Парапроктит у детей до года: Парапроктит | Морозовская ДГКБ ДЗМ

Содержание

Парапроктит у новорожденных и грудничков | ЦМ «Глобал клиник»

Парапроктит у новорожденных и грудничков – состояние тяжелое и опасное. К тому же парапроктит у новорожденных не лечится народными средствами, это тот случай, когда надо срочно бежать к врачу.

Парапроктит у новорожденных и грудничков – очень распространенное тяжелое заболевание, вызывающее интоксикацию, повышение температуры, а в некоторых случаях – перитонит и сепсис.

Причины парапроктита у новорожденных и грудничков

Причины парапроктита всегда одни и те же, что у взрослых, что у грудничков – инфицирование тканей прямой кишки. К тому же, кожа и слизистые новорожденного нежные и тонкие, поэтому из-за применения  памперсов и т.д. у малышей часто бывают опрелости на попе или вокруг анального отверстия, а это также способствует развитию парапроктита. Чаще всего парапроктит поражает младенцев до 6 месяцев. 

Как догадаться что у ребенка парапроктит

Парапроктит начинается остро. Температура может подняться до 39 °. Ребенок беспокоится, плохо ест, не реагирует на родные лица, плачет при акте дефекации. К тому же у грудничков из-за болевого шока происходит задержка стула и мочеиспускания, что еще больше ухудшает клиническую картину.
Если гнойник прорвется наружу, то есть между ним и полостью прямой кишки сформируется свищ, – произойдет выделение гноя.

Как выглядит область вокруг анального отверстия

При парапроктите  у новорожденных и грудничков в области анального отверстия появляется небольшая шишечка или уплотнение. Кожа краснеет. Даже если в это время ребенок не температурит, уплотненное место будет горячим и болезненным. Само анальное отверстие несколько деформировано.

Не стоит надеяться на то, что парапроктит у новорожденного и грудничка можно излечить дома, народными средствами, следуя советам знакомых. Никакие ванночки и мази, наложенные на «созревающий» гнойник,  не помогут, а наоборот, возможно, только ухудшат ситуацию. Поэтому, при малейшем подозрении на парапроктит у  новорожденного или у грудничка, следует обратиться к врачу. И, если диагноз подтвердится, начать своевременное лечение.

В нашей клинике квалифицированные врачи тщательнейшим образом обследуют и диагностируют маленьких пациентов. Высокий профессионализм наших докторов позволяет им провести такое лечение, которое гарантирует, что заболевание не будет иметь рецидивов.

 

Острый и хронический парапроктит

Острый парапроктит – воспаление жировой клетчатки и мягких тканей, окружающих прямую кишку и заднепроходное отверстие. Заболевание встречается в основном у детей первых 3-х лет (98% наших наблюдений). Входными воротами инфекции чаще всего являются мацерированные кожные покровы параанальной области, значительно реже возможен лимфо- и гематогенный путь проникновения.

 

Заболевания развивается очень остро. Ребенок становится вялым, капризным, отказывается от еды, температурная реакция достигает 38 – 39°С. При раздевании ребенка родители замечают в параанальной области выбухающий, округлый, отечный участок мягких тканей. Кожные покровы над ним гиперемированы или багровые. Пальпация области гиперемии вызывает беспокойство ребенка, что указывает на значительные болевые ощущения. Диагностика острого парапроктита у детей не вызывает трудностей. Следует подчеркнуть целесообразность УЗИ области промежности, позволяющего объективно определить наличие и количество гноя, а также возможные особенности анатомии абсцесса.

Лечение острого подкожного парапроктита у детей хирургическое. Менее чем в 3% наших наблюдений при обращении родителей в стационар в сроки до 12 часов от начала заболевания консервативное антибактериальное и местное противовоспалительное лечение имели успех. Во всех остальных ситуациях дети нуждались в оперативном вмешательстве. Оперативное вмешательство при остром подкожном парапроктите заключается во вскрытии гнойника в месте наибольшего его выбухания и наложением комбинированной повязки с антисептиком и бактерицидной мазью. Послеоперационная реабилитация занимает в среднем 5 – 7 суток. В это период ребенок получает антибактериальное, местное и физиотерапевтическое лечение. Исход хирургического лечения острого подкожного парапроктита у детей благоприятный.

Параректальные свищи (Хронический парапроктит)

Врожденный параректальный свищ – патология развития прямой кишки, заключающаяся в наличии свищевого хода с внутренним отверстием в области Морганиевой крипты и наружным отверстием на коже промежности.

Ведущей причиной манифестации врожденного параректального свища является кишечный дисбиоз, который приводит к дальнейшему распространению инфекции по свищевому ходу в направлении к коже промежности с образованием подкожного парапроктита. Первым проявлением врожденного параректального свища является параанальный абсцесс, возникающий остро в возрасте от 2 – 3 недель до 3 месяцев жизни, чаще всего вскрывающийся самостоятельно. После вскрытия парапроктита гнойное отделяемое из раны присутствует не более 2 – 3 суток, после чего остается достаточно плотный малоболезненный инфильтрат с постепенной тенденцией к уменьшению и организации хронического параректального свища — периодически 1 раз в 7 – 15 дней присутствуют скудные гнойные или слизисто-гнойные выделения из кожного отверстия свища (Рис. 4). Протокол диагностических мероприятий у данного контингента больных состоит из следующих мероприятий: посева отделяемого из свищевого хода, исследования кала на дисбиоз, цитоморфологии кюретажной биопсии стенки свищевого хода, контрастной фистулографии, УЗИ промежности. В зависимости от выявленных изменений микрофлоры назначается соответствующая терапия, на фоне которой непосредственно приступаем к лечебным мероприятиям. Мы используем собственную оригинальную методику лечения параректальных свищей – склерозирование свищевого хода раствором склерозанта, в качестве которого используется 10% спиртовой раствор йода. На курс склеротерапии требуется в среднем от 7 до 10 введений с частотой 1 раз в сутки ежедневно. Прогноз благоприятный.

 

ГБУЗ «ЦОЗМП РБ им. В.Р. Бояновой»

Штангласы, скальпель и халат В Музее истории здравоохранения Центра общественного здоровья и медицинской профилактики прошла интерактивная экскурсия для учащихся 8 класса школы № 60 социальной адаптации детей-инвалидов и их родителей. Особенные дети требуют особенного подхода. Главная задача экскурсовода заключалась в установлении психологического контакта с учащимися, вовлечении их в диалог. В ходе занятия школьники получили представления […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи В Музее истории здравоохранения ЦОЗиМП прошла интерактивная экскурсия отключены

Рискованное поведение детей и подростков связано не только с любознательностью и подвижностью, но и с недостатком жизненного опыта, а также отсутствием чувства опасности. Поэтому одним из основных направлений в профилактике детского травматизма является не столько контроль за детьми, сколько постоянное обучение подрастающего поколения безопасному поведению в быту и на дорогах. 24 февраля педагог-психолог Республиканского центра […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи Центр медпрофилактики провел “Урок безопасного поведения” в гимназии № 33 г. Улан-Удэ отключены

Сегодня Центр общественного здоровья и медицинской профилактики провел в трамвае акцию «Я есть, и я буду», посвящённую месячнику по борьбе с онкологическими заболеваниями. Специалисты ЦОЗиМП совместно с волонтерами ЗОЖ из Улан-Удэнского колледжа железнодорожного транспорта рассказали о том, как важно развивать в себе онконастороженность, своевременно проходить медицинские осмотры и вести здоровый образ жизни, отказываться от вредных […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи Акция в трамвае «Я есть, и я буду» отключены

В юношеские годы людям кажется, что перед ними открыты все пути, что будущее счастливое и безмятежное. Проходит время, появляется семья, работа, круг постоянных обязанностей, связанных с переменами в жизни. Человек крутится как белка в колесе, особо не задумываясь о своих настоящих желаниях, пока не замечает первую седину в волосах и морщины на лице. В этот […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи Как помочь мужчине преодолеть кризис среднего возраста отключены

  В Бурятии продолжается Месячник по борьбе с онкологическими заболеваниями. В рамках месячника проводятся мероприятия, направленные на повышение онконастороженности у жителей республики. В медицинских учреждениях проходят Дни открытых дверей, приемы для пациентов, лекции врачей. Центр общественного здоровья и медицинской профилактики проводит широкую информационную кампанию в СМИ и социальных сетях, а также уличные акции, на которых […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи Главное оружие против рака – ранее выявление отключены

Уважаемые мужчины! Поздравляю Вас с Днем защитника Отечества. Этот праздник связан с образом настоящего мужчины – сильного, смелого защитника родины и мира на земле. Желаю вам побед в любых начинаниях, быстрых и смелых решений, профессиональных успехов. Пусть в вашем доме всегда будет мир и согласие. Счастья вам, здоровья и процветания. С наилучшими пожеланиями, главный врач […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи С Днем защитника Отечества! отключены

Лучшего врача года выберут по 29 номинациям С 12 февраля во всех медицинских организациях Бурятии стартовал конкурс на звание «Лучший врач года – 2021». Участие могут принять врачи со стажем более 10-ти лет, а также по условиям конкурса на протяжении пять лет они должны трудиться в той медицинской организации, от которой подается заявка. Лучших врачей […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи В Бурятии стартовал республиканский конкурс “Лучший врач года – 2021” отключены

Самая надёжная защита от гриппа и ОРВИ – это своевременная вакцинация. Прививаться нужно перед каждым сезоном острых респираторных заболеваний. Но как быть сейчас, когда эпидсезон в разгаре? Соблюдайте эти простые правила и не болейте. ⠀ ✅Правильно питайтесь. Включайте рацион сушеные, замороженные, свежие фрукты, овощи и ягоды). ⠀ ✅Поддерживайте питьевой режим. Пейте больше воды, морсов и […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи Как обезопасить себя от ОРВИ отключены

УЧАСТВУЙ В КОНКУРСЕ «ПРОФЛЕДИ» – ПОПАДИ НА ОБЛОЖКУ ЖУРНАЛА ⠀ Самое красивое событие года! Только для женщин – членов профсоюза работников здравоохранения! ⠀ Центральный комитет профсоюза работников здравоохранения РФ и газета “Солидарность” объявляют конкурс «ПрофЛеди». ⠀ Все победительницы конкурса получат денежные призы от профсоюза, а фотография одной из них попадет на обложку глянцевого издания! ⠀ […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи Центральный комитет профсоюза работников здравоохранения РФ и газета “Солидарность” объявляют конкурс «ПрофЛеди» отключены

В Бурятии полным ходом идёт вакцинация против COVID-19. Во всех районах республики и в городе Улан-Удэ развернуто 35 пунктов вакцинации. По состоянию на 1 февраля, привились 14 850 жителей Бурятии. О вакцине и о том, как проводится вакцинация, рассказывает заместитель главного врача по медицинской части городской больницы №5 г. Улан-Удэ Наталья Геннадьевна Аюшеева. Вакцина против […]

[ Читать далее > ]

  • Комментарии к записи Приглашаем жителей Бурятии на вакцинацию от COVID-19 отключены

Парапроктит у ребенка

Парапроктит – гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку. Заболевание распространено у детей до года, особенно среди мальчиков. Но встречается и у девочек, и в более старшем возрасте. Если обнаружить недуг быстро, то его легче вылечить. Да и не всегда он требует лечения.

Екатерина Потеряева педиатр, проект «Недетские секреты про детей ChildSecret.ru», Пермь

Многие педиатры встречались в своей практике с парапроктитом. Лечением парапроктита у детей занимаются хирурги, но часто первым патологию может заметить детский доктор на профилактическом осмотре. Поэтому не пропускайте плановые визиты к своему врачу в первый год жизни карапуза.

Парапроктит: неприятная инфекция

Парапроктит – это инфекционное заболевание, при котором бактерия попадает в мягкие ткани вокруг прямой кишки. Оказавшись в этом исключительно приятном для себя месте, вредитель обустраивается хорошенько, размножается, провоцирует воспаление, формирует гной, который скапливается под кожей анального отверстия или вокруг окончания прямой кишки.

Заболевание чаще развивается спонтанно, врач не обнаруживает видимую причину. В редких случаях винят анальные трещины, возникающие из-за запоров, или воспалительные заболевания кишечника, например, язвенный колит или болезнь Крона. И тот и другой недуг приводят к воспалению всего кишечника.

Факт. Парапроктит – нередкое заболевание. Встречается у 0,5–4,3% всех новорожденных малышей.

Может ли парапроктит обнаружить мама?

У малышей первых месяцев жизни мамы могут обнаружить парапроктит во время смены подгузника. Следует обратить внимание на небольшую покрасневшую припухлость, которая находится непосредственно вблизи анального отверстия. На ее верхушке может также вскочить прыщик с гнойной головкой. Если прикоснуться к припухлости, можно почувствовать, что на ощупь она теплее, чем кожа вокруг. Если кроха реагирует на прикосновение к воспаленной ткани, выражая беспокойство, значит, ему больно. Но иногда начало парапроктита у малышей является бессимптомным.

По мере увеличения скопления гнойного содержимого под кожей в перианальной области – опухоль будет расти, покраснение проступит отчетливее и разрастется. Болезненность может быть слабо выражена, либо не выражена вообще.

Кроме этого, часто изменяется общее состояние малыша: он становится раздражительным, капризным, появляются лихорадка, вялость, отказ от еды.

Факт. Младенцы с парапроктитом, как правило, ничем не отличаются от своих сверстников, не подвергшихся этой напасти: у них нет каких-либо медицинских состояний, предрасполагающих к развитию абсцесса. Парапроктит никак не связан с пеленочным дерматитом и опрелостями.

Две группы

Дети старше 1 года по состоянию здоровья делятся на 2 категории:

* здоровые, у которых в анамнезе не обнаруживаются факторы риска возникновения воспалительных заболеваний кишечника. По наблюдениям эти малыши более склонны к запорам, что дает повышенную вероятность развития анальной трещины, но не парапроктита!

* с болезнью Крона (одно из самых частых воспалительных заболеваний кишечника). Во многих случаях проявлением этой болезни как раз и является парапроктит.

Факт. Диагноз «парапроктит» выставляется уже при осмотре. Каких-либо дополнительных анализов и исследований для подтверждения вывода не требуется. Поскольку абсцесс с гнойным содержимым является образованием, отграниченным от окружающих тканей, то в общем анализе крови иногда может не быть изменений. И при бессимптомно протекающем парапроктите особенно. Рентген также не показан для подтверждения этой болезни. А вот компьютерную томографию рекомендуется сделать в том случае, когда у ребенка есть болезнь Крона. Исследование поможет исключить более глубокое проникновение инфекции. Кроме этого, детей с подозрением на болезнь Крона совместно с детским хирургом должен лечить гастроэнтеролог.

Начали лечить

Лечение парапроктита у детей – это тема спора многих ученых и исследователей. Дискуссии о преимуществах выжидательного наблюдения, лечения антибактериальными препаратами и хирургического вмешательства не угасают по сей день. В интернете можно встретить множество историй, рассказанных родителями, например: «Прикладывали капустный лист и мазь Вишневского, и все прошло». Еще один вариант: «Хирург назначил вскрывание нагноения, не помогает, гной снова появляется».

Действительно, легкий и тем более бессимптомный парапроктит может пройти самостоятельно. И говорить о том, что выжидательная тактика или антибактериальная терапия имеют абсолютные преимущества над оперативным лечением – неправильно.

Это факт

Перед педиатром часто встает задача – убедить родителей не отказываться от хирургической помощи, когда она необходима, чтобы не спровоцировать тяжелые гнойно-септические осложнения парапроктита.

Выжидательная тактика подходит для детей младше 1 года. Именно эту рекомендацию дают детские хирурги при осмотре младенца. Однозначно при этом не должно быть изменения общего состояния ребенка, а припухлость не очень большой. Исследование, проведенное в 2007 году, поставило под сомнение преимущество дренирования абсцесса (вскрытия и промывания воспаления) над лечением антибиотиками.

Так, из 140 исследованных детей с парапроктитом в возрасте до 12 месяцев 83 подверглись дренированию абсцесса, 57 – только лечению антибактериальными препаратами. У 50 из 83 пациентов после хирургического лечения развился свищ, в то время как при лечении антибиотиками свищ развился только в 9 случаях из 57.

Факт. Это исследование говорит о том, что оперативное лечение повсеместно не нужно при парапроктите у детей до 1 года. Но оно может и должно использоваться в тяжелых случаях, с осложнениями или при неэффективности лечения антибиотиками и выжидательной тактики. Очень важно, чтобы родители вовремя настроились на хирургическую помощь в том случае, если она необходима, чтобы не спровоцировать тяжелое гнойно-септическое осложнение.

Всякое бывает

Если абсцесс большого размера, ярко-красный, у ребенка выражено беспокойство или есть изменения в общем самочувствии и лихорадка – показано хирургическое дренирование абсцесса. На коже делается небольшой разрез, через который выпускается гнойное содержимое полости. Место абсцесса промывается слабым антисептиком или физраствором, а затем просушивается. В послеоперационном периоде ребенку назначаются антибиотики.

Абсцесс в перианальной области может вскрываться самостоятельно и спонтанно. Дальнейшая терапия и наблюдение в таком случае не отличаются от послеоперационного ведения ребенка.

Совет врача

Выполняйте рекомендации врачей, не отказывайтесь от предлагаемого лечения без веских на то оснований, и все будет хорошо. Вне зависимости от выбранной стратегии (выжидательная тактика, прием антибиотиков, дренаж с/без антибиотикотерапии или опрерация) – парапроктит требует длительного (многие месяцы) и частого (еженедельного) наблюдения у доктора, обычно детского хурурга.

Факт. К сожалению, частота возникновения такого осложнения парапроктита, как фистула или свищ, – очень высока. Практически у 50?% детей они появляются. Это международная статистика. Риск формирования свища не зависит от опыта и мастерства хирурга. Все дело в анатомии абсцесса, характере возбудителя и иммунитете самого ребенка.

Что потом

Если после дренирования абсцесса или его самопроизвольного вскрытия сформировался свищ (или фистула – то есть патологический канал, который идет от прямой кишки к коже аноректальной области), то для избавления от этой патологии избирается выжидательная тактика с добавлением антибактериальных препаратов, если они по каким-то причинам до того не применялись. Обычно период наблюдения составляет около 18 месяцев. Но при этом важно учитывать, что ребенок в это время нормально растет, развивается, и имеющаяся фистула ему никак не мешает в принципе.

Факт. Эта схема терапии касается только тех детей, у которых нет болезни Крона. А кроме того, их лечащий врач на основе анамнеза и наличия парапроктита точно знает, что она не угрожает малышу.

Опять антибиотики

Про необходимость использования или неиспользования антибиотиков также идут активные споры. Так, раньше считалось, что вскрытие и дренирование абсцесса достаточно для его лечения. Однако исследование, проведенное в 2007 году доктором медицины детским хирургом Эмили Кристисон-Легей, показало, что использование антибиотиков снижает риск развития свища. Все пациенты с болезнью Крона или патологией иммунной системы должны получать антибактериальные препараты вдобавок к используемым для их лечения.

Факт. Какая бы тактика лечения парапроктита ни была выбрана, наблюдение у хирурга/педиатра будет достаточно длительным. Как правило, требуется еженедельное наблюдение, пока не заживет рана. И позднее через 3 месяца еще дважды надо будет прийти к хирургу, чтобы убедиться, что не сформировалась фистула. В абсолютном большинстве случаев прогноз при лечении парапроктита – это полное выздоровление.

Хотя лечение и дальнейшее наблюдение занимают немало времени, но все дети без болезни Крона – выздоравливают.


Парапроктит – гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку. Заболевание распространено у детей до года, особенно среди мальчиков. Но встречается и у девочек, и в более старшем возрасте. Если обнаружить недуг быстро, то его легче вылечить. Да и не всегда он требует лечения.

 

Многие педиатры встречались в своей практике с парапроктитом. Лечением парапроктита у детей занимаются хирурги, но часто первым патологию может заметить детский доктор на профилактическом осмотре. Поэтому не пропускайте плановые визиты к своему врачу в первый год жизни карапуза.

 

Парапроктит: неприятная инфекция

 

Парапроктит – это инфекционное заболевание, при котором бактерия попадает в мягкие ткани вокруг прямой кишки. Оказавшись в этом исключительно приятном для себя месте, вредитель обустраивается хорошенько, размножается, провоцирует воспаление, формирует гной, который скапливается под кожей анального отверстия или вокруг окончания прямой кишки.

 

Заболевание чаще развивается спонтанно, врач не обнаруживает видимую причину. В редких случаях винят анальные трещины, возникающие из-за запоров, или воспалительные заболевания кишечника, например, язвенный колит или болезнь Крона. И тот и другой недуг приводят к воспалению всего кишечника.

 

Факт. Парапроктит – нередкое заболевание. Встречается у 0,5–4,3% всех новорожденных малышей.

 

Может ли парапроктит обнаружить мама?

 

У малышей первых месяцев жизни мамы могут обнаружить парапроктит во время смены подгузника. Следует обратить внимание на небольшую покрасневшую припухлость, которая находится непосредственно вблизи анального отверстия. На ее верхушке может также вскочить прыщик с гнойной головкой. Если прикоснуться к припухлости, можно почувствовать, что на ощупь она теплее, чем кожа вокруг. Если кроха реагирует на прикосновение к воспаленной ткани, выражая беспокойство, значит, ему больно. Но иногда начало парапроктита у малышей является бессимптомным.

 

По мере увеличения скопления гнойного содержимого под кожей в перианальной области – опухоль будет расти, покраснение проступит отчетливее и разрастется. Болезненность может быть слабо выражена, либо не выражена вообще.

 

Кроме этого, часто изменяется общее состояние малыша: он становится раздражительным, капризным, появляются лихорадка, вялость, отказ от еды.

 

Факт. Младенцы с парапроктитом, как правило, ничем не отличаются от своих сверстников, не подвергшихся этой напасти: у них нет каких-либо медицинских состояний, предрасполагающих к развитию абсцесса. Парапроктит никак не связан с пеленочным дерматитом и опрелостями.

 

Две группы

 

Дети старше 1 года по состоянию здоровья делятся на 2 категории:

 

* здоровые, у которых в анамнезе не обнаруживаются факторы риска возникновения воспалительных заболеваний кишечника. По наблюдениям эти малыши более склонны к запорам, что дает повышенную вероятность развития анальной трещины, но не парапроктита!

* с болезнью Крона (одно из самых частых воспалительных заболеваний кишечника). Во многих случаях проявлением этой болезни как раз и является парапроктит.

 

Факт. Диагноз «парапроктит» выставляется уже при осмотре. Каких-либо дополнительных анализов и исследований для подтверждения вывода не требуется. Поскольку абсцесс с гнойным содержимым является образованием, отграниченным от окружающих тканей, то в общем анализе крови иногда может не быть изменений. И при бессимптомно протекающем парапроктите особенно. Рентген также не показан для подтверждения этой болезни. А вот компьютерную томографию рекомендуется сделать в том случае, когда у ребенка есть болезнь Крона. Исследование поможет исключить более глубокое проникновение инфекции. Кроме этого, детей с подозрением на болезнь Крона совместно с детским хирургом должен лечить гастроэнтеролог.

 

Начали лечить

 

Лечение парапроктита у детей – это тема спора многих ученых и исследователей. Дискуссии о преимуществах выжидательного наблюдения, лечения антибактериальными препаратами и хирургического вмешательства не угасают по сей день. В интернете можно встретить множество историй, рассказанных родителями, например: «Прикладывали капустный лист и мазь Вишневского, и все прошло». Еще один вариант: «Хирург назначил вскрывание нагноения, не помогает, гной снова появляется».

 

Действительно, легкий и тем более бессимптомный парапроктит может пройти самостоятельно. И говорить о том, что выжидательная тактика или антибактериальная терапия имеют абсолютные преимущества над оперативным лечением – неправильно.

 

Это факт

Перед педиатром часто встает задача – убедить родителей не отказываться от хирургической помощи, когда она необходима, чтобы не спровоцировать тяжелые гнойно-септические осложнения парапроктита.

 

Выжидательная тактика подходит для детей младше 1 года. Именно эту рекомендацию дают детские хирурги при осмотре младенца. Однозначно при этом не должно быть изменения общего состояния ребенка, а припухлость не очень большой. Исследование, проведенное в 2007 году, поставило под сомнение преимущество дренирования абсцесса (вскрытия и промывания воспаления) над лечением антибиотиками.

 

Так, из 140 исследованных детей с парапроктитом в возрасте до 12 месяцев 83 подверглись дренированию абсцесса, 57 – только лечению антибактериальными препаратами. У 50 из 83 пациентов после хирургического лечения развился свищ, в то время как при лечении антибиотиками свищ развился только в 9 случаях из 57.

 

Факт. Это исследование говорит о том, что оперативное лечение повсеместно не нужно при парапроктите у детей до 1 года. Но оно может и должно использоваться в тяжелых случаях, с осложнениями или при неэффективности лечения антибиотиками и выжидательной тактики. Очень важно, чтобы родители вовремя настроились на хирургическую помощь в том случае, если она необходима, чтобы не спровоцировать тяжелое гнойно-септическое осложнение.

 

Всякое бывает

 

Если абсцесс большого размера, ярко-красный, у ребенка выражено беспокойство или есть изменения в общем самочувствии и лихорадка – показано хирургическое дренирование абсцесса. На коже делается небольшой разрез, через который выпускается гнойное содержимое полости. Место абсцесса промывается слабым антисептиком или физраствором, а затем просушивается. В послеоперационном периоде ребенку назначаются антибиотики.

 

Абсцесс в перианальной области может вскрываться самостоятельно и спонтанно. Дальнейшая терапия и наблюдение в таком случае не отличаются от послеоперационного ведения ребенка.

 

Совет врача

 

Выполняйте рекомендации врачей, не отказывайтесь от предлагаемого лечения без веских на то оснований, и все будет хорошо. Вне зависимости от выбранной стратегии (выжидательная тактика, прием антибиотиков, дренаж с/без антибиотикотерапии или опрерация) – парапроктит требует длительного (многие месяцы) и частого (еженедельного) наблюдения у доктора, обычно детского хурурга.

 

Факт. К сожалению, частота возникновения такого осложнения парапроктита, как фистула или свищ, – очень высока. Практически у 50?% детей они появляются. Это международная статистика. Риск формирования свища не зависит от опыта и мастерства хирурга. Все дело в анатомии абсцесса, характере возбудителя и иммунитете самого ребенка.

 

Что потом

 

Если после дренирования абсцесса или его самопроизвольного вскрытия сформировался свищ (или фистула – то есть патологический канал, который идет от прямой кишки к коже аноректальной области), то для избавления от этой патологии избирается выжидательная тактика с добавлением антибактериальных препаратов, если они по каким-то причинам до того не применялись. Обычно период наблюдения составляет около 18 месяцев. Но при этом важно учитывать, что ребенок в это время нормально растет, развивается, и имеющаяся фистула ему никак не мешает в принципе.

 

Факт. Эта схема терапии касается только тех детей, у которых нет болезни Крона. А кроме того, их лечащий врач на основе анамнеза и наличия парапроктита точно знает, что она не угрожает малышу.

 

Опять антибиотики

 

Про необходимость использования или неиспользования антибиотиков также идут активные споры. Так, раньше считалось, что вскрытие и дренирование абсцесса достаточно для его лечения. Однако исследование, проведенное в 2007 году доктором медицины детским хирургом Эмили Кристисон-Легей, показало, что использование антибиотиков снижает риск развития свища. Все пациенты с болезнью Крона или патологией иммунной системы должны получать антибактериальные препараты вдобавок к используемым для их лечения.

 

Факт. Какая бы тактика лечения парапроктита ни была выбрана, наблюдение у хирурга/педиатра будет достаточно длительным. Как правило, требуется еженедельное наблюдение, пока не заживет рана. И позднее через 3 месяца еще дважды надо будет прийти к хирургу, чтобы убедиться, что не сформировалась фистула. В абсолютном большинстве случаев прогноз при лечении парапроктита – это полное выздоровление.

 

Хотя лечение и дальнейшее наблюдение занимают немало времени, но все дети без болезни Крона – выздоравливают.

Источник: https://www.2mm.ru/malysh/zdorove-rebenka/2742/paraproktit-u-rebenka
Обсудить в форуме — http://www.mal-kuz.ru/forum/viewtopic.php?f=1&t=37031

Склеротерапия врожденных параректальных свищей у детей

На правах рукописи

НИКИТИНА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

СКЛЕРОТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕИ

У ДЕТЕЙ

14 00 35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1 °—

МОСКВА-2008

003172865

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

Московский государственный медико-стоматологический университет Доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

МОНИКИ им М Ф Владимирского Ведущая организация ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 072 02 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, д м н , профессор

Котлукова Н П

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Несмотря на бурное развитие в последние годы детской колопроктологии, организации в составе педиатрических больниц специализированных колопроктологических отделений, сведений касающихся проблемы лечения больных с врожденными параректальными свищами крайне недостаточно

Начальным проявлением врожденных параректальных свищей является острое воспаление параректальной клетчатки — парапроктит, составляющий в структуре всех проктологичесих заболеваний 2 — 7 % по частоте встречаемости и 0,5 — 0,7 % от общего числа пациентов детских хирургических отделений Следует отметить, что более чем в 50 % случаев острое воспаление околопрямокишечной клетчатки возникает у детей первого полугодия жизни (Федоров К К с соавт, 2002 г , Бушмелев А А с соавт, 2004 г)

Операцией выбора при остром парапроктите у детей является его вскрытие и дренирование с последующим ведением по общепринятым стандартам лечения гнойных ран В 7,6 — 32,0 % случаев воспалительный процесс приобретает хроническое течение с формированием параректального свища, причем в детской хирургической практике более 90 % подобных пациентов составляют дети первого полугодия жизни, что лишний раз заставляет задуматься о врожденной этиологии заболевания (Басс М М с соавт, 1968 г , Пулатов А Т с соавт , 1972 г, Дульцев Ю В с соавт , 1981 г, Ильин В А с соавт, 2005 г)

Хирургическое лечение параректальных свищей до настоящего времени остается одной из сложных задач общей колопроктологии В первую очередь, это связано с высокой частотой — 28 — 32% рецидивов заболевания, техническими трудностями выполнения последующих оперативных коррекций, длительностью существования гнойно-воспалительного очага на промежности с практически постоянным отделяемым, мацерацией кожи, дискомфортом ребенка, необходимостью многократных санационных

перевязок (Матюшин И Ф с соавт , 1979г , Федоров В Д, с соавт , 1984 г , 1994 г, Воробьев Г И, 2001 г, №^ег А , 1990 г, БаИзЬ Б С, 2001 г)

Таким образом, проблема лечения врожденных параректальных свищей у детей имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, так как в высокой степени ухудшает качество жизни не только самого ребенка, но и его родителей, диктуя постоянную необходимость специфического ухода за областью промежности

В доступной нам литературе мы встретись с немногочисленными сведениями о попытках консервативного лечения параректальных свищей путем внутрипросветного введения склерозирующих (прижигающих), очищающих и антибактериальных препаратов Все авторы, использующие различные варианты подобной терапии в целях радикальной ликвидации патологического хода указывают на низкую ее эффективность (Аминев А М , 1997 г , Ленюшкин А И , 1999 г, НеШапс) XV , 2001, Магакап в е1 а1, 2006)

Однако, справедливо отметить, что в вышеуказанных работах отсутствуют подробности методологии лечебных мероприятий, длительности их проведения, вида параректальных свищей, возрастного и полового состава больных Нам кажется, что полагаться на эти сведения и отвергать возможности консервативной терапии врожденных параректальных свищей у детей будет не совсем правильно и обосновано

Цель исследования: оптимизация лечения врожденных параректальных свищей у детей путем использования склеротерапии как альтернативы оперативной коррекции Задачи исследования:

1 Экспериментально определить эффективность воздействия различных склерозантов на слизистую оболочку толстой кишки лабораторных животных

2 Объективизировать схему антибактериального и общего медикаментозного лечения детей с врожденными параректальными свищами в период склеротерапии

3 Разработать методику склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей

4 Изучить отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей, предложить и внедрить в практическую деятельность алгоритм лечебных мероприятий у данного контингента пациентов

Научная новизна. Экспериментально доказана наибольшая эффективность прижигающего воздействия 10% спиртового раствора йода в сравнении с его 5% спиртовым раствором и 2% водным раствором нитратного серебра на слизистую оболочку толстой кишки лабораторных животных (белые крысы) В сроки до 15 суток с момента начала введения склерозанта наступала полная облитерация просвета толстой кишки с некрозом эпителиального слоя Распространение действия 10% спиртового раствора йода за пределы серозной оболочки толстой кишки, провоцирования развития перипроцесса в малом тазу лабораторных животных на всех сроках наблюдения не отмечено

Таким образом, теоретически и экспериментально обоснована концепция возможного использования прижигающего эффекта 10% спиртового раствора йода как средства склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей

Практическая значимость. Предложен способ лечения врожденных параректальных свищей у детей — склеротерапия, являющийся альтернативой хирургической коррекции Способ основан на прижигающем действии на эпителиальную выстилку свища вводимого в его просвет 10% спиртового раствора йода Полная облитерация просвета свища наступает в период от 5 до 20 ежедневных введений, которые возможно осуществлять как в стационаре, так и амбулаторно Разработан и внедрен в клиническую

практику алгоритм лечебных мероприятий у детей с врожденными параректальными свищами

Положение, выносимое на защиту. Склеротерапия врожденных параректальных свищей у детей первого года жизни в абсолютно подавляющем большинстве случаев приводит к их заживлению и является альтернативой оперативного вмешательства

Апробация работы диссертация выполнена на кафедре детской хирургии (зав — д м н, профессор Гераськин А В) РГМУ (ректор -академик РАМН, профессор Володин Н Н) на базе ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова (главный врач — д м н, профессор Попов В В) Экспериментальная часть работы проводилась на базе НИЦ РГМУ (руководитель — д м н, профессор Эггингер А П) Морфологические микропрепараты экспериментальной части работы консультированы к б н , доцентом кафедры гистологии лечебного факультета РГМУ Древалем А А

Основные положения диссертации доложены на I Съезде колопроктологов России с международным участием, Самара, 2003 г, III, IV и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, 2005 и 2006 гг, 480-м заседании Секции детской хирургии Москвы и Московской области от 24 ноября 2005 г, X Съезде педиатров России, Москва, 2005 г, Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» от 15 марта 2005 г, Москва, Симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии», Москва, 2006 г

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений амбулаторной хирургии, неотложной и гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им Н Ф Филатова г Москвы и отделении колопроктологии Российской детской

кинической больницы, г Москва Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций при преподавании хирургических болезней детского возраста студентам старших курсов и врачам ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Текстовая часть диссертации изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 рисунком и 7 таблицами Указатель литературы содержит ссылки на 167 отечественных и зарубежных источников

Содержание работы.

Экспериментальная часть работы.

