Среднедолевая правосторонняя пневмония: симптомы и диагностика. Лечение пневмонии в Москве

Содержание

симптомы и диагностика. Лечение пневмонии в Москве

Пневмония – это воспалительное заболевание, которое поражает легкие. Пневмония встречается достаточно часто и, несмотря на положительный прогноз лечения, может приводить к тяжелым последствиям. Одним из видов заболевания является правосторонняя среднедолевая пневмония. В этом случае поражается средняя доля правого легкого. Заболевание требует срочного обследования и лечения. В Юсуповской больнице лечением пневмонии занимаются опытные терапевты и пульмонологи. Врачи используют в своей работе международные протоколы лечения, которые доказали свою эффективность множеством исследований и практикой.

Особенности заболевания

Легкие человека – это парный орган, их делят на левое и правое легкое. Каждое легкое состоит из долей: в правом легком – три доли, в левом – две. Каждая доля делится на сегменты, которые вентилируются отдельным сегментарным бронхом и имеют соответствующую ветвь легочной артерии. Наиболее часто пневмония развивается в правом легком. Главный бронх правого легкого имеет вертикальное направление и является продолжением трахеи. Он разветвляется в каждую долю легкого. Бронх средней доли самый длинный и узкий, поэтому воспалительный процесс чаще всего возникает в этом участке.

Правосторонняя среднедолевая пневмония подразумевает воспаление в средней доле правого легкого с вовлечением в инфекционный процесс легочной ткани и альвеол. Если поражается только один сегмент легкого, говорят о сегментарной или очаговой пневмонии. При поражении двух и более сегментов развивается долевая пневмония. Если инфекционный процесс распространяется на плевральную оболочку, пневмонию называют крупозной: заболевание имеет тяжелое течение, может приводить к серьезным осложнениям (дыхательная недостаточность, токсический шок, сердечно-легочная недостаточность, кома).

Правосторонняя среднедолевая пневмония чаще имеет бактериальную природу. Наиболее часто ее возбудителями являются:

  • стафилококк,
  • гемофильная палочка,
  • пневмококк,
  • стрептококк,
  • микоплазмы,
  • хламидии,
  • легионеллы.

Симптомы

Очаговая правосторонняя среднедолевая пневмония развивается постепенно. В начале заболевания больной ощущает общую слабость, температура тела поднимается до 37,5ºС, появляется озноб. Далее возникает кашель со скудной мокротой. В процессе развития пневмонии состояние больного ухудшается, интоксикационный синдром усиливается, появляется гнойное отделяемое при кашле (нередко с кровью), возникают боли в груди преимущественно с правой стороны. Больному тяжело дышать, отмечается одышка.

При появлении первых симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу. Важно знать, что возбудители пневмонии размножаются очень быстро, и каждый день без должного лечения может в дальнейшем привести к тяжелым последствиям. В Юсуповской больнице пациенты с пневмонией получают всю необходимую помощь. Больному проведут обследование и на основании полученных данных назначат адекватное лечение.

Диагностика

Для выявления пневмонии и ее вида используют комплексный подход:

  • сбор анамнеза. Врач выясняет, когда появились первые симптомы заболевания. Пациент должен подробно рассказать о своих ощущениях, сообщить о наличии хронических заболеваний, если они есть;
  • физикальный осмотр. При аускультации прослушиваются мелкопузырчатые хрипы. Фиксируется бронхофония, ослабленное везикулярное дыхание. Во время перкуссии отмечается притупление легочного звука;
  • рентгенография. При правосторонней среднедолевой пневмонии на рентгеновском снимке визуализируется затемнение участка в средней доле правого легкого, наличие одиночного или множественных очагов;
  • общий анализ крови. У больных пневмонией происходит увеличение количества лейкоцитов, увеличение нейтрофилов, ускорение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов;
  • бактериологический анализ мокроты. Проводится микроскопия мазка, посев на специальную питательную среду для определения возбудителя.

Для диагностики заболевания специалисты Юсуповской больницы используют высокоточную аппаратуру, что позволяет достоверно определять вид и характер заболевания. Качественная и достоверная диагностика является ключевым фактором в назначении правильной терапии.

Лечение

Специалисты Юсуповской больницы рекомендуют проходить лечение пневмонии в стационаре. Это позволяет получать лучшие результаты лечения. В условиях стационара больной находится под постоянным контролем медицинского персонала. В случае изменения состояния пациенту окажут необходимую помощь. В стационаре врач может оценивать эффективность терапии каждый день и вносить соответствующие корректировки при необходимости.

Основные принципы терапии не будут отличаться независимо от того, правосторонняя среднедолевая пневмония или правосторонняя верхнедолевая пневмония. Лечение пневмонии выполняют антибиотиками или противовирусными препаратами, в зависимости от природы возбудителя. Среди антибиотиков препаратами выбора являются амоксициллин, азитромицин, аугментин, ровамицин. Препараты имеют широкий спектр действия, к ним чувствительны бактерии, наиболее часто вызывающие пневмонию. Среди противовирусных препаратов используют средства для угнетения размножения вируса, а также для подавления синтеза вирусной РНК.

Дополнительно используют муколитики (разжижают мокроту без увеличения ее объема) и отхаркивающие средства (улучшают отхождение мокроты). При повышении температуры выше субфебрильных цифр применяют жаропонижающее. Для поддержания защитных сил организма назначают иммуномодуляторы и комплексы витаминов. В случае выраженного интоксикационного синдрома используют инфузионную терапию. Она позволяет восполнить потерю жидкости и нормализовать водно-электролитный баланс. При снижении уровня кислорода в крови применяют оксигенотерапию.

В Юсуповской больнице пациенты проходят полный курс терапии пневмонии, включая все необходимые процедуры для скорейшего выздоровления и быстрого восстановления организма после болезни. Пациентам предоставляются комфортные условия пребывания: палаты оснащены кондиционером, удобными кроватями, средствами личной гигиены. Рядом с территорией больницы есть чудесный парк, где пациенты (с разрешения лечащего врача) могут отдыхать и приятно проводить время.

Записаться на прием к терапевту или пульмонологу, получить консультацию других специалистов можно по телефону.

Долевая пневмония | Как развивается пневмония?

Что такое долевая пневмония?

Воспалительный процесс, протекающий в лёгочных тканях и характеризующийся поражением одной или нескольких долей легкого, называется долевой пневмонией. Возбудителями пневмонии в большинстве случаев становятся патогенные микроорганизмы, к числу которых, в первую очередь, стоит отнести пневмококки, стафилококки, стрептококки, гемофильную палочку, хламидии.

В качестве основных путей проникновения микроорганизмов в ткани лёгких выделяют воздушно-капельный, гематогенный и лимфогенный. Долевая пнемнония может носить вторичный характер, то есть становиться следствием другого заболевания.

Среди наиболее вероятных заболеваний, на фоне которых развивается вторичная долевая пневмония, пульмонологи выделяют сахарный диабет, туберкулёз, ОРВИ, грипп, онкологические опухоли, возникшие в области нижних дыхательных путей.

В качестве способствующих развитию долевой пневмонии факторов необходимо указать переохлаждение организма, активное курение, слабый иммунный ответ организма, травмы грудной клетки, чрезмерные физические нагрузки, частые стрессы, агрессивное воздействие окружающей среды.

Локализация очагов воспалительного процесса позволяет разделять заболевание на следующие типы: верхнедолевая, нижнедолевая, среднедолевая, междолевая, правосторонняя, левосторонняя и двусторонняя пневмония. Исходя из характера течения, патологию подразделяют на острую и затяжную.

Как развивается долевая пневмония?

Долевая пневмония имеет выраженные стадии своего развития. Начальная стадия характеризуется как прилив и сопровождается образованием микробного отека. Спустя день-два наблюдается развитие следующего этапа заболевания, именуемого стадией красного опеченения. Стадия красного опеченения характеризуется поражением всей доли легкого и активным присутствием эритроцитов в заполняющем альвеолы поражённого участка, экссудате. Стадия красного опеченения сменяется стадией серого опеченения, сопровождающейся выраженным уплотнением тканей поражённого участка и активным поступлением эритроцитов в альвеолярный экссудат. Заключительным этапом патологического процесса становится стадия разрешения, наступающая, как правило, спустя десять дней с момента начала патологического процесса.

Симптомы долевой пневмонии

В качестве начальных симптомов развития патологического процесса нельзя не отметить сильнейший озноб, повышение температуры тела до отметок близких к 39 градусам, интенсивные головные боли, чрезмерное потоотделение. В процессе развития симптоматика дополняется повышенной утомляемостью, болями в грудной клетке, нарастающими при глубоком вдохе, сильным продуктивным кашлем, одышкой, бессонницей, болевыми ощущениями в мышцах и суставах, головокружениями.

Необходимо отметить тот факт, что в детском возрасте долевая пневмония имеет более тяжелые формы своего течения. Начальные проявления развития патологического процесса должны стать поводом незамедлительного обращения за помощью в медучреждение, это позволит избежать развития довольно тяжелых осложнений.

Как проводится диагностика и лечение долевого вида пневмонии?

Диагностика и лечение заболевания находятся в области практики пульмонолога. Начинается диагностика заболевания с проведения первичного осмотра пациента и ознакомления врача с историей его болезней. Основываясь на результатах осмотра, врач устанавливает предварительный диагноз, требующий подтверждения лабораторными и инструментальными исследованиями. Основным методом инструментальной диагностики при долевой пневмонии является рентгенографическое исследование, проводимое в двух проекциях. В качестве лабораторных методов диагностики необходимо отметить важное значение общего и биохимического анализа крови, а также анализа отделяемой мокроты. Получив максимально информативную клиническую картину после проведения дополнительных исследований, врач назначает метод лечения, наиболее подходящий в конкретном случае.

Важное значение при выборе методов терапии имеют индивидуальные особенности организма пациента. Основу лечения составляют методы консервативной терапии, включающие противовоспалительные, жаропонижающие, бронхолитические и иммуностимулирующие препараты. Медикаментозная терапия успешно дополняется проведением физиотерапевтических процедур, комплексами лечебной физкультуры и поливитаминными комплексами. Методы народной медицины могут использоваться в качестве сопутствующего лечения и требуют согласования с лечащим специалистом.

Правосторонняя среднедолевая пневмония. Стоковое фото № 318178, фотограф Doc… / Фотобанк Лори

Корзина
Купить!

Изображение помещёно в вашу корзину покупателя.

Вы можете перейти в корзину для оплаты или продолжить выбор покупок.

Перейти в корзину…

удалить из корзины

Размеры в сантиметрах указаны для справки, и соответствуют печати с разрешением
300 dpi. Купленные файлы предоставляются в формате JPEG.

¹ Стандартная лицензия
разрешает однократную публикацию изображения в интернете или в печати (тиражом до 250 тыс. экз.)
в качестве иллюстрации к информационному материалу или обложки печатного издания, а также в
рамках одной рекламной или промо-кампании в интернете;

² Расширенная лицензия
разрешает прочие виды использования, в том числе в рекламе, упаковке, дизайне сайтов и так далее;

Подробнее об
условиях лицензий

³ Лицензия Печать в частных целях
разрешает использование изображения в дизайне частных интерьеров и для печати для личного использования
тиражом не более пяти экземпляров.

Пакеты изображений
дают значительную экономию при покупке большого числа работ
(подробнее)

Размер оригинала:
2796×2547 пикс.
(7.1 Мп)

Указанная в таблице цена складывается из стоимости лицензии на использование изображения (75% полной стоимости) и стоимости услуг фотобанка (25% полной стоимости).
Это разделение проявляется только в выставляемых счетах и в конечных документах (договорах, актах,
реестрах), в остальном интерфейсе фотобанка всегда присутствуют полные суммы к оплате.

Внимание! Использование произведений из фотобанка возможно только после их
покупки.
Любое иное использование (в том числе в некоммерческих целях и со ссылкой на фотобанк) запрещено
и преследуется по закону.

История болезни: правосторонняя пневмония

Не болел всю зиму, не было даже насморка, и тут на тебе — пневмония! Сегодня в поликлинике № 17 поставили диагноз по результатам флюорографии: правосторонняя среднедолевая пневмония. В заключении отмечено: «справа в средней доле инфильтрация, слева — чисто». Уже побывал у терапевта, назначили лечение, естественно, амбулаторно.

Последний раз сталкивался с пневмонией, или воспалением легких, лет 20 назад. Тогда еще назначали хлористый кальций — 10 «горячих» уколов, сейчас лечат только антибиотиками. И симптомы тогда были другими — надсадный сухой кашель, хрипы в легких, небольшое повышение температуры.

Странные симптомы

В этот раз кашель едва-едва проявляется и происходит крайне редко. Досаждала только утомляемость к вечеру: списывал на то, что, возможно, не высыпаюсь, вот и голова после шести часов вечера становится «чугунной». Еще обратил внимание на дискомфорт в грудине с правой стороны. 

Описать это состояние сложно: вроде бы не болит, не давит, не колит, может быть, распирает, как будто внутри что-то есть. Первый раз этот странный симптом появился посреди ночи. Дал себе обещание в тот же день сходить в поликлинику, но утром все прошло. Потом это состояние было еще пару раз, только проявлялось в меньшей степени. В целом же в течение дня чувствовал себя хорошо, если не считать редких «кхе-кхе» и вечерней усталости. В конце концов через неделю после очередного рабочего дня решил показаться дежурному терапевту. Оказалось, у меня температура 37,5 градуса! Получается, что температура (на которую я вообще не жаловался!) повышалась только к вечеру. При этом никаких признаков ОРВИ. Еще выяснилось, что у меня горло красное, хотя нет и намека на боль при глотании. Хрипы при прослушивании не выявлены. 

Врач назначает стандартный набор лекарств для лечения ОРВИ и дает направление на флюорографию — для профилактики, так как последний снимок грудной клетки делал год назад. Направление на флюорографию было обычным, но врач все-таки настоятельно рекомендовала мне сделать снимок в самое ближайшее время. 

Надо так надо! Тем более за время работы на портале Недугамнет.ру для себя я уже уяснил, что повышенная температура без признаков простуды — это тревожный звонок. 

Диагноз

Сделав снимок легких, рентгенолаборант поликлиники № 17 Марина Коробейникова сразу заподозрила неладное и попросила повернуться боком, чтобы лучше рассмотреть правое легкое — как раз в этот момент я заикнулся о возможной пневмонии. 

От врача-рентгенолога я наконец-то узнал диагноз (на снимке в правом легком было небольшое темное пятнышко) и меньше чем через час был уже на приеме у терапевта поликлиники № 17 Марии Трейзе. Рассказал Марии Андреевне о симптомах. Ей они не показались странными. Пневмония так себя и ведет на начальной стадии, и, действительно, повышенная температура при воспалении легких может быть непостоянной. Жаль, что об этом многие не знают, больше бы пациентов обращалось к врачу на ранней стадии заболевания.  

Лечение пневмонии

Сейчас мне нужно сдать общий анализ крови, запастись амоксициллином (антибиотик) на 10 дней, купить средство для полоскания рта (раствор фурацилина, аптечная ромашка, шалфей — на выбор) и сироп корня солодки от кашля. Еще через 5 дней показаться терапевту и в конце мая еще раз сделать рентгеновский снимок, чтобы оценить результаты.

Автор: Юрий Шестак


Подпишись на новости:

Правосторонняя среднедолевая пневмония: причины и симптомы

Правостороннее воспаление занимает ведущее место по частоте обнаружения

В статье рассказано о пневмонии средних долей легких. Описаны причины возникновения заболевания и основные симптомы.

Пневмония — одно из самых частых поражений дыхательной системы. Правосторонняя среднедолевая пневмония — это поражение средней доли, которая есть только в правом легком. Встречается такая форма заболевания нечасто.

Содержание статьи

Как возникает

Пневмония — это воспалительный процесс в легком, вызванный различными факторами. Чаще всего наблюдается пневмония инфекционного происхождения, вызванная вирусами, бактериями, грибами. Реже пневмония бывает аспирационной, возникающей из-за попадания желудочного содержимого в легкие при рвоте.

В зависимости от условий заражения выделяют два вида заболевания:

  1. Внебольничная.
  2. Внутрибольничная.

Развитию именно правосторонней пневмонии способствуют некоторые особенности строения. Легкое справа имеет три доли, правый среднедолевой бронх самый узкий и длинный. Заболевание начинает развиваться, когда микробы из нижних долей поднимаются и размножаются в средних долях.

Симптоматика

Проявления патологии практически не отличаются от симптомов воспаления левого легкого. Единственным отличием является локализация боли с правой стороны грудной клетки.

Симптомы правосторонней пневмонии могут различаться в зависимости от этиологии и тяжести течения воспалительного процесса:

  • повышение температуры от субфебрильных до высоких значений;
  • озноб, лихорадка;
  • вялость, общая слабость;
  • кашель, выделение мокроты с примесью крови;
  • одышка;
  • бледность и цианоз кожных покровов;
  • нарушение сна;
  • отсутствие аппетита;
  • головные боли;
  • боли в груди.

Вирусное воспаление чаще всего не вызывает высокой температуры, она достигает отметки 37,5 градусов. При бактериальной форме пневмонии симптоматика более выраженная.

Головная боль и общая слабость — одни из проявлений воспаления легких

Диагностика

Пневмония средней доли правого легкого достаточно сложно диагностируется при обычном осмотре. Средняя доля прикрыта другими, поэтому при перкуссии и аускультации сложно обнаружить изменения.

Процесс диагностирования основывается на клинических, инструментальных и лабораторных методах обследования:

  1. Врач-пульмонолог изучает историю болезни, опрашивает пациента о времени заболевания и интенсивности проявления симптомов. Проводит физикальный осмотр — оценивает дыхательную функцию и прослушивает легкие. На воспалительный процесс указывают ослабление везикулярного дыхания, притупление легочного звука, мелкопузырчатые хрипы.
  2. Рентген грудной клетки (на фото). Проводится рентгенография в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме выявляется равномерное затемнение.
  3. Общий и биохимический анализ крови. Для пневмонии характерны изменения состава крови, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
  4. Микробиологическое исследование мокроты. Проводится посев на питательные среды для установления вида возбудителя заболевания.

Если данных для установления диагноза недостаточно, проводится КТ, которая определяет степень поражения легких. Это самый информативный метод исследования, но цена процедуры достаточно высока.

Правосторонняя среднедолевая пневмония на рентгенограмме

Дифференциальная диагностика

Иногда пневмонию необходимо отличать от других заболеваний, имеющих похожую клиническую картину:

  1. Бронхит. Общее состояние при бронхите намного легче. Лихорадка не превышает 38*С. Основной жалобой пациентов является сухой или влажный кашель. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме патологических изменений нет.
  2. Туберкулез. Заболевание может протекать скрыто или с явной клинической симптоматикой. В развернутой стадии состояние пациентов тяжелое, наблюдается длительная лихорадка с большими перепадами температуры. Характерен кашель с большим количеством мокроты, возможны прожилки крови. На рентгенограммах обнаруживаются очаги различной локализации и размеров.
  3. Абсцесс легкого. Тяжелое состояние, сопровождающееся сильной лихорадкой. Человека беспокоит кашель с отхождением зловонной мокроты, боли в грудной клетке. На рентгенограмме видна полость с уровнем жидкости.

Дифференциальная диагностика необходима для определения тактики лечения пациента.

Принципы терапии

Неосложненные формы пневмонии лечатся амбулаторно.

Показаниями для госпитализации являются:

  • тяжелое течение воспалительного процесса;
  • возраст пациентов старше 65 лет и дети до 3 лет;
  • тяжелая внелегочная патология;
  • другие очаги инфекции;
  • признаки осложнений.

Если амбулаторное лечение в течении 3 дней не дало положительных результатов и состояние ухудшается, пациент также подлежит госпитализации. Лечение пневмонии проводится комплексно, оно включает в себя медикаментозную терапию, вспомогательные методы, диетотерапию, соблюдение постельного режима.

Медикаментозное

Для лечения воспаления легкого в первую очередь должны использоваться лекарственные препараты.

Таблица. Медикаментозное лечение пневмонии:

Группа препаратов Лечебный эффект Инструкция по применению
Антибиотики — Флемоклав. Цефтриаксон, Левофлоксацин Обладая широким спектром действия, препараты подавляют рост и размножение бактерий, прекращают воспалительный процесс. Чаще всего применяются внутрь в виде таблеток, при тяжелом течении заболевания показано внутримышечное введение препаратов.
Отхаркивающие — Амброксол, Бронхобос Обладают свойством разжижать мокроту, что облегчает ее выведение из легких. Применяют внутрь в виде таблеток и растворов, также может использоваться в виде ингаляций.
Жаропонижающие — Парацетамол, Аспирин Устраняют лихорадку. Применяют в виде таблеток, у детей в виде сиропов и свечей.
Витамины — Аскорутин, Ревит Способствуют повышению защитных свойств организма. Применяют внутрь в виде таблеток.

Прописывая тот или иной препарат, врачи учитывают тип возбудителя, наличие противопоказаний и непереносимости для пациента, степень тяжести болезни.

Немедикаментозное лечение

Для предотвращения развития осложнений, устранения беспокоящих симптомов, ускорения выздоровления применяют вспомогательные методы терапии. К таким методам относят физиотерапию, массаж, дыхательную гимнастику. Их начинают применять сразу же после стабилизации состояния пациента с помощью медикаментов.

Таблица №2. Вспомогательные методы лечения:

Методы лечения Описание
Дыхательная гимнастика

Дыхательные упражнения по методу Стрельниковой

При выполнении упражнений отмечается улучшение вентиляции легких, снабжение кислородом кровеносной системы. Быстрее восстанавливаются функции дыхания и ускоряется процесс выздоровления. Существует много авторских методик дыхательной гимнастики. О наиболее эффективных можно узнать из видео в этой статье.
Массаж

Сеансы массажа при пневмонии показаны почти каждому пациенту

Массаж позволяет устранить застойные явления в легких, улучшает отток мокроты, ускоряет рассасывание очага инфекции. Выделяют несколько видов массажа, применяемых при пневмонии: точечный, сегментарный, вибрационный, вакуумный, дренажный.

Сеансы массажа проводятся строго при нормальной температуре тела и хорошем самочувствии пациента. Сеанс длится не более 15 минут. Лечебный курс составляет 10-15 сеансов.

Физиопроцедуры

Методы физиотерапии определяются лечащим врачом в индивидуальном порядке

Физиолечение способствует устранению очагов воспаления и отеков. Физиотерапия положительно влияет на укрепление иммунитета, оказывает бактериостатическое воздействие. Если нет противопоказаний ( сердечная и легочная недостаточность, новообразования, высокая температура, гнойные очаги, заболевания крови) пациенту назначают магнитотерапию, ингаляции, электрофорез, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение. В домашних условиях можно применять различные компрессы, парафиновые аппликации на грудную клетку. Это поможет быстрее избавиться от остаточных признаков болезни.

Кроме вышеназванных методов немедикаментозного лечения, большое значение имеет диета. В рацион питания пациента должны быть включены нежирное мясо и рыба, крупы, яйца, печень, свежие овощи и фрукты, молочные продукты, орехи, сухофрукты, свежая зелень. Эти продукты содержат все витамины и микроэлементы, необходимые в борьбе с болезнью.

Питание при пневмонии должно быть разнообразным

Правосторонняя среднедолевая пневмония имеет благоприятный прогноз при условии ранней диагностики, комплексного лечения и выполнения всех рекомендаций лечащего врача.

Правосторонняя с/д плевропневмония — Вопрос пульмонологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.36% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Рентгенодиагностика внебольничных пневмоний Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Рентгенодиагностика внебольничных пневмоний

И.Е. Тюрин

Лучевое исследование у больных с установленной или предполагаемой пневмонией направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких и возможных его осложнений, а также на оценку их динамики под влиянием лечения. Большое значение имеет также дифференциальная диагностика обнаруженных изменений в легких с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические симптомы.

Методы и методики лучевого исследования

Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции.

В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. У большинства пациентов флюорография позволяет подтвердить или исключить наличие воспалительного процесса в легочной ткани, особенно при распространении его на один или несколько бронхолегочных сегментов. При сомнительных результатах флюорографии целесообразно выполнение полноформатной рентгенографии.

Рентгеноскопия в настоящее время не является обязательной (и, тем более, первоочередной) методи-

Игорь Евгеньевич Тюрин — профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

кой рентгенологического исследования у больных пневмонией. Применение рентгеноскопии ограничено клиническими ситуациями, в которых необходимо дифференцировать изменения в легочной ткани и скопление жидкости в плевральной полости. Однако в настоящее время эта задача все чаще решается с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) плевры и плевральной полости.

У 2-5% больных внебольничной пневмонией рентгенологическая картина нетипична, или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях рентгенографическое исследование может быть дополнено рядом специальных методик. Среди них наибольшее клиническое значение имеет линейная, а в последние годы — компьютерная томография (КТ). Можно выделить несколько наиболее частых клинических ситуаций, при которых обосновано назначение КТ больному с предполагаемой пневмонией.

1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют. Обычно это связано с небольшими размерами воспалительного инфильтрата, незначительной интенсивностью его тени, интерпозицией плотных анатомических структур грудной клетки или средостения, техническими погрешностями рентгенографии. Попытки лечащего врача или врача-рентгенолога ограничиться констатацией факта “рентгенонегативной пневмонии” обычно приводят к ошибочной трактовке клинических симптомов, гипо- или гипердиагностике пневмонии и, как следствие, неправильному лечению больного.

2. При рентгенологическом исследовании у больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения.

Обычно такие “нетипичные” изменения обусловлены обтурационным ателектазом, инфарктом легкого при тромбоэмболии легочной артерии, экссудативным плевритом, туберкулезом или абсцессом легкого. Часть этих заболеваний можно уверенно различить и при обычном рентгенологическом исследовании, однако любые сомнения в правильности такой трактовки служат веским аргументом в пользу проведения КТ

3. Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующий эпизод заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтрации превышает 1,5 мес. Причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может служить стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием.

Ультразвуковое исследование у больных пневмонией применяется для оценки состояния плевры и плевральной полости при развитии парапнев-монических экссудативных плевритов. Под визуальным контролем УЗИ можно проводить пункции и дренирование плевральной полости.

Другие методы лучевого исследования (радионуклидное исследование, магнитно-резонансная томография, ангиография) не имеют практического значения в диагностике пневмонии и применяются лишь по специальным, относительно узким показаниям.

N

Рис. 1. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Рентгенограммы в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях, КТ правого легкого на уровне правого верхнедолевого (в) и промежуточного (г) бронхов. Плевропневмония: однородная структура инфильтрации, симптом воздушной бронхографии, вогнутые контуры междолевой плевры.

Критерии рентгенодиагностики внебольничных пневмоний

Развитие экссудативного воспаления в респираторных отделах легкого определяет основной рентгенологический признак пневмонии — локальное снижение воздушности легочной ткани. Наиболее точно процесс вытеснения воздуха из респираторных отделов легких в результате постепенного накопления в них воспалительного экссудата выражает термин инфильтрация легочной ткани (лат. тШгайо -заполнение).

Инфильтрация легочной ткани при пневмонии чаще распространяется на один или два бронхолегочных

Рис. 2. Правосторонняя среднедолевая пневмония. Рентгенограмма грудной полости (а) и фрагмент КТ правого легкого (б) на уровне средней доли. Плевропневмония, смешанный тип инфильтрации. Альвеолярная инфильтрация локализуется в кортикальных отделах средней доли, интерстициальная инфильтрация по типу “матового стекла” в прикорневой зоне. Инфильтрация широким основанием прилежит к междолевой плевре.

сегмента и обычно имеет односторонний характер. Двусторонние изменения при внебольничных пневмониях встречаются относительно редко, а более типичны для отека легких, интерстициальных заболеваний легких, метастазов и других патологических процессов.

Воспалительные инфильтраты при пневмонии могут иметь различную форму, протяженность (объем), структуру, интенсивность тени на рентгенограммах или плотность при КТ. Это разнообразие определяется патогенетическими особенностями формирования пневмонических инфильтратов, а также характером заполнения альвеол и межальвеолярных пространств воспалительным экссудатом.

Плевропневмония

Плевропневмония характеризуется появлением в легком участка инфильтрации однородной структуры, который занимает один или несколько бронхолегочных сегментов, реже распространяется на большую часть доли или на все легкое. Даже при тотальном поражении доли легкого небольшая ее часть, обычно передняя или внутренняя, остается воздушной, что, помимо других признаков, отличает пневмонию от ателектаза.

В основе данного типа изменений лежит феномен “растекания” воспалительного экссудата в легочной ткани через поры Кона и альвеолярные ходы. Вследствие этого уплотненный участок имеет однородную структуру, широким основанием прилежит к реберной, междолевой или диафрагмальной плевре, где интенсивность его тени на рентгенограммах или его плотность при КТ наиболее значительна. Изменения чаще локализуются в задней или наружной части доли легкого и постепенно уменьшаются по направлению к передним или внутренним (прикорневым) ее отделам (рис. 1). Междолевая плевра вогнута в сторону безвоздушного участка. В зоне инфильтрации отчетливо видны воздушные просветы относительно крупных, сегментарных и субсегментарных бронхов (симптом воздушной бронхографии). Такие из-

Методы исследования

Рис. 3. Двусторонняя пневмония. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и боковой (б) проекциях, компьютерная томограмма легких (в). Бронхопневмония: очаговая структура инфильтрации с наличием множественных полиморфных центрилобулярных (перибронхиолярных) очагов с нечеткими контурами в средней доле правого легкого и в нижней доле (Б6) левого легкого.

менения чаще наблюдаются при бактериальных пневмониях, прежде всего пневмококковых.

Объем воспалительной инфильтрации при плевропневмониях может существенно различаться. В эру до

Рис. 4. Левосторонняя верхнедолевая пневмония. КТ левого легкого на уровне брахиоцефальных сосудов (а) и дуги аорты (б). Бронхопневмония. Центрилобулярные очаги низкой плотности по типу “матового стекла”.

появления антибиотиков экссудат беспрепятственно растекался на несколько сегментов или большую часть доли легкого, что и привело к появлению термина долевая (лобарная) пневмония. Начиная с 1950-х годов наблюдается отчетливая тенденция к ограничению объема инфильтрации и преобладанию сегментарных и даже субсегментарных пневмоний (рис. 2). Однако в последние годы объем пневмонических инфильтратов вновь увеличился, что сопровождается более тяжелым течением заболевания и ростом частоты осложнений.

Бронхопневмонии

Бронхопневмонии характеризуются неоднородной структурой инфильтрации с наличием в легочной ткани многочисленных полиморфных, центрилобу-

лярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом. В основе данного типа инфильтрации лежит переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их легочную ткань.

Пневмонические очаги располагаются центрилобулярно, причем размеры их могут колебаться от милиар-ных (1-2 мм) до крупных (8-10 мм). На рентгенограммах такие очаги обычно имеют среднюю или низкую интенсивность тени, нечеткие контуры (рис. 3). Очевидная тенденция к слиянию таких очагов, формированию из них небольших инфильтратов дает основание ряду исследователей определять такие изменения как “сливная пневмония”.

При КТ принято выделять два типа центрилобулярных очагов, причем оба присутствуют при бронхопневмонии (рис. 4). Первый из них представляет собой зону инфильтрации вокруг мелких внутридольковых бронхов и артерий в виде участка уплотнения легочной ткани различной плотности размером до 10-15 мм. Если воспалительный экссудат заполняет просвет альвеол вокруг мелких бронхов, в уплотненном участке видны только просветы бронхов. Такие очаги определяют как альвеолярные. Если альвеолы заполнены экссудатом лишь частично или экссудат находится в межальвеолярных пространствах, очаги приобретают вид “матового стекла”. В центре таких очагов видны не только просветы бронхов, но и их стенки.

Второй тип очагов представляет собой расширенные и заполненные воспалительным экссудатом просветы внутридольковых бронхов. Такие очаги имеют У-образную или У-образ-ную форму и напоминают уменьшенные до 1-2 мм ретенционные кисты (симптом “расцветающего дерева”). Эти изменения морфологически представляют собой острый инфекционный бронхиолит и являются неотъемлемой частью КТ-семиотики всех бронхогенных инфекций.

Зона очаговой инфильтрации обычно распространяется на один или

N

несколько сегментов, реже — долю и несколько сегментов соседних долей легкого и не имеет столь явной суб-плевральной локализации, как при плевропневмонии. В измененном участке видны просветы сегментарных и субсегментарных бронхов, их резко утолщенные стенки, сосуды с нечеткими контурами. Бронхопневмонии также наблюдаются в основном при бактериальных инфекциях.

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония характеризуется наличием в легочной ткани локальных участков инфильтрации по типу “матового стекла”. Этот скиалогический феномен наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. В этом случае объем альвеол уменьшается за счет утолщения ме-жальвеолярных перегородок, однако сами альвеолы по-прежнему содержат воздух. Сочетание утолщенных в результате инфильтративных изменений межальвеолярных перегородок и воздухосодержащих альвеол и создает при рентгенологическом исследовании эффект полупрозрачности, называемый симптомом “матового стекла”.

Главной отличительной особенностью таких изменений является относительно низкая интенсивность тени уплотненного участка при рентгенографии в обеих проекциях (рис. 5). Эффект полупрозрачности позволяет видеть в зоне уплотнения не только воздушные просветы бронхов, но и их стенки, а также элементы сосудистого легочного рисунка и междолевую плевру, прилежащую к зоне инфильтрации. Участок уплотнения легочной ткани обычно занимает один или несколько сегментов, может прилежать широким основанием к висцеральной плевре или располагаться перибронхиально в виде отдельных инфильтратов различной протяженности. Междолевая плевра вогнута в сторону уплотненного участка, объем доли не изменен или уменьшен.

Клинической особенностью интерстициальных пневмоний служит отсут-

Рис. 5. Правосторонняя среднедолевая пневмония. Фрагмент рентгенограммы грудной полости (а) и компьютерная томограмма правого легкого (б) на уровне средней доли. Интерстициальная пневмония: однородная структура инфильтрации, уплотнение легочной ткани по типу “матового стекла”, видимость в зоне инфильтрации просветов бронхов и сосудистого рисунка. Изменения ограничены пределами средней доли.

ствие типичных физикальных симптомов уплотнения легочной ткани. В их этиологии преобладают небактериальные возбудители, в том числе вирусы и микоплазмы. Однако строгого соответствия между типом рентгенологической картины и определенным возбудителем пневмонии не существует, поэтому рентгенологическое исследование не может использоваться для установления этиологии воспалительного процесса в легких.

Рис. 6. Интерстициальный отек легких при острой респираторной вирусной инфекции. Обзорные рентгенограммы органов грудной полости: а — при поступлении в стационар на 2-й день заболевания имеются признаки интерстициального отека — двусторонние изменения легочного рисунка в прикорневой зоне, расширение и уплотнение корней легких, расширение тени сердца и верхнего средостения; б — через 4 дня патологические изменения в легких отсутствуют.

Изолированные изменения легочного рисунка (без инфильтрации легочной ткани) могут иметь различную природу, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной. В большинстве случаев распространенные, преимущественно двусторонние изменения легочного рисунка в виде его усиления и/или деформации обусловлены гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легких (рис. 6).

Осложнения пневмонии

Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются экссудативный

плеврит и формирование постпневмо-нического абсцесса.

Фибринозный характер плеврального выпота способствует его осумкованию. Чаще наблюдаются па-ракостальные плевриты, при которых жидкость осумковывается вдоль задней наружной поверхности легкого. Инфицирование плеврального выпота приводит к развитию эмпиемы. В распознавании плеврального выпота основное значение имеют многопозиционная рентгеноскопия и УЗИ. КТ целесообразно использовать для уточнения состояния легочной ткани за тенью плеврального выпота, в частности, для выявления пневмонической инфильтрации.

Абсцедирование возникает в результате проникновения в зону пневмонической инфильтрации гноеродной флоры. Важную роль в развитии этого осложнения играют нарушения кровообращения и проходимости мелких бронхов в пневмоническом инфильтрате. В силу сходства некоторых клинических и рентгенологических признаков, “пневмонией” в большинстве случаев называют начальную стадию развития острой инфекционной деструкции, которая заканчивается прорывом гнойника в бронхи и формированием типичной гнойной полости с уровнем жидкости. Естественно, такое состояние не является абсцеди-рующей пневмонией. Основные отличия от пневмонии заключаются в повышении плотности инфильтрата, исчезновении в нем воздушных просветов бронхов, увеличении объема пораженной части легкого.

Затяжная пневмония

При благоприятном течении пневмонии легочная ткань полностью восстанавливает свою нормальную структуру и функцию. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 нед. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить остаточные интерстициальные измене-

ния в легких в виде локальных участков деформации легочного рисунка (при отсутствии клинических симптомов заболевания).

Затяжной пневмония называется в том случае, если ее рентгенологические и клинические проявления сохраняются дольше 1,5 мес. Длительное сохранение инфильтрации легочной ткани может быть связано с резистентностью возбудителя пневмонии к применяемым антибактериальным препаратам, с сужением соответствующего долевого или сегментарного бронха (опухолью, инородным телом, рубцом, увеличенными лимфатическими узлами) или быть обусловлено наличием у больного не пневмонии, а другого легочного заболевания со сходной клинико-рентгенологической картиной. К подобным заболеваниям относятся абсцессы легких, прежде всего блокированные, инфильтратив-ный туберкулез, хронические диффузные инфильтративные процессы в легких, а также некоторые опухоли (бронхиолоальвеолярный рак, лимфогенный карциноматоз). У детей наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике затяжной пневмонии с инфильтратив-ным туберкулезом, бронхоэктазами, гиповентиляцией при инородном теле бронха, паразитарными и грибковыми заболеваниями легких.

Больным затяжной пневмонией показано полноценное рентгенологическое и бронхологическое обследование, включающее КТ (или линейную томографию) и бронхоскопию.

Заключение

Таким образом, можно выделить несколько основных аспектов применения лучевых методов исследования у пациентов с внебольнич-ной пневмонией.

• Основной методикой у больных с предполагаемой или установленной пневмонией служит рентгенография органов грудной полости (флюорография) в двух проекциях. Для уточнения данных рентгенографии мо-

жет быть использована линейная томография или КТ

• Основной рентгенологический признак пневмонии — локальное уплотнение (инфильтрация) легочной ткани. При отсутствии этого симптома рентгенологическое заключение о наличии пневмонии неправомерно.

• Рентгенологическое исследование проводят в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериальной терапии (оно может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины).

• Рентгенологическая картина вне-больничной пневмонии не коррелирует с этиологией или тяжестью ее клинического течения и не позволяет определить прогноз заболевания.

• Рентгенологические изменения в легочной ткани при пневмонии сохраняются более длительное время, чем клиническая симптоматика.

• Затяжное или рецидивирующее течение пневмонии является показанием для проведения томографического и бронхологического обследования для исключения центрального рака легкого или других заболеваний легких. КТ имеет существенные преимущества перед линейной томографией в оценке состояния легочной ткани, бронхиального дерева и средостения.

Рекомендуемая литература

Розенштраух Л.С. и др. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., 1987.

Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб., 2003.

Granet K.M. et al. // N. Engl. J. Med. 1996. V. 93. P 37.

MacFarlane J.T. et al. // Thorax. 1984. V. 39. P 28.

Mittl R.L.J. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 630.

Naidich D.P et al. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. New York, 1999. P 1.

Reittner P et al. // Amer. J. Roentgen. 2000. V. 174. P. 37. S

N

Необычная причина рецидива пневмонии у пожилой женщины

Eur J Case Rep Intern Med. 2018; 5 (1): 000737.

Serviço de Medicina Interna B, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Коимбра, Португалия

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 8 сентября 2017 г .; Принята к печати 13 ноября 2017 г.

Тезисы

У 84-летней женщины было пять эпизодов пневмонии за 4 месяца. Несмотря на обширные сопутствующие заболевания и преклонный возраст, состояние ее здоровья было хорошим, и рецидивы казались неоправданными.Исчерпывающее фоновое исследование выявило 14 эпизодов правосторонней пневмонии в течение 3 предыдущих лет и безрезультатное исследование с помощью КТ грудной клетки и бронхофиброскопии, несмотря на некоторые фиброзные и ателектазические изменения в средней правой доле. Новый правосторонний рентгеновский снимок показал клиновидную плотность, простирающуюся кпереди и ниже от ворот, а КТ грудной клетки выявила усугубленные аномалии средней доли с утолщением стенки бронхов и ателектазом сегмента без видимой обструкции дыхательных путей.После того, как обширное обследование исключило другие причины рецидивирующей пневмонии и иммунодефицита, необструктивный синдром средней доли (MLS) был признан ответственным за повторные эпизоды пневмонии. MLS характеризуется хронической гиповентиляцией и ателектазом средней доли, что способствует накоплению секрета, хроническому воспалению и повторной инфекции. После начала лечения бронходилататорами и иммуностимуляторами у пациента в течение нескольких месяцев не было рецидивов.

ПУНКТЫ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ

  • Рецидивирующая пневмония является обычным явлением и может иметь несколько возможных причин. Исследование должно быть направлено на определение того, меняется ли локализация эпизодов, что указывает на системное состояние или локальную аномалию, соответственно.

  • Синдром средней доли (MLS) характеризуется хронической гиповентиляцией правой средней доли, приводящей к ателектазу и накоплению секрета, иногда вызывая рецидивирующую пневмонию, поэтому его следует учитывать при дифференциальной диагностике.

  • MLS не является необычным для детей с астмой, но довольно редко встречается у пожилых людей, несмотря на возрастные изменения характеристик дыхательных путей с уменьшенной эластичной отдачей и мукоцилиарным клиренсом.

Ключевые слова: Рецидивирующая пневмония, синдром средней доли, ателектаз средней доли

ВВЕДЕНИЕ

Синдром средней доли (MLS) характеризуется хронической гиповентиляцией правой средней доли (RML) или язычной доли, что приводит к ателектазу, накопление секрета, хроническое воспаление, респираторные симптомы и рецидивирующая инфекция [1] .Анатомия долевых бронхов способствует преходящей гиповентиляции из-за воспаления или непроходимости. Это относительно часто встречается у детей, страдающих астмой, но нечасто у пожилых людей [2, 3] . Мы представляем случай рецидивирующей пневмонии и описываем диагностический путь, ведущий к диагностике необструктивного MLS.

КЛИНИЧЕСКОЕ ДЕЛО

84-летняя женщина европеоидной расы поступила в отделение внутренних болезней с пневмонией. Она выздоровела, но у нее была очевидная бактериемия за ночь до запланированной выписки, что потребовало новых анализов крови, анализа мочи и рентгеновского снимка грудной клетки.Все результаты были нормальными, и пациент был выписан. Однако через 5 дней она вернулась с дыхательной недостаточностью с острым отеком легких и обширной правосторонней пневмонией. Это был пятый эпизод за последние 4 месяца.

Пациент имел значительные сопутствующие заболевания, в том числе сердечную недостаточность вследствие ишемической кардиомиопатии, артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа и хроническое заболевание почек. Тем не менее, ее клинический статус был хорошим, так что это вызвало некоторые опасения, и было проведено обширное предварительное расследование, которое показало 14 эпизодов пневмонии за предыдущие 3 года.18 месяцев назад пациенту уже делали КТ грудной клетки и бронхофиброскопию. Первый показал ателектаз латерального сегмента RML с неровностями соответствующих бронхов без каких-либо окклюзионных образований, в то время как последний не предоставил соответствующей информации, поскольку биопсии, бронхиальный лаваж, аспират и микробиологические данные были нормальными / отрицательными. Коллапс легкого был признан пассивным, и пациент был направлен на краткосрочную респираторную кинезиотерапию. Однако ее состояние продолжало ухудшаться, интервалы между эпизодами становились все короче.

Визуализация была повторена. Правосторонний рентгеновский снимок грудной клетки показал клиновидную плотность, простирающуюся кпереди и ниже от ворот, в то время как КТ грудной клетки показала открытое утолщение бронхов RML с дискретными бронхоэктазами и значительным ателектазом доли. Эхокардиограмма не показала признаков эндокардита (а). Известные причины хронической пневмонии были исключены с помощью серийных посевов крови на микобактерии и грибы [4, 5] и серологии на Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae и Mycobacterium spp .ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, дефицит комплемента и иммуноглобулина также были исключены [6] .

Правосторонний рентгеновский снимок грудной клетки, показывающий типичную клиновидную плотность, простирающуюся кпереди и ниже от ворот

КТ грудной клетки, показывающая ателектаз средней доли и бронхоэктаз

В свете рецидивирующей пневмонии первым шагом было определить, повторяется ли инфекции были вызваны иммунодефицитом, хронической инфекцией или морфологическими отклонениями.Повторная локализация предполагала последнее, как и исследования, показавшие стойкий ателектаз RML, совместимый с MLS, и исключение обычных хронических инфекций и иммунодефицитов. Второй этап заключался в определении типа MLS и поиске излечимой причины [4, 5, 7] . Обследование не показало обструкции в соответствии с предыдущей бронхофиброскопией. Новая бронхофиброскопия была сочтена ненужной, учитывая короткий промежуток времени и предыдущие ничем не примечательные результаты.

Был диагностирован необструктивный MLS и назначены бронходилататоры, муколитики и иммуностимуляторы с хорошей переносимостью. У пациентки не было инфекционных эпизодов в течение 6 месяцев, вплоть до смерти по не связанным причинам. Несмотря на ее недолгую выживаемость, лечение значительно улучшило качество ее жизни.

ОБСУЖДЕНИЕ

Расследование рецидивирующей пневмонии является сложным и часто проблематичным. Отправной точкой должно быть определение того, различаются ли места различных эпизодов пневмонии.Если участки совпадают, вероятна локализованная морфологическая аномалия или нерешенная локальная хроническая инфекция, поэтому приоритетными являются визуализация, такая как КТ грудной клетки и бронхофиброскопия, поскольку они могут прояснить проходимость дыхательных путей и выявить обструкцию. Бронхофиброскопия позволяет оценить небольшие поражения, невидимые на КТ. Следует брать биопсию аномальных масс и собирать образцы для идентификации патогенов. Всегда следует исключать локальные хронические инфекции, вызванные Mycobacterium , Coxiella, Mycoplasma, Actinobacteria и такими грибами, как Aspergillus и Histoplasma .С другой стороны, разные места предполагают системное состояние, которое ослабляет пациента, например иммунодефицит или общее нарушение вентиляции, такое как астма. Следует рассмотреть возможность приема хронических иммунодепрессантов. Следует исключить дефицит ВИЧ, комплемента и иммуноглобулина, а также учитывать влияние диабета, неоплазии или аутоиммунных заболеваний [8–11] .

В нашем случае, поскольку локализацией всегда была средняя доля, подозревалась морфологическая аномалия.КТ грудной клетки и бронхофиброскопия подтвердили хроническую гиповентиляцию и ателектаз средней доли, а также отдельные бронхоэктазы, но не выявили никаких препятствий. Поскольку все причины хронической легочной инфекции и иммунодефицита были исключены, был поставлен диагноз необструктивного MLS. Сложное взаимодействие между иммуносупрессией диабета, бронхоэктазами и известными изменениями в анатомии RML с возрастными изменениями дыхательных путей, такими как снижение эластичности легких и грудной клетки, снижение силы дыхательных мышц и нарушение мукоцилиарного клиренса, вызвало рецидив пневмонии на поздних сроках у нашего пациента. жизнь [12] .

MLS был впервые описан в 1948 году Graham et al. [3] как хронический или рецидивирующий коллапс средней доли из-за гиповентиляции в результате механической обструкции или временного воспаления слизистой оболочки [2] . Ограниченная коллатеральная вентиляция и специфическая анатомия бронха, который узкий, длинный и имеет острый угол взлета, являются физиопатологически решающими [1, 7, 13] . Существует два типа MLS: обструктивный и необструктивный, причем первый подразделяется на внутренний и внешний, в зависимости от природы препятствия [2] .Опухоли и увеличение перибронхиальных лимфатических узлов являются основными причинами обструктивного MLS, с временным воспалением и гиперчувствительностью бронхов, вызывающими необструктивный MLS [1] .

Наиболее частыми клиническими проявлениями являются повторяющийся кашель, одышка, хрипы, озноб, лихорадка, кровохарканье и пневмония [2, 13–15] . Типичная клиновидная плотность, распространяющаяся в передне-нижнем направлении от ворот на латеральном рентгеновском снимке грудной клетки, предполагает диагноз [1] .КТ грудной клетки и бронхофиброскопия подтверждают ателектаз средней доли и используются для определения наличия обструкции, уточнения типа MLS и соответствующей этиологии [1, 14] .

Лечение привязано к типу MLS. Если обструктивная, требуется хирургическое вмешательство, чтобы удалить причину или всю долю. При необструктивном MLS предпочтение отдается медицинскому подходу с бронходилататорами и муколитиками, респираторной кинезиотерапией и иммуностимуляторами [1, 2,16–18] .

MLS — необычное заболевание, частота которого у пожилых людей не определена. [1] . Его физиопатология и влияние старения на дыхательную систему [12] позволяют предположить, что это заболевание значительно недооценивается в этой популяции.

Сноски

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гудбьяртссон Т., Гудмундссон Г. Синдром средней доли: обзор клинико-патологических особенностей, диагностики и лечения.Дыхание. 2012; 84: 80–86. [PubMed] [Google Scholar] 2. Курбан-байрам Н.С., Экерле М. Синдром правой средней доли. Medscape.com. 2015 Apr; [Google Scholar] 3. Грэм EA, Берфорд TH, Майер JH. Синдром средней доли. Postgrad Med. 1948; 4: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 4. Шах А., Бехера С., Панджаби С. Синдром средней доли: редкое проявление аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2014; 46: 147–151. [PubMed] [Google Scholar] 5. Kala J, Sahay S, Shah A. Бронхиальный антракофиброз и туберкулез, проявляющийся как синдром средней доли.Primary Care Resp J. 2008; 17: 51–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Chen HA, Lai SL, Kwang WK ​​и др. Синдром средней доли как легочное проявление первичного синдрома Шегрена. Med J Aust. 2006; 184: 294–295. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хамад AM, Эльмистекави Э., Элатафи Э. Хронический ателектаз левой нижней доли: клинико-патологическое состояние, эквивалентное синдрому средней доли. Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2012; 15: 618–621. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8.Dang TT, Majumdar SR, Marrie TJ, Eurich DT. Рецидивирующая пневмония: обзор с акцентом на клиническую эпидемиологию и изменяемые факторы риска у пожилых пациентов. Наркотики старения. 2015; 32: 13–19. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ост Д, Фейн А, Файнсильвер Ш. uptodate.com. 2017. Неизлечимая пневмония. [Google Scholar] 11. Рашид А., Нанджаппа С., Грин Дж. Инфекционные причины синдрома правой средней доли. Борьба с раком. 2017; 24: 60–65. [PubMed] [Google Scholar] 12. Janssens JP, Krause KH. Пневмония в очень старом возрасте.Lancet Infect Dis. 2004. 4: 112–124. [PubMed] [Google Scholar] 13. Banyai AL. Синдром средней доли и его квазиварианты. Грудь. 1974; 65: 135. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мехиа Лосано П., Перес Ортис Э., Пучес Манчон С. Синдром средней доли. Emergencias. 2009; 21: 475. [Google Scholar] 16. Blaivas A, Strauss W. Синдром средней доли левой нижней доли при хронической обструктивной болезни легких. Primary Care Resp J. 2009; 18: 331–333. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Meteroğlu F, ahin A, Eren TS.Синдром средней доли: ретроспективный анализ. Тюрк Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2013; 21: 718–722. [Google Scholar] 18. Пейхан С., Салехи Ф., Нюша С. и др. Десятилетний опыт хирургического лечения синдрома правой средней доли. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 21: 354–358. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Клиническая презентация синдрома правой средней доли: история, физика, причины

Автор

Nemr S Eid, MD, FAAP, FCCP Профессор педиатрии Медицинской школы Университета Луисвилля; Директор отделения детской легочной медицины, директор Образовательного центра детской астмы и Центра кистозного фиброза, медицинский директор отделения детской респираторной терапии, Детская больница Kosair

Немр Эйд, доктор медицины, FAAP, FCCP является членом следующих медицинских обществ : Отделение Американской академии педиатрии в Кентукки, Педиатрическое общество Кентукки, Американский колледж грудных врачей, Американское торакальное общество, Медицинская ассоциация Кентукки

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Скотт Дж. Бикель, доктор медицины, магистр медицины Доцент педиатрии, отделение детской пульмонологии, Медицинская школа Университета Луисвилля

Скотт Дж. Бикель, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская Колледж грудных врачей Американского торакального общества

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Michelle Eckerle Медицинский факультет Университета Луисвилля

Michelle Eckerle является членом следующих медицинских обществ: Медицинская ассоциация Кентукки

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Дениз Серебриски, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Директор отделения легочной медицины, отделение педиатрии им. Льюиса М. Фрада, Медицинский центр Якоби / Северный центральный госпиталь Бронкса; Директор Детского центра астмы и аллергии Якоби, Медицинский центр Якоби

Дениз Серебриски, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Томас Скэнлин, доктор медицины Заведующий отделением легочной медицины и Центра кистозного фиброза, Отделение педиатрии, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Томас Скэнлин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки , Общество педиатрических исследований, Американское общество биохимии и молекулярной биологии, Американское торакальное общество, Общество педиатрических исследований

Раскрытие: нечего раскрывать.

Благодарности

Хайди Коннолли, доктор медицины Адъюнкт-профессор педиатрии и психиатрии, Школа медицины и стоматологии Рочестерского университета; Директор, Служба детской медицины сна, Центр сильных расстройств сна

Хайди Коннолли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского торакального общества и Общества интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Какие рентгенограммы грудной клетки указывают на аспирационную пневмонию?

Автор

Justina Gamache, MD Врач-резидент, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM Профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Заведующий отделением легочной медицины и реанимации, заместитель председателя отделения медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM является членом следующих медицинских обществ: Академия персидских врачей, Американская академия медицины сна, Американская ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж реаниматологии, Американский колледж врачей, Американская ассоциация легких, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Ассоциация легочной и интенсивной терапии Директора медицинских программ, Ассоциация профильных профессоров, Калифорнийское общество сна, Калифорнийское торакальное общество, клерки по внутренним болезням, Общество реаниматологии, Лос-Анджелесское общество Трюдо, Всемирная ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Марикопа

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Медицинская ассоциация Аризоны , Американский колледж врачей экстренной остеопатии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Гай Су Ху, доктор медицины, магистр здравоохранения Клинический профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение легочной и интенсивной терапии, Центр здравоохранения Западного Лос-Анджелеса, Отдел по делам ветеранов Система здравоохранения Большого Лос-Анджелеса

Гай Су Ху, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Калифорнийское торакальное общество, Американская ассоциация респираторной помощи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Бэзил Варки, доктор медицины, FCCP Почетный профессор кафедры внутренней медицины, отделение легочной и интенсивной терапии, Медицинский колледж Висконсина; Пульмонолог-консультант, Мемориальная лютеранская больница Froedtert

Бэзил Варки, доктор медицинских наук, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американской ассоциации врачей индийского происхождения

Раскрытие информации: не раскрывать.

Лори Робин Грир, доктор медицины Медицинский директор MICU, профессор медицины, неотложной помощи, анестезиологии и акушерства / гинекологии, научный руководитель отделения интенсивной терапии, отделение легочной и реанимационной медицины, Научный центр здравоохранения Университета штата Луизиана в Шривпорте

Лори Робин Гриер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского общества парентерального и энтерального питания, Общества реаниматологии.

Раскрытие информации: не раскрывать.

Dana A Stearns, MD Заместитель директора по бакалавриату, Департамент неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля; Заместитель директора отделения бакалавриата по хирургии, Массачусетская больница общего профиля / Гарвардская медицинская школа; Доцент кафедры хирургии Гарвардской медицинской школы

Дана А. Стернс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Анита Б. Варки, доктор медицины Доцент кафедры медицины Медицинского центра Университета Лойолы; Заместитель директора программы, ординатура по внутренним болезням; Медицинский директор клиники общей внутренней медицины, амбулаторный центр Лойола

Анита Б. Варки, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Общество общей внутренней медицины

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Ананд Сваминатан, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры неотложной медицины, помощник директора резидентуры по неотложной медицине, Больничный центр Белвью, Школа медицины Нью-Йоркского университета

Ананд Сваминатан, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американских Академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины, Ассоциация резидентов неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Предыдущие участники

Сассан Надери, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Еврейская система здравоохранения Северного побережья / Лонг-Айленда, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Утолщение плевры на рентгеновском снимке грудной клетки: одно институциональное исследование | Респираторные исследования

Хотя апикальный колпачок легкого считался неспецифическим фиброзным изменением на верхушке легкого в течение полувека [6], лишь в нескольких исследованиях с небольшими размерами выборки изучалась распространенность апикального колпачка у население в целом и ассоциации с клиническими особенностями [2,3,4].Наше исследование с участием 28 727 человек подтвердило, что утолщение плевры было наиболее частой находкой при рутинной рентгенографии грудной клетки (дополнительный файл 1: таблица S1). Мы обнаружили, что более 90% случаев связаны с апикальным утолщением плевры или апикальным колпачком (рис. 2). Распространенность утолщения плевры увеличивалась с возрастом: процент случаев у лиц в возрасте 20, 30, 40 и 50 лет составлял 2,4, 2,9, 4,1 и 6,7% соответственно (рис. 3). Стоит отметить, что утолщение плевры (в большинстве случаев апикальный колпачок) обнаружено у 1.8% субъектов в возрасте до 20 лет, что позволяет предположить, что утолщение плевры — это не просто явление старения. Медицинские работники должны учитывать эти результаты при обзоре рутинного рентгена грудной клетки.

Ограничением нашего исследования является то, что выборка была взята из одного академического учреждения, Токийского университета, и состояла в основном из японских студентов и сотрудников университета (> 90%). Необходимы дополнительные исследования для изучения этнических и социально-экономических различий в распространенности утолщения плевры и апикального колпачка.Из 16043 мужчин в нашем исследовании 6,2% ( n = 1001) курили в настоящее время и 6,7% ( n = 1072) были бывшими курильщиками, тогда как 2,2% ( n = 204) из 9248 женщин курили. курильщики в настоящее время и 3,7% ( n = 339) были бывшими курильщиками. Эти цифры значительно ниже общенациональных показателей курения в Японии в 2017 году (29,4% среди мужчин и 7,2% среди женщин) или в США в 2016 году (17,5% среди мужчин и 13,5% среди женщин) [7, 8] . Учитывая наш вывод о том, что частота апикального колпачка была выше у лиц с историей курения по сравнению с никогда не курившими (дополнительный файл 1: таблица S5), утолщение плевры может быть более распространенным в общей популяции с более высокими показателями курения, чем в нашей исследуемой популяции. .

Еще одним ограничением нашей исследуемой популяции является отсутствие подробной информации о прошлой истории болезни и лекарствах. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить возможную связь утолщения плевры с сопутствующими заболеваниями.

На сегодняшний день в нескольких исследованиях изучались патологические особенности апикального колпачка [2,3,4,5]. Принято считать, что апикальный колпачок представляет собой отдельную фиброэластическую бляшку в легком, которая содержит зрелые коллагеновые и эластиновые волокна [6]. В 1970 году Батлер и др.[2] исследовали 48 аутопсических образцов легких и отметили утолщение стенок мелких мышечных артерий, прилегающих к верхушечной крышке, и хронический бронхит более чем в половине случаев. Основываясь на этих наблюдениях, авторы пришли к выводу, что апикальный колпачок — это локализованное поражение паренхимы, которое предположительно является результатом стойкого или повторяющегося воспаления. Они также предположили, что относительно сниженная перфузия на верхушке легкого может препятствовать разрешению воспаления. Совсем недавно Yousem [5] рассмотрел 13 хирургически резецированных образцов легкого с апикальным колпачком и сообщил о последовательных патологических данных, предполагающих, что хроническая ишемия является основной причиной апикального колпачка [5].

Из-за воздействия силы тяжести скорости вентиляции и перфузии самые низкие на верхушке и самые высокие у основания легкого в вертикальном положении [9]. Кроме того, соотношение вентиляция / перфузия является самым высоким на верхушке, потому что вентиляция относительно больше, чем перфузия, по сравнению с другими областями легких [9]. Таким образом, кажется разумным, что верхушка более подвержена хронической ишемии, что может объяснить, почему утолщение плевры обнаруживается преимущественно на верхушке и в верхней части легкого (рис.2). Более того, более низкая вентиляция и перфузия на верхушке могут увеличить риск длительного воздействия патогенов или раздражителей окружающей среды, которые могут вызвать воспаление, связанное с утолщением плевры. Кроме того, внутриплевральное давление более отрицательное, а транспульмональное давление больше на верхушке, чем в нижней части легкого [9]. Следовательно, механические силы, создаваемые повторяющимися циклами дыхания, могут быть больше на верхушке, что, в свою очередь, может способствовать фиброзной реакции [10].Однако эти патогенные механизмы остаются предметом предположений.

Важно отметить, что мы обнаружили, что утолщение плевры (в первую очередь апикальной крышки) было связано с большим ростом, меньшим весом тела и ИМТ (рис. 4). Мы предлагаем два возможных объяснения этого открытия. Учитывая, что легкие пропорциональны массе тела, анатомические и патофизиологические различия между верхушкой и нижней частью легкого могут быть больше у более высоких и худых людей, что приводит к повышенному риску воспаления и / или ишемии верхушки.С другой стороны, люди с генетической предрасположенностью к большему росту или более низкому ИМТ могут быть более склонны к развитию утолщения плевры [11]. Будущие полногеномные исследования ассоциации утолщения плевры или апикального колпачка могут прояснить этот вопрос.

Мы обнаружили, что утолщение плевры происходит преимущественно в правом легком. Это открытие может быть объяснено анатомическими различиями. Левое легкое состоит из двух долей и, следовательно, имеет меньший объем, чем правое легкое, которое состоит из трех долей, а сердце расположено с левой стороны.Вероятно, может быть большее несоответствие вентиляции / перфузии и более сильные механические силы, действующие на верхушке правого легкого, чем на левое легкое.

Плевропаренхимальный фиброэластоз — редкая форма идиопатической интерстициальной пневмонии, которая поражает висцеральную плевру и субплевральную паренхиму с преобладанием верхней доли. Хотя в нашем исследовании не было выявлено ни одного случая плевропаренхимального фиброэластоза, возможно, что раннее поражение плевропаренхиматозного фиброэластоза имитирует апикальный колпачок на рентгеновских снимках грудной клетки.Интересно, что предыдущее исследование показало, что ИМТ у пациентов с плевропаренхимальным фиброэластозом был значительно ниже, чем у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом, распространенной формой идиопатической интерстициальной пневмонии с преобладанием нижних долей (средний ИМТ 18,6 против 25,1 соответственно) [12]. . Более того, другое исследование показало, что гистологические данные для плевропаренхиматозного фиброэластоза были «поразительно похожи» на таковые для апикальной крышки легкого [6]. Таким образом, возникает соблазн предположить, что аналогичный причинный механизм, связанный с высокими и тонкими формами тела, может быть задействован как в апикальном колпачке, так и в плевропаренхиматозном фиброэластозе.

(a) Рентген грудной клетки показывает пневмонию правой средней доли. (b) Рентген грудной клетки …

Тиопурины были краеугольным камнем в лечении воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Хотя они используются более 50 лет, все еще остаются нерешенными некоторые вопросы, касающиеся их эффективности, а также некоторые проблемы безопасности, в основном риск миелосупрессии и опасных для жизни лимфопролиферативных расстройств. Кроме того, развитие биологической терапии поднимает вопрос о том, играют ли все еще тиопурины в алгоритме лечения ВЗК.С другой стороны, ограниченная стоимость и широкая доступность делают тиопурины разумным вариантом в условиях ограниченных ресурсов и растущей распространенности ВЗК. Фактически, растет интерес к оптимизации тиопуриновой терапии, поскольку фармакогеномные данные показывают, что персонализированный подход, основанный на генотипировании некоторых молекул, участвующих в его метаболизме, может быть полезен для предотвращения побочных эффектов. Полиморфизм фермента тиопуринметилтрансферазы (TPMT), который приводит к низкой ферментативной активности, был связан с повышенным риском миелотоксичности, особенно у жителей европеоидной расы; однако у азиатов предполагается, что варианты nudix гидролазы 15 (NUDT15) более важны для развития токсичности.Возраст также важен, так как у пожилых пациентов риск осложнений кажется повышенным. Более того, первичная инфекция вируса Эпштейна-Барра и цитомегаловируса при лечении тиопурином была связана с тяжелыми лимфопролиферативными расстройствами. Помимо оценки индивидуальных характеристик, которые могут повлиять на результаты лечения тиопуринами, в этом обзоре также обсуждаются другие стратегии оптимизации терапии. Низкие дозы тиопуринов в сочетании с аллопуринолом могут использоваться при гиперметилированиях и при гепатотоксичности, связанной с тиопурином.Измерение метаболитов может быть полезно для оценки соблюдения режима лечения, выявления пациентов с риском развития нежелательных явлений, а также для облегчения ведения рефрактерных пациентов. Тиогуанин также является спасательной терапией у пациентов с токсичностью, связанной с традиционной терапией тиопурином. Наконец, также рассматриваются текущие показания к применению тиопуринов в монотерапии или в комбинации с биологическими препаратами, а также оптимальная продолжительность лечения.

Причины боли в правой части груди

Мы много слышим о боли в груди слева и ее связи с сердечными заболеваниями, но как насчет боли в груди справа? Что вызывает этот симптом? И, самое главное, когда стоит волноваться?

Веривелл / JR Bee

Обзор

Боль, которая возникает в основном в правой части груди, имеет множество возможных причин, как и боль в левой груди.Они могут включать заболевания легких, пищеварительной системы, опорно-двигательного аппарата и даже сердечно-сосудистые заболевания.

Важно отметить, что боль в правой части грудной клетки может быть вызвана болезнью сердца. Хотя сердечные приступы обычно ощущаются в левой и центральной частях грудной клетки, бывают исключения, особенно если поражена правая коронарная артерия.

Поскольку сердечные приступы с поражением правой коронарной артерии, как правило, не так быстро приводят к летальному исходу, как сердечные приступы, находящиеся на левой, человек может с меньшей вероятностью распознать, что у него или нее даже сердечный приступ.

Также важно помнить, что сердечные симптомы у женщин часто отличаются от сердечных симптомов у мужчин. Женщины реже испытывают классическую левостороннюю боль в груди и вместо этого могут отмечать жжение с обеих сторон груди или даже отсутствие боли. Если сомневаетесь, сразу проверяйте.

Есть и другие неотложные ситуации, которые могут сопровождаться болью в груди с правой стороны. К ним относятся легочная эмболия (сгустки крови в ногах, которые отламываются и попадают в легкие) и расслаивающиеся аневризмы аорты (при которых аорта аномально раздувается).

Анатомия правой груди

Если у вас болит правая сторона груди, вы можете сначала подумать о том, что «живет» в правой части грудной полости или «грудной клетке».

Эта область является домом для части правой стороны сердца, правого легкого (три доли), крупных кровеносных сосудов, таких как восходящая аорта и легочные кровеносные сосуды, пищевода и других структур, таких как лимфатические узлы и нервы. В этой области лежат ребра, и в этой области также могут ощущаться нарушения позвоночника.

Боль, которая ощущается с правой стороны, может быть связана с проблемой в этой конкретной области или, наоборот, с отраженной болью. При отраженной боли давление или повреждение нерва, проходящего через грудную клетку, может вызывать ощущение боли на некотором расстоянии от того места, где она действительно возникает.

Заболевания верхних отделов брюшной полости могут ощущаться на правой стороне грудной клетки, а если диафрагма раздражена, это также может быть связано с болью в правом плече. В этой области лежат печень, желчный пузырь и часть поджелудочной железы.

В необычном состоянии, поражающем примерно одного человека из 10000, обратное положение тела, органы грудной полости, а иногда и другие структуры меняются местами, так что иногда сердце находится на правой стороне тела.

Симптомы

Боль в правой половине грудной клетки может быть постоянной или повторяющейся, острой или хронической, локализованной или генерализованной. Он может ощущаться глубоко, что обычно указывает на внутреннюю причину, или ощущаться в костях, мышцах или коже.Медицинский работник будет использовать эти подсказки, а также ваше описание боли («острая», «тупая», «пульсирующая», «жгучая»), чтобы определить причину.

Другие симптомы могут включать:

Сердечно-сосудистые причины

Как отмечалось выше, стенокардия, сердечный приступ или другие состояния могут вызывать боль в любом месте грудной клетки, включая правую сторону. Некоторые другие состояния, связанные с сердцем и кровеносными сосудами, которые могут вызывать боль в груди справа, включают следующие состояния.

Заболевание коронарной артерии

Как отмечалось ранее, болезнь сердца может вызывать боль с обеих сторон груди или только с правой стороны. Это чаще встречается при заболеваниях правой половины сердца.

Перикардит

Перикардит — это воспаление перикарда, защитной оболочки, окружающей сердце. Существует множество причин перикардита, от инфекций до лечения рака, заболеваний почек и аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит.

Перикардит также часто встречается после сердечного приступа. Боль часто усиливается в определенных положениях и усиливается при глубоком вдохе.

Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты возникает, когда разрыв аорты позволяет крови течь между слоями стенки кровеносного сосуда и рассекает или разрывает кровеносный сосуд.

Боль часто бывает сильной, внезапной и острой и может быть описана как рвущая боль.Бессознательное состояние может последовать быстро. Возможно, лучше всего запомнилась форма травмы, которую получила принцесса Диана, она также может происходить без каких-либо травм у людей с высоким кровяным давлением или состояниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана.

Когда звонить 911

Позвоните в службу 911 или обратитесь за неотложной помощью, если боль в груди давящая или сдавливающая и сопровождается одним из следующих факторов:

  • Холодный пот
  • Одышка
  • Удушье или затруднение глотания
  • Тошнота или рвота
  • Быстро или нерегулярно частота пульса
  • Онемение или дискомфорт в руке или руке
  • Боль, которая распространяется от груди к шее, челюсти, одной или обеим рукам или плечам

Причины, связанные с легкими

Три доли правого легкого, а также слизистая оболочка правого легкого и связанные с ними лимфатические узлы расположены на правой стороне грудной клетки.Сами легкие не имеют болевых рецепторов, но вы все равно можете испытывать боль, которая «ощущается» так, как будто она находится в правом легком. Возможные причины боли могут включать следующие состояния.

Легочная эмболия

Легочная эмболия возникает, когда сгустки крови в ногах (тромбоз глубоких вен) отрываются и перемещаются в легкие. Если сгусток застревает в сосудах правого легкого, может возникнуть боль.

Эта боль часто бывает внезапной и острой и может быть связана с сильной одышкой.С большими сгустками может быстро последовать потеря сознания. Люди могут вспомнить, а могут и не вспомнить, что у них была боль, покраснение или отек на одной или обеих ногах до легочной эмболии.

К сожалению, тромбоэмболия легочной артерии очень распространена и ежегодно встречается у более чем полумиллиона человек. Они заканчиваются смертельным исходом примерно в 10% случаев. Факторы риска включают множество хронических заболеваний, длительный постельный режим или хирургическое вмешательство, а также дальние поездки на самолете или автомобиле, однако у значительного числа людей нет явных факторов риска.

Рак легких

Опухоли в правом легком, слизистой оболочке правого легкого или близлежащих лимфатических узлах могут вызывать боль в правой части грудной клетки. Примерно половина людей, оглядываясь назад, испытывают некоторую боль в груди, лопатках или боль между лопатками или в плечах до постановки диагноза рака легких.

Могут присутствовать и другие симптомы, такие как одышка или постоянный кашель. Поскольку рак легких часто диагностируется на более поздних стадиях после его распространения, важно оценить любую необъяснимую боль в правой части груди.

Другие опухоли

В грудной полости также могут возникать опухоли, отличные от рака легких, особенно лимфомы. Кроме того, в легкие могут возникать метастазы (распространяться) от других видов рака, таких как рак груди и рак толстой кишки.

Пневмония

Пневмония, особенно инфекции правого легкого, может вызвать боль в правой части груди. У людей с пневмонией часто, но не всегда, бывает жар и кашель.

Пневмоторакс

Коллапс легкого, называемый пневмотораксом, может вызвать боль в правой части груди.

Плевральный выпот

Плевральный выпот — это скопление жидкости в пространстве между плевральными оболочками, окружающими легкие. Есть много причин плеврального выпота. Когда излияние небольшое, может быть только дискомфорт, но при большом изличе также часто присутствует одышка. При раке легких и молочной железы раковые плевральные выпоты (злокачественные плевральные выпоты) могут быть довольно болезненными.

Плеврит (плевритная боль в груди)

Воспаление слизистой оболочки легкого, называемое плеврой, часто может вызывать стойкую боль в груди справа.Эта боль часто усиливается при глубоком вдохе и иногда может ощущаться царапание.

Когда звонить 911

Острые заболевания легких характеризуются проблемами с дыханием. Позвоните в службу 911, если боль в груди сопровождается:

  • Одышка
  • Мокрота с прожилками крови
  • Учащенное сердцебиение
  • Посинение кожи или губ (цианоз)
  • Боль, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле

Причины желудочно-кишечного тракта

Заболевания брюшной полости, особенно те, которые затрагивают пищевод или органы на правой стороне живота, такие как желчный пузырь и печень, могут вызывать боль, ограниченную правой стороной грудной клетки.Некоторые состояния, которые могут вызвать боль в груди справа, включают:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ может вызывать классические симптомы изжоги и несварения желудка, но также может ощущаться как боль только в правой части груди.

Инородное тело пищевода

Причина боли в груди справа, которую иногда не замечают, — это инородное тело пищевода. Если ваши симптомы начались во время еды, особенно во время еды, обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу.

Спазм пищевода

Спазм пищевода может вызвать боль в груди справа. Боль при спазме пищевода можно легко спутать с болью при сердечных заболеваниях, поскольку она часто уменьшается при приеме нитроглицерина.

Болезнь желчного пузыря

И желчные камни, и холецистит (инфекция желчного пузыря) могут ощущаться как боль в груди с правой стороны. Эта боль часто распространяется на спину, а также может распространяться на правое плечо.

Панкреатит

Боль, связанная с панкреатитом, может усиливаться в положении лежа и уменьшаться в положении сидя.Повышенному риску подвержены люди с диабетом и чрезмерным употреблением алкоголя.

Язвенная болезнь / гастрит

И язвенная болезнь, и гастрит могут вызывать боль, которая ощущается в правой части грудной клетки, хотя чаще встречается в левой. Поначалу боль может несколько уменьшиться во время еды.

Болезнь печени

Заболевания печени, такие как гепатит, цирроз и даже опухоли, распространившиеся на печень (метастазы), могут вызывать боль, которая ощущается в правой части груди.Иногда возникает желтуха, изменение цвета кожи и белков глаз на желтоватый оттенок.

Когда звонить 911

Позвоните в службу 911 или обратитесь за неотложной помощью, если боль или давление в правой части груди сопровождается:

  • Внезапной сильной болью в животе
  • Жесткий или болезненный живот
  • Рвота кровью
  • Кровавая диарея

Костно-мышечные причины

При травме переломы и повреждение мягких тканей, таких как мышцы и связки, могут вызвать боль в груди.Без травм в анамнезе есть несколько состояний, которые также могут вызывать боль в груди с правой стороны. Некоторые из них включают следующие условия.

Костохондрит

Костохондрит — это состояние, при котором возникает воспаление хряща в месте соединения концов ребер с грудиной (реберно-хрящевое соединение). Обычно это вызвано хронической травмой, связанной с чрезмерным использованием, поэтому большинство людей не помнят какой-либо конкретной травмы.

Боль имеет тенденцию усиливаться при физической активности или при глубоком вдохе, и часто возникает болезненность при надавливании на реберные соединения.Синдром Титце является менее распространенной проблемой, но включает отек и обычно затрагивает только одно ребро.

Растяжение мышц

Растяжение мышц — одна из наиболее частых причин боли в груди справа. Многие люди могут вспомнить такие действия, как поднятие тяжестей или новую программу тренировок, которыми они занимались до того, как у них развился этот тип боли.

Боль в груди

Есть много состояний, которые могут вызвать боль в грудной стенке в дополнение к костохондриту, от фибромиалгии до стрессовых переломов и серповидно-клеточного криза.

Заболевания шейного или грудного отдела позвоночника

Такие состояния, как болезнь диска или сдавленные позвонки, могут вызывать боль, которая ощущается в правой части грудной клетки, либо из-за локализации состояния, либо из-за отраженной боли от пораженных нервов. Иногда метастазы в позвоночник в результате рака груди, рака легких и других опухолей сначала отмечаются как боль в груди с правой стороны.

Когда звонить 911

Острая скелетно-мышечная инфекция может вызывать симптомы, похожие на сердечный приступ.Позвоните в службу экстренной помощи, если вы испытываете:

  • Общая боль в груди недостаточно локализована
  • Стрельба в руке или онемение
  • Учащенное сердцебиение
  • Озноб
  • Высокая температура, не поддающаяся лечению жаропонижающими препаратами

Другие причины

Есть несколько других возможных причин боли в правой части груди. Некоторые из них включают:

Битумная черепица

Опоясывающий лишай — это заболевание, которое возникает при реактивации вируса ветряной оспы (живущего в нервных корешках).Если вирус бездействовал в нервных корешках, снабжающих правую часть грудной клетки, в этой области может возникнуть боль.

Сыпь обычно возникает в распределении нервных корешков и помогает поставить диагноз, но боль может предшествовать высыпанию на несколько дней, что вначале затрудняет диагностику.

Опухоли средостения

Опухоли или увеличенные лимфатические узлы в средостении, области грудной клетки между легкими, могут вызывать боль в груди, ощущаемую с обеих сторон грудной клетки, но только с правой стороны.

Увеличение лимфатических узлов средостения может происходить как при болезни Ходжкина, так и при неходжкинских лимфомах, а также при распространении рака легких или рака груди. В этой области могут возникать тимомы, бронхогенные кисты и другие доброкачественные опухоли.

Боль в груди

Если боль из-за состояния груди возникает глубоко в груди, может казаться, что боль находится глубже в груди.

Тревога и паническое расстройство

Около 40 процентов людей с паническим расстройством иногда испытывают пугающую боль в груди.Атипичная боль в груди, связанная с паническим расстройством, в некотором смысле уникальна, но всегда следует проявлять осторожность. Люди, страдающие тревожным или даже паническим расстройством, также могут испытывать опасные для жизни причины боли в груди.

Диагностика

В зависимости от ваших симптомов и других факторов ваш лечащий врач может заказать несколько тестов. Первое, что они сделают, — это удостоверится, что ваши «азбуки» стабильны. Это означает дыхательные пути, дыхание и кровообращение, по сути, функцию вашего сердца и легких.Если вы выглядите стабильно, она задаст вам много вопросов (внимательно изучите анамнез, ища какие-либо факторы риска) и проведет медицинский осмотр.

Некоторые состояния могут быть диагностированы во время медицинского осмотра, например, болезненность сустава между ребрами и грудиной может указывать на костохондрит, а классическая сыпь может указывать на опоясывающий лишай.

Другие тесты могут включать:

Вопросы, которые может задать ваш лечащий врач

Ваш лечащий врач задаст вам много вопросов, чтобы попытаться сузить возможные причины ваших симптомов.Если вы ждете встречи со своим врачом, вы можете записать все, что придет в голову, чтобы дать ей как можно больше «подсказок». Вопросы могут включать:

  • Когда началась ваша боль?
  • Были ли у вас боли раньше?
  • Боль началась быстро или постепенно?
  • Возник при активности или в состоянии покоя?
  • Вы ели, когда началась боль?
  • Как бы вы описали боль? Он острый или тупой, легкий или тяжелый, или у него есть какие-либо другие характеристики, такие как чувство разрыва, жжения, раздавливания или сдавливания?
  • Что-нибудь усиливает или облегчает вашу боль?
  • Усиливается ли боль при дыхании или приеме пищи?
  • Излучает ли (перемещается) ли боль куда-нибудь, например, в вашу спину, вашу челюсть или куда-то еще?
  • Где именно находится боль? Это конкретная область или она распространяется по вашей груди?
  • Какие еще симптомы у вас были, например, одышка, постоянный кашель, охриплость голоса, необъяснимая потеря веса, затрудненное глотание, тошнота или рвота или желтуха?
  • Какие еще у вас заболевания?
  • Принимаете ли вы какие-либо лекарства по рецепту, лекарства или пищевые добавки, отпускаемые без рецепта?
  • Вы курите или курили когда-нибудь?
  • Сколько алкоголя вы пьете?
  • Какие проблемы со здоровьем есть в вашей семье?

Часто задаваемые вопросы

Что вызывает боль в груди справа при глотании?

При глотании боль в груди с правой стороны может быть вызвана рядом состояний.Общие причины включают пищевод, в том числе:

Что вызывает боль в груди справа при движении?

Причины могут варьироваться от легких до тяжелых. Это может быть связано с растяжением мышцы или ребернохондритом, воспалением хряща. Боль в груди при упражнениях также может быть вызвана стенокардией или сердечным приступом. Обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникла новая или усиливающаяся боль в груди.

Следует ли мне принимать аспирин при боли в груди?

Согласно Американской кардиологической ассоциации, если вы думаете, что у вас сердечный приступ, немедленно звоните 9-1-1.Не ждите, чтобы принять аспирин, прежде чем вызывать скорую помощь. Ваша бригада неотложной медицинской помощи или другой поставщик медицинских услуг помогут вам решить, можно ли вам принимать аспирин.

Слово Verywell

Боль в груди с правой стороны не так вероятно, как боль в груди с левой стороны, связана с сердечным заболеванием, но это не значит, что она менее серьезна. Если ваша боль сильная, или вы замечаете одышку, или даже задаетесь вопросом, могут ли ваши симптомы быть опасными для жизни, не ждите.Позвоните 911.

Если вы собираетесь посещать своего врача, рассмотрите приведенные выше вопросы. Обнаружение источника боли в груди с правой стороны иногда похоже на сборку головоломки, и чем больше доступно частей головоломки, тем легче ее иногда решить.

Если вы не получаете ответов, продолжайте задавать вопросы. Боль — это сообщение нашему разуму о том, что что-то не так. Если это продолжится, снова поговорите со своим врачом. Иногда требуется дальнейшее обследование, например, каждый четвертый человек с раком легких имел нормальные рентгеновские снимки грудной клетки на момент постановки диагноза, и для обнаружения опухоли требовалась компьютерная томография.Если у вас все еще нет ответов, спросите второе мнение.

3. Основные закономерности при заболевании легких

Механизмы ателектаза

Существует несколько механизмов ателектаза, наиболее частым из которых является обструкция бронхов. 32. и 33. Бронхиальная обструкция у взрослых обычно является результатом бронхиального новообразования или слизистой пробки. Иногда это происходит из-за вдыхаемого инородного тела, воспалительного или посттравматического бронхостеноза, бронхолита или внешнего сдавления, например, из-за увеличения лимфатических узлов, аневризмы аорты или увеличения левого предсердия.Поскольку у детей бронхиальные опухоли встречаются редко, вероятные причины обструктивного ателектаза у детей существенно отличаются от таковых у взрослых. У маленьких детей дыхательные пути меньше и более уязвимы для обструкции воспалительным экссудатом и слизью при пневмонии или обструкции слизистой пробкой при таких состояниях, как астма или кистозный фиброз. Другой вероятной причиной лобарного ателектаза у детей является вдыхание инородного тела. Редкие причины включают воспалительный или посттравматический бронхостеноз, сдавление бронхиального дерева аномальными сосудами и, очень редко, опухолевую обструкцию.

Любой отросток, занимающий пространство внутри грудной клетки, либо сжимает легкое ( компрессионный ателектаз, ), либо позволяет ему втягиваться ( пассивный ателектаз ). При большом плевральном выпоте в долях, окруженных жидкостью, может наблюдаться значительный ателектаз. Большие внутригрудные образования часто давят на легкое и поэтому могут приобретать нечеткую границу из-за прилегающего ателектатического легкого. Точно так же эмфизематозные буллы часто окружены ателектатическим легким. Лучшим примером пассивного ателектаза из-за нормальной эластической отдачи является пневмоторакс, который позволяет втягивать легкое.

После инфицирования доля может потерять объем из-за разрушения, часто сопровождающегося бронхоэктазами и фиброзом. Наиболее частой причиной поражения верхних долей и верхнего сегмента нижних долей является предшествующая гранулематозная инфекция. Если заболевание поражает зависимые части легкого, у пациента могут быть клинические признаки бронхоэктазии. Синдром средней доли является частным примером этого явления. Следующие признаки, все из которых лучше всего видны при КТ, могут быть заключены на рентгенограммах грудной клетки: отсутствие эндобронхиального образования; расширенные толстостенные бронхи в ателектатической доле; и связанное с этим обширное утолщение плевры. 34. 35. 36. и 37. Потеря объема может быть очень серьезной и может быть больше, чем обычно наблюдается при долевом коллапсе, вызванном эндобронхиальной обструкцией. Распространенный фиброз легких вызывает общую потерю объема легких. Ретикулонодулярные помутнения являются доминирующим рентгенологическим признаком.

Westcott and Cole 39 рассмотрели механизмы, которые приводят к дискоидному ателектазу. Таким образом, дискоидный ателектаз возникает из-за гиповентиляции, которая приводит к коллапсу альвеол.Альвеолы, лежащие у оснований легких и лежащие сзади, наиболее подвержены коллапсу не только потому, что они имеют наименьший объем, но и потому, что физиологические механизмы, ответственные за поддержание открытых дыхательных путей и альвеол, наиболее уязвимы в этих местах. Кроме того, дискоидный ателектаз может наблюдаться в язычке у пациентов со значительным коллапсом левой нижней доли, возможно, из-за перегиба бронхов в гиперрасширенном язычке. 40. и 41.

Визуализация долевого ателектаза

Рентгенографии грудной клетки обычно достаточно для диагностики наличия долевого ателектаза. КТ может быть полезна, когда результаты обычных пленок неоднозначны; 42 , например, когда присутствуют процессы плевральной жидкости и болезни легких.
Основные признаки долевого ателектаза на обеих рентгенограммах 32. 43. 44. и 45. и CT 44. 45. и 46. — это непрозрачность данной доли и свидетельство потери объема. Их можно разделить на: прямые признаки, такие как смещение трещин, легочных кровеносных сосудов и крупных бронхов; и смещение других структур для компенсации потери объема (рис. 3.43). Компенсаторные сдвиги в принципе одинаковы для каждой доли, и поэтому они обсуждаются перед описанием появления ателектаза отдельных долей.

Компенсирующее чрезмерное расширение соседней доли может привести к заметному расширению сосудов, поэтому на единицу объема меньше сосудов.На этот признак не следует полагаться, если это единичная находка, поскольку предыдущее повреждение легких, например, из-за инфекции, может привести к аналогичному виду.

Степень смещения средостения, сопровождающего долевой ателектаз, варьирует. В целом, он наиболее выражен при ателектазе нижней доли или хронической фиброзной потере объема верхней доли, относительно легкий при остром ателектазе верхней доли и практически отсутствует при ателектазе средней доли. Его распознавание зависит от смещения трахеи и средостения.Обычно при правильно отцентрованном виде спереди трахея находится посередине или немного правее средней точки между медиальными концами ключиц. Незначительный наклон рентгенограммы грудной клетки не имеет большого значения, потому что трахея находится только за плоскостью медиальных концов ключиц. Нормальное положение средостения варьируется настолько сильно, что смещение контура средостения является нечувствительным признаком потери объема. Обычно от одной пятой до половины сердечной тени лежит справа от средней линии.Более половины или менее одной пятой предполагает смещение средостения.

Поднятие гемидиафрагмы — еще одно проявление компенсаторного сдвига. Потеря объема нижней доли или левой верхней доли может привести к очевидному возвышению ипсилатеральной гемидиафрагмы. Обычно он не распознается при коллапсе правой средней доли и может быть незначительным при ателектазе правой верхней доли. Однако этот признак имеет ограниченную ценность, потому что положение нормальной диафрагмы сильно варьируется, особенно в больнице.Положение диафрагмы зависит от многих факторов, включая количество газов в желудке, и может меняться изо дня в день. Поэтому следует проявлять большую осторожность, прежде чем полагаться на подъем гемидиафрагмы для подтверждения диагноза долевого ателектаза.

Движение грудной клетки внутрь вызывает сужение промежутков между пораженными ребрами. Этот признак, который виден только при сильно разрушенной доле, может быть трудным для оценки на рентгенограммах грудной клетки. Его легче распознать на поперечных срезах КТ, где можно легко сравнить площадь поперечного сечения каждого гемиторакса.Очевидно, что путаница с ранее существовавшей деформацией грудной стенки, особенно если она вызвана сколиозом, может затуманивать проблему.

Облитерация или сужение воздушного столба бронхов на месте любой обструкции часто видны даже на рентгенограммах. Непрозрачные инородные тела или кальцинированные бронхолиты могут быть видны непосредственно. Несмотря на то, что КТ демонстрирует размер и место ответственного обструктивного поражения практически у всех пациентов с долевым коллапсом 47. 48. 49., и 50. (рис. 3.44 и 3.45), бронхоскопия показана для диагностики природы обструкции и, где это возможно, как при вдыхании инородного тела, обструкции слизистой пробки и бронхолита, для устранения причины.

Когда периферическое легкое коллапсирует и центральная часть не может разрушиться из-за наличия образования, соответствующие трещины вогнуты по периферии, но выпуклые по центру; форма трещины в этом случае напоминает букву S или обратную букву S — отсюда и название «Золотой знак S» после описания Голденом случаев коллапса долей, вызванного карциномой легкого. 51 Этот признак узнаваем как на рентгенограмме грудной клетки, так и при КТ (рис. 3.46). 42. 52. и 53. Иногда тот факт, что имеется долевой ателектаз, может быть упущен из виду, и у пациента ошибочно диагностируется образование средостения или корня ворот (см. Рис. 3.49). Точно так же массивно расширенные бронхи из-за туберкулеза могут деформировать центральную часть ателектатической доли, что приводит к неправильному диагнозу образования легочной артерии, корня грудной клетки или средостения. 53. и 54.

Расширение бронхов и воздушные бронхограммы в ателектатических долях

Расширенные бронхи, наполненные слизью, часто присутствуют за пределами обструктивного поражения, ответственного за долевой ателектаз. Их нельзя распознать на рентгенограммах, хотя на КТ они легко идентифицируются как ветвящиеся структуры с низкой плотностью (рис. 3.45B и 3.47). 42. 55. и 56. Низкая плотность связана с задержанными выделениями. Обнаружение так называемой слизистой или жидкой бронхограммы должно побудить к поиску центрального препятствующего поражения.Воздушные бронхограммы в ателектатических долях очень редко выявляются на рентгенограммах грудной клетки, но их можно увидеть на КТ, даже если потеря объема вызвана центральной бронхиальной обструкцией, возможно, из-за бокового дрейфа воздуха или некроза закупоривающей опухоли. 33. и 50.

В одной серии, 57 интенсивность сигнала магнитного резонанса (МР) на плотности протонов и Т2-взвешенных изображениях была высокой при ателектазе из-за центральной обструкции, но была низкой при необструктивном ателектазе.Авторы предположили, что высокий сигнал Т2 был связан с задержанными секрециями, которые присутствовали только тогда, когда ателектаз был вызван обструкцией.

Ателектаз правой верхней доли

При ателектазе правой верхней доли (рис. 3.46 и 3.48) большая и малая трещины движутся вверх навстречу друг другу, как полузакрытая книга, корешок которой представлен воротами. В то же время эти трещины поворачиваются в сторону средостения, в результате чего правая верхняя доля уплотняется против средостения и верхушки легкого.Чем больше потеря объема, тем больше вогнутость малой трещины. В конце концов, при сильном коллапсе малая трещина проходит параллельно средостению и верхушке грудной клетки и напоминает утолщение плевры или расширение средостения. Доля прикреплена к воротам коническим клином спавшегося легкого, поэтому изогнутый нижний край доли всегда соединяется с воротами. Собственная масса центральных сосудов и бронхов означает, что потеря объема возможна в воротах; следовательно, в примерах крайнего коллапса на воротах можно различить небольшую выпуклость наружу, даже если нет прикорневой массы.Поскольку ателектатическая правая верхняя доля имеет обширный контакт со средостением, нормальная граница верхней полой вены «вырисовывается» на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, как и восходящая аорта на боковой проекции.

Средняя и нижняя доли расширяются, чтобы занять освободившееся пространство, что приводит к смещению правой нижней долей артерии вверх и кнаружи. Это смещение лучше всего видно на фронтальных рентгенограммах. Соответствующий угол наклона кверху правой основной ножки и нижнедолевых бронхов распознать труднее.Чрезмерное расширение противоположной верхней доли обычно незначительно; на практике это видно только на КТ.

При виде сбоку обычно хорошо видно смещение вверх большой и малой трещин. При серьезной потере объема клин спавшегося легкого, исходящий от ворот, может быть не более чем нечеткой плотностью на боковых проекциях, поскольку ни одна из трещин не касается рентгеновского луча. Подъем правой легочной артерии и переднее смещение правого бронхиального дерева можно определить на боковой проекции, 58 , но только с большим трудом.Иногда коллапс правой верхней доли вокруг большой закупоривающей бронхиальной опухоли имитирует образование средостения (рис. 3.49). Ошибки в интерпретации можно избежать, внимательно проанализировав пленку на предмет компенсаторного смещения других внутригрудных структур.

В редких случаях нормальный контакт грудной клетки сохраняется даже при тяжелом коллапсе. 59 Этот вид (рис. 3.50) чаще всего встречается у новорожденных и маленьких детей, 60 , но также встречается у взрослых.Это было названо периферическим ателектазом 33. 60. и 61. , потому что ателектатическая доля прилегает к боковой стенке грудной клетки, а чрезмерно расширенная нижняя доля расположена по центру. 62 Внешний вид может имитировать локализованный плевральный выпот. 61 Может быть виден юкстафренический пик. 63 Этим термином обозначается небольшая треугольная тень от вершины купола гемидиафрагмы с потерей силуэта прилегающей гемидиафрагмы (рис.3.48), обычно вызванное тракцией нижней добавочной щели, 64. 65. и 66. или, в некоторых случаях, натяжением внутрилегочной перегородки, связанной с нижней легочной связкой. 65 Признак также можно увидеть после долевой резекции. 67

На КТ, 34. 45. 46. 48. и 68. ателектатическая правая верхняя доля выглядит как треугольная плотность мягких тканей, лежащих напротив средостения и передней грудной стенки. .Граница между большой и малой трещиной резкая (рис. 3.51). При отсутствии больших внутрилегочных масс каждая граница фиссура должна быть равномерно вогнутой или выпуклой, а не их комбинацией. Сильно спавшаяся правая верхняя доля принимает форму полосы, наложенной на средостение, вид, который можно спутать с заболеванием средостения. Иногда перерасширенный верхний сегмент нижней доли проникает между средостением и медиальной границей ателектатической доли.Поднятие правого верхнедолевого бронха может вызвать смещение промежуточного бронха в сторону, а правый средний бронх может сместиться кпереди и переориентироваться в более горизонтальное положение.

Ателектаз левой верхней доли

Поскольку нет небольшой трещины слева, внешний вид ателектаза левой верхней доли значительно отличается от ателектаза правой верхней доли (рис. 3.52). Доля движется преимущественно вперед, вытягивая за собой расширенную левую нижнюю долю.За исключением краев, доля сохраняет большую часть своего первоначального контакта с передней грудной стенкой и средостением.

Ярким признаком ателектаза левой верхней доли является грыжа противоположного легкого в левый гемиторакс перед аортой (см. Рис. 3.44 и 3.45), что приводит к повышенной видимости восходящей аорты на боковой поверхности грудной клетки. рентгенограмма (см. рис. 3.53), внешний вид, который не следует принимать за передний край спавшейся доли.В редких случаях край грыжи легкого может выступать над бугорком аорты при виде спереди. Более частой причиной аэрирования легкого, лежащего медиальнее непрозрачности ателектатического левого верхнего дола, является чрезмерное расширение левой нижней доли, инвагинирующей между ателектатическим легким и средостением (см. Рис. 3.53). Юкстафренический пик на гемидиафрагме (рис. 3.55) и феномен «периферического» ателектаза можно увидеть слева, так же как и при ателектазе правой верхней доли.

На КТ (рис. 3.44, 3.45 и 3.56) 34. 45. 46. 48. и 68. ателектатические левая и правая верхние доли выглядят одинаково, но с ателектазом левой верхней доли безвоздушный Язычковые сегменты идентифицируются на участках ниже киля как узкая треугольная плотность, основанная на сердце и передней грудной стенке, доходящая почти до диафрагмы. Грыжа правого легкого кпереди от аорты особенно хорошо видна на КТ.

Ателектаз правой средней доли

Непрозрачность ателектатической средней доли на фронтальной рентгенограмме грудной клетки в тяжелых случаях может быть настолько минимальной, что ателектаз средней доли легко не заметить, поскольку его глубина в плоскости луча может быть не более нескольких миллиметров (рис.3.57), но потеря силуэта правой границы сердца почти всегда является ключевой особенностью. Перестройка бронхов и сосудов в ателектазе средней доли правой доли настолько незначительна, что не наблюдается заметных изменений внешнего вида правых ворот. Однако ателектатическая доля легко и надежно распознается на боковой рентгенограмме грудной клетки. Большая и малая трещины приближаются друг к другу и, если ателектаз выражен, доля напоминает изогнутый удлиненный клин. Клин сужается в двух направлениях: от медиального к латеральному и от переднего к заднему.Свернувшаяся доля может быть настолько тонкой, что ее можно ошибочно принять за утолщенную трещину. В качестве альтернативы, иногда могут возникнуть трудности с различением ателектаза средней доли и локализованной жидкости в большой трещине. При ателектазе нижний край помутнения вогнутый, тогда как при локализованной жидкости трещина выпячивается вниз. Кроме того, трещины не должны быть отдельно видимы в их нормальном положении, что является важным моментом при дифференциальной диагностике плевральной жидкости, утолщения плевры или опухолей, лежащих внутри трещин.

Термин «синдром средней доли» относится к хроническому необструктивному коллапсу средней доли (см. Рис. 3.57, Рис. 3.58 и Рис. 3.59). 33 Первоначально считалось, что заболевание вызвано туберкулезной лимфаденопатией, давящей на среднюю долю или язычный бронх, но теперь считается, что это заболевание вызвано хроническим воспалительным заболеванием, которое проходит очень медленно из-за плохого смещения коллатералей. 72 Патологически ателектатическое легкое может проявляться бронхоэктазией, хроническим бронхитом с лимфоидной гиперплазией, организующейся пневмонией и образованием абсцесса. 73 В одной серии из 129 пациентов с хроническим заболеванием правой средней доли или язычка, большинство из которых составляли женщины среднего возраста, у 58 не было доказательств центральной обструкции, будь то эндобронхиальные или внебронхиальные образования. 74

Ателектаз нижней доли

Внешний вид ателектаза нижней доли достаточно схож с двух сторон, поэтому удобно рассматривать правый и левый нижний ателектаз вместе. Потеря объема может повлиять на всю долю, но верхний сегмент часто сохраняется.

При ателектазе любой нижней доли (рис. 3.60 и 3.61) большая щель поворачивается назад и кнутри, а верхняя половина щели поворачивается вниз. Таким образом, ателектатические нижние доли лежат заднемедиально в нижней грудной полости. Получающаяся треугольная непрозрачность основана на диафрагме и средостении, при этом трещина проходит через грудную клетку под углом. При фронтальной проекции непрозрачность ателектатической нижней доли справа легче распознать, чем слева, потому что слева она часто скрыта сердцем, особенно если пленка недостаточно проницаема.При сильной потере объема доля становится заметно тонкой и выглядит как полоска, прилегающая к средостению (см. Рис. 3.61). Иногда, предположительно, когда нижняя легочная связка не прикрепляется к диафрагме, доля прижимается к средостению, но практически не контактирует с диафрагмой. В этих случаях ателектатическая доля принимает округлую форму и может напоминать образование средостения (рис. 3.61). Следует проявлять осторожность, чтобы не спутать большую, но нормальную жировую подушку левой сердечно-диафрагмальной зоны с коллапсом левой нижней доли (рис.3.62). Если верхний сегмент остается аэрированным, на фронтальной рентгенограмме часто будет определяться верхняя половина большой трещины (рис. 3.63). В этих случаях большую щель можно спутать с малой щелью, ошибочной интерпретации можно избежать, помня, что малая щель не пересекает медиальнее ворот.

Ателектаз нижней доли иногда более очевиден на боковой, чем на фронтальной рентгенограмме. Если ателектаз не очень тяжелый, плотность задней части грудной клетки, особенно позвоночника, увеличивается, а очертания задней половины тени правой или левой гемидиафрагмы теряются.Обычно на виде сбоку каждый позвонок выглядит чернее, чем предыдущий, когда глаз проходит через грудную клетку к диафрагме. При ателектазе нижних долей нижние позвонки кажутся более белыми, чем верхние (см. Рис. 3.60 и 3.61). При очень тяжелом коллапсе очертания ипсилатеральной гемидиафрагмы могут снова стать видимыми, потому что компенсирующее расширение верхней и средней доли приводит их в контакт с ранее стертой диафрагмой (рис. 3.61). Непрозрачность спавшейся доли может быть трудно распознать, если наблюдатель не внимательно следит за плотностью позвонков.

Основные сосуды, кровоснабжающие доли, смещены, но, что более важно с диагностической точки зрения, они невидимы, поскольку проходят через непрозрачную долю. Следовательно, при полном коллапсе нижней доли артерия нижней доли и ее сегментарные отделы смещены, но не видны. Однако может потребоваться тщательный анализ ворот, чтобы распознать это различие, поскольку смещенные сосуды средней или верхней доли могут напоминать артерии нижней доли. Подобный анализ бронхов может быть более показательным: в большинстве случаев можно идентифицировать воздух внутри бронха, переходящий в треугольную плотность спавшейся доли.

Смещение бронхов также можно распознать на латеральных снимках грудной клетки, но признаки едва различимы и требуют уверенного знания нормального состояния. 58 Обычно центральные бронхи проходят в том же направлении, что и трахея, и при опускании движутся наклонно назад, так что правые и левые основные дыхательные пути фактически накладываются друг на друга в истинной боковой проекции. Единственная разница — более высокое происхождение правого верхнедолевого бронха и различия, присущие правому легкому, имеющему среднюю долю.Ателектаз нижней доли приводит к обратному смещению соответствующих дыхательных путей. Это смещение полезно для дифференциации помутнений, вызванных в первую очередь плевральной жидкостью, от помутнений, вызванных коллапсом нижней доли. При коллапсе бронхи оттягиваются назад, тогда как с плевральной жидкостью бронхи могут выталкиваться вперед. 75
Внешний вид контуров верхнего средостения иногда может быть полезным для привлечения внимания или подтверждения возможности ателектаза нижней доли. Каттан 76 выделил три знака:

• Верхний треугольный знак 77 — это относится к треугольному помутнению с низкой плотностью и четкими краями на фронтальных рентгенограммах грудной клетки, которое напоминает правостороннее расширение средостения.Это наблюдается при ателектазе правой нижней доли и вызвано смещением вправо передних соединительных тканей средостения (рис. 3.64). Внешний вид внешне напоминает ателектаз правой верхней доли, но не следует путать с ним, потому что фиссуральные, сосудистые и бронхиальные перестройки указывают на чрезмерное расширение правой верхней доли, а не на ателектаз.

• Знак плоской талии 78 указывает на уплощение контуров бугорка аорты и прилегающей к ней главной легочной артерии (см. Рис.3.61). Это наблюдается при тяжелом коллапсе левой нижней доли и возникает из-за смещения сердца влево и вращения. Таким образом, внешний вид напоминает неглубокий правый передний косой вид нормального средостения.

• Контур верхней части бугорка аорты может быть стертым при тяжелом коллапсе левой нижней доли. 76
На CT 34. 45. 46. 48. и 68. ателектатическая нижняя доля создает треугольную непрозрачность плотности мягких тканей в задней части грудной клетки напротив позвоночника (рис.60 и 3.65). Основная трещина поворачивается, чтобы косо пересекать грудную полость. Доля фиксируется на воротах, а медиальный базальный сегмент не может двигаться дальше назад, чем место прикрепления нижней легочной связки к средостению. В случаях, когда нижняя легочная связка не завершена, коллапс базальных сегментов может имитировать массу на КТ, как и на рентгенографии грудной клетки. 79

Отличие коллапса нижней доли от плевральной жидкости

Диагноз долевого ателектаза зависит от распознавания сдвига структур, особенно трещин, прикорневых кровеносных сосудов и крупных бронхов.Если положение фиссур можно точно установить, диагноз прост. В противном случае следует обратить внимание на хилу, особенно на положение артерий нижних долей и бронхов. Необходимо ответить на два вопроса: входят ли эти структуры в рассматриваемую непрозрачность; и смещены ли они в направлении, предполагающем коллапс? Например, у пациента с базальным помутнением, если артерия нижней доли не видна, а нижнедолевой бронх проходит через помутнение вертикально, следует диагностировать ателектаз нижней доли.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *