. Неостигмин является обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы и, как таковой, исследовался в качестве потенциального средства лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Kreis et al. 109 недавно обнаружили, что терапия неостигмином значительно увеличивает перистальтику толстой кишки в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших колоректальную операцию.Эти результаты обнадеживают, но «ранний послеоперационный период», скорее всего, связан с физиологической кишечной непроходимостью, и необходимо провести эксперименты по определению влияния неостигмина на паралитическую кишечную непроходимость.

Метоклопрамида гидрохлорид — прокинетический агент, который действует как холинергический агонист и антагонист дофамина. Он инициирует активность фазы III MMC через свое антагонистическое действие на дофамин. По крайней мере, 6 контролируемых клинических испытаний 105 -111 изучали влияние терапии метоклопрамидом на пациентов, перенесших абдоминальные хирургические процедуры.Хотя конечные точки, использованные в исследованиях, различались, ни одна из них не дала значительного преимущества при лечении послеоперационной кишечной непроходимости. 110 -116

Эритромицин — это 13-углеродный антибиотик, принадлежащий к семейству макролидов. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, вызываемые этим антибиотиком, включают спазмы в животе, тошноту, рвоту и диарею. Эритромицин является агонистом рецептора мотилина, который связывается с рецепторами гладкомышечных мембран желудочно-кишечного тракта, вытесняя эндогенный лиганд мотилин.В ходе проспективных рандомизированных клинических исследований терапия эритромицином не позволила устранить послеоперационную кишечную непроходимость у пациентов, перенесших абдоминальные операции. 117 , 118

Цизаприд является агонистом серотонина, который способствует высвобождению ацетилхолина из внутреннего сплетения. По крайней мере, 9 рандомизированных клинических исследований 119 -127 было проведено на пациентах, получавших цизаприд по поводу послеоперационной кишечной непроходимости после различных хирургических процедур.Однако сравнение этих исследований затруднено, поскольку использовались разные конечные точки, пациенты подвергались различным хирургическим процедурам, а дозы, продолжительность и способы введения были разными. В 4 исследованиях ( 119 -122 ) наблюдалось статистически значимое снижение послеоперационной кишечной непроходимости. Хотя эти результаты обнадеживают, многие исследования 123 , 126 , 127 не сообщили об отсутствии статистически значимых эффектов. Вопросы относительно эффективности цизаприда останутся, поскольку он был удален с рынка из-за вредных побочных эффектов.

Церулетид — синтетический пептид, который может усиливать перистальтику желудочно-кишечного тракта, действуя как антагонист холецистокинина. 1 Небольшое уменьшение кишечной непроходимости было отмечено в 2 клинических плацебо-контролируемых исследованиях. 128 , 129 Терапия церулетидом имеет побочные эффекты в виде тошноты и рвоты, что может ограничивать ее клиническую эффективность. Прежде чем можно будет рекомендовать клиническое использование, необходимы дальнейшие исследования.

Октреотид — аналог соматостатина, который, как известно, подавляет секрецию многих желудочно-кишечных гормонов.Cullen et al., , 130, показали, что терапия октреотидом сокращает продолжительность кишечной непроходимости в тонком и толстом кишечнике собак. Однако необходимы клинические исследования, чтобы доказать его эффективность на людях.

Жевание жевательной резинки может быть простым, но эффективным средством лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Asao et al. 131 провели рандомизированное проспективное контролируемое исследование жевания резинки как метода стимуляции перистальтики кишечника после лапароскопической колэктомии по поводу колоректального рака.Пациенты жевали резинку 3 раза в день с 1 дня после операции до приема внутрь. Первые газы выделялись в среднем на 1,1 дня раньше в группе жевательной резинки, чем в контрольной (2,1 день против 3,2). Первая дефекация также была значительно раньше у пациентов, которые жевали резину (послеоперационный день 3,1), чем в контрольной группе (послеоперационный день 5,8). Однако продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась между двумя группами (13,5 против 14,5 дней) и в целом была несколько дольше, чем указано в литературе.Авторы предполагают, что помощь в восстановлении послеоперационной кишечной непроходимости, достигаемая при жевании резинки, может быть связана с эффектами имитационного кормления. Мнимое кормление вызывает вагусную холинергическую стимуляцию желудочно-кишечного тракта и вызывает высвобождение гастрина, полипептида поджелудочной железы и нейротензина, которые влияют на моторику желудочно-кишечного тракта. 132 , 133 Необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования влияния жевания резинки на послеоперационную перистальтику кишечника.

Lobo et al. 134 хотели определить влияние водно-солевого баланса на восстановление желудочно-кишечного транзита у пациентов, перенесших резекцию толстой кишки по поводу рака толстой кишки. Их дизайн исследования случайным образом распределял пациентов для получения стандартного послеоперационного режима жидкости (3 л воды и 154 ммоль натрия в день) или ограниченного протокола приема жидкости (≤2 л воды и 77 ммоль натрия в день). Первичные конечные точки исследования включали опорожнение желудка в твердой и жидкой фазах, измеренное сцинтиграфом изотопных радионуклидов на четвертый послеоперационный день, при этом первый газ и дефекация служили вторичными конечными точками.Результаты продемонстрировали значительно более длительное опорожнение желудка твердой и жидкой средой для стандартной группы по сравнению с группой с ограничением жидкости (твердое вещество: 175 против 72 минут; жидкость: 110 против 73 минут). У пациентов, получавших ограниченное количество жидкости, первые газы отошли на 1 день раньше, у них была первая дефекация на 2,5 дня раньше и средняя продолжительность пребывания в больнице была на 3 дня короче, чем у пациентов, получавших стандартные объемы жидкости ( P = 0,001 для всех) . Авторы пришли к выводу, что положительный солевой и водный баланс, достаточно значительный, чтобы добавить 3 кг массы тела после резекции толстой кишки, задерживает желудочно-кишечный транзит и продлевает пребывание в больнице.

Многомодельный подход к послеоперационной подвздошной кишке

Из всех доступных методов лечения (Таблица 2) какое лучше? Лучшее лечение, доступное в настоящее время, — это мультимодальный режим. Basse et al. 135 изучали мультимодальный режим реабилитации для лечения послеоперационной кишечной непроходимости, состоящий из непрерывной эпидуральной анальгезии, раннего перорального питания и мобилизации, а также цизаприда и слабительного лечения с магнезией.Используя этот режим, авторы наблюдали нормализацию времени прохождения через желудочно-кишечный тракт в течение 48 часов после резекции толстой кишки по сравнению с подобранной контрольной группой. Время прохождения через желудочно-кишечный тракт оценивали сцинтиграфическим методом пентетата индия In 111. Относительный вклад каждой модальности неизвестен. Этот конкретный подход далеко не идеален, учитывая, что цизаприд больше не доступен. Также не было показано, что передвижение улучшает послеоперационную перистальтику кишечника, хотя это полезно для пациентов по другим причинам. 136

Другое исследование 137 в поддержку мультимодального подхода было проведено на пациентах, перенесших сегментарную колэктомию. Авторы использовали схему, которая включала грудную эпидуральную анестезию в течение 48 часов, отсутствие назогастрального зонда, 1 л жидкости перорально в день операции, мобилизацию в течение 8 часов после операции, использование молока магнезии и изменение разреза. (изогнутые или поперечные) для минимизации боли и легочной дисфункции. Девяносто пять из 100 обследованных пациентов исполнились через 48-72 часа.

Паралитическая послеоперационная кишечная непроходимость продолжает оставаться серьезной клинической проблемой. Этиологию этого процесса лучше всего охарактеризовать как многофакторную. Эти факторы действуют одновременно или в разное время в течение развития послеоперационной кишечной непроходимости. Механизмы, участвующие в паралитической послеоперационной непроходимости кишечной непроходимости, включают тормозящую симпатическую активность; высвобождение гормонов, нейротрансмиттеров и других медиаторов; воспалительная реакция; и эффекты анальгетиков.Экспериментальные исследования продолжают выяснять роль и механизмы действия всех этих факторов. В клинических условиях для облегчения послеоперационной кишечной непроходимости использовались многочисленные методы, но без особого успеха. В это время лучше всего порекомендовать подход, который уменьшит факторы, способствующие паралитической послеоперационной кишечной непроходимости. Этот подход будет включать ограничение приема наркотиков и использование альтернативных анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, а также, по возможности, эпидуральную анестезию грудной клетки с местными анестетиками.Выборочное использование назогастральной декомпрессии и коррекция электролитного дисбаланса также важны при мультимодальном подходе к лечению паралитической послеоперационной кишечной непроходимости. Текущие исследования могут иметь положительное влияние в таких областях, как селективный антагонист опиоидов, лапароскопическая хирургия и манипуляции с местными факторами, нейротрансмиттерами и гормонами стресса. Клиницисты с нетерпением ждут того дня, когда паралитическая послеоперационная кишечная непроходимость уйдет в прошлое.

Автор, отвечающий за переписку, и оттиски: Эндрю Лаки, доктор медицины, Медицинская школа Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, CURE: Исследовательский центр болезней пищеварения, VA Greater LA Healthcare System, 11301 Wilshire Blvd, Building 115, Room 217, Los Анхелес, Калифорния

(электронная почта: LuckeyA @ хирургия.uscf.edu).

1.

Недоступно, иллюстрированный медицинский словарь Дорланда, 28-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1994; 819

