В прямой кишке карман: Ректоцеле: симптомы, диагностика, лечение, операция

Содержание

Ректоцеле: симптомы, диагностика, лечение, операция


К сожалению, данное историческое определение не совсем верно описывает клиническую ситуацию. Да, действительно в большинстве своем за выпадающей задней стенкой влагалища скрывается часть прямой кишки. Вместе с тем у части больных через заднюю стенку выпячиваются петли тонкой кишки или сальник. В этом случае имеет место уже заднее энтероцеле. Также необходимо отметить, что нередко имеется сочетанная проблема, когда опускаются и петли тонкой кишки и прямая кишка (ректо-энтероцеле).


Симптомы


Симптомы ректоцеле зависят от того органа, который опускается вместе с задней стенкой влагалища. Принципиально можно разделить все симптомы на две группы:

  • Симптомы, связанные с опущением прямой кишки: затрудненная дефекация, необходимость выдавливать каловые массы из выпячивания задней стенки влагалища, необходимость самостоятельно (пальцем через анус) опорожнять образовавшийся «карман» в прямой кишке, дефекация порциями, недержание газов и стула (при сочетании с повреждением сфинктера прямой кишки).
  • Специфические симптомы, возникающие из-за опущения петель тонкой кишки и сальника, либо полностью отсутствуют или выражаются в тянущих ощущениях внизу живота, вздутии живота и метеоризме.


Общими для обеих групп является чувство инородного тела во влагалище, возможна травматизация выпадающей слизистой при ходьбе, сухость слизистой влагалища, дискомфорт при половом контакте. Учитывая тот факт, что содержимое грыжевого выпячивания может быть разнородным, симптоматика также не редко имеет смешанный характер.



Задайте вопрос
анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь.


Задать вопрос


Причины


Причины ректоцеле такие же, как и при других формах опущения: роды и беременность, тяжелые физические нагрузки, хронические запоры и конечно наследственный фактор. Несмотря на это именно при этом типе опущения влагалища особую роль играют роды и запоры. 


Первый фактор особенно важен в случае выполнения эпизиотомии (разрез промежности во время родов) и разрывах промежности (крупный плод, стремительные (очень быстрые) роды, неверное акушерское пособие). 


В этот момент страдает главный «защитник» задней стенки влагалища – промежность и мышцы тазового дна, без них вся нагрузка ложится на тонкую фасцию разделяющую влагалище и прямую кишку. Именно поэтому любое хирургическое лечение всегда включает реконструкцию промежности. Второй по важности фактор – это хронические запоры. 


При наличии данной патологии поддерживающие структуры задней стенки испытывают постоянные высокие нагрузки, вследствие чего возникает разрыв фасции, через который и выходит часть прямой кишки.


Большая часть пациенток получает помощь бесплатно (без скрытых доплат за «сеточки» и пр. ) в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).


Заявка на лечение по ОМС


Диагностика


Диагностика ректоцеле заключается в сборе жалоб пациентки, выяснении анамнеза заболевания и жизни. Это позволяет определить причины заболевания и предположить имеющиеся анатомические дефекты тазового дна. Далее выполняется стандартный гинекологический осмотр, который дает представление о степени выпадения и состоянии промежности. Всего выделяют четыре степени ректоцеле:

  • 1 степень – когда имеется незначительное опущение, которое определяется только при гинекологическом осмотре и не доходит до входа во влагалище более чем на 1см;

  • 2 степень – когда опущение задней стенки немного не доходит до входа во влагалище или опускается ниже него, но не более чем на 1см;

  • 3 степень – в этом случае ректоцеле опускается более, чем на 1см от входа во влагалище, но не более чем на 5-7см;

  • 4 степень – полный выворот задней стенки влагалища.


Для уточнения того, что же именно выходит вместе с задней стенкой влагалища гинекологический осмотр всегда дополняется пальцевым ректальным исследованием — осмотр прямой кишки пальцем через анус.


Лечение


Лечение ректоцеле включает как консервативные, так и оперативные методы. К первой группе относятся тренировки мышц тазового дна, направленные на повышение их тонуса. Упражнения могут быть эффективными, только при начальных стадиях пролапса и у пациенток с сохраненным мышечным аппаратом. Реальные результаты данный вид лечения может показать у женщин молодого возраста, особенно в первый год после родов. Отдельный вопрос это правильность выполнения упражнений (не совсем понятно, что нужно сокращать и сокращается ли это), от которой и зависит их эффективность. 


Для контроля созданы устройства обратной биологической связи (БОС – терапия), которые позволяют повысить эффективность тренировок в несколько раз. Еще один вариант неоперативного лечения – пессарии. Это целая группа устройств различной формы и размеров, выполняемых из резины или силикона. Пессарий устанавливается во влагалище и перекрывает путь наружу для выпадающих органов. 


К сожалению, данное устройство вызывает хроническое воспаление, дискомфорт и требует регулярной смены, а значит посещения гинеколога.


Операция

Видео-лекция для пациентов и коллег. Опущение матки, мочевого пузыря, прямой кишки: симптомы, диагностика, лечение, операция. врач-уролог, д.м.н. Шкарупа Дмитрий Дмитриевич


Основным же методом лечения ректоцеле является хирургический. Причем данной патологией занимаются как гинекологи, так и проктологи (трансанальная реконструкция). Вместе с тем, согласно международным стандартам влагалищный путь более предпочтителен, как более эффективный и безопасный. Операция при ректоцеле заключается в восстановлении дефекта фасции (кольпоррафия) между прямой кишкой и влагалищем, а также реконструкции поврежденных структур промежности. 


Доказано, что использование синтетических протезов в этом случае не улучшает результаты, но значимо повышает риски осложнений.


Во время операции очень важно корректно собрать поврежденную фасцию и промежность, иссечь старые рубцы, в обратном случае могут возникнуть боли, в том числе и при половом контакте, а также проблемы с дефекацией. Более того, косметический эффект так же во многом будет зависеть от опыта хирурга.

Ректоцеле

Ректоцеле — дивертикулообразное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) или, реже, в сторону анокопчиковой связки (заднее ректоцеле).

Причины возникновения


Причинами заболевания являются:

  • патологические изменения в ректовагинальной перегородке;
  • расхождение передних порций мышц, поднимающих задний проход;
  • врожденная слабость связочно-мышечного каркаса тазового дна;
  • дисфункция толстой кишки, чаще всего в виде длительного хронического запора;
  • нарушение функционального состояния анальных сфинктеров;
  • возрастная дистрофия и атрофия ректовагинальной перегородки и мышц тазового дна;
  • заболевания женских половых органов.
  • Вследствие полиэтиологичности заболевания достаточно сложно выявить основную причину развития ректоцеле. Превалирующая роль в его развитии принадлежит факторам, влияющим на хроническое повышение внутрибрюшного давления, и факторам, ведущим к травматизации и ослаблению ректовагинальной перегородки. Установлено, что большинство женщин появление первых симптомов заболевания связывают с родами. Из них более чем у половины пациенток отмечены тяжелые роды крупным плодом с разрывами промежности. Не менее важным фактором является хроническое повышение внутрибрюшного давления. У 83 % больных отмечен запор, что вынуждало их прибегать к слабительным средствам. У 15 % больных профессия связана с тяжелым физическим трудом. У18 % пациенток развитию заболевания способствовала перенесенная гистерэктомия. Установлено, что у 63 % женщин ректоцеле возникло при сочетании не менее двух этиологических факторов.

Нарушение целости ректовагинальной перегородки чаще всего происходит в результате родовой травмы, сопровождающейся разрывами задней стенки влагалища различной степени. Грубые акушерские манипуляции, многократные роды приводят к слабости мышц тазового дна и развитию ректоцеле. Расхождение или травма передних порций мышц, поднимающих задний проход, приводит к ослаблению мышечного каркаса мышц тазового дна и тканей ректовагинальной перегородки. При этом она истончается, а задняя стенка влагалища, интимно связанная с прямой кишкой, приобретает подвижность. При повышении внутрибрюшного давления происходит выбухание передней стенки прямой кишки в сторону истонченной задней стенки влагалища. При врожденной слабости соединительнотканных структур и мышц тазового дна выпячивание стенки прямой кишки во влагалище может развиваться в молодом возрасте после первых родов или тяжелого физического труда. Нельзя не учитывать влияние постоянного повышения внутрибрюшного или внутритазового давления при упорном запоре, приводящем к дистрофическим изменениям в стенке прямой кишки. Очевидно, именно эти факторы являются ведущими при возникновении заднего ректоцеле как у женщин, так и у мужчин. Ректоцеле характеризуется не только анатомическими изменениями взаимоотношений тканей промежности, но и нарушением моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с выраженными изменениями рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки.

Симптомы


Одним из первых симптомов ректоцеле отмечается затруднение при опорожнении толстой кишки. По мере развития заболевания характерной жалобой становится чувство неполного опорожнения прямой кишки. Возникает необходимость эвакуации ее содержимого с помощью ручного пособия путем выдавливания калового комка через заднюю стенку влагалища в задний проход. При неполном опорожнении каловый комок вызывает частые позывы к дефекации. Нарушение процесса эвакуации кала и задержка его в кармане передней стенки прямой кишки в свою очередь сопровождается воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки.


Развитие заболевания протекает в несколько этапов. Вначале больные отмечают затруднение при опорожнении прямой кишки, что вынуждает их усиленно тужиться во время дефекации. Затем присоединяется чувство неполного опорожнения прямой кишки, возникает потребность в двухэтапной дефекации. В этот период пациентки начинают активно использовать слабительные средства либо прибегать к очистительным клизмам. На более поздних стадиях заболевания, в среднем через 2—3 года, возникает необходимость ручного пособия при дефекации. В последующем длительное натуживание при стуле ведет к травматизации слизистой оболочки анального канала и возникновению ряда сопутствующих проктологических заболеваний (хронический геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, хронический криптит и т. п.).


Абсолютное большинство пациенток с ректоцеле предъявляют жалобы на затрудненную дефекацию, чувство неполного опорожнения прямой кишки, необходимость ручного пособия при стуле. Ручное пособие выполняется ими путем надавливания на промежность, заднюю стенку влагалища либо ягодичную область. Кроме того, большинство больных уже не могут обходиться без слабительных средств (препараты сенны, бисакодил, гуталакс и т. п.) или очистительных клизм. У многих больных при опросе выявляются жалобы, обусловленные сопутствующими заболеваниями анального канала и дистального отдела прямой кишки. Это — выделение крови при дефекации, выпадение внутренних геморроидальных узлов, боль и дискомфорт при дефекации.

причины, симптомы и лечение в статье проктолога Головина А. А.

Дата публикации 5 марта 2018Обновлено 26 апреля 2021

Ректоцеле (от лат. rectum — прямая кишка + греч. kēlē — выбухание, грыжа) — это мешкообразное выбухание стенки прямой кишки.

По форме различают:

  • переднее: составляет большинство случаев заболевания, стенка прямой кишки через истончение или дефекты в ректовагинальной фасции (плотной перегородке из соединительной ткани, разделяющей влагалище и прямую кишку) выпячивается в направлении влагалища;
  • заднее: более редкая форма заболевания. При нем задняя стенка прямой кишки выпячивается в сторону анально-копчиковой связки, т. е. назад, в сторону копчика.[1]

По данным литературы, ректоцеле встречается довольно часто, у 15-43% женщин,[2][3][4] однако в некоторых случаях может до определенной стадии развития не сопровождаться никакими симптомами и стать случайной находкой при обследовании.

 

В современной научной литературе ректоцеле рассматривают как изолированный, частный случай синдрома опущения тазового дна или тазового пролапса (лат. prolapsus — «выпадение»). Понятие «тазовое дно» объединяет в себе мышцы и соединительнотканные структуры, обеспечивающие физиологичное положение органов малого таза. Структуры тазового дна участвуют в фиксации органов малого таза и не позволяют им смещаться.

Тазовый пролапс, помимо ректоцеле, включает в себя опущение стенок влагалища, цистоцеле, уретроцеле, опущение и выпадение матки, энтероцеле, опущение промежности. Все эти заболевания не случайно объединены в один синдром: они имеют общие причины и общий механизм развития. [5]

Касаясь причин развития данного заболевания, необходимо пояснить, что оно является полиэтиологичным, то есть к его появлению приводит много разных причин, а чаще их сочетание.

Каждая беременность увеличивает риск развития ректоцеле на 31%.[6]

Самая часто встречающаяся причина заболевания — беременность и роды. Этот факт объясняется тем, что в процессе вынашивания беременности и родов происходит растяжение и ослабление структур тазового дна, удерживающих органы в правильном, физиологичном положении. Кроме того, риск развития ректоцеле повышают роды крупным плодом, стремительные роды, использование акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода или другого акушерского пособия.

Несостоятельность
тазового дна
Повышение
ВБД
Беременности
и роды
Заболевания
кишечника с хроническими запорами
Дисплазия
соединительной ткани
Заболевания
легких с хроническим кашлем
Возрастные
изменения
Повышенная
масса тела и ожирение
Дефицит
женских половых гормонов
Регулярный
подъем тяжестей
Заболевания
женских половых органов, в т. ч. удаление
матки
Изменение
конфигурации позвоночника в сторону
сглаживания поясничного лордоза

К этой же группе причин можно отнести и травмы мышечно-связочного аппарата, разрывы и расхождения, происходящие во время родов.

Однако, не у каждой рожавшей женщины, разовьется ректоцеле! У некоторых женщин в силу генетических причин, а также тренированности мыщц таза, которую можно развить с помощью специальных упражнений (biofeedback-терапия), поддерживающий аппарат тазового дна достаточно эластичный и в то же время прочный. Он мало подвержен различным изменениям и травмам, и ректоцеле у таких женщин не развивается никогда.

Важно упомянуть, что у женщин, рожавших с помощью операции кесарева сечения, существенно меньше риск возникновения ректоцеле.

Ключевыми в развитии ректоцеле являются 2 фактора:

  1. несостоятельность мышечно-связочного аппарата таза;
  2. хроническое, то есть длительное и частое, повышение внутрибрюшного давления (ВБД). ВБД повышается в момент натуживания (подъем тяжестей или частые запоры), при кашле (хронические заболевания легких, такие как бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких).

Основной симптом ректоцеле — запоры. Заболевание начинается постепенно, и его проявления нарастают со временем. Сначала стул перестает быть регулярным, и возникает склонность к эпизодическим запорам. Затем к запорам присоединяется чувство неполного опорожнения кишки. Оно провоцирует частые, нерезультативные позывы к дефекации. У больного постепенно возникает необходимость принимать слабительные средства или использовать клизмы, что еще больше нарушает работу кишечника, со временем появляется лаксативная болезнь, т. е. зависимость от приема слабительных. Заболевание прогрессирует, запоры усугубляются, и способность к нормальной дефекации исчезает. Больные прибегают к ручному пособию, то есть надавливанию руками на промежность, либо заднюю стенку влагалаща. [7][8][9] Это является характерным признаком скопления кала в «мешочке», полости ректоцеле. Длительное натуживание вызывает еще большее растяжение стенки кишки. Формируется порочный круг.

Дополнительно происходит повреждение, травма слизистой оболочки прямой кишки, что приводит к присоединению других проктологических заболеваний (хроническая анальная трещина, хронический геморрой, хронический криптит, проктит, ректосигмоидит, свищи прямой кишки и т. д.). У ряда пациенток, напротив, развивается недержание кала.

Кроме того, при данном заболевании может существенно нарушаться и интимная жизнь: появляется ощущение инородного тела во влагалище, которое усиливается в положении стоя и исчезает или уменьшается лежа, дискомфорт и боли во время полового акта (диспареуния).[10][11]

Очень вероятно с течением времени присоединение симптомов опущения других органов малого таза: матки, мочевого пузыря, уретры. В таком случае могут возникнуть стрессовое недержание мочи, недержание стула и газов, частые мочеполовые инфекции, воспалительные заболевания женских половых органов. Опущение тазовых органов нередко сопровождается тянущими болями внизу живота.[12][13]

В основе патогенеза ректоцеле лежат изменения соединительнотканных структур тазового дна. Снижается выработка волокон коллагена и эластина, протеогликанов, нарушается пространственная структура белково-углеводных комплексов соединительнотканного матрикса. В результате чего мышечно-связочный аппарат тазового дна, и в частности, ректовагинальная фасция не обеспечивают нормального положения органов. Данные изменения могут происходить в результате врожденной дисплазии соединительной ткани, дефицита эстрогенов и возрастных изменений.

 

Классификация ректоцеле по степени тяжести:

  • 1 степень — пациентов ничего не беспокоит, акт дефекации не нарушен, а ректоцеле диагностируется случайно при обследовании врачом по другому поводу. При ректальном исследовании обнаруживается небольшое выпячивание стенки прямой кишки.
  • 2 степень — имеются нарушения акта дефекации, пациенты жалуются на ощущение инородного тела во влагалище, чувство неполного опорожнения кишечника. При ректальном исследовании обнаруживается мешкообразный карман, размерами доходящий до преддверия влагалища.
  • 3 степень — пациентки испытывают выраженные затруднения при дефекации, необходимо ручное пособие. Выпячивание задней стенки влагалища вместе с прямой кишкой выходит за пределы половой щели. В кармане содержится кал, а иногда могут образовываться каловые камни. Находящаяся за пределами половой щели стенка влагалища подвергается склеротическим изменениям и изъязвлению.

 

По уровню дефекта выделяют:

  1. Низкое ректоцеле. Оно расположено в нижней части влагалища и сочетается с изменениями сфинктера прямой кишки;
  2. Среднее. Расположено в средней трети влагалища;
  3. Высокое. Расположено в верхней части влагалища.[14]

В случае отсутствия своевременной диагностики ректоцеле и квалифицированного лечения заболевание неуклонно прогрессирует, что может привести к развитию следующих состояний:

  • воспалительные заболевания женских половых органов: кольпит, вагинит, вульвовагинит;
  • изъязвление стенки влагалища и/или шейки матки;
  • присоединение других форм тазовой десценции: опущение и/или выпадение матки, мочевого пузыря и уретры;
  • присоединение хронической анальной трещины, хронического геморроя, ректовагинальных свищей, проктита, криптита и др. проктологических заболеваний.

Консервативное лечение

При небольшой степени выраженности слабости тазового дна достаточно эффективным может стать консервативное лечение ректоцеле.

Одной из важных целей лечения является восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Первым этапом в достижении этой задачи является подбор режима питания и применение диеты с высоким содержанием клетчатки и достаточным количеством жидкости. Употребление 25 г. клетчатки и 1,5 литров жидкости, по данным клинических исследований, нормализует частоту стула у больных, страдающих хроническими запорами.[29][30] 

Если нормализовать функцию кишечника с помощью диеты не удается, то применяются слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие моторику. Необходимо также выполнение специальных упражнений для укрепления определенных групп мышц. Существуют комплексы Атарбекова, гимнастика Кегеля. Однако выполнение таких упраженений самостоятельно, без контроля специалиста, часто оказывается неэффективным, ввиду их некорректного исполнения, неумения женщины правильно сокращать необходимые мыщцы.

Значительно повысить эффективонсть и получить отличные результаты помогают специальные аппаратные методики. Например, одним из самых высокотехнологичных методов консервативного лечения ректоцеле является биофидбек-терапия (biofeedback-therapy, БОС-терапия). В ее основе лежит принцип восстановления утраченных нейромышечных связей. Методика позволяет с помощью специального оборудования и программного обеспечения преобразовывать произвольные сокращения мышц тазового дна в зрительные или акустические сигналы и таким образом дает возможность «увидеть» и «услышать», как работают мышцы. Во время терапии пациент обучается контролю над сокращением мышц, устраняется их диссинергия, повышается тонус.

Применение биофидбек-терапии у пациентов с ректоцеле позволяет:

  • повысить тонус мышц тазового дна;
  • предотвратить прогрессирование заболевания;
  • устранить недержание мочи или существенно уменьшить его проявления;
  • устранить недержание стула и газов или существенно уменьшить его проявления;
  • улучшить качество интимной жизни;
  • чаще испытывать оргазмы;
  • подготовиться к беременности и родам;
  • восстановить функциональное состояние в послеродовом периоде
  • поддерживать тонус мышц в постменопаузальном периоде.
  • Электростимуляция мышц тазового дна — еще один современный, эффективный и безболезненный метод, позволяющий повысить тонус мышц тазового дна. Стимуляция проводится с помощью специальных аппаратов и успешно применяется также в лечении стрессового недержания мочи и недержания кала.

Актуально также применение местных или системных эстрогенсодержащих препаратов. Особенно важно их использование в период перименопаузы и при эстрогеновом дефиците. Женские половые гормоны оказывают существенное влияние на обменные процессы в соединительной ткани, синтез коллагена и эластина, слизистую оболочку влагалища, замедляют процессы старения.

Сходными эффектами обладает также мезотерапия влагалища, направленная на коррекцию возрастных изменений слизистой влагалища, улучшение обменных процессов, качества интимной жизни.

Хирургическое лечение

На сегодняшний день существует более 30 методов хирургического лечения ректоцеле. Однако перед выполнением операции пациентке необходимо объяснить, что хирургическим путем устраняется анатомический дефект, восстанавливается правильное взаиморасположение органов, но прямой связи между выраженностью анатомических дефектов и выраженностью симптомов нет. Как правило, у молодых пациенток, ведущих активную половую жизнь, даже незначительные изменения могут вызывать дискомфорт и боль. Напротив, у женщин более зрелого возраста ректоцеле значительных размеров может существовать практически бессимптомно. Поэтому возраст пациентки необходимо учитывать при выборе вида оперативного вмешательства. Важно принять во внимание и гинекологический анамнез и репродуктивные планы пациентки.

Все методики хирургического лечения направлены на устранение выпячивания прямой кишки, укрепление ректовагинальной фасции и отличаются друг от друга хирургическим доступом.

  1. Влагалищный (трансвагинальный) доступ

Хирургическое вмешательство предполагает рассечение задней стенки влагалища, выполнение леваторопластики и восстановление ректовагинальной фасции. Затем выполняют заднюю кольпоррафию с иссечением избытка слизистой.

Также существуют модификации данной операции с применением различных синтетических и биологических сеток и имплантов.

2. Прямокишечный (трансректальный) доступ

Операция Лонго или степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) используется при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией слизистой прямой кишки и позволяет убрать избыток слизистой одновременно с реконструкцией ректовагинальной перегородки.

3. Чреспромежностный (трансперинеальный доступ)

Эффективен при низком ректоцеле, а также при сочетании ректоцеле с дефектами анального сфинктера. В ходе оперативного вмешательства выполняется также сфинктеропластика.

Кроме того, существуют методики пластики ректовагинальной фасции сетчатыми имплантами с использованием трансперинеального доступа (mesh-технологии). В частности, к такому типу вмешательств относится операция Prolift posterior. Однако необходимо отметить, что данные хирургические вмешательства могут осложняться аррозией влагалища, и у ряда молодых пациенток развивается выраженная диспареуния, поэтому в современном мире хирурги все реже и реже применяют методики с использованием сетчатых имплантов и натяжных пластик.

4. Трансабдоминальный доступ

Данные операции выполняются как с помощью чревосечения, так и лапароскопическим методом. Лапароскопические методики фиксации органов малого таза к жестким структурам таза наиболее эффективны при выраженном синдроме тазовой десценции и одновременно лишены недостатков, присущих mesh-технологиям, поэтому являются лучшим способом коррекции ректоцеле у молодых пациенток, живущих половой жизнью. Лапароскопический доступ имеет ряд широко известных преимуществ, включающих уменьшение сроков восстановления после операции, меньшую кровопотерю и операционную травму, как следствие, меньший болевой синдром. Данные вмешательства не препятствуют дальнейшему вынашиванию беременности и родоразрешению и могут успешно сочетаться с хирургической коррекцией стрессового и ургентного недержания мочи.

  • Ректосакропексия — фиксация прямой кишки к мысу крестца полипропиленовой лентой, позволяет устранить не только ректоцеле, но и другие проявления синдрома опущения промежности. Однако при выполнении данного вмешательства существует риск травмы пресакрального сплетения, гипогастральных нервов, мочеточников и подвздошных сосудов, что может привести к серьезным осложнениям.

 

  • Кольпопектинеосуспензия — фиксация задней стенки влагалища к гребенчатым связкам и лобковой кости. Помимо устранения проявлений синдрома опущения промежности, данная операция не приводит к таким осложнениям, как эрозии влагалища, диспареуния, не препятствует протеканию беременности и может быть использована у женщин, ведущих активную половую жизнь.

Несмотря на высокую эффективность и меньшее число осложнений и нежелательных последствий, выполнение лапароскопических фиксирующих операций требует наличия соответствующего оборудования и высокой квалификации врача-хирурга, и поэтому выполняются в небольшом числе лечебных учреждений.

Часто с целью достижения качественного результата применяются комбинированные методики лечения, сочетающие разные способы восстановления нормальной анатомии тазового дна, что позволяет добиться наилучших результатов в лечении синдрома тазовой десценции.

Профилактика ректоцеле сводится к устранению факторов риска его развития:

  • рациональное, здоровое питание, употребление продуктов, богатых клетчаткой;
  • нормализация стула;
  • своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  • адекватное акушерское пособие;
  • тренировка мышц тазового дна при подготовке к родам и в послеродовом периоде;
  • дозированные физические нагрузки;
  • снижение избыточного веса;
  • регулярное наблюдение у врача-специалиста.

Чем раньше диагностировано заболевание и начата его терапия, тем эффективнее ее результаты и меньше риск осложнений.  

Клиническая больница | Ректоцеле (синдром опущения мышц тазового дна)

Ректоцеле — дивертикулообразное выпячивание («карман») передней стенки прямой кишки в сторону влагалища.

Данное заболевание выявляется у 15-43% женщин, сопровождается запорами, затруднением при дефекации, чувством неполного опорожнения прямой кишки. При этом больные ошибочно считают, что причиной запоров является сниженная моторика толстой кишки. На самом деле данные жалобы связаны с анатомическими изменения в ректовагинальной перегородки.



 

Симптомы

Для больных с ректоцеле характерна многомоментная дефекация, часто возникает необходимость ручного пособия при дефекации (путем надавливания пальцем на заднюю стенку влагалища или промежность) или использования очистительных клизм для опорожнения прямой кишки, а также появляются неприятные и болевые ощущения при половых контактах (диспареуния).

Нарушение процесса эвакуации кала и задержка его в «кармане» передней стенки прямой кишки сопровождается воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки. Дальнейшее развитие заболевания приводит к изменению функционального состояния прямой кишки и мышц тазового дна, вызывая физические и психологические страдания, что может проявляться частичной потерей трудоспособности. При прогрессировании заболевания возможно появление сопутствующей патологии анального канала и прямой кишки (анальные трещины, геморрой).

Из-за того, что ректоцеле далеко не всегда диагностируется во время, женщины долго и безуспешно лечатся от запоров, а в большинстве случаях необходима пластическая операция.




 

Лечение

Существуют многочисленные методы хирургической коррекции ректоцеле, которые разделяются по характеру оперативного доступа (трансанальные, транвагинальные и промежностные). Основным недостатком этих методов является длительный и непростой послеоперационный период.

В последние годы внедрена и успешно применяется в нашей клинике инновационная технология хирургического лечения ректоцеле: операция TRREMS (трансанальная коррекция ректоцеле и ректальная мукозэктомия), которая позволяет добиться очень хороших косметических и функциональных результатов. Хирургическое вмешательство проводится через просвет прямой кишки и швы остаются внутри. Операция направлена на резекцию измененных структур стенки прямой кишки с ликвидацией ее пролабирующего участка и создание соединительно-мышечного каркаса кишечной стенки. Данная методика является малотравматичной и легко переносится, сопровождается отсутствием болевого синдрома в послеоперационном периоде, малыми сроками пребывания в стационаре и скорейшим выздоровлением.


 

 

Ректоцеле у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

  • ректоцеле

  • синдром опущения промежности

  • синдром обструктивной дефекации

  • пластика ректовагинальной перегородки

  • диспареуния

  • эрозия влагалища

  • запор

  • диссинергия мышц тазового дна

  • биофидбек-терапия

  • колопроктология

Список сокращений

ИМТ – индекс массы тела

МКБ – международная классификация болезней

СОП – синдром опущения промежности

СОД – синдром обструктивной дефекации

СРК – синдром раздраженного кишечника

STARR – степлерная трансанальная резекция прямой кишки

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ФГБУ – Федеральное Государственное бюджетное учреждение

ГНЦК – Государственный научный центр колопроктологии

МЗ – Министерство здравоохранения

РФ – Российская Федерация

Термины и определения

Симптомокомплекс —ряд симптомов, объединенных общим патогенезом обычно характерных для одной или нескольких нозологических форм. Иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или формы какой-либо болезни.

Синдром опущения промежности (СОП) – совокупность заболеваний, возникающих вследствие опущения или выпадения органов таза. Эти заболевания могут существовать как отдельные нозологические формы (ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле).

Синдром обструктивной дефекации – нарушение опорожнения прямой кишки, обусловленное анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, такими как ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ректоцеле (rectocele: лат. rectum – прямая кишка; греч. kele – выпячивание, грыжа, припухлость) – дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле). Переднее ректоцеле может быть представлено как изолированная форма, или в сочетании с задним ректоцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки [1,2,3].

Синоним: опущение (выпадение) задней стенки влагалища.

1.2 Этиология и патогенез

Более 40% трудоспособного населения индустриально развитых стран страдает запорами, при этом около 80% в этой категории больных составляют женщины. Развивающаяся в течение жизни слабость связочно-мышечного аппарата тазового дна, его повреждения во время осложненных родов приводят к опущению либо выпадению органов таза с нарушением их функции. Таким образом, возникает характерный симптомокомплекс, связанный с нарушением фиксации органов таза — СОП. Наиболее часто повреждения тазового дна происходят в зоне ректовагинальной перегородки, что сопровождается развитием ректоцеле.

Риск развития заболевания увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях при родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом [4]. В литературе существуют данные, согласно которым кесарево сечение снижает риск развития СОП, в то время как применение акушерских щипцов, напротив, является фактором повышенного риска [5, 6].

Развитию синдрома опущения промежности способствует тяжелый физический труд и интенсивные занятия спортом, причем не только сопровождающиеся поднятием тяжестей. В основе влияния этих факторов лежит повышение внутрибрюшного давления, а также резкие вертикальные нагрузки, ведущие к смещению органов таза в сагиттальной плоскости [7]. Так, высокая частота СОП и ректоцеле описана у женщин репродуктивного возраста, служивших в десантной дивизии американской армии и имевших в послужном списке большое количество прыжков с парашютом. Следует отметить, что у двух нерожавших пациенток молодого возраста, лечившихся Федеральном Государственном бюджетном учреждение (ФГБУ) «Государственном научном центре колопроктологии (ГНЦК) им. А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения (МЗ) Российской Федерации (РФ), в анамнезе также были длительные периоды занятия конным спортом в одном случае и сноубордингом – в другом.

 Следующим фактором риска, провоцирующим опущение тазовых органов с развитием ректоцеле, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание и упорный кашель, приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и как следствие – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов.

Еще одним фактором, предрасполагающим к опущению тазовых органов, является гистерэктомия. Матка, является центральным органом тазового пространства, а ее связочный аппарат – частью всей системы, обеспечивающей правильное положение тазового дна. Влагалище и шейка матки прикрепляются к боковым стенкам таза элементами внутритазовой фасции, называемыми паракольпиум и параметрий. К цервикальному кольцу шейки матки прикрепляются кардинальные и маточно-крестцовые связки, а также лобково-шеечная и ректовагинальня фасций. Пересечение при гистерэктомии упомянутых структур снижает поддержку тазового дна и с течением времени приводит к опущению тазовых органов [8, 9, 5, 10].

Ожирение также оказывает влияние на состояние связочно-мышечного аппарата женского таза. Так по данным организации Women’sHealthInitiative индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м? увеличивает риск развития синдрома опущения тазового дна на 40-75%[11].

Таким образом, воздействие указанных факторов на организм женщины с годами приводит к нарушению положения тазовых органов и нарушению их функции. Поэтому синдром опущения промежности считается возрастным заболеванием. Так, в исследовании, проведенном в США среди 1004 женщин в возрасте 18-83 лет, проходивших ежегодное гинекологическое обследование, было показано, что распространенность СОП увеличивалась примерно на 40% с каждой последующей декадой жизни [12].

1.3 Эпидемиология

Распространенность ректоцеле среди женщин, имеющих жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки, по данным разных авторов, составляет от 7,0 до 56,5% [13,14,15]. В отчете по демографическим показателям и перспективам за 2006 г. секция урогинекологии Университета Торонто называет выпадение тазовых органов «скрытой эпидемией». Точная распространенность пролапса гениталий остается неустановленной, однако, согласно данным литературы 41% женщин 50-79 лет имеют проблемы, обусловленные опущением тазовых органов, 34% из них имеют цистоцеле, 19 % — ректоцеле, а 14% — выпадение матки.

Изучение результатов профилактических осмотров, проведенных в России, показало, что у 60% женщин выявляются такие заболевания как ректоцеле, опущение стенок влагалища и матки, стрессовое недержание мочи [16]. Также есть данные, что пациентки с синдромом опущения промежности в нашей стране составляют от 15 до 30% всех больных с гинекологическими заболеваниями [17].

1.4 Код по международной классификации болезней (МКБ) -10

Болезни мочеполовой системы (XIV).

Невоспалительные болезни женских половых органов.

N81.6 –Ректоцеле.

1.5 Классификация

1.5.1По уровню дефекта ректовагинальной перегородки различают:

нижнее ректоцеле – локализовано в нижней трети влагалища;

среднее ректоцеле – локализовано в средней трети влагалища;

высокое ректоцеле — локализовано в верхней трети влагалища [14].

1.5.2 По выраженности анатомических изменений различают три степени ректоцеле:

1 степень — ректоцеле определяется лишь при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман передней стенки прямой кишки;

2 степень — выпячивание прямой кишки во влагалище доходит до его преддверия;

3 степень — выпячивание передней стенки прямой кишки выходит за пределы влагалища [1].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • При сборе анамнеза следует обращать внимание на количество родов, выяснять характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение), профессиональные вредности (тяжелые физические нагрузки), наличие запоров или хронических заболеваний легких [7, 29,30,25].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. По данным литературы, ректоцеле обнаруживается у 40-80% женщин, не предъявляющих жалобы на свое состояние, то есть протекает без клинических проявлений [18,19,20,21].

В других случаях ректоцеле проявляется нарушением опорожнения прямой кишки с развитием синдрома обструктивной дефекации (СОД).

СОД выражается следующими признаками:

— затруднение дефекации, сопровождающееся длительным натуживанием;

— ощущение неполного опорожнения прямой кишки;

— применение ручного пособия для опорожнения прямой кишки [22,23,24]).

Кроме нарушения опорожнения прямой кишки возникает диспареуния, что нарушает сексуальную функцию пациенток. В связи с этим важно определять выраженность диспареунии до и после операции, чтобы правильно оценить результат хирургического лечения в отношении сексуальной жизни пациенток [25, 26].

Также женщины, имеющие ректоцеле, могут предъявлять жалобы на ощущение давления на влагалище и наличие округлого образования в этой области, периодические боли в нижней половине живота и в пояснице, недержание мочи и газов при физической нагрузке, кашле или чихании [27, 28].

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития [31,32]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано пальцевое исследование прямой кишки, влагалища и аноскопия, позволяют обнаружить выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище, внутреннюю инвагинацию или полное выпадение прямой кишки, парадоксальную реакцию пуборектальной петли, не расслабляющейся вовремя натуживания. При пальцевом осмотре также можно определить каловые камни, стриктуру или опухоль прямой кишки [32,33,34,35].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3) 1/%%

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи. […]

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1b)

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

Инструментальное обследование с использованием рентгенологических и физиологических методов позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, наличие сопутствующих ректоцеле признаков СОП (внутренняя инвагинация, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц), а также функциональное состояние толстой кишки [36,37].

  • Рекомендована дефекография для определения положения прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем (Таблица 1). [38,36].

  • Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, а также определить размер ректоцеле и выявить такие сопутствующие ему изменения как внутренняя инвагинация прямой кишки, сигмоцеле и диссинергия тазовых мышц [38,36].

Таблица1. Нормальные показатели дефекографии [38].

 





 

Положение кишки относительно лобково-копчиковой линии (см.)

Время опорожнения прямой кишки (сек.)

Остаточный объем

(%)

Покой

-2,9±0,9

12,6±4,2

 

16,5%±5,3

Волевое сокращение

-1,7±1,2

Натуживание

-5,6±1

 

  • Диагностику ректоцеле рекомендовано осуществлять при помощи трансректального ультразвукового исследования. Смещение мочевого пузыря, матки и стенок влагалища в дистальном направлении при натуживании говорит о наличии у пациентки синдрома опущения промежности. Пролабирование стенки кишки в просвет влагалища является признаком ректоцеле [37].

  • Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендована эвакуаторная проба – исследование, которое позволяет подтвердить наличие нарушения эвакуации из прямой кишки. [39,40]

  • Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

 Комментарий. Для выполнения данного теста в прямую кишку вводится латексный баллончик, который заполняется 100-120 мл. жидкости. После этого в положении сидя на унитазе пациентку просят потужиться. Если баллончик выталкивается из прямой кишки – проба считается положительной, что соответствует норме. Если баллончик остается в кишке – проба отрицательная, что свидетельствует о наличии нарушения эвакуаторной функции прямой кишки и определяет консервативную тактику лечения [39,40].

  • Рекомендована профилометрия, определяющая исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, которое может изменяться после хирургического лечения ректоцеле, особенно с применением трансанального доступа [13, 41].

  • Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Исследование осуществляется с помощью катетера, введенного в прямую кишку, по которому устанавливается скорость перфузии жидкости равная 1 мл/мин. Затем катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (Таблица 2). Анализ данных проводится компьютерной программой с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале [41].

Таблица 2. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.) [41].










Показатели профилометрии

Покой

Волевое сокращение

Анальный канал в целом:

Максимальное давление

100,8 ± 11,4

137,1 ± 12,6

Среднее давление

52,2 ± 8,2

76,6 ± 8,9

Коэффициент асимметрии (ед)

19,8 ± 2,3

19,2 ± 2,6

Зона высокого давления*

Длина зоны (см)

2,2 ± 0,5

2,7 ± 0,65

Среднее давление

72,1 ± 9,7

100,1 ± 12,5

Коэффициент асимметрии

15,5 ± 2,1

13,9 ± 2,2

*Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера.

  • Рекомендовано исследование пассажа по толстой кишке имеющее значение для выявления медленно-транзитных запоров, которые могут быть одним из пусковых механизмов развития ректоцеле. [42,43,44,45].

  • Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Существуют разные методики данного исследования, включая использование радиоизотопных маркеров. Однако все они проводятся по одинаковой схеме: после приема контрастного вещества через рот осуществляется ежедневный рентгенологический контроль над его продвижением по толстой кишке, что позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию различных ее отделов. Исследование проводится на фоне обычного для пациента режима питания, а также обращается внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастной взвеси в течение 48-72 часов. Время транзита свыше 72 часов говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного вещества может превышать 96 часов, что определяется при прочтении рентгенологических снимков [42,43,44,45].

Интерпретация данных пассажа по толстой кишке должна производиться с учетом показателей дефекографии. Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки – преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений [46].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение функциональных нарушений толстой кишки всегда должно предварять хирургические мероприятия по поводу ректоцеле [47].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • У женщин с ректоцеле в сочетании с клиническими признаками нарушения опорожнения прямой кишки лечение рекомендовано начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. Ежедневный прием 25 граммов волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами [48].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий. Доказано, что употребление жидкости до 1,5 -2 литров в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету [47].

  • В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, рекомендовано использовать слабительные средства и прокинетики.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г. препарата [49].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Прукалоприд – прокинетик, селективный антогонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза – 2 мг. в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо [51]. Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) часто дает эффект в лечении хронических запоров [49,50].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Псилиумпрепарат растительного происхождения, состоящий из оболочек семян подорожника, увеличивает объем химуса, что стимулирует перистальтику. Доза препарата рекомендовано подбирать в зависимости от выраженности запора – от 3 до 6 саше в день в 2 -3 приема (максимальная доза соответствует 20 граммам псилиума) [50].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Лактулоза оказывает осмотическое, слабительное действие, стимулирует размножение молочнокислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже 3) раза в день. Курс лактулозы рекомендовано назначать на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула [50]. 

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий. Сравнительная оценка действия псилиума и лактулозы в рамках проспективного нерандомизированного исследования показала, что псилиум является более эффективным средством, которое обеспечивает лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными [52].

  •  Кроме указанных препаратов для улучшения функции толстой кишки рекомендовано применять другие слабительные средства, такие как магния гидроксид , бисакодил и т.д.[50,53].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Пациенткам, у которых ректоцеле выявляется на фоне диссинергии мышц тазового дна, рекомендовано назначать проведение биофидбек-терапии [54].

  • Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий. Методика. Пациентке в положении на боку в задний проход вводится датчик. При выполнении волевых сокращений сфинктера показатели давления в анальном канале трансформируются в акустические или визуальные сигналы, отраженные на мониторе. Анализируя эти сигналы, пациентка учится контролировать мышечные сокращения и изменять их при помощи волевых усилий, тем самым улучшая функцию опорожнения прямой кишки. Упражнения выполняются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.

Положительный эффект от проведения биофидбек-терапии, по разным данным, составляет 35-90% [55,56,57].

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1. Показания к хирургическому лечению

Даже после проведенного консервативного лечения, не давшего положительного эффекта, у хирурга должны оставаться сомнения в необходимости хирургического лечения ректоцеле. Эти сомнения обусловлены тем, что синдром обструктивной дефекации, который диагностируется наряду с ректоцеле, может быть результатом различных проблем, разрешение которых невозможно только хирургическим путем [58, 59].

В рамках проспективного исследования, проведенного в Италии, были обследованы 100 пациенток с выраженными эвакуаторными нарушениями из прямой кишки. У 2/3 из них был выявлен тревожный или депрессивный синдром, что является негативным предиктором отдаленных результатов лечения, предполагаемого у этих больных. Кроме этого у пациенток были выявлены такие патологические изменения как энтероцеле (17%), диссинергия мышц тазового дна (44%), снижение ректальной чувствительности (33%) и замедление транзита по ободочной кишке (28%) [60]. Перечисленные состояния могут сопутствовать ректоцеле и определять неблагоприятные функциональные результаты после хирургической коррекции дефекта ректовагинальной перегородки [61,62,63,64]. Эти же патологические изменения с течением времени могут ухудшить до 50% хорошие результаты хирургического лечения ректоцеле, полученные в ранние сроки после операции [58,61,64,65,66].

Следует также учитывать вероятность развития такого осложнения хирургического лечения ректоцеле как диспареуния, что значительно нарушает интимную жизнь пациенток. В связи с этим нужно с осторожностью прибегать к оперативному лечению у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь [67].

Таким образом, показания к хирургическому лечению устанавливаются в тех случаях, когда:

— пациентку субъективно беспокоят ощущения давления на влагалище и присутствие «мешка» во влагалище;

— опорожнение прямой кишки производится только с помощью ручного вспоможения и даже это не приносит удовлетворения от дефекации;

— все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки (соблюдение режима питания, применение слабительных препаратов, биофидбек-терапия) не дали положительного результата;

— по данным дефекографии вектор движения каловых масс направлен в сторону ректоцеле и остаточный объем контраста в кишке превышает 30%;

— по данным обследования ректоцеле сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки с клиникой недостаточности анального сфинктера [68,69].

3.2.2. Способы хирургического лечения

Для лечения ректоцеле предложено более 30 способов операций и их модификаций. Все вмешательства направлены на укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидацию дивертикулоподобного выпячивания и отличаются друг от друга хирургическими доступами [70, 71, 72, 62, 73].

  • Рекомендован трансвагинальный доступ – принцип операции заключается в восстановлении ректовагинальной фасции и укреплении ректовагинальной перегородки с помощью передней леваторопластики [68,27, 74,75].

Комментарий. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки физиологическим раствором с адреналином (1мл. адреналина на 400 мл. физ. раствора) производится продольный разрез задней стенки влагалища в проекции ректоцеле. Стенка влагалища отделяется от ректовагинальной фасции в латеральных направлениях, мобилизуется передняя стенка прямой кишки. На ректовагинальную фасцию накладывается несколько швов из синтетического длительно рассасывающегося материала (викрил, полисорб). Острым путем мобилизуются края леваторов и сшиваются над ранее ушитой фасцией. Задняя стенка влагалища ушивается непрерывным швом (викрил, полисорб).

При помощи этого метода удается добиться ликвидации дивертикулоподобного выпячивания во влагалище у 80% пациенток и необходимости ручного вспоможения при дефекации у 67% оперированных [68,74]. Однако у 33% больных не отмечается улучшения опорожнения прямой кишки, послеоперационная диспареуния возникает у 25%, проблемы с анальным держанием появляются у 36% оперированных, и по крайней мере 10% пациенток нуждаются в повторной оперативной коррекции [69,70,76,23]. 

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2а)

  •  Для укрепления ректовагинальной перегородки рекомендовано использовать синтетические (полипропилен, пролен) и биологические материалы (пермакол) [77,78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Таким же образом, как при типичной леваторопластике, обнажается передняя стенка прямой кишки, покрытая ректовагинальной фасцией. После ушивания последней на переднюю стенку прямой кишки помещается ромбовидный имплантат, размер которого адаптируется к размеру раны. Латеральные края имплантата подшиваются к надкостнице нисходящей ветви лобковой кости (викрил, полисорб), затем ушивается стенка влагалища. Данный метод позволяет укрепить ректовагинальную перегородку без натяжения тканей, которое создается при леваторопластике.

По результатам проспективного исследования было зарегистрировано улучшение опорожнения кишки после пластики ректовагинальной перегородки биологическим имплантом, однако признаки СОД были отмечены почти у половины оперированных через 3 года после операции [78].

  • Рекомендован трансректальный доступ, позволяющий иссечь избыточную слизистую оболочку и ликвидировать дефект ректовагинальной перегородки через прямую кишку [79, 80, 81,82,83].

Уровень убедительности рекомендации … (уровень достоверности доказательств – …)

Комментарий. В начале 90-х годов А. Лонго была предложена степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) при помощи циркулярного аппарата РРН-01, которая стала применяться для лечения ректоцеле и с недавних пор практически вытеснила традиционный трансректальный метод лечения [84,85]).

Методика. С помощью окончатого аноскопа накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8) – первый шов на 2 см. от зубчатой линии, второй – на 2 см. проксимальнее первого. В прямую кишку вводится рабочая часть циркулярного степлера РРН-01 с максимально выдвинутой головкой. Швы, подтягивающие стенку прямой кишки, завязываются на стержне аппарата, и головка смыкается с основной частью. При нажатии на ручку аппарата происходит резекция участка стенки прямой кишки, вовлеченной в аппарат, с формированием двухрядного скрепочного шва. Наложенный механический шов создает соединительнотканно-мышечный каркас передней стенки кишки, тем самым укрепляя ректовагинальную перегородку. Таким же образом производится резекция кишечной стенки по задней полуокружности.

Операция Лонго эффективна при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки [86].

По данным литературы результаты лечения ректоцеле методом Лонго, варьируют от 90% хороших результатов в первые месяцы после вмешательства до снижения эффекта от лечения и возврате симптомов у 52% пациенток через 18 месяцев после операции [87].

  • Трансперинеальный доступ – рекомендован для хирургической коррекции ректоцеле, сочетающегося с анальной инконтиненцией, обусловленной дефектом анального сфинктера. Во время операции производится восстановление ректовагинальной фасции передняя сфинктеролеваторопластика. […]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Производится гидравлическая препаровка ректовагинальной перегородки физиологическим раствором с адреналином (1мл. адреналина на 400 мл. физ. раствора). Разрез выполняется в поперечном направлении на границе слизистой влагалища и кожи промежности. Затем производится расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизация передней стенки прямой кишки, передних порций мышц леваторов. Далее выполняется восстановление ректовагинальной фасции и передняя леваторопластика. При наличии дефекта анального сфинктера, после иссечения замещающих его рубцовых тканей, сшиваются края сфинктера. Рана промежности ушивается в продольном направлении.

Улучшение эвакуаторной функции прямой кишки и анального держания наблюдается у 75% пациенток [88].

  • Трансперинеальный доступ рекомендован также для пластики ректовагинальной перегородки сетчатыми (полипропилен, пролен) или биологическими (пермакол) имплантатами [89,90,91,92].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Методика пластики такая же как при трансвагинальном доступе.По данным ретроспективного исследования, субъективное улучшение состояния было отмечено у 77% женщин после трансперинеальной пластики ректовагинальной перегородки с использованием полипропиленового и полиглактин-полипропиленового имплантов. [90].

Следует отметить, что операции с использованием синтетических имплантов для укрепления ректовагинальной перегородки в 6% случаев осложняются эрозией влагалища в области сетки, а у1,5% пациенток в послеоперационном периоде может возникнуть ректовагинальный свищ[93].

  • Трансабдоминальный доступ – рекомендован в тех случаях, когда дефект ректовагинальной перегородки сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки или энтероцеле.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Выполняется нижне-срединная лапаротомия. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюшина. Разрез продлевается вниз с переходом на маточно-прямокишечную складку. При этом производится мобилизация прямой кишки по правой полуокружности до боковой связки и спереди до анального сфинктера. На этом уровне к передней стенке прямой кишки, тремя швами (полисорб) фиксируется край полипропиленового имплантата, который имеет вид ленты размерами 3х10см. К этому же имплантату двумя-тремя швами с использованием аналогичного шовного материала фиксируется задний свод влагалища. Противоположный конец полипропиленовой ленты подшивается к мысу крестца (полисорб). Брюшина ушивается непрерывным швом с вовлечением в него края имплантата (полисорб). Таким образом уменьшается глубина Дугласова кармана.

Этот метод позволяет одновременно выполнить коррекцию ректоцеле, фиксацию кишки к крестцу и укрепление тазовой брюшины [94, 95,96].

Трансабдоминальная коррекция ректоцеле производится как открытым, так и лапароскопическим способом и позволяет добиться ликвидации анатомических дефектов ректовагинальной перегородки и улучшения функции прямой кишки более чем в 80% случаев [97,98, 99].  

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1. Профилактика

  • Для профилактика ректоцеле рекомендовано устранение факторов риска развития заболевания: повышение внутрибрюшного давления вследствие тяжелых физических нагрузок, запоров, хронических заболеваний легких, отсутствие послеродовых осложнений, адекватное выполнение акушерских и гинекологических пособий [6,7].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Вследствие беременности и родов происходит растяжение мышц тазового дна с развитием нейромускулярной дисфункции, которая носит обратимый характер [100]. В связи с этим для профилактики развития синдрома опущения промежности (СОП) и ректоцеле после родов рекомендовано проведение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна – гимнастика Кегеля [101, 102].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2а)

5.2 Диспансерное наблюдение

  • В послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение режима с ограничением физических нагрузок, включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости и использование объемных слабительных для регуляции стула, а также гимнастические упражнения для укрепления мышц тазового дна. У пациенток с наличием диссинергической реакции мышц тазового дна проводится курс биофидбек-терапии через 1 мес. после операции. При недостаточном эффекте от лечения курс повторяется через 3 месяца. […]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Контрольные осмотры рекомендованы через 3, 6, 9, 12 месяцев после оперативного лечения. Результаты оцениваются по опросникам качества жизни и шкалы эвакуаторных нарушений. Кроме этого необходимо инструментальное обследование через 6, 12, 24, 36 месяцев после операции для объективной оценки анатомического и функционального состояния тазовых органов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

 

Отрицательно влияют на исход лечения:

1.      Отказ от приема препаратов, улучшающих функцию толстой кишки и облегчающих опорожнение;

2.      Физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;

3.      Обострения хронических заболеваний легких, сопровождающихся длительным и натужным кашлем;

4.      Присоединения инфекционных осложнений.

6.1.Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное может проводиться в амбулаторных условиях при участии врача-колопроктолога или врача-хирурга. Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного стационара, необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Абдоминальная хирургия» перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов.

6.2. Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

 

 

 

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

















 

Критерии качества

уровень достоверности рекомендации

уровень убедительности рекомендации

Этап постановки диагноза

1

Выполнен ректальный и вагинальный осмотр

1b

A

2

Выполнена дефекография

1b

A

3

Выполнено трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ)

1b

A

4

Выполнена профилометрия

1b

A

5

Выполнена эвакуаторная проба

2b

B

6

Выполнено рентгенологическое исследование пассажа по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ)

2a

В

Этап консервативного лечения

1

Выполнено назначение терапии, улучшающей функцию толстой кишки после обследования и установления диагноза ректоцеле

2a

B

2

Проведена биофидбек-терапия после выявления сопутствующей диссинергии мышц тазового дна

2a

B

Этап хирургического лечения

1

Выполнена пластика ректовагинальной перегородки при отсутствии эффекта после консервативного лечения

1b

A

Этап контроля эффективности лечения

    1

Проводится диспансерное наблюдение за пациенткой

3

C

    2

Выполнено инструментальной обследование через 6,12,24,36 месяцев после операции

3

C

Список литературы

  1. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. Москва: «МИА», 2006.с. 193-208.

  2. Краснопольский В. Н., Иоселиани М. Н., Рижинашвили И. Д., Слободянюк А. И. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин. Акушерство и гинекология. 1990. № 8. с. 58-61.

  3. Попов А. А., Славутская О. С, Рамазанов М. Р. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин. Эндоскопическая хирургия. 2002. № 6. с.13-15.

  4. Fritel X., Ringa V., Varnoux N. et al. Mode of delivery and fecal incontinence at midlife: a study of 2,640 women in the Gazel cohort. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 110, No. 1. P. 31–38.

  5. Moalli P.A., Jones I.S., Meyn L.A., Zyczynski H.M. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 101. P. 869–874.

  6. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R. et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107.P. 1253–1260.

  7. Nygaard I., Bradley C., Brandt D. Women`s Health Initiative. Pelvic organ prolapse in older women: prevalence and risk factors. ObstetGynecol. 2004. Vol. 104. P. 489-497.

  8. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence //Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 89. P. 501–506.

  9. Mant J., Painter R., Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br. J.Obstet.Gynecol. 1997;104:579–85.

  10. Tegerstedt G., Miedel A., Maehle-Schmidt M. et al. Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: a population-based approach. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194, No. 1. P. 75–81.

  11. Hendrix S.L., Clarc A., Nygaard I., Aragaki A., Barnabei V., McTieran A. Pelvic organ prolapse in Women`s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 1160-6.

  12. Swift S., Woodman P., O’Boyle A. et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects // Am. J. Obstet.Gynecol. 2005. Vol. 192. P. 795–806.

  13. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Джанаев Ю.А., Бирюков О.М., Мудров А.А., Краснопольская И.В. Особенности клинической картины и характер нейро-функциональных нарушений у больных ректоцеле. Колопроктология. 2012. №4(42).с. 27-32.

  14. Block I.R. Transrectal repair of rectocele using obliterative suture. Dis Colon Rectum. 1986, 29:707-711.

  15. Savoye-Collet C, Savoye G, Koning E, Leroi A.M, Dacher J.N. Defecography in symptomatic older women living at home. Age Ageing.2003, 32:347-350.

  16. Баяхчиянц А.Ю. Тактика лечения ректоцеле с сочетанными заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Ю.Бахчиянц. Ереван, 1992. — 22 с.

  17. Слободянюк Б.А. Сравнительный анализ лапароскопического и вагинального доступов при лечении генитального пролапса с использованием синтетических материалов. Дис. ….к-та мед. наук. М 2009; 133.

  18. Bartolo D.C., Bartram C.I., Ekberg O. et al. SimposiumProctography. Int J Colorectal disease. 1988, 3:67-89.

  19. Shovron P.G., McHugh S., Diamant N.E., Somers S., Stevenson G.W. Defecography in normal volunteers: Results and implications. Gut. 1989;30:1737-49.

  20. Freimanis M.G., Wald A., Caruana B., Bauman D.H. Evacuation proctography in normal volunteers. Invest Radiol. 1999;26:581-585.

  21. Selvaggy F., Pesce G., Scotto Di Carlo E. et al. Evaluation of normal subjects by defecographic techniques. DisColonRectum. 33:698-702.

  22. Brandt L.J., Schoenfeld P., Prather C.M. et al. An evidence-based approach to the management of cronic constipation in North America. American College of Gastroenterology Task Force 2005;100:S1-4.

  23. Keighley M.R.B.,  «Stipsy,» in Chirurgia di Ano-Retto e Colon, Keighley M.R.B. and Williams N.S., eds. p.p. 615-644, PiccinPadova. Italy. 2000.

  24. Weber A.M., Walters M.D., Ballard L.A., Booher D.L., Piedmonte M.R. Posterior vaginal prolapse and urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 1995;85:483-7.

  25. Handa V.L., Harvey L., Cundiff G.W., Siddique S.A., Kjerulff K.H. Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:751-6.

  26. Weber A.M., Walters M.D., Piedmonte M.R. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am. J.Obstet Gynecol. 2000;182:1610-5.

  27. Kahn M.A., Stanton S.L. Techniques of rectocele repair and their effects on bowel function. IntUrogynecol J. 1998, 9:37-47.

  28.  Felt-Bersma R.J.F., Cuesta M.A. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele and solitary rectal ulcer syndrome. GastroenterolClin North Am. 30:199-222.

  29. Soares FA, Regadas FS, Murad-Regadas SM, Rodrigues LV, Silva FR, Escalante RD, Bezerra RF. Role of age, bowel function and parity on anorectocele pathogenesis according to cinedefecography and anal manometry evaluation. Colorectal Dis. 2009. Nov;11(9):947-50. (УD-III cross-sectional study).

  30. Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ 3rd, Schleck CD, Zinsmeister AR, Gebhart JB. Risk factors for pelvic floor repair after hysterectomy. Obstet Gynecol. 2009, Mar; 113(3):601-8.
  1. Brandt L.J., Schoenfeld P., Prather C.M. et al. An evidence-based approach to the management of cronic constipation in North America. American College of Gastroenterology Task Force 2005;100:S1-4.

  2. Drossman D.A., Corraziari E., TalleyN.J. et al. In Drossman D.A. Functional bowel disorders in Rome II: the Functional Gastrointestinal Disorders: diagnosis, pathophisiology, and treatment: a multinational consensus. 2nd ed. McLean, VA; Degnon Associates. 2000:352-97.

  3. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;130:1480-91.

  4. Rantis P.C., Vernava A.M., Daniel G.L., Longo W.E. Chronic constipation: is the workup worth the cost? Dis Colon Rectum. 1997. 40:280-6.

  5. Dobben A.C., Wiersma T.G., Janssen L.W. et al. Prospective assessment of interobserver agreement for defecography in fecal incontinence. Am J Roentgenol. 2005;185:1166-72.

  6. Regadas F.S.P., Murad-Regadas S.M., Wexner S.D. et al. Three-dimensional endosonography and anal manometry in assessment anterior rectocele in women. A new pathogenesis concept  and the basic surgical principle. Colorectal Dis. 2006;9:80-5.

  7. ЗароднюкИ.В. Рентгенологическаядефекографиявобследованииколопроктологическихбольных // Радиология – практика. 2004. №2.с.26-30.

  8. Beck D.E. Simplified balloon expulsion test. Dis Colon Rectum. 1992;35:597-8.

  9. Fleshman J.W., Dreznik Z., Cohen E., Fry R.D., Kodner I.J. Balloon expulsion test facilitates diagnosis of pelvic floor outlet obstruction due to nonrelaxing puborectalis muscle. DisColonRectum. 1992;35:1019-25.

  10. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э. И., Полетов Н. Н., Фоменко О. Ю., Алешин Д. В. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции. Колопроктология. 2006. №2(16).с. 24-30.

  11. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. et al. Simplified assessment of colonic transit. Gastroenterology 1987;92:40-7.

  12. Hutchinson R., Kumar D. Colonic and small-bowel transit studies. In:  Wexner S.D., Bartolo D.C., eds. Constipation: etiology, evaluation and management. Oxford: Butterworth-Heinemann, Ltd., 1995:52-62.

  13. Van der Sijp J.R., Kamm M.A., Nightingale J.M. et al. Radioisotope determination of regional colonic transit in severe constipation: comparison with radiopaque marcers. Gut. 1993;34:402-8.

  14. McLean R.G., Smart R.C., Gaston-Parry D. et al. Colon transit scintigraphy in health and constipation using oral iodine-131-cellulose. J Nuc Med. 1990;31:985-9.

  15. Schmitt B., Wexner S.D., Bartolo D.C. Surgical treatment of colonic inertia. In: Wexner S.D., Zbar A.P., Pescatori M., eds. Complex anorectal disorders: investigation and management. London: Spinger-Verlag, 2005:153-9.

  16. Voderholzen W.A., Schatke W., Mudldorfer B.E. et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol. 1997;92:95-8.

  17. Anti M., Pignataro G., Armuzzi A. et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber dieton stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology. 1998;45:727-32.

  18. Griffenberg L., Morris M., Atkinson N., Levenback C. The effect of dietary fiber on bowel function following radical hysterectomy: a randomized trial. GynecolOncol. 1997;66:417-24.

  19. Cleveland M.V., Flavin D.P., Ruben R.A., Epstein R.M., Clarc G.E. New polyethylene glycol laxative for treatment of constipation in adults: a randomized, doble-blind, placebo controlled study. SouthMed J. 2001;94:478-81.

  20. Ramkumar D., Rao S.S. Efficasy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71.

  21. Evans B.W., Clarc W.K. et al. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; Issue 2.

  22. Dettmar P.W., Sykes J. A multi-centre, general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation. Curr Med Res Opin. 1998; 14:227-33.

  23. Jones M.P., Talley N.J., Nuyts G., Dubois D. Lack of objective of efficacy of laxatives in chronic constipation. Dig Dis Sci. 2002;47:2222-30.

  24. Chiaroni G., Whitehead W.E., Pezza V. Et al. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dissynergia. Gastroenterology. 2006;130:657-64/

  25. Wang J., Luo M.H., Qi Q.H., Dong Z.L. Prospective study of biofeedback retraning in patients with chronic idiopathic functional constipation. World J Gastroenterol. 2003;9:2109-13.

  26. Wexner S.D., Cheape J.D., Jorge J.M. et al. A prospective assessment of biofeedback for treatment of paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum. 1992;35:145-50.

  27. Wexner S.D., Cheape J.D., Jorge J.M. et al. A prospective assessment of biofeedback for treatment of paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum. 1992;35:145-50.

  28. Pescatori M., Boffi F., Russo A., Zbar A.P. Complications and recurrence after excision of rectal internal mucosal prolapse for obstructed defecation. Int J Colorectal Dis. 2006;21:160-65.

  29. Pescatori M., Spyrou M., Pulvurentid`Urso A. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the `iceberg diagram`. Colorectal Dis. 2007; 9:452-56.

  30. Pescatori M., Zbar A.P. Reinterventions after complicated or failed STARR procedure. Int J Colorectal Dis. 2009;24:87-95.

  31. Christiansen J., Zhu B.W., Ramussen O.O., S?rensen M. Internal rectal intisusseption: Results of surgical repair. Dis Colon Rectum. 1992;35:1026-28.

  32. Boccasanta P., Venturi M., Calabr? G. et al. Which surgical approach for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists. Tech Coloproctol. 2001;5:149-56.

  33. Vermeulen J., Lange J.F., Sikkenk A.C., van der Harst E. Anterolateral rectopexy for correction of rectocele leads to good anatomical but poor functional results. Tech Coloproctol. 2005;9:35-41.

  34. Roman H., Michot F. Long-term outcomes of transanal rectocele repair Dis Colon Rectum. 2005;48:510-17.  

  35. Schultz I., Mellgren A. Dolk A., Johansson C., Holmstr?m B. Long-term results and functional outcome after Ripsteinrectopexy. Dis Colon Rectum. 2000;43:35-43.

  36. Brown A.J., Anderson J.H., McKee R,F., Finlay I.G. Surgery for occult rectal prolapse. Colorectal Dis. 2004;6:176-79.

  37. Weber A.M., Richter H.E. Pelvic organ prolapse. Obstet and Gynecol. 2005. Vol. 106.no 3, pp.615-634.

  38. Mellgren A., Anzen B., Nilsson B.Y. et al. Results of rectocele repair. A prospective study. Dis Colon Rectum. 1995;38:7-13.

  39. Singh K., Cortes E., Reid W.M.N. Evaluation of the fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse. Obstet and Gynecol. 2003. Vol. 101, no 2. pp.320-324.

  40. Arnold MW, Stewart WR, Aguilar PS. Rectocele repair. Four years» experience. Dis Colon Rectum. 1990. Aug;33(8):684-7.

  41. Watson SJ, Loder PB, Halligan S, Bartram CI, Kamm MA, Phillips RK. Transperineal repair of symptomatic rectocele with Marlex mesh: a clinical, physiological and radiologic assessment of treatment. J Am Coll Surg. 1996. Sep;183(3):257-61.

  42. Van Laarhoven CJ, Kamm MA, Bartram CI, Halligan S, Hawley PR, Phillips RK. Relationship between anatomic and symptomatic long-term results after rectocele repair for impaired defecation. Dis Colon Rectum. 1999. Feb;42(2):204-10; discussion 210-1.

  43. Arezzo A., Pescatori M. Surgical procedures for evacuatory disorders. Ann Ital Chir. 2009;80:261-266.

  44. Jeffcoat T.N. Posterior colpoperineorraphy. Am J ObstetGynecol; 1959;77:490-502.

  45. Zbar A.P., Leineman A., Fritsch H., Beer-Gabel M., Pescatori M. Rectocele: patogenesisand  surgical management. Int J Colorectal Dis. 2003;18:369-84.

  46. Kahn M.A., Stanton S.L. Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynecol. 1997;104:882-6.

  47. Parker M.C., Phillips R.K. Repair of rectocele using Marlex mesh. Ann Roy CollSurg Eng. 1993;75:193-94.

  48. Altman D., Zetterstorm J., Mellgren A. et al. A three-year prospective assessment of rectocele repair using porcine xenograft. Obstet Gynecol. 2006;107:59-65.

  49. Pichford C.A. Rectocele: a cause of anorectal pathological changes in women. Dis Colon Rectum. 1967;10:464-6.

  50. Sullivan E.S., Leaverton G.H., Hardwick C.E. Transrectal perineal repair: an ajunct to improved function after anorectal surgery. Dis Colon Rectum. 1968;11:106-14.

  51. Marks M.M. The rectal side of the rectocele. Dis Colon Rectum. 1967;10:387-8.

  52. Arnold M.W., Steward W.R., Aguilar P.S. Rectocele repair: four years` experience. Dis Colon Rectum. 1990;33:684-7.

  53. Sehapayak S. Transrectal repair of rectocele: an extended armamentrarium of colorectal surgeons. A report of 355 cases. Dis Colon Rectum. 1985;28:422-33.

  54. Longo A. Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and of hemorrhoidal prolapsed with circular suturing device: a new procedure. In Progressing of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery. 1988. p.p. 777-784.

  55. Altomare D.F., Rinaldi M., Veglia A., Petrolino M., De Fasio M., Sallustio P. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stepler: a novel surgical technicue. Dis Colon Rectum. 2002. Vol.45. no.11. p.p. 1549-1552.

  56. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G., Izzo G., Di Martino N. Stapled transanal rectal resection to treat obstructed defecation caused by rectal intossusception and rectocele. Int J Colorectal Dis. 2006. Vol 21. no. 7. p.p. 661-667.

  57. Boccasanta P., Venturi M., Calabro G., Maciocco M., Roviaro G.C. Stapled transanal rectal resection in solitary rectal ulcer associated with prolapse of the rectum: A prospective study. Dis Colon Rectum. 2008;51:348-54.

  58. Ayabaca S.M., Zbar A.P., Pescatori M. Anal continence after rectocele repair. Dis. Colon Rectum. 2002;45:63-9.

  59. Watson S.J., Loder P.B., Halligan S., Bartram C.I., Kamm M.A., Philips R.K. Transperineal repair of symptomatic rectocele with Marlex mesh: a clinical, physiological, and radiological assessment of treatment. J Am Coll Surg. 1996;183:257-61. 

  60. Mercer-Jones M., Sprowson A., Varma J. Outcome after transperineal mesh repair of rectocele: A case series. Dis Colon Rectum, 2004; 47:864-68.

  61. Smart N.J., Mercer-Jones M.A. Functional outcome after transperineal rectocele repair with porcine dermal collagen implant. Dis Colon Rectum. 2007;50:1422-7.

  62. Milito G., Cadeddu F., Grande M., Selvaggio I., Farinon A.M. Advances in treatment of obstructed defecation: Biomeshtransperinealrepair. Dis Colon Rectum. 2009;52:2051.

  63. Goh J.T.W., Dwyer P.L. Effectiveness and safety of polypropylene mesh in vaginal prolapsed surgery. IntUrogynecol J. 2001;12:S90.

  64. D`Hoore A., Vanbeckevoort D., Penninckx F. Clinical, phisiological and radiological assessment of rectovaginal septum reinforsment with mesh for complex rectocele. Br J Surg. 2008;95:1264-272.

  65. Lyons T.L., Winer W.K. Laparoscopic rectocele repair using polyglactin mesh. J Am AssocGynecolLaparosc. 1997;4:81-4.

  66. Addison W.A., Cundiff G.W., Bump R.C., Harris R.L. Sacral colpopexy is the preffered treatment for vaginal vault prolapse. J Gynecol Tech. 1996;2:69-74.

  67. Xynos E. Functional results after surgery for obstructed defecation. ActaChirIugosl. 2012;9(2):25-9.

  68. Сundiff G.W., Harris R.L., Coates K., Low V.H.S., Bump R.C., Addison W.A. Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associates with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1345-55.

  69. Sullivan E.S., Longaker CC.J., Lee P.Y. Total pelvic mesh repair: ten-year experience. Dis Colon Rectum. 2001;44:857-63.

  70. Weidner A.C., Jamison M.G., Branham V. et al. Neuropathic injury to the levatorani occurs in 1in 4 primaparous women. AmJObstetGynec. 2006. Vol.195. P. 1851-1856.

  71. Marques A, Stothers L, Macnab A. The status of pelvic floor muscle training for women.Can UrolAssoc J. 2010. Dec;4(6):419-24.

  72. Harvey MA. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J ObstetGynaecol Can. 2003. Jun;25(6):487-98.

Приложение А1. Состав рабочей группы























Ф.И.О.

Ученая степень

Ученое звание

Профессиональная ассоциация

1

Шелыгин Юрий Анатольевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

2

Бирюков Олег Михайлович

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

3

Васильев Сергей Васильевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

4

Григорьев Евгений Григорьевич

Д.м.н.

Профессор, член-корр. РАМН

Ассоциация колопроктологов России

5

Григорян Вадим Вирабович

К.м.н.

Доцент

Ассоциация колопроктологов России

6

Зароднюк Ирина Владимировна

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

8

Кашников Владимир Николаевич

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

9

Кузьминов Александр Михайлович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

10

Лахин Александр Владимирович

 

Ассоциация колопроктологов России

11

Муравьев Александр Васильевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

12

Олейник Наталья Витальевна

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

13

Орлова Лариса Петровна

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

14

Пак Владислав Евгеньевич

К.м.н.

Доцент

Ассоциация колопроктологов России

15

Темирбулатов Виль Мамилович

Д.м.н.

Профессор, член-корр. РАМН

Ассоциация колопроктологов России

16

Темников Александр Иванович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

17

Титов Александр Юрьевич

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

18

Тотиков Валерий Залимханович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

19

Хубезов Дмитрий Анатольевич

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

20

Хомочкин Виталий Викторович

К.м.н.

Доцент

Ассоциация колопроктологов России

21

Чибисов Геннадий Иванович

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

22

Яновой Валерий Владимирович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

Все члены рабочей группы являются членами Ассоциации колопроктологов России.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врач – колопроктолог.

  2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 — Уровни достоверности доказательности








Уровень достоверности

Тип данных

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

 

Таблица П1 — Уровни убедительности рекомендаций





Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

 

 

 

 

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

  2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

  3. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

  4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

  5. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской   Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной   экспертизы»;

  6. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Форма помощи

Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациенткам с ректоцеле носит плановый характер.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий и консервативного лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Хирургическое лечение проводится в условиях специализированных отделений стационара.

 

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Курс ЛФК для пациентов с синдромом опущения промежности (комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц тазового дна):


Приложение Г.

Для объективизации степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки нами разработана шкала бальной оценки, включающая девять параметров (основных симптомов) с несколькими вариантами ответов, имеющими коды в балах.

Шкала бальной оценки степени нарушений эвакуаторной функции толстой кишки.












 

Признак

Характеристика

Баллы

1.

 

Самостоятельный стул

0

1

2

2.

 

Позывы на дефекацию

0

1

2

3.

 

Применение слабительных средств

0

1

2

3

4.

 

Использование очистительных клизм

0

1

2

3

5.

Длительное натуживание при дефекации (> 25% от времени дефекации)

— постоянно

0

1

2

 

 

6.

 

 

Плотный/фрагментированный кал

— постоянно

0

1

2

7.

Ощущение неполного опорожнения при дефекации

— постоянно

0

1

2

8.

Необходимость ручного пособия при дефекации

— постоянно

0

1

2

9.

 

 

Наличие и давность запоров

 

0

1

2

3

4

Максимальная оценка по шкале составляет 22 бала и свидетельствует о наиболее выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Данная шкала позволяет объективизировать степень нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, определить алгоритм консервативной терапии и прогнозировать результаты лечения. Суммарный балл выше 12 свидетельствует не только о нарушениях опорожнения прямой кишки, но и о выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки.

Для оценки качества жизни пациенток с синдромом опущения промежности применяется вопросник PFDI-20 (PELVICFLOORDISORDERSDISTRESSINVENTORY):

Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6)

  1. Вы обычно испытываете чувство давления в нижних отделах живота?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Вы обычно испытываете тяжесть в области таза?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. У Вас выпадает что-то из влагалища, что Вы можете почувствовать или увидеть?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Необходимо ли Вам вправить влагалище или часть прямой кишки для полного опорожнения

кишечника?

?Нет 0; ?Да

Если да, то как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Вы обычно испытываете чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Вам когда-нибудь требовалось вправлять влагалище для начала мочеиспускания или полного

опорожнения мочевого пузыря?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

Colorectal-Anal Distress Inventory 9 (CRAD-8)

  1. Вы чувствуете необходимость сильного натуживания для опорожнения кишечника?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. У Вас бывает чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при хорошо оформленном стуле?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

106

  1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при жидком стуле?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. У Вас бывают эпизоды недержания газов?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Испытываете ли Вы боль при дефекации?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Испытываете ли Вы нестерпимо сильные позывы к дефекации?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Выпадала ли когда-нибудь у Вас часть прямой кишки через анальное отверстие?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

Urinary Distress Inventоry 6 (UDI-6)

  1. Бывают ли у Вас учащенное мочеиспускание?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Бывает ли у Вас недержание мочи вследствие сильного позыва к мочеиспусканию?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Бывает ли у Вас недержание мочи при кашле, чихании, или смехе?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Теряете ли вы мочу в незначительных количествах (по каплям)?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Испытываете ли Вы затруднение опорожнения мочевого пузыря?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Испытываете ли Вы боль или дискомфорт в нижних отделах живота или области половых органов

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

При подсчете баллов вычисляется среднее арифметическое в каждой группе вопросов (разброс от 0 до 4), значение умножается на 25, при этом разброс показателей составляет 0-100 баллов. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника.

Для подсчета вопросника PFDI-20 необходимо сложить 3 шкалы вместе (разброс показателей составляет 0-300 баллов).

39

Ректоцеле — что это такое?

В дальнейшем, при прогрессировании заболевания, женщинам приходится помогать себе пальцами, выдавливать содержимое кармана или со стороны влагалища, или сжимая ягодицы.
 Дефекация становится болезненной. Скопление каловых масс в образовавшемся кармане может стать причиной серьезных воспалительных заболеваний прямой кишки. В связи с тем, что больной приходится все время сильно тужиться, появляются риск развития анальных трещин и геморроя.
 Дальнейшее прогрессирование заболевания ведет к опущению стенок влагалища и развитию недержания мочи. Кроме того, возникают проблемы и с половой жизнью – поскольку карман выпирает в сторону влагалища, увеличивая его объем, у женщин может возникать дискомфорт или даже боль при половом акте.
 В запущенных случаях ректоцеле стенка прямой кишки попросту свисает из влагалища.
 Словом, ректоцеле – это проблема с которой необходимо бороться уже при появлении первых признаков заболевания.
 Причинами ректоцеле являются различные процессы, вызывающие нарушение взаиморасположения органов малого таза и ослабление мышц тазового дна.
Пример:

  • вынашивание многоплодной беременности;
  • сложные роды, во время которых использовались эпизиотомия или перинеотомия (рассечение задней спайки влагалища), или накладывание акушерских щипцов;
  • постоянные запоры, которые со временем приводят к патологии прямой кишки;
  • травмы или последствия перенесенных воспалительных заболеваний, ставшие причиной потери эластичности мышц, поддерживающих органы малого таза;
  • врожденная патология развития перегородки между влагалищем и прямой кишкой;
  • чрезмерные физические нагрузки, которые вызвали ослабление ректальных и вагинальных мышц;
  • возрастные изменения.

Различают три стадии развития заболевания.

  • Выпячивание стенки кишки произошло не более чем на два сантиметра. При этой стадии заболевания пациент в подавляющей части случаев жалоб не предъявляет.
  • Выпячивание увеличивается до 2-4 см. На данном этапе женщину беспокоит дискомфорт при дефекации, частые позывы и не полное очищение кишечника.
  • На последней стадии выпячивание уже достигает 4 и более см. При этом происходит выпадение влагалища из половой щели.

Если при первой стадии заболевания можно добиться хороших результатов консервативными методами лечения (нормализация работы кишечника, физические упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна), то вторая и третья стадии требуют хирургического вмешательства. Суть операции сводится к ликвидации выпячивания кишки, фиксации ее передней стенки и укреплению ректо-вагинальной перегородки. При этом уменьшается емкость влагалища.
Реабилитация в послеоперационном периоде длится 2–3 недели. Единственный отрицательный фактор – воздержание от половой жизни в течение 1,5–2 месяцев. Зато потом…
ВСЕ ОКУПИТСЯ С ЛИХВОЙ!!!

Ректоцеле — симтомы и лечение 1, 2 и 3 стадий в Пензе — Омега Клиник

Ректоцеле – выпячивание передней стенки прямой кишки в заднюю стенку влагалища. Заболевание возникает у женщин после трудных родов с разрывом промежности. Происходит расхождение передней порции мышц поднимающих задний проход, ослабление сфинктера, структур тазового дна и ректовагинальной перегородки. В результате такой травмы прямая кишка образует карман, в котором скапливаются каловые массы. Таким образом нарушается эвакуаторная функция кишечника.

Ректоцеле проявляет себя анальным дискомфортом, различного рода болевыми ощущениями, чувством неполного опорожнения. Длительное нахождение кала в прямой кишке приводит к проктиту (воспалению слизистой оболочки), могут быть выделение крови и слизи, сексуальные расстройства. Больные вынуждены прибегать к приему слабительных средств, а по мере прогрессирования заболевания к ручным пособиям по освобождению кишки от кала (сжимание ягодиц и бедер, надавливание на промежность и заднюю стенку влагалища, вплоть до механического извлечения кала из прямой кишки при помощи пальцев).
Различают три степени ректоцеле. При первой степени заболевании жалобы отсутствуют, либо выражены незначительно. Выявляется небольшое выпячивание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании. При второй степени ректоцеле появляются жалобы на ощущение неполного опорожнения прямой кишки, затруднение дефекации, требующее ручного пособия. При третей стадии заболевание к нарушению дефекации присоединяются недостаточность анального сфинктера, выпадение передней стенки влагалища, опущение матки.
Диагностика ректоцеле достаточно проста. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выпячивание ее передней стенки в сторону влагалища. Для исключения других заболеваний, установление степени нарушения эвакуации кишечного содержимого проводится дефекография.
Лечение первой степени ректоцеле начинают с консервативных мероприятий. Назначается лечебная гимнастика для укрепления мышц тазового дна, регулирование стула диетой, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. При второй и третей стадии заболевания показано оперативное лечение. В последние годы, с успехом применяется аппаратная пластика передней стенки прямой кишки с использованием одноразовых циркулярных сшивающих аппаратов. Методика привлекает минимальной травматичностью, быстрой реабилитацией и хорошими результатами лечения. В запущенной стадии заболевания, помимо ликвидации выпячивания прямой кишки, необходимы пластика мышц тазового дна и анального сфинктера, устранение опущения матки и влагалища. Поэтому, планировать и проводить операции запущенных форм ректоцеле, целесообразно с участием гинекологов.

Синдром ректального кармана после ушной мукозэктомии


Задача:

Сшитая ректальная мукозэктомия (SM) менее болезненна, чем ручная геморроидэктомия, но может сопровождаться необычными осложнениями, которые могут потребовать повторного вмешательства. Целью настоящего исследования было сообщить о конкретном послеоперационном осложнении, синдроме ректального кармана (RPS).


Методы:

Шесть пациентов, четыре женщины и два мужчины, пять с тяжелой прокталгией и признаками перемежающегося сепсиса и один с фекальными загрязнениями после СМ, прошли клиническое обследование, проктоскопию (n = 5), анальную манометрию и ультразвуковое исследование (n = 4), выявившие болезненные ощущения в слизистой оболочке прямой кишки. карман с внутрипросветным отверстием на уровне линии шва.Четверо из них перенесли повторное вмешательство.


Результаты:

Во время операции у четырех пациентов было обнаружено, что в ректальном кармане застрял фекалий с лежащим в основе хроническим абсцессом. Во всех случаях полость была вскрыта и кюретизирована. Одной из женщин через год потребовалась фистулотомия нижнего межсфинктера. Ни в одном из остальных случаев эндоректальное образование карманов и абсцесс или простатит не рецидивировали после среднего периода наблюдения в 25 месяцев (от 2 до 60 месяцев).У пациента мужского пола по-прежнему наблюдалась умеренная поствакуационная боль и простатит, возможно, из-за бактериальной транслокации через два месяца. В целом частота постмукозэктомии RPS в наших отделениях составила 2,5%.


Выводы:

RPS может возникнуть после SM, вероятно, из-за отказа кисетной нити или скоб, вызывающих дефект шва, ведущий к интрамуральному синусу, и в большинстве случаев может быть успешно вылечен трансанальным откладыванием.

Ректальное опускание и ректальный пролапс | MUSC Health

Что такое ректальный спуск?

Некоторые люди испытывают большие трудности при опорожнении прямой кишки из-за того, что называется ректальным опусканием. Ректальное опускание — проблема, связанная с родами. Когда женщина рожает, нормальные места прикрепления прямой кишки к нижней части позвоночника могут растянуться или разорваться. Этот разрыв позволяет прямой кишке упасть в таз, где она принимает горизонтальное положение.Передняя часть прямой кишки может упасть в верхушку анального канала и заблокировать анальное отверстие.

Как работает прямая кишка?

Нормальная прямая кишка прилегает к крестцу (нижней части позвоночника) плавным изгибом вниз к анальному отверстию. Когда человек опорожняет кишечник, мышцы тазового дна расслабляются, а прямая кишка опускается и выпрямляется, так что она оказывается почти прямой вверх и вниз (вертикально) над анальным отверстием. Таким образом, содержимое прямой кишки может выходить наружу.

Когда человек пытается опорожнить кишечник, давление в брюшной полости увеличивается.Если прямая кишка правильно прикреплена к крестцу, повышенное давление в брюшной полости выдавливает ректальное содержимое, как зубную пасту из тюбика. Прямая кишка представляет собой мягкую податливую трубку. Если он не поддерживается прочно нижней частью позвоночника, он соскальзывает вниз по тазу и блокирует анальное отверстие.

Сравним прямую кишку с носком. Если вы поддерживаете носок одной рукой по обе стороны от верхнего открытого конца, то легко засунуть в него ногу и полностью вставить внутрь. Если, однако, носок лежит на полу без поддержки или удержания на месте, тогда будет очень трудно поставить в него ногу, не говоря уже о том, чтобы полностью вставить ногу.То же самое и с прямой кишкой. Руки, поддерживающие носок, представлены прикреплениями верхней части прямой кишки к позвоночнику.

Каковы симптомы опускания прямой кишки?

Зная это, можно предсказать, какие жалобы будут у людей с ректальным спуском. Если у них нет кишечной инерции, у них будет обычное количество стула, поступающего в прямую кишку ежедневно. Они почувствуют позыв к опорожнению кишечника; но даже при натуживании прямая кишка не опорожняется.Это отличается от людей с инерцией толстой кишки. Человек с инерцией толстой кишки может не чувствовать потребности в опорожнении кишечника в течение недели или более за раз. Человек с ректальным опусканием без инерции толстой кишки будет чувствовать потребность опорожнять кишечник каждый день.

Пациентам с ректальным опусканием требуется много времени, чтобы опорожнить кишечник. Даже после опорожнения кишечника может казаться, что прямая кишка не пуста.

Им может казаться, что прямая кишка выпадает из таза.Они могут чувствовать тяжесть внизу таза. Женщина может почувствовать, как масса прижимается к ее влагалищу.

Люди с ректальным опусканием испытывают трудности при опорожнении прямой кишки. Они должны напрягаться, чтобы опорожнить кишечник. Им, возможно, придется ввести пальцы в прямую кишку или (в случае женщины) во влагалище или надавить на область таза, чтобы кишечник начал двигаться.

Во время операции врачи иногда замечают, что прямая кишка упала и просто лежит на дне таза.

Прежде чем говорить о том, как исправить ректальное опускание, давайте обсудим некоторые другие формы ректального опускания. Первый — солитарная язва прямой кишки.

Солитарная язва прямой кишки

Иногда при опускании прямой кишки передняя стенка прямой кишки проваливается в анальный канал. Напряжение вызывает давление на переднюю стенку прямой кишки и развивается пролежень. Эта язва называется солитарной язвой прямой кишки. У него белое основание и резкие отчетливые края. Когда мы видим это, мы можем быть уверены, что присутствует опускание прямой кишки.Эта солитарная язва прямой кишки может вызвать боль и кровотечение.

Ректоцеле

Ректоцеле — это выпуклость нижней части прямой кишки во влагалище, над или за ним. Ректоцеле задерживает стул и не может опорожняться. Ректоцеле, вероятно, чаще встречается у женщин, перенесших гистерэктомию. Прямая кишка попадает на место матки. Женщине с ректоцеле может потребоваться ввести палец во влагалище, чтобы вытолкнуть стул. Дефекография демонстрирует выпячивание прямой кишки вперед.

Размягчители стула и клетчатка могут помочь.В противном случае может потребоваться операция.

Ректоцеле может возникнуть только в том случае, если связи между прямой кишкой и влагалищем ослаблены, и если дополнительная прямая кишка тянется вниз или растягивается, образуя мешочек

Если ректоцеле вызывает затруднения при опорожнении прямой кишки, необходимо исправить связанное с ней опорожнение прямой кишки. Операция, рекомендованная при симптоматическом ректоцеле, аналогична операции, проводимой при ректальном опускании.

Пластика ректоцеле может быть выполнена через влагалище, но это не исправляет опускание прямой кишки.Часто он не решает проблемы опорожнения прямой кишки, связанные с ректоцеле.

Обычно мы можем подтвердить, что у женщины опускание прямой кишки, поговорив с ней и осмотрев ее. Мы должны подтвердить диагноз дефекографией. Дефекография использует видео-рентгеновские лучи для изучения формы и положения прямой кишки при ее опорожнении.

Что такое ректальный пролапс?

Другая форма ректального опускания — выпадение прямой кишки. Когда прямая кишка опускается в таз, она может опускаться так далеко, что фактически выпадает через анальное отверстие в виде розовой мясистой круглой шишки.Это называется выпадением прямой кишки.

Выпадение прямой кишки может привести к запору, так как оно может вызвать закупорку анального отверстия. Выпадение может растягивать мышцы анального сфинктера и вызывать анальное истечение (недержание кала).

Выпадение прямой кишки — это не рак и не перерастет в рак. Поэтому лечение необходимо только в том случае, если оно вызывает проблему.

Симптомы пролапса, которые могут указывать на необходимость хирургического вмешательства, включают постоянное кровотечение, хронический запор, трудности с опорожнением прямой кишки, напряжение при опорожнении кишечника, слизистый дренаж, выступающую опухоль, неспособность контролировать твердый, жидкий или газовый стул или прогрессирующее ослабление. мышц анального сфинктера.

Целью операции является удаление лишней длины прямой кишки и повторное подвешивание прямой кишки к нижней части позвоночника.

Пролапс можно исправить с помощью анальной или абдоминальной хирургии. При абдоминальной хирургии сигмовидная кишка удаляется, а прямая кишка пришивается к крестцу (как при операции по ректальному опусканию).

Еще один способ добиться укорочения и повторного подвешивания кишечника — удалить лишнюю длину прямой кишки через задний проход. Затем концы кишечника соединяются вместе чуть выше анального отверстия.Удаление всего лишнего кишечника оставляет укороченную прямую кишку, свисающую с внутренней стороны живота слева, рядом с селезенкой и ребрами. Эта операция не требует разреза на передней части живота, и нет риска повреждения нервов полового члена у мужчин.

Если у человека наблюдается выпадение прямой кишки и недержание кала (неспособность контролировать дефекацию), исправление выпадения прямой кишки также корректирует недержание кала примерно в 50% случаев. Однако, если мышцы сфинктера очень слабы, исправление пролапса не исправит недержание мочи.Для сокращения мышц анального сфинктера может потребоваться дополнительная операция.

ENTEROCELE, RECTOCELE ИЛИ ОБА? —

Мало о чем говорят, часто упускают из виду; энтероцеле похоже на дальнего кузена, которого неправильно понимают больше, чем цистоцеле и ректоцеле «популярного» двоюродного брата. Когда речь идет об энтероцеле, статьи о пролапсе тазовых органов невероятно расплывчаты; этот POP иногда не диагностируется, когда признаются другие типы POP (это был мой сценарий; во время операции было обнаружено большое энтероцеле).Давайте проясним разницу между ректоцеле, инвагинацией, выпадением прямой кишки и энтероцеле.

Ректоцеле — это выпуклость в передней (передней) или задней (задней) стенке прямой кишки. Во время дефекации, когда присутствует ректоцеле, стул обычно остается в выпуклости. Наиболее значимым симптомом ректоцеле является хронический запор или неполное испражнение, несмотря на то, что пальцы вставлены во влагалище для облегчения опорожнения или наложения мостов, чтобы помочь движению (два пальца в форме буквы V, давящие на половые губы и / или промежность во время дефекации).Кишечник может все еще ощущаться полным после движения. Половой акт может быть неудобным или болезненным из-за давления в кишечнике. Женщины, которым поставили диагноз ректоцеле, с радостью поделятся своими трудностями, с которыми они справляются с запором — он преследует их ежедневно.

Инвагинация — это прямая кишка, отталкивающая внутрь себя (частично наизнанку), подобно тому, как палец перчатки вдавливается внутрь себя. Это может выглядеть как выступы, похожие на пальцы, которые отходят от прямой кишки. Стул застревает в этих карманах.Инвагинация может быть интраректальной (внутри по прямой кишке), интраанальной (внутри по анусу) или экстраанальной (вне ануса). При напряжении, которое сопровождает запор, эти складки иногда прогрессируют и углубляются или достигают вниз через анальный канал, образуя выпадение прямой кишки. Распространенными симптомами являются хронический запор, неполное опорожнение, боль при дефекации, потеря крови при дефекации, недержание газов или кала или выделения слизи. При сильном натуживании может усилиться ощущение обструкции.Клизмы могут быть неэффективными.

Выпадение прямой кишки — это выпадение стенок прямой кишки до такой степени, что они выступают через задний проход и видны за пределами анального канала. Часто у пациентов с выпадением прямой кишки наблюдается недержание кала. Ощущение может показаться препятствием, препятствующим дефекации.

Энтероцеле возникает, когда кишечник (или тонкий кишечник) выступает через фасциальный дефект или слабые ткани, обычно в верхней части влагалища (верхушка). Женщины, перенесшие родовую травму, перенесшие длительные роды или роды с применением щипцов, могут иметь более высокий риск энтероцеле.Пациенты, перенесшие операцию на органах малого таза, также могут иметь предрасположенность к энтероцеле; особенно гистерэктомия.

Энтероцеле может развиваться в задней стенке (задняя сторона прямой кишки) или передней стенке (передняя сторона мочевого пузыря), в основном там, где тонкая кишка (кишечник) проваливается через дефекты стенки влагалища. Размер и «степень выпадения» энтероцеле могут значительно варьироваться от середины длины влагалища до промежности (тканей, окружающих мочеполовое и анальное отверстия), или даже выступать из анального канала, образуя выпадение прямой кишки.Энтероцеле можно отличить во время тазового осмотра как выпуклость, возникающую во время маневра Вальсальвы (глубокая задержка дыхания при надавливании). Врачу также может потребоваться выполнить маневр Вальсальвы, когда вы стоите одной ногой на табурете.

Симптомами энтероцеле могут быть ощущение массы, выпирающей во влагалище или давящая на промежность, или боль во время полового акта. Они также могут включать в себя тянущее ощущение в тазу или боль в пояснице, которая облегчается, когда вы ложитесь, выделения из влагалища или ощущение переполненности таза, боли или давления.Вскоре после опорожнения кишечника может наблюдаться быстрое возвращение позывов к дефекации (надо идти, надо идти снова).

Существует 4 типа энтероцеле:

  • Пульсация: вызвана постоянным давлением в животе из-за хронического кашля или экстремальных физических нагрузок, таких как повторяющиеся подъемы тяжестей.
  • Тракция: Вызывается беременностью, родами и потерей эстрогена, что способствует ослаблению и растяжению тканей таза. Кроме того, другие выпавшие органы могут оказывать давление на ткани, вызывая энтероцеле.
  • Латорген: причина не полностью известна, но предполагается, что она связана с гистерэктомией или некоторыми процедурами восстановления цистоцеле.
  • Врожденный: Врожденный порок.

Дополнительный и более точный диагностический инструмент, используемый для энтероцеле, называется DRE или дефекография (также называемая проктографией). Во время этого теста акт дефекации оценивается путем регистрации изгнания бариевой пасты, которая представляет собой консистенцию фекалий. Этот тест позволяет оценить функцию тазового дна и прямой кишки, насколько хорошо работает ректальный сфинктер и эффективность ректальной эвакуации.Барий проглатывают (чтобы выделить кишечник) и вводят в виде пасты в прямую кишку. Пациент сидит на комоде, имитирующем нормальный язык тела, что позволяет проверять функцию как ткани прямой кишки, так и мышц таза во время процедуры. Этот тест облегчает диагностику ректоцеле, энтероцеле, инвагинации и функции анального сфинктера.

В более личном плане (насколько это может быть более личным, чем обсуждение наших проблем с кишечником, что мы, дамы, делаем на форуме APOPS почти ежедневно в нашем индивидуальном поиске ответов), я хотел бы поделиться некоторыми мыслями.Я уделяю особое внимание своему телу, признакам, симптомам, флагам. Когда происходит что-то, что хоть немного осталось от нормального, колеса щелкают в моем мозгу, пытаясь оценить, стоит ли мне беспокоиться об этом или поделиться с женщинами, перемещающимися по POP. Я заметил легкую, но ощутимую потерю чувствительности спереди назад за последние несколько месяцев, а также чувство полноты (фоном для меня была трансвагинальная операция с сеткой для устранения цисто / ректоцеле 3 степени; во время операции было обнаружено большое энтероцеле и починили без сетки) и то хм, то хм, что там творится? Может быть, мое энтероцеле вернулось? Может ли это быть так же просто, как вздутие живота, связанное с СРК в сочетании с рубцовой тканью или спаечными процессами? (Я испытал невероятную ценность миофасциальной релаксационной терапии и осознал, что мне нужно снова пройти тестирование, когда я смогу запланировать перерыв в обязанностях APOPS.) Нам всем нужно признать, что по мере того, как время идет, и мы движемся вперед в своей жизни, мы должны постоянно отслеживать изменения, чтобы наслаждаться постоянным качеством жизни — никто не получает «бесплатный пропуск на здоровье» автоматически — мы должны быть сторонниками активный.

Я пытаюсь использовать инструменты, чтобы справиться с этим последним изменением в моем теле. Я вижу явную разницу в том, как работает мой кишечник, когда я придерживаюсь здоровой диеты с большим количеством продуктов, и как он действует, когда я засовываю 6 кусочков темного шоколада Dove себе в лицо за один присест или выпиваю несколько коктейлей с джином. только человек! Я взяла на вооружение новую практику, которую порекомендовала бы женщинам проходить тестирование.Каждый раз, когда у женщин с проблемами ректального POP возникает дефекация, запирайте дверь, чтобы никто не беспокоил вас, чтобы вам было легче расслабиться, а также «V-образно закрепите» половые губы и осторожно надавите на половые губы пальцами, создавая некоторую форму. структурная опора для тазового дна.

Каталожные номера

  1. Wiersma, Tjeerd. Ассистент радиолога: динамическое обследование прямой кишки. www.radiologyassistant.nl/en/p4412ca5e2e2c21a.
  2. Дженнингс, Клэр. Бристольская лапароскопическая хирургия. www.bristolsurgery.ru / article.aspx? articleid = 100798. 31 декабря 2007 г.
  3. Фонд Мейо по медицинскому образованию и исследованиям. www.cgi.cnn.com/HEALTH/library/DS/00765.html. 5 июня 2006 г.
  4. Хойт, Леннокс, доктор медицины, MSEECS, профессор, руководитель отделения тазовой медицины и реконструктивной хирургии США в штате Флорида.

Апрель 2013 г.

Ректоцеле

Что такое ректоцеле?

Ректоцеле — это состояние, при котором стенка ткани, отделяющая прямую кишку от влагалища, ослаблена, что позволяет стенке влагалища сдвинуться с места.Обычно передняя стенка прямой кишки выступает против задней части влагалища. Размер пролапса часто указывает на то, является ли он симптоматическим. Если пролапс небольшой, он может протекать бессимптомно (без симптомов). Однако при более крупном выпадении через отверстие влагалища может образоваться заметная выпуклость. В тяжелых случаях рекомендуется операция по восстановлению ректоцеле.

Каковы симптомы ректоцеле?

Показывает прямую кишку с грыжей влагалища.

Небольшой задний пролапс может не вызывать никаких признаков или симптомов.В противном случае вы можете заметить:

  • Мягкая выпуклость ткани во влагалище, которая может выступать или не выступать через отверстие во влагалище
  • Затруднение при дефекации с необходимостью надавливать пальцами на выпуклость во влагалище, чтобы помочь вытолкнуть стул во время дефекации («шинирование»)
  • Ощущение ректального давления или полноты
  • Ощущение, что прямая кишка не полностью опорожнена после дефекации
  • Сексуальные проблемы, например чувство смущения или ощущение слабости в тонусе влагалищной ткани
  • Многие женщины с задним выпадением также испытывают выпадение других органов малого таза, таких как мочевой пузырь, матка или тонкий кишечник.

При небольшом выпадении заднего прохода медицинская помощь не требуется. Выпадение заднего отдела позвоночника является обычным явлением даже у женщин, не имевших детей. Фактически, вы можете даже не знать, что у вас задний пролапс. Если вы испытываете необычные симптомы, подобные перечисленным выше, рекомендуется назначить визит врачу.

Что вызывает ректоцеле?

Есть несколько факторов, которые способствуют возникновению ректоцеле.

  • Беременность и роды
  • Хронический запор или натуживание при дефекации
  • Хронический кашель или бронхит
  • Повторный подъем тяжестей
  • Избыточный вес или ожирение

Вагинальные роды, особенно многоплодные роды, и старение являются основными факторами риска.Длительные роды и большие дети могут растягивать и ослаблять мышцы тазового дна, что приводит к ослаблению поддержки влагалища. Это случается не со всеми женщинами, но случается со многими, кто не может полностью выздороветь после родов. Менопауза вызывает множество изменений в организме женщины, которые могут повлиять на мышечный тонус тазовой области.

Старение в целом приводит к ослаблению мышц по всему телу, включая область таза. Другие факторы, такие как ожирение и хронический кашель, связанные с астмой, курением и респираторными заболеваниями, также связаны с ослаблением этих мышц.Хронический запор и давление с целью изгнания отходов могут ослабить мышцы таза.

У женщин без симптомов заболевание часто диагностируется во время обычных гинекологических осмотров. Женщинам с симптомами заболевания также обычно ставит диагноз их гинеколог. Врачи, специализирующиеся в области гинекологии, обычно могут диагностировать его, изучив подробный анамнез и проведя физический осмотр. Лабораторные исследования или визуализирующие исследования необходимы редко.

Эти медицинские обследования включают в себя тест на функцию мочевого пузыря и тест на прочность тазового дна.

Тест на прочность тазового дна: Во время тазового осмотра врач проверяет прочность тазового дна, мышц сфинктера, а также мышц и связок, поддерживающих стенки влагалища, матку, прямую кишку, уретру и мочевой пузырь. Нарушения в этом тесте могут помочь диагностировать опущение влагалища и определить, будут ли упражнения Кегеля полезны для пациента.

Тест функции мочевого пузыря: Также известный как уродинамика, тесты функции мочевого пузыря определяют способность мочевого пузыря накапливать и выводить мочу.Это измеряется двумя способами. Урофлоуметрия измеряет объем и силу струи мочи. Цистометрограмма — это процедура, при которой мочевой пузырь заполняется водой через катетер. Измерения объема отмечаются, когда пациент указывает на необходимость мочеиспускания.

Как лечится ректоцеле?

Если консервативные меры не помогут, ваш врач может порекомендовать операцию, чтобы помочь исправить выпадение влагалища. Когда вы встречаетесь со своим хирургом-специалистом, вы можете обсудить свой возраст и общее состояние здоровья, желание будущей беременности, желание сохранить вагинальную функцию, степень выпадения и анатомические условия, которые влияют на решение о том, какую хирургическую процедуру следует проводить.Например, при значительном выпадении матки может потребоваться гистерэктомия (удаление матки).

Есть два основных подхода в зависимости от состояния. Многие операции проводятся через влагалище, при этом не остается шрамов, а лапароскопия становится все более популярным методом лечения пролапса. Эти хирургические процедуры проводятся через узкие трубки, вставленные через разрезы длиной менее дюйма. Было показано, что эти процедуры уменьшают образование рубцов, кровопотерю и время пребывания в больнице, а также ускоряют выздоровление.

Хирургическая процедура, называемая передней кольпорафией, подтягивает передние стенки влагалища, в то время как задняя кольпорафия подтягивает задние стенки. Лапароскопические процедуры используются для снятия стрессового недержания мочи, восстановления грыж в верхней части влагалища и для создания опоры для влагалища, ослабленного в результате гистерэктомии. В случаях, когда поддерживающие ткани ослаблены, для поддержки восстановления могут быть размещены дополнительные натуральные ткани или искусственные материалы (сетка).

Госпитализация кратковременная, обычно на сутки, иногда на два, а редко более четырех. Пациентам выписывают рецепты на обезболивающие и антибиотики для предотвращения инфекции.

Можно ли предотвратить ректоцеле?

В большинстве случаев выпадение влагалища невозможно предотвратить. Однако, если вы устраните факторы риска до того, как они станут проблемой, это может помочь вашему здоровью влагалища.

  • Регулярно выполняйте упражнения Кегеля. Эти упражнения могут укрепить мышцы тазового дна, что особенно важно после рождения ребенка.
  • Лечит и предотвращает запор. Пейте много жидкости и ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как фрукты, овощи, бобы и цельнозерновые злаки.
  • Избегайте подъема тяжелых предметов и поднимайте их правильно. При подъеме используйте ноги, а не поясницу или спину.
  • Контроль кашля. Получите лечение от хронического кашля или бронхита и не курите.
  • Избегайте увеличения веса. Поговорите со своим врачом, чтобы определить свой идеальный вес, и получите совет по стратегиям похудания, если они вам понадобятся.

Что такое ректоцеле и нужно ли мне лечение?

Как некоторые из вас, возможно, знают, доктор Дроссман отвечал на вопросы пациентов через Facebook Live во время пятничных сессий вопросов и ответов с Джоанной Радди из Римского фонда. Одно занятие было посвящено ректоцеле, и, поскольку это довольно распространенный диагноз среди женщин, мы надеемся ответить на любые дополнительные вопросы и подробно рассказать о том, что такое ректоцеле, как оно развивается и какие методы лечения можно использовать при необходимости.

Ректоцеле — это грыжа или выпуклость передней стенки прямой кишки в мягкие ткани непосредственно перед ней, а именно во влагалище (см. Схему).Это часто происходит при чрезмерном натуживании при дефекации, особенно если ткань между прямой кишкой и влагалищем, ректовагинальная перегородка становится тонкой и слабой. Затем растяжение ректовагинальной перегородки приводит к выпячиванию задней стенки влагалища. Подобно волдырю на шине, натуживание увеличивает давление в прямой кишке, которая растягивается и образует небольшой мешочек во влагалище прямо над анальным сфинктером. Ректоцеле может быть изолированным явлением или возникать как часть общего ослабления мышц тазового дна, и в этом случае у вас также может быть цистоцеле (выпадение мочевого пузыря во влагалище) или другие состояния, такие как выпадение матки, которые могут вызывать аналогичные симптомы. , а именно полнота во влагалище.Как показано на рисунке выше, ректоцеле (R) — это выпуклость, сдавливающая стенку влагалища. Как обсуждается ниже, небольшие ректоцеле могут не вызывать симптомов, но если ректоцеле становится больше, во влагалище может появиться видимая выпуклость, которая может быть замечена при гинекологическом осмотре или ощущаться пациентом как ощущение полноты. Большие ректоцеле также могут вызывать дискомфорт в прямой кишке, ощущение необходимости дефекации и неполное опорожнение кишечника.

Как доктор Дроссман упомянул в FACEBOOK LIVE , ректоцеле часто вызывается ослаблением тканей между влагалищем и прямой кишкой по многим причинам, в том числе:

  • Врожденная слабость
  • Хроническое натуживание с дефекацией или запоры в анамнезе
  • Послеоперационные проблемы
  • Многоплодная беременность и последующие роды через естественные родовые пути

При появлении симптомов ректоцеле необходимо поговорить с врачом.Проблемы могут включать:

  • Затруднение при полном опорожнении кишечника из-за застревания стула в прямой кишке
  • Необходимость надавить на влагалище и / или пространство между прямой кишкой и влагалищем для опорожнения кишечника
  • Напряжение при дефекации и / или запоре
  • Ректальная боль
  • Боль при половом акте
  • Ощущение полноты во влагалище

Ректоцеле часто обнаруживается при обычном физикальном обследовании, либо во время влагалищного и / или ректального обследования, и обычно дополнительное обследование не требуется.Ваш врач оценит, есть ли у вас какие-либо симптомы, конкретно связанные с ректоцеле. Когда ректоцеле большое и / или вызывает затруднения, может быть назначен специальный рентген, называемый дефекографией. Этот тест помогает оценить тяжесть ректоцеле и необходимость дальнейшего лечения. Дефограмма, демонстрирующая задержку стула в ректоцеле, что приводит к неполному опорожнению, может указывать на необходимость дальнейшего лечения, включая возможное хирургическое вмешательство.

Лечение необходимо только в том случае, если ректоцеле вызывает симптомы, мешающие повседневной жизни, однако большинство симптомов, связанных с ректоцеле, можно устранить с помощью нехирургического лечения.

Варианты лечения зависят от размера ректоцеле. Если он от маленького до среднего по размеру и не вызывает серьезных затруднений, первая рекомендация состоит в том, чтобы пациент не напрягался, чтобы опорожнить кишечник. Напряжение увеличивает давление в тазу и может привести к увеличению ректоцеле, а напряжение может вызвать внутренний геморрой. Следует также обратиться к лечению запора, если у пациента нечастый или твердый стул, который трудно пройти, с целью сократить лечение.Если ректоцеле препятствует началу дефекации или затрудняет завершение дефекации, следующим шагом будет рекомендовать шинирование ректоцеле при дефекации. Шинирование требует, чтобы пациент поместил палец в промежность или во влагалище и оттолкнулся вверх и назад по направлению к прямой кишке, чтобы помочь удерживать ректоцеле вверх и выпрямить прямую кишку для облегчения опорожнения. Это может уменьшить размер мешочка и предотвратить задержку стула. Если эти консервативные меры не помогут и симптомы ухудшатся, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.Существует несколько подходов к хирургическому вмешательству, включая трансвагинальный, промежностный или трансанальный доступ, однако большинство гинекологов и колоректальных хирургов отдают предпочтение трансвагинальному доступу. Если операция необходима, вы и ваш хирург выберете лучший подход.

Источники

  • Американское общество хирургов толстой и прямой кишки
  • Доктор Дроссман — DrossmanCare и Римский фонд
  • Бек Д. Э. и Аллен Н. Л. (2010).Ректоцеле. Клиники хирургии толстой и прямой кишки , 23 (2), 90-8.

Ректоцеле | Лома Линда Университет здравоохранения

Ректоцеле

ЧТО ТАКОЕ RECTOCELE?

Ректоцеле — это ослабление или выпуклость стенки между прямой кишкой и влагалищем (ректовагинальная перегородка). Когда это произойдет, влагалище будет высовываться в ректальную область.

В Медицинском центре Университета Лома Линда работает много специалистов, имеющих квалификацию для лечения ректоцеле.Когда изменения в образе жизни сами по себе не исправляют состояние, мы предлагаем малоинвазивные методы лечения, которые позволяют добиться более быстрого и полного выздоровления.

КАКИЕ СИМПТОМЫ RECTOCELE?

Ректоцеле — это состояние, которое может быть замечено при физикальном обследовании без симптомов у пациента. Когда есть симптомы, они могут включать:

  • Давление в области таза
  • Запор
  • Недержание кишечника (недержание)
  • Сексуальная дисфункция

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ RECTOCELE?

Ректоцеле чаще всего встречается в:

  • Женщины, родившие естественным путем
  • Женщины пожилого возраста в период менопаузы
  • Женщины с увеличением веса или ожирением
  • Женщины, перенесшие гистерэктомию
  • Женщины, у которых повышенное давление в животе из-за болезней, таких как ХОБЛ
  • Женщины, страдающие хроническим запором

КАК ДИАГНОСТИКА RECTOCELE?

Ректоцеле диагностируется во время гинекологического осмотра.

КАК ЛЕЧИТЬ РЕКТОЦЕЛ?

Есть несколько способов лечения ректоцеле, и многие из них нехирургические. К ним относятся:

Диета — Ешьте больше продуктов с высоким содержанием клетчатки, таких как фрукты, овощи и цельнозерновые продукты, по крайней мере 25-35 граммов клетчатки в день. Также необходимо повышенное потребление воды.

Лечить запор — Не напрягайтесь при дефекации. При необходимости используйте смягчитель стула.

Упражнения для тазового дна — Выполняйте упражнения Кегеля для укрепления мышц, контролирующих отток мочи и дефекации.

Заместительная гормональная терапия — Может быть назначена женщинам в постменопаузе.

Вагинальный пессарий — Использование вагинального пессария, вставляемого устройства, предназначенного для поддержки матки, влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки.

Хирургия ректоцеле

Операция необходима при ректоцеле, когда нехирургические методы лечения не работают. Самый распространенный хирургический способ лечения ректоцеле — это прохождение через прямую кишку или влагалище. Избыточная ткань, которая включает ректоцеле, обычно удаляется, а ректальная / вагинальная область укрепляется.Это может потребовать использования хирургической сетки для укрепления стены.

КАКОВЫ ОСЛОЖНЕНИЯ RECTOCELE?

Если не лечить ректоцеле, могут возникнуть следующие осложнения:

  • Давление или дискомфорт в области таза
  • Запор
  • Недержание кишечника (недержание)
  • Сексуальная дисфункция

КОГО РИСК ДЛЯ RECTOCELE?

  • Женщины, родившие естественным путем
  • Женщины пожилого возраста в период менопаузы
  • Женщины с увеличением веса или ожирением
  • Женщины, перенесшие гистерэктомию
  • Женщины, у которых повышенное давление в животе из-за болезней, таких как ХОБЛ
  • Женщины, страдающие хроническим запором

СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ

Обратитесь за медицинской помощью, если вы считаете, что у вас может быть ректоцеле.Запишитесь на медицинский осмотр. Чтобы запросить оценку в Loma Linda University Health, запишитесь на прием через MyChart.

  • Будьте в курсе . Женщины от детородного возраста до менопаузы относятся к категории риска ректоцеле. Помните о симптомах этого состояния и немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы начнете их испытывать.
  • Будьте активны . Если не лечить, ректоцеле может привести к более серьезным осложнениям. Чтобы запросить обследование в Loma Linda University Health по поводу симптомов ректоцеле, свяжитесь с вашим поставщиком медицинских услуг или запишитесь на прием через MyChart.

Ректоцеле — канал лучшего здоровья

Ректоцеле возникает, когда прямая кишка толкает заднюю стенку влагалища вперед, вызывая выпуклость во влагалище. Факторы риска включают трудные роды и использование щипцов во время родов, но у женщин, никогда не родивших детей, также может развиться ректоцеле.

Степень тяжести варьируется; например, в легких случаях ректоцеле может ощущаться как небольшая выпуклость высоко во влагалище, в то время как в тяжелых случаях выпуклость может свисать за пределами влагалища.Более легкие случаи можно лечить с помощью таких мер, как лечение запора, упражнения Кегеля для укрепления тазового дна и введение вагинального пессария для поддержки органов малого таза. В тяжелых случаях может потребоваться операция.

Симптомы ректоцеле

Симптомы ректоцеле могут быть вагинальными, ректальными или обоими и могут включать:

  • Ощущение давления в тазу
  • Ощущение, что что-то падает или выпадает в тазу
  • Симптомы усиливается при вставании и уменьшается в положении лежа
  • Боль внизу живота
  • Боль в пояснице
  • Выступающая масса во влагалище
  • Вагинальное кровотечение, не связанное с менструальным циклом
  • Болезненный или невозможный вагинальный половой акт
  • Запор
  • Проблемы с прохождением дефекации из-за того, что стул застревает в ректоцеле
  • Ощущение, что кишечник не полностью опорожнен после прохождения движения
  • Недержание кала (иногда).

Ректовагинальная перегородка и ректоцеле

Наши тазовые органы поддерживаются мышцами тазового дна. Структуры, включая связки и соединительную ткань, помогают удерживать тазовые органы на месте.

У женщин передняя стенка прямой кишки находится за задней стенкой влагалища. Передняя стенка прямой кишки и задняя стенка влагалища, а также тонкий слой ткани между ними вместе называются ректовагинальной перегородкой (или стенкой). Эта стена может стать слабой или растянутой из-за давления, например, при родах, натуживании во время посещения туалета или старении.Слабая или истонченная ректовагинальная перегородка позволяет передней стенке прямой кишки выпирать во влагалище.

Причины ректоцеле

Некоторые из событий, которые могут ослабить или истончить ректовагинальную перегородку и вызвать ректоцеле, включают:

  • Вагинальные (нормальные) роды
  • Рождение нескольких детей
  • Долгие и тяжелые роды
  • Вспомогательные роды во время родов, включая использование щипцов
  • Разрывание во время родов, особенно если разрыв простирался от влагалища до заднего прохода
  • Эпизиотомия (хирургический разрез, сделанный для увеличения отверстия влагалища во время родов, чтобы избежать травм матери и ребенка), особенно если разрез распространяется на задний проход
  • Гистерэктомия
  • Хирургия органов малого таза
  • Хронический запор
  • Напряжение при дефекации
  • Пожилой возраст, женщины более старшего возраста более склонны к ректоцеле.

Ректоцеле иногда возникает само по себе. В других случаях у женщины могут быть и другие проблемы, в том числе:

  • Цистоцеле — мочевой пузырь выступает во влагалище
  • Энтероцеле — тонкий кишечник проталкивается во влагалище
  • Выпадение матки — шейка матки и матка опускаются во влагалище и может выступать из отверстия влагалища
  • Выпадение влагалища — в случае тяжелого выпадения матки влагалище может также выскользнуть из тела
  • Выпадение прямой кишки — прямая кишка выступает через задний проход.

Диагностика ректоцеле

Врач может диагностировать ректоцеле с помощью ряда тестов, включая:

  • Осмотр органов малого таза
  • Специальный рентген (проктограмма или дефекаграмма).

Лечение ректоцеле

Вообще говоря, ректоцеле без явных симптомов не требует лечения, но разумно обратить внимание на диету и другие факторы образа жизни, которые способствуют запору. Варианты лечения могут включать:

  • Диета с высоким содержанием клетчатки
  • Добавки с клетчаткой
  • Не менее шести-восьми стаканов воды в день
  • Размягчители стула (не используйте слабительные)
  • Инструкция о том, как помочь себе опорожнить кишечник движение; например, вам могут посоветовать слегка прижать палец к задней стенке влагалища во время туалета
  • Не напрягайтесь в туалете
  • Заместительная гормональная терапия для женщин в постменопаузе
  • Упражнения для тазового дна («Кегеля»)
  • Введение пессария — кольцевого устройства, которое надевается высоко во влагалище, которое помогает поддерживать органы малого таза.

Хирургия ректоцеле

Хирургия может потребоваться, если ректоцеле не поддается лечению и вызывает симптомы. В зависимости от индивидуальных факторов, таких как тяжесть ректоцеле и наличие других выпавших структур, операцию можно проводить по-разному, в том числе:

  • Через влагалище
  • Через задний проход
  • Через область между влагалищем и анус (промежность)
  • Через брюшную полость
  • В некоторых случаях может потребоваться сочетание хирургических методов.

Целью операции является восстановление и укрепление стенки между влагалищем и прямой кишкой. Процедуры восстановления влагалища включают:

  • Один или несколько разрезов делаются вдоль задней стенки влагалища, чтобы обнажить подлежащие структуры.
  • Ослабленные мышцы тазового дна вокруг влагалища и прямой кишки укрепляются рассасывающимися швами.
  • Ремонт стены рассасывающимися швами.
  • Иногда необходимо одновременно восстановить промежность (область между влагалищем и анусом) с помощью глубоких швов в мышцу.
  • Если влагалище было растянуто (например, во время родов), лишнюю ткань можно удалить.
  • Влагалищные надрезы зашиты.
  • Влагалище набито марлей.
  • Устанавливается мочевой катетер, чтобы моча могла стекать из мочевого пузыря.

После операции по поводу ректоцеле вы можете ожидать, в том числе:

  • Персонал больницы будет наблюдать и записывать вашу температуру, пульс, дыхание и артериальное давление.
  • У вас будет внутривенная линия для жидкости в руке для восполнения жидкости в вашем теле.
  • Вы получите обезболивающие. Сообщите медсестре, если вам нужно дополнительное обезболивание.
  • У вас может быть катетер для отвода мочи на следующий день или около того или до тех пор, пока вы не сможете самостоятельно опорожнить мочевой пузырь.
  • Если у вас есть вагинальный тампон, он будет извлечен позже в тот же день или на следующий день после операции.
  • После операции вы можете находиться в больнице от трех до шести дней.
  • Вам необходимо будет записаться на прием к врачу.

Осложнения операции по поводу ректоцеле

Возможные осложнения операции включают:

  • Аллергическая реакция на анестетик
  • Кровоизлияние
  • Инфекция
  • Травма близлежащих нервов или кровеносных сосудов
  • Повреждение других органов малого таза, например или прямая кишка
  • Смерть (некроз) стенки прямой кишки
  • Рецидив выпадения прямой кишки.

Забота о себе дома после операции по поводу ректоцеле

Руководствуйтесь вашим врачом, но общие рекомендации включают:

  • Отдыхайте как можно больше.
  • Избегайте подъема тяжестей или напряжения в течение нескольких недель.
  • Не напрягайтесь в унитазе.
  • Примите меры для предотвращения запора, например ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки и обильное питье.
  • После операции на ректоцеле ожидайте кровянистые выделения из влагалища в течение примерно четырех недель.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.