Операции на печени при метастазах: Операция при раке печени: сколько живут с раком печени без операции, поможет ли операция

Содержание

Операция при раке печени: сколько живут с раком печени без операции, поможет ли операция

Хирургическое удаление опухоли — единственный радикальный метод лечения рака печени. Однако, операцию можно выполнить далеко не у всех пациентов. Зачастую очагов много, и они разбросаны по всему органу, опухоли оказываются слишком большими или успевают прорасти в кровеносные сосуды, желчевыводящие пути, соседние органы.

При раке печени проводят два вида хирургических вмешательств:

  • резекция — удаление части органа;
  • трансплантация.

Возможность радикального хирургического лечения определяют по данным КТ и МРТ с ангиографией. При неоперабельных опухолях прибегают к возможностям интервенционной хирургии.

Резекция печени

Такая операция может быть выполнена только при определенных условиях:

  • Опухоль локализованная (находится в одном месте) и не прорастает в кровеносные сосуды.
  • Очаг относительно небольшого размера.
  • Нет метастазов в лимфатических узлах и других органах.
  • Ткань печени не поражена циррозом и может нормально справляться со своими функциями.

К сожалению, возможность удалить злокачественную опухоль есть далеко не всегда. В зависимости от объема, резекция печени может быть долевой, сегментарной, атипичной.

Насколько большую часть печени можно удалить во время операции? Печень обладает высокой способностью к регенерации, поэтому во время резекции врач может удалить достаточно большую часть органа. Прежний размер восстанавливается примерно через 6 месяцев. Однако, хирург должен действовать предельно аккуратно. Нужно постараться полностью удалить опухоль, при этом оставить как можно больший объем здоровой ткани.

Если обнаружен цирроз — означает ли это, что врачи однозначно откажут в операции? В целом цирроз является противопоказанием к резекции. Даже если удалить небольшое количество ткани, есть риск, что оставшаяся часть печени не сможет адекватно справляться со своими функциями.

Но иногда, если функции печени нарушены не сильно, операция всё же возможна. Для того чтобы оценить функциональное состояние органа, пользуются пятью критериями Чайлда-Пью: уровень билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время (показатель свертываемости крови), наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости), печеночной энцефалопатии (поражения мозга в результате нарушения функции печени).

Пациентов делят на три класса:

  • Класс A — когда все пять показателей в норме. У таких больных резекция, скорее всего, возможна.
  • Класс B — легкие отклонения от нормы. Вероятность того, что пациента возьмут на операцию, ниже.
  • Класс C — тяжелые отклонения. Хирургическое лечение противопоказано.

Почему резекция печени считается сложным хирургическим вмешательством? Проведение операции требует от хирурга большого опыта, потому что:

  • Печень — орган, который имеет достаточно сложное анатомическое строение, опухоли зачастую имеют «неудобное» расположение.
  • Чем больше объем резекции, тем технически сложнее вмешательство. Операция может оказаться серьезнее и сложнее, чем предполагалось по результатам КТ, МРТ.
  • Печень имеет богатое кровоснабжение, во время вмешательства очень высок риск кровотечения.

В «Евроонко» работают опытные врачи-гепатоонкологи и функционирует превосходно оснащенная операционная. Мы выполняем операции любой сложности при раке печени и других органов пищеварительной системы.

Трансплантация печени

Для некоторых онкобольных с нерезектабельным раком альтернативой может стать трансплантация печени. Хирург удаляет пораженный опухолью орган и заменяет его на донорский. Трансплантация возможна, когда есть один очаг не более 5 см в диаметре или 2–3 очага, диаметр каждого из которых не превышает 3 см. При этом опухоль не должна прорастать в кровеносные сосуды, не должно быть метастазов.

Получить донорскую печень можно от трупа или от живого донора, в роли которого обычно выступает близкий родственник. В России, как и во всех странах мира, ситуация с донорскими органами напряженная. Пересадка печени бывает необходима не только при раке, но и при других заболеваниях: вирусных гепатитах, циррозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Хирургическая тактика в зависимости от стадии

Резектабельная опухоль I–II стадии. К сожалению, такая ситуация встречается редко, но она позволяет провести радикальную операцию, удалить пораженную часть органа, и после этого может наступить ремиссия. Хирургическое лечение дополняют курсом неоадъювантной химиотерапии.

Нерезектабельная опухоль, когда не поражены регионарные (близлежащие) лимфатические узлы, нет метастазов. Проводят паллиативную терапию. Прибегают к методам интервенционной хирургии:

  • Радиочастотная аблация — процедура, во время которой тонкий электрод в виде иглы вводят в опухоль и разрушают её током высокой частоты.
  • Химиоэмболизация — введение в сосуд, питающий опухоль, особого эмболизирующего препарата в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из микрочастиц, которые блокируют приток крови к опухолевой ткани, а химиопрепарат уничтожает раковые клетки.
  • Интраартериальное введение химиопрепаратов. Лекарство вводят в печеночную артерию, благодаря чему оно оказывает более мощное локальное действие и не поступает в общий кровоток. Такое лечение пациенты переносят лучше, чем системную химиотерапию (внутривенное введение препаратов).

Иногда эти меры помогают уменьшить опухоль и сделать её резектабельной.

Небольшая опухоль, которая неоперабельна из-за другого заболевания. Бывают ситуации, когда операцию нельзя проводить из-за цирроза или других противопоказаний, не связанных с самим раком. В таких случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, химиотерапию, таргетную терапию.

Рак печени, который успел распространиться в лимфатические узлы и метастазировать. Такие опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Но даже в запущенных случаях пациенту можно помочь, облегчить симптомы при помощи правильного паллиативного лечения.

Рецидивирующий рак печени. Если рецидив локальный, без распространения в лимфоузлы и метастазов, можно повторно провести резекцию. В других случаях лечение будет носить паллиативный характер.

Операции при метастазах рака в печень

Чаще всего раковые клетки метастазируют в печень из опухолей легких, кишечника, желудка. Если есть один или несколько мелких очагов, проводят резекцию. В других случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, назначают химиотерапию, таргетную терапию.

В «Евроонко» проводятся миниинвазивные вмешательства, которые помогают справиться с осложнениями рака: механической желтухой, асцитом.

Сколько живут после операции при раке печени?

Рак печени — злокачественная опухоль, с которой очень сложно бороться. Даже после резекции в течение 5 лет остается в живых не более 20% больных.

После радикальной операции в печени могут продолжаться патологические процессы, которые вызвали рак, со временем они приведут к рецидиву.

Врачи Боткинской спасли жизнь пациентке с метастазами в печени

В Боткинскую больницу поступила женщина 55 лет. Она приехала в Москву сама, чтобы проконсультироваться и понять, возможно ли какое-то лечение в ее довольно тяжелой ситуации.

В сентябре 2014 года у пациентки обнаружили рак толстой кишки и метастазы в печени. Тогда же ей прооперировали толстую кишку; печень трогать не стали, решили продолжить лечение курсами химиотерапии. В итоге за три прошедших года провели 56 химиотерапий! Однако ситуацию не удалось переломить — метастазы в печени продолжали расти. Кроме того, серьезно снижают функцию этого органа и регулярные курсы химиотерапии.

Еще будучи в родном городе, женщина понимала, что без хирургического вмешательства ситуация не изменится в лучшую сторону, потому что печень работала все хуже и хуже. Почему пациентку не оперировали? Потому что был слишком большой пораженный участок печени. Местные врачи посоветовали ей обратиться в 50-е отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, которое специализируется на сложных высокотехнологичных операциях в области печени и поджелудочной железы.

Как пояснил хирург 50 отделения хирургии печени и поджелудочной железы Дроздов П.А., в мировой практике считается, что можно удалить до 75-80% печени. У этой женщины при обращении в Боткинскую метастазами было поражено 5 сегментов печени из 8, то есть всего 3 были работающими и функциональными. И эти три сегмента составляли меньше 20% общего объема печени, то есть просто удаление было невозможно.

ПЭТ-исследование, проведенное уже в Москве, подтвердило, что кроме печени, метастазов в теле больше нигде нет. Поэтому хирурги Боткинской провели консилиум и приняли решение оперировать. Они честно предупредили в пациентку, что риски такой операции очень высоки. Однако женщина понимала, что в противном случае шансов выжить исчезающе мало, и доверилась врачам.

По словам Дроздова П.А., для таких больных применяют 2-этапное лечение. На первом «выращивается» недостающая часть печени. Врачи с помощью процедуры эмболизации как бы «закрывают» воротную вену, тем самым перекрывая кровоток в правой части печени с метастазами (эмболизацию провел Цуркан В.А., врач по ренгенэндоваскулярной диагностике и лечению сосудистой патологии). Организм в ответ на это начинает компенсационно увеличивать объем той доли печени, которая не поражена (кровь поступает именно в эту часть печени). После этой процедуры пациентку на шесть недель отпустили домой.

Спустя это время она вернулась в Боткинскую, где ей провели контрольное исследование. Оно подтвердило, что здоровая доля печени увеличилась до нужных размеров – анатомически 30%, функционально – 50%. Женщину подготовили к операции и провели расширенную правостороннюю гемогепатэктомия (то есть удалили часть печени с метастазами). Один метастаз прорастал в общий желчный проток, поэтому его также пришлось удалить, а тонкую кишку подшить к оставшейся части протока, таким образом был создан искуственный желчный проток.

Операцию провели заместитель главного врача по хирургии Бедин В. В., заведующий 50 отделением хирургии печени и поджелудочной Тавобилов М.М., хирург 50 отделения Дроздов П.А. По их словам, операция прошла успешно. Печень выполняет свои функции. На 14 день после операции больную отпустили. Теперь ей предстоит еще несколько курсов химиотерапии, поскольку есть вероятность появления метастазов в левой, ранее здоровой, доле печени. В ближайшие полгода-год пациентка будет периодически приезжать в Боткинскую больницу для наблюдения.

Операция при раке печени в Москве.

Виды операций


Опухоль удаляется в ходе резекции — малотравматичной операции, целью которой является удаление сегмента или доли, пораженных патологическим процессом. При опухоли небольшого размера резекция может быть типичной — разрез происходит по анатомическим границам, разделяющих сегменты. Поскольку каждый сегмент печени является автономным, отсутствует вероятность массивной кровопотери при оперировании на одном из них. Если опухоль придется удалять вне анатомических границ, речь идет об атипичной резекции, при этом виде вмешательства риск кровотечения выше.


Как проводится резекция


У большинства пациентов операция на печени при раке выполняется методом лапароскопии. Доступ к оперируемой зоне осуществляется через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. Использование эндоскопического оборудования, оснащенного миниатюрной видеокамерой, позволяет проводить все манипуляции максимально точно и бережно, что исключает возможность развития кровотечения. При операции на печени это особенно важно, поскольку орган имеет множество сосудов.


Преимущества лапароскопии

  • Отсутствие обширного повреждения тканей;
  • Болевой синдром в послеоперационный период отсутствует;
  • Быстрое восстановление после операции;
  • Хороший косметический результат.


Лапароскопическая операция проводится под эпидуральной анестезией, возможно использование седативных препаратов, благодаря которым пациент погружается на время вмешательства в медикаментозный сон.


При опухолях больших размеров операция может быть проведена традиционным способом — через разрез передней стенки живота. Однако эта методика более травматична по сравнению с лапароскопией, поэтому мы используем ее лишь в исключительных случаях. При злокачественном образовании большого размера с целью уменьшения величины опухоли может назначаться неоадъювантная химиотерапия, после которой возможно удаление опухоли лапароскопическим методом.


При неэффективности резекции пациенту может быть рекомендована трансплантация — операция по удалению печени при раке с одновременной пересадкой донорского органа. Однако распространение опухоли на крупные сосуды, диафрагму, наличие метастазов в других органах и структурах, а также сердечная недостаточность являются противопоказанием к трансплантации.


Комплексное лечение — шансы на выздоровление выше


Помимо неоадъювантной химиотерапии — с использованием препаратов системного действия, мы используем интраартериальную химиотерапию — введение химиопрепаратов в артерию, питающую печень. В отличие от традиционного химиотерапевтического лечения, сопровождающегося повреждением здоровых клеток наравне с опухолевыми, при местном воздействии на опухоль выраженность побочных эффектов значительно ниже.


При наличии нескольких патологических очагов небольшого размера (не более 5 см) резекция может сочетаться с использованием высокочастотных токов, облучением, криодеструкцией, которые направлены на локальное уничтожение опухоли. Поскольку в ходе операции метастазы при раке печени устранить полностью практически невозможно, в послеоперационный период назначается адьювантная химиотерапия — с целью профилактики развития рецидива.


Предоперационная подготовка — что важно учесть


При планировании операции при раке печени важно учесть состояние здоровья конкретного пациента. Возможность проведения хирургического лечения зависит от способности печени к восстановлению. При наличии некоторых заболеваний (цирроз, фиброз, асцит, локализация опухоли в воротах печени, нарушение печеночной функции и др. ) восстановление печени невозможно, поэтому резекция может оказаться противопоказанной.


Чтобы своевременно обнаружить противопоказания, необходимо пройти обследование, куда входят общеклинические анализы, тесты на наличие вирусных инфекций, онкомаркеры, а также УЗИ, ЭКГ, томография, ангиография и др. У нас пациенты имеют возможность пройти комплексное обследование в минимально короткие сроки. На основании полученных результатов обследования подбирается тактика лечения — строго индивидуально. При обнаружении некоторых патологий, препятствующих проведению операции, можно на этапе подготовки к операции пройти лечение в нашей клинике.


Опытные специалисты высшей квалификации, великолепное оснащение клиники современным оборудованием, использование высокотехнологичных методов лечения, при необходимости — комбинация разных методик — мы делаем все возможное, чтобы достичь максимального эффекта.

Опухоли печени: современные подходы к диагностике и лечению

Печень – большой и жизненно важный орган, выполняющий множество функций. Диспансерные обследования практически всегда включают оценку функции печени по анализам крови, а также УЗИ брюшной полости и, в т.ч. печени. Однако находки, сделанные в ходе плановых или прицельных медицинских осмотров, нередко ставят в сложное положение и врачей, и пациентов.

Что мы знаем об опухолях печени? Всегда ли их необходимо лечить? Достаточно ли УЗИ, чтобы обнаружить рак? Являются ли приговором метастазы в печени? Рассказывает доктор медицинских наук, хирург-онколог Владимир Лядов, заведующий отделением общей онкологии Городской клинической онкологической больницы №1 г. Москвы.

Первично и вторично: какими бывают опухоли

Опухоли печени – огромная медицинская и общественная проблема. Статистика не отражает в полной мере сложившуюся ситуацию. Мы представляем, сколько каждый год появляется пациентов со злокачественными опухолями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Однако немало людей страдают от вторичного рака – метастазов, то есть отсевов других опухолей в печень. И тут мы можем опираться только на очень приблизительные цифры.

Кроме того, в отличие, например, от поджелудочной железы, где практически каждая выявленная опухоль требует лекарственного лечения или хирургического удаления, образования печени нередко являются доброкачественными и не требуют никакого вмешательства. Такие ситуации вообще не отражены в статистике, но все равно являются сложной клинической задачей для врачей и поводом для беспокойства пациента.

Если все же попытаться как-то оценить выраженность проблемы, получится следующее: ежегодно в нашей стране выявляется около 20 тысяч пациентов, страдающих первичными злокачественными опухолями печени и желчных протоков. Также каждый год по приблизительным оценкам у 30 тысяч пациентов обнаруживают метастазы рака толстой кишки в печень. Можно предположить, что число пациентов с метастазами в печень других опухолей не уступает, а скорее превосходит эти цифры. Доброкачественные образования (кисты, гемангиомы, узловая гиперплазия) очень распространены. Таким образом, можно уверенно говорить, что каждый год в нашей стране более 100 тысяч пациентов сталкиваются с необходимостью поиска врача в связи с образованиями в печени, в том числе злокачественными.

УЗИ, КТ, МРТ: что точнее

Несмотря на то, что печень довольно часто оценивают при обследовании, выявление опухолей в этом органе – задача сложная. Долгое время в нашей стране основным способом оценки подобных образований являлось ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый доступный и распространенный метод, однако допускающий большое количество неточностей и ошибок. У целого ряда пациентов УЗИ не позволяет выявить образование либо судить о его происхождении, а это чрезвычайно важно, чтобы успокоить пациента, которому не нужно лечение, или, наоборот, вовремя это лечение начать.

В последние десятилетия был разработан целый ряд более точных томографических методик – КТ, МРТ, ПЭТ, которые могут использоваться для обследования пациентов с образованиями в печени. Компьютерная томография является наиболее распространенным методом и в России, и во всем мире, но она тоже, к сожалению, не всегда позволяет точно поставить диагноз. Существуют опухоли, которые имеют такую же рентгеновскую плотность, как и обычная ткань печени, потому плохо видны на КТ. Кроме того, не всем пациентам правильно проводят исследование с контрастированием – введением внутривенного контрастного препарата, а без этой части исследования КТ становится бессмысленной при оценке образований печени.

Золотым стандартом при диагностике таких опухолей является магнитно-резонансная томография. К сожалению, пока не во всех городах страны есть возможность оперативно пройти МРТ, желательно опять же с контрастированием. Еще одной проблемой является то, что результат МРТ очень сильно зависит от качества проведения исследования, а подготовка лаборантов и врачей, работающих на этом оборудовании, не всегда является достаточной. Что касается ПЭТ – метода, основанного на использовании радиоактивного вещества, которое накапливается в быстро растущих клетках злокачественных опухолей, нередко мы используем его при обследовании пациентов, страдающих от местастазов в печени или для оценки эффективности лечения. Однако для первичной диагностики ПЭТ не всегда подходит – не все опухоли печени хорошо видны в этом случае.

Что же делать пациенту, у которого при УЗИ обнаружили образование в печени? В первую очередь помнить, что само по себе заключение – не диагноз и тем более не приговор. Нужно искать возможность пройти углубленное обследование – либо для собственного спокойствия, либо для того, чтобы вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение.

Что лучше – химиотерапия, операция, а может быть «кибернож»?

В странах Азии первичные опухоли печени (гепатоцеллюлярный рак) встречаются часто, но для России это заболевание менее характерно. Большинство пациентов, которые у нас приходят к онкологам с образованиями в этом органе, страдают от метастазов рака кишечника, желудка, иногда других органов. Тут основная задача хирурга – определить, может ли он что-то добавить к уже проводимой химиотерапии. Если говорить о раке толстой кишки, хирургическое лечение является важнейшим этапом, который позволяет вылечить многих пациентов. Другая ситуация с опухолями желудка или поджелудочной железы: это более агрессивные заболевания и лишь очень редким пациентам, которые очень хорошо реагируют на химиотерапию, можно предложить хирургическое вмешательство. Тактика зависит от того, откуда метастазы.

Пациенты с образованиями в печени часто попадают в ситуацию, когда им предлагают излишне агрессивное лечение. Врачи рекомендуют, например, удаление небольших доброкачественных образований – таких, как кисты (это всего лишь пузырек с жидкостью) или гемангиомы (сосудистые опухоли, чаще всего врожденные и не требующие лечения). В то же время у пациентов со злокачественными опухолями – первичными или вторичными – возникает другая проблема: к сожалению, по грубым оценкам, в нашей стране не более четверти пациентов предлагается активное – например, хирургическое – лечение, позволяющее намного продлить жизнь, а иногда и излечить. Это связано во многом с дефицитом специалистов в области хирургии печени. В некоторых регионах нет специализированных отделений, где выполняются такие хирургические вмешательства. Длительное время онкологическая школа в нашей стране была ориентирована на лекарственное лечение этой группы пациентов – только химиотерапию. Но важность совместного использования разных методов подчеркивается одним простым обстоятельством: у каждого четвертого пациента, страдающего раком толстой кишки, а это одно из самых частых онкологических заболеваний, на момент выявления опухоли в кишечнике уже есть метастазы в печени. Приблизительно у такого же количества они появляются впоследствии. Так вот, если таким пациентам по какой-то причине не проводится хирургическое лечение, шансов на излечение практически нет. Химиотерапия позволяет некоторым пациентам прожить несколько лет, но практически никогда не приводит к полному излечению от рака. В то же время, если удается полностью удалить как опухоль кишечника, так и метастазы – в частности, в печени – то 40 процентов пациентов переживают пятилетний период, который мы нередко считаем критерием полного излечения. Эта цель достижима, но только если пациенты имеют возможность получать комплексное лечение (сочетание операции, лекарственного, иногда лучевого лечения).

Развитие хирургии и анестезиологии приводят к тому, что на печени выполняются все более сложные операции. Если 10-15 лет назад хирургическое лечение проводилось лишь у пациентов с несколькими метастазами, то сегодня число очагов не является определяющим. Важно сохранить достаточно ткани печени, чтобы пациент мог перенести операцию и качественно жить дальше. Это требует сложной хирургической техники. Иногда приходится, если требуется удалить метастаз в глубине органа, применять метод абляции (выжигание очага) или специально сфокусированной, так называемой стереотаксической радиохирургии, которая проводится дистанционно, без повреждения тканей органа. Такие варианты лечения называются паренхимо-сохраняющими. Мы  в своем отделении в ГКОБ№1 города Москвы их используем – например, ведем совместную работу со специалистами компании «ПЭТ-технолоджи», которые на сегодня владеют значительным для России опытом современной лучевой хирургии метастазов в печени. Уверен, что будущее в онкологии – за сочетанием различных методик.

Выбор медучреждения: где лечиться

Сочетание методов лечения, к сожалению, может предложить далеко не каждое медучреждение. У нас немало хирургических отделений, где активно проводят оперативные вмешательства, или онкологических, где больше внимания уделяют химиотерапии. Для пациента, столкнувшего с опухолью печени, очень важно обратиться в медучреждение, которое занимается комплексной диагностикой и терапией этого заболевания. Необходимо, чтобы его лечение обсуждалось междисциплинарно – и хирургами, и химиотерапевтами, и специалистами по лучевой терапии. Различные способы воздействия на опухоль – возможность увеличить шансы на выздоровление или как минимум подарить годы жизни, превратив острое тяжелое онкологическое заболевание в хроническое, по поводу которого пациент время от времени или постоянно проходит лечение.

Принципиальный момент – обращение в такое учреждение, где в постоянном режиме проводится лечение большого количества пациентов с такой проблемой. Опыт, который есть у работающих там специалистов, позволяет совместно выработать индивидуальную и максимально эффективную стратегию лечения. Это и есть так называемый персонализированный подход, который максимально приветствуется в современной медицине, в том числе при лечении образований печени.

Пожилой пациент: когда еще могут помочь?

Говоря о важности персонализированного подхода, нужно обязательно сказать несколько слов о проблеме возраста пациентов. Реальный случай: недавно к нам обратился мужчина, годом ранее оперированный по поводу опухоли толстого кишечника. В ходе операции у него были выявлены метастазы в печени, по поводу которых он в дальнейшем прошел несколько курсов химиотерапии. Лечащий врач посчитал, что хирургическое лечение метастазов ему не показано –на основании того, что пациенту около 70 лет. При пересмотре снимков мы выяснили, что выявленное во время первой операции образование в печени вообще не являлось метастазом – это была киста, не имевшая отношения к раку толстой кишки. Однако в глубине ткани печени действительно обнаружились два очага опухоли вместе с еще несколькими кистами. Это сложная ситуация для диагностики. Пациент был прооперирован: нам удалось как удалить метастазы, так и закрыть сформированную в другом учреждении кишечную стому. Операция прошла гладко, не только дав больному хорошие шансы на полное излечение от рака, но и вернув прежнее качество жизни. Сейчас химиотерапия ему не проводится, он живет обычной жизнью.

Чем старше пациенты, тем чаще им отказывают в лечении только на основании биологического возраста. Между тем многие из них могут перенести достаточно агрессивную терапию и прожить еще долго, будучи вылеченными. Каждый третий мой пациент – старше 75 лет. Если говорить об опухолях печени, самым пожилым из успешно прооперированных в моей практике был 85-летний, а по поводу других опухолей мы в отделении регулярно оперируем и 90-летних. Все определяется общим состоянием, но никак не возрастом, и врачам, определяющим тактику лечения, нужно смотреть на самого пациента, а не на цифры в его паспорте.

Операции при раке печени в Харькове — Хирургические операции

из Донецка и Донецкой области

UA,Donets,Novoazovsk;UA,Donets,Panteleymonovka;UA,Donets,Volnovakha;UA,Donets,Avdeyevka;UA,Donets,Amvrosiyivka;UA,Donets,Artemivsk;UA,Donets,Horlivka;UA,Donets,Debaltsevo;UA,Donets,Dzerzhynsk;UA,Donets,Dimitrov;UA,Donets,Dobropolye;UA,Donets,Dokuchayevsk;UA,Donets,Donetsk;UA,Donets,Druzhkovka;UA,Donets,Yenakiyeve;UA,Donets,Kirovskoye;UA,Donets,Konstantinovka;UA,Donets,Kostyantynivka;UA,Donets,Kramatorsk;UA,Donets,Krasnoarmiysk;UA,Donets,Kurakhovo;UA,Donets,Makiyivka;UA,Donets,Mariupol;UA,Donets,Novotroitskoye;UA,Donets,Selidovo;UA,Donets,Sloviansk;UA,Donets,Snizhne;UA,Donets,Torez;UA,Donets,Ugledar;UA,Donets,Khartsyzsk;UA,Donets,Yasinovataya

из Луганска и Луганской области

UA,Luhans,Alchevsk;UA,Luhans,Antratsit;UA,Luhans,Bilokurakyne;UA,Luhans,Krasnodon;UA,Luhans,Krasnyy Luch;UA,Luhans,Kreminna;UA,Luhans,Lisichansk;UA,Luhans,Luhansk;UA,Luhans,Lutugino;UA,Luhans,Markivka;UA,Luhans,Molodogvardeysk;UA,Luhans,Novodruzhesk;UA,Luhans,Pervomaysk;UA,Luhans,Rovenki;UA,Luhans,Rubizhne;UA,Luhans,Svatove;UA,Luhans,Sverdlovsk;UA,Luhans,Syeverodonetsk;UA,Luhans,Starobils;UA,Luhans,Stakhanov

из Сум и Сумской области

UA,Sums,Okhtyrka;UA,Sums,Konotop;UA,Sums,Krolevets;UA,Sums,Lebedyn;UA,Sums,Ovlashi;UA,Sums,Romny;UA,Sums,Svesa;UA,Sums,Sumy;UA,Sums,Shostka

из Днепра и Днепропетровской области

UA,Dnipropetrovska Oblast,Vilnohirs;UA,Dnipropetrovska Oblast,Dnipro ;UA,Dnipropetrovska Oblast,Zhovti Vody;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kamianske;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kryvyy Rih;UA,Dnipropetrovska Oblast,Lozuvatka;UA,Dnipropetrovska Oblast,Marhanets;UA,Dnipropetrovska Oblast,Nikopol;UA,Dnipropetrovska Oblast,Novomoskovsk;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ordzhonikidze;UA,Dnipropetrovska Oblast,Pavlohrad;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ternivka

из Полтавы и Полтавской области

UA,Poltavs,Suprunovka;UA,Poltavs,Hadyach;UA,Poltavs,Karlivka;UA,Poltavs,Komsomolsk;UA,Poltavs,Kremenchuk;UA,Poltavs,Myrhorod;UA,Poltavs,Pyryatyn;UA,Poltavs,Poltava

из Киева и Киевской области

UA,Kyiv,Kiev;UA,Kyiv,Kotsyubynske;UA,Kyiv Oblast,Chayky;UA,Kyiv Oblast,Horenychi;UA,Kyiv Oblast,Nemishayeve;UA,Kyiv Oblast,Piskivka;UA,Kyiv Oblast,Trypillia;UA,Kyiv Oblast,Aleksandrovka;UA,Kyiv Oblast,Baryshevka;UA,Kyiv Oblast,Bila Tserkva;UA,Kyiv Oblast,Bohuslav;UA,Kyiv Oblast,Boryspil;UA,Kyiv Oblast,Borodyanka;UA,Kyiv Oblast,Boyarka;UA,Kyiv Oblast,Brovary;UA,Kyiv Oblast,Bucha;UA,Kyiv Oblast,Vasylkiv;UA,Kyiv Oblast,Velyka Oleksandrivka;UA,Kyiv Oblast,Velyka Dymerka;UA,Kyiv Oblast,Vyshneve;UA,Kyiv Oblast,Vyshgorod;UA,Kyiv Oblast,Zazymya;UA,Kyiv Oblast,Irpin;UA,Kyiv Oblast,Kaharlyk;UA,Kyiv Oblast,Kalynivka;UA,Kyiv Oblast,Kapitanivka;UA,Kyiv Oblast,Muzychi;UA,Kyiv Oblast,Obukhiv;UA,Kyiv Oblast,Pereyaslav-Khmelnyts;UA,Kyiv Oblast,Slavutich;UA,Kyiv Oblast,Stoyanka;UA,Kyiv Oblast,Tarasivka;UA,Kyiv Oblast,Uzyn;UA,Kyiv Oblast,Ukrainka;UA,Kyiv Oblast,Fastiv;UA,Kyiv Oblast,Chornobyl;UA,Kyiv Oblast,Shchaslyve

из Запорожья и Запорожской области

UA,Zaporiz,Berdyansk;UA,Zaporiz,Hulyaypole;UA,Zaporiz,Dniprorudne;UA,Zaporiz,Zaporizhzhya;UA,Zaporiz,Melitopol;UA,Zaporiz,Prymorsk;UA,Zaporiz,Tokmak;UA,Zaporiz,Energodar

лечение пациентов с гепатоцеллюлярным раком, а также с метастатическими поражениями органов


Текст, сбор материала – Тамара Амелина,


Концепция и редактирование текста – заведующий хирургическим отделением №2 (Трансплантация печени) ФГБУ «НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова», трансплантолог Артем Монахов 


Материал создан на пожертвование, предоставленное в рамках гранта имени Андрея Павленко




– «Трансплантационная онкология – медицинское направление, которое в настоящее время активно развивается в мире. Это в чем-то очень спорная, в чем-то очень прогрессивная, но крайне интересная область медицины, включающая, в частности, трансплантацию печени при различных опухолях. 



– Каждый случай трансплантации печени в онкологии – это попытка выйти из зоны комфорта, за пределы оговоренных и доказанных канонов, это формирование новых критериев, новых взглядов и позиций, когда на стыке разных научных достижений получаются очень неплохие результаты».



Артем Монахов, заведующий хирургическим отделением №2 (Трансплантация печени) Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова.


Трансплантолог Артем Монахов

Гепатоцеллюлярный рак


Рак печени – это злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов (клетки печени) в результате их патологической трансформации. Самой частой формой рака печени (около 85% случаев) является гепатоцеллюлярная карцинома. Без лечения прогноз заболевания крайне неблагоприятен, медиана выживаемости составляет порядка 9 месяцев.


При этом печень уникальна своей поразительной способностью восстанавливаться. В отличие от клеток других солидных органов гепатоциты могут увеличиваться в размерах и делиться. Если у человека удалить часть печени, то в течение нескольких недель или месяцев орган способен восстановить свои первоначальные размеры и функции. 


Но печень может потерять свою способность к регенерации, если происходит значительная и длительная ее травматизация. Структура печени может сильно деградировать, размеры ее уменьшиться, и постепенно сформироваться цирроз печени.  У большинства пациентов с раком печени опухоль развивается именно на фоне цирроза. 


Рак печени занимает шестое место по распространенности среди всех злокачественных заболеваний, третье место по причине смерти от рака и первое место по причине смерти пациентов с циррозом печени. 


Гепатоцеллюлярный рак чаще всего (около 80% случаев) развивается на фоне цирроза или хронического воспаления, например, при гепатите В или С, а также вследствие токсических повреждений печени или при наследственных заболеваниях (дефицит альфа-1-антитрипсина, тирозинемия, гемохроматоз).


На ранней стадии рака и при сохраненной функции печени предпочтительный метод лечения ГЦР (гепатоцеллюлярный рак) – резекция печени. И хотя пятилетняя выживаемость таких пациентов составляет порядка 70%, все же частота рецидивов может достигать 80%. А при декомпенсированном циррозе печени любые резекционные вмешательства представляют большой риск.  


В течение нескольких десятилетий в лечении больных ГЦР с успехом применяют трансплантацию печени,которая позволяет не только радикально удалить опухоль, но и избавляет пациентов от фонового цирроза печени, что значительно улучшает качество их жизни и выживаемость. Трансплантация печени пациентам с гепатоцеллюлярным раком, соответствующим Миланским критериям (не более трех опухолей диаметром не более 3 см или одна опухоль диаметром не более 5 см), демонстрирует результаты, не уступающие результатам трансплантации пациентам без ГЦР: пятилетняя выживаемость достигает 85% с частотой рецидива менее 15%.


В Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова недавно проведен ретроспективный анализ 63 трансплантаций печени от посмертного донора больным с ГЦР на фоне цирроза печени с января 2010 по февраль 2020 года. Пациенты разделены на три группы по следующим критериям – в пределах Миланских критериев, в пределах так называемых критериев UCSF (увеличение допустимой опухолевой нагрузки на 1,5 см по сравнению с Миланскими – один узел не более 6,5 см или 2-3 узла не более 4,5 см и суммарный диаметр узлов не более 8 см) и за пределами критериев UCSF («Калифорнийски критериев», аббревиатура от англ. Калифорнийский Университет Сан-Францизско).


В рамках Миланских критериев было 33 реципиента, в рамках Калифорнийских критериев – 5, вне Калифорнийских критериев – 25. Частота рецидива рака в течение пяти лет наблюдения составила 9,1; 40 и 52% соответственно, пятилетняя выживаемость – 93,2; 66,7 и 54,7%.  


Авторами исследования сделан вывод: трансплантация печени может быть выполнена ряду пациентов за пределами общепризнанных критериев. Успех лечения определяют морфологические и биологические характеристики опухоли, а также дифференцированный мультидисциплинарный подход к терапии. В итоге результаты таких успешных трансплантаций дают надежду многим пациентам, ранее обреченным, и позволяют с оптимизмом смотреть на прогноз.



Трансплантация печени при различных метастазах


– «В настоящее время на самом передовом краю медицины применяется совершенно новый и достаточно агрессивный подход – можно пересаживать печень даже при различных метастазах.  Хотя еще пять лет назад не могло быть и речи о том, чтобы делать трансплантацию печени пациентам с метастатическим поражением. В первую очередь речь идет о метастазах колоректального рака и нейроэндокринных опухолей, – докладывает трансплантолог Артем Монахов.


– Сейчас проведены исследования, которые определяют критерии благоприятного прогноза при таких операциях. Таким образом, для очень узкой категории больных, удовлетворяющих этим критериям, трансплантация печени с соответствующей иммуносупрессивной терапией может быть оправдана. Однако отдаленные результаты таких трансплантаций еще только предстоит изучить. Хотя даже небольшой срок жизни пациентов без признаков опухолевой прогрессии позволяет сделать вывод об определенной целесообразности таких трансплантаций даже при очень распространенном опухолевом процессе с метастазами».


Чаще всего метастазы в печени формируются в связи с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости: кишечника, желудка, поджелудочной железы. Это связано с особенностями кровоснабжения организма человека – кровь от всех органов брюшной полости собирается в систему воротной вены и идет напрямую в печень. Только потом кровь попадает в нижнюю полую вену и далее направляется к сердцу. 



Колоректальный рак


– «В настоящее время возобновился интерес специалистов к трансплантации печени при колоректальных метастазах. Эти пациенты и сейчас остаются мало курабельными, особенно если нельзя сделать резекцию, когда есть множественные поражения правой и левой доли печени. Таким пациентам обычно применяется химиотерапия, хотя опухоль редко регрессирует. 


– Трансплантация печени этим больным длительное время оставалась невозможной, потому что нельзя делать трансплантацию человеку с раком в IV стадии, а отдаленное метастазирование – это уже IV стадия. 


– После того, как норвежские хирурги показали, что даже таким пациентам с фактически продвинутым онкологическим процессом можно сделать трансплантацию и добиться обнадеживающих результатов, стало очевидно, что трансплантация печени может быть успешным способом помощи этим пациентам. Теперь парадигма немножко меняется, хотя по-прежнему медицинская общественность относится к этому очень настороженно, это во многом связано с недостатком органов для трансплантации», – комментирует трансплантолог Артем Монахов.


В Российской Федерации колоректальный рак составляет 11,7% среди злокачественных новообразований. Метастазы в печени появляются более чем у половины этих пациентов. 

Пятилетняя выживаемость пациентов с нерезектабельным онкологическим процессом на фоне паллиативного химиотерапевтического лечения не превышает 10%. При этом медиана выживаемости составляет порядка двух лет после начала первой линии химиотерапии. Поэтому хирургическое удаление метастазов является лучшим вариантом лечения с потенциальной возможностью излечения пациентов, а трансплантация печени может полностью убрать нерезектабельные метастазы. 


Попытки осуществить трансплантацию печени при метастатическом раке были предприняты еще в 1963 -1964 годах и были выполнены пациентам с колоректальными метастазами. Но первая и наибольшая в настоящее время серия трансплантаций этим пациентам (25 наблюдений) была представлена в 1991 году группой из Венского медицинского университета. Были продемонстрированы неудовлетворительные отдаленные результаты: однолетняя и пятилетняя выживаемость составила 76 и 12% соответственно. 


Эти данные соответствовали представленным в том же году результатам трансплантации печени Университета Цинциннати. Логичным следствием такой статистики явилось признание этого метода лечения неприемлемым, и в современных клинических руководствах колоректальные метастазы не рассматриваются в качестве показания к трансплантации печени.


Интерес к трансплантации печени при нерезектабельных колоректальных метастазах вновь появился после стартовавшего в 2006 году в Осло проспективного исследования SECA-I (for SEcon-dary CAncer), окончательные результаты которого были опубликованы в 2013 году: однолетняя и пятилетняя общая выживаемость реципиентов 95 и 60%, при однолетней безрецидивной выживаемости 35%. Именно эта работа породила множество вопросов и дала почву для других исследований роли трансплантации печени в лечении пациентов с метастатическим колоректальным раком.


Важно, что возможность проведения этого исследования была определена тем, что в Норвегии число потенциальных доноров превышало число потенциальных реципиентов трансплантата печени в листе ожидания. 


Через некоторое время группой Compagnons Hépato-Biliaires был опубликован отчет, который включил данные о 12 пациентах из четырех европейских центров, которым трансплантацию выполнили тоже по поводу нерезектабельных колоректальных метастазов. Пятилетняя выживаемость у пациентов была несколько худшей, чем в норвежской серии – 50% при медиане наблюдения 26 месяцев по сравнению с 60% соответственно. Однако 5 из 12 пациентов на момент публикации были живы без признаков прогрессирования заболевания через 7, 43, 47, 48 и 108 месяцев после трансплантации. Важно подчеркнуть, что у 6 пациентов из 12 трансплантация была охарактеризована как compassioned, то есть «трансплантация сострадания», без которой пациенты бы не выжили.  


При том, что понятия «минимально необходимой пятилетней выживаемости после трансплантации печени» не существует, все же показатели в пределах 50–70% считаются приемлемыми, чтобы эта лечебная тактика в настоящее время считалась оправданной. Ведь при правильном отборе больных с нерезектабельными колоректальными метастазами в печени ожидаемая пятилетняя выживаемость сопоставима с пятилетней выживаемостью после трансплантации по поводу гепатоцеллюлярного рака даже в пределах жестких Миланских критериев. 


Что касается сравнения результатов трансплантации печени и химиотерапевтического лечения пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака, то преимущество первой было продемонстрировано в ретроспективном анализе данных SECA-I (20 наблюдений) и NORDIC VII (45 наблюдений). Пятилетняя выживаемость после трансплантации составила 56% по сравнению с 9% при изолированной химиотерапии. 




Возможно, новые горизонты в этом вопросе откроет стартовавшее в 2015 году во Франции проспективное мультицентровое рандомизированное исследование TRANSMET (NCT02597348). Будет проведено сравнение результатов химиотерапии с последующей трансплантацией печени и только химиотерапии у пациентов с изолированным метастатическим поражением печени. Завершение исследования планируется в 2027 году. Похожее исследование началось в 2016 г. в Осло (SECA-III, NCT03494946) и тоже завершится в 2027 году. 


Рак желчных протоков


В феврале 2019 года в Роттердаме (Нидерланды) на конференции Международного общества трансплантации печени, посвященной вопросам онкологии, доктор J. Heimbach (Рочестер, США) рассказала об опыте клиники Мейо в отношении пациентов с опухолью Клатскина.  


Опухоль Клатскина – это онкологическая патология, область поражения которой – желчные протоки. Это редкое заболевание открыл Джеральд Клатскин в шестидесятых годах. Второе название образования – холангиокарцинома.


С 1993 г. в клинике Мейо существует программа трансплантации печени пациентам с опухолью Клатскина. В эту программу отбираются пациенты с локализацией нерезектабельной опухоли выше пузырного протока, диаметром менее 3 см, ранее не переносившие резекций или трансперитонеальных биопсий. На первом этапе всем пациентам проводили комбинированную химио- и лучевую терапию. Затем отсутствие отдаленных метастазов подтверждалось лапароскопически. За 25 лет по этому протоколу произведены 211 трансплантаций печени, 10-летняя выживаемость пациентов составила 62%. 


Доктор J. Heimbach процитировала ретроспективный анализ C.G. Ethun (Leading Research University in AtlantaGA, Атланта, США), которая пришла к схожему мнению относительно эффективности трансплантации, однако надежных проспективных исследований на данный момент пока нет. Считается, что существующие программы трансплантации печени пациентам с опухолями желчных протоков нуждаются в доработке, при этом все же прогнозы для таких пациентов могут быть неплохими.



Нейроэндокринные опухоли 


– «Есть нейроэндокринные опухоли, например, некоторые виды рака поджелудочной железы, надпочечников. Это относительно редкие опухоли, которые тоже могут метастазировать в печень. Оказалось, что трансплантация по поводу метастазов нейроэндокринного рака даже более успешна, чем при колоректальном раке, – продолжает Артем Монахов. 



– У нас в Центре трансплантологии и искусственных органов им.Шумакова есть интересное наблюдение: несколько лет назад коллеги из онкоцентра выполнили панкреатодуодельную резекцию (хирургическое вмешательство при злокачественной опухоли головки поджелудочной железы) пациенту по поводу нейроэндокринного рака. Панкреатодуодельная резекция сама по себе – это огромное вмешательство в гепатобилиарной зоне. Это была серьезная, большая профессорская операция – удаление головки поджелудочной железы. Но потом у этого пациента появились метастазы в печени, и ему сделали резекцию печени. 



– Через какое-то время в остатке печени у пациента возникло еще несколько метастазов и уже в нашем Центре мы сделали трансплантацию печени. Эта была первая трансплантация печени по поводу метастазов нейроэндокринного рака в нашей стране. Через несколько лет после пересадки печени по данным ПЭТ у пациента появились метастазы в лимфатических узлах, при этом функция трансплантата оставалась хорошая. Мы удалили все эти очаги опухоли.



– Сложность ситуации в том, что каждая последующая операция была в разы сложнее – второй раз заходить в одну и ту же зону очень тяжело, а когда вторая, третья, четвертая операция на протяжении большого времени – это всегда непросто. На последней операции мне нужно было удалить метастазы из печеночно-двенадцатиперстной связки, где проходят основные сосуды, питающие трансплантат. В условиях выраженного спаечного процесса это представляло определенную трудность, тем не менее операция прошла успешно. 



– И в итоге у нас долгосрочное наблюдение пациента фактически с IV стадией рака. Он жив, вполне здоров. Конечно, он не застрахован от дальнейшего метастазирования, но тем не менее, у него достойная жизнь хорошего качества и стойкая уверенность в завтрашнем дне».  



Согласно регистру UNOS (США) пятилетняя выживаемость при трансплантации печени по поводу нерезектабельных метастазов нейроэндокринного рака составляет 49%. Но на конференции Международного общества трансплантации печени, посвященной вопросам онкологии в Роттердаме (Нидерланды), доктор J. Eason (университет Теннеси, США) представил еще не опубликованные данные из его клиники, которые более оптимистичные. В трансплантационную программу, которая началась 9 лет назад, попали 9 пациентов с метастазами нейроэндокринного рака в печень. На данный момент среди этих пациентов пятилетняя выживаемость составляет 76%, при этом у 64% пациентов течение безрецидивное.


– «Нужно понимать, что всегда в любой развивающейся области есть некий передний край, вокруг которого происходит самая жаркая дискуссия. Результаты результатами, кейсы кейсами, но раз мы на переднем краю, надо стараться особенно тщательно учитывать все риски и целесообразность передовых методов лечения»– резюмирует Артем Монахов.


«Ключи к успеху: 
 селекция пациентов, адекватная современным рекомендациям в области онкологии и трансплантологии, а также своевременное направление в трансплантационный центр; 
– широкое применение полного арсенала возможностей по дестадированию онкологического процесса пациенту, ожидающему трансплантацию; 
– тесное взаимодействие онкологов и трансплантологов в послеоперационном наблюдении пациентов; 
– индивидуализация протокола иммуносупрессии после трансплантации печени (минимизация иммуносупрессии с акцентом на антипролиферативные препараты)» 
Из доклада академика РАН, профессора С.В. Готье «Роль трансплантации в лечении злокачественных новообразований печени» на XI съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, Казань 2020.


Источники:


Готье С.В., Монахов А.Р., Цирульникова О.М., Зубенко С.И., Ситникова Е.В., Умрик Д.В., Носов К. А., Куртак Н.Д. Результаты трансплантации печени при гепатоцеллюлярном раке: опыт одного центра. Анналы хирургической гепатологии. 2020;25(2):67-76. 
https://doi.org/10.16931/1995-5464.2020267-76


Академик РАН, профессор С.В. Готье «Роль трансплантации в лечении злокачественных новообразований печени». Доклад на XI съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, Казань 2020.


Заведующий хирургическим отделением № 2 ФГБУ «НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава РоссииА.Р Монахов. Доклад на IV Российском национальном конгрессе с международным участием, октябрь 2019 года.


Клинические рекомендации


Рак печени (гепатоцеллюлярный)


МКБ 10:C22.0


Год утверждения (частота пересмотра):2020


А.П. Мальцева, В.Е. Сюткин, И.Ю. Колышев, В.С. Рудаков, Д.С. Светлакова, З.А. Садыхов, Ю.Д. Удалов, С.Э. Восканян. Трансплантация в онкологии – будущее мультидисциплинарного подхода. Тезисы по результатам конференции Международного общества трансплантации печени, посвященной вопросам онкологии, прошедшей 7 февраля 2019 г. В Роттердаме (Нидерланды).

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3’2019 том 11стр.218-233.
https://doi.org/10.23873/2074-0506-2019-11-3-218-233


Поршенников И.А., Соколов А.В., Щёкина Е.Е., Чубуков А.Ю., Третьякова Т.А., Останина И.Б., Карташов А.С., Коробейникова М.А., Юшина Е.Г., Быков А.Ю. Трансплантация печени при метастатическом колоректальном раке (клиническое наблюдение). Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (4): 54–67. DOI: 10.16931/1995-5464.2018454-67.
https://hepato.elpub.ru/jour/article/view/369/321#

https://med.wikireading.ru/hEnsML4wr6

В Москве проведена уникальная операция по удалению раковых метастазов из печени

К печени врачи относятся с особой осторожностью – при хирургическом вмешательстве существует большой риск гибели больного от потери крови. Профессор из Великобритании разработал метод, позволяющий этого избежать. Он сам и прооперировал россиянку.

Маргарита Татаринова стойко пережила операцию на прямой кишке, два курса химиотерапии и победила раковую опухоль. Но главное испытание ее ждало впереди: у пациентки нашли метастазы в печени.

За такие операции до недавних пор врачи вообще не брались. Но нашелся хирург, который решился их удалить. Маргарита Дмитриевна и подумать не могла, что станет одной из первых российских пациенток профессора Хабиба. Английский доктор изобрел революционный метод оперировать печень.

Печень – один из самых непокорных органов для рук хирургов. При малейшем вскрытии кровь из него начинает буквально фонтанировать, и риск, что человек умрет от ее потери прямо на операционном столе, высок.

Все дело — в маленьком приборчике. На его конце специальные электроды, которые дают радиочастотный разряд и прижигают участок печени. Таким образом образуется корочка, которая не пропускает кровоток, и хирург обычным скальпелем убирает пораженный участок.

Эта операция поможет не просто конкретной пациентке, а в какой-то степени всей российской медицине. Десятки хирургов с разных концов страны в своем роде принимают в ней участие. Сегодня они, конечно, находятся не в операционной, а в зале, где на большом экране транслируют все, что происходит на хирургическом столе. Они могут не только рассмотреть во всех деталях действия родоначальника метода, но и услышать его объяснения.

Своих пациентов врачи из Липецка и Воронежа, Магадана и Владивостока и многих других городов отправляли в Москву. Но и на этом их путь к выздоровлению не заканчивался. Дело в том, что метастазы в печени — своего рода побочный эффект. Основное заболевание — рак кишечника. Приходилось удалять первичную опухоль и резецировать пораженный участок толстой кишки. И уже после этого направляли пациента в специализированную клинику, где он повторно оперировался у гепатолога.

В рейтинге самых распространенных заболеваний рак толстой кишки отвоевывает лидирующие позиции. Каждый третий случай сопровождается метастазами в печени: больные, как правило, поздно обращаются к врачу. Но даже самых запущенных можно будет спасти, если метод англичанина приживется в России.

Хирургия метастазов в печень | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Многие из основных кровеносных сосудов проходят позади или через печень, по существу соединяя ее с сердцем. Во время операции необходимо проявлять особую осторожность, поскольку при травме печень может легко разорваться и сильно кровоточить.

Операция по удалению метастатических опухолей печени сопряжена с рядом проблем. У нас есть команда хирургов в Memorial Sloan Kettering, которые специализируются на проведении этого типа операций.

Наши хирурги являются одними из лидеров в этой области, которая в последнее время стала намного безопаснее благодаря усовершенствованным методам визуализации и достижениям в хирургических техниках .

Ежегодно хирурги MSK оперируют несколько сотен пациентов с метастазами в печень. Наши хирурги вместе с интервенционными радиологами разработали и усовершенствовали несколько методов, дающих лучшие результаты, в том числе методы, которые сводят к минимуму кровопотерю и необходимость переливания крови во время операции.

Мы первыми доказали, что хирургическое удаление ограниченного числа опухолей печени может продлить жизнь на несколько лет. В частности, операция на печени у людей с колоректальным раком , который распространился на печень, стала безопасной и эффективной даже при метастатическом поражении.Наши достижения в области хирургии привели к небывалой долгосрочной выживаемости.

Минимально инвазивная хирургия

Исследователи и хирурги MSK разработали и продолжают совершенствовать малоинвазивные методы (лапароскопические и роботизированные) и методы визуализации, используемые во время операций. Эти нововведения расширили возможности лечения людей с метастазами в печень.

По возможности, наши хирурги используют методы, которые не затрагивают большую часть здоровой печени. Это снижает риск осложнений и необходимость восстановления печени.

Лапароскопическая хирургия

Для некоторых людей минимально инвазивная лапароскопическая операция может значительно сократить время, необходимое для восстановления после операции. В этой процедуре хирурги вводят тонкую освещенную трубку с камерой на конце (лапароскоп) через крошечный разрез (разрез) брюшной полости. Затем хирург направляет хирургические инструменты через лапароскоп для удаления опухоли или, в некоторых случаях, части печени. Наши хирурги также используют малоинвазивную роботизированную хирургию для удаления части печени.

Хирургия для людей с метастазами в толстую или ректальную печень

Для людей с метастазами в печени из опухолей толстой или прямой кишки наши хирурги часто могут удалить опухоли в обоих местах во время одной и той же операции. Это может быть хорошим подходом, когда в печени всего несколько небольших опухолей.

Ваша лечащая бригада часто сочетает этот подход с химиотерапией. Такой подход позволяет значительно сократить осложнения и время восстановления. Исследования показывают, что до половины всех людей с колоректальными метастазами в печени выживают не менее пяти лет после этого лечения.

Хирургия колоректальных метастазов в печень

Br J Рак. 2010 Apr 27; 102 (9): 1313–1318.

JN Primrose

1 Университетское хирургическое отделение, Саутгемптонский университет, Общая больница Саутгемптона, Mailpoint 816, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

1 University Surgical Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Mailpoint 816, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

Получено 10 июня 2009 г .; Пересмотрено 16 февраля 2010 г .; Принята в печать 22 марта 2010 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

В обзоре обсуждается хирургия колоректальных метастазов в печень. Давно известно, что операция на печени может вылечить метастатический колоректальный рак, хотя и лишь у небольшой части населения, страдающего этим заболеванием. Однако при лучшем понимании естественной истории состояния и достижениях в технике большему количеству пациентов может быть проведена безопасная, потенциально излечивающая операция. Многопрофильное ведение пациентов с помощью эффективной химиотерапии позволило большему количеству пациентов получить пользу от хирургического вмешательства после уменьшения размера метастазов и разрешения операции на пациентах, которые ранее были неоперабельными. Химиотерапия также улучшает, по крайней мере, среднесрочный результат у тех, кто находится в начальной стадии. Были разработаны минимально инвазивные методы, так что обширная гепатэктомия может быть выполнена почти в половине таких случаев при очень коротком пребывании в больнице и ограниченном влиянии на качество жизни. Наконец, использование эмболизации воротной вены, чтобы вызвать гипертрофию будущего остатка печени, и в некоторых случаях ее сочетание с поэтапной резекцией печени позволяет потенциально излечить хирургическое вмешательство у пациентов, которые ранее не могли пережить резекцию.Эти разработки привели к излечению большего числа пациентов от запущенного колоректального рака.

Ключевые слова: колоректальных метастазов в печень, хирургия, химиотерапия, минимально инвазивная хирургия, эмболизация воротной вены

Рандомизированное исследование никогда не проводилось, чтобы показать, что пациенты с колоректальными метастазами в печени от рака могут быть излечены хирургическим вмешательством на печени. При этом обилие клинических данных свидетельствует о том, что излечение часто может последовать за хирургическим лечением. Наш систематический обзор (Simmonds et al , 2006) показывает, что около 30% пациентов достигают 5-летней выживаемости после резекции печени, и, хотя рецидив все еще происходит в период от 5 до 10 лет, 20% населения будут живы в этот момент.По-видимому, дальнейшего рецидива через 10 лет не происходит (Tomlinson et al , 2007; Rees et al , 2008). Принимая во внимание высокоселективный характер популяции, такого впечатляющего контроля над раком не наблюдается у пациентов, которым не проводилась резекционная операция, даже у пациентов с вялотекущим заболеванием (Goslin et al , 1982). Действительно, недавнее эпидемиологическое исследование в Великобритании показало, что перспективы пациентов с колоректальными метастазами в печени, перенесших резекцию, не отличаются от пациентов с III стадией (Dukes’s C) (Morris et al , 2009).

Факторы прогноза

Факторы прогноза в основном установлены; Пациенты с четырьмя или более метастазами имеют худший прогноз, как и пациенты с более крупными метастазами, у которых первичная опухоль плохо дифференцирована или имеет поражение лимфатических узлов. Внепеченочные заболевания и высокий РЭА также являются неблагоприятными признаками, и после операции положительный край резекции имеет прогностическое значение. Эти факторы вытекают из большинства проведенных исследований (Simmonds et al , 2006; Rees et al , 2008).В настоящее время резекция печени является единственным методом, который, как показано, убедительно излечивает метастазы в печени, хотя абляционные методы лечения в настоящее время показывают некоторые перспективы (Mulier et al , 2008).

Показания и операбельность

В центре любого обсуждения методов резекции печени находятся связанные вопросы показаний и операбельности. Из опыта, подтвержденного приведенными выше доказательствами (Simmonds et al , 2006; Rees et al , 2008), ясно, что при резекции печени можно получить отличные результаты при использовании высокоселективных критериев. Тем не менее, большинство отделений хирургии печени будут предлагать операции по ряду презентаций, признавая, что перспективы излечения будут разными. Кроме того, за последние годы показания сильно изменились, поскольку было показано, что хорошие результаты могут быть достигнуты у пациентов, ранее считавшихся неизлечимыми с помощью эффективной химиотерапии (Adam et al , 2009).

Текущий стандартный подход заключается в том, что резекция показана при условии, что заболевание можно удалить хирургическим путем (включая операбельное внепеченочное заболевание), с достаточным количеством остаточной печени, чтобы позволить пациенту выжить, пока печень восстанавливается (Simmonds et al , 2006; Rees и др. , 2008; Адам и др. , 2009).Действительно, уникальная регенеративная способность печени позволяет многократно выполнять серьезные гепатэктомии, при этом печень восстанавливается между операциями (Wicherts et al , 2008).

Для определения резектабельности требуется детальное знание анатомии печени. Удивительно, но анатомия печени не была широко изучена до середины двадцатого века. Даже в самых подробных учебниках по анатомии, созданных в англоязычном мире, печень представляет собой не более чем коробку, в которую входят и выходят сосуды, но без какой-либо внутренней анатомии.Couinaud и др. (1957) во Франции впервые описали сегментарную анатомию печени, которая имеет важное значение для современной хирургии печени. По сути, печень состоит из четырех секторов и восьми сегментов (). Каждый сегмент имеет воротную вену, печеночную артерию, желчный проток и ветви печеночной вены. Это означает, что все они могут быть резецированы по отдельности, оставляя, по большей части, без нарушения целостности другие сегменты печени.

Резектабельность широко обсуждается хирургами печени, но, по сути, в настоящее время консенсус заключается в том, что после резекции у пациента должны оставаться как минимум два непрерывных сегмента печени.Остаток должен поступать через воротную вену и печеночную артерию, а также должен быть желчный проток, который должен или может быть соединен с кишечником. Кроме того, должна остаться одна из трех основных печеночных вен. Кроме того, остаток должен составлять около 20-25% от общего функционального объема печени (Hemming et al , 2003). Этот оставшийся объем печени рассчитывается на основе дооперационной осевой визуализации и называется будущим остатком печени (FLR). Есть некоторые предостережения.Для выживаемости с FLR 25% требуется, чтобы остаточная печень была свободна от таких заболеваний, как цирроз, стеатоз и в настоящее время, что наиболее важно, стеатогепатит, связанный с химиотерапией (CASH) (Fong and Bentrem, 2006). Пациентам с больной печенью для выживания требуется больший остаток. Однако недостаточный FLR также не является абсолютным противопоказанием для операции. Доступны методы «выращивания» печени для облегчения резекции, и они рассматриваются ниже.

Использование цитотоксической химиотерапии

Хирургическое лечение метастазов в печени, несомненно, изменилось за счет цитотоксической химиотерапии и, в последнее время, биологических агентов.Первыми показателями универсальности химиотерапии стало наблюдение, что комбинация фторпиримидина и оксалиплатина может преобразовать пациентов с нерезектабельным заболеванием в хирургическое лечение с разумной степенью частоты (Giacchetti et al , 1999). Кроме того, исход после резекции у таких пациентов не отличался от результатов у пациентов, подвергшихся резекции в передней части. Это наблюдение повторялось много раз, и сейчас оно широко признано. Действительно, существует очень хорошая корреляция между частотой резектабельности у пациентов, считающихся неоперабельными при обращении, и частотой ответа на схему лечения (Folprecht et al , 2005).Действительно, преобразование в работоспособность в настоящее время используется в качестве суррогатной конечной точки в исследованиях по лечению распространенного колоректального рака. Это разумный подход; Оперативность и 5-летняя выживаемость тесно связаны (Folprecht et al , 2005; Simmonds et al , 2006). Результаты недавно опубликованного исследования EPOC (Nordlinger et al , 2008) добавляют доказательства в пользу рутинного использования химиотерапии у всех пациентов, показывая 8% -ное улучшение ВБП через 3 года, которые были операбельными вначале.

Визуализация печени

Успешная операция по метастазированию требует точной оценки анатомической локализации заболевания как в печени, так и за ее пределами. Контрастная КТ грудной клетки, брюшной полости и таза обычно используется в качестве начального метода визуализации, за которым следует контрастная МРТ для тех, которые кажутся резектабельными. МРТ, вероятно, имеет более высокий уровень чувствительности к небольшим метастазам, и очевидно, что важно, чтобы все заболевания в печени были надлежащим образом задокументированы (Rappeport and Loft, 2007).Доступны различные системы для создания трехмерных реконструкций печени, а также волюметрия для оценки FLR. Однако по большей части хирурги привыкли интегрировать 2D-изображения в трехмерный хирургический план. Важно понимать связь метастатического заболевания с ключевыми структурами печени. Хирурги обычно предпочитают хороший край вокруг жизненно важных структур, предпочтительно 10 мм или более. Однако уже давно известно, что на самом деле достаточно любого запаса, поскольку большинство метастазов в печень «проталкивают», а не инфильтрируют (de Haas et al , 2008).

ПЭТ / КТ обычно используется для пациентов с метастазами в печени, рассматриваемых для резекции печени, но его роль, вероятно, заключается в обнаружении внепеченочных заболеваний (Finkelstein et al , 2008). Рандомизированное исследование показывает, что частота бесполезной лапаротомии (неполное удаление опухоли или выживаемость без заболевания менее 6 месяцев) снижается с 45 до 28% без значительного неблагоприятного воздействия на выживаемость без заболевания или общую выживаемость (Ruers et al. , 2009). Лапароскопия с интраоперационным ультразвуком или без него также использовалась для предоперационной оценки, хотя в последние годы она использовалась выборочно (Pilkington et al , 2007).Частично это связано с болезненностью, связанной с процедурой (частота серьезных осложнений 4%), и тем фактом, что заболевание брюшины, часто обнаруживаемое при лапароскопии, также может быть обнаружено неинвазивным методом с помощью КТ-ПЭТ.

Хирургические границы и «исчезающие» метастазы

Эффективная химиотерапия превращает неоперабельных пациентов в операбельных, главным образом потому, что уменьшение размеров опухоли приводит к появлению границ на жизненно важных структурах. Существует много споров о том, как вести себя с пациентом, который хорошо или даже полностью отреагировал на химиотерапию.Действительно ли край, образованный уменьшением метастазов, свободен от опухолей? Фактически, опыт показывает, что это так (de Haas et al , 2008), и это отличается от других злокачественных новообразований, таких как рак груди. Следующий вопрос — что делать с исчезающим поражением, которое больше не может быть решено при визуализации. Здесь ситуация сложнее. Данные свидетельствуют о том, что большинство таких поражений не полностью «стерилизованы» и будут расти снова, если их не лечить (Benoist et al , 2006).По этой причине оптимально удалить всю печень, в которой когда-либо была опухоль. Однако иногда это нежелательно или даже невозможно. Эти обстоятельства все чаще предполагают использование выжидательного подхода. «Отсутствующие» поражения ищутся на серийных изображениях, и если они появляются снова, может использоваться повторная резекция или другие методы абляции.

Операционная техника

Операционная техника метастецетомии становится все более совершенной, и с этим усовершенствованием приходит безопасность.Лучшее свидетельство в пользу этого — многоцентровые исследования. Одно такое крупное многоцентровое исследование с обязательной проспективной регистрацией показало, что у пациентов с предшествующей резектабельной болезнью и четырьмя или менее метастазами 30-дневная смертность от любой крупной резекции печени составляет менее 1% (Nordlinger et al , 2008). . Это ниже, чем, например, операционная смертность, связанная с колоректальной резекцией (Guillou et al , 2005). Принципиальным признаком снижения осложнений и смертности почти наверняка является снижение кровопотери, хотя большинство данных фактически поступает из исследований гепатоцеллюлярного рака (Pamecha et al , 2009).Это может быть не только непосредственно из-за последствий кровопотери или отсутствия ее влияния на краткосрочный результат, но, возможно, потому, что точная осторожная операция, связанная с низкой кровопотерей, также является хорошей операцией. Используя современные методы, большинству пациентов, перенесших прямую резекцию печени, не потребуется переливание крови, и перекрестное сопоставление крови больше не является обычным делом.

Важно понимать, что операция на печени — это командный подход, а анестезиолог — ключевой член команды.Кровоток в печень можно легко контролировать, перекрывая приток в свободном крае малого сальника, где проходят воротная вена и печеночные артерии. Следовательно, кровотечение из печени с зажимом на притоке может происходить только из печеночных вен, которые находятся в непрерывном соединении с полой веной без каких-либо промежуточных клапанов. Таким образом, если центральное венозное давление и давление в полой вене низкое, а печень мобилизуется и поднимается в рану, даже тогда отверстие в печеночной вене не должно приводить к кровотечению (Wang et al , 2006).Это можно показать на практике. Если большая вена открыта случайно, очень часто кровь просто колеблется в открытой вене, потому что градиент давления между веной и воздухом практически равен нулю. По сути, это позволяет проводить бескровную операцию. Очень часто полная окклюзия в потоке на самом деле не нужна, и уж точно не для FLR. Например, если выполняется правая гепатэктомия, нормальным является разделение притока в правую печень внепеченочно или внутрипеченочно (Cresswell et al , 2009).Это приводит к тому, что правая печень лишается большей части кровоснабжения, так как перекрестия очень мала. После того, как приток закончился, обычно разделяют по крайней мере одну крупную печеночную вену. Эти основные структуры можно разделить с помощью ручного шва, но в последние годы подавляющее большинство хирургов печени стали использовать хирургические степлеры. Эти устройства делают разделение сосудистых ножек быстрым и безопасным, и, хотя они связаны с повышенной стоимостью, они значительно сокращают время операции.

Основная проблема при оперировании печени заключается в том, что это твердый паренхиматозный орган. Его подразделение технически сложно, и именно этот факт сделал операцию на печени достоянием относительно небольшого числа хирургов-специалистов. Доступны многочисленные методы разделения паренхимы. Исторически резекция печени выполнялась методом так называемого перелома пальца, когда печень буквально раздавливалась между пальцами (Pamecha et al , 2009).Это оставило некоторые из наиболее прочных сосудистых структур нетронутыми, и их можно было контролировать и разделять другими способами. Однако это не контролирует мелкие сосуды или хрупкие печеночные вены, из которых происходит наибольшее кровотечение. Эта грубая и неточная техника была заменена и развита множеством техник раздавливания и зажима с использованием простых хирургических инструментов. Эти методы все еще используются, хотя по наблюдениям большинство хирургов используют одну из новейших технологий. Действительно, большинство хирургов не рассматривали бы возможность операции на печени без технически продвинутых инструментов.Существует большое количество инструментов (Pamecha et al , 2009), все из которых в той или иной степени пригодны для использования и продаются различными производителями. Проблема, с которой пытаются справиться все эти инструменты, заключается в том, что твердая структура печени пронизана кровеносными сосудами и желчными протоками различного размера, которые необходимо закрыть, чтобы предотвратить кровотечение или утечку желчи. По личным наблюдениям, наиболее распространенными технологиями, используемыми хирургами печени, являются ультразвуковой аспиратор и аргоновая диатермия.Ультразвуковой аспиратор использует ультразвук для разрушения паренхиматозного компонента печени, но энергии недостаточно для полного разрушения фиброзной сосудистой структуры. Имея опыт, можно выделить мельчайшие сосуды в веществе печени и обработать их другими способами. Однако для использования инструмента требуется опыт; Хотя существует определенная степень отбора кровеносных сосудов, энергия действительно разорвет их, если использовать ее без осторожности. Точность препарирования, которую позволяет этот инструмент, намного выше, чем может быть достигнута только механическими средствами.Кроме того, при работе рядом с опухолью сам инструмент создает запас, так что края резекции часто лучше, чем может показаться при гистологической оценке (Konopke et al , 2008).

Диатермия аргоном используется для герметизации кровеносных сосудов. Аргон является инертным газом, и создание газообразной плазмы аргона позволяет доставлять высокие температуры к тканям, закупоривая кровеносные сосуды, но не вызывая обугливания, как в случае использования воздуха или другого реактивного газа (Primrose, 2002).

Хотя эта комбинация ультразвукового аспиратора и аргоновой диатермии, возможно, является наиболее часто используемой комбинацией, в настоящее время существует практически бесконечный набор инструментов, которые некоторые хирурги считают удовлетворительными. Hydrojet Cutter — это тонкая струя воды под высоким давлением, которая по сути выполняет ту же функцию, что и ультразвуковой аспиратор. Ультразвуковые ножницы можно использовать для разделения печени и закрытия связанных сосудов. Некоторые хирурги также предпочитают диатермические / радиочастотные устройства.Однако, как это обычно бывает с любой формой хирургии, навыки и техника хирурга более важны, чем инструменты. Это подтверждается в Системном обзоре, который показывает небольшую разницу между различными методами, за исключением того, что метод сжатия-зажима является наиболее экономичным (Pamecha et al , 2009).

Минимально инвазивная хирургия

В последние несколько лет наблюдается большой интерес к малоинвазивной или лапароскопической хирургии печени. На первый взгляд печень может показаться не идеальной ситуацией для лапароскопической хирургии, учитывая, что образец для резекции может быть довольно значительного размера.Однако есть некоторые особенности, которые заставляют серьезно задуматься о лапароскопической операции на печени. В большинстве случаев используется резекция без реконструкции, и это, безусловно, относится к подавляющему большинству резекций по поводу метастазов. В лапароскопической хирургии это реконструкция кишечника или кровеносных сосудов с необходимостью наложения внутрикорпорального шва, что может сделать эту процедуру технически очень сложной. Кроме того, хотя образец печени может быть большим, его можно относительно легко деформировать, если поместить в подходящий мешок для лапароскопической экстракции.Даже образец правой гепатэктомии можно удалить через относительно небольшой разрез внизу живота.

Для выполнения лапароскопической операции на печени хирургу требуется большой опыт ведения обычного открытого случая в дополнение к высокому уровню лапароскопических навыков. По сути, тот же метод, который используется для открытой резекции, адаптирован для лапароскопической процедуры, и все технологии, используемые в открытых случаях, адаптированы для лапароскопического использования. Регулярно контролируют приток сосудов к печени.Внутрибрюшное давление, связанное с лапароскопией, безусловно, полезно, поскольку оно снижает кровотечение из печеночных вен. В отличие от обычной открытой процедуры печеночные вены разделяются в последнюю очередь. Перерезка паренхимы выполняется с использованием тех же инструментов, что и при открытом доступе, хотя, по нашему опыту, ультразвуковые ножницы легче использовать лапароскопически.

Лапароскопическая резекция печени в целом более сложна с технической точки зрения, чем открытый доступ. Таким образом, сложные резекции вокруг центра печени лучше всего выполнять открытыми, как показано на рис.Самыми простыми областями для лапароскопической обработки являются наиболее периферические, идеально подходят сегменты 2 и 3, а также 5 и 6. В отделении HPB в Саутгемптоне примерно 50% резекций печени выполняются лапароскопически, с результатами, которые в краткосрочной перспективе не отличаются от открытых процедур с точки зрения границ резекции и раннего рецидива опухоли (Nguyen et al , 2009; Abu Hilal и др. , 2010). Практически все левые секции (удаление сегментов 2 и 3) выполняются лапароскопически (Abu Hilal and Pearce, 2008).Эти результаты согласуются с опытом других центров (Nguyen et al , 2009).

Области печени, наиболее поддающиеся лечению лапароскопической операцией. Серая область доступна, но те, что в белом (в основном вокруг печеночных вен и полой вены), гораздо менее доступны.

Маловероятно, что лапароскопическая операция на печени принесет пациентам значительную пользу с точки зрения борьбы с раком. Действительно, следует проявлять осторожность при принятии этого метода, поскольку любое снижение эффективности лечения рака не может быть компенсировано преимуществами.Основным преимуществом для пациента является более короткое пребывание в больнице (Abu Hilal et al , 2010). При большинстве операций по поводу метастатического заболевания фактором, ограничивающим выписку пациента, является большая рана в брюшной полости и, как следствие, боль и неподвижность. Практическое устранение этого фактора позволяет преждевременно выписаться. Если можно показать, что онкологические результаты такие же (или лучше), то это является преимуществом для пациента, а также для службы.

Даже когда правые гепатэктомии выполняются, как правило, поражаются периферические поражения печени, а не центральные.Это, несомненно, изменится с большим опытом. Тем не менее, в долгосрочной перспективе остаются проблемы с решением сложных ситуаций, связанных с наложением внутрикорпоративных швов. Конечно, это можно сделать, но это намного сложнее, чем в открытом случае. Кроме того, углы могут быть неестественными для оперирующего хирурга из-за положения порта, длинных прямых инструментов и отсутствия движения запястья на концах. Роботизированная хирургия может предложить здесь прогресс, поскольку более естественные движения рук могут сделать некоторые процедуры, которые были бы трудными с лапароскопической точки зрения, были бы трудными.Однако в настоящее время имеется мало опубликованных данных, позволяющих определить, станет ли это стандартным подходом при минимально инвазивной резекции печени.

Методы увеличения FLR

В последние годы хирурги изучили способы лечения пациентов, у которых после резекции будет неадекватный FLR. Известно, что если после резекции печени остается 25% или менее функционирующей печени, частота осложнений и периоперационная смертность высоки. Кроме того, использование цитотоксической химиотерапии, которая, как известно, вызывает серьезное повреждение печени, увеличивает частоту осложнений после операции (Nordlinger et al , 2008).Сейчас принято считать, что химиотерапия снижает способность пациента выдерживать очень большие резекции (Vauthey et al , 2006). Поскольку сейчас большинство пациентов приходят на операцию на печени после химиотерапии, это, безусловно, важный вопрос.

Для лечения таких пациентов все чаще используются два метода: во-первых, поэтапная резекция и эмболизация воротной вены (и). При поэтапной резекции одна доля печени обычно очищается от опухоли или сначала резецируется.Затем, после периода выздоровления, обычно около месяца, обрабатывают контралатеральную сторону. В это время должна произойти регенерация и восстановление первоначально обработанной доли. Другой метод — эмболизация воротной вены. Впервые это было описано Макуучи (Makuuchi et al , 1990) в контексте холангиокарциномы корня грудной клетки. Он основан на том факте, что при удалении воротной вены, ведущей к доле печени, происходит атрофия соответствующей печени и гипертрофия остальной части.По сути, эмболизация воротной вены используется для того, чтобы вызвать атрофию правой печени и, следовательно, гипертрофию левой. При необходимости ветви к сегменту 4 печени также могут быть удалены, что приводит к большей гипертрофии, возникающей в сегментах 1, 2 и 3 (Hemming et al , 2003). Это значительно увеличивает количество резекций, которые можно выполнять безопасно. Удивительно, но в отличие от эмболизации печеночной артерии, эмболизация воротной вены практически не вызывает у пациента симптомов.Поэтому его можно проводить как дневное, так и при очень коротком пребывании. Как правило, не наблюдается значительного нарушения биохимически измеренной функции печени, а осложнения после процедуры, по-видимому, очень редки. Исследования показывают, что в целом объем FLR может быть увеличен на 30% и более (Hemming et al , 2003). Применение этой техники может помочь решить разницу между небезопасной или невозможной резекцией и резекцией, которая может быть выполнена с минимальными осложнениями.

Техника эмболизации правой воротной вены.Катетер вводят чрескожно в главную воротную вену ипсилатеральным доступом ( A ). Затем удаляют правую воротную вену путем эмболизации комбинацией тканевого клея, микросфер и спиралей ( B ).

Операция печени через 6 недель после эмболизации воротной вены. Существует четкая демаркационная линия между желчным пузырем и нижней полой веной. Правая печень атрофирована, с признаками артериализации.

На практике этапная резекция и эмболизация воротной вены используются вместе.Обычным сценарием было бы удаление метастазов из левой печени с последующей эмболизацией правой воротной вены и затем второй процедурой по удалению правой печени. Хотя долгосрочная полезность таких процедур неизвестна, результаты в среднесрочной перспективе позволяют предположить, что, если клиренс может быть достигнут, они ничем не отличаются от любой другой резекции печени (Pamecha et al , 2008).

Одной из областей инноваций, которая еще не была реализована, является резекция ante-situm .В этой процедуре используются методы трансплантации, чтобы отсоединить печень от полой вены. Кроме того, можно разделить всю сосудистую ножку до печени, но в целом это нецелесообразно и излишне. Этот метод используется при заболеваниях вокруг печеночных вен. Однако процедура сложна, исходы очень болезненны и опухоли не особенно хороши. На самом деле вполне вероятно, что разработка методов оперирования печени in situ, , подход ante-situm , на самом деле редко, если вообще требуется (Oldhafer et al , 2001).

«Адъювантная» хирургия

Будущее хирургии печени при метастазировании, вероятно, в ближайшем будущем претерпит изменение парадигмы. В настоящее время мантра хирургии метастазов заключается в том, что, если не может быть выполнена полная резекция, этого делать не должно. Сейчас, вероятно, пора пересмотреть этот подход. На это есть несколько причин. Во-первых, благодаря достижениям в химиотерапии, колоректальный рак начинает напоминать рак яичников, где принято считать, что максимальное хирургическое удаление опухоли имеет преимущество в выживаемости (Tangjitgamol et al , 2009).При колоректальном раке остается недоказанным, приносит ли пользу максимальная операция по удалению опухоли при метастатическом поражении, но это кажется вероятным. В течение многих лет онкологи знали, что хорошие показатели ответа коррелируют с выживаемостью, даже когда наилучшим результатом является только частичный ответ (Giacchetti et al , 1999; Folprecht et al , 2005). Максимальное хирургическое удаление массы тела может удалить большую часть болезни и привести к летальности, не отличающейся от химиотерапии (Nordlinger et al , 2008).Совсем недавно испытание CLOCC, рандомизированное испытание абляции и химиотерапии по сравнению с одной химиотерапией , показало преимущество абляции в отношении выживаемости, даже несмотря на то, что в испытании было задействовано крайне мало участников, и его пришлось завершить как рандомизированное испытание фазы II (Ruers et al. , 2008). Таким образом, путь вперед, по-видимому, свидетельствует в пользу радикального хирургического подхода к пациентам, которые реагируют на химиотерапию, независимо от того, полностью ли излечимо заболевание. Однако важно, чтобы эта новая концепция была протестирована в рандомизированном исследовании, поскольку, несмотря на безопасность операции, пациенты, скорее всего, потратят часть своей выживаемости на восстановление после операции.Такое исследование в настоящее время разрабатывается в NCRI Великобритании.

Заключительные замечания

В заключение, хирургия колоректальных метастазов в печени в настоящее время хорошо известна. Это принесло очень значительную пользу пациентам, теперь обычно в сочетании с химиотерапией. Сама хирургия может приближаться к своим техническим пределам, но, вероятно, будет применяться к большему количеству пациентов из-за успеха других стратегий, особенно новых химиотерапевтических и целевых методов лечения. Для пациента важнее всего квалифицированный мультидисциплинарный подход к каждой отдельной проблеме.

Ссылки

  • Abu Hilal M, Pearce NW. Лапароскопическая левосторонняя секционнаяэктомия печени: безопасный, эффективный, воспроизводимый метод. Dig Surg. 2008. 25: 305–308. [PubMed] [Google Scholar]
  • Abu Hilal M, Underwood T, Zuccaro M, Primrose J, Pearce N. Краткосрочные и среднесрочные результаты тотальной лапароскопической резекции метастазов колоректальной печени Br J Surg 201010.1002 / bjs.7034doi [PubMed ] [CrossRef]
  • Adam R, Wicherts DA, de Haas RJ, Ciacio O, Levi F, Paule B, Ducreux M, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D.Пациенты с изначально неоперабельными колоректальными метастазами в печени: есть ли возможность излечения. J Clin Oncol. 2009; 27: 1829–1835. [PubMed] [Google Scholar]
  • Benoist S, Brouquet A, Penna C, Julie C, El Hajjam M, Chagnon S, Mitry E, Rougier P, Nordlinger B. Полный ответ на колоректальные метастазы в печени после химиотерапии: означает ли это излечение . J Clin Oncol. 2006; 24: 3939–3945. [PubMed] [Google Scholar]
  • Couinaud C, Delmas A, Patel J. Le foie: Études anatomiques et chirurgicales.Массон: Париж; 1957. [Google Scholar]
  • Cresswell AB, Welsh FK, John TG, Rees M. Оценка внутрипеченочного, экстраглиссоновского сшивания правого порта гепатиса по сравнению с классическим внепеченочным расслоением во время правой гепатэктомии. Е.П.Б. (Оксфорд) 2009; 11: 493–498. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • de Haas RJ, Wicherts DA, Flores E, Azoulay D, Castaing D, Adam R. Резекция R1 по необходимости из-за метастазов в толстой кишке: остается ли это противопоказанием к операции.Ann Surg. 2008. 248: 626–637. [PubMed] [Google Scholar]
  • Финкельштейн С.Е., Фернандес Ф.Г., Дехдашти Ф., Сигель Б.А., Хокинс В.Г., Линехан, округ Колумбия, Страсберг С.М. Уникальные локальные и временные закономерности рецидивов после резекции метастазов в печень колоректальной карциномы у пациентов, которым была проведена стадия FDG-PET. J Hepatobilation Pancreat Surg. 2008. 15: 483–487. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фолпрехт Г., Гротей А., Альбертс С., Рааб Х. Р., Коне СН. Неоадъювантное лечение неоперабельных колоректальных метастазов в печени: корреляция между ответом опухоли и частотой резекции.Энн Онкол. 2005; 16: 1311–1319. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фонг И, Бентрем ди-джей. ДЕНЕЖНЫЕ расходы (стеатогепатит, связанный с химиотерапией). Ann Surg. 2006; 243: 8–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Giacchetti S, Itzhaki M, Gruia G, Adam R, Zidani R, Kunstlinger F, Brienza S, Alafaci E, Bertheault-Cvitkovic F, Jasmin C, Reynes M, Bismuth Х, Миссет Дж. Л., Леви Ф. Долгосрочная выживаемость пациентов с метастазами в печень неоперабельного колоректального рака после инфузионной химиотерапии 5-фторурацилом, лейковорином, оксалиплатином и хирургическим вмешательством.Энн Онкол. 1999; 10: 663–669. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гослин Р., Стил Дж., Младший, Замчек Н., Майер Р., Макинтайр Дж. Факторы, влияющие на выживаемость пациентов с метастазами в печени от аденокарциномы толстой или прямой кишки. Dis Colon Rectum. 1982; 25: 749–754. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гиллоу П.Дж., Куирк П., Торп Х., Уокер Дж., Джейн Д.Г., Смит А.М., Хит Р.М., Браун Дж. М.. Краткосрочные конечные точки традиционной лапароскопической хирургии по сравнению с у пациентов с колоректальным раком (исследование MRC CLASICC): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2005; 365: 1718–1726. [PubMed] [Google Scholar]
  • Hemming AW, Reed AI, Howard RJ, Fujita S, Hochwald SN, Caridi JG, Hawkins IF, Vauthey JN. Предварительная эмболизация воротной вены при расширенной гепатэктомии Ann Surg 2003237686–691. Обсуждение 691–3 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Konopke R, Kersting S, Makowiec F, Gassmann P, Kuhlisch E, Senninger N, Hopt U, Saeger HD. Резекция колоректальных метастазов в печени: достаточно ли границы резекции 3 мм?: Многоцентровый анализ GAST Study Group.Мир J Surg. 2008. 32: 2047–2056. [PubMed] [Google Scholar]
  • Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, Takayama T, Kosuge T., Gunven P, Yamazaki S, Hasegawa H, Ozaki H. Предоперационная эмболизация воротной вены для повышения безопасности крупной гепатэктомии по поводу внутрикрудного желчного протока карцинома — предварительное заключение. Операция. 1990; 107: 521–527. [PubMed] [Google Scholar]
  • Моррис Э., Томас Дж., Форман Д., Куирк П., Коттье Б., Постон Дж. Необходимость в пересмотренной системе стадирования метастатического (M) колоректального рака (CRC): данные с национальной точки зрения на выживаемость после хирургически пролеченных (HPX) метастазов в печени [Abstract 4099] J Clin Oncol ASCO Annu Meet Proc.2009; 27: 4099. [Google Scholar]
  • Mulier S, Ruers T., Jamart J, Michel L, Marchal G, Ni YC. Радиочастотная абляция и резекций при резектабельных колоректальных метастазах в печени: время для рандомизированного исследования. Dig Surg. 2008. 25: 445–460. [PubMed] [Google Scholar]
  • Nguyen KT, Laurent A, Dagher I, Geller DA, Steel J, Thomas MT, Marvin M, Ravindra KV, Mejia A, Lainas P, Franco D, Cherqui D, Buell JF, Gamblin TC . Минимально инвазивная резекция печени при метастатическом колоректальном раке: многопрофильный международный отчет о безопасности, осуществимости и ранних результатах.Ann Surg. 2009; 250: 842–848. [PubMed] [Google Scholar]
  • Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, Bechstein WO, Primrose JN, Walpole ET, Finch-Jones M, Jaeck D, Mirza D, Parks RW, Collette L, Praet M, Bethe U, Van Cutsem E, Scheithauer W., Gruenberger T. Периоперационная химиотерапия с FOLFOX4 и хирургическое вмешательство по сравнению с хирургическим вмешательством только для резектабельных метастазов в печень от колоректального рака (исследование EORTC Intergroup 40983): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет.2008; 371: 1007–1016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Oldhafer KJ, Lang H, Malago M, Testa G, Broelsch CE. [ Ex situ резекция и резекция in situ перфузированной печени: есть ли еще показания?] Chirurg. 2001. 72: 131–137. [PubMed] [Google Scholar]
  • Памеха В., Гурусами К.С., Шарма Д., Дэвидсон Б.Р. Методы пересечения паренхимы печени: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Е.П.Б. (Оксфорд) 2009; 11: 275–281. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Памеха В., Неджат-Шокухи Б., Гурусами К., Гланцунис Г.К., Шарма Д., Дэвидсон Б.Р.Проспективная оценка двухэтапной гепатэктомии в сочетании с селективной эмболизацией воротной вены и системной химиотерапией для пациентов с неоперабельными двухлепестковыми колоректальными метастазами в печени. Dig Surg. 2008. 25: 387–393. [PubMed] [Google Scholar]
  • Pilkington SA, Rees M, Peppercorn D, John TG. Лапароскопическая стадия у отдельных пациентов с колоректальными метастазами в печень как прелюдия к резекции печени. Е.П.Б. (Оксфорд) 2007; 9: 58–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Primrose JN.Лечение колоректальных метастазов: хирургическое вмешательство, криотерапия или радиочастотная абляция. Кишечник. 2002; 50: 1–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Rappeport ED, Loft A. Метастазы в печени от колоректального рака: визуализация с помощью МРТ, компьютерной и позитронно-эмиссионной томографии с улучшенным суперпарамагнитным оксидом железа (SPIO). Визуализация брюшной полости. 2007. 32: 624–634. [PubMed] [Google Scholar]
  • Рис М., Теккис П.П., Уэльс Ф.К., О’Рурк Т., Джон Т.Г. Оценка долгосрочной выживаемости после резекции печени по поводу метастатического колоректального рака: многофакторная модель 929 пациентов.Ann Surg. 2008. 247: 125–135. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ruers T, van Coevorden F, Pierie J, Borel Rinkes I, Punt C, Ledermann J, Poston GJ, Bechstein W, Lentz M, Collette L, Nordlinger B. Комбинированная радиочастотная абляция (RFA) с химиотерапией по поводу неоперабельных метастазов колоректального отдела печени (CRC LM): промежуточные результаты рандомизированного исследования фазы II межгруппы EORTC-NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC) [Реферат 2012] J Clin Oncol 2008264012 Тезисы заседаний ASCO 20 мая 2008 г. [Google Scholar]
  • Ruers TJ, Wiering B, van der Sijp JR, ​​Roumen RM, de Jong KP, Comans EF, Pruim J, Dekker HM, Krabbe PF, Oyen WJ.Улучшенный отбор пациентов для хирургического лечения колоректальных метастазов в печени с (18) F-FDG PET: рандомизированное исследование. J Nucl Med. 2009; 50: 1036–1041. [PubMed] [Google Scholar]
  • Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, Garden OJ, Poston GJ, Rees M. Хирургическая резекция метастазов в печень от колоректального рака: систематический обзор опубликованных исследований. Br J Рак. 2006; 94: 982–999. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Tangjitgamol S, Manusirivithaya S, Laopaiboon M, Lumbiganon P.Интервальная операция по удалению объема опухоли при распространенном эпителиальном раке яичников: Кокрановский систематический обзор. Gynecol Oncol. 2009; 112: 257–264. [PubMed] [Google Scholar]
  • Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Fong Y, Kornprat P, Gonen M, Kemeny N, Brennan MF, Blumgart LH, D’Angelica M. Фактическая 10-летняя выживаемость после резекции толстой кишки метастазы в печень определяют излечение. J Clin Oncol. 2007; 25: 4575–4580. [PubMed] [Google Scholar]
  • Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, Wu TT, Zorzi D, Hoff PM, Xiong HQ, Eng C, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Risio M, Muratore A, Capussotti L, Керли С.А., Абдалла Е.К.Режим химиотерапии позволяет прогнозировать стеатогепатит и повышение 90-дневной смертности после операции по поводу метастазов колоректального рака в печени. J Clin Oncol. 2006; 24: 2065–2072. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ван В.Д., Лян Л.Дж., Хуан XQ, Инь XY. Низкое центральное венозное давление снижает кровопотерю при гепатэктомии. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2006; 12: 935–939. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Wicherts DA, Miller R, de Haas RJ, Bitsakou G, Vibert E, Veilhan LA, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D, Adam R.Отдаленные результаты двухэтапной гепатэктомии по поводу метастазов в печень неоперабельного колоректального рака. Ann Surg. 2008; 248: 994–1005. [PubMed] [Google Scholar]

Хирургия колоректальных метастазов в печень

Br J Cancer. 2010 Apr 27; 102 (9): 1313–1318.

JN Primrose

1 Университетское хирургическое отделение, Саутгемптонский университет, Общая больница Саутгемптона, Mailpoint 816, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

1 University Surgical Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Mailpoint 816, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

Получено 10 июня 2009 г .; Пересмотрено 16 февраля 2010 г .; Принята в печать 22 марта 2010 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

В обзоре обсуждается хирургия колоректальных метастазов в печень. Давно известно, что операция на печени может вылечить метастатический колоректальный рак, хотя и лишь у небольшой части населения, страдающего этим заболеванием. Однако при лучшем понимании естественной истории состояния и достижениях в технике большему количеству пациентов может быть проведена безопасная, потенциально излечивающая операция. Многопрофильное ведение пациентов с помощью эффективной химиотерапии позволило большему количеству пациентов получить пользу от хирургического вмешательства после уменьшения размера метастазов и разрешения операции на пациентах, которые ранее были неоперабельными.Химиотерапия также улучшает, по крайней мере, среднесрочный результат у тех, кто находится в начальной стадии. Были разработаны минимально инвазивные методы, так что обширная гепатэктомия может быть выполнена почти в половине таких случаев при очень коротком пребывании в больнице и ограниченном влиянии на качество жизни. Наконец, использование эмболизации воротной вены, чтобы вызвать гипертрофию будущего остатка печени, и в некоторых случаях ее сочетание с поэтапной резекцией печени позволяет потенциально излечить хирургическое вмешательство у пациентов, которые ранее не могли пережить резекцию.Эти разработки привели к излечению большего числа пациентов от запущенного колоректального рака.

Ключевые слова: колоректальных метастазов в печень, хирургия, химиотерапия, минимально инвазивная хирургия, эмболизация воротной вены

Рандомизированное исследование никогда не проводилось, чтобы показать, что пациенты с колоректальными метастазами в печени от рака могут быть излечены хирургическим вмешательством на печени. При этом обилие клинических данных свидетельствует о том, что излечение часто может последовать за хирургическим лечением. Наш систематический обзор (Simmonds et al , 2006) показывает, что около 30% пациентов достигают 5-летней выживаемости после резекции печени, и, хотя рецидив все еще происходит в период от 5 до 10 лет, 20% населения будут живы в этот момент.По-видимому, дальнейшего рецидива через 10 лет не происходит (Tomlinson et al , 2007; Rees et al , 2008). Принимая во внимание высокоселективный характер популяции, такого впечатляющего контроля над раком не наблюдается у пациентов, которым не проводилась резекционная операция, даже у пациентов с вялотекущим заболеванием (Goslin et al , 1982). Действительно, недавнее эпидемиологическое исследование в Великобритании показало, что перспективы пациентов с колоректальными метастазами в печени, перенесших резекцию, не отличаются от пациентов с III стадией (Dukes’s C) (Morris et al , 2009).

Факторы прогноза

Факторы прогноза в основном установлены; Пациенты с четырьмя или более метастазами имеют худший прогноз, как и пациенты с более крупными метастазами, у которых первичная опухоль плохо дифференцирована или имеет поражение лимфатических узлов. Внепеченочные заболевания и высокий РЭА также являются неблагоприятными признаками, и после операции положительный край резекции имеет прогностическое значение. Эти факторы вытекают из большинства проведенных исследований (Simmonds et al , 2006; Rees et al , 2008).В настоящее время резекция печени является единственным методом, который, как показано, убедительно излечивает метастазы в печени, хотя абляционные методы лечения в настоящее время показывают некоторые перспективы (Mulier et al , 2008).

Показания и операбельность

В центре любого обсуждения методов резекции печени находятся связанные вопросы показаний и операбельности. Из опыта, подтвержденного приведенными выше доказательствами (Simmonds et al , 2006; Rees et al , 2008), ясно, что при резекции печени можно получить отличные результаты при использовании высокоселективных критериев.Тем не менее, большинство отделений хирургии печени будут предлагать операции по ряду презентаций, признавая, что перспективы излечения будут разными. Кроме того, за последние годы показания сильно изменились, поскольку было показано, что хорошие результаты могут быть достигнуты у пациентов, ранее считавшихся неизлечимыми с помощью эффективной химиотерапии (Adam et al , 2009).

Текущий стандартный подход заключается в том, что резекция показана при условии, что заболевание можно удалить хирургическим путем (включая операбельное внепеченочное заболевание), с достаточным количеством остаточной печени, чтобы позволить пациенту выжить, пока печень восстанавливается (Simmonds et al , 2006; Rees и др. , 2008; Адам и др. , 2009).Действительно, уникальная регенеративная способность печени позволяет многократно выполнять серьезные гепатэктомии, при этом печень восстанавливается между операциями (Wicherts et al , 2008).

Для определения резектабельности требуется детальное знание анатомии печени. Удивительно, но анатомия печени не была широко изучена до середины двадцатого века. Даже в самых подробных учебниках по анатомии, созданных в англоязычном мире, печень представляет собой не более чем коробку, в которую входят и выходят сосуды, но без какой-либо внутренней анатомии.Couinaud и др. (1957) во Франции впервые описали сегментарную анатомию печени, которая имеет важное значение для современной хирургии печени. По сути, печень состоит из четырех секторов и восьми сегментов (). Каждый сегмент имеет воротную вену, печеночную артерию, желчный проток и ветви печеночной вены. Это означает, что все они могут быть резецированы по отдельности, оставляя, по большей части, без нарушения целостности другие сегменты печени.

Резектабельность широко обсуждается хирургами печени, но, по сути, в настоящее время консенсус заключается в том, что после резекции у пациента должны оставаться как минимум два непрерывных сегмента печени.Остаток должен поступать через воротную вену и печеночную артерию, а также должен быть желчный проток, который должен или может быть соединен с кишечником. Кроме того, должна остаться одна из трех основных печеночных вен. Кроме того, остаток должен составлять около 20-25% от общего функционального объема печени (Hemming et al , 2003). Этот оставшийся объем печени рассчитывается на основе дооперационной осевой визуализации и называется будущим остатком печени (FLR). Есть некоторые предостережения.Для выживаемости с FLR 25% требуется, чтобы остаточная печень была свободна от таких заболеваний, как цирроз, стеатоз и в настоящее время, что наиболее важно, стеатогепатит, связанный с химиотерапией (CASH) (Fong and Bentrem, 2006). Пациентам с больной печенью для выживания требуется больший остаток. Однако недостаточный FLR также не является абсолютным противопоказанием для операции. Доступны методы «выращивания» печени для облегчения резекции, и они рассматриваются ниже.

Использование цитотоксической химиотерапии

Хирургическое лечение метастазов в печени, несомненно, изменилось за счет цитотоксической химиотерапии и, в последнее время, биологических агентов.Первыми показателями универсальности химиотерапии стало наблюдение, что комбинация фторпиримидина и оксалиплатина может преобразовать пациентов с нерезектабельным заболеванием в хирургическое лечение с разумной степенью частоты (Giacchetti et al , 1999). Кроме того, исход после резекции у таких пациентов не отличался от результатов у пациентов, подвергшихся резекции в передней части. Это наблюдение повторялось много раз, и сейчас оно широко признано. Действительно, существует очень хорошая корреляция между частотой резектабельности у пациентов, считающихся неоперабельными при обращении, и частотой ответа на схему лечения (Folprecht et al , 2005).Действительно, преобразование в работоспособность в настоящее время используется в качестве суррогатной конечной точки в исследованиях по лечению распространенного колоректального рака. Это разумный подход; Оперативность и 5-летняя выживаемость тесно связаны (Folprecht et al , 2005; Simmonds et al , 2006). Результаты недавно опубликованного исследования EPOC (Nordlinger et al , 2008) добавляют доказательства в пользу рутинного использования химиотерапии у всех пациентов, показывая 8% -ное улучшение ВБП через 3 года, которые были операбельными вначале.

Визуализация печени

Успешная операция по метастазированию требует точной оценки анатомической локализации заболевания как в печени, так и за ее пределами. Контрастная КТ грудной клетки, брюшной полости и таза обычно используется в качестве начального метода визуализации, за которым следует контрастная МРТ для тех, которые кажутся резектабельными. МРТ, вероятно, имеет более высокий уровень чувствительности к небольшим метастазам, и очевидно, что важно, чтобы все заболевания в печени были надлежащим образом задокументированы (Rappeport and Loft, 2007).Доступны различные системы для создания трехмерных реконструкций печени, а также волюметрия для оценки FLR. Однако по большей части хирурги привыкли интегрировать 2D-изображения в трехмерный хирургический план. Важно понимать связь метастатического заболевания с ключевыми структурами печени. Хирурги обычно предпочитают хороший край вокруг жизненно важных структур, предпочтительно 10 мм или более. Однако уже давно известно, что на самом деле достаточно любого запаса, поскольку большинство метастазов в печень «проталкивают», а не инфильтрируют (de Haas et al , 2008).

ПЭТ / КТ обычно используется для пациентов с метастазами в печени, рассматриваемых для резекции печени, но его роль, вероятно, заключается в обнаружении внепеченочных заболеваний (Finkelstein et al , 2008). Рандомизированное исследование показывает, что частота бесполезной лапаротомии (неполное удаление опухоли или выживаемость без заболевания менее 6 месяцев) снижается с 45 до 28% без значительного неблагоприятного воздействия на выживаемость без заболевания или общую выживаемость (Ruers et al. , 2009). Лапароскопия с интраоперационным ультразвуком или без него также использовалась для предоперационной оценки, хотя в последние годы она использовалась выборочно (Pilkington et al , 2007).Частично это связано с болезненностью, связанной с процедурой (частота серьезных осложнений 4%), и тем фактом, что заболевание брюшины, часто обнаруживаемое при лапароскопии, также может быть обнаружено неинвазивным методом с помощью КТ-ПЭТ.

Хирургические границы и «исчезающие» метастазы

Эффективная химиотерапия превращает неоперабельных пациентов в операбельных, главным образом потому, что уменьшение размеров опухоли приводит к появлению границ на жизненно важных структурах. Существует много споров о том, как вести себя с пациентом, который хорошо или даже полностью отреагировал на химиотерапию.Действительно ли край, образованный уменьшением метастазов, свободен от опухолей? Фактически, опыт показывает, что это так (de Haas et al , 2008), и это отличается от других злокачественных новообразований, таких как рак груди. Следующий вопрос — что делать с исчезающим поражением, которое больше не может быть решено при визуализации. Здесь ситуация сложнее. Данные свидетельствуют о том, что большинство таких поражений не полностью «стерилизованы» и будут расти снова, если их не лечить (Benoist et al , 2006).По этой причине оптимально удалить всю печень, в которой когда-либо была опухоль. Однако иногда это нежелательно или даже невозможно. Эти обстоятельства все чаще предполагают использование выжидательного подхода. «Отсутствующие» поражения ищутся на серийных изображениях, и если они появляются снова, может использоваться повторная резекция или другие методы абляции.

Операционная техника

Операционная техника метастецетомии становится все более совершенной, и с этим усовершенствованием приходит безопасность.Лучшее свидетельство в пользу этого — многоцентровые исследования. Одно такое крупное многоцентровое исследование с обязательной проспективной регистрацией показало, что у пациентов с предшествующей резектабельной болезнью и четырьмя или менее метастазами 30-дневная смертность от любой крупной резекции печени составляет менее 1% (Nordlinger et al , 2008). . Это ниже, чем, например, операционная смертность, связанная с колоректальной резекцией (Guillou et al , 2005). Принципиальным признаком снижения осложнений и смертности почти наверняка является снижение кровопотери, хотя большинство данных фактически поступает из исследований гепатоцеллюлярного рака (Pamecha et al , 2009).Это может быть не только непосредственно из-за последствий кровопотери или отсутствия ее влияния на краткосрочный результат, но, возможно, потому, что точная осторожная операция, связанная с низкой кровопотерей, также является хорошей операцией. Используя современные методы, большинству пациентов, перенесших прямую резекцию печени, не потребуется переливание крови, и перекрестное сопоставление крови больше не является обычным делом.

Важно понимать, что операция на печени — это командный подход, а анестезиолог — ключевой член команды.Кровоток в печень можно легко контролировать, перекрывая приток в свободном крае малого сальника, где проходят воротная вена и печеночные артерии. Следовательно, кровотечение из печени с зажимом на притоке может происходить только из печеночных вен, которые находятся в непрерывном соединении с полой веной без каких-либо промежуточных клапанов. Таким образом, если центральное венозное давление и давление в полой вене низкое, а печень мобилизуется и поднимается в рану, даже тогда отверстие в печеночной вене не должно приводить к кровотечению (Wang et al , 2006).Это можно показать на практике. Если большая вена открыта случайно, очень часто кровь просто колеблется в открытой вене, потому что градиент давления между веной и воздухом практически равен нулю. По сути, это позволяет проводить бескровную операцию. Очень часто полная окклюзия в потоке на самом деле не нужна, и уж точно не для FLR. Например, если выполняется правая гепатэктомия, нормальным является разделение притока в правую печень внепеченочно или внутрипеченочно (Cresswell et al , 2009).Это приводит к тому, что правая печень лишается большей части кровоснабжения, так как перекрестия очень мала. После того, как приток закончился, обычно разделяют по крайней мере одну крупную печеночную вену. Эти основные структуры можно разделить с помощью ручного шва, но в последние годы подавляющее большинство хирургов печени стали использовать хирургические степлеры. Эти устройства делают разделение сосудистых ножек быстрым и безопасным, и, хотя они связаны с повышенной стоимостью, они значительно сокращают время операции.

Основная проблема при оперировании печени заключается в том, что это твердый паренхиматозный орган. Его подразделение технически сложно, и именно этот факт сделал операцию на печени достоянием относительно небольшого числа хирургов-специалистов. Доступны многочисленные методы разделения паренхимы. Исторически резекция печени выполнялась методом так называемого перелома пальца, когда печень буквально раздавливалась между пальцами (Pamecha et al , 2009).Это оставило некоторые из наиболее прочных сосудистых структур нетронутыми, и их можно было контролировать и разделять другими способами. Однако это не контролирует мелкие сосуды или хрупкие печеночные вены, из которых происходит наибольшее кровотечение. Эта грубая и неточная техника была заменена и развита множеством техник раздавливания и зажима с использованием простых хирургических инструментов. Эти методы все еще используются, хотя по наблюдениям большинство хирургов используют одну из новейших технологий. Действительно, большинство хирургов не рассматривали бы возможность операции на печени без технически продвинутых инструментов.Существует большое количество инструментов (Pamecha et al , 2009), все из которых в той или иной степени пригодны для использования и продаются различными производителями. Проблема, с которой пытаются справиться все эти инструменты, заключается в том, что твердая структура печени пронизана кровеносными сосудами и желчными протоками различного размера, которые необходимо закрыть, чтобы предотвратить кровотечение или утечку желчи. По личным наблюдениям, наиболее распространенными технологиями, используемыми хирургами печени, являются ультразвуковой аспиратор и аргоновая диатермия.Ультразвуковой аспиратор использует ультразвук для разрушения паренхиматозного компонента печени, но энергии недостаточно для полного разрушения фиброзной сосудистой структуры. Имея опыт, можно выделить мельчайшие сосуды в веществе печени и обработать их другими способами. Однако для использования инструмента требуется опыт; Хотя существует определенная степень отбора кровеносных сосудов, энергия действительно разорвет их, если использовать ее без осторожности. Точность препарирования, которую позволяет этот инструмент, намного выше, чем может быть достигнута только механическими средствами.Кроме того, при работе рядом с опухолью сам инструмент создает запас, так что края резекции часто лучше, чем может показаться при гистологической оценке (Konopke et al , 2008).

Диатермия аргоном используется для герметизации кровеносных сосудов. Аргон является инертным газом, и создание газообразной плазмы аргона позволяет доставлять высокие температуры к тканям, закупоривая кровеносные сосуды, но не вызывая обугливания, как в случае использования воздуха или другого реактивного газа (Primrose, 2002).

Хотя эта комбинация ультразвукового аспиратора и аргоновой диатермии, возможно, является наиболее часто используемой комбинацией, в настоящее время существует практически бесконечный набор инструментов, которые некоторые хирурги считают удовлетворительными. Hydrojet Cutter — это тонкая струя воды под высоким давлением, которая по сути выполняет ту же функцию, что и ультразвуковой аспиратор. Ультразвуковые ножницы можно использовать для разделения печени и закрытия связанных сосудов. Некоторые хирурги также предпочитают диатермические / радиочастотные устройства.Однако, как это обычно бывает с любой формой хирургии, навыки и техника хирурга более важны, чем инструменты. Это подтверждается в Системном обзоре, который показывает небольшую разницу между различными методами, за исключением того, что метод сжатия-зажима является наиболее экономичным (Pamecha et al , 2009).

Минимально инвазивная хирургия

В последние несколько лет наблюдается большой интерес к малоинвазивной или лапароскопической хирургии печени. На первый взгляд печень может показаться не идеальной ситуацией для лапароскопической хирургии, учитывая, что образец для резекции может быть довольно значительного размера.Однако есть некоторые особенности, которые заставляют серьезно задуматься о лапароскопической операции на печени. В большинстве случаев используется резекция без реконструкции, и это, безусловно, относится к подавляющему большинству резекций по поводу метастазов. В лапароскопической хирургии это реконструкция кишечника или кровеносных сосудов с необходимостью наложения внутрикорпорального шва, что может сделать эту процедуру технически очень сложной. Кроме того, хотя образец печени может быть большим, его можно относительно легко деформировать, если поместить в подходящий мешок для лапароскопической экстракции.Даже образец правой гепатэктомии можно удалить через относительно небольшой разрез внизу живота.

Для выполнения лапароскопической операции на печени хирургу требуется большой опыт ведения обычного открытого случая в дополнение к высокому уровню лапароскопических навыков. По сути, тот же метод, который используется для открытой резекции, адаптирован для лапароскопической процедуры, и все технологии, используемые в открытых случаях, адаптированы для лапароскопического использования. Регулярно контролируют приток сосудов к печени.Внутрибрюшное давление, связанное с лапароскопией, безусловно, полезно, поскольку оно снижает кровотечение из печеночных вен. В отличие от обычной открытой процедуры печеночные вены разделяются в последнюю очередь. Перерезка паренхимы выполняется с использованием тех же инструментов, что и при открытом доступе, хотя, по нашему опыту, ультразвуковые ножницы легче использовать лапароскопически.

Лапароскопическая резекция печени в целом более сложна с технической точки зрения, чем открытый доступ. Таким образом, сложные резекции вокруг центра печени лучше всего выполнять открытыми, как показано на рис.Самыми простыми областями для лапароскопической обработки являются наиболее периферические, идеально подходят сегменты 2 и 3, а также 5 и 6. В отделении HPB в Саутгемптоне примерно 50% резекций печени выполняются лапароскопически, с результатами, которые в краткосрочной перспективе не отличаются от открытых процедур с точки зрения границ резекции и раннего рецидива опухоли (Nguyen et al , 2009; Abu Hilal и др. , 2010). Практически все левые секции (удаление сегментов 2 и 3) выполняются лапароскопически (Abu Hilal and Pearce, 2008).Эти результаты согласуются с опытом других центров (Nguyen et al , 2009).

Области печени, наиболее поддающиеся лечению лапароскопической операцией. Серая область доступна, но те, что в белом (в основном вокруг печеночных вен и полой вены), гораздо менее доступны.

Маловероятно, что лапароскопическая операция на печени принесет пациентам значительную пользу с точки зрения борьбы с раком. Действительно, следует проявлять осторожность при принятии этого метода, поскольку любое снижение эффективности лечения рака не может быть компенсировано преимуществами.Основным преимуществом для пациента является более короткое пребывание в больнице (Abu Hilal et al , 2010). При большинстве операций по поводу метастатического заболевания фактором, ограничивающим выписку пациента, является большая рана в брюшной полости и, как следствие, боль и неподвижность. Практическое устранение этого фактора позволяет преждевременно выписаться. Если можно показать, что онкологические результаты такие же (или лучше), то это является преимуществом для пациента, а также для службы.

Даже когда правые гепатэктомии выполняются, как правило, поражаются периферические поражения печени, а не центральные.Это, несомненно, изменится с большим опытом. Тем не менее, в долгосрочной перспективе остаются проблемы с решением сложных ситуаций, связанных с наложением внутрикорпоративных швов. Конечно, это можно сделать, но это намного сложнее, чем в открытом случае. Кроме того, углы могут быть неестественными для оперирующего хирурга из-за положения порта, длинных прямых инструментов и отсутствия движения запястья на концах. Роботизированная хирургия может предложить здесь прогресс, поскольку более естественные движения рук могут сделать некоторые процедуры, которые были бы трудными с лапароскопической точки зрения, были бы трудными.Однако в настоящее время имеется мало опубликованных данных, позволяющих определить, станет ли это стандартным подходом при минимально инвазивной резекции печени.

Методы увеличения FLR

В последние годы хирурги изучили способы лечения пациентов, у которых после резекции будет неадекватный FLR. Известно, что если после резекции печени остается 25% или менее функционирующей печени, частота осложнений и периоперационная смертность высоки. Кроме того, использование цитотоксической химиотерапии, которая, как известно, вызывает серьезное повреждение печени, увеличивает частоту осложнений после операции (Nordlinger et al , 2008).Сейчас принято считать, что химиотерапия снижает способность пациента выдерживать очень большие резекции (Vauthey et al , 2006). Поскольку сейчас большинство пациентов приходят на операцию на печени после химиотерапии, это, безусловно, важный вопрос.

Для лечения таких пациентов все чаще используются два метода: во-первых, поэтапная резекция и эмболизация воротной вены (и). При поэтапной резекции одна доля печени обычно очищается от опухоли или сначала резецируется.Затем, после периода выздоровления, обычно около месяца, обрабатывают контралатеральную сторону. В это время должна произойти регенерация и восстановление первоначально обработанной доли. Другой метод — эмболизация воротной вены. Впервые это было описано Макуучи (Makuuchi et al , 1990) в контексте холангиокарциномы корня грудной клетки. Он основан на том факте, что при удалении воротной вены, ведущей к доле печени, происходит атрофия соответствующей печени и гипертрофия остальной части.По сути, эмболизация воротной вены используется для того, чтобы вызвать атрофию правой печени и, следовательно, гипертрофию левой. При необходимости ветви к сегменту 4 печени также могут быть удалены, что приводит к большей гипертрофии, возникающей в сегментах 1, 2 и 3 (Hemming et al , 2003). Это значительно увеличивает количество резекций, которые можно выполнять безопасно. Удивительно, но в отличие от эмболизации печеночной артерии, эмболизация воротной вены практически не вызывает у пациента симптомов.Поэтому его можно проводить как дневное, так и при очень коротком пребывании. Как правило, не наблюдается значительного нарушения биохимически измеренной функции печени, а осложнения после процедуры, по-видимому, очень редки. Исследования показывают, что в целом объем FLR может быть увеличен на 30% и более (Hemming et al , 2003). Применение этой техники может помочь решить разницу между небезопасной или невозможной резекцией и резекцией, которая может быть выполнена с минимальными осложнениями.

Техника эмболизации правой воротной вены.Катетер вводят чрескожно в главную воротную вену ипсилатеральным доступом ( A ). Затем удаляют правую воротную вену путем эмболизации комбинацией тканевого клея, микросфер и спиралей ( B ).

Операция печени через 6 недель после эмболизации воротной вены. Существует четкая демаркационная линия между желчным пузырем и нижней полой веной. Правая печень атрофирована, с признаками артериализации.

На практике этапная резекция и эмболизация воротной вены используются вместе.Обычным сценарием было бы удаление метастазов из левой печени с последующей эмболизацией правой воротной вены и затем второй процедурой по удалению правой печени. Хотя долгосрочная полезность таких процедур неизвестна, результаты в среднесрочной перспективе позволяют предположить, что, если клиренс может быть достигнут, они ничем не отличаются от любой другой резекции печени (Pamecha et al , 2008).

Одной из областей инноваций, которая еще не была реализована, является резекция ante-situm .В этой процедуре используются методы трансплантации, чтобы отсоединить печень от полой вены. Кроме того, можно разделить всю сосудистую ножку до печени, но в целом это нецелесообразно и излишне. Этот метод используется при заболеваниях вокруг печеночных вен. Однако процедура сложна, исходы очень болезненны и опухоли не особенно хороши. На самом деле вполне вероятно, что разработка методов оперирования печени in situ, , подход ante-situm , на самом деле редко, если вообще требуется (Oldhafer et al , 2001).

«Адъювантная» хирургия

Будущее хирургии печени при метастазировании, вероятно, в ближайшем будущем претерпит изменение парадигмы. В настоящее время мантра хирургии метастазов заключается в том, что, если не может быть выполнена полная резекция, этого делать не должно. Сейчас, вероятно, пора пересмотреть этот подход. На это есть несколько причин. Во-первых, благодаря достижениям в химиотерапии, колоректальный рак начинает напоминать рак яичников, где принято считать, что максимальное хирургическое удаление опухоли имеет преимущество в выживаемости (Tangjitgamol et al , 2009).При колоректальном раке остается недоказанным, приносит ли пользу максимальная операция по удалению опухоли при метастатическом поражении, но это кажется вероятным. В течение многих лет онкологи знали, что хорошие показатели ответа коррелируют с выживаемостью, даже когда наилучшим результатом является только частичный ответ (Giacchetti et al , 1999; Folprecht et al , 2005). Максимальное хирургическое удаление массы тела может удалить большую часть болезни и привести к летальности, не отличающейся от химиотерапии (Nordlinger et al , 2008).Совсем недавно испытание CLOCC, рандомизированное испытание абляции и химиотерапии по сравнению с одной химиотерапией , показало преимущество абляции в отношении выживаемости, даже несмотря на то, что в испытании было задействовано крайне мало участников, и его пришлось завершить как рандомизированное испытание фазы II (Ruers et al. , 2008). Таким образом, путь вперед, по-видимому, свидетельствует в пользу радикального хирургического подхода к пациентам, которые реагируют на химиотерапию, независимо от того, полностью ли излечимо заболевание. Однако важно, чтобы эта новая концепция была протестирована в рандомизированном исследовании, поскольку, несмотря на безопасность операции, пациенты, скорее всего, потратят часть своей выживаемости на восстановление после операции.Такое исследование в настоящее время разрабатывается в NCRI Великобритании.

Заключительные замечания

В заключение, хирургия колоректальных метастазов в печени в настоящее время хорошо известна. Это принесло очень значительную пользу пациентам, теперь обычно в сочетании с химиотерапией. Сама хирургия может приближаться к своим техническим пределам, но, вероятно, будет применяться к большему количеству пациентов из-за успеха других стратегий, особенно новых химиотерапевтических и целевых методов лечения. Для пациента важнее всего квалифицированный мультидисциплинарный подход к каждой отдельной проблеме.

Ссылки

  • Abu Hilal M, Pearce NW. Лапароскопическая левосторонняя секционнаяэктомия печени: безопасный, эффективный, воспроизводимый метод. Dig Surg. 2008. 25: 305–308. [PubMed] [Google Scholar]
  • Abu Hilal M, Underwood T, Zuccaro M, Primrose J, Pearce N. Краткосрочные и среднесрочные результаты тотальной лапароскопической резекции метастазов колоректальной печени Br J Surg 201010.1002 / bjs.7034doi [PubMed ] [CrossRef]
  • Adam R, Wicherts DA, de Haas RJ, Ciacio O, Levi F, Paule B, Ducreux M, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D.Пациенты с изначально неоперабельными колоректальными метастазами в печени: есть ли возможность излечения. J Clin Oncol. 2009; 27: 1829–1835. [PubMed] [Google Scholar]
  • Benoist S, Brouquet A, Penna C, Julie C, El Hajjam M, Chagnon S, Mitry E, Rougier P, Nordlinger B. Полный ответ на колоректальные метастазы в печени после химиотерапии: означает ли это излечение . J Clin Oncol. 2006; 24: 3939–3945. [PubMed] [Google Scholar]
  • Couinaud C, Delmas A, Patel J. Le foie: Études anatomiques et chirurgicales.Массон: Париж; 1957. [Google Scholar]
  • Cresswell AB, Welsh FK, John TG, Rees M. Оценка внутрипеченочного, экстраглиссоновского сшивания правого порта гепатиса по сравнению с классическим внепеченочным расслоением во время правой гепатэктомии. Е.П.Б. (Оксфорд) 2009; 11: 493–498. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • de Haas RJ, Wicherts DA, Flores E, Azoulay D, Castaing D, Adam R. Резекция R1 по необходимости из-за метастазов в толстой кишке: остается ли это противопоказанием к операции.Ann Surg. 2008. 248: 626–637. [PubMed] [Google Scholar]
  • Финкельштейн С.Е., Фернандес Ф.Г., Дехдашти Ф., Сигель Б.А., Хокинс В.Г., Линехан, округ Колумбия, Страсберг С.М. Уникальные локальные и временные закономерности рецидивов после резекции метастазов в печень колоректальной карциномы у пациентов, которым была проведена стадия FDG-PET. J Hepatobilation Pancreat Surg. 2008. 15: 483–487. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фолпрехт Г., Гротей А., Альбертс С., Рааб Х. Р., Коне СН. Неоадъювантное лечение неоперабельных колоректальных метастазов в печени: корреляция между ответом опухоли и частотой резекции.Энн Онкол. 2005; 16: 1311–1319. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фонг И, Бентрем ди-джей. ДЕНЕЖНЫЕ расходы (стеатогепатит, связанный с химиотерапией). Ann Surg. 2006; 243: 8–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Giacchetti S, Itzhaki M, Gruia G, Adam R, Zidani R, Kunstlinger F, Brienza S, Alafaci E, Bertheault-Cvitkovic F, Jasmin C, Reynes M, Bismuth Х, Миссет Дж. Л., Леви Ф. Долгосрочная выживаемость пациентов с метастазами в печень неоперабельного колоректального рака после инфузионной химиотерапии 5-фторурацилом, лейковорином, оксалиплатином и хирургическим вмешательством.Энн Онкол. 1999; 10: 663–669. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гослин Р., Стил Дж., Младший, Замчек Н., Майер Р., Макинтайр Дж. Факторы, влияющие на выживаемость пациентов с метастазами в печени от аденокарциномы толстой или прямой кишки. Dis Colon Rectum. 1982; 25: 749–754. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гиллоу П.Дж., Куирк П., Торп Х., Уокер Дж., Джейн Д.Г., Смит А.М., Хит Р.М., Браун Дж. М.. Краткосрочные конечные точки традиционной лапароскопической хирургии по сравнению с у пациентов с колоректальным раком (исследование MRC CLASICC): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2005; 365: 1718–1726. [PubMed] [Google Scholar]
  • Hemming AW, Reed AI, Howard RJ, Fujita S, Hochwald SN, Caridi JG, Hawkins IF, Vauthey JN. Предварительная эмболизация воротной вены при расширенной гепатэктомии Ann Surg 2003237686–691. Обсуждение 691–3 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Konopke R, Kersting S, Makowiec F, Gassmann P, Kuhlisch E, Senninger N, Hopt U, Saeger HD. Резекция колоректальных метастазов в печени: достаточно ли границы резекции 3 мм?: Многоцентровый анализ GAST Study Group.Мир J Surg. 2008. 32: 2047–2056. [PubMed] [Google Scholar]
  • Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, Takayama T, Kosuge T., Gunven P, Yamazaki S, Hasegawa H, Ozaki H. Предоперационная эмболизация воротной вены для повышения безопасности крупной гепатэктомии по поводу внутрикрудного желчного протока карцинома — предварительное заключение. Операция. 1990; 107: 521–527. [PubMed] [Google Scholar]
  • Моррис Э., Томас Дж., Форман Д., Куирк П., Коттье Б., Постон Дж. Необходимость в пересмотренной системе стадирования метастатического (M) колоректального рака (CRC): данные с национальной точки зрения на выживаемость после хирургически пролеченных (HPX) метастазов в печени [Abstract 4099] J Clin Oncol ASCO Annu Meet Proc.2009; 27: 4099. [Google Scholar]
  • Mulier S, Ruers T., Jamart J, Michel L, Marchal G, Ni YC. Радиочастотная абляция и резекций при резектабельных колоректальных метастазах в печени: время для рандомизированного исследования. Dig Surg. 2008. 25: 445–460. [PubMed] [Google Scholar]
  • Nguyen KT, Laurent A, Dagher I, Geller DA, Steel J, Thomas MT, Marvin M, Ravindra KV, Mejia A, Lainas P, Franco D, Cherqui D, Buell JF, Gamblin TC . Минимально инвазивная резекция печени при метастатическом колоректальном раке: многопрофильный международный отчет о безопасности, осуществимости и ранних результатах.Ann Surg. 2009; 250: 842–848. [PubMed] [Google Scholar]
  • Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, Bechstein WO, Primrose JN, Walpole ET, Finch-Jones M, Jaeck D, Mirza D, Parks RW, Collette L, Praet M, Bethe U, Van Cutsem E, Scheithauer W., Gruenberger T. Периоперационная химиотерапия с FOLFOX4 и хирургическое вмешательство по сравнению с хирургическим вмешательством только для резектабельных метастазов в печень от колоректального рака (исследование EORTC Intergroup 40983): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет.2008; 371: 1007–1016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Oldhafer KJ, Lang H, Malago M, Testa G, Broelsch CE. [ Ex situ резекция и резекция in situ перфузированной печени: есть ли еще показания?] Chirurg. 2001. 72: 131–137. [PubMed] [Google Scholar]
  • Памеха В., Гурусами К.С., Шарма Д., Дэвидсон Б.Р. Методы пересечения паренхимы печени: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Е.П.Б. (Оксфорд) 2009; 11: 275–281. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Памеха В., Неджат-Шокухи Б., Гурусами К., Гланцунис Г.К., Шарма Д., Дэвидсон Б.Р.Проспективная оценка двухэтапной гепатэктомии в сочетании с селективной эмболизацией воротной вены и системной химиотерапией для пациентов с неоперабельными двухлепестковыми колоректальными метастазами в печени. Dig Surg. 2008. 25: 387–393. [PubMed] [Google Scholar]
  • Pilkington SA, Rees M, Peppercorn D, John TG. Лапароскопическая стадия у отдельных пациентов с колоректальными метастазами в печень как прелюдия к резекции печени. Е.П.Б. (Оксфорд) 2007; 9: 58–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Primrose JN.Лечение колоректальных метастазов: хирургическое вмешательство, криотерапия или радиочастотная абляция. Кишечник. 2002; 50: 1–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Rappeport ED, Loft A. Метастазы в печени от колоректального рака: визуализация с помощью МРТ, компьютерной и позитронно-эмиссионной томографии с улучшенным суперпарамагнитным оксидом железа (SPIO). Визуализация брюшной полости. 2007. 32: 624–634. [PubMed] [Google Scholar]
  • Рис М., Теккис П.П., Уэльс Ф.К., О’Рурк Т., Джон Т.Г. Оценка долгосрочной выживаемости после резекции печени по поводу метастатического колоректального рака: многофакторная модель 929 пациентов.Ann Surg. 2008. 247: 125–135. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ruers T, van Coevorden F, Pierie J, Borel Rinkes I, Punt C, Ledermann J, Poston GJ, Bechstein W, Lentz M, Collette L, Nordlinger B. Комбинированная радиочастотная абляция (RFA) с химиотерапией по поводу неоперабельных метастазов колоректального отдела печени (CRC LM): промежуточные результаты рандомизированного исследования фазы II межгруппы EORTC-NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC) [Реферат 2012] J Clin Oncol 2008264012 Тезисы заседаний ASCO 20 мая 2008 г. [Google Scholar]
  • Ruers TJ, Wiering B, van der Sijp JR, ​​Roumen RM, de Jong KP, Comans EF, Pruim J, Dekker HM, Krabbe PF, Oyen WJ.Улучшенный отбор пациентов для хирургического лечения колоректальных метастазов в печени с (18) F-FDG PET: рандомизированное исследование. J Nucl Med. 2009; 50: 1036–1041. [PubMed] [Google Scholar]
  • Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, Garden OJ, Poston GJ, Rees M. Хирургическая резекция метастазов в печень от колоректального рака: систематический обзор опубликованных исследований. Br J Рак. 2006; 94: 982–999. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Tangjitgamol S, Manusirivithaya S, Laopaiboon M, Lumbiganon P.Интервальная операция по удалению объема опухоли при распространенном эпителиальном раке яичников: Кокрановский систематический обзор. Gynecol Oncol. 2009; 112: 257–264. [PubMed] [Google Scholar]
  • Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Fong Y, Kornprat P, Gonen M, Kemeny N, Brennan MF, Blumgart LH, D’Angelica M. Фактическая 10-летняя выживаемость после резекции толстой кишки метастазы в печень определяют излечение. J Clin Oncol. 2007; 25: 4575–4580. [PubMed] [Google Scholar]
  • Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, Wu TT, Zorzi D, Hoff PM, Xiong HQ, Eng C, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Risio M, Muratore A, Capussotti L, Керли С.А., Абдалла Е.К.Режим химиотерапии позволяет прогнозировать стеатогепатит и повышение 90-дневной смертности после операции по поводу метастазов колоректального рака в печени. J Clin Oncol. 2006; 24: 2065–2072. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ван В.Д., Лян Л.Дж., Хуан XQ, Инь XY. Низкое центральное венозное давление снижает кровопотерю при гепатэктомии. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2006; 12: 935–939. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Wicherts DA, Miller R, de Haas RJ, Bitsakou G, Vibert E, Veilhan LA, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D, Adam R.Отдаленные результаты двухэтапной гепатэктомии по поводу метастазов в печень неоперабельного колоректального рака. Ann Surg. 2008; 248: 994–1005. [PubMed] [Google Scholar]

Хирургия колоректальных метастазов в печень

Br J Cancer. 2010 Apr 27; 102 (9): 1313–1318.

JN Primrose

1 Университетское хирургическое отделение, Саутгемптонский университет, Общая больница Саутгемптона, Mailpoint 816, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

1 University Surgical Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Mailpoint 816, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

Получено 10 июня 2009 г .; Пересмотрено 16 февраля 2010 г .; Принята в печать 22 марта 2010 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

В обзоре обсуждается хирургия колоректальных метастазов в печень. Давно известно, что операция на печени может вылечить метастатический колоректальный рак, хотя и лишь у небольшой части населения, страдающего этим заболеванием. Однако при лучшем понимании естественной истории состояния и достижениях в технике большему количеству пациентов может быть проведена безопасная, потенциально излечивающая операция. Многопрофильное ведение пациентов с помощью эффективной химиотерапии позволило большему количеству пациентов получить пользу от хирургического вмешательства после уменьшения размера метастазов и разрешения операции на пациентах, которые ранее были неоперабельными.Химиотерапия также улучшает, по крайней мере, среднесрочный результат у тех, кто находится в начальной стадии. Были разработаны минимально инвазивные методы, так что обширная гепатэктомия может быть выполнена почти в половине таких случаев при очень коротком пребывании в больнице и ограниченном влиянии на качество жизни. Наконец, использование эмболизации воротной вены, чтобы вызвать гипертрофию будущего остатка печени, и в некоторых случаях ее сочетание с поэтапной резекцией печени позволяет потенциально излечить хирургическое вмешательство у пациентов, которые ранее не могли пережить резекцию.Эти разработки привели к излечению большего числа пациентов от запущенного колоректального рака.

Ключевые слова: колоректальных метастазов в печень, хирургия, химиотерапия, минимально инвазивная хирургия, эмболизация воротной вены

Рандомизированное исследование никогда не проводилось, чтобы показать, что пациенты с колоректальными метастазами в печени от рака могут быть излечены хирургическим вмешательством на печени. При этом обилие клинических данных свидетельствует о том, что излечение часто может последовать за хирургическим лечением. Наш систематический обзор (Simmonds et al , 2006) показывает, что около 30% пациентов достигают 5-летней выживаемости после резекции печени, и, хотя рецидив все еще происходит в период от 5 до 10 лет, 20% населения будут живы в этот момент.По-видимому, дальнейшего рецидива через 10 лет не происходит (Tomlinson et al , 2007; Rees et al , 2008). Принимая во внимание высокоселективный характер популяции, такого впечатляющего контроля над раком не наблюдается у пациентов, которым не проводилась резекционная операция, даже у пациентов с вялотекущим заболеванием (Goslin et al , 1982). Действительно, недавнее эпидемиологическое исследование в Великобритании показало, что перспективы пациентов с колоректальными метастазами в печени, перенесших резекцию, не отличаются от пациентов с III стадией (Dukes’s C) (Morris et al , 2009).

Факторы прогноза

Факторы прогноза в основном установлены; Пациенты с четырьмя или более метастазами имеют худший прогноз, как и пациенты с более крупными метастазами, у которых первичная опухоль плохо дифференцирована или имеет поражение лимфатических узлов. Внепеченочные заболевания и высокий РЭА также являются неблагоприятными признаками, и после операции положительный край резекции имеет прогностическое значение. Эти факторы вытекают из большинства проведенных исследований (Simmonds et al , 2006; Rees et al , 2008).В настоящее время резекция печени является единственным методом, который, как показано, убедительно излечивает метастазы в печени, хотя абляционные методы лечения в настоящее время показывают некоторые перспективы (Mulier et al , 2008).

Показания и операбельность

В центре любого обсуждения методов резекции печени находятся связанные вопросы показаний и операбельности. Из опыта, подтвержденного приведенными выше доказательствами (Simmonds et al , 2006; Rees et al , 2008), ясно, что при резекции печени можно получить отличные результаты при использовании высокоселективных критериев.Тем не менее, большинство отделений хирургии печени будут предлагать операции по ряду презентаций, признавая, что перспективы излечения будут разными. Кроме того, за последние годы показания сильно изменились, поскольку было показано, что хорошие результаты могут быть достигнуты у пациентов, ранее считавшихся неизлечимыми с помощью эффективной химиотерапии (Adam et al , 2009).

Текущий стандартный подход заключается в том, что резекция показана при условии, что заболевание можно удалить хирургическим путем (включая операбельное внепеченочное заболевание), с достаточным количеством остаточной печени, чтобы позволить пациенту выжить, пока печень восстанавливается (Simmonds et al , 2006; Rees и др. , 2008; Адам и др. , 2009).Действительно, уникальная регенеративная способность печени позволяет многократно выполнять серьезные гепатэктомии, при этом печень восстанавливается между операциями (Wicherts et al , 2008).

Для определения резектабельности требуется детальное знание анатомии печени. Удивительно, но анатомия печени не была широко изучена до середины двадцатого века. Даже в самых подробных учебниках по анатомии, созданных в англоязычном мире, печень представляет собой не более чем коробку, в которую входят и выходят сосуды, но без какой-либо внутренней анатомии.Couinaud и др. (1957) во Франции впервые описали сегментарную анатомию печени, которая имеет важное значение для современной хирургии печени. По сути, печень состоит из четырех секторов и восьми сегментов (). Каждый сегмент имеет воротную вену, печеночную артерию, желчный проток и ветви печеночной вены. Это означает, что все они могут быть резецированы по отдельности, оставляя, по большей части, без нарушения целостности другие сегменты печени.

Резектабельность широко обсуждается хирургами печени, но, по сути, в настоящее время консенсус заключается в том, что после резекции у пациента должны оставаться как минимум два непрерывных сегмента печени.Остаток должен поступать через воротную вену и печеночную артерию, а также должен быть желчный проток, который должен или может быть соединен с кишечником. Кроме того, должна остаться одна из трех основных печеночных вен. Кроме того, остаток должен составлять около 20-25% от общего функционального объема печени (Hemming et al , 2003). Этот оставшийся объем печени рассчитывается на основе дооперационной осевой визуализации и называется будущим остатком печени (FLR). Есть некоторые предостережения.Для выживаемости с FLR 25% требуется, чтобы остаточная печень была свободна от таких заболеваний, как цирроз, стеатоз и в настоящее время, что наиболее важно, стеатогепатит, связанный с химиотерапией (CASH) (Fong and Bentrem, 2006). Пациентам с больной печенью для выживания требуется больший остаток. Однако недостаточный FLR также не является абсолютным противопоказанием для операции. Доступны методы «выращивания» печени для облегчения резекции, и они рассматриваются ниже.

Использование цитотоксической химиотерапии

Хирургическое лечение метастазов в печени, несомненно, изменилось за счет цитотоксической химиотерапии и, в последнее время, биологических агентов.Первыми показателями универсальности химиотерапии стало наблюдение, что комбинация фторпиримидина и оксалиплатина может преобразовать пациентов с нерезектабельным заболеванием в хирургическое лечение с разумной степенью частоты (Giacchetti et al , 1999). Кроме того, исход после резекции у таких пациентов не отличался от результатов у пациентов, подвергшихся резекции в передней части. Это наблюдение повторялось много раз, и сейчас оно широко признано. Действительно, существует очень хорошая корреляция между частотой резектабельности у пациентов, считающихся неоперабельными при обращении, и частотой ответа на схему лечения (Folprecht et al , 2005).Действительно, преобразование в работоспособность в настоящее время используется в качестве суррогатной конечной точки в исследованиях по лечению распространенного колоректального рака. Это разумный подход; Оперативность и 5-летняя выживаемость тесно связаны (Folprecht et al , 2005; Simmonds et al , 2006). Результаты недавно опубликованного исследования EPOC (Nordlinger et al , 2008) добавляют доказательства в пользу рутинного использования химиотерапии у всех пациентов, показывая 8% -ное улучшение ВБП через 3 года, которые были операбельными вначале.

Визуализация печени

Успешная операция по метастазированию требует точной оценки анатомической локализации заболевания как в печени, так и за ее пределами. Контрастная КТ грудной клетки, брюшной полости и таза обычно используется в качестве начального метода визуализации, за которым следует контрастная МРТ для тех, которые кажутся резектабельными. МРТ, вероятно, имеет более высокий уровень чувствительности к небольшим метастазам, и очевидно, что важно, чтобы все заболевания в печени были надлежащим образом задокументированы (Rappeport and Loft, 2007).Доступны различные системы для создания трехмерных реконструкций печени, а также волюметрия для оценки FLR. Однако по большей части хирурги привыкли интегрировать 2D-изображения в трехмерный хирургический план. Важно понимать связь метастатического заболевания с ключевыми структурами печени. Хирурги обычно предпочитают хороший край вокруг жизненно важных структур, предпочтительно 10 мм или более. Однако уже давно известно, что на самом деле достаточно любого запаса, поскольку большинство метастазов в печень «проталкивают», а не инфильтрируют (de Haas et al , 2008).

ПЭТ / КТ обычно используется для пациентов с метастазами в печени, рассматриваемых для резекции печени, но его роль, вероятно, заключается в обнаружении внепеченочных заболеваний (Finkelstein et al , 2008). Рандомизированное исследование показывает, что частота бесполезной лапаротомии (неполное удаление опухоли или выживаемость без заболевания менее 6 месяцев) снижается с 45 до 28% без значительного неблагоприятного воздействия на выживаемость без заболевания или общую выживаемость (Ruers et al. , 2009). Лапароскопия с интраоперационным ультразвуком или без него также использовалась для предоперационной оценки, хотя в последние годы она использовалась выборочно (Pilkington et al , 2007).Частично это связано с болезненностью, связанной с процедурой (частота серьезных осложнений 4%), и тем фактом, что заболевание брюшины, часто обнаруживаемое при лапароскопии, также может быть обнаружено неинвазивным методом с помощью КТ-ПЭТ.

Хирургические границы и «исчезающие» метастазы

Эффективная химиотерапия превращает неоперабельных пациентов в операбельных, главным образом потому, что уменьшение размеров опухоли приводит к появлению границ на жизненно важных структурах. Существует много споров о том, как вести себя с пациентом, который хорошо или даже полностью отреагировал на химиотерапию.Действительно ли край, образованный уменьшением метастазов, свободен от опухолей? Фактически, опыт показывает, что это так (de Haas et al , 2008), и это отличается от других злокачественных новообразований, таких как рак груди. Следующий вопрос — что делать с исчезающим поражением, которое больше не может быть решено при визуализации. Здесь ситуация сложнее. Данные свидетельствуют о том, что большинство таких поражений не полностью «стерилизованы» и будут расти снова, если их не лечить (Benoist et al , 2006).По этой причине оптимально удалить всю печень, в которой когда-либо была опухоль. Однако иногда это нежелательно или даже невозможно. Эти обстоятельства все чаще предполагают использование выжидательного подхода. «Отсутствующие» поражения ищутся на серийных изображениях, и если они появляются снова, может использоваться повторная резекция или другие методы абляции.

Операционная техника

Операционная техника метастецетомии становится все более совершенной, и с этим усовершенствованием приходит безопасность.Лучшее свидетельство в пользу этого — многоцентровые исследования. Одно такое крупное многоцентровое исследование с обязательной проспективной регистрацией показало, что у пациентов с предшествующей резектабельной болезнью и четырьмя или менее метастазами 30-дневная смертность от любой крупной резекции печени составляет менее 1% (Nordlinger et al , 2008). . Это ниже, чем, например, операционная смертность, связанная с колоректальной резекцией (Guillou et al , 2005). Принципиальным признаком снижения осложнений и смертности почти наверняка является снижение кровопотери, хотя большинство данных фактически поступает из исследований гепатоцеллюлярного рака (Pamecha et al , 2009).Это может быть не только непосредственно из-за последствий кровопотери или отсутствия ее влияния на краткосрочный результат, но, возможно, потому, что точная осторожная операция, связанная с низкой кровопотерей, также является хорошей операцией. Используя современные методы, большинству пациентов, перенесших прямую резекцию печени, не потребуется переливание крови, и перекрестное сопоставление крови больше не является обычным делом.

Важно понимать, что операция на печени — это командный подход, а анестезиолог — ключевой член команды.Кровоток в печень можно легко контролировать, перекрывая приток в свободном крае малого сальника, где проходят воротная вена и печеночные артерии. Следовательно, кровотечение из печени с зажимом на притоке может происходить только из печеночных вен, которые находятся в непрерывном соединении с полой веной без каких-либо промежуточных клапанов. Таким образом, если центральное венозное давление и давление в полой вене низкое, а печень мобилизуется и поднимается в рану, даже тогда отверстие в печеночной вене не должно приводить к кровотечению (Wang et al , 2006).Это можно показать на практике. Если большая вена открыта случайно, очень часто кровь просто колеблется в открытой вене, потому что градиент давления между веной и воздухом практически равен нулю. По сути, это позволяет проводить бескровную операцию. Очень часто полная окклюзия в потоке на самом деле не нужна, и уж точно не для FLR. Например, если выполняется правая гепатэктомия, нормальным является разделение притока в правую печень внепеченочно или внутрипеченочно (Cresswell et al , 2009).Это приводит к тому, что правая печень лишается большей части кровоснабжения, так как перекрестия очень мала. После того, как приток закончился, обычно разделяют по крайней мере одну крупную печеночную вену. Эти основные структуры можно разделить с помощью ручного шва, но в последние годы подавляющее большинство хирургов печени стали использовать хирургические степлеры. Эти устройства делают разделение сосудистых ножек быстрым и безопасным, и, хотя они связаны с повышенной стоимостью, они значительно сокращают время операции.

Основная проблема при оперировании печени заключается в том, что это твердый паренхиматозный орган. Его подразделение технически сложно, и именно этот факт сделал операцию на печени достоянием относительно небольшого числа хирургов-специалистов. Доступны многочисленные методы разделения паренхимы. Исторически резекция печени выполнялась методом так называемого перелома пальца, когда печень буквально раздавливалась между пальцами (Pamecha et al , 2009).Это оставило некоторые из наиболее прочных сосудистых структур нетронутыми, и их можно было контролировать и разделять другими способами. Однако это не контролирует мелкие сосуды или хрупкие печеночные вены, из которых происходит наибольшее кровотечение. Эта грубая и неточная техника была заменена и развита множеством техник раздавливания и зажима с использованием простых хирургических инструментов. Эти методы все еще используются, хотя по наблюдениям большинство хирургов используют одну из новейших технологий. Действительно, большинство хирургов не рассматривали бы возможность операции на печени без технически продвинутых инструментов.Существует большое количество инструментов (Pamecha et al , 2009), все из которых в той или иной степени пригодны для использования и продаются различными производителями. Проблема, с которой пытаются справиться все эти инструменты, заключается в том, что твердая структура печени пронизана кровеносными сосудами и желчными протоками различного размера, которые необходимо закрыть, чтобы предотвратить кровотечение или утечку желчи. По личным наблюдениям, наиболее распространенными технологиями, используемыми хирургами печени, являются ультразвуковой аспиратор и аргоновая диатермия.Ультразвуковой аспиратор использует ультразвук для разрушения паренхиматозного компонента печени, но энергии недостаточно для полного разрушения фиброзной сосудистой структуры. Имея опыт, можно выделить мельчайшие сосуды в веществе печени и обработать их другими способами. Однако для использования инструмента требуется опыт; Хотя существует определенная степень отбора кровеносных сосудов, энергия действительно разорвет их, если использовать ее без осторожности. Точность препарирования, которую позволяет этот инструмент, намного выше, чем может быть достигнута только механическими средствами.Кроме того, при работе рядом с опухолью сам инструмент создает запас, так что края резекции часто лучше, чем может показаться при гистологической оценке (Konopke et al , 2008).

Диатермия аргоном используется для герметизации кровеносных сосудов. Аргон является инертным газом, и создание газообразной плазмы аргона позволяет доставлять высокие температуры к тканям, закупоривая кровеносные сосуды, но не вызывая обугливания, как в случае использования воздуха или другого реактивного газа (Primrose, 2002).

Хотя эта комбинация ультразвукового аспиратора и аргоновой диатермии, возможно, является наиболее часто используемой комбинацией, в настоящее время существует практически бесконечный набор инструментов, которые некоторые хирурги считают удовлетворительными. Hydrojet Cutter — это тонкая струя воды под высоким давлением, которая по сути выполняет ту же функцию, что и ультразвуковой аспиратор. Ультразвуковые ножницы можно использовать для разделения печени и закрытия связанных сосудов. Некоторые хирурги также предпочитают диатермические / радиочастотные устройства.Однако, как это обычно бывает с любой формой хирургии, навыки и техника хирурга более важны, чем инструменты. Это подтверждается в Системном обзоре, который показывает небольшую разницу между различными методами, за исключением того, что метод сжатия-зажима является наиболее экономичным (Pamecha et al , 2009).

Минимально инвазивная хирургия

В последние несколько лет наблюдается большой интерес к малоинвазивной или лапароскопической хирургии печени. На первый взгляд печень может показаться не идеальной ситуацией для лапароскопической хирургии, учитывая, что образец для резекции может быть довольно значительного размера.Однако есть некоторые особенности, которые заставляют серьезно задуматься о лапароскопической операции на печени. В большинстве случаев используется резекция без реконструкции, и это, безусловно, относится к подавляющему большинству резекций по поводу метастазов. В лапароскопической хирургии это реконструкция кишечника или кровеносных сосудов с необходимостью наложения внутрикорпорального шва, что может сделать эту процедуру технически очень сложной. Кроме того, хотя образец печени может быть большим, его можно относительно легко деформировать, если поместить в подходящий мешок для лапароскопической экстракции.Даже образец правой гепатэктомии можно удалить через относительно небольшой разрез внизу живота.

Для выполнения лапароскопической операции на печени хирургу требуется большой опыт ведения обычного открытого случая в дополнение к высокому уровню лапароскопических навыков. По сути, тот же метод, который используется для открытой резекции, адаптирован для лапароскопической процедуры, и все технологии, используемые в открытых случаях, адаптированы для лапароскопического использования. Регулярно контролируют приток сосудов к печени.Внутрибрюшное давление, связанное с лапароскопией, безусловно, полезно, поскольку оно снижает кровотечение из печеночных вен. В отличие от обычной открытой процедуры печеночные вены разделяются в последнюю очередь. Перерезка паренхимы выполняется с использованием тех же инструментов, что и при открытом доступе, хотя, по нашему опыту, ультразвуковые ножницы легче использовать лапароскопически.

Лапароскопическая резекция печени в целом более сложна с технической точки зрения, чем открытый доступ. Таким образом, сложные резекции вокруг центра печени лучше всего выполнять открытыми, как показано на рис.Самыми простыми областями для лапароскопической обработки являются наиболее периферические, идеально подходят сегменты 2 и 3, а также 5 и 6. В отделении HPB в Саутгемптоне примерно 50% резекций печени выполняются лапароскопически, с результатами, которые в краткосрочной перспективе не отличаются от открытых процедур с точки зрения границ резекции и раннего рецидива опухоли (Nguyen et al , 2009; Abu Hilal и др. , 2010). Практически все левые секции (удаление сегментов 2 и 3) выполняются лапароскопически (Abu Hilal and Pearce, 2008).Эти результаты согласуются с опытом других центров (Nguyen et al , 2009).

Области печени, наиболее поддающиеся лечению лапароскопической операцией. Серая область доступна, но те, что в белом (в основном вокруг печеночных вен и полой вены), гораздо менее доступны.

Маловероятно, что лапароскопическая операция на печени принесет пациентам значительную пользу с точки зрения борьбы с раком. Действительно, следует проявлять осторожность при принятии этого метода, поскольку любое снижение эффективности лечения рака не может быть компенсировано преимуществами.Основным преимуществом для пациента является более короткое пребывание в больнице (Abu Hilal et al , 2010). При большинстве операций по поводу метастатического заболевания фактором, ограничивающим выписку пациента, является большая рана в брюшной полости и, как следствие, боль и неподвижность. Практическое устранение этого фактора позволяет преждевременно выписаться. Если можно показать, что онкологические результаты такие же (или лучше), то это является преимуществом для пациента, а также для службы.

Даже когда правые гепатэктомии выполняются, как правило, поражаются периферические поражения печени, а не центральные.Это, несомненно, изменится с большим опытом. Тем не менее, в долгосрочной перспективе остаются проблемы с решением сложных ситуаций, связанных с наложением внутрикорпоративных швов. Конечно, это можно сделать, но это намного сложнее, чем в открытом случае. Кроме того, углы могут быть неестественными для оперирующего хирурга из-за положения порта, длинных прямых инструментов и отсутствия движения запястья на концах. Роботизированная хирургия может предложить здесь прогресс, поскольку более естественные движения рук могут сделать некоторые процедуры, которые были бы трудными с лапароскопической точки зрения, были бы трудными.Однако в настоящее время имеется мало опубликованных данных, позволяющих определить, станет ли это стандартным подходом при минимально инвазивной резекции печени.

Методы увеличения FLR

В последние годы хирурги изучили способы лечения пациентов, у которых после резекции будет неадекватный FLR. Известно, что если после резекции печени остается 25% или менее функционирующей печени, частота осложнений и периоперационная смертность высоки. Кроме того, использование цитотоксической химиотерапии, которая, как известно, вызывает серьезное повреждение печени, увеличивает частоту осложнений после операции (Nordlinger et al , 2008).Сейчас принято считать, что химиотерапия снижает способность пациента выдерживать очень большие резекции (Vauthey et al , 2006). Поскольку сейчас большинство пациентов приходят на операцию на печени после химиотерапии, это, безусловно, важный вопрос.

Для лечения таких пациентов все чаще используются два метода: во-первых, поэтапная резекция и эмболизация воротной вены (и). При поэтапной резекции одна доля печени обычно очищается от опухоли или сначала резецируется.Затем, после периода выздоровления, обычно около месяца, обрабатывают контралатеральную сторону. В это время должна произойти регенерация и восстановление первоначально обработанной доли. Другой метод — эмболизация воротной вены. Впервые это было описано Макуучи (Makuuchi et al , 1990) в контексте холангиокарциномы корня грудной клетки. Он основан на том факте, что при удалении воротной вены, ведущей к доле печени, происходит атрофия соответствующей печени и гипертрофия остальной части.По сути, эмболизация воротной вены используется для того, чтобы вызвать атрофию правой печени и, следовательно, гипертрофию левой. При необходимости ветви к сегменту 4 печени также могут быть удалены, что приводит к большей гипертрофии, возникающей в сегментах 1, 2 и 3 (Hemming et al , 2003). Это значительно увеличивает количество резекций, которые можно выполнять безопасно. Удивительно, но в отличие от эмболизации печеночной артерии, эмболизация воротной вены практически не вызывает у пациента симптомов.Поэтому его можно проводить как дневное, так и при очень коротком пребывании. Как правило, не наблюдается значительного нарушения биохимически измеренной функции печени, а осложнения после процедуры, по-видимому, очень редки. Исследования показывают, что в целом объем FLR может быть увеличен на 30% и более (Hemming et al , 2003). Применение этой техники может помочь решить разницу между небезопасной или невозможной резекцией и резекцией, которая может быть выполнена с минимальными осложнениями.

Техника эмболизации правой воротной вены.Катетер вводят чрескожно в главную воротную вену ипсилатеральным доступом ( A ). Затем удаляют правую воротную вену путем эмболизации комбинацией тканевого клея, микросфер и спиралей ( B ).

Операция печени через 6 недель после эмболизации воротной вены. Существует четкая демаркационная линия между желчным пузырем и нижней полой веной. Правая печень атрофирована, с признаками артериализации.

На практике этапная резекция и эмболизация воротной вены используются вместе.Обычным сценарием было бы удаление метастазов из левой печени с последующей эмболизацией правой воротной вены и затем второй процедурой по удалению правой печени. Хотя долгосрочная полезность таких процедур неизвестна, результаты в среднесрочной перспективе позволяют предположить, что, если клиренс может быть достигнут, они ничем не отличаются от любой другой резекции печени (Pamecha et al , 2008).

Одной из областей инноваций, которая еще не была реализована, является резекция ante-situm .В этой процедуре используются методы трансплантации, чтобы отсоединить печень от полой вены. Кроме того, можно разделить всю сосудистую ножку до печени, но в целом это нецелесообразно и излишне. Этот метод используется при заболеваниях вокруг печеночных вен. Однако процедура сложна, исходы очень болезненны и опухоли не особенно хороши. На самом деле вполне вероятно, что разработка методов оперирования печени in situ, , подход ante-situm , на самом деле редко, если вообще требуется (Oldhafer et al , 2001).

«Адъювантная» хирургия

Будущее хирургии печени при метастазировании, вероятно, в ближайшем будущем претерпит изменение парадигмы. В настоящее время мантра хирургии метастазов заключается в том, что, если не может быть выполнена полная резекция, этого делать не должно. Сейчас, вероятно, пора пересмотреть этот подход. На это есть несколько причин. Во-первых, благодаря достижениям в химиотерапии, колоректальный рак начинает напоминать рак яичников, где принято считать, что максимальное хирургическое удаление опухоли имеет преимущество в выживаемости (Tangjitgamol et al , 2009).При колоректальном раке остается недоказанным, приносит ли пользу максимальная операция по удалению опухоли при метастатическом поражении, но это кажется вероятным. В течение многих лет онкологи знали, что хорошие показатели ответа коррелируют с выживаемостью, даже когда наилучшим результатом является только частичный ответ (Giacchetti et al , 1999; Folprecht et al , 2005). Максимальное хирургическое удаление массы тела может удалить большую часть болезни и привести к летальности, не отличающейся от химиотерапии (Nordlinger et al , 2008).Совсем недавно испытание CLOCC, рандомизированное испытание абляции и химиотерапии по сравнению с одной химиотерапией , показало преимущество абляции в отношении выживаемости, даже несмотря на то, что в испытании было задействовано крайне мало участников, и его пришлось завершить как рандомизированное испытание фазы II (Ruers et al. , 2008). Таким образом, путь вперед, по-видимому, свидетельствует в пользу радикального хирургического подхода к пациентам, которые реагируют на химиотерапию, независимо от того, полностью ли излечимо заболевание. Однако важно, чтобы эта новая концепция была протестирована в рандомизированном исследовании, поскольку, несмотря на безопасность операции, пациенты, скорее всего, потратят часть своей выживаемости на восстановление после операции.Такое исследование в настоящее время разрабатывается в NCRI Великобритании.

Заключительные замечания

В заключение, хирургия колоректальных метастазов в печени в настоящее время хорошо известна. Это принесло очень значительную пользу пациентам, теперь обычно в сочетании с химиотерапией. Сама хирургия может приближаться к своим техническим пределам, но, вероятно, будет применяться к большему количеству пациентов из-за успеха других стратегий, особенно новых химиотерапевтических и целевых методов лечения. Для пациента важнее всего квалифицированный мультидисциплинарный подход к каждой отдельной проблеме.

Ссылки

  • Abu Hilal M, Pearce NW. Лапароскопическая левосторонняя секционнаяэктомия печени: безопасный, эффективный, воспроизводимый метод. Dig Surg. 2008. 25: 305–308. [PubMed] [Google Scholar]
  • Abu Hilal M, Underwood T, Zuccaro M, Primrose J, Pearce N. Краткосрочные и среднесрочные результаты тотальной лапароскопической резекции метастазов колоректальной печени Br J Surg 201010.1002 / bjs.7034doi [PubMed ] [CrossRef]
  • Adam R, Wicherts DA, de Haas RJ, Ciacio O, Levi F, Paule B, Ducreux M, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D.Пациенты с изначально неоперабельными колоректальными метастазами в печени: есть ли возможность излечения. J Clin Oncol. 2009; 27: 1829–1835. [PubMed] [Google Scholar]
  • Benoist S, Brouquet A, Penna C, Julie C, El Hajjam M, Chagnon S, Mitry E, Rougier P, Nordlinger B. Полный ответ на колоректальные метастазы в печени после химиотерапии: означает ли это излечение . J Clin Oncol. 2006; 24: 3939–3945. [PubMed] [Google Scholar]
  • Couinaud C, Delmas A, Patel J. Le foie: Études anatomiques et chirurgicales.Массон: Париж; 1957. [Google Scholar]
  • Cresswell AB, Welsh FK, John TG, Rees M. Оценка внутрипеченочного, экстраглиссоновского сшивания правого порта гепатиса по сравнению с классическим внепеченочным расслоением во время правой гепатэктомии. Е.П.Б. (Оксфорд) 2009; 11: 493–498. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • de Haas RJ, Wicherts DA, Flores E, Azoulay D, Castaing D, Adam R. Резекция R1 по необходимости из-за метастазов в толстой кишке: остается ли это противопоказанием к операции.Ann Surg. 2008. 248: 626–637. [PubMed] [Google Scholar]
  • Финкельштейн С.Е., Фернандес Ф.Г., Дехдашти Ф., Сигель Б.А., Хокинс В.Г., Линехан, округ Колумбия, Страсберг С.М. Уникальные локальные и временные закономерности рецидивов после резекции метастазов в печень колоректальной карциномы у пациентов, которым была проведена стадия FDG-PET. J Hepatobilation Pancreat Surg. 2008. 15: 483–487. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фолпрехт Г., Гротей А., Альбертс С., Рааб Х. Р., Коне СН. Неоадъювантное лечение неоперабельных колоректальных метастазов в печени: корреляция между ответом опухоли и частотой резекции.Энн Онкол. 2005; 16: 1311–1319. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фонг И, Бентрем ди-джей. ДЕНЕЖНЫЕ расходы (стеатогепатит, связанный с химиотерапией). Ann Surg. 2006; 243: 8–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Giacchetti S, Itzhaki M, Gruia G, Adam R, Zidani R, Kunstlinger F, Brienza S, Alafaci E, Bertheault-Cvitkovic F, Jasmin C, Reynes M, Bismuth Х, Миссет Дж. Л., Леви Ф. Долгосрочная выживаемость пациентов с метастазами в печень неоперабельного колоректального рака после инфузионной химиотерапии 5-фторурацилом, лейковорином, оксалиплатином и хирургическим вмешательством.Энн Онкол. 1999; 10: 663–669. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гослин Р., Стил Дж., Младший, Замчек Н., Майер Р., Макинтайр Дж. Факторы, влияющие на выживаемость пациентов с метастазами в печени от аденокарциномы толстой или прямой кишки. Dis Colon Rectum. 1982; 25: 749–754. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гиллоу П.Дж., Куирк П., Торп Х., Уокер Дж., Джейн Д.Г., Смит А.М., Хит Р.М., Браун Дж. М.. Краткосрочные конечные точки традиционной лапароскопической хирургии по сравнению с у пациентов с колоректальным раком (исследование MRC CLASICC): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2005; 365: 1718–1726. [PubMed] [Google Scholar]
  • Hemming AW, Reed AI, Howard RJ, Fujita S, Hochwald SN, Caridi JG, Hawkins IF, Vauthey JN. Предварительная эмболизация воротной вены при расширенной гепатэктомии Ann Surg 2003237686–691. Обсуждение 691–3 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Konopke R, Kersting S, Makowiec F, Gassmann P, Kuhlisch E, Senninger N, Hopt U, Saeger HD. Резекция колоректальных метастазов в печени: достаточно ли границы резекции 3 мм?: Многоцентровый анализ GAST Study Group.Мир J Surg. 2008. 32: 2047–2056. [PubMed] [Google Scholar]
  • Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, Takayama T, Kosuge T., Gunven P, Yamazaki S, Hasegawa H, Ozaki H. Предоперационная эмболизация воротной вены для повышения безопасности крупной гепатэктомии по поводу внутрикрудного желчного протока карцинома — предварительное заключение. Операция. 1990; 107: 521–527. [PubMed] [Google Scholar]
  • Моррис Э., Томас Дж., Форман Д., Куирк П., Коттье Б., Постон Дж. Необходимость в пересмотренной системе стадирования метастатического (M) колоректального рака (CRC): данные с национальной точки зрения на выживаемость после хирургически пролеченных (HPX) метастазов в печени [Abstract 4099] J Clin Oncol ASCO Annu Meet Proc.2009; 27: 4099. [Google Scholar]
  • Mulier S, Ruers T., Jamart J, Michel L, Marchal G, Ni YC. Радиочастотная абляция и резекций при резектабельных колоректальных метастазах в печени: время для рандомизированного исследования. Dig Surg. 2008. 25: 445–460. [PubMed] [Google Scholar]
  • Nguyen KT, Laurent A, Dagher I, Geller DA, Steel J, Thomas MT, Marvin M, Ravindra KV, Mejia A, Lainas P, Franco D, Cherqui D, Buell JF, Gamblin TC . Минимально инвазивная резекция печени при метастатическом колоректальном раке: многопрофильный международный отчет о безопасности, осуществимости и ранних результатах.Ann Surg. 2009; 250: 842–848. [PubMed] [Google Scholar]
  • Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, Bechstein WO, Primrose JN, Walpole ET, Finch-Jones M, Jaeck D, Mirza D, Parks RW, Collette L, Praet M, Bethe U, Van Cutsem E, Scheithauer W., Gruenberger T. Периоперационная химиотерапия с FOLFOX4 и хирургическое вмешательство по сравнению с хирургическим вмешательством только для резектабельных метастазов в печень от колоректального рака (исследование EORTC Intergroup 40983): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет.2008; 371: 1007–1016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Oldhafer KJ, Lang H, Malago M, Testa G, Broelsch CE. [ Ex situ резекция и резекция in situ перфузированной печени: есть ли еще показания?] Chirurg. 2001. 72: 131–137. [PubMed] [Google Scholar]
  • Памеха В., Гурусами К.С., Шарма Д., Дэвидсон Б.Р. Методы пересечения паренхимы печени: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Е.П.Б. (Оксфорд) 2009; 11: 275–281. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Памеха В., Неджат-Шокухи Б., Гурусами К., Гланцунис Г.К., Шарма Д., Дэвидсон Б.Р.Проспективная оценка двухэтапной гепатэктомии в сочетании с селективной эмболизацией воротной вены и системной химиотерапией для пациентов с неоперабельными двухлепестковыми колоректальными метастазами в печени. Dig Surg. 2008. 25: 387–393. [PubMed] [Google Scholar]
  • Pilkington SA, Rees M, Peppercorn D, John TG. Лапароскопическая стадия у отдельных пациентов с колоректальными метастазами в печень как прелюдия к резекции печени. Е.П.Б. (Оксфорд) 2007; 9: 58–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Primrose JN.Лечение колоректальных метастазов: хирургическое вмешательство, криотерапия или радиочастотная абляция. Кишечник. 2002; 50: 1–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Rappeport ED, Loft A. Метастазы в печени от колоректального рака: визуализация с помощью МРТ, компьютерной и позитронно-эмиссионной томографии с улучшенным суперпарамагнитным оксидом железа (SPIO). Визуализация брюшной полости. 2007. 32: 624–634. [PubMed] [Google Scholar]
  • Рис М., Теккис П.П., Уэльс Ф.К., О’Рурк Т., Джон Т.Г. Оценка долгосрочной выживаемости после резекции печени по поводу метастатического колоректального рака: многофакторная модель 929 пациентов.Ann Surg. 2008. 247: 125–135. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ruers T, van Coevorden F, Pierie J, Borel Rinkes I, Punt C, Ledermann J, Poston GJ, Bechstein W, Lentz M, Collette L, Nordlinger B. Комбинированная радиочастотная абляция (RFA) с химиотерапией по поводу неоперабельных метастазов колоректального отдела печени (CRC LM): промежуточные результаты рандомизированного исследования фазы II межгруппы EORTC-NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC) [Реферат 2012] J Clin Oncol 2008264012 Тезисы заседаний ASCO 20 мая 2008 г. [Google Scholar]
  • Ruers TJ, Wiering B, van der Sijp JR, ​​Roumen RM, de Jong KP, Comans EF, Pruim J, Dekker HM, Krabbe PF, Oyen WJ.Улучшенный отбор пациентов для хирургического лечения колоректальных метастазов в печени с (18) F-FDG PET: рандомизированное исследование. J Nucl Med. 2009; 50: 1036–1041. [PubMed] [Google Scholar]
  • Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, Garden OJ, Poston GJ, Rees M. Хирургическая резекция метастазов в печень от колоректального рака: систематический обзор опубликованных исследований. Br J Рак. 2006; 94: 982–999. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Tangjitgamol S, Manusirivithaya S, Laopaiboon M, Lumbiganon P.Интервальная операция по удалению объема опухоли при распространенном эпителиальном раке яичников: Кокрановский систематический обзор. Gynecol Oncol. 2009; 112: 257–264. [PubMed] [Google Scholar]
  • Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Fong Y, Kornprat P, Gonen M, Kemeny N, Brennan MF, Blumgart LH, D’Angelica M. Фактическая 10-летняя выживаемость после резекции толстой кишки метастазы в печень определяют излечение. J Clin Oncol. 2007; 25: 4575–4580. [PubMed] [Google Scholar]
  • Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, Wu TT, Zorzi D, Hoff PM, Xiong HQ, Eng C, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Risio M, Muratore A, Capussotti L, Керли С.А., Абдалла Е.К.Режим химиотерапии позволяет прогнозировать стеатогепатит и повышение 90-дневной смертности после операции по поводу метастазов колоректального рака в печени. J Clin Oncol. 2006; 24: 2065–2072. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ван В.Д., Лян Л.Дж., Хуан XQ, Инь XY. Низкое центральное венозное давление снижает кровопотерю при гепатэктомии. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2006; 12: 935–939. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Wicherts DA, Miller R, de Haas RJ, Bitsakou G, Vibert E, Veilhan LA, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D, Adam R.Отдаленные результаты двухэтапной гепатэктомии по поводу метастазов в печень неоперабельного колоректального рака. Ann Surg. 2008; 248: 994–1005. [PubMed] [Google Scholar]

Хирургия открывает новые возможности для лечения метастазов в печени от колоректального рака — обратитесь к QD

Инновационный вариант хирургического лечения, использующий регенеративную способность печени, является многообещающим для некоторых пациентов с ранее неоперабельными метастазами в печень от колоректального рака.

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем Политику в отношении продуктов или услуг, не принадлежащих Cleveland Clinic.

Двухэтапная операция, известная как объединение перегородки печени и перевязки воротной вены для поэтапной гепатэктомии (ALPPS), позволяет лечить пациентов, которые не подходят для традиционной резекции печени из-за многоцентрового заболевания и неадекватно малого будущего остатка печени.

Когда обе доли содержат опухоли, гепатобилиарные хирурги и радиологи из программы рака печени Кливлендской клиники работают вместе, чтобы определить долю с более низкой опухолевой нагрузкой.После иссечения поражений в этой менее пораженной доле начинается настоящая новизна их подхода. Они одновременно усиливают рост этой доли и сокращают контралатеральную долю — ту, на которую приходится больше опухоли, — чтобы ее было легче удалить во время процедуры последующего наблюдения.

«Процедура ALPPS позволяет нам лечить пациентов со значительным объемом опухоли, при этом обе доли поражены опухолью», — говорит Федерико Аусехо, доктор медицины, директор программы рака печени, хирургический директор клиники опухолей печени и содиректор. Центра передового опыта в области опухолей печени.

На первом этапе операции ALPPS, когда хирурги иссекают метастазы из одной доли, они перевязывают воротную вену, снабжающую кровью другую. Они также разделяют печень с помощью пересекающего разреза паренхимы, чтобы прервать внутрипеченочные сосудистые связи. Этот подход служит двойной цели — лишить метастатическое гемипечень кровоснабжения с одновременным отведением как можно большего количества в долю, которая будет сохранена.

Разделение печени помогает ускорить рост будущего остатка печени, стимулируя повышенную экспрессию факторов роста и цитокинов и вызывая гиперплазию.Аусехо объясняет. «Это не только увеличивает долю печени, но и делает это быстрее».

«Затем мы можем выполнить вторую и большую операцию, при которой удаляем контралатеральную сторону — долю с большей опухолевой нагрузкой», — говорит он. Второй этап обычно проводится через 1-2 недели после первой операции.

Подходы для эмболизации и венозной депривации

Эмболизация воротной вены (ЭВВ) — это еще один метод преобразования неоперабельного двудольного рака в резектабельный путем индукции гипертрофии сегментов печени.После удаления небольших метастатических очагов в будущем остатке печени, а не хирургической перевязки воротной вены, интервенционные радиологи проводят периоперационную эмболизацию (используя чрескожный катетер для доставки эмболических агентов для закупорки вены), перенаправляя кровь из воротной вены в будущее. остаток печени.

Явным преимуществом окклюзии является меньшее количество манипуляций с местной анатомией. «Когда мы возвращаемся ко второму этапу процедуры, мы обнаруживаем там девственную ткань», — сказал доктор.- говорит Аусехо. «Как правило, воспаление меньше, а рассечение ткани легче».

Интервенционные радиологи также могут выполнить методику венозной депривации. Они не только перекрывают приток крови к половине печени, но и эмболируют печеночную вену, выходящую из той же доли. «Это приводит к значительной атрофии этой доли и значительному росту контралатеральной доли, той, которую мы собираемся оставить у пациента», — говорит д-р Аусехо.

Важность тщательного отбора пациентов

Врачи, участвующие в программе борьбы с раком печени, на сегодняшний день выполнили около 10 процедур ALPPS и венозной эмболизации / депривации.Какой бы подход ни использовался, сохранение не менее 30% общего объема печени является обязательным запасом прочности. Что касается отбора пациентов, пациенты в возрасте 60 лет и младше обычно имеют лучшие результаты при этих двухэтапных вмешательствах.

«Этот хирургический метод применяется у очень избранных пациентов», — говорит д-р Аусехо. «Но это явно открывает возможность для улучшения выживаемости пациентов, когда нет других альтернативных методов лечения».

Например, недавно пациент с колоректальным раком за пределами штата с обширными двухлепестковыми метастазами, не поддающимися традиционной резекции, обратился за консультацией в клинику Кливленда.«После оценки объема печени и опухолевой нагрузки, поражающей обе доли, я решил предложить процедуру ALPPS, так как это был лучший вариант, чтобы очистить печень от болезней», — говорит д-р Аусехо.

Через несколько месяцев после операции у пациента развился небольшой рецидив в оставшейся части печени, которую лечили внешним лучевым излучением. «На сегодняшний день пациент вернулся в свой родной город, восстановив связь со своей нормальной жизнью и семьей», — говорит д-р Аусехо.

Обширный набор инструментов

Cleveland Clinic — один из немногих центров, предлагающих широкий спектр передовых методов лечения сложных случаев рака печени.

Они требуют «высокого уровня хирургического опыта», — говорит д-р Аусехо. «ALPPS — ценная часть всеобъемлющего набора инструментов, который у нас есть для лечения этих пациентов, который включает системное лечение, хирургические методы лечения и стратегии интервенционной радиологии. Несмотря на эволюцию безоперационного лечения, когда хирургические варианты невозможны, пятилетняя выживаемость колеблется от 10 до 20%, в отличие от 30-60%, когда операция может быть выполнена ».

Резекция печени при метастазах; Популяционный анализ тенденций — FullText — пищеварительная хирургия 2016, Vol.33, № 2

Абстрактные

Цель: Исследование направлено на оценку всех пациентов, перенесших резекцию печени по поводу метастатического заболевания, на демографические характеристики, характеристики первичной опухоли и метастазов, объем образцов для резекции печени в каждой лаборатории патологии и на описание тенденций в хирургическом лечении. Методы: Данные были проспективно собраны с использованием общенациональной сети патологов Нидерландов.Были проанализированы все отчеты о патологии, содержащие подробную информацию о резекции печени по поводу метастатического заболевания в период с января 2001 г. по декабрь 2010 г. Результаты: Всего было выполнено 3916 резекций печени 3699 пациентам со средним возрастом 63 года (диапазон 1-91). Первичная опухоль была в основном колоректальной (n = 3256; 88,0%). Число «центров печени с большим объемом» увеличилось с 2 до 12 за период исследования, тогда как количество «центров с низким объемом» уменьшилось. Количество резекций печени увеличилось с 224 до 596 в год (p ≤ 0.0001). Значительное увеличение было продемонстрировано у пожилых пациентов, пациентов с множественными метастазами, резекциями печени по поводу более мелких метастазов и незначительными резекциями печени. Заключение: Хотя большинство пациентов были молодыми и имели одиночные метастазы, показания к резекции печени расширяются, о чем свидетельствует увеличение числа пожилых людей и пациентов с множественными метастазами в печень. Пациенты с неколоректальными метастазами в печень редко были кандидатами на резекцию.

© 2016 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель


Введение

Резекция печени считается стандартным лечением пациентов с колоректальными метастазами в печень (CRLM) с 5-летней общей выживаемостью 50% или более, в зависимости от нескольких клинических факторов риска [1,2,3]. Кроме того, операция на печени считается вариантом лечения пациентов с нейроэндокринными метастазами в печень (NELM) с 5-летней выживаемостью от 60 до 80% [4,5,6].Отобранные пациенты с не-CRLM, не-NELM также могут быть потенциальными кандидатами на хирургическое лечение, поскольку несколько исследований продемонстрировали связь с улучшением выживаемости после резекции печени [7,8,9,10,11,12].

Усовершенствования методов анестезии и послеоперационного ухода привели к снижению показателей смертности после операций на печени менее чем на 3% в опытных центрах хирургии печени [13,14,15]. Благодаря этим улучшениям показания к резекции печени расширяются, и все больше пациентов с метастазами в печени подвергаются хирургическому лечению [3,16].Помимо улучшений в периоперационном ведении, инновации в хирургических и нехирургических методах, таких как радиочастотная аблация (РЧА), эмболизация воротной вены и доступность эффективных неоадъювантных системных методов лечения, способствуют увеличению количества резекций печени [17,18]. У пациентов с изначально неоперабельным CRLM предоперационная химиотерапия (часто в сочетании с таргетными препаратами, такими как бевацизумаб и цетуксимаб) приводила к увеличению частоты ответа и, следовательно, к увеличению резектабельной CRLM [19, 20].Все эти факторы важны и могут способствовать увеличению числа резекций печени.

Популяционные исследования описали увеличение количества резекций печени по поводу метастатического заболевания, в основном у пациентов с колоректальным раком. В Великобритании количество пациентов, которым предстоит резекция печени при диагностировании CRLM, увеличилось с 1,7% в 1998 г. до 3,8% в 2004 г. [21]. В аналогичном французском исследовании сообщается об увеличении количества резекций печени с 2 до 20% в период с 1976 по 2000 год [22].В обоих исследованиях оценивались только пациенты с метастазами в печень колоректального происхождения, и только несколько общенациональных исследований доступны по резекции печени, выполненной для не-CRLM [8,10,12].

Целью этого исследования является оценка изменений в количестве резекций печени, выполненных как у пациентов с CRLM, так и без CRLM. В течение периода исследования оценивались различные факторы (например, количество или размер метастазов, возраст пациента и тип опухоли) для изучения возможных различий в показаниях к операции на печени.Кроме того, было оценено количество образцов для резекции на каждую лабораторию патологии, чтобы продемонстрировать централизацию хирургии печени.

Методы

Пациенты и сбор данных

Данные были собраны с помощью запроса в базе данных PALGA. Эта общенациональная сеть и регистр гистопатологии и цитопатологии в Нидерландах собирает отчеты о патологии с 1971 года, а с 1991 года охватывает всю страну [23]. Поисковые термины «метастазы в печень» и «гистология» использовались в базе данных PALGA для выявления всех отчетов о патологии, содержащих подробную информацию о метастазах в печени, с января 2001 года по декабрь 2010 года.Пациенты, перенесшие резекцию печени по поводу первичного злокачественного новообразования или доброкачественного поражения печени, были исключены из этого исследования. Когда происхождение первичной опухоли не было описано в отчете о патологии, все отчеты о патологии этого конкретного пациента подвергались критическому анализу, чтобы определить происхождение первичной опухоли. И комитет по конфиденциальности, и научный комитет PALGA одобрили дизайн исследования.

Следующие характеристики были собраны из отчетов о патологии для каждого пациента: год резекции печени, возраст на момент резекции, пол, расположение первичной опухоли, тип опухоли, количество и размер метастазов в печени и полнота резекции.

Типирование опухолей выполнено по Международной классификации болезней-10. Нейроэндокринная карцинома включала все типы нейроэндокринных опухолей (низкой и высокой степени). Первичные опухоли классифицировали в соответствии с системой органов первичной опухоли. Первичная локализация опухоли была классифицирована как «не указана иначе» (БДУ), если не сообщалось об определенном ее происхождении.

Тип резекции печени был определен на основании отчета о патологии. Малая резекция была определена как резекция 3 или менее сегментов печени.Большая резекция была определена как резекция более 3 сегментов печени. Повторная резекция считалась запланированной «двухэтапной процедурой», когда пациенты подвергались повторной резекции в течение 3 месяцев после первоначальной резекции печени. Эти процедуры были классифицированы по определению как серьезные резекции.

Резекция печени считалась полной резекцией (R0), когда патолог описал свободные края резекции. Детали, касающиеся расстояния до границ резекции, не были описаны во всех отчетах о патологии и, следовательно, не записаны в текущем исследовании.Разница между микроскопической неполной (R1) и макроскопической неполной резекцией (R2) не всегда четко описывалась, и поэтому обе были проанализированы как одна группа неполных резекций. Размер самого большого метастаза в печень был зарегистрирован у пациентов с множественными метастазами в печень.

Отчеты о патологии в базе данных PALGA регистрируются анонимно, без подробных данных и названий больниц и хирургов, которые доставили образец для резекции. Были зарегистрированы патологоанатомические лаборатории, в которых проводилась оценка образцов.Поскольку все больницы в Нидерландах, где проводятся операции на печени, имеют собственные лаборатории патологии, количество лабораторий является надежным отражением количества больниц. Лаборатории, которые исследуют один или меньше образцов после резекции печени в год, были определены как «случайные» центры. Эти центры не были включены в анализ объема больниц. «Центры малого объема» были определены как лаборатории, которые исследуют 2–9 образцов после резекции печени в год; лаборатории, которые исследуют 10-19 образцов после резекции печени в год, были определены как «средний объем», а «центры большого объема» — как лаборатории, которые ежегодно исследуют более 20 образцов после резекции печени.

Статистика

U-критерий Манна-Уитни использовался для сравнения медиан между группой пациентов с CRLM и группой без CRLM. Для сравнения номинальных переменных использовался критерий хи-квадрат Пирсона. Анализ многомерной логистической регрессии использовался для определения независимого влияния периода времени, в течение которого был поставлен диагноз, на вероятность резекции печени. Стратификация проводилась по размеру и количеству метастазов, типу резекции и краю резекции. Для оценки различий в характеристиках опухолей и пациентов между «высокими», «средними» и «центрами с низким объемом» использовались многомерные регрессионные анализы.Значение p <0,05 считалось статистически значимым. Все описательные и статистические анализы были выполнены с использованием статистического пакета для социальных наук версии 18.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Общие характеристики пациента

В общей сложности 24 138 отчетов о патологии, описывающих гистологически подтвержденные метастазы в печени в период с 2001 по 2010 годы, были идентифицированы и проанализированы на основе базы данных PALGA. В большинстве этих отчетов (n = 20 222) описаны результаты биопсии печени при метастатическом поражении, и они были исключены из настоящего исследования.В оставшихся 3916 отчетах о патологии описывались резекции печени по поводу метастатического заболевания, и они были включены в настоящее исследование. Резекции выполнены 3699 пациентам (59% мужчин и 41% женщин). За период исследования 203 пациентам (5,5%) была выполнена повторная резекция, а 14 пациентам — третья резекция. Средний возраст на момент первичной резекции печени составлял 63 года (от 1 года до 91 года). Больному 1 года произведена резекция печени по поводу метастатической опухоли Вильмса.

Характеристики первичной опухоли

Большинство резекций печени выполнялось у пациентов с метастатической карциномой (n = 3557; 96.2%), чаще всего в толстой или прямой кишке (n = 3238; 82,7%). Метастатическая меланома (n = 36; 1,0%) и метастатическая саркома (n = 46; 1,2%) были редкими показаниями для резекции печени (онлайн-таблица дополнений, см. Www.karger.com/doi/10.1159/000441802). Другие местоположения карцином представлены в таблице 1. Подтипами опухолей в CRLM от карциномы были аденокарцинома NOS (n = 3224), нейроэндокринная карцинома (n = 11) и плоскоклеточная карцинома (n = 3). Тип опухоли не был зарегистрирован у 15 пациентов с метастазами колоректального происхождения.У 3 пациентов GIST был диагностирован как подтип опухоли при метастазах в печени, происходящих из первичной колоректальной опухоли. Помимо толстой или прямой кишки, другими первичными локализацией GIST были желудок (n = 7), двенадцатиперстная кишка или тонкий кишечник (n = 10) и пищеварительный тракт БДУ (n = 1).

Таблица 1

Первичная локализация опухоли у пациентов с метастазами в печень из карциномы, перенесших резекцию печени

Пациенты, перенесшие резекцию печени по поводу не-CRLM, были моложе во время операции (медиана 59 лет, диапазон 1-86 лет) по сравнению пациентам с CRLM (медиана 64 года, диапазон 24-91 год; p ≤ 0.0001). Пациенты с CRLM были преимущественно мужчинами (61,4%), тогда как пациенты, которым была выполнена резекция по поводу не-CRLM, были в основном женщины (58,1%; p ≤ 0,0001). Преобладание женщин среди пациентов с не-CRLM можно объяснить 52 пациентами (11,9%) с метастатическими гинекологическими опухолями (шейка матки n = 3; матка n = 9, n = 3; и яичник n = 40) и 32 пациента (7,2%). с метастатической карциномой груди.

Резекция печени

Незначительные резекции были выполнены 2336 пациентам (59,7%), в основном сегментэктомия (n = 1483; 63.5%). Неанатомическая резекция выполнена 834 пациентам (35,7%). У 19 пациентов (0,8%) вид резекции не уточнялся. Гемигепатэктомия была выполнена 974 пациентам (24,9%), правосторонняя гемигепатэктомия — 572 пациентам (14,6%), левосторонняя гемигепатэктомия — 171 пациенту (4,4%) и 117 пациентам (3,0%) перенесла расширенную гемигепатэктомию. Сторона гепатэктомии не уточнена у 114 пациентов (2,9%).

Полная резекция (R0) выполнена 3058 пациентам (78,1%), 482 пациентам (12.3%) подверглись неполной резекции (R1 или R2), а у 376 пациентов (9,6%) границы резекции не были описаны. Среднее количество резецированных метастазов составляло 1 (диапазон 1-19), а средний размер составлял 34,0 мм (диапазон 1-280 мм).

Повторные резекции и «двухэтапные процедуры»

В течение периода исследования 203 пациентам (5,5%) была выполнена повторная резекция, в основном по поводу CRLM (n = 183; 95,3%). Одиннадцати пациентам была выполнена повторная резекция в рамках предполагаемой «двухэтапной процедуры», в среднем через 42 дня (диапазон 21-84 дня) после первоначальной резекции печени.Остальным 192 пациентам была выполнена повторная резекция в результате рецидива заболевания; 14 пациентам была выполнена третья резекция печени. Пациенты, перенесшие повторную резекцию, были значительно моложе (медиана 61 год, диапазон 24–78 лет) по сравнению с пациентами, перенесшими однократную резекцию печени (медиана 63 года, диапазон 1–91 год; p = 0,042). Повторная резекция была выполнена в среднем через 12 месяцев (от 3 до 73 месяцев) после первоначальной резекции печени.

Лаборатория патологии резекций печени

Количество патологоанатомических лабораторий, исследующих образцы резекции печени, уменьшилось с 37 в 2001 году до 31 в 2010 году.В частности, «низкий объем» и «спорадические центры» снизились с 15, соответственно, 11 в 2001 году до 10, соответственно, 2 в 2010 году (рис. 1). В «центрах большого объема» ежегодно оценивали в среднем 28 образцов резекции (от 20 до 84). «Центры среднего объема» исследовали 13 образцов резекции (диапазон 10-19) в год, а в «центрах малого объема» 4 образца резекции (диапазон 2-9) оценивались ежегодно.

Рис. 1

Количество резекций печени, выполненных в центрах высокого (≥20 резекций печени в год), средних (10-19 резекций печени в год) и малых объемов (≤1 резекции печени в год).Под цифрой указано количество лабораторий патологии (PA), участвующих в исследовании образцов после резекции печени в год.

В «центрах большого объема» образцы резекции с множественными метастазами (OR 1,348, 95% CI 1,069–1,701) и без CRLM (OR 1,397, 95% CI 1,216–3,452) исследовались чаще, чем в «средних» и «центры с низким объемом». Кроме того, в центрах «большого объема» пациенты были моложе (<75 лет) на момент резекции печени по сравнению с «центрами низкого» и «среднего объема» (OR 0.564, 95% ДИ 0,423-0,754). Не наблюдалось различий в количестве полных (R0) резекций и размере метастазов в печени между «высокими», «средними» и «центрами низкого объема» (таблица 2).

Таблица 2

Паттерны характеристик резекции в малых (1-9 резекций печени в год), средних (10-19 резекций печени в год) и больших объемах (≥20 резекций печени в год) (логистическая регрессия)

Тенденции резекций печени

Ежегодное количество резекций печени увеличилось с 224 в 2001 г. до 596 в 2010 г. (p ≤ 0.0001). Это увеличение было в основном связано с увеличением количества резекций печени по поводу CRLM. Количество резекций печени, выполненных по поводу не-CRLM, оставалось почти стабильным (рис. 2). Процент повторных резекций увеличился незначительно: с 3,9% в период с 2001 по 2004 год до 5,0% в период с 2008 по 2010 год.

Рис. 2

Количество резекций печени, выполненных по поводу метастатического поражения.

В 2001 году средний возраст на момент резекции печени составлял 62 года (диапазон 1-85 лет), а в 2010 году средний возраст увеличился до 64 лет (диапазон 28-89 лет) (p ≤ 0.0001). О более старшем возрасте также свидетельствует процент пожилых пациентов (> 75 лет), перенесших резекцию печени. В период с 2001 по 2004 год 9,1% пациентов, перенесших резекцию печени, были старше 75 лет, а в период с 2008 по 2010 год этот показатель увеличился до 13,9% (OR 1,61, 95% ДИ 1,25–2,07).

В период с 2001 по 2004 год резекции печени в основном выполнялись по поводу одиночных метастазов (67,2%), которые снизились до 60,5% в период с 2008 по 2010 год. В этот период времени было выполнено больше резекций печени по поводу множественных метастазов в печень (OR 1.34, 95% ДИ 1,13–1,58; таблица 3).

Таблица 3

Годовая динамика характеристик резекции (логистическая регрессия)

В период исследования было продемонстрировано увеличение процента мелких метастазов (≤50 мм). В период с 2001 по 2004 год 70,8% метастазов имели размер 50 мм или меньше, а в период с 2008 по 2010 год этот показатель увеличился до 79,7% (OR 1,62, 95% ДИ 1,27–2,07). Это совпало с увеличением количества мелких резекций с 63,5% в период с 2001 по 2004 год до 74,7% в период с 2008 по 2010 год (OR 1.69, 95% ДИ 1,41–2,03; таблица 3).

Обсуждение

Настоящее исследование описывает все резекции печени, выполненные за последнее десятилетие по поводу метастазов в Нидерландах. Было продемонстрировано значительное увеличение количества резекций печени, преимущественно у пациентов с CRLM. Частично это увеличение можно объяснить увеличением заболеваемости первичной колоректальной карциномой и, как следствие, CRLM. Дополнительные объяснения увеличения количества резекций можно найти в расширении показаний к резекции печени.

Показано значительное увеличение возраста пациентов на момент резекции, а также увеличение доли пожилых пациентов (> 75 лет). В литературе есть разногласия относительно того, имеют ли эти пожилые пациенты повышенный риск послеоперационных осложнений и смертности. Некоторые отчеты предполагают, что частота осложнений может увеличиваться [24], тогда как другие сообщают о аналогичной частоте осложнений независимо от возраста [24,25,26]. Тенденция к оперированию большего числа пожилых пациентов, наблюдаемая в текущем исследовании, предполагает, что возраст больше не считается противопоказанием для резекции печени.Данные о коморбидности и клиническом состоянии пациента не были доступны в текущем исследовании, но эти факторы могут быть более важными при оценке пациентов, пригодных для операции.

Процент пациентов с множественными метастазами в печень, подвергшихся резекции, увеличился. В период с 2001 по 2004 год только 32,8% резекций печени были выполнены по поводу множественных метастазов, а в период с 2008 по 2010 год этот показатель увеличился до 39,5%. До недавнего времени хирургическое вмешательство обычно рекомендовалось только пациентам с 3 метастазами и отсутствием признаков внепеченочного заболевания [ 27].Недавний метаанализ показал отсутствие корреляции между количеством метастазов и выживаемостью [28]. В настоящее время множественные метастазы в печень реже считаются противопоказанием из-за появления эффективной неоадъювантной системной терапии [16] и улучшения хирургических стратегий. При комбинации эмболизации воротной вены [29], терапии РЧА [30] или двухэтапной резекции [19,31] большему количеству пациентов может быть назначена резекция печени.

Резецированные метастазы в печени были меньше по размеру у пациентов, перенесших резекцию печени в период с 2008 по 2010 год, по сравнению с размером метастазов, удаленных в период с 2001 по 2004 год.Хотя данных о неоадъювантной системной терапии не было, усиление неоадъювантной терапии может быть возможным объяснением меньшего размера метастазов, обнаруженных в образцах после резекции. Другими объяснениями могут быть улучшенные методы визуализации или более строгие графики последующего наблюдения за пациентами, страдающими колоректальным раком.

В настоящем исследовании не было различий в процентном соотношении полных резекций (R0) между центрами с высоким и низким объемом. Также не было различий в количестве резекций R0 у пациентов за период исследования.Из-за характера исследования и множества различных лабораторий патологии, где оценивались образцы резекции печени, было невозможно различить резекции R1 и R2. Точный свободный край резекции в миллиметрах отсутствовал во многих отчетах о патологии; Следовательно, нельзя сделать однозначного вывода относительно точных границ резекции.

Хотя все большее число пациентов в Нидерландах подвергаются резекции печени, все еще относительно небольшое количество пациентов, у которых развивается CRLM, подвергаются операции на печени.Данные национального онкологического реестра показывают, что в 2010 г. заболеваемость колоректальной карциномой составляла 12 755 пациентов. В последние годы 21-24% пациентов с колоректальным раком имели метастатическое заболевание (M1) на момент постановки диагноза, что составляет примерно 3000 пациентов в год. [32,33,34]. Эти синхронные метастатические поражения ограничиваются печенью примерно у 55% ​​этих пациентов (3000 * 0,55 = 1650 пациентов в голландском населении ежегодно). Недавние данные национального онкологического реестра показали, что примерно у 20% пациентов с колоректальным раком во время наблюдения разовьются метастазы [35].Это будет примерно 1900 пациентов с колоректальным раком в общей популяции голландского колоректального рака, и половина этих пациентов будет иметь метастазы, ограниченные в печень, а это должно быть примерно 950 пациентов. Согласно результатам настоящего исследования, из этих ежегодно 2600 пациентов с заболеванием только печени (950 метахронных и 1650 синхронных) приблизительно 20% (498 пациентов с CRLM) подверглись резекции печени в 2010 году. Хотя не все пациенты, у которых развиваются метастазы только в печень, будут иметь резектабельные метастазы в печени, количество пациентов с CRLM, перенесших резекцию печени в Нидерландах, кажется низким.Это сопоставимо с данными Morris et al. [21] и Manfredi et al. [22], сообщившие аналогичные данные. Недавнее исследование, проведенное Регистром рака Эйндховена в Нидерландах, сообщило обо всех пациентах с первичным колоректальным раком IV стадии и показало, что с 2004 по 2012 год количество пациентов, перенесших операцию на печени, увеличилось с 4 до 24% [36]. Этот процент может быть результатом процесса принятия решений при ведении пациентов с метастазами в печени. В Нидерландах примерно 25 больниц проводят операции на печени, но колоректальные операции проводятся почти во всех больницах (> 85 больниц).Когда пациенты диагностируются в этих больницах, их обсуждают в мультидисциплинарных группах, где хирурги-специалисты по печени не всегда участвуют в этих встречах. Также продемонстрировано, что присутствие специализированного медицинского онколога важно при рассмотрении пациентов, подходящих для неоадъювантной химиотерапии у пациентов с CRLM [37]. Джонс и др. [38] продемонстрировали, что даже в крупных центрах (британская онкологическая сеть) почти две трети пациентов с опухолями, которые хирурги, не занимающиеся лечением печени, сочли неоперабельными, были признаны потенциально резектабельными группой хирургов-специалистов.С другой стороны, существуют также значительные индивидуальные различия в процессе принятия решений хирургами печени [39]. Это подчеркивает неоднородность онкологической хирургии печени и подчеркивает важность мультидисциплинарных комиссий по опухолям печени для оптимизации сроков хирургического вмешательства и системного лечения.

Хотя примерно 20% пациентов с CRLM подвергаются резекции, пациенты без CRLM считаются кандидатами на резекцию печени только в тщательно отобранных случаях [10,12].Преобладающее мнение о том, что резекция печени не должна рассматриваться как метод лечения у пациентов без CRLM, может быть недостаточным, поскольку сообщалось о 5-летней выживаемости без признаков заболевания после резекции печени [10,12,40]. Одна из причин, по которой пациенты без CRLM могут не считаться подходящими для хирургического вмешательства, заключается в том, что метастазы часто диагностируются на поздней стадии заболевания, поскольку визуализация печени не является частью рутинного наблюдения при многих злокачественных новообразованиях. Другая причина может заключаться в том, что пациенты с не-CRLM часто не обращаются к хирургам печени.С появлением мультидисциплинарных комиссий по опухолям можно предположить, что хирурги принимают участие в процессе принятия решений относительно лечения пациентов без CRLM чаще, чем в прошлом, когда эту группу пациентов лечили в основном онкологи.

Сообщалось о централизации сложных операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, особенно операций на печени, и о положительном влиянии на исход [41]. Централизация хирургии печени в Нидерландах привела к увеличению «большого объема» и меньшему «небольшому объему» и «спорадическим центрам», как отмечалось в текущем исследовании.Хотя можно предположить, что централизация резекций печени могла привести к улучшению краткосрочных и долгосрочных результатов, этого нельзя было сделать из настоящего исследования, поскольку отсутствуют данные последующего наблюдения.

В заключение, количество резекций печени, выполненных по поводу метастатического поражения, увеличилось за последнее десятилетие. Показания к резекции печени увеличиваются, что отражается в увеличении доли пожилых пациентов и увеличении количества резекций печени по поводу множественных метастазов.Однако по-прежнему лишь небольшая часть пациентов с метастазами в печень подвергаются резекции. Поэтому мы рекомендуем, чтобы все пациенты с метастазами в печень (колоректальные и без CRLM) обсуждались в мультидисциплинарной комиссии по опухолям, включая опытного хирурга печени, чтобы предложить наилучшее лечение.

Заявление о раскрытии информации

Нет.

Список литературы

  1. House MG, Ito H, Gonen M, Fong Y, Allen PJ, DeMatteo RP, Brennan MF, Blumgart LH, Jarnagin WR, D’Angelica MI: выживаемость после резекции печени по поводу метастатического колоректального рака: тенденции в исходах для 1600 пациентов в течение двух десятилетий в одном учреждении.J Am Coll Surg 2010; 210: 744-752; обсуждение 752-755.

  2. Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Fong Y, Kornprat P, Gonen M, Kemeny N, Brennan MF, Blumgart LH, D’Angelica M: Фактическая 10-летняя выживаемость после резекции колоректальных метастазов в печени определяет излечение. Дж. Клин Онкол 2007; 25: 4575-4580.
  3. de Haas RJ, Wicherts DA, Andreani P, Pascal G, Saliba F, Ichai P, Adam R, Castaing D, Azoulay D: Влияние расширения критериев резектабельности колоректальных метастазов на краткосрочные и отдаленные результаты после резекции печени. Энн Сург 2011; 253: 1069-1079.

  4. Mayo SC, de Jong MC, Pulitano C, Clary BM, Reddy SK, Gamblin TC, Celinksi SA, Kooby DA, Staley CA, Stokes JB, Chu CK, Ferrero A, Schulick RD, Choti MA, Mentha G, Strub J, Bauer Т.В., Адамс Р.Б., Альдригетти Л., Капуссотти Л., Павлик Т.М.: Хирургическое лечение метастазов нейроэндокринной опухоли в печени: результаты международного мультиинституционального анализа.Энн Сург Онкол 2010; 17: 3129-3136.

  5. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, Ilstrup DM, Nagorney DM, Que FG: Хирургическое лечение нейроэндокринных метастазов в печени: призыв к резекции для увеличения выживаемости. J Am Coll Surg 2003; 197: 29-37.

  6. Чемберлен Р.С., Трость Д., Браун К.Т., Сальц Л., Ярнагин В., Фонг И., Блюмгарт Л.Х .: Метастазы нейроэндокринной системы в печени: влияет ли вмешательство на исходы? J Am Coll Surg 2000; 190: 432-445.
  7. Adam R, Chiche L, Aloia T, Elias D, Salmon R, Rivoire M, Jaeck D, Saric J, Le Treut YP, Belghiti J, Mantion G, Mentha G: Резекция печени при неколоректальных неэндокринных метастазах в печень: анализ 1452 пациентов и разработка прогностической модели. Энн Сург 2006; 244: 524-535.
  8. Ruys AT, Tanis PJ, Nagtegaal ID, van Duijvendijk P, Verhoef C, Porte RJ, van Gulik TM: Хирургическое лечение метастазов почечно-клеточного рака в печени: популяционное исследование. Энн Сург Онкол 2011; 18: 1932-1938.

  9. Roh HJ, Kim DY, Joo WD, Yoo HJ, Kim JH, Kim YM, Kim YT, Nam JH: резекция печени как часть вторичной циторедуктивной хирургии рецидивирующего рака яичников с поражением печени.Arch Gynecol Obstet 2011; 284: 1223-1229.

  10. van Walsum GA, de Ridder JA, Verhoef C, Bosscha K, van Gulik TM, Hesselink EJ, Ruers TJ, van den Tol MP, Nagtegaal ID, Brouwers M, van Hillegersberg R, Porte RJ, Rijken AM, Strobbe LJ, de Wilt JH: Резекция метастазов в печени у пациентов с раком груди: выживаемость и прогностические факторы.Eur J Surg Oncol 2012; 38: 910-917.

  11. Groeschl RT, Nachmany I, Steel JL, Reddy SK, Glazer ES, de Jong MC, Pawlik TM, Geller DA, Tsung A, Marsh JW, Clary BM, Curley SA, Gamblin TC: Гепатэктомия при неколоректальном не нейроэндокринном метастатическом раке: a мультиинституциональный анализ.J Am Coll Surg 2012; 214: 769-777.

  12. де Риддер Дж., ван Валсум М., Верхоф К., Нагтегал И., де Уилт Дж; Голландская рабочая группа по печени: Резекция печени по поводу метастатической меланомы в Нидерландах: выживаемость и прогностические факторы. Melanoma Res 2013; 23: 27-32.

  13. Poon RT, Fan ST, Lo CM, Liu CL, Lam CM, Yuen WK, Yeung C, Wong J: Улучшение периоперационного результата расширяет роль гепатэктомии в лечении доброкачественных и злокачественных гепатобилиарных заболеваний: анализ 1222 последовательных пациентов из проспективной базы данных .Ann Surg 2004; 240: 698-708; обсуждение 708-710.

  14. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, DeMatteo RP, Ben-Porat L, Little S, Corvera C, Weber S, Blumgart LH: Улучшение периоперационных исходов после резекции печени: анализ 1803 последовательных случаев за последнее десятилетие. Ann Surg 2002; 236: 397-406; обсуждение 406-407.
  15. Dimick JB, Cowan JA Jr, Knol JA, Upchurch GR Jr: Резекция печени в США: показания, исходы и объемы процедур в больницах из национальной репрезентативной базы данных. Arch Surg 2003; 138: 185-191.

  16. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, Bechstein WO, Primrose JN, Walpole ET, Finch-Jones M, Jaeck D, Mirza D, Parks RW, Collette L, Praet M, Bethe U, Van Cutsem E, Scheithauer W., Gruenberger T: Периоперационная химиотерапия с FOLFOX4 и операция по сравнению с одной только операцией при резектабельных метастазах в печень от колоректального рака (межгрупповое исследование EORTC 40983): рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет 2008; 371: 1007-1016.

  17. Adam R, Delvart V, Pascal G, Valeanu A, Castaing D, Azoulay D, Giacchetti S, Paule B, Kunstlinger F, Ghemard O, Levi F, Bismuth H: операция по спасению неоперабельных колоректальных метастазов в печени, сниженная химиотерапией: модель для прогнозировать долгосрочное выживание.Ann Surg 2004; 240: 644-657; обсуждение 657-658.

  18. Dexiang Z, Li R, Ye W, Haifu W, Yunshi Z, Qinghai Y, Shenyong Z, Bo X, Li L, Xiangou P, Haohao L, Lechi Y, Tianshu L, Jia F, Xinyu Q, Jianmin X: Результат пациенты с колоректальным метастазом в печень: анализ 1613 последовательных случаев.Энн Сург Онкол 2012; 19: 2860-2868.

  19. Brouquet A, Abdalla EK, Kopetz S, Garrett CR, Overman MJ, Eng C, Andreou A, Loyer EM, Madoff DC, Curley SA, Vauthey JN: Высокая выживаемость после двухэтапной резекции распространенных метастазов колоректального отдела печени: на основе ответа выбор и полная резекция определяют исход.Дж. Клин Онкол 2011; 29: 1083-1090.

  20. Nordlinger B, Van Cutsem E, Rougier P, Kohne CH, Ychou M, Sobrero A, Adam R, Arvidsson D, Carrato A, Georgoulias V, Giuliante F, Glimelius B, Golling M, Gruenberger T, Tabernero J, Wasan H, Poston G: Увеличивает ли химиотерапия перед резекцией печени потенциал излечения у пациентов с метастатическим колоректальным раком? Отчет Европейской группы лечения колоректальных метастазов.Eur J Cancer 2007; 43: 2037-2045.

  21. Моррис EJ, Forman D, Thomas JD, Quirke P, Taylor EF, Fairley L, Cottier B, Poston G: Хирургическое лечение и исходы метастазов колоректального рака в печень. Br J Surg 2010; 97: 1110-1118.

  22. Manfredi S, Lepage C, Hatem C, Coatmeur O, Faivre J, Bouvier AM: Эпидемиология и лечение метастазов в печень от колоректального рака.Энн Сург 2006; 244: 254-259.

  23. Casparie M, Tiebosch AT, Burger G, Blauwgeers H, van de Pol A, van Krieken JH, Meijer GA: Банк данных патологии и биобанкинг в Нидерландах, центральная роль PALGA, общенациональной сети и архива данных гистопатологии и цитопатологии.Ячейка Онкол 2007; 29: 19-24.

  24. Lee CR, Lim JH, Kim SH, Ahn SH, Park YN, Choi GH, Choi JS, Kim KS: сравнительный анализ гепатоцеллюлярной карциномы после резекции печени у молодых и пожилых пациентов. J Gastrointest Surg 2012; 16: 1736-1743.

  25. Cannon RM, Martin RC, Callender GG, McMasters KM, Scoggins CR: Безопасность и эффективность гепатэктомии при колоректальных метастазах у пожилых людей.J Surg Oncol 2011; 104: 804-808.

  26. Цудзита Е., Уцуномия Т., Ямасита Ю., Охта М., Тагава Т., Мацуяма А., Окадзаки Дж., Ямамото М., Цуцуи С., Исида Т.: Результат гепатэктомии у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в возрасте 80 лет и старше. Гепатогастроэнтерология 2012; 59: 1553-1555.
  27. Павлик Т.М., Шулик Р.Д., Чоти М.А.: Расширение критериев резектабельности колоректальных метастазов в печени. Онколог 2008; 13: 51-64.

  28. Kanas GP, Taylor A, Primrose JN, Langeberg WJ, Kelsh MA, Mowat FS, Alexander DD, Choti MA, Poston G: Выживаемость после резекции печени при метастатическом колоректальном раке: обзор и метаанализ прогностических факторов.Clin Epidemiol 2012; 4: 283-301.

  29. Wicherts DA, de Haas RJ, Andreani P, Sotirov D, Salloum C, Castaing D, Adam R, Azoulay D: Влияние эмболизации воротной вены на долгосрочную выживаемость пациентов с первично неоперабельными колоректальными метастазами в печени. Br J Surg 2010; 97: 240-250.
  30. Leung EY, Roxburgh CS, Leen E, Horgan PG: Комбинированная резекция и радиочастотная абляция для метастазов двулепесткового колоректального рака в печени. Гепатогастроэнтерология 2010; 57: 41-46.

  31. Бауэрс К.А., О’Рейли Д., Бонд-Смит Г.Е., Хатчинс Р.Р.: Технико-экономическое обоснование двухэтапной гепатэктомии при двулепестковых метастазах в печени.Am J Surg 2012; 203: 691-697.

  32. van der Pool AE, Damhuis RA, Ijzermans JN, de Wilt JH, Eggermont AM, Kranse R, Verhoef C: Тенденции заболеваемости, лечения и выживаемости пациентов с колоректальным раком стадии IV: популяционный ряд. Колоректальный Dis 2012; 14: 56-61.

  33. ван дер Гест Л.Г., Лам-Бур Дж., Купман М., Верхоф С., Эльферик М.А., де Вильт Дж. Х .: Общенациональные тенденции в заболеваемости, лечении и выживаемости пациентов с колоректальным раком с синхронными метастазами.Clin Exp Metastasis 2015; 32: 457-465.

  34. Lemmens V, van Steenbergen L, Janssen-Heijnen M, Martijn H, Rutten H, Coebergh JW: Тенденции развития колоректального рака на юге Нидерландов 1975-2007: уровни выживаемости при раке прямой кишки и выживаемость при раке толстой кишки. Acta Oncol 2010; 49: 784-796.
  35. Эльферик М.А., де Йонг К.П., Клаас Дж. М., Симеринк Э. Дж., Де Вильт Дж. Х .: Метахронные метастазы колоректального рака: популяционное исследование в Северо-Восточных Нидерландах. Int J Colorectal Dis 2015; 30: 205-212.

  36. Lam-Boer J: Большой разброс в использовании резекций печени у пациентов с колоректальным раком IV стадии с метастазами, ограниченными печенью.Eur J Surg Oncol 2015; 41: 1217-1225.

  37. Homayounfar K, Bleckmann A, Helms HJ, Lordick F, Ruschoff J, Conradi LC, Sprenger T., Ghadimi M, Liersch T. Расхождения между медицинскими онкологами и хирургами в оценке резектабельности и показаний к химиотерапии у пациентов с колоректальными метастазами в печени.Br J Surg 2014; 101: 550-557.

  38. Джонс Р.П., Воути Дж. Н., Адам Р., Рис М., Берри Д., Джексон Р., Граймс Н., Фенвик С. В., Постон Г. Дж., Малик Г. З.: Влияние принятия решений специалистами на стратегии лечения колоректальных метастазов в печени. Br J Surg 2012; 99: 1263-1269.

  39. Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein WO, Raab HR, Lordick F, Hartmann JT, Lang H, Frilling A, Stoehlmacher J, Weitz J, Konopke R, Stroszczynski C, Liersch T, Ockert D, Herrmann T, Goekkurt E, Parisi F , Kohne CH: Опухолевый ответ и вторичная резектабельность метастазов колоректального отдела печени после неоадъювантной химиотерапии цетуксимабом: рандомизированное исследование 2 фазы CELIM.Ланцет Онкол 2010; 11: 38-47.

  40. Тан MC, Ярнагин WR: Хирургическое лечение неколоректальных метастазов в печени. Журнал J Surg Oncol 2014; 109: 8-13.

  41. Тол Дж.А., ван Гулик Т.М., Буш О.Р., Гума Д.Д.: Централизация очень сложных процедур небольшого объема в хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Резюме систематических обзоров и метаанализов. Dig Surg 2012; 29: 374-383.


Автор Контакты

J.A.M. de Ridder, MD

Отделение хирургии

Медицинский центр Университета Радбоуд

Почтовый ящик 9101, 6500 HB Неймеген (Нидерланды)

Электронная почта [email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 25 ноября 2014 г.
Принято: 13 октября 2015 г.
Опубликовано онлайн: 6 января 2016 г.
Дата выпуска: март 2016 г.

Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 2
Количество столов: 3

ISSN: 0253-4886 (печатный)
eISSN: 1421-9883 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DSU


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Хирургия метастазов рака прямой кишки: новые перспективы | Британский медицинский бюллетень

Абстрактные

Долгое время пациенты с метастазами колоректального рака в печень считались неизлечимыми.За последние 30 лет были установлены преимущества хирургической резекции и системной химиотерапии. На самом деле хирургическая резекция возможна при очень низкой смертности и 5-летней выживаемости, которая приближается к 40%, но только 10–20% пациентов являются кандидатами на операцию. Остальные получают пользу от химиотерапии все более активными лекарствами. Чтобы улучшить эту общую картину, были предприняты усилия по увеличению числа пациентов, которые могут быть кандидатами на операцию, и снижению риска рецидива после хирургической резекции.Уменьшение размеров опухолей после проведения предоперационной химиотерапии и доступность абляционных методов теперь позволяют лечить с лечебной целью метастазы, которые изначально считались неоперабельными. Для снижения риска послеоперационного рецидива были разработаны химиотерапевтические режимы.

Метастазы в печени развиваются почти у 20% пациентов со II стадией и 50% пациентов с колоректальным раком III стадии и представляют собой основную причину смерти при этом заболевании.В отличие от многих других типов рака, наличие отдаленных метастазов колоректального рака не препятствует излечивающему лечению. Хирургическая резекция остается единственным методом лечения, который на сегодняшний день может обеспечить долгосрочное выживание и излечение у некоторых пациентов. Однако только небольшая часть пациентов с метастазами в печень поддаются хирургическому вмешательству. Недавний прогресс, включая новые химиотерапевтические режимы, абляционные методы и интервенционную радиологию, может позволить увеличить количество пациентов, которым можно проводить лечение с лечебной целью.Рецидивы по-прежнему наблюдаются у двух третей пациентов после удаления метастазов в печени. Здесь снова были предприняты различные попытки снизить этот риск с помощью адъювантной внутривенной и / или внутриартериальной химиотерапии или обеспечить лечебное лечение в случае рецидива с помощью хирургических или абляционных методов.

В первой части этой статьи мы рассмотрим стандартную практику и результаты хирургического лечения метастатического колоректального рака. Затем мы обсудим новые методы лечения, которые в ближайшем будущем могут позволить вылечить большее количество пациентов с метастазами.

Хирургическая резекция метастазов в печень: новейшие достижения

Естественное течение неизлеченных метастазов

При отсутствии лечения средняя выживаемость редко превышает 9 месяцев. В большом проспективном исследовании, проведенном в 1980–1990 годах и включавшем 484 пациента с нелеченными метастазами в печень от колоректального рака, средняя выживаемость составила 31% через 1 год, 7,9% через 2 года, 2,6% через 3 года и 0,9% через 4 года. Факторами, которые независимо влияли на выживаемость, были объем поражения печени, наличие внепеченочного заболевания, метастатические лимфатические узлы в брыжейке, уровень CEA и возраст пациента.По наличию или отсутствию этих критериев медиана выживаемости варьировала от 3,8 до 21 месяца 1 .

Пациенты, отобранные для хирургической резекции метастазов в печени, представляют собой подгруппу с более ограниченным заболеванием. В нескольких ретроспективных исследованиях сравнивалась выживаемость пациентов с потенциально резектабельными метастазами, оставшимися без лечения, с выживаемостью пациентов после резекции. Wilson et al. не обнаружили 5-летней выживаемости у пациентов с нелеченными, но потенциально резектабельными метастазами в печени по сравнению с 28% у тех, кто подвергся резекции метастазов. 2 .Wanebo et al 3 обнаружили, что пациенты с нелеченым единичным метастазом в печень имели медианную выживаемость 19 месяцев, при этом ни один пациент не выжил 5 лет, в то время как пациенты с удаленным единичным метастазом в печень имели медианную выживаемость 36 месяцев с 25% случаев. пациенты, дожившие до 5 лет.

Хотя эти исследования являются ретроспективными и методы оценки степени заболевания улучшились, в настоящее время принято считать, что резекция метастазов колоректальной печени улучшает долгосрочную выживаемость и, следовательно, должна обсуждаться, когда это возможно.

Отбор пациентов на операцию

Решение и объем хирургической резекции метастазов в печени основываются на состоянии пациента, степени заболевания и функции печени. Хирургическая резекция должна выполняться только с лечебной целью, не оставляя макроскопических резидуальных изменений. Таким образом, цели предоперационной оценки состоят в том, чтобы определить способность пациента переносить резекцию печени, исключить наличие неоперабельной внепеченочной болезни и очертить анатомию метастазов.

Состояние пациента

Пациент должен быть подходящим для общей анестезии и потенциально геморрагической операции. Особое внимание следует уделять сердечно-сосудистому статусу из-за возможности зажимных маневров и профилю коагуляции.

Функция печени

Функциональный резерв печени должен быть достаточным для обеспечения нормальной послеоперационной функции печени. Если остаточная паренхима печени в норме, до 6 из 8 анатомических сегментов (75% объема печени) можно удалить без индукции послеоперационной печеночной недостаточности.Такие серьезные резекции нельзя безопасно выполнять, если остаточная паренхима печени имеет аномалию. Многие пациенты прошли предоперационную химиотерапию, которая может изменить паренхиму печени. Неясно, увеличивается ли в этих условиях риск послеоперационной печеночной недостаточности. Функциональную способность печени можно оценить с помощью классификации Чайлд-Пью, биологических тестов печени и, в некоторых случаях, тестов удержания индоцианина зеленого (ICG). Объем неопухолевой паренхимы, которая останется на месте после резекции печени, можно оценить с помощью волюметрии компьютерной томографии.Допускается, что послеоперационная функция печени не изменится, если остаточный объем печени / масса тела превышает 0,5%.

Контроль первичных и внепеченочных участков

Местный контроль первичной опухоли : В случае метастазов, обнаруженных во время наблюдения после резекции колоректального рака (метахронные метастазы), следует оценить адекватный контроль локализации первичной опухоли. Обычно это делается с помощью ректального пальцевого исследования и колоноскопии для исключения рецидива анастомоза или нового рака колик, а также компьютерной томографии для проверки отсутствия локорегионального распространения.Эндоректальное ультразвуковое исследование может быть полезно после удаления первичного рака прямой кишки и низкого переднего анастомоза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) кажется полезной при подозрении на местный рецидив после абдоминоперинеального иссечения.

Контроль других метастазов : Рентген грудной клетки с или без грудной КТ выполняется для исключения метастазов в легкие. Метастазы в легкие не являются противопоказанием к резекции печени при условии, что они могут быть полностью удалены путем одновременной или отсроченной резекции.Недавние исследования показали, что у пациентов с метастазами в печень от колоректального рака и при отсутствии признаков метастазов в легких на рентгенограмме грудной клетки КТ грудной клетки можно избежать. 4 . КТ головного мозга и сцинтиграфия костей выполняются только при наличии клинического подозрения на метастазирование в мозг или кости. Их наличие обычно противопоказано к резекции печени.

Предоперационная оценка поражения печени

Резекции печени с оставлением нелеченных внутрипеченочных метастазов не продлевают выживаемость 5 , 6 и не должны выполняться.Поэтому очень важно точно локализовать все внутрипеченочные поражения перед выполнением хирургической резекции. Также важно спланировать адекватный тип резекции. Трансабдоминального УЗИ и спиральной компьютерной томографии с портальной фазой или МРТ обычно достаточно для обнаружения небольших метастазов, точного определения их местоположения по основным ножкам печени и для расчета объема неопухолевой паренхимы печени, которая останется на месте после резекции. — вся информация, которая поможет определить, какой вид резекции можно проводить.

Интраоперационная оценка

Точная роль лапароскопии, используемой отдельно или в сочетании с лапароскопическим ультразвуком, не была полностью оценена, но недавние исследования показали, что в некоторых случаях она может быть полезной либо для избежания ненужной лапаротомии, либо для адаптации разреза брюшной полости к степени резекции 7 .

Во время лапаротомии проводится тщательный осмотр брюшной полости. Наличие метастатических лимфатических узлов в воротах печени и глютеновой области значительно ухудшает прогноз, но не должно рассматриваться как абсолютное противопоказание к резекции, если их можно полностью удалить, поскольку имеются сообщения о 5-летних безрецидивных пациентах. в таких случаях 5 .В каждом случае следует проводить интраоперационное УЗИ (ВМО). Он может обеспечить точное отображение анатомического отношения метастазов к основным внутрипаренхиматозным сосудистым ножкам и помочь выбрать тип резекции. ИОУЗИ может обнаруживать небольшие внутрипаренхиматозные поражения и тем самым изменять объем первоначально запланированной операции. Он также может помочь в проведении тонкоигольной биопсии, которая может потребоваться для точного определения характера обнаруженных поражений.

Оперативное лечение

На основании до- и периоперационной оценки пациенты являются кандидатами на операцию, если у них нет неоперабельного внепеченочного заболевания, все отложения в печени могут быть удалены с краями, свободными от опухоли, и паренхима печени может быть сохранена, чтобы избежать послеоперационной печеночной недостаточности .Хирургическая резекция на сегодняшний день является единственным потенциально излечивающим методом лечения колоректальных метастазов. По этому показанию от трансплантации печени отказались, поскольку иммуносупрессия была связана с рецидивом рака у всех пациентов. В коллективном обзоре 43 случаев ортотопической трансплантации печени по поводу метастазов, 2-летняя выживаемость составила 14%, а выживших пациентов через 5 лет не было. 8 .

Различные виды резекций печени

Анатомически печень можно разделить на 8 частей, называемых сегментами (I – VIII).Каждый сегмент васкуляризирован портальной ножкой. Резекции печени можно разделить на две группы: (i) анатомические резекции с удалением одного или нескольких сегментов; и (ii) атипичные или клиновидные резекции с удалением части паренхимы печени, окружающей поражение печени. Резекции, удаляющие 2 или более непрерывных сегмента, называются крупными резекциями печени. Обычно выполняются четыре типа крупных резекций печени: боковая лобэктомия слева (сегменты II, III), гепатэктомия справа (сегменты V, VI, VII, VIII), левосторонняя гепатэктомия (сегменты II, III, IV) и расширенная правосторонняя гепатэктомия, также называемая правой. лобэктомия (сегменты IV, V, VI, VII, VIII).Могут быть выполнены и другие типы анатомических резекций: расширенная левая гепатэктомия (левая трисегментэктомия) с распространением левой гепатэктомии на сегменты V и VIII, центральная гепатэктомия (сегменты IV, V, VIII) или би-сегментэктомия (V – VI, VII – VIII, VI. –VII) 9 –12 .

Выбор операции

Целью хирургического вмешательства при метастазах в печень является удаление всех метастатических участков, если возможно, со свободным зазором 1 см. Степень резекции печени сама по себе не является прогностическим фактором.Тип резекции печени зависит от размера, количества и расположения метастазов, а также от их отношения к основным сосудистым и желчным ножкам, а также от объема паренхимы печени, которую можно оставить на месте после операции. Небольшие метастазы, расположенные рядом с капсулой печени, можно удалить клиновидной резекцией, при более крупных поражениях часто требуется обширная резекция.

В некоторых случаях выбор между выполнением нескольких клиновидных резекций или обширной резекцией печени с удалением всех отложений сразу может быть затруднен.Первый раствор сохраняет более здоровую паренхиму печени, но разрез печени может быть больше, что увеличивает риск послеоперационного кровотечения или скопления жидкости. С другой стороны, обширная резекция печени позволяет лучше очистить отложения опухоли и разрезанный участок печени, лучше контролировать периоперационное кровотечение и распознавать основные внутрипеченочные сосуды, но удаляет больше паренхимы с риском постоперационного кровотечения. резекционная печеночная недостаточность и теоретический риск стимулирования развития скрытых метастазов в печень механизмами, участвующими в регенерации печени.Кроме того, большая резекция может помешать дальнейшему лечению в случае внутрипеченочного рецидива.

В случае синхронных метастазов, обнаруженных одновременно с первичными, может быть выполнена клиновидная резекция изолированного легкодоступного метастаза. В других случаях по нескольким причинам представляется предпочтительным отложить резекцию печени на 2–3 месяца: (i) разрез, необходимый для обеспечения хорошего воздействия, обычно отличается для резекции толстой кишки и резекции печени; (ii) кишечник и последующее перитонеальное заражение могут способствовать инфицированию скопления внутрибрюшной или поддиафрагмальной жидкости; (iii) гемодинамические изменения и портальная гипертензия после пережатия сосуда могут быть вредными для жизнеспособности пищеварительных швов; и (iv) оценка естественного поведения метастатического заболевания.В этот период обычно проводится системная химиотерапия, но результаты до настоящего времени не оценивались. Хотя специализированные центры сообщают о комбинированной резекции как первичных метастазов, так и метастазов в печень 6 , 13 , комбинированная резекция, включая большие резекции печени, связана с повышенной смертностью и заболеваемостью 5 .

Результаты резекции печени по поводу колоректальных метастазов

Послеоперационные осложнения

Согласно последним исследованиям, госпитальная смертность колеблется от 0 до 5% и сильно зависит от периоперационной кровопотери, предоперационной функции печени и степени резекции печени.Послеоперационные осложнения наблюдаются у 25% пациентов 5 , 14 –16 . Заболеваемость после резекции печени обычно возникает из-за преходящей печеночной недостаточности, кровотечения, поддиафрагмальных абсцессов или желчных свищей (Таблица 1). Средняя продолжительность госпитализации после операции на печени составляет 10–15 дней при отсутствии осложнений.

Таблица 1

Осложнения резекции печени

Осложнения, связанные с печенью
.
Забор околопеченочной жидкости или абсцесс
.
5–10%
.
Утечка желчи 3%
Печеночная недостаточность 1–5%
Кровоизлияние 1–3%
Внутриабдоминальный сепсис 1–3%
Общие осложнения Плевральный выпот 2–5%
9135 9135

Тромбоз глубоких вен / тромбоэмболия легочной артерии 1–2%
Сердечная недостаточность, инфаркт миокарда 1%
Осложнения, связанные с L

. Забор околопеченочной жидкости или абсцесс
. 5–10%
. Утечка желчи 3% Печеночная недостаточность 1–5% Кровоизлияние 1–3% Внутрибрюшной сепсис 1–3% Общие осложнения Плевральный выпот 2–5% 9135% Пневмония Тромбоз глубоких вен / тромбоэмболия легочной артерии 1–2% Сердечная недостаточность, инфаркт миокарда 1%

3

9132 9132 9132

3 9132 Резекция печени Таблица 1

Резекция

-связанные осложнения
. Забор околопеченочной жидкости или абсцесс
. 5–10%
. Утечка желчи 3% Печеночная недостаточность 1–5% Кровоизлияние 1–3% Внутриабдоминальный сепсис 1–3% Общие осложнения Плевральный выпот 2–5% 9135 9135

Тромбоз глубоких вен / тромбоэмболия легочной артерии 1–2% Сердечная недостаточность, инфаркт миокарда 1% Осложнения, связанные с L

. Забор околопеченочной жидкости или абсцесс
. 5–10%
. Утечка желчи 3% Печеночная недостаточность 1–5% Кровоизлияние 1–3% Внутриабдоминальный сепсис 1–3% Общие осложнения Плевральный выпот 2–5% 9135 9135

Тромбоз глубоких вен / тромбоэмболия легочной артерии 1-2% Сердечная недостаточность, инфаркт миокарда 1%

Долгосрочные результаты

Резекция колоректальных метастазов в печени ассоциирована с 3- и 5-летней выживаемостью, близкой к 40% и 25% соответственно (Таблица 2).После резекции рецидивы наблюдаются у двух третей пациентов и поражают печень в 50% случаев. В большом ретроспективном исследовании 5-летняя выживаемость составила 28% у 1588 пациентов, перенесших резекцию изолированных колоректальных метастазов в печень, и 15% у 250 пациентов, у которых была резецирована печень и внепеченочные метастазы. Ни один из 77 пациентов, перенесших паллиативную резекцию, не прожил 5 лет 5 .

Таблица 2

Результаты хирургической резекции метастазов в печень колоректального рака

85 —

85 — 913ISON

85 и др. 19 1997

Исследование
.
n
.
Операционная летальность (%)
.
Послеоперационная заболеваемость
.
Выживание
.
. . . . 1 год (%)
.
2 года (%)
.
3 года (%)
.
5 лет (%)
.
Nordlinger и др. 22 1987 80 5 13 51 40 25
и др.

207 5 22 41 31
Doci и др. 14 1991 100 5 39 —1386

39 — 30
* AFC 5 1992 1818 2 24 41 26
900 GG 204 0 91 32
Шееле и др. 16 1995 469 4 83 33
Фонг и др. 15 85 35
Дженкинс и другие 20 1997 81

280 4 84 27
Minagawa и др. 21 2000 913 51 38

85 —

85 —

Исследование
.
n
.
Операционная летальность (%)
.
Послеоперационная заболеваемость
.
Выживание
.
. . . . 1 год (%)
.
2 года (%)
.
3 года (%)
.
5 лет (%)
.
Nordlinger и др. 22 1987 80 5 13 51 40 25
и др.

207 5 22 41 31
Doci и др. 14 1991 100 5 39 —1386

39 — 30
* AFC 5 1992 1818 2 24 41 26
900 GG 204 0 91 32
Шееле и др. 16 1995 469 4 83 33
Фонг и др. 15 85 35
Дженкинс и др. 20 1997 81 J

и др. 19 1997 280 4 84 27
Minagawa и др. 21 2000 913 51 38

Таблица 2

Результаты хирургической резекции o f метастазы в печень от колоректального рака

85 —

85 — 913ISON

85 и др. 19 1997

Исследование
.
n
.
Операционная летальность (%)
.
Послеоперационная заболеваемость
.
Выживание
.
. . . . 1 год (%)
.
2 года (%)
.
3 года (%)
.
5 лет (%)
.
Nordlinger и др. 22 1987 80 5 13 51 40 25
и др.

207 5 22 41 31
Doci и др. 14 1991 100 5 39 —1386

39 — 30
* AFC 5 1992 1818 2 24 41 26
900 GG 204 0 91 32
Шееле и др. 16 1995 469 4 83 33
Фонг и др. 15 85 35
Дженкинс и другие 20 1997 81

280 4 84 27
Minagawa и др. 21 2000 913 51 38

85 —

85 —

Исследование
.
n
.
Операционная летальность (%)
.
Послеоперационная заболеваемость
.
Выживание
.
. . . . 1 год (%)
.
2 года (%)
.
3 года (%)
.
5 лет (%)
.
Nordlinger и др. 22 1987 80 5 13 51 40 25
и др.

207 5 22 41 31
Doci и др. 14 1991 100 5 39 —1386

39 — 30
* AFC 5 1992 1818 2 24 41 26
900 GG 204 0 91 32
Шееле и др. 16 1995 469 4 83 33
Фонг и др. 15 85 35
Дженкинс и др. 20 1997 81 J

и др. 19 1997 280 4 84 27
Минагава и др. 21 2000 913 51 38
Факторы прогноза

Чтобы улучшить прогноз и обеспечить потенциальный отбор пациентов перед операцией или для послеоперационного адъювантного лечения, в многочисленных исследованиях изучались факторы, влияющие на выживаемость.Они сведены в Таблицу 3. Пол и местоположение первичной опухоли, по-видимому, не влияют на результат. Стадия первичной опухоли связана с 5-летней выживаемостью: 70% при стадиях I или II и 33% при колоректальном раке III стадии 5 . Прогноз кажется лучше в случаях метахронных метастазов, небольших поражений и когда имеется менее 4 очагов поражения, но поражение одной или обеих долей не влияет на результат. Уровень CEA сильно коррелирует с безрецидивной выживаемостью.Свободный край не менее 1 см дает наилучшие шансы избежать рецидива, но несколько серий показали, что меньший запас не влияет на выживаемость. 23 , 24 . В ретроспективном исследовании, включавшем более 1500 пациентов, 5-летняя выживаемость составила 30%, когда край был больше 1 см, 15%, когда он был меньше 1 см, и 0%, когда резекция была неполной 5 . Тип резекции не влияет на прогноз при условии получения четкой границы. Переливание крови может быть связано с неблагоприятным исходом, но может отражать хирургические трудности, связанные с большими и многочисленными поражениями.

Таблица 3

Прогностические факторы, связанные с рецидивом опухоли и выживаемостью после хирургической резекции метастазов в печени

913

85 Нет

913

85 Нет

. Кол-во пациентов
.
Секс
.
Место первичной опухоли
.
Тип резекции.
.
Предоперационный уровень CEA
.
Dis.- бесплатно интер.
.
Возраст
.
Размер опухоли
.
Ступень первичной
.
Син. / Мета.
.
Кол-во мет.
.
Безопухолевый край
.
ITR
.
Метастаз лимфатических узлов.
.
Doci и другие 14 1991 100 Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет —
* Хьюз и др. 18 1988 859 Нет Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да
Scheele и др. 16 1995 469 Нет Нет Да Да Да Да Нет Да
* Nordlinger et al 5 1996 1568 Нет Нет Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да
Джеймисон и другие 19 1997 280 Нет Нет Да
Кэди и др. 23 1998 244 Да Нет Нет Нет Да Да
Minagawa et al 21 9 0046 2000 235 Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет Да Нет — Да — Да — Да положительность (%) 0 0 25 33 40 40 43 75 50 50 57 100 100 100 100

. Кол-во пациентов
.
Секс
.
Место первичной опухоли
.
Тип резекции.
.
Предоперационный уровень CEA
.
Dis.- бесплатно интер.
.
Возраст
.
Размер опухоли
.
Ступень первичной
.
Син. / Мета.
.
Кол-во мет.
.
Безопухолевый край
.
ITR
.
Метастаз лимфатических узлов.
.
Doci и другие 14 1991 100 Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет —
* Хьюз и др. 18 1988 859 Нет Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да
Scheele и др. 16 1995 469 Нет Нет Да Да Да Да Нет Да
* Nordlinger et al 5 1996 1568 Нет Нет Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да
Джеймисон и другие 19 1997 280 Нет Нет Да
Кэди и др. 23 1998 244 Да Нет Нет Нет Да Да
Minagawa et al 21 9 0046 2000 235 Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет Да Нет — Да — Да — Да положительность (%) 0 0 25 33 40 40 43 75 50 50 57 100 100 100 3

Прогностические факторы, связанные с рецидивом опухоли и выживаемостью после хирургической резекции метастазов в печени

913

85 Нет

913

85 Нет

. Кол-во пациентов
.
Секс
.
Место первичной опухоли
.
Тип резекции.
.
Предоперационный уровень CEA
.
Dis.- бесплатно интер.
.
Возраст
.
Размер опухоли
.
Ступень первичной
.
Син. / Мета.
.
Кол-во мет.
.
Безопухолевый край
.
ITR
.
Метастаз лимфатических узлов.
.
Doci и другие 14 1991 100 Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет —
* Хьюз и др. 18 1988 859 Нет Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да
Scheele и др. 16 1995 469 Нет Нет Да Да Да Да Нет Да
* Nordlinger et al 5 1996 1568 Нет Нет Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да
Джеймисон и другие 19 1997 280 Нет Нет Да
Кэди и др. 23 1998 244 Да Нет Нет Нет Да Да
Minagawa et al 21 9 0046 2000 235 Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет Да Нет — Да — Да — Да положительность (%) 0 0 25 33 40 40 43 75 50 50 57 100 100 100 100

. Кол-во пациентов
.
Секс
.
Место первичной опухоли
.
Тип резекции.
.
Предоперационный уровень CEA
.
Dis.- бесплатно интер.
.
Возраст
.
Размер опухоли
.
Ступень первичной
.
Син. / Мета.
.
Кол-во мет.
.
Безопухолевый край
.
ITR
.
Метастаз лимфатических узлов.
.
Doci и другие 14 1991 100 Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет —
* Хьюз и др. 18 1988 859 Нет Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да
Scheele и др. 16 1995 469 Нет Нет Да Да Да Да Нет Да
* Nordlinger et al 5 1996 1568 Нет Нет Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да
Джеймисон и другие 19 1997 280 Нет Нет Да
Кэди и др. 23 1998 244 Да Нет Нет Нет Да Да
Minagawa et al 21 9 0046 2000 235 Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет Да Нет — Да — Да — Да положительность (%) 0 0 25 33 40 40 43 75 50 50 57 100 100 100 100 100 Одно- и многофакторный анализ прогностической ценности различных факторов привел к предложению простой прогностической балльной системы для оценки шансов на излечение пациентов после резекции метастазов в печень.Одна из этих систем оценки была разработана на основе ретроспективной серии 1568 пациентов с резецированными метастазами в печень из карциномы 25 . Двух- и пятилетняя выживаемость составила 64% и 28% соответственно и зависела от возраста, размера самого крупного метастаза, уровня CEA, стадии первичной опухоли, безрецидивного периода, количества узелков в печени и резекции. поля> 1 см или <1 см. По одному баллу за каждый фактор, популяция была разделена на три группы риска с разной двухлетней выживаемостью: 0–2 (79%), 3–4 (60%) и 5–7 (43%).

Повторные резекции печени при метастазах

Рецидив, ограниченный печенью после предыдущей резекции печени, встречается в 25–50% случаев и может быть поддается повторной резекции. 26 –28 . Послеоперационная смертность и заболеваемость не отличаются от показателей после первой резекции, а средняя выживаемость приближается к 2 годам. В недавней серии исследований, включающей 146 пациентов с внутрипеченочным рецидивом после гепатэктомии, получавших повторную резекцию печени, актуарные показатели выживаемости составили 78% через 1 год, 30% через 3 года, 16% через 5 лет и 10 лет, что сравнимо с таковыми после первичной резекции печени 27 .Поэтому рецидивы печени следует удалять, когда это возможно.

Хирургическая резекция метастазов в печени: новые перспективы

Как повысить резектабельность

Никакое существующее лечение, кроме хирургического, не может привести к долгосрочному выживанию, но только 10–20% пациентов с метастазами в печень соответствуют стандартным критериям отбора и поддаются хирургическому вмешательству. Как следствие, тенденция к большей агрессивности и увеличению показаний к хирургической резекции.Эмболизация воротной вены, абляционные методы и химиотерапия могут помочь хирургическим пациентам, которым несколько лет назад отказали бы.

Эмболизация воротной вены

Хотя опухоль технически резектабельна, резекция может быть противопоказана, если будущая остаточная печень слишком мала, чтобы обеспечить достаточную послеоперационную функцию печени. В таких случаях предоперационная селективная эмболизация воротной вены была предложена для индукции ипсилатеральной атрофии и контралатеральной компенсаторной гипертрофии остаточной печени, таким образом предотвращая послеоперационную печеночную недостаточность 29 .Эмболизация воротной вены может рассматриваться, когда расчетный уровень остаточной функциональной паренхимы печени составляет менее 1% от массы тела (, т.е. , менее двух сегментов печени). У пациентов с не циррозом печени можно ожидать, что предоперационная эмболизация воротной вены приведет к увеличению размера неэмболизированной части на 40–60%. Однако, если метастазы в печени присутствуют в неэмболизированной части печени, индуцированная регенерация или гипертрофия печени связаны с ускоренным увеличением размера метастазов 30 .Эмболизация воротной вены обычно выполняется путем чрескожной пункции под контролем УЗИ корешка воротной вены через безопухолевую печень. После эмболизации резекция печени, признанная в первую очередь невозможной, возможна в 60% случаев, при этом показатели смертности и заболеваемости сопоставимы с теми, которые наблюдаются после первичной резекции печени. В недавнем исследовании актуарные показатели выживаемости после гепатэктомии с ( n = 19) или без ( n = 88) эмболии воротной вены были сопоставимы: 81%, 67% и 40% против 88%, 61% , и 38% через 1, 3 и 5 лет соответственно 31 .

Местное уничтожение

Местные абляционные методы, такие как криотерапия или радиочастотная абляция (РЧА), были предложены для разрушения опухолей in situ . Эффективность этих новых методов лечения не проверялась в рандомизированных исследованиях, и их использование должно быть ограничено лечением неоперабельных отложений печени.

Криотерапия включает в себя замораживание и оттаивание опухолей печени с помощью криозонда, вставленного в опухоль.Во время циклов замораживания / оттаивания в области, называемой ледяным шаром, происходит образование льда, что приводит к разрушению опухоли. Криохирургия возможна при опухолях размером до 6 или 8 см, даже если они расположены вблизи основных сосудистых ножек. Размер зонда затрудняет чрескожное использование. Осложнения включают кровотечение, поддиафрагмальный или печеночный абсцесс, сбор желчи или свищ, миоглобинурию.

Радиочастотная абляция включает чрескожное или интраоперационное введение электрода в очаг поражения под ультразвуковым контролем.Радиочастотная энергия излучается через электрод и выделяет тепло, что приводит к коагуляционному некрозу. РЧА применима для опухолей менее 3 см, и некоторые стратегии могут увеличить площадь лечения до 5 см (массивы из нескольких зондов, внутреннее охлаждение электрода, зажим сосудов, и т. Д. .). Частота осложнений низкая, обычно менее 2%.

Эффективность криотерапии и РЧА в разрушении метастазов в печени была продемонстрирована в нескольких ретроспективных исследованиях, но долгосрочные результаты и положительное влияние на выживаемость еще не доказаны.Регионарная терапия может использоваться в качестве паллиативного лечения неоперабельных поражений или может быть связана с хирургической резекцией. В проспективном нерандомизированном исследовании РЧА использовалась у 123 пациентов с гистологически подтвержденными неоперабельными злокачественными новообразованиями печени без внепеченочных заболеваний. Показатели смертности и заболеваемости составили 0 и 2,4% соответственно. При среднем сроке наблюдения 15 месяцев вторичные поражения рецидивировали в месте локальной деструкции только у 3% пациентов. Новое печеночное или внепеченочное заболевание развилось у 30% пациентов, а печень была первым местом рецидива у 80% из них 32 .

Предоперационная химиотерапия

Системная химиотерапия используется, когда метастазы в печени не поддаются хирургической резекции. Было показано, что паллиативная химиотерапия увеличивает выживаемость и улучшает качество жизни 33 . Что касается ответа опухоли, совместное лечение 5-фторурацилом (5-ФУ) и фолиевой кислотой эффективно примерно в 20% случаев. При сочетании с новыми препаратами, такими как оксалиплатин или СРТ-11, частота ответа приближается к 60% 34 . Уменьшение метастазов в печени может иметь несколько последствий: (i) небольшие метастазы могут стать невидимыми при использовании обычных методов визуализации; (ii) основные сосудистые ножки печени могут освободиться от опухоли; и (iii) крупное поражение может стать доступным для абляционных методов или резекции.Как следствие, некоторые пациенты с изначально неоперабельным заболеванием могут стать кандидатами на операцию. В одном исследовании системная химиотерапия позволила хирургическое удаление метастазов в печени у 16% пациентов, ранее считавшихся неоперабельными из-за расположения, размера, количества отложений в печени или из-за связи с внепеченочным заболеванием. Кумулятивная 3- и 5-летняя выживаемость была сопоставима с таковой после резекции резектабельных поражений 35 .Некоторые химиотерапевтические схемы с использованием 5-ФУ, оксалиплатина и СРТ-11, направленные на повышение степени резектабельности, в настоящее время проходят оценку и могут увеличить частоту хирургических резекций метастазов в ближайшем будущем.

Химиотерапия при неоперабельных поражениях больше не может считаться паллиативной, и различие между резектабельными и неоперабельными метастазами становится постоянно развивающейся концепцией, которая со временем может измениться. Поэтому возможность хирургической резекции с помощью абляционных методов или без них должна регулярно обсуждаться хирургами и онкологами.В результате этого тесного сотрудничества и с помощью этих новых методов хирургическое вмешательство будет предлагаться все большему числу пациентов, которые изначально считались неоперабельными. Будут ли эти пациенты изменены прогностически от ожидания очень низкой 5-летней выживаемости до 30% 5-летней выживаемости, или они будут быстро рецидивировать после резекции и будут иметь такой же прогноз, как если бы они не подвергались резекции? Только будущее покажет.

Как уменьшить послеоперационный рецидив?

Польза адъювантной химиотерапии после резекции колоректальных метастазов еще не доказана.Было опубликовано несколько исследований, в основном посвященных тестированию лекарств на вливании в печеночную артерию (HAI). Обоснование HAI основывается как на двойном кровоснабжении печени, так и на том факте, что метастазы в печени размером более 1 мм поставляются в основном через печеночную артерию. Внутриартериальная терапия может привести к значительному увеличению воздействия препарата на опухоль с уменьшением системных побочных эффектов. Однако HAI имеет ограничения, включая риски внепеченочного прогрессирования, серьезные побочные эффекты, включая токсичность желчевыводящих путей, и технические проблемы, препятствующие использованию внутрипеченочного катетера.В трех недавно опубликованных сериях оценивалась потенциальная польза инфузии печеночной артерии в качестве адъювантного лечения после резекции колоректальных метастазов в печени. Немецкое многоцентровое исследование не продемонстрировало какого-либо преимущества HAI с 5-FU и фолиевой кислотой для выживаемости без системного лечения по сравнению с одним хирургическим вмешательством, со значительной токсичностью у пациентов, получающих химиотерапию. 36 . В исследовании Мемориального онкологического центра Слоуна-Кеттеринга сравнивали HAI + системный 5-ФУ и фолиновую кислоту только с системным 5-ФУ и фолиевой кислотой и пришли к выводу, что комбинированное лечение привело к снижению частоты рецидивов в печени и повышению общей выживаемости только в 2 года 37 .Третье исследование, организованное Восточной кооперативной онкологической группой, оценивало HAI с флоксуридином и внутривенную непрерывную инфузию 5-FU, и пришло к выводу, что HAI в сочетании с внутривенным 5-FU снижает риск рецидива по сравнению с одним хирургическим вмешательством, но в целом не дает положительных результатов. Выживание 38 . Вывод, который мы можем сделать из этих исследований, заключается в том, что одного HAI недостаточно в качестве адъювантного лечения метастазов в печени. ИСМП, связанный с системной химиотерапией, может снизить риск рецидивов после операции за счет увеличения побочных эффектов.Этих исследований недостаточно, чтобы убедить врачей в том, что HAI, вводимое после операции, должно быть стандартом, но они представляют собой важный шаг к валидации принципа комбинированной химиотерапии и хирургии для лечения метастазов в печени от колоректального рака. Роль системной химиотерапии после полной резекции метастазов оценивалась в одном исследовании, в котором изучались 5-ФУ и фолиновая кислота по сравнению с отсутствием лечения. Здесь снова наблюдалось улучшение выживаемости в группе, получавшей лечение, но разница не была значимой.

Положительный эффект химиотерапии после полной хирургической резекции колоректальных метастазов вероятен, но не доказан, и некоторые вопросы остаются без ответа: следует ли проводить химиотерапию внутривенно или через печеночную артерию? Следует ли его давать до или после операции? Что лучше всего: оксалиплатин или иринотекан? Крайне важно, чтобы медицинские онкологи и хирурги участвовали в крупных проспективных исследованиях, направленных на ответы на эти вопросы. Международное межгрупповое исследование, организованное Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC), сравнивает операции с неоадъювантом и адъювантом оксалиплатином, 5-ФУ и фолиевой кислотой у пациентов с резектабельными метастазами в печени или без них.Также готовятся исследования по оценке схем на основе иринотекана. Надеюсь, эти исследования прояснят точную роль периоперационной химиотерапии в уменьшении рецидивов и улучшении выживаемости.

Резюме и выводы

При лечении метастазов колоректального рака в печень полная хирургическая резекция связана с очень низкой смертностью и может дать 5-летнюю выживаемость, приближающуюся к 40%. Лучшими кандидатами на резекцию являются те, у кого меньше 4 очагов, размером менее 5 см, без внепеченочных заболеваний, которые появились более чем через 2 года после резекции колоректального рака I или II стадии и у которых уровень CEA составляет менее 5 нг / мл.Однако операция возможна только у 10–20% пациентов. Другие получают пользу от химиотерапии. Недавний прогресс в химиотерапии и развитие абляционных методов увеличивают количество оперируемых пациентов с лечебными намерениями. Преимущества этих новых инструментов, используемых для улучшения резектабельности, и адъювантной периоперационной химиотерапии, используемой для уменьшения рецидивов, требуют дальнейшей оценки.

Список литературы

1

Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Charnley RM, Scheele J.Факторы, влияющие на естественное течение колоректальных метастазов в печень.

Ланцет

1994

;

343

:

1405

–102

Wilson SM, Adson MA. Хирургическое лечение метастазов в печень колоректального рака.

Arch Surg

1976

;

111

:

330

–33

Ванебо Х.Дж., Семоглу С., Аттье Ф. и др. . Хирургическое лечение пациентов с первичным операбельным колоректальным раком и синхронными метастазами в печени.

Am J Surg

1978

;

135

:

81

–54

Kronawitter U, Kemeny NE, Heelan R, Fata F, Fong Y. Оценка компьютерной томографии грудной клетки при стадировании пациентов с потенциально резектабельными метастазами в печень колоректальной карциномы.

Рак

1999

;

86

:

229

–355

Nordlinger B, Jaeck D, Guiguet M, Vaillant JC, Balladur P, Schaal JC. Хирургическая резекция метастазов в печени. Многоцентровое ретроспективное исследование Французской ассоциации хирургии.В: Nordlinger B, Jaeck D. (eds) Лечение метастазов колоректального рака в печени . Париж: Springer, 1992; 129–46

6

Шееле Дж., Штангл Р., Альтендорф-Хофманн А., Галл Ф.П. Показатели прогноза после резекции печени по поводу вторичных колоректальных заболеваний.

Хирургия

1991

;

110

:

13

–297

Тимоти Дж. Дж., Грейг Дж. Д., Кросби Дж. Л., Майлз ВФА, Гарден О. Дж. Превосходная стадия опухолей печени при лапароскопии и лапароскопическом УЗИ.

Ann Surg

1994

;

6

:

711

–98

Пихльмайр Р. Есть ли место для трансплантации печени при злокачественных новообразованиях?

Transpl Proc

1988

;

20

:

478

–829

Bismuth H, Houssin D, Castaing D. Крупные и второстепенные сегментэктомии, «réglées» в хирургии печени.

World J Surg

1982

;

6

:

10

–2410

Макуучи М., Хасегава Х., Ямасаки С., Хасегава Х. Четыре новых процедуры гепатэктомии для резекции правой печеночной вены и сохранения нижней правой печеночной вены.

Surg Gynecol Obstet

1987

;

164

:

69

–7311

Starzl TE, Bell RH, Beart RW, Putnam CW. Трисегментэктомия печени и другие резекции печени.

Surg Gynecol Obstet

1975

;

141

:

429

–3712

Starzl TE, Iwatsuki S, Shaw B. Трисегментэктомия левой печени.

Surg Gynecol Obstet

1982

;

155

:

21

–713

Элиас Д., Детроз Б., Лассер П., Плауд Б., Джерби Г.Безопасна ли одновременная гепатэктомия и кишечный анастомоз?

Am J Surg

1995

;

169

:

254

–6014

Doci R, German L, Bigmani P, Montallo F, Moranito A, Bozzetti F. Сто пациентов с метастазами в печень от колоректального рака, леченных резекцией: анализ прогностической детерминанты.

Br J Surg

1991

;

78

:

797

–80115

Фонг И., Коэн А.М., Фортнер Дж. Г. и др. . Резекция печени при колоректальных метастазах.

J Clin Oncol

1997

;

15

:

938

–4616

Шееле Дж., Станг Р., Альтендорф-Хофманн А., Пауль М. Резекция колоректальных метастазов в печени.

World J Surg

1995

;

19

:

59

–7117

Гайовски Т.Дж., Ивацуки С., Мадариага Дж. Р. и др. . Опыт резекции печени при метастатическом колоректальном раке: анализ клинических и патологических факторов риска.

Хирургия

1994

;

116

:

703

–1018

Hughes KS, Rosenstein RB, Songhorabodi S et al .Резекция печени при метастазах колоректального рака. Многопрофильное исследование выживших в течение длительного периода времени.

Хирургия

1988

;

103

:

278

–8819

Джеймисон Р.Л., Донохью Дж. Х., Нагорни Д.М. и др. . Резекция печени при метастатическом колоректальном раке. Приводит к излечению некоторых пациентов.

Arch Surg

1997

;

132

:

505

–1120

Jenkins LT, Milikan KW, Bines SD et al .Резекция печени при метастатическом колоректальном раке.

Am Surg

1997

;

63

:

605

–1021

Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G et al . Расширение границ хирургических показаний при лечении метастазов в печень колоректального рака.

Ann Surg

2000

;

231

:

487

–9922

Nordlinger B, Quilichini MA, Parc R, Hannoun L, Delva E, Huguet C. Резекция печени при колоректальных метастазах в печени.Влияние на выживаемость предоперационных факторов и хирургического вмешательства по поводу рецидива у 80 пациентов.

Ann Surg

1987

;

205

:

256

–6323

Кэди Б., Дженкинс Р.Л., Стил-младший Г.Д. и др. . Хирургическая граница при резекции печени при колоректальном метастазе: критический и изменяемый фактор исхода.

Ann Surg

1998

;

227

:

566

–7124

Ямамото Дж., Шимада К., Косуге Т., Ямасаки С., Сакамото М., Фукуда Х.Факторы, влияющие на выживаемость пациентов, перенесших гепатэктомию по поводу колоректальных метастазов.

Br J Surg

1999

;

86

:

332

–725

Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC et al . Хирургическая резекция метастазов колоректального рака в печень. Прогностическая балльная система для улучшения отбора случаев на основе 1568 пациентов.

Рак

1996

;

77

:

1254

–6226

Huguet C, Bona S, Nordlinger B et al .Повторная резекция печени при первичном и метастатическом раке печени.

Surg Gynecol Obstet

1990

;

171

:

398

–40227

Lange JF, Leese T., Castaing D, Bismuth H. Повторите гепатэктомию при рецидивирующих злокачественных опухолях печени.

Surg Gynecol Obstet

1989

;

169

:

119

–2628

Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M et al . Повторные резекции печени при повторных колоректальных метастазах: длительное выживание.

J Clin Oncol

1994

;

12

:

1491

–629

Кавасаки С., Маакуши М., Касаку Т. и др. . Резекция множественных метастатических опухолей печени после портальной эмболии.

Хирургия

1994

;

115

:

674

–730

Элиас Д., Де Бэр Т., Рош А., Дюкре М., Леклер Дж., Лассер П. Во время регенерации печени после эмболизации правой воротной вены метастазы в печень растут быстрее, чем в печени. паренхима.

Br J Surg

1999

;

86

:

784

–831

Азулай Д., Кастен Д., Смейл А. и др. . Резекция неоперабельных метастазов в печень колоректального рака после чрескожной эмболизации воротной вены.

Ann Surg

2000

;

231

:

480

–632

Curley SA, Izzo F, Delrio P et al . Радиочастотная абляция неоперабельных первичных и метастатических злокачественных новообразований печени: результаты у 123 пациентов.

Ann Surg

1999

;

230

:

1

–833

Группа адъювантной терапии опухолей желудочно-кишечного тракта Nordic. Ожидаемая продолжительность первичной химиотерапии у пациентов с прогрессирующим бессимптомным колоректальным раком: рандомизированное исследование.

J Clin Oncol

1992

;

10

:

904

–1134

Douillard JY, Cunningham D, Roth AD et al . Иринотекан в сочетании с фторурацилом по сравнению с одним фторурацилом в качестве лечения первой линии при метастатическом колоректальном раке: многоцентровое рандомизированное исследование.

Ланцет

2000

;

355

:

1041

–735

Висмут H, Адам Р., Леви Ф. и др. . Резекция неоперабельных метастазов в печени колоректального рака после неоадъювантной химиотерапии.

Ann Surg

1996

;

224

:

509

–2036

Лоренц М., Россион И. Адъювантная и паллиативная региональная терапия метастазов в печени при колоректальных опухолях.

Dtsch Med Wochenschr

1995

;

120

:

690

–737

Кемени Н., Хуанг Й., Коэн А. и др. .Инфузия химиотерапии в печеночную артерию после удаления метастазов в печени колоректального рака.

N Engl J Med

1999

;

341

:

2039

–4838

Кемени М.М., Судешна А., Грей Б. и др. . Комбинированное лечение резектабельной метастатической колоректальной карциномы в печень: хирургическая резекция метастазов в печени в сочетании с непрерывной инфузией химиотерапии — межгрупповое исследование.

J Clin Oncol

2002

;

20

:

1499

–505 Результат после операции по поводу колоректального рака

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2021 КОПИИ БРЕНДОВЫХ ЧАСОВ