Цирроз печени компенсированный: Цирроз печени: лечение и симптомы

Цирроз печени: лечение — a:care

Профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

В качестве профилактики, наряду с соблюдением сбалансированной диеты, богатой омега-3, врачи в обязательном порядке рекомендуют пациентам регулярные физические нагрузки.

Клинически доказана связь между физической активностью (ФА) и такими показателями, как:

• чувствительность тканей к инсулину; 
• уровень липидов в крови, в том числе триглицеридов, высокий показатель которых может являться маркером повышенного уровня холестерина;
• нормализация артериального давления. 

Кроме того, физическая активность помогает снизить индекс массы тела, который является одним из факторов расчета сердечно-сосудистого риска (ССР).

Виды цирроза печени и способы его лечения

Чаще всего цирроз – это результат длительного течения различных заболеваний печени. Поэтому прежде чем начинать лечение цирроза, необходимо установить причины его возникновения.

Существуют следующие основные виды заболевания:

– Алкогольный: заболевание становится следствием прогрессирующей алкогольной болезни печени, вызванной чрезмерным употреблением спиртного.

– Метаболический: неалкогольно-жировая болезнь печени, развивающаяся при нарушение обмена глюкозы и липидов.

– Инфекционный: цирроз развивается на фоне вирусных гепатитов.

– Аутоиммунный: как следствие сбоев в работе иммунной системы, начинающей атаковать собственные клетки организма. 

– Другие: токсический, криптогенный.

Практика показывает, что цирроз печени в 50% всех случаев бывает вызван сразу несколькими причинами. Однако хронический алкоголизм почти всегда является катализатором болезни.

Лечение цирроза печени: методы и их эффективность

К методам лечения цирроза относятся: лечение основного заболевания, которое привело к развитию цирроза (полный отказ от алкоголя – в случае алкогольной причины, лечение вирусного гепатита, снижение веса в случае неалкогольно-жировой болезни печени) и хирургическое. Так же могут применяться дополнительные медикаментозные средства с целью симптоматической терапии.

Основа лечения цирроза печени – медикаментозная терапия. И хотя полное излечение возможно лишь путем трансплантации, современные препараты и методики значимо улучшают качество и продолжительность жизни пациента, если назначаются своевременно и выполняются в полном объёме. Помните: на ранней стадии можно остановить разрушение клеток, а при запущенной болезни, осложнения неизбежны.

Сколько можно прожить при циррозе печени?

В случае своевременной диагностики цирроза и его систематическом лечении, пациент может полноценно прожить 10 и более лет. Однако в каждом конкретном случае, эта цифра может меняться.

Продолжительность жизни больного зависит от:

– Причин возникновения болезни: алкоголь, вирусы, интоксикация, наследственность. Наиболее опасными являются вирусный и алкогольный циррозы печени.

– Степени поражения органа до начала медикаментозной помощи.

– Возраста и пола пациента. Тяжелее переносят цирроз женщины и пожилые люди.

– Сопутствующих заболеваний, осложняющих течение болезни.

– Четкого соблюдения инструкций врача.

– Возможности полностью исключить негативные факторы.

По степени поражения печении цирроз подразделяется на:

– Компенсированный

Большинство клеток печени еще работают в полном объеме, однако процесс замещения здоровой ткани на фиброзную уже начался. При правильном лечении на этой стадии развитие болезни можно остановить.

– Субкомпенсированный

Если цирроз печени не выявлен на предыдущей стадии и прогрессирует, появляются первые симптомы заболевания в связи с уменьшением количества здоровых гепатоцитов (клеток печени).

– Декомпенсированный

При некомпенсируемом циррозе печень уже не может выполнять свои функции. Чаще всего здесь уже не обойтись без трансплантации печени.

Лечение

Лечить цирроз можно и нужно не зависимо от стадии заболевания. При этом лечение включает не только поддержку печени, но и предотвращение осложнений (внутренние кровотечения, брюшной асцит, печеночная энцефалопатия).

В зависимости от причины цирроза, улучшить свое состояние можно:

1. Полностью отказавшись от спиртного.

2. Начав прием противовирусных препаратов, назначенных врачом, в случае вирусного цирроза печени.

3. Придерживаясь строгой диеты, рекомендованной при всех заболеваниях печени.

Помните: цирроз печени – не приговор. Медикаментозное и хирургическое лечение могут облегчить протекание заболевания. Надо только своевременно выявить его и строго выполнять все предписания специалистов, чтобы улучшить качество жизни.

Список литературы

1. Белоусов Ю. Б., Ханина Н. Ю. Подходы к выбору дозы лекарственных препаратов у пациентов с циррозом печени // Фарматека. — 2006. №1 (116). — С. 76-84.

2. Шифф, Ю. Р. Болезни печени по Шиффу. Алкогольные, лекарственные, генетические и метаболические заболевания / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей; пер. с англ. под ред. Н. А. Мухина [и др.]. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 476 с.

3. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Настоящее и будущее клинической гепатологии // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики) : библиотека РМЖ. 2002. — Т. 4, №1. — С. 13-15.

4. Логинов А. С., Блок Ю. Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М. : Медицина, 1986. — 256 с.

Cоавтор, редактор и медицинский эксперт:  

Шимбарецкий Георгий Алексеевич

Родился 23.06.1984.

Образование:

2007 г. — Нижегородская государственная медицинская академия.

2009 г. — Закончил ординатуру по специальности «Организация здравоохранения» и «Общественное здоровье».

Лечение цирроза печени

Лечение цирроза печени

Выбор методов лечения цирроза печени зависит от множества факторов, но, вне зависимости от них, терапевтический курс направлен на устранение причины цирроза (заболевания, которое стало причиной поражения печени), обязательное соблюдение диеты и прием медикаментов. Отдельным пунктом в лечебной программе является недопущение и устранение осложнений, которые могли бы ухудшить ситуацию.

Устранение причин

• Если цирроз печени развивается на фоне вирусного гепатита, в первую очередь весь терапевтический курс направлен на лечение этого заболевания.
• При алкогольном и токсическом (лекарственном) циррозе главным при лечении является исключение поражающего печень вещества (этанола, лекарств).
• Билиарный (аутоиммунный) цирроз печени, причиной которого становится застой желчи из-за воспаления желчных протоков, требует не только применения иммунодепрессантов для подавления агрессивного действия иммунной системы, но и, при необходимости, хирургического вмешательства для устранения застоя желчи.
• Врожденный цирроз, проявляющийся по причине наследственных заболеваний, приводящих к поражению печени, требует безотлагательного лечения этих болезней.

Медикаментозное лечение

Выбор медикаментов должен осуществляться только вашим лечащим врачом, так как применение того или иного препарата зависит от причины поражения печени, стадии цирроза, общего состояния здоровья. Заниматься самолечением опасно!

Основные направления медикаментозной терапии:

• Препараты, направленные на повышение метаболизма клеток печени, стабилизирующие и восстанавливающие их («Гептрал», «Гепа-мерц», глютаминовая и липоевая кислота, «Эссенциале», «Кокарбоксилаза», витамины).
• Трансфузионная терапия (переливание крови, плазмы) – препараты крови и ее компонентов, кровезаменители, растворы электролитов обладают гемостатическим (кровоостанавливающим) действием, влияют на систему свертывания крови, позволяют увеличить число тромбоцитов.

Показанием к применению трансфузионной терапии служат проявление печеночной недостаточности, портальная гипертензия, гиперспленизм, асцит, нарушение электролитного баланса.

• Глюкокортикоидные гормоны назначаются только по показаниям. Как правило, эти препараты показаны при вирусном и билиарном циррозе, проявлениях гиперспленизма, при активной выраженности алкогольного цирроза (особенно в сочетании с алкогольным гепатитом, печеночной недостаточностью или энцефалопатией).
• Ферментные препараты используются для устранения запоров, адсорбенты для очищения кишечника. Целью применения этих медикаментов является снижение всасывания токсических веществ в кровь.
• Диуретики – препараты, способствующие выведению лишней воды из организма, применяются в случае развития асцита (осложнения, при котором в брюшной полости накапливается большое количество воды).
• Витамины

Соблюдение диеты

Диета является основным методом, как лечения, так и профилактики последующего прогрессирования заболевания. Подбор диеты должен осуществляться только вашим лечащим врачом, так как любое ограничение или предпочтение одних продуктов другим должно соотноситься со стадией развития заболевания, степенью поражения печени, наличия сопутствующих осложнений и заболеваний.

Диетическое питание при циррозе печени не только обеспечивает в полной мере физиологические потребности организма, но и максимально щадит пораженную печень, желудок кишечник, что приводит к восстановлению их нарушенных функций.

Основные цели лечебной диеты:

• не допустить дальнейшее прогрессирование заболевания
• регенерация клеток печени
• улучшение функционального состояния печени
• восстановление обмена веществ и повышение иммунитета
• профилактические меры

Как правило, при декомпенсированном циррозе, когда печень еще способна выполнять свои функции, в диету включаются продукты, богатые белками и аминокислотами (творог, нежирная рыба, молоко, говядина, яйца, гречка, овсянка, пшено, хлеб, овощи). Белки, улучшающие обмен веществ и усиливающие защитные силы организма, также крайне необходимы при диагностированном алкогольном циррозе, поскольку при поражении печени очень низок уровень белка в крови.

Диета при декомпенсированном циррозе, когда печень уже не в состоянии полностью выводить отходы жизнедеятельности и нейтрализовывать конечные продукты обмена веществ (например, аммиак), необходимо, наоборот, ограничить употребление белка. В запущенных случаях, когда состояние продолжает ухудшаться, белок вообще исключается из рациона.

Употребление жиров также зависит от степени поражения печени. При компенсированном циррозе допускается употребление растительных и молочных жиров в ограниченном количестве (употребление животных жиров недопустимо). При декомпенсированном циррозе и, в случае проявления тошноты, рвоты, диареи, жиры из рациона исключаются.

Кроме того, всем пациентам с циррозом печени следует отказаться от алкоголя, жареных и копченых продуктов, колбас, консервов, грибов, помидор, шоколада.

Основными блюдами, рекомендованными к употреблению, являются овощные супы, нежирное отварное мясо, каши, молочные продукты с невысокой жирностью, фрукты, кисели.

Главный принцип диеты при циррозе печени – употребление продуктов с высокой усвояемостью, обязательное наличие в рационе витаминов и большое количество жидкости. Кроме того, принимать пищу необходимо каждые 3-4 часа небольшими порциями.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при циррозе печени является радикальным методом, применяемым в самых крайних случаях, когда терапевтическое лечение уже не может привести к положительному результату. Запущенные случаи заболевания, при которых невозможны другие формы лечения, требуют пересадки печени.

Трансплантация печени – оперативное вмешательство, при котором происходит удаление пораженного органа и замена его тканью печени, взятой от здорового донора.

Пересадка печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом, у которых, кроме основного заболевания присутствуют и различные осложнения – осложненные кровотечения, асцит, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, бактериальный перитонит.

Что такое компенсированный цирроз?

Цирроз — это заболевание печени, которое обычно делится на две стадии: компенсированное и декомпенсированное. Компенсированный цирроз означает, что печень все еще работает относительно хорошо, несмотря на любые рубцы или фиброз. Люди с компенсированным циррозом печени обычно испытывают легкие симптомы или вообще не имеют их, но их все равно следует лечить. Если компенсированный цирроз не лечится на ранней стадии, это может привести к более серьезному декомпенсированному циррозу. Факторы риска включают образ жизни и усугубляющие проблемы со здоровьем, такие как ревматоидный артрит, гепатит В и С и воспалительное заболевание кишечника.

Согласно медицинским источникам, слово цирроз происходит от греческого термина scirrhus и относится к состоянию здоровья, которое оставляет коричневые или оранжевые пятна на печени. Компенсированный цирроз — это, как правило, ранняя стадия цирроза печени или хронического заболевания печени. Человек с компенсированным циррозом, вероятно, имеет рубцы или обесцвечивание печени, но печень все еще генерирует достаточно здоровых клеток для нормального функционирования.

У некоторых людей с компенсированным циррозом нет никаких симптомов, и они могут прожить несколько лет, прежде чем столкнутся с каким-либо заболеванием или печеночной недостаточностью. Другие с ранней стадией болезни могут испытывать усталость, низкую энергию, боль в животе, тошноту, потерю веса и потерю аппетита. Пациенты могут также развить ангиомы паука или маленькие красные пятна на коже.

Факторы образа жизни и основные проблемы со здоровьем, как правило, вызывают компенсированный цирроз печени. Употребление алкоголя обычно приводит к заболеванию печени с течением времени. Другие виновники, которые подвергают людей риску, включают неалкогольные жировые заболевания печени, вызванные употреблением пищи с высоким содержанием жиров, а также гепатиты В и С, которые разжигают клетки печени. У людей с аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, склеродермия или воспалительное заболевание кишечника, также может развиться заболевание печени.

Лечение компенсированного цирроза печени часто требует противовирусной терапии ВГС, которая включает в себя лекарства, которые обычно используются для лечения аналогичных состояний, таких как гепатит С. Препараты не излечивают рубцы печени; они работают, чтобы замедлить прогрессирование заболевания.

Если не лечить, печень может ухудшиться и перейти к декомпенсированному или поздней стадии цирроза. Симптомы в этом случае включают желтуху или пожелтение кожи и накопление жидкости в животе, ногах и ступнях. Врачи обычно оценивают историю болезни пациента и проводят физикальное обследование с последующим анализом крови, визуализацией и биопсией печени для диагностики стадии цирроза.

Изменения в образе жизни также могут снизить риск печеночной недостаточности или других осложнений. Сокращение потребления соли и употребление более здоровой пищи уменьшает накопление жидкости, часто связанное с циррозом печени. Пациенты должны полностью отказаться от употребления алкоголя, чтобы избежать дальнейшего рубцевания печени. Лекарства, такие как ибупрофен и травяные добавки, такие как кава-кава, как сообщается, вызывают фиброз, поэтому лучше всего посоветоваться с врачом, прежде чем принимать их.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Улучшение функции печени у больных с декомпенсированным циррозом печени после элиминации вируса гепатита С. Клиническая фармакология и терапия

Результаты

К концу наблюдения снижение индексов MELD и Чайлд-Пью отмечено у 72% и 74% больных, соответственно. У 52% больных наблюдалась компенсация ЦП (переход в класс А по Чайлд-Пью), у 89% больных с ЦП класса С – уменьшение выраженности декомпенсации (переход в класс B), у 7,3% – ухудшение состояния (переход в класс С). Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) нормализовалась у 90% пациентов, у половины из них активность аспартатаминтрансферазы (АСТ) оставалась повышенной. Число тромбоцитов достоверно увеличилось (р=0,016). Асцит был купирован или уменьшился у 57% больных. По результатам многофакторного регрессионного анализа Кокса мужской пол (отношение шансов [ОШ] 5,19, p=0,003) и исходный уровень альбумина менее 32 г/л (ОШ 2,97, р=0,022) оказались независимыми факторами риска, ассоциировавшимися с отсутствием компенсации ЦП к концу наблюдения.

Вирус гепатита С (ВГС) является одной из основных причин цирроза печени (ЦП), гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и трансплантации печени в мире. Ежегодный риск декомпенсации ЦП (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия) и развития ГЦК составляет около 3–6% [1,2]. Смертность у таких пациентов достигает 60% в течение 5 лет [3,4]. Ранее было показано, что у больных с компенсированным ЦП эрадикация ВГС в результате лечения препаратами интерферона-альфа и рибавирина приводит к снижению риска прогрессирования заболевания и улучшению выживаемости [5-7].

Препараты с прямым противовирусным действием значительно увеличили эффективность и безопасность лечения ХГС, в том числе у больных с декомпенсированным ЦП, которым ранее лечение не проводилось из-за низкой эффективности и высокой частоты развития серьезных нежелательных явлений, обусловленных интерферономальфа [8-10]. Наряду с высокой частотой устойчивого вирусологического ответа (УВО; 80-90% случаев), у значительной части больных с декомпенсированным ЦП, в том числе находящихся в листе ожидания трансплантации печени, отмечается улучшение функции печени, включая снижение баллов по шкале Чайлд-Пью и индекса модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) [11-14]. Тем не менее, данных о долгосрочном влиянии элиминации ВГС на течение и прогноз при декомпенсированном ЦП недостаточно.

Целью исследования было изучение основных показателей белково-синтетической функции печени и портальной гипертензии, в том числе динамики индексов MELD и Чайлд-Пью, у пациентов с декомпенсированным ЦП после эрадикации ВГС.

Материал и методы

В исследование включали больных ХГС с декомпенсированным ЦП (класс В и С по Чайлд-Пью), получавших препараты прямого противовирусного действия с сентября 2014 г. по июль 2018 г. и достигших УВО (неопределяемый уровень РНК ВГС в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции через 12 недель после окончания терапии).

Критериями исключения были следующие: класс А по Чайлд-Пью, другие сопутствующие причины поражения печени, наличие ГЦК или рака другого типа и локализации на момент начала ПВТ, перенесенная трансплантация печени. Демографические, клинико-лабораторные и ин стру ментальные характеристики изучали у каждого пациента не более чем за 3 месяца до начала ПВТ. У каждого пациента определяли генотип ВГС и вирусную нагрузку, показатели общего анализа крови, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень альбумина, общего и прямого билирубина сыворотки, протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), альфа-фетопротеин. Всем больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и/или контрастные методы визуализации (КТ, МРТ печени с контрастным усилением).

После достижения УВО у пациентов каждые 3-6 месяцев изучали параметры функции печени, портальной гипертензии и динамику баллов по шкале Чайлд-Пью и MELD. Результаты представлены в трех временных интервалах: до лечения, на момент достижения УВО и последнего обследования.

Статистический анализ выполнен с помощью программ IBM SPSS Statistics (version 21) и GraphPad Prism 8. Количественные переменные представлены в виде медианы (диапазона), категориальные – в виде числа и процента. Изучение динамики показателей проведено с помощью tкритерия Стьюдента, критериев Вилкоксона и МакНемара. Сравнительный анализ двух независимых групп проводился при помощи t-критерия Стьюдента для количественных показателей, U-критерия Манна-Уитни – для категориальных. Для сравнения качественных признаков использовали критерий c2. Регрессионный анализ Кокса применяли для выявления независимых факторов риска наступления событий. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

Результаты

В исследование были включены 50 больных ХГС с декомпенсированным ЦП (табл. 1). Тридцать (60%) пациентов получали софосбувир + даклатасвир, 5 (10%) – даклатасвир + асунапревир, 5 (10%) – софосбувир/ ледипасвир, 5 (10%) – софосбувир/велпатасвир, 2 (4%) – паритапревир/ритонавир/омбитасвир + дасабувир, 1 (2%) – софосбувир + симепревир, 2 (4%) – софосбувир + рибавирин, 24 (48%) – дополнительно рибавирин. Продолжительность лечения составила от 12 до 24 недель, медиана продолжительности наблюдения после окончания ПВТ – 18 (6–42) месяцев.

Биохимический ответ. Нормализация активности АЛТ и АСТ на момент последнего осмотра отмечена у 90% и 51% больных, соответственно (табл. 2). Медиана снижения активности АЛТ и АСТ к окончанию наблюдения составила 53 Ед/л и 43 Ед/л, соответственно.

Белково-синтетическая функция печени. Сыво ро точ ный уровень альбумина повысился с 32 г/л [20,5-39,8] до 36,8 г/л [23,3-46,6] (p <0,001), медиана изменения составила +5,5 г/л. Уровень альбумина сыворотки нормализовался к концу наблюдения у 26 (59%) из 44 больных.

Уровень общего билирубина снизился с 33,5 [12,570,6] до 25,2 [7,1-70,0] мкмоль/л (p=0,004), медиана снижения составила 7,9 мкмоль/л. Уровень общего билирубина на момент последнего осмотра нормализовался 9 (22,5%) из 40 больных.

Активность холинэстеразы сыворотки увеличилась с 3554 [1014-6031] Ед/л до 4477 [1274-8486] Ед/л (р <0,001), медиана изменения составила +580 Ед/л. Уровень холинэстеразы нормализовался к концу наблюдения у 12 (48%) из 25 пациентов.

ПТИ увеличился с 59% [40-105] до 66% [50-92] (р=0,008), медиана изменения составила +10%. ПТИ нормализовался в 10 (26,3%) из 38 случаев.

Проявления портальной гипертензии. У 16 (45%) и 4 (11%) из 35 пациентов отмечено купирование и уменьшение выраженности асцита, соответственно (p <0,001). Количество тромбоцитов повысилось с 69 [30-190] ×109/л до 74 [32-175] ×109/л (p=0,016), медиана изменения составила +7,5×109/л. Достоверных различий в частоте и степени выраженности печеночной энцефалопатии и варикозно расширенных вен пищевода по сравнению с исходными данными не отмечено.

Изменения индекса MELD и Чайлд-Пью. Индекс MELD снизился у 39 (72%) пациентов, в среднем на 3 балла (от 1 до 7), увеличился – у 7 (16%), в среднем на 1,5 балла (от 1 до 6), и не изменился у 4 (12%). У 25 (80,6%) из 31 больного с исходным индексом MELD>15 баллов отмечено улучшение и у 3 (9,7%) – ухудшение показателя MELD (рис. 1).

У 26 (52%) больных отмечена компенсация заболевания (переход в класс А), у 8 (89%) больных с ЦП класса С по Чайлд-Пью – уменьшение выраженности декомпенсации (переход в класс B), у 3 (7,3%) больных – ухудшение состояния (переход в класс С). В целом, у 37 (74%) больных отмечено снижение суммы баллов по Чайлд-Пью, у 6 (12%) – увеличение, еще у 7 (14%) сумма баллов не изменилась (рис. 1).

Рис. 1. Динамика индексов MELD и Чайлд-Пью

Мужской пол (р=0,001), злоупотребление алкоголем (р=0,033), более высокие исходные значения индекса Чайлд-Пью (p <0,001) и MELD (p=0,002) и исходно низкий уровень альбумина (p=0,025) достоверно коррелировали с отсутствием компенсации ЦП.

По данным однофакторного регрессионного анализа Кокса, мужской пол (отношение шансов [ОШ] 5,1, р=0,003), класс С по Чайлд-Пью (ОШ 3,51, р=0,003), индекс MELD ≥15 (ОШ 3,69, р=0,018), уровень альбумина ≤32 г/л (ОШ 2,9, р=0,025), общего билирубина ≥33,5 мкмоль/л (ОШ 3,17, р=0,011) достоверно ассоциировались с отсутствием компенсации ЦП при последнем осмотре (рис. 2). По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса, мужской пол (ОШ 5,19, р=0,003) и уровень альбумина ≤32 г/л (ОШ 2,97, р=0,022) оказались независимыми факторами риска отсутствия компенсации ЦП (рис. 2).

Рис. 2 Факторы, ассоциированные с отсутствием ком пенсации цирроза печени

Обсуждение

В данной работе мы представили результаты проспективного наблюдения за пациентами с декомпенсированным ЦП в течение от 6 до 42 мес (медиана 18 мес) после успешного лечения препаратами прямого противовирусного действия. Снижение индексов MELD и Чайлд-Пью отмечено у 72% и 74% больных, соответственно, компенсация ЦП – у 52%. Полученные результаты согласуются с рядом аналогичных работ. В частности, в исследовании Kozbial и соавт. через 48 недель после окончания лечения компенсация ЦП была достигнута у 54% из 76 больных, индекс MELD снизился в среднем с 12,3±2,2 до 10,6±2,3 (p <0,001) [15]. В другом исследовании снижение индекса MELD через 12 недель и в среднем через 48 недель после ПВТ наблюдалось, соответственно, у 68,1% и 83,4% из 25 больных с исходным его значением>14 [16]. В работе Essa и соавт. у 75 больных с декомпенсированным ЦП (класс В по Чайлд-Пью у 77,3%) через 6 месяцев после успешного лечения индекс MELD снизился в среднем на 1,73 балла (p <0,001), индекс Чайлд-Пью – с 8,37±1,19 до 7,14±1,58 (р<0,001), а у 40% пациентов отмечена компенсация ЦП. При этом среди 75 больных (класс В по Чайлд-Пью у 76,0%), не получавших ПВТ, индекс MELD ухудшился в среднем на 11,8 баллов, сумма баллов по Чайлд-Пью увеличилась с 8,41±1,22 до 10,16±2,64, а 26% пациентов перешли в класс С по Чайлд-Пью к концу наблюдения [17]. Компенсация ЦП после элиминации вируса в исследовании Gentile и соавт. отмечена в 61,8% случаев [18], а в крупном многоцентровом ретроспективном исследовании у 622 пациентов с декомпенсированным ЦП – только в 28% случаев [19]. Выявленные отличия в частоте компенсации ЦП в нашем и других исследованиях, вероятно, прежде всего, обусловлены разным количеством больных с исходно более тяжелым поражением печени (класс С по Чайлд-Пью), а также разной длительностью наблюдения после окончания лечения. Мы отметили улучшение большинства параметров функции печени в каждый контрольный момент времени и увеличение количества пациентов с компенсацией ЦП с 36% (на момент УВО) до 52% (к концу наблюдения), что может указывать на сохраняющийся потенциал улучшения печеночной функции в отдаленном периоде времени у некоторых пациентов после элиминации ВГС.

Заключение

В нашем исследовании активность АЛТ нормализовалась у 90% больных, однако у половины из них активность АСТ оставалась повышенной, что, вероятно, связано с нарушением функции синусоидальных клеток печени при ЦП и, как следствие, снижением захвата АСТ, а также наличием у этих больных более тяжелого повреждения гепатоцитов и высвобождением в кровоток, наряду с цитоплазматической, митохондриальной фракции АСТ [20-22]. Аналогичные результаты получены в другом исследовании, в котором среди 80 Эрадикация ВГС привела к снижению индексов MELD и Чайлд-Пью у большинства больных с декомпенсированным ЦП и компенсации заболевания (переход в класс А по Чайлд-Пью) у половины из них. Несмотря на нормализацию АЛТ у большинства больных, примерно в половине случаев АСТ оставалась повышенной. Установлено достоверное улучшение ряда параметров портальной гипертензии у большинства пациентов к концу наблюдения (повышение количества тромбоцитов, купирование или уменьшение асцита). Мужской пол и исходный уровень альбумина менее 32 г/л оказались независимыми факторами риска отсутствия компенсации ЦП. Таким образом, наше исследование демонстрирует эффективность и безопасность ПВТ у больных ХГС и декомпенсированным ЦП. Однако, требуется дальнейшее изучение влияния эрадикации вируса на прогноз и выживаемость у данной группы пациентов в рамках более крупных и длительных исследований.

Прогностическое значение перфузионной компьютерной томографии в диагностике фиброза и цирроза печени.

Пилотное исследование | Сташук

1. Shipley LC, Axley PD, Singal AK. Liver fibrosis: A clinical update. EMJ Hepatol. 2019;7(1):105–17.

2. Dietrich CF, Bamber J, Berzigotti A, Bota S, Cantisani V, Castera L, Cosgrove D, Ferraioli G, Friedrich-Rust M, Gilja OH, Goertz RS, Karlas T, de Knegt R, de Ledinghen V, Piscaglia F, Procopet B, Saftoiu A, Sidhu PS, Sporea I, Thiele M. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Liver Ultrasound Elastography, Update 2017 (Long Version). Ultraschall Med. 2017;38(4):e16–47. doi: 10.1055/s-0043-103952.

3. Lee SM, Lee JM, Kang HJ, Yang HK, Yoon JH, Chang W, An SJ, Lee KB, Baek SY. Liver fibrosis staging with a new 2D-shear wave elastography using comb-push technique: Applicability, reproducibility, and diagnostic performance. PLoS One. 2017;12(5):e0177264. doi: 10.1371/journal.pone.0177264.

4. Fujimoto K, Kato M, Kudo M, Yada N, Shiina T, Ueshima K, Yamada Y, Ishida T, Azuma M, Yamasaki M, Yamamoto K, Hayashi N, Takehara T. Novel image analysis method using ultrasound elastography for noninvasive evaluation of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Oncology. 2013;84 Suppl 1:3–12. doi: 10.1159/000345883.

5. Goyal R, Mallick SR, Mahanta M, Kedia S, Shalimar, Dhingra R, Sharma H, Das P, Datta Gupta S, Panda S, Acharya SK. Fibroscan can avoid liver biopsy in Indian patients with chronic hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(11): 1738–45. doi: 10.1111/jgh.12318.

6. Hatzidakis A, Perisinakis K, Kalarakis G, Papadakis A, Savva E, Ippolito D, Karantanas A. Perfusion-CT analysis for assessment of hepatocellular carcinoma lesions: diagnostic value of different perfusion maps. Acta Radiol. 2019;60(5):561–8. doi: 10.1177/0284185118791200.

7. Долгушин МБ, Тулин ПЕ, Оджарова АА, Мещерякова НА, Невзоров ДИ, Меньков МА, Патютко ЮИ, Долгушин БИ. КТ-перфузия в дифференциальной диагностике опухолей печени. Медицинская визуализация. 2015;(5):18–31.

8. Marquez HP, Puippe G, Mathew RP, Alkadhi H, Pfammatter T, Fischer MA. CT perfusion for early response evaluation of radiofrequency ablation of focal liver lesions: First experience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017;40(1):90–8. doi: 10.1007/s00270-016-1444-9.

9. Kantarci M, Pirimoglu B, Ozturk G, Aydinli B, Ogul H, Okur A, Kizrak Y, Ozyigit O, Celik M. Clinical utility of hepatic-perfusion computerized tomography in living-donor liver transplantation: a preliminary study. Transplant Proc. 2015;47(2):399–407. doi: 10.1016/j.transproceed.2014.11.038.

10. Kim SH, Kamaya A, Willmann JK. CT perfusion of the liver: principles and applications in oncology. Radiology. 2014;272(2):322–44. doi: 10.1148/radiol.14130091.

11. Зыкин БИ, Огурцов ПП, Ионова ЕА, Постнова НА. К вопросу стандартизации измерений в ультразвуковой двумерной сдвиговолновой эластографии: эластометрия или велосиметрия? (Дискуссионная статья). Вестник последипломного медицинского образования. 2020;(1):54–60.

12. Fu J, Wu B, Wu H, Lin F, Deng W. Accuracy of real-time shear wave elastography in staging hepatic fibrosis: a meta-analysis. BMC Med Imaging. 2020;20(1):16. doi: 10.1186/s12880-020-0414-5.

13. Yamashita N, Ohho A, Yamasaki A, Kurokawa M, Kotoh K, Kajiwara E. Hepatocarcinogenesis in chronic hepatitis C patients achieving a sustained virological response to interferon: significance of lifelong periodic cancer screening for improving outcomes. J Gastroenterol. 2014;49(11):1504–13. doi: 10.1007/s00535-013-0921-z.

