Дивертикула толстой кишки: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Дивертикулез толстой кишки / Новости / РДЦ

  Дивертикулез толстой кишки  — заболевание характеризующееся образованием в толстой кишке слепых мешковидных выпячиваний дивертикулов. Дивертикулы кишечника бывают истинные и ложные. В толстой кишке обычно  встречаются ложные дивертикулы, так как выпячиваются только слизистая оболочка кишки через отверстия в мышечном слое, расположенные вдоль сосудов. Дивертикулез толстой кишки  — распространенное заболевание, встречаются в различных возрастных группах, но наиболее часто в пожилом и старческом возрасте. В большинстве случаев находят множественные дивертикулы чаще всего в сигмовидной ободочной кишке, реже в проксимальных отделах толстой кишки в прямой кишке дивертикулы вообще не встречаются. Патогенетическими факторами дивертикулеза считают слабость мышечной оболочки кишки, избыточное давление в кишечнике. Слабость мышечной оболочки толстой кишки могут способствовать питание малошлаковой рафинированной пищей, ожирение, нарушения кровоснабжения кишечника. Слабость мышечной оболочки кишки увеличивается с возрастом.

 Пищевые шлаки являются важным стимулятором моторно – эвакуаторной деятельности кишечника, а недостаточное содержание их в пище может приводить к ее ослаблению. Современные способы обработки пищеых веществ в значительной степени способствует разрушению клеточных оболочек, волокнистых структур, а рафинированные продукты мало стимулируют деятельной мышечной оболочки кишечника, что и объясняет относительное учащение дивертикулеза кишечника. У больных дивертикулезом толстой кишки отмечается усиление моторной функции кишечника, а также повышение внутриполостного давления в сигмовидной кишке, по сравнению со здоровыми лицами. Полагают, что повышение внутрикишечного давления способствует выпячиванию слизистой оболочки и образованию дивертикулов. Участки стенок толстой кишки, обращенные к брыжейке где кровеносные сосуды проникают через мышечную оболочку, являются местами наименьшего сопротивления кишечной стенки. Здесь же расположена основная масса сальниковых отростков, что также ослабляет кишечную стенку. В местах наименьшего сопротивления при повышении внутриполостного давления и происходит пролабирование слизистой оболочки кишки. Неосложненный дивертикулез может протекать бессимптомно, часто имеются клинические признаки характерные для дискенезии кишечника, болями в левой половине живота, запоры, выделениями слизи, болезненность при пальпации спастически сокращенных отрезков толстой кишки. У 10 – 30 % больных дивертикулезом встречаются кровотечения из прямой кишки, иногда значительные. Дивертикулы сравнительно легко распознаются при рентгенологическом исследовании. Они имеют вид заполненных контрастной массой мешочков, связанных каналом с просветом кишечника. Диаметр их от 0,2 до 6 см., а количество может достигать многих десятков. Ректороманоскопия дивертикулы выявляются в виде небольших карманов, устье которых имеет округлую или щелевидную форму. При дивертикулезе отмечается резкое повышение тонуса пораженной части кишки, сужение просвета, ригидность и уплотнение стенки кишки, физиологические сфинктеры в пораженном отделе находятся в состоянии гипертонуса и полностью не раскрываются.

 Циркулярные складки кишки уплотненные с расширенной, уплощенной  верхушкой.

 Дивертикулы, как правило симметричны, вход в них широкий, около шейки виден артериальный сосуд.

 Дивертикулит толстой кишки — наиболее часто частой осложнение дивертикулеза. Предпосылками для развития дивертикулита являются скопление слизи, застой каловых масс, рост микрофлоры в дивертикулах. Полагают, что дивертикулит является результатом микро – и макроперфорации  отдельных дивертикул с последующим развитием перидевиртикулита и периколита.

 Больные жалуются на боли, в нижних отделах живота, чаще слева, запоры или поносы, метеоризм, тенезмы. Повышается температура, ускоряется РОЭ, отмечается лейкоцитоз. Выделяются три варианта клинического течения дивертикулита:

  1. Латентный.
  2. Колитоподобный и в виде
  3. Абдоминальных кризов

 Течение упорное с наклонностью к рецидивам.

 Осложнения: массивные кровотечения, кишечная непроходимость, перфорация с развитием перитонита, образование свищей. При рентгенологическом исследовании у больных с дивертикулитом обнаруживается спазм соответствующего отдела кишки, воспаление ее слизистой оболочки незаполнение или деформация дивертикула, а при прорыве выход из него контрастной массы в полость абсцесса или брюшную полость.

 При ректороманоскопии примерно у половины больных дивертикулитом находят признаки проктосигмоидита.

Публикации в СМИ

Болезнь дивертикулярная кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; возможно развитие дивертикулёза (множественных дивертикулов) и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота растёт, достигая 40–50% среди пациентов 60–80 лет. Преобладающий возраст — 60–80 лет. До 40 лет возникает редко.

Классификация • Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше • Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них • Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям • Сосудистая теория. Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения • Теория врождённой предрасположенности • Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную.

Генетические аспекты — см. Болезнь дивертикулярная.

Факторы риска развития дивертикулярной болезни кишечника • Возраст старше 40 лет • Диета с низким содержанием растительной клетчатки.

Факторы риска дивертикулита • Дивертикулит в анамнезе • Множественные дивертикулы ободочной кишки.

Клиническая картина • Дивертикулёз без клинических проявлений • Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) • Выделяют неосложнённый и осложнённый дивертикулёз •• Клиническая картина неосложнённого дивертикулёза характеризуется периодическими болями в животе, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) •• Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).

Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз.

Возрастные особенности • Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень редко, чаще возможны осложнения дивертикула Меккеля • Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.

Осложнения дивертикулёза

• Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. Основные признаки •• Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота •• При прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб •• Анорексия, тошнота, рвота •• Диарея или запор •• Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани) •• При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.

• Перфорация •• При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита •• При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы •• При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация •• Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.

• Кровотечение •• Возникает в 20–25% случаев, нередко — первое и единственное проявление заболевания •• Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня •• Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, СД и при длительном применении ГК •• Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

• Кишечная непроходимость •• Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры •• Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

• Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи •• У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмо-вагинальные •• При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки •• При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.

• Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

Лабораторные исследования • При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ • При кровотечении развивается ЖДА • В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника • Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Специальные исследования • Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию или колоноскопию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе в первые 1–2 недели при исследовании ограничиваются только ректоромано- и колоноскопией. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин) • Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24–72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь • Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните • Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза •• Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки •• Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд •• В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом •• Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула • КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ — более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография • Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей • Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников • Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда • Фистулографию применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза возможно амбулаторное наблюдение и лечение • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии) • При дивертикулите необходимо ограничение физической активности.

Диета • Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки • Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола • Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Тактика ведения • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект • При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника • При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину, сочетание факторов риска.

Показания к оперативному лечению: •• Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение •• Наличие свищей •• Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль •• Частые обострения хронического дивертикулёза •• В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Лекарственная терапия • Дивертикулёз •• Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1–2 мл п/к или в/м, бенциклан 0,05 г в/м или дротаверин 2% р-р 2–4 мл в/м ) при болевом синдроме •• Пиридостигмина бромид по 0,06 г 1–3 р/сут внутрь или 2–5 мг п/к или в/м; метоклопрамид по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры •• Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах • Дивертикулит •• В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или •• производные 5-оксихинолина (хлорхинальдол) •• НПВС •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза • Альтернативные препараты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины третьего поколения.

Хирургическое лечение

• Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов: •• Характера осложнений и распространённости процесса •• Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей •• Наличия перифокального воспаления или перитонита •• Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

• Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

• Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к. у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей •• Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

• При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю •• Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.

• Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома) •• Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки •• Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).

Амбулаторное наблюдение • Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники • Ирригография, колоноскопия каждые 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями • При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

Течение и прогноз • Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе • У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса • В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет.

Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, ЛФК, массаж.

МКБ-10 • K57 Дивертикулярная болезнь кишечника.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки | Статьи

Дивертикул толстой кишки представляет собой выпячивание кишечной стенки, обращенное в сторону брюшной полости. Выделяют ложные и истинные дивертикулы. При ложном дивертикуле, которые возникают чаще, происходит образование грыжеподобного выпячивания слизистой оболочки кишки через мышечный каркас за пределы контура стенки кишки. Истинный (врожденный) дивертикул — это выпячивание всех слоев кишечной стенки. Дивертикулез толстой кишки (ДТК) характеризуется образованием нескольких дивертикулов. Воспаление в области дивертикула называется дивертикулитом.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) — это заболевание, характеризующееся наличием дивертикулеза кишечника и клиническими проявлениями.

Эпидемиология.

Частота ДТК составляет от 10 до 25%. В результате усовершенствования диагностики, особенно в США и Западной Европе, частота выявления ДТК существенно увеличилась. По современным данным в указанных регионах ДТК приобрел почти эпидемический характер, тогда как у жителей Африки и некоторых стран Азии, потребляющих большое количество грубоволокнистой клетчатки, это заболевание встречается очень редко. Важным фактором развития ДТК является возраст: в Европе частота дивертикулов у лиц до 30 лет составляет 10%, 50-60 лет — 60%, после 80 лет — у восьми из десяти людей есть дивертикулез толстой кишки. Это обусловлено возрастными изменениями в стенках кишки, которая становится менее эластичной, теряет способность адекватно растягиваться в ответ на повышение давления. Кроме того, развитию дивертикулов способствуют врожденные и приобретенные заболевания соединительной ткани. В 90% больных ДТК дивертикулы локализируются в левой части толстой кишки.

По данным Европейской ассоциации хирургов отмечается четкая прямая зависимость: у пациентов с увеличением индекса массы тела и висцерального жира, а также у курящих людей увеличивается риск возникновения острого дивертикулита. Люди с повышенной физической активностью меньше страдают острым дивертикулитом.

У больных с ДТК в 4-8% случаев выявляется колоректальный рак, а при паталогоанатомическом вскрытии сочетание дивертикулёза и рака толстой кишки достигает 30%. Сам по себе дивертикулёз не является заболеванием, предрасполагающим к развитию опухолей, его скорее можно рассматривать в качестве маркёра повышенного риска.

Этиопатогенез

В патогенезе ДТК большое значение имеет нарушение кишечной моторики, а именно — чрезмерные или дискоординированные сокращения толстой кишки непропульсивного характера. Дискоординированные сегментарные сокращения приводят к образованию в кишечнике замкнутых участков с высоким внутриполостным давлением, а значит, и к формированию пульсионных дивертикулов.

Развитию нарушений моторики прямой кишки способствует дефицит пищевых волокон. Питание в развитых странах характеризуется употреблением большого количества рафинированной пищи и низким содержанием растительных волокон, следствием чего является уменьшение объема каловых масс и как следствие — необходимость интенсивного сокращения толстой кишки для их продвижения.

В развитии ДТК важен прием больными веществ (в частности желчных кислот), что усиливают перистальтику и обуславливают спазм мышц кишки. Современный пищевой рацион населения богатый жирами, которые стимулируют холесекреторную функцию печени. Значительная часть желчных кислот (до 80%) всасывается в подвздошной кишке, а около 20% поступает в толстую кишку. Желчные кислоты стимулируют моторную функцию кишечника и в избыточном количестве могут вызывать спазм кишки. Кроме того, под их влиянием увеличивается выделение холецистокинина — гормона, что усиливает моторику кишечника.

ДТК может развиваться на фоне мио- и нейропатии: висцеральной миопатии гладких мышц, интерстициального фиброза мышечной оболочки толстой кишки, висцеральной нейропатии, вторичной нейропатии при болезни Фабера. Нейральные изменения при ДТК преимущественно оказываются среди людей молодого возраста и проявляются дисплазией подслизистого нервного сплетения.

Миопатические изменения, как правило, наблюдаются при спастической форме ДТК и проявляются гипертрофией мышечной стенки, атрофией циркулярного мышечного слоя, разволокнением его периваскулярных пространств. Именно на участках атрофии и разволокнения происходит пролабирование слизистой оболочки кишки и возникновения дивертикулов. Миопатические изменения преимущественно наблюдаются у пожилых людей. В развитии атрофии циркулярных мышц кишечника значительную роль играют нарушения регионального кровообращения, возникающих вследствие сжатия сосудов, проходящих сквозь мышечный слой. При атоническом ДТК изменения мышечной стенки характеризуются отсутствием участков разволокнения, мышечная оболочка истончена, что является следствием возрастных дегенеративных изменений в мышцах, а также атеросклеротического поражения сосудов.

Согласно грыжевой теорией дивертикулы толстой кишки возникают вследствие дегенеративных изменений соединительной ткани кишечной стенки, обусловленных старением организма. При этом большое значение имеет нарушение пропульсивной функции толстой кишки, что приводит к повышению внутрикишечного давления и выпячивание слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления (в основном это места прохождения сосудов сквозь мышечную оболочку стенки кишки). Наибольшее внутрикишечное давление определяется в сигмовидной кишке, где чаще всего оказываются дивертикулы. По происхождению дивертикулы толстой кишки пульсионые.

Осложнения ДБТК возникают, прежде всего, вследствие повышения внутрикишечного давления, спазма мышечной стенки с нарушением кровообращения дивертикулов, застоя в них каловых масс, что может приводить к образованию в дивертикуле язв с развитием перифокального воспалительного процесса и перфорации. Истончение слизистой оболочки, оголение сосудов, что перфорирует кишечную стенку, создают условия для возникновения кровотечений.

Классификация ДТК и его осложнений

Большинство людей с дивертикулезом толстой кишки не имеют клинических проявлений. Это — бессимптомная форма и у 80% обследованных пациентов расценивается как случайная находка. У 20% больных дивертикулез толстой кишки проявляется симптомами и признаками болезни. Дивертикулярная болезнь толстой кишки может протекать без воспаления (75%) и с воспалением или дивертикулитом (25%). В первом случае может также быть болезненность в области живота, несмотря на отсутствие воспаления. Острый дивертикулит определяется как острое воспаление дивертикула толстой кишки. Перидивертикулярная и периколическая инфекции являются результатом микроскопической или макроскопической перфорации дивертикула. Спектр острого дивертикулита варьирует между легким дивертикулитом и диффузным фекальным перитонитом. Начиная с 1978 года пользуются классификацией Hinchey для постановки осложненного перфоративного дивертикулита.

Классификация Hinchey перфоративного дивертикулита

Хинчи стадия Признаки заболевания
Стадия Ia Дивертикулит с периколическим абсцессом
Стадия IIb Дивертикулит с дистанционным абсцессом (может быть ретроперитонеальный или малого таза)
Стадия III Гнойный перитонит
Стадия IV Каловый перитонит

Европейской Ассоциацией Эндоскопических Хирургов разделяет тяжесть дивертикулита на три степени заболевания.

Классификация дивертикулита толстой кишки, предложенная

Европейской Ассоциацией Эндоскопических Хирургов (1999).

Степень Название Клинические проявления
I Симптоматическая неосложненная болезнь Абдоминальная боль, повышение температуры тела, КТ данные подтверждающие дивертикулит
II Рецидивирующая симптоматическая болезнь Повторяющиеся клинические проявления, которые были при I ст.
III Осложненная болезнь Кровотечение, формирование абсцесса, флегмоны, перфорация толстой кишки, гнойный и каловый перитонит, стриктура, внутренние или внешние кишечные свищи, непроходимость.

Клинические проявления

Основным симптомом дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК) является боль в левом нижнем квадранте животе. Боль также локализуется по левому фланку и внизу живота. Может носить постоянный ноющий или давящий характер, а также уменьшать после акта дефекации. Боль может быть спастической при наличии воспаления в дивертикуле. Боль резко усиливается при наличии перфорации дивертикула и образовании абсцесса или перитонита.

Нарушение функции толстой кишки чаще проявляются в виде запоров, однако при развитии дивертикулита последние сменяются поносами. Возможны ложные позывы при дефекации, ощущение наполненности прямой кишки после ее опорожнении.

У больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки часто возникает метеоризм. Это обычно связано со скоплением каловых масс в дивертикулах, развитием дисбактериоза и повышенным содержанием газообразующих микроорганизиов.

ДБТК может проявляться безболезненным кровотечением из прямой кишки вследствие аррозии сосудов, расположенных в дивертикулах. Кровотечение не массивное и чаще всего проявляется в виде прожилок крови в кале.

Подъем температуры тела связан с развитием воспалительного процесса в дивертикуле или в брюшной полости.

Тошнота, рвота не характерна для острого дивертикулита.

На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (2-27%) с развитием перитонита. Учитывая мезоперитонеальное расположения восходящей и нисходящей ободочной кишки при перфорации дивертикула в забрюшинной клетчатке развивается ее флегмона. В случае перфорации дивертикула в брыжейку развивается параколярный абсцесс. Длительный дивертикулит приводит к возникновению спаечного процесса, что может привести к непроходимости кишечника, образованию внутренних или наружных кишечных свищей.

Диагностика

Клинические проявления ДБТК и его осложнений могут предполагать установку точного диагноза заболевания. Для более точной верификации диагноза по данным Европейского конценсуса (2018) необходимо выполнить визуализационные методики для диагностики осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки: компьюторная томография органов брюшной полости и ультразвуковое исследование в специализированных центрах. Для диагностики ДБТК возможны также виртуальная колонография (компьютерная томография толстой кишки, в которую предварительно введено воздух) иригоскопия, фиброколоноскопия. Фиброколоноскопия выполняется в плановом порядке после приступа острого дивертикулита.

Одним из достоверных показателей острого дивертикулита по данным Европейского конценсуса (2018) является увеличение С-реактивного белка. Если этот показатель больше 50мг/л, то это говорит о тяжелом течении дивертикулита.

Дифференциальная диагностика

ДБТК следует дифференцировать с синдромом раздраженного кишечника, опухолями толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Общими признаками для этих заболеваний является боль и вздутие живота, поносы, чередующиеся с запорами, слизисто – кровянистые выделения из прямой кишки. Синдром раздраженного кишечника преимущественно возникает на фоне хронического холецистита, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для него характерны нелокализированные боли по всему животу. Во время фиброколоноскопии наблюдается умеренный отек и гиперемия слизистой оболочки. Дивертикулярные выпячивание в толстой кишке не определяются. При энтероколитической и диспепсических формах опухолей ободочной кишки, в отличие от ДБТК, наблюдается анемия, больные быстро теряют массу тела. Со временем появляются запоры, усиливающиеся до возникновения непроходимости толстой кишки. Фиброколоноскопия или ирригоскопия позволяют выявить опухоли ободочной кишки. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, как и при ДБТК, наблюдаются боли в левой части живота. Однако для ДБТК характерна задержка стула (запоры), а для неспецифических колитов, наоборот, стул частый и жидкий. В отличие от ДБТК, при этих заболеваниях часто наблюдаются внекишечные проявления в виде артритов, гнойных поражений кожи и другое. Решающая роль в дифференциальной диагностике принадлежит ректороманоскопии и фиброколоноскопии, во время которой в зависимости от степени активности процесса обнаруживают отек, гиперемию слизистой оболочки, легкое контактное кровотечение слизистой оболочки, язвы в просвете кишки — кровь, гной, псевдополипы. Дивертикулы не выявляются.

Лечебная тактика

Лечебная тактика при ДБТК зависит от клинических проявлений заболевания, наличия и характера осложнений. Случайно обнаруженный, бессимптомный ДТК не требует специального лечения, но для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и возможных осложнений целесообразна регуляция стула с помощью диеты, богатой клетчаткой. Относительно диеты, то целесообразно увеличение потребления продуктов, богатых клетчаткой, назначение пшеничных и ржаных отрубей.

При ДБТК с выраженными клиническими проявлениями используют комплекс лечебных средств: специальную диету, спазмолитические и противовоспалительные препараты, средства для опорожнения, восстанавливают нормальную микрофлору кишечника.

Согласно EAES&SAGES конценсусу по острому дивертикулиту (2018) рекомендуемое консервативное лечение: рифаксимин (альфа-нормикс200мг) 600-1200мг в сутки, пробиотики, клетчатка (Актив Файбер по 2 капсулы 2раза в день).

Согласно EAES&SAGES конценсусу по острому дивертикулиту (2018) при наличии острого дивертикулита, осложненного образованием абсцесса до 4 см в диаметре лечение всегда надо начинать с антибиотикотерапии. При диагностировании абсцесса более 4 см показано дренирование под УЗИ или КТ контролем. Наличие рентгенологически доказанного воздуха в брюшной полости, но отсутствие экстравазации контраста в живот не является показанием к оперативному лечению, а показано продолжение консервативной терапии. Согласно конценсусу при наличии осложненного острого дивертикулита Hinchey I-II показана консервативная терапия. Только если после проведенного медикаментозного лечения сохраняется местные симптомы и системная воспалительная реакция организма, то ставится вопрос об оперативном лечении.

Показания к хирургическому лечению ДТК

При наличии осложненного, острого дивертикулита Hinchey III-IV показано ургентное оперативное лечение из-за возможного развития сепсиса по данным Европейского EAES&SAGES конценсуса (2018). Лапароскопический доступ имеет преимущества перед открытой операцией, что доказано при исследовании 4600 пациентов, участвующих в разных обсервационных, одноцентровых исследованиях (Chouillard 2007, Zdichawsky, 2013, Turley 2013, Vennix 2013, Letarte 2015). Доказано, что летальность при лапароскопическом вмешательстве меньше в 1,5 раза, осложнения после лапароскопии меньше в 1,66 раза, количество койко-дней уменьшилось в 1,4 раза. Однако на том же конценсусе было четко указано, что лапароскопическую операцию пациентам с острым дивертикулитом Hinchey III-IV необходимо выполнять хирургам экспертного уровня. При остром дивертикулите Hinchey III конценсус предложил объем операции в виде резекции сигмовидной кишки с протективной проксимальной стомой, считая эту методику более эффективной по сравнении с операцией Гартмана. При остром дивертикулите Hinchey IV резекции сигмовидной кишки с протективной проксимальной стомой является рекомендательной. А операции Гартмана предлагается пациентам с нестабильной гемодинамикой или там где требуется повторные операции (damage control strategy).

По данным Европейского EAES&SAGES конценсуса (2018) выполнять резекцию сигмовидной кишки необходимо через 6 недель после последнего приступа острого дивертикулита из-за того, что вероятность лапароскопической конверсии выше в этот период.

Если приступ острого дивертикулита повторяется три раза с промежутками более 6 недель, то вероятность следующего приступа вырастает до 80%. В данном случае предлагается операция. Если приступ острого дивертикулита полностью не проходит или возвращается снова до 6 недель, то он называется перманентным, постоянным и таким пациентам также предлагается операция.

MEDISON.RU — Случай ультразвуковой диагностики дивертикулита толстой кишки

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

По данным литературы, распространенность дивертикулеза толстой кишки в разных странах достигает 30% во всей популяции и 40% среди лиц старше 70 лет [1, 2, 4].

Дивертикулы локализуются в разных отделах толстой кишки с разной частотой: в сигмовидной — у 60-85% больных, в нисходящей ободочной — у 13-24%, в поперечной ободочной — у 5%, в восходящей — у 6-17%, в слепой кишке — у 3% больных. Тотальное поражение ободочной кишки встречается довольно редко и, по статистическим данным, его частота не превышает 5% [3].

Наибольшая частота образования дивертикулов именно в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр ее просвета меньше, поэтому напряжение стенки во время перистальтических движений, как и внутрипросветное давление, больше.

Дивертикул возникает в результате выпячивания слизистой оболочки сквозь мышечный слой стенки кишки в ее наиболее слабых местах. Современные представления о дивертикулярной болезни базируются на ведущей роли сосудистого фактора в ее развитии: при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции — ишемия и замедление венозного оттока. Все указанное выше приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьями дивертикулов. Таким образом, дивертикулы — это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в слабых местах (в зоне перфорантных сосудов).

В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения развиваются у 10-20% заболевших. Среди осложнений преобладает острый дивертикулит (60%), реже встречаются перидивертикулярный инфильтрат (11,9%), абсцесс (7,1%), кишечное кровоточение (15,1%), перфорация (4,9%) и кишечная непроходимость (1,0%) [3].

Наиболее частыми симптомами дивертикулита являются внезапный приступ болей в животе и нарушение стула. Поскольку дивертикулы и соответственно дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита могут напоминать самые разные заболевания: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, ишемии кишки, кишечной непроходимости, рака толстой кишки до почечной колики и аднексита. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки [5].

Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза дивертикулита играют инструментальные исследования, перечисляемые обычно в следующем порядке: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопия. Однако в последние годы, отмеченные накоплением опыта ультразвукового исследования полых органов, эта последовательность может быть пересмотрена. В связи с изложенным выше считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Б., 1944 года рождения, обратилась к гастроэнтерологу поликлиники с жалобами на постоянные ноющие боли средней интенсивности в левых нижних отделах живота, продолжающиеся в течение 2 дней после погрешности в диете, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость, недомогание. Данные анамнеза: 10 лет назад — комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы I стадии (РМЭ+ЛТ+ГТ), гипертоническая болезнь 2-й стадии, сахарный диабет 2-го типа средней тяжести, диабетическая полинейропатия, хронический гастродуоденит, состояние после экстирпации матки с придатками по поводу миомы.

При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области. Печень не увеличена, не пальпируется. «Пузырные» симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (9700).

С подозрением на дивертикулит больная была направлена на срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Исследование было выполнено на современном аппарате конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 7,5 МГц и эндовагинальным датчиком с переменной частотой 5,0-7,5 МГц с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования.

При УЗИ были выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки хронического бескаменного холецистита, ангиомиолипома левой почки (без динамики за несколько лет), состояние после экстирпации матки с придатками. В левой подвздошной области соответственно зоне максимальной пальпаторной болезненности на протяжении 9 см отмечалось утолщение стенок толстой кишки до 6-7 мм (рис. 1). Перистальтика кишки отсутствовала, гаустрация была слабо выражена, при этом визуализировалось несколько болезненных при надавливании датчиком выпячиваний пониженной эхогенности, размером от 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) с тонкой стенкой до 0,9-1,1 мм и наличием в некоторых из них фрагментов кишечного содержимого и газа (рис. 3, а, б).

Рис. 1. Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование линейным датчиком 7,5 МГц.

«Симптом пораженного полого органа».

Рис. 2. Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование линейным датчиком 7,5 МГц.

а) Продольный срез.

б) Поперечный срез.

Рис. 3. Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц.

а) Продольный срез.

б) Поперечный срез.

При трансвагинальном УЗИ (рис. 4) также визуализировался фрагмент толстой кишки с утолщенными гипоэхогенными стенками и несколькими округлыми дивертикулами до 1 см в диаметре. Контуры одного из дивертикулов были неровными, он имел звездчатую форму. Отмечались утолщение и повышение эхогенности околокишечной жировой клетчатки по сравнению с контралатеральной стороной. При осмотре в режиме УЗ ангиографии утолщенная стенка кишки и дивертикулы были аваскулярными, окружающая клетчатка — гиперваскулярной.

Рис. 4. Эхографическая картина дивертикулита. Трансвагинальное исследование конвексным датчиком 7,5 МГц.

С подозрением на острый дивертикулит пациентка была госпитализирована в проктологическое отделение ЦКБ. Через 4 дня после лечения спазмолитиками, антибиотиками болевой синдром был купирован и больная выписана для планового амбулаторного дообследования.

При ирригоскопии, проведенной через 4 нед после выписки пациентки из стационара (рис. 5), толстая кишка исследована в условиях двойного контрастирования. Бариевой взвесью и воздухом заполнились все отделы и обычно расположенный червеобразный отросток. В тонкую кишку бариевая взвесь не проникла. Сигмовидная кишка была удлинена. Расположение петель обычное, контуры ровные, четкие, стенки эластичные. Гаустрация хорошо выражена, в левой половине неравномерная. В левой половине, преимущественно в сигмовидной кишке, выявлены множественные разнокалиберные дивертикулы, в области печеночного изгиба — одиночные мелкие дивертикулы. Деформаций кишки, сужения просвета, внутрипросветных образований не обнаружено. Опорожнение кишки неполное, неравномерное. Заключение: дивертикулез толстой кишки с преимущественным поражением левых отделов.

Рис. 5. Рентгенологическая картина дивертикулеза толстой кишки. Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования.

Во время контрольного УЗИ через 6 мес при осмотре левой подвздошной области толщина стенок нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки не превышала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при наблюдении в течение 1 года признаков рецидива не отмечено.

Рис. 6. Эхографическая картина толстой кишки. Контрольное трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц через 6 мес.

а) Продольный срез.

б) Поперечный срез.

Обсуждение

Предрасполагающими факторами развития дивертикулита считаются пожилой возраст (наиболее значимый фактор), кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.

Как правило, обследование таких пациентов начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости, которая позволяет обнаружить кишечную непроходимость, парез кишки, опухолевидное образование, признаки ишемии и перфорации кишки. Таким образом, метод эффективен фактически при наступлении осложнений острого дивертикулита.

Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной, поскольку попадание в брюшную полость бария в случае перфорации дивертикула может вызвать химический перитонит. Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может не навредить пациенту и действительно принести большую пользу при применении водорастворимых контрастных веществ. При дивертикулите легкой и средней степени тяжести, когда диагноз до конца неясен, рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом безопасна и оказывает большую помощь; при тяжелой степени заболевания обследование целесообразно отложить на 6-8 нед. Таким образом, метод имеет ряд ограничений, связанных с острым периодом болезни.

Колоноскопия, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки: гиперемию и отек слизистой оболочки в области дивертикулов, наличие гноя в кишке. Однако острый дивертикулит является относительным противопоказанием к проведению эндоскопического исследования, так как сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита. Колоноскопию следует выполнять только в тех случаях, когда диагноз неясен и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом. Таким образом, метод имеет практически те же ограничения, что и рентгеноконтрастное исследование.

Компьютерную томографию выполняют во всех случаях дивертикулита с пальпируемым опухолевидным образованием в животе или клинически выраженной интоксикацией, при отсутствии эффекта консервативной терапии; она является методом выбора при диагностике осложненного дивертикулита. компьютерная томография позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит. Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса. Метод хотя и не имеет ограничений, связанных с острым периодом болезни, все же не может конкурировать с УЗИ по доступности для населения.

Ультразвуковое сканирование является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания. Недостаточная информативность этого исследования является следствием содержания большого количества газов в кишке. Ложноотрицательные результаты отмечаются в 20-25% наблюдений при отсутствии ложноположительных заключений. Результат исследования в значительной степени зависит от квалификации врача: при проведении опытным исследователем чувствительность составляет 74,2%. Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии. При этом у пациентов с дивертикулитом могут быть выявлены утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужение на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическое расширение. Стриктуры кишки, развившиеся вследствие злокачественной опухоли, характеризуются резкими границами с обеих сторон, в то время как стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, отличаются более плавными контурами и большей протяженностью [4, 6, 7].

В приведенном наблюдении при УЗИ визуализировались множественные выпячивания истонченной кишечной стенки. На участках утолщенной стенки между дивертикулами и в самих дивертикулах сосудистый рисунок был обеднен или не визуализировался, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии болезни: сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции, наличие ишемии и замедления венозного оттока. Некоторые дивертикулы были заполнены гомогенным аваскулярным содержимым средней эхогенности, без признаков внутрипросветного движения, так что содержимое сливалось с изображением стенки. В других дивертикулах пузырьки газа, выступая в качестве естественного контраста, позволили детально рассмотреть истонченную до 0,9-1,1 мм стенку кишки, лишенную гипоэхогенного мышечного слоя. Форма этих дивертикулов приближалась к шаровидной, устье было меньше, чем диаметр дивертикула. Однако встречались и выпячивания в форме конусов, с устьями, превышающими размеры самого дивертикула, в них прослеживалось продолжение гипоэхогенного мышечного слоя стенки.

Очевидно, эта разница в ультразвуковом изображении дивертикулов отражает стадии их формирования: округлые с истонченной стенкой и отсутствием в ней мышечного слоя — это сформированные дивертикулы, в то время как другие, в которых еще прослеживается мышечный слой или его фрагменты, — дивертикулы на стадии формирования.

Таким образом, газ в кишке может быть не только препятствием к адекватной визуализации, но и, являясь естественным контрастным средством, существенно обогащает ультразвуковую картину.

Выводы

При синдроме абдоминальной боли УЗИ является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики, который можно применять на любой стадии заболевания, оно дает важную информацию и должно использоваться при подозрении, в частности, на дивертикулит в амбулаторно-поликлинических условиях во всех случаях.

Литература

  1. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И. и др. Прогнозирование развития повторных воспалительных осложнений после эпизода острого дивертикулита // Материалы Второго съезда колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии». Уфа, 2007. С. 405-406.
  2. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И. и др. Собственный опыт лечения осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. N5. С. 68-71.
  3. Халилов Х.С., Хаджимухамедов Н.А. Результаты диагностики и лечения осложненных форм дивертикулеза толстой кишки // Сб. тез. Первой международной конф. по торакоабдоминальной хирургии. М., 2008. С 42-43.
  4. Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Жученко А.П., Капуллер Л.Л. Ультразвуковые признаки дивертикулярной болезни ободочной кишки // Колопроктология. 2008. N1. С. 7-8.
  5. Murphy T., Hunt R.H., Fried M.D. et al // Diverticular disease. WGO-OMGE Global Guidelines. 2005. P. 44-49.
  6. Орлова Л.П., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В. Ультразвуковая семиотика дивертикулярной болезни ободочной кишки и ее хронических воспалительных осложнений // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. N3. C. 18-25.
  7. Сацукевич В.Н., Назаренко В.А. Клиническая и ультразвуковая диагностика дивертикулита толстой кишки и его осложнений // Хирургия. 2005. N5. С. 47-50.
УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Триада Сейнта (обзор литературы и анализ собственного наблюдения) | Кривошеев

1. Парфенов А. И. Энтерология. М.: Триада-Х.- 2002.-С. 533-537.

2. Painter N.S. Diverticular disease of the colon. London: Heinemann.- 1975.

3. Chalmers C., Wilson J. M.G., Smith A. N., Eastwood M. A. Diverticular disease of the colon in Scottish Hospitales ovear a decade. // Health Bulletin.- 1983.- Vol. 4.- P. 32-41.

4. Валенкевич Л. Н. Гастроэнтерология в гериартрии. Л.: Медицина.- 1987.- С. 204-206.

5. Parks T. G. Natural history of diverticular disease of the colon. // Clinical Gastroenterology.- 1975.- Vol. 4.- P. 53-69.

6. Федоров В. Д., Воробьев Г. И. Дивертикулез толстой кишки. В кн. Проктология / под ред. В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева. М.: Медицина.- 1984.- С. 252-265.

7. Classen M. Divertikol des Dünn-und Dickdarms. In: Classen M., Dichl V., Kochsiek K. (Hrsg): Innere Medizin. 4. Auflage, Urban Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore. — 1998.- Р. 630-635.

8. Гребнев А.Л., Мягкова Л. П. Болезни кишечника. М.: Медицина.- 1994.- С. 334-346.

9. Верман К., Фрюморген П. Дивертикулез и дивертикулит толстой кишки. СПб.- 2008. — 47 с.

10. Герман С. В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Клинические формы, симптоматика, варианты течения, диагностика. // Клиническая геронтология.- 1995.- № 3.- С. 44-51.

11. Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис.-2003.- С. 146-149.

12. Левченко С. В. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки: современное состояние проблемы. // Клиническая геронтология.- 2008.- № 1.- С. 35-37.

13. Далидович К. К., Максимов В. А., Бунтин С. Е., Плисюк Т. Л., Зеленцов С. Н., Мельников В. Л., Обухов Ю. В. Диагностики и лечение заболеваний тонкой и толстой кишок. В кн.: Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения. М.: Адаманть.- 2016.- С. 533-676.

14. Денисова Т. П., Тюльтяева Л. А. Гериартрическая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство.-2011.-336 с.

15. Радченко В. Г., Ситкин С. И., Кяккенен А. И., Селиверстов П. В., Тетерина Л. А. Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки. СПб. — 2010. — 24 с.

16. Маев И. В., Дичева Д. Т., Андреев Д. Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: Прима Принт.-2015.- 60 с.

17. Filippini L. Divertikel Krankheit des Dickdarms. In: Schwiegk (Hrsg.) Handbuch derInnerren Medizin, Dritter band, Teil4.5. Auflage, Springer, Berlin-Heidelberg-New-York.- 1982.- P. 204-253.

18. Коркушко О. В., Якименко Д. М., Терещенко В. П. Болезни кишечника. В кн.: Руководство по гериартрии (Особенности клиники и лечения болезней в пожилом и старческом возрасте) / Под ред. акад. Д. Ф. Чеботарева и проф. Н. Б. Маньковского. М.: Медицина.- 1982.-219-220.

19. Тревис С. П.Л., Тейлор Р. Х., Мисевич Дж. Дж. Гастроэнтерология. М.: Медицина. Пер. с англ. — 2002.- с. 449-454.

20. Chia J. G., Wilde C. C., Ngoi S.S. et al. Trends of diverticular disease of the large bovel in a newly developed country // Dis. Colon. Rectum.- 1991.- Vol. 34.- P. 498-501.

21. Roberts P. L., Veidemheimer M. C. Curent management of diverticulitis // Adv. Surg. — 1994.- Vol. 27.- P. 189-208.

22. Смит А. Н. Дивертикулярная болезнь: консервативное и хирургическое лечение. В кн.: Гастроэнтерология 3. Толстая кишка. / Под ред. Дж. Александера-Вильямса и Х. Дж. Биндера. Пер с англ. М.: Медицина.- 1985.- С. 216-242.

23. Healton K. W. Gallstones and cholecystitis. In: Refined Carbohydrate Foods and Disease: Som Implications of Dietary Fibre. / Ed. By D. P. Burkitt, H. C. Trowell. London: Academic Press.- 1975.- P. 173-194.

24. Podesta M. T., Pace J. L. The natural history of diverticular disease of the colon: a review of 238 cases. // Clinical Gastroenterology.- 1979.- Vol. 9.- P. 371-374.

25. Земляной А. Г. Дивертикулы пищеварительного тракта. В кн.: неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей. М., СПб., Харьков, Минск: Питер.- 1997.-С. 194-209.

26. Weinrich I.E., Anderson D. Intraluminar presurre in the sigmoid colon. II. Pacients with sigmoid diverticular and relater conditions. // Scan. Journal Gastroenterology.- 1976.- Vol. 11.- P. 581-586.

27. Белоусов А. С., Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М., Медицина, 2002.

28. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. акад. Ф. И. Комарова и член-корр. А.Л. Гребенева. М.: Медицина.- 1995.- т. 1.- с. 128-167.

29. Руководство по гастроэнтерологии /Под ред. акад. Ф. И. Комарова и член-корр. А.Л. Гребенева. М.: Медицина.- 1996.- т. 3.- С. 535-549.

30. Козлова И. В., Мялина Ю. Н. Критерии диагностики различных вариантов течения дивертикулярной болезни кишечника. // Клиническая медицина.-2009.-№ 10.-С. 46-50.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом (K57.2)


Лечение абсцессов


1. Консервативное лечение, включая антибиотики, показано при небольших перикишечных абсцессах (в 90% случаях поддаются лечению).


Эмпирические схемы антибактериальной терапии:

— ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов; 

— левофлоксацин 750 мг каждые 24 часа + метронидазол 500 мг каждые 6 часов;

— цефтриаксон 1-2 г каждые 24 часа + метронидазол 500 мг каждые 6 часов;

— ампициллин-сульбактам 3 г каждые 6 часов;

— пиперациллин-тазобактам 3.375 г каждые 6 часов или 4,5 г каждые 8 часов;

— тикарциллин-клавунат 3,1 г каждые 6 часов;

— эртапенем 1 г каждые 24 часа;

— импинем 500 мг каждые 6 часов;

— меропиенем 1 г каждые 8 часов;

— дорипинем 500 мг каждые 8 часов;

— тигецилин 100 мг — первая доза, затем 50 мг каждые 12 часов.

 


2. Чрескожный дренаж абсцесса (PAD) — метод выбора для лечения небольших, простых и хорошо определяемых образований. Метод успешен в 76% случаев по данным группы из Университета Миннесоты.

100% простых однополостных абсцессов рассасываются в результате PAD и антибиотикотерапии.

Ограничивающие результативность описанной стратегии факторы:

— многополостные образования;

— абсцессы с сопутствующими кишечными фистулами;
— абсцессы с полужидким или твердым содержимым.

3. Операция при абсцессе показана, если местные симптомы со стороны живота становятся более распространенными или если инфекционный процесс не купируется несмотря на адекватную консервативную терапию.
Операция заключается в резекции, интраоперационном промывании и формировании анастомоза с дренированием абсцесса и наложением колостомы. Одноэтапные  операции становятся все более популярной методикой. При невозможности их проведения используются двух- и трехэтапные. Второй этап производят через 2-8 недель, третий этап — через 2-4 недели.

Лечение перфорации

Тактика

Большинство пациентов с симптомами перфорации нуждаются в оперативном вмешательстве. На этой стадии, в связи с пожилым возрастом и небольшим резервом сердечных возможностей многих пациентов, в приоритете одновременно проводимая интенсивная терапия. Проведение интенсивной терапии в предоперационной палате обуславливает большую выживаемость пациентов.

Цели интенсивной терапии:
— восстановление объема внутри- и внесосудистой жидкости;
— восстановление диуреза;
— максимизация функций миокарда и дыхательной системы.

Антибиотикотерапию следует начинать рано, назначая препараты, действующие на анаэробные и грамотрицательные бактерии. На фоне консервативной терапии у некоторых пациентов наблюдается улучшение, вследствие чего возможен пересмотр необходимости лапаротомии.
Консервативное лечение следует продолжать, если отмечается стихание боли в животе и других симптомов. Если подобного результата нет, требуется срочная лапаротомия с дренированием брюшной полости. У большинства пациентов обнаруживают гнойный перитонит, а не каловый.

Техника

1. Оперативный доступ через длинный разрез по средней линии.

2. Удаление гноя и каловых масс из брюшной полости. Образцы посылают на микроскопическое и бактериологическое исследование (аэробная и анаэробная культура).

3. Интраоперационное промывание брюшной полости, для которого традиционно применяется 6-10 л теплого изотонического раствора хлорида натрия. Оправданным является добавление в раствор местных антибиотиков (1 г тетрациклина либо 1 г дефрадина  в 1 л 0,9% раствора натрия хлорида) с целью лечения внутрибрюшной инфекции.
 

4. Минимизация риска продолжающейся контаминации брюшной полости.

Резекция толстой кишки — операция первого выбора. В пользу первичной резекции говорит тот факт, что во время операции затруднительно определить является ли повреждение перфорировавшей карциномой или вызвано дивертикулитом. На лапаротомии, когда толстая кишка воспалена и отечна, проявления данных поражений могут быть сходными. 
Установлено, что у 25% пациентов с предоперационным диагнозом перфорации дивертикула может обнаружиться перфорировавшая карцинома. При возникновении обоснованного подозрения на карциному необходимо выполнить радикальную резекцию повреждения вместе с брыжейкой толстой кишки. Для принятия решения относительно дальнейшего лечения рекомендуется скорейший осмотр резецированного образца.


Существует риск рецидива дивертикулярной болезни при невозможности провести резекцию в достаточной степени в дистальном направлении за сигмовидную кишку. Поэтому многие хирурги рекомендуют в качестве стандартной операции резекцию Хартманна с полным иссечением сигмовидной и ушиванием прямой кишки с формированием колостомы в левой подвздошной ямке.
Если операция осложняется сращением толстой кишки с окружающими тканями и провести безопасную мобилизацию невозможно, то целесообразно сформировать проксимальную стому, дренировать область поражения и перевести пациента в специализированный центр.


5. Интраоперационное промывание толстой кишки  (ставится под сомнение).


6. Первичный анастомоз все чаще применяют у отдельных пациентов, которым проводят операцию по поводу острого дивертикулита.
Основные причины: 

— пациенту будет проведена одна операция вместо двух;
— после операции Хартманна многие пациенты остаются с постоянной стомой из-за нежелания или невозможности проведения дальнейшего хирургического лечения;
— инверсия операции после резекции Хартманна может быть крайне сложной.

Каловый перитонит ранее рассматривался как противопоказание для одноэтапной операции. Дополнительное исследование первичного анастомоза в экстренной колоректальной хирургии показало отсутствие существенных различий в частоте осложнений, даже среди пациентов с перитонитом. 

 

Дивертикулит — лечение в клинике Мэйо

Лечение дивертикулита в клинике Mayo

Ваша бригада по уходу в клинике Mayo

Специалисты, участвующие в вашей бригаде диагностики и лечения дивертикулита, могут включать специалистов по заболеваниям пищеварительной системы (гастроэнтерологи), диагностические радиологи и хирурги, имеющие опыт работы с кишечником. В зависимости от индивидуальных факторов, таких как ваша реакция на терапию антибиотиками или ваш статус питания, вы также можете проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям или зарегистрированным диетологом.

Расширенная диагностика и лечение

Дивертикулит сложно диагностировать, поскольку боль в животе является симптомом многих расстройств пищеварения. Врачи из числа сотрудников диагностической радиологии в клинике Мэйо обладают опытом визуализации пищеварительной системы, чтобы отличить дивертикулит от других состояний. Гастроэнтерологи клиники Майо также имеют опыт оценки степени тяжести дивертикулита.

Специалисты

Mayo Clinic также имеют опыт лечения дивертикулита легкой и тяжелой степени.Если вам нужна операция, хирурги Mayo могут предложить минимально инвазивные варианты, в том числе лапароскопические, ручные лапароскопические и роботизированные процедуры, если это необходимо.

Опыт и рейтинги

Опыт

Отделение гастроэнтерологии и гепатологии клиники Мэйо, имеющее 13 специализированных групп и более 140 специалистов по заболеваниям органов пищеварения, является одним из крупнейших и наиболее опытных в мире. Каждый год специалисты клиники Мэйо диагностируют и лечат дивертикулит около 20 000 человек в трех основных кампусах.

Национально признанный опыт

Клиника

Mayo в Рочестере, штат Миннесота, занимает первое место по расстройствам пищеварения в рейтинге лучших больниц U.S. News & World Report. Клиника Mayo в Фениксе / Скоттсдейле, штат Аризона, и клиника Mayo в Джексонвилле, штат Флорида, вошли в число лучших больниц для лечения расстройств пищеварения по версии U.S. News & World Report. Клиника Мэйо также входит в число лучших детских больниц при расстройствах пищеварения.

Расположение, поездки и проживание

Mayo Clinic имеет крупные кампусы в Фениксе и Скоттсдейле, штат Аризона; Джексонвилл, Флорида; и Рочестер, Миннесота. Система здравоохранения клиники Мэйо имеет десятки отделений в нескольких штатах.

Для получения дополнительной информации о посещении клиники Mayo выберите свое местоположение ниже:

Расходы и страхование

Клиника Мэйо работает с сотнями страховых компаний и является поставщиком услуг внутри сети для миллионов людей.

В большинстве случаев клиника Мэйо не требует направления к врачу. Некоторые страховщики требуют направления или могут иметь дополнительные требования для определенного медицинского обслуживания. Приоритет всех посещений определяется медицинской потребностью.

Узнайте больше о приемах в клинике Мэйо.

Пожалуйста, свяжитесь со своей страховой компанией, чтобы подтвердить медицинское страхование и получить необходимое разрешение до вашего визита. Часто номер службы поддержки вашего страховщика напечатан на обратной стороне вашей страховой карты.

Дополнительная информация о выставлении счетов и страховании:

Клиника Майо в Аризоне, Флориде и Миннесоте

Система здравоохранения клиники Мэйо

Хирургическое отделение — Дивертикулит

Дивертикулез — это заболевание, которое возникает, когда маленькие мешочки или мешочки образуются и выталкиваются наружу через слабые места в стенке толстой кишки. Эти мешочки чаще всего встречаются в нижней части толстой кишки, называемой сигмовидной кишкой.Один мешок называется дивертикулом. Множественные мешочки называются дивертикулами. У большинства людей с дивертикулезом нет симптомов или проблем.

Когда дивертикулез действительно вызывает симптомы или проблемы, врачи называют это заболеванием дивертикулярным. У некоторых людей дивертикулез вызывает такие симптомы, как изменение режима дефекации или боль в животе. Дивертикулез также может вызывать такие проблемы, как дивертикулярное кровотечение и дивертикулит.

Дивертикулярное кровотечение

Дивертикулярное кровотечение возникает при разрыве небольшого кровеносного сосуда в стенке сумки или дивертикула.

Дивертикулит

Дивертикулит возникает, когда у вас дивертикулез и один или несколько мешочков в стенке толстой кишки воспаляются. Дивертикулит может привести к серьезным осложнениям.

Каковы осложнения дивертикулита?

Дивертикулит может возникнуть внезапно и вызвать другие проблемы, например:

Абсцесс

Абсцесс — это болезненная, опухшая, инфицированная и заполненная гноем область сразу за стенкой толстой кишки, которая может вызвать у вас тошноту, рвоту, лихорадку и сильную болезненность в брюшной полости.

Перфорация

Перфорация — это небольшой разрыв или отверстие в мешочке в толстой кишке.

Перитонит

Перитонит — это воспаление или инфекция слизистой оболочки брюшной полости. Гной и стул, просачивающиеся через перфорацию, могут вызвать перитонит.

Свищ

Свищ — это ненормальный проход или туннель между двумя органами или между органом и внешней частью вашего тела. Наиболее распространенные типы свищей при дивертикулите возникают между толстой кишкой и мочевым пузырем или между толстой кишкой и влагалищем у женщин.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — это частичная или полная блокировка движения пищи или стула через кишечник.

Насколько распространены дивертикулез и дивертикулит?

Дивертикулез — довольно распространенное явление, особенно с возрастом. Исследования показывают, что около 35 процентов взрослого населения США в возрасте 50 лет и младше страдают дивертикулезом, а около 58 процентов людей старше 60 лет страдают дивертикулезом. 1 У большинства людей с дивертикулезом никогда не разовьются симптомы или проблемы. 2

Раньше эксперты считали, что у 10–25 процентов людей с дивертикулезом развивается дивертикулит. Однако более новые исследования показывают, что процент заболеваемости дивертикулитом может быть намного ниже — менее 5 процентов. 2

В США около 200 000 человек ежегодно госпитализируются по поводу дивертикулита. Ежегодно с дивертикулярным кровотечением госпитализируются около 70 000 человек. 3

Кто чаще болеет дивертикулезом и дивертикулитом?

У людей с возрастом повышается вероятность развития дивертикулеза и дивертикулита.

Среди людей в возрасте 50 лет и старше женщины чаще, чем мужчины, заболевают дивертикулитом. Однако среди людей моложе 50 лет дивертикулит чаще развивается у мужчин. 3

1

2

3

Симптомы и причины дивертикулеза и дивертикулита

Каковы симптомы дивертикулеза?

У большинства людей с дивертикулезом симптомы отсутствуют. Если ваш дивертикулез вызывает симптомы, они могут включать

Другие состояния, такие как синдром раздраженного кишечника и язвенная болезнь, вызывают аналогичные симптомы, поэтому эти симптомы могут не означать, что у вас дивертикулез.Если у вас есть эти симптомы, обратитесь к врачу.

Если у вас дивертикулез и развивается дивертикулярное кровотечение или дивертикулит, эти состояния также вызывают симптомы.

Каковы симптомы дивертикулярного кровотечения?

В большинстве случаев при дивертикулярном кровотечении в стуле внезапно появляется большое количество крови красного или бордового цвета.

Дивертикулярное кровотечение также может вызывать головокружение, бред или слабость.Немедленно обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из этих симптомов.

Каковы симптомы дивертикулита?

При дивертикулите воспаленные мешочки чаще всего вызывают боль в нижней левой части живота. Боль обычно сильная и возникает внезапно, но может быть легкой и усиливаться в течение нескольких дней. Интенсивность боли может со временем измениться.

Дивертикулит также может вызывать

Что вызывает дивертикулез и дивертикулит?

Специалисты не уверены, что вызывает дивертикулез и дивертикулит.Исследователи изучают несколько факторов, которые могут играть роль в возникновении этих состояний.

Волокно

Более 50 лет эксперты считали, что диета с низким содержанием клетчатки приводит к дивертикулезу. Однако недавние исследования показали, что диета с низким содержанием клетчатки не играет роли. Это исследование также показало, что диета с высоким содержанием клетчатки и более частое опорожнение кишечника могут быть связаны с повышенным риском дивертикулеза. 1 Поговорите со своим врачом о том, сколько клетчатки вам следует включить в свой рацион.

Гены

Некоторые исследования показывают, что гены могут повышать вероятность развития дивертикулеза и дивертикулита у некоторых людей. Эксперты все еще изучают роль генов в возникновении этих состояний.

Прочие факторы

Исследования выявили связь между дивертикулярной болезнью — дивертикулезом, который вызывает симптомы или проблемы, такие как дивертикулярное кровотечение или дивертикулит, — и следующими факторами:

Дивертикулит может начаться, когда бактерии или стул попадают в мешочек в толстой кишке.Уменьшение количества полезных бактерий и увеличение количества болезнетворных бактерий в толстой кишке также может привести к дивертикулиту.

Диагностика дивертикулеза и дивертикулита

Как врачи диагностируют дивертикулез и дивертикулит?

Если ваш врач подозревает, что у вас дивертикулез или дивертикулит, он может использовать вашу историю болезни, медицинский осмотр и тесты для диагностики этих состояний.

Врачи могут также диагностировать дивертикулез, если они замечают мешки в стенке толстой кишки во время выполнения тестов, таких как обычный рентген или колоноскопия, по другим причинам.

История болезни

Ваш врач спросит о вашей истории болезни, в том числе о

Физический осмотр

Ваш врач проведет медицинский осмотр, который может включать пальцевое ректальное исследование. Во время цифрового ректального исследования врач попросит вас наклониться над столом или лечь на бок, прижимая колени к груди. Надев перчатку, врач вводит смазанный палец в ваш задний проход, чтобы проверить, нет ли боли, кровотечения, геморроя или других проблем.

Какие тесты используют врачи для диагностики дивертикулеза и дивертикулита?

Ваш врач может использовать следующие тесты для диагностики дивертикулеза и дивертикулита:

Анализ крови

Медицинский работник может взять у вас образец крови и отправить его в лабораторию для проверки на воспаление или анемию.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) Внешний NIH Link использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий для создания изображений вашего желудочно-кишечного тракта (GI).

Рентгенолог выполняет процедуру в поликлинике или больнице. Радиолог читает снимки и сообщает о них. Для этой процедуры вам не понадобится анестезия.

Для компьютерной томографии медицинский работник может дать вам раствор для питья и инъекцию специального красителя, называемого контрастным веществом. Контрастная среда делает структуры внутри вашего тела более заметными во время процедуры. Вы будете лежать на столе, который вставляется в устройство в форме туннеля, которое принимает рентгеновские лучи.КТ толстой кишки — это наиболее распространенный метод, который врачи используют для диагностики дивертикулеза и дивертикулита.

Нижняя серия GI

Серия нижних отделов желудочно-кишечного тракта, также называемая бариевой клизмой, — это процедура, при которой врач использует рентгеновские лучи и меловую жидкость, называемую барием, для осмотра толстой кишки. Барий сделает вашу толстую кишку более заметной на рентгеновском снимке.

Рентгенолог и радиолог выполняют серию исследований нижних отделов желудочно-кишечного тракта в больнице или амбулаторном центре. Медицинский работник даст вам письменные инструкции по подготовке кишечника, которым вы должны следовать дома перед процедурой.Для этой процедуры анестезия не требуется.

Для процедуры вас попросят лечь на стол, пока рентгенолог вводит гибкую трубку в задний проход и заполняет толстую кишку барием. Вам нужно будет оставаться в разных положениях, пока радиолог и техник будут делать рентгеновские снимки и, возможно, рентгеновское видео, называемое рентгеноскопией. Если в толстой кишке есть мешочки, они будут видны на рентгеновском снимке.

Колоноскопия

Колоноскопия — это процедура, при которой врач использует длинную, гибкую, узкую трубку со светом и крошечной камерой на одном конце, называемую колоноскопом или эндоскопом, чтобы заглянуть внутрь вашей прямой и толстой кишки.

Обученный специалист выполняет колоноскопию в больнице или амбулаторном центре. Медицинский работник даст вам письменные инструкции по подготовке кишечника, которым вы должны следовать дома перед процедурой. Во время процедуры вы получите седативные средства, анестезию или обезболивающее.

Во время колоноскопии вас попросят лечь на стол, пока врач вводит колоноскоп в ваш задний проход и медленно направляет его через прямую кишку в толстую кишку. Врачи могут использовать колоноскопию для подтверждения диагноза дивертикулез или дивертикулит и исключения других состояний, таких как рак.

Лечение дивертикулеза и дивертикулита

Как врачи лечат дивертикулез?

Цель лечения дивертикулеза — предотвратить появление симптомов или проблем, связанных с мешочками. Ваш врач может порекомендовать следующие методы лечения.

Диета с высоким содержанием клетчатки

Хотя диета с высоким содержанием клетчатки не может предотвратить дивертикулез, она может помочь предотвратить симптомы или проблемы у людей, уже страдающих дивертикулезом. Врач может посоветовать вам постепенно увеличивать потребление клетчатки в своем рационе, чтобы снизить вероятность появления газов и боли в животе.Узнайте больше о продуктах с высоким содержанием клетчатки.

Пищевые добавки с клетчаткой

Ваш врач может посоветовать вам принимать пищевые волокна, такие как метилцеллюлоза (Citrucel) или псиллиум (Metamucil), от одного до трех раз в день. Эти продукты доступны в виде порошков, пилюль или вафель и содержат от 0,5 до 3,5 граммов клетчатки на дозу. Вы должны принимать продукты, содержащие клетчатку, запивая как минимум 8 унциями воды.

Лекарства

Некоторые исследования показывают, что месалазин External NIH Link (Asacol), принимаемый каждый день или циклами, может помочь уменьшить симптомы, которые могут возникать при дивертикулезе, такие как боль в животе или вздутие живота.Исследования показывают, что антибиотик рифаксиминExternal NIH Link (ксифаксан) также может помочь при симптомах дивертикулеза.

Пробиотики

Некоторые исследования показывают, что пробиотики External NIH Link могут помочь с симптомами дивертикулеза и предотвратить дивертикулит. 1 Однако исследователи все еще изучают эту тему. Пробиотики — это живые бактерии, подобные тем, которые обычно встречаются в желудке и кишечнике. Вы можете найти пробиотики в пищевых добавках — в форме капсул, таблеток и порошка — и в некоторых продуктах, например, в йогурте.

Из соображений безопасности проконсультируйтесь со своим врачом перед использованием пробиотиков или любых дополнительных или альтернативных лекарств или медицинских практик от Внешнего института здоровья.

Как врачи лечат дивертикулярное кровотечение?

Дивертикулярное кровотечение встречается редко. Если у вас есть кровотечение, оно может быть сильным. У некоторых людей кровотечение может прекратиться само по себе и может не потребовать лечения. Однако, если у вас есть кровотечение из прямой кишки — даже небольшое, — вам следует немедленно обратиться к врачу.

Чтобы найти место кровотечения и остановить его, врач может провести колоноскопию.Ваш врач может также использовать компьютерную томографию (КТ) или ангиограмму, чтобы найти место кровотечения. Ангиограмма — это особый вид рентгеновского снимка, при котором врач продвигает тонкую гибкую трубку через большую артерию, часто от вашего паха, к области кровотечения.

Резекция толстой кишки

Если кровотечение не останавливается, хирург может провести операцию на брюшной полости с резекцией толстой кишки. При резекции толстой кишки хирург удаляет пораженную часть толстой кишки и соединяет оставшиеся концы толстой кишки вместе.Для этой процедуры вы получите ссылку на внешнюю анестезию NIH.

В некоторых случаях во время резекции толстой кишки для хирурга может быть небезопасно сразу соединять концы толстой кишки. В этом случае хирург выполняет временную колостомию. Несколько месяцев спустя во второй операции хирург соединяет концы толстой кишки и закрывает отверстие в брюшной полости.

Как врачи лечат дивертикулит?

Если у вас дивертикулит с легкими симптомами и без других проблем, врач может порекомендовать вам отдохнуть, принять пероральные антибиотики External NIH Link и какое-то время соблюдать жидкую диету.Если через несколько дней ваши симптомы уменьшатся, врач порекомендует постепенно возвращать твердую пищу в ваш рацион.

В тяжелых случаях дивертикулита, которые быстро развиваются и вызывают осложнения, скорее всего, потребуется пребывание в больнице и введение антибиотиков внутривенно. Несколько дней без еды и питья помогут вашему кишечнику отдохнуть.

Если период без еды и питья превышает несколько дней, ваш врач может назначить вам жидкую пищевую смесь внутривенно. Смесь содержит

Как врачи лечат осложнения дивертикулита?

Ваш врач может порекомендовать следующее для лечения осложнений дивертикулита:

Абсцесс

Вашему врачу может потребоваться дренировать абсцесс, если он большой или не лечится антибиотиками.

Перфорация

Если у вас есть перфорация, вам, скорее всего, потребуется операция для восстановления разрыва или отверстия. Если хирург не может исправить перфорацию, может потребоваться дополнительная операция для удаления небольшой части толстой кишки.

Перитонит

При перитоните требуется немедленная операция по очистке брюшной полости. Вам может потребоваться резекция толстой кишки позже, после курса антибиотиков. Вам также может потребоваться переливание крови, если вы потеряли много крови.Без своевременного лечения перитонит может привести к летальному исходу.

Свищ

Хирурги могут исправить свищ, выполнив резекцию толстой кишки и удалив свищ.

Кишечная непроходимость

Если ваша толстая кишка полностью заблокирована, вам потребуется экстренная операция с возможным резекцией толстой кишки. Частичная закупорка не является экстренной ситуацией, поэтому вы можете запланировать операцию или другие корректирующие процедуры.

Питание, диета и питание при дивертикулезе и дивертикулите

Что мне есть, если у меня дивертикулез или дивертикулит?

Если у вас есть дивертикулез или если у вас в прошлом был дивертикулит, ваш врач может порекомендовать есть больше продуктов с высоким содержанием клетчатки.

В Руководстве по питанию для американцев Заявление об отказе от внешних ссылок, 2015–2020 годы, рекомендует потребление пищевых волокон в размере 14 граммов на 1000 потребляемых калорий. Например, для диеты на 2000 калорий рекомендуемая норма клетчатки составляет 28 граммов в день.

Количество клетчатки в пище указано на этикетке с указанием пищевой ценности продукта. Некоторые продукты, богатые клетчаткой, перечислены в таблице ниже.

Продукты, богатые клетчаткой
Размер продуктов и порций Количество волокна
1 3 3 4 стакана готовых к употреблению отрубей с высоким содержанием клетчатки 9.1–14,3 грамма
1-1 1 4 чашка измельченной пшеницы, готовых к употреблению злаков 5,0–9,0 г
1 1 2 стакана спагетти из цельной пшеницы, приготовленные 3,2 грамма
1 маленький кекс из овсяных отрубей 3,0 грамма
Размер продуктов и порций Количество волокна
1 груша среднего размера, с кожицей 5.5 грамм
1 среднее яблоко с кожурой 4,4 грамма
1 2 чашка малины 4,0 грамма
1 2 чашка тушеного чернослива 3,8 грамма
Размер продуктов и порций Количество волокна
1 2 чашка вареного зеленого горошка 3.5–4,4 грамма
1 2 стакана овощной смеси, приготовленной из замороженных 4,0 грамма
1 2 стакана вареной капусты 3,8 грамма
1 средний сладкий картофель, запеченный в кожуре 3,8 грамма
1 средний картофель, запеченный, с кожицей 3,6 грамма
1 2 чашка зимних тыкв, приготовленных 2.9 грамм
Размер продуктов и порций Количество волокна
1 2 стакана вареной фасоли 9,6 грамма
1 2 стакана вареной фасоли пинто 7,7 грамма
1 2 фасоль, приготовленная 5,7 грамма

Врач или диетолог может помочь вам узнать, как добавлять в свой рацион больше продуктов с высоким содержанием клетчатки.

Следует ли мне избегать определенных продуктов, если у меня дивертикулез или дивертикулит?

Эксперты теперь считают, что вам не нужно избегать определенных продуктов, если у вас дивертикулез или дивертикулит.

В прошлом врачи могли просить вас избегать орехов; Попкорн; и семена, такие как подсолнечник, тыква, тмин и кунжут. Недавние исследования показывают, что эти продукты не вредны для людей с дивертикулезом или дивертикулитом. Семена помидоров, кабачков, огурцов, клубники и малины, а также семена мака тоже можно есть.

Тем не менее, каждый человек индивидуален. Вы можете обнаружить, что определенные типы или количество продуктов ухудшают ваши симптомы.

Клинические испытания дивертикулеза и дивертикулита

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) и другие подразделения Национального института здоровья (NIH) проводят и поддерживают исследования многих заболеваний и состояний.

Что такое клинические испытания и подходят ли они вам?

Клинические испытания — это исследования с участием людей.В клинических испытаниях рассматриваются новые безопасные и эффективные способы предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний. Исследователи также используют клинические испытания для изучения других аспектов лечения, таких как улучшение качества жизни людей с хроническими заболеваниями. Узнайте, подходят ли вам клинические испытания External NIH Link.

Какие клинические испытания открыты?

Клинические испытания, которые в настоящее время открыты и набираются, можно просмотреть на сайте www.ClinicalTrials.gov.Отказ от ответственности по внешней ссылке.

Этот контент предоставляется Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK), входящим в состав Национальных институтов здравоохранения.NIDDK переводит и распространяет результаты исследований через свои информационные центры и образовательные программы, чтобы повысить уровень знаний и понимания о здоровье и болезнях среди пациентов, медицинских работников и общественности. Контент, создаваемый NIDDK, тщательно проверяется учеными NIDDK и другими экспертами.

Эта информация не защищена авторским правом. NIDDK призывает людей свободно делиться этим контентом.

мая 2016

Ведение дивертикулярной болезни

Фарм США .2010; 35 (12): HS2-HS10.

Дивертикулярная болезнь включает дивертикулез и дивертикулит. Дивертикулез — наличие дивертикулов без воспаления — очень распространено, поражая примерно 50% американцев к возрасту 60 лет, хотя у большинства пациентов симптомы отсутствуют. 1-3 Дивертикулы — это мешочки или мешочки в толстой кишке, которые возникают в норме или в результате грыжи слизистой оболочки. Однако примерно у 5-20% пациентов с дивертикулезом разовьется воспаление и последующие последствия. 3,4 Воспаление называется дивертикулит . Считается, что микро- или макроперфорация является провоцирующим фактором развития дивертикулита. 4 Перфорация может быть результатом повышенного внутрипросветного давления или утолщения каловых масс в шейке дивертикула. 4

В западном мире наиболее часто поражается левая ободочная кишка (нисходящая и сигмовидная), примерно в 95% случаев приобретенная дивертикулярная болезнь затрагивает сигмовидную кишку (которая находится ближе всего к прямой кишке). 3,5,6 В странах Азии чаще всего поражается правая кишка (слепая и восходящая). 2 Это предполагает наличие генетического, образа жизни или окружающей среды для развития правостороннего дивертикулярного заболевания. 5 При большинстве правосторонних дивертикулов наблюдается выпадение всех трех слоев стенки толстой кишки (слизистая, подслизистая и мышечный слой). 3 Это «настоящий» дивертикул. 3,7 Однако большинство левосторонних дивертикулов затрагивают только слизистую и подслизистую.Когда дивертикул поражает только слизистую и подслизистую, он называется псевдодивертикулом. 3,7 Пациенты с правосторонним дивертикулом часто на 20% моложе, чем левосторонние пациенты, когда они впервые обращаются с заболеванием. Их боль находится в правом нижнем квадранте, и ее часто трудно отличить от аппендицита. 2

Факторы риска

О дивертикулярной болезни известно немного, но некоторые факторы риска выявлены.Старение — главный фактор риска. 5 Дивертикулез чаще развивается у пациентов в возрасте 60 лет и старше. 7 Низкое потребление пищевых волокон — еще один наиболее значительный фактор риска. 7 Поскольку недостаток клетчатки в стуле уменьшает время прохождения, давление в толстой кишке увеличивается и приводит к «выдуванию» слабых участков толстой кишки. 7 Чем меньше клетчатки, тем меньше объем стула, что вызывает большую сегментацию кишечника (процесс сокращения гладких мышц), что приводит к более высокому давлению в просвете. 3 Диета с высоким содержанием клетчатки может фактически предотвратить прогрессирование пациентов с бессимптомным дивертикулезом до симптоматического заболевания. 4 Отсутствие физической активности может быть фактором риска наряду с полом. 4 Дивертикулярная болезнь чаще встречается у женщин, чем у мужчин. 5

Ожирение получает признание как возможный фактор, способствующий развитию дивертикулита. 3,8 В проспективном когортном исследовании, проведенном Strate et al., В течение 18 лет наблюдали 47228 мужчин-медицинских работников, чтобы определить взаимосвязь между дивертикулитом и ожирением, в частности центральным ожирением. 8 После поправки на известные или потенциальные факторы риска дивертикулярной болезни (общее количество пищевых жиров, клетчатки и красного мяса; общее потребление калорий, физическая активность и текущее использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола), они обнаружили, что мужчины с индексом массы тела (ИМТ) ³30 кг / м 2 на 78% чаще заболевали дивертикулитом, чем мужчины с ИМТ <21 кг / м 2 ( P = 0,02). Хотя они не обнаружили связи между ожирением и дивертикулезом, наблюдалась положительная связь между увеличением веса и риском развития дивертикулита.У мужчин, которые набрали более 45 фунтов с 21 года, относительный риск составлял 1,66 ( P = 0,003). Точно так же наблюдалась положительная связь между дивертикулитом и размером талии. 8

Признаки и симптомы

Боль — отличительный симптом дивертикулярной болезни. Боль при дивертикулезе часто уменьшается при отхождении газов или дефекации и может быть спровоцирована приемом пищи. 4 Нижний левый квадрант — это место боли при левостороннем поражении.Точно так же боль в нижнем правом квадранте присутствует при правостороннем заболевании. 7 Фактически, многие пациенты, страдающие от боли, связанной с дивертикулитом, часто ошибочно диагностируются как имеющие воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). 3 Пациенты с симптоматическим дивертикулезом (без воспаления) часто страдают от запора, а не от диареи. 4 Однако пациенты с дивертикулитом могут страдать от диареи или запора. 9 Другие симптомы неосложненного дивертикулита включают лихорадку, болезненность левой нижней части живота (при левостороннем поражении), лейкоцитоз от легкой до умеренной степени, нерегулярный кишечник, симптомы мочеиспускания и вздутие живота. 9,10

Осложненный дивертикулит более серьезен и проявляется дополнительными симптомами в зависимости от сложности состояния. До 25% случаев дивертикулита составляют осложненный дивертикулит. 5 Большинство пациентов с осложненным дивертикулитом ранее не болели. 2 Осложненный дивертикулит может быть связан с абсцессом, флегмоной, непроходимостью, фистулизацией, кровотечением, сепсисом, генерализованным перитонитом и / или стриктурой. 3,9

Часто пациенты с осложненным дивертикулитом сначала обращаются с перфорацией. Дивертикулит с перфорацией вызывает наибольшую заболеваемость и смертность. 2 Перфорация может быть микро- или макроперфорацией. Инфекция после микроперфорации обычно локализуется в периколонической клетчатке, брыжейке или прилегающих органах; следовательно, возникает локализованная флегмона. Однако инфекция после макроперфорации не ограничивается и может привести к перитониту или периколоническому абсцессу. 4,9 При обследовании брюшной полости наличие мягкого образования указывает на абсцесс. 7 Если инфекция распространяется на соседние структуры, может развиться свищ. 4 Хотя это атипичные проявления дивертикулита, при осложненном дивертикулите могут присутствовать следующие: хронические инфекции бедра, колена или бедра; воспаление в промежности (тазовое дно и связанные с ним структуры) или гениталиях; абсцессы в печени; подкожная эмфизема (скопление воздуха) ног, шеи и брюшной стенки; и поражения кожи. 2

Может возникнуть дивертикулярное кровотечение, которое может привести к анемии. 7 Однако ректальное кровотечение менее вероятно как дивертикулит, чем ишемия, язвенный колит или болезнь Крона. 10

Симптомы свища включают пневмурию (газ или воздух в моче), фекалурию (кал в моче), выделения из влагалища и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП). 10 Рецидивирующие ИМП могут возникать при наличии коловезикальной фистулы, которая представляет собой свищ между толстой кишкой и мочевым пузырем, и наиболее распространенной фистулы при дивертикулите. 3,7 Коловезикальные свищи чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, поскольку у женщин матка находится между толстой кишкой и мочевым пузырем. 4

Диагностика

Дивертикулит может имитировать многие другие патологии. К ним относятся острый аппендицит, колоректальный рак, осложненная язвенная болезнь, болезнь Крона, цистит, внематочная беременность, заболевание желчного пузыря, ущемленная грыжа, ишемический колит, инфаркт брыжейки, заболевание поджелудочной железы, воспалительное заболевание органов малого таза, псевдомембранозный колит, заболевание почек, непроходимость тонкой кишки, ИМП. , язвенный колит и киста, абсцесс, новообразование или перекрут яичника. 4,6,9,10 Европейская ассоциация эндоскопических хирургов (EAES) разработала систему классификации для помощи в диагностическом тестировании, которая изложена в ТАБЛИЦЕ 1 . 3

КТ с использованием орального, внутривенного или ректального контрастирования — очень полезный метод обследования, поскольку он очень чувствителен и специфичен. Это связано с низким уровнем ложных срабатываний. 6 Компьютерная томография может определить необходимость госпитализации. 3,6 Это также может помочь определить риск вторичных осложнений, если медикаментозное лечение в амбулаторных условиях будет выбрано вместо хирургического вмешательства. 6 Результаты компьютерной томографии, свидетельствующие о дивертикулите, включают наличие дивертикулов и утолщения стенок (> 4 мм, что называется миозом ), инфильтрацию периколического жира, образование абсцесса и скопление внепросветного воздуха или контрастной жидкости. 3,7,9,10

Колоноскопия и бариевая клизма противопоказаны во время острого приступа дивертикулита из-за повышенного риска перфорации. 9 После разрешения острого приступа примерно через 6 недель следует провести колоноскопию или бариевую клизму, чтобы исключить карциному или ВЗК. 9

Лечение

Амбулаторное лечение: Безоперационное лечение успешно у 70–100% пациентов с неосложненным острым дивертикулитом. 6 Пациентам с легкими симптомами и отсутствием перитонеальных признаков можно вести консервативное лечение в амбулаторных условиях с помощью чистой жидкой диеты и антибиотиков широкого спектра действия. 9 Антибиотики должны быть адаптированы для лечения наиболее распространенных бактерий, обнаруживаемых в толстой кишке, а именно грамотрицательных палочек и анаэробных бактерий.Режимы с одним агентом и несколькими антибиотиками одинаково эффективны, пока чувствительны оба типа бактерий (грамотрицательные палочки и анаэробы). 6 (Рекомендуемые схемы лечения подробно описаны в ТАБЛИЦЕ 2 . 9 ) Симптомы должны улучшиться в течение 48-72 часов. 4,9 Пациенты также должны быть переведены на диету с низким содержанием клетчатки на этом этапе лечения. 10 После 3 дней лечения диету можно постепенно довести до нормальной. 4

Стационарная терапия: Пациенты, у которых не наблюдается улучшения симптомов или которые не переносят пероральные жидкости, должны быть госпитализированы. 9 Госпитализация также показана, если у пациента высокая температура, повышенный уровень лейкоцитов, абсцесс, неконтролируемая боль, ограниченный свободный воздух, частичная непроходимость кишечника, фистула или тяжелые сопутствующие заболевания, либо у пациента пожилого возраста или у него ослаблен иммунитет. 4,9,10 Госпитализированные пациенты должны быть NPO (ничего не перорально) и на в / в жидкости и в / в антибиотики. 7,9 Антибиотики выбора для госпитализированных пациентов приведены в ТАБЛИЦЕ 3 . 4,9 Симптомы должны улучшиться в течение 48–72 часов, после чего пациента можно перевести на пероральные антибиотики на 7–10 дней.Затем диета может быть увеличена до нормальной, и пациент может быть выписан. 4,7

Контрольная колоноскопия должна быть проведена через 4–6 недель после выписки и рекомендована диета с высоким содержанием клетчатки. 7 Есть свидетельства того, что диета с высоким содержанием клетчатки облегчает симптомы дивертикулярной болезни. Потребление клетчатки более 10 г в день (предпочтительно 20-30 г в день) рекомендуется для всех пациентов с дивертикулярными заболеваниями, за исключением тех, кто страдает острым приступом дивертикулеза. 11

Назогастральное отсасывание не показано, если нет значительной кишечной непроходимости. 4,7,9 Абсцесс диаметром более 4 см необходимо дренировать. 3 Чрескожный дренаж под контролем КТ — наиболее подходящий способ лечения пациентов с большим абсцессом. 6 Для обезболивания нельзя использовать морфин из-за его способности повышать внутрипросветное давление. 4,7 Меперидин (демерол) — препарат выбора, поскольку было показано, что он снижает давление в толстой кишке. 4,7 Следует избегать приема НПВП и стероидов, поскольку они могут вызвать кровотечение и перфорацию желудочно-кишечного тракта. 4,7 Стероиды также могут маскировать симптомы дивертикулита. 4

Работать или не работать? Вот и вопрос: Многое еще не известно о дивертикулите, и, похоже, нет единого мнения о том, когда следует проводить хирургическое вмешательство как при остром дивертикулите, так и при рецидивирующем дивертикулите. 2,3,5 Примерно 1% всех пациентов с дивертикулитом толстой кишки потребуют хирургического вмешательства; однако это число увеличивается до 15–30% для пациентов, нуждающихся в госпитализации. 2,4 Операция обычно не показана после первого эпизода неосложненного дивертикулита, потому что только у 7–35% пациентов будет рецидив. 4 Однако, когда пациенту 40 лет или меньше, хирургическое вмешательство может быть выполнено после первого эпизода, поскольку заболевание у более молодых пациентов часто считается более агрессивным и имеет больше осложнений. 2 От 2% до 30% всех случаев дивертикулярной болезни у молодых пациентов прогрессируют до дивертикулита, и эти пациенты чаще всего — мужчины с ожирением. В этих случаях, если операция проводится, она должна облегчить симптомы, а не предотвратить будущие осложнения. 2

Пациентам старше 40 лет операция обычно проводится после двух эпизодов дивертикулита. 2 У пациентов, переживающих второй эпизод, вероятность возникновения третьего эпизода составляет более 50%.Медикаментозная терапия с меньшей вероятностью будет эффективной при повторных эпизодах, и эти эпизоды имеют более высокий уровень смертности. 4 Резекция толстой кишки проводится для предотвращения будущих осложнений дивертикулярной болезни, которые могут возникнуть без хирургического вмешательства; однако 2,3% из этих пациентов умирают, и 14,2% требуется колостома. 2 Многие из смертей происходят из-за анатомических утечек. 2

Показания к немедленному хирургическому вмешательству включают разлитой перитонит, массивный свободный воздух, сепсис, невырождаемый абсцесс, определяемый КТ или ультразвуком, непроходимость или неконтролируемые свищи. 10 Свищи могут образовываться при прогрессировании абсцессов от толстой кишки к окружающим структурам. 4 Это происходит в 10–12% случаев дивертикулита. 3,4

Некоторые хирурги рекомендуют хирургическое вмешательство после первого эпизода дивертикулита у пациентов с ослабленным иммунитетом. 3 У этих пациентов вероятность развития дивертикулита не выше, но вероятность развития абсцессов и перфорации у них выше, и они с меньшей вероятностью будут реагировать на медикаментозную терапию. 2,3,6 Однако они не всегда проявляются лихорадкой и повышенным количеством лейкоцитов, поэтому у таких пациентов сложно диагностировать дивертикулит. Поскольку пациенты с ослабленным иммунитетом более склонны к периоперационной смертности, следует проявлять осторожность при принятии решения о проведении операции. 3

Хроническая дивертикулярная болезнь может никогда не перейти в дивертикулит. Пациенты могут иметь хроническую боль в нижнем левом квадранте, но без лихорадки или повышенного количества лейкоцитов.Хирургическое вмешательство является факультативным и считается безопасным вариантом лечения для этих пациентов. 2

Прочие виды лечения

Пробиотики: Пробиотики — это «хорошие» бактерии, которые попадают внутрь и влияют на микробную флору кишечника. Они полезны по трем причинам: 1) они колонизируют кишечник, что, в свою очередь, подавляет рост «плохих» бактерий; 2) они модулируют иммунную функцию хозяина; и 3) они улучшают эпителиальный слой кишечника, тем самым улучшая его барьерную функцию и препятствуя трансмиграции бактерий.Поскольку может произойти изменение кишечной флоры внутри и вокруг дивертикулов, что может привести к хроническому воспалению, концепция использования пробиотиков для профилактики дивертикулита кажется правдоподобной. Препятствуя росту патогенных микробов в дивертикулах и прилегающей области, а также усиливая иммунную функцию, пробиотики могут играть полезную роль в смягчении воспаления, связанного с дивертикулитом. Однако есть ограниченные данные, подтверждающие эту теорию, и необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить это предположение. 12

Противовоспалительные средства: Противовоспалительные препараты, в частности препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-ASA), могут быть полезны пациентам с хроническими низкоуровневыми дивертикулярными симптомами. 3 Существуют убедительные доказательства того, что месаламин, принимаемый с рифамиксином (невсасывающийся антибиотик), уменьшает тяжесть симптомов у пациентов с дивертикулярной болезнью. Он также предотвращает повторение эпизодов дивертикулита у пациентов с осложненным дивертикулитом. 11

Прогноз

Дивертикулит рецидивирует у 20–30% пациентов. 2,7 Примерно у трети пациентов, пролеченных без операции, будет рецидив, во многих случаях в течение 1 года. Рецидив можно предотвратить у более чем 70% людей, которые долгое время дополняют свой рацион клетчаткой. 6 Многие пациенты, страдающие рецидивирующим приступом, имеют сопутствующее ВЗК. Даже после резекции толстой кишки рецидив составляет примерно 1%. 2

Воспалительное заболевание кишечника

В настоящее время считается, что хроническое воспаление дивертикула частично совпадает с воспалением ВЗК. 3 Сегментарный колит, связанный с дивертикулами (SCAD), представляет собой хроническое заболевание, возникающее в областях толстой кишки с дивертикулярной формацией. Часто диагностируется язвенный колит или болезнь Крона; однако при SCAD язв не возникает. Воспаление, связанное с SCAD, обычно поражает слизистую оболочку между дивертикулами, а не сами дивертикулы.Хотя IBD и SCAD имеют одни и те же гистологические изменения, общепринято считать, что они являются разными клиническими проявлениями. Интересно, что у пациентов с SCAD развивается ВЗК после резекции пораженного сегмента толстой кишки. Это приводит к гипотезе «перекрытия» между дивертикулярной болезнью и ВЗК. 3

Заключение

Дивертикулит (воспаление дивертикулов) — болезненное состояние, которое приводит к высокой заболеваемости и даже смертности.Неосложненный дивертикулит иногда можно лечить в амбулаторных условиях с диетическими ограничениями и антибиотиками. Осложненный дивертикулит и некоторые случаи неосложненного дивертикулита требуют госпитализации. Пациенты должны быть помещены в режим покоя кишечника и должны получать жидкости и антибиотики внутривенно.

Диета с высоким содержанием клетчатки может облегчить симптомы дивертикулярной болезни (дивертикулез и дивертикулит) и предотвратить рецидив острого дивертикулита. Все больше данных свидетельствует о том, что месаламин с рифамиксином также можно использовать в качестве поддерживающей терапии для облегчения симптомов.Есть даже некоторые разговоры о том, что пробиотики полезны при дивертикулярной болезни, хотя необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить это.

Фармацевт может быть очень полезен пациенту с дивертикулярной болезнью. Фармацевт может посоветовать ему или ей соответствующие изменения в питании, а также убедиться, что используются правильные антибиотики. Фармацевт также может помочь пациенту выбрать подходящие источники клетчатки и, возможно, в будущем пробиотиков. Наконец, фармацевт может подчеркнуть для пациента важность соблюдения режима приема лекарств и предложить врачу альтернативы, если пациент не может переносить режим.

ССЫЛКИ

1. Дивертикулярная болезнь. Американское общество хирургов толстой и прямой кишки. 2009. www.fascrs.org/patients/ conditions / diverticular_ болезнь /. По состоянию на 11 ноября 2010 г.

2. Frattini J, Longo WE. Диагностика и лечение хронического и рецидивирующего дивертикулита. J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (дополнение 3): S145-S149.

3. Шет А.А., Лонго В., Флок М.Х. Дивертикулярная болезнь и дивертикулит. Am J Gastoenterol. 2008; 103: 1550-1556.

4. Зальцман Х., Лилли Д. Дивертикулярная болезнь: диагностика и лечение. Am Fam Physician. 2005; 72: 1229-1234.

5. Комман Д.М., Арасараднам Р.П., Миллс С. и др. Диета, старение и генетические факторы в патогенезе дивертикулярной болезни. World J Gastroenterol. 2009; 15: 2479-2488.

6. Рафферти Дж., Шеллито П., Хайман Н.Х., Буйе В.Д. Параметры практики для дивертикула сигмовидной кишки. Dis Colon Rectum. 2006; 49: 939-944.

7.Бартер С., Данн Л. Боль в животе. В: South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL, eds. Современная диагностика и лечение в семейной медицине . 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компании McGraw-Hill; 2008; Глава 29.

8. Strate LL, Lui YL, Aldoori WH, et al. Ожирение увеличивает риск дивертикулита и дивертикулярного кровотечения. Гастроэнтерология. 2009; 136: 115-122.

9. McQuaid KR. Желудочно-кишечные расстройства. В: McPhee SJ, Papadakis MA, ред. Текущая медицинская диагностика и лечение .49-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компании McGraw-Hill; 2010; Глава 15.

10. Floch CL. Диагностика и лечение острого дивертикулита. J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (дополнение 3): S136-S144.

11. Триведи CD, Das KM. Новые методы лечения дивертикулярной болезни толстой кишки. Дж Клин Гастроэнтерол . 2008; 42: 1145-1151.

12. Белый JA. Пробиотики и их применение при дивертикулите. J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (дополнение 3): S160-S162.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ uspharmacist.com.

Дивертикул — это небольшой выходящий мешок толстой кишки. Дивертикулит — воспаление участка толстой кишки с дивертикулами

Дивертикулит

Что это?

Дивертикул — это небольшой выходящий мешок толстой кишки. Дивертикулит — это воспаление части толстой кишки с дивертикулами; Считается, что это состояние связано с небольшим отверстием (перфорацией) в одном из дивертикулов, которое вызывает воспалительную реакцию в стенке толстой кишки и окружающих тканях.

Почему так происходит?

Раньше считалось, что закупорка одного из дивертикулов приводит к увеличению давления, которое вызывает перфорацию; Сейчас считается, что стенка дивертикула разрушена повышенным давлением или частицами пищи. Эта эрозия приводит к воспалению, раздражению и повреждению клеток, что может привести к образованию дыр. Из-за отверстия может образоваться небольшая отгороденная стенкой инфекция (абсцесс) или, если поражены другие органы, может развиться свищ (тракт, неправильно соединяющий два органа) или закупорка.Если инфекция или отверстие в дивертикуле невозможно сдержать, это может привести к большому отверстию и обширному инфицированию брюшной полости (перитониту).

Каковы симптомы?

Самый частый симптом — боль в левом нижнем квадранте. Это происходит у 70% пациентов. Иногда наблюдается массовое появление и вздутие живота. Также часто наблюдаются жар и повышенное количество лейкоцитов.

Как диагностируется?

Диагноз часто ставится на основании симптомов пациента и результатов физикального обследования.Для подтверждения диагноза могут быть назначены исследования. Можно заказать компьютерную томографию. КТ не только позволяет поставить диагноз, но также определяет степень тяжести заболевания и выявляет осложнения. Наконец, он предоставляет информацию, которая поможет выбрать лучшие варианты лечения.

Какие осложнения?

  • Â • Перфорация. Это отверстие в стенке толстой кишки.
  • Â • Воспаление и инфекция брюшной полости ( перитонит ) могут возникнуть в результате перфорации.
  • Это требует немедленного приема антибиотиков.
  • В • Абсцесс. Это отгороженная инфекция.
  • В • Свищ. Это неправильное соединение между толстой кишкой и другим органом или кожей.
  • Â • Стриктура или непроходимость. Продолжающиеся или повторяющиеся эпизоды воспаления могут вызвать стриктуру.

25% людей, у которых впервые диагностирован дивертикулит, обращаются с этим осложнением, и почти всем требуется хирургическое вмешательство.Если нет никаких осложнений, 75% этих людей отвечают на медикаментозную терапию.

Как лечится?

Первоначальное лечение часто начинается с кишечного покоя и приема антибиотиков.

Отдых кишечника означает употребление продуктов, не требующих интенсивной работы кишечника. Для начала следует употреблять только прозрачные жидкости. Через 2-3 дня ваши симптомы должны начать улучшаться, а затем вы можете постепенно переходить к рациону питания, постепенно увеличивая количество продуктов.

Выбраны антибиотики, которые атакуют бактерии, живущие в кишечнике.

Следует рассмотреть возможность дальнейшего изучения или госпитализации, если вы:

  • Â • Высокая температура
  • Â • Обострились боли в животе
  • Â • Не переносит пероральный прием
  • Â • Пожилые
  • Â • Имеете другие серьезные проблемы со здоровьем или слабую иммунную систему

 • Нет улучшений в течение 2-3 дней домашнего лечения

Стационарное (больничное) ведение может быть более подходящим, если внутривенно вводятся антибиотики до тех пор, пока симптомы не начнут исчезать.

Операция по удалению части толстой кишки, области дивертикулита, может выполняться при повторных эпизодах дивертикулита или при возникновении каких-либо осложнений, включая перфорацию, абсцесс, фистулу и стриктуру.

После того, как инфекция исчезла…

Через шесть-восемь недель после улучшения симптомов; толстую кишку следует исследовать с помощью колоноскопии, чтобы исключить другие причины боли, такие как болезнь Крона, рак толстой кишки, ишемический колит и другие, в дополнение к оценке степени дивертикулеза.

Обычно после успешного лечения и исчезновения ваших симптомов у трети пациентов симптомы больше никогда не появятся. У одной трети будут периодические спазмы в животе без инфекции, а у одной трети будет второй приступ дивертикулита. Обычно повторные приступы не тяжелые.

Что я могу сделать?

В прошлом людям с дивертикулезом говорили избегать семян, орехов и других целых кусочков клетчатки, потому что считалось, что непереваренный фрагмент может застрять в дивертикуле, вызывая эпизод дивертикулита.Эта мысль не доказана. Вам не нужно избегать этих продуктов.

Обычно рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки.

© Copyright 2012 GI Associates. S.C. Все права защищены.


Дивертикулы — это грыжи слизистой оболочки толстой кишки через мышечный слой толстой кишки. Это вызывает небольшую мешковидную опухоль в стенке толстой кишки. Дивертикулит возникает при воспалении и инфицировании дивертикулов. Формируются небольшие абсцессы, которые затем разрываются, вызывая симптомы.

Дивертикулит встречается в течение жизни примерно у половины людей, страдающих дивертикулами.Ежегодно происходит около 3000 случаев на 100000 человек. Это не заразное или злокачественное заболевание. Прогноз при лечении хороший, однако рецидивы случаются.

Симптомы вашего диагноза
Первыми симптомами дивертикулита являются периодические спазмы и боли в животе, которые становятся постоянными. Боль обычно локализуется в левой нижней части живота. Могут возникнуть жар и озноб, а также запор или диарея. Обычно наблюдается потеря аппетита и тошнота.Осмотр может выявить болезненность и образование на болезненной области. Обычно присутствует повышенное количество лейкоцитов. Осложнения дивертикулита включают кровотечение, перфорацию или разрыв, непроходимость кишечника и образование абсцесса.

Лечение
Лечение, как правило, амбулаторное, если только симптомы не являются серьезными и отсутствуют признаки широко распространенной инфекции или осложнений. Постельный режим, размягчители стула, жидкая диета и пероральные антибиотики являются основой амбулаторного лечения.В случае госпитализации лечение аналогичное. Вас переведут в режим постельного режима и введут жидкости для внутривенного введения. Начинаются внутривенные антибиотики и назначаются анальгетики для снятия боли. Вначале вам могут запретить есть. По мере исчезновения симптомов ваш рацион постепенно возвращается к диете с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жиров.

Если случай тяжелый или осложненный, возможна хирургическая резекция пораженного участка толстой кишки. Хирургическая резекция — это вариант лечения частых рецидивов.

ДО

  • Принимайте лекарства в соответствии с предписаниями.
  • Между приступами соблюдайте диету с высоким содержанием клетчатки, соли и жира.
  • Пейте много жидкости между приступами.
  • Поддерживайте надлежащую физическую активность между приступами.
  • Поддерживайте надлежащий вес. Постарайтесь похудеть, если лишний вес.
  • Поддерживайте нормальный режим работы кишечника, стараясь ежедневно его опорожнять.
  • Следите за признаками крови в стуле или темного дегтеобразного испражнения.
  • Следите за признаками рецидивов и других осложнений, таких как боль в животе и лихорадка.

НЕЛЬЗЯ

  • Не напрягайтесь при дефекации.
  • Избегайте слабительных.

Когда звонить врачу

  • Если у вас кровь в стуле.
  • Если боль в животе развивается или усиливается.
  • Если повышается температура и появляется боль в животе.

Для получения дополнительной информации
Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы
2 Information Way
Bethesda, MD 20892-3570
www.niddk.nih.gov

На основе Руководства по обучению пациентов , © Mosby, Inc. Все права защищены

Содержимое wired.MD предназначено только для информационных целей. Ничто, содержащееся в wired.MD, не предназначено для замены медицинских рекомендаций, диагностики или лечения. Если у вас есть какие-либо проблемы или вопросы, связанные со здоровьем, обратитесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг. Вы никогда не должны игнорировать профессиональный медицинский совет или откладывать его обращение из-за того, что вы читали или видели по проводной сети.MD.

© Copyright 2000-2012. Все права защищены.

Эпидемиология перфорированной дивертикулярной болезни толстой кишки

Дивертикулярная болезнь впервые была описана в медицинском учебнике в 1920 году. 1 До этого времени дивертикулы толстой кишки считались в основном анатомической диковинкой, хотя некоторые наблюдатели описывали связанные с перисигмоидитом осложнения. перитонит и свищ. 2 В течение 20 века распространенность дивертикулярной болезни в промышленно развитых странах Запада увеличилась. 3 Это произошло частично из-за реального увеличения заболеваемости, но также из-за улучшения осведомленности и выявления состояния. В 1975 году распространенность дивертикулеза оценивалась в 5% к возрасту 40 лет и возрастала до 65% к 80 годам 4 , но в последнее время не существует никаких мер. Однако дивертикулярная болезнь в настоящее время является важным условием с точки зрения обращения за медицинской помощью, и недавний отчет показывает, что это одно из пяти наиболее дорогостоящих желудочно-кишечных расстройств, влияющих на население США. 5

В то время как у большинства людей с дивертикулярной болезнью симптомы остаются бессимптомными, у 10–25% развиваются симптомы, из них у 15% разовьются серьезные осложнения. 6 Осложнения могут возникнуть в результате перфорации дивертикула на микроскопическом или макроскопическом уровне (рис. 1). 7 Клиническое проявление этого события будет зависеть от ряда факторов, включая размер перфорации, уровень внеколонного заражения и способность организма сдерживать это загрязнение.Клинические признаки перфорации варьируются от перидивертикулита и небольших периколических абсцессов до крупных внутрибрюшных или тазовых абсцессов и гнойного или фекального перитонита. В редких случаях у пациентов с дивертикулярной болезнью также может развиться связанный сегментарный колит, хотя неясно, связано ли это с перфорацией. 8

Рисунок 1

Открытый разрез сигмовидной кишки, показывает макроскопическую перфорацию дивертикула.(Опубликовано с любезного разрешения Эдварда Клатта, доктора медицины, кафедры патологии, Университет штата Юта, Солт-Лейк-Сити, США.)

Важность перфорированной дивертикулярной болезни заключается в высокой смертности, связанной с тяжелыми проявлениями этого состояния. Наиболее крупные серии случаев показывают общую смертность пациентов, нуждающихся в оперативном вмешательстве, от 12% до 36%. 9– 15 Кроме того, существует значительная заболеваемость многих пациентов, требующих интенсивной или интенсивной терапии, образования стомы и длительного пребывания в больнице.Пациентам, оставшимся со стомой, предстоит вторая и зачастую сложная операция по восстановлению непрерывности кишечника. Следовательно, перфорация имеет серьезные последствия для пациентов, а также требует значительных ресурсов здравоохранения.

Показатели смертности от перфорации, по-видимому, не изменились за последние два десятилетия, несмотря на улучшение антибактериальной терапии, интенсивной терапии и хирургических методов. 16 Это может отражать текущее отсутствие знаний о причинах этого состояния и стратегиях его предотвращения.Цели этого обзора — изучить наше нынешнее понимание эпидемиологии дивертикулярной перфорации толстой кишки, выделить области для дальнейших исследований и определить потенциальные стратегии профилактики.

МЕТОДЫ

Был проведен компьютеризированный поиск в Medline (OVID), Кокрановской библиотеке и индексе научного цитирования ISI (ISI Web of Science). Эти базы данных использовались для выявления статей на английском языке, касающихся эпидемиологии, этиологии, патофизиологии и клинических особенностей перфорированной дивертикулярной болезни за период с 1966 по декабрь 2001 года.Из-за разнообразия терминологии этого состояния первоначально был проведен поиск по широкому кругу предметных рубрик, включая «перфорация кишечника», «дивертикулит», «дивертикулит или дивертикулез толстой кишки» и «абсцесс брюшной полости». Поиск был сфокусирован на использовании подзаголовков «эпидемиология», «этиология / этиология», «патология», «физиопатология», «осложнения», «профилактика и контроль». Кроме того, термины «перфорированная дивертикулярная болезнь», «перфорированный дивертикулит», «перфорация толстой кишки» и «дивертикулит толстой кишки» были проанализированы как ключевые слова или слова в названии.Были просмотрены библиографии всех найденных статей. Также были проанализированы основные учебники по хирургии и колоректальному лечению, опубликованные за последние пять лет, для выявления дополнительных ссылок. Приводились данные о выявленной заболеваемости, кросс-секционных исследованиях, исследованиях случай-контроль и когортных исследованиях. Не было обнаружено рандомизированных контролируемых клинических исследований, касающихся этиологии или профилактики перфорированной дивертикулярной болезни. Данные о клинических аспектах и ​​смертности от перфорированной дивертикулярной болезни были получены, где это возможно, из крупных исследований с более чем 100 случаями.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Понимание биологических механизмов заболевания важно при формулировании гипотез и, если факторы риска выявлены, для подтверждения причинно-следственной связи. Патогенез перфорации дивертикула остается предположительным, но считается, что исходное событие связано с чрезмерным повышением внутридивертикулярного давления либо из-за закупорки дивертикулярной шейки фекальным материалом, либо из-за чрезмерной сегментации толстой кишки. 17, 18 Это повышение давления приводит к очаговому некрозу и перфорации внутри тонкостенного дивертикула, что делает возможной локальную бактериальную пролиферацию в окружающей серозной оболочке, периколичестве и брыжейке. Если это прогрессирует, может образоваться скопление гноя, которое в некоторых случаях преграждается периколическим жиром, образуя небольшой периколический абсцесс. Если сбор увеличивается, он может включать петли тонкой кишки, сальника или брюшины малого таза, образуя локализованный абсцесс. Если гной не содержится, происходит заражение брюшной полости, вызывающее гнойный перитонит.Наконец, если начальная перфорация велика, фекальный перитонит может быстро развиться без связанного с ним дивертикулярного воспаления. 18 Основываясь на этом процессе прогрессирующего экстраколонического сепсиса, Hinchey и др. предложили четырехступенчатую классификацию перфорации (таблица 1). 19

Стол 1

Классификация острого дивертикулита по степени тяжести (Hinchey et al 19 )

Пациенты с дивертикулярной болезнью могут генерировать заметно повышенное внутрикостное давление, 20, 21 , и тот факт, что почти все дивертикулярные перфорации происходят в сигмовидной кишке, где давление является самым высоким, свидетельствует о важности этих изменений. 3 Однако они вряд ли будут единственным важным фактором, поскольку было показано, что дивертикулы способны в нормальных условиях сильно расширяться в ответ на значительное повышение давления. 21 Свойства стенки толстой кишки также могут иметь значение при определении наличия перфорации. 22 Дивертикулы лишены нормальных гладкомышечных слоев толстой кишки и состоят преимущественно из слизистой оболочки. Таким образом, слизистая оболочка действует как главный барьер для содержимого толстой кишки и поддерживает сложную биохимическую и бактериальную среду под контролем как химических, так и неврологических стимулов. 22– 24 Эта среда восприимчива к изменениям под действием экзогенных факторов, приводящих к нарушению защиты слизистой оболочки и позволяющим бактериям быстро проникать в толстую кишку через тонкую стенку дивертикула. При изучении этиологии перфорации дивертикула толстой кишки следует искать факторы риска, которые вызывают нарушение слизистого барьера, а также повышенное внутрикостное давление. Примеры потенциальных факторов риска приведены в таблице 2.

Стол 2

Потенциальные факторы риска перфорации дивертикула, классифицированные по биологическим механизмам действия

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРФОРИРОВАННЫХ ДИВЕРТИКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Описательные исследования

Понимание частоты заболевания в различных группах населения не только важно для определения ресурсов для лечения этого состояния, но и может предоставить гипотезы о причинно-следственной связи.Уровень заболеваемости является наиболее полезным показателем частоты для этой цели, поскольку, в отличие от распространенности, на него не влияет продолжительность болезни. Различия в заболеваемости между популяциями или конкретными группами часто дают первые ключи к разгадке причины состояния.

Одно из первых исследований по измерению частоты общих воспалительных осложнений дивертикулярной болезни сравнивало заболеваемость дивертикулитом в основных учебных больницах Фиджи, Сингапура, Нигерии и Шотландии. 47 Ежегодная заболеваемость в Шотландии оценивалась в 12,9 случаев на 100 000. Это в 60 раз больше, чем среди коренного населения других стран, что отражает распространенность дивертикулярной болезни. Только в одном недавнем популяционном исследовании была измерена частота перфорации дивертикула. В этом исследовании измерялась частота абсцесса и перитонита, вторичных по отношению к перфорации дивертикула, в Норфолке, Великобритания. 48 Частота перфорации в этом исследовании составила 4.Подсчитано, что в Великобритании встречается 0 случаев на 100 000 населения в год и примерно 2000 случаев в год. Исследование подтвердило ожидаемые результаты более высокой заболеваемости с увеличением возраста, но также показало, что скорректированная по возрасту заболеваемость была выше у мужчин (5,1 на 100 000 в год у мужчин по сравнению с 3,6 на 100 000 в год у женщин). Это гендерное различие подтверждается работой из серии случаев, но только в более молодых возрастных группах. В серии из 366 пациентов из Финляндии, поступивших с дивертикулитом, преобладали мужчины в возрастной группе до 50 лет, тогда как в более старших возрастных группах наблюдалось обратное. 49 Этот результат был согласован даже с учетом исходной популяции. Другие серии случаев показали аналогичное преобладание пациентов мужского пола в более молодых возрастных группах. 50, 51

Описательные исследования также могут помочь выработать этиологические гипотезы на начальных этапах исследования болезни. При перфорированном дивертикулярном заболевании в нескольких небольших сериях случаев в качестве этиологического фактора использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). 52– 55 Это было подтверждено более крупной серией случаев, в которых было обнаружено, что в 29% случаев перфорации использовались НПВП. 48 Эти препараты обладают вероятным механизмом действия при перфорации, поскольку они ингибируют фермент циклооксигеназу и снижают синтез простагландинов в кишечнике. Простагландины важны для поддержания эффективного барьера слизистой оболочки толстой кишки, поскольку они стимулируют секрецию муцина и бикарбоната и увеличивают кровоток в слизистой оболочке. 56 Кроме того, НПВП могут вызывать местное повреждение слизистой оболочки, обнажая поверхностные эпителиальные клетки и увеличивая проницаемость толстой кишки. 57 Это может привести к изъязвлению и проникновению бактерий и токсинов через слизистую.

В серии случаев перфорации были обнаружены и другие широко применяемые препараты. Одно из таких исследований показало, что 11 из 49 пациентов (22%) с перфорацией принимали стероиды, а у тех, кто принимал стероиды, были более серьезные воспалительные осложнения. 58 Кортикостероиды обладают мощным иммунодепрессивным действием, а также противовоспалительным действием, и вполне вероятно, что эти препараты могут нарушить способность человека сдерживать перфорацию на ранних стадиях.Другие исследования показали аналогичные результаты у пациентов, получавших кортикостероиды 59– 61 или другие иммунодепрессанты. 62 В другой серии случаев сообщается, что четверть пациентов с перфорацией принимали опиатные анальгетики. 48 Опиаты обладают правдоподобным механизмом действия за счет их воздействия на повышение внутриполостного давления и замедление кишечного транзита. 21 Уменьшая время прохождения, они могут продлить воздействие на стенку дивертикула потенциально повреждающих патогенов или агентов внутри толстой кишки.

Аналитические исследования

Лекарства

Описательные исследования определили НПВП как лекарство, обычно используемое пациентами с перфорацией, и в настоящее время аналитические исследования свидетельствуют о том, что НПВП связаны с осложнениями дивертикулярной болезни (таблица 3). Wilson и др. показали, что в случаях осложненного дивертикулярного заболевания (кровотечение и перфорация) вероятность приема НПВП была значительно выше, чем в контрольной группе, соответствующей возрасту и полу (34% против 4%, p <0.001) и группу пациентов с колоректальным раком (34% против 7%, p <0,001). 63 Большая часть этой ассоциации была связана с более серьезными осложнениями свободной перфорации. В аналогичном исследовании случай-контроль сравнивались 50 пациентов с тяжелыми осложнениями дивертикулярной болезни с двумя контрольными группами, подобранными по полу и возрасту. 66 Опять же, это исследование показало устойчивую и значимую связь между применением НПВП и осложненным дивертикулярным заболеванием. В группе случаев 48% принимали НПВП по сравнению с 18% в первой контрольной группе (состоящей из госпитализированных в больницу общего профиля) и 20% во второй контрольной группе (состоящей из пациентов с неосложненной дивертикулярной болезнью).Однако это исследование включало дивертикулярное кровотечение в число осложнений и трудностей, возникающих при определении риска только перфорации.

Таблица 3

Доказательства, подтверждающие связь между применением НПВП и осложненным дивертикулярным заболеванием

Только одно сравнительное исследование было посвящено перфорации дивертикула, 64 сравнивало использование лекарств в 115 случаях дивертикулярной болезни, проявляющейся экстраколоническим сепсисом (фистула, абсцесс, перитонит) и 77 случаях дивертикулярной болезни без экстраколонического сепсиса (воспалительная масса, перидивертикулит).В этом исследовании и НПВП, и кортикостероиды были связаны с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями перфорации, а именно с перитонитом и абсцессом. Наконец, исследование случай-контроль обнаружило связь между приемом НПВП и перфорацией толстой и тонкой кишки. 65 Здесь 740 историй болезни перфорации желудочно-кишечного тракта или кровотечения были проанализированы ретроспективно для исследования употребления наркотиков. Из пациентов с перфорацией 22% принимали НПВП по сравнению с 10% в контрольной группе, состоящей из пациентов с неосложненным заболеванием кишечника (p <0.01). Связи с приемом кортикостероидов не обнаружено.

Ни в одном когортном исследовании не изучалась перфорация дивертикула, но крупное исследование, проведенное в США, выявило связь между применением НПВП и симптоматической дивертикулярной болезнью у мужчин. 67 В этом исследовании участвовало 35 625 медицинских работников мужского пола в течение шести лет с использованием анкет для изучения использования НПВП и симптоматической дивертикулярной болезни. После внесения поправок на другие возможные мешающие факторы относительный риск развития симптоматической дивертикулярной болезни у мужчин, принимавших НПВП, составлял 2.2 (95% доверительный интервал от 1,3 до 3,9). Однако в этом исследовании симптоматическая дивертикулярная болезнь определялась на основании самооценки боли в животе, кровотечений или изменения привычки кишечника, связанных с дивертикулярной болезнью. Неясно, сколько случаев было связано с перфорацией, кровотечением или просто легкими симптомами.

Последовательность доказательств и правдоподобные биологические механизмы предполагают, что существует причинно-следственная связь между применением НПВП и дивертикулярными осложнениями.В частности, НПВП, по-видимому, связаны с более тяжелыми осложнениями абсцесса и перитонита. Однако, если эти препараты являются истинным фактором риска перфорации, на них будет приходиться менее 20% случаев. 48 Другие факторы риска должны быть важными и могут включать такие препараты, как кортикостероиды и опиатные анальгетики. Оба имеют вероятные механизмы действия при перфорации, и данные наблюдений позволяют предположить, что они могут быть вовлечены.

Диета

Нет исследований, которые бы изучали, существует ли связь между диетой и перфорированной дивертикулярной болезнью толстой кишки.Однако различия в частоте возникновения перфорации между странами с разным местным питанием позволяют предположить, что в этом могут быть задействованы компоненты пищи. 47 Крупное когортное исследование в США показало, что как высокое потребление красного мяса, так и низкое потребление клетчатки (особенно дефицит фруктовой и овощной клетчатки) увеличивают риск симптоматической дивертикулярной болезни в три раза. 68 Этот вывод был подтвержден исследованием случай-контроль, проведенным в Греции, где было показано, что красное мясо увеличивает риск симптоматической дивертикулярной болезни, в то время как овощи и черный хлеб обладают защитным действием. 69 Поскольку оба этих исследования показали, что красное мясо и дефицит определенных источников пищевых волокон могут привести к развитию дивертикулярных симптомов, также вероятно, что они могут играть роль в перфорации. Волокно может защищать от перфорации за счет увеличения веса стула и содержания воды, тем самым снижая давление сегментирования толстой кишки и время прохождения. 32 Кроме того, короткоцепочечные жирные кислоты, полученные в результате бактериальной ферментации волокна, являются важным источником топлива для эпителиальных клеток толстой кишки 24, 70 и могут быть важны для поддержания адекватного барьера толстой кишки. 24, 71 Красное мясо может предрасполагать к перфорации из-за воздействия его метаболитов на эпителиальные клетки толстой кишки. Гетероциклические амины, продукты вареного мяса, были связаны с апоптозом клеток слизистой оболочки толстой кишки (запрограммированной гибелью клеток) 43 , в то время как гем, носитель железа в красном мясе, продуцирует высоко цитотоксический фактор в толстой кишке крыс. 44 В настоящее время необходимы дальнейшие исследования, чтобы конкретно изучить роль потребления красного мяса и клетчатки при перфорации дивертикула.

Курение и алкоголь

Только два исследования изучали взаимосвязь между курением и дивертикулярной болезнью и дали противоречивые результаты. Из них большое когортное исследование не обнаружило связи между курением и симптоматической дивертикулярной болезнью, 72 , в то время как исследование случай-контроль определило курение как фактор риска развития осложненного заболевания. 73 В исследовании случай-контроль курение увеличивало вероятность дивертикулярных осложнений, включая перфорацию, в три раза. 73 Авторы предположили, что никотин может предрасполагать к воспалительным осложнениям за счет снижения иммунитета слизистой оболочки толстой кишки. Курение сильно коррелировало с употреблением алкоголя, хотя связь между употреблением алкоголя и осложнениями не достигла статистической значимости.

Употребление алкоголя было исследовано в датском исследовании, в котором сравнивались показатели заболеваемости дивертикулитом между группой алкоголиков и населением в целом. 74 Было обнаружено, что риск дивертикулита утроился у женщин-алкоголиков и вдвое у алкоголиков-мужчин.Однако достоверность этих результатов сомнительна, так как отсутствуют четко определенные критерии для диагностики дивертикулита и неспособность внести поправку на потенциально мешающие факторы курения и диеты. В настоящее время необходимы дальнейшие этиологические исследования для изучения привычек, связанных с курением и употреблением алкоголя, особенно при перфорации дивертикула. Такие исследования должны учитывать потенциальные смешанные эффекты диеты.

Выводы

Этот обзор выявил недостатки в нашем понимании как частоты, так и этиологии дивертикулярной перфорации толстой кишки.Несмотря на то, что это основной источник заболеваемости и смертности, мало исследований пытались изучить причины перфорации. В большинстве выявленных исследований изучались гетерогенные категории «осложненного дивертикулярного заболевания» или «симптоматического дивертикулярного заболевания» вместо изучения отдельных четко определенных состояний, таких как перфорация. Это создает проблемы при интерпретации ассоциаций и затрудняет сравнение исследований.

Описательные исследования показывают, что, как и ожидалось, перфорация чаще всего встречается в промышленно развитых странах с высокой распространенностью дивертикулеза.Риск перфорации увеличивается с возрастом и, по-видимому, выше у мужчин. Постоянные данные также свидетельствуют о том, что НПВП причинно связаны с тяжелыми осложнениями перфорации и, вероятно, участвуют примерно в пятой части всех случаев. Этот обзор выявил другие потенциальные факторы риска, которые могут быть задействованы. К ним относятся кортикостероиды, опиоидные анальгетики, курение, употребление алкоголя, избыток красного мяса и дефицит клетчатки, все из которых имеют вероятные механизмы, вызывающие перфорацию, но по которым существуют ограниченные эпидемиологические данные.

При более полном понимании причин дивертикулярной перфорации можно принять три уровня профилактики. Во-первых, первичные меры общественного здравоохранения могут быть инициированы, например, посредством просвещения по вопросам безопасного использования рецептурных и безрецептурных лекарств. Во-вторых, пациентам с дивертикулярной болезнью можно посоветовать изменить факторы риска, такие как диетические компоненты. В-третьих, пациенты, госпитализированные с незначительными осложнениями дивертикулярной болезни, могут быть разделены на группы риска в соответствии с их воздействием.Основываясь на потенциальном риске перфорации, на ранней стадии можно принять обоснованное решение о плановой хирургической резекции. Из-за отсутствия качественных этиологических данных текущие возможности профилактики перфорированной дивертикулярной болезни ограничены. Осторожное использование НПВП у людей с известным дивертикулярным заболеванием может иметь некоторые преимущества в снижении частоты перфорации, но как единичная мера вряд ли окажет большое влияние. Добавки клетчатки остаются основой лечения симптоматической дивертикулярной болезни 75 , но это основано на противоречивых доказательствах 76– 78 , и нет никаких доказательств того, что клетчатка предотвращает такие осложнения, как перфорация. 77 Долгосрочное лечение рифаксимином, плохо всасывающимся антибиотиком, было показано в рандомизированном клиническом исследовании для улучшения симптомов неосложненной дивертикулярной болезни, 79 , но такие препараты еще предстоит оценить для предотвращения перфорации. Роль плановой хирургии в предотвращении осложнений одинаково неоднозначна, так как выбор пациентов и время операции все еще обсуждаются. 18, 80 В настоящее время этиологических данных просто недостаточно, чтобы определить тех, кому операция принесет наибольшую пользу.

Этот обзор предполагает, что существует необходимость в дальнейших эпидемиологических исследованиях хорошего качества для точного определения факторов риска перфорации дивертикула толстой кишки. Такие исследования позволят направить профилактические меры как на население в целом, так и на группы высокого риска, принести пользу пациентам и сократить ресурсы здравоохранения, необходимые для их лечения.

Каталожные номера

  1. Подсказка WHM .Обсуждение дивертикулита. Proc R Soc Med1920; 13: 55–64.

  2. Schoetz DJ -мл. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: проблема вековой давности. Dis Colon Rectum, 1999; 42: 703–9.

  3. Hughes LE . Патологоанатомическое обследование дивертикулярной болезни толстой кишки. I. Дивертикулез и дивертикулит. Gut1969; 10: 336–44.

  4. Художник NS , Burkitt DP.Дивертикулярная болезнь толстой кишки — проблема ХХ века. Clin Gastroenterol, 1975; 4: 3–21.

  5. Американская гастроэнтерологическая ассоциация . Бремя желудочно-кишечных заболеваний. Bethesda, MD: Американская гастроэнтерологическая ассоциация, 2001.

  6. Парки ТГ . Естественное течение дивертикулярной болезни толстой кишки. Clin Gastroenterol, 1975; 4: 53–69.

  7. Wong WD , Wexner SD, Lowry A, и др. .Параметры практики лечения дивертикулита сигмовидной кишки — сопроводительная документация. Целевая группа по стандартам. Американское общество хирургов толстой и прямой кишки. Dis Colon Rectum 2000; 43: 290–7.

  8. Imperiali G , Meucci G, Alvisi C, и др. Сегментарный колит, связанный с дивертикулами: проспективное исследование. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1014–16.

  9. Эллиотт TB , Йего С, Ирвин ТТ.Пятилетняя ревизия острых осложнений дивертикулярной болезни. Br J Surg1997; 84: 535–9.

  10. Tudor RG , Farmakis N, Keighley MR. Национальный аудит осложненной дивертикулярной болезни: анализ индексных случаев. Br J Surg1994; 81: 730–2.

  11. Finlay IG , Картер округ Колумбия. Сравнение экстренной резекции и поэтапного лечения перфорированного дивертикула.Dis Colon Rectum 1987; 30: 929–33.

  12. Nagorney DM , Adson MA, Pemberton JH. Сигмовидный дивертикулит с перфорацией и генерализованным перитонитом. Dis Colon Rectum 1985; 28: 71–5.

  13. Народы JB , Вилк Д.Р., Магуайр JP, и др. . Повторная оценка первичной резекции перфорированного сегмента при тяжелом дивертикулите толстой кишки. Am J Surg1990; 159: 291–3.

  14. Zeitoun G , Laurent A, Rouffet F, et al. Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование первичной и вторичной резекции сигмовидной кишки при генерализованном перитоните, осложняющем дивертикулит сигмовидной кишки. Br J Surg2000; 87: 1366–74.

  15. Кронборг О . Лечение перфорированного дивертикулита сигмовидной кишки: проспективное рандомизированное исследование. Br J Surg1993; 80: 505–7.

  16. Keighley MRB , Уильямс NS. Левосторонняя дивертикулярная болезнь толстой кишки. В: Keighley MRB, Williams NS, eds. Хирургия заднего прохода, прямой и толстой кишки. Филадельфия: У. Б. Сондерс, 1999: 1128–300.

  17. Имбембо AL . Дивертикулярная болезнь толстой кишки. В: Sabiston DCJ, Lyerly HK, ред. Учебник хирургии: биологические основы современной хирургической практики. Филадельфия: У. Б. Сондерс, 1997.

  18. Ferzoco LB , Raptopoulos V, Silen W. Острый дивертикулит. N Engl J Med1998; 338: 1521–6.

  19. Hinchey EJ , Schaal PG, Richards GK. Лечение перфорированной дивертикулярной болезни толстой кишки. Adv Surg1978; 12: 85–109.

  20. Arfwidsson S , Kock NG, Lehmann L, и др. . Внутрипросветное давление в сигмовидной кишке здоровых субъектов и пациентов с дивертикулярной болезнью.Acta Chir Scand, 1964; 342: 1–132.

  21. Художник NS , Truelove SC. Характер внутрипросветного давления при дивертикулезе толстой кишки. Часть II: действие морфина. Gut1964; 5: 207–13.

  22. Уоттерс DA , Смит А.Н. Прочность стенки толстой кишки при дивертикулярной болезни. Br J Surg1990; 77: 257–9.

  23. Macfarlane GT , Macfarlane S.Микробиота толстой кишки человека: экология, физиология и метаболический потенциал кишечных бактерий. Scand J Gastroenterol Suppl, 1997; 222: 3–9.

  24. Эдвардс К . Физиология колоректального барьера. Advanced Drug Delivery Reviews 1996; 28: 173–90.

  25. Рао СС , Бити Дж., Чемберлен М., и др. . Влияние физических упражнений на моторику толстой кишки человека.Am J Physiol1999; 276: G1221-6.

  26. Sarna SK . Физиология и патофизиология двигательной активности толстой кишки (2). Dig Dis Sci1991; 36: 998–1018.

  27. Маляр NS . Влияние неостигмина метилсульфата на толстую кишку человека при здоровье и дивертикулезе. Proc R Soc Med 1967; 60: 219–20.

  28. Sasaki D , Munakata A, Saitoh Y, et al. Антиспазматический эффект прифиниума бромида на проксимальный и дистальный отдел толстой кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью. Гастроэнтерол Jpn1981; 16: 344–9.

  29. Францидес CT , Condon RE, Schulte WJ, и др. . Влияние морфина на миоэлектрическую и двигательную активность толстой кишки у приматов. Am J Physiol1990; 258: G247–52.

  30. Frantzides CT , Cowles V, Salaymeh B, et al .Влияние морфина на миоэлектрическую активность толстой кишки человека в послеоперационном периоде. Am J Surg1992; 163: 144–8.

  31. Schang JC , Hemond M, Hebert M, и др. . Как морфин влияет на моторику толстой кишки? Электромиографическое исследование левой и сигмовидной кишки человека. Life Sci 1986; 38: 671–6.

  32. Каммингс JH , Стивен А.М. Роль пищевых волокон в толстой кишке человека.Can Med Assoc J1980; 123: 1109–14.

  33. Eastwood MA , Smith AN, Brydon WG, et al. Сравнение отрубей, испагулы и лактулозы на функцию толстой кишки при дивертикулярной болезни. Gut1978; 19: 1144–7.

  34. Edlund C , Nord CE. Влияние пероральных антибиотиков для лечения инфекций мочевыводящих путей на нормальную микрофлору человека. J Antimicrob Chemother2000; 46 (приложение 1): 41–8.

  35. Cavallaro V , Catania V, Bonaccorso R, и др. . Влияние цефалоспоринов широкого спектра действия на микрофлору полости рта и кишечника у пациентов, перенесших колоректальную операцию. J. Chemother1992; 4: 82–7.

  36. Гибсон GR . Диетическое регулирование микрофлоры кишечника человека с помощью пребиотиков. Br J Nutr1998; 80: S209–12.

  37. Леви S , Шоу-Смит К.Нестероидные противовоспалительные препараты: как они повреждают кишечник? Br J Rheumatol1994; 33: 605–12.

  38. Дэвис Н.М. , Уоллес Дж. Желудочно-кишечная токсичность, вызванная нестероидными противовоспалительными препаратами: новый взгляд на старую проблему. J Gastroenterol 1997; 32: 127–33.

  39. Крайер B . НПВП. Токсичность желудочно-кишечного тракта. Текущее мнение в гастроэнтерологии 2000; 16: 495–502.

  40. Barcelo A , Claustre J, Moro F, и др. . Секреция муцина регулируется люминальными факторами изолированной толстой кишки крысы с сосудистой перфузией. Gut2000; 46: 218–224.

  41. Scheppach W . Влияние короткоцепочечных жирных кислот на морфологию и функцию кишечника. Gut1994; 35 (1 доп.) S35–8.

  42. Finnie IA , Dwarakanath AD, Taylor BA, et al .Синтез муцина толстой кишки увеличивается за счет бутирата натрия. Gut1995; 36: 93–9.

  43. Hirose Y , Sugie S, Yoshimi N, и др. . Индукция апоптоза в эпителии толстой кишки, обработанного 2-амино-1-метил-6-фенилимидазо [4,5-b] пиридином (PhIP), и его модуляция индуктором P4501A2, бета-нафтофлавоном, у самцов крыс F344. Cancer Lett 1998; 123: 167–72.

  44. Sesink AL , Termont DS, Kleibeuker JH, и др. .Красное мясо и рак толстой кишки: цитотоксические и гиперпролиферативные эффекты диетического гема. Cancer Res1999; 59: 5704–9.

  45. Маршруты J , Claman HN. Кортикостероиды при воспалительном заболевании кишечника. Обзор. J Clin Gastroenterol 1987; 9: 529–35.

  46. Ginaldi L , De Martinis M, D’Ostilio A, et al. Иммунная система пожилых людей: I. Специфический гуморальный иммунитет.Immunol Res1999; 20: 101–8.

  47. Кайл Дж. , Адесола А.О., Тинклер Л.Ф., и др. . Заболеваемость дивертикулитом. Scand J Gastroenterol 1967; 2: 77–80.

  48. Hart AR , Kennedy HJ, Stebbings WS, и др. . Как часто происходит перфорация дивертикулов толстой кишки? Заболеваемость и перекрестное исследование. Eur J Gastroenterol Hepatol2000; 12: 661–5.

  49. Makela J , Vuolio S, Kiviniemi H, et al. Естественное течение дивертикулярной болезни: когда оперировать? Dis Colon Rectum 1998; 41: 1523–8.

  50. Амброзетти П. , Роберт Дж. Х., Витциг Дж. А., и др. . Острый дивертикулит левой кишки у молодых пациентов. J Am Coll Surg1994; 179: 156–60.

  51. Schauer PR , Ramos R, Ghiatas AA, и др. . Вирулентная дивертикулярная болезнь у молодых полных мужчин.Am J Surg1992; 164: 443–6.

  52. Шварц HA . Уменьшение побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов со стороны желудочно-кишечного тракта. J Rheumatol1981; 8: 952–4.

  53. Sheers R , Williams WR. НПВП и поражение кишечника. Lancet1989; II: 1154.

  54. День ТЗ . Перфорация кишечника, связанная с осмотическими капсулами с медленным высвобождением индометацина.BMJ1983; 287: 1671–2.

  55. Coutrot S , Roland D, Barbier J, и др. . Острая перфорация дивертикулов толстой кишки, связанная с кратковременным приемом индометацина. Lancet1978; II: 1055–6.

  56. Дэвис Н.М. . Токсичность нестероидных противовоспалительных средств в толстом кишечнике. Dis Colon Rectum, 1995; 38: 1311–21.

  57. Дэвис Н.М. .Обзорная статья: желудочно-кишечная проницаемость, вызванная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Алимент Pharmacol Ther1998; 12: 303–20.

  58. Canter JW , Shorb PE Jr. Острая перфорация дивертикулов толстой кишки, связанная с длительной терапией адренокортикостероидами. Am J Surg1971; 121: 46–51.

  59. Weiner HL , Rezai AR, Cooper PR. Перфорация дивертикула сигмовидной кишки у нейрохирургических больных, получающих высокие дозы кортикостероидов.Нейрохирургия, 1993; 33: 40–43.

  60. Beaver TM , Fullerton DA, Zamora MR, и др. . Перфорация толстой кишки после трансплантации легкого. Энн Торак Сург 1996; 62: 839–43.

  61. Candelas G , Jover JA, Fernandez B, et al . Перфорация сигмовидной кишки у пациента с ревматоидным артритом, получавшего пульс-метилпреднизолон. Scand J Rheumatol1998; 27: 152–3.

  62. Tyau ES , Prystowsky JB, Joehl RJ, и др. . Острый дивертикулит. Сложная проблема у пациента с ослабленным иммунитетом. Arch Surg1991; 126: 855–8.

  63. Wilson RG , Smith AN, Macintyre IM. Осложнения дивертикулярной болезни и нестероидные противовоспалительные препараты: проспективное исследование. Br J Surg1990; 77: 1103–4.

  64. Кордер А .Стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты и серьезные септические осложнения дивертикулярной болезни. BMJ1987; 295: 1238.

  65. Langman MJ , Morgan L, Worrall A. Использование противовоспалительных препаратов пациентами, поступившими с перфорацией тонкой или толстой кишки и кровотечением. BMJ1985; 290: 347–9.

  66. Кэмпбелл К , Стил Р.Дж. Нестероидные противовоспалительные препараты и осложненное дивертикулярное заболевание: исследование случай-контроль.Br J Surg1991; 78: 190–1.

  67. Альдури WH , Джованнуччи Э.Л., Римм Э.Б., и др. . Использование парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов: проспективное исследование и риск симптоматической дивертикулярной болезни у мужчин. Arch Fam Med 1998; 7: 255–60.

  68. Альдури WH , Джованнуччи Э.Л., Римм Э.Б., и др. . Проспективное исследование диеты и риска развития симптоматической дивертикулярной болезни у мужчин.Am J Clin Nutr, 1994; 60: 757–64.

  69. Manousos O , Day NE, Tzonou A, и др. . Диета и другие факторы этиологии дивертикулеза: эпидемиологическое исследование в Греции. Gut1985; 26: 544–9.

  70. Аноним. Пищевые волокна: важность функции, а также количество [редакционная статья]. Lancet1992; 340: 1133–4.

  71. Mariadason JM , Catto-Smith A, Gibson PR.Модуляция функции дистального эпителиального эпителия толстой кишки с помощью пищевых волокон у нормальных крыс. Gut1999; 44: 394–9.

  72. Альдури WH , Джованнуччи Э.Л., Римм Э.Б., и др. . Проспективное исследование алкоголя, курения, кофеина и риска симптоматической дивертикулярной болезни у мужчин. Энн Epidemiol1995; 5: 221–8.

  73. Papagrigoriadis S , Macey L, Bourantas N, et al. Курение может быть связано с осложнениями дивертикулярной болезни. Br J Surg1999; 86: 923–6.

  74. Tonnesen H , Engholm G, Moller H. Связь между алкоголизмом и дивертикулитом. Br J Surg1999; 86: 1067–8.

  75. Wong WD , Wexner SD, Lowry A, et al. Параметры практики лечения дивертикулита сигмовидной кишки — сопроводительная документация.Целевая группа по стандартам. Американское общество хирургов толстой и прямой кишки. Dis Colon Rectum 2000; 43: 290–7.

  76. Бродрибб AJ . Лечение симптоматической дивертикулярной болезни диетой с высоким содержанием клетчатки. Lancet1977; i: 664–6.

  77. Simpson J , Spiller R. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Клинические доказательства, 2001; 6: 336–43.

  78. Орнштейн MH , Littlewood ER, Baird IM, и др. .Действительно ли пищевые добавки с клетчаткой необходимы при дивертикулярной болезни толстой кишки? [письмо]. BMJ1981; 282: 1629–30.

  79. Papi C , Ciaco A, Koch M, и др. . Эффективность рифаксимина при лечении симптоматической дивертикулярной болезни толстой кишки. Многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Aliment Pharmacol Ther1995; 9: 33–9.

  80. Hulten L , Haboubi NY, Schofield PF.Дивертикулярная болезнь. Колоректальная болезнь 1999; 1: 128–36.

Редкий случай дивертикулита изгиба печени после тазовой лапароскопии и обзора литературы по лечению.

Аникет К. Сахарпе, доктор медицины, магистр здравоохранения , Якуб Вильгельм, доктор медицины, Нида Мумтаз, бакалавр медицины, Абдул Бадр, доктор медицины, Роберт Блох, доктор медицины, FACS, Леопольдо Баккаро, доктор медицины, Джордж Ибрагим, доктор медицины. Университет Дрекселя и больница Истон.

Дивертикулез обычно поражает пожилых пациентов, у 10–15% из которых в конечном итоге развивается дивертикулит.Дивертикулит имеет множество известных осложнений, таких как образование флегмоны, свищей, непроходимости кишечника, кровотечения, перфорации и абсцесса толстой кишки. Дивертикулит в западном мире чаще всего поражает сигмовидную кишку и в этом месте проявляется как «левосторонний аппендицит». Перфорированный дивертикул сигмовидной кишки часто распознается до операции. Дивертикулез поперечной ободочной кишки, однако, встречается редко, и перфорированный дивертикул печеночного изгиба редко учитывается при дифференциальной диагностике острого живота.При правостороннем дивертикулите отсутствуют более специфические признаки и симптомы дивертикулита сигмовидной кишки, и поэтому он является более сложной диагностикой, основанной только на клиническом обследовании. Мы представляем редкий случай перфорированного дивертикулита изгиба печени у 57-летней женщины, которая поступила со свободным воздухом в живот после тазовой лапроскопии.

Пациент обратился с 5-дневной историей острой неизлучающей боли в правом подреберье, которая усиливалась при движении. Диагностическая лапароскопия, выполненная за 5 дней до кисты яичника, от которой отказались из-за множественных внутрибрюшных спаек в области таза.Пациентка с тахикардией и лихорадкой, живот мягкий, вздутый с болезненностью отскока в правом подреберье. Лабораторные исследования показали повышенное количество лейкоцитов до 15000 / мл с полосами 53%. Мы ожидали некоторого ятрогенного повреждения нижней части ободочной кишки, но, к нашему удивлению, неконтрастная КТ брюшной полости и таза выявила межпетлевый абсцесс кишечника с большим количеством свободного воздуха и утолщением проксимального отдела поперечной ободочной кишки. При диагностической лапаротомии у пациента обнаружен дивертикулярный абсцесс из-за перфорированных дивертикулов в области изгиба печени и короткого сегмента проксимального отдела поперечной ободочной кишки.Выполнена частичная поперечная колэктомия с концевой колостомией и дистальным слизистым свищом. Послеоперационное течение осложнилось консервативным лечением внутрибрюшного абсцесса. Пациенту была выполнена обратная колостома с коло-толстокишечным анастомозом.

Дивертикулит часто поражает сигмовидную кишку в западных популяциях и правую ободочную кишку в азиатских популяциях. Обширный поиск литературы показывает, что 80% пациентов с дивертикулезом имели дивертикулы в нисходящей и сигмовидной кишке, 10% в поперечной ободочной кишке, 4% в восходящей и 2% в слепой кишке.Поперечный дивертикулит толстой кишки можно лечить как с помощью медикаментов, так и хирургических вмешательств.

В заключение, поперечный дивертикулит толстой кишки является редкой причиной острого живота и должен быть включен в дифференциальный диагноз нашего стареющего населения

Посмотреть плакат

Просмотры сообщений:
5 544

Связанные

«Вернуться в архив рефератов SAGES 2014

Дивертикулит — Консультант по инфекционным заболеваниям

Любой пациент, поступивший с дивертикулитом, должен получить консультацию хирурга.

Если вы решите, что у пациента дивертикулит, какие методы лечения вам следует начать немедленно?

В 1978 году Хинчи описал четыре стадии дивертикулита, и эта классификация до сих пор используется для определения степени инфекционного процесса и лечения:

Добавление стадии 0: легкое заболевание.

Разделение стадии I на Ia и Ib: Ia является ограниченным периколическим воспалением, а Ib — ограниченным периколическим абсцессом.

Разделение стадии II на IIa и IIb: IIa представляет собой абсцесс, поддающийся чрескожному дренированию, а IIb представляет собой сложный абсцесс с возможным свищем.

Использование клинического обследования и визуализации (компьютерной томографии) для разделения пациентов на эти группы может быть полезным при принятии решения о лечении.

На стадии 0 и стадии Ia обычно достаточно только лечения антибиотиками. В легких случаях у пациентов, переносящих пероральную диету, это лечение может проводиться пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях.

На стадиях Ib, IIa и IIb обычно предпринимается попытка в / в введения антибиотиков +/- чрескожный дренаж (для абсцессов более 3 см), при этом хирургическое вмешательство предназначено для тех, у кого не удается улучшить состояние перитонита или у него не развивается перитонит.

На стадиях III и IV обычно требуется хирургическая резекция для контроля внутрибрюшного разлива и воспаления (контроль источника). Исторически эта операция проводилась в два этапа с резекцией пораженной толстой кишки и дренированием всего инфекционного материала, а также с формированием временной стомы, за которой следует второй этап, на котором повторный анастомоз толстой кишки после разрешения воспаления выполнено (обычно> 6 недель после первой операции).

Более поздние исследования показали аналогичные результаты после одной операции, во время которой пораженная толстая кишка удаляется, а оставшаяся толстая кишка анастомозируется за один этап у хорошо отобранных пациентов.Эти исследования почти все ретроспективны и могут иметь большую систематическую ошибку отбора. В одном небольшом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали двухэтапный подход с конечной колостомией с последующим удалением колостомы у пациентов, которым был проведен первичный анастомоз с илеостомией с отклоняющейся петлей с последующим удалением илеостомии. Хотя результаты после первой операции были схожими, у пациентов, перенесших первичный анастомоз и петлевую илеостомию, вероятность реверсирования стомы была выше, а во время второй операции было меньше осложнений.

Это все еще область споров, и хирургические решения должны приниматься индивидуально в зависимости от пациента и опыта хирурга в этих часто сложных процедурах.

Кроме того, в последнее время наблюдается интерес к лапароскопическому лаважу как к окончательному лечению дивертикулита Хинчи III. Данные недавних рандомизированных исследований неоднозначны: в одном небольшом исследовании предпочтение отдается лаважу с более коротким временем госпитализации и меньшим количеством повторных операций, а в другом — более высокая частота повторных операций в группе, получавшей лаваж.В настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать лапароскопический лаваж в качестве лечения тяжелого дивертикулита.

Если я не уверен, какой патоген вызывает инфекцию, какие антибактериальные препараты мне следует заказать?

Лекарства от легкой до средней степени тяжести Доза Лекарства от тяжелых инфекций Доза
Схема приема одного лекарства
Эртапенем
Цефокситин
Моксифлоксацин
Тигециклин
Тикарциллин-клавуланат
1 г в / в каждые
1 г в / в каждые 6 ч
400 мг в / в 1 раз в сутки
100 мг в / в 1 раз, затем 50 мг в / в каждые 12 ч
3.1 мг внутривенно каждые 6 часов
Имипенем-циластатин
Меропенем
Дорипенем
Пиперациллин-тазобактам
1 г в / в каждые 8 ​​часов
1 г в / в каждые 8 ​​часов
500 мг в / в каждые 8 ​​часов
3,375 мг в / в каждые 6 часов
Многопрепаратная схема
Цефазолин
Цефуроксим
Цефтриаксон
Цефотаксим
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
1 г в / в каждые 6 ч
1 г в / в каждые 8 ​​ч
1 г в / в раз в сутки
2 г в / в каждые 8 ​​ч
400 мг в / в каждые 12 ч
750 мг в / в каждые сутки
Имипенем-циластатин
меропенем
дорипенем
пиперациллин-тазобактам
2 г в / в каждые 12 ч
1 г в / в каждые 8 ​​ч
400 мг в / в каждые 12 ч
750 мг в / в 1 раз в день
(вверху) метронидазол 500 мг в / в каждые 8-12 часов или 1500 мг каждые 24 часа (вверху)
метронидазол
500 мг в / в каждые 8-12 часов или 1500 мг каждые 24 часа

2.Другие ключевые терапевтические методы

  • Госпитализированные пациенты с дивертикулитом обычно остаются без диеты (нпо) до исчезновения боли. Это необходимо для отдыха кишечника и во избежание рвоты, которая может возникнуть из-за генерализованной кишечной непроходимости, сопровождающей внутрибрюшное воспаление.

  • После успешного лечения острого приступа и полного исчезновения воспалительного процесса всем пациентам следует пройти полное обследование толстой кишки, обычно с помощью колоноскопии или бариевой клизмы.Обычно это делается через 4-6 недель после острого приступа (с учетом закрытия микроперфорации). Это делается для определения степени и локализации заболевания и исключения злокачественных новообразований или сосуществующих злокачественных новообразований как основной причины перфорации и боли.

  • У тех, кому требуется хирургическое вмешательство для лечения острого дивертикулита, оценка толстой кишки также должна быть проведена либо между двумя этапами, либо после операции, если используется одноэтапный подход.

  • Недавнее рандомизированное контролируемое исследование поставило под вопрос рутинное использование антибиотиков при дивертикулите легкой степени тяжести.Это исследование не показало различий в исходах или частоте рецидивов у пациентов с неосложненным дивертикулитом легкой степени, получавших антибиотики, и тех, кто получал только внутривенное введение жидкости. Это новое доказательство требует подтверждения в дополнительных исследованиях, прежде чем можно будет поддержать изменения в практике. В настоящее время большинство экспертов все еще рекомендуют охват антибиотиками.

  • Пробиотики были предложены в качестве средства для изменения местной флоры толстой кишки и, возможно, предотвращения будущих эпизодов дивертикулита.Было проведено несколько исследований, посвященных этому вопросу, и нельзя дать четких рекомендаций за или против пробиотиков.

  • Аналогичным образом, были заявления, что неабсорбируемые антибиотики и противовоспалительные агенты могут быть полезны при лечении и профилактике дивертикулита, но, опять же, необходимы дополнительные хорошо спланированные исследования.

  • Нет данных, подтверждающих общую рекомендацию для пациентов с дивертикулезом избегать семян, орехов или попкорна.

  • Еще одно противоречие заключается в том, нужно ли и когда проводить плановую операцию при дивертикулите. Если осложнения, такие как коловезикальный свищ, коловагинальный свищ, кишечно-толстокишечный свищ или стриктура, присутствуют и были купированы без хирургического вмешательства, то большинство из них выступают за плановую операцию при минимальном воспалении.

  • Ведение пациентов с дивертикулитом I-II стадии после успешного лечения без хирургического вмешательства — еще одна область разногласий.Считалось и ранее рекомендовалось, чтобы любой пациент, у которого было более двух эпизодов дивертикулита, или любой молодой человек (моложе 40 лет) с одним приступом, должен пройти плановую сигмовидную колэктомию, чтобы избежать рецидивов в будущем. Это было основано на убеждении, что у этих пациентов более высокая вероятность приступов тяжелого дивертикулита в будущем и, возможно, потребуется экстренная операция. Недавние исследования поставили этот вопрос под сомнение, и теперь пациенты должны оцениваться на индивидуальной основе, чтобы принять решение о необходимости плановой сигмоидэктомии.Увеличение числа госпитализаций по поводу дивертикулита фактически связано со снижением риска свободной перфорации, требующей неотложной хирургической помощи.

Что вы должны рассказать семье о прогнозе пациента?

  • В целом прогноз после эпизода неосложненного дивертикулита хороший.

  • Для пациентов, получавших лечение антибиотиками, которым удалось избежать колэктомии, частота рецидивов может достигать 20%, при этом около 5% требуют неотложной операции во время последующей госпитализации.

  • Поскольку дивертикулит — это заболевание, заболеваемость которым увеличивается с возрастом, многие пациенты являются пожилыми людьми и могут иметь сопутствующие проблемы со здоровьем. Это факторы риска неблагоприятного исхода, а также могут сделать операцию более рискованной.

  • Пациенты, которым требуется экстренная операция, обычно имеют худший прогноз с частотой серьезных послеоперационных осложнений 30-40% и смертностью до 10% (частично из-за сопутствующих заболеваний).

  • Пациенты, которым действительно нужна колостома во время экстренной хирургической операции, должны пройти вторую серьезную абдоминальную операцию, чтобы отменить колостому.Некоторые пожилые пациенты считаются слишком непригодными, чтобы проходить это планово, что приводит к длительным колостомиям и сопутствующим этим осложнениям.

Что делать, если сценарии

  • Во время первоначального обследования или даже во время операции могут быть обнаружены нераспознанные осложнения, такие как коловезикальный свищ, коловагинальный свищ или кишечно-толстокишечный свищ. В этом случае пораженная кишка удаляется как обычно, а тонкую кишку, мочевой пузырь или влагалище может потребоваться восстановление или частичная резекция.

  • Обнаружение этих осложнений у пациента, который в противном случае лечился бы без операции, обычно требует последующей плановой операции для устранения осложнения.

Как можно заболеть дивертикулитом и как часто встречается это заболевание?

  • Дивертикулит возникает, когда дивертикулы или выпячивания толстой кишки перфорируют и разливают содержимое толстой кишки и бактерии в соседние ткани или брюшную полость. Это вызывает воспаление и инфекцию, которые могут сдерживаться брыжейкой и сальником, или может произойти свободный разрыв с утечкой во всю брюшную полость.В последнем случае у пациента обычно развивается перитонит и системное заболевание.

  • Сами дивертикулы обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются у 10% пациентов моложе 40 лет и до 60% пациентов старше 80 лет.

  • У 10-25% людей с дивертикулезом в какой-то момент жизни случается приступ дивертикулита.

  • Несколько исследований показали более высокую частоту дивертикулов и, следовательно, дивертикулита в западных странах.Это может быть связано с диетой с низким содержанием клетчатки на Западе, которая приводит к меньшему количеству стула, требующему более высокого давления в толстой кишке для транзита.

  • Различные расовые группы также демонстрируют разную частоту дивертикулита, но трудно понять, вызвано ли это больше генетическими различиями, чем факторами окружающей среды (диета).

Какие возбудители вызывают это заболевание?

  • Инфекция при дивертикулите возникает в результате попадания нормальной микрофлоры толстой кишки в брюшную полость через перфорацию толстой кишки.

  • Следовательно, это полимикробная инфекция.

  • Наиболее распространенные культивируемые организмы включают анаэробы, такие как Bacteroides fragilis, и грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli.

Как эти возбудители вызывают дивертикулит?

  • Дивертикулит вызывается нормальной флорой толстой кишки, попадающей в брюшную полость. Возникающее в результате воспаление может быть локализованным, вызывая околошниковый абсцесс, или это может быть свободный разрыв, вызывающий перитонит.

  • Кроме того, из-за воспаления могут возникнуть осложнения дивертикулита. К ним относятся соединение между толстой кишкой и мочевым пузырем, называемое коловезикальной фистулой, которое может привести к ИМП.

  • Также могут быть связи между тонкой кишкой и толстой кишкой (кишечно-ободочная фистула) и между влагалищем и толстой кишкой, так называемые коловлагалищные свищи.

  • Повторные приступы воспаления могут привести к сужению или стриктуре толстой кишки.

Какие другие клинические проявления могут помочь мне в диагностике и лечении дивертикулита?

  • Дивертикулит может проявляться симптомами от легкой болезненности левого нижнего квадранта до перитонита.

  • Пожилые пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом могут иметь очень легкие симптомы из-за отсутствия воспалительной реакции

  • Пациенты могут обращаться с осложнениями дивертикулита, вызывающими их начальные симптомы.Например, коловезикальный свищ может вызвать отхождение газов или стула из уретры пациента. В этом случае также может присутствовать история повторяющихся и трудноизлечимых ИМП.

  • У женщин может развиться связь между влагалищем и толстой кишкой, особенно в случае женщины, у которой ранее была гистерэктомия при наличии влагалищной манжеты, и пациентка может сообщить об отхождении стула и / или газов из влагалища.

  • Еще одним осложнением является кишечно-толстокишечный свищ, который может проявляться эпизодами диареи или электролитными нарушениями

  • Пациенты могут иметь симптомы непроходимости кишечника (т.е. невозможность отхождения газов или стула, сопровождающаяся вздутием живота и, возможно, рвотой), если воспаление от дивертикулита вызвало стриктуру толстой кишки.

  • Хотя во всех упомянутых сценариях пациент обычно представляет в анамнезе эпизод (или эпизоды) боли в животе, пациент, возможно, не обращался за медицинской помощью по этому поводу, и осложнение может быть начальным симптомом.

Как предотвратить дивертикулит?

Дивертикулит нельзя предотвратить, но всем пациентам следует рекомендовать есть пищу с высоким содержанием клетчатки для увеличения объема стула и снижения давления в толстой кишке, необходимого для транзита.

КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Алонсо, С., Пера, М., Парес, М. «Амбулаторное лечение пациентов с неосложненным острым дивертикулитом». Colorectal Dis. т. 12. 2010. С. 278-2.

Анаая, Д.А., Флум, ДР. «Риск экстренной колэктомии и колостомии у пациентов с дивертикулярной болезнью». Arch Surg. т. 140. 2005. С. 681-5.

Бекхэм, H, Уитлоу, CB. «Медикаментозное и безоперационное лечение дивертикулита». Clin Colon Rectal Surg. т. 22. 2009. С. 156-60.

Бейльман, Г. «Споры в диагностике и лечении кишечного дивертикулита». Хирургическая инфекция. т. 12. 2011. С. 231-4.

Chabok, A, Pahlman, L, Hjern, F. «Рандомизированное клиническое испытание антибиотиков при остром неосложненном дивертикулите». Brit J Surg. т. 99. 2012. С. 532-9. (Это многоцентровое клиническое испытание, в котором пациенты рандомизированы для получения антибиотиков по сравнению с отсутствием лечения антибиотиками при остром неосложненном дивертикулите.)

Комман, Д.М., Арасараднам, Р.П., Миллс, С. «Диета, старение и генетические факторы в патогенезе дивертикулярной болезни». World J Gastroenterol. т. 15. 2009. С. 2479–88.

deKorte, N, Unlu, C, Boermeester, MA. «Использование антибиотиков при неосложненном дивертикулите». Brit J Surg. т. 98. 2011. С. 761-7.

Фейнгольд, Д., Стил, С., Ли, С. «Практические параметры лечения дивертикулита сигмовидной кишки». Dis Colon Rectum. т.57. 2014. С. 284–94. (Эти практические параметры были разработаны рабочей группой по клинической практике Американского общества хирургов толстой и прямой кишки и дают хороший обзор текущего хирургического лечения дивертикулита.)

Hinchey, EJ, Schaal, PG, Richards, GK. «Лечение перфорированной дивертикулярной болезни толстой кишки». Adv Surg. т. 12. 1978. С. 85-109.

Klarenbeek, BR, Korte, N, van der Peet, DL. «Обзор существующих классификаций дивертикулярной болезни и их применение в клинической практике». Int J Colorectal Dis. т. 27. 2012 февраля. С. 207–14.

Kotzampassakis, N, Pittet, O, Schmidt, S. «Представление и результаты лечения дивертикулита у молодых людей: болезнь, отличная от болезни у пожилых пациентов». Dis Colon Rectum. т. 53. 2010. С. 333-8.

Мартель, Дж., Раскин, Дж. Б. «История, заболеваемость и эпидемиология дивертикулеза». J Clin Gastroenterol. т. 42. 2008. С. 1125–27.

Оберкофлер, Ц, Рикенбахер, А, Раптис, Д.«Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование первичного анастомоза или процедуры Хартмана при перфорированном дивертикулите левой толстой кишки с гнойным или фекальным перитонитом». Анналы хирургии. т. 256. 2012. С. 819-27. (Недавнее многоцентровое клиническое исследование, сравнивающее осложнения после резекции толстой кишки с первичным анастомозом и отводящей илеостомией с процедурой Хартмана при дивертикулите Хинчи III и IV.)

Ритц, Дж. П., Леманн, К. С., Фририкс, Б. «Исход пациентов с острым дивертикулитом сигмовидной кишки: многомерный анализ факторов риска свободной перфорации». Хирургия. т. 149. 2011. С. 606-13.

Сарма, Д., Лонго, МЫ. «Диагностическая визуализация дивертикулита». J Clin Gastroenterol. т. 42. 2008. С. 1139–41.

Шульц, Дж., Якуб, С., Валлон, К. «Лапароскопический лаваж по сравнению с первичной резекцией при остром перфорированном дивертикулите». JAMA. т. 314. 2015. С. 1364-75. (Недавнее многоцентровое рандомизированное клиническое исследование по изучению тяжелых послеоперационных осложнений после лапароскопического перитонеального лаважа vs.резекция толстой кишки по поводу перфорированного дивертикулита.)

Шабанзаде, Д.М., Вилле-Йоргенсен, П. «Антибиотики при неосложненном дивертикулите (обзор)». Кокрановская база данных систематических обзоров, 2012 г. vol. 11. (Это всесторонний обзор рандомизированных контролируемых исследований, посвященных лечению антибиотиками левостороннего неосложненного дивертикулита.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *