Внебольничная правосторонняя пневмония: Внебольничная пневмония — лечение и рекомендации

переболевший коронавирусной инфекцией москвич рассказал, как лежал на ИВЛ — РТ на русском

— Когда вы заболели?

— Сейчас мой диагноз звучит как «внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония». Я частично выздоровел, но течение болезни продолжается, как и процесс лечения.

Заболел я 5 марта. Почувствовал недомогание, немного поднялась температура, начался кашель, в целом ощутил упадок сил. Обратился в частную клинику, с которой у моего работодателя есть контракт. Меня направили делать анализы, а также рентгенограмму, которая показала правостороннюю пневмонию. На следующем приёме мне вызвали скорую и отвезли на госпитализацию.

— Как проходило лечение?

— Я побывал в разных стационарах: в клинике «Семейный доктор» на Бауманской, в 52-й больнице, в ГКБ №1. За всё время, наверное, раз шесть сделал КТ. Медикаментов был целый арсенал: у меня одновременно и вирусная, и бактериальная пневмония, и это всё осложняется COVID-19. Много антибиотиков широкого спектра, давали иммуноглобулин, препарат «Калетра», лихорадку подавляли с помощью парацетамола. В общем, с каждым аспектом моего довольно тяжёлого случая боролся свой препарат.

— Вы были на ИВЛ. Расскажите, в какой момент врачи приняли такое решение?

— На ИВЛ я попал в третьем по счёту стационаре. Там я оказался спустя всего два дня после выхода из предыдущей больницы — началась лихорадка. Её лечили несколько дней, после чего меня перевезли в реанимацию. И вот тогда выяснилось, что моих лёгких не хватает на то, чтобы эффективно продолжить лечение. «Матовое стекло», потемнение и другие негативные процессы.

• © Фото из личного архива Дениса Пономарёва

Объём лёгких и оксигенацию последовательно попытались поддержать кислородной маской, потом специальной закрытой маской, но безуспешно. Грубо говоря, мне требовалось выторговать немного времени со стабильным объёмом лёгких, чтобы подействовало самое мощное лекарство из доступных — моноклональные антитела. Сам я с этой задачей не справлялся, к сожалению, поэтому мне предложили перейти на искусственную вентиляцию лёгких.

Меня ознакомили с последствиями ИВЛ и отказа от процедуры. Если бы я отказался, у врачей не было бы никаких гарантий моего выздоровления, зато почти наверняка моё состояние резко бы ухудшилось. Вместе с тем долго находиться на ИВЛ нельзя — может возникнуть баротравма или повреждение трахеи. Поэтому мне нужно будет не только полагаться на аппарат, но и действовать самому.

Я согласился. Предупредил родных и коллег, что от меня некоторое время вообще не будет никаких вестей, что предстоит непростой период. Меня погрузили в медицинский сон, и я проснулся уже на ИВЛ.

— Как вы себя ощущали? Как общались с врачами?

— Это было довольно необычное ощущение. Я как будто находился под водой. Изо рта торчала куча трубок. Самое странное — дыхание не зависит от того, что делал я, я чувствовал, что за меня дышит машина. Но её наличие меня и обнадёживало — значит, есть шанс на помощь.

С врачами я общался жестами или писал сообщения от руки. Это было, конечно, ужасно неудобно, учитывая, что я потерял очень много сил. Даже одно предложение составить было трудно. Но я освоился, врачи стали меня понимать. Постепенно я приспособился ко всему: и к трубкам, и к машине, и к тому, что мне постоянно приходится переворачиваться и лежать на животе большую часть времени.

У меня была определённая задача — к следующей процедуре КТ помочь аппарату поправить мои лёгкие. И были определённые нехитрые средства: лежание на животе, дыхательная гимнастика.

Очень поддерживали врачи, постоянно меня подбадривали. Некоторые даже называли меня коллегой, такое обращение и привязалось. Однажды завотделением меня так назвал, наверное, перепутал с настоящим врачом, урологом, который лежал на соседней койке. Кстати, уролога раньше меня сняли с ИВЛ, надеюсь, у него сейчас всё нормально.

Хочу поблагодарить всех врачей и моих коллег, которые наладили диалог между больницей и моими близкими. Я был отрезан от внешнего мира, только несколько раз удалось написать жене. И информация обо мне поступала скудная, из-за чего родные, конечно, сильно переживали. Но в то же время то, что они беспокоились за меня, лично меня как-то успокаивало. Значит, помнят и заботятся обо мне.

• © Фото из личного архива Дениса Пономарёва

— Что вы первым делом сделали после отключения от ИВЛ?

— Когда я находился на ИВЛ, то периодически представлял себя героем песни Black Sabbath Iron Man. Этот персонаж из-за путешествий во времени превратился в железного истукана, он не мог ни с кем общаться и не мог предупредить о предстоящем несчастье, которое он пережил в будущем.

Когда меня сняли с ИВЛ, я, прокашлявшись и отплевавшись, процитировал оттуда строчку: Vengeance from the grave. Но так как никто этого не понял, то я просто попросил завтрак. Все обрадовались, потому что появление аппетита — хороший знак.

— Опишите свои ощущения после отключения. Как вы восстанавливались?

— Сразу после отключения у меня было несколько секунд на то, чтобы поймать своё дыхание, «нащупать» его рядом с машинным. Мне показалось, что прошла целая вечность. Когда я начал дышать сам, то почувствовал необыкновенный прилив сил и радость от того, что я выкарабкался. С того момента я понял, что умею радоваться мелочам: возможности самостоятельно дышать, есть, вставать с кровати, передвигаться.

После реанимации я около недели провёл в обычной палате. Восстановление мне давалось довольно трудно. Но по миллиметру я эти трудности преодолевал. Начал приподниматься на кровати, подтягиваться на перекладине над койкой, вставать, садиться на специальный стул, ходить — сначала с одышкой и тахикардией, а потом всё проще. Делал дыхательную гимнастику, лёгкую зарядку. Так постепенно я начал отвоёвывать для себя нормальную жизнь и продолжаю это делать до сих пор.

— Как вы сейчас себя чувствуете? Когда вас выписали?

— Выписали 6 мая. Сейчас всё по-прежнему непросто. У меня часто бывает упадок сил, возникает одышка, хотя я могу сделать самые простые вещи, например помыть посуду или принять ванну.

Но для меня всё равно большое счастье, что я могу всё делать сам: дышать, ухаживать за собой, одеваться, передвигаться. Я наконец-то могу обнять и успокоить жену — ей этот период дался нелегко.

— Какие дальнейшие рекомендации по лечению дома дали вам врачи?

— Рекомендаций по препаратам как таковых мне не дали. Сказали, что у меня все показатели здорового человека. Я, получается, победил и пневмонию, и коронавирусную инфекцию. Осталось только прийти в себя в плане дыхания. Продолжить занятия с постепенным увеличением нагрузок, лежать на животе, делать дыхательную гимнастику, но не нагружать себя слишком сильно и не забывать про отдых.

• © Фото из личного архива Дениса Пономарёва

— Вам есть что сказать людям, которые прогуливаются по улице?

— Да, есть. Предыдущие месяцы оказали на нашу психику гнетущее воздействие. Понятно, что находиться в четырёх стенах, когда каждый выпуск новостей начинается с роста числа заболевших, сложно. Хочется ощутить свободу. Я сам лечился два месяца, мне тоже хотелось бы поскорее почувствовать вкус нормальной жизни, ходить куда хочу.

Но вместе с правом на свободу передвижения у нас есть и ответственность перед своими родными, которых мы, к сожалению, тоже можем заразить.

Например, я после нахождения в стационаре заразил свою жену — к счастью, у неё нет симптомов, кроме потери обоняния, и она, скорее всего, уже поправилась, мы ждём результатов анализов.

Но случаи могут быть гораздо серьёзнее. Мы подвергаем опасности семью и усиливаем нагрузку на систему здравоохранения.

Врачи говорят, что мы находимся в состоянии войны с коронавирусом. А война — это жертвы. Но я бы не хотел, чтобы кто-то из нас стал жертвой войны, чтобы люди лежали в коридорах, потому что в палатах нет мест. Я никому не пожелаю испытать то же, что и я, находясь на искусственном дыхании. В том, что со мной произошло, не было ничего весёлого. Я понимаю, что выбор есть у каждого и вряд ли мои слова радикально изменят мнение большинства. Но если мой пример поможет спасти хотя бы несколько жизней, я буду этому рад.

Ошибки ведения больных внебольничной пневмонией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24-002

ОШИБКИ В ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

М. А. Похазникова, Г. С. Баласанянц

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Россия

MISTAKES OF THE CLINICAL MANAGEMENT OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA PATIENTS

M. A. Pokhaznikova, G. S. Balasanyants St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia © М. А. Похазникова, Г. С. Баласанянц, 2010 г.

Проблема рационального ведения больных вне-больничной пневмонией (ВП) является актуальной для практического здравоохранения. Существующие практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых подробно освещают типичные ошибки в лечении внебольничной пневмонии [1—4]. Неправильная тактика может явиться причиной не только фатального исхода, но и имеет социальные и экономические последствия, повышает как прямые, так и косвенные затраты на лечение. Традиционно антибактериальная терапия

амбулаторных больных с нетяжелой пневмонией зависит от возраста (до и старше 60 лет) и наличия сопутствующих заболеваний [1, 2]. Сопутствующими заболеваниями, влияющими на этиологию и прогноз внебольничной пневмонии, являются: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, общая дистрофия. В табл. 1 и 2 представлены основные сведения об антибактериальной терапии амбулаторных пациентов [2].

Таблица 1

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты

Нетяжелая форма у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae M. pneumoniae С. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1 Респираторные фторхино-лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь Доксициклин внутрь2

Нетяжелая форма у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae H. influenzae С. pneumoniae S. aureus Enterobacteriacea Амоксициллин/ клавула-нат внутрь или цефуро-ксим аксетил внутрь Респираторные фторхино-лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь

Примечания:

‘Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (С. pneumoniae, M. pneumoniae). 2Доксициклин можно назначать при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (более 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Таблица 2

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

Препарат выбора Препарат резерва Комментарии

Амоксициллин Макролиды, доксициклин Возможны атипичные микро-

организмы

Clinical case

Таблица 2 (окончание)

Препарат выбора Препарат резерва Комментарии

Амоксициллин/клавулановая кислота, цефуроксим аксетил Макролиды, доксициклин (можно назначать вместо бета-лактамов или в дополнение к ним), респираторные фторхинолоны Возможны атипичные микроорганизмы

Макролиды Амоксициллин, амоксициллин/ клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны Возможны резистентные пневмококки к макролидам или грам-отрицательные бактерии

На примере нескольких пациентов, перенесших внебольничную пневмонию в Санкт-Петербурге в 2009 г. разбираются наиболее типичные ошибки ведения.

Клинический случай 1

Больная К., 57 лет, пенсионерка. Из анамнеза известно, что страдает хроническими заболеваниями ЖКТ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит). Заболела внезапно, появилась ломота в суставах, озноб, повышение температуры тела до 39,9 °С. Участковый врач был вызван больной на вторые сутки. При осмотре патологических изменений не выявлено. Была диагностирована ОРВИ. Назначен цифран, который больная принимала 4 дня. Состояние ухудшалось, температура оставалась повышенной до 39 °С. Появились жалобы на боли справа в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты. В последующем цифран был заменен врачом на сумамед, который пациентка принимала еще 3 дня. После этого была выполнена флюорография и с диагнозом внебольнич-ная верхнедолевая правосторонняя пневмония больная была госпитализирована в городскую больницу (через 8 дней от начала заболевания).

При анализе амбулаторного этапа ведения больной можно отметить следующие тактические ошибки.

1. Назначение антибактериального препарата при клинической картине ОРВИ на вторые сутки заболевания необоснованно. Респираторные симптомы (боли в грудной клетке, кашель с мокротой) появились на третьи сутки заболевания. Ошибки на этапе принятия решения о необходимости назначения антибактериальных препаратов вызваны неправильной трактовкой симптоматики или стремлением предотвратить бактериальные осложнения вирусной инфекции. Как показывают данные литературы [4] и конкретной ситуации, раннее назначение антибиотиков не предотвращает развитие пневмонии.

2. Выбор в качестве стартового антибактериального препарата ципрофлоксацина (цифран)

считается нерациональным. Ранние фторхино-лоны (ципрофлоксацин и др. ) имеют низкую активность в отношении основных возбудителей внебольничной пневмонии Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и не рекомендованы для начальной терапии внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов.

3. Первоначальная оценка эффективности терапии была проведена через 4 дня после начала лечения, что возможно в случае клинического улучшения. В данном случае у пациентки не только сохранялась лихорадка, интоксикация, но и прогрессировала респираторная симптоматика. Пациентка не была осведомлена о более раннем вызове врача в случае ухудшения состояния. Другой возможностью оценить эффективность антибактериальной терапии в сроки 48-72 ч от начала лечения является телефонный контакт врача с пациентом.

4. Задержка с назначением рентгенологического исследования легких и клинического анализа крови также связана с отсутствием контакта с больной (личного или телефонного) в течение четырех дней прогрессирования заболевания.

5. Выбор второго антибактериального препарата из группы макролидов также нерационален. У пациентки старше 50 лет не было клинических признаков атипичной инфекции (мико-плазменной, хламидийной). Наиболее обоснован и предпочтителен в данной ситуации выбор ß-лак-тамного антибиотика или респираторного фтор-хинолона.

При поступлении в больницу пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры до 38 °С, резкие боли справа в грудной клетке, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты. При аускультации справа спереди под ключицей выслушивалось небольшое количество крепитирующих хрипов. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Клинический анализ крови: Hb — 135 г/л, эритроциты — 4,39 X 1012/л, лейкоциты — 11,4 X 109/л, палочкоядерные лейкоциты (п.) — 0%, сегментоядерные лейкоциты (с.) — 59%, лимфоциты (л. ) — 27%, моноциты (м.) — 10%, СОЭ —

24 мм/ч. Биохимический анализ крови: повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ 80 ед/л), остальные биохимические показатели в пределах нормальных значений. ЭКГ: ЧСС 80 в 1 мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Кислотоустойчивые микобактерии в мокроте (КУМ) не выявлены.

Рентгенологическое исследование легких проведено дважды: при поступлении в стационар и через 6 дней после начала лечения. Отмечена инфильтрация в верхней доле правого легкого с реакцией междолевой плевры.

Назначено лечение: амикацин, амброксал.

Через 11 дней стационарного лечения отмечены положительная клиническая динамика, уменьшение интенсивности жалоб. Сохранялась умеренно повышенная температура тела. При контрольном рентгенологическом исследовании динамики не получено. Больная консультирована фтизиатром и переведена в туберкулезную больницу для дальнейшего лечения с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (на 19-й день болезни).

При анализе стационарного этапа ведения больной обращают на себя внимание следующие тактические ошибки.

1. Пациентка на амбулаторном этапе получила два курса антибактериальной терапии препаратами без выраженной антипневмококковой активности (ципрофлоксацин, азитромицин). Вероятнее всего, неэффективность терапии связана с этим фактом. Назначение амикацина, антибиотика группы аминогликозидов III поколения с противотуберкулезной активностью, также нерационально. Оптимальным выбором в случае нетяжелого течения внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов является назначение комбинированной терапии — ß-лак-тамного препарата в сочетании с макролидом, либо монотерапия респираторными фторхино-лонами, то есть терапия, активная в отношении всех потенциальных возбудителей внебольнич-ной пневмонии, как типичных, так и атипичных.

2. В биохимическом анализе крови отмечено повышение активности печеночных трансами-наз. Не была определена причина такого состояния, связь с предшествующей антибактериальной терапией, либо с патологией печени.

3. У больной отмечена положительная клиническая динамика, уменьшение интенсивности жалоб при сохранении субфебрильной температуры. Однако отсутствие быстрой рентгенологической регрессии определило врачебную тактику — перевод в туберкулезный стационар. Не были проанализированы факторы затяжного течения, которые могли быть причиной замедленного рассасывания пневмонии. Так, напри-

мер, при пневмококковой пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное рассасывание очаго-во-инфильтративных изменений в легких в течение четырех недель наблюдается в 82-93%, а у пациентов старше 50 лет — только в 43-75% случаев [5]. В данном случае присутствуют факторы риска затяжного течения внебольничной пневмонии: возраст старше 50 лет, клиническая неэффективность начальной терапии, вероятная резистентность возбудителей к антибиотикам. Современные руководства по ведению больных внебольничной пневмонией рекомендуют при наличии факторов затяжного течения и стойком клиническом улучшении провести повторное рентгенологическое исследование органов грудной клетки через 4 недели [1, 2].

В туберкулезную больницу пациентка поступила с жалобами на редкий кашель с незначительным количеством мокроты, потливость в ночное время, тянущие боли справа под лопаткой. Ранее больная туберкулезом не болела, контакт с больными отрицает.

При осмотре — состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, чистые. АД 140/80 мм рт. ст. Пульс — 70 ударов в 1 мин.

Грудная клетка нормостенической конфигурации. Частота дыхательных экскурсий — 16 в 1 мин. Пальпация и перкуссия грудной клетки — без отклонений от нормы. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Отклонений со стороны других органов и систем не выявлено.

Клинический анализ крови при поступлении: Hb — 135 г/л, эр. — 4,3 X 1012/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 5,9 X 109/л, п. — 0%, с. — 60%, л. — 38%, м. — 2%, СОЭ — 15 мм/ч. Клинический анализ крови при выписке: Hb — 135 г/л, эр. — 5,0 X 1012/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 5,0 X 109/л, п. — 0%, с — 67%, л. — 20%, м. — 12%, СОЭ — 2 мм/ч. Тест на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) отрицательный трижды, посев мокроты на МБТ — отрицательный. Фибробронхоскопия (ФБС) — посттуберкулезные рубцы в бронхах: В3 справа, В6, В8-9 и верхнедолевого бронха слева.

При поступлении на рентгенограммах и томограммах легких — слева поля чистые. Справа в основании верхней доли на уровне II межребе-рья инфильтрация неоднородной структуры с реакцией междолевой плевры. Корни структурны. Синусы свободные. По сравнению с данными предыдущего стационарного лечения — частичное рассасывание инфильтрации.

Больной был установлен диагноз: инфильт-ративный туберкулез верхней доли правого легкого через месяц от начала заболевания. Диагноз подтвержден на городской комиссии по малым

Clinical case

формам туберкулеза. Процесс расценивали как ограниченный туберкулез без распада в легочной ткани и бактериовыделения. Начато лечение: изониазид, канамицин, рифампицин, пиразина-мид, этамбутол, витамины, эссенциале, симптоматическое лечение. За время лечения больная жаловалась на непостоянные боли в верхней половине живота, связанные с приемом пищи. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. По данным УЗИ органов брюшной полости — гепатосплено-мегалия, диффузные изменения печени, УЗИ-признаки панкреатита. ФГДС — рефлюкс-эзо-фагит, подострый пилоробульбит.

Через один месяц лечения в туберкулезном стационаре проведено контрольное рентгенологическое исследование и отмечено продолжающееся рассасывание инфильтрации справа в основании верхней доли при сохранении реакции междолевой плевры. Еще через 2 месяца пребывания в туберкулезной больнице при рентгенологическом обследовании обнаружено полное рассасывание инфильтрации в основании верхней доли справа, осталась «подчеркнутой» междолевая плевра.

Спустя три месяца противотуберкулезного лечения повторная комиссия по малым формам туберкулеза заключила, что данных за туберкулез легких нет. Больная перенесла правостороннюю верхнедолевую внебольничную пневмонию, затяжное течение. Общая продолжительность заболевания составила 4 месяца.

При анализе стационарного этапа ведения больной в туберкулезной больнице отмечены следующие тактические ошибки.

1. Исходная картина развития заболевания была неправильно оценена как ограниченный туберкулез без распада легочной ткани. Такая форма туберкулеза, как правило, развивается бессимптомно или малосимптомно. Туберкулез может протекать с высокой температурой и ознобом, но это характерно для распространенного процесса, как правило, подтвержденного бакте-риовыделением. Результаты бронхоскопического исследования выявили множественные посттуберкулезные изменения бронхов, которые также могли привести к затяжному течению пневмонии.

2. На этом этапе нарушена последовательность утверждения диагноза туберкулеза. В случае, если больной поступает не из противотуберкулезного диспансера, а из городского лечебного учреждения (поликлиники или больницы) диагноз обязательно утверждается клинико-экс-пертной комиссией туберкулезного стационара и только потом выносится на утверждение городской комиссии. У этой больной подобная оче-

редность была нарушена, что исключило дополнительный анализ истории развития патологии, который мог бы изменить тактику ведения пациентки.

Таким образом, выявлены ошибки на всех этапах ведения больной. Нерациональный выбор антибактериальных средств привел к клинической неэффективности начальной антибактериальной терапии. Неправильная интерпретация клинических симптомов связана с неэффективностью терапии и игнорированием факторов затяжного течения внебольничной пневмонии. На заключительном этапе нарушение последовательности диагностики туберкулеза привело к ошибочному проведению длительной противотуберкулезной терапии и пребыванию больной в туберкулезном стационаре.

Клинический случай 2

Больная К., 20 лет заболела остро — повысилась температура тела до 38 °С, появился сухой кашель. На следующий день обратилась к врачу участковой поликлиники, была выполнена флюо-рограмма и установлен диагноз пневмонии. Врачом был назначен амоксиклав с 5 дня болезни, на фоне приема которого уменьшился кашель, нормализовалась температура тела. Препарат принимала в течение 11 дней. Через 10 дней после первого рентгенологического исследования на фоне клинического улучшения состояния была выполнена контрольная рентгенограмма, на которой выявлен ателектаз в левом легком. По данным компьютерной томографии, в верхней и средней долях правого легкого и нижних отделах левого легкого обнаружена инфильтрация. Пациентку направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер, откуда она была госпитализирована с предварительным диагнозом «Инфильт-ративный туберкулез верхней доли правого легкого? Внебольничная пневмония верхней доли правого легкого?» в городскую туберкулезную больницу.

При поступлении пациентка жаловалась на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, снижение аппетита, повышенную потливость головы, шеи, верхней части грудной клетки. Из анамнеза известно, что у пациентки в детстве была гиперергическая реакция Манту, по поводу которой она получала превентивное лечение.

При осмотре состояние удовлетворительное. При аускультации в легких выслушивалось жесткое дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет. Со стороны других органов и систем без отклонений от нормы.

Клинический анализ крови при поступлении: НЬ — 145 г/л, эр. — 4,5 X 1012/л, ЦП — 0,94, лей-

коциты — 5,1 X 109/л, п. — 4%, с. — 50%, э. — 2%, л. — 36%, м. — 8%, СОЭ — 16 мм/ч. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Реакция Манту 10 мм. Фибробронхоскопия — правосторонний верхнедолевой эндобронхит с гипертрофией слизистой. Мокрота на кислотоустойчивые микобактерии отрицательна в пяти анализах.

Описание контрольной рентгенограммы, выполненной в поликлинике: — справа в верхней доле определяется инфильтрация гомогенного характера без распада. На рентгенограмме и томограммах, выполненных через две недели, в легочной ткани без инфильтративных и очаговых изменений, увеличенных лимфоузлов нет.

В противотуберкулезном стационаре проведено антибактериальное и противовоспалительное лечение: цефазолин, эреспал, тиосульфат натрия, феназид был назначен в качестве химио-профилактики. Самочувствие нормализовалось в течение одной недели.

Через две недели стационарного лечения больная была выписана с диагнозом — внебольнич-ная правосторонняя верхнедолевая пневмония в фазе рассасывания. Клинически и рентгенологически пневмония разрешилась в стандартные сроки — 25 дней.

Данный случай демонстрирует необоснованность госпитализации в туберкулезную больницу пациентки с внебольничной пневмонией. Повторная рентгенограмма была назначена слишком рано, через 10 дней от начала антибактериальной терапии. Контрольное рентгенологическое исследование в случае отсутствия факторов затяжного течения пневмонии не рекомендуется проводить раньше 14-16 дня от начала лечения.

Возможной причиной госпитализации послужи-ланеверная трактовка рентгенологических данных (ателектаз в левом легком, инфильтрация в верхней и средней долях правого легкого и нижних отделах левого легкого), которые в дальнейшем при анализе рентгенограмм не подтвердились. Этот факт подчеркивает важность квалифицированного рентгенологического исследования, от которого во многом зависит врачебная тактика ведения больного.

Назначение цефазолина после 10-дневного курса амоксиклава, антибиотика с аналогичным спектром действия, но с более низкой антипневмококковой активностью, можно считать нерациональным. При поступлении в стационар у пациентки сохранялись слабость, потливость. Полный регресс всех симптомов астении и кашля с мокротой в течение недели после поступления в стационар связан, вероятнее всего, не с антибактериальной, а с симптоматической терапией и с естественным ходом разрешения пневмонии.

Напрасное назначение дополнительного противотуберкулезного препарата — феназида, необоснованная госпитализация, тем более в туберкулезный стационар, привели к дополнительным затратам на лечение.

Анализ данных случаев внебольничной пневмонии показывает, что для улучшения диагностики пневмонии необходимо следовать клиническим рекомендациям. Кроме этого, информирование участников лечебного процесса о результатах обследования, лечения и исходов предыдущих этапов ведения пациентов позволит предотвратить ошибки и повысит профессиональный уровень практических врачей.

Литература

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей / Под ред. А. Г. Чучалина, Л. С. Синопальникова, А. И. Страчунского, Р. С. Козлова, С. А. Рачи-ной, С. В. Яковлева / Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. — Выпуск 2. — Смоленск: МАКМАХ. — 2007. — 608 с.

2. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. — 1584 с.

3. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств / Под ред. А. Г. Чучалина, Ю. Б. Бе-лоусова, Р. У. Хабриева, Я. Е. Зиганшиной.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 768 с.

4. Дворецкий Л. И., Яковлев С. В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике //Лечащий Врач. — 2003. — № 8. — С. 1-8.

5. Синопальников А. И. Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп // Лечащий врач. — 2003. — № 8. — С. 16-22.

Авторы:

Похазникова Марина Александровна — к.м.н., доцент кафедры семейной медицины СПбМАПО

Баласанянц Гоар Сисаковна — д. м. н., профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО

Адрес для контакта: [email protected]

Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония

Кировская Государственная Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н.

профессор Иллек Я. Ю.

Преподаватель:

доцент Мищенко И.Ю.

История болезни

Ф.И.О.: ____________

Куратор: студентка гр.439

Тайгозина С.В.

Киров 2009

Паспортная часть

1. ___________

2. Дата рождения: 7.06.2006г.

3. Дата поступления в клинику:12.05.09.

4. Мать-Касаткина Анна Евгеньевна, ООО ХКФ – банк, кредитный эксперт. Отец-Касаткин Александр Викторович, ТЭЦ-1, аппаратчик.

5. Ходит в детский сад № 48.

Anamnesis morbi

2. История настоящего заболевания:

Больна в течение месяца, когда появился кашель, насморк. Лечилась амбулаторно( получала цефтацидин в/м и симптоматическую терапию) и стационарно. В процессе лечения кашель сохранялся. 12.05.09 была сделана Rg. Поставлен диагоз – правосторонняя нижнедолевая пневмония. Была направлена в ДОКБ, 6 дней получала цефтриаксон., 12.05.09 госпитализирована во 2 ХО.

3. Заключение по анамнезу: предположение о поражении дыхательной системы, в частности легких.

Сведения о семье

Социально-бытовой анамнез: Мать- Касаткина анна Евгеньевна, 26 лет ООО ХКФ-банк, кредитный эксперт. Вредные привычки отрицает. Отец- Касаткин Александр Викторович, 26 лет. ТЭЦ-1 г. Кирова, аппаратчик. Вредные привычки отрицает. Квартира двухкомнатная благоустроенная, ребенок имеет отдельную комнату. Режим дня соблюдается. За ребенком ухаживает мать, внимания уделяет достаточно. Единственный ребенок в семье.

Гинекологический анамнез: Ребенок от первой беременности.

Акушерский анамнез: Течение беременности физиологическое, протекавшая с хронической гипоксией плода. Условия режима питания и труда во время беременности благоприятные. Роды первые, срочные. Родилась девочка без асфиксии, в родильном зале приложена к груди. Период первичной адаптации протекал благополучно.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Период новорожденности: Ребенок родился в срок 41 неделя 07.06.06.

При рождении состояние удовлетворительное, без асфиксии. Состояние в отделении новорожденных удовлетворительное. Масса тела при рождении: 3690г.Рост при рождении:53 см. Окружность груди 33 см. Окружность головы 34 см. Пупочный канатик отпал на 4 сутки. Выписан из родильного дома на 6 сутки с массой 3400 г.

Развитие ребенка: Начал сидеть с 6 месяцев, стоять – с 8 месяцев, ходить – с 12 месяцев. Первые зубы появились в 6 месяцев, количество зубов к одному году – 4. Психическое развитие нормальное, ходит в Детский Сад №48. Вредных привычек нет.

Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, ринит.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована, настроение ровное, адекватна, контактна. Осанка и походка не изменены. Менингеальные симптомы отрицательны, координационные пробы выполняет. Дермографизм красный, нестойкий. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы – бледно-розового цвета; сыпи, кровоизлияний, участков депигментации не выявлено, эластичность кожи нормальная, сухость не отмечена.

Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки — 1 см), распределен равномерно. Отеки не выявлено.

Лимфоузлы (подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные, подключичные, надключичные, подмышечные, кубитальные, паховые) — не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мускулатура — степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус и сила мышц в норме, болезненности нет.

Суставы – безболезненны, деформации и дефигурации не выявлено, движения в суставах в полном объеме, кожа над суставами не изменена.

Костная система — развита пропорционально. Отсутствие болезненности при надавливании и поколачивании. Искривления позвоночника не выявлено.

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Носовое дыхание сохранено. Частота дыхания — 26 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Грудной тип дыхания.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено в 4-5 межреберье справа.

Перкуссия легких: Сравнительная. Над всей поверхностью легких ясный легочной звук, притупление в 4-5 межреберье справа.

Топографическая. Высота стояния верхушек легких спереди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 3 см.

Нижние границы:

место перкуссии

Подвижность нижнего края легкого:

Топографическая линия

Аускультация. Над легкими с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание, справа под лопаткой влажные, мелкопузырчатые хрипы. При бронхофонии усиление в 4-5 межреберье справа.

Осмотр и пальпация сосудов. Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных, плечевых артерий при пальпации — стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота – 102 в минуту.

АД — 100/70 мм рт. ст.

Осмотр области сердца.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р 2х2 см, умеренной силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен. Истинная и передаточная пульсация печени не обнаружена.

Перкуссия сердца

границы сердца

Левая граница левого предсердия при перкуссии по 3-му межреберью за левый край грудины не выступает. Поперечник относительной тупости сердца равен 12 см. Ширина сосудистого пучка — 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца. Во всех аускультативных точках тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено. При аускультации сосудов патологического шума не выявлено.

Осмотр полости рта. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, сосочки языка выражены. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.

Осмотр живота. Живот нормальных размеров, пупок втянут. Подвижность брюшной стенки в норме. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Геморрагических пятен нет. Подкожные вены не расширены, асцита нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка: локализация — в левой подвздошной области, форма -цилиндрическая, диаметр — 2 см, подвижность — 4 см, болезненность — нет, консистенция — плотная, поверхность — гладкая.

Слепая кишка: локализация — в правой подвздошной области, форма — цилиндрическая, диаметр — 3 см, подвижность — 2 см, болезненность — нет, консистенция — мягкая, поверхность — гладкая. Подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются. Восходящая ободочная кишка: локализация — в правом фланге живота, форма — цилиндрическая, диаметр — 2 см, подвижность — 2 см, болезненность — нет, консистенция — мягкая, поверхность — гладкая.

Нисходящая ободочная кишка: локализация — в левом фланге живота, форма — цилиндрическая, диаметр — 2 см, подвижность — 1.5 см, болезненность — нет, консистенция — плотная, поверхность — гладкая.

Поперечная ободочная кишка: локализация — на уровне пупка, форма — цилиндрическая, диаметр — 2.5 см, подвижность — 3 см, болезненность — нет, консистенция — плотноватая, поверхность — гладкая.

Желудок: большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде плотного валика, малая кривизна не пальпируется, привратник пальпируется в виде плотного тяжа.

Пальпация поджелудочной железы: поверхностная — симптомы Кача и Керта – отрицательные; глубокая — пальпация по Гроту: в точках Де-Жардена, треугольнике Шофара, точках Мейо-Робсона 1 и 2 отсутствует. Френикус-симптом — отрицательный.

Пальпация желчного пузыря: симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Кера, Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Пальпация печени: поверхностная — болезненности нет, глубокая — край печени не выступает за нижний краем правой реберной дуги; мягкий, округлый, ровный, безболезненный.

Перкуссия области живота.

Желудка: нижняя граница на 3 см выше пупка, определяется тимпанический звук, шум плеска отсутствует.

Кишечника: в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления.

Желчного пузыря: симптомы Грекова-Ортнера, Василенко — отрицательные.

Печени:

Линия

Ординаты по М. Г. Курлову: 9х8х7 см.

Аускультация области живота.

Желудка — определяется нижняя граница на 3 см выше пупка.

Кишечника — перистальтика умеренная, равномерная.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Исследование селезенки

Пальпация — не пальпируется.

Перкуссия — размеры 4х6 см.

Аускультация- шум трения брюшины над селезенкой не выслушивается.

Заключение: патологии не выявлено.

Осмотр области почек – припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено.

Пальпация – почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет.

Перкуссия — симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено.

Половые органы и вторичные половые признаки развиты в соответствии с полом и возрастом.

Заключение: патологии не выявлено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра (продуктивный кашель, не проходящий в течение 3 недель, затруднение носового дыхания, слабость, вялость, недомогание, усиление голосового дрожания, притупление, выслушивание справа под лопаткой влажные, мелкопузырчатые хрипы и жесткое дыхание) можно поставить диагноз — внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ кала на копрограмму.

5. Кал на яйца глист.

6. ЭКГ.

7. Рентгенография грудной клетки.

Результаты обследований

1.ОАК (13.05.09.)

ПОКАЗАТЕЛЬ

Заключение: анализ крови без особенностей.

2.ОАМ(13.05.09.)

цвет – светло-желтый, прозрачная,

плотность – 1013;

белок – 0,066 г/л;

эритроциты 0-1 в п/зр,

лейкоциты 10-15 В п/зр,

Заключение:

3. Исследования кала: (13.05.09)

Заключение: при посеве кала патогенных микробов кишечной группы не обнаружено.

4. Рентгенологическое исследование(12.05.09.)

На снимке определяется грудная клетка обычной формы. Корни лёгких расширены. Легочной рисунок инфильтрирован больше справа. Синусы свободные. Сердце без особенностей.

Заключение: правосторонняя пневмония.

5. ЭКГ (13.05.09)

Заключение: ритм синусовый, регулярный. ЧСС 120 ударов в минуту. ЭОС — вертикальная (угол α +81). Проводимость в норме.

Дифференциальная диагностика

Пневмонию чаще всего дифференцируют от ОРВИ, на фоне которой она в большинстве случаев развивается, а также от острого бронхита и бронхиолита.

Для ОРВИ характерны интоксикация, нарушение самочувствия, катаральные изменения в носоглотке, высокая температура тела в первые дни заболевания. Температура тела нормализуется у большинства больных в первые 3 дня болезни. В лёгких отсутствуют локальные физикальные и рентгенологические изменения.

Для острого бронхита, развившегося на фоне ОРВИ, характерны умеренное повышение температуры тела, кашель, сначала сухой, затем влажный. Одышки, как правило, нет. При перкуссии определяют коробочный оттенок звука. Часто дыхание становится жёстким, появляются рассеянные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, исчезающие или меняющие характер после кашля. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление лёгочного рисунка, снижение структурности корней лёгких. Локальные клинико-рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.

Бронхиолит по остроте и выраженности клинических симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности часто сходен с острой пневмонией. При этом на первый план быстро выходит дыхательная недостаточность, определяя тяжесть заболевания. Развиваются выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизема, периоральный и общий цианоз, быстро присоединяется лёгочно-сердечная недостаточность. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук, аускультативное дыхание чаще ослаблено, выслушивается большое количество рассеянных мелкопузырчатых хрипов. В отличие от пневмонии отсутствуют клинически выявляемые локальные изменения в лёгких и инфильтративно-воспалительные очаги в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании.

Клинический диагноз

Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0.

Обоснование диагноза: Жалобы на продуктивный кашель, чаще ночью, заложенность носа. Больна в течение 3 недель, лечилась амбулаторно, положительной динамики симптомов не было. Контактировала с больными детьми. При пальпации усиление голосового дрожание в 4-5 межреберье справа, здесь же притупление перкуторного тона, выслушивается жесткое дыхание и сухие свистящие мелкопузырчатые хрипы.

Рентгенологическое исследование: На снимке определяется снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах справа, здесь же усиление легочного рисунка, синусы свободные.

Заключение: правосторонняя пневмония.

Рентгенологическое исследование носа: На рентгенограмме носа определяется незначительное утолщение слизистых оболочек гайморовых пазух.

Заключение: катаральный гайморит.

11.03.2009

Лечение

Режим 3

Диета (стол № 15)

Медикаментозное лечение:

1.Цефалоспорины.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. № 20

Signa: развести содержимое флакона в 2 — 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить 1 раз в день внутримышечно.

2.Закапывание сложных капель по 2 капли 3 раза в день.

3. Микстура от кашля по 10 мл 3 раза в день.

4.Ингаляции с лазолваном – 1 мл 2 раза в день, с беродуалом в кап. 2 раза в день.

5. Массаж.

6. УВЧ на пазухи.

7. Индуктотермия на грудную клетку.

8. Витаминотерапия (алфавит, селмевит)

9.Дезинтоксикационная терапия :

Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml

Патогенез

Основной путь проникновения инфекции в лёгкие — аэрогенный. Возбудители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респираторные отделы лёгких, чему способствует предшествующая ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс. Избыточная продукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникновению в терминальные респираторные бронхиолы. Здесь микроорганизмы интенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы лёгкого. Формированию воспалительного очага в лёгких способствуют также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отёк и снижение воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению диффузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда.

Профилактика

Основные принципы профилактики пневмонии основываются на проведении общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, питания, борьба с запыленностью, проветривание помещений, изоляция больных и т.д.) и личной профилактике. Последняя предусматривает систематическое закаливание организма, исключение перегреваний и переохлаждений. Важную роль играет своевременное осуществление противоэпидемических мероприятий, включая вакцинацию против гриппа, рациональное лечение респираторных вирусных инфекций.

Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Однако, учитывая снижение аппетита в острый период заболевания, больного следует кормить часто, малыми порциями, предлагать ему любимые блюда. После улучшения самочувствия, нормализации температуры тела аппетит быстро восстанавливается.. Следует ограничить количество углеводов, так как они усиливают бродильные процессы в кишечнике, а метеоризм, высокое стояние диафрагмы затрудняют дыхательные движения, усиливают одышку. Очень важен рациональный питьевой режим с учётом физиологической суточной потребности в жидкости. Объём получаемой жидкости следует корригировать соответственно дополнительным неощутимым потерям (повышенная температура тела и одышка).

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Смертность среди больных, переносящих нетяжелую внебольничную пневмонию, как правило, не превышает 5%.Внебольничные пневмонии в подавляющем большинстве случаев заканчиваются выздоровлением.

Необходимо соблюдать следующие рекомендации:

Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Очень важен рациональный питьевой режим с учётом физиологической суточной потребности в жидкости. Употреблять в пищу свежие овощи и фрукты, проводить витаминопрофилактику (например, витамины «Алфавит»). Избегать переохлаждений.

Азимжан Аскаров поступил в ИК-47 с предварительным диагнозом «внебольничная правосторонняя пневмония»

Осужденный на пожизненное лишение свободы правозащитник Азимжан Аскаров поступил 24 июля в лечебно-исправительное учреждение №47 с предварительным диагнозом «внебольничная правосторонняя пневмония». Об этом сообщили в пресс-службе ГСИН.

Отмечается, что Аскаров был подключен к кислородному концентратору, уровень сатурации составлял 80-83.

«Больной категорически сопротивлялся и самостоятельно срывал маску от кислородного концентрата. Аскаров находился наблюдением дежурного врача. Утром в 09:30 25 июля осужденный повторно отключил кислородный концентратор и в 10:30 была констатирована биологическая смерть», — сообщили в ГСИН.

Окончательная причина смерти будет установлена после вскрытия и проведения соответствующих судебно-медицинских экспертиз.

В ГСИН отметили, что у Аскарова были различные заболевания — коронарная болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит левой почки.

Азимжан Аскаров, отбывавший наказание в ИК №19, 24 июля был доставлен на карете скорой помощи в медицинский блок ИК №47. Об этом сообщала Толекан Исмаилова. Она отмечала, что в колонии №47 созданы условия для медицинского осмотра и лечения заключенных.

Азимжан Аскаров жил в Базар-Коргонском районе Джалал-Абадской области и занимался правозащитной деятельностью. После июньских событий 2010 года он был задержан по подозрению в организации беспорядков и соучастии в убийстве сотрудника милиции. Решением судов всех инстанций он был приговорен к пожизненному заключению.

24 января 2017 года Чуйский областной суд приступил к пересмотру дела по вновь открывшимся обстоятельствам, но в итоге оставил прежнее решение в силе. И это же решение 13 мая 2020 года в силе оставил Верховный суд.

Комитет ООН по правам человека в 2016 году дал свое заключение по делу Аскарова. В нем отмечается, что Азимжан Аскаров, находясь в заключении, подвергся пыткам, а также был лишен права на медицинскую помощь и беспристрастное правосудие. В связи с этим правозащитник в феврале этого года обратился в Межрайонный суд Бишкека, заявив, что правительство не исполняет решение Комитета ООН. Верховный суд КР 15 июня распространил сообщение, что административный суд Бишкека прекратил производство по иску правозащитника против правительства Кыргызстана.

Внебольничная пневмония — БУЗ РА «Майминская ЦРБ»

Пятница, 
18 
Август 
2017

Внебольничная пневмония

На сегодняшний день внебольничная пневмония остается широко распространенным и потенциально жизнеугрожающим заболеванием.

Болезнь распространена не только среди взрослых, но и среди детей. На 1000 здоровых лиц приходится от 3 до 15 случаев пневмонии. Такой разброс цифр обусловлен различной распространенностью заболевания в регионах РФ. 90 % смертей после 64 лет происходят по причине внебольничных пневмоний.

При обнаружении у пациента пневмонии в 50 % случаев врачи примут решение его госпитализировать, потому что уж слишком велик риск осложнений и летальных исходов от этого заболевания.

Итак, что же такое внебольничная пневмония? Внебольничной пневмонией называют острый инфекционный процесс в легких, возникший вне лечебного учреждения или в течение 48 часов от момента госпитализации, или развившийся у людей, которые не находились в отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более. Болезнь сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (повышение температуры, кашель, одышка, выделение мокроты, боль в грудной клетке. Рентгенологически она характеризуется «свежими» очагами изменений в легких при условии исключения других возможных диагнозов.

Причины

Основные причины заражения внебольничной пневмонией — расстройство иммунной системы и общая слабость организма. Среди других факторов необходимо упомянуть такие моменты:

• инфицирование вирусами;
• резкое переохлаждение;
• заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной или дыхательной системы;
• длительное соблюдение постельного режима во время лечения другого заболевания;
• недавно перенесенные полостные хирургические операции;
• чрезмерное употребление алкоголя и никотина, наркомания;
• пожилой и преклонный возраст.

Симптомы

Внебольничная пневмония вызывает у больного следующие симптомы:

• общая слабость;
• повышенная температура — гипертермия;
• озноб;
• интенсивное потоотделение, усиливающееся в ночное время;
• боли в области груди;
• кашель с обильным выделением мокроты;
• сонливость, плохое самочувствие;
• резкое снижение аппетита;
• расстройство пищеварения — диарея, рвота;
• боли в области брюшины;
• головные, суставные, мышечные боли;
• сильная одышка даже при минимальных физических усилиях;
• герпес или конъюнктивит;
• полубредовое состояние с нарушением ориентации (при тяжелых формах болезни).

Чаще всего наблюдается пневмония внебольничная правосторонняя нижнедолевая. Основной симптом при этом — боли и покалывания в правом подреберье, усиливающиеся при кашле.

Диагностика и лечение

Каким образом проводится диагностика и лечение внебольничной пневмонии, конечно же, интересует больных этим недугом. После анамнестической беседы проводится общий осмотр с применением аускультации легких справа и слева, перкуссии и т. д. Для уточнения диагноза и выявления различных аспектов больному назначается рентгенографическое обследование грудной клетки. Для этого делаются снимки этой области в прямой и боковой проекции.

Основной признак заболевания — затемнение на рентгеновском снимке, оно появляется при уплотнении легочных тканей, вызываемом пневмонией.

Из дополнительных обследований проводятся:

• лабораторные исследования крови и мочи;
• фибробронхоскопия для выявления состояния бронхов и трахеи;
• электрокардиограмма.

Когда все ключевые моменты клинической картины определятся, приступают к лечению.

Терапия внебольничной пневмонии проводится амбулаторно или стационарно. Помимо симптоматики и степени тяжести, внебольничная пневмония у взрослых пациентов требует лечения в зависимости от возраста.

Условное разделение предполагает включение в 1-ю группу пациентов, не достигших 60-летнего возраста и не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний. Во 2-ю группу включаются пациенты 60 лет и старше или больные с серьезными сопутствующими болезнями независимо от возраста. Курс лечения для конкретного пациента составляется исходя из того, в какую из групп больного можно включить. Подобное разделение практикуется только для пациентов с легкой формой внебольничной пневмонии, которые могут лечиться амбулаторно.

Терапия проводится с применением таких препаратов:

• антибиотики;
• жаропонижающие и болеутоляющие препараты;
• фторхинолоны;
• пенициллины;
• цефалоспорины 2 поколения;
• макролиды;
• отхаркивающие средства;
• иммуномодуляторы;
• витамины.

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония — опасное заболевание.

 Избежать заражения поможет профилактика: вакцинация, правильный образ жизни, сбалансированный режим питания, закаливание и отказ от вредных привычек.

Что такое внебольничная пневмония и связана ли она с коронавирусом

Есть смертельные случаи?

Пневмония ежегодно становится причиной 7 % всех смертей в мире. Умирать люди могут не от самой пневмонии, а от тех тяжёлых осложнений, которые она вызывает, ведь фактически пневмония – это не одно заболевание, а обширная группа.

Какие это осложнения?

Абсцесс лёгочной ткани, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность, септический шок, вторичная бактериемия, сепсис, перикардит, миокардит, нефрит и другие.

Когда закрывают на карантин?

Карантин начинается, когда в школе или садике зарегистрировано десять случаев заболевания. В лицее № 32 зарегистрировали девять случаев и решили не рисковать, поскольку лицей переполнен: при расчёте на 858 мест там учатся 1 237 человек.

Защищает ли противогриппозная прививка от ОРВИ и пневмонии?

Руководитель белгородского Роспотребнадзора Елена Оглезнева рассказала, что прививка от гриппа защищает прежде всего от вируса гриппа. Каждый год состав вакцины актуализируется в соответствии с расчётами эпидемиологов.

«Я не могу сказать, что прививка от гриппа защищает от ОРВИ, но то, что прививаться надо, – это однозначно, – говорит она. – В эпидемию начинается всё с гриппа, а потом перерастает в пневмонию и другие осложнения. Поэтому вакцинация нужна, чтобы не было таких тяжёлых последствий. Если в садике или школе привито не менее 75 % учеников, начинает работать коллективный популяционный иммунитет – и циркуляция вируса в коллективе полностью прекращается».

Фото: pixabay.com

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом (стр. 1 из 2)

Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Ф.И.О

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Преподаватель:

Куратор:

город 2010

Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О:

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Место жительства:

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Жалобы

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: средней тяжести.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: гиперстеническое,

5. Температура тела: 36.9

6. Вес 103кг, рост 181см

Система дыхания

Осмотр:

— Дыхание через нос: свободный

— Форма грудной клетки: гиперстеническая.

— Грудная клетка: цилиндрическая.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Тип дыхания смешанный.

— Симметричность дыхательных движений.

— Число дыхательных движений в минуту: 20

— Ритм правильный

Пальпация:

— Безболезненная.

— Грудная клетка эластична.

— Голосовое дрожание усиленно справа.

Перкуссия легких:

-Притупление справа ниже угла лопатки

Топографическая перкуссия.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Аускультация:

Тоны: — ритмичные

-число сердечных сокращений – 68 уд/мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Полость рта:

· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

· Состояние зубов: зубы санированы.

· Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

· Обычной формы

· Симметричен.

· Участвует в акте дыхания

· Пупок без видимых повреждений.

· Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

· тимпанический звук на всем протяжении.

· свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова — Стражеско:

· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

· Червеобразный отросток: не пальпируется.

· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

· по передней срединной линии – 7-9 см.

· по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Поджелудочная железа

· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.

Эндокринная система

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:

Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом

План обследования

Общий анализ крови, Общий анализ мочи

R грудной клетки (контрольный)

ЭКГ

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:

· Hb = 178г/л

· Эритроциты = 5,1*10¹²/л

· Цветной показатель=1,0

· Лейкоциты = 6,6*10⁹/л

Нейтрофилы

· Палочкоядерных=3%

· Сегментоядерные=58%

· Эозинофилы=4%

· Моноциты=5%

· Лимфоциты=30%

· СОЭ = 3мм/ч

В связи с проживание больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме

ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин

R грудной клетки от 28.11.08

В прямой и правой боковой проекциях — справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Аорта не расширена.

Обоснование клинического диагноза

На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.

Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.

Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.

Практические основы, обзор, этиология внебольничной пневмонии

Пневмония, приобретенная в сообществе — обзор

Эпидемиология / патогенез

ВП — серьезное заболевание, которым страдают до 4 человек.5 миллионов человек в США ежегодно, что приводит к госпитализации примерно в 20% этих случаев. ¹ При уровне смертности 5,1% это заболевание является шестой по частоте причиной смерти в Соединенных Штатах. ² Эмпирическая антибактериальная терапия необходима, поскольку этиологический организм не идентифицируется более чем в 50% случаев. Дальнейшее осложнение лечения ВП — появление устойчивых к антибиотикам Streptococcus pneumoniae, , возможно, наиболее часто встречающихся микроорганизмов. ¹ Заболеваемость пневмонией выше у мужчин, выписанных из больницы (4,1% у мужчин против 3,1% у женщин). ²

Микроаспирация организмов — наиболее распространенный механизм инфицирования, приводящий к ВП, хотя также может происходить гематогенное распространение. ³ Факторы-хозяева, которые предрасполагают пациентов к повышенному риску развития ВП, включают курение, основное заболевание легких (например, хроническое обструктивное заболевание легких [ХОБЛ], бронхоэктазы), уремию, недоедание, злоупотребление алкоголем, дефекты цилиарной моторики (например,g., синдром Картагенера), изменения сознания, иммуносупрессия (например, ВИЧ / синдром приобретенного иммунодефицита [СПИД], прием кортикостероидов), пожилой возраст и подавление желудочного сока. ⁴ Факторы бактериальной и вирусной вирулентности играют значительную роль в развитии ВП.

Более 100 микроорганизмов считаются возбудителями ВП. ¹ Наиболее распространенные «типичные» бактериальные этиологии включают S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, группы A, Streptococcus , а также различные анаэробные и грамотрицательные бактерии.Наиболее распространенные «атипичные» бактерии включают видов Legionella, , Mycoplasma pneumoniae, и Chlamydia pneumoniae. Хотя грипп является наиболее частой причиной вирусной ВП, также встречаются пневмонии, вызываемые аденовирусами и вирусами парагриппа, а респираторно-синцитиальный вирус является значительным патогеном у младенцев. Недавно появившийся штамм вируса короны привел к эпидемической вспышке тяжелого острого респираторного синдрома в Китае и Канаде в 2003 году. В таблице 11-1 показаны наиболее распространенные причины ВП в трех условиях: амбулаторная помощь, стационарное отделение не интенсивной терапии (ОИТ) ) и ICU.

Пневмония — взрослые (приобретенная населением) Информация | Гора Синай

Ваш врач должен сначала решить, нужно ли вам лечь в больницу. Если вы лечитесь в больнице, вы получите:

• Жидкости и антибиотики по венам
• Кислородную терапию
• Дыхательные процедуры (возможно)

Если вам поставили диагноз бактериальной формы пневмонии, важно, чтобы вы начали принимать антибиотики очень скоро после госпитализации.Если у вас вирусная пневмония, вы не будете получать антибиотики. Это потому, что антибиотики не убивают вирусы. Если у вас грипп, вы можете получать другие лекарства, например, противовирусные.

У вас больше шансов попасть в больницу, если вы:

• У вас другая серьезная проблема со здоровьем
• У вас тяжелые симптомы
• Не можете ухаживать за собой дома или не можете есть или пить
• Вы старше чем 65
• Принимали антибиотики дома и не поправляются

Многие люди могут лечиться дома.В таком случае врач может посоветовать вам принимать лекарства, например антибиотики.

При приеме антибиотиков:

• НЕ пропускайте ни одной дозы. Принимайте лекарство, пока оно не исчезнет, ​​даже когда почувствуете себя лучше.
• НЕ принимайте лекарства от кашля или простуды, если ваш врач не разрешит их принимать. Кашель помогает организму избавиться от слизи из легких.

Дыхание теплого влажного (влажного) воздуха помогает разжижить липкую слизь, которая может вызвать у вас ощущение удушья.Эти вещи могут помочь:

• Оберните теплой влажной тряпкой для мытья носа и рта свободно.
• Наполните увлажнитель теплой водой и вдохните теплый туман.
• Делайте пару глубоких вдохов 2 или 3 раза в час. Глубокий вдох поможет открыть легкие.
• Мягко постучите по груди несколько раз в день, лежа так, чтобы голова была ниже груди. Это помогает вывести слизь из легких, и вы сможете ее откашляться.

Пейте много жидкости, если это разрешено вашим поставщиком медицинских услуг.

• Пейте воду, сок или некрепкий чай
• Выпивайте не менее 6–10 чашек (1,5–2,5 литра) в день
• НЕ пейте алкоголь

По дороге домой много отдыхайте. Если у вас проблемы со сном по ночам, вздремните днем.

Эмпирический атипичный охват стационарных пациентов с внебольничной пневмонией: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований | Инфекционные болезни | JAMA Internal Medicine

Фон
Текущие рекомендации по эмпирическому лечению антибиотиками стационарных пациентов с внебольничной пневмонией рекомендуют антибиотики, спектр которых охватывает внутриклеточные (атипичные) патогены.Нет достаточных доказательств, подтверждающих необходимость такого покрытия, в то время как его ограничение может снизить токсические эффекты, резистентность и расходы. Наша цель состояла в том, чтобы оценить эффективность эмпирического охвата атипичных патогенов с точки зрения смертности и клинического и бактериологического успеха.

Методы
Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих схемы лечения с охватом атипичных патогенов и без него. Мы провели поиск в MEDLINE, EMBASE, Кокрановской библиотеке и в справочных материалах.Относительные риски (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ) были объединены с использованием модели фиксированных эффектов. Основным оцениваемым исходом была смертность от всех причин.

Результаты
Мы включили 24 испытания с участием 5015 пациентов. Мы не нашли исследований препарата без атипичного покрытия, которые сравнивали бы его с тем же препаратом, дополненным препаратом с атипичным покрытием; почти все сравнивали β-лактам с одним хинолоном или макролидом. Разницы в смертности между двумя группами не было (ОР, 1.13 [95% ДИ 0,82-1,54]). Схемы с охватом атипичных патогенов продемонстрировали тенденцию к клиническому успеху и значительное преимущество перед бактериологической эрадикацией. Оба исчезли при оценке одних только методологически качественных исследований. Эти схемы также продемонстрировали значительное преимущество в клиническом успехе для Legionella pneumophila , тогда как преимущества для пневмококковой пневмонии не наблюдались. Не было различий между группами исследования по частоте общих нежелательных явлений.

Заключение
Эмпирический охват антибиотиками атипичных патогенов у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией не показал преимущества в отношении выживаемости или клинической эффективности в этом синтезе рандомизированных исследований.

Основные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии (ВП) обычно различаются между амбулаторными, стационарными и пациентами, госпитализированными в отделения интенсивной терапии. ^{1 -4} Предлагаемые схемы лечения антибиотиками для стационарных пациентов включают β-лактам в сочетании с макролидами или монотерапию респираторным фторхинолоном.Хотя Streptococcus pneumoniae остается ведущим патогеном при ВБП, обоснование применения макролидных добавок или монотерапии фторхинолоном заключается в их способности покрывать внутриклеточные (атипичные) патогены, такие как Chlamydia pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae Legionella

Покрытие последнего патогена настоятельно рекомендуется пациентам в отделениях интенсивной терапии. Насколько нам известно, ни одно рандомизированное контролируемое исследование не сравнивало в качестве цели превосходство режимов антибиотикотерапии, включающих покрытие атипичных патогенов, по сравнению со схемами, не обеспечивающими такой охват.Систематический обзор нерандомизированных исследований показал значительное снижение смертности, когда спектр антибиотиков охватывал атипичные патогены в 6 из 8 отобранных исследований. ⁵ Однако все исследования были когортными, а два были ограничены бактериемической пневмококковой пневмонией. ^{6 , 7} В крупнейшем исследовании ⁸ выбор таких схем был связан с исходной более низкой оценкой тяжести, что подчеркивает потенциальную систематическую ошибку нерандомизированных исследований.В то время как преимущество комбинированной терапии не доказано, двойная терапия может увеличить токсические эффекты, резистентность и стоимость. Более того, антагонизм между пенициллином и эритромицином был продемонстрирован in vitro и in vivo в отношении изолятов S pneumoniae , ⁹ — наиболее распространенного патогена, вызывающего ВП. ^{10 , 11}

В настоящем обзоре оценивается необходимость эмпирического охвата антибиотиками атипичных патогенов у взрослых, госпитализированных по поводу ВП.Он включает в себя все рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали схему лечения антибиотиками, содержащую покрытие атипичных патогенов, с режимом, не содержащим такого покрытия. Основным результатом была летальность. Вторичные исходы включали клиническую эффективность, бактериологическую недостаточность и нежелательные явления.

Мы включили рандомизированные контролируемые испытания, которые оценивали лечение ВП у госпитализированных взрослых и в которых режим антибиотиков, включающий покрытие атипичных патогенов, сравнивался с режимом, не содержащим такого покрытия.Считалось, что схемы, включающие макролид, фторхинолон, тетрациклин, доксициклин или хлорамфеникол, обеспечивают атипичное покрытие. Схемы без этих препаратов считались схемами без атипичного покрытия. Мы включили пероральную и внутривенную терапию.

Испытания, в которых участвовали в основном пациенты с тяжелыми иммуносупрессивными состояниями, не рассматривались в данном обзоре. Исключались испытания с показателем отсева более 30%.

Строка поиска объединила внебольничные инфекции / пневмонию, стационарные пациенты, названия антибиотиков и классы атипичных препаратов, указанные в предыдущем разделе (строка указана в Кокрановская база данных систематических обзоров 2005, , выпуск 2).

Был произведен поиск в

базах данных, включая CENTRAL (Кокрановская библиотека, выпуск 4, 2004 г.), MEDLINE (по август 2004 г.) и EMBASE (по июль 2003 г.). Мы изучили ссылки на выявленные исследования на предмет дополнительных испытаний и связались с соответствующими авторами для получения дополнительной информации.

Первичным результатом была общая смертность до 30 дней после окончания лечения. Вторичные результаты включали неэффективность клинического лечения, бактериологическую эрадикацию и развитие суперинфекций и нежелательных явлений, в частности желудочно-кишечных событий или событий, приведших к прекращению лечения.

Исходы были получены путем намерения лечить (ITT), включая всех людей, рандомизированных для оценки исходов. Когда данные для ITT-анализа были недоступны, оценивались доступные случаи. Два составителя обзора (D.S. и E.R.) независимо извлекли данные из включенных испытаний. Методологическая оценка проводилась с использованием компонентного подхода, включая создание и скрытие распределения, маскирование и анализ с помощью ITT. Создание и сокрытие распределения были классифицированы как адекватные, неясные или неадекватные с использованием критериев из Справочника Cochrane Reviewers ‘4.2.2 . ¹² Мы не оценивали составную шкалу качества, потому что разные шкалы могут привести к противоречивым результатам. ¹³ Анализ чувствительности был проведен для оценки надежности результатов с помощью следующих методов исследования: сокрытие распределения, генерация распределения и ослепление.

Сообщается об относительных рисках (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Мы использовали модель фиксированных эффектов и сравнили ее с моделью случайных эффектов, когда наблюдалась значительная неоднородность между испытаниями.Неоднородность результатов испытаний оценивалась путем расчета критерия неоднородности χ ² и меры несогласованности I ² . Значительная неоднородность была заранее определена как значение χ ² теста P меньше 0,1 или значение измерения I ² больше 50%. Мы ожидали различий между испытаниями в оценке заболеваемости и смертности для разных географических регионов, возрастных групп, размера выборки и лекарств, обеспечивающих атипичный охват (макролиды или фторхинолоны).Был проведен анализ подгрупп для оценки влияния этих факторов на основные результаты. Для оценки потенциальной асимметрии был исследован график воронки, оценивающий точность испытания (логарифм ОР для эффективности по отношению к размеру выборки).

Наш поиск дал 994 ссылки. Пятьдесят шесть публикаций были отобраны для полнотекстовой проверки, ^{14 -69} из которых 26 соответствовали критериям включения.Два были исключены из анализа из-за недоступности данных, ^{44 , 45} и, таким образом, 24 исследования включены в обзор ^{46 -69} (Рисунок 1 и Таблица 1).

Включенные исследования были выполнены в период с 1982 по 2004 год и охватили 5015 пациентов. Критерии включения во все исследования: взрослые, госпитализированные с ВП. Количество участников составляло 100 или меньше в 8 испытаниях и более 100 в 16 испытаниях (диапазон от 40 до 808 участников).Все испытания были ограничены взрослыми, средний возраст которых составлял менее 65 лет в 12 исследованиях и 65 лет и старше в 9 исследованиях. Среди последних 2 исследования проводились в домах престарелых, ^{54 , 62} и 1 включали исключительно пациентов. старше 70 лет. ⁶⁵ В трех исследованиях средний возраст не указан. Десять исследований предоставили процент пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в диапазоне от 25% до 52,5%. ⁶⁴ Нет результатов, анализируемых отдельно для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и / или курильщиков.

Пневмония определялась комбинацией клинических признаков, радиологического подтверждения (единственный критерий в 2 исследованиях), лабораторных значений и / или бактериологических данных. Тринадцать испытаний также включали амбулаторных пациентов, пациентов с нозокомиальной пневмонией и / или пациентов с бронхитом. Во всех случаях большинство пациентов имели ВП или могли пройти отдельный анализ.

Схемы, дозировки и пути введения антибиотиков подробно описаны в таблице 1.Почти во всех исследованиях сравнивали монотерапию в группе лечения атипичных патогенов и β-лактамом. Мы не обнаружили сравнения комбинации β-лактам-макролид с монотерапией β-лактамом. Продолжительность лечения была указана в 14 исследованиях и составляла почти 10 дней без разницы между группами. Основным результатом всех исследований была неэффективность клинического лечения. Шесть исследований требовали радиологического разрешения для определения успеха, а одно требовало бактериологического уничтожения. Никто не выбрал смертность в качестве основного результата.

Восемнадцать испытаний оценивали бактериологическую неудачу (на пациента или на патоген). Только 8 провели серологические тесты на атипичные патогены, из которых 1 исследование показало отрицательные результаты для всех тестов, ^68, и 4 других не полностью сообщили о степени эрадикации. Уровни суперинфекции и колонизации были зарегистрированы только в 5 исследованиях в каждом, что исключает дальнейшую оценку.

Нежелательные явления рассматривались во всех исследованиях, хотя в 2 не указывалось количество событий на группу лечения.

Методологическое качество включенных исследований

Из 24 включенных исследований адекватное сокрытие распределения было зарегистрировано в 6, а формирование адекватного распределения — в 9. По остальным исследованиям информации не было. Все исследования адекватного сокрытия распределения также были генерации адекватного распределения.

Семь исследований сообщили результаты ITT. Еще 13 сообщили о количестве выбывших из группы исследования, что позволяет ITT провести повторный анализ, допуская неудачу для всех выбывших. Четыре исследования не относились к выбывшим из школы и анализировались только пациентами, проходившими обследование.

Продолжительность наблюдения была указана в 21 исследовании, в 16 из которых определялось конкретное время для измерения результатов. Срок наблюдения — от окончания лечения до 3 месяцев после него. Общая смертность оценивалась в конце лечения или при последующем наблюдении во всех исследованиях.Для анализа были выбраны данные в самый дальний момент времени, до 30 дней. По крайней мере, 18 из 24 исследований спонсировались фармацевтическими компаниями, каждая из которых производила лекарство с нетипичным покрытием.

Двадцать три из 24 исследований можно было оценить на предмет смертности, охватив 4846 из 5015 рандомизированных пациентов (96,6%) (рис. 2). В шести исследованиях не сообщалось о случаях смерти, а в 10 — от 0,4% до 5%; От 6,5% до 8% и 1,25%. ⁵¹ Не было существенной разницы между группами по общей смертности (ОР 1,13 [95% ДИ 0,82–1,54]) (рис. 2). Разница была незначительной при оценке хинолонов (ОР 0,98; 95% ДИ 0,69–1,41) и макролидов (ОР 1,25 [95% ДИ 0,52–3,01]). В общем сравнении не было замечено неоднородности.

Смертность была дополнительно проанализирована по возрасту, географическому региону и размеру выборки, и результаты не выявили значительной разницы. Общая смертность в обеих группах была сходной при анализе исследований на поколение распределения, сокрытие распределения, ослепление и анализ ITT (таблица 2).На воронкообразном графике общей смертности результаты симметрично центрированы вокруг комбинированного ОР.

Клиническая неудача была основным исходом всех исследований с участием 4682 пациентов. Существенной разницы между группами исследования не наблюдалось (ОР 0,92 [95% ДИ 0,82–1,03]) (Рисунок 3).

Когда мы оценивали различные схемы приема лекарств, были заметны противоположные тенденции, с преимуществом для монотерапии хинолоном (ОР, 0.89 [95% ДИ, 0,77–1,02]) и недостатком для монотерапии макролидами (ОР 1,17 [95% ДИ 0,77–1,77]). Клиническая неудача лечения макролидами была единственным сравнением, в котором была обнаружена гетерогенность (χ ² ₃ = 6,68; P = 0,08; I ² = 55,1%). Повторный анализ с помощью модели случайных эффектов не изменил результатов. Относительные риски были одинаковыми независимо от возраста или размера выборки. Преимущество охвата атипичных патогенов было статистически значимым в 13 европейских исследованиях (RR, 0.82 [95% ДИ 0,70–0,95]), но не в исследованиях, проведенных в других местах.

Когда мы проанализировали исследования по методологическому качеству, преимущество в отношении охвата атипичных патогенов было подчеркнуто в исследованиях нечеткого или неадекватного сокрытия распределения и генерации распределения. При анализе исследований высокого методологического качества эффект был почти идентичным в 2 группах (для получения адекватного распределения RR, 0,99 [95% ДИ, 0,82–1,19]; для адекватного сокрытия распределения, RR, 0.98 [95% ДИ 0,81–1,19]) (Таблица 2). В анализе чувствительности дизайна ITT по сравнению с индивидуальным протоколом не было обнаружено существенной разницы.

Частота неудач клинического лечения была оценена среди пациентов с микробиологически подтвержденными инфекциями. Не было обнаружено значительных различий между группами исследования в лечении документально подтвержденных пневмококковых инфекций (ОР 1,15 [95% ДИ 0,81–1,63] среди 16 исследований и 906 пациентов). Данных было недостаточно для анализа случаев пневмококковой бактериемии.Для атипичных патогенов тенденция к атипичному охвату не достигла статистической значимости (ОР 0,52 [95% ДИ 0,24–1,10] среди 4 исследований и 158 пациентов). Значительное преимущество для охвата атипичных патогенов было обнаружено при уничтожении видов Legionella с ОР 0,17 и узким 95% доверительным интервалом (0,05–0,63) на основе относительно небольшого числа случаев (n = 43). Шестьдесят один из 78 атипичных случаев и 9 из 20 случаев пневмофилы L были успешно вылечены в руке без охвата атипичных патогенов.

Бактериологическая эрадикация

Восемнадцать исследований сообщили о степени бактериологической эрадикации, охватив 1968 пациентов и / или изолятов. Было статистически значимое преимущество бактериологической эрадикации для руки, покрывающей атипичные патогены (ОР 0,73 [95% ДИ 0,59–0,91]), при этом гетерогенность не наблюдалась.Однако при анализе, ограниченном исследованиями генерации и сокрытия адекватного распределения, это преимущество исчезло (ОР 0,96 [95% ДИ 0,61–1,52]) (Таблица 2).

Нежелательные явления на каждую группу лечения были зарегистрированы у 4261 пациента. Общие нежелательные явления (ОР 1,02 [95% ДИ, 0,91–1,13]) и события, требующие прекращения лечения (ОР, 0,98 [95% ДИ, 0,67–1,42]) были одинаковыми в обеих группах лечения без какой-либо гетерогенности. Желудочно-кишечные события были зарегистрированы в 15 исследованиях и значительно чаще встречались в группе без атипичного охвата (которая состояла в основном из β-лактамов) (RR, 0.73 [95% ДИ 0,54–0,99]). Однако определения желудочно-кишечных явлений различались, некоторые из них включали только боль в животе и некоторые диарею, что препятствовало точному сравнению диареи, связанной с антибиотиками.

Целью нашего обзора было оценить эмпирический охват антибиотиками атипичных патогенов у госпитализированных пациентов с ВП с точки зрения смертности и успешного лечения. Мы не обнаружили различий в смертности между схемами с охватом атипичных патогенов и схемами без такого охвата, что сохраняется во всех анализах подгрупп.Наблюдалась незначительная тенденция к клиническому успеху при охвате атипичных патогенов, усиленная монотерапией хинолоном. Преимущество исчезло, когда мы оценили только качественные методологические исследования. Значительное преимущество в бактериологической ликвидации было обнаружено в охвате атипичных патогенов, особенно в отношении видов Legionella . Это преимущество не было продемонстрировано в анализе, ограниченном исследованиями генерации и маскирования адекватного распределения.Не было различий в частоте общих нежелательных явлений между двумя группами, хотя больше желудочно-кишечных событий (но не явной диареи) было отмечено в группе без атипичного охвата.

Данные о летальности были получены для 96,6% рандомизированных пациентов. Общий уровень смертности (скорректированный средний уровень смертности, 3,7%) был ниже, чем сообщалось в литературе (например, MedisGroups, 10,6% ⁷⁰ ; стационарная смертность в когорте валидации для группы исследования исходов пациентов с пневмонией, 8.0% ⁷¹ ). Это удивительно, поскольку почти половина исследований посвящена относительно тяжелым случаям пневмонии. Таким образом, пациенты, отобранные для рандомизированных исследований, могут не адекватно представлять всех пациентов, госпитализированных с ВП.

Хотя смертность является наиболее значимым исходом потенциально смертельной инфекции, все исследования выбрали клиническую неудачу в качестве основного результата. Эта конечная точка субъективна и требует внимательного изучения. Наш обзор ясно демонстрирует возможность предвзятости.Тенденция в пользу клинического успеха для группы, покрывающей атипичные патогены, возникла в исследованиях с неясным распределением генерации. Точно так же явное статистическое преимущество этой группы, обнаруженное в общем анализе уровней бактериологической эрадикации, не существовало в анализе, ограниченном исследованиями генерации адекватного распределения. Таким образом, мы должны опасаться полагаться исключительно на субъективные результаты при сравнении схем лечения пневмонии, особенно потому, что фармацевтические компании спонсировали большинство исследований, а многие исследования не были слепыми.

Подобная реакция молодых и старых несколько удивительна, так как преимущества атипичного охвата можно ожидать у молодых людей с более высокой распространенностью атипичной пневмонии. Возможно, эта распространенность снижается среди госпитализированного населения. Явное преимущество группы с охватом атипичных патогенов в успешном лечении инфекций L pneumophila неудивительно, хотя случаи атипичной пневмонии (включая L pneumophila ) часто разрешались без такого покрытия.Некоторые из этих случаев можно объяснить сочетанием инфекций с типичными патогенами.

Мы намеревались изучить влияние охвата атипичных патогенов на эмпирическое лечение ВП у госпитализированных пациентов. Наиболее подходящим исследованием для нашей цели было бы сравнение препарата без атипичного покрытия (например, β-лактам) с комбинацией этого препарата и препарата с атипичным покрытием (например, β-лактам и макролид). Ничего не было обнаружено, хотя необходимость добавления макролидов к β-лактамной терапии — распространенная дилемма, проявляющаяся в самих рекомендациях.Кроме того, многие исследования включали группы лечения, не соответствующие действующим руководствам. Таким образом, наш метаанализ в основном основан на сравнении различных схем без охвата атипичных патогенов с монотерапией, в основном с монотерапией хинолоном. Что касается этого сравнения, мы не обнаружили преимуществ охвата атипичных патогенов с точки зрения смертности или клинического успеха.

Наш вывод об отсутствии пользы может быть связан с недостаточной мощностью при использовании доступных рандомизированных исследований.Крупные обсервационные исследования показали пользу атипичного охвата. Однако коррекция базовых различий между пациентами, получавшими или не получавшими атипичный охват в этих исследованиях, может быть невозможна.

Необходимы исследования, специально разработанные для оценки необходимости атипичного покрытия. Оптимальным дизайном было бы рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее один и тот же β-лактам в обеих группах исследования с добавлением антибиотиков против атипичных патогенов и без них. Исследования должны быть адекватными для сокрытия и распределения поколений, а включенные пациенты должны больше походить на общую популяцию стационарных пациентов с ВП.

Для корреспонденции: Дафна Шефет, доктор медицинских наук, отделение медицины E, кампус Бейлинсон, Медицинский центр Рабина, Петах-Тиква, Израиль ([email protected]).

Принята к публикации: 2 мая 2005 г.

Раскрытие финансовой информации: Нет.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано программой Европейского союза по технологиям информационного общества Пятой рамочной структуры (TREAT), Брюссель, Бельгия.

Дополнительная информация: Подробный протокол методологии, использованной для этого исследования, был опубликован в Кокрановской библиотеке, где полный обзор был принят для публикации.

Благодарность: Мы благодарим Claude Carbon, MD, Christian Chuard, MD, Francois Fourrier, MD, Daniel Genne, MD, Hartmut Lode, MD, Филиппа Петерсона, MD, Патрика Петитпретца, MD, и Jose Sifuentes Osornio, MD, за предоставление дополнительной информации об их испытаниях; Карла Соарес-Вайзер, доктор медицинских наук, за руководство; Габриэлю Избицки, доктору медицины, за перевод с немецкого; и Рике Фуджиа за получение и перевод статей на японском языке.

1.Нидерман
MSMandell
LAAnzueto
А
и другие. Американское торакальное общество, Рекомендации Американского торакального общества: внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести, антимикробная терапия и профилактика. Am J Respir Crit Care Med 2001; 1631730-1754PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Комитет по стандартам лечения Британского торакального общества, Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Грудь 2001; 56
((дополнение 4))
IV1- IV64PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Bartlett
Дж. Г. Дауэлл
SFMandell
LAFile
TM
Младший Мушер
DMFine
MJ Общество инфекционных заболеваний Америки, Практическое руководство по ведению внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis 2000; 31347-382PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Mandell
LAMarrie
Т.Дж.Гроссман
RFChow
AWHyland
RH Канадская рабочая группа по внебольничной пневмонии, Канадские рекомендации по начальному ведению внебольничной пневмонии: обновленные данные Канадского общества по инфекционным заболеваниям и Канадского торакального общества на основе фактических данных. Clin Infect Dis 2000; 31383-421PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Oosterheert
JJBonten
MJMHak
Эшнейдер
MMHoepelman
И.М. Насколько убедительны доказательства в пользу рекомендованного эмпирического лечения антимикробными препаратами пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии? систематический обзор. J Antimicrob Chemother 2003; 52555-563 PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Waterrer
GWSomes
GWWunderink
Монотерапия RG может быть неоптимальной при тяжелой бактериемической пневмококковой пневмонии. Arch Intern Med 2001; 1611837-1842PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Martinez
JAHorcajada
JPAlmela
M
и другие. Добавление макролида к эмпирической схеме антибиотикотерапии на основе β-лактама связано с более низкой внутрибольничной смертностью у пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией. Clin Infect Dis 2003; 36389-395PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Глисон
PPMeehan
TPFine
Ю.М.Галуша
DHFine
MJ Связь между начальной антимикробной терапией и медицинскими результатами для госпитализированных пожилых пациентов с пневмонией. Arch Intern Med 1999; 15

-2572PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Йохансен
HKJensen
TGDessau
РБЛундгрен
Б.Фримодт-Мёллер
N Антагонизм между пенициллином и эритромицином против Streptococcus pneumoniae in vitro и in vivo. J Antimicrob Chemother 2000; 46973-980PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Fine
MJSmith
MACarson
CA
и другие. Прогноз и исходы пациентов с внебольничной пневмонией. JAMA 1996; 275134-141PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Файл
TMMandell
Л.А. Какая оптимальная антимикробная терапия при бактериемической пневмококковой пневмонии? Clin Infect Dis 2003; 36396-398PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Alderson
PedGreen
SedHiggins
JPTed Смещение отбора: Справочник Кокрановских обозревателей 4.2.2 [обновлено в декабре 2003 г.]. Раздел 6.3. Кокрановская библиотека [база данных на диске и CD-ROM]. Чичестер, Англия John Wiley & Sons Inc., 2004;
(выпуск 1)
Google Scholar 13.Шульц
К.Ф.Халмерс
IHayes
Р.Дж.Альтман
Д.Г. Эмпирические доказательства систематической ошибки: параметры методологического качества, связанные с оценками эффектов лечения в контролируемых исследованиях. JAMA 1995; 273408-412PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Ailani
Р.К.гастя
Г.А.илани
РКМукунда
Б.Н.Шекар
R Доксициклин — это экономически эффективная терапия для госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Arch Intern Med 1999; 159266-270PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Обье
MLode
Х.Гиалдрони-Грасси
грамм
и другие. Спарфлоксацин для лечения внебольничной пневмонии: анализ объединенных данных двух исследований. J Antimicrob Chemother 1996; 37
((Suppl A))
73-82PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Доновиц
GRBrandon
MLSalisbury
JP
и другие. Сравнение спарфлоксацина и цефаклора в лечении пациентов с внебольничной пневмонией: рандомизированное двойное маскированное сравнительное многоцентровое исследование. Clin Ther 1997; 19936-953PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Fass
RJPlouffe
Дж. Ф. Рассел
JA Внутривенное / пероральное применение ципрофлоксацина в сравнении с цефтазидимом в лечении серьезных инфекций. Am J Med 1989; 87164S- 168SPubMedGoogle ScholarCrossref 18.File
Т.М.Сегрети
JDunbar
L
и другие. Многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее эффективность и безопасность внутривенного и / или перорального левофлоксацина по сравнению с церфтриаксоном и / или цефуроксимаксетилом при лечении взрослых с внебольничной пневмонией. Противомикробные агенты Chemother 1997; 411965–1972PubMedGoogle Scholar19.Fink
М.П.Снидман
Д.Р.Нидерман
РС
и другие. Исследовательская группа по тяжелой пневмонии, Лечение тяжелой пневмонии у госпитализированных пациентов: результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования по сравнению внутривенного ципрофлоксацина с имипенем-циластатином. Антимикробные агенты Chemother 1994; 38547-557PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Fong
IWLaforge
JDubois
JSmall
Д.Гроссман
Р.Захари
R Канадская исследовательская группа по бронхиту, Кларитромицин против цефаклора при инфекциях нижних дыхательных путей. Clin Invest Med 1995; 18131-138PubMedGoogle Scholar21.Hoepelman
AISips
АПван Хелмонд
JL
и другие. Простое слепое сравнение трехдневного лечения острых инфекций нижних дыхательных путей азитромицином и десятидневным ко-амоксиклавом. J Antimicrob Chemother 1993; 31
((Suppl E))
147-152PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Хаджотия
RDrlicek
MVetter
N Сравнительное исследование офлоксацина и амоксициллина / клавуланата у госпитализированных пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей. J Антимикробный препарат Chemother 1990; 26
((Suppl D))
83-91PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Kinasewitz
GWood
RG Азитромицин против цефаклора в лечении острой бактериальной пневмонии. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10872-877PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Krumpe
PECohn
SGarreltes
J
и другие. Группа по изучению ципрофлоксацина, Внутривенная и пероральная моно- или комбинированная терапия при лечении тяжелых инфекций: сравнение ципрофлоксацина со стандартной терапией антибиотиками. J Антимикробный препарат Chemother 1999; 43
((Suppl A))
117-128PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Leophonte
PVeyssier
P Левофлоксацин в лечении внебольничной пневмококковой пневмонии [на французском языке]. Presse Med 1999; 281975-1979PubMedGoogle Scholar26.Levine
DMcNeil
Плернер
SA Рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование внутривенного введения ципрофлоксацина и цефтазидима при лечении серьезных инфекций. Am J Med 1989; 87
((Suppl 5A))
160S- 163SPubMedGoogle ScholarCrossref 27.Lode
HWiley
RHoffken
грамм
и другие. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование ципрофлоксацина по сравнению с имипенем-циластатином при тяжелых клинических инфекциях. Антимикробные агенты Chemother 1987; 311491-1496PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Lode
HAubier
MPortier
Хортквист
Спарфлоксацин в качестве альтернативы стандартной терапии внебольничной бактериемической пневмококковой пневмонии. Clin Microbiol Infect 1998; 4135-143PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Lode
HMagyar
PMuir
JFLoos
UKleutgens
K Международная группа по изучению гатифлоксацина, Гатифлоксацин перорально один раз в день по сравнению с коамоксиклавом три раза в день в лечении пациентов с внебольничной пневмонией. Clin Microbiol Infect 2004; 10512-520PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Mouton
YBeuscart
CLeroy
Оджана
FCharrel
JGroupe Multicentrique, Оценка ципрофлоксацина по сравнению с амоксициллином + клавулановой кислотой или эритромицином для эмпирического лечения внебольничной пневмонии [на французском языке]. Pathol Biol (Париж) 1991; 3934-37PubMedGoogle Scholar31.O’Doherty
BDutchman
DAPettit
RMaroli
Рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование грепафлоксацина и амоксициллина в лечении пациентов с внебольничной пневмонией. J Antimicrob Chemother 1997; 40
((Suppl A))
73-81PubMedGoogle ScholarCrossref 32. Павлин
JE
JrPegram
SPWeber
SFLeone
PA Проспективное рандомизированное сравнение последовательного внутривенного и последующего перорального введения ципрофлоксацина с внутривенным введением цефтазидима при лечении серьезных инфекций. Am J Med 1989; 87185S- 190SPubMedGoogle ScholarCrossref 33.Plouffe
Дж. Ф. Герберт
MTFile
TM
Младший
и другие. Офлоксацин по сравнению со стандартной терапией при лечении внебольничной пневмонии, требующей госпитализации. Антимикробные агенты Chemother 1996; 401175-1179PubMedGoogle Scholar34.Rahav
GFidel
JGibor
Ю.Шапиро
M Азитромицин в сравнении со сравнительной терапией для лечения внебольничной пневмонии. Int J Antimicrob Agents 2004; 24181-184PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Сиами
Г.А.Уилкинс
WTBess
DTChristman
JW Сравнение ципрофлоксацина с имипенемом при лечении тяжелой пневмонии у госпитализированных гериатрических пациентов. Наркотики 1995; 49
((дополнение 2))
436- 438PubMedGoogle ScholarCrossref 36.Sifuentes-Osornio
JMacias
А.А.миева
РИРамос
ARuiz-Palacios
GM Внутривенное введение ципрофлоксацина и цефтазидима при серьезных инфекциях: проспективное контролируемое клиническое исследование с ослеплением третьей стороной. Am J Med 1989; 87202S- 205SPubMedGoogle ScholarCrossref 37.Snydman
DFink
FNiederman
MReinhart
H Лечение тяжелой пневмонии у госпитализированных пациентов: результаты многоцентрового исследования по сравнению ципрофлоксацина внутривенно с имипенемом / циластатином. Наркотики 1995; 49
((дополнение 2))
439-441PubMedGoogle ScholarCrossref 38. Акции
JMWallace
RJ
Младший Гриффит
DEGarcia
JGKohler
РБ Офлоксацин при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей: сравнение с амоксициллином или эритромицином. Am J Med 1989; 8752S- 56SPubMedGoogle ScholarCrossref 39.Torres
Амуир
Дж. Ф. Коррис
п
и другие. Эффективность перорального моксифлоксацина в стандартной терапии первой линии при внебольничной пневмонии. Eur Respir J 2003; 21135-143PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Trenholme
GMSchmitt
BASpear
Ю.Гваздинскас
LC Рандомизированное исследование внутривенного / перорального применения ципрофлоксацина в сравнении с цефтазидимом при лечении пациентов больниц и домов престарелых с инфекциями нижних дыхательных путей. Am J Med 1989; 87116S- 118SPubMedGoogle ScholarCrossref 41.Wollschlager
CMRaoof
SKhan
ФАГуарнери
JJLaBombardi
ВАфзал
Q Контролируемое сравнительное исследование ципрофлоксацина и ампициллина при лечении бактериальных инфекций дыхательных путей. Am J Med 1987; 82164-168PubMedGoogle Scholar42.Jardim
JRRico
Gde la Roza
C
и другие. Grupo de Estudio Latinoamericano CAP, Сравнение моксифлоксацина и амоксициллина в лечении внебольничной пневмонии в Латинской Америке: результаты многоцентрового клинического исследования [на испанском языке]. Arch Bronconeumol 2003; 39387-389PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Allegra
LBerni
FBoisisio
E
и другие. Эффективность комбинации тейкопланин-ципрофлоксацин при внебольничной пневмонии высокого риска: сравнение с цефтриаксоном в многоцентровом исследовании. Internista 1995; 3139-43Google Scholar 44.Johnson
RH Последовательное внутривенное / пероральное введение ципрофлоксацина по сравнению с парентеральным цефтриаксоном при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Infect Dis Clin Pract 1996; 5265-272Google Scholar45.Lode
HWiley
Ельщевский
п
и другие. Проспективные рандомизированные клинические испытания новых хинолонов в сравнении с бета-лактамными антибиотиками при инфекциях нижних дыхательных путей. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 6850-55PubMedGoogle Scholar46.Aubier
MVerster
RRegamey
CGeslin
PVercken
Европейская исследовательская группа JBSparfloxacin, Спарфлоксацин, принимаемый один раз в день, по сравнению с высокими дозами амоксициллина при лечении внебольничной пневмонии с подозрением на пневмококк у взрослых. Clin Infect Dis 1998; 261312-1320PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Bohte
Рван’т Воут
JWLobatto
S
и другие. Эффективность и безопасность азитромицина по сравнению с бензилпенициллином или эритромицином при внебольничной пневмонии. евро J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14182-187PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Carbon
CLephonte
PPetitpretz
PChauvin
JPHazebroucq
J Эффективность и безопасность темафлоксацина по сравнению с амоксициллином у госпитализированных взрослых с внебольничной пневмонией. Антимикробные агенты Chemother 1992; 36833-839PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Chuard
CRegamey
C Эффект и переносимость офлоксацина при бронхолегочных инфекциях по сравнению с амоксициллином [на немецком языке]. Schweiz Med Wochenschr 1989; 11

-1916PubMedGoogle Scholar50.Feldman
CWhite
HO’Grady
Дж. Флиткрофт
ABriggs
ARichards
G Открытое рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивающее безопасность и эффективность ситафлоксацина и имипенема / циластатина при внутривенном лечении госпитализированных пациентов с пневмонией. Int J Antimicrob Agents 2001; 17177-188PubMedGoogle ScholarCrossref 51.Fourrier
FChopin
CLestavel
PhSavage
C Первоначальная антибиотикотерапия при тяжелых бактериальных бронхопневмопатиях: рандомизированное исследование нового хинолона: пефлоксацина [на французском языке]. Presse Med 1986; 151240PubMedGoogle Scholar52.Genne
DSiegrist
HHJanin-Jaquat
Bde Torrente
Кларитромицин в сравнении с амоксициллин-клавулановой кислотой в лечении внебольничной пневмонии. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16783-788PubMedGoogle ScholarCrossref 53.Gleadhill
ICFerguson
WPLowry
RC Эффективность и безопасность ципрофлоксацина у пациентов с респираторными инфекциями по сравнению с амоксициллином. J Antimicrob Chemother 1986; 18
((Suppl D))
133-138PubMedGoogle Scholar54.Хирата-Дулас
CAStein
DJGuay
DRGruninger
RPPeterson
PK. Рандомизированное исследование ципрофлоксацина по сравнению с цефтриаксоном в лечении инфекций нижних дыхательных путей, приобретенных в домашних условиях. J Am Geriatr Soc 1991; 39979-985PubMedGoogle Scholar55.Kalbermatter
VBagilet
DDiab
М.Явкин
E Пероральный левофлоксацин в сравнении с внутривенным цефтриаксоном и амоксициллином / клавулановой кислотой при лечении внебольничной пневмонии, требующей госпитализации [на испанском языке]. Med Clin (Barc) 2000; 115561-563PubMedGoogle ScholarCrossref 56.Khan
ФАБасир
R Последовательное внутривенно-пероральное введение ципрофлоксацина по сравнению с цефтазидимом при серьезных бактериальных инфекциях дыхательных путей. Сундук 1989; 96528-537PubMedGoogle ScholarCrossref 57.Kobayashi
ХТакамура
KKono
K
и другие. Сравнение DL-8280 и амоксициллина при лечении инфекций дыхательных путей [на японском языке]. Kansenshogaku Zasshi 1984; 58525-555PubMedGoogle Scholar58.Leophonte
PFile
Фельдман
C Гемифлоксацин один раз в день в течение 7 дней по сравнению с амоксициллином / клавулановой кислотой трижды в день в течение 10 дней для лечения внебольничной пневмонии с подозрением на пневмококковое происхождение. Respir Med 2004; 98708-720PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Lode
HGarau
JGrassi
C
и другие. Лечение внебольничной пневмонии: рандомизированное сравнение спарфлоксацина, амоксициллин-клавулановой кислоты и эритромицина. Eur Respir J 1995; 81999-2007PubMedGoogle ScholarCrossref 60.Miki
FSaito
ATomizawa
M
и другие. Сравнительное исследование эффективности эноксацина и амоксициллина при бактериальной пневмонии двойным слепым методом [на японском языке]. Kansenshogaku Zasshi 1984; 581083-1133PubMedGoogle Scholar61.Norrby
SRPetermann
WWillcox
ПАВеттер
Н.С.алевски
E Сравнительное исследование левофлоксацина и цефтриаксона в лечении госпитализированных пациентов с пневмонией. Scand J Infect Dis 1998; 30397-404PubMedGoogle ScholarCrossref 62.Peterson
PKStein
DGuay
DR
и другие. Проспективное исследование инфекций нижних дыхательных путей в программе дома престарелых с расширенным уходом: потенциальная роль перорального ципрофлоксацина. Am J Med 1988; 85164-171PubMedGoogle ScholarCrossref 63.Petitpretz
Паперть
PMarel
MMoita
Юруэта
JCAP5 Moxifloxacin Study Group, Пероральный моксифлоксацин против амоксициллина в высоких дозах в лечении внебольничной пневмонии с подозрением на пневмококковую пневмонию легкой и средней степени тяжести у взрослых. Сундук 2001; 119185-195PubMedGoogle ScholarCrossref 64.Rizzato
GAllegra
Итальянская исследовательская группа LMulticentre (координируется Centro Thorax), Эффективность и переносимость комбинации тейкопланин-ципрофлоксацин при тяжелой внебольничной пневмонии: сравнение с цефтриаксоном в многоцентровом итальянском исследовании. Clin Drug Invest 1997; 14337-345Google ScholarCrossref 65.Romanelli
GCravarezza
PPozzi
А
и другие. Карбапенемы в лечении тяжелой внебольничной пневмонии у госпитализированных пожилых пациентов: сравнительное исследование со стандартной терапией. J Chemother 2002; 14609-617PubMedGoogle ScholarCrossref 66.Tremolieres
Фде Кок
FPluck
NDaniel
R Тровафлоксацин в сравнении с высокими дозами амоксициллина (1 г три раза в день) при лечении внебольничной бактериальной пневмонии. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17447-453PubMedGoogle ScholarCrossref 67.Vanderdonckt
J Сравнение пефлоксацина с цефтазидимом при тяжелых бронхолегочных инфекциях. J Антимикробный препарат Chemother 1990; 26
((дополнение B))
111-116PubMedGoogle ScholarCrossref 68.Vogel
FLode
H Использование темафлоксацина перорально по сравнению с парентеральным цефалоспорином у госпитализированных пациентов с пневмонией. J Antimicrob Chemother 1991; 28
((Suppl C))
81-86PubMedGoogle ScholarCrossref 69.Zeluff
BJLowe
PKoorhof
HJGentry
LO Оценка рокситромицина (RU-965) по сравнению с цефрадином при пневмококковой пневмонии. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 769-71PubMedGoogle ScholarCrossref 71.Fine
MJAuble
TEYealy
DM
и другие. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med 1997; 336243-250PubMedGoogle ScholarCrossref

внебольничная пневмония; Бактериальная пневмония, инфекции нижних дыхательных путей

,00

Внебольничная пневмония (ВП)

Синонимы

Бактериальная пневмония, инфекция нижних дыхательных путей

Связанные условия

Бактериальная пневмония, инфекция нижних дыхательных путей

1.Описание проблемы

Важные детали

Внебольничная пневмония (ВП) определяется как инфекция альвеолярных, дистальных отделов дыхательных путей и интерстиция легких, приобретенная во время пребывания пациента в обществе.

CAP ассоциируется со значительной заболеваемостью, смертностью и затратами.

Клиническая стратификация важна для оказания помощи клиницистам в госпитализации пациента или в отделении интенсивной терапии в случае тяжелого заболевания.

Приблизительно 10% всех госпитализированных пациентов нуждаются в приеме в ОИТ, а уровень смертности в этой больнице колеблется от 30% до 60%.

Необходимо начать лечение на ранней стадии, включая раннюю антимикробную терапию и другие вмешательства, как у пациентов с сепсисом.

В этой главе основное внимание будет уделено CAP в условиях интенсивной терапии.

Клинические характеристики

Наиболее частыми симптомами являются лихорадка, непродуктивный или продуктивный кашель, плевритная боль в груди, одышка, озноб и озноб.

Пациенты реже жалуются на диарею, впервые возникшую или ухудшающуюся спутанность сознания у пожилых пациентов и головную боль.

Клинические признаки включают лихорадку или переохлаждение, тупость при перкуссии, усиление тактильной и голосовой фермитуса, эгофонию, потрескивание, шепчущее грудное молчание и шум трения плевры. Тахипноэ> 25 / мин отдельно или> 20 / мин с сопутствующей тахикардией (> 100 / мин) и лихорадкой имеет более высокую вероятность пневмонии.

Ключевые точки управления

Решение о поступлении в палату или отделение интенсивной терапии должно основываться на тяжести заболевания.

Два важных критерия могут помочь клиницисту принять решение о госпитализации в палату, используя правило CURB-65, и в отделение интенсивной терапии, применяя критерии Общества инфекционных заболеваний (IDSA) / Американского торакального общества (ATS), соответственно.

Критерии CURB-65 включают возраст> 65 лет, измененное психическое состояние, уровень мочевины в сыворотке крови> 20 мг / дл, частоту дыхания> 30 вдохов в минуту, диастолическое артериальное давление <60 мм рт.

Каждый критерий в CURB-65 имеет один балл. Два или более критерия предполагают тяжелую ВП, и рекомендуется госпитализация. Три или более критерия предполагают необходимость более высокого уровня помощи, включая интенсивную терапию.

Критерии IDSA / ATS определяют потребность в лечении в отделении интенсивной терапии с применением основных и малых критериев тяжелой ВП:

• Один из двух следующих основных критериев: необходимость в инвазивной механической вентиляции легких и необходимость вазопрессоров (при септическом шоке)

• Три из девяти второстепенных критериев: частота дыхания> или = 30 / мин, соотношение PaO2 / FIO2 <или = 250, многодолевые инфильтраты, спутанность сознания / дезориентация, уремия с уровнем АМК> или = 20 мг / дл, лейкопения с лейкоцитами количество <4000 клеток / мм ³ , количество тромбоцитов <100000 клеток / мм ³ , внутренняя температура <36 ° C и гипотония, требующая агрессивной жидкостной реанимации

• По крайней мере, один серьезный или три второстепенных критерия определяют тяжелую ВП и необходимость госпитализации в ОИТ.

• Однако и оценка CURB-65, и критерии САР не должны ограничивать клиническое суждение врача при принятии решения о месте оказания помощи.

ВП — распространенное заболевание и важная причина смерти от инфекционных заболеваний. Поэтому ранняя диагностика должна быть приоритетной.

Наиболее важными детерминантами для госпитализации и оценки степени тяжести ВП являются сопутствующие заболевания пациента и / или предшествующий прием антибиотиков.

Критерии

CURB-65 и модифицированная оценка ATS должны использоваться как для оценки тяжести заболевания, так и для определения госпитализации в ОИТ, соответственно.

Попытайтесь получить посевы, если возможно, но, что более важно, для подтверждения диагноза пневмонии необходимы результаты рентгенографии грудной клетки.

Антибиотики следует ввести в течение 8 часов с момента прибытия в отделение неотложной помощи, если в этом месте подтверждена пневмония.

Поскольку неправильный выбор противомикробных препаратов связан с более высокой смертностью, необходимо оценить факторы риска для патогенов МЛУ, таких как инфекция Pseudomonas, перед началом эмпирической терапии ВП.

При подозрении на аспирационную пневмонию следует наблюдать за симптомами без антибиотиков в течение 24 часов.Если симптомы не исчезнут, следует начать прием антибиотиков.

Если не наблюдается клинического (3-7 дней) или радиологического (4-6 недель) улучшения, следует подозревать другие возможные процессы, такие как абсцесс легкого, коллаген-сосудистое заболевание, злокачественное новообразование и т. Д.

2. Управление в чрезвычайных ситуациях

• История и физический экзамен

  Измерение показателей жизнедеятельности

  Частота дыхания> 30 / мин у пациента без основного заболевания — хороший единственный клинический параметр, указывающий на тяжесть заболевания.

  Оцените оксигенацию с помощью пульсоксиметрии или газов артериальной крови.

• Подтвердите адекватный сосудистый доступ для обеспечения адекватной гидратации.

• Оценка для возможного альтернативного дифференциального диагноза:

  Тромбоэмболия легочной артерии следует рассматривать у пациентов с плевритическими болями в груди, одышкой и гипоксемией.

• Быстрое начало приема противомикробных препаратов (непосредственно в отделении неотложной помощи) и в течение 6 часов после обращения к пациенту

Лабораторные исследования и визуализация

• Полный анализ крови (ОАК)

• Базовый химический состав крови (электролиты, глюкоза, креатинин и азот мочевины крови)

• Функциональный тест печени

• Газы артериальной крови (ГАК) или пульсоксиметрия

• Посев крови (собрать не менее 2 наборов культур крови) для всех пациентов, которые должны быть госпитализированы до начала антибактериальной терапии

• Образец мокроты

  Образец, содержащий> 25 лейкоцитов (WBC) и <10 клеток плоского эпителия на поле с малым увеличением, подходит для культивирования.

• C-реактивный белок (CRP)

• Прокальцитонин

• Первоначальный серологический тест и на стадиях выздоровления на Legionella spp, M. pneumoniae, C. pneumoniae, если для этих патогенов отсутствует СРБ

• Мочевой антиген Legionella spp и Streptococcus pneumoniae

• Прямой экспресс-тест на вирусы путем амплификации нуклеиновых кислот: грипп, респираторно-синцитиальный вирус (RSV), аденовирус, парагрипп, риновирус

• Образец мокроты со специальными окрашивателями и посевом при показаниях для Pneumocystis, грибковых патогенов и
  M.туберкулезную инфекцию следует направлять при подозрении на пневмонию у пациентов с ослабленным иммунитетом или при наличии кавитации.

• Рентген грудной клетки

3. Диагностика

Подтверждение диагноза пневмонии

• Симптомы нижних дыхательных путей у пациента с ненормальным рентгенологическим исследованием грудной клетки соответствуют бактериальной пневмонии.

• Рентгенологические результаты включают наличие альвеолярных инфильтратов и уплотнений, интерстициальных инфильтратов, кавитации и иногда плеврального выпота.

• Если первоначальный рентген грудной клетки не подтверждает пневмонию, новый снимок следует повторить в течение 48 часов с момента появления у пациентов с высоким клиническим подозрением на пневмонию. Альтернативный подход — рассмотреть возможность проведения компьютерной томографии грудной клетки,

  .

• Пациентам с симптоматическими плевральными выпотами или плевральными выпотами значительных размеров следует пройти диагностический торакоцентез.

  Диагностический торакоцентез рекомендуется пациентам с рентгенологически свободным оттоком плевральной жидкости, который подтвержден на рентгенограмме грудной клетки в боковом положении лежа> 1 см (пораженной стороной вниз).

  Плевральную жидкость следует анализировать на окрашивание по Граму, посев, количество клеток, белок, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), глюкозу и pH.

  Хотя нет никаких доказательств того, что микробиологические исследования улучшат конечный результат у этих пациентов, показана попытка получить образцы для определения этиологического агента у пациентов с тяжелой ВП.

• Бронхоскопический отбор следует рассмотреть для получения материала из нижних дыхательных путей для дальнейших исследований, если другие диагностические инструменты не помогли подтвердить диагноз и не наблюдается клинического улучшения при начальной эмпирической терапии.

Как узнать, что у пациента?

Клиницист должен полагаться на комбинацию следующих параметров, чтобы подтвердить предполагаемый диагноз пневмонии:

• Высокое клиническое подозрение на основании признаков и симптомов

• Подтверждающий рентгенологический диагноз CAP

• Другие лабораторные параметры, такие как лейкоциты, уремия и ухудшение оксигенации

• Клинический ответ после начала антимикробной терапии

Дифференциальная диагностика

В состав дифференциальной диагностики входят:

• Тромбоэмболия легочной артерии

• Рак легкого

• Ателектаз

• Лекарственная токсичность

• Химическая аспирация без инфекции

• Ушиб легкого

• Острый респираторный дистресс-синдром

• Легочное кровотечение

• Легочный фиброз / рубцевание

• Отек легких

• Воспалительные заболевания (саркоидоз, болезнь Вегенера, васкулит и другие ревматологические заболевания)

• Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (БОП)

Подтверждающие тесты

Среди подтверждающих тестов:

• Визуальное подтверждение легочного инфильтрата у пациента с симптомами нижних дыхательных путей в высокой степени подтверждает свидетельство легочного процесса, но не подтверждает присутствие бактерий в нижних дыхательных путях.

• Отбор микробиологических проб рекомендуется для тяжелобольных пациентов с тяжелой ВП и включает:

  Посев крови

  Дыхательные пробы (бронхоскопические или небронхоскопические методы), особенно если пациенту требуется искусственная вентиляция легких

  Легионелла и пневмококковый антиген в моче

  Рассмотрите возможность серологического тестирования пациентов с определенными факторами риска.

• Биопсия легкого с помощью бронхоскопических или хирургических методов редко проводится для окончательного подтверждения золотого стандарта.

4. Специальное лечение

• Необходимо оценить риск заражения pseudomonas.

• Если нет риска инфекции pseudomonas (история антибиотикотерапии широкого спектра действия> 7 дней за последний месяц, бронхоэктазия, недоедание, инфекция вируса иммунодефицита человека [ВИЧ], хроническая иммунодепрессия — преднизон> 10 мг / день, ранее P. pseudomonas) терапия первой линии:

  Бета-лактам (цефтриаксон, 1-2 г в / в каждые 24 часа или цефотаксим, 1-2 г в / в каждые 6-8 часов) плюс

  Хинолон внутривенно (левофлоксацин 500-750 мг внутривенно в день; моксифлоксацин 400 мг внутривенно в день или гатифлоксацин 400 мг в день) или

  Азитромицин (1 г; затем, через 24 часа 500 мг внутривенно каждые 24 часа)

• Если присутствует риск заражения Pseudomonas:

  Карбапенем: имипенем 500 мг внутривенно каждые 6 часов или меропенем 1 г внутривенно каждые 8 ​​часов или

  Антипсевдомонад цефалоспорин: цефепим 2 гр внутривенно каждые 8 ​​часов или цефтазидим 2 гр внутривенно каждые 8 ​​часов или

  Пиперациллин / тазобактам: 4.5 гр в / в каждые 6 ч

  Plus: хинолон внутривенно (левофлоксацин 500-750 мг внутривенно в день; моксифлоксацин 400 мг внутривенно в день или гатифлоксацин 400 мг в день) или

  Азитромицин (1 г; затем, через 24 часа 500 мг внутривенно каждые 24 часа)

• При подозрении на аспирационный пенумонит:

  Наблюдайте за симптомами в течение 24 часов.

  Если симптомы не исчезают, рассмотрите:

  Левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, цефтриаксон или цефотаксим (дозы см. Выше)

  Если в анамнезе присутствует плохая гигиена полости рта, гнилостная мокрота или алкоголизм, примите во внимание:

  Хинолон, цефтриаксон или цефотаксим (дозы см. Выше) плюс

  Клиндамицин (450 мг перорально каждые 6 часов или 300-900 мг внутривенно каждые 6-12 часов) или

  Метронидазол (500 мг каждые 12 ч внутрь) или

  Пиперациллин / тазобактам 4.5 г в / в каждые 6 часов или ампициллин / сульбактам 1,5-3 г в / в каждые 6 часов или

  Имипенем (500 мг в / в каждые 6 часов)

• Патоген-специфическая терапия

• Бактериемия
  Streptococcus pneumoniae

  Комбинация терапии бета-лактамом с макролидом или фторхинолоном

  Промежуточная устойчивость к пенициллину (<2 мг / дл): цефалоспорин третьего поколения или респираторный фторхинолон

  Высокий уровень устойчивости к пенициллину (> 2 мг / дл): респираторный фторхинолон, линезолид, ванкомицин

• Метициллин-чувствительный к Staphylococcus aureus (MSSA)

  Цефалоспорин третьего поколения, респираторный фторхинолон или клиндамицин

• Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину (внебольничный — MRSA)

  Ванкомицин или линезолид

• Атипичные вещества: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella spp

  Респираторный фторхинолон, макролид или доксициклин (кроме Legionella spp)

• Haemophilus influenzae

  Амоциксиллин

  Производитель бета-лактамаз: цефалоспорин третьего поколения, ингибиторы бета-лактам / бета-лактамаз или фторхинолон, новый макролид (кларитромицин или азитромицин) или доксициклин

• Enterobacteriaceae, включая E.coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis

  Цефалоспорин третьего поколения, ингибиторы бета-лактам / бета-лактамаз или фторхинолон

• Pseudomonas aeruginosa

  Внутривенный антипсевдомональный ингибитор бета-лактама / бета-лактамазы плюс либо внутривенный аминогликозид, либо внутривенный ципрофлоксацин / левофлоксацин, плюс внутривенный макролид, если используется аминогликозид, но не с использованием ципрофлоксацина / левофлоксацина

• Coxiella burnetii или Chlamydophila psittaci

  Макролид или тетрациклин

• Гриппозная пневмония

  Осельтамивир или занамивир (охватывают грипп A и B)

  Рассмотрите возможность использования комбинированной терапии для тяжелобольных.

Что мне делать с особо труднопроходимыми корпусами?

• Обратите внимание на такие сложности, как:

  Осложненный плевральный выпот

  Абсцесс легкого

  Рецидивирующая пневмония

  Если та же область, рассмотрите бронхиальную обструкцию из-за опухоли или инородного тела.

  Если в другом месте и в анамнезе не было ХОБЛ, рассмотрите ВИЧ-инфекцию, иммунодефицит.

  Рассмотрите возможность аспирации или бронхоэктазии.

5.Мониторинг, наблюдение и лечение

Ожидаемый ответ на лечение

Снижение показателей смертности было связано с ранней и соответствующей антибактериальной терапией.

Пациенты обычно стабилизируются в течение 3-7 дней, и их следует контролировать на предмет:

• Повышение температуры и лейкоцитов

• Результаты посева и уменьшение антибактериальной терапии соответственно

• Стабильность сопутствующих состояний, таких как ХОБЛ, почечная недостаточность и т. Д.

• Возможная суперинфекция S. aureus

Неправильный диагноз

Если клиническое улучшение в острой стадии отсутствует или, в конечном итоге, рентгенографическое улучшение не происходит через несколько недель (см. Ниже), подозревают следующее:

• Устойчивые патогены, такие как MRSA, лечат антибиотиками, отличными от ванкомицина или линезолида.

• Коллагеновые сосудистые заболевания

• Задействованы и другие инфекционные патогены, такие как M.туберкулез, пневмоцистоз или грибковая инфекция

• Злокачественная опухоль / закупорка бронхов вторичная по отношению к злокачественной опухоли

• Наличие недренированного инфекционного очага (эмпиема, абсцесс головного мозга, эндокардит, абсцесс селезенки, остеомиелит)

• Лекарственная лихорадка

Рассмотрим:

• Повторение тщательного медицинского осмотра

• Повторный посев: моча, кровь, мокрота, XR грудной клетки, +/- CT грудной клетки

• Бронхиальный альвеолярный лаваж (БАЛ) для микробиологических и цитологических исследований

Последующая деятельность

• Необходимо обеспечить рентгенологическое разрешение ВП.

• Половина пациентов с раком легкого имеет признаки раковых аномалий на начальном XR грудной клетки, но другая половина может проявляться в том, что результаты XR грудной клетки не разрешаются после эпизода ВП.

• Следовательно, пациенты старше 40 лет и все курильщики табака должны пройти контрольный XR-анализ грудной клетки после эпизода ВП, а именно:

• 6 недель: если <50 лет, некурящий и без основного заболевания легких.

• 8-12 недель: пожилые люди с ХОБЛ..

Патофизиология

Пневмония — это продукт распространения патогенных микробов и реакции хозяина на них в альвеолярном пространстве.

Наиболее распространенный механизм заражения — это проникновение микроорганизмов в альвеолярное пространство после аспирации из ротоглотки. Однако их можно вдохнуть в виде зараженных капель или, реже, путем гематогенного распространения.

Барьеры хозяина, такие как волосы и носовые раковины ноздрей, ветвящаяся архитектура трахеобронхиального дерева (мукоцилиарный клиренс и местные антибактериальные факторы), рвотный рефлекс и кашель могут быть преодолены, если микроорганизмы достаточно малы, чтобы попасть в альвеолярное пространство.

Альвеолярные макрофаги очень эффективны в уничтожении и удалении патогенов, которые после попадания в организм могут быть удалены мукоцилиарной системой или лимфатическими сосудами.

Если функция альвеолярных макрофагов превышена, то проявляется пневмония, что в основном связано с активацией воспалительной реакции, а не с размножением микроорганизмов.

Эпидемиология

• Восьмая по значимости причина смерти в целом.

• Самая частая причина смерти от инфекционного заболевания в США.

• Чаще встречается среди афроамериканцев и мужчин, чем среди белых и женщин.

• Уровень госпитализированной смертности зависит от тяжести заболевания, но более высокий уровень смертности наблюдается у пациентов интенсивной терапии, госпитализированных с ВП.

• Большинство случаев госпитализации и оценки степени тяжести определяются хроническими коморбидными состояниями и / или предшествующим применением антибиотиков (за последние 3 месяца).

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (50%), алкоголизм, хронические сердечные заболевания и сахарный диабет являются наиболее частыми сопутствующими заболеваниями.

• Половина случаев ВП, требующих госпитализации, вызвана Streptococcus pneumoniae.

• Пациенты с тяжелой ВБП чаще всего умирают от рефрактерной гипоксемии, рефрактерного шока и полиорганной недостаточности.

Прогноз

Стационарная смертность оценивается примерно в 8%, причем половина случаев вызвана пневмонией, а половина — сопутствующими заболеваниями.

Дыхательная недостаточность, сепсис и болезни сердца являются наиболее частыми непосредственными причинами смерти.

P. aeruginosa имеет самую высокую смертность (> 50%).

Деменция, иммуносупрессия, активный рак, систолическая гипотензия, мужской пол и многодолевые инфильтраты — это факторы помимо пневмонии, которые независимо связаны со смертностью при ВП.

Наличие аспирации следует рассматривать как независимый прогностический фактор смертности, связанной как с пневмонией, так и с сопутствующими заболеваниями.

Приблизительно от 10% до 15% пациентов будут иметь еще один эпизод пневмонии в следующие 2 года.

Особые рекомендации для медсестер и смежных медицинских работников.

НЕТ

Какие доказательства?

«Показатели смертности от пневмонии и гриппа — США, 1979–1994 годы». MMWR. об. 44. 1995. pp. 535-7.

Предварительный отчет окончательной статистики смертности 1992 г. 1994 г.

Niederman, MS. «Рекомендации по ведению взрослых с внебольничной пневмонией. Диагностика, оценка степени тяжести, антимикробная терапия и профилактика ». Am J Respir Crit Care Med. об. 163. 2001. С. 1730-54.

Вудхед М. «Рекомендации по ведению взрослых при инфекциях нижних дыхательных путей». Eur Respir J. vol. 26. 2005. С. 1138-80.

Mandell, LA. «Обновление практических рекомендаций по ведению внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых». Clin infect Dis. об. 37. 2003. С. 1405-33.

Tejerina, E. «Факторы прогноза и исход внебольничной пневмонии, требующей искусственной вентиляции легких». J Crit Care. об. 20. 2005. С. 230-8.

Marrie, TJ. «Факторы, связанные со смертью среди взрослых моложе 55 лет, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии». Clin Infect Dis. об. 36. 2003. С. 413–21.

Mortensen, EM. «Причины смерти пациентов с внебольничной пневмонией: результаты когортного исследования исходов пациентов с пневмонией». Arch Intern Med. об. 162. 2002. С. 1059–64.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине».Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Проверьте себя: пневмония | ACP Госпиталист

Следующие случаи и комментарии, касающиеся пневмонии, взяты из ACP
Программа самооценки медицинских знаний (MKSAP 14).

Случай 1: Лихорадка и одышка у больного лейкемией

45-летняя женщина госпитализирована в декабре из-за одышки в течение одного дня.
лихорадка, плевритная боль в груди и непродуктивный кашель. У пациента острый миелоид.
лейкоз и прошел индукционную химиотерапию, что привело к длительной гранулоцитопении.
Ее несколько раз госпитализировали в здание, в котором есть несколько крупных построек.
проекты в стадии реализации.Последний раз она поступила семь дней назад. Пациент носил
маска в больнице. У ее сына легкая инфекция верхних дыхательных путей;
другие члены семьи здоровы. Все члены семьи получили вакцину против гриппа.

При медицинском осмотре при поступлении температура 39 ° C (102,2 ° F), пульс
частота 112 / мин, частота дыхания 24 / мин, артериальное давление 118/62 мм / рт.Отлично
слышны потрескивания. Поражения кожи отсутствуют. Количество лейкоцитов — 1000 / мкл.
(1,0 × 10 ⁹ / л) с 50% нейтрофилов, и обычные химические исследования крови являются нормальными. Грудь
на рентгенограмме виден клиновидный инфильтрат в левой нижней доле. КТ показывает
что непрозрачность имеет «знак ореола».

Какой из следующих патогенов, скорее всего, вызывает острые симптомы у этого пациента?

А.Legionella pneumophila
B. Вирус ветряной оспы
C. Candida albicans
D. Вирус гриппа A
E. Aspergillus fumigatus

Просмотреть правильный ответ для случая 1

Случай 2: недавнее использование антибиотиков

Женщина 79 лет госпитализирована для лечения внебольничной пневмонии.
Пациент слаб, но может жить дома. Два месяца назад у нее был мочевой
инфекция тракта, которую лечили ципрофлоксацином.У нее были очевидные верхние дыхательные пути
инфекция тракта семь дней назад, возникли левосторонняя плевритная боль в груди и тряска
озноб за день до поступления.

При физикальном осмотре температура 38,7 ° C (101,7 ° F), частота пульса
110 / мин и обычное, частота дыхания 24 / мин, артериальное давление 90/60 мм / рт.
При осмотре грудной клетки слева хрипы, приглушенное дыхание
легочная база и эгофония.Количество лейкоцитов составляет 31000 / мкл (31 × 10 ⁹ / л) с 85% сегментированных нейтрофилов и 7% форм полос. Пациент не может производить
мокрота для исследования. Рентгенограмма грудной клетки показывает инфильтрат левой нижней доли легкого.

Согласно больничной антибиотикограмме, местные изоляты Streptococcus pneumoniae часто обладают множественной устойчивостью (т.е. 30% изолятов устойчивы к пенициллину, из которых
две трети из них имеют высокую степень устойчивости) и сопоставимое количество устойчивых
к макролидам.

Что из следующего является наиболее подходящей терапией для этого пациента в настоящее время?

A. Внутривенный ванкомицин плюс цефтриаксон
B. Внутривенный цефтриаксон плюс азитромицин
C. Внутривенный левофлоксацин
D. Пероральный телитромицин

Посмотреть правильный ответ для случая 2

Случай 3: внутривенное введение антибиотиков во время выздоровления от пневмонии

Госпитализирован 72-летний курильщик с хронической обструктивной болезнью легких.
два дня назад из-за очаговой пневмонии левой нижней доли, сопровождавшейся лихорадкой, кашлем,
и одышка.Его исходное количество лейкоцитов составляло 14 300 / мкл (14,3 × 10 ⁹ / л). Внутривенный левофлоксацин и дополнительный кислород, 2 л / мин через носовые канюли, были
началось при поступлении.

На третий день госпитализации у пациента не было лихорадки последние 18 часов. У него есть
хороший прием внутрь, его кашель уменьшился, и он больше не страдает одышкой. Артериальный
насыщение кислородом составляет 92% по данным пульсоксиметрии, когда пациент дышит воздухом помещения, и
количество лейкоцитов сейчас 9600 / мкл (9.6 × 10 ⁹ / л). Повторная рентгенограмма грудной клетки не показывает изменений в размере левой нижней доли
проникнуть.

Что из следующего является наиболее подходящим в настоящее время?

A. КТ грудной клетки
B. Консультация по фибробронхоскопии
C. Замена внутривенного левофлоксацина пероральным левофлоксацином
D. Добавление цефтриаксона внутривенно

Посмотреть правильный ответ для случая 3

Случай 4: пневмония с угрозой биотерроризма

27-летний мужчина приходит в отделение неотложной помощи больницы в Нью-Мексико, потому что
одышки, лихорадки, недомогания, тошноты, рвоты и увеличенной водянистой мокроты, которая началась
вчера вечером.Сегодня утром развилось кровохарканье. Пациент работает ветеринаром.
в местном аквариуме. История болезни ничем не примечательна, он не принимает никаких лекарств.
Его мать, с которой он живет, умерла от пневмонии четыре дня назад. Соединенные Штаты
в течение последних десяти дней был на предупреждении Code Red (высокая угроза).

При физикальном осмотре пациент выглядит остро больным.Температура 39,8 ° C
(103,6 ° F), частота пульса 118 / мин, частота дыхания 32 / мин, артериальное давление
составляет 92/48 мм / рт. Лимфаденопатии нет. Обследование грудной клетки выявляет тахикардию,
тупость при перкуссии во всем поле правого легкого и эгофония в
уровень правой средней лопатки при аускультации. Абдоминальное обследование в норме. А
Рентгенограмма грудной клетки показывает инфильтрат в правой нижней доле и нижних отделах
правой верхней доли.

После посева крови начинают вводить цефтриаксон и эритромицин, но
пациенту не становится лучше. Позже сообщается, что при посеве крови растет еще не идентифицированный
грамотрицательный стержень.

Какой из следующих патогенов, скорее всего, вызывает расстройство у этого пациента?

A. Bacillus anthracis
B.Coxiella burnetii
C. Haemophilus influenzae
D. Francisella tularensis
E. Yersinia pestis

Посмотреть правильный ответ для случая 4

Случай 5: пневмония прогрессировала до почечной недостаточности

Ранее здоровая женщина 32 лет госпитализирована с внебольничной пневмонией
и подозрение на эмпиему. Ее температура 38,9 ° C (102,0 ° F), а кровь
давление 115/72 мм / рт.Лабораторные исследования показывают повышенное количество лейкоцитов, снижение
количество тромбоцитов, азот мочевины крови 30 мг / дл (10,71 ммоль / л) и креатинин сыворотки
2,4 мг / дл (212,21 мкмоль / л). Плевральное пространство дренируется с помощью торакотомии.
трубка. Гипотония развивается и не проходит после приема жидкости; вазопрессор
поддержка запущена. Сейчас у нее острая анурическая почечная недостаточность. Количество лейкоцитов осталось
повышен, азот мочевины крови составляет 110 мг / дл (39.28 ммоль / л), калий сыворотки — 5,9
мэкв / л (5,9 ммоль / л) (несмотря на полистиролсульфонат натрия), а уровень бикарбоната сыворотки
15 мг-экв / л (15 ммоль / л). PH артериальной крови — 7,24.

Что из перечисленного является лучшим подходом к ведению этого пациента?

A. Гемодиализ через день
B. Ежедневный гемодиализ
C. Внутривенный фуросемид
D. Внутривенное вливание бикарбоната
E.Настой фенолдопама

Посмотреть правильный ответ для случая 5

Случай 6: пневмония нижней доли после применения антибиотиков

Женщина 44 лет госпитализирована из отделения неотложной помощи по
нижнедолевая пневмония. Анамнез без особенностей, за исключением рецидивов мочеиспускания.
инфекции тракта, от которых она получала различные антибиотики.

Температура при поступлении 39.2 ° C (102,5 ° F) и левофлоксацин внутривенно
началось. Через день ее температура упала до 38,1 ° C (100,5 ° F),
и посевы крови, полученные в отделении неотложной помощи, выращивают Streptococcus pneumoniae с минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) для пенициллина, равной 1 мкг / мл.
(сопротивление среднего уровня).

Что из следующего является наиболее подходящей терапией в настоящее время?

А.Переход на цефуроксим
B. Переход на ванкомицин
C. Переход на ампициллин-сульбактам
D. Переход на линезолид
E. Продолжение приема левофлоксацина

Посмотреть правильный ответ для случая 6

Случай 7: одышка

Женщина 52 лет страдает одышкой в ​​течение 2 месяцев и в течение 1 месяца.
непродуктивного кашля. Оба симптома усиливаются. У пациента нет аллергии.
или воздействие загрязняющих веществ в легких на рабочем месте или в окружающей среде.История болезни
ничем не примечательна, и ее единственное лекарство — антагонист h3-рецептора.

При медицинском осмотре у нее появляется одышка. В остальном обследование нормальное, за исключением
из-за большого заживляющего синяка на бедре, который образовался, когда она поскользнулась в горячей ванне.

Рентгенограмма грудной клетки в норме. Функциональные пробы легких показывают умеренную обструктивную болезнь.
со слегка низкой диффузионной способностью по окиси углерода (DLCO).Посев мокроты
положительный на микобактерии.

Что из следующего наиболее вероятно объясняет положительный посев мокроты у этого пациента?

A. Mycobacterium avium комплексный гиперчувствительный пневмонит
B. Туберкулезная пневмония
C. Nocardia пневмония
D. Rhodococcus пневмония
E. Контаминант в посеве мокроты

Посмотреть правильный ответ для случая 7

Случай 8: изменение психического статуса после пневмонии

Мужчина 88 лет госпитализирован с пневмонией и плохим питанием.На физическом
осмотр, кашляет. Температура 37,8 ° C (100 ° F), частота пульса
90 / мин, частота дыхания 16 / мин. При осмотре груди обнаруживаются трещины в
левая нижняя доля, а рентгенограмма грудной клетки подтверждает диагноз пневмонии. Антибиотик
терапия начата, кашель у пациента проходит в течение 3 дней, а показатели жизненно важных функций
вернуться в нормальное состояние.

На 4-й день госпитализации пациент становится невнимательным, сбитым с толку и сонным, с очевидным
галлюцинации и колебания психического статуса.Его жизненные показатели остаются в норме, а другие
чем его психическое состояние, его физическое обследование нормальное.

Что из следующего является наиболее вероятной причиной изменения психического состояния этого пациента?
положение дел?

A. Синдром алкогольной абстиненции
B. Реакция на лекарства
C. Гипонатриемия
D. Гипоксемия
E. Менингит

Посмотреть правильный ответ для дела 8

Ответы и комментарии

Дело 1

Правильный ответ: Э. Aspergillus fumigatus.

Пациенты с иммуносупрессией имеют повышенный риск развития внутрибольничной пневмонии,
даже когда механическая вентиляция не требуется. Пневмония чаще всего вызывается
при вдыхании аэрозолей или капель, зараженных видов Legionella , видов Aspergillus , респираторно-синцитиальным вирусом или вирусом гриппа. Клиническая картина
включает жар, головную боль, миалгию, диарею и кашель.Дыхательная недостаточность,
могут развиться сепсис и полиорганная недостаточность, которые могут привести к смерти. Первоначальные выводы
у пациентов с этими инфекциями, как правило, похожи. Однако этот пациент, скорее всего,
имеет инфекцию Aspergillus , потому что только этот организм вызывает «знак ореола» (узелковая
поражение с внешним видом матового стекла) на рентгенограммах грудной клетки. Ее плевритный
Боль в груди и жар также подтверждают этот диагноз.Чаще всего встречается Aspergillus fumigatus , но также сообщалось об инфекциях, вызванных A. flavus и A. terrus .

Legionella pneumophila также связана со строительством, и ее нельзя полностью исключить в настоящее время.
Однако пневмония L. pneumophila имеет тенденцию возникать кластерами, чаще всего связана с более теплой погодой.
вызывает крупозную пневмонию и желудочно-кишечные симптомы и не вызывает ореола
знак.Ветряная оспа (ветряная оспа) проявляется везикулярной сыпью на разных стадиях развития,
и у этого пациента нет повреждений кожи. Candida видов редко вызывают пневмонию. Вирус гриппа A вызывает заболевания как верхних, так и нижних дыхательных путей.
заболевание тракта, которое может быть серьезным у пациентов с ослабленным иммунитетом. Однако этот пациент
не имеет эпидемиологических факторов риска гриппа, и этот вирус не вызывает у нее
рентгенологические данные.

Ключевые моменты

• Пациенты с иммунодефицитом имеют повышенный риск развития нозокомиальной пневмонии
  даже когда механическая вентиляция не требуется.
• «Знак ореола» (узелковое поражение, окружающее матовое стекло)
  на рентгенограммах грудной клетки характерна пневмония Aspergillus .

Вернуться к следующему делу

Случай 2

Правильный ответ: B. Внутривенное введение цефтриаксона плюс азитромицин.

Большинство экспертов и руководств поддерживают использование цефалоспорина третьего поколения плюс
макролид (который направлен против атипичных патогенов) для лечения внебольничных
пневмония.Следовательно, внутривенное введение цефтриаксона и азитромицина является недопустимым.
наиболее подходящая из перечисленных схем.

Штаммы пневмококков становятся все более устойчивыми к пенициллинам и макролидам.
Например, резистентность к β-лактамам прогнозирует неэффективность лечения у пациентов с
менингит из-за ограниченного проникновения в центральную нервную систему, а ванкомицин и
поэтому цефтриаксон используется для лечения пневмококкового менингита до минимального ингибирующего действия.
концентрации (МПК) доступны.Однако у этого пациента пневмококковая пневмония,
и нет убедительных данных, связывающих МПК и исход после терапии β-лактамом
при пневмококковой пневмонии.

Фторхинолоны не следует использовать в качестве терапии первой линии при внебольничной пневмонии
чтобы ограничить массовое повышение устойчивости к фторхинолонам кишечной флоры.
Предыдущее применение ципрофлоксацина этой пациенткой также предрасполагает ее к развитию резистентности к фторхинолонам.
пневмококковый штамм.Телитромицин активен in vitro против устойчивых организмов.
к макролидам. Однако доступно еще меньше данных, коррелирующих со средним уровнем дохода и исходом.
при применении макролидов для лечения внебольничной пневмонии. Кроме того,
телитромицин одобрен только для лечения внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести и
не доступен парентерально. Наконец, недавнее исследование также показало, что три
В остальном у здоровых пациентов, принимавших телитромицин, развивалась острая гепатотоксичность.

Ключевые моменты

• Штаммы пневмококков становятся все более устойчивыми к пенициллинам и макролидам.
• Большинство экспертов и руководств поддерживают использование цефалоспорина плюс третьего поколения.
  макролид для лечения внебольничной пневмонии.

Вернуться к следующему делу

Дело 3

Правильный ответ: C.Замена внутривенного левофлоксацина пероральным левофлоксацином.

Пациент с внебольничной пневмонией хорошо реагирует на терапию,
на что указывает разрешение его лихорадки, кашля и одышки к третьему дню госпитализации.
Конкретные критерии для перехода с внутривенных на пероральные антибиотики включают улучшение
при лихорадке, кашле и одышке и снижении количества лейкоцитов.В дополнение
Пациент должен иметь функционирующий желудочно-кишечный тракт и уметь принимать пероральные препараты.
Этот пациент соответствует всем критериям, поэтому следует назначать левофлоксацин внутривенно.
изменен на оральный агент. Большинству пациентов обычно назначают пероральную терапию.
в течение трех дней.

Неизменные результаты рентгенограммы грудной клетки не вызывают беспокойства, поскольку пациент
улучшение по всем другим клиническим показателям.Только около двух третей пациентов демонстрируют
Рентгенологическое очищение грудной клетки от пневмонии к четвертой неделе терапии. Кроме того,
рентгенографическая очистка обычно медленнее у пациентов старше 50 лет
в возрасте, имеют многодолевое поражение, хроническое заболевание или алкоголизм.

Ни компьютерная томография, ни бронхоскопия не показаны, потому что пациент отвечает
к терапии.Однако одна или обе эти процедуры могут потребоваться для тех, кто
не отвечает должным образом на лечение. Поскольку этот пациент чувствует себя хорошо на левофлоксацине,
нет причин переходить на другой антибиотик или добавлять его.

Ключевой момент

• Госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией обычно можно поменять из
  внутривенное введение к режиму перорального приема антибиотиков при исчезновении лихорадки, кашля и одышки;
  оральный прием удовлетворительный; количество лейкоцитов возвращается к норме.

Вернуться к следующему делу

Дело 4

Правильный ответ: E. Yersinia pestis.

Этот пациент, скорее всего, болен легочной чумой, вызванной вдыханием
Бактерия Yersinia pestis . Через два-четыре дня после аэрозольного выброса бактерии у пациентов появляется головная боль,
высокая температура, одышка, миалгии, кровохарканье и сепсис.Мокрота классически описывается
как «водянистый», но может быть с оттенком крови. Пневмония, которая проявляется как
пятнистая бронхопневмония на рентгенограммах грудной клетки может быстро прогрессировать и достигать кульминации
при стридоре, цианозе и смерти. Смертность от легочной чумы приближается
100%, если пациенты не получали стрептомицин в течение 24 часов после развития
симптомов (цефтриаксон и эритромицин неэффективны против Y.pestis ).

Сибирская язва, вызываемая Bacillus anthracis , окрашивает скорее грамположительные, чем грамотрицательные. Хотя продромальный период Ку-лихорадки,
вызванный Coxiella burnetii , похож на легочную чуму, инкубационный период Ку-лихорадки намного дольше
(обычно от одной до двух недель), и при посеве крови никакие организмы не вырастут. Haemophilus influenzae Инфекция, особенно инфекция, вызванная нетипируемыми штаммами, может привести к пневмонии
у взрослых.Внешний вид также похож на легочную чуму и образцы крови.
также показывают грамотрицательные стержни. Однако стержни маленькие и плохо окрашиваются. В
кроме того, мокрота гнойная, а не водянистая. Туляремия, вызываемая Francisella tularensis , имеет аналогичное начало через три-пять дней после заражения. Однако пневмонит или
обычно возникает плевролегочный процесс. Легочные признаки могут быть минимальными или отсутствовать
при физическом осмотре.Кроме того, рентгенограммы грудной клетки обычно показывают перихилярную лимфаденопатию.
и пневмония, которая проявляется непропорционально симптомам пациента.

Ключевые моменты

• Пациенты с легочной чумой обычно имеют высокую температуру, головную боль, миалгии,
  одышка, кровохарканье и водянистая мокрота.
• Смертность пациентов с легочной чумой при отсутствии лечения приближается к 100%.
  со стрептомицином в течение 24 часов с момента развития симптомов.

Вернуться к следующему делу

Дело 5

Правильный ответ: Б. Ежедневный гемодиализ.

Этому пациенту показан ежедневный гемодиализ. Пациенты с острой почечной недостаточностью
в хирургических отделениях и отделениях интенсивной терапии были рандомизированы в ведение с ежедневным
гемодиализ по сравнению с гемодиализом через день.В этом исследовании госпитальная смертность
был только 28% среди тех, кто получал ежедневный гемодиализ, по сравнению с 46% среди тех, кто лечился
через день ( P = 0,01). Кроме того, разрешение острой почечной недостаточности наступило через 9 ± 2 дня.
у пациентов, получающих ежедневный гемодиализ. Хотя обычно используется в управлении
олигурия, чтобы помочь «преобразовать» в нелигурическую почечную недостаточность, фуросемид
не было показано, что влияет на клинические исходы у пациентов с анурической почечной недостаточностью.Инфузии бикарбоната могут в конечном итоге ухудшить внутримозговое кислотно-основное состояние за счет преобразования
через карбоангидразу, и ацидоз не вызывает его нейротоксичности или кардиотоксичности
пока не станет очень тяжелым.

Фенолдопам одобрен при почечной гипертонии, но не при анурической острой почечной недостаточности.
Возможно, но еще не доказано, что непрерывная заместительная почечная терапия (ЗПТ)
такие как непрерывный венозный гемодиализ или непрерывный артериовенозный гемодиализ
может быть лучше ежедневного гемодиализа; Основное, многоцентровое клиническое исследование
в ходу и неполный.

Ключевой момент

• Доказано, что ежедневный гемодиализ значительно снижает внутрибольничную смертность пациентов
  при острой почечной недостаточности в хирургических и реанимационных отделениях.

Вернуться к следующему делу

Дело 6

Правильный ответ: E. Продолжайте прием левофлоксацина.

Устойчивость к пенициллину классифицируется как устойчивость среднего уровня (минимальная
ингибирующая концентрация [МИК] для пенициллина от 0,1 до 1 мкг / мл) или высокий уровень
резистентность (МПК для пенициллина> 1 мкг / мл). В США более
40% пациентов с инфекцией Streptococcus pneumoniae инфицированы штаммами, имеющими определенный уровень устойчивости к антибиотикам.Хотя организмы, устойчивые к пенициллину, часто связаны с in vitro
устойчивость к другим антибиотикам, эти организмы обычно остаются чувствительными к фторхинолонам
и одинаково чувствительны к ванкомицину и линезолиду.

Этому пациенту потребовалась госпитализация по поводу внебольничной пневмонии, и он был надлежащим образом
начали внутривенное введение левофлоксацина в качестве начальной эмпирической антибактериальной терапии.Несмотря на то что
Позже выяснилось, что у нее бактериемическая пневмококковая пневмония, вызванная организмом
со средней устойчивостью к пенициллину, ее кривая температуры улучшается после
начало приема левофлоксацина, который должен действовать против этого штамма. Электрический ток
поэтому терапию следует продолжать до тех пор, пока она не будет соответствовать критериям изменения
к пероральным антибиотическим средствам.Кроме того, наличие бактериемии не влияет на
тип или продолжительность антибактериальной терапии.

Хотя цефтриаксон и цефотаксим не включены в варианты, также подходят
для лечения пневмококковой пневмонии, вызванной штаммами с пониженной восприимчивостью
на пенициллин, если МПК для любого агента составляет менее 2 мкг / мл.

Ключевые моменты

• Устойчивость к пенициллину классифицируется как устойчивость среднего уровня (минимальная
  ингибирующая концентрация [MIC] от 0.1 и 1 мкг / мл) или высокой устойчивости
  (МИК> 1 мкг / мл).
• Организмы, устойчивые к пенициллину, обычно остаются чувствительными к фторхинолонам
  и одинаково чувствительны к ванкомицину и линезолиду.

Вернуться к следующему делу

Дело 7

Правильный ответ: А. Mycobacterium avium комплексный гиперчувствительный пневмонит.

У пациента подострое заболевание, которое может быть пневмонией или гиперчувствительностью легких.
Вполне вероятно, что ее болезнь связана с воздействием горячей ванны и
что аэрозоль комплекса Mycobacterium avium (MAC) вызывает гиперчувствительный пневмонит. ПДК присутствует в воде
поставка в большинстве районов США, что объясняет, почему люди, которые используют гидромассажные ванны
(и, реже, душ) иногда развивают эту форму гиперчувствительного пневмонита.Неизвестно, почему у большего числа людей не развивается эта инфекция.

Хотя тесты легочной функции пациента несколько ненормальны, она не
больны туберкулезом из-за нормальной рентгенограммы грудной клетки. Nocardia видов могут вызывать пневмонию. Однако наиболее распространенным легочным синдромом Nocardia является узловой и имеет тенденцию возникать у пациентов с дефектами клеточно-опосредованного поражения.
иммунитет.Заражение видов Rhodococcus — редкая причина пневмонии у пациентов со сниженным клеточным иммунитетом.
и не вызывает бронхита. Хотя возможно загрязнение образца мокроты,
Клиническая картина вполне соответствует пневмониту гиперчувствительности к МАК.

Ключевые моменты

• Mycobacterium avium комплексный гиперчувствительный пневмонит, связанный с использованием гидромассажных ванн.
• Комплекс Mycobacterium avium присутствует в системе водоснабжения в большинстве районов США.

Вернуться к следующему делу

Дело 8

Правильный ответ: C. Гипонатриемия.

Гипонатриемия — частая и опасная причина делирия у госпитализированных пациентов.
У недоедающих пожилых пациентов особенно высок риск развития этого состояния.
всегда следует проверять, если они могут быть подвержены гипонатриемии и проявлять
изменения их психического статуса.

Менингит может сопровождать пневмонию; однако, поскольку этот пациент ответил на
лечение и у него нет лихорадки в течение 2 дней, менингит маловероятен
в этот поздний срок. Кроме того, у него нет показаний медицинского осмотра, показывающих
менингита. Синдром алкогольной абстиненции всегда следует учитывать при делирии.
развивается без внятного объяснения у госпитализированного пациента.Незначительные симптомы отмены
судороги обычно возникают в течение 6–36 часов после воздержания, тогда как белая горячка
— событие, которое происходит поздно, от 48 до 96 часов после прекращения употребления алкоголя. Этот
симптомы пациента проявляются слишком поздно для синдрома отмены алкоголя, но
сроки совместимы с белой горячкой; Тем не менее, белая горячка обычно
сопровождаются тахикардией, возбуждением, дрожью и легкой лихорадкой, которые особенно
отсутствует у этого пациента.

Когда гипоксемия приводит к делирию, пациент часто скорее возбужден, чем сонлив.
Кроме того, для пациента было бы необычно иметь нормальные показатели жизнедеятельности с новыми
обострение гипоксемии. Антибиотикотерапия редко вызывает лекарственный делирий.

Ключевой момент

• Истощающие пожилые пациенты подвергаются особенно высокому риску гипонатриемии, a
  частая и опасная причина делирия.

Информация, включенная в настоящий документ, ни в коем случае не должна использоваться вместо клинических
суждение и не представляет официальную позицию ACP. Щелкните здесь, чтобы получить дополнительную информацию о MKSAP.

Пневмония (основная) — WikEM

Эта страница предназначена для взрослых пациентов.Для пациентов детского возраста см .: пневмония (педиатры) .

Фон

• Определение: инфекция паренхимы легких
• Эмпирически классифицировано на основе местоположения / факторов риска

Госпитальная пневмония (HAP)

• HCAP больше не фигурирует в рекомендациях ISDA / Американского торакального общества ^[1]
• ISDA рекомендует только эмпирически покрывать MRSA или pseudomonas у взрослых с ВП, если факторы риска для любого патогена подтверждены на местном уровне, а затем продолжать эмпирический охват при получении данных о культуре для обоснования расширенного охвата
• Общепринятые факторы риска устойчивых патогенов (например,грамм. MRSA, pseudomonas) исторически включают:
  • Госпитализирован на 2 или более дней в течение последних 90 дней
  • Дом престарелых / резиденты длительного ухода
  • Получение домашних антибиотиков
  • Диализ
  • Получение помощи при хронических ранах
  • Получение химиотерапии
  • С ослабленным иммунитетом

Факторы риска Pseudomonas

• Алкоголизм
• Иммуносупрессия (включая стероиды)
• Структурная болезнь легких
• Недоедание
• Недавние антибиотики
• Недавнее пребывание в больнице

Причины пневмонии

Бактерии

Вирусный

• Обычный
• более редкий
• Вызывает другие болезни, но иногда вызывает пневмонию

Грибковые

Паразитические

Распространенные патогены по факторам риска

Клинические особенности

Дифференциальная диагностика

Острая одышка

Экстренная

• Легочный
• Сердечный
• Другое, связанное с нормальным / ↑ респираторным усилием
• Другое, связанное с ↓ дыхательным усилием

За пределами срочной службы

Оценка

Рентгенограмма показывает видную клиновидную область уплотнения воздушного пространства в правом легком, характерную для бактериальной пневмонии.КТ грудной клетки показывает правостороннюю пневмонию
Гепатизация легких и динамические воздушные бронхограммы у пациента с пневмонией LLL. Источник: POCUS Atlas

• CXR
  • Может иметь отрицательный рентгеновский снимок на ранних стадиях заболевания или в случае обезвоживания; инфильтрат может «расцвести» после проведения регидратации и повторной визуализации ^[2]
  • Отсутствие результатов рентгенографии не препятствует постановке диагноза; высокая клиническая подозрительность с сопутствующими звуками дыхания может соответствовать пневмонии, несмотря на отрицательную визуализацию
  • Пациенты с ослабленным иммунитетом могут не демонстрировать рентгенологические признаки пневмонии, несмотря на предполагаемые клинические данные
  • Клинические и рентгенологические данные не обязательно совпадают: состояние пациента может клинически улучшаться, несмотря на ухудшение внешнего вида на рентгеновском снимке
• УЗИ
  • Можно рассматривать как альтернативу CXR
  • Чувствительность 82% и специфичность 94% ^[3]
• CBC
• Химия
• IDSA не поддерживает использование начальных уровней прокальцитонина в сыворотке для определения необходимости назначения эмпирических антибиотиков.** Клиническая оценка плюс только радиографические данные должны определять терапию (сильная рекомендация, среднее качество доказательств)

Если пациент будет госпитализирован:

• Кровяные культуры ТОЛЬКО показаны для пациентов с ВП с:
  • ОИТ (обязательно)
  • Многодолевой
  • Плевральный выпот
  • Поражения полости
  • Лейкопения
  • Клапаны протезные
  • Потребители наркотиков внутривенно
  • Парентеральные антибиотики за последние 90 дней
  • Рассмотрение для пациентов из группы высокого риска, госпитализированных с ВП
    • Болезнь печени
    • С ослабленным иммунитетом
    • Значительные сопутствующие заболевания
    • Прочие факторы риска
• Окрашивание мокроты
  • В случае беспокойства о конкретном организме

Рентгенограмма грудной клетки

• Анализ мочи на антиген Legionella
  • Пациенты ОИТ
  • Алкоголики
  • Вспышки
  • История последних (в течение 2 недель) поездок

Менеджмент

Амбулаторно

Покрытие нацелено на S.pneumoniae, H. influenzae. M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella

Здоровый

^[4]

Отсутствие сопутствующих заболеваний (хроническое заболевание сердца, легких, печени или почек; сахарный диабет; алкоголизм; злокачественные новообразования; аспления) и отсутствие факторов риска MRSA или Pseudomonas aeruginosa или факторов риска для них (включая предшествующую респираторную изоляцию MRSA или P. aeruginosa или недавнюю госпитализацию И получение парентеральных антибиотиков (за последние 90 дней))

• Амоксициллин 1 г три раза в день (сильная рекомендация, среднее качество доказательств), OR
• Доксициклин 100 мг два раза в сутки (условная рекомендация, низкое качество доказательств), OR
• Макролиды в регионах с устойчивостью пневмококков к макролидам <25% (условная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Продолжительность терапии минимум 5 дней

Нездоровое

^[5]

Если у пациента есть сопутствующие заболевания или факторы риска MRSA или Pseudomonas aeruginosa

• Комбинированная терапия:
  • Амоксициллин / Клавуланат
    • 500 мг / 125 мг 3 раза в сутки ИЛИ амокс / клав 875 мг / 125 мг 2 раза в сутки ИЛИ 2000 мг / 125 мг 2 раза в сутки. Продолжительность составляет минимум 5 дней и зависит от тяжести заболевания и реакции на терапию; пациенты должны быть афебрильными в течение ≥48 часов и клинически стабильными до прекращения терапии ^[6]
  • ИЛИ цефалоспорин
  • И макролид
    • Азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день
    • ИЛИ кларитромицин 500 мг два раза в день ИЛИ кларитромицин ER 1000 мг ежедневно]) (сильная рекомендация, среднее качество доказательств для комбинированной терапии)
  • ИЛИ доксициклин 100 мг два раза в сутки (условная рекомендация, низкое качество доказательств для комбинированной терапии)
• Монотерапия: респираторный фторхинолон (сильная рекомендация, среднее качество доказательств):

Стационар

• Допускается монотерапия или комбинированная терапия
• Комбинированная терапия включает цефалоспорин и макролиды, нацеленные на атипичные препараты и стрептококковую пневмонию ^[7]
• Использование дополнительных кортикостероидов (метилпреднизолон 0.5 мг / кг в / в два раза в день x 5 дней) при ВП средней и высокой степени тяжести (оценка IV или V по PSI; CURB-65 ≥ 2) ассоциируется с: ^[8]
  • ↓ смертностью (3%)
  • ↓ потребность в ИВЛ (5%)
  • ↓ продолжительность пребывания в больнице (1д)

Охват от внебольничных организмов плюс M. catarrhalis, Klebsiella, S. aureus

Пневмония, приобретенная в больнице или связанная с искусственной вентиляцией легких

Вентилятор Associated Pneumnoia

• Высокий риск MRSA: используйте схему из трех препаратов.Доступно несколько вариантов, но рекомендуется включать антибиотики из каждой из этих категорий: ^[10]

ОИТ, низкий риск псевдомонад

ОИТ, риск псевдомонад

Распоряжение

Рекомендации IDSA 2019 рекомендуют клиническую оценку плюс PSI по сравнению с CURB-65. ^[11]

Индекс тяжести пневмонии (Port Score)

Классификация

Путь ликвидации

• Классы I и II: учитывать выписку
• Класс III: выписка из госпиталя на основании клинического заключения
• Классы IV и V: рассмотреть допуск

CURB-65

1. C onfusion
2. b U n> 19 мг / дл
3. R R> 30
4. B P <90 SBP или <60 DBP
5. Возраст> 65

• Приблизительная 30-дневная смертность и соображения по поводу Tx
  • +1 -> 3%, выход
  • +2 -> 7%, вход, возможный выход
  • +3 -> 14% inpt, возможно ICU
  • + 4-5 -> 30% ОИТ

Прогноз

• У половины пациентов симптомы все еще проявляются через 30 дней, при этом значительная часть пациентов испытывает боль в груди, недомогание или легкую одышку даже через 2–3 месяца после лечения
• У взрослых с ВП, симптомы которых исчезли в течение 5-7 дней, не рекомендуется регулярно получать последующее визуализацию грудной клетки.

См. Также

Внешние ссылки

Список литературы

1. ↑ Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией.Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67
2. ↑ Фельдман С. Пневмония у пожилых людей. Clin Chest Med. 1999; 20 (3): 563-573. DOI: 10.1016 / s0272-5231 (05) 70236-7
3. ↑ Staub LJ, Mazzali Biscaro RR, Kaszubowski E, Maurici R. Ультразвук легких для неотложной диагностики пневмонии, острой сердечной недостаточности и обострений хронической обструктивной болезни легких / астмы у взрослых: систематический обзор и метаанализ.J Emerg Med. 2019; 56 (1): 53-69. DOI: 10.1016 / j.jemermed.2018.09.009
4. ↑ Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67
5. ↑ Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний Am J Respir Crit Care Med.1 октября 2019; 200 (7): e45-e67
6. ↑ IDSA. Манделл 2007
7. ↑ Чокши Р., Рестрепо М.И., Виратунге Н., Фрей С.Р., Анзуэто А., Мортенсен Э.М. Монотерапия в сравнении с комбинированной антибактериальной терапией у пациентов с внебольничной пневмонией, вызванной бактерией Streptococcus pneumoniae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Июль 2007 г .; 26 (7): 447-51
8. ↑ Семенюк Р.А., Мид М.О., Алонсо-Коэльо П., Бриэль М., Эванев Н., Прасад М., Александр П.Е., Фей Й., Вандвик П.О., Леб М., Гайатт Г.Х. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ.Ann Intern Med. 11 августа 2015 г.
9. ↑ Лютер М.К., Тимбрук Т.Т., Кэффри А.Р., Доса Д., Лодиз Т.П., ЛаПланте КЛ. Ванкомицин плюс пиперациллин-тазобактам и острая травма почек у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med. 2018; 46 (1): 12-20.
10. ↑ Калил А.С., Метерский М.Л., Кломпас М. и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество.Clin Infect Dis. 1 сентября 2016 г .; 63 (5): e61-e111.
11. ↑ Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Общества инфекционных заболеваний Америки AJRCCM Vol. 200, No. 7, 01 октября 2019 г.

.