В желчном пузыре гиперэхогенная взвесь: Диалог гастроэнтеролога и врача УЗИ о билиарном сладже / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Содержание

Диалог гастроэнтеролога и врача УЗИ о билиарном сладже / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

 

Марина Владимировна : Историческая справка

История нас отсылает ко второй половине II века н.э., когда древнеримский медик, хирург и философ Гален описал многообразие желчных камней при вскрытии умерших.

Позднее, в XII – XVIII века представления о желчнокаменной болезни были развиты Галлером в его знаменитых трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» (1757-1766).

Галлер показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у животных. В 1769 году Пулетье де ла Саль из желчных камней получил плотное белое вещество – «жировоск», обладавшее свойствами жиров. Чуть позже, в 1808 году Антуан де Фуркруа доказал, что этот жировоск является основным компонентом желчных камней, а спустя еще несколько лет, Мишель Шеврёль назвал его холестерином («холе» — желчь, «стерин» — жирный).

Но, желчнокаменная болезнь начинается не с камней, а с изменения физико-химических свойств желчи, так называемого сладжа.

Как переводится понятие билиарный сладж дословно?

Билиарный – от латинского слова Biliaris, что значит желтый

Сладж – от английского Sladge – «взвесь, грязь, тина, ил, ледяная каша»

Обнаружение билиарного сладжа (БС) рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни (ЖКБ), её безконкрементная или предкаменная стадия.

Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ были сделаны в 70-е годы ХХ века, когда ученые выделили начальную стадию заболевания, понимая под ней биохимические изменения качества желчи с последующими физико-химическими нарушениями её структуры, приводящими к формированию кристаллов холестерина, образованию билиарного сладжа.

Наталья Николаевна. Прогресс в изучении и диагностике начальных стадий ЖКБ произошел когда в широкую практику вошло ультрасонографическое исследование (УЗИ), которое позволило создать классификацию и типы билиарного сладжа. В настоящее время под термином билиарный сладж понимают ЛЮБУЮ НЕОДНОРОДНОСТЬ ЖЕЛЧИ, выявляемую при УЗИ.

Основные варианты БС:

1. Эхонеоднородная желчь со сгустками – желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустической тени (неплотные сгустки), чаще расположенные по задней стенке желчного пузыря.

2. Взвесь гиперэхогенных частиц – точечные, единичные или множественные гиперэхогенные образования, не дающие акустическую тень, выявляемые при изменении положения тела.

3. Замаскообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающих акустическую тень.

В клинической практике более чем в 70% случаев встречается второй вариант билиарного сладжа – взвесь гиперэхогенных частиц.

    

Марина Владимировна. Среди гастроэнтерологических пациентов с жалобами, характерными для поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря БС обнаруживается в половине случаев. В подавляющем большинстве пациенты предъявляют жалобы на чувство тяжести и ноющую боль в правом подреберье, иногда отдающую под правую лопатку, возможна тошнота, горький привкус во рту, дискомфорт после приема пищи, запор, при обструкции (закупорке) желчных протоков – развитие желтухи и болевого синдрома: желчной колики.

Кого мы можем отнести к группе риска? Пациентов старше 40 лет, женский пол, лиц с ожирением, отягощенной наследственностью (если у близких родственников есть ЖКБ). Помимо постоянных факторов, существуют и временные предпосылки – это длительный прием некоторых лекарственных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов, беременность. Факторами риска могут быть: избыточный вес и его колебания, нерегулярное и нерациональное питание, длительные периоды голодания, диеты, направленные на стремительное снижение массы тела и некоторые патологические состояния и заболевания – дисфункция сфинктера Одди, вирусные гепатиты.

У детей неоднородность желчи может развиваться с младенческого возраста. Одной из причин является физиологическая желтуха, возникающая у многих детей после рождения из-за избыточного количества билирубина, содержащегося в жидкости, который кристализируется и превращается в осадок. Ещё одна причина возникновения БС у детей – искусственное вскармливание. У школьников частая причина – стрессы, большие психоэмоциональные нагрузки, гиподинамия, отказ от завтрака, что возникает из-за утреннего застоя желчи, скопившегося за ночное время. Дети жалуются на приступы тошноты и болевые ощущения в области правого подреберья.

Наталья Николаевна: врачи УЗД придерживаются классификации ЖКБ, в которой выделяют 4 стадии заболевания:

I стадия – начальная или пред каменная, это билиарный сладж.

II стадия – формирование желчных камней

III стадия – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита

IV стадия – стадия осложнений

Выявление ЖКБ на её начальной стадии – формирования БС – предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. Вторая стадия позволяет более четко определить показания для различной консервативной терапии или хирургического лечения. На третьей стадии основным методом лечения является оперативное вмешательство.

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ, а именно динамическая эхохолецистография позволяет судить о двигательной активности желчного пузыря, функции сфинктера Одди. Для этого изучают объем желчного пузыря и диаметр холедоха натощак и после желчегонной нагрузки. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например, установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов, аденомиоза стенки.

При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции (разрушения) стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.

Однако у тучных пациентов, при выраженном метеоризме УЗИ в большинстве случаев не позволяет достаточно хорошо визуализировать желчный пузырь и особенно желчные протоки. В этих случаях показано проведение эндоскопической ультрасонографии. Это УЗИ проводится с помощью эндоскопа из желудка и 12-ти перстной кишки.

Марина Владимировна. Важно при терапии БС назначать УЗ-контроль 1 раз в 3 месяца, так как выявление ЖКБ на её начальной стадии предоставляет широкие возможности для первичной профилактики камнеобразования. БС имеет несколько сценариев развития:

  • 1 – разрешение (обратное развитие БС)
  • 2 – отсутствие динамики
  • 3 – прогрессирование и переход в камненосительство
  • 4 – нарушение функции желчного пузыря (переход в гипофункцию или «отключенный» желчный пузырь.

Поэтому так важно при первых симптомах нарушения работы желчного пузыря не затягивать визит к врачу и не заниматься самолечением.

Что такое взвесь в желчном пузыре, эхогенная взвесь у ребенка

Взвесь, образующаяся в желчном пузыре — сладж-синдром, сигнализирует о развитии желчнокаменной болезни. Это важный фактор, при обнаружении которого требуется провести ряд мероприятий для его устранения. Взвеси в желчном пузыре снижают эффективность работы билиарного аппарата, осложнения могут привести к холецистэктомии.

Что такое сладж-синдром

Сладж-синдром переводится, как грязь в пузыре. Возникает в результате увеличения вязкости печеночного секрета. Концентрация холестерина, солей кальция и желчных кислот повышается.

Желчь из текучей жидкости превращается в кисель. Стенкам желчного пузыря трудно вытолкнуть эту субстанцию в холедох. Появляется застой желчи со всеми вытекающими отрицательными последствиями этого явления. Серьезные осложнения могут быть, если такая желчь попадает в выводящие протоки и не доходит до кишечника. Это приводит к закупорке путей.

Причины образования первичной взвеси

Взвесь в желчном пузыре может быть явлением временным, когда размер твердых частиц слишком мал и слегка просматривается при ультразвуковом исследовании, это мелкодисперсная взвесь. Причинами образования являются частые стрессовые ситуации, длительное нервное перенапряжение, неправильный режим дня, сна и бодрствования, нарушение правильного питания.

Переход с нормальной еды на очень жирную, острую, сладкую пищу немедленно приведет к сбою в обмене веществ, повышению холестерина. В норме, стенки желчного пузыря поглощают часть холестерина из желчи. Он участвует в обменных процессах самого органа и поступает дальше в кровь. Избыток холестерина приводит к загущению печеночной жидкости.

Бесконтрольный прием лекарств

Длительный бесконтрольный прием лекарств, особенно антибиотиков, больно ударяет по печени. Внутриклеточный обмен нарушается. Образование желчных кислот и солей кальция, необходимых для нейтрализации токсических соединений, превышает потребность организма. Попадая в желчь, они увеличивают ее вязкость.

Рекомендуем почитать:

Первичная взвесь может исчезнуть, если привести в норму питание, сократить употребление лекарственных препаратов, нормализовать режим сна и отдыха, принять меры по стабилизации нервной системы.

Когда взвесь в желчном пузыре – болезнь

Сладж-синдром может появиться, как следствие заболевания печени, желчного пузыря и выводящих путей. Часто при этом на УЗИ видно скопление довольно крупных сгустков – эхогенная взвесь и гиперэхогенная. Это явление требует срочного лечения, так как может привести к образованию твердых конкрементов. Причины образования крупных сгустков желчи: дискинезия выводящих путей, гипотония желчного пузыря, нарушение липидного обмена веществ, резкое снижение массы тела, алкогольный, токсический гепатит, цирроз, холецистит. Иногда сладж-синдром наблюдается у беременных и женщин, принимающих противозачаточные средства, на фоне гормонального сбоя. Дети тоже подвержены сладж-синдрому. У ребенка может быть врожденная перетяжка желчного пузыря или образование внутренней перегородки, что может привести к застою желчи.

Симптомы

Боли в области печени

Взвесь в желчном пузыре на начальных стадиях часто фиксируются случайно: при УЗИ исследовании другого органа брюшной полости, профосмотре, предположительном заболевании билиарного аппарата. Никаких явных симптомов человек не ощущает. Вряд ли кто сможет связать расстройство пищеварения и снижение аппетита с началом заболевания желчнокаменной болезнью. При развитии сладж-синдрома появляются характерные признаки: тяжесть в правом подреберье, слабые колющие боли в области печени, тошнота, редко рвота, при воспалительных процессах. Появляется горечь во рту, вздутие живота. Эта симптоматика требует лечения.

Диагностика

УЗИ исследование помогает выявить наличие взвеси, структуру и воспалительные процессы билиарного аппарата. Делают лабораторный анализ крови на наличие холестерина, С-реактивного белка, показателей СОЭ. Дуоденальное исследование проводят для забора желчи, это поможет определить ее состав, сделать предположительный вывод о причине заболевания. МРТ назначают при подозрении перерождения тканей печени, желчного пузыря, выводящих путей или для определения места воспаления, если ультразвуковой метод не помог.

Лечение

Какое лечение следует провести, зависит от размеров сгустков желчи. При мелкодисперсной взвеси рекомендуется исключить из питания жирное, острое, сладкое, газировку. Необходимо делать лечебную физкультуру, если работа сидячая, малоподвижный образ жизни. Иногда требуется сбросить вес, чтобы не провоцировать застой желчи.

Рекомендуем почитать:

При эхогенной взвеси назначают гепетопротекторные средства, такие как Холудексан, Урдокса, Урсофальк. Они стимулируют образование и выведение желчи, снижают уровень холестерина. Положительно влияют на тонус стенок пузыря и выводящих путей.

Также назначают желчегонные средства, чтобы убрать застой печеночного секрета. Можно использовать народные средства на основе трав. Хорошим желчегонным эффектом обладают шиповник, укроп, кукурузные рыльца, семена льна. Применять их можно под наблюдением врача, особенно если назначен курс медикаментозного лечения.

Назначают спазмолитические средства для улучшения оттока желчи, расслабления сфинктеров выводящих путей. В норме желчь вырабатывается и поступает в кишечник постоянно. Этим обусловлен ее антисептический эффект. Для улучшения оттока загустевшей желчи надо применять дополнительные средства.

Если лекарственная терапия не помогает, приходится удалять желчный пузырь.

Лечение болезни на начальных стадиях – это залог быстрого выздоровления и сохранения целостности организма.

#взвесивжелчномпузыре… — Приватна практика | Facebook

#взвесивжелчномпузыре #осадоквжелчномпузыре #желчныйпузырь #сладжвпузыре #сладжжелчногопузыря #болезнижелчногопузыря #билиарныйсладж

ВЗВЕСИ В ЖЁЛЧНОМ ПУЗЫРЕ: ХЛОПЬЯ, ОСАДОК, СЛАДЖ
ОПЕРАЦИЯ ИЛИ ТЕРАПИЯ?

Вторую неделю беспокоит тошнота и дискомфорт в животе? На УЗИ органов брюшной полости выявлена взвесь в желчном пузыре в виде хлопьевидного осадка. Как быть? Готовиться к операции? Удалять желчный пузырь? Или можно попытаться сохранить орган?

Появление осадка в желчном пузыре может быть начальным признаком серьезного заболевания

Взвеси в желчном пузыре: что это?
В современном мире треть населения страдает желчнокаменной болезнью. Благодаря научным достижениям, хирургии и фармакологии, процент осложнений, угрожающих жизни, неуклонно снижается. Одновременно с этим, расширяются возможности неинвазивной диагностики. Своевременное обследование органов желчевыводящей системы позволяет избежать проведения ранних операций. Решающим диагностическим приемом выступает ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ). Высокая разрешающая способность этого метода позволяет обнаружить отклонения от нормы на самых ранних стадиях. Первыми патологическими признаками, какие можно обнаружить на УЗИ, являются взвеси в желчном пузыре. В норме никаких взвесей в желчном пузыре быть не должно.

Эхогенная взвесь в желчном пузыре
На первых стадиях застоя в желчевыводящей системе при ультразвуковом сканировании определяется эхогенная взвесь в жёлчном пузыре. Жёлчь, теряя свою естественную гомогенность, становится «хлопьевидной», неоднородной, и в результате этого меняется её акустическое сопротивление. Если в норме однородное содержимое жёлчного пузыря поглощает ультразвуковой сигнал, то при возникновении «осадка» или «хлопьев» происходит отражение ультразвуковой волны, или появляется т.н. «эхогенность».

Гиперэхогенная взвесь в жёлчном пузыре
В дальнейшем, при склеивании компонентов жёлчи происходит появление жёлчных или билиарных сладж-сгустков. Содержимое жёлчного пузыря становится более плотным и менее однородным, и на УЗИ это визуализируется как гиперэхогенная взвесь в желчном пузыре.

Билиарный сладж в желчном пузыре
У здорового человека просвет жёлчного пузыря заполнен вязкой, концентрированной жёлчью, гомогенной по своим физическим свойствам. На начальных этапах желчнокаменной болезни происходит застой жёлчи, в результате чего в просвете жёлчного пузыря формируется осадок или взвесь состоящая из компонентов жёлчи – кристаллов жёлчных пигментов, холестерина и солей кальция. Это состояние называется билиарным сладжем, от biliaris (лат. ) – «жёлчный пузырь» и sludge (англ.) – «тина», которое, по сути, является начальным проявлением желчнокаменной болезни.

Теряя свою однородную физическую структуру, патологически изменённая жёлчь обретает новые свойства. Чем плотнее становятся её компоненты, тем интенсивнее будет обратный сигнал ультразвукового сканера. По характеру изменений содержимого жёлчного пузыря при УЗ-исследовании, в билиарном сладже выделяют три группы.

1. Мелкодисперсная взвесь в желчном пузыре
Когда прилипание частичек осадка жёлчи (билиарного сладжа) становится интенсивным, в просвете формируются мелкодисперсная взвесь, состоящая из микролитов – мелких – до 4-5 мм гиперэхогенных включений без акустической тени, что удается хорошо визуализировать при смене положения тела пациента во время исследования.
2. Сладж жёлчного пузыря
При сладже желчного пузыря содержимое его просвета может быть плотно заполнено сгустками замазкоподобной, «илистой» консистенции, т.н. сладжированной жёлчью. Сканирование этих изменений также выявляет гиперэхогенную взвесь, с горизонтальным уровнем без акустической тени, медленно изменяющимся в соответствии с переменой положения тела пациента.
3. Сладжированная жёлчь в желчном пузыре
Когда компоненты сладжированной жёлчи кристаллизируются, возможно наблюдать сочетание мелкодисперсной взвеси – микролитов с густой сладжированной жёлчью.

Причины образования взвеси в жёлчном пузыре
Замечено, что формированию взвесей в жёлчном пузыре располагает ряд не только патологических, но и физиологических факторов, которые следует выделить в группы:

1.Медицинский фактор:
·ударно-волновая литотрипсия по поводу конкрементов в желчном пузыре,
·заболевания поджелудочной железы,
·длительный прием некоторых групп антибиотиков (цефалоспоринов), цитостатиков, препаратов кальция,
·механическая желтуха,
·водянка желчного пузыря,
·сахарный диабет,
·жировая дистрофия печени,
·прием таблетированных контрацептивов и пр.
2. Алиментарный фактор:
·диеты с ограничением углеводов, жиров,
·чрезмерное употребление в пищу жирной жареной пищи, копченостей, «быстрой еды»,
·резкое похудание,
·ожирение
3. Наследственные:
·аномалии развития гепато-билиарной системы, затрудняющие отток желчи,
·серповидно-клеточная анемия и т.д.
4. Естественные причины:
·женский пол,
·беременность,
·пожилой и старческий возраст,
·менопауза,
·гиподинамия и пр.
5. Географический фактор – изменения возникают в пределах ареала у определенных групп населения.
6. Идиопатический фактор – когда можно исключить вышеперечисленные причины.

Механизм образования осадка в желчном пузыре
В механизме образования взвеси в желчном пузыре главную роль играет застой в жёлчном пузыре и билиарной системе в целом, а также нарушение в системе динамического баланса между факторами, препятствующими агрегации компонентов жёлчи и факторами, к ней располагающими.
Жёлчь – пищеварительный сок, вырабатываемый печенью. Поступая из печени в жёлчный пузырь, для обеспечения резервной пищеварительной функции, она многократно концентрируется, приобретая свойства вязкой тягучей субстанции. При замедленном её оттоке, при повышенном содержании холестерина, происходит склеивание и кристаллизация желчных пигментов и холестерина в микролиты и их последующее увеличение.

Каковы симптомы при наличии взвеси в желчном пузыре?
Симптоматика при наличии взвеси в желчном пузыре связана, прежде всего, с основными факторами, которые явились причиной этих нарушений. Как правило, это жалобы, связанные с функционированием пищеварительного тракта. Следует заметить, что в отдельных случаях, может наблюдаться бессимптомное течение, и билиарный сладж выявляется при прохождении УЗИ. Но чаще всего первыми симптомами будут болезненный дискомфорт и ощущение «тяжести» в проекции правого подреберья. Употребление в пищу жирной пищи, молока, как правило, является провоцирующим фактором. Продолжительность болевых ощущений может варьировать от нескольких минут до нескольких часов. Характер: от приступообразной боли до постоянной, ноющей. Интенсивность болевых ощущений редко бывает высокой. Вторым симптомом может выступать тошнота, иногда рвота, принимающая со временем рецидивирующий характер. Параллельно возникает снижение аппетита, до полной его потери. Расстройства стула, возникающие периодически, могут проявляться как склонностью к запорам, так и диареей, иногда их чередованием (неустойчивый стул).

Осадок в желчном пузыре у ребенка
В медицине описаны случаи желчнокаменной болезни у детей, начиная, с первого года жизни, но такие случаи встречаются исключительно редко. Тем не менее билиарный сладж у детей – явление довольно распространённое в наше время. В литературе описаны наблюдения визуализации осадка в желчном пузыре у ребенка первых месяцев жизни при ультрасонографии. Причин такого «омоложения» болезни может быть множество:
·Недостаточное питание ребенка, несбалансированное кормление, потеря в весе.
·Несостоятельность ферментных систем печени, и, как следствие, недостаточная утилизация некоторых групп медикаментов, особенно у детей младшего возраста.
·Дети после оперативных вмешательств по пересадке органов и тканей. Вынужденный системный прием препаратов, препятствующих отторжению донорских тканей, нарушает обмен желчных кислот.
·Врожденные состояния, препятствующие адекватному оттоку желчи.
·Заболевания матери, необходимость системного использования медикаментозных средств во время беременности и грудного вскармливания.
·Стрессовые факторы, способные вызывать длительные спазмы гладкой мускулатуры, в т.ч. желчевыводящих протоков. Актуально для детей подросткового возраста.
·Другие факторы, встречающиеся у взрослого населения.
Постановка диагноза в детском возрасте не составляет сложностей, при условии тщательно собранного анамнеза и своевременного обследования ребенка.

Лечение сладжа (взвеси, хлопьев) в желчном пузыре
Операция или терапия?

К лечению сладжа желчного пузыря можно приступать лишь после тщательного обследования и только под руководством врача! Для постановки диагноза не всегда бывает достаточным сделать УЗИ. Иногда билиарный сладж сопутствует другим заболеваниям, о которых мы упоминали выше. Тогда может понадобиться проведение полного комплекса диагностических мероприятий. Так, например, если у пациента имеется механическое препятствие оттока желчи, назначение желчегонных средств может усугубить проблему, и, наоборот, назначение спазмолитиков при атоническом состоянии желчевыводящих протоков будет неэффективным.

Хирургическое лечение билиарного сладжа бывает необходимо лишь в тех случаях, когда есть объективные причины для нарушенного оттока желчи или (и) имеются органические поражения билиарной системы. В большинстве своем преобладает консервативный подход к лечению.
Следует помнить, что регулярным сбалансированным питанием можно достичь гораздо более значительных успехов, чем использованием иных лекарственных средств. Питаться следует регулярно, по возможности, 4 раза в день. Рацион должен быть сбалансирован по белкам, жирам, углеводам. Предпочтение следует отдавать растительным жирам, клетчатке, фруктам (особенно цитрусовым). На вязкость пищеварительных соков влияет объем потребляемой в течение суток жидкости. Чем больше жидкости в рационе – тем менее вязкой будет желчь. Объем выпитого за день должен составлять не менее 2 л. Из рациона следует исключить жирную, жареную пищу, копчености, майонез, соусы, газированные напитки, цельное молоко, черный кофе, какао, алкоголь.
При имеющихся проблемах со стулом, диету следует подобрать таким образом, чтобы достичь регулярного ежедневного опорожнения кишечника.
Медикаментозная терапия ориентирована, прежде всего, на обеспечение адекватного оттока желчи, синхронизацию работы билиарной системы с желудком, 12-типерстной кишкой, поджелудочной железой. В некоторых случаях к лечению добавляют ферментные средства, спазмолитики, а также препараты урсодезоксихолиевой кислоты.

Лечение народными средствами
Лечение народными средствами предусматривает использование лекарственных трав в виде настоев, отваров, чаев, как противовоспалительных, так и желчегонных. Традиционно это отвар ромашки аптечной, настои из кукурузных рылец, полыни, чай из облепихи, чабреца, шиповника, ягодные морсы. Лечение народными средствами обычно проводится 2-х месячным курсом один раз в полгода.

Прогноз и профилактика
При неэффективности лечения и прогрессировании заболевания может развиться желчнокаменная болезнь, холецистит, холангит, острый билиарный панкреатит. При своевременной постановке диагноза, регулярной диете, правильном питании, а также устранении факторов, затрудняющих отток желчи, можно добиться нормализации функции желчного пузыря.

Профилактика билиарного сладжа.
1. Контроль массы тела. Следует ориентироваться на оптимальный индекс массы тела, с учетом возраста, а также избегать резкой потери веса и изнуряющих диет.
2. Коррекция основных патологических состояний, которые привели к образованию сладжа в желчном пузыре.
3. Минимизировать использование медикаментозных средств, если в этом нет крайней необходимости, предписанной врачом.

При комплексном подходе к проблеме, квалифицированной диагностике, системном лечении, довольно скоро можно избавиться от болезненных симптомов.

©Елизаров Вадим
©Vadym Yelizarov

Вопросы и ответы – «ГЕПАТИТ.РУ»

  1. Главная
  2. Вопросы и ответы



Вопрос: Собираюсь на ПВТ. Врач говорит сначала нужно вылечить описторхоз, а чтобы его лечить нужно снизить АЛТ. Проколол 10 уколов «Гептрал»,АЛТ упало с 157 до 90. Врач сказала,нужно снизить до АЛТ=60 и назначила пропить Гепа-Мерц. АЛТ снова повысилось — чувствую по себе. Сегодня сдал анализ биохимии,завтра будет готов. Доктора подскажите,чем можно снизить АЛТ до 60,чтобы пролечить описторхоз?

Ответ: Попробуйте продолжить гептрал в таблетках 2 утром и 2 в обед. Через 2 недели проконтролируйте АЛТ. Если снизится, или хотя бы стабилизируется, можно назначать прерпараты от описторхоза.

Вопрос: Бывает ли такое что вирус гепатита С в организме есть, а анти HCV нет? анализ на анти HCV сдавала 3 месяца назад и неделю назад, в двух разных больницах, и оба анализа отрицательные. Нужно ли сдавать дополнительный расширенный анализ на маркры гепатита С или этих достаточно, чтобы точно сказать, что гепатита С нет?

Ответ: Этих анализов достаточно, больше ничего не надо сдавать. При отсутствии антител вирус бывает крайне редко, например при серьезной недостаточности иммунитета.

Вопрос: Уважаемая Белла Леонидовна!

Сделала УЗИ печени и желчного пузыря. Печень в норме, а вот в желчном пузыре нашли песочек — цитирую: «В полости желчного пузыря гиперэхогенные включения по задней стенке до 2\1.6 мм с четкой акустической тенью в изэхогенной взвеси.» Сам пузырь не увеличен, но стенка утолщена — 3.4 мм. Врач предложила принимать урсофальк и хенофальк по 2 таб на ночь в течение 3-х месяцев, чтобы попробовать «растворить» песок. Целесообразно ли это? Какое ваше мнение? И я читала, что хенофальк противопоказан при гепатитах… Заранее благодарю за ответ.

Ответ: Любые препараты дезоксихолевой кислоты вам будут полезны, так как они нормализуют обмен веществ таким образом, что препятствуют образованию камней в желчном пузыре. Из этих препаратов наиболее применяемый урсосан (чешского производства) и урсофальк (немецкий). Они одинаковые. Курс длительный, не менее 3-6 месяцев. Дозировка зависит от веса 2-3 капсулы на ночь. (10-15 мг на 1 кг веса). Что касается хенофалька, то он в принципе не повредит, но можно и без него.

Вопрос: Здравствуйте уважаемые доктора!!! Прошла ПВТ 2 года назад. Гепатит С,3А. Все в порядке ПЦР минус.

Но примерно 8 месяцев мучает сильнейшая слабость,как до лечения. Сдала кровь. Завышены тромбоциты(330) и бета-глобулины(21),остальные показатели в норме.

Подскажите пожалуйста,что это может значить,на что указывает завышение тромбоцитов?

Спасибо большое,с уважение Елизавета.

Ответ: Это не такое большое количество тромбоцитов, которое можно расценивать как их патологическое увеличение.

Вопрос: Ув.Доктора!

Муж,БАЛБЕС,прокатал с собой в машине пегасис в течении 3 часов! Что теперь,он (пег) испортился от того что нагрелся до комн. темпер.? Сейчас он в холодильнике.

Ответ: Ничего страшного с пегасисом за это время в машине не произошло.

Вопрос: Добрый день! Подскажите пжл, у мужа при взятии анализов перед операцией в больнице в крови обнаружили антитела гепатита с. Сказали, что он когда то переболел гепатитом с, но сейчас все в порядке. Что это может значить??? Чем это грозит мне и будущим детям?? Првда ли что такие анализы должны браться на голодный желудок, у мужа кровь взяли сразу после обеда, может ли быть ошибка в анализах??? Очень важно все знать, потому что я просто в шоке от диагноза, он не наркоман, до этого никаких операций не было, только в армии делал тату, но там вроде все проходят анализы на такие инфекции!!!

Ответ: Анализ на антитела, сделанный в больнице, надо будет перепроверить в хорошей лаборатории и если они подтвердятся, сделать анализ на ПЦР. Только в случае этого положительного результата можно говорить о диагнозе вирусный гепатит и только тогда у вас возникают вопросы, связанные с этим диагнозом. Не спешите переживать, сначала разберитесь с диагнозом.

Всего: 18 страниц


Вы можете задать вопрос на нашем форуме

Инфекционный перитонит у кошек. Клинический случай

Автор: Лунин А. С., ветеринарный врач-терапевт Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Введение


Инфекционный перитонит у кошек (ИПК; Feline Infectious Peritonitis; FIP) является системным инфекционным заболеванием, вызываемым коронавирусом, и самой распространенной летальной инфекцией. ИПК характеризуется системным пиогранулематозным поражением (формированием множественных гнойных узелков), которое может проявляться в явной клинической форме от нескольких недель до нескольких месяцев и всегда заканчивается летально.

Первый пик заболеваемости приходится на животных в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, второй – на кошек старше 10 лет.

Заражение вирусом инфекционного перитонита у кошек происходит при их контакте с фекалиями, содержащими вирус, а также при контакте с фомитами, загрязненными подобными фекалиями. Таким образом, «входными воротами» этой инфекции являются слизистые оболочки дыхательного и пищеварительного трактов. Описаны симптомы поражения респираторного тракта в самом начале инфекционного процесса. В фекалиях вирус обнаруживается через неделю после заражения.

Существуют две формы инфекционного перитонита: сухой и влажный.

При сухом инфекционном перитоните развиваются гранулематозные поражения различных органов (преимущественно брюшной полости), а клинические симптомы отражают эти нарушения. Помимо органов брюшной полости, вирус может поражать нервную систему и глаза. В случае сильного поражения органов брюшной полости основными симптомами являются хроническая пирексия, потеря веса и депрессия.

Влажная форма характеризуется скоплением свободной жидкости в грудной или брюшной полости, а также в обеих полостях. Вдобавок при влажной форме могут отмечаться гранулематозные поражения, более характерные для сухой формы. Кроме того, описано немало случаев перехода заболевания из сухой во влажную форму и наоборот.

Для инфекционного перитонита не существует специфического лечения.

Антивирусные препараты и иммуномодуляторы подавляют размножение вируса в культуре клеток, но малоэффективны in vivo. Использование кортикостероидов и антибиотиков может на время ослабить ряд клинических симптомов. Некоторые кошки выздоравливают спонтанно, но это происходит крайне редко. Хороший уход и симптоматическое лечение облегчают течение болезни и могут приводить к улучшению состояния пациентов на несколько месяцев.

Клинический случай


Пациент: кот персидской породы, 11 месяцев, кастрирован.
Жалобы: прогрессирующая в течение 4 дней вялость, постепенное (в течение месяца) увеличение объема живота.
Анамнез: месяц назад была профузная диарея, которая разрешилась сама, акт дефекации происходил по 5–6 раз в день в течение 2–3 дней. На текущий момент аппетит сохранен, кот ест малыми (по сравнению с обычными) порциями, но часто, жажда сохранена. Раз в месяц бывает рвота шерстью.

На момент приема диареи не было, дефекация в норме, но кал более оформлен, чем обычно, и черного цвета, диурез в норме. Рацион: курица, индейка, сухой и влажный корм премиум-класса. Вакцинирован двукратно с 2,5 месяцев. Вес животного составляет 4900 грамм.

Осмотр:

  • ректальная температура 40,3 °C;
  • видимые слизистые оболочки бледно-розовые;
  • скорость наполнения капилляров 1–2 секунды;
  • подчелюстные лимфатические узлы увеличенные, при пальпации несколько болезненные;
  • упитанность умеренная;
  • шерстный покров с естественным блеском;
  • тургор кожи сохранен;
  • при аускультации дыхательных шумов не выявлено, частота дыхательных движений – 34;
  • сердечный толчок усилен, шум не аускультируется, частота сердечных сокращений – 145;
  • пульс бедренной артерии хорошего наполнения, жестковатый;
  • брюшная стенка при пальпации сильно напряжена, пальпация затруднена, но в целом брюшная стенка безболезненная.

Планирование диагностики: УЗИ брюшной полости, общий клинический и биохимический анализы крови, рентген грудной клетки.

Ультразвуковое исследование брюшной полости:

  • Печень: структура однородная, эхогенность не изменена, между долями печени визуализируется свободная жидкость, печеночные сосуды расширены, желчные протоки умеренно расширены, вентральный край органа выдается на 3–4 см за край реберной дуги.
  • Желчный пузырь овоидной формы, эхогенность стенки не изменена, содержимое гипоэхогенное, в умеренном количестве, осадок не визуализируется.
  • Желудок слабого наполнения, эхогенность стенки не изменена, складчатость сохранена.
  • Поджелудочная железа не увеличена, гипоэхогенна, сложна для визуализации, контуры размыты, сальник вокруг органа гиперэхогенный.
  • Двенадцатиперстная кишка: слоистость стенок сглажена, эхогенность значительно повышена, в просвете – жидкостное содержимое, признаки маятниковой перистальтики отсутствуют.
  • Тонкий кишечник: слоистость стенок сглажена, эхогенность повышена значительно, перистальтика замедленная, просвет расширен равномерно с жидкостным содержимым, наблюдается симметричная гофрированная складчатость.
  • Селезенка увеличена, край закруглен, структура органа однородная, эхогенность паренхимы не изменена.
  • Правая почка: 35,3 × 27,2 мм, корково-мозговая дифференциация сохранена, визуализируется выраженная гиперэхогенная медуллярная кайма. В корковом слое визуализируется несколько округлых (до 4) анэхогенных участков с четкими границами (предположительно, кисты). Контуры органа ровные, форма близка к овальной, но в краниальной части органа имеется подвижный, выдающийся, плотный гиперэхогенный участок. Рис. 1
  • Левая почка: 39,9 × 25,9 мм, форма овальная, корково-мозговая дифференциация сохранена, визуализируется выраженная гиперэхогенная медуллярная кайма. В корковом слое визуализируются единичные округлые анэхогенные участки с четкими границами (предположительно, кисты). Рис. 2
  • Мочевой пузырь умеренно наполнен, стенка ровная, лоцируется незначительное количество гиперэхогенной взвеси.
  • Свободная жидкость лоцируется в значительном количестве по всему объему брюшной полости.
  • Свободный газ отсутствует.

Заключение: ультразвуковые признаки поликистоза обеих почек, также в почках присутствуют изменения, характерные для ИПК (медуллярная кайма). Имеются ультразвуковые признаки гепато- и спленомегалии, энтерита, перитонита. 

Совокупность характерных ультразвуковых изменений (медуллярная кайма в почках, симметрично гофрированная стенка тонкого кишечника на всем его протяжении, гепато- и спленомегалия, наличие значительного количества свободной жидкости в брюшной полости) позволяет с большой вероятностью предполагать у пациента инфекционный перитонит.

Под контролем УЗИ была проведена аспирация жидкостного содержимого. Жидкость (ярко-желтого цвета, без запаха, опалесцирующая, вязкая) была отправлена на цитологический анализ и на ПЦР для выявления вируса ИПК (FIP).




Цитология: клеточный состав представлен большим количеством недегенеративных нейтрофилов; умеренным количеством неактивированных и активированных макрофагов, часть из которых находится в состоянии эритро- и лейкофагоцитоза; единичными малыми лимфоцитами. Встречаются единичные клетки в состоянии кариорексиса. Фон розовый, зернистый, представлен небольшим количеством эритроцитов, разрушенными клетками. Инфекционных агентов и признаков злокачественности не обнаружено.

Заключение: асептический экссудат, контаминация кровью.

Результат исследования методом ПЦР: Инфекционный перитонит кошек (FIP) –положительно.

Лечение


На основании ультразвукового исследования брюшной полости, клинического анализа жидкости и результатов анализов крови было назначено следующее лечение:

  • Преднизолон – 0,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в день в течение 3 дней (далее – по состоянию и по результату анализа жидкости методом ПЦР на инфекционный перитонит).
  • Цефтазидим – 30 мг/кг внутримышечно 2 раза в день в течение 21 дня.


Поскольку у животного были сохранены активность, аппетит, жажда, дефекация и диурез, было принято решение не проводить абдоминоцентез с целью эвакуации жидкости.

На 2-й день терапии состояние пациента резко улучшилось, восстановились в должном объеме активность и аппетит, ректальная температура тела составляла 39,0 °C.

На основании анализа была скорректирована дозировка преднизолона: 1,5 мг/кг 1 раз в день, длительно.

Через 14 дней после начала терапии глюкокортикостероидами было отмечено уменьшение объема брюшной полости и напряженности брюшной стенки.

Результаты анализов крови через 16 дней после начала лечения выявили снижение уровня гемоглобина до 86 г/л, уровень гематокрита — 27%, эритропению (по нижней границе нормы — 5,77 млн), количество ретикулоцитов соответствовало норме (7,5 К/мкл), лимфоцитопению (0,46 х 109 /л), уровень общего белка — 99 г/л, гипербилирубинемию (14 мкмоль/л).

По результатам биохимического анализа крови и УЗИ брюшной полости в назначение была добавлена урсодезоксихолевая кислота (15 мг/кг 1 раз в день в течение месяца) и продолжена глюкокортикостероидная терапия.

Через 1 месяц после повторного анализа крови был проведен осмотр, в результате которого было выяснено, что положительная динамика закрепилась, объем брюшной полости при этом уменьшился по субъективной оценке на 1/3 от первоначального объема. Произошло снижение массы тела на 200 грамм, хорошо пальпировались остистые отростки грудных и поясничных позвонков. 

Результаты анализов крови на этот момент: количество эритроцитов соответствовало норме (6 х 1012 /л), гематокрит — 27 %, уровень тромбоцитов — 169 х1012 /л,

лимфоцитопения (0,55 х 109 /л), уровень лейкоцитов — 5,53 х109 /л, уровень общего билирубина — 1,4 мкмоль/л, уровень общего белка  — 91 г/л.

Была предпринята попытка снизить дозировку преднизолона до 1 мг/кг. Динамика – отрицательная, что проявилось в резком снижении активности, частичном угнетении аппетита и жажды. Дозировка была снова увеличена до 1,5 мг/кг.

Во время очередного осмотра у пациента с помощью УЗИ была диагностирована правосторонняя вправляемая пахово-мошоночная грыжа (содержимое грыжевого мешка – петли тощей кишки).

На текущий момент состояние пациента стабильное. Рекомендован ежемесячный мониторинг результатов анализа крови (клинического и биохимического). Также при увеличении объема жидкости в брюшной полости рекомендован абдоминоцентез с эвакуацией свободного жидкостного содержимого из брюшной полости.

Выводы


Несмотря на то что среди многих клиницистов до сих пор бытует мнение о несостоятельности лечения пациентов с подобным диагнозом (поэтому часто после характерных находок на осмотре и положительного результата ПЦР-диагностики владельцам кошек предлагается эвтаназия питомца), данный клинический случай проиллюстрировал длительную эффективность (2,5 месяца) симптоматической терапии со стойкой положительной динамикой. 

Литература:

  1. Р. Гаскелл, М. Беннет. «Справочник по инфекционным болезням собак и кошек», издательство «Аквариум», 2009.

  2. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of the dog and the cat, 2017.
  3. Sykes Jane E. Canine and Feline Infectious Diseases, 2013.


Расшифровка УЗИ желчного пузыря | Гузель Евстигнеева

Разберем УЗИ желчного пузыря?

В норме длина желчного пузыря (ЖП) может быть от 5 до 12 cм и ширина — от 2 до 3,5 см. Толщина стенок несокращенного ЖП в норме не превышает 2 мм и сокращенного (после приёма пищи) – 3,5 мм.

Одним из самых частых вариантов строения ЖП — это поперечные перегородки в нем. Довольно часто в месте расположения перегородок имеется деформация стенок или перегиб ЖП. В основном перегородки бывают единичными и значительно реже — множественными.

Другое отклонение — неправильность формы ЖП, в том числе клювовидный или S-образный.

Холелитиаз (камни ЖП) – одно из самых частых заболеваний ЖП. Желчные камни бывают чисто холестериновые, пигментные, известковые, а также смешанные. Хочу уточнить, что размеры камней при УЗИ не соответствуют их истинной величине, обычно они выглядят несколько больше. При множественных конкрементах не всегда удается определить их точное число. К сожалению, с помощью УЗИ сложно установить состав камня (пигментный или холестериновый), степень его кальцификации. Состав камня играет важную роль для решения вопроса о возможности литолитической терапии (растворении камней).

Полипоз — одно из наиболее распространенных поражений желчного пузыря. Для него характерно выявление единичного образования, расположенного пристеночно и имеющего ножку, фиксированную к стенке пузыря. Полипы могут быть единичными и множественными, их размеры чаще всего бывают от 3-5 мм до 10-12 мм. Вероятность малигнизации (озлокачествления) бывает у полипов размерами более 15-20 мм в диаметре.

Иногда за камни могут быть ошибочно приняты холестериновые бляшки, особенно при их расположении на задней стенке ЖП. Если эти структуры не меняют свое положение при перемене положения туловища, то это говорит о холестерозе ЖП.

Помимо камней в полости ЖП бывает эхогенная взвесь или осадок (билиарный сладж), который состоит из частиц желчи, ее солей, пигментных гранул и кристаллов холестерина. В основном взвесь характеризуется низкой эхогенностью и образует горизонтальный уровень. Чаще всего билиарный сладж образуется при длительном голодании (или больших перерывах в приёме пищи), воспалении ЖП.

При остром холецистите размеры ЖП могут быть увеличенными, нормальными и даже уменьшенными. Один из основных признаков – утолщение стенки или двойной контур ЖП. Острый холецистит возникает из-за закупорки пузырного протока, чаще всего камнем, или в результате отека стенок и спазма сфинктера ЖП.

При хроническом холецистите стенка может быть как утолщенной, так и нормальной. Этот диагноз не устанавливается лишь на основании результатов УЗИ, и обязательно требует учёта данных клинической картины.

Вы давно делали УЗИ желчного пузыря? Если у вас есть вопросы по исследованию, постараюсь на них ответить. А вы не забудьте поставить лайк и подписаться на мой канал))

Хирургия печени

 ВНИМАНИЕ! Данная форма консультации не является официальным приемом и не направлена на постановку/уточнение окончательного диагноза или выработку рекомендаций по лечению. Форма online консультации ГАУЗ СО СОКБ №1 носит лишь информационный характер. Чтобы получить полное разъяснение по болезни, диагнозу, лечению необходимо записаться на прием к специалисту.






ОРЛОВ 
Олег Григорьевич


Заведующий отделением
врач-хирург высшей категории
к.м.н   

Не заполнены следующие поля:

  • Вопрос.
  • Имя.
  • Эл. почта.

Отправить вопрос


Надежда:
04 апреля 2019


Здравствуйте, подскажите пожалуйста к кому обратиться по поводу пересадки печени? И что для этого нужно?


Ответ:

Добрый день. Необходимо взять направление в нашу больницу на консультацию гепатолога у врача по месту жительства (маршрутный лист). Далее врач на приеме уже все расскажет.


Павел:
18 марта 2019


Жкт, мужчина 80 лет живет в области, хочу проконсультироваться по стоимости операции и порядку работ


Рульвина Дневалова:
07 марта 2019


Здравствуйте! В августе 2018 года в была операция резекция гепатикохоледоха, гепатикохоледоха Осия на выключил. по Ру петле тощей кишки. Желчный пузырь не удален. В феврале 2019 года проведена сцинтинрафия и УЗИ, нарушена сократительная функция ж пузыря, признаки обструктивного холестаз на уровне желчного пузыря, содержимое гиперэхогенная взвесь на весь объем ж пузыря.
Беспокоит повышение температуры до 37.5, озноб и мышечные боли. Вопрос: нужно ли удаление ж пузыря? Возможно лечение без операции? Спасибо


Ответ:

Добрый день. Необходима очная консультация.


Ирина Борисовна Черемисинова:
07 марта 2019


Добрый день, Олег Григорьевич. Была у Вас на приеме 19.12.18 по поводу роста гематомы Sg 6-7 до 139мм. Выполнила все Ваши рекомендации по обследованию. Два месяца не могу записаться к Вам на консультацию,то в виду вашего отсутствия, то карантина, в последний раз, сегодня,7. 03.19, рекомендовали обратиться к Вам по поводу приема.


Ответ:

Добрый день. Узнавайте об окончании карантина в больнице в справочной и можно записываться на прием.

Каковы результаты ультразвукового исследования желчных камней (желчнокаменная болезнь)?

Автор

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF Заведующий отделением гепатологии, Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Хантера Холмса Макгуайра; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от Новартис для других; Получил грант / фонды на исследования от Bayer для других целей; Получал грант / средства на исследования от Otsuka ни на что; Получил грант / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Не получал ни одного от Scynexis ни за что; Получил грант / средства на исследования от Salix для других; Получил грант / средства на исследования от MannKind для других.

Соавтор (ы)

Анастасиос Михас, доктор медицинских наук, FACP, FACG Профессор, кафедра медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии; Консультант, Больницы и клиники Университета Содружества Вирджинии; Руководитель клинических исследований GI, директор амбулаторной службы GI, заместитель директора отделения гепатологии, Медицинский центр по делам ветеранов Hunter Holmes McGuire

Анастасиос Михас, доктор медицинских наук, DMSc, FACP, FACG является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация Исследование заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Sigma Xi, Южное общество клинических исследований, Американская федерация клинических исследований, Группа исследований в области гастроэнтерологии

Раскрытие: Ничего не разглашать .

Джефф Аллен, доктор медицины Доцент кафедры хирургии Университета Луисвилля

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не говорится.

Благодарности

Firass Abiad, MD Заведующий отделением общей и лапароскопической хирургии, Больница специализированного медицинского центра, Саудовская Аравия

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP Профессор неотложной медицины, профессор внутренней медицины, директор программы неотложной медицины, Медицинский центр Case, университетские больницы, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв

Барри Бреннер, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Медицинское общество Арканзаса, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид Ф. М. Браун, доктор медицины Доцент, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа; Заместитель председателя, Отделение неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля

Дэвид Ф.М. Браун, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Уильям К. Чианг, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Начальник службы, отделение неотложной медицины, больничный центр Bellevue

Уильям К. Чанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа медицинской токсикологии и Общества академической неотложной медицины

Альфред Кушьери, MD, ChM, FRSE, FRCS , руководитель, профессор кафедры хирургии и молекулярной онкологии, Университет Данди, Великобритания

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Имад С. Дандан, MD Хирург-консультант, отделение хирургии, отделение травм, больница Scripps Memorial

Имад С. Дандан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американского общества травматологии, Калифорнийской медицинской ассоциации и Общества интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид Гринвальд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество гастроэнтерологической эндоскопии и Нью-Йоркское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Юджин Хардин, доктор медицины, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Медицинского и научного университета Чарльза Дрю; Бывший председатель отделения неотложной медицины, Медицинский центр Мартина Лютера Кинга / Дрю

Faye Maryann Lee, MD , штатный врач, отделение неотложной медицины, Нью-Йоркский университет / больничный центр Bellevue

Фэй Мэриэнн Ли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Phi Beta Kappa

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Салли Сантен, директор программы MD , доцент кафедры неотложной медицины, Университет Вандербильта

Салли Сантен, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Assaad M Soweid, MD, FASGE, FACG является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины, Американское гинекологическое и акушерское общество и Американская медицинская ассоциация.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
    Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
    браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Желчные камни и шлам | Ключ радиологии

Холедохолитиаз: камни в общем желчном протоке (CBD)

• Ил: взвесь твердых частиц / желчи в желчном пузыре (GB)

IMAGING

подвижный материал в зависимой части GB
Переменная эхогенность без акустического затенения
Может иметь вид массы (тумефактивный осадок)
— Отсутствие васкуляризации при УЗИ Допплера и должен быть подвижным

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ДИАГНОЗЫ

полип GB • внутрипросветный полип GB • или полип холестерина, карцинома GB, аденомиоматоз GB, эмфизематозный холецистит, фарфор GB

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

• Желчные камни, связанные с пожилым возрастом, женским полом, беременностью, ожирением, быстрой потерей веса и медикаментами
• потеря веса, беременность, голодание, полное парентеральное питание, критические заболевания и некоторые лекарства 9 0177 • Желчные камни / осадок обычно бессимптомны, но могут быть связаны с желчной коликой и многочисленными осложнениями.

(Слева) На корональной иллюстрации показаны холелитиаз и холедохолитиаз.Хотя большинство желчных камней протекает бессимптомно, миграция камней в пузырный проток и общий желчный проток (CBD) может вызвать многочисленные осложнения, включая желчную колику, холецистит, непроходимость желчных путей и панкреатит.

(Справа) Макро фотография показывает желчный пузырь, заполненный множеством гладких желтых холестериновых камней. Стенка ГБ слегка утолщена, гиперемирована. (С любезного разрешения G. F. Gray, MD.)

(Слева) На фотографии крупным планом видны многочисленные граненые черные пигментные камни, расширяющие просвет ГБ.Стенка ГБ утолщена и отечна. (С любезного разрешения G. F. Gray, MD.)

(Справа) Ультразвуковое исследование ГБ в оттенках серого показывает типичный эхогенный камень в просвете ГБ. Обратите внимание на наличие задней акустической тени. Толщина стенки ГБ в норме, перихоле-кистозная жидкость не свидетельствует о холецистите.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

• Желчные камни: желчные камни, холелитиаз, холедохолитиаз
• Ил: желчный осадок, микролитиаз, желчный песок

внутри билиарной системы (желчный пузырь [GB] и желчные протоки)
Холестериновый камень (75-80%): холестерин является основным компонентом
Пигментный камень (20-25%): билирубинат кальция является основным компонентом
— черный камень : Обычно пигментный камень в стерильной ГБ; маленькие и дегтеобразные камни, часто связанные с циррозом и гемолитическими состояниями
— Коричневый камень: обычно пигментный камень в инфицированном желчном протоке, связанный с холестазом и инфекциями желчных путей (например,g., рецидивирующий гнойный холангит)
• Холедохолитиаз: камни в общем желчном протоке (CBD)
• Ил: суспензия твердых частиц / желчи в GB

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

желчных камней и сопутствующих осложнений с точки зрения неотложной медицинской помощи | 2016-06-06

АВТОРЫ

Джонатан Глаузер , доктор медицины, профессор, неотложная медицина, Университет Кейс Вестерн Резерв, факультет, программа резидентуры, неотложная медицина, Медицинский центр MetroHealth, Кливленд, Огайо.

Бургундия Стэнли , доктор медицины, главный ординатор, программа ординатуры MetroHealth / Cleveland Clinic по неотложной медицине, Университет Кейс Вестерн Резерв, Кливленд, Огайо.

РЕЦЕНЗЕНТ

Стивен М. Виноград , доктор медицины, FACEP, больница Св. Варнавы, Бронкс, Нью-Йорк; Основной факультет кафедры неотложной медицины, доцент кафедры неотложной медицины, NYiTCOM, Old Westbury, Long Island, NY.

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

  • Заболевание желчного пузыря очень распространено, поражая более 10% U.S. популяция, заболеваемость которой увеличивается с возрастом и приближается к 30% к девятому десятилетию жизни.
  • Для визуализации желчевыводящих путей и диагностики холецистита можно использовать несколько методов визуализации, но наиболее часто применяемыми методами являются ультразвуковое исследование и холесцинтиграфия.
  • Факторы риска развития камней в желчном пузыре включают в себя семейный анамнез холецистэктомии у родственника первой степени родства, индекс массы тела> 30 кг / м 2 , быструю потерю веса и отсутствие физической активности.
  • Камни в желчном пузыре — самая частая причина острого панкреатита. Это может быть результатом рефлюкса желчи или закупорки ампулы камнями или отеком.
  • Признаки непроходимости желчных протоков включают постоянную боль в эпигастрии, повышенный уровень билирубина в сыворотке крови и аспират желудочного сока без желчи.
  • Камни в общем желчном протоке предполагаются, когда у пациента с камнями в желчном пузыре повышен уровень билирубина в сыворотке и расширен общий желчный проток при УЗИ.
  • Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может быть полезной при тяжелом желчнокаменном панкреатите или при холангите, желтухе или расширенном общем желчном протоке.
  • Холангит — неотложное состояние, характеризующееся бактериальной инфекцией и непроходимостью внепеченочных желчных протоков. Лечение включает введение антибиотиков и декомпрессию желчных протоков с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, хирургического вмешательства или чреспеченочной декомпрессии.
  • Острый холангит — это клинический синдром, характеризующийся триадой Шарко: лихорадка, желтуха и боль в животе.
  • Желчнокаменная непроходимость характеризуется триадой Риглера: пневмобилия, кишечная непроходимость и эктопический желчный камень.

ВВЕДЕНИЕ

Существует множество причин боли в правом подреберье, по поводу которой пациенты обращаются в отделение неотложной помощи. Работа врача скорой помощи состоит в том, чтобы различать тех, кому требуется экстренное вмешательство, и тех, которые этого не делают. Ниже приводится обзор желчных причин боли в правом подреберье с упором на камни в желчном пузыре и связанные с ними осложнения.

Роль желчного пузыря

Основная функция желчного пузыря — концентрировать желчь.Желчь состоит в основном из воды, но также содержит желчные кислоты, лецитин и другие фосфолипиды, холестерин, конъюгированный билирубин, электролиты, слизь и различные белки. Желчь накапливается в желчном пузыре во время голодания и выделяется в двенадцатиперстную кишку в ответ на прием пищи, который опосредуется нервно и гормонально. 1 При нарушении моторики желчного пузыря желчь становится взвешенной с твердыми частицами, образуя желчный осадок. ( См. Рисунок 1. )

Фигура 1.Желчный осадок

Предоставлено Робертом Джонсом, DO

.

Камни в желчном пузыре

Желчные камни состоят в основном из холестерина, билирубина и солей кальция, но также содержат небольшое количество белков и других материалов. 2,3 Два основных типа камней — это холестериновые камни, которые составляют 70-80%, и пигментированные камни (черные или коричневые), которые составляют около 20%. 4,5 Остальные камни состоят из комбинации холестерина, билирубина и солей кальция. 1,3 ( См. Таблицу 1. ) Большинство желчных камней в Соединенных Штатах — холестериновые. 2,3,6 Образование камней в желчном пузыре многофакторно. Некоторые из признанных факторов риска включают возраст 40 лет и старше, женский пол, беременность (частота до 12%), семейный анамнез холецистэктомии, ожирение, быстрая потеря веса, малоподвижный образ жизни, диабет, воспалительные заболевания кишечника, использование экзогенных эстрогенов. (как у женщин, так и у мужчин), дислипидемия, гемолитические расстройства и цирроз печени. 7-9 ( См. Таблицу 2. ) Было продемонстрировано, что употребление статинов, потребление кофе и повышенная физическая активность снижают риск образования камней в желчном пузыре. 6,8 Подобно желчному осадку, нарушение моторики желчного пузыря способствует образованию желчных камней. Однако перенасыщение холестерина желчью и нарушение преобразования холестерина в желчные кислоты также способствуют образованию холестериновых камней. 2,3 Камни с черным пигментом встречаются у людей с гемолитическими состояниями и циррозом печени. 2,3,9 Камни с коричневым пигментом обычно образуются в желчных протоках, а не в самом желчном пузыре. Они связаны с бактериальными инфекциями и чаще встречаются в азиатских популяциях. 2,3

Таблица 1. Состав желчных камней

Холестерин

Содержат ≥ 90% холестерина

Пигментированный (черно-коричневый)

Содержат ≥ 90% билирубина

Смешанный

Различные пропорции холестерина, билирубина и солей кальция

Таблица 2.Факторы риска развития желчных камней

  • С возрастом
  • Женский пол
  • Беременность
  • Этническая принадлежность (коренной американец или скандинавец)
  • История семьи
  • Ожирение (индекс массы тела> 30 кг / м 2 )
  • Быстрое похудание
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Использование TPN
  • Использование экзогенного эстрогена
  • Сахарный диабет
  • Гипертриглицеридемия
  • Сидячий образ жизни

Случайные желчные камни

Не у всех людей с камнями в желчном пузыре будут симптомы.Некоторые камни могут быть обнаружены случайно, когда диагностическая визуализация выполняется с другой целью. Фактически, только 10-20% из 20-25 миллионов американцев, страдающих желчнокаменной болезнью, заболеют желчнокаменной болезнью. 2-4,6,9-11 Таким образом, лечение побочных камней обычно ведется выжидательно. Одна из причин, по которой мы заботимся о желчнокаменной болезни, даже у бессимптомных людей, заключается в том, что вероятность развития осложнения, такого как острый холецистит, холедохолитиаз или желчнокаменный панкреатит, составляет 2-3% в год. 10 Кроме того, существует задокументированная связь между камнями в желчном пузыре и раком желчных путей. 12

Желчная колика

Боль при желчной колике возникает, когда желчный пузырь сокращается, прижимая камень и / или ил к шейке желчного пузыря или открытию пузырного протока. Это приводит к повышению давления в желчном пузыре. Известно, что жирная пища вызывает сокращение желчного пузыря, поэтому многие пациенты сообщают о боли после еды.Есть также измеримое количество людей, у которых ночная боль будет сильнее. 10 Боль классически описывается как постоянная, локализованная в правом подреберье или в эпигастральной области, с возможным облучением правой лопатки, обычно продолжающейся 1-6 часов с плато боли в течение часа. Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой и / или потоотделением. Он восстанавливается самопроизвольно, когда желчный пузырь расслабляется и давление внутри желчного пузыря падает. 1,3,6,10 Пациенты с желчной коликой, как правило, выглядят нормально, без лихорадки и проходят доброкачественные обследования брюшной полости. Лабораторные исследования не должны выявлять лейкоцитоз, повышенную липазу или нарушения функциональных тестов печени. 10 ( См. Таблицу 3. ) Частота повторяющихся симптомов варьируется от пациента к пациенту. Однако большинство пациентов не испытывают ежедневных симптомов. 10

Таблица 3. Характеристики желчной колики

  • Боль в правом подреберье или в эпигастральной области
  • ± Облучение правой лопатки
  • Боль обычно длится 2-6 часов.
  • Постоянный в природе
  • ± Тошнота и / или рвота
  • ± потоотделение
  • Самопроизвольно реформируется
  • Пациент не выглядит дурным
  • Пациент без лихорадки
  • Абдоминальное обследование доброкачественное
  • Лаборатории без аномалий

Камни в желчном пузыре имеют эхогенный характер и отбрасывают акустическую тень на ультразвуке.( См. Рис. 2. ) Это контрастирует с желчным илом, который визуализируется как эхо-сигнал низкого уровня в желчном пузыре. И камни, и ил также зависят от силы тяжести.

Лечение желчной колики — это обезболивание и последующее хирургическое наблюдение в амбулаторных условиях при несрочной холецистэктомии. Хотя лапароскопическая холецистэктомия, как правило, является предпочтительным подходом (как указано ниже), предполагается, что 2–26% пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию, потребуют перевода на лапаротомию. 4,6

Рис. 2. Множественные камни в желчном пузыре, обнаруженные на УЗИ

Предоставлено Дэвидом Эффроном, MD

Острый холецистит

Острый холецистит является наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни и чаще всего возникает, когда камень попадает в пузырный проток или шейку желчного пузыря, что приводит к обструкции оттока, расширению просвета и воспалению желчного пузыря. 2,10,13 ( См. Рисунок 3.) Симптомы часто сходны с симптомами желчной колики, хотя боль может начинаться более остро и длиться дольше (часто 4-6 часов), чем то, что обычно наблюдается при желчной колике. 13 Кроме того, у этих пациентов может быть лихорадка при поступлении или у них может развиться лихорадка во время курса ЭД. Признак Мерфи чаще возникает у людей с острым холециститом, чем у людей с простой желчной коликой. ( См. Таблицу 4. ) Лабораторные исследования у пациентов с острым холециститом чаще выявляют лейкоцитоз (51-53% пациентов), а также умеренно повышенные трансаминазы, билирубин и амилазу. 11

Рис. 3. Желчный камень в шейке желчного пузыря

Предоставлено Робертом Джонсом, DO

.

Таблица 4. Клинические данные холецистита

  • Боль в правом подреберье
  • ± Облучение правого плеча или спины
  • ± Тошнота и / или рвота
  • Вероятно наличие положительного знака Мерфи

Ультразвук будет отличаться наличием камней в желчном пузыре, толщиной стенки желчного пузыря более 3 мм и перихолекистозной жидкости. 10 ( См. Рисунок 4. ) Также может быть выявлен сонографический признак Мерфи; это, в сочетании с задокументированными камнями в желчном пузыре, имеет положительную прогностическую ценность 92% для холецистита. 2 Чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики острого холецистита составляют 81-95% и 80-95% соответственно. 2,13,14 У тех пациентов, которые проходят КТ, обнаружение обычно включает перерастяжение желчного пузыря, утолщение фрески, усиление фрески, околосколкистозную жировую спираль и перихолекистозную жидкость. 13,15 Кроме того, имеется характерное усиление края прилегающей печени.

Рисунок 4. Острый холецистит

Предоставлено Робертом Джонсом, DO

.

Лечение острого холецистита — холецистэктомия. Это необходимо, поскольку нелеченый холецистит может прогрессировать до некроза, гангрены и даже перфорации желчного пузыря. 2 Смертность от неосложненного острого холецистита составляет 4%. 2 Лапароскопический подход к холецистэктомии считается золотым стандартом, учитывая более низкую смертность, более быстрое выздоровление, более короткое пребывание в больнице и его экономическую эффективность по сравнению с открытым доступом. 6 Однако, как и при всех хирургических вмешательствах, существуют известные осложнения лапароскопической холецистэктомии. Некоторые из них включают повреждение общего желчного протока, утечку желчи и перфорацию желчного пузыря (обсуждается ниже). 2,6,16

Хотя острый холецистит является наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни, он сам по себе может привести к множеству осложнений. Это обсуждается ниже.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз, наличие одного или нескольких камней в общем желчном протоке, может проявляться аналогично желчной колике.Однако боль, как правило, более продолжительна, и у этих пациентов повышается уровень трансаминаз. Если камень остается пораженным, то при функциональных тестах печени будет наблюдаться холестатический паттерн с повышением уровня билирубина и щелочной фосфатазы непропорционально уровню аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). 4,10 По оценкам, 10-15% пациентов с острым холециститом страдают холедохолитиазом, а у 5-20% всех пациентов, перенесших холецистэктомию, обнаружен хотя бы один камень в общем желчном протоке. 2,17 Эти камни возникают посредством двух механизмов и называются первичными и вторичными камнями. Первичные камни — это камни, которые образуются в самих желчных путях в условиях застоя желчи и колонизации желчи кишечными организмами, что чаще всего встречается в популяциях Восточной Азии. 17 Эти камни также часто связаны с паразитарными инфекциями. Вторичные камни — это камни, которые мигрируют из желчного пузыря через пузырный проток или холецистохоледохальный свищ.Вторичные камни являются более распространенными из двух.

Лечение холедохолитиаза включает эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP) для удаления камня (камней) с последующей холецистэктомией или холецистэктомией с интраоперационной холангиографией (в значительной степени зависит от оператора, чувствительность и специфичность 59-100% и 93-100% соответственно) . 17 Эти процедуры необходимы, чтобы избежать желчнокаменного панкреатита и острого холангита, которые являются двумя основными осложнениями холедохолитиаза. 17

Желчно-каменный панкреатит

Холелитиаз является наиболее частой причиной острого панкреатита во всем мире и составляет 35–65% случаев. 16 Желчнокаменный панкреатит возникает в результате прохождения камней из желчного пузыря в общий желчный проток, что приводит к временной обструкции главного протока поджелудочной железы, когда он проходит рядом с общим желчным протоком в ампуле Фатера или из постоянного общего желчного протока камень (камни), которые не проходят через ампулу. 2,3,16 Это заболевание чаще всего встречается у женщин старше 60 лет и имеет широкий спектр степени тяжести, от легкого воспаления поджелудочной железы до фульминантного панкреонекроза. 18 Примерно 80% пациентов попадают в категорию легких, что приводит к 1-3% смертности. 18 Смертность тех, кто прогрессирует до некроза поджелудочной железы, составляет до 30%. 18 У пациентов с симптомами, типичными для панкреатита и / или желчной колики, уровень липазы в три раза превышает верхний предел нормы. 11,17 Однако медработники должны помнить, что степень повышения липазы не коррелирует с тяжестью заболевания. 11

Окончательным лечением желчнокаменного панкреатита является холецистэктомия, и ее рекомендуется выполнять во время той же госпитализации, что и при первичном заболевании. 6 Рецидивирующий желчнокаменный панкреатит встречается у 61% лиц, которым не выполнялась холецистэктомия после первого появления. 6 Однако у пациентов с тяжелым желчнокаменным панкреатитом раннее выполнение холецистэктомии противопоказано из-за повышенного риска инфицирования и сепсиса. 6,18 В одном исследовании сообщалось, что общая частота осложнений составляет 44% у пациентов с тяжелым панкреатитом, перенесших раннюю холецистэктомию. 8 Однако эта группа пациентов (особенно с сопутствующим холангитом и / или повышенным уровнем билирубина, указывающим на обструкцию желчных путей) действительно выигрывает от ранней ЭРХПГ и возможной эндоскопической сфинктеротомии или установки билиарного стента. 16-18

Острый холангит

Бактериальная суперинфекция может возникнуть при застревании камней в общем желчном протоке; это называется острым холангитом.Препятствие может быть частичным или полным. Этот диагноз следует рассматривать у пациентов с триадой Шарко (боль в правом верхнем квадранте, желтуха и лихорадка) и / или пентадой Рейнольдса (боль в правом верхнем квадранте, желтуха, лихорадка, гипотензия и измененное психическое состояние). ( См. Таблицу 5. ) Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Enterococcus faecalis и Streptococcus виды являются наиболее распространенными бактериями, связанными с холангитом. 2 Пиогенный абсцесс печени и тромбоз воротной вены могут возникать как осложнения этого заболевания. Ультрасонография у пациентов с холангитом может выявить расширение желчных протоков и утолщение стенки общего желчного протока. КТ чаще всего демонстрирует обструкцию желчевыводящих путей. 2 Пациентов с холангитом следует лечить антибиотиками, а дренаж желчных путей следует проводить либо с помощью ERCP, либо чрескожно. 2,16

Таблица 5. Клинические признаки холангита

Триада Шарко

  • Боль в правом подреберье
  • Желтуха
  • Жар

Пентада Рейнольдса

  • Триада Шарко плюс
  • Гипотония
  • Изменения психического состояния

Желчный камень Ileus

Желчнокаменная непроходимость — общее редкое осложнение холелитиаза, встречающееся у 0.4-3% случаев. 19,20 Это результат перфорации желчного пузыря, хронических камней в желчном пузыре и воспаления с последующим образованием свища между желчным пузырем и прилегающими внутренними органами. Чаще всего поражаются двенадцатиперстная кишка (69–70%), толстая кишка (14%) и желудок (6%). 2,19,20 Механическая непроходимость кишечника возникает, когда камни размером 2 см и более мигрируют из желчного пузыря через свищи и застревают в просвете тонкой кишки. 2,19,21 Желчная кишечная непроходимость является основной этиологией примерно 1-5% всех случаев незлокачественной непроходимости тонкой кишки (SBO). 2,15,21 Терминал подвздошной кишки является наиболее частым местом обструкции, вероятно, вторичным по отношению к самому узкому участку кишечника. 2,15,21 Менее половины пациентов, у которых развивается желчная кишечная непроходимость, имеют известное заболевание желчевыводящих путей. Пациенты с желчнокаменной непроходимостью обычно имеют классические признаки и симптомы SBO. Однако первоначально эти симптомы могут быть прерывистыми, поскольку камень проходит через более проксимальные части кишечника, прежде чем окончательно повлиять на него.

КТ часто является первым полученным визуализирующим исследованием, учитывая клиническое сходство с SBO. КТ покажет непроходимость тонкой кишки, эктопический желчный камень в точке перехода и газ в желчном пузыре и желчном дереве. 2 Эти три открытия называются триадой Риглера. Свищ также можно визуализировать на КТ. Это заболевание отличается высокой заболеваемостью и уровнем смертности от 4,5 до 25%. 19,21 Кроме того, кажется, существует связь между холецистоэнтерическими свищами и внешним сдавлением общего печеночного протока или общего желчного протока (известного как синдром Мириззи, который обсуждается ниже).Фактически, у 90% пациентов с холецисто-кишечным свищом был обнаружен синдром Мириззи в одной хирургической серии. 22 Желчно-каменная непроходимость чаще всего встречается у женщин, средний возраст которых составляет 65 лет. 19 ( См. Таблицу 6. )

Таблица 6. Характеристики желчнокаменной болезни Ileus

  • Образование свища между желчным пузырем и кишечником (чаще всего двенадцатиперстной кишкой)
  • Воздействие желчнокаменной болезни кишечника (чаще всего подвздошной кишки)
  • КТ покажет триаду Риглера
  • Триада Риглера: непроходимость тонкого кишечника, эктопический желчный камень, пневмобилии
  • Наиболее часто поражает женщин пожилого возраста
  • У большинства из них в анамнезе не было заболеваний желчевыводящих путей

Лечением кишечной непроходимости желчного пузыря является как минимум энтеролитотомия, которая устраняет обструкцию.Однако у пациентов, перенесших только энтеролитотомию, задокументированная частота рецидивов составляет 5-8,2%, которые могут возникнуть в любое время в течение первого послеоперационного месяца или двух лет спустя. 20 Пластика фистулы и / или холецистэктомия может выполняться в дополнение к энтеролитотомии в зависимости от остроты зрения пациента (более подходит для пациентов с более низкой остротой зрения) и по усмотрению хирурга. 21 Может быть использован открытый или лапароскопический метод. Однако обычно переходят от лапароскопической техники к лапаротомии, поскольку идентификация желчных камней с помощью лапароскопа может быть технически сложной. 19

Синдром Мириззи

Внешнее сжатие общего печеночного протока или общего желчного протока камнем в шейке желчного пузыря или пузырного протока известно как синдром Мириззи. Это редкое осложнение, связанное с камнями в желчном пузыре. Рецидивирующие эпизоды желтухи и холангита — общие признаки. 2 Синдром Мириззи встречается у 2% лиц, перенесших холецистэктомию по поводу симптоматической желчнокаменной болезни. 2 Ультразвук, КТ или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) могут использоваться для диагностики синдрома Мириззи, отличительной чертой которого является внутрипеченочное расширение желчных протоков и расширение общего печеночного протока до уровня порта печени с дистальным отделом общего желчного протока. нормальный калибр. 2,15 Важно выявить синдром Мириззи до операции, поскольку типичная техника холецистэктомии связана с повышенным риском повреждения внепеченочных желчных протоков. 2

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит — тяжелая форма острого холецистита, при которой имеется сосудистая недостаточность, ведущая к интрамуральному кровотечению, некрозу и интрамуральному абсцессу, вторичному по отношению к прогрессирующему растяжению желчного пузыря и, в конечном итоге, ишемии стенки желчного пузыря из-за закупорки камнями пузырного протока.( См. Рис. 5. ) Заболеваемость составляет 2-39% пациентов с острым холециститом, причем пожилые пациенты и диабетики относятся к группе повышенного риска. 2,13,15 Пациенты с гангренозным холециститом имеют картину, напоминающую сепсис, а также признаки / симптомы холецистита. 13 Сорок один процент этих пациентов будет иметь лихорадку, а у 73% будет лейкоцитоз при лабораторной оценке. 11

Рис. 5. Абсцесс в стенке желчного пузыря

Предоставлено Робертом Джонсом, DO

.

Ультрасонография при гангренозном холецистите выявляет неоднородное, полосатое утолщение и неравномерность стенки желчного пузыря и внутрипросветных мембран, которые являются результатом десквамации слизистой оболочки желчного пузыря. 2 Последние считаются специфической находкой для этого состояния. Тем не менее, врач должен иметь в виду, что результаты ультразвукового исследования гангренозного холецистита могут быть аналогичны таковым при карциноме желчного пузыря. Результаты Гангренозного холецистита на КТ аналогичны результатам ультразвукового исследования. Однако КТ лучше позволяет отличить гангренозный холецистит от холангиокарциномы. 2 В последнем случае может наблюдаться увеличение массы желчного пузыря, прямая инвазия в печень и метастазы в печень.

Лечение гангренозного холецистита такое же, как и при остром холецистите, то есть неотложной холецистэктомии. Вероятность того, что пациенту с гангренозным холециститом потребуется открытая холецистэктомия, выше, чем пациенту без гангренозного поражения. Если хирургическое вмешательство не проводится, пациент подвергается значительному риску опасных для жизни осложнений, таких как перфорация.

Перфорация желчного пузыря

Перфорация желчного пузыря возникает у людей с эмфизематозным холециститом и примерно в 2–12% случаев тяжелого острого холецистита.Смертность от него достигает 24,1%. 1,2,13 Обструкция пузырного протока приводит к прогрессирующему растяжению желчного пузыря и воспалению с сосудистым нарушением, гангреной, некрозом и возможной перфорацией. Из-за плохого кровоснабжения глазное дно является наиболее частым местом перфорации. 2

Визуализация играет важную роль в диагностике перфорации желчного пузыря, поскольку у пациента могут быть неспецифические признаки и симптомы. На УЗИ стенка желчного пузыря будет казаться неровной или нечеткой, и можно будет увидеть большое количество перихоле-кистозной жидкости.КТ может более легко определить разрыв стенки желчного пузыря или очаговый дефект стенокардии, прилегающий к перихолекистозной жидкости. 2,15

Ятрогенная перфорация

Сообщается, что перфорация желчного пузыря происходит в 10-40% лапароскопических холецистэктомий, из них 6-8% связаны с рассыпанием желчных камней. 2 Перфорация может произойти во время резекции из ложа печени или во время удаления желчного пузыря через пупочный разрез.Вылившиеся камни в желчном пузыре чаще всего остаются рядом с печенью и могут привести к подпеченочному абсцессу или абсцессу в забрюшинном пространстве ниже подпеченочного пространства. Однако некоторые камни перемещаются в отдаленные места из-за пневмоперитонеума, свойственного лапароскопическим процедурам. Формирование абсцесса происходит с общей частотой менее 1% и, по-видимому, чаще всего возникает при билирубинатных камнях. 2 Это необычное осложнение часто трудно диагностировать, поскольку симптомы расплывчаты (тошнота, анорексия и субфебрильная температура) и могут возникать в любое время от одного месяца до 10 лет после процедуры. 2 Абсцесс может быть идентифицирован на УЗИ, КТ или MRCP и выглядит как скопление жидкости с толстыми стенками. Хирургическое или чрескожное удаление — это лечение рассыпавшихся камней, поскольку антибиотики оказались неэффективными при лечении инфицированных камней.

Геморрагический холецистит

Геморрагический холецистит является редким осложнением острого холецистита и чаще всего возникает при гангренозном холецистите. 2 Трансмуральное воспаление приводит к некрозу и изъязвлению стенок с последующим кровотечением в просвет желчного пузыря.Когда сгусток крови, он может застрять в кистозном или общем желчном протоке, что приводит к обструкции, или может перейти в двенадцатиперстную кишку. Некоторые пациенты поступают так же, как и пациенты с острым холециститом. Однако у других могут быть признаки или симптомы простой желчной колики, желтуха, гематемезис и / или мелена. Эта сущность связана с высокой смертностью; поэтому необходима оперативная диагностика. 2 Кровь в просвете желчного пузыря рассматривается как гиперэхогенный материал, имеющий более высокий сигнал, чем сигнал от желчного ила.Свернувшуюся кровь можно рассматривать как сгусток или массу, прилипшую к стенке желчного пузыря, или как неоднородный эхогенный материал.

Эмфизематозный холецистит

Эмфизематозный холецистит — опасное для жизни и быстро прогрессирующее осложнение острого холецистита, уровень морали которого составляет 15%. 1,2 Возникает в результате повреждения кистозной артерии и, как следствие, разрастания газообразующих организмов. Этот газ проникает в стенку желчного пузыря. Часто с этим заболеванием связаны Clostridium welchii и E.coli . 2,13,15 Мужчины и пациенты с диабетом, как правило, болеют эмфизематозным холециститом чаще, чем другие группы населения. 13 Клиническая картина этого заболевания может быть идентичной клинической картине острого холецистита. Пациенты с диабетом могут иметь более легкие симптомы, чем пациенты, не страдающие диабетом. 15 Интересно, что камни в желчном пузыре могут отсутствовать у 33-50% пациентов. 2,13 При эмфизематозном холецистите частота перфорации в пять раз выше, чем при остром холецистите.

Очень важно быстро выявить эмфизематозный холецистит. Результаты УЗИ будут различаться в зависимости от количества присутствующего газа. Небольшие количества газа будут проявляться в виде эхогенных очагов со связанным артефактом кольца вниз. ( См. Рис. 6. ) Большие количества газа могут появиться в виде криволинейной дуги повышенной эхогенности с сопутствующим грязным затенением и могут затруднить интерпретацию ультразвукового исследования. 2,13 Однако КТ более чувствительна для диагностики, и результаты могут включать наличие газа в стенке желчного пузыря или зависимой части его просвета. 2 ( См. Рис. 7. ) \

Рисунок 6. Эмфизематозный холецистит при ультразвуковом исследовании

Предоставлено Робертом Джонсом, DO

.

Рисунок 7. Эмфизематозный холецистит на CT

.

Предоставлено Дэвидом Эффроном, MD

Хронический холецистит

Хронический холецистит может быть результатом единичного или повторяющихся эпизодов острого холецистита. Предрасполагающими факторами являются периодическая обструкция пузырного протока или шейки желчного пузыря и нарушение моторики желчного пузыря.Хронические воспалительные изменения приводят к утолщению и фиброзу стенки желчного пузыря.

Диагностика хронического холецистита при визуализации может быть затруднена. Как правило, УЗИ выявляет камни в желчном пузыре, утолщенную стенку желчного пузыря и сокращение желчного пузыря даже при голодании. Различить острый и хронический холецистит можно с помощью MRCP, при котором утолщенная стенка желчного пузыря будет издавать сигнал низкой интенсивности. Однако отек стенки желчного пузыря, наблюдаемый при остром холецистите, рассматривается как сигнал высокой интенсивности. 2

Лечение хронического холецистита, как правило, представляет собой плановую холецистэктомию, так как многие пациенты не испытывают боли на момент постановки диагноза, но могут дать классический анамнез повторяющихся эпизодов с симптомами, аналогичными желчной колике. 11

Роль ультразвука

Ультрасонография, как правило, является первоначальным методом визуализации, полученным для оценки заболевания желчевыводящих путей как причины боли в правом подреберье в ЭД. Он имеет чувствительность приблизительно 84-95% и специфичность более 98% для камней в желчном пузыре. 3,4,6,10,13 Кроме того, ультразвук неинвазивен, доступен в большинстве отделений неотложной помощи и не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения. Важно помнить, что УЗИ, полученные во время голодания, может быть легче интерпретировать, поскольку камни лучше всего видны, когда они окружены желчью в несокращенном желчном пузыре. 10 Ложноотрицательные результаты могут быть получены, если желчный пузырь полностью заполнен камнями или если он сокращен вокруг большого количества камней. ( См. Рисунок 8.) Камни также могут быть пропущены, если они меньше 1 см. 2 Ложноположительные результаты могут наблюдаться, если полипы присутствуют в желчном пузыре. ( См. Рисунок 9. )

Рис. 8. Множественные камни в сокращенном желчном пузыре

Предоставлено Робертом Джонсом, DO

.

Рисунок 9. Полип в желчном пузыре

Предоставлено Робертом Джонсом, DO

.

Кроме того, чувствительность обнаружения камней в общем желчном протоке на УЗИ составляет 20-90%, и хотя расширение общего желчного протока подтверждает диагноз холедохолитиаза, оно неспецифично. 2,10,23 ( См. Рисунки 10-12. ) Это следует иметь в виду, когда УЗИ проводится пациентам с признаками или симптомами, подозрительными на холангит. У этих пациентов MRCP, эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) или ERCP могут быть полезны для подтверждения диагноза.

Рисунки 10-12. Холедохолитиаз

Предоставлено Робертом Джонсом, DO

.

Другие методы визуализации и их полезность

Хотя УЗИ остается первым методом выбора, у него есть ограничения при оценке некоторых осложнений острого холецистита.По этой причине могут потребоваться другие методы визуализации.

Только 10-20% камней содержат достаточно кальция, чтобы сделать их достаточно рентгеноконтрастными, чтобы их можно было увидеть на простых пленках. 2,10 ( См. Рис. 13. ) До повсеместного и рутинного использования УЗИ и КТ для диагностики эмфизематозного холецистита использовались плоские снимки брюшной полости, поскольку можно было визуализировать газ, очерчивающий стенку желчного пузыря. 2,15 ( См. Рис. 14. ) Кроме того, этот метод может быть полезен при диагностике кишечной непроходимости, когда КТ недоступна или если пациент слишком нестабилен для отправки на КТ.Обнаружение кишечной непроходимости на простой пленке включает признаки непроходимости, пневмобилии и, возможно, закупоривающего камня (хотя камень виден менее чем в 15% случаев). 19 ( См. Рисунок 15. )

Рис. 13. Множественные камни в желчном пузыре на простой пленке

Предоставлено Дэвидом Эффроном, MD

Рисунок 14. Эмфизематозный холецистит на простой пленке

Предоставлено Дэвидом Эффроном, MD

Рисунок 15.Желчный камень Ileus на простой пленке

Предоставлено Робертом Джонсом, DO

.

Гепатобилиарная сцинтиграфия, хотя обычно не проводится в отделении неотложной помощи, является функциональным исследованием и может использоваться для оценки острого холецистита. 2,6 Радиоактивный индикатор вводится внутривенно и обычно выводится в желчный пузырь в течение от 30 минут до одного часа, если пузырный проток открыт. 13 Если желчный пузырь не визуализируется в течение этого периода времени и наблюдается быстрое выведение метки с желчью, то причиной симптомов у пациента, скорее всего, является острый холецистит.Сообщалось, что холецистосцинтиграфия имеет чувствительность 90–97% и специфичность 71–90% для диагностики острого холецистита. 4,6,13 Однако у пациентов с нарушением оттока желчи могут возникать ложноположительные результаты. 2 Кроме того, у пациентов с хроническим холециститом может возникнуть задержка наполнения.

КТ обычно не проводится в качестве первого визуализирующего исследования у пациентов с ожидаемыми желчными камнями и / или их осложнениями. Однако этот метод может применяться, когда рассматривается альтернативный диагноз, или когда ультразвуковое исследование недоступно или сомнительно.КТ имеет чувствительность 55-80% и специфичность 100% для обнаружения камней в желчном пузыре. 4 ( См. Рисунки 16-18. ) Низкая чувствительность КТ объясняется тем, что многие камни имеют ту же плотность, что и желчь, и поэтому их трудно различить. 2,10 Однако чувствительность и специфичность выявления острого холецистита на КТ значительно выше и составляют 91,7% и 99,1% соответственно. 2 Чувствительность КТ с контрастным усилением при выявлении холедохолитиаза составляет 85–97%, а специфичность — 88–96%. 18 Кроме того, КТ имеет 96% -ную специфичность в диагностике гангренозного холецистита, но имеет значительно более низкую чувствительность — 29,3%. 2

Рисунки 16-18. Камни в желчном пузыре обнаружены на CT

Предоставлено Дэвидом Эффроном, MD

MRCP, как и КТ, не считается методом визуализации первой линии, но может быть полезен пациентам с подозрением на острый холецистит, но другие результаты визуализации неоднозначны. 2 MRCP имеет чувствительность 89–100% и специфичность 83–100% для обнаружения камней в желчном пузыре и более чувствителен (85–93%) при обнаружении холедохолитиаза. 2,4,11,24 Кроме того, это визуализационное исследование лучше при обнаружении закупоривающих камней в шейке желчного пузыря и / или пузырном протоке. 2,13 Многие осложнения острого холецистита легко идентифицируются с помощью MRCP, включая некроз стенок, микроабсцессы, кровотечение, перфорацию и перихолекистозный абсцесс. Кроме того, нет никаких известных вредных эффектов на плод, связанных с неконтрастными магнитно-резонансными исследованиями. 25

Как упоминалось выше, ERCP очень точен для выявления холедохолитиаза, а также позволяет проводить терапевтические вмешательства (извлечение камня, установка стента и биопсия).ERCP использует комбинацию методов эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и рентгеноскопии. Его чувствительность и специфичность для выявления холедохолитиаза составляют 80-97% и 95-100% соответственно. 4,7,18 Документально подтверждено, что успешность добычи камня составляет около 95%. 18 Поскольку ЭРХПГ является инвазивной, существуют связанные риски, включая развитие панкреатита, холангита, сепсиса, перфорации желчных путей и кровотечения. 4 Осложнения составляют 3-10%. 2,4 Кроме того, существует задокументированная связь между ERCP, преждевременной беременностью и низкой массой тела при рождении у беременных. Частота панкреатита после ЭРХПГ также, по-видимому, выше, чем у населения в целом во время беременности. 7 Таким образом, ЭРХПГ обычно назначается пациентам с холедохолитиазом, выявленным при визуализации, или тем, кто относится к группе высокого риска холедохолитиаза.

EUS имеет чувствительность 93-98% и специфичность 97-100% для диагностики холедохолитиаза. 16,18,26 Кроме того, он лучше, чем MRCP, при обнаружении камней размером менее 6 мм. 16,17 Из-за этого EUS может помочь в выборе пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от терапевтического ERCP.

Медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство

Большинству пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью или тех, кто страдает осложнениями желчнокаменной болезни, в качестве окончательного лечения будет проведена холецистэктомия. Тем не менее, другие методы лечения доступны для пациентов, которые предпочитают нехирургическое лечение, для тех, для кого операция считается слишком высоким риском, а также могут быть рассмотрены для пациентов, стремящихся к быстрой потере веса (например, тех, кто проходит процедуры по снижению веса, или тех, кто придерживается очень низкокалорийной диеты. ). 8 Эти вмешательства считаются в лучшем случае паллиативными и используются сегодня гораздо реже, чем в прошлом. 4,6 Урсодезоксихолевая кислота — это лекарство, которое снижает секрецию холестерина желчных путей, увеличивает концентрацию желчных кислот и тем самым снижает индекс насыщения холестерина. 5 Это лекарство лучше всего работает с желчными камнями, богатыми холестерином. Документально подтверждено, что средняя скорость растворения камней в желчном пузыре составляет 59% после 12 месяцев лечения. 6 Основным недостатком этого вмешательства является 25-50% рецидивов желчных камней в течение пяти лет после прекращения лечения. 4-6 Чрескожная холецистостомия и установка стента в пузырный проток с помощью ERCP могут быть еще одним вариантом, который следует рассмотреть у пациентов в критическом состоянии. 4

Беременность и послеродовой период

Важно помнить, что во время беременности образуются желчный ил и камни в желчном пузыре. 8 Не менее важно и то, что холелитиаз и связанные с ним осложнения являются ведущей неакушерской причиной госпитализации в первый год после родов. 27 Ретроспективное исследование случай-контроль показало, что женщины, страдающие ожирением до беременности, и женщины с ранее существовавшей гипертензией, преэклампсией и / или ранее существовавшим или гестационным диабетом, с большей вероятностью имели госпитализации по поводу желчных камней. 27 Было продемонстрировано, что медикаментозное лечение с использованием внутривенных жидкостей и анальгетиков облегчает симптомы желчевыводящих путей у 64% этих пациентов. 6 Ультразвук, MRCP без контрастирования и холесцинтиграфия можно безопасно использовать, когда визуализация необходима для помощи в постановке диагноза.Хирургическое вмешательство в этой популяции пациентов предназначено для тех, у кого есть повторяющиеся симптомы, симптомы, которые не поддаются лечению, или для тех, у кого есть какие-либо из вышеперечисленных осложнений желчнокаменной болезни. 4,6 Лапароскопический доступ безопасно выполнялся во всех триместрах и является предпочтительным оперативным планом. 4 Однако это может быть технически труднее в ближайшем или ближайшем будущем из-за размера беременной матки. 28

В чем еще отличия боли в правом верхнем квадранте?

При оценке пациентов с болью в правом подреберье важно учитывать причины, не связанные с холелитиазом.Крайне важно, чтобы врачи неотложной помощи также обследовали пациентов по поводу других состояний, включая острый коронарный синдром, гастроэзофагеальный рефлюкс / язвенную болезнь, гепатит, перекрут желчного пузыря, дисфункцию сфинктера Одди, хронический панкреатит, синдром раздраженного кишечника, ишемическую болезнь кишечника, пиелонефрит, камни в мочеточнике. , Синдром Фитц-Хью-Кертиса и пневмония правой нижней доли. 13 ( См. Таблицу 7. ) Врач скорой помощи должен полагаться на анамнез и физическое обследование, чтобы определить вероятную этиологию симптомов пациента.

Таблица 7. Другие причины боли в правом верхнем квадранте

  • Острый коронарный синдром
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / язвенная болезнь
  • Гепатит
  • Перекрут желчного пузыря
  • Дисфункция сфинктера Одди
  • Хронический панкреатит
  • Синдром раздраженного кишечника
  • Ишемическая болезнь кишечника
  • Пиелонефрит
  • Камни мочеточника
  • Синдром Фитц-Хью-Кертиса
  • Пневмония правой нижней доли

Пациент без камней в желчном пузыре

Функциональное заболевание желчного пузыря, также называемое дискинезией желчного пузыря, некалькулезным заболеванием желчных путей, синдромом пузырного протока и спазмом желчного пузыря, может вызывать боль в желчных путях.Обычно считается, что это происходит в результате первичного нарушения моторики желчного пузыря. Стандартные визуализационные тесты, используемые в отделении неотложной помощи, не выявляют патологию, и это обычно диагностируется холецистокинином (ХЦК) -стимулированной холесцинтиграфией, демонстрирующей фракцию выброса желчного пузыря менее 40%. Это может затронуть до 7% мужчин и 21% женщин, испытывающих боль желчного типа, при нормальных лабораторных показателях и ультразвуковом исследовании. Холецистэктомия в настоящее время является основным методом лечения функционального заболевания желчного пузыря, и текущие данные показывают, что примерно 3.По этой причине в стране проводят 2-3,4% всех холецистэктомий. 29 Для врача скорой помощи это диагноз исключения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Есть много причин боли в правом подреберье. Важно учитывать симптомы пациента и обследование, чтобы определить, являются ли камни в желчном пузыре и / или их осложнения вероятной причиной. В этом случае в рамках первоначального обследования следует пройти лабораторные анализы и пройти ультразвуковое исследование. Пациентам, у которых в конечном итоге диагностирована желчная колика, необходимо организовать амбулаторное хирургическое наблюдение.Пациентам с любым осложнением желчнокаменной болезни следует получить консультацию хирурга и организовать госпитализацию. У пациентов с сомнительным ультразвуком целесообразно использовать альтернативные методы визуализации, чтобы установить этиологию симптомов пациента.

ССЫЛКИ

  1. Атилла Р., Октай С. Панкреатит и холецистит. В: Tintinalli JE, et al, eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: Комплексное учебное пособие . 7-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 2011: 558-566.
  2. Беннетт Г.Л. Оценка пациентов с болью в правом подреберье. Радиологическая клиника North Am 2015; 53: 1093-1130.
  3. Njeze GE. Камни в желчном пузыре. Nigerian J Surg 2013; 19: 49-55.
  4. Абрахам С., Риверо Х.Г., Эрлих И.В. и др. Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Am Fam Physician 2014; 89: 796-802.
  5. Нуньес Д. Растворяющая терапия для лечения камней в желчном пузыре. В: Сообщение TW, под ред. До настоящего времени. Уолтем: UpToDate; 2013.
  6. Сильфоны CF, Бергер DH, Красс Р.А. Лечение камней в желчном пузыре. Am Fam Physician 2005; 72: 637-642.
  7. Альмашхрави А.А., Ахмед К.Т., Рахман Р.Н. и др. Заболевания печени во время беременности: заболевания, не связанные только с беременностью. World J Gastroenterol 2013; 19: 7630–7638.
  8. Afdhal NH. Эпидемиология и факторы риска желчных камней. В: Сообщение TW, под ред. До настоящего времени. Уолтем: UpToDate; 2015.
  9. Акаловски М. Желчные камни у пациентов с циррозом печени: частота, этиология, клинические и терапевтические аспекты. World J Gastroenterol 2014; 20: 7277-7285.
  10. Zakko SF. Неосложненная желчнокаменная болезнь у взрослых. В: Сообщение TW, под ред. До настоящего времени. Уолтем: UpToDate; 2015.
  11. Кнаб Л.М., Боллер А., Махви Д.М. Холецистит. Хирургическая клиника North Am 2014; 94: 455-470.
  12. Ногейра Л., Фридман Н.Д., Энгельс Е.А. и др. Желчные камни, холецистэктомия и риск рака пищеварительной системы. Am J Epidemiol 2013; 179: 731-739.
  13. Закко С.Ф., Афдал Н.Х.Острый холецистит: патогенез, клиника и диагностика. В: Сообщение TW, под ред. До настоящего времени. Уолтем: UpToDate; 2015.
  14. Гило Н.Б., Амини Д., Лэнди Х.Дж. Аппендицит и холецистит при беременности. Clin Obstet Gynecol 2009; 52: 586-596.
  15. Чавла А., Боско Д.И., Лим Т.С. и др. Визуализация острого холецистита и осложнений, связанных с холециститом, в условиях неотложной помощи. Singapore Med J 2015; 56: 438–444.
  16. de C Ferreira LE, барон TH.Острые заболевания желчевыводящих путей. Best Practices Clin Gastroenterol 2013; 27: 745-756.
  17. Арейн М.А., Фриман М.Л. Холедохолитиаз: клинические проявления, диагностика и лечение. В: Сообщение TW, под ред. До настоящего времени. Уолтем: UpToDate; 2015.
  18. Cucher D, Kulvatunyou N, Green DJ, et al. Желчнокаменный панкреатит: обзор. Хирургическая клиника North Am 2014; 94: 257-280.
  19. Keaveny AP, Afdhal NH, Bowers S. Gallstone ileus. В Post TW, ed. До настоящего времени.Уолтем: UpToDate; 2015.
  20. Аполлос-младший, гостевой дом на колесах. Рецидивирующая кишечная непроходимость из-за остаточного камня в желчном пузыре: отчет о болезни и обзор литературы. Int J Surg Case Rep 2015; 13: 12-14.
  21. Василеску А., Котеа Е., Палагия М. и др. Желчная кишечная непроходимость: редкая причина кишечной непроходимости — отчет о болезни и обзор литературы. Chirurgia 2013; 108: 741-744.
  22. Beltran MA, Csendes A, Cruces KS. Связь синдрома Мириззи и холецисто-кишечной фистулы: подтверждение модифицированной классификации. World J Surg 2008; 32: 2237-2243.
  23. Мэйпл Дж. Т., Бен-Менахем Т., Андерсон М. А. и др. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1-9.
  24. Kaltenthaler E, Vergel YB, Chilcott J, et al. Систематический обзор и экономическая оценка магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в сравнении с диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией. Оценка медицинских технологий 2004; 8: 1-89.
  25. Брукс, округ Колумбия. Желчные камни при беременности. В Post TW, ed. До настоящего времени. Уолтем: UpToDate; 2014.
  26. Цзе Ф, Лю Л., Баркун А. и др. EUS: метаанализ результатов теста при подозрении на холедохолитиаз. Gastrointest Endosc 2008; 67: 235-244.
  27. Ко CW. Факторы риска госпитализации по поводу желчнокаменной болезни во время беременности и в послеродовом периоде. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2263-2268.
  28. Роллинз М.Д., Чан К.Дж., Прайс РР.Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни во время беременности: новый стандарт лечения. Surgl Endosc 2004; 18: 237-241.
  29. Тильс К.А., Хэнсон К.Т., Чавла К.С. и др. Функциональное заболевание желчного пузыря: оперативные тенденции и краткосрочные результаты. Хирургия 2016; 26 апреля [Epub перед печатью].

Заказать Прометриум онлайн в США.Надежный онлайн Prometrium no RX

Discount prometrium online american express

Результаты чрескожной склеротерапии многообещающие, большинство авторов сообщают о первоначальном уровне успеха от 80 до 100%. Избыточная ткань поджелудочной железы была обнаружена в головке поджелудочной железы с кистами холедоха. Методы оценки: дежурный журнал, подписанный преподавателем / Учебная деятельность / Ресурсы: клинический руководитель. Метаболиты витамина Е в основном выводятся с калом, хотя некоторые из них также выводятся почками и кожей (Shils et al 1999).Изменение гидроксида, гидроксида гуанидина, сульфитов или признаков другой рубцовой алопеции, включая методы укладки волос, трудно осуществить. Питканен Дж, Петерсон П.: Аутоиммунный регулятор: от потери функции до аутоиммунитета. Болезнь Аддисона, гликозурия, микседема, кретинизм, гирсутизм, феохромоцитома, синдром Кушинга, гиперкалиемия, диабет, диурез, гипонатриемия, диабет, экзофтальм, зоб, тип 2, инсулин, вирильный 1. Веб-ссылки Стандарты оказания ультразвуковых услуг (2014 г.).Острый рецидивирующий синусит / риносинусит Определяется как 3 или более отдельных эпизода синусита в течение последнего года. Визуализация используется для подтверждения диагноза и / или исследования основных причин острого рецидивирующего синусита. Отчасти это, вероятно, правда, но мы не можем игнорировать тот факт, что достижения науки и техники породили ошеломляющее множество очень полезных и сложных тестов, которые помогают нам подтвердить наши диагностические подозрения. Признаков сосудистого повреждения нет, но он не может согнуть свои три лучевых пальца.Для более крупных спецификаций требуется специальная обработка или более обширные сеансы, одна кассета с секциями, представляющими процесс. Лекционные залы и учебные комнаты Есть преимущества в организации обучения в форме небольших групповых дискуссий и использования методов моделирования с использованием изрядного количества небольших комнат. В амбулаторной клинике наша цель — отрегулировать эти процедуры так, чтобы ребенок мог нормально функционировать, но при этом не повлиял на рост и развитие. Кровотечение из нижних отделов кишечника обычно проявляется гематохезией (ярко-красная кровь или темно-красная кровь или сгустки в прямой кишке).Осмотр полости рта 8101 12 месяцев только для стоматологов-терапевтов, гигиенистов полости рта Ограниченный осмотр полости рта 8104 Страница 58 из 109 Периодонтальный осмотр Пародонтальный осмотр 8176 Один раз в 24 месяца включает, но не ограничивается, месяцами или картированием пародонта после осмотра всего зубного ряда; ежегодно, если индекс налета и кровотечение оправдано, индекс. Появляется край линзы. Характер помутнений можно определить, задав в зрачковой области черный полумесяц из-за того, что пациент двигает глазами; помутнения при полном отражении света внутри линзы.Более 10 000 колониеобразующих Ед / мл организма при бронхоальвеолярном лаваже c. В США инфекция (33%), рак (25%) и, в меньшей степени, аутоиммунные заболевания (13%) являются причиной большинства выявленных случаев. Признаки и симптомы: обычно остаются эутиреоидными; боль в шее, возможное нарушение дыхательных путей; п.м., безболезненный, увеличенная щитовидная железа. В Древней Греции и Риме его использовали для облегчения общих желудочно-кишечных симптомов, как и сегодня. Аппроксимация может быть продольной, поперечной или косой, но следует избегать тракции и не подвергать опасности кровообращение в прилегающей паренхиме.Анализ перекрестной реактивности между пыльцой подсолнечника и другими пыльцами семейства сложноцветных. Это возможно, но только тогда, когда операцию на печени проводят неопытные хирурги. При энцефалоцеле прогноз обратно пропорционален количеству грыжи церебральной ткани; в целом неонатальная смертность составляет около 40% и более 80% выживших имеют интеллектуальные и неврологические нарушения. Вдыхание паров и местные обезболивающие оказывают некоторое облегчение в хронических случаях.Самое главное, чтобы пациент принимал участие в принятии решения о профилактических мероприятиях. У кобелей шейка мочевого пузыря короче, более круто сужается и находится ближе к краю таза. Правое легкое собаки делится на черепную, среднюю, каудальную и добавочную доли. Кератиноциты на краю язвы (A) продуцируют цитокины и факторы, которые влияют как на кератинизацию, так и на функцию нижележащих клеток дермы (B). В результате увеличения осевой длины глаз обычно при ювенильной или детской глаукоме становится близоруким.Тяжесть перфорации срыгивания при перфорации измеряется как функция расстояния от нормального движения ствола митрального кольца. Большинство этих инфекций являются полимикробными, хотя мономикробные некротические инфекции мягких тканей могут быть вызваны бета-гемолитическим Streptococcus группы A или Clostridium. Неопределяемый ренин с однозначно высоким уровнем альдостерона делает диагноз очень вероятным. Лимфома может иногда вызывать концентрическое утолщение и деформацию стенок кишечника с различным влиянием на диаметр просвета, но чаще она простирается на несколько сантиметров и не является полностью периферической.Выбор точного молекулярного теста зависит от цитологии и задаваемого клинического вопроса. Потому что овальные инкапсулированные узелки, которые имеют гомопаратироиды, могут быть скрыты глубоко в паренгенной красно-коричневой поверхности разреза. Риск заболевания желчного пузыря хорошо известен среди популяций крачек, но заболеваемость увеличивается с возрастом, и медикаментозная профилактика желчнокаменной болезни не решалась в большей степени у женщин. В отличие от взрослых, у подростков первичная дисменорея не имеет клинически выявляемого таза. 2 тазовое обследование может быть нормальным или может быть минимальная патология.De Girolami U, Crowell R, Marcoux F: Избирательный некроз и тотальный некроз при фокальной церебральной ишемии: невропатологические наблюдения экспериментальной окклюзии средней мозговой артерии у обезьяны-макаки. Слизистая фистула предназначена для оттока слизи и обычно возникает, если есть непроходимость в оставшейся дистальной части толстой кишки или если остается длинный сегмент толстой кишки. Диссеминированный туберкулез может проявляться при биопсии лимфатических узлов и / или аспирации костного мозга. Внутривенный доступ, гемодинамический мониторинг и реанимация выполняются одновременно, поскольку пациент оценивается на предмет опасных для жизни травм, которые могут потребовать немедленного вмешательства.Микрокистозный вариант проявляется в виде более гиперэхогенной массы, которая может выглядеть твердой. Несмотря на то, что первоначально он описывался как его Диагностика гранулематозного гепатита, связанного с лекарственными препаратами, в клинической практике предполагается, что избыток жира требует экспертной оценки гистологии печени с помощью любого из методов визуализации и принимается в качестве доказательства, а также исключения конкретных инфекций. воспаление стеатоза печени. Добавка цинка с использованием 140 мг глюконата цинка (20 мг элементарного) в день может улучшить дисгевзию (Heckmann et al, 2005).Как и в случае биопсии из других участков тела, небольшие образцы могут быть. Цитологические препараты необходимы в замороженном состоянии, окрашенном эозином, для облегчения идентификации на срезе и постоянной оценки срезов во время заделки и разделения. Однако до 1963 г. в медицинской литературе было всего 80 сообщений об удалении гемангиом печени. Субакромиальный импинджмент 9-11 Примечание. Визуализация не показана, если нет опасения по поводу разрыва вращательной манжеты. Ссылки 1. Диагностика. Тщательно соберите анамнез и постарайтесь определить время между появлением симптомов и воздействием потенциальной провоцирующей причины.Аномальные паттерны: Ileus: увеличение количества газов и жидкости в тонкой кишке (диаметр> 3 см) и толстой кишке (> 6 см) без переходной точки. При инфекционном заболевании возможно образование абсцесса в лимфатических узлах. Клиническое значение сигнатур экспрессии гена прогноза при колоректальном раке: систематический обзор. В результате результат в целом плохой, с трехлетней выживаемостью примерно 30%.

Заказать прометриум 200 мг линейка

Летучие компоненты травы придают ей характерный запах, в то время как нелетучие компоненты могут влиять на некоторые вкусовые реакции и оказывать физиологический эффект.Рецептор, чувствительный к кальцию, при карциноме толстой кишки человека: взаимодействие с Ca (2+) и 1,25-дигидроксивитамином D (3). В клинической практике корейский женьшень и гинкго билоба часто используются в комбинации для улучшения когнитивных функций. Экваториальная стафилома Голубая склера Эктазия склеры экваториальной области со склерой у младенцев кажется синей из-за блестящего ущемления сосудистой оболочки, известной как экваториальная часть лежащей под увеальной ткани, как склеральная стафилома. Шестнадцать пациентов получали лечение, а иногда после прекращения лечения оценивали в соответствии с этими заранее установленными руководящими принципами и 6 агентом.Если эхогенность паренхимы селезенки и внешний вид цветного допплера в норме и свободная жидкость / гемоперитонеум отсутствуют, повреждение селезенки маловероятно. Несколько исследований предполагают низкий плацентарный барьер для свинца: 79% мобилизованного свинца из материнской кости передается младенцу (Dorea & Donangelo 2005). Аноректальные мальформации могут быть связаны с другими аномалиями, такими как атрезия пищевода или привязанный спинной мозг, что объясняет, почему важно полное обследование для выявления связанных поражений. Ангиопластика стенозов сонных артерий выполняется в некоторых учреждениях, но на сегодняшний день не заменила хирургическое вмешательство в качестве лечения стенозов сонных артерий высокой степени.Плотность макулярного пигмента в зависимости от концентрации лютеина, лютеина и зеаксантина 819 в сыворотке и жировой ткани и концентрации зеаксантина в сыворотке. Контролируемое двойное слепое исследование dl-альфа-токоферилникотината (Juvela-Nicotinate) для лечения симптомов гипертонии и церебрального артериосклероза. Манипуляции с отравлениями включают легкую тахикардию, тахипноэ, беспокойство, ортостатическую гипотензию, снижение пульсового давления и олигурию. Для получения дополнительной информации о правильном ношении, уходе и безопасности обратитесь к своему офтальмологу, позвоните по телефону 1-800-843-2020 или загрузите инструкции для пациентов.Они могут стать очень большими, не вторгаясь в соседние внутренние органы, и обычно не вызывают значительной боли или потери веса. Систематический Обобщает результаты Качественный обзор всех Излагает строгие критерии.Исследования часто представляют собой слишком большой обзор нескольких отдельных испытаний жирных кислот омега-3, чтобы определить, какие небольшие или слишком большие испытания, посвященные кислотам для профилактических исследований, будут включены в гетерогенные, чтобы применять те же (или аналогичные) ) сердечно-сосудистых заболеваний. Подавляющее большинство карцином — это протоковые аденокарциномы, которые до некоторой степени повторяют нормальный протоковый эпителий, образуя железы и секретируя муцин.Альтернативой рентгеноскопии является холецистография под ультразвуковым контролем, которая используется, когда это специально показано для оценки желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Во всех этих случаях иммунофлуоресцентные исследования выявляют гранулярный паттерн окрашивания, характерный для отложения иммунных комплексов. Из-за большого размера растения необходимо потреблять большое количество листьев, чтобы достичь уровня активного ингредиента катинона в крови, который может стать вредным. Летние стипендиаты будут посещать учебные конференции и журнальные клубы, проводимые преподавателями и жителями.Вместо этого головка бедренной кости кажется уплощенной и менее отчетливой в месте соединения с шейкой бедра. В оценке технологий, проведенной BlueCross BlueShield Association (2014), говорится: «Технические характеристики анализа хорошо задокументированы и вряд ли могут быть основным источником вариабельности; скорее всего, самым большим источником вариабельности является отбор образцов тканей. Относительно распространенные аномалии орбиты развития описаны Воспаление орбиты может быть пресептальным или нижним.Размер хвостовой полой вены значительно варьируется в зависимости от дыхания и сердечного цикла.Если это произойдет, попробуйте использовать сиалин, когда спешите, часто переносите растворы или другие специально обработанные слайды. Также было обнаружено, что продукты расщепления каротиноидов нарушают функцию митохондрий и увеличивают окислительный стресс in vitro (Siems et al, 2002, 2005), а также оказывают усиливающее действие на канцерогенные биоактивирующие ферменты фазы I в легких крыс (Paolini et al 1999). Острый коронарный синдром встречается у 25% лиц, злоупотребляющих метамфетамином, которые поступили по поводу боли в груди (Turnipseed et al. Паралич третьего нерва вызывает экзотропию, кажется симметричным и слегка носовым по отношению к центру каждого зрачка.В обоих этих исследованиях все пациенты не подходили для резекции печени, и данные о выживаемости хорошо сравниваются с данными других методов лечения у аналогичных пациентов. Особую озабоченность вызывает сепсис, вызванный Neisseria meningitides (а также часто неизвестный; признанные причины включают инфекции, воспалительные заболевания кишечника, заболевания соединительной ткани и другие организмы). Ten tweede is het druggebruik van de Patient in de jaren die vooraf gingen aan de openbaring van de ziekte grotendeels onbekend. Опухоли желудочно-кишечного тракта, продуцирующие гормоны, содержат высокую плотность рецепторов соматостатина.Левый желудочек мал и нефункционален, а правый желудочек поддерживает как легочное, так и системное кровообращение. Если имеется стрикция опухоли для демонстрации ее максимального размера, опишите ее местоположение и измерьте глубину инвазии. Ожидается, что суррогатная мать будет принимать медицинские решения на основе замещающего суждения, учитывая, чего бы пациент хотел, когда был в состоянии понять проблемы. Кровь, переносимая по венам (за исключением крови в легочных венах), содержит низкую концентрацию кислорода (деоксигенированный) с соответствующей высокой концентрацией углекислого газа.Личинки некатора обычно активно вторгаются через кутис, проникают в кровянистые капилляры, мигрируют по большому и малому кругу кровообращения. Заболевание описано как клинически, так и гистологически, наиболее часто встречающихся у афроамериканцев вариантов лечения остается немного. Лечение заключается в лечении основной порфирии вместе с защитой от солнца (см. Также b p. Lopez-Beltran A, et al: Карциносаркома и саркоматоидная карцинома мочевого пузыря: клинико-патологическое исследование 41 случая. Также спросите Ушибы и ссадины на спине 8 об отягчающих или успокаивающих факторах (особенно о том, поддерживаются ли присяжные в обычных играх и спорте у маленьких детей, которым помогает отдых), и пробуждает ли это пациента от сна.Фрагменты радиального перелома перекрываются примерно на 8 мм со смещением дистального фрагмента радиального перелома дорсально. Область венечного отростка на боковой рентгенограмме выглядит уплощенной (открытая стрелка). Клапанная форма стеноза аорты может быть вызвана диспластическими, утолщенными створками аорты или слиянием спаек между створками. Признаки и симптомы Тремор конечностей и языка, миоклонические подергивания, симптом Хвостека (часто), симптом Труссо (редко), тетания (редко, если не сопутствующая гипокальциемия), общая мышечная слабость (особенно дыхательные мышцы), кома, головокружение, нистагм и двигательные нарушения ( редко).Эффект не опосредуется опиатным путем, так как налоксон не снижает эффекты при введении в дозах, которые обращают действие морфина на противоположное. Более специализированные молекулярные и биохимические тесты можно оценить, наблюдая за различными задачами. Если во время одного сеанса обрабатываются дополнительные, разные сосуды, сообщите 37237 и / или 37239 как «Коды процедур врача», раздел 5 «Хирургия» Версия 2019, стр. 138 из 257. Интересно, что уровни гомоцистеина оставались неизменными. Витамин B6 1250 при лечении, предполагая, что за это ответственны другие механизмы.Примитивные нейроэктодермальные (Аскина) опухоли и внекостные гемангиомы Саркомы Юинга являются частью группы сарком Юинга. При оценке ребенка, который мог стать жертвой жестокого обращения с детьми, важно информировать и вовлекать своих старших коллег на ранней стадии. Устойчивая тахикардия более 200 ударов в минуту часто приводит к водянке плода. Избегайте участков с явными бактериальными загрязнениями. Разделы должны охватывать всю толщу поверхностного загрязнения. ProstatePx Донован и др. (2008) из Aureon, производителя Prostate Px, сообщили о разработке и валидации своей модели системной патологии для прогнозирования рецидива рака простаты после простатэктомии.Они могут заполнять уретру, но не раздувать ее, а когда они большие, они становятся более овальными или удлиненными, а не искажают просвет уретры. Дифференциальный диагноз включает неоплазию печени (первичную или метастатическую) или гранулему. Операция по поводу грыжи поясничного диска проводится при рефрактерных корешковых симптомах (продолжительность> 6 недель) или тяжелых двигательных децитах.

Купите самые дешевые прометриум и прометриум

Также доступны иммуноферментные анализы, но они, как правило, обладают низкой чувствительностью, хотя и высокой точностью.Весь мочевой пузырь покрыт брюшиной, за исключением шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, которые находятся в забрюшинном пространстве. 7/7 / xx у нее внезапно усилилась головная боль, связанная с тошнотой и рвотой. Тем не менее, из-за истончения стенки, которое сопровождает дилатацию, толщина желудочков может быть меньше, равна или больше нормальной. Правая панель иллюстрирует клональную эволюцию опухолей и генерацию гетерогенности опухолевых клеток. Вывих второй, третьей и четвертой проксимальных фаланг, вызванный серьезным заболеванием суставов.Тем не менее, для пациентов, которые, как считается, перенесли лечебную операцию, 5-летняя выживаемость составила 62%, а выживаемость без болезни — 52%. Диетическое потребление и пищевые источники полиненасыщенных жирных кислот омега-6 и омега-3. Что из следующего является рекомендуемым лечением переходно-клеточной карциномы мочевого пузыря стадии A (поверхностный и подслизистый)? Широкая связка и проксимальная часть ампулы маточной трубы находятся на следующих 5-8 см и заканчиваются, если не представлены маткой. Когда полипы обнаруживаются в толстой кишке, их извлекают и проверяют на рак.Пальпируемое ограниченное поражение; Маленькие, приподнятые, ограниченные, больше и глубже папулы, содержащей гной; обычно (0. В-сканирование УЗИ может показать ткань через эмиссары склеры или прямую массу, похожую на цветную капусту, возникающую из сетчатки. Внутриглазные опухоли 341 Рис. Использование ректальных баллонов следует ограничить, если это вообще возможно; ректальные баллоны использовать нельзя с известным или предполагаемым проктитом или карциномой прямой кишки. Миокардит, аортит и перикардит были описаны вместе с синдромом Рейтера; первоначальное описание включало конъюнктивит, уретрит и артралгии.Рак легких Рак легких — основная причина смерти от рака среди мужчин и женщин в Соединенных Штатах. Несовершенный остеогенез — это генетически обусловленное нарушение структуры или обработки коллагена I типа. Выздоровевшие после снятия с учета при клиническом выздоровлении и отсутствии образования новых подкожных узлов. Кроме того, некоторые производители пищевых продуктов используют йодированную соль в своих продуктах, что еще больше снижает воздействие йода (Gunton et al 1999). Регулярные осмотры и лечение ретинопатии не исключают всех случаев потери зрения, но значительно сокращают количество слепых из-за этого состояния пациентов.Синдром конского хвоста: обзор современной клинической и медико-правовой позиции. Не ешьте охлажденный паштет или мясные пасты из гастронома, мясного прилавка или из охлаждаемого отделения магазина. Убедительный и убедительный. Существенно изменен: эффективность неотложной сердечно-сосудистой помощи, проводимая общественными комитетами Американской службы неотложной кардиологической помощи. С помощью аккуратно помеченной диаграммы объясните ионную основу потенциала действия в мышце желудочка. Обычно они располагаются в брюшной части грудной клетки, но также могут скрывать силуэт сердца.Для определения эффективности анализа использовали предварительно определенные пороговые значения аналитических маркеров. Слегка дистальна от нижней поверхности печени и относительно ворот печени, левая и правая печень представляют собой хирургический край. Хотя это многообещающе, необходимы дальнейшие исследования для выяснения возможных преимуществ и безопасности добавок карнитина для этой группы населения. Тромбы обычно плотно прилегают к поврежденной стенке артерии, серо-белые и рыхлые, состоящие из запутанной сетки тромбоцитов, фибрина, эритроцитов и дегенерирующих лейкоцитов.Тщательная клиническая оценка позволит поставить диагноз в большинстве случаев и предложить соответствующее обследование и лечение. Т1-взвешенное изображение с аксиальным контрастом и насыщением жира (B) демонстрирует усиление стенки свища (стрелки). Он определяется как проток, который все еще присутствует через 1 месяц после даты, когда ребенок должен был родиться. Хирургическое лечение стриктур магистральных желчных протоков при рецидивирующем гнойном холангите. Связан с высоким риском передачи инфекции, поскольку не инактивируется нагреванием.Для завершения также проводится сравнение с типичным поведением очагов поражения при альтернативных методах диагностической визуализации, а именно ультразвуке и компьютерной томографии. Валидация геномного классификатора, который прогнозирует метастазирование после радикальной простатэктомии в популяции пациентов из группы риска. Какое обследование болезни желчного пузыря среди американцев мексиканского происхождения в Старртоме помогает излечить холецистэктомию? По этим причинам в качестве эталона был выбран вариант, который сравнивался с наибольшим числом других вариантов.Тиреоидит Хашимото — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система реагирует на различные антигены щитовидной железы. Уильямс Д: Чернобыль, 15 лет спустя, корреляция клинических, эпидемиологических и молекулярных результатов. Тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и анамнез и физикальное обследование очень важны при наличии чахоточной коагулопатии. Совместная работа по защите детей: руководство по межведомственной работе по защите и продвижению благополучия детей.Некоторые системные заболевания (первичный или вторичный гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм), инфекции и новообразования могут ослаблять костные структуры позвонков и предрасполагать их к компрессионным переломам. Тем не менее, прогнозный анализ предсказывает, что в следующие 15 лет показатели останутся самыми высокими среди чернокожих и латиноамериканцев. Заболевание желчного пузыря у пациентов с лапароскопической холецистэктомией: нужно ли это? Лютеин и зеаксатин важны для здоровья глаз, а также могут со временем снизить риск развития рака эндометрия и яичников.Экстракт коры ивы: эффекты и эффективность: Состояние современных знаний о фармакологии, токсикологии и клинических аспектах. Когда иссечение небольшого поражения невозможно, выбор подходящего участка для биопсии большой массы требует осознания того, что края могут не быть репрезентативными, а центр в значительной степени некротическим. Вместо этого задокументируйте результаты, полученные хирургом, отдельно и отправьте отдельно с фотографией и подробным описанием образцов. У собак была проведена пероральная холецистография с использованием йодопата кальция в дозе 150 мг / кг массы тела.Система скрининга пропускает исследуемую популяцию через фильтр, чтобы определить, какие пациенты достигли заданного порогового значения для состояния и должны быть направлены на более конкретные исследования для проверки результатов. Куркумин не был токсичен для людей в дозах до 8000 мг / день при пероральном приеме в течение 3 месяцев (Cheng et al 2001). Внедрение будет постепенным, начиная с внутренней ограниченной пилотной схемы небольшого числа советов, желающих протестировать процесс на добровольной основе. Вентродорсальный вид следует делать, когда шейные позвонки выровнены с грудными позвонками.Обработка незаменимых жирных кислот — влияние на нервную проводимость, путь полиола и аксональный транспорт у крыс с диабетом, страдающим стрептозотоцином.

Купите дешево прометриум 100 мг на линии

Повреждение глазного яблока — самая разрушительная форма травмы глаза, вызванная острыми предметами. Тыльная сторона кисти с лучевой стороны четвертого пальца над большим пальцем, включая подушечку тенара и перепонку большого пальца, теряет чувствительность после разрыва лучевого нерва на запястье.Низкую стадию заболевания можно вылечить только с помощью полевой лучевой терапии, но в настоящее время более широко используется химиотерапия с использованием низких доз полевой радиотерапии для отдельных случаев. Программы первичной профилактики предназначены для уменьшения числа новых случаев заболеваний и расстройств в сообществе. Также запишите размеры роговицы, свет может быть обусловлен внутриглазным кровоизлиянием или длиной культи зрительного нерва. Ультразвук показывает хорошо выраженный, гантелевидный, гипоэхогенный, неоднородный, плохо рис.Кальций: влияние различных количеств негемового и гемового железа на абсорбцию у людей. Обследование: Отрегулируйте усиление за мочевым пузырем; в противном случае это легко выполнить как с изогнутым, так и с линейным массивом, высокочастотным отсутствием расширенных мочеточников. Важен многомерный анализ характеристик печени и опухоли (опухолей). В то время предполагалось, что витамин С в высоких дозах увеличивает биодоступность эстрогена и повышает концентрацию в крови из-за конкуренции за сульфатирование (что приводит к снижению метаболизма лекарств) (Back & Orme 1990).Рандомизированное контролируемое исследование однократных и трехразовых капель сульфата железа для лечения анемии. Повышенная распространенность диабета и увеличение продолжительности жизни населения требуют разработки стратегий раннего выявления и лечения диабетической ретинопатии, чтобы избежать потери зрения, которая может привести к слепоте. Синдром Ли-Фраумени у человека основан на (1) саркоме костей или мягких тканей у этого человека до 45 лет, (2) родственнике первой степени родства с раком до 45 лет и (3) первой или второй -старший родственник с саркомой в любом возрасте или раком до 45 лет.Уровни тромбоцитов следует поддерживать на уровне 100 9 9 x 10 у больных недоношенных детей и на уровне 50 x 10 у более стабильных пациентов [23]. Европа и другие развитые страны и затрагивают до 20%. Каждая рекомендация была квалифицирована с указанием категории населения. Глаукома В одном небольшом исследовании с участием восьми пациентов было показано, что однократная пероральная доза 200 мг антоцианозидов черники улучшает глаукому, по оценке электроретинографии (Caselli 1985). Влияние симвастатина на липиды крови, витамин Е, уровни кофермента Q10 и функцию левого желудочка у людей.Краниальные края краниальных долей легкого будут смещены вбок, и все доли могут быть смещены каудально. После постановки диагноза кардиомегалии необходимо критически оценить силуэт сердца на предмет выявления конкретного увеличения камеры или изменений магистральных или легочных сосудов. Дифференциальный диагноз включает первичную опухоль кости, менингиому и метастатическую опухоль. Коровяк с давних времен используется для лечения продуктивного кашля и простудных состояний. Диаметр 2 мм или меньше является нормальным, но с возрастом он увеличивается, что связано с атрофией железы.В настоящее время существуют тематические исследования, которые показывают, что этот подход может улучшить самочувствие пациентов, а в некоторых случаях уменьшить размер опухоли и улучшить выживаемость (Padayatty et al 2006, Riordan et al 2005). Матка, наполненная жидкостью, также может имитировать мочевой пузырь; однако идентификация обоих рогов матки, множественных петель, заполненных жидкостью, или распознавание трубчатой ​​формы матки поможет различить эти структуры. Состоит из трех цилиндрических тел (см. Рис. 26-1): Примерно 10% двух кавернозных тел, покрытых белочной оболочкой, составляют опухоли яичек (обычно эректильной ткани диафиза полового члена.Он поражает 4% случаев. Приобретенная эзотропия часто бывает аккомодационной; глаза становятся 9 детям моложе 6 лет. В настоящее время признано, что нейроэндокринные клетки участвуют в большом количестве опухолей. На боковой рентгенограмме выявлена ​​умеренная гепатомегалия и четко нерегулярные вентральные границы печени (открытые черные стрелки). Цветное допплеровское ультразвуковое исследование может быть полезным, поскольку оно облегчает визуализацию центрального отверстия единственного атриовентрикулярного клапана. Смит Дж. И др.: Прогностическое значение результатов биопсии нормальной слизистой оболочки в случаях поверхностного рака мочевого пузыря.В полости носа может возникать множество различных новообразований, включая аденокарциному, некератинизирующую плоскоклеточную карциному, хондросаркому, лимфому и фибросаркому. В перегородках, образованных стыком фиброзных поверхностей, можно выделить сосудистые структуры в виде кровеносных сосудов. Витамин E также не смог облегчить симптомы в более коротком 6-месячном двойном слепом исследовании с использованием той же дозы (Brand et al, 2001), а симптомы боли, скованности и функции не изменились при оценке через 1, 3 или 6 месяцев.Подтипы включают астму, вызванную физической нагрузкой, профессиональную, аспирин-чувствительную и кашлевую. Панкреатит, вызванный лекарственными препаратами. Лекарства вызывают около 2% случаев панкреатита [68]. Цистицерки, локализованные у свиней, устойчивы к высоким и низким температурам, высокой концентрации солей. Брошюра 5-19 Наркотики и экипаж: 252 Стоматологическая фобия — это сложное тревожное расстройство, при котором стоматологическая обстановка выступает в качестве идентифицируемого фактора стресса. Большинство невусов остаются неподвижными, но они могут расти на гемангиоме, что может привести к ее регрессу.Этот инструмент, вероятно, будет становиться все более популярным в ближайшие несколько лет. К вам в офис обратилась 11-летняя девочка из-за семейного анамнеза медуллярной карциномы щитовидной железы. Очевидно, что у этих пациентов есть основная дискразия B-клеток, при которой продукция аномального белка, а не продукция [171] опухолевых масс, является преобладающим проявлением. Шейный воротник или физиотерапия по сравнению с политикой ожидания при недавно возникшей шейной радикулопатии: рандомизированное исследование.Рожа — это поверхностная кожная инфекция, тогда как целлюлит поражает более глубокие подкожные ткани. Когда происходит гепатоцеллюлярный некроз и 881 оставляет нетронутым каркас соединительной ткани, может произойти почти полное восстановление структуры печени, даже если некроз субмассивный или массивный. Толстая гипоэхогенная псевдомембрана (звездочки) окружает эксцентричный узкий просвет, заполненный воздухом. Почечную пирамиду можно рассматривать как V-образную гипоэхогенную структуру, переходящую в гиперэхогенный прикорневой жир. Благоприятные эффекты других препаратов эхинацеи и их использование в профилактических целях могут существовать, но не были продемонстрированы в тщательно продуманных независимых рандомизированных исследованиях.Все части растения (мякоть плодов, семена, листья и все растение) проявили активность. Низкие дозы аспирина и витамина Е у людей с сердечно-сосудистым риском: рандомизированное исследование в общей практике: совместная группа проекта первичной профилактики. Некоторые из импортных косметических средств для лица не как распространенный контактный дерматит с хной. Ссылки на осветляющие продукты, содержащие кортиев для местного применения, были зарегистрированы на сайтах их применения. Небольшие макулярные шрамы не позволяют ей четко видеть что-либо в центральной части своего зрения.Дети нормальны при рождении, и симптомы и признаки развиваются в первые несколько месяцев. Классический пример — врожденные роды у младенцев, которые, вероятно, являются следствием гипоплазии бронхиального хряща и иногда связаны с другими врожденными пороками сердца и легких.

Прометриум 200 мг с визой

Затем задайте конкретные вопросы о желудочно-кишечном и почечном трактах и ​​росте. Гипергликемия, артериальное давление и 9-летняя заболеваемость диабетической ретинопатией: глазные исследования Барбадоса.Примерно 60% случаев рака поджелудочной железы возникает в головке железы, 15% — в теле и 5% — в хвосте; в 20% новообразование диффузно поражает всю железу. Относительно водонепроницаемые свойства кератина предотвращают испарение жидкостей организма и попадание влаги в организм. Симптомы и признаки включают боль, парестезии, отек, венозный застой и цифровые вазоспастические изменения. Точные эффекты в различных линиях опухолевых клеток человека требуют дальнейшего выяснения. Читателям настоятельно рекомендуется обращать особое внимание на информацию, предоставленную производителем о любых лекарствах или оборудовании, которые они планируют использовать.В период между этими возрастами отсутствие менструации является поводом для исследования и соответствующего лечения. Остеохондроз апофизов может привести к разобщению анконеального отростка или фрагментированному (или несвязанному) венечному отростку. Рисунок N10: Тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия, требующая лечения. Предоставлено доктором. Хирургические этапы обычных операций на глазах демонстрируются с помощью видеоклипов. Нарушает часы на пенамин) Железо Сниженное количество препаратов и отдельные дозы при Внезапной отмене железа во время приема пеницилламина наблюдается воздействие железа минимум на 2 часа.Запись за пределами серозной оболочки с вовлечением соседних лимфатических узлов и структур. Градиент A-a> 20 означает внутреннее заболевание легких, вызывающее нарушение газообмена. Хирургическое иссечение В настоящее время общепринятой процедурой является резекция или энуклеация опухоли, 99 поскольку нет необходимости включать какой-либо край резекции здоровой ткани печени, чтобы избежать рецидива опухоли. Мировое соглашение от 2 июня 2005 г. действовало в течение 5 лет с 1 ноября 2002 г. Авторы отметили, что период вымывания мог быть недостаточным и что имбирь, возможно, нужно было вводить более 3 недель, а возможно и более длительно. доза, чтобы быть клинически эффективной (Bliddal et al 2000).Тодд Кролл, Мишель Лебо, Олаф Шнеуинд, Жозефина Морелло, Меган МакНерни, Фред Вондисфорд, Алия Хусейн, Джонатан Миллер, Джулиан Солуэй, Джон Харт, Эми Ноффсингер, Томас Краус, Рэминдер Кумар, Джоанн Йокум, Кристофер Вебер, Элизабет МакНалли и Мэнни МакНалли Уцеть; (в Калифорнийском университете в Сан-Франциско): Drs. Третий тип язв, поражающих пищеварительную систему, связан с заболеванием, называемым колитом. Орбитальный конец зрительного канала называется зрительным отверстием, его размер составляет около 6.Дети, которых лечили лучевой терапией по поводу увеличенного тимуса или доброкачественных поражений кожи в период с 1910 по 1959 год, страдали от повышенных заболеваний щитовидной железы, опухолей щитовидной железы, лейкозов и лимфом. Может потребоваться консультация гематолога, так как кровотечение может выглядеть ненормальным. Выбор потенциальных маркеров эпителиального рака яичников с помощью массивов экспрессии генов и анализа рекурсивного спуска. Эти исследователи провели рандомизированное проспективное исследование влияния решений, в котором оценивались рекомендации пульмонолога у пациентов, проходящих обследование по поводу рака легких, у которых была безрезультатная бронхоскопия.Женщин с детородным потенциалом следует предупреждать о потенциальном риске и использовать соответствующие вещества, и неизвестно, какой уровень воздействия требуется для тератогенности у людей. Истинные кисты имеют мало внутренних эхо-сигналов или не имеют их вообще, имеют отчетливую стенку и демонстрируют признаки сквозной передачи (значительное усиление). Поскольку паренхима легких продолжает расти до восьмилетнего возраста, симптомы обычно со временем проходят. Берберин также значительно улучшил функцию печени, о чем свидетельствуют уровни печеночных ферментов. Подавляющий эффект вызванной циклофосфамидом токсичности экстракта Withania somnifera у мышей.Миграция катетера может произойти в неподходящее место, например, в сердце или обратно в более периферическую вену. Гемоглобин A1c (HbA1c) Измеряйте не менее двух раз в год у стабильных пациентов; измеряйте каждые три месяца при смене лекарств и до <7%. В целом, 5/23 образцов, цитологически подтвержденных как аденокарцинома, показали обнаруживаемые мутации как в микропрепаратах цитологических клеток на основе слайдов, так и в супернатанте после цитоцентрифугирования. Тупая или проникающая травма перикарда и сердца приведет к тампонаде перикарда, когда давление жидкости в перикардиальном пространстве превышает центральное венозное давление и, таким образом, предотвращает венозный возврат к сердцу.Связь между сахарным диабетом и желчными камнями может быть объяснена патофизиологической связью между инсулинорезистентностью и развитием желчных камней, увеличение насыщения холестерина в желчи желчного пузыря также связано с увеличением синтеза холестерина в организме и гиперсекрецией холестерина желчных путей, что наблюдается при ожирении (Shaffer 2005 ; Аттили и др., 1997). Клинические исследования на людях подтвердили наблюдаемый антиагрегантный эффект (Zhang et al, 1994). Рис. 8-56. Гиперинфекция Strongyloides у пациента, получавшего высокие дозы кортизона.Аденомиоз обычно более обширен, редко метастазирует, независимо от микробов в задней стенке, и может быть распознан по внешнему виду. Распространенность чрезвычайно высока у американских индейцев и их примесей, а также у жителей Северной Европы; несколько ниже у европейских и американских белых (Everhart et al. Удаление выбранных участков с поверхности пластин является важным этапом всего производственного процесса, так как при этом образуются каналы, полости и т. д. предрасполагающий фактор.Некоторые узкоспециальные тренинги могут быть расширены, поэтому приходилось проходить обучение, особенно в связи с выходом за рамки 5-го года обучения, в зависимости от национальных рекомендаций по организации обучения. Этапы записи включают отметку парацервикального и парашервикального узлов, количество присутствующих узелков и их размер. Когда потребление велико, механизмы активного транспорта насыщаются, что приводит к большему пассивному всасыванию. Во многих случаях это может быть достигнуто просто путем консультации по телефону или в бумажной форме. Например, диафрагма 2 позволит масштабировать больше света в камеру, чем диафрагма 22.Необычные случаи или причины неудовлетворительных или незавершенных экзаменов должны регистрироваться в журнале. Иногда наблюдается более локальное расширение дистального отдела центрального канала мозгового конуса. У других регулирующих органов могут быть другие акценты или процедуры; Практикующим ультразвуковым специалистам рекомендуется проконсультироваться с веб-сайтом своего регулирующего органа, где будет доступна информация. Затем межсегментарные плоскости были отмечены электрокоагуляцией, и была выполнена формальная сегментэктомия с отрицательными краями.Эффекты убидекаренона в программе физических упражнений для пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Нередко в операционной открывается общий желчный проток на 4–5 мм для пузырного протока и от 5 до 7 мм для желчного пузыря. Эффективность и безопасность травяного препарата, содержащего ягоды боярышника и D-камфору, при гипотонии и ортостатических нарушениях кровообращения / результаты ретроспективного эпидемиологического когортного исследования. Передержка рентгенограммы может скрыть внутрилегочное заболевание, а недодержка может имитировать появление легочного инфильтрата (рис.Была проведена транстрахеальная промывка и в образце были идентифицированы эозинофилы. Избыточный билирубин, выводимый печенью в желудочно-кишечный тракт, приводит к увеличению образования и экскреции уробилина с калом (Глава 18). Участникам было рекомендовано 345/512 Онкологические маркеры Медицинские и клинические бюллетени | Выборка Aetna мужчин, поступивших на первичную биопсию простаты без ранее существовавшего рака простаты: 516 подходящих участников из 748 предполагаемых участников когорты в когорте развития и 561 подходящих участников из 928 в когорте валидации.Несколько небольших предварительных исследований дали положительные результаты: у некоторых пациентов отмечалось меньшее прогрессирование опухоли и потеря веса, улучшился аппетит или уменьшилась боль (Couzin et al, 2003). Остальные не показывают признаков другого аутоиммунного расстройства и демонстрируют только проявления гиперкоагуляции (первичный антифосфолипидный синдром).

Приобретите непатентованный препарат прометриум

Трихомониаз более подробно рассматривается в следующем разделе, посвященном болезням, передаваемым половым путем.Они выделяют яйца, содержащие личинки (онкосферы), которые заразны для промежуточных хозяев (овцы, крупный рогатый скот, лошади, свиньи, козы, верблюды, люди и другие). Как и в рентгенографии, составляется список дифференциальных диагнозов, из которого составляется план диагностики или лечения. Физические (толчки, удары, укусы, ожоги, запирание дома, оставление в небезопасном месте) 2. Оценка этих повреждений требует тщательной оценки подкожно-жировой клетчатки, а увеличение кровоснабжения обычно проводится с помощью допплеровского анализа, рекомендации по которому обсуждаются выше.Аменорея, возникающая в результате снижения секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (и последующего снижения секреции лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона), настолько распространена, что ее наличие является диагностическим признаком заболевания. При концентрации 2% отвар был бактериостатическим для 8 из 11 протестированных бактерий, но при концентрации 3. Аневризмы висцеральных артерий Диагностика, лечение и наблюдение за аневризмами висцеральных артерий, включая: 0 Почечную 0 Целиакию 0 Селезеночную 0 Печеночную 0 Верхнюю / нижние брыжеечные и их ветви Список литературы 1.Хотя между этими заболеваниями часто существует совпадение, и даже существует некоторое совпадение между альвеолярными и интерстициальными структурами, характеристика, которая наиболее часто демонстрируется на рентгенограмме, должна использоваться при составлении списка возможных диагнозов. Алкогольный панкреатит иногда связан с повышенным уровнем триглицеридов в сыворотке крови, вызванным острым алкоголизмом, но это повышение обычно незначительно и редко превышает 1000 мг / дл [47]. Мутация каналов K + может изменить фильтры селективности на K +, сделав их неселективными каналами (Heginbotham, Lu et al.Эксперименты на животных показывают, что донг-квай вызывает повышенную возбудимость матки с начальными нерегулярными и быстрыми сокращениями, которые позже замедляются и становятся более регулярными (Zhu 1987). Кроме того, нет отдельного митрального и трикуспидального клапана, но есть общий атриовентрикулярный клапан из 5 створок, охраняющих атриовентрикулярное соединение. Кровоточащие варикозные узлы лигируют или склерозируют с помощью эндоскопии (см. Главу «Гепатобилиарная система»). Для получения правильно расположенной боковой рентгенограммы грудной клетки, особенно у собак с узкой и глубокой грудной структурой, грудина должна быть слегка приподнята над рентгеновским столом с помощью поролоновой губки или другого рентгенопрозрачного устройства.Неврологические признаки: Отсутствие смородинового киселя. Летаргия. Шоковый стул не исключает судорожной активности диагноз. Независимо от причины синдром Кушинга изменяет углеводный и белковый обмен, а также электролитный баланс. Точная частота этих вариантов неизвестна, но считается, что они присутствуют между 15% и 30% населения. Если временные рамки указаны в отношении точек принятия решения ниже, отправной точкой является дата первого понижения для этого состояния или эпизода и время непрерывного понижения с момента этого первоначального понижения.За больными младенцами следует внимательно наблюдать, поскольку их уровень глюкозы может падать быстрее, и инфузию глюкозы следует начинать раньше. Однако осложнения, связанные с камнями в желчном пузыре, могут быть серьезными, если симптоматические камни не лечить (Friedman, 1993). Наиболее эффективен: обширная обработка всех некротических и грануляционных тканей вместе с реконструкцией дефектов костей и мягких тканей сопутствующими антибиотиками. У детей с опухолями надпочечников могут быть признаки аномальной вирилизации и маскулинизации (ранние волосы на лобке, гирсуизм, угри, клиторомегалия) из-за избыточной секреции андрогенов надпочечниками.Чаще, чем разница между ними более чем на 2 мм, смещение глазного яблока сопровождается глазами, или любое чтение, превышающее 20 мм, должно считаться ненормальным с ограничением движений глаз и диплопией. Наблюдается утолщение базальных мембран и явное увеличение интерстициальных клеток Лейдига. Рассмотрите альтернативные диагнозы, включая 2: Первичная или вторичная опухоль головного мозга (может проявляться как острый инсульт; поиск первичной). Кроме того, вам будет предоставлена ​​стипендия примерно в 75 долларов на питание / разные предметы.С другой стороны, более половины женщин с раком диаметром более 2 см имеют метастазы в лимфатические узлы, и многие из этих женщин в конечном итоге умирают от рака груди. Защита от финансовых рисков: нуждающиеся должны иметь доступ ко всем необходимым качественным медицинским услугам без финансовых затруднений. Раннее обсуждение с родителями неизбежности плохой способности сосать и часто необходимости кормления через зонд. Обратите внимание на гастродуоденальную артерию переднемедиальнее головки поджелудочной железы (белая стрелка).Существуют разногласия по поводу того, какие кандидаты на трансплантацию печени были предложены Яо и др. В начальной стратегии лечения таких пациентов. Хотя использование горячих гребней с вазелином до химии с фолликулярным дегенеративным синдромом помад в качестве выпрямителей было супер расслабляющим средством. Это рассечение покажет правую среднюю колическую вену, которая ведет к желудочно-кишечному стволу (петле Генле), образованному его соединением с правой желудочно-сальниковой веной. Последствия острой кровопотери в основном связаны с потерей внутрисосудистого объема, что может привести к сердечно-сосудистому коллапсу, шоку и смерти.Результаты различных исследований показывают, что 5-10 миллионов детей Ретинопатия недоношенных ежегодно страдают рубцами роговицы от ксерофтальмии, из них Врожденная катаракта Трахома Дистрофии сетчатки Дефицит витамина А 0. Недоразвитый субэпендимный матрикс и ослабленный каскад коагуляции приводят к последующему разрыву на уровне капилляров. . Клинические проявления сильно различаются, и исход во многом зависит от своевременности постановки диагноза и хирургической эвакуации. Центральная область радиопрозрачности проходит через каудальную кору локтевой кости или клоаку.Лечение Тяжелое физиологическое заболевание genu varum можно лечить путем управляемого роста (обратимый эпифизиодез) с использованием скоб или восьми пластин. Точно так же каудальная талия — это переход между левым желудочком и левым предсердием вдоль каудальной границы сердечного силуэта. A: горизонтальные радиальные волокна остаются под наблюдением до тех пор, пока зрачок не достигнет волокон, B и D: косые волокна, C: вертикальные волокна нормального размера. Каждое из состояний в списке выше потребует специального обследования и лечения.Исследования схизандрина B показывают, что он является основным компонентом, ответственным за эти положительные эффекты (Ip et al 1995, Mak et al 1996, Pan et al 2002). Изложите физиологию эрекции, включая роль кровотока и оксида азота, нервные и гормональные факторы, а также психогенные факторы. Если период не указан, рецепт на возмещение действительно в течение периода, не превышающего 90 дней. Риновирусы размножаются только в верхних дыхательных путях, потому что они оптимально выживают при более низкой температуре верхних дыхательных путей.Магнитно-резонансная ангиография орбиты, нейробластома и лейкемия — это недавний неинвазивный метод, который особенно у детей и заболеваний щитовидной железы позволяет визуализировать большие и средние (болезнь Грейвса) и злокачественные новообразования сосудов молочной железы. Необходим стол, кушетка или кресло с откидной спинкой, которое позволяет пациенту лежать на спине. Пациент впервые отметил прогрессирующее заболевание, которое обычно возникает в очагах поражения приблизительно четыре года назад; у лиц в возрасте от 30 до 65 лет. Если это заботы, которые демонстрируют его отношение к искусно выполненному, этот раздел будет включать границы смежного поверхностного эпителия, уретры и кожи, эректильных тел и уретры полового члена.Осложнения лучевой терапии Радикальная простатэктомия: может быть позадилонной (трансабдоминальной), транстерапия рака простаты: промежностная, лапароскопическая или роботизированная. Ткань не следует обрабатывать в позе при осмотре щипцами проводящей системы или разделять скальпелем. Исследователи заявили, что добавление этого эпигенетического анализа может улучшить диагностический процесс рака простаты и уменьшить количество ненужных повторных биопсий.

Купить прометриум 100 мг онлайн

Исследование костного мозга важно для исключения тромбоцитопении, вызванной недостаточностью костного мозга.Это наиболее распространенный тип приступов задержки дыхания — наиболее частый механизм 16 обмороков у нормальных детей и подростков; Наиболее часто обмороки возникают у детей младше 6 лет. Вазелин * Суффиксы -зон, -олон и -онид являются общими для общих кортикостероидов. Рандомизированное клиническое испытание использования энтероскопа и педиатрического колоноскопа при хирургии длинных конечностей по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией и последующим лапароскопическим шунтированием позвоночника. Нарушения эндокринной системы часто приводят к необходимости постоянного приема лекарств, отмена которых может привести к тяжелым или даже опасным для жизни последствиям, а также к необходимости регулярного медицинского осмотра, часто на уровне вторичной помощи.Очаговые инфаркты. Все сосудистые структуры и твердые органы перевернуты в виде участков с меньшей эхогенностью и отсутствием кровотока на зеркальном отображении нормы. Вяжущее рубцевание, вызывающее существенную усадку лосьонов, и антигистаминные капли вызывают временную конъюнктиву, часто связанную с облегчением роговицы. Спектральный анализ может быть полезен для оценки характеристик потока, но снова требуется пристальное внимание к настройкам Доплера. Даже в этом случае аппендикс слишком часто не является препятствием, учитывая, что большинство опухолей исследуются надлежащим образом.Согласно обзору 8 исследований, дополнительный прием CoQ10 приводит к среднему снижению систолического артериального давления на 16 мм рт. Ст. И диастолического артериального давления на 10 мм рт. Ст. (Rosenfeldt et al 2003). Тогда наш колледж был признан отдельной специальностью Американской остеопатической ассоциации. Кандидатам, у которых в анамнезе было три или более эпизода боли в спине, должна быть установлена ​​оценка P8L8. Если вы, радиоактивные образцы, не знакомы с важными проблемами для данного органа, у Ассоциации директоров анатомической и хирургической патологии есть отличные рекомендации. С увеличением использования веб-сайта радиоактивных материалов, который обобщает важные диагнозы как средство выявления дозорных лимфатических узлов, Тиковые и прогностические проблемы для многих из основных видов правильного обращения с радиоактивными материалами связаны с типами опухолей (Продемонстрировать различные коммуникативные навыки Методы оценки: Обучение производительности / Учебные мероприятия / Ресурсы: наблюдение в реальных или смоделированных условияхТравмы могут быть видны как в месте удара (переворот), так и в паренхиме напротив него (противоугонный удар). Формой дальнозоркости является пресбиопия, дефект, связанный с процессом старения. Б. Микроскопическое исследование выявляет большие клетки с четкими границами клеток, бледными ядрами, выступающими ядрышками и редким лимфоцитарным инфильтратом. Слой с половинным значением, эффективная энергия фотонов и камера ионизации свободным воздухом, интенсивность наперстка или количество (экспозиция, рентген) камеры ионизации и рентгеновское излучение конденсатора.Большинство опухолей мягких тканей возникают спорадически, но небольшое меньшинство связано с генетическими синдромами, наиболее заметными из которых являются нейрофиброматоз 1 типа (нейрофиброма, злокачественная шваннома), синдром Гарднера (фиброматоз), синдром Ли-Фраумени (саркома мягких тканей). и синдром Ослера-Вебера-Ренду (телеангиэктазии). Опухоль весит 1400 г и имеет выпуклую, очень твердую, дольчатую поверхность с завитковым рисунком, как показано здесь. В последнее время появляется все больше доказательств того, что катехины обладают антиангиогенными свойствами (Sachinidis & Hescheler 2002).По мере увеличения бластоцисты матка становится менее трубчатой ​​и может наблюдаться сегментация. Эти заполненные газом петли обычно можно идентифицировать по их типичной круглой или трубчатой ​​форме. Пороки развития часто присутствуют при рождении и до 90% обнаруживаются в возрасте, наличие флеболитов практически патогномонично в течение 2 лет. Он также выявил небольшую долю моделей, описанных в литературе, которые основаны на когортах пациентов со средним или средним периодом наблюдения не менее 5 лет, что делает долгосрочные прогнозы ненадежными.Инфекционный эндокардит: диагностика, противомикробная терапия и лечение осложнений: заявление для медицинских работников от Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям среди молодежи и Советов по клинической кардиологии, инсульту и сердечно-сосудистой системе Хирургия и анестезия, Американская кардиологическая ассоциация: одобрено Американским обществом инфекционных болезней. Они способствуют увеличению заболеваемости и смертности, особенно среди младенцев, пожилых людей и людей с хроническими сердечно-легочными заболеваниями.Важные вопросы, которые необходимо решить, включают (1) аортальные клапаны свиней, (2) бычий в вашей хирургической патологии и перикардиальные клапаны и (3) гомографы аорты человека. Результаты опроса, проведенного Французской хирургической ассоциацией, показали, что 5-летняя выживаемость и средняя выживаемость составляют 5% и 3 месяца соответственно. Согласно исследованиям in vivo (Mooreville et al., 1983), он обнаружен в легких, а также в мочевом пузыре, а также в трахее, что объясняет его отхаркивающие свойства (Bradley, 1992). Диагностика позволяет начать терапию, которая может снизить сопутствующую заболеваемость и смертность.Респираторные симптомы. Новый эпизод хрипов (обычно монофонических и постоянных) может быть вызван внутригрудной массой. Эта классификация имеет значение для различения того, каким образом иммунный ответ в конечном итоге вызывает повреждение и заболевание ткани, а также сопутствующие патологические изменения. Эффективность хондроитинсульфата и глюкозамина сульфата в прогрессировании симптоматического остеоартрита коленного сустава: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Дефект межжелудочковой перегородки, обычно широкий, является существенной частью порока развития.Профилактика амблиопии: риск амблиопии. Лечение катаракты развития может быть снижено за счет правильного выбора времени операции, требует широкого спектра соображений, включая адекватную коррекцию афакии, послеоперационную латеральность, степень помутнения и ухудшение зрения, уход и лечение. Правый краниально-долевой бронх обычно является самой краниальной ветвью бронхов, а левый краниальный лобный бронх разветвляется рядом с брюшной трахеей. У пациентов с основным нарушением моторики, стриктурами или злокачественными новообразованиями хирургическое вмешательство должно устранять как перфорацию, так и аномалию пищевода.Обширное пространство печеночной паренхимы обслуживается примерно через 450 000 терминальных ветвей системы портального тракта. Сопутствующие заболевания психического здоровья следует искать и лечить в соответствии с действующими рекомендациями. Как сильный природный пигмент, бета-каротин придает коже желто-оранжевый цвет, который дополняет красный цвет гемоглобина и коричневый цвет меланина, создавая нормальный цвет кожи человека (Alaluf et al 2002). Местные обезболивающие капли не используются, так как они затуманивают роговицу и мешают офтальмоскопическому обследованию.Кроме того, при активном лечении умеренно снизилась температура (Gabrielian et al, 2002). Хотя лаванда не изучалась так широко, как некоторые другие лекарственные травы, историческое ее использование предполагает, что она в целом безопасна. Анксиолитические эффекты женьшеня в модели приподнятого крестообразного лабиринта: сравнение красного женьшеня и солнечного женьшеня. Когда эта процедура выполняется по поводу холангиокарциномы корня грудной клетки, доступ к желчным протокам необходимо проводить, как описано выше. Парацентез является обязательным у пациентов с массивным асцитом, чтобы избежать длительного вытекания жидкости через разрез брюшной полости.Брыжеечные кисты похожи на дупликации кишечника, но не содержат слизистой оболочки или мышечной стенки.

Discount prometrium express

Холецистек и метронидазол в сочетании (Stomorgyl 10, Merial) при томии с удалением пузырного протока и кисты принимали из расчета одна таблетка в день (что составляет дозу 25). эпигенетический анализ для прогнозирования отрицательных гистопатологических результатов при повторных биопсиях простаты.Миогенный птоз может быть клиническими признаками, связанными с неправильным развитием незакрывающихся результатов в развитии верхней прямой мышцы.Множественные кожные метапластические материалы могут оставаться в ловушке, что приводит к синовиальным кистам. Инструкции по составлению перечня услуг во время заживления раны: Версия 2019 Стр. 14 из 257 Коды процедур для врачей, Раздел 5 Хирургия 1. Заказ общего парентерального питания Начало парентерального питания должно начинаться с 25-30 ккал / кг / день с продвижением через несколько дней до достичь цели калорий. Закрытое лечение — это метод выбора при переломах диафиза большеберцовой кости небольшой степени тяжести и вывихах. Поскольку это произошло в присутствии модели опосредованного Th2-клетками воспалительного демиелинизирующего аутоиммунного заболевания рассеянного склероза, предполагающего избыток Th2, существует вероятность того, что кверцетин действительно оказывает иммуномодулирующее действие на эти клетки.Наличие боли в глазах или остроты зрения должно вызывать подозрение на увеит у пациентов с красными глазами. Стадии перечислены слева направо, а гипотетическая клеточная масса отложена в зависимости от возраста. Расположение поражений и их внешний вид соответствуют повреждению сдвига белого вещества, как видно при диффузном повреждении аксонов в условиях травмы. Будет подчеркнута соответствующая клиническая корреляция, которая станет основой клинических процедур в практике медицины. Обычно перекрут и болезненность яичка, а также системные симптомы в виде лихорадки, озноба проявляются внезапным появлением боли, отека, болезненного увеличения и сепсиса.Пилотное исследование этанерцепта в лечении малоинвазивных методов лечения варикозно расширенных вен перистомы. Кожная метапластическая синовиальная киста — эти два маркера обычно являются положительными, это очень редкий реактивный процесс, наблюдаемый в основном в субъектах мезенхимального происхождения и в нормальной синовиальной оболочке соответственно. Среди приобретенных катаракт наиболее распространена старческая катаракта, которая может проявляться как в корковой, так и в ядерной форме. Колоректальные опухоли, которые распространяются на лимфатические узлы печеночной ножки или области целиакии, обычно считаются метастазами, происходящими из метастазов в печени.Это основная причина заболеваемости и смертности недоношенных детей, особенно с массой тела при рождении 1500 граммов. Как правило, ветряная оспа может возникнуть интерстициальная пневмония, особенно у беременных. Было обнаружено, что помимо улучшения сердечной устойчивости, CoQ10 снижает реперфузионное повреждение скелетных мышц после пережатия и демпфирования за счет снижения степени перекисного повреждения (Chello et al 1996). Обладает жаропонижающим, обезболивающей суспензией (25 мг / мл), вводится внутримышечно и обладает противоревматическим действием.Это диетическое изменение, а также мальабсорбция и истощение желчных кислот, снижение секреции печени может объяснить переход от пигментных к холестериновым камням желчных кислот и желчи, перенасыщенной холестерином, 2,129,130 ​​в азиатских странах. Генетические вариации, особенно ведущие к образованию холестериновых камней. Симптомы включают лихорадку, язвы и некроз носа (~ 80% пациентов), припухлость периорбитальной области и лица, нарушение зрения и офтальмоплегию. В 1999 году риск смерти для тех, кто впервые употреблял экстази, оценивался между 1 из 2 000 и 1 из 50 000 (Gore, 1999).Он двусторонний примерно в 10% случаев, когда пациент сообщает, что вуаль спустилась. Разрушение антиген-экспрессирующих клеток печени цитотоксическими лимфоцитами является распространенным механизмом повреждения печени, особенно при вирусной инфекции. Морфогенетическая изменчивость моноэфиров фарадиола в календуле Calendula officinalis L. Особое внимание будет уделяться вскрытию трупа, изучению остеологии, кинезиологии, положения, степени и функциональной целостности органов и систем, а также анатомической основе клинических проблем там, где они существуют.Эти методы лечения обычно требуют длительного приема антикоагуламидного магния и варфарина для снижения риска тромбоэмболии. Кукуруза B и др.: Будет ли первичная лимфома центральной нервной системы самой частой опухолью головного мозга, диагностируемой в 2000 году. Неправильно диагностированные кожные язвы включают окклюзионную болезнь сосудов, vascuPyoderma Gangrenosum. Аутоиммунный гепатит Характеризуется гипергаммаглобулинемией, перипортальным гепатитом и аутоиммунными маркерами. Йодированное водорастворимое контрастное вещество (от 200 до 400 мг йода на мл) вводится вручную в дозе 1 мл / кг веса тела, а после последней части инъекции делают рентгенограммы.Акерман Н: Рефлюкс простаты во время положительного ретроградного уретроглиттера кокер-спаниелей. Эта последовательность событий, показанная для 1, 2 протомера, верна и для других протомеров. Гальперин 164 Крысиная лихорадка: Streptobacillus moniliformis и Spirillum минус 341 Рональд Г. Конечным результатом этих изменений ферментов соединительной ткани [61] является деградация фибрилл коллагена I типа, а также дезорганизация и дегенерация соединительной ткани дермы (рис. диагностируется с помощью тонометрии, скринингового теста, который измеряет внутриглазное давление путем определения сопротивления глазного яблока вдавливанию под действием приложенной силы.Это расходится с опытом трансплантации печени, когда повторная трансплантация почти всегда требуется при раннем артериальном тромбозе. Основной кожный перротто, BerG, AbenozA СИНДРОМ Фолликулярной дегенерации Борис Иоффе, D. Любые обнаруженные стриктуры расширяются градуированными звуками, чтобы высвободить инфицированную желчь и грязь, скопившуюся за стриктурами. Неудачный кандидат имеет право на еще один шанс сдать экзамен, который он провалил. Персонал с заболеваниями почек или мочевыводящих путей должен пройти соответствующую оценку риска перед любым направлением или отправкой.Он не обязательно должен лежать в левом верхнем квадранте, но при ультразвуковом исследовании они обычно выглядят четко очерченными, круглыми или даже могут быть видны в правом верхнем квадранте в зависимости от овальных безэховых тонкостенных участков с задней акустической тенью. желудок. Наконец, рецензент должен определить, получен ли ответ на клинический вопрос и были ли даны соответствующие рекомендации или выводы, где это уместно. Возрастная дегенерация желтого пятна: отдаленные результаты лучевой терапии субфовеальных неоваскулярных мембран.Вторичные конечные точки включали предполагаемую полезность анализа и 188/512 опухолевых маркеров Бюллетени медицинской и клинической политики | Конфликт принятия решения пациентом Aetna до и после тестирования; Годовые результаты были доступны у 258 пациентов. Хотя эти опухоли часто содержатся в псевдокапсуле, они могут быть инвазивными и распространяться через почечную капсулу в брыжейку и сальник.

Ссылки:

  • https://pdfs.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *