Правосторонняя пневмония: Внебольничная пневмония – лечение и рекомендации

Лечение прикорневой пневмонии у взрослых

Прикорневая пневмония представляет собой тяжелое инфекционное заболевание легких воспалительного характера. В зависимости от места локализации выделяют правостороннюю и левостороннюю пневмонию, а с учетом распространения инфекции – очаговую и сегментарную. Патология вызвана бактериальными инфекциями – стрептококками и пневмококками, которые паразитируют на слизистых дыхательных путях постоянно, а при активном размножении и на фоне ослабленного иммунитета становятся причиной воспалительного процесса.

В терапевтическом отделении клиники Елены Малышевой вы можете пройти диагностику и лечение прикорневой пневмонии. Опытные специалисты проведут обследование, что позволит выбрать эффективные методы оказания помощи каждому пациенту с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Симптомы прикорневой пневмонии

Симптоматика прикорневой пневмонии у взрослых имеет такие ярко выраженные признаки:

• одышка и кашель;
• высокая температура до 40 градусов;
• головная боль и слабость;
• бессонница;
• повышенная потливость;
• боли в грудной клетке в области локализации воспаления.

Следует понимать, что важно оперативно начинать лечение при проявлении симптомов прикорневой пневмонии, чтобы не допустить распространения воспалительных процессов в легких, а также развития миокардита, эндокардита, сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностирование

Для постановки точного диагноза проводятся такие методы диагностики заболевания:

• Выстукивание грудной клетки и прослушивание легких. Это позволяет определить локализацию патологии.
• Анализ крови. Повышенный уровень СОЭ и лейкоцитов свидетельствует о развитии прикорневой пневмонии.
• Рентгенография. Позволяет оценить состояние легких. Это дает возможность выявить не только воспалительный процесс, но и исключить опухолевые заболевания.
• Исследование мокроты. Обычно берут туберкулиновые пробы, позволяющие выявить болезнетворные бактерии и исключить туберкулез.
• Томография. Назначается при подозрениях на появление опухолей (рака бронхов).

Как лечится прикорневая пневмония

Лечение прикорневой пневмонии у взрослых осуществляется методами медикаментозной терапии, направленной на:

• угнетание роста бактерий;
• дезинтоксикацию организма;
• стимуляцию отхождения мокроты;
• устранение симптомов одышки;
• поддержание сердечной деятельности;
• повышение иммунитета.

На период лечения пациентам показан постельный режим, подбор специального питания. В зависимости от состояния организма может также быть назначена иммуномоделирующая терапия.

Преимущества лечения в клинике Елены Малышевой

Решив лечить прикорневую пневмонию в клинике Елены Малышевой, вы можете быть уверены, что тут:

• Точная постановка диагноза. Для этого у нас есть все необходимое оборудование.
• Назначение эффективного лечения. Прием ведут опытные дипломированные терапевты.
• Комфортные условия. Осмотр проводится в специально оборудованном кабинете. При необходимости вы будете размещены в уютной палате, где сможете пройти стационарное лечение.
• Индивидуальный подход. Все назначения осуществляются с учетом индивидуальных особенностей организма, клинической картины воспалительного процесса, ранее перенесенных заболеваний, имеющихся противопоказаний.

Мы заботимся о здоровье каждого пациента, поэтому лечение прикорневой пневмонии у взрослых проводится нее на основе симптомов, а только после осмотра терапевта и полной диагностики. Записаться на прием к врачу вы можете прямо сейчас по телефону (3412) 52-50-50.

Пневмония может возникнуть из-за длительного стресса

Всемирный день борьбы с пневмонией отмечают ежегодно 12 ноября. Больше других от этой болезни страдают дети, это первая причина смертности среди них во всем мире. Однако болезнь распространена среди совершенно разных социальных групп и возрастов: пневмонией болеют как ослабленные хроники, так и в целом здоровые и успешные молодые люди. Что это за болезнь и можно ли уменьшить риск столкнуться с ней? Об этом попросили рассказать заведующую отделением пульмонологии Боткинской больницы Светлану Николаевну Швайко.

Пневмония — это инфекционно-воспалительное заболевание легочной ткани, чаще всего поражаются альвеолы (дыхательные отделы в легком). В наше время, несмотря на то, что появились новейшие антибиотики и есть возможность вакцинации, количество пневмоний неуклонно растет. По данным статистики, пневмония является наиболее частой причиной смерти. Отмечу, кстати, что огромный вклад в изучение пневмоний внес Сергей Петрович Боткин, имя которого носит больница. Он еще в 19 веке занимался самой опасной — крупозной — пневмонией, когда смертность от этой болезни была очень высока.

Группы риска по пневмонии

Пневмонией болеют люди совершенно разного возраста и социального статуса. Однако есть группы риска — дети, пожилые люди, пациенты с другими хроническими заболеваниями, курильщики и злоупотребляющие алкоголем. Курение, например, поддерживает воспалительный процесс в бронхах, поэтому инфекция присоединяется гораздо чаще. Самые тяжелые пневмонии — у алкоголиков, у них просто молниеносное течение. И часто именно у пьющих людей воспаление легких заканчивается смертью.

Но пневмонией заболевают и молодые пациенты. Да, это уже не группа риска, однако даже при хорошем уровне жизни, питании, отсутствии вредных привычек человек «вдруг» получает пневмонию. Он всего лишь очень много работали и очень мало отдыхали. Но длительный стресс заметно снижает иммунитет. Переохлаждение при определенном стечении обстоятельств – тоже фактор риска.

Но важно отметить, что пневмония не возникает просто так. Как правило, это первый звоночек о том, что не все благополучно в организме и пора что-то менять в привычках и образе жизни. Да, чаще всего надо бросать пить и курить.

Диагностика, симптомы, лечение

По каким признакам в обычной простуде можно заподозрить воспаление легких? Во-первых, высокая температура держится дольше 3 дня, иногда даже после приема жаропонижающих, плюс тяжелая интоксикация, слабость, одышка, утомляемость, головная боли и кашель, боли в грудной клетке. Эти симптомы должны заставить немедленно обратиться к врачу. Рекомендуется провести рентген органов дыхания: диагноз «пневмония» определяется рентгенологически, можно сделать флюорографию. На самом деле, далеко не все случаи пневмонии диагностируются, многие проходят как вирусная инфекция. Бывает, терапевты сразу назначают антибиотики и быстро достигают эффекта.

Самое главное в успешном лечении пневмонии – как можно раньше обратиться к доктору. Вылечить пневмонию в настоящее время можно в большинстве случаев, но бывают и летальные исходы. Они связаны, как правило, с наличием иммунодефицита у больных. И это не только ВИЧ, но различные хронические заболевания, которые приводят к ослаблению иммунной системы – и заболевания органов дыхания, и гематологические, и онкологические очень часто, и сахарный диабет. Пневмония часто сопровождает многие болезни.

Тяжело протекают пневмонии на фоне хронических заболеваний легких: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктатическая болезнь. Все они характеризуются затяжным течением, и применения просто антибиотиков бывает недостаточно, необходимо эндоскопическое очищение легких, которое позволяет добиться хорошего эффекта.

Как передается?

Пневмония передается воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Чаще проветривать помещение. В холодное время года вирусные инфекции служат причиной присоединения бактериальной инфекции и как исход – пневмонии. Входными воротами инфекции бывают и вирусные инфекции. Инфекция может попасть в легкие и через лимфоток, когда в организме есть какой-то очаг хронической инфекции, например, кариозные зубы.

Вакцинация

Прививки от пневмонии существуют, однако они не дают полной гарантии, что вы никогда ей не заболеете. Дело в том, что пневмонию может вызвать множество различных микробов. Самый опасный из них – пневмококк, именно такая пневмония – крупозная, пневмококковая — чаще всего приводит к летальному исходу. Существующая вакцина – как раз от этого типа. Сейчас она содержит антитела к основным серотипам пневмококка. Добавлю, что эти прививки не входят в обязательный набор детских, однако если ребенок часто болеет, то такую прививку стоит сделать. Ее рекомендуют также пожилым людям старше 65 лет и страдающим хроническими заболеваниями.

Советы

Главный совет – соблюдать здоровый образ жизни, не курить и не злоупотреблять алкоголем, а также не перенапрягаться на работе, обязательно находить время для отдыха. Ведите подвижный образ жизни: полезны любые умеренные физические нагрузки. Ведь легкие не имеют мышечной массы, сами по себе они — меха, поэтому их нужно регулярно раздувать с помощью нашей грудной мускулатуры. Обычная зарядка на свежем воздухе хорошо проветрит легкие, в них не будет застоя.

переболевший коронавирусной инфекцией москвич рассказал, как лежал на ИВЛ — РТ на русском

— Когда вы заболели?

— Сейчас мой диагноз звучит как «внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония». Я частично выздоровел, но течение болезни продолжается, как и процесс лечения.

Заболел я 5 марта. Почувствовал недомогание, немного поднялась температура, начался кашель, в целом ощутил упадок сил. Обратился в частную клинику, с которой у моего работодателя есть контракт. Меня направили делать анализы, а также рентгенограмму, которая показала правостороннюю пневмонию. На следующем приёме мне вызвали скорую и отвезли на госпитализацию.

— Как проходило лечение?

— Я побывал в разных стационарах: в клинике «Семейный доктор» на Бауманской, в 52-й больнице, в ГКБ №1. За всё время, наверное, раз шесть сделал КТ. Медикаментов был целый арсенал: у меня одновременно и вирусная, и бактериальная пневмония, и это всё осложняется COVID-19. Много антибиотиков широкого спектра, давали иммуноглобулин, препарат «Калетра», лихорадку подавляли с помощью парацетамола. В общем, с каждым аспектом моего довольно тяжёлого случая боролся свой препарат.

— Вы были на ИВЛ. Расскажите, в какой момент врачи приняли такое решение?

— На ИВЛ я попал в третьем по счёту стационаре. Там я оказался спустя всего два дня после выхода из предыдущей больницы — началась лихорадка. Её лечили несколько дней, после чего меня перевезли в реанимацию. И вот тогда выяснилось, что моих лёгких не хватает на то, чтобы эффективно продолжить лечение. «Матовое стекло», потемнение и другие негативные процессы.

• © Фото из личного архива Дениса Пономарёва

Объём лёгких и оксигенацию последовательно попытались поддержать кислородной маской, потом специальной закрытой маской, но безуспешно. Грубо говоря, мне требовалось выторговать немного времени со стабильным объёмом лёгких, чтобы подействовало самое мощное лекарство из доступных — моноклональные антитела. Сам я с этой задачей не справлялся, к сожалению, поэтому мне предложили перейти на искусственную вентиляцию лёгких.

Меня ознакомили с последствиями ИВЛ и отказа от процедуры. Если бы я отказался, у врачей не было бы никаких гарантий моего выздоровления, зато почти наверняка моё состояние резко бы ухудшилось. Вместе с тем долго находиться на ИВЛ нельзя — может возникнуть баротравма или повреждение трахеи. Поэтому мне нужно будет не только полагаться на аппарат, но и действовать самому.

Я согласился. Предупредил родных и коллег, что от меня некоторое время вообще не будет никаких вестей, что предстоит непростой период. Меня погрузили в медицинский сон, и я проснулся уже на ИВЛ.

— Как вы себя ощущали? Как общались с врачами?

— Это было довольно необычное ощущение. Я как будто находился под водой. Изо рта торчала куча трубок. Самое странное — дыхание не зависит от того, что делал я, я чувствовал, что за меня дышит машина. Но её наличие меня и обнадёживало — значит, есть шанс на помощь.

