Классификация пневмоторакса: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Публикации в СМИ

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.
Классификация и этиология
• По этиологическому признаку: травматический, спонтанный, искусственный •• Травматический ••• Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы ••• Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения ••• Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции •• Спонтанный ••• Неспецифический: разрыв булл, кист, разрыв лёгкого спайками, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления (в сочетании с эмфиземой средостения), эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода ••• Туберкулёзный: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов •• Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической — для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

Классификация по патофизиологическому механизму •• Закрытый пневмоторакс — после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное •• Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой •• Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном лёгком и сосудах. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная недостаточность
Факторы риска • Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода) • Игра на духовых музыкальных инструментах • Энергичные или длительные физические нагрузки • Высотные полёты • Ныряние • ХОБЛ (особенно эмфизема) • Пневмокониозы • Туберкулёз • Опухоли лёгких • Абсцессы лёгких • Муковисцидоз • Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocystis carini (у больных СПИДом) • Интубация трахеи с ИВЛ • Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса–Данло).

Патологическая физиология • Сдавление лёгкого • Смещение органов средостения в противоположную сторону (при напряжённом пневмотораксе) • Шунтирование неоксигенированной крови из спавшегося лёгкого в большой круг кровообращения • Образование серозного экссудата (раздражение плевры) • Подкожная эмфизема • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6–12 сут • Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться так называемое парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.
Клиническая картина • Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка • При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану • При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь • Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе • Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное • Движения грудной клетки асимметричны • Тимпанический перкуторный звук • Аускультативно — ослабление дыхания • Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен • При неосложнённом неспецифическом спонтанном пневмотораксе состояние больных, как правило, компенсировано.
Лабораторные исследования • pH <7,35 • paО2 <80 мм рт.ст • paCО2 >45 мм рт.ст.
Специальные исследования — рентгенография органов грудной клетки • Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону • Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха • У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум.
Дифференциальная диагностика • Гемоторакс • Выпотной плеврит • Асфиксия • Перикардит • ИМ • ТЭЛА • Диафрагмальная грыжа • Расслаивающая аневризма грудной аорты • Гигантские кисты и буллы лёгких • Однолёгочная эмфизема (синдром МакЛеода) • Лобарная эмфизема.

ЛЕЧЕНИЕ • Немедленная госпитализация в хирургическое отделение • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха • Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости. Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс), неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, облитерация полости плевры для предупреждения рецидива. Возможны торакоскопические операции • Открытый пневмоторакс •• Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоёв марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка •• Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого •• Дренирование плевральной полости • Клапанный пневмоторакс •• Декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа •• Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости •• Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.
Осложнения • Синдром шокового лёгкого • Пиопневмоторакс • Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.

МКБ-10 • J93 Пневмоторакс

Пневмоторакс – Справочник заболеваний | МЦОЗ

При пневмотораксе воздух постепенно накапливается в плевральной полости. Это состояние требует незамедлительной госпитализации.

Причины и виды пневмоторакса

Заболевание появляется на фоне множества причин, определяющих конкретный его вид. Исходя из этого, выделяется следующая классификация патологии:

  • Травматический. Появляется после травмы грудного отдела, причем как от внутреннего повреждения, так и проникающего ранения.
  • Спонтанный пневмоторакс. В основе лежит дефект легких или наследственная предрасположенность. Кроме того, причиной могут быть пневмония или туберкулез.
  • Ятрогенный пневмоторакс. Развивается вследствие диагностических или терапевтических манипуляций (пункция, катетеризация, биопсия).

Формы заболевания

  • Закрытая. Появляется при проникновении воздуха в плевральную область. Эта форма характеризуется самым легким течением.
  • Открытая. В плевральной полости наблюдается скопление избытков воздуха из-за открытого раневого канала в грудной клетке.
  • Клапанная. Самая тяжелая форма пневмоторакса. Если рана больших размеров, появляется сложная клапанная структура. При вдохе воздух попадает в плевральную полость, но при выдохе выйти обратно уже не может. Постепенно его объем увеличивается. В зависимости от этого выделяют тотальный, средний и ограниченный пневмоторакс.

Симптомы пневмоторакса:

  • внезапная одышка – учащенное поверхностное дыхание, затруднение дыхания;
  • острая боль в грудной клетке, которая усиливается во время вдоха;
  • учащенное сердцебиение;
  • общая слабость;
  • холодный липкий пот;
  • чувство страха;
  • сухой кашель;
  • при выраженных нарушениях кровообращения и дыхания – синюшность кожных покровов.
  • подкожная эмфизема;
  • при открытом пневмотораксе во время вдоха через рану воздух подсасывается со свистом, а во время выдоха воздух «вспенивает» кровь из раны.

Диагностика

При подозрении на пневмоторакс пациентам назначают рентгенографию. Также выполняется анализ крови на наличие газов, электрокардиография и компьютерная томография.

Оказание первой помощи

В случае подозрения на пневмоторакс необходимо обратиться к врачу (хирургу или пульмонологу) или незамедлительно вызвать скорую помощь, если это клапанная форма, которая может привести к смерти. При открытой форме, необходимо наложить на рану герметичную повязку.

Лечение

В условиях стационара врачи делают пункцию плевральной полости, за счет чего выходят излишки воздуха. Лечение пневмоторакса напрямую зависит от его формы. Консервативная терапия назначается в случае закрытого малого пневмоторакса. При тотальной форме в полость плевры устанавливают дренаж. Главная задача врачей — перевести патологию в закрытую форму. Для этого ушивают рану, благодаря чему проникновение воздуха в плевральную полость прекращается.

Последствия пневмоторакса

Примерно у половины пострадавших от пневмоторакса наблюдаются различные осложнения. Самым распространенным является кровотечение в плевральную полость, имеющее в большинстве случаев благоприятный исход. При обширных кровопотерях фиксируется смерть пациента. Даже если состояние пациента нормализуется, повышается риск развития сердечной и дыхательной недостаточности. При травматическом виде возможно инфицирование раны и формирование подкожной эмфиземы. Еще одно осложнение этой патологии – воспаление лепестков плевры, сопровождающееся яркой клинической картиной и требующее основательного лечения.

Профилактика

Для предупреждения развития заболевания следует своевременно лечить различные болезни легких, вести здоровый образ жизни, не допускать травм грудной клетки и отказаться от вредных привычек.

Пневмоторакс у собак — Ветеринарная клиника СитиВет

  1. Как воздух может попасть в плевральную полость?
  2. Классификация пневмотораксов у собак
  3. Причины возникновения пневмоторакса у собак
  4. Лечение пневмоторакса у собак

Пневмотораксом у собак называется скопление воздуха внутри плевральной полости.

Рентгеновский снимок собаки с пневмотораксом

 

Как воздух может попасть в плевральную полость?

Обычно воздух поступает вследствие разрыва грудной стенки, бронхиального древа, легочной паренхимы и пищевода.

Клинические симптомы:

  1. Учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ)
  2. Нарушение частоты, глубины и ритма дыхания (диспноэ)
  3. Брюшное дыхание и синюшный цвет слизистых (цианоз)

Диагностируется такая проблема на рентгеновском снимке. Можно увидеть воздух внутри плевральной полости, выпячивание краев легких через раневой дефект и смещение сердечного силуэта выше от грудины (на боковой проекции).

Во время пневмоторакса у собаки происходят следующие изменения в легких:

  1. Уменьшение расширения легких, с последующим нарушением вентиляции
  2. Недостаток кислорода (кислородное голодание)
  3. Снижение внутриплеврального давления

Все перечисленное выше приводит к нарушению прохождения крови через легкие и венозному застою в легочной ткани и нарушению сердечного выброса.

Классификация пневмотораксов у собак

Травматический пневмоторакс – самый распространенный из всех пневмотораксов у собак и наблюдается в половине случаев повреждения грудной клетки.

1. Открытый пневмоторакс — если есть проникающее ранение грудной стенки (укусы, резаные раны, выстрел, ожог и т.д.)

2. Простой пневмоторакс — травма от удара тупым предметом, которая приводит к разрыву дыхательных путей и легочной паренхимы.

3. Напряженный пневмоторакс — эта проблема развивается, когда разорванные дыхательные пути, легочная паренхима или грудная стенка выступаю в роли однопутевого клапана.

4. Перфорация пищевода — возникает обычно при травме острым инородным телом, попавшим в просвет пищевода.

Спонтанный пневмоторакс – это скопление (аккумуляция воздуха) в плевральной полости, которая не связанна с повреждением дыхательных путей или грудной стенки. Редко встречается у собак.

Причины возникновения пневмоторакса у собак

Основными причинами возникновения могут являться:

  • паразиты
  • бактериальная пневмония
  • новообразования (неоплазия)
  • разрывы легочных абсцессов

Лечение пневмоторакса у собак

Лечение пневмоторакса у собак направлено в первую очередь на стабилизацию состояния пациента, так как смерть при нарушении герметичности плевральной полости может наступить в течение очень непродолжительного времени (менее 10 минут). Собакам в таком состоянии рекомендован полный покой, постоянный доступ кислорода и своевременное удаление свободного воздуха из плевральной полости. Нахождение таких пациентов в стационаре, под наблюдением врача, повышает выживаемость в несколько раз. После стабилизации состояния необходимо устранить причину, вызвавшую пневмоторакс у собаки. При открытых повреждениях грудной клетки необходима срочная операция. При закрытых травмах чаще помогает консервативное лечение под наблюдением врача. Срок наблюдения обычно составляет до 3 суток.

Легочное сердце

Легочное сердцепатологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и дилатацией (а затем и недостаточностью) правого желудочка сердца вследствие артериальной легочной гипертензии при поражениях системы дыхания.

Этиология и патогенез

Различают:

васкулярную форму легочного сердца — при легочных васкулитах, первичной легочной гипертензии, горной болезни, тромбоэмболии легочных артерий;

бронхолегочную форму, наблюдавшуюся при диффузном поражении бронхов и легочной паренхимы — при бронхиальной астме, бронхиолите, хроническом обструктивном бронхите, эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе и фиброзах легких в исходе неспецифических пневмоний, туберкулезе, при пневмокониозе, саркоидозе, синдроме Хаммена — Рича и др;

торакодиафрагмальную форму легочного сердца, развивающуюся при значительных нарушениях вентиляции и кровотока в легких вследствие деформации грудной клетки (кифосколиозы и др.), патологии плевры, диафрагмы (при торакопластике, массивном фибротораксе, пикквикском синдроме и т. п.).
Ведущее значение имеет легочная артериальная гипертензия, обусловленная патологическим повышением сопротивления кровотоку при гипертонии легочных артериол — первичной (при первичной легочной гипертензии) или в ответ на альвеолярную гипоксию (при горной болезни, нарушениях вентиляции альвеол у больных с бронхиальной обструкцией, кифосколиозом и др.) либо вследствие анатомического уменьшения просвета артериального легочного русла за счет склероза, облитерации (в зонах пневмосклероза, легочного фиброза, при васкулитах), тромбоза или тромбоэмболии, после хирургического иссечения (при пульмонэктомии). При дыхательной недостаточности у больных с обширным поражением паренхимы легких патогенетическое значение имеет и нагрузка сердца вследствие компенсаторного повышения объема кровообращения за счет усиленного венозного возврата крови к сердцу.

Классификация

По особенностям развития выделяют

острое легочное сердце, развивающееся за несколько часов или дней (например, при массивной тромбоэмболии легочных артерий, клапанном пневмотораксе),

подострое (развивается за недели, месяцы при повторных тромбоэмболиях легочных артерий, первичной легочной гипертензии, лимфогенном карциноматозе легких, тяжелом течении бронхиальной астмы, бронхиолитов)

хроническое, формирующееся на фоне многолетней дыхательной недостаточности. В развитии хронического легочного сердца выделяют три стадии:

I стадия (доклиническая) характеризуется транзиторной легочной гипертензией с признаками напряженной деятельности правого желудочка, которые выявляются только при инструментальном исследовании;

II стадия определяется по наличию признаков гипертрофии правого желудочка и стабильной легочной гипертензии при отсутствии недостаточности кровообращения;

III стадия, или стадия декомпенсированного легочного сердца (синоним: легочно-сердечная недостаточность), наступает со времени появления первых симптомов недостаточности правого желудочка.

Клиническая картина

Острое легочное сердце проявляется болью за грудиной, резко учащенным дыханием, падением артериального давления, вплоть до развития коллапса, пепельно-серым диффузным цианозом, расширением границы сердца вправо, иногда появлением подложечной пульсации; нарастающей тахикардией, усилением и акцентом II тона сердца над легочным стволом; отклонением электрической оси сердца вправо и электрокардиографическими признаками перегрузки правого предсердия; повышением венозного давления, набуханием шейных вен, увеличением печени, нередко сопровождающимся болями в правом подреберье.

Хроническое легочное сердце до стадии декомпенсации распознается по симптомам гиперфункции, затем гипертрофии правого желудочка на фоне артериальной гипертензии, выявляемых вначале с помощью ЭКГ, рентгенологического исследования грудной клетки и других инструментальных методов, а в последующем и по клиническим признакам: появлению выраженного сердечного толчка (сотрясение передней грудной стенки при сокращениях сердца), пульсации правого желудочка, определяемой пальпаторно за мечевидным отростком, усилению и постоянному акценту I! тона сердца над стволом легочной артерии при нередком усилении I тона над нижней частью грудины. В стадии декомпенсации появляется правожелудочковая недостаточность: тахикардия; акроцианоз; набухание шейных вен, сохраняющееся на вдохе (их набухание только на выдохе может быть обусловлено бронхиальной обструкцией) никтурия; увеличение печени, периферические отеки.

Диагностика

Электрокардиография, эхокардиография, рентгенологического исследования грудной клетки.

Лечение

Проводятся лечение основного заболевания (ликвидация пневмоторакса, тромболитическая терапия или хирургическое вмешательство при тромбоэмболии легочных артерий, терапия бронхиальной астмы и т. д.), а также меры, направленные на устранение дыхательной недостаточности. По показаниям применяют бронхолитики, отхаркивающие средства, дыхательные аналептики, оксигенотерапию. Декомпенсация хронического легочного сердца у больных с бронхиальной обструкцией является показанием к постоянной терапии глюкокортикоидами, если они эффективны. С целью снижения артериальной легочной гипертензии при хроническом легочном сердце могут быть применены эуфиллин; в стадии декомпенсации кровообращения — нитраты под контролем содержания кислорода в крови (возможно усиление гипоксемии). При развитии сердечной недостаточности показано лечение сердечными гликозидами и мочегонными средствами, которое проводится с большой осторожностью из-за высокой чувствительности миокарда к токсическому действию глмкозидов на фоне гипоксии и гипокапигистии, обусловленных дыхательной недостаточностью.

Профилактика

Профилактика состоит в предупреждении, а также своевременном и эффективном лечении болезней, осложняющихся развитием легочного сердца. Больные хроническими бронхолегочными заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению с целью предупреждения обострений и проведения рациональной терапии дыхательной недостаточности. Большое значение имеет правильное трудоустройство больных с ограничением физической нагрузки, способствующей возрастанию легочной гипертензии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

Классификация Vanderschueren

I тип

Эндоскопически нормальное легкое

II тип

Плевропульмональные сращения

III тип

Небольшие блебсы или буллы < 2 см в диаметре

IV тип

Большие буллы > 2 см в диаметре

Классификация Wakabayashi

Блебсы

Субплевральное расположение, прозрачные, < 1 см в диаметре, как правило располагающиеся на верхушке легкого, но также вдоль края переднего сегмента верхней доли, краев средней доли или язычкового сегмента, краев верхнего сегмента нижней доли. Считаются наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса

Буллы I типа

Тонкостенные кисты с минимальным сообщением в бронхиальной системой. Отсутствуют трабекулы. Могут быть разных размеров. Могут приводить к компрессии окружающего легкого

Буллы II типа

Конгломераты небольших и средних по размеру интрапаренхиматозных булл с гладкой внутренней выстилкой и отсутствием трабекул. Плотная фиброзная капсула. Прилегающая легочная ткань нормальна.

Буллы III типа

Крупные буллы с множественными трабекулами, часто диффузные. Прилежащее легкое ненормально. Как правило обнаруживаются у больных с ХОБЛ. Разрыв подобных булл веден к массивному истечению воздуха.

Пневмоторакс — это… Что такое Пневмоторакс?

Пневмото́ракс (от др.-греч. πνεῦμα — дуновение, воздух и θώραξ — грудь) — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный»). Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость; к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затруднённое дыхание. Диагноз может быть выставлен при физикальном обследовании в некоторых случаях, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). В некоторых ситуациях, пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя в остановку сердца при отсутствии лечения; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс.

Небольшой спонтанный пневмоторакс обычно разрешается самостоятельно и лечение не требуется, особенно в случаях без сопутствующих заболеваний лёгких. При крупном пневмотораксе или когда возникают тяжёлые симптомы, воздух может быть откачан с помощью шприца или наложением одностороннего дренажа Бюлау, вводимый для удаления воздуха из плевральной полости. Иногда необходимы хирургические меры, особенно если дренажная трубка не эффективна или возникают повторные эпизоды пневмоторакса. Различные методы лечения, например применение плевродеза (прилипание лёгких в грудной стенке), могут быть использованы, если существует риск повторных эпизодов пневмоторакса.

Этиологическая классификация

  • Самопроизвольный (спонтанный) — при разрыве лёгочных альвеол:
  • Травматический — при повреждении грудной клетки:
    • проникающая травма грудной клетки,
    • тупая травма грудной клетки.
  • Ятрогенный — осложнение после лечебного или диагностического вмешательства:

Также пневмоторакс может вызываться намеренно, путём введения в полость плевры газа или воздуха, в частности, такая методика применялась при лечении кавернозного туберкулёза лёгких.

Виды пневмоторакса

  1. По связи с окружающей средой различают:
    • Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
    • Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться с гемотораксом.
    • Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.
  2. Кроме того, пневмоторакс может быть:
    • Пристеночным (в плевральной полости содержится небольшое количество газа/воздуха, лёгкое не полностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс)
    • Полным (лёгкое полностью спавшееся)
    • Осумкованным (возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать бессимптомно, но также может вызвать и дополнительные разрывы ткани легкого по месту спаек)

Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции.

Механизм возникновения

Воздух или газ может попадать в плевральную полость снаружи (при открытом повреждении грудной клетки и сообщении с внешней средой) или из внутренних органов (например, при травматическом разрыве лёгкого при закрытой травме, либо при разрыве эмфизематозных пузырей, «булл», при минимальной травме или кашле, спонтанный пневмоторакс). В норме лёгкое расправлено за счёт того, что в плевральной полости давление отрицательное. Поэтому при попадании туда воздуха лёгкое спадается.

Клиническая картина

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.

Диагностика

Лечение

Первая помощь

При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка.

Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю нижележащего ребра).

Квалифицированная помощь

Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»), либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.

Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны), после чего проводят упомянутые выше процедуры восстановления отрицательного давления в плевральной полости.

При наличии неразорвавшихся булл принимается решение об удалении сегмента или доли легкого для недопущения возникновения пневмоторакса

См. также

Примечания

Ссылки

  Болезни органов дыхания (J00—J99), респираторные заболевания
Болезни верхних дыхательных путей (также Инфекции верхних дыхательных путей, Простуда)
Голова Придаточные пазухи носа: Синусит
Нос: Ринит (Вазомоторный ринит, Атрофический ринит, Сенная лихорадка) · Полип носа · Искривление носовой перегородки
Миндалины: Тонзиллит (острый, хронический) · Аденоиды · Паратонзиллярный абсцесс · Ангина Людвига
Шея Глотка: Фарингит (Острый фарингит)
Гортань: Ларингит · Круп · Ларингоспазм
Голосовые связки: Узелки голосовых связок
Надгортанник: Эпиглоттит
Трахея: Трахеит · Стеноз трахеи
Болезни нижних дыхательных путей
Болезни бронхов острые: Острый бронхит
хронические: Хронический бронхит · ХОБЛ · Эмфизема лёгких · Диффузный панбронхиолит · Бронхиальная астма (Астматический статус, Аспириновая бронхиальная астма, Бронхиальная астма тяжелого течения) · Бронхоэктатическая болезнь
неуточнённые: Бронхит · Бронхиолит (Облитерирующий бронхиолит)
Пневмония по возбудителю: Вирусная (ТОРС) · Бактериальная (Пневмококковая) · Микоплазменная · Лёгочные микозы (Аспергиллёз) · Паразитическая (Пневмоцистная)
по механизму возникновения: Химическая пневмония (Синдром Мендельсона) · Аспирационная пневмония · Госпитальная пневмония · Внебольничная пневмония
Интерстициальные
болезни лёгких
Саркоидоз · Идиопатический фиброзирующий альвеолит · Экзогенный аллергический альвеолит · Лёгочный альвеолярный протеиноз · Альвеолярный микролитиаз
Пневмокониоз (Асбестоз, Баритоз, Бокситный фиброз, Бериллиоз, Синдром Каплана, Халикоз, Лёгкое угольщика, Сидероз, Силикоз)
Гиперсенситивный пневмонит (Багассоз, Биссиноз, Лёгкое птицевода, Лёгкое фермера)
Другие болезни
лёгких
ОРДС · Отёк лёгких · Эозинофильная пневмония · Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз · Ателектаз · Лёгочная эмболия · Лёгочная гипертензия
Болезни плевры и средостения
Гнойные заболевания Абсцесс лёгкого · Эмпиема плевры
Болезни плевры Плеврит · Пневмоторакс · Лёгочный выпот (Гидроторакс, Гемоторакс, Хилоторакс)
Болезни средостения Медиастинит · Опухоли средостения · Эмфизема средостения (Спонтанная эмфизема средостения)

Гидропневмоторакс — Лучевая диагностика в педиатрии

Гидропневмоторакс

— аномальное присутствие воздуха и жидкости в плевральном пространстве. Причины возникновения гидропневмоторакса: травмы грудной клетки, новообразования, инфекционные болезни и самопроизвольное вскрытие полости абсцесса, буллы или кисты в плевру, ятрогенные (при инвазивных вмешательствах), а также при заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса-Данло и т.д.). В зависимости от объема свободной жидкости в плевральной полости гидроторакс разделяют на тотальный, средний, малый и минимальный:

  • Минимальный гидроторакс – до 100 мл жидкости,
  • Малый – до 0,5 л,
  • Средний – от 0,5 до 1,5 л,
  • Тотальный или выраженный – свыше 1,5 л.

Пневмоторакс – скопление газа в плевральной полости. По этиологии выделяют первичный (спонтанный) пневмоторакс и вторичный, то есть возникающий в результате какого либо воздействия или заболевания легких. Спонтанный пневмоторакс может быть 3 видов: открытый, закрытый или клапанный (напряженный). Травматический пневмоторакс, в свою очередь, может быть наружным или внутренним, закрытым или открытым.

В классификации спонтанного пневмоторакса по степени коллапса легкого различают:

  • Верхушечный (до 1/6 объема — полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы)
  • Малый (на 1/3 исходного объёма)
  • Средний (на ½ исходного объема)
  • Большой (больше чем ½ от исходного объема)

По клиническому течению:

  • Неосложненный
  • Осложненный ( с развитием «газового синдрома» (напряженный пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум), развитием экссудативного плеврита или кровотечения и др.

Ведущими методами диагностики пневмоторакса являются рентгенография, компьютерная томография. По данным визуализации можно определить степень коллапса легкого, смещение органов средостения, наличие таких осложнений, как подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, а также диагностировать возможное наличие жидкости или крови в плевральной полости. При пневмотораксе рентгенологически определяется повышение прозрачности легочного поля или его части, с отсутствием легочного рисунка на фоне просветления и визуализацией края спавшегося легкого. При подозрении на пневмоторакс исследование желательно проводить на глубине выдоха для повышения контрастности спавшегося легкого.

Гидропневмоторакс – имеет схожие  причины возникновения и рентгенологические проявления, как и пневмоторакс, однако помимо воздуха характеризуется наличием жидкости в плевральной полости.

Рентгенологическими признаками гидропневмоторакса помимо общих признаков с пневмотораксом являются: гомогенная тень высокой интенсивности, соответствующая наличию жидкости с верхней границей при вертикальном положении пациента и участком просветления, также при этой патологии визуализируется коллабированное легкое. Часто визуализируется тонкая линия висцеральной плевры, отделенной от грудной клетки. При обширном выпоте затемнение становиться идентичным как при ателектазе легкого, но в отличии от последнего, для гидропневмоторакса характерно смещение тени средостения в противоположную сторону от пораженного легкого.

Гидропневмоторакс относиться к неотложным состояниям и требует незамедлительного оказания специализированной медицинской помощи.

Дифференциальная диагностика

Пиопневмоторакс. Появлению пиопневмоторакса предшествует развитие гнойно-некротического деструктивного процесса в легких. На рентгенограмме могут определятся воспалительные инфильтраты, участки деструкции легочной ткани.

Легочный абсцесс. Классическим проявлением легочного абсцесса на рентгенограмме является полость, на которой определяется уровень жидкости и поверх этого уровня определяется газ.

Травматическое пневматоцеле. На рентгенограмме обычно выглядит как кистозные пространства в легочной ткани, заполненные воздухом, возможно с наличием минимального количества жидкости.

Клинический случай

Пациент 16 лет, поступил НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, с основным диагнозом острый лимфобластный лейкоз. Для проведения аллогенной ТГСК от гаплоидентичного донора. В раннем посттрансплантиционном периоде у пациента развились инфекционные осложнения в виде двусторонней полисегментарной пневмонии смешанного генеза (методом БАЛ был установлен высев из плевральной жидкости плесневых грибов типа Mucor), правостороннего гидропневмоторакса, коллабированного правого легкого. Была выполнена торакотомия справа, билобэктомия (нижней и средней долей).

В связи с ухудшением состояния в виде развития одышки, ослабления проведения дыхания в правом легком пациенту была выполнена рентгенография органов грудной клетки.

Описание:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в области правого гемиторакса определяется массивное скопление воздуха, правое легкое коллабировано. В левом легком легочный рисунок не изменен, не деформирован. Корень левого легкого не изменен. Средостение смещено влево, не расширено. Диафрагма расположена обычно, контур ее четкий, ровный. Правый плевральный синус не визуализируется, в его проекции отмечается уровень жидкости.

Заключение:

Правосторонний гидропневмоторакс. Коллабированное правое легкое.

Список использованной литературы

  1. Kasargod V, Awad NT. Clinical profile, etiology, and management of hydropneumothorax: An Indian experience. Lung India. 2016;33(3):278-280.
  2. Chang JH, Kim JH, Hong S-H, et al. Angiosarcoma Presenting with Spontaneous Hydropneumothorax: Report of a Case and Review of the Literature. Open Respir Med J. 2014;8:48-54.
  3. Reed A., Dent M., Lewis S., Shogan P., Folio L. Radiology corner. Answer to last month’s radiology case and image: hydropneumothorax. Military Medicine. 2010;175(8):625–626.
  4. Oyinloye O. I., Adeboye M. A., Abdulkarim A. A., Abdur-Rahman L. O., Adesiyun O. A. Traumatic diaphragmatic hernia masquerading as left-sided hydropneumothorax: a case report. Annals of Tropical Paediatrics. 2010;30(1):57–60.
  5. Kose M., Bilgin M., Kontas O., Ozturk S., Doganay S., Ozdemir M. A. A case of mucoepidermoid carcinoma of the bronchus presented with hydropneumothorax in a child. Pediatric Pulmonology. 2014;49(3):E86–E89. doi: 10.1002/ppul.22938.

Пневмоторакс — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Пневмоторакс — это скопление воздуха за пределами легкого, но внутри плевральной полости. Это происходит, когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой внутри грудной клетки. Скопление воздуха может оказать давление на легкое и вызвать его коллапс. Пневмоторакс можно еще разделить на простые, напряженные и открытые. Простой пневмоторакс не смещает структуры средостения, как натяжной пневмоторакс.Открытый пневмоторакс также известен как «присасывающая» рана груди. Это упражнение исследует, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как правильно его оценить. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Объективы:

  • Напомним наличие пневмоторакса.

  • Опишите патофизиологию напряженного пневмоторакса.

  • Обобщите варианты лечения пневмоторакса.

  • Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих пневмотораксом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Пневмоторакс определяется как скопление воздуха за пределами легких, но внутри плевральной полости. Это происходит, когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврами внутри грудной клетки. Скопление воздуха может оказать давление на легкое и вызвать его коллапс.Степень коллапса определяет клиническую картину пневмоторакса. Воздух может попадать в плевральную полость двумя способами: либо в результате травмы, вызывающей коммуникацию через грудную стенку, либо из легкого в результате разрыва висцеральной плевры. Пневмоторакс бывает двух видов: травматический и атравматический. Два подтипа атравматического пневмоторакса — первичный и вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) возникает автоматически без известного вызывающего события, в то время как вторичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) возникает после основного заболевания легких.Травматический пневмоторакс может быть результатом тупой или проникающей травмы. Пневмоторакс можно еще разделить на простые, напряженные и открытые. Простой пневмоторакс не смещает структуры средостения, как натяжной пневмоторакс. Открытый пневмоторакс — это открытая рана в грудной стенке, через которую воздух входит и выходит. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Факторы риска первичного спонтанного пневмоторакса

Заболевания, ассоциированные с вторичным спонтанным пневмотораксом

  • ХОБЛ

  • Астма

  • ВИЧ с пневмоцистозной пневмонией

  • Саркоидоз

  • Муковисцидоз

  • Бронхогенная карцинома

  • Идиопатический легочный фиброз

  • Тяжелая ОРДС

  • 4

    Лангерганс 11

    04 Лангерганс 11

    Лангерганс 11

    Лангерганс 11

    Лангерганс

    Лангерганса

    Ингаляционное употребление наркотиков, таких как кокаин или марихуана

  • Торакальный эндометриоз

Причины ятрогенного пневмоторакса

  • Биопсия плевры 90 005

  • Трансбронхиальная биопсия легкого

  • Трансторакальная биопсия легочного узелка

  • Установка центрального венозного катетера

  • Трахеостомия

  • Вентиляция межреберных нервов

  • Пневматическая блокада

    Причины натяжного пневмоторакса

    • Проникающая или тупая травма

    • Баротравма из-за вентиляции с положительным давлением

    • Чрескожная трахеостомия

    • Преобразование спонтанного окклюзионного пневмоторакса

    • при открытом пневмотораксе

      900 как односторонний клапан

    Причины пневмомедиастинума

    Эпидемиология

    Первичный спонтанный пневмоторакс чаще всего возникает в возрасте 20–30 лет.Заболеваемость PSP в США составляет 7 случаев на 100 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин в год [5]. Большинство рецидивов происходит в течение первого года, а частота встречаемости колеблется от 25% до 50%. Частота рецидивов наиболее высока в течение первых 30 дней.

    Вторичный спонтанный пневмоторакс чаще встречается у пациентов пожилого возраста 60-65 лет. Частота SSP составляет 6,3 и 2 случая для мужчин и женщин на 100 000 пациентов соответственно. Соотношение мужчин и женщин составляет 3: 1. Заболеваемость ХОБЛ составляет 26 пневмотораксов на 100 000 пациентов.[6] Риск спонтанного пневмоторакса у заядлых курильщиков в 102 раза выше, чем у некурящих.

    Основной причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная пункционная аспирация (обычно для биопсии), а второй ведущей причиной является катетеризация центральной вены. Они возникают чаще, чем спонтанный пневмоторакс, и их число увеличивается по мере развития методов интенсивной терапии. Заболеваемость ятрогенным пневмотораксом составляет 5 на 10 000 госпитализаций.

    Заболеваемость напряженным пневмотораксом трудно определить, поскольку в одной трети случаев в травматологических центрах выполняются декомпрессивные игольчатые торакостомии до того, как они попадают в больницу, и не у всех из них был напряженный пневмоторакс.

    Пневмомедиастинум встречается у 1 случая на 10 000 госпитализаций.

    Патофизиология

    Градиент давления внутри грудной клетки изменяется при пневмотораксе. Обычно давление в плевральной полости отрицательное по сравнению с атмосферным давлением. Когда грудная стенка расширяется наружу, легкое также расширяется наружу из-за поверхностного натяжения между париетальной и висцеральной плеврами. Легкие имеют тенденцию сжиматься из-за упругой отдачи. Когда есть сообщение между альвеолами и плевральным пространством, воздух заполняет это пространство, изменяя градиент, достигается равновесие в единице коллапса легкого или разрыв герметизируется.Пневмоторакс увеличивается, легкое становится меньше из-за этой жизненной емкости, а парциальное давление кислорода снижается. Клинические проявления пневмоторакса могут варьироваться от бессимптомных до боли в груди и одышки. Напряженный пневмоторакс может вызвать тяжелую гипотензию (обструктивный шок) и даже смерть. Повышение центрального венозного давления может привести к вздутию шейных вен, гипотонии. У пациентов могут быть тахипноэ, одышка, тахикардия и гипоксия.

    Спонтанный пневмоторакс у большинства пациентов возникает из-за разрыва пузырей или пузырей.Первичный спонтанный пневмоторакс определяется как возникновение у пациентов без основного заболевания легких, но у этих пациентов были бессимптомные пузыри или пузыри при торакотомии. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у высоких и худых молодых людей из-за увеличения силы сдвига или более отрицательного давления на верхушке легкого. Воспаление легких и окислительный стресс важны для патогенеза первичного спонтанного пневмоторакса. У нынешних курильщиков увеличено количество воспалительных клеток в легких дыхательных путях, и они подвергаются повышенному риску пневмоторакса.

    Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает при наличии основного заболевания легких, в первую очередь хронической обструктивной болезни легких; другие могут включать туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз, злокачественные новообразования, идиопатический фиброз легких и пневмоцистную пневмонию.

    Ятрогенный пневмоторакс возникает в результате осложнения медицинской или хирургической процедуры. Торакоцентез — наиболее частая причина.

    Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате тупой или проникающей травмы, они часто создают односторонний клапан в плевральной полости (позволяя потоку воздуха входить, но не выходить) и, следовательно, нарушают гемодинамику.Напряженный пневмоторакс чаще всего возникает в отделениях интенсивной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ с положительным давлением.

    Анамнез и физика

    При первичном спонтанном пневмотораксе у пациента минимальные симптомы, поскольку в остальном здоровые люди хорошо переносят физиологические последствия. Наиболее частыми симптомами являются боль в груди и одышка. Боль в груди плевритного характера, острая, сильная и распространяется на ипсилатеральное плечо. При SSP одышка более тяжелая из-за уменьшения основного легочного резерва.

    История пневмоторакса в прошлом важна, поскольку рецидивы наблюдаются в 15-40% случаев. Также возможны рецидивы на контралатеральной стороне.

    При осмотре отмечаются следующие результаты

    • Респираторный дискомфорт

    • Повышенная частота дыхания

    • Асимметричное расширение легких

    • Снижение тактильного ритма

    • 4 Пониженная интенсивность

      Снижение интенсивности

      Перкуссия звуков дыхания или отсутствия звуков дыхания

    При напряженном пневмотораксе наблюдаются дополнительные данные

    Некоторые травматические пневмотораксы связаны с подкожной эмфиземой.Пневмоторакс может быть трудно диагностировать при физическом осмотре, особенно в шумном травматологическом отделении. Тем не менее, необходимо поставить диагноз напряженного пневмоторакса при медицинском осмотре.

    Оценка

    Рентгенография грудной клетки, ультрасонография или КТ могут использоваться для диагностики, хотя диагноз на основе рентгеновского снимка грудной клетки более распространен. Рентгенологические данные о воздушном пространстве 2,5 см эквивалентны 30% пневмотораксу. Скрытый пневмоторакс может быть диагностирован с помощью компьютерной томографии, но обычно клинически незначителен.Расширенное сфокусированное обследование брюшной полости при травме (E-FAST) стало более новым инструментом диагностики пневмоторакса. Ультразвук обычно ставит диагноз по отсутствию скольжения легких, отсутствию артефакта в виде хвостов кометы и наличию точки в легких. К сожалению, этот метод диагностики очень зависит от оператора, чувствительность и специфичность могут варьироваться. В умелых руках ультразвуковое исследование имеет чувствительность до 94% и специфичность до 100% (лучше, чем рентген грудной клетки). Если пациент гемодинамически нестабилен с подозрением на напряженный пневмоторакс, вмешательство не прекращается, пока не появится визуализация.Декомпрессия иглой может быть выполнена, если пациент гемодинамически нестабилен, имеет убедительный анамнез и физический осмотр, указывающий на напряженный пневмоторакс. [7] [8] [9] [10] [11]

    Лечение / управление

    Управление зависит от клинического сценария.

    Для пациентов с сопутствующими симптомами и признаками нестабильности игольная декомпрессия является лечением пневмоторакса. Обычно это выполняется с помощью ангиокатетера размером от 14 до 16 и длиной 4,5 см, который находится чуть выше ребра во втором межреберье по среднеключичной линии.После декомпрессии иглой или стабильного пневмоторакса лечение заключается в установке торакостомической трубки. Обычно он располагается над ребром в пятом межреберье кпереди от средней подмышечной линии. Размер торакостомической трубки обычно зависит от роста и веса пациента, а также от наличия гемоторакса.

    Открытые «сосущие» раны грудной клетки сначала обрабатывают трехсторонней окклюзионной повязкой. Дальнейшее лечение может потребовать зондовой торакостомии и / или устранения дефекта грудной стенки.

    Бессимптомный небольшой первичный спонтанный пневмоторакс (глубина менее 2 см) обычно выписывается с амбулаторным наблюдением через 2–4 недели. Если у пациента есть симптомы или глубина / размер больше 2 см, выполняется пункция иглы, после аспирации, если состояние пациента улучшается и остаточная глубина меньше 2 см, пациента выписывают, в противном случае проводят торакостомию через зонд.

    При вторичном спонтанном пневмотораксе, если размер / глубина пневмоторакса менее 1 см и одышка отсутствует, пациент госпитализирован, ему вводят кислород с высокой скоростью потока и проводят наблюдение в течение 24 часов.Если размер / глубина составляет 1-2 см, выполняется пункционная аспирация, тогда виден остаточный размер пневмоторакса, если глубина после пункционной аспирации составляет менее 1 см, лечение проводится с помощью ингаляции кислорода и наблюдения, а в случае более 2 см. выполнена трубная торакостомия. При глубине более 2 см или одышке проводят торакостомию через зонд.

    Воздух может реабсорбироваться из плевральной полости со скоростью 1,5% в день. Использование дополнительного кислорода может увеличить скорость реабсорбции. Увеличивая долю вдыхаемого кислорода, вытесняется азот атмосферного воздуха, изменяя градиент давления между воздухом в плевральном пространстве и капиллярами.Пневмоторакс на рентгенограмме грудной клетки примерно 25% или больше обычно требует лечения с помощью пункционной аспирации, если симптоматический, а если это не удается, выполняется зондовая торакостомия.

    Показания к хирургическому вмешательству (VATS против торакотомии)

    • Непрерывная утечка воздуха более семи дней

    • Двусторонний пневмоторакс

    • Первый эпизод у пациента из группы высокого риска, например, у дайверов, Pilots

    • Рецидивирующий ипсилатеральный пневмоторакс

    • Контралатеральный пневмоторакс

    • Пациенты со СПИДом

    Пациенты, перенесшие видео-ассистированную торакальную операцию (VATS), получают плевродез для окклюзии плевральной полости.Механический плевродез с пузырчаткой / буллэктомией снижает частоту рецидивов пневмоторакса до <5%. Варианты механического плевродеза включают удаление париетальной плевры по сравнению с использованием абразивного «блокнота» или сухой марли. Химический плевродез - вариант для пациентов, которые не переносят механический плевродез. Варианты химического плевродеза включают тальк, тетрациклин, доксициклин или миноциклин, которые раздражают слизистую оболочку плевры.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз пневмоторакса включает:

    Прогноз

    PSP обычно доброкачественный и в большинстве случаев проходит самостоятельно без какого-либо серьезного вмешательства.Рецидив может наступить до трех лет. Частота рецидивов в следующие пять лет составляет 30% для PSP и 43% для SSP. Риск рецидива увеличивается с каждым последующим пневмотораксом; это 30% при первом, 40% после отправки и более 50% после третьего повторения. PSP не считается серьезной угрозой для здоровья, но о смертельных случаях сообщалось. SSP более смертоносны в зависимости от основного заболевания легких и размера пневмоторакса. Пациенты с ХОБЛ и ВИЧ имеют высокую смертность после пневмоторакса.Летальность SSP составляет 10%. Смертность от напряженного пневмоторакса высока, если не принять соответствующие меры.

    Осложнения

    • Дыхательная недостаточность или остановка дыхания

    • Остановка сердца

    • Пиопневмоторакс

    • Эмпиема

    • Отек легкого

    • Бронхолегочный свищ

    • Повреждение сосудисто-нервного пучка во время трубчатой ​​торакостомии

    • Боль и кожная инфекция в месте трубочной торакостомии

    Сдерживание и обучение пациентов не путешествовать по воздуху или в отдаленные районы до полного разрешения пневмоторакса.Пациентам с профессиями повышенного риска, таким как аквалангисты и пилоты, следует посоветовать им не нырять или летать до тех пор, пока не будет проведено окончательное хирургическое лечение пневмоторакса.

    Всем пациентам рекомендуется бросить курить. Их следует оценить на предмет их желания бросить курить; они должны получить образование и пройти курс фармакотерапии, если они решили бросить курить.

    Жемчуг и другие проблемы

    Не позволяйте рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии задерживать лечение с декомпрессией иглой или торакостомической трубкой, если пациент клинически нестабилен, т.е.е., напряженный пневмоторакс.

    Ухудшение подкожной эмфиземы может быть связано с неправильным положением плевральной дренажной трубки, поэтому рекомендуется установить новую плевральную дренажную трубку. Ни в коем случае нельзя повторно вводить дренажную трубку, поскольку это может увеличить риск эмпиемы у пациента.

    Нелеченный пневмоторакс является противопоказанием для полета или подводного плавания. Если требуется воздушная транспортировка, то перед транспортировкой следует установить торакостомическую трубку.

    Если имеется стойкий или рецидивирующий пневмоторакс, несмотря на лечение с помощью торакостомической трубки, этим пациентам необходимы специализированные консультации для возможной видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) с плевродезом или торакотомией или без них.

    Если пациент выписывается из больницы после разрешенного пневмоторакса, следует дать рекомендации не летать и не заниматься подводным плаванием в течение как минимум двух недель. Пациенты, у которых в анамнезе был спонтанный пневмоторакс, не должны быть допущены к занятиям, связанным с полетом или подводным плаванием с аквалангом.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Лечение пневмоторакса часто выполняется врачом отделения неотложной помощи. В некоторых случаях заболевание может лечить персонал интенсивной терапии и торакальный хирург.Уход за пациентами, у которых установлена ​​плевральная дренажная трубка, осуществляется медсестрой. Все медсестры, которые обслуживают пациентов с плевральной дренажной трубкой, должны знать, как работает дренаж. Пациентов необходимо обследовать каждую смену, поэтому важна проходимость дренажной трубки. Пациентов с малым пневмотораксом можно наблюдать, если у них нет симптомов. В случае выписки пациент должен быть осмотрен в течение 24 часов.

    Непрерывное обучение / вопросы для повторения

    Рисунок

    Портативный рентген грудной клетки Пневмоторакс левой глубокой борозды.Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

    Рисунок

    Рентгенограмма грудной клетки Пневмоторакс натяжения. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

    Рисунок

    Перелом ребра

    Ct, компьютерная томография, пневмоторакс, коллапс легкого. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

    Рисунок

    пневмоторакс верхней доли. Предоставлено S bhimji MD

    Рисунок

    Левосторонний натяжной пневмоторакс. Предоставлено Викимедиа Пользователь: Картик Исвур, (CC BY-SA 3.0 https: // creativecommons.org / licenses / by-sa / 3.0 /)

    Ссылки

    1.
    Техеро Арангурен Дж., Руис Феррон Ф., Колменеро Руис М. Эндобронхиальное лечение стойкого пневмоторакса при остром респираторном дистресс-синдроме. Med Intensiva. 2019 Ноябрь; 43 (8): 516. [PubMed: 30799041]
    2.
    Фуруя Т., И. Т., Янада М., Тода С. Раннее удаление грудной трубки после операции по поводу первичного спонтанного пневмоторакса. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019 сентябрь; 67 (9): 794-799. [PubMed: 30798488]
    3.
    Сингх С.К., Тивари К.К. Анализ клинико-рентгенологических особенностей пневмоторакса, ассоциированного с туберкулезом. Индийский J Tuberc. 2019 Янв; 66 (1): 34-38. [PubMed: 30797280]
    4.
    Imperatori A, Fontana F, Dominioni L, Piacentino F, Macchi E, Castiglioni M, Desio M, Cattoni M, Nardecchia E, Rotolo N. Локализованная торакоскопическая резекция узлов в легких с помощью видео с гидрогелевой пробкой. Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2019 Июл 01; 29 (1): 137-143. [PubMed: 30793736]
    5.
    Мелтон Л.Дж., Хеппер Н.Г., Оффорд КП. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год. Am Rev Respir Dis. 1979 декабрь; 120 (6): 1379-82. [PubMed: 517861]
    6.
    Гупта Д., Ханселл А., Николс Т., Дуонг Т., Эйрес Дж. Г., Страчан Д. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. Грудная клетка. 2000 августа; 55 (8): 666-71. [Бесплатная статья PMC: PMC1745823] [PubMed: 10899243]
    7.
    Mandt MJ, Hayes K, Severyn F, Adelgais K. Соответствующая длина иглы для экстренной детской игольной торакостомии с использованием компьютерной томографии.Prehosp Emerg Care. 2019 сентябрь-октябрь; 23 (5): 663-671. [PubMed: 30624127]
    8.
    Уильямс К., Бауманн Л., Грабовски Дж., Лаутц ТБ. Современная практика лечения спонтанного пневмоторакса у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 апр; 29 (4): 551-556. [PubMed: 305

    ]

    9.
    Schnell J, Beer M, Eggeling S, Gesierich W, Gottlieb J, Herth FJF, Hofmann HS, Jany B, Kreuter M, Ley-Zaporozhan J, Scheubel R, Walles T., Wiesemann S, Worth H, Stoelben E. Лечение спонтанного пневмоторакса и пост-интервенционного пневмоторакса: Немецкое руководство S3.Дыхание. 2019; 97 (4): 370-402. [PubMed: 30041191]
    10.
    Вонг А., Галиабович Э., Бхагват К. Ведение первичного спонтанного пневмоторакса: обзор. ANZ J Surg. 2019 Апрель; 89 (4): 303-308. [PubMed: 29974615]
    11.
    Bertolaccini L, Congedo MT, Bertani A, Solli P, Nosotti M. Проект Итальянского общества торакальных хирургов по оценке качества опубликованных руководств по лечению первичного спонтанного пневмоторакса. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 1 ноября; 54 (5): 920-925.[PubMed: 29788194]

    Пневмоторакс — Physiopedia

    Левый пневмоторакс. Этот рентгеновский снимок используется на сайте cliniccases.org, чтобы проиллюстрировать вымышленную историю болезни напряженного пневмоторакса. Обратите внимание на большую, хорошо разграниченную область без отметин легких, отклонение трахеи и движение сердца от пораженной стороны.

    Пневмоторакс можно определить как воздух в плевральной полости [1] . Это происходит, когда есть нарушение поверхности легкого или стенки грудной клетки, которое позволяет воздуху проникать в плевральную полость и, как следствие, вызывает коллапс легкого.

    Существуют различные причины пневмоторакса, и каждый пневмоторакс классифицируется в соответствии с его причиной [2] [3] .

    Первичный пневмоторакс [править | править источник]

    Также называется спонтанным пневмотораксом или первичным спонтанным пневмотораксом.
    Он характеризуется отсутствием ясной причины или известной патологии легких.

    Могут быть сопутствующие факторы, такие как сигаретный дым, семейный анамнез, разрыв буллы (маленькие воздушные мешочки в легочной ткани), но они не вызывают пневмоторакс как таковой.

    Вторичный пневмоторакс [править | править источник]

    Также упоминается как несамопроизвольный или осложненный пневмоторакс.
    Это происходит в результате основной патологии легких, такой как ХОБЛ, астма, туберкулез, муковисцидоз или коклюш.

    Напряжение или ненатяжение [править | править источник]

    Пневмоторакс можно далее классифицировать как пневмоторакс напряжения или пневмоторакс без напряжения. [4]

    Напряженный пневмоторакс вызывается повышением давления вокруг легкого из-за разрыва поверхности легкого, который пропускает воздух в плевральную полость во время вдоха, но не позволяет воздуху выходить во время выдоха.Нарушение действует как односторонний клапан. Это приводит к коллапсу легких.

    Удаление воздуха осуществляется через хирургический разрез путем введения подводного дренажа в плевральную полость. Это чрезмерное давление также может препятствовать эффективной работе сердца, что может привести к шоку. Пневмоторакс без напряжения не считается тяжелым, поскольку не происходит постоянного скопления воздуха и, следовательно, нет повышенного давления на органы и грудную клетку.

    Травма [править | править источник]

    Другими причинами пневмоторакса могут быть травмы или неправильная медицинская помощь.

    Травматический пневмоторакс возникает в результате травмы легких. Вот некоторые из причин: ножевое ранение, огнестрельное ранение, травма в результате автомобильной аварии или любая другая травма легких. [4]

    Пневмоторакс, развивающийся в результате медицинской процедуры или неправильной медицинской помощи, то есть случайного прокола легкого во время операции, называется ятрогенным пневмотораксом. [4]

    Причина первичного спонтанного пневмоторакса неизвестна (идиопатическая), но установленные факторы риска включают [2] [5] :

    • Пол
    • Курение (каннабис или табак) и,
    • Семейный анамнез пневмоторакса.

    Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает при различных заболеваниях легких. Чаще всего встречается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на которую приходится примерно 70% случаев [5] . Известные заболевания легких, которые могут значительно увеличить риск пневмоторакса:

    Другие травмирующие факторы также могут привести к пневмотораксу и, в конечном итоге, к коллапсу легких [4] :

    • Травма или травма в области груди: пулевые или колотые ранения, переломы ребер или травма от удара тупым предметом могут вызвать коллапс легких.
    • Определенные медицинские процедуры: К ним относятся процедуры, при которых легкое может быть случайно проколото (аспирация иглой для слива жидкости из легкого, биопсия или введение большого внутривенного катетера в шейную вену).
    • Действия, при которых наблюдается резкое изменение атмосферного давления: полет на самолете или глубоководное погружение может привести к коллапсу легкого
    • Внезапное начало боли в груди — резкая боль, усиливающаяся при вдохе [6]
    • Одышка — одышка
    • Тахикардия — учащение пульса
    • Тахипноэ — учащенное дыхание
    • Сухой кашель
    • Усталость
    • Признаки респираторного дистресс-синдрома — раздувание носа, беспокойство, использование дополнительных мышц
    • Гипотония
    • Подкожная эмфизема

    Первичный спонтанный пневмоторакс чаще всего возникает у людей в возрасте от 18 до 40 лет, а вторичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает после 60 лет.Распространенность пневмоторакса у новорожденных является потенциально серьезной проблемой и встречается примерно в 1-2% всех рождений. [2]

    Общая частота обращений по поводу пневмоторакса (первичного и вторичного, комбинированного) в GPRD составляла 24,0 / 100 000 ежегодно для мужчин и 9,8 / 100 000 ежегодно для женщин. Частота госпитализаций по поводу пневмоторакса в качестве первичного диагноза составила 16,7 на 100 000 в год и 5,8 на 100 000 в год для мужчин и женщин, соответственно. Смертность составила 1.26 на миллион в год для мужчин и 0,62 на миллион в год для женщин. [2]

    Плевральная полость — это область между грудной стенкой и легкими. Если воздух попадает в плевральную полость снаружи (открытый пневмоторакс) или из легких (закрытый пневмоторакс), легкое коллапсирует, и человеку становится трудно дышать. Ткань может образовывать односторонний клапан, который позволяет воздуху входить в плевральную полость, но не выходить наружу, избыточное давление может нарастать с каждым вдохом (напряженный пневмоторакс).Это приводит к сильной одышке, отклонению сердца и сдавливанию полой вены, что приводит к шоку. [6]

    Потеря внутриплеврального отрицательного давления может привести к коллапсу легкого. Из-за этого происходит снижение жизненной емкости легких, а также снижение PaO2, что является основным последствием пневмоторакса. Снижение PaO2 является результатом различных факторов, например, низкого соотношения вентиляции и перфузии, анатомических шунтов и альвеолярной гиповентиляции. У большинства пациентов, страдающих пневмотораксом, также наблюдается повышение альвеолярно-артериального давления кислорода. [6]

    [7]

    Сначала необходимо провести полное медицинское и физическое обследование.

    Аускультация [править | править источник]

    При осмотре грудной клетки с помощью стетоскопа можно заметить, что звуки дыхания в области пораженного легкого либо уменьшаются, либо отсутствуют, что может указывать на то, что легкое не раздувается в этой конкретной области [8] .

    Имеется гиперрезонанс (более высокие звуки, чем обычно) с перкуссией грудной стенки, что указывает на диагноз пневмоторакса.

    Imaging [править | править источник]

    Рентген грудной клетки будет использован для подтверждения диагноза пневмоторакса. [9] На рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине диагностическим признаком является глубокая борозда, которая характеризуется низким боковым реберно-диафрагмальным углом на пораженной стороне [8] . Кроме того, наличие воздуха за пределами нормальных дыхательных путей легких и движение или смещение органов от утечки воздуха в грудной полости могут указывать на наличие пневмоторакса.

    Ультразвуковое сканирование также может помочь в диагностике [9] .

    Диаграмма, показывающая новорожденного с правым напряженным пневмотораксом. Обратите внимание на отклонение трахеи влево.

    До 50% пациентов, страдающих пневмотораксом, будут иметь другой или рецидивирующий пневмоторакс. Однако после успешного лечения не возникает отдаленных осложнений.

    Медико-хирургический менеджмент [править | править источник]

    Пневмоторакс — это неотложная медицинская помощь, которую необходимо немедленно устранить после постановки диагноза [10] .Основная цель — уменьшить давление на легкое и дать ему возможность расшириться. Жизненно важно предотвратить рецидив пневмоторакса.

    Лечение можно определить по степени выраженности симптомов и показателей:

    1. Острое заболевание — одышка, тахикардия, снижение уровня O2 sats,
    2. Наличие основного заболевания легких, такого как ХОБЛ
    3. примерный размер пневмоторакса на рентгенограмме
    4. в некоторых случаях — по личным предпочтениям вовлеченного лица.

    Лечение [править | править источник]

    Существует множество вариантов лечения спонтанного пневмоторакса. Было показано, что вмешательство дает результаты, аналогичные консервативному лечению пневмоторакса, включая меньшее количество дней, проведенных в больнице [11] [12] :

    • Консервативное лечение с наблюдением до естественного всасывания воздуха в организме
    • Простое стремление [13]
    • Установка плевральной дренажной трубки — простая установка плевральной дренажной трубки имеет очень высокий уровень рецидивов (около 65%) у пациентов с ЛАМ.
    • Установка клапана Геймлиха (HV) — легкий односторонний клапан, разработанный для амбулаторного лечения пневмоторакса (с межреберным катетером) [12]
    • Плевродез через дренажную трубку — процедура, которая уничтожает плевральную полость для предотвращения пневмоторакса в будущем [14] .
      • Механический (с использованием физического истирания)
      • Химический (с использованием талька, доксициклина, блеомицина или других агентов). Хотя химический плевродез через дренажную трубку может быть успешным, это может привести к неполному плевродезу из-за неравномерного распределения химического вещества.
    • Хирургия — Хирургическое лечение с использованием видеоторакоскопии (VATS) является предпочтительным подходом. [13]

    [15]

    Лечение рецидивирующего пневмоторакса [править | править источник]

    Для пациентов с рецидивирующим пневмотораксом после хирургического вмешательства существует несколько вариантов [16] . Пациентам с полным или почти полным коллапсом легких рекомендуется повторное хирургическое вмешательство.

    Опции включают:

    • Повторить механический плевродез, если неясно, проводился ли соответствующий механический плевродез изначально
    • Плеврэктомия, при которой фактически удаляется плевра, покрывающая ребра.
    • Химический плевродез, при котором лекарственное средство или другое средство используется для создания воспалительной реакции, которая приводит к плевродезу. Тальк является наиболее часто используемым средством из-за его эффективности. Исторически тальковый плевродез считался противопоказанием к трансплантации легких в будущем из-за сильной воспалительной реакции, которая очень затрудняла операцию. [13]
    • Пересадка легкого

    Показания к физиотерапии [редактировать | править источник]

    • Коллапс легкого [17]
    • Задержка мокроты [18]
    • Несоответствие вентиляции / перфузии (V / Q) [19]
    • Повышенная работа дыхания
    • Нарушения газов в крови
    • Послеоперационный уход ITU [19]

    Цели физиотерапии [править | править источник]

    1. Для улучшения вентиляции и повышения уровня PaO2

    2.Для облегчения удаления мокроты [18]

    3. Для уменьшения работы дыхания.

    • Расположение корпуса
    • Контроль дыхания
    • Техники релаксации
    • Использование дополнительных мышц

    4. Повышение переносимости упражнений

    • Ранняя мобилизация и позиционирование
    • Градуированная программа упражнений
    • Дыхательные упражнения

    Оценка результатов физиотерапии включает [править | править источник]

    • Частота дыхания
    • Насыщение O2
    • Газы артериальной крови
    • Дополнительная потребность в O2
    • Аускультация
    • Рентген грудной клетки
    • Статус мобильности
    1. ↑ Medicinenet.com. (2009). »Пневмоторакс». Получено 6 апреля 2009 г. с http; // medicinenet.com/pneumothorax/page2.htm Oxford Concise Medical Dictionary (2002). Пневмоторакс (6-е изд.) Оксфорд: Oxford University Press, стр. 544.
    2. 2,0 2,1 2,2 2,3 Гупта Д., Ханселл А., Николс Т. и др. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. Торакс 2000; 55: 666-671.
    3. ↑ Bascom, R. (2009). »Пневмоторакс». eMedicine. Получено 22 февраля 2009 г. с сайта http: // emedicine.medscape.com/article/424547-overview
    4. 4,0 4,1 4,2 4,3 BAUMANN, M.H. и NOPPEN, M. Pneumothorax. Респирология, 2004. 9: 157-164.
    5. 5,0 5,1 Бинтклифф О., Маскелл Н. Спонтанный пневмоторакс. BMJ 2014; 348: g2928
    6. 6,0 6,1 6,2 Робертс, Д. Дж. И др. Клиническая презентация пациентов с напряженным пневмотораксом, Annals of Surgery: июнь 2015 г. — том 261 — выпуск 6 — стр. 1068-1078
    7. ↑ Medicosis Perfectionalis.Пневмоторакс | Физиология легких | Легочная медицина. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=ZYMcyyNMYrQ&feature=youtu.be [последний доступ 09.03.2019]
    8. 8,0 8,1 Ренкин Дж. Дж., Томас А. Н., Флюхтер Д. Диагностика пневмоторакса у взрослых в критическом состоянии. Последипломный медицинский журнал 2000; 76: 399-404.
    9. 9,0 9,1 Ву Дин, Юэхонг Шен, Цзяньсинь Ян, Сяоцзюнь Хэ, Мао Чжан, Диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии и УЗИ: метаанализ, грудная клетка, том 140, выпуск 4, 2011, страницы 859-866 ,
    10. ↑ Zarogoulidis P, Kioumis I, Pitsiou G, Porpodis K, Lampaki S, Papaiwannou A, Katsikogiannis N, Zaric B, Branislav P, Secen N, Dryllis G, Machairiotis N, Rapti A, Zarogoulidis K.Пневмоторакс: от определения до диагностики и лечения. J Thorac Dis. 2014 Октябрь; 6 (Дополнение 4): S372-6.
    11. ↑ Simon G.A et al. Консервативное и интервенционное лечение спонтанного пневмоторакса. N Engl J Med 2020; 382: 405-415
    12. 12,0 12,1 Brims FJH, Maskell NA. Амбулаторное лечение в лечении пневмоторакса: систематический обзор литературы. Торакс 2013; 68: 664-669.
    13. 13,0 13,1 13,2 Дж-М.Tschopp, R. Rami-Porta, M. Noppen, P. Astoul. Лечение спонтанного пневмоторакса: современное состояние. Европейский респираторный журнал, сентябрь 2006 г., 28 (3) 637-650
    14. ↑ Халид Ф. Алмуза и др. Лечение пневмоторакса при лимфангиолейомиоматозе: влияние на рецидивы и осложнения трансплантации легких, Chest, 2006, Volume 129, Issue 5, Pages 1274-1281,
    15. ↑ FlippedEM. Лечение напряженного пневмоторакса. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=ubBYHfVGzJg [последний доступ: 23.09.14]
    16. ↑ Weill D, Benden C, Corris PA, Dark JH, Davis RD, Keshavjee S et al.Согласованный документ для отбора кандидатов на трансплантацию легких: 2014 г. — обновленная информация от Совета по трансплантации легких Международного общества трансплантации сердца и легких. Журнал трансплантации сердца и легких. 2015 Янв; 34 (1): 1-15.
    17. ↑ Прайор, Дж. А. и Прасад, С. А. (2006). «Физиотерапия респираторных и сердечных проблем». (3-е изд.). Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон. 389 с.
    18. 18,0 18,1 Селсби Д.С. Физиотерапия грудной клетки.BMJ. 1989 4 марта; 298 (6673): 541-2.
    19. 19,0 19,1 С. Торре, А. Сильва, Физиотерапевтическое вмешательство после хирургического лечения пневмоторакса — тематическое исследование, Европейский журнал общественного здравоохранения, апрель 2019 г., том 29, приложение к выпуску_1,

    Пневмоторакс — Физиопедия

    Левый пневмоторакс. Этот рентгеновский снимок используется на сайте cliniccases.org, чтобы проиллюстрировать вымышленную историю болезни напряженного пневмоторакса. Обратите внимание на большую, хорошо разграниченную область без отметин легких, отклонение трахеи и движение сердца от пораженной стороны.

    Пневмоторакс можно определить как воздух в плевральной полости [1] . Это происходит, когда есть нарушение поверхности легкого или стенки грудной клетки, которое позволяет воздуху проникать в плевральную полость и, как следствие, вызывает коллапс легкого.

    Существуют различные причины пневмоторакса, и каждый пневмоторакс классифицируется в соответствии с его причиной [2] [3] .

    Первичный пневмоторакс [править | править источник]

    Также называется спонтанным пневмотораксом или первичным спонтанным пневмотораксом.Он характеризуется отсутствием ясной причины или известной патологии легких.

    Могут быть сопутствующие факторы, такие как сигаретный дым, семейный анамнез, разрыв буллы (маленькие воздушные мешочки в легочной ткани), но они не вызывают пневмоторакс как таковой.

    Вторичный пневмоторакс [править | править источник]

    Также упоминается как несамопроизвольный или осложненный пневмоторакс.
    Это происходит в результате основной патологии легких, такой как ХОБЛ, астма, туберкулез, муковисцидоз или коклюш.

    Напряжение или ненатяжение [править | править источник]

    Пневмоторакс можно далее классифицировать как пневмоторакс напряжения или пневмоторакс без напряжения. [4]

    Напряженный пневмоторакс вызывается повышением давления вокруг легкого из-за разрыва поверхности легкого, который пропускает воздух в плевральную полость во время вдоха, но не позволяет воздуху выходить во время выдоха. Нарушение действует как односторонний клапан. Это приводит к коллапсу легких.

    Удаление воздуха осуществляется через хирургический разрез путем введения подводного дренажа в плевральную полость.Это чрезмерное давление также может препятствовать эффективной работе сердца, что может привести к шоку. Пневмоторакс без напряжения не считается тяжелым, поскольку не происходит постоянного скопления воздуха и, следовательно, нет повышенного давления на органы и грудную клетку.

    Травма [править | править источник]

    Другими причинами пневмоторакса могут быть травмы или неправильная медицинская помощь.

    Травматический пневмоторакс возникает в результате травмы легких. Вот некоторые из причин: ножевое ранение, огнестрельное ранение, травма в результате автомобильной аварии или любая другая травма легких. [4]

    Пневмоторакс, развивающийся в результате медицинской процедуры или неправильной медицинской помощи, то есть случайного прокола легкого во время операции, называется ятрогенным пневмотораксом. [4]

    Причина первичного спонтанного пневмоторакса неизвестна (идиопатическая), но установленные факторы риска включают [2] [5] :

    • Пол
    • Курение (каннабис или табак) и,
    • Семейный анамнез пневмоторакса.

    Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает при различных заболеваниях легких. Чаще всего встречается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на которую приходится примерно 70% случаев [5] . Известные заболевания легких, которые могут значительно увеличить риск пневмоторакса:

    Другие травмирующие факторы также могут привести к пневмотораксу и, в конечном итоге, к коллапсу легких [4] :

    • Травма или травма в области груди: пулевые или колотые ранения, переломы ребер или травма от удара тупым предметом могут вызвать коллапс легких.
    • Определенные медицинские процедуры: К ним относятся процедуры, при которых легкое может быть случайно проколото (аспирация иглой для слива жидкости из легкого, биопсия или введение большого внутривенного катетера в шейную вену).
    • Действия, при которых наблюдается резкое изменение атмосферного давления: полет на самолете или глубоководное погружение может привести к коллапсу легкого
    • Внезапное начало боли в груди — резкая боль, усиливающаяся при вдохе [6]
    • Одышка — одышка
    • Тахикардия — учащение пульса
    • Тахипноэ — учащенное дыхание
    • Сухой кашель
    • Усталость
    • Признаки респираторного дистресс-синдрома — раздувание носа, беспокойство, использование дополнительных мышц
    • Гипотония
    • Подкожная эмфизема

    Первичный спонтанный пневмоторакс чаще всего возникает у людей в возрасте от 18 до 40 лет, а вторичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает после 60 лет.Распространенность пневмоторакса у новорожденных является потенциально серьезной проблемой и встречается примерно в 1-2% всех рождений. [2]

    Общая частота обращений по поводу пневмоторакса (первичного и вторичного, комбинированного) в GPRD составляла 24,0 / 100 000 ежегодно для мужчин и 9,8 / 100 000 ежегодно для женщин. Частота госпитализаций по поводу пневмоторакса в качестве первичного диагноза составила 16,7 на 100 000 в год и 5,8 на 100 000 в год для мужчин и женщин, соответственно. Смертность составила 1.26 на миллион в год для мужчин и 0,62 на миллион в год для женщин. [2]

    Плевральная полость — это область между грудной стенкой и легкими. Если воздух попадает в плевральную полость снаружи (открытый пневмоторакс) или из легких (закрытый пневмоторакс), легкое коллапсирует, и человеку становится трудно дышать. Ткань может образовывать односторонний клапан, который позволяет воздуху входить в плевральную полость, но не выходить наружу, избыточное давление может нарастать с каждым вдохом (напряженный пневмоторакс).Это приводит к сильной одышке, отклонению сердца и сдавливанию полой вены, что приводит к шоку. [6]

    Потеря внутриплеврального отрицательного давления может привести к коллапсу легкого. Из-за этого происходит снижение жизненной емкости легких, а также снижение PaO2, что является основным последствием пневмоторакса. Снижение PaO2 является результатом различных факторов, например, низкого соотношения вентиляции и перфузии, анатомических шунтов и альвеолярной гиповентиляции. У большинства пациентов, страдающих пневмотораксом, также наблюдается повышение альвеолярно-артериального давления кислорода. [6]

    [7]

    Сначала необходимо провести полное медицинское и физическое обследование.

    Аускультация [править | править источник]

    При осмотре грудной клетки с помощью стетоскопа можно заметить, что звуки дыхания в области пораженного легкого либо уменьшаются, либо отсутствуют, что может указывать на то, что легкое не раздувается в этой конкретной области [8] .

    Имеется гиперрезонанс (более высокие звуки, чем обычно) с перкуссией грудной стенки, что указывает на диагноз пневмоторакса.

    Imaging [править | править источник]

    Рентген грудной клетки будет использован для подтверждения диагноза пневмоторакса. [9] На рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине диагностическим признаком является глубокая борозда, которая характеризуется низким боковым реберно-диафрагмальным углом на пораженной стороне [8] . Кроме того, наличие воздуха за пределами нормальных дыхательных путей легких и движение или смещение органов от утечки воздуха в грудной полости могут указывать на наличие пневмоторакса.

    Ультразвуковое сканирование также может помочь в диагностике [9] .

    Диаграмма, показывающая новорожденного с правым напряженным пневмотораксом. Обратите внимание на отклонение трахеи влево.

    До 50% пациентов, страдающих пневмотораксом, будут иметь другой или рецидивирующий пневмоторакс. Однако после успешного лечения не возникает отдаленных осложнений.

    Медико-хирургический менеджмент [править | править источник]

    Пневмоторакс — это неотложная медицинская помощь, которую необходимо немедленно устранить после постановки диагноза [10] .Основная цель — уменьшить давление на легкое и дать ему возможность расшириться. Жизненно важно предотвратить рецидив пневмоторакса.

    Лечение можно определить по степени выраженности симптомов и показателей:

    1. Острое заболевание — одышка, тахикардия, снижение уровня O2 sats,
    2. Наличие основного заболевания легких, такого как ХОБЛ
    3. примерный размер пневмоторакса на рентгенограмме
    4. в некоторых случаях — по личным предпочтениям вовлеченного лица.

    Лечение [править | править источник]

    Существует множество вариантов лечения спонтанного пневмоторакса. Было показано, что вмешательство дает результаты, аналогичные консервативному лечению пневмоторакса, включая меньшее количество дней, проведенных в больнице [11] [12] :

    • Консервативное лечение с наблюдением до естественного всасывания воздуха в организме
    • Простое стремление [13]
    • Установка плевральной дренажной трубки — простая установка плевральной дренажной трубки имеет очень высокий уровень рецидивов (около 65%) у пациентов с ЛАМ.
    • Установка клапана Геймлиха (HV) — легкий односторонний клапан, разработанный для амбулаторного лечения пневмоторакса (с межреберным катетером) [12]
    • Плевродез через дренажную трубку — процедура, которая уничтожает плевральную полость для предотвращения пневмоторакса в будущем [14] .
      • Механический (с использованием физического истирания)
      • Химический (с использованием талька, доксициклина, блеомицина или других агентов). Хотя химический плевродез через дренажную трубку может быть успешным, это может привести к неполному плевродезу из-за неравномерного распределения химического вещества.
    • Хирургия — Хирургическое лечение с использованием видеоторакоскопии (VATS) является предпочтительным подходом. [13]

    [15]

    Лечение рецидивирующего пневмоторакса [править | править источник]

    Для пациентов с рецидивирующим пневмотораксом после хирургического вмешательства существует несколько вариантов [16] . Пациентам с полным или почти полным коллапсом легких рекомендуется повторное хирургическое вмешательство.

    Опции включают:

    • Повторить механический плевродез, если неясно, проводился ли соответствующий механический плевродез изначально
    • Плеврэктомия, при которой фактически удаляется плевра, покрывающая ребра.
    • Химический плевродез, при котором лекарственное средство или другое средство используется для создания воспалительной реакции, которая приводит к плевродезу. Тальк является наиболее часто используемым средством из-за его эффективности. Исторически тальковый плевродез считался противопоказанием к трансплантации легких в будущем из-за сильной воспалительной реакции, которая очень затрудняла операцию. [13]
    • Пересадка легкого

    Показания к физиотерапии [редактировать | править источник]

    • Коллапс легкого [17]
    • Задержка мокроты [18]
    • Несоответствие вентиляции / перфузии (V / Q) [19]
    • Повышенная работа дыхания
    • Нарушения газов в крови
    • Послеоперационный уход ITU [19]

    Цели физиотерапии [править | править источник]

    1. Для улучшения вентиляции и повышения уровня PaO2

    2.Для облегчения удаления мокроты [18]

    3. Для уменьшения работы дыхания.

    • Расположение корпуса
    • Контроль дыхания
    • Техники релаксации
    • Использование дополнительных мышц

    4. Повышение переносимости упражнений

    • Ранняя мобилизация и позиционирование
    • Градуированная программа упражнений
    • Дыхательные упражнения

    Оценка результатов физиотерапии включает [править | править источник]

    • Частота дыхания
    • Насыщение O2
    • Газы артериальной крови
    • Дополнительная потребность в O2
    • Аускультация
    • Рентген грудной клетки
    • Статус мобильности
    1. ↑ Medicinenet.com. (2009). »Пневмоторакс». Получено 6 апреля 2009 г. с http; // medicinenet.com/pneumothorax/page2.htm Oxford Concise Medical Dictionary (2002). Пневмоторакс (6-е изд.) Оксфорд: Oxford University Press, стр. 544.
    2. 2,0 2,1 2,2 2,3 Гупта Д., Ханселл А., Николс Т. и др. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. Торакс 2000; 55: 666-671.
    3. ↑ Bascom, R. (2009). »Пневмоторакс». eMedicine. Получено 22 февраля 2009 г. с сайта http: // emedicine.medscape.com/article/424547-overview
    4. 4,0 4,1 4,2 4,3 BAUMANN, M.H. и NOPPEN, M. Pneumothorax. Респирология, 2004. 9: 157-164.
    5. 5,0 5,1 Бинтклифф О., Маскелл Н. Спонтанный пневмоторакс. BMJ 2014; 348: g2928
    6. 6,0 6,1 6,2 Робертс, Д. Дж. И др. Клиническая презентация пациентов с напряженным пневмотораксом, Annals of Surgery: июнь 2015 г. — том 261 — выпуск 6 — стр. 1068-1078
    7. ↑ Medicosis Perfectionalis.Пневмоторакс | Физиология легких | Легочная медицина. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=ZYMcyyNMYrQ&feature=youtu.be [последний доступ 09.03.2019]
    8. 8,0 8,1 Ренкин Дж. Дж., Томас А. Н., Флюхтер Д. Диагностика пневмоторакса у взрослых в критическом состоянии. Последипломный медицинский журнал 2000; 76: 399-404.
    9. 9,0 9,1 Ву Дин, Юэхонг Шен, Цзяньсинь Ян, Сяоцзюнь Хэ, Мао Чжан, Диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии и УЗИ: метаанализ, грудная клетка, том 140, выпуск 4, 2011, страницы 859-866 ,
    10. ↑ Zarogoulidis P, Kioumis I, Pitsiou G, Porpodis K, Lampaki S, Papaiwannou A, Katsikogiannis N, Zaric B, Branislav P, Secen N, Dryllis G, Machairiotis N, Rapti A, Zarogoulidis K.Пневмоторакс: от определения до диагностики и лечения. J Thorac Dis. 2014 Октябрь; 6 (Дополнение 4): S372-6.
    11. ↑ Simon G.A et al. Консервативное и интервенционное лечение спонтанного пневмоторакса. N Engl J Med 2020; 382: 405-415
    12. 12,0 12,1 Brims FJH, Maskell NA. Амбулаторное лечение в лечении пневмоторакса: систематический обзор литературы. Торакс 2013; 68: 664-669.
    13. 13,0 13,1 13,2 Дж-М.Tschopp, R. Rami-Porta, M. Noppen, P. Astoul. Лечение спонтанного пневмоторакса: современное состояние. Европейский респираторный журнал, сентябрь 2006 г., 28 (3) 637-650
    14. ↑ Халид Ф. Алмуза и др. Лечение пневмоторакса при лимфангиолейомиоматозе: влияние на рецидивы и осложнения трансплантации легких, Chest, 2006, Volume 129, Issue 5, Pages 1274-1281,
    15. ↑ FlippedEM. Лечение напряженного пневмоторакса. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=ubBYHfVGzJg [последний доступ: 23.09.14]
    16. ↑ Weill D, Benden C, Corris PA, Dark JH, Davis RD, Keshavjee S et al.Согласованный документ для отбора кандидатов на трансплантацию легких: 2014 г. — обновленная информация от Совета по трансплантации легких Международного общества трансплантации сердца и легких. Журнал трансплантации сердца и легких. 2015 Янв; 34 (1): 1-15.
    17. ↑ Прайор, Дж. А. и Прасад, С. А. (2006). «Физиотерапия респираторных и сердечных проблем». (3-е изд.). Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон. 389 с.
    18. 18,0 18,1 Селсби Д.С. Физиотерапия грудной клетки.BMJ. 1989 4 марта; 298 (6673): 541-2.
    19. 19,0 19,1 С. Торре, А. Сильва, Физиотерапевтическое вмешательство после хирургического лечения пневмоторакса — тематическое исследование, Европейский журнал общественного здравоохранения, апрель 2019 г., том 29, приложение к выпуску_1,

    Пневмоторакс — Физиопедия

    Левый пневмоторакс. Этот рентгеновский снимок используется на сайте cliniccases.org, чтобы проиллюстрировать вымышленную историю болезни напряженного пневмоторакса. Обратите внимание на большую, хорошо разграниченную область без отметин легких, отклонение трахеи и движение сердца от пораженной стороны.

    Пневмоторакс можно определить как воздух в плевральной полости [1] . Это происходит, когда есть нарушение поверхности легкого или стенки грудной клетки, которое позволяет воздуху проникать в плевральную полость и, как следствие, вызывает коллапс легкого.

    Существуют различные причины пневмоторакса, и каждый пневмоторакс классифицируется в соответствии с его причиной [2] [3] .

    Первичный пневмоторакс [править | править источник]

    Также называется спонтанным пневмотораксом или первичным спонтанным пневмотораксом.Он характеризуется отсутствием ясной причины или известной патологии легких.

    Могут быть сопутствующие факторы, такие как сигаретный дым, семейный анамнез, разрыв буллы (маленькие воздушные мешочки в легочной ткани), но они не вызывают пневмоторакс как таковой.

    Вторичный пневмоторакс [править | править источник]

    Также упоминается как несамопроизвольный или осложненный пневмоторакс.
    Это происходит в результате основной патологии легких, такой как ХОБЛ, астма, туберкулез, муковисцидоз или коклюш.

    Напряжение или ненатяжение [править | править источник]

    Пневмоторакс можно далее классифицировать как пневмоторакс напряжения или пневмоторакс без напряжения. [4]

    Напряженный пневмоторакс вызывается повышением давления вокруг легкого из-за разрыва поверхности легкого, который пропускает воздух в плевральную полость во время вдоха, но не позволяет воздуху выходить во время выдоха. Нарушение действует как односторонний клапан. Это приводит к коллапсу легких.

    Удаление воздуха осуществляется через хирургический разрез путем введения подводного дренажа в плевральную полость.Это чрезмерное давление также может препятствовать эффективной работе сердца, что может привести к шоку. Пневмоторакс без напряжения не считается тяжелым, поскольку не происходит постоянного скопления воздуха и, следовательно, нет повышенного давления на органы и грудную клетку.

    Травма [править | править источник]

    Другими причинами пневмоторакса могут быть травмы или неправильная медицинская помощь.

    Травматический пневмоторакс возникает в результате травмы легких. Вот некоторые из причин: ножевое ранение, огнестрельное ранение, травма в результате автомобильной аварии или любая другая травма легких. [4]

    Пневмоторакс, развивающийся в результате медицинской процедуры или неправильной медицинской помощи, то есть случайного прокола легкого во время операции, называется ятрогенным пневмотораксом. [4]

    Причина первичного спонтанного пневмоторакса неизвестна (идиопатическая), но установленные факторы риска включают [2] [5] :

    • Пол
    • Курение (каннабис или табак) и,
    • Семейный анамнез пневмоторакса.

    Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает при различных заболеваниях легких. Чаще всего встречается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на которую приходится примерно 70% случаев [5] . Известные заболевания легких, которые могут значительно увеличить риск пневмоторакса:

    Другие травмирующие факторы также могут привести к пневмотораксу и, в конечном итоге, к коллапсу легких [4] :

    • Травма или травма в области груди: пулевые или колотые ранения, переломы ребер или травма от удара тупым предметом могут вызвать коллапс легких.
    • Определенные медицинские процедуры: К ним относятся процедуры, при которых легкое может быть случайно проколото (аспирация иглой для слива жидкости из легкого, биопсия или введение большого внутривенного катетера в шейную вену).
    • Действия, при которых наблюдается резкое изменение атмосферного давления: полет на самолете или глубоководное погружение может привести к коллапсу легкого
    • Внезапное начало боли в груди — резкая боль, усиливающаяся при вдохе [6]
    • Одышка — одышка
    • Тахикардия — учащение пульса
    • Тахипноэ — учащенное дыхание
    • Сухой кашель
    • Усталость
    • Признаки респираторного дистресс-синдрома — раздувание носа, беспокойство, использование дополнительных мышц
    • Гипотония
    • Подкожная эмфизема

    Первичный спонтанный пневмоторакс чаще всего возникает у людей в возрасте от 18 до 40 лет, а вторичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает после 60 лет.Распространенность пневмоторакса у новорожденных является потенциально серьезной проблемой и встречается примерно в 1-2% всех рождений. [2]

    Общая частота обращений по поводу пневмоторакса (первичного и вторичного, комбинированного) в GPRD составляла 24,0 / 100 000 ежегодно для мужчин и 9,8 / 100 000 ежегодно для женщин. Частота госпитализаций по поводу пневмоторакса в качестве первичного диагноза составила 16,7 на 100 000 в год и 5,8 на 100 000 в год для мужчин и женщин, соответственно. Смертность составила 1.26 на миллион в год для мужчин и 0,62 на миллион в год для женщин. [2]

    Плевральная полость — это область между грудной стенкой и легкими. Если воздух попадает в плевральную полость снаружи (открытый пневмоторакс) или из легких (закрытый пневмоторакс), легкое коллапсирует, и человеку становится трудно дышать. Ткань может образовывать односторонний клапан, который позволяет воздуху входить в плевральную полость, но не выходить наружу, избыточное давление может нарастать с каждым вдохом (напряженный пневмоторакс).Это приводит к сильной одышке, отклонению сердца и сдавливанию полой вены, что приводит к шоку. [6]

    Потеря внутриплеврального отрицательного давления может привести к коллапсу легкого. Из-за этого происходит снижение жизненной емкости легких, а также снижение PaO2, что является основным последствием пневмоторакса. Снижение PaO2 является результатом различных факторов, например, низкого соотношения вентиляции и перфузии, анатомических шунтов и альвеолярной гиповентиляции. У большинства пациентов, страдающих пневмотораксом, также наблюдается повышение альвеолярно-артериального давления кислорода. [6]

    [7]

    Сначала необходимо провести полное медицинское и физическое обследование.

    Аускультация [править | править источник]

    При осмотре грудной клетки с помощью стетоскопа можно заметить, что звуки дыхания в области пораженного легкого либо уменьшаются, либо отсутствуют, что может указывать на то, что легкое не раздувается в этой конкретной области [8] .

    Имеется гиперрезонанс (более высокие звуки, чем обычно) с перкуссией грудной стенки, что указывает на диагноз пневмоторакса.

    Imaging [править | править источник]

    Рентген грудной клетки будет использован для подтверждения диагноза пневмоторакса. [9] На рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине диагностическим признаком является глубокая борозда, которая характеризуется низким боковым реберно-диафрагмальным углом на пораженной стороне [8] . Кроме того, наличие воздуха за пределами нормальных дыхательных путей легких и движение или смещение органов от утечки воздуха в грудной полости могут указывать на наличие пневмоторакса.

    Ультразвуковое сканирование также может помочь в диагностике [9] .

    Диаграмма, показывающая новорожденного с правым напряженным пневмотораксом. Обратите внимание на отклонение трахеи влево.

    До 50% пациентов, страдающих пневмотораксом, будут иметь другой или рецидивирующий пневмоторакс. Однако после успешного лечения не возникает отдаленных осложнений.

    Медико-хирургический менеджмент [править | править источник]

    Пневмоторакс — это неотложная медицинская помощь, которую необходимо немедленно устранить после постановки диагноза [10] .Основная цель — уменьшить давление на легкое и дать ему возможность расшириться. Жизненно важно предотвратить рецидив пневмоторакса.

    Лечение можно определить по степени выраженности симптомов и показателей:

    1. Острое заболевание — одышка, тахикардия, снижение уровня O2 sats,
    2. Наличие основного заболевания легких, такого как ХОБЛ
    3. примерный размер пневмоторакса на рентгенограмме
    4. в некоторых случаях — по личным предпочтениям вовлеченного лица.

    Лечение [править | править источник]

    Существует множество вариантов лечения спонтанного пневмоторакса. Было показано, что вмешательство дает результаты, аналогичные консервативному лечению пневмоторакса, включая меньшее количество дней, проведенных в больнице [11] [12] :

    • Консервативное лечение с наблюдением до естественного всасывания воздуха в организме
    • Простое стремление [13]
    • Установка плевральной дренажной трубки — простая установка плевральной дренажной трубки имеет очень высокий уровень рецидивов (около 65%) у пациентов с ЛАМ.
    • Установка клапана Геймлиха (HV) — легкий односторонний клапан, разработанный для амбулаторного лечения пневмоторакса (с межреберным катетером) [12]
    • Плевродез через дренажную трубку — процедура, которая уничтожает плевральную полость для предотвращения пневмоторакса в будущем [14] .
      • Механический (с использованием физического истирания)
      • Химический (с использованием талька, доксициклина, блеомицина или других агентов). Хотя химический плевродез через дренажную трубку может быть успешным, это может привести к неполному плевродезу из-за неравномерного распределения химического вещества.
    • Хирургия — Хирургическое лечение с использованием видеоторакоскопии (VATS) является предпочтительным подходом. [13]

    [15]

    Лечение рецидивирующего пневмоторакса [править | править источник]

    Для пациентов с рецидивирующим пневмотораксом после хирургического вмешательства существует несколько вариантов [16] . Пациентам с полным или почти полным коллапсом легких рекомендуется повторное хирургическое вмешательство.

    Опции включают:

    • Повторить механический плевродез, если неясно, проводился ли соответствующий механический плевродез изначально
    • Плеврэктомия, при которой фактически удаляется плевра, покрывающая ребра.
    • Химический плевродез, при котором лекарственное средство или другое средство используется для создания воспалительной реакции, которая приводит к плевродезу. Тальк является наиболее часто используемым средством из-за его эффективности. Исторически тальковый плевродез считался противопоказанием к трансплантации легких в будущем из-за сильной воспалительной реакции, которая очень затрудняла операцию. [13]
    • Пересадка легкого

    Показания к физиотерапии [редактировать | править источник]

    • Коллапс легкого [17]
    • Задержка мокроты [18]
    • Несоответствие вентиляции / перфузии (V / Q) [19]
    • Повышенная работа дыхания
    • Нарушения газов в крови
    • Послеоперационный уход ITU [19]

    Цели физиотерапии [править | править источник]

    1. Для улучшения вентиляции и повышения уровня PaO2

    2.Для облегчения удаления мокроты [18]

    3. Для уменьшения работы дыхания.

    • Расположение корпуса
    • Контроль дыхания
    • Техники релаксации
    • Использование дополнительных мышц

    4. Повышение переносимости упражнений

    • Ранняя мобилизация и позиционирование
    • Градуированная программа упражнений
    • Дыхательные упражнения

    Оценка результатов физиотерапии включает [править | править источник]

    • Частота дыхания
    • Насыщение O2
    • Газы артериальной крови
    • Дополнительная потребность в O2
    • Аускультация
    • Рентген грудной клетки
    • Статус мобильности
    1. ↑ Medicinenet.com. (2009). »Пневмоторакс». Получено 6 апреля 2009 г. с http; // medicinenet.com/pneumothorax/page2.htm Oxford Concise Medical Dictionary (2002). Пневмоторакс (6-е изд.) Оксфорд: Oxford University Press, стр. 544.
    2. 2,0 2,1 2,2 2,3 Гупта Д., Ханселл А., Николс Т. и др. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. Торакс 2000; 55: 666-671.
    3. ↑ Bascom, R. (2009). »Пневмоторакс». eMedicine. Получено 22 февраля 2009 г. с сайта http: // emedicine.medscape.com/article/424547-overview
    4. 4,0 4,1 4,2 4,3 BAUMANN, M.H. и NOPPEN, M. Pneumothorax. Респирология, 2004. 9: 157-164.
    5. 5,0 5,1 Бинтклифф О., Маскелл Н. Спонтанный пневмоторакс. BMJ 2014; 348: g2928
    6. 6,0 6,1 6,2 Робертс, Д. Дж. И др. Клиническая презентация пациентов с напряженным пневмотораксом, Annals of Surgery: июнь 2015 г. — том 261 — выпуск 6 — стр. 1068-1078
    7. ↑ Medicosis Perfectionalis.Пневмоторакс | Физиология легких | Легочная медицина. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=ZYMcyyNMYrQ&feature=youtu.be [последний доступ 09.03.2019]
    8. 8,0 8,1 Ренкин Дж. Дж., Томас А. Н., Флюхтер Д. Диагностика пневмоторакса у взрослых в критическом состоянии. Последипломный медицинский журнал 2000; 76: 399-404.
    9. 9,0 9,1 Ву Дин, Юэхонг Шен, Цзяньсинь Ян, Сяоцзюнь Хэ, Мао Чжан, Диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии и УЗИ: метаанализ, грудная клетка, том 140, выпуск 4, 2011, страницы 859-866 ,
    10. ↑ Zarogoulidis P, Kioumis I, Pitsiou G, Porpodis K, Lampaki S, Papaiwannou A, Katsikogiannis N, Zaric B, Branislav P, Secen N, Dryllis G, Machairiotis N, Rapti A, Zarogoulidis K.Пневмоторакс: от определения до диагностики и лечения. J Thorac Dis. 2014 Октябрь; 6 (Дополнение 4): S372-6.
    11. ↑ Simon G.A et al. Консервативное и интервенционное лечение спонтанного пневмоторакса. N Engl J Med 2020; 382: 405-415
    12. 12,0 12,1 Brims FJH, Maskell NA. Амбулаторное лечение в лечении пневмоторакса: систематический обзор литературы. Торакс 2013; 68: 664-669.
    13. 13,0 13,1 13,2 Дж-М.Tschopp, R. Rami-Porta, M. Noppen, P. Astoul. Лечение спонтанного пневмоторакса: современное состояние. Европейский респираторный журнал, сентябрь 2006 г., 28 (3) 637-650
    14. ↑ Халид Ф. Алмуза и др. Лечение пневмоторакса при лимфангиолейомиоматозе: влияние на рецидивы и осложнения трансплантации легких, Chest, 2006, Volume 129, Issue 5, Pages 1274-1281,
    15. ↑ FlippedEM. Лечение напряженного пневмоторакса. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=ubBYHfVGzJg [последний доступ: 23.09.14]
    16. ↑ Weill D, Benden C, Corris PA, Dark JH, Davis RD, Keshavjee S et al.Согласованный документ для отбора кандидатов на трансплантацию легких: 2014 г. — обновленная информация от Совета по трансплантации легких Международного общества трансплантации сердца и легких. Журнал трансплантации сердца и легких. 2015 Янв; 34 (1): 1-15.
    17. ↑ Прайор, Дж. А. и Прасад, С. А. (2006). «Физиотерапия респираторных и сердечных проблем». (3-е изд.). Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон. 389 с.
    18. 18,0 18,1 Селсби Д.С. Физиотерапия грудной клетки.BMJ. 1989 4 марта; 298 (6673): 541-2.
    19. 19,0 19,1 С. Торре, А. Сильва, Физиотерапевтическое вмешательство после хирургического лечения пневмоторакса — тематическое исследование, Европейский журнал общественного здравоохранения, апрель 2019 г., том 29, приложение к выпуску_1,

    Какие существуют классификации разрешения пневмоторакса?

    Автор

    Брайан Дж. Дейли, MD, MBA, FACS, FCCP, CNSC Профессор и программный директор, Департамент хирургии, начальник, Отделение травм и критических состояний, Медицинский научный центр Университета Теннесси, Медицинский колледж

    Брайан Дж. Дейли, MD , MBA, FACS, FCCP, CNSC является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация хирургии травм, Восточная ассоциация хирургии травм, Южная хирургическая ассоциация, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж хирургов, American Medical Ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Шоковое общество, Общество реаниматологии, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси

    Раскрытие: Ничего не разглашать.

    Соавтор (ы)

    Шабир Бхимджи, доктор медицины, доктор медицины Кардиоторакальный и сосудистый хирург, Больницы Саудовской Аравии и Ближнего Востока

    Шабир Бхимджи, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американское онкологическое общество, Американский колледж грудных врачей, Американская ассоциация легких , Техасская медицинская ассоциация

    Раскрытие информации: раскрывать нечего.

    Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор медицины, отделение медицины, отделение легочной медицины, аллергии и реанимации, Медицинский колледж штата Пенсильвания, Медицинский центр Милтона С. Херши; Выпускник факультета Медицинского колледжа Государственного университета Пенсильвании и Института естественных наук им. Хака

    Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS Лечащий врач в области легочной медицины и реанимации, Медицинский центр Кристиана

    Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей , Американская остеопатическая ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Шоаиб Алам, доктор медицины Штатный врач отделения легочной и сосудистой медицины, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения

    Шоаиб Алам, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, США Торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Международное общество магнитного резонанса в медицине, Европейское респираторное общество, Торакальное общество Пенсильвании

    Раскрытие: Ничего не разглашать.

    Главный редактор

    Мэри С. Манчини, доктор медицинских наук, MMM Главный хирург и директор кардиоторакальной хирургии, Кристус Хайленд

    Мэри К. Манчини, доктор медицины, доктор медицинских наук, MMM является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации торакальной хирургии , Американский колледж хирургов, Американская хирургическая ассоциация, Фи Бета Каппа, Общество торакальных хирургов

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Благодарности

    Эрик Д Бартон, доктор медицины, MS Заместитель директора, доцент, кафедра хирургии, отделение неотложной медицины, Центр медицинских наук Университета Юты

    Эрик Д Бартон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа спортивной медицины, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS Профессор, заведующий кафедрой хирургии, заместитель декана по развитию исследовательского факультета, Колледж медицины человека Мичиганского государственного университета

    Марк Д. Бассон, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Phi Beta Kappa и Sigma Xi

    .

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор травматологической службы Исследовательского медицинского центра; Клинический профессор кафедры хирургии Университета медицины и биологических наук Канзас-Сити

    H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации истории медицины, Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Ассоциации академической хирургии, Восточной ассоциации хирургии травм. , Хирургическая ассоциация Среднего Запада, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Пан-Тихоокеанская хирургическая ассоциация, Королевское медицинское общество, Юго-западный хирургический конгресс и Медицинское общество дикой природы

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Марикопа

    Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей неотложной остеопатии, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации Аризоны

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Джеффри Гленн Боуман, MD, MS Консультант, Highfield MRI

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Эндрю К. Чанг, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре

    Эндрю К. Чанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицины Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины и отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургического отделения хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен

    Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов, Нью-Йоркской академии наук и Общества ученых. Хирургия пищеварительного тракта

    Раскрытие информации: AMGEN Royalty Consulting; Членство в Совете по интересам ARdelyx

    Tunc Iyriboz, MD Начальник отдела управления клиническими изображениями, доцент кафедры радиологии, Медицинский центр Херши, Государственный университет Пенсильвании

    Тунч Ирибоз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации и Радиологического общества Северной Америки

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Сима Джайн Медицинский колледж Государственного университета Пенсильвании

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Рик Кулкарни, MD Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Кембриджский альянс здравоохранения, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа

    Рик Кулкарни, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Общество академической неотложной медицины

    .

    Раскрытие информации: WebMD Salary Employment

    Эрик Л. Легом, доктор медицины Начальник отделения неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс; Доцент кафедры неотложной медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа

    Эрик Л. Легом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Совета директоров резидентуры неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Пинаки Мукхерджи, доктор медицины Доцент, лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

    Пинаки Мукхерджи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии

    Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Медицинского общества штата Делавэр, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Общество академической неотложной медицины и Общество медицины дикой природы

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Бенсон Б. Роу, доктор медицины Почетный руководитель отделения кардиоторакальной хирургии, почетный профессор отделения хирургии Медицинского центра Калифорнийского университета в Сан-Франциско

    Бенсон Б. Роу, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж кардиологии, Американский колледж хирургов, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество искусственных внутренних органов, Американская хирургическая ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Общество сосудистой хирургии, Общество торакальных хирургов и Общество университетских хирургов

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Джозеф А. Саломон III, доктор медицины Доцент и обслуживающий персонал, Медицинские центры Трумэна, Медицинская школа Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор EMS, Канзас-Сити, Миссури,

    Джозеф А. Саломон III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Daniel S. Schwartz, MD, FACS Ассистент клинического профессора кардиоторакальной хирургии, Медицинская школа Mount Sinai; Заведующий отделением торакальной хирургии, больница Хантингтон

    Дэниел Шварц, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа хирургов, Общества торакальных хирургов и Западной ассоциации торакальных хирургов

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Роберт Л. Шеридан, доктор медицины Заместитель начальника штаба, начальник ожоговой хирургии, Больница Шрайнерс Бернс; Доцент кафедры хирургии отделения травм и ожогов Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы

    Роберт Л. Шеридан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации хирургии травм, Американской ожоговой ассоциации и Американского колледжа хирургов

    .

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

    Милош Тукакович, доктор медицины Сотрудник, Отделение внутренней медицины, Отделения болезней легких, Аллергии и реанимации, Медицинский центр Милтона С. Херши, Государственный медицинский колледж Пенсильвании

    Милош Тукакович, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Американской медицинской ассоциации

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Лечение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г.

    Введение

    Термин «пневмоторакс» был впервые введен Итардом, а затем Лаеннеком в 1803 и 1819 годах соответственно 1 и относится к воздуху в плевральной полости (т.е. между легким и грудной стенкой). В то время большинство случаев пневмоторакса было вторичным по отношению к туберкулезу, хотя некоторые были признаны имеющими место у здоровых в остальном пациентов («простой пневмоторакс»).Впоследствии эта классификация сохранилась, и первое современное описание пневмоторакса, встречающегося у здоровых людей (первичный спонтанный пневмоторакс, ПСП), было дано Кьоргаардом2 в 1932 году. Это серьезная глобальная проблема здравоохранения с зарегистрированной заболеваемостью 18–28 на 100 000 человек. случаев в год для мужчин и 1,2–6 / 100 000 для женщин3.

    Вторичный пневмоторакс (SSP) связан с основным заболеванием легких, в отличие от PSP, хотя туберкулез больше не является наиболее распространенным основным заболеванием легких в развитом мире.Последствия пневмоторакса у пациентов с ранее существовавшим заболеванием легких значительно сильнее, и лечение потенциально более затруднено. Комбинированные показатели госпитализации для PSP и SSP в Великобритании составили 16,7 на 100 000 для мужчин и 5,8 на 100 000 для женщин, с соответствующими показателями смертности 1,26 на миллион и 0,62 на миллион в год в период с 1991 по 1995 год.4

    С Что касается этиологии пневмоторакса, анатомические отклонения были продемонстрированы даже при отсутствии явного основного заболевания легких.Субплевральные пузыри и буллы обнаруживаются на верхушках легких при торакоскопии и компьютерной томографии почти в 90% случаев ПСП, 5 6 и, как полагают, играют определенную роль. Более поздние исследования аутофлуоресценции7 выявили пористость плевры в прилегающих областях, невидимую в белом свете. Малая обструкция дыхательных путей, опосредованная притоком воспалительных клеток, часто характеризует пневмоторакс и может проявляться в меньших дыхательных путях на более ранней стадии с «изменениями, подобными эмфиземе» (ELC) .8

    Курение вовлечено в этот этиологический путь. пристрастие к курению связано с 12% риском развития пневмоторакса у здоровых курящих мужчин по сравнению с 0.1% среди некурящих.9 Пациенты с PSP, как правило, выше, чем пациенты из контрольной группы.10 11 Градиент отрицательного плеврального давления увеличивается от основания легкого к верхушке, так что альвеолы ​​на верхушке легкого у высоких людей подвержены значительному влиянию более сильное растягивающее давление, чем у основания легкого, и эти векторы теоретически предрасполагают к развитию апикальных субплевральных пузырьков.12

    Хотя это в некоторой степени противоречит здравому смыслу, нет никаких доказательств того, что существует связь между началом пневмоторакса и физическая активность, начало которой наиболее вероятно при малоподвижном образе жизни.13

    Несмотря на очевидную взаимосвязь между курением и пневмотораксом, 80–86% молодых пациентов продолжают курить после первого эпизода PSP.14 Риск рецидива PSP достигает 54% в течение первых 4 лет, при наличии отдельных факторы риска, включая курение, рост и возраст> 60 лет.12 15 Факторы риска рецидива SSP включают возраст, легочный фиброз и эмфизему.15 16 Таким образом, следует направить усилия на прекращение курения после развития пневмоторакса.

    Первые рекомендации Британского торакального общества (BTS) по лечению пневмоторакса были опубликованы в 1993 году.17 Более поздние исследования показали, что соблюдение этих рекомендаций улучшается, но остается неоптимальным только 20–40% среди не респираторного персонала и персонала отделения неотложной помощи. Было показано, что клинические руководства улучшают клиническую практику, 18 19 соблюдение связано со сложностью практических процедур20 и подкрепляется наличием доказательной базы.21 Вторая версия рекомендаций BTS была опубликована в 20032 г. и усилила тенденцию к более безопасным и безопасным процедурам. менее инвазивные стратегии ведения, а также подробные советы по ряду связанных проблем и состояний.Он включал алгоритмы управления PSP и SSP, но исключал управление травмой. Это руководство направлено на консолидацию и обновление рекомендаций по пневмотораксу в свете последующих исследований и использования методологии SIGN. Это руководство не распространяется на травматический пневмоторакс.

    • SSP ассоциируется с более высокой заболеваемостью и смертностью, чем PSP. (D)

    • Сильный акцент следует сделать на отказе от курения, чтобы минимизировать риск рецидива.(D)

    • Пневмоторакс обычно не связан с физическими нагрузками. (D)

    Клиническая оценка

    • Симптомы при PSP могут быть минимальными или отсутствовать. Напротив, симптомы более выражены при SSP, даже если пневмоторакс относительно небольшой по размеру. (D)

    • Наличие одышки влияет на стратегию управления. (D)

    • Тяжелые симптомы и признаки респираторного дистресс-синдрома предполагают наличие напряженного пневмоторакса.(D)

    Типичные симптомы боли в груди и одышки могут быть относительно незначительными или даже отсутствовать 23, поэтому требуется высокий индекс первоначального диагностического подозрения. Поэтому многие пациенты (особенно с ПСП) обращаются через несколько дней после появления симптомов.24 Чем дольше этот период времени, тем выше риск повторного расширения отека легких (RPO) .25 26 В целом, клинические симптомы связаны с симптомами. с SSP более тяжелые, чем те, которые связаны с PSP, и большинство пациентов с SSP испытывают одышку, непропорциональную размеру пневмоторакса.27 28 Эти клинические проявления, таким образом, являются ненадежными индикаторами размера пневмоторакса.29 30 Когда тяжелые симптомы сопровождаются признаками кардиореспираторного дистресса, необходимо учитывать напряженный пневмоторакс.

    Физические признаки пневмоторакса могут быть неуловимыми, но, как правило, включают уменьшение расширения легких, гиперрезонанс и уменьшение звуков дыхания на стороне пневмоторакса. Дополнительные звуки, такие как «щелчки», иногда могут быть слышны в верхушке сердца.23 Наличие наблюдаемой одышки повлияло на последующее лечение в предыдущих руководствах.17 23 В сочетании с этими признаками цианоз, потоотделение, тяжелое тахипноэ, тахикардия и гипотензия могут указывать на наличие напряженного пневмоторакса (см. Следующий раздел).

    Измерения газов артериальной крови часто имеют отклонения от нормы у пациентов с пневмотораксом, при этом давление кислорода в артериальной крови (Pao 2 ) составляет <10,9 кПа у 75% пациентов, 31 но не требуются, если сатурация кислорода адекватна (> 92%). ) на воздухе помещения.Гипоксемия более выражена в случаях SSP 31, Pao 2 составляет <7,5 кПа, вместе со степенью удержания углекислого газа в 16% случаев в большой серии32. пневмотораксаx7 и, в любом случае, в этой ситуации лучше избегать тестов на принудительное выдыхание.

    Диагноз пневмоторакса обычно подтверждается методами визуализации (см. Ниже), которые также могут дать информацию о размере пневмоторакса, но клиническая оценка, вероятно, должна быть основным фактором, определяющим стратегию лечения, а также помогать в постановке первоначального диагноза.

    Визуализация

    Первичный диагноз

    • Стандартные рентгеновские снимки грудной клетки в вертикальном положении на вдохе рекомендуются для первоначальной диагностики пневмоторакса, а не снимки выдоха. (A)

    • Широкое распространение цифровых изображений (PACS) требует осторожности при диагностике и дальнейших исследований, поскольку наличие небольшого пневмоторакса может быть не сразу очевидным. (D)

    • КТ сканирование рекомендуется для неопределенных или сложных случаев.(D)

    Следующие многочисленные методы визуализации использовались для диагностики и лечения пневмоторакса:

    1. Стандартный рентгеновский снимок грудной клетки в прямом положении.

    2. Боковой рентген.

    3. Экспираторные пленки.

    4. Рентгенография в положении лежа на спине и в боковом положении в положении лежа.

    5. Ультразвуковое сканирование.

    6. Цифровая обработка изображений.

    7. КТ сканирование.

    Стандартный рентгеновский снимок грудной клетки с прямой эрекцией

    Это было основой клинического лечения первичного и вторичного пневмоторакса в течение многих лет, хотя признано, что он имеет ограничения, такие как сложность точного количественного определения размера пневмоторакса.Основные технологические достижения последнего десятилетия привели к появлению цифровых изображений грудной клетки, так что обычные рентгеновские снимки грудной клетки больше не доступны в клинической практике в Великобритании или во многих других современных системах здравоохранения. Диагностический признак — смещение плевральной линии. Примерно в 50% случаев уровень воздух-жидкость виден в реберно-диафрагмальном углу, и иногда это единственная очевидная аномалия.33 Наличие буллезной болезни легких может привести к ошибочному диагнозу пневмоторакса с неблагоприятными последствиями для пациента. .Если существует неопределенность, крайне желательно КТ (см. Ниже).

    Боковые рентгеновские снимки

    Они могут предоставить дополнительную информацию, когда подозрение на пневмоторакс не подтверждается снимком грудной клетки 33, но, опять же, больше не используются в повседневной клинической практике.

    Снимки выдоха

    Считается, что они не дают дополнительных преимуществ при рутинной оценке пневмоторакса. 34–36

    Рентгеновские снимки в положении лежа на спине и в боковом пролежне

    Эти методы визуализации в основном используются для пациентов с травмами, которых нельзя безопасно перемещать .Они, как правило, менее чувствительны, чем рентгеновские лучи прямой передних конечностей для диагностики пневмоторакса37, 38 и были заменены ультразвуком или компьютерной томографией для пациентов, которые не могут принимать прямую позу.

    Ультразвуковое сканирование

    Специфические особенности ультразвукового сканирования — диагностика пневмоторакса39, но на сегодняшний день основная ценность этого метода заключается в ведении пациентов с травмой в положении лежа на спине.40

    Цифровая визуализация

    Цифровая рентгенография Systems, PACS) заменила обычную рентгенографию грудной клетки на пленке в большинстве больниц Великобритании за последние 5 лет, предоставив значительные преимущества, такие как увеличение, измерение и управление контрастом, простота передачи, хранения и воспроизведения.Относительно небольшое количество исследований касалось конкретного вопроса пневмоторакса и его диагностики, и они, как правило, были сосредоточены на экспертной диагностике (консультативными радиологами) и более разборчивых ведомственных (а не на базе палат) рабочих местах. Несмотря на это, в ранних исследованиях были обнаружены некоторые трудности в диагностике пневмоторакса.41 42 С тех пор были технологические достижения, так что цифровые изображения теперь могут быть такими же надежными, как и более традиционные рентгеновские снимки грудной клетки в диагностике пневмоторакса, но были более недавних исследований, подтверждающих это, нет.Существуют различия между характеристиками (размер экрана, количество пикселей, контраст и люминесценция) и, следовательно, чувствительностью более дорогих ведомственных устройств и настольных и мобильных консолей, доступных в палате. В настоящее время рекомендуется, чтобы при принятии первичных диагностических решений на основе рентгеновского снимка грудной клетки была доступна диагностическая рабочая станция PACS для просмотра изображений.

    Кроме того, цифровые изображения не поддаются измерению и расчетам размеров напрямую; требуется вспомогательная функция и использование курсора, но это почти наверняка более точно, чем использование линейки, и этому легко научиться.Клиницисты-неспециалисты и стажеры не всегда могут быть знакомы с этими функциями.

    КТ-сканирование

    Это можно рассматривать как «золотой стандарт» в обнаружении небольших пневмотораксов и оценке их размера.43 Это также полезно при хирургической эмфиземе легких и буллезной болезни легких44 и для выявления неправильного размещения дренажа грудной клетки45 или дополнительная патология легких. Однако практические ограничения не позволяют использовать его в качестве исходного диагностического метода.

    Размер пневмоторакса

    • При определении стратегии лечения размер пневмоторакса менее важен, чем степень клинического компромисса.(D)

    • Отличие «большого» от «малого» пневмоторакса по-прежнему заключается в наличии видимого края> 2 см между краем легкого и грудной стенкой (на уровне hilum) и легко измеряется с помощью системы PACS. (D)

    • Точные вычисления размера пневмоторакса лучше всего достигаются с помощью компьютерной томографии. (C)

    Размер пневмотораксов плохо коррелирует с клиническими проявлениями.29 30 Клинические симптомы, связанные с вторичным пневмотораксом, в целом более серьезны, чем симптомы, связанные с первичным пневмотораксом, и могут казаться непропорциональными размеру пневмоторакса.27 28 Таким образом, клиническая оценка, вероятно, более важна, чем размер пневмоторакса. в определении стратегии управления.

    Обычно для количественной оценки размера пневмоторакса использовали обычный рентген грудной клетки. Однако он имеет тенденцию занижать размер, потому что это двухмерное изображение, в то время как плевральная полость представляет собой трехмерную структуру.В рекомендациях BTS от 2003 года22 предлагалось использовать более точные средства расчета размеров, чем в их предшественнике в 1993 году, 15 с использованием функции куба двух простых измерений и того факта, что рентгенографический пневмоторакс 2 см приближается к 50% пневмотораксу по объему. Этот подход сопряжен с трудностями, в том числе с тем фактом, что некоторые пневмотораксы локализованы (а не однородны), поэтому коэффициенты измерения не могут быть применены. Нельзя предполагать, что форма легкого остается постоянной во время коллапса.46 Измерение отношения легкого к диаметру гемиторакса является точным и относительно простым с новыми системами PACS с помощью курсора, когда-то знакомого с дополнительными функциями PACS.

    Выбор глубины 2 см — это компромисс между теоретическим риском травмы иглой при более мелком пневмотораксе и значительным объемом и продолжительностью времени до спонтанного разрешения большей глубины пневмоторакса.47 48 Предполагая симметричный рисунок легкого коллапс, тогда этот размер обычно проводится от грудной стенки до внешнего края легкого на уровне ворот (рис. 1).В рекомендациях США49 объем пневмоторакса оценивался путем измерения расстояния от верхушки легкого до купола, но этот метод имел тенденцию к завышению объема при локализованном верхушечном пневмотораксе. Бельгийские руководящие принципы использовали еще один метод для измерения размера пневмоторакса, и сравнения между различными методами показали плохое согласие50.

    Рисунок 1

    Глубина пневмоторакса.

    КТ-сканирование считается лучшим средством определения размера пневмоторакса51 и было откалибровано в эксперименте на модели легких.52

    Варианты лечения пневмоторакса

    • Пациенты с ранее существовавшим заболеванием легких хуже переносят пневмоторакс, и различие между PSP и SSP следует проводить во время постановки диагноза для правильного ведения. (D)

    • Одышка указывает на необходимость активного вмешательства, а также поддерживающего лечения (включая кислород). (D)

    • Размер пневмоторакса определяет скорость разрешения и является относительным показателем для активного вмешательства.(D)

    Первичный пневмоторакс возникает у пациентов без признаков другого основного заболевания легких. Хотя обычно присутствуют гистологические отклонения, связанные, в частности, с курением сигарет, они не проявляются симптомами или потерей функции. Напротив, вторичный пневмоторакс обычно возникает у пациентов с явным основным заболеванием легких, чаще всего с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Важно проводить это фундаментальное различие, поскольку пневмоторакс при ХОБЛ гораздо хуже переносится пациентом и имеет тенденцию менее благоприятно реагировать на вмешательства, а также потому, что основное заболевание легких требует дополнительно соответствующего лечения.Несколько серий показали снижение успешности аспирации у пациентов в возрасте> 50 лет, а также при хронических заболеваниях легких. Кажется вероятным, что у этих пожилых пациентов было нераспознанное основное заболевание легких. Этот возрастной критерий был включен в блок-схему для SSP в руководящих принципах 2003 г. и включен в новую блок-схему (рис. 2), что служит подсказкой для рассмотрения вероятности SSP. Другими критериями, важными в процессе принятия решения, являются наличие значительной одышки и размер пневмоторакса.Скорость разрешения / реабсорбции спонтанного пневмоторакса была оценена как от 1,25% до 2,2% от объема гемиторакса каждые 24 часа, 47 48 52 более высокая и более поздняя оценка52 была получена на основе компьютерной томографии. Таким образом, можно ожидать, что полный пневмоторакс спонтанно разрешится в течение 6 недель, а при наличии постоянной утечки воздуха, возможно, и дольше.

    Рисунок 2

    Схема лечения спонтанного пневмоторакса.

    Ведение PSP

    • Пациентам с PSP или SSP и значительной одышкой, связанной с пневмотораксом любого размера, необходимо проводить активное вмешательство.(A)

    • Дренаж грудной клетки обычно требуется пациентам с напряженным или двусторонним пневмотораксом, которые должны быть госпитализированы. (D)

    • Наблюдение — это предпочтительный метод лечения маленького PSP без значительной одышки. (B)

    • Отобранных бессимптомных пациентов с большим PSP можно лечить только путем наблюдения. (A)

    • Пациентов с небольшим PSP без одышки следует рассматривать для выписки с ранним амбулаторным осмотром.Эти пациенты также должны получить четкую письменную рекомендацию вернуться в случае ухудшения одышки. (D)

    И напряженный пневмоторакс, и двусторонний пневмоторакс являются потенциально опасными для жизни событиями, которые требуют введения дренажа грудной клетки. Поскольку такие пациенты обычно исключаются из исследований по поводу спонтанного пневмоторакса, нет никаких доказательств, на которых можно было бы основывать рекомендации, совет основывается на соображениях безопасности. Точно так же пациенты с сопутствующим большим плевральным выпотом (гидропневмоторакс) также были исключены из испытаний, но, вероятно, потребуют введения дренажа из грудной клетки и дальнейшего исследования (см. Отдельное руководство).Краткое изложение рекомендаций руководства показано на блок-схеме (рис. 2) с пояснительными деталями в тексте ниже.

    Минимальные симптомы

    Доказано, что консервативное лечение небольших пневмотораксов безопасно, 47 53 54 и пациентов, у которых нет одышки, можно лечить амбулаторно, при условии, что они могут легко обратиться за медицинской помощью в случае ухудшения их симптомов. До 80% пневмотораксов, оцененных как менее 15%, не имеют постоянной утечки воздуха, а рецидивы у тех, кто лечится только под наблюдением, меньше, чем у тех, кто лечится дренированием грудной клетки.55 Рекомендуется раннее рассмотрение, чтобы гарантировать удовлетворительное решение и подкрепить рекомендации по образу жизни. Нет никаких доказательств того, что активное вмешательство уменьшает сопутствующую боль, что просто требует соответствующего обезболивания.

    Симптоматический пневмоторакс

    Само по себе наблюдение неприемлемо для пациентов с одышкой, которым требуется активное вмешательство (аспирация иглы или введение дренажа через грудную клетку). Выраженная одышка у пациента с небольшим PSP может предвещать напряженный пневмоторакс.55 Если пациент госпитализирован для наблюдения, там, где это возможно, следует дать дополнительный кислород с высокой скоростью потока.Помимо коррекции любой артериальной гипоксемии, 56 было показано, что она приводит к четырехкратному увеличению скорости разрешения пневмоторакса57. При продолжающейся утечке воздуха механизмом может быть снижение парциального давления азота в плевральное пространство относительно кислорода, который легче всасывается. Кроме того, подобный эффект в плевральных капиллярах создает более благоприятный градиент резорбции.58

    Аспирация иглой или дренаж грудной клетки?
    • Игла (14–16 G) аспирационная (NA) так же эффективна, как и дренаж грудной клетки большого диаметра (> 20 F), и может быть связана с сокращением госпитализации и продолжительности пребывания в стационаре.(A)

    • NA не следует повторять, если нет технических трудностей. (B)

    • После отказа NA рекомендуется установка дренажа в грудную клетку малого диаметра (<14 F). (A)

    • Дренаж грудной клетки большого диаметра не требуется при пневмотораксе. (D)

    Игольная аспирация (NA) была рекомендована в предыдущих руководствах17 22 в качестве начального вмешательства при PSP на основании исследований59 60, показывающих эквивалентный успех введения дренажей грудной клетки большого диаметра, хотя это не было показано в другом исследовании.61 С тех пор дренирование грудной клетки по Сельдингеру (катетер поверх проволочного проводника) стало широко использоваться, и были опубликованы дальнейшие исследования. Рандомизированное контролируемое исследование в кувейтской популяции подтвердило эквивалентность NA и дренажа грудной клетки (16 Fr), а также сокращение количества госпитализаций и продолжительности пребывания для NA.62 Меньшее исследование в Индии также подтвердило эквивалентность.63 Две недавние серии случаев сообщили об успешности НА 69% 64 и 50,5% 65. Несколько метаанализов66–68 были ограничены небольшим числом пациентов и исследований69–77, но подтверждают эквивалентность, при этом показатели успеха НА варьируются от 30% до 80% (см. доказательства таблица доступна на сайте BTS www.brit-thoracic.org.uk). В случае его проведения, NA должен прекратиться после того, как будет всасано 2,5 л воздуха, дальнейшее повторное расширение маловероятно59 из-за вероятного наличия постоянной утечки воздуха.

    Рекомендации, которые поощряют НА, не всегда соблюдаются78–82, и легкость введения дренажей с малым диаметром (<14 F) из грудной клетки Сельдингера может рассматриваться как более простой вариант лечения НА. Их успех был задокументирован в нескольких исследованиях 83–89, в которых использовались клапаны Геймлиха, облегчающие мобилизацию и амбулаторное лечение.Было показано, что дренаж грудной клетки малого диаметра имеет такой же процент успеха, как дренаж большого диаметра90, но при этом менее болезнен, 91 92 но не было рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих их с NA. Более подробная информация об установке дренажа из грудной клетки и лечении, а также об осложнениях при установке дренажа из грудной клетки содержится в руководстве по плевральным процедурам. Катетерная аспирация была описана в последнем руководстве [22] с успехом до 59% и дальнейшим улучшением с добавлением клапанов Геймлиха и аспирации.93–95 Дренирование грудной клетки по Сельдингеру также позволило использовать «поэтапный» подход к ведению PSP, следуя заранее определенному пути, который завершается обращением к хирургическому специалисту при постоянной утечке воздуха.96

    При выборе начального вмешательства для PSP следует принимать во внимание оператора. опыт и выбор пациента; NA менее болезненен, чем установка дренажа через грудную клетку60, но при неудаче примерно у одной трети пациентов потребуется вторая процедура. Другие национальные и согласованные рекомендации рекомендуют либо NA, либо установку дренажа грудной клетки малого диаметра, 97 или только установку дренажа грудной клетки.49 Мы считаем, что NA остается процедурой первого выбора в большинстве случаев. Повторная NA вряд ли будет успешной, если не возникнут технические трудности, такие как заблокированный или перекрученный катетер. Имеются некоторые ограниченные свидетельства того, что VATS является предпочтительной стратегией «спасения» после неудачного NA, 98 но это не обычная практика в настоящее время в Великобритании, где обычно используется установка дренажа грудной клетки малого диаметра. После успешного АН пациент может быть рассмотрен для выписки из больницы.

    Всасывание
    • Всасывание не следует использовать обычно.(B)

    • Необходимо соблюдать осторожность из-за риска RPO. (B)

    • Рекомендуются системы всасывания большого объема с низким давлением. (C)

    Постоянная утечка воздуха с неполным повторным расширением легкого или без него — обычная причина для рассмотрения возможности использования аспирации, хотя нет никаких доказательств ее регулярного использования. 99–101 Это произвольно определяется как продолжающееся выделение пузырьков воздуха через дренаж грудной клетки через 48 часов на месте.Ретроспективный обзор 142 случаев пневмоторакса102 показал, что среднее время разрешения составляет 8 дней, что не связано с исходным размером пневмоторакса, но больше для SSP. Устойчивая утечка воздуха наблюдалась в 43 случаях, 30 из которых лечились отсасыванием. Теория, лежащая в основе роли всасывания, заключается в том, что воздух может удаляться из плевральной полости со скоростью, превышающей выход воздуха через разрыв во висцеральной плевре, и впоследствии способствовать заживлению путем наложения висцерального и париетального слоев плевры.Было высказано предположение, что для оптимального всасывания необходимо давление от -10 до -20 см вод. Ст. 2 O (по сравнению с нормальным внутриплевральным давлением от -3,4 до -8 см вод. возможность увеличения расхода воздуха до 15–20 л / мин.103 Другие формы всасывания не рекомендуются. Всасывание большого объема под высоким давлением может привести к утечке воздуха, гипоксемии или постоянным утечкам воздуха.104 Аналогичным образом следует избегать систем низкого объема с высоким давлением.105 Поэтому рекомендуются системы низкого давления большого объема, такие как насосы Вернона-Томпсона, или настенный отсос с адаптерами низкого давления.

    Добавление отсасывания слишком рано после введения дренажа в грудную клетку может ускорить RPO, особенно в случае PSP, который мог присутствовать более нескольких дней, 106 и считается из-за дополнительного механического напряжения, приложенного к капиллярам. которые уже являются «протекающими». 107 Клиническими проявлениями являются кашель, одышка и стеснение в груди после введения дренажа в грудную клетку.Заболеваемость может достигать 14% (выше у более молодых пациентов с большим PSP), хотя в большинстве случаев это не более чем радиологический феномен.106 Иногда отек легких проявляется в контралатеральном легком.108 Сообщалось о смертельных исходах. около 20% из 53 случаев в одной серии 108, поэтому следует проявлять осторожность в этой конкретной группе пациентов.

    Направление к специалисту
    • Направление к терапевту необходимо в течение 24 часов с момента поступления.(C)

    • Комплексное управление дренажем лучше всего осуществлять в тех областях, где имеется опыт специалистов в области медицины и ухода за больными. (D)

    Неспособность пневмоторакса повторно расшириться или постоянная утечка воздуха должны побуждать к раннему обращению к терапевту, желательно в течение первых 24 часов. Таким пациентам может потребоваться длительный дренаж грудной клетки со сложным управлением дренажем (отсасывание, изменение положения дренажа из грудной клетки) и взаимодействие с торакальными хирургами.Управление дренажем также лучше всего осуществляется медсестрами, обладающими специальными знаниями. Направление к хирургу обсуждается в следующем разделе.

    Хирургическая эмфизема

    Это хорошо известное осложнение дренажа грудной клетки.109 Как правило, оно имеет только косметическое значение, хотя и вызывает тревогу у пациентов и их родственников и проходит самопроизвольно через несколько дней. Обычно это наблюдается в контексте неправильно расположенного, изогнутого, заблокированного или зажатого дренажа грудной клетки. Это также может произойти из-за дисбаланса между большой утечкой воздуха и дренажем из грудной клетки с относительно небольшим отверстием.Иногда острая обструкция дыхательных путей или компрессия грудной клетки могут приводить к респираторным нарушениям109, 110 и в этом случае использовались трахеостомия, декомпрессия кожного разреза и установка дренажей грудной клетки большого диаметра.109 В большинстве случаев лечение является консервативным.

    Ведение SSP

    • Все пациенты с SSP должны быть госпитализированы не менее чем на 24 часа и получать дополнительный кислород в соответствии с рекомендациями BTS по использованию кислорода. (D)

    • Большинству пациентов потребуется установка дренажа из грудной клетки малого диаметра.(B)

    • Всем пациентам потребуется раннее направление к терапевту. (D)

    • Людей с постоянной утечкой воздуха следует обсудить с торакальным хирургом через 48 часов. (B)

    Как указывалось ранее, пациенты с меньшей вероятностью переносят SSP, чем PSP, из-за сопутствующего заболевания легких. Кроме того, менее вероятно, что утечка воздуха возникнет спонтанно, 111 112, так что большинству пациентов потребуется активное вмешательство.Показан кислород, 56 57 но осторожность требуется для пациентов с задержкой углекислого газа.113 Аспирация менее вероятна при SSP (см. Таблицу доказательств, доступную на веб-сайте BTS по адресу www.brit-thoracic.org.uk), но может быть рассматривается у симптомных пациентов с небольшим пневмотораксом, чтобы избежать введения дренажа грудной клетки. В противном случае рекомендуется установка дренажа из грудной клетки с малым отверстием; исследование, проведенное в программе самообучения 114, показало, что успехи такие же, как и при использовании дренажа большого диаметра. Всем пациентам с SSP рекомендуется раннее направление к терапевту как для лечения пневмоторакса, так и для лечения основного заболевания легких.Точно так же пациентов с постоянной утечкой воздуха следует обсудить с торакальным хирургом через 48 часов, 112 115, даже если у многих из них произойдет спонтанное лечение, если консервативное лечение продолжится до 14 дней.111

    Пациенты с SSP, но непригодные для операции

    Эти пациенты подвергаются повышенному риску постоянной утечки воздуха, но могут не подходить для хирургического вмешательства из-за тяжести основного заболевания легких или могут не желать продолжать лечение. Их оптимальное лечение является сложной задачей и требует тесного медицинского и хирургического взаимодействия.Медицинский плевродез является вариантом для таких пациентов, как и амбулаторное лечение с использованием клапана Геймлиха. 86

    Выписка и последующее наблюдение

    • Пациентам следует рекомендовать вернуться в больницу, если развивается одышка. (D)

    • Все пациенты должны находиться под наблюдением респираторных врачей до полного разрешения. (D)

    • Следует избегать авиаперелетов до полного разрешения.(C)

    • Следует постоянно избегать дайвинга, за исключением случаев, когда пациенту была сделана двусторонняя хирургическая плеврэктомия и у него нормальная функция легких и послеоперационная компьютерная томография грудной клетки. (C)

    Всем пациентам, выписанным после активного лечения или иным образом, следует дать устный и письменный совет немедленно вернуться в отделение неотложной помощи, если у них разовьется одышка. Рекомендуется, чтобы все пациенты находились под наблюдением терапевта-респираторного врача, чтобы гарантировать разрешение пневмоторакса, назначить оптимальную помощь при любом основном заболевании легких, объяснить риск рецидива и возможную последующую потребность в хирургическом вмешательстве, а также усилить рекомендации по образу жизни. по таким вопросам, как курение и авиаперелеты.Тем, у кого лечение ведется только под наблюдением или с помощью NA, следует рекомендовать вернуться на контрольный рентген грудной клетки через 2–4 недели для контроля разрешения. Пациентам с успешным повторным расширением легких до выписки из больницы также потребуется раннее обследование, поскольку рецидив может произойти относительно рано.

    Поскольку нет никаких доказательств связи рецидива с физической нагрузкой, пациенту можно посоветовать вернуться к работе и возобновить нормальную физическую активность, как только исчезнут все симптомы, хотя разумно рекомендовать занятия спортом, предполагающим экстремальные нагрузки и физический контакт. следует отложить до полного разрешения.Пациенты должны быть осведомлены об опасности авиаперелетов при наличии в настоящее время закрытого пневмоторакса и им следует предостеречь от коммерческих полетов на большой высоте до тех пор, пока полное разрешение пневмоторакса не будет подтверждено рентгенологическим исследованием грудной клетки. Хотя нет никаких доказательств того, что авиаперелеты сами по себе вызывают рецидив пневмоторакса, последствия рецидива во время авиаперелета могут быть серьезными. Многие коммерческие авиалинии ранее произвольно рекомендовали 6-недельный интервал между событием пневмоторакса и авиаперелетом, но с тех пор это было изменено на период в 1 неделю после полного разрешения.В рекомендациях BTS по авиаперевозкам116 подчеркивается, что риск рецидива значительно снижается только через 1 год после первичного пневмоторакса, так что при отсутствии окончательной хирургической процедуры пациенты с SSP, в частности, могут решить минимизировать риск, отложив перелет. путешествовать соответственно. После пневмоторакса не следует постоянно заниматься дайвингом117, если не была проведена очень надежная окончательная профилактическая стратегия, такая как хирургическая плеврэктомия. В рекомендациях BTS по респираторным аспектам пригодности для дайвинга118 этот вопрос рассматривается более подробно.Курение влияет на риск рецидива, 12 15, поэтому рекомендуется прекратить курение. Беременность — это вопрос, который следует обсудить с более молодыми пациентками.

    Медицинский химический плевродез

    • Химический плевродез может контролировать тяжелый или рецидивирующий пневмоторакс (A), но, поскольку хирургические варианты более эффективны, его следует использовать только в том случае, если пациент либо не желает, либо не может подвергнуться операции. (B)

    • Химический плевродез при пневмотораксе должен выполняться только специалистом по респираторным заболеваниям.(C)

    Химический плевродез обычно рекомендуется терапевтами-респираторами, имеющими опыт торакоскопии. Закапывание веществ в плевральную полость должно приводить к асептическому воспалению с плотными спайками, ведущими в конечном итоге к плевральному симфизу. Наблюдается значительная частота рецидивов как первичного, так и вторичного пневмоторакса, 12 и усилия по уменьшению рецидивов путем введения различных склерозантов — через дренаж грудной клетки, торакоскопической хирургии с видеосвязью (VATS) или открытой хирургии — часто предпринимаются без четких руководящих принципов. направляют врачей в их использование.В подавляющем большинстве случаев профилактика рецидивов пневмоторакса должна проводиться хирургическим путем с использованием открытого доступа или подхода VATS, поскольку частота рецидивов после хирургического плевродеза с помощью торакотомии или VATS намного меньше, чем после простого медицинского плевродеза с применением химических препаратов, 32, 119, 120. 121, хотя прямые сравнительные исследования отсутствуют. Небольшое количество пациентов либо слишком слабы, либо не желают подвергаться хирургическому лечению, и в этих ситуациях может потребоваться медицинский химический плевродез.

    Многие склерозирующие агенты, подходящие для закапывания в плевральную полость, были изучены.32 119 122–125 Тетрациклин рекомендовался в качестве склерозирующей терапии первой линии как при первичном, так и при вторичном пневмотораксе, поскольку он оказался наиболее эффективным склерозирующим средством у животных. models.123 126 127 Однако в последнее время получить парентеральный тетрациклин для плевродеза стало труднее из-за проблем с производственным процессом. Миноциклин и доксициклин также оказались разумной альтернативой склерозирующим агентам на животных моделях.126 127

    Частота рецидивов пневмоторакса является основным показателем успеха любых методов профилактики рецидивов. Хотя было показано, что тетрациклин снижает частоту ранних рецидивов, частота поздних рецидивов остается на уровне 10–20%, что является неприемлемо высоким по сравнению с хирургическими методами плевродеза.119 121 125 128 129 Тетрациклин может быть рекомендован для рецидивирующих первичных и вторичных пневмоторакс, когда хирургическое вмешательство невозможно, также можно использовать градуированный тальк на том основании, что он является наиболее эффективным средством при лечении злокачественного плеврального выпота, а также обычно используется для хирургического химического плевродеза.130–133 Существуют противоречивые данные о том, эффективен ли тетрациклин для лечения полностью расширенного пневмоторакса с постоянной утечкой воздуха.32 134 135 Крупнейшее из этих исследований, Исследование Veterans Administration Study, не поддерживало использование внутриплеврального тетрациклина для облегчают закрытие постоянной утечки воздуха.31 Macoviak и коллеги135 предполагают, что интраплевральный тетрациклин может облегчить закрытие постоянной утечки воздуха при условии, что легкое может быть расширено, так что может возникнуть симфиз.Аналогичным образом, существуют противоречивые данные о том, сокращает ли интраплевральный тетрациклин продолжительность пребывания в больнице с пневмотораксом.32 119 125

    Дозировка интраплеврального тетрациклина требует уточнения. Almind119 обнаружил снижение частоты рецидивов в группе, получавшей тетрациклин в дозе 500 мг через дренаж грудной клетки, по сравнению с группой, получавшей только дренаж через зонд. Это снижение было незначительным. Исследование Veterans Administration Study [32], в котором использовался тетрациклин в дозе 1500 мг, показало значительное снижение частоты рецидивов пневмоторакса без значительных дополнительных осложнений.Таким образом, эта доза внутриплеврального тетрациклина рекомендуется в качестве стандартной для медицинского плевродеза. В то время как боль чаще сообщалась в группе, получавшей тетрациклин в дозе 1500 мг, 32 других сообщили об отсутствии усиления боли при дозах 500 мг при условии адекватного обезболивания.119 Адекватное обезболивание может быть достигнуто с помощью местного внутриплеврального введения. анестезия. Стандартные дозы (200 мг (20 мл) 1% лидокаина) значительно менее эффективны, чем большие дозы (250 мг (25 мл) 1% лидокаина), более высокие дозы, как было показано, увеличивают количество безболезненных эпизодов от От 10% до 70% без заметной токсичности.136

    Химический плевродез с использованием градуированного талька является эффективной альтернативой тетрациклиновому плевродезу, но нет контролируемых испытаний, сравнивающих эти два метода лечения пневмоторакса. Проблема талькового плевродеза обсуждается в последующем разделе, посвященном хирургическому химическому плевродезу, поскольку большинство исследований с использованием талька связано с его использованием либо в торакоскопических, либо в открытых хирургических методах. Поскольку мы признаем химический плевродез менее эффективным методом по сравнению с хирургическим плевродезом, мы рекомендуем, чтобы химический плевродез проводился только терапевтами-респираторами или торакальными хирургами.

    Направление к торакальным хирургам

    Нет данных, на основании которых можно было бы определить идеальное время для торакального хирургического вмешательства в случае постоянной утечки воздуха. В прошлом широко пропагандировалась точка отсечения в 5 дней55, но она является произвольной. Chee и др. 111 показали, что 100% первичных пневмотораксов с постоянной утечкой воздуха в течение> 7 дней и лечением дренированием через трубку разрешились к 14 дням. Кроме того, 79% пациентов с вторичным пневмотораксом и постоянной утечкой воздуха разрешились к 14 дням, без летального исхода ни в одной из групп.Однако хирургическое вмешательство имеет низкую заболеваемость128 129 137–140, а частота послеоперационных рецидивов низкая. 128 129 Хирургическое вмешательство уже через 3 дня имеет сторонников, 141 142, но нет никаких доказательств того, что вмешательство до 5 дней необходимо для PSP. Каждый случай следует оценивать индивидуально с учетом его достоинств. Пациентов с пневмотораксом должен вести терапевт-респиратор, и заключение торакального хирурга часто является ранней частью плана лечения.

    Допустимые показания к хирургическому вмешательству должны быть следующими:

    • Второй ипсилатеральный пневмоторакс.

    • Первый контралатеральный пневмоторакс.

    • Синхронный двусторонний спонтанный пневмоторакс.

    • Постоянная утечка воздуха (несмотря на 5-7 дней дренирования плевральной дренажной системы) или невозможность повторного расширения легких.

    • Спонтанный гемоторакс.143 144

    • Профессии в группе риска (например, пилоты, водолазы) .111 138 145–147

    • Беременность.

    Все чаще выбор пациента будет играть роль в принятии решений, и даже те, кто не подвержен повышенному риску пневмоторакса из-за своей профессии, могут выбрать хирургическое лечение после своего первого пневмоторакса, 148 149 взвешивая преимущества снижения риска рецидива по сравнению с хронической болью 150, парестезии151 или возможности увеличения затрат.152

    Хирургические стратегии: открытая торакотомия или VATS?

    • Открытая торакотомия и плеврэктомия остаются процедурой с самой низкой частотой рецидивов (примерно 1%) при тяжелом или рецидивирующем пневмотораксе. (A)

    • Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) с плеврэктомией и ссадиной плевры переносится лучше, но имеет более высокую частоту рецидивов примерно 5%. (A)

    Хирургическое лечение стойкой утечки воздуха из пневмоторакса и предотвращение рецидивов преследуют две основные цели.Первой целью является резекция любых видимых пузырей или пузырьков на висцеральной плевре, а также стирание эмфиземоподобных изменений9 или плевральных пористостей под поверхностью висцеральной плевры.8 Вторая цель — создать симфиз между двумя противоположными поверхностями плевры, как дополнительное средство предотвращения рецидивов. В прошлом хирурги, как правило, отдавали предпочтение хирургическому плевродезу с ссадиной плевры, в то время как другие подчеркивали важность различных степеней плеврэктомии для предотвращения рецидивов.137 153 154 Хотя плеврэктомия может иметь небольшие преимущества перед ссадиной плевры, 137 часто используется комбинация этих двух методов.155–158 К сожалению, в этой области мало хороших сравнительных исследований методом случай-контроль.128 129 В последние годы, Менее инвазивные процедуры с использованием VATS стали более популярными с более низкой заболеваемостью, хотя и с несколько более высокой частотой рецидивов.

    Открытая торакотомия с ссадиной плевры была оригинальным хирургическим методом лечения пневмоторакса, описанным Тайсоном и Крэндаллом в 1941 году.159 В 1956 году Gaensler представил париетальную плеврэктомию при рецидивирующем пневмотораксе, стимулируя плевральный симфиз за счет спаек между висцеральной плеврой и грудной стенкой.153 Также считается важным закрытие протекающей висцеральной плевры прямым прижиганием и лигированием или наложением швов связанных пузырьков147. Хотя открытая торакотомия имеет самую низкую частоту рецидивов пневмоторакса, существуют также меньшие хирургические процедуры с сопоставимой частотой рецидивов, но меньшей заболеваемостью.160 К ним относятся трансаксиллярная миниторакотомия с использованием разреза 5-6 см в подмышечной области с апикальной плеврэктомией и абразией плевры, применяемой при 1970-е годы.161 Открытая торакотомия обычно выполняется с ограниченным заднебоковым доступом и вентиляцией одного легкого. Это позволяет выполнить париетальную плеврэктомию с иссечением, сшиванием скобами или перевязкой видимых булл и ссадины плевры.162 Изолированная вентиляция легких во время открытой торакотомии упрощает визуализацию висцеральной плевры, чем во время процедуры VATS.163–165 Метаанализ исследований, сравнивающих открытые с ограниченные процедуры или процедуры VATS128 129 показали более низкую частоту рецидивов (примерно 1%) при открытых процедурах, но большую кровопотерю, большую послеоперационную боль166 и более длительное пребывание в больнице.167 Некоторые нерандомизированные исследования не обнаружили существенных различий. 168. 169 Сложный мета-анализ трех ретроспективных исследований и одного проспективного исследования, сравнивающего стоимость открытой торакотомии и VATS (не только для пневмоторакса), пришел к выводу, что общие экономические затраты на VATS были ниже 170, и его можно проводить без общей анестезии.149 В этой области необходимы проспективные рандомизированные исследования более высокого качества. Некоторые авторы предполагают, что VATS имеет значительное преимущество перед открытой торакотомией, включая более короткое послеоперационное пребывание в больнице, 145 162 167 171–173 уменьшение послеоперационной боли160 162 166 174 175 и улучшение газообмена в легких после операции, 176 хотя не все испытания подтвердили более короткое пребывание в больнице с НДС.169 177

    Большая часть литературы содержит разнородные сравнения между PSP и SSP, но самый последний «клинический итог» 129 делает вывод, что плеврэктомия по VATS сравнима с открытой плеврэктомией, при этом несколько рандомизированных контролируемых исследований показали сокращение продолжительности пребывания в больнице, обезболивающее. потребность и послеоперационная легочная дисфункция. Очевидно, это необходимо сопоставить с небольшим увеличением частоты рецидивов при использовании менее инвазивного доступа. 128

    Хирургический химический плевродез

    С появлением VATS для восстановления пневмоторакса и профилактики рецидивов использование хирургического химического плевродеза значительно сократилось.Предыдущие отчеты показали, что тальк может успешно обеспечить плевродез в 85–90% случаев, аналогично другим торакоскопическим методам лечения осложненного пневмоторакса.121 145 171 178 179 Мета-анализ успешности талькового плевродеза при лечении пневмоторакса показывает: общий показатель успешности составляет 91% .178 Тальк более высокого качества предпочтительнее тетрациклина, который в настоящее время менее доступен и связан с гораздо более высокой частотой рецидивов.120 Большая часть литературы, касающейся использования талька для достижения плевродеза, относится к его использованию в контроле. злокачественных плевральных выпотов, хотя тальк успешно применяется при вторичном пневмотораксе.180 На основе систематического обзора неконтролируемых исследований 5 г интраплеврального талька с помощью VATS обеспечивает эффективность 87% .178

    После использования талька был описан респираторный дистресс-синдром у взрослых. Вероятно, это связано с размером частиц талька181 и маловероятно при использовании градуированного талька.182 183 Если тальк правильно стерилизован, частота возникновения эмпиемы очень низка.178 184 185 По-видимому, нет разницы между Плевродез талька и талька.Появление успешных и хорошо переносимых операций VATS приведет к сокращению использования хирургического химического плевродеза с тальком. Для тех пациентов, которые не хотят или слишком плохо себя чувствуют, чтобы проходить процедуру VATS, предпочтительным вариантом будет медицинский плевродез с тальком через дренаж грудной клетки.

    Напряженный пневмоторакс

    • Напряженный пневмоторакс — это неотложная медицинская помощь, требующая повышенного внимания в определенных клинических ситуациях. (D)

    • Лечение проводится кислородом и экстренной декомпрессией иглой.(D)

    • Стандартная канюля может быть недостаточно длинной при использовании во втором межреберье. (D)

    Это неотложная медицинская помощь, которая может возникнуть в различных клинических ситуациях, поэтому для постановки правильного диагноза и эффективного лечения требуется высокий индекс подозрительности. Наиболее частые ситуации показаны в поле 1, хотя список не включает все возможные варианты. Он возникает в результате развития односторонней клапанной системы в месте разрыва плевральной мембраны, позволяющей воздуху попадать в плевральную полость во время вдоха, но предотвращающей выход воздуха во время выдоха с последующим повышением внутриплеврального давления. такое, что оно превышает атмосферное давление на протяжении большей части дыхательного цикла.В результате нарушение венозного возврата и снижение сердечного выброса приводят к типичным признакам гипоксемии и гемодинамическому компромиссу.186 187

    Вставка 1 Типичные клинические ситуации, когда возникает напряженный пневмоторакс

    1. Пациенты, находящиеся на ИВЛ в ОИТ.

    2. Больные с травмами.

    3. Пациенты реанимации (СЛР).

    4. Заболевания легких, особенно острые проявления астмы и хронической обструктивной болезни легких.

    5. Заблокированные, зажатые или смещенные дренажи грудной клетки.

    6. Пациенты, получающие неинвазивную вентиляцию легких (НИВ).

    7. Другая группа, например пациенты, проходящие курс лечения гипербарическим кислородом.

    В недавнем обзоре188 были подчеркнуты важные различия между проявлениями у пациентов с ИВЛ и без ИВЛ, у которых это обычно наблюдается после травмы или реанимации. Первая группа связана с равномерно быстрым проявлением гипотензии, тахикардии, падением сатурации кислорода и сердечного выброса, повышенным давлением инфляции и остановкой сердца.Это часто упускается из виду в отделении интенсивной терапии37, а также может произойти после назальной неинвазивной вентиляции (НИВ). Последняя группа бодрствующих пациентов демонстрирует большую вариабельность представлений, которые обычно прогрессируют с более медленной декомпенсацией. Тахипноэ, тахикардия и гипоксемия в конечном итоге приводят к остановке дыхания. Помимо этих общих физических признаков, наиболее частым латерализующим признаком, обнаруженным в обзоре 18 сообщений о клинических случаях188, было уменьшение поступления воздуха (50–75%), при этом признаки девиации трахеи, гиперэкспансии, гипомобильности и гиперрезонанса присутствовали только в меньшинстве.

    Ни в одной из этих групп визуализация не особенно полезна; обычно недостаточно времени для получения рентгеновского снимка грудной клетки, и, даже если он доступен, размер пневмоторакса или наличие смещения средостения плохо коррелируют с наличием напряжения внутри пневмоторакса. Однако при наличии времени рентген грудной клетки может подтвердить наличие пневмоторакса (если нет уверенности) и правильной стороны.

    Лечение проводится с использованием кислорода с высокой концентрацией и экстренной декомпрессии иглой, канюля обычно вводится во второе переднее межреберье по срединно-ключичной линии.Мгновенный выход воздуха в течение большей части дыхательного цикла является важным подтверждением диагноза и правильной латерализации. Стандартная канюля калибра 14 (4,5 см) может быть недостаточно длинной для проникновения через париетальную плевру, однако до одной трети пациентов имеют толщину стенки грудной клетки> 5 см во втором промежутке.189 Стенка грудной клетки может быть меньше глубоко в четвертом или пятом промежутке, и это может обеспечить альтернативное место для декомпрессии, или может потребоваться установка дренажа из грудной клетки, если начальная терапия неэффективна.В любом случае грудной дренаж должен быть вставлен сразу после декомпрессии иглы, а канюля должна оставаться на месте до тех пор, пока в подводной системе уплотнения не будет подтверждено пузырение, чтобы подтвердить правильность работы грудного дренажа.186

    Пневмоторакс и беременность

    • Пневмоторакс рецидивы чаще встречаются во время беременности, представляют опасность для матери и плода и требуют тесного сотрудничества между врачами-терапевтами, акушерами и торакальными хирургами. (C)

    • Современные и менее инвазивные стратегии простого наблюдения и аспирации обычно эффективны во время беременности, с плановыми вспомогательными родами и регионарной анестезией в срок или в ближайшем будущем.(C)

    • После родов следует рассмотреть возможность проведения корректирующей хирургической процедуры (VATS). (D)

    Хотя у женщин ПСП встречается реже, чем у мужчин, возникновение ПСП у женщин детородного возраста не является чем-то необычным. По-видимому, существует повышенный риск рецидива во время беременности и родов, 190 с потенциальным риском для матери и плода. Более ранняя литература состоит в основном из отчетов о случаях и описанных различных и относительно инвазивных стратегий лечения, таких как длительный дренаж плевральной дренажной трубки во время родов, торакотомия во время родов, преждевременное индукция родов или кесарево сечение.В более поздних сериях случаев и обзоре литературы191 рекомендовано использование более современных консервативных методов ведения, для которых в настоящее время получены благоприятные результаты. Пневмоторакс, возникающий во время беременности, можно лечить простым наблюдением, если у матери нет одышки, нет дистресса плода и пневмоторакс небольшой (<2 см). В противном случае может быть выполнена аспирация, введение дренажа в грудную клетку зарезервировано для пациентов с постоянной утечкой воздуха.

    Очень важно тесное сотрудничество между врачом-респиратором, акушером и торакальным хирургом.Чтобы избежать самопроизвольных родов или кесарева сечения, оба из которых были связаны с повышенным риском рецидива, наиболее безопасным подходом обычно будет выборное вспомогательное родоразрешение (щипцы или удаление вентуса) в ближайшем или ближайшем будущем с регионарной (эпидуральной) анестезией. При родоразрешении с помощью щипцов требуется меньше материнских усилий, что, следовательно, предпочтительнее. Если кесарево сечение неизбежно по акушерским соображениям, то спинальная анестезия предпочтительнее общей анестезии.

    Из-за риска рецидива при последующих беременностях после выздоровления следует рассмотреть возможность минимально инвазивной хирургической процедуры VATS. Сообщалось об успешных беременностях и самопроизвольных родах без рецидива пневмоторакса после процедуры VATS.191

    Катамениальный пневмоторакс

    • Менструальный пневмоторакс у женщин с пневмотораксом не диагностируется. (C)

    • Сочетание хирургического вмешательства и гормональных манипуляций требует сотрудничества с торакальными хирургами и гинекологами.(D)

    Катамениал — термин, происходящий от греческого слова «ежемесячно». Типичное сочетание боли в груди, одышки и кровохарканья, возникающее в течение 72 часов до или после менструации у молодых женщин, считается относительно редким. В медицинской литературе описано около 250 случаев, 192 но, вероятно, о большинстве случаев не сообщается. Большинство этих ссылок относятся к отдельным историям болезни или небольшим сериям. Сопутствующий пневмоторакс обычно правосторонний и имеет повышенную тенденцию к рецидивам, совпадающим с менструальным циклом.Во многих случаях имеются признаки тазового эндометриоза. Хотя этиология полностью не выяснена, осмотр поверхности плевральной диафрагмы при торакоскопии часто выявляет дефекты (называемые фенестрациями), а также небольшие отложения на эндометрии. Эти отложения также были замечены на висцеральной плевральной поверхности. Однако среди женщин, подвергающихся рутинному хирургическому лечению рецидивирующего пневмоторакса, менструальный пневмоторакс диагностируется у 25% .193 Таким образом, диагноз его может быть относительно заниженным.

    Экстрагенитальный или «эктопический» эндометриоз — это необычное заболевание, которое может поражать практически любую систему органов и ткань в организме, причем грудная клетка является наиболее частым экстратазовым местом. Синдром торакального эндометриоза (TES) включает менструальный пневмоторакс, менструальный гемоторакс, менструальное кровохарканье и узелки в легких (пурпурного или коричневого цвета). Наиболее распространенной теорией, объясняющей феномен менструального пневмоторакса, является аспирация воздуха из брюшной полости и половых путей через диафрагмальные отверстия, но появление отложений эндометриоза на висцеральной плевральной поверхности повышает вероятность эрозии висцеральной плевры. альтернативный механизм.Считается, что кровохарканье возникает в результате внутрилегочных отложений эндометриоза, причем механизм, с помощью которого ткань эндометрия достигает легких, недостаточно изучен.

    Стратегии лечения можно разделить на торакальные хирургические методы и гормональные манипуляции, хотя в прошлом применялись тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпиногистерэктомия. Техники торакальной хирургии были разнообразны и включают диафрагмальную резекцию или складки фенестрации, наблюдаемые при торакоскопии, наложение сетки или пластыря поверх этих фенестров, электрокоагуляцию эндометриозных отложений и плевродез.Эта вариабельность отражает общую неэффективность одного только хирургического вмешательства, частота рецидивов составляет до 30%. Документально подтверждена частота рецидивов. 194 При сочетании с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона наблюдается аменорея, но рецидивов удалось избежать с периодом наблюдения, приближающимся к 4 годам. 195 Успешное ведение пациентов требует тесного сотрудничества между врачами-респираторами, торакальными хирургами и гинекологами.

    Пневмоторакс и СПИД

    В течение последних 20 лет наблюдалась сильная связь между ВИЧ-инфекцией и пневмотораксом.Исторически сложилось так, что до 5% пациентов со СПИДом заболевали пневмотораксом196–198, и до 25% спонтанных пневмотораксов возникали у ВИЧ-инфицированных пациентов в крупных городских условиях, где наблюдалась высокая распространенность27 28 199 Pneumocystis jiroveci (PJP) — ранее известно as Pneumocystis carinii (PCP) — инфекция считается основным этиологическим фактором этой ассоциации из-за тяжелой формы некротизирующего альвеолита, при которой субплевральная легочная паренхима замещается некротическими тонкостенными кистами и пневматоцеле.200 201 Введение распыленного пентамидина также было предложено в качестве возможного независимого фактора риска.196 Использование системных кортикостероидов также может способствовать заболеваемости у таких пациентов.202

    Из-за гистопатологии, описанной выше, пневмоторакс, вызванный PJP, имеет склонность к более длительным утечкам воздуха, неудачам лечения, рецидивам и более высокой госпитальной летальности.203 У 40% этих пациентов может развиться двусторонний пневмоторакс. Было замечено, что неэффективность лечения коррелирует со степенью иммуносупрессии, что отражается в количестве CD4.203 Ввиду этих особенностей были разработаны стратегии ведения, которые включают раннее и агрессивное вмешательство, включая дренаж трубки, плевродез и хирургические методы, такие как плеврэктомия. 197, 199 202–205 Наблюдение и простая аспирация вряд ли будут достаточными даже в первом случае. .

    За последние 5 лет, со времени выхода последних руководств по BTS, глобальный спектр ВИЧ-инфекции значительно изменился в результате более широкого использования как антиретровирусной терапии, так и профилактики PJP.В то время как бремя болезней остается очень высоким в слаборазвитых странах, прогноз для таких пациентов в западных обществах значительно улучшился, 206 где эта комбинация сейчас встречается гораздо реже. Поскольку в настоящее время ВИЧ становится все более хроническим заболеванием, связанным с высокой распространенностью курения и, следовательно, ХОБЛ, пневмотораксы могут стать более значительными, когда они возникают.

    Однако смертность пациентов, которым требуется интенсивная терапия по поводу PJP при ВИЧ-инфекции, остается высокой, особенно когда пневмоторакс возникает во время вентиляции.Хотя антиретровирусная терапия, начатая до или во время госпитализации, может улучшить исход, 207 необходимо учитывать потенциальный риск «синдрома восстановления иммунитета».

    Пневмоторакс и муковисцидоз

    • Развитие пневмоторакса у пациента с муковисцидозом требует раннего и агрессивного лечения с ранним обращением к хирургическому специалисту. (C)

    • Плевральные процедуры, включая плевродез, не оказывают значительного неблагоприятного воздействия на исход последующей трансплантации легких.(D)

    Несмотря на то, что долгосрочная выживаемость значительно улучшилась, спонтанный пневмоторакс остается частым осложнением муковисцидоза, возникающим у 0,64% пациентов в год и у 3,4% пациентов в целом.208 Он чаще встречается у пожилых людей. Пациенты с более поздними стадиями заболевания легких и связаны с плохим прогнозом, средняя выживаемость составляет 30 месяцев.209 Контралатеральный пневмоторакс встречается почти у 40% пациентов.209, 210 Также наблюдается повышенная заболеваемость с увеличением количества госпитализаций и измеримым снижение функции легких.208 В то время как небольшой пневмоторакс без симптомов может наблюдаться или аспирироваться, более крупные пневмотораксы требуют дренажа грудной клетки. Спавшееся легкое может быть жестким и ассоциироваться с задержкой мокроты, поэтому для повторного расширения требуется больше времени. В это время необходимы другие общие меры, такие как соответствующее лечение антибиотиками.

    Одно только дренирование через грудную трубку имеет частоту рецидивов 50%, но такие вмешательства, как плеврэктомия, ссадина плевры и плевродез, имеют более низкую частоту. 211–213 Частичная плеврэктомия с вероятностью 95% успеха и незначительным снижением легочной функции является частичной плеврэктомией. обычно считается методом выбора у пациентов с муковисцидозом и рецидивирующим пневмотораксом, которым можно провести хирургическое вмешательство.209 Для тех, кто не подходит для операции и у которых повторное расширение может занять несколько недель с дренажом и отсасыванием грудной клетки, плевродез предлагает альтернативную стратегию.209 Это считалось относительным противопоказанием к более поздней трансплантации из-за необходимости более длительная процедура трансплантации и чрезмерное кровотечение. 214 Более недавнее исследование 215 пришло к выводу, что предыдущие плевральные процедуры не следует рассматривать как противопоказание для трансплантации, поскольку они не оказали значительного влияния на хирургический результат, хотя наблюдались более плотные плевральные спайки, чем в контрольной популяции.

    Ятрогенный пневмоторакс

    Было показано, что ятрогенный пневмоторакс встречается даже чаще, чем спонтанный пневмоторакс, в нескольких крупных обзорах, 216 217 наиболее частыми причинами являются трансторакальная пункционная аспирация (24%), пункция подключичного сосуда (22%), торакоцентез (22). %), биопсии плевры (8%) и ИВЛ (7%). 218 Это также осложнение трансбронхиальной биопсии. Во время трансторакальной пункционной пункции двумя основными факторами риска являются глубина поражения и наличие ХОБЛ.219 Крупное ретроспективное исследование в США показало, что частота 2,68% среди пациентов, перенесших торакоцентез 220, пока не найдена. Расположение пациента таким образом, чтобы процедура выполнялась в зависимой зоне, не имело положительного эффекта.221 За исключением ятрогенного пенумоторакса, который возникает в отделениях интенсивной терапии, лечение кажется относительно простым с меньшей вероятностью рецидива (основные факторы риска SP обычно не присутствует).Большинство разрешается спонтанно одним наблюдением. Если требуется вмешательство, простая аспирация показала свою эффективность у 89% пациентов.94 В остальных случаях требуется дренаж грудной клетки, что более вероятно у пациентов с ХОБЛ.222

    В отделении интенсивной терапии ятрогенный пневмоторакс — это заболевание. опасное для жизни осложнение, которое может наблюдаться у 3% пациентов.223 Тем, кто получает вентиляцию с положительным давлением, требуется установка дренажа из грудной клетки, поскольку положительное давление поддерживает утечку воздуха.224

    Заключительные замечания

    Эти рекомендации по пневмотораксу отличаются от последних (2003 г.) рекомендаций BTS тем, что они были составлены в соответствии с методологией SIGN и, следовательно, потребовали тщательного анализа текущих основополагающих данных. К сожалению, существует относительно мало адекватных исследований, посвященных основным областям неопределенности, и мало дополнений к базе знаний за последние 7 лет. Тем не менее, некоторые тонкие изменения на практике произошли.Они включены вместе с освещением некоторых дополнительных актуальных тем, таких как менструальный пневмоторакс и проблема пневмоторакса во время беременности. Теперь алгоритм лечения проиллюстрирован на единой блок-схеме как для PSP, так и для SSP, и в нем немного меньше внимания уделяется размеру пневмоторакса и больше — клиническим особенностям. Тем не менее, тенденция к более консервативному лечению сохраняется, с наблюдением за многими пациентами с PSP, аспирацией для остальных и дренированием грудной клетки малого диаметра для устойчивых утечек воздуха.Визуализация пневмоторакса претерпела серьезные изменения в связи с появлением технологии PACS, и теперь описываются последствия этого. Хирургическая практика также получила развитие благодаря повсеместному внедрению менее инвазивных процедур (VATS), чем открытых торакотомий. Несмотря на то, что проблема лечения пневмоторакса у пациентов с муковисцидозом остается, после введения антиретровирусной терапии и профилактической терапии PJP, по крайней мере в странах с развитой системой здравоохранения, произошло значительное сокращение пневмоторакса у пациентов с ВИЧ.Мы надеемся, что эти рекомендации основаны на своих предшественниках и приведут к улучшению лечения пациентов с пневмотораксом, а также на то, что они информируют и поддерживают лечащих их врачей.

    Пневмоторакс — Knowledge @ AMBOSS

    Резюме

    Пневмоторакс развивается, когда воздух попадает в плевральную полость в результате болезни или травмы. Это приводит к потере отрицательного давления между двумя плевральными оболочками, что может привести к частичному или полному коллапсу легкого.Пневмоторакс подразделяется на спонтанный и травматический. Спонтанный пневмоторакс можно далее классифицировать как первичный (т. Е. Без основного заболевания легких) или вторичный (т. Е. Из-за основного заболевания легких). Любой тип пневмоторакса может прогрессировать до напряженного пневмоторакса, который является опасным для жизни вариантом пневмоторакса. Пациенты с пневмотораксом обычно проявляют внезапную одышку, ипсилатеральную боль в груди, снижение шума дыхания и гиперрезонансную перкуссию на пораженной стороне. Напряженный пневмоторакс также проявляется растяжением шейных вен, девиацией трахеи и гемодинамической нестабильностью.При клинической оценке должен быть высокий индекс подозрения в отношении обоих состояний. Нестабильным пациентам с напряженным пневмотораксом требуется немедленная декомпрессия иглой. Рентген грудной клетки можно использовать для подтверждения диагноза у стабильных пациентов. Небольшие пневмотораксы могут рассасываться спонтанно, но более крупные дефекты обычно требуют установки дренажной трубки.

    Эпидемиология

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Определение

    • Пневмоторакс: скопление воздуха в плевральном пространстве между легким (висцеральная плевра) и грудной стенкой (париетальная плевра), которое может привести к частичному или полному коллапсу легкого.Может быть классифицирован как: [4]
    • Спонтанный пневмоторакс

      • Первичный спонтанный пневмоторакс: возникает у пациентов без клинически очевидного основного заболевания легких
      • Вторичный спонтанный пневмоторакс: возникает как осложнение основного заболевания легких
      • Рецидивирующий пневмоторакс: второй эпизод спонтанного пневмоторакса, ипсилатерального или контралатерального
    • Травматический пневмоторакс: разновидность пневмоторакса, вызванного травмой (например,г., проникающее ранение, ятрогенная травма)
    • Напряженный пневмоторакс: опасный для жизни вариант пневмоторакса, характеризующийся прогрессивным увеличением давления в грудной клетке и кардиореспираторным нарушением.

    Этиология

    • Первичный (идиопатический или простой пневмоторакс)
    • Вторичный (пневмоторакс как осложнение основного заболевания легких)

    Любой вид пневмоторакса может привести к напряженному пневмотораксу.

    Патофизиология

    Повышенное внутриплевральное давление → альвеолярный коллапс → снижение соотношения V / Q и усиление шунтирования справа налево. [5]

    Клинические особенности

    Пациенты варьируются от бессимптомных до гемодинамических нарушений. [6]

    P-THORAX: плевритная боль, девиация трахеи, гиперрезонанс, внезапное начало, снижение шума дыхания (и одышка), отсутствие ладони, рентген показывает коллапс.

    Диагностика

    Общие принципы

    [8]

    • Диагноз пневмоторакса обычно подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки.
    • Напряженный пневмоторакс — это в первую очередь клинический диагноз, поэтому следует избегать длительных диагностических исследований в пользу немедленного начала лечения.

    В случае напряженного пневмоторакса немедленная декомпрессия является приоритетом и не должна откладываться визуализацией.

    Визуализация

    Рентген грудной клетки

    [6] [8]

    • Показания: все пациенты с подозрением на пневмоторакс
    • Процедура: Рентген грудной клетки в вертикальном положении на вдохе является методом выбора. [6] [10]
    • Подтверждающие данные при пневмотораксе
    • Подтверждающие данные о напряженном пневмотораксе

    Пневмоторакс очень трудно идентифицировать при рентгенографии в положении лежа на спине; рассмотрите возможность ультразвукового исследования или компьютерной томографии грудной клетки у пациентов, которые не могут сидеть прямо.

    • Показания

      • Травма (eFAST)
      • Быстрая оценка у постели больного
    • Подтверждающие данные [14]

    Chest CT

    [6]

    • Показания

      • Неопределенный диагноз, несмотря на рентгенологическое исследование грудной клетки и сложные случаи
      • При подозрении на основное заболевание легких для определения вероятности рецидива заболевания
      • Подробная оценка булл
      • Предоперационное обследование
    • Выводы: аналогично CXR

    Определение размера пневмоторакса

    Размер пневмоторакса оценивается с помощью изображений (например,г., рентгенограмма, компьютерная томография грудной клетки). Способ измерения пневмоторакса зависит от региональных директив, политики больницы и личных предпочтений:

    • Расстояние от вершины до купола [8]
    • Межплевральное расстояние на уровне ворот легкого [6]
    • Метод Коллинза: рассчитанный размер пневмоторакса в процентах от гемиторакса [15] [16]

      • Межплевральное расстояние на PA CXR измеряется в сантиметрах в трех точках.
      • Расстояние от вершины до купола (A)
      • Середины верхней (B) и нижней (C) половины спавшегося легкого
      • Размер пневмоторакса в процентах от ипсилатерального гемиторакса = 4.2 + 4,7 х (А + В + С)

    Лабораторные анализы обычно не требуются.

    Дифференциальный диагноз

    См. «Боль в груди: дифференциальный диагноз» и «Дифференциальный диагноз одышки».

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

    Лечение

    Подход

    [6] [8]

    Каждому пациенту с пневмотораксом, которому требуется искусственная вентиляция легких, в первую очередь следует выполнить трубочную торакостомию.

    Вентиляция с положительным давлением может превратить простой пневмоторакс в опасный для жизни напряженный пневмоторакс.

    Респираторная поддержка

    Начинать всем пациентам без факторов риска гиперкапнии высокопоточный кислород при подозрении на пневмоторакс, поскольку высокопоточный кислород способствует реабсорбции пневмоторакса, что ускоряет выздоровление.

    Лечение спонтанного пневмоторакса

    Критерии устойчивости при спонтанном пневмотораксе

    [8]

    • Для того, чтобы состояние пациента считалось стабильным, необходимо наличие всего нижеперечисленного:

      • Частота дыхания
      • SpO 2 (воздух помещения):> 90%
      • Пациент может говорить полными предложениями
      • ЧСС 60–120 / мин
      • Нормальное АД
    • Все остальные пациенты считаются нестабильными.

    Лечение в зависимости от стабильности, типа и размера

    Напряженный пневмоторакс — это клинический диагноз и неотложная медицинская помощь, требующая немедленной декомпрессии грудной клетки.

    Лечение травматического пневмоторакса

    [22] [23]

    Поскольку пациенты с травматическим пневмотораксом могут иметь другие травмы, затрагивающие несколько областей тела, необходимо провести полное первичное обследование и соблюдать принципы лечения ATLS.

    Открытый пневмоторакс

    [22] [23]

    • Немедленно наложите простые частично окклюзионные повязки, зафиксированные с 3 из 4 сторон поражения.
    • После перевязки проведите трубочную торакостомию.
    • Наблюдение на развитие натяжного пневмоторакса.

    Никогда не укладывайте рану грудной клетки при открытом пневмотораксе, так как при вдохе тампон может попасть в грудную полость!

    Не используйте повязку на всех 4 сторонах поражения, так как это может привести к напряженному пневмотораксу в результате скопления воздуха в грудной полости вместо того, чтобы его выпускать во время выдоха.

    Процедуры

    Экстренная декомпрессия грудной клетки

    • Игла торакостомия

      • Показания: напряженный пневмоторакс.
      • Процедура:
        • Немедленное введение иглы с большим отверстием
        • Обычно после этого следует введение дренажной трубки
        • Если первоначальная декомпрессия не удалась, рассмотрите возможность использования более длинной иглы (особенно у пациентов с мышцами / ожирением) [6] [25]
    • Торакостомия пальца

    Установка грудной трубки

    [26]

    Всегда проверяйте рентгенографию после установки грудной трубки или игольной торакостомии.

    Установка грудной трубки — болезненная процедура; обеспечить адекватную предоперационную местную анестезию и рассмотреть возможность процедурной седации.

    Игла аспирационная

    [22] [27] [28]

    • Показания: стабильные пациенты с большим (расстояние от вершины до купола ≥ 3 см) спонтанным первичным пневмотораксом
    • Процедура

      • Вставьте канюлю для внутривенного вливания 16–18 г через любую из следующих ориентиров:
      • Присоедините трехходовой кран к игле.
      • Набирайте воздух с помощью большого шприца до тех пор, пока не почувствуете сопротивление или пока пациент не начнет чрезмерно кашлять.

    Хирургический

    • Показания [6]
    • Процедуры
    • Подходы

      • Зашивание утечки или резекция участков легкого с пузырями, если необходимо.
      • Плевродез

        • Механический / хирургический: ссадина плевры, плеврэктомия (полная или неполная) [6]
        • Химические / фармакологические (введение в плевральную полость): тальк, доксициклин, миноциклин [6] [8]

    Распоряжение

    Соблюдайте протоколы местной больницы и принимайте решения о распределении с учетом индивидуальных потребностей пациента после консультации со специалистом, e.g., хирург-травматолог, пульмонолог или торакальный хирург.

    Критерии приема

    [22]

    Пациентам, которым требуется пробирка, обычно требуется госпитализация, за исключением тех, которые соответствуют выбранным критериям для домашнего лечения. Однако эти критерии не применяются к следующим состояниям, при которых всегда рекомендуется госпитализация:

    • Все пациенты с:
    • Пациенты со спонтанным первичным пневмотораксом и любым из следующих:
      • Признаки гипоксии или гемодинамической нестабильности
      • Доказательства прогрессии на повторном рентгене грудной клетки
      • Нарушение выполнения инструкций по выписке

    Рассмотрите возможность госпитализации в ОИТ нестабильных пациентов или пациентов с большим вторичным пневмотораксом.

    Центр травм

    [23]

    Перемещение в центр травм рекомендуется для пациентов с травматическим пневмотораксом и после выполнения любой из следующих стабилизирующих процедур.

    По возможности выполняйте экстренные вмешательства для стабилизации состояния пациентов (например, установка плевральной дренажной трубки, интубация) перед переносом между учреждениями.

    Критерии амбулаторного ведения

    [8] [22]

    • Пациенты должны уметь:
      • Понимать инструкции по выписке
      • Посещать 24–48-часовой период наблюдения [6] [8]
    • Критерии визуализации стабильных пациентов со спонтанным первичным пневмотораксом
      • Управляется только наблюдением: улучшается или стабильно при повторной рентгенографии через 3–6 часов
      • Управляется при помощи игольной аспирации: улучшается при повторной рентгенографии через 4-6 часов после аспирации

    Инструкции по выписке

    [6] [22]

    • Посоветуйте пациентам немедленно обратиться за медицинской помощью при усилении одышки или боли в груди.
    • Обратитесь к лечащему врачу пациента в течение 24–48 часов после выписки.
    • Посоветуйте пациентам не летать до тех пор, пока у них не пройдет одна неделя полного разрешения пневмоторакса.
    • Сообщите пациентам, что им следует воздерживаться от подводного плавания с аквалангом на всю жизнь.
    • Информируйте пациентов о риске рецидива (1 из 3 пациентов).
      • Оказать поддержку в отказе от курения (продолжение курения связано с повышенным риском рецидива).
      • Пациентам, у которых рецидив может быть повышен риск (обычные летчики, аквалангисты), рассмотрите возможность направления к кардиоторакальному хирургу.

    Контрольный список неотложной помощи

    Контрольный список неотложной помощи при напряженном пневмотораксе

    [7] [29]

    Контрольный список неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе

    [6] [8]

    4 [29]

    Все пациенты

    Нестабильные пациенты или пациенты с двусторонним пневмотораксом

    Первичный спонтанный пневмоторакс (стабильный пациент)

    • Малый пневмоторакс (расстояние от вершины до купола)

      • Внимательно наблюдать.
      • Заказать повторную рентгенографию через 3–6 часов.
        • Если ситуация стабильная или улучшилась, рассмотрите возможность разрядки.
        • При ухудшении начать лечение большого пневмоторакса.
    • Большой пневмоторакс (расстояние от вершины до купола ≥ 3 см)

    Вторичный спонтанный пневмоторакс (стабильный пациент)

    Контрольный список неотложной помощи при травматическом пневмотораксе

    • Все пациенты
    • Малый пневмоторакс
    • Пневмоторакс от среднего до большого

    Осложнения

    Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

    Связанная одноминутная телеграмма

    Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *