Можно ли принимать противовирусные препараты беременным: Применение противовирусных препаратов у женщин в период беременности и в послеродовый период при лечении гриппа

Содержание

Применение противовирусных препаратов у женщин в период беременности и в послеродовый период при лечении гриппа

рекомендации МЗ РФ

1. В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении гриппа.

2. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение беременных женщин противовирусными препаратами (осельтамивиром и занамивиром) следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

3. Противовирусные препараты следует назначать беременным в любые сроки заболевания. Однако максимальный терапевтический эффект достигается при приеме противовирусных препаратов в первые 48 часов клинических проявлений болезни.

4. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки, удваивая дозу и увеличивая продолжительность курса.

5. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально, с учетом тяжести состояния матери.

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении гриппа





Название препарата Тяжесть течения Схема лечения
Осельтамивир Легкое и средней тяжести, не осложненное
Тяжелое
75 мг капсула или 75 мг
суспензии х 2 р. в день
в течение 5-7 дней
150 мг х 2 р. в день в
течение 7-10 дней
Занамивир
в первые сутки лечения интервал между ингаляциями должен быть не менее 2 ч;
в последующие дни ингаляции проводят с интервалом 12 ч

! может провоцировать бронхоспазм и/или ухудшение функции дыхания, в том числе без предшествующих заболеваний в анамнезе

Легкое и средней
тяжести, не
осложненное
две ингаляции по 5 мг
(10 мг) х 2 р. в день в
течение 5-7 дней
Виферон(R) (суппозитории ректальные) (после 14 недель беременности) или в комбинации с Осельтамивиром Тяжелое 500000 МЕ х 2 р. в день в течение 7-10 дней
150 мг х 2 р. в день в течение 7-10

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир — это препараты, по уровню безопасности, относящиеся к категории «С», которая указывает на то, что не были проведены какие-либо клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от ее применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

можно ли принимать лекарства и прививаться

11 Сентября 2020 16:34

НУР-СУЛТАН. КАЗИНФОРМ — Доктор PhD кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский Университет Караганды», член комиссии независимых экспертов Национального центра экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий Екатерина Юхневич рассказала, как будущим мамам применять лекарственные средства, можно ли лечить простуду и стоит ли вакцинироваться в период беременности, передает корреспондент МИА «Казинформ».

– Есть ли особые рекомендации для беременных женщин, заболевших COVID-19?

– Согласно рекомендациям Национального клинического протокола, при легкой степени течения заболевания необходимо, во-первых, информировать наблюдающего беременность врача о симптомах и соблюдать противоэпидемический режим. Пациенткам с легкой формой заболевания во время изоляции в домашних условиях следует избегать сидячего образа жизни, обезвоживания. Поэтому нужно быть активными (то есть ходить) и принимать достаточный объем жидкости. Купирование лихорадки производится только парацетамолом либо ибупрофеном, и лишь в первые два триместра. В поздние сроки ибупрофен запрещен, так как может спровоцировать нежелательные явления в родах и послеродовом периоде. Пациенткам необходимо следить за температурой, частотой пульса, дыхания, артериального давления, сатурации (при наличии пульсоксиметра). При нарастании клинических симптомов оценку тяжести состояния и дальнейшее ведение пациентов определяет участковый врач.

— Скоро начнется сезон вакцинации от гриппа. Скажите, можно ли прививаться во время беременности?

– Вакцинация является одним из действенных и доказанных средств борьбы и массовой профилактики инфекционных заболеваний. Конечно, желательно планировать беременность и тщательно готовиться к ней – обследоваться, выявлять и лечить скрытые заболевания, стабилизировать течение хронических, получать прививки. В настоящее время есть ряд вакцин, которые безопасны и рекомендуются во время беременности, причем для защиты как женщины, так и будущего малыша. Это инактивированная вакцина против сезонного гриппа и вакцина от коклюша. Поэтому данные прививки можно получать.

– Если будущая мама не прививалась и все же простыла. Можно ли ей принимать противовирусные препараты?

– Хочу акцентировать внимание читателей на том, что есть препараты с доказанным противовирусным эффектом и не имеющие доказательной базы. К примеру, оправданы лекарства от вирусного гепатита, гриппа. Но в Казахстане есть всего два лекарства, которые назначают беременным при гриппе – Осельтамивир и Занамивир. Все остальное, что позиционируется в качестве универсальных средств (различные интерфероны, гомеопатические средства, арбидолы, кагоцелы и т.д.), не изучены досконально на больших популяциях и не могут рекомендоваться беременным. Поэтому нужно быть внимательными.

– Как быть, если состояние беременной требует применение антибиотиков?

– Принимать их самостоятельно нельзя ни в коем случае. Лечение назначается только врачом. Дело в том, что есть группы антибактериальных препаратов, абсолютно противопоказанных беременным. А есть безопасные препараты, и некоторые из них даже назначаются с целью лечения плода внутриутробно. Но это решает и знает только медицинский специалист. Поэтому врач должен определить наличие бактериальной инфекции и необходимость назначения антибиотика с его оптимальной дозировкой.

– Если беременные страдают хроническими заболеваниями, нужно ли им продолжать лечение?

– Есть хронические заболевания, лечить которые нужно постоянно, несмотря на наличие беременности. Не говоря уже о жизнеугрожающих состояниях. Но лечение продолжается при условии, что принимаемый препарат не навредит плоду. Лечение должно быть согласовано с лечащим врачом. Есть редкие заболевания, при которых противопоказана беременность. Конечно, понятно естественное желание женщины родить ребенка во что бы то ни стало. Но я призываю услышать рекомендации врачей и не рисковать. В своей практике я консультирую тяжелых пациентов в реанимации. К сожалению, есть случаи, когда женщин не удавалось спасти. Они осознанно шли на риск и даже оформляли расписку на ранних сроках, что понимают всю степень угрозы и снимают ответственность с врачей. К огорчению, не всегда все заканчивается благополучно. Поэтому призываю основательно готовиться и планировать предстоящую беременность, прислушиваясь к рекомендациям врачей.

Беременные могут принимать противовирусные препараты только с согласия врачей — Российская газета

В некоторых СМИ прошла «новость»: минздравсоцразвития рекомендовал беременным противовирусные препараты, не прошедшие клинические исследования, а потому опасные для ребенка.

В рекомендациях министерства по схемам лечения различных групп заболевших гриппом А/h2N1 действительно говорится, что препараты осельтамивир и занамивир не проходили клинические исследования для оценки безопасности их применения у беременных и кормящих женщин. И, следовательно, должны применяться для лечения будущих мам с осторожностью: только по жизненным показаниям и с согласия самой пациентки.

Но делать из этих слов заключение, что речь идет о «непроверенных», а потому «опасных» лекарствах, которые могут привести к выкидышу, по меньшей мере странно. Во-первых, оба препарата — и разработанный швейцарской фармкомпанией осельтамивир (торговая марка «тамифлю») и его «родственник» британского происхождения занамивир (торговая марка «реленза») — известны на рынке не первый год. Разрабатывались они с прицелом на вирус «обычного» сезонного гриппа, затем было доказано, что им под силу противостоять вирусу птичьего гриппа. Когда появилась «свиная» разновидность — проверили оба препарата и на ней, и оказалось — хорошо лечат и этот грипп.

Что касается «непроверенности» обоих лекарств — они и не могли быть проверены для будущих мам просто потому, что проводить клинические испытания на беременных женщинах запрещено и в нашей стране, и в развитых странах. Именно поэтому в инструкции к тамифлю, который продается в российских аптеках, нас об этом предупреждают.

Редакция попросила прокомментировать ситуацию замминистра здравоохранения и соцразвития Веронику Скворцову:

— Учитывая ситуацию с распространением заболеваемости гриппом А/Н1N1 и уже имеющиеся случаи смертельных исходов беременных женщин, которые относятся к наиболее уязвимой категории населения, а также основываясь на рекомендациях ВОЗ по применению препаратов осельтамивир и занамивир, Минздравсоцразвития России считает возможным проведение противовирусной терапии этими препаратами в отношении беременных женщин. При этом необходимо подчеркнуть, что вопрос о целесообразности их назначения решается консилиумом врачей с учетом жизненных показаний. Противовирусная терапия этими лекарствами проводится в тех случаях, когда возможные преимущества от их применения превышают потенциальный риск для беременной женщины и плода. При назначении терапии необходимо письменное информированное согласие пациентки на лечение. Стоит отметить, что рекомендации минздравсоцразвития полностью совпадают с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Коронавирусная инфекция у беременных — течение болезни, госпитализация и нужно ли откладывать беременность?

По мнению экспертов ВОЗ, беременные женщины являются подверженными коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы), в связи с чем должны соблюдать меры социального дистанцирования. В то же время имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных женщин по сравнению с общей популяцией взрослых людей

Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальная астма средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия; сахарный диабет; иммуносупрессия, в т. ч. на фоне лечения онкологических заболеваний; ожирение; хроническая болезнь почек, заболевания печени, системные заболевания.

Течение заболевания:

  1. Бессимптомная инфекция (носительство) (1-30%): положительный результат лабораторного обследования без симптоматики.
  2. Легкое и среднетяжелое течение (55-80%): случаи без развития пневмонии или с пневмонией среднетяжелого течения.
  3. Тяжелое течение (10-15%)
  4. Крайне тяжелое течение (3-5%)

 

Госпитализация беременных для лечения COVID-19

Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, они  должны быть госпитализированы в карантинные стационары в соответствии с установленным порядком маршрутизации.

 При легкой форме заболевания беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и врача акушера-гинеколога.

Терапия подбирается с учетом степени тяжести заболевания и может включать в себя «антибактериальные и противовирусные  препараты, иммуномодуляторы, антикоагулянты и оксигенотерапию».

Стоит ли откладывать беременность?

При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.

Коронавирусная инфекция ни в коем случае не является показанием к прерыванию беременности.  Если возникает угроза — она может возникать и по абсолютно другим причинам, не потому что женщина больна коронавирусом. Она получает лечение и от коронавирусной инфекции, и от причин, которые вызывают угрозу беременности. И донашивает свою беременность.

Часто задаваемые вопросы:

  1. Если беременная почувствовала себя плохо, куда ей обращаться?

В случае появления у беременных признаков острого респираторного вирусного заболевания, гриппа необходимо обратиться в территориальную поликлинику к терапевту. При повышении температуры выше 37,5 градусов — вызвать врача терапевта поликлиники на дом. Дополнительно необходимо по телефону информировать врача акушера-гинеколога женской консультации о заболевании.

  1. Делают ли тест на Covid-19 беременным? При каких признаках?

Тест на Ковид беременным проводят при выявлении признаков острого респираторного вирусного заболевания, гриппа.

  1. Можно ли делать КТ беременным женщина?

При наличии медицинских показаний КТ беременным женщинам проводят. Чтобы снизить лучевую нагрузку на плод, КТ исследование проводят с использованием специального рентгеноотражающего фартука, свинцового одеяла.

  1. Берут ли тест на Ковид перед поступлением в родильный дом?

Обследование на коронавирусную инфекцию проводят не ранее 7 дней до плановой госпитализацией на родоразрешение всем беременным. При внеплановой госпитализации в родильный дом тест на коронавирусную инфекцию проведут при поступлении.

  1. Разрешены ли сейчас партнерские роды?

Партнерские роды в настоящее время запрещены, в соответствии

с пунктом 3. 8 Постановления главного государственного санитарного врача РФ от 13.07.2020 № 20 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, в том числе коронавирусной инфекции в эпидемическом сезоне 2020-2021 годов».

  1. Меняется ли график наблюдения за беременным в сложный эпидемический период?

В сложившейся эпидемической ситуации врачам акушерам-гинекологам рекомендовано пересмотреть индивидуальные планы обследования и наблюдения беременных женщин, уменьшив количество очных консультаций до минимального, позволяющих оценить состояние беременной женщины и состояние плода. 

  1. Можно ли уйти беременной на больничный лист в период подъема заболеваемости?

Больничный лист беременной женщине может быть выписан при наличии заболевания. Но переход на дистанционную работу беременной женщины является одним из методов профилактики заболевания. Данный вопрос решается по согласованию с работодателем.

 

Как обезопасить себя во время беременности в период Ковид?

  • чаще мыть руки;
  • гулять на свежем воздухе не меньше часа в день, избегая людных мест;
  • стараться не пользоваться общественным транспортом;
  • держать при себе санитайзер, руки обрабатывать после посещений общественных мест, после контакта с любыми поверхностями, всегда обрабатывать руки перед едой;
  • не трогать рот, нос, глаза, не касаться лица, чтобы вирус не попал на слизистые;
  • держаться подальше от чихающих и кашляющих, стараться держать социальную дистанцию;
  • высыпаться, следить за режимом дня;
  • в общественных местах надевать маску;
  • соблюдать рекомендации лечащего врача, вовремя принимать препараты, витамины;
  • не паниковать, ограждать себя от сплетен и плохих новостей, поддерживать положительный настрой.

Идеальным методом защиты беременной женщины от заражения коронавирусной инфекцией является её пребывание дома, особенно после 30 недель беременности (в период пребывания в отпуске по беременности и родам).

 

Обследование при планировании беременности не ЗППП

Вы планируете беременность, значит, вы должны знать, что вам необходимо пройти обследование перед беременностью на инфекции, которые передаются половым путем. Как же грамотно сдать все анализы, какое именно лечение необходимо, если инфекцию все-таки обнаружат?

В этой статье будут освящены только те инфекции, которые часто становятся предметом споров — как их лучше выявлять, всегда ли их нужно лечить, какое лечение лучше назначать женщине. Очень часто пациенты занимаются самообманом, всецело доверившись результатам единственного анализа. Будут освящены пять инфекций — хламидиоз, микоплазмоз, урепаплазмоз, герпес, цитомегаловирус.

Если у вас обнаружили хламидиоз

Хламидиоз — инфекционное заболевание, которое передается половым путем при незащищенном коитусе. Причиной хламидиоза могут стать бактерии хламидии. Вероятность того, что вы заразитесь ими бытовым путем — посидев на унитазе, поплавав в бассейне — очень низка, так как хламидии быстро погибают вне организма человека.

Симптомы хламидиоза

Инкубационный период составляет от 7 до 30 дней. У женщины: белые, желтые, прозрачные выделения из влагалища, болезненность при мочеиспускании, при половом акте, боли внизу живота, в области поясницы. У мужчины: выделения из уретры — прозрачные, скудные, боль при мочеиспускании и коитусе.

Хламидиоз часто протекает бессимптомно, обнаружить его можно на основании сданных анализов. Хламидийная инфекция может быть причиной осложнения. Для женщин она чревата воспалительными заболеваниями матки и придатков, что может привести к бесплодию. Для мужчин она чревата воспалением придатка яичка — эпидидимит. Для того, чтобы выявить эту инфекцию, нужно сдать анализа на хламидии с помощью метода ПЦР — ДНК-диагностика. Если врач обнаружит хламидии, то назначит курс лечения, который нужно пройти обязательно обоим партнерам.

Лечение хламидиоза: назначается курс антибиотиков длительностью 21 день. Если хламидиоз обнаружен во время беременности, то женщине также назначают антибиотики, которые разрешены во время беременности — курс 2 недели, но это можно делать только после 20 недели беременности.

Чем хламидиоз опасен при беременности

При хламидиозе возрастает риск прерывания беременности. Если заразиться плод, то это приведет к хламидийной пневмонии новорожденного, к тому, что у него возникнут воспалительные заболевания глаз. Лечение хламидийной инфекции во время беременности обязательно!

Если обнаружили уреплазмоз, микоплазмоз

Уреаплазмы — бактерии, обитающие в организме человека, на слизистых половых органов, мочевыводящих путях. Эти микроорганизмы можно отнести к числу условно-патогенных, это означает, что они есть у каждого человека. Если количество бактерий резко растет, то начинает превышать допустимые пределы, у человека возникают болезненные симптомы. Это происходит при ослаблении иммунитета.

Микоплазмоз и уреаплазмоз передаются половым путем. Также еще один из способов передачи — от ребенка к матери, при этом человек может до определенного возрасти даже и не подозревать о том, что это заболевание — причина ослабления иммунитета. Симптомы уреплазмоза: воспалительные заболевания матки и придатков, цистит, пиелонефрит, камни в почках, бактериальный вагиноз. У мужчин эти бактерии чаще всего быстро размножаются при уретрите, пиелонефрите, камнях в почках.

Диагностика уреплазмоза

Для того, чтобы выявить уреплазмоз нужно сдать анализы, используя ПЦР или культуральный посев.
Культуральный метод показывает более объективную картину — количество бактерий. ПЦР дает информацию о том, что эти микроорганизмы находятся в мочеполовых путях, однако их количество не устанавливает. Если у женщины обнаружат микоплазмы или уреаплазмы в количестве 102, то не нужно лечение, если же в количестве 104, то лечить нужно. С помощью культурального посева также можно установить, какой антибиотик пригодится для того, чтобы лечение оказалось эффективнее. При выявлении уреаплазм и микоплазм по анализу крови часто бывают ложноположительные результаты.

Лечение уреаплазмоза. Лечат обычно тогда, когда у женщины есть проблемы со здоровьем — воспаление матки, придатков, цистит, пиелонефрит. Если женщины не испытывает боли, то пролечить эти инфекции не нужно. Немотивированное употребление антибиотиков приведет лишь к нарушению микрофлоры влагалища.

Если же мы говорим о планировании беременности, то лечить нужно обязательно, даже если у женщины нет симптомов заболевания. Лечение заключается в приеме антибиотиков-курс 10 дней. Для того, чтобы начать прием, нужно сделать посев на чувствительность к антибиотикам, чтобы определиться с выбором нужного препарата. Курс должны пройти и муж, и жена.

Если же уреаплазма обнаруживается во время беременности, то женщине также назначается антибиотик. Лечение проводится только после 20 недели беременности. До этого женщине назначают терапию иммуноглобулином (с 10 недели беременности).

Чем опасна уреаплазма и микоплазма

Уреаплазма и микоплазма могут привести к прерыванию беременности или же преждевременным родам, также ребенок может быть инфицирован. Также у детей могут развиться патологии мочевыводящих путей, циститы, пиелиты.

Если обнаружили герпес генитальный

Вирус простого герпеса опасен для вашего еще не родившегося ребенка. Генитальный ребенок передается половым путем, может быть передан матерью ребенку. Человек живет и не знает о том, что в нем живет инфекция, а при ослаблении иммунитета герпес вдруг проявляется.

Симптомы генитального герпеса — при заражении герпесом появляется боль, жжение, отечность в области половых органов. Эти симптомы сопровождаются общим недомоганием, подъемом температуры, головной болью. На половых органах появляются маленькие пузырьки, которые наполнены жидкостью. Пузырьки лопаются и образуются болезненные красные язвочки. Заживают в течение двух недель.
Если случается рецидив заболевания, то он сопровождается подъемом температуры, к рецидивам может привести переохлаждение, стресс. Генитальный герпес протекает бессимптомно, возможно заражение мужа женой или наоборот.

Диагностика генитального герпеса: если вы планируете беременность, то вам нужно сдать анализ крови из вены на антитела класса IgM и IgG к вирусы простого герпеса.

Если согласно результатам анализа выявят антитела класса G – организм уже сталкивался с генитальным герпесом. Если же присутствуют антитела к иммуноглобулинам класса М — генитальный герпес находится в острой стадии.

Лечение генитального герпеса: лечиться нужно противовирусными препаратами, партнер также должен сдать анализ — он может быть не инфицирован. Во время беременности противовирусные препараты принимать нельзя, но обязательно проходить терапию иммуноглобулинами.

Чем опасен генитальный герпес при беременности

Первичное заболевание герпесом во время беременности самое опасное. Оно ведет к прерыванию беременности, а также к серьезным поражениям плода. Если беременная заражается этим вирусом незадолго до предполагаемого появления ребенка на свет, то врач отказывает в естественных родах, женщине делают кесарево сечение. При естественных родах же велик риск заражения ребенка при прохождении через родовые пути матери. Если заболевание находится в острой фазе, то ребенок с высокой вероятностью может заразиться, поэтому нужно пролечить своевременно.

Если обнаружили цитомегаловирус

Цитомегаловирус передается половым путем, также может быть передан от матери к плоду, возможна передача вируса через поцелуи, через кровь.

Цитомегаловирус протекает бессимптомно, через месяц-два мононуклеозоподобный синдром. Он похож на ОРВИ и грипп, сопровождается высокой температурой, ознобом, человек сильно утомляется, испытывает недомогание, у него болит голова.

Если же иммунитет ослаблен, то цитомегаловирус может стать причиной тяжелых заболеваний — поражения глаз, легких, пищеварительной системы и головного мозга.

Диагностика цитомегаловируса: он может быть выявлен по результатам анализа крови из вены на антитела класса IgM и IgG к цитомегаловирусу. Если фиксируются антитела к иммуноглобулинам класса М, то болезнь в острой стадии, если обнаружены антитела к иммуноглобулинам класса G, то организм уже встречался с данной инфекцией.

Лечение цитомегаловируса: женщине назначаются иммунные препараты, во время беременности проводится иммунотерапия с использованием разрешенных к применению препаратов.

Чем опасен цитомегаловирус во время беременности: опасно первичное заражение цитомегаловирусом во время беременности, оно может привести к инфицированию плода, к прерыванию беременности, к порокам развития плода. Лечение цитомегаловируса до беременности и во время беременности обязательно.

Как правильно сдавать анализа на выявление заболеваний, передающихся половым путем

Делайте это перед менструацией, сразу после нее. В такие дни иммунитет женщины снижается. За 20 дней до сдачи анализов нужно прекратить прием антибиотиков, перестать ставить свечи и т. д. Перед посещением врача не нужно подмываться, принимать душ.

Когда сдаются анализы?

В первый раз — до наступления беременности. Если обнаружат инфекцию, то нужно пройти лечение, затем повторно сдать анализы. В течение 3 недель половую жизнь нужно вести с презервативами. Одни из партнеров может не вылечиться.
После наступления беременности, вы встанете на учет к акушеру-гинекологу, врач еще раз предложит сдать анализы. Новые всплески возможны в период беременности, так как иммунитет женщины сильно ослабляется.
Если врач назначит несколько курсов антибиотиков подряд, чтобы пролечить одну и ту же инфекцию, то стоит задуматься — продолжать ли лечение у него, стоит поискать другую клинику.

Врач-акушер-гинеколог                            Куриленко Елена Георгиевна

Ингавирин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Ingavirin капс. 90 мг: 7 или 10 шт. (18284)

Противовирусное лекарственное средство.

В доклинических и клинических исследованиях показана эффективность в отношении вирусов гриппа типа А (А/Н1N1, в т.ч. «свиной» A/h2N1 pdm09, A/h4N2), A/H5N1)) и типа В, аденовируса, вируса парагриппа, респираторно-синцитиального вируса; в доклинических исследованиях: коронавируса, метапневмовируса, энтеровирусов, в т.ч. вируса Коксаки и риновируса.

Способствует ускоренной элиминации вирусов, сокращению продолжительности болезни, уменьшению риска развития осложнений.

Механизм действия реализуется на уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. В экспериментальных исследованиях, в частности, показано, что препарат Ингавирин® повышает экспрессию рецептора интерферона первого типа IFNAR на поверхности эпителиальных и иммунокомпетентных клеток. Увеличение плотности интерфероновых рецепторов приводит к повышению чувствительности клеток к сигналам эндогенного интерферона. Процесс сопровождается активацией (фосфорилированием) белка-трансмиттера STAT1, передающего сигнал в ядро клетки для индукции противовирусных генов. Показано, что в условиях инфекции препарат стимулирует выработку антивирусного эффекторного белка МхА, ингибирующего внутриклеточный транспорт рибонуклеопротеидов различных вирусов, замедляя процесс вирусной репликации.

Лекарственное средство вызывает повышение содержания интерферона в крови до физиологической нормы, стимулирует и нормализует сниженную α-интерферон продуцирующую способность лейкоцитов крови, стимулирует γ-интерферон продуцирующую способность лейкоцитов. Вызывает генерацию цитотоксических лимфоцитов и повышает содержание NK-T-клеток, обладающих высокой киллерной активностью по отношению к зараженным вирусами клеткам.

Противовоспалительное действие обусловлено подавлением продукции ключевых провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли (TNF-α), интерлейкинов (IL-1β и IL-6)), снижением активности миелопероксидазы.

В экспериментальных исследованиях показано, что совместное применение с антибиотиками повышает эффективность терапии на модели бактериального сепсиса, в т.ч. вызванного пенициллин-резистентными штаммами стафилококка.

Проведенные экспериментальные токсикологические исследования свидетельствуют о низком уровне токсичности и высоком профиле безопасности данного активного вещества.

Блог Farla :: Противовирусные препараты при беременности

Даже если будущая мама соблюдает все рекомендации врачей и принимает профилактические меры, чтобы не простудиться, всегда есть риск подхватить вирусную инфекцию, ведь иммунитет у женщины, ждущей ребенка, ослаблен.

Отвары, травяные чаи, ингаляции и другие безобидные средства, конечно, немного облегчают симптомы. Но чтобы побороть болезнь, необходимы более мощные меры – прием специальных противовирусных препаратов. Далеко не все эффективные лекарства допускается использовать во время ожидания малыша. Поэтому, заболев, нельзя брать в аптеке первое попавшееся вещество или применять таблетки по совету подруг, родственников. Необходимо обратиться к врачу, чтобы он назначил действенный препарат, максимально безвредный для будущего ребеночка.

На раннем сроке беременности

Особенно опасно заболеть на ранних сроках беременности – в первые 3 месяца. В этот период формируются важнейшие органы малыша, и многие химические препараты из-за их токсического действия способны нанести серьезный урон здоровью крохи или даже вызвать значимые пороки развития плода.

Со 2-го триместра большинство противовирусных препаратов, прием которых допускается при беременности, уже не может сильно повлиять на развитие малыша. Однако глотать таблетки и пить микстуры все равно нужно с осторожностью. Риск навредить развитию плода, хоть и минимальный, но остается. Кроме того, не стоит забывать про такие сложности, как аллергические реакции и индивидуальную непереносимость компонентов лекарств.

О препаратах против вирусов, разрешенных беременным

Все противовирусные средства подразделяются на 3 категории:

А) Синтетические (химические): «Занамивир», «Оцикловир» и многие другие.

Б) Интерфероны – особая группа белков, которые вырабатываются клетками иммунной системы у человека и многих животных как ответ на вторжение вирусов в организм. Пример такого препарата – «Виферон».

В) Гомеопатические вещества: «Оциллококцинум», «Анаферон». Гомеопатия предполагает использование сильно разбавленного действующего вещества. Эта область медицины относится к нетрадиционным методам, однако в аптеках много таких препаратов и, судя по отзывам, гомеопатия часто работает очень хорошо. Гомеопатические средства часто используют для профилактики ОРВИ.

«Легкие» лекарства

Чтобы поскорее побороть вирусную инфекцию, будущим мамам назначают эффективные, но безопасные для ребенка лекарства. Сначала – о средствах для лечения вирусных инфекций, протекающих в легкой форме.

  • «Виферон» – борется не только против вирусов, но и против бактерий. Это одно из первых противовирусных средств, которые назначают врачи женщинам при беременности. Особенность его действия заключается в том, что препарат стимулирует приток иммунных клеток к пораженному болезнью месту. В сезон вирусных инфекций (поздняя осень – ранняя весна) беременные могут принимать «Виферон» в качестве профилактического средства. Всегда лучше предупредить болезнь, чем потом вылечивать ее, порой уже с осложнениями. Однако применять этот препарат в первые 13 недель беременности не допускается.
  • «Анаферон» – тоже препарат из группы интерферонов, не менее популярный, чем «Виферон». Влияние «Анаферона» на будущего ребенка пока изучено недостаточно хорошо. Тем не менее, его широко назначают при беременности, если нужно вылечить ОРВИ. Также применяется в профилактических целях. Перед началом курса обязательно необходимо проконсультироваться с врачом.
  • «Оциллококцинум» – гомеопатический препарат в виде сладких микроскопических шариков, заключенных в капсулы-тубусы. Лекарство изготавливается из натуральных ингредиентов. Сильным средством его назвать, к сожалению, нельзя. Однако при гарантированной безвредности для беременных небольшое облегчение симптомов – уже большое дело. Многие беременные пациентки отмечают, что «Оциллококцинум», действительно, помогает. Другие не ощущают эффект. Возможно, срабатывает эффект плацебо, но списывать со счетов этот препарат не нужно: многим он, действительно, помогает справиться с болезнью.

Чем лечат вирусные инфекции при тяжелом течении заболевания

Если заболевание протекает тяжело, назначают более мощные синтетические препараты.

  • «Тамифлю» (другое название: «Осельтамивир») – применяется при лечении гриппа (отдельных штаммов) у будущих мам. Препарат назначают только в случае, если без подобного лечения не обойтись. Достоверных данных о том, как влияет лекарство на плод, у медиков пока нет.
  • «Занамивир» — аналог «Тамифлю», также эффективен против некоторых штаммов гриппа.
  • «Ацикловир» — средство от герпесной инфекции. Также, как и в случае с «Осельтамивиром», объективных данных о воздействии лекарства на будущего ребенка не имеется. Чтобы снизить риск патологий плода, «Ацикловир» назначают в форме мази.

Профилактика инфекций

Поскольку прием наиболее эффективных противовирусных препаратов при беременности связан с риском для будущего ребенка, в этот период нужно всеми силами стараться не заболеть, то есть требуется уделять повышенное внимание профилактике инфекционных заболеваний. В период активности вируса гриппа будущим мамам рекомендуют использовать капли «Гриппферон». Кром того, для профилактики эффективны оксолиновая мазь и крем инфагель. Рекомендуется смазывать носовые ходы одним из этих средств прежде, чем выходить из дома.

Грипп и беременность: безопасны ли противовирусные препараты?

Безопасны ли противовирусные препараты от гриппа во время беременности?

Ответ Ивонн Батлер Тобах, доктор медицины

Если вы беременны или рожали в течение последних двух недель и думаете, что у вас грипп (грипп), немедленно позвоните своему врачу. Рекомендуется как можно скорее принять противовирусные препараты, такие как осельтамивир (Тамифлю), занамивир (Реленза) или перамивир (Рапиваб). Этот тип лекарств, отпускаемых по рецепту, наиболее эффективен при приеме в течение 48 часов после появления первых симптомов, хотя преимущества все же возможны, если лекарство принимается в течение четырех-пяти дней после появления симптомов.

Также позвоните своему врачу, если вы беременны и близко контактируете с больным гриппом . Вам могут прописать противовирусный препарат, чтобы снизить риск заражения flu .

Грипп чаще вызывает тяжелые заболевания у беременных женщин, чем у небеременных. Прием противовирусных препаратов может предотвратить серьезные осложнения, такие как пневмония. Хотя важно соблюдать осторожность с любыми лекарствами во время беременности, исследования показывают, что преимущества перевешивают потенциальные риски противовирусных препаратов для лечения гриппа во время беременности.Ваш лечащий врач может порекомендовать пероральный осельтамивир, потому что у него есть большинство доступных исследований, подтверждающих его безопасность.

Прививка от flu — лучший способ защитить себя и своего ребенка от опасностей, связанных с вирусом flu во время беременности. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют прививку против гриппа всем, кто беременен в течение сезона гриппа — обычно с ноября по январь или позже — если у вас не было серьезной реакции на предыдущую вакцинацию против гриппа .

Когда вы получите вакцину против гриппа , запросите прививку от против гриппа , а не вакцину в виде назального спрея. Прививка от гриппа сделана из инактивированного вируса, поэтому она безопасна как для матери, так и для ребенка на любом этапе беременности. Вакцина в виде назального спрея сделана из живого вируса и не рекомендуется для использования во время беременности.

с

Ивонн Батлер Тобах, доктор медицины

  • Финголимод при беременности: это безопасно?
  • Прививка от гриппа во время беременности

Oct.03, 2020

Показать ссылки

  1. Джеймисон DJ, et al. Грипп и беременность. https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено 25 августа 2017 г.
  2. Часто задаваемые вопросы. Часто задаваемые вопросы о беременности 189. Вакцина от гриппа и беременность. Американский колледж акушеров и гинекологов. https://www.acog.org/Patients/FAQs/The-Flu-Vaccine-and-Pregnancy. Доступ 25 августа 2017 г.
  3. Беременные женщины и грипп. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/pregnant.htm. Доступ 25 августа 2017 г.
  4. Что следует знать о противовирусных препаратах против гриппа. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/flu/treatment/whatyoushould.htm. Доступ 25 августа 2017 г.

Посмотреть больше ответов экспертов

Продукты и услуги

  1. Книга: Руководство клиники Мэйо по здоровой беременности

.

Противовирусные препараты для беременных при пандемическом и сезонном гриппе

Obstet Gynecol.Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 2 июля.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3388110

NIHMSID: NIHMS384283

Экономическая компьютерная модель

Брюс Ли, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, Рэйчел Р. Бейли, магистр здравоохранения , Энн Э. Виринга, Тина-Мари Асси, магистр здравоохранения, и Ричард Х. Бейги, доктор медицинских наук, магистр

, Секция принятия решений и моделирования клинических систем, Медицинский факультет; Департамент биомедицинской информатики медицинского факультета; Департамент эпидемиологии Высшей школы общественного здравоохранения; и Департамент акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Университет Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания

Автор, ответственный за переписку: Брюс Ю.Ли, доктор медицины, магистр делового администрирования, Университет Питтсбурга, Мейран Авеню 200, Люкс 200, Питтсбург, Пенсильвания 15213; [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Obstet Gynecol. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

ЦЕЛЬ

Оценить экономическую ценность назначения противовирусных препаратов беременным женщинам, которые контактировали с инфицированным гриппом индивидуумом.

МЕТОДЫ

Компьютерная имитационная модель была разработана для прогнозирования потенциального экономического эффекта от использования противовирусных препаратов для постконтактной профилактики среди беременных женщин в сценариях как сезонного гриппа, так и пандемического гриппа.Модель позволила нам изучить эффекты различного риска заражения гриппом, противовирусной эффективности, стоимости противовирусных препаратов и вероятности различных исходов гриппа, таких как госпитализация, преждевременные роды и смертность.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для различных сценариев пандемического гриппа (частота нападений 20% или более, вероятность преждевременных родов у женщин с гриппом 12% или более, смертность недоношенных новорожденных 2% или более и вероятность госпитализации, вызванной гриппом 4.8% и более), профилактическое использование противовирусных препаратов после контакта было очень рентабельным, со значениями коэффициента дополнительной рентабельности ниже 50 000 долларов за год жизни с поправкой на качество. Противовирусная профилактика стала экономически доминирующей стратегией (то есть менее затратной и более эффективной), когда уровень заболеваемости гриппом составляет 20% или более, а частота преждевременных родов составляет 36% или более, и когда частота заболеваемости составляет 30% или более, а частота преждевременных родов составляет 24% и более. Противовирусная профилактика не была рентабельной в условиях сезонного гриппа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эти данные подтверждают использование противовирусных препаратов для постконтактной профилактики среди беременных женщин в сценарии пандемии гриппа, но не в условиях сезонного гриппа.

Беременные женщины подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов как от сезонного гриппа, так и от более новых пандемических штаммов гриппа, таких как h2N1. 1 Предыдущие отчеты предполагали, что беременные женщины испытывают повышенную заболеваемость и частоту госпитализаций во время сезона гриппа. 2,3 Исторические записи пандемий гриппа 1918, 1957 и 1968 годов также документально подтверждают значительно более высокую заболеваемость и смертность как среди беременных женщин, так и среди новорожденных. 4-7 В соответствии с историческими данными, новые данные о текущей пандемии гриппа h2N1 2009 года также убедительно свидетельствуют о том, что беременные женщины имеют непропорционально высокую заболеваемость и смертность, связанные с этим новым штаммом. 8 Беременные женщины, перенесшие тяжелые гриппозные инфекции (например, гриппозную пневмонию), по-видимому, имеют повышенный уровень преждевременных родов, что, в свою очередь, увеличивает риск неблагоприятных исходов для новорожденных. 1,4,7,9 В совокупности эти факторы подтверждают высокий приоритет, который Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) уделяют защите беременных женщин от гриппа.

Противовирусные препараты, включая ингибиторы M2 (адамантаны), такие как амантадин и римантадин, и ингибиторы нейраминидазы, такие как осельтамивир и занамивир, могут быть полезными после контакта для профилактики гриппа у беременных женщин, которые контактировали с инфекционным человеком.Хотя вакцинация может обеспечить некоторую защиту от сезонного гриппа, эта защита далека от совершенства, и вакцины от более новых штаммов гриппа могут быть недоступны на ранних этапах вспышки пандемии. Более того, несмотря на рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации и Американского колледжа акушерства и гинекологии, большинство беременных женщин либо не получают вакцину от сезонного гриппа, либо отказываются от нее. 10-12 Опасения по поводу безопасности вакцины могут еще больше снизить принятие беременными женщинами вакцины против гриппа h2N1.Эти препятствия для вакцинации подчеркивают потенциальную важность противовирусных препаратов для использования во время сценариев сезонного и пандемического гриппа и побудили CDC рекомендовать использование противовирусных препаратов у беременных женщин как для профилактики, так и для лечения после контакта.

Мы разработали компьютерную имитационную модель для прогнозирования потенциального экономического эффекта от использования противовирусных препаратов в качестве постконтактной профилактики для беременных женщин в сценариях сезонного гриппа и пандемического гриппа.Модель позволила нам изучить эффекты различного риска заражения гриппом, эффективность противовирусных препаратов, стоимость противовирусных препаратов и вероятность различных исходов гриппа, таких как госпитализация, преждевременные роды и материнская смертность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это исследование было признано освобожденным от проверки Институциональным наблюдательным советом Питтсбургского университета. Используя TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Уильямстаун, Массачусетс), мы построили аналитические компьютерные имитационные модели решений с вероятностным анализом чувствительности.Модель () представляет решение о назначении противовирусного препарата беременной женщине, которая могла заразиться гриппом в результате близкого или домашнего контакта. Модель позволила нам изучить эффекты различного риска заражения гриппом, противовирусной эффективности, стоимости противовирусных препаратов и вероятности различных исходов гриппа, таких как госпитализация, преждевременные роды и смертность. Временными рамками для каждого моделирования была продолжительность беременности женщины. Моделирование проводилось как с точки зрения общества, так и с точки зрения сторонних плательщиков.Основное различие между двумя точками зрения заключалось в стоимости недоношенного ребенка. С точки зрения стороннего плательщика, эта стоимость составила 33 200 долларов США и включала все затраты на дополнительные медицинские услуги. Социальная перспектива добавляла стоимость услуг раннего вмешательства и специальных образовательных услуг (связанных в первую очередь с церебральным параличом, умственной отсталостью, ухудшением зрения и слуха — все это чаще встречается у недоношенных детей) и сопутствующей потере производительности в домашнем хозяйстве и на рынке труда. довести общую сумму до 51 600 долларов на одного недоношенного ребенка.Эти цифры взяты из отчета Института медицины о преждевременных родах. 13

Общая структура модели.

Ли. Лекарства от пандемического и сезонного гриппа. Obstet Gynecol 2009.

Риск пациента заразиться гриппом зависел от того, получала ли она ингибиторы нейраминидазы (например, осельтамивир фосфат), противовирусной эффективности и индивидуального риска заражения. Те, кто получал противовирусные препараты, имели вероятность испытывать побочные эффекты, такие как тошнота, что требовало использования лекарств, отпускаемых без рецепта.В соответствии с данными из литературы, грипп сохранялся в течение 7 дней (диапазон 3–10 дней). 11,14-17 Некоторому проценту больных, заболевших гриппом, потребовалась госпитализация. Те, кому не требовалась госпитализация, либо лечились безрецептурными лекарствами, либо посещали поликлинику. Часть госпитализированных пациентов не выжила. Госпитализированные пациенты в третьем триместре имели риск преждевременных родов (выше фонового риска в 12%), что могло привести к отрицательным результатам для плода и новорожденного.

Коэффициент приростной эффективности затрат — это добавленная стоимость вмешательства (по сравнению с отсутствием вмешательства), деленная на добавленные благоприятные эффекты вмешательства (по сравнению с отсутствием вмешательства). Следующее уравнение рассчитывает коэффициент дополнительной экономической эффективности (ICER) введения противовирусных препаратов по сравнению с отсутствием приема противовирусных препаратов:

ICER = (Стоимость Противовирусная профилактика — Стоимость Без противовирусной профилактики ) ∕ (Эффективность Противовирусная профилактика — Эффективность Без противовирусной профилактики ).

Несмотря на то, что существуют споры о точном пороге, ниже которого значения ICER указывают на рентабельность, обычно используется 50 000 долларов на год жизни с поправкой на качество (QALY). Коэффициенты дополнительной рентабельности 50 000 долл. США / QALY или менее считаются относительно рентабельными, а значения в 20 000 долл. США / QALY или менее обеспечивают сильную экономическую поддержку для принятия мер. 18 Когда противовирусная профилактика после контакта является более эффективной и менее затратной, чем отсутствие противовирусных препаратов, что предполагает очевидную пользу, противовирусная профилактика считается экономически доминирующей стратегией.Соотношение дополнительных затрат и эффективности в размере 100 000 долл. США / QALY или более свидетельствует о недостаточном экономическом обосновании принятия постконтактной противовирусной профилактики. 19 Когда использование противовирусных препаратов менее эффективно и дороже, чем их отсутствие, противовирусная профилактика после контакта является доминирующей стратегией, и такая практика не приветствуется с экономической точки зрения.

перечисляет входные данные стоимости и вероятности для нашей модели, а также соответствующие распределения и источники данных. Средняя оптовая цена каждого лекарства вместе с графиком дозирования определяла его стоимость. 20 Национальное стационарное обследование в рамках Проекта использования медицинских услуг предоставило данные о стоимости госпитализации. 21 Ранее опубликованные модели экономических решений использовали стоимость смерти в больнице. Исследование CDC определило стоимость врожденного дефекта. 22 Затраты предполагали гамма-распределение, за исключением затрат на безрецептурные препараты от гриппа и лечение побочных эффектов противовирусных препаратов, которые предполагали треугольное распределение, и затраты на смерть и преждевременные роды, которые имели равномерное распределение.В экономических моделях часто используется гамма-распределение для моделирования непрерывных переменных, которые всегда положительны и имеют искаженные распределения. 23,24 Затраты на здравоохранение часто имеют эти характеристики, при этом большая часть затрат сосредоточена в нижней части распределения, а длинный хвост справа составляет небольшой процент от гораздо более высоких затрат. Использование треугольного распределения целесообразно, когда распределение параметра асимметрично и известны только нижний предел, мода и верхний предел.Такое распределение имеет форму треугольника с нижним пределом в крайнем левом углу основания, верхним пределом в крайнем правом углу и формой в точке треугольника с высотой, равной 2, деленной на ширину основания. Все вероятности предполагали треугольное распределение, за исключением вероятностей побочных эффектов противовирусных препаратов, госпитализации, материнской смертности и преждевременных родов, которые распределялись равномерно. По возможности, данные были получены из опубликованных метаанализов.Все затраты были в долларах США 2009 года. Ставка дисконтирования 3% конвертировала все затраты за другие годы в доллары 2009 года. Анализ чувствительности изучал влияние изменения ставки дисконтирования с 0% до 5% и дисконтирования, а не дисконтирования QALY.

Таблица 1

Входные данные для переменных модели

$ U.S.)

1

19019

19019

19

19

19

1

1

1

1

1

1

-счетчик лекарств

9018

9018

9019

am

Описание (единицы) Среднее значение Стандартное отклонение
или диапазон *
Источник
(Ссылка)
Противовирусные препараты
Осельтамивир 99,32 ± 21,99 20
Амантадин 19,58 ± 4,64 20
Римантадин 44,30 ± 13,48 20
15.61 11,70–19,51 20
Госпитализация 3,526,00 ± 302,10 21
Смерть в больнице 5,000,00 0,68–3,82 20
Преждевременные роды (точка зрения стороннего плательщика) 37,366,89 27
Преждевременные роды (социальная перспектива) 90,076.25 27
Врожденный дефект 244,000.00 22
Вероятность 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 Клинические исходы побочные эффекты лекарств 0,05 25
Грипп 0,125 0,050–0,200 28, 29
Данный грипп (базовый случай) Госпитализация 0.048 8, 21
Материнская смерть 0,0105 28, 30–32
Преждевременные роды 0,12 0,02 0,0088–0,151 11
Эффективность
Осельтамивир 0,61 0,08–018 9018–321

0,07–0,85 28, 30–32
Амантадин 0,61 0,35–0,76 28, 30–32
Римантадин 0,72 30–32

Модель измеряла эффективность в QALY. Беременные женщины, у которых не было побочных эффектов лекарств или гриппа, набрали 0,92 QALY. 13 Неосложненный грипп привел к снижению QALY до 0.65 (диапазон 0,49–0,81) на протяжении всей болезни. Госпитализация из-за гриппа привела к снижению QALY до 0,50 (диапазон 0,38–0,63) во время госпитализации. Побочные эффекты противовирусных препаратов вызвали снижение QALY на 0,05. При нормальных родах QALY зависит от ожидаемой продолжительности жизни младенца. Побочные эффекты лекарств, грипп и госпитализация вызвали разное снижение QALY. 25,34 Ожидаемая потеря QALY в результате смерти беременной женщины и младенца зависела от ожидаемой продолжительности жизни (в QALY) беременной женщины и младенца, соответственно.Оценки ожидаемой продолжительности жизни взяты из базы данных о человеческой смертности. 35

Базовый сценарий пандемии предполагает 100% -ный риск заражения гриппом, 20% -ную частоту атак гриппа, а также стандартную стоимость и эффективность (для здоровых взрослых) осельтамивира. Также предполагалось, что риск госпитализации в 4,21 раза, риск преждевременных родов и смертность равны риску сезонного гриппа. Напротив, в базовом случае сезонного гриппа предполагалась более низкая частота атак (треугольное распределение с наиболее вероятным значением 0.125; нижний предел 0,05; верхний предел 0,20). 36

Анализ чувствительности определил влияние изменения различных значений параметров индивидуально во всех диапазонах, перечисленных в. По выбранным параметрам был проведен многомерный анализ чувствительности. В частности, мы изучили влияние различного риска заражения (от 25% до 100%), частоты приступов гриппа (от 5% до 30%) типа противовирусных препаратов, эффективности противовирусных препаратов в предотвращении инфекции гриппа (от 25% до 75%), стоимость противовирусных препаратов, вероятность преждевременных родов, вероятность госпитализации от гриппа (в один, два, три и четыре раза выше, чем от сезонного гриппа) и смертность от гриппа (в один, два, три и четыре раза выше, чем от сезонного гриппа). ) для представления сценариев как сезонного, так и пандемического гриппа.Дополнительные наборы анализов чувствительности варьировали риск врожденных дефектов от использования противовирусных препаратов и ставку дисконтирования. Кроме того, вероятностный анализ чувствительности (Монте-Карло) изучал влияние изменения всех параметров во всех их диапазонах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Каждый запуск моделирования пандемии отправлял 1000 гипотетических беременных женщин (изначально здоровых, средний возраст 27,1 года и гестационный возраст, взятый из распределения от 1 до 40 недель) через модель 1000 раз (то есть 1000000 общих результатов испытаний).Основываясь на наборе вероятностных бросков, каждая из 1000 женщин имела набор характеристик (например, у женщины номер один был бы гестационный возраст 40 недель на основе компьютерного броска игральных костей), которые помогали управлять ее путем в модели. Каждый раз, когда женщина проезжает через модель, она накапливает расходы и QALY. Поскольку эти затраты и значения QALY взяты из вероятностных распределений, каждый раз, когда одна и та же женщина проходит через модель, у нее могут накапливаться разные затраты и QALY. Затем каждая женщина будет проходить через модель 1000 раз (например, женщина номер один будет проходить через модель 1000 раз, затем женщина номер два будет проходить через модель 1000 раз и т. Д.)).

Введение противовирусных препаратов было очень рентабельным для широкого спектра возможных сценариев пандемического гриппа h2N1. Для различных сценариев пандемического гриппа (частота атак 20% или более, вероятность преждевременных родов для женщин с гриппом 12% или более, смертность недоношенных новорожденных 2% или более и вероятность госпитализации по причине гриппа 4,8% или более) , профилактическое использование противовирусных препаратов после контакта имело значения коэффициента дополнительной рентабельности ниже 50 000 долларов за год жизни с поправкой на качество.Среднее значение ICER для базового сценария составило 4534,96 доллара с точки зрения сторонних поставщиков. показывает, как значения ICER менялись в зависимости от частоты приступов гриппа, вероятности преждевременных родов и вероятности преждевременной смертности, связанной с гриппом, с точки зрения сторонних плательщиков. ICER для использования противовирусных препаратов был постоянно ниже с точки зрения общества, чем с точки зрения сторонних плательщиков. Когда частота атак гриппа достигла 30%, использование противовирусных препаратов ICER было значительно ниже 1000 долларов за QALY для всех сценариев как с точки зрения третьей стороны, так и с точки зрения общества.Противовирусная профилактика стала экономически доминирующим вариантом (т. Е. Менее затратным и более эффективным) как с точки зрения третьих лиц, так и с точки зрения общества, когда уровень заболеваемости гриппом составлял 20% или более, а уровень преждевременных родов — 36% или более (в три раза превышающий фоновый риск) , или когда частота приступов составляла 30% или более, а частота преждевременных родов составляла 24% или более (вдвое выше фонового риска). показывает исходы гриппа, предотвращенные противовирусными препаратами, на 1000 пациентов, получавших лечение в базовых сценариях пандемии.При частоте атак 30% 0,378 и 0,369 моделирования не привели к тому, что антивирусная профилактика оказалась рентабельной при порогах готовности платить в 25 000 и 50 000 долларов соответственно. При частоте атак 20% 0,474 и 0,460 моделирования не привели к тому, что антивирусная профилактика оказалась рентабельной при порогах готовности платить в 25 000 и 50 000 долларов соответственно.

Таблица 2

Коэффициент дополнительной экономической эффективности и 95% доверительный интервал в СШАДолларов за год жизни с поправкой на качество для различных сценариев пандемического и сезонного гриппа с точки зрения стороннего плательщика

Вероятность преждевременных родов


База вероятности преждевременной смерти

4 2 × Базовый случай: 0,24 3 × Базовый вариант: 0,36 4 × Базовый вариант: 0,48
Уровень атаки гриппа 10% 5 ​​

02

использование лекарств

002

Использование противовирусных препаратов преобладает над отсутствием использования противовирусных препаратов
Базовый случай: 0,02 (0,0088–0,151) *
0,04
0,04
0,04
0,08 Преобладает использование противовирусных препаратов без использования противовирусных препаратов
Частота приступов гриппа 20%
5206,61 (от -27571,50 до 46630,05) 654,61 (от -53205,80 до 33162,8) Преобладающее значение использования противовирусных препаратов
(без использования противовирусных препаратов)
Базовый вариант: 0,02 (0,006–010190,1 9051) 4534,96 (от -31552,40 до 42530,57) 321,17 (от -46388,60 до 35200,04) Преобладающее значение использования противовирусных препаратов
(без использования противовирусных препаратов)
0,04 3796,84 (-27653,10) до 44190,0982 (от -46872,40 до 39088,83) Преобладающее применение противовирусных препаратов
(без использования противовирусных препаратов)
0,08 3494,15 (от -34499,30 до 42084,25) 388,85 (-31933,4086) преобладающее употребление противовирусных препаратов

5,9 (без использования противовирусных препаратов)

до 28374 без использования противовирусных препаратов) )

,83) Преобладающее применение противовирусных препаратов

,83 (без использования противовирусных препаратов)

Частота приступов гриппа 30%
0,02 161,51 (от −46221,40 до 28374 без использования противовирусных препаратов
Базовый вариант: 0.02 (0,0088–0,151) * 276,35 (от -24695,30 до 27440,22) Преобладающее употребление противовирусных препаратов (по сравнению с отсутствием противовирусных препаратов)
0,04 142,46 (от -37128,70 до
0,08 132,32 (от −20474,30 до 25598,20) Преобладающее употребление противовирусных препаратов (по сравнению с отсутствием противовирусного лечения)

Таблица 3

Число предотвращенных исходов гриппа С противовирусными препаратами для исходного сценария пандемии *

74% Диапазон

на

смертей

Частота атаки 10%


Частота атаки 20%


30% Скорость атаки


Среднее значение 95% Диапазон Среднее значение 95% Диапазон
Случаи материнского гриппа 69 20 128 110 46 167 163 72 246
Материнские смертности 0 0 5 2 0 6
Госпитализации 0 0 2 5 0 13 8 0 0 0 0 0 1 0 0 1
Преждевременные роды 0 0 0 0

4 1 0 4

демонстрирует, как быстро снижается ICER введения противовирусных препаратов. снижается по мере увеличения частоты преждевременных родов, вызванных гриппом.Фактически, использование противовирусных препаратов становится экономически доминирующим, когда показатель преждевременных родов, связанных с гриппом, достигает 36%. Эти результаты подчеркивают важность рассмотрения того, как грипп может повлиять на частоту преждевременных родов, при планировании и принятии решений во время пандемии гриппа.

Соотношение дополнительных затрат и эффективности противовирусной профилактики гриппа у беременных с разными показателями преждевременных родов и смертности.

Ли. Лекарства от пандемического и сезонного гриппа.Obstet Gynecol 2009.

Эти результаты существенно не изменились при изменении возраста матери от 20 до 40 лет. Например, независимо от того, установлен ли возраст матери 20 лет, использование противовирусных препаратов было рентабельным, когда частота атак варьировалась от 20% (ICER = 165,04 доллара США / QALY) до 30% (ICER = 147,23 доллара США / QALY) при P <0,05 . Когда возраст матери был установлен на 40 лет, использование противовирусных препаратов все еще было рентабельным, когда частота атак варьировалась от 20% (ICER = 471,56 долларов США / QALY) до 30% (ICER = 190,52 долларов США / QALY) при P <.05. Результаты также были очень устойчивыми к изменениям ставок дисконтирования с 0% до 5% и дисконтирования, а не дисконтирования QALY. Одинаковые пороги рентабельности и экономического доминирования сохраняются при всех изменениях дисконтирования.

Напротив, частота атак и гестационный возраст значительно повлияли на экономическую ценность использования противовирусных препаратов. Когда уровень атак упал ниже 15%, использование антивирусных программ перестало быть рентабельным и фактически стало преобладающим (т. Е. Отказ от использования антивирусных программ позволил сократить расходы и стать более эффективным).Когда гестационный возраст составлял менее 20 недель, отказ от противовирусных препаратов преобладал в использовании противовирусных препаратов, даже когда частота приступов гриппа достигала 30%. Когда срок беременности превышал 20 недель, использование противовирусных препаратов было экономически доминирующим во всех изученных сценариях, в которых частота атак составляла 20% или более. Таким образом, большая часть экономической ценности противовирусных препаратов зависит от их способности предотвращать преждевременные роды, вызванные гриппом. Когда в базовом сценарии пандемии учитывались только материнские QALY, использование противовирусных препаратов преобладало без использования противовирусных препаратов.

Анализы чувствительности обозначили порог, при котором устойчивость к противовирусным препаратам сделает использование противовирусных препаратов более экономически неэффективным. Когда эффективность противовирусного препарата упала до 50%, его использование оставалось рентабельным при преждевременной смертности 0,02 или более, вероятности преждевременных родов 0,12 или более и частоте приступов 20% или более. Когда эффективность снизилась еще до 30%, использование противовирусных препаратов было рентабельным при преждевременной смертности 0,02 или более, вероятности преждевременных родов 0,24 или более и частоте атак 20% или более.Использование противовирусных препаратов стало преобладающим, когда эффективность упала до 25% (при условии, что преждевременная смертность составляла 0,08 или более, вероятность преждевременных родов составляла 0,36 или более, а частота приступов составляла 30% или более). Эти результаты предполагают, что противовирусные препараты больше не являются рентабельными, когда устойчивость к противовирусным препаратам приводит к снижению эффективности ниже 30%.

Различный риск врожденных дефектов, связанных с использованием противовирусных препаратов во время беременности, определил порог риска, при котором антивирусные препараты перестали быть рентабельными в наших базовых сценариях пандемии.Когда частота атак составляла 20%, риск врожденных дефектов 0,1% давал ICER 32 685 долл. / QALY. Повышение риска до 0,2% повысило ICER до 39 340 долларов. ICER пересек 50 000 долларов за QALY до 96 876 долларов за QALY, когда риск увеличился до 0,3%. При более высоком уровне атаки (30%) ICER использования противовирусных препаратов составлял 7 641 долл. США / QALY при уровне врожденных дефектов 0,1%, 32 224 долл. США / QALY при уровне 0,5%, 43 860 долл. США при уровне 0,7% и 54 949 долл. США / QALY. на 0,9%.

При каждом прогоне моделирования сезонного гриппа 1000 смоделированных беременных женщин проходили через модель 1000 раз (всего 1000000 испытаний).Для базового сценария, как и для многих других, введение противовирусных препаратов было определенно нерентабельным. Применение противовирусных препаратов преобладало во всех смоделированных сценариях (эффективность противовирусных препаратов от 25 до 100%, вероятность заражения гриппом от 25 до 100%, частота атак гриппа 50–100%, вероятность материнской смертности от сезонной смертности от гриппа до четырехкратной смертности от сезонного гриппа, вероятность госпитализации с сезонным гриппом и в четыре раза больше, чем частота госпитализаций) за счет отказа от приема противовирусных препаратов.Для сезонного гриппа 0,118 и 0,140 моделирования привели к тому, что антивирусная профилактика оказалась рентабельной при пороговых значениях готовности платить в размере 25 000 и 50 000 долларов соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эти результаты исследования показывают, что профилактическое использование противовирусных препаратов во время беременности после контакта является экономически эффективным (и во многих обстоятельствах экономически доминирующим) вмешательством во время сценария пандемии гриппа при условии, что риск врожденных дефектов незначителен.Ценность противовирусных препаратов заключается не только в их способности предотвращать материнскую госпитализацию и смертность, но и снижать риск преждевременных родов, связанных с тяжелой инфекцией гриппа во время беременности. Эти результаты были надежными при различных сценариях пандемии, предлагая сильную поддержку рекомендациям CDC независимо от точных характеристик (например, репродуктивной способности или вирулентности) преобладающего штамма гриппа h2N1, циркулирующего этой осенью и зимой.Эти результаты согласуются как с точки зрения общества, так и с точки зрения сторонних плательщиков, что предполагает, что страховщикам следует рассмотреть вопрос о покрытии использования противовирусных препаратов для постконтактной профилактики во время пандемических ситуаций, поскольку профилактика гриппа и его осложнений превышает стоимость противовирусных препаратов. Хотя на сегодняшний день никакие исследования на людях не продемонстрировали связи между противовирусными препаратами и аномалиями плода, относительная нехватка исследований на людях, возможно, должна смягчить любые окончательные заявления о противовирусной безопасности.Наш анализ показал, что использование противовирусных препаратов больше не было рентабельной стратегией, когда риск врожденных дефектов, связанных с использованием противовирусных препаратов матерью, превышал 0,3% при частоте атак 20% или когда риск врожденных дефектов превышал 0,9% при условии более высокая скорость атаки 30%.

В нашей модели вероятность преждевременных родов оказала существенное влияние на рентабельность противовирусной профилактики после контакта. Основываясь на предыдущих исследованиях, модель предполагала, что сезонный грипп не вызовет значительного числа легочных осложнений и не увеличит риск преждевременных родов.Однако данные предыдущих пандемий гриппа (а также данные о пневмонии во время беременности в целом) предполагают, что у беременных женщин, страдающих пневмонией, вероятность преждевременных родов может увеличиваться как минимум в два-четыре раза. 2-5,32 Хотя еще слишком рано определять, будут ли такие повышенные показатели наблюдаться во время текущей пандемии гриппа h2N1, опасения побудили CDC начать наблюдение за беременными женщинами, инфицированными этим вирусом. 37

Рекомендации по профилактическому лечению беременных женщин против пандемического гриппа h2N1 2009 включают использование осельтамивира или занамивира в стандартных дозах. 38 В настоящее время подавляющее большинство выделенных изолятов остаются чувствительными к этим двум препаратам-ингибиторам нейраминидазы. Однако изменения циркулирующего вируса могут повлиять на восприимчивость к одному или обоим, что требует рекомендаций по использованию одного или обоих старых препаратов адамантана (амантадина и римантадина). CDC рекомендует как можно скорее начать лечение беременных женщин с гриппоподобным заболеванием. Начало лечения не должно дожидаться результатов анализов на грипп или результатов анализов.Схемы лечения и химиопрофилактики, рекомендуемые для беременных, такие же, как и для других взрослых. Беременность не является противопоказанием ни к осельтамивиру, ни к занамивиру. Учитывая, что занамивир является ингаляционным противовирусным профилактическим средством и может оказывать пониженное системное действие, осельтамивир должен быть лечением выбора и вводиться в течение 48 часов после заражения для достижения максимального эффекта.

Наше исследование также предполагает, что регулярное использование профилактических противовирусных препаратов для профилактики сезонного гриппа среди беременных не является рентабельным.Для здоровых беременных женщин (при условии сезонной активности и вирулентности) противовирусные профилактические средства могут не обеспечивать достаточную защитную эффективность, чтобы оправдать их относительно высокие затраты. Отказ от приема противовирусных препаратов преобладал над назначением противовирусных препаратов в большинстве сценариев сезонного гриппа. В этих симуляциях больше женщин испытали побочные эффекты, такие как тошнота, чем избежали гриппа. Эти данные подтверждают текущую практику, согласно которой противовирусные препараты против сезонного гриппа редко используются во время беременности для постконтактной профилактики.Это подчеркивает важность вакцинации против гриппа для беременных женщин. Вакцинация не только обходится дешевле, но и более эффективно защищает беременную женщину в течение более длительного времени. Наше исследование показывает, что противовирусные препараты ни в коем случае не заменяют вакцины против сезонного гриппа и что медработники должны подчеркивать беременным пациентам важность иммунизации.

До этого исследования немногие исследователи изучали экономическую эффективность противовирусных препаратов для профилактики гриппа у беременных женщин.Систематические обзоры предыдущих экономических исследований антивирусной постконтактной профилактики дали исследования здоровых взрослых, престарелых и детей, находящихся в специализированных и неинституциональных учреждениях, но мало информации, относящейся к популяции беременных женщин. 39-45 В этих обзорах был обнаружен широкий спектр ICER для противовирусной профилактики, от 5000 до более 200000 долларов за QALY. 46-49 Дополнительный нюанс заключается в том, что большинство прошлых экономических оценок проводились для стран за пределами Соединенных Штатов, в основном для Соединенного Королевства.

Экономическое моделирование может помочь принять решение о том, следует ли использовать противовирусные препараты для постконтактной профилактики беременных женщин. Выбор того, следует ли применять вмешательство, часто представляет собой баланс между стоимостью и клиническими эффектами. Сторонние плательщики могут учитывать экономическую ценность при принятии решения о предоставлении страхового покрытия для противовирусных препаратов, и если да, то в какой степени. Производители могут использовать экономическую информацию для разработки и ценообразования противовирусных препаратов.Экономическая ценность может определять производство и хранение противовирусных препаратов, а также порядок выписывания рецептов. Экономические проблемы могут иметь особенно большое значение во время эпидемии или пандемии гриппа, когда доступность противовирусных препаратов может быть ограничена, что вынуждает политиков и клиницистов определять приоритетность приема противовирусных препаратов.

Экономические оценки мероприятий по борьбе с гриппом должны критически оценивать субпопуляцию беременных женщин и ее соответствующие характеристики, а не предполагать, что результаты, полученные в большей популяции, будут обобщены на эту уникальную подгруппу.Вмешательство, показанное как рентабельное в других группах населения, может оказаться неэффективным в популяции беременных, и наоборот. Беременность влияет на иммунный статус женщины, вызывая состояние относительного ослабленного иммунитета, которое, по-видимому, достигает пика на последних этапах беременности, подвергая беременных женщин и их плоды повышенному риску неблагоприятных исходов от различных бактериальных, вирусных и паразитарных патогенов. Данные по безопасности для беременных ограничены, но ни одно исследование не показало, что беременные женщины или их плоды подвергаются значительно повышенному риску серьезных неблагоприятных исходов от противовирусных препаратов. 50

Экономическая оценка различных субпопуляций, таких как беременные женщины, особенно важна, когда доступность противовирусных препаратов ограничена и может потребоваться нормирование. В такой ситуации лица, определяющие политику, и клиницисты должны будут уделять приоритетное внимание применению противовирусных препаратов, а оценка информации об экономической эффективности, например, полученной с помощью нашей модели, дает ценную информацию для процесса принятия решений. Во время пандемии гриппа весьма вероятна нехватка противовирусных препаратов; Кроме того, государственные, организационные и личные запасы противовирусных препаратов могут еще больше ограничить ресурсы.Эти данные подтверждают приоритетность использования противовирусных препаратов среди беременных женщин с экономической точки зрения.

Каждая компьютерная модель — это упрощение реальной жизни. Никакая модель не может полностью представить каждое отдельное событие и исход, которые могут возникнуть в результате использования гриппа и противовирусных препаратов. Наша модель не полностью отражала гетерогенность популяции беременных и сопутствующие сопутствующие заболевания. Сопутствующие заболевания могут повышать риск гриппа и связанных с ним осложнений и соответствующее потребление ресурсов (например, интубации и искусственной вентиляции легких).Использование ресурсов и вероятность госпитализации и смерти могут варьироваться в зависимости от демографических характеристик, таких как раса, этническая принадлежность и социально-экономический статус. Более того, наша модель может недооценивать ценность противовирусных препаратов, не включая потенциальные эффекты противовирусных препаратов на передачу, потому что противовирусные препараты могут уменьшить выделение вируса гриппа и, следовательно, заразность беременной женщины.

Эти результаты убедительно подтверждают назначение противовирусных препаратов беременным женщинам для постконтактной профилактики в сценариях пандемии гриппа.Эта стратегия очень рентабельна (и во многих случаях является экономически доминирующей) в широком диапазоне пандемических обстоятельств. Наше исследование не поддерживает рутинное использование противовирусных препаратов для профилактики сезонного гриппа среди беременных женщин, потому что стоимость перевешивает их потенциальную ценность в профилактике заболеваний. Понимание экономического эффекта противовирусных препаратов у беременных женщин может быть полезно для клинических, производственных, распределительных и приоритетных решений.

Благодарности

Поддерживается Национальным институтом общих медицинских наук по изучению моделей инфекционных агентов (MIDAS) посредством гранта 5U01GM070708–05.

Сноски

Раскрытие финансовой информации

Авторы не сообщали о каких-либо потенциальных конфликтах интересов.

ССЫЛКИ

2. Кокс С., Познер С.Ф., Макфитерс М., Джеймисон Д.Д., Куртис А.П., Мейкл С. Грипп и беременные женщины: бремя госпитализаций, США, 1998–2002 годы. J Womens Health (Larchmt) 2006; 15: 891–3. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кокс С., Познер С.Ф., Макфитерс М., Джеймисон Д.Д., Куртис А.П., Мейкл С. Госпитализации с респираторными заболеваниями среди беременных женщин во время сезона гриппа.Obstet Gynecol. 2006; 107: 1315–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Beigi RH. Пандемический грипп и беременность: призыв к планированию готовности. Obstet Gynecol. 2007; 109: 1193–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гринберг М, Якобзинер Х, Пактер Дж, Вайсл Б.А. Материнская смертность при эпидемии азиатского гриппа, Нью-Йорк, 1957. Am J Obstet Gynecol. 1958; 76: 897–902. [PubMed] [Google Scholar] 6. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Влияние гриппа на количество госпитализаций беременных в острые сердечно-легочные заболевания.Am J Epidemiol. 1998. 148: 1094–102. [PubMed] [Google Scholar] 8. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL, Swerdlow DL, Biggerstaff MS и др. Инфекция вирусом гриппа h2N1 2009 во время беременности в США. Ланцет. 2009; 374: 451–8. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ирвинг В.Л., Джеймс Д.К., Стивенсон Т., Лейнг П., Джеймсон С., Оксфорд Дж. С. и др. Инфекция вирусом гриппа во втором и третьем триместрах беременности: клиническое и сероэпидемиологическое исследование. BJOG. 2000; 107: 1282–9. [PubMed] [Google Scholar] 10.Заявление Национального консультативного комитета по иммунизации (NACI) о вакцинации против гриппа на сезон 2008-2009 гг. Заявление Консультативного комитета (ACS) Can Commun Dis Rep. 2008; 34: 1–46. [PubMed] [Google Scholar] 11. Fiore AE, Shay DK, Haber P, Iskander JK, Uyeki TM, Mootrey G, et al. Профилактика гриппа и борьба с ним. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), 2007. MMWR Recomm Rep., 2007; 56: 1–54. [PubMed] [Google Scholar] 12. Лу П., Бриджес С.Б., Эйлер Г.Л., Синглтон Дж.Вакцинация против гриппа рекомендованного взрослого населения, США, 1989-2005 гг. Вакцина. 2008; 26: 1786–93. [PubMed] [Google Scholar] 13. Behrman RE, Butler AS. Преждевременные роды: причины, последствия и профилактика. Институт медицины Национальной академии наук; Вашингтон (округ Колумбия): 2006. [Google Scholar] 14. Губарева Л.В., Кайзер Л., Хайден Ф.Г. Ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа. Ланцет. 2000; 355: 827–35. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hayden FG, Osterhaus AD, Treanor JJ, Fleming DM, Aoki FY, Nicholson KG и др.Группа по изучению гриппа GG167 Эффективность и безопасность занамивира, ингибитора нейраминидазы, при лечении инфекций, вызванных вирусом гриппа. N Engl J Med. 1997; 337: 874–80. [PubMed] [Google Scholar] 16. Джефферсон Т.О., Демичели В., Дикс Дж. Дж., Риветти Д. Амантадин и римантадин для профилактики и лечения гриппа А у взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2000; (2) Ст. №: CD001169. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001169.pub3. [PubMed] [Google Scholar] 17. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, Barbarash R, Bettis R, Riff D, et al.Группа по изучению пероральной нейраминидазы в США. Эффективность и безопасность перорального ингибитора нейраминидазы осельтамивира при лечении острого гриппа: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2000; 283: 1016–24. [PubMed] [Google Scholar] 18. Брейтуэйт Р.С., Мельцер Д.О., Кинг Дж.Т., младший, Лесли Д., Робертс М.С. Что ценность современной медицины говорит о 50 000 долларов на каждое правило принятия решения о количестве лет жизни с поправкой на качество? Med Care. 2008. 46: 349–56. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лаупасис А., Фини Д., Детски А.С., Тагвелл П.Х. Насколько привлекательной должна быть новая технология, чтобы гарантировать принятие и использование? Предварительные рекомендации по использованию клинических и экономических оценок.CMAJ. 1992; 146: 473–81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. PDR. Красная книга 2009 г. Thompson Healthcare, Inc .; Montvale (NJ): 2009. [Google Scholar] 21. Левит К. (Thomson Reuters) SETR, Райан К. (Thomson Reuters), Elixhauser A (AHRQ) Факты и цифры HCUP, 2006 г .: статистические данные о стационарной помощи в Соединенных Штатах. Агентство медицинских исследований и качества; Роквилл, Мэриленд: 2008. [Google Scholar] 22. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Экономические издержки врожденных дефектов и церебрального паралича — США, 1992.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995; 44: 694–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Никсон Р.М., Томпсон С.Г. Параметрическое моделирование данных о затратах в медицинских исследованиях. Stat Med. 2004; 23: 1311–31. [PubMed] [Google Scholar] 24. Томпсон С.Г., Никсон Р.М. Насколько чувствительны анализы экономической эффективности к выбору параметрических распределений? Принятие решений в медицине. 2005; 25: 416–23. [PubMed] [Google Scholar] 25. Тенгс Т.О., Уоллес А. Тысяча оценок качества жизни, связанных со здоровьем. Med Care. 2000; 38: 583–637. [PubMed] [Google Scholar] 26.Смит KJ, Робертс MS. Экономическая эффективность новых стратегий лечения гриппа. Am J Med. 2002; 113: 300–7. [PubMed] [Google Scholar] 28. Джефферсон Т., Демикели В., Риветти Д., Джонс М., Ди Пьетрантондж С., Риветти А. Противовирусные препараты от гриппа у здоровых взрослых: систематический обзор [опубликованная ошибка опубликована в Lancet 2006; 367: 2060] Lancet. 2006; 367: 303–13. [PubMed] [Google Scholar] 29. Джефферсон Т.О., Риветти Д., Ди Пьетрантондж С., Риветти А., Демичели В. Вакцины для профилактики гриппа у здоровых взрослых.Кокрановская база данных систематических обзоров. 2007; (2) Ст. №: CD001269. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001269.pub3. [PubMed] [Google Scholar] 30. Демичели В., Джефферсон Т., Риветти Д., Дикс Дж. Профилактика и раннее лечение гриппа у здоровых взрослых. Вакцина. 2000. 18: 957–1030. [PubMed] [Google Scholar] 31. Джефферсон Т.О., Демичели В., Ди Пьетрантондж С., Джонс М., Риветти Д. Ингибиторы нейраминидазы для профилактики и лечения гриппа у здоровых взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2006; 3 ст.№: CD001265. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001265.pub2. [PubMed] [Google Scholar] 32. Уильямс Дж. М.. Обновление 2009 г. по профилактике, оценке и амбулаторному лечению гриппа. Curr Med Res Opin. 2009; 25: 817–28. [PubMed] [Google Scholar] 33. Hartert TV, Neuzil KM, Shintani AK, Mitchel EF, Jr, Snowden MS, Wood LB, et al. Материнская заболеваемость и перинатальные исходы среди беременных, госпитализированных по поводу респираторных заболеваний в сезон гриппа. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1705–12. [PubMed] [Google Scholar] 34.Селай К., Россер Р. Получение описательных данных EuroQol и значений шкалы полезности у стационарных пациентов. Технико-экономическое обоснование. Фармакоэкономика. 1995; 8: 147–58. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ротберг М.Б., Роуз Д.Н. Вакцинация против лечения гриппа у работающих взрослых: анализ экономической эффективности. Am J Med. 2005. 118: 68–77. [PubMed] [Google Scholar] 37. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Инфицирование новым вирусом гриппа A (h2N1) у трех беременных женщин — США, апрель – май 2009 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2009. 58: 497–500. опубликованная ошибка появляется в MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58: 541. [PubMed] [Google Scholar] 39. Райзбро Н.А., Боулз С.К., Симор А.Е., МакГир А., О, ИП. Экономическая оценка осельтамивира фосфата для постконтактной профилактики гриппа в учреждениях длительного ухода. J Am Geriatr Soc. 2005. 53: 444–51. [PubMed] [Google Scholar] 40. Ротберг MB, Bellantonio S, Rose DN. Ведение гриппа у взрослых старше 65 лет: экономическая эффективность экспресс-тестирования и противовирусной терапии.Ann Intern Med. 2003. 139: 321–329. [PubMed] [Google Scholar] 41. Сандер Б., Хайден Ф.Г., Гилдмарк М., Гаррисон Л.П., младший. Профилактика гриппа после контакта с осельтамивиром: экономическая эффективность и экономическая целесообразность в семьях в Великобритании. Фармакоэкономика. 2006; 24: 373–86. [PubMed] [Google Scholar] 42. Сиддики MR, Эдмундс WJ. Экономическая эффективность накопления противовирусных препаратов и тестирования у пациента на предмет потенциальной пандемии гриппа. Emerg Infect Dis. 2008; 14: 267–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Talbird SE, Brogan AJ, Winiarski AP, Sander B.Экономическая эффективность лечения гриппоподобного заболевания с помощью осельтамивира в США. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66: 469–80. [PubMed] [Google Scholar] 44. Тернер Д., Вайлоо А., Николсон К., Купер Н., Саттон А., Абрамс К. Систематический обзор и моделирование экономических решений для профилактики и лечения гриппа A и B. Health Technol Assess. 2003; 7: iii – iv. xi – xiii, 1–170. [PubMed] [Google Scholar] 45. Уитли Р.Дж., Монто А.С. Профилактика и лечение гриппа в группах высокого риска: дети, беременные женщины, хозяева с ослабленным иммунитетом и жители домов престарелых.J Infect Dis. 2006; 194: S133–8. [PubMed] [Google Scholar] 46. Берлс А., Кларк В., Стюарт Т., Престон С., Брайан С., Джефферсон Т. и др. Занамивир для лечения гриппа у взрослых: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий. 2002; 6: 1–87. [PubMed] [Google Scholar] 47. Линд Л.Д., Гори Р., О’Брайен Б.Дж. Противовирусные средства от гриппа: сравнение данных по экономической эффективности. Фармакоэкономика. 2005. 23: 1083–106. [PubMed] [Google Scholar] 48. Маускопф Дж. А., Кейтс С. К., Гриффин А. Д., Соседи Д. М., Лэмб С. К., Резерфорд К.Экономическая эффективность занамивира для лечения гриппа среди населения высокого риска в Австралии. Фармакоэкономика. 2000; 17: 611–20. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мюнниг П.А., Хан К. Экономическая эффективность вакцинации по сравнению с лечением гриппа у здоровых подростков и взрослых. Clin Infect Dis. 2001; 33: 1879–85. [PubMed] [Google Scholar] 50. Уорли KC, Робертс SW, Bawdon RE. Метаболизм и трансплацентарный перенос осельтамивира на человеческой модели ex vivo. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2008; 2008:

4.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

противовирусных препаратов для беременных от пандемии и сезонного гриппа

Obstet Gynecol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 2 июля.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3388110

NIHMSID: NIHMS384283

Экономическая компьютерная модель

Брюс Ли, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, Рэйчел Р. Бейли, магистр здравоохранения , Энн Э. Виринга, Тина-Мари Асси, магистр здравоохранения, и Ричард Х. Бейги, доктор медицинских наук, магистр

, Секция принятия решений и моделирования клинических систем, Медицинский факультет; Департамент биомедицинской информатики медицинского факультета; Департамент эпидемиологии Высшей школы общественного здравоохранения; и Департамент акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Университет Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания

Автор, ответственный за переписку: Брюс Ю.Ли, доктор медицины, магистр делового администрирования, Университет Питтсбурга, Мейран Авеню 200, Люкс 200, Питтсбург, Пенсильвания 15213; [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Obstet Gynecol. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

ЦЕЛЬ

Оценить экономическую ценность назначения противовирусных препаратов беременным женщинам, которые контактировали с инфицированным гриппом индивидуумом.

МЕТОДЫ

Компьютерная имитационная модель была разработана для прогнозирования потенциального экономического эффекта от использования противовирусных препаратов для постконтактной профилактики среди беременных женщин в сценариях как сезонного гриппа, так и пандемического гриппа.Модель позволила нам изучить эффекты различного риска заражения гриппом, противовирусной эффективности, стоимости противовирусных препаратов и вероятности различных исходов гриппа, таких как госпитализация, преждевременные роды и смертность.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для различных сценариев пандемического гриппа (частота нападений 20% или более, вероятность преждевременных родов у женщин с гриппом 12% или более, смертность недоношенных новорожденных 2% или более и вероятность госпитализации, вызванной гриппом 4.8% и более), профилактическое использование противовирусных препаратов после контакта было очень рентабельным, со значениями коэффициента дополнительной рентабельности ниже 50 000 долларов за год жизни с поправкой на качество. Противовирусная профилактика стала экономически доминирующей стратегией (то есть менее затратной и более эффективной), когда уровень заболеваемости гриппом составляет 20% или более, а частота преждевременных родов составляет 36% или более, и когда частота заболеваемости составляет 30% или более, а частота преждевременных родов составляет 24% и более. Противовирусная профилактика не была рентабельной в условиях сезонного гриппа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эти данные подтверждают использование противовирусных препаратов для постконтактной профилактики среди беременных женщин в сценарии пандемии гриппа, но не в условиях сезонного гриппа.

Беременные женщины подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов как от сезонного гриппа, так и от более новых пандемических штаммов гриппа, таких как h2N1. 1 Предыдущие отчеты предполагали, что беременные женщины испытывают повышенную заболеваемость и частоту госпитализаций во время сезона гриппа. 2,3 Исторические записи пандемий гриппа 1918, 1957 и 1968 годов также документально подтверждают значительно более высокую заболеваемость и смертность как среди беременных женщин, так и среди новорожденных. 4-7 В соответствии с историческими данными, новые данные о текущей пандемии гриппа h2N1 2009 года также убедительно свидетельствуют о том, что беременные женщины имеют непропорционально высокую заболеваемость и смертность, связанные с этим новым штаммом. 8 Беременные женщины, перенесшие тяжелые гриппозные инфекции (например, гриппозную пневмонию), по-видимому, имеют повышенный уровень преждевременных родов, что, в свою очередь, увеличивает риск неблагоприятных исходов для новорожденных. 1,4,7,9 В совокупности эти факторы подтверждают высокий приоритет, который Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) уделяют защите беременных женщин от гриппа.

Противовирусные препараты, включая ингибиторы M2 (адамантаны), такие как амантадин и римантадин, и ингибиторы нейраминидазы, такие как осельтамивир и занамивир, могут быть полезными после контакта для профилактики гриппа у беременных женщин, которые контактировали с инфекционным человеком.Хотя вакцинация может обеспечить некоторую защиту от сезонного гриппа, эта защита далека от совершенства, и вакцины от более новых штаммов гриппа могут быть недоступны на ранних этапах вспышки пандемии. Более того, несмотря на рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации и Американского колледжа акушерства и гинекологии, большинство беременных женщин либо не получают вакцину от сезонного гриппа, либо отказываются от нее. 10-12 Опасения по поводу безопасности вакцины могут еще больше снизить принятие беременными женщинами вакцины против гриппа h2N1.Эти препятствия для вакцинации подчеркивают потенциальную важность противовирусных препаратов для использования во время сценариев сезонного и пандемического гриппа и побудили CDC рекомендовать использование противовирусных препаратов у беременных женщин как для профилактики, так и для лечения после контакта.

Мы разработали компьютерную имитационную модель для прогнозирования потенциального экономического эффекта от использования противовирусных препаратов в качестве постконтактной профилактики для беременных женщин в сценариях сезонного гриппа и пандемического гриппа.Модель позволила нам изучить эффекты различного риска заражения гриппом, эффективность противовирусных препаратов, стоимость противовирусных препаратов и вероятность различных исходов гриппа, таких как госпитализация, преждевременные роды и материнская смертность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это исследование было признано освобожденным от проверки Институциональным наблюдательным советом Питтсбургского университета. Используя TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Уильямстаун, Массачусетс), мы построили аналитические компьютерные имитационные модели решений с вероятностным анализом чувствительности.Модель () представляет решение о назначении противовирусного препарата беременной женщине, которая могла заразиться гриппом в результате близкого или домашнего контакта. Модель позволила нам изучить эффекты различного риска заражения гриппом, противовирусной эффективности, стоимости противовирусных препаратов и вероятности различных исходов гриппа, таких как госпитализация, преждевременные роды и смертность. Временными рамками для каждого моделирования была продолжительность беременности женщины. Моделирование проводилось как с точки зрения общества, так и с точки зрения сторонних плательщиков.Основное различие между двумя точками зрения заключалось в стоимости недоношенного ребенка. С точки зрения стороннего плательщика, эта стоимость составила 33 200 долларов США и включала все затраты на дополнительные медицинские услуги. Социальная перспектива добавляла стоимость услуг раннего вмешательства и специальных образовательных услуг (связанных в первую очередь с церебральным параличом, умственной отсталостью, ухудшением зрения и слуха — все это чаще встречается у недоношенных детей) и сопутствующей потере производительности в домашнем хозяйстве и на рынке труда. довести общую сумму до 51 600 долларов на одного недоношенного ребенка.Эти цифры взяты из отчета Института медицины о преждевременных родах. 13

Общая структура модели.

Ли. Лекарства от пандемического и сезонного гриппа. Obstet Gynecol 2009.

Риск пациента заразиться гриппом зависел от того, получала ли она ингибиторы нейраминидазы (например, осельтамивир фосфат), противовирусной эффективности и индивидуального риска заражения. Те, кто получал противовирусные препараты, имели вероятность испытывать побочные эффекты, такие как тошнота, что требовало использования лекарств, отпускаемых без рецепта.В соответствии с данными из литературы, грипп сохранялся в течение 7 дней (диапазон 3–10 дней). 11,14-17 Некоторому проценту больных, заболевших гриппом, потребовалась госпитализация. Те, кому не требовалась госпитализация, либо лечились безрецептурными лекарствами, либо посещали поликлинику. Часть госпитализированных пациентов не выжила. Госпитализированные пациенты в третьем триместре имели риск преждевременных родов (выше фонового риска в 12%), что могло привести к отрицательным результатам для плода и новорожденного.

Коэффициент приростной эффективности затрат — это добавленная стоимость вмешательства (по сравнению с отсутствием вмешательства), деленная на добавленные благоприятные эффекты вмешательства (по сравнению с отсутствием вмешательства). Следующее уравнение рассчитывает коэффициент дополнительной экономической эффективности (ICER) введения противовирусных препаратов по сравнению с отсутствием приема противовирусных препаратов:

ICER = (Стоимость Противовирусная профилактика — Стоимость Без противовирусной профилактики ) ∕ (Эффективность Противовирусная профилактика — Эффективность Без противовирусной профилактики ).

Несмотря на то, что существуют споры о точном пороге, ниже которого значения ICER указывают на рентабельность, обычно используется 50 000 долларов на год жизни с поправкой на качество (QALY). Коэффициенты дополнительной рентабельности 50 000 долл. США / QALY или менее считаются относительно рентабельными, а значения в 20 000 долл. США / QALY или менее обеспечивают сильную экономическую поддержку для принятия мер. 18 Когда противовирусная профилактика после контакта является более эффективной и менее затратной, чем отсутствие противовирусных препаратов, что предполагает очевидную пользу, противовирусная профилактика считается экономически доминирующей стратегией.Соотношение дополнительных затрат и эффективности в размере 100 000 долл. США / QALY или более свидетельствует о недостаточном экономическом обосновании принятия постконтактной противовирусной профилактики. 19 Когда использование противовирусных препаратов менее эффективно и дороже, чем их отсутствие, противовирусная профилактика после контакта является доминирующей стратегией, и такая практика не приветствуется с экономической точки зрения.

перечисляет входные данные стоимости и вероятности для нашей модели, а также соответствующие распределения и источники данных. Средняя оптовая цена каждого лекарства вместе с графиком дозирования определяла его стоимость. 20 Национальное стационарное обследование в рамках Проекта использования медицинских услуг предоставило данные о стоимости госпитализации. 21 Ранее опубликованные модели экономических решений использовали стоимость смерти в больнице. Исследование CDC определило стоимость врожденного дефекта. 22 Затраты предполагали гамма-распределение, за исключением затрат на безрецептурные препараты от гриппа и лечение побочных эффектов противовирусных препаратов, которые предполагали треугольное распределение, и затраты на смерть и преждевременные роды, которые имели равномерное распределение.В экономических моделях часто используется гамма-распределение для моделирования непрерывных переменных, которые всегда положительны и имеют искаженные распределения. 23,24 Затраты на здравоохранение часто имеют эти характеристики, при этом большая часть затрат сосредоточена в нижней части распределения, а длинный хвост справа составляет небольшой процент от гораздо более высоких затрат. Использование треугольного распределения целесообразно, когда распределение параметра асимметрично и известны только нижний предел, мода и верхний предел.Такое распределение имеет форму треугольника с нижним пределом в крайнем левом углу основания, верхним пределом в крайнем правом углу и формой в точке треугольника с высотой, равной 2, деленной на ширину основания. Все вероятности предполагали треугольное распределение, за исключением вероятностей побочных эффектов противовирусных препаратов, госпитализации, материнской смертности и преждевременных родов, которые распределялись равномерно. По возможности, данные были получены из опубликованных метаанализов.Все затраты были в долларах США 2009 года. Ставка дисконтирования 3% конвертировала все затраты за другие годы в доллары 2009 года. Анализ чувствительности изучал влияние изменения ставки дисконтирования с 0% до 5% и дисконтирования, а не дисконтирования QALY.

Таблица 1

Входные данные для переменных модели

$ U.S.)

1

19019

19019

19

19

19

1

1

1

1

1

1

-счетчик лекарств

9018

9018

9019

am

Описание (единицы) Среднее значение Стандартное отклонение
или диапазон *
Источник
(Ссылка)
Противовирусные препараты
Осельтамивир 99,32 ± 21,99 20
Амантадин 19,58 ± 4,64 20
Римантадин 44,30 ± 13,48 20
15.61 11,70–19,51 20
Госпитализация 3,526,00 ± 302,10 21
Смерть в больнице 5,000,00 0,68–3,82 20
Преждевременные роды (точка зрения стороннего плательщика) 37,366,89 27
Преждевременные роды (социальная перспектива) 90,076.25 27
Врожденный дефект 244,000.00 22
Вероятность 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 Клинические исходы побочные эффекты лекарств 0,05 25
Грипп 0,125 0,050–0,200 28, 29
Данный грипп (базовый случай) Госпитализация 0.048 8, 21
Материнская смерть 0,0105 28, 30–32
Преждевременные роды 0,12 0,02 0,0088–0,151 11
Эффективность
Осельтамивир 0,61 0,08–018 9018–321

0,07–0,85 28, 30–32
Амантадин 0,61 0,35–0,76 28, 30–32
Римантадин 0,72 30–32

Модель измеряла эффективность в QALY. Беременные женщины, у которых не было побочных эффектов лекарств или гриппа, набрали 0,92 QALY. 13 Неосложненный грипп привел к снижению QALY до 0.65 (диапазон 0,49–0,81) на протяжении всей болезни. Госпитализация из-за гриппа привела к снижению QALY до 0,50 (диапазон 0,38–0,63) во время госпитализации. Побочные эффекты противовирусных препаратов вызвали снижение QALY на 0,05. При нормальных родах QALY зависит от ожидаемой продолжительности жизни младенца. Побочные эффекты лекарств, грипп и госпитализация вызвали разное снижение QALY. 25,34 Ожидаемая потеря QALY в результате смерти беременной женщины и младенца зависела от ожидаемой продолжительности жизни (в QALY) беременной женщины и младенца, соответственно.Оценки ожидаемой продолжительности жизни взяты из базы данных о человеческой смертности. 35

Базовый сценарий пандемии предполагает 100% -ный риск заражения гриппом, 20% -ную частоту атак гриппа, а также стандартную стоимость и эффективность (для здоровых взрослых) осельтамивира. Также предполагалось, что риск госпитализации в 4,21 раза, риск преждевременных родов и смертность равны риску сезонного гриппа. Напротив, в базовом случае сезонного гриппа предполагалась более низкая частота атак (треугольное распределение с наиболее вероятным значением 0.125; нижний предел 0,05; верхний предел 0,20). 36

Анализ чувствительности определил влияние изменения различных значений параметров индивидуально во всех диапазонах, перечисленных в. По выбранным параметрам был проведен многомерный анализ чувствительности. В частности, мы изучили влияние различного риска заражения (от 25% до 100%), частоты приступов гриппа (от 5% до 30%) типа противовирусных препаратов, эффективности противовирусных препаратов в предотвращении инфекции гриппа (от 25% до 75%), стоимость противовирусных препаратов, вероятность преждевременных родов, вероятность госпитализации от гриппа (в один, два, три и четыре раза выше, чем от сезонного гриппа) и смертность от гриппа (в один, два, три и четыре раза выше, чем от сезонного гриппа). ) для представления сценариев как сезонного, так и пандемического гриппа.Дополнительные наборы анализов чувствительности варьировали риск врожденных дефектов от использования противовирусных препаратов и ставку дисконтирования. Кроме того, вероятностный анализ чувствительности (Монте-Карло) изучал влияние изменения всех параметров во всех их диапазонах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Каждый запуск моделирования пандемии отправлял 1000 гипотетических беременных женщин (изначально здоровых, средний возраст 27,1 года и гестационный возраст, взятый из распределения от 1 до 40 недель) через модель 1000 раз (то есть 1000000 общих результатов испытаний).Основываясь на наборе вероятностных бросков, каждая из 1000 женщин имела набор характеристик (например, у женщины номер один был бы гестационный возраст 40 недель на основе компьютерного броска игральных костей), которые помогали управлять ее путем в модели. Каждый раз, когда женщина проезжает через модель, она накапливает расходы и QALY. Поскольку эти затраты и значения QALY взяты из вероятностных распределений, каждый раз, когда одна и та же женщина проходит через модель, у нее могут накапливаться разные затраты и QALY. Затем каждая женщина будет проходить через модель 1000 раз (например, женщина номер один будет проходить через модель 1000 раз, затем женщина номер два будет проходить через модель 1000 раз и т. Д.)).

Введение противовирусных препаратов было очень рентабельным для широкого спектра возможных сценариев пандемического гриппа h2N1. Для различных сценариев пандемического гриппа (частота атак 20% или более, вероятность преждевременных родов для женщин с гриппом 12% или более, смертность недоношенных новорожденных 2% или более и вероятность госпитализации по причине гриппа 4,8% или более) , профилактическое использование противовирусных препаратов после контакта имело значения коэффициента дополнительной рентабельности ниже 50 000 долларов за год жизни с поправкой на качество.Среднее значение ICER для базового сценария составило 4534,96 доллара с точки зрения сторонних поставщиков. показывает, как значения ICER менялись в зависимости от частоты приступов гриппа, вероятности преждевременных родов и вероятности преждевременной смертности, связанной с гриппом, с точки зрения сторонних плательщиков. ICER для использования противовирусных препаратов был постоянно ниже с точки зрения общества, чем с точки зрения сторонних плательщиков. Когда частота атак гриппа достигла 30%, использование противовирусных препаратов ICER было значительно ниже 1000 долларов за QALY для всех сценариев как с точки зрения третьей стороны, так и с точки зрения общества.Противовирусная профилактика стала экономически доминирующим вариантом (т. Е. Менее затратным и более эффективным) как с точки зрения третьих лиц, так и с точки зрения общества, когда уровень заболеваемости гриппом составлял 20% или более, а уровень преждевременных родов — 36% или более (в три раза превышающий фоновый риск) , или когда частота приступов составляла 30% или более, а частота преждевременных родов составляла 24% или более (вдвое выше фонового риска). показывает исходы гриппа, предотвращенные противовирусными препаратами, на 1000 пациентов, получавших лечение в базовых сценариях пандемии.При частоте атак 30% 0,378 и 0,369 моделирования не привели к тому, что антивирусная профилактика оказалась рентабельной при порогах готовности платить в 25 000 и 50 000 долларов соответственно. При частоте атак 20% 0,474 и 0,460 моделирования не привели к тому, что антивирусная профилактика оказалась рентабельной при порогах готовности платить в 25 000 и 50 000 долларов соответственно.

Таблица 2

Коэффициент дополнительной экономической эффективности и 95% доверительный интервал в СШАДолларов за год жизни с поправкой на качество для различных сценариев пандемического и сезонного гриппа с точки зрения стороннего плательщика

Вероятность преждевременных родов


База вероятности преждевременной смерти

4 2 × Базовый случай: 0,24 3 × Базовый вариант: 0,36 4 × Базовый вариант: 0,48
Уровень атаки гриппа 10% 5 ​​

02

использование лекарств

002

Использование противовирусных препаратов преобладает над отсутствием использования противовирусных препаратов
Базовый случай: 0,02 (0,0088–0,151) *
0,04
0,04
0,04
0,08 Преобладает использование противовирусных препаратов без использования противовирусных препаратов
Частота приступов гриппа 20%
5206,61 (от -27571,50 до 46630,05) 654,61 (от -53205,80 до 33162,8) Преобладающее значение использования противовирусных препаратов
(без использования противовирусных препаратов)
Базовый вариант: 0,02 (0,006–010190,1 9051) 4534,96 (от -31552,40 до 42530,57) 321,17 (от -46388,60 до 35200,04) Преобладающее значение использования противовирусных препаратов
(без использования противовирусных препаратов)
0,04 3796,84 (-27653,10) до 44190,0982 (от -46872,40 до 39088,83) Преобладающее применение противовирусных препаратов
(без использования противовирусных препаратов)
0,08 3494,15 (от -34499,30 до 42084,25) 388,85 (-31933,4086) преобладающее употребление противовирусных препаратов

5,9 (без использования противовирусных препаратов)

до 28374 без использования противовирусных препаратов) )

,83) Преобладающее применение противовирусных препаратов

,83 (без использования противовирусных препаратов)

Частота приступов гриппа 30%
0,02 161,51 (от −46221,40 до 28374 без использования противовирусных препаратов
Базовый вариант: 0.02 (0,0088–0,151) * 276,35 (от -24695,30 до 27440,22) Преобладающее употребление противовирусных препаратов (по сравнению с отсутствием противовирусных препаратов)
0,04 142,46 (от -37128,70 до
0,08 132,32 (от −20474,30 до 25598,20) Преобладающее употребление противовирусных препаратов (по сравнению с отсутствием противовирусного лечения)

Таблица 3

Число предотвращенных исходов гриппа С противовирусными препаратами для исходного сценария пандемии *

74% Диапазон

на

смертей

Частота атаки 10%


Частота атаки 20%


30% Скорость атаки


Среднее значение 95% Диапазон Среднее значение 95% Диапазон
Случаи материнского гриппа 69 20 128 110 46 167 163 72 246
Материнские смертности 0 0 5 2 0 6
Госпитализации 0 0 2 5 0 13 8 0 0 0 0 0 1 0 0 1
Преждевременные роды 0 0 0 0

4 1 0 4

демонстрирует, как быстро снижается ICER введения противовирусных препаратов. снижается по мере увеличения частоты преждевременных родов, вызванных гриппом.Фактически, использование противовирусных препаратов становится экономически доминирующим, когда показатель преждевременных родов, связанных с гриппом, достигает 36%. Эти результаты подчеркивают важность рассмотрения того, как грипп может повлиять на частоту преждевременных родов, при планировании и принятии решений во время пандемии гриппа.

Соотношение дополнительных затрат и эффективности противовирусной профилактики гриппа у беременных с разными показателями преждевременных родов и смертности.

Ли. Лекарства от пандемического и сезонного гриппа.Obstet Gynecol 2009.

Эти результаты существенно не изменились при изменении возраста матери от 20 до 40 лет. Например, независимо от того, установлен ли возраст матери 20 лет, использование противовирусных препаратов было рентабельным, когда частота атак варьировалась от 20% (ICER = 165,04 доллара США / QALY) до 30% (ICER = 147,23 доллара США / QALY) при P <0,05 . Когда возраст матери был установлен на 40 лет, использование противовирусных препаратов все еще было рентабельным, когда частота атак варьировалась от 20% (ICER = 471,56 долларов США / QALY) до 30% (ICER = 190,52 долларов США / QALY) при P <.05. Результаты также были очень устойчивыми к изменениям ставок дисконтирования с 0% до 5% и дисконтирования, а не дисконтирования QALY. Одинаковые пороги рентабельности и экономического доминирования сохраняются при всех изменениях дисконтирования.

Напротив, частота атак и гестационный возраст значительно повлияли на экономическую ценность использования противовирусных препаратов. Когда уровень атак упал ниже 15%, использование антивирусных программ перестало быть рентабельным и фактически стало преобладающим (т. Е. Отказ от использования антивирусных программ позволил сократить расходы и стать более эффективным).Когда гестационный возраст составлял менее 20 недель, отказ от противовирусных препаратов преобладал в использовании противовирусных препаратов, даже когда частота приступов гриппа достигала 30%. Когда срок беременности превышал 20 недель, использование противовирусных препаратов было экономически доминирующим во всех изученных сценариях, в которых частота атак составляла 20% или более. Таким образом, большая часть экономической ценности противовирусных препаратов зависит от их способности предотвращать преждевременные роды, вызванные гриппом. Когда в базовом сценарии пандемии учитывались только материнские QALY, использование противовирусных препаратов преобладало без использования противовирусных препаратов.

Анализы чувствительности обозначили порог, при котором устойчивость к противовирусным препаратам сделает использование противовирусных препаратов более экономически неэффективным. Когда эффективность противовирусного препарата упала до 50%, его использование оставалось рентабельным при преждевременной смертности 0,02 или более, вероятности преждевременных родов 0,12 или более и частоте приступов 20% или более. Когда эффективность снизилась еще до 30%, использование противовирусных препаратов было рентабельным при преждевременной смертности 0,02 или более, вероятности преждевременных родов 0,24 или более и частоте атак 20% или более.Использование противовирусных препаратов стало преобладающим, когда эффективность упала до 25% (при условии, что преждевременная смертность составляла 0,08 или более, вероятность преждевременных родов составляла 0,36 или более, а частота приступов составляла 30% или более). Эти результаты предполагают, что противовирусные препараты больше не являются рентабельными, когда устойчивость к противовирусным препаратам приводит к снижению эффективности ниже 30%.

Различный риск врожденных дефектов, связанных с использованием противовирусных препаратов во время беременности, определил порог риска, при котором антивирусные препараты перестали быть рентабельными в наших базовых сценариях пандемии.Когда частота атак составляла 20%, риск врожденных дефектов 0,1% давал ICER 32 685 долл. / QALY. Повышение риска до 0,2% повысило ICER до 39 340 долларов. ICER пересек 50 000 долларов за QALY до 96 876 долларов за QALY, когда риск увеличился до 0,3%. При более высоком уровне атаки (30%) ICER использования противовирусных препаратов составлял 7 641 долл. США / QALY при уровне врожденных дефектов 0,1%, 32 224 долл. США / QALY при уровне 0,5%, 43 860 долл. США при уровне 0,7% и 54 949 долл. США / QALY. на 0,9%.

При каждом прогоне моделирования сезонного гриппа 1000 смоделированных беременных женщин проходили через модель 1000 раз (всего 1000000 испытаний).Для базового сценария, как и для многих других, введение противовирусных препаратов было определенно нерентабельным. Применение противовирусных препаратов преобладало во всех смоделированных сценариях (эффективность противовирусных препаратов от 25 до 100%, вероятность заражения гриппом от 25 до 100%, частота атак гриппа 50–100%, вероятность материнской смертности от сезонной смертности от гриппа до четырехкратной смертности от сезонного гриппа, вероятность госпитализации с сезонным гриппом и в четыре раза больше, чем частота госпитализаций) за счет отказа от приема противовирусных препаратов.Для сезонного гриппа 0,118 и 0,140 моделирования привели к тому, что антивирусная профилактика оказалась рентабельной при пороговых значениях готовности платить в размере 25 000 и 50 000 долларов соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эти результаты исследования показывают, что профилактическое использование противовирусных препаратов во время беременности после контакта является экономически эффективным (и во многих обстоятельствах экономически доминирующим) вмешательством во время сценария пандемии гриппа при условии, что риск врожденных дефектов незначителен.Ценность противовирусных препаратов заключается не только в их способности предотвращать материнскую госпитализацию и смертность, но и снижать риск преждевременных родов, связанных с тяжелой инфекцией гриппа во время беременности. Эти результаты были надежными при различных сценариях пандемии, предлагая сильную поддержку рекомендациям CDC независимо от точных характеристик (например, репродуктивной способности или вирулентности) преобладающего штамма гриппа h2N1, циркулирующего этой осенью и зимой.Эти результаты согласуются как с точки зрения общества, так и с точки зрения сторонних плательщиков, что предполагает, что страховщикам следует рассмотреть вопрос о покрытии использования противовирусных препаратов для постконтактной профилактики во время пандемических ситуаций, поскольку профилактика гриппа и его осложнений превышает стоимость противовирусных препаратов. Хотя на сегодняшний день никакие исследования на людях не продемонстрировали связи между противовирусными препаратами и аномалиями плода, относительная нехватка исследований на людях, возможно, должна смягчить любые окончательные заявления о противовирусной безопасности.Наш анализ показал, что использование противовирусных препаратов больше не было рентабельной стратегией, когда риск врожденных дефектов, связанных с использованием противовирусных препаратов матерью, превышал 0,3% при частоте атак 20% или когда риск врожденных дефектов превышал 0,9% при условии более высокая скорость атаки 30%.

В нашей модели вероятность преждевременных родов оказала существенное влияние на рентабельность противовирусной профилактики после контакта. Основываясь на предыдущих исследованиях, модель предполагала, что сезонный грипп не вызовет значительного числа легочных осложнений и не увеличит риск преждевременных родов.Однако данные предыдущих пандемий гриппа (а также данные о пневмонии во время беременности в целом) предполагают, что у беременных женщин, страдающих пневмонией, вероятность преждевременных родов может увеличиваться как минимум в два-четыре раза. 2-5,32 Хотя еще слишком рано определять, будут ли такие повышенные показатели наблюдаться во время текущей пандемии гриппа h2N1, опасения побудили CDC начать наблюдение за беременными женщинами, инфицированными этим вирусом. 37

Рекомендации по профилактическому лечению беременных женщин против пандемического гриппа h2N1 2009 включают использование осельтамивира или занамивира в стандартных дозах. 38 В настоящее время подавляющее большинство выделенных изолятов остаются чувствительными к этим двум препаратам-ингибиторам нейраминидазы. Однако изменения циркулирующего вируса могут повлиять на восприимчивость к одному или обоим, что требует рекомендаций по использованию одного или обоих старых препаратов адамантана (амантадина и римантадина). CDC рекомендует как можно скорее начать лечение беременных женщин с гриппоподобным заболеванием. Начало лечения не должно дожидаться результатов анализов на грипп или результатов анализов.Схемы лечения и химиопрофилактики, рекомендуемые для беременных, такие же, как и для других взрослых. Беременность не является противопоказанием ни к осельтамивиру, ни к занамивиру. Учитывая, что занамивир является ингаляционным противовирусным профилактическим средством и может оказывать пониженное системное действие, осельтамивир должен быть лечением выбора и вводиться в течение 48 часов после заражения для достижения максимального эффекта.

Наше исследование также предполагает, что регулярное использование профилактических противовирусных препаратов для профилактики сезонного гриппа среди беременных не является рентабельным.Для здоровых беременных женщин (при условии сезонной активности и вирулентности) противовирусные профилактические средства могут не обеспечивать достаточную защитную эффективность, чтобы оправдать их относительно высокие затраты. Отказ от приема противовирусных препаратов преобладал над назначением противовирусных препаратов в большинстве сценариев сезонного гриппа. В этих симуляциях больше женщин испытали побочные эффекты, такие как тошнота, чем избежали гриппа. Эти данные подтверждают текущую практику, согласно которой противовирусные препараты против сезонного гриппа редко используются во время беременности для постконтактной профилактики.Это подчеркивает важность вакцинации против гриппа для беременных женщин. Вакцинация не только обходится дешевле, но и более эффективно защищает беременную женщину в течение более длительного времени. Наше исследование показывает, что противовирусные препараты ни в коем случае не заменяют вакцины против сезонного гриппа и что медработники должны подчеркивать беременным пациентам важность иммунизации.

До этого исследования немногие исследователи изучали экономическую эффективность противовирусных препаратов для профилактики гриппа у беременных женщин.Систематические обзоры предыдущих экономических исследований антивирусной постконтактной профилактики дали исследования здоровых взрослых, престарелых и детей, находящихся в специализированных и неинституциональных учреждениях, но мало информации, относящейся к популяции беременных женщин. 39-45 В этих обзорах был обнаружен широкий спектр ICER для противовирусной профилактики, от 5000 до более 200000 долларов за QALY. 46-49 Дополнительный нюанс заключается в том, что большинство прошлых экономических оценок проводились для стран за пределами Соединенных Штатов, в основном для Соединенного Королевства.

Экономическое моделирование может помочь принять решение о том, следует ли использовать противовирусные препараты для постконтактной профилактики беременных женщин. Выбор того, следует ли применять вмешательство, часто представляет собой баланс между стоимостью и клиническими эффектами. Сторонние плательщики могут учитывать экономическую ценность при принятии решения о предоставлении страхового покрытия для противовирусных препаратов, и если да, то в какой степени. Производители могут использовать экономическую информацию для разработки и ценообразования противовирусных препаратов.Экономическая ценность может определять производство и хранение противовирусных препаратов, а также порядок выписывания рецептов. Экономические проблемы могут иметь особенно большое значение во время эпидемии или пандемии гриппа, когда доступность противовирусных препаратов может быть ограничена, что вынуждает политиков и клиницистов определять приоритетность приема противовирусных препаратов.

Экономические оценки мероприятий по борьбе с гриппом должны критически оценивать субпопуляцию беременных женщин и ее соответствующие характеристики, а не предполагать, что результаты, полученные в большей популяции, будут обобщены на эту уникальную подгруппу.Вмешательство, показанное как рентабельное в других группах населения, может оказаться неэффективным в популяции беременных, и наоборот. Беременность влияет на иммунный статус женщины, вызывая состояние относительного ослабленного иммунитета, которое, по-видимому, достигает пика на последних этапах беременности, подвергая беременных женщин и их плоды повышенному риску неблагоприятных исходов от различных бактериальных, вирусных и паразитарных патогенов. Данные по безопасности для беременных ограничены, но ни одно исследование не показало, что беременные женщины или их плоды подвергаются значительно повышенному риску серьезных неблагоприятных исходов от противовирусных препаратов. 50

Экономическая оценка различных субпопуляций, таких как беременные женщины, особенно важна, когда доступность противовирусных препаратов ограничена и может потребоваться нормирование. В такой ситуации лица, определяющие политику, и клиницисты должны будут уделять приоритетное внимание применению противовирусных препаратов, а оценка информации об экономической эффективности, например, полученной с помощью нашей модели, дает ценную информацию для процесса принятия решений. Во время пандемии гриппа весьма вероятна нехватка противовирусных препаратов; Кроме того, государственные, организационные и личные запасы противовирусных препаратов могут еще больше ограничить ресурсы.Эти данные подтверждают приоритетность использования противовирусных препаратов среди беременных женщин с экономической точки зрения.

Каждая компьютерная модель — это упрощение реальной жизни. Никакая модель не может полностью представить каждое отдельное событие и исход, которые могут возникнуть в результате использования гриппа и противовирусных препаратов. Наша модель не полностью отражала гетерогенность популяции беременных и сопутствующие сопутствующие заболевания. Сопутствующие заболевания могут повышать риск гриппа и связанных с ним осложнений и соответствующее потребление ресурсов (например, интубации и искусственной вентиляции легких).Использование ресурсов и вероятность госпитализации и смерти могут варьироваться в зависимости от демографических характеристик, таких как раса, этническая принадлежность и социально-экономический статус. Более того, наша модель может недооценивать ценность противовирусных препаратов, не включая потенциальные эффекты противовирусных препаратов на передачу, потому что противовирусные препараты могут уменьшить выделение вируса гриппа и, следовательно, заразность беременной женщины.

Эти результаты убедительно подтверждают назначение противовирусных препаратов беременным женщинам для постконтактной профилактики в сценариях пандемии гриппа.Эта стратегия очень рентабельна (и во многих случаях является экономически доминирующей) в широком диапазоне пандемических обстоятельств. Наше исследование не поддерживает рутинное использование противовирусных препаратов для профилактики сезонного гриппа среди беременных женщин, потому что стоимость перевешивает их потенциальную ценность в профилактике заболеваний. Понимание экономического эффекта противовирусных препаратов у беременных женщин может быть полезно для клинических, производственных, распределительных и приоритетных решений.

Благодарности

Поддерживается Национальным институтом общих медицинских наук по изучению моделей инфекционных агентов (MIDAS) посредством гранта 5U01GM070708–05.

Сноски

Раскрытие финансовой информации

Авторы не сообщали о каких-либо потенциальных конфликтах интересов.

ССЫЛКИ

2. Кокс С., Познер С.Ф., Макфитерс М., Джеймисон Д.Д., Куртис А.П., Мейкл С. Грипп и беременные женщины: бремя госпитализаций, США, 1998–2002 годы. J Womens Health (Larchmt) 2006; 15: 891–3. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кокс С., Познер С.Ф., Макфитерс М., Джеймисон Д.Д., Куртис А.П., Мейкл С. Госпитализации с респираторными заболеваниями среди беременных женщин во время сезона гриппа.Obstet Gynecol. 2006; 107: 1315–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Beigi RH. Пандемический грипп и беременность: призыв к планированию готовности. Obstet Gynecol. 2007; 109: 1193–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гринберг М, Якобзинер Х, Пактер Дж, Вайсл Б.А. Материнская смертность при эпидемии азиатского гриппа, Нью-Йорк, 1957. Am J Obstet Gynecol. 1958; 76: 897–902. [PubMed] [Google Scholar] 6. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Влияние гриппа на количество госпитализаций беременных в острые сердечно-легочные заболевания.Am J Epidemiol. 1998. 148: 1094–102. [PubMed] [Google Scholar] 8. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL, Swerdlow DL, Biggerstaff MS и др. Инфекция вирусом гриппа h2N1 2009 во время беременности в США. Ланцет. 2009; 374: 451–8. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ирвинг В.Л., Джеймс Д.К., Стивенсон Т., Лейнг П., Джеймсон С., Оксфорд Дж. С. и др. Инфекция вирусом гриппа во втором и третьем триместрах беременности: клиническое и сероэпидемиологическое исследование. BJOG. 2000; 107: 1282–9. [PubMed] [Google Scholar] 10.Заявление Национального консультативного комитета по иммунизации (NACI) о вакцинации против гриппа на сезон 2008-2009 гг. Заявление Консультативного комитета (ACS) Can Commun Dis Rep. 2008; 34: 1–46. [PubMed] [Google Scholar] 11. Fiore AE, Shay DK, Haber P, Iskander JK, Uyeki TM, Mootrey G, et al. Профилактика гриппа и борьба с ним. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), 2007. MMWR Recomm Rep., 2007; 56: 1–54. [PubMed] [Google Scholar] 12. Лу П., Бриджес С.Б., Эйлер Г.Л., Синглтон Дж.Вакцинация против гриппа рекомендованного взрослого населения, США, 1989-2005 гг. Вакцина. 2008; 26: 1786–93. [PubMed] [Google Scholar] 13. Behrman RE, Butler AS. Преждевременные роды: причины, последствия и профилактика. Институт медицины Национальной академии наук; Вашингтон (округ Колумбия): 2006. [Google Scholar] 14. Губарева Л.В., Кайзер Л., Хайден Ф.Г. Ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа. Ланцет. 2000; 355: 827–35. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hayden FG, Osterhaus AD, Treanor JJ, Fleming DM, Aoki FY, Nicholson KG и др.Группа по изучению гриппа GG167 Эффективность и безопасность занамивира, ингибитора нейраминидазы, при лечении инфекций, вызванных вирусом гриппа. N Engl J Med. 1997; 337: 874–80. [PubMed] [Google Scholar] 16. Джефферсон Т.О., Демичели В., Дикс Дж. Дж., Риветти Д. Амантадин и римантадин для профилактики и лечения гриппа А у взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2000; (2) Ст. №: CD001169. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001169.pub3. [PubMed] [Google Scholar] 17. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, Barbarash R, Bettis R, Riff D, et al.Группа по изучению пероральной нейраминидазы в США. Эффективность и безопасность перорального ингибитора нейраминидазы осельтамивира при лечении острого гриппа: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2000; 283: 1016–24. [PubMed] [Google Scholar] 18. Брейтуэйт Р.С., Мельцер Д.О., Кинг Дж.Т., младший, Лесли Д., Робертс М.С. Что ценность современной медицины говорит о 50 000 долларов на каждое правило принятия решения о количестве лет жизни с поправкой на качество? Med Care. 2008. 46: 349–56. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лаупасис А., Фини Д., Детски А.С., Тагвелл П.Х. Насколько привлекательной должна быть новая технология, чтобы гарантировать принятие и использование? Предварительные рекомендации по использованию клинических и экономических оценок.CMAJ. 1992; 146: 473–81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. PDR. Красная книга 2009 г. Thompson Healthcare, Inc .; Montvale (NJ): 2009. [Google Scholar] 21. Левит К. (Thomson Reuters) SETR, Райан К. (Thomson Reuters), Elixhauser A (AHRQ) Факты и цифры HCUP, 2006 г .: статистические данные о стационарной помощи в Соединенных Штатах. Агентство медицинских исследований и качества; Роквилл, Мэриленд: 2008. [Google Scholar] 22. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Экономические издержки врожденных дефектов и церебрального паралича — США, 1992.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995; 44: 694–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Никсон Р.М., Томпсон С.Г. Параметрическое моделирование данных о затратах в медицинских исследованиях. Stat Med. 2004; 23: 1311–31. [PubMed] [Google Scholar] 24. Томпсон С.Г., Никсон Р.М. Насколько чувствительны анализы экономической эффективности к выбору параметрических распределений? Принятие решений в медицине. 2005; 25: 416–23. [PubMed] [Google Scholar] 25. Тенгс Т.О., Уоллес А. Тысяча оценок качества жизни, связанных со здоровьем. Med Care. 2000; 38: 583–637. [PubMed] [Google Scholar] 26.Смит KJ, Робертс MS. Экономическая эффективность новых стратегий лечения гриппа. Am J Med. 2002; 113: 300–7. [PubMed] [Google Scholar] 28. Джефферсон Т., Демикели В., Риветти Д., Джонс М., Ди Пьетрантондж С., Риветти А. Противовирусные препараты от гриппа у здоровых взрослых: систематический обзор [опубликованная ошибка опубликована в Lancet 2006; 367: 2060] Lancet. 2006; 367: 303–13. [PubMed] [Google Scholar] 29. Джефферсон Т.О., Риветти Д., Ди Пьетрантондж С., Риветти А., Демичели В. Вакцины для профилактики гриппа у здоровых взрослых.Кокрановская база данных систематических обзоров. 2007; (2) Ст. №: CD001269. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001269.pub3. [PubMed] [Google Scholar] 30. Демичели В., Джефферсон Т., Риветти Д., Дикс Дж. Профилактика и раннее лечение гриппа у здоровых взрослых. Вакцина. 2000. 18: 957–1030. [PubMed] [Google Scholar] 31. Джефферсон Т.О., Демичели В., Ди Пьетрантондж С., Джонс М., Риветти Д. Ингибиторы нейраминидазы для профилактики и лечения гриппа у здоровых взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2006; 3 ст.№: CD001265. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001265.pub2. [PubMed] [Google Scholar] 32. Уильямс Дж. М.. Обновление 2009 г. по профилактике, оценке и амбулаторному лечению гриппа. Curr Med Res Opin. 2009; 25: 817–28. [PubMed] [Google Scholar] 33. Hartert TV, Neuzil KM, Shintani AK, Mitchel EF, Jr, Snowden MS, Wood LB, et al. Материнская заболеваемость и перинатальные исходы среди беременных, госпитализированных по поводу респираторных заболеваний в сезон гриппа. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1705–12. [PubMed] [Google Scholar] 34.Селай К., Россер Р. Получение описательных данных EuroQol и значений шкалы полезности у стационарных пациентов. Технико-экономическое обоснование. Фармакоэкономика. 1995; 8: 147–58. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ротберг М.Б., Роуз Д.Н. Вакцинация против лечения гриппа у работающих взрослых: анализ экономической эффективности. Am J Med. 2005. 118: 68–77. [PubMed] [Google Scholar] 37. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Инфицирование новым вирусом гриппа A (h2N1) у трех беременных женщин — США, апрель – май 2009 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2009. 58: 497–500. опубликованная ошибка появляется в MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58: 541. [PubMed] [Google Scholar] 39. Райзбро Н.А., Боулз С.К., Симор А.Е., МакГир А., О, ИП. Экономическая оценка осельтамивира фосфата для постконтактной профилактики гриппа в учреждениях длительного ухода. J Am Geriatr Soc. 2005. 53: 444–51. [PubMed] [Google Scholar] 40. Ротберг MB, Bellantonio S, Rose DN. Ведение гриппа у взрослых старше 65 лет: экономическая эффективность экспресс-тестирования и противовирусной терапии.Ann Intern Med. 2003. 139: 321–329. [PubMed] [Google Scholar] 41. Сандер Б., Хайден Ф.Г., Гилдмарк М., Гаррисон Л.П., младший. Профилактика гриппа после контакта с осельтамивиром: экономическая эффективность и экономическая целесообразность в семьях в Великобритании. Фармакоэкономика. 2006; 24: 373–86. [PubMed] [Google Scholar] 42. Сиддики MR, Эдмундс WJ. Экономическая эффективность накопления противовирусных препаратов и тестирования у пациента на предмет потенциальной пандемии гриппа. Emerg Infect Dis. 2008; 14: 267–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Talbird SE, Brogan AJ, Winiarski AP, Sander B.Экономическая эффективность лечения гриппоподобного заболевания с помощью осельтамивира в США. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66: 469–80. [PubMed] [Google Scholar] 44. Тернер Д., Вайлоо А., Николсон К., Купер Н., Саттон А., Абрамс К. Систематический обзор и моделирование экономических решений для профилактики и лечения гриппа A и B. Health Technol Assess. 2003; 7: iii – iv. xi – xiii, 1–170. [PubMed] [Google Scholar] 45. Уитли Р.Дж., Монто А.С. Профилактика и лечение гриппа в группах высокого риска: дети, беременные женщины, хозяева с ослабленным иммунитетом и жители домов престарелых.J Infect Dis. 2006; 194: S133–8. [PubMed] [Google Scholar] 46. Берлс А., Кларк В., Стюарт Т., Престон С., Брайан С., Джефферсон Т. и др. Занамивир для лечения гриппа у взрослых: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий. 2002; 6: 1–87. [PubMed] [Google Scholar] 47. Линд Л.Д., Гори Р., О’Брайен Б.Дж. Противовирусные средства от гриппа: сравнение данных по экономической эффективности. Фармакоэкономика. 2005. 23: 1083–106. [PubMed] [Google Scholar] 48. Маускопф Дж. А., Кейтс С. К., Гриффин А. Д., Соседи Д. М., Лэмб С. К., Резерфорд К.Экономическая эффективность занамивира для лечения гриппа среди населения высокого риска в Австралии. Фармакоэкономика. 2000; 17: 611–20. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мюнниг П.А., Хан К. Экономическая эффективность вакцинации по сравнению с лечением гриппа у здоровых подростков и взрослых. Clin Infect Dis. 2001; 33: 1879–85. [PubMed] [Google Scholar] 50. Уорли KC, Робертс SW, Bawdon RE. Метаболизм и трансплацентарный перенос осельтамивира на человеческой модели ex vivo. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2008; 2008:

4.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

противовирусных препаратов для беременных от пандемии и сезонного гриппа

Obstet Gynecol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 2 июля.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3388110

NIHMSID: NIHMS384283

Экономическая компьютерная модель

Брюс Ли, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, Рэйчел Р. Бейли, магистр здравоохранения , Энн Э. Виринга, Тина-Мари Асси, магистр здравоохранения, и Ричард Х. Бейги, доктор медицинских наук, магистр

, Секция принятия решений и моделирования клинических систем, Медицинский факультет; Департамент биомедицинской информатики медицинского факультета; Департамент эпидемиологии Высшей школы общественного здравоохранения; и Департамент акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Университет Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания

Автор, ответственный за переписку: Брюс Ю.Ли, доктор медицины, магистр делового администрирования, Университет Питтсбурга, Мейран Авеню 200, Люкс 200, Питтсбург, Пенсильвания 15213; [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Obstet Gynecol. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

ЦЕЛЬ

Оценить экономическую ценность назначения противовирусных препаратов беременным женщинам, которые контактировали с инфицированным гриппом индивидуумом.

МЕТОДЫ

Компьютерная имитационная модель была разработана для прогнозирования потенциального экономического эффекта от использования противовирусных препаратов для постконтактной профилактики среди беременных женщин в сценариях как сезонного гриппа, так и пандемического гриппа.Модель позволила нам изучить эффекты различного риска заражения гриппом, противовирусной эффективности, стоимости противовирусных препаратов и вероятности различных исходов гриппа, таких как госпитализация, преждевременные роды и смертность.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для различных сценариев пандемического гриппа (частота нападений 20% или более, вероятность преждевременных родов у женщин с гриппом 12% или более, смертность недоношенных новорожденных 2% или более и вероятность госпитализации, вызванной гриппом 4.8% и более), профилактическое использование противовирусных препаратов после контакта было очень рентабельным, со значениями коэффициента дополнительной рентабельности ниже 50 000 долларов за год жизни с поправкой на качество. Противовирусная профилактика стала экономически доминирующей стратегией (то есть менее затратной и более эффективной), когда уровень заболеваемости гриппом составляет 20% или более, а частота преждевременных родов составляет 36% или более, и когда частота заболеваемости составляет 30% или более, а частота преждевременных родов составляет 24% и более. Противовирусная профилактика не была рентабельной в условиях сезонного гриппа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эти данные подтверждают использование противовирусных препаратов для постконтактной профилактики среди беременных женщин в сценарии пандемии гриппа, но не в условиях сезонного гриппа.

Беременные женщины подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов как от сезонного гриппа, так и от более новых пандемических штаммов гриппа, таких как h2N1. 1 Предыдущие отчеты предполагали, что беременные женщины испытывают повышенную заболеваемость и частоту госпитализаций во время сезона гриппа. 2,3 Исторические записи пандемий гриппа 1918, 1957 и 1968 годов также документально подтверждают значительно более высокую заболеваемость и смертность как среди беременных женщин, так и среди новорожденных. 4-7 В соответствии с историческими данными, новые данные о текущей пандемии гриппа h2N1 2009 года также убедительно свидетельствуют о том, что беременные женщины имеют непропорционально высокую заболеваемость и смертность, связанные с этим новым штаммом. 8 Беременные женщины, перенесшие тяжелые гриппозные инфекции (например, гриппозную пневмонию), по-видимому, имеют повышенный уровень преждевременных родов, что, в свою очередь, увеличивает риск неблагоприятных исходов для новорожденных. 1,4,7,9 В совокупности эти факторы подтверждают высокий приоритет, который Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) уделяют защите беременных женщин от гриппа.

Противовирусные препараты, включая ингибиторы M2 (адамантаны), такие как амантадин и римантадин, и ингибиторы нейраминидазы, такие как осельтамивир и занамивир, могут быть полезными после контакта для профилактики гриппа у беременных женщин, которые контактировали с инфекционным человеком.Хотя вакцинация может обеспечить некоторую защиту от сезонного гриппа, эта защита далека от совершенства, и вакцины от более новых штаммов гриппа могут быть недоступны на ранних этапах вспышки пандемии. Более того, несмотря на рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации и Американского колледжа акушерства и гинекологии, большинство беременных женщин либо не получают вакцину от сезонного гриппа, либо отказываются от нее. 10-12 Опасения по поводу безопасности вакцины могут еще больше снизить принятие беременными женщинами вакцины против гриппа h2N1.Эти препятствия для вакцинации подчеркивают потенциальную важность противовирусных препаратов для использования во время сценариев сезонного и пандемического гриппа и побудили CDC рекомендовать использование противовирусных препаратов у беременных женщин как для профилактики, так и для лечения после контакта.

Мы разработали компьютерную имитационную модель для прогнозирования потенциального экономического эффекта от использования противовирусных препаратов в качестве постконтактной профилактики для беременных женщин в сценариях сезонного гриппа и пандемического гриппа.Модель позволила нам изучить эффекты различного риска заражения гриппом, эффективность противовирусных препаратов, стоимость противовирусных препаратов и вероятность различных исходов гриппа, таких как госпитализация, преждевременные роды и материнская смертность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это исследование было признано освобожденным от проверки Институциональным наблюдательным советом Питтсбургского университета. Используя TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Уильямстаун, Массачусетс), мы построили аналитические компьютерные имитационные модели решений с вероятностным анализом чувствительности.Модель () представляет решение о назначении противовирусного препарата беременной женщине, которая могла заразиться гриппом в результате близкого или домашнего контакта. Модель позволила нам изучить эффекты различного риска заражения гриппом, противовирусной эффективности, стоимости противовирусных препаратов и вероятности различных исходов гриппа, таких как госпитализация, преждевременные роды и смертность. Временными рамками для каждого моделирования была продолжительность беременности женщины. Моделирование проводилось как с точки зрения общества, так и с точки зрения сторонних плательщиков.Основное различие между двумя точками зрения заключалось в стоимости недоношенного ребенка. С точки зрения стороннего плательщика, эта стоимость составила 33 200 долларов США и включала все затраты на дополнительные медицинские услуги. Социальная перспектива добавляла стоимость услуг раннего вмешательства и специальных образовательных услуг (связанных в первую очередь с церебральным параличом, умственной отсталостью, ухудшением зрения и слуха — все это чаще встречается у недоношенных детей) и сопутствующей потере производительности в домашнем хозяйстве и на рынке труда. довести общую сумму до 51 600 долларов на одного недоношенного ребенка.Эти цифры взяты из отчета Института медицины о преждевременных родах. 13

Общая структура модели.

Ли. Лекарства от пандемического и сезонного гриппа. Obstet Gynecol 2009.

Риск пациента заразиться гриппом зависел от того, получала ли она ингибиторы нейраминидазы (например, осельтамивир фосфат), противовирусной эффективности и индивидуального риска заражения. Те, кто получал противовирусные препараты, имели вероятность испытывать побочные эффекты, такие как тошнота, что требовало использования лекарств, отпускаемых без рецепта.В соответствии с данными из литературы, грипп сохранялся в течение 7 дней (диапазон 3–10 дней). 11,14-17 Некоторому проценту больных, заболевших гриппом, потребовалась госпитализация. Те, кому не требовалась госпитализация, либо лечились безрецептурными лекарствами, либо посещали поликлинику. Часть госпитализированных пациентов не выжила. Госпитализированные пациенты в третьем триместре имели риск преждевременных родов (выше фонового риска в 12%), что могло привести к отрицательным результатам для плода и новорожденного.

Коэффициент приростной эффективности затрат — это добавленная стоимость вмешательства (по сравнению с отсутствием вмешательства), деленная на добавленные благоприятные эффекты вмешательства (по сравнению с отсутствием вмешательства). Следующее уравнение рассчитывает коэффициент дополнительной экономической эффективности (ICER) введения противовирусных препаратов по сравнению с отсутствием приема противовирусных препаратов:

ICER = (Стоимость Противовирусная профилактика — Стоимость Без противовирусной профилактики ) ∕ (Эффективность Противовирусная профилактика — Эффективность Без противовирусной профилактики ).

Несмотря на то, что существуют споры о точном пороге, ниже которого значения ICER указывают на рентабельность, обычно используется 50 000 долларов на год жизни с поправкой на качество (QALY). Коэффициенты дополнительной рентабельности 50 000 долл. США / QALY или менее считаются относительно рентабельными, а значения в 20 000 долл. США / QALY или менее обеспечивают сильную экономическую поддержку для принятия мер. 18 Когда противовирусная профилактика после контакта является более эффективной и менее затратной, чем отсутствие противовирусных препаратов, что предполагает очевидную пользу, противовирусная профилактика считается экономически доминирующей стратегией.Соотношение дополнительных затрат и эффективности в размере 100 000 долл. США / QALY или более свидетельствует о недостаточном экономическом обосновании принятия постконтактной противовирусной профилактики. 19 Когда использование противовирусных препаратов менее эффективно и дороже, чем их отсутствие, противовирусная профилактика после контакта является доминирующей стратегией, и такая практика не приветствуется с экономической точки зрения.

перечисляет входные данные стоимости и вероятности для нашей модели, а также соответствующие распределения и источники данных. Средняя оптовая цена каждого лекарства вместе с графиком дозирования определяла его стоимость. 20 Национальное стационарное обследование в рамках Проекта использования медицинских услуг предоставило данные о стоимости госпитализации. 21 Ранее опубликованные модели экономических решений использовали стоимость смерти в больнице. Исследование CDC определило стоимость врожденного дефекта. 22 Затраты предполагали гамма-распределение, за исключением затрат на безрецептурные препараты от гриппа и лечение побочных эффектов противовирусных препаратов, которые предполагали треугольное распределение, и затраты на смерть и преждевременные роды, которые имели равномерное распределение.В экономических моделях часто используется гамма-распределение для моделирования непрерывных переменных, которые всегда положительны и имеют искаженные распределения. 23,24 Затраты на здравоохранение часто имеют эти характеристики, при этом большая часть затрат сосредоточена в нижней части распределения, а длинный хвост справа составляет небольшой процент от гораздо более высоких затрат. Использование треугольного распределения целесообразно, когда распределение параметра асимметрично и известны только нижний предел, мода и верхний предел.Такое распределение имеет форму треугольника с нижним пределом в крайнем левом углу основания, верхним пределом в крайнем правом углу и формой в точке треугольника с высотой, равной 2, деленной на ширину основания. Все вероятности предполагали треугольное распределение, за исключением вероятностей побочных эффектов противовирусных препаратов, госпитализации, материнской смертности и преждевременных родов, которые распределялись равномерно. По возможности, данные были получены из опубликованных метаанализов.Все затраты были в долларах США 2009 года. Ставка дисконтирования 3% конвертировала все затраты за другие годы в доллары 2009 года. Анализ чувствительности изучал влияние изменения ставки дисконтирования с 0% до 5% и дисконтирования, а не дисконтирования QALY.

Таблица 1

Входные данные для переменных модели

$ U.S.)

1

19019

19019

19

19

19

1

1

1

1

1

1

-счетчик лекарств

9018

9018

9019

am

Описание (единицы) Среднее значение Стандартное отклонение
или диапазон *
Источник
(Ссылка)
Противовирусные препараты
Осельтамивир 99,32 ± 21,99 20
Амантадин 19,58 ± 4,64 20
Римантадин 44,30 ± 13,48 20
15.61 11,70–19,51 20
Госпитализация 3,526,00 ± 302,10 21
Смерть в больнице 5,000,00 0,68–3,82 20
Преждевременные роды (точка зрения стороннего плательщика) 37,366,89 27
Преждевременные роды (социальная перспектива) 90,076.25 27
Врожденный дефект 244,000.00 22
Вероятность 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 Клинические исходы побочные эффекты лекарств 0,05 25
Грипп 0,125 0,050–0,200 28, 29
Данный грипп (базовый случай) Госпитализация 0.048 8, 21
Материнская смерть 0,0105 28, 30–32
Преждевременные роды 0,12 0,02 0,0088–0,151 11
Эффективность
Осельтамивир 0,61 0,08–018 9018–321

0,07–0,85 28, 30–32
Амантадин 0,61 0,35–0,76 28, 30–32
Римантадин 0,72 30–32

Модель измеряла эффективность в QALY. Беременные женщины, у которых не было побочных эффектов лекарств или гриппа, набрали 0,92 QALY. 13 Неосложненный грипп привел к снижению QALY до 0.65 (диапазон 0,49–0,81) на протяжении всей болезни. Госпитализация из-за гриппа привела к снижению QALY до 0,50 (диапазон 0,38–0,63) во время госпитализации. Побочные эффекты противовирусных препаратов вызвали снижение QALY на 0,05. При нормальных родах QALY зависит от ожидаемой продолжительности жизни младенца. Побочные эффекты лекарств, грипп и госпитализация вызвали разное снижение QALY. 25,34 Ожидаемая потеря QALY в результате смерти беременной женщины и младенца зависела от ожидаемой продолжительности жизни (в QALY) беременной женщины и младенца, соответственно.Оценки ожидаемой продолжительности жизни взяты из базы данных о человеческой смертности. 35

Базовый сценарий пандемии предполагает 100% -ный риск заражения гриппом, 20% -ную частоту атак гриппа, а также стандартную стоимость и эффективность (для здоровых взрослых) осельтамивира. Также предполагалось, что риск госпитализации в 4,21 раза, риск преждевременных родов и смертность равны риску сезонного гриппа. Напротив, в базовом случае сезонного гриппа предполагалась более низкая частота атак (треугольное распределение с наиболее вероятным значением 0.125; нижний предел 0,05; верхний предел 0,20). 36

Анализ чувствительности определил влияние изменения различных значений параметров индивидуально во всех диапазонах, перечисленных в. По выбранным параметрам был проведен многомерный анализ чувствительности. В частности, мы изучили влияние различного риска заражения (от 25% до 100%), частоты приступов гриппа (от 5% до 30%) типа противовирусных препаратов, эффективности противовирусных препаратов в предотвращении инфекции гриппа (от 25% до 75%), стоимость противовирусных препаратов, вероятность преждевременных родов, вероятность госпитализации от гриппа (в один, два, три и четыре раза выше, чем от сезонного гриппа) и смертность от гриппа (в один, два, три и четыре раза выше, чем от сезонного гриппа). ) для представления сценариев как сезонного, так и пандемического гриппа.Дополнительные наборы анализов чувствительности варьировали риск врожденных дефектов от использования противовирусных препаратов и ставку дисконтирования. Кроме того, вероятностный анализ чувствительности (Монте-Карло) изучал влияние изменения всех параметров во всех их диапазонах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Каждый запуск моделирования пандемии отправлял 1000 гипотетических беременных женщин (изначально здоровых, средний возраст 27,1 года и гестационный возраст, взятый из распределения от 1 до 40 недель) через модель 1000 раз (то есть 1000000 общих результатов испытаний).Основываясь на наборе вероятностных бросков, каждая из 1000 женщин имела набор характеристик (например, у женщины номер один был бы гестационный возраст 40 недель на основе компьютерного броска игральных костей), которые помогали управлять ее путем в модели. Каждый раз, когда женщина проезжает через модель, она накапливает расходы и QALY. Поскольку эти затраты и значения QALY взяты из вероятностных распределений, каждый раз, когда одна и та же женщина проходит через модель, у нее могут накапливаться разные затраты и QALY. Затем каждая женщина будет проходить через модель 1000 раз (например, женщина номер один будет проходить через модель 1000 раз, затем женщина номер два будет проходить через модель 1000 раз и т. Д.)).

Введение противовирусных препаратов было очень рентабельным для широкого спектра возможных сценариев пандемического гриппа h2N1. Для различных сценариев пандемического гриппа (частота атак 20% или более, вероятность преждевременных родов для женщин с гриппом 12% или более, смертность недоношенных новорожденных 2% или более и вероятность госпитализации по причине гриппа 4,8% или более) , профилактическое использование противовирусных препаратов после контакта имело значения коэффициента дополнительной рентабельности ниже 50 000 долларов за год жизни с поправкой на качество.Среднее значение ICER для базового сценария составило 4534,96 доллара с точки зрения сторонних поставщиков. показывает, как значения ICER менялись в зависимости от частоты приступов гриппа, вероятности преждевременных родов и вероятности преждевременной смертности, связанной с гриппом, с точки зрения сторонних плательщиков. ICER для использования противовирусных препаратов был постоянно ниже с точки зрения общества, чем с точки зрения сторонних плательщиков. Когда частота атак гриппа достигла 30%, использование противовирусных препаратов ICER было значительно ниже 1000 долларов за QALY для всех сценариев как с точки зрения третьей стороны, так и с точки зрения общества.Противовирусная профилактика стала экономически доминирующим вариантом (т. Е. Менее затратным и более эффективным) как с точки зрения третьих лиц, так и с точки зрения общества, когда уровень заболеваемости гриппом составлял 20% или более, а уровень преждевременных родов — 36% или более (в три раза превышающий фоновый риск) , или когда частота приступов составляла 30% или более, а частота преждевременных родов составляла 24% или более (вдвое выше фонового риска). показывает исходы гриппа, предотвращенные противовирусными препаратами, на 1000 пациентов, получавших лечение в базовых сценариях пандемии.При частоте атак 30% 0,378 и 0,369 моделирования не привели к тому, что антивирусная профилактика оказалась рентабельной при порогах готовности платить в 25 000 и 50 000 долларов соответственно. При частоте атак 20% 0,474 и 0,460 моделирования не привели к тому, что антивирусная профилактика оказалась рентабельной при порогах готовности платить в 25 000 и 50 000 долларов соответственно.

Таблица 2

Коэффициент дополнительной экономической эффективности и 95% доверительный интервал в СШАДолларов за год жизни с поправкой на качество для различных сценариев пандемического и сезонного гриппа с точки зрения стороннего плательщика

Вероятность преждевременных родов


База вероятности преждевременной смерти

4 2 × Базовый случай: 0,24 3 × Базовый вариант: 0,36 4 × Базовый вариант: 0,48
Уровень атаки гриппа 10% 5 ​​

02

использование лекарств

002

Использование противовирусных препаратов преобладает над отсутствием использования противовирусных препаратов
Базовый случай: 0,02 (0,0088–0,151) *
0,04
0,04
0,04
0,08 Преобладает использование противовирусных препаратов без использования противовирусных препаратов
Частота приступов гриппа 20%
5206,61 (от -27571,50 до 46630,05) 654,61 (от -53205,80 до 33162,8) Преобладающее значение использования противовирусных препаратов
(без использования противовирусных препаратов)
Базовый вариант: 0,02 (0,006–010190,1 9051) 4534,96 (от -31552,40 до 42530,57) 321,17 (от -46388,60 до 35200,04) Преобладающее значение использования противовирусных препаратов
(без использования противовирусных препаратов)
0,04 3796,84 (-27653,10) до 44190,0982 (от -46872,40 до 39088,83) Преобладающее применение противовирусных препаратов
(без использования противовирусных препаратов)
0,08 3494,15 (от -34499,30 до 42084,25) 388,85 (-31933,4086) преобладающее употребление противовирусных препаратов

5,9 (без использования противовирусных препаратов)

до 28374 без использования противовирусных препаратов) )

,83) Преобладающее применение противовирусных препаратов

,83 (без использования противовирусных препаратов)

Частота приступов гриппа 30%
0,02 161,51 (от −46221,40 до 28374 без использования противовирусных препаратов
Базовый вариант: 0.02 (0,0088–0,151) * 276,35 (от -24695,30 до 27440,22) Преобладающее употребление противовирусных препаратов (по сравнению с отсутствием противовирусных препаратов)
0,04 142,46 (от -37128,70 до
0,08 132,32 (от −20474,30 до 25598,20) Преобладающее употребление противовирусных препаратов (по сравнению с отсутствием противовирусного лечения)

Таблица 3

Число предотвращенных исходов гриппа С противовирусными препаратами для исходного сценария пандемии *

74% Диапазон

на

смертей

Частота атаки 10%


Частота атаки 20%


30% Скорость атаки


Среднее значение 95% Диапазон Среднее значение 95% Диапазон
Случаи материнского гриппа 69 20 128 110 46 167 163 72 246
Материнские смертности 0 0 5 2 0 6
Госпитализации 0 0 2 5 0 13 8 0 0 0 0 0 1 0 0 1
Преждевременные роды 0 0 0 0

4 1 0 4

демонстрирует, как быстро снижается ICER введения противовирусных препаратов. снижается по мере увеличения частоты преждевременных родов, вызванных гриппом.Фактически, использование противовирусных препаратов становится экономически доминирующим, когда показатель преждевременных родов, связанных с гриппом, достигает 36%. Эти результаты подчеркивают важность рассмотрения того, как грипп может повлиять на частоту преждевременных родов, при планировании и принятии решений во время пандемии гриппа.

Соотношение дополнительных затрат и эффективности противовирусной профилактики гриппа у беременных с разными показателями преждевременных родов и смертности.

Ли. Лекарства от пандемического и сезонного гриппа.Obstet Gynecol 2009.

Эти результаты существенно не изменились при изменении возраста матери от 20 до 40 лет. Например, независимо от того, установлен ли возраст матери 20 лет, использование противовирусных препаратов было рентабельным, когда частота атак варьировалась от 20% (ICER = 165,04 доллара США / QALY) до 30% (ICER = 147,23 доллара США / QALY) при P <0,05 . Когда возраст матери был установлен на 40 лет, использование противовирусных препаратов все еще было рентабельным, когда частота атак варьировалась от 20% (ICER = 471,56 долларов США / QALY) до 30% (ICER = 190,52 долларов США / QALY) при P <.05. Результаты также были очень устойчивыми к изменениям ставок дисконтирования с 0% до 5% и дисконтирования, а не дисконтирования QALY. Одинаковые пороги рентабельности и экономического доминирования сохраняются при всех изменениях дисконтирования.

Напротив, частота атак и гестационный возраст значительно повлияли на экономическую ценность использования противовирусных препаратов. Когда уровень атак упал ниже 15%, использование антивирусных программ перестало быть рентабельным и фактически стало преобладающим (т. Е. Отказ от использования антивирусных программ позволил сократить расходы и стать более эффективным).Когда гестационный возраст составлял менее 20 недель, отказ от противовирусных препаратов преобладал в использовании противовирусных препаратов, даже когда частота приступов гриппа достигала 30%. Когда срок беременности превышал 20 недель, использование противовирусных препаратов было экономически доминирующим во всех изученных сценариях, в которых частота атак составляла 20% или более. Таким образом, большая часть экономической ценности противовирусных препаратов зависит от их способности предотвращать преждевременные роды, вызванные гриппом. Когда в базовом сценарии пандемии учитывались только материнские QALY, использование противовирусных препаратов преобладало без использования противовирусных препаратов.

Анализы чувствительности обозначили порог, при котором устойчивость к противовирусным препаратам сделает использование противовирусных препаратов более экономически неэффективным. Когда эффективность противовирусного препарата упала до 50%, его использование оставалось рентабельным при преждевременной смертности 0,02 или более, вероятности преждевременных родов 0,12 или более и частоте приступов 20% или более. Когда эффективность снизилась еще до 30%, использование противовирусных препаратов было рентабельным при преждевременной смертности 0,02 или более, вероятности преждевременных родов 0,24 или более и частоте атак 20% или более.Использование противовирусных препаратов стало преобладающим, когда эффективность упала до 25% (при условии, что преждевременная смертность составляла 0,08 или более, вероятность преждевременных родов составляла 0,36 или более, а частота приступов составляла 30% или более). Эти результаты предполагают, что противовирусные препараты больше не являются рентабельными, когда устойчивость к противовирусным препаратам приводит к снижению эффективности ниже 30%.

Различный риск врожденных дефектов, связанных с использованием противовирусных препаратов во время беременности, определил порог риска, при котором антивирусные препараты перестали быть рентабельными в наших базовых сценариях пандемии.Когда частота атак составляла 20%, риск врожденных дефектов 0,1% давал ICER 32 685 долл. / QALY. Повышение риска до 0,2% повысило ICER до 39 340 долларов. ICER пересек 50 000 долларов за QALY до 96 876 долларов за QALY, когда риск увеличился до 0,3%. При более высоком уровне атаки (30%) ICER использования противовирусных препаратов составлял 7 641 долл. США / QALY при уровне врожденных дефектов 0,1%, 32 224 долл. США / QALY при уровне 0,5%, 43 860 долл. США при уровне 0,7% и 54 949 долл. США / QALY. на 0,9%.

При каждом прогоне моделирования сезонного гриппа 1000 смоделированных беременных женщин проходили через модель 1000 раз (всего 1000000 испытаний).Для базового сценария, как и для многих других, введение противовирусных препаратов было определенно нерентабельным. Применение противовирусных препаратов преобладало во всех смоделированных сценариях (эффективность противовирусных препаратов от 25 до 100%, вероятность заражения гриппом от 25 до 100%, частота атак гриппа 50–100%, вероятность материнской смертности от сезонной смертности от гриппа до четырехкратной смертности от сезонного гриппа, вероятность госпитализации с сезонным гриппом и в четыре раза больше, чем частота госпитализаций) за счет отказа от приема противовирусных препаратов.Для сезонного гриппа 0,118 и 0,140 моделирования привели к тому, что антивирусная профилактика оказалась рентабельной при пороговых значениях готовности платить в размере 25 000 и 50 000 долларов соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эти результаты исследования показывают, что профилактическое использование противовирусных препаратов во время беременности после контакта является экономически эффективным (и во многих обстоятельствах экономически доминирующим) вмешательством во время сценария пандемии гриппа при условии, что риск врожденных дефектов незначителен.Ценность противовирусных препаратов заключается не только в их способности предотвращать материнскую госпитализацию и смертность, но и снижать риск преждевременных родов, связанных с тяжелой инфекцией гриппа во время беременности. Эти результаты были надежными при различных сценариях пандемии, предлагая сильную поддержку рекомендациям CDC независимо от точных характеристик (например, репродуктивной способности или вирулентности) преобладающего штамма гриппа h2N1, циркулирующего этой осенью и зимой.Эти результаты согласуются как с точки зрения общества, так и с точки зрения сторонних плательщиков, что предполагает, что страховщикам следует рассмотреть вопрос о покрытии использования противовирусных препаратов для постконтактной профилактики во время пандемических ситуаций, поскольку профилактика гриппа и его осложнений превышает стоимость противовирусных препаратов. Хотя на сегодняшний день никакие исследования на людях не продемонстрировали связи между противовирусными препаратами и аномалиями плода, относительная нехватка исследований на людях, возможно, должна смягчить любые окончательные заявления о противовирусной безопасности.Наш анализ показал, что использование противовирусных препаратов больше не было рентабельной стратегией, когда риск врожденных дефектов, связанных с использованием противовирусных препаратов матерью, превышал 0,3% при частоте атак 20% или когда риск врожденных дефектов превышал 0,9% при условии более высокая скорость атаки 30%.

В нашей модели вероятность преждевременных родов оказала существенное влияние на рентабельность противовирусной профилактики после контакта. Основываясь на предыдущих исследованиях, модель предполагала, что сезонный грипп не вызовет значительного числа легочных осложнений и не увеличит риск преждевременных родов.Однако данные предыдущих пандемий гриппа (а также данные о пневмонии во время беременности в целом) предполагают, что у беременных женщин, страдающих пневмонией, вероятность преждевременных родов может увеличиваться как минимум в два-четыре раза. 2-5,32 Хотя еще слишком рано определять, будут ли такие повышенные показатели наблюдаться во время текущей пандемии гриппа h2N1, опасения побудили CDC начать наблюдение за беременными женщинами, инфицированными этим вирусом. 37

Рекомендации по профилактическому лечению беременных женщин против пандемического гриппа h2N1 2009 включают использование осельтамивира или занамивира в стандартных дозах. 38 В настоящее время подавляющее большинство выделенных изолятов остаются чувствительными к этим двум препаратам-ингибиторам нейраминидазы. Однако изменения циркулирующего вируса могут повлиять на восприимчивость к одному или обоим, что требует рекомендаций по использованию одного или обоих старых препаратов адамантана (амантадина и римантадина). CDC рекомендует как можно скорее начать лечение беременных женщин с гриппоподобным заболеванием. Начало лечения не должно дожидаться результатов анализов на грипп или результатов анализов.Схемы лечения и химиопрофилактики, рекомендуемые для беременных, такие же, как и для других взрослых. Беременность не является противопоказанием ни к осельтамивиру, ни к занамивиру. Учитывая, что занамивир является ингаляционным противовирусным профилактическим средством и может оказывать пониженное системное действие, осельтамивир должен быть лечением выбора и вводиться в течение 48 часов после заражения для достижения максимального эффекта.

Наше исследование также предполагает, что регулярное использование профилактических противовирусных препаратов для профилактики сезонного гриппа среди беременных не является рентабельным.Для здоровых беременных женщин (при условии сезонной активности и вирулентности) противовирусные профилактические средства могут не обеспечивать достаточную защитную эффективность, чтобы оправдать их относительно высокие затраты. Отказ от приема противовирусных препаратов преобладал над назначением противовирусных препаратов в большинстве сценариев сезонного гриппа. В этих симуляциях больше женщин испытали побочные эффекты, такие как тошнота, чем избежали гриппа. Эти данные подтверждают текущую практику, согласно которой противовирусные препараты против сезонного гриппа редко используются во время беременности для постконтактной профилактики.Это подчеркивает важность вакцинации против гриппа для беременных женщин. Вакцинация не только обходится дешевле, но и более эффективно защищает беременную женщину в течение более длительного времени. Наше исследование показывает, что противовирусные препараты ни в коем случае не заменяют вакцины против сезонного гриппа и что медработники должны подчеркивать беременным пациентам важность иммунизации.

До этого исследования немногие исследователи изучали экономическую эффективность противовирусных препаратов для профилактики гриппа у беременных женщин.Систематические обзоры предыдущих экономических исследований антивирусной постконтактной профилактики дали исследования здоровых взрослых, престарелых и детей, находящихся в специализированных и неинституциональных учреждениях, но мало информации, относящейся к популяции беременных женщин. 39-45 В этих обзорах был обнаружен широкий спектр ICER для противовирусной профилактики, от 5000 до более 200000 долларов за QALY. 46-49 Дополнительный нюанс заключается в том, что большинство прошлых экономических оценок проводились для стран за пределами Соединенных Штатов, в основном для Соединенного Королевства.

Экономическое моделирование может помочь принять решение о том, следует ли использовать противовирусные препараты для постконтактной профилактики беременных женщин. Выбор того, следует ли применять вмешательство, часто представляет собой баланс между стоимостью и клиническими эффектами. Сторонние плательщики могут учитывать экономическую ценность при принятии решения о предоставлении страхового покрытия для противовирусных препаратов, и если да, то в какой степени. Производители могут использовать экономическую информацию для разработки и ценообразования противовирусных препаратов.Экономическая ценность может определять производство и хранение противовирусных препаратов, а также порядок выписывания рецептов. Экономические проблемы могут иметь особенно большое значение во время эпидемии или пандемии гриппа, когда доступность противовирусных препаратов может быть ограничена, что вынуждает политиков и клиницистов определять приоритетность приема противовирусных препаратов.

Экономические оценки мероприятий по борьбе с гриппом должны критически оценивать субпопуляцию беременных женщин и ее соответствующие характеристики, а не предполагать, что результаты, полученные в большей популяции, будут обобщены на эту уникальную подгруппу.Вмешательство, показанное как рентабельное в других группах населения, может оказаться неэффективным в популяции беременных, и наоборот. Беременность влияет на иммунный статус женщины, вызывая состояние относительного ослабленного иммунитета, которое, по-видимому, достигает пика на последних этапах беременности, подвергая беременных женщин и их плоды повышенному риску неблагоприятных исходов от различных бактериальных, вирусных и паразитарных патогенов. Данные по безопасности для беременных ограничены, но ни одно исследование не показало, что беременные женщины или их плоды подвергаются значительно повышенному риску серьезных неблагоприятных исходов от противовирусных препаратов. 50

Экономическая оценка различных субпопуляций, таких как беременные женщины, особенно важна, когда доступность противовирусных препаратов ограничена и может потребоваться нормирование. В такой ситуации лица, определяющие политику, и клиницисты должны будут уделять приоритетное внимание применению противовирусных препаратов, а оценка информации об экономической эффективности, например, полученной с помощью нашей модели, дает ценную информацию для процесса принятия решений. Во время пандемии гриппа весьма вероятна нехватка противовирусных препаратов; Кроме того, государственные, организационные и личные запасы противовирусных препаратов могут еще больше ограничить ресурсы.Эти данные подтверждают приоритетность использования противовирусных препаратов среди беременных женщин с экономической точки зрения.

Каждая компьютерная модель — это упрощение реальной жизни. Никакая модель не может полностью представить каждое отдельное событие и исход, которые могут возникнуть в результате использования гриппа и противовирусных препаратов. Наша модель не полностью отражала гетерогенность популяции беременных и сопутствующие сопутствующие заболевания. Сопутствующие заболевания могут повышать риск гриппа и связанных с ним осложнений и соответствующее потребление ресурсов (например, интубации и искусственной вентиляции легких).Использование ресурсов и вероятность госпитализации и смерти могут варьироваться в зависимости от демографических характеристик, таких как раса, этническая принадлежность и социально-экономический статус. Более того, наша модель может недооценивать ценность противовирусных препаратов, не включая потенциальные эффекты противовирусных препаратов на передачу, потому что противовирусные препараты могут уменьшить выделение вируса гриппа и, следовательно, заразность беременной женщины.

Эти результаты убедительно подтверждают назначение противовирусных препаратов беременным женщинам для постконтактной профилактики в сценариях пандемии гриппа.Эта стратегия очень рентабельна (и во многих случаях является экономически доминирующей) в широком диапазоне пандемических обстоятельств. Наше исследование не поддерживает рутинное использование противовирусных препаратов для профилактики сезонного гриппа среди беременных женщин, потому что стоимость перевешивает их потенциальную ценность в профилактике заболеваний. Понимание экономического эффекта противовирусных препаратов у беременных женщин может быть полезно для клинических, производственных, распределительных и приоритетных решений.

Благодарности

Поддерживается Национальным институтом общих медицинских наук по изучению моделей инфекционных агентов (MIDAS) посредством гранта 5U01GM070708–05.

Сноски

Раскрытие финансовой информации

Авторы не сообщали о каких-либо потенциальных конфликтах интересов.

ССЫЛКИ

2. Кокс С., Познер С.Ф., Макфитерс М., Джеймисон Д.Д., Куртис А.П., Мейкл С. Грипп и беременные женщины: бремя госпитализаций, США, 1998–2002 годы. J Womens Health (Larchmt) 2006; 15: 891–3. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кокс С., Познер С.Ф., Макфитерс М., Джеймисон Д.Д., Куртис А.П., Мейкл С. Госпитализации с респираторными заболеваниями среди беременных женщин во время сезона гриппа.Obstet Gynecol. 2006; 107: 1315–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Beigi RH. Пандемический грипп и беременность: призыв к планированию готовности. Obstet Gynecol. 2007; 109: 1193–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гринберг М, Якобзинер Х, Пактер Дж, Вайсл Б.А. Материнская смертность при эпидемии азиатского гриппа, Нью-Йорк, 1957. Am J Obstet Gynecol. 1958; 76: 897–902. [PubMed] [Google Scholar] 6. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Влияние гриппа на количество госпитализаций беременных в острые сердечно-легочные заболевания.Am J Epidemiol. 1998. 148: 1094–102. [PubMed] [Google Scholar] 8. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL, Swerdlow DL, Biggerstaff MS и др. Инфекция вирусом гриппа h2N1 2009 во время беременности в США. Ланцет. 2009; 374: 451–8. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ирвинг В.Л., Джеймс Д.К., Стивенсон Т., Лейнг П., Джеймсон С., Оксфорд Дж. С. и др. Инфекция вирусом гриппа во втором и третьем триместрах беременности: клиническое и сероэпидемиологическое исследование. BJOG. 2000; 107: 1282–9. [PubMed] [Google Scholar] 10.Заявление Национального консультативного комитета по иммунизации (NACI) о вакцинации против гриппа на сезон 2008-2009 гг. Заявление Консультативного комитета (ACS) Can Commun Dis Rep. 2008; 34: 1–46. [PubMed] [Google Scholar] 11. Fiore AE, Shay DK, Haber P, Iskander JK, Uyeki TM, Mootrey G, et al. Профилактика гриппа и борьба с ним. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), 2007. MMWR Recomm Rep., 2007; 56: 1–54. [PubMed] [Google Scholar] 12. Лу П., Бриджес С.Б., Эйлер Г.Л., Синглтон Дж.Вакцинация против гриппа рекомендованного взрослого населения, США, 1989-2005 гг. Вакцина. 2008; 26: 1786–93. [PubMed] [Google Scholar] 13. Behrman RE, Butler AS. Преждевременные роды: причины, последствия и профилактика. Институт медицины Национальной академии наук; Вашингтон (округ Колумбия): 2006. [Google Scholar] 14. Губарева Л.В., Кайзер Л., Хайден Ф.Г. Ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа. Ланцет. 2000; 355: 827–35. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hayden FG, Osterhaus AD, Treanor JJ, Fleming DM, Aoki FY, Nicholson KG и др.Группа по изучению гриппа GG167 Эффективность и безопасность занамивира, ингибитора нейраминидазы, при лечении инфекций, вызванных вирусом гриппа. N Engl J Med. 1997; 337: 874–80. [PubMed] [Google Scholar] 16. Джефферсон Т.О., Демичели В., Дикс Дж. Дж., Риветти Д. Амантадин и римантадин для профилактики и лечения гриппа А у взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2000; (2) Ст. №: CD001169. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001169.pub3. [PubMed] [Google Scholar] 17. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, Barbarash R, Bettis R, Riff D, et al.Группа по изучению пероральной нейраминидазы в США. Эффективность и безопасность перорального ингибитора нейраминидазы осельтамивира при лечении острого гриппа: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2000; 283: 1016–24. [PubMed] [Google Scholar] 18. Брейтуэйт Р.С., Мельцер Д.О., Кинг Дж.Т., младший, Лесли Д., Робертс М.С. Что ценность современной медицины говорит о 50 000 долларов на каждое правило принятия решения о количестве лет жизни с поправкой на качество? Med Care. 2008. 46: 349–56. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лаупасис А., Фини Д., Детски А.С., Тагвелл П.Х. Насколько привлекательной должна быть новая технология, чтобы гарантировать принятие и использование? Предварительные рекомендации по использованию клинических и экономических оценок.CMAJ. 1992; 146: 473–81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. PDR. Красная книга 2009 г. Thompson Healthcare, Inc .; Montvale (NJ): 2009. [Google Scholar] 21. Левит К. (Thomson Reuters) SETR, Райан К. (Thomson Reuters), Elixhauser A (AHRQ) Факты и цифры HCUP, 2006 г .: статистические данные о стационарной помощи в Соединенных Штатах. Агентство медицинских исследований и качества; Роквилл, Мэриленд: 2008. [Google Scholar] 22. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Экономические издержки врожденных дефектов и церебрального паралича — США, 1992.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995; 44: 694–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Никсон Р.М., Томпсон С.Г. Параметрическое моделирование данных о затратах в медицинских исследованиях. Stat Med. 2004; 23: 1311–31. [PubMed] [Google Scholar] 24. Томпсон С.Г., Никсон Р.М. Насколько чувствительны анализы экономической эффективности к выбору параметрических распределений? Принятие решений в медицине. 2005; 25: 416–23. [PubMed] [Google Scholar] 25. Тенгс Т.О., Уоллес А. Тысяча оценок качества жизни, связанных со здоровьем. Med Care. 2000; 38: 583–637. [PubMed] [Google Scholar] 26.Смит KJ, Робертс MS. Экономическая эффективность новых стратегий лечения гриппа. Am J Med. 2002; 113: 300–7. [PubMed] [Google Scholar] 28. Джефферсон Т., Демикели В., Риветти Д., Джонс М., Ди Пьетрантондж С., Риветти А. Противовирусные препараты от гриппа у здоровых взрослых: систематический обзор [опубликованная ошибка опубликована в Lancet 2006; 367: 2060] Lancet. 2006; 367: 303–13. [PubMed] [Google Scholar] 29. Джефферсон Т.О., Риветти Д., Ди Пьетрантондж С., Риветти А., Демичели В. Вакцины для профилактики гриппа у здоровых взрослых.Кокрановская база данных систематических обзоров. 2007; (2) Ст. №: CD001269. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001269.pub3. [PubMed] [Google Scholar] 30. Демичели В., Джефферсон Т., Риветти Д., Дикс Дж. Профилактика и раннее лечение гриппа у здоровых взрослых. Вакцина. 2000. 18: 957–1030. [PubMed] [Google Scholar] 31. Джефферсон Т.О., Демичели В., Ди Пьетрантондж С., Джонс М., Риветти Д. Ингибиторы нейраминидазы для профилактики и лечения гриппа у здоровых взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2006; 3 ст.№: CD001265. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001265.pub2. [PubMed] [Google Scholar] 32. Уильямс Дж. М.. Обновление 2009 г. по профилактике, оценке и амбулаторному лечению гриппа. Curr Med Res Opin. 2009; 25: 817–28. [PubMed] [Google Scholar] 33. Hartert TV, Neuzil KM, Shintani AK, Mitchel EF, Jr, Snowden MS, Wood LB, et al. Материнская заболеваемость и перинатальные исходы среди беременных, госпитализированных по поводу респираторных заболеваний в сезон гриппа. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1705–12. [PubMed] [Google Scholar] 34.Селай К., Россер Р. Получение описательных данных EuroQol и значений шкалы полезности у стационарных пациентов. Технико-экономическое обоснование. Фармакоэкономика. 1995; 8: 147–58. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ротберг М.Б., Роуз Д.Н. Вакцинация против лечения гриппа у работающих взрослых: анализ экономической эффективности. Am J Med. 2005. 118: 68–77. [PubMed] [Google Scholar] 37. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Инфицирование новым вирусом гриппа A (h2N1) у трех беременных женщин — США, апрель – май 2009 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2009. 58: 497–500. опубликованная ошибка появляется в MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58: 541. [PubMed] [Google Scholar] 39. Райзбро Н.А., Боулз С.К., Симор А.Е., МакГир А., О, ИП. Экономическая оценка осельтамивира фосфата для постконтактной профилактики гриппа в учреждениях длительного ухода. J Am Geriatr Soc. 2005. 53: 444–51. [PubMed] [Google Scholar] 40. Ротберг MB, Bellantonio S, Rose DN. Ведение гриппа у взрослых старше 65 лет: экономическая эффективность экспресс-тестирования и противовирусной терапии.Ann Intern Med. 2003. 139: 321–329. [PubMed] [Google Scholar] 41. Сандер Б., Хайден Ф.Г., Гилдмарк М., Гаррисон Л.П., младший. Профилактика гриппа после контакта с осельтамивиром: экономическая эффективность и экономическая целесообразность в семьях в Великобритании. Фармакоэкономика. 2006; 24: 373–86. [PubMed] [Google Scholar] 42. Сиддики MR, Эдмундс WJ. Экономическая эффективность накопления противовирусных препаратов и тестирования у пациента на предмет потенциальной пандемии гриппа. Emerg Infect Dis. 2008; 14: 267–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Talbird SE, Brogan AJ, Winiarski AP, Sander B.Экономическая эффективность лечения гриппоподобного заболевания с помощью осельтамивира в США. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66: 469–80. [PubMed] [Google Scholar] 44. Тернер Д., Вайлоо А., Николсон К., Купер Н., Саттон А., Абрамс К. Систематический обзор и моделирование экономических решений для профилактики и лечения гриппа A и B. Health Technol Assess. 2003; 7: iii – iv. xi – xiii, 1–170. [PubMed] [Google Scholar] 45. Уитли Р.Дж., Монто А.С. Профилактика и лечение гриппа в группах высокого риска: дети, беременные женщины, хозяева с ослабленным иммунитетом и жители домов престарелых.J Infect Dis. 2006; 194: S133–8. [PubMed] [Google Scholar] 46. Берлс А., Кларк В., Стюарт Т., Престон С., Брайан С., Джефферсон Т. и др. Занамивир для лечения гриппа у взрослых: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий. 2002; 6: 1–87. [PubMed] [Google Scholar] 47. Линд Л.Д., Гори Р., О’Брайен Б.Дж. Противовирусные средства от гриппа: сравнение данных по экономической эффективности. Фармакоэкономика. 2005. 23: 1083–106. [PubMed] [Google Scholar] 48. Маускопф Дж. А., Кейтс С. К., Гриффин А. Д., Соседи Д. М., Лэмб С. К., Резерфорд К.Экономическая эффективность занамивира для лечения гриппа среди населения высокого риска в Австралии. Фармакоэкономика. 2000; 17: 611–20. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мюнниг П.А., Хан К. Экономическая эффективность вакцинации по сравнению с лечением гриппа у здоровых подростков и взрослых. Clin Infect Dis. 2001; 33: 1879–85. [PubMed] [Google Scholar] 50. Уорли KC, Робертс SW, Bawdon RE. Метаболизм и трансплацентарный перенос осельтамивира на человеческой модели ex vivo. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2008; 2008:

4.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Ацикловир (Зовиракс®) | Валацикловир (Валтрекс®) — MotherToBaby

Этот листок посвящен воздействию ацикловира или валацикловира во время беременности или грудного вскармливания. Эта информация не должна заменять медицинскую помощь и советы вашего лечащего врача.

Что такое ацикловир?

Ацикловир продается под торговой маркой Зовиракс®. Это противовирусный препарат, используемый для лечения герпеса и генитального герпеса, вызванного вирусом герпеса.Также его назначают для лечения ветряной оспы и опоясывающего лишая. Он предоставляется в виде крема или мази (местное применение), таблеток для перорального применения или жидкости для внутривенного введения. Ацикловир может облегчить боль и помочь заживлению язв и волдырей. Это не лекарство от герпеса, и инфекции могут вернуться позже.

Валацикловир — это то же самое, что ацикловир?

Валацикловир очень похож на ацикловир и часто используется для лечения тех же типов инфекций. Он продается под торговой маркой Valtrex®.Валацикловир превращается в ацикловир один раз в организме человека.

Я принимаю ацикловир / валацикловир по мере необходимости для лечения герпеса. Может ли мне сложнее забеременеть?

Неизвестно, может ли ацикловир / валацикловир затруднить беременность.

Я только что узнала, что беременна. Следует ли мне прекратить прием ацикловира / валацикловира?

Поговорите со своим лечащим врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения в то, как вы принимаете лекарства.Польза от лечения должна быть сопоставлена ​​с риском нелеченого заболевания. Ацикловир / валацикловир назначают во время беременности, когда у человека первичная генитальная герпетическая инфекция. «Первичная» инфекция означает, что инфекция возникла впервые. Первичная инфекция может быть опасной для жизни или привести к осложнениям во время беременности. Редкая, но серьезная инфекция, называемая пневмонией ветряной оспы, также может потребовать лечения этими препаратами.

Повышает ли прием ацикловира / валацикловира вероятность выкидыша?

Выкидыш может произойти при любой беременности.Исследования не обнаружили повышенного риска выкидыша после приема ацикловира.

Повышает ли прием ацикловира / валацикловира вероятность врожденных дефектов?

Каждая беременность начинается с 3-5% вероятностью наличия врожденного порока. Это называется фоновым риском. На основании доступной информации не ожидается, что ацикловир / валацикловир увеличит вероятность врожденных дефектов.

Производитель в сочетании с Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) изучил влияние ацикловира на развивающегося ребенка.У более чем 500 родов не наблюдалось увеличения врожденных дефектов. Кроме того, отдельное исследование не выявило увеличения врожденных дефектов у более чем 1500 младенцев, подвергшихся воздействию ацикловира, и более 200 младенцев, подвергшихся воздействию валацикловира в течение первого триместра беременности.

У меня герпес на губе. Может ли мазь ацикловир вызвать врожденные дефекты?

Не ожидается, что местное применение ацикловирной мази увеличит вероятность врожденных дефектов. При нанесении на кожу ацикловир не попадает в организм в больших количествах.Кроме того, пероральные дозы ацикловира не были связаны с врожденными дефектами.

Может ли ацикловир / валацикловир вызывать другие проблемы во время беременности?

Применение ацикловира / валацикловира на более поздних сроках беременности недостаточно изучено. Однако клинический опыт обнадеживает.

Вызывает ли прием ацикловира / валацикловира во время беременности долгосрочные проблемы в поведении или обучении ребенка?

Неизвестно, может ли ацикловир / валацикловир вызывать проблемы с поведением или обучением.

Могу ли я кормить грудью, принимая ацикловир / валацикловир?

Ацикловир проникает в грудное молоко в небольших количествах. Ацикловир обычно назначают новорожденным и обычно не вызывает проблем у младенцев. Если вы наносите крем или мазь с ацикловиром непосредственно на грудь, очистите эту область перед кормлением. Обязательно поговорите со своим врачом по всем вопросам, связанным с грудным вскармливанием.

Принимаю ацикловир. Может ли мне осложнить беременность моей партнерши или увеличить вероятность врожденных дефектов?

Возможное воздействие на сперму у отцов или доноров спермы изучено недостаточно.Одно исследование с участием 20 мужчин не выявило снижения выработки спермы, когда им давали высокие дозы ацикловира в течение шести месяцев. В общем, воздействие отцов или доноров спермы вряд ли повысит риск беременности. Для получения дополнительной информации см. Информационный бюллетень MotherToBaby «Отцовские воздействия» по адресу https://mothertobaby.org/fact-sheets/paternal-exposures-pregnancy/.

Щелкните здесь, чтобы получить ссылки.

OTIS / MotherToBaby признает, что не все люди идентифицируют себя как «мужчины» или «женщины».«Когда мы используем термин« мать », мы подразумеваем источник яйцеклетки и / или матки, а под« отцом »мы подразумеваем источник спермы, независимо от гендерной идентичности человека.

Просмотреть в PDF Информационный бюллетень

Обзор антиретровирусной терапии (АРТ) при беременности, клинические данные об антиретровирусной терапии (АРТ) при беременности, факторы выбора антиретровирусной терапии (АРТ) при беременности

  • [Рекомендации] Группа по лечению ВИЧ-инфицированных беременных женщин и Профилактика перинатальной передачи.Рекомендации по использованию антиретровирусных препаратов у беременных, инфицированных ВИЧ-1, для охраны здоровья матери и мероприятий по снижению перинатальной передачи ВИЧ в США. 10 февраля 202114 г., 2020 г. Доступно по адресу https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/documents/Perinatal_GL.pdf. Доступ: 23 июля 2021 г.

  • Джеймисон Д. Д., Кларк Дж., Куртис А. П., Тейлор А. В., Лампе М. А., Фаулер М. Г. и др. Рекомендации по скринингу, профилактике и лечению на вирус иммунодефицита человека для беременных женщин в США. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 2007 сентябрь 197 (3 доп.): S26-32. [Медлайн].

  • Коннор Е.М., Сперлинг Р.С., Гелбер Р., Киселев П., Скотт Г., О’Салливан М.Дж. Снижение передачи вируса иммунодефицита человека типа 1 от матери младенцу при лечении зидовудином. Педиатрическая группа клинических исследований СПИДа Протокол 076 Study Group. N Engl J Med . 1994, 3 ноября. 331 (18): 1173-80. [Медлайн].

  • Кенни Дж., Муленга В., Хоскинс С., Шолтен Ф., Гибб Д.М.Потребности в лечении ВИЧ и уходе за детьми, подростками, беременными женщинами и пожилыми людьми в странах с низким и средним доходом. СПИД . 2012 26 декабря Дополнение 2: S105-16. [Медлайн].

  • Майер Л., Зуллигер Р., Беккер Л.Г., Абрамс Э. Системные задержки начала антиретровирусной терапии во время беременности не улучшают исходы ВИЧ-положительных матерей: когортное исследование. BMC Беременность и роды . 2012 11 сентября, 12:94. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Fowler MG, Qin M, Fiscus SA, Currier JS et. al. IMPAACT 1077BF / 1077FF PROMISE Исследовательская группа. Преимущества и риски антиретровирусной терапии для перинатальной профилактики ВИЧ. N Engl J Med . 2016 г. 3 ноября. 375 (18): 1726-1737. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Комиссия Министерства здравоохранения и социальных служб по рекомендациям по антиретровирусной терапии для взрослых и подростков. Руководство по использованию антиретровирусных препаратов у взрослых и подростков, инфицированных ВИЧ.Департамент здравоохранения и социальных служб. 14 июля 2016 г. Доступно по адресу http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf.

  • Kreitchmann R, Best BM, Wang J, et al. Фармакокинетика увеличенной дозы атазанавира с тенофовиром и без него в третьем триместре беременности. J Синдр иммунодефицита Acquir . 2013. 63 (1): 59-66. [Медлайн].

  • Zorrilla CD, Райт Р., Осиеми О.О. и др. Общая и несвязанная фармакокинетика дарунавира у беременных, инфицированных ВИЧ-1: результаты исследования дарунавира / ритонавира в дозе 600/100 мг два раза в день. ВИЧ Мед . 2014 15 января (1): 50-56. [Медлайн].

  • Вт DH, Stek A, Best BM, et al. Фармакокинетика ралтегравира при беременности. J Синдр иммунодефицита Acquir . 2014. 67 (4): 375-381. [Медлайн].

  • Заш Р., Якобсон Д.Л., Дисеко М., Майонди Г., Ммалан М., Эссекс М. и др. Сравнительная безопасность антиретровирусного лечения на основе долутегравира или эфавиренца, начатого во время беременности в Ботсване: обсервационное исследование. Ланцетный шар Здоровье . 6 (7) июля 2018 г .: e804-e810. [Медлайн].

  • Вайтт С., Оррелл С., Валимбва С., Сингх И., Кинту К., Симмонс Б. и др. Безопасность и фармакокинетика долутегравира у беременных с ВИЧ-инфекцией и их новорожденных: рандомизированное исследование (исследование DolPHIN-1). ПЛоС Мед . 2019 Сентябрь 16 (9): e1002895. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Локман С., Браммель С.С., Зиемба Л. и др. Эффективность и безопасность долутегравира с эмтрицитабином и тенофовир алафенамида фумаратом или тенофовир дизопроксил фумаратом, эфавиренцем, эмтрицитабином и тенофовир дизопроксил фумаратом Схемы антиретровирусной терапии ВИЧ, начатые во время беременности (IMPAACT 2010 / VEST) фаза 3 испытания. Ланцет . 2021 г. 3. 397 (10281): 1276-1292. [Медлайн].

  • Брукс К.М., Момпер Д.Д., Пинилла М. и др. Фармакокинетика тенофовира алафенамида с кобицистатом и без него у беременных и послеродовых женщин, живущих с ВИЧ. СПИД . 2021, 1 марта. 35 (3): 407-417. [Медлайн].

  • Калетра пересмотрена маркировка. Доступно на http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/021251s047,021906s040lbl.pdf.

  • Ford N, Calmy A, Mofenson L.Безопасность эфавиренца в первом триместре беременности: обновленный систематический обзор и метаанализ. СПИД . 2011 28 ноября, 25 (18): 2301-4. [Медлайн].

  • Флоридия М, Равицца М, Пиннетти С. и др. Изменение режима лечения во время беременности является значительным фактором риска обнаружения РНК ВИЧ-1 в плазме крови в конце беременности. Клинические испытания ВИЧ . 2010 ноябрь-декабрь. 11 (6): 303-11. [Медлайн].

  • Momper JD, Best BM, Wang J, Capparelli EV, Stek A, Barr E, et al.Фармакокинетика элвитегравира / кобицистата у беременных и послеродовых женщин с ВИЧ. СПИД . 2018 13 ноября. 32 (17): 2507-2516. [Медлайн].

  • FDA. Обновление этикетки для беременных Prezcobix . 5 июня 2018 г. Доступно по адресу https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/safetylabelingchanges/index.cfm?event=searchdetail.page&DrugNameID=94.

  • Williams PL, Yildirim C, Chadwick EG, Van Dyke RB, Smith R, Correia KF и др. Связь использования антиретровирусных препаратов матерью с микроцефалией у детей, контактировавших с ВИЧ, но не инфицированных (SMARTT): проспективное когортное исследование. Ланцет ВИЧ . 2020 7 (1) января: e49-e58. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Crowell CS, Williams PL, Yildirim C, Van Dyke RB, Smith R, Chadwick EG и др. Безопасность внутриутробного воздействия антиретровирусных препаратов: неврологические исходы у детей, контактировавших с ВИЧ, но не инфицированных. СПИД . 2020 16 апреля. [Medline].

  • Заш Р., Махема Дж., Шапиро Р.Л. Дефекты нервной трубки при лечении долутегравиром с момента зачатия. N Engl J Med .2018 6 сентября. 379 (10): 979-981. [Медлайн].

  • Заш Р., Холмс Л., Дисеко М., Якобсон Д.Л., Браммель С., Майонди Г. и др. Дефекты нервной трубки и схемы антиретровирусного лечения в Ботсване. N Engl J Med . 2019 29 августа. 381 (9): 827-840. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Briand N, Warszawski J, Mandelbrot L, Dollfus C, Pannier E, Cravello L, et al. Является ли внутривенное введение зидовудина во время родов для профилактики передачи ВИЧ-1 от матери ребенку по-прежнему полезным в эпоху комбинированной антиретровирусной терапии? Клин Инфекция Дис . 2013 Сентябрь 57 (6): 903-14. [Медлайн].

  • Лечение гриппа во время беременности

    Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют женщинам в любом триместре беременности, у которых есть подозрение или подтвержденная инфекция гриппа, незамедлительно получать противовирусную терапию Тамифлю (осельтамавир) или Реленза (занамивир).

    Безопасны ли Тамифлю и Реленза при беременности?

    Реленза и Тамифлю одобрены FDA для лечения гриппа. Оба препарата были тщательно изучены, чтобы понять их профиль безопасности во время беременности, и мы продолжаем внимательно следить за ними. Для беременной женщины и ее развивающегося ребенка следует учитывать пользу любого лекарства в свете рисков, связанных с лекарством, и рисков, связанных с отсутствием лечения заболевания или состояния.

    CDC внимательно изучил эти вопросы для беременных женщин: поскольку риски гриппа для беременных женщин серьезны, CDC считает, что преимущества противовирусной терапии перевешивают потенциальные риски, связанные с лекарствами.

    Оба препарата обозначены как «Категория C при беременности», что означает, что они не изучались на беременных женщинах. Однако категория беременности C НЕ означает, что препарат нельзя применять беременным женщинам. Беременные женщины могут и должны получать препарат категории C, когда возможные преимущества от использования препарата более вероятны, чем возможный риск причинения вреда женщине или ее ребенку.

    Что еще следует знать беременным?

    Если ваш врач диагностирует грипп и прописывает вам Тамифлю или Реленза, не ждите, чтобы начать лечение.Противовирусные препараты наиболее эффективны, если лечение начинается в течение 2 дней после появления симптомов гриппа. Вероятно, вам нужно будет принимать лекарство не менее 5 дней.
    Не избегайте прививки от гриппа. Противовирусная терапия не заменяет вакцинацию против сезонного гриппа или гриппа h2N1.

    Дополнительная информация от CDC и HHS по h2N1 и сезонному гриппу

    ResourcesForYou

    • Текущее содержание с:

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    © 2021 КОПИИ БРЕНДОВЫХ ЧАСОВ