4, Вальдхаузен
Дж. Х. Шаффри
MESkenderis
BS
IIJones
RSSchirmer
BD. Миоэлектрическая проницаемость желудочно-кишечного тракта и клинические картины восстановления после лапаротомии. Ann Surg. 1990; 211777-784Google ScholarCrossref 5. Мосс
GRegal
MELichtig
LK Уменьшение послеоперационной боли, наркотиков и продолжительности госпитализации. Хирургия. 1986; -210Google Scholar6.Neely
JCatchpole
B Ileus: восстановление моторики пищеварительного тракта фармакологическими средствами. Br J Surg. 1971; 5821-28Google ScholarCrossref 7.Bayliss
WMStarling
Э. Х. Движения и иннервация тонкой кишки. J Physiol (Лондон). 1899; 2499–143Google Scholar8.Dubois
AHenry
Д.Копин
I Катехоламины плазмы и послеоперационное опорожнение желудка и продвижение тонкого кишечника у крыс. Гастроэнтерология. 1975; 68466-469 Google Scholar9, Сарграда
AFargeas
MJBueno
L Участие альфа-1 и альфа-2 адренорецепторов в постлапаротомных кишечных двигательных нарушениях у крыс. Gut. 1987; 28955-959Google ScholarCrossref 10.Barquist
EZinner
MRivier
JTaché
Y Задержка опорожнения желудка у крыс, вызванная абдоминальной хирургией: роль CRF и сенсорных нейронов. Am J Physiol. 1992; 262G616- G620Google Scholar11.Zittel
TTReddy
NSPlourde
VRaybould
HE Роль спинальных афферентов и пептида, связанного с геном кальцитонина, в послеоперационной кишечной непроходимости желудка у анестезированных крыс. Ann Surg. 1994; 21979-87Google ScholarCrossref 12. Ривьер
JMPascaud
XChevalier
Эле Галлу
BJunien
JL Федотозин устраняет непроходимость кишечной непроходимости, вызванную хирургическим вмешательством или перитонитом: действие на периферические κ-опиоидные рецепторы. Гастроэнтерология. 1993; 104724-731Google Scholar 13.Эспат
NJCheng
GKelley
MCVogel
СБСнинский
CAHocking
Вазоактивный кишечный пептид МП и антагонисты рецепторов вещества Р улучшают состояние послеоперационной кишечной непроходимости. J Surg Res. 1995; 58719-723Google ScholarCrossref 14.Zittel
TTLloyd
KCKTothenhofer
IWong
HWalsh
JHRaybould
Пептид, связанный с геном кальцитонина, и спинальные афференты частично опосредуют послеоперационную кишечную непроходимость кишечника у крыс. Хирургия. 1998; 123518-527Google ScholarCrossref 15.Huge
AKreis
MEJehle
EC
и другие. Модель для исследования послеоперационной кишечной непроходимости с тензометрическими датчиками у бодрствующих крыс. J Surg Res. 1998; 74112-118Google ScholarCrossref 16.Szurszewski
JH Мигрирующий электрический комплекс тонкой кишки собаки. Am J Physiol. 1969; 2171757-1763Google Scholar17.Code
CFSchlegel
J Межпищеварительная домработница желудочно-кишечного тракта: моторный коррелят межпищеварительного миоэлектрического комплекса собаки.Даниэль
EEed. Труды четвертого международного симпозиума по подвижности желудочно-кишечного тракта Ванкувер, Британская Колумбия Mitchell Press, 1973; Google Scholar18.Sarna
СК Циклическая двигательная активность; мигрирующий двигательный комплекс: 1985. Гастроэнтерология. 1985; 89894- 913Google Scholar19.Hocking
MPVogel
С.Б. Физиология желудочного секрета и моторики при нормальном и постгастрэктомическом (постваготомическом) состояниях. Подкакивание
MPVogel
SBeds. Постгастрэктомические синдромы Вудворда. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1991; 29-46, Google Scholar20.Fujimiya
Минуи
Пептидергическая регуляция моторики желудочно-кишечного тракта у грызунов. Пептиды. 2000; 211565-1582Google ScholarCrossref 21.Sarna
С.К.Бардакджян
BEводопад
WELind
JF Электроуправляемая деятельность человека (ECA). Гастроэнтерология. 1980; 781526-1536Google Scholar22.Bueno
LFerre
JPRuckebusch
Y Влияние анестезии и хирургических процедур на миоэлектрическую активность кишечника у крыс. Am J Dig Dis. 1978; 23690-695Google ScholarCrossref 23. Маршалл
FNPittenger
CBLong
JP Влияние галотана на моторику желудочно-кишечного тракта. Анестезиология. 1961; 22363-366Google ScholarCrossref 24.Condon
RECowles
VESchulte
WJFrantzides
CTMahoney
JLSarna
С.К. Разрешение послеоперационной кишечной непроходимости у человека. Ann Surg. 1986; 203574-581Google ScholarCrossref 25. Woods
Дж. Х. Эриксон
LWКондон
RESchulte
WJSillin
LF Послеоперационная кишечная непроходимость: проблема толстой кишки? Хирургия. 1978; 84527-533Google Scholar26.Kenwenter
J Блуждающий контроль моторики двенадцатиперстной и подвздошной кишки и кровотока. Acta Physiol Scand. 1965; 631-68Google ScholarCrossref 27.Nilsson
FJung
B Опорожнение желудка и малый толчок после лапаротомии. Acta Chir Scand. 1973; 139724-730Google Scholar28.Dubois
AWeise
В.К.Копин
И. Я. Послеоперационная кишечная непроходимость крысы: физиология, этиология и лечение. Ann Surg. 1973; 178781-786Google ScholarCrossref 29.Дюбуа
А.Копин
И.Дж.Петтигрю
KDJacobowitz
М.Д. Химические и гистохимические исследования послеоперационной симпатической активности пищеварительного тракта крысы. Гастроэнтерология. 1974; 66403-407Google Scholar 30. Де Винтер
BYBoeckxstaens
GEDe Man
JGMoreels
TGHerman
А.Г.Пелькманс
П.А. Влияние адренергической и нитрергической блокады на экспериментальную кишечную непроходимость крыс. Br J Pharmacol. 1997; 120464-468Google ScholarCrossref 31.Делоф
SCroix
Д.Траму
G Роль вазоактивного кишечного полипептида в ингибировании антральной и пилорической электрической активности у кроликов. J Auton Nerv Syst. 1988; 22167-173Google ScholarCrossref 32.Holzer
PLippe
Ингибирование желудочно-кишечного транзита из-за хирургической травмы или раздражения брюшины снижается у крыс, получавших капсаицин. Гастроэнтерология. 1986; -363Google Scholar33.Bult
HBoeckxstaens
GEPelckmans
PAJordaens
FHVan Maercke
YMHerman
AG Оксид азота как ингибирующий неадренергический нехолинергический нейромедиатор. Природа. 1990; 345346-347Google ScholarCrossref 34.Kalff
JCSchraut
WHBilliar
TRSimmons
Р.Л.Бауэр
AJ Роль индуцибельной синтазы оксида азота в послеоперационной дисфункции гладких мышц кишечника у грызунов. Гастроэнтерология. 2000; 118316-327Google ScholarCrossref 35.DeWinter
BYRobberecht
PBoeckxstaens
GE
и другие. Роль рецепторов VIP1 / PACAP в послеоперационной кишечной непроходимости крыс. Br J Pharmacol. 1998; 1241181-1186Google ScholarCrossref 36.Freeman
MEGuozhang
Чокинг
MP Роль пептидов, связанных с генами альфа- и бета-кальцитонина, в послеоперационной кишечной непроходимости. J Gastrointest Surg. 1999; 339-43Google ScholarCrossref 37.De Winter
BYBoeckxstaens
GEDe Man
JGMoreels
TGHerman
А.Г.Пелькманс
PA Влияние µ- и κ-опиоидных рецепторов на послеоперационную кишечную непроходимость крыс. Eur J Pharmacol. 1997; 33963-67Google ScholarCrossref 39.Konturek
SJThor
ПКрол
RDembinski
Ащаллы
А.В. Влияние метионин-энкефалина и морфина на миоэлектрическую активность тонкой кишки. Am J Physiol. 1980; 238G384- G389Google Scholar 40.Terawaki
ЫТакаянаги
ITakagi
K Влияние 5-гидрокситриптамина и морфина на моторику желудка in situ. Jpn J Pharmacol. 1976; 267-12Google ScholarCrossref 41.Turnbull
AVRivier
C Кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF) и эндокринные реакции на стресс: рецепторы CRF, связывающий белок и родственные пептиды. Proc Soc Exp Biol Med. 1997; 2151-10Google ScholarCrossref 42.Taché
YMartinez
Миллион
MRivier
J Фактор высвобождения кортикотропина и двигательная реакция мозга и кишечника на стресс. Банка J Гастроэнтерол. 1999; 13
((Suppl A))
18A — 25A Google Scholar43.Taché
YMonnikes
HBonaz
BRivier
J Роль CRF в связанных со стрессом изменениях двигательной функции желудка и толстой кишки. Ann N Y Acad Sci. 1993; 697233-243Google ScholarCrossref 44.Raybould
Х.Э.Коэльбель
CBMayer
EATaché
Y Подавление моторной функции желудка за счет циркулирующего фактора высвобождения кортикотропина у анестезированных крыс. J Gastrointest Motil. 1990; 2265-272Google ScholarCrossref 45.Williams
CLPeterson
JMVillar
RGBurks
TF Кортикотропин-рилизинг-фактор напрямую опосредует ответ толстой кишки на стресс. Am J Physiol. 1987; 253G582- G586Google Scholar46.Taché
YMaeda-Hagiwara
MTurkelson
CM Действие фактора высвобождения кортикотропина на центральную нервную систему по подавлению опорожнения желудка у крыс. Am J Physiol. 1987; 253G241- G245Google Scholar47.Sheldon
RJQi
Я.Поррека
Фишер
LA Желудочно-кишечные моторные эффекты кортикотропин-рилизинг-фактора у мышей. Regul Pept. 1990; 28137-151Google ScholarCrossref 48.Pappas
TNWelton
MTaché
YRivier
J Фактор высвобождения кортикотропина подавляет опорожнение желудка у собак: исследования механизма действия. Пептиды. 1988; 81011-1014Google ScholarCrossref 49.Ленц
HJBurlage
MRaedler
AGreten
H Влияние фактора высвобождения кортикотропина на желудочно-кишечный тракт у крыс на центральную нервную систему. Гастроэнтерология. 1988; 94598-602Google Scholar50.Broccardo
MImprota
G Гипофизарно-надпочечниковая и блуждающая модуляция индуцированного саувагином и CRF ингибирования опорожнения желудка у крыс. Eur J Pharmacol. 1990; 182357-362Google ScholarCrossref 51.Nozu
TMartinez
VRivier
JTaché
Y Периферический урокортин задерживает опорожнение желудка: роль рецептора 2 CRF. Am J Physiol. 1999; 276867-875Google Scholar52.Naito
YFukata
JTamai
S
и другие. Двухфазные изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции в период раннего восстановления после обширной абдоминальной хирургии. J Clin Invest. 1991; 73111-117Google Scholar53.Donal
RAPerry
EGWittert
GA
и другие. Ответы на АКТГ, АВП, CRH и катехоламины в плазме на обычную и лапароскопическую холецистэктомию. Clin Endocrinol (Oxf). 1993; 38609-615Google ScholarCrossref 54.Calogero
AENorton
Дж. А. Шеппард
До нашей эры
и другие. Пульсирующая активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси во время обширного хирургического вмешательства. Метаболизм. 1992; 41839-845Google ScholarCrossref 55. Edwards
AVJones
CT Секреция кортикотропин-рилизинг-фактора из надпочечников во время стимуляции висцерального нерва у телят в сознании. J. Physiol. 1988; 40089-100 Google Scholar 56. Mazzocchi
GMalendowicz
LKRebuffat
PTortorella
CNussdorfer
GG Аргинин-вазопрессин стимулирует высвобождение CRH и ACTH мозговым веществом надпочечников крысы, действуя через подтип рецептора V1 и путь, зависимый от протеинкиназы C. Пептиды. 1997; 18191-195Google ScholarCrossref 57.Kalff
JCWolfgang
HSSimmons
Р.Л.Бауэр
AJ Хирургическое вмешательство в кишечнике вызывает воспалительную реакцию кишечной мышечной ткани, приводящую к послеоперационной непроходимости кишечника. Ann Surg. 1998; 228652-663Google ScholarCrossref 58.Schwarz
NTKalff
JCTurler
А
и другие. Продукция простаноидов через ЦОГ-2 как причинный механизм послеоперационной кишечной непроходимости у грызунов. Гастроэнтерология. 2001; 1211354-1371Google ScholarCrossref 59.Ogilvy
AJSmith
G Желудочно-кишечный тракт после наркоза. Eur J Anaesthesiol Suppl. 1995; 1035-42 Google Scholar60.Rashid
MUBateman
DN Влияние внутривенного атропина на опорожнение желудка, абсорбцию парацетамола, слюноотделение и частоту сердечных сокращений у молодых и пожилых добровольцев. Br J Clin Pharmacol. 1990; 3025-34Google ScholarCrossref 61.Schurizek
BAWillacy
LHOKraglund
К. Андриасен
FJuhl
B. Влияние общей анестезии галотаном на антродуоденальную моторику, pH и опорожнение желудка у человека. Br J Anaesth. 1989; 62129-137Google ScholarCrossref 62.Schurizek
BAWillacy
LHOKraglund
К. Андриасен
FJuhl
B Влияние общей анестезии энфлураном на антродуоденальную моторику, pH и опорожнение желудка у человека. Eur J Anaesthesiol. 1989; 6265-279Google Scholar63.Liu
Карпентер
RLNeal
JM Эпидуральная анестезия и анальгезия: их роль в послеоперационном исходе. Анестезиология. 1995; 821474-1506Google ScholarCrossref 64.Steinbrook
Р.А. Эпидуральная анестезия и перистальтика желудочно-кишечного тракта. Anesth Analg. 1998; 86837-844Google Scholar65.Holte
KKehlet
H Эффекты эпидуральной анестезии и анальгезии на реакции на хирургический стресс и последствия для послеоперационного питания. Clin Nutr. 2002; 21199-206Google ScholarCrossref 66.Wallin
GCassuto
JHogstrom
SRimback
GFaxen
BTollesson
PO Несостоятельность эпидуральной анестезии для предотвращения послеоперационной паралитической кишечной непроходимости. Анестезиология. 1986; 65292-297Google ScholarCrossref 67.Scheinin
БАсантила
Рорко
R Влияние бупивакаина и морфина на боль и функцию кишечника после операции на толстой кишке. Acta Anaesthesiol Scand. 1987; 31161-164Google ScholarCrossref 68.Ahn
HBronge
AJohansson
KYgge
HLindhagen
J Влияние постоянной послеоперационной эпидуральной анальгезии на перистальтику кишечника. Br J Surg. 1988; 751176-1178Google ScholarCrossref 69.Wattwil
MThoren
THennerdal
SGarvil
JE Эпидуральная анальгезия бупивакаином уменьшает послеоперационную паралитическую кишечную непроходимость после гистерэктомии. Anesth Analg. 1989; 68353-358Google ScholarCrossref 70.Bredtmann
RDHerden
HNTeichmann
W
и другие. Эпидуральная анальгезия в хирургии толстой кишки: результаты рандомизированного проспективного исследования. Br J Surg. 1990; 77638-642Google ScholarCrossref 71.Riwar
Ашар
Б.Гротцингер
U Влияние продолжительной послеоперационной анальгезии перидуральным бупивакаином на моторику кишечника после резекции толстой кишки [на немецком языке]. Helv Chir Acta. 1991; 58729-733Google Scholar72.Liu
SSCarpenter
RLMackey
ОКРУГ КОЛУМБИЯ
и другие. Влияние периоперационной анальгетической техники на скорость восстановления после операции на толстой кишке. Анестезиология. 1995; 83757-765Google ScholarCrossref 73.Neudecker
JSchwenk
WJunghans
TPietsch
SBohm
BMuller
JM Рандомизированное контролируемое исследование для изучения влияния грудной эпидуральной анальгезии на послеоперационную кишечную непроходимость после лапароскопической резекции сигмовидной кишки. Br J Surg. 1999; 981292-1295Google ScholarCrossref 74.Asantila
Реклунд
PRosenberg
PH Непрерывная эпидуральная инфузия бупивакаина и морфина для послеоперационной анальгезии после гистерэктомии. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35513-517Google ScholarCrossref 75.Thoren
Цундберг
AWattwil
MGarvill
JEJurgensen
U Влияние эпидурального бупивакаина и эпидурального морфина на функцию кишечника и боль после гистерэктомии. Acta Anaesthesiol Scand. 1989; 33181-185Google ScholarCrossref 76.Jorgensen
HFomsgaard
JSDirks
JWetterslev
JAndreasson
BDahl
JB Влияние эпидуральной анестезии бупивакаина по сравнению с комбинированной эпидуральной анестезией бупивакаина и морфина на желудочно-кишечную функцию и боль после обширных гинекологических операций. Br J Anaesth. 2001; 87727-732Google ScholarCrossref 77.Bisgaard
CMouridsen
PDahl
JB Непрерывная эпидуральная анестезия бупивакаина в поясничном отделе с морфином по сравнению с эпидуральным морфином после обширной абдоминальной хирургии. Eur J Anaesthesiol. 1990; 7219-225Google Scholar78.Hjortso
NCNeumann
PFrosig
F
и другие. Контролируемое исследование влияния эпидуральной анальгезии местными анестетиками и морфином на заболеваемость после абдоминальных операций. Acta Anaesthesiol Scand. 1985; 29790-796Google ScholarCrossref 79. Reisine
Т.Пастернак
G Опиоидные анальгетики и антагонисты. Суровый мужчина
JGLimbird
Лидс. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 9-е изд.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, McGraw-Hill Co1996; Google Scholar80.Borody
TJQuigley
EMPhillips
SF
и другие. Влияние морфина и атропина на моторику и транзит в подвздошной кишке человека. Гастроэнтерология. 1985; 89562-570Google Scholar 81.Foss
JF Обзор потенциальной роли метилналтрексона в опиоидной дисфункции кишечника. Am J Surg. 2001; 182
((Suppl 5A))
19S — 26SGoogle ScholarCrossref 82.Taguchi
ASharma
NSaleem
RM
и другие.Селективное ингибирование опиоидных рецепторов желудочно-кишечного тракта. N Engl J Med. 2001; 345935-940Google ScholarCrossref 83. Cheatham
MLChapman
WCKey
SPSawyers
JL Метаанализ селективной и стандартной назогастральной декомпрессии после плановой лапаротомии. Ann Surg. 1995; 221469-476Google ScholarCrossref 84.Sagar
PMKruegener
GMacFie
J Назогастральная интубация и плановая абдоминальная хирургия. Br J Surg. 1992; 7

-1137Google ScholarCrossref 85.Рихтер
HMKelly
KA Влияние рассечения и кардиостимуляции на потенциал кардиостимулятора тощей кишки человека. Гастроэнтерология. 1986; 0-1385Google Scholar 86.

Джонсон
LR Физиология желудочно-кишечного тракта . Нью-Йорк, Нью-Йорк Рэйвен Пресс, 1994;

87. Стюарт
BTWoods
RJCollopy
BTFink
RJMackay
JRKeck
JO Раннее кормление после плановой открытой колоректальной резекции: проспективное рандомизированное исследование. Aust N Z J Surg. 1998; 68125-128Google ScholarCrossref 88.Di Fronzo
LACymerman
Джо’Коннелл
Факторы ТХ, влияющие на раннее послеоперационное кормление после плановой открытой резекции толстой кишки. Arch Surg. 1999; 134941-945Google ScholarCrossref 89.Macmillan
SLMKammerer-Doak
Дрогеры
RGParker
К.М. Раннее кормление и частота желудочно-кишечных симптомов после обширных гинекологических операций. Obstet Gynecol. 2000; 96604-608Google ScholarCrossref 90.Heslin
MJLatkany
LLeung
D
и другие. Проспективное рандомизированное исследование раннего энтерального питания после удаления злокачественного новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ann Surg. 1997; 226567-577Google ScholarCrossref 91. Water
Дж. М. Киркпатрик
С.М.Норрис
С.Б.Шамджи
FMWells
GA Немедленное послеоперационное кормление приводит к нарушению дыхательной механики и снижению подвижности. Ann Surg. 1997; 226369–377Google ScholarCrossref 92.Leung
KLLai
PBHo
RL
и другие. Системный цитокиновый ответ после лапароскопической резекции ректосигмоидной карциномы: проспективное рандомизированное исследование. Ann Surg. 2000; 231506-511Google ScholarCrossref 93.Lacy
AMGarcia-Valdecasas
JCPique
JM
и другие. Анализ краткосрочных результатов рандомизированного исследования, сравнивающего лапароскопическую и открытую колэктомию при раке толстой кишки. Surg Endosc. 1995; -1105Google Scholar94.Bohm
BMilsom
JWFazio
VW Послеоперационная перистальтика кишечника после традиционных и лапароскопических операций на кишечнике. Arch Surg. 1995; 130415-419Google ScholarCrossref 95.Senagore
AJLuchtefeld
МАКЕЙГАН
Дж. М. Мазье
WP Открытая колэктомия и лапароскопическая колэктомия: есть ли различия? Am Surg. 1993; 59549-553Google Scholar96.Schwenk
WBohm
BHaase
OJunghans
TMuller
JM Лапароскопическая резекция прямой кишки по сравнению с традиционной: проспективное рандомизированное исследование послеоперационной кишечной непроходимости и раннего кормления. Langenbecks Arch Surg. 1998; 38349-55Google ScholarCrossref 97.Merry
BPower
W Периоперационные НПВП: к большей безопасности. Pain Rev. 1995; 2268-291Google Scholar98.Yee
МКЭванс
WDFacey
PEHayward
MWRosen
M Опорожнение желудка и прохождение тонкой кишки у мужчин-добровольцев после внутримышечной инъекции. кеторолак и морфин. Br J Anaesth. 1991; 67426- 431Google ScholarCrossref 99.Kelley
MCHocking
MPMarchand
С.Д.Снинский
CA Ketorolac предотвращает послеоперационную кишечную непроходимость у крыс. Am J Surg. 1993; 165107-111Google ScholarCrossref 100.De Winter
BYBoeckxstaens
GEDe Man
JGMoreels
TGHerman
А.Г.Пелькманс
П.А. Дифференциальное действие индометацина и кеторолака на послеоперационную кишечную непроходимость крыс. Eur J Pharmacol. 1998; 34471-76Google ScholarCrossref 101.Cheng
GCassissi
CDrexler
П.Ф.Фогель
СБСнинский
CAHocking
MP Salsalate, морфин и послеоперационная кишечная непроходимость. Am J Surg. 1996; 17185-88Google ScholarCrossref 102.Ferraz
AACowles
VECondon
RE
и другие. Неопиоидные анальгетики сокращают продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости. Am Surg. 1995; 611079-1083Google Scholar103.Fanning
Ю-Брекке
S Проспективное исследование агрессивной послеоперационной стимуляции кишечника после радикальной гистерэктомии. Gynecol Oncol. 1999; 73412-414Google ScholarCrossref 104.Ruwart
MJKlepper
MSRush
BD Механизм стимуляции желудочно-кишечного движения у крыс послеоперационной кишечной непроходимости 16, 16-диметил-PGE 2 . Adv Prostaglandin Thromboxane Res. 1980; 81603-1607Google Scholar 105.Heimbach
DMCrout
JR Лечение паралитической кишечной непроходимости препаратами, блокирующими адренергические нейроны. Хирургия. 1971; 69582-587Google Scholar106.Furness
JBCosta
М. Адинамическая кишечная непроходимость, ее патогенез и лечение. Med Biol. 1974; 5282-89Google Scholar 108.Burks
ТФ Нейротрансмиссия и нейротрансмиттеры. Джонсон
LRAlpers
Д.М. Кристенсен
Джейкобсон
ЭДУолш
JHeds. Физиология желудочно-кишечного тракта Том 13-е изд. Нью-Йорк, NY Raven Press, 1994; Google Scholar109.Kreis
MEKasparek
MZittel
TTBecker
HDJehle
EC Neostigmine увеличивает послеоперационную моторику толстой кишки у пациентов, перенесших колоректальную операцию. Хирургия. 2001; 130449-456Google ScholarCrossref 110.Jepsen
SKlaerke
ANielsen
PHSimonsen
O Отрицательный эффект метоклопрамида при послеоперационной адинамической непроходимости кишечника: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Surg. 1986; 73290-291Google ScholarCrossref 111.Cheape
JDWexner
SDJames
К.Ягельман
Д.Г. Уменьшает ли метоклопрамид длину кишечной непроходимости после колоректальной хирургии? проспективное рандомизированное исследование. Dis Colon Rectum. 1991; 34437-441Google ScholarCrossref 112.Tollesson
POCassuto
JFaxen
ARimback
GMattsson
ERosen
S Отсутствие эффекта метоклопрамида на моторику толстой кишки после холецистэктомии. Eur J Surg. , 1991; 157355-358, Google Scholar, 113, Брейвик.
HLind
B Противорвотные и пропульсивные перистальтические свойства метоклопрамида. Br J Anaesth. 1971; 43400-403Google ScholarCrossref 114 Дэвидсон
EDHersh
TBrinner
RABarnett
SMBoyle
LP Влияние метоклопрамида на послеоперационную кишечную непроходимость: рандомизированное двойное слепое исследование. Ann Surg. 1979; 19027-30Google ScholarCrossref 115.Kivalo
IMiettinen
K Влияние метоклопрамида на послеоперационную тошноту и функцию кишечника. Энн Чир Гинекол Фенн. 1970; 59155-158Google Scholar, 116.Seta
MLKale-Pradham
PB Эффективность метоклопрамида при послеоперационной кишечной непроходимости после исследовательской лапаротомии. Фармакотерапия. 2001; 101181-1186Google ScholarCrossref 117.Smith
AJНиссан
Алануэтт
НМ
и другие. Прокинетический эффект эритромицина после колоректального хирургического вмешательства: рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. Dis Colon Rectum. 2000; 43333-337Google ScholarCrossref 118.Bonacini
MQuiason
Рейнольдс
MGaddis
MPemberton
BSmith
O Влияние эритромицина на послеоперационную кишечную непроходимость. Am J Gastroenterol. 1993; 88208-211Google Scholar119.Tollesson
POCassuto
JRimback
GFaxen
А.Бергман
Л.Маттссон
E Лечение послеоперационной паралитической кишечной непроходимости цизапридом. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1991; 26477-482Google ScholarCrossref 120.Brown
TAMcDonald
JWilliard
W Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование цизаприда после колоректальной хирургии. Am J Surg. 1999; 177399-401Google ScholarCrossref 121.Boghaert
BHaesaert
GMourisse
PVerlinden
M Плацебо-контролируемое исследование цизаприда при послеоперационной кишечной непроходимости. Acta Anaesthesiol Belg. 1987; 38195-1999Google Scholar122.Verlinden
Мичильс
GBoghaert
Аде Костер
MDehertog
P Лечение послеоперационной атонии желудочно-кишечного тракта. Br J Surg. 1987; 74614-617Google ScholarCrossref 123. von Ritter
CHunter
Шиндер
Цизаприд RA не уменьшает послеоперационную непроходимость кишечника. S Afr J Surg. 1987; 2519-21Google Scholar124.Lander
Бредкарь
RNicholls
г
и другие. Цизаприд уменьшает послеоперационную непроходимость кишечника новорожденных: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997; 77F119- F122Google ScholarCrossref 125.Barone
JAJessen
LMColaizzi
JLBierman
RH Cisapride: желудочно-кишечный прокинетический препарат. Ann Pharmacother. 1994; 28488-500 Google Scholar126.Hallerback
HBergman
BBong
ЧАС
и другие.Цизаприд в лечении послеоперационной кишечной непроходимости. Aliment Pharmacol Ther. 1991; 5503-511Google ScholarCrossref 127.Roberts
JPBenson
MJRodgers
JDeeks
JJWingate
DLWilliams
Н.С. Влияние цизаприда на моторику дистальных отделов толстой кишки в раннем послеоперационном периоде после анастомоза левой кишки. Dis Colon Rectum. 1995; 38139-145Google ScholarCrossref 128.Sadek
SACranford
CEriksen
C
и другие.Фармакологические манипуляции с адинамической кишечной непроходимостью: контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование церулетида на двигательную активность кишечника после плановой абдоминальной хирургии. Aliment Pharmacol Ther. 1988; 247-54Google ScholarCrossref 129.Madsen
П.В.Люккегор-Нильсен
MNielsen
OV Ceruletide уменьшает послеоперационный паралич кишечника: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Dis Colon Rectum. 1983; 26159-160Google ScholarCrossref 130.Cullen
JJEagon
JCKelly
КА Пептидные гормоны желудочно-кишечного тракта при послеоперационной кишечной непроходимости: действие октреотида. Dig Dis Sci. 1994; 3
-1184Google ScholarCrossref 131.Asao
TKuwano
HNakamura
JMoringa
NHirayama
IIde
M Жевание резинки ускоряет восстановление послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопической колэктомии. J Am Coll Surg. 2002; 19530-32Google ScholarCrossref 132.
EEAdrian
Т. е. Влияние состава пищи и ложного кормления на моторику двенадцатиперстной кишки у человека. Dig Dis Sci. 1992; 371009-1014Google ScholarCrossref 133.Качинский
MDahmen
GReinshagen
M
и другие. Головная стимуляция секреторной и моторной реакции желудочно-кишечного тракта у людей. Гастроэнтерология. 1992; 103383-391Google Scholar 134.Lobo
DNBostock
KANeal
К.Р.Перкинс
ACRowlands
BJAllison
SP Влияние солевого и водного баланса на функцию желудочно-кишечного тракта после плановой резекции толстой кишки. Ланцет. 2002; 35

