Почек у детей размеры: УЗИ почек: показатели нормы, расшифровка результатов

Содержание

УЗИ почек: показатели нормы, расшифровка результатов

Ультразвуковое исследование почек в большинстве случаев является полноценным и достаточно информативным методом диагностики с целью определения заболевания и назначения адекватного лечения, а так же исключения патологии при скрининговых обследованиях.

Что показывает УЗИ почек?

При ультразвуковом исследовании почек УЗИ-аппарат позволяет определить следующие основные параметры:

  • количество, расположение, контуры и форму почек,
  • размеры органа,
  • состояние структуры почечной паренхимы,
  • наличие доброкачественных или злокачественных новообразований,
  • наличие конкрементов в полостях почки,
  • признаки воспаления,
  • состояние почечного кровотока.

Количество

В норме почки являются парным органом, но встречаются аномалии.

Возможно врожденное отсутствие почки – односторонняя аплазия (агенезия), либо утрата парности в результате хирургического удаления. Встречается врожденное удвоение почки, чаще одностороннее.

Аплазия левой почки

Удвоенная почка без признаков обструкции

Расположение

В норме почки расположены на разных уровнях относительно друг друга: правая (D) почка находится на уровне позвонков 12 грудного и 2 поясничного, левая (L) почка – на уровне позвонков 11 грудного и 1 поясничного.

На УЗИ можно выявить опущение почки (нефроптоз) или нетипичную локализацию органа (дистопия), вплоть до расположения в малом тазу.

В норме почка имеет бобовидную форму и ровный наружный контур с четкой визуализацией фиброзной капсулы в виде гиперэхогенной линии.

Размеры

Физиологической норме у взрослого человека соответствуют размеры почек:

  • длина – 100-120 мм,
  • ширина – 50-60 мм,
  • толщина – 40-50 мм.

Толщина слоя паренхимы – еще один очень важный параметр, в норме составляет 18-25 мм. Этот показатель зависит от возраста пациента: у пожилых людей он может уменьшаться до 11 мм в результате склеротических изменений. Паренхима является функциональной частью почки, в ней расположены структурно-функциональные единицы – нефроны. Увеличение показателя может быть признаком отека или воспаления почки, уменьшение свидетельствует о дистрофии органа.

У детей размеры почек зависят от возраста и роста ребенка. При росте до 80 см измеряются только два параметра – длина и ширина органа. У детей ростом 100 см и выше измеряется и толщина паренхимы.

В норме должна четко выявляться граница почечных пирамидок в паренхиматозном слое: эхогенность пирамидок ниже, чем паренхимы. При гидронефрозе дифференциация между ними отсутствует.

Увеличение размеров почки характерно для острого пиело- или гломерулонефрита, а так же если почка утратила парность и испытывает повышенную функциональную нагрузку.

Эхогенность паренхимы

Этот показатель определяет состояние почечной паренхимы, ее структуру. В норме она однородна.

Эхогенность – это степень интенсивности отражения звуковой волны от тканей: чем плотнее ткань, тем интенсивнее отражение и светлее изображение на мониторе. Ткани с низкой плотностью имеют слабую эхогенность и визуализируются темными участками. Жидкости и воздух анэхогенны.

К примеру, полостную кисту, содержащую жидкость, специалист описывает как анэхогенное образование. Гиперэхогенность характерна для склеротических процессов в почке (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, опухоли, амилоидоз).

Состояние полостной системы почек

Полостная система почек или чашечно-лоханочная система (ЧСЛ) выполняет функцию сбора мочи. На УЗИ могут диагностироваться следующие изменения:

  • воспалительные уплотнения слизистой лоханок (пиелонефрит),
  • расширение ЧЛС: пиелоэктазия – расширение лоханок, каликоэктазия – расширение чашечек (гидронефроз, обструкция мочеточников камнем или опухолью),
  • наличие конкрементов (камни, песок).

Ультразвуковое изображение расширения полостных систем обеих почек у плода

В норме ЧЛС анэхогенна и не визуализируется. Камни размером 4-5 мм и более в УЗИ-заключении описываются как эхотень, гиперэхогенное включение, эхогенное образование. Наличие песка обозначается как микрокалькулез почек.

Состояние почечного кровотока

Для визуализации почечных кровеносных сосудов используют дуплексное сканирование (или допплерографию), при котором УЗИ-сканер выдает информацию в виде цветного изображения или спектрального графика. Методика является неинвазивной и безболезненной.

Исследование позволяет определить состояние сосудистой стенки, наличие внутрисосудистых обструкций и стенозов, определить скорость кровотока. В норме скорость может колебаться от 50 до 150 см/сек.

На цветовой схеме нормальными считаются темные тона. Яркий цвет фиксирует ускоренный кровоток и свидетельствует о наличии стеноза, основным признаком которого считается усиление кровотока в почечной артерии больше 200 см/сек.

Определяется индекс сопротивления кровотока или индекс резистентности, который напрямую зависит от возраста пациента: чем старше, тем выше скорость кровотока и выше индекс. В норме индекс сопротивления для почечной артерии – 0,7, для междолевых артерий – 0,34-0,74.

Кто проводит расшифровку результатов?

Расшифровку ультразвукового исследования почек должен проводить врач-уролог. К словесному заключению обычно прилагается фото УЗИ или сонограмма, где стрелками отмечается место выявленных патологических изменений.

При обнаружении опухолей или сосудистых изменений неплохо, если будет прилагаться видео УЗИ.

Какие заболевания выявляет УЗИ почек?

Ультразвуковая диагностика наиболее информативна относительно следующих почечных заболеваний и синдромов:

  • нефроптоз,
  • сужение мочеточников,
  • опухоли, кисты, абсцессы,
  • камнеобразования,
  • воспалительные процессы (пиелонефрит, гломерулонефрит),
  • гидронефроз,
  • дистрофия почек,
  • амилоидоз,
  • поражение почечных сосудов.

Если в заключении УЗИ почек значится «выраженный пневматоз кишечника», это означает неинформативность обследования по причине метеоризма и в этом случае УЗИ придется повторить после подготовки (употребление ветрогонных препаратов).

Видео:

УЗ анатомия почек

Порядок выполнения: ультразвуковое исследование почек

Подготовка к УЗИ почек

Гидронефроз

Детская урология занимается диагностикой и лечением болезней и пороков мочеполовой и мочевыводящей систем у детей.
На сегодняшний день, по экспертным оценкам, каждый четвертый ребенок в Российской Федерации имеет урологические проблемы.
Именно детская урология нацелена на раннее выявление патологий и их лечение. Всем родителям надо помнить, что они должны быть очень внимательны к здоровью своих детей, ведь многие урологические заболевания зачастую начинаются без каких-либо явных симптомов. Если в раннем, детском возрасте своевременно не вылечить заболевания органов мочеполовой системы, то во взрослой жизни человек, может столкнуться с необратимыми процессами, которые лечить уже будет дорого и сложно, а иногда и невозможно.

Вашему ребёнку поставили диагноз: гидрорнефроз?

Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор этого заболевания. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

 

   Вступление   

 

Изменения развивающиеся на фоне обструкции мочевых путей приводят к нарушению функции чашечно-лоханочной системы и мочевых путей, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений, камнеобразования и ведет к развитию острой или хронической почечной недостаточности.
Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутриутробно. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов.
К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных. Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. Операции, по поводу гидронефроза, занимают первое место среди хирургических вмешательств, при пороках развития верхних мочевых путей у детей. Обструкция пиелоуретерального сегмента в 2-3 раза чаще встречается у мальчиков. Более часто поражается левая почка. В 15–25% случаев заболевание носит двусторонний характер.

Причины

Причины обструкции пиелоуретерального сегмента можно разделить на две группы:

— наружные;
— внутренние.

К внутренним факторам относятся непротяженный стеноз сегмента мочеточника, либо сегментарная дисплазия мочеточника, что приводит к нарушению перистальтики в данной области.
Внешние причины встречаются реже, включают в себя такие виды патологии как аберрантный сосуд, фиброзные тяжи, изгиб мочеточника в области пиелоуретерального сегмента. При пренатальном скрининге такие аномалии встречаются редко, около 5% наблюдений.

 Классификация 

Для определения степени гидронефроза используется международная классификация, выделяющая 4 стадии гидронефроза:

Гидронефроз 1ст – расширение почечной лоханки
Гидронефроз 2ст – расширение почечной лоханки и чашечек
Гидронефроз 3ст – расширение лоханки, чашечек и истончение паренхимы до ½.
Гидронефроз 4ст – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более ½.

Клиническая картина

Симптомов, характерных для гидронефроза, нет. Клинические проявления обструкции пиелоуретерального сегмента многообразны и в определенной степени зависят от возраста ребенка. Основные клинические проявления гидронефроза – болевой синдром, изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. Боли носят разнообразный характер – от ноющих тупых до приступов почечной колики. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области.
В общем анализе мочи могут встречаться такие нарушения как лейкоцитурия, бактериурия (при присоединении пиелонефрита). Пальпируемое образование в боковых отделах живота частый симптом гидронефроза у детей до года. Нередко обструкция пиелоуретерального сегмента проявляется симптомами присоединившейся инфекции. Реже у грудных детей с данной патологией наблюдается гематурия, рецидивирующая рвота и задержка физического развития.
У детей старшего возраста обструкция пиелоуретерального сегмента наиболее часто проявляется симптомами инфекции мочевыводящих путей. Наличие таких симптомов как лихорадка, тошнота, рвота, боли в спине, указывают на необходимость урологического обследования детей. Симптомы обструкции пиелоуретерального сегмента могут напоминать заболевания желудочно-кишечного тракта, в таких случаях урологические заболевания порой не распознаются на протяжении длительного времени.
Дети с тяжелыми аномалиями органов и систем любой локализации, должны как можно раньше подвергаться ультразвуковому обследованию, поскольку высока частота сопутствующих аномалий почек и, в частности, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Методы исследования

Основными методами диагностики гидронефроза у детей являются: ультразвуковое исследование, экскреторная урография, нефросцинтиграфия (динамическая, статическая), цистография.
Ультразвуковое исследование почек прекрасный метод как для скринингового, так и диагностического обследования пациентов. Данным методом можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы почки у детей любого возраста. Главным преимуществом метода является его безопасность.
У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.
С целью дифференциальной диагностики функциональных нарушений и механической обструкции большое значение имеет ультрасонография с лазиксом при достаточной водной нагрузке.
Признаками органической обструкции считают:

1. Расширение чашечно-лоханочной системы более 30 % от исходного размера в течение более 60 мин.
2. Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты.
3. Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
4. Признаки гипертрофии контрлатеральной почки.

Следующим этапом обследования является выполнение экскреторной урографии. На снимках пораженная почка выглядит плотнее нормальной из-за замедленного тока мочи в канальцах, усиленной реабсорбции воды в нефронах и скопления контрастного вещества в канальцах («большая белая почка»).
К одним из дополнительных методов диагностики относится мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием. Данный вид исследования применяется при недостаточной информативности экскреторной урографии.
Однако также, как и экскреторная урография компьютерная томография не дает информации в отношении функционального состояния почек.
Важную роль в диагностике гидронефроза занимает нефросцинтиграфия. Классическая методика исследования позволяет не только определить уродинамику верхних мочевых путей, но и в процентном соотношении определить сохранность почечной функции.
Неотъемлемым этапом обследования является цистография, поскольку при высоких степенях рефлюкса также возникает расширение лоханки и перегиб мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Показания к операции

Показанием к оперативному лечению гидронефроза являются:

— признаки снижения функции почки по данным статической нефросцинтиграфии в сочетании с нарушением уродинамики по данным экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии
— снижение раздельной функции почек на более чем 10% при исследованиях в динамике
— увеличение переднезаднего размера лоханки при УЗИ
— расширение чашечно-лоханочной системы соответствующая III и IV степени, согласно определению Общества фетальной урологии.
— истончение паренхимы почки по сравнению с возрастной нормой и в динамике

Стоит отметить, что большинство случаев пренатально диагностированного одностороннего гидронефроза будут либо оставаться стабильными, либо улучшаться спонтанно. И лишь в некоторых случаях потребуется оперативное лечение. Поэтому пациентов с расширением чашечно-лоханочной системы почки целесообразно тщательно наблюдать на амбулаторном этапе путем проведения УЗИ, при ухудшении состояния выполнять изотопную ренографию.
В большинстве случаев следует отказаться от операций в первые недели и месяцы жизни ребенка, для проведения качественной дифференциальной диагностики гидронефроза с морфофункциональной незрелостью лоханочно-мочеточникового сегмента и избежать неоправданного оперативного вмешательства.
У 95% пациентов с гидронефрозом возможно отложить операцию до 6-10-ти месячного возраста без угрозы снижения функции почки при тщательном динамическом наблюдении за ребенком. Конечно, существуют исключения, и в таких случаях используют либо временное отведение мочи пункционной нефростомой или проводят открытую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента.

Методы лечения

Существует множество способов коррекции пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. Основной принцип операций – создание широкого соустья лоханки и мочеточника для обеспечения адекватного пассажа мочи. Золотым стандартом в лечении гидронефроза у детей до сегодняшнего дня остается резекционная пиелопластика по методике Андерсена–Хайнса, так как ее успешные результаты составляют более 96%. Данная операция может выполнятся из открытого или лапароскопического доступа. Также восстановить проходимость по мочеточнику возможно с использованием эндоскопических методик (бужирование, баллонная дилатация и эндотомия (внутреннее рассечение)).

Открытые операции

Открытая пиелопластика в течение многих лет является стандартом для лечения пациентов со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. Как и любое открытое оперативное вмешательство, традиционная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента имеет свои преимущества и недостатки.
К недостаткам данного метода лечения относятся выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, связанный с рассечением большого мышечного массива, что может приводить к длительным послеоперационным болям, мышечной гипотрофии из-за денервации, протяженный послеоперационный рубец и относительно более длительные сроки реабилитации.

Эндоскопические операции

Для лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и других отделов мочеточника применяют бужирование, баллонную дилатацию и эндотомию (внутреннее рассечение).
Все эти эндоскопические процедуры очень привлекательны из-за короткого операционного времени и длительности пребывания в стационаре, в сравнении с открытой пиелопластикой. Тем не менее, по своей результативности уступают открытой пиелопластики по методике Андерсон-Хайнса. В частности, успех лечения больных с первичной стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента для эндоскопических процедур от 62 до 79,7 %. Однако метод эндопиелотомии достаточно безопасен для лечения гидронефроза при рецидиве стриктуры.
Противопоказанием к данным методам относятся обширный периуретеральный фиброз, геморрагический диатез, маленький диаметр мочеточника, не позволяющий установить эндопиелотомический стент, и протяженная (> 2 см) стриктура мочеточника.
Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.

Эндовидеохирургические операции

Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами.
Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария.
Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.

Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом

 

Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.

Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.

Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.

Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.

Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.

Где можно вылечить детские урологические заболевания?

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Моква, 8 (499) 110 — 40 — 67


Лечение гидронефроза у детей — гидронефроз почки у ребенка Статья EMC

Рассказывает Зухра Сабирзянова,

детский уролог-андролог, к.м.н.

При гидронефрозе у детей неправильно формируется мочеточник. Это врожденное состояние, которое может проявляться на разных стадиях внутриутробного развития, начиная с первого триместра. 

Виды гидронефроза у детей

Гидронефроз может быть необструктивным и не требовать хирургического лечения.

Так же часто встречается коррегированный гидронефроз. Это когда после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента почка всё равно не сокращается, расширенные чашечки остаются достаточно широкими, но при этом отток мочи восстанавливается. Часто это случается, когда оперируют почку с очень плохой функцией. Главное, за что мы боремся, — это не сужение лоханки, а восстановление оттока из почки. В таких случаях иногда необходимо бывает проведение повторной операции, когда ребенок вырастет.

Есть международная классификация по степеням гидронефроза – SFU (Society of fetal urology, Международное общество пренатальной урологии). Согласно этой классификации, существует 5 степеней гидронефроза (от 0 до 4). Степени гидронефроза 2 и 3 по SFU  у большинства детей самостоятельно разрешаются на первом году жизни в процессе роста. Это происходит, потому что грудной ребенок преимущественно лежит, у него слабая и неразвитая мышца лоханки. С ростом ребенка мочевые пути начинают «созревать». Созревают гладкие мышцы кишечника, созревает скелет, мускулатура, то же самое происходит и с гладкими мышцами верхних мочевых путей. В вертикальном положении мочевым путям работать гораздо легче. Именно поэтому гидронефроз у маленьких детей рекомендуется наблюдать в течение первого года (если сохранна функция почки, если нет воспалительного процесса, если это односторонний процесс). 

Причины гидронефроза у детей

Причиной развития гидронефроза может стать внутриутробный порок: стриктура, стеноз лоханочно-мочеточного сегмента, добавочный сосуд, высокое отхождение мочеточника, камень, опухоль, наружная спайка.

Симптомы заболевания

Если гидронефроз не диагностировали внутриутробно, то он может не проявляться в течение длительного времени (если гидронефротическая трансформация не связана с острой обструкцией почек). Именно поэтому в рамках диспансеризации детей первого года жизни обязательно выполняют УЗИ органов брюшной полости, включая органы мочевыделительной системы. Это скрининговое УЗИ, которое позволит заподозрить порок развития мочевыделительной системы и выявить его до присоединения осложнений, например, острого воспалительного процесса из-за нарушения оттока мочи из почки.

Если это гидронефротическая трансформация без нарушения функции почки, заподозрить её практически невозможно. Поэтому мы настраиваем родителей на то, чтобы они не пренебрегали диспансеризацией детей и проводили ее в полном объеме. Т.е. сдавали анализы мочи и проводили ультразвуковые исследования.

Диагностические методы

С учетом возможностей пренатальной диагностики часто УЗИ плода позволяет установить диагноз еще до рождения.

Однако не всегда врачи выявляют эту патологию у плода при ультразвуковых исследованиях во время плановых скринингов на 20–22 и 31–33 неделях беременности.  Но если нарушение выявляется, то называют его, как правило, не гидронефрозом, а внутриутробной пиелоэктазией – расширением лоханки.

Достаточно часто мы сталкиваемся с тем, что специалисты внутриутробной диагностики, видя односторонний процесс, небольшое расширение лоханки, говорят мамам, что ребенок родится, «прописается», и все пройдет. Возможно, это правильно с точки зрения сохранения спокойствия беременной. Но любая мама, которой во время беременности сообщили о неправильном формировании почки и мочевых путей плода, должна понимать, что на 5 — 7 сутки после рождения малыша необходимо провести ультразвуковой скрининг. Именно в 5-7 сутки, а не раньше, потому что в первые дни после родов через мочеточник ребенка ещё не проходит достаточного количества жидкости, почки выделяют мало мочи и ультразвуковая диагностика не будет столь информативной. Именно на 5 – 7 сутки после рождения у ребенка формируется диурез. Поэтому если речь не идет о критическом состоянии ребенка, двустороннем процессе или плохих показателях биохимического анализа крови, ультразвуковой скрининг целесообразно проводить на 5 -7 сутки жизни ребенка.

УЗИ — это скрининговый метод, который позволяет заподозрить аномалию развития (неправильно развитую почку, расширенную лоханку, расширенные чашечки и т.д.). Но чтобы установить диагноз гидронефроз, этого исследования не достаточно.

Самое важное в диагностике гидронефротической трансформации — это определить функциональное состояние почки и верхних мочевых путей. То есть важна сохранность функции почки (секреторной, отвечающей за формирование и накопление мочи и выделительной) и уродинамика верхних мочевых путей (показатель того, как быстро моча по верхним мочевым путям поступает в мочевой пузырь). Экскреторная урография, принятая в нашей стране в большинстве клиник, даже выполненная на самом современном цифровом оборудовании, по своей методологии не позволит диагностировать гидронефроз, это исследование дает представление только об анатомическом состоянии почки.

Динамическая сцинтиграфия – это единственный метод, который позволяет оценить картину заболевания, понять, носит ли заболевание обструктивный характер и требует ли хирургической коррекции. В некоторых случаях помимо УЗИ и динамической сцинтиграфии мы проводим компьютерную томографию (КТ) для определения причины гидронефроза, анатомии почки и планирования хирургического вмешательства.  

Лечение гидронефроза у детей

Медикаментозной терапии гидронефроза не существует. Но важно проводить профилактику воспалительных осложнений. Если к расширенной лоханке присоединяется инфекция, будет нарушен отток мочи из нее, может сформироваться воспалительный процесс — пиелонефрит.

После того, как диагноз установлен, когда врач увидел, что гидронефроз обструктивный, что действительно нарушен отток мочи из почки, он приступает к формированию плана лечения. Хирургическое лечение направлено на то, чтобы устранить зону сужения в мочеточнике и выполнить пластику между ним и лоханкой.  Существуют различные виды вмешательств:

  • классическая операция через «разрез» (люмботомия),
  • лапароскопическая (операция через «проколы» в брюшной стенке),
  • ретроперитонеоскопическая операция,
  • робот-ассистированная пластика.

Мы оперируем не лоханку мочеточника, а ребенка. Поэтому метод хирургического лечения подбирается индивидуально. Хороший хирург-уролог должен владеть всеми техниками проведения операций, а клиника обладать всем необходимым оборудованием и инструментарием.

Безусловно, перед открытыми операциями лапароскопические методики имеют ряд преимуществ: более точный результат, сокращенный восстановительный период, отсутствие шрамов, меньшие риски послеоперационных осложнений. Роботическая консоль позволяет хирургам с ювелирной точностью и минимальной травматизацией тканей создать анастомоз. Ширина анастомоза у ребенка составляет 1,5 — 2 см, а накладывается на эту область около 15 – 20 швов.

Но может получиться так, что робот-ассистированная технология не подходит для конкретного ребенка. Всё зависит от возраста, общего соматического состояния, антропометрических показателей, которые могут не позволить установить роботическую консоль. При планировании лапароскопического вмешательства важно, можно ли провести адекватную анестезию, потому что здесь тоже есть свои особенности.

Таким образом, вид операции определяется не индивидуально хирургом, а командой, которая включает в себя анестезиолога, педиатра, хирурга с позиции того, что будет максимально эффективно и безопасно для конкретного ребенка.

Но не нужно бояться шрамов. Вопрос не в величине разреза, а в том, чтобы хирургическое лечение было произведено максимально эффективно и безопасно для конкретного пациента.

Особенности лечения двухстороннего гидронефроза

Двусторонний процесс – это более серьезная ситуация. Уже с выписки из роддома таких детишек берут под наблюдение детские урологи и планируют проведение оперативного вмешательства. Редко проводят операции сразу с двух сторон. Иногда ставится дренаж с одной стороны, а с другой производится пластика. Но это очень индивидуально.

Прогноз и возможные осложнения

Если говорить о классическом одностороннем гидронефрозе с сохранной функцией почки, прогноз очень хороший, и большинство наших пациентов к подростковому возрасту не имеют никаких ограничений.

Если гидронефроз не лечить, почка потеряет свои функции, и её придётся удалить.

Восстановление после операции

В течение 3-7 дней после любого реконструктивно-пластического вмешательства у пациента стоят дренажи, нефростома, стент. В это время пациента наблюдает уролог в условиях стационара полного дня, либо дневного стационара в зависимости от состояния пациента.

Когда ребенку не требуется инфузионная терапия, обезболивание и непрерывное наблюдение, мы выписываем его из стационара. Конечно, мы остаемся на связи с нашими пациентами и готовы круглосуточно проконсультировать и оказать помощь.

После применения робот-ассистированной техники у ребенка восстановительный период составляет всего 3 дня вместо 6-7 дней после лапароскопической операции.

В дальнейшем ребенку обязательно нужно проходить регулярные обследования, позволяющие оценить, как работает созданный анастомоз, почка, как растет мочеточник и т.д. Мы наблюдаем детей до 18-20 лет, чтобы быть уверенными в том, что прооперированный орган успевает расти вместе с ребенком.

Питание

По питанию нет ограничений. Но мы рекомендуем соблюдать питьевой режим для формирования правильной функции почки.

Физические нагрузки

Если ребенок занимается в спортивных секциях, ограничения по физическим нагрузкам после операции нужно соблюдать около 1 месяца. Если же оперировали маленького ребенка, то речи об ограничениях не идёт. Малыши уже на вторые сутки после операции ходят, бегают, прыгают и ведут себя как обычно.

Преимущества лечения в ЕМС

  • ЕМС – единственная клиника в России, где хирурги-урологи проводят роботические операции при пороках верхних мочевых путей у детей, то есть для лечения гидронефроза и уретерогидронефроза, удвоения почек и любых аномалиях мочеточников и верхних мочевых путей.

Первую такую операцию по пластике мочеточника выполнил специалисты ЕМС двухлетнему ребенку в 2017 году. В настоящее время робот-ассистированные вмешательства детям выполняются в нашей клинике в плановом режиме.

  • Мы проводим любые реконструктивно-пластические и робот-ассистированные операции детям всех возрастов.
  • Детские урологи ЕМС прошли стажировки в лучших клиниках Европы и США.
  • В ЕМС пациенты могут пройти диагностику и лечение в минимальные сроки.
  • Мы используем только современные международные протоколы диагностики и лечения.

Пиелоэктазия у детей — лечение, диагностика, симптомы и причины болезни

Пиелоэктазия

Что такое почечные лоханки?

Почечные лоханки это полости, где собирается моча из почек. Моча в почечные лоханки попадает из почечных чашечек. Из лоханок моча перемещается в мочеточники, которые транспортируют ее в мочевой пузырь.

Что такое пиелоэктазия?

Пиелоэктазия представляет собой расширение почечных лоханок (pyelos (греч.) – лоханка; ectasia – расширение ). У детей, как правило, пиелоэктазия бывает врожденной. Если вместе с лоханками расширены чашечки, то говорят о пиелокаликоэктазии или гидронефротической трансформации почек. Если вместе с лоханкой расширен мочеточник, это состояние называют уретеропиелоэктазией (ureter- мочеточник), мегауретером или уретерогидронефрозом. Пиелоэктазия в 3-5 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Встречается как односторонняя, так и двухсторонняя патология. Легкие формы пиелоэктазии проходят чаще самостоятельно, а тяжелые нередко требуют хирургического лечения.

В чем причина расширения почечных лоханок у плода?

Причина расширения лоханок почек заключается в повышении давления мочи в почке из-за наличия препятствия на пути ее оттока. Нарушение оттока мочи может быть вызвано сужением мочевыводящих путей расположенных ниже лоханки, обратным забросом мочи из мочевого пузыря (пузырно-мочеточниковым рефлюксом), а также повышенным давлением в мочевом пузыре.

В чем опасность пиелоэктазии?

Пиелоэктазия является проявлением неблагополучия в мочевой системе. Затруднение оттока мочи из почки может нарастать, вызывая сдавление, атрофию почечной ткани и снижение функции почки. Кроме того, нарушение оттока мочи нередко сопровождается присоединением пиелонефрита – воспаления почки, ухудшающего ее состояние и приводящего к склерозу почки.

Что может служить препятствием для оттока мочи?

Часто препятствием для оттока мочи из почки является сужение мочеточника в месте перехода лоханки в мочеточник, либо при впадении мочеточника в мочевой пузырь. Сужение мочеточника может быть следствием его недоразвития или сдавления снаружи дополнительным образованием (сосуд, спайки, опухоль). Реже, причиной нарушения оттока мочи из лоханки является формирование клапана в области лоханочно-мочеточникового перехода (высокое отхождение мочеточника). Повышенное давление в мочевом пузыре, возникающее вследствие нарушения нервного снабжения мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) или в результате формирования клапана мочеиспускательного канала, также может затруднять отток мочи из почечных лоханок.

Какова наиболее частая причина пиелоэктазии?

Наиболее частой причиной нарушения оттока мочи из лоханок является встречный обратный поток мочи из мочевого пузыря – пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В нормальных условиях пузырно-мочеточниковому рефлюксу препятствует клапанный механизм, существующий в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. При рефлюксе клапан не работает и моча при сокращении мочевого пузыря устремляется вверх по мочеточнику.

Как устанавливают диагноз пиелоэктазии плода?

Диагноз пиелоэктазии плода устанавливают при обычном ультразвуковом исследовании с 16-20 недели беременности.

Что может способствовать появлению пиелоэктазии?

Врожденная патология мочевыделительной системы может иметь генетическую природу или возникать в результате вредных воздействий на организм матери и плода во время беременности.

Какие методы диагностики применяются при пиелоэктазии у новорожденного?

При нерезко выраженной пиелоэктазии бывает достаточно проводить регулярные ультразвуковые исследования (УЗИ), каждые три месяца. При присоединении мочевой инфекции или увеличении степени пиелоэктазии показано полное урологическое обследование, включающее радиологические методы исследований: цистографию, экскреторную (внутривенную) урографию, радиоизотопное исследование почек. Эти методы позволяют установить диагноз — определить уровень, степень и причину нарушения оттока мочи, а также назначить обоснованное лечение. Сами по себе результаты исследований не являются приговором, однозначно определяющим судьбу ребенка. Решение о ведении больного принимает опытный уролог, как правило, на основании наблюдения ребенка, анализа причин и степени тяжести заболевания.

Какие диагнозы ставят на основании обследования?

Некоторые примеры часто встречающихся заболеваний сопровождающиеся пиелоэктазией:

  • Гидронефроз, вызванный препятствием (обструкцией) в области лоханочно-мочеточникового перехода. Проявляется резким расширением лоханки без расширения мочеточника.
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратный поток мочи из мочевого пузыря в почку. Проявляется значительными изменениями размеров лоханки при ультразвуковых исследованиях и даже в процессе одного исследования.
  • Мегауретер – резкое расширение мочеточника может сопровождать пиелоэктазию. Причины: пузырно-мочеточниковый рефлюкс большой степени, сужение мочеточника в нижнем отделе, высокое давление в мочевом пузыре и др.
  • Клапаны задней уретры у мальчиков. При УЗИ выявляется двухсторонняя пиелоэктазия, расширение мочеточников.
  • Эктопия мочеточника – Впадение мочеточника не в мочевой пузырь, а в уретру у мальчиков или влагалище у девочек. Часто бывает при удвоениях почки и сопровождается пиелоэктазией верхнего сегмента удвоенной почки
  • Уретероцеле – мочеточник при впадении в мочевой пузырь раздут в виде пузырька, а выходное отверстие его сужено. При УЗИ видна дополнительная полость в просвете мочевого пузыря и нередко пиелоэктазия с той же стороны.

Может ли пиелоэктазия исчезнуть без операции?

Да, у многих детей небольшая пиелоэктазия исчезает самопроизвольно в результате дозревания органов мочевыделительной системы после рождения ребенка. В ряде случаев требуется консервативное лечение.

Как лечат детей с пиелоэктазией?

Лечение зависит от тяжести и причины заболевания. Дети с невыраженной и средней степенью пиелоэктазии могут наблюдаться у опытного специалиста и получать необходимое лечение, дожидаясь исчезновения или уменьшения степени пиелоэктазии.

В каких случаях требуется хирургическое лечение?

В настоящее время не существует метода, позволяющего предсказать, будет ли нарастать пиелоэктазия после рождения ребенка. Вопрос о показаниях к операции решается в ходе наблюдения и обследования. В случаях выраженной пиелоэктазии, если расширение лоханок прогрессирует, и происходит снижение функции почки, бывает показано хирургическое лечение.

Как часто требуется хирургическое лечение?

Оперативное лечение требуется в 25-40 % наблюдений.

В чем заключается хирургическое лечение при пиелоэктазии?

Хирургические операции позволяют устранить препятствие или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Часть оперативных вмешательств может с успехом выполняться эндоскопическими методами – без открытой операции, при помощи миниатюрных инструментов, вводимых через мочеиспускательный канал. Информация о принципах операций в соответствующих разделах (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, мегауретер).

Консультации (от 0 до 18 лет)

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы или в каб. 8 корп. последний этаж (Москва, Ленинский проспект 117 . Запись на прием по телефонам +7-916-610-70-82; 8(495) 936-92-30 и 8(495)434-76-00

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской
Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)

+7 (495) 434-76-00

номер приемной Российской
Детской Клинической Больницы

+7 (916) 610-70-82

Контактный номер (только WhatsApp)
Николаева Василия Викторовича

Назад

УЗИ почек и мочевого пузыря — «УЗИ почек у детей: нормы, погрешности, подготовка. Наши 4 РАЗНЫХ диагноза, почему до годика нельзя на 100% верить ультразвуку, и как ребенок прожил почти год с единственной почкой, а мы успели с этим смириться»

Привет, тревожащиеся за здоровье детей мамы и папы. Сегодня решила писать о процедуре, подпортившей нам немало крови.

Безусловно, исследование очень важное и нужное. Но я хотела бы поднять тему со своей стороны, так как мы проходили его уже столько раз, что счет давно потерян.

УЗИ почек и мочевого пузыря отзыв

У нашей дочки врожденный порок развития. И не только связанный с мочевыделительной системой. Упор делаю на УЗИ почек, потому что именно о них нам долго не могли поставить верный и окончательный диагноз. Причем разные специалисты и в разных клиниках.

Достоинства процедуры УЗИ почек у детей:

  1. помогает выявить серьезные патологии в раннем возрасте, благодаря чему можно облегчить жизнь ребенку, начав лечение и профилактику;
  2. безболезненная;
  3. требует минимальной подготовки;
  4. даже малютки ее нормально переносят и обычно не плачут.

Наша медицинская карта хранится у педиатра на участке, но когда-то давно я планировала написать этот отзыв, и успела сфотать парочку заключений узистов. Разных. И с разными диагнозами. На самом деле, таких листочков больше, чем 4.

Сколько всего раз мы его проходили за 3 года жизни ребенка, даже точную цифру не назову. Как начались с рождения мытарства по врачам и стационарам, так без конца проверяли.

Сейчас проходим 1 раз в 6 месяцев. И диспансерный учет у нефролога пожизненный.

Несмотря на важность процедуры, могу отметить и ее недостатки:

  1. зависит от квалификации врача и точности аппаратуры;
  2. из-за маленьких размеров органов у детей бывают погрешности измерения;
  3. не всегда выставляют точный диагноз.

Скрывали от меня всегда за семью печатями нормы УЗИ, даже не знаю, почему. Если спрашивала, то врачи уклонялись от прямого ответа. Дескать, все индивидуально.

Один добрый дядечка в платной клинике дал мне распечатку, когда дочке уже 2 года было. Делюсь с вами. Но она слишком мелким шрифтом для фотографирования, я ее переверстала в Кореле. Кому нужно, можете себе сохранить.

УЗИ почек, нормы в зависимости от роста

Не учитывая рост, можно ориентироваться по размерам почек у детей до подросткового возраста. Усредненные цифры, но все же.

Новорожденный: длина 4,2 ширина 2,2 толщина 1,8.

 

5 месяцев: длина 5,5 ширина 3,1 толщина 1,9

 

1 год: длина 7,0 ширина 3,7 толщина 2,6

 

5 лет: длина 7,9 ширина 4,3 толщина 2,8

 

11 лет: длина 9,8 ширина 5,15 толщина 3,3

 

15 лет: длина 1,7 ширина 5,3 толщина 3,5

 

Мы ни под какие нормы не подходили. Дочка родилась раньше срока, была маловесной, и все показатели у нее тоже меньше.

Толщина паренхимы у нас наросла ближе к нормам лишь к полутора годам. А до этого пугала меня значениями в 3 мм.

Так что размеры действительно индивидуальны. И зависят от телосложения, веса, наследственности ребенка. Без оглядки ориентироваться только на табличные размеры не стоит.

Как готовиться

Стандартные требования и ко взрослым, и к детям. Исключить жирную пищу за сутки, желательно пустой кишечник и полный мочевой пузырь. Малышам проще, так как они в памперсах, пей не хочу.

Переносится процедура легко. Безболезненная. Неприятен лишь холодный гель для кожи.

С собой нужна пеленка. Могут дать и в кабинете, но я так боялась за свое дитятко, что носила всегда свои стерильные, отглаженные.

Почему я говорю о том, что до годика на 100% верить ультразвуку нельзя. Размеры органов у детей слишком маленькие, любое УЗИ может иметь погрешность в 1-1,5 миллиметров. Зависит от монитора, аппаратуры и рук, которые держат датчик.

Там итак малюсенькие почечки, а если узист ошибется на полмиллиметра, это уже может повлиять на результат, он может отличаться от норм.

Наши 4 диагноза

С рождения левую почку не находили. Никто из 3 врачей, у которых мы бывали. Искали везде: под ребрами, в паху, в кишечнике. Всего ребенка вертели и лежа, и сидя, и стоя. И в режиме допплера, и без него.

Диагноз — агенезия, врожденный порок, при котором орган полностью отсутствует.

Первый, повергщий в шок диагноз — врожденное отсутствие почки

Не передать, сколько слез мы наревели. Итак проблем со здоровьем хватало, а тут еще и единственная почка. Было страшно, честно. Не только за здоровье, но и за жизнь.

Вторую почку находили увеличенной, и объясняли, что это норма, мол, орган взял на себя функцию отсутствующей пары и работает с двойной нагрузкой.

Нефролог рекомендовал регулярно проверяться и профилактироваться от инфекций, так как на фоне врожденной патологии поставили диагноз вторичного хронического пиелонефрита.

Больше полугода пролитых слез, и мы успели смириться, что придется дитю жить с одним органом. Как гром среди ясного неба ребенок вдруг весь отек, и лицо, и руки, и ноги.

Был второй шок для родителей, и мы попали в стационар (в который раз). Где нам сделали, наконец, не УЗИ почек, а экскреторную урографию. Которая и прояснила ситуацию — вторая почка находится в малом тазу, мочеточник укорочен, и это дистопия.

К слову, урография гораздо более информативная процедура, чем УЗИ почек и мочевого пузыря. Я сама снимки разглядывала, на них видно даже сосудики, по которым кровь бежит. Ультразвук такого не покажет.

Пиелонефрит, из-за которого девочка отекла, мы вылечили. Временно, конечно, так как он хронический и теперь периодически проявляется.

Мою радость словами не описать. Любая мама меня поймет.

Я просто ради принципа в следующий раз на плановых УЗИ, и в нашей детской поликлинике, и в частных, не сообщала точного диагноза, который мы получили с урографией. А просто говорила, что левая почка находится ниже нормы.

И вот, что нам «наузировали». Сначала заключение звучало как возможный нефроптоз, то есть опущение почки из-за слабости связок.

Через полгода слово «возможный» исчезло, уже узист стал уверен, что нефроптоз. Я молчала в тряпочку, как будто не знаю правды. Интересно же, что найдут специалисты высочайшей квалификации на супер-современном оборудовании.

В 2,5 года, наконец, нашелся дяденька, который разглядел, что почка в малом тазу не болтается на связках, а мочеточник у нее укороченный. И впервые после урографии появилось заключение тазовая дистопия.

Я не говорю, что все узисты плохие, или ультразвуком нельзя установить точного диагноза. Но именно у маленьких детей могут быть погрешности в измерениях. Так что если подозревается какое-то серьезное заболевание, то лучше обследоваться и другими методами тоже.

К слову, пиелонефрит на УЗИ не видно. И если при его признаках у ребенка, отправляют на УЗ-исследование, то врач перестраховывается просто, дабы убедиться, что он от инфекции, а не на фоне аномалии развития.

Процедуру рекомендую, так как ее достоинства уже перечислила выше. Но практика показала, что не все с ней так гладко, как кажется.

Если поставили ребенку по ультразвуку какой-то уж очень пугающий вас диагноз, не впадайте в панику до тех пор, пока его не подтвердят другие обследования — МРТ почек, урография, сцинтиграфия, или что назначит врач.

Если при ультразвуковом исследовании найдено расширение почечных лоханок (пиелоэктазия)

Почечные лоханки это полости, где собирается моча из почек. Из лоханок моча перемещается в мочеточники, по которым она поступает в мочевой пузырь. 

 

Что такое пиелоэктазия

Пиелоэктазия представляет собой расширение почечных лоханок. Пиелоэктазия в 3-5 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Встречается как односторонняя, так и двухсторонняя пиелоэктазия. Легкие формы пиелоэктазии проходят чаще самостоятельно, а тяжелые иногда требуют хирургического лечения.

 

Причина пиелоэктазии почек у плода 

Если на пути естественного оттока мочи встречается препятствие, то моча будет накапливаться выше данного препятствия, что будет приводить к расширению лоханок почек. Пиелоэктазия у плода устанавливается при обычном ультразвуковом исследовании в 18-22 недели беременности.

 

Опасна ли пиелоэктазия?

Умеренное расширение почечных лоханок, как правило, не влияет на здоровье будущего ребенка. В большинстве случаев при беременности наблюдается самопроизвольное исчезновение умеренной пиелоэктазии. Выраженная пиелоэктазия (более 10мм) свидетельствует о значительном затруднении оттока мочи из почки. Затруднение оттока мочи из почки может нарастать, вызывая сдавление, атрофию почечной ткани и снижение функции почки. Кроме того, нарушение оттока мочи нередко сопровождается присоединением пиелонефрита – воспаления почки, ухудшающего ее состояние. 

Несколько чаще расширение лоханок почек выявляется у плодов с синдромом Дауна. Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только расширения почечных лоханок не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур. Единственное, что нужно сделать до родов – пройти контрольное УЗИ в 32 недели и еще раз оценить размеры почечных лоханок.

 

Нужно ли обследовать ребенка после родов?

У многих детей умеренная пиелоэктазия исчезает самопроизвольно в результате дозревания органов мочевыделительной системы после рождения ребенка. При умеренной пиелоэктазии бывает достаточно проводить регулярные ультразвуковые исследования каждые три месяца после рождения ребенка. При присоединении мочевой инфекции может понадобиться применение антибиотиков. При увеличении степени пиелоэктазии необходимо более детальное урологическое обследование. 

В случаях выраженной пиелоэктазии, если расширение лоханок прогрессирует, и происходит снижение функции почки, бывает показано хирургическое лечение. Хирургические операции позволяют устранить препятствие оттоку мочи. Часть оперативных вмешательств может с успехом выполняться эндоскопическими методами – без открытой операции, при помощи миниатюрных инструментов, вводимых через мочеиспускательный канал.

Сделать Расшифровка УЗИ почек в Нижнем Новгороде

Норма УЗИ почек человека:

УЗИ почек показывает расположение, форму, структуру, размеры обеих почек.

Так, нормальные размеры органа на УЗИ у взрослого представлены такими цифрами: толщина: 40-50 мм ширина: 50-60 мм длина: 100-120 мм толщина паренхимы — до 23 мм.

Эта цифра имеет связь с возрастом пациента, достигая даже минимума в 11 мм у людей старше 60 лет.

Норма также – это когда в расшифровке УЗИ почек указаны следующие параметры:

  • орган имеет бобовидную форму;
  • левая почка немного выше правой;
  • наружный контур – ровный, четкий;
  • капсула гиперэхогенная, толщиной до 1,5 мм;
  • эхоплотность пирамидок почки ниже, чем у паренхимы;
  • почечный синус по эхоплотности равен околопочечной (паранефральной) клетчатке; 
  • почки одинаковой эхогенности с печенью или их эхогенность немного снижена;
  • термин «столбы Бертена» или «частичная гипертрофия» коры почек – вариант нормы;
  • чашечно-лоханочная система не должна визуализироваться, при наполненном мочевом пузыре она — анэхогенная;
  • нормальные передне-задние размеры почки при УЗИ – не более 15 мм;
  • подвижность почки при дыхании – 2-3 см;
  • размеры почек – одинаковы или отличаются не более, чем на 2 см;
  • по допплерометрии индекс резистентности главной почечной артерии в области ворот – около 0,7, в междолевых артериях – 0,34-0,74.

УЗИ надпочечников в норме:

  • могут не визуализироваться у полных людей;
  • правый надпочечник – треугольный, левый – полулунной формы;
  • эхоструктура — гомогенная;
  • четкой капсулы не видно;
  • опухоли менее 2 см могут не визуализироваться.

Также протокол УЗИ почек содержит такие пункты:

1. Аномалия структуры. Тут врач подчеркивает, есть ли аплазия, гипоплазия, киста, губчатая почка.
2. Есть или нет объемные образования, где они расположены, какой они эхогенности и эхоструктуры.
3. Выявлены ли конкременты, сколько их, с какой стороны выявлены, их диаметр, локализация, размеры, имеется акустическая тень или нет.
Расшифровка УЗИ почек и мочевого пузыря проводится только врачом. Он должен не только ориентироваться на соответствие параметров почек данного человека норме, но и учитывать клиническую картину и анамнез.

Нажимая на кнопку, я даю своё согласие на обработку компанией ООО «Аквилио» моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и Политикой обработки и защиты персональных данных ООО «Аквилио».

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
    Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
    браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
    Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

пилотное исследование длины почек как суррогата роста органа

Korean J Pediatr. 2012 фев; 55 (2): 54–57.

, MD, , MD, , MD, and, MD

Бу Вон Ким

Кафедра педиатрии, Медицинский факультет Университета Конкук, Сеул, Корея.

Мин Кён Сон

Кафедра педиатрии, Медицинский факультет Университета Конкук, Сеул, Корея.

Sochung Chung

Кафедра педиатрии, Медицинский факультет Университета Конкук, Сеул, Корея.

Кио Сун Ким

Кафедра педиатрии, Медицинский факультет Университета Конкук, Сеул, Корея.

Кафедра педиатрии, Медицинский факультет Университета Конкук, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Kyo Sun Kim, MD.Кафедра педиатрии, Медицинский центр Университета Конкук, Медицинский факультет Университета Конкук, 120 Neungdong-ro, Gwangjin-gu, Seoul 143-729, Korea. Тел .: + 82-2-2030-7370, Факс: + 82-2-2030-5009, [email protected]

Получено 15 сентября 2010 г .; Пересмотрено 31 марта 2011 г .; Принято 22 ноября 2011 г.

© Корейское педиатрическое общество, 2012 г.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Реферат

Цель

Соматический рост — важный показатель здоровья детей. Адекватный рост органов важен для роста и напрямую связан с ростом тела. Мы рассматриваем длину почек как суррогат роста органов у растущих детей. Измерение веса, роста и многих антропометрических показателей, таких как площадь поверхности тела (ППТ), индекс массы тела (ИМТ) и индексы Рорера и Каупа, используются для оценки статуса роста.Целью этого исследования было оценить связь между длиной почек и соматическими параметрами и проанализировать факторы, влияющие на размер почек во время роста.

Методы

Были получены данные о длине почек у 66 детей (возраст 12,9 ± 15,6 месяцев; мужчины / женщины 34/32). Каждую почку измеряли с помощью ультразвукового исследования и сканирования димеркаптоянтарной кислоты. Данные о возрасте, поле, росте и весе были получены из медицинских карт. BSA, BMI, индексы Рорера и Каупа рассчитывались на основе измеренных роста и веса.BSA рассчитывали двумя методами и выражали как BSA I и BSA II.

Результаты

Наблюдались значимые корреляции между размером почек и возрастом, весом, ростом, BSA I, BSA II и индексом Рорера. В регрессионном анализе наиболее значимым фактором роста почек был рост (R 2 = 0,636, P <0,001).

Заключение

Рост кажется наиболее важным фактором, связанным с ростом органов у растущих детей. Необходимо провести дальнейшие исследования для оценки адекватного роста органов.

Ключевые слова: Рост органа, Длина почек, Ребенок

Введение

Соматический рост у детей в последние несколько десятилетий ускорился в связи с изменением социально-экономического развития. В последнее время увеличение веса стало более заметным, а ожирение стало проблемой общественного здравоохранения1). Адекватный рост органов необходим для роста и напрямую связан с ростом тела3). Рост органа важен, и он напрямую связан с его функцией. Для оценки статуса роста используются измерения веса, роста (длины тела у детей до 2 лет) и антропометрических показателей, таких как площадь поверхности тела (ППТ), индекс массы тела (ИМТ), индекс Ролера и Каупа2).Мы выбираем длину почек как суррогат роста органов у растущих детей. Поскольку почка является одним из наиболее важных органов, а измерение длины почек несколько проще, чем других основных органов, точные измерения почек позволяют нам сравнивать их с другими основными органами3). Длина почек у детей увеличивается в соответствии с ростом тела и, как известно, связана с ростом и весом2,3), а также с функцией почек.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — распространенное заболевание у детей.При подозрении на ИМП пациенты могут пройти визуализационные исследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) и сканирование димеркаптоянтарной кислоты (DMSA). Были проанализированы данные о длине почки, собранные по результатам этой работы.

Целью этого исследования было оценить связь длины почек как суррогата роста органа и соматических параметров, а также проанализировать факторы, влияющие на размер почек во время роста.

Материалы и методы

В исследование были включены 66 детей, поступивших с впечатлением от инфекции мочевыводящих путей в педиатрическое отделение Медицинского центра Университета Конкук с ноября 2007 по июль 2009 года.Медицинские записи были проанализированы ретроспективно, когда были доступны результаты УЗИ почек и DMSA-сканирования, были получены данные об антропометрических переменных, включая возраст, пол, рост, вес и площадь поверхности тела, z-показатель роста, z-показатель веса, индекс Ролера. и индекс Каупа.

Индекс Ролера = вес (кг) / рост (см) 3 × 10 7

Индекс Каупа = вес (г) / рост (см) 2 × 10

Пациенты с аномальной морфологией почек, в том числе почечный отек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс или почечный кортикальный дефект были исключены.

Масса тела измерялась с точностью до 0,1 кг (CAS, Сеул, Корея), а рост — с точностью до 0,1 см, используя ростомер Harpenden (Holtain Ltd., Crymych, UK). Сравнение роста и веса в зависимости от возраста было пересмотрено до z-значения с использованием корейской стандартной диаграммы роста детей 2007 года4). Для расчета BSA использовались два метода, эти уравнения были следующими5,6):

BSA II (m 2 ) = 0,1 + вес (кг) / 30 (если вес меньше 30 кг)

Самая длинная ось из От верхнего полюса до нижнего полюса почек один рентгенолог измерял с помощью УЗИ в положении лежа.Длина почек была измерена на плоском изображении DMSA путем оценки максимальной длины в пикселях и преобразована в сантиметры7). Изображения сканирования DMSA были получены и интерпретированы одним врачом-ядерщиком.

Субъекты были разделены на 2 группы по результатам посева мочи, и каждый размер почек сравнивался между группами. Как и при подгрупповом анализе, антропометрические характеристики не показали значимой разницы, корреляционный и регрессионный анализ проводился в целом по группе.

Мы исследовали разницу между методами измерения (сканирование DMSA и УЗИ) с помощью t-критерия. Был проведен корреляционный анализ Пирсона между длиной почек и антропометрическими параметрами. Факторы, способствующие росту почек, оценивали с помощью регрессионного анализа. SPSS вер. 12,0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США), P <0,05 считали статистически значимым.

Результаты

В исследование были включены 66 пациентов, поступивших с оттиском ИМП.Их разделили на две группы. Группа 1 состояла из 24 субъектов (средний возраст 11,33 ± 12,45 месяцев) с положительным посевом мочи, а группа 2 состояла из 42 человек (средний возраст 13,71 ± 17,24 месяца) с отрицательным посевом мочи. Антропометрические характеристики, включая возраст, пол. рост, вес, z-показатель роста, z-показатель веса, BSA I, BSA II, индекс Ролера, индекс Каупа и длина каждой почки, измеренные с помощью DMSA и US, не показали значительной разницы между двумя группами (). По этим результатам был проведен корреляционно-регрессионный анализ в целом по группе.

Таблица 1

Характеристики субъекта и размер почек

Мы выбрали левый DMSA как репрезентативный для длины почек, поскольку при сравнении каждой стороны длины почек двумя методами коэффициент корреляции между DMSA и US был выше на слева (r = 0,783), чем справа (r = 0,693) (данные не показаны).

Результат корреляционного анализа Пирсона между соматическими переменными и длиной левой почки при сканировании DMSA показал, что возраст, пол, вес, рост, BSA I, BSA II и индекс Ролера значимо коррелировали ().

Таблица 2

Корреляция между соматическими переменными и длиной левой почки при сканировании DMSA

Мы попытались выяснить независимые переменные, которые влияют на длину почки, с помощью пошагового множественного регрессионного анализа. Регрессионный анализ проводили отдельно с BSA I или BSA II. Существенным фактором роста почек был рост (R 2 = 0,636, P <0,001) (). Остальные факторы (возраст, пол, вес, BSA I, BSA II, индекс Ролера, индекс Каупа) не сохранились.

Таблица 3

Пошаговый множественный регрессионный анализ с длиной почек как зависимой переменной

Обсуждение

Знание длины почек может иметь решающее значение для ведения детей с хроническим пиелонефритом, обструктивной болезнью почек и хроническим гломерулонефритом с ранним началом в их жизни8 , 9).

Соматический рост у детей в последние несколько десятилетий ускорился с изменением социально-экономического развития. В последнее время увеличение веса более заметно, чем рост, и ожирение стало проблемой общественного здравоохранения.Адекватный рост органа у детей важен и напрямую связан с его функцией7).

DMSA-сканирование, УЗИ, внутривенная пиелограмма (IVP), компьютерная томография (CT) и магнитно-резонансная томография (MRI) используются для измерения размера почек. Для детей обычно используются относительно неинвазивные и экономичные методы, такие как УЗИ и DMSA. Точность этих методов визуализации зависит либо от положения датчика, либо от опыта врача.

Была разница, которая могла составлять около 1 см между внутренним наблюдателем и промежуточным наблюдателем при измерении размера почек с US10-13).В этом исследовании один радиолог или один врач ядерной медицины выполнили все измерения для уменьшения вариабельности между наблюдателями. Kim и Park8) сообщили о тесной взаимосвязи между длиной почек и ростом с помощью УЗИ у здоровых детей. Известно, что сканирование DMSA является наиболее чувствительным тестом для диагностики дефекта коркового вещества почек (14,15), который использовался для диагностики острого пиелонефрита во время острой стадии ИМП. Его также можно использовать для измерения длины почек и диагностики почечного рубца через три-шесть месяцев после лечения.

Недавно были опубликованы данные об измерении длины и емкости почек у взрослых с помощью МРТ9). Они оценили достоверность формулы эллипсоида для оценки объема почек и определили нормальный диапазон длины и объема почек у пациента с неизвестной историей болезни почек. Для пациентов, которые не знали об истории болезни почек, измерение длины и объема почек с помощью МРТ было больше, чем у США, обычно используемых эталонов9).

Сообщалось об использовании длины почек в качестве эталона для диагностики врожденных заболеваний почек, таких как агенезия почек или врожденный стеноз мочеточника у новорожденных16).Самую длинную прямую ось между верхним и нижним полюсами почки измеряли в продольном направлении; Горизонтальная линия была измерена между внутренней и внешней выступающими частями до совпадения с продольной линией с использованием УЗИ новорожденных16). Как измерение, так и оценка ширины почечной паренхимы считаются очень важными.

Измерение длины почек с помощью внутривенной парентеральной пневмонии в настоящее время не используется, поскольку оно сопряжено с риском радиационного облучения при сравнении самой длинной оси верхнего полюса и нижнего полюса с длиной между позвонками L1-L417).Согласно данным о размерах почек, полученным у 19 взрослых, сравнивавших УЗИ с КТ, длина почки при УЗИ была аналогична длине почки при КТ18). Ширина почки не показала существенной разницы между двумя методами.

Rossleigh et al.7) сообщили о чувствительности и специфичности сканирования DMSA и УЗИ для диагностики почечного рубца у свиней с рефлюксной нефропатией и о сравнении размеров почек. Сканирование DMSA показало более высокую чувствительность и специфичность, чем УЗИ, при оценке почечного рубца.Кроме того, при сравнении длины почек, измеренной с помощью сканирования DMSA и УЗИ, с измерением длины при патологическом исследовании, было отмечено, что длина почек с помощью сканирования DMSA была в среднем на 6% больше, чем анатомическая длина; длина почек при УЗИ была на 22% меньше анатомической длины. Ультразвуковое измерение в этом исследовании значительно занижало длину почек по сравнению с патологией. Ультразвук у этих животных был технически трудным, и его изображения, полученные при полном вдохе, получить невозможно7).Они сообщили, что сканирование DMSA является предпочтительным методом для обнаружения почечных кортикальных рубцов и точным инструментом измерения длины почек по сравнению с US7). Было широко распространено мнение, что сканирование DMSA является объективным измерительным инструментом и имеет высокую воспроизводимость19).

Одновременный учет веса и роста важен при оценке роста детей. Вес взрослых увеличивается в 20 раз по сравнению с периодом новорожденности; тем не менее, BSA увеличивается примерно в 8 раз5,6).Соматические переменные, включая возраст, рост, вес, BSA, индекс Ролера, показали значительную корреляцию с длиной почек. Результат этого исследования показал, что длина почек существенно зависит от роста.

Это исследование имеет ограничение из-за узкого возрастного диапазона и небольшого размера выборки субъектов, не репрезентативных для всех детей. Кроме того, данные были получены с помощью DMSA и US у пациентов с впечатлением от ИМП. Следует отметить, что необходимы дальнейшие исследования, включающие все возрастные группы здоровых детей, с использованием передовых методов, таких как МРТ, а также измерения объема.

Это исследование показало, что длина почек, являющаяся суррогатом роста органа, у растущих детей значительно коррелирует с возрастом, весом, ростом, BSA, индексом Ролера. Мы пришли к выводу, что рост, по-видимому, является наиболее важным фактором роста почек. Необходимо провести дальнейшие исследования для оценки адекватного роста органов в детстве.

Благодарность

Эта работа была поддержана исследовательским грантом Медицинского центра Университета Конкук 2010.

Список литературы

2.Зерин JM, Blane CE. Сонографическая оценка длины почек у детей: переоценка. Pediatr Radiol. 1994; 24: 101–106. [PubMed] [Google Scholar] 3. Динкель Э., Эртель М., Диттрих М., Петерс Х., Беррес М., Шульте-Виссерманн Х. Размер почек в детстве. Сонографические графики роста длины и объема почек. Pediatr Radiol. 1985; 15: 38–43. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ли С.Ю., Ким Ю.Н., Кан Й.Дж., Чан М.Дж., Ким Дж., Мун Дж.С. и др. Методика разработки корейских графиков роста и номограммы артериального давления 2007 г. у корейских детей и подростков.Корейский J Pediatr. 2008; 51: 26–32. [Google Scholar] 5. Mosteller RD. Упрощенный расчет площади поверхности тела. N Engl J Med. 1987; 317: 1098. [PubMed] [Google Scholar] 6. Гонконг CE. Учебник педиатрии. 9 изд. Сеул: Daehan Gyogwaseo Co .; 2008. с. 24. [Google Scholar] 7. Россли Массачусетс, Фарнсворт Р.Х., Лейтон Д.М., Йонг Дж.Л., Роуз М., Кристиан К.Л. Сцинтиграфия с димеркаптоянтарной кислотой с технецием-99m, исследования рубцевания кортикального слоя почек и длины почек. J Nucl Med. 1998; 39: 1280–1285. [PubMed] [Google Scholar] 8.Ким К.С., Пак Дж. Х. Сонографическая оценка размера почек у здоровых детей. Корейский J Nephrol. 1989. 8: 384–389. [Google Scholar] 9. Чеонг Б., Мутупиллай Р., Рубин М.Ф., Фламм С.Д. Нормальные значения длины и объема почек, измеренные с помощью магнитно-резонансной томографии. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 38–45. [PubMed] [Google Scholar] 10. Emamian SA, Nielsen MB, Pedersen JF. Вариации между наблюдателями и наблюдателями в сонографических измерениях размера почек у взрослых добровольцев. Сравнение линейных измерений и объемных оценок.Acta Radiol. 1995; 36: 399–401. [PubMed] [Google Scholar] 11. Аблетт М.Дж., Култхард А., Ли Р.Э., Ричардсон Д.Л., Беллас Т., Оуэн Дж. П. и др. Насколько надежны ультразвуковые измерения длины почек у взрослых? Br J Radiol. 1995; 68: 1087–1089. [PubMed] [Google Scholar] 12. Феррер Ф.А., Маккенна PH, Бауэр МБ, Миллер С.Ф. Точность ультразвуковых измерений почек для прогнозирования фактического размера почек. J Urol. 1997; 157: 2278–2281. [PubMed] [Google Scholar] 13. Jeong YK, Chung HW, Kim TS, Ryoo JW, Kim TK, Kim SH. Вариации измерения длины почек на УЗИ между наблюдателями.J Korean Soc Med Ultrasound. 1995; 14: 143–147. [Google Scholar] 14. Бигги А., Дарданелли Л., Кусино П., Померо Дж., Ноелло С., Серния О и др. Прогностическое значение острого сканирования DMSA у детей с инфекцией первого мочевого тракта. Педиатр Нефрол. 2001. 16: 800–804. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хеллерштейн С. Инфекции мочевыводящих путей. Старые и новые концепции. Pediatr Clin North Am. 1995; 42: 1433–1457. [PubMed] [Google Scholar] 16. Прокладка BS. Измерение размера почек у корейских новорожденных с помощью ультразвукового исследования.Корейский Дж. Урол. 1995; 36: 53–59. [Google Scholar] 17. Чой СК, Пак YY, Oh KK. Реонтгенографическое измерение нормального размера почек у корейских детей. Корейский Дж. Урол. 1984. 25: 649–653. [Google Scholar] 18. Ким С.Х., Квон С.В. Исследование по измерению размера почек с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Корейский Дж. Урол. 1984; 25: 409–414. [Google Scholar] 19. Ким СС, Банг В.Дж., Сео ДжВ, Чо К.С., Хан С.В. Несоответствие измеренной длины почек между ультрасонографией и сцинтиграфией с димеркаптоянтарной кислотой (DMSA).Корейский Дж. Урол. 2007. 48: 77–81. [Google Scholar]

% PDF-1.4
%
999 0 объект
>
эндобдж

xref
999 89
0000000016 00000 н.
0000002940 00000 н.
0000003106 00000 п.
0000003763 00000 н.
0000003792 00000 н.
0000003948 00000 н.
0000004665 00000 н.
0000005316 00000 н.
0000005649 00000 н.
0000006110 00000 п.
0000006225 00000 н.
0000006793 00000 н.
0000007462 00000 н.
0000007883 00000 н.
0000007996 00000 н.
0000008496 00000 н.
0000008610 00000 п.
0000010109 00000 п.
0000010579 00000 п.
0000010981 00000 п.
0000011226 00000 п.
0000011405 00000 п.
0000011794 00000 п.
0000012102 00000 п.
0000012551 00000 п.
0000013090 00000 н.
0000014065 00000 п.
0000014473 00000 п.
0000014905 00000 п.
0000015239 00000 п.
0000016850 00000 п.
0000018330 00000 п.
0000019978 00000 п.
0000021724 00000 п.
0000023173 00000 п.
0000026372 00000 п.
0000027864 00000 н.
0000031225 00000 п.
0000033945 00000 п.
0000095067 00000 п.
0000098113 00000 п.
0000103511 00000 н.
0000103760 00000 п.
0000103864 00000 н.
0000103963 00000 н.
0000104114 00000 п.
0000104155 00000 п.
0000108215 00000 н.
0000108761 00000 н.
0000109130 00000 н.
0000109503 00000 н.
0000109932 00000 н.
0000110433 00000 н.
0000113263 00000 н.
0000120850 00000 н.
0000120999 00000 н.
0000121125 00000 н.
0000121210 00000 н.
0000124245 00000 н.
0000124716 00000 н.
0000125263 00000 н.
0000126183 00000 н.
0000126491 00000 н.
0000126843 00000 н.
0000129011 00000 н.
0000129401 00000 п.
0000129820 00000 н.
0000132128 00000 н.
0000132518 00000 н.
0000132922 00000 н.
0000140734 00000 н.
0000140775 00000 н.
0000140854 00000 п.
0000140913 00000 п.
0000140964 00000 н.
0000141000 00000 н.
0000141079 00000 п.
0000141193 00000 н.
0000143540 00000 н.
0000143887 00000 н.
0000143956 00000 н.
0000144074 00000 н.
0000146421 00000 н.
0000146939 00000 н.
0000147321 00000 н.
0000148767 00000 н.
0000158376 00000 н.
0000002739 00000 н.
0000002120 00000 н.
трейлер
] / Назад 1021319 / XRefStm 2739 >>
startxref
0
%% EOF

1087 0 объект
> поток
hb«e`AD ؀, X0

067.] tJ% Ţcp: 77-
qQhR * Z̡ ~ \ UbiqYm = (Q 璚 ע vM% «UoO8? [(% cz4 @] VRJ @!)% 4t% @} *` 1BM @: 3eJt =

все
! BY1d, e01Qq? M Ռ
XWmeIbn) Iwx320F0N`Q! {. & 6jiümρd \: 0vB94 «KDN% F3

Ультрасонографическая длина морфологически нормальных почек у детей, доставленных в первоклассное медицинское учреждение Шри-Ланки | BMC Nephrology

Это исследование подчеркнуло важность наличия отдельных Нормограммы длины почек для левой и правой почки. Кроме того, это подчеркнуло важность учета антропометрических измерений при принятии клинического решения о длине почек.Кроме того, это исследование показало, что скорость роста почек больше в первые 16 месяцев и что факторы, влияющие на длину почек, будут другими в этот период по сравнению с 17 месяцами и более. Генерация гипотез, сделанная в этом исследовании, открыла потенциальный путь для дальнейших исследований, которые приведут к разработке специфичных для Шри-Ланки почечных нормограмм.

Применимость результатов исследования становится более очевидной, когда речь идет о бремени болезней мочевыводящих путей у детей.В качестве примера, большинство пациентов с заболеваниями мочевыводящих путей, поступающих в отделение радиологии ЛРГ, приводят в анамнезе инфекцию мочевыводящих путей (ИМП) [18]. ИМП потенциально могут поражать почечную паренхиму, приводя к кортикальному рубцеванию, влияющему на функции почек. Своевременному обнаружению этих детей могут способствовать контекстно-зависимые нормограммы длины почек.

Значения измерения длины почек могут варьироваться в зависимости от положения пациента и плоскости изображения во время сканирования.Как упоминалось в литературе, корональная и сагиттальная плоскости визуализации демонстрируют наибольшие измерения длины почек, в то время как визуализация с положением на животе демонстрирует наименьшие измерения [19]. В настоящем исследовании использовалась плоскость визуализации короны, позволяющая получить более крупные параметры.

В нашей исследуемой популяции левая почка оказалась длиннее правой. Предыдущие исследования, проведенные в других частях мира, показали аналогичные результаты [5,6,7]. Этот факт указывает на необходимость разработки отдельных почечных справочных карт для левой и правой сторон.За исключением размеров, соответствующие факторы в общей категории «16 или меньше» и «17 или более» оказались схожими (таблицы 3-5). Благодаря этому возможная биологическая правдоподобность ассоциаций не становится неопределенностью при объяснении результатов.

В настоящем исследовании наклон увеличения «линии соответствия Лоуесса» больше в течение первых 16 месяцев по сравнению с возрастом 17 месяцев и старше. Подобные результаты наблюдались в документально подтвержденной мировой литературе.В исследовании, проведенном Mesrobian et al (1998), было описано, что рост почек в первые семь месяцев жизни происходит быстро [20]. Ли и др. (2014) и Чо и др. (2015) документально подтвердили, что прогнозирование длины почек у младенцев относительно сложно по сравнению с детьми старшего возраста [3, 8]. Влияние потенциальных переменных может быть неоднородным в двухфазном росте длины почек. Поэтому авторы решили не ограничиваться статистической точностью, а рассмотреть другие явления, такие как биологическая правдоподобность, при принятии решения о разработке двух моделей вместо одной.

Не было глобального консенсуса по переменным, которые должны быть включены в модели, а также по разграничению возрастных групп, для которых модели действительны. Поэтому были предложены разные модели. Значения R-квадрата варьируются от более низких уровней, таких как 20–30%, до относительно высоких уровней, таких как 70–85% [3]. Характеристики переменных, влияющих на длину почек, могут потенциально изменяться от настройки к настройке, а также время от времени. Например, с учетом конкретных настроек и временных изменений детского ожирения, это влияет на антропометрические параметры [4].Следовательно, модель, разработанная с учетом контекста, более действительна, чем другая, разработанная в другом месте или в другое время. В этом отношении настоящее исследование выявило неоценимые данные о доходах ниже среднего и достигло цели разработки контекстно-зависимых моделей прогнозирования. Дальнейшие шаги включают уточнение этих прогнозных моделей, а также их внешнюю проверку на другой выборке.

У исследования было несколько ограничений.Другие потенциально зависимые переменные, такие как объем почки, не были включены в анализ. Эти дополнительные параметры необходимо учитывать в проспективных исследованиях, которые следует поощрять. Во-вторых, в настоящем исследовании значения R-квадрат все еще относительно низкие, особенно в «категории 16 или меньше». Следовательно, предлагаемые в этом исследовании модели нельзя рассматривать просто как лучше, чем другие доступные в настоящее время модели. В этом отношении важны оценки с внешним подтверждением.Дальнейшие исследования должны оценить влияние других потенциально независимых факторов, таких как масса тела при рождении, площадь поверхности тела, которые не были включены в настоящее исследование. Также должны быть предприняты попытки изучения неопределенных в настоящее время предикторов.

% PDF-1.4
%
2786 0 объект
>
эндобдж

xref
2786 125
0000000016 00000 н.
0000005020 00000 н.
0000005215 00000 н.
0000005252 00000 н.
0000006460 00000 н.
0000006687 00000 н.
0000006828 00000 н.
0000006986 00000 н.
0000007144 00000 н.
0000007302 00000 н.
0000007457 00000 н.
0000007611 00000 п.
0000007766 00000 н.
0000007921 00000 п.
0000008076 00000 н.
0000008232 00000 н.
0000008387 00000 н.
0000008542 00000 н.
0000008698 00000 п.
0000008855 00000 н.
0000009011 00000 н.
0000009168 00000 н.
0000009325 00000 н.
0000009481 00000 н.
0000009637 00000 н.
0000009794 00000 н.
0000009951 00000 н.
0000010107 00000 п.
0000010263 00000 п.
0000010398 00000 п.
0000010538 00000 п.
0000010869 00000 п.
0000011104 00000 п.
0000011170 00000 п.
0000011283 00000 п.
0000011398 00000 п.
0000011655 00000 п.
0000011684 00000 п.
0000012409 00000 п.
0000012776 00000 п.
0000013027 00000 н.
0000013340 00000 п.
0000013369 00000 п.
0000013970 00000 п.
0000015222 00000 п.
0000016370 00000 п.
0000017066 00000 п.
0000017612 00000 п.
0000018249 00000 п.
0000018337 00000 п.
0000019618 00000 п.
0000020034 00000 п.
0000021428 00000 п.
0000021626 00000 п.
0000021906 00000 п.
0000022212 00000 п.
0000023698 00000 п.
0000025159 00000 п.
0000025875 00000 п.
0000026778 00000 п.
0000055990 00000 н.
0000056051 00000 п.
0000056317 00000 п.
0000056377 00000 п.
0000057105 00000 п.
0000057165 00000 п.
0000057236 00000 п.
0000057296 00000 п.
0000057434 00000 п.
0000057494 00000 п.
0000081046 00000 п.
0000081106 00000 п.
0000081378 00000 п.
0000081438 00000 п.
0000081982 00000 п.
0000082042 00000 п.
0000089372 00000 п.
0000089432 00000 п.
0000110023 00000 н.
0000110083 00000 н.
0000132545 00000 н.
0000132631 00000 н.
0000146214 00000 н.
0000146300 00000 н.
0000146361 00000 п.
0000146447 00000 н.
0000146507 00000 н.
0000146586 00000 н.
0000146657 00000 н.
0000146795 00000 н.
0000146856 00000 н.
0000146940 00000 н.
0000147093 00000 н.
0000147177 00000 н.
0000147238 00000 п.
0000147322 00000 н.
0000147554 00000 н. g; w o

Размер почек и сердечно-сосудистый риск у детей препубертатного возраста

  • 1.

    Go, A. S., Chertow, G. M., Fan, D., McCulloch, C. E. и Hsu, C. Y. Хроническая болезнь почек и риски смерти, сердечно-сосудистые события и госпитализация. Медицинский журнал Новой Англии 351 , 1296–1305 (2004).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 2.

    Кореш, Дж., Астор, Б. и Сарнак, М. Дж. Доказательства повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническим заболеванием почек. Текущее мнение в нефрологии и гипертонии 13 , 73–81 (2004).

    Артикул

    Google ученый

  • 3.

    Сарнак, М. Дж. и др. . Заболевание почек как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: заявление Совета Американской кардиологической ассоциации по почкам при сердечно-сосудистых заболеваниях, исследованиям высокого кровяного давления, клинической кардиологии, эпидемиологии и профилактике. Тираж 108 , 2154–2169 (2003).

    Артикул

    Google ученый

  • 4.

    Лондон, Г. М., Марше, С. Дж., Герен, А. П., Метивье, Ф. и Адда, Х. Структура и функция артерий при терминальной стадии почечной недостаточности. Нефрология, диализ, трансплантация: официальное издание Европейской ассоциации диализа и трансплантологии — Европейская почечная ассоциация 17 , 1713–1724 (2002).

    Артикул

    Google ученый

  • 5.

    Юнгерс, П. и др. . Частота и факторы риска атеросклеротических сердечнососудистых катастроф у пациентов с хронической почечной недостаточностью до диализа: проспективное исследование. Нефрология, диализ, трансплантация: официальное издание Европейской ассоциации диализа и трансплантологии — Европейская почечная ассоциация 12 , 2597–2602 (1997).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 6.

    de Groot, E. et al .Измерение толщины артериальной стенки как суррогатного маркера атеросклероза. Тираж 109 , III33–38 (2004).

    Артикул

    Google ученый

  • 7.

    Li, S. et al. . Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в детстве и изменения сонных артерий в зрелом возрасте: исследование сердца Богалуса. Джама 290 , 2271–2276 (2003).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 8.

    Щербак А.А. Ангиографические критерии в определении показаний к органосохраняющим операциям при окклюзии почечной артерии. Клиническая хирургия . 15–17 (1989)

  • 9.

    Гусман Р. П., Цирлер Р. Э., Исааксон Дж. А., Бергелин Р. О. и Странднесс Д. Э. Атрофия почек и стеноз артерий. Проспективное исследование с дуплексным ультразвуком. Гипертония 23 , 346–350 (1994).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 10.

    Хой, У.Э. и др. . Стереологическое исследование количества и объема клубочков: предварительные результаты многорасового исследования почек при вскрытии. Международное приложение по почкам , S31–37 (2003).

  • 11.

    Хой, В. Э. и др. . Число нефронов, объем клубочков, почечная недостаточность и гипертония. Текущее мнение в нефрологии и гипертонии 17 , 258–265 (2008).

    Артикул

    Google ученый

  • 12.

    Хой, У.Э. и др. . Распределение объемов отдельных клубочков в почках при вскрытии: связь с физическими и клиническими характеристиками и этнической группой. Американский нефрологический журнал 33 (Приложение 1), 15–20 (2011).

    Артикул

    Google ученый

  • 13.

    Paleologo, G. et al. . Размеры почек при сонографии коррелируют со скоростью клубочковой фильтрации у реципиентов почечного трансплантата и у доноров почек. Процедуры трансплантации 39 , 1779–1781 (2007).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 14.

    Акпинар И.Н. и др. . Сонографическое измерение размера почек у гериатрических пациентов. Журнал клинического ультразвука: JCU 31 , 315–318 (2003).

    Артикул

    Google ученый

  • 15.

    Карияна, С.С., Лайт, Р. П. и Агарвал, Р. Продольное исследование структуры и функции почек у взрослых. Нефрология, диализ, трансплантация: официальное издание Европейской ассоциации диализа и трансплантологии — Европейская почечная ассоциация 25 , 1120–1126 (2010).

    Артикул

    Google ученый

  • 16.

    Адиби А., Адиби И. и Хосрави П. Коррелируют ли размеры почек при УЗИ со скоростью клубочковой фильтрации у здоровых детей? Австралийская радиология 51 , 555–559 (2007).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 17.

    Пайвансало, М. Дж. и др. . Влияние гипертонии, диабета и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на размер почек у взрослых среднего возраста. Клиническая нефрология 50 , 161–168 (1998).

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 18.

    Gurusinghe, S. et al. . Объем почек и амбулаторное артериальное давление у детей. Журнал клинической гипертензии 19 , 498–503 (2017).

    Артикул

    Google ученый

  • 19.

    Сингх, Г. Р. и Хой, У. Э. Объем почек, артериальное давление и альбуминурия: данные, полученные в сообществе австралийских аборигенов. Американский журнал болезней почек: официальный журнал Национального фонда почек 43 , 254–259 (2004).

    Артикул

    Google ученый

  • 20.

    Зумрутдал А.О., Туран К., Цетин Ф. и Аданали С. Взаимосвязь между размером почек и гипертензией у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Нефрон 90 , 145–147 (2002).

    Артикул

    Google ученый

  • 21.

    Бобберт, Т. и др. . Связь между физиологическими вариациями почечной функции и толщиной интима-медиа сонной артерии у людей, не страдающих диабетом. Журнал атеросклероза и тромбозов 17 , 242–248 (2010).

    Артикул

    Google ученый

  • 22.

    Bax, L. et al. . Влияние атеросклероза на возрастные изменения размера и функции почек. Европейский журнал клинических исследований 33 , 34–40 (2003).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 23.

    Ishizaka, N. et al . Связь между хроническим заболеванием почек и утолщением интимы-медиа сонной артерии у лиц с гипертонией и нарушением метаболизма глюкозы. Исследование гипертонии: официальный журнал Японского общества гипертонии 30 , 1035–1041 (2007).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 24.

    Han, L., Bai, X., Lin, H., Sun, X. & Chen, XM Отсутствие независимой взаимосвязи между возрастным снижением функции почек и толщиной интимы-медиа сонной артерии у здорового китайца. численность населения. Нефрология, диализ, трансплантация: официальное издание Европейской ассоциации диализа и трансплантологии — Европейская почечная ассоциация 25 , 1859–1865 (2010).

    Артикул

    Google ученый

  • 25.

    Бассолс, Дж. и др. . Периренальный жир связан с толщиной интима-медиа сонной артерии у детей. Международный журнал ожирения 42 , 641–647 (2018).

  • 26.

    Освальд, Дж. и др. . Кривые роста почек, связанные с возрастом и безжировой массой тела, с использованием трехмерного ультразвукового исследования в режиме реального времени в детской урологии. Журнал урологии 172 , 1991–1994 (2004).

    Артикул

    Google ученый

  • 27.

    Спенсер, Дж., Ван, З. и Хой, У. Низкая масса тела при рождении и уменьшенный объем почек у детей аборигенов. Американский журнал болезней почек: официальный журнал Национального фонда почек 37 , 915–920 (2001).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 28.

    Келлер, Г., Циммер, Г., Молл, Г., Ритц, Э. и Аманн, К. Число нефрона у пациентов с первичной гипертензией. Медицинский журнал Новой Англии 348 , 101–108 (2003).

    Артикул

    Google ученый

  • 29.

    Мур В. М., Кокингтон Р. А., Райан П. и Робинсон Дж. С. Взаимосвязь между массой тела при рождении и кровяным давлением усиливается с детства до взрослой жизни. Журнал гипертонии 17 , 883–888 (1999).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 30.

    Раман, Г. В., Кларк, А., Кэмпбелл, С., Уоткинс, Л. и Осмонд, К. Связано ли артериальное давление с размером и формой почек? Нефрология, диализ, трансплантация: официальное издание Европейской ассоциации диализа и трансплантологии — Европейская почечная ассоциация 13 , 728–730 (1998).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 31.

    Баккер, Х. и др. . Размер и функция почек в когорте детей школьного возраста из многоэтнического населения. Детская нефрология 29 , 1589–1598 (2014).

    Артикул

    Google ученый

  • 32.

    Laganovic, M. et al . Объем почек и альбуминурия как маркеры зависимости массы тела от артериального давления при эссенциальной гипертензии. Исследование почек и артериального давления 32 , 399–404 (2009).

    Артикул

    Google ученый

  • 33.

    Scuteri, A. et al. . Связь структуры и функции крупных артерий с ожирением: влияние возраста, пола и гипертонии. Исследование Сардинии. Атеросклероз 221 , 189–197 (2012).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 34.

    Skalska, A., Klimek, E., Wizner, B., Gasowski, J.& Grodzicki, T. Функция почек и толщина комплекса интима-медиа сонной артерии у пациентов с пролеченной артериальной гипертензией. Артериальное давление 16 , 367–374 (2007).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 35.

    Li, Z. et al . Повышенная скорость клубочковой фильтрации при раннем метаболическом синдроме связана с почечным ожирением и пролиферацией микрососудов. Американский физиологический журнал Физиология почек 301 , F1078–1087 (2011).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 36.

    Баккер Дж. и др. . Измерения объема почек: точность и повторяемость УЗИ по сравнению с МРТ. Радиология 211 , 623–628 (1999).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 37.

    Блэк, Х. Р. Парадигма сместилась в сторону систолического артериального давления. Журнал гипертонии человека 18 (Приложение 2), S3–7 (2004).

    MathSciNet
    Статья

    Google ученый

  • 38.

    Stabouli, S. et al. . Артериальная жесткость и вариабельность САД у детей и подростков. Журнал гипертонии 33 , 88–95 (2015).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 39.

    Osiniri, I. et al. . Толщина интима-медиа сонных артерий в возрасте 7 лет: отношение к С-реактивному белку, а не к ожирению. Педиатрический журнал 160 , 276–280 e271 (2012).

    Артикул

    Google ученый

  • 40.

    Бассолс, Дж. и др. . Мочевая кислота, толщина интима-медиа сонной артерии и состав тела у детей препубертатного возраста. Детское ожирение 11 , 375–382 (2016)

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 41.

    Далла Поцца, Р. и др. . Измерение толщины интима-медиа у детей: заявление Рабочей группы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Ассоциации европейской детской кардиологии (AEPC), одобренное Ассоциацией европейской детской кардиологии. Атеросклероз 238 , 380–387 (2015).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 42.

    Джилхоед, Дж. Дж. и др. . Надежность ультразвуковых измерений почек у детей. Детская нефрология 24 , 1345–1353 (2009).

    Артикул

    Google ученый

  • 43.

    de la Puente, M. L., Canela, J., Alvarez, J., Salleras, L., Vicens-Calvet, E. Поперечное исследование роста детского и подросткового населения Каталонии (Испания). Анналы биологии человека 24 , 435–452 (1997).

    Артикул

    Google ученый

  • 44.

    Haenggi, M.H., Pelet, J. & Guignard, J.P. Оценка скорости клубочковой фильтрации по формуле GFR = K × T / Pc. Archives de pediatrie: organe officiel de la Societe francaise de pediatrie 6 , 165–172 (1999).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 45.

    Динкель, Э. и др. . Размер почек в детстве. Сонографические карты роста длины и объема почек. Детская радиология 15 , 38–43 (1985).

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • KoreaMed Synapse

    1. Ким Б.В., Сон М.К., Чанг С., Ким К.С. Оценка размера почек у детей: пилотное исследование длины почек как заменителя роста органов. Корейский J Pediatr. 2012; 55: 54–57.

    2. Ли MJ, Son MK, Kwak BO, Park HW, Chung S, Kim KS. Оценка размера почек у корейских детей с помощью сцинтиграфии с димеркаптоянтарной кислотой Technesium-99m. Корейский J Pediatr.2014; 57: 41–45.

    3. Ким Дж. Х., Ким М. Дж., Лим Ш., Ким Дж., Ли MJ. Длина и объем морфологически нормальных почек у корейских детей: ультразвуковое измерение и оценка по размеру тела. Корейский J Radiol. 2013; 14: 677–682.

    4. Зерин JM, Blane CE. Сонографическая оценка длины почек у детей: переоценка. Pediatr Radiol. 1994; 24: 101–106.

    5. Ким И.О., Чхон Дж. Э., Ли Ю. С., Ли С. В., Ким ОН, Ким Дж. Х., Ким HD, Сим Дж. С.. Длина почек у нормальных корейских детей.J Korean Soc Ultrasound Med. 2010; 29: 181–188.

    6. Йорульф Х., Нордмарк Дж., Йонссон А. Размер почек у младенцев и детей оценивается путем измерения площади. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1978; 19: 154–162.

    7. Динкель Э., Эртель М., Диттрих М., Петерс Х., Беррес М., Шульте-Виссерманн Х. Размер почек в детстве. Сонографические графики роста длины и объема почек. Pediatr Radiol. 1985; 15: 38–43.

    8. Шин Х.С., Чанг Б.Х., Ли С.Е., Ким В.Дж., Ха Х.И., Ян К.В.Измерение объема почек с помощью мультидетекторной компьютерной томографии у молодых корейцев. Йонсей Мед Дж. 2009 г .; 50: 262–265.

    9. Джонс ТБ, Риддик Л.Р., Харпен М.Д., Дубюиссон Р.Л., Сэмюэлс Д. Ультразвуковое определение почечной массы и почечного объема. J Ultrasound Med. 1983; 2: 151–154.

    10. Schlesinger AE, Hernandez RJ, Zerin JM, Marks TI, Kelsch RC. Вариации между наблюдателем и внутри наблюдателя в сонографических измерениях длины почек у детей. AJR Am J Roentgenol.1991; 156: 1029–1032.

    11. Eze CU, Eze CU, Marchie TT, Ohagwu CC, Ochie K. Observer Вариабельность ультразвукового измерения размеров почек у детей в Бенин-Сити, Нигерия. West Indian Med J. 2013; 62: 817–824.

    12. Мун Дж. С., Ли Си, Нам СМ, Чой Дж. М., Чхве Б. К., Со Дж. У., О К., Джанг М. Дж., Хван СС, Ю М. Х. и др. Графики национального роста Кореи за 2007 год: обзор процесса развития и перспективы. Корейский J Pediatr. 2008; 51: 1–25.

    13. Du Bois D, Du Bois EF.Формула для оценки приблизительной площади поверхности, если известны рост и вес. 1916. Питание. 1989; 5: 303–311.

    14. Бро Р. Х., Кларк Э., Брунер Б., Червини П., Этвелл Т., Нолл Г., Лейбович BC. Простой метод оценки объема почек с помощью компьютерной томографии. Джан Урол Ассо Дж. 2013; 7: 189–192.

    15. Haus F, Boissel O, Junter GA. Множественное регрессионное моделирование биоразлагаемости минеральных базовых масел на основе их физических свойств и общего химического состава.Chemosphere. 2003; 50: 939–948.

    16. Чжан И, Ма Х, Ван Б., Ку В., Вали А., Чжоу С. Взаимосвязь между структурой глютена пшеницы и ингибирующей активностью гидролизата АПФ: ступенчатый множественный линейный регрессионный анализ. J Sci Food Agric. 2016; 96: 3313–3320.

    17. Cao X, Zurakowski D, Diamond DA, Treves ST. Автоматическое измерение объема почек у детей с помощью ОФЭКТ димеркаптоянтарной кислоты 99mTc: нормальные диапазоны в зависимости от массы тела. Clin Nucl Med. 2012; 37: 356–361.

    18. Фрейзер Флорида, Палмер Л.Дж., Клэри А., Тонелл С., Бирн Г.К. Связь между объемом почек и повышенной скоростью экскреции альбумина у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001; 14: 875–881.

    19. Blane CE, Bookstein FL, DiPietro MA, Kelsch RC. Сонографические стандарты нормальной длины почек младенца. AJR Am J Roentgenol. 1985; 145: 1289–1291.

    20. Холлоуэй Х., Джонс Т. Б., Робинсон А. Э., Харпен М. Д., Вайзман Х. Дж.Сонографическое определение объема почек у здоровых новорожденных. Pediatr Radiol. 1983; 13: 212–214.

    21. Ким К.С., Пак Дж. Х. Сонографическая оценка размера почек у здоровых детей. Корейский J Nephrol. 1989; 8: 384–389.

    22. Loftus WK, Gent RJ, LeQuesne GW, Metreweli C. Длина почек у китайских детей: сонографические измерения и сравнение с западными данными. J Clin Ультразвук. 1998; 26: 349–352.

    23. Hederström E, Forsberg L. Размер почек у детей оценивается с помощью ультразвукового исследования и урографии.Acta Radiol Diagn (Stockh). 1985; 26: 85–91.

    24. Бухгольц Н.П., Аббас Ф., Биябани С.Р., Афзал М., Джавед К., Ризви И., Талати Дж. Ультразвуковой размер почек у лиц без известных заболеваний почек. J Pak Med Assoc. 2000; 50: 12–16.

    25. О, М.С., Хван Г., Хан С., Кан Х.С., Ким С.Х., Ким Ю.Д., Кан К.С., Шин К.С., Ли М.С., Чой Г.М. и др. Сонографические карты роста почек у нормальных корейских детей: проспективное обсервационное исследование. J Korean Med Sci. 2016; 31: 1089–1093.

    26. Scholbach T, Weitzel D. Объем почек, связанный с площадью поверхности тела: общий нормальный диапазон от рождения до взрослого возраста. Scientifica (Каир).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *