Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза: Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и экзогенного аллергического альвеолита по данным компьютерной томографии

Содержание

Морфологическое исследование в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза

Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза принадлежит к числу труднейших проблем пульмонологии [3, 4]. Во всех сомнительных случаях решающая роль в ней традиционно отводится оценке микроскопической картины гранулематозного воспаления в биоптатах легких и лимфатических узлов средостения, полученных на завершающих этапах клинико-рентгенологического и лабораторного исследований. Такая оценка не всегда является категоричной, в этом случае дифференциальная диагностика затруднительна или даже заходит в тупик. Это неудивительно, поскольку эпителиоидно-клеточные гранулемы, разительно похожие друг на друга, встречаются как при туберкулезе и саркоидозе, так и при многих других заболеваниях, за счет чего область дифференциальной диагностики собственно туберкулеза и саркоидоза существенно расширяется, а ее границы становятся довольно расплывчатыми [6].

Патологоанатом находится в более выгодном положении по сравнению с рентгенологом, который, как указывал Г. Р. Рубинштейн, ставит в соответствие гематогенно-диссеминированному туберкулезу легких 25 форм с очаговой милиароподобной диссеминацией в обоих легких. Еще более внушительный список различных нозологических единиц — до 120, если не более, приводит на выбор в аналогичной ситуации С.А. Рейнберг [5].

Предпринимались неоднократные попытки сделать дифференциальную диагностику туберкулеза и саркоидоза морфологическими методами как можно более простой, определенной и уверенной путем детализации микроскопической картины и выявления таких ее особенностей, которые отмечались бы исключительно при саркоидозе или туберкулезе, будучи их необходимыми и достаточными признаками. Так, определяли саркоидоз как собственно продуктивное воспаление, при котором отсутствуют признаки альтерации и прежде всего казеозного некроза, столь типичного для туберкулеза [4]. Кроме того, уделялось самое пристальное внимание некоторым курьезным морфологическим деталям, например астероидным тельцам, тельцам Шауманна, тельцам Hamazaki-Wesenberg и др. [16] или иммунологическим маркерам — относительному числу Т-лимфоцитов, макрофагов и других иммунокомпетентных клеток в гранулемах [4].

Тем не менее некоторые авторы описывали некрозы и при саркоидозе, другие же обнаруживали астероидные тельца и тельца Шауманна отнюдь не при саркоидозе, а при туберкулезе. Не оправдались надежды и на специфичность дифференциальной диагностики с помощью тех или иных иммунологических тестов.

Выход из этой патовой ситуации состоит, на наш взгляд, в ужесточении требований к оценке структурных особенностей биоптатов: необходимо строго придерживаться однозначной трактовки морфологических данных, имея в виду известное логическое правило veritas demonstrationis tollit errorem nominis (правильность описания предмета устраняет заблуждение относительно названия). Именно в таком аспекте мы провели сравнительный анализ комплексной клинико-морфологической диагностики туберкулеза и саркоидоза как своеобразных диссеминированных поражений легких и лимфатических узлов с учетом результатов иммуногистохимического выявления антигенов микобактерий.

Материал и методы

В работе рассмотрены материалы 120 больных, наблюдавшихся в различных специализированных лечебных учреждениях и больницах общего профиля Санкт-Петербурга в 2010-2012 гг. У них имелись рентгеноморфологические признаки диссеминированного поражения легких и/или внутригрудных лимфатических узлов, которые в совокупности с клинической симптоматикой и данными лабораторных исследований оказались недостаточными для трактовки их нозологической сущности и в равной степени свидетельствовали в пользу как туберкулеза, так и саркоидоза при исключении, строго говоря, какой-либо иной патологии. Это служило показанием для трансторакальной биопсии легких и/или лимфатических узлов средостения.

Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Романовскому-Гимзе и по Цилю-Нельсену (ЦН). Выявляли также антиген PAB Myсobacterium tuberculosis complex с помощью иммуногистохимических методов [11] в лаборатории морфологических исследований Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС и на кафедре патологической анатомии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета.

Результаты гистологического и иммуногистохимического исследований оценивали, руководствуясь тремя критериями:

1) тривиальным фактом, что саркоидоз в отличие от туберкулеза не принадлежит к числу инфекционных заболеваний, следовательно, прежде чем подтвердить или отвергнуть клинико-рентгенологический диагноз туберкулеза, надо выяснить, есть ли в гранулемах возбудитель туберкулеза;

2) условием, принятым a priori, что воспалительный процесс при саркоидозе в отличие от туберкулеза сохраняет продуктивный характер с начала и до конца, саркоидные гранулемы не подвергаются некрозу ни при каких обстоятельствах, что является их имманентным свойством;

3) исключением такой ситуации, когда туберкулез и саркоидоз переходят друг в друга или же сочетаются у одного и того же больного; иными словами, считая, что в логическом аспекте туберкулез и саркоидоз находятся в отношении дизъюнкции, а никак не конъюнкции.

При наличии некроза и/или кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) положение было вполне определенным — речь шла исключительно о туберкулезе (табл. 1). В таких случаях дифференциальная диагностика с саркоидозом по микроскопическим данным заканчивалась уже на этом, первом этапе.

Несмотря на отсутствие некрозов и КУБ, исследование продолжалось, для того чтобы с большей уверенностью убедиться в том, что у данного больного это обстоятельство не является случайным, а закономерно характеризует гранулематозное воспаление.

При дополнительном целенаправленном просмотре препаратов и при микроскопическом исследовании новых срезов в некоторых случаях все же выявлялись некротические изменения или КУБ, что давало основание диагностировать туберкулез в соответствии с первыми строками табл. 1. В других случаях ни некрозы, ни КУБ не обнаруживались и при дополнительном исследовании, тогда вопрос дифференциальной диагностики решался однозначно в пользу саркоидоза (табл. 2).

Стало быть, дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза является в принципе двухэтапной, и окончательное заключение формулируется на втором этапе и не далее.

Результаты и обсуждение

Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза оказалась успешной в 105 из 120 случаев уже на первом этапе микроскопического исследования, когда в эпителиоидно-клеточных гранулемах были обнаружены некрозы и/или КУБ. В 15 остальных случаях на первом этапе такая определенность не была достигнута, что послужило основанием для продолжения исследования, результаты которого изложены ниже.

У больных диссеминированным туберкулезом легких в биоптатах легких и лимфатических узлов обнаруживались эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками. Это были единичные очаги округлой или овоидной формы диаметром 450-800 мкм с четкими контурами, а также конгломераты различной величины, в толще которых границы отдельных очагов не определялись или вырисовывались едва заметно. В легких очаги располагались среди воздушных альвеол с широким просветом, в лимфатических узлах — среди небольших скоплений лимфоидной ткани в виде островков, сохранившихся в их паренхиме после формирования гранулем. Очень часто конгломераты эпителиоидно-клеточных гранулем были столь крупными (resp. субмилиарными), что определялись на поверхности среза биоптата и в окрашенных срезах даже невооруженным глазом.

В легких гранулемы были, как правило, более рыхлыми, чем в лимфатических узлах, их клетки ориентировались в различных направлениях без какой-либо закономерности. В лимфатических узлах с плотно упакованными гранулемами определялась тенденция к более упорядоченному расположению эпителиоидных клеток, иногда в виде концентрических структур. Часть эпителиоидных клеток имела овальную или веретеновидную форму, ядра их были крупными овальными и занимали две трети объема цитоплазмы. Другие эпителиоидные клетки неправильной полигональной формы с округлыми или почковидными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой своими цитологическими особенностями напоминали макрофаги.

Гигантские клетки также отличались полиморфизмом. Они имели различные размеры и число ядер, располагавшихся большей частью в периферических отделах клеток, под цитоплазматической мембраной, как в клетках Лангханса, или же в центре, как в клетках инородных тел. Некоторые гранулемы состояли почти целиком из гигантских многоядерных клеток, среди которых эпителиоидные клетки были едва заметны. В некоторых «туберкулезных» гранулемах определялись астероидные тельца и тельца Шауманна. Тельца Hamazaki-Wesenberg на нашем материале не встречались.

Помимо эпителиоидно-клеточных гранулем, при туберкулезе в легких и лимфатических узлах обнаруживались некрозы. Они были то более, то менее обширными и имели характерный микроскопический вид либо творожистого, либо «фибриноидного» некроза, т.е. экстрацеллюлярного коагуляционного некроза [9] в виде эозинофильных нежнозернистых, гомогенных или волокнистых масс, среди которых располагались остатки ядерного детрита (отдельные хроматиновые глыбки и зерна). Здесь же при окраске по ЦН встречались КУБ.

В ряде случаев эпителиоидно-клеточные гранулемы в легких не определялись, а вместо них обнаруживались разрастания фиброзной ткани, что характерно для поздних проявлений и саркоидоза, и туберкулеза. В таких случаях дифференциальная диагностика на нашем материале большей частью не сталкивалась с трудностями, так как у больных туберкулезом в лимфатических узлах обнаруживались очаги грубого фиброза с гиалинозом и обызвествлением, окруженные эпителиоидно-клеточными гранулемами, что характерно для прогрессирующего туберкулеза. В легких имелись обычно и параспецифические изменения в виде лимфоидных и макрофагальных скоплений в интерстициальной, периваскулярной и перибронхиальной ткани, а также в междольковых соединительнотканных перегородках.

У 15 больных при окраске гематоксилином и эозином в гранулемах не были найдены некрозы, а при окраске по ЦН не обнаруживались и КУБ. В соответствии с критериями, сформулированными выше, исследование было продолжено. В 8 случаях на дополнительных срезах при окраске по ЦН (с контролем по стандартному образцу) КУБ не были найдены, а в последующем иммуногистохимическом исследовании антигены M. tuberculosis complex не определялись, что дало основание уверенно говорить о саркоидозе.

В 7 случаях при окраске по ЦН обнаруживались нетипичные туберкулезные микобактерии в виде тонких удлиненных палочек, располагавшихся парами в виде буквы V, которые имеются обычно в мазках казеозных масс, а весьма своеобразные микробы с характерными фенотипическими особенностями. Это были короткие утолщенные коккобациллы или кокковидные формы, лежавшие внеклеточно или же в цитоплазме эпителиоидных клеток, макрофагов, эндотелиальных и эпителиальных клеток бронхиол и клеток Лангханса. Они опалесцировали при выведении препарата из фокуса объектива.

Довольно характерны их размеры и тинкториальные свойства. Они были видны лишь при максимально возможном увеличении микроскопа (масленые системы) и имели либо нежно-розовую или бледно-розовую окраску, либо окрашивались в синий цвет и представляли своеобразные цианофильные формы, утратившие кислотоустойчивость. Отмечалось наличие таких зернистых форм в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, а в некоторых случаях — и по Романовскому-Гимзе (некислотоустойчивые зерна и палочки красного цвета).

Генетическую природу своеобразных мелкозернистых форм КУБ и утративших кислотоустойчивость возбудителей удалось уточнить при иммуногистохимическом исследовании. В цитоплазме макрофагов, лимфоцитов, клеток Лангханса, эпителиальных клеток бронхов и нейтрофильных лейкоцитов, а также внеклеточно выявлялись коричневатые палочки, коккобациллы и зернистые формы. Как и в препаратах, окрашенных по ЦН, при иммуногистохимическом исследовании обнаруживались одиночно лежавшие микобактерии туберкулеза и их небольшие группы.

Все изложенное выше позволяет не только подвести итоги наших наблюдений, но и отметить ряд общих соображений в отношении дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза по результатам морфологического исследования. Они касаются в первую очередь бактериоскопии, роль которой в дифференциальной диагностике особенно велика. В связи с этим окраска по ЦН должна стать непременным атрибутом микроскопического исследования. Принимая во внимание фенотипическую изменчивость КУБ, необходимо одновременно проводить контрольное исследование с использованием материала, в котором заведомо имеются микобактерии.

Нельзя не подчеркнуть, что поиск КУБ в препаратах должен быть кропотливым, целенаправленным, а не случайным при максимальном увеличении микроскопа (не менее ×1000). Иначе и быть не может, поскольку распределение КУБ в тканях крайне неравномерно и на «пустых» полях зрения порой приходится всего лишь 1-2 фокуса, где находятся КУБ. Именно при наличии КУБ с характерным фенотипом, будь то палочки и/или зернистые формы, альтернатива «туберкулез или саркоидоз» решается однозначно в пользу туберкулеза.

Необычность форм КУБ не должна вызывать сомнений или смущать. Хорошо известна широкая изменчивость микобактерий туберкулеза, издавна обращавшая на себя внимание. В зависимости от условий культивирования, времени, состава питательной среды и многих других (например, лечебных) факторов возбудители туберкулеза более или менее радикально изменяют свой фенотип и демонстрируют богатейшее разнообразие морфологических форм [7].

В еще большей степени это относится к КУБ, наблюдаемым при бактериоскопии у больных туберкулезом. Трудно представить, чтобы в условиях крайне неблагоприятного микроокружения в организме больного, особенно в ходе агрессивной химиотерапии, КУБ сохраняли свою нативную форму, какую они имеют при росте на искусственной питательной среде в оптимальных условиях культивирования.

Как известно, при окраске по ЦН обнаруживается лишь свойство кислотоустойчивости, которым обладают не только микобактерии туберкулеза, но и целый ряд других возбудителей, в частности возбудители микобактериоза, широко распространенные в окружающей среде [8]. При этой патологии в легких, лимфатических узлах и многих внутренних органах образуются такие же эпителиоидно-клеточные гранулемы, как и при туберкулезе или саркоидозе. Иммуногистохимическое исследование позволило уточнить, что на нашем материале кислотоустойчивые зерна и палочки относятся именно к виду M. tuberculosis, а не к микобактериям других видов.

Это еще один аргумент в пользу того, что внедрение в практику иммуногистохимических методов знаменует определенный прогресс в диагностике не только онкопатологии, но и патологии инфекционной. Он связан с тем, что видовая принадлежность возбудителей, выявляемых в тканях с помощью специфических антител, вызывает меньше вопросов, чем при их окраске традиционными способами. Это обусловлено тем, что чувствительность и специфичность иммуногистохимических методов выше, чем традиционных бактериоскопических, хотя и не уступает в этом отношении микробиологическим и молекулярно-генетическим методам (ПЦР, фаготипирование, иммунофлюоресценция и др.), которым в идентификации микроорганизмов принадлежит, очевидно, последнее слово [12, 14].

Столь же значимо в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза наряду с бактериоскопией и наличие некротических изменений в гранулемах: оно также исключает саркоидоз в соответствии с вышеперечисленными критериями диагностики.

Не составляет исключения и особенный, так называемый фибриноидный некроз в центре некоторых гранулем в виде эозинофильной массы с частицами ядерного детрита, хорошо заметного при окраске гематоксилином и эозином и по Романовскому-Гимзе. Некоторые авторы допускали, что выявление фибриноидного некроза как некроза «особенного», кардинально отличного от казеозного, не исключает саркоидоза. С этим никак нельзя согласиться.

Фибриноидные массы представляют собой свернувшийся транссудат из крови, скапливающийся между некротизированными клетками в виде зернистых, гомогенных или волокнистых образований с вкрапленными в них частицами хроматина. При некрозе эпителиоидных клеток, составляющих основную массу гранулемы, преобладают явления кариолиза, в результате чего масса фибриноидного некроза содержит лишь следы ядерного детрита [9]. При этом воспалительный процесс носит хронический характер, когда некротические изменения отступают на задний план, уступая место продуктивным с развитием эпителиоидно-клеточных гранулем, фиброза и гиалиноза. При воспалительных расстройствах кровообращения (и туберкулезных, и неспецифических), когда повышается проницаемость сосудистой стенки, фибриноид накапливается в ее толще и/или периваскулярно. Это является, в частности, одним из ведущих признаков васкулита, характерного для гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких, известного в клинике как милиарный туберкулез легких (А19.0 по МКБ-10).

Неспецифический васкулит и фибриноидный некроз относятся к описанным А.И. Струковым параспецифическим изменениям при туберкулезе; они наблюдаются как в самих очагах туберкулезного воспаления, так и вдалеке от них [10]. Стало быть, выявление фибриноидного некроза дает все основания для неоспоримо аргументированной диагностики туберкулеза, а отнюдь не саркоидоза, морфологические проявления которого сводятся исключительно к продуктивной воспалительной реакции. Более подробное обсуждение этих важных вопросов проводилось нами ранее [5].

Клинико-морфологическое разнообразие туберкулеза и саркоидоза, с одной стороны, а вместе с тем и значительное сходство — с другой, столь велики, что при их размежевании требуется уточнить, какие именно формы диссеминированного процесса в легких, обнаруженного при рентгенологическом исследовании, подразумеваются при дифференциальной диагностике и на какой стадии заболевания они наблюдаются. Это выясняется сравнительно просто, если учесть, что и при туберкулезе, и при саркоидозе в патологический процесс, помимо легких, вовлечены и лимфатические узлы средостения. Различия заключаются в последовательности их вовлечения в патологический процесс.

При туберкулезе наиболее ранние изменения обнаруживаются в легких, а лимфатические узлы вовлекаются позже, по мере лимфогематогенной диссеминации, причем изменения в них могут длительно сохраняться даже в тех случаях, когда в легких они исчезают. В то же время при саркоидозе отмечается первичное поражение лимфатических узлов, после чего процесс переходит на легкие, надолго задерживаясь в них. С этой точки зрения наличие легочной диссеминации свидетельствует о далеко зашедшем заболевании. Такие представления о патогенезе саркоидоза отражены и в его классификации, согласно которой различают I стадию заболевания, когда эпителиоидно-клеточные гранулемы не выходят за пределы лимфатических узлов, II, III и IV стадии, при которых наблюдаются соответственно двусторонняя лимфаденопатия средостения, легочная инфильтрация без двусторонней лимфаденопатии средостения или легочный фиброз [5].

Таким образом, в сомнительных случаях при наличии эпителиоидно-клеточных гранулем без некрозов, но с выявлением КУБ в сочетании с параспецифическими изменениями в виде васкулитов и фибриноидных некрозов в легких и лимфатических узлах средостения (или же только в этих лимфатических узлах) речь идет о первичном прогрессирующем туберкулезе легких.

В тех случаях, когда обнаруживается исключительно легочная диссеминация, наиболее вероятным является хронический милиарный туберкулез легких. Фтизиатрам хорошо известны такие случаи, проблемные в клинико-рентгенологическом плане; по данным М.Р. Борока и других авторов, больные наблюдаются на протяжении многих лет без сколько-нибудь определенного диагноза [2]. Как видно из всего вышеизложенного, решающую роль биопсии с использованием иммерсионной бактериоскопии на основе надежных красителей, а также иммуногистохимических методов в такой ситуации трудно переоценить.

Место саркоидоза в общей нозологии человека до сих пор неизвестно. Не будучи в состоянии выделить тот или иной этиологический фактор, стремятся абстрагироваться, говоря либо о полиэтиологической природе этого заболевания, либо о реактивных изменениях в тканях в присутствии инородных тел, опухолевого роста и др. [4, 15, 16].

С нашей точки зрения, безуспешность поисков этиологических факторов саркоидоза — далеко не случайное обстоятельство. Оно является не результатом недостаточности фактических данных в этом разделе частной нозологии, а скорее методологическим просчетом, связанным с приверженностью преувеличивать роль этиологических факторов в понимании общей природы патологического процесса. Иными словами, это та ситуация, когда чисто этиологический примат в понимании сущности болезни является, по словам И.В. Давыдовского, абстрактным и бесполезным.

Сравнительная патология дает веские основания считать саркоидоз патологией sui generis — адъювантной болезнью, а саркоидоз человека — одним из видов этой болезни. Не входя в детали, ограничимся замечанием, что этот важнейший вопрос был специально затронут ранее [1].

Клинические, рентгеноморфологические и гистологические особенности гранулематозных изменений при диссеминированном процессе в легких сами по себе и в совокупности недостаточны для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза.

Патологоанатомическое заключение не может идти далее констатации того, что при гистологическом исследовании легких, лимфатических узлов, глаз, кожи или какого-либо иного органа больного обнаруживается характерная гранулематозная реакция. Все сомнения в вопросах дифференциальной диагностики саркоидоза, как и в любом другом диагностически сложном случае, решаются отнюдь не морфологическим исследованием особенностей саркоидной гранулемы, пусть даже с использованием электронной микроскопии и иммуногистохимии, а комплексным клинико-морфологическим сопоставлением, когда устанавливается системный характер поражения с эпителиоидно-клеточной гранулематозной реакцией по крайней мере в двух органах, в данном случае в легких и лимфатических узлах средостения. Иными словами, дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза требует тесной взаимосвязи морфолога с клиницистами, рентгенологами и другими участниками диагностического процесса на каждом его этапе.

Решающее значение в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза имеет иммерсионное бактериоскопическое исследование на основе надежных красителей и иммуногистохимических маркеров. При выявлении кислотоустойчивых микобактерий (с непременным учетом их крайней фенотипической изменчивости в настоящее время) диагноз саркоидоза исключается.

1. Гистологические особенности гранулематозных изменений при диссеминированном процессе в легких сами по себе и в совокупности с клиническими и рентгенологическими данными недостаточны для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза. Решающее значение имеют данные бактериоскопического исследования с использованием иммуногистохимических методов.

2. Наличие продуктивных изменений в виде эпителиоидно-клеточных бугорков и гранулем без некрозов при выявлении КУБ делает диагноз саркоидоза столь маловероятным, что дает основание склониться в сторону туберкулеза.

3. Кислотоустойчивостью, выявляемой при окраске по Цилю-Нельсену, обладают как возбудители туберкулеза, так и нетуберкулезные микобактерии. Иммуногистохимическое исследование позволяет уточнить таксономическую принадлежность микобактерий.

4. Целью дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза является не только их точное размежевание, но и уточнение формы (стадии) заболевания, проявлением которого служит легочная диссеминация, в соответствии с современной классификацией этих нозологических форм.

Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы | Шмелев Е.И.

Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) – гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, подходящих под рубрику ДЗЛ. Каково же место ДЗЛ среди всех болезней легких?