-1818Google ScholarCrossref 135.Basse
LMadsen
JLKehlet
H Нормальный желудочно-кишечный транзит после резекции толстой кишки с использованием эпидуральной анальгезии, принудительного перорального питания и слабительного. Br J Surg. 2001; 881498-1500Google ScholarCrossref 136.Waldenhausen
JHSchirmer
BD Влияние передвижения на восстановление послеоперационной кишечной непроходимости. Ann Surg. 1990; 212671–677Google ScholarCrossref 137.Basse
LJacobsen
DBillesbolle
п
и другие. Клинический способ ускорения восстановления после резекции толстой кишки. Ann Surg. 2000; 23251-57Google ScholarCrossref

Размышление о причинах механической паралитической кишечной непроходимости

Новости JustCoding: стационар , 18 июля 2012 г.

Хотите получать подобные статьи на свой почтовый ящик? Подпишитесь на Новости JustCoding: Стационар !

Роберт С.Золото, MD

Позвольте мне объяснить процесс пищеварения.

Люди употребляют пищу, твердые вещества и жидкости, которые иногда смешиваются с газами. Содержимое проходит по пищеводу и попадает в желудок, где встречается с кислотой. Желудок сбивает пищу и жидкость с кислотными и пептическими соками и подготавливает их для двенадцатиперстной кишки. Там желчный сок и химические вещества поджелудочной железы эмульгируют жир. Они также расщепляют белки на аминокислоты и сложные сахара на простые сахара для последующего всасывания в тощей кишке и подвздошной кишке.Остаток проходит через 24-футовый туннель, прежде чем попадет в толстую кишку, где бактерии расщепляют его и сушат путем абсорбции. Наконец, организм выводит отходы.

Весь этот процесс прохождения называется перистальтикой. Во время нормальной перистальтики мышцы стенки кишечника периодически сужаются и удлиняются. Однако кишечник может страдать от многих заболеваний, которые могут прервать этот процесс.

В этой колонке рассматривается тема непроходимости кишечника, происходящей от греческого слова «скрученный».»Непроходимость кишечника, вызванная перегибом брыжейки кишечника, может вызвать перекручивание вен, дренирующих весь кишечник, а также артерий, снабжающих этот кишечник. Длина кишечника, артерия и кровоснабжение вены могут умереть, и скручивание вызывает обструкцию, которая останавливает прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту.


Механическая кишечная непроходимость

Механическая непроходимость кишечника (то есть механическое препятствие) возникает, когда физическая закупорка препятствует потоку.Никель, проглоченный пациентом, может застрять в части кишечного тракта, диаметр которой меньше диаметра монеты (например, привратник, проход из желудка в двенадцатиперстную кишку или илеоцекальный клапан).

Инородное тело достаточного размера может вызвать механическое препятствие. Опухоль, будь то доброкачественный полип или злокачественное новообразование, которое становится достаточно большим, также может блокировать кровоток в кишечнике. Грыжа кишечника через дефект брюшной стенки (например, грыжа).g., пупочная грыжа, паховая грыжа или параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) также могут блокировать кровоток в кишечнике. Грыжа через дефект крепления брыжейки внутри живота (например, грыжа парадуоденальной ямки или связки Лэдда) также может привести к кишечной непроходимости.

Закупорка может возникать, когда часть кишечника перекручивается. Это происходит с заворотом сигмовидной кишки, заворотом слепой кишки и спайками между петлями кишечника. Инвагинация, которая возникает, когда одна часть кишечника проникает в другую, также может вызвать непроходимость.Муковисцидоз может привести к механической непроходимости с чрезмерно густым меконием в кишечнике новорожденного.

Кишечное содержимое над областью закупорки продолжает скапливаться до момента, когда у пациента начинается рвота. Рвотные массы обычно имеют неприятный запах. Механическая кишечная непроходимость лечится хирургическим путем, что обычно полностью решает проблему. Это верно, даже если часть кишечника стала гангренозной.

Кодировщики должны идентифицировать каждую причину кишечной непроходимости с максимально точным кодом.Иногда врачи выявляют частичную непроходимость тонкой кишки из-за спаек после предшествующей операции. Многие из этих случаев разрешаются спонтанно при отдыхе кишечника. Если они не разрешаются, врачи должны исследовать кишечник и разрезать или прижечь спайки, чтобы восстановить нормальную анатомию.


Паралитическая кишечная непроходимость

Паралитическая кишечная непроходимость возникает, когда отсутствует синхронизированная перистальтика при отсутствии физической блокады. Вирусные или бактериальные инфекции желудочно-кишечного тракта обычно приводят к повышенной подвижности, что часто приводит к диарее.Однако инфекция в брюшной полости вокруг кишечника также может привести к прекращению нервно-мышечной координированной активности и отсутствию движения содержимого кишечника. Например, паралич может возникнуть, когда пациенты, проходящие перитонеальный диализ, инфицированы асцитом. Это также может произойти у пациентов с абсцессами таза или брюшной полости из перфорированного кишечника. Те же люди с воспалительным заболеванием органов малого таза или доброкачественным спонтанным перитонитом могут столкнуться с той же проблемой.

Если часть кишечника теряет кровоснабжение или венозный дренаж из-за атеросклероза или портальной венозной гипертензии, перистальтическая активность в этой области кишечника может прекратиться.Раздражение внешней оболочки брюшины кишечника по любой причине часто приводит к параличу этого сегмента кишечника. Это может произойти у пациентов с панкреатитом, когда пищеварительные ферменты попадают в брюшную полость. Это также может произойти в сочетании с абдоминальной хирургией. Каждый из этих сценариев вызывает прекращение перистальтики кишечника в области нарушения нервно-мышечной функции, и весь кишечник набухает в размерах.

Возможны некоторые локализованные параличи. Например, это может произойти у новорожденных с болезнью Гиршпрунга (у которых отсутствуют части нервной системы в стенке толстой кишки).Это может также произойти у прикованных к постели пациентов с хроническим запором, который может привести к синдрому Огилви (псевдобструкция).

Кодировщики всегда должны искать причину паралитической кишечной непроходимости перед кодированием. Физиологическая паралитическая кишечная непроходимость может возникнуть после операции на брюшной полости, когда у пациента нет других проблем с кишечником. Пациенты не получают пищу через рот до тех пор, пока не будут слышны кишечные звуки или пока у пациента не отойдут газы.

Однако, когда патологический процесс в брюшной полости приводит к хирургическому вмешательству (например,g., аппендицит, дивертикулит или холецистит), перед операцией у пациента неизменно возникала кишечная непроходимость. Таким образом, после операции у пациента, естественно, будет один. В зависимости от тяжести воспалительной реакции кишечнику может потребоваться целая неделя, чтобы возобновить работу. Когда это происходит, кишечная непроходимость вызвана болезнью, а не хирургическим вмешательством.

Однако, если операция привела к дальнейшим проблемам с кишечником (например, утечка анастомоза или разлив и загрязнение брюшной полости, которой не было до операции), длительная кишечная непроходимость может быть осложнением самой операции.

Не каждый ileus требует присвоения кода. Например, кишечная непроходимость, которая не продлевает пребывание пациента в больнице сверх средней продолжительности пребывания, не кодируется, даже если задокументирована как послеоперационная кишечная непроходимость. Это отражает физиологическую непроходимость кишечника, которая возникает после каждой операции на брюшной полости и является частью выздоровления. Это не кодируется.

Однако, если послеоперационная кишечная непроходимость вызывает рвоту или пациенту необходимо ввести назогастральный зонд, кодировщики могут сообщить об этом.Кодировщики также могут назначить код для непроходимой кишки, которая затянулась из-за болезни или хирургического вмешательства, для состояния, вызвавшего кишечную непроходимость. Однако кодировщики не должны сообщать код осложнения, потому что кишечная непроходимость не является осложнением операции.

Если позднее возобновление деятельности кишечника произошло из-за чрезмерного употребления обезболивающих, сообщите код для кишечной непроходимости, а также код E для отрицательного воздействия опиатов или любого обезболивающего, которое привело к кишечной непроходимости.

Наконец, если длительная кишечная непроходимость возникает из-за осложнения хирургического вмешательства (например,g., утечка), присвойте код сложности.

Если врач не может определить причину кишечной непроходимости, также рассмотрите код осложнения, если у пациента начинается рвота, вставлен назогастральный зонд или не может возобновить прием пищи в течение пяти или более дней после операции, когда все другие причины этих симптомов исчезли. был исключен.

Хотите получать подобные статьи на свой почтовый ящик? Подпишитесь на Новости JustCoding: Стационар !

Паралитическая / адинамическая подвздошная кишка — желудочно-кишечный тракт

Снимок
  • Женщина 47 лет в операционной жалуется на боли в животе и вздутие живота.Она поступила с аппендицитом и 2 дня назад перенесла лапароскопическую аппендэктомию. Она сообщает, что после операции чувствует себя прекрасно, и отрицает наличие лихорадки, отека, гематурии, гематохезии или тошноты. Последний раз она опорожняла кишечник 3 дня назад, и она отрицает метеоризм. Медицинский осмотр ничем не примечателен, за исключением отсутствия кишечных звуков.
Введение
  • Клиническое определение
    • заболевание, характеризующееся нарушением нормальной скоординированной двигательной активности (перистальтики) желудочно-кишечного тракта без какой-либо структурной / механической обструкции
  • Эпидемиология
    • демография
      • Желудочно-кишечная / абдоминальная хирургия — наиболее частая причина
    • факторов риска
      • Желудочно-кишечная хирургия
      • электролитный дисбаланс ( e.г., гипокалиемия или гиперкальциемия)
      • сахарный диабет
      • лекарств ( например, опиоидов или антимускариновых препаратов)
      • Травма спинного мозга
      • тяжелая болезнь
      • гипотиреоз
      • острая интермиттирующая порфирия
  • Патогенез
    • степень паралича кишечника не обязательно должна быть полной, но достаточной, чтобы функционально препятствовать прохождению пищи, ведущей к кишечной непроходимости
    • нормальная перистальтика желудочно-кишечного тракта контролируется и поддерживается сложной сетью различных нейронных сетей и нейрогуморальных пептидов
      • кишечная нервная система, которая является внутренней нейронной сетью желудочно-кишечной системы
      • Внешняя сеть состоит из висцеральных сенсорных афферентов блуждающих, чревных и тазовых нервов, а также висцеральных моторных эфферентов вегетативной нервной системы
    • Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта может быть результатом различных механизмов
      • воспаление ( e.г., операция или тяжелая болезнь)
      • нервные рефлексы
      • нейрогуморальные пептиды ( например, некоторые лекарства)
Презентация
  • Симптомы
    • боль в животе
      • редко проявляется коликообразной болью, присутствующей при механической непроходимости кишечника
    • тошнота
    • рвота
    • неопределенный дискомфорт
  • Физический осмотр
    • вздутие живота
    • Отсутствие кишечных звуков при аускультации
      • в отличие от пронзительных звенящих звуков при механической непроходимости кишечника
    • без болезненности живота
Исследования
  • Диагностическое тестирование
    • диагностический подход
      • диагноз часто основывается на клинических проявлениях с последующим исключением других причин непроходимости кишечника
    • изображения
      • рентгенограмма брюшной полости
        • лучший начальный тест
        • лежа на спине и вертикально, виды
        • положительные результаты могут показать расширенные петли кишечника без переходной зоны, уровни воздух-жидкость и воздух в толстой и прямой кишке
        • позволяет исключить другие причины боли в животе ( e.г., вязка перфорированная)
    • исследование
      • лабораторные исследования должны быть заказаны с учетом клинической картины для определения этиологии / причины
      • панель электролита
        • гипокалиемия и гиперкальциемия могут ухудшить кишечную непроходимость; гипомагниемия может привести к гипокалиемии
      • креатинин и азот мочевины крови
      • функциональные пробы печени, амилаза и липаза
        • панкреатит может привести к кишечной непроходимости
      • панель щитовидной железы
        • гипотиреоз может привести к кишечной непроходимости
Дифференциал
  • Механическая непроходимость кишечника
    • дифференцирующие факторы
      • медицинский осмотр покажет пронзительный звон, а в анамнезе часто бывают колики в животе
  • Панкреатит
    • дифференцирующие факторы
      • Хотя это может привести к паралитической кишечной непроходимости, пациенты с чистым панкреатитом не будут иметь расширенного кишечника при визуализации
Лечение
  • Первая линия
    • вспомогательный менеджмент
      • НПО или диетическое ограничение
      • в тяжелой форме, назогастральное отсасывание с парентеральным питанием
      • IV жидкости
    • адрес основной этиологии
      • удалите лекарство, вызывающее нарушение, если применимо
      • заменить электролиты
    • способствует опорожнению кишечника
      • лактулоза
      • эритромицин
      • неостигмин
        • для тяжелых случаев, предположительно имеющих неврологический компонент ( e.г., Синдром Огливи)
Осложнения
  • Перфорация
  • Некроз / ишемия кишечника
  • Перитонит
  • Гемодинамическая нестабильность
  • Смерть

Паралитический подвздошный кишечник, вторичный по отношению к злоупотреблению метамфетамином: редкий случай

Гидрохлорид метамфетамина, в просторечии называемый «кристаллическим метамфетамином», является сильнодействующим психоактивным производным амфетамина.Метамфетамин оказывает стимулирующее действие на пользователя, включая повышение энергии и бдительности, а также вызывает интенсивные симптомы эйфории и подавляет аппетит за счет своего дофаминергического, серотонинергического и адренергического действия. Употребление метамфетамина может отрицательно повлиять на сердечно-сосудистую, неврологическую и желудочно-кишечную физиологию, что приводит к значительной заболеваемости. Мы представляем редкий случай паралитической кишечной непроходимости, вызванной злоупотреблением метамфетамином, который только однажды был описан в литературе.

1. Введение

Гидрохлорид метамфетамина, в просторечии называемый «кристаллический метамфетамин», является сильнодействующим психоактивным производным амфетамина. Его использование оказывает стимулирующее действие на отдельного пользователя; они включают в себя чувство повышенной энергии и бдительности в дополнение к сильной эйфории и подавлению аппетита [1]. Распространенность употребления метамфетамина в Соединенном Королевстве ниже, чем в Соединенных Штатах. Недавнее исследование Министерства внутренних дел показало, что 0,2% подростков в возрасте 16–24 лет сообщили об употреблении метамфетамина в 2014–2015 годах [2].Для сравнения, в США 0,9% лиц в возрасте 18–25 лет сообщили об употреблении метамфетамина в 2014–2015 годах [3]. Ранее сообщалось о серьезных неврологических, сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных нарушениях после употребления метамфетамина, вероятно, из-за последующих эффектов высвобождения моноаминового нейромедиатора [1, 4]. Мы описываем редкий случай паралитической кишечной непроходимости, вызванной метамфетамином, о которой до сих пор сообщалось только однажды в англоязычной литературе, и обсуждаем возможные основные патофизиологические механизмы.

2. Описание клинического случая

Мужчина сорока двух лет поступил в отделение неотложной помощи с жалобой на усиление боли в центральной части живота и вздутие живота в течение одного дня. Его тошнило, и перед госпитализацией его вырвало водянисто-коричневой рвотой пять раз. Его кишечник открылся накануне, но не открылся в день поступления, и у него не было газов. Его прошлый медицинский анамнез включал регулярное употребление метамфетамина (примерно четверть унции, что эквивалентно примерно семи граммам, каждые пять дней), предыдущее внутривенное употребление наркотиков и астму, для которой он регулярно использовал комбинированный ингалятор стероидов и бета-агонистов.Он ранее не подвергался абдоминальной хирургии. Он добровольно сообщил, что за четыре дня до появления симптомов он потребил в два-три раза больше обычного количества метамфетамина, который он проглотил в виде пасты для перорального применения. Физикальное обследование показало, что у него умеренное обезвоживание, без бледности или желтухи. Его живот был вздутым и тимпаническим, кишечные звуки отсутствовали. Признаков перитонизма и грыжи не было. Ректальное обследование выявило коллапс прямой кишки без новообразований. Показатели жизненно важных функций показали тахикардию 116 ударов в минуту, артериальное давление 132/84 мм рт.ст. и температуру 36.0 ° С. Лабораторные исследования выявили количество лейкоцитов 14,0 × 10 9 клеток / л (91% нейтрофилов) и С-реактивный белок 43 мг / л. Функциональные пробы почек и печени, а также уровень амилазы были в норме, а анализ венозных газов показал pH 7,39, PaCO2 6,0 кПа, бикарбонат сыворотки 27,2 ммоль / л, избыток оснований 2,2 ммоль / л и лактат сыворотки 0,9 ммоль / л. . Анализ мочи с помощью тест-полоски был отрицательным, простая рентгенограмма грудной клетки без особенностей. Рентгенограмма брюшной полости показала множественные расширенные петли тонкой кишки (рис. 1).Пациент был госпитализирован в бригаду общего хирурга с паралитической кишечной непроходимостью, вторичной по отношению к употреблению метамфетамина, ему сделали «ноль внутрь» и лечили внутривенными жидкостями и назогастральным зондом для декомпрессии желудка. Симптомы пациента начали улучшаться в течение суток после госпитализации, после чего назогастральный зонд был удален. К сорока восьми часам он вернулся к полноценной оральной диете и был выписан домой с амбулаторным наблюдением службы наркологической связи. Через два месяца после выписки симптомы рецидива не наблюдались.

3. Обсуждение

В литературе описано множественное вредное воздействие, вторичное по отношению к употреблению метамфетамина, на неврологическую, сердечно-сосудистую и желудочно-кишечную системы. Были описаны цереброваскулярные нарушения, вызванные метамфетамином (ишемические и геморрагические) [5], нейродегенеративные расстройства [6] и дискинезии [7], а сердечно-сосудистые осложнения включают острый коронарный синдром [8] и расслоение аорты [9]. Эти эффекты, по-видимому, связаны со стимулированным высвобождением нейротрансмиттеров, включая дофамин, серотонин и / или норадреналин [1, 10], при этом норадреналин действует через рецепторы альфа-1 в артериальной сосудистой сети, чтобы стимулировать сужение сосудов, и через рецепторы бета-1, чтобы увеличить сердечную сократимость и частота сердечных сокращений [11], приводящие к гипертонии и тахикардии, а также способствующие сердечной ишемии.Совсем недавно исследование продемонстрировало, как метамфетамин напрямую стимулирует высвобождение эндотелина, сильнодействующего вазоконстриктора, в артериолах мыши, предполагая дополнительный механизм, в котором метамфетамин вызывает сужение артериальных сосудов [12]. Имея это в виду, метамфетамин-индуцированный ишемический колит / инфаркт также описывался ранее несколько раз [13, 14], механизм которого также может заключаться в опосредованном норадренергическим / эндотелином вазоконстрикции брыжеечной артерии. Карлсон и др.[15] описали единичный случай паралитической кишечной непроходимости, вызванной метамфетамином. Как и в случае, описанном в нашем отчете, у пациента в анамнезе были боли в животе, тахикардия и абдоминальные симптомы, соответствующие кишечной непроходимости. Обычная пленочная рентгенография в обоих случаях показала множественные расширенные петли кишечника. Как и у пациента, описанного в нашем отчете, не было никаких признаков кишечной ишемии (при нормальном уровне лактата в венах). Напротив, у пациента, описанного в нашем отчете, было несколько эпизодов рвоты, поэтому было принято решение ввести назогастральный зонд для декомпрессии желудка и облегчения симптомов.Начало симптомов также явно совпало с предшествующим перееданием, в два-три раза превышающим количество метамфетамина, обычно принимаемое пациентом. Не имея другой очевидной этиологии кишечной непроходимости, мы предполагаем, что причиной кишечной непроходимости был прием внутрь более высокой, чем обычно, дозы метамфетамина. Помимо сосудистых эффектов моноаминовых нейротрансмиттеров, по-видимому, существуют прямые эффекты дофамина и норадреналина на функцию желудочно-кишечного тракта.Исследования показывают, что дофамин влияет на перистальтику кишечника [16], при этом одно исследование демонстрирует, как дофамин, действуя на рецептор D1, вызывает зависимое от концентрации снижение тонуса подвздошной мышцы мышей и заметно снижает сократимость тонкой кишки [17]. Отдельно было показано, что норадреналин, действующий на гладкую мускулатуру кишечника, снижает моторику [11]. Хотя точный механизм паралитической кишечной непроходимости в представленном случае неясен, в отсутствие доказательств мезентериальной ишемии и других факторов, вызывающих непроходимость кишечника, авторы предполагают, что основной механизм проявления может включать прямые несосудистые допаминергические и / или норадренергические эффекты гладкая мускулатура кишечника, вторичная по отношению к введению метамфетамина, приводящая к симптомам и признакам кишечной непроходимости.

Описанный случай является лишь одним из двух задокументированных случаев кишечной непроходимости, вызванной злоупотреблением метамфетамином, но отражает растущую в последние годы тенденцию к увеличению числа осложнений, связанных с сильнодействующим стимулятором.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *