Операции на печени при метастазах: Операция при раке печени: сколько живут с раком печени без операции, поможет ли операция

Содержание

Операция при раке печени: сколько живут с раком печени без операции, поможет ли операция

Хирургическое удаление опухоли — единственный радикальный метод лечения рака печени. Однако, операцию можно выполнить далеко не у всех пациентов. Зачастую очагов много, и они разбросаны по всему органу, опухоли оказываются слишком большими или успевают прорасти в кровеносные сосуды, желчевыводящие пути, соседние органы.

При раке печени проводят два вида хирургических вмешательств:

резекция — удаление части органа;
трансплантация.

Возможность радикального хирургического лечения определяют по данным КТ и МРТ с ангиографией. При неоперабельных опухолях прибегают к возможностям интервенционной хирургии.

Резекция печени

Такая операция может быть выполнена только при определенных условиях:

Опухоль локализованная (находится в одном месте) и не прорастает в кровеносные сосуды.
Очаг относительно небольшого размера.
Нет метастазов в лимфатических узлах и других органах.
Ткань печени не поражена циррозом и может нормально справляться со своими функциями.

К сожалению, возможность удалить злокачественную опухоль есть далеко не всегда. В зависимости от объема, резекция печени может быть долевой, сегментарной, атипичной.

Насколько большую часть печени можно удалить во время операции? Печень обладает высокой способностью к регенерации, поэтому во время резекции врач может удалить достаточно большую часть органа. Прежний размер восстанавливается примерно через 6 месяцев. Однако, хирург должен действовать предельно аккуратно. Нужно постараться полностью удалить опухоль, при этом оставить как можно больший объем здоровой ткани.

Если обнаружен цирроз — означает ли это, что врачи однозначно откажут в операции? В целом цирроз является противопоказанием к резекции. Даже если удалить небольшое количество ткани, есть риск, что оставшаяся часть печени не сможет адекватно справляться со своими функциями.

Но иногда, если функции печени нарушены не сильно, операция всё же возможна. Для того чтобы оценить функциональное состояние органа, пользуются пятью критериями Чайлда-Пью: уровень билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время (показатель свертываемости крови), наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости), печеночной энцефалопатии (поражения мозга в результате нарушения функции печени).

Пациентов делят на три класса:

Класс A — когда все пять показателей в норме. У таких больных резекция, скорее всего, возможна.
Класс B — легкие отклонения от нормы. Вероятность того, что пациента возьмут на операцию, ниже.
Класс C — тяжелые отклонения. Хирургическое лечение противопоказано.

Почему резекция печени считается сложным хирургическим вмешательством? Проведение операции требует от хирурга большого опыта, потому что:

Печень — орган, который имеет достаточно сложное анатомическое строение, опухоли зачастую имеют «неудобное» расположение.
Чем больше объем резекции, тем технически сложнее вмешательство. Операция может оказаться серьезнее и сложнее, чем предполагалось по результатам КТ, МРТ.
Печень имеет богатое кровоснабжение, во время вмешательства очень высок риск кровотечения.

В «Евроонко» работают опытные врачи-гепатоонкологи и функционирует превосходно оснащенная операционная. Мы выполняем операции любой сложности при раке печени и других органов пищеварительной системы.

Трансплантация печени

Для некоторых онкобольных с нерезектабельным раком альтернативой может стать трансплантация печени. Хирург удаляет пораженный опухолью орган и заменяет его на донорский. Трансплантация возможна, когда есть один очаг не более 5 см в диаметре или 2–3 очага, диаметр каждого из которых не превышает 3 см. При этом опухоль не должна прорастать в кровеносные сосуды, не должно быть метастазов.

Получить донорскую печень можно от трупа или от живого донора, в роли которого обычно выступает близкий родственник. В России, как и во всех странах мира, ситуация с донорскими органами напряженная. Пересадка печени бывает необходима не только при раке, но и при других заболеваниях: вирусных гепатитах, циррозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Хирургическая тактика в зависимости от стадии

Резектабельная опухоль I–II стадии. К сожалению, такая ситуация встречается редко, но она позволяет провести радикальную операцию, удалить пораженную часть органа, и после этого может наступить ремиссия. Хирургическое лечение дополняют курсом неоадъювантной химиотерапии.

Нерезектабельная опухоль, когда не поражены регионарные (близлежащие) лимфатические узлы, нет метастазов. Проводят паллиативную терапию. Прибегают к методам интервенционной хирургии:

Радиочастотная аблация — процедура, во время которой тонкий электрод в виде иглы вводят в опухоль и разрушают её током высокой частоты.
Химиоэмболизация — введение в сосуд, питающий опухоль, особого эмболизирующего препарата в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из микрочастиц, которые блокируют приток крови к опухолевой ткани, а химиопрепарат уничтожает раковые клетки.
Интраартериальное введение химиопрепаратов. Лекарство вводят в печеночную артерию, благодаря чему оно оказывает более мощное локальное действие и не поступает в общий кровоток. Такое лечение пациенты переносят лучше, чем системную химиотерапию (внутривенное введение препаратов).

Иногда эти меры помогают уменьшить опухоль и сделать её резектабельной.

Небольшая опухоль, которая неоперабельна из-за другого заболевания. Бывают ситуации, когда операцию нельзя проводить из-за цирроза или других противопоказаний, не связанных с самим раком. В таких случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, химиотерапию, таргетную терапию.

Рак печени, который успел распространиться в лимфатические узлы и метастазировать. Такие опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Но даже в запущенных случаях пациенту можно помочь, облегчить симптомы при помощи правильного паллиативного лечения.

Рецидивирующий рак печени. Если рецидив локальный, без распространения в лимфоузлы и метастазов, можно повторно провести резекцию. В других случаях лечение будет носить паллиативный характер.

Операции при метастазах рака в печень

Чаще всего раковые клетки метастазируют в печень из опухолей легких, кишечника, желудка. Если есть один или несколько мелких очагов, проводят резекцию. В других случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, назначают химиотерапию, таргетную терапию.

В «Евроонко» проводятся миниинвазивные вмешательства, которые помогают справиться с осложнениями рака: механической желтухой, асцитом.

Сколько живут после операции при раке печени?

Рак печени — злокачественная опухоль, с которой очень сложно бороться. Даже после резекции в течение 5 лет остается в живых не более 20% больных.

После радикальной операции в печени могут продолжаться патологические процессы, которые вызвали рак, со временем они приведут к рецидиву.

Врачи Боткинской спасли жизнь пациентке с метастазами в печени

В Боткинскую больницу поступила женщина 55 лет. Она приехала в Москву сама, чтобы проконсультироваться и понять, возможно ли какое-то лечение в ее довольно тяжелой ситуации.

В сентябре 2014 года у пациентки обнаружили рак толстой кишки и метастазы в печени. Тогда же ей прооперировали толстую кишку; печень трогать не стали, решили продолжить лечение курсами химиотерапии. В итоге за три прошедших года провели 56 химиотерапий! Однако ситуацию не удалось переломить — метастазы в печени продолжали расти. Кроме того, серьезно снижают функцию этого органа и регулярные курсы химиотерапии.

Еще будучи в родном городе, женщина понимала, что без хирургического вмешательства ситуация не изменится в лучшую сторону, потому что печень работала все хуже и хуже. Почему пациентку не оперировали? Потому что был слишком большой пораженный участок печени. Местные врачи посоветовали ей обратиться в 50-е отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, которое специализируется на сложных высокотехнологичных операциях в области печени и поджелудочной железы.

Как пояснил хирург 50 отделения хирургии печени и поджелудочной железы Дроздов П.А., в мировой практике считается, что можно удалить до 75-80% печени. У этой женщины при обращении в Боткинскую метастазами было поражено 5 сегментов печени из 8, то есть всего 3 были работающими и функциональными. И эти три сегмента составляли меньше 20% общего объема печени, то есть просто удаление было невозможно.

ПЭТ-исследование, проведенное уже в Москве, подтвердило, что кроме печени, метастазов в теле больше нигде нет. Поэтому хирурги Боткинской провели консилиум и приняли решение оперировать. Они честно предупредили в пациентку, что риски такой операции очень высоки. Однако женщина понимала, что в противном случае шансов выжить исчезающе мало, и доверилась врачам.

По словам Дроздова П.А., для таких больных применяют 2-этапное лечение. На первом «выращивается» недостающая часть печени. Врачи с помощью процедуры эмболизации как бы «закрывают» воротную вену, тем самым перекрывая кровоток в правой части печени с метастазами (эмболизацию провел Цуркан В.А., врач по ренгенэндоваскулярной диагностике и лечению сосудистой патологии). Организм в ответ на это начинает компенсационно увеличивать объем той доли печени, которая не поражена (кровь поступает именно в эту часть печени). После этой процедуры пациентку на шесть недель отпустили домой.

Спустя это время она вернулась в Боткинскую, где ей провели контрольное исследование. Оно подтвердило, что здоровая доля печени увеличилась до нужных размеров – анатомически 30%, функционально – 50%. Женщину подготовили к операции и провели расширенную правостороннюю гемогепатэктомия (то есть удалили часть печени с метастазами). Один метастаз прорастал в общий желчный проток, поэтому его также пришлось удалить, а тонкую кишку подшить к оставшейся части протока, таким образом был создан искуственный желчный проток.

Операцию провели заместитель главного врача по хирургии Бедин В. В., заведующий 50 отделением хирургии печени и поджелудочной Тавобилов М.М., хирург 50 отделения Дроздов П.А. По их словам, операция прошла успешно. Печень выполняет свои функции. На 14 день после операции больную отпустили. Теперь ей предстоит еще несколько курсов химиотерапии, поскольку есть вероятность появления метастазов в левой, ранее здоровой, доле печени. В ближайшие полгода-год пациентка будет периодически приезжать в Боткинскую больницу для наблюдения.

Операция при раке печени в Москве.

Виды операций

Опухоль удаляется в ходе резекции — малотравматичной операции, целью которой является удаление сегмента или доли, пораженных патологическим процессом. При опухоли небольшого размера резекция может быть типичной — разрез происходит по анатомическим границам, разделяющих сегменты. Поскольку каждый сегмент печени является автономным, отсутствует вероятность массивной кровопотери при оперировании на одном из них. Если опухоль придется удалять вне анатомических границ, речь идет об атипичной резекции, при этом виде вмешательства риск кровотечения выше.

Как проводится резекция

У большинства пациентов операция на печени при раке выполняется методом лапароскопии. Доступ к оперируемой зоне осуществляется через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. Использование эндоскопического оборудования, оснащенного миниатюрной видеокамерой, позволяет проводить все манипуляции максимально точно и бережно, что исключает возможность развития кровотечения. При операции на печени это особенно важно, поскольку орган имеет множество сосудов.

Преимущества лапароскопии

Отсутствие обширного повреждения тканей;
Болевой синдром в послеоперационный период отсутствует;
Быстрое восстановление после операции;
Хороший косметический результат.

Лапароскопическая операция проводится под эпидуральной анестезией, возможно использование седативных препаратов, благодаря которым пациент погружается на время вмешательства в медикаментозный сон.

При опухолях больших размеров операция может быть проведена традиционным способом — через разрез передней стенки живота. Однако эта методика более травматична по сравнению с лапароскопией, поэтому мы используем ее лишь в исключительных случаях. При злокачественном образовании большого размера с целью уменьшения величины опухоли может назначаться неоадъювантная химиотерапия, после которой возможно удаление опухоли лапароскопическим методом.

При неэффективности резекции пациенту может быть рекомендована трансплантация — операция по удалению печени при раке с одновременной пересадкой донорского органа. Однако распространение опухоли на крупные сосуды, диафрагму, наличие метастазов в других органах и структурах, а также сердечная недостаточность являются противопоказанием к трансплантации.

Комплексное лечение — шансы на выздоровление выше

Помимо неоадъювантной химиотерапии — с использованием препаратов системного действия, мы используем интраартериальную химиотерапию — введение химиопрепаратов в артерию, питающую печень. В отличие от традиционного химиотерапевтического лечения, сопровождающегося повреждением здоровых клеток наравне с опухолевыми, при местном воздействии на опухоль выраженность побочных эффектов значительно ниже.

При наличии нескольких патологических очагов небольшого размера (не более 5 см) резекция может сочетаться с использованием высокочастотных токов, облучением, криодеструкцией, которые направлены на локальное уничтожение опухоли. Поскольку в ходе операции метастазы при раке печени устранить полностью практически невозможно, в послеоперационный период назначается адьювантная химиотерапия — с целью профилактики развития рецидива.

Предоперационная подготовка — что важно учесть

При планировании операции при раке печени важно учесть состояние здоровья конкретного пациента. Возможность проведения хирургического лечения зависит от способности печени к восстановлению. При наличии некоторых заболеваний (цирроз, фиброз, асцит, локализация опухоли в воротах печени, нарушение печеночной функции и др. ) восстановление печени невозможно, поэтому резекция может оказаться противопоказанной.

Чтобы своевременно обнаружить противопоказания, необходимо пройти обследование, куда входят общеклинические анализы, тесты на наличие вирусных инфекций, онкомаркеры, а также УЗИ, ЭКГ, томография, ангиография и др. У нас пациенты имеют возможность пройти комплексное обследование в минимально короткие сроки. На основании полученных результатов обследования подбирается тактика лечения — строго индивидуально. При обнаружении некоторых патологий, препятствующих проведению операции, можно на этапе подготовки к операции пройти лечение в нашей клинике.

Опытные специалисты высшей квалификации, великолепное оснащение клиники современным оборудованием, использование высокотехнологичных методов лечения, при необходимости — комбинация разных методик — мы делаем все возможное, чтобы достичь максимального эффекта.

Опухоли печени: современные подходы к диагностике и лечению

Печень – большой и жизненно важный орган, выполняющий множество функций. Диспансерные обследования практически всегда включают оценку функции печени по анализам крови, а также УЗИ брюшной полости и, в т.ч. печени. Однако находки, сделанные в ходе плановых или прицельных медицинских осмотров, нередко ставят в сложное положение и врачей, и пациентов.

Что мы знаем об опухолях печени? Всегда ли их необходимо лечить? Достаточно ли УЗИ, чтобы обнаружить рак? Являются ли приговором метастазы в печени? Рассказывает доктор медицинских наук, хирург-онколог Владимир Лядов, заведующий отделением общей онкологии Городской клинической онкологической больницы №1 г. Москвы.

Первично и вторично: какими бывают опухоли

Опухоли печени – огромная медицинская и общественная проблема. Статистика не отражает в полной мере сложившуюся ситуацию. Мы представляем, сколько каждый год появляется пациентов со злокачественными опухолями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Однако немало людей страдают от вторичного рака – метастазов, то есть отсевов других опухолей в печень. И тут мы можем опираться только на очень приблизительные цифры.

Кроме того, в отличие, например, от поджелудочной железы, где практически каждая выявленная опухоль требует лекарственного лечения или хирургического удаления, образования печени нередко являются доброкачественными и не требуют никакого вмешательства. Такие ситуации вообще не отражены в статистике, но все равно являются сложной клинической задачей для врачей и поводом для беспокойства пациента.

Если все же попытаться как-то оценить выраженность проблемы, получится следующее: ежегодно в нашей стране выявляется около 20 тысяч пациентов, страдающих первичными злокачественными опухолями печени и желчных протоков. Также каждый год по приблизительным оценкам у 30 тысяч пациентов обнаруживают метастазы рака толстой кишки в печень. Можно предположить, что число пациентов с метастазами в печень других опухолей не уступает, а скорее превосходит эти цифры. Доброкачественные образования (кисты, гемангиомы, узловая гиперплазия) очень распространены. Таким образом, можно уверенно говорить, что каждый год в нашей стране более 100 тысяч пациентов сталкиваются с необходимостью поиска врача в связи с образованиями в печени, в том числе злокачественными.

УЗИ, КТ, МРТ: что точнее

Несмотря на то, что печень довольно часто оценивают при обследовании, выявление опухолей в этом органе – задача сложная. Долгое время в нашей стране основным способом оценки подобных образований являлось ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый доступный и распространенный метод, однако допускающий большое количество неточностей и ошибок. У целого ряда пациентов УЗИ не позволяет выявить образование либо судить о его происхождении, а это чрезвычайно важно, чтобы успокоить пациента, которому не нужно лечение, или, наоборот, вовремя это лечение начать.

В последние десятилетия был разработан целый ряд более точных томографических методик – КТ, МРТ, ПЭТ, которые могут использоваться для обследования пациентов с образованиями в печени. Компьютерная томография является наиболее распространенным методом и в России, и во всем мире, но она тоже, к сожалению, не всегда позволяет точно поставить диагноз. Существуют опухоли, которые имеют такую же рентгеновскую плотность, как и обычная ткань печени, потому плохо видны на КТ. Кроме того, не всем пациентам правильно проводят исследование с контрастированием – введением внутривенного контрастного препарата, а без этой части исследования КТ становится бессмысленной при оценке образований печени.

Золотым стандартом при диагностике таких опухолей является магнитно-резонансная томография. К сожалению, пока не во всех городах страны есть возможность оперативно пройти МРТ, желательно опять же с контрастированием. Еще одной проблемой является то, что результат МРТ очень сильно зависит от качества проведения исследования, а подготовка лаборантов и врачей, работающих на этом оборудовании, не всегда является достаточной. Что касается ПЭТ – метода, основанного на использовании радиоактивного вещества, которое накапливается в быстро растущих клетках злокачественных опухолей, нередко мы используем его при обследовании пациентов, страдающих от местастазов в печени или для оценки эффективности лечения. Однако для первичной диагностики ПЭТ не всегда подходит – не все опухоли печени хорошо видны в этом случае.

Что же делать пациенту, у которого при УЗИ обнаружили образование в печени? В первую очередь помнить, что само по себе заключение – не диагноз и тем более не приговор. Нужно искать возможность пройти углубленное обследование – либо для собственного спокойствия, либо для того, чтобы вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение.

Что лучше – химиотерапия, операция, а может быть «кибернож»?

В странах Азии первичные опухоли печени (гепатоцеллюлярный рак) встречаются часто, но для России это заболевание менее характерно. Большинство пациентов, которые у нас приходят к онкологам с образованиями в этом органе, страдают от метастазов рака кишечника, желудка, иногда других органов. Тут основная задача хирурга – определить, может ли он что-то добавить к уже проводимой химиотерапии. Если говорить о раке толстой кишки, хирургическое лечение является важнейшим этапом, который позволяет вылечить многих пациентов. Другая ситуация с опухолями желудка или поджелудочной железы: это более агрессивные заболевания и лишь очень редким пациентам, которые очень хорошо реагируют на химиотерапию, можно предложить хирургическое вмешательство. Тактика зависит от того, откуда метастазы.

Пациенты с образованиями в печени часто попадают в ситуацию, когда им предлагают излишне агрессивное лечение. Врачи рекомендуют, например, удаление небольших доброкачественных образований – таких, как кисты (это всего лишь пузырек с жидкостью) или гемангиомы (сосудистые опухоли, чаще всего врожденные и не требующие лечения). В то же время у пациентов со злокачественными опухолями – первичными или вторичными – возникает другая проблема: к сожалению, по грубым оценкам, в нашей стране не более четверти пациентов предлагается активное – например, хирургическое – лечение, позволяющее намного продлить жизнь, а иногда и излечить. Это связано во многом с дефицитом специалистов в области хирургии печени. В некоторых регионах нет специализированных отделений, где выполняются такие хирургические вмешательства. Длительное время онкологическая школа в нашей стране была ориентирована на лекарственное лечение этой группы пациентов – только химиотерапию. Но важность совместного использования разных методов подчеркивается одним простым обстоятельством: у каждого четвертого пациента, страдающего раком толстой кишки, а это одно из самых частых онкологических заболеваний, на момент выявления опухоли в кишечнике уже есть метастазы в печени. Приблизительно у такого же количества они появляются впоследствии. Так вот, если таким пациентам по какой-то причине не проводится хирургическое лечение, шансов на излечение практически нет. Химиотерапия позволяет некоторым пациентам прожить несколько лет, но практически никогда не приводит к полному излечению от рака. В то же время, если удается полностью удалить как опухоль кишечника, так и метастазы – в частности, в печени – то 40 процентов пациентов переживают пятилетний период, который мы нередко считаем критерием полного излечения. Эта цель достижима, но только если пациенты имеют возможность получать комплексное лечение (сочетание операции, лекарственного, иногда лучевого лечения).

Развитие хирургии и анестезиологии приводят к тому, что на печени выполняются все более сложные операции. Если 10-15 лет назад хирургическое лечение проводилось лишь у пациентов с несколькими метастазами, то сегодня число очагов не является определяющим. Важно сохранить достаточно ткани печени, чтобы пациент мог перенести операцию и качественно жить дальше. Это требует сложной хирургической техники. Иногда приходится, если требуется удалить метастаз в глубине органа, применять метод абляции (выжигание очага) или специально сфокусированной, так называемой стереотаксической радиохирургии, которая проводится дистанционно, без повреждения тканей органа. Такие варианты лечения называются паренхимо-сохраняющими. Мы в своем отделении в ГКОБ№1 города Москвы их используем – например, ведем совместную работу со специалистами компании «ПЭТ-технолоджи», которые на сегодня владеют значительным для России опытом современной лучевой хирургии метастазов в печени. Уверен, что будущее в онкологии – за сочетанием различных методик.

Выбор медучреждения: где лечиться

Сочетание методов лечения, к сожалению, может предложить далеко не каждое медучреждение. У нас немало хирургических отделений, где активно проводят оперативные вмешательства, или онкологических, где больше внимания уделяют химиотерапии. Для пациента, столкнувшего с опухолью печени, очень важно обратиться в медучреждение, которое занимается комплексной диагностикой и терапией этого заболевания. Необходимо, чтобы его лечение обсуждалось междисциплинарно – и хирургами, и химиотерапевтами, и специалистами по лучевой терапии. Различные способы воздействия на опухоль – возможность увеличить шансы на выздоровление или как минимум подарить годы жизни, превратив острое тяжелое онкологическое заболевание в хроническое, по поводу которого пациент время от времени или постоянно проходит лечение.

Принципиальный момент – обращение в такое учреждение, где в постоянном режиме проводится лечение большого количества пациентов с такой проблемой. Опыт, который есть у работающих там специалистов, позволяет совместно выработать индивидуальную и максимально эффективную стратегию лечения. Это и есть так называемый персонализированный подход, который максимально приветствуется в современной медицине, в том числе при лечении образований печени.

Пожилой пациент: когда еще могут помочь?

Говоря о важности персонализированного подхода, нужно обязательно сказать несколько слов о проблеме возраста пациентов. Реальный случай: недавно к нам обратился мужчина, годом ранее оперированный по поводу опухоли толстого кишечника. В ходе операции у него были выявлены метастазы в печени, по поводу которых он в дальнейшем прошел несколько курсов химиотерапии. Лечащий врач посчитал, что хирургическое лечение метастазов ему не показано –на основании того, что пациенту около 70 лет. При пересмотре снимков мы выяснили, что выявленное во время первой операции образование в печени вообще не являлось метастазом – это была киста, не имевшая отношения к раку толстой кишки. Однако в глубине ткани печени действительно обнаружились два очага опухоли вместе с еще несколькими кистами. Это сложная ситуация для диагностики. Пациент был прооперирован: нам удалось как удалить метастазы, так и закрыть сформированную в другом учреждении кишечную стому. Операция прошла гладко, не только дав больному хорошие шансы на полное излечение от рака, но и вернув прежнее качество жизни. Сейчас химиотерапия ему не проводится, он живет обычной жизнью.

Чем старше пациенты, тем чаще им отказывают в лечении только на основании биологического возраста. Между тем многие из них могут перенести достаточно агрессивную терапию и прожить еще долго, будучи вылеченными. Каждый третий мой пациент – старше 75 лет. Если говорить об опухолях печени, самым пожилым из успешно прооперированных в моей практике был 85-летний, а по поводу других опухолей мы в отделении регулярно оперируем и 90-летних. Все определяется общим состоянием, но никак не возрастом, и врачам, определяющим тактику лечения, нужно смотреть на самого пациента, а не на цифры в его паспорте.

Операции при раке печени в Харькове — Хирургические операции

из Донецка и Донецкой области

UA,Donets,Novoazovsk;UA,Donets,Panteleymonovka;UA,Donets,Volnovakha;UA,Donets,Avdeyevka;UA,Donets,Amvrosiyivka;UA,Donets,Artemivsk;UA,Donets,Horlivka;UA,Donets,Debaltsevo;UA,Donets,Dzerzhynsk;UA,Donets,Dimitrov;UA,Donets,Dobropolye;UA,Donets,Dokuchayevsk;UA,Donets,Donetsk;UA,Donets,Druzhkovka;UA,Donets,Yenakiyeve;UA,Donets,Kirovskoye;UA,Donets,Konstantinovka;UA,Donets,Kostyantynivka;UA,Donets,Kramatorsk;UA,Donets,Krasnoarmiysk;UA,Donets,Kurakhovo;UA,Donets,Makiyivka;UA,Donets,Mariupol;UA,Donets,Novotroitskoye;UA,Donets,Selidovo;UA,Donets,Sloviansk;UA,Donets,Snizhne;UA,Donets,Torez;UA,Donets,Ugledar;UA,Donets,Khartsyzsk;UA,Donets,Yasinovataya

из Луганска и Луганской области

UA,Luhans,Alchevsk;UA,Luhans,Antratsit;UA,Luhans,Bilokurakyne;UA,Luhans,Krasnodon;UA,Luhans,Krasnyy Luch;UA,Luhans,Kreminna;UA,Luhans,Lisichansk;UA,Luhans,Luhansk;UA,Luhans,Lutugino;UA,Luhans,Markivka;UA,Luhans,Molodogvardeysk;UA,Luhans,Novodruzhesk;UA,Luhans,Pervomaysk;UA,Luhans,Rovenki;UA,Luhans,Rubizhne;UA,Luhans,Svatove;UA,Luhans,Sverdlovsk;UA,Luhans,Syeverodonetsk;UA,Luhans,Starobils;UA,Luhans,Stakhanov

из Сум и Сумской области

UA,Sums,Okhtyrka;UA,Sums,Konotop;UA,Sums,Krolevets;UA,Sums,Lebedyn;UA,Sums,Ovlashi;UA,Sums,Romny;UA,Sums,Svesa;UA,Sums,Sumy;UA,Sums,Shostka

из Днепра и Днепропетровской области

UA,Dnipropetrovska Oblast,Vilnohirs;UA,Dnipropetrovska Oblast,Dnipro ;UA,Dnipropetrovska Oblast,Zhovti Vody;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kamianske;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kryvyy Rih;UA,Dnipropetrovska Oblast,Lozuvatka;UA,Dnipropetrovska Oblast,Marhanets;UA,Dnipropetrovska Oblast,Nikopol;UA,Dnipropetrovska Oblast,Novomoskovsk;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ordzhonikidze;UA,Dnipropetrovska Oblast,Pavlohrad;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ternivka

из Полтавы и Полтавской области

UA,Poltavs,Suprunovka;UA,Poltavs,Hadyach;UA,Poltavs,Karlivka;UA,Poltavs,Komsomolsk;UA,Poltavs,Kremenchuk;UA,Poltavs,Myrhorod;UA,Poltavs,Pyryatyn;UA,Poltavs,Poltava

из Киева и Киевской области

UA,Kyiv,Kiev;UA,Kyiv,Kotsyubynske;UA,Kyiv Oblast,Chayky;UA,Kyiv Oblast,Horenychi;UA,Kyiv Oblast,Nemishayeve;UA,Kyiv Oblast,Piskivka;UA,Kyiv Oblast,Trypillia;UA,Kyiv Oblast,Aleksandrovka;UA,Kyiv Oblast,Baryshevka;UA,Kyiv Oblast,Bila Tserkva;UA,Kyiv Oblast,Bohuslav;UA,Kyiv Oblast,Boryspil;UA,Kyiv Oblast,Borodyanka;UA,Kyiv Oblast,Boyarka;UA,Kyiv Oblast,Brovary;UA,Kyiv Oblast,Bucha;UA,Kyiv Oblast,Vasylkiv;UA,Kyiv Oblast,Velyka Oleksandrivka;UA,Kyiv Oblast,Velyka Dymerka;UA,Kyiv Oblast,Vyshneve;UA,Kyiv Oblast,Vyshgorod;UA,Kyiv Oblast,Zazymya;UA,Kyiv Oblast,Irpin;UA,Kyiv Oblast,Kaharlyk;UA,Kyiv Oblast,Kalynivka;UA,Kyiv Oblast,Kapitanivka;UA,Kyiv Oblast,Muzychi;UA,Kyiv Oblast,Obukhiv;UA,Kyiv Oblast,Pereyaslav-Khmelnyts;UA,Kyiv Oblast,Slavutich;UA,Kyiv Oblast,Stoyanka;UA,Kyiv Oblast,Tarasivka;UA,Kyiv Oblast,Uzyn;UA,Kyiv Oblast,Ukrainka;UA,Kyiv Oblast,Fastiv;UA,Kyiv Oblast,Chornobyl;UA,Kyiv Oblast,Shchaslyve

из Запорожья и Запорожской области

UA,Zaporiz,Berdyansk;UA,Zaporiz,Hulyaypole;UA,Zaporiz,Dniprorudne;UA,Zaporiz,Zaporizhzhya;UA,Zaporiz,Melitopol;UA,Zaporiz,Prymorsk;UA,Zaporiz,Tokmak;UA,Zaporiz,Energodar

лечение пациентов с гепатоцеллюлярным раком, а также с метастатическими поражениями органов

Текст, сбор материала – Тамара Амелина,

Концепция и редактирование текста – заведующий хирургическим отделением №2 (Трансплантация печени) ФГБУ «НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова», трансплантолог Артем Монахов

Материал создан на пожертвование, предоставленное в рамках гранта имени Андрея Павленко

– «Трансплантационная онкология – медицинское направление, которое в настоящее время активно развивается в мире. Это в чем-то очень спорная, в чем-то очень прогрессивная, но крайне интересная область медицины, включающая, в частности, трансплантацию печени при различных опухолях.

– Каждый случай трансплантации печени в онкологии – это попытка выйти из зоны комфорта, за пределы оговоренных и доказанных канонов, это формирование новых критериев, новых взглядов и позиций, когда на стыке разных научных достижений получаются очень неплохие результаты».

Артем Монахов, заведующий хирургическим отделением №2 (Трансплантация печени) Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова.

Трансплантолог Артем Монахов

Гепатоцеллюлярный рак

Рак печени – это злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов (клетки печени) в результате их патологической трансформации. Самой частой формой рака печени (около 85% случаев) является гепатоцеллюлярная карцинома. Без лечения прогноз заболевания крайне неблагоприятен, медиана выживаемости составляет порядка 9 месяцев.

При этом печень уникальна своей поразительной способностью восстанавливаться. В отличие от клеток других солидных органов гепатоциты могут увеличиваться в размерах и делиться. Если у человека удалить часть печени, то в течение нескольких недель или месяцев орган способен восстановить свои первоначальные размеры и функции.

Но печень может потерять свою способность к регенерации, если происходит значительная и длительная ее травматизация. Структура печени может сильно деградировать, размеры ее уменьшиться, и постепенно сформироваться цирроз печени. У большинства пациентов с раком печени опухоль развивается именно на фоне цирроза.

Рак печени занимает шестое место по распространенности среди всех злокачественных заболеваний, третье место по причине смерти от рака и первое место по причине смерти пациентов с циррозом печени.

Гепатоцеллюлярный рак чаще всего (около 80% случаев) развивается на фоне цирроза или хронического воспаления, например, при гепатите В или С, а также вследствие токсических повреждений печени или при наследственных заболеваниях (дефицит альфа-1-антитрипсина, тирозинемия, гемохроматоз).

На ранней стадии рака и при сохраненной функции печени предпочтительный метод лечения ГЦР (гепатоцеллюлярный рак) – резекция печени. И хотя пятилетняя выживаемость таких пациентов составляет порядка 70%, все же частота рецидивов может достигать 80%. А при декомпенсированном циррозе печени любые резекционные вмешательства представляют большой риск.

В течение нескольких десятилетий в лечении больных ГЦР с успехом применяют трансплантацию печени,которая позволяет не только радикально удалить опухоль, но и избавляет пациентов от фонового цирроза печени, что значительно улучшает качество их жизни и выживаемость. Трансплантация печени пациентам с гепатоцеллюлярным раком, соответствующим Миланским критериям (не более трех опухолей диаметром не более 3 см или одна опухоль диаметром не более 5 см), демонстрирует результаты, не уступающие результатам трансплантации пациентам без ГЦР: пятилетняя выживаемость достигает 85% с частотой рецидива менее 15%.

В Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова недавно проведен ретроспективный анализ 63 трансплантаций печени от посмертного донора больным с ГЦР на фоне цирроза печени с января 2010 по февраль 2020 года. Пациенты разделены на три группы по следующим критериям – в пределах Миланских критериев, в пределах так называемых критериев UCSF (увеличение допустимой опухолевой нагрузки на 1,5 см по сравнению с Миланскими – один узел не более 6,5 см или 2-3 узла не более 4,5 см и суммарный диаметр узлов не более 8 см) и за пределами критериев UCSF («Калифорнийски критериев», аббревиатура от англ. Калифорнийский Университет Сан-Францизско).

В рамках Миланских критериев было 33 реципиента, в рамках Калифорнийских критериев – 5, вне Калифорнийских критериев – 25. Частота рецидива рака в течение пяти лет наблюдения составила 9,1; 40 и 52% соответственно, пятилетняя выживаемость – 93,2; 66,7 и 54,7%.

Авторами исследования сделан вывод: трансплантация печени может быть выполнена ряду пациентов за пределами общепризнанных критериев. Успех лечения определяют морфологические и биологические характеристики опухоли, а также дифференцированный мультидисциплинарный подход к терапии. В итоге результаты таких успешных трансплантаций дают надежду многим пациентам, ранее обреченным, и позволяют с оптимизмом смотреть на прогноз.

Трансплантация печени при различных метастазах

– «В настоящее время на самом передовом краю медицины применяется совершенно новый и достаточно агрессивный подход – можно пересаживать печень даже при различных метастазах. Хотя еще пять лет назад не могло быть и речи о том, чтобы делать трансплантацию печени пациентам с метастатическим поражением. В первую очередь речь идет о метастазах колоректального рака и нейроэндокринных опухолей, – докладывает трансплантолог Артем Монахов.

– Сейчас проведены исследования, которые определяют критерии благоприятного прогноза при таких операциях. Таким образом, для очень узкой категории больных, удовлетворяющих этим критериям, трансплантация печени с соответствующей иммуносупрессивной терапией может быть оправдана. Однако отдаленные результаты таких трансплантаций еще только предстоит изучить. Хотя даже небольшой срок жизни пациентов без признаков опухолевой прогрессии позволяет сделать вывод об определенной целесообразности таких трансплантаций даже при очень распространенном опухолевом процессе с метастазами».

Чаще всего метастазы в печени формируются в связи с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости: кишечника, желудка, поджелудочной железы. Это связано с особенностями кровоснабжения организма человека – кровь от всех органов брюшной полости собирается в систему воротной вены и идет напрямую в печень. Только потом кровь попадает в нижнюю полую вену и далее направляется к сердцу.

Колоректальный рак

– «В настоящее время возобновился интерес специалистов к трансплантации печени при колоректальных метастазах. Эти пациенты и сейчас остаются мало курабельными, особенно если нельзя сделать резекцию, когда есть множественные поражения правой и левой доли печени. Таким пациентам обычно применяется химиотерапия, хотя опухоль редко регрессирует.

– Трансплантация печени этим больным длительное время оставалась невозможной, потому что нельзя делать трансплантацию человеку с раком в IV стадии, а отдаленное метастазирование – это уже IV стадия.

– После того, как норвежские хирурги показали, что даже таким пациентам с фактически продвинутым онкологическим процессом можно сделать трансплантацию и добиться обнадеживающих результатов, стало очевидно, что трансплантация печени может быть успешным способом помощи этим пациентам. Теперь парадигма немножко меняется, хотя по-прежнему медицинская общественность относится к этому очень настороженно, это во многом связано с недостатком органов для трансплантации», – комментирует трансплантолог Артем Монахов.

В Российской Федерации колоректальный рак составляет 11,7% среди злокачественных новообразований. Метастазы в печени появляются более чем у половины этих пациентов.

Пятилетняя выживаемость пациентов с нерезектабельным онкологическим процессом на фоне паллиативного химиотерапевтического лечения не превышает 10%. При этом медиана выживаемости составляет порядка двух лет после начала первой линии химиотерапии. Поэтому хирургическое удаление метастазов является лучшим вариантом лечения с потенциальной возможностью излечения пациентов, а трансплантация печени может полностью убрать нерезектабельные метастазы.

Попытки осуществить трансплантацию печени при метастатическом раке были предприняты еще в 1963 -1964 годах и были выполнены пациентам с колоректальными метастазами. Но первая и наибольшая в настоящее время серия трансплантаций этим пациентам (25 наблюдений) была представлена в 1991 году группой из Венского медицинского университета. Были продемонстрированы неудовлетворительные отдаленные результаты: однолетняя и пятилетняя выживаемость составила 76 и 12% соответственно.

Эти данные соответствовали представленным в том же году результатам трансплантации печени Университета Цинциннати. Логичным следствием такой статистики явилось признание этого метода лечения неприемлемым, и в современных клинических руководствах колоректальные метастазы не рассматриваются в качестве показания к трансплантации печени.

Интерес к трансплантации печени при нерезектабельных колоректальных метастазах вновь появился после стартовавшего в 2006 году в Осло проспективного исследования SECA-I (for SEcon-dary CAncer), окончательные результаты которого были опубликованы в 2013 году: однолетняя и пятилетняя общая выживаемость реципиентов 95 и 60%, при однолетней безрецидивной выживаемости 35%. Именно эта работа породила множество вопросов и дала почву для других исследований роли трансплантации печени в лечении пациентов с метастатическим колоректальным раком.

Важно, что возможность проведения этого исследования была определена тем, что в Норвегии число потенциальных доноров превышало число потенциальных реципиентов трансплантата печени в листе ожидания.

Через некоторое время группой Compagnons Hépato-Biliaires был опубликован отчет, который включил данные о 12 пациентах из четырех европейских центров, которым трансплантацию выполнили тоже по поводу нерезектабельных колоректальных метастазов. Пятилетняя выживаемость у пациентов была несколько худшей, чем в норвежской серии – 50% при медиане наблюдения 26 месяцев по сравнению с 60% соответственно. Однако 5 из 12 пациентов на момент публикации были живы без признаков прогрессирования заболевания через 7, 43, 47, 48 и 108 месяцев после трансплантации. Важно подчеркнуть, что у 6 пациентов из 12 трансплантация была охарактеризована как compassioned, то есть «трансплантация сострадания», без которой пациенты бы не выжили.

При том, что понятия «минимально необходимой пятилетней выживаемости после трансплантации печени» не существует, все же показатели в пределах 50–70% считаются приемлемыми, чтобы эта лечебная тактика в настоящее время считалась оправданной. Ведь при правильном отборе больных с нерезектабельными колоректальными метастазами в печени ожидаемая пятилетняя выживаемость сопоставима с пятилетней выживаемостью после трансплантации по поводу гепатоцеллюлярного рака даже в пределах жестких Миланских критериев.

Что касается сравнения результатов трансплантации печени и химиотерапевтического лечения пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака, то преимущество первой было продемонстрировано в ретроспективном анализе данных SECA-I (20 наблюдений) и NORDIC VII (45 наблюдений). Пятилетняя выживаемость после трансплантации составила 56% по сравнению с 9% при изолированной химиотерапии.

Возможно, новые горизонты в этом вопросе откроет стартовавшее в 2015 году во Франции проспективное мультицентровое рандомизированное исследование TRANSMET (NCT02597348). Будет проведено сравнение результатов химиотерапии с последующей трансплантацией печени и только химиотерапии у пациентов с изолированным метастатическим поражением печени. Завершение исследования планируется в 2027 году. Похожее исследование началось в 2016 г. в Осло (SECA-III, NCT03494946) и тоже завершится в 2027 году.

Рак желчных протоков

В феврале 2019 года в Роттердаме (Нидерланды) на конференции Международного общества трансплантации печени, посвященной вопросам онкологии, доктор J. Heimbach (Рочестер, США) рассказала об опыте клиники Мейо в отношении пациентов с опухолью Клатскина.

Опухоль Клатскина – это онкологическая патология, область поражения которой – желчные протоки. Это редкое заболевание открыл Джеральд Клатскин в шестидесятых годах. Второе название образования – холангиокарцинома.

С 1993 г. в клинике Мейо существует программа трансплантации печени пациентам с опухолью Клатскина. В эту программу отбираются пациенты с локализацией нерезектабельной опухоли выше пузырного протока, диаметром менее 3 см, ранее не переносившие резекций или трансперитонеальных биопсий. На первом этапе всем пациентам проводили комбинированную химио- и лучевую терапию. Затем отсутствие отдаленных метастазов подтверждалось лапароскопически. За 25 лет по этому протоколу произведены 211 трансплантаций печени, 10-летняя выживаемость пациентов составила 62%.

Доктор J. Heimbach процитировала ретроспективный анализ C.G. Ethun (Leading Research University in AtlantaGA, Атланта, США), которая пришла к схожему мнению относительно эффективности трансплантации, однако надежных проспективных исследований на данный момент пока нет. Считается, что существующие программы трансплантации печени пациентам с опухолями желчных протоков нуждаются в доработке, при этом все же прогнозы для таких пациентов могут быть неплохими.

Нейроэндокринные опухоли

– «Есть нейроэндокринные опухоли, например, некоторые виды рака поджелудочной железы, надпочечников. Это относительно редкие опухоли, которые тоже могут метастазировать в печень. Оказалось, что трансплантация по поводу метастазов нейроэндокринного рака даже более успешна, чем при колоректальном раке, – продолжает Артем Монахов.

– У нас в Центре трансплантологии и искусственных органов им.Шумакова есть интересное наблюдение: несколько лет назад коллеги из онкоцентра выполнили панкреатодуодельную резекцию (хирургическое вмешательство при злокачественной опухоли головки поджелудочной железы) пациенту по поводу нейроэндокринного рака. Панкреатодуодельная резекция сама по себе – это огромное вмешательство в гепатобилиарной зоне. Это была серьезная, большая профессорская операция – удаление головки поджелудочной железы. Но потом у этого пациента появились метастазы в печени, и ему сделали резекцию печени.

– Через какое-то время в остатке печени у пациента возникло еще несколько метастазов и уже в нашем Центре мы сделали трансплантацию печени. Эта была первая трансплантация печени по поводу метастазов нейроэндокринного рака в нашей стране. Через несколько лет после пересадки печени по данным ПЭТ у пациента появились метастазы в лимфатических узлах, при этом функция трансплантата оставалась хорошая. Мы удалили все эти очаги опухоли.

– Сложность ситуации в том, что каждая последующая операция была в разы сложнее – второй раз заходить в одну и ту же зону очень тяжело, а когда вторая, третья, четвертая операция на протяжении большого времени – это всегда непросто. На последней операции мне нужно было удалить метастазы из печеночно-двенадцатиперстной связки, где проходят основные сосуды, питающие трансплантат. В условиях выраженного спаечного процесса это представляло определенную трудность, тем не менее операция прошла успешно.

– И в итоге у нас долгосрочное наблюдение пациента фактически с IV стадией рака. Он жив, вполне здоров. Конечно, он не застрахован от дальнейшего метастазирования, но тем не менее, у него достойная жизнь хорошего качества и стойкая уверенность в завтрашнем дне».

Согласно регистру UNOS (США) пятилетняя выживаемость при трансплантации печени по поводу нерезектабельных метастазов нейроэндокринного рака составляет 49%. Но на конференции Международного общества трансплантации печени, посвященной вопросам онкологии в Роттердаме (Нидерланды), доктор J. Eason (университет Теннеси, США) представил еще не опубликованные данные из его клиники, которые более оптимистичные. В трансплантационную программу, которая началась 9 лет назад, попали 9 пациентов с метастазами нейроэндокринного рака в печень. На данный момент среди этих пациентов пятилетняя выживаемость составляет 76%, при этом у 64% пациентов течение безрецидивное.

– «Нужно понимать, что всегда в любой развивающейся области есть некий передний край, вокруг которого происходит самая жаркая дискуссия. Результаты результатами, кейсы кейсами, но раз мы на переднем краю, надо стараться особенно тщательно учитывать все риски и целесообразность передовых методов лечения», – резюмирует Артем Монахов.

«Ключи к успеху:
– селекция пациентов, адекватная современным рекомендациям в области онкологии и трансплантологии, а также своевременное направление в трансплантационный центр;
– широкое применение полного арсенала возможностей по дестадированию онкологического процесса пациенту, ожидающему трансплантацию;
– тесное взаимодействие онкологов и трансплантологов в послеоперационном наблюдении пациентов;
– индивидуализация протокола иммуносупрессии после трансплантации печени (минимизация иммуносупрессии с акцентом на антипролиферативные препараты)»
Из доклада академика РАН, профессора С.В. Готье «Роль трансплантации в лечении злокачественных новообразований печени» на XI съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, Казань 2020.

Источники:

Готье С.В., Монахов А.Р., Цирульникова О.М., Зубенко С.И., Ситникова Е.В., Умрик Д.В., Носов К. А., Куртак Н.Д. Результаты трансплантации печени при гепатоцеллюлярном раке: опыт одного центра. Анналы хирургической гепатологии. 2020;25(2):67-76.
https://doi.org/10.16931/1995-5464.2020267-76

Академик РАН, профессор С.В. Готье «Роль трансплантации в лечении злокачественных новообразований печени». Доклад на XI съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, Казань 2020.

Заведующий хирургическим отделением № 2 ФГБУ «НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава РоссииА.Р Монахов. Доклад на IV Российском национальном конгрессе с международным участием, октябрь 2019 года.

Клинические рекомендации

Рак печени (гепатоцеллюлярный)

МКБ 10:C22.0

Год утверждения (частота пересмотра):2020

А.П. Мальцева, В.Е. Сюткин, И.Ю. Колышев, В.С. Рудаков, Д.С. Светлакова, З.А. Садыхов, Ю.Д. Удалов, С.Э. Восканян. Трансплантация в онкологии – будущее мультидисциплинарного подхода. Тезисы по результатам конференции Международного общества трансплантации печени, посвященной вопросам онкологии, прошедшей 7 февраля 2019 г. В Роттердаме (Нидерланды).

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3’2019 том 11стр.218-233.
https://doi.org/10.23873/2074-0506-2019-11-3-218-233

Поршенников И.А., Соколов А.В., Щёкина Е.Е., Чубуков А.Ю., Третьякова Т.А., Останина И.Б., Карташов А.С., Коробейникова М.А., Юшина Е.Г., Быков А.Ю. Трансплантация печени при метастатическом колоректальном раке (клиническое наблюдение). Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (4): 54–67. DOI: 10.16931/1995-5464.2018454-67.
https://hepato.elpub.ru/jour/article/view/369/321#

https://med.wikireading.ru/hEnsML4wr6

В Москве проведена уникальная операция по удалению раковых метастазов из печени

К печени врачи относятся с особой осторожностью – при хирургическом вмешательстве существует большой риск гибели больного от потери крови. Профессор из Великобритании разработал метод, позволяющий этого избежать. Он сам и прооперировал россиянку.

Маргарита Татаринова стойко пережила операцию на прямой кишке, два курса химиотерапии и победила раковую опухоль. Но главное испытание ее ждало впереди: у пациентки нашли метастазы в печени.

За такие операции до недавних пор врачи вообще не брались. Но нашелся хирург, который решился их удалить. Маргарита Дмитриевна и подумать не могла, что станет одной из первых российских пациенток профессора Хабиба. Английский доктор изобрел революционный метод оперировать печень.

Печень – один из самых непокорных органов для рук хирургов. При малейшем вскрытии кровь из него начинает буквально фонтанировать, и риск, что человек умрет от ее потери прямо на операционном столе, высок.

Все дело — в маленьком приборчике. На его конце специальные электроды, которые дают радиочастотный разряд и прижигают участок печени. Таким образом образуется корочка, которая не пропускает кровоток, и хирург обычным скальпелем убирает пораженный участок.

Эта операция поможет не просто конкретной пациентке, а в какой-то степени всей российской медицине. Десятки хирургов с разных концов страны в своем роде принимают в ней участие. Сегодня они, конечно, находятся не в операционной, а в зале, где на большом экране транслируют все, что происходит на хирургическом столе. Они могут не только рассмотреть во всех деталях действия родоначальника метода, но и услышать его объяснения.

Своих пациентов врачи из Липецка и Воронежа, Магадана и Владивостока и многих других городов отправляли в Москву. Но и на этом их путь к выздоровлению не заканчивался. Дело в том, что метастазы в печени — своего рода побочный эффект. Основное заболевание — рак кишечника. Приходилось удалять первичную опухоль и резецировать пораженный участок толстой кишки. И уже после этого направляли пациента в специализированную клинику, где он повторно оперировался у гепатолога.

В рейтинге самых распространенных заболеваний рак толстой кишки отвоевывает лидирующие позиции. Каждый третий случай сопровождается метастазами в печени: больные, как правило, поздно обращаются к врачу. Но даже самых запущенных можно будет спасти, если метод англичанина приживется в России.

Хирургия метастазов в печень | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Многие из основных кровеносных сосудов проходят позади или через печень, по существу соединяя ее с сердцем. Во время операции необходимо проявлять особую осторожность, поскольку при травме печень может легко разорваться и сильно кровоточить.

Операция по удалению метастатических опухолей печени сопряжена с рядом проблем. У нас есть команда хирургов в Memorial Sloan Kettering, которые специализируются на проведении этого типа операций.

Наши хирурги являются одними из лидеров в этой области, которая в последнее время стала намного безопаснее благодаря усовершенствованным методам визуализации и достижениям в хирургических техниках .

Ежегодно хирурги MSK оперируют несколько сотен пациентов с метастазами в печень. Наши хирурги вместе с интервенционными радиологами разработали и усовершенствовали несколько методов, дающих лучшие результаты, в том числе методы, которые сводят к минимуму кровопотерю и необходимость переливания крови во время операции.

Мы первыми доказали, что хирургическое удаление ограниченного числа опухолей печени может продлить жизнь на несколько лет. В частности, операция на печени у людей с колоректальным раком , который распространился на печень, стала безопасной и эффективной даже при метастатическом поражении.Наши достижения в области хирургии привели к небывалой долгосрочной выживаемости.

Минимально инвазивная хирургия

Исследователи и хирурги MSK разработали и продолжают совершенствовать малоинвазивные методы (лапароскопические и роботизированные) и методы визуализации, используемые во время операций. Эти нововведения расширили возможности лечения людей с метастазами в печень.

По возможности, наши хирурги используют методы, которые не затрагивают большую часть здоровой печени. Это снижает риск осложнений и необходимость восстановления печени.

Лапароскопическая хирургия

Для некоторых людей минимально инвазивная лапароскопическая операция может значительно сократить время, необходимое для восстановления после операции. В этой процедуре хирурги вводят тонкую освещенную трубку с камерой на конце (лапароскоп) через крошечный разрез (разрез) брюшной полости. Затем хирург направляет хирургические инструменты через лапароскоп для удаления опухоли или, в некоторых случаях, части печени. Наши хирурги также используют малоинвазивную роботизированную хирургию для удаления части печени.

Хирургия для людей с метастазами в толстую или ректальную печень

Для людей с метастазами в печени из опухолей толстой или прямой кишки наши хирурги часто могут удалить опухоли в обоих местах во время одной и той же операции. Это может быть хорошим подходом, когда в печени всего несколько небольших опухолей.

Ваша лечащая бригада часто сочетает этот подход с химиотерапией. Такой подход позволяет значительно сократить осложнения и время восстановления. Исследования показывают, что до половины всех людей с колоректальными метастазами в печени выживают не менее пяти лет после этого лечения.

Хирургия колоректальных метастазов в печень

Br J Рак. 2010 Apr 27; 102 (9): 1313–1318.

JN Primrose

¹ Университетское хирургическое отделение, Саутгемптонский университет, Общая больница Саутгемптона, Mailpoint 816, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

¹ University Surgical Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Mailpoint 816, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

Получено 10 июня 2009 г .; Пересмотрено 16 февраля 2010 г .; Принята в печать 22 марта 2010 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

В обзоре обсуждается хирургия колоректальных метастазов в печень. Давно известно, что операция на печени может вылечить метастатический колоректальный рак, хотя и лишь у небольшой части населения, страдающего этим заболеванием. Однако при лучшем понимании естественной истории состояния и достижениях в технике большему количеству пациентов может быть проведена безопасная, потенциально излечивающая операция. Многопрофильное ведение пациентов с помощью эффективной химиотерапии позволило большему количеству пациентов получить пользу от хирургического вмешательства после уменьшения размера метастазов и разрешения операции на пациентах, которые ранее были неоперабельными. Химиотерапия также улучшает, по крайней мере, среднесрочный результат у тех, кто находится в начальной стадии. Были разработаны минимально инвазивные методы, так что обширная гепатэктомия может быть выполнена почти в половине таких случаев при очень коротком пребывании в больнице и ограниченном влиянии на качество жизни. Наконец, использование эмболизации воротной вены, чтобы вызвать гипертрофию будущего остатка печени, и в некоторых случаях ее сочетание с поэтапной резекцией печени позволяет потенциально излечить хирургическое вмешательство у пациентов, которые ранее не могли пережить резекцию.Эти разработки привели к излечению большего числа пациентов от запущенного колоректального рака.

Ключевые слова: колоректальных метастазов в печень, хирургия, химиотерапия, минимально инвазивная хирургия, эмболизация воротной вены

Рандомизированное исследование никогда не проводилось, чтобы показать, что пациенты с колоректальными метастазами в печени от рака могут быть излечены хирургическим вмешательством на печени. При этом обилие клинических данных свидетельствует о том, что излечение часто может последовать за хирургическим лечением. Наш систематический обзор (Simmonds et al , 2006) показывает, что около 30% пациентов достигают 5-летней выживаемости после резекции печени, и, хотя рецидив все еще происходит в период от 5 до 10 лет, 20% населения будут живы в этот момент.По-видимому, дальнейшего рецидива через 10 лет не происходит (Tomlinson et al , 2007; Rees et al , 2008). Принимая во внимание высокоселективный характер популяции, такого впечатляющего контроля над раком не наблюдается у пациентов, которым не проводилась резекционная операция, даже у пациентов с вялотекущим заболеванием (Goslin et al , 1982). Действительно, недавнее эпидемиологическое исследование в Великобритании показало, что перспективы пациентов с колоректальными метастазами в печени, перенесших резекцию, не отличаются от пациентов с III стадией (Dukes’s C) (Morris et al , 2009).

Факторы прогноза

Факторы прогноза в основном установлены; Пациенты с четырьмя или более метастазами имеют худший прогноз, как и пациенты с более крупными метастазами, у которых первичная опухоль плохо дифференцирована или имеет поражение лимфатических узлов. Внепеченочные заболевания и высокий РЭА также являются неблагоприятными признаками, и после операции положительный край резекции имеет прогностическое значение. Эти факторы вытекают из большинства проведенных исследований (Simmonds et al , 2006; Rees et al , 2008).В настоящее время резекция печени является единственным методом, который, как показано, убедительно излечивает метастазы в печени, хотя абляционные методы лечения в настоящее время показывают некоторые перспективы (Mulier et al , 2008).

Показания и операбельность

В центре любого обсуждения методов резекции печени находятся связанные вопросы показаний и операбельности. Из опыта, подтвержденного приведенными выше доказательствами (Simmonds et al , 2006; Rees et al , 2008), ясно, что при резекции печени можно получить отличные результаты при использовании высокоселективных критериев. Тем не менее, большинство отделений хирургии печени будут предлагать операции по ряду презентаций, признавая, что перспективы излечения будут разными. Кроме того, за последние годы показания сильно изменились, поскольку было показано, что хорошие результаты могут быть достигнуты у пациентов, ранее считавшихся неизлечимыми с помощью эффективной химиотерапии (Adam et al , 2009).

Текущий стандартный подход заключается в том, что резекция показана при условии, что заболевание можно удалить хирургическим путем (включая операбельное внепеченочное заболевание), с достаточным количеством остаточной печени, чтобы позволить пациенту выжить, пока печень восстанавливается (Simmonds et al , 2006; Rees и др. , 2008; Адам и др. , 2009).Действительно, уникальная регенеративная способность печени позволяет многократно выполнять серьезные гепатэктомии, при этом печень восстанавливается между операциями (Wicherts et al , 2008).

Для определения резектабельности требуется детальное знание анатомии печени. Удивительно, но анатомия печени не была широко изучена до середины двадцатого века. Даже в самых подробных учебниках по анатомии, созданных в англоязычном мире, печень представляет собой не более чем коробку, в которую входят и выходят сосуды, но без какой-либо внутренней анатомии.Couinaud и др. (1957) во Франции впервые описали сегментарную анатомию печени, которая имеет важное значение для современной хирургии печени. По сути, печень состоит из четырех секторов и восьми сегментов (). Каждый сегмент имеет воротную вену, печеночную артерию, желчный проток и ветви печеночной вены. Это означает, что все они могут быть резецированы по отдельности, оставляя, по большей части, без нарушения целостности другие сегменты печени.

Резектабельность широко обсуждается хирургами печени, но, по сути, в настоящее время консенсус заключается в том, что после резекции у пациента должны оставаться как минимум два непрерывных сегмента печени.Остаток должен поступать через воротную вену и печеночную артерию, а также должен быть желчный проток, который должен или может быть соединен с кишечником. Кроме того, должна остаться одна из трех основных печеночных вен. Кроме того, остаток должен составлять около 20-25% от общего функционального объема печени (Hemming et al , 2003). Этот оставшийся объем печени рассчитывается на основе дооперационной осевой визуализации и называется будущим остатком печени (FLR). Есть некоторые предостережения.Для выживаемости с FLR 25% требуется, чтобы остаточная печень была свободна от таких заболеваний, как цирроз, стеатоз и в настоящее время, что наиболее важно, стеатогепатит, связанный с химиотерапией (CASH) (Fong and Bentrem, 2006). Пациентам с больной печенью для выживания требуется больший остаток. Однако недостаточный FLR также не является абсолютным противопоказанием для операции. Доступны методы «выращивания» печени для облегчения резекции, и они рассматриваются ниже.

Использование цитотоксической химиотерапии

Хирургическое лечение метастазов в печени, несомненно, изменилось за счет цитотоксической химиотерапии и, в последнее время, биологических агентов.Первыми показателями универсальности химиотерапии стало наблюдение, что комбинация фторпиримидина и оксалиплатина может преобразовать пациентов с нерезектабельным заболеванием в хирургическое лечение с разумной степенью частоты (Giacchetti et al , 1999). Кроме того, исход после резекции у таких пациентов не отличался от результатов у пациентов, подвергшихся резекции в передней части. Это наблюдение повторялось много раз, и сейчас оно широко признано. Действительно, существует очень хорошая корреляция между частотой резектабельности у пациентов, считающихся неоперабельными при обращении, и частотой ответа на схему лечения (Folprecht et al , 2005).Действительно, преобразование в работоспособность в настоящее время используется в качестве суррогатной конечной точки в исследованиях по лечению распространенного колоректального рака. Это разумный подход; Оперативность и 5-летняя выживаемость тесно связаны (Folprecht et al , 2005; Simmonds et al , 2006). Результаты недавно опубликованного исследования EPOC (Nordlinger et al , 2008) добавляют доказательства в пользу рутинного использования химиотерапии у всех пациентов, показывая 8% -ное улучшение ВБП через 3 года, которые были операбельными вначале.

Визуализация печени

Успешная операция по метастазированию требует точной оценки анатомической локализации заболевания как в печени, так и за ее пределами. Контрастная КТ грудной клетки, брюшной полости и таза обычно используется в качестве начального метода визуализации, за которым следует контрастная МРТ для тех, которые кажутся резектабельными. МРТ, вероятно, имеет более высокий уровень чувствительности к небольшим метастазам, и очевидно, что важно, чтобы все заболевания в печени были надлежащим образом задокументированы (Rappeport and Loft, 2007).Доступны различные системы для создания трехмерных реконструкций печени, а также волюметрия для оценки FLR. Однако по большей части хирурги привыкли интегрировать 2D-изображения в трехмерный хирургический план. Важно понимать связь метастатического заболевания с ключевыми структурами печени. Хирурги обычно предпочитают хороший край вокруг жизненно важных структур, предпочтительно 10 мм или более. Однако уже давно известно, что на самом деле достаточно любого запаса, поскольку большинство метастазов в печень «проталкивают», а не инфильтрируют (de Haas et al , 2008).

ПЭТ / КТ обычно используется для пациентов с метастазами в печени, рассматриваемых для резекции печени, но его роль, вероятно, заключается в обнаружении внепеченочных заболеваний (Finkelstein et al , 2008). Рандомизированное исследование показывает, что частота бесполезной лапаротомии (неполное удаление опухоли или выживаемость без заболевания менее 6 месяцев) снижается с 45 до 28% без значительного неблагоприятного воздействия на выживаемость без заболевания или общую выживаемость (Ruers et al. , 2009). Лапароскопия с интраоперационным ультразвуком или без него также использовалась для предоперационной оценки, хотя в последние годы она использовалась выборочно (Pilkington et al , 2007).Частично это связано с болезненностью, связанной с процедурой (частота серьезных осложнений 4%), и тем фактом, что заболевание брюшины, часто обнаруживаемое при лапароскопии, также может быть обнаружено неинвазивным методом с помощью КТ-ПЭТ.

Хирургические границы и «исчезающие» метастазы

Эффективная химиотерапия превращает неоперабельных пациентов в операбельных, главным образом потому, что уменьшение размеров опухоли приводит к появлению границ на жизненно важных структурах. Существует много споров о том, как вести себя с пациентом, который хорошо или даже полностью отреагировал на химиотерапию.Действительно ли край, образованный уменьшением метастазов, свободен от опухолей? Фактически, опыт показывает, что это так (de Haas et al , 2008), и это отличается от других злокачественных новообразований, таких как рак груди. Следующий вопрос — что делать с исчезающим поражением, которое больше не может быть решено при визуализации. Здесь ситуация сложнее. Данные свидетельствуют о том, что большинство таких поражений не полностью «стерилизованы» и будут расти снова, если их не лечить (Benoist et al , 2006).По этой причине оптимально удалить всю печень, в которой когда-либо была опухоль. Однако иногда это нежелательно или даже невозможно. Эти обстоятельства все чаще предполагают использование выжидательного подхода. «Отсутствующие» поражения ищутся на серийных изображениях, и если они появляются снова, может использоваться повторная резекция или другие методы абляции.

Операционная техника

Операционная техника метастецетомии становится все более совершенной, и с этим усовершенствованием приходит безопасность.Лучшее свидетельство в пользу этого — многоцентровые исследования. Одно такое крупное многоцентровое исследование с обязательной проспективной регистрацией показало, что у пациентов с предшествующей резектабельной болезнью и четырьмя или менее метастазами 30-дневная смертность от любой крупной резекции печени составляет менее 1% (Nordlinger et al , 2008). . Это ниже, чем, например, операционная смертность, связанная с колоректальной резекцией (Guillou et al , 2005). Принципиальным признаком снижения осложнений и смертности почти наверняка является снижение кровопотери, хотя большинство данных фактически поступает из исследований гепатоцеллюлярного рака (Pamecha et al , 2009).Это может быть не только непосредственно из-за последствий кровопотери или отсутствия ее влияния на краткосрочный результат, но, возможно, потому, что точная осторожная операция, связанная с низкой кровопотерей, также является хорошей операцией. Используя современные методы, большинству пациентов, перенесших прямую резекцию печени, не потребуется переливание крови, и перекрестное сопоставление крови больше не является обычным делом.

Важно понимать, что операция на печени — это командный подход, а анестезиолог — ключевой член команды.Кровоток в печень можно легко контролировать, перекрывая приток в свободном крае малого сальника, где проходят воротная вена и печеночные артерии. Следовательно, кровотечение из печени с зажимом на притоке может происходить только из печеночных вен, которые находятся в непрерывном соединении с полой веной без каких-либо промежуточных клапанов. Таким образом, если центральное венозное давление и давление в полой вене низкое, а печень мобилизуется и поднимается в рану, даже тогда отверстие в печеночной вене не должно приводить к кровотечению (Wang et al , 2006).Это можно показать на практике. Если большая вена открыта случайно, очень часто кровь просто колеблется в открытой вене, потому что градиент давления между веной и воздухом практически равен нулю. По сути, это позволяет проводить бескровную операцию. Очень часто полная окклюзия в потоке на самом деле не нужна, и уж точно не для FLR. Например, если выполняется правая гепатэктомия, нормальным является разделение притока в правую печень внепеченочно или внутрипеченочно (Cresswell et al , 2009).Это приводит к тому, что правая печень лишается большей части кровоснабжения, так как перекрестия очень мала. После того, как приток закончился, обычно разделяют по крайней мере одну крупную печеночную вену. Эти основные структуры можно разделить с помощью ручного шва, но в последние годы подавляющее большинство хирургов печени стали использовать хирургические степлеры. Эти устройства делают разделение сосудистых ножек быстрым и безопасным, и, хотя они связаны с повышенной стоимостью, они значительно сокращают время операции.

Основная проблема при оперировании печени заключается в том, что это твердый паренхиматозный орган. Его подразделение технически сложно, и именно этот факт сделал операцию на печени достоянием относительно небольшого числа хирургов-специалистов. Доступны многочисленные методы разделения паренхимы. Исторически резекция печени выполнялась методом так называемого перелома пальца, когда печень буквально раздавливалась между пальцами (Pamecha et al , 2009).Это оставило некоторые из наиболее прочных сосудистых структур нетронутыми, и их можно было контролировать и разделять другими способами. Однако это не контролирует мелкие сосуды или хрупкие печеночные вены, из которых происходит наибольшее кровотечение. Эта грубая и неточная техника была заменена и развита множеством техник раздавливания и зажима с использованием простых хирургических инструментов. Эти методы все еще используются, хотя по наблюдениям большинство хирургов используют одну из новейших технологий. Действительно, большинство хирургов не рассматривали бы возможность операции на печени без технически продвинутых инструментов.Существует большое количество инструментов (Pamecha et al , 2009), все из которых в той или иной степени пригодны для использования и продаются различными производителями. Проблема, с которой пытаются справиться все эти инструменты, заключается в том, что твердая структура печени пронизана кровеносными сосудами и желчными протоками различного размера, которые необходимо закрыть, чтобы предотвратить кровотечение или утечку желчи. По личным наблюдениям, наиболее распространенными технологиями, используемыми хирургами печени, являются ультразвуковой аспиратор и аргоновая диатермия.Ультразвуковой аспиратор использует ультразвук для разрушения паренхиматозного компонента печени, но энергии недостаточно для полного разрушения фиброзной сосудистой структуры. Имея опыт, можно выделить мельчайшие сосуды в веществе печени и обработать их другими способами. Однако для использования инструмента требуется опыт; Хотя существует определенная степень отбора кровеносных сосудов, энергия действительно разорвет их, если использовать ее без осторожности. Точность препарирования, которую позволяет этот инструмент, намного выше, чем может быть достигнута только механическими средствами.Кроме того, при работе рядом с опухолью сам инструмент создает запас, так что края резекции часто лучше, чем может показаться при гистологической оценке (Konopke et al , 2008).

Диатермия аргоном используется для герметизации кровеносных сосудов. Аргон является инертным газом, и создание газообразной плазмы аргона позволяет доставлять высокие температуры к тканям, закупоривая кровеносные сосуды, но не вызывая обугливания, как в случае использования воздуха или другого реактивного газа (Primrose, 2002).

Хотя эта комбинация ультразвукового аспиратора и аргоновой диатермии, возможно, является наиболее часто используемой комбинацией, в настоящее время существует практически бесконечный набор инструментов, которые некоторые хирурги считают удовлетворительными. Hydrojet Cutter — это тонкая струя воды под высоким давлением, которая по сути выполняет ту же функцию, что и ультразвуковой аспиратор. Ультразвуковые ножницы можно использовать для разделения печени и закрытия связанных сосудов. Некоторые хирурги также предпочитают диатермические / радиочастотные устройства.Однако, как это обычно бывает с любой формой хирургии, навыки и техника хирурга более важны, чем инструменты. Это подтверждается в Системном обзоре, который показывает небольшую разницу между различными методами, за исключением того, что метод сжатия-зажима является наиболее экономичным (Pamecha et al , 2009).