Около 20% болезней легких составляют так называемые ДЗЛ, причем половина из них – неясной природы. Поэтому относить их к группе редких болезней никак нельзя. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75–80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5–2 года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз (М.М. Илькович, 1998). Следствием диагностических ошибок является неправильное лечение, причем с использованием достаточно агрессивных методов: глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики. Известно, что у большинства больных ДЗЛ даже адекватный набор лекарственных препаратов не всегда дает быстрый положительный эффект. Поэтому отсутствие лечебного эффекта через 1–2 недели после начала ошибочно назначенной терапии может расцениваться как проявление недостаточной дозы препаратов, и вести к наращиванию доз назначаемых средств. В этих условиях нередко развиваются «вторые» – ятрогенные болезни, существенно изменяющие клинику заболевания, значительно осложняющие диагностический поиск и нередко ухудшающие прогноз. Летальность при ДЗЛ значительно выше, чем при большинстве других заболеваний легких. Причины высокой летальности определяются малой осведомленностью врачей, недостаточной технической оснащенностью медицинских центров, трудностями дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков, фатальным характером некоторых ДЗЛ. Все это определяет необходимость оптимизации диагностической работы с этим контингентом больных, начиная с терминологических аспектов.

Диссеминированные заболевания легких — гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации.

Терминология и классификация

Наиболее распространенными терминами для обозначения этой группы болезней являются «диссеминированные заболевания легких», «гранулематозные болезни легких», «интерстициальные болезни легких», «диффузные паренхиматозные болезни легких». Понятие «диссеминированные заболевания легких» – учитывает лишь один, хотя и очень важный признак болезни – рентгенологический синдром легочной диссеминации, не указывая на существо процесса. Термин «гранулематозные болезни легких» основан на формировании гранулем при этих заболеваниях, в то время как одно из самых грозных заболеваний этой группы – идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) вообще не образует гранулемы. «Диффузные паренхиматозные болезни легких» – акцент делается на паренхиматозном поражении – альвеолите, который является стержнем и главной ареной развертывания драматических событий. «Интерстициальные болезни легких» – на сегодняшний день наиболее распространенный в мире термин для обозначения этой группы болезней. Однако это понятие предполагает поражение (ограниченное) интерстиция, в то время как самые серьезные по своим исходам процессы происходят в паренхиме легких и с нередким вовлечением воздухоносных путей.

Главная общая черта этих болезней – альвеолит, причем в большинстве случаев иммунной природы. Основные отличительные признаки – степень и уровень вовлечения в патологический процесс основных структур легкого, а также выраженность и характер прогрессирования дыхательной недостаточности. Так, при саркоидозе, экзогенном аллергическом альвеолите (ЭАА), альвеолярном протеинозе поражаются в первую очередь строма легкого и дольковые структуры. При туберкулезе легких и пневмокониозах – дольковые структуры; при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и ревматических болезнях – внутридольковые структуры.

Все ДЗЛ по этиологическому признаку можно разделить на заболевания с известной этиологией, неустановленной природы и вторичные (при системных заболеваниях).

Наиболее распространенные ДЗЛ известной этиологии:

1. Инфекционные

• Диссеминированный туберкулез легких

• Легочные микозы

• Паразитарные ДЗЛ

• Респираторный дистресс–синдром

• ДЗЛ при ВИЧ–инфицировании

2. Неинфекционные

• Пневмокониозы

• Экзогенные аллергические альвеолиты

• Лекарственные

• Радиационные

• Посттрансплантационные.

Среди инфекционных ДЗЛ первое место по значимости принадлежит туберкулезу. Не всегда легко отличить его от других форм ДЗЛ, особенно у пожилых ослабленных больных. Легочные микозы чаще всего бывают вторичными, и их появлению обычно предшествует формирование иммунодефицита. В диагностике паразитарного поражения легких важное значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Для респираторного дистресс–синдрома характерно наличие септицемии, тяжелой травмы или интоксикации. Для больных СПИД характерен распространенный инфекционный процесс, вызываемый атипичными микроорганизмами – пневмоцистами, легионеллами, микобактериями, и пр.

В диагностике неинфекционных ДЗЛ важен профанамнез, знание факторов экологической агрессии, а также сведения об употреблении лекарств (амиодарон, нитрофураны, метотрексат, циклофосфамид, блеомицин, препараты золота нередко являются причиной ДЗЛ). В неосложненных случаях диагностика заболеваний этой группы не представляет больших затруднений.

Около половины всех ДЗЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией. Наиболее распространенные ДЗЛ неустановленной природы:

• идиопатический фиброзирующий альвеолит

• саркоидоз

• гистиоцитоз Х

• альвеолярный протеиноз

• идиопатический легочный гемосидероз

• некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg–Strauss

• синдром Гудпасчера.

Каждое из этих заболеваний имеет свои наиболее характерные клинические признаки, позволяющие приблизиться к диагнозу. Так, ИФА обычно начинается с тяжелой прогрессирующей одышки, приносящей максимальные неудобства больному. При саркоидозе диагностика легочного поражения нередко является случайной находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки. У больных гистиоцитозом X умеренная одышка сочетается с рецидивирующими пневмотораксами. Альвеолярный протеиноз характеризуется накоплением в альвеолах белковолипидного вещества, что и определяет клиническую картину. Для легочного гемосидероза характерно кровохарканье. У больных некротизирующими васкулитами кровохаркание обычно сочетается с лихорадкой и присоединением вторичной инфекции. Для синдрома Гудпасчера основными признаками являются кровохарканье в сочетании с признаками гломерулонефрита.

Благодаря морфофункциональным особенностям легких, патологические состояния практически любой локализации находят свое отражение в респираторной системе, выраженность и обратимость которого зависит от особенностей основного патологического процесса. Ниже приведены заболевания, при которых нередко развивается ДЗЛ, с прогрессированием и формированием диффузного легочного фиброза с дыхательной недостаточностью и другими признаками ДЗЛ.

Системные заболевания, при которых возникают ДЗЛ:

• Ревматические болезни – ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена

• Болезни печени – хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз

• Болезни крови – аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия

• Тиреоидит Хашимото

• Miastenia gravis

• Болезни кишечника – болезнь Уиппла, язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Вебера–Кристиана.

• Хронические болезни сердца – с левожелудочковой недостаточностью, с шунтированием слева направо

• Хроническая почечная недостаточность

• Системные васкулиты.

Этот перечень не исчерпывает абсолютно все заболевания, которые могут вести к ДЗЛ, но приводит наиболее часто встречающиеся. Возможность существования так называемых «вторичных» ДЗЛ предполагает в процессе диагностики уделять внимание внелегочной симптоматике, как проявлению основного заболевания, что требует знания этих заболеваний.

Дифференциальная диагностика ДЗЛ

Итак, основными компонентами дифференциальной диагностики ДЗЛ являются изучение анамнеза, оценка клинической симптоматики, рентгенологическое, функциональное и лабораторное исследование и, наконец, биопсийное исследование. Каждый из этих основных компонентов вносит свой вклад в диагностический процесс, при этом не следует игнорировать или гипертрофировать значимость каждого из них.

Анамнез

Ниже приведен перечень основных вопросов, изучение которых имеет диагностическое значение:

• Факторы экологической агрессии

• Курение

• Наследственность

• Сосуществующие болезни

• Употребление лекарств в связи с сопутствующими болезнями

• Оценка последовательности, скорости появления и развития симптомов

• Установление времени начала болезни – архивные рентгенограммы

• Ответ на начальную терапию ДЗЛ.

Изучение влияния факторов экологической агрессии позволяет облегчить диагностику пневмокониозов, экзогенных аллергических альвеолитов и радиационных поражений легких. Особое внимание следует уделять фактору курения. Более 90% больных гистиоцитозом Х (Лангергансо–клеточным гистиоцитозом) – курильщики. С другой стороны, курение, как главный этиологический фактор хронического обструктивного бронхита, может изменять классическую симптоматику ДЗЛ при сочетании двух болезней.

Учет наличия сосуществующих болезней дает возможность диагностики «вторичных» ДЗЛ, например, при ревматических болезнях. Кроме того, наличие сосуществующей хронической болезни предполагает систематическое применение лекарств, некоторые из которых могут вести к формированию легочного фиброза как аллергической, так и токсической природы. Классическим примером является амиодароновый фиброзирующий альвеолит, нередко возникающий при длительном применении известного антиаритмического препарата.

Оценка последовательности, скорости появления и развития признаков заболевания может иметь решающее значение в диагностике. Так, первым признаком ИФА чаще всего является быстро нарастающая одышка без признаков обструкции. У больных саркоидозом – напротив, одышка развивается в поздних стадиях болезни. У больных экзогенным альвеолитом одышка носит смешанный характер (сочетание обструкции с рестрикцией) и нередко зависит от контакта с этиологическим фактором (легкое фермера, птицевода и пр.). Важным в диагностике является анализ архивных рентгенограмм, позволяющий объективно установить истинное начало заболевания и определить характер его прогрессирования, а также проведение клинико–рентгенологических параллелей.

Поскольку подавляющее большинство больных еще до верификации диагноза подвергаются медикаментозной терапии, важным является оценка ответа на антибактериальные средства и кортикостероиды. Очень демонстративным в этом отношении является экзогенный аллергический альвеолит, особенно его пневмоническая форма. Назначение таким больным антибиотиков обычно не дает выраженного лечебного эффекта, а некоторое смягчение симптоматики, связанное с прекращением контакта с бытовыми или профессиональными аллергенами в связи с госпитализацией, расценивается врачом, как недостаточная эффективность антибиотиков. Происходит наращивание интенсивности антибактериальной терапии, что непременно должно усугубить состояние больного. Подобные ситуации наблюдаются и при ошибочном назначении глюкокортикостероидов в виде монотерапии больным диссеминированным туберкулезом, который был принят за саркоидоз легких. Напротив, эффективность глюкокортикоидов обычно предполагает иммунопатологический патогенез заболевания.

Клиника

Набор основных клинических симптомов ДЗЛ весьма ограничен: одышка, кашель, кровохаркание, поражение плевры и внелегочные симптомы. В связи с этим диагностическое значение имеют не только наличие или отсутствие признака, но и его выраженность, изменчивость, а также сочетание с другими, в том числе и внелегочными симптомами.

Одышка – главный симптом ДЗЛ. При ИФА появляется рано (нередко еще до возникновения рентгенологических признаков болезни), носит инспираторный характер и неуклонно прогрессирует. У больных саркоидозом одышка – поздний признак. Нередко у больных саркоидозом наблюдается несоответствие выраженности рентгенологической диссеминации полному отсутствию одышки. У больных ЭАА одышка обычно носит смешанный характер, возникает в связи с причинным фактором (аллергеном) и протекает волнообразно.

Кашель наблюдается при многих ДЗЛ. Однако изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из–за отсутствия в них соответствующих нервных окончаний, и поэтому кашель в большинстве случаев является признаком раздражения воздухоносных путей. При ЭАА и саркоидозе кашель – проявление бронхоцентрического процесса. При ИФА кашель – поздний признак, он может быть результатом инфицирования (бактерии, грибы, вирусы), либо формирования тракционных бронхоэктазов.

Кровохарканье – признак деструкции легочной ткани. Наиболее характерно кровохарканье для туберкулеза легких, гранулематоза Вегенера, синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях. При ИФА – поздний признак, проявляющийся в 13% случаев.

Плевральный выпот наиболее часто наблюдается при ревматических болезнях, лекарственном поражении легких, асбестозе, лейомиоматозе. Пневмоторакс характерен для гистиоцитоза X и лейомиоматоза.

Рентгенодиагностика

Обзорная рентгенограмма – основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания – дает до 50% ошибок при ДЗЛ. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения – главная рентгенологическая методика при ДЗЛ, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но и проследить за его динамикой. В зависимости от диагностических возможностей КТ все ДЗЛ делятся на 3 категории (табл. 1). Приведенные данные характеризуют разрешающие возможности КТ и подчеркивают значимость интегрального подхода в диагностике ДЗЛ с привлечением клинических, морфологических и других данных.

Функциональное исследование

Функциональное исследование легких вносит свой вклад в диагностический процесс в основном путем оценки стадии болезни и характера ее прогрессирования.

Основные функциональные признаки ДЗЛ:

• Уменьшение статических легочных объемов

• Снижение растяжимости легких

• Увеличение частоты дыхания

• Альвеолярная гиповентиляция

• Нарушение вентиляционно–перфузионных отношений

• Снижение диффузионной способности легких

• Гипоксемия, нарастающая при физической нагрузке.

При этом следует учитывать, что наличие сопутствующих легочных заболеваний (например, хронического бронхита курильщика) нередко вносит свои коррективы в результаты функционального исследования легких, искажая «классическую» картину. Кроме того, для некоторых ДЗЛ характерно сочетание рестрикции с обструкцией. Это относится к ЭАА, гистиоцитозу Х, саркоидозу, наблюдается при сочетании фиброзирующих альвеолитов с эмфиземой, у больных вторичными ДЗЛ при ревматических болезнях, при лейомиоматозе.

Иммунологические методы диагностики ДЗЛ способствуют установлению этиологии при определении циркулирующих антигенов или антител к ним, позволяют качественно и количественно характеризовать иммунодефицит. Наконец, они полезны для выявления активности иммунопатологического процесса путем определения маркеров активации на иммунокомпетентных клетках, а также для определения циркулирующих иммуноглобулинов и иммунных комплексов.

Микробиологические методы способствуют установлению этиологического диагноза инфекционных ДЗЛ путем культуральных исследований и в полимеразно–цепной реакции. Помимо этого возможна оценка микробной колонизации респираторной системы и определение характера вторичной флоры в стадии сотового легкого.

Бронхологические методы позволяют провести осмотр бронхиального дерева, произвести лаваж с подсчетом клеточных элементов, а также различные виды биопсий, в том числе и трансбронхиальную биопсию легких. Исследование клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого дает возможность оценить активность альвеолита при относительно свежем патологическом процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследования. То же относится к трансбронхиальной биопсии, которая наиболее информативна при отсутствии выраженного фиброза.

Исследования биопсийного материала

Ранняя и точная диагностика большинства ДЗЛ невозможна без исследования биопсийного материала. Из 4 наиболее распространенных методов получения биопсийного материала (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная, видеоторакоскопическая и открытая биопсия легкого) выбор метода биопсии должен быть мультидисциплинарным: с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и торакального хирурга для того, чтобы при минимальной травматизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких. На этом этапе диагностики возникает много вопросов деонтологического характера, касающихся оправданности применения инвазивного метода исследования. В этом случае всегда надо сравнивать размер ущерба, наносимого больному методом исследования, и ущерба, вследствие неточности диагностики и ошибок в лечении.

Показаниями к инвазивным методам исследования являются:

• невозможность установления диагноза без инвазивных методов,

• необходимость выбора терапии,

• отсутствие признаков сотового легкого – конечной фазы большинства ДЗЛ.

Так, в США диагностическим стандартом для больных ДЗЛ является клиновидная резекция легких. Выбор оптимальных размеров биоптатов и числа долей легких, подлежащих биопсии, проводится при участии пульмонолога, рентгенолога, патолога и хирурга.

Таким образом, дифференциальная диагностика ДЗЛ является ответственным этапом работы пульмонолога, от эффективности которой зависит жизнь больного.

При проведении диагностики ДЗЛ целесообразно придерживаться следующих принципов:

Ранняя диагностика повышает эффективность лечения и предохраняет от большого числа ятрогенных болезней.

Диагностика ДЗЛ должна проводиться до получения доказательства принадлежности болезни к определенной нозологической форме.

Диагностика ДЗЛ должна проводиться в специализированных центрах, располагающих соответствующими техническими возможностями.

Мультидисциплинарный подход к верификации диагноза ДЗЛ с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога, торакального хирурга – оптимальный способ повысить эффективность инвазивных методов диагностики.

Диагностический алгоритм при работе с больными ДЗЛ должен состоять из 3 обязательных компонентов:

1. Тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания.

2. Проведение КТ.

3. Исследование биопсийного материала.

Все остальные методы исследования вносят свой определенный вклад в диагностический процесс и должны использоваться в качестве дополнительных для более детальной, индивидуальной характеристики каждого больного.

Литература:
Рекомендуемая литература

1. М.М. Илькович. Интерстициальные болезни легких. В кн. Заболевания органов дыхания. С.–Петербург,1998, с.109–318.

2. Interstitial lung diseases. Ed. D.Oliveri, R.M.du Bois. Eur.Resp.Monograph., vol.5, Mon.14, august 2000.

3. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International Consensus Statement.// Am J Respir Crit Care Med, 2000; 161: 646–64.

Дифференциальная диагностика подострого и хронического диссеминированного туберкулеза

1. Дифференциальная диагностика подострого и хронического диссеминированного туберкулеза

Подготовила :Ерментаева К
676 гр.

2. Диссеминированный туберкулез — клиническая форма, которая объединяет специфические процессы в результате распространения МБТ в

основном
гематогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие
патоморфологических, клинических и рентгенологических проявлений.
Диссеминированный туберкулез в структуре клинических форм
туберкулеза органов дыхания встречается в 8—15% случаев.
Патогенез и патоморфология. Диссеминированный туберкулез
может протекать как самостоятельная форма или быть
осложнением любой другой формы туберкулеза первичного или
вторичного генеза. В таких случаях процесс распространяется
всеми возможными путями — гематогенно, лимфогенно и
бронхогенно.
Для развития диссеминированного туберкулеза должны иметь место по
крайней мере три условия:
наличие в организме активно текущего туберкулеза или остаточных
изменений после ранее перенесенного туберкулеза;
микобактериемия, т. е. выход в кровь МБТ из какого-либо выше
перечисленного эндогенного источника;
иммунологическая недостаточность и специфическое
сенсибилизированное состояние сосудов и легочной ткани,
способствующие выходу МБТ из кровеносного русла и возникновению
фиксации их в легких.

3. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез

признаки
подострый
хронический
Патоморфологи
я
Более или менее равномерная и
симметричная диссеминация
обоих легких
Связан с повторными
лимфогенными диссеминациями
Очаги крупные (5-10 см), в верхних
отделах, субплеврально,
продуктивного характера
Новые волны обострений приводят
к новым свежим высыпаниям на
фоне уже имеющихся изменений
Очаги имеют тенденцию сливаться
Процесс спускается сверху вниз
«Штампованные» каверны, «очковые
» каверны
Часты поражения плевры,а также
гортани, почки, суставы, кости ит.д
Лимфангииты, периваскулиты,
перибронхиты, эмфизема
Развивается гипертрофия правого
желудочка и легочное сердце
Начало
заболевания
постепенно, в течении
нескольких недель
Вне обострений стертое,
скрытое
Жалобы
Слабость, утомляемость,
раздражительность, снижение
аппетита и массы тела,
продуктивный кашель, эйфория
При обострении слабость до
адинамии, потливость,
раздражительность, нарушения
сна, кашель с небольшим
количеством мокроты,
тахикардия, нарастает одышка
Кровохарканье;
При осложнении плевритом
боль в боку
Характерны проявления
нарушений центральной и
вегетативной нервной системы,
эндокринной системы
Осиплость голоса, першение и
боль в горле
Увеличение печени, пастозность
нижних конечностей,
акроцианоз
Чаще нормергическая, при
осложнениях отрицательная
анергия
нормергическая
Проба Манту
Обнаружение Обнаруживаются МБТ, при
МБТ в мокроте возникновении деструкций
редко
ФБС
Туберкулезные бугорки
Преобладание лимфоцитовкосвенный признак туберкулеза
ОАК
Небольшой лейкоцитоз,
лимфопения, снижение
эритроцитов,сдвиг
лейкоцитарной формулы
влево, повышение СОЭ,
тромбоцитопения
При обострении небольшой
лейкоцитоз, лимфопения,
снижение эритроцитов,сдвиг
лейкоцитарной формулы
влево, повышение СОЭ
При стабилизации близки к
норме
ФВД
Нарушение рестриктивного
характера
Нарушения рестриктивного и
обструктивного характера
ИФА
Физикальное
обследование
Значительное повышение
титра антител к МБТ
Укорочение перкуторного звука
Аускультативно: небольшое
количество мелкопузырчатых
влажных хрипов, шум трения
плевры;
При кавернах средне и
мелкопузырчатые хрипы
Западение над и
подключичных пространств
Перкуторно: укорочение в
верхушках, и тимпанит в
нижних отделах
Аускультативно: сухие и
мелкопузырчатые хрипы,шум
трения плевры
Рентгенологические признаки
подострого диссеминированного
туберкулеза
Множественные крупные до 10мм
однотипные очаги преимущественно в
верхних и в средних отделах легкого
Очаги округлой формы
Малой и средной интенсивности,часто
расположены ввиде цепочки вдоль
продольных сосудов
Определяются крупные
полиморфные очаговые
затемнения без четких контуров с
тенденцией к слиянию,
преимущественно в прикорневой
области, средних и верхних
легочных полях — картина
«снежной бури». Подострый
диссеминированный туберкулез
легких
Имеют тенденцию к слиянию,
образуются фокусы затемнения с
участками просветления
При прогрессировании туберкулеза
появляется распад легочной ткани и
образуются каверны.Каверны округлы,
тонкостенные, идентичны по форме и
размерам- «штампованные » каверны
Рентгенологические признаки
хронического диссеминированного
туберкулеза
Наблюдается полиморфная
картина:очаги различной величины,
формы и интенсивности
Тенденция к слиянию очагов нет
В основном в верхних отделах
Могут быть и тонко- и толстостенные
каверны
В обоих легких, преимущественно в
верхних и средних легочных полях,
определяются полиморфные
очаговые затемнения различной
интенсивности с тенденцией к
слиянию. В верхних долях
формируется несколько полостей
распада. Хронический
диссеминированный туберкулез
легких
В верхушках легких развивается
интерстициальный туберкулез,
уменьшение обьема , а в нижних долях
отмечается признаки эмфиземы
Корни легкого подтянуты ,безструктурные
Тень сердца сужена , имеет срединное
положение

11. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза проводится с многочисленными легочными диссеминациями (20

нозологических групп и более 100
нозологических единиц и синдромов)
двусторонняя очаговая пневмония
Карциноматоз
Саркоидоз II стадии
Коллагенозы
Пневмокониоз
Муковисцидоз
Застойные изменения в легких при сердечной недостаточности

12. Двусторонняя очаговая пневмония

Анамнез
Начало часто острое
Температура высокая 38-39 С,в течении 6-10 дней
Головная боль,боль в суставах
Кашель с гнойной мокротой, боль в груди
Выраженная одышка
Укорочение перкуторного звукаот нижней трети лопатки
Обилие влажных и сухих хрипов
В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия
рентгенологически: диссеминация в нижних и в средних отделах,очаги
мелкие, средние; не четкие контуры, корни расширены
При бронхоскопии: гнойный или катаральный эндобронхит
При лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются
через 10-12 дней

14. Карциноматоз- злокачественная опухоль молочной и щитовидной железы, костей, половых органов,надпочечников, легких

Анамнез(на перенесенную в прошлом операцию по поводу опухоли или ее наличие)
Общее состояние ухудшается быстрее, в течение нескольких месяцев достигает тяжелого состояния,
Кожа с бледно-серым оттенком
Быстро прогрессирующая слабость и похудание
Сухой мучительный кашель
Прогрессирующая одышка
Сильные, нарастающие боли
Могут быть мелкие плотные надключичные лимфоузлы
Резкое увеличение СОЭ
Реакция на туберкулин отрицательная или слабоположительная
Онкомаркеры
Рентгенологически симметричная диссеминация в средних и нижних отделах легочных полей ближе к корням с
увеличением количества и размеров очагов в апикокаудальном направлении (симптом «разменной монеты»).
Очаги не сливаются , контуры четкие, неровные, могут быть тени гиперплазированных лимфоузлов корня

16. Саркоидоз( Болезнь Бенье-Бека-Шаумена)

Саркоидоз( Болезнь Бенье-БекаШаумена)
Наличие синдрома Лефгрена(температура тела 38-39С, боль в суставах, узловая
эритема, пальпируются лимфатические узлы
преимущественно женщины молодого и среднего возраста
В легких, преимущественно в прикорневых и нижнемедиальных отделах, вначале
определяется неравномерно избыточный деформированный крупно сетчатый
рисунок.При прогрессировании процесса на фоне интерстициальных изменений
появляются мелкие очаги (до 2,5 мм в диаметре)и располагаются главным образом в
средних и нижних и, реже, в верхних отделах легких, обычно симметрично .При
слиянии очагов формируются различной величины фокусы. В легких развивается
выраженный диффузный склероз, который сочетается с различными по
протяженности, величине и форме очаговыми и фокусными конгломеративными
изменениями (IIIа стадия). При отсутствии гранулематозных заболеваний и
массивном интерстициальном склерозе или циррозе диагностируют IIIб стадию
саркоидоза. И при этой форме процесс локализуется преимущественно в средненижних и, реже, в средне-верхних отделах легких .
Туберкулиновая чувствительность часто оказывается резко сниженной
Реакция Квейма — Никерсона положительной.

17. Саркоидоз

Гемограмма:лейко- и лимфопения,
моноцитоз, увеличение уровня как

также к повышению содержания
кальция в крови
В данных цито-гистологического
исследования, полученные при
биопсии ткани наружных или
внутригрудных лимфатических
узлов, кожи, печени, бронхов, легких
и других органов обнаруживают
эпителиоидноклеточную гранулему
без элементов казеозного некроза,
но с выраженной тенденцией к
гиалинозу
вовлекаются в процесс кожа, глаза,
слюнные железы, кости и другие
органы

18. коллагенозы

лихорадка, часто неправильного типа, сопровождающаяся ознобом;
аллергические и аутоиммунные реакции в виде кожных сыпей, артралгий
и мигрирующих артритов;
отсутствие эффекта от антибиотиков
положительное действие противовоспалительных и особенно
глюкокортикоидных препаратов;
снижение чувствительности к туберкулину;
высокое содержание в крови фибриногена, α- и особенно γ-глобулинов,
С-реактивного белка.
высокие показатели антистрептолизина О и антигиалуронидазы
Рентгенологические признаки:диффузно-интерстициального уплотнения
преимущественно в прикорневых отделах легкого. Здесь же локализуются
очаговоподобные изменения за счет множественных васкулитов.
Возникающий плеврит обычно сочетается с другими проявлениями
ревматизма и часто бывает двусторонним. Выпот в плевральных полостях
небольшой и быстро рассасывается, не оставляя после себя массивных
плевральных сращений.

20. Тесты

1.При подостром диссеминированном туберкулезе на
рентгенограмме определяются очаги:
а) мелкие, однотипные
б) крупные малоинтенсивные
в) полиморфные
г) разные по размерам, но одинаковой интенсивности
2. Подострый диссеминированный туберкулез легких надо
дифференцировать со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:
а) лимфогранулематоза
б) пневмокониозов
в) саркоидоза
г) карциноматоза
3. Двусторонняя очаговая диссеминация в средне-нижних отделах
легких с двусторонним расширением корней за счёт увеличения
лимфоузлов при отрицательной реакции на туберкулин характерны
для:
а) диссеминированного туберкулеза легких
б) силикотуберкулеза
в) саркоидоза
г) лимфогранулематоза
4. Основным рентгенологическим отличием подострого и
хронического диссеминированного туберкулеза является различие в:
а) локализации очагов
б) количестве очагов
в) интенсивности очагов
г) размерах очагов
5.Для хронического диссеминированного туберкулеза характерна
рентгенологическая картина:
а) мелкие однотипные очаги, расположенные верхних и средних
отделах легких
б) очаги, разные по размерам, но одинаковой интенсивности,
расположенные преимущественно в верхних и кортикальных отделах легких
в) очаги, разные по размерам и интенсивности, расположенные в
верхних и кортикальных отделах легких
г) очаги, разные по размерам, одинаковой интенсивности,
расположенные в средних и нижних отделах и в прикорневых зонах
легких
6. К патогенетическим звеньям диссеминированных процессов
туберкулёзной этиологии не относится:
а) бактериемия
б) угнетение клеточного иммунитета
в) повышение проницаемости сосудистых стенок
г) наличие хронических форм туберкулёза
7. Развитие диссеминированного туберкулёза лёгких чаще всего
сочетается с поражением:
а) гортани
б) печени
в) селезёнки
г) миокарда
8. Какие клинические симптомы наблюдаются при хроническом
диссеминированном туберкулезе:
а) одышка
б) постоянный субфебрилитет
в) брадикардия10
г) тахикардия
д) дистанционные хрипы
9. Рентгенологическая картина «снежной бури» характерна для:
а) хронического диссеминированного туберкулеза
б) инфильтративного туберкулёза
в) острого крупноочагового диссеминированного туберкулеза
г) эхинококкоза
10. . Источники распространения МТБ в организме:
а) очаг Гона
б) кальцинаты в лимфатических узлах
в) активный туберкулез различных органов и систем
г) все перечисленное

25. Ответы

1- г
2-а
3-в
4-в
5-в
6-г
7-а
8-абг
9-в
10-абвг

Глава 9. Диссеминированный туберкулез легких

в гортани, костях и суставах, почках, гениталиях и других ор ганах.

Без лечения хронический диссеминированный туберкулез постепенно прогрессирует и трансформируется в фибрознокавернозный. Осложненное течение с развитием казеозной пневмонии может привести к быстрому прогрессированию за болевания и часто ведет к смерти больного.

Этиотропная терапия обычно вызывает частичное рассасы вание туберкулезных очагов. Большинство очагов уплотняется и инкапсулируется, а диффузные фиброзные изменения в лег ких со временем становятся более выраженными.

Клиническая картина. Различные патоморфологические из менения и патофизиологические расстройства, возникающие при диссеминированном туберкулезе, обусловливают большое разнообразие его клинических проявлений. Заболевание ино гда обнаруживают случайно при контрольной флюорографии. Однако гораздо чаще, примерно у 2/з больных, диссеминиро ванный туберкулез диагностируют при обследовании в связи с ухудшением состояния здоровья.

Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких

обычно развивается в течение 3—5 дней, достигая полной вы раженности к 7—10-му дню болезни. Первыми появляются симптомы интоксикации: слабость, потливость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, головная боль, ино гда диспепсические расстройства. Температура быстро повы шается до 38—39 °С, отмечается лихорадка гектического типа. Нарастание интоксикации и функциональных расстройств со провождается потерей массы тела, адинамией, усилением пот ливости, оглушенностью или временной потерей сознания, бредом, тахикардией и акроцианозом. Характерный клиниче ский симптом — одышка. Возможно появление кашля, чаще сухого, иногда с выделением скудной слизистой мокроты. В отдельных случаях на передней поверхности груди и верх ней части живота выступает нежная розеолезная сыпь, обуслов ленная развитием токсико-аллергического тромбоваскулита.

Над всей поверхностью легких выявляют тимпанический легочный звук, ослабленное или жесткое дыхание, небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов. Нередко от мечают увеличение печени и селезенки, иногда умеренное вздутие живота.

Резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими функциональными расстройствами ЦНС напоминают брюш ной тиф и являются основанием для диагностики тифоидной формы милиарного туберкулеза. Таких больных нередко пер воначально госпитализируют в общие инфекционные отде ления.

Одышка асфиксического типа, нарастающая тахикардия, акроцианоз, а также сухой надсадный кашель, обусловленный

Туберкулёз. Диссеминированный туберкулёз. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. +

Том 04/N 9/2002

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких

В.Ю.Мишин, О.В.Демихова, Н.В.Кузьмина

Центральный НИИ туберкулеза РАМН; кафедра туберкулеза Московского государственного медико-стоматологического университета

Список сокращений
МБТ – микобактерии туберкулеза
ГДТЛ – гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
ЛУ ОМС – лечебные учреждения общей медицинской сети
ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит
ИФА – идеопатический фиброзирующий альвеолит

  Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких (ГДТЛ) – это своеобразная по своему патогенезу и клиническим проявлениям форма заболевания, возникновение и течение которой связано с распространением микобактерий туберкулеза (МБТ) гематогенным путем, что проявляется появлением в легких симметрично расположенных очагов специфического воспаления. Развитие ГДТЛ в значительной степени связано со снижением иммунитета, при этом специфический процесс протекает с выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания. Значительное сходство клинико-рентгенологических, лабораторных и морфологических проявлений ГДТЛ с диссеминированными процессами неспецифического характера является причиной частых диагностических ошибок [1].
   Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р.Рубинштейн [2] приводит 35–45% случаев расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких, то в 1998 г. А.Г.Хоменко [3] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34–40%. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов умерших в лечебных учреждениях общей медицинской сети (ЛУ ОМС) от ГДТЛ выявляет высокий процент диагностических расхождений – от 56 до 64% [4].
   При ухудшении эпидемической ситуации отмечается значительное повышение числа больных диссеминированным туберкулезом легких и нарастание среди них пациентов с тяжелым и остропрогрессирующим течением заболевания. В настоящее время в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания на долю этих процессов приходится около 20% всех впервые выявленных случаев [5]. При этом более половины таких больных, как правило, обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС, где правильный диагноз подчас ставится поздно, и больные поступают в специализированные противотуберкулезные учреждения в некурабельном состоянии [6]. Поэтому своевременная диагностика и дифференциальная диагностика ГДТЛ являются актуальной проблемой не только фтизиатрии, но и общей медицинской сети, в том числе специализированной пульмонологической службы.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза легких, экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), карциноматоза и саркоидоза II стадии с легочными проявлениями

Признаки

Милиарный туберкулез

ЭАА

Карциноматоз

Саркоидоз II стадии

Анамнез

Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом

Контакт с органической пылью

Контакт не установлен

Начало заболевания

Острое

Острое или подострое

Подострое, может быть и острое

Подострое, редко острое

Интоксикация

Резко выраженная, высокая температура тела интермиттиру- ющего характера

Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа

Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела

Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела

Бронхолегочные проявления

Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое

Сухой кашель, резко выраженная одышка

Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое

Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке

Данные физического обследования

Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертеб- рально – мелкопузыр-чатые влажные хрипы

Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание

Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы

Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы

Гемограмма, СОЭ

Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40–50 мм/ч

Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ

Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ

Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная

Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену

Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ)

Отрицательная

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Отрицательная или слабоположительная

Отрицательная

Иммуноферментный анализ противотуберкулезных АТ и АГ МБТ

Отрицательный или слабоположительный

Отрицательный или слабоположительный. Выявляются специфи-ческие АТ к конкретному аллергену

Отрицательный

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки острого крупноочагового туберкулеза легких, очаговой пневмонии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) и лимфогранулематоза

Признаки

Острый крупнооча- говый туберкулез

Очаговая пневмония

ИФА

Лимфогрануломатоз

Анамнез

Возможный контакт с больными бактериовы делителями, туберкулез в прошлом

Контакт не установлен

Начало заболевания

Острое, боль в грудной клетке непостоянна и слабо выражена

Острое, озноб, боль в грудной клетке постоянная

Постепенное, иногда острое

Постепенное, редко острое

Интоксикация

Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера

Стойко высокая температура тела, критическое падение температуры

Умеренно выраженная, субфебрильная или фебрильная темпера- тура тела, артралгии

Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела, редко фебрильная

Бронхолегочные проявления

Кашель с мокротой, слизисто-гнойного характера, одышка в покое, иногда кровохарканье

Сильный кашель с гнойной мокротой, одышка умеренно выражена, боли в грудной клетке

Прогрессирующая одышка, “невозможность глубоко вдохнуть”, сухой кашель или со скудной слизистой мокротой

Сухой надсадный кашель, одышка, боль в грудной клетке

Данные физического обследования

Перкуторный звук с участками притупления, жесткое дыхание, мелко- пузырчатые влажные хрипы

Укорочение перкуторно го звука в среднениж них отделах, жесткое дыхание, крепитирующие и мелко- пузырчатые хрипы

Перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание,

В средних и нижних отделах легких чередование укорочения и коробочного оттенка, крепитирующие хрипы рассеянные сухие или мелкопузырчатые хрипы

Гемограмма, СОЭ

Выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, резко ускоренная СОЭ

Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в крови, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинофилия, резко ускоренная СОЭ

Гипохромная анемия, лейко-, анизо- и пойкилоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резко ускоренная СОЭ, иногда бывают нормальные показатели гемограммы

При неосложенном течении не изменена

Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену

Часто выявляются кислотоупорные микобактерии, нередко грам+ и грам- флора

Часто грам+ и реже грам- флора

Отрицательная

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Отрицательная или слабоположительная

Часто положительная

Отрицательная

Иммуноферментный анализ АТ и АГ МБТ

Отрицательный или слабоположительный

Часто положительный

Отрицательный

Патогенез
   Патогенез ГДТЛ связан прежде всего с наличием микобактериемии. Чаще это возникает при первичном туберкулезе в период рассеивания МБТ в организме. При вторичных формах заболевания МБТ проникают в кровь из недостаточно заживших или обострившихся очагов в легких, лимфатических узлах, костях, почках и других органах. При обострении таких очагов в окружающей их ткани вначале образуется лимфангиит, лимфоидная инфильтрация и лимфостаз. При этом поражается адвентиция расположенного вблизи кровеносного сосуда, обычно мелких ветвей легочной вены или артерии. По мере прогрессирования процесса образуется эндофлебит или эндартериит.
   Возникновению микобактериемии в значительной мере способствует гиперсенсибилизация организма на почве бактериальной или вирусной (корь, грипп) инфекции, аллергических и иммунных расстройств, авитаминоза, нарушения белкового и других видов обмена. Гиперсенсибилизации и образованию гематогенного туберкулеза легких благоприятствует также экзогенная специфическая суперинфекция при длительном и массивном контакте с бактериовыделителями. В этих случаях диссеминированный туберкулез встречается в 2 раза чаще [3].
   Особую патогенетическую роль в развитии ГДТЛ играют иммунодефицитное состояние и нарушение фагоцитарной функции макрофагов [7]. Макрофаги разрушаются в зоне специфического воспаления в легких. Это ведет к выделению ферментов лизосом, простагландинов и фактора некроза опухоли-a в окружающую ткань, что в значительной степени определют характер и выраженность специфического воспаления, ведет к повышению проницаемости сосудистой стенки и создает условия для диссеминации МБТ в различные органы и системы организма. В этих процессах важная роль отводится МБТ, которые на фоне выраженного иммунодефицита имеют повышенную вирулентность, специфически сенсибилизируя станки сосудов и легочную ткань. При этом оказывают существенное влияние эндокринные нарушения, которые развиваются в связи с физиологическими факторами (во время беременности, после родов, при старческом увядании организма или патологических состояниях (при поражении гипофиза, адреналовой системы и др.).

Патологическая анатомия
   Сложность патогенеза обусловливает многообразие морфологических проявлений ГДТЛ, которые выражаются в трех основных формах воспалительных реакций: продуктивной (с развитием гранулем), экссудативно-казеозной (с развитием экссудата) и некротической или творожистой (с развитием первичных некрозов ткани) [8]. В виду этого диссеминация может быть мелкоочаговой, или милиарной (milae – просо), и крупноочаговой. В настоящее время процессы с преобладанием продуктивной тканевой реакции и относительной сохранностью иммунитета, описанные А.И.Струковым и И.П.Соловьевой [4], встречаются относительно редко.
   Милиарный туберкулез легких развивается остро в результате генерализации инфекции в организме, при этом, как правило, поражаются легкие. Он характеризуется поражением капилляров и мелких вен, когда в межальвеолярных перегородках, реже в альвеолах, образуются в основном продуктивные, реже экссудативные, бугорки по ходу сосудов. Бугорки имеют однотипное строение в связи с одномоментностью их образования. При этом в легких развиваются острые микроциркуляторные, дистрофические изменения и острая эмфизема, возможно формирование тонкостенных полостей распада, так называемых штампованных каверн. Легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс может локализоваться только в верхних долях.
   Крупноочаговый диссеминированный туберкулез развивается также остро при слиянии экссудативно-казеозных очагов с формированием очагов лобулярной пневмонии, а при их творожистом некрозе – лобулярной казеозной пневмонии [4]. В этих случаях происходит поражение главным образом междольковых вен, реже – ветвей легочной артерии в местах их разветвления. Развивается некробиоз стенок сосудов и пропитывание кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При проникновении сюда МБТ образуются крупные туберкулезные очаги, имеющие однотипный характер, располагающиеся симметрично, преимущественно субплеврально в верхних долях. При прогрессировании в результате творожистого распада и гнойного расплавления некротических масс формируются каверны, располагающиеся симметрично, что придает легким сотовое строение. В происхождении таких каверн известную роль играют повреждения кровеносных сосудов в результате тромбоза и облитерации. На этой почве нарушается питание пораженных участков легкого и в них образуются каверны. С образованием каверн открывается путь для бронхогенного распространения МБТ. В настоящее время крупноочаговый гематогенный туберкулез развивается на фоне выраженного иммунодефицита, встречается довольно часто и протекает остро с превалированием экссудативно-казеозной тканевой реакции, наклонностью к быстрому прогрессированию, слиянию очагов и их распаду [7].
   При ГДТЛ, как правило, поражаются одновременно лимфатические сосуды легких. Вначале в них образуются бугорки, а при затихании воспалительного процесса развивается хронический фиброзный лимфангиит.
   Патоморфологическая картина ГДТЛ дополняется образованием плевральных наложений, чаще в верхних отделах, а иногда и по всей поверхности легких, а также в междолевых и парамедиастинальных пространствах.
   Описанные морфологические проявления милиарного и крупноочагового диссеминированного туберкулеза легких характерны для острого течения заболевания. В то же время имеет место подострое и хроническое течение ГДТЛ. В этих случаях наблюдается полиморфизм тканевых реакций. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны тканевые реакции с различным видом прогрессирования и заживления. При этом характерны очаги крупных размеров, находящиеся в разной стадии развития, выражен периваскулярный и перибронхиальный склероз, очаговый и диффузный склероз в плеврокортикальной и прикорневой зонах. Для хронического диссеминированного туберкулеза более характерно наличие полиморфных по размерам и характеру очагов, множественных полостей распада, уменьшение объема верхних отделов легких за счет фиброзных и цирротических изменений, передислокация бронхососудистого пучка, эмфизема в нижних отделах легких. Почти всегда имеются плевральные изменения. Через определенный промежуток времени формируется хроническое сердце [8].

Классификация
В клинической классификации туберкулеза органов дыхания все диссеминированные процессы в легких объединены единой клинической формой – диссеминированный туберкулез легких. Однако по характеру клинико-рентгенологических проявлений и течению заболевания принято выделять следующие варианты ГДТЛ [8]:

Разделение ГДТЛ по характеру клинико-рентгенологических проявлений заболевания имеет большое практическое значение в диагностике и дифференциальной диагностике. Это связано с тем, что хронический диссеминированный туберкулез легких, имеющий столь характерные рентгеноморфологические проявления, практически не нуждается в дифференциальной диагностике с диссеминированными процессами другой этиологии. Кроме того, эти пациенты состоят на учете и наблюдаются в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Поэтому в последующем мы остановится на вопросах дифференциальной диагностики острого и подострого диссеминированного туберкулеза легких, потому что с этими формами заболевания больные, как правило, первично обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС.

Клинические проявления и течение
   Острый милиарный и крупноочаговый ГДТЛ
   Острый милиарный и крупноочаговый ГДТЛ обычно начинается под маской острого инфекционного заболевания или острой пневмонии и проявляется выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания. Вначале больные жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру тела. У таких больных в начале заболевания кашель большей частью сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При физическом обследовании легких определяется тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Однако быстро, в течение 1–2 нед, их состояние ухудшается, нарастают симптомы интоксикации: температура тела повышается до 39–40°С, появляются ночные поты, нарастают слабость, адинамия, тахикадия, акроцианоз, иногда желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель становиться влажным с выделением слизисто-гнойной мокроты, возможно кровохарканье, развивается одышка. В легких появляются разнокалиберные влажные хрипы, в мокроте часто обнаруживаются МБТ.
   При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингизма и менингоэнцефалита: ригидность затылка, симптомы Кернига и Бабинского. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.
   Гематологические сдвиги на первом этапе характеризуются лейкоцитозом до 15–18 тыс., который по мере прогрессирования сменяется лимфопенией до 4–5 тыс. и тромбоцитопенией до 90–100 тыс. Одновременно наблюдаются эозинопения, лимфопения, абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево, но без токсической зернистости цитоплазы. СОЭ резко ускоренна до 40–50 мм/ч. В моче определяются иногда белок, микрогематурия, положительная диазореакция. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в большинстве случаев бывает отрицательной, что связано с выраженными явления вторичного иммунодефицита, характерного для данной категории больных.
   Для милиарного туберкулеза рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а затем появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения интерстициальной ткани. На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1–2 мм в диаметре. Интенсивность очагов малая или средняя, они не сливаются между собой, расположены симметрично – гуще в средних и нижних отделах легких. Этот феномен объясняется неодинаковой в различных отделах легких суммацией теней на рентгенограмме [9]. Характерная рентгенологическая картина может появиться не одновременно с клиническими проявлениями, а через 1–2 нед, что связано с разрешающими возможностями рентгенографии. В этих случаях компьютерная томография дает возможность установить факт наличия диссеминации на самых ранних этапах болезни при отсутствии еще этих изменений на рентгенограмме [10].
   При крупноочаговых процессах определяются лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5–10 мм в диаметре. В таких случаях трудно различить сетчатый рисунок воспалительных изменений интерстициальной основы легкого. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют «снежная буря», так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега [9]. При расплавлении казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой различной величины.
   Отмеченные субъективные ощущения, физические и клинико-рентгенологические изменения, патологические сдвиги в крови усугубляются при прогрессировании процесса, в особенности, если он принимает генерализованный характер. При этом поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, печень, селезенка, кишечник и другие внутренние органы. В подобных случаях больные со своевременно не распознанным диссеминированным туберкулезом и при поздно назначенном специфическом лечении быстро погибают при явлениях тяжелой интоксикации, гипоксемии и гипоксии. При своевременно начатой и правильно проведенной комплексной терапии прогноз острых форм ГДТЛ большей частью благоприятный.

Подострый ГДТЛ
   Этот вариант течения ГДТЛ характеризуется многообразием клинических проявлений. У одних больных он начинается под видом острого инфекционного заболевания, у других – под маской гриппа, затянувшегося бронхита, в отдельных случаях отмечаются кровохарканья. Клиническая картина имеет разную степень выраженности и разное сочетание симптомов туберкулезного воспаления. Состояние больных при этом варианте диссеминированного туберкулеза часто ближе к удовлетворительному. Интоксикационный синдром выражен умеренно. Повышение температуры тела обычно отмечается вечером или после физической или эмоциональной нагрузки. При физическом исследовании характерно укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание в верхних отделах, влажные локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще в межлопаточном пространстве.
   В мокроте, как правило, выявляются МБТ, их обнаружение служит доказательством туберкулезной природы изменений в легких. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, может быть и гиперергической.
   При бронхологическом исследовании может быть выявлен туберкулез бронхов в активной фазе или следы ранее перенесенного туберкулеза бронхов, что является подтверждением туберкулезной природы диссеминации. Кроме этого, при бронхоскопии может быть получен патологический материал (мокрота, лаважная жидкость, биоптаты) для микробиологического и гистологического исследования.
   Рентгенологическая картина подострого ГДТЛ характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражение верхних отделов [9]. Очаги неодинаковые по размерам – от мелких до крупных, неправильной округлой формы, располагаются отдельно или конгломератами. Более характерно цепочкообразное расположение очагов, что связано с продольной проекцией мелких кровеносных сосудов. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах. Полости могут иметь вид «штампованных каверн» – четко отделенных от окружающей ткани, с тонкими стенками. При расплавлении казеозно-некротических участков образуются пневмониогенные полости распада [7]. Легочный рисунок может быть усилен за счет пневмосклероза, может быть «смазан» очаговыми тенями. Обычно имеются различные плевральные реакции.
   Подострый ГДТЛ при затихании процесса и неполном рассасывании очагов может переходить в хронический ГДТЛ.

Хронический ГДТЛ
Формируется при несвоевременном выявлении или отсутствии рационального лечения подострого диссеминированного туберкулеза. Течение его длительное, волнообразное – с периодами обострения и ремиссий, постепенным нарастанием клинической симптоматики. Во время ремиссии больного могут беспокоить невыраженный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, утомляемость, периодический субфебрилитет. При обострении эти симптомы усиливаются, часто отмечается кровохарканье. При физическом исследовании могут выявляться все симптомы поражения бронхолегочной системы в разных комбинациях и разной степени выраженности. Со временем присоединяются симптомы сердечной недостаточности. В гемограмме имеются изменения, характерные для туберкулеза легких: лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, но при прогрессировании процесса может стать отрицательной. МБТ в мокроте выявляются в период обострения почти всегда и часто – в период ремиссии.
Рентгенологическая картина отражает морфологические изменения и характеризуется наличием большого количества полиморфных очаговых теней, расположенных на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка [9]. Симметричность патологических теней выражена значительно меньше, чем при других вариантах диссеминированного туберкулеза. Характерно уменьшение верхних отделов легких за счет выраженного фиброза, цирроза или наличия полостных образований на верхушках легких, часто асимметричное, в нижних отелах легких – признаки эмфиземы. Корни легких смещены вверх и деформированы, средостение смещается вправо, изменяется форма и положение диафрагмы.

Диагностика диссеминированног о туберкулеза легких
   Диагностика ГДТЛ складывается из оценки анамнестических данных, особенностей клинической картины заболевания, микробиологических, лучевых, инструментальных и других методов исследования [11].
   Обязательный диагностический минимум состоит из анамнеза, объективного исследования, анализов крови и мочи, рентгенографии органов грудной клетки, исследования мазков мокроты на МБТ.
   Дополнительные методы исследования включают: расширенную микробиологическую диагностику мокроты, крови и другого патологического материала с обязательным его посевом на питательные среды, углубленную лучевую диагностику, в том числе компьютерную томографию.
   Из инструментальных (инвазивных) методов исследования наиболее значимое диагностическое значение имеет бронхоскопия с различным видом биопсий, таких как бронхоальвеолярный лаваж, аспирационная, щеточная, транстрахеальная, трансбронхиальная и другие виды биопсий, с обязательным цитологическим и гистологическим изучением полученного материала. Учитывая гематогенное распространение инфекции и образование очагов специфического воспаления в других органах, биопсия печени и костного мозга дает положительный результат примерно в 2/3 случаев [3].
   Анализ причин несвоевременного выявления туберкулеза легких врачами ЛУ ОМС показал, что при проведении диагностики туберкулеза легких недостаточное внимание придается эпидемиологическому и социальному анамнезу, а также не учитывается, относится ли пациент к одной из групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [5, 11].
   Направленный опрос позволяет выявить контакт с больными туберкулезом у 1/3 пациентов. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт.
   Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют пациенты с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза.
   Возрастающее значение в диагностике туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях приобретает социальный анамнез. Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких пациенты из следующих социальных групп: лица БОМЖ, беженцы, мигранты, освободившиеся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
   Группу высокого риска по заболеванию туберкулезом также составляют пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания, такие как профессиональные (пылевые) заболевания легких, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфицированные ВИЧ или больные СПИДом.
   Высок риск развития туберкулеза легких у лиц, получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит и у женщин в послеродовом периоде.
   Обязательный учет перечисленных анамнестических данных в значительной степени позволит целенаправленно проводить дифференциальную диагностику между диссеминированным туберкулезом и диссеминациями другой этиологии.
   Основой этиологического диагноза туберкулеза легких, является обнаружение МБТ в биологическом материале (мокрота, кровь, биоптат) или выявление в биоптатах морфологических признаков туберкулезного воспаления (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки Пирогова–Лангханса).
   Наиболее важным и самым основным в диагностике туберкулеза легких является обязательное 3-кратное исследование мазков мокроты или биопсийного материала на выявление кислотоустойчивых бактерии (КУБ) при окраске по Цилю–Нильсену [6]. При этом выявление КУБ в диагностическом материале является подтверждением специфичности диссеминации в легких, и такой больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для изоляции и проведения специфического лечения.
   Важное диагностическое значение для этиологической диагностики имеет также люминесцентная микроскопия мазков капиллярной крови, окрашенных аурамином и родамином по методу Боя, модифицированного В.П.Пузановым и соавт. [7].
   В диагностике милиарного туберкулеза имеет существенное значение осмотр глазного дна, где даже в начальных проявлениях заболевания можно увидеть мелкие очаги специфического воспаления [2].
   Определенное диагностическое значение при ГДТЛ имеет тест-терапия противотуберкулезными препаратами, когда в течение 2 мес назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. При выраженном рассасывании очаговых изменений легких процесс расценивают как специфический и противотуберкулезную терапию продолжают.
   Такие иммунологические тесты, как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, иммуноферментный анализ определения противотуберкулезных антител (АТ) и туберкулезных антигенов (АГ) в сыворотки крови, особого диагностического значения при острых формах ГДТЛ не имеют в виду иммунодефицита с развитием отрицательной анергии.

Дифференциальная диагностика
   Необходимость в дифференциальной диагностики ГДТЛ и диссеминаций другой этиологии возникает только в тех случаях, когда не удается обнаружить в биологическом материале или биоптатах микобактерии или верифицировать диагноз морфологически. Мы остановимся здесь на дифференциальной диагностике только некоторых неспецифических диссеминированных процессов, которые наиболее часто неправильно диагностируются в ЛУ ОМС, и больные направляются в специализированные противотуберкулезные учреждения с диагнозом «диссеминированный туберкулез легких».
   К подобным процессам относятся диссеминации в легких опухолевой природы, альвеолиты, саркоидоз и очаговые пневмонии, на долю которых приходится от 60 до 90% случаев [3, 12].
   Острый милиарный туберкулез приходится дифференцировать от диссеминированных процессов в легких, которые на рентгенограммах представлены симметричными мелкоочаговыми тенями, сопровождающихся интоксикационным синдромом различной степени выраженности и бронхолегочными проявлениями заболевания. При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями, вызывающими ошибки в диагностике, являются экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА), карциноматоз и саркоидоз легких II стадии с поражением легких.
   ЭАА – это экологически обусловленная группа заболеваний с диффузным поражением легких, которые возникают в результате аллергической реакции легочной ткани на повторяющиеся достаточно интенсивные и продолжительные ингаляции органической пыли. В настоящее время число больных ЭАА составляет около 3% пациентов пульмонологического профиля. Распространенность ЭАА зависит от профессии, бытовых условий, состояния окружающей среды. Поэтому в дифференциальной диагностике ГДТЛ и ЭАА такое важное значение имеет анамнез: длительный и массивный контакт с вредными веществами, санитарно-гигиеническая оценка условий труда и мест проживания.
   Симптомокомплекс, характерный для ЭАА, включает: симптомы интоксикации и хронического бронхита, часто с обструктивным синдромом, приступы удушья (бронхиальная астма), рецидивирующая пневмония и другие клинические проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит). На рентгенограммах обычно выявляются мелкоочаговые и интерстициальные изменения.
   Для верификации диагноза ЭАА должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (куриный антиген, антиген табака, древесины) или предполагаемому лекарству (амидорон и т.д.). Для этого используют реакции преципитации, в геле по Оухтерлони, реакцию прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диагностика.
   Диагноз устанавливается на основании выявления специфических антител, эпителиоидных клеток в биоптате, полученном при бронхоскопии, и быстрой положительной динамики клинических проявлений и рентгенологических изменений у больных ЭАА на фоне прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном или кортикостероидной терапии.
   Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях. Симптомокомплекс, характерный для эттого заболевания: интоксикация (похудение, слабость, повышение температуры тела, потливость), часто кровохарканье, резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия. Рентгенологически выявляется картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация затруднена при отсутствии признаков первичной опухоли. Верификация диагноза возможна при многократном цитологическом исследовании мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани.
   Заболевание, с которым наиболее часто приходится дифференцировать милиарный туберкулез, это саркоидоз легких II стадии согласно классификации К.Wurm. Для симптомокомплекса саркоидоза, когда он проявляется диссеминацией в легких, характерны скудные клинические проявления в виде кашля, затрудненного дыхания, отсутствие признаков интоксикации (лихорадки, слабости, повышенной потливости), нормальная или умеренно повышенная СОЭ, отрицательная туберкулиновая реакция, саркоидозная гранулема в биоптате, лимфоцитоз в жидкости БАЛ. Узловатая эритема, артралгии при общем удовлетворительном состоянии больного и отрицательной туберкулиновой реакции позволяют у 35–40% больных выставить диагноз саркоидоза.
   Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется двусторонней мелкоочаговой диссеминацией, нередко имеет место двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
   Окончательную верификацию диагноза обычно осуществляют с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86–92%.
   В табл. 1 представлены основные дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза, ЭАА, карциноматоза и саркоидоза легких.
   Острый крупноочаговый ГДТЛ чаще приходится дифференцировать от заболеваний, дающих на рентгенограммах крупноочаговую диссеминацию с интоксикационным синдромом и бронхолегочными проявлениями. В этих случаях основными заболеваниями, с которыми проводят дифференциальную диагностику, являются очаговая пневмония, идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) и лимфогранулематоз.
   Двусторонняя очаговая пневмония, вызываемая чаще грамотрицательной микрофлорой, а иногда вирусной и микоплазменной инфекцией, характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39–40°С, которая длится 6–10 дней, головными болями, болями в груди, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови. В гемограмме характерен выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, ускоренным СОЭ, иногда с эозинофилией.
   Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в обоих легких, преимущественно в нижних отделах, определяются средние или более крупные нерезко очерченные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений, с реакцией междолевой плевры. При лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются в течение 10–12 дней.
   Для идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) (болезнь Хаммена–Рича, синдром Скеддеинга и др.) характерен следующий симтомокомплекс: прогрессирующая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, возникающие или усиливающиеся при физической нагрузке, гипоксемия без гиперкапнии, рестриктивный синдром, снижение диффузионной способности легких). Укорочение фазы вдоха и выдоха, крепитирующие («целлофановые») хрипы, слышимые на высоте вдоха.
   При рентгенологическом исследовании выявляются преимущественно крупноочаговые изменения с тенденцией к слиянию и образованию крупных конгломератов на фоне интерстициальных изменений, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких с последующим формированием «сотового легкого».
   При верификации диагноза ИФА необходимо учитывать следующие признаки: наличие антиядерных антител, антител к базальным мембранам, циркулирующих иммунных комплексов, рестриктивные изменения функции внешнего дыхания и нарушение газообмена, отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
   Лимфогранулематоз – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, входящее в группу гемобластозов. Легочная ткань при лимфогранулематозе чаще поражается вторично.
   В клинических проявлениях лимфогранулематоза наиболее частые симптомы – одышка, сухой надсадный кашель. Синдром интоксикации обычно выражен умеренно.
   Ведущее место в диагностике лимфогранулематоза занимают рентгенологические исследования, при этом в легких определяются интерстициальные изменения и рассеянные сливные очаги, которые чаще локализуются в средних и прикорневых отделах. Редко образуются полости распада, но в части случаев возникает выпотной плеврит, чаще односторонний, который характеризуется рецидивирующим течением и большим количеством жидкости. Вместе с тем при лимфогранулематозе, как правило, значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы, преимущественно паратрахеальные.
   При такой рентгенологической картине в сочетании с другими характерными клинико-лабораторными показателями, в том числе определение в биоптатах легкого и плевральном экссудате клеток Березовского–Штернберга, диагноз легочных проявлений лимфогранулематоза не представляет затруднений.
   Основные дифференциально-диагностические признаки крупноочагового ГДТЛ, очаговой пневмонии, ИФА и лимфогранулематоза представлены в табл. 2.
   Мы охарактеризовали лишь небольшую часть заболеваний, которые могут походить на ГДТЛ. Но и приведенные данные убедительно свидетельствуют, что их дифференциальная диагностика должна строится на комплексном учете результатов клинико-рентгенологических, бронхологических, лабораторных и иммунологических методов исследования. Однако приоритет в диагностике ГДТЛ должен отдаваться этиологической верификации заболевания с обязательным использованием современных микробиологических и цитогистологических методов исследования.

Литература
1. Мишин В.Ю. Рус. мед. журн. 1998; 17: 1135–9.
2. Рубинштеин Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1954; 376 с.
3. Хоменко А.Г. Туберкулез. М., 1996; 493 с.
4. Струков А.И. Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М., 1976; 225 с.
5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. СПб., 2001; 63 с.
6. Мишин В.Ю. Врач. 2002; 3: 46–7.
7. Мишин В.Ю. Пробл. туб. 2001; 3; 22–9.
8. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая анатомия туберкулеза. М., 2000; 149.
9. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., 1965;
399 с.
10. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998; 87 с.
11. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Consilium medicum 2001; 3 (3): 148–54.
12. Путов Н.В. Диссеминированные процессы в легких. М., 1984; 222 с.

Милиарный туберкулез: дифференциальная диагностика, симптомы

Каждый из видов туберкулеза имеет некоторые общие и отличительные черты со множеством заболеваний.

Именно ради этого необходимо каждый раз проводить всестороннюю комплексную дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза.

Кавернозный туберкулез

Этот вид необходимо дифференцировать от:

— абсцесса легкого;
— распадающегося рака;
— воздушных солитарных кист;
— бронхоэктазов.
к

Отличительной особенностью является наличие каверн.

Милиарный туберкулез

Зачастую необходимо отличать от брюшного тифа, имеющего некоторые схожие симптомы. Отличием является острое начало в первом случае и постепенное развитие во втором.

При туберкулезе отмечается сильное повышение сердцебиения. При тифе преимущественно через неделю появляется сыпь. При этом отмечаются диспепсические расстройства, которых при туберкулезе нет.

Так как симптоматика инфильтративного туберкулеза достаточно разнообразна. Ее нужно дифференцировать от:

— онкологических заболеваний;
— пневмонии неспецифического характера;
— эозинофильного инфильтрата;
— грибковых поражений.
к

Поражение легких при инфильтративном туберкулезе имеет разный характер, в том числе острый, бессимптомный или слабовыраженный.

Тень на рентгене является неоднородной, состоящей из плотных образований, а также светлых участков. Заметна темная «дорожка», идущая к середине легкого.

Инфильтрат при туберкулезе имеет более длительное развитие, чем при пневмониях, и более медленное, чем при онкологии или грибковой инфекции.

При раке легких при дифференциальном диагнозе с инфильтративным туберкулезом важно проводить исследование мокроты на онкологические клетки.

В случае осложнения онкологического заболевания пневмонией при лечении антибактериологическими средтвами может наступить улучшение. Без осложнения улучшение не наступает, что дает четкое указание на правильный диагноз.

При неспецифической пневмонии очень важно собрать четкий анамнез больного. При этом начало болезни имеет острый характер, в отличии от туберкулеза.

Хрипы в легких имеют более выраженное звучание. На рентгене заметны участки более однородных инфильтративных изменений, чего нет при туберкулезе.

При других болезнях также очень важно правильно проводить исследование, а также собирать анамнез, в котором могут быть указания на начало заболевания.

Проблема диагностики диссеминированного туберкулеза состоит в том, что он имеет очень много схожих черт со многими заболеваниями.

Это касается, в том числе:

— саркоидоз второй стадии;
— экзогенный аллергический альвеолит;
— пневмокониоз;
— неспецифический воспалительный процесс;
— раковые диссеминированные поражения;
— диффузные болезни соединительной ткани и др.
к

При этом больные, у которых действительно диссиминированный туберкулез, в прошлом во многих случаях болели первичным заболеванием, имеют перенесенные плевриты, внелегочные очаги поражения и т.д.

У больных саркоидозом не прослушиваются хрипы в легких даже при сильном его распространении, что бывает при туберкулезе. Это заболевание носит системный характер и поражает также другие органы.

При этом отмечается увеличение множества групп лимфатических узлов по всему телу.

Особенностью пневмоний является локализация поражений ближе к корням легких, а также их слабое выражение. Течение этого заболевания острое и ярко выраженное симптоматически.

Отличием кониоза от туберкулеза является длительные симптомы бронхитов или эмфизем.

Рентгенографическое исследование дает четкие результаты, характеризующие очаговый туберкулез легких.

Симптоматика может быть совсем не выраженной или слабо выраженной, при этом в органе присутствуют плотные очаги и фиброзные изменения, локализированные в верхних долях.

Среди дифференциальных диагнозов можно выделить:

Неспецифическую очаговую пневмонию;
Периферический рак легкого;
Грибковое поражение.

При этом пневмония имеет более острое начало возникновения.

Она характеризуется повышением температуры тела, кашлем, отдышкой и отделением мокроты. При прослушивании могут быть слышны хрипы, чего не бывает при очаговом туберкулезе, точно так же, как и одышки.

Локализация очагов преимущественно в нижних отделах, а их тени совершенно не четкие и не имеют круглой формы.

При рентгенограмме ситуация очагового туберкулеза и рака легких является достаточно схожей. Онкологическое заболевание может быть выражено именно в очаговом виде, тени которого локализуются, в том числе, и в верхних частях легких.

Проблема заключается в том, что определить рак гистологическим способом не удается, а туберкулез – микробиологическим.

Из-за того, что симптоматика поражения грибками легкого достаточно не выражена, а тени напоминают очаги туберкулеза, данное заболевания также подпадает под дифференциальную диагностику.

Правильную болезнь можно определить только после анализов мокрота, содержимого бронхов на микоз, а также с помощью биопсии.

Несколько реже очаговый туберкулез можно перепутать с тиреотоксикозом или вегетососудистой дистонией.
Схожесть данных болезней заключается в нарушение терморегуляции организма, а также в симптомах токсемии.
Отличительной особенность при этом является монотонное развитие лихорадки, а также отсутствие реакции на жаропонижающие препараты, чего не бывает в случае туберкулеза.

Таблица дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких

Признаки	Острый	Подострый	Хронический
Начало заболевания	Острое начало	Острое начало или подострый тип с постепенным развитием	Бессимптомное начало, постепенное прогрессирование, острое течение
Клинические проявления	Повышение температуры тела, интоксикация, появляющаяся со временем одышка	Интоксикация, бронхолегочный синдром	Обострение, сопровождающееся бронхолегочного и интоксикационного симптома
Течение без терапии	Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 1-1,5 месяца смертью	Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 5-7 месяцев смертью	Течение волнообразного характера с возможными спонтанными ремиссиями
Рентгенограммные изменения	Тотальная диссеминация мелкими мономорфными неинтенсивными очаговыми поражениями	Сливные очаги размером до 1 см, склонные к слиянию и распаду в верхних и средних отделах легких или имеющий тотальный характер	Очаги разной величины и интенсивности, на фоне фиброзной сетки, изменения корня, возможные проявления каверн
Исход возможного лечения	Постепенное рассасывание очагов, заканчивающееся выздоровлением	Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения, либо переход болезни в хронический характер диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза	Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения или двухсторонним циррозом, либо переход в фиброзно-кавернозный туберкулез

Зачастую цирротическая форма туберкулеза представляет собой одну из последних стадий длительного туберкулезного состояния, имеющего хронический характер течения.

В случаях, когда неспецифический воспалительный процесс сочетается с осложнениями посттуберкулезного склероз, у врачей возникает потребность проведения дифференциальной диагностики с пневмониями, так как симптомы являются очень схожими.

Отличие

Основное отличие в том, что при цирротическм туберкулезе в легких преобладают изменения фиброзного характера над изменениями туберкулезного характера.

Признаки

Характерным признаком цирротического туберкулеза является сочетание, состоящее из специфического воспалительного процесса в виде очагов и неспецифического, выражающегося посредством бронхитов или пневмоний.

В некоторых случаях специфическое воспаление может быть выражено в виде щелевидных каверн, а неспецифическое – в виде хронических пневмоний или бронхоэтазов.

Диагностика

Для того чтобы провести диагностику неспецифического воспалительного процесса легких, если у человека ярко выраженный также посттуберкулезный пневмосклероз, для начала исключают возможность течения активного туберкулеза.

В первую очередь, чтобы это сделать, производят анализ мокроты.

В случае если проба показывает отрицательный результат, проводят анализ специфического и неспецифического лечения.

Саркоидоз

Иногда саркоидоз третьей степени также напоминает цирротический туберкулез. Схожесть проявляется и характером течения, который может занимать годы без выраженных симптомов.

Саркоидоз не оставляет очагов на легких, а склеротические процессы при этой болезни локализуются в нижней и средней части органа.

При проведении туберкулиновых проб при саркоидозе реакция может быть либо отрицательной, либо слабо выраженной.

Также необходимо исключить аномалии развития легких 1-3 степени, что можно сделать с помощью КТ или МРТ, дающими четкую картину изменения легких.

Милиарный туберкулез легких — диагностика, лечение и профилактика

Милиарный туберкулез легких – генерализированная форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся поражением поверхности легких, а также появлением мелкой бугорковой сыпи.

Милиарный туберкулез поражает по большей части капилляры. После отмирания стенок капилляров происходит распространение Mycobacterium tuberculosis в соединительные ткани и образование бугорков. Бугорки имеют мелкие размеры (1-2 мм) и симметричную форму.

Постоянное образование бугорков и попадание микобактерий в кровь провоцирует острую интоксикацию организма.Очаги милиарного туберкулеза могут находиться не только в легких, но и в других органах.

Виды милиарного туберкулеза

Милиарный туберкулез легких может иметь несколько видов развития:

Классический милиарный туберкулез

Сопровождается постепенным развитием общего недомогания, включающего снижение веса и лихорадку. Туберкулезные очаги образовываются сразу в нескольких местах.Во время рентгенологического обследования можно заметить новообразованные туберкуломы. При осмотре глазного дна наблюдаются небольшие образования размером до 3 мм.

Латентный

Чаще всего возникает у людей преклонного возраста. Характеризуется постоянной лихорадкой, возникновением анемии. При рентгенологическом обследовании не определяется, туберкулиновая проба отрицательна.

Ареактивный

Клиническая картина соответствует острому милиарному сепсису. Данный вид встречается редко, в основном на территориях Африки и Азии.

Формы заболевания

В зависимости от клинической картины, выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:

Острый милиарный сепсис.Характеризуется наличием многочисленных мелких очагов некроза. Данная форма сопровождается лихорадкой тифоидного типа, а также имеет вид туберкулезного сепсиса с ареактивным течением. Заболевание трудно отличить от сепсиса другого происхождения. Тяжело поддается лечению и, в большинстве случаев, приводит к летальному исходу в течении первых недель.
Менингеальная форма.Диагностируется благодаря симптомам менингита, так как морфологические изменения прослеживаются в тканях мозговых оболочек и центральной нервной системы. Больного беспокоят тошнота, боязнь света, сильная головная боль. Часто сопровождается легочной формой милиарного туберкулеза.
Тифоидная форма.Симптомы схожи с признаками брюшного тифа. Высыпание бугорков прослеживается во всех тканях и органах. Клиническая картина характеризуется выраженной интоксикацией и лихорадкой, отсутствием мокроты при кашле.
Впервые данную форму милиарного туберкулеза описал хирург Николай Пирогов, на примере больных солдат.
Легочная форма.При легочной форме милиарного туберкулеза наблюдаются признаки интоксикации и поражения легких. Среди симптомов преобладают сухой кашель, лихорадка, одышка и учащенное дыхание.

Пути заражения

Милиарный туберкулез провоцируется бактерией туберкулеза, которая выделяется зараженным человеком при открытой форме заболевания туберкулезом легких.Заразиться им возможно несколькими способами:

воздушно-капельный или аэрогенный способ;Является самым частым способом заражения туберкулезом. Во время кашля или чихания зараженный распространяет микобактерии на расстояние до 2 метров. Частицы слюни и мокроты оседают на пол, после чего высыхают и превращаются в пыль. Происходит заражение путем вдыхания пыли (пылевой путь). Заражение возможно и во время разговора с разносчиком заболевания – в таком случае микобактерии распространяются на меньшее расстояние.
трансплацентарный или внутриутробный способ;Заражение ребенка матерью через плаценту и кровь возможно при формирования милиарных бугорков на плаценте, а также при родовых травмах, когда кровь матери смешивается с кровью плода. Для того, чтобы не допустить заражение ребенка сразу после родов, необходимо изолировать его от зараженной матери.
контактно-бытовой способ;Характеризуется возможностью заражения через личные вещи, посуду, контакт с зараженной особью. «Входными воротами» для инфекции в таком случае являются поврежденные кожные покровы, а также слизистые оболочки.
алиментарный путь заражения.Включает в себя передачу бактерий через пищу (пищевой путь), когда в продуктах питания присутствует патогенная бактерия, а также заражение через воду (водный путь).Данный способ заражения туберкулезом встречается достаточно редко, но в любом случае следует быть осторожным – некоторые продукты питания могут содержать в себе бактерии туберкулеза, которые были получены от зараженных животных. Чаще всего это мясо и молочные продукты.

Следует отметить, что милиарный туберкулез – это не заболевание низших слоев населения. Ему подвержены все. Чаще всего от милиарного туберкулеза страдают дети, вследствие запущенной первичной формы туберкулеза легких.

Милиарный туберкулез возникает и у людей со слабым иммунитетом, в том числе у особей пожилого возраста и ВИЧ-инфицированных.

В группе риска также состоят люди, перенесшие хирургические операции во время туберкулеза, а также страдающие хроническими заболеваниями (диабет, язва), имеющие вредные привычки (курение, употребление алкоголя), и склонные к ведению асоциального образа жизни (беспорядочные половые связи, недостаточный уровень гигиены и т.д.)

Симптомы

Клиническая картина сопровождается развитием милиарных очагов на всей поверхности легких. На фоне этого определяется снижение защитных функций организма.Основными симптомами милиарного туберкулеза являются:

снижение массы тела;
повышение температуры вплоть до лихорадки;
общая слабость организма, недомогание;
затрудненное дыхание, сопровождающееся одышкой, сухим кашлем;
озноб или наоборот — повышенная потливость.

Тяжелые стадии милиарного туберкулеза сопровождаются поражением оболочек головного мозга, изменение клеток, а также появлением лейкоза.Постоянное проникание микобактерий в организм провоцирует общее истощение организма, появление высокой температуры, интоксикации.

При проведении рентгеноскопии на снимке заметно воспаление ткани легких, а также образование на ней бугорков. Бугорки могут быть замечены не только в легких, но и на других органах, таких как почки, кишечник, селезенка и т.д.

Диагностика

Милиарный туберкулез возможно диагностировать несколькими способами:

Рентгенограмма.Рентгенологическое обследование при милиарном туберкулезе показывает в основном двустороннее поражение легких. Сосудистый рисунок прослеживается слабо, прозрачность легких смазывается. Через 1-7 дней на поверхности легких прослеживаются воспаления и многочисленные очаги милиарных бугорков размером с просяное зерно.Данный вид обследования не всегда действенен.
Компьютерная томография.При милиарном туберкулезе снимок томографии показывает многочисленные локализации милиарных бугорков.
Анализ крови, мочи и мокроты.Сбор крови и ее анализ – не самый действенный способ диагностики милиарного туберкулеза. Такой вид обследования редко покажет наличие в организме микобактерий. Часто анализ крови дает возможность определить лишь наличие сопутствующих диагнозов – анемии, моноцитоза, лейкопении.При наличии в организме микобактерий анализ мочи покажет большое количество белка.Посев мокроты, в отличии от посева и анализа крови – более точный способ диагностики милиарного туберкулеза.
Туберкулиновая проба.Туберкулиновая проба или проба Манту в данном случае не является действенным методом диагностики. Обычно при милиарном туберкулезе проба Манту не вызывает никакой реакции и является отрицательной.
Биопсия и пункция.Используются для установления более точного диагноза при поражении милиарным туберкулезом других органов, например, почек или костного мозга. Биопсия также используется для обследования легочных тканей.
Обследование глазного дна.Является одним из самых важных способов диагностики милиарного туберкулеза. Офтальмоскопия позволяет узнать о наличии туберкулезных бугорков на глазном дне.

Лечение

Лечение милиарного туберкулеза легких должно быть непрерывным и обязательным в течении первого года после диагностики. Лечение проводится несколькими препаратами одновременно. Каждый препарат воздействует на микобактерии по-своему, что помогает усилить эффект лечения и достичь главной цели – уничтожение болезнетворной бактерии.

Качественное лечение милиарного туберкулеза сопровождается не только химическими лекарственными препаратами, но и физиотерапией, приемом иммуномоделирующих средств, а в запущенных случаях – хирургическим вмешательством, во время которого воспаленные части легкого с наличием или остатками очаговых процессов удаляются.

Хирургическое вмешательство может быть применено и в случае риска возникновения онкологических новообразований, неспособности полостей к рубцеванию, обильных кровотечений и хронического течения заболевания.

Химиотерапия должна быть поликомпонентной (трех-, четырех- или пятикомпонентной). Классическая схема химиотерапии при милиарном туберкулезе легких – стрептомицин+ изониазид + ПАСК.

Четырехкомпонентная схема лечения кроме стрептомицина и изониазида включает в себя также рифабутин и этионамид. Эта схема была разработана еще в 1980-х годах и на сегодняшний день является общепринятой для 120 стран мира.

Пятикомпонентной лечение добавляет к четырехкомпонентной ципрофлоксацин.
Кроме лекарственной терапии к общей схеме лечения следует добавить полноценное питание, прием витаминов и иммуномоделирующих средств.
Зараженные с наркотической или алкогольной зависимостью перед началом лечения должны пройти детоксикацию.
Для ВИЧ-инфицированных показано изменение лечения ВИЧ и внедрение специфического лечения туберкулеза.

Важную роль имеет оксигенация организма. Известно, что туберкулез лучше всего развивается в верхних долях легких, которые подвержены недостаточной оксигенации. Данный метод способствует уничтожению микобактерий и принадлежит к методам санаторно-курортного лечения.При несвоевременном лечении заболевание может перетечь в хроническую форму.

Профилактика

Милиарный туберкулез – социальная болезнь, возникновение эпидемий которой связано с неблагоприятной социально-экономической обстановкой в государстве, снижением уровня жизни, ростом количества лиц без определенного места жительства и активизацией нелегальных миграций.

Мужчины подвержены туберкулезу в 3 раза чаще женщин, а наиболее уязвимыми среди них являются особи в возрасте от 20 до 40 лет.

На сегодняшний день во всем мире наблюдается неравномерное уменьшение показателя смертности от милиарного туберкулеза. Связано это с введением программы DOTS в одних странах и активизацией эпидемической ситуации в других.

Для того, чтобы уберечься от туберкулеза, следует:

проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия;
делать акцент на выявлении зараженных и выделение государственных средств на их лечение;
проводить осмотры при поступлении на работу в сельские хозяйства, занимающимися разведение крупного рогатого скота;
обеспечить население необходимым количеством тубдиспансеров и больниц;
проводить обязательную первичную вакцинацию и дальнейшие пробы Манту;организовывать просветительские мероприятия, информируя населения о реальном состоянии эпидемической ситуации в стране, и объясняя важность профилактических мер и своевременной диагностики.

Милиарный туберкулез легких характеризуется возникновением и развитием некрозных очагов, с дальнейшим выделением микобактерий в кровь и заражением других систем человеческого организма.К сожалению, острый милиарный туберкулез давно не является болезнью неблагополучных слоев человеческого социума.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Милиарный туберкулез и саркоидоз

Милиароподобная диссеминация в легких наблюдается при медиастинальнолегочной форме саркоидоза.

В целом для саркоидоза характерна менее выраженная или «бессимптомная» клиническая картина, хотя встречается острая форма болезни по типу синдрома Лефгрена с лихорадкой и узловатой эритемой.

Рентгенологически определяется двустороннее, как правило, массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, чаще бронхопульмональных и трахеобронхиальных.

Милиароподобные изменения наиболее густо располагаются в средненижних и кортикальных зонах легких. Легочный рисунок избыточен, усилен.

При бронхоскопии определяются явления локального бронхита, косвенные признаки гиперплазии лимфатических узлов, при биопсии стенки бронхов или трансбронхиальной пункции — картина гранулематозного саркоидозного поражения.

Таким образом, уже на основании рентгенологической картины диссеминации, сочетающейся с массивной аденопатией внутригрудных лимфатических узлов, можно отличить туберкулез от саркоидоза.

Милиарный туберкулез и гематогенный карциноматоз

Карциноматоз легких является результатом лимфогематогенного метастазирования чаще всего рака легкого, молочной железы и других локализаций. Клиническая картина характеризуется нарастающей одышкой и анемией, сухим кашлем и прогрессированием диссеминации.

Рентгенологическая картина однотипна и проявляется в виде милиароподобной диссеминации с преимущественным поражением нижних и средних зон легких.

В ряде случаев диссеминация может быть довольно равномерной во всех полях, что делает ее весьма сходной с милиарным туберкулезом.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и карциноматоза легких затруднена при равномерном характере диссеминации, сопровождающейся лихорадочным состоянием или другими указанными выше симптомами при невыясненной первичной локализации рака.

В этих ситуациях, если позволяет состояние больного, диагноз может быть уточнен с помощью биопсии легкого.

Однако в большинстве случаев резко выраженная и нарастающая одышка наряду с локализацией изменений в нижних отделах легких дает основание для исключения туберкулеза.

Милиарный туберкулез и пневмокониозы

Сходная рентгенологическая картина, главным образом по величине отдельных элементов диссеминации (диаметр 2—3 мм), может наблюдаться при некоторых пневмокониозах: сидерозе, сидеросиликозе, силикозе и пневмокониозе электросварщика.

Однако в большинстве случаев профессиональный маршрут, отсутствие симптомов острого лихорадочного заболевания, медленное развитие и постепенное нарастание рентгенологических изменений — все это дает возможность исключить милиарный туберкулез и заподозрить тот или иной вид пневмокониоза.

Кроме того, детальное изучение рентгенологической картины позволяет отметить, что легочный рисунок мелкого и среднего калибра сохранен или усилен.

Милиароподобные элементы диссеминации или узелки располагаются в кортикальных зонах.

При сидерозе, сидеросиликозе и пневмокониозе электросварщика тень их довольно интенсивна, а при силикотуберкулезе, кроме того, могут быть видны частично обызвествленные лимфатические узлы.

Милиарный туберкулез, кардиогенный и эссенциальный гемосидероз

Кардиогенный гемосидероз возникает вследствие нарушения гемодинамики малого круга кровообращения, главным образом при митральном стенозе, и встречается у 1—2% подобных больных.

Патогенез этого состояния обусловлен повышением давления в сосудах малого круга, проникновением эритроцитов из капиллярного русла в межуточную ткань с последующим их разрушением и отложением гемосидерина.

У больных наблюдается кровохарканье, а в мокроте обнаруживаются гемосидерофаги.

Рентгенологическая картина гемосидероза при стенозе митрального отверстия достаточно сходна с картиной милиарной диссеминации при туберкулезе. Это проявляется двусторонностью и зеркальностью изменений, мономорфностью или однотипностью элементов диссеминации.

Диаметр элементов диссеминации может быть различным — от 1—2 до 3—5 мм. Легочный рисунок усилен, избыточен, корневые ветви расширены. Необходимо установить увеличение камер сердца — правого желудочка и левого предсердия.

На рентгенограмме в прямой проекции определяется расширение талии сердца за счет конуса легочной артерии и левого предсердия.

Исследование сердца и сосудов в косых проекциях с контрастированием пищевода дает полное представление об изменении размеров камер сердца и, следовательно, позволяет провести дифференциальную диагностику.

Эссенциальный, или идиопатический, гемосидероз характеризуется повторными кровоизлияниями в легкие, развитием склероза легких и анемией. Этиология его не установлена. В последнее время появляются указания на роль аутоаллергии.

Заболевание может сочетаться с болезнью Шенлейна — Геноха, гломерулонефритом, миокардитом. Морфологические изменения в легких сходны с таковыми при вторичном гемосидерозе. Для клинической картины типично повторное кровохарканье.

В это время повышается давление в малом круге. После кровохарканья на рентгенограмме могут определяться более крупные очаговые теня пневмонического вида.

При дифференциации заболевания от милиарного туберкулеза легких основой служат данные клинико-рентгенологического исследования. Точный диагноз можно установить лишь при биопсии легкого.

Милиарный туберкулез и гистиоцитоз X

Гистиоцитоз X объединяет болезни Хенда — Шюллера — Крисчена, Леттерера — Зиве и эозинофильную гранулему. Этиология заболевания неизвестна. Имеется гипотеза, объясняющая возникновение болезни нарушением ферментных процессов, результатом чего является нарушение обмена холестерина.

Гистологически выявляются гранулематозные изменения с преобладанием в гранулемах гистиоцитов, плазматических и эозинофильных клеток. В плазматических клетках откладываются холестерин и холестеринэстеры.

Поражение с вовлечением в процесс многих внутренних органов, слизистых оболочек и кожи обычно наблюдается в детском возрасте.

Заболевание протекает в острой или хронической форме. Хроническая форма характеризуется триадой: экзофтальм, несахарное мочеизнурение, кистозное поражение скелета. Изменения в легких сочетаются с поражением других органов. Название «гистиоцитоз X» предложено L.

Lichtenstein (1958) ввиду неизвестности этиологических факторов. За последние годы в литературе описано более 200 случаев изолированного легочного гистиоцитоза X. Люди любого возраста наиболее подвержены заболеванию. Мужчины поражаются чаще, чем женщины (7: 1).

Заболевание обнаруживается при профилактической флюорографии или жалобах на явления дыхательной недостаточности.

Рентгенологически заболевание проявляется в виде милиароподобной, узелковокистозной и интерстициально-кистозной диссеминации.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и гистиоцитоза основывается на клинико-рентгенологических данных, главным образом на отсутствии при гистиоцитозе лихорадки и симптомов интоксикации.

Точный диагноз гистиоцитоза X можно установить лишь при биопсии легкого.

Милиарный туберкулез и микролитиаз (диффузный альвеолярный пульмонолитиаз)

Микролитиаз относится к редким заболеваниям легких с неустановленной этиологией. Наиболее распространенным мнением о сути заболевания является гипотеза о нарушении обмена веществ в альвеолярных клетках, что в итоге приводит к отложению солей кальция на стенках альвеол с образованием множественных конкрементов.

Это является причиной развития дыхательной недостаточности. Заболевание в одинаковой степени поражает лиц обоего пола и диагностируется в любом возрасте. Клиническая картина при микролитиазе зависит от распространенности поражения легких и проявляется дыхательной недостаточностью соответствующей степени. Заболевание длится несколько лет и десятилетия, постепенно прогрессируя.

Поэтому длительное время больные не предъявляют жалоб.

Рентгенологическая картина обусловлена наличием в альвеолах конкрементов и зависит от их количества. Различают три стадии поражение:

стадию начальных изменений. Клинических проявлений нет. Отчетливых изменений на рентгенограмме не определяется;
стадию выраженных изменений. Клинически выявляется скрытая дыхательная недостаточность. На рентгенограммах большое число мелких, диаметром 0,5—1 мм интенсивных теней, располагающихся по всем полям. Легочный рисунок перекрыт, виден нечетко;
стадию массивного поражения. Клинически выражена дыхательная недостаточность. За счет массивности поражения диссеминация приобретает сливной характер, появляются интенсивные фокусы, на фоне которых легочный рисунок полностью не определяется. Корни не дифференцируются. Верхушки легких остаются прозрачными.

Таким образом, 2 стадия болезни имеет рентгенологическую картину, сходную с таковой милиарного туберкулеза. Однако эти заболевания можно различить по клинико-рентгенологическим данным: элементы диссеминации имеют высокую, равную костной ткани интенсивность, отсутствуют лихорадка и другие симптомы интоксикации. При диссеминации картина долго остается без изменений.

Милиарный туберкулез и олеогранулематоз после бронхографии

После бронхографии при неправильно проведенной методике исследования в альвеолах может оставаться контрастное вещество (сульфойодол), который симулирует милиароподобную диссеминацию.

В отличие от туберкулеза диссеминация носит неравномерный, чаще односторонний характер. Обращает на себя внимание более высокая интенсивность изменений.

Анамнестические данные о бронхографии и характерные изменения на рентгенограмме дают полное основание для дифференциации олеогранулематоза.

1991г.

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез — это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризуется равномерной густой сыпью мелких, с просяное зерно, туберкулезных бугорков в легких. Возникает в результате обсеменения органов и систем организма МБТ при резко пониженной сопротивляемости.

Чаще милиарным туберкулезом болеют дети и подростки вследствие прогрессирования; первичного туберкулеза (чаще бронхоаденита). Также эта форма туберкулеза может развиваться вследствие массивного инфицирования вирулентными микобактериями ту туберкулез.

У взрослых милиарный туберкулез развивается как вторичная форма в результате гематогенного распространения МБТ в результате реактивации очагов в легких, почках, печени, матке, селезенке, костях и т.

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез чрезвычайно разнообразен по своим клиническим проявлениям, поэтому он выделен в самостоятельную клиническую форму.

Патоморфология

При милиарном туберкулезе поражаются преимущественно капилляры, находящиеся в интерстициальной ткани.

После некроза стенки капилляров происходит размножение МБТ в интерстициальной ткани и образование казеозно-некротических или производительных (преимущественно) мелких бугорков.

Эти бугорки симметричные, одинакового размера (1-2 мм), формы и интенсивности (малоинтенсивные). По форме бугорки напоминают просо, поэтому эта форма и называется милиарная.

Варианты течения милиарного туберкулеза:

1. Классический милиарный туберкулез.

2. Латентный милиарный туберкулез.

3. Ареактивный милиарный туберкулез.

Классический милиарный туберкулез. Из анамнеза становится известно о постепенном развитии (в течение нескольких недель) недомогание, снижение массы тела. Лихорадка не имеет каких-либо особенностей, разнообразная по характеру.

При обследовании сетчатки (офтальмоскопия) возможно наличие хориоидальных туберкул — желтоватые, округлые, несколько приподнятые над сетчаткой изменения, диаметром 1-3 мм. Эти туберкулом можно проследить за ходом основных ветвей центральной артерии, исходящей из зрительного диска.

Латентный милиарный туберкулез. Характерен для людей преклонного возраста. Отмечается незначительная и непостоянная лихорадка, которая может беспокоить больного в течение нескольких месяцев.

Часто развивается анемия. Рентгенологические изменения в начале заболевания не проявляются. Они могут появляться через несколько недель. Туберкулиновая проба, как правило, отрицательная.

Без лечения состояние больного ухудшается и заканчивается смертью.

Ареактивный милиарный туберкулез. Встречается редко. Много случаев, которые известны, зарегистрированные в Азии и Африке.

Эта форма милиарного туберкулеза соответствует острому милиарному сепсису. Диагноз часто устанавливается неверно.

В зависимости от того, какие клинические признаки преобладают, выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:

острый милиарный сепсис,
тифоидная форма,
легочная форма,
менингеальная форма.

Острый милиарный сепсис (болезнь Ландузи, тифобацилёз). Тяжелая форма милиарного туберкулеза. При этой форме имеются многочисленные мелкие очаги некроза, а не продуктивны просовидные бугорки.

Начинается лихорадкой тифоидной типа, поэтому эту форму и называют тифобацилёзом. Представляет собой туберкулезный сепсис с массивной бактериемией, следствием которой является бурная картина заболевания, имеет ареактивное течение.

Общее состояние больного чрезвычайно тяжелое. Быстро развивается анемия, а особенно — лейкопения и нейтропения, что может стимулировать агранулоцитоз. Заболевание трудно отдифференцировать от сепсиса другой этиологии.

К сожалению, больные часто умирают вследствие несвоевременной диагностики. Сейчас острый милиарный сепсис встречается довольно редко.

Для дифференциальной диагностики можно использовать следующие моменты:

наличие семейного контакта с больным, который выделяет МБТ,
наличие туберкулезных изменений в легких или других органах у больного.

Для сепсиса туберкулезной этиологии не характерны выраженная озноб, высокий лейкоцитоз и сыпь. Для диагностики можно использовать посев крови.

При этом следует учесть, что микобактерии туберкулеза на питательных средах растут медленно (в среднем 2-3 недели), а рост стафилококков оказывается на 2-3-й день.

В неясных случаях можно назначить лечение изониазидом и другими специфическими препаратами.

При менингеальной форме острого диссеминированного туберкулеза морфологические изменения локализуются преимущественно в мозговых оболочках. Эта форма туберкулеза диагностируется, прежде всего, по симптомам менингита и только потом наблюдаются поражения других систем.

Тифоидная форма. Впервые ее описал Пирогов у истощенных и раненых солдат. Высыпания бугорков наблюдается во всех органах и тканях, а клиническая картина напоминает брюшной тиф. Это и стало причиной выделения тифоидной формы милиарного туберкулеза. В целом тифоидную форма характеризуется значительно выраженной интоксикацией и лихорадкой (табл).

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и брюшного тифа

№ п/п	Признаки	Милиарний туберкулез	Брюшной тиф
1	2	3	4
1.	Начало	Острое (озноб)	Постепенный, характерный продромальный период — 10-14 дней
2.	Температура	Повышается до 39-40 ° С в течение 1-2 дней, неправильная, ремитирующий характер	Повышается постепенно в течение 6-7 дней, затем удерживается на одном уровне, затем постепенно снижается
3.	Пульс	Тахикардия, иногда 140-150 за 1 мин.	Относительная брадикардия, т.е. частота пульса не соответствует температуре тела
4.	Общее состояние	Выраженные симптомы интоксикации: фебрильная температура, слабость, потливость ночью, потеря аппетита, снижение массы тела, головная боль	Развивается «тифоидной состояние»: резко выраженная общая слабость, апатия, адинамия, безразличие ко всему вследствие угнетения нервной системы
5.	Сыпь (розеолы)	Иногда	На 7-8 день появляются розеолы, преимущественно на коже живота
6.	Бронхо-пульмональные симптомы	Частота дыхания до 40 в 1 мин., возникает одышка, явления цианоза (нарушается диффузия газов вследствие локализации бугорков в интерстициальной ткани)	Не выражены
7.	Диспепсические расстройства	Нет	Метеоризм, сначала задержка стула, а затем понос. Экскременты имеют вид «горохового супа»
8.	Перкуссия живота	Без изменений	Притупление в илеоцекальной области (симптом Падалки)
9.	Рентгенологические изменения	Мелкоочаговое симметричное обсеменение	Нет
10.	Кровь	Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ	Лейкопения, лимфоцитоз, повышение СОЭ
11.	Серологические реакции	Негативные	Положительная реакция Видаля

Легочная форма. С самого начала доминируют признаки поражения легких. В клинике преобладают симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз) на фоне интоксикации.

Наиболее ранним симптомом является сухой устойчивый кашель, который длится на протяжении всего заболевания. Температура в пределах 39-40 ° С, отмечается профузный пот. Выражена тяжелая одышка, цианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Изменения перкуссии и аускультации у больных незначительные, а сначала и вообще могут отсутствовать.

У больных может выслушиваться ослабленное или жесткое дыхание с наличием сухих и мелкопузырчатых хрипов. Это несоответствие между выраженной одышкой, цианозом и отсутствием объективных изменений в легких всегда должно вызывать подозрение на милиарный туберкулез.

Вследствие поражения интерстиция развивается эмфизема легких, которая вызывает тимпанический оттенок легочного звука.

Рентгенологическая диагностика.

В первые дни заболевания на рентгенограмме отмечается усиление легочного рисунка (увеличение кровенаполнения сосудов) мелкопетлистая сетка (уплотнения интерстициальной ткани).

Затем на этом фон появляются симметричные, мелкие (1-2 мм), нерезко очерченные очаговые тени. В верхних отделах легких этих очагов больше, чем в средних и нижних. Корни легких не расширены.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза проводится с милиарным карциноматозом, застойными явлениями в легких.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза

Клиническая форма — милиарный туберкулез — восстановлена в клинической классификации туберкулеза только в сентябре 1994 г. на II (XII) съезде фтизиатров в Саратове. Это было сделано в связи с более частым появлением тяжелых, остро прогрессирующих форм туберкулеза в последние 2—3 года.

Вместе с тем милиарный туберкулез известен с давних времен и описан по данным вскрытий умерших Лаэннеком. В 1842—1848 гт. Н. И.

Пирогов описал клиническую картину милиарного туберкулеза с генерализованным поражением различных органов, протекающую с тяжелейшей интоксикацией и напоминающую брюшной тиф, что послужило основанием для выделения «тифоидного» варианта милиарного туберкулеза.

При милиарном туберкулезе возникает диссеминация, формируются мелкие (1—2 мм) очаги с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, хотя не исключаются и казеозно-некротические изменения. Очаговые изменения развиваются в первую очередь в интерстициальной ткани, затем поражается и паренхима органов.

Милиарный туберкулез представляет собой, как правило, генерализованную форму туберкулеза, характеризующуюся поражением легких, серозных оболочек, печени, селезенки, кишечника и других внутренних органов.

Чаще он встречается у детей и подростков, не иммунизированных против туберкулеза вакциной БЦЖ в связи со свежим заражением туберкулезом и развитием бактериемии при прогрессирующем течении первичной туберкулезной инфекции. Источником бактериемии и милиарного туберкулеза может быть развившийся в результате первичного заражения туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Микобактерии туберкулеза, попавшие в кровяное русло, вызывают специфический воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов, проникают в прилежащие ткани. В результате формируются мелкие туберкулезные очаги, напоминающие просяные зерна, что и послужило основанием для названия этой формы туберкулеза.

Диссеминация может появиться вскоре после заражения туберкулезом (4—6 нед), но может быть и отсроченной и возникнуть в более поздние сроки после формирования бронхоаденита или первичного комплекса.

У взрослых милиарный туберкулез возникает также в результате бактериемии, источником которой может быть активный туберкулезный очаг в кости, почках, половых органах, реже в легочной ткани. Источником бактериемии может служить хронический или обострившийся туберкулезный процесс во внутригрудных лимфатических узлах.

Обычно болезнь начинается остро: повышение температуры тела до 39—40°С, резко выраженная интоксикация, слабость, потеря аппетита, потливость, приобретающая у некоторых больных характер ночных потов, потеря массы тела, у ряда больных резко выраженные головные боли.

При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингита и менингоэнцефалита: ригидность затылка, симптомы Кернига и Бабинского. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости. В клинической картине заболевания обращают на себя внимание одышка, упорный сухой кашель, цианоз слизистых оболочек губ. В легких изменения при перкуссии и аускультации незначительные, может выслушиваться небольшое число сухих хрипов за счет развивающегося бронхиолита. Как правило, отмечается тахикардия.

По клиническим проявлениям возможны 3 варианта начала и течения милиарного туберкулеза: тифоидный;
легочный;
менингеальный.

В основе тифоидного варианта лежит генерализованный милиарный туберкулез с поражением капиллярной сети всех органов и тканей. Превалируют общетоксические симптомы: гектическая температура до 39-40 град.С, спутанное сознание, возможны бред, головная боль, боли в животе, задержка газоотделения и стула.

Могут быть увеличены печень и селезенка, на коже живота иногда находят розеолоподобные элементы. Физикальные изменения легких могут отсутствовать, или выслушивается ослабленное везикулярное дыхание без хрипов.

Решающим в диагностике милиарного туберкулеза является наличие следующих критериев: одышка до 30-40 дыхательных движений в минуту, цианоз, тахикардия, отрицательные серологические реакции на брюшной тиф, результаты рентгенографии легких.

В основе легочного варианта милиарного туберкулеза лежит поражение капиллярно-прекапиллярной сети сосудов малого круга кровообращения. В клинических проявлениях превалируют нарастающие функциональные изменения со стороны легких: одышка, цианоз и тахикардия, связанная с нарушением альвеолярного газообмена.

Общая интоксикация менее выражена. Сознание сохранено, бреда нет, температура фебрильная с суточными колебаниями в 1,5-2 °С. Кашель не беспокоит, при покашливании выделяется скудная слизистая мокрота.

Над всеми легочными полями определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, дыхание ослабленное везикулярное, над диафрагмой возможны крепитирущие хрипы. Тоны сердца приглушены, возможен акцент II тона над легочной артерией.

Несмотря на тяжелую одышку с частотой дыхания до 40 в минуту, больной может находиться в горизонтальном положении в отличие от больных с сердечной патологией. Печень не увеличена, периферические отеки отсутствуют.

При менингеальном варианте поражение легких сочетается с туберкулезом мягких мозговых оболочек; в клинических появлениях на первый план выступают симптомы менингита.

Диагноз в значительной степени облегчается после рентгенографии легких и выявления множественных мелких очагов на всем протяжении легочных полей, расположенных симметрично. У некоторых больных можно обнаружить увеличение внутригрудных лимфатических узлов, печени и селезенки.

В процессе наблюдения могут выявляться экстрапульмональные очаги в костной системе, почках и других органах. Иногда наблюдается плеврит с накоплением серозного лимфоцитарного экссудата, который можно выявить при физическом и ультразвуковом исследовании.

Поражение различных внутренних органов (печень, селезенка и др.) обнаруживается с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Туберкулезная реакция обычно положительная, но при очень тяжелом состоянии больных может быть отрицательной.

Интоксикация проявляется также резко выраженными изменениями в лейкограмме: лимфопения, сдвиг влево, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Диагностические трудности сохраняются до тех пор, пока на рентгенограмме легких не будет выявлена диссеминация. Опыт показывает, что от начала заболевания, т. е. с момента обнаружения первых клинических признаков болезни, до развития рентгенологической картины просовидной или напоминающей ее диссеминации проходит 4 — 8 нед.

Если рентгенограмма или флюорограмма выполнены в начале заболевания, когда изменений еще не было, а впоследствии рентгенография не повторялась, то нельзя исключить возможность туберкулеза. Иначе говоря, при неясном лихорадочном заболевании рентгенографию следует повторять через 10 — 15 дней в течение 8 — 10 нед. от начала болезни.

Только в этом случае по истечении 10-недельного срока можно исключить милиарную форму туберкулеза. Следует отметить, что при рентгеноскопии милиарная диссеминация не выявляется, поэтому исследование за экраном не может заменить рентгенографию.

Рентгенологическая картина при типичной милиарной диссеминации характеризуется двусторонним, равномерным, зеркальным поражением обоих легких. Диаметр отдельных элементов диссеминации 1 — 3 мм. Легочный рисунок среднего и мелкого калибра не дифференцируется. Прозрачность легочных полей значительно снижена. Следует также обратить внимание на то, что довольно часто в отличие от других форм диссеминированного туберкулеза при милиарном наиболее густая диссеминация отмечается не в верхних, а в нижнесредних отделах легких. Однако на рентгенограммах в боковой проекции или на томограммах диссеминация носит равномерный характер. Это подтверждает мнение, о том, что густота диссеминации в нижних отделах обусловлена лишь большей толщиной легочной ткани и не является истинной картиной.

Примерно в половине случаев милиарного туберкулеза диссеминация проявляется более массивным поражением, образованием более крупных узелковых теней. На томограммах удается выявить более густое расположение элементов диссеминации в верхушечно-задних сегментах легких или тонкостенные «штампованные» каверны. В таких случаях важное диагностическое значение имеет томографическое исследование.

В доантибактериальный период милиарный туберкулез (особенно с развившимся менингитом) неизбежно вызывал смертельный исход как у детей, так и взрослых. Противотуберкулезные препараты дали возможность лечить таких больных и добиваться выздоровления.

Успех лечения зависит от своеобразной диагностики милиарного туберкулеза, которая должна проводиться в условиях специализированного стационара, поскольку у таких больных необходимо применять различные (в том числе инвазивные) методы диагностики при наличии очень тяжелого общего состояния.

Кроме химиотерапии, которая должна проводиться на ранних этапах заболевания, необходима дезинтоксикационная терапия, а при появлении выраженной дыхательной недостаточности применяют меры, направленные на ее ликвидацию (длительная кислородная терапия, сердечные средства, кортикостероиды, иммуномодуляторы).

Лечение направлено на подавление бактериальной популяции в крови и тканях разных органов, ликвидацию проявлений интоксикации, борьбу с дыхательной недостаточностью. Под влиянием лечения обычно наступает регрессия указанных выше проявлений болезни; такая регрессия может быть сравнительно быстрой, но может быть и замедленной.

Заболевание может принимать затяжное течение с периодическими обострениями. При поздней диагностике и неэффективном лечении возможно ее прогрессирование и летальный исход.

Острый милиарный туберкулез приходится дифференцировать от диссеминированных процессов в легких, которые на рентгенограммах представлены симметричными мелкоочаговыми тенями, сопровождающихся интоксикационным синдромом различной степени выраженности и бронхолегочными проявлениями заболевания.

При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями, вызывающими ошибки в диагностике, являются экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА), карциноматоз и саркоидоз легких II стадии с поражением легких.

ЭАА – это экологически обусловленная группа заболеваний с диффузным поражением легких, которые возникают в результате аллергической реакции легочной ткани на повторяющиеся достаточно интенсивные и продолжительные ингаляции органической пыли. В настоящее время число больных ЭАА составляет около 3% пациентов пульмонологического профиля.

Распространенность ЭАА зависит от профессии, бытовых условий, состояния окружающей среды. Поэтому в дифференциальной диагностике ГДТЛ и ЭАА такое важное значение имеет анамнез: длительный и массивный контакт с вредными веществами, санитарно-гигиеническая оценка условий труда и мест проживания.

Симптомокомплекс, характерный для ЭАА, включает: симптомы интоксикации и хронического бронхита, часто с обструктивным синдромом, приступы удушья (бронхиальная астма), рецидивирующая пневмония и другие клинические проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит). На рентгенограммах обычно выявляются мелкоочаговые и интерстициальныеизменения.

Для верификации диагноза ЭАА должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (куриный антиген, антиген табака, древесины) или предполагаемому лекарству (амидорон и т.д.).

Для этого используют реакции преципитации, в геле по Оухтерлони, реакцию прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диагностика. Диагноз устанавливается на основании выявления специфических антител, эпителиоидных клеток в биоптате, полученном при бронхоскопии, и быстрой положительной динамики клинических проявлений и рентгенологических изменений у больных ЭАА на фоне прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном или кортикостероидной терапии.

Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях.

Симптомокомплекс, характерный для эттого заболевания: интоксикация (похудение, слабость, повышение температуры тела, потливость), часто кровохарканье, резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия. Рентгенологически выявляется картина мелкоочаговой милиарной диссеминации.

Интерпретация затруднена при отсутствии признаков первичной опухоли. Верификация диагноза возможна при многократном цитологическом исследовании мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани.

Заболевание, с которым наиболее часто приходится дифференцировать милиарный туберкулез, это саркоидоз легких II стадии согласно классификации К.Wurm. Для симптомокомплекса саркоидоза, когда он проявляется диссеминацией в легких, характерны скудные клинические проявления в виде кашля, затрудненного дыхания, отсутствие признаков интоксикации (лихорадки, слабости, повышенной потливости), нормальная или умеренно повышенная СОЭ, отрицательная туберкулиновая реакция, саркоидозная гранулема в биоптате, лимфоцитоз в жидкости БАЛ. Узловатая эритема, артралгии при общем удовлетворительном состоянии больного и отрицательной туберкулиновой реакции позволяют у 35–40% больных выставить диагноз саркоидоза. Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется двусторонней мелкоочаговой диссеминацией, нередко имеет место двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Окончательную верификацию диагноза обычно осуществляют с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86–92%.

В табл. 1 представлены основные дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза, ЭАА, карциноматоза и саркоидоза легких.

Острый крупноочаговый ГДТЛ (гематогенно-диссеминированный туберкулез легких) чаще приходится дифференцировать от заболеваний, дающих на рентгенограммах крупноочаговую диссеминацию с интоксикационным синдромом и бронхолегочными проявлениями. В этих случаях основными заболеваниями, с которыми проводят дифференциальную диагностику, являются очаговая пневмония, идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) и лимфогранулематоз. Двусторонняя очаговая пневмония, вызываемая чаще грамотрицательной микрофлорой, а иногда вирусной и микоплазменной инфекцией, характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39–40°С, которая длится 6–10 дней, головными болями, болями в груди, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови. В гемограмме характерен выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, ускоренным СОЭ, иногда с эозинофилией. Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в обоих легких, преимущественно в нижних отделах, определяются средние или более крупные нерезко очерченные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений, с реакцией междолевой плевры. При лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются в течение 10–12дней. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) (болезнь Хаммена–Рича, синдром Скеддеинга и др.) характерен следующий симтомокомплекс: прогрессирующая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, возникающие или усиливающиеся при физической нагрузке, гипоксемия без гиперкапнии, рестриктивный синдром, снижение диффузионной способности легких). Укорочение фазы вдоха и выдоха, крепитирующие («целлофановые») хрипы, слышимые на высоте вдоха. При рентгенологическом исследовании выявляются преимущественно крупноочаговые изменения с тенденцией к слиянию и образованию крупных конгломератов на фоне интерстициальных изменений, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких с последующим формированием «сотового легкого». При верификации диагноза ИФА необходимо учитывать следующие признаки: наличие антиядерных антител, антител к базальным мембранам, циркулирующих иммунных комплексов, рестриктивные изменения функции внешнего дыхания и нарушение газообмена, отрицательную реакцию на пробу Манту с 2ТЕППД-Л.

Лимфогранулематоз – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, входящее в группу гемобластозов. Легочная ткань при лимфогранулематозе чаще поражается вторично.

В клинических проявлениях лимфогранулематоза наиболее частые симптомы – одышка, сухой надсадный кашель. Синдром интоксикации обычно выражен умеренно.

Ведущее место в диагностике лимфогранулематоза занимают рентгенологические исследования, при этом в легких определяются интерстициальные изменения и рассеянные сливные очаги, которые чаще локализуются в средних и прикорневых отделах.

Редко образуются полости распада, но в части случаев возникает выпотной плеврит, чаще односторонний, который характеризуется рецидивирующим течением и большим количеством жидкости.

Вместе с тем при лимфогранулематозе, как правило, значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы, преимущественно паратрахеальные.

При такой рентгенологической картине в сочетании с другими характерными клинико-лабораторными показателями, в том числе определение в биоптатах легкого и плевральном экссудате клеток Березовского–Штернберга, диагноз легочных проявлений лимфогранулематоза не представляет затруднений.

По своему течению острый милиарный туберкулез в первые недели часто симулирует брюшной тиф (или паратиф). В целях правильного распознавания этих заболеваний следует учесть характерное для милиарного туберкулеза острое и подострое начало заболевания с ознобом и иногда с рвотой; брюшной тиф начинается постепенно,

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберклеза легких

Мы остановимся здесь на дифференциальной диагностике только некоторых из них, наиболее часто встречающихся.
Клинически острый милиарный туберкулез и подострый диссеминированный туберкулез легких, как указывалось выше, могут походить на острое инфекционное заболевание, в частности на брюшной тиф. Еще не так давно больные с такими нераспознанными формами туберкулеза составляли до 20% всех лечившихся в инфекционных отделениях больниц. Между тем при внимательном учете ряда клинических и рентгенологических признаков правильный диагноз у подавляющего большинства больных может быть установлен уже в начале заболевания. В пользу туберкулеза и против брюшного тифа свидетельствуют, например, такие симптомы, как одышка, цианоз, ускоренный без признаков дикротии пульс, иногда неправильного типа лихорадка, отсутствие диспепсических расстройств, чистый и влажный язык, незначительное увеличение или нормальные размеры селезенки, положительные туберкулиновые реакции.
Важное дифференциально-диагностическое значение приобретает гемограмма, которая при брюшном тифе характеризуется лейкопенией, относительным лимфоцитозом (на 3—4-й неделе), а при остром милиарном и подостром диссеминированном туберкулезе легких — умеренным лейкоцитозом или нормальным содержанием лейкоцитов с небольшим сдвигом нейтрофилов влево и моноцитозом.
Различны рентгенологические изменения при этих заболеваниях. При брюшном тифе, если он осложнился поражением легких, определяются на фоне избыточного рисунка крупные, одинаковые по величине, часто сливающиеся очаги преимущественно в средних и нижних отделах легких. Подобные изменения возникают обычно при тяжелых формах брюшного тифа, иногда одновременно с такими осложнениями, как прободение кишечных язв и кровотечение, гепатит. По мере улучшения общего состояния брюшнотифозная пневмония сравнительно быстро ликвидируется. При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги меньших размеров, более однотипные, множественные и располагаются на всем протяжении или преимущественно в верхних и средних отделах легких с вовлечением их кортикальных зон. Даже при интенсивном лечении антибактериальными средствами они рассасываются в течение нескольких месяцев, т. е. значительно медленнее, чем брюшнотифозная пневмония.
Подострый диссемииированный туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмонию различной этиологии, которая иногда приобретает характер острого диффузного альвеолита. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением температуры до 39—40°С, которая длится 6—10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы. Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной СОЭ (15—20 мм/ч).
Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных иитерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. Нередко наблюдается реакция плевры. При благоприятном течении, болезни очаги в течение 10—12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Только у отдельных больных заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение с образованием новых очагов.

Сходная рентгенологическая картина наблюдается при орнитозных пневмониях, возникающих в результате воздушно-капельного заражения главным образом от голубей. Заболевание имеет спорадический или групповой характер. В последнем случае оно связано с производственной инфекцией при обработке домашней птицы. Болезнь пачинается большей частью остро, под видом гриппа, с ознобом, кашлем, выделением мокроты, иногда с примесью крови, болями в суставах. В гемограмме отмечается нередко эозинофилия. Физические изменения в легких часто мало выражены. Важным диагностическим признаком орнитозной пневмонии является положительная внутрикожная реакция на специфический антиген и реакция связывания комплемента (в титрах между 1 : 64 и 1 : 2048)

Рис. 72. Карциноматоз легких.

Тяжелее протекают гематогенные метастатические септические пневмонии на почве стрептококковой или стафилококковой инфекции. Источником их могут быть ангина, язвенный эндокардит, фурункулы, карбункулы и флегмоны, разлитые и ограниченные гнойные процессы в брюшной полости, в малом тазу, в среднем ухе, колотые и рваные раны кожи и др. В тех случаях, когда не удается выявить первичный очаг, их связывают с так называемым криптогенным сепсисом.
Заболевание начинается и протекает остро, со значительно выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой, ознобом, кашлем с выделением гнойной мокроты с примесью крови. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза, но иногда находят эластические волокна. Катаральные явления в легких, сначала скудные, нарастают при слиянии и укрупнении пневмонических очагов, особенно при их абсцедировании и распаде. Гемограмма характеризуется лейкоцитозом, нейтрофилезом, значительным сдвигом ядерных элементов влево. СОЭ резко ускорена. Туберкулиновые реакции часто отрицательные.
Рентгенологически отмечается изменение легочного рисунка за счет воспалительного процесса в интерстициальной ткани. Одновременно определяются нечетко отграниченные, многочисленные, различной величины округлые или неправильные полигональные очаги и фокусы. Корни легких обычно расширены.
Как и при процессах вирусного происхождения, клинико-рентгенологическая картина септической пневмонии весьма динамична. При своевременном лечении антибиотиками широкого спектра действия воспалительные очаги сравнительно быстро и полностью рассасываются, корни легких становятся почти нормальными. При отсутствии лечебного эффекта очаги сливаются в бронхо-лобулярные фокусы, при этом нередко в них образуются полости распада. Приведенные симптомы позволяют отличить эти формы пневмонии от диссеминированного туберкулеза легких. Наиболее важными критериями являются данные анамнеза, результаты исследования мокроты и крови, а главным образом характер и динамика изменений в легких.

Рис. 73. Диффузный аденоматоз легких

Иногда диссеминированный туберкулез принимают за метастатический рак легких, протекающий по типу карциноматоза. Первичный очаг при этом локализируется иногда в том или ином бронхе, а чаще вне легких: в почках, поджелудочной, предстательной или молочной железах, желудочно-кишечном тракте, в матке или ее придатках или в других органах. Отсюда опухоль распространяется гематогенным или лимфогенпым путем, поражая легкие. Заболевание чаще возникает в среднем или пожилом возрасте, но иногда, как мы убедились, и у молодых людей. В отличие от первичного рака легких рассеянный карциноматоз почти одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Он характеризуется тяжелым и часто быстро ухудшающимся общим состоянием больного, резкими болями в груди, одышкой, цианозом, сухим надсадным кашлем, частым кровохарканьем, нарастающими слабостью, истощением и адинамией при нормальной или субфебрильной температуре, пониженной или отрицательной туберкулиновой чувствительностью. Но у отдельных больных в начальной фазе процесса мы наблюдали его малосимптомное или инапперцептпое течение. Туберкулостатическая терапия в таких случаях, естественно, не оказывает эффекта и болезнь неуклонно прогрессирует. При физическом исследовании определяются жесткое дыхание и небольшое количество мелких влажных и сухих хрипов, иногда признаки плеврита, обычно серозно-геморрагического характера.
Карциноматоз легких рентгенологически отличается от диссеминированного туберкулеза локализацией очагов преимущественно в средних и нижних отделах, ближе к корням легких. Очаги бывают часто округлой формы, но различной величины (симптом «разменной монеты»). При выраженном лимфангите определяется избыточный сетчатый рисунок. Иногда при этом выявляются гиперплазированные внутригрудные лимфатические узлы. Несмотря на значительную распространенность и выраженность процесса, признаки эмфиземы отсутствуют (рис. 72).
Диагноз карциноматоза легких подтверждается обнаружением клеток опухоли в мокроте или результатами гистологического исследования периферических лимфатических узлов, слизистой оболочки бронхов или легочной ткани, полученной при открытой биопсии или пункции.

За диссеминированный туберкулез нередко принимают диффузный аденоматоз легких. Последний в отличие от узловатой его формы характеризуется наличием множественных разнокалиберных, неодинаковых по форме очагов, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах обоих легких. Некоторое время они остаются как бы в стационарном состоянии, но затем быстро укрупняются и количество их увеличивается. При их слиянии образуются массивные конгломераты и уплотнения легочной ткани, которые обычно не подвергаются распаду. Процесс метастазирует во внутригрудные лимфатические узлы и плевру. Такая рентгенологическая картина не характерна для диссеминированного туберкулеза легких (рис. 73).
Кроме того, эти заболевания различаются по своей симптоматологии и клиническому течению. Если на первых порах аденоматоз, как указывалось выше, может и не сопровождаться выраженными явлениями интоксикации и физически определяемыми патологическими изменениями со стороны легких, то по мере прогрессировании он напоминает затяжную или хроническую пневмонию. При этом в легких удается прослушать большое количество рассеянных влажных хрипов. У части больных (приблизительно у XU) появляется типичный для аденоматоза симптом — обильное выделение жидкой мокроты (до 1 — 2 л в сутки), в которой иногда можно обнаружить опухолевые клетки. Одновременно возникает кровохарканье или легочное кровотечение.
Болезнь некоторое время протекает волнообразно, а затем принимает неуклонно прогрессирующий характер. Тогда, помимо выраженных симптомов интоксикации, усиливаются боли в груди, нарастают одышка и цианоз, пальцы принимают вид «барабанных палочек», появляются полиглобулия, лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, развиваются легочно-сердечная недостаточность и кахексия. Длительность болезни колеблется от нескольких месяцев до 2—3 лет.
Если в конечной ее фазе и при наличии указанного синдрома диагноз установить сравнительно легко, то в начальной стадии процесса часто возникают диагностические затруднения. Тогда распознавание аденоматоза становится возможным лишь в результате гистологического исследования ткани легкого, полученной при его пункции или открытой биопсии.

На туберкулез могут походить и некоторые формы лимфогранулематоза в тех редких случаях, когда он рано поражает легочную ткань или (чаще) пограничные с ней лимфатические узлы, а рентгенологически проявляется наличием в легких интерстициальных изменений и рассеянных сливных очагов. При этом следует учесть, что и то, и другое заболевание встречаются в молодом и среднем возрасте и имеют довольно сходную клиническую картину.
При дифференциальной диагностике следует учесть, что легкие при лимфогранулематозе поражаются чаще всего вторично. При наблюдении за 205 лицами, страдавшими этой болезнью, В. И. Шашлов (1966) отметил в среднем у 35,1%, а в терминальной стадии — почти у 50% вторичное поражение легких. Kohout (1974) обнаружил изменения в легких у 39,5% больных лимфогранулематозом. Вместе с тем обращают на себя внимание и некоторые скиалогические особенности поражения легких при лимфогранулематозе: при нем, в отличие от диссеминированного туберкулеза, значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы, преимущественно паратрахеальные, легочные изменения локализуются чаще в средних и прикорневых отделах. Редко образуются полости распада, но в части случаев возникает выпотной плеврит. При такой рентгенологической картине в сочетании с другими характерными клинико-лабораторными показателями диагноз легочных проявлений лимфогранулематоза не представляет затруднений.

Значительно чаще приходится дифференцировать диссеминированный туберкулез от различных профессиональных запылений легких и прежде всего от силикоза и силикотуберкулеза.

Нередко за диссеминированный туберкулез принимают саркоидоз органов дыхания II и III стадии. Так, из 247 таких больных, которые наблюдались нами совместно с М. II. Доброхотовой и Н. С. Тонитровой, 1/3 длительное время наблюдались в диспансерах по поводу предполагавшегося у них диссеминированного туберкулеза легких и лечились специфическими препаратами. И действительно, то и другое заболевание могут начинаться и протекать некоторое время остро, подостро, постепенно или скрыто. При них отмечаются иногда общие симптомы: субфебрильная температура, кашель, одышка, боли в груди, изредка кровохарканье. В легких выслушиваются сухие или влажные хрипы. В единичных случаях при саркоидозе возможно даже однократное бацилловыделение.
Тем не менее ряд признаков позволяет дифференцировать эти процессы. Больные саркоидозом — преимущественно женщины молодого и среднего возраста. У них редко имеет место контакт с бацилловыделителями. Болезнь развивается часто инапперцептно с наклонностями к спонтанпому излечению (кроме III стадии процесса). В ряде случаев определяются увеличенные наружные и в большинстве случаев внутригрудные лимфатические узлы без перифокального воспаления. В легких, преимущественно в прикорневых и нижнемедиальных отделах, вначале определяется неравномерно избыточный деформированный крупно сетчатый рисунок (IIа стадия). При прогрессировании процесса на фоне интерстициальных изменений появляются мелкие очаги (до 2,5 мм в диаметре), редко милиарные, что соответствует 116 стадии саркоидоза органов дыхания. Чаще очаги более крупные (5—10 мм) и располагаются, в отличие от гематогенного туберкулеза, главным образом в средних и нижних и, реже, в верхних отделах легких, обычно симметрично (IIв стадия). При их слиянии формируются различной величины фокусы (IIг стадия) (рис. 74).
По мере дальнейшей эволюции болезни в легких развивается выраженный диффузный склероз, который сочетается с различными по протяженности, величине и форме очаговыми и фокусными конгломеративными изменениями (IIIа стадия). При отсутствии гранулематозных заболеваний и массивном интерстициальном склерозе или циррозе диагностируют IIIб стадию саркоидоза. И при этой форме процесс локализуется преимущественно в средне-нижних и, реже, в средне-верхних отделах легких (рис. 75).
Отличается от туберкулезного эндобронхита и картина патологических изменений, обнаруживаемых при бронхоскопическом исследовании больных саркоидозом. В этих случаях отмечаются катаральпый эндобронхит, утолщение и шероховатость слизистой оболочки бронхов, иногда симптомы их сдавления увеличенными лимфатическими узлами, по не находят инфильтратов, язв, свищей, стеноза.
Туберкулиновая чувствительность часто оказывается резко сниженной, а реакция Квейма — Никерсона положительной. В гемограмме определяется наклонность к лейко- и лимфопении, моноцитозу, увеличению уровня как <12-, так и особенно у-глобулинов, а также к повышению содержания кальция в крови. Сравнительно часто наблюдается и кальциурия.
При саркоидозе во многих случаях вовлекаются в процесс кожа, глаза, слюнные железы, кости и другие органы, которые сравнительно редко поражаются при туберкулезе. Туберкулостатическая терапия оказывается безуспешной при первой болезни и весьма эффективна при второй. Противоположная тенденция отмечается при лечении кортикостероидными гормонами. Наконец, важнейшим диагностическим критерием являются данные цито-гистологического исследования, полученные при биопсии ткани наружных или внутригрудных лимфатических узлов, кожи, печени, бронхов, легких и других органов. При этом при саркоидозе обнаруживают эпителиоидноклеточную гранулему без элементов казеозного некроза, но с выраженной тенденцией к гиалинозу. Для туберкулезного воспаления характерно, наоборот, творожистое перерождение без признаков гиалиноза.

Рис. 74. Саркоидоз лег ких II стадии.

Приведенные диагностические признаки позволяют дифференцировать, конечно, наиболее типичные формы болезни. Па практике приходится, однако, встречаться и с различными ее вариантами. Так, саркоидоз II и III стадии может протекать без явного увеличения внутригрудных лимфатических узлов, с множественными фокусными поражениями легких, напоминающими метастатические опухолевые образования. Отдельных таких больных наблюдали и мы. В таких случаях для верификации диагноза особенно важное значение приобретают результаты исследования биопсированной ткани.

Клиническая картина, сходная с диссеминированным туберкулезом определяется при прогрессирующем диффузном первичном интерстициалъном фиброзе легких, т. е. синдроме Хаммена — Рича. Это заболевание, этиология которого остается невыясненной, относят к аллергическим болезням или коллагенозам. При нем развивается сначала межальвеолярный отек, затем выпадает фибрин и происходит интенсивная пролиферация фибробластов, а также развивается соединительная ткань, что приводит к диффузному легочному фиброзу. В стенках альвеол наблюдается, кроме того, избыточное развитие эластина и коллагеновой субстанции, в них скопляется небольшое количество выпота с примесью макрофагов. В результате организации выпота и фибрина в легких формируются множественные очаги и интерстициальные уплотнения в виде сетчатого склероза. Одновременно образуются мелкие кисты и участки буллезной эмфиземы, что придает легким характер «резиновой губки» или «медовых сот». Все эти морфологические изменения в своем рентгенологическом отображении могут походить на диссеминированный туберкулез с преобладанием фиброза.
Болезнь Хаммена — Рича встречается у лиц различного возраста, в том числе у детей и подростков (A. iM. Кропачев и соавт., 1965). Но чаще она наблюдается в 30—50 лет, преимущественно у мужчин. У молодых она протекает большей частью остро с тенденцией к быстрому прогрессированию, у пожилых — скорее подостро или хронически. Острое начало болезни характеризуется повышением температуры, надсадным сухим кашлем, резкой одышкой, цианозом, болями в груди, тахисистолией и катаральными явлениями в легких в виде крепитации, напоминающей «треск целлофана» целлофана» (Scheridan, 1960). Эта клиническая картина на первых порах напоминает тяжелую форму пневмонии. Однако антибактериальная терапия в таких случаях не только не оказывает эффекта, но, наоборот, нередко ухудшает состояние, возможно, в результате сенсибилизации организма больных. Лечение кортикостероидными гормонами дает иногда временное и частичное улучшение.

Рис. 75. Саркоидоз легких III стадии.

При подостром и хроническом течении болезни развивается общая слабость, иногда появляется кровохарканье, нарастают тахикардия, цианоз и особенно одышка, причем не только при движении и физическом напряжении, по и в покое. Дыхание становится поверхностным, частота его достигает 40—50 в минуту, особенно затруднен глубокий вдох. Эти функциональные нарушения связаны с потерей эластичности легочной ткани, альвеолярно-капиллярным блоком, а на этой почве с нарушением диффузии газов, артериальной и тканевой гипоксией. Довольно быстро утолщаются концевые фаланги пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек».
В гемограмме определяются умеренный лейкоцитоз и полицитемия, СОЭ ускорена (25—50 мм/ч). В сыворотке крови повышено содержание у-глобулинов (до 25—30%) и фибриногена. По мере эволюции болезни, которая при острой форме длится около 6 мес, при подострой до 2 лет, а при хронической — 2—3—5 лет и более, развивается правожелудочковая недостаточность, что в конце концов приводит к летальному исходу.
Хотя некоторые из указанных симптомов наблюдаются и при подостром или хроническом диссеминированном туберкулезе легких, ряд признаков отличают его от болезни Хаммена — Рича, при которой отмечаются тяжелая одышка и резко выраженный цианоз, часто отрицательные туберкулиновые пробы, высокая гиперглобулинемия, отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте и неэффективность специфической химиотерапии. Своеобразна при этой болезни рентгенологическая картина (рис. 76).

За диссеминированный туберкулез иногда принимают изменения в легких, возникающее при различных больших коллагенозах. Поводом для этого служат также некоторые общие клинические симптомы: лихорадка, кашель, иногда кровохарканье, боли в груди, похудание, катаральные явления в легких и др. Предположение о туберкулезе укрепляется при обнаружении на рентгенотрамме рассеянных очаговых изменений, участков уплотнения или распада легочной ткани, плеврита, спонтанного ппевмоторакса. Трудности распознавания природы процесса усугубляются при сочетании коллагеновой болезни и туберкулеза. При их дифференциальной диагностике следует учитывать ряд признаков, в большей мере характерных для коллагенозов, чем для туберкулеза. К ним относятся лихорадка, часто неправильного типа, сопровождающаяся ознобом; аллергические и аутоиммунные реакции в виде кожных сыпей, артралгий и мигрирующих артритов; отсутствие эффекта от антибиотиков и, наоборот, положительное действие противовоспалительных и особенно глюкокорти- коидных препаратов; снижение чувствительности к туберкулину; высокое содержание в крови фибриногена, α- и особенно γ-глобулинов, С-реактивного белка. Помимо этих общих симптомов, следует учитывать клипические особенности, присущие отдельным видам коллагенозов. Для ревматизма, например, согласно схеме Джонса, несколько измененной А. И. Нестеровым и Я. А. Сигидиным (1966), характерны кардит, полиартрит, хорея, аннулярная эритема, высокие показатели антистрептолизина О и антигиалуронидазы и др.

Рис. 76. Диффузный мелкосетчатый фиброз (болезнь Хаммепа—Рича).

Все эти признаки отсутствуют при туберкулезе. Отличаются от последнего и рентгенологические проявления ревматизма легкого, который встречается у 20—50% больных. Ревматическая пневмония, или пневмониты, возникающие обычно при первых или повторных атаках болезни, имеют характер диффузно-интерстициального уплотнения преимущественно в нижних отделах легких. Здесь же локализуются очаговоподобные изменения за счет множественных васкулитов. Возникающий плеврит обычно сочетается с другими проявлениями ревматизма и часто бывает двусторонним. Выпот в плевральных полостях небольшой и быстро рассасывается, не оставляя после себя массивных плевральных сращений. Все эти симптомы не характерны для туберкулеза.

Своеобразна клиническая картина системной (диссеминированной) красной волчанки, хотя у отдельных больных она может проявляться преимущественным поражением органов дыхания. В этих случаях болезнь протекает то остро по типу интерстициальной или очаговой пневмонии с сильным кашлем, кровохарканьем, одышкой, цианозом, уменьшением легочных объемов, то развивается хронически в виде бронхита. Рентгенологически в 25% случаев отмечается картина «волчаночного пневмонита» (П. А. Спасская, 1961). Одновременно определяются дисковидные ателектазы и высокое стояние куполов диафрагмы. Очаговые изменения сосудистого происхождения обычно локализуются в нижних отделах обоих легких. Возможно образование при этом тонкостенных полостей за счет некроза пли буллезной дистрофии легочной ткани. Как и при ревматизме, волчаночный плеврит часто двусторонний с малым количеством выпота и клеточных элементов и с наклонностью к спонтанному и быстрому рассасыванию. Под влиянием гормональной терапии отмечается обычно быстрая инволюция указанных изменений в легких и плевре. Такие признаки в сочетании с типичными для этой болезни изменениями па коже, артропатией, поражением сердца, почек и печени, обнаружением в крови или к костном мозге волчаночных клеток Харгрейса и т. д., отличают системную красную волчанку от диссеминированного туберкулеза легких.
Жалобы больного на сухой кашель, одышку, иногда кровохарканье, субфебрильную температуру; наличие сухих или мелкопузырчатых хрипов в легких, а также очаговых тканей за счет васкулита и периваскулита, иногда образование полостей и спонтанного пневмоторакса, частое поражение плевры — все эти симптомы, наблюдающиеся при склеродермии, могут также в какой-то мере напоминать диссеминированный туберкулез, особенно в тех случаях, когда эта форма коллагеноза протекает без типичного поражения кожи.
Однако при изучении скиалогической картины легких обращает на себя внимание ряд особенностей, характерных именно для склеродермии. К ним относятся деформация легочного рисунка за счет диффузного, реже очагового пневмосклероза главным образом в нижних отделах, наличие здесь множественных кистозных образований различной величины, иногда напоминающих медовые соты, выраженные изменения плевры и т. д. (Е. М. Тареев, Н. Г. Гусева, 1965, и др.). Если этим признакам сопутствуют вазомоторные расстройства в виде синдрома Рейно, миозит, поражение сердца и сосудов, остеопороз костей с остеолизом фаланг кистей, феномен кальциноза в подкожной клетчатке, поражение пищевода и кишечника, то диагноз склеродермии становится очевидным даже при отсутствии, а тем более при наличии характерных изменений на коже. Он может быть подтвержден гистологически при биопсии кожи.
Типичные поражения кожи и слизистых оболочек, а также мышц преимущественно шеи и плечевого пояса, тяжелая миалгия и мышечная слабость, кальциноз мяших тканей, артралгия и тугоподвижность суставов, резкое ограничение подвижности диафрагмы и т. д. — весь этот симптомокомплекс позволяет отличать от туберкулеза легких дерматомиозит, даже если при нем и отмечаются некоторые грудные симптомы, а рентгенологически определяются диффузные интерстициальные изменения или рассеянные очаговые тени за счет сосудистого пневмонита. Не исключает диагноза дерматомиозита и обнаружение в легких плотных очагов, которые могут образоваться вследствие кальциноза (Е. М. Тареев, Н. Г. Гусева, 1965).

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике узелкового периартериита, или, как его правильнее следует называть, аллергического полиартериита. При этом заболевании, которое чаще поражает мужчин, легочная патология довольно выражена и порой может доминировать в общей клинической картине.
В таких случаях отмечаются симптомы бронхита, хронической пневмонии, бронхиальной астмы и признаки, напоминающие диссеминированный туберкулез легких. У больных отмечаются лихорадка, общая слабость, одышка, боли в груди, кашель, кровохарканье, иногда легочные кровотечения, потеря веса. Рентгенологическая семиотика малоспецифична. При этом определяются умеренная деформация и избыточность легочного рисунка, сочетающиеся с симметрично расположенными преимущественно в средних, нижних, прикорневых отделах легких очаговых теней, что напоминает по форме фигуру «бабочки». Иногда эти очаги в легких сливаются в фокусы за счет формирования инфарктов легких, подвергающихся некрозу. Нередко имеет место геморрагический плеврит. Эти изменения довольно динамичны, но в то же время не уступают действию антибактериальных препаратов (рис. 77).

Рис. 77. Изменения в легких при узелковом периартериите.

Известны и другие проявления болезни: своеобразные изменения на коже и наличие у части больных небольших болезненных подкожных узелков; поражение суставов и сердца, главным образом по типу коронарной недостаточности; нефропатия и поражения нервной системы; патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся резкими болями в животе, а иногда и кровотечениями; образование инфарктов и очагов некроза в печени, что сопровождается ее увеличением и желтухой; иридоциклит и ретинит и т. д.
Довольно часто при узелковом периартериите отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения. При наличии всех этих признаков диагноз не труден. Затруднения возникают в нетипичных случаях, а тем более при превалировании легочной симптоматологии, когда диагноз удается подтвердить лишь в результате применения специальных методов исследования, например при гистологическом исследовании биопсированных кожных узелков мышц или легкого, в которых обнаруживаются своеобразные сосудистые изменения.

Особый язвенно-некротический, респираторный вариант аллергического васкулита, известный как гранулемагоз Вегенера, который мы наблюдали у отдельных больных, может также в какой-то мере напоминать остро или подостро протекающий диссеминированный туберкулез легких. При этом ряд авторов отмечают четыре часто последовательно развивающиеся стадии болезни. Вначале, в I стадии, помимо общих функциональных нарушений, апемии, лейкоцитоза, левого сдвига нейтрофилов, в части случаев эозинофилии и ускорения СОЭ, наблюдается гнойно-язвенный и гранулематозный процесс в носу, придаточных полостях, среднем ухе и трахее. При II стадии в легких определяются множественные типичные гранулематозные узелки и инфильтративного типа фокусы. В это время у больных отмечаются лихорадка, кашель, одышка и кровохарканье. Для III стадии характерна генерализация болезни, когда поражаются не только легкие, но и кожа, скелетные мышцы, нервные стволы, а главным образом почки. Нефропатия проявляется микрогематурией, лейкоцитурией, альбуминурией, цилиидрурией и высоким содержанием креатинина в моче, но без гипертонии и периферических отеков. В результате почечной недостаточности и уремии на почве некротического очагового гломерулонефрита эта стадия болезни заканчивается летально.
Следует, однако, иметь в виду, что все указанные изменения могут- иметь стертый характер и, в частности, не сопровождаться поражением
верхних дыхательных путей (так называемая обезглавленная форма гра- пулематоза Вегенера). В этих случаях диагноз может быть подтвержден обнаружением при биопсии очагово-некротического васкулита (Leonhardt, Zochert, 1974).

Все чаще приходится теперь встречать больных, страдающих пневмомикозами различной этиологии, которые по своей клинико-рентгенологической картине нередко походят на диссеминированный туберкулез легких. К ним относятся, например, аспергиллез, большей частью имеющий вторичный, реже первичный характер. В первом случае он является эндогенным и обычно осложняет различные хронические заболевания легких и прежде всего туберкулез. Во втором случае — он носит экзогенный характер и протекает остро или хронически.
Острый первичный бронхо-легочный диссеминированный аспергиллез начинается под видом пневмонии, с высокой лихорадкой, кашлем, с выделением нередко кровянистой мокроты, одышкой и другими симптомами интоксикации. В легких прослушиваются преимущественно крепитирующие хрипы, а рентгенологически определяются множественные, различной величины, инфильтративного характера очаги и фокусы, иногда с наклонностью к распаду. Хронический аспергиллез протекает более торпидно, волнообразно и указанные выше симптомы при нем выражены в меньшей степени. В этих случаях в легких можно обнаружить различной величины рассеянные, четко контурированные очаги интерстициалыюго склероза, что и дает повод заподозрить наличие диссемшшрованного туберкулеза. Однако по ряду признаков он отличается от аспергиллеза. При последнем отмечаются наклонность к частым кровохарканьям, а иногда и легочным кровотечениям; отхаркивание пушистых темно-коричневых или желтовато-зеленых комочков, представляющих собой скопления мицелия грибов; большое содержание эозинофилов в мокроте и крови; наличие в мокроте аспергилл различного типа: положительные реакция Оухтерлони и кожная проба с аспергиллином. Обнаруженные при рентгенологическом исследовании изменения локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легких. При диссеминированном бронхо-легочном аспергиллезе отсутствует эффект от туберкулостатической терапии и в то же время он может быть, хотя и не всегда, достигнут при применении нистатина, леворина, йодида калия, амфотерицина В, микосептина и др.
В какой-то мере диссеминированный туберкулез напоминает и другое грибковое заболевание — кокцидиоидный микоз. Хотя первые сведения об этой болезни относятся еще к концу прошлого века, интерес к ней проявился только в последние десятилетия. Кокцидиомикоз встречается преимущественно в юго-западных штатах США, главным образом в Калифорнии, где почти 2/з местного населения, а также домашних и диких животных инфицированы им. Распространено это заболевание также в разных странах Южной Америки (Мексика, Аргентина, Венесуэла и др.). Спорадические случаи кошщциоидного микоза встречаются, особенно в последнее время, в европейских государствах. Отдельных таких больных наблюдали в СССР А. Н. Аравийский и П. Н. Кашкин (1960), А. М. Ариевич и др. (1969), А. М. Ариевич и М. М. Чаусовская (1973) и др.
Кокцидиоидный микоз чаще имеет первично-легочный и реже вторичный генерализованный характер. Первичная его форма клинически протекает различно. Большей частью инфицирование coccidioides immitis протекает бессимптомно и благоприятно, и его можно установить лишь по появлению кожного теста. Такое явление, как полагают А. М. Ариевич (1970) и Laumen (1970), отмечается у 60—70% больных; у 20—25% начало болезни напоминает грипп, катар верхних дыхательных путей и сопровождается невысокой лихорадкой, кашлем с мокротой. В отдельных случаях болезнь протекает тяжело, с высокой температурой, ознобом, потом по ночам, слабостью, кровохарканьем. Иногда при этом появляется узловатая эритема. Катаральные явления в легких — скудные. Рентгенологически определяются рассеянные различной величины «мягкие» очаги преимущественно в средних и нижних, реже в верхних отделах легких, расширенные корни, в части случаев одиночные или множественные, иногда тонкостенные полости распада, выпот в плевральных полостях. При вторичном генерализованном процессе, помимо указанных легочных проявлений, обнаруживаются грапулематозные и язвенные изменения на коже и инфильтраты в подкожной клетчатке, поражаются кости и суставы с образованием деструкции и долго не заживающих свищей, вовлекаются в процесс лимфатические узлы, центральная нервная система и, в частности, возникает менингит, обычно заканчивающийся летально. Такой многообразный синдром часто напоминает туберкулез. Недаром в США почти 50% больных кокцидиомикозом первоначально лечат от туберкулеза легких и других органов, и лишь при отсутствии эффекта от туберкулостатической терапии возникает подозрение на грибковое заболевание.
Между тем ряд признаков позволяет различить эти патологические процессы. К ним относятся преимущественно эндемический характер распространения кокцидиоидного микоза, его неконтагиозный характер; часто удовлетворительное общее состояние больных, несмотря па выраженные изменения в легких; своеобразная локализация очагов в легких; отсутствие при наличии полостей распада микобактерий в мокроте и обнаружение в ней сферул coccidioides immitis; отрицательные туберкулиновые пробы и положительные внутрикожные реакции на кокцидиоидин и серологические реакции агглютинации, преципитации и связывания комплемента; безуспешность туберкулостатической и эффект от противогрибковой терапии нистатином и леворином, амфотерицином В. Иногда в целях дифференциальной диагностики приходится прибегать к пункции печени, лимфатических узлов или легкого. Однако следует иметь в виду, что цито- или гистологическая картина обнаруживаемых изменений не всегда типична и может напоминать туберкулез. В этих случаях диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сферул coccidioides immitis.
Особенно трудным становится распознавание характера процесса при сочетании кокцидиоидного микоза и туберкулеза, что, по данным Birsner, встречается у 5% больных. В этих случаях, очевидно, необходимы особенно тщательное и всестороннее исследование больных и динамический контроль за ними, в чем мы убедились при наблюдении за 6 больными кокцидиоидомикозом, из которых двое одновременно страдали туберкулезом. Примером может служить следующее наблюдение.
Больная В., 36 лет, в детстве имела контакт с больным туберкулезом отцом. В возрасте 9—11 лет проживала сначала в Австралии, а затем в Калифорнии. В 19-летнем возрасте у нее были обнаружены очаги в верхней доле правого легкого, которые после лечения стрептомицином рассосались. Спустя 7 лот возник правосторонний экссудативный плеврит и вновь появились мелкоочаговые изменения в той же доле легкого, исчезнувшие после лечения туберкулостатическими препаратами. В 1969 г. появились симптомы интоксикации, сухой кашель. При флюорографии определялись мелкие очаги в верхних долях обоих легких. В промывных водах бронхов дважды были обнаружены сферулы кокцидиоидного микоза и один раз микобактерии туберкулеза. Больная положительно реагировала на туберкулин (5 ТЕ). В то же время у нее оказалась положительной реакция связывания комплемента с кокцидиоидином. Под влиянием лечения противомикотическим и туберкулостатическими препаратами наступил выраженный клинический эффект и рассосались свежие очаги в легких.
В данном случае, очевидно, имело место сочетанное заболевание кокцидиоидным микозом и туберкулезом, обострившимся под влиянием грибкового заболевания.

В некоторых географических районах, главным образом в США, Южной Америке, Африке, наблюдается другое грибковое заболевание — гистоплазмоз, который может напоминать диссеминированный туберкулез легких. Это заболевание встречается в редких случаях и в СССР (А. М. Ариевич, 1970). Оно возникает аэрогенным путем или при заражении через кожу и слизистые оболочки.

Рис. 78. Изменения в легких при гистиоцитозе X.

Клиническая картина гистоплазмоза напоминает в какой-то мере кокцидиоидный микоз. Эти заболевания локализуются преимущественно в легких или имеют генерализованный характер. В подавляющем большинстве случаев гистоплазмоз протекает бессимптомно. Но иногда он начинается остро по типу респираторной инфекции, гриппа или пневмонии, а в дальнейшем принимает затяжное течение и протекает с периодическими ремиссиями п обострениями. При вторичной генерализованной форме процесса, помимо легких, поражаются лимфатические узлы, печень, селезенка, центральная нервная система, костный мозг, кожа и подкожная клетчатка, язык, гортань, гайморова полость, половые органы.
Рентгенологически в легких определяются рассеянные очаги или фокусы, иногда с образованием полостей распада, но без бацилловыделения. При этом часто увеличены медиастинальные лимфатические узлы. Вместе с тем при гистоплазмозе отмечается тенденция к развитию фиброза и весьма характерное явление — отложение солей кальция в легочных очагах и во внутригрудных лимфатических узлах. Такие обызвествленные очаги в отличие от туберкулезных имеют одинаковую округлую форму, среднюю величину и равномерно рассеяны в обоих легких. Кальцинаты порой выявляются также в печени и селезенке, причем их можно обнаружить при отсутствии клинических признаков болезни. Диагноз гистоплазмоза подтверждается обнаружением возбудителя Histoplasma capsnlatum в мокроте, промывных водах бронхов, в крови, костном мозге, а также на основании положительной кожной пробы с гистоплазмпном и реакции агглютинации, преципитации и связывания комплемента с этим антигеном. При распознавании природы заболевания следует также учитывать профессиональный анамнез больного, так как оно встречается большей частью у лиц, занятых в сельском хозяйстве, животноводстве, у спелеологов, шахтеров, геологов, строителей дорог. В связи с этим гистоялазмоз пазывают также пещерной, или карьерной, болезнью.
Иногда приходится дифференцировать диссеминированный туберкуле s легких от ретикулогистиоцитозов. К ним относят различные заболевания, но главным образом болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, Ата — Леттерера — Зиве и эозинофильная гранулема, объединяемые собира1елы::.;\1 понятием «гистиоцитоз X», т. е. неясного происхождения (Lichtenshin, 1953). Патогенетически они связаны с расстройством лшшдного обмена и разрастанием в различных органах гистиоцитов, содержащих в большом количестве пейтрофильные жиры и липиды, главным образом холестерин и его производные.

Различают 4 фазы процесса: 1) ретикуло-гистиоцитарную, 2) гранулематозную с эозипофилией, 3) липогранулематозную и 4) фиброзную или рубцовую. Их клиническая картина различна. Болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена обычно возникает в возрасте 1—7 лет, иногда у подростков, реже у взрослых, преимущественно у мужчин. Процесс протекает хронически и характеризуется синдромом, или триадой, Крисчена: несахарным диабетом, пучеглазием и поражением плоских костей черепа. Помимо этого, отмечаются косоглазие, тяжелый гингивит, глухота, увеличение размеров печени, селезенки и лимфатических узлов, желтушность кожи, анемия. Больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке. В крови у них часто повышено содержание холестерина. В легких выслушиваются хрипы, а рентгенологически определяются перибронхиальные и периваскулярные изменения в межуточной ткани, а также мелкоочаговые образования, напоминающие гематогенно-диссеминированный и, в частности, милиарный туберкулез. Именно такая рентгенологическая картина дает повод заподозрить туберкулез. Так, из 8 больных мужчин в возрасте от 16 до 42 лет, наблюдавшихся Д. Д. Асеевым и соавт. (1974), 5 состояли на учете в противотуберкулезных диспансерах от нескольких месяцев до И лет с диагнозом гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.
Дифференциальная диагностика в случаях преимущественно изолированного поражения легких затрудняется, особенно при отсутствии типичного синдрома ксантоматоза. Тогда прибегают к биопсии легкого. Только такой метод диагностики позволил установить это заболевание у больного М., 35 лет, наблюдавшегося нами в клинике туберкулеза ЦОЛИУ врачей (рис. 78).

Иначе протекает болезнь Ата — Леттерера — Зиве. Она обычно возникает в раннем детском, реже юношеском, возрасте, преимущественно у лиц мужского пола, и характеризуется острым, реже подострым течением с локализацией процесса в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, коже, легких и т. д. При этом в пораженных органах обнаруживают разрастание гистиоцитарных клеток — то богатых липидом, то не содержащих его. Во многих случаях отмечается гиперхолестеринемия. В легких образуются распространенные перибронхиальиые и периваскулярные уплотнения и очаги. Если болезнь не носит галопирующего характера с быстрым летальным исходом, а постепенно переходит в хроническую форму, то в легких развивается массивный диффузный фиброз и формируются множественные мелкие кисты Наподобие медовых сот. Такие полости возникают, очевидно, в результате буллезной эмфиземы или некроза слившихся между собой гранулем. Иногда при этом образуются крупные буллы, окруженные валом из гистиоцитарных элементов. При их разрыве возникает спонтанный пневмоторакс. Процесс может протекать волнообразно, вовлекая новые участки легочной ткани, и в конце концов приводит к легочно-сердечной недостаточности и смертельному исходу. В отдельных случаях, главным образом при применении кортикостероидных гормонов, может наступить рассасывание гранулематозных и интер- стициальпых изменений в легких (К. А. Москачева, 1965). Дифференциальная диагностика этой формы гистиоцитоза и диссеминированного туберкулеза не представляет особых затруднений, если учесть возраст больных, особенность течения процесса, универсальный характер пораже- пия организма и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии при болезни Ата — Леттерера — Зиве.
Более доброкачественным представителем этой группы следует считать эозинофильпую гранулему, называемую болезнью Н. И. Таратынова, впервые описавшего ее в 1913 г. Она также чаще возникает у детей и юношей, преимущественно в возрасте, но встречается и в 30—40 лет, образом у мужчин (С. А. Рейнберг, 1964). При этом поражаются главным образом различные кости с образованием своеобразных дефектов в них. Эозинофильные гранулемы могут возникать и в легких по типу единичных или множественных очагов и инфильтративно-пневмонических фокусов, которые в какой-то мере напоминают туберкулез. Их распознавание облегчается при рентгенологическом обнаружении характерных изменений и скелете. Но иногда и в этих случаях приходится применять диагностическую пункцию костей, при которой обнаруживается типично эозинофильная гранулема. Однако в крови эозинофилия при этом может не отмечаться.
Нам пришлось наблюдать отдельных больных, у которых за диссеминированный туберкулез легких принималось редкое заболевание —; альвеолярный микролитиаз. При этом заболевании, этиология которого неизвестна и которое связано, по-видимому, с наследственным предрасположением, происходит накопление в альвеолах мукопротеинов, где отлагаются соли кальция (Sosman е. а., 1957).
Альвеолярный микролитиаз встречается почти одинаково часто у лиц обоего пола и всех возрастов, но чаще в 30—50 лет. Поначалу, когда в процесс вовлекается лишь часть легочной паренхимы, он может не сопровождаться какими-либо клиническими симптомами, и болезнь обнаруживается обычно при случайном рентгенологическом исследовании. Но по мере ее прогрессироваиия появляются нарастающая одышка, цианоз, полицитемия и легочно-сердечная недостаточность, обусловленные ригидностью легких, нарушением диффузии газов, альвеолярно-капиллярным блоком и право- желудочковой недостаточностью. Физические изменения скудные и отмечаются только в далеко зашедшей фазе процесса, когда у больных образуются «барабанные пальцы» и появляются признаки хронического легочного сердца. При этом в крови сохраняется нормальное содержание кальция, фосфора. Эти электролиты не накапливаются в избытке в других органах, исключая легкие.
Обращает на себя внимание несоответствие между общим удовлетворительным состоянием больных, особенно на первом этапе развития процесса, и распространенностью рентгенологически определяемых множественных мелких плотных, постепенно обызвествляющих очагов, которые на фоне мелкосетчатого интерстициального уплотнения легочной ткани локализуются симметрично в средних и нижних отделах легких. При этом обычно не наблюдается признаков обызвествления внутригрудных лимфатических узлов (рис. 79).
Такое вялое течение процесса, сопровождающееся дисеминированными изменениями в легких, дает повод первоначально заподозрить его туберкулезную природу, сомнения в этом диагнозе возникают в связи с отсутствием других клинических симптомов туберкулеза, нетипичной локализацией очагов в легких и безуспешностью антибактериальной терапии. Верифицировать природу болезни удается лучше всего при биопсии легкого.

Рис. 79. Альвеолярный микролитиаз.

Рис. 80. Остеопластичсская пневмопатия.

Картину диссеминированного туберкулеза легких может напоминать хронический застой в легких при стенозе и недостаточности- митрального клапана, незаращении боталлова протока, при выраженных кифозах и сколиозах. В этих случаях у больных отмечаются одышка, особенно при движении и физическом напряжении, кашель с выделением мокроты с примесью крови, иногда легочные кровотечения. В легких, преимущественно в средних и нижних отделах, выслушиваются сухие и влажные звучные хрипы. Рентгенологически обнаруживается диффузное понижение их прозрачности за счет скопления транссудата в альвеолах, а также в перибронхиальных и периваскулярных пространствах на почве гипостатического отека. На этом фоне преимущественно в нижних и средних отделах выявляются очаговые теневые образования округлой или овальной формы, которые представляют собой проекции тангенциального сечения расширенных кровеносных и лимфатических сосудов. Если после эффективного лечения застой в легких ликвидируется, то исчезают и рентгенологические изменения.
При хроническом течении болезни, главным образом при митральном Стенозе, когда в легких образуется вторичный гемосидероз, выявляются мелкие рассеянные плотные очаги, напоминающие диссеминированный туберкулез. В редких случаях такие очаги принимают характер костных образований (pneiunopatliia osteoplastica). Подобная рентгенологическая картина иногда наблюдается при хронической карнифицирующей пневмонии, остеомиелофиброзе, длительном лечении милераном по поводу хронического лейкоза (Fischer, 1957; Stanulla е. а., 1975, и др.) (рис. 80). Дифференциальная диагностика с туберкулезом в этих случаях основывается на соответствующих клинических данных.
Мы охарактеризовали лишь небольшую часть заболеваний, которые в той или иной степени могут походить на рассеянный туберкулез легких. Но и приведенные данные убедительно свидетельствуют, что их дифференциальная диагностика должна строиться на учете результатов различных клинико-рентгенологических, лабораторных и иммунологических способов исследования.

Дифференциальный диагноз туберкулеза (ТБ)

Автор

Thomas E Herchline, MD Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

Томас Э. Херклайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

Раскрытие информации: Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Med Learning Group
Получил исследовательский грант от: Regeneron.

Соавтор (ы)

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR Клинический профессор радиологии и заместитель председателя по развитию профессорско-преподавательского состава и медицинского образования, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Американское общество рентгеновских лучей, Ассоциация университетских радиологов, Радиологическое общество Северной Америки, Общество торакальной радиологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрика Банг Медицинский центр Медицинского центра штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк,