Центральный рак верхней доли левого легкого: Рак легких: лечение, симптомы, диагностика рака легких 4 стадии

Лечение пациента с центральным раком левого легкого и врастанием опухоли в ствол левой легочной артерии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Патология кровообращения и кардиохирургия (2015) Т. 19. № 3. С. 114-117

случаи

из клинической практики

Лечение пациента с центральным раком левого легкого и врастанием опухоли в ствол левой легочной артерии

Кудрявцев А.С.1, Аникеева О.Ю.1, Половников Е.С.1, Ярмощук С.В.1, Дробязгин Е.А.1, 2

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Россия, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; 2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, 52 УДК 616.24-006.3-08-06:616.131-006

Поступила в редакцию 30 декабря 2014 г. Принята к печати 14 мая 2015 г.

Представлен случай лечения пациента 54 лет с диагнозом: центральный рак верхней доли левого легкого (гистологически — плоскоклеточный). Т4Ы0М0. 111В стадия. С учетом инвазии опухоли в ствол легочной артерии выполнена расширенно-комбинированная верхняя лобэктомия слева с резекцией общего ствола левой легочной артерии и бронхоциркулярной резекцией левого главного бронха. Формирование анастомоза артерии по типу «конец в конец». Формирование анастомоза бронха по типу «конец в конец». В послеоперационном периоде осложнений со стороны сосудистого и бронхиального анастомозов не отмечалось. Обследован в отдаленном послеоперационном периоде. Данных о рецидиве опухоли нет.

Ключевые слова Рак легкого • Расширенные операции • Рак легкого с инвазией в ствол легочной артерии • Бронхопласти-ческие операции

Злокачественные опухоли занимают второе место среди причин летальности жителей экономически развитых стран. В России рак легкого занимает первое место как в общей структуре онкологических заболеваний, так и среди злокачественных опухолей у мужчин [1-3].

Лечение рака легкого — сложная задача для специалистов. Среди используемых методов лечения: оперативные вмешательства, химио- и лучевая терапия, тар-гетная терапия или их комбинация [1, 2, 4].

Наиболее сложными являются вмешательства при врастании опухоли в крупные магистральные сосуды (легочная артерия). Вмешательства у этой категории пациентов чаще носят паллиативный характер, а число публикаций по данной проблеме невелико и в большинстве случаев носит описательный характер [3, 4, 5-8].

В настоящее время не существует четкого алгоритма ведения и лечения пациентов, имеющих местно-рас-пространенный рак легкого. В большинстве случаев пациенту с инвазией опухоли в смежные анатомические образования (сосуды, перикард, пищевод) отказывают

не только в оперативном, но и в радиологическом лечении (а с морфологическим строением опухоли — и в проведении химиотерапии).

Представляем клинический случай лечения пациента с местно-распространенным немелкоклеточным раком левого легкого с врастанием в крупный магистральный сосуд (легочная артерия).

Больной Л., 54 года, госпитализирован в центр онкологии и радиохирургии Новосибирского научно-исследовательского института имени академика Е.Н. Мешалкина (ННИИПК) 20.09.2012 с диагнозом: центральный рак верхней доли левого легкого (гистологически — плоскоклеточный). Т4Ы0М0. ¡¡¡Б стадия.

Из анамнеза: изменения в легочной ткани выявлены при прохождении медицинской комиссии по месту работы в июне 2012 г. (предыдущая флюорография органов грудной клетки в 2011 г. — без патологии). Дообследован в Новосибирской центральной районной больнице, направлен для лечения в Новосибирский областной клинический онкологический диспансер. В онкологическом диспансере проведено дообследование с морфологичес-

Для корреспонденции: Дробязгин Евгений Александрович, [email protected], тел.: +7 (383) 315-98-38

Рис. 1. РкТ органов грудной клетки. Определяется опухоль левого легкого.

кой верификацией диагноза, выявлено врастание опухоли легкого в левую легочную артерию. С учетом распространенности опухолевого процесса в хирургическом лечении было отказано. На консультации в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, учитывая врастание опухоли в магистральный сосуд, принято решение об оперативном лечении в условиях учреждения.

Объективный статус: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4 °С Кожный покров и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки: легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно — везикулярное дыхание выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы сердечной тупости перкуторно не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологические шумы над областью сердца и магистральными артериями не выслушиваются. ЧСС 80 уд/мин. Пульсация на артериях стоп отчетливая. Пульс 80 уд/ мин. Дефицит пульса 0. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме (со слов больного).

Данные обследований при поступлении: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (28.08.2012): умеренные диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, почках.

МСКТ органов грудной клетки с контрастированием (4.09.2012): объемное образование верхней доли левого

легкого с признаками инвазии в левую легочную артерию, гиперплазия лимфатических узлов левого корня (рис. 1, а, б).

ФБС (31.08.2012): устье В 1-2 слева обтурировано эк-зофитной опухолью грязно-серого цвета с некрозом. Заключение: эндоскопические признаки центральной опухоли левого легкого. Цитологическое заключение (браш-биопсия при ФБС): плоскоклеточный рак.

Коронарография (20.09.2012): правый тип кровотока, хирургически значимых стенозов не выявлено.

Осмотр кардиолога (20.09.2012): ИБС: коронарный атеросклероз. ХСН 1.

Пациент оперирован (21.09.2013) в объеме: расширенно-комбинированная верхняя лобэктомия левого легкого с резекцией общего ствола левой легочной артерии и брон-хоциркулярной резекцией левого главного бронха. Формирование анастомоза артерии по типу «конец в конец»». Формирование анастомоза бронха по типу «конец в конец». Дренирование левой плевральной полости.

Под общим обезболиванием выполнена боковая то-ракотомия в V межреберье слева. Плевральная полость тотально облитерирована. Тупым и острым с техническими трудностями выполнен пневмолиз. Скелетотопиро-ваны элементы корня левого легкого — артерия, верхнедолевая вена, нижнедолевая вена сегментарные артерии С4, С5 и артерии базальной группы; левый главный бронх, левый нижнедолевой бронх. После скелетотопирования и выделения легкое осмотрено на предмет патологического процесса. Нижняя доля левого легкого без патологических изменений. В верхней доле в проекции С (1 + 2) ближе к корню легкого имеется патологическое образование около

116

© Кудрявцев А.С. и соавт., 2015

Рис. 2. РКТ органов грудной клетки на 10-е сутки после оперативного вмешательства.

3,5-4,0 см в диаметре плотной консистенции без четких контуров. В структуре образования верхнедолевой бронх и сегментарные артерии С1-С3 не дифференцируются. Образование истинно врастает в левую легочную артерию на протяжении 0,5-0,6 см. Отмечается ателектаз сегмента С (1 + 2). Лимфатические узлы бронхопульмо-нальной, перибронхиальной, бифуркационной, паратра-хеальной групп увеличены от 0,8 до 1,5 см плотной консистенции. Учитывая вышеописанное, больному показано выполнение бронхоангиопластической операции. Верхняя доля легкого взята на окончатые зажимы и подтянута кверху. Верхнедолевая вена выделена, обработана, перевязана, прошита при помощи аппарата УС-30 и пересечена. Между С2 верхней доли и С6 нижней доли наложен аппарат У0-40. Между язычковыми сегментами верхней доли и С8 нижней доли наложен аппарат У0-40. Культи на всем протяжении подкреплены капроновыми нитями. Выполнено клипирование сегментарных артерий С4 и С5 (артерии пересечены между клипсами). Произведено пересечение ствола левой легочной артерии выше места отхождения С1 + С3 и в проекции отхождения артерии С6 на зажимах Сатинского. Выполнено пересечение левого главного бронха и левого нижнедолевого бронха. Верхняя доля левого легкого вместе с патологическим образованием, а также частью левой легочной артерии и бронхом отсечена и выведена из раны. Выполнено срочное цитологическое исследование по линии резекции артерии и бронха — атипичных клеток не найдено. Наложен анастомоз между левым главным бронхом и левым нижнедолевым бронхом по типу «конец в конец» (мембраноз-ная часть — непрерывно, хрящевая часть — отдельными

швами). Выполнено наложение анастомоза между левой легочной артерией и общим стволом артерий базальной группы по типу «конец в конец» (с гепариновой профилактикой). Сняты зажимы Сатинского с левой легочной артерии — восстановлен кровоток левого легкого. Выполнена интраоперационная бронхоскопия — анастомоз состоятельный. Вскрыта медиастинальная плевра, и выполнена лимфодиссекция узлов средостения. Контроль на гемостаз, аэростаз. Анастомоз бронха и анастомоз артерии состоятельны. Перикард взят на держалки. Произведено выкраивание лоскута из перикарда 5,0 х 2,0 см. Лоскутом перикарда укрыт анастомоз бронха муфто-образно. Перикард ушит капроновой нитью. Установлено два дренажа в плевральную полость. Легкое подключено к вентиляции. Нижняя доля заполняет всю плевральную полость. Послойное ушивание раны. На кожу наложена асептическая повязка. Интраоперационно произведено «раздувание» левого легкого. Дренажи интраоперационно подключены к пассивной аспирации (при переводе в реанимационное отделение дренажи подключены к системе активной аспирации).

Дренажи из плевральной полости удалены на 5-е сутки послеоперационного периода. Послеоперационный период осложнился расхождением краев послеоперационной раны; проводились перевязки с растворами антисептиков; на 13-е сутки послеоперационного периода выполнена повторная операция — наложение вторичных швов; в последующем послеоперационном периоде — течение гладкое, без осложнений; швы сняты на 22-е сутки послеоперационного периода, рана зажила вторичным натяжением.

Пациент выписан из стационара на 25-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии (15.10.2012).

Данные МСКТ органов грудной клетки после оперативного лечения представлены на рис. 2, а, б.

Гистологическое заключение № 1149 — 11505 от (28.09.2012): умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак легкого, III ст., прорастает висцеральную плевру с вовлечением ворот доли легкого; mts опухоли в трех перибронхиальных лимфатических узлах; по линии резекции артериального сосуда опухолевого роста нет; по линии резекции бронха опухолевого роста нет; в удаленных лимфатических узлах средостения опухолевого роста нет.

Пациент осмотрен спустя 3, 6 и 9 мес. после оперативного лечения. Данных о прогрессировании заболевания и признаков распространенности процесса не выявлено.

Клинический случай демонстрирует возможность оперативного лечения больных с местно-распространенным раком легкого в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России. Врастание в крупные магистральные сосуды при местно-распространенном раке легкого не является противопоказанием к любому виду специализированной помощи онкологическому больному — хирургическому, радиологическому и химиотерапевтическому.

Список литературы

1. Караськов А.М., Аникеева О.Ю., Опен А.Б., Пашковская О.А. Выбор тактики лечения при конкурирующей патологии рака легкого и аортального клапана // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 51-54.

2. Чиссов В.И. Онкология: клинические рекомендации. М, 2006. 655 с.

3. DiPerna C.A., Wood D.E. Surgical management of T3 and T4 lung cancer // Clin. Cancer Res. 2005. Vol. 1. № 11 (13 Pt 2). Р. 5038-5044.

4. Белов Ю.В., Паршин В.Д., Комаров Р.Н., Чернявский С.В. Вариант хирургического лечения больного рецидивным раком легкого с инвазией ствола легочной артерии // Хирургия. 2013. № 12. С. 89-90.

5. Goto T., Maeshima A., Kato R. Lung adenocarcinoma with peculiar growth to the pulmonary artery and thrombus formation: report of a case // World J. Surg. Oncol. 2012. Vol. 10. Р. 16.

6. Millet A., Morel H., Sanchez O., Meyer G., Le Roy Ladurie F., Dartevelle P., Dulmet E., Goarant E., Curran Y. Invasion of the pulmonary artery by an undifferentiated carcinoma // Rev. Mal. Respir. 2008. Vol. 25. № 1. Р. 63-67.

7. Sanli M., I§ik A.F., TunQOzgUr B., Arslan E., Elbeyli L. Resection via median sternotomy in patients with lung cancer invading the main pulmonary artery // Acta Chir. Belg. 2009. Vol. 109. № 4. Р. 484-488.

8. Yamaguchi T., Suzuki K., Asamura H., Kondo H., Niki T., Yamada T., Tsuchiya R. Lung carcinoma with polypoid growth in the main pulmonary artery: report of two cases // Jpn. J. Clin. Oncol. 2000. Vol. 30. № 8. Р. 358-361.

Сведения об авторах

Кудрявцев Александр Сергеевич — врач-онколог, торакальный хирург центра онкологии и радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия)

Аникеева Ольга Юрьевна — канд. мед. наук, зав. отделением онкологии и радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия)

Половников Евгений Сергеевич — канд. мед. наук, руководитель центра онкологии и радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия)

Ярмощук Сергей Валерьевич — врач-онколог отделения онкологии и радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия)

Дробязгин Евгений Александрович — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, проф. кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (Новосибирск, Россия)

Treatment of patient with lung cancer and invasion in truncus of left lung artery

Kudriavtsev A.S.1, Anikeyeva O.Yu.1, Polovnikov Ye.S.1, Yarmoshchuk S.V.1, Drobiazgin Ye.A.1, 2 *

1 Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology Ministry of Health Care of Russian Federation, 15 Rechkunovskaya St., 630055 Novosibirsk, Russian Federation; 2 Novosibirsk State Medical University Ministry of Health Care of Russian Federation, 52 Krasniy Prospect, 630091 Novosibirsk, Russian Federation

* Corresponding author. Email: [email protected]

A case of treating a 54-year-old patient with central cancer located in the upper lobe of the left lung (T4 N0 M0, III stage) is presented. With tumor invaded in the trunk of the left lung artery, a decision was made to perform upper left lobectomy with resection of the left pulmonary artery trunk and circular bronchial resection of the left main bronchus. Both arterial and bronchial anastomoses were done by using an end-to-end technique. No complications were observed postoperatively. No anastomosis complications were observed during follow-up. The patient was examined during long-term follow-up, with no recurrent tumor recorded.

Key worlds: lung cancer; invasion of pulmonary artery trunk; bronchoplastic operations

Received 30 December 2014. Accepted 14 May 2015.

Рак легкого — диагностика и лечение рака легких | Клиника «Оберіг»

Рак легкого – это заболевание, при котором злокачественная опухоль образуется из клеток, выстилающих внутреннюю поверхность легкого и бронхов. Несмотря на достижения современной медицины, рак легкого остается смертельно опасным заболеванием. Онкологи утверждают, что рак легких – один из наиболее коварных «убийц» среди злокачественных опухолей. Преимущественно, его жертвами становятся мужчины.

Но в последние годы все больше женщин заболевают раком легких. Это связано с распространением курения среди представительниц прекрасного пола. Женщины начали массово курить в 1970-х и 1980-х годах. Десятилетия вредной привычки повышают вероятность повреждения ДНК в клетках, которые дают начало опухоли легких. Поэтому в наше время женщины постепенно начинают догонять мужчин в заболеваемости раком легких.

Опухоль на ранней стадии в большинстве случаев не вызывает никаких симптомов. Это ещё одна причина высокой смертности. Зачастую пациенты обращаются к врачу слишком поздно, когда им уже невозможно помочь. Поэтому важную роль в борьбе с заболеванием играют профилактические осмотры, которые позволяют своевременно выявить опухоль, спасти жизнь и здоровье человека.

ПРИЧИНЫ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО

Причина любого рака – повреждение ДНК клеток под воздействием канцерогенов. В случае рака легкого – это, прежде всего, табачный дым. Около 80% пациентов являются курильщиками. Чем дольше стаж курения – тем больше риск заболевания. При этом отказаться от вредной привычки никогда не поздно! Риск рака легкого начинает стремительно снижаться после того, как вы навсегда попрощаетесь с сигаретами.

Ещё одна важная причина рака легких и бронхов – работа на вредных производствах, где человек вдыхает пыль и различные токсические вещества. Микроскопические частицы способны проникать в глубокие слои легкого, повреждая клетки. Повышенный риск имеют шахтеры, рабочие деревообрабатывающего, металлургического, фосфатного и асбестоцементного производства.

ФОРМЫ И СТАДИИ РАКА ЛЕГКОГО

Если вспомнить учебник анатомии, то можно понять, что бронхи и легкие являются тесно связанными органами. Бронхи входят в легкие и разветвляются в них, как крона дерева. Рак бронхов и легкого обычно объединяют под названием «бронхопульмональный рак». В зависимости от расположения опухоли выделяют разные формы рака легких. Центральный рак зарождается в слизистой оболочке крупного бронха, а периферический – в ткани легкого.

Как и многие другие онкологические заболевания, рак легкого может давать метастазы. В первую очередь поражаются расположенные рядом с первичной опухолью лимфатические узлы. В дальнейшем метастазы могут возникнуть в печени, почках, костях, головном мозге и надпочечниках. Степени распространения раковых клеток легкого определяют стадию заболевания.

Опухоль при I стадии рака находится в пределах бронхов или легкого. II стадия характеризуется появлением единичных метастазов в ближайших лимфатических узлах. При III стадии опухоль захватывает несколько долей легкого или прорастает в соседние бронхи, а метастазы поражают отдаленные лимфатические узлы. IV стадия определяется, когда опухоль выходит за пределы легкого и распространяется на другие органы.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ РАКА ЛЕГКИХ

Опухоль легкого вызывает симптомы, которые являются неспецифичными. Это означает, что они характерны для многих заболеваний органов дыхания. Поэтому сложно выделить какие-либо однозначные признаки рака легких. В результате больные часто не обращаются к врачу своевременно. А при ранней стадии рака легкого у 15% из них симптомы вообще отсутствуют.

Как же распознать рак легких? Немедленно обращайтесь к врачу, если наблюдаются первые симптомы рака легкого и бронхов:

• Появление постоянного кашля
• Изменения в характере хронического «кашля курильщика»
• Кровохарканье (даже малое количество крови в мокроте)
• Одышка
• Боли в груди

Ранние признаки рака легкого существенно зависят от расположения опухоли. Центральный рак (рак бронхов) вызывает симптомы вскоре после начала заболевания. Рост опухоли сопровождается болью, кашлем, мокротой и другими проявлениями нарушения работы дыхательной системы.

Признаки рака бронхов пропустить сложно. Периферическая форма более коварна. Поскольку в легочной ткани отсутствуют болевые окончания, ранние симптомы рака легких человек не способен ощутить. Первые признаки рака легких возникают тогда, когда опухоль прорастает в бронхи, плевру и соседние органы.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКИХ

Первый шаг в диагностике рака легкого – это рентгенограмма или знакомая всем флюорография. Не игнорируйте ежегодный осмотр у врачей. Не думайте, что флюорографию вам навязывают. Это важный метод профилактики и диагностики рака легкого и других опасных заболеваний. Если на снимке обнаруживается новообразование, то диагноз «рак легкого» не снимается, пока не будет доказано, что это не так.

Не затягивайте посещение врача. При подозрении на диагноз «опухоль легкого» нужно срочно обратиться к профильным специалистам — торакальному хирургу и онкологу. Современные методы диагностики рака легких позволяют быстро подтвердить или опровергнуть наличие заболевания.

При помощи компьютерной томографии (КТ) распознаются небольшие опухоли, которые не видны на рентгенограмме. В диагностике рака бронхов и легких на ранних стадиях большое значение имеет биопсия – анализ образца легочной ткани. Получить его можно несколькими способами.

Биопсия может быть выполнена во время бронхоскопии. В этом случае врач вводит в легкие бронхоскоп через гортань. В Универсальной клинике «Оберіг» используется видеофибробронхоскопия с максимальной четкостью изображения и забором образца для гистологического исследования.

Прогрессивный и малотравматичный метод диагностики опухоли легкого – видеомедиастиноскопия. Торакальный хирург делает небольшой разрез в основании шеи, через который вводит хирургические инструменты и забирает на анализ ткани лимфатических узлов в области легких. Также биопсия может быть проведена методом трансторакальной пункции. При этом образцы извлекаются через иглу, которой прокалывают грудную клетку под контролем рентгена, УЗИ или КТ.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКИХ

Врач выбирает программу лечения опухоли легкого в зависимости от формы и стадии заболевания. Три основных способа борьбы с раком – это хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Хирургическое лечение рака бронхов и легких традиционным способом предполагает разрез грудной клетки.

Универсальная клиника «Оберіг» оснащена оборудованием для проведения малоинвазивных операций, которые существенно легче переносятся пациентом и дают меньше осложнений. Современная технология VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery) позволяет проводить хирургическое вмешательство, сделав лишь небольшие «проколы». Через них вводятся инструменты и видеокамеры для удаления опухоли и окружающих ее тканей легкого.

Масштаб оперативного вмешательства зависит от распространенности злокачественного процесса. При раке на ранних стадиях проводится удаление только небольшой части легкого. В более сложных случаях необходимо хирургическое удаление доли легкого или целиком всего органа. Химиотерапия и радиотерапия могут назначаться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами. Если рак легких обнаружен своевременно, шансы на излечение высоки!

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЛЕГКИХ

Основное правило профилактики – отказ от курения! Также избегайте пассивного курения. Вдыхание табачного дыма, даже если вы сами не курите, повышает риск заболевания. Но сигареты – не единственный фактор риска.

Толчком к развитию рака может быть работа на вредном производстве, загрязненный воздух. Постарайтесь максимально защитить себя от этого. Профилактика рака легкого также включает правильное питание с большим количеством фруктов и овощей. Содержащиеся в них антиоксиданты противостоят повреждению клеток легкого.

Ежегодно проходите рентгенологическое обследование органов грудной клетки! Берегите свое здоровье! Стандартная крупноформатная рентгенографиясущественно информативнее флюорографии, а лучевая нагрузка ниже. В большинстве развитых стран используют компьютерную томографию (КТ) для ежегодного скрининга. В Универсальной клинике «Оберіг» можно пройти как крупноформатную рентгенографию, так и КТ.

Даже при таком грозном заболевании ранняя диагностика и лечение позволяют добиться выздоровления. Если у вас заподозрен рак легкого, запишитесь на прием к торакальному хирургу или пульмонологу Торакопульмононологического центра Универсальной клиники «Оберіг», позвонив по номеру:

(044) 521 30 03

Мелкоклеточный рак легкого

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

М.Б. Бычков, Э.Н. Дгебуадзе, С.А. Большакова

В настоящее время ведутся исследования новых методов терапии при МРЛ. С одной стороны, разрабатываются новые схемы и комбинации с меньшим уровнем токсичности и большей эффективностью, с другой стороны, изучаются новые препараты. Основной целью проводимых исследований является увеличение выживаемости пациентов и уменьшение частоты рецидивов. Необходимо продолжить изучение эффективности новых препаратов с новым механизмом действия.

Рак легкого является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире. Немелкоклеточная (НМРЛ) и мелкоклеточная (МРЛ) формы рака легкого встречаются в 80-85% и 10-15% случаев, соответственно [41]. Как правило, мелкоклеточная его форма чаще всего встречается у курящих и очень редко у некурящих больных.

МРЛ относится к наиболее злокачественно текущим опухолям и характеризу­ется коротким анамнезом, быстрым течением, имеет тенденцию к раннему метастазированию. Мелкоклеточный рак легкого является опухолью, высокочувстви­тельной к химиотерапии, при этом у большинства пациентов можно получить объективный эффект. При достижении полной регрессии опухоли проводится профилактическое облучение головного мозга, что позволяет уменьшить риск отдаленного метастазирования и увеличить уровень общей выживаемости [4].

При диагностике МРЛ особое значение имеет оценка распространенности про­цесса, определяющая выбор терапевтической тактики. После морфологического подтверждения диагноза (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция, биопсия метастатических узлов) проводится компьютерная томография (КТ) груд­ной клетки и брюшной полости, а также КТ или магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ) головного мозга (с контрастированием) и сканирование костей.

В последнее время появились сообщения о том, что позитронно-эмиссионная томография позволяет дополнительно уточнить стадию процесса.

При МРЛ, как и при других формах рака легкого, используется стадирование по международной системе TNM, однако большинство больных МРЛ уже имеют на момент установления диагноза III-IV стадию заболевания, в связи с этим до настоящего времени не потеряла свое значение классификация, согласно кото­рой различают локализованную и распространенную формы заболевания.

При локализованной стадии МРЛ опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс регионарных ипсилатеральных лимфа­тических узлов корня и средостения, а также и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов, когда технически можно выполнить облучение с исполь­зованием одного поля.

Распространенной стадией заболевания считается процесс, когда опухолевое поражение не ограничено одним гемитораксом, с наличием контралатеральных лимфогенных метастазов или опухолевого плеврита.

Стадия процесса, определяющая терапевтические возможности, является ос­новным прогностическим фактором при МРЛ [1].

Прогностические факторы:

1.  Степень распространенности процесса: у больных с локализованным про­цессом (не выходящим за пределы грудной клетки) достигаются лучшие резуль­таты при химиолучевой терапии.

2.  Достижение полной регрессии первичной опухоли и метастазов: отмечает­ся существенное увеличение длительности жизни и имеется возможность полно­го выздоровления.

3.  Общее состояние больного: пациенты, начинающие лечение в хорошем со­стоянии, имеют более высокую эффективность лечения, большую выживаемость, чем пациенты в тяжелом состоянии, истощенные, с выраженными симптомами болезни, гематологическими и биохимическими изменениями.

Принципы терапии мелкоклеточного рака легкого

Оперативное лечение показано только при ранних стадиях МРЛ (T1-2N0—1). Оно должно дополняться послеоперационной полихимиотерапией (4 курса). У данной группы больных 5-летняя выживаемость составляет 39% [33].

Лучевая терапия приводит к регрессии опухоли у 60­80% пациентов, однако в самостоятельном виде она не увеличивает продолжительность жизни из-за появления отдаленных метастазов [9].

Химиотерапия является краеугольным камнем лечения МРЛ. Среди активных препаратов следует отметить: цик- лофосфан, доксорубицин, винкристин, этопозид, топотекан, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, винорельбин. Их эффективность в монотерапии колеб­лется от 25 до 50% [23, 35]. В табл. 1 представлены схемы современной комбинированной химиотерапии МРЛ.

Лечение больных с локализованной формой МРЛ

Эффективность современной терапии данной формы МРЛ колеблется от 65% до 90%, с полной регрессией опу­холи у 45-75% больных и медианой выживаемости 18­24 мес [15, 38]. Больные, начавшие лечение в хорошем общем состоянии (PS 0-1) и ответившие на индукцион­ную терапию, имеют шансы на 5-летнюю безрецидивную выживаемость.

При локализованной форме МРЛ проводится химио­терапия (ХТ) по одной из вышеуказанных схем (2-4 кур­са) в сочетании с лучевой терапией (ЛТ) на область пер­вичного очага, корня легкого и средостения с подведе­нием суммарной очаговой дозы 30-45 Гр (50-60 Гр по изоэффекту) [6, 7, 37]. Начало лучевой терапии должно быть максимально приближено к началу химиотерапии, т.е. лучше всего ЛТ начинать либо на фоне проведения 1-2 курсов химиотерапии, либо после проведения оцен­ки эффективности лечения двух курсов ХТ.

Больным, у которых достигнута полная ремиссия, ре­комендуется проведение профилактического облучения головного мозга в суммарной дозе 30 Гр в связи с высоким риском (до 70%) метастазирования в головной мозг [4].

Медиана выживаемости больных с локализованной формой МРЛ при использовании комбинированного ле­чения составляет 16-24 мес, при этом 2-летняя выживае­мость равна 40-50%, 5-летняя — 10%. У группы больных, начавших лечение в хорошем общем состоянии, возмож­ности достижения 5-летней выживаемости составляют 25% [15, 38].

Лечение больных с распространенной формой МРЛ

У таких больных основным методом лечения является комбинированная химиотерапия в тех же режимах, а облучение проводится только по специальным показаниям. Общая эффективность химиотерапии составляет 70%, но полная регрессия достигается только у 20% больных [15]. В то же время, выживаемость пациентов при достижении полной регрессии опухоли достоверно выше, чем при получении частичной регрессии, и приближается к выживаемости больных с локализованной формой МРЛ.

Таблица №1. 

Схемы современной комбинированной химиотерапии МРЛ

При метастатическом поражении костного мозга, от­даленных лимфатических узлов, при метастатическом плеврите основным методом лечения является химиоте­рапия. При метастатическом поражении лимфатических узлов средостения с синдромом сдавления верхней по­лой вены целесообразно применять комбинированное лечение (химиотерапию в сочетании с лучевой). При метастатическом поражении костей, головного мозга, надпочечников методом выбора является лучевая тера­пия. При метастазах в головной мозг лучевая терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр позволяет полу­чить клинический эффект у 70% больных, причем, у по­ловины из них регистрируется полная регрессия опухо­ли по данным КТ [4]. В последнее время появились сооб­щения о возможности использования системной химио­терапии при метастазах в головной мозг. В табл. 2 пред­ставлена современная тактика лечения различных форм МРЛ.

Терапевтическая тактика при рецидиве МРЛ

Несмотря на высокую чувствительность к химиотера­пии и лучевой терапии МРЛ, это заболевание имеет вы­сокий уровень рецидивов, в таком случае выбор препа­ратов для химиотерапии второй линии зависит от уров­ня ответа на первую линию лечения, длительности безрецидивного промежутка и от локализации метастати­ческих очагов.

Принято различать больных с чувствительным реци­дивом МРЛ, т.е. имевших в анамнезе полный или частич­ный эффект от первой линии химиотерапии и наличи­ем прогрессирования не менее чем через 3 мес после окончания индукционной химиотерапии. В этом случае, возможно, повторно использовать схему лечения, на фоне которой выявлен эффект. Существуют пациенты с рефрактерным рецидивом, т.е. когда отмечается прогрес­сирование заболевания в процессе первой линии химио­терапии или менее чем через 3 мес после ее окончания. Прогноз заболевания у больных МРЛ особенно небла­гоприятен для пациентов с рефрактерным рецидивом — в этом случае медиана выживаемости после диагности­ки рецидива не превышает 3-4 мес. При наличии реф­рактерного рецидива целесообразно применение ранее не использовавшихся цитостатиков и/или их комбина­ций.

В последнее время изучаются и уже используются но­вые препараты в терапии МРЛ, к ним относятся гемцитабин, топотекан, винорельбин, иринотекан, таксаны, а так­же таргетные препараты.

Гемцитабин. Гемцитабин является аналогом деокситидина и относится к пиримидиновым антиметаболи­там. По данным исследования Y. Cornier и соавт., его эф­фективность в монотерапии составила 27%, по резуль­татам датского исследования уровень общей эффектив­ности составляет 13% [8]. Поэтому стали изучать ком­бинированные режимы химиотерапии с включением гемцитабина. В итальянском исследовании проводилось лечение по схеме PEG (гемцитабин, цисплатин, этопо- зид), при этом уровень объективной эффективности составил 72%, однако отмечена высокая токсичность [10]. London Lung Group опубликовали данные рандо­мизированного исследования III фазы по прямому срав­нению двух схем лечения GC (гемцитабин + циспла­тин) и РЕ. Различий в медианах выживаемости не было получено, здесь также отмечен высокий уровень токсич­ности схемы GC [20].

Топотекан. Топотекан — это водорастворимый препа­рат, являющийся полусинтетическим аналогом камптотецина, он не обладает перекрестной токсичностью с другими цитостатиками, использующимися при лечении МРЛ. Результаты некоторых исследований отмечают его эффективность и при наличии резистентных форм за­болевания [3, 11, 13, 39, 40]. Также в этих работах выявле­на хорошая переносимость топотекана, характеризую­щаяся управляемой некумулятивной миелосупрессией, низким уровнем негематологической токсичности и зна­чительным уменьшением клинических проявлений за­болевания [2, 12, 29, 30]. Использование топотекана во второй линии терапии МРЛ одобрено приблизительно в 40 странах мира, включая США и Швейцарию.

Винорельбин. Винорельбин является полусинтетическим винкаалкалоидом, который участвует в предотвращении процессов деполимеризации тубулина. По данным некоторых исследований, уровень ответа при монотерапии винорельбином составляет 17% [16, 21]. Было также выявлено, что комбинация винорельбина и гемцитабина является достаточно эффективной и обладает невысоким уровнем токсичности. В работе J.D. Hainsworth и соавт. уровень частичной регрессии составил 28% [19]. Несколько исследовательских групп оценивали эффективность и токсический профиль комбинации карбоплатина и винорельбина [18, 24]. Полученные данные указывают на то, что эта схема активно работает при мелкоклеточном раке легкого, однако, токсичность ее довольно высока, в связи с чем, необходимо определить оптимальные дозы для вышеуказанной комбинации.

Таблица №2. 

Современная тактика лечения МРЛ

Иринотекан. Основываясь на результатах исследова­ния II фазы Japan Clinical Oncology Group начали рандо­мизированное исследование III фазы JCOG-9511 по пря­мому сравнению двух схем химиотерапии цисплатин + иринотекан (PI) и цисплатин + этопозид (РЕ) у ранее нелеченных пациентов с МРЛ [27]. В первой комбинации доза иринотекана составила 60 мг/м² в 1, 8-й и 15-й дни, цисплатина — 60 мг/м² в 1-й день каждые 4 нед, во вто­рой комбинации цисплатин вводили в дозе 80 мг/м², этопозид — 100 мг/м² в 1-3-й дни, каждые 3 нед. Всего в пер­вой и второй группе было проведено по 4 курса химио­терапии. В работу планировалось включить 230 больных, однако, набор был остановлен после проведения пред­варительного анализа полученных результатов (n=154), так как выявлено достоверное увеличение выживаемос­ти в группе, получающей лечение по схеме PI (медиана выживаемости равна 12,8 против 9,4 месяцев, соответ­ственно). Однако следует отметить, что только 29% боль­ных, рандомизированных в группу PI, смогли получить необходимую дозу препаратов. По данным этого иссле­дования, схема PI была признана в Японии стандартом лечения локализованной формы МРЛ. В связи с неболь­шим количеством пациентов данные этой работы необ­ходимо было подтвердить.

Поэтому в Северной Америке было начато исследова­ние III фазы [32]. С учетом уже имеющихся результатов дозы препаратов были редуцированы. В схеме PI доза цисплатина составила 30 мг/м² в 1-й день, иринотекана —    65 мг/м² в 1-й и 8-й дни 3-недельного цикла. Что каса­ется токсичности, то диарея IV степени не была зарегис­трирована, предварительные данные по эффективности ожидаются.

Таксаны. В работе J.E. Smyth и соавт. проводилось изу­чение эффективности доцетаксела 100 мг/м² в моноте­рапии у ранее леченных больных (n=28), объективная эффективность составила 25% [32].

В исследование ECOG включено 36 ранее нелеченных пациентов с МРЛ, которые получали паклитаксел 250 мг/м²в виде 24-часовой инфузии каждые 3 нед [14]. При этом уровень частичной регрессии составил 30%, в 56% случа­ев была зарегистрирована лейкопения IV степени. Одна­ко интерес к этому цитостатику не ослабевал, в связи с чем, в США было начато Intergroup Study, где изучалась комбинация паклитаксела с этопозидом и цисплатином (ТЕР) или карбоплатином — (ТЕС) [26]. В первой группе химиотерапия проводилась по схеме ТЕР (паклитаксел 175 мг/м² в 1-й день, этопозид 80 мг/м² в 1-3-й дни и цисплатин 80 мг/м² в 1-й день, при этом обязательным условием было введение колониестимулирующих факто­ров с 4-го по 14-й дни), в схеме РЕ дозы препаратов были идентичными. Более высокий уровень токсичности на­блюдался в группе ТЕР, к сожалению, различий в медиане выживаемости не было получено (10,4 против 9,9 меся­цев).

M. Reck и соавт. представили данные рандомизирован­ного исследования III фазы, в котором в одной группе изучалась комбинация ТЕС (паклитаксел 175 мг/м² в 4-й день, этопозид в 1-3-й дни в дозе 125 мг/м² и 102,2 мг/м²пациентам с I-IIffi и IV стадией заболевания, соответ­ственно, и карбоплатин AUC 5 в 4-й день), в другой груп­пе — CEV (винкристин 2 мг в 1-й и 8-й дни, этопозид с 1­го по 3-й день в дозе 159 мг/м² и 125 мг/м² больным с I- ШВ и IV стадией и карбоплатин AUC 5 в 1-й день) [28]. Медиана общей выживаемости составила 12,7 против 10,9 месяцев, соответственно, однако, полученные различия недостоверны (р=0,24). Уровень токсических реакций был приблизительно одинаков в обеих группах. По дан­ным других исследований, аналогичных результатов не получилось, так что на сегодняшний день препараты таксанового ряда редко применяются при лечении мелко­клеточного рака легкого.

В терапии МРЛ исследуются новые направления лекар­ственного лечения, имеющие тенденцию к переходу от неспецифических лекарственных средств к так называе­мой таргетной терапии, направленной на определенные гены, рецепторы, ферменты. В ближайшие годы именно характер молекулярно-генетических нарушений будет определять выбор лекарственных схем лечения у боль­ных МРЛ.

Таргетная терапия

Таргетная терапия aHmu-CD56. Известно, что клет­ки мелкоклеточного рака легкого экспрессируют CD56 [25]. Он экспрессируется периферическими нервными окончаниями, нейроэндокринными тканями, миокардом. Для подавления экспрессии CD56 были получены конъ­югированные моноклональные антитела N901-bR. В I фазе исследования приняли участие пациенты (n=21) с рецидивом МРЛ, им в течение 7 дней проводилась инфузия препарата [31]. В одном случае была зарегистрирова­на частичная регрессия опухоли, длительность которой составила 3 мес. В работе British Biotech (I фаза) изучали моноклональные антитела mAb, которые конъюгируют­ся в токсин DM1. DM1 ингибирует полимеризацию тубулина и микротрубочек, что приводит к смерти клетки. Исследования в этой области продолжаются.

Талидомид. Имеется мнение о том, что рост солидных опухолей зависит от процессов неоангиогенеза. С уче­том роли неоангиогенеза в росте и развитии опухолей разрабатываются препараты, направленные на прекраще­ние процессов ангиогенеза.

Например, талидомид был известен как лекарственное средство против бессонницы, который впоследствии пе­рестал применяться в связи с наличием у него тератоген­ных свойств. К сожалению, механизм его антиангиогенного действия не известен, однако, талидомид блокиру­ет процессы васкуляризации, индуцированные фактором роста фибробластов и эндотелиальным фактором роста [5]. Во II фазе исследования 26 больным с ранее нелеченным МРЛ было проведено 6 курсов стандартной химио­терапии по схеме РЕ, а затем в течение 2 лет они получа­ли лечение талидомидом (100 мг в день) с минимальным уровнем токсичности [22]. У 2 пациентов зарегистриро­вана ПР, у 13 — ЧР, медиана выживаемости составила 10 мес, 1-летняя выживаемость — 42%. С учетом полученных многообещающих результатов решено начать исследо­вания III фазы по изучению талидомида.

Ингибиторы матриксной металлопротеиназы. Металлопротеиназы являются важными ферментами, уча­ствующими в неоангиогенезе, основной их ролью яв­ляется участие в процессах ремоделирования ткани и продолженного роста опухоли. Как выяснилось, инва­зия опухоли, а также ее метастазирование зависят от синтеза и высвобождения этих ферментов опухолевы­ми клетками. Некоторые ингибиторы металлопротеиназ уже синтезированы и опробованы при мелкокле­точном раке легкого, как, например, маримастат (British Biothech) и BAY12-9566 (Bayer).

В большом исследовании по изучению маримастата участвовало более 500 больных с локализованной и дис­семинированной формами мелкоклеточного рака лег­кого, после проведения химиотерапии или химиолучевого лечения одной группе пациентов назначали маримастат (10 мг 2 раза в день), другой — плацебо [34]. Уве­личения выживаемости получить не удалось. В работе по изучению BAY12-9566 в группе изучаемого препара­та было отмечено уменьшение выживаемости, поэтому исследования ингибиторов металлопротеиназы при МРЛ были прекращены.

Также при МРЛ проводили изучение препаратов, ин­гибирующих рецепторы тирозинкиназы (гефитиниб, иматиниб) [17]. Только при исследовании иматиниба (гливек) были получены обещающие результаты, в свя­зи с чем, продолжаются работы в этом направлении.

Таким образом, в заключение следует еще раз под­черкнуть, что в настоящее время ведутся исследования новых методов терапии при МРЛ. С одной стороны, раз­рабатываются новые схемы и комбинации с меньшим уровнем токсичности и большей эффективностью, с другой стороны, изучаются новые препараты. Основ­ной целью проводимых исследований является увели­чение выживаемости пациентов и уменьшение частоты рецидивов. Необходимо продолжить изучение эффек­тивности новых препаратов с новым механизмом дей­ствия. В этом обзоре представлены результаты некото­рых исследований, в которых отражены данные химио­терапии и таргетной терапии. Таргетные препараты обладают новым механизмом действия, что дает осно­вание надеяться на возможность более успешного ле­чения такого заболевания, как мелкоклеточный рак лег­кого.

Литература 

1. Бычков М.Б. Мелкоклеточный рак легкого. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. — М., 2005. — P. 203-208.

2. Anzai H., Frost P., Abbuzzese J.L. Synergistic cytotoxicity with combined inhibition of topoisomerase (Topo) I and II // Proc. Amer. Assoc. Cancer. Res. — 1992. — Vol. 33. — P. 431.

3. Ardizzoni A., Hansen H, Dombernowsky P. et al. Topotecan, a new active drug in the second-line treatment of small-cell lung cancer: a phase II study in patients with refractory and sensitive disease. The European Organization of Research and Treatment of Cancer Early Clinical Studies Group and New Drug Development Office, and the Lung Cancer Cooperative Group // J. Clin. Oncol. — 1997. — Vol. 15. — P. 2090-2096.

4. Auperin A., Arriagada R., PignonJP. et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with non-small cell lung cancer in complete remission. Profilactic Cranial Irradiation Collaborative Group // New Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 476-484.

5. Bauer KS, Dixon S.C., Figg W.D. et al. Inhibition of angiogenesis by thalidomide requires metabolic activation, which is species0dependent // Biochem. Pharmacol. — 1998. — Vol. 55. — P. 1827-1834.

6. Bleehen NM, Girling DJ, Machin D. et al. A randomized trial of three or six courses of etoposide cyclophosphamide methotrexate and vincristine or six courses of etoposide and ifosfamide in small cell lung cancer (SCLC). I: survival and prognostic factors. Medical Research Council Lung Cancer Working Party // Brit. J. Cancer. — 1993. — Vol. 68. — P. 1150-1156.

7. Bleehen N.M., Girling D.J., Machin D. et al. A randomized trial of three or six courses of etoposide cyclophosphamide methotrexate and vincristine or six courses of etoposide and ifosfamide in small cell lung cancer (SCLC). II: quality of life. Medical research Council Lung Cancer Working Party // Brit. J. Cancer. — 1993. — Vol. 68. — P. 1157-1166.

8. Cormier Y., EisenhauerE, MuldalA et al. Gemcitabine is an active new agent in previously untreated extensive small cell lung cancer (SCLC). A study of National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group // Ann. Oncol. — 1994. — Vol. 5. — P. 283-285.

9. Cullen M, Morgan D, Gregory W. et al. Maintenance chemotherapy for anaplastic small cell carcinoma of the bronchus: a randomized, controlled trial // Cancer Chemother. Pharmacol. — 1986. — Vol. 17. — P. 157-160.

10. De Marinis F, Migliorino MR, Paoluzzi L. et al. Phase I/II trial of gemcitabine plus cisplatin and etoposide in patients with small-cell lung cancer // Lung Cancer. — 2003. — Vol. 39. — P- 331-338.

11. Depierrie A., von PawelJ., Hans K et al. Evaluation of topotecan (Hycamtin TM) in relapsed small cell lung cancer (SCLC). A multicentre phase Ii study // Lung Cancer. — 1997. — Vol. 18 (Suppl. 1). — P. 35.

12. Dowlati A, Levitan N., Gordon NH. et al. Phase II and pharmacokinetic/pharmacodynamic trial of sequential topoi- somerase I and II inhibition with topotecan and etoposide in advanced non-small-cell lung cancer // Cancer Chemother. Pharmacol. — 2001. — Vol. 47. — P. 141-148.

13. Eckardt J, Gralla R., Pallmer M.C. et al. Topotecan (T) as second-line therapy in patients with small cell lung cancer (SCLC): a phase II study // Ann. Oncol. — 1996. — Vol. 7 (Suppl. 5). — P. 107.

14. Ettinger DS, Finkelstein DM, Sarma RP. et al. Phase Ii study of paclitaxel in patients with extensive-disease small-cell lung cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group study // J. Clin. Oncol. — 1995. — Vol. 13. — P. 1430-1435.

15. Evans W.K., Shepherd Fa, Feld R et al. VP-16 and cisplatin as first-line therapy for small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. — 1985. — Vol. 3. — P. 1471-1477.

16. Furuse K., Kubota K., Kawahara M. et al. Phase II study of vinorelbine in heavily previously treated small cell lung cancer. Japan Lung Cancer Vinorelbine Group // Oncology. — 1996. — Vol. 53. — P. 169-172.

17. Gamou S., Hunts J, Harigai H. et al. Molecular evidence for lack of epidermal growth factor receptor gene expression in small cell lung carcinoma cells // Cancer Res. — 1987. — Vol. 47. — P. 2668-2673.

18. Gridelli C., Rossi A., Barletta E. et al. Carboplatin plus vinorelbine plus G-CSF in elderly patients with extensive-stage small¬cell lung cancer: a poorly tolerated regimen. Results of a multicenter phase II study // Lung Cancer. — 2002. — Vol. 36. — P. 327-332.

19. Hainsworth JD, Burris III HA, ErlandJB. et al. Combination chemotherapy with gemcitabine and vinorelbine in the treatment of patients with relapsed or refractory small cell lung cancer: a phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network // Cancer. Invest. — 2003. — Vol. 21. — P. 193-199.

20. James L.E., Rudd R., Gower N. et al. A phase III randomized comparison of gemcitabine/carboplatin (GC) with cisplatin/ etoposide (PE) in patients with poor prognosis small cell lung cancer (SCLC) // Proc. Amer. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 21. — Abstr. 1170.

21. Jassem J., Karnicka-Mlodkowska H., van Pottelsberghe C. et al. Phase II study of vinorelbine (Navelbine) in previously treated small cell lung cancer patients. EORTC Lung Cancer Cooperative Group // Europ. J. Cancer. — 1993. — Vol. 29A. — P. 1720-1722.

22. Lee SM.,JamesLE,Mohmmaed-Ali V. et al. A phase II study of carboplatin/etoposide with thalidomide in small cell lung cancer (SCLC) // Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 21. — Abstr. 1251.

23. Lowebraun S., BartolucciA., Smalley RV. et al. The superiority of combination chemotherapy over single agent chemo¬therapy in small cell lung cancinoma // Cancer. — 1979. — Vol. 44. — P. 406-413.

24. Mackay HJ, O’Brien M, Hill S. et al. A phase II study of carboplatin and vinorelbine in patients with poor prognosis small cell lung cancer // Clin. Oncol. — (R. Coll. Radiol.). — 2003. — Vol. 15. — P. 181-185.

25. Moolenaar CE, Muller EJ., Schol DJ. et al. Expression of neural cell adhesion molecule-related sialoglycoprotein in small cell lung cancer and neuroblastoma cell lines H69 and CHP-212 // Cancer. Res. — 1990. — Vol. 50. — P. 1102-1106.

26. Niell H.B., Herndon J.E., Miller AA et al. Final report of a randomized phase III Intergroup trial of etoposide (VP-16) and cisplatin (DDP) with or without paclitaxel (TAX) and G-CSP in patients with extensive stage small cell lung cancer (ED-SCLC) // Lung Cancer. — 2003. — Vol. 41 (Suppl. 2). — S. 81.

27. Noda K., Nishiwaki Y., KawaharaM. et al. Irinitecan plus cisplatin compared with etiposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer // New Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 346. — P. 85-91.

28. Reck M, von Pawel J., Macha HN. et al. Randomized phase III trial of paclitaxel etoposide, and carboplatin versus carboplatin, and vincristine in patients with small-cell lung cancer // J. Natl. Cancer. Inst. — 2003. — Vol. 95. — P. 1118-1127.

29. Rinaldi D., Lorman N., BrierreJ. et al. A phase I-II trial of topotecan and gemcitabine in patients with previously treated, advanced non-small cell lung cancer (LOA-3) // Cancer. Invest. — 2001. — Vol. 19. — P 467-474.

30. Rinaldi D., Lorman N., Brierre J. et al. A phase II trial of topotecan and gemcitabine in patients with previously treated, advanced nonsmall cell lung carcinoma // Cancer. — 2002. — Vol. 95. — P. 1274-1278.

31. Roy D.C., Ouellet S., Le Houillier et al. Elimination of neuroblastoma and small-cell lung cancer cells with an antineural cell adhesion molecule immunotoxin // J. Natl. Cancer. Inst. — 1996. — Vol. 88. — P. 1136-1145.

32. Sandler A, Langer C., BunnJrPA. et al. Interim safety analysis of irinotecan and cisplatin combination chemotherapy for previously untreated extensive small cell lung cancer // Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 22. — Abstr. 2537.

33. Seifter EJ, Ihde D.C. Therapy of small cell lung cancer: a prospective on two decades of clinical research // Semin. Oncol. — 1988. — Vol. 15. — P. 278-299.

34. Shepherd FA, Giaccone G, Seymour L. et al. Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of marim- astat after response to first-line chemotherapy in patients with small-cell lung cancer: a trial of national Cancer. Institute of Canada — Clinical Trials Group and European Organization for Research and Treatment of Cancer // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — P. 4434-4439.

35. Smith I.E, Evans BD. Carboplatin (JM8) as a single agent in combination in the treatment of small cell lung cancer // Cancer. Treat. Rev. — 1985. — Vol. 12 (Suppl. A). — P. 73-75.

36. Smyth JF, Smith IE, Sessa C. et al. Activity of docetaxel (Taxotere) in small cell lung cancer. The Early Clinical Trials Group of EORTC // Europ. J. Cancer. — 1994. — Vol. 30A. — P. 1058-1060.

37. Spiro S.G., Souhami RL, Geddes D.M. et al. Duration of chemotherapy in small cell lung cancer: a Cancer Research Campaign trial // Brit. J. Cancer. — 1989. — Vol. 59. — P. 578-583.

38. Sundstrom S., Bremenes RM, Kaasa S. et al. Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphamide. Epirubi- cin, and vincristine regimen in small-cell lung cancer: results from randomized phase III trial with 5 year’follow-up // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — P. 4665-4672.

39. von PawelJ., DepierreA., Hans K. et al. Topotecan (Hycamtin TM) in small cell lung cancer (SCLC) after failure of first line therapy: multicentre phase II study // Europ. J. Cancer. — 1997. — Vol. 33. (Suppl. 8). — P. S229.

40. von Pawel J, Schiller J.H., Shepherd FA et al. Topotecan versus cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine for the treatment of recurrent small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P. 658-667.

41. Wu AH, Henderson B.E., Thomas D.C. et al. Secular trends in histologic types of lung cancer // J. Natl. Cancer. Inst. — 1986. — Vol. 77. — P. 53-56.

Поступила в редакцию 16.11.2005 г.

ФАРМАТЕКА » Казуистический случай лечения диссеминированного мелкоклеточного рака легких

Несмотря на увеличение частоты нейроэндокринных образований (НЭО) за последние десятилетия, диагностика бронхопульмональных НЭО преимущественно приходится на диссеминированную форму заболевания. Клиническое течение мелкоклеточного рака легких характеризуется быстрым ростом, ранним лимфогенным, гематогенным метастазированием и высокой чувствительностью к лекарственному и лучевому лечению, однако результаты лечения остаются все еще неудовлетворительными. Данный клинический случай успешного лечения диссеминированного мелкоклеточного рака легких отражает индивидуальность опухолевой чувствительности к комбинированному лечению.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) образуют редкую и гетерогенную группу.

В литературе продолжаются дебаты о клинико-морфологических характеристиках и особенностях биологического поведения этих новообразований. Интерес специалистов к данной проблеме обусловливается и значительным увеличением (5-кратным в течение 30 лет) частоты НЭО [1]. Бронхопульмональные НЭО составляют до 3% всех злокачественных новообразований этой локализации и порядка 25% всех нейроэндокринных опухолей. На мелкоклеточный нейроэндокринный рак легкого приходится 13% всех случаев рака легкого, большинство из которых приходится на диссеминированную форму заболевания [2].

В 2000 г. в России раком легкого заболели более 63 тыс. человек, а число умерших увеличилось за 20-летний период на 40% и достигло 58,9 тыс.

В структуре умерших от злокачественных новообразований доля рака легкого составляла 30,8% у мужчин и 6,6% у женщин, занимая соответственно первое и четвертое места.

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (2010) НЭО легких к категории карциноидов относятся типичный карциноид (ТК) и атипичный карциноид (АК) – НЭО низкой и промежуточной степеней злокачественности. Остальные два типа опухолей: крупноклеточный нейроэндокринный рак (КНЭР) и мелкоклеточный нейроэндокринный рак (МНЭР), относятся к категории низкодифференцированного рака высокой степени злокачественности, при этом КНЭР рассматривается как подгруппа крупноклеточных карцином, а мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) является независимой нозологической единицей (см. таблицу).

МРЛ – наиболее частая нейроэндокринная опухоль данной локализации. К ее биологическим особенностям относят высокую степень злокачественности, быстрый рост, склонность к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию, высокую чувствительность к лекарственному и лучевому лечению. Общепринятая систематизация МРЛ на «локализованный» (в пределах гемиторакса) и «распространенный» правомочно дополняется оценкой распространенности (стадии) процесса в соответствии с классификацией TNM.

Предварительный диагноз НЭО может быть поставлен на основании клинической картины и обычного гистологического исследования, а окончательная верификация проводится с помощью иммуногистохимического исследования.

Специфическим клиническим проявлением НЭО является карциноидный синдром. В разных пропорциях эти опухоли секретируют биоактивные амины и пептиды, включая хромогранины А, нейронспецифическую енолазу, адренокортикотропный гормон, кортизол, 5-оксииндолуксусную кислоту и гистамин.

Главным провоцирующим фактором для развития данной опухоли считается курение [3].

К общепринятым методам лечения больных МРЛ сегодня относятся лучевой, лекарственный, хирургический и их комбинации. К сожалению, на момент установления диагноза лишь около 30% пациентов имеют локализованную стадию заболевания, а оперированными могут быть лишь пациенты с I стадией заболевания. В целом МРЛ высокочувствителен к существующим консервативным (лекарственному и лучевому) методам лечения, но риск рецидива крайне высок, поэтому на сегодняшний день результаты терапии пациентов с местнораспространенным и диссеминированным характером заболевания далеки от удовлетворительных.

В настоящее время химиотерапия служит основным системным методом лечения и 4–6 циклов платиновой химиотерапии без поддерживающей терапии стандартные [4]. Лучевая терапия может добавляться к химиотерапии при диссеминированном процессе для улучшения локального контроля или профилактического облучения головного мозга в случае хорошего ответа на химиотерапию, а при локальном процессе химиолучевая терапия носит обязательный характер [5]. При облучении грудной клетки основной задачей является предотвращение локального рецидива, удлинение безрецидивного интервала и в конечном счете – улучшение выживаемости. Однако выживаемость при распространенном МРЛ незначительна и в последние десятилетия мало улучшилась. Результаты анализа, проведенного в 2000 г., показали, что двухлетняя выживаемость составляет менее 5% [6]. Среднее время до прогрессирования составляет 4–6 месяцев, медиана выживаемости – 7–11 месяцев.

Хотя большинство подходов оказалось безуспешным, заметным исключением выглядит профилактическое облучение головного мозга после ответа на индукционную химиотерапию, что обеспечило увеличение продолжительности жизни в результате исследования фазы 3 [7]. В этом исследовании частота симптоматических метастазов в головном мозге значительно снизилась при профилактическом облучении головного мозга по сравнению с контрольной группой (15 против 40%), а однолетняя выживаемость улучшилась (27 против 13%). Контроль первичного очага остается главной проблемой этого заболевания, 75% пациентов в вышеупомянутом исследовании сохраняли местное проявление заболевания после химиотерапии, а примерно у 90% из них локальное прогрессирование болезни произошло в течение первого года после постановки диагноза [7].

В одноцентровом исследовании пациенты с диссеминированным МРЛ, у которых был полный ответ со стороны отдаленных метастазов, а также полный или частичный эффект со стороны первичной опухоли, были рандомизированы для лучевой терапии первичной опухоли и средостения с использованием химиотерапии [7]. Исследователи сообщили о значительном улучшении местного контроля и выживаемости после лучевой терапии первичного очага. Также было проведено рандомизированное исследование 3-й фазы, зарегистрированное в Nederlands Trial Register, номер NTR1527, куда входили пациенты с показателем по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 0–2 и подтвержденным МРЛ с объективным эффектом на химиотерапию. Пациенты были рандомизированы (1:1) в группу, получавшую лучевую терапию на первичный очаг и средостение (30 Гр в десяти фракциях), и группу без облучения органов грудной клетки (контрольная группа). Всем пациентам провели профилактическое облучение головного мозга. Первичной и вторичной конечными точками были однолетняя общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования. В исследование были взяты 495 пациентов за 2009–2012 гг. (247 пациентов в группе лучевой терапии и 248 в контрольной группе). Медиана наблюдения составила 24 месяца. Общая однолетняя выживаемость существенно не различалась между группами: 33% (95% доверительный интервал [ДИ] – 27–39) для группы с применением радиотерапии против 28% (95% ДИ – 22–34) для контрольной группы. Однако при вторичном анализе общая выживаемость за 2 года составила 13% (95% ДИ – 9–19) против 3% (95% ДИ – 2–8; р=0,004). Через 6 месяцев выживаемость без прогрессирования составила 24% (95% ДИ – 19–30) против 7% (95% ДИ – 4–11; р=0,001). Наиболее распространенным токсическим эффектом III, IV степеней были астения и одышка. Данное исследование позволило рекомендовать применение лучевой терапии на первичный очаг и средостение в дополнение к профилактическому облучению головного мозга для всех пациентов с диссеминированным МРЛ, отвечающих на химиотерапию.

Клинический случай

На наш взгляд, описываемый клинический случай отражает крайне редкое наблюдение успешного лечения пациента с диссеминированной формой МРЛ.

Больной Д. 1952 г.р. поступил 29.04.2015 в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с жалобами на слабость и одышку при значительной физической нагрузке.

Из анамнеза: считает себя больным с января 2015 г., когда отметил появление одышки при умеренной физической нагрузке. В апреле 2015 г. отмечено резкое ухудшение состояния: усилилась одышка, появилась мокрота с примесью крови. В ЦКБ № 1 г. Подольска при рентгенографии грудной клетки выявлено опухолевое образование в верхней доле левого легкого. С целью дообследования и решения вопроса дальнейшей тактики больной был направлен в РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки от 23.04.2015. Заключение: центральный рак верхней доли левого легкого с проксимальным распространением опухолевой инфильтрации на левую стенку трахеи; с метастазом в ту же долю, с метастазами в лимфатические узлы корня левого легкого и средостения. Интерстициальные фиброзные изменения в обоих легких с признаками диффузной эмфиземы (рис. 1а).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга от 14.05.2015. Заключение: картина метастатического поражения головного мозга.

Бронхоскопия от 22.05.2015. Заключение: центральный рак верхней доли левого легкого. Косвенные признаки увеличения лимфатических узлов корня левого легкого.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 17.09.2015. Заключение: данных за метастазирование не получено. Гепатомегалия.

Сцинтиграфия костей от 08.05.2015. Заключение: признаков метастатического поражения скелета не выявлено.

Стадия по системе TNM: T4N3M1 Стадия опухолевого процесса IV.

Цитологическое заключение № 9089/2015 от 25.05.2015 (бронхоскопия). Заключение: в полученном материале найденные изменения соответствуют коду 8041/3 МРЛ, БДУ.

Гистологическое заключение № 18900/2015 от 26.05.2015 (бронхоскопия). Заключение: морфологическая и иммуногистохимическая картина опухоли соответствует диагнозу МРЛ. Статус рецепторов соматостатина 2-го типа (SSTR-2) в опухоли умеренно позитивный (рис. 2, 3).

По данным обследования РОНЦ был установлен диагноз: центральный (мелкоклеточный) рак верхней доли левого легкого с распространением на трахею, метастаз в верхнюю долю левого легкого, метастазы в лимфатические узлы корня легкого, средостения с двух сторон. Множественные метастазы в головной мозг.

С 25.05.2015 по 15.07.2015 проведена химиотерапия по следующей схеме: иринотекан 65 мг/м2 (общая доза – ОД=130 мг) внутривенно (в/в) капельно в 1-й, 8-й дни+цисплатин 75 мг/м2.

(ОД=150 мг) в/в капельно в 1-й день. С 28.05.2015 пациенту начата биотерапия аналогом соматостатина пролонгированного действия препаратом Октреотид-лонг 20 мг внутримышечно с учетом рецепторного статуса опухоли (SSTR-2 умеренно позитивный).

В связи с диареей IV ст. доза иринотекана во 2-м курсе химиотерапии редуцирована до 50 мг/м2.

При контрольном обследовании после трех курсов (КТ органов грудной клетки от 20.07.2015) – частичный эффект (51%) (рис. 1б). С 29.07.2015 по 17.09.2015 проведены 4–6-й курсы химиотерапии.

В связи с нейротоксичностью (полиневропатия II ст.) с 4-го курса доза цисплатина редуцирована до 65 мг/м2.

С 10.08.2015 по 21.08.2015 после 4-го курса проведен паллиативный курс дистанционной лучевой терапии на весь головной мозг 1 раз в сутки, 5 раз в неделю, РОД – 3 Гр, СОД – 30 Гр.

По данным контрольного обследования, после 6 курсов химиотерапии (КТ органов грудной клетки и МРТ головного мозга) существенной динамики не отмечается.

С 25.11.2015 по 22.12.2015 проведен паллиативный курс конформной лучевой терапии на первичный опухолевый узел в верхней доле левого легкого, конгломерат опухолевых узлов в средостении, РОД – 2,6 Гр 5 дней в неделю, СОД – 25 Гр, лимфоузлы средостения, РОД – 2,4 Гр 5 дней в неделю, СОД – 48 Гр.

С 12.2015 по настоящее время, по данным контрольных обследований (КТ органов грудной клетки от 07.02.2017, МРТ головного мозга от 06.03.2017), состояние без существенной динамики.

С началом химиотерапии больной стал получать Октреотид-лонг по 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней и продолжает его прием по настоящее время. На протяжении 19 месяцев отмечается стабилизация процесса.

Описываемый нами успешный вариант при диссеминированном процессе с достижением частичного эффекта от комбинированной химиолучевой терапии и поддерживающей терапии аналогом соматостатина пролонгированного действия требует дальнейшего изучения в рамках рандомизированного исследования.

1. Yao J.C., Hassan M., Phan A., Dagohoy C., Leary C., Mares J.E., Abdalla E.K., Fleming J.B., Vauthey J.N., Rashid A., Evans D.B. One hundred years after «carcinoid»: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United StatesJ. Clin. Oncol. 2008;26:3063–72.

2. Govindan R., Page N., Morgensztern D., Read W., Tierney R., Vlahiotis A., Spitznagel E.L., Piccirillo J. Changing epidemiology of small-cell lung cancer in the United States over the last 30 years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results database. J. Clin. Oncol. 2006;24:4539–44.

3. Semenova E.A., Nagel R., Berns A. Origins, Genetic Landscape, and Emerging Therapies of Small Cell Lung Cancer. Review. Genes Dev. 2015;29(14):1447–62.

4. Jett J.R., Schild S.E., Kesler K.A., Kalemkerian G.P. Treatment of small cell lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143:e400S–19.

5. Fruh M., De Ruysscher D., Popat S., Crinò L., Peters S., Felip E. Small-cell lung cancer (SCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2013;24:99–105.

6. Slotman B., Faivre-Finn C., Kramer G., Rankin E., Snee M., Hatton M., Postmus P., Collette L., Musat E., Senan S. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 2007;357:664–72.

7. Jeremic B., Shibamoto Y., Nikolic N., Milicic B., Milisavljevic S., Dagovic A., Aleksandrovic J., Radosavljevic-Asic G. Role of radiation therapy in the combined-modality treatment of patients with extensive disease small-cell lung cancer: a randomized study. J. Clin. Oncol. 1999;17:2092–99.

Автор для связи: Г.Г. Хакимова – клинический ординатор отделения химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва; е-mail: [email protected]

Особенности роста и метастазирования рака нижних долей легких и их влияние на тактику хирургического лечения

На правах рукописи

ЕРГНЯН СТЕПАН МКРТЫЧЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ РОСТА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА НИЖНИХ ДОЛЕЙ ЛЕГКИХ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТАКТИКУ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

14.00.14 — онкология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГУН Научно-исследовательском институте онкологии имени проф Н Н Петрова МЗ РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор А С Барчук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Н Н Блинов

доктор медицинских наук, профессор О.Н. Волков

Ведущее научное учреждение Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И. И. Мечникова

Защита состоится «_»_2004 года в 14 часов на заседании

специализированного совета Д 208 052 01 при ГУН НИИ онкологии им

проф Н Н Петрова (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул Ленинградская д 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В В Худолей

Актуальность проблемы

Рак легкого (РЛ) является одной из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев и свыше 900 тыс смертей от этого заболевания РЛ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости мужчин России, он же остается лидером среди причин смертности от злокачественных опухолей (Трахтенберг А.Х, 1992, Харченко В П, 1994, Чиссов В.И., Старинский ВВ, 1999, Барчук А.С, 2003) Хирургический метод является основным в лечении немелкоклеточного РЛ, определяя возможность стойкого излечения пациентов

Выбор оптимального объема операции способствует повышению радикальности хирургического вмешательства Выполнение того или иного объема операции на легком и его лимфатическом аппарате во многом зависит от локализации опухоли в разных долях легких Особенности анатомического строения бронхов и сосудов, лимфоотока из различных долей определяют возможности до- и интраоперационной уточняющей диагностики, различные условия выполнения органосохраняющих, расширенных и реконструктивно-пластических вмешательств

В литературе прошлых десятилетий имеется ряд работ, посвященных хирургическому лечению отдельных локализаций РЛ Авторами изучены возможности и результаты лечения рака верхней доли левого легкого (Кабулов М.К ,1973), центрального рака верхних долей (Волков С.М, 1984), средней доли (Рукосуев А.А, 1984, Peleg H et al, 1987) В доступной нам литературе мы не встретили работ, анализирующих хирургическое лечение рака нижних долей легких Однако ряд авторов отмечает низкую выживаемость больных именно при нижнедолевой локализации рака (Вагнер Р И, 1973, Барсегян В С, 1996, Nakanishi R et ai, 1991) При нижнедолевой локализации опухоли остаются открытыми многие вопросы хирургической тактики, в частности — ограничены возможности бронхопластических операций при центральном раке, дискутабельным остается правомерность выполнения расширенных нижних лоб- и билобэктомий При опухолях нижней доли правого легкого зачастую возникают трудности с выбором объема частичной резекции (лоб- или билобэктомия) в связи с вариабельностю отхождения 6-го сегментарного и среднедолевого бронхов и одноименных артерий (Колесников И С ,1969, Бежан Л, Зитти Е ,1981)

В литературе приводятся разноречивые данные о частоте поражения тех или иных групп лимфатических узлов внутрилегочного и медиастинального лимфоколлекторов,

локализации и частоты «скачущих» м е

соавт, 2003, Watanabe Y. et a!, 1990; Asamura H. et a! ,1999; Naruke T..1999: Sato M. et al.; 1999), в связи с чем остается открытым вопрос об адекватном объеме вмешательства на лимфатическом аппарате легкого при данной локализации опухоли С широким внедрением систематической лимфодиссекции в онкопульмонологии в настоящее время частота расширенных лоб- и билобэктомий не уступает частоте расширенных пневмонэктомий (Давыдов М И с соавт, 2001) При ограниченном местном росте опухоли верхних долей с учетом закономерностей лимфоотока принципиально возможно выполнение расширенной лобэктомии, что и рекомендуется со стороны большинства хирургов (Рукосуев А А, 1994, Thermann M., 1990; Asamura H, 1996, Ichinose Y., 2001). При нижнедолевой локализации рака, в связи с восходящим и центральным направлением лимфоотока, лобэктомия не обеспечивает полноценной моноблочной диссекции регионарных лимфоколлекторов Сторонники селективной лимфодиссекции рекомендуют обязательное срочное морфологическое исследование корневых и бифуркационных ЛУ, которые являются «сторожевыми» при нижнедолевых локализациях рака, и при обнаружении в них метастазов — выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции (Tsubota N., 1996; Okada M, 1998, Ота S. et al, 2001) Однако какова вероятность поражения верхних медиастинальных лимфоузлов при интактности сторожевых (сигнальных)? Какие клинико-морфологические факторы влияют на частоту поражения различных лимфоколлекторов при раке нижних долей’ В литературе отсутствуют также данные о частоте локорегионарных рецидивов после различных объемов операций при конкретных локализациях опухоли, в частности, при нижнедолевой Подробное изучение характеристики роста и метастазирования опухолей нижних долей с анализом большого контингента больных позволит определиться по многим вопросам хирургической тактики Это может способствовать улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения, прогнозированию заболевания при данной локализации опухоли

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком нижних долей легких

Задачи исследования

1 Изучить закономерности местного роста и регионарного метастазирования рака нижних долей и клинико-морфологические факторы, определяющие эти закономерности

2 Проанализировать хирургические вмешательства у больных раком нижних долей в зависимости от характеристик местного и регионарного роста опухоли, анатомо-топографических особенностей строения правого и левого легких

3 Дать сравнительную оценку различных объемов операции при правосторонней и левосторонней локализациях опухоли в свете непосредственных и отдаленных результатов лечения с учетом стадии болезни

4 Определить наиболее значимые прогностические факторы при хирургическом лечении рака нижнедолевой локализации

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности местного роста и регионарного метастазирования ограничивают возможности выполнения лобэктомии у больных центральным раком нижних долей легких Минимальным радикальным объемом при центральном раке нижней доли правого легкого является билобэктомия

2. Выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции необходимо планировать с учетом состояния лимфатических узлов корня легкого, являющихся «сигнальными» при раке нижних долей Диссекция нижних медиастинальных узлов обязательна при любом объеме операции в связи с их частым поражением, в том числе «скачущими» метастазами

3. Поражение верхних медиастинальных лимфоузлов является крайне неблагоприятным прогностическим фактором у больных раком нижних долей, особенно левосторонней локализации

Научная новизна

1 Впервые на репрезентативном клиническом материале изучены особенности местного роста и регионарного метастазирования рака легкого нижнедолевой локализации и их влияние на возможности хирургического лечения

2 Анализирована структура хирургических вмешательств при центральном и периферическом раке нижних долей с учетом анатомо-топографических особенностей правого и левого легких и степени распространения опухолевого процесса

3 Выявлены закономерности метастазирования во внутрилегочном и медиастинальном лимфоколлекторах, установлено прогностическое значение поражения отдельных групп лимфоузлов Сформулированы рекомендации по выбору адекватного объема операции и лимфодиссекции при раке нижних долей правого и левого легких с учетом этих закономерностей и анатомических особенностей строения бронхиального дерева

4 Впервые изучено влияние типа и объема операции на частоту локорегионарного рецидивирования и выживаемость больных раком нижнедолевой локализации при различных стадиях болезни Оценена эффективность применения расширенных вмешательств, обоснованы показания к их выполнению при правосторонней и левосторонней локализациях опухоли

5 Выделены основные клинико-морфологические прогностические факторы при хирургическом лечении рака нижних долей легких

Практическая значимость

1 Показано более неблагоприятное прогностическое значение поражения лимфатических узлов средостения (N2) у больных раком нижней доли левого легкого по сравнению с правосторонней локализацией опухоли Низкая выживаемость при поражении верхних медиастинальных лимфоузлов служит показанием для проведения адъювантной терапии

2 Установлено, что лимфатические узлы корня легкого являются сигнальными для нижних долей Обнаружение в них метастазов определяет показания к выполнению полной медиастинальной лимфодиссекции Высокая частота поражения нижних медиастинальных лимфоузлов, в том числе «скачущими» метастазами, указывает на необходимость диссекции указанных узлов при любом объеме вмешательства

3 Выявлено, что при центральном раке нижней доли правого легкого лобэктомия не является адекватным объемом операции в силу ограниченных возможностей ее выполнения и высокой частоты местных рецидивов (46,7%) Минимальным радикальным объемом при данной локализации опухоли необходимо считать нижнюю билобэктомию

4 Показано уменьшение частоты регионарных рецидивов после расширенных операций при стадиях, что оправдывает выполнение превентивной медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей

5. Рекомендации по хирургической тактике в зависимости от локализации опухоли в нижних долях правого и левого легких могут применяться в онкопульмонологических стационарах для повышения возможностей хиругического метода и улучшения результатов лечения больных с опухолью данной локализации.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на расширенном заседании сотрудников отделения торакальной онкологии ГУН НИИ онкологии им. проф Н Н Петрова МЗ РФ и кафедры онкологии СПбГМА им И И.Мечникова По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику торакальных стационаров ГУН НИИ онкологии и НИИ пульмонологии СП6ГМУ им. академика И В.Павлова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена- на 152 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (93 отечественных и 96 зарубежных источников) Работа содержит 56 таблиц, 22 рисунка, в том числе фотографий макропрепаратов и рентгенограмм больных

Материалы и методы-

Материалом для настоящего исследования послужили ретроспективные и проспективные данные о 505 больных с нижнедолевой локализацией рака легкого, оперированных в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова с 1985 по 2001 гг. включительно. У 323 больных имелось поражение нижней доли правого легкого, у 182 -левого легкого. 6 больных с опухолью правого легкого оперированы повторно по поводу локорегионарных рецидивов. Сведения о больных собраны посредством изучения историй болезни, амбулаторных карт, протоколов операций и патоморфологических заключений, личного участия автора в операциях и исследованиях операционного материала. Изучение отдаленных результатов лечения производилось с помощью личного опроса больных, записей в амбулаторных картах, сведений Популяционного

Ракового Регистра г.Санкт-Петербурга Статистическая обработка материала произведена на ПК с помощью современного пакета STATISTICA 5.5 в соответствии с рекомендациями, изложенными в монографиях по статистическим исследованиям (Боровиков В.П., 1997; Гланц С, 1998). Применены в основном непараметрические методы статистического анализа. Достоверность различий оценена критериями у? (Пирсона), с поправкой Йейтса, точным критерием Фишера (Р), критерием Мак-Нимара. Корреляционный анализ при изучении зависимых признаков (переменных) произведен методами ранговой непараметрической корреляции — коэффициенты Спирмена (R), Кендала-Тау. Количественные признаки (размеры опухоли, медиана жизни и т. д.) обработаны в описательной статистике, при этом определены средние значения переменных — М, ошибка среднего — m, стандартное отклонение среднего — S. При нормальном распределении выборок, для определения достоверности различий между ними применен параметрический критерий Стьюдента (t) для независимых переменных. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при уровне значимости р < 0,05, сильно достоверными при р < 0,01. Расчет выживаемости больных произведен методом Каплан-Мейера Достоверность различий между кривыми выживаемости определялась критериями Гехана-Вилкоксона, Кокса-Мантеля, Кокс-Ф и лог-ранк тестов. Для определения наиболее значимых. прогностических факторов применена регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса.

Распределение больных раком нижних долей по полу и возрасту соответствовало естественному распределению. РЛ в популяции. Соотношение мужчин и женщин составило 8,5:1 среди больных раком правого легкого и 6:1 среди больных раком левого легкого. Средний возраст больных составил 59,7+8,7% лет (min=35, max=84) и 58,8+9,5 лет (min = 31, max=77) соответственно. Стадирование болезни проводилось согласно 6-му изданию Международной классификации злокачественных опухолей TNM (Международный Противораковый Союз, 2003 г.). Преобладающее большинство пациентов оперировано в I-II стадиях болезни. Чаще всего диагностирована !в стадия (38,5% справа и 43,5% слева), реже всего — На стадия (2,5 и 3,3% соответственно) Местнораспространенный процесс (ША стадия) преобладал при центральном раке левого легкого — в 27,3%

Рисунок 1. Распределение больных по стадиям болезни

Основой для формулировки морфологического диагноза послужила общепринятая Международная гистологическая классификация опухолей легких ВОЗ (1999 г, третий пересмотр) Плоскоклеточный рак диагностирован у 204 (63,2%) больных с опухолью правого легкого и 113 (62,4%) с опухолью левого легкого, железистый у 81 (25,1%) и 49 (27,1%) соответственно, крупноклеточный у 23 (7,1%) и 8 (4,4%), мелкоклеточный у 23 (7,1%) и 8 (4,4%), злокачественный карциноид у 4 (1,2%) и 4 (2,2%) соответственно Среди 290 наблюдений немелкоклеточного рака нижней доли правого легкого доля высокодифференцированных опухолей составила 52,1%, умереннодифференцированных — 14,8%, низкодифференцированных — 33,1% Слева 169 случаев немелкоклеточных опухолей имели высокую дифференцировку в 46,2%, умеренную — в 20,1%, низкую — в 30,8%

Большинство больных подвергалось только хирургическому лечению Комбинированное лечение с применением дополнительной химио- и/или лучевой терапии проведено 74 (22,9%) больным с правосторонней локализацией опухоли и 36 (19,8%) больным с левосторонней локализацией Показаниями к применению дополнительной терапии служили наличие множественных метастазов в лимфоузлах корня легкого и средостения, паллиативность вмешательства и т д

Результаты исследования

Характеристика местного роста и регионарного метастазирования рака нижних

долей

Особенности местного роста При изучении особенностей местного роста опухолей нижних долей легких нами проанализированы такие факторы, как размеры, форма роста опухоли, протяженность роста центрального раки по бронху, врастание опухоли в те или иные внелегочные анатомические структуры, а также взаимосвязь этих факторов. Средние размеры опухолей правого и левого легких не различались и составили 4,9 ±_1,6 см и 4,9 ±_1,3 см соответственно. Распределение больных по формам роста опухоли представлено в таблицах 1 и 2. При центральном раке нижних долей преобладали перибронхиально-узловатые и смешанные опухоли, реже встречались эндобронхиальные и разветвленные формы (таб.1) Указанная разница статистически достоверна при обеих локализациях (р<0,05) При периферическом раке чаще встречались опухоли, не связанные с просветом бронха (таб.2) Данные различия, достоверны как при локализации опухоли справа (р<0,001), так и слева (р<0,05). Пневмониеподобная форма роста встречалась крайне редко.

Таблица 1. Распределение больных центральным раком по форме роста опухоли

сторона/ эндобронхи перибронхи перибронхи смешанная всего

форма роста алъная ально- ально-развегв

узловатая ленная

правое 28 49 15 54

легкое (19,2%) (33,6%) (10,3%) (37,0%) 146

левое 12 39 6 31

легкое (13,6%) (44,3%) (6,8%) (35,2%) 88

Таблица 2. Распределение больных периферическим раком по форме роста опухоли

сторона/ периферическая, периферическая, пневмоние всего

форма роста связанная с не связанная с Подобная

просветом просветом

бронха бронха

правое 115 52 4 171

легкое (67,3%) (30,4%) (2,3%)

левое 65 29 — 94

легкое (69,2%) (30,8%)

Изучение взаимосвязи размеров опухоли и форм роста показало, что наибольшие размеры имеют перибронхиально-разветвленные и периферические опухоли, связанные с бронхом Это наблюдалось как при раке правого легкого, так и при раке левого легкого При попарном сравнении (1-критерий Стьюдента) различия между средними размерами при этих формах роста по отношению к остальным оказались достоверными (р<0,01) На наш взгляд, данная закономерность обусловлена более поздней диагностикой этих опухолей по сравнению с другими формами роста Опухоли с эндобронхиальным ростом, напротив, имели небольшие размеры — достоверно меньше по сравнению с остальными формами роста (р<0,01)

Как известно, при центральном раке легкого объем оперативного вмешательства в первую очередь зависит от степени (протяженности) опухолевого роста по бронхиальному дереву Выяснилось, что на распространение центральных опухолей нижнедолевой локализации немаловажное влияние оказали анатомические особенности бронхиального дерева правого и левого легкого. Рак сегментарного бронха чаще встречался справа (17,8% против 7,0%, р<0,05) Из-за непостоянства и короткой длины правого нижнедолевого бронха, переход опухоли на промежуточный и среднедолевой бронхи наблюдался даже при небольших ее размерах, из-за чего опухоли, ограниченные только правым нижнедолевым бронхом, диагностировались довольно редко (10,3%), причем зачастую речь шла о поражении бронха базальной пирамиды (при отхождении 6-сегментарного бронха на одном уровне или выше среднедолевого) Слева поражение долевого бронха обнаружено в 40,7% случаев (р<0,05) У 69 (47,3%) больных раком правого легкого имелось распространение опухоли на промежуточный бронх, из них у 31 (44,9%) с вовлечением его устья Переход опухоли на главный бронх справа встречался гораздо реже, чем слева (5,5% ув 39,5%, р<0,01), что создавало предпосылки для более частого выполнения частичных резекций у больных центральным раком правого легкого При опухолях правого легкого более выраженно проявлялась взаимосвязь форм роста и протяженности опухоли по бронхам поражение сегментарных и долевых бронхов преимущественно эндобронхиальными и перибронхиально-узловатыми опухолями, в то время как смешанные и разветвленные опухоли приводили к поражению крупных бронхов Интересно отметить, что периферический рак нижних долей чаше всего локализовался в 6-ом (верхушечном) сегменте (справа 36,8%, слева 44,1%) Как и следовало ожидать, наблюдалось более частое врастание в висцеральную плевру периферических опухолей по сравнению с центральными — справа 25,3% ув 8,7% (р<0,01), слева 31,9% ув 4,5% (р<0,01) Врастание опухоли в соседние доли также явилось более характерным для периферического рака — справа 16,1% ув 6,7% (р<0,05), слева

16,0% vs 3,4% ф<0,05) Экстрапульмональное распространение опухоли с врастанием в окружающие анатомические структуры преобладало при центральном раке (21,9% справа и 25,5% слева, р>0,05) Периферический рак реже приводил к такому распространению с достоверным преобладанием при опухолях правого легкого (13,2% справа и 5,7% слева, р<0,05) Периферические опухоли чаще всего инфильтрировали грудную стенку (7,5% справа и 5,7% слева), а центральные — сосуды корня легкого и структуры средостения (19,2% справа и 25,5% слева) Опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого и перикарда при нижнедолевой локализации происходила преимущественно в области нижней легочной вены Регионарное метастазирование Общая частота метастазирования рака нижних долей справа и слева, в целом, не различалась и составила 41,3% и 41,2% соответственно Поражение лимфатических узлов уровня N1 наблюдалось одинаково часто как одиночными, так и множественными метастазами, а метастазирование в медиастинальные узлы (N2) имело преимущественно множественный характер (рис 3)

□ справа ■ слева

Рисунок 2 Частота и интенсивность поражения лимфоколлекторов при раке нижних долей

Частота метастазирования центрального рака несколько превышала по сравнению с периферическим — справа 46,6% vs 36,8%, слева 48,9% vs 34,0% (р>0,05) Метастазы периферического рака слева в лимфоузлах средостения (N2) выявлены редко — в 3,2%, что было достоверно ниже (р<0,01) по сравнению с центральным раком левого легкого (28,4%) и опухолями правого легкого (23,3% при центральном и 16,4% при периферическом)

Наиболее важными факторами, определяющими частоту метастазирования, оказались размеры, форма роста и степень дифференцировки опухоли Имелась прямая достоверная корреляция (коэффициент Спирмена) между размерами опухоли и частотой регионарного метастазирования ^=0,76, p=0,000) Существенное различие в

N1 один, множ N2 один множ

характер метастазов

регионарном метастазировании выявлено при сравнении трех групп опухолей диаметром до 2 см, от 2 до 5 см, более 5 см Общая частота метастазов в этих группах составила справа 21,4%, 34,4% и 59,8% соответственно (р<0,05), слева — 7,6%, 36,9%, 54,6% соответственно (р<0,05) Среди различных форм роста опухоли наименьшим метастатическим потенциалом обладали узловато-эндобронхиальные опухоли (10,7% справа и 0% слева), наибольшим — перибронхиально-разветвленные (93,3% и 83,3% соответственно) и смешанные (53,7% и 54,8% соответственно) Периферические опухоли, связанные с просветом бронха, метастазировали несколько чаще, чем опухоли без связи с просветом бронха — справа 42,3% vs 35,7% (р<0,1), слева 41,4% vs 30,4% (р<0,1) Влияние гистологического строения опухоли на метастазирование проявлялось его высокой частотой при мелкоклеточном (56,5% справа и 75,0% слева) и крупноклеточном раке (54,5% и 71,4% соответственно) Хотя справа железистые опухоли метастазировали чаще, чем плоскоклеточные (43,0% vs 37,5%), а слева -наоборот (30,6% vs 42,5%), однако эти различия статистически недостоверны (р>0,05) С учетом клинико-анатомической формы выявлено, что центральные аденокарциномы метастазировали чаше периферических как справа (86,7% vs 32,8%, р<0,05), так и слева (41,7% vs 27,0%, р<0,1) При центральных опухолях правого легкого частота метастазирования аденокарцином достоверно преобладала над плоскоклеточным раком • (86,7% vs 38,8%, р < 0,05), слева такой разницы не выявлено Частота регионарного метастазирования немелкоклеточного рака нижних долей находилась в прямой зависимости от степени дифференцировки опухоли Соответственно снижению дифференцировки (высокая, умеренная, низкая) она составила справа 29,3%, 36,7% и 66,7%, слева 30,5%, 42,9% и 59,6% Различия между низко- и высокодифференцированными опухолями оказались статистически достоверными (справа р<0,001, слева р<0,05), а между низко- и умереннодифференцированными выявлялась тенденция к достоверности различий (справа р=0,06, слева р=0,08) Зависимость частоты метастазирования от протяженности роста опухоли по бронху достоверно проявлялась при центральных опухолях правого легкого Доля больных с метастазами при раке сегментарного бронха составила 34,6%, долевого бронха — 37,0%, промежуточного бронха — 49,3%, промежуточною и верхнедолевого бронхов — 56,3%, главного бронха — 75,0% Различия в частоте метастазирования анализируемых групп проявлялись в основном за счет поражения медиастинального лимфоколлектора (N2).

Изучение локализации регионарных метастазов рака нижних долей в различных группах лимфоузлов выявило следующее Справа из внутрилегочных лимфоузлов метастазы наиболее часто локализовались по ходу промежуточного бронха (63)

Примечательно, что у 15 пациентов имелось поражение узлов у карины между промежуточным и верхнедолевым бронхами (верхних междолевых). Лимфоузлы корня легкого были поражены у 41 (30,1%) больного справа и у 30 (40,0%) слева, при этом метастазы обнаруживались в основном у стенок главных бронхов.

В медиастинальном лимфоколлекторе метастазы чаще выявлялись в нижних медиастинальных лимфатических узлах (бифуркационные, нижние параэзофагеальные, у легочных связок) — 34,6% справа и 28,0% слева (р>0,05). Подавляющее большинство из них обнаружено в нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфоузлах. Верхние медиастинальные узлы (верхние трахеобронхиальные, пара- и ретротрахеальные, превенозные справа, суб- и парааортальные слева) поражались реже — 22,8% справа и 17,3% слева (р>0,05) Из верхних медиастинальных узлов справа чаще поражались паратрахеальные, слева — субаортальные (узлы аортального окна)

Таблица 3. Топография регионарных метастазов при раке нижних долей

Локализация метастазов при раке правого легкого абс число % Локализация метастазов при раке левого легкого абс. число %

Всего 136 100 Всего 75 100

Внутрилегочные 101 74,3 Внутрилегочные 55 73,3

у сегментарных бронхов — 17 12,5 у сегментарных бронхов 2 2,7

у нижнедолевого бронха 41 30,1 у нижнедолевого бронха 40 53,3

по ходу промежуточного бронха 63 46.3 в междолевой карине 11 14,7

в карине промежуточного и верхнедолевого бронхов (верхние междолевые) 15 11,0

Корневые 41 30,1 Корневые 30 40,0

Медиастиняльные 65 47,8 Медиастиняльные 28 37,3

Нижние 46 34,6 Нижние 21 28,0

бифуркационные 44 32,3 Бифуркационные 16 21,3

у легочной связки 6 4,4 у легочной связки 2 2,7

параэзофагеальные 7 5,1 Параэзофагеальные 4 5,3

Верхние 31 22,8 Верхние 13 17,3

верхние трахеобронхиальные 20 14,7 верхние трахеобронхиальные 3 4,0

паратрахеальные 21 15,4 Паратрахеальные 2 2,7

превенозные (в т. ч. у дуги непарной вены) 9 6.6 суб- и парааортальные (в тч преаортокаротидные) И 14,7

Различия в поражении верхних и нижних медиастинальных узлов оказались недостоверными, но имелась более выраженная тенденция к достоверности при правосторонней локализации опухоли (р=0,07 справа, р=0,15 слева) Более чем у

половины больных с верхними медиастинальными метастазами нижние медиастинальные узлы были интактными, при том как лимфоузлы корня легкого были поражены в 71,0% и в 76,9% соответственно При наличии метастазов в бифуркационных лимфоузлах в 61,4% справа и в 50% слева лимфоузлы корня легкого оставались интактными, при этом справа в верхнем средостении метастазов не выявлено, а слева они имелись всего у 12,5% больных. Это говорит в пользу того, что сигнальными (сторожевыми) для нижних долей являются лимфатические узлы корня легкого. При их поражении повышается вероятность развития метастазов в верхних медиастинальных узлах Хотя лимфоузлы бифуркационной области поражаются часто, однако при интактности корневых узлов метастазирование в восходящем направлении (в верхние медиастинальные узлы) практически не происходит. Данная закономерность имеет немаловажное значение для планирования объема медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей с учетом состояния сигнальных лимфатических узлов.

Регионарное метастазирование рака нижних долей имело преимущественно этапный характер «Скачущие» метастазы в лимфатических узлах средостения (N2) при их отсутствии в лимфоколлекторе N1 обнаружены у 18 (13,2 %) больных справа и у 6 (8,0%) слева (р>0,05), при этом у 14 (10,3%) и 4 (5,4%) соответственно они локализовались в нижних медиастинальных узлах. Такое метастазирование преимущественно наблюдалось при центральном раке

Хирургическое лечение рака нижних долей легких

Объем хирургических вмешательств Резектабельность больных раком нижних долей составила 91,8% справа и 94,4% слева (р> 0,05) На объем операции существенно влияла клинико-анатомическая форма опухоли (рис.З) При центральном раке обоих легких возможность выполнения лобэктомии была ограничена (11,4% справа и 21,0% слева), однако справа частичные резекции значительно преобладали за счет нижней билобэктомии (43,9%). Пневмонэктомия выполнялась достоверно чаще слева (79,0% ув 44,7%, р<0,05) При периферическом раке частота пневмонэктомий была значительно меньше без существенной разницы в зависимости от стороны поражения (17,0% справа и 23,1% слева, р>0,1) Из частичных резекций правого легкого по поводу центрального рака преобладала билобэктомия, по поводу периферического рака — лобэктомия (рХ0,001)

справа * слева справа э слева Центральный рак

Рисунок 3. Распределение резектабельных больных по объему оперативных

вмешательств

Как при центральном, так и периферическом раке, объем операции находился в зависимости от степени роста первичной опухоли (критерия Т) и регионарного метастазирования (критерия К) Наиболее важным фактороч определяющим объем вмешательства при раке нижних долей, оказалось состояние регионарных лимфоколлекторов (табл 4 и 5) При центральном раке левосторонней локализации пневмонэктомия производилась чаще лобэктомии даже при отсутствии метастазов (68,9% уй 31,1%, р< 0,05), а их наличие как в лимфоколлекторе N1, так и в N2 резко уменьшало возможность выполнения частичной резекции, частота которой составила 5,6% и 8,0% соответственно Объем операции в значительной степени зависел также от степени роста (протяженности) опухоли по бронху Достоверное преобладание пневмонэктомий слева (р<0,05) было обусловлено более частым поражением главного бронха по сравнению с правосторонней локализацией (см выше), а также необходимостью полноценной диссекции бронхопульмональных и корневых узлов У больных центральным раком правого легкого лобэктомия выполнялась в основном при опухолях сегментарных бронхов базальньгх сегментов (п=9) размерами до 3 см (ТШ0) При локализации опухоли в 6-ом сегментарном бронхе лобэктомия произведена только у 3 (30%) больных, при раке нижнедолевого бронха — также у 3 (20%) больных (у всех линия резекции бронха отстояла от опухоли не более 2 3 мм) В остальных случаях при раке б-го сегментарного и долевого бронхов (даже при эндобронхиальном росте) операция расширялась как минимум до билобэктомии (60,0% и 73,3% соответственно) Бронхопластические резекции выполнены всего у 3 больных центральным раком правого легкого (2,3%) — нижняя лобэктомия с клиновидной резекцией среднедолевого и промежуточного бронхов (п=1), нижняя билобэктомия с клиновидной резекцией верхнедолевого и главного бронхов (п=2)

Таблица 4.), Справа у 4 (3,7%) и слева у 5 (8,1%) пациентов в стадиях с низкими функциональными резервами — объем уменьшался до

экономных резекций (атипичные и сегментарные)

Таблица 5. Объем операции при периферическом раке нижних долей в зависимости от состояния регионарных лимфоколлекторов (критерия N

Сторона поражения Критер ий N Объем операции Число больных

эконом ная резекция лоб экточия билоб эктомия пневмон экточия пробная торако томия

справа N0 4 (3,7%) 80 (74,1%) 14 (13,0%) 9 (8,3%) 1 (0,9%) 108

N1 12 (34,3%) 15 (42,9%) 4 (И.4) 4 (11,4%) 35

N2 — 2 (7,1%) 5 (17,9%) 14 (50,0) 7 (25,0%) 28

слева N0 5 (8,1%) 45 (75,8%) — 9 (14,5%) 1 (1,6%) 62

М — 17 (58,6%) — 11 (37,9%) 1 (3,5%) 29

N2 — 1 (25.0%) • 2 (50,0%) 1 (25,0%) 4

При раке нижних долей легких расширенные и комбинированные операции производились как правило при удалении всего легкого Частота расширенных пневмонэктомий при центральном (33,3% справа и 23,4% слева) и периферическом раке (27,6% и 19,1% соответственно) в зависимости от стороны поражения достоверно не различалась (р>0,1)

Втипичны» «

— 1″

■ расширенные ,- ‘

— 5 14

□комбинированны! епрн». славя-

Рисунок 5. Частота типичных, расширенных и комбинированных пневмонэктомий

При лоб- и билобэктомиях расширение операции на путях лимфоотока (с диссекцией верхних медиастинальных узлов) производилось у больных с низкими функциональными резервами (компромиссные операции) Всего выполнено 2 расширенных лобэктомии (1 справа и 1 слева) и 8 расширенных билобэктомий Комбинированные операции с резекцией смежных анатомических структур при центральном раке произведены у 17,4% больных справа и у 23,5% слева, при периферическом — у 9,4% и 4,4% (р<0,05) соответственно При центральном раке чаще всего выполнялась резекция перикарда, при периферическом — грудной стенки

Непосредственные результаты хирургического лечения оказались хуже у больных с опухолью правого легкого по сравнению с левосторонней локализацией Послеоперационные осложнения возникли у 66 (20,4%) больных раком правого легкого и 20 (11,0%) больных раком левого легкого От них погибли 20 (4,6%) и 4 (2,2%) больных соответственно Различия в частоте осложнений и летальности статистически достоверны (р<0,05).

Осложнения хирургического (несостоятельность культи бронха, эпмиема плевры, ателектаз оставшейся доли, плевролегочные и плевропищеводные свищи) и нехирургического (сердечно-легочная и дыхательная недостаточность, тромбоэмболии) типов развились одинаково часто, однако летальность была обусловлена преимущественно последними Объем операций существенно влиял на частоту осложнений Так, при операциях на правом легком она была достаточно высокой после

билоб- и пневмонэктомий по сравнению с лобэктомией (28,0%, 31,1% и 8,3% соответственно) Хотя осложнения после билобэктомии и пневмонэктомий возникали с одинаковой частотой, однако летальность после последней была выше (12,2% против 7,5%, р<0,05) Слева также после пневмонэктомий осложнений было больше, чем после лобэктомий (14,8% и 7,5% соответственно, р<0,05) На послеоперационное течение немаловажное влияние оказывает выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции Осложнения и летальность после расширенных операций наблюдались несколько чаще по сравнению с типичными, однако достоверные различия выявлены только в частоте осложнений у больных с раком левого легкого (25,0% после расширенных и 7,3% после типичных, р<0,01)

Отдаленные результаты лечения больных раком нижних долей оценивались по двум основным критериям 5-летняя выживаемость и частота локорегионарных рецидивов Многофакторный регрессионный анализ (Сох D, 1972) показал, что из набора признаков, связь которых с прогнозом заболевания казалась наиболее очевидной, достоверное влияние на выживаемость оказали следующие радикальность выполненной операции, степень дифференцировки, регионарная и местная распространенность опухоли и пол больных (в порядке убывания значимости)

Таблица 6. Прогностические факторы при хирургическом лечении рака нижних долей

Прогностические признаки веса Р

1 радикальность операции 0,9 0,0001

2 степень дифференцировки опухоли 0,24 0,001

3 критерий N 0,24 0,006

4 критерий Т 0,33 0,006

5 пол больных -0,49 0,02

6 объем операции 0,14 0,06

7 гистологическая структура опухоли 0,07 0,1

8 возраст больных 0.009 0,2

9 сторона поражения -0,06 0,4

10 форма роста опухоли 0,017 0,7

11 вид лечения 0,01 0,8

Общая 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных с опухолью правого и левого легких не различалась и составила соответственно 44,1% (медиана жизни 31 + 4,1 мес) и 46,6% (медиана 34 + 4,1 мес.) Стадия болезни является интегральным прогностическим фактором при РЛ. Отдаленные результаты находились в обратной корреляции со степенью роста первичной опухоли и ее метастазов -критериями Т и N Зависимость выживаемости от критерия Т достоверно проявлялась

при И-3Ш-1 стадиях, с 5-летним показателем для общей выборки 68,4%, 53,4% и 32,1% соответственно увеличению значения Т (р<0,001) В то же время метастазирование в лимфоузлы средостения (N2) нивелировало прогностическое значение степени распространенности первичной опухоли (Т).N0 и стадиях различия

в выживаемости больных в зависимости от стороны поражения не наблюдалось, однако метастазирование в лимфоузлы средостения (N2) оказалось достоверно более неблагоприятным фактором у больных с опухолью левого легкого — 5-летняя выживаемость составила 22,6% vs 10,0% (р<0,05). На отдаленные результаты существенно влиял характер поражения медиастинального лимфоколлектора (интенсивность, локализация метастазов)

Таблица 8. 5-летняя выживаемость больных со стадией Т1-3 N2 в зависимости от характера поражения лимфоколлектора (%) *

Сторона поражения Характер метаетазирования

одиночное множествен ное в нижние. медиастинал ьные узлы в верхние медиастина льные узлы скачущее

Справа 26,5* 10,8* 23,8 9,6 26,6

Слева 15,5 0 12,3

* — из-за малочисленности наблюдений выборки объединены

Выживаемость при одиночном метастазировании была более чем в 2 раза выше, чем при множественном поражении лимфоузлов (р<0,05) Метастазирование в верхние медиастинальные узлы резко ухудшало выживаемость как при операциях на правом легком (р<0,05), так и особенно, на левом (р<0,01). Как видно из рисунка 7, все больные раком нижней доли левого легкого, у которых имелось поражение верхних медиастинальных ЛУ, погибли з течение первых двух лет после операции Различия в

выживаемости больных раком правого и левого легких с метастазами только в лимфоузлах нижнего средостения также оказались достоверными в пользу правосторонней локализации (р<0,05) Скачущий характер метастазов в лимфоузлах средостения не имел негативного прогностического влияния (вероятно, из-за того, что они были одиночными)

Рисунок 6. Выживаемость больных раком правого легкого при N2 в зависимости от состояния лимфатических узлов верхнего средостения (р<0,05)

Сцпш1а1»в РюрогКоп ЗипгМпд {Кар(*л Мв)• г> о. СИШр{«м Сап*ог*й

0&& мвтастаад» с ывтастщани

Рисунок 7. Выживаемость больных раком левого легкого при N2 в зависимости от состояния лимфатических узлов верхнего средостения (р<0,01)

Нами проанализировано влияние объема операции на результаты лечения больных в зависимости от состояния регионарных лимфоколлекторов У больных раком нижней доли правого легкого в стадии Т1-3^ 5-летняя выживаемость после лобзктомий в абсолютных цифрах оказалась выше, чем после билоб- и пневмонэктомий — 68,9%, 44,8%, 55,7% соответственно Однако уже при поражении лимфоузлов уровня

N1 выживаемость после лобэктомин (26,9%) достоверно уступала таковой после билоб-(43,5%) и пневмонэктомии (46,4%), (р<0,05).N2 стадии — 0% и

11,8% соответственно (р<0,05). С учетом клинико-анатомической формы выяснилось, что из 3 больных центральным раком левого легкого с регионарными метастазами, которым выполнялась лобэктомия, никто не пережил контрольный срок. При периферическом раке с метастазами в лимфоколлекторе N1 оптимальным объемом также явилась пневмонэктомия, обеспечивающая высокий 5-летний показатель с тенденцией к достоверному преобладанию над лобэктомией (64,7% vs 36,8, р<0,1)

Выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции (расширенные операции) увеличивало выживаемость при поражении медиастинального лимфоколлектора (N2), хотя и без достоверности различий. Так, 5-летние результаты после типичных и расширенных операций составили справа 18,7% vs 29,5%, слева 8,8% vs 14,3% (р>0,1). У больных раком правого легкого с поражением только нижних медиастинальных узлов расширение вмешательства привело к достоверному улучшению 3-летней выживаемости — 40,8% vs 18,3% (р<0,05) и некоторому улучшению 5-летней — 27,4% vs 18,3% (р<0,1). При отсутствии метастазов или их наличии в лимфоколлекторе N1 выживаемость после расширенных вмешательств оказалась даже несколько хуже, чем после типичных, но без достоверности различий (р>0,1). Небольшое количество расширенных операций при Т1-3 N0-1 стадиях (п=8 справа п=10 слева) не позволяет делать далеко идущих выводов о влиянии медиастинальной лимфодиссекции на выживаемость данного контингента больных.

Об эффективности хирургических вмешательств при РЛ в не меньшей степени свидетельствует частота локорегионарных рецидивов после радикальных операций. Местные рецидивы (в культе бронха) несколько чаще возникали после операций по

поводу центрального рака правого легкого (15,9% vs 11,1%) После правосторонней нижней лобэктомии рецидив в культе бронха возник у 7 из 15 больных (46,7%). У 3 из них первичная опухоль локализовалась в долевом бронхе (100%), у 2 — в 6-сегментарном (66,7%), еше у 2 — в бронхах базальных сегментов (22,2%) Причиной возникновения рецидивов явилась резекция бронха на близком расстоянии от опухоли при лобэктомии. Частота регионарных рецидивов в целом в зависимости от стороны поражения достоверно не различалась (16,8% справа и 19,8% слева, р<0,1), а при центральном раке отмечалось более частое рецидивирование опухолей левого легкого (13,6% и 25,9% соответственно, р<0,05) Рецидивы возникали преимущественно в лимфоузлах средостения (паратрахеальных), а после частичных резекций — также в бронхопульмональных узлах оставшейся верхней доли Довольно часто при прогрессировании поражались лимфатические узлы надключичных областей — у 8 (16,3%) больных справа и 6 (18,2 %) слева После операций на левом легком у 6 (18,2%) больных метастазы были обнаружены также в лимфоузлах корня легкого и средостения с контралатеральной стороны.

На частоту рецидивов в немалой степени влиял объем выполняемой лимфодиссекции Примечательно, что ни у одного из больных, которым была произведена расширенная операция-при отсутствии метастазов (N0), рецидивов в регионарных зонах не наблюдалось, а при поражении лимфоколлектора N1 после расширенных вмешательств он развился у одного больного с центральным раком левого легкого (табл 9). Несмотря на немногочисленность наблюдений, эти данные говорят в пользу превентивной медиастинальной лимфодиссекции и необходимости дальнейшего изучения ее эффективности. Частота регионарных рецидивов после типичных и расширенных вмешательств при поражении лимфоколлектора N2 достоверно не различалась (р>0,05), хотя в абсолютных цифрах она уменьшалась после расширенных операций.

Таблица 9. Частота регионарных рецидивов после типичных и расширенных вмешательств

Сторона поражения Типичные операции Расширенные операции

N0 N1 N2 N0 N1 N2

Справа 22 (15,1%) 12 (22,2%) 6 (35,3%) 10 (31,3%)

Слева 9 (10,8%) 15 (42,9%) 4 (36,4%) 1 (20,0%) 3 (27,3%)

Заслуживает внимания тот факт, что при наличии метастазов в лимфоузлах средостения наблюдалось раннее рецидивирование. Так, у больных раком правого легкого при стадиях медиана безрецидивного периода составила 9,8 + 2,2 мес, в

то время как при Т1-3 N0-1 стадиях она оказалась достоверно больше — 22,5+4,6 мес.N2 стадией говорит,» фактически, о биологической паллиативности большинства операций при наличии метастазов в лимфоузлах средостения.

Выводы

1. Различия опухолевого роста при раке нижних долей проявляются — более частым поражением главного бронха при центральном раке (5,5% справа и 39,5% слева, р<0,01) и редким экстрапульмональным распространением при периферическом раке левого легкого по сравнению с правосторонней локализацией (13,2% vs 5,3%, р<0,05).

2. Наиболее важными факторами, определяющими частоту метастазирования рака нижних долей, являются форма роста, степень дифференцировки и размеры опухоли, а при центральном раке правосторонней локализации — также протяженность роста опухоли по бронху. Клинико-анатомическая форма опухоли достоверно влияет на метастазирование только при аденокарциномах: центральные аденокарциномы метастазируют чаше, чем периферические.

3. В медиастинальном лимфоколлекторе при раке нижних долей закономерным является частое поражение нижних медиастинальных лимфоузлов по сравнению с верхними медиастинальными — справа 34,6% vs 22,8%, слева 28,0% vs 17,3%. «Скачущие» метастазы выявляются преимущественно в лимфоузлах нижнего средостения как справа (10,3% vs 2,9%, р<0,05), так и слева (5,4% vs 2,7%, р<0,1). Вероятность развития метастазов в верхних медиастинальных узлах увеличивается с поражением корневых лимфоузлов, в связи с чем их можно считать сигнальными для нижних долей.

4. При центральном раке нижних долей возможность выполнения лобэктомии ограничена (11,4% справа и 21,0% слева) Справа частичные резекции производятся чаще, чем слева (р<0,05) за счет нижней билобэктомии (43,9%). Высокая частота рецидивов в культе бронха после правосторонних нижних лобэктомии (46,7%) ставит

под сомнение онкологическую радикальность данного объема операции при центральном раке нижней доли правого легкого.

5. Выживаемость больных раком нижних долей легких с метастазами в лимфатических узлах средостения хуже при левосторонней локализации опухоли (10,0% vs 22,6%, р<0,05) Крайне неблагоприятным фактором является метастазирование в лимфоузлы верхнего средостения (справа 5-летняя выживаемость составила 9,6%, слева из 13 больных ни один не прожил и 3-х лет) Самая высокая частота регионарных рецидивов наблюдается у больных центральным раком нижней доли левого легкого (25,9%).N0) бронхов базальных сегментов у больных с сопутствующей патологией

2. Показанием к выполнению полной медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей является наличие метастазов в лимфатических узлах корня легкого (сигнальных). Диссекция нижних медиастинальных лимфоузлов обязательна при любом объеме вмешательства в связи с их частым поражением, в том числе «скачущими» метастазами.

3. Выполненная по строгим показаниям билобэктомия может обеспечить не худшие по сравнению с пневмонэктомией отдаленные результаты у больных раком нижней доли правого легкого с регионарными метастазами (Т1-3 N1-2). Слева оптимальным объемом операции при аналогичной распространенности является пневмонэктомия.

4. Расширенные операции у больных раком нижних долей наиболее эффективны при правосторонней локализации опухоли. Учитывая низкую выживаемость при метастазах в лимфоузлах средостения и частое регионарное рецидивирование (в том числе контралатеральное) при раке нижней доли левого легкого, для полноценной медиастинальной лимфодиссекции у больных с данной локализацией опухоли в стадии T1-3N2 перспективным является применение стернотомного доступа

5 Уменьшение частоты регионарных рецидивов при Т1-3 N0-1 стадиях после расширенных операций оправдывает выполнение превентивной. медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей.

6. Поражение метастазами лимфатических узлов верхнего средостения является крайне неблагоприятным прогностическим фактором при раке нижнедолевой локализации, что требует проведения адъювантной химио и/или лучевой терапии, а также более тщательной диспансеризации этой группы больных с целью раннего выявления и своевременного лечения рецидива и прогрессирования заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Hergnyan S., Barchuk A. Results of surgical treatment in patients with lower lobe lung cancer with mediastinal metastases (N2) // Proc. of 2nd international young medics conference — Yerevan, September 26-28,2003. — V.44.

2 Ергнян С М, Барчук А С, Пинаев Р Н О выборе объема операции при центральном раке нижней доли правого легкого // Труды 13-ого национального конгресса по болезням органов дыхания — Санкт-Петербург, 10-13 ноября 2003. — стр.33.

3 Ергнян С М , Барчук А С. Результаты лечения больных раком нижних долей легких с регионарными метастазами // Труды VII Российского онкологического конгресса-Москва, 25-27 ноября 2003 -стр 261-262

4 Пинаев РН, Лемехов В Г, Ергнян СМ, Михнин АЕ. // Факторы, определяющие риск развития регионарного метастазирования рака легкого при первичной опухоли Т1 // Матер, научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» — Санкт-Петербург, 20-27 апреля 2004 — стр. 224

5 Ергнян С М, Барчук А С Закономерности метастазирования рака нижних долей легких // Матер. II Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» — п Ольгинка, Краснодарский край, 19-21 мая 2004 (принята в печать)

6 Ергнян С.М, Барчук А С Возможности хирургического лечения центрального рака нижних долей легких // Матер III съезда онкологов стран СНГ — Минск, 26-28 мая 2004 (принята в печать)

7 Барчук А С , Ергнян С М, Вагнер Р И, Келлер Ю М Обоснование тактики хирургического лечения рака легкого нижнедолевой локализации с учетом особенностей роста и регионарного метастазирования // Вопросы онкологии (принята в печать).

№10304

Легкого дыхание: новая методика позволит спасти тысячи онкобольных | Статьи

У пациентов с раком легких появился шанс на повышение выживаемости и улучшение качества жизни — в санкт-петербургском НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова модифицировали существующую методику операций. Нововведение позволяет удалять лишь одну долю легкого. Сейчас в России до 50% пациентов с операбельным раком легкого подвергаются пневмонэктомии — полному удалению пораженного органа. Хотя у половины из них можно удалять лишь одну его долю. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова сделано уже 260 таких операций, и опыт решено распространить по всей стране. На днях в центре провели первый бесплатный мастер-класс для врачей, которые решили перенять эту методику. Проводить такие показательные операции будут и в регионах.

Ежегодно в России выявляется более 60 тыс. больных раком легкого, 70–80% из которых — пациенты с IV стадией болезни, для которых хирургическое вмешательство неприемлемо, рассказал «Известиям» заведующий хирургическим торакальным отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Евгений Левченко.

— Остается примерно 20–30% пациентов, которым показано хирургическое вмешательство. В половине случаев (при периферическом расположении опухоли) удается выполнить лобэктомию. А остальным (при центральном ее расположении) обычно проводят пневмонэктомию, хотя в 80% случаев можно провести бронхопластическую лобэктомию — то есть сохранить здоровую часть органа, — пояснил он.

Только за 2018 год Евгений Левченко провел 50 таких операций. Всего же на его счету 260 бронхопластик — это самый большой опыт для торакального хирурга во всем мире. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова количество таких операций в разы превосходит количество пневмонэктомий. А в среднем по стране бронхопластические операции при раке легкого составляют 5–10% от общего количества хирургических вмешательств.

Рак легкого чаще всего развивается у длительно и интенсивно курящих людей преимущественно старше 60 лет с целым рядом сердечно-сосудистых, бронхолегочных и других сопутствующих заболеваний. Именно у этой категории больных после пневмонэктомий отмечается высокая частота осложнений, дающих плохой прогноз.

— Частичное удаление легкого позволяет улучшить качество жизни пациента, условия реабилитации больных и отдаленные результаты лечения. Ведь многие больные после удаления всего легкого умирают не от прогрессирования онкологического заболевания, а от сопутствующей сердечной патологии. Потому что легкие и сердце находятся в очень тесном взаимодействии, — рассказал Евгений Левченко.

В процесс проведения реконструктивных операций хирурги НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова добавили две тонкости, которые позволяют улучшить результат именно для онкобольных. Евгений Левченко формирует анастомоз (соединение двух полых органов, в данном случае бронхов), на одно полукольцо вводя бронх меньшего диаметра в бронх большего диаметра — как бы «прикрывает» полученное соустье собственным мышечным лоскутом пациента на сосудистой ножке.

Такое соединение бронхов обладает большим запасом прочности и меньшими рисками осложнений, чем при полном удалении легкого. Получается двойная выгода для пациента — лучшее качество жизни при увеличенной надежности операции. Метод уже зарекомендовал себя на практике. По словам врача, не исключено, что и другие хирурги опытным путем пришли к этому же решению проблемы, просто их работа не описана в медицинской литературе.

Такие операции — вершина торакальной хирургии, для их проведения требуется очень опытный хирург и слаженный тандем анестезиологической и реанимационной бригад. Впрочем, по словам Евгения Левченко, в последние 5–7 лет ситуация стала меняться в лучшую сторону. Так, на днях в центре провели первый мастер-класс для врачей, и в нем захотели поучаствовать более ста медиков.

— Я в торакальной онкологии около 30 лет, но именно из этого мастер-класса почерпнул для себя пару ранее мной не используемых приемов, которые могут существенно влиять на ход операции и определять благоприятное течение послеоперационного периода, — сказал «Известиям» замдиректора по научной работе Научно-практического центра клинических исследований и оценки медицинских технологий департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор Александр Завьялов.

Он подчеркнул, что проведение таких мастер-классов очень полезно для всего онкологического хирургического сообщества.

Справка «Известий»

Евгений Левченко — мировой лидер по выполнению изолированной химиоперфузии легкого и плевры. В 2009 году он провел химиоперфузию 17-летней пациентке с многочисленными метастазами в легких. Во время вмешательства он удалил в общей сложности 70 метастазов и добился стойкой ремиссии, несмотря на агрессивность первичной опухоли — остеогенной саркомы. Пациентка до сих пор благополучно живет без признаков прогрессирования болезни.

За девять лет — с 2010 по 2018 год — хирург провел 180 перфузий. Это больше, чем во всех европейских клиниках, выполняющих этот вид операции, вместе взятых. В 2017 году за одну из таких операций он был удостоен премии фонда имени академика В.Н. Перельмана.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Ответы

центральный рак левого легкого III ст (плоскоклеточный)

Архивная запись

Здравствуйте! У моего мужа, 41 год, в октябре 2010 года обнаружен центральный рак левого легкого легкого (плоскоклеточный) III стадии с вовлечением в процесс главного бронха и кровеносных сосудов. Прооперирован в Архангельском онко-диспансере 11 ноября 2010, удалена верхняя часть левого легкого. Опухоль признана нерезектабельной из-за вовлечения в процесс бронха и основных сосудов. В Архангельске сказали, что можно было сделать операцию, но только во взаимодействии с кардиологами из онко-центра г. Санкт-Петербурга, которые уже занимались такими операциями

Пройдено 4 курса ПХТ, последнее КТ от 9.03.2011:

— Кт-картина центрального рака левого лёгкого, отрицательная динамика. Ателектаз верхней доли. Гиповентиляция язычковых сегментов базальных сегментов н/доли слева.

— Нодулярное образование левого надпочечника (вероятнее всего аденома).

Очень прошу Вас дать совет куда еще можно обратиться по поводу лечения моего мужа.

Ирина

Жалобы на данный момент

боли в грудной клетке, слабость, одышка, кашель

Прошедшие обследования

последнее КТ от 9.03.2011: <br />
— Кт-картина центрального рака левого лёгкого, отрицательная динамика. Ателектаз верхней доли. Гиповентиляция язычковых сегментов базальных сегментов н/доли слева.<br />
— Нодулярное образование левого надпочечника (вероятнее всего аденома).

Данные биопсии и гистологии

плоскоклеточный

Предшествующее лечение

удаление верхней части левого легкого, 4 курса ПХТ

Рак легких | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Рак легких — убийца номер один среди онкологических заболеваний как у мужчин, так и у женщин. На его долю приходится треть всех смертей от рака в Соединенных Штатах. Хотя число мужчин, заболевших раком легких, в последнее время несколько уменьшилось, число женщин, заболевших раком легких, неуклонно растет. В течение почти 40 лет рак груди был основной причиной смерти женщин, пока в 1987 году его не заменил рак легких.В 1997 году в США было диагностировано 178 000 новых случаев рака легких.

Рак легкого делится на две категории: мелкоклеточный рак легкого и немелкоклеточный рак легкого. Эти два типа ведут себя по-разному и поэтому оцениваются и обрабатываются по-разному. Мелкоклеточный рак легкого, в том числе овсяноклеточный рак, является более агрессивным заболеванием и часто на момент постановки диагноза находится на более поздней стадии. Лечение обычно включает химиотерапию и лучевую терапию. Немелкоклеточный рак легкого включает аденокарциному, плоскоклеточный рак и крупноклеточный рак.

Хирургия — это основное лечение немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии. До 80% случаев немелкоклеточного рака легкого можно вылечить хирургическим путем, в зависимости от размера опухоли и от того, распространились ли раковые клетки на другие части органа или тела.

Симптомы

Рак легких может быть обнаружен как образование или опухоль на рентгеновском снимке грудной клетки пациента без симптомов, но у большинства пациентов симптомы проявляются при постановке диагноза. Симптомы могут включать:

• Новый кашель, изменение имеющегося кашля и кровавый кашель
• Пневмониальный
• Боль в ребре или плече
• Охриплость
• Потеря аппетита
• Похудание
• Отек лица
• Головные боли
• Боль в костях

См. Также тимому, другой тип опухоли.

Факторы риска

Девяносто процентов случаев рака легких связано с курением. Риск рака легких у курильщиков в 30 раз выше, чем у некурящих, и коррелирует с общим количеством выкуриваемых сигарет, которое обозначается как годовая пачка (количество выкуриваемых пачек в день, умноженное на количество выкуренных лет). Каждый седьмой человек, который выкуривает по крайней мере две пачки в день, умирает от рака легких. Дым сигар и трубки вдвое увеличивает риск развития рака легких по сравнению с некурящими. Приблизительно от 5 000 до 10 000 американцев ежегодно заболевают раком легких из-за пассивного курения.

Воздействие загрязнения воздуха, радиации и промышленных химикатов, таких как мышьяк, никель, хром и асбест, также увеличивает риск рака легких. Один только асбест увеличивает в четыре раза риск заболевания раком легких. Сочетание асбеста и курения увеличивает риск в 90 раз. Воздействие асбеста также связано с мезотелиомой, типом рака, который начинается в плевральной оболочке грудной клетки. См. Эмфизему, еще одно заболевание, связанное с курением и загрязнением воздуха. См. Также саркоидоз, еще одно заболевание, которое может поражать легкие.

Диагностика

Оценка

Рентген грудной клетки — это первый шаг в диагностике рака легких. Обычные рентгеновские процедуры дают хорошее изображение грудной полости, но компьютерная томография (передовая рентгеновская система) обычно выполняется для более детального отображения массы легких, лимфатических узлов и остальной части грудной полости. Эти рентгеновские лучи могут помочь оценить степень образования легких и предположить вероятность рака. Однако для диагностики рака легких требуется биопсия.

МРТ (магнитно-резонансная томография) может быть частью оценки массы легких. Он особенно полезен при оценке мозга и костей, но плохо визуализирует легкие.

ПЭТ-сканирование — это относительно новый метод ядерной медицины, который может быть очень полезным для оценки и определения стадии образования в легких. Если образование в легких «загорается» на ПЭТ-сканировании, в большинстве случаев это рак легких. Если образование не высвечивается на ПЭТ-сканировании, скорее всего, это рак.Тест также оценивает все тело, чтобы найти любые доказательства того, что опухоль распространилась на лимфатические узлы или другие области тела.

Хотя рентген может указывать на наличие рака, для постановки диагноза необходима биопсия. Биопсия — это удаление и исследование биологических тканей, клеток или жидкостей. Биопсия может выполняться несколькими способами.

Мокрота — Пациент может откашливать образец мокроты для поиска раковых клеток. Цитологическое исследование мокроты позволяет диагностировать 75% опухолей, расположенных в бронхах (дыхательных путях), но только 25% опухолей, расположенных ближе к краю легкого.Большинство видов рака легких не поражаются дыхательными путями, поэтому большинство видов рака не диагностируется с помощью анализов мокроты. Если тест не диагностирует рак, нет никакой гарантии, что рака нет.

Игольная биопсия — Игольная биопсия — это метод, при котором радиолог анестезирует кожу и вводит иглу через грудную клетку в образование легкого. Обычно это делается в радиологическом отделении с помощью компьютерной томографии, чтобы точно направить иглу. Это позволит диагностировать от 60 до 90% случаев рака легких, в зависимости от размера и локализации рака.Однако даже при самых лучших обстоятельствах игольная биопсия иногда не может диагностировать некоторые опухоли, которые на самом деле являются раком легких. Следовательно, если тест не диагностирует рак, нет гарантии, что легочная масса доброкачественная (не рак).

Бронхоскопия — Другой метод получения ткани — гибкая бронхоскопия. Бронхоскоп — это гибкая полая трубка, которая вводится через рот или нос в бронхи (дыхательные пути). Процедура может проводиться под легкой седацией или под общим наркозом.Если в трахее обнаружена опухоль, можно получить образец ткани. Световая бронхоскопия — это специальный бронхоскоп, в котором используется особый тип света для выявления раковых образований, которые не видны при обычном освещении. Большинство видов рака легких не визуализируются с помощью бронхоскопа, потому что они расположены ближе к краю легкого, чем в большом бронхе.

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) — EBUS — это методика с использованием специального бронхоскопа, на кончике которого находится ультразвуковое исследование. Ультразвук идентифицирует лимфатические узлы снаружи трахеи.Затем УЗИ помогает хирургу ввести иглу в лимфатический узел, чтобы определить, есть ли в этом узле рак. Это может поставить диагноз и определить стадию рака легких.

Медиастиноскопия — Медиастиноскопия шейки матки — это хирургическая процедура, которая проводится под общим наркозом в операционной. Через 2,5-сантиметровый разрез на шее хирург следует по трахею в грудную клетку, чтобы удалить лимфатические узлы. Эту процедуру можно проводить в амбулаторных условиях. Это важный тест, потому что он не только может диагностировать рак легких, но и указывает на размер опухоли, что помогает определить правильное лечение.Чаще всего это амбулаторная процедура. К сожалению, в США около половины процедур медиастиноскопии не производят лимфатических узлов для биопсии. С помощью этой процедуры должно быть удалено несколько узлов. (Маленький)

Клиновидная резекция — Может потребоваться хирургическая биопсия, чтобы определить, является ли образование в легких раком. Это требует госпитализации и общей анестезии. Часто биопсия может быть получена с помощью трех небольших (полдюймовых) разрезов в ходе процедуры, называемой торакоскопией или торакальной хирургией с видеосвязью (VATS).Камера вводится через один из разрезов, в то время как патологоанатом вводит хирургические инструменты через другие разрезы, чтобы удалить массу легкого для исследования. Если рак обнаружен, то проводится полная операция по поводу рака, пока пациент еще спит.

Этапы

Мелкоклеточный рак составляет около 25% всех случаев рака легких. Это стадия либо ограниченное заболевание (ограниченное грудной клеткой), либо обширное заболевание (распространяющееся за пределы грудной клетки). Мелкоклеточный рак обычно лечится химиотерапией и лучевой терапией.Его редко лечат хирургическим путем, потому что к моменту постановки диагноза он обычно распространился на другие части тела, даже если тесты не подтверждают этого.

Есть четыре стадии немелкоклеточного рака легкого. Эта система стадий важна для определения прогноза и лечения рака легких.

• Стадия I — это рак, ограниченный легким и обычно лечатся операцией.
• Рак стадии II, который распространился на лимфатические узлы рядом с опухолью и в легком, обычно лечится операцией, но впоследствии может лечиться химиотерапией и / или облучением.
• Рак стадии III ограничен грудной клеткой, но он распространился более широко через ткани грудной клетки.
• Рак стадии IV распространился на другие части тела, такие как мозг, печень или кости.

Оценка и стадия рака легкого

Определение стадии и оценка рака легких включает сбор анамнеза, физикальное обследование и несколько других тестов. Знание стадии рака поможет вам и вашему врачу разработать правильный план лечения.Тесты также определят, достаточно ли у вас легких для прохождения лечения.

Тесты функции легких — Тесты функции легких проводятся, чтобы увидеть, достаточно ли у пациента функции легких для безопасного выполнения операции. Пациент дышит в аппарат, чтобы определить объем легких. Если результаты исследования функции легких хорошие, то обычным лечением является лобэктомия. Если легочная функция неадекватна, существуют другие варианты хирургического и безоперационного лечения.

КТ головного мозга или MR — Рак легкого может распространяться в мозг, поэтому визуализация мозга выполняется, если у пациента есть головные боли или неврологические симптомы, потеря веса или опухоль на более поздней стадии. Если симптомы отсутствуют и опухоль находится на ранней стадии, этого часто не делают, потому что шансы обнаружить опухоль в головном мозге невелики.

КТ-сканирование — Для оценки опухоли требуется КТ грудной клетки. Хирургу необходимо осмотреть опухоль, чтобы определить ее местоположение, чтобы хирург знал, где произвести резекцию, и отношение опухоли к окружающим структурам, чтобы определить степень резекции, необходимую для удаления опухоли (только масса, участок легкого или все легкое).

ПЭТ-сканирование — Части тела с активным метаболизмом (например, мозг, печень, опухоли) поглощают больше глюкозы, чем другие части тела, поэтому фтордезоксиглюкозу вводят для идентификации этих областей. Этот тест часто используется для оценки образования в легком и определения его распространения в другом месте. В общем, если образование в легком высвечивается на ПЭТ-сканировании, вероятность того, что это рак, составляет от 80 до 90%. Ложноположительный тест может произойти, если новообразование является воспалительным или инфекционным.Если легочная масса не высвечивается на ПЭТ, шансы на то, что опухоль является раковой, составляет всего 5%. Ложноотрицательные тесты имеют место, если опухоль небольшая (<1 см) или низкосортная, медленно растущая опухоль, такая как рак бронхоальвеолита (BAC, теперь известный как AIS). ПЭТ-сканирование оценивает средостение (середину грудной клетки), чтобы увидеть, вовлечены ли лимфатические узлы. Ложноположительные тесты происходят до 25% случаев; это может быть связано с инфекцией, воспалением или антрокозом. Ложноотрицательные тесты происходят, если опухоль на лимфатическом узле небольшая (<1 см).Узлы, положительные на ПЭТ, обычно требуют биопсии, чтобы определить, действительно ли там опухоль.

Сканирование костей — Сканирование костей или головного мозга может быть выполнено, чтобы увидеть, не метастазировала ли опухоль (распространилась) в другие части тела.

Лечение

Cedars-Sinai через свой комплексный онкологический институт имени Самуэля Ошина предлагает современное лечение для всех стадий рака легких, включая исследовательские исследования, включающие новые методы лечения, которые иначе недоступны.Высоко интегрированный командный подход к лечению пациентов является неотъемлемой частью нашей программы. Часто требуется мультимодальная терапия, поэтому хирурги, пульмонологи, онкологи и специалисты по лучевой терапии работают вместе, чтобы сформулировать лучший план лечения для каждого пациента. Совет по опухолям и клиника рака легких — это варианты для рассмотрения случаев рака легких, чтобы специалисты могли обсудить случаи и рекомендовать подходы к лечению. Мы стремимся предоставлять нашим пациентам самую современную и доброжелательную помощь.Как и все виды рака, рак легких можно лечить хирургическим путем, химиотерапией, лучевой терапией или их комбинацией. Лечение зависит от типа и степени рака.

Хирургия рака легких

Хирургия предлагает наилучшие шансы на излечение рака легких и является предпочтительным методом лечения немелкоклеточного рака легких на ранней стадии, но не очень эффективна при более поздних стадиях рака. Операции выполняются, когда кажется, что опухоль ограничена легким и когда процедура может быть выполнена безопасно.Операция предполагает удаление опухоли и лимфатических узлов из груди.

Правое легкое состоит из трех долей (правая верхняя доля, правая средняя доля и правая нижняя доля), а левое легкое состоит из двух долей (левая верхняя доля и левая нижняя доля). Сегментэктомия или клиновидная резекция — это удаление менее одной доли, лобэктомия — это удаление всей доли, а пневмонэктомия — это удаление всего легкого.

Лобэктомия — Наиболее распространенной операцией при раке легких является лобэктомия.Было доказано, что это имеет более низкий шанс рецидива рака легкого и более высокий показатель излечения, чем клиновидная резекция или сегментэктомия при раке легкого I стадии. Показатель излечимости операции по лечению рака легкого варьируется от 20 до 80%, в зависимости от стадии опухоли. Для хирургии рака легких пациенты обычно помещаются в больницу на срок от трех до семи дней. Операция проводится под общим наркозом. Наиболее частым риском является пневмония, поэтому пациенты не вставают с постели в день операции и гуляют по коридорам на следующий день после операции.Во время операции в грудную полость вводятся дренажные трубки. Они подключены к системе сбора. Эти трубки удаляются из груди через несколько дней после операции.

VATS Лобэктомия — Программа лечения рака легких в Cedars-Sinai Medical Center стала лидером в 21 веке. В США около 80% операций на легких проводится через большие разрезы (6-8 дюймов в длину) под мышкой. Напротив, хирурги Cedars Sinai разработали малоинвазивную хирургию при раке легких.

В Cedars Sinai более 90% операций по поводу рака легких выполняется с небольшими разрезами (обычно около 2 дюймов). Менее 3% плановых операций VATS преобразованы в торакотомию. Используя самые современные хирургические технологии, наши хирурги выполняют ту же операцию, что и другие хирурги, через большие разрезы. В США проводится много операций, при которых узлы не удаляются, но это важно для полного удаления опухоли, прогноза и определения необходимости дополнительного лечения.Cedars-Sinai гордится тем, что является одним из немногих учреждений в мире, способных предложить пациентам полные операции по лечению рака легких с помощью минимально инвазивной хирургии, что приводит к меньшей боли, более короткому пребыванию в больнице и более быстрому выздоровлению, чем традиционные, инвазивные операции по раздвижению ребер. В Cedars Sinai наши хирурги имеют самый большой в мире опыт в области лобэктомии VATS (более 2700 случаев).

Сегментэктомия — Каждая доля имеет меньшие участки, называемые сегментэктомией. Бывают случаи, когда опухоль небольшая, когда опухоль не требует удаления большого количества ткани (карциноид или BAC), или когда пациент не переносит удаление всей доли, поэтому может быть выполнена сегментэктомия.В клинике Cedars Sinai сегментэктомия по показаниям также обычно выполняется VATS.

Пневмонэктомия — В <10% случаев требуется все легкое (пневмонэктомия) из-за размера опухоли. Это также можно сделать с помощью VATS.

Торакотомия — Торакотомия (большой разрез под мышкой) по-прежнему является наиболее распространенным методом хирургии легких в США. В Cedars Sinai это редкость, но все же есть некоторые показания для торакотомии: если опухоль слишком велика, чтобы ее можно было удалить через небольшой разрез, если опухоль прикреплена к ребрам, которые необходимо удалить, если пациент прошел химиотерапию и лучевая терапия перед операцией, или если ситуация во время операции требует торакотомии.В Cedars Sinai 3% запланированных малоинвазивных операций превращаются в торакотомию.

Химиотерапия — Химиотерапия включает введение лекарства, убивающего рак, обычно через вены. Его можно использовать для уменьшения рака перед резекцией, для предотвращения рецидива рака после операции или для пациентов с обширным раком, который не может быть удален. Существует много разных химиотерапевтических препаратов, и побочные эффекты от них различаются.Сама по себе химиотерапия не излечивает немелкоклеточный рак легкого, но это основное лечение мелкоклеточного рака легкого.

Лучевая терапия — Лучевая терапия — это рентгеновское лечение, которое обычно занимает короткое время и проводится каждый день в течение нескольких недель. Как и химиотерапия, ее можно назначать до операции, после операции или вместо операции. Побочные эффекты обычно минимальны и могут включать усталость, ожоги кожи, похожие на солнечные, эзофагит и тошноту. Хотя радиация может вылечить рак легких, только от 5 до 10% пациентов, получающих эту терапию, считаются вылеченными.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Имеют ли опухоли, расположенные в левой нижней доле, худшие исходы при немелкоклеточном раке легкого с поражением лимфатических узлов, чем опухоли в других долях? | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

ЦЕЛИ

Хотя предполагалась связь между прогнозом и долевым расположением долей рака легкого, особенно левой нижней доли (LLL), уверенность в такой связи остается спорной.Целью этого исследования было оценить влияние расположения долей опухоли на результаты хирургического вмешательства как независимый прогностический фактор для выживаемости в нашей серии пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ).

МЕТОДЫ

Мы ретроспективно рассмотрели 978 пациентов с НМРЛ, перенесших полную резекцию в нашей больнице в период с 2000 по 2007 год. Мы статистически проанализировали связь между клинико-патологическими факторами и клиническими исходами.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди 978 обследованных пациентов НМРЛ был локализован в LLL у 143 (14.6%) пациентов, а поражение лимфатических узлов выявлено у 210 пациентов (21,5%). 5-летняя общая выживаемость пациентов, у которых НМРЛ был локализован в LLL и в других долях (не LLL), составляла 73,1 и 74,3%, соответственно, и не показала значимой связи ( P = 0,86). С другой стороны, 5-летняя выживаемость пациентов, у которых НМРЛ возникла в LLL ( n = 33) и без LLL ( n = 177) и с метастазами в лимфатические узлы, составила 32,7 и 57,7% соответственно. и показал значительную связь ( P = 0.01). Поэтому мы провели более подробный анализ 210 пациентов с НМРЛ с метастазами в лимфатические узлы. При многофакторном анализе мы обнаружили, что опухоль LLL ( P = 0,02), размер опухоли> 3 см ( P = 0,02) и статус N ( P <0,001) были значимыми независимыми предикторами выживания.

ВЫВОДЫ

Опухоли LLL с метастазами в лимфатические узлы сильно связаны со смертностью у пациентов с НМРЛ. Расположение первичной опухоли может способствовать определению оптимальной стратегии лечения и точному прогнозированию прогноза.

ВВЕДЕНИЕ

Рак легкого является ведущей причиной смертности от рака в мире, а немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет большинство видов рака легких. Полная резекция, когда это возможно, обычно считается наиболее эффективным начальным лечением НМРЛ. Однако даже при полной резекции 5-летняя выживаемость неутешительна и колеблется от 79,4–83,9% для стадии IA до 29,8–32,8% для стадии IIIA [1–3].

Сообщалось, что опухоли нижней доли связаны с более низкой выживаемостью, чем опухоли верхней доли [4].С другой стороны, также утверждалось, что расположение опухоли в легких не влияет независимо на выживаемость [5]. Таким образом, вопрос о том, является ли расположение опухоли в легких прогностическим фактором, остается спорным.

Целью этого исследования было оценить влияние расположения долей опухоли как независимого прогностического фактора на выживаемость в длинной серии пациентов с НМРЛ в нашем учреждении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С января 2000 года по декабрь 2007 года в нашей больнице 1145 пациентов прошли полную резекцию НМРЛ.Мы исключили 167 пациентов, которые получали предоперационную химиотерапию, лучевую терапию или и то, и другое, или которым был поставлен диагноз злокачественной гистологии низкой степени, включая карциноид, мукоэпидермоидную карциному и аденоидно-кистозную карциному. Остальные 978 пациентов были включены в это исследование. Мы определили полную резекцию как лобэктомию или более обширную резекцию легкого с системной ипсилатеральной диссекцией прикорневых и средостенных лимфатических узлов и без макроскопических или микроскопических доказательств резидуального рака.Средний срок наблюдения составил 3,8 года. Экспертный совет нашей больницы одобрил сбор и анализ данных и отказался от необходимости получать письменное информированное согласие от каждого пациента, поскольку все данные были ретроспективными.

Мы изучили медицинские записи каждого пациента на предмет клинико-патологической информации, включая возраст, пол, патологическое поражение узлов, инвазию сосудов (инвазию сосудов и лимфатическую проницаемость), плевральную инвазию (как определено в 7-м издании TNM Классификации опухолей легких и плевры. ), расположение опухоли и гистологический тип.Стадии заболевания были основаны на 7-м издании классификации TNM для опухолей легких и плевры Международного союза по борьбе с раком. Гистологический тип определяли в соответствии с 3-м изданием классификации Всемирной организации здравоохранения. Мы использовали окраску гематоксилином-эозином и эластикой ван Гизона для оценки сосудистой и плевральной инвазии.

Общая выживаемость (ОС) оценивалась с использованием метода Каплана – Мейера, а различия в выживаемости определялись с помощью лог-рангового анализа.Нулевым временем была дата резекции легкого, а конечной точкой была дата смерти от любой причины. Последнее последующее наблюдение было подвергнуто цензуре, когда пациент был жив или потерян для последующего наблюдения. Все значения P были двусторонними, а значения P <0,05 считались статистически значимыми различиями. Однофакторный анализ проводился среди различных групп.

Категориальные переменные анализировались с помощью теста χ ² . Различия между двумя группами проверяли с помощью теста Стьюдента t .Для изучения связи между выживаемостью и потенциальными прогностическими факторами был проведен многомерный анализ с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Значение вероятности <0,05 считалось статистически значимым. Все статистические расчеты были выполнены с использованием SPSS для Windows версии 15.0 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики пациентов представлены в таблице 1. 978 пациентов в этом исследовании состояли из 574 мужчин (58.7%) и 404 женщины (41,3%). Средний возраст составлял 65,0 лет (диапазон: 22–86). Среди 978 пациентов опухоли у 143 (14,6%) пациентов были локализованы в LLL. У 143 пациентов с опухолями LLL была более низкая доля аденокарциномы, чем у 835 пациентов с опухолями без LLL, и были значительные различия в гистологии (аденокарцинома против неаденокарциномы) между опухолями LLL и не-LLL ( P = 0,02) . Размер опухоли был значительно больше в опухолях LLL, чем в опухолях без LLL (среднее значение: 3.4 и 2,9 см соответственно; P = 0,0001). Однако не было значительных различий между опухолями LLL и не-LLL в отношении нескольких клинических факторов, включая пол, возраст, процедуру операции, фактор pT, фактор pN, стадию p, сосудистую инвазию, лимфатическую проницаемость и плевральную инвазию.

Таблица 1:

Характеристики пациента ( n = 978)

902

90,67 0,08

Таблица 1:

Характеристики пациента ( n = 978)

9025 -этап (%)

(9,8)

907

9027 907 9027 9027 9027 9027 9027 902 Гистологический
тип

.6

9027 907 9027 9027 9027 9027 9027 902 Гистологический
тип

.6

Таблица 3:

многомерный анализ выживаемости при N-положительном НМРЛ ( n = 210)

Таблица 3:

Многофакторный анализ выживаемости при N-положительном НМРЛ ( n = 210)

ОБСУЖДЕНИЕ

Классификация стадий TNM была разработана для обеспечения высокой специфичности для пациентов с аналогичным прогнозом и вариантами лечения. Есть несколько недавних сообщений о плохих прогностических факторах при раке легких [6, 7].В классификации TNM расположение первичной опухоли не влияет на прогноз. Однако несколько исследований прогностических факторов при резецированном НМРЛ показали, что поражения нижних долей увеличивают смертность.

Ранее было показано, что опухоли нижней доли связаны с худшей выживаемостью, чем опухоли верхней доли [4]. Более того, смерть в течение 5 лет чаще вызывается опухолями нижней доли, чем опухолями верхней доли, причем разница между правым и левым легкими в значительной степени обусловлена ​​низкой выживаемостью, связанной с опухолями LLL [8].Предыдущее исследование показало, что различия в выживаемости связаны с локализацией долей, так что пациенты с опухолями верхней доли показали лучшую долгосрочную выживаемость, чем пациенты с опухолями средней или нижней доли [9]. Недавние исследования показали, что опухоли, расположенные в не верхних долях, таких как правая средняя доля (RML), правая нижняя доля (RLL) и LLL, независимо друг от друга имели повышенный риск смерти у пациентов с НМРЛ стадии IB по сравнению с опухолями, расположенными в верхней части. доли [10].Аналогичным образом, многомерный анализ пациентов, перенесших операцию по поводу опухолей T2, ранее показал, что пациенты с опухолями LLL имели значительно худшие результаты выживаемости, чем те, у которых были опухоли в других долевых участках [11]. Роча и др. . [12] обнаружили, что наличие первичной опухоли в нижней доле было единственным статистически значимым фактором, связанным с повышением стадии, а другие факторы, такие как возраст пациента, история курения, потеря веса, размер опухоли и гистология опухоли не были связаны с повышением стадии.

В нашей серии пациентов с НМРЛ кривые ОС между пациентами с LLL и без LLL были одинаковыми для всех пациентов, и не наблюдалось значительной разницы ( P = 0,86). Однако у пациентов с метастазами в лимфатические узлы 5-летние показатели общей выживаемости для пациентов с LLL и без LLL составляли 32,7 и 57,7% соответственно, показывая значительную разницу между двумя категориями ( P = 0,01). Более того, согласно анализу между четырьмя группами локализации опухолей у пациентов с метастазами в лимфатические узлы, опухоли LLL имели значительно худшую выживаемость, с незначительной разницей между LLL и LUL ( P = 0.056). Когда мы разделили категорию N на подгруппы pN1 и pN2, выживаемость пациентов с LLL значительно отличалась от выживаемости пациентов без LLL для pN1 ( P <0,001), но не для pN2 ( P = 0,42). Более того, 5-летняя общая выживаемость 33,6% у пациентов с LLL с N1 была ниже, чем у 39,0% пациентов с LLL с N2, но не было статистически значимой разницы ( P = 0,39) (данные не показаны). У пациентов N1 не было значительной разницы в количестве метастатических лимфатических узлов, в характере рецидива (локально-региональный или отдаленный) или в причине смерти между группами LLL и не-LLL (данные не показаны).Мы не полностью прояснили основные причины этого открытия, но предполагаем, что отсутствие статистической значимости может быть частично связано с небольшим количеством пациентов с LLL с pN2 ( n = 11). Эти результаты предполагают, что на неблагоприятный прогноз поражения нижних долей влияет наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. В частности, это исследование показало, что размер опухоли ( P = 0,01), N-статус ( P <0,0001), плевральная инвазия ( P <0.01) и локализация опухоли ( P = 0,01) объясняют значимые различия между кривыми OS пациентов с метастазами в лимфатические узлы. При многофакторном анализе было показано, что опухоль LLL с метастазами в лимфатические узлы является независимым прогностическим фактором для OS, а также размера опухоли и статуса N (HR = 1,84, 95% ДИ: 1,12–3,05, P = 0,02).

Рак правого легкого распространяется в основном на ипсилатеральные узлы средостения. При раке левого легкого контралатеральное и ипсилатеральное лимфатическое распространение происходит с одинаковой частотой на каждой стороне [8].Лимфодренаж легких к лимфатическим узлам средостения широко изучен. Рувьер использовал различные методы введения красителей в лимфатические каналы легких из образцов аутопсии мертворожденных младенцев и взрослых без легочных заболеваний [13]. В частности, динамическое исследование с использованием лимфосцинтиграфии у нормальных здоровых субъектов и путей лимфодренажа, описанных Hata et al . [14] в целом согласуются с паттернами, описанными Нол-Озером [15].Дренаж из базальных сегментов RLL редко распространяется на левую сторону средостения. Напротив, контралатеральный отток средостения из левого легкого является относительно обычным явлением, чаще всего происходящим через субкаринальные узлы, как первоначально указал Rouvière [11] и подтвердил все последующие исследования. Иногда кроссовер происходит через нижние паратрахеальные узлы в дренаже от LLL. Nohl-Oser [15] ранее сообщал, что частота метастазов в правые верхние паратрахеальные узлы составляла 22% для рака LUL и 40% для рака LLL, а частота встречаемости контралатеральных метастазов из опухолей RLL при метастатическом поражении средостенного узла составляла 7 %.Левые прикорневые лимфатические узлы соединяются с левыми трахеобронхиальными узлами или правыми паратрахеальными узлами через субкаринальные узлы. Следовательно, опухоли LLL могут распространяться на контралатеральные лимфатические узлы средостения.

Хотя Toker et al . [16] сообщили, что диссекция контралатеральных паратрахеальных лимфатических узлов возможна без проведения более обширной хирургической диссекции, включая методы диссекции шейки матки, в нашей серии пациентов с НМРЛ мы провели систематическую диссекцию средостенных лимфатических узлов, определяемую как блочное удаление всех ипсилатеральных лимфатические узлы вместе с окружающей жировой тканью.Поскольку мы не выполняли диссекцию контралатеральных лимфатических узлов средостения, мы не могли точно оценить поражение контралатеральных лимфатических узлов средостения у пациентов без КТ-данных контралатеральных лимфатических узлов. Пациенты с опухолями LLL с метастазами в лимфатические узлы могут включать пациентов N3 с метастазами в контралатеральных средостенных лимфатических узлах, несмотря на отсутствие доказательств контралатеральной лимфаденопатии на предоперационной КТ-пленке. В таких случаях большинство первых рецидивов может быть локорегиональным.Однако в нашей серии пациентов первый рецидив был более частым отдаленным рецидивом, чем локорегиональный рецидив как в опухолях LLL, так и в опухолях без LLL, и не было значительных различий в частоте рецидивов между опухолями LLL и не-LLL (данные не показаны). Отдаленный рецидив легче оценить клинически и рентгенологически, чем локорегиональный рецидив, и, таким образом, частота локорегионального рецидива может быть занижена. Метастазирование в лимфатические узлы способствовало более высокой частоте отдаленных рецидивов, а не местных рецидивов [17].

Более того, размер опухоли был значительно больше в опухолях LLL, чем в опухолях без LLL ( P = 0,0001). У этих пациентов с опухолями LLL были худшие результаты выживания, возможно, из-за того, что опухоли LLL были скрыты тенью левого сердца, что затрудняло их поиск.

Краткое изложение исследований [5, 8–11, 18–20], показывающих связь между локализацией опухоли и прогнозом, показано в таблице 4. Независимо от опухолей LLL, большинство исследований, за исключением исследования Ou et al .[8], указывают на то, что на поздней стадии расположение опухоли влияет на прогноз, Puri et al . [5] не показали взаимосвязи между локализацией опухоли и прогнозом на ранней стадии, а Inoue et al . [19] сообщили, что расположение опухоли не влияет на прогноз опухолей N0 или N1. Основываясь на наших текущих результатах, мы предполагаем, что расположение опухоли с меньшей вероятностью влияет на выживаемость в опухолях на ранней стадии, но на прогноз может повлиять расположение опухоли в опухолях на поздней стадии.Таким образом, мы делаем вывод, что опухоли LLL имеют худшие результаты при НМРЛ с положительными лимфатическими узлами.

Таблица 4:

Резюме исследований связи между локализацией опухоли и прогнозом

Таблица 4:

Резюме исследований связи между локализацией опухоли и прогнозом

Ограничения этого исследования включают его ретроспективный характер, в котором оценивались случаи с 2000 года, небольшой размер выборки и тот факт, что рутинная адъювантная химиотерапия для пациентов N1 и выше была начата в 2004 году. Эти ограничения усложняли оценку влияния местоположения опухоли на прогноз в отношении адъювантной химиотерапии.

В заключение, было обнаружено, что опухоли LLL сильно связаны со смертностью у пациентов с НМРЛ с метастазами в лимфатические узлы. Расположение первичной опухоли может помочь в определении оптимальной стратегии лечения и более точном прогнозе. Это может повлиять на критерии стадирования, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения основных причин, по которым опухоли LLL с метастазами в лимфатические узлы имеют неблагоприятный прогноз.

Финансирование

Данное исследование поддержано грантами Министерства образования, культуры, спорта, науки и технологий (грант №217

) и Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения (грант № 22101601).

Конфликт интересов: Не объявлен.

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы признательны Эдварду Ф. Барроге и Дж. П. Баррону, председателю Департамента международных медицинских коммуникаций Токийского медицинского университета, за их рецензию на английский язык этой рукописи.

ССЫЛКИ

1,,,,, и др.

Японский регистр рака легких: первое проспективное включение большого числа хирургических и нехирургических случаев в 2002 г.

,

J Thorac Oncol

,

2010

, vol.

5

(стр.

1369

—

75

) 2,,,,, и др.

Исследование Японского реестра рака легких: прогноз 13 010 случаев резецированного рака легкого

,

J Thorac Oncol

,

2008

, vol.

3

(стр.

46

—

52

) 3,,,,, и др.

Прогноз 6644 резецированных немелкоклеточных форм рака легкого в Японии: исследование японского реестра рака легких

,

Рак легких

,

2005

, vol.

50

(стр.

227

—

34

) 4.

Первичная карцинома бронха; прогноз после хирургической резекции: клинико-патологическое исследование 200 пациентов

,

Ann R Coll Surg Engl

,

1952

, vol.

10

(стр.

65

—

8

) 5,,,,, и др.

Расположение опухоли не является независимым прогностическим фактором при немелкоклеточном раке легкого на ранней стадии

,

Ann Thorac Surg

,

2010

, vol.

89

(стр.

1053

—

9

) 6,,,,, и др.

Клинико-патологическое исследование немелкоклеточного рака легкого p-T1aN0M0, как определено в седьмом издании классификации злокачественных опухолей TNM

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2011

, vol.

39

(стр.

963

—

7

) 7,,,,, и др.

Клинические последствия висцеральной плевральной, лимфоваскулярной и периневральной инвазии при полностью удаленном немелкоклеточном раке легкого

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2011

, vol.

40

(стр.

664

—

70

) 8,.

Выживаемость после резекции легкого по поводу рака бронхов

,

Thorax

,

1955

, vol.

10

(стр.

183

—

90

) 9,,,,, и др.

Полностью удаленный немелкоклеточный рак легкого IIIA стадии: значение локализации первичной опухоли и станции N2

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2001

, vol.

122

(стр.

803

—

8

) 10,,,.

Прогностические факторы выживаемости пациентов с немелкоклеточным раком легкого I стадии: популяционный анализ 19 702 пациентов со стадией I в Реестре рака Калифорнии с 1989 по 2003 г.

,

Cancer

,

2007

, vol.

110

(стр.

1532

—

41

) 11,,,,, и др.

Подходит ли Т2 немелкоклеточный рак легкого, расположенный в левой нижней доле, за сценой?

,

Interact CardioVasc Thorac Surg

,

2005

, т.

4

(стр.

126

—

9

) 12,,,.

Связь между расположением нижней доли и повышением стадии немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии

,

Chest

,

2004

, vol.

125

(стр.

1424

—

30

) 13. ,

Anatomie des lymphatiques de l’homme

,

1932

Paris

Masson et cie

(стр.

209

—

18

) 14,,,.

Обоснование расширенной лимфаденэктомии при раке легкого

,

Theor Surg

,

1990

, vol.

5

(стр.

19

—

25

) 15.

Исследование анатомии лимфатического дренажа легких по лимфатическому распространению карциномы бронхов

,

Ann R Coll Surg Engl

,

1972

, vol.

51

(стр.

157

—

76

) 16,,,,, и др.

Альтернативная паратрахеальная лимфодиссекция у пациентов с левосторонним внутригрудным раком легкого: сравнение количества иссеченных лимфатических узлов с количеством лимфатических узлов, рассеченных при правостороннем рассечении средостения

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2011

, vol.

39

(стр.

974

—

80

) 17,,,,, и др.

Варианты неудач после резекции немелкоклеточного рака легкого I и II стадии

,

Int Surg

,

1995

, vol.

80

(стр.

156

—

61

) 18,,,,, и др.

Влияние размера и локализации опухоли на исход лечения у пациентов с немелкоклеточным раком легкого III стадии, получавших лучевую терапию

,

Jpn J Clin Oncol

,

1996

, vol.

26

(стр.

221

—

8

) 19,,,,,.

Результаты хирургического вмешательства по поводу немелкоклеточного рака легкого p-стадии IIIA (N2): приемлемый прогноз, предсказанный полной резекцией у пациентов с единичным заболеванием N2 с первичной опухолью в верхней доле

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2004

, т.

127

(стр.

1100

—

6

) 20,,,.

Влияет ли расположение рака легких на его прогноз?

,

евро J Respir Dis

,

1983

, т.

64

(стр.

460

—

5

)

© Автор, 2012. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии. Все права защищены.

Плохой прогноз НМРЛ, локализованного в нижней доле, частично опосредован более низкой частотой мутаций EGFR

С января 2011 года по декабрь 2015 года у 2453 пациентов был диагностирован НМРЛ. Из них мы исключили пациентов с мелкоклеточным раком легкого и тех, кто были переведены в другие больницы после постановки первоначального диагноза или были потеряны для последующего наблюдения и чье первичное местонахождение не могло быть определено.Наконец, в наше исследование были включены 2289 пациентов (рис. 1). Среди них 1378 (60,2%) имели первичную опухоль, расположенную не в нижних долях, а 911 (39,8%) имели первичную опухоль в нижних долях. В среднем за 3,5 (± 1,9) года наблюдения мы обнаружили, что 999 (43,6%) умерли. Пациенты с НМРЛ, расположенным в нижних долях, имели более высокий уровень смертности от всех причин, чем пациенты с раком не нижних долей (48,6% и 40,3% соответственно, P <0,001).

Рисунок 1

Блок-схема исследуемой популяции.

Характеристики пациентов

Исходные характеристики были описаны в соответствии с локализацией опухоли в таблице 1. Было 911 пациентов (39,8%) с первичными опухолями нижних долей. Не было разницы в возрасте, поле, ИМТ, статусе курения, статусе ECOG, сопутствующих симптомах и тесте функции легких между группой не нижних и нижних долей. Мы не обнаружили существенных различий в TNM стадии рака легкого и SUV основной массы. Активное лечение проводилось с одинаковой скоростью в обеих группах.

Таблица 1 Исходные характеристики в зависимости от локализации опухоли у пациентов с немелкоклеточным раком легкого.

При патологии аденокарциномы чаще обнаруживаются в группе не нижних долей, тогда как плоскоклеточные карциномы чаще обнаруживаются в группе нижних долей. Маркеры опухолей, такие как NSE и CYFRA 21-1, были повышены в группе нижней доли. Мутации EGFR чаще выявлялись в группе без нижней доли. Примечательно, что мы обнаружили, что мутации экзона 21 значительно способствовали разнице в частоте мутаций EGFR между группами не нижних долей и группами нижних долей (20.8% и 13,4% соответственно; P <0,001).

Сравнение выживаемости между группами не нижней доли и группы нижней доли

Ковариаты, которые имели значительную связь со смертностью от всех причин, включали: патология, мутации EGFR, сывороточный NSE и сывороточный CYFRA 21-1 (дополнительная информация 1) . Мы определили эти ковариаты как кандидатов в посредники. На нескорректированной кривой Каплана-Мейера более высокий риск смерти от всех причин наблюдался в группе с нижней долей, чем в группе без нижней доли ( P <0.001, рис. 2А). Сходные результаты были обнаружены на кривых Каплана-Мейера, скорректированных ковариатами (рис. 2B) и кандидатами в медиаторы (рис. 2C). Многофакторный регрессионный анализ Кокса в модели 1 показал, что рак нижней доли был связан с более высоким риском общей смертности (ОР 1,34, 95% ДИ 1,14–1,59, P = 0,001) (Таблица 2). Кроме того, более высокий возраст (≥ 60), когда-либо курение, статус по ECOG ≥ 2, сопутствующие симптомы, более высокий SUV основной массы ≥ 11,2 и более высокая стадия — все это связано с более высоким риском смерти от всех причин.Напротив, транслокация ALK и активное лечение были связаны с более низким риском смертности от всех причин (Таблица 2). В модели 2 многомерный анализ с регрессионной моделью пропорциональных рисков Кокса показал, что рак нижней доли был связан с более высоким риском общей смертности (ОР 1,31, 95%, ДИ 1,01–1,70, P = 0,040). Кроме того, NSE ≥ 16,3 нг / мл и CYFRA 21-1 ≥ 3,3 нг / мл увеличивали риск смерти от всех причин, в то время как мутации EGFR снижали риск смерти от всех причин.Анализ чувствительности с пациентами, которым был поставлен диагноз аденокарциномы, показал аналогичные результаты (дополнительная информация 2).

Рис. 2

Кривая выживаемости Каплана – Мейера с одномерной моделью и многомерными моделями пропорциональных рисков Кокса. ( A ) Кривая выживаемости Каплана – Мейера с одномерной моделью; ( B ) Модель пропорциональных рисков Кокса 1 с ковариатами, за исключением кандидатов в посредники; ( C ) Модель пропорциональных рисков Кокса 2 с ковариатами, включая кандидатов в посредники.Ковариаты включали возраст, пол, статус курения, статус работоспособности, наличие симптомов, индекс массы тела, стандартизованное значение поглощения основной массы, стадию, транслокацию киназы анапластической лимфомы и активное лечение. Кандидаты в медиаторы включали гистологию аденокарциномы, сывороточный нейрон-специфический уровень энолазы, сывороточный уровень цитокератинового фрагмента и мутации рецептора эпидермального фактора роста.

Таблица 2 Анализ многомерной модели пропорциональных рисков Кокса в зависимости от расположения опухоли.

Изменение стадии после полной хирургической резекции

Среди 2289 пациентов 1072 (46,8%) подверглись полной хирургической резекции. После операции стадия TNM изменилась у 498 пациентов (46,5%); патологический сдвиг произошел у 369 пациентов (34,4%), а пониженный — у 129 пациентов (12,0%). Доля изменения стадии от клинической к патологической не различалась достоверно между группами без нижней доли и группой нижней доли (таблица 3).

Таблица 3. Переход от клинической стадии к патологической у пациентов, перенесших полную резекцию.

Анализ причинно-следственной связи

При анализе медиации для выявления причинных ассоциаций между локализацией опухоли и выживаемостью мутации EGFR показали статистически значимый косвенный эффект ( P = 0,005, рис. 3). В связи между расположением нижней доли и более высоким риском смертности 17,3% можно объяснить более низкой экспрессией мутаций EGFR. Анализ чувствительности пациентов с диагнозом аденокарциномы показал, что процент опосредованной ассоциации составил 18.8% за счет только мутаций EGFR, и эта косвенная связь была статистически значимой ( P = 0,021, дополнительная информация 3).

Рисунок 3

Анализ причинно-следственной связи у пациентов с немелкоклеточным раком легкого. ( A ) Анализ опосредования косвенного эффекта мутаций EGFR; ( B ) Посреднический анализ косвенного эффекта NSE; ( C ) Посреднический анализ косвенного действия CYFRA; ( D ) Анализ опосредованности непрямого действия аденокарциномы.CYFRA, фрагмент цитокератина; EGFR, мутации рецептора эпидермального фактора роста; NSE, нейрон-специфическая энолаза.

Типы мелкоклеточного и немелкоклеточного рака легкого

Какие типы рака легкого?

Рак легких в целом подразделяется на два типа: мелкоклеточный рак легкого (SCLC) и немелкоклеточный рак легкого (NSCLC). Эта классификация основана на микроскопическом виде опухолевых клеток. Эти два типа рака растут, распространяются и лечатся по-разному, поэтому важно проводить различие между этими двумя типами.

SCLC составляет около 10-15% случаев рака легких. Этот тип рака легких является наиболее агрессивным и быстрорастущим из всех. SCLC сильно связан с курением сигарет. SCLC быстро метастазируют во многие участки тела и чаще всего обнаруживаются после того, как они широко распространились.

NSCLC — наиболее распространенный рак легких, на который приходится около 85% всех случаев. НМРЛ имеет три основных типа, определяемых типом клеток, обнаруженных в опухоли.Это:

• Аденокарциномы являются наиболее распространенным типом НМРЛ в США и составляют до 40% случаев рака легких. Хотя аденокарциномы связаны с курением, как и другие виды рака легких, этот тип также наблюдается у некурящих, особенно у женщин, у которых развивается рак легких. Большинство аденокарцином возникает во внешних или периферических областях легких. Они также имеют тенденцию распространяться на лимфатические узлы и за их пределы. Аденокарцинома in situ (ранее называемая бронхиолоальвеолярной карциномой) — это подтип аденокарциномы, который часто развивается в нескольких местах в легких и распространяется вдоль уже существующих альвеолярных стенок.На рентгеновском снимке грудной клетки это также может выглядеть как пневмония. Это становится все более частым и чаще встречается у женщин. У людей с этим типом рака легких прогноз лучше, чем у людей с другими типами рака легких.
• Плоскоклеточные карциномы ранее встречались чаще, чем аденокарциномы; сегодня на них приходится от 25% до 30% всех случаев рака легких. Плоскоклеточный рак чаще всего возникает в центральной области грудной клетки в бронхах. Этот тип рака легких чаще всего остается в легких, распространяется на лимфатические узлы и становится довольно большим, образуя полость.
• Крупноклеточные карциномы , иногда называемые недифференцированными карциномами, являются наименее распространенным типом НМРЛ, составляя 10-15% всех случаев рака легких. Этот тип рака имеет высокую тенденцию распространяться на лимфатические узлы и удаленные участки.

Продолжение

Другие виды рака могут возникать в легких; эти типы гораздо реже, чем NSCLC и SCLC, и вместе составляют лишь 5-10% случаев рака легких:

• Карциноиды бронхов составляют до 5% случаев рака легких.Эти опухоли обычно имеют небольшой размер (3-4 см или меньше) на момент диагностики и чаще всего возникают у лиц моложе 40 лет. Карциноидные опухоли, не связанные с курением, могут метастазировать, и небольшая часть этих опухолей выделяет гормоноподобные вещества. Карциноиды обычно растут и распространяются медленнее, чем бронхогенный рак, и многие из них обнаруживаются достаточно рано, чтобы их можно было удалить хирургическим путем.
• Рак поддерживающей легочной ткани, такой как гладкие мышцы, кровеносные сосуды или клетки, участвующие в иммунном ответе, в легких встречаются редко.

Как обсуждалось ранее, метастатический рак из других первичных опухолей в организме часто обнаруживается в легких. Опухоли из любой части тела могут распространяться в легкие через кровоток, через лимфатическую систему или непосредственно из близлежащих органов. Метастатические опухоли чаще всего множественные, разбросаны по всему легкому и сконцентрированы во внешних областях, а не в центральных областях органа.

О раке легких | Шведский медицинский центр Сиэтл и Иссакуа

Поговорите с кем-нибудь или назначьте встречу

Посмотреть все

Как функционируют легкие

Дыхательная система состоит из органов, участвующих в газообмене (кислород и углекислый газ), и состоит из носа, глотки, гортани (голосовой ящик), трахеи (дыхательного горла), бронхов и легких.Легкие поглощают кислород, в котором клетки нуждаются, чтобы жить и выполнять свои нормальные функции. Легкие обменивают кислород на углекислый газ, продукт жизнедеятельности клеток организма.

Легкие — пара конусовидных органов. Они занимают большую часть груди или грудной клетки (часть тела между основанием шеи и диафрагмой). Легкие окружают сердце и защищены грудной клеткой или грудной стенкой.

Легкие и грудная стенка выстланы мембраной, называемой плеврой, и отделены друг от друга средостением, областью, в которой находится сердце и его крупные кровеносные сосуды (аорта, полая вена и легочная артерия), трахея, пищевод (глотательная трубка). ), тимус и лимфатические узлы.

Правое легкое немного больше левого. Оба легких состоят из частей, называемых долями, и каждая доля далее делится на сегменты. Правое легкое имеет три доли (правую верхнюю, среднюю и нижнюю) и 10 сегментов, а левое легкое — две доли (левую верхнюю и нижнюю) и восемь сегментов. Каждая доля и сегмент имеют свою собственную проходимость дыхательных путей (бронх) и кровоснабжение (легочная артерия и легочная вена).

Поскольку легкое делится на доли и далее на сегменты, торакальные хирурги могут анатомически удалить определенные части легкого (лобэктомия или сегментэктомия), если это необходимо, включая лимфатические узлы, находящиеся в этом сегменте.

Когда мы вдыхаем, воздух попадает в наши тела через нос или рот и проходит через гортань через гортань и трахею. Затем он попадает в легкие через две структуры, называемые бронхами главного ствола. Один главный стволовый бронх ведет к правому легкому, а другой — к левому.

В легких бронхи главного ствола делятся на более мелкие бронхи, а затем на еще более мелкие трубки, называемые бронхиолами. Бронхиолы оканчиваются крошечными воздушными мешочками, называемыми альвеолами, которые под микроскопом выглядят как гроздья винограда.

В нормальных легких более трех миллионов альвеол. Альвеолы ​​покрыты кровеносными сосудами (капиллярами), в которых происходит обмен кислорода и углекислого газа.

Дополнительную диаграмму легких можно найти в Национальном институте рака

Общие сведения о раке легких

Миллиарды клеток выполняют разные функции в нашем теле. Нормальные клетки растут, делятся и организуются упорядоченным образом. Клетки умирают и постоянно заменяются новыми.

Опухоль развивается, когда клетки тела начинают бесконтрольно делиться и изменяться. Если клетки продолжают бесконтрольно делиться, масса ткани образует нарост или опухоль.

Не все опухоли являются злокачественными. Опухоли, не являющиеся злокачественными, считаются доброкачественными. Злокачественные опухоли являются злокачественными и могут поражать близлежащие ткани и распространяться или метастазировать в другие части тела.

Типы рака легких

Рак легкого делится на две основные категории: мелкоклеточный рак легкого (SCLC) и немелкоклеточный рак легкого (NSCLC).

Основное внимание здесь уделяется НМРЛ, поскольку это наиболее распространенная форма рака легких, на которую приходится 87 процентов пациентов с этим заболеванием. SCLC — более агрессивная форма рака легких, которая встречается реже, примерно у 13 процентов пациентов. Поскольку он более агрессивен, SCLC обычно лечат химиотерапией и лучевой терапией. Иногда требуется хирургическое вмешательство. Узнайте больше о SCLC.

NSCLC делится на три подтипа: аденокарцинома (40 процентов), плоскоклеточная карцинома (от 30 до 35 процентов) и крупноклеточная карцинома (от 15 до 20 процентов).Все три подтипа NSCLC имеют тенденцию к метастазированию или распространению медленнее, чем SCLC. Особое значение для торакальных хирургов и онкологов имеет стадия рака легких, а не подтип, который помогает определить общий прогноз пациента и план лечения.

• Аденокарцинома — наиболее распространенный подтип НМРЛ. Он возникает на альвеолярной поверхности и в слизистых железах легких. Как правило, большинство опухолей этого типа обнаруживаются вблизи периферии легкого.
• Бронхиолоальвеолярная карцинома (БАК) — редкая форма аденокарциномы, которая встречается у трех процентов всех пациентов с раком легкого.Обычно он проявляется у более молодых пациентов и чаще встречается у женщин и некурящих. Обычно он менее агрессивен, но может повторяться в легких.
• Плоскоклеточный рак обнаружен в слизистой оболочке бронхов. Эти опухоли, как правило, растут медленнее, имеют более центральное расположение и чаще встречаются у мужчин.
• Крупноклеточная недифференцированная карцинома возникает на внешних краях легких и может быстро расти.

Дополнительная информация

Риски

Симптомы

Диагностика

Стадия

Варианты лечения

Какие результаты рентгенографии грудной клетки характерны для немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ)?

Лечение рака легких

Обзор рака легких

Более чем каждый четвертый из всех диагностированных видов рака поражает легкие, и рак легких остается самой распространенной причиной смерти среди американских мужчин и женщин, связанных с раком.

В то же время вполне возможно, что очень многие виды рака легких можно предотвратить. Вдыхание канцерогенных веществ, таких как табачный дым, может привести к изменениям в легочной ткани вскоре после воздействия — так называемым предраковым изменениям. Тем не менее, сам рак обычно развивается в течение многих лет, и при обнаружении на достаточно ранней стадии его часто можно успешно лечить с помощью различных методов лечения.

вверх страницы

Какие у меня варианты лечения?

Оценка перед обработкой

• Перед лечением обычно проводится биопсия, чтобы определить, есть ли у пациента рак, и если да, то какого типа.
• Тесты рекомендуются для определения стадии опухоли. Эти тесты обычно включают анализы крови и визуализацию. Визуализация обычно включает компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и может включать ПЭТ / КТ и МРТ головного мозга. Варианты лечения и ожидаемые результаты лечения зависят от стадии опухоли.

Обзор вариантов лечения

• Около одной трети пациентов с раком легкого диагностируется локализованное заболевание, которое можно лечить либо хирургической резекцией, либо, если пациент не является кандидатом на полную хирургическую резекцию, радикальной лучевой терапией.Еще у трети пациентов болезнь уже распространилась на лимфатические узлы. В этих случаях наряду с химиотерапией используется лучевая терапия, а иногда и хирургическое вмешательство. У последней трети пациентов могут быть опухоли, которые уже распространились на другие части тела через кровоток, и их обычно лечат химиотерапией, а иногда и лучевой терапией для облегчения симптомов.
• Операция с удалением всей доли, в которой расположена опухоль, является основным методом лечения пациентов с раком на ранней стадии, которые имеют хорошее общее состояние здоровья.Цель операции — полностью удалить все опухолевые клетки и тем самым обеспечить лечение. К сожалению, рак легких, как правило, развивается у курильщиков старше 50 лет, которые очень часто страдают другими заболеваниями легких или серьезными заболеваниями, которые увеличивают риск хирургического вмешательства. Расположение и размер опухоли легкого определяют, насколько обширной должна быть операция. Для надлежащим образом отобранных пациентов могут быть рекомендованы открытая торакотомия или менее инвазивная торакальная хирургия с использованием видео, или роботизированная торакальная хирургия с использованием меньших разрезов.
  • Лобэктомия , удаление всей доли легкого, является общепринятой процедурой удаления рака легкого, когда легкие функционируют нормально. Риск смертности составляет менее трех-четырех процентов и, как правило, наиболее высок у пожилых пациентов. Три доли справа (верхняя, средняя и нижняя) и две слева (верхняя и нижняя).
  • Поддольная резекция может называться «клиновидной резекцией» или «сегментэктомией».«Если функция легких запрещает лобэктомию или опухоль очень мала, может быть выполнена субдольная резекция, при которой небольшой рак, ограниченный ограниченной областью, может быть удален с небольшим участком окружающей легочной ткани. Сублобарная резекция может иметь более высокий риск рецидива. Субдолевые резекции связаны с меньшей потерей функции легких по сравнению с лобэктомией, так как удаляется меньшая часть легкого. Они несут риск операционной смертности 1,4 процента. Не все небольшие опухоли можно удалить с помощью субдолевой резекции.Обычно они находятся глубоко в середине доли.
  • Пневмонэктомия : Если все легкое необходимо удалить с помощью «пневмонэктомии», ожидаемый уровень смертности выше (от пяти до восьми процентов), а самые старые пациенты подвергаются наибольшему риску. Это происходит, когда опухоли очень большие или находятся очень близко к крупным кровеносным сосудам (легочной артерии или вене) грудной клетки или главных бронхов.
  • Медиастиноскопия: Медиастиноскопия выполняется через небольшой разрез в нижней части шеи над грудиной (грудиной) и используется для отбора проб лимфатических узлов в центральной части грудной клетки (средостение).Альтернативой медиастиноскопии является EBUS.
• Лучевая терапия , или радиотерапия , доставляет высокоэнергетические рентгеновские лучи, которые могут разрушить быстро делящиеся раковые клетки или облегчить симптомы или облегчить симптомы. Он имеет множество применений при раке легких:
  • В качестве первичной обработки
  • Перед операцией по уменьшению опухоли
  • После операции по удалению раковых клеток, оставшихся в обработанной области
  • Для лечения рака легких, распространившегося на мозг или другие части тела, или для облегчения симптомов

Помимо воздействия на опухоль, лучевая терапия может помочь облегчить некоторые симптомы, вызванные опухолью, например кровотечение.При использовании в качестве начального лечения вместо хирургического вмешательства лучевая терапия может проводиться отдельно или в сочетании с химиотерапией. Сегодня многие пациенты с небольшим локализованным раком легких, которые не являются кандидатами на операцию, проходят лечение с помощью метода лучевой терапии, известного как стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT). К пациентам, которые не подходят для хирургического вмешательства, относятся пожилые люди, пациенты с хронической сердечной недостаточностью и пациенты, получающие разжижающие кровь препараты, которые подвергают их риску хирургического кровотечения.SBRT включает лечение множеством небольших сфокусированных лучей излучения, отслеживающих опухоль легкого вместе с ее дыхательным движением, обычно за три-пять процедур. Это лечение обеспечивает очень высокие дозы лучевой терапии для лечения рака легких у пациентов, которым операция не подходит. SBRT в основном используется на ранней стадии локализованного заболевания. См. Страницу SRS и SBRT для получения дополнительной информации о SBRT.

Чаще всего лучевая терапия проводится методом внешнего пучка, при котором пучок рентгеновских лучей направляется непосредственно на опухоль.Лечение проводится в виде серии сеансов или фракций, обычно от шести до семи недель для обычных процедур и от одного до пяти процедур для пациентов, которых можно лечить с помощью SBRT. Для получения более подробной информации см. Внешнюю лучевую терапию (EBT), стр. . Трехмерная конформная лучевая терапия или лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) — довольно новые методы, основанные на трехмерном изображении опухоли, полученном с помощью компьютерной томографии. Это изображение служит мишенью для луча высокой дозы излучения, форма и размер которого могут изменяться в соответствии с опухолью.Этот метод сводит к минимуму облучение близлежащих здоровых тканей легких. См. Страницу лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) для получения дополнительной информации.

В брахитерапии излучение доставляется непосредственно к месту заболевания. Обычно это достигается с помощью хирургической процедуры, когда после резекции первичной опухоли радиоактивные семена подшиваются к краю хирургической резекции. Кроме того, при обструктивной опухоли в дыхательных путях излучение доставляется к месту обструкции через пластиковую трубку, которая временно вводится в дыхательные пути.Это может помочь облегчить тяжелые симптомы, но не вылечит рак.

• Химиотерапия включает препараты, токсичные для раковых клеток. Лекарства обычно вводятся путем прямой инъекции в вену или через катетер, помещенный в крупную вену. Химиотерапия, которую часто назначают после операции по стерилизации микроскопического заболевания, также может замедлить рост опухоли и облегчить симптомы у пациентов, которые не могут перенести операцию. Используются новые биологические агенты, которые могут иметь меньше побочных эффектов, чем традиционная химиотерапия, а в некоторых случаях могут быть столь же эффективными.Это лечение используется на всех стадиях рака легких и может продлить жизнь даже пожилым людям, если у них хорошее общее состояние здоровья. Некоторые химиотерапевтические препараты увеличивают ущерб, наносимый опухолям радиационным лечением раковых клеток. Другие удерживают опухолевые клетки на той стадии, когда они наиболее восприимчивы к лучевой терапии, или нарушают способность раковых клеток восстанавливать себя после курса лучевой терапии. Появляется все больше свидетельств того, что комбинация этих препаратов в сочетании с лучевой терапией более эффективна, чем одна лучевая терапия, но существует значительный риск серьезных побочных эффектов.

  Химиотерапия может вызывать серьезные побочные эффекты, такие как тошнота с рвотой и повреждение лейкоцитов, необходимых для борьбы с инфекцией, но теперь есть способы противодействовать и лечить большинство из этих эффектов.

Как зависит метод лечения от типа рака легких?

Существует два основных типа рака легких, которые имеют разные микроскопические проявления:

• Мелкоклеточный рак легкого (SCLC), также называемый овсяноклеточным раком, обычно обнаруживается у активных или бывших курильщиков сигарет.Хотя SCLC менее распространен, чем другой тип рака легких, это более агрессивная опухоль, которая с большей вероятностью распространяется на другие участки тела. Химиотерапия — это основа лечения МРЛ. Лучевая терапия часто используется вместе с химиотерапией для лечения опухолей легких, которые не распространились за пределы грудной клетки или других органов. Хирургия обычно не используется при SCLC из-за его тенденции к быстрому распространению. Хотя хирургическое вмешательство редко используется для лечения пациентов с SCLC, иногда оно используется для получения образцов ткани для микроскопического исследования, чтобы определить тип имеющегося рака легких.При мелкоклеточном раке легкого после лечения, направленного на заболевание грудной клетки, онколог-радиолог может предложить лучевую терапию, направленную на мозг, даже если там рак не был обнаружен. Это называется профилактическим облучением черепа и проводится для предотвращения образования метастазов рака легких в этом жизненно важном месте.
• Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) имеет тенденцию расти медленнее, и ему требуется больше времени, чтобы распространиться за пределы легкого. Местные методы лечения, такие как хирургическое вмешательство и / или лучевая терапия, являются основным этапом лечения НМРЛ.Если используется химиотерапия, она часто используется для повышения эффективности хирургического вмешательства или химиотерапии и обычно отличается при НМРЛ от МРЛ. Различные типы химиотерапии могут использоваться для разных типов немелкоклеточного рака легкого.

Как стадия заболевания определяет лечение рака легких?

Мелкоклеточный рак легкого:

• При заболеваниях на ограниченной стадии (ограниченная грудной клеткой) химиотерапия и лучевая терапия используются в качестве лечебного лечения.Облучение обычно начинается одновременно с первой или второй дозой химиотерапии. Шесть недель облучения один раз в день или три недели облучения два раза в день являются обычными режимами облучения.
• Для ограниченной стадии онколог-радиолог может предложить лучевую терапию, направленную на головной мозг, даже если рак там не обнаружен.
• При обширной стадии МРЛ только химиотерапия является основой терапии.
• В случае обширной стадии онколог-радиолог может рассмотреть возможность лучевой терапии, направленной на мозг, даже если там не было обнаружено рака.Имеются менее убедительные доказательства профилактического облучения мозга, чем при заболевании ограниченной стадии.
• Можно также рассмотреть консолидационное облучение объемных участков исходной опухоли в грудной клетке.

При рецидиве заболевания или заболевании, которое сохраняется после начального лечения, лучевая терапия или химиотерапия могут помочь уменьшить боль или другие симптомы. Лучевая терапия или лазерное лечение могут держать дыхательные пути открытыми, позволяя пациенту дышать более свободно.

Немелкоклеточный рак легкого:

• Ранняя стадия: самые ранние НМРЛ — это очень маленькие опухоли.Для определения основной опухоли могут потребоваться специальные тесты. Опухоли на ранней стадии лечат хирургическими методами стереотаксической или лучевой терапии.
• Продвинутая стадия: комбинированное лечение показано, когда рак распространился на структуры около легких, такие как грудная стенка, диафрагма или лимфатические узлы в грудной клетке. В зависимости от точного местоположения рака лучевая терапия может проводиться отдельно или в сочетании с хирургическим вмешательством и / или химиотерапией.
• Опухоль, распространившаяся на другие части тела: Системная терапия (химиотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия) является основным методом лечения пациентов, опухоли которых распространились за пределы грудной клетки или в противоположное легкое.Хирургия обычно не приносит пользы людям, у которых рак распространился за пределы грудной клетки. Химиотерапия продлевает жизнь, и лучевая терапия может использоваться для облегчения симптомов, вызванных опухолью. Иногда операция на головном мозге рекомендуется пациентам с НМРЛ и пациентам, у которых НМРЛ распространился на мозг.
• Любому пациенту с раком легких следует рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях, чтобы найти более эффективные методы лечения рака легких.

Насколько эффективно лечение неоперабельного рака легких?

Чрезвычайно важно помнить, что «неоперабельный» не означает «неизлечимый», когда речь идет о раке легких.Фактически, на всех стадиях этого заболевания растет число пациентов, получающих нехирургическое лечение. Эффективность лечения зависит от стадии заболевания. На ранней стадии неоперабельного заболевания, которое лечится только лучевой терапией, типичным является контроль местного заболевания. При более запущенной стадии заболевания комбинация химиотерапии и лучевой терапии проводится с лечебной целью. Показатели излечения ниже, но все же возможно, если болезнь распространяется на лимфатические узлы в грудной клетке.Врач или онколог-радиолог может предложить комбинацию химиотерапии и лучевой терапии для активного пациента.

Когда излечение невозможно, рекомендуется паллиативное лечение. Это использование лекарств, химиотерапии, лучевой терапии или других мер для облегчения симптомов рака легких без фактического устранения опухоли. Используемые дозы лучевой терапии меньше, чтобы избежать побочных эффектов. В какой-то момент, если вы и ваш онколог или терапевт согласитесь с тем, что активное лечение больше не рекомендуется, уход в хосписе может обеспечить комфорт и поддержку.Обезболивание — очень важная часть лечения рака легких. Хотя доступно множество эффективных методов лечения и есть устройства для доставки лекарств по запросу без передозировки, многие больные раком все еще не получают адекватного обезболивания. Если потребности пациента четко выражены, лечащие врачи могут лучше предоставить соответствующую помощь.

вверх страницы

Что происходит во время лучевой терапии?

Лучевая терапия — это доставка сфокусированных высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонов), гамма-лучей или атомных частиц.Он поражает быстро делящиеся клетки, такие как раковые клетки, гораздо больше, чем те, которые не делятся. Большинство видов рака, включая опухоли легких, состоят из клеток, которые делятся быстрее, чем клетки нормальной ткани легких, что дает надежду на то, что опухоль может быть устранена без повреждения окружающих нормальных тканей. Радиотерапия воздействует на генетический материал — или ДНК — в опухолевых клетках, делая невозможным их рост и создание новых раковых клеток. Нормальные клетки тела также могут быть повреждены — хотя и в меньшей степени — но они способны восстанавливать себя и снова нормально функционировать.Ключевая стратегия состоит в том, чтобы давать суточные дозы радиации, достаточно большие, чтобы убить высокий процент быстро делящихся раковых клеток, и в то же время минимизировать повреждение более медленно делящихся нормальных тканевых клеток в той же области.

вверх страницы

Каковы возможные побочные эффекты лучевой терапии?

• Большинство пациентов быстро устают после первого курса лучевой терапии. Эта усталость постепенно нарастает по мере продолжения лечения и может стать серьезной, серьезно ограничивая способность заниматься обычной повседневной деятельностью.Обычно утомляемость уменьшается через один-два месяца после завершения лучевой терапии. Если вы чувствуете усталость, важно достаточно отдыхать, но в то же время ваш врач может посоветовать вам оставаться как можно более активным.
• У некоторых пациентов наблюдается выпадение волос в области грудной стенки, попадающей в поле излучения. В зависимости от количества доставленного излучения оно может быть временным или постоянным.
• Раздражение кожи обычно возникает после нескольких недель лучевой терапии.Пораженный участок может быть красным, сухим, болезненным и зудящим. Эта реакция может стать довольно серьезной во время длительного курса лечения. Это помогает поддерживать кожу чистой с помощью мягкого мыла и теплой воды, хорошо сушить ее и избегать очень горячей воды во время купания. Солнцезащитный крем следует использовать, когда кожа в обработанной области подвергается воздействию солнечных лучей. В зоне лечения нельзя использовать парфюмерию, косметику и дезодоранты. После ежедневных процедур можно наносить крем или лосьон без запаха.
• Возможна временная потеря аппетита.
• Эзофагит или воспаление пищевода (трубки, по которой пища транспортируется изо рта в желудок) является обычным явлением, если лучевая терапия направлена ​​на лимфатические узлы в центральной части грудной клетки или если опухоль находится рядом с пищеводом и может быть серьезной. Пищевод очень чувствителен к радиации, и симптомы хуже возникают у пациентов, которые также получают химиотерапию. Эзофагит может затруднить глотание, и некоторым пациентам необходимы обезболивающие или жидкости, вводимые через вену, чтобы пройти полный курс лучевой терапии.Некоторые люди испытывают эзофагит как ощущение шишки или дискомфорта, прежде чем он станет явно болезненным. Некоторые продукты (например, острая или кислая пища или хлеб) ощущаются хуже, чем другие. Важно помнить, что, хотя некоторые продукты могут вызывать боль при глотании, употребление этих продуктов не причинит вреда. Вам следует избегать продуктов, вызывающих боль, примерно в течение одного месяца после последнего дня облучения. Воспаление обычно выходит на плато к концу лечения и у большинства пациентов начинает исчезать в течение двух-трех недель после лечения.
• Воспаление легких, называемое лучевым пневмонитом, может развиться через три-шесть месяцев после окончания лучевой терапии. Он вызывает кашель и одышку, а также жар, но в большинстве случаев не требует специального лечения и проходит через две-четыре недели. Иногда это может произойти раньше и потребовать стероидов и / или кислорода.

вверх страницы

Какого рода последующее лечение мне следует ожидать?

Как только курс лучевой терапии подходит к концу, ваш врач обычно хочет видеть вас через четыре-шесть недель, а затем каждые три-шесть месяцев в течение первых двух лет.После этого вас могут посещать каждые шесть месяцев в течение трех лет, а затем один раз в год. Часто ваш врач или онколог-радиолог порекомендует вам пройти компьютерную томографию (КТ) или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) примерно через четыре-восемь недель после завершения лечения, когда ожидается наибольший ответ. Эти изображения помогут оценить реакцию и сделают возможным сравнение с изображениями, полученными в ходе последующего наблюдения. Таким образом, осложнения, связанные с лечением, могут быть обнаружены на ранней стадии, и можно будет отличить рецидивирующий рак от рубцов на легких, вызванных лечением высокими дозами радиации.Регулярно выполняя визуализацию грудной клетки (как правило, не чаще двух-четырех раз в год), рецидивы рака могут быть своевременно обнаружены для успешного повторного лечения.

Помимо рентгеновских лучей, другие анализы, такие как подсчет клеток крови и бронхоскопия, могут быть рутинной частью последующего обследования. Другие тесты, такие как бронхоскопия, могут проводиться для выявления конкретных симптомов или результатов визуализации грудной клетки. Если новые симптомы развиваются в другой части тела, могут быть проведены тесты для выявления любой потенциальной проблемы.

После лечения опухоль может исчезнуть навсегда (излечиться) или может снова вырасти в области исходной опухоли (рецидив) или может остаться после лечения (остаточная опухоль). У пациентов, у которых был один вид рака, может развиться второй, не связанный с ним первичный рак легких. Это происходит примерно у 3 процентов пациентов в год.

вверх страницы

Есть ли новые разработки в лечении моей болезни?

• В стадии изучения находятся менее инвазивные хирургические методы.Они требуют гораздо меньшего разреза и позволяют пациенту встать в течение нескольких часов после окончания операции.
• В иммунотерапии используются препараты, которые укрепляют иммунную систему пациента, чтобы помочь контролировать рак. Некоторые исследования, но не все, показали лучшую выживаемость при назначении этих препаратов после операции.
• Генная терапия может убивать раковые клетки или замедлять их рост, когда здоровые гены доставляются непосредственно в опухоль легкого.
• Ингибиторы ангиогенеза — это агенты, которые предотвращают образование новых кровеносных сосудов при растущем раке и могут фактически отключить кровоснабжение опухоли.Это остается экспериментальным подходом, но отчасти многообещающим, поскольку он вызывает очень мало побочных эффектов.
• Генетическое тестирование проходит оценку с целью выбора пациентов для соответствующего лечения.
• Стереотаксическая лучевая терапия для тела (SBRT) может контролировать опухоли на ранней стадии со скоростью, сравнимой с хирургической.

Клинические испытания

Для получения информации и ресурсов о клинических испытаниях, а также о текущих проводимых клинических испытаниях см .:

вверх страницы

Эта страница была просмотрена 17 июля 2019 г.

.