14. Zhan Y, Wu Y, Chen J, Liu F, Han X. [Value of liver perfusion imaging of 256-slice CT in evaluation of the cirrhosis]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2016;41(1):44–50. Chinese. doi: 10.11817/j.issn.1672-7347.2016.01.007.

15. Brown JJ, Naylor MJ, Yagan N. Imaging of hepatic cirrhosis. Radiology. 1997;202(1):1–16. doi: 10.1148/radiology.202.1.8988182.

16. McCuskey RS. A dynamic and static study of hepatic arterioles and hepatic sphincters. Am J Anat. 1966;119(3):455–77. doi: 10.1002/aja.1001190307.

17. Якимова ВБ. Артериальная гемодинамика на различных стадиях хронических гепатитов и цирроза печени. Сибирский медицинский журнал. 2005;(7):51–3.

18. Wang Q, Koniaris LG, Milgrom DP, Patel A, Hu M, Cui E, Deng Y, Akisik F. CT and MRI imaging and interpretation of hepatic arterioportal shunts. Transl Gastroenterol Hepatol. 2019;4:34. doi: 10.21037/tgh.2019.05.05.

Можно ли вылечить людей с циррозом печени?

Здравствуйте!

Цирроз печени в компенсированной и субкомпенсированной стадии можно вылечить.

С компенсированной или неактивной стадией болезни, которая не проявляется яркой симптоматикой, можно находиться дома.

Лечебное питание – основа терапии заболевания в период ремиссии. Диету следует соблюдать постоянно, без малейших отступлений, потому что погрешности в ней могут привести к обострению болезни. Следует полностью отказаться от всех продуктов, оказывающих на печень раздражающее воздействие. Поэтому лечение цирроза печени  подразумевает посещение диетолога, который составит индивидуальное меню, опираясь на основные принципы. Нужно убрать из рациона богатую эфирными маслами пищу: редис, репу, редьку, шпинат, хрен, чеснок, горчицу. То же касается специй и приправ. Раздражая печень, эфирные масла приводят к спазму гладкой мускулатуры, сужению сосудов и ухудшению притока крови к тканям органа, что плохо сказывается на его состоянии.     

Алкогольные, газированные напитки и покупные соки тоже исключаются из меню, поскольку содержат множество добавок и консервантов, обезвреживая которые, печень берет на себя большую нагрузку.  Стандарты лечения цирроза печени указывают на то, что жирное мясо, сало, колбасы и сосиски, маргарин и майонез тоже употреблять не следует, так как эти продукты содержат в себе очень много жиров животного происхождения, на переработку которых уходит немало желчи. Таким образом, печень испытывает серьезную нагрузку, секретируя такое количество желчи.  

Наконец, нужно также отказаться от бобовых продуктов: сои, фасоли, гороха. Такая еда часто приводит к вздутию живота и метеоризму даже у здоровых людей. При циррозе печени этих проблем достаточно, поэтому блюд с содержанием бобовых лучше избегать. Также компенсированный цирроз печени лечится строгим ограничением приема лекарств. Разрешено употреблять минимальное количество лекарственных средств, особенно тех, которые метаболизируются в печени. Существует целый ряд средств, которые признаны гепатотоксичными (некоторые антибиотики). Поэтому прежде, чем решить вопрос о приеме каких-либо препаратов, проконсультируйтесь с врачом. При необходимости он подберет наименее токсичные средства.

С уважением, 

Турахон  Шарипов 

Цирроз печени — презентация онлайн

1. Цирроз печени. Выполнила: Литвинова Н.В.

L/O/G/O
Цирроз печени
хронический
прогрессирующий
процесс в печени,
характеризующийся
значительным
снижением
количества
функционирующих
гепатоцитов,
нарастанием фиброза, перестройкой
нормальной структуры печени и
развитием
печёночной
недостаточности
и
портальной
гипертензии.
Цирротичная печень увеличена или
уменьшена в размерах, необычно
плотная, бугристая, шероховатая.

4. Этиология.

длительная интоксикация алкоголем (по разным данным, от
40—50 % до 70—80 %)
на фоне вирусных гепатитов В, С и D (30—40 %).
болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепеченочных),
застойная сердечная недостаточность,
различные химические и лекарственные интоксикации.
при
наследственных
нарушениях
обмена
веществ
(гемохроматоз,
гепатолентикулярная
дегенерация,
недостаточность α1-антитрипсина)
окклюзионные процессы в
(флебопортальный цирроз).
системе
воротной
вены
Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без
видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных
этиология остается неясна.

5. Патогенез.

Основной фактор — гибель печёночных
клеток.
На месте погибших клеток образуются
рубцы и нарушается ток крови в дольки.
Продукты распада клеток стимулируют
воспалительную реакцию.
Нарушаются все функции печени и
кровоснабжения печёночных клеток, так
как
плотная
соединительная
ткань
механически сдавливает сосуды печени, в
результате
начинает
развиваться
синдром портальной гипертензии.
Разрушение
гепатоцитов
Дистрофия
гепатоцитов
Печеночно-клеточная
недостаточность
Желтуха, геморрагический
синдром, отеки, асцит
Печеночная
энцефалопатия
Разрастание
фиброзной ткани
Портальная
гипертензия
ВРВП, асцит
спленомегалия

8. Классификация:

1. По этиологии:
вирусный
алкогольный
лекарственный
П
вторичный билиарный
врожденный, при следующих
заболеваниях:
гепатолентикулярная
дегенерация
гемохроматоз
дефицит α1-антитрипсина
тирозиноз
галактоземия
гликогенозы
застойный (недостаточность
кровообращения)
болезнь и синдром БаддаКиари
обменно-алиментарный, при
следующих состояниях:
наложение обходного
тонкокишечного анастомоза
ожирение
тяжелые формы сахарного
диабета
цирроз печени неясной
этиологии
криптогенный
первичный билиарный
индийский детский
2. стадии портальной гипертензии:
-стадия компенсации
-начальной декомпенсации
-выраженной декомпенсации
3. стадии печёночной недостаточности:
-компенсированная
-субкомпенсированная
-декомпенсированная(вплоть до
развития печёночной комы).
4. Активность процесса:
-активная фаза
-ремиссия
5. течение процесса:
-медленно прогрессирующее
-быстро прогрессирующее
-стабильное

11. Классификация по Чайлд-Пью.

Параметр
1
Баллы
2
3
Асцит
Нет
Мягкий, легко
поддаётся
лечению
Напряженный,
плохо поддаётся
лечению
Энцефалопатия
Нет
Легкая (I—II)
Тяжелая (III—IV)
Билирубин,
мкмоль/л(мг%)
менее 34 (2,0) 34—51 (2,0—3,0) более 51 (3,0)
Альбумин, г
более 35
28—35
менее 28
ПТВ, (сек) или
ПТИ (%)
1—4 (более
60)
4—6 (40—60)
более 6 (менее
40)
Питание
Хорошее
Среднее
Сниженное

12.

Формулировка диагноза:

Основной:
Цирроз печени,
морфология (если есть), этиология,
активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия
компенсации.
Осложнения:
Портальная гипертензия.
Присутствующие синдромы (асцит, варикознорасширенные вены пищевода (степень
расширения)),
гиперспленизм (степень),
энцефалопатия (этиология, степень, стадия …)
Сопутствующие заболевания…

13. Клиника.

Зависит от этиологии, от
степени нарушения функции
печени и выраженности
синдромов портальной
гипертензии и печёночной
недостаточности.

14. Жалобы:

на боли в правом подреберье и
подложечной
области,
усиливающиеся после еды(жирной,
острой) и физических нагрузок.
Тошнота, периодическая рвота,
чувство сухости и горечи во рту,
общая слабость, утомляемость,
раздражительность, кожный зуд,
похудание. У женщин – нарушение
менструального цикла. У мужчин –
нарушение потенции.
Объективно:
исхудание, вплоть до истощения,
атрофия мускулатуры ,
кожа желтушно-бледная, сухая.
может быть расширение вен передней
брюшной стенки,
увеличение живота, выпячивание
пупка, отёки нижних конечностей.

17. Может быть:

• Сердцебиение, глухость сердечных
тонов, аритмия, одышка, повышение
артериального давления.
• На фоне цирроза печени развивается
хронический гастрит, язвенная болезнь,
сахарный диабет, нарушается функция
половых желез, надпочечников и
развивается токсическая
энцефалопатия. Она проявляется
нарушением сна, головными болями,
снижением памяти, дрожанием пальцев
рук, апатией.
Печень
при
пальпации
плотная,
увеличена
в
размерах,
с
острым
краем.
На
поздних
стадиях цирроза
может
быть
уменьшена
в
размерах.
Осложнения:
кровотечения из расширенных
вен пищевода, или
геморроидальных узлов.
развитие печеночной
недостаточности с исходом в
печеночную кому.
вторичная бактериальная
инфекция (тяжелая пневмония,
сепсис, перитонит).
переход цирроза печени в рак.

20. Диагностика цирроза печени:

1. ОАК – анемия,
тромбоцитопения, лейкопения,
увеличение СОЭ.
2. ОАМ – протеинурия,
микрогематурия, билирубин в
моче.
3. Иммунологический анализ.
4. Маркёры вирусной инфекции.
5. В БАК – гипербилирубинемия,
диспротеинемия,
за
счет
увеличения
количества
глобулинов. Повышение уровня
осадочных проб – сулемовая,
тимоловая. Повышение уровня
трансаминаз – АлАт, АсАт, и
щелочной фосфатазы.

22. Инструментальные исследования:

1. УЗИ печени и
желчного пузыря
(выявляется
неравномерность
ткани печени,
увеличение
размеров).
2. Компьютерная
томография
органов брюшной
полости.
3. Гастроскопия.
4. Колоноскопия.
Пункционная биопсия печени с
последующим
гистологическим
исследованием,
может
проводиться
во
время
лапароскопии или чрезкожно.
Позволяет судить об активности
процесса и является важным
дифференциальным
критерием
для
отличия
хронического
гепатита от цирроза печени.
Лечение:
1. Лечебный режим. В период
обострения – постельный
режим.
2. Лечебное питание – диета № 5.
Диета при ЦП должна быть
полноценной, содержащей 70—100
г белка (1—1,5 г на 1 кг массы тела),
80—90 г жиров (из них 50 % —
растительного происхождения),
400—500 углеводов.

25. Цирроз печени компенсированный, класс А по шкале Чайльд-Пью.

В лечебные мероприятия входят:
1.
Базисная терапия, аналогична таковой при
хронических
вирусных
гепатитах.
Препараты,
устраняющие симптомы диспепсии принимаются
курсами по 2-3 недели каждые 3 месяца. Средства,
влияющие
на
функциональную
активность
гепатоцитов,
адсорбенты,
панкреатические
ферментные препараты назначаются в стандартных
дозах курсами в 1-2 месяца с перерывами в 1 месяц.
2. Альфа-интерферон (роферон А, интрон А и др.
аналоги) подкожно или внутримышечно по 3 млн. МЕ
3 раза в неделю в течение 3-х месяцев назначаются
строго индивидуально.

26. Цирроз печени субкомпенсированный, класс В по шкале Чайльд-Пью.

В лечебные мероприятия входят:
1. Диета с ограничением белка (0,5 г/кг) и поваренной
соли.
2. Верошпирон 100 мг в день постоянно.
3.
Триампур по 1-2 таблетки через день. В
зависимости от диуретического ответа препарат
можно назначать курсами, не постоянно, но на
фоне приема верошпирона.
4. Ампициллин 0,5х4 раза в день — 5 дней, 1 раз в 3
месяца.
5.
Базисная терапия, аналогичная таковой при
хронических вирусных гепатитах.

27. Цирроз печени декомпенсированный, класс С по шкале Чайльд-Пью.

В лечебные мероприятия входят:
1. Курс интенсивной терапии:
• внутривенно капельно 20 % раствор альбумина 2 раза в неделю 2
недели;
• внутривенно капельно 10-20% раствор глюкозы с препаратами калия
— курс 5-7 инъекций;
• внутривенно капельно гепастерил А, курс 5-6 инфузий;
• лазикс внутримышечно 40-80 мг, кратность введения зависит от
показателей диуреза;
• клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются
запоры или данные о
предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении;
• ампициллин по 1,0 4 раза в день в течение 5-ти дней.
При отсутствии эффекта — терапевтический парацентез с однократным
выведением асцитической жидкости и
одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 литр
удаленной жидкости, а также введение 150 мл полиглюкина.
2. Курс пролонгированной терапии:
• базисная терапия, аналогичная терапии при хронических
вирусных гепатитах;
• верошпирон 100 мг в день постоянно;
• триампур по 1-2 таблетки через день (в зависимости от
показателей диуреза).
Базисная терапия, включая диету и мочегонные средства,
предписываются пожизненно (мочегонные — под контролем
диуреза), а интенсивная терапия — на период декомпенсации.
Основным требованием к результатам лечения является
обеспечение стабильной компенсации болезни.

Руководство гастроэнтеролога по профилактике компенсированного цирроза — гастроэнтерология и гепатология

Резюме: Несмотря на достижения в области медицины, распространенность и смертность, связанные с циррозом печени, продолжают расти. Большая часть медицинских услуг и усилий врачей направляется на лечение декомпенсированного цирроза печени и его осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение, печеночная энцефалопатия и асцит; тем не менее, к медикаментозному лечению компенсированного цирроза прилагаются ограниченные усилия.Пациенты с компенсированным циррозом имеют более высокую выживаемость и при ранней диагностике могут быть обследованы на предмет будущей декомпенсации. По возможности, таких пациентов можно лечить от основного заболевания, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и избежать трансплантации печени. В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Цирроз, двенадцатая по значимости причина общей смертности в США в 2016 году, ¹ является осложнением давней болезни печени.Состояние связано с желудочно-кишечным кровотечением, печеночной энцефалопатией, асцитом, почечной недостаточностью и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), а также другими осложнениями. Распространенность цирроза печени почти удвоилась за последнее десятилетие, также увеличилось количество госпитализаций. ^2,3 Стоимость стационарной госпитализации увеличилась для всех пациентов с заболеваниями печени, но стоимость, сопровождающая острую или хроническую печеночную недостаточность, за этот период выросла более чем в три раза. ² Несмотря на достижения в области медицинской помощи и дополнительные расходы на лечение декомпенсированного цирроза, смертность от цирроза в период с 2009 по 2016 год выросла. ³ Существует значительная разница в стоимости и клинических усилиях, затрачиваемых на лечение компенсированного и декомпенсированного цирроза. . Следует сосредоточить больше усилий на ранней диагностике и профилактике пациентов с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или избежать декомпенсации и повышения смертности, связанной с декомпенсацией.В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Важность ранней диагностики

Цирроз — это последняя стадия прогрессирующего фиброза печени, характеризующаяся искажением структуры печени и образованием регенеративных узелков. Золотым стандартом диагностики по-прежнему является биопсия печени, ⁴ , но это инвазивная процедура, которая сопряжена с риском кровотечения, инфекции и смертности.Биопсия печени обычно не требуется для диагностики цирроза, поскольку клиническая визуализация, лабораторные исследования и результаты физикального обследования предлагают достаточно данных для подтверждения диагноза. Узловатая поверхность печени в сочетании с лабораторными данными о повышенном билирубине и нормализованном международном соотношении; тромбоцитопения; и результаты физикального обследования ангиомы пауков, ладонной эритемы, гинекомастии, желтухи или астериксиса достаточны для постановки диагноза. Тем не менее, некоторые из этих проявлений могут не проявляться у пациентов с компенсированным циррозом печени, особенно у лиц без портальной гипертензии. В настоящее время доступны несколько неинвазивных методов ранней диагностики цирроза печени. Баллы, основанные на серологических тестах, могут быть включены в клиническую практику и включают соотношение аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам, ⁵ балл фиброза-4, ⁶ балл фиброза неалкогольной жировой болезни печени, ⁷ и показатель расширенного фиброза печени. ⁸ Важно отметить, что эти баллы были подтверждены только для пациентов с определенной этиологией заболевания печени и не обязательно могут быть обобщены на всех пациентов.Такие методы визуализации, как нестационарная эластография ⁹ или акустическая радиационная импульсная визуализация ¹⁰ , становятся легко доступными альтернативными вариантами в центрах по всей территории Соединенных Штатов. Варианты диагностики, такие как магнитно-резонансная эластография ¹¹ , наиболее близки по точности к биопсии печени, но доступны только в ограниченных центрах в США.

Диагностика цирроза свидетельствует о повышенном риске заболеваний печени и общей смертности. ^12,13 Средняя выживаемость пациентов с компенсированным циррозом печени составляет приблизительно от 9 до 12 лет, тогда как медиана выживаемости среди пациентов с декомпенсированным циррозом значительно снижается до примерно 2 лет. ^12,14 Пациенты в компенсированной стадии часто протекают бессимптомно и, следовательно, остаются невыявленными, что подчеркивает необходимость более тщательного скрининга распространенного фиброза среди пациентов с риском хронического заболевания печени. Диагностика цирроза у пациентов, которые все еще находятся в компенсированной стадии, дает возможность улучшить или предотвратить прогрессирование заболевания, если основная причина заболевания печени поддается лечению (например, воздержание от алкоголя или прием противовирусных препаратов).Начало декомпенсации, проявляющееся в развитии асцита, печеночной энцефалопатии и / или гастроэзофагеального кровотечения из варикозно расширенных вен, приводит к увеличению смертности (рис. 1). ^13,14 Таким образом, более ранняя диагностика может помочь медработникам обследовать пациентов на предмет варикозного расширения вен пищевода и одновременно внимательно следить за другими возможными декомпенсациями. Помимо декомпенсации, степень тяжести заболевания печени следует оценивать с помощью доступного предиктора смертности, такого как Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) с натрием и шкалой Чайлд-Тюркотта-Пью (CTP). ¹⁵ Важным осложнением, не считающимся декомпенсацией, является развитие ГЦК, которое требует постоянного скрининга с момента постановки диагноза цирроза. Растущее бремя заболеваний печени, связанных с поздним проявлением декомпенсированных пациентов, подчеркивает необходимость скрининга и ранней диагностики цирроза. Ранняя диагностика также может помочь поставщикам медицинских услуг практиковать перспективную медицину путем скрининга пациентов на вышеупомянутые осложнения и обучения их пациентов (рис. 2).

Лечение компенсированного цирроза

Варикозное расширение вен пищевода

При первоначальном диагнозе цирроза пациента следует обследовать на предмет варикозного расширения вен пищевода путем эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (рис. 3). ¹⁶ Варикозное расширение вен пищевода желудочно-кишечного тракта может присутствовать до 50% пациентов с циррозом печени, а новые варикозные узлы развиваются со скоростью 8% в год у пациентов без варикозного расширения вен. ^16,17 Небольшие варикозные узлы пищевода прогрессируют до крупных со скоростью 8% в год, а кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода происходит со скоростью примерно от 12% до 15% в год. ^16,17 Смертность, связанная с каждым эпизодом гастроэзофагеального кровотечения из варикозно расширенных вен, составляет примерно от 15% до 20%. ¹⁶ Таким образом, цель начальной EGD — выявить пациентов, которые подвергаются наибольшему риску кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Если варикоз желудочно-пищеводного узла не выявлен, пациенты без декомпенсации могут пройти повторную ЭГДС через 1–3 года, что может быть решено на основании наличия или отсутствия продолжающегося повреждения печени в результате основного заболевания печени. Пациентам с новой или существующей декомпенсацией следует пройти повторную ФГДС в начале декомпенсации и ежегодно в дальнейшем.

Факторы риска кровотечения Три фактора, которые помогают идентифицировать пациентов с высоким риском кровотечения: варикозные узлы большого размера; появление признаков красной ткани, вишнево-красных пятен или фибриновой пробки; и тяжесть заболевания печени (классы B и C ОСАГО). Пациенты с большим варикозным расширением вен, малым варикозным расширением вен со стигматами высокого риска или малым варикозным расширением вен В и С классов CTP подвергаются наибольшему риску кровотечения и должны пройти первичную профилактику, чтобы предотвратить начальный эпизод желудочно-пищеводного кровотечения из варикозно расширенных вен.

Ведение Первичная профилактика для предотвращения первого эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен включает введение неселективных b-блокаторов (NSBB) или эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен (EVL). NSBB предотвращают кровотечение из варикозно расширенных вен, снижая давление в воротной вене за счет блокады β1 и β2. Блокада β1 способствует снижению сердечного выброса, тогда как блокада β2 приводит к беспрепятственному a-адренергическому эффекту, таким образом косвенно вызывая внутреннюю вазоконстрикцию. Вместе эти эффекты уменьшают приток крови к воротной вене.Традиционные NSBB включают пропранолол и надолол. Целью лечения традиционных NSBB является использование максимально переносимой дозы или до тех пор, пока частота сердечных сокращений не достигнет 55-60 ударов в минуту. Лечение следует прекратить, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Карведилол — это новый NSBB, рекомендованная фиксированная доза составляет 12,5 мг в день. Пациентам следует титровать эту дозу и контролировать систолическое артериальное давление, избегая давления ниже 90 мм рт. После инициации NSBB повторение EGD не указывается, если только NSBB не остановлены; если это лечение прекращено, пациенты должны пройти ЭВЛ. Тем не менее, NSBB полезны для избранных пациентов, что определяется гипотезой окна. Следовательно, следует рассмотреть возможность снижения дозы в зависимости от артериального давления у пациентов с рефрактерным асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом, гипотонией, гепаторенальным синдромом, сепсисом и алкогольным гепатитом, поскольку NSBB снижают выживаемость у этих пациентов. ^18,19 Пациенты, принимающие NSBB, часто жалуются на слабость и утомляемость, что может привести к несоблюдению режима лечения. Кроме того, NSBB следует с осторожностью применять у пациентов с эмфиземой, астмой и заболеваниями периферических сосудов.

EVL включает в себя наложение резинок вокруг варикозно расширенных вен пищевода для их уничтожения. После проведения EVL эндоскопия или бандаж повторяют каждые 2-8 недель. Когда облитерация подтверждена, повторная эндоскопия должна быть выполнена через 3-6 месяцев для оценки рецидива. Если результат отрицательный, эндоскопию следует повторять каждые 6–12 месяцев до тех пор, пока трансплантация печени или риски процедуры не перевешивают преимущества, связанные с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Текущие руководящие принципы рекомендуют либо NSBB, либо EVL в зависимости от предпочтений пациента, опыта центра, тяжести заболевания и клинических противопоказаний. ¹⁶

Гепатоцеллюлярная карцинома

Наблюдение Все пациенты с диагнозом цирроз печени должны проходить наблюдение на предмет выявления ГЦК, так как это улучшает общую выживаемость. ²⁰ Ежегодный уровень заболеваемости ГЦК зависит от этиологии заболевания печени и тяжести заболевания, и этот показатель значительно возрастает у пациентов с циррозом. ²¹ Текущие руководства рекомендуют, чтобы пациенты проходили наблюдение каждые 6 месяцев с УЗИ, с или без сывороточного альфа-фетопротеина (AFP). ^20,22 Добавление AFP улучшает общую выживаемость. ^20,22 Если ультразвуковое исследование считается неадекватным по таким причинам, как габитус тела, следует провести многофазное исследование с контрастным усилением с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). ²³

Диагностика Поражения ниже порога 10 мм на ультразвуковом изображении могут быть отслежены повторным ультразвуком через 3–6 месяцев. Поражения размером менее 10 мм имеют низкую вероятность злокачественного новообразования и трудны для диагностики, но риск злокачественного новообразования существенно повышается для поражений размером 10 мм и более. ^20,24 Пороговое значение АФП более 20 нг / мл следует рассматривать как положительный результат скрининга; тем не менее, в некоторых исследованиях рекомендуется отслеживать продольные изменения значений AFP, поскольку продольные изменения улучшают как чувствительность, так и специфичность исследования. ^25,26 Пациенты с положительным результатом обследования на предмет поражения размером 10 мм и более на УЗИ или с повышением или повышением уровня АФП должны пройти диагностическое исследование с помощью многофазной КТ или МРТ с контрастным усилением. В этих случаях биопсия требуется редко. Каждое поражение следует интерпретировать с помощью системы отчетов и данных изображений печени (LI-RADS) и оценивать размер или рост поражения, усиление артериальной фазы, вымывание венозной фазы и внешний вид капсулы. ²⁷ Если исследование не является диагностическим по одной методике, то следует использовать альтернативную методику. При доброкачественных новообразованиях (LI-RADS 1 и 2) повторную визуализацию следует проводить через 6 месяцев. Неопределенные очаги поражения (LI-RADS 3) должны пройти повторную визуализацию через 3–6 месяцев. Поражения LI-RADS 4 предполагают вероятный ГЦК, и визуализацию следует повторить в течение 3 месяцев для оценки для подтверждения или изменений.Биопсию печени следует рассматривать у пациентов с поражениями печени, которые не имеют типичных признаков ГЦК, или у пациентов с типичными признаками ГЦК в печени без цирроза. ²⁰ Поражение LI-RADS 5 является диагностическим для ГЦК.

Ведение Пациенты с подтвержденным ГЦК должны быть разбиты на стадию опухолевой нагрузки, метастатического поражения, тяжести заболевания печени и функционального статуса. В то время как в литературе предлагалось несколько систем стадирования для оценки пациентов, в руководствах предлагается использовать систему стадирования рака печени в клинике Барселоны. ²⁰ На основании этой системы стадий и наличия или отсутствия портальной гипертензии, пациенты могут пройти резекцию печени или локорегиональную терапию при рассмотрении возможности трансплантации печени, если их опухолевое бремя находится в пределах Миланских критериев или если они могут быть снижены до Миланских критериев. . Миланские критерии определяются как единичное поражение размером менее 5 см или до 3 отдельных очагов размером не более 3 см. ²⁰ Ведение пациентов с подтвержденным ГЦК требует участия нескольких консультантов и лучше всего проводить в многопрофильных условиях и с использованием конференций совета по опухолям, в идеале в центрах, где предлагается трансплантация печени.

Обучение пациентов

Питание

Недоедание — частая находка у пациентов с циррозом печени и независимый предиктор смертности. ^28,29 Помимо снижения выживаемости, недоедание и саркопения связаны с более высоким уровнем осложнений, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекции. ^30-32 Изменения метаболизма, сходные по профилю с ускоренным голоданием, приводят пациентов с циррозом к хроническому катаболическому состоянию, что приводит к прогрессивному снижению нутритивного статуса по мере усугубления заболевания печени.Пациенты с циррозом печени должны быть обследованы на предмет недоедания и слабости, а в случае риска они должны пройти подробную оценку питания у зарегистрированного диетолога или специалиста по питанию. Пациенты с самым высоким риском истощения — это пациенты с декомпенсированным циррозом печени. Стратегии лечения должны быть сосредоточены на улучшении нутритивного статуса этих пациентов с соответствующим ежедневным потреблением калорий и белка, а также на приеме пищевых добавок перед сном, избегании неподвижности и поощрении физических упражнений по мере их переносимости.

Консультации по питанию в идеале должны проводиться мультидисциплинарной командой для достижения идеального ежедневного потребления энергии и белка, поскольку этот подход продемонстрировал свою эффективность для улучшения выживаемости и качества жизни. ³³ Было доказано, что закуски перед сном улучшают мышечную массу. ³⁴ У пациентов с печеночной энцефалопатией ограничение белка не рекомендуется.

Упражнение

Упражнения, особенно аэробные, необходимы для улучшения аэробных способностей и сердечно-сосудистой системы, что приводит к лучшим результатам у пациентов, ожидающих трансплантации печени. ³⁶ Тренировка с отягощениями увеличивает мышечную массу, что, как было показано, снижает риск печеночной энцефалопатии. ^35,36 Упражнения с отягощениями часто требуют более низкого уровня сердечно-легочной подготовки и могут быть более выполнимы для пациентов с циррозом печени; однако правильная оценка питания имеет решающее значение до начала режима физических упражнений, поскольку строгие физические нагрузки у пациента с недостаточным питанием могут ухудшить мышечную массу и привести к саркопении. Таким образом, идеальным был бы мультидисциплинарный подход с участием зарегистрированного диетолога и физиотерапевта, которые составят индивидуальный план для каждого пациента на основе его или ее сопутствующих заболеваний.

Безопасность алкоголя и лекарств

Употребление алкоголя Данные относительно безопасного порога употребления алкоголя для пациентов с циррозом печени ограничены. Учитывая гепатотоксическое действие алкоголя, всем пациентам с циррозом, независимо от этиологии заболевания печени, следует воздерживаться от употребления алкоголя. Даже умеренное употребление алкоголя связано с ухудшением результатов у пациентов с хроническим заболеванием печени и связано с повышенным риском развития ГЦК. ^37,38

Лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта Пациентам следует избегать ненужных безрецептурных пищевых добавок из-за потенциального риска лекарственного поражения печени. Следует также избегать полипрагмазии, и при каждом посещении клиники следует проводить тщательную медицинскую выверку, включая анализ приема не прописанных лекарств. Лекарства, подавляющие кислоту, в частности ингибиторы протонной помпы (ИПП), обычно назначаются пациентам с циррозом, и их следует прекратить, когда в их применении нет необходимости, поскольку ИПП связаны с повышенным риском инфекций, таких как спонтанный бактериальный перитонит и Clostridium difficile. колит. ^39,40 Что касается анальгетиков, врачи первичной медико-санитарной помощи часто избегают рекомендовать ацетаминофен, вместо этого предпочитая использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из-за опасений по поводу гепатотоксичности ацетаминофена. ⁴¹ Однако ацетаминофен безопасен для использования в дозах менее 2 г в день у пациентов с циррозом печени, тогда как НПВП следует избегать у пациентов с циррозом из-за риска повреждения почек, гепатотоксичности и желудочно-кишечного кровотечения. ^40,41

Цирроз печени часто связан с дефицитом нескольких витаминов, таких как фолиевая кислота, кобаламин (витамин B12), тиамин (витамин B1) и витамин D. Учитывая низкую стоимость и низкий риск, связанный с добавлением поливитаминов, следует поощрять ежедневное потребление поливитаминов у пациентов с циррозом печени. ³⁵ Добавок, содержащих витамин А, следует избегать из-за его потенциальной гепатотоксичности. Дефицит витамина D связан с плохими клиническими исходами; поэтому пациенты с циррозом печени должны проходить обследование и лечение. ^42,43

Иммунизация

Инфекции являются частым триггером декомпенсации и могут привести к острой или хронической печеночной недостаточности.Инфекции и их последующие пагубные последствия можно предотвратить ранней вакцинацией. Грипп и Streptococcus pneumoniae несут значительную заболеваемость и смертность у пациентов с циррозом печени и потенциально поддаются профилактике с помощью ежегодной вакцинации (вакцина против гриппа и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина или 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина, соответственно). ^44,45 Пациенты с циррозом печени должны быть вакцинированы против вирусов гепатита А и В, если они не приобрели естественный иммунитет в результате заражения; тем не менее, рентабельность стратегии «тест и лечение» противоречива и зависит от популяции пациентов, которым проводится вакцинация. ^46,47 Иммуногенность вакцин ниже при декомпенсированном циррозе, поэтому пациенты должны быть вакцинированы во время первоначального диагноза для достижения наилучших результатов. ^48,49

Скрининг на обычные злокачественные опухоли и сопутствующие заболевания

Все пациенты с этиологией цирроза, особенно с холестатической болезнью печени, подвержены риску остеопороза и должны проходить скрининг с измерением плотности костной массы каждые 2–3 года. ^35,50 Соответствующий возрасту скрининг на рак толстой кишки следует рассматривать у пациентов с циррозом печени, и, когда это возможно, эндоскопические процедуры следует сочетать с обследованием варикозно расширенных вен желудка, чтобы избежать чрезмерного воздействия анестезии. Пациенты также должны проходить соответствующий возрасту скрининг на рак груди, рак шейки матки и рак простаты. По сравнению с остальным населением пациенты с циррозом печени часто игнорируют гигиену полости рта. ⁵¹ Плохие прикусы могут быть потенциальным источником инфекций и сепсиса, особенно в условиях после трансплантации. Пациентам с циррозом печени следует рекомендовать проходить стоматологические осмотры каждые 6–12 месяцев, и, возможно, потребуется пройти оценку риска кровотечения с помощью теста на вязкоупругость.

Заключение

У пациентов с циррозом печени выживаемость без трансплантации печени зависит от времени постановки диагноза и декомпенсации. Ранняя диагностика дает возможность вылечить первопричины, предотвращая прогрессирование заболевания печени. Врачи должны обследовать всех пациентов с заболеванием печени на выраженный фиброз и цирроз, используя неинвазивные методы. Серологические баллы можно легко включить в электронную медицинскую карту в качестве инструмента скрининга для врачей первичного звена, гастроэнтерологов и гепатологов. Путем внедрения стратегий раннего скрининга, улучшения образования пациентов и предложения профилактической помощи можно уменьшить экономическое бремя декомпенсированного цирроза, а также повысить выживаемость и качество жизни пациентов с циррозом. Направление на трансплантацию печени следует рассматривать у пациентов с оценкой MELD 15 или выше, у пациентов с ГЦК или у пациентов с декомпенсированным циррозом. Несмотря на постоянную нехватку донорских трансплантатов, растет спрос на трансплантацию печени.Использование перспективных лекарств могло бы снизить этот спрос.

У авторов нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Список литературы

1. Херон М. Смерти: основные причины в 2016 году. Natl Vital Stat Rep . 2018; 67 (6): 1-77.

2. Аллен А. М., Ким В. Р., Мориарти Дж. П., Шах Н. Д., Ларсон Дж. Дж., Камат П. С.. Временные тенденции в бремени здравоохранения и смертности от острой хронической печеночной недостаточности в США. Гепатология .2016; 64 (6): 2165-2172.

3. Таппер Е.Б., Парих Н.Д. Смертность от цирроза и рака печени в США, 1999-2016: обсервационное исследование. BMJ . 2018; 362: к2817.

4. Ринелла М.Э., Саньял А.Дж. Ведение НАЖБП: поэтапный подход. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2016; 13 (4): 196-205.

5. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ, et al. Эффективность индекса отношения аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам для определения стадии фиброза, связанного с гепатитом С: обновленный метаанализ. Гепатология . 2011; 53 (3): 726-736.

6. Макферсон С., Стюарт С.Ф., Хендерсон Э., Берт А.Д., Дэй С.П. Простые неинвазивные системы оценки фиброза могут надежно исключить выраженный фиброз у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Кишечник . 2010; 59 (9): 1265-1269.

7. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al. Оценка фиброза НАЖБП: неинвазивная система, позволяющая выявлять фиброз печени у пациентов с НАЖБП. Гепатология . 2007; 45 (4): 846-854.

8.Гуха И.Н., Паркс Дж., Родерик П. и др. Неинвазивные маркеры фиброза при неалкогольной жировой болезни печени: проверка Европейской панели фиброза печени и изучение простых маркеров. Гепатология . 2008; 47 (2): 455-460.

9. Дегос Ф., Перес П., Рош Б. и др .; Исследовательская группа FIBROSTIC. Диагностическая точность FibroScan и сравнение с биомаркерами фиброза печени при хроническом вирусном гепатите: многоцентровое проспективное исследование (исследование FIBROSTIC). Дж. Гепатол . 2010; 53 (6): 1013-1021.

10. Нирхофф Дж., Чавес Ортис А.А., Херрманн Э., Цеузем С., Фридрих-Руст М. Эффективность визуализации импульсов силы акустического излучения для определения стадии фиброза печени: метаанализ. евро Радиол . 2013; 23 (11): 3040-3053.

11. Дулай П.С., Сирлин С.Б., Лумба Р. МРТ и МРЭ для неинвазивной количественной оценки стеатоза и фиброза печени при НАЖБП и НАСГ: от клинических испытаний к клинической практике. Дж. Гепатол . 2016; 65 (5): 1006-1016.

12.Ginés P, Quintero E, Arroyo V, et al. Компенсированный цирроз печени: естественное течение и прогностические факторы. Гепатология . 1987; 7 (1): 122-128.

13. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Естественная история и прогностические показатели выживаемости при циррозе: систематический обзор 118 исследований. Дж. Гепатол . 2006; 44 (1): 217-231.

14. Д’Амико Дж., Паста Л., Морабито А. и др. Конкурирующие риски и прогностические стадии цирроза: 25-летнее начальное когортное исследование 494 пациентов. Алимент Фармакол Тер . 2014; 39 (10): 1180-1193.

15. Анджели П., Бернарди М., Вильянуэва С. и др .; Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines для ведения пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Дж. Гепатол . 2018; 69 (2): 406-460.

16. Гарсия-Цао Дж., Абралдес Дж. Г., Берциготти А., Бош Дж. Портальное гипертензивное кровотечение при циррозе: стратификация риска, диагностика и лечение: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени от 2016 года. Гепатология . 2017; 65 (1): 310-335.

17. Пальяро Л., Д’Амико Г., Паста Л. и др. Портальная гипертензия при циррозе печени: естествознание. В: Bosch J, Groszmann RJ, ред. Портальная гипертензия: патофизиология и лечение . Оксфорд, Великобритания: Blackwell Scientific; 1994: 72-92.

18. Глууд Л.Л., Краг А. Бандажная перевязка в сравнении с бета-блокаторами для первичной профилактики варикозного расширения вен пищевода у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (8): CD004544.

19.Ge PS, Runyon BA. Лечение больных циррозом печени. N Engl J Med . 2016; 375 (21): 2104-2105.

20. Марреро Дж. А., Кулик Л. М., Сирлин С. Б. и др. Диагностика, стадирование и лечение гепатоцеллюлярной карциномы: практическое руководство 2018 Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология . 2018; 68 (2): 723-750.

21. Ферлей Дж., Сурджоматарам И., Дикшит Р. и др. Заболеваемость и смертность от рака во всем мире: источники, методы и основные закономерности в GLOBOCAN 2012. Инт Дж. Рак . 2015; 136 (5): E359-E386.

22. Сингал А.Г., Пиллай А., Тиро Дж. Раннее выявление, лечение и выживаемость при надзоре за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом: метаанализ. ПЛоС Мед . 2014; 11 (4): e1001624.

23. Симмонс О., Фетцер Д. Т., Йоку Т. и др. Предикторы адекватного качества ультразвука для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом печени. Алимент Фармакол Тер . 2017; 45 (1): 169-177.

24. Willatt JM, Hussain HK, Adusumilli S, Marrero JA. МРТ-визуализация гепатоцеллюлярной карциномы цирротической печени: проблемы и противоречия. Радиология . 2008; 247 (2): 311-330.

25. Гупта С., Бент С., Кольвес Дж. Тестовые характеристики альфа-фетопротеина для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с гепатитом С. Систематический обзор и критический анализ. Энн Интерн Мед. . 2003; 139 (1): 46-50.

26. Тайоб Н., Лок А.С., До К.А., Фенг З.Улучшенное обнаружение гепатоцеллюлярной карциномы с помощью алгоритма продольного скрининга альфа-фетопротеинов. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2016; 14 (3): 469-475.e2.

27. Тан А., Башир М.Р., Корвин М.Т. и др .; Рабочая группа по доказательствам LI-RADS. Доказательства, подтверждающие основные функции LI-RADS для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы на основе КТ и МРТ: систематический обзор. Радиология . 2018; 286 (1): 29-48.

28. Альберино Ф., Гатта А., Амодио П. и др. Питание и выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание . 2001; 17 (6): 445-450.

29. Монтано-Лоза А.Дж., Меза-Юнко Дж., Прадо С.М. и др. Истощение мышц связано со смертностью у пациентов с циррозом печени. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2012; 10 (2): 166-173, 173.e1.

30. Мерли М., Люциди С., Джаннелли В. и др. Больные циррозом подвержены риску бактериальных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2010; 8 (11): 979-985.

31. Мерли М., Джусто М., Люциди С. и др.Истощение мышц увеличивает риск явной и минимальной печеночной энцефалопатии: результаты проспективного исследования. Метаб Мозг Дис . 2013; 28 (2): 281-284.

32. Хейсман Э.Дж., Трип Э.Дж., Сирсема П.Д., ван Хук Б., ван Эрпекум К.Дж. Недостаточность белковой энергии прогнозирует осложнения цирроза печени. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2011; 23 (11): 982-989.

33. Иваса М., Ивата К., Хара Н. и др. Лечебное питание, проводимое многопрофильной командой, улучшает выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание . 2013; 29 (11-12): 1418-1421.

34. Plank LD, Gane EJ, Peng S, et al. Ночные пищевые добавки улучшают уровень общего белка в организме пациентов с циррозом печени: рандомизированное 12-месячное исследование. Гепатология . 2008; 48 (2): 557-566.

35. Мерли М., Берзиготти А., Зельбер-Саги С. и др .; Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines по питанию при хронических заболеваниях печени. Дж. Гепатол . 2019; 70 (1): 172-193.

36. Берзиготти А., Саран Ю., Дюфур Дж. Ф. Физическая активность и заболевания печени. Гепатология . 2016; 63 (3): 1026-1040.

37. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С. Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. Дж. Гепатол . 2005; 42 (2): 218-224.

38. Fuster D, Samet JH. Употребление алкоголя у пациентов с хроническим заболеванием печени. N Engl J Med . 2018; 379 (26): 2579.

39.Franz CC, Egger S, Born C, Rätz Bravo AE, Krähenbühl S. Возможные лекарственные взаимодействия и побочные реакции на лекарства у пациентов с циррозом печени. евро J Clin Pharmacol . 2012; 68 (2): 179-188.

40. Льюис Дж. Х., Стайн Дж. Дж. Обзорная статья: назначение лекарств пациентам с циррозом печени — практическое руководство. Алимент Фармакол Тер . 2013; 37 (12): 1132-1156.

41. Росси С., Ассис Д. Н., Авсаре М. и др. Использование безрецептурных анальгетиков у пациентов с хроническим заболеванием печени: рекомендации врачей. Сейф для наркотиков . 2008; 31 (3): 261-270.

42. Nollevaux MC, Guiot Y, Horsmans Y, et al. Фиброз печени, индуцированный гипервитаминозом А: активация звездчатых клеток и потребление суточной дозы. Печень Инт . 2006; 26 (2): 182-186.

43. Konstantakis C, Tselekouni P, Kalafateli M, Triantos C. Дефицит витамина D у пациентов с циррозом печени. Энн Гастроэнтерол . 2016; 29 (3): 297-306.

44. Бал С.К., Бхатиа В., Кумар С. и др. Инфекция гриппа A / h2 / N1 / 09 у пациентов с циррозом печени имеет неблагоприятный исход: серия случаев. Индийский Дж. Гастроэнтерол . 2014; 33 (2): 178-182.

45. Stucchi RSB, Lopes MH, Kumar D, Manuel O. Рекомендации по вакцинам для реципиентов и доноров трансплантатов твердых органов. Трансплантация . 2018; 102 (2S приложение 2): S72-S80.

46. Hutton DW, Tan D, So SK, Brandeau ML. Экономическая эффективность скрининга и вакцинации взрослых жителей азиатских и тихоокеанских островов на гепатит B. Ann Intern Med . 2007; 147 (7): 460-469.

47. Якиче Р., Боррего М. Е., Райш Д. В., Гупчуп Г. В., Пай М. А., Якиче А.Экономическая эффективность двух стратегий вакцинации ветеранов США вирусом гепатита С против вирусов гепатита А и гепатита В. Am J Med Sci . 2007; 333 (1): 26-34.

48. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология . 2001; 34 (1): 28-31.

49. Вигг А.Дж., Вундке Р., Маккормик Р. и др. Эффективность высокодозной быстрой вакцинации против гепатита А и В у пациентов с циррозом печени. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2019; 17 (6): 1210-1212.e1.

50. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени. Клин Печень Дис . 2005; 9 (4): 747-766, viii.

51. Grønkjr LL, Vilstrup H. Здоровье полости рта у пациентов с циррозом печени. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2015; 27 (7): 834-839.

Цирроз печени. Продолжительность жизни: стадии, прогноз и др.

Цирроз печени — одна из завершающих стадий заболевания печени.Это серьезное заболевание, вызывающее рубцы и необратимое повреждение печени. Продолжительность жизни зависит от стадии и типа.

Печень — второй по величине орган человеческого тела и один из самых важных для здоровья человека. Цирроз подвергает риску печень и жизнь человека.

Несмотря на свою серьезность, это не редкость. По оценкам Департамента по делам ветеранов, в США 4,9 миллиона человек страдают циррозом печени.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек заявляет, что по крайней мере 1 из 400 взрослых в США.У С. цирроз печени. Это число может быть еще больше, поскольку многие люди не получают диагноз, пока у них не разовьются запущенные симптомы.

Продолжайте читать, чтобы узнать о продолжительности жизни при циррозе в зависимости от его стадии, включая информацию о диагнозе и советы по преодолению.

Цирроз — серьезное заболевание, вызывающее рубцевание и необратимое повреждение печени. Со временем болезнь нарушает нормальную работу органа и в конечном итоге приводит к его отказу. Цирроз подвергает людей большему риску:

• кровоподтеков и легко кровотечений
• высокого кровяного давления в печени или портальной гипертензии, которая затем может привести к расширению вен и внутреннему кровотечению, скоплению жидкости в брюшной полости, отеку нижние конечности и затрудненное мышление
• Инфекция мочевыводящих путей
• повышенная чувствительность к лекарствам
• желтуха, придающая людям желтый оттенок в глазах — это изменение цвета также может повлиять на кожу людей с более светлой кожей
• пневмония
• рак печени
• остеопороз
• желчные камни
• сахарный диабет 2 типа

Цирроз печени бывает двух стадий: компенсированный и декомпенсированный.

Компенсированный цирроз: Люди с компенсированным циррозом не проявляют симптомов, а ожидаемая продолжительность жизни составляет около 9–12 лет. Человек может оставаться бессимптомным в течение многих лет, хотя у 5–7% людей с этим заболеванием симптомы развиваются ежегодно.

Декомпенсированный цирроз: Люди с декомпенсированным циррозом печени уже испытывают симптомы и осложнения. Их ожидаемая продолжительность жизни значительно меньше, чем у пациентов с компенсированным циррозом, в то время как в этих случаях эксперты рекомендуют направление к специалистам для возможной трансплантации печени.

Врачи используют диагностические тесты и шкалы для определения стадии цирроза печени, что помогает спрогнозировать продолжительность его жизни. Система Чайлд-Тюркотт-Пью (CTP) присуждает баллы в зависимости от того, есть ли у человека:

• аномальное скопление жидкости в брюшной полости и как оно реагирует на лечение
• дисфункция в головном мозге
• нормальных уровней альбумин, белок, вырабатываемый печенью
• высокий уровень билирубина, что может означать, что печень не работает должным образом
• нормальное время свертывания крови или международное нормализованное отношение (INR)

С системой CTP оценка человека увеличивается в зависимости от количества и тяжести симптомов. На основе этих оценок система распределяет людей по разным классам:

• Класс A: 5–6 баллов
• Класс B: 7–9 баллов
• Класс C: 10–15 баллов

Медицинские работники будут проецировать жизнь ожидаемая продолжительность жизни людей с циррозом с использованием показателей CTP в следующей таблице:

Врачи используют модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) для оценки продолжительности жизни людей с циррозом, устанавливая приоритеты для трансплантации печени. Эксперты основывают баллы MELD, измеряя:

• билирубин
• INR
• креатинин, который может указывать на повреждение почек

Чем выше балл MELD человека, тем выше его риск смерти, как показано в таблице ниже:

Следование эффективному плану лечения, который может замедлить или остановить повреждение печени и устранить осложнения, является основным способом увеличения продолжительности жизни для людей с циррозом.

Лечение причины цирроза также имеет решающее значение. Несмотря на то, что не все случаи связаны со злоупотреблением алкоголем, людям с этим заболеванием может быть полезно полностью отказаться от алкоголя, как рекомендуют эксперты. Противовирусные препараты могут предотвратить дополнительное повреждение печени из-за вирусного гепатита.

Людям с циррозом печени необходимо регулярно посещать свою медицинскую бригаду, чтобы следить за прогрессом своего состояния. Это также позволяет своевременно вмешиваться и лечить любые осложнения, которые могут возникнуть.К лекарствам и процедурам для лечения симптомов цирроза относятся:

• диуретики для уменьшения избытка жидкости
• слабительные, чтобы помочь избавить систему от токсинов
• бета-блокаторов, уменьшить портальную гипертензию
• с использованием отвердителей для остановки кровотечения
• шунт для снизить давление
• трансплантат печени

По данным VA, хотя цирроз печени прогрессирует, некоторые люди с этим заболеванием могут перейти из декомпенсированной или симптоматической стадии обратно в бессимптомную стадию.Это сложный процесс, хотя одним из важнейших шагов является отказ от любого вида алкоголя.

Чтобы предотвратить прогрессирование от бессимптомной до симптоматической стадии, люди могут внести следующие изменения в образ жизни:

• регулярно заниматься спортом
• поддерживать умеренный вес
• получать лечение от состояний, которые могли вызвать цирроз печени, таких как гепатит С или B
• регулярные осмотры и своевременное лечение осложнений
• отказ от курения

У 20–60% людей, у которых развивается цирроз, также наблюдается недоедание, дополнительные осложнения, более длительное пребывание в больнице и сокращение продолжительности жизни.

Это означает, что здоровая диета имеет решающее значение для людей с этим заболеванием. Цирроз сам по себе может влиять на диету и метаболизм, поэтому людям следует попробовать:

• придерживаться низкосолевой диеты
• ограничивать потребление жидкости
• потреблять меньшие и более частые приемы пищи
• есть много белка
• принимать добавки цинка
• избегать слишком много витамина A и D
• избегать приема витамина C, если уровень железа высокий

Цирроз — тяжелое состояние, вызывающее рубцы и необратимое повреждение печени.Это может быть фатальным.

У людей с циррозом печени существует тесная связь между ожидаемой продолжительностью жизни и количеством симптомов и осложнений, которые они испытывают.

Врачи используют баллы CTP и MELD в качестве руководства при направлениях на трансплантацию печени.

Хотя это заболевание значительно сокращает продолжительность жизни, есть несколько способов, таких как определенные изменения в питании и отказ от алкоголя, которые могут помочь.

Компенсированный цирроз печени — обзор

Гепатоцеллюлярная карцинома

У пациентов с очень ранней стадией ГЦК , частота полного ответа на RF-абляцию приближается к 97%, с 5-летней выживаемостью 68%. ⁶¹ Ни одно надежное исследование не сравнивало эффективность хирургического вмешательства с радиочастотной абляцией, но исследования «случай-контроль» и моделирование показали, что абляция не хуже и более рентабельна для пациентов с очень ранней стадией ГЦК. ^62–64 Также было высказано предположение, что индивидуальные характеристики, присущие каждому пациенту (например, является ли опухоль центральной или периферической, близко или удаленной от желчного пузыря и основных желчных протоков, значительные сопутствующие заболевания пациента, габитус тонкого или большого тела, независимо от того, является ли он есть портальная гипертензия или нет, количество тромбоцитов выше или ниже 150 000 / мкл) может влиять на результаты каждого лечения, способствуя результатам, которые лучше или хуже средних. ^62,63 Roayaie et al. сообщают о снижении риска смерти на 15% у пациентов, подвергшихся абляции, по сравнению с пациентами после удаления резекции, тем самым подтверждая рекомендацию отдавать приоритет абляции у пациентов с небольшими опухолями, которые можно эффективно и безопасно удалить. ^20,65

У пациентов с ранней стадией ГЦК наилучшие результаты дает резекция и трансплантация: 60–80% пациентов выживают в течение 5 лет. ⁶⁶ Пациентам, которые не подходят для хирургического вмешательства из-за клинически значимой портальной гипертензии или сопутствующих заболеваний, следует рассмотреть возможность лечения аблацией.Относительная роль резекции и абляции как лечения первой линии обсуждалась даже среди пациентов с ГЦК, пригодных для хирургического вмешательства. Рандомизированные испытания дали противоречивые результаты. ^67–69 На основании имеющихся данных нельзя окончательно доказать, что резекция увеличивает выживаемость по сравнению с радиочастотной абляцией. Было подсчитано, что потребуется более 10 000 пациентов, чтобы получить убедительные доказательства разницы в 3-летней выживаемости между этими видами лечения. Эти цифры, подчеркивая тот факт, что у нас нет достаточных доказательств, чтобы утверждать, что резекция превосходит радиочастотную абляцию в увеличении выживаемости, также делают маловероятным, что когда-либо будет возможно включить и рандомизировать такое большое количество пациентов, даже с использованием многоцентровой терапии. вовлечение и набор. ^70,71 Действительно, сравнение абляции и резекции узелков размером более 3 см не является концептуально правильным, поскольку хорошо известно, что в этих опухолях эффективность RF-абляции резко снижается по техническим причинам, в то время как резекция может предложить лучший результат. ⁷ Частота неудачных попыток абляции также увеличивается при многоузловой ГЦК и менее компенсированном циррозе печени. ⁶⁶ При многоцентровом ретроспективном сравнении резекции и RF-абляции, проведенном в 15 итальянских центрах, когда RF-абляция применялась у пациентов с одиночным ГЦК менее 3 см и циррозом класса A по Чайлд-Пью, общая выживаемость была аналогичной (74.4% в группе резекции и 66,2% в группе радиочастотной абляции; P = 0,353). ⁷² Результаты этих исследований, кажется, подтверждают, что, когда аблация проводится у соответствующих пациентов с компенсированным циррозом печени и небольшими одиночными ГЦК, этот подход может быть предложен, как и в случае очень раннего ГЦК, в качестве первой линии вариант лечения. ²⁰

Доступно несколько исследований, в которых сравнивали бы RF-абляцию и MW-абляцию при лечении раннего ГЦК.В когортном исследовании локальная прогрессия опухоли была значительно ниже при абляции MW, чем при абляции RF (8,8% против 17,7%, P = 0,04), несмотря на то, что наблюдались незначительные различия в общей выживаемости (OS). ⁷³

Впоследствии, в популяции, подобранной по шкале предрасположенности, абляция MW показала лучшие результаты с точки зрения общей выживаемости и локальной безрецидивной выживаемости у пациентов с ГЦК в рамках Миланских критериев ( P = 0,02 и P <. 001 соответственно).Сходные результаты у пациентов, подвергшихся абляции MW и RF-абляции, наблюдались при наличии одного HCC <3 см. Доступно одно рандомизированное контролируемое исследование фазы II, посвященное сравнению абляции RF и MW для лечения ГЦК. В этом исследовании MW-абляция не была более эффективной, чем RF-абляция у пациентов с HCC 4 см или меньше, без разницы между двумя группами пациентов в доле поражений с локальным прогрессированием опухоли через 2 года наблюдения. К сожалению, размер выборки был небольшим (78 поражений на группу), рассчитанным на основе ожидаемого локального прогрессирования опухоли через 24 месяца из 2.7% в группе абляции MW и 15,4% в группе абляции RF (оценка локального прогрессирования опухоли составила соответственно 6% для абляции MW и 12% для абляции RF). Следовательно, в настоящее время нет достаточных доказательств в пользу абляции MW по сравнению с RF-абляцией при HCC <3 см. Простота использования, воспроизводимость и размер объемов абляции вместе с коротким временем процедуры делают абляцию MW более широко используемой и часто предпочтительной в качестве метода термической абляции. ⁷⁴

Колоректальные метастазы в печени

У пациентов с метастазами в печени колоректального рака, которые не подходят для резекции из-за плохой анатомической локализации поражений или значительных сопутствующих заболеваний, абляция оказалась жизнеспособным альтернативным лечением.Хирургия остается первым терапевтическим вариантом, когда это возможно, поскольку многочисленные исследования сообщают о более высоких показателях ОВ для хирургии по сравнению с методами термической абляции. Лечение с помощью RF-абляции было связано с более низкой ОВ (отношение рисков [HR] = 1,92; 95% доверительный интервал [CI] 1,44–2,56). ^75–82

В когортных исследованиях нехирургических пациентов, получавших термическую абляцию, 5-летняя выживаемость находилась в диапазоне 25–55%. ^75–83 Результаты, сравнимые с хирургическим вмешательством, были достигнуты при радиочастотной абляции единичных колоректальных метастазов размером менее 3 см, причем размер опухоли представляет собой одно из основных ограничений абляционной терапии. ^84,85 У пациентов с олигометастатическим заболеванием исследование фазы II «Химиотерапия + местная абляция в сравнении с химиотерапией» (химиотерапия плюс или минус RF-абляция) показало улучшение как выживаемости без прогрессирования, так и общей выживаемости. При 8-летнем наблюдении выживаемость без прогрессирования составила только 2% в группе, получавшей только химиотерапию, и 22,3% в группе химиотерапии и радиочастотной абляции. Общая выживаемость составила 8,9% против 35,9% соответственно. ²³

Было опубликовано несколько когортных исследований о роли абляции MW в лечении метастазов колоректального рака в печени.Они сообщили о 3-, 4- и 5-летнем OS для абляции MW 35% –79%, 35% –58% и 17% –18%. ^86–93

Недавно опубликованные показатели первичной эффективности (полная абляция после первой процедуры) RF-абляции и MW-абляции для небольших метастазов толстой кишки в печени приблизились к сообщаемой частоте рецидивов в плоскости резекции для поражений аналогичного размера. ^23,83,86,87 Фактически, независимо от используемого метода термической абляции, границы> 5 мм имеют решающее значение для местного контроля опухоли, при этом не наблюдается локального прогрессирования опухоли для границ более 10 мм.В отличие от радиочастотной абляции, на периваскулярные опухоли эффективность МВ-абляции не влияет. ⁹⁴

В этом клиническом сценарии исследование метастазов в толстой и прямой кишке: хирургия по сравнению с термической абляцией (COLLISION) было разработано, чтобы доказать не меньшую эффективность термической абляции по сравнению с резекцией печени у пациентов с хотя бы одним резектабельным и аблатируемым колоректальным метастазом в печени и нет внепеченочных заболеваний. Если термическая абляция оказывается неэффективной при лечении поражений размером менее 3 см, изменение метода лечения может привести к сокращению постпроцедурной заболеваемости и смертности, продолжительности пребывания в больнице и дополнительных затрат без ущерба для онкологического результата для пациентов с колоректальными метастазами в печени. ⁹⁵

Цирроз печени — British Liver Trust

Ежедневные стратегии выживания
В целом, лучше всего стремиться к как можно более близкой к нормальной жизни. Однако есть некоторые моменты, о которых следует помнить, чтобы чувствовать себя максимально здоровым.

• Позаботьтесь о себе, обеспечив достаточно отдыха и физических упражнений.

• При пониженном иммунитете соблюдайте разумные меры гигиены.

• Всегда обсуждайте со своим врачом использование безрецептурных препаратов, так как важно избегать некоторых из них, особенно болеутоляющих, таких как аспирин и ибупрофен, если у вас цирроз печени.

• Постарайтесь ограничить риск простудных и других инфекционных заболеваний.

• Поговорите со своим врачом о вакцинации от гриппа в зимние месяцы.

• Перед поездкой за границу поговорите со своим врачом о том, следует ли вам делать какие-либо прививки.

• Присоединяйтесь к группе поддержки для получения дополнительной информации и личной поддержки.

• Проявляйте активный интерес к своему здоровью.

• Соберите столько информации, сколько вам нужно, по телефонным линиям помощи благотворительным организациям и их вспомогательным веб-сайтам.

Если вы обнаружите, что впадаете в депрессию, обсудите это со своим врачом, который обсудит способы ее преодоления. При необходимости некоторые лекарства могут помочь вам справиться. Помните, что функция печени может улучшиться, если вы позаботитесь о себе и начнете лечение на ранней стадии. Тем не менее, вы должны убедиться, что медицинские работники знают, что у вас цирроз, прежде чем назначать вам какое-либо лечение или лекарства.

Диета
Важно хорошо питаться и включать в свой рацион сбалансированную пищу, включая витамины, минералы и кальций.Скорее всего, вам понадобится дополнительная энергия и белок.

Цирроз влияет на вашу способность накапливать гликоген, углевод, который дает вам кратковременную энергию. Это означает, что ваше тело должно использовать собственную мышечную ткань для обеспечения энергией между приемами пищи, а это может привести к истощению мышц и слабости.

Если вы страдаете этим заболеванием, перекусывание между приемами пищи — это способ пополнить запасы калорий и белка. Еще один хороший метод — есть три или четыре небольших приема пищи в день, а не один прием пищи с высоким содержанием белков или углеводов.

Вам могут помочь сытные напитки. Это могут быть домашние молочные коктейли или продукты промышленного производства, такие как Build Up, Complan, Recovery и Nournish. Их можно приобрести у большинства химиков. Рекомендуется сначала проконсультироваться с врачом или диетологом, чтобы убедиться, что они подходят вам.

Старайтесь избегать соленой пищи или добавления соли в то, что вы едите, чтобы контролировать задержку жидкости.

Алкоголь и цирроз печени
Почти каждый, кто употребляет слишком много алкоголя, страдает некоторым повреждением печени, но это не обязательно перерастает в цирроз.У девяти из десяти людей, которые злоупотребляют алкоголем, разовьется ожирение печени, причем каждый десятый разовьется до цирроза.

В целом, чем больше вы пьете, тем выше вероятность развития гепатита или цирроза, связанного с алкоголем. Плохая диета может усугубить проблему.

Все виды алкогольных напитков могут вызвать заболевание печени. Если у вас цирроз — независимо от того, вызван он алкоголем или нет — вам вообще не следует употреблять алкоголь.

Прогнозирование декомпенсации у пациентов с компенсированным циррозом: имеет ли значение этиология?

Хирургическое отделение — Цирроз

Цирроз является конечной точкой у пациентов с хроническим прогрессирующим заболеванием печени. Считается, что пациенты с нарушением функции печени, у которых развивается асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночная энцефалопатия или почечная недостаточность, имеют терминальную стадию заболевания печени (ESLD).Хотя трансплантация печени является жизнеспособным вариантом лечения ESLD, с увеличением времени ожидания трансплантации органов почти 17% пациентов в списке ожидания трансплантации умирают ежегодно; другие не являются кандидатами на пересадку печени. Пациенты с ESLD имеют совокупность симптомов и связанных с заболеванием осложнений, которые влияют на выживаемость и качество жизни, связанное со здоровьем.

Что вызывает цирроз?

Когда вещество или болезнь поражает печень и поражает ее, клетки печени гибнут и образуется рубцовая ткань.Этот процесс рубцевания называется фиброзом (произносится «фи-бро-зис»), и он происходит постепенно, в течение многих лет. Когда вся печень покрывается рубцами, она сжимается и затвердевает. Это называется циррозом, и обычно это повреждение невозможно исправить.

Любое заболевание, которое поражает печень в течение длительного периода времени, может привести к фиброзу и, в конечном итоге, к циррозу. Некоторые частые причины — это пьянство, вирусы, накопление жира в печени, наследственные заболевания, токсическое действие лекарств и аутоиммунные заболевания.Более подробно они рассматриваются в следующем разделе.

Цирроз имеет множество причин. В Соединенных Штатах наиболее частыми причинами цирроза печени были чрезмерное употребление алкоголя и хронический гепатит С. Ожирение становится частой причиной цирроза печени, либо как единственная причина, либо в сочетании с алкоголем, гепатитом С или обоими. Многие люди с циррозом имеют несколько причин повреждения печени.

Цирроз не возникает в результате травмы печени или других острых или краткосрочных причин повреждения.Обычно для того, чтобы вызвать цирроз, требуются годы хронической травмы.

Автор: BruceBlaus (собственная работа) [CC BY-SA 4.0], через Wikimedia Commons

Общие причины цирроза печени

Осложнения цирроза печени

Поскольку при циррозе печень становится бугристой и жесткой, кровь не может легко проходить через нее, поэтому в вене повышается давление, по которому кровь поступает в печень.Эта вена называется воротной веной. Состояние, когда в воротной вене высокое давление, называется портальной гипертензией. Чтобы снизить это давление, кровь проходит по другим венам. Некоторые из этих вен, называемые варикозом, можно найти в трубе, по которой пища идет изо рта в желудок (пищевод) или в самом желудке.

Когда у человека цирроз, высокое давление в воротной вене переходит в другой орган, называемый селезенкой, которая увеличивается в размерах и разрушает чрезмерное количество тромбоцитов, частиц крови, которые способствуют свертыванию крови.

При циррозе поступление крови в печень блокируется, и такие вещества, как аммиак, который обычно очищается печенью, попадают в общий кровоток.

Помимо проблем с кровотоком в печени, когда цирроз запущен, здоровых рабочих клеток не хватает для выполнения всей работы, поэтому эти клетки не могут производить такие вещества, как альбумин и факторы свертывания крови, которые обычно вырабатывает печень.

Рак печени, также известный как гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), также может развиваться при циррозе, когда некоторые из поврежденных клеток печени начинают бесконтрольно размножаться.По мере ухудшения функции печени может развиться одно или несколько осложнений, часто являющихся первыми признаками заболевания.

Симптомы цирроза печени

Первоначально у человека может вообще не быть симптомов.Это называется компенсированным циррозом с . Фактически, человек может прожить много лет с циррозом, не подозревая, что его или ее печень покрыта рубцами. Это связано с тем, что давление в воротной вене еще не слишком велико, а здоровых клеток печени достаточно, чтобы удовлетворить потребности организма.

Однако, если ничего не предпринять с причиной цирроза (например, продолжая много пить) или если основное заболевание, такое как гепатит, не лечится, давление в воротной вене может возрасти до такой степени, что несколько оставшихся рабочих клеток ошеломлены.По мере прогрессирования цирроза наиболее частыми симптомами являются:

• слабость
• усталость
• потеря аппетита
• тошнота
• рвота
• потеря веса
• Боль в животе и вздутие живота при скоплении жидкости в брюшной полости
• зуд
• паукообразные кровеносные сосуды на коже

Декомпенсированный цирроз

Считается, что цирроз печени перешел от компенсированного к декомпенсированному циррозу, когда серьезные заболевания развиваются по мере его ухудшения.Эти осложнения могут быть опасными для жизни и требуют новой печени, чтобы заменить больную путем трансплантации печени. Как обсуждалось ранее, еще одним серьезным осложнением цирроза является рак печени, который может развиваться в компенсированной или декомпенсированной стадии. Признаков рака печени может не быть, пока опухоль не разорвется и не вызовет боль.

Варикозное кровотечение (внутреннее кровотечение)

Крупные кровеносные сосуды (варикозное расширение вен) в пищевой трубке со временем становятся все больше и больше и могут лопнуть. Когда это происходит, у человека может быть рвота кровью или стул черный и смолистый.

Риск кровотечения из варикозно расширенных вен можно снизить с помощью лекарств от артериального давления, известных как бета-блокаторы, или с помощью хирургической процедуры, при которой крошечные резинки обвязывают варикозные узлы.

Асцит (жидкость в животе)

Еще одна проблема, вызванная высоким давлением в венах печени, — это асцит. Жидкость просачивается в живот и начинает его наполнять. Это может привести к увеличению живота, как воздушный шар, наполненный водой.Ноги тоже могут опухать. Это может быть очень неудобно.

Есть проблема, потому что меньше места для еды. Даже дыхание может быть проблемой, особенно когда человек лежит. Но самая опасная проблема при асците — инфекция, которая может быть опасной для жизни.

Асцит может исчезнуть с помощью диеты с низким содержанием соли и диуретиков (водных таблеток), назначенных вашим врачом. Но иногда медработник должен действительно слить жидкость из живота с помощью специальной иглы.

Энцефалопатия (спутанность сознания)

Плохо работающая печень может быть не в состоянии избавиться от токсичных веществ, таких как аммиак (который поступает из кишечника), и может позволить этим веществам попасть в мозг и вызвать спутанность сознания.

Помимо спутанности сознания, токсины в мозгу вызывают изменения сна, настроения, концентрации внимания и памяти. Если это очень серьезно, это может даже вызвать кому. Все это симптомы печеночной энцефалопатии. При энцефалопатии у человека могут быть проблемы с вождением, письмом, счетом и другими повседневными делами.

Признаки энцефалопатии — дрожь и «хлопанье» рук. Энцефалопатия может развиться при инфекции или внутреннем кровотечении, при запоре или при чрезмерном употреблении водных таблеток, приема транквилизаторов или снотворных.

Желтуха (пожелтение глаз и кожи)

Плохо работающая печень не может избавиться от билирубина — вещества, вызывающего пожелтение глаз и кожи, называемое желтухой. Слишком много алкоголя и некоторых лекарств также могут вызвать желтуху.

Как измеряется тяжесть цирроза?

Модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD) измеряет степень тяжести цирроза.Шкала MELD была разработана для прогнозирования 90-дневной выживаемости людей с запущенным циррозом печени. Оценка MELD основана на трех анализах крови:

• международное нормализованное отношение (INR) — тестирует тенденцию свертывания крови
• билирубин-тесты количество желчного пигмента в крови
• креатинин-тесты функция почек

Оценка MELD обычно находится в диапазоне от 6 до 40, причем оценка 6 указывает на максимальную вероятность 90-дневного выживания.

Как диагностируется цирроз?

Диагноз цирроза обычно основывается на наличии фактора риска цирроза, такого как употребление алкоголя или ожирение, и подтверждается физическим обследованием, анализами крови и визуализацией. Врач спросит об истории болезни и симптомах пациента, а также проведет тщательное физическое обследование для выявления клинических признаков заболевания. Например, при обследовании брюшной полости печень может ощущаться твердой или увеличенной с признаками асцита.Врач назначит анализы крови, которые могут быть полезны при оценке состояния печени и повышении подозрения на цирроз.

Пациенту с циррозом печени может периодически выполняться верхняя эндоскопия (произносится как «эн-даш-чашка-и») (см. Рисунок справа). Тонкую трубку с камерой можно ввести в рот для поиска варикозного расширения вен пищевода (пищевой трубки) и желудка. Эндоскопия повторяется каждые несколько лет, чтобы контролировать варикоз.

Чтобы проверить печень на наличие признаков увеличения, снижения кровотока или асцита, врач может назначить компьютерную томографию (КТ), УЗИ, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или сканирование печени.Врач может осмотреть печень, вставив лапароскоп в брюшную полость. Лапароскоп — это инструмент с камерой, который передает изображения на экран компьютера.

Биопсия печени может подтвердить диагноз цирроза, но не всегда необходима. Биопсия обычно проводится, если результат может повлиять на лечение. Биопсия выполняется с помощью иглы, вставленной между ребрами или в вену на шее. Принимаются меры предосторожности, чтобы минимизировать дискомфорт. Крошечный образец ткани печени исследуют под микроскопом на предмет рубцов или других признаков цирроза.Иногда во время биопсии обнаруживается иная причина поражения печени, чем цирроз.

Как лечится цирроз?

Лечение цирроза печени зависит от причины заболевания и наличия осложнений. Цели лечения — замедлить развитие рубцовой ткани в печени и предотвратить или лечить осложнения заболевания. Госпитализация может потребоваться при циррозе с осложнениями.

Соблюдение питательной диеты

Поскольку недоедание часто встречается у людей с циррозом печени, здоровое питание важно на всех стадиях заболевания.Поставщики медицинских услуг рекомендуют хорошо сбалансированный план питания. При развитии асцита рекомендуется диета с ограничением натрия. Больному циррозом нельзя есть сырых моллюсков, которые могут содержать бактерии, вызывающие серьезную инфекцию. Чтобы улучшить питание, врач может добавить жидкую добавку, которую нужно принимать внутрь или через назогастральный зонд — крошечную трубку, вводимую через нос и горло и доходящую до желудка.

Отказ от алкоголя и других веществ

Людям с циррозом рекомендуется не употреблять алкоголь или запрещенные вещества, так как и то, и другое вызовет большее повреждение печени.Поскольку многие витамины и лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, могут повлиять на функцию печени, перед их приемом следует проконсультироваться с врачом.

Лечение цирроза печени также направлено на конкретные осложнения

При отеках и асците врач порекомендует диуретики — лекарства, выводящие жидкость из организма. Из брюшной полости можно удалить большое количество асцитической жидкости и проверить на наличие бактериального перитонита. Для предотвращения инфекции могут быть назначены пероральные антибиотики.Тяжелая инфекция асцита потребует внутривенного (в / в) введения антибиотиков.

Портальная гипертензия

Врач может назначить бета-адреноблокаторы или нитраты при портальной гипертензии. Бета-адреноблокаторы могут снизить давление в варикозных узлах и снизить риск кровотечения. Желудочно-кишечное кровотечение требует немедленного эндоскопического исследования верхних отделов пищевода для выявления варикозного расширения вен пищевода. Врач может наложить перевязку с помощью специального устройства, чтобы сжать варикозные узлы и остановить кровотечение. Людям, у которых в прошлом было варикозное расширение вен, возможно, потребуется принимать лекарства для предотвращения будущих эпизодов.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия лечится путем очищения кишечника лактулозой — слабительным средством, которое назначают внутрь или в виде клизм. При необходимости к лечению добавляют антибиотики. Пациентов могут попросить уменьшить потребление белка с пищей. Печеночная энцефалопатия может улучшиться, поскольку другие осложнения цирроза находятся под контролем.
Некоторые люди с циррозом печени, у которых развивается гепаторенальная недостаточность, должны регулярно проходить лечение гемодиализом, при котором используется аппарат для очистки крови от шлаков.Также назначаются лекарства для улучшения кровотока через почки.

Другие виды лечения

Другие методы лечения направлены на устранение конкретных причин цирроза печени. Лечение цирроза, вызванного гепатитом, зависит от конкретного типа гепатита. Например, интерферон и другие противовирусные препараты назначают при вирусном гепатите, а при аутоиммунном гепатите требуются кортикостероиды и другие препараты, подавляющие иммунную систему.

Лекарства назначают для лечения различных симптомов цирроза печени, таких как зуд и боль в животе.

Когда показана трансплантация печени при циррозе?

Трансплантация печени считается необходимой, если лечение не поддается лечению. Трансплантация печени — это серьезная операция, при которой больная печень удаляется и заменяется здоровой от донора органов. Команда специалистов здравоохранения определяет риски и преимущества процедуры для каждого пациента. Показатели выживаемости улучшились за последние несколько лет из-за лекарств, которые подавляют иммунную систему и не дают ей атаковать и повредить новую печень.

Число людей, которым требуется пересадка печени, намного превышает количество имеющихся органов. Человек, нуждающийся в трансплантации, должен пройти сложный процесс оценки, прежде чем его добавят в длинный список ожидания трансплантации. Как правило, органы передаются людям с наибольшими шансами прожить дольше всего после трансплантации. Выживание после трансплантации требует интенсивного наблюдения и сотрудничества со стороны пациента и лица, осуществляющего уход.

Сводка

• Цирроз печени — это состояние, при котором печень медленно разрушается и перестает функционировать из-за хронической травмы.Рубцовая ткань заменяет нормальную здоровую ткань печени, не позволяя печени работать должным образом.
• В Соединенных Штатах чрезмерное употребление алкоголя и хронический гепатит С были наиболее частыми причинами цирроза печени. Ожирение становится частой причиной цирроза печени, либо как единственная причина, либо в сочетании с алкоголем, гепатитом С или обоими. Многие люди с циррозом имеют несколько причин повреждения печени.
• Другие причины цирроза печени включают гепатит B, гепатит D и аутоиммунный гепатит; заболевания, повреждающие или разрушающие желчные протоки, наследственные заболевания и неалкогольная жировая болезнь печени; и лекарства, токсины и инфекции.
• Многие люди с циррозом печени не имеют симптомов на ранних стадиях болезни. По мере прогрессирования заболевания симптомы могут включать слабость, утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, потерю веса, боль в животе и вздутие живота, зуд и наличие на коже сосудов, похожих на пауков.
• При ухудшении функции печени может развиться одно или несколько осложнений. У некоторых людей первыми признаками болезни могут быть осложнения.
• Цели лечения — остановить развитие рубцовой ткани в печени и предотвратить или лечить осложнения.
• Лечение цирроза печени включает отказ от алкоголя и других лекарств, диетотерапию и другие методы лечения конкретных осложнений или причин заболевания.
• При циррозе печени с осложнениями может потребоваться госпитализация.
• Пересадка печени рассматривается, когда осложнения цирроза не поддаются лечению.

Лечение гепатита С у пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом

Лечение компенсированного и декомпенсированного цирроза, вызванного вирусом гепатита С (ВГС), различается из-за пограничной функции печени, повышенной смертности и высокого риска осложнений при декомпенсированном циррозе.До разработки пероральных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) лечение пациентов с декомпенсированным циррозом печени не было вариантом. В этой статье будет рассмотрено ведение пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом гепатита С, а также новейшие рекомендации по лечению и мониторинг после выздоровления.

Течение прогрессирования вируса хронического гепатита С (ВГС) может длиться десятилетиями и различается в зависимости от
лиц. Многие пациенты не знают о своей инфекции ВГС, и у некоторых из них разовьется только
легкое воспаление и фиброз печени.Тем не менее, у значительного числа этих пациентов
развиваются цирроз, декомпенсированный цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Многие исследования
показали, что достижение устойчивого вирусного ответа (УВО) в обеих группах снижает все причины
смертность и снижает риск развития ГЦК. Лечение ВГС компенсированного и
декомпенсированный цирроз отличается краевой функцией печени, повышенной летальностью
и высокий риск осложнений при декомпенсированном циррозе печени. До развития орального
Противовирусные препараты прямого действия (ПППД), лечение пациентов с декомпенсированным циррозом печени не было
вариант.В этой статье будет рассмотрено управление, последнее рекомендованное лечение.
мониторинг пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом гепатита С после излечения.

Эли Гулам, доктор медицинских наук, научный сотрудник, аспирант отделения гепатологии, Университет Раша
Медицинский центр, Чикаго, штат Иллинойс Нэнси Ро, доктор медицинских наук, главный врач отделения гепатологии,
Заместитель директора отделения трансплантации твердых органов, Медицинский центр Университета Раш, Чикаго, Иллинойс

ВВЕДЕНИЕ

Вирус гепатита С (ВГС) был ранее идентифицирован
как гепатит не-A, не-B, пока его существование не было
доказано в 1989 году. ¹ . Гепатит С заразен, кровь
переносится вирусом оцРНК и существует во множестве генотипов. ²
Факторы риска заражения включают употребление инъекционных наркотиков,
ненадлежащая стерилизация медицинского оборудования и
переливание непроверенной крови и продуктов крови. ³
ВГС также может передаваться половым путем и вертикально, но
эти способы передачи менее эффективны. Глобально,
130-150 миллионов человек заражены ВГС. ³ Согласно
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC),
примерно 3.2 миллиона человек в США
(США) живут с хроническим гепатитом С,
многие из которых не знают о своем заражении4.
высокая серологическая распространенность инфекции ВГС у людей
родились в 1945-1965 гг., половина из которых уже имели
тяжелый фиброз или цирроз на основании исследования Клевенса
и другие. Эти данные побудили CDC рекомендовать одно-
время тестирования антител к вирусу гепатита С в этой группе
люди. ^5,6

Течение прогрессирования хронического гепатита С
происходит на протяжении десятилетий и варьируется от человека к человеку. ⁷
Факторы, влияющие на прогрессирование заболевания, — это пожилой возраст,
мужской пол, диабет, ожирение, стеатоз, перегрузка железом,
генотип 3, потребление алкоголя и иммунодефицит человека
коинфекция вирусом (ВИЧ) или гепатитом В (HBV). ^8,9,10
В течение первых 20 лет заражения большинство пациентов
не развиваются заболевания печени за пределами воспаления и
умеренный фиброз10.
затем прогрессирует до цирроза, возможно декомпенсированного или
симптоматический и ГЦК.8 Шансы на развитие
декомпенсированный цирроз печени у пациентов с циррозом
11 лет.7% с четырехлетней выживаемостью 50%. Риск
развития ГЦК составляет 1% -5% ежегодно. ^8,11

Лечение гепатита С претерпело значительные изменения с тех пор, как
сначала использовали интерферон и рибавирин. Эта эволюция
позволил распространить терапию на группы
лица, ранее не имевшие вариантов лечения.
Хотя даже в эпоху интерферона люди с
хорошо компенсированный цирроз печени может рассматриваться как терапия,
были случаи декомпенсации и значительных
токсичность.Полностью пероральные варианты теперь сделали терапию
обычное дело для людей с бессимптомным циррозом
и возможность рассмотреть в случае декомпенсации.

Клиническая польза от вирусной эрадикации у тех, кто
с прогрессирующим заболеванием печени было неоспоримо
установлено в результате нескольких долгосрочных наблюдений
испытания. Развитие цирроза, декомпенсации и
Все ГЦК значительно снижаются после устойчивой вирусной
ответ (SVR) на основе интерферона или всех
пероральная противовирусная терапия прямого действия (ПППД).Оценка
листинга ожидания трансплантата печени для вторичного гепатита С
декомпенсированный цирроз уменьшился на 32%, поскольку
в результате терапии ПППД. ¹² Мало того, что
очевидное преимущество в снижении смертности, связанной с печенью, но все —
Смертность от причины также снижается с уничтожением вируса. ¹³
Однако клиницистам все же нужно знать, что
все пациенты с циррозом печени одинаковы. Те, у кого
симптоматический цирроз печени (декомпенсированный цирроз)
с повышенным риском побочных эффектов и токсичности лекарств.Исторически лечение этой группы лиц было
противопоказан. Как токсичность и эффективность терапии
улучшилось, мы смогли расширить терапию до
все более больные пациенты, хотя польза от
это остается спорным вопросом.

Распознавание цирроза

В нашем руководстве каждому пациенту рекомендуется проводить стадию с
гепатит C.14 Цирроз может быть довольно незначительным и может
легко пропустить.

Цирроз

Цирроз печени определяется как поздняя стадия прогрессирующего
фиброз печени, характеризующийся изменением печеночного
архитектура и образование регенеративных узелков. ¹⁵
На поздних стадиях он считается необратимым,
но на ранних стадиях он может улучшить или даже обратить вспять
если специфические методы лечения направлены на основную этиологию
заболеваний печени. ¹⁶

Признаки и симптомы цирроза печени могут быть неспецифическими.
такие как анорексия, потеря веса, слабость, усталость или
признаки и симптомы печеночной декомпенсации, такие как
желтуха, кожный зуд, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта,
вздутие живота из-за асцита и спутанности сознания
печеночной энцефалопатии. ¹⁶

Физические признаки состоят из ангиоматических пауков,
ладонная эритема, гинекомастия, атрофия яичек,
аменорея, гипертрофия околоушной / слезной железы,
Контрактуры Дюпюитрена, клубы и желтуха. ¹⁶

Лабораторные отклонения могут быть поразительными, например:
повышенный билирубин в сыворотке или коагулопатия. Тем не мение,
лабораторные результаты могут быть более тонкими, например, тромбоциты
count & tl; 150 или AS> ALT. Несколько клинических калькуляторов
может помочь выявить людей с повышенным риском цирроза, например
как APRI или FIB4. ¹⁷

Диагностика

Если цирроз очевиден клинически (узелки на изображении,
спленомегалия, низкие тромбоциты, асцит, энцефалопатия,
желтуха и др.), дальнейшая оценка не требуется.
Однако у большинства пациентов с запущенным заболеванием отсутствует
эти клинические сигналы. Есть несколько неинвазивных средств.
были одобрены для оценки фиброза. У всех есть диагностика
полезность, но комбинация согласующихся сывороточных маркеров
и эластография считается наиболее надежной
вне биопсии.14

Компенсированный и декомпенсированный цирроз

Пациенты, у которых развиваются осложнения цирроза печени:
считается декомпенсированным циррозом печени и
те, у кого не развились серьезные осложнения
классифицируются как имеющие компенсированный цирроз. ¹⁸
Средняя выживаемость пациентов с компенсированным
цирроз> 12 лет. ¹⁸ Пациенты с варикозным расширением вен
но не кровотечение из варикозно расширенных вен по-прежнему считается
компенсированный цирроз печени, но 2.Увеличение на 1 процент
однолетняя смертность. ¹⁸ Несколько факторов могут предрасполагать к
декомпенсация у больного циррозом печени. Факторы риска
включают кровотечение, инфекцию, прием алкоголя, лекарства,
обезвоживание, ожирение и запор. ^19,20

Прогнозные модели

Две прогностические модели, классификация Чайлд-Пью
(CP) и модель терминальной стадии болезни печени (MELD)
оценка, наиболее часто используются сегодня в попытке
прогнозировать прогноз пациентов с циррозом печени.На основе
клиническая и лабораторная информация, эти модели имеют
были получены из нескольких исследований. ^21,22

Классификация Чайлд-Пью

Переменные, включенные в классификацию CP:
сывороточный альбумин и билирубин, асцит, энцефалопатия
и протромбиновое время. Оценка варьируется от 5 до 15.
Пациенты с оценкой 5 или 6 относятся к классу Чайлд-Пью.
Цирроз (хорошо компенсированный цирроз), пациенты с
от 7 до 9 — цирроз печени класса B по Чайлд-Пью
(значительный функциональный компромисс) и те, у кого
от 10 до 15 — цирроз печени класса C по Чайлд-Пью
(декомпенсированный цирроз). ²¹

Система классификации Чайлд-Пью — это не только
используется для определения стадии цирроза, но было обнаружено, что
коррелируют с выживаемостью пациентов, не подвергавшихся
операция с уменьшением выживаемости по мере вашего прогресса
от Чайлд-Пью A до C. ²³ Он также связан с
вероятность развития осложнений цирроза печени.
Пациенты типа C по шкале Чайлд-Пью гораздо более склонны к развитию
варикозное кровотечение, например, чем по Чайлд-Пью А. ²⁴

Оценка MELD

Еще одна модель для прогнозирования прогноза у пациентов с
цирроз — 22 балла по шкале MELD.На основе билирубина
уровни креатинина, МНО и этиология цирроза,
Оценка MELD была принята для использования при расстановке приоритетов
пациенты, ожидающие трансплантации печени и имеющие
возрастает роль в прогнозировании результатов у пациентов
с заболеванием печени в условиях отсутствия трансплантации
также. В январе 2016 г.
Политика сети трансплантации 9,1 (оценка MELD)
был обновлен с целью включения натрия в сыворотке как фактора
расчет балла MELD 25. MELDNa
счет можно подсчитать онлайн.

Рассмотрим последствия цирроза

Люди с запущенным заболеванием печени подвержены риску
осложнения портальной гипертензии и рака печени.
После обнаружения цирроза рекомендуется получить
визуализация брюшной полости с ультрасонографией для выявления
гепатоцеллюлярный рак (ГЦК). Если ультразвук плохой
необходимо сделать качественное изображение поперечного сечения.

Асцит может быть клинически очевидным, но не
нечасто выявляется первым при визуализации печени
скрининг на рак.Развитие асцита носит
значительное влияние на прогноз, ожидаемое снижение
5-летняя выживаемость <60%. Если асцит невосприимчив к диуретики, связанные с гипонатриемией разведения или гепаторенальный синдром (ГРС) 2 типа, ожидаемый Годовая выживаемость составляет 30%. ²⁶

Существует несколько клинических алгоритмов, помогающих идентифицировать
те циррозы, которые подвержены более высокому риску осложнений
портальной гипертензии. Те люди с печенью
показатели жесткости <20 кПа и количество тромбоцитов в сыворотке > 150 000 / мм ³ вряд ли будет иметь варикозно-расширенный синдром высокого риска.Рекомендуется недавно обновленное руководство AASLD ²⁷
выполнение верхней эндоскопии для оценки
гастроэзофагеальный варикоз для всех, кто
не соответствуют этим критериям. Если высок риск кровотечения (
наличие среднего / большого варикозного расширения вен), первичная профилактика
с неселективными бета-адреноблокаторами или перевязкой
должно быть инициировано.

Другое регулярное поддержание здоровья включает:
вакцинация против гепатита А (ВГА), гепатита В,
ежегодный грипп и избегание гепатотоксинов.Пациенты
с баллом CP> 7 или баллом MELD> 18 — высокие
риск осложнений и должен управляться совместно
опытный врач. ²⁸

ВГС, генотипы и лечение

Хотя пан-генотипическая терапия завершается, генотип
ВГС остается важной переменной, так как это может
определить эффективность и продолжительность терапии. ¹⁴

Лечение ВГС у пациентов с
Компенсированный цирроз

Лица с циррозом гепатита С без симптомов
(асцит, варикозное кровотечение, коагулопатия, желтуха,
энцефалопатия) считаются компенсированными.В
Класс Чайлд-Пью (CP) может использоваться для подтверждения прогноза.
CP A считается хорошо компенсированным. ²⁹

Пациенту противопоказано ни одно лечебное средство.
с компенсированным циррозом печени, однако при определенных режимах
рекомендуются в зависимости от генотипа и лечения
опыт. Рекомендуемые схемы обычно
является приоритетным из-за более короткой продолжительности и отсутствия
рибавирин (рибавирин) для достижения более высокой эффективности. Самый высокий
на сегодняшний день терапевтические рекомендации можно найти в
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени /
Американское общество инфекционных болезней (AASLD /
IDSA) руководящий документ. ¹⁴ Таблица 1 обобщает
рекомендуется и альтернативный, или не рекомендуется,
варианты лечения для наивного лечения и лечения
опытные (подвергались воздействию интерферона, рибавирина или
софосбувир) пациентам с циррозом печени.

Лечение ВГС с помощью
Декомпенсированный цирроз

Лечение пациентов с циррозом печени класса B или C
является спорным, так как большинство потребует пересадки печени
для оптимального длительного выживания. У пациентов, которые не
кандидатам на трансплантацию, цель — достичь УВО с
надежда на улучшение клинических
условие.Для пациентов, которые являются кандидатами на трансплантацию,
цели не так просты. СВР до
трансплантация предотвращает повторное инфицирование новой печени
которые могут улучшить исходы после трансплантации и
выживаемость трансплантата. ^14,30 Однако эрадикация вируса пре-
трансплантат предотвращает использование органов, подвергшихся воздействию ВГС, и
посттрансплантационное лечение безопасно и эффективно.

Маргинальная функция печени ограничивает лечение
опции. В эпоху терапии на основе IFN лечение
при декомпенсированном циррозе печени было противопоказано.31 год
Полностью пероральная терапия имеет значительно лучшую эффективность и
безопасность, однако следует учитывать токсичность препарата.
Несмотря на то, что протеаза безопасна и эффективна при CP класса A,
ингибиторы не рекомендуются для пациентов с CP класса B / C
цирроз.

Соответственно, AASLD, IDSA и Европейский
Рекомендации Ассоциации по изучению печени (EASL)
рекомендуют только пероральные схемы ПППД, содержащие
софосбувир, ледипасвир, даклатасвир и рибавирин как показано
в таблице 2. ³¹

Лица с декомпенсированным циррозом печени находятся в
высокий риск осложнений.Рекомендуется, чтобы лечение
должны выполняться высококвалифицированным врачом.
практикующий врач, желательно связанный с трансплантацией
центр. ^14,30

Мониторинг после отверждения

Важно понимать, что хотя УВО
существенно снижает риск прогрессирования заболевания печени
рак, это не устраняет этот риск. Все пациенты с
цирроз, несмотря на демонстрацию регресса при биопсии
или неинвазивные измерения, по-прежнему требуются продольные
следовать за.Скрининг рака печени по-прежнему необходим, поскольку
риск злокачественного новообразования остается.