Антибиотики капли для носа: Капли в нос для детей: мифы и реальность

Большая часть инфекций носовых пазух являются вирусными и не подлежат лечению антибиотиками

Львиная доля инфекций носовых пазух — ринитов и синуситов, выражающихся в обычном насморке, — не требует лечения антибиотиками, так как имеет вирусную природу. Таковы новые правила, выпущенные Ассоциацией специалистов по инфекционным болезням США. В России также распространено необоснованное применение пациентами и врачами антибиотиков при вирусных заболеваниях, признают эксперты.

Респираторные заболевания, то есть заболевания дыхательных путей, — одни из самых распространенных заболеваний. По статистике, в США каждый седьмой пациент хотя бы раз в год страдал инфекциями носовых пазух. «Самые распространенные заболевания на Земле – респираторные инфекции, и практически всегда они сопровождаются насморком и затруднением носового дыхания», — соглашается к. м. н., врач-оториноларинголог НМХЦ им. Пирогова Олег Савчук.

И в России, и в США, как выяснилось, насморк любят лечить антибиотиками, хотя обоснованность такого подхода всегда подвергалась большим сомнениям. Сомнения эти полностью подтверждается, явствует из доклада, опубликованного в среду экспертами из американской Ассоциации специалистов по инфекционным болезням (IDSA).

«Хотя инфекции носовых пазух являются пятой по частоте причиной назначения антибиотиков докторами,

90–98% из них имеют вирусную природу, то есть не лечатся антибиотиками. Ошибочное назначение антибактериальных препаратов ведет к развитию лекарственной устойчивости у бактерий»,

— говорится в сообщении.

«Сегодня не существует простого теста, который мог бы быстро показать, является ли инфекция вирусной или бактериальной, поэтому многие терапевты прописывают антибиотики «на всякий случай». Однако, если инфекция оказывается вирусной (а это происходит в подавляющем большинстве случаев), антибиотики от нее не помогут, а только нанесут вред: микробы получат шанс выработать к ним устойчивость, у пациента могут возникнуть побочные эффекты, да и стоимость лечения возрастет», — объяснил доктор Энтони Чоу, председатель экспертной комиссии и почетный профессор Университета Британской Колумбии (Ванкувер).

Казалось бы, врачи повторяют хорошо известную истину: бактерии и вирусы имеют совершенно разную природу. Бактерия — это микроскопический одноклеточный организм, а вирус — субклеточное образование, состоящее только из ДНК (или РНК) в белковой оболочке и способное существовать только внутри другой клетки. Поэтому естественно, что антибиотики — антибактериальные препараты — бессильны против вирусов. Однако тенденция к самолечению антибиотиками, а также их необоснованное назначение врачами для борьбы с вирусными инфекциями характерны не только для американской, но и для российской публики. «Обращение к врачу во время эпидемии гриппа ведет к массовому и необоснованному назначению антибиотиков, к радости фармацевтов и шарлатанов от медицины», — признает детский врач, к. м. н. Евгений Комаровский.

Свод правил — первые указания на эту тему, сформулированные IDSA, — приводит точные характеристики болезни, которые должны помочь докторам различить вирусные и бактериальные инфекции.

Острый риносинусит — общее название «насморков» — сочетает воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух,

вызывает неприятное давление внутри носа и может длиться неделями. Большая часть синуситов развивается на фоне «простуды» или других инфекций верхних дыхательных путей, однако существует и фактор аллергии, а также других форм раздражающего воздействия окружающей среды.

23 сентября 16:19

IDSA считает, что риносинусит можно идентифицировать как бактериальный (и, соответственно, назначить для его лечения антибиотик), только если:

— симптомы не исчезают в течение 10 дней или более;
— болезнь протекает тяжело: температура 39 градусов и выше, обильные выделения из носа и боли наблюдаются 3–4 дня подряд
— наступает ухудшение состояния после его частичного улучшения (обычно после ОРВИ в течение 5–6 дней, которая вроде бы начала отступать).

Если инфекция все-таки была идентифицирована как бактериальная, то не стоит злоупотреблять антибиотиками и при ее лечении — достаточно приема в течение 5–7 дней.

Традиционные рекомендации принимать лекарства 10–14 дней опять же повышают риск выработки устойчивости к ним, считают эксперты. Впрочем, для детей сохранены прежние рекомендации — прием до двух недель.

Кроме того, врачам рекомендуют избегать применения противоотечных и антигистаминных препаратов. К первым относится, например, широко используемый галазолин и другие сосудосуживающие капли, а ко вторым — противоаллергические препараты. Какую бы природу ни имел риносинусит, бактериальную или вирусную, эти виды лекарств не излечивают и могут лишь ухудшить симптомы. Исключение делается для людей с историей аллергии.

Предписываемое лечение вирусных инфекций, как всегда, самое простое — орошение носа дезинфицированным соляным раствором и обильное питье.

Для орошения носа могут использоваться и спреи, и капли, и жидкость. Это облегчит самые неприятные симптомы. Ну а для облегчения боли в носу рекомендуется вечный парацетамол.

«Это первые подробно разработанные инструкции для лечения риносинуситов. Работники системы здравоохранения сталкиваются с рядом сложностей при их лечении, и данные правила суммируют современные знания, давая самые точные рекомендации. Они прозрачны и опираются на факты. Правда, ряд пунктов говорит о том, что эта проблема нуждается в дальнейших исследованиях», — заключил доктор Томас Файл, один из соавторов правил и руководитель отдела инфекционных заболеваний в Северо-Восточном медицинском университете Огайо.

Капли с антибиотиком в нос

Недавно в мой блог пришел вопрос  от Константина. Вопрос заключается в обоснованности назначения и применения таких препаратов, как изофра, полидекса, да и в принципе капли с антибиотиком в нос. Вопрос на самом деле животрепещущий. Поскольку очень многие врачи назначают эти препараты совершенно необоснованно.

Основой капель Изофра и Полидекса является антибиотик группы аминогликозидов. Аминогликозиды – антибиотики, которые применяются в основном в хирургии (и других специальностях, если дело касается гнойных воспалений).

Поэтому есть одно единственное показание для применения любых капель в нос с антибиотиком – это гнойный ринит. Гнойный ринит может быть осложнением длительно текущего острого ринита, а так же может возникать у детей после назо-трахеальной интубации. На вирус антибиотики не действуют, поэтому никогда не применяйте эти препараты во время вирусного насморка.

У детей гнойный ринит – большая редкость. Да и вообще возникает два больших вопроса. Первый: А действительно ли у ребенка есть гнойный ринит? И втророй: почему у ребенка вдруг возник гнойный насморк?

Если с первым вопросом вам поможет разобраться хороший ЛОР. То решение второго вопроса – полностью ваша компетенция. Сейчас вы уже ничего не сделаете, но на будущее запомните, что лечить насморк у ребенка нужно сразу и адекватно.

Итак, возвращаясь к нашим каплям с антибиотиком. Не нужно их применять, как только начались сопли у ребенка, чтоб побыстрее вылечить. Не нужно их применять потому что вы все перепробовали, а нос так и не дышит. Не нужно их применять только потому, что вам не хочется заморачиваться на счет орошения носа ребенка морской водой.

Изофра и Полидекса, и другие капли с антибиотиком – это крайний вариант, когда насморк действительно гнойный, когда есть угроза жизни ребенка.

И не дай Бог в Вашу голову придет мысли растворить какой-нибудь антибиотик и капать его в нос. Лечите насморк сразу и хорошо, либо обратитесь к хорошему ЛОРу.

Здоровья Вам и Вашим детям. А Константину большое спасибо за вопрос.

Если вам понравилась статья, внизу есть кнопка «Мне нравится» нажмите ее и поделитесь с другими полезной информацией. Либо в других социальных сетях, кнопки которых так же есть под статьей. Буду рада вашим комментариям и вопросам.

Капли в нос с антибиотиком: список с названиями pulmono.ru

Капли в нос с антибиотиком применяются в случае развития бактериальной инфекции в лор-органах. Подобные препараты относятся к сильнодействующим, поэтому использовать их необходимо только после назначения врача.

В каких случаях применяют капли с антибиотиком

Назальные капли для носа с антибиотиком назначают в случае развития следующих заболеваний:

1. Острых и хронических ринитов, протекающих со средней и тяжёлой степенью тяжести.
2. Синуситов, гайморитов, вызывающих воспалительные процессы в гайморовых пазухах носа.
3. Фарингита, ларингита, трахеита, отита, развивающихся в качестве осложнений затяжного насморка.

Антибиотики в каплях часто содержатся в минимальных дозах. Благодаря этой особенности они обеспечивают преимущественно местное действие и уничтожают микробы, не попадая в кровь.

Применение лекарственных препаратов в форме капель имеет ряд несомненных преимуществ перед назначением таблеток, капсул или инъекций. Основными среди них являются:

• проникновение действующего вещества непосредственно в очаг развития патологического процесса;
• быстрое терапевтическое действие;
• отсутствие негативного влияния на внутренние органы, в первую очередь на желудок, печень и кишечник;
• низкий риск развития дисбактериоза, связанного с длительным лечением другими формами антибиотиков.

Несмотря на высокую эффективность, антибактериальные капли в нос не применяются при развитии насморка, вызванного ОРВИ или проникновением в организм вирусов гриппа. Также данная разновидность лекарственных средств не принесёт нужных результатов при насморке лёгкой формы, протекающем без отёчности, отделения гноя, повышения температуры тела до 38 и более градусов.

Действие препаратов в виде капель

Большая часть препаратов в виде капель, содержащих в составе антибиотик, оказывают действие мгновенно. После введения лекарственного вещества в полость носа происходят следующие процессы:

• предотвращение размножения болезнетворных микробов;
• сужение кровеносных сосудов;
• устранение отёков слизистой носоглотки;
• восстановление полноценного носового дыхания.

Перед каждой процедурой необходимо проводить промывания носовой полости. С этой целью используют аптечные или домашние солевые растворы. Также перед введением антибиотика следует закапывать в нос сосудосуживающие средства (ИРС-19, Виброцил, Ринофлуимуцил). Все действия, проводимые для лечения детей, должны осуществляться только в присутствии взрослых.

Закапывания необходимо осуществлять в строгом соответствии с предписаниями лечащего врача и учётом рекомендаций инструкции, прилагаемой к медикаменту. При необходимости применения других лекарств важно учитывать совместимость с ними антибиотика, входящего в состав капель.

Капли, назначаемые при насморке и синусите

Для лечения насморка и синусита используют препараты со следующими названиями:

1. Изофра.
2. Полидекса.
3. Софрадекс.
4. Гелевые капли Маркова.

Изофра – антибактериальные капли в нос французского производства. Средство содержит в своём составе антибиотик фрамицетин, губительно воздействующий на большинство болезнетворных бактерий. К препарату чувствительны различные представители патогенной микрофлоры, среди которых листерии, стафилококк, морганелла, гемофильная палочка и другие.

Официальная инструкция рекомендует применять Изофру для лечения детей не младше 1 года, однако в некоторых случаях использование лекарства становится целесообразным у новорождённых.

Препарат впрыскивают в каждый носовой ход со следующей частотой:

• взрослые – 4–6 раз в течение дня;
• дети – трижды в сутки.

Лекарство применяют не менее 7 дней. Противопоказаниями к лечению данным препаратом выступают непереносимость антибиотиков из группы аминогликозидов (Гентамицин, Неомицин, Амикацин, Стрептомицин), возраст пациента менее 12 месяцев, почечная недостаточность. Лекарство не должно использоваться для промывания носовой полости. При отсутствии положительной динамики в течение недели потребуется пересмотреть схему лечения или сменить препарат.

Полидекса – комбинированный продукт в каплях, обладающий антибактериальными, противовоспалительными и сосудосуживающими свойствами. Может применяться после достижения пациентом возраста 2,5 лет.

Данное средство назначается с целью терапии синуситов, фронтитов, этмоидитов, гайморитов, острой и хронической формы гнойного ринита, ринофарингита. Закапывания у взрослых проводятся от 3 до 5 раз в сутки, у детей – дважды-трижды на протяжении 24 часов. Количество капель определяет лечащий врач, исходя из степени тяжести и разновидности заболевания.

От применения Полидексы следует отказаться в случае наличия у пациента закрытоугольной формы глаукомы или почечной недостаточности. Также данное средство не применяют у беременных и лактирующих женщин.

Софрадекс в капельной форме чаще используют для лечения заболеваний глаз и ушей. Однако многие отоларингологи назначают его для борьбы с длительно протекающим насморком или гайморитом.

В основу препарата вошли активные компоненты – грамицидин, фрамицетина сульфат, дексаметазон. Согласно общепринятой схеме лечения, взрослым назначают в каждую ноздрю по 3 капли троекратно в сутки. Дозировку для детей обычно сокращают вдвое. Лекарство применяется 7-дневным курсом. Перед использованием препарата у младших пациентов его разводят с физраствором.

Капать Софрадекс не рекомендуется пациентам с выявленным туберкулёзом, трахомой, при грибковых инфекциях, в период вынашивания малыша и его прикладывания груди, а также в младенческом возрасте.

Гелевые капли Маркова от насморка – разработка отечественного доктора-отоларинголога, продающиеся в аптеках по рецепту. Существует около 10 видов таких препаратов, большинство из которых могут безопасно применяться для закапывания носиков у детей младшей возрастной категории. Помимо антибиотиков, в них часто входят растительные компоненты (сок чеснока).

Гелеобразная структура позволяет лекарству хорошо обволакивать стенки носовой полости и непосредственно устранять причину возникновения патологии. Капли часто применяют, когда насморк не слишком сильный, однако длится достаточно долго. Также их назначают при хронической заложенности носа. Если ринит сопровождается сильным воспалением, пациенту назначают более сильнодействующие медикаменты.

Средства в каплях от гайморита

В список эффективных средств, предназначенных для закапываний при гайморите, входят:

1. Синуфорте.
2. Ципрофлоксацин.
3. Флуимуцил.
4. Сложные капли, выполненные по рецепту врача.

Синуфорте применяют для лечения различных форм гайморита (гнойного, катарального), фронтита, комбинированных синуситов. Препарат также назначают пациентам, перенёсшим хирургические вмешательства в области околоносовых пазух. Назальные капли с антибиотиком разрешены к использованию у больных от 12 лет.

Проникая в полость носа, Синуфорте повышает выработку секрета в носовых пазухах, ускоряет его выведение, снимает отёчность, улучшает микроциркуляцию в области развития патологического процесса.

Лекарство является сильнодействующим, благодаря чему достаточно одного использования в 24 часа. Препарат вводят в носовую полость ежедневно на протяжении 6–8 суток. Синуфорте также можно использовать через день. В этом случае курс терапии занимает до двух недель.

Лекарство не применяют у пациентов со 2-й или 3-й степенью артериальной гипертензии, при наличии кистозно-полипозных риносинуситов, аллергических риносинусопатий, в случае индивидуальной непереносимости состава медикаментозного средства.

Ципрофлоксацин – недорогой отечественный препарат, выпускаемый в виде капель (мази, таблеток), проникающий в структуру бактерий и препятствующий их дальнейшему размножению. Главным действующим веществом данного средства является ципрофлоксацина гидрохлорид, относящийся к фторхинолонам.

Местный антибиотик широко применяется при лечении инфекционного поражения органов зрения и слуха. Многие отоларингологи считают его использование не менее целесообразным при различных формах гайморита.

Применение Ципрофлоксацина в каплях для детей становится допустимым с 1 года жизни. При развитии инфекционного процесса лёгкой и средней степени тяжести данный препарат закапывают в полость носа до 6 раз в сутки (по 1–2 капли в каждый носовой проход). Средняя продолжительность терапии – 10 суток, после чего врач принимает решение о прекращении лечения или о его продолжении.

Ципрофлоксацин не имеет большого количества противопоказаний. Препарат не применяют в период новорождённости, для лечения лиц, имеющих повышенную чувствительность к его компонентам, а также при заболевании вирусным кератитом. Лекарство ограниченно используют во время беременности и прикладывания к груди.

Флуимуцил, предназначенный для закапываний, выпускают в виде раствора в ампулах. Основным действующим веществом препарата является ацетилцистеин, способствующий устранению болезнетворных бактерий, разжижению и выведению жидкости из носовой полости. Также капли обладают антиоксидантным действием, способностью блокировать токсины и свободные радикалы.

Данное противомикробное средство применяется для лечения острого и хронического ринита, синусита, гайморитов. Препарат можно использовать даже в грудном возрасте.

Согласно указаниям инструкции, пациентам младше 12 лет закапывают по 1 капле лекарства в каждый носовой ход. Лицам старше 12 лет показана дозировка 3 капли. В зависимости от показаний врача Флуимуцил применяют трижды–четырежды в течение дня.

Сложные капли при гайморите содержат не менее двух составляющих и готовятся в аптеке по рецепту врача. В их составе чаще всего присутствуют:

• антисептики и антибиотики, выступающие основным орудием в борьбе с инфекцией и подбирающиеся в зависимости от вида возбудителя болезни;
• сосудосуживающие вещества, способствующие снятию отёчности в носоглотке;
• глюкокортикостероиды, устраняющие воспалительный процесс;
• антигистаминные компоненты, позволяющие избежать развития аллергии.

В сложных каплях, применяющихся для лечения гайморита, все компоненты усиливают действие друг друга, оказывая лечебное воздействие на слизистую оболочку носа. Большинство таких препаратов позволяет быстро достигать необходимого терапевтического эффекта.

К недостаткам сложных капель относят значительный риск развития побочных эффектов, связанный с отсутствием клинических испытаний. Именно поэтому многие специалисты рекомендуют избегать применения подобных лекарственных средств, отдавая предпочтение готовым аптечным препаратам.

Возможные побочные эффекты

В качестве побочных эффектов после применения назальных капель с антибиотиками могут развиваться:

1. Ощущение жжения различной степени интенсивности в носовых ходах.
2. Слезотечение, возникающее в ответ на раздражение тройничного нерва.
3. Покраснение лица, учащённое сердцебиение.
4. Боль в лобной части головы.
5. Дискомфортные ощущения в желудке, нарушения мочеиспускания.
6. Изменение цвета слизи, отделяемой из носа (по причине нарушения проницаемости капилляров она может становиться бледно-розовой).
7. Повышенная нервная возбудимость.
8. Тошнота, изжога, рвота.
9. Шум в ушах, кашель.
10. Сухость слизистой носовой полости.

В некоторых случаях наблюдаются аллергические реакции, принимающие форму одышки, кожного зуда, существенного понижения артериального давления, обморочных состояний.

В случае возникновения каких-либо негативных реакций необходимо поставить в известность лечащего врача. Специалист примет решение об отмене лекарственного препарата или внесёт необходимые коррективы в предложенную ранее схему лечения.

Ринит — (клиники Di Центр)

Хронический ринит: причины, формы и симптомы

Хронический ринит — хронический воспалительный процесс слизистой оболочки полости носа.

Причины хронического ринита

• 
  Часто повторяющийся острый ринит (в том числе инфекционный).

• 
  Нарушения анатомических пропорций в полости носа, например, искривление перегородки носа, которое может привести к односторонней гипертрофии носовой раковины, а также врожденные пороки или приобретенные дефекты.

• 
  Длительное воздействие на слизистую носа раздражающих факторов (пыль, вредные пары и запахи).

В частности минеральная и металлическая пыль могут травмировать слизистую оболочку носа, а мучная, меловая и другие виды пыли приводят к гибели ресничек мерцательного эпителия и нарушению оттока секрета из слизистых желез и бокаловидных клеток. Кроме того, скопления пыли в носовых ходах могут цементироваться и образовывать носовые камни (ринолиты). Пары и газы могут раздражать слизистую оболочку носа и вызывать ее острое, а затем и хроническое воспаление.

• 
  Физические факторы окружающей среды: сухой, горячий воздух высушивает слизистую оболочку полости носа и угнетает функцию мерцательного эпителия, переохлаждение приводит к рефлекторному изменению сосудистого тонуса.

• 
  Местные патологические процессы в околоносовых пазухах и глотке. Например, раздражение слизистой оболочки носа гнойными выделениями при заболеваниях околоносовых пазух синусите, гайморите), сужение просвета задних носовых ходов аденоидами, вялотекущий инфекционный процесс при хроническом тонзиллите.

• 
  Аллергия.

• 
  Нарушение кровообращения в слизистой оболочке носа при системных заболеваниях, например, гипертонической болезни, заболеваниях почек, дисменорее, упорных запорах, алкоголизме, эндокринных и нервных заболеваниях. Травмы носа. травмы, как бытовые, так и операционные (чрезмерно радикальное или многократное хирургическое вмешательство в полости носа). Способствует развитию хронического воспаления полости носа инородное тело полости носа

• 
  Прием некоторых лекарств (сосудорасширяющие средства, используемые для лечения гипертонической болезни и капли в нос с сосудосуживающим эффектом). В частности, длительное закапывание в нос капель с сосудосуживающим действием приводит к раздражению слизистой оболочки носа и может стать причиной развития вазомоторного ринита. Поэтому не рекомендуется использовать капли дольше 5−7 дней.

Симптомы хронического ринита

Хронический катаральный ринит

Основным симптомом хронического катарального ринита является затруднение носового дыхания, оно, как правило, не постоянное, может почти полностью проходить, а затем усиливаться, например, зимой на улице при вдыхании холодного воздуха. Заложенность носа обычно более выражена в одной половине носа. Например, если человек лежит на боку, то носовое дыхание в большей степени затруднено на той стороне, на которой человек лежит. Выделения из носа обычно умеренные, слизистые, но могут становиться обильными и гнойными при обострении заболевания. Иногда отмечается нарушение обоняния, что связано с увеличением количества продуцируемой железами носа слизи.

Хронический гипертрофический ринит

О хроническом гипертрофическом рините говорят, если на фоне хронического воспаления происходит разрастание и утолщение слизистой оболочки носа — гиперплазия. Разросшаяся слизистая оболочка очень сильно затрудняет носовое дыхание и может даже сделать его невозможным из-за перекрытия носовых ходов. Человек при этом вынужден постоянно дышать ртом. Также возможно сдавливание отверстий слезно-носовых каналов, по которым происходит отток слезной жидкости. В таком случае возникает постоянное, никак не связанное с эмоциональными переживаниями слезотечение, развивается воспаление слезного мешка и конъюнктивит. При гипертрофии слизистой задних сводов носовых раковин (чаще всего при полиповидной форме гипертрофии) может происходить сдавливание устьев евстахиевых (слуховых) труб, что сопровождается высоким риском евстахиита (отосальпингита). Выделения из носа обычно бывают обильными слизисто-гнойными. Нарушается обоняние и вкус, голос становится гнусавым. Нередко больных гипертрофическим хроническим ринитом мучают головные боли.

Хронический атрофический ринит

Атрофия — это истончение слизистой оболочки носа, которая сопровождается расширением носовых ходов. Часто слизистая истончается только в дыхательной части полости носа. При атрофическом рините из носа выделяется вязкая слизь, при высыхании она образует корочки, если их много — затрудняется носовое дыхание, может нарушаться обоняние. Часто атрофический ринит сопровождается чувством сухости в носу и горле, зудом. При попытке удалить корки можно повредить слизистую. Если повреждение сильное, то образуются язвочки, небольшие кровотечения. Нарушение целостности слизистой нередко приводит к инфицированию. Одной из самых неприятных форм атрофического хронического ринита является озена, или зловонный насморк. Основная причина его возникновения — инфицирование ранок слизистой микроорганизмом Klebsiella pneumoniae ozaenae. Озена сопровождается образованием в полости носагрязно-серых корок и резким неприятным (сладковатым, тошнотворным) запахом, а также значительным нарушением обоняния. В носовой полости нарушается баланс микроорганизмов, усугубляются дистрофические процессы, усиливается сухость и, несмотря на расширение полости носа, носовое дыхание затрудняется.

Хронический аллергический ринит

При аллергическом рините выделения из носа водянистые, в носу возникает чувство жжения, зуд, которые сопровождаются приступами неудержимого чихания. Аллергический ринит может быть круглогодичным (реакция на домашнюю пыль и обитающих в ней клещей, табачный дым, частички кожи или шерсти домашних животных, споры грибов и т. д.) или сезонным (аллергическая реакция на пыльцу цветущих растений), в таком случае его называют поллинозом.

Хронический вазомоторный ринит

Для этого вида заболевания свойственна триада симптомов: приступообразное чихание, обильные водянистые и слизистые выделения из носа и затруднение носового дыхания. Эти проявления являются непостоянными, часто возникают после пробуждения или при резком изменении температуры окружающего воздуха, на фоне переутомления или стресса, при повышении артериального давления. Они не связаны с воспалением слизистой оболочки или аллергической реакцией, а являются следствием нарушения функционирования вегетативной нервной системы. Нередко вазомоторный ринит приводит к ухудшению общего состояния, нарушениям сна.

Диагностика хронического ринита

Для диагностики хронического ринита и определения причины его возникновения выполняют эндоскопическое обследование — риноскопию, если есть гнойные выделения — рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух. Также проводят лабораторную диагностику: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, при подозрении на аллергическую природу заболевания — определение иммуноглобулинов в крои и внутрикожные аллергические тесты. Если предполагается инфекция, выполняется бактериологический анализ (посев) отделяемого из носа, чтобы выявит возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам. Может понадобиться гистологическое исследование слизистой носа.

Лечение хронического катарального ринита

Для лечения хронического катарального ринита местно применяют как капли в нос колларгол и протаргол, которые обладают вяжущим (уменьшают продукцию слизи) и антибактриальным действием. Для лечения обострения катарального хронического ринита, вызванного инфекцией, применяют местно антибактериальные препараты. Это могут быть мази: например, 2% сульфаниламидная и 2% салициловая мазь, Бактробан (действующее вещество мупироцин). А также спреи для носа, содержащие антибиотики, например, Изофра и Полидекса (кроме антибиотиков в его состав входят глюкокортикоид с противовспалительным действием и альфа-адреномиметик с сосудосуживающим действием). Назначает конкретный препарат ЛОР-врач с учетом чувствительности патогенных микроорганизмов, которая определяется при выполнении бактериологического анализа (посев отделяемого из носа).

Лечение хронического атрофического ринита

Лечение хронического атрофического ринита — в основном симптоматическое. Большое значение имеет постоянное увлажнение слизистой полости носа солевыми растворами, например, растворами морской соли. Увлажнение слизистой можно осуществлять как закапыванием капель, орошением спреями, так и с помощью специальных ирригаторов. Часто облегчает состояние страдающих атрофическим ринитом смазывание слизистой полости носа 5% раствором йод-глицерина и закапывание капель на масляной основе (персиковое, оливковое и др.). При наличии патогенной микрофлоры назначают антибактериальное лечение в зависимости от видов микроорганизмов, определенных при проведении бактериологического анализа.

Лечение хронического гипертрофического ринита

Хронический гипертрофический ринит на ранних стадиях иногда пытаются лечить введением в полость носа суспензии гидрокортизона. Но, как правило, хирургического лечения избежать не удается. Суть операции состоит в удалении излишне разросшейся ткани слизистой полости носа. При небольшой гипертрофии проводят наиболее щадящие операции. Это может быть прижигание (ляпис, трихлоруксусная или хромовая кислота), или деструкция излишне разросшейся слизистой методами электрокоагуляции или радиоволновой хирургии, криовоздействием, ультразвуком или лазером. В ряде случаев при незначительной гипертрофии выполняют подслизистую вазотомию, которая заключается в отслойке слизистой оболочки и разрушении сосудистых сплетений. При рубцевании после вазотомии происходит уменьшение объема носовых раковин и увеличение просвета носовых ходов. При выраженной гипертрофии выполняют частичную резекцию задних концов гипертрофированных нижних носовых раковин (щадящая конхотомия), подслизистое удаление края нижней носовой раковины (остеконхотомия) или подламывание носовой раковины у основания и отодвигание ее в сторону для расширения носовых ходов (латероконхпексия).

Лечение вазомоторного хронического ринита

Для лечения вазомоторного хронического ринита используют гормональные препараты (кортикостероиды), которые применяются в виде спреев или инъекций под слизистую оболочку носовых раковин. Они снимают отек и хроническое воспаление, но не устраняют причину заболевания. Хирургическими методами лечения вазомотрного ринита являются подслизистая вазотомия, разрушение подслизистых кровеносных сосудов электро- или радиоволновой коагуляцией, лазерным излучением или фотодеструкцией. В последнее время для этих целей стали использовать высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

Лечение аллергического ринита

Аллергический ринит — это показание для назначения системных противоаллергических средств. При не тяжелом течении, чаще у детей, также можно использовать назальные спреи, содержащие производные кромогликата натрия (например, Кромогексал или Кромоглин) или созданные на основе растительной целлюлозы, образующие защитную пленку на слизистой носа (например, Назаваль). Эти препараты можно использовать в течение нескольких месяцев и даже круглогодично, но они имеют преимущественно профилактический эффект. При тяжелом течении заболевания препаратами выбора являются интраназальные кортикостероиды. Такие препараты выпускаются в виде спреев, их лекарственная форма позволяет при правильной дозировке практически полностью избежать системного воздействия, что позволяет безопасно применять их в течение длительного времени. Капли в нос с сосудосуживающим действием не имеют сколько-нибудь выраженного положительного эффекта симптомы аллергического ринита, наоборот, их длительное применение может привести к усугублению ситуации и даже к развитию медикаментозного ринита. Если с помощью лекарств не удалось добиться успеха, целесообразно проконсультироваться с врачом-аллергологом по вопросу применения аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ). Этот вид лечения может проводить только врач-аллерголог в условиях специализированного стационара или аллергологического кабинета. Лечение состоит в введении, как правило инъекционном, постепенно возрастающих доз аллергенов. Целью его является выработка устойчивости к вызывающим реакцию аллергенам. Большое значение при лечении больных аллергическим ринитом имеет устранение провоцирующих факторов (пыль, домашние животные, продукты питания).

Памятка про синус-лифтинг

Информация для пациента при операции по увеличению объема костной ткани в боковых отделах верхней челюсти (синус-лифт)

Стоматология «Челсена-Дент» информирует вас о том, что в связи с предстоящей операцией вам необходимо:

1. Сдать анализы в соответствии со списком, назначенным врачом, и предоставить результаты в клинику минимум за 1 неделю до операции. Результаты анализов действительны в течение 30 календарных дней с момента их выполнения.
2. Перед операцией необходимо выполнить профессиональную санацию полости рта.
3. Необходимо принимать лекарственные средства до и после операции в соответствии с рекомендацией врача. Антибиотики принимать строго по указанной схеме. При приеме лекарственных средств нельзя употреблять алкогольные напитки, а также другие медицинские препараты без согласования с врачом. При появлении каких-либо нежелательных эффектов при приеме антибиотиков, пожалуйста, незамедлительно сообщите об этом лечащему врачу.
4. После операции в течение 1 — 2 суток может наблюдаться незначительная кровоточивость, при наличии выраженного кровотечения немедленно свяжитесь с лечащим врачом.
5. Отек различной степени выраженности является неизбежным следствием хирургического вмешательства, он самостоятельно проходит, начиная с 3-их суток после операции. Для уменьшения степени выраженности отека необходимо прикладывать лед к щеке в области операции в течение первых 4 — 5 часов после оперативного вмешательства, делая через каждые полчаса 15 — 20-минутные перерывы. Не проводите согревающие процедуры.

Для того чтобы минимизировать или вообще избежать осложнений после операции синус -лифтинга, надо следовать простым рекомендациям:

1. В первые дни после операции большое значение имеет свободное дыхание через нос. При возникновении заложенности носа используйте рекомендуемые капли («Назол»).
2. В первые дни после операции возможно развитие носового кровотечения. При его возникновении, не запрокидывайте голову, используйте лед для его остановки. Вероятность развития носового кровотечения снижается, если вы спите на высоких подушках.
3. При повышении температуры принимайте препарат «Нимесил» (пить  по 2 порошка). При болях принимайте «Кеторол».
4. После операции не следует ограничивать прием жидкости, которая в первые 1 — 2 дня после операции должна быть комнатной температуры. Нельзя использовать соломинку. Нужно минимизировать нагрузку на десну в послеоперационный период. Непосредственно после операции не рекомендуется кушать в течение  2 часов, после можно употреблять тёплую и мягкую пищу. Исключить острую, горячую, твёрдую пищу.  Старайтесь пережёвывать пищу на противоположной стороне от наложенных швов. Диета должна включать достаточное количество питательных веществ, что обеспечивает хорошую регенерацию тканей и быстрое заживление послеоперационной раны.
5. После приема пищи рекомендуем делать ротовые ванночки по 2-4 минуты раствором антисептика “Бетадина”, «Стоматофита», ромашки. Делать в течение 2-х недель (не полоскать, а делать ванночки- это важно).  Чистить зубы можно только со второго дня мягкой щёткой, без пасты не касаясь зоны операции.
6. Если у Вас съемные протезы, не используйте их в течение двух недель, а после истечения двух недель, не одевайте протез самостоятельно, а принести его в нашу клинику для коррекции.
7. В течение 7 дней после операции необходимо снизить физическую активность. Избегайте бега или высоких нагрузок. Противопоказаны: переохлаждение и перегрев. Нельзя посещать бассейн, баню и сауну, нырять под воду. Исключите полеты на самолете.
8. При повышенной пневматической нагрузке (сморкание, чихание) возможно смещение костного материала. Поэтому, в течение 3-4 недель, по возможности, чихайте с открытым ртом и используйте капли в нос, выделения из носа убирайте аккуратно, при помощи платочка; Не надувайте щёки.
9. Не наклоняйтесь в течение 2 недель после операции. Если необходимо что-нибудь поднять — присядьте.
10. В течение 2 — 3 недель после операции необходимо исключить воздушные перелеты, так как это может привести к развитию серьезных осложнений.
11. В первые 7 дней после операции для поддержания гигиены аккуратно споласкивайте рот теплой водой после каждого приема пищи. Три раза в день необходимо полоскать рот антисептическим раствором, назначенным врачом, согласно инструкции. При использовании любого другого средства для полоскания рта согласуйте его применение с врачом и соблюдайте инструкцию. Наряду с полосканием, проводите чистку зубов, соблюдая осторожность, стараясь не повредить ткани в области операции.
12. Если Вы являетесь курильщиком, то это является дополнительной сложностью с точки зрения послеоперационной реабилитации , поэтому не рекомендуется курить один месяц  до и после операции синус-лифтинга. Курение увеличивает вероятность возникновения осложнений.

Эти правила позволяют предотвратить смещение костного материала, вероятное инфицирование и последующее воспаление в области, подвергшейся операции синус-лифтинга.

1. Снятие швов проводит стоматолог во время вашего повторного визита через 7 — 14 дней.
2. К обычному образу жизни можно вернуться через 3-4 недели. Желательно спланировать время операции. В любом случае, если есть необходимость проведения синус-лифтинга, нужно отнестись к данному этапу терапии ответственно и предельно внимательно, так как от его исхода зависит конечный результат имплантации и Ваше здоровье.

В случае невыполнения вышеуказанных рекомендаций клиника снимает с себя ответственность за результат оперативного лечения и возможность развития каких-либо послеоперационных осложнений.

Антибиотики при насморке у взрослых в таблетках: антибиотики от насморка и заложенности носа взрослых

Под насморком или ринитом понимают воспаление слизистой оболочки в носу. Это провоцирует отечность тканей и образование слизи. В результате этого больной чувствует затруднение дыхания. На воспаленной слизистой носовой полости активно развиваются и размножаются болезнетворные бактерии и, если не лечить этот процесс, то они могут распространиться дальше носовой полости. В этом случае поражаются близкорасположенные структуры.

Антибиотики при насморке: когда нужны

При легком рините и заложенности антибактериальные средства не используются. Они также не помогут при вирусной природе заболевания, поскольку действующее вещество лекарственного противомикробного средства не способно подавить их.
Препараты антибиотики не могут устранить отечность слизистой и заложенность в носу. Прямое назначение этих лекарств заключается в уничтожении или подавлении активности болезнетворных микроорганизмов, а именно – бактерий. Антибиотики в первую очередь влияют на причину заболевания, лишь после этого облегчается симптоматика. Назначение антибиотиков может потребоваться при длительном и непреходящем насморке. Важно понимать, что лекарства противомикробного действия должны назначаться только лечащим врачом.

Фото: JerzyGorecki / Pixabay.com

Показания для использования антибиотиков при насморке у взрослых следующие:

• бактериальная инфекция в тяжелой форме;
• фронтит или этмоидит;
• переход насморка в хроническую форму;
• инфицирование гайморовых пазух;
• повторное обострение ринита;
• развитие бронхита, тонзиллита или трахеита.

Осложнение можно заподозрить по тому, что после непродолжительного улучшения состояние больного вновь ухудшается. Развиваются интоксикационные проявления, а именно, снова поднимается температура, возобновляются симптомы, появляются новые, характерные для развившегося осложнения.
Обычно насморк длится 7-10 дней. В начале болезни выделения из носа светлые и обильные, чувствуется сильная заложенность. Постепенно слизь становится густой с зеленым оттенком. Если очищать нос правильно, то насморк заканчивается полным выздоровлением.
Итак, для назначения антибиотиков при воспалении слизистой оболочки носовой полости должны быть веские основания — бактериальные осложнения и развитие инфекции верхних дыхательных путей. Так на фоне насморка могут развиться: тонзиллит, отит, бронхит, фарингит, гайморит, синусит, фронтит.
Если на фоне насморка появился отит, то больной чувствует заложенность и боль в ухе, заметное снижение слуха. При тонзиллите увеличиваются миндалины, и на них образуется гнойный белый налет. Усиливается боль в горле, особенно она чувствуется при глотании. У больных фронтитом, проявляются следующие симптомы: сильная головная боль, высокая температура, заложенность, густая гнойная слизь из носа. Чаще всего это заболевание развивается в результате запущенного насморка.
Если насморк осложнился гайморитом или синуситом появляются следующие симптомы:

• головная боль, которая усиливается при наклоне;
• из носовых ходов отделяется густое гнойное содержимое;
• беспокоит чувство распирания в области переносицы;
• чувствуется сильная заложенность в носу;
• боль отдает в верхнюю челюсть, и даже зубы.

При фарингите больной чувствует выраженный дискомфорт в горле, сухость и першение, начинается рефлекторный кашель. Если посмотреть слизистую горла, то можно увидеть, что она стала ярко-красного оттенка, а на задней стенке образуется вязкая гнойная слизь, которая стекает вниз.

Назальные антибиотики от насморка

При длительном рините, когда заболевание осложняется присоединением бактериальной инфекции, врач рассматривает вопрос о необходимости назначения антибиотиков. Прежде всего, прибегают к антибиотикам местного действия. Это спреи или капли в нос. В отоларингологической практике активно применяются Изофра, Полидекса, Флуимуцил.

Полидекса

Полидекса — препарат комплексного действия в форме спрея. В составе содержится противомикробный (неомицин) и гормональный (дексаметазон) компоненты. Он предназначен для местного применения, поэтому им орошают носовую полость. Антибиотик широко используется для лечения ЛОР-заболеваний и характеризуется следующими фармакологическими свойствами:

1. Антиконгестивное. Устраняет отечность слизистой и заложенность.
2. Альфа-адреномиметическое. Дает сосудосуживающий эффект.
3. Противовоспалительное. Устраняет воспалительный процесс.

Полидекса применяется для лечения острого и хронического ринита, ринофарингита и синусита. Для достижения терапевтического эффекта нужно соблюдать дозировку: одно впрыскивание 3-5 раз в день. Длительность применения — не дольше 5-10 дней.
Производитель препарата отмечает лишь один вариант развития побочных эффектов — местные аллергические реакции. Женщинам в период беременности и грудного вскармливания, а также детям младше 3 лет он противопоказан.

Изофра

Изофра — назальный антибиотик в форме спрея, применяемый в отоларингологии для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний верхних отделов дыхательных путей. Входит в состав комплексного лечения острого назофарингита, хронического синусита и острого фарингита неуточненной этиологии. Оказывает бактерицидное и местное антибактериальное действие. Активен в отношении различных бактерий, провоцирующих инфекционные процессы в верхних отделах дыхательных путей.
Взрослым показано по одному впрыскиванию 4-6 раз в сутки. Спрей рекомендуется применять не дольше 7 дней. Препарат можно использовать для лечения детей. Женщинам в период беременности и грудного вскармливания он противопоказан.

Флуимуцил антибиотик ИТ

Это лекарственное средство представлено в форме порошка для приготовления раствора. Он назначается при бактериальном типе насморка или синусита. Кроме антибактериального действия Флуимуцил обладает муколитическим свойством. Его применяют для ингаляций и промывания носовой полости. Он не только уничтожает болезнетворные бактерии, провоцирующие затяжной насморк, но и способствует выведению из носовых пазух гнойного секрета. Детям назначают с 6 лет.
Несмотря на то, что все названные препараты являются антибиотиками они не оказывают системного действия, а значит отсутствует прямое негативное влияние на организм человека.

Антибиотики при насморке в форме таблеток

Когда воспалительные процессы в носовой полости затягиваются, не проходят длительное время, а состояние больного значительно ухудшается интоксикационными проявлениями, помимо антибиотиков местного действия назначаются противомикробные препараты системного действия — таблетки. Их применение целесообразно, если присутствуют такие проявления болезни, как:

• высокая температура (выше 38 градусов) длится несколько дней;
• наблюдаются гнойные выделения;
• ощущается сильная боль в области лба, околоносовых пазух, глаз и бровей;
• в течение 10 дней от начала заболевания отсутствует улучшение состояния;
• ухудшение самочувствия после непродолжительного улучшения.

При длительном насморке используется антибиотики из группы макролидов и пенициллинов. Особенность этих групп антибиотиков – то, что они не оказывают агрессивного воздействия на организм человека. Чаще применяются следующие антибиотики при насморке у взрослых:

1. Амоксиклав. Оказывает бактерицидное и противомикробное действие. Предназначен для лечения отоларингологических заболеваний. Для взрослого пациента дозировка составляет одна таблетка каждые 8-12 часов. Длительность приема — не менее 5 дней и не дольше 12. Также подходит детям с рождения.
2. Амоксициллин. Полусинтетический пенициллиновый антибиотик. Действующим веществом является тригидрат амоксициллина. Проявляет активность по отношению к грамотрицательным и грамположительным бактериям. Терапевтический эффективная доза для взрослого больного — 250-500 мг 3 раза в день. Продолжительность приема 10 дней.
3. Эритромицин. Эритромицин в основе антибиотика не только уничтожает болезнетворные бактерии, но и останавливает их рост и развитие. Эффективно устраняет воспалительные процесс и безопасен для организма. После нескольких дней приема наблюдается значительное улучшение общего самочувствия. Рекомендуемая дозировка — 0,25 г 4-6 раз в сутки. Желательно принимать за 1 час до еды. Не подходит для лечения детей младше 14 лет.
4. Аугментин. Препарат комбинированного действия эффективен против множества возбудителей. Применяется для лечения рецидивирующего тонзиллита, отита и синусита. Лечебная дозировка детям и пациентам старшего возраста подбирается врачом с учетом веса пациента. Рекомендуемая длительность приема 5 дней.
5. Флемоклав. Действие антибиотика основано на способности уничтожать клетки болезнетворных микроорганизмов. Эффективен при лечении отита, тонзиллита, синусита, фарингита, хронического бронхита. Взрослые пациенты принимают по 500 мг эритромицина три раза в сутки. Длительность лечения зависит от состояния больного и не должна превышать 2 недели.

Рекомендации по лечению насморка антибиотиками

Антибиотики должны назначаться только врачом. Для получения наилучшего лечебного эффекта от антибактериальных таблеток и спреев следует соблюдать определенные правила:

• строго следовать назначенной дозировке антибиотиков;
• не прекращать лечение после наступления улучшений. Курс антибиотиков нужно пройти полностью.
• одновременно с антибиотиками рекомендуется принимать средства для защиты от дисбактериоза.
• если после 3 дней после начала приема антибиотиком не наступает улучшение состояния больного, то нужно обратиться к врачу. Он подберет другую схему лечения либо другой препарат.

Антибиотики при рините должны применяться осторожно, поскольку эта группа лекарственных средств способна вызвать аллергию и некоторые другие виды побочных эффектов. Поэтому их назначение находится в ведении врача.
Насморк — это не всегда безобидное состояние, когда выделения из носовых пазух самостоятельно проходят в течение непродолжительного времени. Он может перейти в более тяжелую патологию при присоединении бактериальной инфекции. В этом случае нужно подумать о целесообразности применения антибиотиков для лечения насморка.

Они помогают? Типы, побочные эффекты и многое другое

Пациенты с болезненными проблемами носовых пазух часто умоляют своих врачей дать им антибиотик как можно скорее.

Около 90% взрослых, которых осматривает врач общей практики в США, в конечном итоге получают антибиотики от острого синусита, как показали исследования.

Острый синусит — это инфекция носовых пазух, которая длится менее четырех недель. Хронический синусит длится более 12 недель. Инфекции носовых пазух, полых воздушных пространств внутри костей скул, лба и между глазами, как правило, вызываются вирусными или бактериальными инфекциями.Они вызывают закупорку густой слизи и дискомфорт в этих полостях.

Но антибиотики не всегда могут быть лучшим средством от синусита, согласно недавним исследованиям и врачам-экспертам. Ваше тело должно уметь излечить себя от синусита легкой или средней степени тяжести и избегать приема антибиотиков, которые могут вызвать устойчивость к антибиотикам.

Разумное использование антибиотиков в настоящее время рекомендовано многими агентствами, опубликовавшими руководящие принципы, включая практические руководства, выпущенные совместно Американской академией аллергии, астмы и иммунологии, Американским колледжем аллергии, астмы и иммунологии и Объединенным советом по аллергии. Астма и иммунология.

Исследования по антибиотикам и инфекциям носовых пазух

Рекомендации были отчасти основаны на исследованиях, в которых выяснилось, что антибиотики не могут иметь никакого значения. По данным Американской академии аллергии, астмы и иммунологии, от 60% до 70% людей с инфекциями носовых пазух выздоравливают без антибиотиков.

В одном исследовании облегчения симптомов пациенты, получавшие антибиотики, в целом чувствовали себя не лучше, чем пациенты, не получавшие антибиотики.

В этом исследовании, опубликованном в журнале Американской медицинской ассоциации , наблюдали 240 пациентов с синуситом.Им было назначено одно из четырех курсов лечения: только антибиотики, только назальный стероидный спрей для уменьшения отека тканей, и антибиотики, и спрей, или отсутствие лечения.

Пациенты, которые не получали лечения, имели больше шансов поправиться, чем те, кто получал антибиотики. Назальный спрей, казалось, помогал людям с менее серьезными симптомами в начале их проблемы с носовыми пазухами и, казалось, ухудшал состояние людей с более сильной заложенностью.

У всех пациентов были симптомы носовых пазух, указывающие на бактериальную инфекцию.Проблемы с носовыми пазухами также вызваны вирусами, от которых антибиотики определенно не помогают.

Вызвана ли инфекция носовых пазух вирусом или бактериями?

Врачи могут не знать, является ли синусит бактериальным или вирусным, потому что диагноз обычно ставится по симптомам. Симптомы включают:

• Заложенность носа
• Боль или дискомфорт вокруг глаз, лба или щек
• Кашель
• Головная боль
• Толстый носовой или постназальный дренаж

Иногда другие тесты, такие как компьютерная томография (КТ) или посевы используются для постановки диагноза.

Несмотря на рекомендации о разумном использовании антибиотиков, по мнению многих врачей, специализирующихся на лечении проблем с носовыми пазухами, они все еще чрезмерно используются при синусите.

Некоторые врачи говорят, что они дают пациентам с синуситом рецепт на антибиотики и рекомендуют подождать от трех до пяти дней, прежде чем заполнять его, и заполнять его только в том случае, если к тому времени симптомы не улучшатся. Для облегчения симптомов и улучшения дренажа можно использовать противозастойное средство.

По мнению некоторых экспертов, чем дольше длятся симптомы, тем больше вероятность, что проблема носовых пазух связана с бактериальной инфекцией.

Когда антибиотики подходят для лечения

Антибиотики можно назначать людям, которые менее способны бороться с инфекцией, например, страдающим диабетом или серьезным заболеванием сердца или легких.

Кроме того, антибиотики можно назначать тем, у кого симптомы ухудшились, или тем, у кого не наблюдается улучшения через семь дней.

Если назначаются антибиотики, рекомендуется 10–14-дневный курс в соответствии с практическими рекомендациями. Амоксициллин (Амоксил) или клавуланат амоксициллина (Аугментин) обычно являются препаратами первого выбора для людей, не страдающих аллергией на пенициллин.

Антибиотики и местные назальные стероиды для лечения острого гайморита: рандомизированное контролируемое исследование | Астма | JAMA

Контекст
Острый синусит — распространенная клиническая проблема, которая обычно приводит к назначению антибиотиков, но роль антибиотиков обсуждается. Противовоспалительные препараты, такие как местные стероиды, могут быть полезными, но они недостаточно изучены.

Цель
Определить эффективность амоксициллина и местного будесонида при остром гайморите.

Дизайн, условия и пациенты
Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое факторное исследование с участием 240 взрослых (в возрасте ≥16 лет) с острым нерецидивным синуситом (имело ≥2 диагностических критериев: гнойная ринорея с односторонним преобладанием, местная боль с односторонним преобладанием, гнойная ринорея двусторонняя, наличие гной в полости носа) в 58 семейных клиниках (74 семейных врача) в период с ноября 2001 г. по ноябрь 2005 г. Пациенты были рандомизированы в 1 из 4 групп лечения: антибиотики и назальные стероиды; плацебо-антибиотик и назальный стероид; назальный стероид антибиотик и плацебо; плацебо антибиотик и назальный стероид плацебо.

Вмешательство
Доза амоксициллина 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней и 200 мкг будесонида в каждую ноздрю один раз в день в течение 10 дней.

Основные показатели результатов
Доля пациентов, клинически излечившихся на 10-й день, с учетом дневников симптомов пациента, а также продолжительности и тяжести симптомов.

Результаты
Доля пациентов с симптомами, продолжающимися 10 и более дней, составила 29 из 100 (29%) для амоксициллина по сравнению с 36 из 107 (33.6%) без амоксициллина (скорректированное отношение шансов, 0,99; 95% доверительный интервал, 0,57–1,73). Доля пациентов с симптомами, длящимися 10 или более дней, составляла 32 из 102 (31,4%) для местного применения будесонида по сравнению с 33 из 105 (31,4%) без будесонида (скорректированное отношение шансов, 0,93; 95% доверительный интервал, 0,54–1,62). Вторичный анализ показал, что назальные стероиды были значительно более эффективны у пациентов с менее тяжелыми симптомами на исходном уровне.

Заключение
Ни антибиотик, ни стероид для местного применения по отдельности или в комбинации не были эффективны для лечения острого синусита в условиях первичной медико-санитарной помощи.

Регистрация пробной версии
Идентификатор isrctn.org:
ISRCTN84277311

Симптомы, характерные для острого синусита, обычно встречаются в практике оказания первичной медико-санитарной помощи и возникают из-за широкой группы, как правило, неустановленной этиологии на момент принятия первоначального решения о лечении. По оценкам Соединенного Королевства, врач первичной медико-санитарной помощи принимает 50 или более случаев в год. ¹ Из случаев подозрения на острый верхнечелюстной синусит (риносинусит) при предъявлении диагноза, очень немногие из них достоверно подтверждены врачом. ^{2 , 3} Исследования, проведенные в практике первичной медико-санитарной помощи, показывают, что от 37% до 63% обращающихся пациентов не имеют подтвержденного диагноза. ^{4 -7}

Несмотря на клиническую неопределенность в отношении бактериальной причины в повседневной практике, частота назначения антибиотиков остается на уровне 92% в Соединенном Королевстве ⁸ и от 85% до 98% в США, ⁹ и лишь немного ниже в Голландия (80%) ¹⁰ и Норвегия (67%). ¹¹ Поскольку нет удовлетворительных исследований микробиологической этиологии типичных пациентов первичной медико-санитарной помощи, вероятно, имеет место широкомасштабное избыточное лечение. ^{12 , 13} Дополнительные соображения относительно широкого использования антибактериальных препаратов включают экономические затраты, связанные с антибиотиками, которые в настоящее время оцениваются примерно в 10 миллионов фунтов стерлингов в год на прописку в Соединенном Королевстве и 2,4 миллиарда долларов в год в Соединенных Штатах. ¹⁴ и повышение устойчивости к антибиотикам в обществе. ¹⁵ Кроме того, пациенты, получавшие антибиотики, приписывают разрешение симптомов антибиотикам (тогда как лечение синусита на 60–85% улучшается за тот же период времени, независимо от того, лечили или не лечили синусит), ¹⁶ , что усиливает впечатление об эффективности. Случаи синусита с острой бактериальной этиологией требуют более качественной диагностической оценки, чтобы правильно нацелить применение антибиотиков. ^{2 , 17}

Роль антибактериальных препаратов в лечении острого синусита в учреждениях первичной медико-санитарной помощи противоречива.В Кокрановском обзоре предлагается умеренный эффект пенициллинов при остром синусите (пенициллин: абсолютное снижение риска, 5,7% и количество, необходимое для лечения, 18; амоксициллин: абсолютное снижение риска, 13,7%, и количество, необходимое для лечения, 8). ¹⁶ 95% доверительные интервалы (ДИ) относительных рисков (ОР) для излеченных случаев, однако, показывают, что эффекты незначительны (ОР, 1,72 [95% ДИ, 1,00–2,96] для пенициллина; и ОР, 2,06 [95% ДИ, 0,65-6,53] для амоксициллина). Основные доказательства использования антибактериальных средств получены из 5 исследований, включенных в Кокрановский обзор, ¹⁶ , в основном, проведенных в учреждениях вторичной медицинской помощи, которые включали пациентов с рентгенологически подтвержденным синуситом.Экстраполяция этих результатов на обычную клиническую практику нецелесообразна, поскольку рентгеновские снимки обычно не используются в сообществе, в котором проводится лечение и ведение большинства случаев.

Исследования использования антибактериальных препаратов, в которых использовался набор пациентов врачами на уровне сообществ, как правило, показали отсутствие эффекта или меньшую величину эффекта, и два исследования с наивысшей методологической оценкой (van Buchem et al ¹⁸ и Lindbaek et al ¹⁹ ) пришли к противоположные выводы об эффективности антибиотиков.Недавний обзор ²⁰ показал, что большинство случаев острого риносинусита разрешается с помощью симптоматического лечения и анальгетиков, которые должны оставаться основой лечения. Таким образом, нет четкой доказательной базы и единого мнения, подтверждающего или опровергающего пользу антибиотиков. Существующие исследования, проведенные среди населения первичной медико-санитарной помощи, не привели к однозначным выводам об их эффективности и использовании. ^{18 , 19,21 -27}

Возникает вопрос, могут ли клинические критерии помочь нацелить использование антибиотиков в сообществе на пациентов с большей вероятностью бактериального синусита.Подробные обзоры диагнозов можно найти в Руководстве Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения, ² , а также в других исследованиях. ^{11 , 28} Однако существует немного диагностических исследований с пациентами из любого учреждения, которые специально оценивают клинические симптомы и признаки по сравнению со стандартным критерием бактериального посева из аспиратов из пазух. Berg и Carenfelt ²⁹ определили 3 прогностических симптома и 1 признак, дающие кривую рабочих характеристик приемника, сопоставимую, если не лучше, со стандартным рентгеновским снимком синуса.Любые 2 симптома или признака (т. Е. 2 ​​симптома и признака из 4) дают чувствительность 81%, специфичность 88% (отношение правдоподобия для положительного результата 6,75) и среднюю прогностическую ценность положительного результата 86%, хотя для различных комбинаций 4 критериев положительная прогностическая ценность варьируется от 63% до 91%. ²⁹

Стероиды для интраназального введения обладают как противовоспалительным, так и потенциальным противоотечным действием, ингибируя транскрипцию провоспалительных медиаторов и стабилизируя фосфолипидные мембраны; разумно предположить, что они могут играть роль в лечении острого бактериального синусита, например, за счет улучшения проходимости устья и облегчения дренажа из верхнечелюстных пазух. ³⁰ В одном из ранних обзоров было высказано предположение, что местные стероиды не помогают при остром синусите. ³⁰ Недавний Кокрановский обзор, ³¹ , однако, обнаружил, что на каждые 100 пролеченных пациентов 7 дополнительных пациентов получат пользу от местных интраназальных кортикостероидов, и рекомендовал дальнейшие исследования их эффективности. Однако образцы в Кокрановском обзоре не являются типичными образцами для первичной медико-санитарной помощи. ^{32 -35} В одном большом исследовании ³² , включенном в обзор, случаи были отобраны по ряду проявлений симптомов, связанных со сниженной вероятностью бактериальной причины (т.е. исключение сильной локализованной боли или гипертермии) и Пациенты были включены на основании списка симптомов синусита, которые не являются прогностическими факторами бактериального синусита.

Мы сообщаем о результатах исследования эффективности антибиотика (500 мг амоксициллина 3 раза в день в течение 7 дней) и назального стероида (200 мкг будесонида в каждую ноздрю один раз в день в течение 10 дней), отдельно или внутри комбинация среди группы пациентов, поступающих в первичную медико-санитарную помощь, удовлетворяющих клиническим критериям Берга и Каренфельта ²⁹ для острого бактериального синусита.

План набора был рассчитан на 4 набранных случая на каждого семейного врача (1 рандомизированный блок из 4 человек на врача и 2 врача на практику).Всего было посещено 117 практик в 2 этапа за 2,5 года, 230 семейных врачей выразили заинтересованность в участии, но только 74 готовы принять активное участие в исследовании. Первоначально были приглашены все практики в соседних населенных пунктах, пока не была достигнута цель — 40 практикующих специалистов. Чтобы компенсировать более медленный, чем ожидалось, первоначальный набор врачей, в исследование были включены 18 дополнительных практикующих врачей с повторной отправкой по почте и практическим посещением этих более отдаленных мест.Семейные врачи получали по 50 долларов за каждого нанятого на время пациента из государственного бюджета, но пациенты не получали компенсации.

Были набраны

взрослых пациентов старше 15 лет с неосложненным острым заболеванием (продолжительность <28 дней), поступивших в клинику первичной медико-санитарной помощи с симптомами синусита. Врач проверил 3 симптома и 1 клинический признак в соответствии с критериями Берга и Каренфельта ²⁹ : гнойные выделения из носа с односторонним преобладанием, местная боль с односторонним преобладанием, гнойные выделения из носа с обеих сторон и гной при осмотре внутри носа.Пациенты должны были быть положительными, чтобы в исследование были включены как минимум 2 из вышеперечисленных критериев. Рентгеновские снимки носовых пазух не использовались, потому что они обычно не рекомендуются клиническими руководящими принципами Великобритании, обычно не используются в практике Великобритании, не работают лучше, чем критерии Берга и Каренфельта, и не являются рентабельными. ³⁶

Практики прошли неформальное обучение под руководством главного исследователя или сотрудников, обученных главным исследователем интерпретации критериев включения и соответствующих методов обследования, и все они были посещены как минимум 1 членом исследовательской группы и получили возможность задать вопросы о испытание и методы перед началом.

Исключались случаи с низкой вероятностью острого бактериального синусита, у которых было менее 2 критериев Берга и Каренфельта. Поскольку исследование было сосредоточено на пациентах с первичным бактериальным патогенезом, были исключены ¹⁷ пациента с историей рецидивирующего синусита (определяемого по ≥2 приступам острого синусита за предыдущие 12 месяцев). Это было предназначено для исключения значительной части случаев с основным аллергическим происхождением, а также с подозрением на серьезные сопутствующие патологии носа, требующие немедленного или хирургического лечения.К другим критериям исключения относились пациенты со значительными сопутствующими заболеваниями, такими как плохо контролируемый диабет или сердечная недостаточность, беременные или кормящие грудью пациенты, пациенты с аллергией или нежелательными реакциями в анамнезе на любое лекарство, а также те, кто получал антибиотики или стероиды в предыдущем месяце.

Размер выборки и этические соображения

Использование Кокрановского метаанализа для определения эффекта амоксициллина с 42.5% не излечившихся, получавших лечение, против 61,4% не излеченных, не получавших лечения, мы определили, что для уровня α 0,05 и уровня β 0,20 требуется минимум 208 пациентов с полными исходами. ¹⁶ Этот размер выборки (≈ 200) позволит нам обнаружить SD-разницу 0,4 (небольшой размер клинического эффекта) по шкале общей тяжести симптомов (TSS) (более чувствительный непрерывный результат). Для достижения уровня β 0,10 потребуется верхняя цель в 290 пациентов.

Исследование было одобрено многоцентровым комитетом по этике исследований Юго-Западной Англии и несколькими местными комитетами по этике исследований на юге: Саутгемптон и Юго-Западный Уилтшир, остров Уайт, Портсмут и Юго-Восточный Гемпшир, Западный и Восточный Дорсет, Северный и Средний Гэмпшир.Врачи получили полное письменное информированное согласие после того, как пациент прочитал информационный буклет для пациента и задал вопросы.

Самый эффективный способ проверки более чем одной гипотезы — это факторное испытание. ³⁷ Такие испытания требуют предварительно определенного плана факторного анализа с оценкой лечебного взаимодействия. ³⁸ В этом исследовании были выделены 4 группы: активный антибиотик и активный стероид для местного применения, активный антибиотик и стероид для местного применения плацебо, антибиотик-плацебо и активный стероид для местного применения, а также антибиотик-плацебо и стероид для местного применения плацебо.Комбинированный анализ планировался следующим образом: антибиотик (активный антибиотик и активный стероид для местного применения; активный антибиотик и стероид для местного применения плацебо) по сравнению с отсутствием антибиотика (антибиотик-плацебо и активный стероид для местного применения; антибиотик-плацебо и стероид для местного применения плацебо) (контроль эффектов стероида в модели) и стероид для местного применения (активный антибиотик и активный стероид для местного применения; антибиотик-плацебо и активный стероид для местного применения) по сравнению с отсутствием местного стероида (активный антибиотик и стероид для местного применения плацебо; антибиотик-плацебо и стероид для местного применения плацебо) (контроль эффектов антибиотика в модель).

Рандомизация проводилась на уровне пациента и происходила во время консультации с врачом с использованием пробных пакетов с слепым секвенированием. Эта установка гарантирует, что результаты применимы к повседневной практике (первичная помощь / семейная практика). Запечатанные непрозрачные пронумерованные упаковки содержали инструкции для врача и либо активные, либо плацебо-препараты, которые были распределены партиями среди участвующих практик в рандомизированных блоках по 4 штуки.Ни антибиотик, ни назальный стероидный спрей не были распознаны как активные лекарства или плацебо из упаковок, и они были идентичны по вкусу и внешнему виду. Пакеты были составлены с использованием таблиц случайных чисел, а независимый человек из испытательной группы был привлечен для распределения с использованием случайной последовательности и пробного кода. Таким образом, каждый рандомизированный пакет состоял из проверяемой последовательности из 4 возможных комбинаций двух вмешательств, и врачам было дано указание использовать пакеты последовательно.Взлом кода хранился в запечатанном конверте в запертом шкафу для документов в университете на протяжении всего периода обучения.

Запасы пробных препаратов (как активных, так и плацебо) были закуплены у 2 отдельных поставщиков генериков (CTS, Craigavon, Северная Ирландия, амоксициллин и плацебо; и Generics UK, Хартфордшир, Англия, будесонид и плацебо). Все контейнеры с лекарствами и все материалы испытаний можно было идентифицировать только по кодовому номеру рандомизации. В течение 4 лет исследования не сообщалось о серьезных побочных эффектах или связанных с ними госпитализациях, и конверт с единым кодом не открывался до тех пор, пока не был завершен сбор всех данных и все переменные не были введены в базу данных.

После получения полного письменного информированного согласия врачи заполнили анкету исходного уровня, включая клинические признаки, и подтвердили критерии включения. Было выполнено базовое физикальное обследование с регистрацией температуры, болезненностью носовых пазух и осмотром передней носовой полости (передняя риноскопия). Информация о продолжительности симптомов и тяжести боли была записана, а исключения подтверждены. Кроме того, были собраны некоторые базовые демографические данные. Все участники, которые согласились быть рандомизированными, были проинструктированы о заполнении 14-дневного дневника симптомов пациента с записями, которые нужно заполнять каждый день, и анкетой.Пациенты также получили письменные и иллюстрированные инструкции о том, как правильно принимать лекарство.

Результат и сбор данных

Основной результат исследования был получен из дневника пациентов. Это включало 11 переменных симптомов, оцененных по 7-балльной шкале Лайкерта и подтвержденных в аналогичных практических испытаниях первичной медико-санитарной помощи и диагностических исследованиях из нашей группы. ^{13 , 39 -41} Дневные переменные включали (1) заложенность носа с левой стороны, (2) заложенность носа с правой стороны, (3) выделения из носа (левая ноздря), (4) выделения из носа (правая ноздря), (5) неприятный вкус или запах, (6) боль в лице слева, (7) боль в лице справа, (8) боль в голове, челюстях , или зубы при сгибании, (9) уровень ограничения повседневной активности, (10) уровень благополучия и (11) головная боль. Каждая переменная была оценена как 0 — нормальная или не затронутая, 1 — очень небольшая проблема, 2 — небольшая проблема, 3 — умеренно плохая, 4 — плохая, 5 — очень плохая и 6 — настолько плохая, насколько это возможно.

Эти дневники были объединены с анкетой по другим параметрам, таким как клинические особенности и удовлетворенность консультацией. В течение первой недели с пациентами связывался по телефону ассистент-исследователь, использующий краткий структурированный подход, и ответы на вопросы помогали стимулировать соблюдение режима лечения и повышать качество дневниковых отчетов. Когда пациенты выставляли нули для всех своих симптомов или через 2 недели, их просили вернуть свои заполненные дневники по почте вместе с оставшимися запасами антибиотиков (для подсчета) и назальными спреями (для взвешивания).С пациентами, которые не ответили, снова связались по телефону или по почте, чтобы побудить их вернуться. Для некоторых неответчиков удалось собрать необходимые данные исследования с помощью телефонного интервью (n = 14 или 5,8% рандомизированной популяции). Этот метод ранее был одобрен нашей группой. ^{39 -41} Врачи также вели дневники незарегистрированных случаев, когда это было возможно, и причин отказа. Банкноты были проверены на предмет повторной посещаемости через 6 недель.Все оценки результатов регистрировались в центральной базе данных и проверялись и подтверждались при необходимости научным сотрудником, не знающим группы лечения.

Все те, у кого была дневниковая информация (n = 207), были проанализированы в соответствии с группой рандомизации, в которую они были распределены, независимо от соблюдения. В нашем основном анализе не учитывались данные, в которых дневниковая информация для разрешения симптомов (т. Е. Когда симптомы становились очень слабыми или отсутствовали) не могла быть получена, потому что не было оснований, на которых можно было бы судить, когда исчезновение симптомов произошло у таких людей.Однако анализ чувствительности был проведен на слепых данных двумя способами: с вменением данных (предполагая, что данные, потерянные для последующего наблюдения, все еще имели симптомы на 14-й день) и с полученной дополнительной телефонной информацией и без нее. Мы не обнаружили существенной разницы в результатах. Все такие и последующие анализы были выполнены в соответствии с заранее определенным планом анализа. Мы следовали рекомендациям по статистическому анализу факторного исследования: ³⁸ не было отмечено значительных взаимодействий между видами лечения для всех сообщенных результатов.

Логистическая регрессия использовалась для дихотомического первичного результата (доля вылеченных по сравнению с теми, у кого симптомы продолжались ≥10 дней). Также была выполнена регрессия Кокса для разрешения симптомов. Допущения о пропорциональных рисках оценивались графически, а также в сравнении с кривыми Каплана-Мейера, которые представлены с результатами лог-рангового теста. Когда информация о симптомах отсутствовала, данные подвергались цензуре на кривых Каплана-Мейера. Непараметрическая квантильная регрессия использовалась для оценки симптомов непрерывного исхода.Модель наименьшего абсолютного значения в Stata (StataCorp, College Station, Texas) использовалась для квантильной регрессии для оценки медиан. Медианная регрессия находит плоскость регрессии, которая минимизирует сумму абсолютных остатков, а не сумму квадратов остатков. Анализ соответствовал факторному плану (т. Е. Основные эффекты для каждого фактора контролировались для другого фактора после того, как мы проверили и подтвердили отсутствие взаимодействия между группами лечения).

Основные результаты представлены как скорректированные отношения шансов (AOR) в пользу лечения или контроля с их 95% ДИ.Для определения важных групп симптомов также использовался факторный анализ. После выделения факторов главных компонент использовалось вращение варимакс. Это сохраняет факторы ортогональными, но максимизирует сумму дисперсий факторных нагрузок, так что каждый фактор имеет несколько больших нагрузок, а остаток максимально близок к нулю. Сообщается о взаимосвязи между исходной серьезностью и исходами. Для анализа использовалось программное обеспечение Stata версии 9 (StataCorp) и SPSS версии 15 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс). P <0,05 использовался как уровень значимости.

В общей сложности 388 пациентов были оценены на соответствие критериям, а 240 были рандомизированы в течение 4-летнего периода исследования (с ноября 2001 г. по ноябрь 2005 г.). На рисунке 1 показан поток пациентов на протяжении всего исследования. В среднем было набрано 3 пациента на каждого врача и 4 случая на практику (т. Е. 1 рандомизированный блок из 4). Одной из причин медленного набора был отказ некоторых пациентов (n = 54) быть рандомизированным из-за заявленной потребности в немедленных антибиотиках.Однако большинство пациентов не были включены в исследование, потому что у врача не было достаточно времени во время офисных встреч для набора (n = 38; эти данные были записаны в журналы врачей и зарегистрированы в конце исследования), пациенты имели другие критерии исключения (n = 32), наиболее частой из которых была аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, или случаи, не соответствующие критериям включения (n = 24). Несколько врачей сообщили, что использованные критерии включения исключали значительное количество рутинных случаев «синусита», которые они видели в своей практике, подтверждая, что наши критерии были более строгими, чем те, которые обычно используются для клинической диагностики.Также была проведена оценка сокрытия, и мы обнаружили, что не было значительной разницы во взглядах пациентов на эффективность назначенного лечения (шкала 0-5) для таблетки антибиотика по сравнению с таблеткой плацебо ( P = 0,07) или для стероида. спрей против спрея плацебо ( P = 0,25).

Из 240 рандомизированных взрослых в возрасте 16 лет и старше, удовлетворяющих критериям включения, примерно 70% выборки имели 2 диагностических критерия Берга и Каренфельта ²⁹ ; 30% — 3 или все 4.Средний возраст составлял 44 года, и на каждого мужчину набирали по 4 женщины. В таблице 1 показаны исходные характеристики по группам лечения. Потенциальные искажающие факторы анализируются по факторным группам, используемым для основного анализа (таблица 2). Возраст, пол, курение в анамнезе, астма, экзема, сенная лихорадка, предыдущий синусит, гной при осмотре, исходная температура, количество дней с симптомами и исходная тяжесть по критериям Берга и Каренфельта ²⁹ — все не показали значительных различий. между группами на исходном уровне, за исключением температуры между группами, получавшими антибиотик, и группами, не получавшими антибиотик ( P =.05). Хотя это незначительно, но у тех, кто получал антибиотик, вероятность быть мужчинами несколько реже (26,5% против 28,3%) и меньше вероятность появления гноя при осмотре (31,9% против 39,4%). Распространенность атопии в выборке в целом немного выше, чем в общей популяции. Наличие атопии в анамнезе не повлияло на оценки или выводы. У большинства пациентов был предыдущий эпизод синусита (но не ≥2 эпизодов за предыдущие 12 месяцев). ⁴² Средняя продолжительность предшествующих симптомов до обращения к врачу составляла 7 дней (межквартильный размах, 10 дней).

В общей сложности 33 пациента были потеряны для последующего наблюдения через 2 недели (потеря 13,7% для последующего наблюдения). Пациенты, у которых был гной при обследовании (AOR, 1,50; 95% ДИ, 0,66–3,40) и мужчины (AOR, 3,75; 95% ДИ, 1,66–8,48), с большей вероятностью были потеряны для последующего наблюдения. Клинические записи подтвердили, что 2 пациента, не прошедших последующее наблюдение, вышли из исследования: 1 в группе антибиотиков и стероидов и 1 в группе двойного плацебо. Оба отказались от лечения раньше срока из-за продолжающихся симптомов.

Не было никаких значимых тестов для лечения взаимодействий по группам факторов (таблетка антибиотика против таблетки плацебо и стероидный спрей против плацебо спрея).Представленные здесь результаты основаны на пациентах с возвращенными в дневник, завершенными результатами (n = 193) плюс подтвержденные интервью (n = 14). Была проведена оценка коллинеарности и переобучения наших моделей, но мы не нашли ни одного доказательства.

Доля пациентов с симптомами, продолжающимися 10 и более дней, составляла 29 из 100 (29%) для амоксициллина по сравнению с 36 из 107 (33,6%) без амоксициллина (AOR, 0,99; 95% ДИ, 0,57–1,73). Доля пациентов с симптомами продолжительностью 10 и более дней составила 32 из 102 (31.4%) для местного применения будесонида по сравнению с 33 из 105 (31,4%) без будесонида (AOR, 0,93; 95% ДИ, 0,54–1,62). Регрессия Кокса подтвердила отсутствие значимого эффекта амоксициллина (отношение рисков для разрешения, 1,08 [95% ДИ, 0,79–1,48]; P = 0,63) или будесонида (отношение рисков, 1,05 [95% ДИ, 0,77–1,44]. ]; P = 0,75).

Когда анализ чувствительности был рассчитан с использованием вменения в качестве данных для пациентов, которые были потеряны для последующего наблюдения, предполагаемое влияние амоксициллина на симптомы, длящиеся 10 дней или более (AOR, 0.90; 95% ДИ 0,54–1,50) и будесонид (ЗО 0,90; 95% ДИ 0,54–1,50) также были незначительными. Небольшая разница в очевидном эффекте антибиотика в вмененном анализе может быть отчасти артефактом небольших различий в группах рандомизации, потому что в группе плацебо было больше мужчин и больше пациентов с гноем при обследовании, и обе эти переменные предсказывали потерю для наблюдения. вверх.

Доля излеченных за день до 14 дня показана на рисунке 2 для амоксициллина по сравнению с отсутствием амоксициллина и для местного будесонида по сравнению с отсутствием будесонида.Излечение для каждого пациента определялось путем оценки отсутствия проблем или очень незначительных проблем (0 или 1) для каждого из 11 пунктов дневника. Никаких заметных различий во времени до излечения не наблюдалось ни в одной из групп, при этом 40% пациентов излечились к 1 неделе. Разрешение происходит медленнее на второй неделе (третья неделя болезни).

Оценка TSS для каждого дня была основана на суммировании всех числовых значений из шкал Лайкерта (для дней 0-10). Чтобы установить какие-либо статистически важные группы связанных симптомов, был проведен анализ основных факторов с ротацией варимакс.Первые 2 подгруппы симптомов были сохранены на основе собственных значений больше 1. Это были недомогание (определялось симптомами 8–11; α Кронбаха = 0,92) и боль (симптомы 6–8; α = 0,83).

TSS получил максимальный балл 66 по 11 переменным. Данные для этих оценок не распределялись нормально, поэтому средние значения были нанесены на график с течением времени для каждой из групп и показаны на рисунке 3 для амоксициллина в сравнении с отсутствием амоксициллина и для местного будесонида в сравнении с отсутствием местного будесонида.Непараметрическая (квантильная) регрессия была проведена на 10-й день. Не было существенной разницы в средних для амоксициллина по сравнению с отсутствием амоксициллина (медиана разница, 0 [95% ДИ, от -0,70 до 0,70]; P > 0,99) или для будесонида. по сравнению с отсутствием будесонида (средняя разница 0 [95% ДИ, от -0,70 до 0,70]; P > 0,99). Также не было никаких различий между группами при использовании среднего TSS за все 14 дней.

Группа симптомов боли и нездоровья, выявленная с помощью факторного анализа, была проанализирована отдельно из-за их важности для врачей при ведении пациентов и оценке любых дифференциальных эффектов лечения.Для группы симптомов боли не было обнаружено значительных различий между любыми группами для каждого дня; полное исчезновение боли произошло на 6 или 7 день, что было примерно на 1 день раньше остальных показателей дневника. Группа нездоровых симптомов измерялась с использованием среднего балла по степени тяжести (диапазон баллов от 0 до 6) и основывалась на степени недомогания пациента и уровне ограничения повседневной активности. Затем были протестированы взаимодействия между исходной степенью тяжести и группами лечения с тяжестью на 10-й день.Значительное взаимодействие между повышенной тяжестью на исходном уровне и назальным стероидом было обнаружено для группы нездоровых симптомов. С учетом этого взаимодействия влияние стероида на группу нездоровых симптомов через 10 дней составило -0,75 (95% ДИ, от -1,34 до -0,14) при нулевом исходном балле тяжести. Однако коэффициент взаимодействия составил 0,28 (95% ДИ, от 0,10 до 0,45; P = 0,003; т. Е. Эффект назального стероида снижается на 0,28 на каждый 1 балл увеличения исходной тяжести синусита).Например, эффект стероида для пациента с исходным баллом тяжести 1 составляет -0,75 + 0,28 = -0,47, тогда как для пациента с исходным баллом 3 он составляет -0,75 + 0,28 × 3 = 0,09, а для при исходном уровне 5 это -0,75 + 0,28 × 5 = 0,65. Таким образом, назальный стероид полезен в случаях с менее серьезными симптомами в нашем образце вероятного бактериального синусита и вреден в случаях с более тяжелыми симптомами. Согласно клиническим записям и анализу клинических случаев через 6 недель серьезных побочных эффектов не было.

Насколько нам известно, это крупнейшее двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, не финансируемое фармацевтическими средствами, по оценке эффективности амоксициллина в случаях острого синусита (с типичными признаками бактериального синусита), представленное семейным врачам, и единственное адекватное мощное испытание будесонида в этой группе пациентов. Исходя из основных результатов, мы можем быть более чем на 95% уверены в том, что величина эффекта, описанная в Кокрановском обзоре ¹⁶ для амоксициллина (относительный риск, 2.06) не встречается в популяции, из которой была получена наша выборка. Учитывая несколько других исследований первичной медико-санитарной помощи, может показаться, что любой имеющийся размер эффекта, предполагающий наличие эффекта антибиотиков, значительно меньше, чем тот, который сообщается в Кокрановском обзоре, ¹⁶ , который включал данные, объединенные из групп первичной и вторичной медико-санитарной помощи. руководить своими рекомендациями. Наше более строгое определение случая синусита, вероятно, будет означать, что менее четко определенные случаи синусита, которые обычно лечатся врачами первичной медико-санитарной помощи, покажут еще меньший эффект от приема антибиотиков.

Потенциальным ограничением исследования является способность исследования обнаруживать клинически полезные эффекты антибиотика и возможность ложноотрицательного результата. ¹⁶ Основываясь на 95% доверительном интервале для разницы в пропорциях, наши результаты показывают, что максимальная вероятная разница между пропорциями у пациентов с симптомами в течение 10 или более дней составляет 13,5% (т. Е. Число, необходимое для лечения ≥7 ). Наши непрерывные измерения результатов более чувствительны для обнаружения любых клинически полезных эффектов (стандартное отклонение 0.4; т.е. небольшой размер эффекта). Таким образом, мы можем быть уверены, что не пропустили 4-балльную разницу в оценке TSS, что соответствует примерно одной трети пациентов, оценивающих симптомы как незначительную или очень небольшую проблему или как продолжительность симптомов на 1 день меньше в целом. Хотя мы, возможно, не обнаружили небольших эффектов, полезные клинические эффекты вряд ли будут присутствовать, особенно если сравнивать с недостатками антибиотиков.

Еще одним потенциальным ограничением исследования было то, что уровень набора был низким (среднее значение 3 случая на семейного врача), хотя на самом деле семейные врачи нашего исследования набирали лучше, чем в среднем для исследований на уровне сообщества. ⁴³ Заболеваемость сезонным гриппом в течение периода исследования была низкой (что снизило вероятность вторичного бактериального синусита). Распространенными препятствиями при приеме на работу было давление на занятых семейных врачей при найме на работу (со сравнительно низкими ставками компенсации за время исследования), а также то, что наши диагностические критерии были строгими, и многие пациенты не соответствовали им. Это говорит о том, что результаты все же должны быть обобщены для популяции, представленной с критериями Берга и Каренфельта ²⁹ в группах первичной медико-санитарной помощи или семейной практике, и что эффект антибиотиков будет еще меньше в менее отобранной популяции.

Критерии Берга и Каренфельта ²⁹ не были валидированы в группах первичной медико-санитарной помощи и вряд ли будут валидированы, учитывая инвазивный характер используемого стандарта критерия (пункция синуса). ¹¹ Хотя возможно, что положительная прогностическая ценность, обнаруженная Berg и Carenfelt (86%) в популяции вторичной помощи, будет ниже в популяции первичной медико-санитарной помощи, отношение правдоподобия для положительного теста, равное 6,75, по-прежнему означает, что большинство пациентов с согласно критериям Берга и Каренфельта, наблюдаемым в первичной медико-санитарной помощи, будет бактериальный синусит.Для этого отношения правдоподобия вероятность предварительного тестирования, равная 50%, дает вероятность посттеста примерно 90%, но даже 20% вероятность предварительного тестирования дает вероятность посттеста 65% (с использованием номограммы для теоремы Байеса). ⁴⁴ Мы поддерживаем использование критериев Берга и Каренфельта ²⁹ , потому что (1) есть свидетельства того, что посттестовая вероятность 90% является разумным приближением, ¹¹ (2) они являются наилучшими доступными критериями, утвержденными врачом ( потому что они использовали лучший стандарт антральной аспирации) и (3) рекомендации Агентства по исследованиям в области здравоохранения и качества документально подтвердили, что они сопоставимы или лучше других методов, таких как рентген.

Возможно, наиболее важно то, что рентгеновские снимки, компьютерная томография и тесты скорости оседания эритроцитов не выполняются в практике первичной медико-санитарной помощи Великобритании до принятия решения о назначении (и в большинстве учреждений первичной медико-санитарной помощи), поэтому их вспомогательное использование в этом исследовании серьезно ограничить возможность обобщения среди населения, которому прописывается большинство антибиотиков. Мы признаем, что существуют культурные различия в использовании таких дополнительных тестов, но метод набора, использование стандартизированных клинических критериев и обнаружение аналогичных показателей назначения антибиотиков в США, Великобритании и некоторых частях Европы — все это добавить дополнительный вес к вероятной обобщаемости этих результатов.

Курс лечения 500 мг амоксициллина 3 раза в день в течение 7 дней аналогичен графику дозирования в исследовании van Buchem et al. ¹⁸ и некоторых других из первичной медико-санитарной помощи. ^{22 -25,27} Это в соответствии с руководящими принципами Великобритании и США в качестве лечения первого выбора, особенно в тех случаях, когда заболеваемость Moraxella , вероятно, будет низкой. Три метаанализа не обнаружили доказательств более высокой эффективности какого-либо конкретного класса антибиотиков при остром синусите по сравнению с любым другим, ^{16 , 45 , 46} , поэтому маловероятно, что другой антибиотик дал бы другие результаты.Отсутствие эффективности может быть связано с тем, что антибиотики обычно плохо проникают в локализованные полости.

Аналогичным образом, похоже, не наблюдается клинически полезного эффекта местных стероидов в среднем в исследуемой популяции. Тем не менее, была отмечена сильная взаимосвязь между исходной тяжестью и исходом для назального стероида ( P = 0,003), что указывает на то, что в более легких случаях в выборке действительно улучшался местный назальный стероид, а в более тяжелых случаях — нет. Таким образом, эту работу можно интерпретировать как поддержку результатов Meltzer et al. ³² в отношении эффективности местных стероидов при остром синусите, в котором эта популяция была определена как менее тяжелая и с более низкой вероятностью острой бактериальной инфекции.Это говорит о том, что местные стероиды (из-за их местного метода доставки к слизистой оболочке) с большей вероятностью принесут пользу на ранней стадии естественного течения заболевания до того, как разовьются более рефрактерные стадии, характеризующиеся густыми выделениями, закрытием устья. и сильное воспаление с системными особенностями.

Наши основные выводы заключаются в том, что среди пациентов с типичными признаками острого бактериального синусита ни антибиотик, ни местный стероид по отдельности или в комбинации не эффективны для изменения тяжести симптомов, продолжительности или естественного течения заболевания.Местные стероиды, вероятно, будут эффективны для людей с такими особенностями, но у которых при обращении к врачу проявляются менее серьезные симптомы.

Автор для переписки: Ян Г. Уильямсон, доктор медицины, Саутгемптонский университет, Олдермур Клоуз, Саутгемптон SO165ST, Англия ([email protected]).

Вклад авторов: Доктор Уильямсон имел полный доступ ко всем данным в исследовании и несет ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования : Уильямсон, Литтл.

Сбор данных : Уильямсон, Рамсби, Бенж, Мур, Кросс.

Анализ и интерпретация данных : Уильямсон, Рамсби, Бенж, Мур, Смит, Литтл.

Составление рукописи : Уильямсон, Бенж, Смит, Литтл.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Уильямсон, Рамсби, Бенж, Мур, Кросс, Литтл.

Статистический анализ : Уильямсон, Рамсби, Бенж, Смит, Литтл.

Получено финансирование : Уильямсон, Литтл.

Административная, техническая или материальная поддержка : Рамсби, Бенж, Мур, Кросс.

Кураторство : Уильямсон.

Раскрытие финансовой информации: Доктор Литтл сообщил о получении гонорара за консультационные услуги в течение 2 полдня от Abbott Pharmaceuticals в отношении осложнений инфекций дыхательных путей.Никакие другие авторы не сообщили о раскрытии финансовой информации.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано Министерством здравоохранения Великобритании.

Роль спонсора: Министерство здравоохранения Великобритании не участвовало в разработке и проведении исследования, в сборе, анализе и интерпретации данных, а также в подготовке, обзоре или утверждении рукописи. .

Дополнительные взносы: Мы благодарим спонсоров из Министерства здравоохранения Великобритании, пациентов, которые приняли участие, а также врачей и практикующих специалистов.

1.

Управление переписей и обследований населения.
Статистика заболеваемости от общей практики: четвертое национальное исследование 1991 . Лондон, Англия: Канцелярия Ее Величества; 1994.

2.

Лау
J, Цукер
Д, Энгельс
EA,
и другие; Агентство медицинских исследований и качества. Диагностика и лечение острого бактериального риносинусита: отчет о доказательствах / оценка технологии No.9 . Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 1999.

4. Линдбек
М, Хьортдал
П, Йонсен
ULH. Использование симптомов, признаков и анализов крови для диагностики острых инфекций носовых пазух в первичной медико-санитарной помощи: сравнение с компьютерной томографией. Фам Мед . 1996; 28 (3): 183-188. PubMedGoogle Scholar5.Hansen
JG, Шмидт
H, Росборг
J, Лунд
E. Прогнозирование острого гайморита у пациентов общей практики. BMJ . 1995; 311 (6999): 233-236. PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Уильямс
JW, Симел
DL, Робертс
L, Самса
GP. Клиническая оценка синусита: постановка диагноза на основании анамнеза и физикального обследования. Энн Интерн Мед. . 1992; 117 (9): 705-710. PubMedGoogle ScholarCrossref 7. van Duijn
Н.П., Брауэр
HJ, Lamberts
H. Использование симптомов и признаков для диагностики гайморита в общей практике: сравнение с ультразвуковым исследованием. BMJ . 1992; 305 (6855): 684-687. PubMedGoogle ScholarCrossref 8, Эшворт
М, Чарльтон
Дж, Баллард
К, Латинович
Р., Гуллифорд
M. Различия в назначении антибиотиков и частоте консультаций по поводу острой респираторной инфекции в общей практике Великобритании, 1995–2000 гг. Br J Gen Pract . 2005; 55 (517): 603-608. PubMedGoogle Scholar9.Hickner
JM, Бартлетт
JG, Бессер
RE, Gonzales
Р., Хоффман
JR, Санде
MA.Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром риносинусите у взрослых: общие сведения. Энн Интерн Мед. . 2001; 134 (6): 498-505. PubMedGoogle ScholarCrossref 10, Аккерман
А.Е., ван дер Вуден
JC, Куйвенховен
ММ, Дилеман
JP, Верхей
TJM. Назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи Нидерландов в зависимости от возраста пациента и клинических проявлений. J Антимикробный Chemother . 2004; 54 (6): 1116-1121. PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Линдбек
M, Hjortdahl
П. Клинический диагноз острого гнойного гайморита в общей практике: обзор. Br J Gen Pract . 2002; 52 (479): 491-495. PubMedGoogle Scholar12.Williams
JW
Младший, Симел
DL. У этого пациента синусит? диагностика острого синусита по анамнезу и обследованию. ЯМА . 1993; 270 (10): 1242-1246. PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Уильямсон
Я, Бенж
С, Мур
М, Кумар
S, крест
М, Маленькая
П.Острый синусит: какие факторы семейные врачи считают наиболее диагностическими и наиболее точными для прогнозирования эффективности антибиотиков? J Fam Pract . 2006; 55 (9): 789-796. PubMedGoogle Scholar14.Osguthorpe
Джей Ди, Хэдли
JA. Риносинусит: современные концепции оценки и лечения. Мед Клин Север Ам . 1999; 83 (1): 27-41. PubMedGoogle ScholarCrossref 15.McCormick
AW, Уитни
CG, Фарли
ММ,
и другие. Географическое разнообразие и временные тенденции устойчивости к противомикробным препаратам Streptococcus pneumoniae в США. Нат Мед . 2003; 9 (4): 424-430. PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Уильямс
JW
Младший, Агилар
C, Корнелл
J,
и другие. Антибиотики при остром гайморите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (2): CD000243PubMedGoogle Scholar17.Gwaltney
JM
Младший, Джонс
KG, Кеннеди
DW. Медицинское лечение синусита: образовательные цели и рекомендации по лечению. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl . 1995; 167: 22-30.PubMedGoogle Scholar18.van Buchem
FL, узловатый узелок
JA, Schrijnemaekers
VJ, Peeters
MF. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками острого гайморита на основе первичной медико-санитарной помощи. Ланцет . 1997; 349 (9053): 683-687. PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Lindbaek
M, Hjortdahl
П, Йонсен
UL. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина и амоксициллина в лечении острых инфекций носовых пазух у взрослых. BMJ . 1996; 313 (7053): 325-329. PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Stalman
W, ван Эссен
GA, van der Graaf
Y, де Мелькер
РА. Окончание лечения антибиотиками у взрослых с жалобами на острый синусит в общей практике? Br J Gen Pract . 1997; 47 (425): 794-799. PubMedGoogle Scholar22.Merenstein
D, Уиттакер
C, Чедвелл
Т, Вегнер
B, Д’Амико
F. Полезны ли антибиотики для пациентов с жалобами на синусит? рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. J Fam Pract . 2005; 54 (2): 144-151. PubMedGoogle Scholar23.Bucher
ХК, Чуди
П, молодой
J,
и другие. Эффект амоксициллина-клавуланата при клинически диагностированном остром риносинусите: плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование в общей практике. Арк Интерн Мед. . 2003; 163 (15): 1793-1798. PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Varonen
H, Куннамо
Я, Саволейнен
S,
и другие. Лечение острого риносинусита, диагностированного с помощью клинических критериев или ультразвукового исследования в первичной медико-санитарной помощи: плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Scand J Prim Health Care . 2003; 21 (2): 121-126. PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Де Саттер
AI, Де Мейер
MJ, Christiaens
ТК,
и другие. Улучшает ли амоксициллин результаты у пациентов с гнойной ринореей? J Fam Pract . 2002; 51 (4): 317-323. PubMedGoogle Scholar26.Hansen
JG, Шмидт
H, Гринстед
P. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина V в лечении острого гайморита у взрослых в общей практике. Scand J Prim Health Care . 2000; 18 (1): 44-47. PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Nørrelund
Н. Контролируемое исследование пивампициллина. Ugeskr Laeger . 1978; 140 (45): 2792-2795. PubMedGoogle Scholar28.Engels
EA, Террин
N, Barza
М, Лау
Ж. Мета-анализ диагностических тестов при остром синусите. Дж. Клин Эпидемиол . 2000; 53 (8): 852-862. PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Berg
О, Каренфельт
C. Анализ симптомов и клинических признаков эмпиемы гайморовой пазухи. Акта Отоларингол . 1988; 105 (3-4): 343-349. PubMedGoogle ScholarCrossref 30. Низкий
DE, Desrosiers
М, МакШерри
J,
и другие. Практическое руководство по диагностике и лечению острого синусита. CMAJ . 1997; 156 (приложение 6): S1-S14. PubMedGoogle Scholar31.Zalmanovici
А, Яфэ
J. Стероиды при остром синусите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (2): CD005149. PubMedGoogle Scholar32.Meltzer
EO, Bachert
C, Штаудингер
ЧАС.Лечение острого риносинусита: сравнение эффективности и безопасности назального спрея мометазона фуроата, амоксициллина и плацебо. J Allergy Clin Immunol . 2005; 116 (6): 1289-1295. PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Dolor
RJ, Витселл
DL, Hellkamp
В КАЧЕСТВЕ,
и другие. Сравнение цефуроксима с интраназальным флутиказоном или без него для лечения риносинусита: исследование CAFFS: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2001; 286 (24): 3097-3105. PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Наяк
AS, Сеттипане
Г.А., Пединов
А,
и другие. Диапазон эффективных доз назального спрея мометазона фуроата при лечении острого риносинусита. Ann Allergy Asthma Immunol . 2002; 89: 271-278. PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Barlan
ИБ, Эркан
Е, Бакир
М, Беррак
S, Басаран
M. Интраназальный спрей будесонид в качестве дополнения к пероральной антибактериальной терапии острого синусита у детей. Ann Allergy Asthma Immunol .1997; 78 (6): 598-601. PubMedGoogle ScholarCrossref 36.Benninger
МС, Седори Хольцер
SE, Lau
J. Диагностика и лечение неосложненного острого бактериального риносинусита: резюме научно обоснованного отчета Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2000; 122 (1): 1-7. PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Day
SJ, Грэм
DF. Размер выборки и мощность для сравнения двух или более групп лечения в клинических испытаниях. BMJ .1989; 299 (6700): 663-665. PubMedGoogle ScholarCrossref 39. Little
П, Уильямсон
IG, Warner
ГРАММ,
и другие. Открытое рандомизированное исследование стратегий назначения лекарств при боли в горле. BMJ . 1997; 314 (7082): 722-727. PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Little
П, Гулд
C, Уильямсон
Я, Мур
М., Уорнер
Джи, Данливи
J. Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей. BMJ . 2001; 322 (7282): 336-342. PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Little
П, Рамсби
К., Келли
J,
и другие. Информационный буклет и стратегии назначения антибиотиков при острой инфекции нижних дыхательных путей: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2005; 293 (24): 3029-3035. PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Hueston
WJ, Эберлейн
C, Джонсон
D, Mainous
A. Критерии, используемые клиницистами для дифференциации синусита от вирусной инфекции верхних дыхательных путей. J Fam Pract . 1998; 46 (6): 487-492. PubMedGoogle Scholar43.Wilson
S, Делани
B, Роальф
А,
и другие. Рандомизированные контролируемые испытания в первичной медико-санитарной помощи: тематическое исследование. BMJ . 2000; 321 (7252): 24-27. PubMedGoogle ScholarCrossref 45.de Ferranti
SD, Иоаннидис
J, Лауу
Дж., Аннингер
W, Барза
M. Являются ли ингибиторы амоксициллина и фолиевой кислоты такими же эффективными, как и другие антибиотики, при остром синусите? метаанализ. BMJ .1998; 317 (7159): 632-637. PubMedGoogle ScholarCrossref 46.de Bock
GH, Деккер
FW, Штолк
Дж., Спрингер
Народный депутат, Киевит
J, Houwelingen
JC. Антимикробное лечение острого гайморита: метаанализ. Дж. Клин Эпидемиол . 1997; 50 (8): 881-890. PubMedGoogle ScholarCrossref

Пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, противоинфекционные средства, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, деконгестанты, назальные спреи, отхаркивающие средства, кортикостероиды, антихолинергические средства

Острый синусит: рентабельный подход к диагностике и лечению

1. Бенсон В.,
Marano MA.
Текущие оценки из Национального опроса о состоянии здоровья, 1992 год. Vital Health Stat .
1994; 189: 1–269 ….

2. McCaig LF,
Хьюз Дж. М..
Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в офисах США. ЯМА .
1995; 273: 214–9.

3.Bamberger DM.
Антимикробное лечение гайморита. Заражение семенами респира .
1991; 6: 77–84.

4. Дингл Дж. Х., Боджер Г. Ф., Джордан В. С. Младший. Домашнее заболевание: исследование 25 000 болезней в группе семей Кливленда. Cleveland Press: Университет Кейс Вестерн Резерв, 1964: 347.

5. Wald ER.
Гайморит у детей. N Engl J Med .
1992; 326: 319–23.

6. Хинриксдоттир I,
Мелен И.
Аллергический ринит и инфекции верхних дыхательных путей. Акта Отоларингол Дополнение .
1994; 515: 30–2.

7. Gwaltney JM Jr,
Scheld WM,
Санде М.А.,
Сиднор А.
Микробная этиология и антимикробная терапия взрослых с острым внебольничным синуситом: пятнадцатилетний опыт работы в Университете Вирджинии и обзор других избранных исследований. J Allergy Clin Immunol .
1992. 90 (3 Pt 2): 457–61.

8. Винтер Б,
Gwaltney JM.
Терапевтический подход к синуситу: противоинфекционная терапия как основа лечения. Отоларингол Хирургия головы и шеи .
1990; 103: 876–9.

9. Evans FO Jr,
Сиднор Дж. Б.,
Мур МЫ,
Мур Г.Р.,
Мануоринг JL,
Brill AH,

и другие.
Синусит антрального отдела верхней челюсти. N Engl J Med .
1975; 293: 735–9.

10. Evans KL.
Диагностика и лечение гайморита. BMJ .
1994; 309: 1415–22.

11. Холлеман Д. Р. Младший,
Уильямс JW младший,
Симел ДЛ.Обычная помощь и исходы у пациентов с жалобами на синусит и нормальными результатами рентгенографии синуса. Арка Фам Мед .
1995; 4: 246–51.

12. Берг О,
Каренфельт К.
Анализ симптомов и клинических признаков эмпиемы гайморовой пазухи. Акта Отоларингол .
1988; 105: 343–9.

13. Hamory BH,
Санде М.А.,
Сиднор А. Младший,
Уплотнение DL,
Гвалтни Дж. М. мл.
Этиология и антимикробная терапия острого гайморита. Дж. Заразить Дис .
1979; 139: 197–202.

14. Аксельссон А,
Рунзе У.
Сравнение субъективных и рентгенологических данных течения острого гайморита. Анн Отол Ринол Ларингол .
1983; 92 (1 pt 1): 75–7.

15. Аксельссон А,
Гребелиус Н,
Чидекель Н,
Дженсен К.
Корреляция между рентгенологическим исследованием и результатами орошения при гайморите. Акта Отоларингол .1970; 69: 302–6.

16. Уильямс Дж. В. Младший,
Симел ДЛ,
Робертс Л,
Самса ГП.
Клиническая оценка синусита. Постановка диагноза на основании анамнеза и физического осмотра. Энн Интерн Мед.
1992; 117: 705–10.

17. Линдбук М,
Hjortdahl P,
Johnsen UL.
Использование симптомов, признаков и анализов крови для диагностики острых инфекций носовых пазух в первичной медико-санитарной помощи: сравнение с компьютерной томографией. Фам Мед .
1996; 28: 183–8.

18. ван Дуйн Н.П.,
Брауэр HJ,
Ламбертс Х.
Использование симптомов и признаков для диагностики гайморита в общей практике: сравнение с ультразвуковым исследованием. BMJ .
1992; 305: 684–7.

19. Spector SL,
Лотан А,
Английский G,
Филпот И.
Сравнение трансиллюминации и рентгенограммы в диагностике заболеваний придаточных пазух носа. J Allergy Clin Immunol .
1981; 67: 22–6.

20. Виллнер А,
Лазарь Р.Х.,
Юнис RT,
Бекфорд Н.С.Гайморит у детей: современное лечение. Ухо-носовое горло J .
1994; 73: 485–91.

21. Willett LR,
Карсон Дж. Л.,
Уильямс JW младший
Текущая диагностика и лечение синусита. Дж. Интерн. Медицина .
1994; 9: 38–45.

22. Уильямс Дж. В. Младший,
Робертс Л. Младший,
Distell B,
Симел ДЛ.
Диагностика гайморита с помощью рентгена: точна ли одна точка зрения Уотерса? Дж. Стажер Мед. .
1992; 7: 481–5.

23. Рос СП,
Герман Б.Е.,
Азар-Киа Б.
Острый гайморит у детей: достаточно ли вида на воду? Педиатр Радиол .
1995; 25: 306–7.

24. Calhoun KH,
Ваггенспак GA,
Симпсон CB,
Хокансон Дж. А.,
Бейли Б.Дж.
КТ-оценка придаточных пазух носа у пациентов с симптомами и бессимптомно. Отоларингол Хирургия головы и шеи .
1991; 104: 480–3.

25. Havas TE,
Motbey JA,
Gullane PJ.Распространенность случайных аномалий на компьютерно-томографических исследованиях придаточных пазух носа. Arch Otolaryngol Head Neck Surg .
1988; 114: 856–9.

26. Gwaltney JM Jr,
Филлипс CD,
Миллер Р.Д.,
Райкер Д.К.
Компьютерное томографическое исследование насморка. N Engl J Med .
1994; 330: 25–30.

27. Zeiger RS.
Перспективы вспомогательного лечения гайморита в 1990-е гг. J Allergy Clin Immunol .1992; 90 (3 Pt 2): 478–95.

28. Мабры Р.Л.
Лечебные средства при лечении синуситов. Otolaryngol Clin North Am .
1993; 26: 561–70.

29. Мальм Л.
Фармакологические основы противоотечного и противовоспалительного лечения ринита и синусита. Акта Отоларингол Дополнение .
1994; 515: 53–5.

30. Wiklund L,
Стирна П.,
Берглунд Р.,
Вестрин К.М.,
Тоннессон М.
Эффективность оксиметазолина, вводимого через носовой сильфон в сочетании с пероральным феноксиметилпенициллином, при лечении острого гайморита. Акта Отоларингол Дополнение .
1994; 515: 57–64.

31. Сиссон Дж. Х.,
Йонкерс AJ,
Waldman RH.
Влияние гвайфенезина на мукоцилиарный клиренс в носу и частоту биений ресничек у здоровых добровольцев. Сундук .
1995; 107: 747–51.

32. van Buchem FL,
Knottnerus JA,
Schrijnemaekers VJ,
Peeters MF.
Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками при остром гайморите на основе первичной медико-санитарной помощи. Ланцет .
1997; 349: 683–7.

33. Wald ER,
Чипонис Д,
Ледесма-Медина Дж.
Сравнительная эффективность амоксициллина и амоксициллин-клавуланата калия при острых инфекциях околоносовых пазух у детей: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Педиатрия .
1986; 77: 795–800.

34. Линдбек М,
Hjortdahl P,
Johnsen UL.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина V и амоксициллина в лечении острых синуситных инфекций у взрослых. BMJ .
1996; 313: 325–9.

35. Маттуччи К.Ф.,
Левин В.Дж.,
Хабиб М.А.
Острый бактериальный синусит. Миноциклин против амоксициллина. Arch Otolaryngol Head Neck Surg .
1986; 112: 73–6.

36. Nord CE.
Эффективность лечения пенициллином при гнойном гайморите. Европейское многоцентровое исследование. Инфекция .
1988. 16: 209–14.

37. Huck W,
Рид Б.Д.,
Нильсен RW,
Фергюсон RT,
Серый DW,
Лунд Г.К.,

и другие.Цефаклор против амоксициллина в лечении острого, рецидивирующего и хронического синусита. Арка Фам Мед .
1993; 2: 497–503.

38. Calhoun KH,
Hokanson JA.
Многоцентровое сравнение кларитромицина и амоксициллина в лечении острого гайморита. Арка Фам Мед .
1993; 2: 837–40.

39. Карма П,
Пукандер Дж.,
Пенттила М,
Юликоски Дж.,
Саволайнен С,
Олен Л,

и другие.Сравнительная эффективность и безопасность кларитромицина и амоксициллина при амбулаторном лечении острого гайморита. J Антимикробный препарат Chemother .
1991; 27 (Приложение A): 83–90.

40. Амин Н.М.,
Бредон Г.
Открытое несравнительное исследование для оценки эффективности, безопасности и переносимости азитромицина при лечении пациентов с острым синуситом. Клин Тер .
1995; 17: 701–7.

41. Casiano RR.
Азитромицин и амоксициллин в лечении острого гайморита. Ам Дж. Мед .
1991; 91 (Дополнение 3А): 27С – 30С.

42. Пейкс Г.Е.,
Грэм Дж. А.,
Раух А.М.,
Коллинз Дж. Дж.
Цефуроксим аксетил в лечении гайморита. Обзор. Арка Фам Мед .
1994; 3: 165–75.

43. Arndt J,
Рибенфельд Д,
Майер Х,
Вайдауэр Х.
Терапевтическая эффективность и переносимость бродимоприма в сравнении с доксициклином при остром синусите у взрослых. Дж. Химозер .
1994; 6: 322–7.

44. Williams JW Jr,
Холлеман Д.Р. Младший,
Самса ГП,
Симел ДЛ.
Рандомизированное контролируемое испытание приема триметоприма / сульфаметоксазола в течение 3 дней по сравнению с 10 днями лечения острого гайморита. ЯМА .
1995; 273: 1015–21.

45. Хамм Р.М.,
Хикс Р.Дж.,
Бембен Д.А.
Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? Дж Фам Практик .
1996. 43: 56–62.

46. Вагенманн М,
Naclerio RM.Осложнения гайморита. J Allergy Clin Immunol .
1992. 90 (3 Pt 2): 552–4.

Лекарства от синусита

Основная цель лечения синусита — уменьшить воспаление в носу и носовых пазухах для улучшения дренажа пазух. Это может включать комбинацию медицинских процедур. Ваш лечащий врач вылечит инфекцию, если она есть, и постарается уменьшить симптомы насморка или заложенности носа. Лечение острого синусита отличается от лечения хронического синусита, но может использоваться множество аналогичных лекарств.Вот несколько рекомендуемых процедур:

Промывание носа

Промывание носа соленой водой помогает удалить слизь и бактерии из носа и носовых пазух. Это может временно уменьшить симптомы заложенности носа и постназального подтекания. Это также помогает избавиться от триггеров окружающей среды из слизистой оболочки носа. Мы часто рекомендуем промыть нос перед использованием лечебных назальных спреев. После промывания носа дождитесь прекращения стекания жидкости; затем используйте назальный спрей в соответствии с предписаниями врача.Учить больше.

Стероидный спрей для носа

Назальный стероидный спрей, отпускаемый по рецепту, может уменьшить воспаление носа и выработку слизи. Это уменьшит симптомы заложенности носа и улучшит дренаж носовых пазух. Стероидный назальный спрей не обеспечивает немедленного облегчения симптомов и может потребовать нескольких недель регулярного использования, чтобы быть эффективным. Если у вас хронический синусит, вам может быть полезно продолжать ежедневное использование этого лекарства. Если у вас эпизодические эпизоды синусита, вам может потребоваться только периодическое использование.Комбинация промывания носа и назальных стероидных спреев может быть очень эффективной для многих пациентов с проблемами носа и носовых пазух. Доступны несколько стероидных назальных спреев, включая:

• Флоназа ^® , Верамист ^® (флутиказон)

• Назакорт AQ ^® , Назакорт ^® (триамцинолон)

• Nasarel ^® (флунизолид)

• Назонекс ^® (мометазон)

• Ринокорт ^® (будесонид)

• Zetonna ^® (циклесонид)

• Qnasl ^® (беклометазон)

При правильном использовании стероидные спреи для носа безопасны и эффективны, однако сухость носа и кровотечение являются возможными побочными эффектами при использовании этих препаратов.Мы рекомендуем распылять лекарство на боковые стенки носа (латерально), а не вдоль носовой перегородки в центре.

Антибиотики

Антибиотики — это лекарства, предназначенные для лечения бактериальных инфекций. В некоторых случаях синусита, но, конечно, не во всех, первопричиной является бактериальная инфекция. Такую инфекцию бывает трудно лечить, потому что бактерии процветают в теплых, влажных и темных областях полостей носовых пазух. Эти инфекции обычно поддаются лечению антибиотиками, однако вам может потребоваться продолжить лечение в течение одной-трех недель или дольше.Выбор антибиотика зависит от нескольких факторов, таких как аллергия на лекарства, прием антибиотиков в прошлом и ваши симптомы. В некоторых случаях ваш лечащий врач может собрать слизь из носа и отправить ее в лабораторию для посева, чтобы подтвердить наличие бактерий. Этот тест также может помочь в выборе подходящего антибиотика для борьбы с инфекцией.

Большинство эпизодов синусита (инфекции верхних дыхательных путей) успешно лечатся без использования антибиотиков с помощью лечения, направленного на воспаление носа и специфические симптомы.Неправильное использование антибиотиков может привести к резистентности бактерий и побочным эффектам, поэтому эти лекарства необходимо использовать осторожно и обдуманно.

Противоотечные средства

Эти лекарства, доступные в виде таблеток, сиропа или назального спрея, могут помочь разблокировать отверстия носовых пазух и временно уменьшить симптомы заложенности носа. К распространенным безрецептурным противозастойным средствам относятся Sudafed ^® и Dimetapp ^® (псевдоэфедрин). Комбинированные противоотечные / антигистаминные препараты доступны без рецепта.Прочтите этикетку, чтобы узнать, что находится в безрецептурном лекарстве, которое вы покупаете, и обсудите это лекарство со своим врачом. Назальные деконгестанты (спреи) могут быть очень эффективными при немедленном сокращении опухшей ткани носа. Однако эти спреи следует использовать только 2-3 дня подряд, потому что более продолжительное использование может вызвать отскок заложенности носа с усилением симптомов. Системные противозастойные средства обладают таким же эффектом, уменьшая отек слизистой оболочки носа и способствуя дренированию носовых пазух.Однако, поскольку в кровотоке присутствуют более высокие концентрации, системные деконгестанты с большей вероятностью будут вызывать побочные эффекты. Они могут включать высокое кровяное давление, беспокойство, бессонницу, проблемы с предстательной железой у мужчин и «нервную дрожь». Вы всегда должны обсуждать использование этих лекарств со своим врачом.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты — это лекарства, предназначенные для противодействия действию гистамина, основного химического вещества, вырабатываемого в организме при аллергических реакциях.Антигистаминные препараты в форме спрея, таблеток или сиропа могут помочь уменьшить аллергические симптомы, такие как чихание, зуд в глазах и носу, а также уменьшить заложенность носа и выработку слизи. Ваш лечащий врач может решить добавить этот тип лекарства к вашему лечению, особенно при наличии аллергии. К распространенным безрецептурным антигистаминным средствам относятся:

Новые классы антигистаминных препаратов, отпускаемых по рецепту, не вызывают сонливости. В их числе:

• Clarinex ^® (дезлоратадин)

• Allergra ^® (фексофенадин)

• Zyrtec ^® (цетиризин)

Антигистаминные спреи для местного применения включают:

• Астепро ^® (азеластин)

• Патаназа ^® (олопатадин)

Модификаторы лейкотриена

Лейкотриены вызывают воспаление носа, пазух, легких, глаз и кожи.Модификаторы лейкотриенов — это лекарства, которые помогают уменьшить воспаление носа и пазух. Их можно использовать, если у вас полипы в носу и чувствительность к аспирину. Их можно использовать в дополнение к назальным спреям и антигистаминным препаратам. Примеры модификаторов лейкотриенов:

Ферменты печени могут повышаться при использовании Zyflo CR и Zyflo. Ваш лечащий врач должен будет регулярно контролировать вашу печень с помощью анализа крови.

Обезболивающие

Лекарство для снятия боли и снижения температуры может помочь при синусите, особенно при острых приступах.Ваш лечащий врач может порекомендовать лекарство, такое как Тайленол ^® (ацетаминофен), аспирин или ибупрофен, или прописать более сильное лекарство. Поскольку некоторые люди с астмой чувствительны к аспирину или ибупрофену, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать это лекарство.

Системные стероиды

Системные стероиды иногда требуются для лечения тяжелых воспалений носа и пазух, например носовых полипов. Эти лекарства могут быть в форме таблеток или сиропа, а также вводиться в мышцу или в вену.Системные стероиды — очень мощные лекарства, которые могут помочь при заболеваниях носа и носовых пазух. Однако возможны многие потенциальные побочные эффекты, в том числе: образование катаракты, высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови, изменения настроения, раздражение желудка, потеря костной массы (остеопороз), изменение зрения и нарушения менструального цикла. Эти побочные эффекты всегда возможны при использовании системных стероидов, но становятся более серьезной проблемой при длительном применении. Чаще всего системные стероиды назначают в виде таблеток с постепенным снижением дозы.Это означает, что ваша доза стероида будет медленно снижаться до полного прекращения приема лекарства. Такой подход также помогает избежать некоторых связанных с этим осложнений.

Острый синусит: помогают ли безрецептурные препараты?

У меня острый синусит, и мой врач не думает, что мне нужны антибиотики. Существуют ли лекарства, отпускаемые без рецепта, которые могут помочь облегчить симптомы?

Ответ Джеймса Т.К. Ли, доктора медицины, доктора философии

Да. Безрецептурные обезболивающие и противоотечные средства могут помочь облегчить лицевую боль и заложенность носовых пазух, связанные с острым синуситом.

Безрецептурные лекарства, которые могут помочь, включают:

• Противоотечные средства. Они работают, сужая кровеносные сосуды, чтобы уменьшить воспаление и отек, вызывающие заложенность носовых пазух. Такие лекарства OTC (Sudafed, другие) доступны в жидкостях, таблетках и спреях для носа.
• Обезболивающие. Боль, вызванная повышением давления в полостях носовых пазух, может быть уменьшена с помощью болеутоляющих средств, таких как ацетаминофен (Тайленол и др.) Или ибупрофен (Адвил, Мотрин IB и др.).

Всегда используйте продукты OTC в соответствии с указаниями. Если ваш ребенок заразился, посоветуйтесь с его врачом, чтобы узнать, что безопасно.

Другие домашние средства, которые вы можете попробовать:

• Вдохните теплый водяной пар. Накиньте полотенце на голову, вдыхая влажный воздух из миски с теплой или умеренно горячей водой. Или примите горячий душ, вдыхая теплый влажный воздух.
• Приложите теплые компрессы. Оберните теплые влажные полотенца вокруг носа, щек и глаз, чтобы облегчить боль в лице.
• Пейте много жидкости. Потребление дополнительных жидкостей помогает разжижить слизистые выделения и способствует дренажу.
• Используйте солевой назальный спрей. Солевые растворы или спреи могут удалить густые выделения и дать возможность дренировать носовые пазухи.
• Используйте нети-пот. Нети-пот — это контейнер, предназначенный для смывания мусора или слизи из носовой полости. Горшки нети часто доступны в аптеках и магазинах здорового питания, а также в Интернете. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, подходит ли вам промывание носа.

Большинство людей с острым синуситом поправляются без антибиотиков. Однако, если ваши симптомы серьезны или длятся дольше нескольких дней, поговорите со своим врачом.

• Инфекция носовых пазух и зубная боль: Есть связь?
• Зависимость от назального спрея: это реально?

06 ноября 2019

Показать ссылки

1. Устранение симптомов. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/getsmart/community/for-patients/symptom-relief.html. Дата обращения: сентябрь.29, 2017.
2. Patel ZM, et al. Неосложненный острый синусит и риносинусит у взрослых: лечение. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 29 сентября 2017 г.
3. Дети — это не просто маленькие взрослые — лекарства, дети и уход, которого заслуживает каждый ребенок. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm312776.htm. Доступ 29 сентября 2017 г.

Посмотреть больше ответов экспертов

Продукция и услуги

1. Книга: Книга семейного здоровья клиники Мэйо, 5-е издание
2. Информационный бюллетень: Письмо клиники Мэйо о здоровье — цифровое издание

.

Следует ли мне использовать назальный спрей при инфекции носовых пазух?

26 марта, 2020

Спреи для носа часто используются для облегчения симптомов, вызванных инфекцией носовых пазух или острым синуситом. Симптомы инфекции носовых пазух могут включать воспаление носа, заложенность носа, выделение из носа, насморк с зеленой или желтой слизью, кашель, боль в носовых пазухах и многое другое. Существует четыре основных типа назальных спреев: кортикостероиды, назальные деконгестанты, хлорид натрия и кромолин натрия.

Назальные спреи с кортикостероидами и хлоридом натрия используются для облегчения симптомов аллергии, таких как заложенность носа. Противозастойные средства для носа уменьшают заложенность носа в верхних дыхательных путях. Кромолин натрия — это противовоспалительный препарат, полезный при лечении инфекций носовых пазух, вызванных аллергией. Один из наших аллергологов может определить, какой спрей лучше всего подойдет для лечения ваших симптомов.

Лечат ли носовые спреи инфекцию носовых пазух?

Лечение инфекции носовых пазух означает разблокирование и дренирование носовых пазух.Кортикостероидные назальные спреи, такие как Flonase и Nasacort, являются лучшим источником лечения, поскольку они помогают уменьшить отек в носовых проходах. Лучше всего держать носовые проходы чистыми, потому что заложенность носа может блокировать дренаж пространства среднего уха, вызывая ушную инфекцию.

Большинство инфекций носовых пазух можно вылечить с помощью назальных спреев и антибиотиков. Иногда врачи также могут добавить пероральные препараты. Если у вас рецидивирующие инфекции носовых пазух, вам следует обратиться к одному из аллергологов / иммунологов, чтобы узнать, есть ли у вас аллергия или дефект в вашей иммунной системе, который предрасполагает вас к инфекциям носовых пазух.Ваш врач может также захотеть сделать визуализацию ваших пазух в офисе, чтобы увидеть, есть ли у вас структурная проблема, которая влияет на ваши пазухи, приводя к хроническому синуситу или рецидивирующему синуситу. В редких случаях может потребоваться операция для лечения повторяющихся инфекций носовых пазух. Курс лечения определит один из наших аллергологов. Если они решат, что вам нужна операция, порекомендуют ближайшего к вам опытного ЛОР-специалиста.

Как назальный спрей устраняет заложенность носа?

Спреи для носа помогают отводить слизь из носовых ходов.Стероиды для местного применения также могут уменьшить воспаление кровеносных сосудов и помочь избавиться от жидкости из носа. Вот почему они обычно используются для лечения симптомов инфекции носовых пазух. Не все назальные спреи работают одинаково. Некоторые из этих назальных спреев могут вызывать привыкание, и при регулярном использовании вам потребуется увеличивать дозировку, чтобы уменьшить заложенность носа. Поэтому важно использовать спреи для носа в соответствии с инструкциями наших аллергологов, чтобы минимизировать побочные эффекты.

Побочные эффекты назальных спреев

Наряду с рикошетом и носовым кровотечением (кровью из носа) назальные спреи могут вызывать другие побочные эффекты, такие как:

• Жжение
• Увеличение слизи
• Сухость в носу
• Чихание
• Тошнота

Если у вас возникнут какие-либо из этих побочных эффектов после использования назального спрея, мы рекомендуем прекратить их использование.Затем посетите одного из наших сертифицированных аллергологов, чтобы узнать о новом плане лечения. Мы верим, что лечение в тот же день поможет вам быстро почувствовать себя лучше.

Познакомьтесь с врачом-сотрудником

Доктор Моррис Неджат — аллерголог и иммунолог, специализирующийся на сенной лихорадке, астме, синусите и пищевой аллергии. Он сертифицирован Американским советом по аллергии и иммунологии и Американским советом по педиатрии. Вы можете записаться на прием к доктору Неджату по телефону 212-686-4448 или записаться на прием онлайн.

.