Спайки в придатках симптомы: Спайки в малом тазу: симптомы, диагностика, лечение

Содержание

Спайки в малом тазу: симптомы, диагностика, лечение

Спайки (синехии) — это тонкие тяжи из соединительной ткани, которые соединяют между собой органы и ткани.  Значительное разрастание спаек вызывает хронические боли в тазу разной интенсивности и нередко является  причиной бесплодия.

Причины спаек в малом тазу

В основе патологического процесса лежит разрастание соединительной ткани. В ответ на воспаление организм запускает процессы регенерации, в которых участвует фибрин. Последний способен соединять(склеивать) между собой ткани, таким образом пытаясь локализовать очаг поражения. Значительное разрастание спаек приводит к смещению органов и нарушает их функции и трофику. Спайки на маточных трубах и яичниках значительно увеличивают риск внематочной беременности. Матка становится менее подвижной, а своды влагалища укороченными и болезненными. При значительном распространении спаек на разные ткани и органы говорят о «спаечной болезни».

К основным факторам относят:

  • Воспалительные процессы

Острые воспалительные заболевания без необходимого лечения, а также длительно протекающие процессы (эндометрит, кольпит) могут стать причиной появления спаек.

  • Хирургическое вмешательство.

Любая операция несет риск образования спаек, который возрастает при каждом вмешательстве. Большую роль играет объем оперативного вмешательства: после открытых операций (лапаратомии) вероятность разростания соедини тельной ткани выше.

Локализация ткани эндометрия вне полости матки способствует появлению фиброзных тяжей.

Спайки могут появиться после разрыва кисты, внематочной беременности и другой патологии связанной с нарушением целостности тканей.

 

Симптомы

Спаечный процесс может протекать остро, хронически или иметь волнообразное течение (с периодическим обострением симптомов). Часть пациенток не предъявляет жалоб и обнаруживает наличие спаек только при диагностике причин бесплодия.

Основной симптом при спайках — это боль в области малого таза, которая может значительно усиливаться при физических нагрузках, в различных фазах менструального цикла, при половом акте, мочеиспускании. Многих женщин беспокоит нарушение акта дефекации, частые запоры, метеоризм, тошнота.

Наиболее опасно при спайках в малом тазу развитие острой кишечной непроходимости. При этом нарушается трофика участка кишки и начинается ишемия. Острая кишечная непроходимость является ургентным состоянием опасным для жизни.

 

Врачи клиники «Лекарь» обращают внимание: женщины в 2,5 раза чаще страдают спаечной болезнью чем мужчины и имеют более высокий риск кишечной непроходимости при данной патологии.
 
 

Диагностика

Для постановки диагноза проводится сбор анамнеза и гинекологический осмотр. Золотым стандартом является диагностическая лапароскопия: метод позволяет наиболее точно визуализировать все спайки и оценить тяжесть процесса. При необходимости может назначаться УЗИ или МРТ органов малого таза. Проводят дифференциальную диагностику с воспалительными процессами, новообразованиями и другими заболеваниями.

Лечение спаечного процесса

Тактика лечения зависит от локализации и распространения патологического процесса. В клинике «Лекарь» для лечения спаек в малом тазу используют малоинвазивное вмешательство — лапароскопию. Суть операции заключается в рассечении спаек, что способствует уменьшению болевых ощущений. Так же целью операции является восстановление проходимости маточных труб, после чего значительно увеличиваются шансы для благоприятного течения беременности.

При проведении лапароскопии наши специалисты используют минимальное количество травмирующего инструментария, для предотвращения развития спаечного процесса в дальнейшем.

При своевременном обращении лечение спаек в малом тазу имеет благоприятный прогноз. Применение геля с гиалуроновой кислотой создает своеобразный барьер и существенно снижает риск рецидивов.

Для записи на консультацию звоните по телефонам в разделе «Контакты».

Лечение спаек в малом тазу обновлено: Январь 20, 2020 автором: CL Administrator

Спаечный процесс в малом тазу. Причины. Симптомы. Лечение.

Спайками называют тонкие плотные образования, которые как бы склеивают внутренние органы, нарушая их нормальную жизнедеятельность.

Спайки могут склеивать и органы малого таза, к которым относится прямая кишка, мочевой пузырь и внутренние половые органы женщин или мужчин.

Причины

Спаечный процесс в малом тазу может начаться после заболеваний внутренних органов малого таза, неправильного лечения и по другим причинам. Это могут быть:

  • аборты или ношение внутриматочной спирали,
  • хирургические вмешательства лапароскопическим методом,
  • патологический эндометриоз брюшины,
  • инфекционные болезни женской половой сферы,
  • кровоизлияния в брюшную полость (внематочная беременность, апоплексия яичника),
  • воспаление червеобразного отростка (аппендикса) и аппендэктомия.

Во всех перечисленных случаях спаечный процесс органов малого таза возможно предотвратить, если соблюдать рекомендации врача в послеоперационный период или регулярно заниматься профилактикой образования спаек.

Любая запущенная болезнь малого таза приводит к неизбежному началу спаечного процесса в малом тазу.

Симптомы

Симптомы болезни в острой форме проявляются в виде постепенно нарастающего болевого синдрома, рвоты, тошноты, увеличения температуры тела и частоты сердечных сокращений.

При хроническом течении спаечной болезни, которое чаще всего встречается в гинекологической практике, явная клиническая картина обычно отсутствует. Время от времени, могут беспокоить боли внизу живота и частые запоры.

Женщины, особенно те, кто планирует беременность, должны более внимательно относиться к выявлению и своевременному лечению инфекционных заболеваний половой сферы, так как они могут быть причиной эндометриоза в матке, непроходимости маточных труб и других болезней.

В отдельных случаях, возникает спаечный процесс в области придатков, который может привести к бесплодию. Спайки могут крепко соединить внутренние половые органы с брюшиной или между собой.

Лечение

Лечение спаечной болезни зависит от тяжести заболевания. Оно может быть как консервативным, так и хирургическим. Очень часто оба вида сочетают с другими неспецифическими терапевтическими методами лечения, такими как диета при спаечной болезни кишечника, ферментотерапия, физиотерапевтические процедуры.

Правильное лечение в каждом конкретном случае может назначить только врач.

Спаечные процессы

Спаечный процесс в малом тазу у женщин — это серьезная проблема, с которой, вот уже на протяжении многих лет борются медики по всему миру. Даже в классификации заболеваний ВОЗ спаечный процесс внесен в отдельную категорию. По последним статистическим данным, в России именно эта проблема является причиной бесплодия у 4-х миллионов супружеских пар.

Причины возникновения

Отчего возникают спайки?  Основным  являются различные оперативные вмешательства в брюшную полость, лапаротомия. Эта причина дает около 90% всех спаечных процессов в органах малого таза. Особенно велик этот процесс после разного рода операций в области гинекологии. Еще одной причиной, вызывающей спайки являются разнообразные инфекции половой области у женщин. Инфекции, воспаления – все это приводит к тому, что в область брюшной полости выделяется воспалительная жидкость. Наличие этой жидкости приводит к тому, что внутренние органы как бы склеиваются между собой и теряют подвижность. Это приводит к женскому бесплодию и возникновению спаечного процесса. Частой причиной возникновения спаек органов малого таза являются аборты, а также внутриматочная спираль.. Конечно же, при вовремя начатом правильном лечении развитие спаек маловероятно. Но, как уже было сказано выше, существуют хронические формы заболевания. Дело в том, что некоторые воспалительные процессы могут протекать в организме женщины со слабовыраженной симптоматикой, в результате чего обращение к врачу затягивается или не происходит вовсе. Бывает и так, что в начале заболевания женщина строго следует всем рекомендациям лечащего врача, однако при первом стихании острых симптомов лечение останавливает. В результате болезнь оказывается не вылеченной окончательно и перетекает в столь опасную хроническую форму, в результате которой и могу образовать спайки о всеми вытекающими последствиями.

Главными причинами образования спаек в органах малого таза являются:

  • воспалительные заболевания
  • хирургические операции
  • эндометриоз
  • кровь в брюшной полости

Симптомы

Симптомов спаечного процесса в малом тазу множество и все они разнообразны. Это могут быть боли внизу живота различной интенсивности, запоры, в результате спаек между петлями кишечника, внематочная беременность из-за перегибов и деформации маточных труб и невозможность трансплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Частые воспалительные процессы также могут быть последствием спаек. Из-за ограничения лимфотока снижаются защитные силы органа, в результате чего и происходят рецидивирующие воспаления. Из-за затрудненной циркуляции крови может развиться варикоз и застойные явления.

Диагностика

Гинекологический осмотр позволяет предположить наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%. Непроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводят контрастное вещество, производят рентгенологические снимки) и ультразвуковое исследование с большой степенью достоверности указывает на наличие спаечного процесса, однако проходимость маточных труб не позволяет исключить наличия спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности. Обычное ультразвуковое исследование не позволяет достоверно обнаружить наличие спаек малого таза. Главным методом диагностики спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и провести лечение спаек.

Лечение

Как лечить спаечный процесс в малом тазу? Единственным на сегодняшний день методом лечения спаечного процесса является, так называемая лапароскопия. Эта операция проводится при помощи трех проколов в брюшной полости, через которые вводятся специальные манипуляторы. С их помощью производится иссечение спаек и их удаление.  Для того чтобы предотвратить повторное появление спаек в ходе лапароскопической операции в брюшную полость могут закачать специальную барьерную жидкость или же окутать органы специальной полимерной пленкой, которая со временем рассасывается. Все чаще и чаще практикуется проведение повторной лапароскопии спустя примерно полгода после первой для того, чтобы проконтролировать процесс излечения. Лечение спаек внутренних органов малого таза настоятельно необходимо особенно в тех случаях, когда пациентке поставлен диагноз – бесплодие. Зачастую, бывает достаточно только провести операцию по удалению спаек для того, чтобы обрести счастье материнства. 

что это. Симптомы, причины, диагностика и лечение спаек на яичниках

check_circle
Статья проверена

0 мин на чтение

Автор статьи Ншанян Сона Юрьевна

Репродуктолог, к. м.н. Стаж работы более 22 года.

Лечением данного заболевания занимается акушер-гинеколог.

Важно! Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, информацию нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к врачу.

Краткое содержание статьи

МКБ-10: K66.0 — Брюшинные спайки.


Спайки на яичниках — это фибриновые тяжи из соединительной ткани, которые образуются в результате воспаления, кровоизлияния и при повреждениях. При любом воспалительном процессе организм пытается восстановить поврежденные структуры путем образования соединительной ткани, затем под действием фибробластов фибриновые нити, из которых она состоит, частично рассасываются. В некоторых случаях в результате сбоя в системе гемостаза или длительном, обширном воспалении соединительнотканные тяжи остаются, становятся причиной появления болевого синдрома и нарушения репродуктивной функции.

Содержание

  1. Чем опасны спайки
  2. Как их обнаружить и лечить

Спаечная болезнь — причины, диагностика и лечение

Спаечная болезнь брюшной полости

Это состояние, при внутренние органы и ткани срастаются между собой полосками соединительной ткани (фиброзными полосками, или спайками). Сращения могут представлять собой толстые тяжи, иногда с сосудами и нервами, а могут быть тонкими мембранами. Спайки нарушают подвижность органов, прежде всего кишечника, связывая их соединительнотканными “мостиками”. Они могут возникнуть между петлями тонкого и толстого кишечника, в области печени, желчного пузыря, матки и маточных труб, яичников, мочевого пузыря, брюшины.

Причины спаечной болезни

Чаще всего причиной считают операции на органах брюшной полости. Спайки возникают после 93% хирургических вмешательств. Если операция проводилась в области малого таза с вовлечением кишечника или матки с придатками, то риск возникновения спаек растет. Процесс утолщения и уплотнения спаек может продолжаться десятки лет.

Возможные причины, провоцирующие образование спаек:

  • повреждение внутренних органов;
  • высыхание поверхности внутренних органов во время хирургического вмешательства;
  • контакт внутренних тканей с инородными объектами, такими как марля, хирургические перчатки, шовный материал, инструменты;
  • кровь, поврежденные ткани или тромбы, инородные тела, не полностью удаленные при операции.

Также причиной могут стать состояния, напрямую не связанные с хирургическим вмешательством:

  • разрыв аппендикса, желчного пузыря;
  • лучевая терапия;
  • гинекологические инфекции;
  • инфекции органов брюшной полости;
  • травмы.

В 4,7% случаев спайки врожденные, их формирование происходит во время закладки органов.

В редких случаях спайки могут возникнуть без видимых причин.

Код по МКБ-10

Коды заболевания в соответствии с классификацией:

  • K66.0 — брюшинные спайки
  • N73.6 — тазовые перитонеальные спайки у женщин
  • Т99.4 — послеоперационные спайки в малом тазу
  • Q43.3 — врожденные аномалии фиксации кишечника.

Симптомы спаечной болезни

Обычно спаечная болезнь протекает бессимптомно. Реже пациент жалуется на постоянные боли (синдром хронической боли) либо на дискомфорт в области живота.

Боли при спаечной болезни

Часто возникают около пупка, имеют приступообразный, спастический характер. Нередки вздутие живота, метеоризм.

У пациенток повышен риск внематочной беременности. Образование спаек непосредственно в матке может приводить к привычному невынашиванию беременности.

Также могут развиваться бесплодие у женщин или кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость при спаечной болезни

Состояние требует немедленной медицинской помощи, чаще всего — операции. Срочная консультация врача необходима, если у пациента, когда-либо в жизни перенесшего оперативное вмешательство или воспаление в брюшной полости, появились следующие симптомы:

  • сильная боль схваткообразного характера в животе
  • тошнота, рвота
  • метеоризм, сокращения кишечника, которые сопровождаются звуками (бульканье, переливание)
  • увеличение размера живота
  • невозможность дефекации или невозможность выпустить газ
  • запор, т.е. дефекация реже трех раз в неделю. Процесс дефекации может быть болезненным.

Диагностика спаечной болезни

К сожалению, спайки нельзя обнаружить лабораторными анализами или стандартными визуализирующими методами исследования (рентгенографией, УЗИ).

Точную диагностику спаечной болезни проводят только при визуальном осмотре брюшной полости во время лапароскопии или открытой операции на брюшной полости.

Рентген и компьютерная томография (КТ) могут помочь в выявлении кишечной непроходимости.

Лечение спаечной болезни

Если спайки не проявляются и не вызывают никаких симптомов, то лечение не нужно.

Хирургическая операция — единственный эффективный метод лечения. Показания:

  • болевой синдром;
  • бесплодие;
  • кишечная непроходимость; при полной кишечной непроходимости операция обязательна, при частичной могут помочь консервативные методы.

Однако повторная операция значительно повышает риск образования новых спаек.

Лечение спаечной болезни народными средствами

В крупных клинических исследованиях народные методы не изучались. Таким образом эффективность их не подтверждена, но и не опровергнута.

Диета при спаечной болезни

Исследования не выявили, что питание, диета или какие-то отдельные питательные вещества играют роль в профилактике спаек. Если диагностирована частичная кишечная непроходимость, то имеет смысл увеличить употребление жидкости и есть меньше клетчатки. Подобные рекомендации по питанию лучше получить у лечащего врача.

Прогноз

Сама спаечная болезнь обычно не вызывает жалоб, протекает бессимптомно и опасности не представляет. Опасны осложнения. В настоящее время методов, позволяющих полностью удалить все спайки, не существует. Также нет идеального способа лечения, но ученые ведут исследования новых вариантов терапии.

Профилактика спаечной болезни

Заболевание сложно предотвратить полностью, но можно снизить его риск. Для этого при проведении операций стоит отдавать предпочтение малотравматичному лапароскопическому способу. Если он невозможен и требуется операция с широким разрезом на брюшной стенке, то в конце желательна установка специального разделительного материала между органами или между органами и брюшной стенкой. Этот материал похож на вощеную бумагу и полностью рассасывается в течение недели, он увлажняет поверхность органов и не дает расти соединительной ткани между органами.

Другие способы профилактики спаечной болезни кишечника и органов малого таза во время операции обязательны:

  • использование перчаток, не обработанных крахмалом и тальком
  • аккуратное и бережное обращение с органами
  • сокращение времени операции
  • тщательная остановка кровотечения
  • использование увлажненных тампонов и салфеток
  • адекватное применение физиологического раствора для орошения органов с целью увлажнения.

Мерами профилактики после операции считают раннюю активизацию больного (раннее вставание) и дыхательную гимнастику.

Источники

  1. Abdominal Adhesions
    What are abdominal adhesions?, NIH — https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/abdominal-adhesions
  2. Abdominal Adhesions, Medicine Central — https://im.unboundmedicine.com/medicine/view/5-Minute-Clinical-Consult/117470/all/Abdominal_Adhesions

Активная борьба со спайками — причины, диагностика и лечение

Ни одна женщина на 100% не застрахована от возможности возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, таких, как эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, от гинекологических операций или внутриматочных манипуляций. Казалось бы, что в этом страшного? Все эти состояния хорошо знакомы медицине, и врачи давно уже научились с ними справляться. Но тогда почему у большинства женщин воспалительные заболевания приобретают хроническое течение, а после гинекологических операций возникают постоянные тазовые боли?

Причины могут быть любыми: от обычного снижения иммунитета, который не позволяет своевременно вылечить острый процесс и переводит его в хроническую форму, до спаек, которые образуются в организме женщины в тот момент, когда она даже не задумывается об этом.

Что такое спайки и чем они опасны?

Спайки — это разрастание соединительной ткани между органами брюшной полости и малого таза. В результате матка, маточные трубы, яичники, петли кишечника оказываются плотно «склеяны», подтянуты друг к другу, а функции их нарушаются.

Когда возникают спайки?

Клинически доказанным является факт, что любая операция или аборт могут привести к формированию спаек. После хирургического вмешательства спайки развиваются у 55-100% пациентов, а после гинекологических операций — у 60-90%1. Любое воспаление или травмирование запускает неспецифический ответ организма — разрастание соединительной ткани. Так организм пытается ограничить очаг воспаления. Уже в первые 3 дня после проникновения инфекционного агента или нарушения целостности брюшины или слизистых происходит образование фибриновых сращений между органами и тканями. Затем в эти нежные фибриновые массы откладывается коллаген и другие формы экстрацеллюлярного матрикса, превращая спайки в плотные тяжи. Такие спайки способны изменить положение внутренних органов, которые как бы «срастаются», что приводит к нарушению их работы2.

Как предотвратить возникновение спаек?

Для профилактики и лечения спаек возможно применение ферментных препараты на основе гиалуронидазы. Этот фермент воздействует на «скелет» соединительно-тканных волокон. К сожалению, природная гиалуронидаза, введенная в организм, быстро инактивируется ферментами и ингибиторами плазмы крови , не успевая оказать своего лечебного воздействия.3

Лонгидаза ферментный препарат нового поколения на основе гиалуронидазы—В отличие от ферментных препаратов предыдущего поколения, в его составе гиалуронидаза стабилизирована высокомолекулярным носителем, что позволяет ей оставаться устойчивой к действию ферментов и беспрепятственно оказывать свое лечебное действие. Лонгидаза облегчает движение жидкости в межклеточном пространстве, что приводит к уменьшению отеков, рассасыванию гематом и повышает доступность антибактериальных препаратов к очагу инфекции. Кроме того, снижение вязкости основы соединительной ткани под воздействием препарата увеличивает эластичность спаек, что позволяет уменьшать боли (инструкция к препарату Лонгидаза).

Как действует Лонгидаза в различных ситуациях?

Острую фазу начала таких заболеваний органов малого таза, как эндометрит, аднексит и сальпингит, неневозможно пропустить в каждодневной суете . С первых дней повышается температура, появляются неприятные выделения, а резкие боли внизу живота заставляют забыть обо всем на свете. Чаще всего причиной этого бывают болезнетворные бактерии. Но не все знают, что уже в этот момент организм сам запускает процесс разрастания соединительной ткани вокруг очага воспаления, блокируя очаг инфекции. Чтобы избежать образования спаек, врачи вместе с антибактериальными препаратами назначают ферментный препарат Лонгидаза, который предотвращает развитие спаек, препятствует развитию бесплодия и сохраняет репродуктивное здоровье женщины.4

Гораздо «коварнее» протекают хронические вялотекущие воспалительные процессы, которые годами остаются незамеченными, вызывая при этом серьезные поражения органов репродуктивной системы женщины. При хроническом воспалении спайки уже успели сформироваться, а значит, и лекарственная терапия из-за них достигает очага воспаления с большим трудом. В этом случае недостаточно обеспечить профилактику развития новых спаек — необходимо воздействовать на уже существующие с целью повышения доступа антибактериальных препаратов к очагу инфекции. Лонгидаза снижает отек воспаленных тканей, повышает эластичность сформированных спаек и препятствует образованию новых, в результате чего спаечный процесс уменьшается.5

В случаях гинекологических операций, травм и абортов спайки формируются так же, как и при остром воспалении — с третьего дня заболевания. Включение Лонгидазы в комплексное лечение не только уменьшает спаечный процесс, но и улучшает сопротивляемость организма к инфекциям, а также обеспечивает быстрое восстановление после операции, благодаря повышению иммунитета женщины.5

Можно ли применять препарат самостоятельно?

Суппозитории Лонгидаза можно купить в аптеке без рецепта. Однако, в ситуациях, требующих назначения препарата, важно получить консультацию врача. Именно врач подберет правильную длительность терапии и подробно расскажет о схеме применения препарата.

Что делать, если врач при воспалении органов малого таза не назначил ферментные препараты?

При воспалительных заболеваниях доктора назначают антибиотики, которые воздействуют на причину болезни — инфекционный агент. Но нельзя забывать, что наличие воспаления в брюшной полости, во внутренних половых органах женщины создает условия для запускания механизмов спаечного процесса уже с третьих суток болезни. Если врач не назначил средство для профилактики и лечения спаек, следует поинтересоваться, на каком этапе он планирует подключить эту терапию. Важно не упустить время, ведь спайки успешнее лечатся на этапе «нежных сращений», а не «плотных соединительно-тканных тяжей».

  1. (De Wilde R.L., Trew G. Postoperativeabdominal adhesions and their prevention in gynecological surgery. Expert consensus position. Gynecol Surg 2007;4:161-8).
  2. (Дубровина С.О. Монография «Спаечный процесс» Ростов-на-Дону 2015).
  3. «Некоторые современные аспекты воспалительных заболеваний органов малого таза» Consilium Medicum 2015, Том 17, № 6.
  4. (Федорович О.К., Матвеев А.М., Поморцев А.В. «Эффективность использования противоспаечных средств и Лонгидазы в сохранении проходимомсти маточных труб после лечения непрервавшейся трубной беременности«.Российский вестник акушера-гинеколога 2014; 6:91 — 93).
  5. (Стрижаков А.Н.,Пирогова М.Н., Шахламова М.Н. «Профилактика и лечение спаечного процесса после оперативного лечения апоплексии яичника» Российский вестник акушера-гинеколога, 2015; 2: 36-42.

Источники

  • Shah A., Patel V., Parmar B. Discovery of Some Antiviral Natural products to fight against Novel Corona Virus (SARS-CoV-2) using Insilico approach. // Comb Chem High Throughput Screen — 2020 — Vol — NNULL — p.; PMID:32881661

Опубликовано на правах рекламы.

Лечение спаек женских половых органов

Спайки — тяжи из соединительной ткани, которые образуются между соседними стенками одного или нескольких органов. Влияние спаек на жизнь человека различно. Одни могут не проявлять себя до конца жизни, никак не воздействуя на здоровье человека, а другие приводят к болям и потере важных функций органов.


Отдельной проблемой для медицины являются спайки в гинекологии. Спайки в матке, на яичниках и в фаллопиевых трубах образуются чаще, чем в остальных органах по причине их высокой травматичности. При этом, спайки могут привести к серьезным проблемам с половой системой — болям, нарушению менструального цикла и бесплодности.


Наша клиника «Аванта-Мед» предлагает вам качественную диагностику и неинвазивное лечение спаек маточных труб, яичников, матки и других органов в Новосибирске. Наши опытные гинекологи проведут качественное обследование и помогут вам решить ваши проблемы со здоровьем.

Причины образования спаек


Главная причина образования спаек — повреждение стенок внутренних органов. В норме ткань органов восстанавливается и возвращает себе свои функции. Однако, если процесс был нарушен, то поврежденный участок начинает затягиваться соединительной тканью. Если стенки органа при этом соприкасались — они начнут зарастать спайкой, которая будет стягивать две соседних стенки.


В основном спайки являются причиной ошибок во время хирургических вмешательств и отсутствия должного ухода за раной после них. Проблемы могут быть вызваны:

  • Грубыми манипуляциями с тканью внутренних органов;
  • Высушиванием тканей;
  • Остатками тканей или кровяными сгустками.


В гинекологии спайки образуются главным образом при попадании инфекции. Она приводит к воспалению тканей, их обеднению, разрушению и зарастанию поврежденных участков соединительной тканью. Спайки в данном случае могут выступать естественной защитой организма, которая препятствует распространению инфекции по другим органам.


Образование тяжей обычно сопровождается болезненными ощущениями, которые при этом могут списываться на основное заболевание. Нередко это приводит к тому, что заболевание замечают лишь в последний момент.

Осложнения


Опасность представляют не сами спайки, а их последствия. В зависимости от местоположения и затронутых органов, осложнения могут быть разными:

  • Спайки между соседними органами в малом тазу приводят к деформации органов, утрате их функции. Будет ощущаться боль, дискомфорт, затруднение при половых актах. Возможно развитие бесплодия, аменореи, осложнения течения инфекционных процессов по причине застоя выделений.
  • Спайки на яичниках и в маточных трубах могут привести к развитию бесплодия по причине нарушения овуляции, аменореи. Нередко спайки на яичниках остаются после разрыва кист при отсутствии необходимой терапии.
  • Спайки в матке приведут к нарушению отделения эндометрия во время месячных, не вынашиванию и бесплодию.


Степень сложности ситуации будет зависеть от местоположения спайки. Например, если спайка расположилась вблизи цервикального канала, то она будет затруднять отделение крови во время месячных, что может привести к боли и воспалению матки.

Симптомы


Симптоматика при наличии спайки у женщины очень различна, однако, можно выделить несколько общих признаков:

  • Синдром хронической тазовой боли — постоянная, порой почти незаметная, тупая боль в области образования спайки. Она возникает из-за натяжения и деформации органов. В некоторых случаях может отдавать в окружающие органы, поясницу и ноги. Боль может усиливаться во время половых актов, физических упражнений, переохлаждения, при переполнении мочевого пузыря.
  • Нарушение функции органов — сокращение или исчезновение месячных, отсутствие овуляции, невозможность забеременеть.
  • В случаях образования спаек с кишечником — запоры, ощущение вздутия, кишечная непроходимость.


Также стоит отметить, что при наличии спаек у женщины вполне возможно усиление болей во время менструации и овуляции. Но стоит учитывать, что в половине случаев спайки не вызывают никаких симптомов и их обнаруживают лишь при УЗИ органов малого таза или визуальном обследовании.

Диагностика


Для обнаружения спаек малого таза у женщин используют:

  • Сбор общего анамнеза и стандартный осмотр влагалища;
  • УЗИ органов малого таза;
  • Кольпоскопию и гистероскопию.


В редких случаях могут использовать компьютерную томографию, которая может позволить визуализировать спайку в труднодоступном для иного вида диагностики месте.

Принципы лечения


Лечение спаек и прекращение спаечного процесса возможно при помощи консервативных методов терапии. К ним относятся:

  • Использование физиотерапии — воздействие ультразвуком, высокочастотным током, магнитными волнами на спайку и область, где она расположена. Это позволяет замедлить процесс разрастания соединительной ткани.
  • Диетотерапия — назначение специальной диеты, которая позволяет замедлить процесс образования спаек и снизить шанс их образования в будущем.


Однако, для ликвидации уже образовавшихся спаек используется хирургическое лечение. Операция представляет собой рассечение спайки и обычно проводится лапароскопически, без вскрытия. По возможности, ткани спайки удаляют, а места прикрепления спаек прижигают с помощью электродов.

Профилактика образования спаек


Главное в профилактике спаек в малом тазу — своевременное обращение к врачу и бережное отношение к своему здоровью. Необходимо учитывать, что для спаек существует определенная группа повышенного риска, к которым относятся:

  • Больные эндометриозом и кистами яичников;
  • Перенесшие операции над органами малого таза;
  • Женщины после абортов и выкидышей.


Также к спайкам приводят различные инфекции. Особенно высокий риск образования спаек присутствует при различных венерических заболеваниях. В случае наличия в анамнезе венерического заболевания обследование на наличие спаек стоит проводить даже после излечения.


Для недопущения образования спаек в малом тазу стоит:

  • Не допускать переохлаждений;
  • Следить за здоровьем половых органов;
  • Не допускать развития инфекций из-за незащищенных половых актов и своевременно их лечить;
  • При наличии заболеваний, которые повышают риск развития спаечного процесса — своевременно обращаться к врачам.


Наиболее эффективный способ профилактики спаек в трубах, матке и яичниках — периодические осмотры у гинеколога. В нашей клинике «Аванта-мед» работают опытные гинекологи, которые смогут обнаружить наличие спаек уже на первом осмотре. Кроме этого, наш врач может дать вам рекомендации, которые позволят предотвратить их образование в будущем.


Свяжитесь с нами любым удобным для вас способом и запишитесь на лечение спаек в Новосибирске — не откладывайте заботу о вашем здоровье!

спаек брюшной полости | NIDDK

На этой странице:

Что такое спайки брюшной полости?

Спайки брюшной полости — это полоски рубцовой ткани, образующиеся внутри брюшной полости. Полосы образуются между двумя или более органами или между органами и брюшной стенкой.

Обычно поверхности органов и брюшная стенка не слипаются при движении. Однако спайки в брюшной полости могут привести к слипанию этих поверхностей или их слипанию.

Спайки брюшной полости могут искривлять, скручивать, растягивать или сдавливать кишечник и другие органы брюшной полости, вызывая симптомы и осложнения, такие как кишечная непроходимость или закупорка.

Насколько распространены спаечные процессы в брюшной полости?

Спайки брюшной полости являются обычным явлением и часто развиваются после операций на брюшной полости. В абдоминальной хирургии хирурги вводят живот пациента через разрез или разрез. Абдоминальная хирургия может быть лапароскопической или открытой.

В лапароскопической хирургии, которая становится все более распространенной, хирурги делают небольшие разрезы в брюшной полости и вставляют специальные инструменты для осмотра, удаления или восстановления органов и тканей.При открытой хирургии хирурги делают больший разрез, чтобы открыть брюшную полость.

Спайки брюшной полости развиваются более чем у 9 из каждых 10 человек, перенесших операцию по открытию брюшной полости. 1,2,3 Однако у большинства людей со спаечными заболеваниями брюшной полости симптомы или осложнения не развиваются. 1 Спайки брюшной полости после лапароскопической хирургии встречаются реже, чем после открытой операции. 3

У кого выше вероятность возникновения спаек брюшной полости?

Люди, перенесшие абдоминальные операции, чаще имеют спаечные процессы в брюшной полости.Среди людей, перенесших абдоминальную операцию, спаечные процессы и связанные с ними осложнения чаще встречаются у людей, которые 4

Каковы осложнения спаек живота?

Спайки брюшной полости могут вызывать кишечную непроходимость и женское бесплодие.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — это частичная или полная блокировка движения пищи, жидкостей, воздуха или стула через кишечник. Спайки брюшной полости — наиболее частая причина непроходимости тонкого кишечника. 5 Кишечная непроходимость может привести к

  • Отсутствие кровотока в закупоренной части кишечника и гибель истощенных кровью тканей кишечника
  • перитонит, инфекция слизистой оболочки брюшной полости

Кишечная непроходимость может быть опасной для жизни. Людям с симптомами полной закупорки, которые включают боль в животе и отсутствие жидкости, стула или газов, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Женское бесплодие

У женщин спайки брюшной полости в тазу или внутри матки могут сдавливать или блокировать части репродуктивной системы и вызывать бесплодие.

Каковы симптомы спаек живота?

Во многих случаях спаечные процессы в брюшной полости не вызывают симптомов. Если они действительно вызывают симптомы, хроническая боль в животе является наиболее частым симптомом.

Спайки брюшной полости могут вызвать непроходимость кишечника, которая может быть опасной для жизни. Если у вас есть симптомы кишечной непроходимости, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Симптомы кишечной непроходимости могут включать

Если кишечная непроходимость прерывает приток крови к закупоренной части кишечника или приводит к перитониту, у вас могут развиться дополнительные симптомы, такие как учащенное сердцебиение или лихорадка.

Что вызывает спайки в брюшной полости?

Абдоминальная хирургия — наиболее частая причина спаек брюшной полости. Спайки, вызванные хирургическим вмешательством, чаще вызывают симптомы и осложнения, чем спайки, связанные с другими причинами. Симптомы и осложнения могут появиться в любой момент после операции, даже спустя много лет. 3

Состояния, которые включают воспаление или инфекцию в брюшной полости, также могут вызывать спайки. Эти состояния включают болезнь Крона, дивертикулярную болезнь, эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза и перитонит.

Другие причины спаек в брюшной полости включают длительный перитонеальный диализ для лечения почечной недостаточности и лучевую терапию для лечения рака.

В некоторых случаях спаечные процессы в брюшной полости присутствуют при рождении.

Абдоминальная хирургия — самая частая причина спаек брюшной полости.

Как врачи диагностируют спаечный процесс в брюшной полости?

Врачи используют историю болезни, физический осмотр, анализы крови, визуализацию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство для диагностики спаек брюшной полости.

История болезни

Врач спросит о ваших симптомах и вашей истории болезни, в том числе о ваших операциях на брюшной полости или других состояниях, которые могут вызвать спайки брюшной полости.Врач также спросит вас о других заболеваниях и расстройствах в анамнезе, которые могут вызывать симптомы, похожие на симптомы спаек брюшной полости.

Физический осмотр

Во время медицинского осмотра врач может постучать по вашему животу, чтобы проверить его на нежность или боль, и использовать стетоскоп, чтобы прослушать звуки в вашем животе.

Анализы крови

Медицинский работник возьмет образцы крови и отправит их в лабораторию. Хотя анализы крови нельзя использовать для диагностики спаек брюшной полости, врачи могут назначить анализы крови, чтобы исключить другие проблемы со здоровьем, которые могут быть причиной ваших симптомов.Если у вас есть признаки кишечной непроходимости, анализы крови могут помочь врачам определить, насколько серьезна непроходимость.

Визуальные тесты

Визуализирующие обследования чаще всего не показывают спаек брюшной полости. Однако врачи могут использовать визуализационные тесты для диагностики кишечной непроходимости, вызванной спаечным процессом брюшной полости. Врачи также могут использовать визуализационные тесты, чтобы исключить другие проблемы, которые могут вызывать ваши симптомы.

Визуализирующие тесты могут включать

  • компьютерная томография (КТ), в которой для создания изображений используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий.КТ может помочь врачам диагностировать кишечную непроходимость и определить местонахождение, причину и серьезность непроходимости.
  • рентгеновских лучей, в которых используется небольшое количество излучения для создания снимков внутренней части тела.
  • рентгеновские снимки с водорастворимым контрастным веществом, специальной жидкостью, которая делает пищеварительный тракт более заметным на рентгеновских снимках. Если спайки вызывают непроходимость кишечника, этот визуализирующий тест может помочь врачам определить, нужна ли вам операция. Водорастворимое контрастное вещество также может помочь уменьшить непроходимость.
  • Серия

  • для исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием рентгеновских лучей для исследования толстой кишки

Врачи могут использовать визуализационные тесты для диагностики кишечной непроходимости, вызванной спаечным процессом в брюшной полости, или для исключения других проблем.

Хирургия

В некоторых случаях врачи могут порекомендовать операцию, чтобы заглянуть внутрь живота и проверить наличие спаек или других проблем, которые могут вызывать симптомы. Хирурги могут проверить наличие спаек в брюшной полости с помощью лапароскопической или открытой хирургии.

В некоторых случаях хирурги могут устранить проблему во время процедуры.

Как врачи лечат спаек брюшной полости?

Если спайки брюшной полости не вызывают симптомов или осложнений, они обычно не нуждаются в лечении.

Если спайки брюшной полости вызывают симптомы или осложнения, врачи могут удалить спайки лапароскопической или открытой операцией. Однако операция по лечению спаек может привести к образованию новых спаек. Если у вас есть спайки брюшной полости, поговорите со своим врачом о возможных преимуществах и рисках операции.

Если спайки брюшной полости вызывают непроходимость кишечника, вам немедленно потребуется лечение в больнице.Врачи осмотрят вас и могут назначить анализы, чтобы выяснить, нужна ли вам экстренная операция. Если вы это сделаете, хирурги снимут спайки, уменьшив кишечную непроходимость.

Если вам не нужна экстренная операция, врачи могут попытаться вылечить непроходимость без хирургического вмешательства. Медицинские работники введут вам жидкости внутривенно и вставят зонд через нос в желудок, чтобы удалить содержимое пищеварительного тракта над препятствием. В некоторых случаях препятствие может исчезнуть.Если непроходимость не проходит, хирурги проведут операцию по устранению спаек и кишечной непроходимости.

Можно ли предотвратить спаечные процессы в брюшной полости?

При проведении абдоминальной хирургии хирурги принимают меры, чтобы снизить вероятность развития спаек брюшной полости и связанных с ними осложнений после операции. Например, хирурги могут

  • По возможности рекомендуют лапароскопическую операцию вместо открытой.
  • бережно обращайтесь с тканями, чтобы не повредить их.
  • принимает меры по предотвращению попадания посторонних предметов в брюшную полость, например, использует перчатки без пудры и инструменты без ворса.
  • закрывают поврежденные ткани внутри брюшной полости специальным пленочным барьером в конце операции. Барьер разделяет ткани во время их заживления, а затем барьер поглощается организмом.

Клинические испытания спаек брюшной полости

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) и другие подразделения Национального института здоровья (NIH) проводят и поддерживают исследования многих заболеваний и состояний, включая расстройства пищеварения.

Какие клинические испытания спаек брюшной полости?

Клинические испытания — и другие виды клинических исследований — являются частью медицинских исследований, в которых участвуют такие люди, как вы. Когда вы добровольно принимаете участие в клиническом исследовании, вы помогаете врачам и исследователям больше узнать о болезнях и улучшить медицинское обслуживание людей в будущем.

Исследователи изучают многие аспекты спаек брюшной полости, такие как улучшение диагностики и лечения спаек.

Узнайте, подходят ли вам клинические исследования.

Какие клинические исследования спаек брюшной полости ищут участники?

Вы можете найти клинические исследования спаек брюшной полости на сайте www.ClinicalTrials.gov. В дополнение к поиску исследований, финансируемых из федерального бюджета, вы можете расширить или сузить область поиска, включив в нее клинические исследования, проводимые отраслью, университетами и отдельными лицами; однако NIH не рассматривает эти исследования и не может гарантировать их безопасность. Прежде чем участвовать в клиническом исследовании, всегда консультируйтесь со своим врачом.

Список литературы

[1] Табибиан Н., Свели Э., Бойд А., Амбрин А., Табибиан Дж. Х. Спайки брюшной полости: практический обзор объекта, на который часто не обращают внимания. Анналы медицины и хирургии . 2017; 15: 9–13.

[2] Окабаяси К., Ашрафиан Х., Захаракис Э. и др. Спайки после абдоминальной хирургии: систематический обзор частоты, распределения и степени тяжести. Хирургия сегодня . 2014; 44: 405–420.

[3] Бейене Р.Т., Кавалукас С.Л., Барбул А. Внутрибрюшные спайки: анатомия, физиология, патофизиология и лечение. Современные проблемы хирургии . 2015; 52 (7): 271–319.

[4] Морис Д., Чакедис Дж., Рахнемай-Азар А.А. и др. Послеоперационные спаечные процессы в брюшной полости: клиническое значение и достижения в профилактике и лечении. Журнал желудочно-кишечной хирургии . 2017; 21 (10): 1713–1722.

[5] Ди Саверио С., Кокколини Ф., Галати М. и др. Болонские рекомендации по диагностике и лечению спаечной непроходимости тонкой кишки (ASBO): обновление 2013 г. основанных на фактических данных рекомендаций рабочей группы ASBO Всемирного общества экстренной хирургии. Всемирный журнал неотложной хирургии . 2013; 8 (1): 42.

Сальниковый аппендагит — клиническая характеристика необычного хирургического диагноза | BMC Surgery

Эпиплоический аппендагит — термин, введенный Lynn et al. в 1956 г. и описывает необычный диагноз, связанный с быстрым появлением локализованной боли в левом или правом нижнем квадранте [8]. Из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков диагностика затруднена. В следующих параграфах мы хотели бы обобщить результаты этого исследования и помочь в диагностике с предоставлением дополнительной информации.

Анатомия

Сальниковые придатки имеют толщину 1-2 см и длину 0,5-5 см, каждый снабжается одной или двумя небольшими концевыми артериями толстой кишки и небольшой дренирующей веной [3]. Они описываются как небольшие физиологические мешочки перитонеального жира, которые прикрепляются к внешней поверхности толстой кишки сосудистыми ножками. Преобладающей локализацией в серии из десяти пациентов, описанных в этом исследовании, была сигмовидная кишка (n = 8). Они возникают рядом с передней и задней кишечной палочкой, преимущественно в сигмовидной кишке и слепой кишке.В нашем исследовании наиболее частой локализацией было нисходящее-сигмоидальное соединение (33%). У одного пациента был ЭА слепой кишки, связанный с болью в правой подвздошной ямке. Однако боль в правой подвздошной ямке у пациентов с ЭА не обязательно означает, что слепая кишка является анатомической локализацией. В нашем исследовании у одного пациента была ЭА на массивной удлиненной сигмовидной кишке, доходящей до правой подвздошной ямки, где локализовалась боль.

В 1853 году Вирхов предположил, что отслойка сальникового придатка могла быть источником рыхлых внутрибрюшинных тел [1].Фактически, инфарктная ткань может кальцифицироваться, проявляясь в брюшной полости в виде «перитонеального рыхлого тела» или «перитонеальных мышей», случайно обнаруженных во время лапароскопии или во время рентгенологического исследования [2]. В редких случаях он может повторно прикрепиться к поверхности, такой как нижняя часть селезенки, и тогда его называют «паразитированным сальниковым отростком» [9].

Физиология и патофизиология

Было предложено множество физиологических функций сальниковых придатков. Они включают роль мягкой и гибкой опоры, смягчающей толстую кишку, роль в иммунном ответе (например, небольшой сальник) и абсорбции толстой кишки [2].Патофизиологически перекручивание, перекручивание или растяжение сальниковых придатков вдоль их длинной оси с нарушением кровоснабжения, последующий венозный тромбоз и некроз — это патофизиологическая последовательность, которая, в зависимости от локализации и тяжести, может имитировать различные основные причины абдоминальных состояний [10–10]. 12]. Некроз иногда может быть геморрагическим, как показано на рис. 1. Фактический перекрут во время операции редко наблюдается [13]. В нашей серии исследований у одного пациента был обнаружен ЭА с фактическим скручиванием, видимым в операционном поле.Хотя это менее вероятно, также возможен первичный тромбоз (de novo) без предшествующего перекрута.

Рисунок 1

Лапароскопический вид некротического геморрагического сальника.

ЭА может сопровождаться множеством осложнений [14, 15]. Сопутствующее окружающее воспаление может вызвать спайки с множеством вторичных симптомов. Еще одно возможное осложнение — образование местного абсцесса, имитирующего новообразование. Инвагинация, непроходимость кишечника, образование абсцесса и перитонит — это дополнительные описанные осложнения, которые не были обнаружены в нашей группе пациентов [7].Редкий случай одновременного сальникового аппендагита и новообразования был обнаружен у пациентки № 6, у которой двусторонний рак яичников был диагностирован во время рентгенологического исследования боли в левом нижнем квадранте из-за сигмовидного сальникового аппендагита (Таблица 1). Хотя очень редко, рыхлые тельца брюшины были описаны как причина кишечной непроходимости или задержки мочи, в зависимости от их размера и внутрибрюшной локализации [16, 17].

Таблица 1 Клинические данные десяти пациентов с сальниковым аппендагитом

Клинические характеристики

Сальниковый аппендагит может возникнуть в любом возрасте.В нашем исследовании средний возраст составлял 44,6 года с диапазоном от 27 до 76 лет. Сообщаемый возраст колеблется от 12 до 82 лет [2]. Мужчины страдают немного больше, чем женщины (7 мужчин против 3 женщин в нашем исследовании), что также было подтверждено другими авторами [18].

При клиническом осмотре пациенты описывают локализованную сильную немигрирующую острую боль, которая обычно начинается после определенного физического движения тела, например, после приема пищи. У всех пациентов наблюдалась болезненность живота. В нашей серии пациенты в остальном чувствовали себя здоровыми и редко описывали другие симптомы.Отсутствие лихорадки, рвоты или лейкоцитарной реакции. Поскольку дивертикулит и аппендицит являются наиболее важными причинами боли в нижней части живота, они являются наиболее частым клиническим диагнозом перед рентгенологической визуализацией или диагностической лапароскопией. Боль обычно возникает в левом или правом нижнем квадранте живота [19]. Когда он находится в правом нижнем квадранте брюшной полости, он может имитировать острый аппендицит, но чаще он присутствует на левой стороне, имитируя острый сигмовидный дивертикулит. Как указано в предыдущем исследовании Son et al.нам также не удалось найти связь между ожирением и ЭА, о которой сообщалось ранее (p> 0,05) (8,20). Средний индекс массы тела составил 27,2 кг / м 2 2 (25–31 кг / м 2 ). Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением CRP, который был немного увеличен (между 1-2 мг / дл) у 2 пациентов (25%). Было высказано предположение, что некроз является сильным стимулом для увеличения СРБ у пациентов, страдающих мионекрозом [21]. Возможно, что ишемический жировой некроз, как и при сальниковом аппендагите, может вызвать воспалительную реакцию, которая, подобно мионекрозу, приводит к небольшому увеличению значения CRP.

Радиологическое обследование

В прошлом диагноз ЭА часто был результатом неожиданной находки при диагностической лапаротомии. Однако сегодня описаны различные результаты ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии, которые в некоторых случаях помогают хирургу поставить правильный диагноз до операции. УЗИ иногда показывает овальную несжимаемую гиперэхогенную массу с тонким гипоэхогенным ободком непосредственно под участком максимальной болезненности [22–24]. На цветном доплеровском УЗИ центральный кровоток не отображается [22].Последняя описанная картина наблюдалась у 3 из 10 пациентов (33%). Ультразвук в сочетании с компьютерной томографией позволил поставить правильный предоперационный диагноз у 3 из 10 пациентов (Таблица 1).

Нормальные сальниковые придатки не видны на компьютерной томографии. Как правило, они имеют жировую прослойку, и их нельзя отличить от других жировых структур, таких как забрюшинный жир, если они не окружены внутрибрюшинной жидкостью или воспалением. С появлением изображения поперечного сечения и все более широким использованием компьютерной томографии брюшной полости для первичной оценки боли в нижней части живота распознавание ЭА увеличилось.В 1986 году Danielson et al. были первыми, кто сообщил об EA, диагностированном с помощью компьютерной томографии. Между тем этот объект стал более распространенным, и были опубликованы многочисленные отчеты, описывающие особенности компьютерной томографии [23–25]. Патогномоничные результаты компьютерной томографии представляют собой очаги 2–4 см овальной формы с плотностью жировой ткани, окруженные воспалительными изменениями (рис. 2 + 3). Можно выделить центральную очаговую область гипертонуса с окружающим воспалением. Иногда может наблюдаться утолщение стенки париетальной брюшины. В отличие от дивертикулита, диаметр стенки толстой кишки обычно правильный, без признаков утолщения.

Рисунок 2

Компьютерная томография брюшной полости, демонстрирующая горизонтальный разрез четырех разных пациентов с EA (кружок).

Рисунок 3

КТ брюшной полости, демонстрирующая горизонтальный, коронарный и сагиттальный срез пациента с EA (кружок).

Терапия

Терапия сальникового аппендагита вызывает споры. Некоторые авторы описывают это состояние как самоограничивающееся, при котором пациенты выздоравливают менее чем за 10 дней после приема пероральных противовоспалительных препаратов [22].В большей части хирургической литературы подчеркивается доброкачественное течение болезни и отдается предпочтение консервативной терапии. Это широко применяемая форма терапии, которая успешно практикуется. Однако мы наблюдали тенденцию к рецидивам у пациентов, получавших консервативное лечение. У четырех из десяти пациентов в этом исследовании (40%) уже была такая же боль в той же локализации, в среднем в течение двух дней, за четыре недели до обращения в отделение неотложной помощи. Это не может считаться решающим доказательством рецидива ЭА, если его не лечить хирургическим путем.Тем не менее, это вызывает подозрение, что консервативные формы терапии могут иметь тенденцию к рецидивам, и следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. По личному мнению авторов, хирургическое лечение помогает предотвратить рецидивы, спайки, вызванные воспалением, и другие, менее распространенные осложнения. Лапароскопические вмешательства очень привлекательны как для пациента, так и для хирурга. Мы предпочитаем хирургическое обследование с использованием лапароскопического доступа с простой перевязкой и удалением воспаленного придатка.Пациенты быстро выздоравливают и могут быстро вернуться к работе. Кроме того, при обсуждении лапароскопической хирургии в качестве лечебной формы терапии необходимо учитывать лучевое воздействие с помощью многократных контрольных компьютерных томографий у в основном здоровых молодых людей. С другой стороны, необходимо предотвратить любую ненужную операцию. Обычные основные осложнения хирургии, такие как чрезмерное кровотечение, инфекция или неожиданная реакция на анестетик, а также специфические осложнения лапароскопии, такие как случайное повреждение внутренних органов или синяк на животе, являются недостатками хирургического подхода и должны быть обсуждены с пациентом.Ограничение исследования — небольшой размер выборки. Невозможно сделать окончательного вывода о наилучшей форме терапии. Мы предполагаем, что исследование, оценивающее большее количество пациентов (возможно, с группой пациентов, проходящих консервативное лечение), может представлять интерес для дальнейшей оценки этого противоречивого вопроса.

Причины, симптомы, лечение и многое другое

Сальниковидный аппендагит — это редкое воспалительное заболевание, которое поражает небольшие наполненные жиром мешочки в толстой или толстой кишке.

Люди с сальниковым аппендагитом могут испытывать сильную боль внизу живота, тошноту и рвоту.

Хотя сальниковый аппендагит может вызывать сильную боль, врачи могут легко вылечить его с помощью консервативного обезболивания и, в некоторых случаях, антибиотиков.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше о сальниковом аппендагите, включая его причины и симптомы. Мы также обсуждаем, как врачи диагностируют и лечат это заболевание.

Сальниковый аппендагит — это воспаление небольших мешочков в толстой или толстой кишке. Эти мешочки называются сальниковыми придатками.

Эти пакеты помогают организму усваивать питательные вещества и защищают кровеносные сосуды в толстой кишке.У большинства людей около 50–100 сальников.

Сальниковый аппендагит возникает, если что-то прерывает кровоснабжение этих мешочков. Отсутствие кровотока вызывает воспаление жировой ткани, что приводит к сильной боли внизу живота.

Люди могут спутать сальниковый аппендагит с другими состояниями, в том числе:

Сальниковый аппендагит развивается в результате ограничения притока крови к сальниковым придаткам, которое может возникать по разным причинам.

Существует два типа сальникового аппендагита:

Первичный сальниковый аппендагит

Первичный сальниковый отросток может возникнуть, когда сальниковый отросток скручивается вокруг себя, перекрывая кровоснабжение.

Иногда сгусток крови образуется в одном из кровеносных сосудов, снабжающих сальниковый придаток.

Вторичный сальниковый аппендагит

При вторичном сальниковом аппендагите воспаление толстой кишки или близлежащих органов, таких как аппендикс или желчный пузырь, прерывает кровоток к остальной части толстой кишки.

Если кровь не может попасть в толстую кишку, это может вызвать боль в сальниковых придатках.

Симптомы сальникового аппендагита включают:

  • боль, которая остается в одной части живота
  • боль, усиливающаяся при движении
  • образование в брюшной полости
  • субфебрильная температура
  • тошнота
  • рвота
  • диарея
  • запор
  • потеря аппетита

В одном исследовании 2011 года исследователи изучили записи 31 человека с первичным сальниковым аппендагитом.

Они обнаружили, что заболевание обычно поражает восходящие и нисходящие отделы толстой кишки. В результате большинство людей испытывают боль в левой или правой части нижней части живота.

Для врачей может быть сложно диагностировать сальниковый аппендагит только с помощью физикального обследования, поскольку это состояние вызывает неспецифические симптомы.

Эти симптомы такие же, как и при других заболеваниях, таких как дивертикулит, аппендицит и воспалительные заболевания органов малого таза.

Таким образом, врачи, подозревающие сальниковый аппендагит, могут выполнить анализ крови, чтобы определить количество лейкоцитов. У людей с сальниковым аппендагитом обычно нормальное или слегка повышенное количество лейкоцитов.

Таким образом, значительно повышенное количество лейкоцитов скорее всего указывает на другие воспалительные состояния, такие как дивертикулит и аппендицит.

Врач может также использовать визуализационные тесты, такие как компьютерная томография или ультразвук, для осмотра органов внутри брюшной полости.Нормальные сальниковые придатки не видны на компьютерной томографии.

Согласно авторам одного ретроспективного исследования, воспаленный сальниковый придаток выглядит как жировое образование овальной формы с окружающим его кольцом.

Специалисты считают сальниковый аппендагит самоизлечивающимся заболеванием, что означает, что воспаление остается в одном месте.

Врачи обычно рекомендуют консервативные методы обезболивания, например безрецептурные болеутоляющие. В некоторых случаях врач может назначить антибиотики для контроля воспаления.

В отличие от дивертикулита и аппендицита, первичный сальниковый аппендагит не требует хирургического вмешательства. Однако врачи могут порекомендовать операцию, если у человека вторичный сальниковый аппендагит из-за воспаленного аппендикса.

Сальниковый аппендагит возникает, когда нарушение кровоснабжения одного или нескольких сальникового придатка вызывает воспаление.

Людям следует обратиться к врачу, если они испытывают сильную боль внизу живота, которая усиливается при движении, кашле или глубоком вдохе.

Пациенты с сальниковым аппендагитом имеют относительно позитивный прогноз. Хотя они могут испытывать сильную боль в животе, это состояние проходит самостоятельно и обычно не вызывает осложнений.

Непроходимость толстой кишки вследствие лейкопластыря | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Непроходимость толстого кишечника (LBO) чаще всего возникает из-за злокачественного новообразования, заворота, грыжи, дивертикулярной болезни и воспалительного заболевания кишечника.LBO из-за спаек является необычным. Был проведен обзор литературы, который показал, что было зарегистрировано лишь несколько таких случаев. Мы сообщаем о двух случаях LBO, вторичных по отношению к спайкам, у пациентов: один с хирургическим вмешательством на брюшной полости и один без него. Мы подчеркиваем, что этиология LBO, вторичная по отношению к спайкам, хотя и встречается редко, должна учитываться при дифференциальной диагностике у пациентов с обструктивными симптомами.

ВВЕДЕНИЕ

Наиболее частыми причинами непроходимости толстой кишки (LBO) являются новообразования толстой кишки, заворот, грыжа, дивертикулярная болезнь и воспалительное заболевание кишечника.Спайки, вторичные по отношению к предыдущему воспалению или операции, обычно вызывают непроходимость тонкой кишки, но являются редкой причиной LBO. Мы сообщаем о двух случаях LBO, вторичных по отношению к спайкам.

ДЕЛО

Кейс 1

У 58-летнего мужчины внезапно начались колики справа в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. У него не открывался кишечник 4 дня. У него было три подобных эпизода боли в течение предыдущих 3 недель после двух госпитализаций.Последняя госпитализация была 4 дня назад, он пролежал в больнице 3 дня и выписался домой после того, как «вскрыл» кишечник. Он не сообщил об изменениях в его привычках к кишечнику или кровотечениях из прямой кишки. Аппетит у него был плохой. У него не было симптомов мочеиспускания или других симптомов.

В его прошлой истории болезни (ПМК) был желчный панкреатит 10 лет назад и впоследствии лапароскопическая холецистэктомия. При осмотре у него не было лихорадки, гемодинамика стабильна. Живот был наполнен с легкой болезненностью в правой подвздошной ямке (RIF).Пальцевое ректальное исследование (DRE) показало пустую прямую кишку.

Гемоглобин составлял 14,9 г / дл, а количество лейкоцитов (WCC) составляло 9 × 10 9 / л. Другие замечательные лабораторные тесты включали C-реактивный белок (CRP) 15 мг / л. Общий анализ мочи в норме. На простом рентгеновском снимке живота (AXR) (рис. 1) выявлена ​​дилатация фокального сегмента толстой кишки с умеренно расширенной тонкой кишкой. Компьютерная томография (компьютерная томография) его брюшной полости показала, что заполненные газом внутренние органы, вероятно, представляют слепую кишку (рис.2).

Рисунок 1:

Простая рентгенограмма (случай 1) выявила дилатацию фокального сегмента толстой кишки с умеренно расширенной тонкой кишкой.

Рис. 1:

Простая рентгенограмма (случай 1) выявила дилатацию фокального сегмента толстой кишки с умеренно расширенной тонкой кишкой.

Рисунок 2:

КТ брюшной полости (Случай 1), демонстрирующая заполненную газом слепую кишку.

Рисунок 2:

КТ брюшной полости (Случай 1), демонстрирующая заполненную газом слепую кишку.

Был поставлен предположительный диагноз заворот слепой кишки, и пациент был доставлен в операционную. Лапаротомия выявила сальник, оборачивающий толстую кишку на стыке слепой и восходящей ободочной кишки с заметным расширением слепой кишки. Слепая кишка была жизнеспособной, аппендикс был нормальным. Остальные части толстой и тонкой кишки были в норме. Полоса была отделена от толстой кишки и иссечена. Была выполнена аппендицитэктомия, и газ из слепой кишки был аспирирован через культи червеобразного отростка перед его перевязкой.

Ящик 2

46-летняя женщина обратилась с жалобой на абсолютный запор, вздутие живота, дискомфорт и эпизод рвоты в течение 5 дней. Не было изменений в ее привычке к кишечнику, и у нее не было других системных симптомов. У нее была ПМК кисты правого яичника, обнаруженная на УЗИ, которое она иногда делала по поводу боли внизу живота. Ранее ей не делали операций на брюшной полости. При осмотре у нее не было лихорадки, гемодинамика стабильна. В RIF живот растянут с легкой болезненностью.DRE обнаружил пустую прямую кишку.

Гемоглобин составлял 12,6 г / дл и WCC 8,3 × 10 9 / л. Другие замечательные лабораторные тесты включали CRP 19 мг / л. Общий анализ мочи в норме. AXR выявил сильно растянутую толстую кишку. Компьютерная томография брюшной полости показала, что прямая кишка, сигмовидная и нисходящая ободочная кишка разрушены с явным изменением калибра в поперечной ободочной кишке без массового поражения (рис. 3).

Рисунок 3:

КТ брюшной полости (Случай 2), показывающая изменение калибра в поперечной ободочной кишке без массового поражения.

Рисунок 3:

КТ брюшной полости (Случай 2) показывает изменение калибра в поперечной ободочной кишке без образования опухоли.

Гастрографиновая клизма (рис. 4) не смогла продемонстрировать какой-либо поток за пределы средней поперечной ободочной кишки. Был поставлен предположительный диагноз поперечной обструкции толстой кишки, и пациент был доставлен в театр.

Рисунок 4:

Гастрографиновая клизма (Случай 2), демонстрирующая отсутствие кровотока за серединой поперечной ободочной кишки.

Рисунок 4:

Гастрографиновая клизма (Случай 2), демонстрирующая отсутствие кровотока за серединой поперечной ободочной кишки.

Лапаротомия выявила липкую повязку, идущую от желудочно-ободочного сальника до правой фаллопиевой трубы, вызывающую обструкцию замкнутой петли правой половины поперечной ободочной кишки, восходящей ободочной кишки и конечных 5 см подвздошной кишки. Группа разделилась. Кишечник был жизнеспособен. Была выполнена аппендэктомия, и большая часть газа в толстой кишке была аспирирована через культи аппендикуляра до ее перевязки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Обструкция толстой кишки чаще всего связана с новообразованием или заворотом.Другая этиология включает грыжи ущемления, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулярную болезнь, ишемическую стриктуру, инвагинацию и закупорку фекалий.

Спайки, которые представляют собой волокнистые связки между двумя или более соседними анатомическими структурами, являются частой причиной непроходимости тонкой кишки, но очень редкой причиной непроходимости толстой кишки [1–6]. Происхождение этих спаек может быть врожденным [1, 2], воспалительным, посттравматическим или ятрогенным после предыдущей операции [3, 4].

Этиология полосок, вызывающих обструкцию толстой кишки, в наших случаях была неясной, но может быть связана с предыдущим внутрибрюшинным воспалительным процессом с желчнокаменным панкреатитом и лапароскопической холецистэктомией в случае 1.Интересно, что в случае 2 не было ранее операций на брюшной полости или каких-либо признаков внутрибрюшинного воспалительного процесса. Однако незамеченный правосторонний сальпингит мог спровоцировать образование этой полосы.

При отсутствии хирургического вмешательства или ненормальной фиксации толстой кишки спаечная непроходимость может быть вторичной по отношению к воспалению сальникового придатка. У этих пациентов воспаленный сальниковый отросток, приросший к брюшной стенке или другой внутрибрюшной структуре, непосредственно сужает толстую кишку или образует полосу, захватывающую тонкую кишку.Сигмовидная кишка является наиболее частым местом поражения сальникового придатка, что составляет 50% пациентов [7].

Другие необычные образования, вызывающие спаечную непроходимость толстой кишки, включают остатки эмбриологических структур, таких как желточно-пуповина [8] и мезурахус [9]. Желточно-пуповина соединяет кончик дивертикула Меккеля с брюшной стенкой в ​​области пупка, перекрывая среднюю часть избыточной поперечной ободочной кишки или длинной сигмовидной кишки [8]. Мезурах был связан спайками с брыжейкой тонкой кишки и приводил к серьезной обструкции сигмовидной кишки, имитирующей заворот [9].Анатомические и гистопатологические исследования полос различают эмбриональные остатки и аберрантные брыжеечные полосы [8, 9].

При бариевой клизме спаечные процессы вызывают резкое локализованное периферическое сужение толстой кишки. Иногда такой вид может указывать на область кругового мышечного сокращения. Есть некоторые области узости или очагового сокращения в толстой кишке, которые непостоянно видны рентгенологически. Эти сокращающиеся кольца или клапаны толстой кишки редко сохраняются во время всей бариевой клизмы, в то время как сжатие из-за спаек сохраняется [10].

Клинические особенности и результаты комбинации радиологических исследований важны для своевременного принятия решения о хирургическом вмешательстве у пациентов с липкой лентой, вызывающей обструкцию толстой кишки. Однако дооперационная диагностика спаечной непроходимости толстой кишки до сих пор затруднена. У этих пациентов хирургическое вмешательство является обязательным для окончательного диагноза и лечения.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ССЫЛКИ

1,,,.

Сигмовидная адгезия, вызванная врожденной мезоколенной связкой

,

J Гастроэнтерол

,

1999

, vol.

34

(стр.

626

8

) 2,,.

Обструкция нисходящей ободочной кишки, вызванная теменно-ободочной связкой: клинический случай

,

J Med Assoc Thai

,

2002

, vol.

85

(стр.

1042

5

) 3,,.

Непроходимость толстой кишки во время беременности: редкое явление, необычная причина

,

Arch Gynecol Obstet

,

2009

, vol.

279

(стр.

177

8

) 4,.

Спаечная непроходимость толстой кишки

,

Dis Colon Rectum

,

1984

, vol.

27

(стр.

314

5

) 5,,,.

Полная кишечная непроходимость, вторичная к спайкам

,

Am J Roentgenol

,

1979

, vol.

133

(стр.

917

8

) 6,.

Обструкция толстой кишки. Адгезивный остаток инфундибулярно-тазовой связки, сужающий восходящую часть толстой кишки

,

NY State J Med

,

1978

, vol.

78

(стр.

962

4

) 7,,.

Клинико-патологическое исследование сальниковых придатков

,

Surg Gynecol Obstet

,

1956

, vol.

103

(стр.

422

33

) 8,,,,,.

Случай дивертикула Меккеля, осложненного стенозом толстой кишки

,

Am J Gastroenterol

,

1997

, vol.

92

(стр.

2114

6

) 9,.

Мезурах и обструкция толстой кишки

,

J Paediatr Surg

,

1983

, vol.

18

(стр.

308

10

) 10. .

Толстая кишка

,

Учебник радиологии и визуализации

,

1987

4-е издание

Лондон: Черчилль Ливингстон

(стр.

904

6

)

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © Автор 2015.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

.

Сальниковый аппендагит, вызывающий непроходимость тонкой кишки: приятный сюрприз

Введение . Эпиплоический аппендагит — редкая причина острой боли в животе, напоминающей острый дивертикулит или аппендицит. Эпиплоический аппендагит, вызывающий непроходимость тонкой кишки, является крайне необычным явлением, и до сих пор было зарегистрировано лишь несколько таких случаев. История болезни . 69-летний мужчина обратился с жалобой на диффузную боль в животе и рвоту в течение последних 12 часов. Клиническое обследование, лабораторные исследования и визуализация показали непроходимость тонкого кишечника, и после 12 часов консервативного лечения было решено хирургическое вмешательство. Во время операции была обнаружена расширенная петля подвздошной кишки, плотно прилегающая к сигмовидной кишке, прикрепленная к воспаленному сальниковому отростку. Тонкая кишка была мобилизована и освобождена, а воспаленный сальниковый отросток был резецирован.Послеоперационное течение протекало без осложнений, выписана на 5 сутки после операции. Заключение . Эпиплоический аппендагит, хотя и является редким клиническим проявлением, может объяснять симптомы непроходимости тонкой кишки.

1. Введение

Непроходимость тонкой кишки (SBO) — частая причина госпитализации, вызванная в основном у взрослых в результате перенесенных ранее хирургических вмешательств спаек, новообразований или грыж брюшной стенки [1]. С другой стороны, сальниковый аппендагит (ЭА) — это редкое клиническое состояние, которое, как считается, возникает из-за ишемического инфаркта из-за перекрута или тромбоза вены, дренирующей сальниковый отросток [2].ЭА проявляется в основном как острая абдоминальная боль, которая может имитировать острый дивертикулит или острый аппендицит, что приводит даже к ненужным лапаротомиям [3]. Насколько нам известно, EA, вызывающая SBO, была зарегистрирована лишь в нескольких случаях [4, 5]. Здесь представлен поразительный случай SBO из-за EA, подчеркивая дилеммы управления в таком клиническом сценарии.

2. Описание клинического случая

69-летний мужчина обратился с жалобами на колики в животе, метеоризм, рвоту и вздутие живота, развившиеся за последние 12 часов.Пациент страдает артериальной гипертензией из его истории болезни, в то время как из его хирургического анамнеза он перенес лапароскопическую холецистэктомию 10 лет назад, и его ИМТ был 34. При клиническом обследовании у него была легкая лихорадка с температурой 37,8 ° C, гемодинамически стабильной. и с выраженным вздутием живота и повышенными маркерами воспаления: количество лейкоцитов 15000/78%, нейтрофильный тип и CRP: 9. В остальном его лабораторные тесты не были примечательными. Рентген брюшной полости показал расширенные петли тонкой кишки с уровнями воздуха и жидкости.Компьютерная томография брюшной полости (КТ) выявила SBO, показав точку перехода в подвздошной кишке (рис. 1). Боль в животе не исчезла, и у пациента сохранялась лихорадка, несмотря на консервативное лечение с установкой назогастрального зонда и внутривенным введением жидкости. Исследовательская лапаротомия была решена, начиная с разреза по нижней средней линии (рис. 2). Было обнаружено, что расширенная петля терминального отдела подвздошной кишки плотно прилегает к сигмовидной кишке, создавая внутреннее грыжевое состояние, при этом проксимальный отдел тонкой кишки, выступающий к тазу, оказывается в ловушке и показывает начальные признаки снижения кровоснабжения.В точке перехода к сигмовидной кишке воспаленный цвет лица длиной 5 см первоначально считался воспаленным аппендиксом. Неожиданно было обнаружено, что воспалительная масса представляла собой сальниковый аппендагит. После мобилизации приставшей тонкой кишки воспаленный сальниковый отросток был перевязан у его основания и резектирован, в то время как нормальный цвет и текстура ранее захваченных петель кишечника были восстановлены с помощью теплого физиологического раствора. Гистолопатологическое исследование выявило гипертрофический сальниковый аппендагит с участками некроза и воспаления и геморрагической инфильтрацией на периферических участках (Рисунки 3 (a) и 3 (b)).Послеоперационное течение прошло без осложнений, выписана на 5 сутки после операции.


3. Обсуждение

Сальниковидные придатки представляют собой жиросодержащие структуры на ножке, отходящие от стенки толстой кишки, в основном развитые на поперечной и сигмовидной ободочной кишке [6]. Размер сальникового придатка колеблется от 0,5 до 5 см и связан с ожирением [7]. Ветви кольцевой концевой артерии и центральной дренирующей вены составляют их сосудистую сеть [8].Точная патофизиологическая роль придатков остается неизвестной. По оценкам, заболеваемость ЭА составляет до 8,8% на миллион человек в год [9], и считается, что она возникает из-за обструкции сосудов, вызванной перекрутом или тромбозом.

Клиническая картина напоминает острый дивертикулит или острый аппендицит, с болью в левом или правом нижнем квадранте живота, которая, однако, является более острой в начале, с одновременной тошнотой, анорексией и легкими признаками перитонизма [10]. Лабораторные данные обычно бесполезны, и точный диагноз можно поставить только с помощью компьютерной томографии брюшной полости [11].Интересно, что центрально расположенный фокус с высоким ослаблением в воспаленном сальниковом придатке, видимый на КТ, был описан как «центральный точечный знак» [12], который может помочь в постановке правильного диагноза. Варианты лечения включают противовоспалительные препараты и амбулаторное лечение в большинстве случаев с поддерживающей терапией, в то время как неправильный диагноз очень распространен, что приводит к ненужной госпитализации, применению антибиотиков или даже ненужному хирургическому вмешательству [13].

Как упоминалось выше, 90% случаев SBO вызваны спаечными процессами, грыжами и новообразованиями [1], в то время как необычными причинами являются осложнения воспалительного заболевания кишечника, инвагинация, постишемический стеноз, эндометриоз, стриктуры после лучевой терапии, стриктуры анастомозов кишечника, камни в желчном пузыре, Остальные 10% составляют инородные тела, фитобезоары и туберкулез [14].Воспалительное заболевание брюшной полости может вызвать кишечную непроходимость; тем не менее, в случае, представленном выше, ЭА вызвала механический SBO, и этот конкретный клинический сценарий встречается очень редко. С точки зрения хирурга, это благоприятное и технически менее сложное решение, чем обычные операции SBO.

В заключение, EA следует включить в список дифференциальной диагностики необычных причин SBO.

Доступность данных

Нет.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Авторские права

Авторские права © 2020 Theodoros Hadjizacharias et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Результаты компьютерной томографии сальникового аппендагита: необычная причина боли в животе | Insights into Imaging

Острый сальниковый аппендагит — редкая и легко диагностируемая причина острой боли в животе.Это определяется доброкачественным, самоограничивающимся воспалительным или ишемическим поражением сальниковых придатков или может быть вторичным по отношению к другим воспалительным состояниям, поражающим соседние органы брюшной полости. Диагноз сальникового аппендагита имеет очевидную клиническую значимость и имеет важное значение для ведения пациентов. В случае острой боли в животе это заболевание считается клиническим имитатором других состояний, таких как острый аппендицит и дивертикулит, которые обычно требуют хирургического обследования.Визуализация играет важную роль в диагностике сальникового аппендагита, позволяя провести соответствующее обнаружение и дифференциальный диагноз, чтобы избежать неправильного диагноза.

Цель этого обзора — дать иллюстративное резюме нормального внешнего вида сальникового придатка, а также клиническую картину, с акцентом на наиболее значимые результаты компьютерной томографии сальникового аппендагита и дифференциальную диагностику с помощью изображений.

Нормальные сальниковые придатки

Сальниковые придатки, иначе известные как сальниковые отростки, на ножке, жировые отростки примыкают к серозной поверхности толстой кишки в брюшную полость [1].У взрослых насчитывается примерно 50–100 сальников [2], которые расположены двумя отдельными продольными линиями, идущими от слепой кишки до ректо-сигмовидного сочленения, расположенных кпереди вдоль taenia libera и сзади-латерально вдоль taenia omentalis [3 ]. На поперечной ободочной кишке находится один ряд, так как на этом уровне taenia omentalis лежит в месте прикрепления большого сальника. Сальниковые придатки можно найти также возле червеобразного отростка, тогда как в прямой кишке они отсутствуют.

Нормальные сальниковые придатки покрыты висцеральной брюшиной и обычно имеют толщину 1-2 см и длину 2-5 см, но, как сообщается, они достигают длины до 10 см [4, 5]. По неясным причинам эти структуры, как правило, больше у пациентов с ожирением и у тех, кто недавно похудел [5]. Сосудистое снабжение сальникового придатка обеспечивается одной или двумя небольшими питающими артериями, берущими свое начало от vasa recta longa толстой кишки, в то время как венозный отток обеспечивается извилистой веной, проходящей через узкую ножку [1, 5].Ограниченная перфузия сосудов, связанная с их формой на ножке и повышенной подвижностью, подвергает сальниковые придатки высокому риску перекрута с последующей ишемией или кровотечением [2,3,4,5]. Хотя точная роль сальниковых придатков не совсем понятна, предполагается, что эти структуры действуют как защитная жировая прослойка во время перистальтики кишечника, подобно большому сальнику. Они также могут играть роль в накоплении жира и кишечном иммунитете [5].

Нормальные сальниковые придатки не обнаруживаются на изображениях компьютерной томографии (КТ) из-за наложения плотности на окружающую брюшину и сальниковый жир, в то время как их можно заметить, когда они воспалены и / или очерчены асцитом (рис.1) [1].

Рис.1

Аксиальный ( a ) и сагиттальный переформатированный ( b ) неконтрастные КТ-изображения демонстрируют массивный асцит, на котором видны нормальные сальниковые придатки (стрелки), примыкающие к селезеночному изгибу толстой кишки

Эпиплоидный отросток

Сальниковый аппендагит, также известный как «сальниковый аппендицит» или «аппендагит», является относительно необычной причиной острой боли в животе, определяемой доброкачественным, самоограничивающимся воспалительным или ишемическим процессом, поражающим сальниковые придатки [2].«Первичная» форма сальникового аппендагита характеризуется ишемическим или геморрагическим инфарктом сальниковых придатков из-за перекрута их ножек или спонтанного тромбоза центрального венозного дренажа. Эти процессы приводят к закупорке сосудов и местному воспалению. Эпиплоический аппендагит также может быть вторичным по отношению к другим местным воспалительным процессам, поражающим соседние органы, особенно в случае дивертикулита, аппендицита, панкреатита или холецистита [2, 6, 7].

Эпидемиология и клинические аспекты

Точная частота возникновения сальникового аппендагита неизвестна и, вероятно, недооценена.В предшествующей литературе уровень заболеваемости составлял 2–7% у пациентов с первоначальным клиническим подозрением на острый дивертикулит или аппендицит [3, 8, 9]. Эпиплоический аппендагит чаще диагностируется между вторым и пятым десятилетиями жизни, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 44 года (от 12 до 82 лет), а заболеваемость у мужчин в четыре раза выше, чем у женщин [2, 3, 10, 11,12,13,14].

Сальниковый аппендагит может возникнуть в любом сегменте толстой кишки. Чаще поражается сигмовидная кишка (50%), затем идет нисходящая (26%), восходящая ободочная кишка и слепая кишка (22%), в то время как она редко встречается в поперечной ободочной кишке (2%) [10, 11, 13, 14 , 15,16,17].Ожирение и быстрая потеря веса описываются как потенциальные факторы риска развития сальникового аппендагита [3, 14, 16, 17, 18].

Клиническая диагностика сальникового аппендагита является сложной задачей из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков или лабораторных маркеров. Клинические проявления могут различаться у разных пациентов. Это состояние часто недооценивают и игнорируют, его легко ошибочно диагностировать с другими причинами боли в животе, требующими неотложной помощи или хирургической оценки в отделении неотложной помощи, особенно с острым дивертикулитом (боль в левой подвздошной области) или острым аппендицитом (болью в правой подвздошной области) [10, 12, 19 ].При физикальном обследовании пациенты жалуются на очаговую немигрирующую боль в животе в нижних квадрантах живота (чаще слева, чем справа), не усугубляемую физическим движением, без значительной защиты или ригидности и при отсутствии пальпируемого образования [10, 11 , 18]. Боль обычно ограничена, и пациент может часто указывать пальцем на место поражения. Пациенты также могут сообщать о полноте после приема пищи, отеках, рвоте, раннем насыщении, диарее и, в редких случаях, о легкой лихорадке [10, 12, 14, 18, 20, 21].Количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и уровни С-реактивного белка находятся в пределах нормы у большинства пациентов, в то время как легкий лейкоцитоз может иногда наблюдаться из-за воспалительной реакции [10,11,12, 14, 20, 22].

Сальниковый аппендагит — доброкачественное, самоограничивающееся состояние, которое спонтанно проходит в течение 2 недель с момента появления симптомов [20, 23]. Хирургическое вмешательство не показано, так как лечение консервативное с применением нестероидных противовоспалительных препаратов в зависимости от симптомов пациента.Риск рецидива низок, а осложнения еще реже [19, 22]. Некоторые авторы считали, что хирургическое вмешательство с перевязкой и иссечением воспаленных сальниковых придатков было единственным способом предотвратить рецидивы и осложнения, такие как спайки и инвагинация, вызванные воспалением [14]. Однако инвазивного вмешательства обычно избегают из-за потенциальных осложнений, присутствующих во всех хирургических процедурах. В некоторых случаях о сальниковом аппендагите сообщалось как о неожиданной находке у пациентов, перенесших лапаротомию по поводу острой боли в животе с клиническим подозрением на острый аппендицит или острый дивертикулит [14, 24].Это также может быть диагноз исключения, когда другие причины острой боли в животе опровергнуты.

Хотя УЗИ брюшной полости имеет то преимущество, что ориентируется на точку максимальной болезненности пациента, в некоторых случаях она не может показать никаких отклонений [14]. Таким образом, КТ в настоящее время считается золотым стандартом визуализации для точного диагноза первичного сальникового аппендагита [8]. На ультразвуковых изображениях сальниковый аппендагит был описан как гиперэхогенное несжимаемое поражение, окруженное тонким гипоэхогенным ободком (рис.2а) [8, 10, 22, 25, 26]. Отсутствие потока на цветных допплеровских изображениях характерно для сальникового аппендагита, в отличие от гиперваскуляризации, возникающей при остром дивертикулите [8, 27]. Хотя КТ с контрастным усилением является методом выбора для дифференциальной диагностики острой боли в животе, одной фазы без контрастного усиления достаточно для диагностики наличия воспаленного сальникового придатка и, прежде всего, для дифференциации этого явления от других причин. острого живота, особенно острого аппендицита или дивертикулита [23].МРТ можно рассматривать для подтверждения диагноза в педиатрической популяции [28].

Рис. 2

Острый сальниковый аппендагит у мужчины 41 года. a Ультразвуковое поперечное сканирование в точке максимальной болезненности показывает четко выраженное гиперэхогенное овоидное жировое поражение, окруженное гипоэхогенным ободком (наконечники стрелок), прилегающим к передней брюшной стенке. b Осевое неконтрастное изображение КТ показывает воспаленное жировое яйцевидное поражение возле сигмовидной кишки с гиператенуирующим кольцом (стрелка) и близлежащими жировыми переплетами (стрелка). сальниковый аппендагит в большинстве случаев [6].Визуализирующее выражение воспаленного или инфаркта сальникового аппендагита на не усиленных КТ-изображениях представляет собой единичное жировое образование яйцевода, обычно размером 1–5 см в осевом диаметре, примыкающее к передней части стенки толстой кишки (рис. 3) [11, 13, 14 , 16, 29, 30]. Периферический ободок с высокой степенью затухания (толщиной 2–3 мм), окружающий яйцевидное поражение, является выражением воспаленной висцеральной брюшины, покрывающей сальниковый отросток. «Признак гипертенуирующего кольца» — это очень показательный рентгенологический признак первичного сальникового аппендагита, который используется в качестве основного критерия для диагностики (рис.2б) [16, 19, 23]. Утолщение париетальной брюшины также описано как проявление распространения воспаления примерно у 30-40% пациентов [2, 11, 16, 19]. Сегментарное асимметричное утолщение прилегающей стенки толстой кишки обычно минимально и непропорционально более тяжелой степени воспаления прилегающей брыжейки, которое проявляется при визуализации с характерным признаком «жировой прослойки» (рис. 4) [2, 4]. Эта диспропорция отражает первичный очаг воспалительного процесса, расположенный в периколонических придатках, а не в стенке кишечника.Центральный очаг с высокой степенью ослабления, также известный как «знак центральной точки», очень напоминает тромбоз центральной венозной ножки внутри воспаленного сальникового придатка (рис. 5). Несмотря на то, что это патогномоничный признак визуализации, о нем сообщалось по-разному, от 30 до 78% случаев [11,12,13, 15, 16, 22, 25]; поэтому, даже если этот признак отсутствует, нельзя исключать диагноз сальникового аппендагита [2, 31]. На постконтрастных КТ-изображениях не отмечается усиления сальникового аппендагита или прилегающей брюшины.

Рис. 3

Острый сальниковый аппендагит у мужчины 43 лет с предположительным клиническим диагнозом дивертикулит толстой кишки. На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано периколоническое поражение жировой ткани (стрелка), которое упирается в переднюю часть соединения ободочной кишки и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке.

Рис. 4

Острый сальниковый аппендагит у мужчины 53 лет. Осевое неконтрастное изображение КТ демонстрирует жировое поражение (стрелка), которое примыкает к печеночному изгибу поперечной ободочной кишки.Поражение окружено легким жиром (наконечник стрелки)

Рис. 5

Острый сальниковый аппендагит у 40-летнего мужчины. Осевое неконтрастное изображение КТ демонстрирует жировое овоидное поражение с ободком высокой плотности (стрелка), которое примыкает к сигмовидной кишке и содержит центральную фокальную область гиператтенуации (изогнутая стрелка), что соответствует «знаку центральной точки», указывающему на тромбирование сосудистой ножки. Обратите внимание также на легкое воспаление жировой ткани (стрелка)

Результаты КТ обычно разрешаются в течение 6 месяцев после начала острого сальникового аппендагита с уменьшением размера или полным регрессом процесса (рис.6 и 7) [1, 32]. При хроническом инфаркте сальника может развиться асептический жировой некроз, постепенно переходящий в фиброзный или кальцинированный узелок [21]. Он может оставаться прикрепленным к серозной оболочке толстой кишки или отделяться от последней, проявляясь в виде небольшой подвижной кальцифицированной структуры в зависимых брюшных полостях (Рис. 8) [15]. Многие из этих остаточных кальцинированных придатков случайно обнаруживаются во время хирургических вмешательств на брюшной полости, вскрытия или компьютерной томографии, выполняемых для несвязанных состояний. Большинство ампутированных сальниковых отростков имеют небольшие размеры (диаметр 1–3 см) и имеют овальную форму с пятнистым «попкорном» или периферическим рисунком кальцификации «яичной скорлупы» [5, 15].Они могут быть ошибочно приняты при визуализации на наличие желчных камней, кальцинированных лимфатических узлов или миомы матки [5].

Рис. 6

Развитие острого сальникового аппендагита у 72-летней женщины. a Осевое неконтрастное изображение КТ показывает периколоническое поражение плотности жира (наконечник стрелки), которое примыкает к передней части соединения толстой кишки и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке. b Через 3 месяца КТ-изображение демонстрирует уменьшение размера поражения (стрелка)

Рис.7

Развитие острого сальникового аппендагита у мужчины 37 лет. a Осевое неконтрастное изображение КТ показывает воспаленное жировое яйцевидное поражение возле сигмовидной кишки (стрелка) с гипертонусным кольцом и близлежащими жировыми скоплениями. b Компьютерная томография, проведенная через год по другим причинам, демонстрирует полное разрешение результатов визуализации сальникового аппендагита (стрелка).

Рис. 8

Хронический кальцинированный ампутированный сальниковый придаток у мужчины 81 года. a КТ-изображение с усилением аксиального контраста (окно кости) показывает кальцинированное кольцевидное поражение (стрелка) медиальнее сигмовидной кишки, которое можно принять за брыжеечный лимфатический узел или желчный камень. b Коронарное переформатированное КТ-изображение того же пациента показывает рыхлое тело брюшины в полости таза, вероятно, из-за хронического инфаркта сальникового придатка (стрелка)

Атипичное изображение

Атипичное расположение сальникового отростка около червеобразного отростка.В этом случае они имеют меньший размер по сравнению с прикрепленными к стенке толстой кишки. Сальниковый аппендагит червеобразного отростка встречается особенно редко, и лишь ограниченное количество случаев описано в предшествующей литературе (рис. 9) [33,34,35]. Важно отличать это состояние от острого аппендицита, особенно от аппендицита кончика носа, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства [35].

Рис. 9

Острый сальниковый отросток, прилегающий к червеобразному отростку, у 39-летней женщины.Изогнутое переформатированное неконтрастное изображение КТ показывает овальное поражение с утолщением жира и периферическим гиперплотным краем (стрелка), которое напрямую зависит от кончика червеобразного отростка (изогнутая стрелка)

В очень редких случаях сальниковый отросток может выступать в грыжу мешок и стать невправимой грыжей (рис. 10) [36,37,38]. Диагноз ущемленной или ущемленной грыжи, клинически подозреваемый у пациентов с неизлечимой и болезненной паховой массой, должен быть исключен с помощью компьютерной томографии при отсутствии радиологических признаков кишечной непроходимости.Однако в этих случаях нельзя откладывать экстренное обследование пахового канала, чтобы исключить возможное ущемление петель кишечника. Лечение включает удаление сальникового отростка с последующим герниопластикой (герниорафией или герниопластикой) [36, 39, 40].

Рис. 10

Острый сальниковый аппендагит у женщины 59 лет. Осевые неконтрастные КТ-изображения на двух разных уровнях ( a , b ) и сагиттальное переформатированное изображение ( c ) показывают правую паховую грыжу, содержащую сальниковый отросток, окруженный тонким гиперплотным ободком (стрелки).Внутри грыжевого мешка видны жировые скопления. Хирургическая пластика грыжи и патологическое обследование подтвердили наличие сальникового аппендагита, заключенного в паховую грыжу.

Иногда сообщалось об осложнениях первичного сальникового аппендагита. Воспалительный процесс может редко вызывать спайки и приводить к непроходимости тонкой кишки, что требует хирургического лечения [41, 42]. Сальниковые придатки не связаны с калом, и гнойные абсцессы не являются типичным осложнением [43].В случае наличия внутрибрюшного абсцесса при КТ следует рассмотреть диагноз сальникового аппендагита, вторичного по отношению к осложненному дивертикулиту.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз сальникового аппендагита следует проводить с другими состояниями, проявляющимися как острая абдоминальная боль в нижних квадрантах живота. Клиническая картина вместе с результатами физикального обследования обычно приводит к подозрению на диагноз острого аппендицита, острого дивертикулита или инфаркта сальника.В большинстве случаев КТ без контраста может помочь различить эти объекты. Типичная КТ-визуализация острого дивертикулита включает утолщение стенки толстой кишки и образование полосок периколонического жира у пациентов с дивертикулезом в анамнезе. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления значительно выше при остром дивертикулите по сравнению с сальниковым аппендагитом [19, 44]. Утолщение и поражение стенки толстой кишки обычно намного больше при остром дивертикулите, чем при сальниковом аппендагите (рис.11). Более того, типичные осложнения дивертикулита (например, перфорация, абсцесс, свищи) не наблюдаются при сальниковом аппендагите [2]. Следует отметить, что острый дивертикулит является наиболее частой причиной вторичного сальникового аппендагита [6, 7]. Множественные поражения, больший размер и диффузное утолщение стенки толстой кишки могут указывать на вторичный сальниковый аппендагит, а не на первичную форму [6]. С другой стороны, невоспалительный дивертикулез может сосуществовать у пациентов с сальниковым аппендагитом и не должен препятствовать его диагностике при наличии типичных признаков.Таким образом, воспалительные признаки как дивертикулов, так и сальниковых придатков должны быть тщательно изучены, когда эти образования сосуществуют.

Рис. 11

Острый дивертикулит у мужчины 55 лет. Осевое неконтрастное КТ-изображение показывает сегментарное утолщение нисходящей ободочной кишки с периколоническим жиром (стрелка). Обнаружен воспаленный дивертикул, примыкающий к передней стенке толстой кишки (наконечник стрелки)

Пациенты с острым аппендицитом с лихорадкой, лейкоцитозом, тошнотой, рвотой и болью в правой нижней части живота.КТ покажет заполненный жидкостью расширенный аппендикс (> 6 мм) с утолщением стенок аппендикуляра (> 2 мм), повышенной плотностью периаппендикулярного жира и утолщением прилегающей верхушки слепой кишки [2, 4]. Также могут быть визуализированы внутрипросветные аппендиколиты (рис. 12).

Рис. 12

Острый аппендицит у мужчины 43 лет. Осевое неконтрастное КТ-изображение показывает воспаленный червеобразный отросток (стрелка) с утолщенной стенкой и близлежащими скоплениями жира. Аппендиколиты идентифицируются внутри аппендикса (стрелка)

Хотя сальниковый аппендагит может иметь внешний вид, похожий на острый инфаркт сальника на КТ, это различие не имеет значительных практических последствий, поскольку оба состояния имеют одинаковую клиническую картину и доброкачественное развитие.На КТ-изображениях инфаркт сальника характеризуется наличием неоднородного нечеткого очага плотности жировой ткани более 3 см, без признаков гипертенуирующего кольца, наблюдаемого при сальниковом аппендагите (рис. 13) [2, 32, 45, 46]. Кроме того, инфаркт сальника располагается в атипичном положении, чаще в центре сальника или в правой подвздошной ямке и не прилегает к поверхности толстой кишки, в отличие от сальникового аппендагита [4, 45].

Рис. 13

Острый инфаркт сальника у 67-летней женщины, перенесшей тотальную колэктомию в анамнезе.Осевое неконтрастное КТ-изображение показывает гетерогенное жировое яйцевидное поражение 6,0 см в левом верхнем квадранте (стрелка), связанное с воспалительными изменениями в соседней жировой ткани

Другие сущности, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике, — это мезентериальный панникулит, острый панкреатит , жировые опухоли (например, липосаркома, экзофитная ангиомиолипома) или воспалительные заболевания органов малого таза [1, 47].

Имитаторы острого аппендицита

Джоэл П. Томпсон, М.Д., магистр здравоохранения, Дхана Селварадж, доктор медицины, Рефки Никола, Д.О.

Введение

Острая боль в животе является наиболее частой причиной обращения в отделение неотложной помощи среди пациентов в возрасте 15 лет и старше, большая часть из них жалуется на боль, локализующуюся в правом нижнем квадранте. 1 В то время как аппендицит является наиболее частой причиной хирургического вмешательства в брюшной полости, широкий спектр острых желудочно-кишечных, мочеполовых и гинекологических патологических процессов может проявляться аналогичным образом (Таблица 1).Острые желудочно-кишечные заболевания, такие как болезнь Крона, инфекционный энтероколит, мезентериальный аденит, дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, аппендагит сальника и инфаркты сальника, могут проявляться в правом нижнем квадранте. Кроме того, острые мочеполовые заболевания, такие как пиелонефрит и уретеролитиаз, могут проявляться схожими симптомами. У молодой женщины процессы острого гинекологического заболевания, такие как перекрут яичника, геморрагическая киста яичника, воспалительные заболевания органов малого таза и внематочная беременность, также следует учитывать при дифференциальной диагностике.

Методы визуализации, используемые в условиях неотложной помощи для оценки боли в правом нижнем квадранте, включают компьютерную томографию (КТ), УЗИ (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Эти методы могут быть полезны для пациентов с неспецифическими симптомами, поэтому полезно проводить сортировку хирургических и нехирургических пациентов. Для практикующего радиолога важно быть знакомым с различными формами острого заболевания, которые могут вызывать боль в правом нижнем квадранте, чтобы определить лучший подход или методику для постановки точного диагноза.

Изображение приложения

Наиболее распространенным методом визуализации для оценки боли в правом нижнем квадранте является МКТ. MDCT имеет чувствительность 97%, специфичность 98% и точность 98% в диагностике острого аппендицита, с дополнительным преимуществом предложения альтернативного диагноза острой боли в животе у двух третей пациентов. 2,3 Наличие внутривенных и кишечных контрастных веществ помогает идентифицировать аппендикс. 3

Аппендикс возникает от слепой кишки ниже илеоцекального перехода (рис.1). Признаки острого аппендицита с помощью MDCT включают диаметр отростка> 7 мм с периапендикулярным перегибом мезентериального жира (рис. 2А). 4 Оба результата присутствуют в 93% случаев аппендицита, выявленных при МКТ. 5 Диагноз аппендицита не следует ставить только на основании диаметра отростка; также должно присутствовать утолщение стенки и усиление. 6 Дополнительные данные включают наличие аппендиколита, апикального утолщения слепой кишки («признак стрелки»), брыжеечную аденопатию, жидкость в параколическом желобе и наличие флегмоны. 5 Фокальный дефект стенки, внепросветный воздух или наличие абсцесса — признаки перфорации. 5 В то время как MDCT в настоящее время является предпочтительным методом визуализации, было показано, что в педиатрической практике и беременных пациентах ультразвуковое исследование, а также МРТ сопоставимо с КТ. 7

Ультразвук имеет чувствительность и специфичность 78% и 83% соответственно. 8 Наиболее частыми находками при аппендиците являются диаметр> 6 мм, недостаточная сжимаемость, гиперемия стенки отростка на допплеровском изображении, воспалительные изменения перитонеальной оболочки и наличие перитонеальной жидкости (рис.2Б). Иногда кальцинированный аппендиколит можно увидеть с затемнением сзади (рис. 2C). Однако при УЗИ часто бывает сложно исключить патологию аппендикса, если аппендикс невозможно визуализировать. Одно исследование сообщило о положительных результатах ультразвукового исследования аппендицита примерно в 20% случаев, но неоднозначные результаты почти в 50% случаев (то есть невозможность идентифицировать аппендикс). 7 Оценка правого нижнего квадранта особенно затруднена у беременных из-за искаженной анатомии брюшной полости и таза (особенно в третьем триместре).Было показано, что МРТ лучше локализирует аппендикс по сравнению с ультразвуком, с чувствительностью и специфичностью до 89% и 99%. 8,9

На МРТ внешний вид острого аппендицита включает в себя диаметр аппендикса> 7 мм и прилегающие жировые пучки, что часто лучше всего оценивается на последовательностях, насыщенных жиром Т2. 10 Воспаленный аппендикс демонстрирует ограниченную диффузию.10 Аппендикс может быть заполнен жидкостью с высоким Т2 или отеком, интенсивность сигнала которого уменьшается, если жидкость гнойная (более высокое содержание мусора и белка).Аппенколиты имеют низкую интенсивность сигналов T1 и T2, с артефактом цветения на изображениях GRE. Периаппендикулярный абсцесс идентифицируется как скопление жидкости с высоким Т2 и ограниченной диффузией. Аппендикс, заполненный жидкостью с высоким Т2 и диаметром 6-7 мм, является неопределенным (если нет смежных жировых скоплений жидкости) и требует тщательного наблюдения. 10

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона

Болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта, но чаще всего находится в терминальном отделе подвздошной кишки.Пациенты часто жалуются на спазмы в животе, локализованные в правом нижнем квадранте, и кровянистый стул. Первоначальное предлежание обычно происходит в возрасте от 15 до 30 лет.

Визуализирующие признаки болезни Крона включают утолщение стенки кишечника (более 4 мм), расслоение стенок кишечника («целевой» или многослойный внешний вид стенки кишечника из-за подслизистого отека) и аномальное усиление (рис. 3). 11 Активное воспаление приводит к нагрубанию прямой кишки («гребенчатый признак»).Хроническое воспаление приводит к разрастанию фиброзного жира вдоль мезентериальной стороны стенки кишечника, создавая признак «ползущего жира». 12 Со временем хронический воспалительный процесс болезни Крона может приводить к интрамуральным или межпетлевым абсцессам. Может возникнуть свищевой анастомоз с кишечником, мочевым пузырем, кожей и влагалищем. Лучше всего это оценить с помощью МДКТ или МРТ энтерографии, которые используют внутривенное введение контрастного вещества во время поздней артериальной фазы и пероральный контраст низкой плотности для облегчения оценки слизистой оболочки тонкой кишки. 13 Утолщение и расслоение стенки кишечника (> 3 мм), усиление слизистой оболочки, воспалительные изменения в прилегающей мезентериальной клетчатке и набухание прямой кишки («признак гребешка») — все это результаты энтерографии, соответствующие активному воспалению. 13 Первоначальное лечение болезни Крона нехирургическое. Однако при образовании свищей или стриктур может потребоваться хирургическое вмешательство.

Инфекционный энтероколит

Инфекционный энтероколит может проявляться клинически аналогично аппендициту, особенно если он вызван такими патогенами, как Yersinia, Campylobacter или Salmonella, которые могут вызывать илеоцецит. 12,14 Результаты визуализации при МДКТ включают утолщение периферической стенки длинного сегмента с однородным усилением, обычно без скручивания прилегающего жира. Кроме того, может присутствовать брыжеечная аденопатия и окружающая свободная жидкость.

Аденит брыжейки

Брыжеечный аденит или лимфаденопатия правого нижнего квадранта определяется как скопление из 3 или более лимфатических узлов более 5 мм в самом коротком диаметре в правом нижнем квадранте брыжейки (рис.4). 15 Предполагается, что первичный мезентериальный аденит возникает из-за основного илеита. Вторичный мезентериальный аденит имеет идентифицируемую причину при МДКТ, такую ​​как аппендицит или болезнь Крона. Пациенты жалуются на боли в животе, лихорадку и лейкоцитоз. Это необычный диагноз, но его можно рассматривать у пациентов, у которых единственной аномалией визуализации является очаговая мезентериальная лимфаденопатия.

Нейтропенический колит (тифлит)

Нейтропенический колит имеет сходные проявления с острым аппендицитом, но чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, лейкемией, посттрансплантационным статусом или приобретенным иммунодефицитом.Повреждение слизистой оболочки, вызванное как инфекцией, так и ишемией, обычно ограничивается слепой кишкой и восходящей ободочной кишкой. 16 Необходима своевременная диагностика из-за высокого риска перфорации. Результаты MDCT включают вздутие слепой кишки с утолщением периферической стенки, периколоническую инфильтрацию и периколиковую жидкость (рис. 5). ,6,16,17 Также может присутствовать пневматоз. 6 Лечение включает в себя покой кишечника и прием антибиотиков. MDCT используется для отслеживания прогресса терапии, о чем свидетельствует улучшение утолщения стенки слепой кишки. 6 Степень утолщения стенки слепой кишки в восходящую ободочную кишку, а также анамнез пациента помогают дифференцировать нейтропенический колит от утолщения стенки слепой кишки, связанного с аппендицитом.

Дивертикулит

Дивертикулит — частая причина боли в животе, особенно у пациентов старше 40 лет. Дивертикулы образуются в самом слабом участке стенки толстой кишки, где прямая ваза, питательные артерии, проникает в подслизистый слой.Хотя дивертикулит чаще всего поражает нисходящую и сигмовидную кишку, дивертикулы также могут формироваться вдоль восходящей ободочной кишки и проявляться болью в животе справа. Считается, что причиной дивертикулита является микроперфорация дивертикула.

На MDCT дивертикулит ассоциируется с утолщением стенки толстой кишки с инфильтрацией прилегающего брыжеечного жира (рис. 6). 6 Прямая ваза переполнена из-за воспаления. Осложнения острого дивертикулита включают перфорацию толстой кишки и образование абсцесса.Длительный дивертикулит может привести к образованию коловезикальных или коловагинальных свищей. Лечение острого дивертикулита включает в себя покой кишечника и прием антибиотиков; осложненный дивертикулит требует установки дренажа или частичной колэктомии. При остром дивертикулите бывает сложно исключить лежащее в основе новообразование. Однако признаки злокачественного новообразования включают короткий сегмент пораженной толстой кишки (<10 см), массу толстой кишки с выступающими плечами и периколиковую лимфаденопатию. 6,18 Колоноскопия рекомендуется в качестве последующего обследования после исчезновения симптомов пациента, чтобы исключить лежащее в основе новообразование. 6 Может быть проведена КТ-колоноскопия; однако обсуждение КТ-колоноскопии выходит за рамки этой обзорной статьи.

Дивертикулит Меккеля

Дивертикул Меккеля является врожденной аномалией, связанной с сохранением омфаломезентериального (желточного) протока, который соединяет желточный мешок с просветом средней кишки у развивающегося плода. Дивертикулы Меккеля расположены на расстоянии 60–100 см от илеоцекального клапана, обычно в правом нижнем квадранте или в нижней части центральной части живота. 19 Воспаление возникает из-за изъязвления слизистой оболочки эктопической слизистой оболочки желудка или из-за непроходимости просвета энтеролитом. 12 Дивертикул Меккеля также может выступать в качестве ведущей точки для инвагинации. Дивертикул Меккеля идентифицируется на MDCT как трубчатая структура с слепым концом, отходящая от антимезентериальной стороны дистального отдела подвздошной кишки. Утолщение стенки, ее усиление и прилегающие брыжеечные жировые тяжи предполагают активное воспаление (рис. 7). Дивертикул Меккеля можно также идентифицировать с помощью радионуклидного сканирования с 99mTc-пертехнетатом; однако чувствительность и специфичность ниже у взрослых пациентов по сравнению с детьми из-за меньшей распространенности эктопической слизистой оболочки желудка. 21 Тактика хирургическая резекция.

Сальниковый аппендагит

Сальниковые придатки — это небольшие жировые выросты, возникающие на серозной поверхности толстой кишки; они обычно не идентифицируются на изображениях поперечного сечения. Перекрут сальникового отростка вызывает окклюзию сосудов, ишемию и острую боль в животе. Воспалительный процесс в брюшной полости также может распространяться на сальниковые придатки, вызывая вторичный сальниковый аппендагит. Поскольку количество и размер сальниковых придатков увеличиваются от слепой кишки к сигмовидной кишке, сальниковый аппендагит обычно приводит к боли в животе слева.Однако сальниковый аппендагит может возникать в восходящей ободочной кишке и даже в слепой кишке. На УЗИ сальниковый аппендагит определяется как гиперэхогенное образование с гипоэхогенным краем глубоко в брюшной стенке. 22 Результаты MDCT включают периколиковую жировую массу с окружающими инфильтративными изменениями; можно увидеть центральную точку с высоким затуханием, которая представляет тромбированную вену (рис. 8). 14 Обычно проводится поддерживающая терапия противовоспалительными средствами.

Инфаркт сальника

В отличие от сальникового аппендагита, инфаркт сальника чаще всего является правосторонним, возможно, из-за большей длины и подвижности сальника в правом полушарии по сравнению с левым. 17,23 Инфаркт сальника возникает в результате перекрута или тромбоза сосудов, вызванного послеоперационным спаечным процессом сальника, травмой или повышенным внутрибрюшным давлением (кашель, ожирение, физические нагрузки). 23 Наиболее частым симптомом является острая боль в животе. Результаты визуализации MDCT варьируются от неточно выраженного гетерогенного очага затухания жира до четко выраженной гетерогенной жировой массы, классически расположенной между передней брюшной стенкой и восходящей или поперечной ободочной кишкой (рис.9). 12,23 Инфаркт сальника можно отличить от сальникового аппендагита по локализации (между толстой кишкой и передней брюшной стенкой), большим размером (часто более 5 см в диаметре), отсутствием периферического края и отсутствием центральной точки. . 17,23 Руководство обычно благосклонно; осложнения редки.

Острые заболевания мочеполовой системы

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь может проявляться болью в правом нижнем квадранте, особенно если в правом мочеточниково-пузырном соединении имеется препятствующий камень.Ультразвуковое исследование брюшной полости может выявить гидроуретер, который можно отличить от кишечника из-за отсутствия признаков кишечника (чередование гиперэхогенных и гипоэхогенных слоев ткани) (рис. 10). Если мочевой пузырь растянут, закупоривающий камень может визуализироваться как эхогенный очаг в области уретеровезикулярного перехода. Идентификация улучшается за счет создания мерцающего артефакта на доплеровских изображениях, который быстро меняет красный и синий цвета за кальцификацией из-за «фазового дрожания» внутри аппарата. 24

КТ-изображения демонстрируют наличие камня в мочеточнике с высокой степенью затухания, с проксимальной дилатацией мочеточника или без него. Может присутствовать утолщение стенки мочеточника и прилегающие жировые отложения. Флеболиты таза могут имитировать дистальный камень мочеточника. Если невозможно проследить за мочеточником целиком и кальциноз не определен, наличие края мягких тканей («признак края» из-за воспаленных стенок мочеточника) и отсутствие хвоста мягких тканей («знак хвоста» из-за тромбированной вены ведущая к кальцификации) может помочь в определении мочекаменной болезни. 25,26 Лечение камней мочеточника менее 4 мм в диаметре является поддерживающим.

Пиелонефрит

Пиелонефрит чаще всего ассоциируется с восходящей инфекцией мочеполовых путей и является клиническим диагнозом; часто результаты сонографии и МДКТ нормальны. 27 Однако визуализация полезна для исключения осложнений, таких как образование абсцесса, эмфизематозный пиелонефрит (обычно у диабетиков и пациентов с ослабленным иммунитетом) или ксантогранулематозный пиелонефрит.Результаты КТ включают нефромегалию из-за отека, полосатую или отсроченную нефрограмму, околопочечный жир, утолщение стенок и улучшение собирательной системы почек (рис. 11). 28 Также можно увидеть запоздалое появление чашечек; однако, поскольку пиелонефрит часто бывает двусторонним, сравнение двух почек может оказаться бесполезным.

Ультразвук может показать нефромегалию и потерю жира в почечном синусе из-за воспаления, а также потерю кортикомедуллярного перехода.Почки могут быть аномально гиперэхогенными или гипоэхогенными. При отсутствии осложнений лечение включает прием антибиотиков и поддерживающие меры.

Гинекологические заболевания

Неотложные гинекологические состояния, особенно те, которые затрагивают правые придатки, важны в дифференциальной диагностике острого аппендицита у молодых женщин. Скрининг правого яичника обычно проводится вместе с ультразвуковой оценкой аппендикса у педиатрических пациентов. Часто встречающиеся патологии включают перекрут яичника, геморрагическую кисту яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочную беременность и болезнь Миттельшмерца.В этих случаях предпочтительным методом первичной визуализации является ультразвуковое исследование, предпочтительно трансвагинальное.

Перекрут яичника

Перекрут яичника возникает в результате перекручивания яичника на его поддерживающих связках. Пациенты обычно относятся к репродуктивной возрастной группе, и у них возникает острая боль внизу живота со стороны пораженного яичника. Перекрут обычно возникает при наличии основной патологии, такой как увеличенные яичники из-за кист, опухолей, увеличенное желтое тело или индукция овуляции при бесплодии.Ультразвук выполняется в качестве первой линии визуализации, демонстрируя увеличенный размер (> 4 см в наибольшем диаметре) и объем пораженного яичника, неоднородный внешний вид из-за отека и кровоизлияния и, как правило, ассоциированную кисту или образование (рис. 12). Множественные небольшие фолликулы можно увидеть на периферии увеличенного яичника из-за смещения отека стромы, описываемого как признак «жемчужной нити». 29 При допплерографии венозный кровоток часто снижен или отсутствует, но это менее чувствительно, чем результаты по шкале серого.Артериальный кровоток также может быть ослабленным или отсутствовать, но это открытие может быть различным из-за двойного кровоснабжения (яичниковая артерия и артерия маточной ветви). Часто бывает полезно сравнение с нормальным непораженным яичником. Лечение заключается в хирургической деформации и удалении некротической ткани.

Геморрагическая киста яичника

Кровоизлияние в кисту яичника может вызвать резкую боль внизу живота или в области таза. Геморрагические кисты имеют тонкую стенку с задней сквозной передачей. Внутренняя структура зависит от стадии развития кровоизлияния, от безэховой жидкости в острой стадии до эхогенного сгустка на более поздних стадиях, что приводит к различным сонографическим проявлениям. 30 Чаще всего это мелкие перегородки в сеточку, образовавшиеся из полос фибрина (рис. 13A). Дополнительные результаты включают уровень жидкого мусора, узелок от втягивающегося сгустка или полностью эхогенное поражение. Обычно они не показывают внутренней васкуляризации. В случае разрыва кисты в тупике можно увидеть эхогенную жидкость (рис. 13B). В неопределенных случаях может быть проведена МРТ, чтобы показать продукты крови, или повторная сонограмма может показать изменение в эхо-паттерне или разрешении кисты (рис.13C). Корреляция с менструальным анамнезом полезна, поскольку они обычно происходят в лютеиновой фазе. Лечение обычно поддерживающее.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Острое воспалительное заболевание тазовых органов может проявляться лихорадкой и болями в нижней части живота, как при остром аппендиците. Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis — наиболее часто замешанные организмы. Пациенты могут иметь дополнительные симптомы, связанные с урогенитальным трактом, включая дизурию, диспареунию и выделения из влагалища.На трансвагинальном УЗИ можно увидеть увеличенные и неоднородные яичники, утолщенные придаточные структуры, расширенные маточные трубы, содержащие простую жидкость или эхогенное содержимое, а также скопления жидкости в тазу (рис. 14). Результаты КТ включают увеличенные яичники с аномальным увеличением, расширенные и заполненные жидкостью фаллопиевы трубы с увеличивающейся стенкой из пиосальпинкса, скручивание тазового жира, усиление прилегающей брюшины и тазовые абсцессы в запущенных случаях (рис. 14C). 31 Подобные результаты можно увидеть в отношении эндометрия и шейки матки при эндометрите и цервиците.Лечение поддерживающее, в том числе антибактериальная терапия.

Внематочная беременность

Внематочная беременность должна быть исключена у всех женщин репродуктивного возраста, страдающих болями в животе. Как и в случае других неотложных гинекологических состояний, трансвагинальное УЗИ наряду с уровнем бета-ХГЧ в сыворотке крови играет решающую роль в диагностике. Невизуализация внутриматочного гестационного мешка на трансвагинальном УЗИ с уровнем бета-ХГЧ более 2000 мМЕ / мл должна вызвать подозрение на внематочную беременность.Девяносто пять процентов внематочных беременностей являются трубными, и визуализация сложной массы, отдельной от яичника, помогает дифференцировать ее от сложной кисты яичника (рис. 15). Наличие желточного мешка или живого эмбриона с сердечной деятельностью позволяет поставить диагноз. 32 Другие находки включают признак «трубное кольцо», относящийся к гиперэхогенному кольцу вокруг придаточного гестационного мешка. На допплеровском методе можно увидеть периферическую васкуляризацию с высокой скоростью и низким сопротивлением вокруг придаточной массы, отдельной от яичника, что называется знаком «огненного кольца». 33 Эхогенная жидкость из гемоперитонеума может быть обнаружена в тазу и брюшной полости в случае разрыва. Если диагноз поставлен на ранней стадии, лечение будет медикаментозным, включая метотрексат для прекращения нежизнеспособной беременности. Хирургическое лечение может быть продолжено при наличии гемодинамической нестабильности, продолжающегося разрыва или противопоказаний к метотрексату.

Mittelschmerz

Это боль, связанная с разрывом доминирующего фолликула во время овуляции, происходящая в середине менструального цикла, обычно ощущаемая внизу живота.Латеральность боли варьируется в зависимости от стороны овуляции. Иногда боль может быть сильной, связанной с тошнотой и имитирующей аппендицит, если возникает с правой стороны. Корреляция с менструальным циклом, кровянистыми выделениями и историей предшествующих таких эпизодов может помочь.

Заключение

Различные острые желудочно-кишечные, мочеполовые и гинекологические патологические процессы связаны с клиническими симптомами, сходными с симптомами аппендицита. Визуализация с помощью УЗИ, КТ и МРТ полезна для выявления аппендицита и связанных с ним осложнений, а также для определения альтернативных диагнозов симптомов пациента.Ознакомление с различными процессами, вызывающими боль в правом нижнем квадранте, такими как описанные в этой статье, поможет обеспечить своевременную и надлежащую помощь пациенту.

Список литературы

  1. Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи больниц: Сводные таблицы отделения неотложной помощи за 2010 год. 2010. (дата обращения: 9 мая 2014 г., http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2010_ed_web_tables.pdf.)
  2. Раман СС, Лу Д.С., Каделл Б.М., Водопич Д.Д., Сэйр Дж., Крайер Х.Точность несфокусированной спиральной компьютерной томографии для диагностики острого аппендицита: обзор за 5 лет. AJR Американский журнал рентгенологии 2002; 178: 1319-25.
  3. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA и др. Техника спиральной компьютерной томографии для диагностики аппендицита: проспективная оценка сфокусированной компьютерной томографии отростка. Радиология 1997; 202: 139-44.
  4. Дуда Дж. Б., Линч М.Л., Бхатт С., Догра В.С. Компьютерная томография, имитирующая острый аппендицит: предикторы аппендикулярной болезни, подтвержденные при патологии.Журнал клинической визуализации 2012; 2: 73.
  5. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Чувствительность и специфичность отдельных КТ-признаков аппендицита: опыт проведения 200 КТ-обследований спирального отростка. Журнал компьютерной томографии 1997; 21: 686-92.
  6. Тоени РФ, Виолончель JP. КТ колита. Радиология 2006; 240: 623-38.
  7. Aspelund G, Fingeret A, Gross E, et al. Ультрасонография / МРТ в сравнении с КТ для диагностики аппендицита. Педиатрия 2014; 133: 586-93.
  8. Rosen MP, Ding A, Blake MA, et al. Критерии соответствия ACR (R) Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Журнал Американского колледжа радиологии: JACR 2011; 8: 749-55.
  9. Rapp EJ, Naim F, Kadivar K, Davarpanah A, Cornfeld D. Интеграция МРТ в клиническое обследование беременных пациенток с подозрением на аппендицит связано с более низкой частотой отрицательных лапаротомий: исследование в одном учреждении. Радиология 2013; 267: 137-44.
  10. Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I.МРТ-оценка острого аппендицита у беременных. Журнал магнитно-резонансной томографии: JMRI 2013; 37: 566-75.
  11. Фурукава А., Саотоме Т., Ямасаки М. и др. Изображение поперечного сечения при болезни Крона. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2004; 24: 689-702.
  12. Purysko AS, Remer EM, Filho HM, Bittencourt LK, Lima RV, Racy DJ. Помимо аппендицита: частые и редкие желудочно-кишечные причины боли в правом нижнем квадранте живота на мультидетекторной компьютерной томографии.Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2011; 31: 927-47.
  13. Towbin AJ, Sullivan J, Denson LA, Wallihan DB, Podberesky DJ. КТ и МР-энтерография у детей и подростков с воспалительными заболеваниями кишечника. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2013; 33: 1843-60.
  14. van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Мимики аппендицита: альтернативные нехирургические диагнозы с помощью сонографии и компьютерной томографии.AJR Американский журнал рентгенологии 2006; 186: 1103-12.
  15. Macari M, Hines J, Balthazar E, Megibow A. Мезентериальный аденит: КТ-диагностика первичных и вторичных причин, заболеваемости и клинического значения у педиатрических и взрослых пациентов. AJR Американский журнал рентгенологии 2002; 178: 853-8.
  16. Horton KM, Corl FM, Fishman EK. КТ толстой кишки: воспалительное заболевание. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc 2000; 20: 399-418.
  17. Любнер М.Г., Симард М.Л., Петерсон С.М., Бхалла С., Пикхардт П.Дж., Мениас, CO. Возникающий и не возникающий перекрут не кишечника: спектр изображений и клинических данных. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2013; 33: 155-73.
  18. Chintapalli KN, Esola CC, Chopra S, Ghiatas AA, Dodd GD, 3rd. Периколические брыжеечные лимфатические узлы: помогает отличить дивертикулит от рака толстой кишки. AJR Американский журнал рентгенологии 1997; 169: 1253-5.
  19. Леви А.Д., Хоббс СМ. Из архивов AFIP. Дивертикул Меккеля: рентгенологические особенности с патологической корреляцией. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2004; 24: 565-87.
  20. Hoeffel C, Crema MD, Belkacem A, et al. Многодетекторная рядная КТ: спектр заболеваний илеоцекальной области. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2006; 26: 1373-90.
  21. Шварц MJ, Льюис JH.Дивертикул Меккеля: подводные камни при сцинтиграфическом обнаружении у взрослых. Американский журнал гастроэнтерологии 1984; 79: 611-8.
  22. Oztunali C, Kara T. Рентгенологические находки сальникового аппендагита. Медицинское УЗИ 2013; 15: 71-2.
  23. Сингх А.К., Жерве Д.А., Ли П. и др. Инфаркт сальника: особенности компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости 2006; 31: 549-54.
  24. Килар А.З., Шабана В., Вакили М., Рубин Дж. Проспективная оценка допплеровской сонографии для обнаружения мерцающего артефакта по сравнению с неулучшенной компьютерной томографией для выявления камней мочевыводящих путей.Журнал ультразвука в медицине: официальный журнал Американского института ультразвука в медицине 2012; 31: 1619-25.
  25. Boridy IC, Nikolaidis P, Kawashima A, Goldman SM, Sandler CM. Уретеролитиаз: значение признака хвоста в дифференциации флеболитов от камней мочеточника при неулучшенной спиральной КТ. Радиология 1999; 211: 619-21.
  26. Хенеган Дж. П., Далримпл, Северная Каролина, Верга М., Розенфилд А. Т., Смит Р. Признак «ободка» мягких тканей в диагностике камней мочеточника с использованием неулучшенной спиральной компьютерной томографии.Радиология 1997; 202: 709-11.
  27. Hammond NAN, P .; Миллер Ф.Х. Инфекционно-воспалительные заболевания почек. Радиологические клиники Северной Америки 2012; 50: 259-70.
  28. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Пиелонефрит: рентгенологически-патологоанатомический обзор. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2008; 28: 255-77; викторина 327-8.
  29. Чанг Х.С., Бхатт С., Догра В.С. Жемчужины и подводные камни в диагностике перекрута яичников. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2008; 28: 1355-68.
  30. Jain KA. Сонографический спектр геморрагических кист яичников. Журнал ультразвука в медицине: официальный журнал Американского института ультразвука в медицине, 2002; 21: 879-86.
  31. Сэм Дж. У., Джейкобс Дж. Э., Бирнбаум, Б. Спектр результатов КТ при остром гноеродном воспалительном заболевании органов малого таза. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc 2002; 22: 1327-34.
  32. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Диагностические ключи к внематочной беременности.Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2008; 28: 1661-71.
  33. Pellerito JS, Taylor KJ, Quedens-Case C, et al. Внематочная беременность: оценка с помощью эндовагинальной визуализации цветного потока. Радиология 1992; 183: 407-11

Вернуться к началу
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *