Гепатопротекторы для собак список препаратов с доказанной эффективностью: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Содержание

Гепатопротекторы для собак — ветаптека Рыжий Кот

Описание

Нарушение работы печени у собак может быть связано с различными факторами: возрастными изменениями, последствия приема лекарственных препаратов, некачественные корма и другие. Чтобы надежно защитить печень питомца мы рекомендуем использовать специальные гепатопротекторы для собак. В данном разделе представлены препараты от ведущих мировых производителей, таких как: Артериум, Апи Сан, Нутри-Вет и другие.

Они эффективно защищают печень и при этом не наносят никакого вреда здоровью собаки. В их состав входят биологические вещества, которые способствуют улучшению метаболизма печени и положительно влияют на ферментативную активность этого важного органа.

Гепатопротекторы для собак:

восстанавливают структуру печени,
стимулируют выведение желчи,
защищают от негативного воздействия токсинов,
регулируют цикл мочевины.

Они делятся на три вида: животные, растительные, синтетические. Особую популярность среди гепатопротекторов для собак получили препараты растительного происхождения. Учитывая постоянное желание печени защищаться от всего искусственного, такая популярность является вполне заслуженной.

В состав гепатопротекторов для собак входят фосфолипиды, восстанавливающие мембрану печени, экстракт расторопши, который является природным антиоксидантом, аминокислоты. В зависимости от предпочтений и удобства использования вы можете выбрать таблетки или же суспензии. Но не забывайте, что прежде чем начинать какое-либо лечение четвероногого друга, сперва нужно обратиться к ветеринару. Исходя из диагноза, он назначит правильное лечение.

Купить гепатопротекторы в Киеве

Заказывайте препараты для лечения печени у собак в ветеринарной аптеке Рыжий Кот. В нашем интернет магазине представлены только качественные ветпрепараты по доступным ценам. Вы всегда можете получить профессиональную консультацию наших ветеринаров, связавшись с ними по одному из номеров телефона, указанных на сайте.

Зоомагазин Рыжий Кот осуществляет доставку по Киеву, а также отправляет товар в другие города Украины. Наш курьер максимально быстро доставит ваш заказ прямо домой в удобное для вас время.

Гепатопротекторы для собак — ветаптека Рыжий Кот

Описание

Гепатопротекторы для собак:

восстанавливают структуру печени,
стимулируют выведение желчи,
защищают от негативного воздействия токсинов,
регулируют цикл мочевины.

Купить гепатопротекторы в Киеве

Препараты для лечения печени у собак, лекарства от печени

Опубликовано: 19.12.2019 Время на чтение: 4 минуты 8020

Заводя собаку, вы берете на себя ответственность не только за кормление и выгул, но и за здоровье животного. Хозяину нужно следить за самочувствием питомца, регулярно показывать его специалисту, который будет отслеживать состояние. Особое внимание стоит уделять печени. Этот орган очень важен для нормальной жизнедеятельности собаки. Он подвержен различным болезням, устранить которые могут специальные лекарственные препараты.

Содержание

Основные заболевания печени у собак

Препараты АВЗ для лечения печени у собак

Основные заболевания печени у собак

Гепатит. Это заразное вирусное заболевание. Основные симптомы болезни: нарушения работы печени, лихорадка, поражение ЦНС, катаральное воспаление слизистой оболочки, диарея и рвота. Существуют прививки, предупреждающие гепатит.

Лептоспироз. Эта инфекционная патология может поразить не только печень, но и другие органы. Разносчиком инфекции часто бывают грызуны. Среди основных симптомов заболевания выделяют потерю аппетита, смену цвета мочи, повышение температуры, появление небольших язв во рту пса. В основе лечения лептоспироза лежит прием сильнодействующих антибактериальных препаратов.

Панкреатит. Воспаление собачьей поджелудочной железы может также влиять на функционирование печени. При заболевании проявляются обезвоживание, снижение аппетита, одышка и т. д. Лечение панкреатита проводит врач. При этом собаке назначают строгую диету.

Неинфекционные гепатопатии различной этиологии. Наследственные заболевания печени, последствия применения некоторых препаратов, отравлений и другие патологии органа могут стать причиной дискомфорта, болезненных ощущений и появления новых симптомов. Чтобы лечить их правильно, может понадобиться подробное обследование.

Цирроз. Неизлечимое заболевание, перерождение печеночной ткани. Подобное поражение печени часто проявляется как одно из последствий гепатопатий и отравлений. Возможные симптомы заболевания: изменение формы живота, потеря аппетита, слабость, асцит и другие.

Препараты АВЗ для лечения печени у собак

Применение гепатопротекторов нужно согласовать со специалистом. Так можно избежать негативных последствий для питомца и искоренить саму причину заболевания.

Закажите препараты для лечения печени у собак на сайте компании АВЗ. На качество нашей продукции вы можете положиться, ценовая доступность лекарств порадует вас, а широкая линейка средств позволит подобрать нужное именно вашему питомцу.

список лучших препаратов для печени, классификация (статья Вялова С. С)

Заболевания печени все чаще выявляются с помощью современных методов обследования. Методы лечения этих болезней также развиваются, и сегодня мы имеем огромное число препаратов – гепатопротекторов. Как разобраться в этом многообразии? Для начала нужно прояснить, что лечение болезней печени бывает двух типов – общее (направленное на восстановление основных функций печени), и специализированное (направленное на устранение причины развития болезни и зависит от типа повреждения печени). Обычные общие средства для лечения нацелены на восстановление структуры и функционирования печени, но, тем не менее, применяются со своими нюансами и особенностями. Специализированное лечение направлено на конкретную причину или механизм в развитии болезни и зависит от типа повреждения.

Любой вариант лечения назначается исключительно врачом, как и общие средства восстановления печени, так и специализированное лечение! Самостоятельное лечение недопустимо, так как может приводить к непредсказуемым последствиям. Будьте благоразумны.

В связи с тем, что на приеме у врача не всегда бывает достаточно времени для объяснения действия различных лекарств при заболеваниях, мы решили провести небольшой обзор общих средств лечения. Полагаю, что данная информация будет полезна людям с заболеваниями печени для лучшего понимания своего состояния и эффекта от лечения.

Безусловно, что данная информация НЕ должна использоваться в качестве руководства для самостоятельного лечения болезней печени! При наличии симптомов или обнаружении отклонений в результатах анализов необходимо срочно обратиться к врачу!

Витамины

История лечения болезней печени начиналась после Великой отечественной войны в 50-х годах XX века с применения витаминов. Раньше других препаратов для лечения заболеваний печени не было в принципе. Сегодня существует множество препаратов, содержащих витамины в различных сочетаниях и количествах, зачастую не всегда адаптированные к потребностям организма при заболеваниях печени. Можно только вкратце сказать, что витамины в любом случае необходимы организму, даже если он здоров. Они являются компонентами пищи и при сбалансированном питании поступают в организм в достаточном количестве. Следует знать, что витамины при заболеваниях печени нужно принимать при наличии их дефицита и с обязательным учетом дозировки. Поэтому на витаминах подобно останавливаться не будем.

Оригиналы и аналоги: Ундевит, Компливит, Витрум, Супрадин и др.

Аминокислоты

Затем начали появляться препараты, созданные на основе аминокислот. Эти лекарства можно найти и в современных аптеках. Аминокислоты, особенно незаменимые, необходимы всем людям, даже здоровым. Как витамины, так и аминокислоты являются компонентами пищи. В двух случаях в них нет дополнительной необходимости: во-первых, при отсутствии дефицита аминокислот в рационе питания, во-вторых, при наличия тяжелого поражения печени, такого как цирроз печени. Однако их эффективность оставляет желать лучшего. Изначально для лечения болезней печени применялась аминокислота метионин. В дальнейшем молекула была немного изменена в соответствии с естественным обменом веществ в печени и появился адеметионин. Он не показал большей эффективности по сравнению с метионином и имел некоторые нежелательные явления. Длительное лечение адеметионином, витаминодефицитные состояния, сидячий образ жизни, курение, злоупотребление кофе приводят к увеличению в организме гомоцистеина. Накапливаясь в организме гомоцистеин «атакует» внутреннею стенку артерий, что повышает риск атеросклероза, инфарктов, инсультов и тромбозов. При одновременном приеме с антидепрессантами адеметионин может вызывать нарушения настроения, депрессии, маниакальные состояния. Именно из-за этих особенностей адеметионин не нашел широкого применения при лечении заболеваний печени, за исключением циррозов печени.

Оригиналы и аналоги: Метионин, Гептрал, Гептор и др.

Следующий этап в лечении заболеваний печени наступил в 70-80 годах XX века, когда наука получила импульс к развитию, и стали известны новые лекарственные средства, основанные на естественных компонентах. Что мы знаем про каждое из их?

Эссенциальные фосфолипиды

Исследования эссенциальных фосфолипидов, или фосфатидилхолина, начались в Германии, где был изучен их состав и механизм действия. Это компоненты клеточной мембраны. При попадании в организм часть действующего вещества разрушается, а оставшаяся всасывается и доставляется в печень. Именно там фосфолипиды встраиваются в поврежденные участки клеточной оболочки, таким образом, восстанавливают их. При этом путь их сложен, поскольку часть принимаемого препарата разрушается и переваривается в кишечнике, поэтому ключевым моментом в выборе является дозировка. Американские исследования проводились на дозе 4,5 г в сутки, в нашей стране такая доза не рекомендована к применению, возможно, поэтому, очень сильной эффективности фосфолипидов на практике мы не видим.

Эссенциальные фосфолипиды получают из соевых бобов с помощью специальной технологии без доступа кислорода. Поэтому открывать капсулу для приема детям категорически запрещается. Действующее вещество взаимодействует с воздухом и разрушается. В препаратах этой группы также есть подвох. На самом деле, активным лекарственным веществом являетс

Гепатопротекторы растительного происхождения для печени

Растительные гепатопротекторы — вид средств для поддержки печени. Действуя на клеточном уровне, они стимулируют их регенерацию. Чаще всего врачи назначают гепатопротекторы на основе расторопши. Популярны и другие средства с экстрактами целебных трав.

Принимали ли Вы когда-нибудь препараты для печени?

ДаНет

О чем я узнаю? Содержание статьи…

Классификация гепатопротекторов

Общепринятой классификации гепатопротекторов нет. Систематизируют препараты по составу и принципу воздействия. Распространенный критерий — разделение по происхождению. По этому признаку выделяют:

Гепатопротекторы животного происхождения.
Представляют собой экстракт печени свиней и коров, полученный методом гидролиза. Их эффективность основана на схожести биологически активных веществ органа человека и животных. Средства стимулируют восстановление поврежденных клеток печени. В эту категорию входит всего 2 лекарственных средства: Сирепар, Гепатосан.
Эссенциальные фосфолипиды.
Лекарства восстанавливают клетки печени, стимулируют ферментацию. Фосфолипиды хорошо переносятся пациентами. Противопоказанием к применению считают только индивидуальную непереносимость препаратов. Спросом пользуются Эссенциале Форте Н, Резалют про, Фосфонциале.
Гепатопротекторные препараты с аминокислотами.
Нормализуют обменные процессы, выводят токсины. Лекарства эффективны при печеночной недостаточности, интоксикациях. В эту группу входят разные по составу средства, поэтому, противопоказания варьируются. Но есть и общие для всей категории запреты: непереносимость и почечная недостаточность. Врачи назначают Гептрал, Гепа-Мерц.
Природные гепатопротекторы или препараты растительного происхождения с флавоноидами.
Средства связывают свободные радикалы, защищают печень, активно стимулируют регенерацию поврежденных клеток — гепатоцитов. Самыми популярными признаны лекарства на основе расторопши. За счет естественного происхождения препараты пользуются спросом. К ним также относятся: Лив-52, Карсил, Легалон, Силимар, Гепабене.

Лекарства для печени растительного происхождения

Современная фармакология предлагает много средств в основе которых лежат травы-гепатопротекторы. Кроме расторопши, существуют препараты с артишоком, цикорием, бессмертником. Своим благотворным действием на печень известны тыквенные семечки. Есть лекарства, которые созданы на основе нескольких растений.

Гепатопротекторы с расторопшей

Расторопша пятнистая самое распространенное растение, которое применяют для восстановления и защиты печени. С древних времен люди знают о ее полезных свойствах. В 20 веке немецкие ученые выделили из растения уникальное вещество силимарин. В ходе исследований они доказали его эффективность в терапии:

гепатитов;
жировой дистрофии и других перерождениях клеток печени;
хронической интоксикации.

Лекарства на основе растений на клеточном уровне стимулируют белковый обмен, ускоряют регенерацию гепатоцитов, снимают симптомы интоксикации и снижают вредное воздействие на печень. Они редко дают побочный эффект и хорошо переносятся пациентами. Средства этой группы показаны при:

циррозе;
всех видах гепатита;
стеатозе;
стремительной потере веса.

В список препаратов для печени с расторопшей входят:

Карсил.
Кроме «родственника» чертополоха, лекарство содержит концентрированную выжимку плодов толокнянки. Оно нормализует жировой обмен в клетках органа. Препарат разрешен к применению детям с 12 лет.
Силибор.
Обладает антиоксидантным действием. Он приводит в норму обмен фосфолипидов. Кроме этого, препарат ускоряет продуцирование белков.
Легалон.
Известен нейтрализацией токсинов, разрушающих клетки печени.
Гепабене.
Содержит экстракт дымянки. Поддерживает работу печени при различных отравлениях. У средства есть выраженный желчегонный эффект.

С цикорием

Цикорий больше известен как безвредный аналог кофе. Но он обладает целебными свойствами. Растение содержит:

инулин;
смолы;
сахар и гликозиды.

Такое сочетание полезных природных компонентов обеспечивает мощную защиту печени от шлаков и токсинов. Он стимулирует желчевыведение. В лечении печени используют цветки, стебли, корни растения. Готовый порошок можно приобрести в аптеке или супермаркете. Не составит труда и самостоятельная заготовка лекарственной травы.

Принимать средства на основе цикория не стоит аллергикам, людям страдающим варикозом, сосудистыми заболеваниями. Воздержаться от него следует больным с хроническим кашлем, бронхиальной астмой.

На основе артишока

Артишок — это средиземноморский овощ. Его целебные свойства известны не одно тысячелетие. С 20 века его используют для лечения печени. Полезными качествами обладают почки и листья растения. Инулин, витамины, минеральные соли, пектин, органические кислоты, полисахариды — эти вещества положительно сказываются на функциях органа.

Аптечные сети предлагают артишок в виде таблеток. Хорошую репутацию заслужил Хофитол. Прием этих гепатопротекторов растительного происхождения увеличивает скорость оттока желчи, стимулирует выработку ферментов участвующих в пищеварении. Пилюли с артишоком снимают боль, воспаление печени, защищают ее на клеточном уровне. Кроме того, средства участвуют в выведении вредного холестерина.

С каперсами

Каперсы это нераскрывшиеся бутоны сорного колючего растения каперсника. Растет он в Южной Европе и Северной Африке. Растение оказывает обезболивающее, противовоспалительное, асептическое действие. Оно хорошо борется с отеками, так как обладает мочегонным эффектом. В его состав входят:

витамины группы А, В, С, Е, РР;
минералы и микроэлементы.

Как самостоятельный гепатопротектор каперсы не используют. Бутоны растения входят в состав некоторых средств для печени.

Масло семян тыквы

Препараты для печени с тыквенным маслом продаются в аптеках без рецепта врача. На прилавках встречаются лекарства:

Тыквеол;
Пенопен.

Средства считают натуральными. Их относят к разделу нетрадиционной медицины.

Из плюсов отмечают высокое содержание насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот. Благодаря им, гепатопротекторы с экстрактом тыквенного семени восстанавливают структуру печени, что улучшает ее работу. Препараты назначают в качестве составляющей комплексной терапии в сочетании с противовирусными средствами. Показаны они при хронических патологиях органа.

На основе чертополоха

Чертополох ближайший родственник расторопши. Он обладает теми же целебными качествами. Они приносят пользу при лекарственной интоксикации. Гепатопротектры рекомендуют принимать после курса химиотерапии. Эти средства могут нейтрализовать действие яда бледной поганки.

Бессмертник песчаный

Это многолетнее растение содержит множество полезных веществ. В его составе:

эфирные масла, смолы;
полисахариды, минеральные соли, кислоты;
витамины, включая каротин, аскорбиновую кислоту.

Растительный гепатопротектор снимает спазмы и боль в области печени. Хорошо помогает при воспалении желчных протоков. Он обладает желчегонным действием, нормализует выработку ферментов. На ранних стадиях бессмертник может остановить развитие почечных камней. Благодаря мочегонному эффекту, растение справляется с отеками.

Входит в состав многих фиточаев с выраженными свойствами гепатопротекторов, например Алвит 2 печеночный. Аптечные сети предлагают и сушеные соцветия растения.

Лив 52

Фитопрепарат Лив 52 относится к группе гепатопротекторов растительного происхождения. Основу препарата составляют семена цикория и каперсы. Кроме них в составе таблеток для печени входят семена кассии, оксид железа, черный паслен, другие растительные компоненты и минеральные вещества. Показаниями к применению препарата являются:

гепатиты;
цирроз;
жировой гепатоз.

Гепатопротектор связывает свободные радикалы в печени. Он выводит токсины. Главное его предназначение — защита гепатоцитов от повреждений. Препарат активизирует их мембранный слой. Таблетки улучшают отток желчи.

Средство почти не имеет противопоказаний. Его прием запрещен беременным женщинам,
кормящим матерям. Непереносимость Лив 52 встречается нечасто. Побочных эффектов тоже почти нет.

Бонджигар

Бонджигар — гепатопротектор на натуральной основе. Он выпускается:

в капсулах покрытых желатиновой оболочкой;
в виде сиропа.

В состав препарата входит расторопша. Для лекарственного средства используют листья и семена. Кроме нее, Бонджигар включает в себя семечки цикория, черный паслен, барбарис и многие другие растения.

Полезное действие препарата заключается в очищении печени от токсинов, нормализации липидного обмена. Он дает противовоспалительный эффект.

Показанием к применению лекарства является умеренная степень алкогольного стеатогапатита. Бонджигар назначают в комплексе с спазмолитиками или церукалом. Допустима монотерапия.

Преимущества природных гепатопротекторов

Препараты и травяные сборы для печени, как любые лекарства, должен назначать врач. Только у медработника есть необходимые знания, чтобы взвесить пользу и риски терапевтических средств. Травы- гепатопротекторы для печени не исключение.

У них есть неоспоримые преимущества. Растительные защитники органа-фильтра:

редко вызывают аллергические реакции;
почти не имеют противопоказаний, побочного действия;
клетки печени совместимы с веществами, содержащимися в гепатопотекторах, чего нельзя сказать о синтетических лекарствах.

Недостатки растительных гептопротекторов

Эффективность этих препаратов до конца не изучена. Споры о пользе и вреде растительных гепатопротекторов не утихают до сих пор. Хотя, они применяются в лечении заболеваний печени, польза препаратов ставится под сомнение. Есть всего несколько средств, лечебное действие которых имеет научное обоснование .Чаще всего растительные гепатопротекторы относят к категории БАДов.

полный список препаратов с доказанной эффективностью и с ценой (недорогие и дорогие препараты). Препараты для новорожденных

Гепатопротекторы
– это средства, назначаемые преимущественно пациентам старшего возраста. Из-за возрастных особенностей и ухудшения функции пищеварения у людей развивается полигиповитаминоз. Это отражается на обмене веществ в организме и запускает ускоренный процесс старения. Основная цель гепатопротекторов – это продлить молодость и жизнь человека. Существует около 200 разновидностей препарата, каждый из которых имеет свои показания и противопоказания к приему.

Показания к приему гепатопротекторов

Препараты назначаются в следующих случаях:

При алкогольном , грозящем превратиться в печени. Для эффективного лечения пациенту также необходимо отказаться от приема спиртных напитков. Только в этом случае гепатопротекторы помогут восстановить разрушенные клетки органа.
При жировом печени. Патология чаще диагностируется у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих от . Как и при алкогольном , для полноценной терапии будет недостаточно одного приема гепатопротекторов. Важно вести активный образ жизни и придерживаться правильного питания.
При длительном приеме медикаментозных препаратов, спровоцировавшего повреждение клеток печени. Гепатопротекторы в этом случае будут защищать клетки органа от воздействия неблагоприятного фактора.
При вирусного характера, перешедшего в хроническую форму. При заражении патологией типа А, В, С пациенту в качестве медикаментозной терапии назначают гепатопротекторы

Благодаря тому, что была доказана эффективность препаратов в отношении профилактики и терапии патологий печени, лекарства удалось выделить в отдельную фармакологическую группу. Но даже самые современные гепатопротекторы не принесут положительных результатов в терапии, если они были назначены без консультации с врачом.

Разновидность препаратов

Гепатопротекторы, в зависимости от составляющих компонентов, подразделяют на 6 групп:

медикаменты, изготовленные из клеток печени животных;
производные аминокислот;
препараты растительного происхождения;
эссенциальные фосфолипиды;
лекарства на основе желчных кислот;

Важно!

Назначаемый тип препаратов зависит от степени поражения клеток органа и общего состояния здоровья пациента.

Эссенциальные фосфолипиды

Эффективность рассматриваемых препаратов группы эссенциальных фосфолипидов, подтверждена положительными отзывами специалистов и больных. К таким препаратам, свободно отпускаемых в аптеках, относятся:

Фосфолип.
Основное действующее вещество– лецитин. Средство выпускается в форме капсул. Назначается при жировом печени, токсическом отравлении организма и при острых симптомах интоксикации у беременных. Рекомендуется для приема перед операцией на желчевыводящие пути. В стадии обострения заболевания препарат принимается по 2 капсулы 3 раза в день. В стадии ремиссии патологии пьется 1 капсула трижды в день. Рекомендуемый курс терапии – 3 месяца.
Фосфонциале.
Активные вещества медикамента – силамарин и фосфолипиды. Выпускается в виде капсул. Назначается для ком

Advantage Multi для собак для животных

(имидаклоприд + моксидектин ) Решение для местного применения

Производитель: Bayer Animal Health

Раз в месяц местное решение для профилактики сердечного червя, убивает взрослых блох, показано для лечения заражения блохами, а также для лечения и контроля кишечных паразитарных инфекций у собак и щенков в возрасте не менее 7 недель Возраста и веса не менее 3 фунтов.

Advantage Multi for Dogs Внимание

Федеральный (U. S.A.) Закон ограничивает использование этого препарата лицензированным ветеринаром или по его приказу.

Описание

Advantage Multi ™ для собак (10% имидаклоприда + 2,5% моксидектина) — это готовый к применению раствор от бесцветного до желтого цвета, упакованный в одноразовые тюбики-аппликаторы для местного лечения собак. Состав и схема дозировки разработаны таким образом, чтобы обеспечить минимум 4,5 мг / фунт (10 мг / кг) имидаклоприда и 1,1 мг / фунт (2,5 мг / кг) моксидектина в зависимости от массы тела.

Имидаклоприд — инсектицид на основе хлорникотинилнитрогуанидина. Химическое название имидаклоприда — 1 — [(6-хлор-3-пиридинил) метил] -N-нитро-2-имидазолидинимин. Моксидектин представляет собой полусинтетический макроциклический лактоновый эндектоцид, полученный из актиномицета Streptomycetes cyaneogriseus noncyanogenus . Химическое название моксидектина [6R, 23E, 25S (E)] — 5-O-Деметил-28-дезокси-25- (1,3-диметил-1-бутенил) -6,28-эпокси-23- ( метоксиимино) милбемицин B.

Advantage Multi для собак Показания

Advantage Multi for Dogs показан для профилактики сердечного червя, вызываемого Dirofilaria immitis . Advantage Multi for Dogs убивает взрослых блох и показан для лечения заражения блохами (Ctenocephalides felis) . Advantage Multi for Dogs также показан для лечения и борьбы со следующими кишечными паразитами:

Кишечные паразиты

		Кишечная стадия
		Взрослый	Незрелые взрослые	Личинки четвертой стадии
Виды анкилостомы	Ancylostoma caninum	х	х	х
Виды анкилостомы	Uncinaria stenocephala	х	х	х
Виды круглых червей	Toxocara canis	х		х
Виды	Toxascaris leonina	х
Власоглав	Trichuris vulpis	х

Противопоказания

Не применяйте этот продукт устно. (см. предупреждения.)

Не используйте этот продукт (содержащий 2,5% моксидектина) на кошках.

Предупреждения

Первые 30 минут после подачи заявки

Убедитесь, что собаки не могут слизывать продукт с мест нанесения на себя или других собак, подвергнутых лечению, а также отдельно друг от друга и от других домашних животных, чтобы снизить риск случайного проглатывания.

Проглатывание этого продукта собаками может вызвать серьезные побочные реакции, включая депрессию, слюноотделение, расширение зрачков, нарушение координации движений, одышку и общий мышечный тремор.

У собак, чувствительных к авермектину, ^a Признаки могут быть более серьезными и могут включать кому и смерть. ^b

^a Некоторые собаки более чувствительны к авермектинам из-за мутации в гене Mdr1. У собак с этой мутацией могут развиться признаки серьезной токсичности авермектина, если они проглотят этот продукт. Наиболее распространенные породы, связанные с этой мутацией, включают колли и кроссы.

^b Хотя не существует специфического антагониста для токсичности авермектина, даже сильно пораженные собаки полностью избавились от токсичности авермектина с помощью интенсивной ветеринарной поддерживающей терапии.

человеческих предупреждений

Не для использования людьми. Хранить в недоступном для детей месте.

Дети не должны контактировать с сайтом приложения в течение двух (2) часов после подачи заявления.

Вызывает раздражение глаз. Вред при проглатывании. Не попадать в глаза или на одежду. Избегайте контакта с кожей. После работы тщательно вымойте руки теплой водой с мылом. При попадании в глаза приоткрыть веки и промыть большим количеством воды в течение 15 минут.Если раздражение глаз не проходит, обратитесь к врачу. В случае проглатывания немедленно обратитесь в токсикологический центр или к врачу для получения рекомендаций по лечению. Попросите человека выпить стакан воды, если он может проглотить. Не вызывайте рвоту, если об этом не сказал токсикологический центр или врач. Людям с известной гиперчувствительностью к бензиловому спирту, моксидектину или имидаклоприду следует применять продукт с осторожностью. В случае аллергической реакции обратитесь к врачу. При попадании на кожу или одежду снимите загрязненную одежду.Немедленно промыть кожу большим количеством воды с мылом. Обратитесь в токсикологический центр или к врачу за советом по лечению. Паспорт безопасности материала (MSDS) предоставляет дополнительную информацию по охране труда.

Чтобы получить копию Паспорта безопасности материала (MSDS) или сообщить о побочных реакциях, позвоните в ветеринарную службу Bayer по телефону 1-800-422-9874. По вопросам потребителей звоните по телефону 1-800-255-6826.

Меры предосторожности

Не отпускайте трубки аппликатора дозы без полной информации о безопасности и применении.

Применять с осторожностью у больных, ослабленных или страдающих недостаточным весом животных. Безопасность Advantage Multi for Dogs не была доказана для племенных, беременных или кормящих собак. Безопасное использование Advantage Multi for Dogs не было установлено для щенков и собак в возрасте менее 7 недель или менее 3 фунтов. масса тела.

Перед введением Advantage Multi for Dogs собак следует проверить на наличие инфекции сердечного червя. По усмотрению ветеринара, инфицированных собак следует обработать антибиотиками для удаления взрослых сердечных червей. Advantage Multi for Dogs не эффективен против взрослых особей D. immitis . Хотя количество циркулирующих микрофилярий может уменьшиться после лечения, Advantage Multi for Dogs неэффективен для выведения микрофилярий. (См. БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИВОТНЫХ — Исследование безопасности у собак с положительным сердечным червем.)

Побочные реакции

Полевые исследования

После обработки Advantage Multi for Dogs или активного контроля владельцы собак сообщили о следующих реакциях после лечения:

Наблюдение	Advantage Multi n = 128	Активное управление N = 68
Зуд	19 собак (14. 8%)	7 собак (10,3%)
Остаток	9 собак (7,0%)	5 собак (7,4%)
Лекарственный запах	5 собак (3,9%)	Отсутствуют
Летаргия	1 собака (0,8%)	1 собака (1,5%)
Отсутствие аппетита	1 собака (0. 8%)	1 собака (1,5%)
Гиперактивность	1 собака (0,8%)	Отсутствуют

Во время полевого исследования с участием 61 собаки с ранее существовавшим дерматитом, вызванным аллергией на блох, одна (1,6%) собака испытала локальный зуд сразу после применения имидаклоприда, а один исследователь отметил гиперкератоз в месте нанесения у одной собаки (1,6%).

Исследования эффективности лабораторий

Одна собака в лабораторном исследовании эффективности испытала слабость, депрессию и неустойчивость в период от 6 до 9 дней после нанесения Advantage Multi for Dogs .Признаки исчезли без вмешательства на 10-й день после нанесения. Признаки у этой собаки могли быть связаны с пиковыми уровнями моксидектина в сыворотке крови, которые у разных собак различаются и возникают между 1 и 21 днем после применения Advantage Multi for Dogs .

Следующие клинические наблюдения также имели место в лабораторных исследованиях эффективности после применения Advantage Multi for Dogs и могут быть напрямую связаны с препаратом или могут быть вторичными по отношению к кишечным паразитам или другим основным состояниям у собак: диарея, кровянистый стул, рвота, анорексия, летаргия, кашель, выделения из глаз и носа.Наблюдения на местах нанесения включали влажные, жесткие или жирные волосы, появление белого налета на волосах и легкую эритему, которая исчезла без лечения в течение 2-48 часов.

Опыт зарубежного рынка

Поскольку следующие события были зарегистрированы добровольно во время использования продукта на зарубежных рынках после утверждения, не всегда возможно надежно установить причинно-следственную связь с воздействием лекарства.

Сообщалось о следующих побочных эффектах у людей: раздражение глаз, аллергические реакции, раздражение кожи, покалывание кожи, боль в горле и химический запах.Побочные эффекты, зарегистрированные у собак, получавших местно имидаклоприд + моксидектин для собак, включали: рвоту, диарею, кровавую диарею, слюноотделение, плохой аппетит, летаргию, слабость, беспокойство, возбуждение, дезориентацию, атаксию, мышечный тремор, судороги, одышку, затрудненное дыхание, острый отек легких, крапивница, сыпь, опухшее лицо и уши, зуд, эритема, алопеция, горячие точки, местный дискомфорт и изменение цвета волос в месте нанесения. Случайный прием внутрь у собак вызвал слюноотделение, рвоту, мышечный тремор, судороги, мидриаз, атаксию, летаргию, дезориентацию, возбуждение и плохой аппетит.Побочные реакции, о которых сообщалось у кошек, получавших местно имидаклоприд + моксидектин для собак, включали реакции на месте нанесения и кожные реакции, рвоту, летаргию, возбуждение и неврологические симптомы.

Чтобы сообщить о предполагаемой побочной реакции, позвоните по телефону 1-800-422-9874.

Дозировка и применение Advantage Multi для собак

Рекомендуемая минимальная доза составляет 4,5 мг / фунт (10 мг / кг) имидаклоприда и 1,1 мг / фунт (2,5 мг / кг) моксидектина один раз в месяц для местного применения.

Не наносить на раздраженную кожу.

1. Извлеките трубку аппликатора одной дозы (тюбик) из упаковки. Как указано в следующей таблице, введите все содержимое пробирки Advantage Multi ™ для собак , которое правильно соответствует массе тела собаки.

Собака (фунты)	Advantage Multi для собак	Объем (мл)	Имидаклоприд (мг)	Моксидектин (мг)
3–9	Преимущество Мульти 9	0. 4	40	10
9,1 — 20	Преимущества Мульти 20	1,0	100	25
20,1–55	Преимущества Мульти 55	2,5	250	62. 5
55,1 — 88 *	Преимущества Multi 88	4,0	400	100

* Собаки весом более 88 фунтов. следует обработать соответствующей комбинацией пробирок Advantage Multi for Dogs .

2. Удерживая пробирку в вертикальном положении, снимите с пробирки крышку.

3. Переверните колпачок и наденьте другой конец на кончик пробирки.

4. Поверните колпачок, чтобы сломать уплотнение, а затем снимите колпачок с трубки.

5. Собака должна стоять для аппликации. Разделите шерсть на спине собаки между лопатками, пока не станет видна кожа. Для собак весом 20 фунтов. или меньше, поместите кончик тюбика на кожу и нанесите все содержимое непосредственно на открытую кожу в одном месте между лопатками. Для собак весом более 20 фунтов поместите кончик трубки на кожу и нанесите все содержимое непосредственно на открытую кожу в 3 или 4 местах на верхней части спины от основания шеи до верхней части спины. участок, недоступный для лизания.Не наносите количество раствора в любом месте, которое может сбить собаку.

Не допускайте попадания этого продукта в рот или глаза вашей собаки. Не позволяйте собаке лизать любой из участков приложения в течение 30 минут. В семьях с несколькими домашними животными держите каждую обработанную собаку отдельно от других обработанных собак и других домашних животных в течение 30 минут после нанесения, чтобы предотвратить вылизывание участков нанесения. (См. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ.)

У некоторых животных на месте нанесения могут наблюдаться жесткие, влажные волосы, розовая кожа или легкий порошкообразный осадок. Это временно и не влияет на безопасность и эффективность продукта.

Мытье шампунем через 90 минут после обработки не снижает эффективность Advantage Multi for Dogs в профилактике сердечного червя.

Мытье шампунем или погружение в воду через 4 дня после обработки не снизит эффективность Advantage Multi for Dogs при лечении заражения блохами. Однако мытье шампунем один раз в неделю может снизить эффективность продукта против блох.

Профилактика сердечных червей

Для предотвращения сердечного червя Advantage Multi for Dogs следует вводить с интервалом в один месяц. Advantage Multi for Dogs можно вводить круглый год или, как минимум, начинать за месяц до первого ожидаемого контакта с комарами и продолжать с ежемесячными интервалами до одного месяца после последнего контакта с комарами. Если доза пропущена и 30-дневный интервал между дозами превышен, немедленно введите Advantage Multi for Dogs и возобновите ежемесячный график дозирования. При замене другого средства для профилактики сердечных гельминтов в программе профилактики сердечных гельминтов первое лечение препаратом Advantage Multi for Dogs следует проводить в течение одного месяца после приема последней дозы предыдущего лекарства.

Средство от блох

Для лечения заражения блохами Advantage Multi for Dogs следует вводить с интервалом в один месяц. Если собака уже заражена блохами, когда вводится первая доза Advantage Multi for Dogs , взрослые блохи на собаке погибнут.Однако повторное заражение в результате появления ранее существовавших куколок в окружающей среде может продолжаться в течение шести недель или дольше после начала лечения. У собак, получавших имидаклоприд, в том числе с ранее существовавшим дерматитом, связанным с аллергией на блох, клиническое улучшение было прямым результатом устранения блох у собаки.

Лечение кишечных нематодных инфекций и борьба с ними

Для лечения и контроля кишечных инфекций анкилостомы, вызванных Ancylostoma caninum и Uncinaria stenocephala (взрослые особи, неполовозрелые взрослые особи и личинки четвертой стадии) и инфекций круглых червей, вызванных Toxocara canis (взрослые особи и личинки четвертой стадии), и Toxascaris leonina (взрослые) и инфекции, вызванные власоглавами, вызванными Trichuris vulpis (взрослые), Advantage Multi for Dogs следует вводить однократно в виде разовой местной дозы.

Безопасность животных

В контролируемом полевом исследовании безопасности с двойной маской препарат Advantage Multi for Dogs вводили 128 собакам различных пород в возрасте от 3 месяцев до 15 лет и весом от 4 до 157 фунтов. Advantage Multi for Dogs безопасно применялось у собак, одновременно получавших ингибиторы АПФ, противосудорожные препараты, антигистаминные, противомикробные препараты, хондропротекторы, кортикостероиды, иммунотерапевтические средства, ингибиторы МАО, НПВП, офтальмологические препараты, симпатомиметики, синтетические эстрогены, а также мочевые гормоны.Владельцы сообщили о следующих признаках у своих собак после применения Advantage Multi for Dogs : кожный зуд, шелушащиеся / жирные остатки на участке обработки, лекарственный запах, летаргия, отсутствие аппетита и гиперактивность.

(см. Побочные реакции.)

Исследование безопасности щенков

Advantage Multi for Dogs применяли местно в 1, 3 и 5 раз рекомендуемой дозе 7-недельным щенкам бигля один раз в 2 недели в течение 6 процедур в дни 0, 14, 28, 42, 56 и 70.Жидкий стул и диарея наблюдались во всех группах, включая контрольную, на протяжении всего исследования. Рвота наблюдалась у одного щенка из группы лечения 1Х (день 57), у двух щенков из группы лечения 3Х (дни 1 и 79) и у одного щенка из группы лечения 5X (день 1). У двух щенков в группах 1X, 3X и 5X снизился аппетит в течение 24 часов после введения дозы. У одного щенка в группе лечения 1Х был зуд в течение одного часа после пятого лечения. Щенок из группы, получавшей 5X, показывал учащенное, затрудненное дыхание через 4-8 часов после второй обработки.

Исследование переносимости дозы на кожу

Advantage Multi for Dogs вводили местно 8-месячным собакам породы бигль однократно в 10-кратной рекомендуемой дозе. Одна собака показала признаки раздражения места обработки после нанесения. Двух собак вырвало: одну через 6 часов и одну через 6 дней после лечения. В группе лечения наблюдалось повышение уровня эритроцитов, гемоглобина, активированного частичного тромбопластина и прямого билирубина. Собаки в группе, получавшей лечение, не прибавили в таком весе, как в контрольной группе.

Исследование безопасности у собак, инфицированных сердечным червем

Advantage Multi for Dogs вводили местно в 1- и 5-кратной рекомендуемой дозе каждые 14 дней в течение 3 процедур собакам с инфекциями сердечного червя у взрослых и циркулирующими микрофиляриями.На 5X у одной собаки наблюдалась рвота через три часа после второй обработки. Реакции гиперчувствительности не наблюдались в группе лечения 5X. Количество микрофилярий уменьшилось при лечении.

Исследование оральной безопасности у гончих

Advantage Multi for Dogs вводили однократно перорально в рекомендуемой местной дозе 12 собакам. Шесть собак вырвало в течение 1 часа после получения испытуемого вещества, 2 из этих собак снова вырвало через 2 часа и 1 собака снова вырвало через 18 часов после введения дозы.Одна собака показала дрожь (нервозность) через 1 час после введения дозы. У другой собаки наблюдались аномальные неврологические признаки (кружение, атаксия, генерализованный мышечный тремор и расширенные зрачки с медленной световой реакцией зрачков), начиная с 4 часов после приема и через 18 часов после введения дозы. Без лечения эта собака была неврологически нормальной через 24 часа и имела нормальный аппетит через 48 часов после введения дозы. (См. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.)

Исследование кожной безопасности у колли, чувствительных к ивермектину

Advantage Multi for Dogs вводили местно в 3- и 5-кратной рекомендуемой дозе каждые 28 дней в течение 3 сеансов лечения колли, которые были предварительно проверены на чувствительность к авермектину.Клинических отклонений не наблюдалось.

Исследование пероральной безопасности у колли, чувствительных к ивермектину

Advantage Multi for Dogs вводили перорально 5 предварительно отобранным ивермектин-чувствительным колли. У колли не было симптомов после приема 10% минимальной указанной дозы. При 40% минимальной рекомендованной дозы для местного применения у 4 собак наблюдались неврологические симптомы, указывающие на токсичность авермектина, включая депрессию, атаксию, мидриаз, слюноотделение, фасцикуляцию мышц и кому, и их усыпили.

(см. Противопоказания.)

Информация о хранении

Хранить при температуре от 4 ° C (39 ° F) до 30 ° C (86 ° F), избегая чрезмерного тепла или холода.

Как поставляется

Код	приложений в пакете
088	6 пробирок по 0,4 мл
088	6 пробирок по 1,0 мл
088	6 х 2.Пробирки 5 мл
088	6 пробирок по 4,0 мл

Advantage Multi защищен одним или несколькими из следующих патентов США: 6,232,328 и 6,001,858.

08944698, р.0

Октябрь 2006 г.

NADA № 141-251, одобрено FDA

Bayer, Bayer Cross и Advantage Multi являются товарными знаками Bayer.

Bayer HealthCare LLC, Отдел здоровья животных, Миссия Шони, Канзас 66201 США

Правила использования продукта устанавливаются в разных странах. Информация, содержащаяся на этом сайте, относится только к Соединенным Штатам Америки и не предназначена для предоставления адекватной информации по использованию продукта. Перед использованием или выдачей любого продукта прочтите и внимательно соблюдайте указания на этикетке.

Гепатопротекторы — Фармакология

Гепатопротекторы

Гепатопротекторы — препараты, повышающие устойчивость тканей печени (мембран гепатоцитов) к определенным повреждающим факторам.Особенности строения печени и ее сосудистой системы показаны на рис. 6.7.

Рис. 6.7. Сосудистая система печени

Гепатопротекторы повышают устойчивость печени к воздействию повреждающих факторов (токсины, попадающие в печень в результате всасывания в кишечнике через систему воротной вены печени), способствуют восстановлению ее функций, повышают ее детоксикационные возможности.

Гепатопротекторный эффект может быть обусловлен нормализацией обменных процессов в гепатоцитах, повышением активности микросомальных ферментов, восстановлением функций клеточных мембран.Гепатопротекторы применяют при остром и хроническом гепатите, дистрофии и циррозе печени, токсическом поражении печени, в том числе связанном с алкоголизмом.

Расторопша пятнистая содержит ряд флавоноидов с гепатопротекторным действием — силибинин (силибин), силидианин и силицистрин (обычное название смеси этих соединений — силимарий). Наибольшей активностью обладает силибинин , (Карсил », Лепротек). Он подавляет перекисное окисление липидов, предотвращая тем самым разрушение клеточных мембран.В поврежденных гепатоцитах препарат стимулирует синтез белков и фосфолипидов, что приводит к стабилизации клеточных мембран, предотвращая потерю клеточных компонентов, например трансаминаз. Препарат препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотоксических веществ (например, ядовитого гриба бледной поганки). Применяется в составе комплексной терапии токсического поражения печени, хронического гепатита, цирроза печени в виде драже, таблеток, капсул, раствора для приема внутрь. В качестве побочного действия он редко оказывает слабительное действие.

В эту же группу препаратов входит адеметионин , (Гептрал). Это синтетический аналог эндогенного вещества аденозилметионина, который содержится почти во всех тканях и жидкостях организма. Гепатопротекторный эффект связан с активацией синтеза мембранных фосфолипидов (препарат является донором метильных групп), а также с образованием из цистеина (метаболита адеметионина) глутатиона, сульфатов и таурина, обладающих детоксицирующими свойствами. свойства.Кроме того, адеметионин обладает антидепрессивной активностью, активирует обмен моноаминов в головном мозге. Также было отмечено его обезболивающее и противовоспалительное действие. Препарат хорошо абсорбируется из ЖКТ. Большая часть его метаболизируется при первом прохождении через печень, поэтому его биодоступность очень низкая. Адеметионин вводят внутрь, внутривенно и внутримышечно. Применяется при внутрипеченочном холестазе (при острых и хронических заболеваниях печени).

Гепатопротекторным действием обладает также липоевая кислота («Тиоктацид-600», «Тиоктовая кислота»).Он усиливает детоксицирующую функцию печени, обладает антиоксидантным действием, участвует в регуляции липидного и углеводного обмена. Применяется при заболеваниях печени (болезнь Боткина, хронический гепатит, цирроз печени), интоксикациях, комплексной терапии коронарного атеросклероза, диабетической полинейропатии. Из побочных эффектов отмечены диспептические явления, кожные высыпания.

Гепатопротекторное действие отмечено в комплексных препаратах «Эссенциале форте Н», «Фосфолип». Они включают , , фосфолипиды, , , образующие клеточные мембраны, полиненасыщенные жирные кислоты и ряд витаминов.Основное действующее вещество препаратов — эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) — диглицеридные эфиры холинфосфорной кислоты с преобладанием полиненасыщенных жирных кислот, преимущественно линолевой (70%), линоленовой и олеиновой, которые являются основными элементами в структуре клеточной мембраны и клеточные органеллы печени. EFL в организме оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и детоксикацию печени, восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолидзависимые ферментные системы, подавляют образование соединительной ткани в печени.Входящие в состав препарата витамины (пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин, никотинамид) действуют как коферменты в различных биохимических процессах. Вводят препараты внутрь и внутривенно.

Цитрат бетаина (Betaine dihydrogen Citrate) улучшает переваривание белков, жиров, углеводов, нормализует уровень триглицеридов в крови. При применении 2 г действующего вещества, содержащегося в одной таблетке, 1-3 раза в сутки побочного действия не выявлено.

Глицирризиновая кислота вместе с фосфолипидами в составе препарата «Фосфоглив форте» оказывает противовоспалительное действие, подавляет размножение вирусов в печени, оказывает гепатопротекторное действие за счет антиоксидантной и мембраностабилизирующей активности.Усиливает действие эндогенных глюкокортикостероидов. Фосфоглив применяют при гепатитах, гепатозах, лекарственных, алкогольных, токсических поражениях печени.

Урсодезоксихолевая кислота («Урсодез») — это натуральный компонент желчи, используемый для растворения мелких холестериновых камней в желчном пузыре.

В качестве гепатопротекторного препарата используют растительные продукты. Установлено, что цитопротекторное действие в той или иной степени проявляется почти 160 веществами, выделенными из 100 растений 52 семейств, 33 из которых запатентованы в Индии.В комплекс экстрактов трав входят препараты «Гепабене», «Гепалив», «Лив 52 К», «Лив плюс».

Препараты с экстрактом печени требуют тщательного обращения с учетом возможных аллергических проявлений, в том числе со стороны печени.

Орнитин (Hepa-Mertz) вызывает гипоазотемию. Снижает повышенный уровень аммиака в организме при заболеваниях печени. Действие связано с участием в орнитиновом цикле образования мочевины из аммиака.

Растворы аминокислот («Аминостерил H-Gena», «Hepasol A», «Aminoplasmal Gepa») применяют при печеночной коме. Аргинин способствует снижению содержания аммиака в крови, яблочная кислота и сорбит обеспечивают организм энергией, витамины группы B обеспечивают процессы обмена веществ в клетке.

Фитогепатол № 2 (Желчегонный сбор № 2) содержит бессмертника песчаного, травы тысячелистника обыкновенного, листьев мяты перечной, плодов кориандра. Это желчегонное растение. Применяется при некалькулезном (бескаменном) холецистите, гепатите, дискинезии желчевыводящих путей.

Лечебные свойства гепатопротекторов часто неправильно преувеличивают в тех случаях, когда назначение некоторых из них (например, Легалона, Эссенциале форте) рассматривается чуть ли не как панацея от самых разных форм заболеваний печени.

тематических картинки

Профилактических нежелательных реакций на лекарства: внимание к лекарственным взаимодействиям

Этот учебный модуль был разработан на основе опроса, разосланного всем директорам медицинских служб третьего года обучения и всем директорам программ ординатуры в США.Этот модуль был разработан Центром образования и исследований в области терапии (CERT) Джорджтаунского университета (CERT теперь находится в Центре медицинских наук Университета Аризоны) в сотрудничестве с Центром оценки и исследований лекарственных средств Управления по контролю за продуктами и лекарствами. Работа спонсировалась Агентством медицинских исследований и качества (AHRQ). Мы рекомендуем вам заполнить форму оценки модуля, так как она предоставит обратную связь для разработки будущих учебных модулей.

Добро пожаловать в учебный модуль по побочным реакциям на лекарства (ADR). Модуль начнется с презентации случая, опубликованного в 1990 году. Этот случай демонстрирует важность того, чтобы практикующие медицинские работники сообщали о нежелательных реакциях в Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). Это также было решающим случаем, приведшим к распознаванию и определению одного типа предотвратимой нежелательной лекарственной реакции — лекарственного взаимодействия, опосредованного цитохромом P450 путем метаболизма лекарств.

После обсуждения этого случая мы обсудим распространенность и частоту побочных реакций на лекарства.Затем мы рассмотрим несколько хорошо известных типов лекарственного взаимодействия, которые являются причинами предотвратимых побочных реакций. В этом разделе основное внимание будет уделено лекарственным взаимодействиям, опосредованным цитохромом P450, хотя будут включены и другие типы взаимодействий, а также примеры взаимодействий лекарство-лекарство, лекарственное средство-диета и лекарственное средство-трава. Акцент будет сделан на текущих знаниях, которые могут помочь поставщикам медицинских услуг предсказать возможные лекарственные взаимодействия. За этим последует обсуждение отчетов о побочных реакциях через программу MedWatch FDA.Наконец, будет описан поэтапный системный подход к предотвращению нежелательных реакций, связанных с лекарственными взаимодействиями.

Чемодан с образцом

Первый случай, который мы рассмотрим, — это случай потенциально летальной аритмии, torsades de pointes, возникающей в связи с применением терфенадина (Селдана) у молодой женщины. ¹

Эта ЭКГ является классическим примером torsades de pointes, что по-французски означает «скручивание точек». Торсады — это форма желудочковой тахикардии, которая чаще всего может быть вызвана приемом лекарств.Комплексы QRS во время этого ритма имеют тенденцию показывать серию «точек вверх», за которыми следуют «точки вниз», часто с узкой талией между ними. Распознавание и сообщение об этой аритмии в сочетании с терфенадином, астемизолом (Hismanal), цизапридом (Propulsid), грепафлоксацином (Raxar) и мибефрадилом (Posicor) в конечном итоге привело к изъятию этих лекарств с рынка.

¹ Монахан Б.П. , Фергюсон К.Л., Клив ES, Ллойд Б.К., Трой Дж., Кантилена Л.Р. Torsade de pointes, встречающийся в сочетании с терфенадинезой. JAMA 1990; 264: 2788–2790.

39-летняя женщина была обследована на предмет обморока и головокружения, которые начались за два дня до ее госпитализации. ¹ Анамнез соответствовал возможным сердечно-сосудистым причинам, и пациент был госпитализирован и помещен на телеметрию, где наблюдалась предыдущая полоса ритма.

За десять дней до госпитализации ей прописали терфенадин (Селдейн — антигистаминный препарат) 60 мг два раза в день и цефаклор (Цеклор — цефалоспориновый антибиотик) 250 мг три раза в день.На восьмой день терапии терфенадином пациентка начала курс самолечения кетоконазолом (Низорал — азоловое противогрибковое средство) в дозе 200 мг 2 раза в сутки при вагинальном кандидозе. Она также принимала ацетат медроксипрогестерона в дозе 2,5 мг в день. При поступлении в больницу у пациента был отмечен интервал QTc 655 миллисекунд (в норме менее 440 миллисекунд). Во время госпитализации у пациента наблюдались приступы, близкие к обмороку, связанные с пуантами, отмеченными телеметрией.

После прекращения приема лекарств интервал QTc нормализовался. У нее больше не было эпизодов torsades de pointes, и она была выписана без повторного обморока.

¹ Монахан Б.П. , Фергюсон К.Л., Клив ES, Ллойд Б.К., Трой Дж., Кантилена Л.Р. Torsade de pointes, встречающийся в сочетании с терфенадинезой. JAMA 1990; 264: 2788–2790.

На этом рисунке показан график приема лекарств, принимаемых пациентом.¹ В зависимости от того, когда появились симптомы, самым последним назначенным лекарством был кетоконазол. Кетоконазол не был связан с развитием torsades de pointes при использовании сам по себе. Как кетоконазол взаимодействовал с терфенадином, вызывая удлинение интервала QT и torsades de pointes у этого пациента? Ответ на этот вопрос будет дан в ходе этого модуля.

ADR: распространенность и заболеваемость

Первый вопрос, который поставщики медицинских услуг должны задать себе: «Почему так важно знать о ADR?» Ответ заключается в том, что побочные эффекты являются одной из основных причин заболеваемости и смертности в сфере здравоохранения. В январе 2000 года Институт медицины сообщил, что от 44 000 до 98 000 смертей ежегодно происходит из-за медицинских ошибок. ¹ Из этого общего количества около 7000 смертей происходят из-за ADR.Чтобы представить себе это в перспективе, представьте, что 6000 американцев умирают каждый год от производственных травм.

Однако другие исследования, проведенные среди госпитализированных пациентов, дали гораздо более высокие оценки общей частоты серьезных нежелательных реакций. По оценкам этих исследований, у 6,7% госпитализированных пациентов наблюдаются серьезные побочные реакции на лекарства с летальным исходом 0,32%. ² Если эти оценки верны, то у госпитализированных пациентов наблюдается более 2 216 000 серьезных побочных эффектов, вызывающих более 106 000 смертей ежегодно.Если это так, то побочные эффекты являются 4-й ведущей причиной смерти, опережая легочные заболевания, диабет, СПИД, пневмонию, аварии и автомобильные смерти.

Эти статистические данные не включают количество ADR, возникающих в амбулаторных условиях. Кроме того, по оценкам, ежегодно в домах престарелых США происходит более 350 000 ADR. ³ Точное количество ADR не определено и ограничено методологическими соображениями. Однако, каким бы ни было истинное число, побочные эффекты представляют собой серьезную проблему общественного здравоохранения, которую по большей части можно предотвратить.

¹ Комитет по качеству здравоохранения в Америке : Институт медицины. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press ; 2000. ² Lazarou J , Pomeranz B, Corey PN. Частота побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований. JAMA 1998; 279: 1200–1205. ³ Gurwitz JH , Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, et al.Частота и возможность предотвращения побочных эффектов лекарственных препаратов в домах престарелых. Am J Med 2000; 109 (2): 87–94.

Теперь мы можем спросить себя, каковы затраты на здравоохранение, связанные с побочными реакциями на лекарства? Опять же, методологические ограничения ограничивают получение полностью точных оценок, но одна оценка стоимости связанной с наркотиками заболеваемости и смертности составляет 136 миллиардов долларов в год, ¹, что больше, чем общая стоимость сердечно-сосудистой или диабетической помощи в Соединенных Штатах.Кроме того, одна из пяти травм или смертей в год среди госпитализированных пациентов может быть результатом нежелательных реакций. ² Наконец, сообщалось о двукратном увеличении средней продолжительности пребывания, стоимости и смертности для госпитализированных пациентов с НЛР по сравнению с контрольной группой пациентов без побочных реакций на лекарства. ³

¹ Johnson JA , Bootman JL. Заболеваемость и смертность от наркотиков. Модель стоимости болезни. Arch Intern Med 1995; 155 (18): 1949–1956. ² Leape LL , Brennan TA Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. Характер нежелательных явлений у госпитализированных пациентов. Результаты Гарвардского исследования медицинской практики II. N Engl J Med 1991; 324 (6): 377–384. ³ Classen DC , Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP. Побочные эффекты лекарственных препаратов у госпитализированных пациентов. Избыточная продолжительность пребывания, дополнительные расходы и соответствующая смертность. JAMA 1997; 277 (4): 301–306.

Почему так много ADR? Есть много причин.Здесь только несколько.

Во-первых, для лечения пациентов используется больше лекарств и намного больше комбинаций лекарств, чем когда-либо прежде. Чтобы проиллюстрировать этот момент, 64% всех обращений пациентов к врачам заканчиваются выписанием рецептов. ¹

Во-вторых, в 2000 году было выписано 2,8 миллиарда рецептов. ² Это примерно 10 рецептов на каждого человека в Соединенных Штатах.

Наконец, частота нежелательных реакций увеличивается экспоненциально после приема 4 или более лекарств.³

Усилия по снижению полипрагмазии важны, но для многих пациентов количество лекарств не всегда может быть уменьшено без вреда. Вот почему важно понимать основы лекарственного взаимодействия. Это позволит нам сделать наиболее подходящий выбор при назначении и избежании предотвратимых нежелательных реакций.

¹ Schappert SM . Посещение врачебных кабинетов, амбулаторных отделений больниц и отделений неотложной помощи в амбулаторных условиях: США, 1997 г.Национальный центр статистики здравоохранения. Vital Health Stat. 1999; 13 (143).
² Национальная ассоциация сетевых аптек . Результаты общественной аптеки 2000 года. 2001. Александрия, Вирджиния. ³ Jacubeit T , Drisch D, Weber E. Факторы риска, отраженные системой интенсивного мониторинга наркотиков. Действия агентов 1990; 29: 117–125.

Стоит задуматься о том, насколько хорошо определена безопасность лекарственного средства, до его утверждения и продажи.Это покажет, насколько практикующие могут быть уверены в том, что профиль безопасности нового лекарства полностью определен.

Большинство новых лекарств одобрены в среднем на 1500 пациентов и обычно только на относительно короткие периоды времени. Однако некоторые лекарства вызывают серьезные побочные реакции на очень низких частотах, и для выявления реакции потребуется гораздо больше воздействий. Например, бромфенак (Duract) был нестероидным противовоспалительным средством (НПВП), который был снят с рынка в 1998 году, менее чем через 1 год после его появления.Бромфенак вызвал серьезную гепатотоксичность только у 1 из 20 000 пациентов, принимавших препарат более 10 дней. ¹ Для надежного обнаружения токсических эффектов лекарства с частотой побочных реакций 1 из 20 000, новая база данных по применению лекарств должна включать 100 000 воздействий на пациентов. Препарат, который тестируется на нескольких тысячах человек 11, может иметь отличный профиль безопасности у этих нескольких тысяч пациентов. Однако через короткое время после выхода на рынок препарат может быть введен нескольким миллионам пациентов.Это означает, что для лекарств, вызывающих редкую токсичность, их токсичность может быть обнаружена только после, а не до маркетинга.

Если один случай гепатотоксичности обнаружен во время предпродажного тестирования, может быть трудно, а то и невозможно установить, было ли оно вторичным по отношению к препарату или просто фоновой частотой заболевания, наблюдаемой среди населения.

Таким образом, профиль безопасности новых лекарств, поступающих на рынок, никогда полностью не определяется, поскольку новые лекарства изучаются только на относительно небольших и однородных популяциях пациентов.Полный профиль безопасности нового лекарственного препарата будет определен только после того, как он будет одобрен и будет использоваться на рынке.

¹ Friedman MA , Woodcock J, Lumpkin MM, Shuren JE, Hass AE, Thompson LJ. Безопасность вновь одобренных лекарств: означает ли недавнее удаление с рынка, что существует проблема? JAMA 1999; 281 (18): 1728–1734.

У поставщиков медицинских услуг неправильное представление о том, как сообщать о побочных эффектах. ^1–3 Эти заблуждения включают идеи о том, что: 1) все серьезные нежелательные реакции документируются к моменту выхода препарата на рынок; 2) Трудно определить, вызывает ли препарат ADR; 3) о нежелательных реакциях следует сообщать только в том случае, если существует абсолютная уверенность в том, что они связаны с конкретным лекарственным средством; и, наконец, 4) один случай, описанный отдельным врачом, не вносит вклад в медицинские знания.Давайте посмотрим на каждую из этих точек.

1) Как мы видели, редкие побочные эффекты обычно НЕ документируются к моменту выхода лекарства на рынок.

2) Может быть трудно определить, вызвало ли отдельное лекарство реакцию у сложного пациента, получающего несколько лекарств. Однако временная зависимость реакции на введение нового лекарства может быть полезной. Также может оказаться полезным биологическое правдоподобие (вопрос о том, делает ли это возможным или вероятным механизм действия препарата).Суть в том, что даже если вы сомневаетесь, вызвало ли лекарство реакцию, сообщите об этом.

3) Необходимо сообщить о подозрении на побочную реакцию на лекарство. Медицинский работник не должен быть абсолютно уверен в том, что лекарство вызвало реакцию. Все отчеты способствуют повышению осведомленности ученых FDA по безопасности, поскольку они отслеживают все доказательства, чтобы оценить потенциал токсичности, связанной с лекарствами.

4) Один индивидуальный отчет МОЖЕТ иметь значение.Отмена многих лекарств началась с одного клинического отчета, который положил начало дальнейшему расследованию. В примере, приведенном в этом модуле, единственный отчет в конечном итоге привел к удалению терфенадина с рынка. Этот отчет потенциально спас многим жизням и привел к лучшему пониманию механизма, вызывающего пуанты деформации. В настоящее время почти все лекарства перед выпуском на рынок оцениваются на предмет их способности вызывать сердечную аритмию, также в результате этого единственного сообщения о случае.

¹ Фигейрас A , Тато Ф., Фонтенас Дж., Гештал-Отеро Дж. Дж. Влияние отношения врачей к сообщению о побочных эффектах лекарств: исследование случай-контроль. Med Care 1999; 37 (8): 809-814. ² Eland IA , Belton KJ, van Grootheest AC, Meiners AP, Rawlins MD, Stricker BH. Обзор отношения к добровольному сообщению о побочных реакциях на лекарства. Br J Clin Pharmacol 1999; 48 (4): 623–627. ³ Чика, PA , McCommon SW.Отчетность о побочных реакциях на лекарства токсикологическими центрами США. Drug Saf 2000; 23 (1): 87–93.

Неспособность FDA эффективно предупреждать медицинских работников и пациентов о лекарственных взаимодействиях и наша неспособность преобразовать существующие знания в изменения в назначении лекарств привели к огромным экономическим последствиям для фармацевтической промышленности и потере рынка эффективных лекарств, включая терфенадин. , мибефрадил, астемизол и цизаприд.

Эти 4 препарата были удалены с рынка или ограничены в их использовании, поскольку стало ясно, что они продолжают назначаться небезопасным образом даже после того, как производитель и FDA разослали медицинским работникам несколько писем с предупреждениями относительно их правильного использования. . Каждый из этих препаратов имеет ценность на фармацевтическом рынке, и каждый имеет ценность для пациентов. Однако, поскольку производитель и FDA не могли предотвратить одновременное назначение этих препаратов с взаимодействующими лекарствами, приводящими к фатальным взаимодействиям, риск, связанный с сохранением широкого распространения, не мог быть оправдан.

На этом рисунке показаны данные национального опроса, проведенного в 1999 г. Американским обществом фармацевтов систем здравоохранения (ASHP) ¹, в ходе которого оценивалась обеспокоенность пациентов проблемами систем здравоохранения. Это был случайный телефонный опрос 1008 взрослых. Хотя респондентов очень беспокоили страдания от боли и затраты на получение рецептов, их больше всего беспокоило то, что им дадут неправильный препарат или может произойти лекарственное взаимодействие.Общественность в целом гораздо больше озабочена нежелательными реакциями, чем может подозревать большинство медицинских работников. Эти данные демонстрируют, что лекарственные взаимодействия и реакции вызывают беспокойство не только у медицинских работников, но и у пациентов.

¹ Фармацевт Американского общества систем здравоохранения s. Отчет об исследовании национального исследования проблем пациентов с ASHP. 1999. Bethesda, MD.

Типы лекарственного взаимодействия

На предыдущих слайдах была рассмотрена информация о масштабах побочных реакций на лекарства и бремени, которое они возлагают на систему здравоохранения.Насколько лекарственные взаимодействия влияют на общее количество нежелательных реакций, которые можно предотвратить?

Опять же, оценки количества пациентов, получивших травмы из-за лекарственного взаимодействия, сильно различаются. Однако некоторые разумные оценки получены из работы доктора Люсьена Липа и его коллег. ¹ При системном анализе нежелательных реакций они подсчитали, что лекарственные взаимодействия составляют 3-5% всех госпитальных ошибок лечения. Лекарственное взаимодействие также является важной причиной обращения пациентов в отделения неотложной помощи.²

¹ Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivan T, et al. Системный анализ нежелательных лекарственных явлений. Исследовательская группа по профилактике ADE. JAMA 1995; 274 (1): 35–43. ² Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P и др. Подозреваемые побочные эффекты, требующие посещения отделения неотложной помощи или госпитализации. Eur J Clin Pharmacol 1999; 54 (12): 959–963.

Недавние публикации показали, что многие побочные реакции на лекарства можно предотвратить и выявить с помощью системных вмешательств. Например, многие системы здравоохранения внедрили новые технологии для сведения к минимуму травм пациентов из-за ошибок приема лекарств и лекарственного взаимодействия. ^1–3 Такие инструменты, как компьютеризированный прием врача и ввод рецепта ¹ и системы штрихового кодирования 3, продемонстрировали ощутимые преимущества. Была признана возможность уменьшения количества ошибок при приеме лекарств за счет использования компьютеризированных медицинских записей, а также программного обеспечения для проверки взаимодействия с лекарствами, которое обнаруживает и предупреждает врача и / или фармацевта о потенциально серьезных взаимодействиях с лекарствами.⁴

Однако эти технологические решения имеют ограничения. Фрагментация оказания медицинской помощи может привести к неполным записям. Более важным является тот факт, что, хотя эта информация доступна, она не учитывается единообразно или оптимально при принятии решений. Примером этого является наблюдение Cavuto et al. что фармацевты выписывали рецепты на комбинации лекарств, которые, как известно, взаимодействуют, даже несмотря на наличие компьютерного программного обеспечения для взаимодействия с лекарствами.⁵ Эта проблема сохраняется, как показано в статье 2000 года Smalley et al. об ошибках в рецепте с цизапридом. ⁶

Эти результаты должны усилить потребность практикующего врача в разработке собственного системного подхода к назначению лекарств без создания нежелательных лекарственных взаимодействий. Фундаментальное понимание клинической фармакологии лекарственных взаимодействий и основы для предотвращения предотвратимых лекарственных взаимодействий остаются критически важными. Таким образом, нам необходимо наложить технологические решения на основу, которая прочна в основных принципах клинической фармакологии и взаимодействии лекарств.Включение современных компьютеризированных баз данных имеет важное значение, и необходимы частые консультации с другими членами медицинской бригады, такими как медсестры и фармацевты.

¹ Bates DW , Leape LL, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Teich JM et al. Влияние компьютеризированного ввода приказов врача и командного вмешательства на предотвращение серьезных ошибок в лечении. JAMA 1998; 280 (15): 1311–1316. ² Evans RS , Pestotnik SL, Classen DC, Horn SD, Bass SB, Burke JP.Профилактика побочных эффектов лекарственных препаратов у госпитализированных пациентов. Ann Pharmacother 1994; 28 (4): 523–527. ³ Gebhart F . Центр VA устраняет ошибки, связанные с лекарствами, с помощью штрих-кодирования. Темы о наркотиках 1999; 1: 44. ⁴ Комитет по качеству здравоохранения в Америке : Институт медицины. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 2000. ⁵ Кавуто, штат Нью-Джерси, , Вусли Р.Л., Сейл М. Аптеки и предотвращение потенциально смертельных взаимодействий с лекарствами. JAMA 1996; 275: 1086–1087. ⁶ Smalley W , Shatin D, Wysowski DK, Gurwitz J Andrade SE, Goodman M, et al. Противопоказания к применению цизаприда: влияние регулирующих мер администрации по пищевым продуктам и лекарствам. JAMA 2000; 284 (23): 3036–3039.

Мы обсудим подход к назначению лекарств таким образом, чтобы избежать нежелательного взаимодействия лекарств как причины предотвратимых ошибок в лечении.

Лекарственные взаимодействия могут происходить через несколько механизмов:

• Взаимодействие с лекарствами может происходить даже до того, как лекарства попадут в организм из-за несовместимости состава, или в любой момент в процессе абсорбции, метаболизма распределения и выведения.

• Лекарства могут связываться друг с другом в желудочно-кишечном тракте, предотвращая абсорбцию и снижая системную доступность.

• Теоретически лекарственные препараты могут взаимодействовать в плазме посредством реакций вытеснения белков, но, несмотря на акцент на них во многих текстах и курсах фармакологии, не существует известных клинически значимых примеров, в которых этот механизм ответственен.

• Большое количество важных взаимодействий действительно происходит в печени и желудочно-кишечном тракте из-за изменений в скорости метаболизма лекарств, вызванных другими лекарствами, которые являются индукторами или ингибиторами метаболизма лекарств.Мы рассмотрим эту тему более подробно.

• Некоторые взаимодействия происходят через конкуренцию у перевозчиков наркотиков.

• Наконец, взаимодействия могут происходить на уровне действия лекарств, таких как комбинация верапамила, блокатора кальциевых каналов и бета-блокатора. И то, и другое замедляет частоту сердечных сокращений за счет различных механизмов, и их комбинация относительно противопоказана, поскольку может возникнуть блокада сердца. Из-за этого взаимодействия многие учебники и компьютерные программы предостерегают от одновременного использования любого бета-блокатора и любого блокатора кальциевых каналов.Это создает большую путаницу и недоверие к предупреждениям о взаимодействии лекарств, поскольку большинство медицинских работников знают, что лекарства этих двух классов часто успешно и безопасно применяются у пациентов с гипертонией.

На следующих нескольких слайдах более подробно рассматриваются некоторые механизмы взаимодействия лекарств. Здесь перечислены несколько примеров лекарственного взаимодействия, которое происходит до введения лекарства. Когда фенитоин добавляется к растворам декстрозы, образуется осадок, и фенитоин падает на дно внутривенного мешка в виде нерастворимой соли.Когда это происходит, невозможно контролировать приступы. Амфотерицин по-прежнему широко используется в качестве перфузии мочевого пузыря для лечения агрессивных грибковых инфекций. Если его вводить в физиологическом растворе, лекарство выпадает в осадок и может разрушиться через стенку мочевого пузыря, если его не удалить. Клиническая картина таких случаев — острый живот из-за перфорации мочевого пузыря. ¹ Наконец, не рекомендуется смешивать аминогликозиды в жидкостях внутривенно с беталактамными антибиотиками. Это может заметно снизить эффективность антибиотиков.

¹ Personal Communication, Дэвид Флокхарт, доктор медицины, доктор философии, Университет Индианы, июль 2001 г.

Ряд взаимодействий происходит в желудочно-кишечном тракте и снижает попадание лекарств в системный кровоток.

Среди них особенно примечательной является способность содержащих алюминий лекарств, таких как сукральфат (карафат) и антацидов, снижать абсорбцию дорогих и потенциально спасающих жизнь антибиотиков, таких как ципрофлоксацин (Cipro) и азитромицин (Zithromax).Женщины, принимающие добавки железа, часто не рассматривают их как лекарства, и их следует специально спросить, принимают ли они железо, если им прописывают хинолон или азитромицин. Лекарства, такие как кетоконазол (Низорал) и делавирдин (Рескриптор), требуют кислой среды в незаряженной форме, которая предпочтительно всасывается. Растворимость резко снижается у нейтральных или основных лекарств, таких как омепразол (Prilosec), лансопразол (Prevacid) или антагонисты h3, которые повышают pH желудка.

Некоторые лекарства могут «вытеснять» другие лекарства с белков в плазме и приводить к увеличению количества свободного лекарства, но это только временно, потому что обычные механизмы выведения реагируют увеличением скорости выведения. Сообщений о клинически значимом взаимодействии белка-бампинга не имеется. Впоследствии было показано, что приведенные ранее примеры обусловлены ингибированием выведения, а не вытеснением белков плазмы.

Метаболизм лекарств

Следующие несколько слайдов будут посвящены метаболизму лекарств.Некоторые важные предотвратимые лекарственные взаимодействия связаны с их воздействием на ферменты, метаболизирующие лекарственные средства, что приводит либо к ингибированию (снижению активности) фермента, либо к индукции (повышению активности) фермента. Есть много потенциальных последствий изменений в метаболизме данного лекарственного средства. Это усложняется тем фактом, что для многих лекарств существует несколько путей метаболизма.

Большинство метаболизируемых лекарств превращаются в неактивные метаболиты. Это наиболее распространенная судьба большинства наркотиков.Из оставшихся лекарств некоторые превращаются в метаболиты, сохраняющие ту же активность, что и исходные. Примером этого является фексофенадин (Аллегра), активный метаболит терфенадина, который имеет такую же эффективность в отношении рецептора гистамина, и теперь он присутствует на рынке и используется в клинических условиях при аллергическом рините. Однако фексофенадин более чем в 50 раз менее активен в блокировании калиевых каналов в сердце и поэтому, в отличие от терфенадина, не вызывает пуантах деформации. ¹

В некоторых случаях метаболиты более эффективны, чем исходные.Например, пролекарство, такое как эналаприл, должно быть гидролизовано до эналаприлата, чтобы стать активным.

В некоторых случаях метаболиты обладают совершенно новым фармакологическим действием, не наблюдаемым у исходного препарата. Метаболиты также могут быть токсичными, например метаболиты ацетаминофена, которые могут вызывать печеночную недостаточность, или метаболит меперидина, который может вызывать судороги.

Подавление метаболизма может привести к потенциально токсичным концентрациям исходного соединения. С другой стороны, если исходное лекарственное средство необходимо метаболизировать до активного соединения и метаболизм ингибируется, это может привести к терапевтической неудаче.Это происходит, например, если кодеин, пролекарство, не метаболизируется до морфина. Индукция ферментов, метаболизирующих лекарственные средства, аналогичным образом может привести к субтерапевтическому эффекту за счет снижения уровней лекарственного средства ниже необходимого для эффективности.

¹ Woosley RL , Chen Y, Freiman JP, Gillis RA. Механизм кардиотоксического действия терфенадина. JAMA 1993; 269 (12): 1532–1536.

Основная группа ферментов печени, которые метаболизируют лекарственные средства, может быть выделена в субклеточной фракции, называемой микросомами.Самыми крупными и важными из этих ферментов являются ферменты семейства цитохрома P450. Происхождение термина «цитохром P450» будет объяснено позже. Помимо цитохрома P450, в микросомах есть другие ферменты, такие как флавинмонооксигеназа (называемая FMO3). Они также отвечают за метаболизм некоторых лекарств, но не были так хорошо охарактеризованы, как система цитохрома P450, и не будут обсуждаться далее в этой презентации.

Метаболизм лекарства обычно подразделяется на две фазы: фазу I и фазу II.

Реакции фазы I включают реакции окисления или восстановления, обычно под действием окислительных ферментов или редуктаз цитохрома P450. Эти ферменты подготавливают очень липофильные молекулы для реакций Фазы II, создавая сайт конъюгации, часто реактивную группу, такую как гидроксильная группа.

Реакции фазы II «конъюгируют» водорастворимое соединение, такое как ацетат или глюкуронат, с лекарством на вновь созданных или ранее существовавших участках, образуя более полярный и водорастворимый метаболит, который может легче выводиться с мочой и / или желчью. .

Есть некоторые характеристики метаболизма лекарств, которые могут помочь предсказать важные взаимодействия из-за ингибирования метаболизма. Поскольку реакции фазы II обычно приводят к конъюгации лекарства с водорастворимой группой, такой как сахар, пептид (глутатион) или серная группа, и, поскольку в хорошо питаемых клетках имеется большой избыток этих групп, эти реакции редко протекают. -ограничение. Таким образом, они редко участвуют в лекарственных взаимодействиях. Напротив, реакции фазы I, осуществляемые ферментами цитохрома P450, флавинмонооксигеназами и редуктазами, чаще ограничивают скорость.Они являются мишенью клинически значимых лекарственных взаимодействий, таких как подавление метаболизма циклоспорина эритромицином.

Шесть изоформ цитохрома P450 хорошо охарактеризованы с точки зрения метаболизма лекарств у людей. Они будут рассмотрены на следующих нескольких слайдах. Следует отметить, что 3 из этих изоформ — CYP2C9, CYP2C19 и CYP2D6 — могут отсутствовать генетически.

Окислительные ферменты фазы I в основном обнаруживаются в эндоплазматическом ретикулуме, субклеточной органелле в печени.Преобладающими ферментами, ответственными за реакции Фазы I, являются ферменты, в которых участвует микросомальная смешанная система окисления. Эта система требует присутствия НАДФН и НАДФН-цитохром Р450 редуктазы. «Цитохром P450» — это суперсемейство ферментов, являющееся конечной оксидазой этой системы окисления. Эти ферменты являются компаньонами и частью каскада, который перемещает электроны от молекулярного кислорода для окисления лекарств. «Цитохром» означает окрашенные клетки, а ферменты содержат железо, которое придает печени красный цвет.«P450» происходит из наблюдения, что фермент поглощает очень характерную длину волны (450 нм) УФ-света, когда он подвергается воздействию монооксида углерода.

Существует много различных изоформ цитохрома P450, но 6 из них особенно хорошо охарактеризованы с точки зрения клинически значимого метаболизма лекарств и будут обсуждаться здесь.

Как показано на слайде, ферменты действуют в каскаде окислительно-восстановительных реакций, которые в конечном итоге приводят к включению одного атома кислорода в окисленный метаболит, такой как гидроксилированная форма лекарства, показанная на слайде.

На этом слайде перечислены основные изоферменты цитохрома P450, которые отвечают за метаболизм лекарственных препаратов у людей. Эти ферменты будут подробно рассмотрены. Поскольку многие лекарства метаболизируются в основном этими ферментами, важные взаимодействия между лекарствами можно предсказать, используя список лекарств, которые являются ингибиторами или индукторами этого фермента. Это упрощает поиск взаимодействующих лекарств и обеспечивает основу для прогнозирования взаимодействий. Далее мы рассмотрим, как называются эти ферменты.

Cytochrome P450 были названы молекулярными биологами и химиками-белками. Ферменты названы по семействам, которые определяются сходством их аминокислотной последовательности.

В этом случае применяется очень важный принцип фармакологии: небольшое изменение в структуре лекарства или белка, который с ним взаимодействует, может привести к серьезным изменениям в действиях лекарства. Из-за этой высокой чувствительности небольшие изменения аминокислотной последовательности могут привести к огромным изменениям субстратной специфичности ферментов цитохрома P450.Например, 2C19 является основным метаболическим ферментом для метаболизма омепразола (Prilosec), но близкородственный фермент 2C9 не оказывает катаболического действия на омепразол. Таким образом, сходство в аминокислотной последовательности, на которой основана эта номенклатура, придает небольшое функциональное сходство. Однако, как будет видно позже, существует определенное соответствие между классами лекарств и семейством P450, которое их метаболизирует. В центре внимания следующих слайдов будет очертание роли изоферментов цитохрома P450 в метаболизме обычно используемых лекарств и определение инструментов, которые можно использовать в клинической практике, чтобы избежать взаимодействий с лекарственными средствами, опосредованных цитохромом P450.

На графике слева перечислены основные изоформы CYP450 и их относительные роли в метаболизме лекарств (не относительные количества, обнаруживаемые в печени) на основе количества лекарств, которые, как известно, метаболизируются этим конкретным изоферментом. CYP3A отвечает за метаболизм большинства лекарств, за которым следует CYP2D6.

На графике справа показано относительное количество определенных семейств P450, обнаруженных в печени. ¹ Семейство CYP3A присутствует в наибольшем количестве.CYP2D6 составляет менее 2% от общего содержания P450 в печени, но, как показано слева, отвечает за метаболизм значительной части лекарств. Большое количество цитохрома P450 еще не охарактеризовано.

Между людьми существует огромная вариативность в отношении экспрессии изоферментов цитохрома P450. Например, в некоторых печени CYP2D6 вообще отсутствует.

Примечание. 2C на графике справа относится как к CYP2C9, так и к CYP2C19.

¹ Shimada T , Yamazaki H, Mimura M, Inui Y, Guengerich FP.Индивидуальные вариации ферментов цитохрома Р-450 печени человека, участвующих в окислении лекарств, канцерогенов и токсичных химикатов: исследования микросом печени 30 японцев и 30 европеоидов. J Pharmacol Exp Ther 1994; 270 (1): 414–423.

Полиморфное распределение

Ферменты цитохрома P450 обладают 3 интересными свойствами, которые часто позволяют прогнозировать лекарственные взаимодействия.

Во-первых, у некоторых людей есть мутации в одной или нескольких нуклеиновых кислотах в последовательности ДНК, экспрессирующей данный изофермент цитохрома P450.В результате фермент может отсутствовать или иметь низкую активность метаболизма лекарств, которые обычно метаболизируются этим ферментом, либо не имеют ее. Если мутация относительно распространена (более 1%), она создает полиморфизм — это признак, имеющий генетическую изменчивость, в результате чего более чем одна популяция представлена более чем в 1% от общей популяции. Буквально это означает, что признак имеет «множественные» «формы», то есть «поли» «морфические». По крайней мере 3 цитохрома P450, которые мы будем обсуждать (2D6, 2C19, 2C9), являются полиморфными по своему распределению.Следовательно, люди с полиморфизмом метаболизируют лекарства с другой скоростью, чем остальная часть населения.

Этот график демонстрирует распределение метаболизма лекарственных средств для CYP2D6 в популяции. На графике PM означает слабый метаболизатор, EM означает интенсивный метаболизатор, который является нормальным или обычным фенотипом, а URM означает сверхбыстрый метаболизатор. Примерно 7% населения США имеет генетический дефект CYP2D6, который приводит к слабому фенотипу метаболизатора. Сверхбыстрые метаболизаторы обычно не проявляются в виде отдельного распределения в большинстве фенотипических данных, но они важны, потому что обычная доза препарата у этих людей будет выводиться быстрее, чем у остальной части населения, и приведет к более низким уровням препарата в крови и, возможно, меньший лечебный эффект.Что касается CYP2D6, известно, что эти люди обладают очень высокой активностью, потому что у них есть несколько копий гена CYP2D6 (было зарегистрировано до 13 копий).

Во-вторых, люди с обычной способностью к метаболизму лекарств (EM) могут стать фенотипически слабыми метаболизаторами, если им дать вещество (лекарство или пищу, как мы увидим позже), которое ингибирует фермент. Таким образом, если вводятся два препарата, которые метаболизируются одним и тем же ферментом, и одно ингибирует фермент, второе лекарство может накапливаться до более высоких и потенциально токсичных уровней.

В-третьих, несколько изоферментов цитохрома P450 могут быть «индуцированы» для повышения активности. Если это произойдет, метаболизм любого лекарства, являющегося субстратом для этого изофермента, будет метаболизироваться быстрее, что приведет к более низким концентрациям лекарства в плазме. Это также может снизить эффективность препарата. Кроме того, если лекарство метаболизируется до токсичного соединения, токсичный метаболит может накапливаться до более высоких уровней.

Изоферменты P450 будут рассмотрены более подробно. Ламинированную карточку в кармане модуля можно использовать в качестве ориентира для следующих нескольких слайдов.

CYP3A отвечает за метаболизм наибольшего количества продаваемых лекарств. К ним относятся широкий спектр важных лекарств, включая циклоспорин и ингибиторы протеазы ВИЧ, а также цизаприд (пропульсид) и снятые с продажи неседативные антигистаминные препараты терфенадин (селдан) и астемизол (гисманал). Хотя CYP3A не является полиморфным по своему распределению (у него нет четко отдельной популяции, как показано на предыдущем графике), его активность варьируется более чем в 50 раз в общей популяции.CYP3A недавно был пересмотрен. ¹

CYP3A — это путь метаболизма лекарств, участвующий в случае пуантах, описанных в начале модуля. Терфенадин, один из первых неседативных антигистаминных препаратов, метаболизируется CYP3A до фексофенадина. Когда CYP3A-опосредованный метаболизм терфенадина ингибируется кетоконазолом, как в описанном случае, терфенадин накапливается до высоких уровней. На этих высоких уровнях терфенадин блокирует калиевые каналы в сердце.² Калиевые каналы важны для реполяризации сердца. Как только эти каналы заблокированы, интервал QT на электрокардиограмме может удлиняться, и могут развиться пуанты деформации, как это было видно в этом случае. Многие широко используемые лекарства могут ингибировать этот фермент, как мы увидим на следующем слайде. Этот важный фермент был основой большинства смертельных взаимодействий с лекарствами, получивших столь широкую огласку в последние годы. Что касается терфенадина, а также астемизола и цизаприда, распознавание и сообщение о torsades de pointes в связи с препаратом и его взаимодействиями в конечном итоге привели к изъятию этих препаратов с рынка.

Подавляющее большинство лекарств, которые могут вызывать сердечную аритмию за счет удлинения интервала QT, метаболизируются цитохромом P450 3A. Хотя биологическая основа этого остается неясной, ее легче запомнить!

Также обратите внимание, что CYP3A находится в печени, а также в желудочно-кишечном тракте. Лекарства, являющиеся субстратами CYP3A, могут интенсивно метаболизироваться в желудочно-кишечном тракте, и, фактически, желудочно-кишечный тракт отвечает за большую часть метаболизма, который ранее полностью приписывался печени! Ингибирование CYP3A желудочно-кишечного тракта также приводит к повышению уровня субстратных препаратов в плазме.

¹ Thummel KE , Wilkinson GR. Лекарственные взаимодействия in vitro и in vivo с участием CYP3A человека. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1998; 38: 389–430. ² Woosley RL , Chen Y, Freiman JP, Gillis RA. Механизм кардиотоксического действия терфенадина. JAMA 1993; 269 (12): 1532–1536.

Это важные ингибиторы CYP3A, которые делают пациентов фенотипически похожими на слабых метаболизаторов.Азоловые противогрибковые препараты, как правило, являются мощными ингибиторами CYP3A, хотя флуконазол является слабым ингибитором и подавляет CYP3A только в высоких дозах. Все макролидные антибиотики , кроме азитромицина , также являются мощными ингибиторами этой изоформы цитохрома P450. Циметидин является широким, но относительно слабым ингибитором многих ферментов цитохрома P450. Также обратите внимание, что пища, грейпфрутовый сок, указан как ингибитор. Роль грейпфрутового сока во взаимодействии с лекарствами будет обсуждаться позже.

Несколько широко используемых препаратов были охарактеризованы как индукторы CYP3A. Использование этих препаратов может потенциально привести к снижению терапевтической эффективности субстрата CYP3A. Взаимодействие с лекарственными средствами зверобоя будет обсуждаться позже в презентации.

CYP2D6 метаболизирует многие сердечно-сосудистые и неврологические препараты, используемые сегодня. Изучение CYP2D6 привело к пониманию неспособности кодеина облегчить боль у некоторых пациентов.Кодеин на самом деле является пролекарством, которое превращается в морфин. Сам кодеин гораздо менее активен как анальгетик, но вызывает тошноту и другие побочные эффекты. Отсутствие цитохрома P450 2D6 у 7% жителей европеоидной расы означает, что эти люди не могут метаболизировать кодеин до активного метаболита, морфина, и поэтому не получат облегчения боли от кодеина. ¹ Однако они испытают побочные эффекты кодеина, особенно если доза будет увеличена в тщетной попытке обезболить.

Тридцать процентов изученных эфиопов имели несколько копий гена 2D6 (до 13) и повышенную активность эинзима, что приводило к сверхбыстрому метаболизму. ² Сверхбыстрый метаболизм приводит к снижению уровня в крови после стандартной дозы любого лекарства, метаболизируемого этим ферментом. Следовательно, у этих пациентов может быть неадекватный ответ на стандартные дозы β-блокаторов, наркотических анальгетиков или антидепрессантов, и для клинической эффективности могут потребоваться более высокие дозировки.

Несколько часто используемых лекарств ингибируют CYP2D6.К ним относятся хинидин ³, а также галоперидол и некоторые другие антипсихотические средства. ^4,5 Хорошо описанное фармакокинетическое взаимодействие между антидепрессантами с селективным ингибитором репутации серотонина (СИОЗС) и трициклическими антидепрессантами, по-видимому, связано с тем фактом, что флуоксетин и пароксетин являются мощными ингибиторами CYP2D6 ^6,7 и делают пациентов метаболически эквивалентными людям, у которых нет фермента. Это увеличивает уровень трициклических антидепрессантов в плазме и увеличивает вероятность побочных эффектов.Напротив, пациенты, одновременно назначавшие флуоксетин или пароксетин с кодеином, могут не иметь обезболивающего эффекта, поскольку кодеину требуется CYP2D6 для метаболизма до морфина.

¹ Caraco Y , Sheller J, Wood AJ. Фармакогенетическое определение эффектов кодеина и прогноз лекарственных взаимодействий. J Pharmacol Exp Ther 1996; 278 (3): 1165–1174. ² Aklillu E , Persson I, Bertilsson L, Johansson I, Rodrigues F, Ingelman-Sundberg M.Частое распространение сверхбыстрых метаболизаторов дебризохина в эфиопской популяции, несущей удвоенные и множественные функциональные аллели CYP2D6. J Pharmacol Exp Ther 1996; 278 (1): 441–446. ³ Branch RA , Adedoyin A, Frye RF, Wilson JW, Romkes M. Модуляция ферментов CYP хинидином и рифампицином in vivo. Clin Pharmacol Ther 2000; 68 (4): 401–411. ⁴ Shin JG , Kane K, Flockhart DA. Сильное ингибирование CYP2D6 метаболитами галоперидола: стереоселективное ингибирование сниженным галоперидолом. Br J Clin Pharmacol 2001; 51 (1): 45–52. ⁵ Шин Ю.Г. , Сухова Н., Флокхарт Д.А. Влияние антипсихотических препаратов на изоформы цитохрома Р-450 (CYP) печени человека in vitro: преимущественное ингибирование CYP2D6. Drug Metab Dispos 1999; 27 (9): 1078–1084. ⁶ Бергстром РФ , Пейтон А.Л., Лембергер Л. Количественная оценка и механизм взаимодействия флуоксетина и трициклического антидепрессанта. Clin Pharmacol Ther 1992; 51 (3): 239–248. ⁷ Leucht S , Hackl HJ, Steimer W., Angersbach D, Zimmer R. Влияние дополнительного пароксетина на уровни сыворотки и побочные эффекты трициклических антидепрессантов у пациентов с депрессией. Психофармакология (Berl) 2000; 147 (4): 378–383.

CYP2C9 имеет полиморфное распределение в популяции и отсутствует у 1% кавказцев. Это главный фермент, ответственный за метаболизм многих нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), включая специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) второго поколения.Метаболизм ряда других важных лекарств в первую очередь катализируется CYP2C9. Важным лекарством, метаболизируемым этим ферментом, является варфарин (кумадин), и почти все различия между пациентами в уровнях варфарина и антикоагулянтных эффектах можно объяснить на основе активности CYP2C9 (а не различий в связывании белков, как первоначально предполагалось).

Азольный противогрибковый агент флуконазол (дифлюкан) является мощным ингибитором CYP2C9. Флуконазол в обычных дозах отменяет активность CYP2C9.

Взаимодействие флуконазола и варфарина приводит по крайней мере к двукратному увеличению уровня варфарина в крови, снижению клиренса варфарина и усилению антикоагуляции. ¹ Клинические исследования выявили значительное взаимодействие между флуконазолом и целекоксибом (целебрекс), приводящее к двукратному увеличению концентрации целекоксиба в плазме крови. ² Клиническое фармакокинетическое исследование продемонстрировало увеличение площади фенитоина под кривой концентрации в плазме (AUC) после введения флуконазола, ³ и сообщалось о симптоматической токсичности фенитоина при одновременном применении флуконазола и фенитоина.⁴

¹ Black DJ , Kunze KL, Wienkers LC, Gidal BE, Seaton TL, McDonnell ND и др. Варфарин-флуконазол. II. Взаимодействие лекарств на основе метаболизма: исследования in vivo. Drug Metab Dispos 1996; 24 (4): 422–428. ² Celebrex . Телефонный стол врача . Монтвейл, штат Нью-Джерси: Medical Economics Company, Inc., 2001: 2482–2485. ³ Touchette MA , Chandrasekar PH, Milad MA, Edwards DJ. Противоположные эффекты флуконазола и кетоконазола на распределение фенитоина и тестостерона у человека. Br J Clin Pharmacol 1992; 34 (1): 75–78. ⁴ Cadle RM , Zenon GJ, III, Rodriguez-Barradas MC, Hamill RJ. Симптоматическая токсичность фенитоина, вызванная флуконазолом. Ann Pharmacother 1994; 28 (2): 191–195.

Cytochrome P450 2C19 примечателен своим генетическим отсутствием у столь высокого процента азиатов (примерно 20–30%). Этот фермент метаболизирует многие противосудорожные препараты, диазепам (валиум), омепразол (Прилосек) и некоторые трициклические антидепрессанты.У азиатов снижен клиренс диазепама по сравнению с европейцами, ¹ и, по сути, опрос азиатских и западных врачей продемонстрировал использование более низких доз диазепама у азиатов. ² Азиатские пациенты могут иметь более низкую дозу омепразола для эффективного лечения Helicobacter pylori . Согласно вкладышу в упаковку омепразола, у азиатов примерно в четыре раза больше AUC омепразола по сравнению с европейцами, и на этикетке рекомендуется рассмотреть возможность корректировки дозировки.³ Кроме того, генотип с плохим метаболизмом для CYP2C19 привел к более высокому уровню излечения от H. pylori (100%), чем генотип с быстрым метаболизатором (28,6%), в азиатской популяции, получавшей омепразол в рамках двойной терапии. ⁴ Совсем недавно аналогичные результаты были продемонстрированы с ингибиторами протонной помпы в тройном режиме терапии. ⁵

Кетоконазол ⁶ и омепразол ⁷ являются ингибиторами CYP2C19 и обладают потенциалом для клинически значимого взаимодействия с субстратами CYP2C19, такими как диазепам ⁸ или фенитоин.⁹ Изониазид, используемый для лечения туберкулеза, является ингибитором CYP2C19 ¹⁰ и должен с осторожностью назначаться пациентам, принимающим фенитоин и другие препараты, метаболизируемые CYP2C19.

¹ Ghoneim MM , Korttila K, Chiang CK, Jacobs L, Schoenwald RD, Mewaldt SP, et al. Эффекты и кинетика диазепама у кавказцев и жителей Востока. Clin Pharmacol Ther 1981; 29 (6): 749–756. ² Rosenblat R , Tang SW. Получают ли восточные психиатрические пациенты разные дозы психотропных препаратов по сравнению с западными? Can J Psychiatry 1987; 32 (4): 270–274. ³ Прилосец . Настольный справочник врачей. Монтвейл, Нью-Джерси: Medical Economics Company, Inc.; 2001: 587–591. ⁴ Furuta T , Охаши К., Камата Т., Такашима М., Косуге К., Кавасаки Т. и др. Влияние генетических различий в метаболизме омепразола на показатели излечения от инфекции Helicobacter pylori и язвенной болезни. Ann Intern Med 1998; 129 (12): 1027–1030. ⁵ Furuta T , Shirai N, Takashima M, Xiao F, Hanai H, Sugimura H, et al.Влияние генотипических различий в CYP2C19 на частоту излечения от инфекции Helicobacter pylori тройной терапией ингибитором протонной помпы, амоксициллином и кларитромицином. Clin Pharmacol Ther 2001; 69 (3): 158–168. ⁶ Atiba JO , Blaschke TF, Wilkinson GR. Влияние кетоконазола на полиморфное 4-гидроксилирование S-мефенитоина и дебризохина. Br J Clin Pharmacol 1989; 28 (2): 161–165. ⁷ Ko JW , Сухова Н., Такер Д., Чен П., Флокхарт Д.А.Оценка омепразола и лансопразола как ингибиторов изоформ цитохрома P450. Drug Metab Dispos 1997; 25 (7): 853–862. ⁸ Ishizaki T , Chiba K, Manabe K, Koyama E, Hayashi M, Yasuda S, et al. Сравнение потенциала взаимодействия нового ингибитора протонной помпы, E3810, с омепразолом с диазепамом при интенсивном и слабом метаболизме 4′-гидроксилирования S-мефенитоина. Clin Pharmacol Ther 1995; 58 (2): 155–164. ⁹ Причард П.Дж. , Уолт Р.П., Китчингман Г.К., Сомервилль К.В., Лангман М.Дж., Уильямс Дж. И др.Фармакокинетика перорального фенитоина во время терапии омепразолом. Br J Clin Pharmacol 1987; 24 (4): 543–545. ¹⁰ Деста З , Сухова Н.В., Флокхарт Д.А. Ингибирование изоформ цитохрома P450 (CYP450) изониазидом: сильное ингибирование CYP2C19 и CYP3A. Антимикробные агенты Chemother 2001; 45 (2): 382–392.

Цитохром P450 1A2 — важный фермент, метаболизирующий лекарственные средства, в печени, который метаболизирует многие широко используемые препараты, включая теофиллин, имипрамин, пропранолол и клозапин.CYP1A2 вызывается курением табака клинически значимым образом. Клиренс теофиллина, имипрамина, пропранолола и клозапина увеличивается при курении. Таким образом, курящим людям могут потребоваться более высокие дозы некоторых лекарств, являющихся субстратами CYP1A2. Напротив, курильщику потребуется уменьшение дозировки теофиллина, если, например, курение было прекращено и фермент больше не индуцировался. Эта тема недавно была рассмотрена Зевином и Беновицем. ¹

Ингибиторы CYP1A2, в том числе некоторые фторхинолоновые антибиотики, могут повышать плазменные концентрации препаратов, метаболизируемых CYP1A2, с потенциалом повышенной токсичности.^2,3

¹ Zevin S , Benowitz NL. Лекарственное взаимодействие с табакокурением. Обновление. Clin Pharmacokinet 1999; 36 (6): 425–438. ² Raaska K , Neuvonen PJ. Ципрофлоксацин увеличивает сывороточный клозапин и N-десметилклозапин: исследование на пациентах с шизофренией. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56 (8): 585–589. ³ Grasela TH , Jr., Dreis MW. Оценка взаимодействия хинолон-теофиллин с использованием системы спонтанных сообщений Управления по контролю за продуктами и лекарствами. Arch Intern Med 1992; 152 (3): 617–621.

Было бы невозможно запомнить все взаимодействия лекарств, которые были здесь представлены. К счастью, существуют средства, которые помогают поставщикам медицинских услуг предвидеть и предотвращать взаимодействие лекарств, например, показанный здесь инструмент. Это карманная версия гораздо более крупной таблицы взаимодействия лекарств CYP P450. Более полная версия этой карты находится в Таблице взаимодействий с лекарствами P450 Университета Индианы. Эта таблица включает список 6 основных изоферментов цитохрома P450, участвующих в метаболизме лекарств, и лекарств, которые ими метаболизируются.Мы рекомендуем использовать эту или другую таблицу в качестве краткого справочника для выявления потенциальных взаимодействий с лекарствами.

Если два препарата метаболизируются одним и тем же изоферментом цитохрома P450, вполне возможно, что конкурентное ингибирование может привести к более высоким, чем обычно, уровням одного или обоих препаратов. Если лекарство метаболизируется определенным цитохромом P450 и принимается с ингибитором или индуктором этого изофермента, также вероятно взаимодействие.

Ниже приведены примеры использования этой карты.Предположим, ваш пациент принимает амиодарон, и вы хотите добавить статин для снижения уровня холестерина у пациента (см. Красные кружки и стрелки выше). На карте показано, что амиодарон является ингибитором CYP2D6 и CYP3A. Мы также отмечаем, что ловастатин и симвастатин метаболизируются CYP3A и что при одновременном применении с амиодароном (который ингибирует фермент) может возникнуть токсический уровень статина. Результатом может быть побочная реакция (рабдомиолиз или токсическое воздействие на печень). Лучшим выбором будет правастатин, который не метаболизируется CYP3A.Другой пример: ваш пациент принимал ингибитор протеазы ВИЧ и хочет принимать зверобой (см. Зеленые квадраты и стрелки выше). Согласно карте, зверобой индуцирует CYP3A4, который метаболизирует большинство ингибиторов протеазы. Одновременный прием зверобоя с ингибиторами протеазы может привести к индукции CYP3A4, усилению метаболизма и субтерапевтическим уровням ингибитора протеазы.

Ламинированные версии этой карты можно заказать на указанном выше сайте.На веб-сайте можно легко получить ссылку на конкретный препарат, щелкнув по нему. Веб-сайт содержит гиперссылки на PubMed и выполняет поиск по списку соответствующих публикаций.

В дополнение к только что рассмотренным лекарственным взаимодействиям, могут происходить взаимодействия лекарств и болезней. К ним относятся взаимодействия между некоторыми лекарствами и конкретными болезненными состояниями. Тяжелое заболевание печени может быть связано со снижением метаболического клиренса и более высокими уровнями в плазме лекарств, активно метаболизируемых печенью.¹ Хотя заболевание печени в среднем снижает клиренс лекарственного средства, это изменение относительно невелико и обычно не имеет клинического значения, за исключением пациентов с почти терминальной болезнью печени. Влияние почечной недостаточности на элиминацию лекарств, которые выводятся в первую очередь через почки, более предсказуемо, и существуют четко установленные руководящие принципы для дозирования многих лекарств при почечной недостаточности. ² Сердечная недостаточность снижает кровоток в печени и вызывает уменьшение клиренса таких препаратов, как лидокаин или пропранолол, которые обычно в значительной степени выводятся печенью, ³ и острый инфаркт миокарда снижает клиренс некоторых лекарств, таких как лидокаин, а также .⁴ Острая вирусная инфекция и изменения функции щитовидной железы были связаны с изменением клиренса некоторых препаратов, таких как теофиллин и варфарин. ^5–7 Однако результаты настолько различаются для разных людей, что трудно предсказать, кто находится в группе риска, и эти изменения обычно имеют клиническое значение только в случаях крайне нарушенной функции органов.

¹ Brouwer KLR , Dukes GE, Powell JR. Влияние функции печени на распределение лекарств.В: Evans WE, Schentag JJ, Jusko WJ, редакторы. Прикладная фармакокинетика: принципы терапевтического мониторинга лекарственных средств . Ванкувер, Вашингтон: Applied Therapeutics, Inc .; 1992: 6-1-6-59. ² Лам YW , Banerji S, Hatfield C, Talbert RL. Принципы применения препарата при почечной недостаточности. Clin Pharmacokinet 1997; 32 (1): 30-57. ³ Shammas FV , Dickstein K. Клиническая фармакокинетика при сердечной недостаточности. Обновленный обзор. Clin Pharmacokinet 1988; 15 (2): 94-113. ⁴ Pieper JA , Johnson KE. Лидокаин. В: Evans WE, Schentag JJ, Jusko WJ, редакторы. Прикладная фармакокинетика: принципы терапевтического мониторинга лекарственных средств . Ванкувер, Вашингтон: Applied Therapeutics Inc .; 1992: 21-1-21-37. ⁵ Pokrajac M , Simic D, Varagic VM. Фармакокинетика теофиллина у пациентов с гипертиреозом и гипотиреозом с хронической обструктивной болезнью легких. Eur J Clin Pharmacol 1987; 33 (5): 483–486. ⁶ Стивенс MA , Self TH, Lancaster D, Nash T.Гипотиреоз: влияние на антикоагулянтную терапию варфарином. South Med J 1989; 82 (12): 1585–1586. ⁷ Ямагути А , Татейши Т., Окано Ю., Матуда Т., Акимото Ю., Миёси Т. и др. Более высокая частота повышения температуры тела или повышенного уровня С-реактивного белка у детей с астмой, что свидетельствует о временном снижении метаболизма теофиллина. J Clin Pharmacol 2000; 40 (3): 284–289.

Известно, что несколько лекарств взаимодействуют с пищевыми продуктами, ¹ некоторые из них перечислены здесь.Одним из первых наблюдений было снижение всасывания тетрациклина при приеме с молочными продуктами. Хелатирование тетрациклина кальцием предотвращает его всасывание из кишечника. Диетические источники витамина К, такие как шпинат или брокколи, могут повышать дозировку варфарина из-за фармакодинамического антагонизма его действия. Пациентам следует рекомендовать соблюдать постоянную диету во время терапии варфарином. Грейпфрутовый сок содержит биофлавоноид, который ингибирует CYP3A и блокирует метаболизм многих лекарств.Впервые это было описано для фелодипина (Plendil) ², но теперь наблюдается и для нескольких препаратов. ³ Это взаимодействие может привести к снижению клиренса и повышению уровня в крови при одновременном приеме препаратов с грейпфрутовым соком. При регулярном употреблении грейпфрутовый сок также снижает экспрессию CYP3A в желудочно-кишечном тракте. ⁴

¹ Williams L , Davis JA, Lowenthal DT. Влияние еды на всасывание и метаболизм лекарств. Med Clin N Am 1993; 77 (4): 815–829. ² Бэйли Д.Г. , Спенс Дж. Д., Муньос С., Арнольд Дж. М.. Взаимодействие цитрусовых соков с фелодипином и нифедипином. Lancet 1991; 337 (8736): 268–269. ³ Кейн GC , Lipsky JJ. Взаимодействие с грейпфрутовым соком. Mayo Clin Proc 2000; 75 (9): 933–942. ⁴ Lown KS , Bailey DG, Fontana RJ, Janardan SK, Adair CH, Fortlage LA et al. Грейпфрутовый сок увеличивает пероральную доступность фелодипина для людей за счет снижения экспрессии белка CYP3A в кишечнике. J Clin Invest 1997; 99 (10): 2545–2553.

Этот слайд демонстрирует влияние грейпфрутового сока на фармакокинетику и фармакодинамику фелодипина. ¹ На левом графике показаны концентрации фелодипина в плазме в определенные моменты времени, до 24 часов, после введения однократной дозы фелодипина с 250 мл грейпфрутового сока или воды. Правый график показывает систолическое и диастолическое артериальное давление в одни и те же моменты времени. По сравнению с водой наблюдается повышение концентрации фелодипина в плазме крови, а также снижение систолического и диастолического артериального давления.Это демонстрирует потенциально клинически значимый эффект взаимодействия грейпфрутового сока и фелодипина.

¹ Комод GK , Бейли Д.Г., Каррутерс С.Г. Взаимодействие грейпфрутового сока и фелодипина у пожилых людей. Clin Pharmacol Ther 2000; 68: 28–34.

Было подозрение, что лечебные травы могут взаимодействовать с другими травами или даже лекарствами, отпускаемыми по рецепту. Употребление зверобоя привело к нескольким клинически значимым взаимодействиям с лекарствами, которые метаболизируются CYP1A2 или CYP3A, включая индинавир (Криксиван) ¹ и циклоспорин (Сандиммун ^{и Неорал).^2,3 Сообщалось также о взаимодействии с дигоксином (ланоксином), которое может быть опосредовано вмешательством в P-гликопротеин (P-GP), транспортную систему, которая перекачивает лекарства через мембраны. ⁴ Эти взаимодействия наиболее вероятны из-за индукции изофермента цитохрома P450 или переносчика лекарств и вызывают снижение концентрации рецептурных лекарств в плазме. В случае циклоспорина субтерапевтические уровни приводили к отторжению трансплантата. Предупреждения о лекарственном взаимодействии зверобоя распространены и на оральные контрацептивы, при этом маркировка указывает на возможность внезапного кровотечения и потенциальную потерю противозачаточного эффекта.}

Вероятно, существует множество лекарств-травяных взаимодействий, но они еще не обнаружены. Поэтому важно, чтобы медицинские работники получали полную историю лекарств, включающую лечебные травы и другие натуральные продукты и пищевые добавки, и чтобы они были внимательны к потенциальному взаимодействию.

¹ Piscitelli SC , Burstein AH, Chaitt D, Alfaro RM, Falloon J. Концентрации индинавира и зверобоя. Lancet 2000; 355 (9203): 547–548. ² Breidenbach T , Hoffmann MW, Becker T., Schlitt H, Klempnauer J. Лекарственное взаимодействие зверобоя и циклоспорина. Ланцет 2000; 355 (9218): 1912. ³ Ruschitzka F , Meier PJ, Turina M, Luscher TF, Noll G. Острое отторжение трансплантата сердца из-за зверобоя. Lancet 2000; 355 (9203): 548–549. ⁴ Johne A , Brockmoller J, Bauer S, Maurer A, Langheinrich M, Roots I. Фармакокинетическое взаимодействие дигоксина с травяным экстрактом из зверобоя ( Hypericum perforatum ). Clin Pharmacol Ther 1999; 66 (4): 338–345.

На этом слайде показана динамика средней концентрации индинавира в плазме у 8 здоровых добровольцев, получавших только индинавир или после приема индинавира с зверобоем. ¹ После введения зверобоя наблюдалось снижение на 57% площади индинавира под кривой зависимости концентрации в плазме от времени (AUC), что свидетельствует о снижении воздействия индинавира. Это исследование побудило FDA опубликовать 10 февраля 2000 г. рекомендации по общественному здравоохранению (www.fda.gov/cder/drug/advisory/stjwort.htm) о риске лекарственного взаимодействия зверобоя и других лекарств. Потенциал потери терапевтической эффективности из-за этого взаимодействия предполагает важность сбора полной истории приема лекарств. Этот анамнез должен включать вопросы о терапии травами и других натуральных продуктах, а также о лекарствах, отпускаемых без рецепта.

¹ Piscitelli SC , Burstein AH, Chaitt D, Alfaro RM, Falloon J. Концентрации индинавира и зверобоя. Lancet 2000; 355 (9203): 547–548.

Отчетность ADR

Учитывая жизненную важность постмаркетингового надзора за новыми лекарствами, в 1993 году была создана программа FDA по медицинским продуктам MedWatch. Программа преследует 4 основные цели. Первая цель — повысить осведомленность о заболеваниях, вызванных лекарствами, устройствами и другими медицинскими изделиями, а также о важности отчетности.

Вторая цель MedWatch — разъяснить, о чем следует (и не следует) сообщать.Медицинских работников просят ограничить сообщения о серьезных побочных реакциях. Это важно как для повышения качества отдельных отчетов, так и для того, чтобы FDA и производитель могли сосредоточиться на наиболее значимых реакциях. Причинная связь не является предварительным условием для сообщения; подозрение, что медицинский продукт может быть связан с серьезной реакцией, является достаточным основанием для сообщения.

Третья цель — максимально упростить отправку отчетов в FDA. Необходима только одна форма отчетности.Бланк для добровольного сообщения с оплатой почтовых расходов доступен на обратной стороне телефонного справочника врачей или в FDA по бесплатному номеру (1-800-FDA-1088) или на веб-сайте FDA / MedWatch (www.fda .gov / medwatch).

Четвертая и последняя цель программы — предоставить медицинским работникам обратную связь о новых проблемах безопасности фармацевтических препаратов и медицинских устройств. Изменения в маркировке, связанные с безопасностью, корреспонденция «Уважаемый специалист в области здравоохранения», предупреждения о безопасности и рекомендации FDA в области общественного здравоохранения размещаются на веб-сайте FDA / MedWatch.

¹ Кесслер DA . Представляем MedWatch: новый подход к сообщению о побочных эффектах лекарств и устройств, а также о проблемах с продуктами. JAMA 1993; 269: 2765–8.

Предотвращение лекарственного взаимодействия

В заключение, невозможно вспомнить все возможные взаимодействия лекарств. Поэтому важно разработать поэтапный подход к предотвращению побочных реакций, связанных с лекарственными взаимодействиями.

Во-первых, очень важно хорошо знать историю приема лекарств.Мнемоника «ИЗБЕГАЙТЕ ошибок», представленная на следующем слайде, может помочь практикующим врачам выработать хорошие привычки при выполнении этой задачи.

Во-вторых, важно, чтобы врачи понимали, какие пациенты подвержены риску лекарственного взаимодействия. Конечно, любой пациент, принимающий 2 препарата, подвергается определенному риску. Исследования показывают, что частота побочных реакций на лекарства экспоненциально возрастает у пациентов, принимающих 4 или более лекарств. ¹ Важно отметить, что некоторые категории лекарств особенно подвержены высокому риску взаимодействия.Эти категории включают противосудорожные препараты, антибиотики и некоторые сердечные препараты, такие как дигоксин, варфарин и амиодарон.

В-третьих, каждый раз, когда пациент принимает несколько лекарств, мы рекомендуем в первую очередь проверить легкодоступный карманный справочник, осознавая, что взаимодействие может отсутствовать в списке и может потребоваться более полный поиск.

В-четвертых, проконсультируйтесь с другими членами медицинской бригады. В зависимости от условий практики это может быть клинический фармаколог, больничный фармацевт, специально обученная медсестра из офиса или ближайший фармацевт, практикующий в общине.

В-пятых, используйте одну из доступных компьютеризированных баз данных. Актуальные базы данных поддерживаются gsm.com, epocrates.com и другими. * Последние могут быть размещены на портативном компьютере (например, Palm Pilot) и могут быть настроены на автоматическое обновление при каждой синхронизации с настольный компьютер. Программа медицинского письма с лекарственными препаратами стоит недорого и обновляется ежеквартально. *

* Эти программы не одобрены FDA.

¹ Jacubeit T , Дриш Д., Вебер Э.Факторы риска, отраженные системой интенсивного мониторинга лекарственных средств. Действия агентов 1990; 29: 117–125.

Наконец, использование мнемоники «ИЗБЕГАЙТЕ ошибок» может помочь развить хорошие практические навыки и предлагает полезный способ запоминания компонентов хорошей истории употребления наркотиков.

История аллергии или предыдущая история побочных реакций на какие-либо лекарства должны быть собраны таким образом, чтобы получить наиболее полезную информацию. Например, вместо того, чтобы спрашивать об истории аллергии на лекарства, пациента следует спросить, есть ли какое-либо лекарство, которое нельзя назначать по какой-либо причине.Следует задать конкретный вопрос об использовании витаминов и растительных или других натуральных продуктов. Следует рассматривать и старые лекарства (отпускаемые по рецепту и без рецепта), а также новые лекарства, поскольку некоторые из эффектов (токсичность или возможность взаимодействия с лекарствами) могут быть относительно длительными. Следует оценить возможность неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Следует учитывать необходимость в поведенческом контракте между врачом и пациентом, чтобы помочь пациенту достичь терапевтической цели, будь то в случае лекарственной зависимости или соблюдения терапевтического режима, с четким планом.Наконец, семейный анамнез преимуществ или проблем с любыми лекарствами поможет определить, следует ли учитывать фармакогенетику при выборе лекарственной терапии.

Эти веб-сайты не одобрены FDA.

Постдокторантура для врачей и фармакологов, интересующихся клинической фармакологией в качестве профессии, доступна на сайтах, спонсируемых NIH, а также на других сайтах по всей стране. Список доступных программ обучения и контактную информацию можно найти на веб-сайте Американского общества клинической фармакологии и терапии (ASCPT).

Благодарности

Гепатопротекторы для собак — ветаптека Рыжий Кот

Описание

Купить гепатопротекторы в Киеве

Гепатопротекторы для собак — ветаптека Рыжий Кот

Описание

Купить гепатопротекторы в Киеве

Препараты для лечения печени у собак, лекарства от печени

Содержание

Основные заболевания печени у собак

Препараты АВЗ для лечения печени у собак

список лучших препаратов для печени, классификация (статья Вялова С. С)

Витамины

Аминокислоты

Эссенциальные фосфолипиды

Гепатопротекторы растительного происхождения для печени

Классификация гепатопротекторов

Лекарства для печени растительного происхождения

Гепатопротекторы с расторопшей

С цикорием

На основе артишока

С каперсами

Масло семян тыквы

На основе чертополоха

Бессмертник песчаный

Лив 52

Бонджигар

Преимущества природных гепатопротекторов

Недостатки растительных гептопротекторов

полный список препаратов с доказанной эффективностью и с ценой (недорогие и дорогие препараты). Препараты для новорожденных

Показания к приему гепатопротекторов

Разновидность препаратов

Эссенциальные фосфолипиды

Advantage Multi для собак для животных

(имидаклоприд + моксидектин ) Решение для местного применения

Advantage Multi for Dogs Внимание

Описание

Advantage Multi для собак Показания

Кишечные паразиты

Кишечная стадия

Взрослый

Незрелые взрослые

Личинки четвертой стадии

Противопоказания

Не применяйте этот продукт устно.<img src='/800/600/https/v-apteka.ru/images/cms/data/2159.jpg' /> (см. предупреждения.)

Предупреждения

Первые 30 минут после подачи заявки

У собак, чувствительных к авермектину, a Признаки могут быть более серьезными и могут включать кому и смерть. b

человеческих предупреждений

Дети не должны контактировать с сайтом приложения в течение двух (2) часов после подачи заявления.

Меры предосторожности

Побочные реакции

Полевые исследования

Наблюдение

Активное управление N = 68

Исследования эффективности лабораторий

Опыт зарубежного рынка

Дозировка и применение Advantage Multi для собак

Собака (фунты)

Объем (мл)

Имидаклоприд (мг)

Моксидектин (мг)

Профилактика сердечных червей

Средство от блох

Лечение кишечных нематодных инфекций и борьба с ними

Безопасность животных

(см. Побочные реакции.)

Исследование безопасности щенков

Исследование переносимости дозы на кожу

Исследование безопасности у собак, инфицированных сердечным червем

Исследование оральной безопасности у гончих

Исследование кожной безопасности у колли, чувствительных к ивермектину

Исследование пероральной безопасности у колли, чувствительных к ивермектину

(см. Противопоказания.)

Информация о хранении

Как поставляется

Гепатопротекторы — Фармакология

Гепатопротекторы

тематических картинки

Профилактических нежелательных реакций на лекарства: внимание к лекарственным взаимодействиям

Добавить комментарий Отменить ответ

Не применяйте этот продукт устно. (см. предупреждения.)

У собак, чувствительных к авермектину, ^a Признаки могут быть более серьезными и могут включать кому и смерть. ^b