Гипертонус желчного пузыря: Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — ПроМедицина Уфа

Дисфункции билиарной системы у детей

Авторы:
Ю.В. Белоусов, д.м.н., профессор, кафедра педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Среди хронических заболеваний органов пищеварения, распространенность которых в последние годы неуклонно растет во всем мире, существенное место занимает патология билиарной системы, в основе ее чаще всего лежат функциональные дисфункции желчного пузыря (дискинезии) и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (дистонии) [7].

В международной классификации функциональных заболеваний (Римские критерии-2) нарушения моторики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата разделены, на наш взгляд, неверно. Дело не только в том, что диагностировать изолированное нарушение сфинктера Одди достаточно трудно, кроме сфинктера Одди имеются еще сфинктеры Люткенса и Морица, от которых также зависит нормальный пассаж желчи. Самое главное состоит в том, что пассаж желчи зависит от сочетанной деятельности желчного пузыря (кинетики) и сфинктерного аппарата (тонуса), это, в конечном итоге, и определяет характер нарушений желчеотделения. С этой точки зрения можно выделить четыре варианта нарушений кинетики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата (прежде всего, тонуса сфинктера Одди):

– гиперкинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;

– гиперкинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди;

– гипокинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;

– гипокинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди.

Каждая из этих форм (вариантов) нарушения пассажа желчи по билиарному тракту имеет особые клинические проявления, и рассматривать нарушения желчеотделения следует именно с этих позиций.

Естественно, нарушения кинетики желчного пузыря и/или тонуса сфинктера Одди на каком-то этапе протекают изолированно, но при этом могут иметь место четыре варианта взамоотношений между ними:

– нормокинезия желчного пузыря -> гипертонус сфинктера Одди;

– нормокинезия желчного пузыря -> гипотонус сфинктера Одди;

– гиперкинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди;

– гипокинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди.

Поскольку билиарная система представляет собой единый сложный механизм, изолированные нарушения кинетики желчного пузыря или тонуса сфинктера Одди в течение непродолжительного времени встречаются редко. В большинстве случаев нарушения моторики желчевыводящей системы связаны как с кинетическими, так и тоническими расстройствами, что обусловлено нарушениями регуляции желчеобразования и желчевыделения, имеющего свои особенности в детском возрасте.

Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (билиарные дисфункции) определяют как комплекс клинических симптомов продолжительностью свыше трех месяцев, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, пузырных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.

Нам представляется более точным другое определение, конкретнее характеризующее сущность процесса: функциональная дисфункция – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря (дискинезия) и/или нарушение тонуса сфинктерного аппарата (дистония), продолжающееся более трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье.

Поскольку в МКБ-10 употребляются термины дискинезия (для желчного пузыря и пузырного протока) и спазм (для сфинктера Одди), можно сделать вывод, что патологическим состоянием моторики для желчного пузыря считаются как его гиперкинезия, так и гипокинезия, для сфинктера Одди – только гипертонус.

С практической точки зрения это важно учитывать при назначении дифференцированной желчегонной терапии: при гиперкинетически-гипертонической дискинезии и изолированном спазме сфинктера Одди – холеспазмолитики, при гипокинезии-гипотонии – холекинетики; в случаях, когда кинетика желчного пузыря и тонус сфинктера Одди имеют противоположную направленность (гипокинезия-гипертония или гиперкинезия-гипотония) необходима комбинированная терапия с учетом доминирующего клинического синдрома.

Этиология и патогенез
Ритмическая активность желчного пузыря и его сфинктеров, состояние протоков регулируются вегетативной нервной системой. Преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики (гиперкинезия) желчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров. По сути, одним из основных патогенетических механизмов формирования дискинезии является вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Вторым механизмом формирования дискинезии считается гормональный. В регуляции желчеотделения большую роль играют гормоны, преимущественно интестинальные: гастрин, холецисткинин, секретин. Гормоны гипофиза усиливают сократительную деятельность желчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди; в противоположность им глюкагон, кальциотонин, антихолецистокинин тормозят моторику желчного пузыря. В физиологических условиях процессы торможения и возбуждения саморегулируются. Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему и гормональную регуляцию, приводят к нарушениям моторики, которые легко возникают на фоне отягощенной наследственности.

Дискинетические изменения желчного пузыря проходят этапы развития от гипер- до гипокинезии с развитием застоя желчи – холестаза. В начале заболевания превалируют гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении из-за дисбаланса адаптивных возможностей двигательная и секреторная функции желчного пузыря снижаются и преобладают гипокинетические дискинезии. Моторные дисфункции нарушают печеночно-кишечную циркуляцию желчи и ее компонентов, изменяя физико-химические и бактериостатические свойства желчи.

Факторами, способствующими развитию дискинезий, являются нарушения режима питания, переедание, насильственное кормление, злоупотребление жирной или острой пищей, гиподинамия, инфекционные заболевания (шигеллез, сальмонеллез, вирусный гепатит), аллергический диатез, отягощенная наследственность. Значительную роль играют особенности центральной и вегетативной нервной системы, неблагоприятный психологический климат в коллективе или семье (стресс, нервные перегрузки).

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные и вторичные. В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения билиарного тракта вследствие нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции моторики желчного пузыря на фоне невроза (вегетоневроза) или дисгормоноза. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в 10-15% случаев.

Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, а также системным заболеваниям – диабету, миотонии, гормональным расстройствам. В возникновении дискинезий определенную роль играет содружественность сфинктерных нарушений, проявляющихся не только нарушениями моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, но и гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами.

Клиника

Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей, как уже было отмечено, протекает в двух вариантах: в виде гиперкинезии желчного пузыря – гипотонии сфинктера Одди и гиперкинезии желчного пузыря – гипертонии сфинктера Одди. Теоретически можно предположить и третий вариант – нормокинезию желчного пузыря – гипертонию сфинктера Одди.

У больных с гиперкинезией-гипотонией преобладают тонус парасимпатической нервной системы и активность гормонов гастрина, холецистокинина, секретина. С клинической точки зрения это – относительно компенсированный вариант, это же можно сказать и об изолированной гипертонии сфинктера Одди.

При гиперкинезии-гипертонии сфинктеров отмечаются вегетодистония и гормональная дисрегуляция (дискоординация), что обусловливает более выраженные клинические проявления заболевания.

Чрезвычайно важно, чтобы при всех вариантах гиперкинетической-гипертонической дискинезии основу желчегонной (в данном случае – патогенетической) терапии составляли холеспазмолитики.

Ведущим клиническим синдромом является болевой: характерна интенсивная приступообразная боль в области правого подреберья, иногда иррадиирующая в правое плечо и правую лопатку. Боль, как правило, появляется после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоционального стресса. Болевой приступ более выражен при гиперкинетической-гипертонической дискинезии, обычно непродолжителен и, как правило, легко купируется спазмолитическими средствами. Во время приступа боли может возникать тошнота, реже – рвота. При пальпации живота во время приступа боли и после него болезненность максимально выражена в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера). Вне обострения пальпация живота безболезненная или болевая чувствительность в области правого подреберья незначительна. Печень не увеличена. Отмечаются разной степени выраженности проявления астено-вегетативного синдрома – эмоциональная неустойчивость, признаки вегетодистонии.
Гипокинетическая дискинезия. По мере длительности заболевания характер моторики меняется, развивается гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, протекающая в двух основных вариантах: гипокинезия- гипотония и гипокинезия-гипертония. В первом случае дискоординация связана с вегетодистонией и дисгормонозом, во втором – преобладают симпатическая иннервация и влияние гормонов глюкагона, кальциотонина, антихолецистокинина. Растяжение желчного пузыря способствует выделению антихолецистокинина, тормозящего образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина, в результате чего моторика желчного пузыря замедляется.

Клинически гипокинетическая дискинезия проявляется постоянной, неинтенсивной болью ноющего характера в области правого подреберья, иногда – чувством тяжести, распирания в этой области. Под влиянием неблагоприятных факторов болевой синдром усиливается, однако приступы, напоминающие по интенсивности желчную колику, встречаются редко. На фоне постоянной неинтенсивной боли в животе пациенты обычно отмечают диспептические явления: тошноту, горечь во рту, снижение аппетита. При пальпации живота определяется болезненность в пузырной точке, степень выраженности которой зависит от периода заболевания. У некоторых больных пальпируется увеличенная в размерах, мягкоэластичной консистенции, подвижная, безболезненная печень, причем размеры ее уменьшаются или нормализуются после дуоденального зондирования или приема холекинетиков («застойная печень»).

При дискинезиях вследствие нарушения гомеостатического равновесия в организме у больных могут развиваться функциональные изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Снижается концентрация липопротеидного комплекса желчи, значение которого в процессах переваривания и всасывания жиров достаточно велико. Невсосавшиеся жиры обволакивают пищевую кашицу, препятствуют действию на нее кишечного сока, что затрудняет переваривание белков. Нарушения пищеварения способствуют развитию дисбиоза кишечника, при котором снижается синтез витаминов, перистальтика кишечника. Вследствие этого у ребенка может наблюдаться отставание в массе тела, физическом и половом развитии.

Холестаз (гипокинезия-гипертония и гипокинезия-гипотония) – один из важных механизмов развития физико-химической стадии холелитиаза. Застой желчи способствует усилению всасывания жидкости и водорастворимых эмульгированных веществ, в результате чего концентрация холестерина и билирубина в желчи повышается, а желчных кислот – снижается (холецистогенная дисхолия). Клинические проявления этой стадии не имеют специфических проявлений и определяются дискинезией (гипокинезией).

Диагностика

Диагноз дискинезии билиарной системы устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований. Наиболее информативный и современный метод – ультразвуковое исследование, позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, тип дискинетических расстройств. Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря считают нормальной, если к 40-60-й минуте после приема желчегонного средства его объем уменьшается на треть–половину от первоначального. При дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается, и снимается спазм, однако подобная интерпретация не всегда убедительна в связи с небольшим диаметром общего желчного протока у детей, выявить колебания которого чрезвычайно сложно. Более информативно многомоментное фракционное ультразвуковое исследование, позволяющее определить как кинетику желчного пузыря, так и тонус сфинктера Одди.

При помощи эхографов с высокой разрешающей способностью удается диагностировать дисхолические и дискринические изменения желчи, свойственные физико-химической (начальной, докамневой) стадии холелитиаза: «сладж» – взвесь мелких частиц, продуцируюших низкоамплитудное эхо, но без акустической тени; частицы представляют собой лецитинхолестериновые структуры, близкие к жидкокристаллическим, а также кристаллы моногидрата холестерина, окутанные муцином и связанные с ним структурно. Кроме того, удается выявить «желчный осадок» – микроконкременты в виде песчинок, дающие точечные эхо-сигналы повышенной акустической плотности, и «хлопья желчи» в полости желчного пузыря, рассматриваемые как холестаз с тенденцией к литогенезу. Диагностика на фоне дискинезии изменений желчи, свойственных физико-химической стадии холелитиаза, имеет очень большое практическое значение, так как целенаправленная терапия в этом периоде заболевания позволяет предупредить образование желчных кмней.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет диагностировать гипертонус сфинктера Одди и дифференцировать его дисфункцию с механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока. Однако из-за технической сложности, инвазивности и лучевой нагрузки этот метод в педиатрии применяется чрезвычайно редко.

Перспективен для изучения функционального состояния билиарной системы метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных
^99mТс радиофармпрепаратов. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за перераспределением радиофармпрепарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно определить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическими препятствиями в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Оценить моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков и тонус сфинктерного аппарата билиарной системы позволяет фракционное многомоментное дуоденальное зондирование, однако этот метод инвазивен, требует длительного времени, большой тщательности в техническом отношении и не всегда дает удовлетворительные результаты.

Рентгенологическое исследование (холецистография) – ценный для диагностики билиарной патологии метод, прежде всего дискинезии, но из-за инвазивности его применение в педиатрической практике ограничено.

Из биохимических методов исследования для диагностики дискинезии наиболее информативно определение в порциях желчи В и С концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация холестерина, билирубина и желчных кислот в порции В возрастает; при этом следует иметь в виду возможное снижение концентрации желчных кислот на фоне воспалительного процесса.

В большинстве случаев диагноз дискинезии устанавливается клинически и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Дифференцированная терапия билиарных дисфункций у детей
Лечение билиарных дисфункций проводится на фоне диетического режима. Патогенетическая терапия с применением холеретиков, холекинетиков, холеспазмолитиков строго дифференцируется в зависимости от типа дискинезии.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы должны обследоваться и лечиться амбулаторно, однако при выраженной клинической симптоматике, необходимости проведения сложных инструментальгных исследований целесообразна госпитализация в стационар (лучше – дневной) на 10-14 дней.

Диетическое лечение состоит в организации режима питания – показана дробная еда 4-5 раз в день, строгое соблюдение времени приема пищи, исключаются жирные, жареные, острые блюда, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы, изделия из сдобного теста, шоколад, мороженое. При гипокинетической дискинезии целесообразно употребление продуктов, обладающих холекинетическим действием: растительное масло, молоко, сметана, неострый сыр, яйца всмятку, свежие овощи и фрукты (капуста, свекла, морковь, огурцы, груши, сливы, яблоки, абрикосы).

Медикаментозная терапия при билиарной дисфункции направлена на нормализацию нейрогуморальных регуляторных механизмов желчеотделения, устранение дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов мускулатуры желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

При гиперкинетической дискинезии (гиперкинезия желчного пузыря – гипертония сфинктера Одди, гиперкинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, изолированная гипертония сфинктера Одди) основу лечения составляют холеспазмолитики, которые обычно сочетают с холеретиками. Лечение проводится на фоне седативной терапии: натрия бромид внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день; настойка валерианы из расчета 1 капля на год жизни ребенка 3 раза в день; диазепам – 2-5 мг/сут. Выбор препарата и продолжительность лечения (2-4 недели) определяются степенью выраженности невротических расстройств. Хороший эффект оказывают сеансы психотерапии, иглорефлексотерапия.

Из холеспазмолитиков в детской практике предпочтительнее использовать миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), гиосцин бутилбромид (бускопан), мебеверин (дуспаталин), отилония бромид, метеоспазмил (альверина цитрат+симетикон), тримебутин (дебридат) в возрастной дозировке. Длительность курса лечения при гиперкинезии желчного пузыря составляет 2-3 недели.

При гипертонии сфинктера Одди препаратом выбора считается гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, усиливающий образование и выделение желчи и предупреждающий осаждение кристаллов холестерина и образование желчных камней. Одестон назначают за 30 минут до еды по 200 мг (1 таблетка) 2-3 раза в день в соответствии с возрастом. Курс лечения – обычно 1-3 недели.

Спазмолитические препараты сочетают с холеретиками, причем предпочтение для пациентов детского возраста отдают истинным холеретикам, стимулирующим образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивающим их концентрацию в желчи: конвафлавин, холензим, никодин, фламин, фебихол, дехолин, оксафенамид, аллохол, берберин. Эти препараты, кроме аллохола, назначают перед едой, курс – не более чем на 2-3 недели (во избежание привыкания), при необходимости продолжить лечение, назначенный препарат меняют на другой. Гидрохолеретики, усиливающие желчеобразование преимущественно за счет водного компонента (уротропин, салициловый натрий, минеральные воды), применяют, как правило, после истинных холеретиков для закрепления терапевтического эффекта; с этой же целью используют сборы лекарственных трав холеретического действия и препараты, изготовленные на основе лекарственных растений.

К истинным холеретикам растительного происхождения относятся: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, полынь горькая, календула лекарственная, шиповник майский. Холеспазмолитическим действием обладают мята перечная, барбарис обыкновенный, чистотел большой. Учитывая сложный генез дискинетических расстройств, целесообразно использовать не отдельные лекарственные растения, а сборы из них, обладающие разносторонним эффектом.

1. Кукурузные рыльца – 50 г, трава горца птичьего – 10 г, трава полыни горькой – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день до еды.

2. Листья мяты – 30 г, плоды можжевельника – 10 г, корни щавеля конского – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

3. Цветки липы – 20 г, цветки ромашки – 10 г, цветки календулы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/2-1 стакану 3 раза в день за полчаса до еды.

Спазмолитическим эффектом обладает холагогум, состоящий из травы чистотела, масла мяты, куркумы. Препарат снимает спазм сфинктера желчного пузыря, расслабляет его, обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, ускоряет образование желчи в печени. Принимают по 1 капсуле внутрь 3 раза в день, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости.

Преимущественно спазмолитический, а также гепатотропный эффект имеет гепабене, состоящий из экстрактов дымянки лекарственной и расторопши пятнистой. Принимают препарат после еды по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2-3 недель. Гепабене широко применяют для лечения детей в детском гастроэнтерологическом отделении клинической детской больницы № 19 г. Харькова с хорошим лечебным эффектом. О положительном эффекте гепабене при билиарной патологии у детей сообщают и другие авторы.

Из минеральных вод, обладающих гидрохолерическим действием, рекомендуют воды низкой минерализации и малой газонасыщенности по 3-5 мл на кг массы тела на прием 3 раза в день. Славяновскую, Смирновскую, Ессентуки №4 и №20 и т. п. пьют подогретыми в течение месяца.

Из физиотерапевтических процедур при гиперкинетической дискинезии рекомендуют преимущественно тепловые (озокерит, парафиновые аппликации, диатермию) на область правого подреберья. Используют также индуктотермию, электрофорез спазмолитиков на область правого подреберья, ультразвук. Курс лечения – 10-12 процедур.

При гипокинетической дискинезии (гипокинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, гипокинезия желчного пузыря – нормотония сфинктера Одди) одновременно с соответствующим диетическим режимом назначают тонизирующие препараты: экстракт алоэ подкожно по 0,5-1,0 мл ежедневно, 20-25 инъекций на курс лечения; настойку женьшеня или раствор пантокрина из расчета 1 капля на год жизни больного на прием 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Из желчегонных препаратов рекомендуют холекинетики в сочетании с холеретиками. Холекинетики ликвидируют застой желчи в желчном пузыре и усиливают процесс его опорожнения. Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной и верхнего отдела тонкой кишок, холекинетики способствуют выделению холецистокинина, который, поступая в кровь, вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, в результате чего происходит выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку.

К веществам холекинетического действия относятся магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, свекольный сок, растительные масла. Основной курс холекинетической терапии обычно заключается в назначении 10-25% раствора ксилита или сорбита по 1-2 столовые ложки 3 раза в день за 30 минут до еды или растительного масла по десертной или столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Одновременно обязательно проводят слепые зондирования (тюбажи), не реже двух раз в неделю. В качестве холекинетика при проведении тюбажа можно использовать сырые яичные желтки (1-2), растительные масла в теплом виде (15-30 мл), 25% раствор сорбита или ксилита (30-50 мл), свекольный сок (50-100 мл). После окончания основного курса холекинетической терапии назначают лекарственные растения, обладающие холекинетическим эффектом (рябину обыкновенную, цветки ромашки, траву золототысячника) и сборы из них.

1. Цветки бессмертника – 20 г, корни одуванчика – 20 г, листья вахты трехлистной – 10 г. Две столовые ложки сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

2. Корневища аира – 30 г, трава зверобоя – 30 г, цветки ромашки – 10 г, трава золототысячника – 10 г. Способ приготовления, как и в рецепте №1. Принимать по 1/2-1 стакану утром и вечером.

3. Корни ревеня – 10 г, плоды аниса – 10 г, плоды тмина – 10 г, листья крапивы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

Из препаратов, разработанных на основе растительного сырья и обладающих в качестве основного холекинетическим эффектом, рекомендуют хофитол – экстракт из листьев артишока обыкновенного. Он обладает гепатопротективным действием, уменьшает внутрипеченочный холестаз. Принимают препарат по 1 таблетке 3 раза в день до еды (2-3 недели) или внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день (8-15 дней).

Гепатофальк планта (расторопша пятнистая, чистотел, куркума) более известен как гепатопротектор растительного происхождения. Желчегонный эффект его выражается в ускорении и усилении опорожнения желчного пузыря при холестазе и увеличении образования желчи печеночными клетками. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день перед едой, не раскусывая, с небольшим количеством жидкости в течение 2-3 недель.

При наличии билиарного «сладжа» – физико-химической фазы холелитиаза – хорошо зарекомендовал себя препарат галстена, обладающий холекинетическим действием, нормализующий биохимический состав желчи. Галстена способствует также восстановлению печеночных клеток (гепатопротективное действие) и обладает противовоспалительным эффектом. Препарат назначают от 2-4 капли в столовой ложке воды (детям старше 2 лет) до 10 капель (детям старше 12 лет) 3 раза в день за 30 минут до или через час после еды в течение трех и более недель.

Одновременно с холекинетиками назначают холеретики. Основной курс лечения желчегонными препаратами, меняя препарат каждые 2 недели, может быть проведен в стационаре или амбулаторно в течение месяца, причем как основу лечения в качестве базисной терапии предпочтительнее применять синтетические желчегонные средства или препараты, изготовленные на основе лекарственного растительного сырья. Поддерживающая терапия проводится не менее трех месяцев (по 2 недели каждый месяц) дифференцированно с учетом типа дискинезии, преимущественно сборами лекарственных растений, с обязательной сменой сбора каждые 2 недели.

Из минеральных вод при гипокинетической дискинезии рекомендуют воды высокой минерализации, газированные, в холодном виде, 2-3 раза в день.

Показаны также фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия, широко используется лечебная физкультура.

Диспансерное наблюдение за больными с билиарными дисфункциями осуществляется на протяжении трех лет с момента последнего обострения. Детский гастроэнтеролог осматривает больных 2 раза в год, педиатр – 1 раз в 3 месяца. Клинические анализы крови и мочи, копрограмма, анализы кала на яйца глистов и простейшие, биохимическое исследование желчи, ультразвуковое исследование проводят 1 раз в год; противорецидивное лечение (желчегонная терапия, витамины, физиотерапевтические процедуры) – 2 раза в год (в первый год диспансерного наблюдения), в дальнейшем – 1 раз в год. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить через 3-6 месяцев после обострения на бальнеогрязевых курортах Украины (Трускавец, закарпатская группа курортов, Миргород, Березовские минеральные воды).

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

28.03.2021

Акушерство/гінекологія

Діагностика та лікування гострого коронарного синдрому під час вагітності

Відомо, що дисекція коронарних артерій та атеросклеротична хвороба є найбільш частою причиною гострого коронарного синдрому (ГКС) серед населення у цілому. Розвиток ГКС у вагітних зумовлений широким спектром різноманітних причин, що має важливе значення для встановлення етіології та подальшого усунення цього патологічного стану.
У статті описано фактори ризику, інструменти діагностики, а також терапевтичні методи, доступні клініцистам при веденні вагітних із ГКС…

28.03.2021

Акушерство/гінекологія

Тівортін (L-аргінін) для профілактики порушень гестаційної перебудови спіральних артерій матки

Формування матково-плацентарного кровотоку, який має ключове значення для нормального розвитку плода, відбувається за рахунок реконструкції та скоординованого росту всього маткового кровообігу та появи нового судинного органу плода – ​плаценти. У статті розглянуто особливості гестаційної перебудови спіральних артерій матки під час вагітності, роль метаболізму аргініну та оксиду азоту у процесах ремоделювання судин, а також зміни трансформації артерій при прееклампсії…

28.03.2021

Акушерство/гінекологія

Новости Кокрановской базы по теме «Акушерство и гинекология»

. ..

28.03.2021

Акушерство/гінекологія

Вульвовагінальний кандидоз: існуючі стандарти та сучасні рекомендації

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) – інфекційне запальне захворювання слизової оболонки статевих органів жінки, спричинене грибами роду Candida. За частотою поширення ВВК посідає друге місце серед інфекційних захворювань жіночих статевих органів після бактеріального вагінозу і є однією з найчастіших причин звернень до лікаря. Нормативи надання медичної допомоги при цій нозології представлені у відповідному розділі Наказу Міністерства охорони здоров’я України «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» № 417 від 15.07.2011. Сучасні терапевтичні схеми лікування відповідно до існуючих доказових даних та з огляду на зростаючу стійкі сть до антикандидозних препаратів висвітлені у гайдлайні Британської асоціації з питань сексуального
здоров’я та ВІЛ…

Дискинезия: что это такое?

Дискинези́я – термин, обозначающий расстройство мышечной сократимости. В современной медицине используется преимущественно для обозначения патологии желчных путей – «дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП) – это нарушенная их проходимость, вызванная слабостью их мышечных стенок.

Также встречаются дискинезии кишечника и пищевода (нарушение работы сфинктеров и перистальтики, атония).

Дискинезия скелетных мышц в наше время в основном описывается термином гиперкинез.

Дискинези́я: с др. греч. dys- отрицание, kinēsis движение.

Дискинезия желчного пузыря всегда вторична, не является самостоятельным заболеванием. По характеру развития она может быть функциональной, если вызвана расстройствами нервной системы, или органической, если поражены сами органы – желчные пути, желчный пузырь, печень и др.

По механизму течения болезни выделяют гипомоторную дискинезию (понижена моторика желчи в пузыре и протоках) и гипермоторную (рассогласован тонус желчного пузыря и сфинктеров).

Причины дискинезии

• расстройства вегетативной нервной системы
• заболевания желчного пузыря (желчекаменная болезнь)
• болезни органов пищеварения (из-за гормональных или нервных нарушений)
• беременность.

Иногда дискинезия возникает как осложнение ангины, кариеса, язвы желудка, колита. Она часто развивается у любителей жирного, копченого, острого, при нерегулярном, но обильном питании.

Симптомы дискинезии

• острые и ноющие боли в животе в правом подреберье и эпигастрии, особенно после еды или нагрузок, могут отдаваться в правое плечо
• горечь во рту, изжога, тошнота, рвота
• болезненность живота при пальпации.

Дискинезия у детей распространена не меньше, чем дискинезия у взрослых. Это нарушение в наше время наблюдается у четверти новорожденных. Проявляется оно в виде желтухи.

Лечение дискинезии: что мы можем

Замечательным средством при дискинезии желчных путей и кишечника является висцеральный массаж в сочетании с техникой сегментарно-рефлекторного массажа на ассоциированные области шеи, плеч, спины. Массажный курс нормализует моторику протоков и кишок, восстанавливает иннервацию и кровообращение, убирает застойные явления, спайки, загибы желчного пузыря и даже небольшие камни. Важным моментом при дискинезии является диета и образ жизни.

До начала массажнго курса нужно проконсультироваться у гастроэнтеролога, при необходимости пройти обследование, выяснить причины развития дискинезии. Возможно, потребуется какое-либо дополнительное лечение.

Холецистит

Холецистит бывает острый и хронический.

Острый холецистит

Острый бескаменный холецистит встречается редко, протекает обычно без осложнений и заканчивается выздоровлением, иногда может перейти в хроническую форму. Заболевание чаще всего развивается при наличии камней в желчном пузыре и является осложнением желчекаменной болезни. В начале заболевания появляется интенсивная приступообразная боль в правой подреберной области, тошнота, рвота, повышается температура тела до 38-39 градусов. Может, появиться озноб, желтушность склер и кожных покровов, задержка стула и газов.

Для острого калькулезного холецистита характерно тяжелое течение с распространением воспалительного процесса на окружающие органы и ткани.

Осложняется холецистит абсцессом печени, местным или разлитым перитонитом, холангитом (воспаление желчных протоков), панкреатитом. При таком состоянии следует безотлагательно обратиться к врачу – хирургу, терапевту для решения вопроса о госпитализации в хирургический стационар.

Хронический холецистит

Заболевание начинается постепенно, нередко в юношеском возрасте. Жалобы возникают под влиянием нарушения диеты, психоэмоционального перенапряжения.

Основным проявлением заболевания является боль в правом подреберье. Она может быть смещена в левое подреберье, верхнюю половину живота. Некалькулезный холецистит сопровождается той или иной формой вторичных дискинезий, это часто определяет характер болей. При сопутствующей гипомоторной дискинезии боли бывают постоянными, ноющими, не интенсивными. Часто эквивалентом боли является ощущение тяжести или жжения в правом подреберье. В случаях гиперкинетической дискинезии боль интенсивная, кратковременная, носит приступообразный характер. Боль отдает в надключичные ямки, в поясничную область, в подлопаточную область, область сердца.

Холецистокардиальный синдром – включает в себя боли в области сердца, приступы сердцебиения, нарушение ритма сердечной деятельности, это связано с инфекционно–токсическим действием на сердечную мышцу.

При длительном течении заболевания возможно вовлечение в патологический процесс солнечного сплетения, возникает солярный синдром. Основным его признаком является жгучая, интенсивная боль в области пупка, отдающая в спину.

Возникновение и усиление боли связано с погрешностями в диете, физической нагрузке, вибрацией, переохлаждением, эмоциональной перегрузкой, употреблением алкоголя.

Тошнота, рвота встречается в 30-50% случаев, она носит рефлекторный характер и связана с нарушением тонуса желчного пузыря или бывает обусловлена сопутствующим гастродуоденитом или панкреатитом. В рвотных массах обнаруживается примесь желчи. Рвота, как и боли, провоцируется приемом алкоголя, погрешностями в питании.

Ощущение горечи во рту, «горькая» отрыжка – эти жалобы наиболее часто встречаются при воспалении желчного пузыря.

Кожный зуд, его появление связано с нарушением желчеотделения и является результатом раздражения кожных рецепторов скопившимися в крови желчными кислотами. Нарушение оттока желчи приводит к кратковременному появлению желтухи.

Озноб, повышение температуры отмечается при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре.

Пациенты часто страдают выраженной вегето-сосудистой дистонией. Болевые приступы у них сопровождаются невротическими синдромами, такими как слабость, потливость, сердцебиение, головная боль, эмоциональной лабильностью (неустойчивость настроения), нарушение сна.

Пациенты, страдающие аллергией, обострение хронического холецистита может вызывать аллергические реакции (крапивница, отек Квинке).

У женщин возможно развитие синдрома предменструального напряжения. За 2-10 дней до менструации появляются головные боли, пастозность лица, кистей рук, ног, неустойчивость настроения. В этот же период наблюдается и симптомы обострения хронического холецистита.

Проявления хронического холецистита многообразны, они складываются из различных признаков, установить точный диагноз и назначить необходимый комплекс обследований может врач – терапевт, гастроэнтеролог.

Сделать УЗИ органов брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости – высокоинформативный вид ультразвуковой диагностики. Процедура безболезненна, базируется на проникновении волн сквозь ткани и их отражении от плотных структур. Датчик фиксирует сигнал – информация передается на компьютер и отображается на экране в форме изображения.

УЗИ кишечника

Для обеспечения работоспособности метода исследование кишечника проводится только после того, как орган будет наполнен жидкостью. Показаниями к проведению диагностики может послужить:

• хроническая тяжесть, дискомфорт в зоне брюшины;
• проблемы с дефекацией;
• повышенное газообразование;
• периодическая тошнота, рвота и пр.

В процессе УЗИ может определить изменения расположения органа, его размеры, очертания, структурную однородность.

УЗИ печени

УЗИ самого большого непарного органа в организме человека назначают в случае:

• проявления «печеночных» симптомов;
• травм локальной области;
• хронического гепатита в анамнезе;
• патологий желчного пузыря и поджелудочной железы и др.

Заключение доктора может подтвердить или опровергнуть диффузные изменения паренхимы печени, очаговые патологии, опухолевые новообразования.

УЗИ желчных протоков

Поводом для прохождения обследования желчевыводящих путей становится:

• периодическая боль справа под ребром;
• привкус горечи во рту;
• желтизна кожи и наружных слизистых оболочек;
• дискинезия желчевыводящих путей и пр.

Обычно гастроэнтеролог проводит ультразвуковое исследование протоков комплексно с УЗИ желчного пузыря и печени. В процессе диагностики врач оценивает расположение, диаметр протоков, проверяет наличие новообразований, полипов.

УЗИ поджелудочной железы

Привести пациента в кабинет УЗИ-диагностики для обследования поджелудочной железы может:

• боль в животе слева под ребром, под ложечкой, в боку;
• проблемы дефекации;
• резкое снижение веса;
• пожелтение кожи, наружных слизистых оболочек и др.

В ходе обследования врач может обозначить признаки частичного или полного недоразвития органа, кольцевидной формы железы, раздвоения и прочих патологий.

Острая грудопоясничная боль из-за холецистита: тематическое исследование

Предыстория

Хиропрактики обучены как основные контактные лица и имеют хорошие возможности для проведения первоначальной оценки, диагностики и лечения пациентов с болью в спине, а также помощи в направлении к другим практикующим врачам [1 ]. Боль в спине является обычным явлением для хиропрактиков, и дифференцировать острую скелетно-мышечную (соматическую) боль от висцеральной может быть сложно, поскольку у них может быть аналогичная клиническая картина боли.Эти сложные клинические проявления могут привести к ненадлежащему и отложенному уходу за пациентом, что служит напоминанием о важности тщательного сбора анамнеза и физического обследования.

висцеральной патологии как представление жалобы на хиропрактики, как правило, считается редким, однако исследование американских хиропрактики показал, что 5,3% первичных представлений жалобы не являются костно-мышечной происхождения [2]. Подсчитано, что до 15% населения Америки имеют камни в желчном пузыре, у 10–18% из них разовьется боль в желчных путях, а 7% потребуют оперативного вмешательства [3].Ежегодно в Америке выполняется более 700 000 холецистэктомий, поэтому заболевание желчного пузыря считается самым дорогостоящим расстройством пищеварения [3].

Хотя у большинства больных желчекаменной болезнью не разовьется острый холецистит, у 1-3% неизбежно будет. Переход острого холецистита во вторичную бактериальную инфекцию желчного пузыря может произойти до 50% случаев. Это увеличивает вероятность таких осложнений, как образование эмпиемы, перфорации, распространенного перитонита, сепсиса и абсцессов брюшной полости [4, 5].Более раннее вмешательство в острый холецистит все чаще признается в недавнем метааналитическом исследовании, которое продемонстрировало, что выполнение ранней лапароскопической холецистэктомии (в течение 1-7 дней с момента появления симптомов) снижает частоту осложнений, включая раневые инфекции, при условии более короткого пребывания в больнице и меньших затрат по сравнению с отсроченная холецистэктомия. Никаких различий в показателях смертности отмечено не было. Авторы выступают за то, чтобы ранняя лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время считается лучшим методом лечения и должна считаться рутинной процедурой у пациентов с острым холециститом [6].

Приведенные выше статистические данные свидетельствуют о том, почему раннее выявление острого холецистита практикующим врачом первичного звена может снизить риск осложнений и помочь сократить расходы. К сожалению, не существует единого клинического симптома или признака, который имел бы достаточный вес для установления или исключения холецистита без ультразвукового исследования правого верхнего квадранта [7]. Традиционные симптомы холецистита (боль в правом верхнем квадранте, тошнота и рвота) и признаки (Мерфи, болезненность в правом верхнем квадранте и лихорадка) имеют плохие положительные и отрицательные отношения вероятности [7].Необходимы дальнейшие исследования по объединению имеющихся признаков и симптомов, поскольку в настоящее время использование клинического гештальта по-прежнему считается наиболее подходящим начальным клиническим методом до получения более достоверных диагностических тестов крови и изображений [7].

Когда боль в спине является преобладающим или единственным клиническим симптомом острого холецистита, это может стать проблемой для практикующего врача. Во-первых, важно знать, что при холецистите висцеральная и отраженная боль могут ощущаться пациентами в различных анатомических областях [8].Боль может ощущаться в таких областях, как эпигастрий, правый гипогастрий, а также нижние области правого грудного отдела позвоночника и задние ребра [3, 9]. Боль, ощущаемая в эпигастрии и правом подреберье, может быть истинной висцеральной болью, однако боль в спине относится к висцеросоматической боли [8].

Чтобы отличить боль в позвоночнике от соматического или висцерального происхождения, сначала необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физическое обследование. Боль висцерального происхождения обычно бывает острой, схваткообразной или ноющей, диффузной, плохо локализованной и воспринимаемой глубоко внутри тела [9].Обычно оно начинается незаметно, без отдыха или сна, и может временно улучшиться при краткосрочной активности [10]. Физикальное обследование для оценки холецистита будет включать не только проверку на лихорадку, болезненность живота и наличие симптомов Мерфи, но также должно быть направлено на использование движений физического тела и ортопедических провокационных тестов, чтобы увидеть, можно ли воспроизвести, усилить или облегчить боль в спине. Это может помочь отличить висцеральную (без значительных изменений при движении) и соматическую боль в спине.Соматическая боль, как правило, усиливается или уменьшается с помощью определенного диапазона движений или с помощью провокационных тестов, которые растягивают и / или сжимают соматические ткани [11].

Наличие гипералгезии соматической ткани и гипертонуса мышц — известная частая находка при соматических механических заболеваниях позвоночника [12]. Однако при холецистите боль в соматических структурах также часто проявляется гипералгезией и гипертонусом мышц в соматической области [13]. Это может затруднить различение соматической и висцеральной боли во время физического обследования, поскольку боль в спине пациента теоретически может усиливаться при физических движениях или пальпации соматической ткани в обоих случаях.

Тщательный анамнез должен также запрашивать информацию о положительных факторах риска для пациента по холелитиазу. Это помогает повысить осведомленность клинициста о том, что болевые ощущения могут иметь внутреннее происхождение и могут считаться частью клинического гештальта практикующего врача. Развитие холелитиаза является многофакторным, однако общие факторы риска включают возраст старше двадцати лет, женский пол, беременность в анамнезе, паритет, ожирение и, по иронии судьбы, любую недавнюю быструю потерю веса [3].

В этом тематическом исследовании описывается взрослая женщина с холециститом, который характеризуется острой правосторонней грудопоясничной болью. В нем подчеркиваются проблемы, с которыми сталкиваются, когда висцеральная патология вызывает висцеросоматические симптомы и признаки, похожие на клинические проявления механической скелетно-мышечной системы. Незамедлительное направление к соответствующему поставщику медицинских услуг необходимо, чтобы ограничить возможные осложнения со здоровьем пациента и улучшить лечение. Подробное клиническое неврологическое обсуждение висцерального холецистита и отраженной боли, а также неврологических явлений висцеросоматической гипералгезии и мышечного гипертонуса включено, чтобы помочь клиницисту понять, как висцеральная патология может имитировать механические скелетно-мышечные синдромы.

Клинический случай

История болезни и обследование

34-летняя женщина поступила с двумя днями коварной боли в правом нижнем грудном и верхнем поясничном отделах. Боль была постоянной, усиливалась при движении и особенно усиливалась при глубоком вдохе и смехе. Не было отмечено боли в животе или конечностях, парестезии или онемения. Ее числовая оценочная шкала (NRS) была 6/10, и она отметила, что боль ощущалась немного иначе, но не более сильной, чем несколько предыдущих эпизодов боли в пояснице.Характерно, что ее боль была ноющей и глубокой, без сопутствующих симптомов тошноты, недомогания, лихорадки, вздутия живота, рвоты, дизурии или гематурии. Ни во время еды, ни в приеме алкоголя не было ни хуже, ни лучше. Пациентка не испытывала стресса, однако выглядела немного более тревожной, поскольку обычно ее боли в спине не были такими постоянными.

Пациент несколько раз за предыдущие два года обращался за помощью к хиропрактику по поводу эпизодов механической боли в пояснице, шее, правом бедре и левом плече.Ее предыдущее лечение хиропрактики состояло из манипуляций с позвоночником, мобилизации, миофасциального высвобождения, реабилитации и обучения. опорно-двигательный аппарат Жалоба пациента, как правило, успешно восстановлена ​​с помощью консервативного лечения. Статическая механическая аллодиния постоянно отмечалась в осевом и периферическом направлениях в течение предыдущих двух лет, однако никаких других симптомов или признаков, указывающих на диагноз фибромиалгии, не отмечалось. Фактически, аллодиния пациентки неуклонно улучшалась по мере того, как она увеличивала физические нагрузки за предыдущие два года.

Младшему из ее троих детей было два года, и последние 1,5 года она увеличивала частоту, продолжительность и интенсивность физических упражнений, регулярно занимаясь бегом трусцой, тренировочными лагерями и кроссфитом. Увеличение количества физических упражнений привело к снижению веса с 92 кг до 85 кг, а также к значительному увеличению силы и улучшению самочувствия. Первоначальное поведение избегания страха перед физическими упражнениями в послеродовом периоде из-за хронической боли в правом бедре, вызванной тендинопатией средней ягодичной мышцы, улучшилось в течение нескольких месяцев и включало обучение и постепенное прогрессирование упражнений.

В медицинском анамнезе имелись данные о левостороннем параличе Эрба во время родов и резекции 85% поджелудочной железы в возрасте пяти недель из-за трудноизлечимой неонатальной гипогликемии. У нее был гестационный диабет во время всех трех беременностей и диабет 2 типа. Текущие лекарства не употреблялись. Семейный анамнез неизвестен.

При физикальном обследовании выявлены ничем не примечательные поясничные неврологические осмотры и стресс-тесты корешков поясничного нерва. Активный поясничный и грудной объем движений вызывал усиление боли в спине справа во всех диапазонах вдоль сегментов T8-L2 в области мышц, выпрямляющих позвоночник.Активное и пассивное боковое сгибание в правом поясничном отделе и проба Кемпа в правом поясничном отделе особенно усугубили ее боль в спине. Используя модифицированную шкалу Ашворта для оценки гипертонуса, у этого пациента был гипертонус мышц 2 степени, отмеченный при пальпации правосторонних нижних грудных и верхних поясничных мышц, выпрямляющих позвоночник, и поясничных мышц, в отличие от 0 степени слева. Пальпация под правым реберным краем выявила лишь легкую болезненность без резкой боли или остановки дыхания (т. Е. Отрицательный признак Мерфи).

Диагностика и лечение

Были явные признаки костно-мышечной причастности к ее острой тораколумбального боли в спине. Однако из-за новых, более постоянных проявлений боли и положительных факторов риска холецистита у этого пациента, которые включали локализацию боли, женский пол, возраст старше двадцати, количество детей (3 ребенка), габитус пациента и значительную потерю веса по сравнению с предыдущим годом, было высокое подозрение на острый холецистит. Первоначальная презентация была в выходной день, и ее рекомендовали и направили письмом к своему терапевту в следующий понедельник для получения клинического заключения.Ей также рекомендовали немедленно обратиться в больницу, если ее боль усилилась, начала затрагивать брюшно-тазовую область или если она почувствовала себя плохо. Пациентка согласилась на пробное лечение миофасциального высвобождения и манипуляции с позвоночником в надежде, что ее симптомы и признаки могут иметь чисто механическое происхождение и может быть достигнуто некоторое облегчение боли. Пациент почувствовал себя немного лучше сразу после лечения, однако, что интересно, мышечный гипертонус до и после лечения практически не изменился.

Через три дня после первичного обращения она прошла диагностическое ультразвуковое исследование, которое выявило клинические признаки острого холецистита, включая очаговую болезненность над желчным пузырем, неподвижный камень размером 25 мм в области тела / дна, умеренное количество ила, распространяющегося в сторону шейки желчного пузыря. незначительное утолщение стенки желчного пузыря и отсутствие перихолекистозной жидкости.Телефонный разговор с пациенткой в ​​день УЗИ показал, что у нее недавно появилась боль в правом подреберье, которая была сильной после приема жирной пищи. Кроме того, интенсивность боли в спине увеличилась до 8/10.

Врач общей практики поставил ей диагноз «острый холецистит», прописал ей антибиотики и парацетамол и направил к специалисту. В течение недели после введения лекарств и ограничения приема жирной пищи боль в спине и животе значительно уменьшилась до NRS 1/10.Через пятьдесят три дня после первичного обращения ей была проведена успешная лапароскопическая холецистэктомия без каких-либо осложнений. Ежемесячное наблюдение в течение следующих шести месяцев с этим пациентом после операции не выявило текущей боли в спине или животе в ранее пораженной грудопоясничной области. Она вернулась к упражнениям через два месяца после операции.

В этом случае врач назначил отсроченную холецистэктомию. Таким образом, раннее направление к терапевту, вероятно, не повлияло на результат временного хирургического вмешательства.Однако раннее направление к специалисту помогло в ранней диагностике с помощью ультразвука, что могло снизить вторичные бактериальные осложнения и улучшить комфорт пациента, поскольку ей были прописаны антибиотики и парацетамол.

Обсуждение

Висцеральная боль желчного пузыря

Большинство случаев острого холецистита связано с наличием холелитиаза [5, 14]. Образование желчных камней и ила на шейке желчного пузыря или рядом с ним может вызвать обструкцию желчи в пузырный проток, вызывая ряд патофизиологических факторов ноцицепции, которые приводят к возникновению висцеральной боли [5].После обструкции слизь желчного пузыря не имеет выхода для дренажа и вызывает растяжение стенки и протоков желчного пузыря [15]. Последующее усиление перистальтики, вызывающее сильное и устойчивое сокращение гладких мышц, приводит к увеличению внутрипросветного давления. Эта активация ноцицепторов желчного пузыря при растяжении может происходить в отсутствие висцерального воспаления и клинически проявляться в виде эпизодических желчных колик [14, 16].

Ноцицепция билиарной системы включает два различных типа пептидергических афферентных сенсорных волокон с голыми нервными окончаниями, которые реагируют на вредную стимуляцию, локализованную в слизистой оболочке, мышцах и серозной оболочке [17, 18].Две трети этих волокон имеют низкие пороги давления желчевыводящих путей и кодируют стимулы как в безвредном, так и в вредном диапазоне в дополнение к передаче информации, связанной с вегетативными явлениями. Одна треть отвечает только на высокопороговые стимулы желчных путей в ядовитом диапазоне и функционально подобна кожным ноцицепторам [15, 19].

Первоначальное болезненное сокращение желчного пузыря, по-видимому, связано с высокопороговыми рецепторами, тогда как вызванные ишемией гипоксические и воспалительные тканевые среды, которые повреждают слизистую периферически, сенсибилизируют как высокий, так и низкий порог, а также висцеральные молчащие ноцицепторы [4, 19, 20].Ноцицепторы желчного пузыря также выделяют вещество P и вазоактивный кишечный пептид, чтобы вызвать нейрогенную воспалительную среду, которая, по-видимому, вносит значительный вклад в развитие холецистита [21]. Простагландины, в дополнение к их эффектам периферической сенсибилизации, также усиливают афферентную ноцицептивную сигнализацию, стимулируя сокращение стенок и секрецию жидкости просвета, что приводит к утолщению стенок, перихоле-кистозному отеку и перитониту [4]. Интересно, что тяжесть висцеральной патологии плохо коррелирует с выраженность воспринимаемой боли, которая приписывает внимание неизвестным периферическим механизмам, а также роли механизмов восприятия боли спинного мозга и высших мозговых центров [22].

Ноцицепторные афференты от желчного пузыря анатомически переносятся через блуждающие и чревные нервы, однако большая часть ноцицепции проходит через последние с их центральными окончаниями в дорсальных и вентральных рогах спинного мозга, простирающихся от T5 до L2 [11, 15, 22] . Следовательно, анатомическая область висцеральной боли, воспринимаемой при остром холецистите, значительно варьируется в зависимости от того, какие нейроны второго порядка спинного сегмента стимулируются в таком широком распределении спинного мозга.

Висцеральная боль характеризуется как острая, схваткообразная или ноющая, хотя имеет тенденцию быть диффузной, плохо локализованной и ощущаемой глубоко внутри [9]. Это связано с относительной малочисленностью периферических афферентных ноцицепторов во внутренних органах, ветвлением центральных терминалов, отчетливым отсутствием отдельного висцерального сенсорного пути и в целом низкой долей висцеральных афферентных ноцицепторов по сравнению с ноцицепторами соматического происхождения [19, 22]. Реальность того, что такое небольшое количество поступающих висцеральных афферентных сигналов может привести к такой сильной боли с возможными дополнительными вегетативными явлениями (например, недомоганием и тошнотой), вероятно, связана с обширным ветвлением и результирующей функциональной дивергенцией, наблюдаемой в спинном мозге, а также стимуляция сразу нескольких уровней спинного мозга [23].

Синапс центральных терминалей висцеральных ноцицепторов с нейронами второго порядка в пластинках I, II, V и X спинного мозга [22]. Затем висцеральная ноцицепция проецируется в более высокие центры несколькими путями, которые приводят к ощущаемой боли, а также к вегетативным явлениям, обычно связанным с висцеральной болью. Стимуляция спинномезэнцефалического, спиноретикулярного и спиногипоталамического трактов в основном активирует бессознательные и / или автоматические реакции на внутренние сенсорные сигналы, включая изменения в поведении и эмоциях [17].Основными путями восприятия боли являются контралатеральный спиноталамический тракт и недавно изученный ипсилатеральный дорсальный пучок, которые оба проецируются через ядра таламуса в более высокие центры мозга, такие как соматосенсорная, передняя поясная извилина, префронтальная и островковая кора [17, 18]. Уникальное добавление сильных эмоциональных, поведенческих и вегетативных особенностей, обычно связанных с гетерогенным проявлением висцеральной боли, вероятно, связано с широким распространением афферентных путей в области за пределами тех, которые требуются только для локализации [17].Существовавшая ранее аффективная и когнитивная дисфункция также может играть роль в восприятии острой висцеральной боли.

Отнесенная к желчному пузырю боль

Направленная боль обычно ощущается при холецистите и может быть важным клиническим диагностическим критерием [24]. Возникновение отраженной боли лучше всего объясняется моделью конвергенции-проекции, которая постулирует, что большинство нейронов второго порядка дорсального рога, которые получают афферентный ноцицептивный сигнал от внутренних органов, также случайно получают входной сигнал от соматических структур, которые разделяют одно и то же нейромерное поле [13, 24].При холецистите боль в спине объясняется двойным синапсированием афферентов желчного пузыря на одних и тех же висцеросоматических нейронах второго порядка в спинном мозге, которые также получают иннервацию от соматических афферентов, исходящих из правого нижнего грудного отдела позвоночника и ребер [16]. Модель конвергенции-проекции также включает наложение висцеральных и соматических сигналов ноцицепции на аналогичные высшие мозговые центры, участвующие в восприятии боли, однако мозг, вероятно, приписывает происхождение ощущения соматической области из-за легочных следов ранее испытанной соматической боли [22]. ].

Гипералгезия и мышечный гипертонус

Холецистит, относящаяся к соматическим структурам, обычно проявляется гипералгезией и мышечным гипертонусом в соматической области [13]. Эта гипералгезия, вероятно, происходит из-за «облегчения конвергенции», которое вызывается нейропластическими изменениями центральной сенсибилизации в центральной нервной системе из-за массивного потока висцеральных афферентных импульсов от альгогенного воспаленного и механически раздраженного желчного пузыря [13, 25]. Было показано, что острый холецистит и калькулез желчных путей вызывают механическую и термическую гипералгезию в поверхностных структурах, таких как подкожная ткань и кожа, а также эфферентные симпатические трофические изменения [24].Это может представлять собой диагностическую проблему при обследовании таких пациентов, как эта женщина, у которых ранее были выявлены долгосрочные признаки статической механической аллодинии. Механизмы гипералгезии центральной сенсибилизации могут быть вовлечены в постоянную боль после холецистэктомии, однако клинически это случается редко, если не откладывать адекватное лечение [26].

гипертонус мышц является частой находкой во многих механических нарушений опорно-двигательного аппарата. Однако существуют убедительные доказательства того, что сокращение мышц, вызванное рефлекторно-эфферентным действием, является причиной гипералгезии, наблюдаемой при синдромах отраженной висцеральной боли [25].Сокращение мышц обычно наблюдается клинически у пациентов с острой висцеральной болью и, как было гистологически показано, у крыс связано со значительными микроскопическими изменениями фенотипа мышечных волокон [27]. Отнесенная к соматическим структурам боль может включать не только центральные изменения, но также и периферические изменения, такие как изменение нейромедиаторов и сенсорных терминалов в пораженной соматической ткани, которые влияют на сократимость ткани [25].

Модуляция висцеральной боли

Ни одно обсуждение проявления боли не будет полным без краткого упоминания сложной модуляции, которая происходит в индивидуальном восприятии боли, и последующих вариабельных болевых ощущений, которые могут возникнуть даже у острого пациента.Подобно соматической боли, модуляция истинной и отраженной висцеральной боли происходит как в спинном, так и в головном мозге [25]. Например, в промежутках между эпизодами желчной колики характер уменьшения воспринимаемой боли может быть связан с повышением пороговых значений нейронов спинного мозга из-за временного ингибирования передачи в более высокие центры [17]. В зависимости от природы висцерального стимула нисходящие пути от супраспинальных структур могут подавлять или облегчать висцеросоматические нейроны спинного мозга как в дорсальном, так и в вентральном роге [23].

Эмоциональное состояние людей также оказывает значительное модулирующее влияние на висцеральную боль [17]. Заключительная сознательная и подсознательная психологическая обработка и, следовательно, восприятие висцеральной боли в высших центрах матрицы боли имеет сходство, но отличается от таковой обработки соматической боли [23]. Висцеральная ноцицепция, вероятно, играет важную роль в восприятии острой висцеральной боли, однако психологические влияния когнитивных функций, настроения и социальных условий также могут играть важную роль в восприятии боли и никогда не должны недооцениваться.

Влияние состава пищи на желчный пузырь и опорожнение желудка у человека

Дуоденальная осмоляльность способствует опорожнению желчного пузыря у людей

Гуанилин — исследуйте науку и эксперты

Гуанилин регулирует секрецию хлоридов в желчном пузыре человека через желчную жидкость.

Гастроэнтерология, 2004

Соавторы: Хасан Кулаксиз, Ялчин Четин, Торстен Шленкер, Даниэль Рост, Адольф Штиль, Мартин Фолькманн, Томас Ленерт, Вольфганг Стреммель

Абстрактный:

Аннотация Предпосылки и цели: Желчный эпителий желчных протоков и желчного пузыря изменяет состав первичной печеночной желчи путем абсорбции и секреции жидкости, богатой электролитами.Однако лежащие в основе механизмы транспорта до сих пор не до конца изучены. Мы исследовали экспрессию, клеточную локализацию и функциональную роль Guanylin , биоактивного кишечного пептида, участвующего в регулируемом регуляторе муковисцидоза трансмембранной проводимости (CFTR) секреции электролитов / воды в желчном пузыре человека. Методы: Пептид-специфические антитела были продуцированы для локализации гуанилина и связанных с ним сигнальных белков, то есть рецептора гуанилина , гуанилатциклазы C (GC-C), cGMP-зависимой протеинкиназы типа II (cGKII) и CFTR в клетки желчного пузыря и холангиокарциномы человека (Mz-Cha-1) с помощью ОТ-ПЦР, вестерн-блоттинга и иммуноцитохимии.Для оценки диапазона концентраций гуанилина в желчной жидкости человека использовали чувствительный ИФА. Функциональная роль Гуанилин была исследована в субконфлюэнтных монослоях клеток Mz-Cha-1 с помощью экспериментов по оттоку изотопов. Результаты: Гуанилин и связанные с ним сигнальные белки высоко экспрессируются в желчном пузыре человека. Гуанилин локализован в секреторных эпителиальных клетках желчного пузыря и присутствует в желчи, тогда как GC-C, cGKII и CFTR ограничены исключительно апикальной мембраной тех же эпителиальных клеток.Функциональные исследования на клетках Mz-Cha-1 идентифицируют Guanylin как специфический регулятор секреции билиарного Cl -, который, скорее всего, опосредуется внутриклеточным повышением концентрации цГМФ. Выводы: на основании данных настоящего исследования и функциональной роли гуанилина в других эпителиях вполне вероятно, что эпителиальные клетки желчного пузыря синтезируют и высвобождают гуанилин в желчь для регулирования секреции электролитов паракринным / люминокринным сигнальным путем.

Пример из практики холецистита Slideshare

29 ноября, 2017 · Теория мотивации: пример из практики. Часто мотивацию лучше всего объяснить на реальных примерах. «Hellespont Swim» — это правдивая история необычных и выдающихся личных достижений, которая демонстрирует несколько аспектов теории мотивации, а также различные другие принципы эффективного управления и результативности.

Серия примеров внедрения архитектуры облачной инфраструктуры VMware была разработана для обеспечения понимания различных компонентов пакета VMware Cloud Infrastructure Suite.Цель состоит в том, чтобы объяснить, как эти компоненты могут использоваться в конкретных сценариях, которые основаны на реальных примерах клиентов и, следовательно, содержат реальные требования …

14 июня 2019 г. · В заголовке должна быть фраза, например, пример из практики или отчет о болезни, чтобы читатели понимали, что это за исследование. Эффективное название может также сказать, какое состояние было у пациента, как его лечили и был ли результат успешным. Большинство заголовков содержат менее 10 слов.

Lvmh Пример из практики Slideshare Мы стараемся, чтобы все писатели, работающие на нас, были профессионалами, поэтому, когда вы покупаете специально написанные статьи, они были высокого качества и не были плагиатом.В наших дешевых услугах по написанию эссе работают только писатели, обладающие выдающимися письменными навыками.

Примеры тематических исследований Тематические исследования являются одними из самых эффективных видов написания, поэтому, прежде чем вы начнете писать свое тематическое исследование; просмотрите пример анализа случая, чтобы понять, что требуется. Ознакомьтесь с нашими примерами тематических исследований, чтобы лучше понять, как они должны быть структурированы и написаны.

Примеры из практики Threadless.com Одежда — это огромная индустрия и устрашающая перспектива для новичка.С одной стороны, есть крупные игроки с экономией на масштабе, сложной логистикой, низкими затратами на рабочую силу и развитыми сетями розничной торговли и распределения.

Удержание клиентов должно быть дорого и дорого для сердца любого владельца бизнеса — и для маркетингового плана. Во-первых, привлечь нового клиента в 6–7 раз дороже, чем удержать существующего. Поэтому стоит потратить время на то, чтобы выяснить, как лучше всего удержать…

Тематическое исследование — это подробное изучение определенного предмета в его реальном контексте.Он может быть сосредоточен на человеке, группе, событии или организации. Для тематического исследования развития ветряной электростанции в сельской местности вы можете собрать количественные данные об уровне занятости и доходах от бизнеса, собрать качественные данные о местных …

Практические примеры управления больницами. Наши службы неотложной помощи обеспечивают руководство и управление, которые необходимы больницам в сегодняшних меняющихся условиях здравоохранения. Прочтите тематические исследования о партнерах USACS, чтобы увидеть реальные примеры результатов, которые дают наши интегрированные решения для неотложной помощи.

Вот что выделяет наши примеры инноваций Samsung из общей массы. Наш пример использования Samsung в области маркетинга отвечает всем указанным вами требованиям. Авторы тематических исследований Samsung придерживаются точной структуры в соответствии с рекомендациями университета. В тематическом исследовании стратегии Samsung мы используем правильный язык и академический тон.

Лизис спаек cpt

Эпидуральный лизис спаек происходит из-за рубцовой ткани, которая может ограничивать естественное движение нервов, вызывая воспаление и боль.Пациенты, которые ранее перенесли операцию на шее или спине, но все еще испытывают постоянную боль, могут получить пользу от этой процедуры вместе с пациентами с грыжей межпозвоночных дисков.

Лизис внутрипросветной адгезии с разрезом в мочевой пузырь. 57.12 — это специальный код, который используется для идентификации процедуры.

Baal veer returns промо 3

Описание / сфера применения В этом документе рассматривается лизис эпидуральных спаек, то есть разрушение фиброзной ткани в эпидуральном пространстве позвоночника.Эпидуральные спайки похожи на рубцовую ткань и чаще всего наблюдаются после инвазивных процедур, таких как хирургия позвоночника, установка катетера или инъекции. Эти IUA были лизированы с помощью процедуры офисной гистероскопии у 16/29 (55,2%) пациентов: 11/17 (64,7%), 2/5 (40%) и 3/7 (42,9%) у женщин, перенесших гистероскопическую миомэктомию. , полипэктомия и лизис спаек соответственно. Заключение: ВМА — частое осложнение гистероскопических операций. Офисная гистероскопия «второй осмотр» — это легко и просто…

V

Burleson county sheriffpercent27s office

Следующие операции — кожный мостик полового члена, цистоскопия, лизис спаек полового члена, удаление стента, лизис спаек половых губ, удаление инородных тел полового члена — на следующий день. По любым другим вопросам, пожалуйста, свяжитесь с нашим офисом по телефону 314-251-6990 или обратитесь к инструкциям по выписке, предоставленным вам в день операции.

Пациентка, 52 года, с историей хронических болей в животе и рвоты после лапароскопической рукавной гастрэктомии в стационаре год назад.Эта госпитализация осложнилась ранней послеоперационной непроходимостью тонкой кишки, которая потребовала открытого исследования, лизиса спаек и резекции тонкой кишки. 01 января 2010 г. · Чтение этой статьи также может помочь хирургу более полно проинформировать пациента о пользе или отсутствии таковой операции, когда рассматривается вопрос о лизисе спаек. Точно так же хирург и пациент должны пересмотреть возможные хирургические подходы, поскольку минимально инвазивные процедуры могут обеспечить лучшие долгосрочные результаты.Лизис спаек — это амбулаторная процедура, выполняемая для уменьшения количества рубцовой ткани (или ее полного удаления), которая снимает напряжение с нервов и, таким образом, снимает боль. Это процедура, которую доктор Соня Паси предлагает своим пациентам в Advanced Pain Consultants.

— Лапароскопический лизис спаек. «Большинство кишечных непроходимостей возникает после открытых операций на нижних отделах брюшной полости и таза, таких как колэктомия, аппендэктомия и гистерэктомия» — Профилактика спаек в гинекологической хирургии.

ESX-1-опосредованный лизис также морфологически отличается от контактно-зависимого лизиса других систем секреции бактерий.Наши результаты предполагают перенаправление исследований для понимания механизма лизиса, опосредованного ESX-1.

Лист размерного анализа 7 класс

образование спаек в брюшной полости. Таким образом, исследования частоты непроходимости кишечника из-за спаек брюшной полости у пациентов, принимающих тегасерод, могут прояснить данные, лежащие в основе этого противопоказания. Целью этого исследования был систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих тегасерод и

V

Производитель покупает хрупкие компоненты, которые должны быть отправлены в дорогих специальных контейнерах

Например: код CPT 58660, Лизинг спаек, не подлежит сообщать отдельно, если выполняется вместе с кодом CPT 58661, Лапароскопия, хирургическая; с удалением придаточных структур (частичная или полная овариэктомия и / или сальпингэктомия) Код HCPCS Код Описание In-Office In-Facility Hospital Амбулаторный платеж ASC Payment

код CPT для исследовательской лапаротомии с цистэктомией яичника, ICD-9-CM V58.49 — это оплачиваемый медицинский код, который можно использовать для указания диагноза в претензии о возмещении, однако V58.49 следует использовать только для претензий с датой обслуживания 30 сентября 2015 г. или ранее. Информация о лизисе корковых спаек, включая симптомы , причины, болезни, симптомы, методы лечения и другие проблемы со здоровьем и здоровьем. В следующем списке делается попытка классифицировать лизис корковых спаек по категориям, где каждая линия является подмножеством следующей. 10 ноября 2009 г. · Спайки появляются вскоре после первоначальной операции и постепенно созревают в течение нескольких дней.Влияние развития спаек на последующую операцию может включать: увеличение времени процедуры; трудности в дифференцировании, обнажении и доступе к плоскостям тканей; и повышенный риск непреднамеренной энтеротомии.

Некоторые спайки можно устранить с помощью кремов для местного применения или даже естественным путем, так как эрекция растягивает кожу. Но если кожа надолго прикрепится к кончику головы — области, называемой корональным краем, она образует более толстую соединительную ткань, называемую кожным мостиком полового члена.

лизис спаек при хронической корешковой боли. … инвазивная процедура чрескожного адгезиолиза должна быть вариантом лечения первого выбора при … лизисе, боли в пояснице, рандомизированном контроле …

Бесплатная загрузка itunes 32 бит, windows 8

Рецидивирующие плотные спайки у одного мальчика из-за неудачи ретракции в домашних условиях, были успешно отделены повторением процедуры. Одна мать нашла этот метод настолько успешным для своего 7-летнего сына, что привела его 5 и 9-летних братьев в клинику последующего наблюдения с просьбой использовать ту же методику.

V

Rh394 отвалы осмотра

Выполненная процедура: Видео-торакоскопия (указывает на то, что процедура выполняется с помощью видео-ассистированной торакальной хирургии (VATS).) Лизис спаек, тальковый плевродез Процедура: Пациент был доставлен в операционную комнату и поместили в положение лежа на спине.

Лизис спаек носа (Лизис спаек носа) Информацию о коде «2191» МКБ-9 можно получить в формате TXT. 2191 (ICD-9) отображение кода в ICD-10: 2191 ICD-9 & rlarr; КАРТА МКБ-10 и период; Хотя спайки могут влиять на симптомы эндометриоза, важно понимать, что спайки имеют свой собственный набор отдельных симптомов.Вот почему, когда у вас развиваются спаечные процессы при эндометриозе, ваши симптомы могут измениться. Спайки могут вызвать Восстановление после гистероскопического лизиса спаек, хотя у большинства женщин снова наступает нормальный период менструации, они могут забеременеть и могут выносить беременность до срока. Если вы считаете, что испытываете симптомы или страдаете от спаек и рубцов на матке, или имеете …

Эпидуральный лизис спаек, также известный как чрескожный адгезиолиз или процедура Раца, является минимальным. Процедуре была присвоена текущая процедурная терминология. (CPT) в 2000 году.Адгезия (лат.) Adhēsiōn — от латинского adhaesiōn- (основа adhaesiō) цепляние, эквивалентное adhaes …

В 1989 году он разработал эпидуральный лизис спаек, иногда называемый чрескожным адгезиолизом или просто процедурой Раца. Это минимально инвазивное чрескожное вмешательство для лечения хронической боли в спине, часто из-за рубцевания после синдрома после операции на пояснице, иногда называемого неудачной операцией на спине, а также нижней части спины и …

Накидки Тлаунчера

Ответ: Лизис спаек CPT коды 65860-65880 входят в комплект как с 66984, так и с 66982.Их не следует подавать отдельно. Сам по себе лизис спаек не усложняет дело. Губные спайки часто встречаются у молодых девушек и иногда встречаются у пожилых женщин. 1 Предполагается, что относительные гипоэстрогенные состояния этих возрастных групп предрасполагают их к спайкам на губах. 2 Хотя иногда требуется хирургическое рассечение, топические кремы с эстрогеном и легкий массаж обычно приводят к успешному разрушению спаек в этих группах в течение нескольких недель. 3 Лабиальный …

Время открытия и закрытия фондовой биржи pst

Правила охоты 2020 Висконсин

Лизис спаек — это амбулаторная процедура, выполняемая для уменьшения количества рубцовой ткани (или ее полного удаления), которая снимает напряжение с нервов. и таким образом снимает боль.Это процедура, которую доктор Соня Паси предлагает своим пациентам в Advanced Pain Consultants.

Код CPT: _____ 64162. Пациенту требуется лизис спаек полового члена после обрезания. Код CPT: _____ 54670. У пациента был разрыв яичка на 3,8 см … 22 декабря 2020 г. · Почему выполняется процедура Ваш лечащий врач может порекомендовать лапаротомию, если визуализирующие исследования брюшной полости, такие как рентген и компьютерная томография. , не поставили точный диагноз. Исследовательская лапаротомия может использоваться для диагностики и лечения многих заболеваний, в том числе: Правый яичник был приподнят над тазом, где он имел пленчатые спайки, прикрепляющиеся к правой боковой стенке таза.Поверхность в целом была гладкой. Это была очень твердая масса размером примерно 10 х 8 х 9 см.

Лизис эпидуральных спаек — это хирургическая процедура, поэтому она не регулируется Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Катетер Racz получил одобрение FDA в рамках процесса 510k. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛИТИКЕ Катетерные методы лизиса эпидуральных спаек, с эндоскопическим контролем или без него, считаются исследовательскими …

Фактически, известно, что спайки также образуются после операции, предпринятой для устранения существующих спаек.Следует помнить, что спайки гораздо чаще образуются после открытой операции, чем после лапароскопической. По этой причине лапароскопический адгезиолиз является лучшим методом лечения пациентов с подозрением на спаечный процесс.

Планы этажей дома 40×60

После того, как IRB медицинских учреждений Джона Хопкинса и Национальный военно-медицинский центр им. Уолтера Рида предоставили разрешение на проведение этого исследования, в период с 2004 по 2012 год в наших электронных базах данных был проведен поиск с использованием кода текущей процедурной терминологии « 62664 »для« чрескожного эпидурального лизиса спаек.”

V

0x80131509 sql

Oct 01, 2020 · Уменьшение спаек: спаечные процессы после операции являются основной причиной непроходимости кишечника. Подход Clear Passage ® (CP) был показан в нескольких рецензируемых медицинских журналах для уменьшения спаек, уменьшения боли и улучшения подвижности мягких тканей без риска хирургического вмешательства или приема лекарств.

Лизис спаек используется как метод обезболивания. Спайки относятся к рубцовой ткани, а лизис — это ее резкое удаление.Каудальный лизис спаек также известен под другими названиями, такими как каудальный адгезиолиз, каудальный эпидуральный лизис спаек, адгезиолиз и эпидуральный адгезиолиз.Sep 01, 2015 · Когда адгезиолиз является неотъемлемой частью процедуры, лизис спаек кодироваться не будет отдельно, но если в документации врача используется словоблудие, такое как «плотный» или «обширный», лизис спаек можно кодировать отдельно. 15 августа 2016 г. · ВЫПОЛНЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ: Оперативная лапароскопия, лизис спаек, правая фимбриопластика, инсуффляция маточных труб.АНЕСТЕЗИЯ: Общая. ОПЕРАЦИОННЫЕ ПОКАЗАНИЯ И ВЫВОДЫ: 26-летний G1P1 с длительным анамнезом тазовых болей и известным эндометриозом с подтвержденным 24-месячным бесплодием.

Даны новые инструкции о том, что 65855 не следует отправлять для оплаты вместе с любым из следующих кодов CPT при выполнении в одном и том же рабочем сеансе. 65860 Разделение спаек переднего сегмента, лазерная техника (отдельная процедура) 65865 Разделение спаек, гониосинехии. 65870 Разрыв спаек передних синехий, кроме гониосинехий.

Коды нервных процедур CPT. Невролиз; Неврома; Ремонт; Акцизная опухоль; Нервный трансплантат; Симпатэктомия

Почему мое заявление по безработице расследуется

Коды исправлений рубцов Кодирование Подменю Рубцы / контрактуры. Коды ICD9 Коды CPT Иссечение Поражение кожи — доброкачественное; Закрытие раны

Mac tools мясной блок

Shadow Health Schizophrenia sbar

Артроскопический лизис спаек — артроскопические методы — Xinning Li Артроскопический лизис спаек и передний интервал высвобождения в тяжелых случаях…

Специальное кодирование спаек кишечника с обструкцией (постинфекция) Коды заголовков, такие как K56.5, требуют большего количества цифр для обозначения соответствующего уровня специфичности. Рассмотрите возможность использования любого из следующих кодов МКБ-10 с более высоким уровнем специфичности при кодировании кишечных спаек с непроходимостью (постинфекция): Эпидуральный лизис спаек 11/15 / 2005rdswteachingsheet Что это? Лизис спаек — это процедура, направленная на уменьшение сжимающего действия рубцовой ткани (спаек) в позвоночном канале.Этот метод достигается за счет использования катетера (трубки), который физически разрушает рубцовую ткань, а также лекарств, которые помогают смягчить рубцовую ткань. Лизис внутрипросветных спаек мочеточника: информация о симптомах, причинах, заболеваниях, симптомах, лечении и других медицинских проблемах и проблемах со здоровьем.

Ответы лаборатории картофельных ферментов

31 октября 2010 г. · 2010. Руководство по биологической лаборатории BIOL 1009. Венделл Джонсон и Брайан Дингманн. Это пособие обязательно для студентов. Эксперименты на следующих страницах будут записаны в вашей лабораторной книге, которая будет…

Фермент — это молекула белка, которая является биологическим катализатором с тремя характеристиками. Во-первых, основная функция фермента — увеличить скорость реакции. Большинство клеточных реакций происходит примерно в миллион раз быстрее, чем в отсутствие фермента.

B toys teepee инструкции

медицинские вступительные документы с предыдущими вопросами Лучшая стратегия для прохождения любого вступительного экзамена — это ознакомиться с шаблоном вопросов, разработав предыдущие вопросы, вопросы теста по медицинской микробиологии и ответы на вопросы экзамена по вирусологии и ответы pdfsdocuments2 com принципы На собраниях класса общей информации по вирусологии 1 вам рекомендуется использовать телефон для ответа на такие вопросы… БЫСТРАЯ ВОПРОСНИК ОТВЕТОВ МОДУЛЬ 1 1. Вспышка — это увеличение числа случаев конкретной болезни, превышающее ожидаемое для данного времени и места. A. Верно B. Неверно. ОТВЕТ: B. Неверно. Вспышка — это два или более случая одного и того же заболевания среди людей, имевших общий контакт. Кластер — это наличие более

V

Яндекс. Прямая ссылка для скачивания

Просмотрите библиотеку вопросов и ответов WebMD от А до Я, чтобы получить информацию и советы для улучшения здоровья.

Протеолитические ферменты Фиоиды PDF-документ Протеолитические ферменты добавки — побочные эффекты протеолитических ферментов hk — пример отчета лаборатории биологии qobt на подписке Подписка Отказаться от подписки 1627 1K.Обратите внимание на симптомы низкого уровня пищеварительных ферментов: пищеварительные ферменты помогают пищеварению; поглощение пищи и других вещей Информация о беременности собаки … лучший ответ. Убедитесь, что номер вопроса в листе для ответов совпадает с номером в тесте. Затем отметьте свой ответ, закрасив кружок на листе для ответов. Не записывайте свои ответы в тестовом буклете. Если вы не знаете ответа на вопрос, пропустите его и продолжайте. Вы можете вернуться к нему позже, если позволит время. Ферменты — это биологические катализаторы, ускоряющие реакции.Они специфичны для своего субстрата. Гипотеза замка и ключа моделирует это. Ферменты денатурируются при экстремальных температурах и pH.

17 марта 2017 г. · Соотношение между площадью поверхности и объемом клеток влияет на их структуру и биологию. Отношение поверхности к объему накладывает максимальный предел на размер клетки и может влиять на среду, в которой живет организм и получает питательные вещества.

Слюна содержит ферменты, которые запускают процесс химического пищеварения. Печень производит и выделяет желчь, которая превращает жиры в эмульсию в тонком кишечнике, тем самым способствуя их перевариванию.Желчный пузырь накапливает и концентрирует желчь из печени. Поджелудочная железа выделяет пищеварительные ферменты, которые помогают переваривать питательные вещества. 3.

Hornady xtp 10mm bullets

Potato Bubbles: Intro to Enzymes Laboratory Собрать справочную информацию: Цель: узнать о ферменте каталазе. Задача: просмотреть вопросы слева. Используйте свои стратегии чтения (подчеркивание, выделение и т. Д.) Во время чтения. Ответьте на вопросы после прочтения каждого раздела. Результат: ответьте на все предварительные вопросы…CELL LAB, ЗАГРУЖЕННАЯ API » Biology Osmosis Eei Bmbonn De May 28th, 2018 — Прочтите и загрузите бесплатные электронные книги Biology Osmosis Eei в формате PDF Экзамен ECO 365 ОТВЕТ НА КЛЮЧЕВОЙ ЭКСПЕРИМЕНТ 22 ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИХ ЯЧЕЙКИ ПОСЛЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ОТВЕТОВ » Эксперимент по исследованию осмоса Ткань растений 15 июня 2018 г. — Эксперимент по исследованию осмоса в 15/19

V

Волна карбюратора главного жиклера Саиза 125

Названия ферментов легко идентифицировать, так как названия большинства ферментов заканчиваются на «асе» в качестве примера активных ингредиентов в Hygrozyme есть целлюлаза 1000 Ед / мл, ксиланаза 100 Ед / мл, гемицеллюлаза 75 Ед / мл и бета-глюканаза 40 Ед / мл, которые также дополняются уникальной смесью дополнительных гидролитических ферментов.

3. Поместите тонкий, как вафля, кусочек картофеля в каплю воды. 4. Поместите покровное стекло на картофель — если он качается, ваш ломтик слишком толстый — нарежьте еще раз. Это один раз, когда это пример фразы «ВЫ НЕ МОЖЕТЕ БЫТЬ СЛИШКОМ ТОНКИМ» 5. Вам нужно окрасить картофель йодом: a. Причина йода: окрашивает крахмал внутри амилопластов (выглядят как пузыри). б. Бактериальный гидролиз крахмала В этой лаборатории студенты культивируют две бактерии на картофельном агаре с декстрозой, который содержит крахмал. При выращивании на картофельном агаре с декстрозой бактерии, которые могут секретировать амилазу — фермент, гидролизующий крахмал, — создают вокруг своих колоний зону, в которой крахмал отсутствует.Ферменты — это биологические катализаторы, ускоряющие реакции. Они специфичны для своего субстрата. Гипотеза замка и ключа моделирует это. Ферменты денатурируются при экстремальных температурах и pH.

Обзор преподавателя — Ключевые ответы лаборатории МакМуша (продолжение) Заключительные вопросы 1. Мономеры — это более мелкие строительные блоки более крупных полимеров. 2. а. Моносахариды b. Глицерин и жирные кислоты c. Аминокислоты 3. Правильный выбор показан в таблице ниже: аминокислоты триглицериды глюкоза ферменты фруктоза гемоглобин хитин крахмал 4.a …

102/103 Лабораторная работа 4: Ключ к ответу на ферменты. Он содержит 100% правильный материал для UMUC Biology 102/103 LAB04. Однако это ключ ответа, а это значит, что вы должны изложить его своими словами. Вот образец ответов на вопросы предварительной лаборатории: Лабораторная работа 4: Ферменты. ОТВЕТ КЛЮЧ. Предварительные вопросы. 1. UMUC Biology 102/103 Лаборатория 4: Ключ к ответу на ферменты …

Worldbox steam

объем подготовки учителя перед занятием, все лабораторные эксперименты могут проводиться в течение обычного учебного периода 30-45 лет. минут.Это задание можно проводить несколькими способами: все учащиеся в группах повторяют все тесты; разделение класса на четыре группы, каждая из которых проводит один раздел тестов; или

V

Уровни серьезности Qualys 1 5

Лабораторные ферменты Ответ Ключевой отчет лаборатории ферментного катализа-1 Биология 103 Руководство лаборатории Ответы | … Руководство лаборатории биологии 2015 Исследование 3 Ответы Лаборатория ферментного катализа биологии Каролина Руководство для студентов руководство лаборатории биологии 2 фермент AP Биологическая лаборатория Руководство для учителей — Дополнение Лаборатория 2: Обзор ферментного катализа Информация поможет учителям…

D. Ферменты в тонком кишечнике 7. Что из перечисленного не является хорошим источником углеводов для усвоения организмом? A. Картофель B. Клубника C. Цельнозерновой хлеб D. Макароны 8. В каком сценарии требуется такой же объем работы, что и в следующем утверждении: Вытягивание книги на 2 рассказа A. Вытягивание двух книг на два рассказа Картофельные пузыри: Введение в лабораторию ферментов Собрать исходную информацию: Цель: узнать о ферменте каталазе. Задача: просмотреть вопросы слева.Используйте свои стратегии чтения (подчеркивание, выделение и т. Д.) Во время чтения. Ответьте на вопросы после прочтения каждого раздела. Результат: полностью ответьте на предлабораторные вопросы … Узнайте о фильмах, которые выйдут на этой неделе (8/12) 🌱 Знаменитые влиятельные пары, принявшие веганский образ жизни; Ченнинг Татум ведет переговоры о съемках в «Затерянном городе D» с Сандрой Баллок

Крахмал и Йод. В этом эксперименте мы будем наблюдать движение молекул через полупроницаемую мембрану.Студенты смогут наблюдать, как некоторые молекулы (крахмал) слишком велики, чтобы проходить через мембрану, в то время как молекулы меньшего размера (йод) могут свободно перемещаться.

Виртуальная лаборатория ферментов Glencoe

Подключиться к базе данных postgres удаленно

Bio12AP — Регулирующие ферменты 2019. Bio12AP — Запрос по аллостерической регуляции 2019. Пакет примечаний к ферментам — Bio12AP — Энзимы Разделы 8.4-8.5 STU_Notes. Пт, 1 ноября. Enzyme Activity Lab-Bio 12AP — Enzyme Modeling LAB. Ответ KEY-Bio 12AP- LAB KEY по моделированию ферментов.Ср, 1 ноября. Metabolism Intro. Bio12AP — Metabolism Intro 2019. Пн, 28 октября. Командная задача … В этой лаборатории мы будем использовать раствор каталазы из картофеля и определить влияние температуры и pH на действие этого фермента. Субстратом фермента будет 3% перекись водорода (H 2 O 2). Каталаза действует по следующему механизму: 2 H 2 O 2 ——> 2 H 2 O + O 2 Образование газообразного кислорода можно наблюдать по пене, произведенной в …

Вопрос задан вопросительно

Прокладки для ящика слайды

Вакцины против Covid и выплаты в размере 600 долларов: ключевые положения в законопроекте США о стимулировании роста The Guardian Over 11.Распространено 4 миллиона доз вакцины против COVID-19, введено 2,1 миллиона: CDC Reuters, США

Раздавите 1 кубик картофеля и добавьте 10 мл воды в ступку и пестель в том месте, где картофель был раздавлен. Затем возьмите 1 мл этого и добавьте в пробирку. В эту пробирку добавьте 9 мл воды. Это разведение 1: 100 или _____% раствор фермента. Enzyme Lab. Исходная информация . Печень и другие живые ткани содержат фермент каталазу. Этот фермент расщепляет перекись водорода, которая является вредным побочным продуктом процесса клеточного дыхания, если она накапливается в клетках.Теория столкновений гласит, что когда частицы реагента сталкиваются друг с другом, только небольшой процент столкновений вызывает химические изменения. Вот почему скорости реакции сильно различаются между разными реакциями.

К счастью, дрожжи могут использовать свои собственные ферменты для расщепления более сложных сахаров, таких как сахарный песок в приведенном ниже упражнении, в форму, которую они могут потреблять. Сделайте воздушный шарик с дрожжами, чтобы лучше понять, на что способны дрожжи.

15 июля, 2017 · LAB улучшает питательные качества творога за счет увеличения витамина B12.В нашем желудке LAB играют очень полезную роль в проверке болезнетворных бактерий 2) Смесь доса и идли подвергается ферментации с помощью Leuconostoc mesenteroides и Streptococcus faecalis Кокосовая вода ферментируется для получения освежающего напитка …

Результаты запроса Афины

Херман Дж. Ван Экк, в «Биологии и биотехнологии картофеля», 2007. 6.5.2.2 Ферментативное обесцвечивание и образование черных пятен. Ферментативное обесцвечивание — это процесс, при котором фенольные соединения окисляются ферментом полифенолоксидазой (PPO) до хинонов, а хиноны превращаются в темные пигменты (Friedman, 1997).8 сентября 2013 г. · Эта конкретная лаборатория посвящена ферментам. Ключевые вопросы и ответы охватывают все элементы лаборатории, от точных вопросов, диаграмм и вопросов до идеально составленных ответов в полных предложениях, благодаря которым лабораторный отчет звучит так, как будто он был создан профессиональным техником.

V

Wwe 2k20 save file download

Enzyme Lab. Исходная информация . Печень и другие живые ткани содержат фермент каталазу. Этот фермент расщепляет перекись водорода, которая является вредным побочным продуктом процесса клеточного дыхания, если она накапливается в клетках.

Используйте этот 2-страничный закрывающий (заполните пробел) рабочий лист, чтобы помочь вашим ученикам практиковать свои навыки грамотности и свои знания / понимание ферментов и их важности для поддержания жизни организмов. Предоставляются банки слов и ключ для ответа учителя. фермент, субстрат, молекула, pH, температура … Ответ лаборатории ферментного катализа Ключевые ответы лаборатории биологии 2 лаборатории ферментного катализа Уорда. КОПИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО РУКОВОДСТВА (С КЛЮЧОМ ОТВЕТА УЧИТЕЛЯ). ЧАСТЬ 2: РУКОВОДСТВО. Фермент, который вы будете исследовать, называется каталаза.Используйте эти вопросы (и их ответы), чтобы направлять вас при написании ОБСУЖДЕНИЯ. 2 декабря 2020 г. · Рабочий лист лаборатории осмоса мармеладного медведя 2 декабря 2020/0 Комментарии / в Без категории / от / 0 Комментарии / в Без категории / от

Результаты экспериментов на лабораторных животных могут быть непосредственно применены к людям. Эксперименты можно контролировать и внимательно отслеживать. Использование лабораторных животных в экспериментах считается менее этичным, чем эксперименты на людях.

Краткое содержание лекции главы 39 «Реакция предприятия на внутренние и внешние сигналы».Обзор: стимулы и неподвижная жизнь. На каждом этапе жизни растения очевидна чувствительность к окружающей среде и координация реакций.

Куриная проволочная сетка

Ответы на все вопросы и проблемы Глава 1 1.1 В нескольких предложениях, каковы были основные идеи Менделя о наследовании? Ответ: Мендель постулировал трансмиссивные факторы — гены — для объяснения наследования признаков. Он обнаружил, что гены существуют в разных формах, которые мы теперь называем аллелями. Каждый организм несет две копии каждого гена.В течение 2 дней назад · Предлагаемый ключ ответа. Слушайте, читайте и проверяйте их ответы. 4 0 2019 обновленный 2019 / ap biology lab 01 ответы по диффузии и осмосу / мэйнфрейм 19 октября 2017 · Лаборатория осмоса и диффузии элодея и луковые клетки, сравнение различных растворов, диффузия полупроницаемых мембран и повторный осмос 2016.

Ls430 aftermarket

Бесплатно загрузить приложение facebook для windows 10

Время (мин) Общий диаметр (мм) Расстояние диффузии * (мм) Скорость (мм / мин) * 15 30 45 Перманганат калия 5 Цельсия Метиловый синий 5 Цельсия Общий диаметр (мм) Распространенное расстояние = диаметр каждого показания минус начальный диаметр Скорость — расстояние в мм / затраченное время (мин) Дважды щелкните таблицу ниже.Откроется таблица.

В набор Friendly Biology входят учебник, рабочая тетрадь для учащихся и руководство по тестам и решениям. Тесты урока и ключ ответов также содержат ответы для учебного пособия учащегося. Если вы обучаете более одного ученика, вам понадобится дополнительная рабочая тетрадь для каждого ученика. Учебник и Руководство по тестам и решениям не являются расходными материалами. Условия лабораторного отчета и образец лабораторного отчета. Автор Шерил Рэндалл. Ученые знают, что лабораторные отчеты — очень важная часть каждого эксперимента.Цель эксперимента — ответить на вопрос, проверяя гипотезу. Во время эксперимента вы можете собрать много информации или данных. Но эти данные не очень полезны, если они не организованы. Что означает π (pi)? Круги: математика — это весело Как измерить число Пи? Когда диаметр круга равен 1, его длина равна π. Расстояние до середины края круга будет 3,14159265 …