Уплотнение в заднем проходе у женщин причины: Лечение геморроя — симптомы, виды, причины, признаки

Рак ануса — клиника «Добробут»

Анальное отверстие имеет внутренний и наружный сфинктеры, образованные мышечными кольцами (запирающими мышцами). Основная функция этого анатомического образования — выброс кала (дефекация), а сфинктеры контролируют этот процесс. Частыми патологиями данной зоны являются геморрой, дефект слизистой, а опухоли (злокачественная или доброкачественная) встречаются реже.

Несмотря на то, что злокачественные опухоли возникают достаточно редко, они требуют своевременной и правильной диагностики, адекватной терапии. Рак анального отверстия чаще встречается в 45-50 лет. Женщины с неоплазией вульвы или матки имеют риск развития анального рака, поэтому эту патологию большей частью связывают с генитальными злокачественными заболеваниями, а не с опухолями ЖКТ.

Классификация

Гистологические выделяют 4 формы рака этой области:

• Плоскоклеточный — данный эпителий выстилает анальный канал. Это наиболее распространенная форма, которая встречается в 55% случает и имеет склонность к изъязвлению (покрывается язвами).
• Аденокарцинома развивается из железистого эпителия этой области и составляет 5-6%.
• Базалоидный (24-30%) развивается в месте перехода цилиндрического эпителия в плоский.
• Меланома происходит из клеток кожи и имеет темный цвет.

Такая обширная гистологическая картина связана с разнообразием эпителия.

Причины рака

Причины, вызывающие рак ануса, окончательно неизвестны. Но точно установлены факторы, повышающие вероятность его появления:

• Состояние иммунодефицита — примером может служить ВИЧ-инфекция и ослабленность после лечения иммуносупрессорами.
• Папилломавирусная инфекция. Сначала появляются кондиломы этой области, которые могут спровоцировать появление рака. Особое значение придается высокоонкогенным 16 и 18 типами ВПЧ.
• Хронические заболевания этой зоны, раздражение и воспалительный процесс (полипы, трещина, свищ, геморрой, проктит).
• Травматизация ануса при анальных контактах, медицинских процедурах и исследованиях.
• Радиационная нагрузка — лечение рака других локализаций (матки, простаты, мочевого пузыря) лучами или контакт с ними по роду профессиональной деятельности.
• Вдыхание химических веществ, в том числе и при курении.
• Возраст более 50 лет, когда появляется риск трансформации тканей.

Рак заднего прохода: симптомы

В 19-20% случаев заболевание никак не проявляется. Частой и первой жалобой при опухоли этой локализации является дискомфорт и анальный зуд. Хронический зуд развивается постепенно, но вносит невероятный дискомфорт в жизнь больного. Кожа вокруг ануса при этом может быть сухой или с элементами влажной экземы, язв и увеличением кожных складок. Часто зуд бывает единственной жалобой пациента.

В дальнейшем присоединяется незначительная периодическая боль в заднем проходе при опорожнении кишечника и появляется кровь в кале или же кровотечения из анального канала. Со временем выраженность боли нарастает, она становится постоянной (не зависит от опорожнения кишечника) и невыносимой в поздней стадии. Возможно распространение боли на половые органы, промежность и низ живота. Болевые ощущения и зуд связаны с большим количеством нервных окончаний, отеком и спазмом мышц.

Многие жалуются на ощущение давления в проходе и нарушение стула (запоры). Больной вынужден тужиться при дефекации. Если опухоль прорастает во влагалище, у женщин формируется ректовагинальный свищ, через который каловые массы попадают внутрь. При распространении в уретру или простату появляются нарушения мочеиспускания. В запущенных случаях отмечается слабость, истощение, а при разрушении тканей сфинктера — недержание кала.

При выявлении первых подозрительных симптомов, которые длительно не исчезают и прогрессируют, необходима консультация проктолога-онколога.

Диагностика

Внешний осмотр и пальцевое исследование дают возможность определить незаживающие язвочки снаружи или образование внутри канала, а также его размеры. На перчатке после исследования врач может обнаружить следы крови. В паховой области определяются увеличенные лимфоузлы.

Аноскопия — это детальный осмотр анального канала специальным прибором. Она дает более полную картину о расположении и размере, возможно проведение биопсии (забор ткани).

Биопсия подозрительной ткани с последующим гистологическим исследованием позволяет снять этот диагноз в пользу полипа и трещины, или подтвердить с точным установлением типа рака.

При подтвержденном диагнозе применяют колоноскопию, МРТ (или компьютерную томографию), которые дают возможность определить распространенность онкологического процесса, то есть метастазирование.

Женщинам обязательно назначается гинекологический осмотр на предмет новообразования шейки матки, учитывая то, что эти онкопатологии сосуществуют.

Рак заднего прохода: лечение

Терапия включает большой перечень методов: лучевой, химиотерапевтический и хирургический. Выбор определяется стадией, расположением, размером и появлением осложнений.

Этот вопрос решается после консилиума онколога, хирурга и радиотерапевта. Главным принципом лечения считается комбинация: химиолучевая терапия, которая назначается на 5-6 недель, радио- и два цикла химиотерапии.

Ионизирующее излучение эффективно при плоскоклеточном раке, поэтому хирургический метод может не использоваться, а это дает возможность сохранить функцию анальных сфинктеров.

Радиотерапия может быть дистанционной и внутритканевой (используют радиоиглы с 60Со). При процедуре обязательно облучается область паховых лимфоузлов. Параллельно может быть использована гипертермия (местный разогрев новообразования облучением сверхвысокой частоты).

Современные линейные ускорители позволяют проводит точное лучевое лечение и не повреждать здоровые ткани.

Химиотерапия удваивает эффект радиотерапии, поскольку воздействует на новообразование и метастазы. Совместное применение этих двух методов при незначительных размерах образования рассматривается как альтернатива операции.

Хирургическое вмешательство рекомендуется:

• на ранней стадии, при размере до 2 см и наружной локализации — в этом случае возможно ее полное локальное удаление;
• при рецидиве рака после радио- и химиотерапии.
• для облегчения состояния до сочетанной химиолучевой терапии.

При локальном удалении оперируется часть ануса с новообразованием. После такой операции проблем с функцией кишечника не возникает, так как сфинктер не затрагивается.

Радикальная операция (брюшно-промежностная ампутация) включает иссечение образования, прямой кишки, близлежащих тканей, сфинктера и области вокруг него. При этом формируется постоянная колостома — искусственно созданное отверстие на брюшной стенке для отхождения кала. При метастазах обязательно проводится лимфаденэктомия (удаление узлов).

Прогноз и профилактика

Какой-либо специфической профилактики заболевания не существует, но для снижения риска необходимы:

• Правильное питание, богатое клетчаткой (отруби, фрукты, ягоды, овощи, цельнозерновые злаки).
• Исключение жареных блюд, острых продуктов, алкоголя.
• Регулярное опорожнение кишечника.
• Гигиена заднего прохода (подмывание после дефекации).
• Избегание чрезмерного натуживания.
• Увеличение двигательной активности, что особенно актуально для лиц с «сидячей» работой.
• Отказ от курения.
• Использование презервативов — снижение риска ВПЧ-инфекции и СПИДа.
• Осмотры и обследования для групп риска (аноскопия и PAP-тест).

Рак анала при раннем выявлении и лечении — это не приговор. При опухоли меньше 2-3 см и отсутствии метастазов, химиолучевое лечение эффективно для 80% пациентов. Хирургическая операция помогает достичь ремиссии в 5 лет у 57-70%, а при метастазах у 20-21%. Больные, перенесшие обширную операцию при рецидивирующем заболевании, наблюдаются каждые 4-6 месяцев с обязательным осмотром паховых лимфоузлов и ежегодным рентген исследованием грудной клетки и брюшной полости.

Симптомы дивертикула уретры у женщин | Лечение (удаление) кист преддверия, задней и передней стенок влагалища

Ниже представлена общая справочная информация о заболевании, на практике течение болезни может протекать иначе. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, обратитесь за бесплатной консультацией к нашим опытным специалистам.

Лечение кисты влагалища

Во всех случаях лечение предполагает полное удаление кисты влагалища, дивертикула уретры и/или парауретральной кисты. В то же время в некоторых клиниках а сегодняшний день используются такие методы как марсупиализация (иссечение) и пункционная аспирация (прокол). К сожалению, прокол или разрез кисты зачастую оказывается недостаточным: она довольно быстро вновь заполняется жидкостью. В таких случаях потребуется радикальный метод — полное иссечение парауретральной кисты и/или дивертикула. Такого рода операции из-за высокой сложности и существенного риска развития осложнений рекомендуется доверять специалистам экспертного уровня. Сложность операции связана с высоким риском повреждения уретры с возможностью развития уретровагинального свища или недержания мочи в послеоперационном периоде. Получить консультацию специалиста и подобрать индивидуальное лечение Вы можете записавшись на бесплатный прием.

Причины

Киста влагалища, дивертикул уретры, парауретральна киста у женщин – заболевания, которые одновременно входят в компетенцию уролога и гинеколога. Вследствие небольшой распространенности этих заболеваний подавляющее большинство штатных врачей местных поликлиник на сегодняшний день не обладает необходимым опытом дифференцирования данных патологий. Общепринятые методы диагностики не позволяют выявить характерные особенности этих заболеваний.

Киста влагалища – это полое опухолевидное образование, заполненное водянистой или слизистой жидкостью. Киста может достигать 9-10 см в диаметре и располагаться как на поверхности стенок влагалища, так и в глубине тканей. Данное заболевание встречается у 1-2% пациенток. Специалисты выделяют следующие разновидности кистозных образований влагалища:

• Врожденные. Чаще всего локализуются в средних боковых или задних стенках полости влагалища. Реже встречается врожденная киста передней стенки влагалища. Образуются вследствие аномалий внутриутробного развития.

• Травматические или имплантационные. Чаще всего локализуются значительно ниже, чем врожденные кисты в задних стенках полости влагалища. Образуются вследствие оперативного вмешательства, родовых травм, абортов.

• Кисты преддверия влагалища. Образуются вследствие воспаления бартолиновой железы. Причиной воспаления могут стать травмы, инфекционные заболевания передающиеся половым путем, несоблюдение правил интимной гигиены.

Парауретральная киста – это округлое полое образование, образующееся из желез мочеиспускательного канала. Киста уретры у женщин заполнена слизистой жидкостью и может достигать 2-4 см в диаметре. Чаще всего развивается у наружного отверстия данного канала и значительно реже в глубине тканей. Образуются в результате воспалительных заболеваний мочеполовой системы, родовых или хирургических травм, из-за снижения иммунитета (в т.ч. на фоне сахарного диабета). Киста уретры встречается в 2-6% женщин.

Дивертикулы уретры у женщин – это полое округлое образование, чаще всего образующееся в области задней стенки мочеиспускательного канала, как правило, сообщающееся с уретрой. Полость дивертикула может достигать 3 см в диаметре, а стенка дивертикула аналогична стенке уретры. При мочеиспускании дивертикул может увеличиваться, так как некоторое количество мочи может задерживаться в полости. Дивертикулы уретры встречаются у 1,6-5% женщин. Специалисты выделяют следующие разновидности данного заболевания:

• Врожденные. Образуются в результате нарушений внутриутробного развития: расширения парауретральных кист, неправильного сращения зародышевых складок мочеиспускательного канала.

• Приобретенные. Образуются в результате преобразования парауретральных кист, при этом возникает сообщение между кистой и уретрой.

Симптомы

При малых размерах опухолевидных образований, таких как парауретральная киста, дивертикул уретры или киста влагалища симптомов, чаще всего, никаких нет. Жалобы возникают при увеличении патологических образований или при их инфицировании, которое может возникнуть из-за скопления застоявшейся мочи в опухолевидной полости. В дивертикулах застой мочи может также привести к образованию камней, в редких случаях – к образованию злокачественной опухоли. В процессе развития данных заболеваний могут отмечаться ощущение дискомфорта или боль при половом акте, периодические гнойные выделения, ощущение инородного предмета в области промежности или во влагалище, повышение температуры, прерывистое и/или затрудненное мочеиспускание, а также выделении капель мочи после испускания.

Диагностика

Правильная постановка диагноза оказывает решающее влияние на успешный исход лечения парауретральной кисты, дивертикулов уретры и кисты влагалища. Из-за схожих симптомов и большого разнообразия факторов, приводящих к возникновению данных заболеваний, их диагностика является достаточно сложной задачей. Неправильная трактовка клинических симптомов может привести к назначению неадекватного лечения и, как следствие – к отсутствию положительных результатов.

Обследование пациентов с подозрением на патологии мочеполовой системы включает в себя:

• Гинекологический осмотр. Позволяет опытному урогинекологу выявить типичные признаки данных заболеваний в подавляющем большинстве случаев.

• Лабораторная диагностика. Включает в себя клинические анализы и бактериологические исследования мочи и выделяемого содержимого кистозных образований.

• Инструментальная, лучевая, уродинамическая, эндоскопическая и т.п. диагностика. Назначение данных видов исследований определяется врачом индивидуально для каждого пациента, в зависимости от первоначально поставленного диагноза.

В нашей клинике комплексные обследования (в том числе МРТ малого таза и трехмерное УЗИ) и операции парауретральной кисты, дивертикулов и кисты влагалища проводятся специалистами под руководством профессора Д.Ю. Пушкаря. Мы проводим успешное лечение пациентов, ранее безуспешно оперированных в других клиниках. Ведущие специалисты – Доцент М.Ю. Гвоздев и доцент Г.Р. Касян – являются признанными экспертами урогинекологии и влагалищной хирургии в нашей стране.

На сегодняшний день клиника признана ведущим центром обучения специалистов урогинекологии (в том числе по вопросам хирургии женской уретры) в Европейской ассоциации урологов. В нашей клинике проводится обучение не только российских, но и зарубежных специалистов, проводящих операции кисты влагалища, дивертикулов уретры и парауретральной кисты.

Хроническая анальная трещина, операция в Москве

Анальная трещина (в проктологии — фиссура) по длительности протекания может быть острой и хронической. Первая наблюдается в течение 1-2 месяцев, а вторая — более 3 месяцев.

Отличия затяжного течения болезни от острого

• болезненные ощущения не такие интенсивные, но после дефекации они более продолжительные;
• кровотечение слабое, проявляется небольшими выделениями капель крови;
• спазмы сфинктера несильные или их вообще нет;
• наблюдается ректальный зуд на постоянной основе;
• при прощупывании ощущается бугорок, уплотнение краев.

Больной часто испытывает страх при дефекации из-за болевого синдрома. От этого он откладывает походы в туалет. Как результат – фекальные массы начинают уплотняться, еще больше травмировать область ануса.

Противопоказания к лазерному удалению геморроя

Запрещено проводить операцию при тяжелых заболеваниях сердца, болезнях крови, проблемах с психикой, при беременности, на время периода кормления грудью.

Причины появления длительной формы фиссуры

Причина одна – неправильное, несвоевременное лечение острой фиссуры в заднем проходе. Спровоцировать ее появление могут: часты запоры, диареи, роды, анальный секс. В некоторых случаях причиной патологического состояния может быть ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез, болезнь Крона и др.

Диагностика проблемы

Диагноз «хроническая анальная трещина» ставится просто – проктологу достаточно провести осмотр. Никаких других методов обследования не требуется. Исключение одно – если доктор считает, что проблема возникла на фоне другой болезни. Тогда пациенту может быть назначена аноскопия или колоноскопия.

Возможные осложнения

Продолжительное течение недуга может стать причиной появления таких проблем, как образование свища, появление кровотечений, воспаление сфинктера. У мужчин длительное протекание болезни может спровоцировать возникновение простатита.

В некоторых случаях такая проблема может даже стать причиной онкологии.

Лечение затяжной формы фиссуры

Если при острой стадии болезни пациенту назначают препараты для снятия спазма, усиления местного кровообращения, то при постоянной форме такая терапия неэффективна. Единственный способ лечения – хирургическое вмешательство.

Мы проводим его при помощи современных методик: лазерной вапоризации, сфинктеротомии и радиоволны.

Реабилитация после операции

После проведения операции по удалению хронической анальной трещины пациента выписывают в тот же день домой (или на следующий день). Врач дает рекомендации для скорейшего выздоровления. В течение 7-10 дней больному запрещено заниматься спортом, нагружать себя физически, принимать горячие ванны, ходить в баню, сауну. Важно придерживаться диеты, отказаться от вредных привычек. Ежедневно проводить тщательную гигиену области заднего прохода.

Тромбоз геморроидального узла — лечение в Ижевске

Любая болезнь это диалог Вашего тела с Вами. И проявляется болезнь посредством симптомов, которые посылает Ваш организм. И здесь главное прислушаться к своему организму и не дать заболеванию перейти в запущенную стадию.

Человек может месяцами, а то и годами не обращать внимания на дискомфорт, жжение, периодически выделения крови из заднего прохода, и вдруг возникает нестерпимая боль, которая является основным сигналом об осложнении геморроя.

При тромбозе геморроидальных узлов характерны такие проявления:

•  сильные боли, которые возникли внезапно;
•  внезапно появившаяся «шишка» в области заднего прохода
•  боли в заднем проходе, которые продолжаются часами, а то и сутками;
•  нарушение сна.

Тромбоз может быть как впервые возникшим, так осложнением хронического геморроя.

Помните, что в трудные минуты заболевания Вам помогут наши врачи. Для удобства в «Докториус» работают врачи-проктологи мужчины и женщины.  

Запишитесь прямо сейчас.

Симптомы

Тромбоз геморроидальных узлов проявляется следующими симптомами:

•  уплотнение геморроидальных узлов, которые становятся болезненными при дотрагивании;
•  боли имеющие постоянный характер в течение всего дня;
•  отек кожи вокруг заднего прохода и воспаление, что создает впечатление ущемления геморроидальных узлов;
•  кровотечение из геморроидальных узлов;
•  дискомфорт, жжение, зуд;
•  боли при дефекации;

Тромбоз может быть как впервые возникший, также является осложнением хронического геморроя.

При  неблагоприятном развитии событий нелеченный тромбоз может оказаться первым звеном в цепочке осложнений, которые могут угрожать жизни.

Обратитесь к проктологу вовремя и избавьтесь от неприятного во всех проявлениях недуга.

Диагностика

При первичном осмотре и диагностике тромбоза врач-проктолог клиники «Докториус» внимательно выслушает Вас и соберёт необходимый анамнез. Проведёт полное проктологическое обследование: когда пациент располагается на кушетке в удобной и комфортной позе на боку, с применением обезболивающего геля.

В обследование входит: пальпация прямой кишки и инструментальная диагностика – аноскопия и видео ректороманоскопия.

Всё обследование занимает не более 40 минут, после чего врач ставит диагноз и подбирает комплексное и эффективное лечение.

Методы лечения

Безоперационное лечение тромбоза геморроидальных узлов.

Устранить заболевание быстро и безболезненно можно при помощи современных, эффективных методов лечения, таких как:

Необходимый метод лечения подбирается врачом проктологом на основании стадии заболевания и сопутствующих патологий у пациента.

Мы предлагаем щадящие методы лечения женщинам сразу после родов.

Причины

Причины возникновения тромбоза заключаются в следующем:

•  сильное физическое напряжение;
•  в результате чрезмерного натуживания при запоре;
•  травма слизистой оболочки ануса;
•  повреждение после родов анального канала;
•  регулярные переохлаждения.

Шишка в заднем проходе у мужчин, женщин: лечение, причины

Тяжелые роды, стрессы и много других причин провоцируют появление геморроидального узла. Шишка в заднем проходе у женщин и у мужчин вызывает дискомфорт. Как правило, люди не торопятся посетить врача с этой деликатной патологией. Заболевание требует осмотра врача и назначения соответствующих методов терапии. Правильная терапия исключает развитие осложнений и быстро избавляет от неприятных симптомов.

Шишковидные уплотнения в области анального отверстия могут возникать по ряду причин и приносить массу неудобств в жизнь.

Что это такое?

Воспалительные процессы, образовавшиеся в вене или оболочке прямой кишки возле заднего прохода, провоцируют развитие шишек. Наросты возникают как внутри прямой кишки, так и снаружи — в области отверстия ануса или возле него. Размеры шишек и отростков могут быть разными. Одно или несколько новообразований небольших размеров на анальном отверстии или рядом с ним могут говорить о перианальной папилломе или кондиломе.

Шишка около анальности средних размеров, с которой выделятся гной, является одним из симптомов парапроктита. Раковая опухоль характеризуется схожими симптомами. Полипы на анальном отверстии появляются в виде небольших наростов. Такие геморройные наросты образовываются внутри прямой кишки и снаружи. Геморройная шишка имеет характерный синий цвет и является венозным узелком, наполненным кровянистой жидкостью.

Вернуться к оглавлению

Виды патологий

В большинстве случаев, если вылезла шишечка или появился пузырек около анального отверстия, это начало развития неприятной патологии — геморроя. Развитие геморроя начинается с появления маленькой шишки в анусе или рядом с ним. Со временем шишка возле ануса разрастается, увеличивается уплотнение, появляются боли. Такие симптомы свидетельствуют о тромбозе внешнего геморроидального узла на сфинктере, что не проходит сам по себе. Другие патологии, при которых возникают шишки в анальности:

Наросты и трещины в анальном отверстии могут приносить сильный дискомфорт и боли человеку.

• Анальная бахромка — небольшая мягкая шишка-отросток, которую образуют анальные складки. Причина появления таких шишечек — острый тромбоз наружного узла.
• Анальная трещина — на месте образования патологии, которая длилась довольно долго, появляется нарост из рубцовой ткани. При прощупывании она ощущается как небольшой плотный бугорок, который беспокоит больного после испражнений продолжительной болью.
• Парапроктит — на заднем проходе возникает шишка или пузырек. Одним из неприятных симптомов патологии являются постоянные болевые ощущения, повышается температура тела.
• Опухоль — редкие причины, имеющие сосудистое происхождение.
• Фиброзный полип анального канала — плотные шишки, выпадающие после испражнений и физических нагрузок.
• Перианальная кондилома — мягкий эластичный шарик возле анального отверстия, при активном росте и образовании создают вокруг ануса скопление наростов. Кондилома передается половым путем и считается вирусным заболеванием.
• Папиллит — в заднем отверстии увеличиваются анальные соски при воспалительном процессе, образуя шишки и волдыри. Если внутрибрюшное давление увеличивается, шишка или пузырь выпадают наружу. Развивается патология как последствие заболевания проктитом.

Вернуться к оглавлению

Какие причины появления шишек в заднем проходе у мужчин и женщин?

Шишки в анальном отверстии могут возникать в период вынашивания плода, при чрезмерных нагрузках, генетических сбоях, несбалансированном питании.

Причин появления шишек в анале у человека несколько. Шишка в заднем проходе при беременности появляется из-за хронического нарушения кровообращения и постоянного спазма ануса. Точный диагноз сможет поставить врач после проведенного осмотра. Образ жизни, в котором человек проявляет мало активности, имеет сидячую работу и при этом не занимается физическими упражнениями, может быть одной из причин появления шишек в анусе. Большое влияние на развитие патологии имеет генетическая наследственность — риск заболеть геморроем или другими схожими заболеваниями больше у тех, у кого у других членов семьи были подобные случаи. Факторы, влияющие на образование шишек:

• плохая работа желудочно-кишечного тракта и частые расстройства стула;
• высокое внутрибрюшное давление;
• злоупотребление жесткой пищей;
• твердая консистенция кала;
• постоянный стресс;
• трудный процесс испражнения;
• злоупотребление слабительными препаратами;
• высокие физические нагрузки.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Выраженность симптомов шишек на анале у взрослого зависит от стадии заболевания и места возникновения новообразований. Начальный этап патологии не имеет ярко выраженных признаков и проявляется в наличии небольших вздутий. Если волдырь образовался внутри, он вызывает небольшой дискомфорт, зуд и неприятные ощущения во время испражнения.

В острой фазе развития шишки увеличиваются и заполняются кровянистым содержимым. Боль становится более выраженной, появляется кровотечение и выпадение новообразований наружу при напряжении.

Шишки в анальном отверстии провоцируют боли, зуд, выделение слизи из заднего прохода.

Если в попе появилось несколько шишек, стадия обострения, как правило, начинается не во всех одновременно, а только в одной из них. Вздутие анального узла определяется возле анального отверстия. Обострение развивается в окружности ануса или как отдельный отек непосредственно возле патологического узла. Главный симптом в такой ситуации — постоянно болит в анальности. Обострение снаружи сфинктера постепенно способно стихнуть, но это до наступления очередного рецидива. Хроническая фаза, что наступает при отсутствии лечения, имеет следующие симптомы:

• внутренние шишки выпадают наружу;
• постоянная боль в анале, усиливающаяся при испражнении;
• перианальные ткани отекают и зудят;
• из анального отверстия выделяется слизь.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

При постановке диагноза врач проводит первичный осмотр и пальпацию анального отверстия. Определяется, присутствуют ли в анале новообразования. Оценивается состояние толстой кишки. С помощью пальпации обнаруживаются онкологические опухоли, наличие свищей и изменения рельефа кишечных стенок. При необходимости назначается аноскопия — с помощью специального прибора (аноскопа) обследуется толстая кишка.

Вернуться к оглавлению

Как лечить?

Если появилась шишка, пузырь или отросток в анальности, следует немедленно обратиться к врачу. Метод терапии назначается для каждого пациента индивидуально. Врач, после выяснения причин и постановки точного диагноза, основываясь на индивидуальной картине болезни, выбирает самое оптимальное лечение. Если пациент жалуется на боль и другие неприятные симптомы, назначаются препараты для их устранения. Лечение бывает как консервативным, так и требующим хирургического вмешательства. Применяются народные методы, которые усиливают эффективность медикаментозных препаратов.

При шишках в анальном отверстии применяют специальные свечи, слабительное, реже – антибиотики.Вернуться к оглавлению

Фармацевтические средства

Пользуются широкой популярностью свечи комплексного действия («Ауробин», «Нео-Анузол»), при запорах — глицериновые суппозитории. Некоторые заболевания требуют применение антибиотиков. Во время лечения обязательно применение слабительных.

При геморрое обычно назначается «Гепариновая» или «Троксевазиновая» мази, выгревания внешней области анального отверстия и таблетки «Детралекс» для нормализации кровообращения. Аналогом «Детралекса» является «Флебодин». Консервативным методом пользуются при анальных трещинах, паропроктите на первых стадиях. Геморроидальные шишки можно вылечить суппозиториями:

• «Нигепан»;
• «Бетинол»;
• «Гепатромбин Г»;
• «Ультрапрокт».

Хирургия шишек в анальном отверстии оправдана при обширном и/или прогрессирующем поражении.Вернуться к оглавлению

Операционный метод

Оперативное вмешательство используется на запущенных стадиях заболевания или при открывшемся кровотечении. Чаще всего при операции используется метод Лонго — в месте нахождения геморроидальных узлов иссекают и часть слизистой. Сами шишки вправляются в кишку и исчезают со временем. На месте образований остаются только незаметные рубцы. Хирургическое вмешательство длится короткое время — до 15-ти минут и не требует общего наркоза. После операции пациента оставляют под наблюдением в стационаре на 5−7 дней. При образовании внешних геморроидальных узлов для их удаления проводится операция с применением общего наркоза.

Вернуться к оглавлению

Лечение в домашних условиях

Без наблюдения врача лечить образовавшиеся шишки в домашних условиях крайне нежелательно. Даже при положительном исходе есть высокий риск рецидива патологии. Если терапия проходит дома под присмотром врача, следует неукоснительно придерживаться всех его рекомендаций. На протяжении всей терапии больной должен соблюдать диету и кушать только легкую, но полноценную еду. Надо ограничить употребление бобовых, черного хлеба, острых блюд. В рационе должны находиться мед, яблоки, овощи, капуста, каши.

С успехом применяют компрессы из сырого картофеля, ванны с использованием крапивы, календулы, ромашки. Народные методы избавления от шишек в анальности включают в себя применение отваров и настоев трав. Например, эффективным методом будет чесночное молоко. Для его приготовления надо взять неочищенных 10 зубчиков чеснока, залить их 200 миллилитрами молока и варить полчаса на медленном огне. Принимать по 1-й столовой ложке 10-ть дней. Об избавлении от шишек с помощью тысячелистника ходят легенды — курс лечения предотвращает появление рецидивов на несколько лет.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Первым профилактическим средством против шишек в анальности является здоровый способ питания. Нельзя злоупотреблять острыми блюдами, копченостями, солениями, употребление соли должно быть умеренным. Алкоголь, курение также могут привести к возникновению шишек. При запорах или затрудненной дефекации стабилизировать процесс испражнения можно, употребляя утром натощак стакан кефира, а завтракать свекольным салатом.

Рак анального канала

Рак анального канала — злокачественное новообразование в области заднего прохода. Опухоль развивается между верхним краем канала и участком, переходящим в перианальную кожу. Анальный канал выделяют как отдельную часть всего пищеварительного тракта из-за анатомических особенностей и специфических функций, главная из которых — удержание газов и каловых масс. Ведущее место среди образований этой области занимает эпидермоидный (плоскоклеточный) рак. Чаще всего рак анального канала диагностируют у пациентов, возраст которых превышает 50 лет (среди больных преобладают женщины).

Диагностика

После клинического осмотра пациента (у женщин дополнительно проводится осмотр гинеколога и взятие ПАП-теста) обязательный этап диагностики — биопсия новообразования с последующим гистологическим исследованием. Именно этот шаг подтверждает онкологическое заболевание и дает врачам информацию об особенностях конкретной болезни.

Кроме того, по рекомендации врачей могут проводиться:

• УЗИ;
• КТ;
• рентгенография;
• эндоскопические методы диагностики.

Лечение

Полную информацию о диагностике и лечении этого вида рака Вам предоставят консультанты Информационной службы LISOD:

• 0-800-500-110 (бесплатно для звонков
  со стационарных телефонов по Украине)
• или +38 044 520 94 00 – ежедневно
  с 08:00 до 20:00.  

В качестве основных методов лечения в LISOD применяют лучевую терапию или сочетание химиотерапии и радиотерапии. У многих больных удается добиться регрессии рака. Однако пациент должен наблюдаться у специалиста-онколога не менее пяти лет. Только по истечении такого срока пациент считается вылеченным полностью.

При больших размерах опухоли или ее прорастании меньше вероятность рассасывания образования. В этом случае (при слабой регрессии опухоли) после лучевой терапии проводят полное удаление прямой кишки. Хирургическое вмешательство  выполняют также при появлении рецидивов опухоли после проведенной радиотерапии.

Симптомы

Рак анального канала проявляет симптомы даже на раннем этапе. Признаки неспецифичны, могут «маскироваться» под  доброкачественные заболевания. Практически всегда эту болезнь сопровождают боль, запоры, наличие крови в кале, ощущение инородного тела и зуда в анальном проходе, недержание кала. В течение времени, с ростом опухоли,  обычно боль усиливается.

При появлении первых тревожных симптомов необходимо быстро обратиться к онкологу. Чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем легче и результативнее будет лечение.

Факторы риска

• Инфицирование ВПЧ (вирусом папилломы человека). Самый распространенный тип при раке анального канала — ВПЧ-16.
• Образование анального свища.
• Частые воспаления анального канала.
• Возраст старше 50 лет.
• Курение.

Вопросы и ответы

В разделе публикуются вопросы пациентов и ответы наших специалистов. Вопрос каждого человека касается конкретной проблемы, связанной с его заболеванием. Пациентам отвечают израильские клинические онкологи и главный врач LISOD, д.м. н., профессор Алла Винницкая.

Ответы специалистов основаны на знаниях принципов доказательной медицины и профессиональном опыте. Ответы соответствуют исключительно предоставленным сведениям, имеют ознакомительный характер и не являются врачебной рекомендацией.

Основная цель раздела – дать информацию пациенту и его семье, чтобы вместе с лечащим врачом принять решение о виде лечения. Предложенная Вам тактика лечения может отличаться от принципов, изложенных в ответах наших специалистов. Не стесняйтесь задать лечащему врачу вопрос о причинах отличий.  Вы должны быть уверены, что получаете правильное лечение.

статьи медцентра Оксфорд Медикал Запорожье

Пятна крови на туалетной бумаге свидетельствуют о разного рода  изменениях в функциях кишечника человека. При обнаружении такого тревожного признака рекомендуется визит к проктологу. Кровь из анального отверстия – симптом различных болезней слизистой прямой или же ободочной кишки. Правильный диагноз врач устанавливает путем изучения анамнеза больного и исследований. Появление следов крови из ануса, выявленная на начальной стадии заболевания, дает возможность своевременно начать лечебную терапию и не допустить тяжелых патологических процессов.

Причины кровянистых выделений из ануса

Если из анального отверстия кровь сочится, это может свидетельствовать о разных заболеваниях. 

1. Геморрой. При нем сочится алая кровь из заднего прохода при дефекациибез боли у женщин, а также у мужчин.

2. Трещина. Болезнь вызывает жжение во время выхода плотных каловых масс. Предрасполагающими для этого факторами являются употребление сухой пищи или запоры.

3. Инфекционные заболевания толстого кишечника.

4. Полипы. Кровотечение из ануса происходит непосредственно после дефекации и имеет темный оттенок.   

5. Опухоль толстой кишки. Заболевание характеризуется выделениями темного цвета.

6. Патологические изменения ободочной кишки (выделяются темные кровяные сгустки).

7. Рак прямой кишки. Сочится с заднего прохода кровь самых разных оттенков красного – от алого до бордового.

8. Язва желудка. В каловых массах присутствуют следы крови темного цвета.

Доброкачественные и злокачественные образования в кишечнике могут представлять опасность для здоровья и даже жизни человека, поэтому не рекомендуется заниматься самолечением – необходима срочная консультация узкого специалиста-проктолога. Доктор устанавливает точные причины, из-за которых появляется кровь из заднего прохода у мужчин, а также у женщин, обратившихся за помощью, и выбирает соответствующие методы лечения.

Что делать при обнаружении кровянистых выделений? 

В зависимости от тяжести течения, патологические изменения кишечника могут сопровождаться следующими проявлениями:

• потерей веса;

• рвотой;

• расстройством пищеварения;

• болью внизу живота;

• анемией;

• общей слабостью организма;

• тошнотой.  

Если кровоточит анус, а состояние здоровья с каждым днем ухудшается, не откладывайте визит к врачу. Кровь из заднего прохода без дефекации может свидетельствовать о травме полипа. Длительная болезнь без лечения приводит к необратимым изменениям кишечника, включая онкологию. 

Именно поэтому при обнаружении любых тревожных симптомов нужно без промедления обращаться к специалисту. Современные способы диагностики дают возможность выявить заболевание на начальной стадии и своевременно начать консервативную и малоинвазивную лечебную терапию.  

Профессиональный медицинский персонал и новейшее диагностическое оборудование медцентра «Оксфорд Медикал Запорожье» позволят быстро и точно установить причину недуга и назначить оптимальное  лечение. Записывайтесь на прием к нашим врачам, для того, чтобы избавиться от болезней. 

Опубликовано: 20.05.2021

Обновлено: 21.05.2021

( Рейтинг: 0, голосов: 0 )

Пять общих симптомов анальной болезни | Буталл

Пять общих симптомов
анальной болезни

Обо всем,
1

MB ChB, FCS (SA), Cert Gastroenterology, R J Baigrie,
2

Бакалавр, МБ ЧБ, доктор медицинских наук,
FRCS (англ. )

1
Консультант

Хирург, больница Groote Schuur, Кейптаун, Южная Африка

2
Профессор
хирургии, больницы Кингсбери и Гроот Шур, Кейптаун,
Южная Африка

Соответствующий

автор: Буталл
(boutall @ icloud.com)

Боль

Обычно это вызвано:

• анальный

трещина

• перианальный

абсцесс

• выпадение

тромбированные сваи

• перианальный

гематома

• рак

вторжение в сфинктеры.

Анальная трещина

Обычно это проявляется болью
дефекация и кровянистые выделения на туалетной бумаге. Эти симптомы
возникают из-за ишемической язвы слизистой оболочки под высоким давлением
сфинктер. Трещина обычно видна при осмотре
слегка отвлеченный анус (рис. 1). Дефекация изысканно
болезненно, «это как проноситься лезвие бритвы», что приводит к циклу
страха перед дефекацией, запоров, травм слизистой оболочки и
спазм сфинктера.Цифровая экспертиза недопустима и должна
избегать. Лечение требует слабительных, обезболивающих и
расслабление внутреннего сфинктера, которое может быть достигнуто с помощью
нитратная мазь или ограниченная внутренняя сфинктеротомия. Нитрат
мазь наносить на задний проход не менее 3 раз в день в течение 6 недель
уместно лечение первой линии. Мононитратная мазь
избегает побочного эффекта головных болей, связанных с
тринитраты.Стойкие симптомы или атипичные признаки, например:
прокатанные края или боковое расположение, требуют проверки под
анестетик (EUA) и биопсия. Не было доказано, что ботокс
превосходит местную терапию.

Рис. 1. Анальная трещина.
с меткой дозорного.

Перианальный абсцесс

Они развиваются из непроходимого анального склепа.
железа по зубчатой ​​линии.Они названы в соответствии с их
расположение: седалищно-прямокишечное (седалищно-анальное), перианальное или интраанальное.
Симптомы — сильная боль с точечной болезненностью. Экзамен
покажет очевидный абсцесс или болезненное уплотнение и
припухлость. Внутренний или подслизистый абсцесс — необычное явление.
вариант, который часто упускается из виду, потому что перианальная область
кажется нормальным. Цифровое обследование чрезвычайно болезненно и
предписывает EUA.В ведении остается разрез и дренаж, при
антибиотики, которые иногда используются в качестве дополнения к хирургическому вмешательству в некоторых
избранные пациенты. Важный момент, о котором следует помнить при принятии решения
назначать антибиотики — это то, что в отличие от других кожных
абсцессы, возбудителями являются кишечная флора, а не
кожная флора. Антибиотики, покрывающие грамотрицательные препараты и анаэробы
(например, коамоксиклав) обязательны.

Остро выпавшие тромбированные сваи

Первичный симптом — сильная боль,
часто требуется госпитализация. Обследование выявляет
нежная, отечная, геморроидальная масса
выступает из ануса (рис. 2), что является
часто по окружности и иногда ошибочно принимается за ректальный
пролапс. Лечение может быть консервативным или хирургическим.А
рандомизированное контрольное исследование по сравнению хирургического вмешательства с консервативным

руководство продемонстрировало, что консервативное управление
подходит для многих пациентов.

Рис. 2. Выпадение
тромбированные сваи.

Перианальная гематома

Это вызвано разрывом
подкожный кровеносный сосуд в перианальной области и
иногда ошибочно называют «внешней грудой».Этот фиолетовый
опухоль размером с горошину болезненна, но не воспалена. Это легко
управляется разрезом скальпелем после закапывания местного
анестетик через инсулиновый шприц. Успех подтверждается
выражение сгустка крови и благодарный пациент. Скальпель
разрез должен быть зарезервирован для острых поражений, поскольку
презентация приводит к более диффузному набуханию, что лучше всего
удалось консервативно.

Рак прямой кишки

Иногда низколежащий рак, возникающий из
анус или прямая кишка могут вызвать сильную анальную боль из-за сепсиса или
инвазия сфинктера (рис. 3). Однако важно понимать
что отсутствие боли не исключает рак. Любой
аномалия, пальпируемая в анальном канале, должна рассматриваться как
рак, пока не будет доказано обратное. Внутреннего геморроя нет.
пальпируется при пальцевом исследовании и диагностируется
проктоскоп.

Рис. 3. Свищ с
рубец сетона и абсцесса.

Пролапс

Три вещи могут выпадать через задний проход:
полипы, прямая кишка и геморрой, которые встречаются чаще всего.
Лечение выпадающего геморроя — либо резинка, либо резинка.
лигирование в амбулаторных условиях или хирургическое удаление в театре.Хирургическое удаление дает стойкие результаты, но за счет
значительная послеоперационная боль и возможность хирургического вмешательства
осложнения. Перевязка резинкой идеальна для 2 и 3 степени.
геморроя и обычно дает отличные результаты, с очень
низкая заболеваемость (таблица 1) 3.

Выпадение прямой кишки чаще всего встречается при
пожилые женщины и иногда молодые женщины, но редко
мужчины. Ведение хирургическое, может осуществляться через промежность.
подход или ректопексия живота, что хорошо подходит для
лапароскопический доступ.

Увольнять

Это симптом анального свища,
выпадение слизистой оболочки / геморроидальный узел или недержание мочи, выходящие за рамки
объем данной статьи. Гидраденит и пилонидальный синус
обычно не в непосредственной перианальной области, но также следует
считается.

Анальные свищи являются основным проктологическим
вызов.Первичный симптом — гнойные выделения из
наружное перианальное отверстие. Это безболезненно, если не связано
с подлежащим абсцессом. Свищи возникают в результате перианального
абсцесс, образующий покрытый грануляциями тракт между анальным каналом
и перианальная кожа. Внешний проем обычно легко
определить и легкое давление вокруг поражения часто
производить шарик гноя. Эти поражения могут быть связаны с
цикл абсцессообразования, самопроизвольного дренирования и стойкого
увольнять.Диагностика криптогландулярной фистулы требует:
исключение болезни Крона, туберкулеза или рака. В
большинство свищей поверхностные и могут быть открыты
разделение несущественного количества сфинктера. В
сложных свищей этот подход может привести к недержанию мочи и
требуются другие стратегии. К ним относятся долгосрочные сетон
восстановление дренажа и / или свищей, например, лоскут для продвижения слизистой оболочки
(Инжир.4). Свидетельство тому — постоянный поток новых ремонтных технологий.
к требованиям этого непростого состояния.

Рис. 4. Плоский задний проход.
карцинома.

Кровотечение

Кровотечение из прямой кишки (PR) — частое явление.
жалоба, которая может варьироваться от нескольких пятен на ткани до
откровенная кровь в туалете. Геморрой обычно присутствует при
ярко-красное безболезненное кровотечение.Трещины и кровотечения из-за
чрезмерное протирание (которое вызывает микро-ссадины) приведет к
кровь на бумаге. Кровотечение из прямой кишки или проксимальнее
будет представлять собой измененную кровь, смешанную со стулом, и мандаты
колоноскопия. Частые причины — рак, колит,
дивертикулярное кровотечение или ангиодисплазия. Основная проблема с PR
кровотечение пытается различить тех пациентов, которые могут
иметь безопасный диагноз кровотечения из геморроя или
еще одна незначительная перианальная жалоба, а также те, в основе которых лежит
зловещая причина.К сожалению, и рак, и геморрой опасны.
общие и могут сосуществовать.

Все пациенты с аноректальным кровотечением
требуется тщательный сбор анамнеза, цифровое обследование,
проктоскопия и ректороманоскопия. Если пациент не может

терпите это, то вероятна трещина или рак. Подозрение
рака требует EUA. Когда трещина
уверенно поставлен диагноз, обследование можно
избегали при первой консультации.Несостоятельность трещины
реагирование на местную терапию также требует обязательного проведения обязательного медицинского страхования. Помнить
«Сваи неощутимы».

Показания к колоноскопии у пациентов с
ректальное кровотечение:

• нет

Выявлена ​​местная причина

• а
пациент 50 лет и старше

• любой

тревожные симптомы:

• изменение кишечника
привычка
• потеря веса
• недостаток железа
анемия
• семейный анамнез
колоректальный рак.

Выход зловещей патологии у больных
до 50 — низкий. Однако здесь возможны зловещие открытия.
группа и высокий индекс подозрительности должен поддерживаться.

Зуд

Зуд заднего прохода означает зуд заднего прохода.
Этот неприятный симптом может быть вызван многими причинами, но он
чаще всего самоубийства. Чрезмерная уборка может вызвать
микро-ссадины нежной перианальной кожи и удаление
защитные масла, выделяемые анальными железами, что приводит к
цикл воспаления, раздражения и зуда.История и
обследование выявит любую основную патологию. Особенно
следует обратить внимание на дерматологический анамнез.
условия и использование потенциальных аллергенов. Экзамен
следует сосредоточить внимание на исключении анатомических аномалий, таких как слизистая оболочка.
пролапс, кожные бирки и т. д.

«Анус процветает от пренебрежения» — это
полезная пословица при лечении кожного зуда. Пациенты должны быть
не рекомендуется многократное протирание и чрезмерное очищение.Мойка
с помощью ручного душа следует использовать губку или хлопчатобумажную ткань.
поощряется. Мыло, препараты для местного применения, туалетная бумага и
не рекомендуется носить плотно прилегающую одежду.

Заключение

• Сваи

неощутимы.

• Цифровой

противопоказано обследование при острой анальной боли.

• Необъяснимо

ректальное кровотечение требует колоноскопии.

• Перианальный

абсцесс требует хирургического вмешательства.

• Рак

и геморрой могут сосуществовать.

• Рак

может возникнуть у молодых.

• «The

анус процветает от пренебрежения ».

использованная литература

1. Нельсон
Р.Л., Томас К., Морган Дж., Джонс А. Нехирургическая терапия для
анальная трещина.Кокрановская колоректальная группа. Опубликовано в сети 15
Февраль 2012 г. [http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003431.pub3]

1. Нельсон
Р.Л., Томас К., Морган Дж., Джонс А. Нехирургическая терапия для
анальная трещина. Кокрановская колоректальная группа. Опубликовано в сети 15
Февраль 2012 г. [http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003431.pub3]

2. Аллан А,
Самад А.Дж., Меллон А., Маршал Т. Проспективное рандомизированное исследование
срочной геморроидэктомии по сравнению с неоперационной
лечение выпадения тромбированных внутренних органов
геморрой.Колоректальное заболевание 2006; 8 (1): 41-45.

2. Аллан А,
Самад А.Дж., Меллон А., Маршал Т. Проспективное рандомизированное исследование
срочной геморроидэктомии по сравнению с неоперационной
лечение выпадения тромбированных внутренних органов
геморрой. Колоректальное заболевание 2006; 8 (1): 41-45.

3. Шанмугам
Перевязка резинкой в ​​сравнении с эксцизионной геморроидэктомией
при геморрое.Кокрановская библиотека, октябрь 2008 г.
[http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005034.pub2]

3. Шанмугам
Перевязка резинкой в ​​сравнении с эксцизионной геморроидэктомией
при геморрое. Кокрановская библиотека, октябрь 2008 г.
[http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005034.pub2]

4. Шуберт

MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. Что каждый
гастроэнтерологу необходимо знать о распространенных аноректальных
расстройства.Всемирный журнал гастроэнтерологии
2009; 15 (26): 3201-3209.
[http://dx.doi.org/10.3748/wjg.15.3201]

4. Шуберт

MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. Что каждый
гастроэнтерологу необходимо знать о распространенных аноректальных
расстройства. Всемирный журнал гастроэнтерологии
2009; 15 (26): 3201-3209.
[http://dx.doi.org/10.3748/wjg.15.3201]

Болезненное поражение заднего прохода

Уважаемый редактор,

27-летний мужчина жалуется на сильную анальную боль в течение последних 2 дней.Он жалуется на «массу» вокруг ануса. Его испражнения в целом были нормальными, но в последнее время они были очень болезненными. Даже сидение вызывает значительный дискомфорт. Он отрицает любую лихорадку, ректальное кровотечение или любую травму в этой области, включая анальный секс. Его прошлые медицинские, хирургические и социальные истории ничем не примечательны. Обследование показывает болезненное поражение размером 4 см × 2,5 см × 1,5 см с некоторыми голубоватыми пятнами в районе 9 часов, которые частично закрывают внешний анальный канал [].

Частичная закупорка наружных перианальных масс

После местной анестезии лидокаином 1% с использованием кол.11 скальпелем, удалено несколько относительно крупных тромбов []. Пациент сразу после процедуры почувствовал себя лучше.

Дефляция перианальной массы после тромбэктомии

Обсуждение

Болезненное атравматическое наружное анальное поражение — относительно редкое состояние. Дифференциальный диагноз резюмируется в [1,2]. Всесторонняя оценка, начинающаяся с анамнеза и физического обследования, имеет важное значение для надлежащего подхода.

Таблица 1

Дифференциальный диагноз наружного анального образования

Внешний геморрой обычно безболезнен; однако тромбоз наружного геморроя обычно вызывает сильную боль и дискомфорт в течение нескольких дней.[1,2] Пациенты часто жалуются на запор, кровотечение и боль без лихорадки. [1,2] При физикальном осмотре выявляются опухшие, сине-пурпурные оттенки и очень болезненные внешние геморроидальные узлы. Обычно нет обесцвечивания или болезненности окружающих тканей. Тромбэктомия (небольшой разрез после инфильтрации под местной анестезией с последующей эвакуацией тромбов) в течение 3 дней эффективно облегчает боль. [1,2] Анестезирующие кремы или свечи могут помочь при боли. Без тромбэктомии боль обычно проходит в течение нескольких дней.[1]

Большинство перианальных абсцессов представляют собой криптогландулярные инфекции. [3] Пациенты обычно поступают с постепенным появлением боли и дискомфорта с лихорадкой или без нее. [1,2,3] Может присутствовать дренаж гноя. [2] Недавняя диарея, запор и хронические заболевания, такие как диабет, являются предрасполагающими факторами для перианального абсцесса. [2, 3] Физический осмотр обычно выявляет эритематозное, болезненное, колеблющееся и уплотненное выпуклое поражение около ануса. [3] Для лечения перианального абсцесса обычно достаточно разреза и дренирования.В некоторых случаях могут потребоваться системные антибиотики. [3]

Рак анального канала — относительно редкое заболевание, встречающееся у взрослых среднего возраста. [4] Это чаще встречается среди мужчин, практикующих прием анального секса, и среди людей с положительным ВИЧ-статусом [4]. Плоскоклеточный рак — наиболее распространенный тип рака заднего прохода. Вирус папилломы человека (ВПЧ) является возбудителем большинства видов рака анального канала. [4] Пациенты обычно имеют безболезненное и медленно растущее образование с периодическими кровотечениями.[4] Большие опухоли могут вызывать анальную непроходимость. Потеря веса может наблюдаться особенно на поздних стадиях рака. [4] При пальцевом осмотре могут быть обнаружены увеличенные перианальные лимфатические узлы. [4] Для постановки диагноза требуется биопсия.

Перианальная болезнь Крона чаще встречается у детей и обычно проявляется в виде анальных трещин и кожных пятен. [5,6] Наружные анальные кожные пятна выглядят как большие, отечные (слоновье ухо), синеватые или телесного цвета образования, вызванные лимфатической обструкцией. [5,6] Боль и дренаж обычно отсутствуют.Сопутствующие аноректальные абсцессы и фистулы относительно часто встречаются у пациентов с аноректальной болезнью Крона [5]. Эндоанальное ультразвуковое исследование и МРТ могут помочь в постановке диагноза. [5]

Кондиломы заостренные — это заболевание, передающееся половым путем, вызванное инфекцией ВПЧ. [2,6] Они представляют собой медленнорастущие образования у пациентов с анальным сексом в анамнезе. [1,2] Обычно они зудят; боль может присутствовать, а может и не присутствовать. [2] Типичные результаты физического осмотра — это серо-коричневые, похожие на цветную капусту поражения в перианальной области, которые могут стать большими.[1,2,6]

Заявление о согласии пациента

Авторы удостоверяют, что они получили все соответствующие формы согласия пациента. В той форме, в которой пациент (-и) дал / дал (-а) свое согласие на публикацию его / ее / их изображений и другой клинической информации в журнале. Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут предприняты соответствующие усилия, чтобы скрыть их личность, но анонимность не может быть гарантирована.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Анальная трещина — хирургическое лечение

Хроническая трещина

Небольшое количество хронических трещин заживает без вмешательства, но подавляющее большинство — нет. Лечение хронической анальной трещины направлено на уменьшение спазма внутреннего анального сфинктера и, следовательно, на уменьшение давления в анальном канале. Традиционно это достигается хирургическим путем с помощью сфинктеротомии, когда часть внутреннего анального сфинктера разделяется, но в последнее время было показано, что различные фармакологические агенты снижают анальное давление в состоянии покоя и способствуют заживлению.

Признание оксида азота в качестве нейромедиатора, опосредующего расслабление внутреннего анального сфинктера, привело к использованию экзогенного оксида азота от доноров лекарств для лечения хронической анальной трещины. Было показано, что различные препараты мононитрата изосорбида, динитрата изосорбида и тринитрата глицерина успешно заживляют хронические трещины.

Мазь с тринитратом глицерина (GTN) для местного применения, наносимая на край заднего прохода, теперь получила признание во многих центрах как эффективное средство первой линии для лечения хронических трещин.GTN метаболизируется на клеточном уровне с высвобождением оксида азота, который, в свою очередь, опосредует расслабление внутреннего сфинктера через гуанилатциклазный путь. Этот эффект был назван «химической сфинктеротомией» и полностью исчезает после прекращения лечения. Доза GTN зависит от концентрации и объема нанесенной мази. Было показано, что режим с использованием примерно 500 мг 0,2% мази GTN, наносимой два раза в день на край заднего прохода, излечивает от 70 до 80% хронических трещин.У 50% пациентов, принимающих GTN, развивается головная боль, которая может быть достаточно сильной, чтобы потребовать прекращения приема препарата. Анальное давление, по-видимому, возвращается к уровням до лечения в течение 3 месяцев после прекращения приема GTN даже после заживления трещины, и, следовательно, существует вероятность ее повторного появления. Долгосрочное наблюдение с помощью анкетирования 41 пациента, включенного в рандомизированное контролируемое исследование с использованием 0,2% GTN для лечения хронической трещины, показало рецидив симптомов у 11 пациентов в среднем за 2 года; У 8 пациентов был разрешен повторный GTN, а у 3 пациентов была проведена сфинктеротомия.Это показывает, что почти 93% пациентов в исследовании избегали хирургического вмешательства по поводу трещин, и продемонстрировали, что местный GTN может быть эффективно использован в случае рецидива трещин.

Ботулинический токсин также использовался для лечения хронических трещин заднего прохода. Это мощный нейротоксин, связывающийся с пресинаптическими холинергическими нервными окончаниями и ингибирующий высвобождение ацетилхолина. Паралич мышц наступает в течение нескольких часов, а эффект сохраняется в течение 3–4 месяцев, пока не произойдет регенерация аксонов с образованием новых нервных окончаний.В литературе существует некоторая путаница в отношении оптимального места инъекции токсина. Исследования с участием небольшого числа пациентов, которым токсин был введен в наружный анальный сфинктер, показали, что скорость выздоровления превышает 80%. Во внутренний сфинктер также был введен ботулотоксин, что привело к снижению анального давления в состоянии покоя и заживлению 70–80% трещин. В наружном анальном сфинктере токсин, вероятно, вызывает расслабление, подавляя высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний.Однако ацетилхолин способствует расслаблению гладких мышц внутреннего сфинктера, поэтому блокада его высвобождения ботулиническим токсином должна повышать анальный тонус. Механизм, с помощью которого ботулин снижает тонус внутреннего сфинктера, остается неясным. Преимущество самого лечения заключается в том, что он имеет продолжительный эффект, который, тем не менее, является обратимым, что позволяет избежать риска необратимого повреждения механизма анального сфинктера. С другой стороны, он инвазивен и связан с такими осложнениями, как перианальная гематома, сепсис и боль во время инъекции токсина.Трудно точно определить, куда был введен токсин, и пациенты могут счесть эту процедуру неудобной.

Фармакологические агенты используются в качестве первой линии лечения хронических трещин во многих центрах, но отсутствие медикаментозной терапии при наличии стойких симптомов требует хирургического вмешательства. Хирургические доступы к хроническим трещинам включали анальное растяжение, заднюю сфинктеротомию через основание трещины, позже замененную латеральной внутренней сфинктеротомией, и совсем недавно выдвижение лоскутов для закрытия дефекта слизистой оболочки.Растяжение анального канала — нестандартная процедура, и возникающее в результате нарушение механизма сфинктера, как демонстрирует эндоанальное ультразвуковое исследование, может быть значительным и привести к необратимому повреждению механизма сфинктера. Недержание от газов и загрязнений отмечается у 39%, до 16% имеют недержание кала, а рецидив трещины после анального растяжения встречается у 56,5%.

Сфинктеротомия первоначально выполнялась на месте трещины, обычно по задней средней линии, и волокна внутреннего сфинктера были разделены в ее основании.Однако раны после задней сфинктеротомии заживают значительно дольше, чем места латеральной сфинктеротомии, в первых случаях чаще встречается сепсис, а выпотевание заднего срединного рубца может произойти до 28%. Эта так называемая деформация замочной скважины иногда приводит к неполному закрытию анального канала или улавливанию фекалий с последующим загрязнением.

Затем задняя сфинктеротомия была заменена боковой внутренней сфинктеротомией, выполненной закрытым способом или под прямым наблюдением, под местной или общей анестезией.Исследования показали, что результаты открытой и закрытой методик схожи. Тип анестезии, вероятно, мало влияет на заживление. Идеальная длина боковой сфинктеротомии не определена, но большинство согласны с тем, что разумно ограничить разрез длиной трещины. У 35% пациентов эта процедура осложняется различной степенью недержания мочи, что чаще встречается у женщин. Одно исследование с использованием эндосонографии для оценки внутреннего сфинктера после операции показало, что сфинктеротомия часто была более обширной, чем предполагалось во время операции, особенно у пациенток.Чтобы избежать осложнений у женщин с трещинами в послеродовом периоде, у которых могло быть значительное повреждение анального сфинктера, например тяжелые разрывы или эпизиотомия, целесообразно до хирургического вмешательства оценить целостность анального сфинктера с помощью аноректального ультразвукового исследования. Если внутренний сфинктер уже поврежден, может быть более целесообразным выполнить лоскут для выдвижения анального канала для устранения дефекта слизистой оболочки, а не для риска нарушения анального удержания из-за ятрогенного повреждения сфинктера.

До появления местной терапии GTN латеральная внутренняя сфинктеротомия была «золотым стандартом» лечения хронических трещин. В последние годы мазь 0,2% GTN для местного применения стала эффективным препаратом первой линии. «Химическая сфинктеротомия» особенно подходит для пациентов с ассоциированным воспалительным заболеванием кишечника, когда сфинктеротомия по поводу анальной трещины обычно противопоказана. Если фармакологическая терапия не помогает, то предпочтительным хирургическим лечением является боковая внутренняя сфинктеротомия, и результаты являются удовлетворительными, если пациенты тщательно отобраны.

Оценка и лечение общих аноректальных состояний

1. Pfenninger JL,
Zainea GG.
Общие аноректальные состояния: Часть I. Симптомы и жалобы. Ам Фам Врач .
2001; 63 (12): 2391–2398 ….

2. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на колоректальный рак: рекомендация Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2008. 149 (9): 627–637. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspscolo.htm. По состоянию на 27 сентября 2011 г.

3. Lacy BE,
Вайзер К.
Общие аноректальные нарушения: диагностика и лечение. Curr Gastroenterol Rep .
2009. 11 (5): 413–419.

4. Kuehn HG,
Геббенслебен О,
Хильгер Y,
Роде Х.
Связь между анальными симптомами и анальными признаками. Int J Med Sci .
2009. 6 (2): 77–84.

5. Kränke B,
Траммер М,
Брабек Э,
Комерики П.,
Турек ТД,
Аберер В.Этиологические и причинные факторы перианального дерматита: результаты проспективного исследования с участием 126 пациентов. Wien Klin Wochenschr .
2006. 118 (3–4): 90–94.

6. Аль-Гнанием Р,
Короткий K,
Pullen A,

и другие.
1% мазь с гидрокортизоном является эффективным средством лечения анального зуда: пилотное рандомизированное контролируемое перекрестное исследование. Int J Colorectal Dis .
2007. 22 (12): 1463–1467.

7. Озта МО,

и другие.Идиопатический перианальный зуд: промывание по сравнению с местными кортикостероидами. Постградская медицина J .
2004. 80 (943): 295–297.

8. Лысый Ж.,
Систири-Иттах М,
Исраэлит Y,

и другие.
Капсаицин для местного применения — новое и эффективное средство лечения идиопатического неизлечимого анального зуда: рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Кишечник .
2003. 52 (9): 1323–1326.

9. Мэдофф Р.Д.,
Fleshman JW.
Технический обзор AGA по диагностике и уходу за пациентами с трещиной заднего прохода. Гастроэнтерология .
2003. 124 (1): 235–245.

10. Маклеод Р.С.,
Эванс Дж.
Симптоматическая помощь и нитроглицерин в лечении анальной трещины. Дж Гастроинтест Сург .
2002. 6 (3): 278–280.

11. Брисинда Дж.,
Кадедду Ф,
Брандара Ф,
Марнига Г,
Мария Г.
Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее инъекции ботулотоксина с 0,2% нитроглицериновой мазью при хронической анальной трещине. Br J Surg .2007. 94 (2): 162–167.

12. Филлипс Р.
Фармакологическое лечение анальной трещины ботоксином, дилтиаземом или бетанехолом. Дж Гастроинтест Сург .
2002. 6 (3): 281–283.

13. Катсинелос П.,
Папазиогас Б,
Котелидакис I,

и другие.
Местное применение 0,5% нифедипина по сравнению с боковой внутренней сфинктеротомией для лечения хронической анальной трещины: долгосрочное наблюдение. Int J Colorectal Dis .
2006. 21 (2): 179–183.

14. de Parades V,
Этьенни I,
Бауэр П.,

и другие.
Proctalgia fugax: демографические и клинические характеристики. Что должен знать каждый врач из проспективного исследования 54 пациентов. Диск прямой кишки .
2007. 50 (6): 893–898.

15. Катсинелос П.,

и другие.
Лечение прокталгии fugax токсином ботулина А. Eur J Гастроэнтерол Hepatol .
2001. 13 (11): 1371–1373.

16.Пелег Р,
Шварцман П.
Лидокаин в низких дозах для лечения прокталгии fugax. Reg Anesth Pain Med .
2002. 27 (1): 97–99.

17. Falletto E,
Масин А,
Лолли П,

и другие.;
GINS (Итальянская группа сакральной нейромодуляции).
Является ли стимуляция крестцового нерва эффективным лечением хронической идиопатической анальной боли? Диск прямой кишки .
2009. 52 (3): 456–462.

18. Такано М.Proctalgia fugax: вызвана половой нейропатией? Диск прямой кишки .
2005. 48 (1): 114–120.

19. Кобаяши С.
Гангрена Фурнье. Am J Surg .
2008. 195 (2): 257–258.

20. Zuber TJ.
Геморроидэктомия по поводу тромбированного наружного геморроя. Ам Фам Врач .
2002. 65 (8): 1629–1632–1639.

21. Whiteford MH,
Килкенни Дж III,
Хайман Н,

и другие.;
Целевая группа по практике стандартов.Американское общество хирургов толстой и прямой кишки. Параметры практики для лечения перианального абсцесса и анального свища (пересмотрено). Диск прямой кишки .
2005. 48 (7): 1337–1342.

22. Американский колледж акушеров и гинекологов.
Бюллетень практики ACOG. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. № 61, апрель 2005 г. Вирус папилломы человека. Акушерский гинекол .
2005. 105 (4): 905–918.

23. Британская ассоциация сексуального здоровья и ВИЧ.Национальное руководство Соединенного Королевства по лечению аногенитальных бородавок; 2007. http://www.bashh.org/documents/86/86.pdf. По состоянию на 1 июня 2011 г.

24. Василевский С.А.,
Гордон PH.
Частота рецидивов абсцессов или аноректального свища после аноректального нагноения. Диск прямой кишки .
1984. 27 (2): 126–130.

25. Беккер А.,
Колтун Л,
Сайфан Дж.
Простое клиническое обследование позволяет прогнозировать сложность перианального свища. Колоректальный Дис .2006. 8 (7): 601–604.

26. Trilling JS,

и другие.
Геморрой: сопутствующие патологические состояния в популяции семейной практики. J Am Board Fam Pract .
1991. 4 (6): 389–394.

27. Джонс Р.,

и другие.
Тревожные симптомы и выявление нераковых диагнозов в первичной медико-санитарной помощи: когортное исследование. BMJ .
2009; 339: b3094.

28. Алонсо-Коэльо П,
Гайатт Дж.,
Каблуки-Ansdell D,

и другие.Слабительные средства для лечения геморроя Кокрановская база данных Syst Rev .
2005 (4): CD004649.

29. Йохансон Дж. Ф.,
Римм А.
Оптимальное консервативное лечение геморроя: сравнительный анализ инфракрасной коагуляции, перевязки резинкой и инъекционной склеротерапии. Ам Дж. Гастроэнтерол .
1992. 87 (11): 1600–1606.

30. Шанмугам В,
Thaha MA,
Рабиндранат К.С.,
Кэмпбелл К.Л.,
Стил Р.Дж.,
Лаудон М.А.Систематический обзор рандомизированных исследований, сравнивающих лигирование резинкой и эксцизионную геморроидэктомию. Br J Surg .
2005. 92 (12): 1481–1487.

31. Тяндра Дж.Дж.,
Чан МК.
Систематический обзор процедуры пролапса и геморроя (скобочная геморроидопексия). Диск прямой кишки .
2007. 50 (6): 878–892.

32. Creason N,
Спаркс Д.
Фекальный застой: обзор. НУРС Диагн .
2000. 11 (1): 15–23.

33. Chen CC,
Вс МОЙ,
Тунг С.Ю.,
Чанг Ф.Й.,
Вонг Дж. М.,
Герайнт М.
Оценка полиэтиленгликоля и электролитов при лечении тяжелых запоров и фекальных пробок у взрослых. Curr Med Res Opin .
2005. 21 (10): 1595–1602.

34. Tariq SH.
Недержание кала у пожилых людей. Клиника Гериатр Мед .
2007. 23 (4): 857–869.

35. Энк П.,

и другие.
Долгосрочная эффективность тренировки с биологической обратной связью при недержании кала. Диск прямой кишки .
1994. 37 (10): 997–1001.

36. Шахтерский ПБ, г.

и другие.
Исследование механизма действия биологической обратной связи при лечении недержания кала. Dig Dis Sci .
1990. 35 (10): 1291–1298.

37. Коричневый SR,
Wadhawan H,
Нельсон Р.Л.
Хирургия недержания кала у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev .
2010 (9): CD001757.

38. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Паразиты и здоровье. Энтеробиоз. http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Enterobiasis.htm. По состоянию на 10 августа 2010 г.

39. Cohen AD,
Вандер Т,
Медведовский Е,

и другие.
Невропатический зуд мошонки: аногенитальный зуд является симптомом пояснично-крестцовой радикулопатии. J Am Acad Dermatol .
2005. 52 (1): 61–66.

40. Шварц Д.А.,

и другие.
Сравнение эндоскопического ультразвука, магнитно-резонансной томографии и обследования под наркозом для оценки перианальных свищей Крона. Гастроэнтерология .
2001. 121 (5): 1064–1072.

41. Nikpour S,
Али Асгари А.
Колоноскопическая оценка минимального ректального кровотечения у пациентов со средним риском колоректального рака. Мир Дж. Гастроэнтерол .
2008. 14 (42): 6536–6540.

Серия случаев карциномы заднего прохода, ошибочно диагностированной как идиопатическая хроническая анальная трещина — FullText — GE — Portuguese Journal of Gastroenterology 2017, Vol. 24, № 5

Аннотация

Хроническая трещина заднего прохода — это линейная язва анального канала, которая не зарубцевалась в течение более 8–12 недель лечения.Большинство анальных трещин идиопатические и расположены в задней средней линии. Плоскоклеточный рак заднего прохода обычно проявляется кровотечением и анальной болью. Он также может проявляться в виде незаживающей язвы, зуда, выделений, недержания кала и свищей. Нередко небольшие и ранние формы рака ошибочно диагностируются как доброкачественные аноректальные расстройства, такие как трещины заднего прохода или геморрой. Клиническое подозрение на плоскоклеточный рак заднего прохода имеет первостепенное значение у пациентов с длительно незаживающими трещинами заднего прохода, трещинами в атипичных положениях или с затвердевшими или изъязвленными метками заднего прохода, а также у пациентов с факторами риска развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений заднего прохода, которые являются предшественниками инвазивный плоскоклеточный рак заднего прохода.Авторы представляют 3 случая плоскоклеточного рака заднего прохода, который изначально был ошибочно диагностирован как доброкачественная хроническая анальная трещина.

© Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia, 2016 Издано S. Karger AG, Базель

Três Casos de Carcinoma Epidermoide do Canal Anal Diagnosticados como Fissuras Anais Idiopáticas Crónicas

Palavras Chave

Анальный канал · Новообразования в анальном канале · Doença crónica · Fissura анальный за

долларов США anal que não cicatriza após 8 a 12 semanas de tratamento.A maioria das fissuras anais são idiopáticas e localizadas na linha média posterior. Эпидермоидная карцинома может вызывать анальный канал, часто вызывающий прокталгию и геморрагию, подъёмный тампон, проявляющийся как ума úlcera que não cicatriza, анальный корень, недержание кала и фистула. Não raramente, os carcinomas pequenos e em estádios precoces podem ser diagnosticados incorretamente como patologia anorrectal benigna, como fissuras ou hemorróidas. A Suspeição clínica de carcinoma epidermoide do canal anal é de enorme importância em fissuras anais que não cicatrizam, localizadas em posições atípicas, com marisca anal ulcerada ou endurecida e em doentes com fatores de risco para lesõesis escamus .Os autores apresentam três casos de carcinoma epidermoide делает диагностический канал анального канала inicialmente incorretamente como fissuras anais benignas.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia Publicado por S. Karger AG, Базель

Введение

Хроническая трещина заднего прохода — это линейная язва анального канала, которая не зарубцевалась в течение более 8–12 недель лечения [1]. Клинические признаки — постдефекционная боль и кровотечение [1]. Большинство анальных трещин идиопатические и расположены в задней средней линии.Однако некоторые трещины могут быть связаны с системными заболеваниями, инфекциями или злокачественными новообразованиями [1,2].

Плоскоклеточный рак заднего прохода (SCCA) обычно проявляется кровотечением и анальной болью [3]. Он также может проявляться в виде образования, зуда, выделений, недержания кала, длительной язвы, трещин в атипичных местах и ​​свищей [4]. Нередко небольшие и ранние формы рака ошибочно диагностируются как доброкачественные аноректальные нарушения, такие как трещины заднего прохода или геморрой [4]. Окончательный диагноз рака анального канала ставится гистологически после биопсии очагов поражения [3,4].

Клиническое подозрение на SCCA имеет первостепенное значение у пациентов с незаживающими трещинами заднего прохода, трещинами в атипичных положениях или с затвердевшими или изъязвленными анальными метками, а также у пациентов с факторами риска развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений заднего прохода, которые являются предшественниками инвазивных плоскоклеточных анальных поражений. клеточная карцинома.

Авторы представляют 3 случая SCCA, изначально ошибочно диагностированных как доброкачественные трещины заднего прохода, которые были направлены в проктологическое отделение гастроэнтерологического отделения.Кроме того, авторы обсуждают дифференциальную диагностику хронических трещин заднего прохода и предлагают алгоритм ее оценки и лечения.

Отчеты о случаях

Случай 1

67-летняя женщина обратилась с жалобами на постдефекационную анальную боль и ректальное кровотечение в течение почти 1 года. Врач первичной медико-санитарной помощи диагностировал трещину заднего прохода и назначил консервативные меры (слабительные, противовоспалительные / анальгетики и лечебные мази), но симптомы не улучшились. Она не курила и отрицала гинекологические заболевания.У нее был предыдущий диагноз: запор и анальные кондиломы, леченные криотерапией. При пальцевом ректальном исследовании обнаружено вдавленное твердое место в анальном канале с кровью на перчатке, несмотря на нормальный внешний вид ануса. Аноскопия показала язву в переднем анальном канале, и была взята биопсия (рис. 1). Гистологическое исследование установило диагноз SCCA. Серологический анализ вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) был отрицательным. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) исключили узловые и отдаленные метастазы, и пациенту была поставлена ​​стадия T4N0M0.Пациент начал химиолучевую терапию без признаков резидуального или рецидивирующего заболевания через 24 месяца наблюдения. Анальная функция сохранена.

Рис. 1

Аноскопия была проведена у пациента, лежащего в положении колено-грудь, и выявила язву неправильной формы, которая занимала 25% окружности анального канала.

Случай 2

52-летний мужчина был направлен с сильной и прогрессирующей анальной болью, которая помешала ему оставаться в сидячем положении и ограничила его подвижность, что сильно повлияло на качество его жизни.У него была 18-месячная история анальной трещины, которая не поддавалась консервативным мерам (слабительным, противовоспалительным, местным анестетикам и заживляющим мазям). Он был курильщиком без истории болезни и отрицал восприимчивый анальный половой акт. В прошлом он отказывался от колоноскопии. Анальное наблюдение было возможно только под общим наркозом и выявило язву заднего края анального канала с твердыми и приподнятыми краями (рис. 2). Были взяты биопсии, и гистология подтвердила диагноз SCCA.Серологический анализ на ВИЧ был отрицательным. Опухоль была классифицирована как T2N0M0 после МРТ и КТ. Пациент начал химиолучевую терапию с полным ответом и ремиссией симптомов. Никаких признаков рецидива заболевания не было зарегистрировано через 12 месяцев наблюдения.

Рис. 2

Наблюдение производилось при положении пациента на левом боку. Выкопанная язва размером 22 мм была обнаружена в заднем крае анального отверстия.

Случай 3

38-летняя женщина обратилась с 8-месячным анамнезом перемежающейся анальной боли, ректального кровотечения и образования анального отверстия.За медицинской помощью она не обращалась. Ее прошлый медицинский анамнез включал анемию Фанкони и употребление табака. Она проходила регулярное гинекологическое наблюдение и в прошлом была аномальная цитология шейки матки, которая регрессировала без лечения.

Анальный осмотр и пальпация выявили анальную трещину, расположенную в правом боковом положении (9 ч, пациент лежал в положении колено-грудь) с болезненной, уплотненной и изъязвленной анальной биркой и гипертонусом анального сфинктера (рис. 3). Серологический анализ на ВИЧ был отрицательным. Начато лечение топическим дилтиаземом.Была взята биопсия анальной метки, но результат был неубедительным, и была выполнена эксцизионная биопсия. Гистологический анализ показал плохо дифференцированный SCCA с положительными границами. Пациентка отказалась от химиолучевой терапии, так как планировала забеременеть. Признаков узловых или отдаленных метастазов не было, и пациенту было проведено местное повторное иссечение. Резекция R0 не может быть достигнута. Местный рецидив заболевания наблюдался через 4 месяца наблюдения и был подтвержден МРТ органов малого таза вместе с метастазами в лимфоузлы.Томография брюшной полости исключила отдаленные метастазы (T2N1M0). Затем за пациентом наблюдали в другом центре, где была начата лучевая терапия, с полным ответом и без рецидива опухоли через 8 месяцев наблюдения.

Рис. 3

Анальный осмотр и пальпация были выполнены у пациента, лежащего в положении колено-грудь, и показали хроническую трещину, расположенную в правом боковом положении на анальном крае, с болезненной, уплотненной и изъязвленной перианальной кожной биркой.

Обсуждение

Большинство анальных трещин являются идиопатическими и расположены по задней средней линии, но они также могут возникать по передней средней линии [1].Трещины в боковых позициях должны вызывать подозрение на сопутствующие заболевания, такие как болезнь Крона, венерическая инфекция, травма, туберкулез, ВИЧ-инфекция, дерматологические заболевания, химиотерапия и злокачественные новообразования [1,2]. В таблице 1 перечислены дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать у пациентов с боковыми трещинами или длительно незаживающими / атипичными хроническими трещинами заднего прохода.

Таблица 1

Дифференциальный диагноз при длительно незаживающих или атипичных хронических трещинах заднего прохода [1,2,15]

Рак анального канала включает анус, анальный канал и / или аноректальную кишку.Большинство первичных раковых опухолей анального канала имеют гистологию плоскоклеточных клеток [3]. Другие, менее распространенные виды рака заднего прохода включают аденокарциному, мелкоклеточную карциному, недифференцированный рак и меланомы [3]. SCCA — редкое заболевание, на долю которого приходится 1-2% опухолей пищеварительного тракта [4]. Ежегодная заболеваемость составляет 1 на 100 000, выше у женщин и продолжает расти. Пятилетняя выживаемость колеблется от 44 до 66% [4].

Анальный канал, а также генитальный канал могут демонстрировать нормальные метапластические изменения и аномальные диспластические изменения, связанные с инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ) [4,5].Плоскоклеточные анальные интраэпителиальные поражения являются поражениями, связанными с ВПЧ, и могут быть дополнительно классифицированы как анальная интраэпителиальная неоплазия низкой степени (степень 1, AIN1) и анальная интраэпителиальная неоплазия высокой степени (степени 2 и 3, AIN2 и AIN3) [4,5]. Поражения AIN1 могут спонтанно регрессировать или прогрессировать до AIN2 или AIN3. AIN2 и AIN3 редко регрессируют и считаются истинным предшественником инвазивного SCCA [4,5]. При таких поражениях следует рассмотреть возможность абляционного лечения.

Факторы риска развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений заднего прохода включают анальную ВПЧ-инфекцию, сексуальное поведение высокого риска (восприимчивый анальный половой акт), ВИЧ-инфекцию (особенно с более низким уровнем CD4), генитальные бородавки в анамнезе, текущее курение сигарет, анамнез рак шейки матки, рак вульвы, интраэпителиальная неоплазия шейки матки высокой степени или интраэпителиальная неоплазия вульвы, а также ятрогенная иммуносупрессия, например, после трансплантации солидных органов [6,7,8,9,10,11].Целесообразно проводить скрининг групп населения с повышенным риском рака анального канала: ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, ятрогенной иммуносупрессии (реципиенты солидных органов или пероральные кортикостероиды в течение длительного времени), женщины с высокой степенью злокачественности в анамнезе. дисплазия или рак шейки матки, вульвы, влагалища, а также лица с анальными бородавками в анамнезе [4,12]. Однако преимущества скрининга в этих группах высокого риска еще предстоит продемонстрировать [4]. Целью скрининга является выявление лиц с аномальной цитологией, которым следует пройти аноскопию с высоким разрешением для оценки анального канала и картирования областей с визуальными маркерами, соответствующими AIN2 и AIN3, путем биопсии и гистопатологической оценки [4,5,12].При поражениях AIN2 и AIN3 следует рассмотреть возможность абляционного лечения для предотвращения SCCA.

Факторы риска не всегда присутствовали или не учитывались пациентами. Наличие анальных бородавок в анамнезе у пациента 1 вызывает подозрение на инфекцию ВПЧ. Пациент 2 был курильщиком и отрицал другие факторы риска. Анемия Фанкони, присутствующая у пациента 3, является очень редким генетическим заболеванием, которое было связано с высоким риском рака, включая SCCA [13]. Кроме того, пациент 3 был курильщиком и имел предыдущую аномалию шейки матки, что могло объяснить повышенный риск SCCA.Пациентам с факторами риска развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений заднего прохода был рекомендован скрининг в связи с повышенным риском рака заднего прохода. Однако этим 3 пациентам не проводился скрининг плоскоклеточных интраэпителиальных поражений заднего прохода.

Клинические проявления SCCA варьируются от кровотечения и анальной боли, напоминающей анальные трещины (пациенты 1 и 2), до небольшой перианальной массы, похожей на анальную метку (пациент 3), и, в запущенных случаях, обширных язвенных и подозрительных поражений.Ранние стадии SCCA (пациенты 1-3) часто ошибочно диагностируются и, следовательно, рассматриваются как доброкачественные аноректальные заболевания [4]. Метки на коже часто встречаются у пациентов с геморроем и обычно не подвергаются гистологическому анализу. Биопсию можно проводить, если они изъязвлены, болезненны или уплотнены. Гистологическое исследование показано пациентам с трещинами заднего прохода в атипичных положениях или с хроническими длительно незаживающими трещинами заднего прохода [2]. Жесткая аноскопия под анестезией может быть подходящей для облегчения биопсии; однако не определен наилучший подход к взятию биопсии подозрительной трещины заднего прохода.На рисунке 4 представлен предлагаемый алгоритм оценки и лечения хронической анальной трещины.

Рис. 4

Предлагаемый алгоритм оценки и лечения хронической анальной трещины. ¹ Сигмоидоскопия для исключения других источников кровотечения. Пациентам старше 50 лет или с предполагаемым семейным анамнезом рака толстой кишки рекомендуется колоноскопия для оценки всей толстой кишки. ² Факторы риска развития SCCA включают анальную ВПЧ-инфекцию, сексуальное поведение высокого риска, ВИЧ-инфекцию, наличие генитальных бородавок в анамнезе, текущее курение сигарет, цервикальную / вульварную интраэпителиальную неоплазию, неоплазию шейки матки / вульвы и ятрогенную иммуносупрессию. . ³ Атипичная трещина включает в себя трещины в боковых положениях, нелинейную / выкопанную / затвердевшую язву в анальном канале, связанную с выделениями гноя или кровянистой жидкости, или трещины, связанные с изъязвленными и затвердевшими кожными пятнами.

Междисциплинарный подход является обязательным для оптимального лечения SCCA [3,4]. Основная цель лечения — добиться излечения с локорегиональным контролем и сохранением анальной функции [3,4]. Химиолучевая терапия остается стандартом лечения, приводящим к полной регрессии опухоли у 80-90% пациентов [3,14].

SCCA недооценивается из-за предполагаемой редкости заболевания и из-за того, что осмотром анальной и перианальной области часто пренебрегают [14]. Диагноз откладывается не только из-за неправильного медицинского диагноза, но и из-за того, что в начале симптомов пациенты откладывают медицинскую помощь и отказываются от наблюдения (пациент 3).

В этой статье подчеркивается важность анального осмотра и пальпации у всех пациентов с проктологическими симптомами, даже в условиях первичной медико-санитарной помощи.Осмотр анальной и перианальной области во время обычных эндоскопических обследований, хотя и не является золотым стандартом для обследования анального канала, может помочь в ранней диагностике. Клиническое подозрение на SCCA может увеличиваться у пациентов с факторами риска и обязательно у пациентов с рефрактерными или атипичными хроническими трещинами заднего прохода.

Заявление об этике

Это исследование не требовало информированного согласия или одобрения соответствующего комитета по этике.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE: Клиническое руководство ACG: лечение доброкачественных аноректальных расстройств. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1141-1157; (Викторина) 1058.

2. Beaty JS, Shashidharan M: Анальная трещина.Clin Colon Rectal Surg 2016; 29: 30-37.

3. Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть: карцинома анального канала (версия 2.2016). 2016 г.

4. Глинн-Джонс Р., Нильссон П. Дж., Ашеле С. и др.: Рак анального канала: клинические практические рекомендации ESMO-ESSO-ESTRO по диагностике, лечению и последующему наблюдению.Eur J Surg Oncol 2014; 40: 1165-1176.

5. Darragh TM, Colgan TJ, Thomas Cox J, et al: Проект стандартизации плоской аногенитальной терминологии для поражений, связанных с ВПЧ: предпосылки и согласованные рекомендации Коллегии американских патологов и Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки.Int J Gynecol Pathol 2013; 32: 76-115.

6. Палефски Дж. М., Холли Е. А., Ралстон М. Л. и др.: Плоскоклеточные анальные интраэпителиальные поражения у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных гомосексуальных и бисексуальных мужчин: распространенность и факторы риска. J. Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998; 17: 320-326.

7. Москицки А.Б., Хиллс Н.К., Шибоски С. и др.: Факторы риска аномальной анальной цитологии у молодых гетеросексуальных женщин.Эпидемиологические биомаркеры рака до 1999 г .; 8: 173-178.

8. Палефски Дж. М., Холли Е. А., Ралстон М. Л., Артур С. П., Хогебум С. Дж., Дарра Т. М.: Анальные цитологические аномалии и анальная инфекция ВПЧ у мужчин с ВИЧ-инфекцией группы IV Центров по контролю заболеваний. Генитурин Мед 1997; 73: 174-180.

9. Melbye M, Sprogel P: Этиологическая параллель между раком анального канала и раком шейки матки.Ланцет 1991; 338: 657-659.

10. Tramujas da Costa e Silva I, de Lima Ferreira LC, Santos Gimenez F, et al: Аноскопия с высоким разрешением в диагностике поражений предшественников рака анального канала у реципиентов почечного трансплантата. Энн Сург Онкол 2008; 15: 1470-1475.

11. Огунбийи О.А., Шолефилд Дж. Х., Рафтери А.Т. и др.: Распространенность анальной инфекции папилломы человека и интраэпителиальной неоплазии у реципиентов почечного аллотрансплантата.Br J Surg 1994; 81: 365-367.

12. Chiao EY, Giordano TP, Palefsky JM, Tyring S, El Serag H: Скрининг ВИЧ-инфицированных на наличие предшественников анального рака: систематический обзор. Clin Infect Dis 2006; 43: 223-233.

13. van Zeeburg HJ, Snijders PJ, Wu T, et al: Клинические и молекулярные характеристики плоскоклеточного рака у пациентов с анемией Фанкони.J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1649-1653.

14. Шридхар Р., Шибата Д., Чан Э, Томас К.Р .: Рак анального канала: современные стандарты лечения и недавние изменения в практике. CA Cancer J Clin 2015; 65: 139-162.

15. Weyandt GH: Острые и хронические язвы заднего прохода.Hautarzt 2010; 61: 27-32.

Автор Контакты

Доктор Сандра Барбейро

Гастроэнтерологическое отделение, Госпитальный центр Лейрии

Руа дас Ольхалвас

PT-2410-197 Лейрия (Португалия)

Электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 25 июля 2016 г.
Принято: 17 октября 2016 г.
Опубликовано онлайн: 30 ноября 2016 г.
Дата выпуска: сентябрь 2017 г.

Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 4
Количество столов: 1

ISSN: 2341-4545 (печатный)
eISSN: 2387-1954 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/PJG

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Анальный свищ — обзор

Свищ

Перианальный свищ — это хронический след грануляционной ткани, соединяющий две покрытые эпителием поверхности, тогда как синусовый след — это след грануляционной ткани, открытый только с одного конца. ²⁸ Небольшая перианальная пустула или инфицированная анальная железа могут распространиться в межсфинктерное пространство и привести к образованию свищевого абсцесса у младенцев и маленьких детей с опрелостями. ²⁹ При разрыве фистулезный абсцесс превращается в фистулу. По крайней мере, 50% перианальных абсцессов рецидивируют в виде свищей. ²⁹ Недавнее исследование лечения перианального абсцесса у детей младше 12 месяцев показывает, что консервативная терапия (местная гигиена, сидячие ванны и системные антибиотики) без хирургического дренирования эффективна и может быть более эффективной в предотвращении возникновения свищей. формирование. ³⁰ Из 140 пациентов 83 абсцесса были дренированы хирургическим путем, а 53 — не дренированы. Свищ в анусе развился у 50 пациентов из группы, подвергшейся хирургическому дренированию, по сравнению с только 9 в последней группе. В обзоре 36 пациентов старше 2 лет (от 2,3 до 13 лет) с перианальным абсцессом не было отмечено сопутствующей патологии у 35, и только у 1 в конечном итоге была диагностирована болезнь Крона. ³¹ Все пациенты получали системные антибиотики с пункционной аспирацией абсцесса — 26, разрезом и дренированием — 4, и местным лечением — 6.Впоследствии только у 4 пациентов развился свищ анального отверстия; У 2 была пункционная аспирация, 1 — разрез и дренирование, 1 — консервативная терапия. Авторы пришли к выводу, что дренирование перианального абсцесса вместе с антибактериальной терапией эффективно с низкой скоростью развития свищей -в-ано у детей старше 2 лет. Большинство свищей -in-ano образуются ниже зубчатой ​​линии ³² (рис. 48-7). Внутреннее отверстие у младенцев радиально противоположно наружному отверстию, в отличие от взрослых, где оно часто находится в задней средней линии (правило Гудсолла).Самым ранним признаком перианального абсцесса является уплотненная болезненная зона, которая может возникать в любом месте вокруг ануса. Когда абсцесс разрывается, он выделяет гной и / или кровь. Он может временно зажить, чтобы возобновиться при следующем приступе воспаления. После обнаружения лечение должно включать немедленный дренаж, за исключением пациентов с известной или подозреваемой болезнью Крона, у которых лечение может быть более сложным, как описано ниже. ³³ Абсцессы обычно не нужно культивировать, если они не сохраняются или не рецидивируют в течение нескольких дней после дренирования.Полость абсцесса может быть неплотно упакована, чтобы способствовать гемостазу, или в полость абсцесса может быть помещен катетер. Начинают принимать сидячие ванны или ванны, а также принимать анальгетики, размягчители стула и пищевые добавки с клетчаткой. Антибиотики могут использоваться в качестве дополнительной терапии к разрезу и дренированию при обширном целлюлите или при наличии иммуносупрессии, порока клапанов сердца и диабета. ³⁰

При наличии свища можно ввести зонд во внешнее отверстие (Рисунок 48-8).Зонд выводится из внутреннего отверстия, и затем свищ снимается, надрезая зонд. После операции эту область необходимо поддерживать в чистоте с мылом и водой, пока она не заживет. ²⁸

Более сложные формы абсцесса и свища редко встречаются у детей, но могут быть осложнением воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), особенно болезни Крона (рисунки 48-9A, B). Комитет по клинической практике Американской гастроэнтерологической ассоциации опубликовал технический обзор перианальной болезни Крона в 2003 году. ²⁸ Рекомендуется физикальное обследование перианальной области для выявления перианальных заболеваний и эндоскопическое обследование для выявления воспалений прямой кишки. Свищи тогда классифицируются как простые или сложные. Простая фистула расположена низко, с единственным наружным отверстием и не имеет боли или колебаний, указывающих на перианальный абсцесс; также отсутствуют признаки ректовагинальной фистулы или аноректальной стриктуры. Сложный свищ является высоким, может иметь несколько наружных отверстий и может быть связан с перианальным абсцессом, ректовагинальной фистулой, аноректальной стриктурой или активным заболеванием прямой кишки.Обследование под наркозом (EUA), эндоскопическое эндоанальное ультразвуковое исследование (EUS), фистулография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза — это дополнительные методы диагностики, которые могут потребоваться для точной классификации некоторых свищей. Из них EUA, с EUS или без нее, была наиболее точной при обнаружении и правильной классификации перианальных свищей, пазух и абсцессов.

Медикаментозное лечение перианальных свищей при болезни Крона включает антибиотики, азатиоприн / 6-меркаптопурин, инфликсимаб, адалимумаб, циклоспорин и такролимус. ²⁸ Хирургическое лечение определяется наличием или отсутствием макроскопических признаков воспаления в прямой кишке, а также типом и расположением свища. Был предложен алгоритм лечения пациентов с перианальными свищами Крона (рис. 48-10). ²⁸

Анальная боль: Диагностика и лечение в офисе

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ

Жалобы на аноректальную область: Диагностика и лечение в офисе, Часть 1

Жалобы на аноректальную область: Диагностика и лечение в офисе, Часть 2

Простые аноректальные обследования:

Пациенты почти всегда считают, что их аноректальные проблемы вызваны геморроем, независимо от характера их симптомов.Они часто звонят и просят нас прописать лекарство от их «болезненного геморроя», и они часто приходят в ужас, когда мы настаиваем на том, чтобы они пришли в офис на обследование, прежде чем мы сможем назначить какое-либо лечение.

Конечно, понятно, что наши пациенты делают такое предположение, но для нас, как для медицинских работников, тем более важно помнить, что анальная боль часто имеет негеморроидальную причину. Фактически, 95% пациентов, которые жалуются на анальную боль, имеют одно из следующих 3 состояний: анальная трещина, тромбированный геморрой или аноректальный абсцесс.В этой статье мы обсуждаем диагностику и лечение этих состояний, а также других, менее распространенных причин анальной боли.

Трещина
Анальная трещина — это просто разрыв анодермы. У мужчин и большинства женщин разрыв или язва возникает очень близко к задней средней линии анального канала. Линейное повреждение обычно первоначально вызвано отхождением твердого стула, что приводит к боли при дефекации, которая может сопровождаться кровотечением. Боль вызывает спазм сфинктера и анальный гипертонус, и, таким образом, начинается порочный круг боли, спазма и запора.Этот синдром связан с относительной ишемией задней средней линии анального канала, области с относительной малочисленностью кровеносных сосудов. ¹

Часто к тому времени, когда пациенты записываются на прием, то, что начиналось как слеза, превращается в ишемическую язву. На этом этапе прилегающая кожа перианальной области может быть отечной, образуя «сторожевую кучу» — признак хронической трещины, которая, вероятно, потребует хирургического лечения. Эта опухшая эпителиальная метка может напоминать внешний геморрой.Анальный сосочек у головного края анальной трещины также может увеличиваться и гипертрофироваться в результате хронического воспаления. Таким образом, классическая триада хронической анальной трещины — это сама трещина, которая сопровождается вверху гипертрофированным анальным сосочком, а внизу — сторожевой меткой кожи.

Диагностика. Вы можете легко диагностировать трещину заднего прохода, осторожно раздвинув ягодицы и наблюдая за линейной язвой в анальном канале. На этом этапе дальнейшее обследование аноректума пальцем или инструментом не требуется и может быть довольно болезненным для вашего пациента.До 10% трещин возникают по передней средней линии (особенно у женщин). Трещины, расположенные не близко к средней линии, указывают на другие процессы, которые могут привести к анальной или перианальной язве, такие как болезнь Крона, сифилис, герпес и карцинома.

Лечение. Ваш пациент вполне может выразить некоторую тревогу по поводу боли и кровотечения, связанных с острой трещиной заднего прохода. По этой причине полезны заверения — подчеркните, что большинство трещин заживают спонтанно при консервативном лечении.Стандартное лечение включает смягчители стула, такие как метилцеллюлоза или пищевые волокна. Теплые сидячие ванны, кажется, обеспечивают комфорт и могут расслабить анальный спазм и обеспечить мягкое очищение ануса после дефекации.

Местная терапия. Актуальные кортикостероиды и свечи неэффективны, и их следует избегать; местные анестетики популярны, но мы обычно не рекомендуем их использование нашим пациентам. Поскольку ишемия связана с распространением хронической трещины, было показано, что несколько местных релаксантов гладких мышц являются эффективными, вероятно, как за счет снижения анального давления в покое, так и за счет расширения сосудов.Мы обнаружили, что местный дилтиазем (2% гель) может облегчить боль и спазм, а также способствует заживлению. Нитроглицерин местного применения (0,2% крем, наносимый дважды в день) успешно применялся; однако мы обнаружили, что рецидивы являются обычным явлением, и пациенты часто жалуются на головные боли, сопровождающие его использование.

Когда требуется операция. Если трещина не заживает или боль существенно не уменьшается в течение следующих 2–3 недель, более агрессивный подход оправдан. Кроме того, наличие сторожевой стопки и гипертрофированного анального сосочка подразумевает, что трещина является хронической проблемой, которая вряд ли поддается нехирургическому лечению (Рисунок 1) .

Внутренний анальный сфинктер находится непосредственно под анодермой и, таким образом, фактически образует основание глубокой трещины. Внутренний сфинктер становится относительно жестким у пациента с хронической анальной трещиной, состоянием, которое, по-видимому, связано с фиброзом части сфинктера. Эту жесткость части внутреннего сфинктера можно оценить при пальцевом исследовании анального канала, но боль, связанная с трещиной, обычно требует введения местного анестетика перед таким обследованием.Эта ригидность снимается с помощью внутренней анальной сфинктеротомии — процедуры, которая почти всегда является лечебной.

Предпочтительный метод. Большинство хирургов согласны с тем, что операция выбора при незаживающей трещине — это латеральная подкожная внутренняя сфинктеротомия, которую можно легко выполнить в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Вот как мы это делаем:

Когда пациент находится в положении складного ножа на животе, мы инфильтрируем перианальные ткани на одной стороне ануса 15 мл 0.25% бупивакаин с адреналином. Мы всегда включаем область, прилегающую к трещине, в поле анестезии, чтобы анус можно было легко расширить. Далее вставляется проктоскоп. Проводится тщательная проктоскопия, чтобы убедиться, что у пациента нет другого патологического аноректального состояния.

Затем мы вводим аноскоп Хилла-Фергюсона в анальный канал, который растягивает анальные сфинктеры. Когда сфинктеры растягиваются инструментом, межсфинктерная борозда легко пальпируется, как и аномально фиброзная часть внутреннего сфинктера, из-за которой трещина сохраняется.Когда левый указательный палец находится в анусе, лезвие скальпеля № 11 вводится в межсфинктерную канавку, при этом лезвие должно быть параллельно внутреннему сфинктеру (Рисунок 2 [A, B]) . Затем лезвие поворачивают перпендикулярно внутреннему сфинктеру, и фиброзная полоса в сфинктере разделяется, когда на сфинктер под лезвием оказывается давление пальцем в анус. Когда на скальпель оказывается давление, вы можете почувствовать разделение волокон внутреннего сфинктера. Лезвие удаляют через место разреза, оставляя анодерму нетронутой.Кратковременное ручное давление обеспечивает гемостаз.

Послеоперационный уход. У наших пациентов после этой процедуры на удивление мало дискомфорта. Мы прописываем парацетамол и просим продолжать сидячие ванны в течение нескольких дней. Мы повторно обследуем пациента через 2 недели, чтобы убедиться в заживлении. Опубликованный показатель успешности этой процедуры превышает 90%, а такие осложнения, как недержание мочи, встречаются довольно редко. ² ТРОМБОЗИРОВАННЫЙ ГЕМОРРОЙ Диагностика. Второй по частоте причиной анальной боли является тромбированный внешний геморрой.Пациент сообщает о внезапной боли, связанной с образованием анального отверстия. Диагноз сразу становится очевидным, когда вы видите опухшее образование темного цвета, расположенное на краю анального отверстия. Это сгусток в наружной геморроидальной вене. Ключевым моментом здесь является понимание динамики этого процесса: боль наиболее интенсивна в течение первых 24-48 часов после образования сгустка, а затем быстро проходит, даже без лечения.

Лечение. Поскольку хирургическое лечение тромбированного геморроя обычно болезненно, мы пытаемся определить, вызовет ли процедура больше боли, чем консервативное лечение.Если боль у пациента начинает уменьшаться, мы обычно рекомендуем медикаментозную терапию с применением местных кортикостероидов, теплых ванн и смягчителей стула.

Иссечение рекомендуется только при сильной боли. Хотя мы предпочитаем проводить процедуру в операционной, ее можно выполнить в офисе с помощью местного анестетика (0,25% бупивакаина). Бупивикаин инфильтрируется под и вокруг геморроя, и весь геморрой, состоящий из кожи и тромбированной вены, иссекается эллиптическим способом.Электрокоагуляция может использоваться для гемостаза. Допустимо оставить рану открытой и позволить заживлению произойти вторичным натяжением, но мы часто аппроксимируем края кожи непрерывным рассасывающимся швом 3-0. Необходимо полностью удалить геморрой, потому что простая эвакуация тромба часто приводит к его повторному накоплению.

Пациенты обычно испытывают значительный дискомфорт после удаления тромбированного геморроя, поэтому мы рекомендуем оставить работу на несколько дней.Послеоперационный уход аналогичен описанному при сфинктеротомии.

АНОРЕКТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
Третьей частой причиной анальной боли является аноректальный абсцесс. Это состояние является наиболее незаметным, но в то же время самым опасным из трех. Даже если трещина или тромбированный геморрой останется без лечения, он, скорее всего, исчезнет; хуже почти никогда не становится. Напротив, нелеченный абсцесс может распространяться на соседние области и в некоторых случаях может быть опасным для жизни, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Причины и виды абсцессов. Большинство аноректальных абсцессов возникают в анальных железах у основания анальных крипт. Эти железы расположены между внутренним и внешним анальным сфинктерами. Таким образом, истоки аноректальных абсцессов являются криптогландулярными, и, поскольку процесс возникает в пространстве между внутренним и внешним сфинктерами, большинство абсцессов возникают как межсфинктерные абсцессы. Интерсфинктерная плоскость — это скорее концептуальное пространство, чем реальное, и абсцессы, возникающие в этом месте, должны выходить за пределы при расширении (Рисунок 3) .Такие абсцессы могут распространяться в любом направлении, но чаще всего инфекция опускается каудально между сфинктерами к перианальной коже, что приводит к болезненному уплотненному перианальному абсцессу. Иногда гной перемещается в латеральном направлении, проникая в большое жировое ишиоректальное пространство, образуя седалищный абсцесс. В редких случаях абсцесс распространяется в краниальном направлении в таз над поднимающим комплексом, так называемый супралеваторный абсцесс, который может ускользнуть даже от опытного клинициста.

Диагностика. Когда пациент жалуется на анальную боль, а при обследовании не обнаруживается трещина или тромбированный геморрой, причиной, скорее всего, является аноректальный абсцесс. Следует внимательно осмотреть и пальпировать перианальную область. Перианальный абсцесс обычно очевиден: болезненная уплотненная опухоль, расположенная на краю анального отверстия или чуть дальше от него. Флюктуируют только запущенные абсцессы, и развитию уплотнения может предшествовать боль. Если давление на кожу вокруг ануса или ягодиц не вызывает боли или не обнаруживает уплотнения, требуется осторожное пальцевое анальное исследование.Поскольку практически все аноректальные абсцессы имеют криптогландулярное происхождение, пальпация анального канала должна выявить болезненность и (обычно) уплотнение, вызванные инфекцией, скапливающейся в анальном крипте.

В редких случаях инфекционный процесс распространяется вверх по направлению к тазу. Это можно определить по болезненности и уплотнению стенки прямой кишки над «высоким» абсцессом.

Если подозрение на абсцесс не может быть подтверждено физикальным обследованием, включая тщательное пальцевое ректальное исследование, может потребоваться компьютерная томография.Однако КТ для этого состояния мы получаем очень редко. Диагноз может быть точно установлен при физикальном обследовании более чем у 95% пациентов с аноректальными абсцессами. ² Лечение. Единственное подходящее лечение аноректального абсцесса — это разрез и дренирование. Криптогландулярные абсцессы не проходят при лечении антибиотиками. В общем, резервные антибиотики для пациентов с ослабленным иммунитетом и для тех, у кого есть значительный целлюлит, связанный с абсцессом.

Несмотря на то, что разрез и дренаж можно выполнить в офисе, процедура неудобна для пациента, и в этой обстановке трудно добиться адекватного воздействия. Кроме того, если крипта, содержащая железу, из которой возникла инфекция, может быть обнаружена, крипта и железа могут быть уничтожены одновременно с дренированием абсцесса; это значительно снижает вероятность образования свищей. По этим причинам мы лечим аноректальные абсцессы в контролируемой среде операционной.

Некоторые хирурги используют местную анестезию, но мы предпочитаем общую или спинальную анестезию. Укол нежной воспаленной ткани, связанной с абсцессом, крайне неудобен для пациента. Кроме того, очень трудно добиться достаточного расслабления с помощью местного анестетика для проведения адекватного обследования. Фактически, инфильтрация анальных тканей местным анестетиком вызывает отек, что затрудняет поиск источника абсцесса.

После достижения адекватной анестезии пациента помещают в согнутое положение лежа и проводят тщательное обследование с помощью аноскопа.Давление на абсцесс может привести к выделению гноя из крипты, содержащей инфицированную железу. Крючок крипты вставляется в абсцесс, и надрез с помощью электрокоагуляции над крючком крипты приводит к разделению кожи и части внутреннего сфинктера и позволяет вскрыть абсцесс. Отверстие над абсцессом дополнительно увеличивают путем иссечения кожного диска размером 1 см, чтобы обеспечить адекватный дренаж гноя. Мы не набиваем полость марлей и не используем дренаж. Если обнаружен склеп происхождения и абсцесс дренирован, как описано (на самом деле это фистулотомия), риск рецидива инфекции составляет менее 5%. ³

Если поврежденный склеп не может быть обнаружен, абсцесс дренируют, делая над абсцессом крестообразный разрез как можно ближе к анальному краю. Затем края разреза иссекаются, чтобы создать отверстие диаметром около 1 см. Эта процедура приводит к излечению примерно у 50% пациентов. ³

У половины пациентов, получавших только разрез и дренирование, формируется хронический свищ. Внутреннее отверстие фистулы — это крипта, содержащая хронически инфицированную анальную железу, а внешнее отверстие — это место, где был сделан разрез для дренирования абсцесса.По этой причине мы делаем разрез как можно ближе к анальному краю, чтобы свищ, который может образоваться позже, был как можно короче.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
Хотя трещины, тромбированный геморрой и аноректальные абсцессы являются причиной подавляющего большинства случаев анальной боли, имейте в виду, что причиной могут быть другие, менее распространенные причины, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Герпес. Поражения аноректального простого герпеса могут быть довольно болезненными.Диагноз может быть затруднен изначально, поскольку сильная боль может предшествовать появлению типичных скоплений пузырьков, окруженных красной ареолой. Поражения могут возникать на слизистой оболочке прямой кишки, анодерме и коже перианальной области. Диагноз подтверждается вирусным посевом жидкости из пузырька. Напомните пациенту, что эти поражения очень заразны. Пероральный ацикловир или валацикловир сокращает продолжительность симптомов и снижает частоту эпизодов. ⁴ Повторение — это, конечно, правило.

Сифилис. Множественные или мягкие симметричные боковые трещины указывают на сифилис. Эти поражения, которые могут быть довольно болезненными, часто напоминают вылитый воск после того, как он остыл. Характерный внешний вид в сочетании с положительным экспресс-тестом на реагин плазмы достаточны для постановки диагноза. Если диагноз все еще остается под вопросом, возьмите сыворотку из основания поражения и закажите флуоресцентный тест на абсорбцию трепонемных антител. Основой лечения сифилиса по-прежнему являются препараты пенициллина длительного действия.

Инфекционный проктит. Сильный проктит может возникнуть в результате инфицирования Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae, что может привести к аноректальной боли и тенезмам. Отправьте мазки для посева на гонококки; отрицательные результаты указывают на хламидийную инфекцию. Повышение титров антител к C. trachomatis может помочь в уточнении диагноза. Доксициклин можно использовать для лечения хламидийных инфекций; однако гонококковые инфекции требуют консультации с местными органами здравоохранения из-за широко распространенной устойчивости к антибиотикам.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
• У мужчин и большинства женщин анальные трещины возникают очень близко к задней средней линии анального канала. Трещины, расположенные не близко к средней линии, указывают на другие процессы, которые могут привести к анальной или перианальной язве, такие как болезнь Крона, сифилис, герпес и карцинома.
• Большинство трещин заживают при консервативном лечении, в том числе при помощи смягчителей стула, теплых сидячих ванн и местных релаксантов гладких мышц. Если трещина не заживает или боль существенно не уменьшается в течение 2–3 недель, более агрессивный подход оправдан; внутренняя анальная сфинктеротомия почти всегда излечивает.
• Боль при тромбированном геморрое обычно наиболее сильна в течение первых 24–48 часов после образования сгустка, а затем быстро проходит. Если пациент продолжает испытывать сильную боль, несмотря на консервативное лечение местными кортикостероидами, теплыми замачиваниями и размягчителями стула, рекомендуется иссечение.
• Перианальный абсцесс обычно очевиден: болезненное уплотняющее уплотнение, расположенное на краю анального отверстия или чуть дальше от него. Флюктуируют только запущенные абсцессы, и развитию уплотнения может предшествовать боль.
• Единственное подходящее лечение аноректального абсцесса — это разрез и дренирование. Резервные антибиотики для пациентов с ослабленным иммунитетом и для тех, у кого есть значительный целлюлит, связанный с абсцессом.

Ссылки:

Ссылки:
1. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Связь между анальным давлением и анодермальным кровотоком. Сосудистый патогенез трещин заднего прохода. Dis Colon Rectum. 1994; 37: 664-669.
2. Меткалф А. Аноректальные расстройства.Пять распространенных причин боли, зуда и кровотечения. Postgrad Med. 1995; 98: 81-84, 87-89, 92-94.
3. Баставрус А.Л., Цинтрон Дж. Аноректальный абсцесс и свищ. В: Кэмерон Дж. Л., изд. Современная хирургическая терапия. 8-е изд.