Как лечиться гепатит с: Как лечить гепатит С и вылечить вирус полностью?

Гепатит C Когда, как и каких пациентов следует лечить Грэм Р. Фостер, профессор гепатологии Медицинская школа Королевы Мэрис и Лондон

JC • Мужчина 34 лет • Заражен вирусом гепатита С генотипа 1 (АЛТ 120) • Отказался от биопсии печени

JC • Мужчина 34 лет • Заражен вирусом гепатита С генотипа 1 • Отказался от биопсии печени • Одинокий • Живет в съемная квартира не пьет

JC • мужчина 34 года • инфицирован вирусом гепатита C генотипа 1 • отказывается от биопсии печени • не замужем • живет в съемной квартире не пьет • рецепт метадона — 80 мл / день

JC • Мужчина 34 лет • Заражен вирусом гепатита C генотипа 1 • Отказывается от биопсии печени • Не женат • Живет в съемной квартире, не пьет • Рецепт метадона — 80 мл / день • Делает герой в 3 раза в неделю / трещина «иногда»

JC Стоит ли лечить его?

ВГС в 2006 г. • Не лечить Джейсона • Веские причины / Нехорошие причины

ВГС в 2006 г. • Не лечить Джейсона • Веские причины / Неверные причины • У него нет тяжелого заболевания

ВГС в Восточном Лондоне Распространенность цирроза у пакистанских / бангладешских пациентов, предположительно инфицированных при рождении al Clin Gastro Hep 2005

HCV в Восточном Лондоне Распространенность цирроза у пакистанских / бангладешских пациентов, предположительно инфицированных при рождении D’Souza et al Clin Gastro Hep 2005

HCV в Восточном Лондоне

Терапия гепатита С: кто должен получать терапию?

Терапия ВГС: Кто должен получать терапию?

Терапия ВГС: Кто должен получать терапию?

ВГС в 2006 г. () • Я наблюдаю рост числа пациентов из Бангладеш и Пакистана с прогрессирующим заболеванием печени от ВГС

ВГС в 2006 г. () Мы что-то упускаем? • Правительство сообщает нам, что это болезнь потребителей наркотиков • Я вижу потребителей наркотиков с раком печени вторичным по отношению к ВГС • Мы упускаем что-то важное?

ВГС в 2006 г. • Не лечить Джейсона • Веские / Вещественные причины • У него нет тяжелой болезни — но он ее получит!

ВГС в 2006 г. • Не лечить Джейсона • Веские причины / Нехорошие причины • У него нет тяжелой болезни — но он ее получит! • Он вряд ли ответит

Частота устойчивого ответа при ВГС Генотип 1 — 40 кДа ПЭГ IFNα2a + рибавирин 51% 41% 40% 29% УВО (%) n = 101 n = 118 n = 250 n = 271 ПЭГ IFNRBV 800 PEG IFNRBV 1000/1200 PEG IFNRBV 800 PEG IFNRBV 1000/1200 24 недели 48 недель Hadziyannis et al Ann Intern Med 2004: 140; 346-355

90 80 70 60 Расчетная частота УВО (%) 50 40 30 20 60 55 50 45 40 35 30 25 20 Возраст (полные годы жизни) Влияние возраста и УВО (данные пациентов, получавших 40 кД PEG IFNα2a и рибавирин) Foster et al. AASLD 2003

Уровень устойчивого ответа в Генотип не 1-40 кД ПЭГ IFNα2a + рибавирин 78% 78% 77% 73% УВО (%) n = 106 n = 162 n = 111 n = 165 PEG IFNRBV 800 PEG IFN RBV 1000/1200 PEG IFNRBV 800 PEG IFNRBV 1000 / 1200 24 недели 48 недель Hadziyannis et al Ann Intern Med 2004: 140; 346-355

Лечение не одного пациента Можно ли использовать более короткую продолжительность терапии ? • Пилотное исследование 14-недельной терапии у пациентов с ранним вирусологическим ответом. • Использовался Пег-Интрон 1.5 мг / кг + нормальная доза рибавирина Dalgard et al Hepatology 2004: 40: 1260-1265

Лечение не одного пациента Можно ли использовать более короткую продолжительность терапии ? УВО (согласно анализу протокола) пациентов с ранним вирусологическим ответом, получающих 14-недельную терапию

Пег-ИФН и рибавирин сегодня • Стандартные алгоритмы пересматриваются • Легко поддающимся лечению пациентам может потребоваться более короткая продолжительность терапии

Пег-ИФН и рибавирин сегодня • Стандартные алгоритмы пересматриваются • Легким для лечения пациентам может потребоваться более короткая продолжительность терапии • Легкие в лечении пациенты молодые, без фиброза!

Завтра терапия HCV BILN 2061 Новые ингибиторы протеаз и полимераз на подходе

HCV в 2006 • Не лечить Джейсона • Веские причины / Плохие причины

Терапия в трудных группах пациентов

ВГС — Кого мы должны лечить? (Медицина, основанная на мнениях) Мы НЕ должны лечить активных потребителей наркотиков Они не будут подчиняться Они заразятся повторно (Они того не стоят)

Лечение хронического гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков: 5 лет наблюдения. Далгард О, Бьоро К., Хеллум К., Мирванг Б., Скауг К., Гутигард Б., Белл Х; The Construct Group.Eur Addict Res 2002, январь; 8 (1): 45-9 • Лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков Маркус Бакмунд, Кирстен Мейер, Майкл фон Зелонка, Дитер Эйхенлауб Гепатология июль 2001 г. • Том 34 • стр. 188 — стр. 193 ВГС у потребителей наркотиков — доказательства

Внепеченочные проявления вирусной инфекции гепатита С

1. Введение

Вирус гепатита С (ВГС) — это вирус с одноцепочечной РНК, член семейства Flaviviridae .Как в первую очередь гепатотропный вирус, основной мишенью инфекции являются гепатоциты, что приводит к хроническому воспалению примерно в 80% случаев инфекции. Хорошо известно, что хронический гепатит С приводит к циррозу, терминальной стадии заболевания печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Однако менее известно, что хроническая инфекция ВГС приводит к ряду системных нарушений и заболеваний, которые часто могут иметь более серьезные последствия для здоровья, чем одно лишь заболевание печени. Эти расстройства обычно называют внепеченочными проявлениями хронического гепатита С и охватывают широкий спектр состояний, от клинически незначительного наличия различных аутоантител до васкулита, кожных заболеваний, поражения почек, лимфопролиферативных расстройств, диабета, различных неврологических и психоневрологических изменений и даже усиления сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность [1].Внепеченочные проявления в любой форме могут появляться у 74% пациентов с хронической инфекцией ВГС и могут задолго до манифестного заболевания печени, проявляющегося различными неспецифическими нарушениями здоровья, включая недомогание, усталость, тошноту, потерю веса и мышечно-скелетную боль [2]. Специфические внепеченочные проявления хронического гепатита С можно разделить в зависимости от пораженного органа или системы органов, патологического механизма или силы имеющихся доказательств, связывающих их с хронической инфекцией гепатита С.Некоторые внепеченочные проявления в соответствии с системой органов и предполагаемым патологическим механизмом показаны в таблицах 1 и 2. Тот факт, что тяжесть этих расстройств не обязательно коррелирует с тяжестью заболевания печени, имеет большое клиническое значение, поскольку даже в случаях легкой степени тяжести активный хронический гепатит может привести к значительному ухудшению общего состояния здоровья и качества жизни. С другой стороны, многочисленные исследования показали, что лечение хронической инфекции ВГС способствует разрешению внепеченочного заболевания или значительно увеличивает функцию пораженного органа и снижает сопутствующие риски заболеваемости и смертности.По этой причине в действующих европейских руководящих принципах, а также в хорватских рекомендациях по лечению хронической инфекции гепатита С принято и подчеркивается, что пациенты с внепеченочными проявлениями должны иметь приоритет для лечения, независимо от активности / тяжести только их заболевания печени. [3, 4].

Таблица 1

Наиболее частые внепеченочные проявления хронического гепатита С в зависимости от поражения систем органов.

миогнитивный синдром

Таблица 2.

Предлагаемый патогенетический механизм, посредством которого хроническая инфекция ВГС приводит к внепеченочным проявлениям.

2. Эссенциальная смешанная криоглобулинемия

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия или криоглобулинемия II типа классифицируется в группу лимфопролиферативных заболеваний, при которых экспансия клональных B-лимфоцитов приводит к продукции иммуноглобулина — поликлональные иммуноглобулины (Ig) класса G и моноклональный фактор IgM (rhe ), Что приводит к развитию иммунных комплексов, которые осаждаются на холоду и поэтому называются криоглобулинами.Вследствие осаждения комплексов криоглобулина в кровеносных сосудах малого и среднего размера происходящая активация комплемента приводит к повреждению эндотелия и криоглобулинемическому васкулиту [5]. Синдром может поражать кровеносные сосуды в разных органах и проявляться на коже, крупных суставах, периферических нервах или почках. Криоглобулины присутствуют примерно у 50% пациентов с хронической инфекцией гепатита С, но не всегда вызывают клинически манифестный криоглобулинемический васкулит. С другой стороны, более 90% пациентов с эссенциальной смешанной криоглобулинемией имеют хроническую инфекцию гепатита С.Кожа обычно поражается криоглобулинемическим синдромом, который проявляется пальпируемой пурпурой как следствие лейкоцитокластического васкулита [6]. Вовлечение суставов проявляется артралгиями; периневральный васкулит является причиной дистальной сенсорной или сенсомоторной полинейропатии, а поражение почек чаще всего приводит к мембранопролиферативному гломерулонефриту с нарушением функции почек. Диагноз ставится на основании наличия криоглобулина, повышенного RF и иммунофлуоресценции связывающего комплемент IgM в пораженных тканях.Важно отметить, что многие исследования показали, что клинические проявления эссенциальной смешанной криоглобулинемии прекращаются после успешного лечения инфекции HCV, и что наличие смешанной криоглобулинемии связано со снижением скорости вирусологического ответа [7]. Прекращение эссенциальной смешанной криоглобулинемии с низким уровнем рецидивов было установлено ранее при терапии интерфероном, а недавно некоторые более мелкомасштабные исследования показали очень хороший эффект комбинированной противовирусной терапии прямого действия (так называемая терапия без интерферона) на криоглобулин. клиренс, улучшение функции почек и снижение протеинурии [8, 9].Показатели успеха кажутся ниже, чем те, которые наблюдаются в крупных регистрационных исследованиях, но следует учитывать тот факт, что лечение является новым и что размеры выборки были относительно небольшими. Важно подчеркнуть, что у некоторых пациентов терапия интерфероном может приводить к ухудшению клинических проявлений и что в повседневной практике оптимальная противовирусная терапия противовирусными препаратами прямого действия представляет собой стандарт лечения пациентов с криоглобулинемическим васкулитом от легкой до умеренной степени тяжести.В тяжелых случаях перед началом противовирусной терапии можно использовать дополнительные методы лечения, такие как ритуксимаб, кортикостероиды и плазмаферез. При рефрактерных формах криоглобулинемии иногда применяют циклофосфамид и другие иммунодепрессанты.

3. В-клеточная лимфома и моноклональные гаммопатии

Вирус гепатита С является в первую очередь гепатотропным, но также было показано, что он является лимфотропным, и была установлена ​​связь между хронической инфекцией ВГС и В-клеточной неходжкинской лимфомой (НХЛ). установлено [10, 11].Предполагается, что хроническая стимуляция В-лимфоцитов антигеном ВГС приводит к увеличению моноклональных В-клеток, присутствующих при смешанной криоглобулинемии. Это, по-видимому, предрасполагает к возникновению НХЛ, и исследования показывают повышенный риск по сравнению с населением в целом [12]. В ретроспективном исследовании, сравнивающем нелеченых пациентов, инфицированных ВГС, и пациентов, получавших интерферон, было показано, что частота возникновения злокачественных лимфом (диффузная крупноклеточная лимфома и фолликулярная лимфома) была значительно выше у нелеченых пациентов, а также у тех, кто лечился. не достигли стойкого вирусологического ответа (УВО) по сравнению с излеченными [13].Важность хронической инфекции HCV в развитии лимфомы была дополнительно подтверждена сообщениями об успешной ремиссии NHL после эрадикации HCV. Результаты новых методов лечения без интерферона пока доступны только в виде отчетов о клинических случаях, но указывают на отмену лимфомы после ликвидации гепатита С. Можно ожидать, что широкое использование новых методов лечения даст результаты в более крупных группах пациентов.

Существуют исследования, предполагающие, что ВГС является фактором риска моноклональных гаммопатий, но результаты противоречивы, и рутинный скрининг пациентов с хроническим гепатитом С на моноклональные гаммопатии не рекомендуется.У пациентов с инфекцией ВГС присутствует поликлональная или олигоклональная гипергаммаглобулинемия (в основном IgG). Уровень гамма-глобулина часто коррелирует с тяжестью заболевания при биопсии печени, и было отмечено его снижение после успешного лечения ВГС.

4. Почечная недостаточность

Хроническая инфекция гепатита С связана с заболеванием клубочков, которое, скорее всего, является следствием отложения иммунных комплексов в капиллярах клубочков. Наиболее частой формой заболевания почек является мембранопролиферативный гломерулонефрит, обычно связанный с эссенциальной смешанной криоглобулинемией, реже — мембранозная нефропатия [14, 15].Другие заболевания почек, не связанные с криоглобулином, описанные у пациентов с ВГС, включают IgA-нефропатию, постинфекционный гломерулонефрит, а также очаговый и сегментарный гломерулосклероз. Пациенты чаще всего обращаются с протеинурией и микрогематурией с различной степенью почечной недостаточности и с биопсией почек, показывающей отложение иммунного комплекса клубочков. Также возможен острый нефротический или нефритический синдром с новым началом артериальной гипертензии. Таким образом, в Руководстве по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO) рекомендуется проводить скрининг на почечную недостаточность во время диагностики инфекции ВГС, а затем один раз в год путем определения креатинина в сыворотке и проведения анализа мочи.Все пациенты с хроническим заболеванием почек также должны пройти обследование на инфекцию ВГС [16]. Наличие почечной недостаточности, особенно мембранопролиферативного гломерулонефрита, является показанием для лечения инфекции HCV. До сих пор стандартным лечением был комбинированный интерферон и рибавирин (с необходимой осторожностью и дозировкой с коррекцией функции почек), тогда как пациентам с тяжелым криоглобулинемическим васкулитом добавляли ритуксимаб, кортикостероиды или иммунодепрессанты. Данные об эффективности новых методов лечения без интерферона при этом показании доступны только из исследований с участием относительно небольшого числа пациентов, но можно ожидать, что это может значительно изменить клиническую картину и улучшить лечение этой группы пациентов [8] .

5. Кожные проявления

Поздняя кожная порфирия (ПКТ) — это заболевание, вызванное пониженной активностью уропорфириногендекарбоксилазы (УРОД) в печени, которая приводит к накоплению уропорфириногена в крови и моче и является наиболее распространенной порфирией. ПКТ может быть наследственным (аутосомно-доминантный) или приобретенным (спорадическим), и именно эта форма была связана с инфекцией ВГС во многих исследованиях. Метаанализ, включавший 50 исследований и в общей сложности 2167 пациентов с ПКТ, показал, что распространенность инфекции HCV составляет около 50%, в то время как частота ПКТ у пациентов с хронической инфекцией HCV составляет около 1–5% [17].Точный механизм, с помощью которого HCV может вызывать или индуцировать ПТК, неизвестен, но предполагается, что он опосредуется изменениями метаболизма железа. А именно, повышенное насыщение железом, эстрогенами и употребление алкоголя может спровоцировать или вызвать ПКТ. Изменения кожи развиваются как следствие светочувствительности и рыхлости кожи и при воздействии солнца и / или незначительной травме проявляются в виде эритемы и булл, которые могут переходить в геморрагические состояния [18, 19]. На более поздних стадиях могут появиться гиперпигментация, гипопигментация, гирсутизм и склеродермические изменения.В печени может быть обнаружен спектр гистологических изменений, включая стеатоз, легкое или тяжелое воспаление, фиброз и цирроз. Диагноз ПКТ ставится на основании клинического подозрения и подтверждается измерением повышенного уровня порфирина в моче и, если возможно, прямым измерением активности фермента UROD. Лечение заключается в избегании провоцирующих факторов (солнце, алкоголь, эстрогены) и, при необходимости, в снижении перегрузки железом (венепункция), а также в лечении инфекции ВГС у пораженных пациентов.В целом лечение хронической инфекции HCV приводит к нормализации ферментативной активности UROD, уровня аминотрансферазы печени и порфирина мочи, а также к исчезновению кожных изменений.

Красный плоский лишай — хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, которое может поражать волосы и ногти и характеризуется зудящими папулами. Чаще всего они появляются на коже конечностей, лица, волосистой части головы, ногтей, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и мочеполовых путей. Красный плоский лишай встречается при различных хронических заболеваниях печени, а антитела к HCV можно обнаружить у 10–40% пациентов с красным плоским лишаем [20].Предполагается, что возникновение красного плоского лишая иммунологически опосредовано, но точный механизм неизвестен. Это также считается предраковым заболеванием и, как известно, прогрессирует до плоскоклеточного рака. В большинстве исследований лечение инфекции ВГС интерфероном не приводило к регрессу красного плоского лишая; напротив, есть сообщения о появлении или обострении красного плоского лишая во время терапии интерфероном. Недавняя серия случаев с участием семи пациентов с красным плоским лишаем полости рта, получавших лечение по протоколам без интерферона, показала улучшение симптомов без побочных эффектов [21].

Лейкоцитокластический васкулит связан с существенной смешанной криоглобулинемией и является следствием поражения кровеносных сосудов. Клинически он характеризуется пальпируемыми зудящими изменениями и петехиями, которые обычно поражают нижние конечности и рассматриваются как другие проявления эссенциальной криоглобулинемии.

Некролитическая акральная эритема, состояние, характеризующееся болезненными, зудящими и эритематозными поражениями кожи конечностей, как сообщается, тесно связано с хронической инфекцией ВГС.Добавки цинка были связаны с улучшением состояния.

Некоторые данные подтверждают возможную связь хронической инфекции ВГС с хроническим зудом, в то время как отдельные сообщения также предполагают связь инфекции ВГС с псориазом, хронической крапивницей, гангренозной пиодермией, узловатой эритемой и многоформной эритемой.

6. Глазные проявления

Язва роговицы Мурена представляет собой редкое болезненное периферическое изъязвление роговицы, обычно без сопутствующего склерита.Некоторые исследования установили связь между этой редкой формой язвы роговицы и хронической инфекцией ВГС, но патогенетический механизм неизвестен [22]. Хроническая инфекция ВГС связана с другими заболеваниями глаз, такими как синдром сухого глаза, кератит, повышенное внутриглазное давление и эписклерит, в то время как некоторые нарушения, такие как кровотечение сетчатки, нарушение зрения, а также редкие случаи обструкции артерий или вен сетчатки, были описаны как возможные осложнения терапии интерфероном.

7.Заболевания щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы относительно часто встречаются у пациентов с хроническим гепатитом С, особенно у женщин. Антитироидные антитела, по разным данным, присутствуют у 5–17% (в среднем у 10%) пациентов с инфекцией ВГС, тогда как заболевания щитовидной железы (в основном гипотиреоз) встречаются реже — у 2–13% пациентов [23]. Нарушения функции щитовидной железы еще чаще возникают во время терапии интерфероном, вероятно, как следствие аутоиммунной активности, вызванной иммуномодулирующей терапией, но могут сохраняться даже после завершения лечения.Имеются некоторые свидетельства возможной инфекции ВГС ткани щитовидной железы, вызывающей местную воспалительную реакцию, которая может вызвать аутоиммунный процесс. В любом случае определение гормонов щитовидной железы, а также антител к тиреоглобулину и антитироидной пероксидазе необходимо у всех пациентов, инфицированных HCV, особенно до и периодически во время терапии интерфероном. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы применяется при лечении гипотиреоза. В случае гипертиреоза легкой степени используется симптоматическая терапия, а тиреостатическая терапия применяется в более тяжелых случаях.Терапию интерфероном следует прекратить в случае тяжелого гипертиреоза, вызванного лечением. Будет интересно посмотреть, как искоренение инфекции ВГС с помощью новых комбинаций лекарственных препаратов без интерферона влияет на нарушения функции щитовидной железы у пациентов с хроническим гепатитом С.

8. Синдром Сикки

Синдром Сикка развивается у большинства пациентов с синдромом Шегрена. Лимфоцитарный сиаладенит, напоминающий синдром Шегрена, описан у пациентов с хронической инфекцией ВГС, которые жалуются на сухость во рту или в глазах в 20–30% случаев [15].Однако существуют гистологические (более легкая, в основном перикапиллярная лимфоцитарная инфильтрация без разрушения протоков при инфекции ВГС, в отличие от перидуктальной инфильтрации с разрушением выводных протоков при классическом синдроме Шегрена) и клинические различия (менее выраженные симптомы, позднее проявление, повышенный уровень криоглобулина в сыворотке). и RF, более низкие уровни комплемента, положительные антинуклеарные и отрицательные Ro / La антитела). Таким образом, кажется, что ВГС вызывает не синдром Шегрена, а скорее симптомы, имитирующие его [14].Лечение хронической инфекции HCV приводит к исчезновению симптомов у пациентов с синдромом сухого кишечника.

9. Другие аутоиммунные проявления

Различные аутоантитела часто обнаруживаются у пациентов с хронической инфекцией ВГС. Чаще всего присутствует ревматоидный фактор (около 60%), за которым следуют антинуклеарные антитела (ANA, около 40%), антитиреоидные (35%), антикардиолипиновые (15%) и антитела к гладким мышцам (ASMA, около 7%) соответственно. . Эти антитела появляются примерно у половины пациентов с хронической инфекцией ВГС (40–65% согласно различным исследованиям), но обычно присутствуют в низком титре и, по большей части, не влияют на клиническое течение болезни [ 1].Антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM-1) и актину являются исключением и могут иметь клиническое значение у некоторых пациентов, инфицированных ВГС. Эти антитела обычно характерны для аутоиммунного гепатита, и было замечено, что, хотя пациенты с гепатитом С и антителами против LKM-1 в основном получают пользу от терапии интерфероном, в некоторых случаях может наблюдаться повышение функциональных тестов печени. Некоторые из этих пациентов хорошо поддаются стандартной терапии аутоиммунного гепатита, состоящей из азатиоприна и кортикостероидов.Определение основной причины гепатита у пациентов с перекрывающейся инфекцией ВГС и аутоантителами может быть очень сложной задачей, даже несмотря на то, что было показано, что антитела против LKM-1 у этих пациентов направлены против различных эпитопов цитохрома P450 2D6 по сравнению с пациентами с аутоиммунным гепатитом. [24]. Несмотря на то, что нет никаких рекомендаций по стандартному определению наличия этих антител, если известно, что они присутствуют, рекомендуется проявлять большую осторожность при терапии интерфероном.Роль противовирусных препаратов прямого действия у этих пациентов еще предстоит определить.

Многочисленные исследования показали связь между инфекцией ВГС и иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) и / или гемолитической анемией, как следствие самой инфекции, так и терапии интерфероном. Согласно результатам одного из крупнейших исследований, похоже, что хроническая инфекция ВГС связана с более высокой частотой ИТП как у леченных, так и у нелеченных пациентов, в то время как повышенный риск аутоиммунной гемолитической анемии присутствовал только у пациентов, получавших терапию интерфероном.

10. Скелетно-мышечная система

Артралгия часто встречается у 40–80% пациентов с хроническим гепатитом С [1]. Суставы обычно поражаются симметрично, в основном колени и руки. Пораженные суставы болезненные, без деформаций. Истинный артрит встречается редко, проявляясь как ревматоидный артрит у двух третей и олигоартрит у одной трети пациентов. Ревматоидный фактор присутствует у 70–80% пациентов со смешанной эссенциальной криоглобулинемией, но его наличие не коррелирует с поражением суставов [15].Точно так же циклические антитела к цитруллину, характерные для ревматоидного артрита, обычно отсутствуют. Миалгия также является частой жалобой. Согласно эпидемиологическим исследованиям, хроническая инфекция ВГС связана со снижением минеральной плотности костей и повышенным риском переломов. Механизм, вероятно, связан с хроническим воспалением и заболеванием печени. Связанный с гепатитом С остеосклероз, о котором чаще всего сообщают у пациентов, злоупотреблявших внутривенными наркотиками в анамнезе, является необычным заболеванием, характеризующимся увеличением костной массы в зрелом возрасте.Повышенный метаболизм в надкостничной, эндостальной и трабекулярной костях приводит к утолщению скелета и может поддаваться терапии бисфосфонатами или кальцитонином.

11. Неврологические проявления

Неврологические проявления инфекции HCV могут варьироваться от поражения центральной нервной системы (ЦНС) до периферической нейропатии, включая сенсомоторную нейропатию и множественный мононеврит. Доказательства поражения ЦНС включают обнаружение РНК ВГС в ткани мозга и спинномозговой жидкости, что указывает на активную репликацию, а также возможную связь инфекции ВГС и цереброваскулярных заболеваний мелких сосудов [25–27].Наиболее частой формой поражения нервов является дистальная сенсорная или сенсомоторная полинейропатия, которая клинически проявляется болезненной асимметричной парестезией, в то время как множественная мононевропатия возникает редко [15]. Эти изменения являются следствием васкулита, иногда связанного с криоглобулинемией, с вовлечением vasa nervorum.

В недавно опубликованном исследовании хроническая инфекция ВГС была связана с болезнью Паркинсона [28].

12. Психоневрологические расстройства

Нейрокогнитивные нарушения могут проявляться широким спектром нейропсихиатрических состояний, таких как усталость, депрессия, отсутствие концентрации и рабочей памяти, на которые часто жалуются пациенты с хронической инфекцией ВГС.Эти расстройства часто видны и переплетаются с другими сопутствующими дополнениями, такими как хроническое заболевание печени, цирроз, прием лекарств и другие. Некоторым исследованиям удалось показать, что эти нейрокогнитивные нарушения являются следствием самой инфекции HCV, независимо от сопутствующих заболеваний [29]. Функциональные методы визуализации показали метаболические изменения в головном мозге пациентов с хроническим гепатитом С, с улучшением когнитивных функций и метаболизма мозга, наблюдаемыми после лечения инфекции HCV [30].Некоторые из этих расстройств, такие как депрессия и утомляемость, важны, потому что они могут обостриться при терапии интерфероном. Вот почему важно выполнять оценку психического статуса в начале и во время этой терапии, чтобы иметь возможность своевременно действовать с соответствующей психиатрической поддержкой, антидепрессантами и анксиолитиками. Усталость, депрессия и когнитивные нарушения значительно ухудшают функциональные способности (на работе и дома) и влияют на качество жизни пациентов с хронической инфекцией ВГС, в то время как ликвидация вируса положительно коррелирует с улучшением качества жизни.

13. Метаболические проявления: сахарный диабет и инсулинорезистентность

Нарушение метаболизма глюкозы, начало инсулинорезистентности (ИР) и сахарный диабет 2 типа (СД2) часто связаны с хронической инфекцией ВГС. Метаанализ 34 исследований подтвердил положительную корреляцию между инфекцией ВГС и риском СД2, которая в 1,7 раза выше, чем в общей популяции, и заметно выше по сравнению с пациентами с хроническим гепатитом В [31]. Похоже, что риск СД2 у пациентов с хронической инфекцией ВГС повышается у пациентов с такими факторами риска, как пожилой возраст, ожирение, выраженный фиброз печени и семейный анамнез диабета [32].Аналогичным образом, результаты многочисленных исследований показали, что успешное искоренение инфекции HCV снижает ИР и что риск СД2 снижается у пациентов, достигших УВО [33]. Многочисленные исследования подтвердили связь между инфекцией ВГС и развитием ИР, которые могут иметь место без явного СД2. Экспериментальные исследования показали, что HCV вызывает значительные изменения в метаболизме липидов и глюкозы и что он приводит к IR в печени и периферических тканях через прямое (непосредственное влияние белков HCV на внутриклеточные сигнальные пути инсулина) и косвенное (влияние TNF-α и другие цитокины на развитие периферических IR) механизмов.Инсулинорезистентность вызывает ряд изменений липидного и липопротеинового обмена и приводит к развитию стеатоза печени [34]. Клинические последствия ВГС-индуцированного ИР, помимо развития СД2, включают ухудшение ответа на терапию интерфероном, ускоренный фиброз и развитие цирроза печени, повышенный риск гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [35].

14. Сердечно-сосудистые заболевания

Хроническая инфекция ВГС связана с ускоренным развитием атеросклероза [36].Риск раннего атеросклероза сонной артерии (определяемый измерением толщины интима-медиа) был в четыре раза выше у пациентов с ВГС, чем у неинфицированных пациентов [14, 37]. В нескольких когортах пациентов с ВГС отмечалось повышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (в 1,5–25 раз), а также более высокая частота цереброваскулярных и острых коронарных синдромов [38]. Помимо коронарных и цереброваскулярных заболеваний, описана повышенная частота заболеваний периферических артерий у пациентов с хронической инфекцией ВГС.Частота острого коронарного синдрома и ишемического инсульта была значительно снижена у пациентов, получавших пегинтерферон и рибавирин, по сравнению с пациентами, не получавшими лечения [39]. Хотя эта связь была обнаружена в исследованиях, проведенных в странах Дальнего Востока, западноевропейские и американские исследования, а также недавний метаанализ не установили четкой корреляции между инфекцией ВГС и повышенным риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [40, 41]. Аналогичным образом, патогенетический механизм, посредством которого ВГС приводит к ускоренному атеросклерозу, полностью не выяснен.Имеются данные о присутствии РНК ВГС в каротидных бляшках и эндотелиальных клетках головного мозга, и возможно, что местная инфекция приводит к повреждению тканей, но атеросклероз, скорее всего, является следствием вышеупомянутого ИР, нарушения метаболизма и действия провоспалительных цитокинов. Многие нерешенные вопросы оставляют место для дальнейших исследований, а появление новых методов лечения открывает новые возможности в лечении пациентов с ожидаемым снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

15.Другие заболевания, связанные с инфекцией ВГС

Легочный фиброз — это заболевание, характеризующееся интерстициальным воспалением с очаговой пролиферацией фибробластов и отложениями коллагена, ведущими к фиброзу, который клинически обычно проявляется в виде одышки при физической нагрузке и непродуктивного кашля. Патогенез заболевания неизвестен, и в нескольких исследованиях была обнаружена связь между фиброзом легких и хронической инфекцией ВГС. Более высокая распространенность легочного фиброза наблюдалась у пациентов, инфицированных ВГС, чем у контрольных групп, и наоборот, группа пациентов с диагностированным идиопатическим легочным фиброзом имела повышенную частоту положительных анти-ВГС (25%) [38].

Миастения была связана с инфекцией ВГС только в отчетах о случаях заболевания, и четкой связи не установлено. Описаны случаи развития этого заболевания во время лечения интерфероном, но предполагается, что эти случаи на самом деле были обострениями субклинического заболевания, спровоцированного иммуномодулирующей терапией.

16. Заключение

Хроническая инфекция гепатита С (ВГС) — это системное заболевание, которое, помимо печени как основной мишени, поражает ряд других органов и систем органов.На сегодняшний день с хронической инфекцией ВГС связано более 30 различных состояний. В целом появление внепеченочных проявлений ВГС-инфекции непредсказуемо, то есть не зависит от стадии заболевания печени. Для многих из этих состояний установлена ​​четкая связь с хроническим гепатитом С, в то время как для некоторых болезней до сих пор отсутствуют качественные доказательства, связывающие их с инфекцией ВГС.

Принимая во внимание появление новых противовирусных препаратов прямого действия, которые предлагают отличную перспективу для лечения инфицированных пациентов, хотя и при относительно высоких затратах, практика в Хорватии, а также во многих экономически ограниченных странах заключается в установлении приоритетов лечения, чтобы быстрее лечить пациентов, которые в этом больше всего нуждаются.Принимая это во внимание, пациенты с установленными внепеченочными проявлениями инфекции ВГС имеют приоритет в лечении, независимо от стадии их заболевания печени, как указано в последних рекомендациях.

Например, пациенты с эссенциальной смешанной криоглобулинемией и ее кожей (лейкоцитокластический васкулит), почек (мембранопролиферативный гломерулонефрит или мембранозная нефропатия, почечная недостаточность) или нервными (нейропатия) проявлениями, а также пациенты с неходжкинской лимфомой, разрезанной порфией и некоторые другие, более редкие проявления аутоиммунных заболеваний, выиграют от лечения не только путем искоренения ВГС, но и при лечении внепеченочных проявлений и их иногда очень изнурительных симптомов.

Можно ожидать, и недавние исследования показывают обнадеживающие результаты, что новые методы лечения без интерферона, которые значительно улучшают терапевтический успех с меньшим количеством побочных эффектов, окажутся особенно эффективными у пациентов с иммунологически опосредованными внепеченочными проявлениями.

Гепатит C

Hepatitis C ist eine Infktiöse Leberentzündung, ausgelöst durch das Hepatitis-C-Virus.Die Übertragung erfolgt durch Blut einer infizierten Person. Meist verläuft die Erkrankung chronisch. Sie kann jedoch geheilt werden. Es steht keine Impfung zur Verfügung.

Erreger und Übertragung

Hepatitis C ist eine Leberentzündung, ausgelöst durch eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV). Da der Krankheitserreger in erster Linie durch Blut einer infizierten Person übertragen wird, besteht die Gefahr einer Infektion vor allem beim gemeinsamen Gebrauch von Injektionsspritzen, bei medizinischen Eingriffen Steril Stevenster ungender, bei medizinischen Eingriffring Instruments bei. mit Letzteren.Auch Bluttransfusionen в Ländern, in denen das Spenderblut nicht auf HCV-Antikörper getestet wird, sind eine mögliche Infektionsquelle.

Sexuelle Übertragungen des Virus kommen sehr selten vor. Innerhalb bestimmter Gruppen scheint jedoch ein erhebliches Risiko für eine sexuelle Übertragung zu bestehen, z. B. bei Männern, die Gruppensex mit Männern haben, vor allem wenn sie mit HIV koinfiziert sind. Eine Übertragung von der Mutter auf ihr Kind während der Geburt ist möglich, aber selten.

Кранхейтсбильд

Bei drei Viertel der neu mit dem Hepatitis-C-Virus angesteckten Personen verläuft die Infektion ohne Symptome. Das verbleibende Viertel entwickelt sechs bis neun Wochen (максимальный bis zu sechs Monate) nach der Ansteckung Symptome. Diese können Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sein. Es ist auch möglich, dass Betroffene unter Fieber und Gelenkschmerzen Leiden. Bei 5 bis 10% der infizierten Personen tritt zusätzlich eine Gelbsucht auf.Nach sechs Monaten ist bei 20 bis 30% der Infizierten die Infektion ohne Behandlung ausgeheilt. Sie sind aber dadurch nicht vor Hepatitis C geschützt und können sich deshalb erneut anstecken.

Oftmals chronischer Verlauf, aber heilbar

Bei 70 bis 80% der infizierten Personen heilt die Infektion nicht spontan innerhalb von sechs Monaten aus und verläuft somit chronisch (das Virus bleibt in der Leber). Chronisch Infizierte leben meistens jahrelang Симптомы weiter.В ок. 5 до 30% Dieser Fälle entwickelt sich nach mehreren Jahrzehnten jedoch eine Leberzirrhose (Vernarbung des Lebergewebes). Die davon Betroffenen haben ein erhöhtes Risiko, Leberzellkrebs zu entwickeln.

Hepatitis C lässt sich mit antiviralen Medikamenten behandeln. Über 90% der Behandelten können so geheilt werden. Aber auch sie sind nicht vor einer erneuten Infektion mit dem Virus geschützt.

Verbreitung und Häufigkeit

In der Schweiz sind ca.0,5% der Bevölkerung mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert, weltweit im Durchschnitt rund 1%. Die Zahl der Meldungen von Menschen mit akuter Hepatitis C ist hierzulande seit 2006 стабильный; gemeldet werden etwa 50 neue Fälle pro Jahr. Der Männeranteil liegt konstant hoch und beträgt ca. 70%. Junge Erwachsene in der Altersgruppe der 20- bis 39-Jährigen sind ebenfalls stark betroffen (etwa 60 bis 65% der Fälle). Eine Mehrheit der neu diagnostizierten Infektionen ist auf intravenösen Drogenkonsum zurückzuführen.

Vorbeugung

Es gibt keine Impfung gegen Hepatitis C. Der Schutz vor einer Infektion besteht primär darin zu vermeiden, dass Blut von anderen Personen über Hautverletzungen, Wunden oder nach Kontakt mit der Schleimhaut in den eigenangt kör. Insbesondere sollten keine Spritzen ausgetauscht und all Praktiken vermieden werden, bei welchen es zu Stichen или Verletzungen mit schlecht oder nicht sterilisiertem Material kommt.

Hepatitis C kann unter bestimmten Umständen auch durch verletzungsträchtigen Sex übertragen werden, primär bei Blut-Schleimhaut-Kontakten.Deshalb ist eine konsequente Vermeidung von jeglichen Kontakten mit Blut auch während des Geschlechtsverkehrs wichtig.

Hepatit C Tedavisi Nasıl Yapılır?

Hepatit C tedavisi için uygulanan metotlar son yıllarda oldukça gelişti. 2017 itibariyle kullanılan ilaçların ян etkileri neredeyse tamamıyla ortadan kalktı.

Hepatit C virüsünü taşıyan her bireyin iki farklı yolu olduğunu söyleyebiliriz. Akut ve kronik olmak üzere bu virüsten kendiliğinden kurtulabilir veya ömür boyu taşıyabilir.

Hepatit C Tedavi Yöntemleri

Hepatit C tedavisi 2014 yılı içerisinde hap ile yapılmaya başlanarak iğne tedavisini geride bıraktı. Aslında hap ile tedavi edilmesi çok uzun bir süreci kapsayan araştırmaları görmemizi sağlıyor. Сын 25 yılı baz alan bu araştırmalar sonucunda enjeksiyondan ziyade özel tabletler yutularak tedavinin mümkün olabileceği anlaşıldı.Bileşenler etkileri ile öne çıktı ve HCV taşıyıcıları için umut oldu.

u an için halen daha Hepatit C tedavi yöntemleri arasında enjeksiyon uygulanabiliyor. Bu durumda hem youn bir enjekte ilaç hem de yaşamsal faaliyetleri sınırlayan bir tedavi metodu ile karşılaşılmış oluyor. Dolayısıyla çözümü Hepatit C tedavisi için устный медикал noktasında bulabiliyoruz.

Akut Hepatit C тедавизин Герек Дуюлмадан Кенди Кендин Гечебилийор.Farklı Genotip durumlarında ise bunu farklı yorumlamak gerekebilir. Ее halükarda kronik Hepatit C kesin olarak tedavi edilmesi gereken bir semptom olarak düşünülüyor. Eskiden HCV var mı sorusu sık sık soruluyordu. U sıralar ise% 80’i aşan bir başarı oranıyla bu süreç işliyor.

Hepatit C Tedavisi Nasıl Yapılır?

SGK ilaçların karşılanması ile beraber hastane ve doktor donanımını daha da üst seviyeye çıkarıp başarı oranından daha çok hastanın faydalanmasını sağladı. Kronik HCV tedavisinde dahi yeni ilaçlar son derece iyi sonuçlar alıyor. Kesin sonuç alabilmek için hastane seçimi önemli iken doktor tecrübesini es geçmemek gerekiyor. Зира Hepatit C teşhisi koyulduktan sonra gerek tetkikler gerekse izleme periyodu büyük bir önem arz ediyor.

Tedavi maliyeti bakımından ilaçların binlerce lira değerinde olduğunu ise unutmamak gerekiyor. Бу yüzden Hepatit C ilaçları SGK güvencesi var mıdır sorusu halen daha çokça merak ediliyor. Birçok kişinin бу ilaçlar için 40-50 bin TL gibi yüksek meblağlar ödeyecek gücü yok.Genotip teşhisi ile beraber tedavinin seyrinin belirleneceğini ve kullanılan ilaçla 2 yıla kadar tedavinin iyi sonuçlar verebileceğini söylemek mümkün.

Son gelişmeler siroz ile sonuçlanan HCV vakalarında ciddi bir düşüş olduğunu bize gösteriyor. Ölüm riskinin yüksek olduğu HCV vakalarında en etkili sebep siroz idi. Oysa şu sıralar en kötü ihtimalle ilaç tedavisinin genotip üzerinde başarılı olmaması durumunda karaciğer nakli uygulanabiliyor.

Dört kuşağa kadar akrabanız olan, kan grubu uyumuna sahip kişilerin size karaciğerinin bir parçasını verebileceğini biliyor muydunuz? Canlıdan karaciğer nakli olarak belirlenen bu tedavide verici kendi rızasıyla hareket etmeli.Aynı zamanda verici karaciğerinin sağlıklı ve fonksiyon bozukluklarından uzak olması şartı aranır. Maliyeti Даха yüksek бир тедави olmasına rağmen karaciğer fonksiyonlarının çökmesi durumunda ilaç tedavisi bırakılarak nakle yönelmek mümkündür.

Hepatit C Tedavisi Ne Kadar Sürede Sonuç Verir?

2015 yılında başlayan ve son yıllarda devam eden tabletle Hepatit C tedavisi rahat ve konforlu bir iyileşme süresi sunmaktadır. Ее гюн таблетка yutarak uygulanan tedavinin süreç bazında biraz uzun sürebileceğini söyleyebiliriz.Fakat yapılan gelişmeler neticesinde beslenme takviyesi ile beraber çok daha kesin ve kısa sürede sonuç almak mümkün görünüyor.

2016 yılı içerisinde 12 ile 24 ay aralığında iyileşme süreci tamamlanıyordu. U sıralar 2017 yılının sonlarına geldiğimizde ise 12 aylık sabit bir tedaviden bahsedebiliyoruz. Etkileri daha da artan ilaçlar sayesinde maliyet düşmüş oluyor. Даха киса суре ilaç kullanıldığı için Hepatit C tedavisinin maliyeti ве ян etkileri düşürülüyor. Ok ilaç kullanmanın patolojik zararları olduğundan yan etkiler önemseniyor ve azaltılmaya çalışılıyor.

Yinede kronik Hepatit C siroz tedavisi kapsamında 4-5 yıl boyunca devam edebilecek bir durumla karşılaşılabilir. 2017 yılında ilaç tedavisinin bu süreçleri kapsamayacağına kesin gözüyle bakılıyordu. Fakat beslenme düzeni ve uygulanacak diyetler, tamamıyla kişiye özel beslenme menülerinin kullanılması karaciğer tedavisinde elzem noktalardan birisidir.

Siroz gibi tedavisi neredeyse imkânsız olup geri dönüşü olmayan hastalıklardan korunmak için süt ve benzeri besinler hayatımıza belirli oranda dengeli şekilde girmek zorundadır.Beslenme ее zaman en önemli kriter ve tedavi unsuru olarak merkezimizde yer almalıdır. Genotip 1B dahil olmak üzere tüm Hepatit C türleri için tedavi mümkün görünmektedir.