Тяжелое течение хобл: Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

Содержание

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) —

Чтобы легко дышалось

Что такое ХОБЛ и как уберечься от недуга

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по праву считается самым наглядным и, к сожалению, неизлечимым последствием курения. Возможно, поэтому недуг настигает чаще всего мужчин. В России ХОБЛ занимает первое место (55 %) в структуре болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму и пневмонию. Что это за болезнь и как ее избежать, читайте в нашем материале.

Что раздражает наши лёгкие?

Специалисты отмечают, что в Югре преобладают три вида патологии бронхолегочной системы: хронический бронхит, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Для последней характерно частично необратимое ограничение поступления воздуха в дыхательные пути. ХОБЛ свойственна людям старшего возраста, ведь процесс разрушения ткани легких занимает много лет, прежде чем появятся первые признаки недуга. По статистике, 80–90 % людей, страдающих ХОБЛ, либо курят, либо длительное время регулярно курили раньше. Неменьший вред нашему организму наносит и пассивное курение.

К другим факторам относят сильное загрязнение воздуха, наличие пыли и химических веществ на рабочих местах. Химическими раздражителями могут быть пары краски, бытовые чистящие средства и промышленное загрязнение воздуха.

Главная опасность недуга в том, что его начало может никак не проявляться. К сожалению, часто больные обращаются к специалистам на поздней стадии развития болезни. Они не идут к врачам, считая, что симптомы ХОБЛ – кашель и одышка – обычные явления для курильщика.
Тревожные симптомы

Отметим, что у людей в возрасте 40–50 лет недуг может выражаться в постоянном откашливании мокроты и эпизодах сухих хрипов, причем эти явления не слишком беспокоят самого больного – на них больше обращают внимание члены семьи. В последующем ХОБЛ начинает протекать с обострениями: усиливается кашель, увеличивается объем мокроты, которая нередко становится гнойной, появляются хрипы в груди, а пациент впервые отмечает затруднение дыхания (одышку). Плохая работа легких ведет к повышенной нагрузке на сердце, появляется отек ног, усиливается одышка, страдают печень и другие внутренние органы. Хронический недостаток кислорода и большой расход энергии, необходимый для дыхания через суженные бронхи, приводят к истощению. В какой-то момент симптомы ХОБЛ могут внезапно усиливаться, что приводит к ухудшению физического состояния здоровья. Это называется обострением ХОБЛ, оно может варьироваться от незначительной степени до угрожающих жизни состояний. Чем больше по длительности ХОБЛ, тем более тяжело будут протекать такие вспышки обострений.

Таким образом, ХОБЛ – тяжелое заболевание, приводящее к инвалидности из-за одышки и зависимости от лекарств и источников кислорода. Та или иная степень бронхиальной обструкции к 70 годам возникнет примерно у половины курильщиков. Время появления первых симптомов ХОБЛ и скорость их развития зависят от возраста, в котором человек начал курить, и количества выкуриваемых в сутки сигарет.

Это важно знать!

– Курящие женщины более уязвимы для этой болезни, чем мужчины.

– Раннее начало курения повышает риск возникновения ХОБЛ.

– Курение матери во время беременности повышает риск ХОБЛ у будущих детей.

– Воздействие окружающего табачного дыма в раннем возрасте (курение родителей) повышает риск развития ХОБЛ у детей.

– ХОБЛ развивается медленно – в течение 10–15 лет. Тот, кто рано начал курить, рискует тяжело заболеть уже в 30–40 лет.

Не излечить, но остановить

Наиболее эффективный способ уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания – прекратить или вовсе не начинать курить. Если вам трудно отказаться от сигарет самостоятельно, обратитесь к специалисту. Сегодня при поликлиниках Югры действует множество кабинетов помощи при отказе от курения.

Здоровый образ жизни, как бы банально это ни звучало, позволяет снизить риск обострения многих болезней, в частности ХОБЛ. Важно соблюдать сбалансированную диету, которая включает в себя растительные белки, злаковые, нежирные молочные продукты, свежие овощи и фрукты. Чаще мойте руки, особенно в сезон простуды и гриппа. Посоветуйтесь с вашим врачом по поводу целесообразности вакцинирования от вируса гриппа и бактериальных пневмотропных возбудителей.

Больным ХОБЛ следует избегать провоцирующих агентов – триггеров (веществ, физических факторов или ситуаций, которые могут вызвать обострение заболевания). Ими могут быть холодный или жаркий воздух, особенно в условиях повышенной влажности, пары от краски, аэрозоли и промышленное загрязнение воздуха. У некоторых больных ХОБЛ обострение могут вызвать пассивное курение и резкий запах духов.

Будьте физически активными! Если вы страдаете ХОБЛ, не стоит думать, что вам противопоказана любая нагрузка. Физические упражнения низкой интенсивности под руководством врача являются эффективным инструментом контроля для целого ряда хронических болезней.

Чтобы уменьшить воспаления и улучшить проходимость бронхов при ХОБЛ используется целый ряд различных ингаляционных и пероральных препаратов. В период между приступами обычно применяются «поддерживающие» средства, снижающие степень воспаления и уменьшающие отек, и препараты, увеличивающие просвет бронхов. Строго соблюдайте назначенную врачом схему лечения, не забывайте о необходимости регулярных консультаций, особенно при ухудшении течения заболевания и возникновении обострений. И помните, что каждый из нас сам в ответе за свое здоровье.

Выноска

Эксперты выделяют следующие стадии ХОБЛ:

Стадия I – легкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что у него нарушена функция легких.

Стадия II – ХОБЛ среднетяжелого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений.

Стадия III – тяжелое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV – крайне тяжелое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией. На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

Комментарий
Анастасия ТИХОНОВА, врач-пульмонолог Окружной клинической больницы, Ханты-Мансийск:

– На сегодняшний день каждый пятый человек в мире болеет хронической обструктивной болезнью легких. Так как в Югре практически нет вредных производств, наши пациенты страдают от ХОБЛ в основном по причине курения. Вероятность возникновения ХОБЛ также увеличивается, если у человека было много серьезных инфекционных заболеваний легких на протяжении жизни. Остановить однажды начавшийся процесс повреждения ткани легкого нельзя. Но можно замедлить процесс разрушения альвеол в легких, а также улучшить самочувствие человека, страдающего от ХОБЛ.

Одна из главных мер профилактики заболевания – отказ от сигарет. Также необходимо избегать вдыхания дыма в накуренном помещении. Важно беречься от инфекционных заболеваний, правильно и полноценно питаться. Необходимо придерживаться всех рекомендаций врачей, чтобы замедлить развитие недуга. И самое главное, не стоит откладывать визит к специалисту при выявлении симптомов болезни, особенно после 45 лет. Вовремя выявить и диагностировать заболевание поможет и диспансеризация населения. У людей с большим стажем курения дополнительно проводится исследование функции внешнего дыхания. Выявить заболевание можно, сдав анализы мокроты или пройдя простой тест – спирометрию. Больные при соблюдении рекомендаций специалистов могут добиться перехода заболевания в более легкую стадию. А следование здоровому образу жизни позволяет снизить риски обострения недуга.

Автор: Ирина АХМЕДОВА

Хроническая обструктивная болезнь легких

«Каждый человек должен сам спасать свое тело и душу. Те, кто надеется, что их спасут другие, будут разочарованы.» Парацельс

Морфология эмфиземы легких

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением потока воздуха вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванное длительной экспозицией вредных частиц или газов и связанное с внутренними факторами, включая аномальное развитие легких. Значительная коморбидность может повлиять на заболеваемость и смерность (GOLD, 2020).

ПАТОГЕНЕЗ

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

• Курение табака.

• Производственные загрязнения.

• Загрязнение атмосферы.

• Рецидивирующие легочные инфекции.

• Генетические (недостаточность альфа₁-антитрипсина).

Предикторы обострений ХОБЛ

Bellou V, et al.BMJ. 2019;367:l5358.

КЛИНИКА ХОБЛ

Респираторная

• Хронический кашель.

• Хроническое отделение мокроты.

• Одышка: стойкая, прогрессирующая.

Нереспираторная
• Похудание.

• Гипотрофия мышц.

• Анемия нормохромная.

• Полицитемия (Ht >55%).

• Нарушения сна.

• Депрессия.

Вклад дыхательных путей в резистентность

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

• Шкалы ABCD, ADO.

• Спирометрия: ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% после бронходилататора (менее точно, но проще нижней границы), ОФВ₁ <80%.

• Пульсоксиметрия: гипоксемия SpO₂ <90–92%, тяжелая <80%.

• С-реактивный белок: показания для антибиотиков (PACE).

• Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).

• Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.

• Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.

• Эхокардиография: легочное сердце.

• α₁-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.

• Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).

Избыточная диагностика и лечение ХОБЛ

Sator L, et al. CHEST. 2019;2:277–88.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (GOLD)

У пациентов с ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:

• Стадия 1: ОФВ₁ ≥80%.

• Стадия 2: ОФВ₁ 50–79%.

• Стадия 3: ОФВ₁ 30–49%.

• Стадия 4: ОФВ₁ <30%.

ХОБЛ и коморбидность

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Barr R, et al. Am J Med 2009;122:348–55.

КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА (ABCD)

• Группа А: редкие обострения (≤1 в год без госпитализаций), легкие симптомы (CAT <10, CCQ <1, mMRC <2).

• Группа В: редкие обострения, выраженные симптомы (CAT ≥10, CCQ ≥1, mMRC ≥2).

• Группа C: частые обострения (≥2 или ≥1 госпитализация в год), легкие симптомы.

• Группа D: частые обострения, выраженные симптомы.

Бронхиальная обструкция у пациентов с ХОБЛ в динамике

Ramirez-Venegas A, RH et al. Am J Resp Crit Care Med. 2014;190:996–1002.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ

• Эмфизема легких.

• Бронхоэктазии.

• Дыхательная недостаточность.

• Легочное сердце.

• Легочная эмболия.

• Нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.

Рентгенография грудной клетки при эмфиземе

Компьютерная томография при буллезной эмфиземе

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ ХОБЛ, тяжелое обострение. [J44.1]

□ ХОБЛ (курение, печной дым), 3 стадия, группа С. Дыхательная недостаточность (SpO₂ 54%). Хроническое легочное сердце, декомпенсация, персистирующая фибрилляция предсердий. [J44.1]

□ ХОБЛ (цементная пыль), 2 стадия, группа B. Хроническое легочное сердце, ХСН II ФК. [J44.8]

□ Астма-ХОБЛ синдром, обострение. Злоупотребление табаком (8 пачка-лет). [J44.8]

Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (GOLD)

Легкое

• Нет дыхательной недостаточности.

• Частота дыхания 20–30/мин.

• Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO₂ 28–35%).

• Лечение: короткодействующие бронходилататоры.

Умеренное

• Острая дыхательная недостаточность.

• Частота дыхания >30/мин.

• Вспомогательная мускулатура.

• Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO₂ 25–30%).

• Повышение PaCO₂, 50–60 мм рт. ст.

• Лечение: короткодействующие бронходилататоры + антибиотики и/или кортикостероиды.

Тяжелое

• Жизнеугрожающая дыхательная недостаточность.

• Частота дыхания >30/мин.

• Вспомогательная мускулатура.

• Изменение психики.

• Гипоксемия не корригируется кислородом через маску или требуется FiO₂ >40%.

• Повышение PaCO₂ >60 мм рт. ст.

• Ацидоз (pH ≤7.25).

• Лечение: госпитализация.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

• Кислород, неинвазивная/инвазивная механическая вентиляция легких.

• Бронходилататоры: бета₂-агонисты, холинолитики (ингалятор, небулайзер).

• Кортикостероиды пероральные (преднизолон 30–40 мг, метилпреднизолон) или ингаляционные (будесонид через небулайзер) на 5–7 сут.

• Антибиотики (гнойная, обильная мокрота, механическая вентиляция): амоксициллин/клавуланат, макролиды на 5–7 сут.

• Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.

Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без коронарной болезни

Rutten F, et al. Arch Intern Med. 2010;170:880–7.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ГРУППАМ ХОБЛ (GOLD, 2020)

• Группа A: Холинолитик или бета₂-агонист.

• Группа B: Пролонгированный холинолитик или бета₂-агонист.

• Группа C: Пролонгированный холинолитик.

• Группа D: Пролонгированные холинолитик + бета₂-агонист (выраженные симптомы), пролонгированный бета₂-агонист + кортикостероид (эозинофилия >300/мкл), рофлумиласт (ОФВ₁<50%), макролид (курильщик).

Холинолитики и сердечно-сосудистый риск

ASCENT-COPD. JAMA. 2019;321:1693–701.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ (GOLD, 2020)

• Отказ от курения: психотерапия, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин).

• Бронходилататоры пролонгированные: холинолитики (предпочтительнее), бета₂-агонисты, теофиллин (теопэк, теотард 200–350 мг 1–2 раза после еды).

• Ингаляционные кортикостероиды (не монотерапия): снижают частоту обострений при ОФВ₁ <50%, не влияют на прогрессирование и смертность.

• Рофлумиласт (500 мкг однократно): противовоспалительный препарат снижает частоту обострений при комбинированном лечении.

• Муколитики: могут снизить частоту обострений у отдельных пациентов.

• Макролиды: азитромицин 250 мг/сут или 500 мг 3 раза в нед, эритромицин 500 мг 2 раза в течение 1–3 лет.

• Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут.

• Альфа₁-антитрипсин при дефиците.

• Реабилитация (при ОФВ₁ <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы.

• Вакцинация против гриппа.

• Вакцинация против пневмококка: PPSV23 для пациентов ≥65 лет или PCV13 при ОФВ₁ <40% и выраженной коморбидности у пациентов <65 лет.

• Регулярные физические нагрузки.

Тройная или двойная ингаляционная терапия ХОБЛ

IMPACT. N Engl J Med. 2018;18:1671–80.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Холинолитик

• Тиотропиум [спирива, DPI] 18 мкг однократно.

• Тиотропиум [спирива респимат, MDI] 5 мкг однократно.

• Умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.

• Гликопирроний [сибри, DPI] 50 мкг однократно.

Бета₂-агонист + холинолитик

• Вилантерол/умеклидиний [аноро, DPI] 25/62.5 мкг однократно.

• Индакатерол/гликопирроний [ультибро, DPI] 110/50 мкг однократно.

Кортикостероид + бета₂-агонист

• Будесонид-формотерол [симбикорт турбохалер, DPI] 80–160/4.5, 320/9 мкг 2 раза.

• Будесонид-формотерол [симбикорт рапихалер, MDI] 80–160/4.5 мкг 2 раза.

• Будесонид-формотерол [форадил комби, DPI] 200–400/12 мкг 2 раза.

• Беклометазон-формотерол [фостер, MDI] 100/6 мкг 2 раза.

• Флутиказона фуроат-вилантерол [релвар, DPI] 100–200/25 мкг однократно.

• Флутиказона пропионат-сальметерол [серетид, MDI] 50–125–250/25 мкг 2 раза.

• Флутиказона пропионат-сальметерол [серетид мультидиск, DPI] 100–250–500/50 мкг 2 раза.

Кортикостероид + бета₂-агонист + холинолитик

• Флутиказона фуроат-вилантерол [релвар, DPI] 100/25 мкг + умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.

Ингаляционные кортикостероиды и эозинофилия крови

Suissa S, Ernst P. Chest. 2017;152:227–31.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Показания

• Госпитализации с обострениями ХОБЛ.

• ≥2 умеренных обострений в год.

• >300 эозинофилов в мкл крови.

• Сопуствующая астма.

Противопоказания

• Повторные пневомнии.

• <100 эозинофилов в мкл крови.

• Микобактериальная инфекция в анамнезе

Аппараты для длительной кислородотерапии

Концентраторы кислорода, баллоны с сжатым и жидким кислородом.

ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ (GOLD, TSANZ, BTS)

Показания

• PaO₂ ≤55 мм рт. ст. или SaO₂ ≤88% двукратно за 3 недели.

• PaO₂ 55–60 мм рт. ст. или SaO₂ ~88% при наличии правожелудочковой недостаточности или полицитемии (Ht >55%).

Методика

• Длительность: ночная, >15 ч/сут.

• Скорость: 2–5 л/мин.

• Цель: SpO₂ ≥90 (92–98%, при риске гиперкапнии 88–92%).

Эффективность кислородотерапии (LOTT)

SpО₂ 89–93%. New Engl J Med. 2016;375:1617–27.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Резекция 20–35% легких.

• Буллэктомия.

• Трансплантация легких.

• Бронхоскопическая терапия: клапаны [Zephyr], нитиноловые катушки, термическая абляция.

Эндобронхиальные клапаны Zephyr при гетерогенной эмфиземе (TRANSFORM)

Kemp S, et al. AJRCCM. 2017;196:1535–43.

Лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии с ЛСН не выше I стадии

Лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии с ЛСН не выше I стадии

Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19.
Мы заботимся о безопасности наших гостей.
Подробнее

Так как хроническая обструктивная болезнь легких неизлечима, то терапия направлена на снижение частоты обострений. В первую очередь, справиться с обострениями помогает медикаментозное вмешательство. Назначаются, разжижающие мокроту и противовоспалительные препараты. Иногда рекомендуют принимать лекарства для сердечнососудистой системы, во избежание осложнений. В период отсутствия обострений врачи рекомендуют санаторно-курортное лечение.

Программы санаториев предлагают комплекс мер, позволяющий продлить период ремиссии (период отсутствия обострений). Методами лечения профилактики являются: электрофорез, магнитотерапия, ультразвук, массаж грудной клетки, лазеро- и аэротерапия. В совокупности с правильным питанием, нормализованным распорядком дня, умеренными физическими нагрузками лечение позволяет значительно улучшить качество жизни больного.

Противопоказания

Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойными процессами

Острые инфекционные заболевания.

Злокачественные новообразования.

Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения.

Часто повторяющиеся и обильные эпизоды кровохарканья, интоксикационный синдром, астения, выпот в плевральную полость, пневмоторакс.

Все формы туберкулеза в активной стадии.

Дыхательная недостаточность выше II-й степени.

Бронхиальная астма тяжелого и средней тяжести течения, неконролируемая адекватной базисной терапией.

Результаты лечения

Влажный, чистый воздух курорта Красная Пахра способствует скорейшему выздоровлению пациентов с ХОБЛ. В сочетании с комплексным лечением, терапия даёт потрясающий результат: восстанавливается воздушный поток в дыхательных путях, проходит кашель и дышать становится намного легче.

Последствия отсутствия лечения

Запущенная болезнь, может привести к серьёзным последствиям, таким как, эмфизема лёгких, бронхоэктазия, нарушение ритма сердца, дыхательная недостаточность, лёгочное сердце.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание легких, при котором происходит ограничение воздушного потока в дыхательных путях. В результате этого появляется затрудненное дыхание и кашель. В большинстве случаев хроническая осбтруктивная болезнь возникает из-за курения, как активного, так и пассивного. Другими причинами ХОБЛ становятся инфекционные заболевания дыхательных путей, наследственная предрасположенность и воздействие вредных веществ, скапливающихся в воздухе.

Современная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких

А.В. ЖЕСТКОВ, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, доктор медицинских наук, профессор

С.А. БАБАНОВ, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

ХОБЛ изучают уже больше двух веков

Исторический период научного познания болезней, которые рубрифицированы под названием ХОБЛ, охватывает более двух столетий. Первые попытки их классификации связаны с введением терминов «бронхит» (Badham, 1808) и «хроническая пневмония» (Bayl, 1810). R. Laennec впервые описал аускультативную картину бронхита, пневмонии и эмфиземы, им были описаны (1826) также морфологические изменения при эмфиземе и бронхите. Г.И. Сокольский (1838) описал пневмосклероз как следствие распространения воспаления со стенки бронхов на межуточную ткань.

А.Н. Рубель (1932) полагал, что в основе всех разновидностей хронической легочной патологии лежит единый процесс — пневмосклероз, поражающий в первую очередь межуточную ткань легкого и получивший название «хронической интерстициальной пневмонии». И.В. Давыдовский (1939) и хронический бронхит, а также хроническую пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, абсцесс легких и пневмосклероз рассматривал как «хроническую неспецифическую легочную чахотку».

Огромную положительную роль в унификации классификации хронических заболеваний легких сыграл Ciba Guest Symposium (1959), на котором была впервые сделана попытка разработать и утвердить международные стандарты понимания хронических обструктивных заболеваний легких, дана трактовка хронического бронхита. Долгое время в СССР, согласно решениям Московского (1962) и Минского симпозиумов (1964), была принята классификация хронической пневмонии, уводившая врача от углубленного понимания сущности патологического процесса, способствовавшая неоправданной стандартизации лечения и ошибкам лечебной тактики.

Необратимое ограничение воздушного потока

Хроническая обструктивная болезнь легких в настоящее время определяется (Global Initiatie for chronic Obstructive Lung Disease — GOLD, 2007) как «…заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами».

В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные Минздравсоцразвития РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований) (А.Г. Чучалин, 2009).

Основными симптомами ХОБЛ являются кашель с мокротой и одышка. Степень их варьирует от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и постоянного кашля. Согласно международным рекомендациям (GOLD, 2007) определяющим и объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ

Четыре стадии ХОБЛ

Для стадии I характерно легкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно — значение ОФВ1 > 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты.

Среднетяжелое течение ХОБЛ соответствует II стадии ХОБЛ. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%

Стадия III обозначает уже тяжелое течение ХОБЛ. Оно характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30%

Стадия IV обозначает крайне тяжелое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1

Отказ от курения обязателен

Исследованиями, проведенными в Самарском государственном медицинском университете, была доказана роль профессиональных вредностей в развитии хронической обструктивной болезни легких, высказано предположение об идентичности профессионального бронхита и хронической обструктивной болезни легких.

Доказано, что отказ от табакокурения, в том числе и благодаря применению никотинсодержащих препаратов, приводит к уменьшению выраженности хронического кашля, отделения мокроты и приступов одышки при ХОБЛ.

В соответствии с международными и национальными клиническими рекомендациями по ХОБЛ (GOLD, 2007; Российское респираторное общество, 2008, 2009) медикаментозное лечение определяется стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, наличием дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующими заболеваниями (А.Г. Чучалин, 2009). Из лекарственных средств бронходилататоры составляют базисную терапию, поскольку именно бронхиальная обструкция играет первостепенную роль в патогенезе и прогрессировании ХОБЛ.

Применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ примерно у 40% больных и увеличить переносимость (толерантность) к физической нагрузке. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М-холинолитики, ?2-агонисты и метилксантины), их комбинаций производится для каждого конкретного пациента индивидуально. М-холинолитики блокируют мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, а также предотвращают опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов.

Бронходилататоры «по требованию»

Ипратропия бромид является четвертичным изопропиловым дериватом атропина. После однократного применения 40 мкг (2 ингаляции) ипратропия бромида действие начинается через 20—40 мин, достигает максимума через 60 мин и продолжается в течение 5—6 ч. Продолжительность же связи тиотропия бромида с холинорецепторами позволяет применять его 1 раз в сутки, кроме того, препарат практически не вызывает атропиноподобных побочных эффектов.

Снижение эффективности ?2-адреностимуляторов при их длительном применении и, как следствие, ухудшение бронхиальной проходимости связаны с десенситизацией ?2-адренорецепторов и уменьшением их плотности вследствие длительного воздействия агонистов, а также с развитием синдрома «рикошета», характеризующегося резким бронхоспазмом. Противопоказаниями к применению ?2-агонистов при ХОБЛ являются повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, тахиаритмии, пороки сердца, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, глаукома, угрожающий аборт.

Метилксантины присоединяют к терапии при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов, они уменьшают системную легочную гипертензию и усиливают работу дыхательных мышц.

При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия «по требованию» (?2-агонисты и М-холинолитики). М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ, их назначение обязательно при всех степенях тяжести болезни. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ преимущество отдается бронхолитикам длительного действия: тиотропия бромид 1 раз в сутки по 18 мкг через хендихалер, ?2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки. У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами (фенотерола и ипратропия бромида) через небулайзер.

Отказ от табакокурения, в том числе и благодаря применению никотинсодержащих препаратов, приводит к уменьшению выраженности хронического кашля, отделения мокроты и приступов одышки при ХОБЛ.

Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгированные теофиллины (теопек, теотард и т.п.). У пациентов с ОФВ1

Антибиотикорезистентность микробов

Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики) показаны очень ограниченному контингенту больных со стабильной ХОБЛ и применяются при наличии вязкой мокроты; они существенно не влияют на течение заболевания. Для профилактики обострения ХОБЛ перспективно длительное применение муколитиков (N-ацетилцистеина, амброксола).

При усилении одышки, увеличении количества мокроты и ее гнойном характере назначают антимикробную терапию. Основными этиологически значимыми микроорганизмами инфекционных обострений ХОБЛ являются Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, реже — Staph. aureus, бактерии семейства Enterobacteriаcеae. С учетом этого выбранный препарат должен обладать достаточной активностью против указанных возбудителей. На основании клинической ситуации при обострениях ХОБЛ возможно ориентировочное определение микробного спектра.

При легком обострении наиболее распространенными клинически значимыми микроорганизмами являются H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых обострениях и наличии неблагоприятных прогностических факторов (выраженная бронхиальная обструкция, дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается и увеличивается доля H. influenzae, продуцирующих ?-лактамазы; грамотрицательных бактерий, в частности различных представителей семейства Enterobacteriacеae.

В настоящее время наиболее реальна проблема резистентности S. рneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих ?-лактамазу. Разрушительное действие ?-лактамаз может быть преодолено благодаря назначению защищенных аминопенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота).

Препараты макролидов широко применяются при лечении инфекционно зависимых обострений хронической обструктивной болезни легких (обладают клинически значимой активностью против H.influenzae).

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа необходимо проведение вакцинации. Гриппозная вакцина на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность пациентов при обострении ХОБЛ. Кроме того, отмечаются снижение частоты и выраженности обострений заболевания на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпитализации, что свидетельствует о важности вакцинирования пациентов с ХОБЛ.

Психотропные препараты требуют осторожности

Психотропные препараты пожилым больным ХОБЛ по поводу депрессии, тревоги, бессоницы следует применять с большой осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр. При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии с включением вазодилататоров, антагонистов кальция, диуретиков, дезагрегантов и других групп.

Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижение SaO2

При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы. При выраженном полицитемическом синдроме (уровень гемо-глобина > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500—600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Для профилактики ХОБЛ помогает вакцинация

В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, в первую очередь — редукция объема легкого, которая приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако оперативная коррекция легочного объема считается паллиативной хирургической процедурой. Возможно проведение трансплантации легких (впервые успешно билатеральная трансплантация легких осуществлена в Российской Федерации под руководством директора ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина 1 августа 2006 года) при прогрессирующей дыхательной недостаточности и снижении легочных объемов.

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа необходимо проведение вакцинации (уровень доказательности А). Показано, что гриппозная вакцина на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность пациентов при обострении ХОБЛ. Кроме того, отмечаются снижение частоты и выраженности обострений заболевания на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпитализации, что свидетельствует о важности вакцинирования пациентов с ХОБЛ.

Для профилактики обострений ХОБЛ можно использовать пневмококковую вакцину, хотя данных о ее пользе пока недостаточно (уровень доказательности В). Доказана эффективность 23-валентной неконъюгированной пневмококковой вакцины, что связано с этиологической значимостью пневмококка в этиологии обострений ХОБЛ. Все более широко обсуждается возможность применения комплексных лечебных вакцинных препаратов, представляющих собой либо лизаты, либо рибосомальные фракции микроорганизмов, наиболее часто вызывающих поражения органов дыхания.

Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких по результатам контурного анализа пульсовой волны | Пунин

1. McGarvey L., John M., Anderson J. et al. Ascertainment of cause-specific mortality in COPD: operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. Thorax. 2007; 62(5):411-415. DOI: 10.1136/thx.2006.072348

2. Cazzola M., Calzetta L., Bettoncelli G., et al. Cardiovascular disease in asthma and COPD: A population-based retrospective cross-sectional study. Respiratory Medicine. 2012; 106(2):249-256. DOI: 10.1016/j.rmed.2011.07.021

3. Mannino D., Thorn D., Swensen A., Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. European Respiratory Journal. 2008; 32(4):962-969. DOI: 10.1183/09031936.00012408

4. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. European Heart Journal. 2006;27(21):2588-2605. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl254

5. Morimont P., Lambermont B., Desaive T. et al. Arterial dP/dtmax accurately reflects left ventricular contractility during shock when adequate vascular filling is achieved. BMC Cardiovascular Disorders. 2012; 12: 13 DOI: 10.1186/1471-2261-12-13

6. Nichols W., O’Rourke M., McDonald D. (2005). McDonald’s Blood Flow in Arteries: Theoretic, Experimental and Clinical Principles. 5th ed. London: Hodder Arnold; 2005.

7. Sarnoff S., Braunwald E., Welch G. et al. Hemodynamic Determinants of Oxygen Consumption of the Heart with Special Reference to the Tension-Time Index. American Journal of Physiology-Legacy Content. 1957; 192(1):148-156. DOI: 10.1152/ajplegacy.1957.192.1.148

8. Buckberg G., Fixler D., Archie J., Hoffman J. Experimental Subendocardial Ischemia in Dogs with Normal Coronary Arteries. Circulation Research. 1972; 30(1):67-81. DOI: 10.1161/01.res.30.1.67

9. Мамаева М.Г., Собко Е.А., Крапошина А.Ю. и др. Клиникопатогенетические аспекты формирования артериальной ригидности и ремоделирования левых отделов сердца при сочетании хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца. Пульмонология. 2014; (5): 5-1. DOI: 10.18093/0869-01892014-0-5-5-10

10. Kannel W., Kannel C., Paffenbarger R., Cupples L. Heart rate and cardiovascular mortality: The Framingham study. American Heart Journal. 1987; 113(6):1489-1494. DOI: 10.1016/0002-8703(87)90666-1

11. Amsterdam E., Hughes J., DeMaria A. et al. Indirect assessment of myocardial oxygen consumption in the evaluation of mechanisms and therapy of angina pectoris. The American Journal of Cardiology. 1974; 33(6):737-743. DOI: 10.1016/0002-9149(74)90214-8

12. Макарова М.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Гипоксемия как потенциальный фактор развития эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2013; (3):36-40. DOI: 10.18093/0869-0189-2013-0-3-36-40

13. Vanhoutte P. Endothelial Control of Vasomotor Function. Circulation Journal. 2003; 67(7):572-575. DOI: 10.1253/circj.67.572

14. Шальнова С.А., Деев А.Д., Белова О.А. и др. Частота сердечных сокращений и ее ассоциации с основными факторами риска в популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017;13(6):819-826. DOI: 10.20996/1819-6446-2017-13-6-819-826

15. Sin D., Man S. Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortality. Proceedings of the American Thoracic Society. 2005;2(1):8-11. DOI: 10.1513/pats.200404-032ms

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ | Кароли

1. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Копалова С.М. Системная и легочная гипертония при хронических неспецифических заболеваниях легких. Русский медицинский журнал 1996;4(12):28–37.

2. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В. и др. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. Русский медицинский журнал 2003;11(9):535–8.

3. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Коновалов В.И. Особенности течения хронических обструктивных заболеваний легких в сочетании с системной артериальной гипертензией. Терапевтический архив 1985;57(2):114–6.

4. Dart R.A., Gollub S., Lazar J., et al. Treatment of systemic hypertension in patients with pulmonary disease. Chest 2003;123:222–43.

5. Antonelli Incalzi R., Fuso L., De Rosa M., et al. Comorbidity contributes to predict mortality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:2794–800.

6. Бобров В.А., Фуштей И.М., Поливода С.Н. Состояние регионарной гемодинамики при хроническом обструктивном бронхите с артериальной гипертензией. Терапевтический архив 1986;58(12):20–4.

7. Мухарлямов Н.М. Системная артериальная гипертония и заболевания легких. Терапевтический архив 1983;55(1):54–7.

8. Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. В кн.: Руководство по кардиологии. Т. 3: Болезни сердца. Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992; с. 230–80.

9. Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония в России: исследование «ПРОЛОГ» как способ доказательства возможностей современной терапии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2005;(1):1–4.

10. Burt V.L., Cutler J.A., Higgins M., et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population. Data from the health examination surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995;26:60–9.

11. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. АРтериальная Гипертония У лиц Старших возрастных групп. Монография. М.: Медицинское информационное агентство, 2002.

12. Чирейкин Л.В., Шестов Д.Б., Тожиев М.С. и др. Распространенность артериальной гипертензии среди мужского организованного и неорганизованного населения по данным кардиологического скрининга. Терапевтический архив 1995;67(1):10–3.

13. Crespo C.J., Loria C.M., Burt V.L. Hypertension and other cardiovascu;ar disease risk factors among Mexican Americans, Cuban Americans, and Puerto Ricans from Hispanic Health and Nutrition Examination Survey. Public Health Rep 1996;111(Suppl 2):7–10.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — Клинический случай

Другие проявления

Другие симптомы включают потерю веса, кровохарканье и утреннюю головную боль, вызванную гиперкапнией. Физикальный осмотр может выявить гипоксию, вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные движения ребер, приглушенные тоны сердца, отек нижних конечностей, гепомегалию вторичную к легочному сердцу и астериксис, вызванный гиперкапнией. Заболевание может манифестировать признаками и симптомами осложнений ХОБЛ. Они включают тяжелую одышку, тяжелое ослабление дыхания, боль в грудной клетке, вызванный обострением ХОБЛ или спонтанным пневмотораксом.[2]Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK, et al. Can moderate chronic obstructive pulmonary disease be diagnosed by historical and physical findings alone? Am J Med. 1993 Feb;94(2):188-96.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8430714?tool=bestpractice.com
[3]Garcia-Pachon E. Paradoxical movement of the lateral rib margin (Hoover sign) for detecting obstructive airway disease. Chest. 2002 Aug;122(2):651-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12171846?tool=bestpractice.com
У пациентов с ХОБЛ часто наблюдаются другие сопутствующие заболевания, включая сердечно-сосудистые заболевания,[4]Morgan AD, Rothnie KJ, Bhaskaran K, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and the risk of 12 cardiovascular diseases: a population-based study using UK primary care data. Thorax. 2018 Sep;73(9):877-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438071?tool=bestpractice.com
нарушение функции скелетных мышц, метаболический синдром и диабет, остеопороз, депрессию, рак легких, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, бронхоэктазы и обструктивное апноэ во время сна.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Типы колен для лошадей

Поделиться — это забота!

Для стороннего наблюдателя хромая лошадь может выглядеть странно — или даже неудобно. Но для опытного хендлера и хорошо натренированной лошади хромота может оказаться полезным инструментом в наборе тренера.

Хоботы обычно используются для обеспечения безопасности, предотвращают ли они бросание лошади в опасную ситуацию или чтобы научить лошадь сохранять спокойствие и неподвижность во время чрезвычайной ситуации. Есть много разных видов препятствий, и каждый имеет свое особое предназначение и эффект.

Что такое Хобблы?

Хобблы — это части снаряжения, которые фактически связывают ноги лошади вместе, чтобы ограничить ее движения. Некоторые позволяют лошади ходить, а другие полностью ограничивают ее движения.

При правильном использовании ковбойки могут быть эффективными средствами защиты, предотвращающими попадание лошадей в опасные ситуации.

Историки обнаружили свидетельства хромающих лошадей, которые восходят к древнему Египту!

Заявление об ограничении ответственности : Хобблеры должны использоваться только теми, кто имеет соответствующее образование и опыт.Лошадей с определенными заболеваниями или под действием седативных препаратов, как правило, нельзя путать.

При неправильном использовании они могут нанести серьезный вред лошади или проводнику. Если вы не знаете, как правильно пользоваться педалями, всегда консультируйтесь с ветеринаром или профессиональным тренером.

Западный конный хобблс

Хомуты в западном стиле ограничивают движение передних ног и обычно используются вместо крепких деревьев или валунов для привязки .Они не дают лошади ускользнуть при укладывании вещей в глуши, и обычно носятся на передних ногах, чтобы обеспечить возможность выпаса и основных движений.

Вакеро или плетеный ковш

«Стиль vaquero традиционно состоит из единого, тщательно сплетенного отрезка сыромятной кожи, разделенного на две манжеты и украшенного декоративными узлами фиадор» (источник).
Хотя они сделаны из простых материалов, для правильного завязывания плетеной стропы требуется умение, и они довольно хрупкие.Эти коврики обычно предназначены для кратковременного использования (например, походы на открытом воздухе).
Хоббл в форме восьмерки
Хоботы в форме восьмерки обычно состоят из системы кожаных и металлических пряжек и часто носятся в виде двух наручников на коленях или копытах животного.
Кожа образует форму восьмерки между лапами животного, и ее можно регулировать. Они более прочные и могут быть неудобными для длительного путешествия, поэтому их часто используют ближе к дому.
Твист Хоббл
Хомуты Twist состоят из отрезка мягкой скрученной веревки или кожи, которая оборачивается вокруг ног лошади и скручивается, чтобы удерживать их на месте.
Они имеют большой узел для фиксации, а также могут иметь деревянную бусинку или застежку. Они просты по конструкции и достаточно легкие, чтобы их можно было носить в рюкзаке.
Другие ковши
Разведение Хобблов
Многие лошади разводятся с использованием живого покрова, а это означает, что кобыла и жеребец должны спариваться по старинке. Однако с некоторыми кобылами может быть трудно справиться во время этого процесса, и они могут выбрать ногой жеребца или дрессировщика.
Заводчики иногда используют племенные хомуты, которые обвивают скакательные суставы кобылы и прикрепляются к ремню на груди.
Многие заводчики предпочитают не отрывать переднюю лапу кобылы от земли, так как прихрамывания иногда могут причинить больше проблем, чем они того стоят. (источник)
Кастинг Hobbles
Литейные хомуты похожи на наручники или кандалы — кожаные наручники для ног соединены между собой прочными металлическими цепями. Они часто используются в медицинских целях, чтобы безопасно перевернуть лошадь на бок и удерживать ее ноги полностью закрепленными на земле. (источник)
Scotch Hobble (Ремень для подтягивания задней ноги)
Шотландская ковбойка изготавливается из веревки, обвязанной вокруг задней ноги лошади, которая привязана к веревке на шее лошади. Их можно использовать для кузнецов на зеленых лошадях, и они впервые были использованы для оседлания диких бронзовых козлят.
Стимуляция прыжков
Эти устройства обвивают верхние конечности шагающих лошадей, чтобы они не нарушали другие аллюры (например, рысь или галоп). Их носят вместе с мешковатой шлейкой во время соревнований по кардиостимуляции.
Humble Hobble или One-Leg Hobble
Кожаные простые ковбойки просто привязывают нижнюю переднюю ногу лошади к ее верхней части. Они полезны для быстрого обездвиживания молодой или зеленой лошади, заставляя ее балансировать на трех ногах.
Пикет Хоббл
Эти манжеты предназначены для привязки одной ноги к длинной веревке с помощью шпильки. Они предназначены для удержания лошади от дальних прогулок, но не слишком ограничивают ее движения (что-то вроде собаки с ошейником на длинной цепи).
Боковой хоббл
Одиночная боковая ступенька может быть закреплена вокруг задней ступни лошади и прикреплена к узлу на передних ступнях с помощью отрезка веревки. Они полезны для лошадей, которые научились быстро передвигаться при простом передних ногах, или для тех, кто нервничает и нуждается в дополнительной безопасности, чтобы замедлить их.
Hobble Materials
Хоботы традиционно делали из кожи или веревки. Владельцы ранчо и всадники на Старом Западе использовали все, что у них было под рукой, поэтому сыромятная кожа была популярным выбором.
Сегодня кованые дорожки по-прежнему изготавливаются из этих натуральных материалов, но они также могут состоять из нейлона или неопрена. Самодельные ковши из мешковины или тюкового шпагата следует часто проверять на безопасность.
Противоречие Хоббла
Неопытному глазу прихрамывание может показаться неудобным или совершенно жестоким. Тем не менее, , если лошадь научить терпеливо и осторожно относиться к препятствиям, ей может быть лучше — особенно в чрезвычайной ситуации.
Лошадь, которая научится выдерживать давление на ноги, будет более уверенно стоять перед кузнецом или ветеринаром. И, если он попадет в проволочный забор или в другой сложной ситуации, его тренировка прихрамывания может напомнить ему не паниковать, а спокойно ждать помощи. (источник)
Конечно, любой, кто ковыляет, тренирует своих лошадей тактикой агрессии и страха, рискует травмировать себя и своих лошадей.
Всегда консультируйтесь со специалистом, если вы не знаете, с чего начать приучать лошадь хромать, и делайте это медленно, чтобы завоевать доверие.
Базовая подготовка хобблера
На эту тему написаны целые книги, но знакомство лошади с препятствиями не должно быть пугающим или пугающим процессом.Обратите внимание, что это всего лишь краткое изложение базового процесса обучения — всегда консультируйтесь со специалистом, если вы не уверены. Всегда делайте это медленно и ровно для достижения наилучших результатов!
Начните с установления доверия со своей лошадью. Работайте над базовыми навыками работы на земле (такими как стоять на месте и быть связанным), пока он не почувствует себя комфортно и спокойно с людьми, работающими вокруг него, пока он находится на земле.
Ослабьте чувствительность лошади к извивающимся веревкам и коже, чтобы она знала, что они не причинят ему никакого вреда, но убедитесь, что вы правильно понимаете язык ее тела.Лошади не могут разговаривать, поэтому вы должны внимательно следить за их сигналами.
Практикуйтесь в перемещении скакалки вокруг и через ноги лошади, пока она не почувствует себя комфортно. Затем вы можете потренироваться в использовании веревки, чтобы осторожно оттянуть его переднюю ногу от земли. Обязательно ослабьте давление, как только он примет ваши предложения.
Как только он научится вращать веревки вокруг его ног, вы можете переходить к обвиванию веревки вокруг его ступни.
Осторожно потяните за веревку, пока он не поддастся давлению вокруг ступни и не сделает шаг вперед.Поощряйте и повторяйте при необходимости.
Повторите этот процесс со всеми четырьмя ножками. Принимайте столько, сколько необходимо.
Как только он освоится с веревкой вокруг каждой из четырех ног, вы можете добавить хромоту.
ПРИМЕЧАНИЕ : В первый раз, когда вы прихрамываете лошадь и просите ее сделать шаг вперед, она может подпрыгнуть, встать сзади или упасть. Держите его за голову для поддержки и убедитесь, что он комфортно выполняет основные шаги, прежде чем пытаться снова. Для более подробного визуального объяснения вы можете посмотреть это видео.

Но помните, что это продвинутые методы. Всегда безопаснее проконсультироваться с профессиональным тренером, если вы никогда раньше не пробовали тренироваться с хромотой, ради безопасности вас и вашей лошади.
Вы успешно подписались!
Посадка в Хоббл-Крик, Лечебный центр, Спрингвилл, Юта, 84663
Помощь семьям в решении проблем психического здоровья
Embark at Hobble Creek, расположенный в Спрингвилле, штат Юта, примерно в 55 милях к юго-востоку от Солт-Лейк-Сити, предлагает краткосрочный уход и поддержку девочкам в возрасте 12-17 лет, страдающим психическим здоровьем и / или проблемами употребления психоактивных веществ.Мы обеспечиваем безопасную, заботливую и исцеляющую среду, чтобы помочь семьям и их дочерям решить следующие проблемы поведенческого здоровья, которые могут влиять на их повседневную жизнь, такие как депрессия, беспокойство, самоповреждение, психологическая травма, социальная изоляция, издевательства, академические трудности, употребление психоактивных веществ, семейные конфликты и другие проблемы и трудности с психическим здоровьем.
Ваша дочь борется с проблемами психического здоровья?
Для девочек-подростков, которые испытывают и борются с вышеуказанными проблемами, чем раньше они будут диагностированы, тем более эффективным может быть лечение.Выявление такого поведения и симптомов на раннем этапе и проведение курса ухода и специализированного лечения может предотвратить дальнейшее развитие более серьезных проблем по мере того, как девочки-подростки становятся взрослыми. Краткосрочное лечение обычно длится от одного до трех месяцев. Дети, лучше всего подходящие для краткосрочного лечения, часто приходят в Хоббл-Крик из другой лечебной программы или из неблагополучной среды проживания в поисках круглосуточной непрерывной помощи. В нашей заботливой домашней обстановке мы обеспечиваем чуткую и поддерживающую терапевтическую структуру, которая помогает детям решать свои повседневные жизненные задачи и вносить изменения в здоровый образ жизни.
Мы готовы помочь!
Депрессия, тревога и самоубийства растут, и молодые люди сегодня подвергаются большему риску, чем когда-либо прежде. Слишком много детей проходят по жизни, страдая от травм, одиночества, сильного социального давления, чувства никчемности, беспокойства, депрессии и стыда. Так не должно быть. Наша краткосрочная программа проживания позволяет вашей семье получить необходимую помощь и включает индивидуальную, групповую и семейную терапию, терапевтическое наставничество и наставничество со стороны родителей.Мы обеспечиваем безопасную, заботливую и исцеляющую среду, чтобы помочь семьям и их детям развить понимание и осознание природы своих внутренних мыслей, чувств, переживаний, потребностей и упреждающих методов их решения.
Что такое юбка Little Black Hobble?
«Маленькая черная юбка-хоббл» оказалась невероятно популярной. Сотни наших юбок ручной работы были изготовлены для счастливых клиентов по всему миру, и в настоящее время они заменяют нашу обувь в качестве нашего основного предприятия.
Перво-наперво — женщина хотела бы юбку, которая заставляет ее хромать? Нет, конечно нет. Носящий не хромает — юбка мешает владельцу. Это важно понимать. По-видимому, многие историки моды этого не делают.
Юбка Hobble — это юбка, слишком узкая для обычной ходьбы. Он элегантно ограничивает (или затрудняет) пользователя в тех случаях, когда стильный внешний вид важнее утомительной практичности. Несмотря на ограничение движений, женщина вполне может красиво ходить в юбке Hobble.Действительно, некоторые скажут, что ей трудно этого не сделать.
Несколько лет назад RoSa Shoes начала предлагать сделанные на заказ узкие юбки для обуви, чтобы дополнить наши туфли на шпильках. Мы включили их сюда, на веб-сайт RoSa Shoes, потому что считаем их неотъемлемой частью «RoSa Look». Их популярность превзошла все ожидания.
Мы всегда считали туфли на шпильке и узкую юбку неразлучными вещами. Изначально они были частью одного и того же модного движения, популярного на рубеже 1950–1960-х годов и предназначенного для совместного ношения.При ходьбе в тесной, стесняющей юбке вам нужно делать более короткие шаги и увеличивать подвижность бедер, как и при ношении туфель на шпильке. В обтягивающей юбке инстинктивно хочется ходить на цыпочках — даже если вы еще не надела каблуки.
Очень плотно прилегающая юбка до колен оставляет свободную нижнюю часть ноги, поэтому она идеально подходит для элегантной, сексуальной повседневной одежды, если вы привыкнете к небольшим хитростям и техникам. Возможно, вам придется репетировать, садясь в машину или выходя из нее, садясь в автобус или поезд. Полезный совет на 2021 год — вам может пригодиться электросамокат, если вы действительно хотите покататься в юбке Hobble. Прогулка такая «прошлогодняя»!
Вы, вероятно, предпочтете зарезервировать свои до щиколотки, чтобы безмятежно передвигаться вечером. Обе разновидности имеют общую цель — позволить вам ходить восхитительно изысканным и утонченным образом, который случается, когда ваша юбка настолько узкая, что ограничивает ваши движения.
Оригинальные юбки Hobble впервые появились в западном мире примерно в 1910 году, как часть всеобщего увлечения «ориентализмом», в то время, когда женские юбки были по крайней мере длиной до щиколотки, а иногда даже тянулись по полу.Вы можете увидеть подлинные образцы этой эпохи в таких фильмах, как «Веселая девчонка» (которую носила наша хорошая подруга, актриса Беттина Линке) или сериалах, таких как «Конец парада» (которую носила несравненная Ребекка Холл). С тех пор обтягивающие юбки разного стиля и длины часто снова появляются в мейнстриме западной моды. В других частях света, особенно на Дальнем Востоке, ходьба в тесной одежде с запутанными ступенями считается в высшей степени цивилизованной, эстетически красивой и общепринятой особенностью традиционной одежды, уходящей корнями в прошлое.
В нашей коллекции представлены юбки как до колен, так и до щиколоток. В отличие от массовых попыток воссоздать «юбку-карандаш» для покупателей неинтересных сетевых магазинов, наши «Little Black Hobble Skirts» призваны быть максимально экстремальными. Поэтому у них нет разреза или вентиляционного отверстия сзади, чтобы испортить леску, намеренно наделяя владельца классическим «покачиванием» Монро (в версии до колен) или в высшей степени чувственным «скольжением гейши» женщины, которая научилась ходить. красиво в обтягивающей юбке до щиколотки.
Да, это вызов, да, возможно, вам придется заново научиться двигаться, и да, вам, возможно, придется преодолеть свои запреты, но вам понравятся результаты. Наши данные о продажах доказывают, что большинство наших клиентов возвращаются за новыми товарами.
Таблица размеров и инструкции отправляются по электронной почте каждому покупателю, который заказывает у нас — так что вы можете сделать юбку «Little Black Hobble Skirt» максимально обтягивающей. Наслаждаться!
Хобби вокруг марафона в Сан-Франциско — Оуэн Эброуд
В то время это казалось хорошей идеей.Марафон SF начинается в 5:30 утра, поэтому мы останавливались в квартире Дэвида в городе, а я ехал на велосипеде к началу. В конце концов, это было всего несколько миль и в основном под гору. В любом случае, это был всего лишь тренировочный забег: я не тренировался для этого марафона, не сбегал и не ожидал, что хорошо проведу время. Я просто хотел потренироваться, и это был хороший способ провести длинную воскресную пробежку.
Все прошло по плану. Проезжая на велосипеде по Маркет-стрит, я напомнил себе, чтобы мои колеса не зацепились за трамвайные пути, как это сделал Дэйв Пэрриш в прошлом году.Насколько глупо, подумал я, разбиться по дороге на марафон? (Вы же видите, чем все это закончится, правда?) Через несколько минут я увидел на другой стороне дороги идеальную стойку для велосипедов, к которой можно привязаться. Я начал перебираться, сосредоточившись на ожидании перерыва в встречном потоке, пока моя задняя шина не упала на трамвайные пути, и байк не ускользнул из-под меня. Я оставил много кожи и крови с колен, бедер и плеч на дороге и хромал на другую сторону дороги.Все это в 5 утра, в темноте.
Может быть, больше адреналина, чем здравого смысла, я все равно начал гонку. Я прихрамывал — мое бедро было (и есть) сильно ушиблено, а колено кровоточило, но вы ожидаете получить травму во время марафона (возможно, не так сильно на первой миле).
Примерно на 17 милях я получил самый сильный шов, который я когда-либо испытывал: я полагаю, это было потому, что я бежал неравномерно из-за бедра; но, возможно, это был гель, который я принял на 15-й миле. Я наклонился на землю.Полицейский мотоциклист подвез меня к медицинской палатке на финише. Я отказался, прошел и побежал трусцой до Лии и Натана, которые самоотверженно встали рано, чтобы поддержать бегунов. Я поболтала с ними несколько минут, пока стежок исчез, а затем снова двинулся по Хейт-стрит, надеясь, что смогу поймать некоторых бегунов, с которыми я был до того, как начался стежок. (Я сделал, но не до отметки 25 миль).
Когда я добрался до финиша, экипаж в зоне финиша отвез меня в медицинскую палатку, чтобы лечить мои травмы.Они хотели знать, что со мной случилось? Я сказал им, что все это произошло еще до начала гонки. Думаю, они обрадовались, что гонка не виновата в том состоянии, в котором я находился.
В общем, это был ужасный пробег: на каждом шагу было больно. Я был рад финишировать за 2:54:20 — неплохо для холмистой трассы, без сужения и с травмами. Думаю, в серьезном марафоне я смогу отбить несколько минут.
Insecure — Новый закон может затруднить американо-мексиканскую борьбу с наркокартелями | Америка
M EXICO CAN будет освобождена, чтобы закончить эру Трампа в целости и сохранности.Колеблющиеся тарифы и закрытие границ, которым когда-либо угрожали, никогда не наступали. Не было и счет за стену на южной границе Америки, которую Дональд Трамп обещал построить за счет Мексики. Атака президента на Североамериканское соглашение о свободной торговле, в которое входит Канада, послужила катализатором для сторонников торговли и интеграции. Можно почти сделать вывод, что Трамп оставит отношения между двумя странами более прочными, чем он их считал.
Послушайте эту историю
Ваш браузер не поддерживает элемент
Больше аудио и подкастов на iOS или Android.
Но в шоу Трампа всегда есть изюминка. 15 октября Сальвадор Сьенфуэгос, министр обороны Мексики с 2012 по 2018 год, был арестован в Калифорнии по обвинению в незаконном обороте наркотиков, что он отрицает. Мексика пришла в ярость, узнав, что Соединенные Штаты тайно вели расследование в отношении него в течение многих лет.
18 ноября Соединенные Штаты сняли обвинения с г-на Сьенфуэгоса, который быстро вернулся в Мексику.В судебных документах упоминаются «деликатные и важные соображения внешней политики», подразумевающие, что Мексика пригрозила прекратить сотрудничество в области безопасности приграничных территорий, если г-н Сьенфуэгос не выйдет на свободу. Прокуратура в Соединенных Штатах не может припомнить ни одного случая, когда иностранное правительство, казалось, вырвало своего собственного гражданина из пасти американской системы уголовного правосудия с такой наглостью.
Эпизод, описанный одним американским официальным лицом как «полное дерьмо», осложнил мексикано-американские отношения так же, как они, наконец, стали казаться проще.Недоверие, проявленное Соединенными Штатами, пробудило анти- yanqui настроения среди левых сторонников Андреса Мануэля Лопеса Обрадора, популистского президента Мексики. Реакция была резкой: к 15 декабря мексиканские законодатели в спешке приняли закон, который оборачивает бюрократию иностранных агентов на мексиканской земле, усложняя работу Америки по борьбе с наркотиками. Это служит предупреждением Джо Байдену о том, что когда он вступит в должность президента 20 января, его не ждет никакой любви.
На самом деле г-н Лопес Обрадор, известный как AMLO , кажется грустным, когда г-н Трамп уходит.Он два года болтал со своим коллегой. Будучи избранным президентом, г-н Лопес Обрадор, увлеченный писатель, направил г-ну Трампу письмо, в котором отметил, что они оба поднялись, чтобы «сместить политический истеблишмент». Хотя отношения при Трампе всегда находились на расстоянии одного твита от кризиса, Мексика сохраняла спокойствие. AMLO направил войска для патрулирования границы, публично похвалил Трампа и ждал шесть недель, чтобы поздравить Байдена.
Несмотря на это, AMLO не выдержал ареста г-на Сьенфуэгоса.«Как вы думаете, Канада, Франция или Великобритания были бы OK , если бы американцы задержали их министра обороны, не сказав им?» — недоумевает мексиканский чиновник. Но суверенитет — не единственная проблема. Судебный процесс над Сьенфуэгосом за границей мог привести к разным скандалам. Пятно на армии Мексики поставило бы под сомнение мудрость стратегии AMLO по возложению на нее ответственности за новую инфраструктуру.
Дело против г-на Сьенфуэгоса было возбуждено не г-ном Трампом, а прокуратурой Восточного округа Нью-Йорка ( EDNY ).В письме федеральному судье они пояснили, что расследование было построено вокруг прослушки Blackberry г-на Сьенфуэгоса, в которой он предположительно вступил в сговор с лидерами H -2, менее известного мексиканского картеля.
Прокуроры, которые рассмотрели бы это дело — если бы обвинения не были сняты, — за последнее десятилетие познакомились с преступным миром Мексики, применяя уловки, которые они отточили против итальянской мафии. В 2019 году они добились осуждения Хоакина «Эль Чапо» Гусмана, наркобарона, который был экстрадирован после того, как дважды сбежал из своей мексиканской тюремной камеры.В том же году они обвинили Хенаро Гарсиа Луна, министра безопасности Мексики в 2006–2012 годах, в получении взяток от картеля Синалоа Эль-Чапо ( AMLO также попросил Соединенные Штаты экстрадировать Гарсиа Луна обратно в Мексику, где ожидают обвинения). В районе нет планов прекращать ловлю крупной рыбы за границу; дела столь же престижны, сколь и важны.
Но такие дела основываются именно на тех доказательствах, которые будет сложнее собрать в соответствии с новым законом Мексики о национальной безопасности.Он требует, чтобы иностранные агенты делились всей информацией, полученной в результате деятельности на мексиканской земле, с местными властями. Все мексиканские официальные лица, которые разговаривают с агентами, должны подавать письменные отчеты. А сами агенты не имеют иммунитета, если Мексика сочтет, что они переступили свои границы.
Кропотливо построенные дела против прошлых авторитетов были бы серьезно затруднены, если бы этот закон существовал в то время, говорит один из обвинителей EDNY по делу Эль Чапо: делиться разведывательной информацией о картеле из конфиденциального источника — значит рисковать этим источником. жизнь.Мексиканские официальные лица смеются над мнением, что Соединенные Штаты считают свое правительство достаточно надежным, чтобы получать оружие, но не информацию.
Отношения безопасности находятся на критическом этапе. Американским агентам придется выбирать между подрывом доверия Мексики путем игнорирования закона и проведением более слабых расследований с американской земли. Картели поставляют американским потребителям все более смертоносные наркотики, такие как фентанил. Мексика идет по пути к рекордному количеству убийств четвертый год подряд.С 2007 года Соединенные Штаты выделили 3,1 миллиарда долларов на совершенствование правоохранительных органов Мексики, но AMLO прекратил тратить эти средства и хочет, чтобы они были направлены на «развитие» беднейших штатов Мексики.
Несмотря на то, что Трамп был неустойчивым и одержим миграцией и торговлей, Мексика не интересовала его. Доброкачественное пренебрежение подходит AMLO. Администрация Байдена будет действовать методично и проявлять больше интереса. Мексиканские официальные лица опасаются будущих конфликтов по поводу трудовых правил, прав человека и окружающей среды.Даже если Байден сможет поставить сотрудничество в области борьбы с преступностью на стабильную основу, эпоха после Трампа будет непростой. ■
Эта статья появилась в разделе «Америка» печатного издания под заголовком «Небезопасный»
Карл Великий — Шагая за Америкой | Европа
25 мая 2013 года
ЕВРОПЕЙЦАМ нравится обвинять Америку в своем кризисе. Но посмотрите на цифры, и станет ясно, что еврозона неправильно отреагировала на свой ответ. Возьмем рост: объем производства в Америке превысил докризисный пик и продолжает расти; еврозона еще не восстановила утраченные позиции и сокращается.Или безработица: в 2009 году она составляла 10% по обе стороны Атлантики, но сейчас она упала ниже 8% в Америке, тогда как в зоне евро она выросла выше 12%. В целом еврозона была плохо спроектирована, а меры жесткой экономии в Европе были слишком жесткими.
Если бы европейская экономика была больничным пациентом, на врачей могли бы предъявить иск за злоупотребление служебным положением. В Европе цену некомпетентности платят молодые безработные. Громкие разговоры о соперничестве евро с долларом ушли. Теперь цель просто остановить упадок.Как говорят некоторые в Берлине, в противном случае Европа рискует стать похожей на Латинскую Америку 1980-х годов.
На саммите на этой неделе лидеры Европейского Союза были заняты вопросами, которые обычно касаются более бедных стран: поиск денег, спрятанных на секретных банковских счетах, и принуждение транснациональных корпораций к уплате налогов. Лидеры ЕС по большей части игнорировали их желание стать мировым лидером в сокращении выбросов парниковых газов. Вместо этого они беспокоились о снижении цен на энергоносители сейчас, когда Америка получает выгоду от сланцевого газа.Следующие шаги по восстановлению евро должны подождать до следующего саммита в июне или, что более вероятно, до сентябрьских выборов в Германии.
В наши дни в Берлине одержимость финансовой дисциплиной смягчается акцентом на экономических реформах. Сюрреалистично слышать, как высокопоставленные лица обвиняют МВФ в согласии на чрезмерно жесткие программы спасения или Европейскую комиссию за неспособность достаточно быстро отреагировать на безработицу среди молодежи и на кредитный кризис, наносящий ущерб более мелким фирмам в южной Европе.Канцлеру Германии Ангеле Меркель особенно нравятся некоторые диаграммы, которые президент ЕЦБ Марио Драги размахивал перед лидерами на мартовском саммите. Они показывают, что с 1999 года заработная плата в странах с дефицитом росла намного быстрее, чем производительность. В Италии производительность была статичной, но заработная плата не изменилась, как в Испании или Португалии. А Франция тревожно выглядит как должник из южной Европы, несмотря на свои немецкие затраты по займам.
Правильный ответ — структурная реформа, направленная на повышение производительности и снижение заработной платы.Но первое дается непросто в краткосрочной перспективе. А второй причиняет экономические страдания и может вызвать социальную рознь. Структурные реформы предполагают изменение общественного договора, который страны создавали десятилетиями.
Некоторые проблемные страны, включая Грецию, тем не менее приспосабливаются — либо потому, что программы экстренной помощи требуют либерализации рынка труда и товаров, либо потому, что безработица жестоко снижает заработную плату. Франция представляет собой большую загадку. Он не находится под давлением рынков.Она слишком велика, чтобы ею могли управлять еврократы. И для Германии это слишком важно, чтобы громко критиковать.
Падение Франции может привести к падению евро. Когда на следующей неделе комиссия представит рекомендации для конкретных стран, Франция получит два дополнительных года для достижения целевого показателя дефицита в надежде, что она использует это время для проведения структурных реформ. Франсуа Олланд осознает необходимость восстановления конкурентоспособности Франции. Однако его недавнее предложение о реформе зоны евро выдает стремление к легкому выходу из положения.Он призвал к созданию «экономического правительства» с постоянным лидером (в ЕС уже много «президентов»). В его задачу будет входить гармонизация налогов и поощрение сближения систем социального обеспечения. Короче говоря, часть ответа на проблему конкурентоспособности Франции состоит в том, чтобы все остальные повысили свои затраты на рабочую силу и социальное обеспечение.
Это мышление приводит в ярость Германию, которая хочет, чтобы Франция восприняла глобализацию как возможность, а не угрозу. Для г-жи Меркель вопрос не в том, как помочь борющимся странам догнать Германию, а в том, как Европа может конкурировать с остальным миром.Как Европа будет зарабатывать на жизнь в будущем? Почему европейские фирмы борются за глобальный успех? В Берлине считают, что если рецессия вызывает высокий уровень безработицы на периферии, виноваты негибкие рынки труда. Рост антинемецких настроений может быть неприятным, но это цена, которую стоит заплатить, чтобы получить сдачу.
Адская машина
Как и во время кризиса евро, упор на структурные реформы появился поздно. Правительства потратили так много политического капитала на меры жесткой экономии, что они могут оказаться слишком слабыми, чтобы либерализовать свою экономику.Реформа еврозоны в целом не менее важна. Европейский центральный банк до определенного момента выступал в качестве кредитора последней инстанции для суверенных государств. Финансовый сектор стабилизируется за счет медленного создания банковского союза.
Отчасти задержка связана с желанием Германии ограничить свои обязательства. Но это также связано с нежеланием Франции и других вносить изменения в договоры из-за страха проиграть референдумы. Требование Великобритании о пересмотре условий членства делает эту перспективу еще менее привлекательной.Однако было бы ошибкой делать вид, что евро может выжить без большего распределения рисков. Несчастный г-н Олланд попытался принять вызов г-жи Меркель о расширении политического союза как цену большей солидарности. Он сказал, что готов увидеть это в течение двух лет. «Если Европа не двинется с места, она упадет или, вернее, исчезнет с карты мира», — добавил он. Безразличие, вызванное этим призывом, многое говорит об утрате французского влияния. Олланд может маневрировать перед выборами в Германии, но мало кто ожидает, что политика Германии изменится.
Европейские официальные лица утверждают, что Европа «не государство», поэтому не может ответить быстро — уж точно не так решительно, как Америка. Для одного проницательного наблюдателя в Берлине евро стал «адской машиной, которую никто не может остановить». Теперь, когда страны оказались в ловушке этого, они обязаны исправить это.
^{Economist.com/blogs/charlemagne}
Эта статья появилась в европейском разделе печатного издания под заголовком «Коварство за Америкой»
Поскольку экстремальные погодные условия, связанные с изменением климата, мешают сельскому хозяйству и наносят ущерб в миллиарды долларов. Оставленные фермеры-иммигранты
Их даже не должно быть, но они есть.
Помимо поворота с проселочной дороги, в центре табачной страны Северной Каролины, вы не можете пропустить анархическое распространение Нопалеса, кактуса, бросающегося в глаза своим острым и упорным выживанием.
Мартин Эрнандес стоит перед ними, рассказывая их историю и историю 40 с лишним лет его семьи в Соединенных Штатах, которые являются одним и тем же.
Около трех десятилетий назад один из его дядей принес тунца , или пад, из Селайи, Гуанахуато, в центре Мексики, и воткнул его в землю.Его дядя уже около 13 лет ездил туда и обратно, чтобы обрабатывать в штате табак, сладкий картофель и другие культуры.
Семья Эрнандес любила готовить мексиканское блюдо «Нопалес», используя подставку с кактусами, которую член семьи привез из Мексики на участок земли, граничащий с табачными полями, где они жили с 1980-х годов. Фото: Джесси Пратт Лопес / 100 дней в Аппалачах
Этому дяде сейчас за 60, он слишком стар, чтобы продолжать нелегально пересекать границу; он вернулся в Селайю.Но за эти годы десятки членов семьи и друзей сделали небольшой участок земли и трейлер примерно в 30 футах от Нопалес своей первой остановкой на пути к новой жизни в Соединенных Штатах, в то время как кактус продолжал претендовать на восточную часть Северной Каролины. богатый, чернозем.
Эрнандес прибыл 12 лет назад; он видел, как трейлер разделяют до 10 человек. В последние годы это были он, его жена и двое ее детей.
Но теперь все кончено. Нопалес — это все, что осталось по состоянию на 6:30 утра пятницы в сентябре прошлого года, когда ураган «Флоренс» разорвал поле, сорвав крышу с трейлера Эрнандеса и уничтожив большую часть семейного имущества.Эрнандес за несколько дней до этого отправил свою семью к родственникам в Мэриленд и оставался один в трейлере примерно до 5 утра, когда «стены начали трястись … и я подумал:« Я умру здесь »».
Ураган также отнял у него большую часть работы, погубив посевы. Теперь его жена и дети живут с семьей в Мэриленде, поскольку Эрнандес ведет жизнь, которую никогда не представлял для себя в Соединенных Штатах, живя за счет случайной работы и благотворительности незнакомцев.
Он не имеет права на получение государственной или федеральной помощи, поскольку его имя не указано в документах на право собственности на прицеп; работая вдвое меньше, чем в последние годы, он не сможет в ближайшее время позволить своей семье жить под одной крышей.
«Если вы посмотрите на большую часть помощи при стихийных бедствиях, она основана на владении домом или бизнесом, — сказал Скотт Марлоу, старший директор по политике в Rural Advancement Foundation International (RAFI), некоммерческой организации из Северной Каролины. «Людям без документов будет намного труднее получить доступ к этим программам».
Положение Эрнандеса мало чем отличается от десятков тысяч сельскохозяйственных рабочих без документов, которые помогают Северной Каролине занимать первое место по выращиванию сладкого картофеля, занимая второе место по выращиванию рождественских елок и третье место по выращиванию клубники.Сельскохозяйственные рабочие без документов и рабочие с временными визами H-2A также жизненно важны для сельскохозяйственных предприятий в других штатах Аппалачей, таких как Джорджия, Теннесси и Кентукки. Эти сельскохозяйственные рабочие особенно уязвимы, и их часто упускают из виду во время и после экстремальных погодных явлений, таких как ураган Флоренция.
Прицеп, где Мартин Эрнандес жил со своей семьей, был одним из нескольких, которые его семья припарковала в поле, которое они арендовали последние 40 лет. Фото: Джесси Пратт Лопес / 100 дней в Аппалачах
Ученые говорят, что такие события связаны с изменением климата и, вероятно, станут все более обычным явлением в жизни во многих частях юго-востока.Например, с 1980 по 1990 год Северная Каролина пострадала от двух сильных штормов, нанесших ущерб на сумму более миллиарда долларов; По данным Национального управления океанических и атмосферных исследований, с 2010 года это число уже составляет 20. По данным того же агентства, прошлогодний ураган «Флоренция» занял 9-е место в списке самых разрушительных с экономической точки зрения ураганов в истории США, включая потери урожая и скота на сумму около 1,1 миллиарда долларов.
На протяжении десятилетий, когда семья Эрнандеса жила в восточной части Северной Каролины, тысячи сельскохозяйственных рабочих без документов поселились в этом регионе, превратив многие города в сельскохозяйственных центрах штата в испаноязычные центры.Действительно, «с некоторыми городами, если бы не иммигранты, они бы полностью исчезли с карты», — сказал Хувенсио Роча Перальта, исполнительный директор Ассоциации мексиканцев Северной Каролины (AMEXCAN) и житель Северной Каролины почти 40 лет. годы.
Pink Hill, где Эрнандес прожил все эти годы, является прекрасным примером. К 2017 году, согласно самым последним оценкам Бюро переписи населения, с 2000 года город сократился почти на 100 жителей до 433 человек; но в то время количество испаноязычных жителей оставалось примерно таким же, теперь оно составляло 15.5 процентов от общей численности населения. Неудивительно, что два из горстки ресторанов в центре города — мексиканские.
Новые фермеры-иммигранты без документов продолжают прибывать в Северную Каролину, и фермеры штата зависят от увеличения числа сельскохозяйственных рабочих с временными визами H-2A, в основном из тех же стран, что и фермеры без документов.
Несмотря на свою важность для экономики региона, эти рабочие остаются незамеченными во время стихийных бедствий.Причина: обе группы населения «… после стихийных бедствий ценятся меньше, чем урожай», — сказал Клермон Рипли, юрист Проекта по правам рабочих Центра правосудия Северной Каролины.
Лариса Гарсон узнала об этом из первых уст вскоре после того, как начала свою новую работу в качестве исполнительного директора Епископального служения сельскохозяйственных рабочих в Данне, Северная Каролина, в понедельник, 10 сентября. Первые два дня она провела в небольшой организации, написав гранты, ища финансовой поддержки помогать сельскохозяйственным рабочим-иммигрантам с такими услугами, как уроки английского, иммиграционное право и помощь при стихийных бедствиях.
Во вторник днем Гарсон, который работал с фермерами во Флориде во время урагана Мэтью, услышал новости о приближающемся шторме категории 4 под названием Флоренция. Она начала убирать мебель из окон своего офиса. В течение 72 часов она начала искать грузовики и трейлеры, чтобы помочь застрявшим сельскохозяйственным рабочим в округах, расположенных непосредственно на востоке и юго-востоке.
Это привело ее к мексиканскому магазину в округе Джонстон, где фермеры подслушали ее и предложили номер телефона друга, который оказался в ловушке в соседнем лагере из примерно 80 сельскохозяйственных рабочих.У них не было доступа к пище и воде; они не работали и у них мало денег. Это было начало шести недель сбора грузовиков U-Haul и других транспортных средств, которые могли проехать через затопленные районы, наполнения их припасами, координации с другими общественными организациями и оказания помощи сотням иммигрантов в живых.
«Мы ездили лагерь за лагерем», — вспоминает Гарсон, который последние десять с лишним лет работал с аналогичными организациями во Флориде и Мексике. «Людей отпустили, сказали, чтобы они вернулись в свои страны.Люди были расстроены ».
Одной из общественных организаций, с которыми Гарсон связался после Флоренции, был Общественный центр здоровья Кинстон, расположенный в одноименном городке, в миле от реки Нойз и примерно в 70 милях к востоку от Данна. В течение нескольких недель после урагана директор по работе с населением Мелисса Бейли Кастильо получила около 50 звонков от сельскохозяйственных рабочих, застрявших в лагерях или парках передвижных домов. В дополнение к еде и воде ее клиника изо всех сил старалась получить лекарства от таких состояний, как гипертония и диабет.
Бейли Кастильо сказал, что в районе из шести графств, окружающем Кинстон, около пяти месяцев в году проживает около 21 000 сельскохозяйственных рабочих, незначительное большинство из которых не имеют документов. «Это как целый другой город», — сказала она. Поскольку в последние годы количество сельскохозяйственных рабочих H-2A растет, многие из этих рабочих менее знакомы со своим окружением, что является дополнительной ответственностью во время и после стихийного бедствия.
Как и многие латиноамериканские подростки в этом районе, Есения Куэлло работала на табачных полях, когда была моложе, прежде чем присоединиться к общественным организациям, которые помогают иммигрантам-сельскохозяйственным рабочим.Фото: Джесси Пратт Лопес / 100 дней в Аппалачах
Также в Кинстоне Есения Куэлло, которая в подростковом возрасте проводила лето, работая на табачных полях со своими братом, сестрой и матерью, мобилизовала небольшой персонал, где она работает, в другой некоммерческой организации NC Field. , после того, как Флоренция ударила по площади.
Стоя на берегу Нойса, самой длинной реки Северной Каролины, в начале этого года 28-летний мужчина вспомнил, как пытался помочь рабочим с временными визами. «Их уязвимость заключается в том, что они не знают низменностей, не знают, где находятся, и не могут уйти, когда захотят, поскольку не хотят нарушать условия контракта, с которым они подписали. получить визу », — сказала она.
Она повторила историю, рассказанную вскоре после урагана, чтобы проиллюстрировать, как сельскохозяйственные рабочие могут не решаться искать безопасности, опасаясь нарушения условий визы H-2A. Согласно истории, группа из менее чем 20 человек позвонила нескольким некоммерческим организациям в этом районе, заявив, что они попали в ловушку наводнения. Организации позвонили в службу 911, которая позвонила производителю — Riggs Farm. Гровер сказал, что все в порядке.
Но это не так, и некоммерческие организации настаивали, пока Ассоциация производителей Северной Каролины, группа, представляющая фермеров, которые коллективно нанимают чуть менее половины из 21000 или около того сельскохозяйственных рабочих штата H-2A, не пришла и не отвела мужчин в приют в городок.
Ли Уикер, директор ассоциации, сказал, что история упустила один важный факт: фермер, который является членом, поговорил с сельскохозяйственными рабочими до того, как обрушился ураган, и сказал им внимательно следить за погодой и эвакуироваться в соседние дома на более высоком при необходимости заземлите землю или ищите общественное убежище.
Уикер сказал, что не знает, почему рабочие не следовали инструкциям производителя. В то же время, добавил он, «ошибка, которую допустил производитель, не решилась, как только стало очевидно, что на них надвигается шторм.”
Что касается сельскохозяйственных рабочих без документов, отметил Куэлло, они также могут столкнуться с такими проблемами, как незнание английского языка и незнание местности, в зависимости от того, как долго они находятся в США.
Кроме того, обе группы иммигрантов могли заплатить от 2000 до 7000 долларов или около того только за то, чтобы прибыть куда-нибудь на юго-восток для работы, независимо от того, идут ли эти платежи промежуточным подрядчикам, в случае рабочих H-2A — практика, которая предположительно против закона, но на этом настаивают несколько некоммерческих организаций — или койотам.
Это побуждает оставаться в этом районе и искать работу, невзирая на безопасность.
После Флоренции, Куэлло также увидел еще одну проблему, которая затрудняла спасение и восстановление для незарегистрированных сельскохозяйственных рабочих — слухи о федеральном иммиграционном контроле.
Организация Есении Куэлло, NC Field, была одной из более чем дюжины, которая работала над поиском и помощью иммигрантам-сельхозработникам после Флоренции, куда не попали многие государственные и окружные чиновники. Фото: Джесси Пратт Лопес / 100 дней в Аппалачах
Через несколько дней после того, как река Нойз вышла из берегов, в Facebook была распространена фотография, на которой виден автомобиль федеральной таможни и пограничного патруля, припаркованный у местного Wal-Mart, напомнил Куэлло.По ее словам, это снижает вероятность того, что сельхозработники без документов и их семьи рискнут выйти в общественные места, даже если у них есть средства.
Как оказалось, офис CBP в Атланте отправил в этот район с десяток агентов, чтобы помочь с оказанием помощи. Но никто в правительстве федерации, штата или местного самоуправления не передавал эту информацию иммигрантам.
«Одна из основных проблем после стихийных бедствий — это информация», — сказал Марлоу, который на сегодняшний день помог сельскохозяйственным рабочим во время и после 18 стихийных бедствий в нескольких штатах.«Объем информации о H-2A и недокументированных сельскохозяйственных рабочих полностью отделен от информации об остальной части населения».
Остановка в мексиканских магазинах, облавливание грузовиков U-Haul, переход по воде, чтобы добраться до лагеря, заказ лекарств или иная помощь сельскохозяйственным рабочим-иммигрантам во время и после урагана Флоренция, ни одна из общественных организаций не сообщила, что никогда не сталкивалась с местным, штатом. или федеральный чиновник, также предлагающий помощь этому населению — за исключением окружного агента по распространению сельскохозяйственных знаний.
Департамент общественной безопасности Северной Каролины, подразделение по управлению чрезвычайными ситуациями, «не имеет специального положения для сельскохозяйственных рабочих», — сказал пресс-секретарь Кейт Акри. «Мы относимся к ним, как к любому другому гражданину, хотя я понимаю, что многие из них могут быть не говорящими по-английски или даже гражданами. Я надеюсь, что фермеры или местные власти будут чутко реагировать на их потребности », — добавил он.
Акри перезвонил через несколько дней, чтобы отметить, что целевая группа, включающая государственный департамент здравоохранения и социальных служб, должностных лиц округа и его агентство, вместе с Красным Крестом, начала работать над планом реагирования на стихийные бедствия несколько лет назад и что тема сельскохозяйственных рабочих-иммигрантов «поднялась в прошлом году.По его словам, группа находится «на ранних этапах выяснения… как лучше о них заботиться».
В Министерстве сельского хозяйства и бытового обслуживания Северной Каролины Джон Ховард, директор по чрезвычайным программам, отметил, что «сельское хозяйство является самым крупным экономическим двигателем в нашем штате — 80 с лишним миллиардов долларов в год», и что его агентство « место за столом реагирования на чрезвычайные ситуации ».
«В широком смысле мы помогаем сельскому хозяйству встать на ноги» после стихийного бедствия, — сказал он, — «[но] если оно спасает человеческие жизни, это не наша забота.Вместо этого он указал, что после урагана «Флоренция» его офис контролировал компостирование 4,2 миллиона кур, следил за безопасностью продуктов, производимых на фермах, и помогал спасать любой домашний скот или домашних животных на фермах.
«Я не спорю, что рабочие являются важной частью сельскохозяйственного сообщества», — добавил он. «[Но] в моем мире человеческая сторона вещей обычно обрабатывается другим агентством».
Что касается сельскохозяйственных рабочих-иммигрантов, непонятно, что это за агентство.
Бюро по безопасности и охране здоровья в сельском хозяйстве при Министерстве труда штата отвечает за проверку жилья сельскохозяйственных рабочих, которые производители регистрируют в штате, на предмет его соответствия Закону о жилье для мигрантов Северной Каролины.
Не все сельскохозяйственные рабочие живут в жилье, зарегистрированном в государстве, при этом некоторые эксперты считают, что до 30 процентов всех иммигрантов, работающих в сельском хозяйстве, живут в жилищах, о которых бюро не знает. Тем не менее, в основном из-за роста программы H-2A, количество объектов, зарегистрированных для инспекции, увеличилось с 1731 до 1881 за последние три года, что на девять процентов больше, в то время как количество инспекторов оставалось неизменным как минимум в течение через десять лет, в шесть лет, — сказала Бет Родман, руководитель бюро.
Агентство завершает подавляющее большинство своих проверок до въезда сельскохозяйственных рабочих. Контрольный список, используемый для проверок, не включает плесень, проблему после наводнения и возможный риск для здоровья сельскохозяйственных рабочих, а в Законе о жилье для мигрантов не упоминается плесень.
На вопрос, повлиял ли ураган «Флоренс» на жилье сельскохозяйственных рабочих по всему штату, Родман сказал: «Мы проводим проверки одинаково, независимо от того, произошло ли это после стихийного бедствия или нет».
Через шесть недель после того, как ураган Флоренс прокатился по штату, губернаторРой Купер основал Межведомственный совет по изменению климата Северной Каролины. Группа включает в себя 10 департаментов на уровне кабинета министров и встречалась три раза, когда 100 дней в Аппалачах связался с официальным представителем Майклом Купером, чтобы спросить, думает ли совет о включении иммигрантов-фермеров в планирование будущих экстремальных погодных явлений, связанных с изменением климата.
Купер направил 100 дней в Аппалачах Дэвиду Роудсу, представителю Министерства торговли штата.Роудс не ответил на неоднократные вопросы.
Между тем, через восемь месяцев после урагана «Флоренция» Гарсон все еще пытался найти жилье для 68 семей иммигрантов, которые остались без крова в результате урагана.
С тех пор, как ураган «Флоренс» обрушился на Северную Каролину, в нескольких из 29 округов, где Хувенсио Роча Перальта руководит Ассоциацией мексиканцев в Северной Каролине, также проводились совещания по реагированию на стихийные бедствия. Роча Перальта приглашается на такие мероприятия в качестве важного связующего звена с иммигрантскими сообществами в штате спустя 18 лет после основания некоммерческой организации.
Но даже на этих встречах, по его словам, к сельхозработникам-иммигрантам не обращаются. «Правительство штата говорит не об этом населении, а о населении в целом», — сказал Роча Перальта. «Такие организации, как наша, должны участвовать в планировании», — добавил он.
Хувенсио Роча Перальта помог основать Ассоциацию мексиканцев Северной Каролины (AMEXCAN) в 2001 году, лоббируя мексиканское консульство в штате, когда тысячи иммигрантов оказались без документов после урагана Флойд в 1999 году.Фото: Джесси Пратт Лопес / 100 дней в Аппалачах
Точно так же Марлоу из RAFI вспомнил встречу, на которой государственный чиновник сказал, что они не всегда знают, где найти сельскохозяйственных рабочих после стихийного бедствия. «У них тяжелая работа, и я не хочу преуменьшать стоящие перед ними задачи», — сказал Марлоу о государственных учреждениях после урагана или подобного события. «Но если они [сельскохозяйственные рабочие-иммигранты] не участвуют в планировании [стихийных бедствий], они не будут учтены при реализации».
Марлоу указал на текущие планы реагирования на чрезвычайные ситуации или стихийные бедствия в округах и штатах как на свидетельство того, как не обращают внимания на сельскохозяйственных рабочих.На веб-сайте округа Ленуар, где расположен Кинстон, 256-страничный «План действий в чрезвычайных ситуациях при всех опасностях» относится к «руководству для фермеров и владельцев домашнего скота по мерам, которые могут быть приняты [sic] для снижения потерь от сценариев стихийных бедствий. . » Термины «иммигрант» и «мигрант» не фигурируют в плане, но есть ссылка на «уязвимые группы населения, [которые] включают, но не обязательно ограничиваются ими: глухих и слабослышащих, неанглоязычных (в основном Испаноязычные) и люди с хрупким здоровьем.”
«Все решения по планированию и действия по реализации этого плана, особенно те, которые связаны с коммуникацией и предупреждением, — продолжает документ, — будут приниматься с надлежащим учетом выявленных уязвимых групп населения». В плане не уточняется, что будет включать такое «рассмотрение».
В 156-страничной программе восстановления после стихийных бедствий штата Северная Каролина фермеры упоминаются 13 раз, но при этом не учитываются фермерские рабочие-иммигранты. Единственный раз, когда они упоминаются, это ссылка на федеральную программу, которая позволяет владельцам определенных видов жилья для сельскохозяйственных рабочих подавать заявки на гранты после стихийных бедствий.
Ли Уикер сказал, что Ассоциация производителей Северной Каролины следует процедуре, которая включает в себя телефонное дерево и текстовые сообщения для всех его членов в дни, предшествующие экстремальным погодным явлениям, таким как ураган Флоренс. «Я сказал:« Ваш приоритет номер 1 — убедиться, что с вашими сотрудниками все в порядке — относитесь к ним так, как если бы они были членами семьи », — вспоминал он.
В то же время он допустил: «У нас должен быть письменный план, способ оценки его эффективности или выполнения, а также штрафы, если он не выполняется.«В настоящее время организация работает над подробными картами, показывающими, где находятся общественные приюты для ее фермеров, — добавил он.
«Никто не включил иммигрантов в свои планы; никто не обращал внимания на последствия стихийных бедствий для иммигрантов », — сказал Роча Перальта.
То же самое верно и для всего Юго-Востока, сказала Вирджиния Руиз, директор по охране труда и окружающей среды в Farmworker Justice, некоммерческой организации из Вашингтона, округ Колумбия. «Наводнения, ураганы, все стихийные бедствия развиваются одинаково», — сказал Руиз.По ее словам, органы местного самоуправления и правительства штатов «не оборудованы для оповещения или распространения информации среди отдаленных сельских испаноязычных сообществ».
Роча Перальта отметил, что фермеры также пострадали от воздействия Флоренции и других ураганов, и что обеим группам было бы полезно составить «интегрированный» план.
Уикер из ассоциации производителей сказал, что большинство его членов не получали прибыли примерно за три года до урагана Флоренс, и что ураган был «соломинкой, которая сломала верблюжью спину.«Что касается экстремальных погодных условий в будущем, — сказал он, — мы все должны работать вместе, чтобы учиться на допущенных ошибках».
Но пока этого не произошло, что делать, если вы, рабочий H-2A, чувствуете силу наводнения и ветра со скоростью 75 миль в час в чужой стране?
Или, если вы — сельскохозяйственный рабочий без документов, попавший в такую же ситуацию, может быть, потратив годы на вытаскивание урожая из земли только для того, чтобы увидеть, как все, что вы могли построить для своей семьи, исчезло?
Опять же, не всегда ясно.
То, что осталось от дома семьи Эрнандес, пустует через шесть месяцев после урагана Флоренция, покрытое огромным брезентом. Фото: Джесси Пратт Лопес / 100 дней в Аппалачах
Ранним весенним днем Мартин Эрнандес шел через сырой беспорядок в своем бывшем доме. Табак еще не был посажен на полях за окнами трейлера, что позволяло увидеть немного света, чтобы увидеть, как ураган «Флоренс» разрушил все, что можно было купить за годы работы за 100 долларов в день.
«Это было прекрасно весной», — с грустью сказал он, стоя в дверях маленькой комнатки, которую он недавно закончил строить для своей падчерицы, когда ему должно было исполниться 9 лет, когда обрушился ураган «Флоренс».«Дети могли играть на улице, было мирно, никто не трогал тебя…» Он отвернулся.
Снаружи, сидя на ступеньках трейлера на солнышке, Эрнандес сказал, что держится за идею каким-то образом найти другой трейлер и перевезти свою семью обратно, хотя он допускал, что это будет сложно, «из-за моего заработка».
Он размышлял о десятилетиях, которые провел, помогая вывести на рынок такие важные культуры, как табак, сладкий картофель и капуста. «Моя семья живет здесь 40 лет, — сказал он, — и всегда работает в поле — в этом доме и других.Это тяжелая работа … в этой стране это работа и еще больше работы. С 7 утра до 7 вечера работа и еще раз работа… [и] это ваш вклад. Они получают выгоду от продажи, а мы ничего не делаем. Если прибудет ураган, было бы неплохо, если бы нам, латиноамериканцам, работающим в полях, помогли ».
После урагана «Флоренс», сказал он, некоторые из его друзей уехали в Теннесси, чтобы работать над рождественскими венками, или во Флориду, чтобы собрать апельсины; он не знал, где они сейчас.
Через несколько недель после наводнения «многие сезонные сельскохозяйственные рабочие, которые прожили в этом районе десять лет, просто уехали», — сказал Бейли Кастильо из общественного центра здоровья Кинстона. «Я не знаю, куда они пошли».
Марлоу пережил 18 ураганов с RAFI, и видел это в штатах по всему Югу. По его словам, после стихийных бедствий «люди, которые являются мигрантами, исчезают, никто не знает, умерли они или просто уехали».
Эрнандес так надеялся, что сможет остаться в этом районе, он продолжал платить 140 долларов в месяц за аренду все это время на участке земли в конце поворота, отмеченного Нопалесами.
«Я бы хотел снова жить здесь со своей семьей», — сказал он. В конце концов, признал он, возможно, его надежды не оправдаются.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) —

Хроническая обструктивная болезнь легких

Лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии с ЛСН не выше I стадии

Противопоказания

Результаты лечения

Последствия отсутствия лечения

Современная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ изучают уже больше двух веков

Необратимое ограничение воздушного потока

Четыре стадии ХОБЛ

Отказ от курения обязателен

Бронходилататоры «по требованию»

Антибиотикорезистентность микробов

Психотропные препараты требуют осторожности

Для профилактики ХОБЛ помогает вакцинация

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ | Кароли

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — Клинический случай

Другие проявления

Типы колен для лошадей

Что такое Хобблы?

Западный конный хобблс

Вакеро или плетеный ковш

Хоббл в форме восьмерки

Твист Хоббл

Другие ковши

Разведение Хобблов

Кастинг Hobbles

Scotch Hobble (Ремень для подтягивания задней ноги)

Стимуляция прыжков

Humble Hobble или One-Leg Hobble

Пикет Хоббл

Боковой хоббл

Hobble Materials

Противоречие Хоббла

Базовая подготовка хобблера

Вы успешно подписались!

Посадка в Хоббл-Крик, Лечебный центр, Спрингвилл, Юта, 84663

Помощь семьям в решении проблем психического здоровья

Ваша дочь борется с проблемами психического здоровья?

Мы готовы помочь!

Что такое юбка Little Black Hobble?

Хобби вокруг марафона в Сан-Франциско — Оуэн Эброуд

Insecure — Новый закон может затруднить американо-мексиканскую борьбу с наркокартелями | Америка

Карл Великий — Шагая за Америкой | Европа

Адская машина

Добавить комментарий Отменить ответ