Целью проведенных экспериментальных исследований было изучение сравнительного прижигающего воздействия

разноконцентрированных растворов йода и нитратного серебра на эпителиальную выстилку слизистой оболочки толстой кишки лабораторных животных

Методология эксперимента заключалась в следующем Лабораторным белым крысам четырехмесячного возраста в условиях седации 2,5% раствором аминазина, дополненной местной анестезией 0,5% раствором новокаина накладывалась концевая стома в дистальном отделе на толстой кишке на расстоянии 2 — 2,5 см от заднего прохода Аборальный отдел толстой кишки ушивался наглухо и погружался в брюшную полость Оперативные вмешательства выполнялись с использованием бинокулярной лупы ЛБ-1М производства ОАО «Красногорский завод им С А Зверева», Россия, хирургических нитей марки «Викрил» 5/0 компании ЕШюоп, Великобритания

Через 5-7 дней после наложения стомы в аборальный отдел толстой кишки крыс через заднепроходное отверстие ежедневно вводили 1 мл 5% спиртового раствора йода (I серия — 18 животных), 10% спиртового

раствора йода (И серия — 18 животных) и 2% водного раствора нитрата серебра (III серия — 18 животных) Лабораторные животные всех серий выводились из эксперимента путем внутривенной инъекции 4% раствора хлорида калия в сроки 5 — 10 — 15 суток (по 6 животных каждой серии) от начала введения прижигающих растворов

На аутопсии регистрировалось состояние окружающих дистальный отдел толстой кишки тканей и органов, непосредственно зона интереса в целом и на продольном разрезе с последующей морфологической динамикой имеющихся изменений слизистой оболочки

Введение всех видов прижигающих растворов во все сроки наблюдения не вызывало изменений общего состояния лабораторных животных При аутопсии также во всех сериях и на всех сроках наблюдения имелось идентичное состояние нижнего этажа брюшной полости в виде небольшого количества нежных плоскостных спаек, наличие которых мы связываем только с операционной травмой Отключенный отдел толстой кишки имел не отличающуюся по цвету от остального кишечника серозную оболочку, но диаметр его был на 2 — 3 мм меньше

На разрезе отключенный отдел толстой кишки животных I серии в сроки 5 суток введения 5% спиртового раствора йода имел сохраненный на всем протяжении просвет, слизистая была тусклой, багрового цвета, местами с кратерообразными изъязвлениями К 10-м суткам свободный просвет отключенной кишки практически полностью отсутствовал, но механически удавалось его выделить К 15-м суткам во всех наблюдениях происходила полная облитерация просвета отключенной кишки с невозможностью макроскопической дифференцировки слоев кишечной стенки.

У животных II серии опытов в сроки 5 суток введения 10% спиртового раствора йода на разрезе отключенного отдела толстой кишки создавалось впечатление полного отсутствия эпителиальной выстилки, внутренний просвет механически разделялся с трудом и был представлен достаточно плотным воспалительным инфильтратом У всех животных этой

серии в сроки 10 и 15 суток с момента введения 10% раствора йода просвет отключенного отдела толстой кишки не дифференцировался

У животных III серии опытов в сроки 5 — 10 — 15 суток после введения 2% водного раствора нитрата серебра отмечались идентичные изменения слизистой отключенного отдела толстой кишки незначительный ее отек, множественные мелкие язвы, тускло-багровый цвет и полная сохранность внутреннего диаметра

Все удаленные макропрепараты исследовались гистологически с окраской гематоксилин-эозином, под увеличением х126 в условиях световой микроскопии

На микропрепаратах удаленных участков прямой кишки животных I серии опытов, на 5-е сутки после введения 5% спиртового раствора йода отмечалось очаговое разрушение крипт, десквамация эпителия слизистой оболочки с обильным скоплением очагов некротических масс с частичной облитерацией просвета На 10-е сутки регистрировалось практически полное разрушение крипт, нарастание отека слизистой с уплотнением некротических масс и более протяженной облитерацией просвета кишки На 15-е сутки слизистая была резко полнокровна, с полным разрушением крипт, десквамацией эпителия, но с чередованием участков облитерации и сохранности кишечного просвета

На микропрепаратах удаленных участков прямой кишки животных II серии опытов, на 5-е сутки после введения 10% спиртового раствора йода отмечалось резкое полнокровие слизистой с участками скопления плотных некротических масс, обильной десквамацией эпителия и разрушением крипт, значительной по протяженности облитерацией кишечного просвета, но с чередующимися участкам сохранного просвета На 10-е сутки отек слизистой резко увеличивался с распространением на подслизистый и местами даже мышечный слои с полным разрушением крипт и практически тотальной облитерацией просвета На 15-е сутки эпителий слизистой на всем протяжении кишечного просвета был представлен десквамационными

массами, плотно примыкающими к подслизистому слою с полной облитерацией просвета

На микропрепаратах удаленных участков прямой кишки животных III серии опытов, на 5-е сутки после введения 2% водного раствора нитрата серебра отмечалось частичное повреждение эпителиальной выстилки, с полностью сохранными просветом и криптами, редко встречающимися пристеночно залегающими скоплениями некротических масс На 10-е сутки число очагов некротических масс увеличивалось, кишечные крипты и просвет оставались сохранными На 15-е сутки появлялся умеренный отек слизистой оболочки с очаговым разрушением крипт, но с сохранением их оснований, еще большее нарастание очагов некротических масс и чередованием участков сохранного и облитерированного просвета

Проведенные нами экспериментальные исследования сравнительного прижигающего воздействия разноконцентрированных, 5 и 10% спиртовых растворов йода и 2% водного раствора нитрата серебра показали, что наиболее эффективным в клинической практике будет использование 10% спиртового раствора йода Введение его не приводило к развитию системных расстройств в организме лабораторных животных, прижигающее действие препарата распространялось только по месту приложения, т е в области слизистого и подслизистого слоев прямой кишки Отсутствие спаечного процесса, выпота в брюшной полости также указывало на локальный эффект препарата Наряду с этим 10% спиртовой раствор йода в сравнении с другими испытуемыми склерозантами более активно деструктировал эпителий слизистой и в довольно короткие сроки — 10 — 15 суток с момента введения приводил к тотальной облитерации просвета прямой кишки лабораторных животных

Характеристика собственных клинических наблюдений. В период с 2002 по 2007 гг включительно нами проведено наблюдение и лечение 162 больных обоего пола с острым парапроктитом и

врожденными параректальными свищами в возрасте от 1,5 месяцев до 16 лет Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице № 1

Таблица № 1

Распределение больных с острым парапроктитом и врожденными параректальными свищами по возрасту и полу

№ п/п Возраст Пол Число больных % Всего, %

м д м д

1 до 2 мес 3 2 5 1,9 1,2 3,1

2 2 мес -3 мес 29 дн 93 4 97 57,4 2,5 59,9

3 4-6 мес 55 — 55 34,0 — 34,0

4 4 года 2 — 2 1,2 — 1,2

5 5-7 лет 2 — 2 1,2 — 1,2

6 16 лет 1 — 1 0,6 — 0,6

Итого 156 6 162 96,3 3,7 100

В целях детализации соматического состояния больных, топики и вида врожденного параректального свища дети были обследованы клинически, инструментально и дополнительными методами, включающими

— визуальный осмотр — локализация и диаметр наружного отверстия свища на промежности, условно по циферблату часов по отношению к наружному сфинктеру, ход свища кнутри, через или вне жома,

— пальпация — определение степени выраженности инфильтрации параанальных тканей, окружающих свищ,

— зондирование тонким круглым пуговчатым зондом или пластиковым катетером, диаметром до 0,2 см с одновременным осмотром анального канала крючками Фарабефа — определение хода свища и поиск внутреннего его отверстия,

— лабораторные исследования крови, мочи, копрология, посев кала на дисбактериоз и содержимого свища на микрофлору,

— ректороманоскопия (РРС) — диагностика состояния слизистой оболочки прямой кишки,

ультрасонография (УЗИ) промежности в зоне расположения параректального свища — диагностика единственного или множественных его ходов, состояние мягких тканей парааналыюй области, — фистулография — определение простоты или сложности свищевого хода, наличия и локализации сообщения с прямой кишкой

Для РРС использовали жесткий детский ректоскоп производства завода медицинской техники «Красногвардеец» УЗИ промежности выполняли линейным датчиком на аппарате Acusón 128 ХР 10 с частотой 7,5 мГц Для проведения фистулографии в качестве контрастного вещества применяли йодолипол, вводимый через наружное отверстие свищевого хода по пластиковому катетеру диаметром 1 мм, на рентгеновском аппарате IDR 750 В

Ближайшие результаты хирургического лечения детей с острым парапроктитом.

С острым парапроктитом в клинику поступило 68 больных (43,3 % от общего количества и 100% разбираемой группы) в возрасте от 1,5 до 4-х месяцев жизни Во всех случаях имелось идентичное начало заболевания -подъем температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, беспокойство ребенка, отказ от еды или снижение аппетита, вялость При смене подгузника родители замечали справа (38 больных, 55,9%) или слева (30 больных, 44,1%) в параанальной области ребенка участок отека тканей и гиперемии кожи площадью 2-6 см2, горячий и болезненный при пальпации Настоящее состояние ребенка в зависимости от выраженности общих и местных проявлений заболевания, а также личностных особенностей характера родителей диктовало необходимость в сроки 1 — 3 суток от начала воспалительного процесса обратиться за консультацией врача

Все дети с острым парапроктитом были госпитализированы в стационар в состоянии средней тяжести При оценке последнего мы ориентировались на лабораторные показатели клинического анализа крови и кислотно-основного состояния, которые у всех пациентов практически не

отличались от нормы за исключением характерных для воспалительного процесса изменений — умеренного увеличения цифр СОЭ, лейкоцитов и палочкоядерных форм

Что касается местных проявлений острого парапроктита, то в 3-х случаях (4,4%) имелись минимальные симптомы воспалительного процесса в виде небольшого (1,5 — 2,0 см2) участка отека, болезненности и гиперемии кожи параанальной области, у 27 детей (39,7%) площадь воспаления достигала 4,0 — 4,5 см2 с выраженным отеком не только кожи, но и подкожной клетчатки, а у 38 пациентов (55,9%) определялся симптом флюктуации Следует отметить, что у 17 детей (25,0%) с острым парапроктитом при осмотре промежности отмечено самостоятельное необильное выделение густого гноя из заднего прохода

Всем детям с острым парапроктитом при поступлении назначались антибиотики широкого спектра действия, выполнялось УЗИ промежности У 38 пациентов (55,9%) с клиническим проявлением симптома флюктуации УЗИ промежности подтвердило наличие жидкостного компонента Из 27 детей (39,7%), у которых симптом флюктуации клинически не определялся УЗИ промежности позволило обнаружить жидкость у 19, а у 8 остальных -начало размягчения в центре инфильтрата Очень интересным и клинически значимым мы считаем факт регистрации при УЗИ промежности сообщения просвета прямой кишки и центра очага воспаления, наблюдаемое нами у 36 детей (52,9%) У 3-х детей (4,4%) с минимально выраженным воспалительным процессом в параанальной области УЗИ промежности выявило только незначительную инфильтрацию собственно кожи и интактность параректальной клетчатки

Из 68 больных с острым парапроктитом консервативная терапия имела успех лишь у 3-х (4,4%) с минимальными местными проявлениями воспалительного процесса, в остальных 65 (95,6%) случаях потребовалось оперативное вмешательство Последнее у всех детей с острым парапроктитом выполнялось под общей масочной анестезией

Методика операции была следующей В центре абсцесса, в месте наибольшего размягчения или отека, гиперемии и выбухания мягких тканей производился разрез длиной 0,5 — 0,8 см Если гной не получали сразу мягкие ткани тупо разводили зажимом типа «москит» до его истечения, затем выполняли инструментальную ревизию полости Последнюю промывали 3% раствором перекиси водорода Заканчивали операцию установкой дренажа полоской перчаточной резины и наложением комбинированной повязки с хлорофиллиптом и левомеколем Объем эвакуированного гноя варьировал до 3 до 15 мл и обязательно посылался на микробиологическое исследование для идентификации возбудителя (табл № 2)

Необходимо отметить, что у всех оперированных детей мы имели дело с подкожной формой острого парапроктита

Таблица № 2

Видовой состав высеваемой микрофлоры из раневого отделяемого у больных с острым парапроктитом

№ п/п Вид высеваемой микрофлоры Число больных %

1 St aureus, S pyogenus, E coli 38 55,9

2 St aureus, Enter faecmm, E coll 11 16,2

3 St aureus, E coli 8 11,8

4 Enter faecium, E coli 6 8,8

5 St aureus, E coli, Klibsiella spp 2 2,9

6 Посев не производился 3 4,4

7 Всего 68 100

В послеоперационном периоде дети получали антибактериальную терапию в течение 5-7 суток, местно — перевязки с хлорофиллиптом и левомеколем, физиолечение Гнойное отделяемое из раны прекращалось на 3 — 4 сутки после операции, в связи с чем исчезала необходимость дренирования Полное заживление раны и рассасывание инфильтрата происходило на 6 — 9 сутки К 8-10 суткам послеоперационного периода все дети были выписаны из стационара в связи с окончательным купированием воспалительного процесса Однако, в сроки 10 — 28 суток после выписки 61 из них (93,8% от

числа оперированных больных) обратились в стационар вновь в связи с рецидивом заболевания В 4 случаях (6,2%) повторения воспалительного процесса в течение одного года наблюдения не отмечено Следует подчеркнуть, что рецидив парапроктита имел подострый характер общее самочувствие детей оставалось удовлетворительным, температурная реакция не превышала цифр 37,1 — 37,5 со скудными местными проявлениями воспаления в виде отека и гиперемии тканей площадью 1-1,5 см2 В состоянии самостоятельного вскрытия гнойника со свищевым отверстием до 2 мм в диаметре и необильным сукровично-гнойным отделяемым из него поступило 19 детей (38,3 %), у остальных 38 пациентов (66,7%) потребовалось вскрытие парапроктита под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, дополненной седацией путем внутримышечной инъекции диазепама или мидазолама

Анамнез, анатомия, клиническая картина и результаты обследования больных с врожденными параректальными свищами в возрасте от 4-х до 6-и месяцев жизни.

Из 150 детей в возрасте от 4-х до 6-и месяцев жизни с врожденными параректальными свищами (92,6% от общего количества пациентов и 100% в анализируемой группе) 61 ребенок (40,7%) оперирован нами ранее по поводу острого парапроктита с последующим рецидивом и формированием свища, 89 пациентов (59,3%) поступили в клинику уже со сформированным параректальным свищем как осложнение перенесенного острого парапроктита, первично лечившиеся в других поликлиниках или стационарах Сроки существования врожденных параректальных свищей у детей анализируемой группы были следующими (табл № 3)

Таблица № 3

Сроки существования врожденных параректальных свищей у детей на момент поступления в клинику

№ п/п Срок существования свища Число больных %

1 до 1 мес 72 48,0

2 от 1 мес до 1,5 мес 47 31,3

3 более 1,5 мес 31 20,7

4 Всего 150 100%

Следует отметить, что первый рецидив парапроктита и начало формирования полного параректального свища у подавляющего большинства больных — 121 ребенок (80,7%) — возникал в сроки 7-28 суток с момента операции и только у 29 (19,3%) детей позднее Клиническое течение врожденных параректальных свищей у всех детей имело часто рецидивирующий характер или их постоянное функционирование (табл №

4)

Таблица № 4

Число рецидивов и длительность существования врожденных параректальных свищей

№ п/п Время существования свища Число рецидивов свища Число больных %

1 до 1 мес 1-2 78 32,0

2 от 1 до 1,5 мес 3-4 30 20,0

3 более 1,5 мес 5 и более, до 12 31 20,7

4 постоянно 11 7,3

5 Всего 150 100

У 41 больного (27,3%) наружное отверстие врожденного параректального свища располагалось на промежности внутрисфинктерно, у 109 детей (72,7%) внесфинктерно и ни в одном случае мы не встретились с черезсфинктерным его прохождением

В 100% наших наблюдений диаметр наружного отверстия врожденного параректального свища на промежности не превышал 0,3 — 0,4

см, у ряда больных оно было окружено венчиком грануляционной ткани При осмотре прямой кишки крючками Фарабефа внутреннее отверстие свища было единичным и открывалось в Морганиевой крипте диаметром 0,2 — 0,3 см Область локализации внутреннего отверстия параректального свища имела конусовидную форму, вершиной обращенной внутрь прямой кишки, размерами примерно 0,3 х 0,5 см, с гиперемией и отеком тканей, иногда с налетом фибрина

Все дети обследовались по единой схеме (табл № 5) У больных со сроком существования врожденного параректального свища до 1 мес УЗИ промежности диагностировало ход и диаметр свища, а также умеренную инфильтрацию тканей его окружающих У детей со сроком существования врожденного параректального свища от 1,5 месяцев и более перипроцесса не отмечалось Стенки свища были хорошо сформированы, а его диаметр не превышал 0,2 — 0,3 см Интересен факт возможности существования сложного многоходового врожденного параректального свища при единственном наружном отверстии и констатация его наличия при УЗИ промежности, с чем мы столкнулись в 3-х (2%) случаях Фистулография полностью подтверждала результаты УЗИ промежности

Склеротерапия и ее ближайшие результаты у детей с врожденными параректальными свищами.

Основной целью склеротерапии являлось воздействие прижигающего вещества — 10 % спиртового раствора йода на эпителиальную выстилку врожденного параректального свища с ее деструкцией, воспалением и таким образом созданием предпосылок для его заживления на протяжении изнутри кнаружи

Склеротерапия врожденных параректальных свищей проведена нами у 155 детей (100% в анализируемой группе) — 150 (96,8%) в возрасте от 4-х до 6-и месяцев и 5 (3,2%) в возрасте 4 — 16 лет Необходимо отметить, что всем детям в связи с сопутствующими наличию свища изменениями соматического статуса, указанными нами выше, назначалась

Таблица № 5

Результаты лабораторных исследований у больных с врожденными

параректальными свищами

№ п/п Вид исследования Результат Число больных %

возрастная норма 94 62,7

1 Клинический анализ умеренный лейкоцитоз со

крови сдвигом формулы влево СОЭ 10-24 56 37,3

2 Общий анализ мочи возрастная норма 150 100

много слизи

кровь

микроскопически слизь 32 21,3

эпителий

лейкоциты

эритроциты

3 Копрограмма немного слизи химически — скрытая кровь

микроскопически слизь 118 78,7

эпителий

лейкоциты

эритроциты

4 Посев кала на дисбактериоз умеренно выраженный (1 степень) 131 87,3

выраженный (II степень) 19 12,7

Е coli, St aureus. 68 45,4

Посев отделяемого из свища Proteus spp

5 E coli, S pyogenus, St aureus 47 31,3

E coli, St aureus 35 23,3

6 Всего 150 100

противовоспалительная и корригирующая терапия Последняя включала в себя следующие группы препаратов антибиотики (полусинтетические

пенициллины с преимущественным влиянием на грамположительную кокковую флору — оксациллин, цефалоспорины 1 — II поколения — цефазолин, цефуроксим), эу- и пробиотики (линекс, энтерол) ферменты желудочно-кишечного тракта (креон), в прямую кишку микроклизмы с отваром ромашки, свечи «Альгинатол», местно на промежность физиопроцедуры -УВЧ, кварц, комбинированные повязки спирт + мазь «Левомеколь» или спирт + мазь «Бактробан», длительностью 5-7 дней

Методика склеротерапии была следующей В просвет прямой кишки на глубину до 5 см вводился марлевый тампон, обильно пропитанный мазью «Левомеколь», с целью предотвращения ожога ее слизистой при возможном попадании раствора йода через внутреннее отверстие свища Затем, через наружное отверстие свища на глубину не более 0,5 см вводился пластиковый катетер диаметром 1 мм, соединенный с инсулиновым шприцем, заполненным 10% спиртовым раствором йода Последний практически свободно без излишнего давления в количестве 0,5 — 0,7 мл нагнетался по всему внутреннему длиннику просвета параректального свища Еще одним назначением нахождения тампона с мазью «Левомеколь» в просвете прямой кишки являлось также определение прохождения раствора йода на всем протяжении свища по наличию его пятна на марле после его удаления Заканчивалась манипуляция туалетом промежности 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина с наложением комбинированной спирт-мазевой повязки Склеротерапию производили 1 раз в сутки, ежедневно, вне зависимости от срока существования свища и присутствия гнойного отделяемого

Признаками начала закрытия врожденного параректального свища изнутри служили симптом затруднения введения раствора йода в его просвет, который появлялся на 4-е — 5-е сутки лечения, и отсутствие йода на ректальном тампоне С этого момента методика склеротерапии несколько изменялась пластиковый катетер вводился в свищ до упора и обратным ходом нагнетался раствор йода также без избыточного давления, но

обязательно на всем протяжении Критерием полного заполнения просвета свища раствором йода служило истечение его из наружного отверстия назад, на кожу промежности В дальнейшем процесс слипания стенок свища протекал довольно быстро и заканчивался в основном в период между 8-м -15-м введением — 134 больных (86,5%)

В остальном 21-м случае (13,5%) для ликвидации врожденного параректального свища потребовалось от 16 до 22 ежедневных введений 10% спиртового раствора йода Необходимо подчеркнуть, что в это число пациентов вошли все дети со сложными свищами — 9 (5,8%), старшего возраста — 5 (3,2%) и длительностью существования параректального свища более 2-х месяцев — 7 (4,5%)

Отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей.

Отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей в разные сроки после их заживления изучены нами у всех 155 пациентов (табл № 6)

Таблица № 6

Сроки наблюдения и формы контроля детей после склеротерапии врожденных параректальных свищей

Число больных и форма

№ п/п Срок контроля Число %

наблюдения осмотр анкета опрос по телефону больных

1 1 мес 155 — — 155 100

2 3 мес 128 — 27 155 100

3 6 мес 103 — 14 117 75,5

4 1 год 92 3 6 101 65,2

5 более 2-х лет 79 6 12 97 62,6

В сроки до 1 мес после проведенной склеротерапии врожденного параректального свища и выписки из стационара рецидив его отмечен у 28 детей (18,1%) В их число вошли 9 пациентов (5,8%) со сложными свищами, 2 больных (1,3%) старшего возраста и 17 детей (10,9%), у которых

склеротерапия первично проводилась 16 суток и более Местные проявления рецидива были достаточно скудными из закрывшегося ранее наружного отверстия свища появлялось незначительное сукровично-гнойное отделяемое при отсутствии болевого синдрома и температурной реакции Общее состояние детей оставалось удовлетворительным Всем пациентам при поступлении выполнялось УЗИ промежности, на котором диагностирован вид рецидива свища как неполный наружный, протяженностью 0,8 — 1,5 см

Учитывая отсутствие общей реакции организма ребенка на возникшую ситуацию в план лечения рецидивных свищей была включена только склеротерапия и спирт-мазевые повязки В течение 5-7 суток подобной терапии свищи закрывались, дети были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии Однако 16 из них (10,3%) поступили с аналогичной картиной вторично, а 8 (5,2%) — в третий раз (табл № 7)

Таблица № 7

Число и сроки рецидивов у больных с врожденными параректальными свищами после выполнения первичной склеротерапии

№ п/п Число рецидивов Сроки окончания склеротерапии Число больных %

1 1 3-4 нед 28 18,1

2 2 6-8 нед 16 10,3

3 3 9-12 нед 8 5,2

Более трехкратного рецидива врожденного параректального свища в виде неполного наружного мы в своей практике не наблюдали Повторное лечение рецидивов врожденных параректальных свищей методом склеротерапии закончилось во всех случаях полным выздоровлением со сроком наблюдения детей в течение 2-х лет

В остальных 127 случаях (81,9%) склеротерапия врожденных параректальных свищей приводила к их заживлению при проведении однократного курса На всех сроках наблюдения родители или дети не предъявляли каких-либо жалоб, связанных с проведением лечения, функциональным состоянием дистального отдела толстой кишки и

промежности Визуально место наружного отверстия бывшего врожденного параректального свища было представлено рубцовой тканью диаметром 0,3 -0,5 см, пальпация этой области не вызывала болевых ощущений и не определяла плотного тяжа, идущего по направлению к просвету прямой кишки УЗИ места локализации бывшего врожденного параректального свища не констатировало каких-либо изменений нормальной картины глубоких слоев тканей промежности у больных в сроки 1 — 2 года после склеротерапии

Таким образом, подводя итог первого опыта использования склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей, объективно можно утверждать следующее

— метод является достаточно простым, безопасным и не имеет осложнений, непосредственно с ним связанных,

— не отражается на общем состоянии ребенка и не причиняет пациентам раннего возраста психологической травмы, связанной с болевыми ощущениями,

не требует больших финансовых затрат, специального инструментария, оборудования и медикаментов,

— может осуществляться в амбулаторных условиях, специалистами, занимающимися вопросами детской проктологии или гнойной хирургии,

метод склеротерапии противопоказан больным с непереносимостью йодсодержащих препаратов, что в практической деятельности встречается крайне редко,

— и, конечно, самое главное является действенной альтернативой оперативного вмешательства

На основании проведенных экспериментально-клинических исследований алгоритм диагностической лечебной тактики у детей с врожденными параректальными свищами представляется нам следующим образом

Алгоритм

диагностической и лечебной тактики у детей с врожденными параректальными свищами

22 Выводы

1 Склеротерапия врожденных параректальных свищей у детей является простым, безопасным, широкодоступным и действенным методом радикальной ликвидации патологического хода Уже после первого курса лечения полная и окончательная облитерация врожденного параректального свища наступает у 81,9% больных

2 В качестве склерозанта препаратом выбора служит 10% спиртовой раствор йода При его введении внутрь свищевого хода происходит достаточно быстрая деструкция эпителиального слоя с последующей облитерацией просвета на всем протяжении В подавляющем большинстве случаев на весь период лечения требуется 8-15 введений с частотой 1 раз в сутки

3 У детей с врожденными параректальными свищами отсутствуют признаки системной воспалительной реакции, но имеются сопутствующие проявления таких заболеваний как умеренный дисбактериоз и хронический дистальный проктит, а также ассоциированная неспецифическая пиогенная микрофлора в свищевом отделяемом В связи с этим, проведение склеротерапии должно сочетаться с их коррекцией (антибактериальная и местная противовоспалительная терапия, назначение эу- и пробиотиков, ферментативных препаратов, физиопроцедур)

4 Отдаленные результаты склеротерапии врожденных параректальных свищей у детей, прослеженные в сроки до 2-х лет после окончания ее проведения и ликвидации патологического хода, свидетельствуют о гарантированной невозможности рецидива заболевания

Практические рекомендации

1 У детей первого полугодия жизни транскутанный парапроктит встречается у лиц обоего пола в 10,3% случаев, кишечный парапроктит наблюдается только у мальчиков в 89,7% случаев и по своей сути обусловлен манифестацией врожденного параректального свища Подобный контингент больных, даже при условии полной ликвидации воспалительного процесса, подлежит диспансерному наблюдению в течение 1 — 3-х лет Родители пациентов должны быть информированы о возможности и причинах рецидива заболевания

2 Вне зависимости от транскутанного или кишечного пути развития острого парапроктита в 100% наблюдений встречается подкожная его форма с практически одинаковой частотой локализации, как справа, так и слева от анального отверстия Всем пациентам с острым парапроктитом показано выполнение УЗИ промежности, которое объективно отражает стадию воспаления и позволяет определить лечебную тактику

3 Операцией выбора в остром периоде гнойного кишечного или транскутанного парапроктита должно быть вскрытие, инструментальная пальпация и дренирование абсцесса небольшим (0,5 — 0,8 см) разрезом с последующей антибактериальной, симптоматической и местной терапией Подобная хирургическая тактика приводит к радикальному излечению транскутанного острого гнойного парапроктита и формированию полного трубчатого, довольно узкого параректального свища при кишечном парапроктите

4 В подавляющем большинстве случаев по своей анатомо-топографической характеристике врожденные параректальные свищи представлены полными внесфинктерными (12,1%), реже полными внутрисфинктерными (27,3%) и ни в одном наблюдении мы не встретились с чрезсфинктерным их прохождением Простые врожденные параректальные свищи диагностированы у 94,0% больных, сложные многоходовые у 6,0%

пациентов Вне зависимости от анатомо-топографических особенностей строения и длительности существования врожденных параректальных свищей методика проведения склеротерапии остается стандартной Однако, в случаях длительного существования (более 6 месяцев) и при многоходовом варианте строения врожденных параректальных свищей может потребоваться несколько курсов склеротерапии Список печатных работ.

1 Смирнов А Н , Никитина О Н , Иванченко О А , Тихомирова Л Ю Консервативное лечение врожденных ректопромежностных (параректальных) свищей у детей первого года жизни Тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием, Самара, 2003 г -С 517-518

2 Никитина О Н, Челак А О, Огородникова Е А Врожденные параректальные свищи у детей Детская хирургия, № 4, 2004 М -Медицина — С 43-45

3 Смирнов А Н , Фатеев Ю Е, Никитина О Н , Чундокова М А, Трунов В О , Иванченко О А Лечение острого гнойного парапроктита на фоне врожденных параректальных свищей у детей первого года жизни Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004 г — С 509

4 Смирнов А Н , Никитина О Н, Тихомирова Л Ю, Фатеев Ю Е, Голованев М А , Иванченко О А, Челак А О Новое в лечении параректальных свищей у детей первого года жизни Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 г — С 372

5 Смирнов А Н , Никитина О Н , Голованев М А , Тихомирова Л Ю , Трунов В О Склеротерапия параректальных свищей у детей первого года жизни Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005 г — С 491

6 Смирнов А Н, Фатеев Ю Е, Никитина О Н, Чундокова М А, Трунов В О , Иванченко О А Лечение острого гнойного парапроктита на фоне врожденных параректальных свищей у детей первого года жизни Колопроктология №4(18), 2006 г Москва — С 53-54

7 Смирнов А Н , Никитина О Н Параректальные свищи у детей первого года жизни Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006 г — С 421

8 Дронов А Ф, Смирнов А Н, Никитина О Н Острый парапроктит «Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей у детей» под ред Дронова А Ф , Смирнова А Н — М ГЭОТАР-Медиа, 2008 -С 132

9 Дронов А Ф, Смирнов А Н, Никитина О Н Хронический парапроктит (врожденный параректалъный свищ) «Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей у детей» под ред Дронова А Ф , Смирнова А Н — М ГЭОТАР-Медиа, 2008 — С 244 -248

Заказ № 77/06/08 Подписано в печать 2 06 2008 Тираж 70 экз Уел пл 1,75

ООО «Цифровичок», тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги , е-тш1 т/о@с/г ги

Парапроктит у детей до года (новорожденных грудничков) — мнение Комаровского

Чаще всего парапроктит, представляющий собой воспаление клетчатки около нижнего отдела прямой кишки, формируется у ребенка младше шести месяцев. Это состояние ассоциируется с крайне болезненными симптомами и неприятными последствиями. Именно поэтому парапроктит у детей до года ни в коем случае нельзя оставлять без внимания. Рекомендуется изучить первые признаки заболевания, причины его развития и, самое главное, методы лечения.

Первые признаки болезни

Наиболее характерными являются признаки заболевания на остром этапе развития. В таком случае родители отмечают у грудничка:

  • увеличение температурных показателей до 39 градусов,
  • появление нетипичной постоянной капризности,
  • усугубление аппетита и отказ от употребления пищи,
  • развитие апатичности и усугубление реакции,
  • опорожнение кишечника и выведение газов происходит при сильном плаче.

Боли у грудничка отмечаются даже в сидячем положении, что постепенно приводит к задержке стула, метеоризму и ухудшению состояния в целом. При визуальном изучении анального отверстия можно обнаружить покраснение, узелковые новообразования (они легко прощупываются). Реакция малыша становится гораздо более выраженной в процессе надавливания по причине болезненных ощущений. На начальной стадии парапроктита чувствуется, что анальное отверстие является горячим даже без увеличения температуры тела.

Причины парапроктита у ребенка

На развитие заболевания влияет не какой-либо один фактор, а воздействие целого перечня причин. Например, запоры, при которых травмируется чувствительный кожный покров и слизистая поверхность нижнего отдела кишки. Это же приводит к тому, что бактерии проникают в микротрещины и формируют у грудничка воспалительный процесс.

Не следует забывать об отрицательном влиянии поносов, потому что частые попытки дефекации провоцируют раздражение слизистой. Кроме того, причиной развития парапроктита может оказаться:

  1. Опрелости, которые формируются при потнице, несоблюдении правил ношения подгузника. Все это усугубляется местный иммунитет, а кожный покров подвергается микротравмам.
  2. Некорректная гигиена малыша, например, применение агрессивных средств для подмывания или неправильное, слишком позднее очищение кожного покрова от каловых масс.
  3. Аномальное строение анальных желез. При этом в их протоки проникает патогенная микрофлора, которая начинает быстро размножаться. Это провоцирует быстрое усугубление состояния.
  4. Генетические отклонения, связанные с развитием слизистых тканевых покровов в области прямой кишки.

Влияние на развитие парапроктита у новорожденных часто оказываются состояния, связанные с иммунным дефицитом. Обычно они развиваются вследствие инфекционных заболеваний, чрезмерного охлаждения. Протекционные силы организма усугубляются, формируя оптимальные условия для увеличения численности опасных бактерий.

Одной из ничуть не менее редких причин развития заболевания у грудничков является воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой кишки. Он формируется вследствие неприятия детским организмом материнского молока или искусственных смесей, а также еще более тяжелого состояния – лактозной непереносимости.

Вследствие непереваренные составляющие будут раздражать слизистую поверхность кишечника, в то время как в каловых массах идентифицируются кровавые или слизистые примеси.

Лечение парапроктита у детей до года по Комаровскому

Доктор Комаровский считает, что терапия при парапроктите у ребенка до года должна проводиться особенно тщательно и бережно. Если речь идет об острой форме патологии, рекомендованным является экстренное хирургическое вмешательство.

Как и у взрослого, проведение операции подразумевает вскрытие и дренаж абсцесса, резекцию вовлеченной в парапроктит анальной крипты или даже железы. В 90% случаев у новорожденных, по словам доктора Комаровского, это приводит к излечению малышу.

Процесс лечения хронической формы парапроктита подразумевает следующее:

  • внедрение на начальном этапе консервативной, а на более позднем – хирургической терапии,
  • при идентификации свищевого хода ведущей целью восстановительного курса оказывается 100% исключение инфицирования:
  • полноценный уход за кожным покровом вокруг заднего прохода, а также удаление каловых масс сразу после опорожнения кишечника.

Доктор Комаровский настаивает на том, чтобы родители осуществляли специальные ванночки с марганцовкой (сидячие). С представленной целью в теплую воду добавляют слабый раствор марганцовки, который был заранее разведен. Делать это необходимо вплоть до появления слабо розового оттенка, после чего грудничок должен находиться в ванночке не дольше 10 минут

Если же малыш еще не умеет сидеть, рекомендовано самое обычное купание, проводимое в утреннее и вечернее время. Желательно, чтобы оно осуществлялось не меньше двух-трех дней подряд. В данном случае также используется исключительно слабый раствор.

В целях профилактики родители обязаны следить за исключением диареи или запоров. Важно:

  • исключить травмы в области анального отверстия,
  • своевременно пролечивать кишечные инфекционные поражения,
  • соблюдать такой режим питания, который соответствует возрасту новорожденного,
  • подмывать малыша после каждого акта опорожнения кишечника.

Кроме того, избежать развития детского парапроктита позволит исключение проникновения инородных объектов на слизистую поверхность прямой кишки. При возникновении любых подозрительных симптомов родители должны как можно скорее обратиться к детскому врачу, чтобы исключить вероятность развития осложнений.

Загрузка…

Парапроктит у детей, грудничков, новорожденных младенцев (до года)

Опубликовано: 1 октября 2015 в 12:53

Воспалением клетчатки, окружающей нижний отдел прямой кишки, с образованием гнойников, страдает, как правило, взрослое население в возрасте от 20 до 50 лет и в основном мужчины. Однако детский парапроктит тоже является нередким явлением. У детей парапроктит чаще всего отмечается среди новорожденных и грудничков.

У детей, как и у взрослых, развитие воспалительного процесса связано с проникновением болезнетворных бактерий в околопрямокишечную клетчатку. Начавшись в устье анальной железы и кишечной крипте, инфекция проникает в параректальную клетчатку и в зависимости от глубины проникновения воспаление подразделяется на разные виды. Причинами парапроктита у детей до года в основном является стафилококковая инфекция и опрелости, раздражение нежной детской кожи возле анального отверстия.

Развитие болезни у детей провоцируют следующие факторы:

  • микротравмы окружающего анус пространства;
  • запоры, несвоевременный выход каловых масс;
  • нарушения иммунной системы с изменениями формирования микрофлоры кишечника;
  • врожденные патологии слизистой оболочки прямой кишки;
  • несоблюдение санитарных правил и гигиены.

Воспалительный процесс через многочисленные каналы и разветвления проток анальных желез создает условие для проникновения гноя внутрь и поражает внутренние органы ребенка.

Симптомы парапроктита у детей

У детей болезнь может протекать в острой или хронической форме. Симптомами парапроктита у грудничков являются:

  • припухлость периальной зоны и переполненные кровью сосуды вокруг ануса;
  • запор или диарея, сопровождаемые высокой температурой;
  • сопровождение мочеиспускания и дефекации сильными болями;
  • отсутствие аппетита, беспокойное поведение.

Парапроктит у новорожденных детей чаще всего встречается в виде подкожного гнойника, и его причиной является несоблюдение правил личной гигиены, врожденные проктологические патологии, сниженный иммунитет, хроническая инфекция пищеварительного тракта. Признаками парапроктита у новорожденного является резкое снижение аппетита, постоянное беспокойство, ребенок капризничает. Болезнь протекает очень быстро с повышением температуры до 38-39°С, рвотой и нарастанием явлений токсикоза. Ребенок становится вялым, сонливым.

Подкожная форма парапроктита на общем состоянии новорожденного сказывается незначительно, с кратковременным повышением температуры, капризностью. На промежности возле анального отверстия отмечается припухлость, а при пальпации ощущается плотный узелок возле анального отверстия, отдающий болью.

Размеры узелка колеблются, составляя один сантиметр или занимая пространство вплоть до задней спайки половых губ у девочек и до продольного шва на мошонке у мальчиков. Спустя одни сутки после начала парапроктита у детей появляются размягченные участки. Локализация воспаления в подслизистом слое низа прямой кишки свидетельствуют о подслизистом остром воспалении. При этом ребенок беспокоен при отхождении газов, выходе каловых масс.

Ректальное исследование болезненно и выявляет на расстоянии 1-2 см от переходной складки, припухлость, отек стенки прямой кишки. Припухлость размягчается уже в первые сутки заболевания. Аноскопия показывает кровоточивость и отек слизистой, гиперемию и отек анатомических углублений прямой кишки. Спустя некоторое время при прогрессировании болезни может оформиться неполный свищ. В дальнейшем инфекция при распространении вверх поражает тазово-прямокишечную клетчатку. При подкожно-подслизистой форме парапроктита у малышей в дополнение к общим признакам добавляется болезненность и задержка мочеиспускания.

Самопроизвольный прорыв гнойника формирует неполные свищи в прямокишечной или прямокишечно-промежной области. При вовлечении в процесс воспаления клетчатки прямокишечного седалищного пространства формируется свищ, проходящий через сфинктер. Клиническая картина седалищно-прямокишечного, острого тазово-прямокишечного парапроктита у младенцев характеризуется бурным прогрессом в формировании глубокого гнойника, который можно считать началом сепсиса. Внешние признаки практически отсутствуют, но пальпация промежности отзывается резкою болью. Ребенок становится вялым, температура тела повышается до 40 °С, отмечаются сбои в сердечной деятельности, частая рвота с быстро нарастающими проявлениями токсикоза.

При самой опасной анаэробной форме парапроктита у детей, которая к счастью случается чрезвычайно редко, общее состояние ребенка ухудшается очень резко, и стремительно развивающийся воспалительный процесс приводит к большим разрушениям прямой кишки и промежности. Нередко при парапроктите у малышей свищи, характерные для хронического заболевания являются результатами не острого процесса, а врожденной патологии. Инфекция, проникая в этот свищевой канал, превращает неполный свищ в полный и по отношению к сфинктеру является внутрисфинктерным. Клиническая картина хронической формы болезни в период обострения напоминает острую, но протекает значительно мягче.

Лечение парапроктита у детей

Перед выбором тактики лечения необходимо установить четкий диагноз, определяющий место нахождения гнойника или свищевого хода. Хронический парапроктит у младенцев диагностируется на основании внешнего осмотра и опроса родителей. Пальцевое исследование дает возможность обнаружить свищевой ход и при обострении хронического парапроктита также определить гнойник. Определить положение хода по отношению к сфинктеру и его место расположения позволяют фистулография, УЗИ, зондирование.

Лечение парапроктита у новорожденных имеет свои особенности связанные с небольшими размерами ребенка. Для определения основных признаков бактериальной инфекции делают общий анализ крови ребенка на содержание лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Хронический парапроктит у грудничков лечат консервативным путем, так как до двух лет хирургическое вмешательство не рекомендуется. С этой целью используют противовоспалительные и обеззараживающие свечи, легкие антибиотики, ихтиоловую мазь и мазь Вишневского.

Для совсем маленьких детей применяют купание в слабых дезинфицирующих растворах, днем и вечером 2-3 раза в день. Когда ребенок может сидеть, делают сидячие ванночки с дезинфицирующим раствором. Профилактика, включающая тщательный уход за кожей в районе заднего прохода, своевременное удаление выделений и диетическое питание, позволяет избежать обострения.

При остром течении заболевания у детей необходима срочная операция. Предоперационная подготовка сведена до минимума и заключается в промывании желудка, проведении очистительной клизмы и подкожным введением раствора атропина (1%-ного). Операция проводится под специальным наркозом, при этом масочный наркоз дополняется местной анестезией. Объем хирургического вмешательства определяется исходя из характера и локализации воспалительного процесса. Если у детей происходит обострение хронического парапроктита сложной формы, то необходима срочная операция. Тем более, что парапроктит у новорожденных и грудничков не лечится народными средствами.

Парапроктит у детей до года и старше

Причины парапроктита у детей. Острая форма болезни: симптомы. Хронический парапроктит. Лечение болезни. Осложнения парапроктита

Парапроктит — воспаление жировой ткани вокруг прямой кишки. Это заболевание занимает 4-е место среди проктологических патологий и часто диагностируется парапроктит у детей. Лечение заболевания обязательно, так как оно может приобрести хроническую форму и вызвать осложнения.

Фотография парапроктита, возникающего у детей и взрослых, позволит нам понять, что это за болезнь. Чтобы понять этиологию заболевания, необходимо разобраться в строении слизистой оболочки, а также волокна, окружающего прямую кишку.

Этот орган желудочно-кишечного тракта расположен так, что вокруг него имеется несколько пространств — подвздошно-ректальное, тазово-ректальное, за-прямокишечное, подслизистое (в стенке кишечника), подкожное (около анального отверстия). Воспалительные процессы могут возникать в одной или сразу в нескольких областях.

Строение слизистой оболочки также имеет ряд особенностей. В зоне аноректальной линии образует углубления (карманы) — крипты органов. На их дне локализуются устья протоков анальных желез. Стоит отметить, что парапроктит очень часто является осложнением криптита, воспаления морганических крипт.

Причины парапроктита у детей

Есть несколько факторов, провоцирующих заболевание, но главный из них — инфекция.Это могут быть разные возбудители: стрептококки, стафилококки, протей, анаэробная флора, кишечная палочка. Обычно инфекция попадает в клетки из прямой кишки, например, гематогенным и лимфогенным путем из инфицированных трещин и микротравм слизистой оболочки. Последние провоцируются запорами, геморроем.

Инфекция может проникнуть в параректальную ткань из-за закупорки протока анальной железы. Первоначально воспаление наблюдается только у устья железы и кишечного крипты.

Затем бактерии распространились по ее телу, располагаясь в более глубоких слоях кишечной стенки. Затем переходит на ближайшую параректальную ткань, провоцируя парапроктит.

Следует отметить, что микробные возбудители могут проникать в клеточные пространства из любых очагов хронических инфекций (тонзиллит, кариес, синусит). Чаще всего причиной развития данной патологии у детей становятся кишечные инфекции, ослабляющие иммунитет, а также нарушение микрофлоры кишечника.

Парапроктит в острой форме у детей до 1 года

Эта форма патологии возникает внезапно и сопровождается тяжелыми симптомами, которые зависят от локализации воспалительного процесса, его размеров, типа возбудителя и уровня сопротивляемости организма.

Характерные признаки заболевания:

  • Лихорадка с повышением температуры до 38-39 °, озноб;
  • Проявления интоксикации — недомогание, слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита;
  • Расстройство мочеполовой системы и стула (запор), болезненное мочеиспускание и дефекация;
  • Боли разной интенсивности в прямой кишке, внизу живота, в малом тазу, усиливающиеся во время стула.

Однако разные формы болезни имеют свои особенности. Например, подкожная клетчатка сопровождается отечностью, стягиванием и покраснением тканей около заднего прохода, болезненной пальпацией, невозможностью сидеть. Очаг воспаления виден невооруженным глазом.

Тазово-ректальную форму диагностировать сложнее, так как патология лежит глубоко в тазу и проявляется только общими симптомами.

Часто родители не придают значения состоянию ребенка, списывая их на обычную респираторную инфекцию.При применении лекарств от простуды улучшения нет. Состояние ребенка ухудшается, проявления интоксикации становятся более выраженными. Обостряются проблемы с дефекацией и мочеиспусканием.

Иногда состояние больного резко улучшается, температура падает, но из прямой кишки выходят гнойные обильные выделения с примесью крови. Причины этого явления кроются в самостоятельном прорыве абсцесса в кишечник после расплавления его стенки.

Подвздошно-прямая кишка на начальной стадии диагностируется редко. Только в конце первой недели появляются специфические симптомы: покраснение кожи, отечность, асимметрия ягодиц.

Стоит отметить, что самостоятельное вскрытие абсцесса, а также неадекватное лечение могут привести к осложнению — заболевание перейдет в хроническую форму или вызовет серьезные осложнения.

Хронический парапроктит

Эта форма сопровождается образованием свища — канала, внутреннее отверстие которого открывается в анальный крипту.Наружный выходит на кожу промежности и обычно не превышает сантиметра в диаметре.

Инфекция постоянно циркулирует между прямой кишкой и параректальной тканью, поддерживая воспалительный процесс. Выделения при нормальной фертильности выводятся наружу регулярно, в противном случае образуются инфильтраты и гнойные полости.

Симптомы хронической формы возникают в периоды ремиссии и обострения. Но всегда есть гнойно-суппозитивные выделения, которые при нормальной проходимости не доставляют дискомфорта.

Когда фистула забита отмершей тканью, гноем, грануляцией, из параректальной ткани трудно оттекать, опять же возникает воспаление с сопутствующими симптомами. Как правило, абсцесс вскрывают самостоятельно. Затем состояние пациента улучшается, на время наступает ремиссия.

Лечение парапроктита у взрослых и детей

Самый эффективный метод устранения патологии — хирургическое вмешательство, которое применяется как при острой, так и при хронической формах.Операция проводится под внутривенной, эпидуральной анестезией или маскирующим наркозом.

Мероприятие состоит во вскрытии и дренировании абсцесса, удалении воспаленного склепа и перекрытии хода, по которому циркулирует инфекция. Только такие меры позволят полностью избавиться от острой формы парапроктита.

Операция при хроническом заболевании проводится аналогично, если на фото показано вскрытие и дренирование. Однако лечение следует продолжить после операции.

При обнаружении инфильтратов во время свища, Интенсивная антибактериальная терапия, физиотерапия. После купирования резких проявлений проводят плановую операцию по иссечению свища.

Радикальное лечение свищей прямой кишки проводится только в условиях специализированного отделения медицинского учреждения квалифицированными, опытными колопроктологами.

Осложнения болезни

Серьезные последствия может спровоцировать как острый, так и хронический парапроктит.

Острая форма чаще всего провоцирует следующие осложнения:

  • Вскрытие абсцесса на кожной поверхности;
  • Таяние с гноем прямой кишки, влагалища у женщин;
  • Поражение тазовой жировой клетчатки;
  • Воспаление стенки кишечника над аноректальной областью, выделение гноя в параректальную ткань, распространение воспаления;
  • Прорыв абсцесса в брюшную полость или при нем развитие перитонита;
  • Оплавление стенок уретры;
  • Распространение инфекции от одного волокна к другому.

Хроническая форма сопровождается повторным воспалением и появлением рубцовой ткани. В результате анальный канал сужается и деформируется. Это касается и сфинктера прямой кишки.

вывод

Парапроктит у взрослых и детей практически ничем не отличается как по острому, так и по хроническому течению. Симптомы, причины и лечение одинаковы. Из разновидностей заболевания у детей чаще всего диагностируется гнойно-подкожный воспалительный процесс.

У детей до года возбудителем обычно является стафилококк, а инфекция возникает в результате опрелостей и раздраженной кожи.

Родители должны обязательно показать ребенка врачу, нельзя заниматься самолечением. Это только усугубляет ситуацию, приводит к развитию хронической формы и осложнениям в будущем.

Парапроктит — ГК Клиника

Что такое парапроктит?

В анальном канале, между внутренним и внешним анальным сфинктером, железы анального канала, которые открываются в прямую кишку.Воспаление этих желез и абсцесс называется острым парапроктитом. Разносящиеся в разные стороны абсцессы образуют воспалительный свищ заднего прохода, который называется хроническим парапроктитом.

Как возникает парапроктит?

Причиной парапроктита является инфекция, которая при попадании в мягкие ткани, расположенные вокруг заднего прохода, вызывает воспаление и абсцессы. Инфекция проникает через раны, вызванные активным затягиванием или запором, от геморроя, до анальных травм, иногда через кости или скорлупу яиц в фекалиях.Иногда невозможно выяснить настоящую причину.

Каковы симптомы парапроктита?

Симптомы зависят от их локализации. Основные симптомы — боли в положении сидя при дефекации, которые могут сопровождаться повышением температуры тела, недомоганием, иногда ознобом. Кожа вокруг ануса красная, напряженная, болезненная, парапроктит может привести к образованию шишки, которая при разрыве образует небольшое отверстие, через которое будет вытекать гной.

Что делать, если вы испытываете эти симптомы?

Необходимо посетить проктолога, который во время первой консультации выяснит жалобы пациента, определит длительность заболевания, его характер, при необходимости, осмотрит анус визуально или осмотрит анальный канал своим палец или эндоскоп.Иногда вам понадобится дополнительное эхоскопическое или эндоскопическое обследование, чтобы отличить это заболевание от других анальных заболеваний.

Как лечится парапроктит?

Если у пациента диагностирован острый парапроктит, его следует немедленно прооперировать, поэтому при подозрении на парапроктит нужно немедленно обратиться к опытному проктологу, чтобы выбрать оптимальный для вас план лечения.

Как подготовиться к консультации проктолога?

Клизму следует использовать за 2 часа до посещения врача (желательно использовать многократную, они продаются в аптеках).

Если у вас есть вопросы, свяжитесь с нашей клиникой GK по телефону (5) 255 33 53 и договоритесь о частной консультации.

Российский журнал детской хирургии

Введение. Травмы позвоночника в педиатрической практике встречаются относительно редко; Переломы позвоночника у детей не превышают 5%, а частота встречаемости не превышает 5: 100000. Однако травмы позвоночника имеют высокий уровень исходов для плода (до 5-10%) и имеют значительные долгосрочные негативные последствия.Поэтому своевременное обнаружение таких повреждений крайне важно для определения тактики лечения, предотвращения вторичного повреждения нервных структур и предотвращения образования деформации позвоночника. Цель. Оценить и сравнить возможности КТ и МРТ для разработки диагностического алгоритма у детей с травмой грудопоясничного отдела позвоночника. Материал и методы. В исследование включены 4355 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 17 лет с травмой грудопоясничного отдела позвоночника. Всем пациентам была сделана рентгенография грудного или поясничного отдела позвоночника и МРТ трех отделов позвоночника.Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнялась на сканерах Brilliance 16 и 64. Информация о снимке грудопоясничного отдела позвоночника, полученном при сканировании грудной клетки и живота, оценивалась с использованием данных фронтальных и сагиттальных изображений, а также трехмерных переформатированных изображений. МРТ выполняли на сканере Ачиева 3 Т; Были получены многоплоскостные T1-, T2-взвешенные изображения (WI) TSE и STIR изображений в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях с толщиной среза 2-4 мм. Использовалась специальная 32-канальная катушка для позвоночника. Полученные результаты.Для сравнения эффективности методов КТ и МРТ в диагностике грудопоясничного отдела позвоночника была выбрана выборка из 95 пациентов. Количество травм (общее количество и их распределение по типу травм) определялось по выборке. Общее количество выявленных повреждений: только по МРТ = 325; только по CT = 228; МРТ + КТ = 199. По результатам теста МакНемара установлено, что МРТ статистически достовернее выявляет взрывные переломы позвонков, разрывы задней продольной связки (PLL) и желтой связки (YL), разрывы третьей колонны. связки, грыжи межпозвоночных дисков, эпидуральные и подъязычные гематомы, гематомиелия, полные и частичные разрывы спинного мозга и его отек; КТ имеет преимущество в обнаружении переломов задних позвоночных элементов.Вывод. В настоящее время МСКТ остается ключевым методом визуализации в диагностике острых повреждений позвоночника в большинстве случаев у детей и взрослых. Наши результаты подтверждают, что МРТ — при отсутствии стандартных абсолютных противопоказаний — может служить достойной альтернативой для оценки повреждений тел позвонков, связок, межпозвонковых дисков, спинного мозга и его корешков в острой стадии травмы, уступая только при выявлении повреждений. в задних элементах позвонка. Отсутствие ионизирующего излучения также является одним из преимуществ МСКТ, что делает его использование предпочтительным для диагностики травм позвоночника у детей, как для первичных, так и для контрольных обследований.

Способ лечения парапроктита

(57) Abstract:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения парапроктита. Упражнение на вскрытие абсцесса. Затем проведите одиночной фишкой 4-6 точек вокруг раны. В каждую точку вводили 0,5 мл диспергированного биоматериала Аллоплант. Метод может предотвратить развитие рубцовой ткани и стимулировать регенерацию. Это улучшает результаты лечения. Таблица 1.Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении проктологических операций. При лечении острого парапроктита наиболее распространено вскрытие абсцесса (Ю.С. Дульцев, К.Н. Шаламанов. Парапроктит. М., Медицина, 1981). Недостатком способа является то, что послеоперационная рана у проктологических больных заживает долго и с образованием некрасивых рубцов, деформирующих область анального сфинктера. Техническим результатом изобретения является сокращение сроков эпителизации раны после вскрытие острых и хронических парапроктитов, профилактика и лечение рубцовых осложнений.Техниек на расстоянии 0,5 см от края раны. В каждую точку на середину глубины раны вводят 0,5 мл «Стимулятора регенерации», разведенного 2% раствором лидокаина. «Стимулятор регенерации» (диспергированный биоматериал Аллоплант, ТУ 42-2-537-97, разрешенный к применению Минздравом (приказ от 22.07.87 г.), созданный на основе биоматериала Аллоплант путем специальной обработки, в результате ткань которого лишена клеточного материала и, следовательно, лишена аллергического компонента.Наши морфологические исследования показали, что «Стимулятор регенерации» обладает способностью повышать активность фибробластов, и за счет этого происходит резорбция соединительной ткани в ране. Не менее важно его влияние на состояние местного макрофагального иммунитета, поэтому косвенно влияет на микробная колонизация слизистой оболочки прямой кишки. Метод заключается в следующем. Больному производят вскрытие абсцесса. Затем делают около 4-6 точек (в зависимости от площади раны), расположенных вокруг раны (или по краю раны). грануляционная ткань при хроническом парапроктите).На каждом типе точки увеличивают до 10 мл). Лечение проводится однократно. При глубоких формах парапроктита, из-за большой глубины послеоперационных ран, одна точка — это инфильтрация операционной раны на всем протяжении, т.е. в первую очередь препарат вводят на расстоянии 0,5 см от кожи, а затем — на интервалы 1 см от дна раны. В этой ситуации в каждую точку также вводится 0,5 мл раствора препарата. Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению с известными. Мы провели комплексную сравнительную оценку разработанной методики.Данные реографических исследований оксигалогенирования показывают, что предлагаемый комплекс противовоспалительного лечения способствует увеличению на 53% кровотока в стенке прямой кишки, способствуя активной репаративной регенерации, эпителизации. Активное местное лечение подавляет образование грубого рубца соединительной ткани, что подтверждается гистологическими исследованиями активности фибробластов в биоптатах из раны у пациентов, лечившихся по разработанной методике. Мы провели сравнительный анализ эффективности разработанной методики ( основная группа) по сравнению с известными имеет более высокий КПД (см. таблицу).У пациентов основной группы в более ранний срок (10,31,4 дня) купирован воспалительный процесс, чем у пациентов контрольной группы (17,71,8 дня). В основной группе ранее (6,41,7 дня) были купированы нарушения стула, связанные с манипуляциями, чем в контрольной группе (10,41,7 дня). В основной группе произошло гораздо более раннее заживление ран, полная эпителизация на 11,72,3 день, а в контрольной соответственно на 21,62,5 дня. Применение метода способствовало сокращению времени восстановления.Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде у больных не наблюдалось, тогда как в контроле было 24,0% (рецидив парапроктита параректального свища и др. )
Клинический пример. Больной Б. 43 года поступил в экстренном порядке на лечение с диагнозом: острый парапроктит. Болеет 5 дней. Лечился самостоятельно. Жалобы на боли и затрудненное мочеиспускание, следы крови в стуле. Боль в заднем проходе усиливается при физической нагрузке. Объективно: Общее состояние средней тяжести, кожные покровы и слизистые обычной окраски, средней степени тяжести.Пульс 76 уд / мин, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Сердце и легкие целы. Язык влажный, живот и тромбоз. При пальце прямой кишки обнаружено болезненное выпячивание слизистой в просвет кишечника на задней и боковых стенках. Общий анализ крови: эритроциты — 4 110 12 / л, HB — 143 г / л, лейкоциты — 14 610 9 / л, СОЭ — 24 мм / ч. Общий анализ мочи изменений не показал. За 2 часа до операции сделаны клизмы. Произведено вскрытие абсцесса дугообразным разрезом длиной до 5 см, вокруг раны 5 мл «Стимулятора регенерации».Больной обследован через 18 дней, отмечено заживление ран. При плановом осмотре через 1 год рубцовых изменений не отмечено.
Известен способ лечения парапроктита, в том числе вскрытия, отличающийся тем, что его выполняют однократным воздействием на 4-6 точек, расположенных вокруг операционной раны, и в каждую точку вводят 0,5 мл диспергированного биоматериала Аллоплант.

% PDF-1.3
%
1168 0 объект
>
endobj

xref
1168 79
0000000016 00000 н.
0000003925 00000 н.
0000004319 00000 н.
0000004452 00000 п.
0000004487 00000 н.
0000005161 00000 п.
0000005276 00000 н.
0000006053 00000 п.
0000006491 00000 н.
0000007029 00000 п.
0000007142 00000 п.
0000007742 00000 н.
0000008711 00000 н.
0000008840 00000 н.
0000009795 00000 н.
0000010787 00000 п.
0000011587 00000 п.
0000012426 00000 п.
0000013199 00000 п.
0000013522 00000 п.
0000013957 00000 п.
0000014072 00000 п.
0000014714 00000 п.
0000015101 00000 п.
0000015226 00000 п.
0000015325 00000 п.
0000016214 00000 п.
0000016500 00000 н.
0000286148 00000 н.
0002867641 00000 п.
0002878705 00000 п.
0002

  • 8 00000 п.
    0002924215 00000 п.
    0002932553 00000 п.
    0002978245 00000 п.
    0002982638 00000 п.
    0003011739 00000 п.
    0003012436 00000 п.
    0003019199 00000 п.
    0003025911 00000 п.
    0003036527 00000 н.
    0003040721 00000 п.
    0003040800 00000 п.
    0003045021 00000 п.
    0003055222 00000 п.
    0003055705 00000 п.
    0003056264 00000 п.
    0003056633 00000 п.
    0003057109 00000 п.
    0003057172 00000 п.
    0003057247 00000 п.
    0003057327 00000 п.
    0003057409 00000 п.
    0003057459 00000 п.
    0003057555 00000 п.
    0003057605 00000 п.
    0003057706 00000 п.
    0003057756 00000 п.
    0003057853 00000 п.
    0003057903 00000 п.
    0003058033 00000 п.
    0003058083 00000 п.
    0003058225 00000 п.
    0003058275 00000 п.
    0003058418 00000 п.
    0003058468 00000 п.
    0003058629 00000 п.
    0003058679 00000 п.
    0003058780 00000 п.
    0003058830 00000 п.
    0003058933 00000 п.
    0003058982 00000 п.
    0003059081 00000 п.
    0003059130 00000 п.
    0003059231 00000 п.
    0003059280 00000 п.
    0003059384 00000 п.
    0003059433 00000 п.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *