Рак прямой кишки у мужчин: Рак прямой кишки — симптомы и признаки. Лечение и диагностика рака прямой кишки

Posted on by alexxlab

Содержание

Рак толстой кишки — Специализация

Рак толстого кишечника относится к наиболее часто встречаемым раковым заболеваниям. Отделы тонкого кишечника реже поражаются раком. Поэтому под раком кишечника обычно в повседневном обиходе понимается рак именно толстой кишки. Частота поражения этим раком женщин и мужчин приблизительно одинакова. После 50 лет риск заболевания раком толстого кишечника значительно возрастает. Рак кишечника развивается практически исключительно из маленьких полипов, так называемых кишечных полипов. Поэтому людям с повышенным риском заболевания раком кишечника крайне важно регулярно проходить профилактические контрольные обследования. Это позволит ещё на раннем этапе удалить такие полипы. Риск заболевания раком кишечника считается повышенным при наличии следующих факторов риска:

  • Семейный анамнез отягощён случаями рака кишечника
  • Полипоз толстого кишечника
  • Хронические воспалительные заболевания кишечника
  • Избыточный вес
  • Недостаточная подвижность

Рак кишечника долгое время протекает малосимптомно, либо вообще без жалоб. Важные признаки, указывающие на возможный рак кишечника — это изменение привычек акта дефекации, позывы к дефекации без последовавшего опорожнения кишечника, чередование запоров и диареи, а также кровь в стуле. Также потеря веса и чувство усталости могут быть общими жалобами при заболевании раком. Рак кишечника редко проявляется в форме болей в животе.

Для диагностики рака кишечника проводят эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопию). В рамках этого исследования из области подозрительных изменений берут образцы тканей на исследование, по результатам которого может быть поставлен диагноз рака толстого кишечника. Маленькие полипы толстой кишки могут быть сразу удалены в рамках эндоскопии.

Для ранней диагностики рака кишечника важно проходить профилактические контрольные обследования, вкл. эндоскопию толстого кишечника или анализ кала (кровь).

Выбор терапии зависит от стадии рака. Хирургическое удаление раковой опухоли кишечника на ранних стадиях даёт хорошие шансы на излечение. Условие чтобы опухоль ещё не проросла в кишечник и не дала метастазов. На прогрессирующей стадии заболевания хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией (облучением) или химиотерапией.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2010–2014 ГГ. | Балканов

1. Гуров АН, Балканов АС, Катунцева НА, Огнева ЕЮ. Анализ онкозаболеваемости и смертности населения Московской области за 2014 год. Альманах клинической медицины. 2015;41:6–11. doi: 10.18786/2072-0505-2015-41-6-11.

2. Phipps AI, Scoggins J, Rossing MA, Li CI, Newcomb PA. Temporal trends in incidence and mortality rates for colorectal cancer by tumor location: 1975–2007. Am J Public Health. 2012;102(9): 1791–7. doi: 10.2105/ AJPH.2011.300393.

3. Ait Ouakrim D, Lockett T, Boussioutas A, Keogh L, Flander LB, Winship I, Giles GG, Hopper JL, Jenkins MA. Screening practices of Australian men and women categorized as «at or slightly above average risk» of colorectal cancer. Cancer Causes Control. 2012;23(11): 1853–64. doi: 10.1007/s10552-012-0067-y.

4. Austin H, Henley SJ, King J, Richardson LC, Eheman C. Changes in colorectal cancer incidence rates in young and older adults in the United States: what does it tell us about screening. Cancer Causes Control. 2014;25(2): 191–201. doi: 10.1007/s10552-013-0321-y.

5. Myers EA, Feingold DL, Forde KA, Arnell T, Jang JH, Whelan RL. Colorectal cancer in patients under 50 years of age: a retrospective analysis of two institutions’ experience. World J Gastroenterol. 2013;19(34): 5651–7. doi: 10.3748/wjg.v19.i34.5651.

6. Brooke HL, Talbäck M, Martling A, Feychting M, Ljung R. Socioeconomic position and incidence of colorectal cancer in the Swedish population. Cancer Epidemiol. 2016;40:188–95. doi: 10.1016/j.canep.2016.01.004.

7. Simon MS, Thomson CA, Pettijohn E, Kato I, Rodabough RJ, Lane D, Hubbell FA, O’Sullivan MJ, Adams-Campbell L, Mouton CP, Abrams J, Chlebowski RT. Racial differences in colorectal cancer incidence and mortality in the Women’s Health Initiative. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20(7): 1368–78. doi: 10.1158/1055-9965. EPI-11-0027.

8. Raskov H, Pommergaard HC, Burcharth J, Rosenberg J. Colorectal carcinogenesis – update and perspectives. World J Gastroenterol. 2014;20(48): 18151–64. doi: 10.3748/wjg.v20. i48.18151.

9. Shroff J, Thosani N, Batra S, Singh H, Guha S. Reduced incidence and mortality from col-orectal cancer with flexible-sigmoidoscopy screening: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(48): 18466–76. doi: 10.3748/wjg. v20.i48.18466.

10. Lieberman DA, Williams JL, Holub JL, Morris CD, Logan JR, Eisen GM, Carney P. Race, ethnicity, and sex affect risk for polyps > 9 mm in average-risk individuals. Gastroenterology. 2014;147(2): 351–8. doi: 10.1053/j.gas-tro.2014.04.037.

11. McClellan DA, Ojinnaka CO, Pope R, Simmons J, Fuller K, Richardson A, Helduser JW, Nash P, Ory MG, Bolin JN. Expanding access to colorectal cancer screening: benchmarking quality indicators in a Primary Care Colonoscopy Program. J Am Board Fam Med. 2015;28(6): 713–21. doi: 10.3122/jabfm.2015.06.140342.

12. Rahman R, Schmaltz C, Jackson CS, Simoes EJ, Jackson-Thompson J, Ibdah JA. Increased risk for colorectal cancer under age 50 in racial and ethnic minorities living in the United States. Cancer Med. 2015;4(12): 1863–70. doi: 10.1002/cam4.560.

13. Siegel RL, Jemal A, Ward EM. Increase in incidence of colorectal cancer among young men and women in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(6): 1695–8. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-09-0186.

клинический случай. История пациента Клиники Спиженко

Рак толстой и прямой кишки (колоректальный рак) — одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний толстой кишки. Именно с такой проблемой в Клинику Спиженко обратился пациент, житель украинской провинции.


День выписки из Клиники Спиженко. На фото с пациентом хирурги онкологического центра: М. Сильвестров, зав. отделением хирургии, и М. Ковальчук


История о лечении заболевания “неизвестной” природы, которая произошла с мужчиной до обращения в профильный онкологический центр, к сожалению, для Украины не редкость. На протяжении многих лет у пациентов сложилось стойкое недоверие к врачам, а слова “онкология” и “рак” у многих до сих пор вызывают шок.

Традиционно, в заключительной части статьи мы расскажем об элементарных мерах профилактики рака толстой и прямой кишки. Но для начала — история, рассказанная Михаилом и врачами Центра онкологии «Клиника Спиженко».

История пациента Клиники Спиженко

Со слов пациента:

На протяжении длительного периода времени у меня была повышенная температура тела, поэтому я обратился за помощью в местную больницу. Врачи диагностировали заболевание легких и назначили лечение антибиотиками. Однако, после выписки из больницы прогнозируемое улучшение на наступило.

Дети обеспокоились состоянием моего здоровья, и мы отправились в областной центр, где прошли диагностику, сделали снимки. Все это время я мучился от высокой температуры, буквально, не мог стоять на ногах. По возвращению домой снова пролечился в местной больнице. Спустя некоторое время врачи приняли решение сделать колоноскопию. Во время обследования взяли образец ткани, мне сказали, что есть подозрение на “что-то нехорошее”.

В тот же день мы собрались всей семьей обсудить сложившуюся ситуацию и решить, как действовать дальше. Обзвонили знакомых, у которых была онкология. Были родственники, которые лечились в Клинике Спиженко, по их рекомендации мы обратились именно сюда. На следующий день мы уже были в клинике, прошли диагностику, сделали все анализы. Приехали в пятницу, а на понедельник уже была назначена операция.


Татьяна Рослякова, главный клинический онколог, зав. консультативно-диагностическим департаментом


Рассказывает Татьяна Рослякова, главный клинический онколог Клиники Спиженко, зав. консультативно-диагностическим департаментом, врач высшей категории:

Пациент поступил к нам с жалобами на слабость, повышение температуры до 39° С, наличие крови и слизи в кале. На протяжении трех недель мужчину беспокоила тяжелейшая слабость, он обследовался у невропатолога, терапевта. По месту жительства пациенту лечили воспаление легких.

Спустя некоторое время после терапии, мужчине была назначена колоноскопия, ввиду появления жалоб на вздутие живота. Во время исследования было обнаружено новообразование и взят образец ткани (биопсия), для последующего гистологического исследования. С этим образцом мужчина и прибыл к нам в клинику на консультацию онколога.

На первичном осмотре пациент пребывал в тяжелом состоянии, обусловленным также синдромом интоксикации. Максимально оперативно он был дообследован: проведены компьютерная томография грудной, брюшной полости и таза, все необходимые лабораторные анализы. На консилиуме было принято решение о необходимости хирургического лечения и начата предоперационная подготовка.

В данном клиническом случае была выполнена лапароскопическая операция Гартмана, в результате которой удалена вся опухоль сигмовидной кишки, проведена полная лимфодиссекция (удалено 18 лимфатических узлов).


М. Сильвестров, зав.отделением хирургии, онкохирург высшей категории


Максим Сильвестров, зав. отделением хирургии Клиники Спиженко, врач-онкохирург высшей категории:

Пациенту выполнена лапароскопическая операция, которая позволила ему избавиться от проблемы с минимальной травматичностью.

Несмотря на размеры опухоли и наличие воспалительного процесса, операция была проведена лапароскопически, без большого срединного разреза живота. Мы применили малотравматичный подход, несмотря на это, операция была проведена в радикальном объеме — опухоль удалена с соблюдением онкологических принципов и требований.

После хирургического лечения в клинике были получены результаты планового гистологического исследования образцов ткани опухоли. Всех порадовал тот факт, что ни в одном из удаленных 18-ти лимфатических узлов не было обнаружено метастазов рака, метастатических поражений других органов также не было, края резекции — свободны от опухоли.

С такими характеристиками онкологического процесса пациенту не требуется дополнительное лечение в виде химио- или лучевой терапии, а только лишь динамическое наблюдение у онколога.

Спустя 3 месяца после лечения контрольное обследование не выявило рецидива опухоли, что позволило провести пациенту реконструкцию кишечника. Данная операция также была выполнена лапароскопически.

Рекомендации специалистов Клиники Спиженко по профилактике рака толстой и прямой кишки

Колоректальный рак — один из самых распространенных видов онкологических заболеваний у мужчин и женщин старшего возраста. К сожалению, значительное количество пациентов со злокачественными опухолями кишечника обращаются к специалистам на поздних стадиях. Причиной тому — недостаточная информированность как самих пациентов, так и врачей первичного звена о мерах профилактики рака толстой и прямой кишки.

Кто в группе риска?

Мужчины и женщины в возрасте от 45-ти лет. Факторы риска рака толстой и прямой кишки:

  • злоупотребление алкоголем;

  • табакокурение;

  • наследственность.

Что делать?

Принцип онкологии — чем раньше выявлен опухолевый процесс, тем эффективнее его лечение, в полной мере относится к раку толстой и прямой кишки. На ранних стадиях развития аденоматозные полипы и колоректальные карциномы являются бессимптомными. Методом ранней диагностики колоректального рака является эндоскопическое исследование толстой кишки — колоноскопия.

Этот метод позволяет легко и четко диагностировать опухоль, а также выявить и удалить аденомы (полипы), из которых данный вид рака и развивается.

Поэтому рекомендацией врачей для профилактики колоректального рака является: колоноскопия и удаление полипов.

Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки | Мадьяров

1. Glimelius B., Gronberg H., Jarhult J. et al. A systematic overview of radiation therapy effects in rectal cancer. Acta Oncol 2013; 42(5–6):476–92.

2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году. Под ред. М. И. Давыдова, Е. М. Аксель. 2014. [Statistics of malignant tumors in Russia and CIS countries in 2012. Ed. by: М. I. Davydov, Е. М. Аksel’. Мoscow, 2014. 226 p. (In Russ.)].

3. Cecil T.D., Sexton R., Moran B.J., Heald R.J. Total mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph node-positive rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004;47:1145–9.

4. Kapiteijn E., Marijnen C. A., Nagtegaal I. D. et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. Engl J Med 2001;345(9): 638–46.

5. Kripp M., Wieneke J., Kienle P. et al. Intensified neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer – impact on long-term quality of life. Eur J Surg Oncol 2012;38(6):472–7.

6. De Caluwe L., Van Nieuwenhove Y., Ceelen W. P. Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013;2. CD006041.

7. Folkesson J., Birgisson H., Pahlman L. et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005;23(24):5644–50.

8. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Guidelines for the management of colorectal cancer 3rd edition. 2007.

9. Sauer R., Becker H., Hohenberger W. et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351(17):1731–40.

10. Quirke P., Steele R., Monson J. et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC–CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet 2009;373(9666):821–8.

11. Peeters K. C., Marijnen C. A., Nagtegaal I. D. et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007;246(5):693–701.

12. ESMO Clinical Practice Guidelines. [Электронный ресурс]. 2014. Режим доступа: http://www.esmo.org/content/download/30934/621019/file/ESMO-2014-Industry-Guidelines.

13. Marinello F. G., Frasson M., Baguena G. et al. Selective approach for upper rectal cancer treatment. Hospital Universitarioi Politècnic La Fe Valencia, 2015.

14. Pucciarelli S., Gagliardi G., Maretto I. et al. Long-term oncologic results and complications after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer: a singleinstitution experience after a median followup of 95 months. Ann Surg Oncol 2009;6(4):893–9.

15. Kusters M., Marijnen C. A., van de Velde C. J. et al. Patterns of local recurrence in rectal cancer; a study of the Dutch TME trial. Eur J Surg Oncol 2010;36(5): 470–6.

Рак прямой кишки.

Послеоперационная профилактика расстройств

Хирургическое лечение рака прямой кишки в начале разработки этой проблемы было связано с обеспечением безопасности оперативных вмешательств и борьбой с интраоперационными осложнениями, затем — с возрастанием радикальности операций и расширением зоны лимфодиссекции. Впервые радикальную операцию по поводу рака прямой кишки — брюшно-промежностную экстирпацию — выполнил W.Miles. Суть операции заключалась в футлярном удалении непосредственно самой прямой кишки. В отечественной хирургии приоритет в разработке и внедрении в клиническую практику передней (чрезбрюшинной) резекции прямой кишки принадлежит Б.А. Петрову, впервые выполнившему эту ССО в 1937 году.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

  • Наши сотрудники оказывают оперативную помощь в оформлении талона на ВМП на высокотехнологичные виды медицинской помощи
  • В нашей больнице применяется малоинвазивное хирургическое лечение различных видов рака с использованием робота Да Винчи по квотам на ВМП

Новые возможности для увеличения доли ССО появились с внедрением в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов последних моделей в сочетании с зажимом для наложения кисетного шва и монофиламентных нитей на прямых гнущихся иглах. Все это упростило выполнение предельно низких от анокутанной линии резекций прямой кишки. К этому добавились специальные исследования об особенностях внутрикишечного распространения ракового поля в дистальном направлении от видимого края опухоли. Оказалось, что достаточно отступить на 1,5 — 2 см от нижней границы пальпируемой части раковой опухоли, чтобы линия резекции пришлась по здоровой, непораженной опухолевыми клетками кишке. Стали выполняться не только низкие, но и ультранизкие резекции прямой кишки. Появились сообщения из высококвалифицированных и специализированных лечебно-научных учреждений о транссфинктерных резекциях ПК.

Профилактика послеоперационных колоректальных расстройств

при раке прямой кишки

В последние годы с целью профилактики послеоперационных колоректальных расстройств широкое распространение получили операции формирования толстокишечного резервуара при резекциях прямой кишки. Исходные позиции этого предложения очевидны — создать вместо утраченных после резекции прямой кишки накопительной и эвакуаторной функций, подобие их, за счет резервуара из толстой кишки. Работ в этом плане довольно много. Использовался при этом многолетний опыт формирования тонкокишечных резервуаров при тотальной проктоколэктомии. Со временем стало очевидным, что чисто механически замена утраченных функций прямой кишки так просто не решается и последовала оценка результатов операций с формированием толстокишечных резервуаров, сообщения об изменении методики операции и новые предложения. Термин «неоректум» стал применяться все реже и реже.

Первоначально резервуар стремились формировать достаточно объемным 7,5-10 см. По мере изучения функциональных результатов резекций ПК с созданием толстокишечных резервуаров становилось очевидным, что лучшие данные выявляются при резервуарах меньшего размера — 5 см. Так, Jin-Ichi Hida et all. (1996 г.) проводили рандомизированные исследования с формированием резервуаров 10 и 5 см (длина). Первая группа (10 см) — 20 чел., вторая группа (5 см) — тоже 20 чел. Оценивали результаты через 1 год. Эвакуаторная функция при резервуаре 5 см была значительно выше, чем при «неоректум» 10 см. Сфинктерная функция была одинаковой в обеих группах. Оценивая функцию по ряду параметров, авторы определенно высказываются за создание толстокишечного резервуара 5 см. Они пишут: «J-резервуар 5 см дает адекватную резервуарную функцию без компрометирующей эвакуации». Через 3 года авторы вернулись к этому вопросу и убежденно пришли к заключению, что наблюдающиеся затруднения с эвакуацией кишечного содержимого после операций определенно связаны с размером резервуара — чем он больше, тем чаше наблюдаются затруднения.

Необходимость формирования толстокишечного резервуара возникает при низких резекциях прямой кишки. Правда понятие «низкая резекция» определяется по-разному и значение здесь имеет каждый сантиметр. Обычно речь идет о раке среднеампулярного отдела прямой кишки с определением нижней границы резекции. Т.С.Одарюк с соавт. (2000 г.) пишут, что это в среднем 1,5 см от аноректальной линии. Необходимость в резервуаре авторы обуславливали развитием «Синдрома низкой передней резекции» после прямых наданальных анастомозов.

Jin-ichi Hida et all (1998 г.) приходят к заключению, что при резекции прямой кишки выше 4 см от зубчатой линии нужно выполнять прямой колоанальный анастомоз, а ниже 4 см — формировать J-резервуар.

Для оценки колоректальной функции у больных после резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара используется метод анкетирования (вопросник) и объективные исследования аноректальной функции в разные сроки после оперативного вмешательства.

Наряду с безусловно положительной оценкой резекции прямой кишки при раковом ее поражении с формированием толстокишечного резервуара, ряд авторов обращает внимание на недостатки такой операции. Справедливо замечают Г.И.Воробьев с соавт. (2000 г.), что «до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после данного вмешательства (операции с резервуарами)». Так, у 15-20% больных не удается добиться нужной континенции.

В связи с выявленными негативными сторонами J-резервуаров в литературе стали обращать внимание на особенности формирования самого толстокишечного резервуара. Г.А.Покровский с соавт. (1998 г.) вместо J-образного создавали Э-образный резервуар, но число таких операций невелико — всего пять оперированных больных. G.A.Maurer et all (1999 г.) высказывают мнение, что короткий толстокишечный резервуар более физиологичен и приближается к «неоректум». В эксперименте на свинках они формировали несколько видов резервуаров и наиболее приемлемой оказалась простая конструкция с поперечной колопластикой которая создает подобие ампулы прямой кишки. Они анастомозировали ее с оставшейся частью анального канала. R.Ruppert &D.Staimmer (1999 г.), зная эти экспериментальные исследования на свинках и видя недостатки J-резервуаров, использовали колопласткиу у 31 больного. Функциональные результаты оказались заметно лучше.

Интересный вариант ССО предложили В.В.Яновой с соавт. при низких резекциях ПК, когда опухоль располагается не выше 3 см от зубчатой линии анального канала. Эти авторы с 1989 г. делают в низведенной кишке две продольные насечки с последующим сшиванием их поперек, что создает S-образный изгиб и увеличивает объем кишки. Функция финктерного аппарата признана хорошей и удовлетворительной у 60.5% больных: 5-летнее выживание — 69%. Опыт авторов — лечение 700 больных РПК.

Поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка колоанальной функции в таких случаях продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место.

Склонностью к лимфотропизму при раке прямой кишки

В связи с тем, что рак прямой кишки, согласно исследованиям, обладает склонностью к лимфотропизму, именно лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки придается весьма важное значение. Лимфогенное метастазирование рака прямой кишки является одной из вероятных причин развития локорегионального рецидива после операции. Поэтому наряду с удалением первичной опухоли целью хирургического лечения является радикальное удаление зон регионарного метастазирования опухоли.

Еще W.Miles в 1908 г. были определены три основные пути лимфогенного метастазирования при раке прямой кишки — восходящий, нисходящий и латеральный, что послужило началом разработки принципов лимфодиссекции при неопластических образованиях ПК.

  • Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные лимфоузлы.
  • Латеральное метастазирование затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы.
  • Нисходящее метастазирование — паховые лимфоузлы.
Периневральная инвазия

 При наличии инвазии опухоли в нервную ткань метастазы в лимфоузлах обнаруживается в 81%, а без такового — в 37%.

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен так же и для метастазов в лимфоузлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение, что, увеличив объем лимфаденэктомии, можно достичь снижения количества рецидивов.

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. Однако, результаты исследований не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым проводились стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды. Используя данную методику, этим авторам удалось снизить частоту местных рецидивов до 5%, что, однако не удалось воспроизвести другим исследователям, но вновь возник интерес к расширенной лимфаденэктомии.

Takahashi T. и соавт. предложили различать несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. Однако такое деление не является общепризнанным.

  • Ограниченной лимфаденэктомии соответствует тотальная мезоректумэктомия.
  • Стандартная лимфаденэктомия — ограниченная + высокая перевязка нижней брыжеечной артерии у аорты и удаление лимфоузлов по ходу подвздошных сосудов.
  • Расширенная лимфаденэктомия — стандартная + лимфодиссекция в запирательном пространстве.

По мнению японских хирургов, ограниченная лимфаденэктомия показана при ранних стадиях рака прямой кишки, стандартная — при распространенном раке верхних отделов ПК, расширенная — при распространенном раке нижних отделов ПК.

Данные о влиянии расширенной лимфаденэктомии на 5-летнюю выживаемость больных раком стадии В и С по Dukes весьма противоречивы. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования.

Недостатки лимфаденэктомии при раке прямой кишки

Основным недостатком лимфаденэктомии является нарушение мочевой и половой функций, которые встречаются в 30% и 80 — 100% наблюдений соответственно. Такие нарушения могут быть связаны с разными причинами, но, несомненно, они возникают при пересечении вегетативных нервов таза. Выясняя функциональные результаты ССО выполненных по поводу РПК, мы также обращали внимание на частоту мочеполовой дисфункции у этих больных. Это послужило поводом для проведения собственных исследований по выяснению особенностей строения и расположения вегетативных нервов таза.

Казалось бы очевидным, что для получения лучших функциональных результатов после низкой резекции ПК необходимо позаботиться о сохранении вегетативной иннервации органов таза, однако специальных исследований в этом плане очень мало. Вероятно, правы Yasutomi Masayuki et all. (1995 г.), которые пишут, что в предыдущие годы все внимание было сосредоточено на повышение радикальности операций. К этому нужно добавить, что не существует, а мы специально интересовались, специфических методов идентификации нервных структур (окраска, свечение и т.д.).

Проблему составляет сохранение иннервации при резекциях ПК и ряд хирургов призывают бережно относиться к нервным структурам таза. В этом отношении нужно отметить определенную настойчивость и последовательность исследований японских хирургов.

Сохранение вегетативных нервов малого таза при операциях у больных РПК реально при начальных формах ракового поражения при стадиях по Dukes А и В. Окончательно неясным и спорным является вопрос о возможности и целесообразности сохранения гипогастральных нервов при более распространенных формах опухолевого поражения ПК, не пренебрегая онкологическими интересами.

Оригинальные исследования T.Kono et all. (1998 г.), которые провели исследование на крысах по трансплантации тазовых нервов после их предварительного иссечения. Через 6 недель они уже регистрировали ритмичные сокращения мочевого пузыря у всех подопытных. Авторы делают смелый вывод, что трансплантация нервов таза успешно восстанавливает функцию мочевого пузыря и поэтому такую операцию можно рекомендовать в практику.

Yasutomi M. et all. при низких резекциях ПК у 185 больных ранними формами ракового поражения всегда стремились сохранить пучки вегетативных нервов. Дисфункция мочеиспускания после операции уменьшилась до 15% (раньше — 33%), половая потенция снизилась до 21% (раньше — 81%), 5-летняя выживаемость — 81%.

Sugihara Kenichi et all., сохраняя нервные пучки с обеих сторон при резекциях прямой кишки отметили способность к произвольному мочеиспусканию у 93,5%, а половую потенцию — у 70,4%. При ранних раках прямой кишки, замечают авторы, нервы должны сохраняться полностью, а при обнаружении метастазов опухоли в тазу — следует стремиться к сохранению нервов хотя бы с одной стороны. 5-летняя выживаемость составила при стадиях по Dukes А — 96,4%, В — 84,0%, С — 67,3%. Ishikura S. et all. (1999 г.) оперировали 50 больных низким РПК, сохраняя нервные тазовые пучки. 3-летняя выживаемость составила в среднем — 88%. При I-II стадиях — 97%, при III стадии — 73%. Авторы подчеркивают, что сохранение нервных пучков не было причиной местного рецидива раковой опухоли. Matsumoto A. et all. (1995 г.) обращают внимание на то, что рассечение пучка гипогастрального нерва с одной стороны не нарушает функцию мочевого пузыря. Sugihara K. et all. (1996 г.) при операции 214 больных с низким РПК сберегали нервы таза. У 70,4% мужчин сохранилась половая функция. 5-летняя выживаемость после таких операций составила: при стадии А — 96,4%, В — 84%, С — 67,3%.

Интересна работа хирургов из Нидерланд. Хирурги этой страны обратили внимание на то обстоятельство, что после операций по поводу рака на прямой кишке, возникает значительное число мочеполовых нарушений, что, безусловно, сказывается на КЖ этих пациентов. В связи с этим они пригласили японских хирургов и с их помощью оперировали 47 больных с низким раком ПК, которым сохраняли нервы таза. Мочевых расстройств не развилось ни у кого из больных. 19 из 30 мужчин были сексуально активны. Половое бессилие связано по их наблюдениям с повреждением гипогастрального сплетения. Для сохранения эякуляции необходимо сохранение верхнего гипогастрального сплетения. Авторы заключают, что операции с сохранением нервов таза должны стать хирургическим стандартом при оперативном лечении начальных форм рака прямой кишки.

О возможности сохранения нервов таза при резекциях прямой кишки сообщают и отечественные авторы: Г.И.Воробьев с соавт., П.В.Царьков с соавт. А.И.Темников и Ю.П.Дугин.

Мы провели собственное исследование с целью изучить некоторые особенности и варианты расположения верхнего подчревного сплетения, подчревных нервов и их ветвей, с целью возможного сохранения их при операциях по поводу низкого рака ПК.

Материалом для исследования послужили 12 бальзамированных и 5 нефиксированных трупов людей, умерших от причин не связанных с патологией органов малого таза. Методика исследования заключалась в проведении общей и специальной антропометрии, препарирования, зарисовки, протоколирования, фотографирования, видеозаписи.

Верхнее подчревное сплетение формируется при слиянии вегетативных нервов расположенных впереди нижней части абдоминального отдела аорты и, как правило, по своей ширине соответствует поперечным размерам аорты в области ее бифуркации. В результате проведенных исследований было выявлено в основном два варианта строения верхнего подчревного сплетения — многоветвистая и маловетвистая формы. Многоветвистая форма представлена нервным сплетением в виде широкой «пластины», имеющей треугольную или трапецивидную форму с основанием обращенным вниз, образованной большим количеством нервных волокон, формирующих густую сеть ниже бифуркации аорты. При этом сплетение располагается кзади от позадипрямокишечной клетчатки и прямокишечных сосудов. Позади верхнего подчревного сплетения располагается пристеночный листок фасции таза и левая общая подвздошная вена. Нижний край сплетения определялся четко при выделении тупфером и располагался ниже мыса крестца (по средней сагиттальной линии) на 0,4 — 2,4 см. От нижнего края сплетения, являясь продолжением его, отходят правый и левый подчревные нервы. Они располагаются на заднебоковой поверхности таза и направляются вниз, вдоль и медиальнее мочеточников и внутренней подвздошной артерии. В местах перекреста мочеточника с маточной артерией или семенным протоком, эти нервы располагаются так, что артерия матки (семенной проток) находится спереди, а мочеточник сзади от нервов. В этой зоне нервы распадаются преимущественно на три группы нервных волокон, образуя нижнее подчревное билатеральное сплетение. Эти группы нервных волокон направляются соответственно: к мочевому пузырю, к матке (семенным пузырькам, простате), к прямой кишке. К стенке кишки волокна нервов подходят в составе боковой связки прямой кишки вместе со средней прямокишечной артерией и веной, располагаясь произвольно относительно друг друга.

Маловетвистая форма строения нервов характеризовалась наличием отдельных, немногочисленных, относительно толстых волокон с единичными анастомозами между ними. Волокна сплетения так же располагаются кзади от позадипрямокишечной клетчатки, верхних прямокишечных сосудов и не связаны с этими образованиями.

С учетом особенностей топографо-анатомического расположения автономных нервов таза, мы применили нерв-сберегающую технику оперирования при выполнении операций на прямой кишке по поводу рака ее различной локализации.

Показанием к операции у всех больных была аденокарцинома. Большинство новообразований соответствовало стадии Dukes B с высокой и умеренной степенью дифференцировки опухоли и локализацией ее в средне и нижнеампулярном отделах. Преобладающим типом операции была низкая передняя аппаратная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Обязательными этапами операции у всех больных были: высокая перевязка нижнебрыжеечной артерии и вены непосредственно у аорты, иссечение мезоректальной клетчатки, определение формы верхнего подчревного сплетения, выделение, взятие на «держалку» и мобилизация правого и левого подчревных нервов.

После предварительной перевязки нижних мезентериальных сосудов у аорты и пересечения сигмовидной кишки, мы считали необходимым выяснить особенности строения верхнего гипогастрального сплетения, а затем приступали к выделению правого и левого подчревных нервов, до этапа мобилизации прямой кишки. Ориентиром для определения верхнего гипогастрального сплетения является тазовый мыс, где нетрудно визуализировать его нижний край. Над поверхностью нерва тупфером сдвигали жировую ткань, брали его на “держалку” и преимущественно острым путем выделяли из параректальной клетчатки, передвигая “держалку” вниз к боковой связке прямой кишки. С помощью такого приема выделяли нерв с другой стороны. После этого подчревные нервы становились подвижными и смещаемыми в стороны на 5 — 6 см. Это обстоятельство является весьма важным, так как дает возможность производить иссечение мезоректальной клетчатки в необходимом объеме, без ущерба для онкологических принципов проведения операции. У большинства больных гипогастральные нервы никак не выделяются, а сливаются с окружающими тканями и представляются в виде тонкой и узкой “полоски”. Именно у таких пациентов подчревные нервы могут быть легко повреждены при мобилизации прямой кишки или иссечения мезоректальной клетчатки. Только у трех больных подчревные нервы были представлены хорошо контурирующимися, достаточно толстыми стволами и легко визуализировались.

При дальнейшей мобилизации прямой кишки, мы старались выделить и визуализировать боковые связки ее (которые пересекаем на зажимах), с тем чтобы в инструмент, вместе со средними прямокишечными сосудами, попали только те веточки нижнего билатерального сплетения, которые направляются к стенке прямой кишки. Ветви идущие к другим органам малого таза, сохраняли с удалением окружающей их клетчатки. В тех случаях, когда раковая опухоль распространялась на окружающие ткани и вовлекала гипогастральный нерв с одной стороны, мы принебрегали им, соблюдая онкологические принципы оперирования и старались сохранить целостность подчревного нерва с другой стороны. Так мы оперировали трех больных.

В тех же случаях, когда опухоль распространяется на окружающие ткани с вовлечением вегетативных нервов таза с обеих сторон, ее следует удалять единым блоком совместно с нервами.

Мочевую функцию оценивали путем расспроса пациентов о характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме выделяемой мочи, после удаления мочевого катетера, который вводили на 2 — 4 суток. У 94% больных было свободное, произвольное мочеиспускание сразу после извлечения катетера Фоллея. Пациенты не отмечали разницы в характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме мочи, по сравнению с дооперационным периодом. У всех сексуально-активных мужчин сохранилась половая функция.

  • Мы представили современное состояние проблемы, связанной с функциональными результатами после операций на прямой кишке при раковом поражении ее. 
  • Мы не склонны давать категорические рекомендации относительно выбора одного единственного способа лечения, для уменьшения частоты функциональных расстройств после операций на прямой кишке. 
  • Знание литературы этой проблемы — залог для оперирующих хирургов правильно подойти к выбору нужной тактики в каждом конкретном случае. Однако несомненно, что соблюдение онкологических принципов оперирования нужно иметь в виду прежде всего. Далее — всегда следует стремиться к выполнению ССО, если даже для этого придется делать интерсфинктерные резекции ПК. Несомненно, оперирующим на ПК хирургам нужно освоить методику формирования толстокишечных резервуаров и колопластику. 
  • Бережное отношение к нервам таза — еще одна забота при операциях на прямой кишке. Это реально, о чем свидетельствуют, как литературные данные, так и наши целенаправленные исследования и результаты проводившихся оперативных вмешательств.

Методы лечения рака прямой кишки


Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

Каждый год рак прямой кишки диагностируют у 746,000 пациентов. Лучше всего этот вид рака лечится на 0 и 1 стадиях. Но и на более поздних этапах есть шанс избавиться от болезни или улучшить качество жизни. В этой статье мы расскажем, какие методы лечения рака прямой кишки используют в ведущих клиниках мира.

Методы лечения рака прямой кишки

Выбор метода терапии зависит от стадии болезни. План лечения рака прямой кишки у женщин и мужчин одинаковый. Различия могут быть только на последних стадиях и связаны они с местом локализации метастазов. Рассмотрим схемы лечения при разных степенях равития рака прямой кишки:

0 стадия. На этом этапе рак толстой кишки удаляют в ходе операции. Чаще всего это эндоскопическая операция и проводят ее во время колоноскопии. Если раковая опухоль большая, назначают частичную колэктомию — удаление пораженной части кишки.

1 стадия. На этой стадии рак прорастает в глубокие слои кишки, но не распространяется на лимфоузлы. Основной метод лечения — частичная колэктомия или колоноскопия с удалением опухоли. Второй метод применяют для опухолей в виде полипа.

2 стадия. Рак прорастает в соседние с кишкой ткани, но еще не затрагивает лимфоузлы. Врачи рекомендуют частичную колэктомию с удалением лимфоузлов. Если есть вероятность рецидива, назначают химиотерапию.

3 стадия. На этом этапе рак прорастает в глубокие ткани органа и лимфоузлы. Основной метод лечения — операция и химиотерапия. Врачи делают частичную колэктомию с удалением лимфоузлов, а затем проводят химию. Если пациент не операбельный, доктора рекомендуют лучевую терапию.

4 стадия. Рак характеризуется метастазами в отдаленные органы и ткани. Цель лечения — улучшить качество жизни и снять болезненные симптомы. В зависимости от места локализации метастазов, применяют операцию или лучевую терапию. Дополнительно врачи назначают таргетную терапию, иммунотерапию и химию.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

 

Операция — это основной метод лечения рака прямой кишки. Он помогает убрать опухоль из организма. Благодаря этому дальнейшее лечение проходит проще и эффективнее. На ранних стадиях онкологии делают эндоскопическую операцию. Это иссечение ракового полипа или небольшой опухоли прямо во время колоноскопии. После такого вмешательства пациент восстанавливается за 1-2 дня. Операцию проводят в амбулаторном режиме.

 

На более поздних стадиях применяют колэктомию — полное или частичное удаление кишки. После оперативного лечения рака прямой кишки, части органа сшиваются. В некоторых случаях пациенту устанавливают колостому, то есть часть кишки выводят через брюшную полость наружу. Как правило — это временная мера на период восстановления.

 

Хирургическое лечение рака прямой кишки проводят открытым или лапароскопическим способами. В первом случае хирург делает разрез в брюшной полости и удаляет опухоль. Во втором — операцию проводят через несколько небольших проколов в брюшине. Благодаря этому уход за послеоперационной раной проще, а пациент восстанавливается быстрее.

Лечение рака прямой кишки лучевой терапией

 

Радиотерапия — это лечение рака прямой кишки без операции, с помощью радиоактивного облучения. Этот метод не является основным. Облучение назначают для неоперабельных опухолей или для уменьшения новообразования перед операцией. На 4 стадии рака прямой кишки радиотерапию применяют для борьбы с метастазами и облегчения симптомов болезни.

 

При лечения рака прямой кишки применяют внешнюю лучевую терапию и интраоперационное облучение. Внешнее облучение проходит на аппаратах КиберНож и Гамма-нож.

 

В современных клиниках применяют технологию IMRT — радиотерапию с модулированной интенсивностью. Она помогает точно подобрать дозу облучения и настроить луч так, чтобы не повредить здоровые ткани.

 

Интраоперационное облучения проводят прямо во время операции по удалению опухоли. Оно помогает убить раковые клетки в соседних тканях и снизить риск рецидива.

 

 

Получить бесплатную консультацию

 

Абляция и эмболизация при раке прямой кишки

 

Абляция и эмболизация — одни из методов безоперационного лечения рака прямой кишки. Они применяются для небольших (до 4 см) опухолей на 0-1 стадиях болезни. Абляция — это удаление опухоли с помощью ультразвука или радиоволн. Они нагревают и разрушают злокачественные клетки, опухоль погибает.

 

Процесс эмболизации заключается в разрушении или закупоривании сосудов, которые снабжают опухоль кровью. Метод применяют для лечения метастазов в легких, мочевом пузыре, печени. В последнем случае в печеночную артерию вводят препарат, который блокирует сосуд, опухоль не может расти и погибает. Кровь для клеток печени поставляется через портальную вену, поэтому блокировка артерии не влияет на нормальную работу органа.

Химио, таргетная и иммунотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия — вспомогательный метод лечения опухолей прямой кишки. Доктора применяют адъювантную химию для борьбы с раковыми клетками после операции и неоадъювантную для уменьшения опухоли перед операцией. Большинство препаратов химии вводят системно, они действуют на раковые клетки во всем организме. Для лечения локальных метастазов, например в печени, применяют региональную химию — лекарства вводят в печеночную артерию. Для лечения рака прямой кишки применяют 5-фторурацил, оксоплатин, трифлуридин и другие препараты. Длительность химиотерапии и количество курсов назначают индивидуально, исходя из стадии болезни и состояния пациента.

 

Таргетные и иммунотерапевтические препараты используются для лечения рака кишечника на последних стадиях, а также в терапии рецидивов. Цель таргетной терапии — направленное воздействие на раковые клетки. Есть два подхода. В первом случае лекарства блокируют рост новых кровеносных сосудов опухоли, из-за недостатка питательных веществ новообразование погибает. Во втором случае происходит остановка роста самих раковых клеток. В таргетной терапии используют препараты Авастин, Цетуксимаб.

 

Иммунотерапия рака толстого кишечника направлена на активацию иммунной системы организма. Иммунные препараты помогают защитным клеткам находить рак и уничтожать его. В таком лечении используют препараты Кейтруда и Опдиво.

Прогноз при раке прямой кишки

Прогноз при раке прямой кишки характеризуется показателем “5-летняя выживаемость”. Он обозначает вероятность того, что человек проживет 5 и больше лет после установки диагноза или лечения.

Где пройти лечение рака прямой кишки

При поиске вариантов терапии рака прямой кишки важно подобрать клинику, которая работает согласно международным онкологическим протоколам. Это гарантирует качество лечения и правильный подбор процедур. Большинство пациентов Mediglobus выбирает лечение рака прямой кишки в Турции, Германии, Израиле, Австрии и Испании.

Подробнее про клиники для лечения рака кишечника и стоимость процедур читайте в нашей статье

Рак прямой кишки — один из самых распространенных видов онкологии у мужчин и женщин. При выявлении болезни важно немедленно приступить к лечению, это увеличит шансы полностью выздороветь. Чтобы получить консультацию в подборе клиники и доктора для лечения рака толстой кишки обратитесь к специалистам Mediglobus.

Получить бесплатную консультацию

 

Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

  

Editor

Более 2 лет пишет медицинские тексты. Опыт работы в сфере копирайтинга превышает 6 лет. Имеет образование по направлению “Социально-правовая защита”. Освоила программу медицинских курсов. Изучает коммуникативные техники ведения переговоров с пациентами. В свободное время посещает тренинги и семинары по медицинской психологии.

Похожие посты

Как работает вирусная терапия — прорыв в лечении рака кожи

Читать дальше