Атония кишечника симптомы: Атония кишечника — Справочник заболеваний

Атония кишечника — Справочник заболеваний

Атония кишечника — функциональное заболевание кишечника, характеризующееся потерей тонуса его мышц, и ослаблением перистальтики.

Общая информация

Следствием атонии являются хронические запоры. А запор сам по себе может быть связан с неправильным питанием, с неврологическими расстройствами, с эндокринными нарушениями или токсическим воздействием.

Атония может быть вызвана следующими нарушениями:

• Малоподвижный образ жизни (гиподинамия)
• Неполноценное плохое питание
• Эндокринные заболевания
• Неврологические расстройства
• Инфекционные заболевания
• Заболевания аноректальной области
• Токсические явления (в том числе побочное действие лекарств)
• После операций на органах брюшной полости
• Опухоли кишечника
• Аномалии развития кишечника (у детей)

Самым злостным осложнением атонии кишечника является рак прямой кишки. Исследованиями было подтверждено, что атония располагает к возникновению опухолей, имеющих злокачественную форму.

При диагностики атонии врач-гастроэнтеролог должен выяснить причину заболевания путем тщательного опроса об образе жизни пациента. Затем дополнительно понадобятся лабораторные исследования кала, а так же инструментальные исследования (колоноскопия, ирригоскопия), которые помогут выявить полипы в кишечники или опухоли вовремя.

Симптомы

• Задержка стула на 72 часа и более
• Боли и вздутие в животе
• Кишечные колики
• Избыточная масса тела
• Быстрая утомляемость
• Плохой цвет лица
• Общая слабость

Лечение

Терапия должна быть направлена в первую очередь на устранение причины атонии. Параллельно обязательно соблюдение диеты, которая подразумевает дробное питание небольшими порциями. В рационе при этом обязательно наличие кисломолочных продуктов и натуральных соков, огурцы, брусника, ревень, чернослив, сливы, абрикосы, персики, вода натощак. Полезны венигреты, пшенная каша, отварное или тушеное мясо, кабачки. А также ограничение продуктов, вызывающих запор — груши, яйца, копчености, рис, черемуха, черника.

При хронических запорах рекомендуется выпивать утром натощак стакан кипяченой воды, после чего через 15-20 минут съесть яблоко с кожицей. Затем выпить стакан кефира или простокваши или съесть стакан чернослива. После чего можно позавтракать как обычно. Перед обедом также нужно выпить стакан кефира или съесть стакан чернослива, либо принять 1 ст. л. оливкового или растительного масла. Обед полезно сочетать с винегретом. Перед ужином также повторять вешеописанные приемы. На ночь можно выпить стакан кефира или съесть чернослив. В течении 1-2 месяцев такой диеты запоры уйдут, а перистальтика кишечника нормализуется, если нет сопутствующих заболеваний, а это может определить только врач.

Инстинкт Солнца – Медицинский центр в городе Харьков

Атония кишечника – функциональное состояние, характеризующееся резким снижением тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, нарушением процесса его опорожнения. В норме сокращения мускулатуры кишечника (перистальтика) обеспечивают продвижение пищевой массы к его конечным отделам. В течение минуты каждый участок толстой кишки совершает около пятнадцати перистальтических движений. При нарушении тонуса перистальтика ослаблена, в тяжелых случаях – отсутствует. Данное состояние сопровождается удлинением интервалов между актами дефекации, появлением затруднений при опорожнении кишечника. Запоры являются крайне распространенной жалобой, но в большинстве случаев пациенты в течение длительного времени не обращаются к гастроэнтерологу, самостоятельно принимают слабительные, средства народной медицины. Однако симптомы сохраняются, поскольку не выясняется и не устраняется причина состояния, а неправильное лечение лишь усугубляет нарушение тонуса. Атония кишечника может быть симптомом других заболеваний, поэтому появление запоров требует обязательного обращения к врачу для проведения адекватной диагностики и лечения.

Причины атонии кишечника

Причинами функционального нарушения тонуса кишечника могут быть как заболевания внутренних органов, так и прием определенных лекарственных средств, особенности образа жизни. Частой этиологией снижения тонуса кишечной мускулатуры и развития запоров является малоподвижный образ жизни. Гиподинамия приводит к ухудшению иннервации кишечной стенки, в результате чего уменьшается количество и сила перистальтических движений. К таким последствиям приводит и неправильное питание – употребление большого количества углеводной высококалорийной пищи с недостаточным поступлением клетчатки. Причиной нарушения иннервации кишечника центральной нервной системой могут быть постоянные стрессы.

К развитию атонии кишечника может привести прием таких медикаментозных препаратов, как спазмолитики, морфиноподобные анальгетики, антидепрессанты, противоязвенные, противоэпилептические, антациды, некоторые сорбенты, а также определенные кишечные инфекции, нарушение микробиоценоза кишечника (дисбактериоз), наличие гельминтов, вырабатывающих тормозящие перистальтику вещества. Никотин также негативно отражается на тонусе кишечной стенки. Тонус может быть снижен ввиду наследственных факторов, при эндокринной патологии (ожирение, гипотиреоз), в период беременности, менопаузы, при наличии онкологической патологии, вследствие хирургических вмешательств в брюшную полость и развития спаечной болезни.

Очень часто атония кишечника разной степени выраженности наблюдается при беременности. Это связано как с механическим сдавлением кишечника, так и с высоким содержанием прогестерона, одним из эффектов которого является расслабление гладкомышечной ткани внутренних органов, в том числе и мускулатуры кишечника. Тонус кишечника снижен у пожилых людей, что объясняется как процессами физиологического старения, так и высокой частой атеросклеротического поражения кровоснабжающих его сосудов.

Симптомы атонии кишечника

Симптомы данной патологии характеризуются полиморфизмом и определяются степенью нарушения моторики, особенностями нервной системы пациента, возрастом. Признаки атонии кишечника связаны с задержкой стула, а также с нарушенными процессами пищеварения. Основной симптом – запоры (замедленное либо систематически недостаточное опорожнение кишечника). Нормой считается, когда дефекация происходит не реже трех раз в течение недели и не чаще трех раз в сутки. Соответственно, запорами является частота дефекации реже трех раз за неделю, при этом характерна повышенная сухость, твердость каловых масс. Также важным диагностическим критерием является урежение привычной для человека частоты стула.

Атония кишечника сопровождается такими симптомами, как схваткообразные абдоминальные боли, императивные безрезультатные позывы к дефекации, частая отрыжка, дискомфорт в животе, тошнота. Зачастую возникает чувство тяжести, вздутие живота. Характерны и общие симптомы: нейровегетативные нарушения, повышенная утомляемость. Поскольку при нарушении процессов полостного пищеварения ухудшается всасывание нутриентов и витаминов, характерны признаки гиповитаминоза, возможна анемизация вследствие нарушения усвоения железа, развитие железодефицитной анемии. Полная атония кишечника приводит к возникновению кишечной непроходимости.

Диагностика атонии кишечника

Диагностика данной патологии основана на обнаружении причины атонии, поскольку последняя в большинстве случаев — это симптом какого-либо заболевания.  Гастроэнтеролог обязательно проводит подробный расспрос пациента, выясняя особенности образа жизни, привычки питания, уровень физической активности, перенесенные заболевания. Для эффективной коррекции атонии при наличии ее связи с определенным заболеванием требуется лечение именно причинной патологии.

При объективном обследовании обращает внимание вздутие живота, ослабление перистальтических шумов. Проводятся общеклинические лабораторные исследования с целью оценки состояния гепатобилиарной системы. Обязательным методом исследования является копрограмма, а также анализ кала на дисбактериоз. Оценивается наличие простейших, гельминтов. Проводится исследование уровня тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы), поскольку гипотиреоз может быть причиной существенного снижения тонуса кишечника.

Оценить моторную функцию тонкого кишечника позволяет рентгенография пассажа бария. Для исключения органических причин поражения толстого кишечника может проводится ирригоскопия. Данный метод заключается в рентгенологическом исследовании толстого кишечника после ретроградного введения в него контрастного вещества. Он дает возможность оценить растяжимость кишечной стенки, рельеф слизистой, а также функциональное состояние. Информативным методом исследования является колоноскопия – эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить состояние кишечника, исключить наличие болезни Крона, онкологической патологии и других состояний, которые могут быть причиной атонии. С целью исключения болезни Гиршпрунга (патологии, характеризующейся врожденным отсутствием нервных ганглиев в мышечном и подслизистом слое кишечника) проводится биопсия и гистологическое исследование биоптата с проведением специфического теста на холинэстеразу.

Если проведенные мероприятия не обнаруживают причину атонии кишечника, целесообразно проведение консультаций невролога, психолога или психотерапевта с полным психоневрологическим и психологическим обследованием, поскольку сниженный тонус может иметь психогенный характер.

Лечение атонии кишечника

Терапия данного состояния в гастроэнтерологии начинается с диеты. В ряде случаев только правильного питания достаточно для корригирования частоты дефекаций. При запорах назначают диетический стол №3. Рекомендуется употреблять овощи, фрукты в свежем виде. Следует в ежедневный рацион включать продукты, которые содержат антрагликозиды – курагу, инжир, чернослив. Обязательно введение в меню кисломолочных блюд, соков с мякотью (сливовый, абрикосовый), растительных жиров. Ограничить необходимо продукты, содержащие танин (чай, черника, какао). Пища должна быть химически и механически раздражающей, не следует готовить блюда в виде пюре, а также кисели.

Очень важная роль в регуляции частоты опорожнения кишечника принадлежит питьевому режиму. В сутки рекомендуется выпивать не менее двух литров жидкости (при учете отсутствия патологии почек, сердечно-сосудистой системы), оптимально в виде минеральных вод. Также важен правильный режим питания: максимальный по объему прием пищи должен быть в утреннее время, когда пропульсивная способность кишечника максимальна. Целесообразна кратность приема пищи около 5-6 раз в сутки.

Существенно улучшает транзит кишечного содержимого введение в рацион отрубей. Пшеничные отруби следует заливать кипятком и спустя двадцать минут добавлять в кефир, супы и другие блюда. Механизм действия основан на том, что волокна из отрубей не подвергаются перевариванию, обладают способностью обильно впитывать воду, увеличивая объем каловых масс. Объем стимулирует перистальтику кишечника.

Большое значение имеет достаточный уровень физической активности. Особенно важно это для пациентов, которые по причине заболеваний длительно находились на постельном режиме (например, после инфаркта миокарда, инсульта, тяжелой ЧМТ, травмы позвоночника, политравмы), а также для лиц, страдающих ожирением вследствие гиподинамии.

Регуляция образа жизни и питания во многих случаях позволяет добиться положительного эффекта без применения слабительных препаратов. Однако, к сожалению, распространенность, безрецептурная доступность и дешевизна многих средств слабительного действия, а также игнорирование врачебных рекомендаций ведет к их массовому неконтролируемому самостоятельному применению пациентами. Введение медикаментозной терапии должно осуществляться только после вышеописанных мероприятий и только врачом.

Медикаментозная терапия атонии кишечника начинается с применения прокинетиков – лекарственных средств, которые повышают тонус, улучшают моторику кишечника. Данным эффектом обладают ингибиторы холинэстеразы. В лечение обычно включаются также лекарственные средства желчегонного действия, оказывающие выраженное раздражающее действие на кишечную стенку.

Слабительные препараты не являются средством постоянной терапии атонии кишечника, как зачастую их применяют пациенты. Они используются лишь на начальных этапах лечения с целью нормализации нарушенного дефекационного рефлекса. Различают несколько групп слабительных средств, отличающихся механизмом действия.

Чаще всего используются секреторные препараты растительного происхождения или синтетические. Их действие основано на уменьшении всасывания воды в кишечнике, разжижении каловых масс, а также раздражении хеморецепторов слизистой. К этой группе относятся такие распространенные средства, как препараты листьев сены, корня ревеня, касторовое масло, бисакодил, натрия пикосульфат и другие. Эти препараты ускоряют транзит содержимого кишечника, а также стимулируют непосредственно процесс дефекации. Основным недостатком данной группы является потеря электролитов, воды при систематическом применении, развитие привыкания, требующего коррекции дозировки, а также болевые ощущения.

Вторая группа препаратов слабительного действия – осмотические средства. К этой группе относится лактулоза – невсасывающийся дисахарид, а также удерживающие воду высокомолекулярные полимеры. Находясь в просвете кишечника, такие вещества увеличивают осмотическое давление каловых масс и тем самым стимулируют секрецию в просвет кишки воды. Каловые массы становятся более жидкими, что способствует их лучшему продвижению и стимулирует моторику.

Третья группа – средства, действие которых основано на увеличении объема каловых масс (отруби, семена подорожника, морская капуста, поликарбофил кальция и другие). Это единственные естественные слабительные, пригодные для систематического использования. Они не имеют побочных эффектов и стимулируют перистальтику естественным образом – за счет механического действия объема каловых масс.

Также используются средства, облегчающие продвижение кала за счет смазывающего эффекта: оливковое, миндальное масло, жидкий парафин. По показаниям проводится очищение кишечника: гидроколонотерапия или субаквальные ванны.

Прогноз и профилактика атонии кишечника

Данное состояние имеет благоприятный прогноз: при проведении комплексного обследования, обнаружении и устранении причины атонии, коррекции питания и образа жизни (при необходимости — назначении обоснованного адекватного медикаментозного лечения) атония кишечника хорошо поддается терапии. Исключение составляют случаи органического поражения, отсутствия иннервации (как при болезни Гиршпрунга) и другие тяжелые заболевания.

Профилактика атонии кишечника заключается в рациональном питании, начиная с детского возраста, обязательных достаточных физических нагрузках, а также своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут стать причиной снижения тонуса кишечника.
 

лечение болезни всего за 10 сеансов.

Атония кишечника: понятие, особенности.

Атония кишечника представляет собой отсутствие тонуса гладкой мускулатуры кишечника вследствие органических или функциональных причин.

Эта болезнь может проявлять себя в виде боли в животе, общей слабости, задержки стула.

Болезнь может появляться независимо от возраста человека, в том числе и у детей. Причиной могут стать, например малоподвижный образ жизни, употребление антидепрессантов.

Лечение любой болезни не стоит откладывать в долгий ящик. Если что-то в вашем организме пошло не так, значит, на то есть причина. Какие звоночки организма могут подсказать вам о том, что у вас развивается атония кишечника, рассмотрим далее.

Атония кишечника: откуда берёт своё начало болезнь?

• Боли в животе

• Общая слабость

• Задержка стула

• Тошнота

• Рвота

• Частые отрыжки

Обратить внимание следует вот на что. Как было сказано выше, если у вас проявляются общая слабость, боли в животе, задержка стула, значит, не исключен вариант того, что у вас развивается атония кишечника.

Таким образом, если часть или все, присутствующие в списки симптомы, проявляются у вас, значит, пора заняться своим здоровьем.

Помните, болезнь проще и быстрее лечить на ранних этапах, когда она еще не пустила корни глубоко в ваш организм.

Не запускайте ее и не оставляйте на волю случая или на «авось само пройдет». Бесспорно, ресурсы организма велики. И тибетская медицина за то, чтобы организм сам справился с болезнью.

Однако в условиях нашей современной жизни и, не зная истинных причин болезни, следует обратиться к специалисту и пройти бесплатную диагностику в нашей клинике. По крайней мере, вы будете знать свой точный диагноз, причину болезни и рекомендации по быстрому восстановлению.

Продолжим исследование, и для начала давайте выясним, откуда берутся корни всех заболеваний, в частности и атония кишечника.

Атония кишечника: источники возникновения заболевания.

Наш мир многообразен и сложен для одних, но прост и велик для других. Умение вести себя, подчинять мысли своей воле, управлять своим состоянием в разных ситуациях, запускать правильные биохимические процессы, позволяют человеку иметь сильную энергетику и крепкий иммунитет, а значит и устойчивость к любым заболеваниям.

Целостность организма начинает разрушаться с психоэмоциональных факторов, ежедневно воздействующих на нас. Если человек умеет справляться с ними, перерабатывая любые эмоциональные скачки в сторону положительного для себя сдвига вперед, он сможет на любую дискомфортную ситуацию реагировать легко, оставаться в добром здравии и, более того, развивать свой энергетический потенциал.

В противном же случае, под воздействием сумасшедших темпов жизни, стрессовых ситуаций на работе, дома или в дороге негативный энергетический заряд начинает накапливаться, постепенно разрушая энергетическую оболочку человека.

Сначала это сказывается на психологическом здоровье человека, в дальнейшем, разрушение переходит на физический уровень, где начинают страдать внутренние органы и вылазить разные болячки.

Перейдем непосредственно к причинам и факторам, которые способствуют появлению дискомфорта в кишечнике.

«Не навреди (больному)».

Гиппократ

Атония кишечника: основные причины возникновения болезни.

• Употребление антидепрессантов
• Малоподвижный образ жизни
• Неправильное питание
• Стрессы
• Курение
• Генетическая предрасположенность
• Злоупотребление алкоголем, наркотиками

Почему болезнь может не поддаваться лечению, а когда, казалось, все прошло, возникает рецидив? Потому что на этапе диагностики врач не определил причину болезни.

Лечить симптоматику значит загонять болезнь еще глубже внутрь, где она будет поражать все новые и новые области, развивая целую «сеть» попутных заболеваний.

И, в один «прекрасный» день, они дадут о себе знать всем своим букетом, к которым присоединятся еще и побочные действия от лекарств. Стоит ли оно того? Конечно, нет. Выбор есть всегда

Дальше рассмотрим подход тибетской медицины к вопросу лечения атонии кишечника

Тибетская медицина в борьбе с атонией кишечника: методика лечения

Быстрое восстановление организма тибетскими способами происходит благодаря методам внешнего и внутреннего воздействия. Во внимание принимаются все, что может содействовать быстрому оздоровлению. Образ жизни и питание здесь также играют важную роль.

На бесплатной пульсовой диагностике вам ставят точный диагноз, определяют вашу преобладающую конституцию, что является одним из важнейших моментов, для постановки правильного лечения, определяю причины заболевания, сопутствующие болезни, и уже, исходя из этих данных, назначают лечение.

Повторюсь, что питание и образ жизни играют немаловажную роль в процессе исцеления. Поэтому важно знать вашу природную конституцию и положения дел в целом. И уже на основе этих данных определять необходимую диету, с присутствием обильного питья и исключением или ограничением продуктов, не подходящих вам по природе.

В комплексе с фитотерапией процедуры дают колоссальный целебный эффект и позволяют быстро снять боль и облегчить состояние.

Правильно подобранные фитопрепараты оказывают иммуномодулирующее, антибактериальное и противовоспалительное действие, гармонизируя состояние внутренних систем организма.

Комплексный подход – основа тибетской медицины. Внешнее воздействие, указанными выше процедурами, приводит к тому, что:

• Восстанавливается кишечник
• Улучшается ее функциональность
• Устраняются застойные явления
• Повышается иммунитет
• Снимаются болевые и дискомфортные ощущения
• Уходят сопутствующие заболевания
• Улучшается общее состояние организма
• Улучшается физическое состояние
• И другие проявления болезни.

Тибетская медицина помогла многим пациентам восстановить утраченное здоровье. Даже в тех случаях, когда обычные врачи отказывались от пациента, говоря, что ему уже нельзя помочь, тибетская медицина помогала.

Не потому, что у нее есть какая-то волшебная таблетка, а потому что у нее есть колоссальные знания о природе человека и его взаимодействии с этим миром. Этот опыт копился тысячелетиями и сейчас очень быстро получает популярность благодаря своим потрясающим результатам.

Без химии, антибиотиков, болезненных процедур и операций, нам удается поднять и поставить людей на ноги, значительно улучшив их состояние.

К нам приходят и для профилактики заболеваний. Отдохнуть, разгрузить свое эмоциональное состояние, поднять свой жизненный тонус и восстановить энергетику.

После комплексных процедур человек надолго приобретает гармонию с собой и внешним миром. Он просто светится любовью, энергией и жизнью.

Поэтому, если у вас возникли проблемы со здоровьем, приходите, мы вам поможем.

Здоровья Вам и Вашим близким!

Список литературы:

Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение. // Consilium medicum.– Том 2/N 7/2000.

Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с. – (серия “Национальные руководства”).

Григорьев П.Я., Я ковенко Э.П., Агафонова Н.А. Запоры в клинической практике // Русский медицинский журнал(Болезни органов пищеварения). 2004. Т. 6. № 2, С. 57–63.

Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М, Медицина 1998; 228.

Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры / Н.Ю. Каширская. – М.: Русский медицинский журнал, 2000, № 13 – 14.

Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология 2006 – 2007. — М.: Геотар-Медиа, 2006. — 208 с.

Маев И.В. , Черемушкин С.В., Лебедева Е.Г. Синдром раздраженной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Том X 2000, №2.

Минушкин О.Н. Запоры и принципы их лечения // Тер. архив. — 2003. — № 1. — С. 19-23.

Румянцев В.Г. Болезни толстой кишки и анаректальной области / В.Г. Румянцев. – М.: Анахарсис, 2007. – 224 с.

Тропская Н.С. Некоторые аспекты регуляции моторной функции желудка и тонкой кишки / Н.С. Тропская, Т.С. Попова // Клин.аспекты гастроэнторологии, гепатологии. – 2008. – № 4. – С. 12-16.

Григорьева Г. Функциональный запор и синдром раздраженного кишечника: дифференциальная диагностика и лечение // Врач.— 2006.— № 2.— С. 3—6.

Звягинцева Т.Д. и соавт. Синдром раздраженного кишечника: современные аспекты диагностики и лечения: Учеб. пособие.— 2007.— 59 с.

Звягинцева Т.Д., Сергиенко Е.И., Мирзоева Л.А. Запор: Метод. рекомендации.— Харьков, 2009.— 20 с.

Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Современные подходы к лечению функциональных нарушений пищеварительного тракта // Новости медицины и фармации. — 2009.—№ 294.— С. 7—12.

Калинин А.В., Хазанов А.И. Синдром раздраженного кишечника // Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение.— М.: Миклош, 2007.— С. 197—213.

Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника: Метод. пособие.— М.: РОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.— 58 с.

Парфенов А. И. Энтерология.— М.: Триада-Х, 2009.— 744 с.

Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника: спорные и нерешенные вопросы // Клин. медицина.—2005.— № 8.— С. 78—80.

врачи запатентовали новый метод лечения ЖКТ / Новости города / Сайт Москвы

Хирурги университетской клиники при больнице имени Викентия Вересаева Департамента здравоохранения Москвы изобрели и запатентовали методику быстрого восстановления работы кишечника при помощи резонансной электростимуляции. Такой способ позволяет вылечить пациента без медикаментов и оперативного вмешательства. В основе изобретения лежит явление резонанса, при котором частота импульсов электрического тока совпадает с частотой сокращений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и заставляет работать кишечник. Новый метод лечения является уникальным и не имеет аналогов в России.

«Московские врачи не только следят за последними научными исследованиями, но и регулярно вносят собственный вклад в развитие инновационных методов лечения. Для сферы здравоохранения такая инициатива очень важна — это показатель эффективности сотрудника и всей медицинской организации», — отметил Министр Правительства Москвы, руководитель столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун.

Инновационная методика уже внедрена в клиническую практику и применяется при атонии или парезе кишечника (потери тонуса мускулатуры), которые влекут за собой серьезное нарушение работы всего желудочно-кишечного тракта. В результате человек испытывает острую или ноющую боль в области живота, ухудшается его самочувствие. С данными симптомами часто сталкиваются как здоровые люди, так и больные после операций на органах брюшной полости. Резонансную электростимуляцию прошли уже около 100 пациентов больницы имени Викентия Вересаева. Ее проводят бесплатно при наличии полиса обязательного медицинского страхования и направления лечащего врача-хирурга.

«Моторику пищеварительного тракта после операции теперь можно восстановить всего за несколько сеансов резонансной электростимуляции. Во время процедуры на живот пациенту прикрепляют два электрода и воздействуют на него малыми токами. На начальном этапе аппарат снимает показания (подобные электрокардиограмме) работы четырех отделов ЖКТ: желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки и толстой кишки. Эти данные в режиме реального времени выводятся на экран монитора. С помощью программного обеспечения и нескольких измерений мы вырабатываем дальнейшую тактику лечения», — рассказал Владимир Фомин, хирург больницы имени Викентия Вересаева, один из авторов метода резонансной электростимуляции.

Для того чтобы достичь нужного эффекта, для каждого пациента рассчитывают индивидуальную частоту импульса. Один сеанс длится около полутора часов. Количество необходимых больному процедур тоже определяется индивидуально. В среднем для восстановления работы кишечника требуется около пяти сеансов, но в некоторых случаях достаточно и одного.

Атония кишечника в 95 процентах случаев поддается лечению — через несколько дней состояние внутренних органов нормализуется. Однако примерно в пяти процентах случаев, например после объемных операций, работа кишечника не восстанавливается. Тогда врачи вынуждены повторно прибегать к хирургическому вмешательству.

Новая методика резонансной электростимуляции позволяет свести к минимуму послеоперационные осложнения, связанные с парезом кишечника, помогает пациентам быстрее восстановиться и уменьшить время пребывания в больнице.

Столичные медики постоянно разрабатывают и внедряют в практику уникальные методы и инновационные технологии диагностики и лечения. Так, например, врачи Боткинской больницы применяют изобретенную ими интраоперационную лучевую терапию. Такая технология используется в хирургической онкологии и нейрохирургии (во время оперативного вмешательства подводится однократная высокая доза ионизирующего излучения).

В год врачи Боткинской больницы проводят больше 40 тысяч операций, около четверти из них — высокотехнологичные. В большинстве случаев это малоинвазивные, эндоскопические вмешательства и операции под контролем рентген-оборудования и КТ-навигации. А с 2013-го их делают с помощью роботизированной системы «Да Винчи».

Лечение атония кишечника в Москве. Клиника «Ист Клиник»

Как перестать ходить по врачам и аптекам и получить реальную помощь?

• Экспертный уровень специалистов — у нас консультируют врачи с опытом более 25 лет.
• Командное мнение — врачи нескольких специальностей сотрудничают между собой для достижения лучшего результата.
• Консультация длится столько, сколько надо — чтобы детально разобраться в ситуации.

Запишитесь на первичный приём и узнаете:

• Какова причина вашего заболевания, точный диагноз и стадия процесса.
• Что вам подходит для лечения, а какие процедуры противопоказаны.
• Что делать дома — упражнения, питание и многое другое.
• А также сразу пройдите первый лечебную процедуру.

В зависимости от стадии заболевания мы выбираем один или несколько методов лечения:

Остеопатия

Мягкая техника работы с позвоночником, суставами, мышцами, связками, внутренними органами. Устраняет болевой синдром, запускает процесс самовосстановления.

Иглоукалывание

Работа по биологически активным точкам. Действует на пораженную область и организм в целом. Устраняет причину болезни и убирает симптомы.

Лечебный массаж

Возвращает эластичность связкам и мышцам, возвращает силу и тонус, убирает «зажимы», улучшает кровообращение, ускоряет обмен, снимает отек.

Кроме того по показаниям применяются: гирудотерапия, фитотерапия, и другие методы. Выбор процедур зависит от текущего состояния, в комплексе они действуют быстрее и дают более стойкий результат.

Врач первичного приёма: Бурмистров Александр Викторович

Анализы на коронавирус

История одного пациента: тактика лечения запора uMEDp

В статье рассмотрены этиология, диагностика и методы лечения хронических запоров. Даны рекомендации по тактике ведения больных и выбору препарата для конкретного пациента с учетом особенностей клинической картины. Проанализированы возможности применения, механизм действия и эффективность препаратов со слабительным действием.

Рис. 1. Распространенность запоров

Рис. 2. Римские критерии III для хронического запора и синдрома раздраженного кишечника – 3

Таблица. Анамнестические данные в диагностике механизма запора

Рис. 3. Лекарственные препараты, применяемые в лечении хронических запоров

Рис. 4. Регуляция моторики кишечника и механизм действия прукалоприда (Резолор)

Рис. 5. Удовлетворенность пациентов терапией прукалопридом (Резолором)

Общие положения

Заболевания кишечника, особенно функционального характера, относятся к наиболее распространенным заболеваниям внутренних органов. На сегодняшний день установлены критерии функциональных нарушений кишечника и запоров, в основном исключающие морфологические и биохимические изменения. Поэтому принято различать первичные нарушения, когда отсутствует органическая патология, и вторичные, сочетающиеся со структурными изменениями кишечника. Однако достоверный маркер для дифференциации функционального нарушения, хронического запора или синдрома раздраженного кишечника до сих пор не определен.

В соответствии с Римскими критериями III (2006) [1] в рубрику С 

«Функциональные заболевания кишечника» включены:

• С1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) К58;
• С2. Функциональное вздутие живота R14;
• СЗ. Функциональный запор К59.0;
• С4. Функциональная диарея К59.1;
• С5. Неспецифическое функциональное заболевание кишечника К59.

Среди указанных состояний чаще встречается хронический запор. Запор как симптом, связанный с нарушением прохождения содержимого по кишечнику, наблюдается более чем у 20% пациентов в популяции, преимущественно у жителей развитых стран и крупных городов [2, 3] (рис. 1). Частота запоров выше среди женщин и лиц пожилого возраста. Причем многие из тех, кто страдает запорами, составляют группу так называемых не пациентов. Они не обращаются за помощью к врачам и соответственно не учитываются официальной статистикой. Вероятно, это объясняется интимным характером жалоб и самолечением пациентов. Для многих из них само определение запора весьма расплывчато [4, 5].

С клинической точки зрения принято выделять острые запоры (возникшие сравнительно недавно и сопровождающиеся длительной задержкой стула) и хронические. Согласно Римским критериям III хронический запор определяется появлением за 6 месяцев до установки диагноза 2 и более из следующих симптомов за последние 3 месяца [1]:

• натуживание;

• 
  комковатый или твердый стул;

• 
  ощущение неполного опорожнения;

• 
  ощущение аноректальной обструкции/блокады;

• 
  необходимость ручного вспоможения;

• 
  менее 3 актов дефекации в неделю в 25

% всех актов дефекации. При этом стул редко возникает без слабительных, отсутствуют достаточные критерии для СРК.

Вследствие длительной задержки стула кроме основных диагностических симптомов могут появляться и дополнительные. Пациенты отмечают распирание или дискомфорт в области живота в проекции толстого кишечника, схожие ощущения в области ануса. Симптомы не обязательно связаны с дефекацией [6, 7].

Пациенты отмечают также изменение консистенции каловых масс, их уплотнение и фрагментарность, что линейно соотносится со временем транзита содержимого по кишечнику. Для упрощения диалога между врачом и пациентом целесообразно использовать Бристольскую шкалу форм кала: на ее основании больной сам определит форму и время транзита содержимого по кишечнику.

Зачастую из-за длительной задержки стула развивается синдром избыточного бактериального роста, увеличивается число условно-патогенных микроорганизмов, что проявляется метеоризмами и газообразованием [8].

Важный дифференцирующий клинический признак – наличие болевого синдрома. В соответствии с Римскими критериями III хронический запор протекает без болей в отличие от синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров [9] (рис. 2). Поэтому к пациентам c болями в животе должна применяться другая тактика наблюдения и лечения [10].

Следует обращать внимание на сроки развития нарушений моторики кишечника, динамику изменения частоты стула, а также на обстоятельства, провоцирующие и способствующие запору. Необходимо помнить о симптомах тревоги, свидетельствующих о соматоморфном расстройстве, а не о хроническом запоре. Возможно выявление анамнестических данных, подтверждающих недостаточное наполнение кишечника, замедленный толстокишечный транзит, аноректальную обструкцию. В соответствии с рекомендациями Римского консенсуса III надо тщательно собирать анамнез, проявлять глубокий интерес к пациенту и вовлекать его в процесс лечения. Среди данных анамнеза важно уточнять принимаемые пациентом медикаменты и исключать из них «запирающие» средства – наркотические анальгетики, нейролептики, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, алюминийсодержащие антациды, антипаркинсонические препараты [11].

Короткий период заболевания и настораживающий анамнез скорее всего свидетельствуют об органической патологии. Большинство пациентов с хроническими запорами (около 70–80%) не имеют органических нарушений, но при небольшой продолжительности заболевания развитие запоров может быть обусловлено карциномой, депрессией, гипотиреозом.

Необходимо выяснять у пациентов, сколько жидкости, балластных веществ и клетчатки они употребляют в сутки, а также спрашивать их о двигательной активности. Можно рекомендовать соблюдение необходимых условий функционирования кишечника в течение 2–4 недель на период проведения дифференциальной диагностики (таблица).

При объективном исследовании обычно отмечается удовлетворительное общее состояние пациента, не исключено наличие избыточного веса. Чтобы дифференцировать причины возникновения запоров, необходимо провести пальцевое ректальное исследование, определить тонус сфинктеров. При подозрении на функциональное расстройство важно оценить тонус прямокишечных сфинктеров, определить наличие расширенных геморроидальных вен [12].

Ректальное исследование позволит получить информацию о резистентности, вовлечении в процесс ампулы прямой кишки и ее наполнении, консистенции стула, ожидаемой дефекации. Нередко при хроническом запоре пациенты утрачивают навык правильного сокращения мышц промежности. Иногда развивается ректоцеле, в ампуле прямой кишки образуется полость за счет опущения ее стенок, внутренний пролапс. Сокращения ануса при натуживании свидетельствуют об асинхронности мышечной деятельности и диссинергии ануса. При болезни Гиршпрунга можно обнаружить отсутствие расслабления ануса после натуживания. Для более детальной диагностики и подтверждения выявленных изменений надо проконсультироваться у проктолога [13].

Исключение органической патологии подтверждает диагноз первичного хронического запора, однако требует дополнительной лабораторной и инструментальной диагностики.

Полный спектр обследований для дифференциальной диагностики хронического запора в западной медицинской школе не проводится из экономических соображений. Кроме того, из-за обилия медицинских процедур, направленных на исключение патологии, нарушается качество жизни пациента. Проведение дифференциальной диагностики показано при наличии тревожных симптомов [14]. К ним относятся [4, 8, 10]:

• внезапное изменение характера стула после 50 лет;
• ректальное кровотечение;
• усиление симптомов по ночам;
• снижение веса;
• лихорадка или субфебрилитет;
• анемия;
• пальпируемое образование.

Лечение хронического запора необходимо начинать с разъяснения пациенту тактики диагностического процесса, возможностей коррекции состояния, а также прогноза излечения.

Среди компонентов лечения целесообразно выделять медикаментозную и немедикаментозную терапию. Терапия предполагает прежде всего коррекцию рациона питания, соблюдение количества и соотношения растительных продуктов. Однако данные, подтверждающие эффективность немедикаментозного лечения, ограничены и противоречивы. При очевидных нарушениях в диете эффект от применения данного вида лечения наиболее высок, но в подобной ситуации речь идет не о функциональном запоре, а о запоре вследствие недостаточности наполнения кишечника.

Необходимо обращать внимание на содержание клетчатки и волокон в рационе пациента. По разным сведениям, потребление клетчатки должно составлять от 25 до 40 г в день, что соответствует порядка 300–400 г овощей. Можно рекомендовать пищевые продукты, содержащие много клетчатки и стимулирующие перистальтику. Это овощи и фрукты в большом количестве, хлеб с отрубями, яблочный компот, чернослив, инжир, овощные и фруктовые соки, свекольное и морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослив, курага), простокваша, молоко, кефир, мед, каши гречневая и перловая, мясо и рыба жареные, масло и т.д. Однако их введение в рацион питания должно быть постепенным, поскольку из-за выраженных спастических сокращений кишечника может усилиться дискомфорт и развиться болевой синдром.

Следует контролировать потребление жидкости пациентом. Допустимое количество – от 1,5 до 2,5 л. Указанный объем жидкости необходимо адаптировать в соответствии с состоянием конкретного пациента и наличием у него сердечно-сосудистых заболеваний или нарушений функции почек. Важно изменить образ жизни и увеличить физическую активность без физической нагрузки [15, 16].

Медикаментозная терапия подразумевает назначение симптоматической терапии для улучшения качества жизни пациента и профилактики развития осложнений. Этиотропное лечение возможно лишь после постановки окончательного диагноза. При первичном функциональном запоре назначается только патогенетическая терапия, воздействующая на основные звенья болезнетворного процесса [17, 18] (рис. 3).

Основная цель лечения больных с первичными и вторичными запорами – нормализовать тонус сфинктеров и двигательную активность кишечника, восстановить нормальный пассаж его содержимого. Для купирования болевого синдрома и диспепcических расстройств традиционно используются симптоматические лекарственные средства, нормализующие моторную функцию билиарной системы, панкреатическую недостаточность, спазмолитические и бактериальные препараты. Однако у значительной части пациентов наблюдаются сочетанные и разноплановые нарушения моторики кишечника [19, 20].

Следовательно, в арсенале врача должны присутствовать лекарственные средства, способные восстановить моторику независимо от типа ее нарушения и обладающие патогенетическим действием. В последние годы для лечения хронических запоров функциональной природы были предложены селективные агонисты 5-НТ4-рецепторов. Таким препаратом является прукалоприд (Резолор) [21, 22] (рис. 4).

Механизм действия данного препарата основан на агонистическом взаимодействии с серотониновыми рецепторами, вследствие чего восстанавливается нормальная моторика кишечника. Стимулирование серотониновых рецепторов 4 типа способствует сокращению мышц кишечника проксимально от пищевого комка и расслаблению мышц в дистальных отделах. Такое воздействие восстанавливает нормальную регулярную перистальтику, что обеспечивает физиологическую дефекацию в произвольном ритме. Традиционные слабительные, напротив, вызывают дефекацию за счет локального действия, стимулируют дефекацию через какой-либо промежуток времени от момента приема [23, 24].

Среднее время до наступления произвольного акта дефекации после приема первой дозы Резолора в базовых исследованиях – около 2,5 часа. На фоне дальнейшего приема препарата устанавливается индивидуальный ритм дефекации в зависимости от исходного состояния пациента.

Прукалоприд восстанавливает ритм дефекации. Помимо этого уменьшаются сопутствующие симптомы, такие как вздутие живота, абдоминальный дискомфорт, спазмы [25].

Одним из признаков восстановления моторики у некоторых пациентов может быть появление в 1-й день приема слабо или умеренно выраженной абдоминальной симптоматики. Она проходит в течение нескольких суток и обычно не требует отмены препарата. Частота побочных эффектов при использовании Резолора, за исключением первого дня приема, по результатам исследований достоверно не отличается от плацебо [26].

Исследования, в ходе которых оценивалось качество жизни пациентов, показывают повышение удовлетворенности пациентов по шкале PAC-QоL (Patient Assessment of Constipation-Quality of Life) на протяжении 3 месяцев. Достигнутое качество жизни сохраняется в течение как минимум 18 месяцев от начала приема препарата [27] (рис. 5).

Анализ работ, опубликованных в последние годы, свидетельствует о том, что прукалоприд – агонист серотониновых 5-НТ4-рецепторов, оказывающий стимулирующее действие на моторику толстой кишки, – можно рассматривать как высокоэффективный и достаточно безопасный препарат для лечения хронических запоров функциональной природы. Европейским медицинским агентством (European Medicines Agency) прукалоприд одобрен в качестве средства симптоматического лечения хронических запоров у женщин, у которых прием слабительных оказался неэффективным и не устранил комплекс сопутствующих запору гастроэнтерологических жалоб [23]. Интересны практические аспекты применения данного препарата в реальной клинической практике.

Пример из клинической практики

В клинику за консультацией обратилась 38-летняя женщина. Она жаловалась на нерегулярный стул, запоры до 5–7 дней, твердый плотный кал (тип 1–2 по Бристольской шкале), отсутствие позывов к дефекации, ощущение неполного опорожнения, наличие стула только после приема слабительных. Следов слизи и крови пациентка не отмечала. Длительное отсутствие дефекаций (более 5 дней) сопровождалось чувством дискомфорта в кишечнике, ощущением распирания, сильно выраженным метеоризмом и газообразованием. Из-за отсутствия позывов к дефекации в зависимости от самочувствия пациентка принимала слабительные.

Женщина считала себя больной на протяжении 4 лет, связывала развитие заболевания с беременностью. Именно в тот период возникли затруднения при дефекации и появилось газообразование. В момент обращения в клинику женщина работала на руководящей должности, отмечала низкую физическую активность и нерегулярное питание, к врачам не обращалась. Поводом для текущего обращения послужил затянувшийся стресс, неэффективность принимаемых слабительных и ухудшение качества жизни.

В течение последнего года пациентка испытывала беспокойства по поводу громких звуков в животе и газообразования. Из-за этих симптомов она прерывала совещания или покидала их, метеоризм стал причиной прекращения половой жизни.

После возникновения симптомов женщина долгое время не обращалась к врачам, самостоятельно использовала различные фиточаи и экспериментировала с диетами – без значимого эффекта. Начала принимать препараты сенны, отмечала временный эффект, который потребовал увеличения дозы слабительного.

Когда развился эффект привыкания и появилась необходимость в повторном увеличении дозы, пациентка обратилась в поликлинику. Ей назначили псиллиум (объемное слабительное). Начав принимать его, пациентка отметила увеличение тяжести в животе, усиление чувства распирания, увеличение живота в объеме.

На повторном приеме врач назначил препарат лактулозы. Пациентка также отказалась принимать ее из-за увеличившихся болей в животе, метеоризма, плохо прогнозируемого эффекта. Впоследствии к врачам она не обращалась.

Женщина предпринимала попытки вывести «шлаки» из кишечника различными средствами. Неоднократно проводила гидроколонотерапию – отмечала кратковременное улучшение, связанное с симптомами метеоризма. 

По рекомендации медсестры учреждения, в котором пациентка проходила процедуры, вновь начала принимать препараты сенны под другим коммерческим названием, постепенно увеличивала дозу. Доза 4–6 таблеток применялась в течение 5 месяцев. Однако периодически приходилось использовать бисакодил.

Кроме слабительных другие лекарственные средства пациентка не принимала. В анамнезе – дискинезия желчевыводящих путей вне обострения. Неврологических нарушений, метаболических заболеваний, патологии щитовидной железы ранее диагностировано не было. Вес стабильный. За последние 6 месяцев его изменение – 1–3 кг. Аллергические реакции – поллиноз. Наследственный анамнез: у матери желчнокаменная болезнь, узловой зоб. Оперативные вмешательства пациентка отрицала.

Женщина проходила плановое обследование 4 месяца назад.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: перегиб желчного пузыря без признаков воспаления, однородное содержимое.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (2 года назад): хронический гастрит слабой активности, НР-.

Результаты УЗИ и ЭГДС подтверждают отсутствие органической патологии.

Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический анализ (глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), билирубин), тиреотропный гормон (ТТГ), Т4 – в пределах нормальных значений.

Тревожных симптомов нет.

При объективном исследовании патологические симптомы не были выявлены. Выраженный метеоризм. Заполнение каловыми массами, дискомфорт и повышенная чувствительность в проекции толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет.

На основании клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований, предоставленных пациенткой, был установлен диагноз: хронический функциональный запор.

Пациентка получила рекомендации и разъяснения по диете и режиму питания – стол № 3. Предыдущая терапия была отменена и назначена терапия до следующего приема: прукалоприд (Резолор) 2 мг (1 таблетка) 1 раз в день длительно.

На повторном приеме через 2 недели пациентка отмечала положительную динамику: в течение недели улучшилась дефекация, появились позывы к дефекации, уменьшились ощущение переполненности кишечника, явления метеоризма и газообразования. По словам пациентки, назначенное лечение она принимала в полном объеме. В течение 2 недель симптомы уменьшились. Повторный прием был назначен через 2 недели для контроля динамики лечения. Через 3 недели от начала лечения симптомы были полностью купированы.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует действие энтерокинетиков у пациентов с хроническим запором, а также неэффективность использования различных методик самолечения. После возникновения симптомов запора пациенты часто не обращаются к врачу, пытаются экспериментировать с немедикаментозными методами, самостоятельно принимают слабительные, проводят очистительные процедуры. После неудачных попыток самостоятельного лечения, усугубляющих течение запора, пациенты переходят на постоянный длительный прием препаратов сенны или других лекарств со стимулирующим действием.

Препараты сенны вызывают привыкание, а при длительном приеме – псевдомеланоз кишечника. Именно поэтому они запрещены или их применение ограничено во многих западных странах. Бесконтрольное использование свечей с глицерином, обладающих стимулирующим действием, усугубляет течение заболевания, способствует прогрессированию атонии кишечника и развитию раздражения в области прямой кишки. Прием лактулозы или псиллиума на фоне выраженной задержки стула и метеоризма провоцирует ухудшение общего состояния [28, 29].

В современных российских условиях доступность медикаментозных препаратов приводит к видоизменению типичной клинической картины, развитию лаксативной болезни, привыканию и возникновению рефрактерных запоров. Однако действия пациента, направленные на сохранение здоровья, применение популярных, народных и прочих альтернативных методов лечения не только не гарантирует выздоровление или уменьшение степени тяжести заболевания, а напротив, усугубляет патологический процесс. Все более востребованной становится образовательная поддержка пациентов со стороны врачей. Врач должен объяснять пациенту стратегию лечения и последовательность действий. Это улучшает контакт с больным и повышает степень его доверия врачу. Кроме того, врач должен знать стратегии лечения запоров с помощью современных лекарственных препаратов.

Заключение

Из сказанного можно сделать следующие выводы.

1. Лечение хронического запора должно начинаться сразу после установления диагноза. По показаниям необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику у первичных пациентов с хроническими запорами, имеющих тревожные симптомы.

2. Целью лечения является нормализация моторики толстого кишечника, восстановление физиологической частоты дефекации и устранение симптомов, беспокоящих пациента. Традиционный подход к лечению, связанный с комбинированием различных слабительных и изменением их доз, приводит к снижению качества жизни пациентов вследствие неудобства применения, часто неправильно подобранной дозы, формы выпуска, прогнозирования эффекта и нежелательных явлений.

3. Для лечения хронического запора у пациентов, принимающих слабительные и при этом испытывающих напряжение (натуживание) при акте дефекации, дискомфорт, твердый/редкий стул, чувство неполного опорожнения, вздутие и т.д., целесообразно использовать Резолор (прукалоприд), продемонстрировавший в многочисленных исследованиях высокую эффективность и безопасность при длительном применении.

Пища для здоровья кишечника — ОГАУЗ ‘Поликлиника №10’

Переваривание пищи не заканчивается в желудке, оно продолжается в кишечнике, который тоже нуждается в подходящей пище. Именно об этом мы и поговорим в этой статье.
 Кишечник — канал, по которому проходит пища. Когда пища продвигается по тонкой кишке, усваивается большая часть содержащихся в ней основных питательных веществ.
 Два наиболее распространённых нарушения работы кишечника связаны со скоростью, с которой пища проходит по кишечнику:

•  Слишком быстрое продвижение пищи приводит к диарее, влекущей за собой обезвоживание, потерю минеральных солей и других питательных веществ, которые не впитываются организмом. 
• Слишком медленное продвижение приводит к запору. Фекалии разлагаются и выделяют токсичные вещества. Они всасываются в кровь, что приводит к отравлению организма. Поэтому запор связан не только с дискомфортом. 

Запор
Запор — медленное, затруднённое прохождение содержимого кишечника с редкими испражнениями и чрезмерно твёрдыми фекалиями. В большинстве случаев запор имеет функциональный характер и является следствием пониженного тонуса или слабости мышц толстой кишки. Органические причины наблюдаются в исключительных случаях. Наиболее серьёзные из них — рак толстой или прямой кишки. Нормальной считается частота испражнений от двух раз в день до одного раза в два дня. Если испражнения происходят реже, диагностируется запор.

Факторы, которые ускоряют или предрасполагают к атоническому функциональному запору, таковы:

1.  Неправильная диета с недостаточным потреблением воды и/или клетчатки. Как результат — внутренняя оболочка кишечника не стимулируется и ослабевает. 
2. Нерегулярные привычки кишечника. Если из-за нервного напряжения или в спешке человек игнорирует биологический позыв к дефекации, можно утратить рефлекс кишечника. 
3. Злоупотребление слабительными. Приводит к непрерывному воспалению слизистой кишечника, что влечёт за собой её невосприимчивость к нормальным стимулам.  
4. Недостаток физических упражнений, необходимых для стимуляции рефлекса к испражнению. 

Диета
 В большинстве случаев функциональный атонический запор устраняется, как только устраняются эти четыре причины. Правильная диета необходима для решения этой проблемы.
 

Целиакия
Болезнь, возникающая вследствие непереносимости глютена — белка, содержащегося в пшенице, ячмене, ржи и в меньшей степени в овсе. Это заболевание, как правило, имеет генетическое происхождение. Однако существуют факторы, ускоряющие развитие целиакии, например раннее введение коровьего молока или зерновых в прикорм ребёнка. Первые проявления обычно видны в период грудного вскармливания или младенчества, хотя могут появиться и во взрослом возрасте. Диагноз ставится по результатам биопсии кишечника. Наиболее распространённые симптомы таковы:

1. Диарея. Кал при целиакии пенистый по причине содержащихся в нём жиров, которые не усваиваются организмом. 
2. Вздутие живота и ощущение дискомфорта, метеоризм. 
3. Усталость, депрессия, общий дискомфорт. 
4. Язвы во рту. 

Диета
Все эти симптомы пропадают, если устранить из рациона глютен. Непереносимость глютена в стадиях, предшествующих целиакии, встречается гораздо чаще, чем принято считать.

Раздражённый кишечник
Это функциональный синдром, характеризующийся недомоганием, вздутием живота и внезапным чередованием случаев запора и диареи. Диагноз всегда ставится методом исключения патологий кишечника.
В дополнение к диетическим рекомендациям важно иметь в виду следующие факторы, которые могут вызвать синдром раздражённого кишечника:

1. Приём раздражающих кишечник лекарств, таких как железосодержащие препараты или антибиотики. 
2. Аллергия или непереносимость определённых продуктов, таких как лактоза или глютен. 
3. Стресс, тревожность или неврологический дисбаланс. 

 Диарея
Диарея — это патология, характеризующаяся чрезмерно частым жидким или водянистым стулом. Диарея приводит к потере воды и минеральных солей, которые следует возместить. Дети и пожилые люди наиболее чувствительны к дисбалансу жидкости в организме. В каждом случае следует установить причины диареи. Наиболее частые причины — желудочные инфекции, пищевые токсины, аллергия на продукты или непереносимость определённых продуктов.
Диета
В случае сильной диареи желательно употреблять в течение 24–48 часов только воду и некоторые из жидкостей:

1. Овощной бульон (богатый минеральными солями). 
2. Регидратирующий раствор (его можно приготовить, добавив чайную ложку соли и четыре столовые ложки сахара в литр воды). 
3. Разбавленный лимонный сок. 
4. Чаи, заваренные на вяжущих целебных травах. 
5. Детская смесь и/или соевое молоко для грудных детей. 
6. В дополнение к специфическому лечению пациенту по прошествии обострения можно давать мягко вяжущие продукты и продукты, снимающие воспаление слизистой желудка. 

Колит
Воспаление толстой кишки — наиболее важного участка кишечника. Признаком колита является неустойчивый стул, который может содержать слизь или кровь. Обычно колит — результат инфекции, но он может быть вызван аллергией или непереносимостью ряда продуктов. Антибиотики или слабительные средства также могут сыграть роль в его развитии.
Диета
Мягкая диета для толстой кишки может значительно способствовать лечению. Поэтому те же продукты, которые используются в случае диареи, рекомендованы при колите. Пшеничные отруби при употреблении их в качестве слабительного в чрезмерном количестве могут вызвать колит у склонных к запорам людей.

Язвенный колит
Сложная форма колита, которая может принять хронический характер и не поддаваться лечению.
Рафинированная пища, богатая мясом и насыщенными жирами, бедная фруктами, овощами и зерновыми, является фактором, повышающим риск заболевания язвенным колитом.
Явные признаки язвенного колита — диарея, боли в животе, кровяной стул, усталость, потеря веса. Из язвенного колита может развиться рак толстой кишки.
Диета
Хотя не существует специфического лечения, течение этого заболевания может облегчить диета, защищающая толстую кишку.

Болезнь Крона
Воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать как тонкую, так и толстую кишку.
Причины заболевания недостаточно изучены. Однако болезнь Крона связана с распространённым в западном обществе рационом, бедным клетчаткой и овощами, но богатым рафинированной и обработанной пищей. Это заболевание чаще поражает любителей фастфуда.

Геморрой

Заболевание, связанное с воспалением и расширением геморроидальных вен в анатомически чувствительной зоне. Запор требует определённых усилий во время дефекации, они вызывают расширение вен ануса и приводят к геморрою. Если вены расширились, они не уменьшатся сами по себе. Правильная диета и гигиена могут предотвратить воспаление этих тканей и формирование тромбов внутри них (геморроидальный тромбоз). Тромбы могут быть очень болезненными и требовать хирургического лечения.

Метеоризм
Метеоризм — это избыточное скопление газов в кишечнике, вызывающее спазмы и вздутие живота. Скапливающийся в кишечнике газ имеет два источника: воздух, заглатываемый во время еды, и газ, производимый бактериями кишечной флоры.
Избыток газа имеет следующие причины:

1. Дисбактериоз, или нарушение микрофлоры кишечника, которое можно корректировать простыми диетическими средствами. 
2. Избыточное употребление продуктов растительного происхождения, богатых клетчаткой. 

Метеоризм может раздражать в большей или меньшей степени, но он не опасен. Собирающиеся газы, как правило, не имеют запаха в отличие от газов, которые возникают в результате внутрикишечного гниения, вызванного употреблением мяса и животного белка. Ограничивая потребление богатых клетчаткой продуктов и придерживаясь простых кулинарных рецептов, можно устранить метеоризм. Заглатывание воздуха во время стресса или гнева, особенно во время еды.
 
Диета В дополнение к нижеперечисленным продуктам рекомендуется активированный уголь, который эффективно борется с метеоризмом.

Дивертикулёз Заболевание ещё называют дивертикулярной болезнью толстой кишки. Оно характеризуется образованием большого количества крошечных кист, или дивертикулов, на стенках желудочно-кишечного тракта, в особенности в толстой кишке.
Факторы, способствующие образованию дивертикулов:

1. Ослабленные стенки кишечника. 
2. Повышенное давление внутри кишечника. Маленькие и твёрдые фекалии заставляют мышцы кишечника интенсивно сокращаться, чтобы продвигать их. В результате повышается давление на стенки кишечника. Когда дивертикулы воспаляются из-за каловых масс, не выведенных из организма, это вызывает серьёзное заболевание — дивертикулит. Это осложнение дивертикулёза следует лечить в больнице при соблюдении строгой диеты и иногда путём хирургического вмешательства. 

Диета Перечисленные продукты снижают риск образования новых дивертикулов и не дают расти тем, что уже имеются. Однако эти продукты не в силах заставить исчезнуть уже сформировавшиеся дивертикулы.

В конце остаётся пожелать вам, чтобы об этих болезнях вы знали только из статей. Питайтесь правильно, питайтесь с удовольствием и будьте здоровы.

По материалам книги «Здоровая пища»

Симптомы и причины атонической кишки

Атоническая кишка (произносится как ай-ТАУ-ник КОН-лун) возникает, когда в толстой кишке отсутствует нормальный мышечный тонус или сила. Кроме того, это заболевание, известное как ленивый или застой толстой кишки, может привести к хроническому запору. Когда ваш кишечник забит, как при запоре, это замедляет скорость опорожнения желудка, что, в свою очередь, может вызвать изжогу.

Брук Риман / Момент / Getty Images

Атоническая кишка — это, по сути, явление «порочного круга».Запор может привести к снижению активности кишечника, что, в свою очередь, может привести к ухудшению запора и так далее.

Причины

Хотя причина атонии толстой кишки часто неизвестна, виновато хроническое употребление слабительного. Относительно редкой причиной является болезнь Гиршпрунга, которая вызывает закупорку части или всей толстой кишки из-за нехватки нервных клеток, необходимых для нормального движения мышц. Но болезнь Гиршпрунга — это не то, что вы можете развить или заразиться, это врожденное заболевание, что означает, что оно присутствует с рождения.Он также известен как врожденный мегаколон.

При мегаколоне кишечник становится чрезвычайно расширенным и атоничным (неподвижным), при этом большое количество стула «просто сидит».

Наука, лежащая в основе

Во многих отношениях атоническая толстая кишка является примером классического кондиционирования. Проще говоря, толстая кишка начинает «сдаваться», когда раздражитель не приводит к опорожнению кишечника и перестает реагировать на сигналы. Это может быть похоже на ситуацию с родителем, который, услышав, что ребенок просит о чем-то несколько десятков раз, начинает «не слышать» просьбу.Напротив, в таких условиях, как болезнь Гиршпрунга, ганглии или совокупность нервов, контролирующих эту функцию, отсутствуют.

Ссылка на слабительные

Атоническая толстая кишка часто рассматривается как побочный эффект слабительной зависимости. Слабительные действуют, стимулируя мышцы кишечника раздражителями. Однако, когда они используются повторно, у мышц возникает толерантность, и для достижения того же эффекта требуется большее количество раздражителей. Это вызывает низкий мышечный тонус, что приводит к атонии толстой кишки.Когда дефекация возможна только при использовании слабительного, это слабительное пристрастие. Взаимодействие с другими людьми

Симптомы

Помимо запора, вы также можете испытывать боли в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту и жар. Если вы испытываете какие-либо, некоторые или все эти симптомы, запишитесь на прием к врачу.

Когда поговорить с врачом

Обсуждение своих привычек в ванной может быть почти таким же неудобным, как запор, который вы испытываете.Но когда пришло время поговорить со своим врачом, самое время стать вашим партнером в вашем уходе. Это означает, что ничего не скрывайте, особенно если вы долгое время принимали слабительное. Кроме того, постарайтесь выполнить некоторую предварительную работу.

Пытаясь определить причину запора, врач может задать вам несколько вопросов. Будьте готовы ответить на следующие вопросы:

• Как часто у вас возникает дефекация?
• Изменились ли ваши привычки кишечника (т.д, частота, легкость)?
• Заметили ли вы какие-либо изменения в вашем стуле?
• Чувствуете ли вы, что после посещения туалета у вас полностью опорожнился кишечник?

А поскольку запор может быть вызван не только атонией толстой кишки, но и другими причинами, не удивляйтесь, если ваш врач захочет рассказать о вашем настроении — депрессия может спровоцировать запор; ваш режим сна — лекарства, назначаемые для лечения бессонницы, могут повлиять на дефекацию; ваш уровень энергии — если ваша щитовидная железа не работает должным образом (гипотиреоз), ваш кишечник тоже; и ваши привычки к упражнениям — если вы ведете малоподвижный образ жизни, это также может повлиять на вашу продуктивность.

Возможные методы лечения

Если слабительные средства являются причиной отсутствия тонуса кишечных мышц, они не будут использоваться для борьбы с хроническими запорами, которые у вас возникают. Вместо этого ваш врач может использовать клизмы или предложить переобучение кишечника. Еще одно лечение, которое иногда используется при хроническом запоре, особенно когда причина тесно связана с пищеварительной системой, — это биологическая обратная связь.

Советы по преодолению и профилактике

Небольшое понимание науки между опорожнением кишечника может помочь объяснить, какие меры могут помочь предотвратить запор, который может привести к атонии толстой кишки.

• Слушайте природу. Кишечник наиболее активен утром и после еды. Стул легче всего, когда ваши усилия сочетаются с этой физиологией.
• Убедитесь, что в вашем рационе достаточно клетчатки (но не слишком много, что может привести к боли, вздутию живота и другим проблемам). Клетчатка увеличивает содержание воды в стуле, что облегчает его прохождение через кишечник. Клетчатка также увеличивает вес стула, помогая в гравитационной части уравнения.
• Поработайте со своим врачом, чтобы изменить привычки кишечника.
• Вести журнал дефекации. Иногда закономерности становятся намного яснее, если они изложены в письменной форме.

Что такое ленивый кишечник? Симптомы и лечение

Некоторые люди используют термин «ленивый кишечник» для обозначения замедленного пищеварения. Замедленное пищеварение — это скорее симптом состояния, чем состояние само по себе.

Человек с замедленным пищеварением может испытывать другие симптомы, такие как нечастое испражнение, запор и напряжение.

Прочтите, чтобы узнать причины ленивого кишечника и другие симптомы, которые могут его сопровождать.Мы также описываем различные варианты лечения, которые могут улучшить пищеварение и облегчить симптомы.

Ленивый кишечник не является диагностируемым заболеванием. Однако многие люди используют этот термин для обозначения замедленного пищеварения.

Замедление пищеварения приводит к нечастой дефекации, которую врачи называют запором замедленного транзита (STC).

У людей с STC очень твердый стул. Твердый стул труднее пройти и, следовательно, может привести к таким осложнениям, как геморрой и болезненный стул.

У некоторых людей наблюдается замедленное пищеварение после длительного приема стимулирующих слабительных средств. Вот некоторые примеры этих препаратов:

Стимулирующие слабительные средства стимулируют перистальтику — серию мышечных сокращений, которые организм использует для перемещения пищи по пищеварительному тракту. Со временем организм может стать зависимым от этой стимуляции, и у него может развиться более медленная или менее эффективная перистальтика.

Тем не менее, некоторые люди могут чувствовать потребность в стимулирующих слабительных. В таком случае важно использовать минимально возможную дозировку и полагаться на препарат только в течение короткого периода времени.

Замедление пищеварения может сопровождаться следующими симптомами:

• ощущение позывов к дефекации очень редко
• испражнение реже нескольких раз в неделю
• испражнение реже, чем обычно
• вздутие живота и боль
• тошнота

Есть несколько потенциальных причин замедленного пищеварения и STC. Они включают:

• Использование слабительных: Людям, длительно употребляющим стимулирующие слабительные, может быть трудно пройти стул без них.
• Лекарства и лекарства: Некоторые лекарства, включая опиоиды, могут замедлять пищеварение и вызывать запоры.
• Потребление клетчатки: Употребление большего количества клетчатки может помочь облегчить многие формы запоров, но слишком много клетчатки может ухудшить STC. Клетчатка увеличивает количество стула в прямой кишке, что бесполезно для человека с STC, который не может часто и эффективно отказываться от стула.
• Физическая закупорка: Рост или другая физическая закупорка пищеварительного тракта может замедлить пищеварение.
• Синдром раздраженного кишечника (СРК): СРК вызывает запор, газы, диарею и другие проблемы с пищеварением. Врачи не до конца понимают, что вызывает СРК. Однако исследователи показали, что у людей с СРК повышенная чувствительность кишечника.
• Заболевание щитовидной железы: Некоторые люди с пониженной активностью щитовидной железы или гипотиреозом страдают хроническим запором и замедленным пищеварением.
• Повреждение нервов: Повреждение различных нервов в пищеварительном тракте может замедлить пищеварение, вызывая симптомы STC.Неврологические травмы, такие как спинной мозг или черепно-мозговые травмы, также могут замедлить пищеварение.

Замедленное пищеварение — не единственная причина запора. Некоторые другие потенциальные причины включают:

• нездоровые привычки кишечника, такие как задержка опорожнения кишечника
• геморрой
• повреждение анальных мышц
• дисфункция тазового дна
• нарушения развития
• деменция

Ленивый кишечник является симптомом и не диагностируемое заболевание.Таким образом, человеку, у которого наблюдается замедленное пищеварение, следует обратиться к врачу для постановки диагноза.

Традиционные средства от запора, такие как употребление большего количества клетчатки или питье большего количества воды, могут не работать при STC. Таким образом, важно, чтобы врач получил подробную и точную информацию о симптомах и истории болезни человека. Эта информация поможет им поставить точный диагноз.

Врач также может провести физический осмотр, чтобы проверить наличие аномалий в прямой кишке и анусе.Некоторые врачи могут оценить состояние мышц тазового дна.

Они также могут использовать диагностические тесты и процедуры, такие как колоноскопия, для обнаружения любых аномалий в пищеварительном тракте.

Лечение замедленного пищеварения и STC зависит от конкретной причины.

Иногда врач не может определить медицинскую причину медленного пищеварения или STC. В этом случае человеку может быть полезно вести учет своих симптомов, когда они пробуют различные методы лечения.

Ниже перечислены некоторые возможные способы лечения замедленного пищеварения и STC.

Оценка потребления клетчатки

Значительное увеличение количества клетчатки в рационе может ухудшить STC. Однако очень низкое потребление клетчатки может затруднить стул и затруднить его прохождение.

Человек должен посоветоваться со своим врачом относительно уровня потребления клетчатки, который ему подходит.

Сокращение употребления стимулирующих слабительных

Люди с STC могут обнаружить, что стимулирующие слабительные ухудшают их симптомы.Им следует сократить использование этих слабительных и поговорить со своим врачом об альтернативных методах лечения.

Клизмы

Клизма — это процедура, которая включает промывание кишечника с помощью инъекции жидкости через прямую кишку.

Клизма может помочь человеку опорожнить кишечник. Однако важно поговорить с врачом о длительном применении этого лечения.

Переобучение кишечника

Переобучение кишечника — это поведенческое лечение расстройств кишечника, таких как STC.Некоторые методы лечения кишечника используют биологическую обратную связь, чтобы помочь человеку научить кишечник регулярно опорожняться.

Существуют различные методы биологической обратной связи. Один из методов заключается в размещении электродов на кишечнике, чтобы человек мог видеть или слышать активность мышц кишечника. Затем человек может использовать эту обратную связь, чтобы лучше понимать свой стул и повторно тренировать мышцы.

Хирургия

В очень редких и крайних случаях медленной или неадекватной дефекации врач может порекомендовать операцию по установке мешка для колостомы.Мешок для колостомы, как правило, подходит только для людей с тяжелым запором и недержанием кала из-за основного неврологического расстройства.

Интерференционная электрическая стимуляция

Интерференционная электрическая стимуляция использует безболезненные электрические токи для увеличения скорости пищеварения и улучшения функционирования нервов в пищеварительном тракте. Это может быть эффективной альтернативой хирургическому вмешательству.

Люди иногда используют термин «ленивый кишечник» для обозначения замедленного пищеварения.

Замедление пищеварения приводит к нечастым испражнениям или медленным транзитным запорам, которые могут вызывать твердый стул, боли в животе и болезненные испражнения.

Существует множество потенциальных причин замедленного пищеварения, некоторые из которых являются факторами образа жизни, которые относительно легко изменить. Иногда замедленное пищеварение является результатом основного заболевания, которое требует соответствующего лечения.

Людям, у которых наблюдаются симптомы медленного транзитного запора, следует обратиться к врачу для постановки диагноза.

Хроническая кишечная псевдообструкция — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Лечение

Специального лечения для лиц с CIP не существует. Лечение направлено на устранение конкретных симптомов, которые проявляются у каждого человека, и на удовлетворение потребностей в адекватном питании. Лечение может потребовать согласованных усилий команды специалистов. Педиатрам, педиатрическим гастроэнтерологам, хирургам, специалистам по обезболиванию, психологам, диетологам и другим медицинским работникам может потребоваться систематическое и всестороннее планирование лечения больного.

Конкретные терапевтические процедуры и вмешательства для людей с CIP будут варьироваться в зависимости от множества факторов, включая конкретные присутствующие симптомы, место и степень пораженной части желудочно-кишечного тракта, возраст человека и общее состояние здоровья, переносимость определенных лекарств или процедуры, личные предпочтения и другие факторы. Решения относительно использования определенных терапевтических вмешательств должны приниматься врачами и другими членами медицинской бригады после тщательных консультаций с пациентом и / или родителями, исходя из специфики его или ее случая; подробное обсуждение потенциальных преимуществ и рисков, включая возможные побочные и долгосрочные эффекты; предпочтения пациентов; и другие соответствующие факторы.

У лиц с вторичным CIP лечение основного заболевания является обязательным и может облегчить симптомы CIP. Варианты лечения лиц с первичной или идиопатической CIP сложны, разнообразны и часто оказываются трудными. Конкретный план лечения может быть в высшей степени индивидуализирован и может включать диетические корректировки, полное парентеральное питание (ПП), энтеральное питание, определенные лекарства и хирургическое вмешательство.

Диета

Людям с CIP рекомендуется есть пять-шесть небольших приемов пищи в день, а не три больших, и соблюдать диету с низким содержанием жиров и клетчатки.Такая диета может делать упор на жидкую и мягкую пищу. Считается, что жирная пища задерживает опорожнение желудка. Считается, что продукты с высоким содержанием клетчатки вызывают вздутие живота и дискомфорт. Некоторые врачи рекомендуют избегать употребления лактозы из-за высокой распространенности непереносимости лактозы среди населения в целом. Больным людям также может быть рекомендовано соблюдать диету с низким содержанием остатков, которая ограничивает продукты, которые оставляют непереваренные части в желудочно-кишечном тракте (эти непереваренные части обычно становятся частью стула).Диета с низким содержанием остатков аналогична, но в целом более строгая, чем диета с низким содержанием клетчатки.

Больным людям также может потребоваться ежедневный прием поливитаминов и пищевых добавок, которые полезны для людей, страдающих недостаточностью питания и / или недоеданием.

Лекарства

Для лечения пациентов с CIP могут использоваться самые разные лекарства. Лекарства могут помочь контролировать симптомы и избежать осложнений. Антибиотики могут быть назначены для лечения бактериальных инфекций и могут помочь облегчить диарею и вздутие живота.Также могут использоваться препараты, эффективные против тошноты и рвоты (противорвотные).

Прокинетики — это класс препаратов, которые часто назначают пациентам с CIP с целью улучшения перистальтики желудочно-кишечного тракта. Прокинетики улучшают перистальтику желудочно-кишечного тракта за счет увеличения частоты сокращений тонкого кишечника без нарушения их ритма. В некоторых случаях они оказались полезными, но в целом их эффективность была ограниченной. Примерами прокинетических препаратов являются эритромицин, метоклопрамид, домеперидон, отреотид, тегасерод и любипростон.Препарат под названием цизаприд — это прокинетический агент, который использовался для лечения CIP в прошлом, но больше не является широко доступным после того, как его добровольно сняли с рынка в 2000 году из-за связи с серьезными сердечными аритмиями.

Трициклические антидепрессанты и габапентин в низких дозах используются для лечения хронической боли. Избегайте приема обезболивающих, которые классифицируются как наркотики, поскольку они могут еще больше ухудшить пищеварительную функцию.

Энтеральное или полное парентеральное питание

Некоторые люди и дети могут быть не в состоянии или не желать есть из-за тяжести заболевания, или они могут быть не в состоянии поддерживать основные пищевые потребности даже с добавками и корректировкой диеты.В таких случаях пациентам назначают энтеральное или полное парентеральное питание (ППН). Энтеральное питание — это использование зонда для доставки пищи непосредственно в желудок или тонкий кишечник. В конце концов, больные получают небольшое количество пищи орально. Важно, чтобы младенцы получали небольшое количество пищи орально, чтобы ребенок научился сосать и есть.

TPN обеспечивает все дневные потребности в питании, такие как белок, сахар, витамины, минералы, углеводы и иногда жиры.Полное парентеральное питание — это способ избежать того, как организм обычно переваривает пищу. При TPN в вену вводится специальная внутривенная (IV) линия, и питательные вещества доставляются прямо в кровоток. Первая доза парентерального питания вводится в больнице. В конце концов, TPN выдается дома. Время, в течение которого человеку требуется TPN, варьируется. Полное парентеральное питание является более дорогостоящим и опасным, чем энтеральное питание, и по возможности следует предпринимать все возможные попытки использовать энтеральный путь в первую очередь.

Хирургия

Некоторых людей с CIP можно лечить декомпрессией кишечника — процедурой, снижающей давление в желудочно-кишечном тракте.Декомпрессия кишечника чаще всего выполняется путем введения трубки в кишечник, что позволяет врачам декомпрессировать аномально раздутые (растянутые) сегменты кишечника. Декомпрессия кишечника может улучшить транспортные возможности и снизить частоту госпитализаций пострадавших. Декомпрессия кишечника также может использоваться для лечения боли в животе. В некоторых случаях вентилирующая энтеростомия может помочь уменьшить вздутие живота и вздутие живота. Вентилирующая энтеростомия — это процедура, при которой тонкий кишечник направляется к искусственному отверстию в брюшной стенке.

Редко и в очень конкретных и тяжелых случаях CIP может потребоваться операция по удалению части кишечника. Поскольку хирургическое вмешательство потенциально может ухудшить CIP, оно играет ограниченную роль в лечении конкретных случаев. Когда CIP ограничивается изолированной частью кишечника, может быть полезным хирургическое обходное лечение пораженного сегмента. Некоторые операции, такие как хирургическое удаление сегмента кишечника (энтерэктомия) или хирургическое создание прохода между двенадцатиперстной кишкой и тощей кишкой, могут потенциально снизить частоту определенных симптомов, таких как рвота, рвота и вздутие живота.

Трансплантация кишечника

В чрезвычайно тяжелых случаях, например, для людей, которые не реагируют на другие виды лечения (рефрактерное заболевание), которые не могут поддерживать правильное питание с помощью других методов лечения, которые зависят от парного парентерального питания или испытывают осложнения после парного парентерального питания например, при печеночной недостаточности, трансплантация тонкой кишки может быть вариантом. Во время трансплантации тонкой кишки пораженная часть тонкой кишки удаляется и заменяется другой от здорового донора. При трансплантации тонкой кишки могут возникнуть различные осложнения, включая отторжение органов, инфекции и лимфопролиферативное заболевание.Кроме того, процедура дорогая и требует постоянного приема иммунодепрессантов, чтобы снизить вероятность отторжения. Однако по мере того, как эффективность хирургических методов и иммунодепрессантов улучшается, увеличивается и выживаемость.

Медленный транзитный запор — лучший канал здоровья

Толстая кишка массирует отходы по всей длине до прямой кишки за счет ритмичных мышечных сокращений ее стенок (перистальтика). Эта деятельность контролируется нервами кишечной нервной системы (ENS).Запор с замедленным транзитом (STC), ранее известный как нейрональная кишечная дисплазия (NID), характеризуется сниженной моторикой (спонтанным движением) в толстой кишке, вызванной аномалиями кишечных нервов.

Необычно медленное прохождение отходов через толстую кишку приводит к хроническим проблемам, таким как запор и неконтролируемое загрязнение. Лекарства нет.

Симптомы медленного транзитного запора

Наиболее частые симптомы включают:

• редко прохождение дефекации
• запор
• неконтролируемое загрязнение
• боли в животе
• тошнота
• плохой аппетит.

Менее распространенные симптомы включают:

• кровь в стуле (фекалии)
• геморрой
• диарею.

STC можно диагностировать вскоре после рождения

Первая испражнения после рождения — это не фекалии, а темное клейкое вещество, известное как меконий. Большая часть этого вещества состоит из слизи, которая покрывала и защищала слизистую оболочку кишечника, пока ребенок находился в утробе матери. У новорожденного с STC меконий может выделяться только через 24 часа или более после рождения.Задержка прохождения мекония может потребовать от врачей дальнейшего расследования.

STC — это нервно-мышечная проблема

Нервы взаимодействуют с мышечными волокнами, высвобождая химические сообщения, называемые нейротрансмиттерами. Эти сообщения улавливаются специальными рецепторами в мышечной ткани. Если стимулируется достаточное количество рецепторов, результатом является сокращение мышц.

Некоторые исследования показали, что у детей с STC есть аномальные нейротрансмиттеры в мышечном слое стенок кишечника.Эти отклонения включают дефицит пептида, известного как вещество P, которое, как считается, способствует перистальтике. Исследования также показывают, что нервные клетки кишечника могут быть ненормальными по количеству, положению или внешнему виду.

Качество жизни может серьезно пострадать

Многие дети с STC имеют эмоциональные и поведенческие проблемы, в том числе:

• постоянное беспокойство о потере контроля над своим кишечником в общественных местах
• страх и смущение по поводу своего состояния
• уход от социальных ситуаций
• депрессия и потеря самооценки, особенно если в школе их дразнят другие дети.

STC может имитировать или совпадать с болезнью Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга характеризуется врожденной нехваткой нервных клеток в прямой кишке, толстой кишке или в обеих областях. Это означает, что перистальтика прямой или толстой кишки отсутствует, поэтому отходы просто останавливаются и не могут быть выведены через задний проход. Симптомы включают сильный запор и непроходимость.

Это заболевание во многом похоже на STC, что может затруднить диагностику. Еще одна проблема при диагностике заключается в том, что STC и болезнь Гиршпрунга довольно часто встречаются вместе.

Диагностика запора с медленным транзитом

STC часто упускается из виду из-за стандартных тестов, используемых при запоре, в том числе:

• рентген — чтобы увидеть, не растянут ли кишечник с избытком фекалий
• бариевая клизма — специальная контрастирующая жидкость вводится в кишечник через задний проход, затем делается рентген.

Более специализированный диагноз или подтверждение STC должны включать одно или несколько из следующих:

• всесторонняя оценка специалистом-консультантом — у ребенка с STC может быть вздутие живота и явный дискомфорт.
• Исследование ядерного транзита толстой кишки (NTS ) — ребенок проглатывает радиоактивную дозу. Затем его прохождение по кишечнику отслеживают в течение трех дней.
• лапароскопическая биопсия полной толщины — делается небольшой хирургический разрез в трех местах брюшной полости и берутся образцы стенки кишечника, чтобы исследовать мышцы, нервную систему и молекулы-посредники. Это не следует принимать за ректальную биопсию.

Лечение запора с медленным транзитом

Нет лекарства от запора с медленным транзитом.Варианты лечения могут включать:

• лекарства для улучшения перистальтики кишечника
• регулярные клизмы для очистки прямой кишки от фекалий
• интерференционная электростимуляционная терапия (используется в так называемом испытании лечения TIC TOC). Лечение безболезненно и часто увеличивает перистальтику кишечника у ребенка, улучшает его опорожнение кишечника и снижает потребность в лекарствах, промываниях или хирургическом вмешательстве.

Операция при запоре с медленным транзитом

В некоторых семьях симптомы могут быть настолько серьезными, что может потребоваться хирургическое вмешательство.Тип выбранной операции зависит от локализации и размера пораженного кишечника, а также от состояния здоровья и возраста ребенка. Варианты включают:

• Формируется колостома, в которой кишечник перенаправляется через искусственное отверстие в брюшной стенке, и устанавливается мешок для колостомы. Иногда выполняется временная колостома.
• Аппендикс можно вывести на поверхность для создания крошечной стомы (отверстия). Это можно сделать с помощью лапароскопа (телескопическая хирургия). Клизмы можно регулярно вводить прямо в стому или аппендикс.
• Не всегда можно вылечить STC хирургическим путем, так как может быть поражена слишком большая часть кишечника.

Стратегии борьбы с запором медленного транзита

Стратегии, которые могут помочь вашему ребенку справиться с STC, включают:

• Никогда не наказывайте своего ребенка за грязь. Помните, что их кишечник сложно контролировать.
• Предложите подтягивающиеся одноразовые подгузники или другие средства для поддержания удержания, соответствующие возрасту вашего ребенка.
• Позвольте ребенку рассказать о своих чувствах.
• Убедитесь, что вы рассказываете своему ребенку о STC, чтобы он понял, что проблемы с кишечником — не его вина.
• Разработайте «план действий», консультируясь со школой вашего ребенка, который включает сотрудничество проверенного учителя во время посещения туалета и легкий доступ к туалетам и душам.
• Присоединитесь к группе поддержки, такой как Австралийская педиатрическая ассоциация по недержанию мочи.
• Обратитесь в специализированную клинику STC.
• Профессиональные консультации для ребенка и членов семьи могут быть полезны.

Куда обратиться за помощью

• Ваш врач
• Гастроэнтеролог
• Специалист по лечению недержания мочи
• Клиника NID при Королевской детской больнице Тел. (03) 9345 6180

Что следует помнить

• Запор медленного транзита характеризуется сниженной моторикой толстой кишки, вызванной аномалиями кишечных нервов.
• Необычно медленное прохождение отходов через толстую кишку приводит к хроническим проблемам, таким как запор и неконтролируемое загрязнение.
• Варианты лечения включают электростимуляцию, слабительные и хирургическое вмешательство.

Желудочно-кишечные проявления при миотонической мышечной дистрофии

World J Gastroenterol. 2006 28 марта; 12 (12): 1821–1828.

Массимо Беллини, Соня Бьяджи, Кристина Стази, Франческо Коста, Мария Глория Мумоло, Анджело Риккиути, Сантино Марчи, Гастроэнтерологическое отделение, Отделение внутренней медицины, Пизанский университет, Италия

Для корреспонденции: Доктору Массимо Беллини, Гастроэнтерологическое отделение, Отделение Внутренняя медицина, Via Roma, 67 56100 Пиза, Италия.ti.ipinu.dem@inillebm

Телефон: + 39-50-993485 Факс: + 39-50-993050

Получено 9 августа 2005 г .; Пересмотрено 2 сентября 2005 г .; Принято 12 сентября 2005 г.

Copyright © 2006 Baishideng Publishing Group Co., Limited. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Миотоническая дистрофия (МД) характеризуется миотоническими явлениями и прогрессирующей мышечной слабостью. Поражение желудочно-кишечного тракта встречается часто и может произойти на любом уровне. Клинические проявления ранее связывались с нарушениями моторики, вызванными повреждением гладких мышц, но гистологические доказательства изменений были скудными и противоречивыми.Также была выдвинута гипотеза о нервном факторе. В верхних отделах пищеварительного тракта наиболее частыми жалобами являются дисфагия, изжога, срыгивание и диспепсия, в то время как в нижних отделах часто сообщается о боли в животе, вздутии живота и изменениях в работе кишечника. Симптомы пищеварения могут быть первым признаком дистрофического заболевания и могут предшествовать скелетно-мышечным особенностям. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта иногда может быть настолько постепенным, что пациенты приспосабливаются к нему, не осознавая симптомов.В таких случаях обычных эндоскопических и ультразвуковых исследований недостаточно, и необходимы целевые методы (электрогастрография, манометрия, электромиография, функциональное ультразвуковое исследование, сцинтиграфия и т. Д.). Существует низкая корреляция между степенью поражения скелетных мышц и наличием и тяжестью желудочно-кишечных расстройств, тогда как сообщалось о положительной корреляции с продолжительностью заболевания скелетных мышц.

Препараты, рекомендуемые для лечения желудочно-кишечных заболеваний, такие как прокинетические, антидиспептические и слабительные средства, в основном направлены на коррекцию нарушений моторики.

Поражение желудочно-кишечного тракта при MD остается сложным и интригующим состоянием, поскольку многие важные проблемы все еще не решены. Дальнейшие исследования, посвященные генетическим аспектам, методам ранней диагностики и разработке новых терапевтических стратегий, необходимы для улучшения нашего лечения желудочно-кишечных проявлений MD.

Ключевые слова: Миотоническая дистрофия, расстройства пищеварения, желудочно-кишечные симптомы

ВВЕДЕНИЕ

Миотоническая дистрофия (МД) — аутосомно-доминантное генетическое заболевание [1].Это вызвано размножением нестабильного тринуклеотидного повтора, содержащего цитозин-тимидин-гуанозин (CTG) n, расположенного в 3’-нетранслируемой области хромосомы 19q13.3. Тринуклеотид CTG повторяется в нормальной популяции от 5 до 36 раз [2,3], но было обнаружено, что он увеличивается до 2 000 раз у пациентов с MD [4,5]. Это усиление коррелирует с тяжестью заболевания. Пациентов можно разделить на четыре группы по количеству повторов КТГ. Группа E1 (50-100 повторов CTG) может иметь как минорную, так и классическую форму MD, группа E2 (500-1 000 повторов CTG) имеет классическую форму MD, группа E3 (1 000-1500 повторов CTG) имеет классическая форма БМ с дебютом в детстве и группа Е4 (более 1 500 повторов КТГ) поражены врожденной формой БД [6].

Хотя MD в первую очередь характеризуется миотоническими явлениями и прогрессирующей мышечной слабостью, часто присутствует мультисистемное поражение, проявляющееся в форме нарушений сердечной проводимости, когнитивных нарушений, катаракты и диабета, а также эндокринных, сексуальных и репродуктивных нарушений [1] . Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является частым и может происходить на любом уровне от глотки до анального сфинктера. Дисфагия, изжога, рвота, срыгивание, кашель во время еды и диспепсия являются наиболее частыми жалобами, связанными с верхними отделами пищеварительного тракта, в то время как боль в животе и вздутие живота, изменения в привычках кишечника (диарея или запор) и дисхезия являются общими признаками нарушения пищеварительного тракта нижних отделов. тракт [7-9].Эти клинические проявления обычно связывают с нарушениями моторики, вызванными поперечно-полосатыми и, реже, повреждениями гладких мышц [10], хотя недавние исследования показывают, что неврологические изменения также могут играть роль [11,12].

По-видимому, существует небольшая корреляция между степенью поражения скелетных мышц и наличием и тяжестью желудочно-кишечных расстройств, но некоторые авторы сообщают о положительной корреляции с продолжительностью заболевания скелетных мышц [13,14].У некоторых пациентов нарушение функции желудочно-кишечного тракта настолько постепенное, что они приспосабливаются к нему, практически не осознавая какого-либо нарушения, и только тщательный анамнез может выявить возможные симптомы [12]. У таких пациентов рутинные эндоскопические и ультразвуковые исследования не имеют большого значения и представляют собой только высокочувствительные целевые методы, такие как электрогастрография, манометрия, электромиография, функциональное ультразвуковое исследование, компартментальная сцинтиграфия, и т. Д. . может помочь выявить истинную степень вовлеченности.

В этом обзоре имеющиеся данные о патофизиологических механизмах вовлечения ЖКТ в миотоническую дистрофию, их влиянии на клинические проявления заболевания и тестах, которые могут быть использованы для их выявления, обсуждаются по очереди для каждого сегмента желудочно-кишечного тракта. тракт.

ФАРИНКС И ПИЩЕВОД

Поскольку большинство жалоб пациентов с MD сосредоточены на глотке и пищеводе, которые можно довольно легко исследовать, эти проявления до сих пор изучены наиболее тщательно.Пациенты с MD часто сообщают о дисфагии, иногда связанной с кашлем во время еды, болью в груди, срыгиванием и изжогой. В различных исследованиях сообщалось о распространенности дисфагии в диапазоне от 25% до 80% [9,12,15,16]. Это обычно рассматривается как пациентами, так и врачами как наиболее серьезный симптом MD, вероятно, потому, что он связан с высокая частота рецидивов легочной инфекции [17].

Манометрия полезна для выявления нарушений моторики, которые проявляются в виде асимметричных сокращений глотки и слабых сокращений верхнего сфинктера пищевода (UES) [14].В исследованиях сообщалось о снижении базального давления UES у пациентов с MD по сравнению с контрольной группой [11], хотя распространенность и продолжительность расслабления UES во время глотания схожи между двумя группами и, что более важно, не было обнаружено различий в остаточном давлении во время расслабления [11]. 11,12,18].

В теле пищевода часто сообщалось о значительном уменьшении перистальтической амплитуды и / или одновременных волн [12,18]. Исследование 14 пациентов с ДМ показало заметное снижение средней амплитуды сокращений на всех уровнях пищевода.У пациентов наблюдался более высокий процент непередаваемых последовательностей сокращений после глотания по сравнению с контрольной группой, у 43% наблюдалась полная атония тела пищевода со склеродермической картиной и не обнаруживаемых сокращений пищевода. В этой серии, хотя манометрия показала нарушение моторной функции пищевода у 71% пациентов, 50% из них протекали бессимптомно [18].

Вовлечение нижнего сфинктера пищевода (НПС) — несколько более сложный вопрос.Модолелл и др. [12] не удалось обнаружить существенной разницы в базальном давлении LES между пациентами и контрольной группой, сообщалось только о некоторых случаях неполной релаксации LES [12]. Напротив, в других исследованиях было обнаружено значительное снижение тонуса покоя, компетентности и векторного объема области LES у пациентов с БМ по сравнению с контрольной группой [9,18]. Эти данные предполагают, что могут иметь место некоторые изменения в гладких мышцах, ведущие к более высокому риску развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [18].

Спазм пищевода и сегментарную дилатацию можно увидеть на рентгеновских снимках, в то время как рентгенологические и сцинтиграфические методы полезны для обнаружения как отсутствия тонуса, так и снижения, неэффективности или отсутствия перистальтики [12,15,19].

Большинство авторов считают, что фаринго-пищеводная миотония или проблемы с расслаблением после сокращения больше не следует рассматривать как типичный признак поражения пищевода [12,18]. О миотоническом ответе на сокращение глотки сообщили Siegel et al [20], но теперь мы знаем, что это связано с ограничениями в рентгеновской технологии во время проведения исследования.

Была выдвинута гипотеза, что поражение дистального отдела пищевода может иметь миогенное происхождение, а аномалии поперечно-полосатых и гладких мышечных волокон могут играть роль в БМ.Однако опубликованные на сегодняшний день гистологические данные не продемонстрировали каких-либо изменений в гладкомышечных волокнах пищевода [19]. Заметная атрофия поперечно-полосатой мышцы пищевода, но только небольшие изменения в гладких мышцах наблюдались у пациента, о котором сообщили Jéquier et al [21]. В другом случае, используя электронную микроскопию для изучения пищевода, Ludatscher et al [22] обнаружили легкие дегенеративные изменения с дезориентированными филаментами гладкой мускулатуры.

Повреждение гладкой мускулатуры может также объяснить снижение тонического давления в состоянии покоя LES и повышенную частоту изжоги, наблюдаемую у пациентов с MD.К сожалению, в большинстве зарегистрированных случаев не было эндоскопического обследования верхних отделов пищеварительного тракта или 24-часового pH-метрия для определения наличия и степени ГЭРБ [18].

Недавно некоторые авторы предположили, что комбинированная миопатическая и невропатическая этиология может обеспечить более удовлетворительное объяснение фаринго-пищеводных симптомов MD, но в настоящее время это остается предположением [12]. Одна из предложенных гипотез состоит в том, что уменьшение нормальной амплитуды перистальтических волн может отражать неспособность мышцы сокращаться под нормальным нервным контролем.С другой стороны, нескоординированная двигательная активность при нормальном сокращении амплитуды может указывать на недостаток или дефект нервного контроля [12]. Эта гипотеза не подтверждается исследованием Eckardt et al [19], которые не смогли обнаружить никаких нейропатических изменений у пациентов с БМ.

Однако есть данные, позволяющие предположить, что нет никакой связи между степенью мышечной инвалидности и двигательными нарушениями глотки и пищевода, наличием и тяжестью дисфагии или другими пищеводными симптомами [12].Например, результаты манометрии существенно не различаются между симптомами и бессимптомными пациентами или у пациентов с различной степенью поражения поперечно-полосатой мускулатуры [9,12,18,19]. В частности, в исследовании 18 пациентов с MD Modolell et al [12] показали, что, хотя тяжелые фаринго-пищеводные аномалии присутствуют у всех пациентов, симптомы спонтанно сообщают только 30% из них. Эта цифра выросла, но только до 55%, когда пациенты были допрошены по этому поводу.

Эти противоречивые сообщения могут быть объяснены тем фактом, что язык и мышцы глотки могут сокращаться в достаточной степени, чтобы протолкнуть болюс через UES в пищевод, после чего силы тяжести достаточно для завершения процесса глотания.Более того, из-за медленного развития заболевания у пациентов с MD могут развиваться компенсаторные механизмы и, таким образом, постепенно адаптироваться к нарушению их функции пищевода [18].

ЖЕЛУДОК И ДВОЙНИК

Пациенты с MD часто жалуются на диспептические симптомы, такие как раннее чувство насыщения, тошнота, рвота и боль в эпигастрии [9]. Сообщалось о радиографических, манометрических, ультразвуковых и сцинтиграфических доказательствах снижения перистальтической активности, вызывающих задержку опорожнения жидкостей и твердых веществ, висцеральную дилатацию, желудочные безоары и даже гастропарез [10,13,23-25].

Kuiper et al [23] описали случай пациента с MD, у которого развились симптомы, указывающие на задержку желудка. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования выявили полиповидные образования, цитологическая промывка показала, что это пищевые конкременты, вероятно, следствие нарушения моторики желудка [23]. Совсем недавно сцинтиграфические исследования, проведенные Ronnblom et al [25], указывают на замедленное опорожнение желудка у пациентов с MD с диспепсическими симптомами, о чем свидетельствуют длительная лаг-фаза, более медленная скорость опорожнения и увеличенный T / 2.

Bellini et al [13] использовали ультразвук для оценки аномалий опорожнения желудка и их взаимосвязи с тяжестью и продолжительностью заболевания у 11 пациентов с БМ без симптомов диспепсии. Они обнаружили, что пациенты с MD и здоровые субъекты демонстрируют сопоставимые показатели натощак и максимальные антральные области. Полученные данные о том, что (i) базальные и максимальные постпрандиальные значения для антральной области желудка между пациентами с БМ и контрольной группой были весьма схожими, и (ii) время, необходимое для достижения максимальных постпрандиальных значений, не различалось в двух группах. , согласуются с тем, что обследованные пациенты не страдали диспепсией [13].Аналогичные результаты были получены для группы пациентов без диспепсии, страдающих системным склерозом [26].

Действительно, сообщалось об увеличении антральных размеров у пациентов с функциональной диспепсией [27,28], предполагая, что такие нарушения могут играть роль в патогенезе симптомов диспепсии при БД. В исследовании Bellini ^[13] окончательное время опорожнения пациентов с MD было больше, чем у здоровых добровольцев, и четко коррелировало с продолжительностью заболевания, но не зависело как от размера КТГ, так и от класса инвалидности пациентов. .

Неудивительно, что у пациентов без симптомов диспепсии может наблюдаться задержка опорожнения желудка. Действительно, связь между задержкой опорожнения желудка и жалобами со стороны верхних отделов ЖКТ все еще обсуждается [29]. Другие нарушения моторной функции желудка, такие как нарушение аккомодации проксимального отдела желудка [30,31], аномальное распределение желудочного содержимого [31], желудочные дизритмии [32,33] и отсутствие антропилоро-дуоденальной координации [ 34], может играть роль в патогенезе симптомов диспепсии у этих пациентов.

Bellini et al [13] подтвердили, что прямая связь между тяжестью заболевания и нарушением двигательной функции желудочно-кишечного тракта еще предстоит продемонстрировать, поскольку нет значительных различий в опорожнении желудка между пациентами с разной степенью поражения скелетных мышц. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, демонстрируя, что повреждение скелетных мышц и желудочные двигательные нарушения могут прогрессировать независимо [14]. С другой стороны, прямая корреляция между временем окончательного опорожнения и продолжительностью заболевания предполагает, что нарушение опорожнения желудка может развиваться с течением времени.

Задержка опорожнения желудка при MD может быть объяснена самой мышечной болезнью. К сожалению, по этому поводу нельзя сделать окончательных выводов, поскольку гистологические данные остаются ограниченными. Гладкая мышца желудка поражается очень редко [7,8], и, как мы уже видели в пищеводе, когда происходит повреждение, оно похоже, хотя и более раннее и более серьезное по своей природе, чем поражение скелетных мышц с тяжелой жировой инфильтрацией [35]. . Однако достаточно большого исследования гладкой мускулатуры желудка у пациентов с MD до сих пор нет.Было бы важно определить, могут ли два типа мышечной ткани быть повреждены в разной степени у одних и тех же субъектов.

Недавние сообщения предполагают, что, как и в глотке и пищеводе, одного лишь вовлечения мышц недостаточно для объяснения измененной пищеварительной функции в желудке и двенадцатиперстной кишке у пациентов с MD. Нарушение нервной проводимости, а также измененная секреция гормонов ЖКТ могут быть вовлечены в двигательные нарушения [25]. Например, изменения в электрических импульсах, управляющих дуоденальной активностью, могут объяснить хроническую кишечную псевдообструкцию, которая иногда встречается у больных MD.Точно так же снижение электрического контроля активности желудка может быть возможной причиной задержки опорожнения желудка [25].

Электрогастрографическое исследование, проведенное Ronnblom et al [36] на 10 пациентах, показало, что активность желудочного электрического цикла, проявляющаяся в брадигастрии, тахигастрии и менее стабильной частоте желудочного сигнала, снижена по сравнению с контрольными субъектами. Наличие аномального EGG у пациентов с MD подтверждает гипотезу о том, что заболевание является системным заболеванием, поражающим не только мышцы, но и другие ткани.Затем Ronnblom et al [36] изучили профиль гормонов кишечника у той же группы пациентов и обнаружили, что постпрандиальная секреция мотилина и глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) снижена у пациентов с MD. Поскольку мотилин запускает антральную фазу III активности мигрирующего моторного комплекса и ускоряет опорожнение желудка, снижение секреции мотилина может вызвать задержку опорожнения желудка. Напротив, низкая постпрандиальная секреция GLP-1, вероятно, является результатом замедленного опорожнения желудка, то есть следствием, а не причиной заболевания.Пациенты с наиболее выраженной задержкой опорожнения желудка показали аномальную электрическую активность желудка и аномальный постпрандиальный профиль гормонов кишечника. Оба фактора могут влиять на работу желудка. Эти данные указывают на частичное нарушение регуляции эндокринной системы ЖКТ у пациентов с БМ, а не на нарушение всей эндокринной системы пищеварения. Этот вывод подтверждается проведенным ранее теми же авторами иммуногистохимическим исследованием различных типов эндокринных клеток двенадцатиперстной кишки у пациентов с БМ, страдающих диареей [37].Они сообщили, что площадь эндокринных клеток двенадцатиперстной кишки, содержащих клетки, вырабатывающие серотонин, гастрин / CCK, секретин, GIP и соматостатин, значительно увеличена. Есть разные возможные объяснения этой находки. Увеличение площади клетки может быть первичным явлением или следствием (через механизм обратной связи) синтеза дефектных и биологически неактивных пептидов или результатом снижения рецепторной чувствительности эффекторных клеток и неисправного эффекторного органа.

Если увеличение количества эндокринных клеток является первичным заболеванием, оно может играть роль в желудочно-кишечных проявлениях MD.Однако, даже если это просто вторичный феномен, возможная связь все же может быть предположена, потому что кишечные пептиды могут действовать на множество различных органов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы пролить свет на этот интригующий вопрос. В настоящее время не обнаружено корреляции между увеличением площади клеток двенадцатиперстной кишки и тяжестью заболевания [37].

Для лечения диспепсических симптомов и двигательных нарушений у пациентов с БМ были предложены различные препараты, в частности прокинетики.В своем исследовании 16 пациентов с задержкой опорожнения желудка от твердой и жидкой пищи, Horowitz et al [14] показали, что пероральное введение

10 мг метоклопрамида 3 раза в день может улучшить опорожнение желудка как твердой, так и жидкой пищи. но не влияет на опорожнение пищевода. В другом исследовании те же авторы проверили эффективность цизаприда (10 мг, 4 раза в день) и сообщили, что он улучшает как опорожнение желудка, так и симптомы пищеварения, такие как тошнота, рвота, раннее насыщение, вздутие живота и боль [38].Метоклопрамид также, по-видимому, эффективен для улучшения опорожнения желудка у больных MD с гастропарезом [24]. Его действие может быть связано с местным высвобождением ацетилхолина и / или гиперчувствительностью гладкомышечных клеток к этому медиатору и / или уменьшением ингибирующего действия дофамина на моторику желудка [14,24,39].

Роннблом и др. [25] вводили эритромицин (100 мг 2 раза в день перед обедом и ужином) пациентам с диспепсией, страдающими МД, в течение 4 недель. Обоснование использования эритромицина, который оказался эффективным в ускорении опорожнения желудка при диабетическом гастропарезе, заключается в его агонистическом действии на рецепторы мотилина [10].Никакого эффекта на опорожнение желудка и немедленного улучшения симптомов не наблюдалось, хотя к концу 4-недельного периода некоторые пациенты отметили небольшое уменьшение тошноты и раннего насыщения, а также заметное улучшение диареи. Авторы сообщили, что в целом лечение эффективно, возможно, из-за положительного воздействия препарата на другие симптомы со стороны ЖКТ, такие как избыточный бактериальный рост в подвздошной кишке, который вызывает диарею, подавляя абсорбцию желчной кислоты [25].

МАЛЫЙ И БОЛЬШОЙ КИШЕЧНИК

Диарея, иногда сопровождающаяся нарушением всасывания, стеатореей и спастической болью в животе, является частой жалобой у больных MD [9].Сообщалось также о паралитической кишечной непроходимости [40,41]. Боль может располагаться в любой части живота без каких-либо специфических характеристик или факторов. Эпизодическая диарея — самая частая жалоба (присутствует до 33% случаев). Это часто приводит к инвалидности и может оказывать заметное влияние на социальную жизнь пациента, особенно в сочетании с анальным недержанием [9].

Диарею и, возможно, мальабсорбцию связывают со снижением перистальтической активности, что приводит к избыточному бактериальному росту [10].Анаэробные бактерии, по-видимому, являются основными загрязняющими веществами. Их способность деконъюгировать желчные кислоты, тем самым вызывая нарушение поглощения в терминальном отделе подвздошной кишки, может быть основной причиной диареи [25,42]. Норфлоксацин, применяемый отдельно или в комбинации с холестирамином, может облегчить этот симптом у некоторых пациентов. Другие возможные механизмы диареи, такие как снижение секреции панкреатической амилазы, были выдвинуты, но еще не продемонстрированы, и необходимы дополнительные доказательства, чтобы пролить свет на этот вопрос [42].

Радиологические исследования продемонстрировали снижение или отсутствие перистальтической и / или сегментарной активности с задержкой кишечного транзита [43-45]. Сообщалось также о мегаколоне, завороте сигмовидной кишки и сегментарном сужении из-за миотонических сокращений [43,46-52].

Мегаколон с сопутствующим риском развития кишечной непроходимости, заворота и разрыва является серьезным осложнением, и о нем следует помнить при ведении пациентов с БМ, которые обычно подвержены более высокому риску осложнений во время анестезии и хирургических операций, чем нормальные пациенты.Патофизиологические механизмы, лежащие в основе мегаколона, не совсем ясны, но, вероятно, повреждение гладких мышц — не единственный вовлеченный фактор. Электронно-микроскопическое исследование пациента MD с мегаколоном показало, что мышечно-кишечное сплетение дегенерировано с небольшим количеством нейронов и фрагментированных аксонов. Число глиальных клеток увеличено за счет вакуолей, содержащих электронно-плотный материал. Наблюдаются также набухание митохондрий, растяжение эндоплазматической сети и накопление свободных рибосом в цитоплазме.Нейроны описаны как «меньше, а аргирофильные — меньше, с менее выраженными отростками и плохим качеством окрашивания». Количество нервных волокон, проявляющих реактивность к веществу P и энкефалину, в muscolaris externa уменьшено, в то время как сообщается о нормальных гладкомышечных клетках [52].

Сообщалось, что в сочетании с беременностью или эпизодами гастроэнтерита пациенты с MD страдают от периодической кишечной псевдообструкции, проявляющейся тошнотой, рвотой, спазмами в животе, вздутием живота и иногда запорами [53,54].Однако такие осложнения могут возникнуть на любой стадии заболевания и даже могут предшествовать значительной слабости скелетных мышц к 15 годам. Недавно было сообщено о пациенте MD с псевдообструкцией и частичной мальротацией кишечника [55], хотя следует отметить, что эта связь никогда ранее не наблюдалась и может представлять собой единичный случай [56].

Манометрические исследования тонкой кишки (манометрия тощей кишки) у пациентов с БМ показали сокращения малой амплитуды мигрирующего двигательного комплекса во время фаз 2 и 3, с высокой частотной активностью во время фазы 2 и ретроградным распространением и прерыванием сокращений во время фазы 3.Сообщалось также о постпрандиальных сокращениях низкой амплитуды и миотонических явлениях. Нарушение механорецепторов, которые связывают слой круговых мышц с кишечными нервами и обеспечивают стимул для распространения активности фазы 3 мигрирующих моторных комплексов, было выдвинуто гипотезой для объяснения этих явлений [57].

Было проведено очень мало манометрических исследований толстой кишки, и результаты противоречивы. Некоторые сообщают об отсутствии нормальных ритмических колебаний давления в нисходящей ободочной кишке [43], в то время как другие не смогли обнаружить каких-либо нарушений моторики сигмовидной кишки [58].В любом случае нарушения перистальтики кишечника выявляются как у пациентов с симптомами, так и у бессимптомных, что вызывает сомнения относительно реальной роли, которую они играют в патогенезе MD. Отсутствие корреляции между тяжестью заболевания и наличием симптомов также подтверждено в кишечном тракте [57].

В настоящее время доступно лишь небольшое количество гистологических исследований мышечного слоя тонкой кишки. Они описывают клетки как набухшие, фрагментированные, частично разрушенные или уменьшенные в размере и замененные жирами, что очень похоже на аномалии, сообщаемые для скелетных мышц [35,59].Биопсия слизистой оболочки обычно показывает нормальные гистологические паттерны [37,43,60,61], хотя Woods et al [62] описали случай пациента с атрофией кишечных ворсинок и коллагеновым спру. Предположение авторов о том, что этот тип мальабсорбции может часто встречаться у пациентов с БМ, пока не подтверждено.

РЕКТОАНАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Хотя запор, часто связанный с дисхезией, является обычным явлением, поскольку некоторые пациенты представляют серьезную проблему, самой обременительной и инвалидизирующей проблемой, влияющей на пациентов с MD, может быть недержание кала [9,63,64].До 66% пациентов с MD иногда страдают недержанием кала, в то время как более 10% сообщают о недержании кала один или несколько раз в неделю. Частота недержания мочи, по-видимому, не имеет разницы между пациентами с БМ и контрольной группой [9,65].

Несмотря на то, что процедура проста и малоинвазивна, манометрические исследования ректоанальной области нечасто проводятся у пациентов с MD. Некоторые исследования сообщают о снижении как давления покоя (основанного на тонической активности внутреннего анального сфинктера), так и давления сжатия (вызванного фазовой активностью внешнего анального сфинктера) [65–67].Другие не смогли обнаружить каких-либо значительных изменений в давлении покоя и лишь небольшого, статистически незначимого снижения давления сжатия [11].

Lecointe et al [11] обнаружили, что амплитуда и продолжительность ректально-анального тормозного рефлекса (RAIR) в ответ на растяжение прямой кишки заметно снижены у пациентов с MD. Это можно объяснить, однако, длительным миотоническим сокращением поперечно-полосатых мышц наружного анального сфинктера [67], которое может скрывать манометрический сигнал, указывающий на нормальную реакцию расслабления внутреннего анального сфинктера на растяжение прямой кишки.Из-за этого миотонического феномена продолжительность сократительного рефлекса прямой кишки (RACR) у пациентов больше, чем в контрольной [11]. Согласно Hamel Roy и др. [68], амплитуда этого миотонического ответа снижается блокадой полового нерва, что предполагает возможность по крайней мере частичного нервно-рефлекторного ответа. Латентные периоды терминального мотора полового нерва у этих пациентов нормальны, что подтверждает отсутствие нейрогенного поражения [67,69]. Наконец, сообщалось, что максимально переносимый объем при растяжении прямой кишки значительно ниже у пациентов с БМ, чем в контрольной [11].

Нарушения аноректальной моторики столь же часты, как и фаринго-пищеводные нарушения, степень поражения верхних и дистальных отделов желудочно-кишечного тракта может быть тесно коррелирована как количественно, так и качественно [11]. Было показано, что аноректальная моторика и моторика пищевода изменены у аналогичного числа пациентов [11].

Хотя распространенность измененной моторики высока, такие симптомы, как анальное недержание, диарея и / или боль в животе, были обнаружены у небольшого числа пациентов, что свидетельствует о тесной взаимосвязи между двигательной функцией гладких и поперечно-полосатых мышц при MD, но только в желудочно-кишечном тракте, где аномалии гладких и поперечно-полосатых мышц могут быть взаимозависимыми [11].К сожалению, нет никаких гистологических данных, подтверждающих эту интригующую гипотезу.

Eckardt et al [66] изучили внешний анальный сфинктер с помощью электромиографии и обнаружили миопатические потенциалы с миотонией. Herbaut et al. [65] сообщили о снижении продолжительности и амплитуды двигательных единиц в наружном анальном сфинктере и лобково-прямой мышце у пациентов с MD с недержанием кала, предполагая, что в патологии может быть миопатический компонент. У 25% этих пациентов также присутствовали полифазные высокоамплитудные двигательные единицы, что указывает на вероятное наличие невропатического поражения.Взятые вместе, данные предполагают, что и поперечно-полосатый внешний анальный сфинктер, и гладкий внутренний анальный сфинктер могут быть изменены при БМ, даже если предыдущие гистологические исследования выявили патологические находки только в поперечно-полосатой мышце [66]. Совсем недавно Аберкромби и др. [67] использовали электронную микроскопию для изучения анального сфинктера у двух братьев и сестер с MD и обнаружили, что внешний анальный сфинктер атрофичен у обоих пациентов, с выраженным фиброзом и большим разбросом диаметра волокон. поскольку поперечно-полосатая мышца почти полностью замещена гладкомышечными клетками, происходящими из внутреннего сфинктера.Все эти клетки различаются по размеру и электронной плотности, разделены большим количеством волокнистой соединительной ткани. Некоторые демонстрируют признаки дедифференцировки в миофибробласты. Биопсия лобково-прямой кишки выявила аналогичное уменьшение количества нормальных поперечно-полосатых волокон с выраженным фиброзом. Некоторые из волокон были гипертрофированы с повышенной центральной нуклеацией, а многие показали саркоплазматические массы. Кроме того, заметно преобладали волокна типа 1 (99%). В аноректальной области не было обнаружено тесной корреляции между двигательными аномалиями и явными симптомами, хотя дефекационное поведение у этих пациентов часто сильно изменено.

Запор у больных MD обычно лечат с помощью прокинетиков, слабительных и клизм [15,70], в то время как медикаментозное лечение прокаинамидом (300 мг два раза в день) было предложено при недержании кала [71]. Предпринимались попытки хирургического лечения недержания кала, но послеанальное восстановление только временно улучшает функцию дефекации [67]. Лечение и излечение дефекационных проблем у пациентов с MD остается сложной задачей. Реабилитация, включающая сочетание объемной реабилитации, электроаналитической стимуляции, кинезитерапии и биологической обратной связи, может быть эффективной у пациентов, не страдающих серьезным повреждением мышц тазового дна [72,73].

ВЫВОДЫ

Поскольку БМ — относительно редкое заболевание, большинство опубликованных статей затруднены из-за предвзятости, связанной с небольшим числом изученных пациентов. Многие сообщают только об одном или двух случаях, и очень немногие включают серии из более чем 10 пациентов. Поражение желудочно-кишечного тракта часто наблюдается у пациентов с БМ, и жалобы на пищеварение могут быть первым признаком заболевания. Согласно Ronnblom et al [9], 25% пациентов считают свои желудочно-кишечные проблемы наиболее инвалидизирующим последствием MD, 28% имеют симптомы пищеварения, которые могут появиться на десять лет раньше, чем типичные скелетно-мышечные признаки.В этот период нарушение пищеварительных функций может быть настолько постепенным, что пациенты неосознанно приспосабливаются к ним с помощью компенсаторных механизмов, маскируя симптомы [18,74]. У них может даже развиться более высокий болевой порог (висцеральная гипоалгезия), подобный тому, который наблюдается при диабетическом гастропарезе [75]. По этим причинам пациенты часто не проходят тщательного обследования пищеварительного тракта, в то же время они могут быть подвергнуты большому количеству других обследований из-за мультисистемного вовлечения.Таким образом, тщательная оценка состояния пищеварительного тракта может быть проведена только тогда, когда симптомы стали серьезными, хотя доступны надежные, неинвазивные или минимально инвазивные методы, такие как ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, дыхательный тест и кожная электрогастрография [13].

Небольшая корреляция была обнаружена между степенью повреждения скелетных мышц и желудочно-кишечными расстройствами [12,14], хотя, по-видимому, существует взаимосвязь между тяжестью поражения ЖКТ и продолжительностью заболевания [13].Тем не менее, патофизиологические механизмы нарушений моторики пищеварения определенно предполагают повреждение поперечно-полосатых мышц в верхних и нижних частях желудочно-кишечного тракта. Гистологические доказательства изменений гладких мышц скудны и противоречивы [12,14], хотя некоторые авторы предполагают, что повреждение гладких мышц может возникнуть раньше и является более серьезным, чем изменения поперечно-полосатых мышц [10].

Более того, некоторые авторы предполагают, что общим механизмом может быть формирование двигательных нарушений как в гладких, так и в поперечно-полосатых мышцах.Например, Lecointe и др. [11] изучали пищевод и прямую кишку у пациентов с MD и обнаружили, что изменения в гладких мышцах тесно связаны с изменениями в поперечно-полосатых мышцах, по крайней мере, в пищеварительном тракте.

Нервный фактор также может быть вовлечен в пищеварительные симптомы пациентов с MD. Нервные дисфункции, такие как изменение неадренергического, нехолинергического нейронального контроля желудочно-кишечного тракта, были предложены для объяснения симптомов и инструментальных данных, которые могут присутствовать даже при отсутствии определенного гистологического повреждения.Оксид азота (NO) может опосредовать неадренергическую, нехолинергическую нервную релаксацию и гиперполяризацию гладких мышц пищеварительного тракта [76]. NO продуцируется из L-аргинина с помощью NO-синтазы, ключевого фермента, который экспрессируется в мышечно-кишечном сплетении, двигательных нейронах и интернейронах кишечника плода [77–80]. Таким образом, молекула NO, по-видимому, является общей как в поперечно-полосатых, так и в гладких мышцах, ингибирование NO-синтазы может изменять моторные параметры в соответствии с наблюдениями Lecointe et al [11].Эта «нейрональная гипотеза» может объяснить отсутствие гистологических аномалий в гладкой мускулатуре пациентов с MD. Кроме того, это может объяснить дегенерацию и снижение количества аргирофильных нейронов в кишечном сплетении толстой кишки пациента с МД, пораженного мегаколоном [52].

Поражение желудочно-кишечного тракта при MD остается сложным и интересным заболеванием. Учитывая ограниченность доступных данных, остается очень мало определенности и много важных вопросов, требующих решения [81]. Взаимосвязь между миотонической дистрофией, моторикой желудочно-кишечного тракта и клиническими симптомами требует более глубокого исследования.Исследования следует начинать на ранней стадии развития болезни, используя неинвазивные методы диагностики и концентрируясь на генетических и гистологических аспектах каждого случая. Такие усилия могут улучшить наше понимание патофизиологии вовлечения пищеварительной системы в БМ и ускорить разработку новых терапевтических стратегий для управления этим трудным состоянием.

Сноски

S- редактор Guo SY L- редактор Wang XL E- Editor Bai SH

Ссылки

1. Adams RD, Victor M.Мышечные дистрофии. В: Адамс Р.Д., Виктор М., редакторы. Принципы неврологии. 4-е изд. Нью-Йорк: Книжная компания Мак-Гроу-Хилл; 1992. С. 1117–1132. [Google Scholar] 2. Brook JD, McCurrach ME, Harley HG, Buckler AJ, Church D, Aburatani H, Hunter K, Stanton VP, Thirion JP, Hudson T. Молекулярные основы миотонической дистрофии: расширение тринуклеотидного повтора (CTG) на 3′-конце транскрипт, кодирующий члена семейства протеинкиназ. Клетка. 1992; 68: 799–808. [PubMed] [Google Scholar] 3. Fu YH, Pizzuti A, Fenwick RG, King J, Rajnarayan S, Dunne PW, Dubel J, Nasser GA, Ashizawa T., de Jong P.Нестабильный тройной повтор в гене, относящемся к миотонической мышечной дистрофии. Наука. 1992; 255: 1256–1258. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ашизава Т., Дубель Дж. Р., Харати Ю. Соматическая нестабильность повторения КТГ при миотонической дистрофии. Неврология. 1993; 43: 2674–2678. [PubMed] [Google Scholar] 5. Харпер PS. Миотоническая дистрофия как нарушение тринуклеотидного повтора — клиническая перспектива. В: Wells RD, Warren ST, редакторы. Генетическая нестабильность и наследственные неврологические заболевания. Сан-Диего: Academic Press; 1998. стр.115–130. [Google Scholar] 6. Mathieu J, De Braekeleer M, Prevost C, Boily C. Миотоническая дистрофия: клиническая оценка мышечной инвалидности в изолированной популяции с предполагаемой гомогенной мутацией. Неврология. 1992; 42: 203–208. [PubMed] [Google Scholar] 7. Шуман Б.М., Ринальдо Дж. А., Дарнли Дж. Д.. Висцеральные изменения при миотонической дистрофии. Ann Intern Med. 1965; 63: 793–799. [PubMed] [Google Scholar] 8. Петтенгелл К.Е., Шпителс Дж.М., Симджи А.Е. Дисфагия и миотоническая дистрофия. Отчет о болезни. С. Афр Мед Дж. 1985; 68: 113–114.[PubMed] [Google Scholar] 9. Rönnblom A, Forsberg H, Danielsson A. Желудочно-кишечные симптомы при миотонической дистрофии. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1996. 31: 654–657. [PubMed] [Google Scholar] 10. Новак Т.В., Ионасеску В., Анурас С. Желудочно-кишечные проявления мышечных дистрофий. Гастроэнтерология. 1982; 82: 800–810. [PubMed] [Google Scholar] 11. Lecointe-Besancon I, Leroy F, Devroede G, Chevrollier M, Lebeurier F, Congard P, Arhan P. Сравнительное исследование моторики пищевода и аноректальной области при миотонической дистрофии.Dig Dis Sci. 1999; 44: 1090–1099. [PubMed] [Google Scholar] 12. Modolell I, Mearin F, Baudet JS, Gámez J, Cervera C, Malagelada JR. Нарушения фаринго-пищеводной моторики у больных миотонической дистрофией. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1999; 34: 878–882. [PubMed] [Google Scholar] 13. Беллини М., Альдуини П., Коста Ф, Тозетти С., Паскуали Л., Пуччиани Ф., Торнар А., Маммини С., Сицилиано Дж., Мальтинти Дж. И др. Опорожнение желудка у пациентов с миотонической дистрофией. Dig Liver Dis. 2002; 34: 484–488. [PubMed] [Google Scholar] 14.Горовиц М., Мэддокс А., Мэддерн Г.Дж., Вишарт Дж., Коллинз П.Дж., Ширман Д.Дж. Опорожнение желудка и пищевода при миотонической дистрофии. Эффект метоклопрамида. Гастроэнтерология. 1987. 92: 570–577. [PubMed] [Google Scholar] 15. Marchi S, Polloni A, Bellini M, Costa F, Tumino E, Masi MC, Rossi B, Siciliano G, Maltinti G. Желудочно-кишечные проявления при миотонической мышечной дистрофии: обзор. Acta Cardiomiologica. 1989; 1: 151–158. [Google Scholar] 16. Васкес Гарсия Дж. А., Мартул Тобио П. [Системные проявления миотонической дистрофии или болезни Штейнерта] Med Clin (Barc) 1985; 84: 448–457.[PubMed] [Google Scholar] 17. Гарретт Дж. М., Дюбоз Т. Д., Джексон Дж. Э., Норман Дж. Р. Пищеводные и легочные нарушения при дистрофической миотонии. Arch Intern Med. 1969; 123: 26–32. [PubMed] [Google Scholar] 18. Costantini M, Zaninotto G, Anselmino M, Marcon M, Iurilli V, Boccù C, Feltrin GP, ​​Angelini C, Ancona E. Двигательная функция пищевода у пациентов с миотонической дистрофией. Dig Dis Sci. 1996; 41: 2032–2038. [PubMed] [Google Scholar] 19. Eckardt VF, Nix W, Kraus W, Bohl J. Двигательная функция пищевода у пациентов с мышечной дистрофией.Гастроэнтерология. 1986; 90: 628–635. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сигель К.И., Хендрикс Т.Р., Харви Дж.С. Расстройство глотания при дистрофической миотонии. Гастроэнтерология. 1966; 50: 541–550. [PubMed] [Google Scholar] 21. Жекье М., Тодоров А. [Новые аспекты болезни Штейнерта] Рев Отонейроофтальмол. 1967; 39: 317–324. [PubMed] [Google Scholar] 22. Людачер Р.М., Кернер Х., Амикам С., Геллей Б. Дистрофическая миотония с вовлечением сердца: электронно-микроскопическое исследование скелетных, сердечных и гладких мышц. J Clin Pathol.1978; 31: 1057–1064. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Kuiper DH. Безоар желудка у больного миотонической дистрофией. Обзор желудочно-кишечных осложнений миотонической дистрофии. Am J Dig Dis. 1971; 16: 529–534. [PubMed] [Google Scholar] 24. Bodensteiner JB, Grunow JE. Гастропарез при миотонической дистрофии новорожденных. Мышечный нерв. 1984. 7: 486–487. [PubMed] [Google Scholar] 25. Rönnblom A, Andersson S, Hellström PM, Danielsson A. Опорожнение желудка при миотонической дистрофии. Eur J Clin Invest.2002. 32: 570–574. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бортолотти М., Болонди Л., Санти В., Сарти П., Брунелли Ф., Барбара Л. Паттерны опорожнения желудка при диспепсии, подобной нарушению моторики. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 408–410. [PubMed] [Google Scholar] 27. Унделанд К.А., Хаускен Т., Свебак С., Аандеруд С., Берстад А. Широкий антральный отдел желудка и низкий тонус блуждающего нерва у пациентов с сахарным диабетом 1 типа по сравнению с пациентами с функциональной диспепсией и здоровыми людьми. Dig Dis Sci. 1996; 41: 9–16. [PubMed] [Google Scholar] 28.Хаускен Т., Берстад А. Широкий антральный отдел желудка у пациентов с неязвенной диспепсией. Эффект цизаприда. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1992. 27: 427–432. [PubMed] [Google Scholar] 29. Pallotta N, Pezzotti P, Calabrese E, Baccini F, Corazziari E. Взаимосвязь между желудочно-кишечными и экстра-желудочно-кишечными симптомами и задержкой опорожнения желудка у пациентов с функциональной диспепсией. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 4375–4381. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Гиля Огайо, Хаускен Т., Вильгельмсен И., Берстад А.Нарушение аккомодации проксимального отдела желудка к еде при функциональной диспепсии. Dig Dis Sci. 1996. 41: 689–696. [PubMed] [Google Scholar] 31. Troncon LE, Беннетт Р.Дж., Ахлувалия Н.К., Томпсон Д.Г. Аномальное внутрижелудочное распределение пищи во время опорожнения желудка у пациентов с функциональной диспепсией. Кишечник. 1994; 35: 327–332. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Стерн Р.М., Кох К.Л., Стюарт В.Р., Линдблад И.М. Спектральный анализ тахигастрии, зарегистрированной при укачивании. Гастроэнтерология. 1987. 92: 92–97.[PubMed] [Google Scholar] 33. Левин ME. Болезнь и чувство сытости: физиологические механизмы, лежащие в основе восприятия тошноты и переполнения желудка. Curr Gastroenterol Rep. 2005; 7: 280–288. [PubMed] [Google Scholar] 34. Камиллери М., Малагелада-младший. Нарушение перистальтики кишечника у диабетиков с синдромом гастропареза. Eur J Clin Invest. 1984. 14: 420–427. [PubMed] [Google Scholar] 35. Пружанский В., Хувос АГ. Поражение гладких мышц при первичном мышечном заболевании. I. Миотоническая дистрофия. Arch Pathol. 1967; 83: 229–233.[PubMed] [Google Scholar] 36. Rönnblom A, Hellström PM, Holst JJ, Theodorsson E, Danielsson A. Миоэлектрическая активность желудка и секреция гормонов кишечника при миотонической дистрофии. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 825–831. [PubMed] [Google Scholar] 37. Rönnblom A, Danielsson A, El-Salhy M. Эндокринные клетки кишечника при миотонической дистрофии: иммуноцитохимическое и аналитическое исследование компьютерных изображений. J Intern Med. 1999; 245: 91–97. [PubMed] [Google Scholar] 38. Горовиц М., Мэддокс А., Вишарт Дж., Коллинз П. Дж., Ширман Д. Д..Влияние цизаприда на опорожнение желудка и пищевода при миотонической дистрофии. J Gastroenterol Hepatol. 1987. 2: 285–293. [Google Scholar] 39. Льюис Т.Д., Дэниел Э. Гастродуоденальная моторика при миотонической дистрофии. Гастроэнтерология. 1981; 81: 145–149. [PubMed] [Google Scholar] 40. Чиу VSW, Энглерт Э. Желудочно-кишечные расстройства при дистрофической миотонии. Гастроэнтерология. 1962; 42: 745–746. [Google Scholar] 41. КЭМП А. Некоторые метаболические аспекты миотонической дистрофии. Folia Psychiatr Neurol Neurochir Neerl.1957; 60: 88–95. [PubMed] [Google Scholar] 42. Rönnblom A, Andersson S, Danielsson A. Механизмы диареи при миотонической дистрофии. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998. 10: 607–610. [PubMed] [Google Scholar] 43. Гольдберг Х.И., Шефт диджей. Изменения пищевода и толстой кишки при дистрофической миотонии. Гастроэнтерология. 1972; 63: 134–139. [PubMed] [Google Scholar] 44. Masucci ER, Canter HG, Katz S. Непроизвольное поражение мышц (сердечная и пищеводная при миотонической дистрофической миотонии. Отчет о случае застойной недостаточности и атонического пищевода, а также у брата или сестры с застойной недостаточностью.Med Ann Dist Columbia. 1962. 31: 630–637. [PubMed] [Google Scholar] 45. Симпсон AJ, Хилнани MT. Желудочно-кишечные проявления мышечных дистрофий. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975; 125: 948–955. [PubMed] [Google Scholar] 46. Бертран Л. Le Megacolon dans la maladie de Steinert. Rev Neurol. 1949. 81: 480–486. [Google Scholar] 47. Глисон Дж. А., Суон Дж. К., Хьюз Д. Т., Ли ФИ. Миотоническая дистрофия — рентгенологическое обследование. Br J Radiol. 1967; 40: 96–100. [PubMed] [Google Scholar] 48. Карк А.Е., Гринштейн А.Дж.Заворот сигмовидной кишки при мышечной дистрофии. Am J Gastroenterol. 1972; 57: 571–577. [PubMed] [Google Scholar] 49. Кон Н.Н., Фейрес Дж. С., Родман Т. Необычные проявления из-за вовлечения непроизвольной мышцы в миотоническую дистрофию. N Engl J Med. 1964; 271: 1179–1183. [PubMed] [Google Scholar] 50. Крайн С, Рабинович Дж. Рентгенологические особенности миотонической дистрофии с представлением нового открытия. Clin Radiol. 1971; 22: 462–465. [PubMed] [Google Scholar] 51. Вайнер MJ. Миотонический мегаколон при миотонической дистрофии.AJR Am J Roentgenol. 1978; 130: 177–179. [PubMed] [Google Scholar] 52. Йошида М.М., Кришнамурти С., Ватчоу Д.А., Фернесс Дж. Б., Шаффлер М.Д. Мегаколон при миотонической дистрофии, вызванной дегенеративной нейропатией кишечного сплетения. Гастроэнтерология. 1988. 95: 820–827. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бруннер Х.Г., Хамель БК, Риеу П., Хевелер С.Дж., Петерс Ф.Т. Псевдообструкция кишечника при миотонической дистрофии. J Med Genet. 1992; 29: 791–793. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Heilmann G, Erckenbrecht JF.[Псевдообструкция кишечника] Ther Umsch. 1994; 51: 208–215. [PubMed] [Google Scholar] 55. Singh G, Hershman MJ, Loft DE, Payne-James J, Shorvon PJ, Lovell D, Misiewicz JJ, Menzies-Gow N. Частичная мальротация, связанная с псевдообструкцией тонкой кишки. Br J Clin Pract. 1993; 47: 274–275. [PubMed] [Google Scholar] 56. Сарторетти С., Сарторетти С., ДеЛоренци Д., Бухманн П. Невращение кишечника и псевдообструкция при миотонической дистрофии: клинический случай и обзор литературы. Int J Colorectal Dis.1996; 11: 10–14. [PubMed] [Google Scholar] 57. Новак ТВ, Анурас С., Браун Б.П., Ионасеску В., Грин Дж. Б. Подвижность тонкого кишечника у пациентов с миотонической дистрофией. Гастроэнтерология. 1984. 86: 808–813. [PubMed] [Google Scholar] 58. Орндаль Г., Кок Н.Г., Сундин Т. Активность гладких мышц при миотонической дистрофии. Мозг. 1973; 96: 857–860. [PubMed] [Google Scholar] 59. Кешнер М., Дэвисон Д. Миотоническая дистрофия: клинико-патологическое исследование. Arch Neurol Psychiatr. 1933; 30: 1259–1275. [Google Scholar] 60. Харви Дж.С., Шербурн Д.Х., Сигель К.И.Поражение гладких мышц при миотонической дистрофии. Am J Med. 1965; 39: 81–90. [PubMed] [Google Scholar] 61. Валлийский JD, Haase CR, Bynum TE. Миотоническая мышечная дистрофия. Arch Intern Med. 1964; 114: 669–679. [PubMed] [Google Scholar] 62. Вудс, Калифорния, Футч П.Г., Керр Д.М., Хейнс В.С., Сановски Р.А. Коллагеновый литниковый канал как причина мальабсорбции у пациента с миотонической дистрофией: новая ассоциация. Am J Gastroenterol. 1988. 83: 765–766. [PubMed] [Google Scholar] 63. Шустер MM, Tow DE, Sherbourne DH. Аномалии анального сфинктера, характерные для миотонической дистрофии.Гастроэнтерология. 1965; 49: 641–648. [PubMed] [Google Scholar] 64. Nowak TV, Johnson CP, Kalbfleisch JH, Roza AM, Wood CM, Weisbruch JP, Soergel KH. Высокая степень опорожнения желудка у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. Кишечник. 1995; 37: 23–29. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Herbaut AG, Nogueira MC, Panzer JM, Zegers de Beyl D. Аноректальное недержание мочи при миотонической дистрофии: миопатическое поражение мышц тазового дна. Мышечный нерв. 1992; 15: 1210–1211. [PubMed] [Google Scholar] 66.Эккардт В.Ф., Никс В. Анальный сфинктер у пациентов с миотонической мышечной дистрофией. Гастроэнтерология. 1991; 100: 424–430. [PubMed] [Google Scholar] 68. Hamel-Roy J, Devroede G, Arhan P, Tétreault JP, Lemieux B, Scott H. Функциональные аномалии анальных сфинктеров у пациентов с миотонической дистрофией. Гастроэнтерология. 1984; 86: 1469–1474. [PubMed] [Google Scholar] 69. Кифф Е.С., Сваш М. Замедленная проводимость половых нервов при идиопатическом (нейрогенном) недержании кала. Br J Surg. 1984. 71: 614–616.[PubMed] [Google Scholar] 70. Буханда Л., Лопес де Мунайн А., Алькон А., Гутьеррес Стампа М. А., Мартинес Перес-Бальса А., Аренас Д. И.. [Желудочно-кишечные изменения при миотонической дистрофии] Rev Esp Enferm Dig. 1997. 89: 711–714. [PubMed] [Google Scholar] 71. Pelliccioni G, Scarpino O, Piloni V. Прокаинамид при недержании кала при миотонической дистрофии. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999. 67: 257–258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Пуччиани Ф., Иоцци Л., Маси А., Чианки Ф., Кортезини С. Мультимодальная реабилитация при недержании кала: опыт итальянского центра, посвященного реабилитации фекальных расстройств.Tech Coloproctol. 2003. 7: 139–147; Обсуждение 147. [PubMed] [Google Scholar] 73. Беллини М., Альдуини П., Маммини С., Раппелли Л., Коста Ф, Мумоло М.Г., Джорджетти С., Стази С., Галли Р., Мальтинти Г. и др. Бимодальная реабилитация диссинергии тазового дна: факт или вымысел. Dig Liv Dis. 2003; 35: S45. [Google Scholar] 74. Беллини М., Марчи С., Коста Ф, Спатаро М., Сицилиано Дж., Тумино Е., Белкари С., Торнар А., Альдуини П., Росси Б. и др. Нарушение моторики желчного пузыря при миотонической дистрофии: оценка функциональным ультразвуковым методом.Нейрогастроэнтерология. 1995; 3: 14–19. [Google Scholar] 75. Бортолотти М. Идиопатическая диспепсия: патофизиологический ребус. Нейрогастроэнтерология. 1996; 2: 121–127. [Google Scholar] 76. Кристинк Ф., Жюри Дж., Каябиаб Ф., Даниэль Э. Оксид азота может быть конечным медиатором неадренергических, нехолинергических тормозных потенциалов соединения в кишечнике. Может J Physiol Pharmacol. 1991; 69: 1448–1458. [PubMed] [Google Scholar] 77. Бредт Д.С., Хван П.М., Снайдер Ш. Локализация синтазы оксида азота, указывающая на нервную роль оксида азота.Природа. 1990; 347: 768–770. [PubMed] [Google Scholar] 78. Коста М., Фернесс Дж. Б., Помполо С., Брукс С. Дж., Борнштейн Дж. С., Бредт Д. С., Снайдер Ш. Проекции и химическое кодирование нейронов с иммунореактивностью к синтазе оксида азота в тонком кишечнике морских свинок. Neurosci Lett. 1992. 148: 121–125. [PubMed] [Google Scholar] 79. Уорд С.М., Сюэ С., Шаттлворт С.В., Бредт Д.С., Снайдер С.Х., Сандерс К.М. Совместная локализация НАДФН-диафоразы и синтазы оксида азота в кишечных нейронах проксимального отдела толстой кишки собак. Am J Physiol.1992; 263: G277 – G284. [PubMed] [Google Scholar] 80. Янг Х.М., Фернесс Дж. Б., Шаттлворт С. В., Бредт Д. С., Снайдер Ш. Совместная локализация иммунореактивности синтазы оксида азота и окрашивания NADPH-диафоразой в нейронах кишечника морской свинки. Гистохимия. 1992; 97: 375–378. [PubMed] [Google Scholar] 81. Rönnblom A, Danielsson A. Наследственные мышечные заболевания и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2004; 39: 1–4. [PubMed] [Google Scholar]

Колоническая инерция | MUSC Health

Симптомы инерции толстой кишки

• запор
• понос
• Боль и вздутие живота
• тошнота или рвота
• кровавый разряд

Любое резкое изменение привычки кишечника или кровотечение должно быть немедленно устранено.Проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить причину этого изменения.

Причины инерции толстой кишки

Инерция толстой кишки может быть вызвана одной или несколькими из следующих причин:

• повреждение нерва или мышцы
• Недостаточно воды в рационе человека
• есть слишком много молочных продуктов
• частое употребление антацидов и слабительных
• сильнодействующие обезболивающие и другие лекарства
• Заболевания щитовидной железы

Ваш врач может запросить полную историю питания, чтобы определить, влияет ли ваш образ жизни на ваше пищеварение.

Диагностика инерции толстой кишки

Для диагностики инерции толстой кишки может потребоваться тест, называемый измерением времени прохождения, чтобы определить скорость, с которой организм перемещает пищу через пищеварительную систему. Фактически, этот тест может указывать на причины, которые даже не связаны с инерцией толстой кишки, такие как низкий уровень гормонов щитовидной железы. Необходим полный медицинский анамнез, чтобы определить, могли ли определенные медицинские события спровоцировать возникновение этой проблемы.

Если показана инерция толстой кишки и человек страдает запором с болями в животе и вздутием живота, затрудняющими повседневную деятельность, может потребоваться операция.

Лечение инерции толстой кишки

К счастью, большинство проблем с моторикой нижних отделов кишечника можно решить с помощью изменения диеты и физических упражнений. Такие диетические изменения могут включать:

• употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки
• пить много воды
• отказ от молочных продуктов
• отказ от жирной пищи

Однако хирургическое вмешательство — вариант, когда эти изменения не дают желаемого результата.

Хирургическое лечение

Хирургическое укорачивание толстой кишки исправляет замедленную работу толстой кишки.Большая часть толстой кишки удаляется, а тонкий кишечник прикрепляется непосредственно к прямой кишке. Эта процедура не требует колостомы.

Операция по поводу медленной толстой кишки считается серьезной операцией. Это не так опасно, как операция на открытом сердце, операция на груди или головном мозге, но это серьезная операция. Это более масштабная операция, чем гистерэктомия. При этом удаляется около восьмидесяти процентов толстой кишки. Техническое название операции — тотальная абдоминальная колэктомия и илеоректальный анастомоз.

Дисфункция моторики толстой кишки — моторика толстой кишки

Толстая кишка является последним важным органом желудочно-кишечного тракта. Следовательно, он играет решающую роль в регулировании частоты дефекации и консистенции стула. Двумя основными симптомами дисфункции перистальтики толстой кишки являются измененные привычки кишечника (запор, диарея) и периодические спазмы в животе. Дополнительные симптомы включают напряжение, позывы к позыву, чувство неполного опорожнения, отхождение слизи, вздутие живота или чувство вздутия живота, а также обострение симптомов после приема пищи.В следующих разделах обсуждаются симптомы конкретных нарушений моторики, поражающих толстую кишку, моторные корреляты этих симптомов, а также клеточные и молекулярные механизмы дисфункции, после краткого обсуждения того, как физиологическая или патологическая моторная активность вызывает ощущение боли в животе.

Синдром раздраженного кишечника

Распространенность СРК составляет от 11% до 14% среди населения в целом в Северной Америке [248–250]. Около 70% пациентов с СРК, обращающихся к врачам в западных странах, составляют женщины [251].Критерии Рима II определяют СРК как наличие боли / дискомфорта в животе наряду с как минимум двумя из следующих трех признаков. (1) Дефекация снимает боль / дискомфорт. (2) Начало боли связано с ненормальной частотой стула (более трех раз в день или менее трех раз в неделю). (3) Появление боли связано с изменением формы стула [252]. Дополнительные поддерживающие симптомы у пациентов с СРК включают напряжение, позывы к позывам, чувство неполного опорожнения, отхождение слизи, вздутие живота, ощущение вздутия живота и обострение симптомов после приема пищи.Нарушение двигательной функции толстой кишки может привести к запору (СРК с преобладанием запора [СРК-З]), диарее (СРК с преобладанием диареи [СРК-Д]) или чередованию запора и диареи СРК (СРК-З / Д). Кроме того, недавние исследования показывают, что примерно от 10% до 25% пациентов развиваются симптомы СРК после эпизода тяжелого или длительного воспаления кишечника (постинфекционный СРК [IBS-PI]).

СРК с преобладанием диареи

Помимо периодических спазмов в животе, пациенты с СРК-Д имеют один или несколько из следующих симптомов: (1) более трех испражнений в день, (2) жидкий (кашицеобразный) или водянистый стул, и (3) срочность дефекации.

Дисфункция моторики толстой кишки у пациентов с СРК-Д

Пациенты с СРК-Д с болью в животе и диареей демонстрируют многократное увеличение частоты и амплитуды спонтанных ГМК по сравнению со здоровым контролем [22]. Некоторые из GMC у пациентов с IBS-D приводят к дефекации во время манометрических записей, что указывает на необходимость позывов. Время прохождения рентгеноконтрастных гранул от слепой кишки до дефекации у этих пациентов было в несколько раз быстрее, чем в контроле [22]. Около 90% ГМК у пациентов были связаны с ощущением перемежающихся кратковременных спазмов в животе.Диарея обычно возникала после завтрака, а спазмы утихали после дефекации. ГМК в когорте здоровых людей не вызывали ощущения спазмов в животе. Интенсивность RPC (измеренная как площадь сокращений) у пациентов с СРК-Д не отличалась от таковой у здоровых контролей, за исключением нисходящей толстой кишки, где она была выше.

Приведенные выше данные демонстрируют основную роль двигательной дисфункции — увеличение частоты и амплитуды GMCs — в возникновении симптомов диареи, позывов и спазмов в животе у пациентов с СРК-Д.Эти данные также показывают, что RPC могут играть небольшую роль в индукции этих симптомов. Как указывалось ранее, RPC необходимы для частого и регулярного перемещения фекального материала, что обеспечивает равномерное и обширное воздействие фекального материала на слизистую оболочку для поглощения воды и электролитов. Однако быстрое продвижение за счет увеличения частоты встречаемости GMC лишает фекальный материал адекватного воздействия на слизистую оболочку, что приводит к жидкому стулу. У пациентов с СРК-Д отсутствует нарушение абсорбционной функции.

Вышеупомянутая группа пациентов ежедневно испытывала симптомы вздутия живота, спазмов, позывов и частых испражнений от 4 до более 15 в день в течение более 6 месяцев. Таким образом, эти пациенты представляют собой случаи СРК-Д от умеренной до тяжелой степени. Классификация пациентов с СРК-Д по Римским критериям III либеральна [253]. В результате исследования, в которых отбираются пациенты по строгим критериям Рима II или Рима III, обнаруживают увеличение частоты ГМК у пациентов с СРК-Д, что может не достигать статистической значимости [39].Транзит через толстую кишку у более широкой популяции пациентов с СРК-Д происходит быстрее, чем в контрольной группе [254–261], но не в такой степени, как у пациентов из вышеуказанного исследования с тяжелыми симптомами СРК-Д [22]. Однако связь между частыми ГМК и более быстрым движением и ощущением спазмов в животе с большинством ГМК у пациентов с СРК-Д присутствует почти во всех исследованиях. Облегчение спазмов в животе после дефекации происходит из-за отсутствия стимула в дистальном отделе толстой кишки для выработки GMC.

Как показано на фиг.4, значительного увеличения амплитуды GMC у пациентов с СРК-Д должно быть достаточно для увеличения компрессии стенки толстой кишки до уровня выше ноцицептивного порога.Однако подгруппа пациентов с СРК-Д проявляет гиперчувствительность к растяжению толстой кишки с помощью баллона [247, 262–267], что может увеличить восприимчивость к спазмам живота со стороны GMC (см.).

РИСУНОК 38

Прием пищи стимулирует GMC у пациентов с IBS-D (B), но не у здоровых контрольных субъектов (A). Амплитуда GMC у пациентов с СРК-Д более чем в два раза выше, чем у здоровых людей.

Сообщения, которые можно забрать домой

1. Частота и амплитуда GMC значительно увеличиваются у пациентов с IBS-D.

2. Это увеличение связано с тяжестью симптомов спазмов в животе и дефекации за день.

3. Увеличение амплитуды GMC само по себе может быть достаточным, чтобы вызвать ощущение спазмов в животе у пациентов с СРК-Д. Сопутствующая висцеральная гиперчувствительность усиливает это ощущение.

4. Облегчение спазмов в животе может быть связано с уменьшением частоты возникновения ГМК после дефекации.

5. Однако, если ГМК возникает при отсутствии кала в сигмовидной кишке, это может вызвать позыв к дефекации, вызывая ощущение неполного опорожнения.

СРК с преобладанием запора, запор с замедленным течением, идиопатический запор и запор из-за дисфункции тазового дна

Согласно критериям Рима II, пациенты с СРК-С имеют один или несколько из следующих симптомов: (1) менее трех дефекаций в неделю, (2) твердый или комковатый стул, (3) напряжение во время дефекации и (4) прерывистые кратковременные спазмы в животе. Пациенты с СРК-З отличаются от пациентов с другими подтипами запоров прежде всего отсутствием спазмов в животе.Однако это различие не является абсолютным: у пациентов с запором, не страдающим СРК-Х, также могут возникать спазмы в животе, хотя и реже. В этом разделе вместе обсуждаются все подтипы запора. Это не означает, что запоры разных подтипов имеют одинаковую этиологию или что они поддаются лечению с помощью общего подхода. Обсуждение подтипов запора вместе подчеркивает перекрывающиеся моторные дисфункции, которые приводят к натуживанию, твердому стулу и менее трех стулов в неделю.

Степень запора и типы симптомов сильно различаются у пациентов, относящихся к одной и той же классификации. Эта неоднородность привела к противоречивым результатам клинических исследований, что затрудняет формулирование гипотез для механистических исследований.

Дисфункция моторики толстой кишки у пациентов с СРК-З, медленными запорами (STC), идиопатическими запорами и дисфункцией тазового дна (PFD)

Амплитуда и частота GMC у пациентов с IBS-C, STC, идиопатическими запорами и пациентами с PFD меньше половины от таковых у нормальных субъектов; в тяжелых случаях запора ГМК отсутствуют или отсутствуют [203, 268–272].Подавление ГМК при запоре может быть панколоническим или ограничиваться дистальным отделом толстой кишки. Амбулаторные 24-часовые записи пациентов с STC показывают снижение общей сократительной активности толстой кишки в течение дня. У этих пациентов также наблюдается подавление нормального увеличения двигательной активности толстой кишки после пробуждения утром [271].

Частота и амплитуда ГМК в толстой кишке у пациентов с запором из-за дисфункции тазового дна не отличаются от таковых у здоровых людей [272].Однако, когда пациенты испытывают позывы к дефекации, GMC заметно отсутствуют или их частота снижается (). Позывы к дефекации у этих пациентов могут возникать из-за скопления кала в сигмовидной или прямой кишке из-за RPC. В отсутствие GMCs, распространяющихся в прямую кишку, нисходящее торможение и движущая сила для дефекации отсутствуют у пациентов с запором. Сильного напряжения может быть недостаточно, чтобы прижать кал к закрытым внутренним и внешним сфинктерам заднего прохода. Дополнительные структурные нарушения функции тазового дна могут усугубить трудности с отхождением стула у некоторых пациентов.

РИСУНОК 39

GMC заметно отсутствуют, их меньше или они не распространяются в прямую кишку до и во время дефекации у пациентов с затрудненной дефекацией (дисфункция тазового дна). При отсутствии движущей силы для изгнания кала и нисходящего движения (подробнее …)

Дисфункция тазового дна при запоре может частично быть следствием нарушения функции моторики сигмовидной кишки. Расслабление внутреннего анального сфинктера зависит от нисходящего тормозного сигнала, генерируемого GMC, распространяющимся до него.Кроме того, сильное сжатие GMC генерирует афферентный сигнал (побуждение) к произвольному расслаблению лобково-прямой мышцы и наружного анального сфинктера. Снижение частоты и амплитуды ГМК у пациентов с запором может поставить под угрозу оба аспекта функции тазового дна. Дополнительные нарушения кишечной нервно-мышечной функции или вегетативных нервов, регулирующих лобково-прямой канал и наружный анальный сфинктер, могут усугубить запор у этих пациентов. Мы не знаем, возникают ли аномалии ГМК и нарушения регуляции тазового дна независимо друг от друга или одно приводит к другому.Ректальные двигательные комплексы отсутствуют у некоторых пациентов с запорами, что указывает на кишечную нервно-мышечную дисфункцию ().

РИСУНОК 40

Ректальные двигательные комплексы почти отсутствовали у пациента с запором. (Воспроизведено с разрешения Waldron, DJ, Gut , 31: 1284–1288, 1990 [498].)

Общая частота RPC, измеренная как площадь сокращений при запоре, варьируется; это зависит от степени тяжести запора. Площадь сокращений у пациентов с нормальным транзитом по толстой кишке, с умеренно медленным транзитом или у пациентов с СРК-З выше, чем у здоровых контролей [273].Обратите внимание, что эти данные, полученные с помощью беспроводной капсулы, имеют меньшую точность, чем данные, полученные с помощью манометрической трубки. Другое исследование с использованием манометрического метода записи показало, что область сокращений при медленном запоре меньше, чем у здоровых людей в течение дня (). Стоит отметить, что при отсутствии GMC или снижении их частоты толчок в толстой кишке происходит в основном за счет распространения RPC. Следовательно, наличие большего количества RPC не обязательно означает, что движение будет быстрее.Движение происходит быстрее, только если увеличивается частота распространения RPC. Эти данные недоступны. Однако, как отмечалось ранее, вклад RPC в движение толстой кишки относительно невелик. Они могут влиять на консистенцию стула, регулируя интенсивность переворота содержимого просвета.

РИСУНОК 41

Круглосуточное картирование общей моторной активности толстой кишки (область сокращений) у пациентов с запорами с медленным транзитом. Общая двигательная активность толстой кишки подавляется у пациентов с запором в течение дня.Обратите внимание, что увеличение двигательной активности (подробнее …)

Сообщения на дом

1. Амплитуда и частота GMCs значительно снижаются у пациентов с запорами.

2. Степень запора зависит от интенсивности подавления ГМК.

3. Подавление GMC в сигмовидной кишке нарушит функцию тазового дна, увеличивая тяжесть запора.

4. Нет последовательного изменения параметров размножающихся или нераспространяющихся RPC при любом типе запора.

5. Диагностика нарушений моторики при СРК-Д, СРК-З, медленных запорах, идиопатических запорах и затрудненной дефекации может быть проведена простым анализом частоты ГМК в течение 24 часов, их амплитуды, продолжительности, расстояния распространения. , и точка происхождения во всем двоеточии. Эти анализы не требуют компьютерной программы. Амбулаторные записи с помощью твердотельных датчиков предоставят больше физиологических данных.

6. GMC являются надежным биомаркером обоих основных симптомов СРК: измененных привычек кишечника и спазмов в животе.

7. Римские критерии разделения пациентов с СРК на различные группы являются субъективными и основанными на симптомах. После трех доработок они не получили всеобщего признания. Критерий на основе механизма, использующий 24-часовые записи GMC, мог бы быть более объективным. Включение объективных критериев стимулировало бы механистические исследования с последующей разработкой терапевтических агентов для нормализации дисфункциональных белков.

Чередование запоров / диареи СРК

Симптомы пациентов с СРК-З / Д случайным образом чередуются между симптомами СРК-З и СРК-Д.Мы не знаем точных двигательных паттернов во время двух противоположных состояний функции моторики. Однако из того, что мы знаем о двигательных паттернах у пациентов с СРК-З и СРК-Д, можно экстраполировать, что частота ГМК колеблется от одной крайности к другой в группе СРК-З / Д: когда частота выше нормы, возникает диарея. полученные результаты; когда он ниже нормы, возникает запор.

Постинфекционный СРК

Клинические наблюдения показывают, что у подгруппы (примерно от 10% до 25%) субъектов, подвергшихся кишечным инфекциям в индивидуальном или общественном окружении, развиваются преимущественно симптомы СРК-Д [274–280].Два основных фактора риска предрасполагают людей к развитию постинфекционных симптомов СРК после кишечной инфекции: (1) энтерит, продолжающийся более 3 недель, значительно увеличивает риск развития СРК-ИП в течение продолжительности менее 1 недели и (2) наличие сопутствующей патологии. психические расстройства или тревожность и депрессия в течение всей жизни во время инфекции увеличивает риск развития IBS-PI. Большая продолжительность энтерита отражает тяжесть воспаления [275]. Психосоматические расстройства представляют собой нарушение регуляции / нарушение центральной нервной системы и оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) [276, 281].Хотя записи моторики этих пациентов недоступны, их дисфункция моторики, вероятно, аналогична таковой у пациентов с СРК-Д.

Сообщения, которые можно забрать домой

1. Спонтанные изменения частоты и амплитуды GMC от одной крайности к другой у пациентов с IBS-C / D предполагают, что условия окружающей среды (диета, стресс, соматическая активность) влияют на их регуляторные механизмы.

2. Эти наблюдения говорят против генетической роли (мутации, полиморфизм) в моторике и сенсорных дисфункциях при СРК.Генетические нарушения стабильны.

3. Сохранение симптомов, подобных СРК-Д, у пациентов с СРК-ИП, вероятно, связано с эпигенетическими изменениями в генах, кодирующих белки регуляторных механизмов. Эпигенетические изменения в экспрессии генов чувствительны к клеточному микросреде.

Клеточные и молекулярные механизмы СРК и других типов запоров

Наше понимание клеточных механизмов дисфункции моторики при функциональных расстройствах кишечника (ФБД) ограничено, в основном из-за недоступности нервно-мышечных тканей у этих пациентов и их малочисленности. животных моделей, которые имитируют характерные черты этих расстройств.Однако данные клинических исследований и исследований на животных предполагают потенциальные клеточные механизмы. В следующих разделах освещаются идеи, полученные в результате этих исследований и недавно доступных моделей IBS-D.

Гладкие мышцы и кишечная нейрональная дисфункция

Нарушение гастроколонической реакции.

Клинические исследования показывают, что повышение двигательной активности — включая частоту возникновения ГМК — в сигмовидной кишке после приема пищи значительно выше у пациентов с СРК-Д, чем у здоровых людей из контрольной группы [22].Пациенты с СРК-Д также демонстрируют повышенный ответ на экзогенный CCK-8 [22]. Большее увеличение ГМК после еды у пациентов с СРК-Д связано с более быстрым постпрандиальным транзитом, чем у здоровых субъектов [259]. Напротив, увеличение постпрандиальной двигательной активности толстой кишки у пациентов с запором значительно меньше, чем у здоровых людей в контрольной группе [269, 271, 282–286]. Растяжение антрального отдела с помощью баллона и двенадцатиперстная инстилляция липидов имитируют гастроколонический ответ, повышая тонус в дистальном отделе толстой кишки [287].Повышение тонуса толстой кишки под действием любого раздражителя нарушается у пациентов с запорами с медленным прохождением [287].

Парасимпатические нервы опосредуют гастроколоническую реакцию на прием пищи. Синапс парасимпатических нервов на никотиновых рецепторах возбуждающих и тормозных мотонейронов. Накапливающиеся данные показывают, что физиологическая стимуляция парасимпатических нервов путем приема пищи [22] или экспериментальная электрическая стимуляция усиливает двигательную активность толстой кишки за счет высвобождения ACh из возбуждающих холинергических мотонейронов в миентеральном сплетении [42, 44, 215, 288].Хотя постпрандиального увеличения ХЦК в плазме после приема обычной еды у здоровых людей недостаточно для стимуляции двигательной активности толстой кишки [208], дуоденальная инстилляция липидов и фармакологические дозы ХЦК стимулируют двигательную активность толстой кишки [22, 208]. CCK действует на пресинаптические интернейроны или непосредственно на двигательные нейроны, высвобождая ACh и стимулируя сокращения толстой кишки, в то время как атропин блокирует сократительную реакцию на CCK в полосках кольцевых мышц толстой кишки человека [22]. Экзогенный CCK стимулирует GMC у здоровых добровольцев, а также у пациентов с IBS-D [22].Однако количество GMC, стимулированных CCK, в несколько раз больше у пациентов с IBS-D, чем у здоровых людей, что указывает на большее и продолжительное высвобождение ACh из холинергических мотонейронов у этих пациентов. Эти данные свидетельствуют о том, что усиленный двигательный ответ у пациентов с СРК-Д может быть связан с повышенным синтезом / высвобождением ACh в нейроэффекторном соединении, медленным гидролизом ACh в нервно-мышечном соединении или сенсибилизацией связи возбуждения-сокращения в круговых гладкомышечных клетках ( см. рисунки 10 и 11).

Результаты у пациентов с запорами прямо противоположны таковым у пациентов с СРК-Д. Сократительный ответ на ACh в кольцевых мышечных полосках у пациентов с идиопатическим хроническим запором значительно меньше, чем на нормальные полоски у пациентов с нормальным транзитом через толстую кишку [289]. Интересно, что полоски мышц пациентов с запорами также демонстрируют меньшую сократительную реакцию на стимуляцию электрическим полем (EFS). EFS вызывает сокращения in vitro, высвобождая ACh из холинергических мотонейронов.Эти данные свидетельствуют о том, что нарушение моторной функции толстой кишки у пациентов с запором происходит из-за снижения экспрессии ChAT, синтеза или высвобождения ACh или дефекта связи возбуждения-сокращения в круговых гладкомышечных клетках. Снижение вызванного высвобождения холина ^3H подтверждает нарушение активности холинергических нейронов у больных запором [290].

Нарушение связи возбуждения и сокращения в гладкомышечных клетках следует из открытия, что сократительная реакция на эдрофоний хлорид — ингибитор холинэстеразы короткого действия — значительно ниже у пациентов с запорами с медленным прохождением, чем у здоровых людей [291].Накопление ACh в нервно-мышечном соединении действует непосредственно на мускариновые рецепторы M ₃ , стимулируя сокращения гладких мышц. Дисфункция гладкой мускулатуры у пациентов с идиопатическим хроническим запором очевидна из неспособности катодного тока генерировать всплески, что предполагает нарушение кальциевых каналов Ca _v 1,2b (L-типа) [292].

У пациентов с запорами также наблюдается субклиническая вегетативная и сенсорная нейропатия [293, 294]. Эти наблюдения могут объяснить пониженную чувствительность к растяжению толстой кишки у некоторых пациентов с запорами.

Спазмы / боль в животе.

Примерно от 70% до 90% пациентов с различными подтипами СРК сообщают о перемежающихся кратковременных спазмах / боли в животе [254, 295]. Восприятие боли происходит в высших центрах мозга, когда они получают сигналы от вредных стимулов с периферии. Вредные сигналы достигают высших центров из-за нефизиологического состояния на периферии, такого как воспаление, усиление физиологического сигнала при его передаче в ЦНС (висцеральная гиперчувствительность) или нарушение надспинальной обработки.У пациентов с СРК нет каких-либо органических отклонений, таких как воспаление. Следовательно, висцеральной гиперчувствительности и надспинальной обработке уделялось много внимания в понимании этиологии спазмов в животе у пациентов с СРК.

Распознавание пациентом внутренних ощущений — начального ощущения, позывов к дефекации и боли — в ответ на фазовое или наклонное растяжение баллона в колоректальной области используется для определения уровня висцеральной чувствительности. При использовании этого подхода в некоторых исследованиях сообщается, что около 90% пациентов с СРК имеют висцеральную гиперчувствительность к колоректальному растяжению [263, 296].Эти исследователи предложили висцеральную гиперчувствительность в качестве биомаркера СРК. Однако они не смогли связать большинство симптомов СРК с висцеральной гиперчувствительностью. Они также предположили, без каких-либо научных доказательств, что висцеральная гиперчувствительность является источником двигательной дисфункции у пациентов с СРК. Идея заключалась в том, что усиленные афферентные сигналы рефлекторно посылают аберрантные эфферентные сигналы в толстую кишку, вызывая дисфункцию моторики [297–299]. Выдвигая эти гипотезы, исследователи проигнорировали важный факт: висцеральная гиперчувствительность или нарушение центральной обработки сами по себе не вызывают ощущения боли; требуется периферийный сигнал.

Многие другие исследования показывают, что в среднем только около 50% (диапазон от 20% до 80% [300]) пациентов с СРК проявляют висцеральную гиперчувствительность [254, 267, 295, 301, 302]. Гипотеза висцеральной гиперчувствительности не объясняет спазмы в животе у нормочувствительных пациентов [265, 295]. Фактически, ни один из симптомов СРК не позволяет адекватно отличить гиперчувствительных пациентов от нормочувствительных [295]. Эта гипотеза также не объясняет, какие рефлексы изменяют функцию моторики в ответ на висцеральную гиперчувствительность, какие изменения в сокращении толстой кишки они вызывают или как одни и те же рефлексы вызывают диарею у одних пациентов и запор у других.Эта гипотеза игнорирует богатство имеющихся у нас знаний о регуляции сокращений гладкомышечными клетками и кишечными нейронами, типах сокращений, которые они вызывают, и специфических функциях этих сокращений. В нескольких публикациях оспаривается эта упрощенная гипотеза о том, что только висцеральная гиперчувствительность является основой симптомов СРК [300, 303].

Примечательно, что симптом спазмов в животе обычно следует за изменениями в привычках кишечника. Кроме того, повторяющаяся механическая стимуляция сигмовидной кишки под высоким давлением вызывает гипералгезию у нормочувствительных пациентов с СРК [304–306].GMC, которые сильно сжимают стенку толстой кишки, посылают афферентные сигналы, похожие на сигналы растяжения стенки воздушным шаром. Следовательно, увеличение частоты ГМС может быть одним из факторов, вызывающих висцеральную гиперчувствительность.

Объединяющая гипотеза, основанная на накопленных фундаментальных научных и клинических данных, состоит в том, что GMC являются источником спазмов в животе. Висцеральная гиперчувствительность, если она присутствует, усиливает ощущение спазмов в животе. объясняет ощущение спазмов в животе с висцеральной гиперчувствительностью и без нее.Во-первых, афферентные сигналы, генерируемые GMC в состоянии здоровья, ниже ноцицептивного порога (), поэтому они не вызывают ощущения спазмов в животе. У пациентов с СРК-Д амплитуда ГМС увеличивается более чем в два раза [22]. Афферентные сигналы, которые они генерируют, вредны (). Каждый GMC может вызвать ощущение спазмов в животе; однако сопутствующая висцеральная гиперчувствительность усиливает боль [295, 301]. показан сценарий, при котором спазмы в животе полностью вызваны висцеральной гиперчувствительностью.В этом случае GMC нормальной или ниже нормальной амплитуды вызовет ощущение спазма. Интенсивность боли зависит от степени гиперчувствительности.

Нет свидетельств того, что порог ноцицепции снижается до уровней, при которых афферентные сигналы, генерируемые RPC, становятся вредными. Если бы это произошло, пациенты почувствовали бы постоянное ощущение боли, потому что RPC всегда присутствуют где-то в толстой кишке. Напротив, ГМК происходят лишь ограниченное количество раз в день, даже у пациентов с СРК, у которых их бывает больше.Таким образом, спазмы в животе возникают периодически и только на время ГМК.

иллюстрирует другой сценарий, при котором спазмы в животе могут возникать с висцеральной гиперчувствительностью или без нее. Нарушение нисходящего торможения препятствует расслаблению перед ним принимающего сегмента. У некоторых пациентов с СРК снижается рецептивная релаксация [247]. В этой ситуации афферентные сигналы из-за раздувания принимающего сегмента будут добавляться к сигналам GMC, чтобы стать вредным сигналом.Это может произойти, когда нарушение нисходящего торможения предотвращает расслабление внутреннего анального сфинктера, когда GMC пытается протолкнуть фекалии для дефекации, или когда нарушено произвольное расслабление лобковой мышцы и внешнего сфинктера. Другой потенциальный сценарий — это когда GMC пытается протолкнуть фекальный материал за уплотненный стул у пациентов с запором ().

РИСУНОК 42

GMC в восходящей ободочной кишке у пациента с тяжелым запором. Каждый GMC вызывал дискретное ощущение боли.Порты записи находились на расстоянии 12 см друг от друга. По словам авторов, изгиб манометрической трубки, расположенной дистальнее нижнего порта, стимулировал эти (подробнее …)

Сообщения на дом

1. Около 90% пациентов с СРК сообщают о перемежающихся кратковременных спазмах в животе. Однако только около 50% этих пациентов имеют висцеральную гиперчувствительность.

2. Висцеральная гиперчувствительность плохо коррелирует с большинством симптомов СРК.

3. GMC — это стимул с периферии, который посылает ощутимые сигналы в ЦНС.При более высоких амплитудах GMC эти сигналы являются вредными и вызывают ощущение спазмов / боли в животе, которое длится в течение всей продолжительности GMC.

4. Сопутствующая висцеральная гиперчувствительность и / или отсутствие нисходящей релаксации усиливают афферентные сигналы, генерируемые GMC. Когда это происходит, GMC нормальной амплитуды вызывают ощущение спазма / боли.

5. Частота GMC связана с симптомами диареи и запора у пациентов с СРК.Значительное увеличение частоты GMC вызывает диарею, в то время как значительное снижение вызывает запор.

6. Частота GMC может служить биомаркером подтипов IBS.

Напряжение.

Стресс — это адаптивная физиологическая реакция живых систем на реальные или предполагаемые опасные для жизни ситуации. Этот ответ начинается в ЦНС. Высвобождение кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) из паравентрикулярного ядра гипоталамуса является ранним и важным этапом реакции на стресс [307].Центральное высвобождение CRH и других медиаторов, таких как аргинин вазопрессин (AVP), стимулирует нейроэндокринную систему, состоящую из вегетативных нейронов и оси HPA, которые модулируют адаптивные и дезадаптивные реакции периферических органов в зависимости от стресса и типа клеток. манера. Нетранскрипционные механизмы в значительной степени опосредуют немедленные и краткосрочные эффекты острого стресса. Например, острый стресс высвобождает норэпинефрин в миндалине и гипоталамусе, чтобы обострить фокус и внимание [308].Он также увеличивает частоту сердечных сокращений и кровоток при подготовке к реакции «бей или беги» [309].

Ось HPA и симпатическая нервная система демонстрируют незначительные изменения у пациентов с СРК в состоянии покоя и после воздействия стрессоров [310–321]. Острые психологические и физические нагрузки незначительно стимулируют двигательную активность толстой кишки. Исследования на животных показывают, что высвобождение КРГ и блуждающих нервов гипоталамусом опосредует стимуляцию моторной функции толстой кишки при остром стрессе [322–324].

Острый стресс незначительно снижает пороги растяжения толстой кишки у пациентов с СРК по сравнению с нормальными субъектами, предположительно из-за исходных изменений в оси HPA и вегетативной нервной системе [310, 325, 326].Однако нам неизвестна причинно-следственная связь между отдельными медиаторами стресса и временной сенсибилизацией висцеральных афферентов.

Последствия острого стресса преходящи, продолжаясь более или менее на время действия стрессора. Клинические исследования показывают, что хронический стресс, в отличие от острого, вызывает / рецидивирует или обостряет симптомы СРК [327, 328]. Это неудивительно, потому что стресс воздействует на некоторые из тех же физиологических функций, которые уже нарушены у пациентов с СРК, т.е.е., измененная моторная функция и висцеральная гиперчувствительность к моторным событиям в толстой кишке.

Механизмы рецидива хронического стресса или обострения симптомов СРК у пациентов не исследуются по этическим соображениям и из-за отсутствия нервно-мышечных тканей. Исследования на животных показывают, что гетеротипический или гомотипический перемежающийся хронический стресс (HeICS и HoICS, соответственно) вызывает висцеральную гиперчувствительность у крыс, которая сохраняется после того, как стресс закончился, с помощью следующих механизмов [329, 330] ().

РИСУНОК 43

Рисунок, показывающий механизмы индуцированной HeICS висцеральной гиперчувствительности к колоректальному растяжению (CRD) в связи с хорошо известными элементами стрессовой реакции. Шаг 1: Стресс высвобождает CRH и ангиотензин вазопрессин из паравентрикулярного (подробнее …)

1. Хронический стресс высвобождает CRH и ангиотензин вазопрессин из паравентрикулярного ядра в гипоталамусе.

2. CRH и аргинин вазопрессин стимулируют систему голубого пятна / норэпинефрин.Параллельно с этим CRH высвобождает адренокортикотропный гормон из гипофиза, который высвобождает кортикостерон из коры надпочечников.

3. Активация больших внутренних симпатических преганглионарных нейронов высвобождает норэпинефрин из хромаффинных клеток в мозговом веществе надпочечников в кровоток [331, 332]. Повышение уровня норадреналина в плазме сохраняется в течение нескольких часов [333].

4. Норэпинефрин усиливает экспрессию NGF в стенке толстой кишки.

5. NGF комплексы с рецепторами trkA, и комплекс ретроградно транспортирует к грудопоясничным DRG [334].

6. Комплекс NGF / trkA в DRG сенсибилизирует ионные каналы.

7. Повышенная чувствительность этих ионных каналов усиливает афферентные сигналы в ответ на растяжение / сжатие толстой кишки для улучшения восприятия. Эта сенсибилизация происходит в отсутствие заметной воспалительной реакции в наружной мышечной или слизистой / подслизистой оболочке.

Основываясь на топологии и фенотипах афферентных нервных окончаний в стенке толстой кишки [245–247, 335, 336], увеличение NGF в наружных мышцах опосредует индукцию висцеральной гиперчувствительности с помощью HeICS, тогда как увеличение NGF в слизистой / подслизистой оболочке опосредует измененный физиологический ответ на пищеварение в просвете.

Системная повышающая регуляция норэпинефрина с помощью HeICS также увеличивает реактивность гладкомышечных клеток циркулярной толстой кишки по отношению к ACh в мышечных полосках, а также в отдельных изолированных клетках, что приводит к увеличению транзита через толстую кишку и дефекации гранул, вызывая у крыс диарейные состояния [333] ] (). Адреналэктомия, но не истощение симпатических нейронов гуанетидином, блокирует эти эффекты. Кортикостерон, CRH или блуждающие нервы не опосредуют эти эффекты.

РИСУНОК 44

Влияние HeICS на сократительную способность гладких мышц толстой кишки и двигательную функцию.(A) Сократительный ответ на ACh в кольцевых мышечных полосках толстой кишки значительно увеличился через 4 часа и 8 часов после 9-дневного гетеротипического протокола прерывистого хронического стресса (подробнее …)

Норэпинефрин усиливает экспрессию порообразующего α _1C 1b субъединица Ca _v 1.2b каналов в круговых гладкомышечных клетках, которая увеличивает приток Ca ²⁺ в ответ на ACh [173] (см. Рисунок 11), чтобы увеличить амплитуду сокращений и, следовательно, транзита через толстую кишку.Эти эффекты достигают максимума примерно через 8 часов после последнего стрессора и возвращаются к исходному уровню через 24 часа [333]. Эти данные показывают, что длительная повышающая регуляция норадреналина в плазме при хроническом стрессе модифицирует клеточные регуляторные механизмы, что приводит к дисфункции органов. Сходное ремоделирование происходит в нейронах ЦНС и клетках сердечной мышцы [337–340]. Острый хронический стресс не вызывает этих эффектов. Напротив, HoICS вызывает у крыс гипералгезию, которая длится до 40 дней [330]. Длительные эффекты хронического стресса в моделях на животных согласуются с клиническими наблюдениями, согласно которым симптомы СРК улучшаются с устранением основных факторов жизненного стресса.

Сообщения на дом

1. Хронический, а не острый стресс в животных моделях вызывает длительную двигательную дисфункцию и висцеральную гиперчувствительность.

2. Хронический стресс ускоряет / усиливает симптомы СРК.

3. Устойчивое повышение уровня норэпинефрина в плазме после хронического стресса вносит основной вклад в развитие висцеральной гиперчувствительности и нарушение двигательной функции.

4. Увеличение экспрессии NGF в наружной мышечной оболочке толстой кишки опосредует индукцию висцеральной гиперчувствительности норадреналином.

5. Ретроградный транспорт комплекса NGF / trkA сенсибилизирует нейроны DRG, специфичные для толстой кишки.

Ранняя травма и СРК

Ретроспективные исследования показывают, что пренатальная, младенческая или детская травма предрасполагает к развитию симптомов СРК в раннем возрасте, которые сохраняются во взрослом возрасте [341–350]. Модели неонатальной травмы на животных подтверждают гипотезу о том, что травма в раннем возрасте приводит к висцеральной гиперчувствительности к колоректальному растяжению и / или дисфункции моторики во взрослом возрасте.

Механическое или химическое раздражение у новорожденных приводит к стойкой сенсибилизации спинномозговых афферентов и висцеральной гиперчувствительности к растяжению толстой кишки во взрослом возрасте [351]. Материнское отделение новорожденных крыс вызывает аллодинию и гипералгезию во взрослом возрасте за счет усиления экспрессии NGF в стенке толстой кишки [352, 353]. В этой модели пролиферация и дегрануляция тучных клеток увеличивают экспрессию NGF, который опосредует гиперчувствительность к растяжению толстой кишки. Крысы, разделенные по материнской линии, также демонстрируют повышенную реакцию на стресс, связанный с острым отказом от воды.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало небольшое улучшение симптомов пациентов с СРК-ИП при лечении преднизоном [354]. Таким образом, неясно, представляет ли разделение новорожденных с матерью модель СРК или ВЗК. Тем не менее, мы еще не знаем эпигенетических механизмов, описанных ниже, которые лежат в основе моторной дисфункции толстой кишки и висцеральной гиперчувствительности в ответ на неблагоприятный опыт ранней жизни.

Воспаление новорожденных на 10-й день постнатального развития (PND 10) значительно усиливает экспрессию мРНК и белка α _1C -субъединицы Ca _v 1.2 (L-тип) кальциевых каналов, Gα _q и регуляторная киназа легкой цепи миозина (RLC ₂₀ ) во взрослом возрасте [355]. Повышенная экспрессия каждого из этих сигнальных белков способствует увеличению реактивности к ACh (см. Фиг. 11). В результате сократительные ответы отдельных гладкомышечных клеток и круглых гладкомышечных полосок у пораженных крыс выше, чем у контрольных крыс. Более быстрый транзит по толстой кишке и больший выход гранул у этих крыс имитируют диарейные состояния пациентов с СРК-Д.

Неонатальный инсульт у этих крыс также увеличивает содержание VIP в muscularis externa и концентрации норадреналина в плазме. Нарушение моторики у взрослых крыс, получивших воспалительный инсульт у новорожденных, происходит при отсутствии какого-либо воспаления или структурных повреждений. Следует отметить, что подобный воспалительный инсульт у взрослых крыс не приводит к усилению реактивности гладких мышц на ACh или более быстрому прохождению через толстую кишку [355].

Обратите внимание на то, что идеальная животная модель болезни человека существует нечасто.Однако эти модели точно имитируют специфические особенности СРК и их регуляторные механизмы. Они незаменимы при выявлении основных механизмов дисфункции органов, что позволяет проверять гипотезы на людях и разрабатывать терапевтические средства.

Сообщения на дом

1. Неонатальные психологические и воспалительные инсульты вызывают висцеральную гиперчувствительность и двигательную дисфункцию во взрослом возрасте.

2. Неадаптивные эффекты хронического стресса на функцию кишечника — изменение моторной функции и висцеральная гиперчувствительность к моторным событиям в толстой кишке — такие же, как и у пациентов с СРК.Однако механизмы, с помощью которых хронический стресс усиливает эти эффекты у пациентов с СРК, могут отличаться от тех, которые лежат в основе аномальных функций без стресса.

Нарушение кишечных рефлексов

Растяжение воздушного шара в экспериментах in vitro в интактной толстой кишке человека стимулирует сокращение над ним и расслабление под ним [47]. Восходящая стимуляция — опосредованная высвобождением ACh — притупляется в толстой кишке пациентов с медленным транзитом [287], что согласуется с другими данными о том, что синтез и / или высвобождение ACh и связь возбуждения-сокращения нарушены у пациентов с запором. .Однако нисходящая релаксация — опосредованная NO — не отличается между пациентами с медленным запором и здоровыми людьми из контрольной группы, что предполагает нормальную функцию тормозных мотонейронов. Данные in vitro на мышечных полосках пациентов с идиопатическим хроническим запором подтверждают мнение о том, что их нитрергические нейроны функционируют почти нормально [292]. Однако нормальность тормозящей нейрональной функции не может быть универсальной при запоре. В одном исследовании было обнаружено усиление NO-индуцированной и АТФ-индуцированной релаксации в группе пациентов с идиопатическими хроническими запорами [289].

Take-home Message

Нарушение высвобождения ACh проксимальнее места растяжения баллона подтверждает дефекты синтеза / высвобождения ACh и / или сцепления возбуждения-сокращения в гладкомышечных клетках у пациентов с медленным транзитом.

Нарушение сцепления между возбуждением и сокращением гладких мышц при медленном запоре

Распространенность и тяжесть медленного запора у женщин выше, чем у мужчин [356, 357]. Изменения в клеточных сигнальных белках связи возбуждения-сокращения в гладкомышечных клетках в ответ на прогестерон частично объясняют это несоответствие.Прогестерон, действуя на свои ядерные рецепторы, регулирует экспрессию некоторых G-белков (Gα _q и Gα _i3 ) отрицательно, а других (Gα _s ) положительно [358–360]. Уровни прогестерона у женщин с запорами с замедленным транзитом в норме. Однако из-за генетической / эпигенетической аномалии эти пациенты сверхэкспрессируют рецепторы прогестерона B (PGR-B) на гладкомышечных клетках толстой кишки. В результате транскрипция и экспрессия белка Gα _q уменьшаются, тогда как Gα _s увеличиваются.Подавление Gα _q снижает связывание лигандов, таких как ACh и CCK, с их соответствующими рецепторами, связанными с этим G-белком, что приводит к снижению сократимости гладких мышц в ответ на лиганды (). Сократительная реакция на диацилглицерин и KCl, которые обходят белок Gα _q , остается неизменной, что указывает на нормальность остальной связи возбуждения-сокращения (см. Фиг. 11). Между прочим, прогестерон одновременно подавляет экспрессию ЦОГ-1 и усиливает экспрессию ЦОГ-2 [359], уменьшая образование тромбоксана A ₂ (TxA ₂ ) и простагландина F2α (PGF ₂ α) и увеличивая экспрессия простагландина E ₂ (PGE ₂ ).PGF2α и TxA ₂ сокращают гладкомышечные клетки, тогда как PGE ₂ подавляет эти сокращения. Однако вклад этих путей в спонтанную моторную функцию толстой кишки неизвестен.

РИСУНОК 45

Укорочение отдельных изолированных гладкомышечных клеток, полученных от нормальных контролей и от пациентов с хроническим запором. Укорочение клеток в ответ на агонисты CCK, ACh и GTPγS было меньше в тканях пациентов с запорами, чем (подробнее …)

Take-home Message

Повышенная регуляция рецепторов прогестерона B в гладкомышечных клетках толстой кишки человека объясняет более высокая частота медленных запоров у пациентов женского пола.

Роль МКК

В некоторых сообщениях был обнаружен дефицит объема МКК в толстой кишке у пациентов с запорами с медленным прохождением [99, 361–364]. Однако в этих публикациях не установлена ​​причинно-следственная связь между уменьшением объема МКК и симптомами пациента, нарушениями двигательной активности толстой кишки или ее регуляторными механизмами. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, процитированным выше, медленный транзит у этих пациентов в первую очередь связан с уменьшением ГМК.Нет никаких доказательств того, что ICC регулируют GMC, которые возникают независимо от медленных волн. Недавнее исследование продемонстрировало, что ICC не опосредуют вход нейронов в гладкомышечные клетки [365]. Нормальная функция тормозных нитрергических мотонейронов при нисходящем торможении является дополнительным доказательством того, что уменьшение объема ICC у пациентов с запором не опосредует вход нейронов в гладкомышечные клетки [79, 365]. RPC, регулируемые медленными волнами, играют относительно меньшую роль при запоре с медленным прохождением.Однако медленные волны не обнаруживают дефектов в записях in vitro гладкомышечных клеток толстой кишки пациентов с медленным транзитом [292]. Частота медленных волн и их пространственная организация не различаются между пациентами с СРК и здоровыми людьми из контрольной группы в условиях покоя и после стимуляции едой или неостигмином [366].

Сообщения на дом

1. Объем ICC снижен в толстой кишке у пациентов с медленным транзитом запора. Однако нет никаких доказательств того, что это снижение вызывает дисфункцию моторики или висцеральную гиперчувствительность.

2. И частота медленных волн, и нитрергическая функция нейронов у этих пациентов нормальны.

Роль изменений в экспрессии нейропептидов в кишечном сплетении и структурное повреждение кишечных нейронов и гладкомышечных клеток

Несколько иммуногистохимических, радиоиммуноанализа и ультраструктурных исследований выявили аномалии в кишечных нейронах и гладкомышечных клетках пациенты [367–374]. Большинство этих исследований проводится на тканях, полученных от пациентов с тяжелым запором, перенесших резекцию толстой кишки.К сожалению, эти результаты часто расходятся; одни показывают положительное изменение, другие — отрицательное, а другие не находят изменений в том же параметре, например, повреждение нейронов, содержащих определенный нейротрансмиттер, или глобальное повреждение нейронов [357]. Отчасти это связано с качественным характером анализа в этих методах и неоднородностью тканей и наблюдений на микроскопическом уровне. Еще одним серьезным ограничением является отсутствие попыток установить причинно-следственную связь между результатами исследования и функциональным нарушением.Эти подходы были очень полезны для определения причины заболевания, когда дефект прост и ограничен одним типом клеток, например аганглионоз при болезни Гиршпрунга. Однако эти подходы, по-видимому, имеют ограниченное применение при сложных заболеваниях, таких как СРК.

Эпигенетическая дисрегуляция

За последние три десятилетия сообщалось об открытиях генных мутаций, которые вызывают или способствуют возникновению простых менделевских заболеваний, таких как серповидноклеточная анемия, гемофилия и кистозный фиброз [375–377].Однако поиск мутации гена, вызывающей сложные заболевания, такие как диабет, большинство видов рака, астма, воспалительные заболевания кишечника и функциональные расстройства кишечника, в основном не увенчался успехом. Сложные заболевания имеют наследственный компонент, но не подчиняются законам Менделя. Например, несоответствие монозиготных близнецов достигает 30–50% при диабете, 70% при рассеянном склерозе и ревматоидном артрите и 80% при раке груди [378]. Дифференциальные факторы окружающей среды во время эмбрионального и неонатального развития обычно объясняют несоответствие монозиготных близнецов.Простые заболевания, соответствующие законам Менделя, начинаются преимущественно до полового созревания [379], тогда как сложные заболевания, как правило, появляются в более позднем возрасте и могут иметь более одного пика повышенного риска возникновения [380]. Простые заболевания прогрессивно ухудшаются после начала, тогда как сложные заболевания, такие как тяжелый психоз, воспалительное заболевание кишечника, функциональные расстройства кишечника и ревматоидный артрит, имеют рецидивы и ремиссии. Эпигенетика играет важную роль в развитии рака, аутоиммунных и воспалительных заболеваний [381–386].

Унаследованный генетический код идентичен для всех типов клеток в организме, за исключением некоторых, таких как гаметы [387]. Во время онтогенеза эпигенетические механизмы устанавливают скорость транскрипции каждого гена в геноме в диапазоне от полного молчания до полной активации, сообщая фенотип каждой клетке. Скорости транскрипции различных генов устанавливаются для выживания плода и новорожденного, а также для оптимального ответа клеток на их микроокружение гормонов, нейротрансмиттеров, факторов роста и медиаторов воспаления в зрелом возрасте.Однако, если плод (косвенно через мать) или новорожденный подвергается психологическому или воспалительному стрессу, скорость транскрипции генов, уязвимых во время инсульта, может быть установлена ​​на аномальном уровне, обеспечивая текущее выживание, но приводя к аномальной функции клеток в организме. зрелости, вызывая сложное заболевание. Это известно как гипотеза Баркера [388] или неонатальное / фетальное программирование.

Эпигенетическая регуляция во время неонатального воспалительного или психологического стресса может изменять экспрессию генов посредством посттранскрипционных модификаций гистонов и метилирования ДНК.

Посттрансляционные модификации гистонов.

ДНК плотно упакована в высокоорганизованный и динамичный комплекс белок-ДНК, называемый хроматином. Основной субъединицей хроматина является нуклеосома, которая содержит около 146 п.н. ДНК, дважды обернутую вокруг октомерного ядра из четырех гистонов (по две молекулы гистонов h3A, h3B, h4 и h5 каждая) в левостороннем сверхспиральном витке 1,65 [389] –392] ().

РИСУНОК 46

Нуклеосома — это наименьшая единица хроматина. Слева упаковка первых нескольких нуклеосом плотная, так что факторы транскрипции не имеют доступа к ДНК, обернутой вокруг этих нуклеосом.Ацетилирование N-концевого гистонового белка (подробнее …)

Обычно гистоновые белки заряжены положительно и образуют плотные электростатические ассоциации с отрицательно заряженной ДНК, что приводит к плотному уплотнению хроматина и недоступности ДНК для факторов транскрипции и транскрипционный аппарат. N-концевые хвосты являются основными сайтами посттрансляционных модификаций, включая ацетилирование, метилирование, фосфорилирование, цитруллинирование, сумоилирование, убиквитинирование и АДФ-рибозилирование ферментами, и это влияет на их функцию в регуляции генов [393].Ацетилирование, одна из наиболее распространенных модификаций гистоновых белков, включая h3B, h4 и h5, происходит по остаткам лизина в N-концевом хвосте и на поверхности ядра нуклеосомы как часть регуляции гена [394]. Добавление ацетильной группы к гистоновым белкам снижает их положительный заряд, чтобы сформировать более расслабленную конфигурацию с ДНК, что позволяет факторам транскрипции и транскрипционному аппарату получать доступ к их сайтам узнавания на промоторах определенных генов, чтобы индуцировать транскрипцию.

Противоположные действия гистоновых ацетилтрансфераз (HAT) и гистоновых деацетилаз (HDAC) контролируют оборот ацетильных групп. HAT присутствуют как часть больших белковых комплексов и действуют как коактиваторы транскрипции. Деацетилазы (HDAC) рекрутируются на гены-мишени через их прямую ассоциацию с активаторами и репрессорами транскрипции, а также их включение в большие мультипротеиновые транскрипционные комплексы [383]. Вместе эти два класса ферментов отвечают за согласованные изменения в структуре хроматина, которые выполняют его функции [395, 396].Баланс между действиями этих ферментов является ключевым регуляторным механизмом экспрессии генов и управляет многочисленными процессами развития и болезненными состояниями [383]. Ацетилирование лизина связано с активной экспрессией гена и открытым хроматином. h4K9ac и h5K16ac — две модификации гистонов, часто связанные с эухроматином. Анализ иммунопреципитации хроматина (ChIP) показывает, что воспаление толстой кишки у новорожденных значительно увеличивает ассоциацию РНК-полимеразы II (RNAP II) с основной промоторной областью гена Cacna1c во взрослом возрасте, что увеличивает скорость транскрипции этого гена ().

РИСУНОК 47

Взаимодействие RNAP II с коровым промотором Cacna1c заметно повышено в наружной мышечной оболочке толстой кишки взрослых крыс, подвергшихся неонатальному воспалению. Свежеполученные ткани толстой кишки крысы погружали в теплый карбогенизированный раствор Кребса (подробнее …)

Метилирование остатков лизина и аргинина может происходить в гистонах h4 и h5, в моно-, ди- или три-метилированных. форма [397]. В зависимости от сайта и типа гистона паттерн метилирования будет приводить к разным результатам транскрипции.Метилирование h4K9, h4K27 и h5K20 обычно связано с образованием гетерохроматина, тогда как метилирование h4K4 и h4K36 ассоциируется с транскрипционно активными областями. Ди- и три-метилирование гистона h4 лизина 4 (h4K4me2 и h4K4me3) являются отличительными чертами хроматина в активных генах [398].

Метилирование ДНК.

Ковалентное присоединение метильных групп, катализируемое ферментами, известными как ДНК-метилтрансферазы (DNMT), модифицирует ДНК, изменяя транскрипцию генов. Метилирование ДНК происходит в определенных динуклеотидных участках генома, цитозинах 5 ‘гуанинов (сайты CpG).Примерно от 40% до 50% генов, кодирующих белок, имеют GC-богатые последовательности в их промоторных областях, известных как CpG-островки, и примерно от 70% до 80% всех динуклеотидов CpG в геноме метилированы [399]. Метилирование ДНК влияет на правильное временное и пространственное подавление экспрессии генов во время развития и во время болезненных процессов, таких как прогрессирование опухоли [400]. Метилирование CpG-островков ограничивает доступ факторов транскрипции к промоторной области, тем самым подавляя транскрипцию генов-мишеней [401].

Четыре члена трансфераз метилирования ДНК (DNMT) регулируют метилирование ДНК у млекопитающих. DNMT1 имеет высокое сродство к гемиметилированной форме ДНК, поддерживая статус конститутивного метилирования ДНК [402]. DNMT2 не имеет ДНК-связывающего домена, и его роль в метилировании ДНК неизвестна [403]. Напротив, роли DNMT3a и DNMT3b в регуляции метилирования ДНК в онкогенезе и в ответ на стрессоры хорошо известны [402].

Генетика

Функциональные расстройства кишечника не имеют признаков генетических заболеваний.Генетические изменения (мутации и полиморфизмы), унаследованные от родителей, или мутации, вызванные факторами окружающей среды, однажды приобретенные, необратимы. Мутации в гене могут производить неправильный белок или вообще не производить белка; полиморфизмы могут продуцировать вариантный белок. Функциональные эффекты мутаций и полиморфизмов стабильны.

Напротив, тяжесть и типы симптомов функциональных расстройств кишечника различаются, что противоречит генетическому компоненту [404, 405]. Симптомы измененной функции кишечника у пациентов с IBS-C / D переключаются из одной крайности в другую.Острые события, такие как стресс, ускоряют / усиливают симптомы функциональных расстройств кишечника [328]. Все эти характеристики функциональных расстройств кишечника предполагают колебания экспрессии белков, вызывающих дисфункцию, что является результатом эпигенетической регуляции, а не генетической изменчивости. Эпигенетические механизмы, обсуждавшиеся выше, могут изменять экспрессию белков-мишеней в клетках-мишенях, таких как клетки гладких мышц и афферентные нейроны, в ответ на изменения в их микроокружении.

Сообщения на дом

1. Эпигенетическая регуляция изменяет экспрессию селективных генов в клетках после изменений в их микроокружении.

2. Если изменения в микросреде происходят на уязвимых стадиях развития плода и новорожденного, изменения в экспрессии селективных генов могут сохраняться и в зрелом возрасте, вызывая сложные заболевания, такие как СРК.

3. Рецидивирующие / повторяющиеся изменения симптомов СРК не делают их кандидатами на генетические мутации / полиморфизмы.

Воспалительное заболевание кишечника

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), состоящее из язвенного колита и болезни Крона, является хроническим идиопатическим и рецидивирующим воспалением кишечника.Язвенный колит обычно начинается в прямой кишке / дистальном отделе толстой кишки и прогрессирует орально. Болезнь Крона обычно начинается в подвздошной кишке, но может распространяться на другие области желудочно-кишечного тракта, особенно на толстую кишку (колит Крона). Два типа ВЗК клинически, иммунологически и морфологически различны. Несмотря на разную этиологию, основные симптомы обоих типов ВЗК (диарея, спазмы в животе и позывы к дефекации) поразительно похожи. Стул больных язвенным колитом кровянистый и содержит слизь.

Пациенты с ВЗК страдают моторной диареей ( понос, ), частым не водянистым стулом [406]. Ежедневная частота несформированного стула составляет около пяти раз в день при панколите легкой и средней степени тяжести и четыре раза в день при легком и умеренном дистальном колите. Эти цифры увеличиваются с увеличением тяжести колита. Приблизительно от 80% до 90% пациентов с панколитом имеют позывы и ночную дефекацию, а у 30% наблюдается недержание мочи [407]. Около 80% этих пациентов сообщают о неполной эвакуации. Парадоксально, но от 20% до 30% пациентов с панколитом и дистальным колитом испражняются твердым стулом [407].Общий транзит кишечника у пациентов с язвенным колитом не отличается от такового у здоровых людей [408]. Однако проксимальный отдел толстой кишки демонстрирует застой, в то время как ректосигмовидная кишка демонстрирует быстрое движение, которое противодействует друг другу, обеспечивая нормальный транзит по всей толстой кишке [409–412].

Дисфункция моторики при воспалении толстой кишки

Из манометрических записей у пациентов с язвенным колитом доступны ограниченные данные из-за риска перфорации; гораздо меньше доступно у пациентов с колитом Крона.Однако нарушения моторной активности тонкого кишечника при болезни Крона аналогичны нарушениям, наблюдаемым в толстой кишке у пациентов с язвенным колитом [413]. Большая часть нашего понимания дисфункции моторики при обоих типах ВЗК получена на животных моделях воспаления.

Исследования на пациентах с ВЗК и на экспериментальных моделях показывают, что воспаление подавляет RPCs и тонические сокращения, в то же время увеличивая частоту GMCs [19, 166, 409, 414–416]. Степень подавления RPC и увеличение частоты GMC являются независимыми переменными, но каждая коррелирует с интенсивностью воспаления и клиническими симптомами [166, 409].Стимуляция GMC и подавление RPC наиболее интенсивны в воспаленной части толстой кишки. Однако воспаление в одной части кишечного органа может рефлекторно изменять функцию моторики в дистальных участках [417], что означает, что колит в дистальном отделе толстой кишки может подавлять RPC в средней и проксимальной части толстой кишки.

Вышеуказанные нарушения моторики объясняют большинство наблюдаемых клинических симптомов у пациентов с ВЗК.

Обратите внимание, что в большинстве исследований язвенного колита участвовали пациенты с легким и умеренным колитом.Пациенты с тяжелым колитом, вероятно, будут иметь более выраженную дисфункцию моторики, судя по воспалению в экспериментальных моделях.

В одной группе пациентов с умеренным колитом частота ГМК увеличилась примерно вдвое по сравнению со здоровым контролем [39]. Повышенная частота GMC приводит к частым массовым движениям. Одновременное подавление RPC способствует дистальному продвижению содержимого просвета. GMC, которые распространяются в прямую кишку или дистальную часть сигмовидной кишки, стимулируют афферентные сигналы, вызывающие позывы к дефекации, а также вызывают нисходящее расслабление внутреннего анального сфинктера при подготовке к дефекации.Сильный GMC, распространяющийся в прямую кишку, может привести к непроизвольной дефекации (недержанию кала). Примечательно, что даже несмотря на то, что частота GMC увеличивается при воспалении толстой кишки, при умеренном колите они все же возникают не более 10-15 раз в день. Частые быстрые толчки GMC сокращают время контакта фекального материала с воспаленной слизистой оболочкой, чтобы уменьшить абсорбцию воды и электролитов. Кроме того, одновременное подавление RPC снижает перемешивание и переворачивание фекального материала, чтобы уменьшить его общее воздействие на слизистую оболочку.Вместе эти два фактора приводят к несформированному, но не водянистому стулу. Обратите внимание, что степень мягкости стула зависит от интенсивности воспаления, которое стимулирует GMC и подавляет RPC.

ГМК очень сильно сжимают стенку толстой кишки из-за их большой амплитуды (> 100 мм рт. Ст.). Чрезмерное количество GMCs вызывает кровоизлияния, секрецию густой слизи и эрозии слизистой в экспериментальных моделях [418]. Эти поражения объясняют кровянистый стул слизью, характерной для язвенного колита.Хотя GMC также являются движущей силой диареи у пациентов с СРК-Д, их слизистые оболочки не воспалены и не хрупкие, как у пациентов с язвенным колитом. Таким образом, хотя у пациентов с СРК-Д наблюдается диарея, у них нет кровавого стула. Более высокая частота распространения GMC в прямую кишку в воспаленной толстой кишке вызывает частую дефекацию у пациентов с язвенным колитом (моторная диарея).

В модели острого панколита средней степени тяжести на собаках частота ГМК увеличилась более чем в 10 раз [166].Около половины этих GMC распространились в сигмовидную кишку, что привело к неконтролируемой дефекации (позывным). Остальные иногда выделяли газы и вызывали тенезмы, которые могут возникнуть, если GMC вызывает позыв к дефекации в отсутствие какого-либо стула в прямой кишке. Ложные позывы, вызванные GMC в пустом дистальном отделе толстой кишки, также могут вызывать ощущение неполной эвакуации. Эти симптомы и нарушение моторики исчезают после выздоровления от воспаления.

Около 20% пациентов с язвенным колитом выделяют твердый стул [407], что создает впечатление, что у них запор.В восходящей ободочной кишке у пациентов с колитом наблюдается застой, а в сигмовидной кишке наблюдается быстрое прохождение [408]. Одновременные манометрические записи восходящей и сигмовидной кишки этих пациентов недоступны. Тем не менее, предположительно, застой в восходящем направлении может возникнуть, если воспаление в сигмовидной кишке рефлекторно подавляет как RPC, так и GMC в проксимальном отделе толстой кишки, тем самым продлевая транзит стула и формируя твердый стул. Однако, когда этот твердый стул достигает воспаленной сигмовидной кишки, часто встречающиеся ГМК быстро продвигают его, так что твердый стул создает впечатление запора.

В одном исследовании с участием пациентов с неактивным илеитом Крона сообщалось о подавлении RPC тонкой кишки и стимуляции GMC [413]. Эти эффекты аналогичны моторной дисфункции толстой кишки, наблюдаемой у пациентов с язвенным колитом. Модели воспаления подвздошной кишки на животных подтверждают эти данные [419]. Воспаление подвздошной кишки подавляет RPC в подвздошной кишке, а также проксимальнее от нее, распространяясь до желудка. Многие GMC, стимулируемые воспалением подвздошной кишки, распространяются до терминального отдела подвздошной кишки. Животным явно некомфортно во время прохождения GMC подвздошной кишки.Частота дефекации увеличивается в несколько раз из-за воспаления подвздошной кишки [419]. Спонтанные GMC в подвздошной кишке возникают в основном в межпищеводном состоянии [6]. Однако при воспалении подвздошной кишки они также возникают после еды, что приводит к быстрому опорожнению непереваренной пищи и желчи из подвздошной кишки в толстую кишку.

Увеличение частоты ГМК в подвздошной кишке само по себе не может вызвать частую дефекацию. Необходимо вовлечение толстой кишки. Исследования на животных показывают, что многие GMCs, происходящие из подвздошной кишки, распространяются в толстую кишку, вызывая неконтролируемую дефекацию, если они распространяются в сигмовидную кишку [420].Кроме того, постпрандиальные GMCs, возникающие во время воспаления подвздошной кишки, быстро переносят непереваренный химус в толстую кишку, что увеличивает его осмотическую нагрузку для подавления RPC и стимуляции GMC толстой кишки [149]. В животной модели воспаления подвздошной кишки сборная канюля, расположенная дистальнее воспаленного сегмента подвздошной кишки, собирала обильные выделения слизи со свежей кровью [419]. Эти данные показывают, что чрезмерно высокая частота ГМК в воспаленной подвздошной кишке, вероятно, вызывает тяжелое кровотечение, наблюдаемое у некоторых пациентов с болезнью Крона [421, 422].

Сообщения, которые можно забрать домой

1. Увеличение частоты GMC и подавление RPC характерны для моторной дисфункции толстой кишки у пациентов с ВЗК.

2. Частые массовые перемещения GMC вызывают диарею и позывы.

3. Разница между пациентами с IBS-D и IBD заключается в том, что RPC подавляются у пациентов с IBD, но не у пациентов с IBS-D.

4. Сильное сжатие стенки толстой кишки воспаленной слизистой оболочкой GMC вызывает кровотечение.Кровоизлияние не возникает у пациентов с СРК-Д, потому что их слизистая оболочка не хрупкая.

Висцеральная гиперчувствительность при ВЗК

Болевые ощущения у пациентов с ВЗК обычно локализуются в нижней части живота и ректальных областях. Большая часть информации о висцеральной гиперчувствительности у этих пациентов получена из исследований растяжения прямой кишки. Существует две точки зрения относительно гиперчувствительности прямой кишки у пациентов с ВЗК. Во-первых, прямая кишка гиперчувствительна к растяжению баллона у пациентов с умеренным колитом по сравнению со здоровыми субъектами или пациентами в стадии ремиссии [408, 414, 423].У этих пациентов наблюдаются диарея, неотложные позывы, чувство неполного опорожнения, тенезмы, недержание мочи и периодические боли внизу живота. Прямая кишка у пациентов с активным колитом менее податлива, чем в контрольной группе или при спокойном колите. Другая школа мысли заключается в том, что прямая кишка является гипочувствительной при легком или неактивном язвенном колите или когда активное воспаление находится в подвздошной кишке (болезнь Крона) [424, 425]. Данные исследований растяжения сигмовидной кишки отсутствуют.

Висцеральная гиперчувствительность, сопровождающая воспаление, возникает из-за активации фактора роста нейротрофина (NGF) в ответ на усиленное производство медиаторов воспаления в стенке толстой кишки [426, 427].Модели воспаления на животных показывают стойкую висцеральную гиперчувствительность, которая проходит после того, как воспаление закончилось [428–432].

Гиперчувствительность прямой кишки при воспалении средней и тяжелой степени объясняет частые позывы к дефекации в ответ на поступление меньших объемов кала в прямую кишку. Нисходящее ингибирование внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки остается неизменным у пациентов с колитом [408], предполагая, что внутренний анальный сфинктер не препятствует движению массы за счет распространения GMC, предшествующего дефекации.Таким образом, восприятие боли у этих пациентов полностью связано с сильным сжатием стенки толстой кишки и сенсибилизацией афферентных чревных нейронов. Пациенты с колитом в стадии ремиссии относительно свободны от симптомов, потому что события, вызывающие их — чрезмерная частота ГМК — отсутствуют. Это может произойти независимо от того, нормализуется ли афферентная сенсибилизация во время ремиссии.

Сообщения на дом

Сильное сжатие сигмовидной кишки вместе с висцеральной гиперчувствительностью вызывает ощущение прерывистой кратковременной боли у пациентов с ВЗК.

Повышенная экспрессия NGF в стенке толстой кишки опосредует висцеральную гиперчувствительность в моделях воспаления толстой кишки на животных.

Клеточные и молекулярные механизмы

В значительной степени наше понимание клеточных механизмов дисфункции моторики при воспалении толстой кишки получено на животных моделях воспаления [433]. Животные модели ВЗК довольно хорошо воспроизводят острый воспалительный компонент заболевания человека; однако у них отсутствуют признаки ремиссии и рецидива.Хотя у животных моделей есть эти ограничения, у них есть то преимущество, что они имеют более или менее похожие поражения в пределах исследуемой группы, и они не изменяют заболевание лекарствами. Во многих случаях животные служат самим собой.

Дисфункция гладкой мускулатуры

Исследования в ванне с органами показывают, что гладкие мышечные ткани округлой формы, вызванные язвенным колитом человека [434, 435], болезнью Крона [436], и их модели на животных [12, 17, 437–439] менее реактивны к ACh чем ткань из соответствующих контролей.ACh действует непосредственно на мускариновые рецепторы M ₃ на гладкомышечные клетки, стимулируя сокращения. Следовательно, подавление сократимости при воспалении частично связано с дефектом связи возбуждения и сокращения в гладкомышечных клетках. Исследования тканей человека пациентов с язвенным колитом [440] показывают незначительные изменения характеристик медленных волн. Нитрергические нервы также нормально функционируют в тканях пациентов с язвенным колитом, что соответствует нормальному расслаблению анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки [408].

Основная аномалия, способствующая подавлению сократимости за счет воспаления, по-видимому, связана с взаимодействием возбуждения и сокращения в гладкомышечных клетках. TNFα и IL-1β, известные медиаторы воспаления, значительно подавляют экспрессию порообразующей α _1C -субъединицы кальциевых каналов Ca _v 1.2b (L-тип) в клетках гладких мышц круговой оболочки толстой кишки человека и животных [62, 177, 441–443]. Эти медиаторы воспаления активируют NF-κB, который перемещается в ядро ​​для подавления транскрипции гена, кодирующего α _{-субъединицу 1C} .Подавление α _{-субъединицы 1C} снижает количество кальциевых каналов в гладкомышечных мембранах и приток кальция / входящий кальциевый ток, проходящий через них [62, 173]. Ингибирование активации NF-κB in vivo или in vitro блокирует подавление каналов Ca _v 1,2 для восстановления сократимости клеток.

Принято считать, что воспаление при болезни Крона является трансмуральным, тогда как при язвенном колите воспаление ограничивается слизистой оболочкой. Эта концепция могла возникнуть из морфологических наблюдений за значительной инфильтрацией белых кровяных телец в мышечных слоях при болезни Крона, но не при язвенном колите.Однако эта концепция не согласуется с тем фактом, что воспаление при обоих типах ВЗК одинаково подавляет сократимость круговых мышц [413, 434–436]. Не существует известного механизма, с помощью которого воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, нарушает функцию гладких мышц, поскольку поражение гладкой мускулатуры при воспалении требует местного высвобождения медиаторов воспаления в наружных мышцах.

Исследования на экспериментальных моделях колита Крона и язвенного колита — вызванных тринитробензолсульфоновой кислотой (TNBS) кислотой и декстран-натрием (DSS) воспалений толстой кишки соответственно [433, 444, 445] — показывают, что медиаторы воспаления и их генетические мишени для подавления круговой сократимости гладких мышц заметно различаются между двумя типами воспаления толстой кишки.

Недавние исследования двух форм ВЗК на животных моделях и накопление клинических данных [446, 447] позволяют предположить, что воспаление является трансмуральным при обеих формах ВЗК. Воспаление, подобное колиту Крона, возникает из-за трансмуральной генерации окислительного стресса и пептидных медиаторов воспаления. Воспаление, подобное язвенному колиту, в первую очередь возникает из-за трансмуральной генерации оксидативного стресса. Пептидные медиаторы воспаления играют второстепенную роль в воспалении, подобном язвенному колиту. Окислительный стресс (H ₂ O ₂ ) подавляет белок Gα _q связи возбуждения-сокращения в гладкомышечных клетках, подавляя их сократительную способность.Напротив, цитокины, такие как IL-1β, подавляют α _1C -субъединицу и белки CPI-17 связи возбуждения-сокращения, подавляя круговую реактивность гладких мышц к ACh [446].

Оба типа воспаления начинаются с разрушения барьера слизистой оболочки, в результате чего стерильная внутренняя часть стенки толстой кишки подвергается воздействию патогенной среды просвета. Разрушение слизистого барьера TNBS приводит к транслокации просветных бактерий через стенку толстой кишки в течение 24 часов [448].TNBS нарушает функцию эпителиального барьера из-за некроза. Напротив, передача сигналов Toll-подобного рецептора 4 (TLR4), которая ограничивает бактериальную транслокацию, опосредует воспалительный ответ DSS [449, 450]. DSS останавливает цикл эпителиальных клеток, что приводит к апоптозу, нарушению пролиферации и слабому высвобождению пептидных медиаторов воспаления [451–453]. Воспаление DSS может возникать у мышей без микробов или мышей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID) [454, 455]. Следовательно, бактериальная транслокация является маргинальной и ограничивается слизистой оболочкой, что указывает на ее меньшую роль в воспалении DSS, чем в воспалении TNBS.

В совокупности агрессивная бактериальная транслокация при воспалении TNBS может лежать в основе трансмуральной инфильтрации иммунных клеток и высвобождения цитокинов / хемокинов. С другой стороны, ограниченная бактериальная транслокация приводит к гораздо меньшей инфильтрации иммунных клеток и высвобождению цитокинов / хемокинов в слизистой / подслизистой оболочке воспаления DSS. Примечательно, что воспаление TNBS в отсутствие кишечной флоры также в первую очередь поражает слизистую оболочку [448]. Различия в характере поражения эпителия (напр.g., апоптоз и некроз) могут лежать в основе двух совершенно разных типов воспалительных реакций в TNBS и DSS.

Кишечная нейронная дисфункция

Кишечные нейроны вместе с гладкомышечными клетками играют важную роль в регуляции функции моторики. Они находятся в той же враждебной воспалительной среде, что и гладкомышечные клетки, но их точная роль в нарушении моторики при воспалении толстой кишки остается неоднозначной. Это во многом связано с отсутствием доступности нейрональных культур до недавнего времени [456], множеством типов нейронов, содержащих более одного нейротрансмиттера, и нашей ограниченной способностью коррелировать нейрональные аномалии с двигательной дисфункцией.Иммуногистохимические исследования воспаленных и нормальных тканей дали смешанные результаты [457–461].

Морфологические данные показывают, что воспаление не изменяет плотность нейронов, иннервирующих круговые гладкомышечные клетки [462]. Однако это может нарушать упаковку, хранение и высвобождение нейротрансмиттеров из нервных окончаний моторных и симпатических нейронов [463–465]. Нарушение синтеза / высвобождения ACh будет подавлять двигательную активность in vivo за счет снижения стимуляции взаимодействия возбуждения и сокращения в гладкомышечных клетках.Электрофизиологические исследования показывают, что воспаление в толстой кишке морской свинки увеличивает возбудимость нейронов АГ и облегчает синаптическую передачу в S-нейронах [466, 467]. Однако мы еще не знаем, как эти изменения связаны с подавлением высвобождения нейромедиаторов, подавлением RPC и стимуляцией GMC во время воспаления.

Количество ICC-MP в областях, пораженных болезнью Крона, не отличается от такового в контроле, тогда как количество ICC-IM уменьшается, а количество ICC-DMP увеличивается [457].Однако в недавних публикациях не учитывалась любая роль ICC в регуляции функции моторики [79, 365, 468]. Несмотря на обнаруженные изменения в количестве МКК или повреждение их процессов, медленные волны и нитрергическое торможение кажутся нормальными при воспалении, как обсуждалось выше.

Сообщения на дом

1. Нарушение связи возбуждения и сокращения в гладкомышечных клетках из-за подавления ключевых клеточных сигнальных белков медиаторами воспаления способствует подавлению RPC и тонуса в толстой кишке пациентов с ВЗК человека и животных модели воспаления.

2. Воспаление нарушает высвобождение нейромедиаторов из кишечных мотонейронов.

3. Мы не знаем клеточных механизмов, с помощью которых воспаление толстой кишки увеличивает частоту GMC.

Дивертикулярная болезнь

Дивертикулярная болезнь распространена почти у 30% населения старше шестидесяти лет — примерно у 15% этих пациентов развиваются клинические симптомы [469–473]. Клинически эти пациенты делятся на три категории: бессимптомная дивертикулярная болезнь, симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь и симптоматическая осложненная дивертикулярная болезнь.Некоторые осложнения дивертикулярной болезни — перфорация, свищ или непроходимость кишечника — связаны с тяжестью и продолжительностью колита. Нижеследующее обсуждение сосредоточено в первую очередь на бессимптомных и симптоматических пациентах с дивертикулярной болезнью.

Симптомы дивертикулярной болезни включают периодические боли в животе в нижнем левом квадранте и изменение привычек кишечника: диарею, запор или чередование диареи (жидкий стул) и запор (твердый стул). Дополнительными вторичными симптомами являются вздутие живота, напряжение, позывы, недержание мочи, слизь и кровь в стуле [404, 473–475].Эти симптомы обычно развиваются у пациентов старше 50 лет. Низкое содержание клетчатки в рационе, вероятно, способствует ее более высокой распространенности в западных странах. Однако веских доказательств этому нет. Дивертикулы формируются преимущественно в сигмовидной кишке. Выраженность симптомов зависит от степени дивертикулита [476].

Симптомы дивертикулита совпадают с симптомами ВЗК и СРК-Д, т. Е. Спазмы в животе, сопровождающиеся изменением привычек кишечника. Однако этиология этих двух состояний может в некоторой степени различаться.При СРК-Д воспаление играет небольшую роль в возникновении этих симптомов. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало небольшое улучшение симптомов СРК у пациентов с СРК-ИП при лечении преднизоном [354]. Мы не до конца понимаем события, приводящие к воспалению у пациентов с ВЗК. Однако при ВЗК воспаление равномерно покрывает пораженный сегмент. Лечение преднизоном является основным методом лечения пациентов с ВЗК. При дивертикулите воспаление начинается с перемещения патогенного фекального материала в дивертикулы, вызывая образование абсцесса.Следовательно, при дивертикулярной болезни воспаление возникает в карманах, расположенных в центре дивертикулов, и оно может неравномерно распределяться по мышечному слою. Круговой мышечный слой при дивертикулите имеет гипертрофию и гиперплазию [473, 477, 478].

Моторная дисфункция толстой кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью

Манометрические записи показывают более высокую частоту GMC в сигмовидной кишке (и дистальнее от нее) у пациентов с симптоматической дивертикулярной болезнью, чем у бессимптомных пациентов или здоровых людей из контрольной группы.Общая двигательная активность, измеряемая как общая продолжительность сокращений, также выше у пациентов с симптоматической (осложненной или неосложненной) дивертикулярной болезнью, чем у бессимптомных пациентов или у здоровых людей [476, 479, 480].

Сообщения на дом

1. Хотя дивертикулярная болезнь включает воспаление дивертикулов, ее симптомы у пациентов с симптомами аналогичны симптомам СРК-Д, то есть спазм в животе, диарее с жидким стулом и чередованию диареи и запора.

2. Диарея с жидким стулом является результатом увеличения частоты ГМК.

Клеточные и молекулярные механизмы

Новаторские исследования у пациентов с дивертикулярной болезнью показали, что дивертикулы формируются за счет высокого давления наружу, создаваемого в просвете [481, 482]. Эти исследования не выявили источник давления. Наше текущее понимание факторов риска образования дивертикулов:

1. Сильное сжатие стенки толстой кишки ГМК может вызвать высокое внешнее давление.

2. Диета с низким содержанием остатков может вызвать твердый стул из-за недостатка клетчатки [483–485].
3. Прочность мышц на растяжение уменьшается с возрастом [486–492].

4. Стенка сигмовидной кишки у входа в кровеносные сосуды слабее, чем в других областях.

Исходя из этого понимания, потенциальная последовательность событий, ведущих к дивертикулиту, следующая:

1. Диета с низким содержанием клетчатки приводит к меньшему удержанию воды в фекалиях, вызывая их затвердевание.

2. ГМК толстой кишки возникают спонтанно примерно до 10 раз в день у нормальных субъектов. Когда GMC сильно сдавливает затвердевший осадок стула, он образует выпуклость.

3. Более низкая прочность на разрыв стенки толстой кишки увеличивает риск того, что выпуклость приведет к грыже стенки толстой кишки с образованием дивертикула. Обратите внимание, что для формирования дивертикула могут потребоваться повторные инциденты.

4. После этого сокращения толстой кишки, особенно ГМК, выталкивают патогенный фекальный материал в дивертикулы.

5. Дивертикулы не сокращаются для изгнания каловых масс.

6. Захваченный фекальный материал запускает инфекцию, что приводит к воспалительной реакции и образованию абсцесса.

7. Непрерывность мышечных слоев между дивертикулами и непораженной толстой кишкой распространяет воспаление на соседние гладкомышечные клетки.

8. Воспаление наружной мышцы вызывает дисфункцию кишечных нейронов и гладких мышц, что увеличивает частоту ГМК, а также вызывает висцеральную гиперчувствительность.

9. Воспаление, которое начинается в дивертикулах, становится трансмуральным [473].

Обратите внимание, что образование дивертикулов само по себе не вызывает симптомов боли и изменения привычек кишечника. Симптомы перемежающихся спазмов в животе и измененных привычек кишечника возникают в первую очередь из-за увеличения частоты ГМК в месте воспаленных дивертикулов. GMC, которые распространяются в прямую кишку, вызывают позывы и частую дефекацию. Как отмечалось ранее [419, 421, 422], частые GMCs разрушают слизистый барьер в воспаленном сегменте толстой кишки, вызывая кровотечение и экссудацию слизи, которые выводятся вместе со стулом.Стул жидкий, потому что частые движения массы GMC сокращают время его контакта со слизистой оболочкой сигмовидной кишки.

У пациентов с дивертикулитом наблюдаются те же явления, что и у пациентов с ВЗК, иногда жидкий стул, иногда твердый стул. Манометрические данные для двух условий недоступны. Частота GMC, вероятно, колеблется выше и ниже нормального уровня, вызывая чередование диареи и запора.

Амплитуда ГМС при дивертикулите — от 110 до 120 мм рт. Ст. [476] — примерно такая же, как у здоровых людей: 115 мм рт. Ст. [28, 195, 197].Следовательно, боль у этих пациентов, вероятно, связана с индуцированной воспалением висцеральной гиперчувствительностью к растяжению толстой кишки баллоном или его сжатию с помощью GMC (см.). Сигмовидная кишка, несущая дивертикулы, и прямая кишка гиперчувствительны к растяжению просвета без изменения их податливости [493].

Пациенты с дивертикулярной болезнью, как правило, имеют повышенные оценки по госпитальной шкале тревожности и депрессии [494]. Неизвестно, существует ли причинно-следственная связь между усилением тревожности / депрессии и болью в толстой кишке.Однако кажется вероятным, что у этих пациентов повышается уровень тревожности / депрессии после развития частых и изнурительных болей в толстой кишке.

Недавнее исследование на животных показывает, что бактериальная транслокация в наружную мышечную оболочку усиливает экспрессию инсулинового фактора роста-1 (IGF-1) и трансформационного фактора роста-β (TGF-β) в наружной мышечной ткани, вызывая гипертрофию и гиперплазию, таким образом утолщение мышечных слоев [446]. Нет данных об изменении экспрессии этих факторов роста у пациентов с симптоматической дивертикулярной болезнью.Однако можно предположить, что подобные изменения могут вызывать утолщение мышечных слоев у пациентов с дивертикулярной болезнью [477, 478].

Результаты иммунофлуоресценции показывают, что воспаление при дивертикулярной болезни изменяет экспрессию нескольких эндогенных пептидов, включая вещество P (SP), галанин, нейропептиды K (NPK), пептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза (PACAP) и вазоактивный полипептид кишечника (VIP).