Функциональные запоры: Функциональный запор: рекомендации по диагностике и лечению | Минушкин О.Н.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАПОРЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ | Приворотский

1. Александрова В.А. Диагностика и лечение запоров у детей. СПб.: МАПО. 2004. 24 с.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И. и др. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. М. 2006. 44 с.

3. Практическое руководство по детским болезням. Под общей ред. В.Ф. Коноплиной и А.Г. Румянцева. М.: Медпрактика–М. 2003. С. 249–266.

4. Эрдес С.И. Запоры у детей. Фарматека. 2007; 13: 47–52.

5. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia. 2004. Р. 1101–1187.

6. Pediatrics at a Glance. Ed. S.M. Altschuler, S. Ludwig. Philadelphia. 1999. P. 74–75.

7. Pediatric Gastrointestinal Disease (pathophysiology, Diagnosis, Management). Ed. R. Wyllie, J. Hyams. Philadelphia. 1999. Р. 271–550.

8. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children. Recomendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN. 2006.

9. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. М. 2006. С. 171–374.

10. Кущ Н.Л. Запоры у детей. Киев. 1976. 176 с.

11. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М. 2000. 72 с.

12. Drossman D. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterol. 2006; 130: 1377–1390.

13. Thompson W. The road to Rome. Gastroenterol. 2006; 130: 1552–1556.

14. Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Лечение хронических запоров (клиника, д

Запор. Что делать? Полезно знать

25.04.2014

   Хронические запоры являются одной из актуальных проблем не только взрослой, но и детской гастроэнтерологии. Считается, что запорами страдают от 10% до 25% детского населения. Однако истинная распространенность у детей неизвестна ввиду низкой обращаемости родителей к врачу.

   Запор – нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой» или систематически недостаточным опорожнением кишечника. Частота дефекации у детей старше 3-х лет и подростков примерно одинакова, что и у взрослых, в более раннем возрасте должна быть не менее 6 раз в неделю. Таким образом, запор — это слишком редко, слишком напряженно, слишком плотно.

   Причины запоров различные. В настоящее время частой причиной запоров у детей первого года жизни является незрелость ребенка, неблагоприятная беременность (токсикозы, стрессы), медикаментозное вмешательство во время родов, кесарево сечение – всё это приводит к несвоевременному созреванию. Кроме того, в этом возрасте, запоры могут быть проявлением перинатальной энцефалопатии. Функциональные запоры возникают чаще с началом посещения ребенком детского сада, при смене привычной обстановки, например при переезде на новое место или при неприятных болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации (анальных трещинах). Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывает подавление желудочно-кишечного рефлюкса. У некоторых детей снижается аппетит, появляется отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту, налеты на языке – тошнота, слабость, недомогание, субфебрильная температура. Более того, длительная задержка кишечного содержимого может приводить к хронической каловой интоксикации. При этом могут отмечаться: усиление вегетативных расстройств, дисбактериоз кишечника, гепатоз, снижение иммунитета, аллергические и гнойничковые заболевания.

   Для того чтобы поставить правильный диагноз требуется комплексное обследование ребенка, которое позволяет исключить всевозможные заболевания, которые сопровождаются   запорами. Лечение запоров должно быть комплексным. Медикаментозная терапия должна рассматриваться как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.  При лечении запоров в первую очередь следует нормализовать режим дня и дефекации ребенка.

   Очень важно, соблюдение здорового режима  дня,  исключение «перекусов», еды во внеурочное время – все  способствует лечению запоров. Режим дефекации включает в себя высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позывов на дефекацию). Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал отрицательных эмоций. Горшок должен быть теплым, удобным. Ребенка нельзя подгонять, ругать во время дефекации. 

   Следующий этап включает коррекцию пищевого рациона. Питание должно быть дробным (пять – шесть раз в день). К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим её опорожнению относятся: черный хлеб, хлеб с отрубями, сырые овощи и фрукты, овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачок, свекла, морковь), сухофрукты, овсяная крупа, мясо с большим количеством соединительной ткани, кисломолочные продукты, растительное и льняное масло. Важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни, утренняя зарядка, занятия в спортивных секциях. Выбор слабительного средства у детей, достаточно сложная проблема и пусть его подберет врач. В комплексе терапии запоров можно включить биопрепараты, в частности биокомплекс жидкий «Нормофлорин». Биокомплексы в короткие сроки подавляет активность патогенной микрофлоры и выводит ее токсины. Препарат улучшает перистальтику, повышает иммунитет, дозу и длительность применения определит врач.

Автор статьи врач педиатр-гастроэнтеролог «МЦ»МЕДИС» Демина Наталья Викторовна

При копировании материалов сайта ссылка на www.medis72.ru обязательна.

вернуться к списку…

Современный взгляд на функциональные запоры у детей раннего возраста: особенности вскармливания и принципы немедикаментозной коррекции

Статья опубликована на с. 140-148

Среди распространенных симптомов, которые вызывают тревогу родителей и привлекают к себе внимание врачей уже с первых дней жизни ребенка, ведущая роль принадлежит разнообразным нарушениям стула. Период адаптации к внешним условиям тесно связан с характером физиологических отправлений, поэтому какие-либо нарушения нормальных физиологических актов, в частности дефекации, играют колоссальное значение, оказывая отрицательное влияние на рост и развитие детского организма и значительно сказываясь на качестве жизни. Между тем одними из наиболее частых жалоб родителей как в периоде новорожденности, так и в любом другом возрастном периоде, являются жалобы на нарушения или затруднения актов дефекации, наиболее частым из которых является запор. За первое десятилетие XXI века только в США частота встречаемости запоров у всего населения увеличилась в 4 раза, наибольшее число обращений к врачу зафиксировано у детей в возрасте до 15 лет; пациентам с диагнозом «запор» было выписано 5,4 миллиона рецептов, что свидетельствует о растущей актуальности данной проблемы у детей всего мира [4].

Каждый седьмой житель нашей планеты испытывает затруднение при дефекации. Согласно эпидемиологическим исследованиям, от 5 до 21 % взрослой популяции (в среднем 14 %) страдают запорами, хотя к врачу обращаются только 3–5 % [17]. По данным детских гастроэнтерологов, хроническими запорами страдает около 70 % детского населения [2], однако следует отметить, что подлинная частота запора у детей остается невыясненной, поскольку не все случаи заболеваний регистрируются из-за невысокой обращаемости родителей, особенно на начальном этапе заболевания. Это нередко приводит к самолечению, неправильному и нерациональному использованию слабительных средств и клизм, что, в свою очередь, обусловливает усугубление запора, нарушения пищеварительного процесса и даже развитие тех или иных осложнений. Существующее мнение, что дети «перерастают» проблему запоров, не подтверждается длительными наблюдениями: у 30–52 % детей симптомы сохраняются в течение последующих 5 лет, около 25 % детей продолжают страдать запорами во взрослом возрасте. По мнению ряда авторов [5, 10, 15, 16], значительная распространенность запора у взрослого населения во многом обусловлена недостаточным вниманием педиатров к проблеме хронического запора у детей.

Несмотря на очевидную высокую социальную значимость и чрезвычайно широкую распространенность данной патологии, по сей день педиатры разных стран мира не могут договориться не то что о едином определении данного состояния — до сих пор четко не определено даже то, какую кратность дефекаций считать нормальной, а какую — патологической. Связано это прежде всего с возрастными и индивидуальными особенностями дефекации, а также с тем, что характер и частота испражнений находятся в прямой зависимости от типа вскармливания ребенка.

Нельзя отрицать тот факт, что особое беспокойство родителей вызывают запоры именно у грудных детей, причем такие дети далеко не всегда своевременно получают врачебную помощь, что во многом связано с тем, что само понятие «запор» многие родители и даже педиатры понимают по-разному. Одни считают запором затруднение акта дефекации или слишком плотную консистенцию кала даже при ежедневном стуле, другие — нерегулярный стул вне зависимости от его консистенции или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации.

В широком смысле слова запор (сonstipation, obstipaсiа) — в дословном переводе «скопление» — представляет собой нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физической нормой или систематическом недостаточном опорожнении кишечника. В норме частота стула колеблется в значительных пределах (у детей имеются индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки, кроме того, возможны случайные эпизоды кратковременной задержки стула) и зависит от многих факторов: у детей раннего возраста это прежде всего характер питания и питьевой режим.

Поэтому если у детей старше 3 лет частота дефекаций в норме должна быть не менее 2 раз в неделю, а задержку опорожнения кишечника более 36 часов уже следует рассматривать как склонность к запору, то у детей первых 3 лет жизни (особенно первого года жизни) частота стула по-прежнему варьирует в достаточно широких пределах.

На современном этапе принято считать, что при искусственном вскармливании частота стула в норме не превышает 1 раза в сутки и должна быть не реже одного раза в 24 часа, тогда как при естественном вскармливании, особенно в первые месяцы жизни ребенка, — один раз в несколько дней или совпадает с числом кормлений (но не должна превышать 6 раз в сутки). В дальнейшем, по мере увеличения возраста, кратность стула постепенно уменьшается и ко времени введения прикорма (т.е. по достижении ребенком возраста 6 месяцев) дефекация осуществляется обычно 1–2 раза в день. При этом следует помнить, что частота стула не может быть единственным и достаточным критерием запора: в проведенной A. Koch и соавторами [7] работе по оценке чувствительности симптомов при различных вариантах хронического запора подтверждена важность чрезмерного натуживания как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность 94 %). Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были определены ощущение незавершенной дефекации и плотный, комковатый кал. К сходному выводу пришли и международные эксперты, которые участвовали в формулировании Римского консенсуса III: в дополнение к их определениям функционального запора был включен важный тезис о том, что о запоре говорят даже в случаях ежедневной дефекации, если она сопровождается болезненными ощущениями, натуживанием, изменением характера стула (большой диаметр фекаломы, фрагментированный кал).

Таким образом, если нормальный стул ребенка, находящегося на естественном вскармливании, имеет кашицеобразную консистенцию, то при запоре у детей раннего возраста отмечаются изменения характера стула, а также болезненные ощущения, натуживание, плач и беспокойство при акте дефекации. У большинства детей встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут отсутствовать или встречаться эпизодически. Несомненно, все эти симптомы сами по себе неприятны, беспокоят ребенка и его родителей, влияют на сон, поведение и аппетит и, безусловно, требуют устранения. Это следует иметь в виду, так как в последние годы в литературе появились сообщения (правда, относящиеся к запорам у взрослых), в которых пытаются опровергнуть возможность кишечной интоксикации при хроническом запоре [4, 9]. Авторы основываются на том, что токсины, всасываемые из кишечника, никогда не были выявлены и нет возможности подтвердить это экспериментально. С этой точки зрения делается вывод, что добиваться регулярного стула часто не является необходимым. С позиции педиатрии такое суждение представляется неверным. Во-первых, при хронических запорах, тем более длящихся несколько суток, всегда наблюдаются явления хронической неспецифической интоксикации: вялость или беспокойство, отсутствие аппетита, головная боль, которые невозможно связать с другими причинами; во-вторых, даже если выраженные явления интоксикации отсутствуют, при хроническом запоре отмечаются симптомы, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, прежде всего абдоминальная боль. Поэтому устранение болезненных проявлений при хроническом запоре необходимо в любом возрастном периоде, особенно у детей раннего возраста, независимо от того, имеются или отсутствуют явления кишечной интоксикации, которых, по мнению некоторых авторов, при запорах быть не должно.

Несмотря на то что в современной Международной классификации заболеваний 10-го пересмотра под рубрикой К.059.0 выделяют запор в качестве самостоятельной нозологической формы, правильнее говорить о симптомокомплексе хронического запора [12], так как он обусловливается различными этиологическими факторами, имеет разные механизмы развития, нередко является лишь одним из симптомов какого-либо заболевания и требует дифференцированных подходов к коррекции. Это определяет необходимость выяснения в каждом конкретном случае причины возникновения запора и выделения его основных характеристик (параметров).

Общепринятым считается мнение, что в детском возрасте в качестве основной причины ненормальной работы толстой кишки, которая проявляется редкими самостоятельными дефекациями или их отсутствием, выступают функциональные запоры, то есть нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Об этом свидетельствует и официальная статистика Американской ассоциации педиатров, согласно которой у 95 % детей с запорами органическая патология отсутствует [16]. Кроме того, многие этиологические факторы функциональных нарушений ЖКТ у детей первого года жизни тесно связаны с анатомо-физиологическими особенностями его развития. Так, за этот период длина тела ребенка увеличивается в среднем на 25 см, что сопровождается определенными клиническими симптомами, формированием физиологической долихосигмы, одним из проявлений которой является предрасположенность к запору.

Наши многолетние наблюдения за детьми, страдающими нарушениями акта дефекации, подтверждают, что в подавляющем большинстве случаев хронические запоры у детей раннего возраста носят алиментарный характер и связаны с нарушениями моторно–эвакуаторной функции толстой кишки в результате дискоординации тонических и пропульсивных сокращений стенки кишечника [12–14]. Такая дискоординация может быть как спастической (протекать по типу гипермоторной дискинезии, т.е. сопровождаться появлением фрагментированного, плотного, «овечьего» кала и схваткообразными болями в животе), так и гипокинетической (гипомоторная дискинезия, сопровождающаяся формированием фекаломы большого размера, значительно превышающей по диаметру размеры анального сфинктера, и ноющими болями разлитого характера). Факторы риска развития функциональных запоров у детей раннего возраста различны и чаще всего, в случаях естественного вскармливания, связаны с неправильным режимом и характером питания кормящей матери, а при искусственном вскармливании — с недостаточным питьевым режимом, быстрым одномоментным переходом на искусственное вскармливание, форсированным переходом с одной смеси на другую и использованием молочных смесей с малоадаптированным жировым компонентом.

Диагноз функционального запора в соответствии с Римскими критериями III (функциональный запор, G7) устанавливается у детей до 4 лет при наличии в течение месяца не менее 2 из следующих признаков: два или меньше опорожнения кишечника в неделю; по крайней мере один эпизод недержания кала в неделю после приобретения гигиенических навыков; наличие эпизодов задержки дефекации; болезненное опорожнение кишечника или твердые испражнения типа 1 или 2 по Бристольской шкале кала; большое количество фекальных масс в прямой кишке; образование каловых камней, которые могут затруднить дефекацию. Наличие перечисленных признаков обычно сопровождается раздражительностью, снижением аппетита и/или чувством раннего насыщения. Указанные признаки исчезают немедленно после акта дефекации. Разумеется, необходимо подчеркнуть, что эти критерии могут применяться только в тех случаях, когда не выявляются структурные или биохимические изменения, которые могут объяснить кишечное расстройство [6, 9].

Помимо общеизвестной Бристольской шкалы кала, при помощи которой в настоящее время принято определять характер стула, существует Амстердамская шкала оценки стула — шкала Беккали, специально разработанная для детей раннего возраста, которая описывает количество (по 4 пунктам), консистенцию (по 4 пунктам) и цвет стула (по 6 категориям). Шкала удобна для применения как у доношенных, так и у недоношенных детей [1]. Согласно этой шкале частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте до 4 месяцев происходит 7–1 акт дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет — 3–1, в возрасте старше 2 лет допускается норма от 2 раз в день до 1 раза в 2 дня.

На наш взгляд, разграничение запоров по принципу «функциональные — органические» является наиболее значимым параметром классификации хронического запора, предложенной нами еще в 2001 году [11]. Причем такое разграничение не только является определяющим с точки зрения понимания механизма развития процесса, но и служит ориентиром (критерием) для определения принципов дифференцированной терапии.

Органические запоры связаны с врожденными или приобретенными аномалиями развития или положения толстой кишки (внутрипросветные) либо с аноректальными аномалиями и заболеваниями (внепросветные). В противоположность им функциональные запоры обусловлены не структурными поражениями кишечника (анатомических дефектов кишки нет), а нарушениями механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Совершенно очевидно, что и подходы к терапии, и объем диагностических исследований при функциональных и органических запорах у детей являются если не принципиально различными, то, во всяком случае, имеющими свои особенности.

Следующей важной категорией классификации является преимущественная топография запора — кологенные или проктогенные. Такое разделение, на наш взгляд, вполне оправданно, несмотря на то что в ряде случаев запор может носить колопроктогенный характер. Отражая локализацию процесса, эти термины в значительной степени определяют и механизм развития запора — замедление пассажа по толстой кишке при кологенных и нарушения акта дефекации при проктогенных запорах. Различный генез определяет особенности клинического течения и принципы коррекции кологенных и проктогенных запоров, разумеется, с учетом других характеристик: наличие или отсутствие органики и характер тонуса и моторики.

Очень большое значение имеет оценка двигательных нарушений толстой кишки, которые определяют не только клинические проявления заболевания, но и принципы проводимой терапии. Двигательные нарушения обычно ограничиваются оценкой состояния кинетики — гипомоторные (гипокинетические), гипермоторные (гиперкинетические) и смешанные. Однако такая оценка часто оказывается недостаточной, поскольку не включает характеристику исходного тонуса кишки (гипотония, гипертония, нормотония). Проведенные нами исследования [12] свидетельствуют о том, что двигательные нарушения при хроническом запоре носят обычно сочетанный характер в виде разного рода дискинезий и дистоний, которые наблюдаются в различных вариантах, с преобладанием гипотонической дистонии и гипокинетической дискинезии. Поэтому мы считаем целесообразным выделение 4 основных типов двигательных нарушений при хроническом запоре, отражающих состояние как кинетики, так и тонуса толстой кишки: гиперкинетическая дискинезия — гипертоническая дистония, гиперкинетическая дискинезия — гипотоническая дистония, гипокинетическая дискинезия — гипертоническая дистония, гипокинетическая дискинезия — гипотоническая дистония. Такой подход делает более обоснованным назначение прокинетиков при замедлении двигательной функции и ослаблении тонуса кишки и кишечных спазмолитиков — при усилении моторики и кишечной гипертонии.

Вышеперечисленные категории явились основой классификации хронических запоров у детей, которая, на наш взгляд, отражает основные этиологические факторы и патогенетические механизмы симптомокомплекса хронического запора и определяет принципы его коррекции (табл. 1).

Таким образом, несмотря на безусловное превалирование функциональных запоров, особенно в раннем детском возрасте, первоочередным этапом диагностики, направленным на выявление возможных причин запора, является исключение или подтверждение его механических и органических причин. В идеале клиническое обследование детей с запорами должно быть комплексным, при этом направление исследований, содержание которых определяется в каждом конкретном случае, должно быть от простых к более сложным. Важнейшим диагностическим приемом при осмотре ребенка с хроническим запором является поверхностная ориентировочная и глубокая скользящая пальпация живота. При пальпации живота необходимо установить наличие болезненности по ходу толстой кишки или только сигмовидной ее части, обратить внимание на спазмированность сигмы, наличие урчания по ходу толстой кишки.

Особенно информативной является пальпация сигмовидной кишки, которая при хроническом запоре часто заполнена каловыми массами, иногда спазмирована, чувствительна или болезненна при пальпации. Появление урчания свидетельствует о наличии в сигме жидкого содержимого и газов. Утолщение стенки кишки, усиление и учащение ее перистальтики, болезненность при пальпации связаны с сопутствующим запору воспалительным процессом. При наличии фиброзных изменений или новообразований кишка может становиться бугристой. При наличии сращений или рубцовых изменений в брыжейке подвижность сигмовидной кишки ограничивается, а при врожденных аномалиях развития, удлинении кишки и ее брыжейки — увеличивается, что иногда затрудняет обнаружение сигмы в ее обычном месте.

Перкуссия кишечника у детей применяется значительно реже. У здоровых над областью живота определяется перкуторный звук различных оттенков. Усиление тимпанического звука отмечается при метеоризме, притупление — над петлями кишечника, переполненными каловыми массами при запоре, однако последнее возможно лишь при прилежании кишечника непосредственно к передней стенке живота. Аускультация дает возможность исследовать двигательную функцию кишечника. У здорового ребенка через 5–7 часов после еды в зоне проекции слепой кишки выслушиваются ритмические шумы. Усиленная перистальтика кишечника может наблюдаться при механической непроходимости; при энтероколитах она может сочетаться с громким урчанием.

Накопленный клинический опыт и научные исследования позволяют утверждать, что хорошо собранного анамнеза и тщательно проведенного клинического осмотра ребенка (который, помимо визуального осмотра и пальпации, должен обязательно сопровождаться ректальным пальцевым исследованием и осмотром перианальной области) обычно оказывается достаточно, чтобы исключить органическую причину запора [12, 15]. В этой ситуации нет необходимости проводить сложный комплекс обследований и лабораторных исследований, прежде чем начинать лечение. Только при отсутствии улучшения на фоне проводимой традиционной терапии или в атипичных случаях с тревожными клиническими симптомами (наличие патологических примесей (кровь, слизь) в каловых массах, вздутия кишечника (увеличенный в объеме живот при хроническом запоре позволяет предположить органическую природу заболевания — болезнь Гиршпрунга, целиакию; тогда как отсутствие увеличения живота на фоне запора свидетельствует о функциональных нарушениях дефекации), метеоризма, субфебрилитета, других внекишечных проявлений (расчесы, пигментные пятна, аллергические высыпания, ангулиты, ангулярные стоматиты) показаны дальнейшие исследования, из которых базовыми являются копрограмма, клинический анализ крови, в ряде случаев — изучение микробного пейзажа кишечника. К инструментальным исследованиям (ультразвуковое исследование толстой кишки, ректоскопия, ирригография, колоноскопия, морфологическое исследование слизистой оболочки кишечника, электроколография, баллонографическая компьютеризированная многоканальная манометрия, колонопроктодефекография, электромиография) прибегают лишь в отдельных случаях по строгим показаниям [14, 15].

Таким образом, диагноз хронического запора устанавливается клинически, а параклинические исследования имеют своей целью установить только его причину: наличие органической патологии кишечника и/или аноректальной зоны, воспалительные заболевания толстой кишки; оценить функциональное состояние толстой кишки и состояние кишечного биоценоза.

В основе профилактики хронических запоров лежит прежде всего сбалансированное, рациональное, соответствующее возрасту ребенка питание и воспитание культуры гигиенических навыков, в том числе акта дефекации. Именно от этих параметров зависит нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и, как следствие, нормальные физиологические отправления организма. Причем реализация этих условий должна начинаться сразу же после рождения ребенка.

Чтобы предотвратить развитие запора у грудного ребенка, следует как можно дольше сохранить грудное вскармливание. Общеизвестно, что грудное молоко является наиболее подходящим продуктом для питания ребенка первых месяцев жизни, уникально адаптированным к его потребностям. Необоснованная смена грудного молока на адаптированную молочную смесь или, еще хуже, употребление неадаптированных продуктов на основе коровьего (козьего) молока могут быть чреваты не только нарушением адаптации пищеварительного тракта ребенка и манифестациями атопических реакций, но и формированием функционального запора. Причиной замедления моторики кишечника может быть как непосредственно состав адаптированной молочной смеси (повышенный уровень белков по отношению к углеводам, соотношение кальция и фосфора, неадаптированный или частично адаптированный жировой компонент), так и аллергия к белкам коровьего молока (БКМ). В последнем случае запоры могут возникать и при грудном вскармливании, если мать употребляет продукты, содержащие неадаптированный белок коровьего (козьего) молока. По патогенетическому механизму БКМ-индуцированные запоры относят к типично функциональным, связанным с нарушением слизеобразования в толстой кишке, что приводит к замедленному пассажу каловых масс в дистальном направлении. Морфологической основой этой патологии является лимфоцитарная инфильтрация, гипертрофия лимфоидной ткани, интерстициальный отек, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки с интраэпителиальными «эозинофильными абсцессами» [3].

Для нормального развития здоровому ребенку первого полугодия жизни вполне достаточно материнского молока, поэтому не следует стремиться к раннему (до 6 месяцев) введению прикорма. Это нерационально в связи с функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта; ранний прикорм может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, сколько частично замещать его, что физиологически неоправданно. Кроме того, преждевременное введение прикорма может вызвать у ребенка запор и другие нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта: замедление моторики кишечника при ранней смене качественного состава питания в основном обусловлено ферментативной, регуляторной и моторной морфофункциональной незрелостью органов пищеварительного тракта у детей первого полугодия жизни. В то же время слишком позднее введение прикорма (значительно позже 6 месяцев) также нерационально, так как впоследствии у ребенка могут возникнуть проблемы с адаптацией организма к твердой пище, что тоже косвенно будет способствовать формированию алиментарных запоров.

Независимо от типа вскармливания (естественное, искусственное, смешанное), в течение первого года жизни ребенка кормление грудью (или смесью) по требованию должно продолжаться с такой же частотой и интенсивностью, как и в период исключительного грудного вскармливания, и грудное молоко или адаптированная смесь должны оставаться главным источником жидкости, пищевых веществ и энергии.

Чрезвычайно важным остается также рациональный подбор продуктов, рекомендуемых в качестве первого прикорма. Первой предложенной ребенку пищей должны быть размятые продукты, состоящие из одного ингредиента мягкой консистенции, без добавления сахара, соли или острых приправ. Оптимальным согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считается введение в качестве первого прикорма злаков (традиционные злаковые продукты, не содержащие глютен, — гречка, кукуруза, овес; рис, а тем более манная крупа, у детей с функциональными запорами на первом году жизни крайне не рекомендуются) или овощного пюре (из кабачка, брокколи, цветной капусты, картофеля, тыквы, белокочанной капусты, моркови, позднее — томатов и зеленого горошка), причем в пюре для размягчения можно добавлять грудное молоко или детскую адаптированную смесь. В овощное пюре рекомендуют добавить 2–3 капли нерафинированного растительного масла.

Спустя 3–4 недели после введения в рацион ребенка овощей и каш можно расширить рацион — рекомендуют постепенно вводить фрукты, мясо (предпочтение отдается индейке, кролику как менее аллергенным сортам), внимательно наблюдая за реакцией ребенка и соблюдая очередность вводимых продуктов. Детям, страдающим функциональными запорами, так же как и остальным детям первого года жизни (согласно Приказу МЗ Украины № 149), крайне не рекомендуют раннее введение в рацион соков (знакомство с ними рекомендуют уже после того, как в рацион введены все остальные продукты прикорма, никак не ранее 12-месячного возраста) и молочных продуктов, особенно творога (лишенный балластных веществ высокобелковый продукт). Вопреки распространенному мнению, что кисломолочные продукты способствуют облегчению дефекации, не следует стремиться и к слишком раннему введению в рацион кисломолочных продуктов, особенно кефира, который потенциально может увеличить опасность развития метаболического ацидоза вследствие избыточного содержания белка и высокого содержания аминокислот, а также неспособности почек экскретировать полученные ионы водорода.

Любой новый продукт следует включать в рацион ребенка очень медленно и с максимальной осторожностью, начиная с минимальных доз (несколько ложек с последующим докормом привычной едой — материнским молоком, смесью). Попытки форсированного введения продуктов обычно заканчиваются формированием стойкого упорного запора и появлением других функциональных гастроинтестинальных расстройств. Следует помнить, что чем постепеннее идет введение любого нового продукта, тем меньше риск появления дисфункции кишечника. Никогда нельзя вводить одновременно несколько новых продуктов. Время адаптации должно быть тем длительнее, чем младше ребенок, и составлять в среднем 7–14 дней.

По достижении ребенком годовалого возраста постепенно уменьшают объем и частоту кормлений грудью и увеличивают количество твердой пищи и жидкости. По мере уменьшения потребности ребенка в грудном молоке постепенно снижается его секреция у матери, что обычно не вызывает беспокойства и позволяет постепенно отказаться от кормлений грудным молоком. Следует отметить, что в связи с несомненной пользой грудного молока для растущего детского организма в целом и становления иммунной системы в частности в настоящее время ВОЗ советует сохранять грудное вскармливание как можно дольше — до 2 лет.

При невозможности наладить грудное вскармливание, недостатке или полном отсутствии материнского молока приходится прибегать к назначению искусственных смесей.

Все выпускаемые смеси делятся (условно) на 3 категории: базисные (стартовые), следующие формулы и нестандартные формулы. Базисные смеси, имеющие высокую степень адаптации, идеально подходят для вскармливания детей от рождения до полугода, следующие предназначены, как правило, для детей второго полугодия жизни и старше, нестандартные — для вскармливания недоношенных детей или детей с гипотрофией. Переходить от одной смеси к другой необходимо только в том случае, когда возникает повод для серьезного беспокойства — например, ребенок перестает прибавлять в весе или нарушается характер стула. Любое изменение питания сопряжено с риском срыва адаптации, поэтому проблемы со стулом только усугубляются, когда родители начинают лихорадочно менять одну смесь на другую.

В настоящее время уже ни у кого не возникает сомнений, что любые разведения цельного коровьего молока уступают современным адаптированным смесям и по качеству, и по степени адаптации белкового, углеводного, жирового компонентов, и по количеству аминокислотного состава, витаминов, микроэлементов. В ходе исследований подтверждено благоприятное воздействие всех этих продуктов на микрофлору кишечника и его выделительные функции, не говоря уже об обилии так называемых специальных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, детей с малой массой тела, детей с недостаточностью лактазы и пр. Так как у детей раннего возраста главным аллергеном является белок коровьего молока, то основным принципом диетотерапии в этой группе является не только полное исключение коровьего молока и продуктов на его основе из рациона ребенка или диеты матери, о чем уже было сказано выше, но и использование заменителей грудного молока на основе частичного белкового гидролиза при искусственном вскармливании. Для терапии запоров, вызванных дисахаридазной недостаточностью (транзиторная лактазная недостаточность, распространенная у детей первых месяцев жизни, приблизительно в 10 % случаев протекает с запорами вследствие спазма кишки, вызванного кислым рН содержимого толстой кишки), детям, находящимся на искусственном вскармливании, могут быть рекомендованы адаптированные молочные смеси с различным сниженным содержанием лактозы [13].

Особенно благоприятны для детей, склонных к запору, смеси, обогащенные пребиотиками — галактоолигосахаридами и фруктоолигосахаридами. Помимо того что пребиотические волокна вносят существенный вклад в формирование здоровой кишечной микрофлоры, улучшая трофику эпителиоцитов, они способствуют нормализации перистальтической активности ЖКТ и формированию регулярного мягкого стула. Эксперты комитета ESPGHAN (Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии) в своем систематическом обзоре, посвященном изучению эффективности и безопасности дополнительного включения пребиотиков в состав молочных смесей (2011), отметили, что молочные смеси, обогащенные пребиотиками, достоверно снижают рН каловых масс, увеличивают частоту опорожнения кишечника, смягчают каловые массы, увеличивают количество бифидобактерий и лактобацилл в составе кишечной микрофлоры и введение их в рацион ребенка, страдающего запорами функционального происхождения, должно начинаться с момента рождения.

Крайне важным вопросом в плане профилактики функциональных запоров также являются особенности жирового компонента, представленного в смесях. Известно, что и в грудном молоке, и в его заменителях примерно 45–50 % энергии аккумулировано именно в жирах, которые в современных смесях содержатся в таком же количестве, как и в грудном молоке, но смеси существенно отличаются от последнего профилем содержащихся жирных кислот. В грудном молоке основная насыщенная жирная кислота — пальмитиновая — находится в физиологичной бета-позиции прикрепления к молекуле триглицерида, тогда как обычные смеси часто содержат пальмитиновую кислоту в альфа-позиции, что имеет существенное значение для переваривания, абсорбции и последующего метаболизма жира. Если пальмитиновая кислота находится в альфа-позиции, то в кишечнике под действием панкреатической липазы она высвобождается, связывает кальций и образует нерастворимые жирно-кислые мыла, которые в последующем выводятся из организма вместе с калом. При этом существенно уменьшается всасывание жиров, снижается энергетическая ценность смеси, уменьшается всасывание кальция, что приводит к нарушению минерализации костей. Кроме того, кальциевые мыла жирных кислот меняют консистенцию испражнений, существенно уплотняя и «цементируя» последние, что нарушает перистальтику и часто приводит к формированию функциональных запоров. В то же время пальмитиновая кислота, эстерифицированная в бета-позиции молекулы глицерина, эффективно захватывается энтероцитами слизистой оболочки кишечника как моноглицерид без предварительного расщепления, не меняет консистенцию испражнений, способствует повышению всасывания кальция, необходимого для минерализации костей, и используется как важный энергетический субстрат детского питания (рис. 1).

В настоящее время на рынке появились принципиально новые инновационные формулы — смеси, соответствующие рекомендациям Европейского союза относительно питания специального медицинского назначения, сочетающие в себе одновременно несколько функциональных компонентов, что позволяет решить проблему функциональных запоров у детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании. Примером такой инновационной смеси является Нутрилон Комфорт (производства компании Nutricia, Голландия). Эта смесь, не являясь лечебной формулой, содержит все необходимые компоненты, что делает ее полноценным заменителем грудного молока в необходимых пропорциях. А кроме того, благодаря своему многофункциональному составу она полностью соответствует всем требованиям и рекомендациям ESPGНAN, предъявляемым к продуктам функционального питания, используемым для лечения и профилактики запоров: содержит на 100 % частично гидролизированную молочную сыворотку, сниженное количество лактозы, комплекс фрукто- и галактоолигосахаридов и уникальное сочетание жиров с бета-пальмитиновой кислотой.

За счет пребиотического комплекса фрукто- и галактоолигосахаридов, содержащихся в этой смеси, с одной стороны, обеспечивается бифидогенный эффект и угнетается рост условно-патогенной и патогенной флоры, с другой — под воздействием микрофлоры из данных веществ образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые являются основным источником энергии для колоноцитов, что способствует закислению среды и стимулирует перистальтику, формированию мягкого регулярного стула. Гидролизированный белок легче переваривается в пищеварительном тракте ребенка, уменьшает физиологичные для детей раннего возраста кишечные колики. Бета-пальмитиновая кислота снижает абсорбцию жира и количество кальциевых солей жирных кислот, вызывающих уплотнение каловых масс и замедление перистальтических волн. Пониженное содержание лактозы препятствует сдвигу рН кишечника в кислую сторону и нормализует перистальтику.

После введения в рацион питания твердой пищи для профилактики запора необходимо, чтобы ребенок получал продукты, содержащие клетчатку (продукты растительного происхождения) и пищевые волокна (хлеб, мясо, орехи). Пища не должна быть механически, химически и термически щадящей, напротив, желательно включение в меню сырых овощей и фруктов, салатов, винегретов, грубых каш, овощных супов, блюд из мяса и птицы, лучше куском. При склонности к запору прежде всего следует попытаться восстановить нормальную работу кишечника за счет питания, используя продукты, обладающие послабляющим действием: сырые овощи и фрукты, бахчевые (арбуз, дыня), морская капуста, косточковые плоды (слива, вишня, абрикос), грубые рассыпчатые каши (овсяная, гречневая, кукурузная, перловая), хлеб из муки грубого помола (ржаной, с отрубями), растительное масло. Одновременно следует уменьшить употребление продуктов, обладающих крепящим действием (творог, рис, мучные изделия). Возможно использование контраста температур: вслед за горячим блюдом выпить стакан холодного сока, компота или минеральной воды. Для определения продукта, вызывающего затруднения стула у ребенка, полезно вести пищевой дневник, записывая съеденные ежедневно продукты. Причиной запора может стать избыточное количество молока или других молочных продуктов, бананов, риса, яблочного пюре. Следует максимально разнообразить меню ребенка, включая в него булочки из отрубей с изюмом, такие овощи, как морковь и сельдерей, в перерывах между приемами пищи, побольше яблок и груш, фруктовые и овощные салаты с добавлением растительного масла.

Тщательно сбалансированный рацион, содержащий достаточное количество продуктов растительного происхождения и пищевых волокон, соблюдение принципов рационального питания являются важнейшими условиями профилактики запора в любом возрасте ребенка.

Диетическое питание должно сочетаться с правильным питьевым режимом. Достаточное количество жидкости (не менее 1–2 литров в сутки в зависимости от возраста) необходимо во все периоды роста и развития ребенка, но оно становится особенно важным, если ребенок получает в составе пищи отруби и продукты с высоким содержанием клетчатки. Жидкость размягчает клетчатку в кишечнике, что способствует образованию мягкого, легко выходящего кала.

Следует помнить, что одной из важных причин развития запора является гиподинамия и связанная с ней мышечная гипотония. Необходимо нормализовать двигательный режим ребенка. Здоровый ребенок должен быть активным, полезны пешеходные прогулки, бег, плавание, из пассивных нагрузок — общий массаж, способствующий укреплению мышц, особенно у детей с мышечной гипотонией и замедленным формированием рефлексов. В более старшем возрасте показана лечебная физическая культура, направленная на укрепление мышц брюшного пресса.

У детей первых месяцев жизни еще слабо развит рефлекс на опорожнение кишечника, что приводит к развитию запора. С целью стимуляции рефлекса на дефекацию целесообразно незадолго до кормления провести легкий (в течение 5–7 минут) массаж живота по часовой стрелке, дополненный притягиванием ножек к животу и выкладыванием на живот. Использовать для профилактики алиментарного запора слабительные средства недопустимо, для лечения — крайне нежелательно!

В детском, особенно раннем, возрасте нервно-рефлекторные связи еще не совершенны; механизм дефекации вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и индивидуальных особенностей организма. Навык опорожнения кишечника начинает формироваться с первых месяцев жизни и закрепляется по типу условного рефлекса. Поэтому воспитание ребенка играет исключительно важную роль в профилактике развития хронического запора и проктологических заболеваний, а актуальной проблемой профилактики условно-рефлекторных запоров является решение вопросов психологического и социального характера, иногда требующее вмешательства детского психотерапевта.

Многие профилактические мероприятия при запоре у детей раннего возраста являются одновременно и лечебными (диетический и водный режимы, массаж живота, стимуляция рефлекса на дефекацию и т.д.). Прибегать к назначению слабительных препаратов следует только в случаях полной безуспешности неспецифических мероприятий.

Лечение хронического запора у ребенка первых 3 лет жизни требует не только опыта и соответствующих врачебных знаний, но и обязательно индивидуального подхода у конкретного ребенка, находящегося в конкретных условиях.

Начинать профилактику запора следует сразу же после рождения ребенка, организуя сбалансированное питание и развивая условный рефлекс на акт дефекации. В старшем возрасте эти мероприятия ни в коей мере не утрачивают своего значения. Только соблюдение этих условий позволит решить серьезную медико-социальную проблему, которую представляют хронические запоры у детей, что требует широкой медицинской пропаганды среди населения.

Помимо обучения, необходимо давать четкие советы по питанию, учитывая достаточный питьевой режим и потребление пищевых волокон. Детям в возрасте старше 2 лет рекомендовано употреблять количество пищевых волокон, равное сумме возраста ребенка (в годах) + 5 г/сут. В клиническом исследовании методом «случай — контроль» (уровень доказательности В) выявлена связь между запорами и низким потреблением пищевых волокон — отношение шансов 4,1 (достоверность 95 %; доверительный интервал 1,64–10,32) [8]. Необходимо увеличивать количество употребляемых свежих фруктов и овощей, грубой клетчатки, свежих кисломолочных продуктов. Желательно проводить медикаментозное лечение только при отсутствии эффекта от диетотерапии.

Навык опорожнения кишечника у ребенка начинает формироваться с первых месяцев жизни, поэтому данный период чрезвычайно важен для дальнейшего физиологического развития. В раннем возрасте нервно-рефлекторные связи еще не установлены, механизм дефекации вырабатывается постепенно и зависит от окружающей ребенка обстановки и индивидуальных особенностей организма. Развитие навыка ежедневной утренней одномоментной дефекации так же важно, как и все гигиенические навыки (умывание, чистка зубов, причесывание и т.д.), и предотвращает развитие функциональных нарушений дефекации и проктологических заболеваний, которые могут наложить отпечаток на всю дальнейшую жизнь.

Таким образом, лечение детей с запорами должно быть комплексным и подбираться индивидуально в зависимости от возраста ребенка и конкретной ситуации. К медикаментозной терапии рекомендуют прибегать только при отсутствии эффекта от диетотерапии, которая сводится не к строгой диете или соблюдению определенного лечебного стола, а к физиологическому рациону питания, основой которого у ребенка раннего возраста является естественное вскармливание или правильно подобранный полноценный многокомпонентный и многофункциональный заменитель грудного молока, который позволит предупреждать формирование затрудненного акта дефекации или способствовать смягчению и учащению стула при уже имеющихся функциональных запорах.

Функциональные запоры у детей: этиология, патогенез

Функциональные
запоры у детей: этиология, патогенез

Проблемы:
большое количество больных с запором.
Истинная распространённость запоров
не известна, так как не все больные
обращаются за помощью. Не все обратившиеся
обследуются должным образом для
установления правильного и точного
диагноза.

Запорами
страдают от 10 до 25% детей и количество
их с каждым годом растет.

Принципиальные
вопросы, на которые необходимо ответить
при обследовании ребёнка с запором:

Есть
ли органическая причина запора?

Длительность
запора (максимальная задержка стула)?

Давность
запора (когда возник, в каком возрасте)?

Должен
ли наблюдаться хирургом?

Необходимый
объём обследования?

Как
лечить?

Кто
должен наблюдать этого ребёнка с запором?

Какие
обследования и с какой частотой должны
быть выполнены при динамическом
наблюдении?

Для
ответа на поставленные вопросы нужно
представлять, что происходит с кишкой
ребёнка на фоне хронического запора?

 Патогенез
развития изменений кишки на фоне
хронического функционального запора
у ребёнка

Развитие
функционального запора всегда связано
с нарушением функции толстой кишки.

К
основным функциям толстой кишки
относятся:

Моторно-эвакуаторная

Секреторная

Адсорбционная

Выделительная
(выведение шлаков из организма)

 Согласно
классификациям функционального запора
у детей этиологические факторы нарушения
функций толстой кишки могут быть
различными:

Алиментарные

Психогенные

Эндокринные
и другие.

Не
важно, какая причина вызвала функциональный
запор, но его возникновение приводит к
развитию удлинения, расширения кишки,
патологическим изменениям кишечной
стенки. Такие изменения толстой кишки
на фоне хронического запора
называют функциональным мегаколон.

Функциональный
мегаколон — сборное понятие,
характеризующее удлинение и расширение
толстой кишки на фоне запоров, этиология
которых не связана с явным органическим
пороком. При развитии функционального
мегаколон нарушается одна или несколько
функций толстой кишки, что патогенетически
запускает цепную реакцию, ведущую к
развитию функциональных запоров. Формируются
порочные круги.

Предрасполагающие
факторы — различные врождённые
анатомические варианты удлинения и
особенностей фиксации толстой кишки.
Различают следующие понятия:

Долихоколон —
врождённое удлинение всей толстой
кишки.

Долихосигма —
удлинение сигмовидного отдела толстой
кишки.

Болезнь 
Пайра — затруднение проходимости
ободочной кишки на уровне селезёночного
изгиба в связи с его высокой фиксацией.

По
нарушению моторной функции толстая
кишка может иметь:

Гипермоторный
тип = «спастический колит»

При
«спастическом колите»: спазмированы
левые отделы, за счёт этого нарушено
опорожнение правых, расширена прямая
кишка (плотный стул, болезненная
дефекация, «овечий стул»). 

Гипомоторный
тип – снижение перистальтической
и, за счёт этого, выделительной активности
толстой кишки.

В
норме ребёнок рождается с более длинной
кишкой по отношению к его росту, чем у
взрослого. Это обусловлено быстрым
ростом ребёнка на первом году жизни. С
возрастом это соотношение выравнивается
(ребёнок растёт быстрее, чем кишка) или
остаётся умеренное удлинение, что не
является патологией, если нет никаких
клинических проявлений запора.

 Таким
образом, долихоколон
при рождении ребёнка является вариантом
физиологической нормы (диспропорция
роста).

Долихоколон
+ запоры = патология (очевидно, у
тех детей, у которых удлинение более
выражено).

Пусковые
механизмы запора:

Перенесённая
инфекция

Дисбактериоз

Антибактериальная
терапия

Анальные
трещины

Эндокринные
нарушения

Психоэмоциональные
(сад, школа, стресс).

 Не
важно, какая причина послужила развитию
запора, сценарий всегда
один: формируются порочные
круги,
которые изменяют нормальную анатомию
и физиологию толстой кишки.

1-й
порочный круг

При
отсутствии лечения кишка постепенно
еще более удлиняется. В конечных отделах
гаустры сглажены.

Это
усугубляет запор.

 2-й
порочный круг

Постоянное
давление каловых масс на стенку кишки
вызывает вторичное воспаление слизистой
и гибель рецепторов, стимулирующих
перистальтику кишки.

Это
усугубляет запор.

 3-й
порочный круг

Одна
из функций толстой кишки — всасывание
излишней жидкости из каловых масс.
Последние находятся в кишке дольше, а
жидкость всасывается, поэтому каловые
массы становятся очень плотными, что
резко затрудняет их продвижение.

Это
усугубляет запор.

 4-й
порочный круг

Акт
дефекации становится болезненным и
ребёнок всячески избегает его до
последней возможности, что ухудшает
положение.

Это
усугубляет запор.

Какое-то
время кишка справляется. Иногда явных
запоров нет, есть только скрытые, когда
акт дефекации ежедневный, но не полный.
При этом не только расширяется просвет,
но и значительно утолщена стенка толстой
кишки за счёт воспалённой слизистой
(колит), рабочей гипертрофии мышечного
слоя стенки кишки. Эти изменения возникают
постепенно, должен пройти довольно
длительный период времени существования
запора, обычно несколько лет. Исчезают
гаустры, не функционирует ректосигмоидный
сфинктер. Постепенно мышечная гипертрофия
сменяется необратимой дистрофией мышцы
кишечной стенки. Развивается вторичный
аганглиоз. Эти изменения наиболее
выражены в левых отделах толстой кишки.

Самой
переполненной будет прямая кишка,
сигмовидная, левые отделы толстой кишки.

 Наружный
анальный сфинктер (НАС) растягивается.
Из-за постоянного растяжения каловыми
массами тонус НАС снижен. Клинически
снижение тонуса НАС проявляется
периодическим энкопрезом (каломазанье).
Бельё у ребёнка пачкается каловыми
массами.

Encopresis –
в переводе с английского – недержание
кала. Буквальный перевод – «излияние
от переполнения». Плотные каловые
массы выходят с трудом или надолго
задерживаются в конечных отделах толстой
кишки, но жидкая часть просачивается
по стенкам. Вначале энкопрез не постоянный,
но, при отсутствии лечения эпизоды
учащаются.

Кишка
удлинена (Долихоколон). Гаустры в конечных
отделах толстой кишки сглажены, стенки
кишки утолщены, слоистые, имеются
дополнительные петли в печеночном и
селезеночном изгибах.  Прямая кишка
расширена, растянут наружный анальный
сфинктер.

Толстая
кишка удлинена, расширена, особенно в
левых отделах. Гаустры не прослеживаются,
стенки кишки утолщены. Значительно
растянут наружный анальный сфинктер.

 Нормального
акта дефекации нет, но есть выделения
кала маленькими порциями, то есть,
буквально, излияние от переполнения
–энкопрез. Более правильно говорить о
недержании. В ряде случаев используется
термин «каломазание».

Каловые
массы становятся пластилиноподобными,
местами очень плотными, то есть образуются
«каловые камни» или феколиты.

!!!Внимание:
иногда родители принимают недержание
кала за дефекацию. И отмечают, что запора
нет, а стул частый, малыми порциями.

 Энкопрез и каловые
камни (феколиты) всегда
свидетельствуют о выраженной запущенности
заболевания и о декомпенсации запора.
Гипертрофия мышечного слоя конечных
отделов толстой кишки сменяется его
атрофией, кишка становится не
функциональной, развивается вторичный
аганглиоз. Таким
образом, декомпенсация запора может
требовать хирургического лечения –
удаления участка нефункционирующей
кишки, так как изменения становятся необратимыми.

Гипертрофия
мышечного слоя сменяется его атрофией,
кишка становится не функциональной,
развивается вторичный аганглиоз.

Запоры у детей: роль пробиотиков в профилактике и лечении

Запоры у детей: роль пробиотиков в профилактике и лечении

В статье обсуждаются вопросы диагностических критериев, этиопатогенеза, лечения и профилактики запоров у детей. Рассматриваются вопросы эффективности пробиотиков как метода лечения и профилактики запоров.

Запор – определение понятия, диагностические критерии и эпидемиология

Запор (констипация) – редкая, болезненная, затрудненная дефекация или неполное опорожнение кишечника.  Третий пересмотр (2006 г.) международного Римского комитета по функциональным гастроэнтерологическим расстройствам содержит следующие диагностические критерии запоров у детей до 4 лет – если ребенок имеет 2 или более из нижеперечисленных жалоб в течение по крайней мере 1 мес., а для детей старше 4 лет запором считается наличие 2 и более жалоб в течение не менее 2 мес.: 2 или менее дефекаций в неделю; эпизоды избыточного накопления кала в кишечнике; эпизоды болезненных и затрудненных дефекаций; эпизоды стула большого диаметра; плотный стул; по крайней мере, один эпизод в неделю недержания стула у ребенка, приученного к горшку; ребенок демонстрирует поведение, сдерживающее дефекацию.

Критерии запоров у детей, содержащиеся в консенсусе международного Римского комитета по функциональным гастроэнтерологическим расстройствам четвертого пересмотра (2016 г.) носят уточняющий характер, принципиальные положения, изложенные в 2006 г., остались прежними.

Бристольская шкала форм кала содержит семь типов кишечного транзита, может быть использована в диагностике запоров у детей. При запорах, как правило, имеет место 1–3 тип кишечного транзита.

Запор у ребенка является наиболее частым поводом обращения родителей к детскому гастроэнтерологу и составляет от 25 до 40% всех случаев, дети раннего возраста составляют половину от всех случаев обращений по поводу запора. В большинстве случаев запоры у детей носят функциональный характер.

Особой формой запоров у детей младше 6 мес. является младенческая дисхезия (затрудненная дефекация), характеризующаяся длящимся не более 10 мин беспокойством и криком перед дефекацией при отсутствии каких-либо иных проблем со здоровьем.

Этиопатогенез функциональных запоров у детей

Запоры функционального происхождения у детей раннего возраста часто связаны c незрелостью регуляторной функции желудочно-кишечного тракта в связи со слабой миелинизацией нервных стволов и недостаточностью медиаторов в межнейронных и нервно-мышечных синапсах.

Запоры функционального происхождения у детей старшего возраста и подростков связаны с нарушениями регуляторной функции желудочно-кишечного тракта. Причинами запоров может стать снижение физической активности, низкое потребление пищевых волокон и воды. В подростковом возрасте причиной запора может быть депрессия. У детей с запорами часто диагностируют синдром вегетативной дисфункции и психологические проблемы. Часто у детей с запорами преобладает тонус парасимпатического отдела нервной системы, выявляют эмоциональнолабильный, истерический, лабильно-истерический типы акцентуации характера.

Диагностика и дифференциальная диагностика запоров у детей

В диагностике запора у детей важен подробный сбор анамнеза, поскольку возникновение запора у ребенка может быть связано с перенесенным накануне заболеванием, которое привело к обезвоживанию каловых масс и сопровождалось лихорадкой, потливостью, дегидратацией. Прием некоторых лекарственных препаратов может замедлить моторику кишечника (спазмолитики, антидепрессанты, противосудорожные препараты, препараты железа). Причиной запора у детей первого года жизни может быть недостаточное питание, смена питания – переход с естественного вскармливания на искусственное, либо смена формулы молочной смеси. Причиной запора у детей раннего возраста может быть пищевая аллергия.

На органический характер запора у ребенка указывает прогрессирующий характер запора, отсутствие самостоятельного стула, увеличение живота, задержка темпов физического развития, отсутствие анального рефлекса, признаки дистопии ануса, лихорадка, кровь в стуле. Данные проявления требуют исключения аномалий развития толстого кишечника, в том числе прямой кишки и ануса; воспалительных, инфекционных, лимфопролиферативных заболеваний и новообразования кишечника. Для исключения органических причин запоров у детей используются общеклинические лабораторные методы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, кал на яйца гельминтов). Из инструментальных методов проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенографию брюшной полости, ирригографию, ректороманоскопию и колоноскипю, проводят трансмуральную биопсию стенки кишечника, КТ и МРТ брюшной полости. По показаниям назначают консультации узких специалистов.

Принципы лечения и профилактики запоров у детей

Восстановление нормальной консистенции стула и его регулярность, отсутствие дискомфорта при дефекации является целями лечения запоров у детей. Положительное влияние на моторику толстого кишечника оказывает стимуляция физической активности, увеличение объема жидкости в рационе, диета, обогащенная пищевыми волокнами, содержащая овощи, фрукты, злаки, обучение навыкам правильной дефекации. Для детей грудного возраста важно сохранить естественное вскармливание с коррекцией диеты матери, для детей на искусственном вскармливании следует подобрать формулы  послабляющим эффектом.

Из медикаментозных средств лечения запоров у детей могут быть использованы слабительные с осмотическим действием, содержащие лактулозу, полиэтиленгликоль, лактитол. Следует учитывать, что длительное применение слабительных стимулирующего и раздражающего действия может привести к стойкому нарушению моторной функции кишечника.

Важное значение в терапии запоров у детей имеет микробиоциноза кишечника.

Роль пробиотиков в лечении и профилактике запоров у детей

Позитивная роль для организма человека определенных видов бактерий кишечника была показана И.И.Мечниковым более 100 лет назад. В настоящее время знания о роли кишечной микрофлоры в организме человека значительно расширились. Рациональное использование пробиотиков с профилактической и лечебной целью предложено не только для заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и для аллергических заболеваний, заболеваний респираторного тракта, сердечно-сосудистой системы, психических расстройств. Получены данные о влиянии пробиотиков на фармакокинетику лекарственных препаратов и липидный обмен.

Использование пробиотиков в лечении запоров как у детей, так и взрослых, стало мишенью для клинических исследований в последние годы, учитывая выявленные нарушения в микробиоме кишечника при хронических запорах, неэффективности традиционных методов лечения запоров с помощью диеты и медикаментозных препаратов. По данным систематического обзора, K.Wojtyniak, H.Szajewska пробиотики не показали эффективности в лечении функциональных запоров у детей. Авторы отмечают, что побочные эффекты при использовании пробиотиков в лечении запоров у детей были редкими и несерьезными. По данным систематического обзора C.A.M.Wegh, M.A.Benninga, M.M.Tabbers, доказательств для использования пробиотиков в лечении запоров у детей недостаточно. Авторы отмечают высокий уровень предвзятости и нечеткий дизайн включенных в систематический обзор исследований и необходимость дальнейшего изучения кишечного микробиома и его влияния на моторику кишечника. Противоположные данные об эффективности пробиотиков в лечении функциональных запоров у детей получены в систематическом обзоре R.Huang, J.Hu. По данным авторов, пробиотики оказывали благотворное влияние при лечении функциональных запоров у детей, оказывая влияние на увеличение частоты дефекции.

В ретроспективном исследовании V.Ojetti и соавт. показана эффективность пробиотического штамма Lactobacillus reuteri (DSM 17938) в терапии функциональных запоров. В исследовании было показано, что использование Lactobacillus reuteri (DSM 17938) при функциональном запоре в течение 4 нед. способствовало усилению перистальтики кишечника за счет снижения выработки метана, оказывающего негативное влияние на моторику кишечника. Безопасность использования пробиотического штамма Lactobacillus reuteri (DSM 17938) у детей с первых дней жизни, включая недоношенных детей, была показана в систематическом обзоре M.Urbańska, H.Szajewska, авторы отмечают эффективность использования пробиотика Lactobacillus reuteri (DSM 17938) у детей в терапии ряда функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, таких как кишечные колики, диарея, срыгивания, функциональные запоры.

В целом, механизмы, в результате которых пробиотики могут быть эффективны в лечении функциональных запоров, изучены недостаточно. Предполагается, что кроме снижения выработки метана, оказывающего негативное влияние на моторику кишечника, пробиотики могут увеличивать в просвете кишечника концентрацию короткоцепочечных жирных кислот, оказывающих положительное влияние на моторику кишечника, и увеличивать выработку слизи, облегчающей продвижение каловых масс. Влияние пробиотиков на моторику кишечника, вероятно, является видоспецифичным и штаммоспецифичным.

Заключение

Функциональные запоры у детей являются распространенной проблемой, решение которой требует комплексного подхода – изменений в режиме дня и питании, использования эффективных и безопасных лекарственных препаратов. Учитывая безопасность применения пробиотиков у детей с первых месяцев жизни и благотворное их влияние на моторику кишечника, пробиотики могут быть включены в комплексную терапию функциональных запоров у детей.

Источник: Запоры у детей: роль пробиотиков в профилактике и лечении Е.Н.Серебрякова

Выпуск Трудный пациент №1-2, том 18, 2020г

Метки: научные исследования, нутрициология

11.09.2020

Запор. Симптомы и лечение | Клиника Здоровья

Запор – это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, неполное опорожнение кишечника с отхождением малого количества и повышенной твердости кала.

Виды запоров:

«Функциональные запоры».  

К основным причинам «функционального» запора относят диету с низким содержанием пищевых волокон, а иногда и лекарства (опиаты, антациды с алюминием, холиноблокаторы, антидепрессанты и др.). 

Запоры, связанные с нарушением аноректального транзита.  

К первичным нарушениям этой зоны относят: анизмус, расстройства аноректальной чувствительности и болезнь Гиршспрунга (врожденное наследственное заболевание). 

Первичные моторные нарушения толстой кишки. 

К ним относят: синдром раздраженной толстой кишки, гипомоторную дискинезию толстой кишки («инертная» толстая кишка), хроническую идиопатическую интестинальную псевдообструкцию. 

Вторичные моторные расстройства толстой кишки.  

Возникают вследствие различных заболеваний. Вследствие различных заболеваний возникают или гипомоторная, или спастическая дискинезия толстой кишки.

Важно определить причину запора, чтобы провести правильное лечение!

Лечение

• Медикаментозное лечение. 

Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств. 

Необходимо определить с какими отделами кишки связаны запоры (ободочной, прямой или аноректальной зоны). 

Цель лечения состоит в том, чтобы у больного появился мягкий стул каждые 1-2 дня.

При запорах, с гипомоторной дискинезией, применяются препараты, усиливающие перистальтику кишки: 

• Прокинетики
• Желчегонные препараты

При спастической дискинезии толстой кишки, в том числе и при раздраженной толстой кишке, показан: 

• М-холиноблокатор
• Миогенных спазмолитиков.

Обязательно должны быть устранены:

• избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, 
• дисбактериоз толстой кишки и заболевания аноректальной зоны.

Слабительные

Есть несколько групп слабительных: 

— масла, солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки, поэтому слабительный эффект наступает через 4-5 часов. 

— производные дифенила, осмотические и др. – на уровне толстой кишки, их действие проявляется через 8-12 часов; 

— контактные средства (глицериновые свечи, масляные клизмы) действуют в прямой кишке, поэтому их действие наступает через 10-20 минут.      

Длительно можно принимать препараты, не вызывающие привыкания и болей в животе: лактулозу (до 1-2 месяцев, можно также при любых дисбактериозах), дульколакс, гутталакс. 

Лекарства и дозы нужно подбирать индивидуально.

Длительный прием слабительных средств ведет к привыканию, поражаются межмышечные нервные сплетения. 

Нельзя бесконтрольно принимать слабительные и в больших дозах. 

При приеме некоторых слабительных могут быть кишечная непроходимость, так как образуются завалы в кишечнике (при приеме большого количества клетчатки).

Назначать лечение может только врач!

Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67

— после наступления ремиссии необходимо заниматься лечебной гимнастикой, физкультурой. Любой вид спорта активизирует деятельность кишечника.

Диета при запорах:

Приемов пищи должно быть не менее 4-х раз в сутки. 

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ!

Бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки, молоко, зеленые яблоки, сырые, консервированные овощи, приправы, хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, острые блюда, шоколад, крепкий кофе,чай, чеснок, репа, редька. 

Ограничить каши из манной крупы, риса, вермишель, картофель. 

Кофе, чай, алкоголь могут спровоцировать диарею при Синдроме Раздраженного Кишечика (СРК). 

При СРК чередуются запоры и поносы, характерно урчание, переливание в животе, вздутие, метеоризм.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ: 

При гипомоторной дискинезии толстой кишки используются Продукты, богатые растительной клетчаткой: 

Морковь, свекла, кабачки, тыква, хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола, диетические сорта хлеба с добавлением отрубей, каши из пшеничной, гречневой, перловой, овсяной крупы, овощные и фруктовые соки, а также инжир, финики, чернослив, курага, некислые яблоки.

ОБЯЗАТЕЛЬНО: Молочнокислые продукты: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. 

Общее количество свободной жидкости должно быть не менее 1,5 л в сутки.

ОСОБЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Утром натощак пить можно холодную Медовую воду (если нет гастрита).

На завтрак можно есть Салат из вареного бурака.

К пище добавлять Пшеничные отруби, если не возникает непереносимости. Начинать надо с 1-2 чайных ложек, затем постепенно довести до 2-3 стол.ложек, чтобы не было вздутия. Можно добавить в каши, супы, простоквашу, кефир, салаты.

Растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное и др). Можно принимать до 2-4 стол. ложек в день.

Cпециальные смеси: 

Овсяные хлопья с молоком; 

Сливки с фруктами и орехами; 

1-2 ч.л льняного семени в стакане фруктового сока.

Стакан Мацуни или Кефира с 1-2 стол. ложками нерафинированного оливкового масла.

Минеральные воды. Больным с запорами показаны «Ессентуки» №№4, 17, «Балтийская», «Джермук», «Славянская», «Баталинская». 

При запорах с гипомоторной дискинезией назначают более минерализированную воду («Ессентуки» №17 и др.) по 150-200мл в холодном виде 2-3 раза в день без газа. 

При гипермоторной дискинезии показаны менее минерализованные воды («Ессентуки» №4 и др.) по 150-200 мл в теплом виде.

Расширить диету можно только на фоне ремиссии заболевания, продолжающейся не менее 12 месяцев.

Врач-гастроэнтеролог центра «Клиника Здоровья» поможет Вам при любых формах запора.

Почему же наши гастроэнтерологи лучше других?

• 
  Знания и опыт врачей нашей клиники позволяют добиться поразительных успехов в лечении гастроэнтерологических заболеваний . 

• 
  В Клинике Здоровья самое современное диагностическое оборудование, которое позволяет поставить точный диагноз и начать лечение.

• 
  Расположение в самом центре Москвы,  в шаговой доступности от двух станций метро.

• 
  Привлекательные цены

• 
  Удобное время для посещения врача.

Мы работаем для того, что бы вы были здоровы.

Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67

Запор

Что такое констипация?

Констипация (запор) – это симптом, имеющий для разных людей различное значение. Чаще всего он обозначает нерегулярное опорожнение кишечника, но также может описывать уменьшение стула в объеме и массе, необходимость тужиться для осуществления дефекации, чувство неполного опорожнения, потребность в клизмах, ректальных свечах или слабительных, чтобы поддерживать нормальных режим дефекаций.

Для большинства людей нормальной частотой дефекаций считается от трех раз в день до трех раз в неделю. Некоторые люди могут не иметь дефекаций в течение недели и более и не испытывать чувство дискомфорта. Частота дефекаций напрямую зависит от диеты. В ежедневном рационе среднестатистического человека содержится 12-15 г клетчатки. А для нормального функционирования кишечника следует употреблять не менее 25-30 г клетчатки и 1,5-2 л жидкости в день. Также для поддержания нормальной функции кишечника необходима достаточная физическая активность.

Чтобы обеспечить поступление с пищей достаточного количества клетчатки следует включать в ежедневный рацион продукты, богатые пищевыми волокнами, такие как отруби, дробленое зерно, цельнозерновой хлеб и определенные фрукты и овощи.

Около 80% людей страдают запорами в разные моменты жизни, и такие непродолжительные периоды констипации вполне нормальны. Диагноз «констипация» ставится при частоте дефекаций менее трех в неделю. Распространенное мнение, что опорожнение кишечника должно происходить у всех каждый день, привело к избыточному употреблению и зависимости многих людей от слабительных средств.

Что приводит к появлению констипации?

Существует несколько причин, объясняющих развитие запоров, среди которых недостаточное употребление клетчатки и жидкости, сидячий образ жизни и изменение привычного окружения. К появлению запоров могут привести путешествия, беременность или изменения диеты. У некоторых людей констипация может возникнуть вслед за повторными волевыми отказами от дефекации при появлении позывов на них.

Более серьезными причинами запоров могут быть новообразования или места сужения просвета кишечника. Поэтому при упорных, не поддающихся самостоятельной коррекции, запорах следует проконсультироваться у хирурга-колопроктолога. В редких случаях к развитию констипации могут привести такие тяжелые заболевания как склеродерма, волчанка, нарушения нервной и эндокринной систем: заболевания щитовидной железы, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт, травмы спинного мозга.

Могут ли лекарства вызвать констипацию?

Да, многие лекарства, включая обезболивающие средства, антидепрессанты, транквилизаторы и другие препараты, применяемые в психиатрической практике, лекарства для снижения артериального давления, диуретики, препараты железа, кальция, и антациды, содержащие алюминий, могут стать причиной или усугубить констипацию.

Более того, некоторые люди, у которых в обычной жизни запоры не наблюдаются, могут стать зависимыми от приема слабительных средств, которые они принимают, чтобы добиться ежедневного опорожнения кишечника. Для многих из них постоянный прием слабительных препаратов приносит значительный вред.

Когда следует обращаться к врачу по поводу констипации?

При любом сохраняющемся длительное время нарушении нормальной работы кишечника, таком как увеличение или уменьшение частоты или объема стула или трудностях опорожнения, следует обратиться к специалисту. Если симптомы констипации сохраняются более трех недель, обратитесь к терапевту. При появлении в кале следов крови следует незамедлительно обратиться к хирургу-колопроктологу.

Как можно установить причину констипации?

К появлению запоров могут вести разные причины, и для назначения правильного и наиболее эффективного лечения очень важно определить их. Лечащий доктор обязательно назначит специальные исследования для исключения анатомических причин запоров, таких как опухоли и зоны сужения просвета кишки.

В качестве первого метода исследования часто используют пальцевое исследование прямой кишки. Этот метод прост и может дать ответ на многие вопросы о причинах констипации. Исследование кишечника с помощью гибкого инструмента с подсветкой или с использованием рентгеновского снимка с бариевой взвесью помогает уточнить причину запоров и исключить наличие серьезных состояний – полипов, опухоли или дивертикулярной болезни.

Другие методы исследования помогают определить функциональное состояние кишки. Например, для проведения исследования с помощью маркеров, пациент проглатывает капсулы, содержащие определенные биологические маркеры, которые видны при рентгеновском исследовании, проводимом через несколько дней. Результаты исследования показывают наличие или отсутствие нарушений работы мышечного аппарата кишечника. Другие исследования направлены на оценку состояния анального канала и прямой кишки. К ним относят исследование с помощью маленького пластикового баллончика рефлексов мышц анального сфинктера, который контролирует процесс дефекации, а также рентгеновское исследование в процессе дефекации.

В большинстве случаев не удается обнаружить ни анатомические, ни функциональные расстройства деятельности кишечника и причины запоров считаются неспецифическими.

Проведение адекватного исследования является очень важным моментом, особенно, когда причиной запоров являются: снижение скорости продвижения пищи по кишке, трудности при эвакуации кала или другие состояния.

Как лечить констипацию?

Большинство пациентов с констипацией могут быть успешно вылечены путем добавления в ежедневный рацион продуктов, богатых клетчаткой, таких как отруби, недробленое зерно, цельнозерновой хлеб, овощи и фрукты, а также достаточного количества жидкости. Лечащий доктор также может порекомендовать изменить образ жизни. Употребление продуктов питания, содержащих неперевариваемые в кишечнике пищевые волокна, например, отрубей, оказывает положительный эффект не только в отношении запоров, но и для пищеварения в целом. При их регулярном употреблении снижается уровень холестерина в крови, уменьшается риск развития полипов и рака ободочной кишки, предотвращается развитие геморроя.

Для достижения полного эффекта следует употреблять достаточное количество клетчатки в течение нескольких недель, возможно месяцев. Однако ее постоянное употребление не формирует зависимость в отличие от стимулирующих слабительных средств. Другие типы слабительных препаратов, клизмы и свечи следует использовать только по указаниям врача и под контролем хирурга-колопроктолога.

Для некоторых пациентов может быть полезным установление ежедневного определенного времени суток для опорожнения кишечника. В определенных случаях при нарушениях деятельности анального сфинктера может дать хороший эффект терапия «положительной обратной био-связи». Лишь в очень редких случаях для решения проблем с констипацией требуется хирургическое вмешательство. Вы можете более подробно обсудить все возможные варианты обследования и лечения с хирургом-колопроктологом.

Хронический функциональный запор без конкретной причины

Функциональный запор, также известный как хронический идиопатический запор, диагностируется, когда человек испытывает симптомы запора, но не может быть идентифицирована конкретная причина проблемы. Поскольку для объяснения симптомов можно найти физическую причину, функциональный запор является одним из функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФГД).

Westend61 / Getty Images

Симптомы

Люди, страдающие функциональным запором, сообщают о некоторых или всех из следующих симптомов:

• Три или меньше испражнений в неделю
• Жесткий комковатый стул
• Ощущение неполной эвакуации
• Ощущение закупорки или закупорки заднего прохода и / или прямой кишки
• Напряжение при дефекации
• Использование пальцев для облегчения дефекации (пальцевое опорожнение)
• Свободный стул без применения слабительных средств бывает редко

Согласно Римским критериям III для ФГД, симптомы запора должны проявляться как минимум в 25% всех дефекаций.Симптомы также должны присутствовать менее 3 дней в неделю, по крайней мере, в течение трех месяцев в течение последних шести месяцев, чтобы можно было поставить диагноз функционального запора.

Функциональный запор по сравнению с IBS

Диагноз функционального запора требует, чтобы ваши симптомы не соответствовали критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК). Обычно именно отсутствие боли, связанной с дефекацией, приводит к диагностике функционального запора в отличие от СРК.Хотя эти два расстройства имеют разные диагностические критерии, некоторые исследователи считают, что между ними нет четкого различия. Многие врачи предложат диагноз СРК, даже если строгие критерии не соблюдены, любому, кто испытывает хронические проблемы с кишечником без установленной причины. Многие пациенты сообщают, что их картина симптомов со временем меняется от одного расстройства к другому и обратно.

Функциональный запор у детей

Диагностические критерии Рима IV для функционального запора у младенцев, малышей и детей отличаются от критериев для взрослых:

• Запор определяется как два или меньше испражнений в неделю.
• Минимум один эпизод загрязнения в неделю (у тех, кто приучен к туалету)
• История удержания табурета в
• Болезненный, жесткий стул
• Стул при сжатии прямой кишки
• Испытание, когда стул настолько большой, что может забить унитаз

Ваш ребенок также может проявлять раздражительность и сниженный аппетит, но настроение и аппетит улучшаются, когда у него появляется обильный стул. Как и в случае функционального запора у взрослых, диагноз ставится только детям, которые не соответствуют критериям СРК.

Хронический запор — одна из десяти основных проблем, которые приводят детей к педиатру. Подсчитано, что в 95% случаев проблема диагностируется как функциональная, и лишь у очень небольшого процента детей обнаруживается проблема, определяющая симптомы запора. Проблема чаще всего проявляется в возрасте от двух до четырех лет и обычно связана с началом приучения к туалету.

Большой процент детей, страдающих функциональным запором, также страдает недержанием кала, поскольку жидкий стул выделяется вокруг твердой массы.Примерно одна треть детей с функциональным запором демонстрируют поведенческие трудности, связанные с их симптомами.

Лечение

Лечение функционального запора у взрослых и детей разное. Если вы или ваш ребенок испытываете симптомы хронического запора, вам необходимо обратиться к врачу для проведения соответствующего диагностического обследования. Если ваш врач поставит диагноз запора, он вместе с вами разработает план лечения.

Ведение функционального запора у детей и взрослых

Функциональный запор у детей — About Kids GI

Запор — одна из наиболее частых проблем с кишечником у детей, на которую приходится от 3% до 5% всех обращений к педиатрам.Это симптом, а не болезнь. К счастью, большинство запоров у младенцев и детей не вызваны какими-либо серьезными заболеваниями. Причина большинства запоров является функциональной или идиопатической, то есть нет никаких признаков травмы или инфекции, крови или анатомических аномалий, объясняющих реальные симптомы. Детям нужна помощь родителей, а иногда и медицинского работника, чтобы предотвратить запор или справиться с ним.

Как определяется запор

Не существует точного определения запора, подходящего для всех.Запор у детей можно определить как болезненный стул или уменьшение частоты стула. Важной особенностью этого определения является восприятие ребенком боли или затруднений при дефекации независимо от частоты. Ощущение боли при опорожнении может привести к отказу от дефекации.

У здоровых детей количество испражнений изменяется с возрастом и режимом питания.Новорожденные могут опорожняться в среднем несколько раз в день. У некоторых здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, между испражнениями могут быть недели, но стул мягкий. Примерно к 4 годам ребенок может опорожняться в среднем один раз в день.

Тем не менее, неверно предполагать, что ежедневное испражнение является «нормальным». Не существует «правильного» количества испражнений. Тело каждого человека находит свой нормальный образ жизни, который зависит от многих факторов. Как правило, 2 или менее нормальных испражнения в неделю могут быть признаком запора.

Причины запора

Запор у детей может быть вызван изменением диеты и потребления жидкости, приучением к туалету или отклонением от обычного режима пользования туалетом, или отказом от дефекации из-за боли, такой как анальное раздражение, трещины (небольшие разрывы на коже) или высыпания. Другие факторы могут играть роль в возникновении болезненных движений кишечника, например, изменения в распорядке дня, стрессовые события или откладывание посещения туалета при появлении позывов.

Рано или поздно почти все страдают запорами.В большинстве случаев это длится недолго и несерьезно. Понимая факторы, вызывающие запор, можно предпринять шаги для его предотвращения.

Профилактика или лечение запоров

Внимание к тому, что ваш ребенок пьет, ест и сколько упражнений он делает, часто помогает предотвратить или облегчить запор. Также важно дать рекомендации по предотвращению задержки стула и помочь установить регулярное время для посещения туалета. Вот несколько шагов, которые вы можете предпринять:

Есть больше клетчатки

Клетчатка способствует формированию мягкого объемного стула.Он содержится во многих овощах, фруктах и ​​зернах. Обязательно добавляйте клетчатку понемногу, чтобы организм медленно к ней привык. Ограничьте потребление продуктов с высоким содержанием жиров и сахара, а также продуктов с низким содержанием клетчатки или без них, таких как мороженое, сыр, мясо, закуски, такие как чипсы и пицца, а также полуфабрикаты, такие как картофельное пюре быстрого приготовления или уже приготовленные замороженные обеды.

Узнать больше о Fiber

Обильное питье воды и других жидкостей, таких как фруктовые и овощные соки и прозрачные супы

Жидкость помогает сохранять стул мягким и легким, поэтому важно пить достаточно жидкости.Избегайте жидкостей, содержащих кофеин (содержится во многих безалкогольных напитках), который имеет тенденцию сушить пищеварительную систему.

Соки, содержащие сорбит, такие как сок чернослива, груши и яблока, могут уменьшить запор у младенцев старше 6 месяцев. Однако слишком много фруктового сока может вызвать желудочно-кишечные и другие проблемы. Обязательно ограничьте его потребление соответствующим образом.

Узнать больше о фруктовом соке

Осуществление

Регулярные упражнения помогают пищеварительной системе оставаться активной и здоровой.Человеку не обязательно быть спортивным. Велосипедная прогулка или ежедневная 20-30-минутная прогулка могут помочь. Поощряйте ребенка ежедневно заниматься спортом.

Дать достаточно времени для дефекации

Важно не игнорировать позыв к дефекации. Ожидание только усугубляет запор. Постарайтесь поднять ребенка достаточно рано утром, чтобы дать ему время сходить в туалет перед школой. Может помочь регулярное неторопливое времяпрепровождение в туалете после еды, особенно завтрака или ужина.

Разговор с врачом

Обратитесь к врачу вашего ребенка, если вы заметили что-либо из следующего: запор постоянный или повторяющийся; симптомы мешают повседневной деятельности вашего ребенка; кровь в стуле или на нем; понос; жар; рвота; натуживание со стулом; жалобы на боль или спазмы; раздражительность; снижение аппетита; или грязное нижнее белье.

Врач захочет определить причину запора. Врач вашего ребенка может порекомендовать использование слабительных в сочетании с другими методами лечения.Используйте слабительные только по назначению врача и только по назначению. Слабительные средства бывают разных видов, и врач вашего ребенка может помочь подобрать то, которое лучше всего подходит для вашего ребенка.

Лечащий врач вашего ребенка также может помочь вам разработать программу тренировки кишечника для вашего ребенка. Дети могут откладывать пользование туалетом по нескольким причинам, в том числе из-за того, что они ходят в школу или заняты делами. Переобучение кишечника работает путем обучения новым навыкам или стратегиям разработки обычного и предсказуемого графика эвакуации.

Обязательно сообщите врачу о любых лекарствах, отпускаемых по рецепту и без рецепта, включая травяные добавки, которые может принимать ваш ребенок. Некоторые лекарства могут вызвать запор.

Заключение

Когда ваш ребенок станет старше, ему может быть неловко говорить о дефекации. Но дети должны знать, что проблемы с кишечником, такие как запор, время от времени случаются практически со всеми. Помогите им сделать выбор в пользу здорового образа жизни. Ободряюще и откровенно поговорите о привычках кишечника.Важно отметить стадию развития вашего ребенка и, при необходимости, обязательно вместе с лечащим врачом спланировать лечение с учетом точки зрения ребенка.

Ссылка
Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Запор у младенцев и детей: оценка и лечение. Заявление о медицинской позиции Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 ноя; 29 (5): 612-26.Ошибка в: J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, январь; 30 (1): 109.

У вашего ребенка может быть функциональный запор

Источник изображения

Чтобы сделать грязный подгузник, новорожденному требуется менее 24 часов. Молодые родители часто меняют несколько подгузников в день и быстро становятся экспертами в привычках и моделях мочеиспускания своего ребенка. Поэтому неудивительно, что ненормальный стул может вызывать серьезные опасения в педиатрии.

Запоры распространены среди детей. Фактически, это происходит примерно у 30 процентов детей. Его можно определить по множеству признаков, начиная от нечастого испражнения и твердого / мелкого кала до затрудненного или болезненного опорожнения большого стула.

У младенцев неизменный характер кишечника, о чем важно помнить. Если ребенок напрягается во время дефекации, это не обязательно означает, что у него запор. У некоторых младенцев стул может быть до семи раз в день, у других — только раз в неделю.Большинство младенцев напрягаются во время стула, но это нормально, если стул мягкий и горчичного цвета. Если у вашего ребенка твердый, кровавый или белый стул или он не стул в первые 24 часа жизни, проконсультируйтесь с педиатром. В некоторых случаях употребление соков, содержащих сорбит, таких как сливовый или яблочный сок, может помочь при запоре у младенцев.

Хорошая новость заключается в том, что почти 95 процентов запоров (хотя и неприятных) не вызваны каким-либо заболеванием. Это называется функциональным запором , который часто встречается у детей дошкольного возраста и большинства детей старше 1 года.Ваш педиатр может диагностировать функциональный запор после краткого медицинского осмотра и обсуждения истории болезни. Людям с функциональным запором часто помогают лечебные вмешательства, но, к сожалению, отсроченное вмешательство может привести к задержке стула и психосоциальным последствиям по мере обострения запора.

У детей старшего возраста запор может проявляться через ректальное кровотечение, что является признаком того, что обильный стул, возможно, разорвал кожу вокруг ануса. Другие признаки могут включать сильное вздутие живота, узкий стул (так называемый «ленточный стул»), недержание мочи, плохой аппетит и аномальный рост.Если возможно, составьте пяти-семидневный дневник симптомов и диетический дневник для вашего педиатра и запишите частоту стула, внешний вид и шкалу боли.

После того, как ваш педиатр диагностирует у вашего ребенка запор, лечение, как правило, будет зависеть от возраста вашего ребенка и типа запора. Как правило, с этим можно справиться путем изменения образа жизни, включая увеличение потребления воды и клетчатки. Часто при переходе с детского питания на диету для малышей недостаточно клетчатки и жидкости, что приводит к запорам.

Для детей и младенцев в возрасте до 2 лет разумная цель потребления клетчатки составляет примерно 5 граммов в день. Для этого потребуется несколько порций овощей, фруктов и злаков, содержащих клетчатку. Большинство овощей и фруктов содержат около 1 грамма клетчатки на порцию, но чернослив и горох могут содержать до 2 граммов. В рисовых хлопьях мало клетчатки, тогда как в цельнозерновых, ячменных и мультизерновых злаках содержится 1-2 грамма клетчатки на порцию. Также важно следить за тем, чтобы ваш ребенок не потреблял слишком много коровьего молока, так как потребление более 24 унций жидкости может вызвать запор.Чрезмерное потребление цельного коровьего молока (более 32 унций в день) может замедлить перистальтику кишечника и насытить ребенка, тем самым уменьшая его аппетит и последующее потребление других продуктов, способствующих мягкому стулу, таких как вода, фрукты и овощи.

Если изменение диеты не помогает при запоре, ваш педиатр может порекомендовать смягчитель стула и, в редких случаях, слабительное. В небольшом количестве случаев запор может потребовать анализа крови или визуализации.

Таким образом, запор — очень распространенная проблема, с которой сталкиваются маленькие дети, и ее часто принимают как нормальную вариацию стула, которая обычно проходит по мере взросления детей.Всегда следите за тем, чтобы ваши дети едят здоровую и сбалансированную диету, и избегайте слишком большого количества молочных или газированных напитков. Если вы подозреваете, что ваш ребенок страдает обычным запором, запишите дневник мочеиспускания и поговорите со своим педиатром, чтобы вместе придумать лучшее решение для вашего ребенка.

Если вы хотите найти ближайший к вам филиал отделения детской педиатрии Техаса, позвоните по номеру , нажмите здесь .

Функциональный запор в младенчестве и раннем детстве: эпидемиология, факторы риска, консультации врача | BMC Pediatrics

Это перекрестное исследование предоставляет первые эпидемиологические данные о распространенности ФК среди младенцев и детей ясельного возраста в развивающейся стране.Распространенность ФК у младенцев (8,3%) была выше, чем у детей ясельного возраста (6,6%). Дети в возрасте от 37 до 48 месяцев показали самую высокую распространенность ФК (13%). Проживание в городской местности, недостаточный вес и физическое насилие в значительной степени связаны с ФК. Большинство детей с ФК лечились с помощью диетических манипуляций и немедикаментозных вмешательств, в то время как почти 40% детей получали слабительные.

FC — распространенная проблема детства во всем мире.Аналогичная распространенность по сравнению с нашими результатами — 8,5% — была обнаружена в поперечном корейском исследовании. Хотя их включенная возрастная категория отличалась от нашего исследования (25–84 месяца против 6,5–48 месяцев) [21]. Последний систематический обзор эпидемиологии ФК у детей показал, что от 0,7 до 28,8% страдают ФК [1]. Однако в этом обзоре не сообщалось об отдельных показателях распространенности среди детей раннего возраста. Недавно ван Тилбург и др. сообщили о распространенности ФК 4,7 и 9,4% соответственно для младенцев и детей ясельного возраста, проживающих в США [3].Аналогичное исследование, проведенное в Таиланде с участием детей в возрасте от 4 месяцев до 5 лет, показало гораздо более низкую распространенность (1,6%) [22]. Более высокие показатели распространенности среди детей в возрасте от 3 до 5 лет зарегистрированы в Гонконге (28,8%) [23] и Нидерландах (12%) [24].

В этой когорте младенцев из Шри-Ланки наблюдалась более высокая распространенность запоров (8,3%) по сравнению с младенцами из США (4,7%) и из Таиланда (1,6%) [3, 22]. Пиковый возраст развития запора у детей Шри-Ланки составлял 3–4 года, а в Таиланде — 2–3 года.Самый высокий уровень распространенности ФК у детей в возрасте от 3 до 5 лет был зарегистрирован в Гонконге (28,8%) [23]. Наш уровень распространенности 6,9% в период 2–3 лет ниже, чем данные из Таиланда (7,2%), США (9,4%) и Нидерландов (12%). Все исследования (за исключением исследования из Гонконга, в котором использовались критерии Рима II) использовали критерии Рима III для диагностики запора и собирали данные от родителей маленьких детей. Широкие различия в распространенности могут быть объяснены разнообразием моделей питания, культурными различиями в приучении к туалету, различиями в воспитании детей и, возможно, другими неизвестными нам социальными детерминантами.Для создания более четкой глобальной картины эпидемиологии ФК у детей младшего возраста необходимы совместные международные исследования с использованием тех же методов и определенных возрастных групп.

В этом исследовании мы обнаружили большой процент маленьких детей с запорами, у которых в анамнезе были болезненные или твердые движения кишечника (94%) и в анамнезе был стул большого диаметра (66%). Это согласуется с предыдущим исследованием, проведенным в Шри-Ланке с участием детей старшего возраста, в котором 71% детей имели в анамнезе болезненные или твердые опорожнения кишечника, а у 66% — стул большого диаметра [13].Изучая большую когорту детей, аналогичную нашей выборке, Loening-Baucke сообщил о болезненной дефекации как о наиболее частом симптоме (67%) [25]. В другом исследовании сообщалось о болезненной дефекации и твердом стуле у 43 и 92% младенцев и детей младшего возраста соответственно [26]. Удивительно, но ни один из детей в этом исследовании не страдал недержанием кала. Как правило, недержание кала является признаком сильного запора. Отсутствие недержания кала предполагает, что большинство этих детей, возможно, страдали легким запором.

Мы изучили ряд потенциальных социально-демографических факторов риска, которые могут быть связаны с ФК. Проживание в городской зоне района было единственным значимым фактором, связанным с ФК в этой когорте детей Шри-Ланки. Этот вывод согласуется с нашими предыдущими выводами, согласно которым дети старшего возраста, живущие в городских районах Шри-Ланки, имели более высокую тенденцию к развитию ФК, чем их сельские сверстники [13]. Людвигссон сделал подобное наблюдение у детей, живущих в Швеции [27].Хотя предыдущие исследования у детей старшего возраста отметили связь между полом и развитием запора [13], наши данные не подтверждают это. Было высказано предположение, что дифференциальная распространенность ФГД связана с различиями в половых гормонах у взрослых [28]. Тот факт, что эти гормональные профили не установлены у младенцев и маленьких детей, объясняет отсутствие различий между девочками и мальчиками.

Были описаны ассоциации между запорами и другими ФГД у детей и ожирением и избыточной массой тела [29].Больничное исследование детей с патологическим ожирением показало задержку прохождения через толстую кишку, подтверждающую запор у этих детей [30]. Более того, у маленьких детей, посещающих детские сады в Корее, запор был значительно связан с 2 часами или меньше игр на свежем воздухе в день и тремя или меньше порциями овощей и фруктов в день [21].

Вопреки этим выводам, наши данные показали, что избыточный вес или ожирение не были фактором риска ФК. Недавнее исследование школьников в Колумбии подтверждает наши выводы [31].Однако это может быть связано с небольшим количеством детей с ожирением / избыточной массой тела в нашей выборке. Впервые мы отметили, что у детей с пониженной массой тела выше склонность к развитию ФК. Возможно, необходимо изучить возможность аномалий транзита и аноректальной функции у детей с недостаточным весом и запорами.

В предыдущем исследовании мы отметили домашний стресс и жестокое обращение, которые предрасполагают детей к развитию ФК [12]. Мы обнаружили, что у детей, подвергшихся насилию, значительно больше ФК, но эта корреляция не была подтверждена анализом логистической регрессии.Исследования среди взрослых также показали, что неблагоприятные жизненные события в раннем возрасте являются фактором риска развития СРК во взрослом возрасте [32]. Таким образом, мы предположили, что стрессовые жизненные события могут предрасполагать маленьких детей к развитию ФК. Однако, вопреки нашей гипотезе, домашние стрессы не были связаны с ФК у младенцев и детей младшего возраста. Подобно нашим результатам, изучая маленьких детей (7–48 месяцев) с запорами, живущих на Западном берегу, в секторе Газа и в Иордании, Фрун-Торенстра и его коллеги отметили, что стрессовые жизненные события не способствовали развитию запора [33] .Экономические кризисы в семье и смена места жительства также не были связаны с ФК. Предыдущие исследования у взрослых и детей младшего возраста предполагают, что ось мозг-кишечник играет важную роль в развитии ФГД после стрессов и жестокого обращения [34]. Наш вывод об отсутствии значительной связи между стрессом, злоупотреблением и развитием ФК у маленьких детей может быть вызван несколькими причинами. Во-первых, ось мозг-кишечник маленьких детей может быть не полностью зрелой, чтобы оценить стрессы, поэтому изменения, которые приводят к развитию ФГД, минимальны.Во-вторых, может потребоваться временная задержка для развития ФГД после воздействия неблагоприятных жизненных событий. Возможными причинами также являются чрезмерное внимание к этим событиям взрослыми с тяжелыми ФГД и возможная предвзятость воспоминаний в этих ретроспективных исследованиях. Кроме того, нам приходилось полагаться на матерей при сборе информации о стрессах, связанных с домом. Действительно ли эти факторы приводят к стрессу, который может изменить ось мозг-кишечник, приводя к развитию запора у маленьких детей, требует дальнейших исследований, включая долгосрочное наблюдение за детьми, столкнувшимися с неблагоприятными жизненными событиями и жестоким обращением.

Большинство младенцев и детей раннего возраста с ФК получали лечение от своих симптомов. Однако только 24% маленьких детей были осмотрены врачом. Эти показатели лучше, чем в предыдущем исследовании детей старшего возраста, проведенном в Шри-Ланке, в котором сообщалось, что только 3% пострадавших детей и подростков обращались за медицинской помощью по поводу своих симптомов [35]. Возможно, что родители маленьких детей более осведомлены о ненормальных привычках кишечника своих детей, чем родители старших детей, которые приучены к туалету и независимы.Подростки также не хотят обсуждать с родителями свои привычки в отношении кишечника. Это возможная причина меньшего количества консультаций с врачом в предыдущем исследовании.

Нам удалось разделить методы лечения на 3 основные группы. К ним относятся: диетические рекомендации, немедикаментозные модификации и слабительные средства. Недавние руководства четко указали на недостаточную терапевтическую эффективность увеличения количества пищевых волокон и потребления воды при лечении ФК у детей [36, 37].Несмотря на эти факты, почти половина детей получали диетическое вмешательство в качестве основного лечения. Плохое приучение к туалету считается потенциальным фактором риска ФК, особенно у детей раннего возраста [10]. Однако только 32% детей в этом исследовании получали советы по приучению к туалету. Пероральные слабительные средства в настоящее время рекомендуются Национальным институтом клинического мастерства (NICE) Великобритании и объединенными европейскими и североамериканскими обществами детской гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии в качестве лечения первой линии для лечения ФК.Удивительно, но только одна треть получала пероральное слабительное в качестве терапии. Следовательно, необходимо признать, что общенациональная образовательная программа имеет важное значение для обучения практикующих врачей, а также широкой общественности эффективным вариантам лечения и возможным последствиям плохо леченного запора.

В нашем исследовании есть несколько сильных сторон. В этом исследовании мы использовали большую выборку младенцев и детей младшего возраста. Таким образом, наши результаты можно обобщить на всю страну.Поскольку наше исследование было основано на клиниках, проведенных обученным медицинским персоналом, органические причины можно было исключить, просмотрев записи о развитии здоровья ребенка. Мы использовали общепринятые критерии Рима III для определения ФК у детей грудного и раннего возраста.

Однако у нашего исследования также есть ограничения. На момент проведения исследования не существовало подходящей анкеты для оценки симптомов ФГД у младенцев и детей младшего возраста. Поэтому мы создали анкету, используя вопросы о привычках кишечника из анкеты QPGS для детей и подростков.Опросник QPGS — широко используемый и общепринятый способ оценки кишечных привычек у детей старшего возраста, и его проверенная версия доступна на родном языке Шри-Ланки (сингальский). Наша группа успешно использовала его в предыдущих исследованиях [38,39,40]. Мы полагались на то, что матери получают подробную информацию о кишечных привычках их детей, и использовали анкету, которую самостоятельно заполняли, что могло привести к преувеличению симптомов, особенно когда матери сами страдают от ФГД. В соответствии с другими исследованиями, в которых сообщается о распространенности ФГД у детей младшего и старшего возраста, ректальное исследование не проводилось, в основном по этическим причинам [3, 13].Это может недооценивать распространенность ФК у детей.

Наше исследование имеет несколько выводов. Во-первых, данные показывают, что ФК является важной проблемой для здоровья и у детей младшего возраста. Отсутствие связи между стрессовыми жизненными событиями, которые в настоящее время считаются важными факторами риска, и ФК в этой возрастной группе по сравнению с детьми старшего возраста, возможно, указывает на то, что существует потенциальный период задержки между воздействием стресса и развитием ФК. Этот период окна можно использовать для манипулирования осью мозг-кишечник, чтобы снизить риск развития ФГД у детей с ранним вмешательством.Однако эта концепция требует дальнейшего изучения. Мы также обнаружили, что не менее трети детей с ФК получают неэффективные терапевтические методы. Это требует учреждения устойчивой программы повышения осведомленности для обучения практикующих врачей, а также широкой общественности.

Клиническое лечение запора — отделение неотложной помощи

Пациенты с муковисцидозом исключены из этого пути

Красные флаги

1. Меконий первого прохождения через 48 часов жизни
2. Начало симптома <1 месяца
3. Стойкое вздутие живота, рвота
4. Кровавый понос
5. Желчная рвота
6. Семейный анамнез Болезнь Гиршпрунга
7. Неспособность развиваться
8. Плотный захватывающий палец прямой кишки; взрывной стул и воздух из прямой кишки при изъятии пальца
9. Ямочка по средней линии, пучок волос над поясницей
10. Слабость нижних конечностей, задержка моторики
11. Признаки системного заболевания: лихорадка, язвы во рту, боли в суставах, сыпь
12. Похудание

1-8 Концерн Хиршпрунг, 7 Мальабсорбция

Нет красных флажков, низкое беспокойство по поводу основного заболевания
Функциональный запор вероятен

• Острый хирургический абдомен
• Болезнь Гиршпрунга
• Медицинское заболевание — ЖКТ, метаболизм
• Неврологические заболевания

Ребенок <6 месяцев

Ребенок> 6 месяцев

Рассмотрим Глицерин
Суппозиторий

Нет кала
Поражение

Фекальное поражение и
Сильная боль, рвота или
Желание семьи сделать клизму

Действует

Не действует
Через 1 час

Разряд

Допустить

Диагностические критерии запора
Присутствуют не менее 2 критериев
(симптомы присутствуют не менее 2 недель)

1. ≤ 2 дефекации в неделю
2. Не менее 1 эпизода недержания мочи в неделю после приобретения навыков пользования туалетом
3. Избыточная задержка стула в анамнезе
4. Болезненный или жесткий стул в анамнезе
5. Наличие большого калового образования в прямой кишке
6. В анамнезе стул большого диаметра, который может мешать унитазу

Фекальное поражение

• Отсутствие дефекации в анамнезе> несколько дней
• История энкопреза
• Стул в прямой кишке при пальцевом ректальном исследовании или в нисходящей ободочной / прямой кишке при визуализации
• Образование в брюшной полости пальпируется при физикальном осмотре

Размещено: Февраль 2015 г.
Доработано: Февраль 2017 г., ноябрь 2018 г., апрель 2020 г., сентябрь 2020 г., ноябрь 2020 г.
Авторы: E.Кейн, доктор медицины; M. Mittal, MD; К. Фиорино, доктор медицины; К. Якобштейн, доктор медицины; X. Морган, CRNP; Дж. Кроуфорд, CNS; А. Шах, доктор медицины; Л. Утиджян, доктор медицины; J. Lavelle, MD; А. Мур, PharmD

Хронический запор

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
Запор — функциональный
(C0401146)

Онтология:
Хронический запор
(C0401149)

Онтология:
Лечение запора
(C1300313)

.