С врачами я общался жестами или писал сообщения от руки. Это было, конечно, ужасно неудобно, учитывая, что я потерял очень много сил. Даже одно предложение составить было трудно. Но я освоился, врачи стали меня понимать. Постепенно я приспособился ко всему: и к трубкам, и к машине, и к тому, что мне постоянно приходится переворачиваться и лежать на животе большую часть времени.

У меня была определённая задача — к следующей процедуре КТ помочь аппарату поправить мои лёгкие. И были определённые нехитрые средства: лежание на животе, дыхательная гимнастика.

Очень поддерживали врачи, постоянно меня подбадривали. Некоторые даже называли меня коллегой, такое обращение и привязалось. Однажды завотделением меня так назвал, наверное, перепутал с настоящим врачом, урологом, который лежал на соседней койке. Кстати, уролога раньше меня сняли с ИВЛ, надеюсь, у него сейчас всё нормально.

Хочу поблагодарить всех врачей и моих коллег, которые наладили диалог между больницей и моими близкими. Я был отрезан от внешнего мира, только несколько раз удалось написать жене. И информация обо мне поступала скудная, из-за чего родные, конечно, сильно переживали. Но в то же время то, что они беспокоились за меня, лично меня как-то успокаивало. Значит, помнят и заботятся обо мне.

• © Фото из личного архива Дениса Пономарёва

— Что вы первым делом сделали после отключения от ИВЛ?

— Когда я находился на ИВЛ, то периодически представлял себя героем песни Black Sabbath Iron Man. Этот персонаж из-за путешествий во времени превратился в железного истукана, он не мог ни с кем общаться и не мог предупредить о предстоящем несчастье, которое он пережил в будущем.

Когда меня сняли с ИВЛ, я, прокашлявшись и отплевавшись, процитировал оттуда строчку: Vengeance from the grave. Но так как никто этого не понял, то я просто попросил завтрак. Все обрадовались, потому что появление аппетита — хороший знак.

— Опишите свои ощущения после отключения. Как вы восстанавливались?

— Сразу после отключения у меня было несколько секунд на то, чтобы поймать своё дыхание, «нащупать» его рядом с машинным. Мне показалось, что прошла целая вечность. Когда я начал дышать сам, то почувствовал необыкновенный прилив сил и радость от того, что я выкарабкался. С того момента я понял, что умею радоваться мелочам: возможности самостоятельно дышать, есть, вставать с кровати, передвигаться.

После реанимации я около недели провёл в обычной палате. Восстановление мне давалось довольно трудно. Но по миллиметру я эти трудности преодолевал. Начал приподниматься на кровати, подтягиваться на перекладине над койкой, вставать, садиться на специальный стул, ходить — сначала с одышкой и тахикардией, а потом всё проще. Делал дыхательную гимнастику, лёгкую зарядку. Так постепенно я начал отвоёвывать для себя нормальную жизнь и продолжаю это делать до сих пор.

— Как вы сейчас себя чувствуете? Когда вас выписали?

— Выписали 6 мая. Сейчас всё по-прежнему непросто. У меня часто бывает упадок сил, возникает одышка, хотя я могу сделать самые простые вещи, например помыть посуду или принять ванну.

Но для меня всё равно большое счастье, что я могу всё делать сам: дышать, ухаживать за собой, одеваться, передвигаться. Я наконец-то могу обнять и успокоить жену — ей этот период дался нелегко.

— Какие дальнейшие рекомендации по лечению дома дали вам врачи?

— Рекомендаций по препаратам как таковых мне не дали. Сказали, что у меня все показатели здорового человека. Я, получается, победил и пневмонию, и коронавирусную инфекцию. Осталось только прийти в себя в плане дыхания. Продолжить занятия с постепенным увеличением нагрузок, лежать на животе, делать дыхательную гимнастику, но не нагружать себя слишком сильно и не забывать про отдых.

• © Фото из личного архива Дениса Пономарёва

— Вам есть что сказать людям, которые прогуливаются по улице?

— Да, есть. Предыдущие месяцы оказали на нашу психику гнетущее воздействие. Понятно, что находиться в четырёх стенах, когда каждый выпуск новостей начинается с роста числа заболевших, сложно. Хочется ощутить свободу. Я сам лечился два месяца, мне тоже хотелось бы поскорее почувствовать вкус нормальной жизни, ходить куда хочу.

Но вместе с правом на свободу передвижения у нас есть и ответственность перед своими родными, которых мы, к сожалению, тоже можем заразить.

Например, я после нахождения в стационаре заразил свою жену — к счастью, у неё нет симптомов, кроме потери обоняния, и она, скорее всего, уже поправилась, мы ждём результатов анализов.

Но случаи могут быть гораздо серьёзнее. Мы подвергаем опасности семью и усиливаем нагрузку на систему здравоохранения.

Врачи говорят, что мы находимся в состоянии войны с коронавирусом. А война — это жертвы. Но я бы не хотел, чтобы кто-то из нас стал жертвой войны, чтобы люди лежали в коридорах, потому что в палатах нет мест. Я никому не пожелаю испытать то же, что и я, находясь на искусственном дыхании. В том, что со мной произошло, не было ничего весёлого. Я понимаю, что выбор есть у каждого и вряд ли мои слова радикально изменят мнение большинства. Но если мой пример поможет спасти хотя бы несколько жизней, я буду этому рад.

Клинический случай № 2

Пациент Г.,71 год,  госпитализирован в многопрофильный стационар с подозрением на пневмонию – 10.02.16

Жалобы: на повышение температуры тела до 38,4С, кашель с  отделением гнойной мокроты с примесью крови, одышку, слабость, потливость.

В анамнезе:

Длительный стаж курения, ХОБЛ, постоянная фибрилляция предсердий, НК, артериальная гипертония, ЯБ 12-перстной кишки.

Терапия на амбулаторном этапе:

Энап, Амлотоп, Конкор, Аспирин, Тевакомб, Беродуал.

Перед госпитализацией – жаропонижающие препараты.

Кровохарканье не является патогномоничным симптомом внебольничной пневмонии

Объективно: цианоз губ, над легкими везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца аритмичны. ЧСС 140 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Пастозность голеней.

ЭКГ 10.02.16: фибрилляция предсердий с ЧСЖ 120-200 в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Блокада ПНПГ. SI-QIII.

ЭхоКГ: Дилатация ЛП, гипертрофия и дилатация ЛЖ, значительная легочная гипертензия, ФВ-48%.

Рентгенография ОГК: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Выпот в обеих плевральных полостях.

Лабораторные показатели:

Тропонин-отрицат.

Д-димер-3,2 нг/мл

Вопросы для самоконтроля:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие анамнестические и объективные данные позволяют дифференцировать диагноз на начальном этапе?

Клинический диагноз на секцию:

Основное заболевание: ИБС: фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокого риска.

Осложнения основного заболевания: НК IIБ ст. ТЭЛА. Правосторонняя нижнедолевая (инфарктная) пневмония. Отек легких. Отек головного мозга.  

Сопутствующий диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Обоснование клинического диагноза:

1. Ведущей в клинической картине явилась ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма сердца (постоянная фибрилляция предсердий) и формированием хронической сердечной недостаточности.
2. Отсутствие должной профилактики антикоагулянтами на амбулаторном этапе привело к развитию наиболее опасного осложнения мерцательной аритмии – тромбоэмболии легочной артерии с формированием инфарктной пневмонии, что подтверждено инструментально и лабораторно (Значительная легочная гипертензия по данным ЭхоКГ, высокий Д-димер, SI-QIII на ЭКГ, двусторонний выпот рентгенологически).
3. Причина кровохарканья у данного больного – ТЭЛА.

Результаты аутопсии 12.02.16

Мелкоочаговый кардиосклероз

Гипертрофия ЛЖ

ТЭЛА

Пневмония

Отек легких

Острые эрозии желудка

Патологоанатомический диагноз:

Осн.: ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз.

Фон: Артериальная гипертензия (масса сердца 480 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см). Атеросклероз аорты и ее магистральных ветвей. Нефроангиосклероз.

Осл.: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (клинически). Тромбоэмболия сегментарных и более мелких ветвей правой легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии в нижней доле правого легкого. Хроническое общее венозное полнокровие. Острые эрозии желудка. Отек легких. Отек головного мозга.

Соп.: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит.

Азимжан Аскаров поступил в ИК-47 с предварительным диагнозом «внебольничная правосторонняя пневмония»

Осужденный на пожизненное лишение свободы правозащитник Азимжан Аскаров поступил 24 июля в лечебно-исправительное учреждение №47 с предварительным диагнозом «внебольничная правосторонняя пневмония». Об этом сообщили в пресс-службе ГСИН.

Отмечается, что Аскаров был подключен к кислородному концентратору, уровень сатурации составлял 80-83.

«Больной категорически сопротивлялся и самостоятельно срывал маску от кислородного концентрата. Аскаров находился наблюдением дежурного врача. Утром в 09:30 25 июля осужденный повторно отключил кислородный концентратор и в 10:30 была констатирована биологическая смерть», — сообщили в ГСИН.

Окончательная причина смерти будет установлена после вскрытия и проведения соответствующих судебно-медицинских экспертиз.

В ГСИН отметили, что у Аскарова были различные заболевания — коронарная болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит левой почки.

Азимжан Аскаров, отбывавший наказание в ИК №19, 24 июля был доставлен на карете скорой помощи в медицинский блок ИК №47. Об этом сообщала Толекан Исмаилова. Она отмечала, что в колонии №47 созданы условия для медицинского осмотра и лечения заключенных.

Азимжан Аскаров жил в Базар-Коргонском районе Джалал-Абадской области и занимался правозащитной деятельностью. После июньских событий 2010 года он был задержан по подозрению в организации беспорядков и соучастии в убийстве сотрудника милиции. Решением судов всех инстанций он был приговорен к пожизненному заключению.

24 января 2017 года Чуйский областной суд приступил к пересмотру дела по вновь открывшимся обстоятельствам, но в итоге оставил прежнее решение в силе. И это же решение 13 мая 2020 года в силе оставил Верховный суд.

Комитет ООН по правам человека в 2016 году дал свое заключение по делу Аскарова. В нем отмечается, что Азимжан Аскаров, находясь в заключении, подвергся пыткам, а также был лишен права на медицинскую помощь и беспристрастное правосудие. В связи с этим правозащитник в феврале этого года обратился в Межрайонный суд Бишкека, заявив, что правительство не исполняет решение Комитета ООН. Верховный суд КР 15 июня распространил сообщение, что административный суд Бишкека прекратил производство по иску правозащитника против правительства Кыргызстана.

Прокуратура хочет судить за пневмонию у солдат в Сибири

6 марта 2012

Автор фото, RIA Novosti

Подпись к фото,

Респираторные заболевания в российской армии часто становятся массовыми

Генпрокуратура России потребовала привлечь к уголовной ответственности командиров, виновных в массовом заболевании простудой военнослужащих в Красноярском крае, сообщает официальный сайт надзорного ведомства.

Такое решение Генпрокуратура приняла после проверки, проведенной Военной прокуратурой Ракетных войск стратегического назначения в связи со вспышкой простудных заболеваний в Ужурском ракетном соединении и смертью от пневмонии рядового Ивана Пермитина.

В результате проверки было установлено, что распространению простуды среди призывников способствовали «нарушения температурного режима в казарменных помещениях и ненадлежащая организация медобслуживания личного состава». В частности, не были проведены работы по утеплению казарм и обслуживанию систем отопления, в связи с чем температура воздуха в помещениях опустилась ниже допустимого уровня.

Помимо этого, солдат перевозили в неотапливаемых автомобилях и не предоставляли им необходимый реабилитационный период после болезни, говорится на сайте генпрокуратуры.

Вспышка пневмонии произошла в части в начале февраля. 6 марта пресс-секретарь Красноярской краевой клинической больницы Ирина Кочеткова сообщила Интерфаксу о выписке последнего из остававшихся на лечении солдат Ужурской ракетной дивизии. В настоящее время он переведен на реабилитацию в военный госпиталь.

Пневмония не избавит от нарядов и дежурств

По материалам проверки военные следователи могут возбудить уголовное дело по части 2 статьи 293 уголовного кодекса РФ (халатность, повлекшая по неосторожности смерть человека).

Предостережения о недопустимости нарушений закона сделаны в общей сложности 20 должностным лицам: командиру Ужурского ракетного соединения, начальнику медслужбы и 18 командирам.

Рядовой Пермитин скончался в красноярской больнице 7 февраля 2012 года. В ходе доследственной проверки было выявлено, что с 14 ноября по 2 декабря прошлого года 18-летний юноша проходил лечение в военном госпитале от того, что изначально было диагностировано как «внебольничная правосторонняя пневмония».

После выписки из госпиталя он вновь стал привлекаться к несению суточных нарядов и боевому дежурству, вопреки рекомендациям врачей. В конце января он почувствовал серьезное недомогание и через два дня был направлен в военный госпиталь с диагнозом «острое респираторное заболевание».

3 февраля его на вертолете доставили в реанимацию Красноярской краевой клинической больницы, где он умер через четыре дня «от септического шока при пневмонии».

300 полушубков и валенок

Ситуация с заболеваемостью военнослужащих в Красноярском крае усугубилась срывом профилактической вакцинации солдат антивирусными препаратами из-за того, что медикаменты поступили из централизованного склада Сибирского военного округа слишком поздно — 15 января 2012 года, когда наступили сильные холода.

Несмотря на указания командующего Центрального военного округа, необходимые для данной работы медикаменты поступили из округа слишком поздно (15 января 2012 года) и уже не могли быть использованы в период массового заболевания. Помимо этого, по данным генпрокураты, должностные лица медслужб не выполнили свои обязанности по снабжению медпункта и военного госпиталя медикаментами.

Формально ракетные войска стратегического назначения не подчиняются командованию Центрального военного округа; Генпрокуратура не уточняет, почему приказ командования этой структуры был обязателен для Ужурской дивизии.

На сайте генпрокуратуры отмечается, что в настоящее время, по требованию прокуроров, принимаются дополнительные меры для снижения уровня заболеваемости в дивизии: восстановлена в полном объеме подача тепла, температурный режим в казармах и других служебных помещениях, проводится ежедневный медосмотр солдат, медучреждения укомплектованы противовирусными препаратами, «с окружного склада получены дополнительно 300 полушубков и валенок».

С середины февраля, как отмечается в сообщении генпрокуратуры, уровень заболеваемости пошел на спад.

«Проявление вопиющей халатности и разгильдяйства»

Случай в Красноярском крае в очередной раз демонстрирует проблему с недостаточной обеспеченностью медпунктов в российской армии медикаментами.

В октябре прошлого года в городе Острогожск Воронежской области были
уволены командир и начальник медпункта воинской части №20115, в которой в сентябре простудились сотни солдат. 45 призывников госпитализированы с диагнозом «пневмония».

Вспышку пневмонии и ОРВИ проверяющие объяснили тем, что солдаты подолгу ходили в мокрых гимнастерках.

Согласно заявлению военной прокуратуры, мокрая форма была лишь одним из факторов: к массовому заболеванию, по мнению прокуроров, она усугубила проблему «пониженного иммунитета военнослужащих по призыву»; кроме того, медицинский пункт и его обеспеченность лекарствами не соответствовал стандартам.

Министр обороны Анатолий Сердюков тогда назвал случившееся «проявлением вопиющей халатности и разгильдяйства».

Вопрос-ответ

Вопрос от: Алла

23 Июля 2021

Здравствуйте, у моего мужа диагноз: Астроцетома левой височной доли головного мозга. После оперативного лечения. ДЛТ -2018г. Результат последнего МРТ от 14.07.2021г. : Продолженый рост (рецидив)  внутримозгового объёмного образования в левой лобно-височной области, распрстраняющегося на правую височную долю, базальная ядра, валик мозолистого тела, левой ножки мозга, левую ножку и левое полушарие мозжечка. Признаки латеральной дислокации. По месту жительства нам отказывают в операции, нет специального оборудования. Что вы можете рекомендовать в данном случае. (Республика Хакасия, г.Абакан)

Отвечает Петлин Глеб Фёдорович, врач-онколог

Здравствуйте! Вам необходимо обратиться в НИИ онкологии г. Томска к специалистам по опухолям головы и шеи.

Вопрос от: юлия

19 Июля 2021

Здравствуйте, занимается ли вы лечением сарком( альвеолярная рабдомиосаркома мягких тканей передней поверхности правого бедра )?
По месту жительства  потеряли всю надежду на лечение. (г Барнаул)
Были проведены две операции по удалению  образований 17.03.2021 и операция  Дюкена справа 11.06.2021. Сейчас  вновь  на послеоперационных местах  идет рост  образований
Если вы  не специализируетесь по этому направлению,подскажите  тогда куда можно обратиться?

Отвечает Петлин Глеб Фёдорович, врач-онколог

Здравствуйте! Вам нужно обратиться к нашим коллегам в НИИ онкологии г. Томска.

Вопрос от: ТатьянаВладимировнаСмелкова

14 Июля 2021

Здравствуйте, в течение нескольких месяцев не могу попасть н прием к детскому онкологу. Сначала были проблемы с записью  так как запись предлагалась примерно через месяц и я не могла спланировать график работы и приемов у других врачей. Вышла в отпуск наконец то записались на 13 июля (записывались в первой половине июня, опять почти месяц между звонком и записью!). 12 июля позвонили из регистратуры и перенесли запись на 24 августа!!! (это уже даже не через месяц, а все полтора). Ребенок инвалид с диагнозом нейрофиброматоз, прием врача нам нужен сейчас, так как мы проводим лечение у офтальмолога и нужна разрешение онколога можно ли проводить процедуры на глаза. Подскажите что делать? Написать официальную жалобу? Ведь на основе указа Минздрава прием узких специалистов должен быть предоставлен в течение 14 дней

Отвечает Петлин Глеб Фёдорович, врач-онколог

Здравствуйте! В штате ТООД только один детский онколог, и он, к сожалению, на больничном, в связи с чем прием временно не ведет. Вы можете обратиться в ОКБ, в отделение детской гематологии к Гербек Инне Эмильевне. Это главный внештатный детский онколог Томской области.

Вопрос от: Наталья

12 Июля 2021

Добрый день! Я состаю на учете в вашем диспансере! В 2019г. мне была проведена операция по удалению злокачественной опухоли ПМЖ. Я принимаю «Тамоксифен». Подскажите, могу я сделать прививку от Covid-19?

Отвечает Петлин Глеб Фёдорович, врач-онколог

Здравствуйте! Для вакцинации пациент должен находится в стойкой ремиссии. А специализированное лечение закончено. Но в любом случае лучше проконсультироваться с лечащим врачом для оценки ситуации.

Вопрос от: Надежда

09 Июля 2021

Здравствуйте! У мужа удалили опухоль головки поджелудочной железы, неделю назад выписали домой. Состояние ухудшилось, правосторонняя пневмония, он не встает. Можно ли приехать к вам на лечение?

Отвечает Данов Александр Николаевич, врач-онколог

Здраствуйте! Необходимо вылечить от пневмонии по месту жительства. Проконсультируйтесь у терапевта по показаниям, стационарное лечение.

Боковое положение при тяжелой монолатеральной пневмонии: экспериментальное исследование

У животных с тяжелой монолатеральной правой пневмонией мы всесторонне оценивали динамику аэрации при изменении бокового положения. В частности, наше исследование является первым, подтверждающим, что независимо от улучшения оксигенации, потеря содержания воздуха очевидна, когда здоровое легкое находится в неблагоприятном для гравитации положении.

Во время тяжелой односторонней болезни легких улучшение оксигенации постоянно приводило к использованию бокового пролежня на здоровой стороне ^8,9,10,11 , независимо от окружающих споров ^15,16 и отсутствия надежных доказательства вовлечения / прекращения вовлечения легких в боковом положении.В частности, в клинических условиях аэрация / деаэрация легких обычно не контролируется, особенно при боковом положении. В последнее десятилетие наблюдается всплеск интереса к УЗИ легких среди врачей интенсивной терапии ¹⁷ из-за возможности надежного мониторинга динамики набора / прекращения набора легких в ответ на вмешательства ^18,19 , с некоторыми противоречивыми данными. аргументы относительно возможных ограничений ²⁰ .

Насколько нам известно, наше экспериментальное исследование является первым, демонстрирующим, что в модели монолатеральной пневмонии боковое положение вызывает снижение вовлеченности зависимого легкого.Это было четко подтверждено увеличением LUS в течение короткого 3-часового периода наблюдения. Напротив, в соответствии с предыдущими сообщениями, инфицированное легкое улучшилось от того, что оно было помещено вверх, о чем свидетельствует улучшение балла LUS на ⁶ . Как и ожидалось, прекращение рекрутирования легких вызвано силой тяжести, которая неблагоприятно передает вес легких и сердца зависимому легкому, потенциально преодолевая альвеолярное давление в конце выдоха. Этот эффект может быть еще более выраженным, когда левое легкое зависимо, из-за его меньшего объема по сравнению справый ²¹ . Потеря аэрации в здоровом зависимом легком может тогда объяснить неоднородность ответа, наблюдаемую в клинических исследованиях ^8,12 , где использование бокового положения этого легкого не всегда сопровождается улучшением оксигенации. В этом контексте применение ПДКВ имеет решающее значение для предотвращения этих потенциальных осложнений ¹⁸ . Но иногда этого могло быть недостаточно, чтобы избежать деаэрации, как также предполагалось в экспериментальном исследовании на крысах ²² .

Влияние положения тела на газораспределение хорошо известно при ОРДС, где положение лежа на животе обычно показано в качестве спасательной терапии у тяжелобольных пациентов. В положении лежа анатомическое и функциональное распределение вентиляции легких заметно изменено ²³ , и в результате оксигенация, легочная механика и смертность улучшились ²⁴ . В отличие от механизмов, отвечающих за улучшение оксигенации во время положения лежа, при котором перераспределение вентиляции приводит к задействованию дорсальных зон, превышающему задействование вентральных ²⁵ , наиболее вероятным механизмом при боковом позиционировании является улучшение V _A / Q несоответствие и уменьшение легочного шунта, вызванное перераспределением кровотока в более вентилируемые зоны ⁹ .Более того, как демонстрирует отсутствие изменений в PaCO ₂ , латеральное положение при монолатеральной пневмонии незначительно влияет на физиологическое мертвое пространство.

Интересно, что в нашем исследовании улучшение артериальной оксигенации наблюдалось, независимо от зависимого оттока легких, у всех животных, кроме одного. Этому могло способствовать привлечение независящего больного легкого, что наблюдалось во время постуральных изменений у детей с механической вентиляцией легких Тусманом и сотрудниками ⁶ .Улучшение оксигенации крови в нашем исследовании было устойчивым в течение трехчасового периода оценки, но следует также подчеркнуть, что легочный шунт — при опущенном здоровом легком — показал тенденцию к небольшому ухудшению примерно на 3% в течение периода наблюдения.

В отличие от предыдущих исследований ^4,16 , легочная механика не ухудшилась в результате изменения положения. В частности, мы обнаружили давление вождения в диапазоне 9 см H ₂ O, что свидетельствует о низком риске повреждения легких, вызванного вентилятором, в этой модели монолатеральной пневмонии.Тем не менее, легочная механика может быть неспецифической при мониторинге повреждения легких в этой модели, и необходимы клинические данные для оценки потенциальной связи бокового положения с повреждением легких и клинически значимыми исходами ²⁶ . Аналогично, в соответствии с предыдущими данными ²⁷ , гемодинамические измерения не различались между позициями. Тем не менее, следует принимать во внимание, что клинические данные показали, что мобилизация тяжелобольных пациентов может резко ухудшить гемодинамическую стабильность ^16,28 , поэтому риски следует учитывать при показании.

Наше исследование in vivo дает некоторые оригинальные идеи, которые открывают клинические перспективы. Во-первых, в клинических условиях пациенты с монолатеральной пневмонией могут находиться в боковом положении до нескольких часов ^11,12,16 . Теоретически можно было ожидать прогрессирующего ухудшения аэрации легких и накопления отека с течением времени, но линейное уменьшение потери аэрации не может быть полностью выведено нашими выводами и должно быть подтверждено в будущих экспериментах с учетом различных параметров вентиляции.Наши результаты требуют трансляционных клинических исследований, которые могли бы дополнительно рассмотреть эти ключевые аспекты и потенциально идентифицировать ценные маркеры, которые необходимо отслеживать, чтобы определять безопасную продолжительность для бокового положения. Во-вторых, несмотря на то, что в наших условиях мы не фокусировались на вытеснении биожидкостей, что ранее было изучено на мелких животных ²² , во время длительного бокового позиционирования проникновение инфицированных биологических жидкостей в зависимое легкое может еще больше нарушить функцию легких, и в будущем необходимо провести комплексные клинические исследования. эти патофизиологические механизмы охарактеризованы не полностью.

Следует обсудить некоторые ограничения нашего исследования. Во-первых, мы использовали модель пневмонии правого легкого, поэтому наши результаты следует тщательно экстраполировать на левостороннюю пневмонию. Тем не менее, наши наблюдения согласуются с предыдущими сообщениями у пациентов с поражением левого или правого легкого ^8,9,10,11,12 . Во-вторых, мы наблюдали за прекращением рекрутмента легких только в течение 3 часов. Наконец, хотя мы провели всеобъемлющий анализ размера выборки, наша популяция была довольно ограниченной по размеру.

Какие рентгенограммы грудной клетки указывают на аспирационную пневмонию?

Автор

Justina Gamache, MD Врач-резидент, Отделение внутренней медицины, Olive View-UCLA Medical Center

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Соавтор (ы)

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM Профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Заведующий отделением легочной медицины и реанимации, заместитель председателя отделения медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM является членом следующих медицинских обществ: Академия персидских врачей, Американская академия медицины сна, Американская ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж реаниматологии, Американский колледж врачей, Американская ассоциация легких, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Ассоциация легочной и интенсивной терапии Директора медицинских программ, Ассоциация профильных профессоров, Калифорнийское общество сна, Калифорнийское торакальное общество, клерки по внутренним болезням, Общество интенсивной терапии, Лос-Анджелесское общество Трюдо, Всемирная ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Марикопа

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Медицинская ассоциация Аризоны , Американский колледж врачей экстренной остеопатии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Гай Су Ху, доктор медицины, магистр здравоохранения Клинический профессор медицины Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение легочной и интенсивной терапии, Центр здравоохранения Западного Лос-Анджелеса, Отдел по делам ветеранов Система здравоохранения Большого Лос-Анджелеса

Гай Су Ху, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Калифорнийское торакальное общество, Американская ассоциация респираторной помощи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Бэзил Варки, доктор медицины, FCCP Почетный профессор кафедры внутренней медицины, отделение легочной и интенсивной терапии, Медицинский колледж Висконсина; Пульмонолог-консультант, Мемориальная лютеранская больница Froedtert

Бэзил Варки, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американской ассоциации врачей индийского происхождения

Раскрытие информации: не раскрывать.

Лори Робин Грир, доктор медицины Медицинский директор MICU, профессор медицины, неотложной помощи, анестезиологии и акушерства / гинекологии, научный руководитель отделения реанимации отделения легочной и реанимационной медицины, Научный центр здравоохранения Университета штата Луизиана в Шривпорте

Лори Робин Гриер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского общества парентерального и энтерального питания, Общества реаниматологии.

Раскрытие информации: не раскрывать.

Dana A Stearns, MD Помощник директора по бакалавриату, Департамент неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля; Заместитель директора отделения бакалавриата по хирургии, Массачусетская больница общего профиля / Гарвардская медицинская школа; Доцент кафедры хирургии Гарвардской медицинской школы

Дана А. Стернс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Анита Б. Варки, доктор медицины Доцент, кафедра медицины, Медицинский центр Университета Лойола; Заместитель директора программы, ординатура по внутренним болезням; Медицинский директор клиники общей внутренней медицины, амбулаторный центр Лойола

Анита Б. Варки, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Общество общей внутренней медицины

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Ананд Сваминатан, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры неотложной медицины, помощник директора резидентуры по неотложной медицине, Больничный центр Белвью, Школа медицины Нью-Йоркского университета

Ананд Сваминатан, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американских Академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины, Ассоциация резидентов неотложной медицинской помощи

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Предыдущие участники

Сассан Надери, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Еврейская система здравоохранения Северного побережья / Лонг-Айленда, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

emDOCs.net — Образование в области неотложной медицины Мимика пневмонии: жемчуг и подводные камни — emDOCs.net

Авторы: Дрю А.Лонг, BS (@ drew2232, Медицинский факультет Университета Вандербильта, армия США) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit, главный резидент-резидент САУШЕК, ВВС США) // Отредактировал: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK, лечащий врач EM, UTSW / Parkland Memorial Hospital) и Джастин Брайт, доктор медицины (@ JBright2021, старший врач, больница Генри Форда)

В ED сегодня напряженный день. У вас есть полный зал ожидания и несколько пациентов, которые были размещены, но не приняты. Вы заставляете забыть о своем истощении, когда видите следующего пациента: 52-летнего мужчины с кашлем и одышкой в ​​течение трех дней.Он заявляет, что ему тепло дома, но отрицает боль в груди, животе, рвоту и диарею. У него было несколько приступов тошноты. Его история болезни включает гипертонию и гиперлипидемию.

Его жизненно важные показатели включают ЧСС 103, ЧД 24, АД 128/72, Т 99,8 и SpO2 95% на воздухе помещения. У него есть некоторые потрескивания в нижней части легких, но в остальном физический осмотр нормальный. Вы заказываете рентген грудной клетки, который демонстрирует инфильтрат правой нижней доли. Когда вы пишете диагноз «пневмония» в выписке и выписываете рецепт на антибиотики, вы делаете паузу.Есть ли что-то еще, что вам может не хватать? Есть ли другие диагнозы, которые вам следует рассмотреть?

Фон

Пневмония определяется как острая инфекция легочных альвеол. Пневмония может быть опасной для жизни, чаще всего у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями или у пациентов с ослабленным иммунитетом. Это 7 ^-я основная причина смерти в США и причина номер один смерти от инфекционных заболеваний в США ¹ Ежегодная заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) колеблется от 2 до 4 миллионов, в результате примерно в 500 000 госпитализаций в год. ¹ Пневмония подразделяется на несколько категорий: внебольничная (ВП), внутрибольничная, связанная с оказанием медицинской помощи (HCAP) и связанная с аппаратом искусственной вентиляции легких (ВАП) (таблица 1).

Таблица 1 . Классификация пневмонии (по материалам Maloney G, Anderson E, Yealy DM. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Complete Study Guide. Глава 65: Пневмония и легочные инфильтраты. McGraw Hill Professional 2016. 8 ^th ed.)

Пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами или грибками.Однако часто бывает сложно провести различие между ними в отделении неотложной помощи, и у многих пациентов этиологический агент не будет идентифицирован даже после стационарного обследования. Подсчитано, что микробный агент не может быть идентифицирован почти в половине случаев CAP . ¹ «Типичные» патогены у пациентов, госпитализированных с пневмонией, включают S. pneumoniae и H. influenza , из которых S. pneumoniae являются наиболее распространенными. Считается, что «типичные» патогены составляют около половины случаев. ¹ «Атипичные» патогены включают Legionella, Mycoplasma, и Chlamydia . Наиболее частыми выявленными вирусными причинами пневмонии являются вирусы гриппа и парагриппа. Грибковая пневмония часто ассоциируется с пациентами с ослабленным иммунитетом или другими факторами риска. ^1,2

Анамнез и физикальное обследование

Классическое проявление пневмонии — кашель с гнойной мокротой, одышкой и лихорадкой.Наиболее частые признаки пневмонии включают кашель (79% -91%), лихорадку (до 75%), увеличение мокроты (до 65%), плевритную боль в груди (до 50%) и одышку (примерно 70%). ). ³ Существует множество моделей проявления с множеством этих симптомов и физических данных, что иногда затрудняет диагностику. Пожилые или ослабленные пациенты, в частности, могут предъявлять неспецифические жалобы , такие как изменение психического статуса без классических симптомов. ^1,2 Кроме того, пневмония может вызывать головокружение, недомогание, слабость, головную боль, тошноту / рвоту, боли в суставах и сыпь. Обследование может выявить бронхиальные или пониженные звуки дыхания, притупление при перкуссии, хрипы, хрипы или хрипы. Такое широкое разнообразие симптомов и проявлений дает возможность ошибочного диагноза, особенно если не рассматриваются другие состояния.

Рентген грудной клетки у пациентов с пневмонией может сильно различаться. Рентгенологические данные при пневмонии используются вместе с физическим осмотром для выявления любой области консолидации.Наиболее частая причина пневмонии, S. pneumoniae , обычно представлена ​​долевым инфильтратом, визуализируемым на рентгенограмме грудной клетки. Другие организмы, такие как Staphylococcus aureus, пневмония, можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки как обширную инфильтрацию и выпот или эмпиему. Klebsiella может проявляться диффузными пятнистыми инфильтратами. Другие результаты рентгенографии грудной клетки, обнаруженные у различных организмов, включают плевральный выпот, базилярные инфильтраты, интерстициальные инфильтраты или абсцессы. ^1,2,4 Однако каждый агент может проявляться несколькими способами на рентгенограмме грудной клетки, и многие пациенты могут не демонстрировать классические рентгенографические данные, особенно пожилые пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом и ослабленной иммунной системой.

Рентгенограмма грудной клетки показывает левую верхнедолевую пневмонию. (Изображение из Marx JA. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Saunders 2014. 8-е изд.)

Хотя заманчиво диагностировать пневмонию у пациента с классическими проявлениями (лихорадка, кашель, одышка) и поддерживающий рентген грудной клетки, что еще следует учитывать? Как показано в таблице 2, многие состояния можно принять за пневмонию на основании анамнеза, физического осмотра и рентгенологических данных.

Таблица 2 . Mimics of Pneumonia (адаптировано из Marx JA. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice и Maloney G, Anderson E, Yealy DM. Emergency Medicine: A Complete Study Guide. Глава 65: Пневмония и легочные инфильтраты.)

К сожалению, многие из этих диагнозов даже не рассматриваются у пациента с классической картиной пневмонии, пока состояние пациента не улучшится при начальном лечении антибиотиками. Из перечисленных в таблице 2 диагнозов некоторые из них несут высокий риск заболеваемости и смертности. К ним относятся тромбоэмболия легочной артерии, эндокардит, васкулит, острая декомпенсированная сердечная недостаточность, туберкулез, первичный рак легких и острый респираторный дистресс-синдром . Остальная часть этого обсуждения будет сосредоточена на дифференциации каждого из них от пневмонии.

* Бонус: Что потенциально может помочь поставщикам услуг? Ультразвук (США)!

US продемонстрировал огромную полезность в дифференцировании пневмонии от других заболеваний.Рентген имеет чувствительность 46-77% в диагностике пневмонии. Результаты УЗИ пневмонии включают воздушные бронхограммы, b-линии, уплотнения, аномалии плевральной линии и плевральный выпот. Динамические воздушные бронхограммы (движущиеся) считаются патогномоничными для пневмонии. Положительные отношения правдоподобия (LR) для этих результатов варьируются от 15,6 до 16,8, с отрицательными LR от 0,03 до 0,07. ^5,6 См. Предыдущую публикацию на emDocs.net об использовании США при пневмонии: http: //www.emdocs.net / ультразвук для лечения пневмонии /

Воздушные бронхограммы при пневмонии (Из http://www.emdocs.net/ultrasound-for-pneumonia-in-the-ed/)

Легочная эмболия

Легочная эмболия (ТЭЛА) возникает, когда тромб, чаще всего из венозной системы, эмболирует в легочную сосудистую сеть. ^7,8 Как и при пневмонии, клинические проявления ТЭЛА могут сильно различаться: от бессимптомного пациента до плохо выглядящего пациента с одышкой. PE можно легко спутать с пневмонией, поскольку наиболее частым симптомом является одышка, за которой следует плевритная боль в груди и кашель. ^8,9 Лихорадка также может присутствовать при тромбоэмболии легочной артерии. Наиболее частые симптомы и их частота показаны в Таблице 3.

Таблица 3 . Признаки и симптомы легочной эмболии (адаптировано из Stein PD, Beemath A, Matta F и др. Клинические характеристики пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: данные из PIOPED II. Am J Med. 2007; 120 (10): 871. )

ТЭЛА чаще всего имеет неспецифические рентгенологические признаки грудной клетки (ателектаз, плевральный выпот, периферический инфаркт / уплотнение, повышенная гемидиафрагма) или нормальная. ² При этом, хотя обычный рентген грудной клетки помогает отличить ПЭ от пневмонии, нормальный рентген грудной клетки не исключает окончательно пневмонию или тромбоэмболию легочной артерии. Горбинка Хэмптона (периферическое клиновидное помутнение с основанием против плевральной поверхности) и Знак Вестермарка (очаг олигемии и коллапс сосуда дистальнее ПЭ) являются классическими находками на рентгенограмме ПЭ, но им недостает чувствительности.

Важный аспект того, чтобы не пропустить PE — это сначала его рассмотрение.Поскольку проявления ПЭ неспецифичны, полезны клинический гештальт и стратификация риска. Обследуйте пациента на предмет признаков / симптомов ПЭ , включая одышку с плевритной болью в груди, тахипноэ и отек ног с учетом факторов риска , таких как недавний анамнез путешествий, предыдущий анамнез тромбоза, семейный анамнез тромбоза или история рака. Если признаки и / или симптомы присутствуют и вызывают беспокойство, не стесняйтесь начинать обследование на ПЭ.

При ПЭ УЗИ может выявить штамм ПЖ с расширенным ПЖ и гипокинезом свободной стенки и нормальной апикальной сократимостью ПЖ (знак МакКоннелла) .На короткой оси LV будет иметь D-образную форму, при этом правый желудочек изгибается в LV из-за повышенного правостороннего давления. ^10-12

Увеличенный ПЖ по сравнению с ЛЖ при острой ТЭЛА (с сайта www.em.emory.edu)

Эндокардит

Эндокардит чаще всего вызывается бактериальным агентом, летальность за год составляет 40%. ¹³ Наиболее частыми симптомами являются перемежающаяся лихорадка (85%) и недомогание (80%) . ¹ Кроме того, эндокардит может проявляться одышкой, болью в груди, кашлем, головной болью, слабостью и миалгиями.Инфекционный эндокардит (ИЭ) можно легко спутать с пневмонией у пациента с лихорадкой, одышкой или болью в груди. Факторы риска ИЭ показаны ниже в таблице 4. Диагностика включает критерии Дюка. Пациент с гриппоподобными симптомами (кашель, миалгия и т. Д.) С факторами риска, указанными в таблице 4, требует дальнейшего обследования на предмет IE . ^13-17

Таблица 4. Факторы риска для IE

Один из наиболее важных аспектов, который нельзя пропустить, — это пациент с множественными инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки, поскольку страшным осложнением ИЭ является септическая эмболия . Это было описано у 13–44% пациентов с ИЭ. ^18,19 Септическая эмболия может привести к повреждению системного или легочного кровообращения , в зависимости от левостороннего или правостороннего заболевания. В частности, эмболизация может привести к инсульту, параличу, слепоте, ишемии конечностей, инфаркту селезенки или почек, легочной эмболии или острому инфаркту миокарда. ¹⁸ В частности, септическая эмболия из правых отделов сердца в легочные артерии может привести к появлению токсичного пациента с лихорадкой и одышкой.Опять же, рентген грудной клетки может показать множественные инфаркты или уплотнения. Этот пациент может изначально лечиться от пневмонии. У пациента с факторами риска ИЭ, описанными выше, и множественными консолидациями / инфарктами на рентгенограмме грудной клетки настоятельно рекомендуется рассмотреть ИЭ и получить множественных посевов крови и эхокардиограмму. US может выявить клапанные вегетации и / или регургитацию.

Множественные эмболы с уплотнениями из правого ИЭ (из https://www.roshreview.com/em.html) Клапанная регургитация с вегетацией при эндокардите (из Journal of Medicine Cases, http: // www.journalmc.org/index.php/JMC/article/view/286/212)

Васкулит (системная красная волчанка)

Васкулит, который часто проявляется поражением легких, — это системная красная волчанка (СКВ). СКВ — это аутоиммунное заболевание, которое приводит к воспалению многих систем органов. Поражение легких является обычным явлением и наблюдается у 93% пациентов с СКВ. ^20,21 Поражение легких при СКВ часто проявляется плевритом, кашлем и / или одышкой. ^21-23 Наиболее частым респираторным заболеванием среди пациентов с СКВ является плеврит , причиной которого, как полагают, являются аутоантитела, повреждающие саму плевру. ¹ Пневмонит также может развиться на фоне СКВ. У пациентов с острым волчаночным пневмонитом наблюдается быстрое начало лихорадки, кашля и одышки с повышением уровня антинуклеарных антител и антител к ДНК в сыворотке крови. ^22,23

Пациенты с СКВ (диагностированной или недиагностированной) и поражением легких должны быть обследованы на предмет инфекции . Поскольку пациенты с СКВ часто имеют иммуносупрессию из-за иммуномодулирующей терапии и самого заболевания, они подвергаются гораздо более высокому риску инфицирования как типичными, так и условно-патогенными агентами.Пациенту с внелегочными признаками СКВ (например, малярная сыпь, язвы в полости рта, полисерозит, почечная недостаточность, цитопения, тромбофилия, лимфаденопатия, спленомегалия или артрит) и признаками поражения легких необходимо лечение от инфекции и обострения васкулита. Консультация ревматолога и отделения интенсивной терапии рекомендуется из-за возможности быстрой декомпенсации.

Диффузное альвеолярное кровоизлияние (DAH) — одно из наиболее опасных для жизни состояний при СКВ. Диффузное альвеолярное поражение чаще встречается у пациентов, у которых уже есть документально подтвержденная история волчанки, и редко проявляется как начальное проявление волчанки.У этих пациентов наблюдается сильная одышка , кровохарканье и диффузные очаговые инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. Пациентам часто требуется интубация, госпитализация в ОИТ и высокие дозы стероидов. ^24-26

Обострение сердечной недостаточности

Пациент с обострением сердечной недостаточности может быть похож на пациента с пневмонией, особенно если у пациента недиагностированная сердечная недостаточность. Пациенты с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью чаще всего проявляют кашель, одышку, утомляемость и / или периферические отеки. Анамнез и физикальное обследование может быть достаточно, чтобы отличить обострение сердечной недостаточности от пневмонии. . Анамнез ортопноэ и / или пароксизмальной ночной одышки , предшествовавший обращению пациента, является чувствительным и специфичным для сердечной недостаточности. Кроме того, у многих из этих пациентов будет кардиологический анамнез, история кардиологических процедур и сопутствующие заболевания по поводу ЗСН (такие как диабет, гипертония, гиперлипидемия или курение в анамнезе). Осмотр может выявить сердечный звук S3 или S4, повышенное давление в яремной вене, отек нижних конечностей и хрипы, указывающие на интерстициальный отек легких при аускультации легких.У этих пациентов часто бывает неспецифическая ЭКГ, показывающая гипертрофию левого желудочка, блокаду ножек пучка Гиса или признаки перенесенного инфаркта миокарда, такие как выраженные зубцы Q или инверсии зубцов T. BNP более вероятно будет повышен при обострениях ХСН, хотя сепсис от пневмонии также может повышать BNP. ^1,27

Рентгенограмма грудной клетки при ХСН может включать заметных интерстициальных отметин, кардиомегалию и плевральный выпот . ²

Рентгенография пациента с ХСН, показывающая кардиомегалию, альвеолярный отек и интерстициальный отек (Из https: // www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology2Bchest.html)

США при настройке CHF выявляют b-линии в 3 или более полях легких с обеих сторон, что имеет + LR 20. Часто IVC обнаруживают значительное растяжение, размером 2-2,5 см и коллапс <50%. Эхокардиограмма может выявить снижение сократимости при наличии систолической дисфункции. ²⁸

Множественные линии b при острой ЗСН (Источник: canadiem.org/2015/01/19/us-world-ultrasound-differentiating-copd-chf/)

Туберкулез

Туберкулез (ТБ) в настоящее время является второй ведущей инфекционной причиной смерти в мире. ¹ Легкие являются основным местом заражения Mycobacterium tuberculosis . Туберкулез может проявляться во многих формах, включая первичный туберкулез, реактивационный туберкулез, туберкулез гортани, эндобронхиальный туберкулез, туберкулез нижних отделов легких и туберкулуму. ²⁹ Поскольку туберкулез поражает легкие и может проявляться лихорадкой, кашлем или одышкой, его часто ошибочно принимают за вирусную или бактериальную пневмонию. Существует широкий спектр неспецифических признаков и симптомов, связанных с множественными формами ТБ, которые показаны в таблице 5. ³⁰

Таблица 5 . Симптомы и признаки туберкулеза (адаптировано из Barnes PF, et al: Рентгенограмма грудной клетки при туберкулезе легких: новые данные по старому тесту. Chest. 94: 316, 1988.)

Для дифференциации туберкулеза от пневмонии важно оценить у пациента факторы риска туберкулеза. Наиболее часто упоминаемым поведенческим фактором риска среди пациентов с туберкулезом в США является злоупотребление психоактивными веществами (включая наркотики, табак и алкоголь). ³¹ К другим факторам риска относятся недоедание, системные заболевания (силикоз, злокачественные новообразования, диабет, почечная недостаточность, целиакия или болезнь печени), а также пациентов с ослабленным иммунитетом или бездомных. ³² Кроме того, ТБ следует рассматривать, если у пациента в анамнезе недавно была поездка в регионы, где ТБ является эндемическим (Африка, Ближний Восток, Юго-Восточная и Восточная Азия, Центральная и Южная Америка). ³³

Поскольку у туберкулеза много форм, рентгенография грудной клетки при туберкулезе может быть разной и не очень полезна для дифференциации туберкулеза от пневмонии. Таким образом, ТБ следует подозревать у пациента с неясными симптомами, который обладает факторами риска ТБ, особенно у пациентов, которые являются бездомными, имеют подавленный иммунитет, в анамнезе употребляли наркотики или недавно побывали в эндемичных по ТБ районах .

Первичный рак легкого

В 2012 году рак легких во всем мире был самым распространенным раком у мужчин и третьим по распространенности раком у женщин. ³⁴ В США рак легких ежегодно встречается примерно у 225 000 пациентов и является причиной более 160 000 смертей. ³⁵ Существует множество факторов риска рака, самым известным из которых является курение.

Пациента с первичным раком легкого легко спутать с пневмонией из-за сходства симптомов (таблица 6). Ключевым при первичном раке легких является то, что эти симптомы имеют более коварное начало , чем относительно более острое начало симптомов при пневмонии.Кроме того, эти симптомы со временем будут прогрессировать и могут включать симптомы, реже наблюдаемые при пневмонии (потеря веса, боль в костях или охриплость голоса).

Таблица 6 . Симптомы рака легких при предъявлении. (Модифицировано из: Hyde, L, Hyde, C.I. Chest 1974; 65: 299-306 и Chute CG, et al. Cancer 1985; 56: 2107-2111).

Рентген грудной клетки у пациентов с раком легких различается в зависимости от типа и стадии рака.Рентген грудной клетки у пациентов с первичным раком легких может показать одиночный узелок, интерстициальный инфильтрат или может быть нормальным. ²

Немелкоклеточный рак легкого. (Изображение с сайта http://emedicine.medscape.com/article/358433-overview)

Если рассматривается первичная злокачественная опухоль легких у пациента, симптомы которого соответствуют пневмонии, может потребоваться более точная визуализация, включая КТ грудной клетки. Рекомендуется обсудить с онкологической службой.

Острый респираторный дистресс-синдром

Синдром острого респираторного дистресса (ОРДС) — это острое диффузное воспалительное повреждение легких, которое вызывает высокий уровень заболеваемости, от 26 до 58%. ^35,36 ОРДС возникает в результате диффузного повреждения альвеол и повреждения эндотелия капилляров легких, приводящего к повышенной проницаемости капилляров и отеку легких. ¹ Это заболевание проявляется респираторным дистресс-синдромом , у пациентов часто наблюдаются тахикардия, тахипноэ, гипоксемия и одышка. ³⁷ Анализ газов артериальной крови показывает гипоксемию в дополнение к острому респираторному алкалозу и повышенному альвеолярно-артериальному градиенту кислорода (хотя ГК обычно не требуется в отделении неотложной помощи).Рентгенограмма грудной клетки обычно выявляет двусторонние альвеолярные инфильтраты , и, как правило, кардиомегалии не наблюдается. ²

Рентгенограмма грудной клетки, показывающая двустороннее помутнение легких у пациента с ОРДС. (Изображение с http://emedicine.medscape.com/article/362571-overview#a2)

При рассмотрении ARDS в игру вступают несколько факторов. Диагностика ОРДС сложна, так как наиболее частой причиной ОРДС является сепсис. Таким образом, ОРДС может быть результатом перенесенной пневмонии, приведшей к сепсису.Пациент с ОРДС будет казаться больным и, вероятно, потребует высоких уровней FiO2 или вентиляции с положительным давлением, если не будет интубирован, в то время как тяжесть пневмонии сильно варьируется в зависимости от пациента и инфекционного микроба. При ОРДС обычно наблюдаются такие факторы риска, как сепсис, аспирация и множественные переливания крови. ³⁸ К другим факторам риска ОРДС относятся злоупотребление алкоголем, травмы и вдыхание дыма. При физикальном обследовании у пациентов с ОРДС часто наблюдаются диффузные хрипы при аускультации легких.Рентген грудной клетки показывает более диффузное поражение, чем можно было бы ожидать от пациента с пневмонией. ² US покажет b-линии в нескольких полях легких. Если вас беспокоит ОРДС, будьте готовы интубировать пациента для прохождения клинического курса / оксигенации и поместить в отделение интенсивной терапии.

Разрешение дела

Когда вы возвращаетесь в комнату этого 52-летнего джентльмена с его рецептом на антибиотики, вы замечаете, что у него сохраняется тахикардия, тахипноэ и гипоксия (HR 105, RR 24, SpO2 93%).Вы проводите более полный обзор систем и обнаруживаете, что этот джентльмен испытывал боль в правой икре в течение последней недели после возвращения из заграничной командировки. При осмотре вы замечаете, что его правая нижняя конечность немного отечна по сравнению с левой. Помимо пневмонии, вы решаете начать лечить этого джентльмена на предмет возможного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. КТ грудной клетки выявляет большую сегментарную ПЭ с правой стороны.

Сводка

Многие потенциально смертельные состояния можно принять за пневмонию.К сожалению, многие из этих состояний не рассматриваются до тех пор, пока состояние пациента не улучшится после лечения антибиотиками. У пациента с признаками пневмонии следует учитывать следующее:

• Тромбоэмболия легочной артерии : подозрение на наличие у пациента признаков / симптомов ТЭЛА, включая одышку с плевритной болью в груди, тахипноэ и отек ног, при наличии факторов риска ТГВ / ТЭЛА.
• Эндокардит / септическая эмболия : рассмотреть у пациентов с лихорадкой и факторами риска, включая употребление наркотиков в анамнезе, плохое состояние зубов, структурное заболевание сердца или наличие протезного клапана.Септическая эмболия, приводящая к инфаркту легкого, может проявляться множественными инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки.
• Системная красная волчанка : поражение легких очень часто встречается при волчанке. Пациенты с СКВ и поражением легких всегда должны быть обследованы на предмет наличия инфекции, а диффузное альвеолярное кровоизлияние является опасным для жизни осложнением.
• Обострение сердечной недостаточности : подозрение у пациента с сердечным анамнезом и признаками / симптомами сердечной недостаточности (ортопноэ, ПНД, периферические отеки, повышенное растяжение яремных вен и т. Д.)).
• Туберкулез : подозревается у пациентов с факторами риска ТБ, включая злоупотребление психоактивными веществами, недоедание, системные заболевания, иммунодефицит или недавние поездки за границу.
• Рак легких : подозревается у пациентов с незаметным началом симптомов и у пациентов, жалующихся на конституциональные симптомы, такие как потеря веса или утомляемость.
• Острый респираторный дистресс-синдром : подозревается у токсичных пациентов с белыми пятнами на рентгенограмме грудной клетки, которым требуется высокий уровень FiO2 или вентиляция с положительным давлением.

Ссылки / Дополнительная литература

1. Маркс Я. Розена «Неотложная медицина: концепции и клиническая практика». Saunders 2014. 8 ^th
2. Мэлони Дж., Андерсон Э., Йили Д.М. Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие. Глава 65: Пневмония и легочные инфильтраты. McGraw Hill Professional 2016. 8 ^th
3. Fine MJ, Stone RA, Singer DE et al. Процессы и результаты оказания помощи пациентам с внебольничной пневмонией: результаты когортного исследования группы исследования исходов у пациентов с пневмонией (PORT). Arch Intern Med 159: 970, 1999.
4. Bartlett JG. Диагностический подход к внебольничной пневмонии у взрослых. Дата обновления . Янв 2016.
5. Ху QJ, Shen YC, Jia LQ и др. Диагностическая эффективность УЗИ легких в диагностике пневмонии: двумерный метаанализ. Int J Clin Exp Med. 2014; 7 (1): 115-21. [pubmed]
6. Чавес М.А., Шамс Н., Эллингтон Л.Э. и др. Ультразвук легких для диагностики пневмонии у взрослых: систематический обзор и метаанализ.Respir Res. 2014; 15:50. [pubmed]
7. Томпсон BT. Обзор острой тромбоэмболии легочной артерии у взрослых. Дата обновления . Янв 2016.
8. Томпсон BT. Клиническая картина, оценка и диагностика у взрослых с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии. Дата обновления . Янв 2016.
9. Штейн П.Д., Бимат А., Матта Ф. и др. Клиническая характеристика пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: данные PIOPED II. Am J Med. 2007; 120 (10): 871.
10. Перера, Т.Мэйлхот, Д. Райли и Д. Мандавиа, «Экзамен RUSH: быстрое ультразвуковое исследование при шоке при оценке состояния тяжелобольных», Клиники неотложной медицины Северной Америки, , том. 28, вып. 1. С. 29–56, 2010.
11. П. Борлоз, В. Дж. Фрохна, К. А. Филлипс и М. С. Антонис, «Прикроватная эхокардиография в отделении неотложной помощи при массивной тромбоэмболии легочной артерии», Journal of Emergency Medicine , vol. 41, нет. 6. С. 658–660, 2011.
12. Мадан и К. Шварц, «Эхокардиографическая визуализация острой тромбоэмболии легочной артерии и тромболизиса в отделении неотложной помощи», American Journal of Emergency Medicine , vol.22, нет. 4. С. 294–300, 2004.
13. Мердок Д.Р., Кори Г.Р., Хоен Б. Клиническая презентация, этиология и исход инфекционного эндокардита в 21-м веке ^-го -го: международное сотрудничество по проспективному когортному исследованию эндокардита. Arch Intern Med. 9 марта 2009 г .; 169 (5): 463-473.
14. Sexton DJ. Эпидемиология, факторы риска и микробиология инфекционного эндокардита. Дата обновления . Янв 2016.
15. Hill EE, Herijgers P, Claus P. Инфекционный эндокардит: изменение эпидемиологии и предикторов шестимесячной смертности: проспективное когортное исследование. Eur Heart J . 2007; 28 (2): 196.
16. Cantrell M, Yoshikawa TT. Инфекционный эндокардит у пожилого пациента. Геронтология . 1984; 30 (5): 316.
17. Castillo FJ, Anguita M, Castillo JC и др. Изменения клинического профиля, эпидемиологии и прогноза левостороннего инфекционного эндокардита с нативным клапаном без предрасположенности сердечных заболеваний. Rev Esp Cardiol (англ. Ред.). Май 2015 г .; 68 (5): 445-8. Epub 2015 16 марта
18. Спелман Д., Секстон диджей.Осложнения и исходы инфекционного эндокардита. Дата обновления . Янв 2016.
19. Стеккельберг Дж. М., Мерфи Дж. Г., Баллард Д. и др. Эмболы при инфекционном эндокардите: прогностическое значение эхокардиографии. Ann Intern Med. , 1991; 114 (8): 635.
20. Dellaripa PF, Danoff Sonye. Легочные проявления системной красной волчанки у взрослых. Дата обновления . Янв 2016.
21. Кинг младший TE, Ким EJ, Kinder BW. Заболевания соединительной ткани: In: Interstitial Lung Disease, 5 ^th , Schwartz MI, King TE Jr.(Ред.), People’s Medical Publishing House, США, Шелтон, Коннектикут, 2011 г.
22. Matthay RA, Schwarz MI, Petty TL, et al. Легочные проявления системной красной волчанки: обзор двенадцати случаев острого волчаночного пневмонита. Медицина (Балтимор) . 1975; 54 (5): 397.
23. Видеманн HP, Маттей Р.А. Легочные проявления системной красной волчанки. Дж. Визуализация грудной клетки . 1992; 7 (2): 1.
24. Zamora MR, Warner ML, Tuder R, Schwarz MI. Диффузное альвеолярное кровотечение и системная красная волчанка.Клиническая картина, гистология, выживаемость и исход. Медицина (Балтимор). 1997; 76 (3): 192.
25. Андраде С., Мендонка Т., Фаринья Ф. и др. Альвеолярное кровоизлияние при системной красной волчанке: когортный обзор. Волчанка . 2016 Янв; 25 (1): 75-85. Epub 2015 18 сентября
26. Collard HR, Schwarz MI. Диффузное альвеолярное кровоизлияние. Clin Chest Med 2004; 25: 583–592, vii.
27. Borlaug BA. Клинические проявления и диагностика сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Дата обновления . Янв 2016.
28. Ang S-H, Andrus P. Ультразвук легких в лечении острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Текущие обзоры кардиологии . 2012; 8 (2): 123-136.
29. Позняк А. Клинические проявления и осложнения туберкулеза легких. Дата обновления . Янв 2016.
30. Barnes PF, et al: Рентгенограмма грудной клетки при легочном туберкулезе: новые данные старого теста. 94: 316, 1988.

.

31. Oeltmann JE, Kammerer JS, Pevzner ES, Moonan PK.Туберкулез и токсикомания в США, 1997-2006 гг. Arch Intern Med. 2009; 169 (2): 189.
32. Хорсбург CR. Эпидемиология туберкулеза. Дата обновления . Янв 2016.
33. Всемирная организация здравоохранения. Global Tuberculosis Report 2014. http://www.who.int.proxy.library.vanderbilt.edu/tb/publications/global_report/en/.
34. Международный фонд исследования рака. Данные по всему миру. http://www.wcrf.org/int/cancer-facts-figures/worldwide-data.
35. MacCallum NS, Evans TW. Эпидемиология острого повреждения легких. Curr Opin Crit Care. 2005; 11 (1): 43.
36. Рубенфельд Г.Д., Колдуэлл Э., Пибоди Э. и др. Заболеваемость и исходы острого повреждения легких. N Engl J Med. 2005; 353 (16): 1685.
37. Hansen-Flaschen J, Siegel MD. Синдром острого респираторного дистресс-синдрома: клинические особенности и диагностика у взрослых. Дата обновления . Янв 2016.
38. Siegel MD. Синдром острого респираторного дистресс-синдрома: эпидемиология, патофизиология, патология и этиология у взрослых. Дата обновления . Янв 2016.

Правосторонняя грыжа Бохдалека, ошибочно принятая за пневмонию — A …: Официальный журнал Американского колледжа гастроэнтерологии

Тезисы: КЛИНИЧЕСКИЕ ВИГНЕТТЫ / СЛУЧАИ — ПЕЧЕНЬ

840

Шейх, Фатима, Мэриленд; Имран, Хафиз, доктор медицины; Али, Рана, доктор медицины; Аббас, Каммар, доктор медицины; Рашид, Амир, доктор медицины

Информация об авторе

Бруклинский госпитальный центр, Бруклин, Нью-Йорк.

Цель: Грыжа Бохдалека — заднебоковая диафрагмальная грыжа, которая может быть врожденной или приобретенной. Врожденная грыжа возникает из-за несращения поперечной перегородки и плевроперитонеальных складок, что приводит к грыже содержимого брюшной полости в грудную полость. Этот левосторонний дефект встречается чаще, поскольку плевроперитонеальная складка справа срастается раньше, чем слева. Левосторонние грыжи составляют от 80 до 90% всех грыж Бохдалека. Если грыжа возникает в более позднем возрасте, то ее называют приобретенной, случайной или подострой.Мы представляем клинический случай пациента с бессимптомной грыжей большей части печени через врожденную правостороннюю грыжу Бохдалека. Представление случая: 63-летний мужчина поступил с кашлем в течение одной недели, связанным с одним эпизодом кровохарканья. Он отрицал наличие каких-либо симптомов боли в горле, лихорадки, боли в груди, одышки, ортопноэ, пароксизмальной ночной одышки, отека нижних конечностей, ночной потливости или потери веса. При осмотре у него не было признаков респираторной недостаточности, но аускультация выявила рассеянные хрипы по обоим полям легких и снижение шума дыхания над основанием правого легкого.Рентген грудной клетки показал приподнятую правую полудиафрагму с притуплением правого нижнего и заднего полей легкого. Пациенту начаты антибиотики при подозрении на пневмонию. Компьютерная томография грудной клетки показала правостороннюю диафрагмальную грыжу с большей частью печени и изгиб печени в грудной полости, связанный с ателектазом нижнего правого легкого. Поскольку у пациента не было симптомов, хирургическое вмешательство не рекомендовалось. Обсуждение: грыжа Бохдалека встречается у 1 из 2200–12500 живорождений.Большинство неонатальных грыж находится на левой стороне, и они представляют собой неотложную неонатальную ситуацию. За пределами неонатального периода диагноз ставится редко, особенно у взрослых. Частота бессимптомной грыжи Бохдалека у взрослых составляет от 0,17% до 6%, в то время как симптоматическая грыжа Бохдалека у взрослых встречается редко. Обычно диагноз ставится случайно. Пациенты могут иметь симптомы кишечной непроходимости, ГЭРБ, одышки, боли в эпигастрии или груди. Приобретенные грыжи Бохдалека являются вторичными по отношению к повышению внутрибрюшного давления из-за беременности, родов и родов, чихания, кашля, тупой или проникающей травмы, физических нагрузок и переваривания тяжелой еды.Лечение хирургическое, особенно у пациентов с большими грыжами или у тех, у кого есть симптомы нарушения или ущемления паренхиматозных или трубчатых органов.

© Американский колледж гастроэнтерологии, 2010. Все права защищены. Просмотреть полный текст статьи

Рентгеновский атлас: Рентген грудной клетки | GLOWM

Рентгеновский атлас: Рентген грудной клетки

НОРМАЛЬНЫЙ РЕНТГЕНОВСКИЙ РЕНТГЕН

Рентген грудной клетки, вероятно, одна из наиболее часто встречающихся простых пленок и одна из самых сложных для освоения.Есть много способов оценить грудь. Системный подход обычно лучше всего. Здесь описан один метод.

Рентгенография грудной клетки от нормального заднего до переднего (PA) . Обычно получают PA и боковой вид. По соглашению в PA View рентгеновские лучи попадают в пациента сзади и выходят спереди (с грудной клеткой пациента на кассете с пленкой), что сводит к минимуму увеличение сердца. На виде сбоку левая сторона пациента находится напротив пленки, поэтому правая сторона будет увеличена.

Рентгенография грудной клетки с нормальной боковой стенкой

КАК ПРОЧТИТЬ РЕНТГЕНОВСКОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ НА ГРУДЕ

• Получите мысленное изображение пациента:
  • Демография
  • Пол
  • Размер
  • Форма
  • Положение пациента
  • Примерный возраст
  • Линии и трубки (положение, ход, осложнения)
  • Инородные тела.
• Систематически оценивайте мягких тканей : Не забывайте:
  • Шея
  • Плечи
  • Диафрагма (правая диафрагма обычно на 2-3 см выше левой)
  • Живот
  • Ткани груди
• Оценивать
  легкие (интерстиций, дыхательные пути и плевра):

  • Инфляция
    статус

  • Плевральный
    маржа
  • Аномальный
    плотности / яркости
  • Масса
  • Проникает

  • Кальцификации

  • Трещина
    расположение и толщина.Бронх RUL всегда выше, чем бронх LUL.
• Изменить
  Вашему вниманию сосудов :
  • В
    размер, расположение и распространение (обычно левая легочная артерия
    выше слева).
  • Не надо
    забудьте проверить боковую часть, так как это лучший способ взглянуть на
    задний реберно-диафрагмальный карман, переднее / заднее средостение и помощь
    Вы локализуете предполагаемые поражения на виде спереди.

• Примечание
  «Особый интерес» и часто пропускаемые области дважды:

  • Апексы
    (особенно RUL- где больше всего
    рак живет)

  • Периферийный
    края легкого
  • Хилар,

    ретрокардиальный, сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы.

• Фокус
  Теперь внимание к средостению :

  Оценить размер, форму, положение в обоих ракурсах PA / LAT.
  Внимание к линиям средостения

  • Проверьте оба вида PA / LAT. Размер,
    форма и силуэт. Ищите любое увеличение камеры.
    Оцените ход аорты и положение дуги легочной артерии.
    Артерии.

  • SVC (вид спереди).
  • Паратрахеальная полоса (в норме <5 мм, обычно 2-3 мм), заканчивающаяся на непарной вене (эта часть должна быть не более 1,0 см). Никогда простирается ниже правого бронха.
  • Левый
    Подключичная полоса: обычно 1,0-1,5 см.
  • Если смотреть на широту, задняя стенка трахеи, если она видна, не должна больше измерять
    чем 4 мм
  • Параэзофагеальный
    линия: видна только в режиме просмотра PA.(граница между правой нижней долей и
    край средостения вдоль пищевода / непарной вены — также называемый
    азигоэзофагеальная линия.) Она должна быть прямой, выпуклость может указывать на
    узел или образование (90% всех локализованных параспинальных образований нейрогенные
    опухоли (особенно неруофибромы и ганглионевромы).

  • Аортокопульмональный
    окно: видно на
    вид спереди, образованный перекрытием дуги аорты и левого легочного
    артерия.Пространство должно быть
    ясно, поскольку левая верхняя доля заполняет эту область. Также должно быть
    вогнутая, любая выпуклость может означать узлы или массу средостения.

• Кости:
  • Комодная стенка
  • Костная грудная клетка
    в том числе позвоночник.
  • Ищите ненормальное
    суставы, костно-литические / бластические поражения или поражения мягких тканей,
    и бесплатный воздух и т. д.

Несколько знаков помогают оценить процессы:

• Силуэтный знак:

  Знак силуэта чрезвычайно
  полезен при локализации поражений легких.(например, потеря границы правых отделов сердца при пневмонии RML)

• Воздушная бронхограмма:
  По мере того, как бронхиальное дерево разветвляется, хрящевые кольца становятся тоньше и
  со временем исчезают в респираторных бронхиолах. Просвет бронха
  содержит воздух, а также окружающие альвеолы. Таким образом, обычно нет
  контраст для визуализации бронхов.

  Если вы видите ветвление
  рентгенопрозрачные столбы воздуха , соответствующие бронхам
  , это обычно означает заболевание воздушного пространства (альвеолярного отростка).Обычно одно из них: кровь, гной, слизь, клетки, белок.

• Экстраплевральный признак:

  Означает заболевание грудной стенки. Периферийный
  расположение с вогнутыми краями.

• Анатомические ориентиры
  • Передний и задний
    соединительные линии: соответственно,
    переднее и заднее соединение правого и левого висцерального
    и париетальные плевральные слои по средней линии грудной клетки.
  • Проекция линейной линии 2 мм
    над трахеей. Обратите внимание, что линия заднего соединения проходит над
    ключицы

Вернуться к началу

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония (уплотнение)

Заражение воздушных пространств (воздух
бронхограммы) и / или интерстиция легкого.

Находка:

• В зависимости от суммы и
  распределение задействованных воздушных пространств, это может представлять собой слияние

  паренхиматозное (долевое или сегментарное) помутнение или просто пятнистое помутнение.

• Если Interstitium
  преимущественно вовлеченный, он может проявляться как ретикулонодулярный узор.
• Воздушные бронхограммы подтвердят
  альвеолярный отросток.
• Объем легких не должен быть
  потеряли (может даже увеличиться).
• Обычно все рентгенографические
  отклонения должны исчезнуть через 6 недель приема соответствующих антибиотиков.
  терапия. Однако пневмония может
  осложняться образованием абсцесса или эмпиемы.

Примеры пневмоний и способы их устранения
определить местоположение. (ищите силуэтный знак — потеря привычного визуального
границы.)

КОНСОЛИДАЦИЯ

Консолидация правой средней доли

Пневмония правой средней доли

Пневмония правой нижней доли

Пневмония правой нижней доли переднего сегмента

Пневмония правой нижней доли верхнего сегмента

Пневмония правой верхней доли

Левоязычная пневмония

Пневмония левой нижней доли переднего сегмента

Пневмония левой нижней доли заднего сегмента

В начало

КРУГЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

Острая инфекция бокавирусом человека 1 у ребенка с опасным для жизни двусторонним бронхиолитом и правосторонней пневмонией: клинический случай | Журнал медицинских историй болезни

Необычное течение болезни у двух пациентов с COVID-19: легочная кавитация

Пациент 1

20 марта 2020 года в наше учреждение поступил 59-летний мужчина с трехнедельной лихорадкой, сухой кашель и боль в горле с 1 марта после отпуска в Северной Италии. В последующие недели он сообщил о потере веса на 10 кг из-за снижения аппетита и изменения вкусовых ощущений.За исключением вульгарного псориаза, его история болезни была ничем не примечательна, и он не принимал никаких лекарств, особенно иммунодепрессантов. Он курил 38 пачков в год, но бросил курить 9 лет назад.

При физикальном обследовании жизненно важные функции были нормальными, за исключением насыщения кислородом (SpO ₂ ) 91% при вдыхании окружающего воздуха (таблица 1). При легочном обследовании выявлены далекие звуки дыхания в правой части грудной клетки, сердечное, абдоминальное и неврологическое обследования без особенностей.Лабораторные исследования показали нормальное количество лейкоцитов с пограничной лимфопенией, С-реактивный белок (СРБ) 162 мг / л и низкий уровень прокальцитонина (ПКТ). Мазки из носоглотки и ротоглотки на SARS-CoV-2 были отрицательными в течение 2 дней подряд. Посев крови не показал роста. Рентгенограмма грудной клетки при поступлении показала обширные двусторонние периферические пятнистые и нерегулярные инфильтраты с сохранением субплеврального слоя. КТ грудной клетки (рисунок 1А) продемонстрировала небольшие участки парасептальной эмфиземы. Некоторые из инфильтратов включали небольшие участки с незначительным изменением матового стекла.Отмечалась относительная щадящая передняя и центральная части, а также базальные части обоих легких, но без увеличения лимфатических узлов и выпота.

Рисунок 1

КТ грудной клетки пациента 1 20 марта (A) и 2 апреля (B), 20 и 33 дни после появления симптомов. Полость с воздушно-жидкостным уровнем (B, стрелка) располагалась впереди ранее имевшейся зоны уплотнения.

Таблица 1

Изменения основных показателей лабораторных исследований и показателей жизнедеятельности — пациент 1

При предположительном диагнозе атипичная пневмония была начата эмпирическая антибактериальная терапия левофлоксацином.Сохранялось высокое клиническое и радиологическое подозрение на пневмонию COVID-19. До 23 марта, дня выписки, SpO ₂ улучшилось, а уровень СРБ снизился почти до нормы. Левофлоксацин был отменен через 7 дней.

Контрольная консультация терапевта 30 марта прошла без особенностей, лабораторные исследования показали нормальные значения. Через день у пациента возникла внезапная боль в грудной клетке, усилившаяся при вдохе, локализованная в нижней части передней правой грудной клетки с сопутствующей одышкой.Утром 2 апреля после приступа кровохарканья он был повторно госпитализирован в нашу больницу. Обычная рентгенография грудной клетки показала округлую полость с уровнем воздух-жидкость в правой нижней доле. При физикальном обследовании жизненно важные функции были нормальными, за исключением повышенной частоты дыхания (ЧД) и незначительного нарушения SpO ₂ . Легочное обследование показало далекие звуки дыхания в основании с обеих сторон, в остальном физикальном обследовании не выявлено никаких особенностей.

Лабораторные исследования показали нормальное количество лейкоцитов и уровень СРБ 37 мг / л.Скрининг на васкулит (антинуклеарные и антинейтрофильные цитоплазматические антитела) и ВИЧ был отрицательным, но тестирование антител на SARS-CoV-2 было положительным на IgM и IgG. КТ грудной клетки (рис. 1В) показала тонкостенную полость размером 7,3 × 4 × 2,5 см с уровнем воздух-жидкость в переднем сегменте правой нижней доли, граничащем с малой трещиной. Ранее присутствующие двусторонние инфильтраты показали незначительное прогрессирование, но не было никакой связи между новой полостью и предыдущими областями консолидации или эмфиземы, а также легочной эмболии.

Восстановлена ​​антибактериальная терапия левофлоксацином, 3 апреля проведена бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем. Макроскопически не было обнаружено никаких специфических отклонений, а цитологические и микробиологические результаты были отрицательными для Mycobacteria , Mycoplasma , Chlamydia , Legionella , Aspergilla и панели респираторных вирусов, включая 2 SARS-CoV-вируса.

Через день после начала антибактериальной терапии пациент почувствовал себя лучше и боли в грудной клетке исчезли.Уровень CRP упал почти до нормы 5 апреля. Он периодически получал дополнительный кислород до максимум 2 л / мин, и 6 апреля, в день выписки, его SpO ₂ для дыхания окружающим воздухом и ЧД вернулись к норме.

Антибактериальная терапия левофлоксацином продолжалась в общей сложности 4 недели до 29 апреля. Последующая рентгенография грудной клетки (рис. 2) в учреждении первичной медицинской помощи 4 мая показала умеренное увеличение полости в правой нижней доле с увеличением содержания жидкости. После этого пациент был повторно доставлен в больницу для дальнейшего обследования.Он сообщил о легкой одышке при физической нагрузке и легкой утомляемости. При физикальном обследовании без особенностей, показатели жизненно важных функций в норме, лабораторные исследования не выявили признаков воспаления.

Рисунок 2

Задне-передняя (A) и боковая (B) рентгенограммы грудной клетки пациента 1 4 мая, на 65-й день, после первых симптомов и после 4-недельной терапии левофлоксацином. Несмотря на антибиотики, полость (стрелки) слегка увеличилась с увеличением содержания жидкости.

При пункции полости под КТ выявлено 20 мл мутной жидкости красно-коричневого цвета с pH 7.23 и количество клеток 10 × 10 ⁹ / л с преимущественно нейтрофильными гранулоцитами (более 50%), разбросанными моноцитами (25%) и небольшим количеством лимфоцитов (10%). Микробиологические результаты, включая окрашивание по Цилю-Нильсену, были отрицательными, культуры не показали роста, а ОТ-ПЦР для SARS-CoV-2 была отрицательной. Разбавленный материал был отправлен на дальнейший цитологический анализ, в котором была обнаружена дегенерированная кровь с пенистыми клетками и остатками крови, напоминающими формирующуюся гематому. Злокачественных клеток не обнаружено. Превентивная антибиотикотерапия амоксициллин / клавуланат проводилась в течение 7 дней.Пациент выписался из больницы 12 мая.

Пациент 2

В нашу больницу поступил 59-летний мужчина с 10-дневным анамнезом лихорадки, кашля и одышки. Мазок из носоглотки на SARS-CoV-2 был положительным за 8 дней до этого. У него в анамнезе артериальная гипертензия и гастроэзофагеальный рефлюкс, он принимал блокатор кальциевых каналов при гипертонии, аторвастатин и эзетимиб при гиперхолестеринемии, а также ингибитор протонной помпы. Он курил 20 пачков в год, но бросил курить 5 лет назад.При физикальном обследовании артериальное давление и пульс были нормальными, температура составляла 38,6 ° C, RR составлял 27 вдохов / мин, а SpO ₂ составлял 93%, дыхание дополнительным кислородом со скоростью 4 л / мин (таблица 2). При обследовании легких были обнаружены хрипы в основании правого легкого, в остальном физикальный осмотр не выявил примечаний. Лабораторные исследования показали увеличение количества лейкоцитов с лимфопенией и CRP 157 мг / л. Ферменты печени и показатели холестаза были повышены. Посев крови не показал роста, а серологические тесты на ВИЧ и гепатиты B и C были отрицательными.Рентгенография грудной клетки при поступлении показала двустороннюю диффузную и дискретно увеличенную плотность паренхимы легкого.

Таблица 2

Изменения основных показателей лабораторных исследований и показателей жизнедеятельности — пациент 2

Мы диагностировали пневмонию COVID-19, и, согласно национальным рекомендациям, проводилась экспериментальная терапия гидроксихлорохином в течение 5 дней. В то время как лихорадка исчезла в течение 3 дней, одышка усилилась, и потребовалось увеличение количества дополнительного кислорода со скоростью потока до 15 л / мин, вводимого через резервуарную маску без ребризера.КТ грудной клетки (рис. 3А) 9 апреля показала двусторонние сливные нерегулярные инфильтраты различной плотности с субплевральным щадящим покрытием. Не было видно ни эмфиземы, ни тромбоэмболии легочной артерии, ни увеличенных лимфатических узлов средостения.

Рисунок 3

КТ грудной клетки пациента 2 9 апреля (A) и 22 апреля (B), дни 25 и 38 после появления симптомов. Полость с уровнем воздух-жидкость (B, стрелка) располагалась спереди и сбоку от ранее присутствовавшего пятна уплотнения.

13 апреля пациентка описала внезапное начало боли в груди справа, усилившейся при вдохе.Через 4 дня боль спонтанно исчезла, и SpO ₂ и RR начали улучшаться. Уровни CRP снизились без дальнейшего лечения. Он был выписан на легочную реабилитацию 17 апреля с продолжительной кислородной терапией с расходом 2 л / мин.

Пять дней спустя. пациент был повторно госпитализирован после рентгенологического обнаружения правой легочной полости с уровнем воздух-жидкость и повышением CRP. Количество лейкоцитов осталось нормальным. Однако пациент отрицал ухудшение своих симптомов.При физикальном обследовании жизненно важные признаки были нормальными, за исключением ЧД 25 вдохов / мин и SpO ₂ 91% дополнительного дыхания кислородом со скоростью 2 л / мин. При обследовании легких выявлены хрипы над правой верхней зоной легкого, в остальном период обследования без особенностей. Дополнительные лабораторные исследования показали нормальный уровень ПКТ. Мокрота была отрицательной при ОТ-ПЦР на Mycobacterium tuberculosis и SARS-CoV-2 и не показала роста бактерий. Тест на антитела к SARS-CoV-2 был положительным на IgM и IgG.КТ грудной клетки (рис. 3В) подтвердила наличие тонкостенной полости диаметром 3,8 см с уровнем жидкости и воздуха, сосредоточенным в апикальном сегменте правой нижней доли, граничащем с большой трещиной. Существовавшие ранее плотные инфильтраты значительно улучшились, но широко распространенное помутнение матового стекла в обоих легких осталось.