Посттравматический пневмоторакс: причины, симптомы, диагностика и лечение

Закрытый пневмоторакс — причины, симптомы, диагностика и лечение

Закрытый пневмоторакс – частичное или полное спадение легкого, обусловленное попаданием воздуха в плевральную полость; при этом плевральная полость не сообщается с внешней средой, а количество газа при дыхании не увеличивается. Проявляется болью в груди на стороне поражения, чувством нехватки воздуха, бледностью и цианозом кожных покровов, стремлением больного занять вынужденное положение, наличием подкожной эмфиземы. Диагноз закрытого пневмоторакса подтверждается аускультативно и рентгенологически. Лечебная помощь включает обезболивание, кислородотерапию, проведение плевральной пункции или дренирования.

Общие сведения

Закрытый пневмоторакс характеризуется наличием свободного газа в плевральной полости при отсутствии ее сообщения с атмосферным воздухом. По происхождению может быть спонтанным или травматическим; идиопатическим (первичным — возникающим без видимых причин) или симптоматическим (вторичным — развивающимся на фоне другой легочной патологии).

По степени коллапса легкого в пульмонологии различают малый, или ограниченный (спадение легкого на 1/3 объема), средний (спадение на 1/2 объема) и тотальный пневмоторакс (спадение легкого более чем на половину). По сравнению с другими формами (открытым, клапанным), закрытый пневмоторакс имеет более благоприятное течение. Вместе с тем, двусторонний тотальный или напряженный пневмоторакс при неоказании своевременной помощи может привести к критической дыхательной недостаточности и летальному исходу.

Закрытый пневмоторакс

Причины закрытого пневмоторакса

1. Буллезная болезнь легких. В большинстве случаев к возникновению закрытого пневмоторакса приводит разрыв субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной эмфиземе.




2. Хронические бронхо-легочные заболевания: ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, стафилококковая деструкция легкого, пневмосклероз, муковисцидоз, пороки развития легких и др. В этих случаях происходит надрыв плевральных сращений или одиночных альвеол. Надрыв булл или спаек может быть спровоцирован физическим напряжением, натуживанием, кашлем или просто форсированным дыханием, однако нередко возникает в состоянии покоя.

Травматический пневмоторакс, как правило, является следствием закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся переломом ребер, разрывом легкого. К этой же группе иногда относят ятрогенный закрытый пневмоторакс, развивающийся при нарушении методики проведения плевральной пункции, трансторакальной тонкоигольной биопсии плевры, трансбронхиальной биопсии легкого, постановки подключичного катетера; баротравму при ИВЛ, сердечно-легочной реанимации. Наложение искусственного закрытого пневмоторакса (оперативная коллапсотерапия) используется как способ лечения кавернозного туберкулеза легких.

К развитию патологии предрасполагают: недоношенность (недоразвитие плевры, клетчатки средостения, соединительной ткани, бронхо-альвеолярных путей), пристрастие к курению, соединительнотканные дисплазии, отягощенная наследственность.

При закрытом пневмотораксе воздух входит в плевральную полость в момент травмы или повреждения легкого. При отсутствии клапанного механизма дефект в легочной ткани быстро закрывается, количество воздуха в плевральной полости не увеличивается, давление в ней не превышает атмосферное, флотация средостения отсутствует.

Напряженный пневмоторакс, являющийся осложнением клапанного пневмоторакса, по своему механизму может рассматриваться как закрытый. Вначале происходит поступательное нагнетание воздуха в плевральную полость через раневой канал в грудной стенке (наружный клапанный пневмоторакс) или поврежденные крупные бронхи (внутренний клапанный пневмоторакс). По мере увеличения количества воздуха и давления в плевральной полости раневой дефект спадается, что знаменует собой развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае наблюдается дислокация структур средостения, сдавление ВПВ, жизнеугрожающие расстройства дыхания и кровообращения.

Симптомы закрытого пневмоторакса

Клиника закрытого пневмоторакса определяется болевыми явлениями, дыхательной недостаточностью и нарушением кровообращения, выраженность которых зависит от объема воздуха в плевральной полости. Заболевание чаще всего манифестирует внезапно, неожиданно для больного, однако в 20% случаев отмечается атипичное, стертое начало. При наличии небольшого количества воздуха клиническая симптоматика не развивается, а ограниченный пневмоторакс выявляется при плановом прохождении флюорографии.

В случае среднего или тотального закрытого пневмоторакса появляются резкие колющие боли в груди, иррадиирующие в шею и руку. Возникает одышка, сухой кашель, ощущение нехватки воздуха, тахикардия, цианоз губ, артериальная гипотония. Больной сидит, опираясь руками на кровать, лицо покрыто холодным потом. По мягким тканям лица, шеи, туловища распространяются подкожная эмфизема, обусловленная попаданием воздуха в подкожную клетчатку.

При напряженном пневмотораксе состояние пациента тяжелое или крайне тяжелое. Больной беспокоен, испытывает чувство страха из-за чувства удушья, жадно ловит ртом воздух. Увеличивается ЧСС, кожные покровы приобретают синюшную окраску, может развиваться коллаптоидное состояние. Описываемая симптоматика связана с полным коллапсом легкого и смещением средостения в здоровую сторону. При отсутствии неотложной помощи напряженный пневмоторакс может привести к асфиксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика закрытого пневмоторакса

Закрытый пневмоторакс может быть заподозрен пульмонологом на основании клинической картины и аускультативных данных, а окончательно подтвержден результатами рентгендиагностики. При осмотре определяется сглаживание межреберных промежутков, отставание половины грудной клетки на стороне поражения при дыхании; при аскультации — ослабление или отсутствие дыхательных шумов; при перкуссии – тимпанит; при пальпации мягких тканей с явлениями подкожной эмфиземы — характерный хруст.

С помощью рентгенографии легких удается выявить скопление свободного газа между коллабированной частью легкого и париетальной плеврой (при тотальном пневмотораксе – полный коллапс легкого с одновременным смещением средостения в здоровую сторону). Окончательным подтверждением диагноза служит получение воздуха при торакоцентезе. Непосредственные причины закрытого пневмоторакса уточняются после получения данных КТ грудной клетки или в процессе проведения диагностической торакоскопии.

КТ органов грудной клетки. Пневмоторакс в результате разрыва крупной буллы справа. Целостность плевры/грудной стенки не нарушена

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать закрытый пневмоторакс следует от:

Для этого может потребоваться уточняющая диагностика (бронхография, ангиопульмонография, КТ легких, рентгенография желудка и др.).

Лечение закрытого пневмоторакса

Малое количество воздуха в плевральной полости, не дающее симптомов, может рассасываться самостоятельно. Однако для исключения прогрессирования закрытого пневмоторакса необходим рентгенологический контроль. В клинически значимых случаях требуется госпитализация пациента в отделение торакальной хирургии или травматологии и немедленное оказание квалифицированной помощи. При транспортировке в клинику следует обезболить пациента, придать ему полусидячее положение, обеспечить ингаляции увлажненного кислорода, при артериальной гипотонии ввести вазотонические средства.

Последующее лечение закрытого пневмоторакса может производиться условно консервативным или оперативным методом. Первый метод предполагает проведение плевральной пункции с одномоментной эвакуацией воздуха либо дренирования плевральной полости с наложением дренажа по Бюлау или электровакуумного аппарата активной аспирации. Типичным местом для установки дренажа является II межреберье по среднеключичной линии.

В случае неэффективности пункционно-дренажного метода или неоднократных рецидивах закрытого пневмоторакса производится тораксокоспическое или открытое вмешательство, преследующее цель ликвидации первопричины патологии. Для недопущения повторных случаев заболевания осуществляется плевродез, приводящий к образованию сращений между листками плевры и облитерации плевральной щели.

Прогноз закрытого пневмоторакса

Прогноз закрытого пневмоторакса тесно связан с его первопричиной. Замечено, что идиопатический пневмоторакс протекает благоприятнее, чем симптоматический. Наиболее опасными являются напряженный и двусторонний пневмоторакс, приводящие к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

К числу состояний, осложняющих закрытый пневмоторакс, относятся рецидив заболевания, плеврит, эмпиема плевры, внутриплевральное кровотечение, формирование так называемого ригидного легкого. При невыясненной или известной, но неустраненной причине закрытого пневмоторакса рецидивы на протяжении 3-х лет наблюдаются в половине случаев, после ликвидации причины – лишь в 5%.

Пневмоторакс: симптомы, лечение | EUROLAB

Пневмоторакс — попадание воздуха в плевральную полость, из-за чего происходит частичный или полный коллапс легкого.

Развитие пневмоторакса спонтанное или вместе с имеющимися болезнями легких, на фоне медицинских процедур или полученных травм. При пневмотораксе нарушается герметичность легкого, что бывает при разрыве кист и булл при диагнозе «булезная эмфизема», несостоятельности культи после резекций, повреждении или отрыве бронха, при травме груди вследствие разрыва или ранения. Травмы груди для развития пневмоторакса могут быть как закрытыми, так и проникающими.

При пневмотораксе в чистом виде скапливается только воздух. Если же П. сочетается с экссудатами, то развиваются другие формы данного патологического состояния, в том числе гемопневмоторакс (когда вместе с воздухом попадет кровь). Для диагностики необходимы данные физикального обследования и рентгенографии органов грудной клетки. В большинстве случаев прибегают к дренированию плевральной полости или к аспирации.

В норме давление внутри плевры отрицательное, то есть меньше атмосферного. По этому причине легкое самостоятельно расправляется, когда грудная клетка расширяется. При пневмотораксе через повреждения в грудной клетке или просвет органов средостения воздух попадает в плевральную полость. Давление внутри плевры возрастает, потому расправление легкие затрудняется или становится невозможным.

Виды

По объему коллапса легкого пневмоторакс делят на:

• малый (менее 25%)
• средний (от 50% до 75%)
• тотальный (100%)
• напряженный (смещается средостение)

Также рассматриваемое патологическое состояние делят на:

• открытый П. (плевральная полость сообщается с поверхностью грудной клетки, воздух поступает через рану в период выдоха)
• закрытый П. (воздух в плевральную полость поступает из бронха в период вдоха)
• клапанный (воздух из бронха поступает в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха отверстие в бронхе перекрывается обрывком буллы или куском легкого, воздух не выходит в бронхиальное дерево, всё больше коллабируя с каждым вдохом)

Пневмоторакс по локализации делят на два вида:

• односторонний
• двухсторонний (редко)

Гемопневмоторакс и пиопневмоторакс, подвиды пневмоторакса, проходят с выраженным кардио-пульмональным синдромом, что по проявлениям напоминает дыхательную недостаточность и инфаркт миокарда. Пиопневмоторакс бывает при несостоятельности культи бронха после резекции легкого, прорыве гнойника из легкого, бронхоплевральном свище. Коллапс легкого обеспечивается в таких случаях не только гноем, который скапливается, но и поступлением воздуха. Пиопневмоторакс, особенно у маленьких пациентов, нужно при диагностике отличать от лобарной эмфиземы (при этой болезни отмечается смещение средостения), от диафрагмальной грыжи (присутствуют симптомы непроходимости кишечника). У взрослых пациентов может быть киста легкого огромных размеров, при которой отсутствует интоксикация.

Первичный спонтанный пневмоторакс фиксируют у пациентов, которые не переносили и не имеют на данный момент заболеваний легких. Особенно отмечают худых высоких лиц, которым менее 20 лет. Считается, что процесс является следствием непосредственного разрыва субплевральных апикальных пузырьков или булл по причине наследственности или курения.

Пневмоторакс зачастую развивается в состоянии покоя, но иногда может проявиться и при нагрузке, когда человек пытается растянуть или достать какие-то объекты. Первичный спонтанный пневмоторакс может также проявиться при полете на большой высоте (когда неравномерно изменяется давление внутри легкого), во время прыжков в воду.

Вторичный спонтанный пневмоторакс фиксируют у людей с болезнями легких. Он вызван зачастую разрывом пузырьков или булл, если у человека тяжелая форма хронической обструктивной болезни легких; инфекцией Pneumocystis jiroveci у ВИЧ-инфицированных лиц; бывает также при любых паренхиматозных заболеваниях легких, в том числе при муковисцидозе. Прогноз вторичного пневмоторакса считается более серьезным, чем первичного, потому что он бывает у более старших людей, у которых меньший компенсаторный резерв функции легких и сердца.

Менструальный пневмоторакс — редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, который развивается на протяжении 2 суток после начала менструального кровотечения у женщин предклимактерического возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены. Причина заключается во внутригрудном эндометриозе, предполагают, что также имеет значение миграция эндометрия брюшной полости через диафрагмальные дефекты или эмболизация тазовых вен. При менструации в плевре образуется дефект вследствие отторжения эндометрия.

Травматический пневмоторакс — частое осложнение тупых и проникающих ранений грудной клетки.

Причины

Причиной первичного пневмоторакса является разрыв субплевральных булл вследствие курения. Частые причины вторичной формы П.:

• ХОБЛ
• инфекция Pneumocystis jiroveci
• бронхиальная астма
• некротизирующая пневмония
• муковисцидоз
• туберкулез легких

Другие причины вторичного пневмоторакса:

• болезни легких

— гранулематоз из клеток Лангерганса

— идиопатический фиброз легких

— саркоидоз

— лимфангиолейомиоматоз

— рак легкого

• болезни соединительной ткани

— синдром Элерса-Данло

— анкилозирующий спондилоартрит

— полимиозит

— синдром Марфана

— саркома

— ревматоидный артрит

— туберкулезный склероз

— эндометриоз грудной полости

— системный склероз

Напряженный пневмоторакс

Это патологическое состояние, которое приводит к прогрессирующему повышению внутриплеврального давления до значений выше атмосферного, во время и вдоха, и выдоха, что вызывает коллабирование легкого, смещение средостения и ухудшение венозного притока к сердцу. Воздух поступает в плевральную полость, но не выходит оттуда. Если лечения не будет, сниженный венозный приток вызовет системную гипотензию. Это значит, что сердце и дыхание остановится буквально за несколько минут.

Рассматриваемое состояние бывает у пациентов на искусственной вентиляции легких, у которых положительное давление на выдохе. Редко напряженный пневмоторакс — это осложнение пневмоторакса, когда рана грудной стенки является по сути односторонним клапаном, который не дает воздуху выйти из плевральной полости, но легко запускает его туда.

Ятрогенный пневмоторакс

Этот вид рассматриваемого патологического состояния является следствие вмешательств врачей, в том числе плевроцентеза, трансторакальной игольной аспирации, ИВЛ, установки центрального венозного катетера, сердечно-легочной реанимации.

Симптомы пневмоторакса

Симптоматика коррелирует со степенью коллапса легкого, но всегда является выраженной. Мало выраженная постоянная боль в груди, связанная с кашлем или дыханием. Дыхание учащенно. Если коллапс свыше 25% объема легкого, фиксируют цианотичность кожи лица, одышку, цианоз губ. На стороне пневмоторакса в дыхательном акте отстает грудная клетка. Происходит выбухание межреберных промежутков,  особенно при глубоком вдохе и кашле; при напряженном пневмотораксе грудная клетка вздута.

Перкуссионные методы отмечают яркий тимпанит при коллапсе до 25%, коробочный звук при пневмотораксе от 25%. Аускультативно: при коллапсе до 25% объема — резко ослабленное дыхание; при больших объемах — «немое» легкое. При напряженном пневмотораксе ярко выраженная легочно-сердечная недостаточность с изменениями на ЭКГ, подобными инфаркту миокарда.

Нетравматические пневмотораксы в части случаев проходят без симптомов. В других случаях фиксируют такие признаки:

• плевритическая боль в грудной клетке
• одышка
• беспокойство

Одышка может быть внезапной или с постепенным развитием, что зависит от объема и скорости появления пневмоторакса. Боль может быть похожа на поражения скелетно-мышечной системы, ишемию миокарда, патологию брюшной полости (если иррадирует в живот). Классические физикальные изменения: ослабление дыхания на стороне пневмоторакса, усиление перкуторных звуков, отсутствие голосового дрожания. В случаях значительного П. может быть увеличенная пораженная сторона, трахея существенно смещена в противоположную сторону.

Осложнения

Три основные проблемы, которые нужно учитывать при лечении пневмоторакса:

• невозможность достижения расправления легкого
• подсасывание воздуха в плевральную полость
• ревентиляционный отек пораженного легкого

Подсасывание воздуха в плевральную полость происходит, как правило, через первичный дефект. А в части случаев он подсасывается через место установки плеврального дренажа при негерметизации раны. Чаще данная проблема фиксируется при вторичных спонтанных пневмотораксах. Большинство случаев разрешаются спонтанно (без лечения) в течение менее 7 дней.

Невозможность повторного расправления легкого связана в основном с персистирующим поступлением воздуха в плевральную полость, с эндобронхиальной обструкцией, неправильным расположением плеврального дренажа. Если легкое полностью не засправилось за неделю, то выполняют такие операции как торакотомия или торакоскопия.

Отек легкого является следствие перерастяжения органа и быстрого расширения после попытки создать отрицательное  давление в плевральной полости после пребывания легкого в коллабированном состоянии на протяжении от 2 суток. Хороший эффект имеет использование мочегонных препаратов, кислородотерапия, поддерживающая терапия сердца и легких.

Диагностика

Для диагностики обязательно проведение рентгенографии органов грудной клетки на вдохе в вертикальном положении больного. Рентгенограмма в случаев патологии обнаруживает отсутствие ткани легкого в пространстве между коллабированным целым легким или его долей и париетальной плеврой, скопление рентгенопрозрачного воздуха. При больших пневмотораксах данный метод обнаруживает и смещение трахеи и средостения с их нормального местоположения.

Размер пневмоторакса (указан выше в процентах) измеряется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом. Если между легким и грудной стенкой есть спайки, они мешают симметричному коллабированию легкого, потому пневмоторакс может казаться атипичным или разделенным на фрагменты.

Применяют инструментальные диагностические методы, такие как торакоскопия. Чтобы обнаружить синдром компрессии легкого, нужно сделать пункцию плевральной полости. При напряженном пневмотораксе воздух поступает под давлением. Если фистула в легком герметизировалась самостоятельно — воздух удаляется с трудом и легкое расправляется, что можно подтвердить контрольной рентгенограммой.

При гемопневмотораксе и гемотораксе проявляются симптомы экссудативного негнойного плеврита. При повреждениях грудного лимфатического протока проявляется развитие хилоторакса, симптоматика аналогична с таковой при плеврите. А при пункции плевральной полости получают хилезную жидкость, которая напоминает на вид жировую эмульсию.

Дифференциальную диагностику повреждений проводят с применением рентгенографии. Также обязательно делают плевральную пункцию с лабораторным исследованием экссудата. Диагностический эффект имеет и торакоскопия. Небольшие пневмотораксы выявляются с трудом при использовании рентгенографического методы. Такие же признаки на рентгенограмме имеют кожные складки, эмфизематозные буллы, наложение теней кишечника или желудка на легочные поля.

Лечение

Пневмотораксы вследствие травматических повреждений лечат торакальные хирурги. Человека госпитализируют в специализированные отделения. До выполнения рентгенографии органов грудной клетки проводят кислородотерапию, потому что кислород ускоряет плевральную реабсорбцию воздуха. Терапия рассматриваемой патологии зависит от размера, вида, клиники пневмоторакса.

Первичный спонтанный пневмоторакс размером до 20% без симптомов со стороны дыхательных органов иногда не требует лечения, если он не прогрессирует, что нужно отслеживать рентгенографическим методом. Значительный или симптоматический первичный спонтанный пневмоторакс нужно эвакуировать при дренировании плевральной полости.

Дренирование совершают, вводя иглу для внутривенных введений малого диаметра или катетера типа свиного хвостика во II межреберье по среднеключичной линии. Катетер нужно соединить с 3-ходовым переходником и шприцем. Воздух собирают в шприц и удаляют. Действие нужно повторить до расправления воздуха или пока не будет «выкачано» четыре литра воздуха. При расправлении легкого катетер удаляют, но в части случаев его оставляют после присоединения одностороннего клапана Геймлиха, таким образом, пациент может передвигаться, пребывая в больнице.

При нерасправлении легкого проводят дренирование плевральной полости. При первичном спонтанном пневмотораксе иногда сначала устанавливают плевральный дренаж, присоединенный к контейнеру с водой. Пациентам нужно донести мысль о том, что нужно прекратить курить, потому что эта вредная привычка является опасным фактором риска пневмоторакса.

При вторичных и травматических пневмотораксах в большинстве случаев нужно дренировать плевральную полость, но часто случаев лечат в амбулаторных условиях. При ятрогенном пневмотораксе с яркой симптоматикой чаще всего делают аспирацию. Напряженный пневмоторакс — это неотложное состояние. Лечение начинают безотлогательно: вводя иглы диаметром 14 или 16 gauge во II межреберье по среднеключичной линии, которая затем соединяется с катетером. Появляется звук воздуха, который выходит под давлением. Это подтверждает правильность диагноза. Экстренную декомпрессию завершают установкой торакостомической трубки, после чего катетер нужно убрать.

Профилактика

Рецидивы наблюдаются на протяжении 3 лет после первого спонтанного пневмоторакса примерно в 50 случаях из 100. Рассматриваемую патологию предотвращают применением видеоторакоскопического хирургического вмешательства, во время которого производятся ушивание булл, плевродез, париетальная плеврэктомия или введение талька. В части больниц на сегодня всё еще выполняют торакотомию. Эти процедуры подходят при отсутствии эффекта дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе, при рецидивирующем пневмотораксе или у больных вторичным спонтанным пневмотораксом. После этого повторения патологии случаются только в 5 случаях из 100. При невозможности выполнения торакоскопии можно провести химический плевродез через плевральную дренажную трубку. Эту процедуру считают менее инвазивной.

Пневмоторакс — Медицинский портал EUROLAB

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности. В зависимости от распросфаненности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отфаниченный пневмоторакс.

По характеру повреждения и сообщения с внешней средой выделяют за¬крытый и открытый пневмоторакс, а также клапанный и спонтанный пневмоторакс.

• Закрытым пневмотораксом называют такой, при котором отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.
• Открытым называют пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

Открытый пневмоторакс возникает при проникающих ранениях фудной клетки. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через открытую рану фудной клетки (открытый наружу) или дефект в бронхе или фахее (открытый внутрь). Давление в плевральной полости на стороне поражения становится положительным. В силу своих эластических свойств легкое спадается. Возникает так называемое парадоксальное дыхание. При вдохе воздух попадает в здоровое легкое не только из атмосферы, но и из спавшегося легкого на стороне повреждения. При выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся легкое, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при выдохе и спадаясь при вдохе, т. е. совершает при дыхании движения, обратные здоровому легкому. В результате глубина дыхания резко уменьшается, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, респираторная гипоксия, шок. Нередко возникает «флотация» средостения, т. е. смещение его то в больную, то в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе. При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.

Клиническая картина и диагностика. Больной жалуется на одышку, боли в области ранения. При осмотре выявляется рана от ножевого или огнестрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяются высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании выявляют тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.

Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддержанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболивание, восстановление кровопотери введением различных средств.

В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здоровой ткани органа. В конце операции рану также дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде.

При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешной попытке расправить легкое прибегают к временной обтурации бронха специальной пробкой из поролона или другого материала, после чего поступление воздуха в плевральную полость прекращается, создаются благоприятные условия для расправления спавшегося легкого. Висцеральная плевра расправленного легкого в период обтурации бронха может срастись с париетальной, что приведет к ликвидации пневмоторакса. Для излечения основного заболевания легкого используют принятые как консервативные, так и оперативные методы.

Наиболее тяжелой и трудной формой пневмоторакса для диагностики и лечения является клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс является разновидностью открытого. Он отличается тем, что воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана. В связи с этим вдыхаемый воздух при каждом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.

В некоторых случаях клапанного пневмоторакса воздух через «клапан» накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давление (напряжение) в плевральной полости быстро нарастает. Такой вид клапанного пневмоторакса называют напряженным . Когда давление в плевральной полости становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливая при этом здоровое легкое. Иногда наблюдается флотация средостения (т. е. перемещение его при дыхании то в одну, то в другую сторону). В связи с этим перегибаются крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок.

Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межреберных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

Лечение. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике «палец» от перчатки или напальчник, который будет ифать роль клапана, т. е. выпускать воздух из плевральной полости и препятствовать его поступлению в обратном направлении. Это позволяет уменьшить напряжение в плевральной полости, создать условия для расправления (хотя бы частичного) легкого на пораженной стороне, увеличения вентилируемой поверхности.

Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре в соответствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. По показаниям проводят необходимое хирургическое вмешательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.

Также в разделе: Хирургические заболевания плевры:

Пневмоторакс – симптомы, требующие неотложной медицинской помощи

Пневмоторакс определяется как наличие воздуха или газа в плевральной полости, например, в пространстве между висцеральным и париетальным листами плевры, которое могут ухудшить оксигенацию и вентиляцию в легких. Клинические результаты зависят от степени коллапса легкого на стороне поражения. Если пневмоторакс является значительным, это может вызвать сдвиг средостения и компромисс гемодинамики стабильности. Воздух может попасть во внутриплевральное пространство через травму грудной клетки или со стороны легко, что наблюдается при некоторых сложных патологиях.

Причины развития пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс делится на два типа:

• Первичный, который возникает в отсутствие уточненной болезни легких.
• Вторичный, развивающийся по причине какого-либо заболевания легких.

Причины первичного спонтанного пневмоторакса неизвестны, но установленные факторы риска включают мужской пол, курение и семейную историю пневмоторакса. Различные базовые механизмы обсуждаются ниже.

Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает в условиях разнообразных заболеваний легких. Наиболее распространенным является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится около 70% случаев.

Известными заболеваниями легких, которые могут значительно увеличить риск пневмоторакса, являются:

• Заболевания дыхательных путей — ХОБЛ, особенно при эмфиземе легких и развитии полостей с воздухом, астматический статус, муковисцидоз.
• Инфекции легких — пневмоцистная пневмония, туберкулез, некротизирующая пневмония.
• Интерстициальные заболевания легких — саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз.
• Заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полимиозит и дерматомиозит, системная склеродермия, синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса.
• Онкологические заболевания — рак легких, саркомы с участием легких.
• Менструальной пневмоторакс, связанный с менструальным циклом и сопутствующим эндометриозом.

У детей дополнительными причинами могут стать корь, эхинококкоз, проникновение в легкие инородного тела и другие заболевания, например, врожденные пороки развития кистозного аденоматоида и врожденная долевая эмфизема.

11,5% людей со спонтанным пневмотораксом имеют члена семьи, который ранее страдал этим заболеванием. Наследственными предрасполагающими патологиями могут стать:

• Синдром Марфана.
• Гомоцистинурия.
• Синдром Элерса-Данло.
• Дефицит альфа-1-антитрипсина, что приводит к эмфиземе.
• Синдром Берта-Хогга-Дубе.

В целом, эти условия вызывают и другие симптомы, кроме пневмоторакса, который чаще является лишь дополнительным признаком.

Травматический пневмоторакс может возникнуть вследствие тупой травмы или проникающего повреждения в стенке грудной клетки. Наиболее распространенным механизмом является проникновение острых костных обломков при переломах ребер, которые повреждают ткани легких. Травматический пневмоторакс может также наблюдается у пациентов, находившихся рядом со взрывом, хотя очевидной травмы грудной клетки может и не быть.

Медицинские процедуры, такие как вставка центрального венозного катетера в одну из вен грудной клетки или взятие образцов биопсии из тканей легких, также могут привести к пневмотораксу. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением, либо механическая неинвазивная вентиляция способна привести к баротравмам, связанным с перепадом давления, что часто приводит к пневмотораксу.

Дайверы, которые используют для дыхания специальные системы, заплывая на большую глубину, часто повреждают свои легки и плевру. Водолазы часто страдают пневмотораксом в результате баротравмы от резкого подъема с глубины, либо при задержках дыхания на длительное время.

Как классифицируется заболевание в зависимости от ведущего фактора?

Спонтанный пневмоторакс обычно подробно исследуется в поиске подхода к лечению, которое варьируется от наблюдения до активного вмешательства. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает вследствие отсутствия в основе заболевания легких и провоцирующих факторов в том числе. Иными словами, воздух поступает во внутриплевральное пространство без предварительной травматизации и без основной истории клинической формы болезни легких.

Тем не менее, многие пациенты, состояние которых обозначено как первичный пневмоторакс, часто страдают субклиническими заболеваниями легких, обуславливающими наличие плевральных пузырьков, которые могут быть обнаружены с помощью компьютерной томографии (КТ). Классический пациент при данной форме болезни, как правило, в возрасте 18-40 лет, высокий, худой, и, зачастую, является заядлым курильщиком.

Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов с широким спектром заболеваний паренхимы легких. Больные имеют основную легочную патологию, которая изменяет нормальную структуру легких. Воздух поступает в плевральную полость через растянутые или поврежденные альвеолы. Клиническая картина этих пациентов может включать в себя более серьезные симптомы и осложнения из-за сопутствующих заболеваний.

Ятрогенный пневмоторакс является, по сути, травматическим, поскольку появляется вследствие повреждения плевры и является вторичными по отношению к диагностической или лечебной процедуре. Полвека назад ятрогенный пневмоторакс был преимущественно результатом преднамеренного введения воздуха в плевральную полость для лечения туберкулеза.

Травматический пневмоторакс от тупой травмы или проникающего ранения возникает в результате нарушения париетального или висцерального листа плевры. Шаги терапии для травматического пневмоторакса схожи в таковыми при лечении болезни, возникшей в результате нетравматических причин. Если травма обуславливает сообщение плевральной полости с внешней средой или приводит к гемодинамическим нарушениям, выполняется дренирование плевральной полости с целью удаления воздуха, что позволяют легким раскрыться.

Существует подмножество травматических разновидностей пневмоторакса, классифицируемых как нетипичные — они не могут быть видны на рентгенограмме, но их можно различить на КТ. Словом, патологически процессы пневмоторакса можно наблюдать и лечить, если они проявляются симптоматически.

Напряженный пневмоторакс

Данный вид пневмоторакса является опасным для жизни состоянием, которое развивается, если воздух находится в ловушке в плевральной полости при положительном давлении. Воздушные массы вытесняют средостенные структуры и наносят ущерб сердечной функции. Спасение жизни пациента возможно только в современном отделении интенсивной терапии. Так как напряженный пневмоторакс возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные результаты, высокий индекс подозрительности, знания основных чрезвычайных грудных декомпрессионных процедур важны для всех медицинских работников. Немедленная декомпрессия грудной клетки является обязательной при подозрении на напряженный пневмоторакс. Ситуация требует безотлагательного рентгенографического подтверждения.

Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум представляет наличие газа в тканях средостения, появляется там спонтанно, после медицинской процедуры или травматизма. Пневмоторакс может возникать вторично вследствие пневмомедиастинума.

Симптомы развития пневмоторакса

Симптомы пневмоторакс варьируются в зависимости от его типа.

Спонтанный и ятрогенный пневмоторакс

Пока воздушный пузырь не разрывается и не вызывает пневмоторакс, никаких клинических признаков или симптомов не присутствует при спонтанном пневмотораксе. Молодые и не страдающие другими болезнями пациенты могут терпеть основные физиологические последствия снижения жизненной емкости легких и дефицит парциального давления кислорода достаточно сносно, с минимальными изменениями в качестве жизни. Однако, если присутствует основная болезнь легких, то пневмоторакс на этом фоне может иметь респираторный дистресс.

Классическими признаками пневмоторакса являются развитие острых болей в груди и одышка. Как правило, оба симптома присутствуют у 64-85% пациентов. Боль в груди, описываемая как тяжелая и колющая, часто иррадиирует в ипсилатеральную часть плеча и усиливается на вдохе. При вторичном пневмотораксе боль в груди будет проявляться с более выраженными клиническими симптомами.

Одышка характеризуется, как правило, внезапным началом и более тяжело проявляется при вторичном спонтанном пневмотораксе из-за снижения дыхательного резерва легких. Тревога, кашель и неспецифические симптомы, например, общее недомогание и усталость, наблюдаются реже. Наиболее распространенной основной аномалией при спонтанном пневмотораксе является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и кистозный фиброз.

Спонтанный пневмоторакс обычно развивается в состоянии покоя. По определению, эта разновидность болезни не связана с травмой или стрессом. Симптомы ятрогенного пневмоторакса аналогичны спонтанному и зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний легких и от степени пневмоторакса.

История предыдущего пневмоторакса крайне важна, так как рецидив является обычным явлением, с частотой 15-40%. До 15% рецидивов могут возникать на противоположной стороне. Вторичный пневмоторакс зачастую более вероятен и повторяется при кистозном фиброзе в 68-90% случаев. Ни в одном исследовании не выявлено, что число или размер пузырьков, найденных в легких, могут быть использованы для прогнозирования рецидива.

Напряженный пневмоторакс

Признаки и симптомы напряженного пневмоторакса, как правило, более впечатляющие, чем при простой форме, а корректная клиническая интерпретация имеет решающее значение для диагностики и лечения. Напряженный пневмоторакс классически характеризуется гипотонией и гипоксией. При осмотре звуки дыхания отсутствуют, наблюдается отклонение трахеи от пораженной стороны. Грудная клетка может быть раздута, набухание яремной вены и тахикардия являются частыми симптомами.

Симптомы напряженного пневмоторакса могут включать:

• Боль в груди (у 90% пациентов).
• Одышку (80%).
• Беспокойство.
• Усталость.
• Острую или тупую боль в эпигастрии (редко).

Менструальной пневмоторакс

Женщины в возрасте 30-40 лет, которые обращаются за помощью с характерной симптоматикой правого пневмоторакса в течение 48 часов после начала менструации, дают повод подозревать менструальный пневмоторакс.

Пневмомедиастинума

Пневмомедиастинум необходимо дифференцировать от спонтанного пневмоторакса. Пациенты могут иметь или не иметь симптомов, так как данная разновидность легко переносится, хотя смертность в случае разрыва пищевода очень высока. Это, как правило, происходит, когда внутригрудное давление значительно повышается, например, при обострении бронхиальной астмы, кашля, рвоты, родов, судорог. У многих пациентов, страдающих пневмомедиастинумом, разрыв пищевода возможен в результате эндоскопии.

Другие симптомы могут включать в себя боль за грудиной, как правило, с иррадиацией в шею, спину, плечи, усугубляющиеся при глубоком вдохе, кашле или положении на спине. Кроме того, часто встречаются одышка, боли в области шеи или челюсти, дисфагия, дисфония и боли в животе. Травматизм средостения, хотя присутствует у 6% больных, не дает серьезные его повреждения.

Клинические признаки пневмоторакса могут варьироваться от абсолютно бессимптомной формы до угрожающих жизни дыхательной недостаточности. Симптомы могут включать:

• Потоотделение.
• Шинирование стенки грудной клетки с целью облегчения болевых ощущений.
• Цианоз (в случае напряженного пневмоторакса).

Пострадавшие пациенты могут также иметь изменения психического состояния, включая снижение бдительности и редко потерю сознания.

Респираторные симптомы могут включать в себя следующее:

• Дыхательная недостаточность считается универсальным признаком. Возможна остановка дыхания.
• Тахипноэ или брадипноэ как претерминальное явление.
• Асимметричное расширение легких: смещение средостения и трахеи к противоположной стороне может произойти с большой вероятностью при напряженном пневмотораксе.
• Поверхностное дыхание.
• Звуки дыхания в легких слышны только в непораженной половине грудной клетки.
• Гиперсоннанс при перкуссии: редкий симптом, который может отсутствовать даже на поздней стадии заболевания.
• Снижение тактильной чувствительности.
• Патологические шумы в легких — влажные хрипы, одышка.

Сердечно-сосудистые показатели могут проявляться следующим образом:

• Тахикардия встречается наиболее часто. Если ЧСС быстрее, чем 135 ударов в минуту, это может свидетельствовать о напряженном пневмотораксе.
• Парадоксальный пульс.
• Гипотензию следует рассматривать как неспецифический симптом, хотя, как правило, она считается ключевым признаком напряженного пневмоторакса.
• Набухание яремных вен.

Хирургическое лечение при скоплении газа в плевральной полости и возможные осложнения

Лекарства могут быть необходимы для лечения легочного расстройства, которое вызывает пневмоторакс. Например, внутривенное введение антибиотиков включено в терапию пневмоторакса, при наличии осложнения в виде стафилококковой пневмонии. Кроме того, исследования показывают, что введение антибиотиков с профилактической целью в период вставки грудной трубки может уменьшить частоту осложнений, таких как эмфизема.

Очевидно, что использование анальгетиков может обеспечить комфорт пациента до тех пор, пока дренирование плевральной полости трубкой не будет исключено. Некоторые авторы выступают за использование блокировки межреберных нервов для повышения комфорта пациента и снижении потребности в наркотических анальгетиках.

У пациентов с повторным пневмотораксом, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, склеротерапия с тальком или доксициклином может быть весьма актуальной.

На принятие решения о наблюдении или лечении с немедленным вмешательством, влияет оценка риска в соотношении помощи пациенту и вероятности возможного спонтанного разрешения или рецидива.

Ниже приведено возможное поведение специалиста в зависимости от состояния больного с пневмотораксом:

• Бессимптомное течение — решение о лечении руководствуется оценкой долгосрочного риска рецидива.
• Симптоматика присутствует, но течение клинически стабильное — простая аспирация и отсроченная госпитализация при спонтанном пневмотораксе, если пациент стабилен. Кроме того, рекомендуется небольшой катетер или грудная трубка для отвода воздуха.
• Сложное течение с характерной симптоматикой, в том числе и болевыми ощущениями — установка грудной трубки и наблюдение в условиях госпитализации.
• Течение, угрожающее жизни — пневмоторакс, вызывающий нестабильность гемодинамики является опасным для жизни, что требует немедленной установки дренажной трубки.

Если пациент имел повторные эпизоды пневмоторакса, или если легкое остается нераскрытым через 5 дней после установки дренажной трубки, может быть необходимо оперативное лечение. Хирург может использовать варианты лечения, такие как торакоскопия, электрокоагуляция, лазерная обработка, резекция пузырьков или открытую торакотомии.

Другие признаки, требующие немедленного хирургического вмешательства:

• Стойкая утечка воздуха в плевру дольше, чем 7 дней.
• Периодические проявления ипсилатерального пневмоторакса.
• Контралатеральный пневмоторакс.
• Двусторонний пневмоторакс.
• Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита.

Ошибочный диагноз является наиболее распространенным осложнением. Простой пневмоторакс может перейти в напряженный. Кроме того, если пневмоторакса не существует, у больного он может развиться после декомпрессии иглой инструмента. Игла может повредить легкое, хотя это происходит достаточно редко. И это может вызвать значительное повреждение легких или гемоторакс. Если игла изначально находится слишком медиально к грудине, инструмент может привести к гемотораксу от разрывая нижнего набора межреберных сосудов или внутренней грудной артерии.

Повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка и паренхимы легких может возникнуть после дренирования плевральной полости трубкой, особенно если применяется троакары. Коме того, повышенный риск послеоперационного кровотечения обусловлен процессом трансплантации легких в целях медицинского плевродеза и хирургии.

Осложнения пневмоторакса включают следующие:

• Гипоксемическая дыхательная недостаточность.
• Остановка дыхания или сердечной деятельности.
• Гемопневмоторакс.
• Бронхолегочные свищи.
• Отек легких.
• Эмпиема.
• Пневмомедиастинум.
• Пневмоперикардиум.
• Пневмоперитонеум.
• Пиопневмоторакс.

Осложнения хирургических процедур включают:

• Острый респираторный дистресс.
• Заражение плевральной полости.
• Кожная или системная инфекция.
• Стойкая утечка воздуха.
• Отек легких.
• Боль в месте введения трубки в грудную полость.

Гемоторакс: причины, симптомы и диагноз

Гемоторакс возникает, когда травма или другой фактор вызывает скопление крови в груди

Это означает скопление крови между грудной стенкой и легким.

Ряд причин и симптомов могут помочь врачам быстро определить и вылечить заболевание.

Наиболее частой причиной является травма грудной клетки, например, колотая рана от сломанного ребра или травма тупым предметом в результате автомобильной аварии.

Люди могут испытывать разные симптомы в зависимости от прогрессирования гемоторакса. Диагностика гемоторакса может включать как физический осмотр, так и визуализацию.

Лечение этого серьезного состояния включает стабилизацию состояния пациента, если он получил травму, удаление всей крови из груди и остановку источника кровотечения.

Краткие сведения о гемотораксе:

• Гемоторакс возникает в результате экстраплевральной травмы или внутриплевральной травмы.
• Экстраплевральная травма вызвана повреждением тканей грудной стенки за пределами плевральной полости. Внутриплевральная травма возникает из-за повреждения внутренней части плевральной полости.
• Гемоторакс часто возникает при пневмотораксе, то есть избытке воздуха в плевральной полости.
• Симптомы включают боль в груди и учащенное сердцебиение.
• Лечение включает введение катетера через ребра для слива крови и удаления воздуха.

В случае гемоторакса кровь собирается в пространстве, называемом плевральной полостью, которое находится между грудной стенкой и легким.Существует несколько возможных причин, в том числе следующие:

Травматическая травма

Поделиться на PinterestТравматическая травма груди может быть наиболее частой причиной гемоторакса.

Травматический гемоторакс часто вызывает разрыв плевральной оболочки, выстилающей грудную клетку или легкие. Эта разорванная мембрана проливает кровь в плевральную полость, которую невозможно дренировать.

Даже самые незначительные травмы грудной стенки или легких могут привести к гемотораксу.

Для персонала скорой медицинской помощи стало стандартной процедурой осматривать легкие человека на наличие признаков гемоторакса после несчастного случая или другой ударной травмы, такой как спортивная травма.

Другие причины

Другие проблемы могут вызывать гемоторакс. Некоторые люди могут быть подвержены большему риску гемоторакса в зависимости от основных заболеваний.

Это называется спонтанным гемотораксом и может поражать людей с:

• легочными инфекциями, такими как туберкулез
• определенными видами рака или злокачественными новообразованиями, такими как рак легкого или плевры
• тромбоэмболия легочной артерии, которая представляет собой сгусток крови в легких
• дефекты свертывания крови, например, из-за использования антикоагулянтов или гемофилии
• Дисфункция легочной ткани, такая как инфаркт легкого
• Разрывы кровеносного сосуда в легких могут вызвать очень высокое кровяное давление

Гемоторакс также может быть вызвано медицинской процедурой, такой как установка венозного катетера или операция на сердце.В более редких случаях гемоторакс также может возникнуть спонтанно.

Другая проблема, которая может возникнуть в результате травмы грудной клетки, — пневмоторакс. В этом случае воздух собирается в грудной полости. Если у человека есть и то, и другое, это называется гемопневмотораксом.

Гемоторакс имеет несколько уникальных симптомов, которые могут помочь как пациентам, так и врачам идентифицировать его, если признаки неочевидны. Симптомы гемоторакса включают:

• боль в груди, особенно при дыхании
• холодная, бледная или липкая кожа
• учащенное сердцебиение
• низкое кровяное давление
• напряженное, учащенное или поверхностное дыхание
• затрудненное дыхание
• чувство тяжести беспокойство
• беспокойство

Массивный гемоторакс — это когда скопление крови большое, составляющее не менее 1000 миллилитров или одного литра.Это может привести к шоку.

Люди с признаками пневмоторакса или других родственных заболеваний могут также испытывать дополнительные симптомы.

Во время медицинского осмотра врачи будут прослушивать звуки ненормального дыхания через стетоскоп. Врачи могут также постучать по груди, чтобы услышать звуки жидкости.

Другие методы диагностики включают:

• Рентген : рентгеновское изображение грудной клетки быстро покажет, есть ли в грудной полости жидкость. На рентгеновском снимке легкие будут черными, а плевральная жидкость и любая кровь в грудной полости будут белыми.
• КТ : это может дать врачам полное изображение легких и плевральной полости, что может быть особенно важно в случае травмы. Полная компьютерная томография грудной клетки часто может выявить причину гемоторакса и выбрать лучшее лечение для человека.
• Ультразвук : в экстренных ситуациях ультразвуковые изображения позволяют быстро и точно изучить плевральную полость на предмет возможных повреждений и гемоторакса.

Врачи могут также взять образец плевральной жидкости для постановки диагноза.Жидкость, которую они удаляют, может быть кровавой или окрашенной кровью, если у человека гемоторакс.

Для успешного лечения необходимо выполнить несколько действий.

Сначала врач вводит иглу или катетер в грудную клетку через ребра. Он используется для удаления крови и воздуха, попавших в плевральную полость.

За исключением экстренных случаев, врач применяет обезболивающее и успокаивает перед введением катетера.

После опорожнения грудной клетки врач может использовать ту же трубку, чтобы помочь расширить пораженное легкое, если оно разрушилось.

Пневматическая трубка остается прикрепленной к закрытой системе, которая позволяет жидкости и воздуху выходить, но не позволяет воздуху попадать в плевральную полость. Эта система может быть подключена к всасыванию или оставлена ​​в установке, называемой водяным затвором.

Чтобы правильно лечить гемоторакс, необходимо устранить причину. У людей с небольшой травмой может потребоваться дренаж грудной клетки. Другим людям может потребоваться операция, чтобы остановить кровотечение в его источнике.

Поделиться на PinterestЛюди, перенесшие серьезную операцию, могут подвергаться повышенному риску развития гемоторакса.

Гемоторакс обычно возникает в результате несчастного случая или другого травматического повреждения, которое во многих случаях бывает трудно предотвратить. Существуют дополнительные факторы риска, в том числе:

• Хирургия : люди, перенесшие серьезные операции, такие как операция на открытом сердце или трансплантация легких, могут с большей вероятностью столкнуться с гемотораксом. Врачи будут наблюдать за ними во время и после операции на предмет наличия крови или жидкости в легких.
• Повторяющиеся травмы : гемоторакс может быть вызван силой тупого предмета при занятиях спортом, например футболом, боевыми искусствами и боксом.Может быть более высокий риск для тех, кто занимается спортом или другими видами деятельности, которые могут вызывать повторяющиеся тупые удары в грудь, живот или плечи.

Возможны также осложнения, вызванные гемотораксом. К ним относятся:

• Проблемы с легкими : давление крови в груди может вызвать коллапс легкого. Если это прогрессирует, это может привести к дыхательной недостаточности.
• Инфекция : гемоторакс, который не лечится, может также вызвать инфекцию легких, плевры или плевральной жидкости в грудной полости.
• Рубцы : плевральные оболочки и ткань легких также более склонны к рубцеванию при гемотораксе. Со временем это может привести к фиброзу и обездвиживанию ребер.

Осложнения могут потребовать дополнительной операции или медицинской помощи. В тяжелых случаях гемоторакс может вызвать шок, который может быть смертельным.

Задержанный гемоторакс

Задержанный гемоторакс — это осложнение, которое возникает, когда кровь слишком долго остается во множественной полости.Кровь может свернуться, и ее будет трудно удалить через катетер. Кровь, которая остается в груди слишком долго, также может вызвать скопление гноя в окружающей области, что может привести к инфекции.

Удержанный гемоторакс лечится путем введения другой грудной трубки в плевральную полость для дренажа или с помощью хирургической процедуры с использованием видео.

Гемоторакс — серьезное заболевание, которое может быть опасным для жизни, если его не лечить. Если человеку была оказана медицинская помощь, результаты диагностики и лечения хорошие.

Без медицинской помощи это не всегда так. Любой, у кого была травма груди, должен пройти обследование на гемоторакс. Симптомы гемоторакса требуют немедленной медицинской помощи. Бригада медиков может снизить риск серьезных осложнений в случае оказания неотложной помощи.

Выздоровление зависит от того, насколько хорошо человек реагирует на лечение и сколько времени требуется крови для выхода из плевральной полости.

Пневмоторакс

Автор: Дуг Франзен, доктор медицины, М.Изд., Медицинский факультет Вашингтонского университета

Отредактировал: Бенджамин Дж. Сандефур, доктор медицины, Медицинский и научный колледж Мейо

Обновлено: ноябрь 2019 г.

Пример из практики

A 29-летний — пожилой мужчина обращается в реанимацию с жалобами на внезапную боль в груди с левой стороны и одышку, которые начались, когда он играл в баскетбол. Он отрицает наличие проблем со здоровьем и не принимает никаких лекарств. Он говорит короткими предложениями, отвечая на ваши вопросы.Вы отмечаете его жизненные показатели: АД 124/68, ЧСС 94, ЧД 18, sPO2 99% в воздухе помещения. Вы работали над тем, чтобы сфокусировать свои оценки и обдумывать вопросы: Что больше всего беспокоит этого пациента? На чем вы сосредоточите свою историю и экзамен? Какие анализы помогут поставить диагноз? Следует ли начинать какое-либо лечение до окончательного диагностического тестирования?

Объективы

1. Обсудить пневмоторакс как часть дифференциальной диагностики боли в груди и / или одышки
2. Распознать общие результаты обследования пациентов с пневмотораксом
3. Распознать рентгенологические и ультразвуковые результаты, связанные с пневмотораксом
4. Опишите различные варианты лечения пневмоторакса

Введение

Пневмоторакс возникает, когда плевральный дефект позволяет потенциальному пространству между париетальной и висцеральной плеврой легкого заполниться воздухом, который впоследствии разрушает легкое.Пневмоторакс может возникнуть спонтанно или в результате травмы. Они также являются потенциальным осложнением многократных процедур и вентиляции с положительным давлением.

Пневмотораксы можно разделить на «простые» и «натяжные». Простой пневмоторакс не расширяется. При напряженном пневмотораксе дефект «одностороннего клапана» пропускает воздух в плевральную полость, но не выходит из нее. Если не лечить, увеличивающееся давление начинает разрушать сосудистые структуры в средостении. По мере роста давления венозный возврат к сердцу уменьшается, что в конечном итоге приводит к состоянию обструктивного шока с гемодинамическим коллапсом и остановкой сердца.Необходима своевременная диагностика и лечение пневмоторакса.

Спонтанный пневмоторакс следует рассматривать у пациентов без травм, которые жалуются на одышку и / или боль в груди. Симптомы обычно возникают внезапно. Другие диагнозы, которые могут проявляться аналогично спонтанному пневмотораксу, включают острый коронарный синдром, расслоение грудной аорты и тромбоэмболию легочной артерии, а также пневмонию, плеврит и перикардит. Травматический пневмоторакс (включая ятрогенный) также будет проявляться болью в груди и одышкой, но во временной близости от травматического события или инвазивной процедуры.

Подробнее о травматическом пневмотораксе см. В разделе «Травма груди».

Первоначальные действия и первичное обследование

Перед проведением длительного анамнеза и физического осмотра врач должен сначала рассмотреть, диагностировать и лечить напряженный пневмоторакс. Основные жалобы на боль в груди или одышку предполагают пневмоторакс. Нарушения жизненно важных функций, повышающие подозрение на напряженный пневмоторакс, включают тахикардию, тахипноэ, гипоксию и гипотензию.Декомпенсация вскоре после начала вентиляции с положительным давлением очень важна для расширяющегося пневмоторакса. Шум дыхания и респираторный статус следует оценивать в рамках первичного обследования. Результаты, указывающие на напряженный пневмоторакс, включают неравномерные звуки дыхания (ослабленные или отсутствующие на стороне пневмоторакса), отклонение трахеи (в сторону от пневмоторакса), растяжение шейных вен и / или признаки респираторного дистресса. У интубированных пациентов к дополнительным признакам напряженного пневмоторакса относятся высокое давление в дыхательных путях или затрудненное дыхание.

При обнаружении симптомов напряженного пневмоторакса показана немедленная декомпрессия. Большинство отмеченных выше выводов — это поздние выводы — не ждите их появления, прежде чем принимать меры.

Презентация

Спонтанный пневмоторакс следует рассматривать у пациентов с одышкой и / или болью в груди. Боль обычно начинается внезапно и описывается как острая и односторонняя с сопутствующей одышкой. Также пациенты могут жаловаться на кашель.Боль часто изначально плевритная, но со временем может стать тупой и ноющей. Иногда боль сильнее выражается в спине и плече. Степень одышки со временем может увеличиваться по мере увеличения пневмоторакса.

Тщательный анамнез в анамнезе важен при оценке спонтанного пневмоторакса. Спонтанный пневмоторакс можно разделить на первичный или вторичный. Первичный пневмоторакс возникает у пациентов без основного заболевания легких. Чаще всего встречается у худых молодых мужчин, употреблявших табак.Курение увеличивает риск первичного пневмоторакса в 9 раз у женщин и в 22 раза у мужчин. Курение каннабиса также увеличивает риск пневмоторакса. Вторичный пневмоторакс возникает в результате другого основного заболевания, чаще всего ХОБЛ, но также включает муковисцидоз, рак легких или синдром Марфана. Если пациенту недавно были выполнены какие-либо процедуры, следует учитывать ятрогенный пневмоторакс. Наиболее распространенные процедуры, вызывающие пневмоторакс, включают размещение центральной линии, плевроцентез, установку кардиостимулятора, трахеостомию или биопсию.Другие причины включают СЛР и вентиляцию с положительным давлением.

Нарушения жизненно важных функций у пациентов с пневмотораксом могут включать тахикардию, тахипноэ и, в зависимости от степени тяжести, гипоксию и гипотензию. Синусовая тахикардия — наиболее частая ранняя находка.

В дополнение к результатам, указывающим на напряженный пневмоторакс, обсужденным выше, другие результаты физического осмотра, которые можно увидеть у пациентов с пневмотораксом, включают ослабление или отсутствие звуков дыхания, гиперрезонанс с перкуссией (сторона с пневмотораксом будет резонировать больше), асимметричная грудная стенка экскурсия (уменьшенная экскурсия на пораженной стороне) и потеря тактильной фермитуса на пораженной стороне грудной клетки.Стенку грудной клетки следует пальпировать и отметить любую крепитацию или признаки травмы. В дополнение к тщательному осмотру легких обратите внимание на признаки респираторного дистресса (расширение носа, использование дополнительных мышц) и результаты, указывающие на возможные причины, такие как забивание ногтей.

Диагностическое тестирование

Как отмечалось выше, если есть подозрение на напряженный пневмоторакс и пациент нестабилен, немедленно приступайте к декомпрессии — не дожидаясь визуализации для подтверждения диагноза.

Пневмоторакс классически диагностируется на рентгенограмме грудной клетки. Чувствительность простых пленок варьируется от исследования к исследованию, от значительно ниже 50% до примерно 80%. Снимки на спине с меньшей вероятностью обнаруживают пневмоторакс; вертикальные пленки улучшают чувствительность. Боковой снимок пролежня — наиболее чувствительный вид, способный обнаружить всего 5 мл воздуха в плевральной полости. Классические результаты пневмоторакса при рентгенографии грудной клетки — это белая висцеральная плевральная линия, параллельная грудной стенке, с потерей сосудистых маркировок легких дистальнее линии, т.е.е. между грудной стенкой и линией плевры.

Рисунок 1а — рентгенограмма грудной клетки при пневмотораксе. Изображение использовано с разрешения Джоэла Гросса, MD

Рисунок 1b — плевральная линия, выделенная красным, демонстрирует левый пневмоторакс

На пленке на спине воздушные слои через переднюю грудную стенку и классические результаты выше не видны. Вместо этого «глубокая борозда» предполагает пневмоторакс. Глубокая борозда — это большой прозрачный реберно-диафрагмальный угол, простирающийся ниже, чем ожидалось, на пораженной стороне.

Рисунок 2 — Признак глубокой борозды вследствие правого пневмоторакса.

Многочисленные исследования показали, что ультразвук более чувствителен, чем простые пленки при диагностике пневмоторакса, при этом чувствительность ультразвука приближается к чувствительности КТ. Чтобы оценить пневмоторакс с помощью ультразвука, положите пациента на спину. Поместите линейный (сосудистый / мягкий) зонд в наиболее переднюю точку грудной стенки, обычно примерно в 3-м или 4-м межреберье. Датчик следует ориентировать перпендикулярно ребрам (обычно маркерная точка направлена ​​к голове).Ярко-белая плевральная линия будет видна глубоко до ребер. В нормальном легком вы увидите скользящее движение плевры и артефакт «хвост кометы», когда пациент дышит. Эти результаты связаны с наложением двух плевральных слоев. Поскольку воздух разделяет два плевральных слоя при пневмотораксе, отсутствие этих нормальных результатов является диагностическим признаком пневмоторакса.

Рисунок 3 — УЗИ передней грудной стенки с помощью линейного зонда. Обратите внимание на ярко-белую плевральную линию, видимую между ребрами и чуть ниже их.Изображение использовано с разрешения Дуга Франзена, MD

Рисунок 3a

M-режим также может использоваться для диагностики пневмоторакса. В нормальном легком ультразвук проходит через плевру, и множественные границы раздела воздух / ткань альвеол приводят к появлению «морского берега». Пневмоторакс создает артефакт реверберации под яркой линией плевры, создавая вид «штрих-кода» из-за множества ярких А-линий.

Рисунок 4 — M-режим: морской берег (нормальный — левое изображение) vs.Штрих-код (пневмоторакс — изображение справа)

Изображения использованы с разрешения Дуга Франзена, MD

КТ — золотой стандарт для обнаружения пневмоторакса, но редко требуется при оценке спонтанного пневмоторакса, поскольку пневмоторакс слишком мал, чтобы его можно было обнаружить другими методами вряд ли потребуется вмешательство. Чаще пневмоторакс выявляется на компьютерной томографии, которая была назначена для оценки других процессов, таких как тромбоэмболия легочной артерии, когда первоначальный рентген грудной клетки не является диагностическим. КТ может быть полезной для дифференциации большого буллы и пневмоторакса у пациентов с основным заболеванием легких.

Рисунок 5 — Пневмоторакс, как видно на CT

Лечение

Напряженный пневмоторакс следует лечить немедленно. Декомпрессия иглы может быть быстро достигнута в большинстве случаев. Ангиокатетер большого диаметра (14 г) может быть помещен либо во 2-е или 3-е межреберье по среднеключичной линии, либо б) в 4-е или 5-е межреберные промежутки по передней подмышечной линии. Боковое размещение рекомендуется пациентам с ожирением, так как катетер может быть недостаточно длинным, чтобы проколоть плевру при переднем размещении.Если выполняется декомпрессия иглой, пациенту потребуется окончательное лечение с установкой дренажной трубки.

После исключения напряженного пневмоторакса целью лечения простого пневмоторакса является облегчение одышки. Тактика лечения зависит от множества факторов, в том числе от степени симптомов, размера и причины пневмоторакса, а также от того, является ли пневмоторакс первым или рецидивирующим. Было предложено несколько различных методов оценки размера пневмоторакса. Один из самых простых — это измерение расстояния от грудной стенки до видимой линии плевры.

Простой пневмоторакс проходит самопроизвольно, когда воздух поглощается. Дополнительный кислород увеличивает скорость резорбции. При небольших первичных спонтанных пневмотораксах (линия плевры <1-2 см от грудной стенки) с минимальными симптомами лечение может состоять из 100% кислорода, применяемого в течение короткого периода наблюдения (3-6 часов), и повторной рентгенографии, чтобы убедиться, что пневмоторакс не увеличивается, а наблюдение закрыто амбулаторно. Если у пациента наблюдаются симптомы, варианты лечения включают аспирацию, введение катетера с косичками или введение стандартной плевральной дренажной трубки с малым диаметром.Аспирация проводится аналогично плевроцентезу. Катетеры с косичками меньше и более удобны для пациентов, чем даже небольшая дренажная трубка. Если катетер установлен с клапаном Геймлиха или другим односторонним клапаном и пациент надежен, выписка с тщательным амбулаторным наблюдением является разумным планом.

Рис. 6. Коммерческий катетер «косичка» в сравнении с дренажной трубкой 24Fr.

Изображение использовано с разрешения Doug Franzen, MD

Большой первичный спонтанный пневмоторакс (плевральная линия> 2–3 см от грудной стенки) или любой вторичный пневмоторакс обычно требует госпитализации в дополнение к дренированию через катетер или грудную трубку.Исследования показали, что пациенты со вторичным спонтанным пневмотораксом часто не справляются с консервативным лечением, таким как наблюдение или простая аспирация. Перед дренированием вторичного пневмоторакса рекомендуется соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что это действительно пневмоторакс, а не большой пузырь. Пациентам с рецидивирующим пневмотораксом может потребоваться более агрессивный план лечения, такой как торакоскопия и плевродез.

Рисунок 7 — Размещение катетера «косичка». Обратите внимание, что пневмоторакс все еще присутствует.Этому пациенту (тот же пациент на Рисунке 1) в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство для лечения пневмоторакса. Изображение использовано с разрешения доктора медицины Джоэла Гросса.

Рисунок 8 — Пациент из рисунка 7 с установленной грудной трубкой. Пневмоторакс разрешился. Изображение использовано с разрешения доктора медицины Джоэла Гросса.

Рисунок 9 — Разрешение признака глубокой борозды после установки дренажной трубки. (Это пациент с рисунка 2). Изображение использовано с разрешения доктора медицины Джоэла Гросса.

Жемчуг и ловушки

• Пневмоторакс следует рассматривать у всех пациентов с болью в груди и / или одышкой
• Классические результаты натяжного пневмоторакса — это поздние выводы.
• Не ждите, пока рентген грудной клетки декомпрессирует подозреваемый напряженный пневмоторакс
• Помните, что пневмоторакс может быть причиной декомпенсации у интубированных пациентов, особенно после СЛР
• Ультразвук более чувствителен, чем рентген грудной клетки при диагностике пневмоторакса. особенно у лежачих пациентов.

Пример из практики

Целевая история уменьшила вашу озабоченность по поводу большинства элементов дифференциала, кроме пневмоторакса. Физикальное обследование отличалось снижением шума дыхания и гиперрезонансом на перкуссию левой груди. JVD не было, трахея располагалась по средней линии. Поскольку состояние пациента было стабильным, было проведено прикроватное ультразвуковое исследование, которое продемонстрировало отсутствие скольжения плевры или кометных хвостов слева. Ультразвук в M-режиме показал появление «штрих-кода» слева.Рентген грудной клетки в вертикальном положении показал умеренный пневмоторакс с линией плевры примерно в 3 см от стенки грудной клетки. У пациента не было страховки или основного лечащего врача. Из-за всех этих факторов был установлен катетер типа косичка, и пациент был госпитализирован для наблюдения с улучшением его симптомов. Повторный рентген после установки косички показал заметное улучшение пневмоторакса.

Ссылки

1. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G.Ультразвуковое исследование плевры и рентгенография грудной клетки для диагностики пневмоторакса: обзор литературы и метаанализ. Crit Care. 23 сентября 2013 г .; 17 (5): R208
2. Карр Дж. Дж., Рид Дж. К., Чоплин Р. Х. и др. Обычная и компьютерная рентгенография для обнаружения экспериментально индуцированного пневмоторакса у трупов: значение для обнаружения у пациентов. Радиология 1992; 183: 193.
3. Косовски Дж. И Кимберли Х. Заболевание плевры. В: Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M, редакторы. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика.9-е изд. Филадельфия: Эльзевьер. 2018. С. 881-889.
4. Никс Б.А., Манти Д. Пневмоторакс. В: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. ред. Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие, 8e New York, NY: McGraw-Hill; 2016. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1658&sectionid=109429615. По состоянию на 9 апреля 2019 г.
5. Wong A, Galiabovitch E, Bhagwat K. Управление первичным спонтанным пневмотораксом: обзор. ANZ J Surg. 2019 Апрель; 89 (4): 303-308.

PPT — Диагностика и лечение пневмоторакса Презентация PowerPoint, скачать бесплатно