Заворот кишок у грудничка симптомы: Безвыходное положение

Заворот кишок — ПроМедицина Уфа

Заворот кишок – это нарушение проходимости какого-либо отдела кишечника. Наиболее распространенно это заболевание среди приверженцев вегетарианской пищи. При возникновении подозрений на наличие у человека этой патологии следует немедленно обратиться за помощью к специалисту, так как прогноз без проведения соответствующего лечения – неблагоприятный: болезнь в этом случае может стать причиной смерти пациента.

На долю заворота кишок приходится 4 – 5% всех видов кишечной непроходимости. Мужчины страдают данным заболеванием чаще, чем женщины, а взрослые страдают чаще детей. Стоит отметить, что в последние годы частота встречаемости заворота кишок значительно снизилась, что объясняется улучшением качества жизни и правильным, рациональным питанием.

Причины

Заворот кишок может быть вызван различными патологическими процессами в брюшной полости, заболеваниями желудочно-кишечной системы, а также неправильным питанием.

Возникновению заворота кишок способствуют:

• Внутриутробные аномалии развития. Во внутриутробном периоде корень брыжейки расположен вертикально. В дальнейшем, по мере роста плода и удлинения кишечника он приобретает косое расположение. Возникающие в данном периоде аномалии развития могут способствовать образованию слишком длинной брыжейки, что предрасполагает к завороту тонкого кишечника.
• Длительное голодание с последующим приемом большого количества пищи. Даже вне приема пищи в кишечнике сохраняется определенная перистальтика. При длительном голодании петли кишечника спадаются и становятся более подвижными. Если после этого принять большое количество пищи, она спровоцирует чрезвычайно сильную моторную активность кишечника, в результате чего может возникнуть заворот.
• Переедание. Регулярное переедание приводит к переполнению петель кишечника, в то же время стимулируя усиленную перистальтическую активность, что повышает риск заворота одной или нескольких кишечных петель.
• Повышение внутрибрюшного давления. Резкое повышение внутрибрюшного давления (при травме, при резком поднятии тяжести и так далее) может привести к смещению различных отделов кишечника друг относительно друга, в результате чего может возникнуть заворот.
• Рубцы и спайки в брюшной полости. Спайки могут образовываться в результате различных воспалительных процессов в брюшной полости. Они представляют собой разрастания соединительной ткани, которые могут «склеивать» петли кишечника между собой. Рубцовые изменения также могут наблюдаться после различных хирургических вмешательств на органах брюшной полости – этим объясняется тот факт, что заворот кишок более часто встречается у лиц, ранее оперированных по поводу кишечной непроходимости.
• Неправильное питание. Грубая, плохо переработанная пища, а также пища, богатая растительной клетчаткой, более выражено стимулирует моторику кишечника. Если регулярно питаться такой пищей, риск заворота кишок значительно возрастает (особенно на фоне других предрасполагающих факторов).
• Пищевые отравления. Кишечные инфекции и интоксикации значительно усиливают моторику кишечника, что в сочетании с длительным голоданием, частыми рвотами и поносами повышает риск заворота.
• Запоры. Частые и длительные запоры могут способствовать завороту сигмовидной ободочной кишки (что характерно для пожилых людей).
• Мезосигмоидит (воспаление брыжейки сигмовидной кишки). Вследствие развития воспалительного процесса в брыжейке происходит разрастание соединительной ткани, результатом чего может стать сморщивание брыжейки и сближение концов сигмовидной кишки. При усилении перистальтики или переполнении кишки каловыми массами это может стать причиной заворота.

 Симптомы

Среди первых симптомов заворота кишок появляется нарастающая с течением времени схваткообразная боль различной интенсивности, тошнота и рвота. Спустя какое-то время развивается заброс каловых масс в желудок и рвотные массы приобретают характерный запах. У больного отходят газы, но нет стула. Моторика кишечника в начале заболевания не исчезает, причем перистальтику можно заметить через брюшную стенку. Живот приобретает ассиметричную форму, стремительно нарастает вздутие.

В рамках врачебного осмотра становятся очевидными и другие симптомы заворота кишок: тахикардия, падение артериального давления, повышение температуры тела (при формировании некроза кишки или при перитоните), сухость во рту, при проведении рентгеноскопии заметны петли кишечника, раздутые газом или скопившейся жидкостью (чаши Клойбера).

При проведении пальпации отмечаются вздутие живота, локальные уплотнения или аномальная мягкость отдельных участков живота, болевой синдром, аускальтативно можно услышать характерные капающие звуки.

Диагностика

Чтобы определить, как лечить заворот кишок, врач-гастроэнтеролог назначает ряд исследований, среди которых:

• рентгенологическое исследование органов брюшной полости;
• бариевая клизма;
• общий анализ крови;
• ректороманоскопия;
• эндоскопическое исследование кишечника;
• лапароскопия органов брюшной полости;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Дополнительно может понадобиться консультация врача-проктолога.

Лечение

Как правило, лечение заворота кишок начинают с консервативной терапии. Но это возможно только при условии отсутствия перитонита и если состояние пациента допускает незначительное промедление. Поэтому всем людям, почувствовавшим острые боли в животе и долго не испражнявшимся, стоит как можно скорее обратиться к врачам.

В рамках консервативной терапии назначают: прием обезболивающих препаратов; сифонную клизму; очистку кишечника благодаря введению желудочно-кишечного зонда; прием препаратов, способствующих восстановлению водно-солевого баланса в организме.

В случае, когда не удается с помощью консервативной терапии преодолеть кишечную непроходимость, ее устраняют хирургическим путем. Как правило, кишку пытаются расправить при помощи воздуха, подающегося в нее специальным аппаратом. Если этого не произошло, проводят операцию, в ходе которой врачи удаляют необратимо поврежденные участки кишки и прилагают максимум усилий для восстановления лишь немного поврежденных.

Заворот кишок – причины и лечение

Многих в детстве пугали: «Не ешь много — заработаешь заворот кишок». Действительно, это заболевание чаще поражает детей, причем совсем маленьких — до 1 года. Но и для взрослых оно реально.

Причины заболевания

Основная причина заворота кишок — травма живота. На детях она сказывается сильнее, так как их пищеварительная система еще формируется.

Другая распространенная причина — попадание в ЖКТ инородного предмета (например, случайно проглоченного). Он может перекрыть проход в кишке, образуя заворот. Также к завороту кишки может привести ее механическое сдавливание (например, вследствие аномального положения внутренних органов, разрастания опухоли, при беременности).

Возникновение большого количества спаек в кишке может привести к ее завороту. Другие, менее распространенные причины — перенесенные операции на кишке, поражение гельминтами, употребление большого количества лекарственных препаратов.

Заворот кишок симптомы

Боль в животе (чаще схваткообразная), рвота, запоры, повышенная температура или пониженное давление относятся к симптомам заворота кишок, однако это последнее, о чем мы подумаем при их возникновении.

А вот специфические признаки заболевания укажут на диагноз более точно. К ним относятся неприятный запах разложившейся пищи изо рта (он появляется из-за нарушения проходимости кишечника, в результате чего кал перемещается в желудок), вздутие живота и некоторые другие, которые может диагностировать врач. Он проведет визуальный осмотр и пальпацию живота, назначит рентген для подтверждения диагноза. Если он подтвердится, нужно начинать лечение, не откладывая.

Лечение и профилактика

В качестве лечебных процедур назначают клизму и прочие механические методы очищения кишечника. Выписывают обезболивающие и другие препараты. В запущенных случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

Можно ли предотвратить болезнь? Конечно! Главное — не переедайте. Не ешьте перед сном, оставьте 3-4 ч. бодрости для переваривания пищи.

Количество употребляемых овощей должно быть умеренным, т.к. большой объем клетчатки усиливает перистальтику кишечника и может привести к завороту кишок при его излишней активности.

Включите в рацион продукты, способствующие выведению кала из организма (свеклу, чернослив). Будьте осторожны во время физических нагрузок. Получив травму, обратитесь к врачу.

Заворот кишок: Причины,Симптомы,Лечение | Doc.ua

Причины

Основной причиной появления кишечной непроходимости является спазм либо парез кишечника. Сильная перистальтика может стать причиной заворота кишки, что предполагает непременное хирургическое вмешательство. Усиленная перистальтика может провоцироваться употреблением продуктов, которые богаты растительной клетчаткой. При этом моторика кишечника становится намного более выраженной и в случае кишечной инфекции, и в случае передозировки определенных медикаментов.

В просвет кишечника может проникнуть инородное тело, нередко опухоль мешает прохождению содержимого. Также причиной заворота кишок может стать спаечная болезнь – осложнение как результат перенесенного перитонита. В раннем детстве кишечная непроходимость может быть сопровождающим заболеванием при пороках развития и нарушениях режима питания.

Принято разделять причины заворота кишок на несколько видов. Механическая непроходимость может быть спровоцирована инородным телом, которое перекрывает просвет кишки (обтурационная непроходимость), и процессом сдавливания отдельного участка кишечника извне (странгуляционная).

Странгуляционная непроходимость кишечника может сопровождаться сдавливанием брыжейки, а также сосудов, по которым кровь попадает к данному участку кишки, что может стать причиной гангрены. В педиатрии нередко встречаются случаи инвагинации кишечника, что сопровождается вхождением отдельного участка в соседний вместе с формированием круговой складки. Причиной заворота кишок у детей также может стать сильная моторика и длинная брыжейка.

Спазм либо парез мышечных волокон может стать причиной и динамической непроходимостей. Изменения мышц такого рода могут быть связаны с определенными заболеваниями внутренних органов: инфаркт, мочекаменная болезнь. Кроме того, нарушения сокращения мышечных волокон могут появиться после операции в зоне кишечника, после приема определенных медикаментов сильного действия, в результате отравления свинцом, а также при некоторых болезнях ЦНС.
В определенных редких случаях спастический заворот кишок у детей может стать причиной массивной глинистой инвазии.

Симптомы

Среди самых первых симптомов заворота кишок выделяется со временем нарастающая боль схваткообразного характера разной интенсивности, тошнота и рвота. Определенное время спустя развивается заброс масс кала в желудок, рвотные массы приобретают определенный характерный запах. Газы у больного отходят, однако стула нет. В начале заболевания моторика кишечника не проходит, причем перистальтика может быть замечена даже через брюшную стенку. Вздутие быстро нарастает, живот может приобрести асимметричную форму, возникает определенный дискомфорт.
В рамках осмотра специалиста при такой проблеме, как заворот кишок у ребенка, симптомы могут быть и другими, среди которых стоит выделить падение артериального давления, тахикардию, высокую температуру тела (в случае формирования некроза кишки либо при перитоните), сухость во рту, при проведении рентгеноскопии становятся заметны петли кишечника, которые могут быть раздуты газами или скопившейся жидкостью (чаши Клойбера).

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на сборе анамнеза и прощупывания пальцами (пальпации).
Если проводится пальпация, то также можно отметить такие признаки заворота кишок, как вздутие живота, местные уплотнения в определенной зоне, чрезвычайная мягкость отдельных участков живота, сильные боли, также можно услышать характерные капающие звуки.

Лечение

Окончательная постановка диагноза возможна только в рамках стационара. Если перитонит не наблюдается, то проводится консервативная терапия. Пациент должен принимать обезболивающие препараты, также предпринимаются меры с целью снижения интоксикации, ставится сифонная клизма, может быть введен желудочно-кишечный зонд, который помогает очистить кишечник.

Также важным пунктом является правильное восстановление водно-солевого баланса пострадавшего, поскольку, может быть, сильно нарушен уровень кислотность внутренней среды организма, что приводит к крайне негативным последствиям вплоть до летального исхода.

Если медикаментозная терапия желаемого эффекта не принесла, то должно быть проведено оперативное вмешательство. При этом хирургическим путем должна быть устранена непроходимость, после проводятся мероприятия, которые направлены на восстановление поврежденного участка кишки, а необратимо поврежденные участки кишечника должны быть удалены. Иногда при такой проблеме, как заворот кишок, операция может стать самым действенным или даже единственным эффективным методом.

Очень важно как можно раньше обратиться к специалисту, поскольку при отсутствии правильного лечения могут возникнуть существенные осложнения и печальные последствия вплоть до летального исхода. Больной должен следовать всем советам и рекомендациям специалиста. После лечения также нужно придерживаться всех правил профилактического периода, чтобы максимально эффективно излечить организм. В случае соблюдения всех правил прогноз благоприятный.

Поиск аптек с препаратами, помогающими восстановиться после операции, можно осуществить через наш сайт. Но помните: сначала необходимо проконсультироваться с врачом и не заниматься самолечением.

Некротизирующий энтероколит новорожденных | Морозовская ДГКБ ДЗМ

Некротизирующий энтероколит новорожденных (НЭК) – тяжелое заболевание кишечника, возникающее на фоне перенесенной острой гипоксии, нарушения нормальной колонизации кишечника микрофлорой, приводящее к некрозу и перфорации кишечной стенки, перитониту.
Частота встречаемости 1 — 5 случаев на 1000 живорожденных детей. Чаще всего болеют недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении.
Факторы приводящие к возникновению НЭК:

• Преждевременные роды
• Острая гипоксия в родах
• Заболевания легких
• Врожденные пороки сердца
• Рождение двойни
• Гемолитическая болезнь новорожденных
• «Агрессивное энтеральное кормление»
• Катетеризация пупочной вены
• Анемия новорожденных
• Охлаждение
• Наркозависимость матери
• Врожденные пороки развития – болезнь Гиршпрунга, гастрошизис, кишечная непроходимость.

Классификация НЭК по Bell (1978) в модификации Walsh and Kliegman (1987):

I стадия – начальных проявления: изменения поведения ребенка (возбудимость или вялость), вздутие живота, отделяемое по желудочному зонду, задержка стула.
I а – скрытая кровь в стуле
I б – явная кровь в стуле

II стадия – разгар заболевания: вялость, гипотония, адинамия, изменение частоты и глубины дыхания, учащенное сердцебиение, нарастание вздутия живота, отсутствие перистальтики кишечника, застойное отделяемое по желудочному зонду, задержка стула или увеличение патологических примесей (слизь, кровь) в стуле. Появляются рентгенологические признаки (пневматоз стенок кишечника), и ультрозвуковые признаки (снижение перистальтики, отек стенки кишки, появление статичной петли кишки).
II а – среднетяжелое течение
II б – тяжелое течение с симптомами системной интоксикации
III а – некроз кишечника без перфорации
III б – перфорация кишечника.

III стадия – развитие осложнений: септическое состояние ребенка, адинамия, тяжелые водно-электролитные нарушения, нарушения микроциркуляции, кровоточивость, склонность к тромбозам, напряжение и вздутие живота, отек и гиперемия передней брюшной стенки, контурирование подкожной венозной сети, отсутствие перистальтики кишечника. При ультразвуковом исследовании наличие свободной жидкости в брюшной полости, газа в портальной системе печени, выявление инфильтрата в брюшной полости, некротизированной пели кишки с обедненным кровотоком. На рентгенограмме неравномерное вздутие петель кишечника, свободный воздух в брюшной полости.

При обратимой стадии НЭК удается вылечить ребенка, не прибегая к оперативному пособию. Ребенок не кормится, устанавливается желудочный зонд, проводится инфузионная терапия, назначаются антибиотики, проводится иммунотерапия, профилактика тромбообразования.

В случае осложненного течения НЭК выполняют оперативное лечение лапароскопию, лапаротомию, резекция пораженного участка кишечника, формирование первичного анастомоза, выведение энтеростомы.

В послеоперационном периоде ребенок требует проведение интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии, после восстановления работы кишечника осторожно вводят энтеральное кормление.

Применение современных методик диагностики и лечения НЭК, позволят сократить летальность при данной патологии. К отдаленным осложнениям НЭК относят синдром короткой кишки, стеноз кишки, синдром нарушения всасывания.

На качество жизни детей перенесших НЭК влияет сопутствующая патология, характерная для недоношенных детей: бронхо-легочная дисплазия, хронические заболевания легких, последствия перинатального поражения ЦНС, ретинопатия недоношенных, задержка физического и психомоторного развития.

Мальротация | Морозовская ДГКБ ДЗМ

Особую группу новорожденных с кишечной непроходимостью составляют дети с нарушением ротации и фиксации кишечника. Мальротация кишечника – это врожденная аномалия ротации и фиксации средней кишки, формирующаяся в раннем периоде внутриутробного развития. Мальротация кишечника, по данным патологоанатомических исследований, встречается с частотой 0,5-1% в популяции, однако только у 1 из 6000 новорожденных отмечаются клинические проявления (P.Puri, M.Hollwarth 2009). Формирование аномалий ротации и фиксации кишечника возникает с 5 по 12 неделю внутриутробного развития. Мальротация кишечника всегда имеется у пациентов с гастрошизисом, омфалоцеле и врожденной диафрагмальной грыжей, а также наблюдается при синдроме situs viscerum inversus.

Внутриутробно данная аномалия развития себя никак не проявляет, за исключением тех случаев, когда возникает заворот кишки, что чаще всего приводит к формированию атрезии или развитию внутриутробного перитонита. Существуют единичные публикации о диагностике заворота внутриутробно.

Наиболее часто встречающимся вариантом мальротации среди всего разнообразия патологии ротации и фиксации кишечника у новорожденных детей является синдром Ледда. Полное представительство синдрома Ледда включает в себя: 1) высокое расположение купола слепой кишки; 2) гиперфиксация двенадцатиперстной кишки эмбриональными тяжами Ледда, идущими от купола слепой кишки к двенадцатиперстной кишке; 3) заворот средней кишки.

Ребенок, чаще всего, рождается доношенным, без признаков задержки внутриутробного развития. Клиническая картина может варьироваться от проявлений острой странгуляционной кишечной непроходимости, до подострого течения высокой частичной кишечной непроходимости, трудно диагностируемой в период новорожденности. При остром начале заболевания, клинические проявления могут отмечаться к концу 1-х суток жизни. На фоне полного здоровья при расширении объема энтерального кормления происходит резкое ухудшение состояния новорожденного, беспокойство, приступообразный плач. Появляется частая неукротимая рвота с примесью желчи, а затем – застойным содержимым. Чаще у ребенка живот запавший, у некоторых пациентов отмечается вздутие живота в эпигастральной области. Меконий при этом отходит, но характер стула не меняется на переходный. Появление крови в стуле грозный симптом, говорящий о выраженной ишемии кишечника. Несвоевременно поставленный диагноз может привести к некрозу кишечника и перитониту. Если заворота нет или он носит рецидивирующий характер, возможно мало- или бессимптомное течение заболевания. Такие дети длительно наблюдаются у педиатра, гастроэнтеролога по поводу периодических болей в животе, эпизодов «необъяснимых» рвот, сопровождающихся задержкой стула или диареей, плохой прибавкой массы тела, редко симптомами эксикоза.

При подозрении на высокую кишечную непроходимость ребенок должен незамедлительно госпитализирован в специализированное отделение и консультирован хирургом.

Обзорная рентгенография брюшной полости при данной патологии не информативна. Возможно выявление расширенного желудка со сниженным и неравномерным газонаполнением петель кишечника, или рентгенологическая картина может быть близкой к норме, не вызывая настороженности у обследующего врача.

Более информативным является контрастирование толстой кишки. Данный метод позволяет четко определить положение толстой кишки. Однако собственно заворот при этом обследовании не виден.

В настоящее время наиболее информативным и безопасным является УЗИ органов брюшной полости с применением допплерографии сосудов брыжейки. Этот метод позволяет визуализировать собственно заворот и оценить степень нарушения кровотока в стенке кишки.

Длительность предоперационной подготовки в первую очередь зависит от выраженности нарушения кровотока в петлях кишечника формирующих заворот (от необходимости оперировать ребенка незамедлительно, до 2-3 суток).

Операция заключается в ликвидации заворота, разделения эмбриональных тяжей и расправления стеблевидного корня брыжейки.

В случае неосложненного варианта мальротации кишечника операцию возможно выполнить лапароскопическим способом.

уфимка рассказала, как ее дочь едва не умерла в турецкой клинике

Семилетняя девочка попала в турецкую больницу

Свой отдых в Турции уфимка Елена еще долго будет вспоминать с содроганием. Ее семилетняя дочь едва не умерла прямо в клинике, пока врачи пытались поставить диагноз и определиться с лечением. При этом ни лекарств, ни даже стакана воды девочке не предоставили. Лишь только, когда в Анталье чудом нашлись знакомые, выяснилось, что никакого заворота кишок нет и можно обойтись без операции.

«НУЖНО СРОЧНО ОПЕРИРОВАТЬ, ИНАЧЕ РЕБЕНОК УМРЕТ»

Елена и ее семилетняя дочь Милана долго мечтали об отпуске – долго копили и в конце июля купили путевку в один из лучших отелей Алании. Уже на отдыхе у девочки сильно заболел живот, открылась рвота. Елена подумала, что дочь наглоталась грязной воды в бассейне и дала лекарство, но Милане становилось все хуже. Пришлось вызывать скорую.

— Когда нас везли в больницу, медбрат задавал странные вопросы, — вспоминает Елена в разговоре с «7 каналом». – Вместо того, чтобы узнать симптомы, что беспокоит, он интересовался – есть ли у нас в Турции знакомые, с кем мы сюда приехали.

В клинике врач осмотрел девочку и заподозрил у нее аппендицит. Потом Милану отвели на УЗИ, а через полтора часа мучительного ожидания маму малышки ошарашили новым диагнозом: это заворот кишок, который нужно срочно оперировать, иначе ребенок умрет.

— Конечно, я испугалась. Как назло, сел телефон. Я попросила зарядку, но мне отказали, — вспоминает Елена. – Хотела связаться с родными, снова «Не положено». В панике я написала отказ от операции, и тут сразу все засуетились. И зарядка сразу же нашлась, а врач на пару с переводчицей стали убеждать меня, что операция просто необходима. При этом переводчица даже схватила мою дочь за руку и повела ее ставить свечку. Пришлось напомнить ей, что она не медик, и чтобы она не трогала моего ребенка.

«ПРИВЯЗАЛИ РЕМНЯМИ К КУШЕТКЕ»

В страхе, панике и отчаянии Елена и ее дочь провели в больнице около пяти часов. Девочку беспрерывно рвало, поднялась температура, она постоянно просила пить, но никто даже не подошел, чтобы сделать укол или дать стакан воды. Когда Елене наконец выдали расшифровку УЗИ (на турецком языке!), женщина бросилась звонить своей подруге, которая была замужем за турком. Его сестра работает в государственной больнице Стамбула, именно она помогла перевести результаты – и снова «заворот кишок». Пришлось согласиться на операцию, но поскольку в Алании детских хирургов не было, было принято решение ехать в соседнюю Анталью.

— Милану посадили в коляску, закатили в скорую, а меня туда не пустили. Она лежала, привязанная ремнями к кушетке, а у меня было ощущение, что ребенка на органы забирают, — с содроганием вспоминает женщина. – Когда я начала паниковать и кричать, что сейчас вообще никуда не отпущу дочь, они предложили мне лечь рядом на кушетку, а потом привязали ремнями. Хотя в машине были сидячие места!

Уже по приезду в клинику Антальи Елене снова позвонила подруга и сообщила, что за ними приехали родственники мужа. Удивительно, но поговорив с подругой на турецком, врач стал очень мягким и вежливым. Тут же исчез и заворот кишок. Оказалось, что жизни маленькой Миланы ничего не угрожает – достаточно лишь поставить капельницу, чтобы боль, рвота и температура прошли. И действительно, уже утром девочка чувствовала себя намного лучше, и врачи благополучно выписали ее.

— Спасибо моей подруге и ее родственникам, которые вмешались в ситуацию и не дали моей дочери лечь под нож, — говорит уфимка. – А тем, кто столкнется с подобной ситуацией, настоятельно не рекомендую оставлять своих детей с турецкими врачами один на один, и по возможности подключить все свои связи, знакомых, российских врачей и сообщить в консульство.

Заворот кишок у ребенка: причины, симптомы, лечение, прогноз

Заворот кишок – острая форма непроходимости кишечника, образующаяся в результате частичного перекручивания тонкой или толстой кишки вместе с брыжейкой или перекрытии пространства опухолью.

Перекручивание кишечной петли может быть от 90 до 180 градусов. Вследствие чего у пострадавшего нарушается кровоток, прекращается передвижение газов и каловых масс по кишечнику.

В большинстве случаев, при правильном и своевременном лечении удается преодолеть этот недуг и избежать негативных последствий. Но крайне важно при первых подозрениях обратиться в учреждения неотложной медицинской помощи.

Причины

Самые частые причины возникновения непроходимости кишечника – раннее введение новых продуктов в рацион малыша и резкий переход с грудного вскармливания на искусственное. Неготовность пищеварительной системы малыша к усвоению новой еды кроме проблем со стулом приводит к перистальтике или сбоям в мышечных сокращениях кишечной стенки.

Остальные причины – сугубо анатомические, чаще всего являются результатом патологии в динамике развития ЖКТ малыша.

Врожденные признаки заворота кишок могут встретиться как у новорожденного ребенка, так и грудничка – это может быть поодиночный фактор или комплекс негативных влияний на желудочно-кишечный тракт и систему кишечника:

• неправильное внутриутробное развитие младенца;
• диспропорциональность размеров дистального и начального отдела кишки;
• внутренняя грыжа кишечника;
• киста или опухоль брыжейки;
• довольно длинная брыжейка;
• недостаточность клапанной системы кишечника;
• общая брыжейка для пары кишок.

Почему бывает заворот кишок у ребенка иногда сложно определить даже медицинскому персоналу. Причины патологий и в развитии пороков других органов, которые могут сдавливать кишечник. Данная патология может возникнуть при запорах из-за скопления каловых масс.

Очень распространена обтурационная приобретенная кишечная непроходимость. Причины ее возникновения – сильное гельминтозное поражения организма. Глисты скапливаются в кишечнике и служат его закупоркой.

Симптомы

Признаки кишечной непроходимости – все симптомы, свидетельствующие об отклонениях от нормы работы кишечника и общего состояния ребенка. Основные симптомы:

• Болевой синдром в животе. Он носит схваткообразный характер. Приступы могут быть настолько интенсивными и выраженными, что в нередких случаях появляется болевой шок.
• Рвота с сильным запахом. Нечастые рвотные рефлексы – симптомы непроходимости толстого кишечника. Многократная и обильная рвота, не приносящая облегчения больному, свидетельствует о поражении тонкого кишечника.
• Задержка стула и отсутствие отхождения газов по несколько дней.

Кроме вышеуказанных признаков, у больного может наблюдаться резкое повышение температуры и такой же быстрый скачок ее спада. К симптомам инвагинации кишечника неоспоримо относится твердый живот и отсутствие отхождение газов. У новорожденного возможны такие симптомы, как синюшность кожных покровов и притягивание ног к туловищу.

В начальной стадии развития болезни между перерывами приступообразных ощущений ребенок чувствует себя нормально. Со временем состояние малыша ухудшается, возникает вялость, слабость и больного тяжело успокоить.

Заворот кишок у детей вызывает быстрое развитие интоксикации и обезвоживания организма, которое в течение суток может привести к летальному исходу. Поэтому симптомы заболевания должны стать призывом к немедленному обращению за медицинской помощью.

Лечение

Кишечная непроходимость у детей – более сложное и серьезное заболевание, чем у взрослых. Когда возникает непроходимость кишки, вследствие ее перекручивания или спайкового процесса нужно немедленно принимать меры. Такое заболевание не только доставляет неприятные ощущения, но и приводит к отравлению всего организма.

Болезнь становится самой частой причиной хирургических вмешательств в организм младенцев. Если заболевание распознается еще на начальных стадиях, то возможно обойтись без операции.

Консервативное лечение включает в себя блокады с раствором новокаина. Токсины из крови выводятся посредством использования капельниц. После чего назначается очистительная процедура сифоновой клизмой. В некоторых случаях внутривенные препараты и болеутоляющая терапия в комплексе с клизмами и промыванием желудка оказывают благоприятный результат, и улучшают состояние пациента.

Когда не получается расправить кишку с помощью консервативных методов и начался некроз ткани, проводится лапароскопическое или хирургическое вмешательство.

Диета и прогноз

После выпрямления заворота кишок в течение определенного периода больному прописывается обязательная к соблюдению диета. Диетическое меню включает в себя протертые каши из овсянки, ячки, гречки, можно с добавлением молока и легкие слизистые супы, для младенцев – сугубо грудное вскармливание. Чего нельзя, так это сырых фруктов, овощей и соков.

Также из рациона должны быть полностью исключены мучные изделия, они провоцируют возникновение запоров.

Кроме того, диета обязывает придерживаться следующих несложных правил, которые являются профилактикой повторного очага возгорания патологии. Нужно:

• кормить ребенка небольшими порциями 5–6 раз в день;
• следить за тем, чтобы ребенок не голодал и не переедал;
• наблюдать за стулом и не применять сильнодействующие слабительные;
• не забывать о двигательной активности.

Положительное лечение заворота кишок должно послужить поводом для радикального изменения образа жизни и системы питания.

Инвагинация и заворот кишечника у детей | Симптомы и лечение

Что такое инвагинация?

Инвагинация — это состояние, при котором одна часть кишечника (кишечник / кишечник) засасывается в следующую часть кишечника. Иногда это описывается как «телескопирование» кишечника — представьте себе телескоп, в котором одна часть скользит в соседнюю. Результатом этого является то, что открытой трубки больше нет, и кишечник блокируется. Кровоток к этой части кишечника также блокируется.Это требует срочного лечения.

Инвагинация чаще встречается у детей, чем у взрослых. У детей это наиболее частая причина непроходимости (непроходимости) кишечника у детей в возрасте до 3 лет. Чаще всего встречается у детей в возрасте до 1 года и чаще поражает мальчиков, чем девочек.

Что вызывает инвагинацию?

Обычно нет очевидной причины возникновения инвагинации, и причина неизвестна. Считается, что в некоторых случаях это может произойти после заражения вирусом.Один из таких вирусов — ротавирус. (Существует небольшая вероятность того, что вакцинация против ротавируса может повысить вероятность инвагинации, но, по-видимому, это примерно 1-5 дополнительных случаев инвагинации на каждые 100 000 вакцинированных детей. Уравновешивая это, вакцинация предотвращает многие случаи ротавирусной инфекции и спасает множество жизней. Если ротавирус может вызвать инвагинацию, вакцина может даже предотвратить большее количество случаев, чем вызывает, но это не было показано в исследованиях. Исследования в этой области продолжаются.)

Иногда в кишечнике уже имеется другая аномалия, повышающая вероятность инвагинации. Возможные причины включают карманы (дивертикулы) или уплотнения (полипы или опухоли) в кишечнике, а также такие состояния, как кистозный фиброз или пурпура Геноха-Шенлейна (HSP).

Каковы симптомы инвагинации?

Основной симптом — боль в животе. Это, как правило, спазмы, которые длятся несколько минут и происходят каждые 10-20 минут. У маленького ребенка вы можете знать, что у него боль в животе только потому, что он плачет и может подтянуть колени к груди.Сначала ребенок или ребенок может казаться нормальным между судорогами, но со временем они могут казаться усталыми, раздражительными или вялыми. После этого боль может стать более постоянной, и может появиться рвота. Рвота может быть зеленого цвета. В их фекалиях (стуле) может быть кровь и / или липкая жидкость, называемая слизью. Иногда его описывают как желе из красной смородины. Рвота может вызывать признаки нехватки жидкости в организме (обезвоживание). Признаки обезвоживания включают усталость и вялость, меньшее количество влажных подгузников, чем обычно, и более глубокое вваливание мягкого места на макушке (родничок).У ребенка может повыситься температура (жар).

Какие тесты необходимы?

Врач осмотрит вашего малыша или ребенка и ощупает их животик. Если есть подозрение на инвагинацию, вас отправят в больницу для дальнейших анализов. Могут быть сделаны различные тесты, но наиболее распространенными будут анализы крови, ультразвуковое сканирование и / или рентген живота.

Что такое лечение инвагинации?

Важно срочно лечить инвагинацию, прежде чем будет нанесено какое-либо необратимое повреждение кишечнику и пока ребенок не станет слишком плохо себя чувствовать.Ребенку, вероятно, потребуется капельное введение (внутривенное или внутривенное введение жидкости) и зонд через нос в желудок (назогастральный зонд или зонд NG), чтобы высосать содержимое кишечника, пока оно заблокировано. Обычное первое лечение — это процедура, называемая воздушной клизмой. Воздух нагнетается через трубку, помещенную в попку ребенка, и это снова открывает кишечник. Ультразвук или рентген одновременно показывают прогресс, так что врачи могут видеть, работает ли он.

Если эта процедура не сработает, может потребоваться операция с применением общей анестезии и небольшой «замочной скважины» в животе (лапароскопия).Это также может потребоваться, если состояние стало очень тяжелым — например, если кишечник разорвался (прободился). В этом случае может потребоваться более крупный разрез для раскрытия живота (лапаротомия) и удаление части кишечника.

Исследования продолжаются, чтобы определить лучший способ лечения инвагинации. К ним относятся попытки лечения стероидным лекарством под названием дексаметазон, которое может помочь уменьшить вероятность повторения состояния.

Каковы перспективы?

Если инвагинация диагностирована на ранней стадии, прогноз (прогноз) очень хороший.Подавляющее большинство детей полностью выздоравливает без осложнений. Прогноз хуже, если ребенка не лечить до тех пор, пока его состояние не станет тяжелым и не произойдет более длительное повреждение кишечника.

После лечения инвагинация кишечника может возобновиться (рецидивировать) — это происходит примерно у 5 детей на каждые 100 человек, прошедших лечение.

Иногда, особенно если его не забрать рано, могут возникнуть осложнения. Возможные осложнения включают:

• Разрыв кишечника (перфорация), выход содержимого кишечника в животик и вызывающий сильное воспаление (перитонит).
• Часть кишечника умирает из-за прекращения кровоснабжения. Эта часть кишечника должна быть удалена во время операции.
• Кишечное кровотечение.
• Инфекция, ведущая к сепсису.

К счастью, в большинстве случаев инвагинация выявляется достаточно рано для лечения, чтобы предотвратить любую из этих проблем.

Что такое заворот?

Заворот кишечника также вызывает закупорку (непроходимость) кишечника, но он отличается от инвагинации тем, что кишечник скручивается вокруг себя, а не захватывается самим собой. Петля кишечника наматывается вокруг другой части кишечника вместе с тканью, которая ее окружает (брыжейка).

Скручивание вызывает закупорку, так что содержимое кишечника больше не может проходить. Он также может перекрыть кровоснабжение этой части кишечника, что приведет к ее смерти, если ее быстро не лечить.

Что вызывает заворот?

Есть несколько разных типов заворота с разными причинами. Это зависит от того, какая часть кишечника была перекручена.У детей наиболее распространенный тип заворота возникает в средней части кишечника и обычно возникает из-за того, что ребенок родился с немного ненормальным расположением кишечника в первую очередь (мальротация). У взрослых наиболее часто встречающийся тип заворота находится ближе к концу кишки, в сигмовидной кишке — заворот сигмовидной кишки. Этот тип очень редко встречается у детей. Заворот может возникнуть практически в любой части кишечника и обычно возникает из-за основной проблемы или аномалии в этой части кишечника.

Мальротация встречается довольно часто (примерно в 1 случае из 500 родов), но в большинстве случаев не приводит к завороту.Из-за того, как часть кишечника развивалась, она становится более восприимчивой к скручиванию и обвиванию вокруг себя. Этот тип заворота обычно возникает у очень маленьких детей, чаще всего в течение первого месяца жизни.

Каковы симптомы заворота?

Симптомы незначительно различаются в зависимости от места перекрута кишечника, но в основном это симптомы закупорки (непроходимости). Возможные симптомы включают:

• Боль в животе (заставляющая ребенка плакать и подтягивать колени вверх).
• Рвота зеленой жидкостью.
• Отсутствие испражнений (стула) или очень мало выделений.
• Быстро заболевает из-за гибкости.
• Более постепенное и менее тяжелое заболевание с повторяющимися болями в животе, запорами, кровью в фекалиях и плохим кормлением.

Какие тесты необходимы?

Если есть подозрение на заворот заворота, вашего ребенка отправят в больницу. Рентген живота обычно помогает в постановке диагноза. Часто можно использовать вещество, которое обнаруживается на рентгеновском снимке, называемое контрастным веществом.Можно использовать серию рентгеновских лучей, отслеживая прохождение контраста через кишечник, чтобы увидеть, где он застревает. Также может быть полезно ультразвуковое сканирование. Анализы крови также обычно необходимы, чтобы проверить влияние блокировки на другие системы организма.

Что такое лечение заворота?

Операция, называемая процедурой Лэдда, является обычным лечением. Это необходимо сделать в срочном порядке, прежде чем может произойти длительное повреждение кишечника. Во время операции кишка раскручивается и позиционируется так, что маловероятно, что она снова перекрутится.Любые тугие полосы, образующиеся вокруг кишок, перерезаются. Часто аппендикс также удаляется, так как у человека с мальротацией аппендикс может находиться в необычном положении, что может означать, что в будущем случай аппендицита может быть пропущен.

Операция включает общую анестезию и операцию по открытию или замочной скважине в области живота. После операции ребенку будут вводиться жидкости, питание и обезболивающие через вену (внутривенно) в течение нескольких дней, пока кишечник заживает.

Каковы перспективы?

Перспективы (прогноз) зависят от того, насколько быстро заболевание диагностируется и лечится.При позднем лечении могут возникнуть такие осложнения, как:

• Часть кишечника может умереть из-за прекращения кровоснабжения, и эту часть кишечника, возможно, придется удалить. В некоторых случаях будет невозможно повторно соединить концы кишечника. В этом случае открытый верхний конец кишки зашивают так, чтобы он открывался на живот. Затем фекалии стекали в мешочек на стенке живота. Это называется стомой. Тогда может быть возможно повторно соединить концы кишечника при другой операции в более позднее время.
• Части кишечника, которые отмерли или находятся под давлением из-за закупорки, могут лопнуть (прободиться). Вытекание содержимого кишечника в животик может вызвать воспаление, называемое перитонитом.
• Инфекция, ведущая к сепсису.
• Внутренние рубцы в результате операции (спайки) могут вызвать дальнейшую закупорку кишечника в будущем.

Заворот | Бостонская детская больница

Что такое заворот?

Мальротация кишечника — врожденная проблема, а это значит, что она присутствует при рождении.В этом состоянии кишечник не формируется должным образом и не может поворачиваться в брюшной полости, как следовало бы. Мальротация кишечника может подвергнуть вашего ребенка риску серьезных осложнений. Один из них, называемый заворотом, возникает, когда кишечник перекручивается, перекрывая кровоснабжение. Это осложнение может привести к отмиранию тканей кишечника.

Каковы симптомы заворота?

Симптомы заворота включают:

• желтая или зеленая рвота (рвота желчью)
• Сильная боль в животе
• Вздутие или вздутие живота
• учащенное сердцебиение
• учащенное дыхание
• стул с кровью

Если у вашего ребенка проявляются такие симптомы, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью и обследованием.

У детей с заворотом заворота могут не возникнуть долгосрочные проблемы, если заворот будет исправлен вовремя. Однако для этого требуется хирургическое вмешательство в течение нескольких часов после появления симптомов. К сожалению, большая часть детей страдает травмой кишечника, которая требует удаления поврежденного кишечника и, в свою очередь, может привести к синдрому короткой кишки (SBS). В этом состоянии у детей недостаточно кишечника, чтобы должным образом усваивать питательные вещества, что может потребовать от них гидратации и питания через центральную внутривенную линию и зонд для кормления.

Как мы ухаживаем за заворотом

Квалифицированные врачи Центра продвинутой реабилитации кишечника Бостонской детской больницы заботятся о детях, которые испытали осложнения заворота, такие как SBS. В нашей междисциплинарной программе работает опытная команда экспертов, которые принимают во внимание все аспекты ухода за вашим ребенком. Эти специалисты включают врачей, прошедших подготовку в области хирургии, гастроэнтерологии и диетологии, дипломированных диетологов, медсестер и практикующих медсестер, фармацевтов и социальных работников.

В 2002 году наши врачи выполнили первую в мире серийную процедуру поперечной энтеропластики (STEP) — хирургическую технику, которая удлиняет и сужает кишечник детей с SBS. С тех пор мы успешно выполнили десятки этих процедур. Наш центр также известен инновациями в области питания и лечения детей с SBS. CAIR был первым центром, который использовал новый внутривенный препарат (Омегавен) для лечения заболеваний печени, связанных с кишечной недостаточностью.

Заворот — IFFGD

Заворот — это состояние, при котором кишечник перекручивается на сам по себе, вызывая препятствие для потока материала через кишечник. Это также может привести к нарушению кровоснабжения самого кишечника, что может привести к гибели тканей в кишечнике. [1]

Заворот чаще всего возникает из-за врожденного дефекта, называемого мальротацией, когда кишечник смещается во время внутриутробного развития.Кишечник не имеет нормального прикрепления к брюшной стенке, что позволяет кишечнику выходить из своего нормального положения или вращаться. Заворот может также возникнуть при отсутствии основной мальротации. Если заворот связан с мальротацией, это часто происходит в раннем возрасте, часто в первый год.

Симптомы

«Мне сказали, что я пытаюсь привлечь внимание».

Прочтите из первых рук рассказ 14-летнего ребенка с прерывистым заворотом на нашей странице личных историй.

У младенцев, страдающих заворотом кишечника, внезапно появляются симптомы, идентичные симптомам непроходимости кишечника. Симптомы, как правило, достаточно серьезны, чтобы младенцев быстро доставили в отделение неотложной помощи, что может иметь решающее значение для выживания.

Некоторые дети с заворотом кишечника испытывают повторяющиеся эпизоды рвоты с болями в животе, которые проходят без лечения. Это может быть связано с состоянием, известным как «прерывистый заворот», который возникает, когда кишечник просто скручивается, а затем раскручивается самостоятельно.[2]

Симптомы, которые могут указывать на непроходимость кишечника из-за заворота, включают:

• Болезнь в животе
• Тошнота или рвота
• Рвота с зеленой желчью
• Стул с кровью или темно-красный
• Запор или затруднение отхождения стула
• Вздутие живота
• Ударная

Тестирование

При исследовании заворота могут быть выполнены следующие тесты:

• Анализ образца стула обнаруживает кровь в стуле.
• Рентгенограмма верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим контролем тонкой кишки показывает мальротацию кишечника или заворот средней кишки.
• Компьютерная томография может показать признаки кишечной непроходимости.
• Бариевая клизма часто показывает ненормальное положение кишечника, предполагающее мальротацию.
• Анализы крови для проверки электролитов могут показать отклонения от нормы.

Если заворот является прерывистым, врач может заподозрить его наличие только на основании повторяющихся, случайных, самопроизвольных симптомов в анамнезе.Даже если заворот отсутствует во время исследования, серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта может показать, что соединение двенадцатиперстной кишки и тощей кишки смещено, или бариевая клизма может определить, что слепая кишка находится не в правом нижнем квадранте, где она должна быть. Оба этих результата указывают на мальротацию, которая может указывать на прерывистый заворот. [2]

Лечение

Неотложная операция необходима для восстановления заворота. В брюшной стенке делается разрез, кишечник раскручивается и кровоснабжение восстанавливается.Если небольшой сегмент кишечника некротизирован (мертв из-за отсутствия кровотока), его удаляют, а концы здорового кишечника сшивают вместе или используют для формирования колостомы или илеостомы (трубки, ведущей наружу, через которую содержимое кишечника можно снимать — срок зависит от того, где ставится трубка). Если весь кишечник некротизирован, прогноз неблагоприятный и опасный для жизни.

Раннее распознавание заворота и быстрое лечение обычно приводит к хорошему результату. Если происходит некроз кишечника, прогноз часто неблагоприятный, в зависимости от того, какая часть кишечника некротизирована.

Возможные осложнения заворота включают:

• Вторичный перитонит (инфекция брюшной полости) может возникнуть, если заворот кишки и последующая непроходимость вызывают перфорацию кишечника.
• Синдром короткой кишки может возникнуть, если большая часть тонкой кишки должна быть удалена из-за отмирания тканей.

Список литературы

[1] Весь материал адаптирован из Medline Plus: Volvulus — детство, если не указано иное.

[2] Ямамото, LG. Мальротация и заворот. Глава X.5, Педиатрия на основе конкретных случаев для студентов-медиков и резидентов. Кафедра педиатрии, Гавайский университет, Медицинская школа Джона А. Бернса (2003 г.).

Мальротация | NIDDK

Что такое мальротация?

Мальротация — это врожденный дефект, который возникает, когда кишечник неправильно или полностью не поворачивается в свое нормальное конечное положение во время развития. У людей, рожденных с мальротацией, могут развиваться симптомы и осложнения, чаще всего в младенчестве, но иногда и в более позднем возрасте.У некоторых людей с мальротацией никогда не появляются симптомы или осложнения.

Насколько распространена мальротация?

Эксперты не уверены, насколько распространена мальротация, потому что не у всех людей с мальротацией появляются признаки или симптомы. Некоторые исследования показывают, что примерно у 1 из 500 человек есть мальротация. ⁴

У кого больше шансов получить мальротацию?

Мальротация чаще всего диагностируется у младенцев. До 80 процентов детей с мальротацией диагностируются в первый месяц жизни. ^5,6

Большинство детей с мальротацией диагностируются в первый месяц жизни.

Какие еще проблемы со здоровьем есть у людей с мальротацией?

Дети с мальротацией могут иметь другие врожденные дефекты, включая дефекты

Каковы осложнения мальротации?

Мальротация может вызвать заворот или скручивание тонкой кишки. Мальротация также может вызвать непроходимость кишечника из-за того, что полосы брыжейки — ткани, удерживающие кишечник на месте, — прижимаются к двенадцатиперстной кишке.Эти проблемы могут привести к серьезным и опасным для жизни осложнениям, таким как

• Отсутствие кровотока в закупоренной части кишечника и гибель истощенных кровью тканей
• перфорация или отверстие в стенке кишечника
• перитонит, инфекция слизистой оболочки брюшной полости
• сепсис, серьезное заболевание, которое возникает, когда организм имеет подавляющую реакцию иммунной системы на инфекцию
• амортизатор

Каковы симптомы мальротации?

Если у вас или вашего ребенка есть признаки или симптомы мальротации или ее осложнений, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Общие признаки мальротации у детей младше 1 года включают ⁷

У детей старше 1 года и взрослых общие признаки и симптомы включают ⁷

• боль внизу живота
• рвота
• тошнота
• понос
• вздутие живота
• запор
• кровотечение из прямой кишки или выделение крови из стула
• Нарушение развития у детей

Если мальротация и ее осложнения прекращают приток крови к кишечнику и вызывают шок, симптомы могут включать

• спутанность сознания или потеря сознания
• учащенное сердцебиение
• бледная кожа
• потеет

Что вызывает мальротацию?

Эксперты не знают, что вызывает мальротацию.Однако гены или изменения в генах, называемые мутациями, могут играть роль.

Как врачи диагностируют мальротацию?

Врачи диагностируют мальротацию на основании медицинского и семейного анамнеза, медицинского осмотра и визуализационных тестов.

Физический осмотр

Во время медицинского осмотра врач проверит наличие признаков боли, болезненности или вздутия живота или видимого вздутия живота и может прослушать звуки внутри живота с помощью стетоскопа. Врач также может проверить наличие признаков шока, таких как учащенный пульс или низкое кровяное давление.

Визуальные тесты

Врачи могут использовать следующие визуализационные тесты для диагностики мальротации

Как врачи лечат мальротацию?

Врачи лечат мальротацию и ее осложнения хирургическим путем. Во время операции хирург может

• разделяют любые полосы ткани в брюшной полости, которые вызывают осложнения или могут в будущем
• изменить положение кишечника, чтобы снизить риск будущих осложнений
• раскрутить любой заворот
• удалить любые части кишечника, поврежденные заворотом
• удалите аппендикс, так как мальротация может затруднить диагностику аппендицита, если у пациента разовьется это состояние в будущем.

Список литературы

[4] Холл, штат Нью-Джерси.Глава 3: Врожденные проблемы желудочно-кишечного тракта. В: Guandalini S, Dhawan A, Branski D, eds. Учебник детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Базель, Швейцария: Springer International Publishing; 2015: 23–34.

[5] Шалаби М.С., Кути К., Уокер Г. Мальротация кишечника и заворот кишечника у младенцев и детей. BMJ . 2013; 347: f6949.

[6] Haak BW, Bodewitz ST, Kuijper CF, de Widt-Levert LM. Мальротация кишечника и заворот во взрослом возрасте. Международный журнал отчетов о хирургических случаях. 2014; 5: 259–261.

[7] Nehra D, Goldstein AM. Мальротация кишечника: различные клинические проявления от младенчества до взрослого возраста. Хирургия . 2011. 149 (3): 386–393.

Мальротация и заворот кишечника (кишечника)

Что такое мальротация кишечника и заворот кишечника?

Мальротация кишечника, также называемая перекрученным кишечником, возникает, когда кишечник перекручивается неправильно. Вместо этого способ его скручивания блокирует кишечник.Иногда патологическая ткань, называемая полосами Лэдда, прикрепляет слепую кишку к двенадцатиперстной кишке (начало тонкой кишки) и может создавать закупорку в двенадцатиперстной кишке.

Наш кишечник формируется, когда мы зародыши в утробе матери, на десятой неделе беременности. По мере развития кишечника они обычно перемещаются от основания пуповины обратно в брюшную полость. Когда кишечник возвращается в брюшную полость, он совершает два поворота и принимает свое нормальное положение.

Что вызывает мальротацию кишечника?

Когда вращение неполное и кишечник не фиксируется в этом положении, это вызывает мальротацию кишечника.

Мальротационный кишечник склонен к перекручиванию собственного кровоснабжения, блокируя кровоток. Это называется заворотом кишечника. Когда заворот кишечника охватывает всю тонкую кишку, он называется заворотом средней кишки.

Кто подвержен риску мальротации кишечника?

В США примерно один из 500 детей рождается с мальротацией кишечника. Хотя мальротация кишечника может возникать у детей старшего возраста (или даже у взрослых), до 90% пациентов диагностируются в возрасте одного года, причем многие из них в течение первой недели после рождения.Незначительное меньшинство людей с мальротацией кишечника никогда не испытывают симптомов, а иногда живут всю жизнь, не ставя диагноз. В то время как у многих мальчиков с мальротацией кишечника симптомы развиваются раньше, мальротация встречается одинаково у мальчиков и девочек.

Многие дети с мальротацией кишечника также имеют другие врожденные (присутствующие при рождении) проблемы. Они могут поражать брюшную стенку или пищеварительную систему, сердце, печень или селезенку.

Симптомы заворота кишечника и мальротации кишечника

Мальротация кишечника обычно не проявляется до тех пор, пока кишечник не закупоривается лентами Лэдда или не перекручен.Когда кишечник заблокирован повязками Лэдда или когда кровоснабжение нарушено, симптомы могут включать:

• Рвота желчью (зеленовато-желтая пищеварительная жидкость)
• Составление ног
• Боль в животе (животе)
• Вздутие живота (вздутие)
• Учащенное сердцебиение
• Учащенное дыхание
• Кровавый стул
• Недоедание
• Замедленный рост

Диагностика мальротации и заворота кишечника

Чтобы подтвердить диагноз мальротации кишечника, пациенты сдают различные анализы крови и проводят диагностические визуальные исследования. Эти тесты включают:

• Рентген брюшной полости — Выявляет любую кишечную непроходимость.
• Тест верхних отделов желудочно-кишечного тракта с проглатыванием бария — Осматривает тонкую кишку на наличие аномалий и для проверки положения тощей кишки. Меловую жидкость, называемую барием, проглатывают или вводят в желудок через небольшой назогастральный зонд. Барий покрывает внутреннюю часть желудка и кишечника, чтобы их можно было увидеть на рентгеновских снимках.
• Бариевая клизма — Осматривает толстую кишку с использованием того же рентгеноконтрастного вещества, как указано выше.Барий вводят в прямую кишку в виде клизмы. Рентген может показать, что толстый кишечник находится в неправильном положении.
• УЗИ брюшной полости — Создает движущиеся изображения внутренних органов с помощью невидимой электромагнитной энергии. Ультразвук может помочь врачам оценить функцию кишечника и контролировать кровоток.

Лечение заворота заворота и мальротации кишечника

После диагностирования заворота кишечника и / или мальротации кишечника дети начинают внутривенно вводить жидкости и антибиотики.Жидкости предохраняют их от обезвоживания, а антибиотики предотвращают инфекции. Через нос в желудок вводят назогастральный зонд, чтобы предотвратить скопление газов в желудке.

В кратчайшие сроки проводится операция по выворачиванию кишечника с целью его раскручивания. Если он не поврежден слишком сильно, кровообращение кишечника может восстановиться после его раскручивания. Если кишечник здоров, выполняется операция, называемая процедурой Лэдда, для восстановления мальротации.

Если хирурги не уверены, что кишечник будет получать достаточное кровоснабжение даже после раскручивания, им может потребоваться выполнить еще одну операцию.Обычно это выполняется в течение 24-48 часов после первой операции. Если они обнаруживают, что участок кишечника поврежден настолько, что его невозможно спасти, его удаляют. Чтобы позволить кишечнику зажить, хирурги иногда должны создать стому тонкой кишки, отверстие через брюшную стенку к коже, которое отводит продукты жизнедеятельности организма в мешок для сбора. Стому можно удалить через несколько недель для восстановления нормальной функции кишечника.

Долгосрочный результат обычно очень хороший, если мальротация кишечника исправляется хирургическим путем до того, как произойдет повреждение кишечника.У старших детей тоже все хорошо. Однако, когда необходимо удалить большую часть кишечника из-за повреждения кишечника, оставшийся кишечник испытывает проблемы с усвоением питательных веществ и жидкостей. Обычный рацион ребенка может потребоваться дополнить или заменить полным парентеральным питанием (ПП). ПП — это высококалорийный раствор, который вводится внутривенно для обхода кишечника. ППП очень эффективен, но если его вводить в течение длительного периода времени, дети подвергаются риску развития хронического заболевания печени.В таком случае ребенку может быть предложена трансплантация кишечника, чтобы защитить его или ее печень.

Узнайте больше о других заболеваниях, связанных с трансплантацией кишечника.

Боль в животе у детей раннего возраста: инвагинация и заворот средней кишки | 2007-04-01

Боль в животе у детей раннего возраста: инвагинация и заворот средней кишки

Автор: Марк С. Манненбах, доктор медицины, доцент кафедры детской и подростковой медицины Медицинского центра Майо, Рочестер, MN

Рецензент: Рональд М.Perkin, MD, MA, профессор и заведующий кафедрой педиатрии Медицинской школы Броуди при Университете Восточной Каролины, Гринвилл, Северная Каролина,

Примечание редактора: Ребенок в возрасте до 2 лет часто является самым трудным для врача. оценить в аварийной обстановке. Неспособность этих детей локализовать боль и сопровождающая их тревога незнакомца часто могут создавать препятствия для точной и своевременной диагностики. Относительно нечастое появление некоторых из наиболее серьезных потенциальных диагнозов также может привести к ложному чувству безопасности у многих врачей. Часто детей с более серьезными диагнозами осматривают врачи, которые ошибочно полагают, что у ребенка есть относительно простая проблема, такая как запор или простое вирусное заболевание.

В предыдущем выпуске Pediatric Emergency Medicine Reports (октябрь 2005 г.) автор конкретно затронул вопросы, касающиеся аппендицита у маленьких детей. В этой статье рассматриваются как инвагинация, так и мальротация с заворотом средней кишки, поскольку эти диагнозы не так распространены, как аппендицит, и оба серьезны, с потенциалом катастрофических исходов.Рассмотрены имеющиеся клинические признаки и симптомы, а также доступные методы диагностики для этих двух диагнозов.

— Редактор

Введение

Маленький ребенок, у которого рвота без болей в животе, часто оказывается проблемой в условиях неотложной помощи. У этих детей часто наблюдаются нечеткие симптомы, и они могут даже не предъявлять никаких явных жалоб со стороны брюшной полости, а вместо этого иметь измененное психическое состояние. Дифференциальный диагноз для этих детей довольно обширен и может включать от чего-то столь же простого, как средний отит, до чего-то столь же катастрофического, как некроз кишечника, вызванный мальротацией с заворотом средней кишки.

Внимательно изучив анамнез пациента и его физический осмотр, врач может сосредоточиться на наиболее вероятных возможностях этого широкого различия. Для получения подробного анамнеза может потребоваться поговорить с несколькими лицами, осуществляющими уход, чтобы понять ход событий, ведущих к посещению отделения неотложной помощи.Вопросы о том, как пациент питался в течение последних нескольких дней и предшествовала ли явная боль началу рвоты, могут помочь сузить возможности. Тщательное обследование гениталий ребенка на предмет возможных грыж невозможно переоценить. Повторные медицинские осмотры с течением времени могут быть полезны для определения места очевидной боли, характера боли и других проблем. Часто эти обследования лучше всего проводить, когда ребенок удобно лежит на коленях опекуна, или когда опекун проводит пальпацию живота ребенка.

Когда клиницист не может исключить более серьезные проблемы после тщательного сбора анамнеза и проведения полного медицинского осмотра, очень важно воспользоваться консультационными услугами. Своевременное вовлечение коллег в радиологию и хирургию может быть чрезвычайно полезным для принятия решений относительно логического подхода к обследованию этих маленьких детей с болями в животе или рвотой. Отсутствие коллег, которые могут справиться с подобными проблемами или диагностических ресурсов, может потребовать перевода ребенка в другое учреждение.

Врач не может забыть проинформировать лиц, осуществляющих уход, о причинах их беспокойства. Откровенное обсуждение с воспитателями трудностей установления диагноза для этих маленьких детей с абдоминальной патологией должно состояться на ранней стадии обследования, чтобы завоевать их доверие и заручиться их помощью в выявлении любой дополнительной информации, которая может быть полезна. Если маленький ребенок с болями в животе или рвотой выписывается, показания для повторного обследования должны быть четко изложены в устной и письменной форме. Клиницист, который оценивает пациента при повторном посещении, должен сохранять непредвзятость и снова учитывать полную разницу, включая более серьезные возможности.

Два конкретных диагноза, которые часто трудно поставить маленькому ребенку с болью в животе с рвотой или без нее, — это инвагинация и заворот средней кишки с мальротацией. Каждое из этих состояний имеет уникальные особенности, на которые врач должен обратить внимание, чтобы быстро поставить диагноз.В то же время читатель оценит значительную часть совпадений между этими состояниями и менее серьезными диагнозами. Основная идея этой статьи — подчеркнуть тот факт, что у маленького ребенка с болями в животе или рвотой не всегда бывает простой гастроэнтерит.

Инвагинация

Относительно частым неотложным состоянием брюшной полости у детей младше 2 лет является инвагинация. Инвагинация возникает, когда проксимальный сегмент кишечника инвагинирует или выдвигается в дистальный сегмент кишечника. Irish и др. сообщают, что инвагинация была впервые описана Барбеттом в 1674 году и впервые была успешно вылечена хирургическим путем Уилсоном в 1831 году. ¹

Идиопатическая форма инвагинации обычно встречается у младенцев в возрасте от 6 до 9 месяцев с диапазоном от 3 до 3 месяцев. 2 года. Уэки и др. сообщают о частоте инвагинации 0,1–0,4% живорождений. ² Заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение 3: 2. Некоторые авторы сообщают о сезонной заболеваемости этим заболеванием с пиками весной, летом и в середине зимы ¹ и в более теплые месяцы. ³

Имеются также сообщения о семейной предрасположенности к инвагинации. Курцбарт и др. сообщают о двух в остальном здоровых семьях с пятью из 10 и двумя из двух братьев и сестер соответственно, у которых была идиопатическая илеоколическая инвагинация. ⁴ Авторы предполагают, что большая диспропорция между размером подвздошной кишки и илеоцекальным клапаном может объяснить это семейное расположение, хотя это не может быть задокументировано.

Чаще всего идиопатическая инвагинация развивается на стыке терминального отдела подвздошной кишки и толстой кишки, что приводит к илеоколической непроходимости.Конечно, возможны и другие локализации, включая илеоилеальную, колоколическую и илео-илео-колическую. Восемьдесят процентов инвагинаций подвздошно-ободочной кишки имеют вершину в восходящей или поперечной ободочной кишке. ⁵ Основная проблема любого из этих поражений — развитие ишемии кишечника и потенциального некроза кишечника. Irish и др. сообщают, что до 10% пациентов, перенесших хирургическое сокращение инвагинации, потребуют резекции кишечника из-за ишемии или некроза кишечника. ¹

Воспаление и гипертрофия пейеровых бляшек, расположенных в стенке кишечника, являются предполагаемой точкой опережения для большинства случаев.Стенка терминального отдела подвздошной кишки у младенцев богата лимфоидной тканью. Дифиоре сообщает, что примерно в 90% случаев нет очевидной причины, кроме гиперплазии этой лимфоидной ткани. Специфическая аномалия, которая приводит проксимальную часть к дистальной, обнаруживается только в 5–10% случаев инвагинации. Дифиоре сообщает, что в возрасте до 2 лет опорные точки возникают менее чем в 4% случаев; после 2-х летнего возраста патологическая точка отведения обнаруживается в трети случаев. ⁵ Патологические отведения обычно обнаруживаются у детей старшего возраста, причем дивертикул Меккеля является наиболее частой аномалией. ⁶ Другие аномальные точки отведения включают полипы, дупликацию кишечника, подслизистое кровоизлияние, вызванное пурпурой Геноха-Шонлейна, гемангиомы, лимфомы и лимфосаркомы. Синдром мекониевой пробки, связанный с кистозным фиброзом, может привести к инвагинации у новорожденных.

Сообщается, что использование антибиотиков связано с первичной идиопатической инвагинацией.В своем исследовании случай-контроль Spiro, et al. сообщили о 93 пациентах с инвагинацией и 353 контрольных пациентах моложе 4 лет, которые наблюдались в отделении неотложной помощи Детской больницы Алабамы в период с 1 января 1996 г. по 30 апреля 2001 г. ⁷ Использование антибиотиков в течение 48 часов после постановки диагноза было обнаружено в 23 случаях (25%) и 33 контрольных (9%), отношение шансов, 4,15; 95% доверительный интервал [CI], 2,17–7,92; связанный риск — 18,7%. Использование цефалоспоринов было связано с более чем 20-кратным увеличением риска инвагинации.

Клиническая презентация. Классические симптомы инвагинации у ребенка включают: 1) периодические и сильные боли в животе, 2) рвоту и 3) кровавый стул. Ребенок часто плачет или кричит во время приступов боли, которые могут длиться до 30 минут. В этих эпизодах дети часто подтягивают ноги к груди. Часто сначала наблюдается рвота непереваренной пищей, за которой следует рвота желчью. В начале болезни стул может казаться нормальным, а лишь позже становится темно-красным и слизистым, напоминая «смородиновое желе».«Кровь в стуле является признаком кишечной ишемии и слущивания слизистых оболочек.

Между этими эпизодами боли ребенок может иметь нормальный внешний вид и уровень активности, но также могут наблюдаться чередующиеся периоды летаргии. Отчет Памбергера и др. на серии из 13 младенцев, у которых в конечном итоге была обнаружена внутрибрюшная патология, но изначально у них был измененный уровень сознания. ⁸ У этих детей был целый ряд основных проблем, включая инвагинацию, ущемленную паховую грыжу и заворот.Авторы сообщают, что семь из 120 детей прошли курс лечения от инвагинации после первой госпитализации с неврологическими симптомами. Пятеро из этих семи детей даже перенесли люмбальную пункцию во время обследования. В некоторых из этих случаев прошло 24 часа, прежде чем симптомы со стороны брюшной полости стали очевидными и ультразвуковое исследование (УЗИ) подтвердило правильный диагноз.

Этиология летаргии, обнаруживаемой у некоторых пациентов с инвагинацией, до конца не выяснена. Венозная окклюзия, отек и ишемия кишечника с инвагинацией кишечника могут продуцировать эндотоксин или другие медиаторы из кишечника в кровоток.Тененбейн и Вайзман сообщают об успешном восстановлении измененного психического статуса у младенца с инвагинацией кишечника после того, как ребенку дали налоксон. ⁹ Обращение симптомов у этого ребенка, принимающего опиоидные антагонисты, подтверждает теорию о том, что высвобождение эндогенных опиоидов может быть причиной летаргии, наблюдаемой у некоторых пациентов с инвагинацией.

Классическая триада симптомов встречается только у 20% пациентов с инвагинацией. ¹⁰ DiFiore (1999) сообщает, что при изменении триады, включающей боль, рвоту и грубую или скрытую кровь, средняя частота случаев увеличивается до 32% от числа наблюдаемых пациентов. ⁵ Luks, et al. обнаружили, что в 86% всех случаев наблюдались колики в животе, в 64% — рвота, в 39% — гематохезия, в 26% — пальпируемое образование в брюшной полости, а в 19% — некоторая степень летаргии или сонливости. ¹¹ Stringer, et al. в своем обзоре литературы сообщают о немного иных результатах со следующими средними проявлениями симптомов и признаков: боль в животе, 83%; рвота — 85%; кровь в стуле (скрытая или грубая) — 53%; и масса живота 63%. ¹² Обнаружение образования в форме сосиски в правом верхнем квадранте с отсутствием кишечника в правом нижнем квадранте известно как признак Дэнса и считается патогномоничным для инвагинации.Сообщается, что это физическое открытие обнаруживается почти в 85% случаев. ⁶

К сожалению, младенцы с инвагинацией могут также проявлять неспецифические и явно незначительные симптомы, пока не произойдет резкое ухудшение состояния. Байард и Симпсон сообщили о двух таких случаях у младенцев после 35-летнего изучения файлов аутопсии отделения гистопатологии женской и детской больницы в Аделаиде, Австралия. ¹³ Младенцы были в возрасте 5 и 6 месяцев и, как сообщается, имели симптомы «легкой инфекции верхних дыхательных путей» в течение двух и пяти дней соответственно.У детей на момент вскрытия была обнаружена илеоилеальная и илеоцекальная инвагинация с инфарктом подвздошной кишки. Ни у одного из двух детей не было аномальных точек отведения как причины инвагинации. Ng’walali, et al. сообщить о случае фатальной инвагинации у 7-месячного младенца. ¹⁴ В анамнезе у ребенка не было очевидных проблем со здоровьем, боли в животе или рвота. Инвагинация подвздошной кишки была обнаружена в двух участках подвздошной кишки, которые показали изменение цвета на черноватый оттенок из-за нарушения кровоснабжения.В просвете кишечника как проксимальной, так и дистальной части поражений была обнаружена полная непроходимость. Никаких других значительных отклонений при вскрытии не обнаружено. Гистология поражений показала ишемический некроз кишечника, связанный с закупоркой сосудов и очаговой гиперплазией пейеровых бляшек.

Тестирование на наличие крови является важной частью обследования младенца или ребенка раннего возраста с рвотой или другими неспецифическими признаками или симптомами, поддерживающими инвагинацию.Клиницист должен отдельно спросить о внешнем виде стула у ребенка, поскольку родители могут не рассматривать это как важный аспект проблем ребенка. Лосек и Фите подчеркивают важность анализа стула на скрытую кровь при диагностике инвагинации. ¹⁵ Ретроспективный обзор авторов показал, что из 96 детей, которым в течение четырех лет была проведена бариевая клизма по поводу подозрения на инвагинацию, диагноз был подтвержден у 57 пациентов. Из этих 57 пациентов у 29 не было анамнеза или физических данных макроскопического анализа крови из прямой кишки.Стул был протестирован у 16 ​​из этих 29 пациентов, и 12 (75%) дали положительный результат. Для сравнения, у пациентов без инвагинации и без анамнеза или результатов физикального обследования макроскопической крови через прямую кишку у 15 из 33 были анализы стула на скрытую кровь, а у трех был положительный результат. Было обнаружено, что стул со скрытой кровью в значительной степени связан с инвагинацией (P <0,002). Единственным другим клиническим фактором, значимо связанным с инвагинацией, была масса живота (P <0,02). У всех этих пациентов была диагностирована идиопатическая инвагинация.Хотя это и не является статистически значимой ассоциацией, необходимость хирургического вмешательства и резекции кишечника возникала чаще у тех пациентов, у которых был общий объем крови через прямую кишку, чем у тех, у кого этого не было (69% против 50%). Авторы сообщают, что, по их мнению, анализ стула на скрытую кровь может предотвратить отсрочку диагностики инвагинации и, следовательно, снизить потребность в хирургическом вмешательстве, особенно у пациентов с неспецифической раздражительностью или рвотой.

Klein, et al.провели ретроспективное когортное исследование детей, находящихся в отделении неотложной помощи Детской больницы и Регионального медицинского центра в Сиэтле, штат Вашингтон. ¹⁶ Были рассмотрены диаграммы для детей, перенесших контрастную клизму для возможной диагностики и лечения инвагинации. Исследование охватывало четырех с половиной лет с января 1995 года по июль 1999 года. Были проанализированы диаграммы, анамнез и результаты физикального обследования заносились в стандартные листы сбора данных. Особо записанные результаты обследования брюшной полости включали локализацию болезненности, если она есть, наличие или отсутствие вздутия, а также наличие или отсутствие образования.Были записаны тип выполненной контрастной клизмы (воздух против бария или их комбинация), необходимость госпитализации, необходимость хирургической резекции и окончательный диагноз при выписке. Стандартизированная форма оценки рентгенограммы использовалась для определения наличия массы мягких тканей, наличия уровней жидкости в воздухе, обструкции, а также структуры стула и воздуха в толстой кишке. Образцы стула и дыхания были разделены на редкие / отсутствующие, немного или много. Интерпретации рентгенограмм рассчитывались как среднее значение показаний обоих рецензентов.Характеристики пациентов с инвагинацией сравнивались с пациентами без инвагинации с использованием критерия хи-квадрат. Средний возраст пациентов в каждой группе составил 1,2 года. Из 215 детей, перенесших контрастную клизму, у 58 (27%) была положительная инвагинация (41 мужчина и 17 женщин) и у 157 детей была отрицательная инвагинация (91 мужчина и 66 женщин). При однофакторном анализе пациенты с инвагинацией с большей вероятностью имели в анамнезе рвоту (P = 0,02), боль в животе (P = 0.1), ректальное кровотечение (P = 0,003) и результаты физикального обследования: масса в брюшной полости (P <0,001), болезненность в животе (P = 0,02) и гваяковый стул (P = 0,004). Было обнаружено, что простая рентгенограмма отсутствия стула в восходящей ободочной кишке также позволяет предсказать наличие инвагинации (P <0,05). Однако авторам не удалось идентифицировать всех пациентов с диагнозом инвагинация. Чувствительность, рассчитанная для их модели прогноза, составила 100% (95% ДИ, 90% - 100%), а специфичность - 7.1% (95% ДИ, 3-15%). Однако они пришли к выводу, что до 10% пациентов с инвагинацией могут быть пропущены, используя эту же модель.

Купперманн и др. завершили ретроспективное перекрестное исследование для выявления предикторов инвагинации у детей раннего возраста. ¹⁷ Последовательная выборка детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет, которым были выполнены контрастные клизмы из-за подозрения на инвагинацию кишечника в городской детской больнице с 1990 по 1995 год, служила исследуемой популяцией.Только те пациенты, у которых были анамнезы и медицинские осмотры, задокументированные в медицинской карте до контрастной клизмы, считались подходящими для исследования. В анализе использовались данные физикального обследования, задокументированные наиболее близко по времени до клизмы. Медицинские осмотры, проведенные практикующими врачами, не анализировались. У 68 (59%) из 115 пациентов была инвагинация. Однофакторные предикторы инвагинации включали мужской пол, возраст младше 2 лет, рвоту в анамнезе, ректальное кровотечение, летаргию, массу живота и весьма наводящую на размышления рентгенограмму брюшной полости.Простые рентгенограммы брюшной полости интерпретировал один детский радиолог, который не знал о результатах контрастной клизмы. Рентгенограммы были классифицированы как 1) не предполагающие инвагинации (нормальный газовый состав кишечника и отсутствие признаков массы или обструкции), 2) умеренно предполагающие инвагинацию (патологический, но неспецифический газовый образец кишечника и отсутствие очевидной массы или обструкции), или 3) сильно указывает на инвагинацию (образование мягких тканей, признаки непроходимости кишечника или видимый инвагинацию).В многофакторном анализе авторы определили только четыре независимых предиктора (скорректированное отношение шансов; 95% ДИ): рентгенограмма брюшной полости (18,3; 4,0 — 83,1), ректальное кровотечение (17,3; 2,9 — 104,0), мужской пол (6,2; 1,2 — 32,3) и история рвоты (13,4; 1,4 — 126,0). Наиболее важными независимыми предикторами были рентгенограмма брюшной полости и ректальное кровотечение, показывающие, что это очень важно. У 51 (80%) из 64 пациентов с этим типом рентгеновского снимка была инвагинация. Однако инвагинация также произошла у 21% пациентов без весьма наводящих на размышления рентгенограмм.Авторы сообщают, что отрицательный или только умеренно наводящий на размышления рентгеновский снимок не исключает диагноз. Из 71 пациента с анамнезом или физикальным обследованием, подтверждающим ректальное кровотечение, у 52 (73%) была инвагинация. Отрицательный гемовый тест не исключил диагноз, поскольку у восьми (26%) из 31 пациента, у которых при обследовании был обнаружен отрицательный результат на фекальную кровь, также была инвагинация. Авторы приходят к выводу, что пациенты с первоначальным подозрением на инвагинацию, но у которых нет признаков ректального кровотечения или сильно наводящих на размышления рентгенограмм, имеют низкую вероятность установления диагноза.Однако верхний предел 95% доверительного интервала для этой отрицательной прогностической ценности включал 16% ложноотрицательных результатов, что подчеркивает ограничения переменных, проанализированных в исследовании и доступных для большинства врачей, осуществляющих уход за этой группой пациентов.

Врач должен также иметь высокий индекс подозрительности при уходе за новорожденными с вздутием живота или рвотой. Хотя это обычно не встречается у новорожденных, Ueki et al. действительно сообщает о серии из 14 новорожденных с диагнозом инвагинация кишечника в период с июня 1974 года по январь 2001 года. ² Они сообщают, что шесть из этих младенцев поступили в первый день жизни и имели либо атрезию кишечника, либо мальротацию. Средний срок беременности и масса тела при рождении составляли 37 недель (диапазон 34-39 недель) и 2720 граммов (диапазон 1940-3138 граммов) соответственно. Наиболее частыми признаками были вздутие живота (83%) и рвота (83%). Только у одного пациента в этой группе была перфорация кишечника с инвагинацией во время лапаротомии. Они также сообщают, что у восьми из этих пациентов появились абдоминальные симптомы от двух до 24 дней после рождения.Средний срок беременности и масса тела при рождении составляли 39 недель (от 30 до 42 недель) и 2800 граммов (от 1050 до 4400 граммов) соответственно. Наиболее частыми находками в этой группе были вздутие живота (75%), кровавый стул (75%) и рвота (75%).

Клиницисты должны знать о нескольких других ситуациях, которые повышают риск инвагинации у детей. Хьюз и др. сообщают, что из 251 гастроеюностомической трубки, вставленной для облегчения кормления, 40 (16%) инвагинаций произошло у 30 пациентов. ¹⁸ Возрастной диапазон составлял от 3 месяцев до 17 лет (в среднем 2,6 года). Восемь рецидивов были обнаружены у пациентов с дистальной косичкой (n = 17), но только дважды у пациентов без дистальной косички (n = 18). deVries и др. сообщают о 11 педиатрических пациентах, у которых в течение 16 лет развилась послеоперационная инвагинация. ¹⁹ Были выполнены различные первичные операции на брюшной полости. Ни у одного из пациентов не было обширного расслоения забрюшинного пространства, лучевой терапии или химиотерапии.Пациент, чья первоначальная операция была по поводу инвагинации, включалась только в том случае, если место инвагинации отличалось от исходного и точка отведения отсутствовала. Симптомами были вздутие живота (82%) и стойкое выделение желчного назогастрального зонда (НГ) (73%). За одним исключением, диагноз до повторной операции не ставился. Симптомы развились в среднем через пять дней после первой операции. Хамада и др. сообщить о случае послеоперационной инвагинации, вызванной культей аппендикса, через два дня после аппендэктомии, выполненной во время правой паховой грыжи у 10-месячного мальчика. ²⁰ Во время лапароскопической репозиции ведущая точка илеоколической инвагинации наблюдалась как перевернутая культя аппендикса.

Диагностика. Рентгенограммы брюшной полости могут быть незамеченными на ранних этапах инвагинации. Типичные рентгенологические признаки непроходимости тонкой кишки или наличие свободного воздуха часто наблюдаются у детей с более продолжительными симптомами. (См. Рис. 1.) Результаты, указывающие на наличие инвагинации, включают массу мягких тканей, отсутствие газа в слепой кишке и стула, а также недостаток кишечного газа.Исключение илеоколической инвагинации на рентгенограммах брюшной полости обычно основывается на наличии газа и стула в слепой кишке. Данеман и Наварро сообщают, что у 45% детей в возрасте до 5 лет сигмовидная кишка находится в правом нижнем квадранте живота, и, следовательно, сигмовидная кишка, заполненная воздухом и стулом, может быть ошибочно принята за слепую кишку. ²¹ Как упоминалось ранее, Kuppermann, et al. обнаружили, что инвагинация произошла у 21% пациентов без сильно наводящих на размышления рентгенограмм. ¹⁷ Джон рекомендует получить рентгенограммы, чтобы исключить какие-либо признаки перфорации, прежде чем пытаться использовать какие-либо методы уменьшения контрастности. ²² Сарджент и др. обнаружили, что простые рентгенограммы правильно выявляли только 45% детей с инвагинацией. ²³ Они также обнаружили, что комбинация трех представлений брюшной полости позволила исключить диагноз примерно у 25% их пациентов. Авторы пришли к выводу, что рентгенограммы брюшной полости часто не помогают и что согласие между наблюдателями относительно интерпретации простых снимков у детей с подозрением на инвагинацию кишечника ограничено.Если диагноз инвагинации не может быть поставлен с помощью простых рентгенограмм и существует клиническое подозрение, показан другой диагностический тест.

Исследования с применением контрастной клизмы уже много лет используются для диагностики и лечения идиопатической инвагинации. (См. Рис. 2.) Риски исследований клизм включают относительно высокое радиационное воздействие, риск перфорации и риск бариевого перитонита, если в качестве контрастного вещества выбран барий. Роял сообщает о случае гиповолемического шока, потребовавшего реанимации, в результате уменьшения инвагинации с помощью воздушной клизмы. ²⁴ Автор сообщает, что использованная техника соответствовала рекомендациям Американского колледжа радиологии для уменьшения инвагинации. Он пришел к выводу, что у пациента был третий интервал жидкости в просвете кишечника, который был внутренне связан с инвагинацией пациента с непроходимостью тонкого кишечника.Он предположил, что высвобождение гуморальных агентов, таких как цитокины или эндотоксины, является причиной ухудшения состояния пациента. Он рекомендует собрать больше данных о жидкостном статусе пациентов с инвагинацией, прежде чем применять методику репозиции, и что должен пройти соответствующий период наблюдения за пациентом после репозиции клизмы.

Ng, et al.также сообщают о серьезном осложнении после попытки уменьшения инвагинации воздушным контрастом у 9-месячного ребенка. ²⁵ Пациент был доставлен в реанимацию с двухдневным анамнезом болей в животе, рвоты и «смородиново-желейного стула». Ему диагностировали инвагинацию и пытались сделать воздушную клизму. Процедура проводилась в рентгенологическом отделении без применения седативных средств. Во время процедуры отмечен сбор внутрибрюшинного воздуха. Хотя давление инсуффляции было ограничено до менее 90 мм рт. Ст. И инсуффляция была немедленно остановлена, живот ребенка стал чрезвычайно растянутым и напряженным.У ребенка также появилось тахипноэ. Ребенок был немедленно доставлен в операционную после того, как в пути у него возникла сильная одышка и сонливость. Декомпрессия иглы была завершена с помощью венозного катетера 14 размера в верхней части живота. Живот резко сдулся, у ребенка восстановилось более нормальное дыхание, а его психическое состояние улучшилось. Последовала лапаротомия, инвагинация была уменьшена вручную. Перфорация была обнаружена в слепой кишке чуть дистальнее илеоцекального клапана.Ребенок выздоровел без каких-либо последствий.

Эти случаи, сообщающие об осложнениях, возникших в результате проведения исследований с контрастной клизмой, подчеркивают необходимость готовности детей к неотложным ситуациям в отделении радиологии. Соответствующий мониторинг, включая оборудование для дыхательных путей, устройства для мониторинга, внутривенный доступ и обученный персонал, должен быть доступен всякий раз, когда проводятся эти вмешательства. Хирургический персонал также должен быть доступен в случае возникновения этих осложнений.

Диагностическая клизма с контрастным веществом по-прежнему считается самым быстрым и наиболее экономичным методом исключения или подтверждения наличия инвагинации. Основными причинами его использования являются то, что этот метод с меньшей вероятностью пропустит диагноз, хорошо известен практически всем радиологам и позволяет своевременно проводить терапевтическое вмешательство. Было показано, что клизмы с контрастным воздухом столь же эффективны, как и клизмы с контрастом с барием, с точки зрения успешного снижения. ²⁷ Установлено, что воздушная клизма выполняется быстрее и, следовательно, приводит к меньшему облучению.DiFiore сообщает, что скорость снижения с помощью бария или водорастворимого контраста составляла от 50% до 85%, по сравнению с эффективностью от 81% до 91% с уменьшением контраста воздухом. ⁶

Однако совпадение клинических признаков и симптомов у детей с другими заболеваниями брюшной полости, которые могут имитировать инвагинацию, приводит к излишнему облучению детей без диагноза. США предложили метод, позволяющий ставить диагноз без ненужного радиационного облучения. Джон сообщает, что УЗИ практически на 100% чувствительно и специфично для выявления инвагинации. ²² В 1987 г. Pracos, et al. также сообщили о 100% точности сонографии для диагностики инвагинации. ²⁷ Verschelden, et al. сообщили о 100% отрицательной прогностической ценности у 83 пациентов в проспективном исследовании и показали, что ни у одного из их пациентов с нормальной сонограммой не было инвагинации при исследовании контрастной клизмы. ²⁸

Масса инвагинации обычно довольно велика, ее размеры превышают 5 см. Большинство случаев происходит в подпеченочной области со смещением соседних петель кишечника.Инвагинация может демонстрировать внешнюю гипоэхогенную область, окружающую эхогенный центр, что приводит к появлению «мишени» или «бублика». ²⁹ Другой образец изображения — это несколько концентрических колец. При сканировании по длинной оси гипоэхогенные слои на каждой стороне эхогенного центра могут привести к появлению псевдокиднея, если инвагинация изогнута или визуализируется под углом. Эти признаки не следует интерпретировать как патогномоничные, поскольку их можно увидеть в нормальных или патологических петлях кишечника.Новообразование стенки кишечника, отек или гематома могут выглядеть так же, как при сонографии. Стул или поясничную мышцу неопытный оператор может принять за инвагинацию.

Основная проблема, связанная с использованием сонографии для диагностики, — это ощущение, что качество исследования и его интерпретация зависят от оператора. Полагаться на этот метод следует только в том случае, если экзаменуемые имеют соответствующую подготовку и опыт. Verschelden и др. действительно продемонстрировал 100% точность у врачей-рентгенологов третьего и четвертого курсов, но пациенты, участвовавшие в исследовании, прошли трех-пятимесячный период обучения работе с сонографией. ²⁸ Eshed, et al. завершила ретроспективную оценку точности и эффективности младших ординаторов, пожилых ординаторов и штатных радиологов за четырехлетний период. ³⁰ Из 65 пациентов, перенесших УЗИ и воздушную клизму, 37 (84%) были истинно положительными и 7 (16%) — ложноположительными. У 21 пациента был отрицательный результат УЗИ, из которых 18 (86%) были истинно отрицательными, а 3 (14%) — ложноотрицательными. Из 86 пациентов, прошедших только УЗИ, всем после периода наблюдения в отделении неотложной помощи у всех было диагностировано нехирургическое состояние.Общая точность составила 93%, чувствительность — 84%, специфичность — 97%, положительная прогностическая ценность — 93%, отрицательная прогностическая ценность — 94%. Уровень точности, чувствительность и специфичность для штатных радиологов составляли 92%, 85% и 98%; 94%, 75% и 96% для пожилых людей; и 95%, 83% и 97% для младших резидентов соответственно.

Navarro, et al. также сообщают о 43 детях с инвагинацией из-за патологических отведений в период с 1986 по 1999 год; 23 (66%) были изображены на сонографии, пять из семи (71%) на КТ, трое из 28 (11%) на воздушной клизме и шесть из 15 (40%) на бариевой клизме. ³¹ US поставил конкретный диагноз почти у одной трети пациентов в их серии.

Кроме того, сонография использовалась в нескольких исследованиях в качестве руководства по уменьшению количества воздушных клизм у детей с инвагинацией. Гу и др. применили эту технику у 199 детей. ³² В фазе I исследования с помощью рентгеноскопии было подтверждено, что все 11 детей прошли успешную репозицию с использованием пневматической репозиции под УЗ-контролем. В фазе II успех первоначального сокращения составил 95% у 188 детей.На этой второй фазе после успешной редукции полное уменьшение было подтверждено клиническим улучшением состояния ребенка и повторной сонографией через час. У 92% пациентов фазы II рецидива не было. У 10 (5%) из 188 пациентов фазы II первоначальное снижение не было успешным. Редукция воздуха под рентгеноскопическим контролем успешно сократила только три из этих 10 отказов. Юн и др. сообщают, что их общий показатель успешности пневматической редукции под контролем УЗИ составил 92% без немедленного рецидива. ³³ Их исследуемая группа состояла из 49 последовательных пациентов (возрастной диапазон от 2 месяцев до 7 лет), у которых было 52 случаев уменьшения инвагинации за девять месяцев. Из двух пациентов, у которых была необратимая инвагинация кишечника, у одного была остаточная инвагинация подвздошной кишки во время операции, а у другого в качестве ведущей точки был полип подвздошной кишки. Перфорация была обнаружена в двух из 52 (4%) случаев: одному пациенту потребовалась правосторонняя гемиколэктомия из-за некроза кишечника и точечной перфорации в нормальном проксимальном поперечном отделе толстой кишки, а у другого пациента была выполнена ручная репозиция илеоилео-кишечной инвагинации с микроперфорацией в проксимальном поперечном отделе. двоеточие.Кристалл и др. сообщили о своем ретроспективном обзоре 83 последовательных детей с сонографическим диагнозом 101 случай инвагинации в течение 40-месячного периода. ³⁴ В 99 из этих случаев была предпринята попытка гидростатической редукции под сонографическим контролем. В 88 из 99 случаев (89%) сокращение было успешным. Никаких осложнений в их серии не обнаружено. Уровень успеха был значительно ниже среди пациентов, у которых инвагинация была расположена в левой части живота (P <0,01) или содержала захваченную жидкость (P <0.02) или тех, у кого гидростатическая редукция не проводилась опытным радиологом (P <0,01).

В проспективном исследовании, сравнивавшем уменьшение содержания воздуха, уменьшение содержания бария при рентгеноскопии и уменьшение содержания физиологического раствора под руководством США для лечения 147 пациентов с инвагинацией кишечника, Хадиди и Эль Ахал обнаружили значительно различающиеся показатели успеха для различных подходов. ³⁵ Воздушные сокращения были выполнены детским хирургом, имеющим опыт в этой технике, и были успешными у 45 из 50 детей (90%).Уменьшение с помощью бариевой клизмы и солевого раствора под УЗИ было выполнено рентгенологом, имеющим опыт применения этих методов, и было успешным у 35 из 50 детей (70%) и 32 из 47 (67%) соответственно. Разница в частоте успеха между сокращением количества воздуха и двумя другими методами была статистически значимой (P <0,01). Не было существенной разницы между бариевой клизмой и солевой клизмой при УЗИ (P> 0,05). В группе воздушной клизмы перфорации обнаружено не было; в бариевой клизме обнаружены три перфорации; две перфорации были обнаружены в группе США.

Из этих исследований следует, что использование УЗИ дает много преимуществ с точки зрения как диагностики, так и рекомендаций по неоперационному лечению детей с инвагинацией. Снижение радиационного риска для пациентов с инвагинацией и без нее, безусловно, увеличивает преимущества выбора этого метода диагностики. Однако все цитируемые исследования, похоже, используют опытных радиологов для выполнения УЗИ. Маловероятно, что радиологи всегда будут доступны 24 часа в сутки в любом У.С. медицинские центры. Надеюсь, что при наличии достаточного количества времени и опыта качественная УЗИ будет постоянно доступна в большем количестве центров, что позволит использовать этот метод.

Лечение. В исследовании детей с инвагинацией кишечника в штате Вашингтон с 1987 по 1996 год Bratton, et al. сообщили, что у 53% из 570 детей произошло хирургическое вмешательство, а у 20% — резекция кишечника. ³⁶ Дети с оперативным репрессированием не отличались от детей, получавших консервативное лечение, по среднему возрасту или полу.Тем не менее, дети, которым была оказана оперативная помощь, значительно чаще получали помощь в больницах с небольшой детской нагрузкой и имели сопутствующее состояние, связанное с инвагинацией. У 64% детей, получавших помощь в крупной детской больнице, неоперационное сокращение было по сравнению с 36% детей, которые получали помощь в больницах с 0 до 3000 случаев ежегодной педиатрической госпитализации и 24% детей, которые получали лечение в больницах с 3 000 до 10 000 случаев. ежегодные педиатрические госпитализации.Средняя продолжительность пребывания и сборы были значительно меньше в большой детской больнице по сравнению с другими центрами.

Независимо от размера и условий больницы, когда ставится диагноз инвагинации, следует обращать внимание на состояние гидратации и перфузии пациента. Следует провести соответствующую жидкостную реанимацию и установить внутривенный доступ. Трубка NG может быть полезна для декомпрессии желудка пациента, а также для снятия вздутия живота, которое может мешать дыханию.Как упоминалось ранее, подготовка к возможному ухудшению состояния — важная часть лечения пациента с подозрением на инвагинацию. Очень важно вовлечение хирургического персонала на раннем этапе. Взаимное обсуждение между рентгенологом и хирургом должно привести к разработке плана ухода за отдельным пациентом с подозрением на инвагинацию. Единственными абсолютными противопоказаниями к попыткам уменьшить инвагинацию с помощью клизмы являются наличие свободного воздуха или признаки раздражения брюшины.

Хотя стандартной практикой остается немедленное хирургическое вмешательство, если неоперационная репозиция оказалась неудачной, было несколько сообщений о отсроченных повторных клизмах после неудачных первоначальных неоперационных попыток.Наварро и др. выполнили ретроспективный анализ всех случаев инвагинации, наблюдавшихся в Детской больнице в Торонто, Канада, с мая 1999 г. по декабрь 2002 г. ³⁷ У 163 детей было 219 инвагинаций. Уменьшение клизмы было предпринято в 211 (96%) случаях и было успешным в 90,2% попыток. Попытки отсроченной репозиции были использованы у 25 пациентов (15,3%) при 26 инвагинациях (12,3%) и были успешными в 50% случаев. Авторы пришли к выводу, что следует рассматривать отложенные, повторные попытки репозиции, когда при первой попытке удается переместить инвагинацию, а пациент остается клинически стабильным.

Irish, et al. сообщают, что общая смертность от инвагинации составляет менее 1%. ¹ Они также сообщают, что рецидив после неоперационной репозиции составляет от 5% до 10%, а после хирургической репозиции — от 1% до 4%. Они сообщают о более высокой частоте неудач при неоперационном восстановлении при наличии следующего: илео-подвздошно-ободочная локализация, ректальное кровотечение, неудачное восстановление с применением бария в другом учреждении, возраст более 2 лет или менее 3 месяцев, продолжительность симптомов более 24 часа, непроходимость тонкой кишки на рентгеновском снимке и обезвоживание более 5%.Они также выделяют более долгосрочные осложнения хирургического вмешательства, поскольку сообщают о спаечной непроходимости тонкой кишки до 7% оперативных случаев и 0% — в неоперационных случаях. DiFiore сообщает, что большинство рецидивов развиваются в течение от 1 до 36 месяцев после уменьшения, с пиком заболеваемости в течение восьмого месяца. ⁵

Лечение после успешного неоперационного уменьшения инвагинации обычно включало госпитализацию для наблюдения с особыми опасениями по поводу рецидива или ранних осложнений.Баджадж и Робак рассмотрели этот вопрос в своем ретроспективном когортном исследовании детей в возрасте от 0 до 18 лет, перенесших неосложненную клизму по поводу инвагинации в Детской больнице в Денвере, штат Колорадо, в течение четырех с половиной лет. ³⁸ Госпитализация и ведение наблюдения за неотложной помощью сравнивали по продолжительности пребывания, частоте рецидивов и побочным эффектам. Не было значительных различий между группами по возрасту, полу, продолжительности симптомов, историческим или физическим характеристикам обследования.Решение о включении или наблюдении в начале периода исследования часто принималось хирургом-консультантом. Из 123 пациентов, у которых был установлен код диагноза инвагинация, у 106 (86%) была предпринята попытка уменьшения клизмы. Трем пациентам была проведена обычная клизма. Восемьдесят три (80%) пациентов имели успешную репозицию. Из 78 пациентов без предшествующего заболевания и полных медицинских карт 27 (35%) были госпитализированы, а 51 (65%) находились под наблюдением в отделении неотложной помощи. Средняя продолжительность госпитализации составила 22 года.7 часов (диапазон 10-50 часов), а средняя продолжительность наблюдения ED составила 7,2 часа (диапазон 0-21 часа). Одиннадцать рецидивов наблюдались у восьми из этих 78 пациентов (10%). У четырех пациентов в госпитализированной группе и у четырех пациентов в группе наблюдения ED были рецидивы (от пяти часов до 10,9 месяцев). У четырех из восьми пациентов был рецидив в течение первых 48 часов. Все первые рецидивы возникали после выписки пациента из больницы или из отделения наблюдения за реанимационным отделением. Ни у одного из пациентов, у которых было успешное первоначальное снижение, не было побочных эффектов.Текущая практика в Детской больнице Денвера заключается в оказании помощи всем пациентам с успешным уменьшением клизмы в отделении наблюдения за ED, решение о размещении остается на усмотрение педиатрической неотложной медицинской помощи.

Мальротация и заворот средней кишки

Еще одно неотложное хирургическое вмешательство в брюшной полости, о котором необходимо помнить при обследовании маленького ребенка, — это мальротация с заворотом средней кишки. Частота мальротации оценивается как 1 случай на 500 живорождений. ¹ Большинство детей с этим заболеванием рождаются на первом году жизни.От 25 до 40% пациентов обращаются в течение первой недели жизни, 50% — в течение первого месяца и 75% — до своего первого дня рождения. ³⁹ Заворот возникает в 68–71% случаев неонатальной мальротации ³⁹ и в 14–56% неонатальных случаев. ⁴¹ Мужчины подвержены несколько большему риску, чем женщины.

Младенцы с другими врожденными аномалиями также могут быть подвержены более высокому риску наличия мальротации. Гастрошизис, омфалоцеле и врожденная диафрагмальная грыжа — это состояния, которые также связаны с аномалиями вращения и отсутствием фиксации.Мальротация связана с инвагинацией, дивертикулом Меккеля и болезнью Гиршпрунга. ¹

Мальротация возникает, когда нормальное вращение внецеломной кишки плода прерывается. Отсутствие фиксации тонкой кишки приводит к образованию обструкции липких лент, известных как ленты Лэдда. Эти аномальные связки образуются между слепой кишкой и правой боковой стенкой брюшной полости, вызывая сжатие двенадцатиперстной кишки и механическую обструкцию. Часть тонкой кишки также подвешивается на ножке, которая содержит верхнюю брыжеечную артерию.Если тонкий кишечник обвивается вокруг этой ножки, это может привести к завороту средней кишки и ишемии. Необходима своевременная диагностика, чтобы избежать развития некроза кишечника.

Клиническая презентация. Классическая клиническая картина заворота средней кишки состоит из внезапного начала рвоты у ранее здорового младенца в первый месяц жизни. Наличие желчной рвоты было названо «отличительной чертой» этого состояния, и, как сообщается, она встречается в 77–100% случаев. ^40,41 Эта презентация должна вызвать быстрое обследование и немедленную консультацию хирурга. У пожилых пациентов могут наблюдаться менее четкие симптомы с нечеткой периодической болью в животе и рвотой.

Возникающая в результате непроходимость заворота средней кишки очень проксимальна, и вздутие живота часто отсутствует. Торрес и Зиглер сообщают, что нормальное обследование брюшной полости было обнаружено у 50% их пациентов с мальротацией и что еще у 32% наблюдалось вздутие живота без болезненности. ⁴⁰ Если вы заметили вздутие живота, у пациента, скорее всего, уже развилась значительная кишечная ишемия и перитонит. Поэтому для постановки правильного диагноза до того, как произойдет катастрофическое событие, необходим высокий индекс подозрительности.

Диагностика. Диагностика стабильного пациента проводится с помощью контрастных исследований. Обычные рентгенограммы могут показать признаки непроходимости тонкой кишки или проксимальной желудочной или двенадцатиперстной кишки с небольшим количеством газов в дистальных отделах кишечника.Для постановки диагноза могут использоваться контрастные исследования верхних или нижних отделов ЖКТ. (См. Рисунки 3–5.) При наличии мальротации серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявляет аномальный дуоденальный «С-образный сдвиг» с дуоденоеюнальным переходом, находящимся справа от позвоночника, и сужением штопора или окончанием контраста. Irish и др. сообщают, что специфичность исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта для обнаружения мальротации составляет 100%, а чувствительность обнаружения заворота средней кишки составляет всего 54%. ¹ Контрастная клизма может выявить ненормальное размещение слепой кишки в верхней части живота, но положение слепой кишки может быть весьма различным.Однако множественные расширенные петли тонкой кишки могут скрывать это смещение слепой кишки. Пациентам с нормальной контрастной клизмой и расширенными петлями тонкой кишки следует выполнить серию исследований верхних отделов ЖКТ. Миллар и др. сообщают, что наличие нескольких уровней жидкости и воздуха в расширенных петлях кишечника является «зловещим признаком и обычно указывает на установленный инфаркт кишечника». ⁴²

Результаты США у пациентов с заворотом средней кишки также приводятся в литературе. Сонографические снимки могут выявить заполненную жидкостью расширенную проксимальную часть двенадцатиперстной кишки при наличии мальротации. При использовании УЗИ для этих пациентов могут быть обнаружены аномальные отношения между верхней брыжеечной артерией и веной. Верхняя брыжеечная артерия обычно находится слева от вены. Однако у пациентов с инвагинацией также сообщалось об инверсии верхних брыжеечных сосудов. ⁴³ Цветное доплеровское исследование US может выявить спиралевидное движение сосудов, называемое «знаком водоворота». ²² Этот признак виден при поперечном сканировании чуть ниже головки поджелудочной железы и выглядит как круг сосудов, представляющий верхнюю брыжеечную вену, огибающую верхнюю брыжеечную артерию. В обзоре компьютерной базы данных сонографии педиатрической больницы за 26-месячный период Патино и Манден сообщают о семи пациентах с диагнозом заворот средней кишки на основе этого признака водоворота. ⁴⁴ Возраст этих пациентов варьировался от 1 дня до 5,5 лет, средний возраст 7,8 месяцев. В большинстве этих случаев не было клинических подозрений на заворот средней кишки. Их симптомы включали укол, рвоту без желчных пузырей, колики в животе с подозрением на инвагинацию, пальпируемые образования в животе, боль в правом нижнем квадранте с подозрением на аппендицит и хроническую диарею. Шесть из этих семи случаев заворота средней кишки были подтверждены исследованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а один пациент был доставлен непосредственно в хирургическое вмешательство только на основании результатов сонографии.Одному пациенту была сделана компьютерная томография брюшной полости для выявления продолжающегося подозрения на образование в брюшной полости. Во всех семи случаях был подтвержден заворот средней кишки во время операции. Все пациенты выздоровели без осложнений, и ни у одного не было некроза кишечника на момент операции. Эти американские обследования проводил технический специалист, а затем проверял или повторно сканировал сертифицированный педиатрический лечащий врач. Как и в случае с любой другой методикой США, широкое применение этого подхода, безусловно, потребует времени для внедрения и, по-видимому, будет зависеть от опыта и знаний человека, проводящего обследование.

Sze, et al. сообщить о преимуществах ультразвукового исследования в диагностике заворота средней кишки у доношенных новорожденных. ⁴⁵ В первый день жизни у ребенка появилась рвота. На обычных рентгенограммах отмечен вздутие живота. Рвота стала желчной, и была предпринята попытка провести серию исследований верхних отделов ЖКТ. Исследование контрастирования было недиагностическим, поскольку контрастное вещество не выходило из желудка, несмотря на позиционные маневры и ожидание в течение нескольких минут. Сонография выявила пилороспазм и изменение нормального соотношения верхней брыжеечной артерии и вены с появлением вихревых сосудов.Авторы также сообщают о необычном усеченном виде проксимальной верхней брыжеечной артерии рядом с местом ее истока из аорты. Диагноз мальротации с заворотом средней кишки был подтвержден при операции. Ишемии и некроза не обнаружено, ребенок выписан в хорошем состоянии.

Другой метод визуализации, который следует учитывать при подтверждении диагноза заворота, — это компьютерная томография. Точность, безусловно, является важным фактором при принятии решения о том, какой визуализационный тест заказать, но потенциальное радиационное воздействие также является важным фактором.Ай и др. сообщил об использовании спиральной компьютерной томографии для диагностики этого состояния. ⁴⁶ В описании случая был мальчик, родившийся на 32 неделе беременности. У ребенка развилась рвота желчью на 4-й день жизни, и на 12-й день было проведено исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это исследование показало временную дилатацию третьей части двенадцатиперстной кишки. Транзит контрастного вещества был нормальным, штопора двенадцатиперстной кишки не наблюдалось. Дуоденоеюнальное соединение было обнаружено слева от средней линии над ножками на переднезаднем (AP) виде и каудально по отношению к луковице двенадцатиперстной кишки как на AP, так и сбоку.Положение слепой кишки было нормальным. Все еще существовала серьезная озабоченность по поводу возможности мальротации. Исследование в США не выявило каких-либо обструктивных поражений в двенадцатиперстной кишке, а вышележащие кишечные газы препятствовали четкой демонстрации анатомии верхней брыжеечной артерии. Спиральная компьютерная томография была завершена введением перорального контрастного вещества гастрографина через трубку NG непосредственно перед исследованием. Была проведена спиральная КТ верхней части живота толщиной 7 мм без усиления и 3 мм с контрастным усилением.Наблюдались вздутие живота и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, а также «водоворот» петель тонкой кишки, сходящихся к центральной точке горизонтальной двенадцатиперстной кишки. Слева от верхней брыжеечной артерии отчетливо просматривалась верхняя брыжеечная вена. Было отмечено обертывание вены, тонкой кишки и брыжейки вокруг верхней брыжеечной артерии. Все эти данные были подтверждены во время операции в тот день. Авторы сообщают, что исследования верхних отделов ЖКТ являются чувствительными и точными для диагностики мальротации, но далее они сообщают, что чувствительность этих исследований для выявления заворота средней кишки составляет только 54%.Они также подсчитали, что доза облучения при спиральной компьютерной томографии без неконтрастных изображений будет меньше, чем у типичного исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, завершенного двухминутной рентгеноскопией, двумя точечными пленками и одной экспозицией над столом.

Лечение. Лечение пациентов с подозрением на мальротацию с заворотом средней кишки или без него должно включать незамедлительную коррекцию потери жидкости и частую переоценку на наличие шока. Размещение трубки NG может быть полезно для ребенка с вздутием живота, так как это может привести к нарушению дыхания у маленького ребенка.Детям с любыми опасениями по поводу ишемии кишечника показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, таких как ампициллин, гентамицин и клиндамицин. Этим пациентам следует незамедлительно провести хирургическое обследование.

Этим пациентам показана своевременная диагностика, а заболеваемость и смертность определяются наличием или отсутствием некроза кишечника. Irish и др. сообщает о смертности младенцев с мальротацией от 2,5% до 24%. ¹ Далее они сообщают, что наличие некроза кишечника во время лапаротомии приводит к 25-кратному увеличению смертности.Messineo и др. В своем исследовании 182 пациентов, перенесших лапаротомию по поводу мальротации, обнаружили расчетную выживаемость 0,999 у пациентов с 10% некрозом кишечника, 0,920 с 50% некрозом и 0,351 с 75% некрозом. ¹⁰

Резюме

Маленький ребенок с инвагинацией кишечника или заворотом средней кишки с мальротацией часто является проблемой для врача. Задержка с диагностикой может привести к значительной заболеваемости и смертности. Учет этих серьезных диагнозов должен быть сделан для каждого маленького ребенка с симптомами рвоты или явной боли в животе.Высокий показатель подозрительности наряду с особым вниманием к истории болезни каждого пациента и физическому осмотру, скорее всего, приведет к более быстрой диагностике. Когда эти диагнозы нельзя исключить с уверенностью на основании истории болезни пациента и физического осмотра, показана дальнейшая оценка с использованием опыта коллег в радиологии и хирургии, которые знакомы с этими состояниями, и их оценка.

Благодарности. Особая благодарность Джудит Роберсон за ее усердные усилия по расшифровке этой рукописи и докторуКристен Томас за предоставленные рентгенографические изображения.

Ссылки

1. Irish MS, Pearl RH, Caty MG, et al. Подход к распространенной абдоминальной диагностике у младенцев и детей. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 729-772.

2. Уэки И., Накашима Э., Кумагаи М. и др. Инвагинация у новорожденных: анализ 14 японских пациентов. J Paediatr Child Health 2004; 40: 388-391.

3. Велес Л.И., Бенитес Флорида, Вильянуэва SE. Острая боль в животе у особых групп населения.Часть I: Педиатрические пациенты. Emerg Med Rep 2004; 25: 273-279.

4. Курцбарт Э., Коэн З., Йерушалми Б. Семейная идиопатическая инвагинация: отчет двух семей. J Pediatr Surg 1999; 34: 493-494.

5. DiFiore JW. Инвагинация. Semin Pediatr Surg 1999; 8: 241-220.

6. Д’Агостино Дж. Общие неотложные состояния органов брюшной полости у детей. Emerg Med Clin North Am 2002; 20: 139-153.

7. Спиро Д.М., Арнольд Д.Х., Барбоне Ф.Связь между применением антибиотиков и первичной идиопатической инвагинацией. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 54-59.

8. Pumberger W, Dinhobl I., Dremsek P. Измененное сознание и летаргия из-за нарушения кишечного кровотока у детей. Am J Emerg Med 2004; 22: 307-309.

9. Tenenbein M, Wiseman NE. Ранняя кома при инвагинации: индуцирована эндогенными опиоидами? Pediatr Emerg Care 1987; 3: 22-23.

10. Messineo A, MacMillan JH, Palder SB, et al.Клинические факторы, влияющие на смертность детей с нарушением ротации кишечника. J Pediatr Surg 1992; 27: 1343.

11. Люкс Ф.И., Язбек С., Перро Г. и др. Изменения в инвагинации. Am J Emerg Med 1992; 10: 574-576.

12. Стрингер М.Д., Паблот С.М., Бреретон Р.Дж. Детская инвагинация. Br J Surg 1992; 79: 867-876.

13. Байард Р.В., Симпсон А. Внезапная смерть и инвагинация в младенчестве и детстве — соображения вскрытия. Закон о медицинских науках 2001; 41: 41-45.

14. Нг’валали П.М., Йонемицу К., Цуненари С. Смертельная инвагинация в младенчестве: опыт судебно-медицинской аутопсии. Leg Med (Токио) 2003; 5: 181-184.

15. Лосек JD, Fiete RL. Инвагинация и диагностическая ценность исследования стула на скрытую кровь. Am J Emerg Med 1991; 9: 1-3.

16. Кляйн Э.Дж., Капур Д., Шугерман Р.П. Диагноз инвагинации. Clin Pediatr 2004; 43: 343-347.

17.Купперманн Н., О’Ди Т., Пинкни Л. и др. Предикторы инвагинации у детей раннего возраста. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 250-255.

18. Хьюз Ю., Коннолли Б., Чейт П. и др. Дополнительный отчет об инвагинации тонкой кишки, связанной с гастроеюностомическими трубками. Pediatr Radiol 2000; 30: 614-617.

19. де Врис С., Слибум С., Аронсон, округ Колумбия. Послеоперационная инвагинация у детей. Br J Surg 1999; 86: 81-83.

20. Хамада Ю., Фукунага С., Такада К. и др.Послеоперационная инвагинация после случайной аппендэктомии. Pediatr Surg Int 2002; 18: 284-286.

21. Данеман А., Наварро О. Инвагинация. Часть 1. Обзор диагностических подходов. Pediatr Radiol 2003; 33: 79-85.

22. Джон С.Д. Визуализация неотложных состояний брюшной полости у младенцев и детей. Curr Probl Pediatr 2001; 31: 319-353.

23. Сарджент М.А., Бабин П., Альтон Д. Простая рентгенография брюшной полости при подозрении на инвагинацию: переоценка. Pediatr Radiol 1994; 24: 17-20.

24. Royal SA. Гиповолемический шок после воздушной редукции инвагинации. Pediatr Radiol 2001; 31: 184-186.

25. Ng E, Kim HB, Lillehei CW, et al. Опасное для жизни напряжение пневмоперитонеума от перфорации кишечника при воздушной редукции инвагинации. Педиатр Анаест 2002; 12: 798-800.

26. Rubi I, Vera R, Rubi SC, et al. Воздушное сокращение инвагинации. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 387-390.

27. Pracros JP, Tran-Minh VA, Morin DE, et al. Острая кишечная инвагинация у детей: вклад ультразвукового исследования (145 случаев). Энн Радиол 1987; 30: 525-530.

28. Verschelden P, Filiatraut D, Garel L, et al. Инвагинация у детей: надежность УЗИ в диагностике — проспективное исследование. Радиология 1992; 184: 741-744.

29. Васавада П. Ультразвуковая оценка острых состояний брюшной полости у младенцев и детей. Radiol Clin North Am 2004; 42: 445-456.

30. Эшед И., Горенштейн А., Серур Ф. и др. Инвагинация у детей: можем ли мы полагаться на скрининговую сонографию, проводимую младшими ординаторами? Pediatr Radiol 2004; 34: 134-137.

31. Navarro O, Dugougeat F, Kornecki A, et al. Влияние визуализации на лечение инвагинации из-за патологических отведений у детей. Обзор 43 случаев. Педиатр Радиол 2000; 30: 594-603.

32. Гу Л., Чжу Х., Ван С. и др. Сонографическое руководство воздушной клизмы для уменьшения инвагинации у детей. Pediatr Radiol 2000; 30: 339-342.

33. Юн СН, Ким Х.Дж., Гу Х.В. Инвагинация у детей: пневматическая редукция под контролем УЗИ — первоначальный опыт. Радиология 2001; 218: 85-88.

34. Crystal P, Hertzanu Y, Farber B, et al. Гидростатическое уменьшение инвагинации у детей под сонографическим контролем. J Clin Ultrasound 2002; 30: 343-348.

35. Хадиди А.Т., Эль Шал Н. Инвагинация кишечника в детстве: сравнительное исследование нехирургического лечения. J Pediatr Surg 1999; 34: 304-307.

36. Bratton SL, Haberkern CM, Waldhausen JHT, et al. Инвагинация: размер больницы и риск хирургического вмешательства. Педиатрия 2001; 107: 299-303.

37. Наварро О.М., Данеман А., Чаэ А. Инвагинация: использование отсроченных, повторяющихся попыток сокращения и лечение инвагинаций из-за патологических точек отведения у педиатрических пациентов. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: 1169-1176.

38. Баджадж Л., Робак МГ.Постредукционное ведение инвагинации в отделении неотложной помощи детской больницы. Педиатрия 2003; 112: 1302-1307.

39. Weinberger E, Winters W. Боль в животе и рвота у младенцев и детей: оценка изображений. Comp Ther 1997; 23: 679-686.

40. Торрес А., Циглер М. Мальротация кишечника. World J Surg 1993; 17: 326-331.

41. Seashore JH, Touloukian RJ. Заворот средней кишки: постоянная угроза. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 43.

42. Millar AJW, Cywes S. Мальротация и заворот заворота в младенчестве и детстве. Semin Pediatr Surg 2003; 12: 229-236.

43. Papadopoulou F, Efremidis SC, Raptopoulou A, et al. Дистальная подвздошно-кишечная инвагинация: еще одна причина инверсии верхних брыжеечных сосудов у младенцев. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: 1243-1246.

44. Patino MO, Munden MM. Полезность ультразвукового знака водоворота в диагностике заворота средней кишки у пациентов с атипичными клиническими проявлениями. J Ultrasound Med 2004; 23: 397-401.

45. Sze RW, Guillerman RP, Krauter D, et al. Возможный новый дополнительный признак для диагностики заворота средней кишки: усеченная верхняя брыжеечная артерия. J Ultrasound Med 2002; 21: 477-480.

46. Ai VHG, Lam WWM, Cheng W, et al. КТ-вид заворота средней кишки с мальротацией у младенца. Clin Radiol 1999; 54: 687-698.

Мальротация кишечника у новорожденных с внебелечной рвотой

Мальротация, неполное или ненормальное вращение желудочно-кишечного тракта вокруг верхней брыжеечной артерии, является относительно редким заболеванием, связанным с различными исходами.Знание различных проявлений мальротации является обязательным, поскольку во многих случаях ранняя диагностика и быстрое последующее хирургическое вмешательство имеют важное значение для оптимизации результатов.

Реальную частоту мальротации у младенцев и детей после неонатального периода трудно оценить, поскольку такие аномалии могут оставаться бессимптомными и необнаруженными на протяжении всей жизни. Примерно от 50 до 70% случаев диагностируется в неонатальном периоде; около 50% присутствуют в первую неделю жизни и более 60% присутствуют до конца первого месяца. ^{1, 3} Значительное количество случаев наблюдается после неонатального периода; чаще всего проявляется в младенчестве, но до 20% проявляются симптомами после первого года жизни. ^{4, 5} Младенцы мужского пола болеют чаще, чем младенцы женского пола. ⁶

Было опубликовано несколько серий, в которых описываются клинические характеристики детей с мальротацией. Наиболее частым признаком у новорожденных является рвота, окрашенная желчью, к которой всегда следует относиться серьезно и срочно проводить исследования для установления причины. ¹ Желчная рвота является признаком кишечной непроходимости, а не только мальротации. В одном отчете о 63 младенцах, у которых была диагностирована рвота желчью, у 24 был хирургический диагноз; среди них у четырех была мальротация. ⁷ Более хронические желудочно-кишечные симптомы, такие как перемежающаяся боль и рвота, чаще проявляются у детей старшего возраста. ⁸ Риск заворота средней кишки снижается у пациентов старше 1 месяца по сравнению с пациентами в неонатальном периоде. ⁴

Рентгенограммы брюшной полости могут показать расширенную двенадцатиперстную кишку с уровнем жидкости и небольшим количеством газа в дистальном отделе кишечника; однако в 20% случаев это можно интерпретировать как нормальное явление. ⁶ Исследование с контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта является предпочтительным исследованием у пациентов с неострым течением, несмотря на риск аспирации контрастного вещества, что является одним из основных возражений против этого исследования при подозрении на высокую непроходимость — но в случаях с недоношенными детьми это вряд ли проблема. ⁴ Правильное положение дуоденоеюнального перехода — слева от левой ножки позвоночника и на том же краниокаудальном уровне, что и привратник. Признаками мальротации, отмеченными в этом исследовании, являются неполная непроходимость двенадцатиперстной кишки, дуоденоеюнальный изгиб вправо от предполагаемого местоположения, проксимальные петли тощей кишки, аномально лежащие на правой стороне живота, и «высокая» слепая кишка, наблюдаемая при отсроченном просмотре снимков. ⁴ Обследование с помощью контрастной клизмы ненадежно для подтверждения диагноза, так как положение слепой кишки очень изменчиво. ⁹ Контрастная еда более точно определяет размер, форму, вращение и наличие обструкции в двенадцатиперстной или верхней части тощей кишки. ⁹ Ультразвук с характеристиками доплеровского потока позволяет оценить положение и относительное соотношение верхних брыжеечных сосудов; изменение положения заворота на противоположное, также известное как признак сонографического водоворота, является достоверным и высокочувствительным признаком для диагностики заворота средней кишки, вторичного по отношению к мальротации, но недостаточно точен, чтобы с уверенностью исключить мальротацию или заворот. ^{10, 11} Лапароскопия также может использоваться для подтверждения или исключения диагноза, а в некоторых случаях даже для лечения. ¹²

В отличие от мальротации, ГЭР часто диагностируется у новорожденных, особенно недоношенных в отделениях интенсивной терапии. В некоторых центрах более половины младенцев с очень низкой массой тела при рождении, которые доживают до выписки, отправляются домой на антирефлюксные препараты, в то время как в других эту терапию получают менее 10%. ² Это изменение, вероятно, связано, по крайней мере, частично, с неуверенностью клиницистов в отношении соответствующих диагностических тестов, которые следует использовать для диагностики ГЭР и оценки его клинической значимости.Было высказано предположение, что мальротация может быть важным фактором, ответственным за задержку опорожнения желудка при ГЭР. ¹³ В серии из 74 детей, перенесших фундопликацию по Ниссену из-за стойкой ГЭР, не отвечающих на интенсивное лечение, была неожиданно высокая частота мальротации кишечника, тогда как в другой серии ни один из 21 пациента, подвергнутых радиологическому исследованию на ГЭР, не имел мальротации. ^{14, 15} Эти данные подтверждают тот факт, что контрастное исследование верхних отделов ЖКТ не является окончательным золотым стандартом для диагностики рефлюкса, но может быть полезным для диагностики потенциально летальных пороков развития или других анатомических причин в тяжелых случаях ГЭР.

Все три случая, обсуждаемых здесь, были представлены с небъчной рвотой и без каких-либо дополнительных признаков, указывающих на мальротацию.