Аускультативно дыхание: точки выслушивания, алгоритм проведения, нормы

точки выслушивания, алгоритм проведения, нормы

Аускультация легких – один из базовых методов обследования функции дыхательной системы, который применяется в 100% случаев заболеваний, сопровождающихся нарушением работы соответствующих структур. Диагностическая процедура проводится как на первичном этапе осмотра пациента участковым терапевтом или семейным доктором, так и во время пребывания больного в высокоспециализированных медучреждениях.

Что такое аускультация легких?

Аускультация – метод, базирующийся на выслушивании изменений звуков, которые возникают в процессе функционирования внутренних органов и систем. В случае с респираторной дисфункцией врач оценивает характер работы легких и бронхов.

Методика для изучения дыхания подобным образом разработана во времена Гиппократа (IV-III век до нашей эры). Для диагностики респираторной патологии врач во время стандартного осмотра больного прикладывал ухо к грудной клетке и слушал, нет ли сторонних или измененных звуков.

Описанный метод называется прямой аускультацией. В современной медицине в 99% случаев используется непрямой вариант методики. Врачи для аускультации легких применяют специальные инструменты – фонендоскопы (стетоскопы).

Устройство состоит из мембраны и/или воронки, которая плотно прислоняется к исследуемой области тела. Последняя соединяется трубками (звукопроводами) с жесткими дужками, оканчивающимися ушными оливами. За счет концентрации звука из изучаемого очага врач четко слышит, что происходит под мембраной.

Аускультация легких должна проводиться всем пациентам, страдающим от той или иной формы респираторной патологии. Диагностический метод простой, не требует применения дополнительной аппаратуры и остается основой для первичной оценки состояния легких больного.

Точки аускультации легких

Во время применения фонендоскопа необходимо соблюдать определенную последовательность. Проведение методики согласно общеизвестным стандартам – залог получения максимально достоверных результатов. Исключением могут служить случаи динамического наблюдения за состоянием больных в течение длительного лечения. У таких пациентов врач целенаправленно обследует конкретный патологический участок.

Слушать во время аускультации легких нужно по схеме, указанной ниже.

Поочередное выслушивание звуков в указанных точках аускультации легких обеспечивает получение полноценной информации о работе соответствующих органов.

Обследование проводится сверху вниз, слева направо (для врача). Стоит обратить внимание на необходимость симметрического прикладывания фонендоскопа к коже грудной клетки. Нужно чередовать левую и правую сторону, что отображено на рисунке.

В зоне проекции сердца легкие не аускультируются, что связано с наложением звука работы «насоса тела» на дыхательные шумы с невозможностью их дальнейшей интерпретации.

Факт! Проведение выслушивания сзади обеспечивает врачу больший простор для работы фонендоскопом. Из-за этого в клинике нередко аускультация начинается именно со спины. С точки зрения пропедевтики такой подход не обеспечивает полноценной оценки состояния больного. Поэтому аускультацию по схеме рекомендуется начинать с передней поверхности грудной клетки.

Видео-аускультации легких

Словесное описание методики и локализации основных точек аускультации в 80% случаев дает примерное понимание того, как проводится процедура. Для лучшего понимания процесса стоит просмотреть видео, размещенное ниже. Указанное руководство демонстрирует все точки выслушивания при аускультации легких с обращением внимания на важные нюансы.

Особенностью правильной методики проведения аускультации, о которой не вспоминалось раньше, является необходимость выслушивания природных звуков от здоровой стороны к больной. За счет указанного приема очевидной становится локализация патологического процесса, выраженность проблемы. Доктор может сравнить звуковую картину здорового и пораженного участка бронхолегочной системы.

Аускультация легких у детей

Аускультация легких у детей – важный диагностический метод, позволяющий выявить патологию респираторной системы у пациентов раннего возраста. Технология обследования совпадает с принципом проведения процедуры у взрослых.

Особенности аускультации легких у детей:

• Необходимость использования мембран или воронок меньшего размера;
• Слабое развитие мышц грудной клетки, что ведет к существенному усилению дыхательных звуков. Такое дыхание называется пуэрильным;
• Необходимость более тщательного контроля температуры фонендоскопа, прикладываемого к коже ребенка. Дети негативно реагируют на прикосновения слишком холодной мембраны или воронки.

Последовательность точек и описанные выше принципы проведения процедуры актуальны для маленьких пациентов. С помощью аускультации фиксируется наличие и характер хрипов, локализация воспалительного процесса, прогрессирование органических или функциональных изменений в бронхолегочной системе.

Важно! При использовании аускультации у детей доктор всегда помнит, что маленькие пациенты редко отличаются терпением. Поэтому опытные педиатры осуществляют диагностику быстро, стараясь превратить  обследование в игру.

Иногда для качественной аускультации у неспокойного ребенка врачу требуются 2-3 попытки. В противном случае полученная информация остается недостоверной и может повлиять на выбор методики лечения.

При каких заболеваниях

За два тысячелетия истории выслушивания легких врачи накопили опыт в вопросе диагностики разнообразных заболеваний «на слух». В медицинских университетах молодых докторов учат, как распознавать ту или иную патологию с помощью фонендоскопа.

Болезни, которые диагностируются с помощью аускультации:

1. Бронхит острого или хронического течения;
2. Пневмония. Воспаление легких – серьезная патология, изменяющая функцию соответствующих органов. Аускультация легких при пневмонии – метод, используемый дополнительно для контроля качества проводимой терапии;
3. Бронхиальная астма;
4. Гидро- или пневмоторакс – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости;
5. Острый отек легких – застой крови в тканях соответствующего органа.

С помощью описываемой методики можно заподозрить туберкулез или рак легкого. Однако указанные диагнозы без использования вспомогательных методов установить нельзя.

Важно! Аускультация – первичный метод диагностики, позволяющий доктору получить общую картину нарушения функции легких. Для уточнения причины характерных для конкретного случая симптомов требуется применение дополнительных процедур. В противном случае можно упустить важные детали, влияющие на исход заболевания пациента.

Алгоритм проведения аускультации легких

Особенностью проведения современной аускультации легких остается наличие фонендоскопа. Единицы врачей используют стетоскоп – деревянная трубка без гибких элементов и привычных ушных олив.

Диагностика может осуществляться как в больнице (поликлинике), так и дома у пациента. В экстремальных ситуациях выслушивание легких проводится в условиях, в которые попадает человек. Главное – установить наличие повреждения легочной ткани и решить вопрос о необходимом лечении.

Алгоритм выполнения аускультации легких:

• Пациент во время обследования стоит или сидит;
• Важно, чтоб в комнате было тепло и тихо;
• Для качественной аускультации рекомендуется раздеть пациента сверху до пояса. Шуршание одежды может стать причиной неправильной трактовки услышанных врачом звуков;
• Доктор поочередно прикладывает головку фонендоскопа к соответствующим точкам, согласно схеме, указанной выше.

Врачам рекомендуется использовать один инструмент, что способствует привыканию к его работе. Во время диагностики доктор обращает внимание на громкость звуков, возникающих в грудной клетке, высоту, симметричность, возможную миграцию, однородность.

Для дифференциальной диагностики и полноценного исследования аускультация проводится:

1. во время обычного дыхания больного;
2. во время глубоких вдохов и выдохов;
3. после покашливания пациента;
4. при смене позиции туловища.

За счет указанных приемов можно отличить некоторые особенности патологических процессов.

Подготовка пациента

Аускультация легких – простое обследование, не требующее от пациента особой подготовки. При плановой диагностике рекомендуется предварительно принять душ. Перед процедурой врач объясняет, что нужно человеку делать, где встать и как правильно дышать.

Что необходимо знать и возможные последствия

Аускультация легких – общепринятый стандарт диагностики заболеваний дыхательной системы. Процедура безопасна для пациента. Во время обследования человек не ощущает дискомфорта за исключением прикосновений прохладного фонендоскопа. Длительность обследования зависит от тяжести патологии. В среднем врачу требуется 2-5 минут для полноценного проведения соответствующей процедуры.

Нежелательные последствия проведения аускультации – миф. Навредить больному с помощью соответствующей методики крайне трудно.

Показатели нормы или нормальная аускультативная картина

Понятие нормы во время аускультации требует понимания принципов образования звуковых колебаний во время прохождения воздуха сквозь респираторные пути.

Выделяют два типа дыхания:

1. Везикулярное (альвеолярное). При аускультации легких в норме указанный тип выслушивается над всей поверхностью легких. Образование характерного шума обусловлено наполнением альвеол воздухом, что сопровождается завихрением его потока с напряжением стенок соответствующих структур. При аускультации выслушивается характерный звук «ф» преимущественно на вдохе. Выдох слышен очень недолго;
2. Бронхиальное. Указанный тип звука определяется над поверхностью гортани, трахеи. Особенностью остается одинаковая продолжительность двух фаз дыхательного цикла.

У детей везикулярное дыхание выслушивается, как шумное с более высокой амплитудой. Причина – слабое развитие мышечного корсета и прилегание легких к внутренней стенке грудной клетки.

В норме характер дыхания одинаков для всех локализаций. Выраженность шумов может снижаться в верхних и нижних точках аускультации, что обусловлено снижением количества альвеол в указанных местах из-за анатомических особенностей легких.

Правила аускультации

Правильное выполнение аускультации легких предусматривает ряд аспектов:

1. соблюдение тишины во время процедуры;
2. комфорт для пациента и врача;
3. следование схеме точек аускультации;
4. внимательный анализ полученной информации.

При соблюдении указанных правил врач получает максимальное количество соответствующей информации для оценки состояния респираторного тракта пациента.

Главные дыхательные шумы

Во время аускультации легких врач слышит разнообразные звуки. Вариант нормы описан выше. В таблице ниже указаны наиболее распространенные заболевания с характерными изменениями аускультативной картины.

Описание патологических изменений будет представлено ниже.

Везикулярное дыхание

Принцип возникновения соответствующего шума заключается в наполнении альвеол воздухом. Патологические изменения проявляются ослаблением везикулярного дыхания. Возможные патогенетические причины соответствующей ситуации:

• Сужение респираторных путей. Результат – уменьшение количества воздуха, который попадает в легкие;
• Возникновение в тканях соответствующих органов очагов уплотнения. Результат – снижение количества активных альвеолярных конгломератов, что ведет к ослабеванию воздухообмена;
• Воспалительный или застойный процесс в легких. Пневмония – типичный пример указанного механизма патологии;
• Увеличение альвеол в размерах на фоне эмфиземы (повышенная пневматизация). Результат – стенки соответствующих структур становятся неэластичными, что препятствует нормальному процессу образования шума;
• Накопление жидкости или воздуха в плевральной полости. Результат – сдавливание легочной ткани ведет к коллапсу органа и невозможности выполнения функции с полной потерей везикулярного дыхания. Апноэ (отсутствие работы легких) также сопровождается соответствующей аускультативной картиной.

Качественно везикулярное дыхание может приобретать жесткий оттенок. Причины преимущественно носят бронхогенный характер. В норме врач слышит мягкий дующий звук. В случае патологии обнаруживается жесткий, сухой скрежет, который свидетельствует о наличии сужений или других изменений респираторного тракта. Соответствующая картина характерна для курильщиков.

Также может возникать скандированное дыхание. Данный патологический вариант везикулярного шума характеризуется прерывистостью. Между циклами дыхания возникают большие паузы, пациент чувствует себя плохо.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание  при нормальных условиях выслушивается только в зоне гортани и трахеи. Его появление в других отделах грудной клетки свидетельствует о нарушении функции респираторного тракта.

Интересно! Нужно понимать, что бронхиальное дыхание не может возникнуть в легочной ткани. Если врач слышит соответствующий звук в средней части груди, тогда это значит, что альвеолы уплотнились и не наполняются воздухом при сохранении проходимости бронхов. Соответствующий шум просто распространяется по дыхательным путям, как по магистралям.

Пневмония, рак легкого, пневмосклероз и другие патологии, сопровождающиеся уплотнением легких, будут вызывать соответствующую аускультативную картину.

Дополнительные дыхательные шумы

Описанные выше шумы относятся к основным. Кроме бронхиального и везикулярного дыхания, при аускультации могут фиксироваться дополнительные звуковые явления, которые влияют на понимание патологии, развивающейся в легких пациента.

Хрипы

Хрипы – вспомогательные дыхательные шумы, связанные с прохождением воздушных масс через респираторные пути, в которых образуются дополнительные преграды (мокрота, гной, кровь). Во время контакта с жидкостью возникает завихрение газовой смеси, что ведет к появлению соответствующего феномена.

Хрипы бывают:

1. сухие;
2. влажные;
3. смешанные.

Сухие хрипы образуются при закупорке дыхательных путей густой и вязкой мокротой. В зависимости от диаметра участка респираторного тракта, где происходит блок, меняется высота, тембр и продолжительность соответствующего феномена. Выделяют жужжащие, свистящие хрипы. Последние встречаются чаще и характерны для бронхиальной астмы.

Влажные хрипы отличаются механизмом возникновения. Для появления соответствующего звука воздух должен пройти сквозь жидкую среду с образованием пузырьков, которые лопаясь, обеспечивают появление описываемого феномена. В зависимости от локализации патологического процесса и диаметра участка пораженного респираторного тракта хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Причиной возникновения такого звука становится скопление крови, гноя, жидкой мокроты в бронхах.

Крепитация

Крепитация – звук характерный для ранней и поздней стадии пневмонии. В отличие от влажных хрипов, патогенетической основой появления шума остается проникновение жидкости в полость альвеол. Во время выдоха соответствующие структуры уменьшаются в размерах. Жидкость обволакивает стенки пузырьков, что ведет к слипанию. Во время вдоха воздух наполняет альвеолы, что сопровождается отклеиванием стенок с характерным щелчком.

Указанный звук возникает одновременно во всех пузырьках, что и создает соответствующую аускультативную картину, которая напоминает растирание волос около уха.

Характерной особенностью крепитации остается необходимость глубокого вдоха для расправления альвеол. При поверхностном дыхании феномен не фиксируется. Поэтому для дифференциальной диагностики ранней и поздней стадии пневмонии обязательно нужно просить больного глубоко дышать.

Крепитация дополнительно возникает при всех заболеваниях легких, которые сопровождаются проникновением жидкости в дыхательные пузырьки.

Шум трения плевры

Шум трения плевры – патологический феномен, который не связан с дисфункцией конкретно легочной ткани. Источником проблемы становится плевральная полость, висцеральный и париетальный листок соответствующей соединительнотканной структуры. В норме все указанные элементы гладкие и эластичные.

При наличии воспалительного или инфекционного процесса наблюдается частичное пропотевание плазмы в указанное пространство. Довольно быстро лишняя жидкость впитывается назад в сосуды, однако, сухая часть в виде фибрина остается.

Результат – откладывание жестких волокон на поверхности листков плевры. Во время очередных дыхательных движений при аускультации врач фиксирует шум, который возникает из-за трения фибриновых конгломератов. Звуковой феномен напоминает шуршание снега под ногами. Типичная причина – сухой (фибринозный) плеврит.

Параллельно пациента тревожит повышение температуры тела, боль в груди, дискомфорт во время глубокого дыхания.

Шум трения плевры напоминает крепитацию или влажные хрипы. Для дифференциальной диагностики пациента просят закрыть рот, а также нос руками и имитировать дыхательные движения грудной клетки.

Если шум остается, тогда поражена плевра. При хрипах и крепитации всегда сохраняется связь с потоком воздуха. Дополнительно можно предложить пациенту покашлять. Хрипы и крепитация после соответствующей пробы меняют свой характер, что нетипично для шума трения плевры.

Заключение

Аускультация легких – базовый метод объективной оценки состояния дыхательной системы пациента. Указанная процедура относится к обязательному минимуму, которым должен владеть каждый врач. С помощью выслушивания основных шумов, образующихся в легких, можно выявлять до 90% заболеваний соответствующей системы. Однако для уточнения диагноза требуется использование более специфических обследований.

Аускультация легких. Методика и правила аускультации. Нормальные дыхательные шумы, механизм их возникновения.

Аускультация.

Аускультацию легких, как и перкуссию, проводят по определенному плану: стетоскоп или фо­нендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки (рис. 21). Выслушивание начинают сначала спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3—4 см от выслушиваемой точки тела. За­тем в той же последовательности выслушивают легкие сзади и в подмышечных областях. Для уве­личения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки натруди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника, а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки вверх и ладони закладывает за голову.

Выслушивать больного можно в любом его положении, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. Такое положение способствует максимальному расслаблению дыхательной мускулатуры. Выслушивать больного можно и в положении стоя, но при этом нужно помнить, что глубокое дыхание вследствие гипервентиляции может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Для предупреждения этого, а также для обеспечения более плотного прижатия стетоскопа к коже, особенно при выслушивании твердым стетоскопом, больного всегда нужно придерживать свободной рукой с противоположной стороны.

При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). В первую очередь обращают внимание на так называемые основные дыхательные шумы — везику­лярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.

При развитии патологического процесса в дыхательных путях, в альвеолярной легочной ткани или в плевральных листках наряду с основными дыхательными шумами в фазу вдоха и выдоха мо­гут прослушиваться дополнительные, или побочные, дыхательные шумы — хрипы, крепитация и шум трения плевры. На эти побочные дыхательные шумы нужно обращать внимание только после получения ясного представления о характере основных шумов. Основные дыхательные шумы луч­ше выслушивать при дыхании больного через нос при закрытом рте, а побочные — при более глу­боком дыхании через открытый рот.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха. Заполнение всех альвеол воздухом при вдохе происходит последовательно. Суммация огромного количества звуков при колебании альвеолярных стенок дает продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Этот шум напоминает звук, который образу­ется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха или при питье чая из блюдца и присасывании жидкости губами. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдо­ха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в пер­вой трети фазы выдоха , так как в результате понижения напряжения альвеолярных сте­нок колебания их эластических элементов быстро гаснут и дыхательный шум в последующие две трети фазы выдоха не прослушивается.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверх­ности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток, т. е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса легочной ткани. В области верхушек и в самых нижних отделах легких, где слой легочной ткани уменьшен, везикулярное дыхание ослаблено. Кроме того, при проведении сравнительной аускультации нужно иметь в виду, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху, более короткому и широкому. Над правой верхушкой дыхательный шум иногда становится бронховези- кулярным, или смешанным, вследствие более поверхностного и горизонтального расположения правого верхушечного бронха.

Бронхиальное дыхание

Дыхательный шум, называемый бронхиальным дыханием, возникает в гортани и трахее в пери­од прохождения воздуха через голосовую щель. Поэтому данный тип дыхания называется также ларинготрахеальным. Во время вдоха воздух, проходя через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, совершает вихревые движения. Возникающие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Звуки, образующиеся от колебания этих волн, напоминают звук «х». В фазе выдоха воздух также проходит через голосовую щель в более обширное воздушное пространство гортани и совершает вихревые движения. Но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то звук при выдохе становится бо­лее сильным, грубоватым и продолжительным.

Нормальное бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хо­рошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди — в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков). Над другими участками грудной клетки, где расположен массивный слой легочной ткани, оно заглушается и не достигает ее поверхности.

20. Аускультация легких. Изменения везикулярного дыхания. Бронхиальное дыхание при патологических условиях. Причины его появления и диагностическое значение. Амфорическое дыхание.Везикулобронхиальное дыхание.

Аускультацию см. вопрос 19.

Изменение везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может изменяться в сторону как ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или повышенного отложения жира в подкожной жи­ровой клетчатке.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой преимущественно астенического телосложения, как правило, со слабо развитыми мышцами и под­кожным жировым слоем. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей с более тонкой стенкой грудной клетки, хорошей эластичностью легких. Такое дыхание называют пуэ- рильным (от лат. Puer — мальчик). Везикулярное дыхание усиливается и при тяжелой физической работе; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми. Физиологиче­ское изменение везикулярного дыхания в сторону ослабления или усиления его всегда происходит одновременно в правой и левой половинах грудной клетки, и в симметричных областях ее ды­хание одинаково.

При патологических состояниях везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обо­их легких, в одном легком либо только на ограниченном участке одной доли легкого. При этом дыхание или ослабленное, или совершенно не прослушивается, или усиливается. Изменение вези­кулярного дыхания в таких случаях зависит от количества сохранившихся альвеол и качества их стенок, скорости и величины заполнения альвеол воздухом, продолжительности и силы фазы вдо­ха и выдоха, физических условий проведения звуковых волн от колеблющихся эластических эле­ментов легочной ткани на поверхность грудной клетки.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено значительным уменьшением общего количества альвеол в результате атрофии и постепенной гибели межальвео­лярных перегородок и образования более крупных пузырьков, не способных к спадению при вы­дохе. Такое патологическое состояние наблюдается при эмфиземе легких, при которой сохра­нившиеся альвеолы в значительной степени теряют эластические свойства; стенки их становятся неспособными быстро растягиваться и давать достаточные колебания.

Ослабление везикулярного дыхания может также происходить за счет набухания альвеолярных стенок части легкого и уменьшения амплитуды колебаний их во время вдоха. При этом отмечается не только ослабление, но и укорочение фазы вдоха и выдоха: выдох в таких случаях иногда вооб­ще не улавливается ухом. Такое ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной ста­дии крупозной пневмонии. Везикулярное дыхание может быть ослаблено и при недостаточном по­ступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям в результате появления в них механиче­ского препятствия, например опухоли или инородного тела, а также при резком ослаблении фазы вдоха как за счет воспаления дыхательных мышц, межреберных нервов, перелома ребер, так и при резкой слабости и адинамии больного.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается и при затруднении проведения звуковых волн от источника колебания — альвеолярных стенок к поверхности грудной клетки в результате уда­ления легочной ткани от грудной стенки, например при утолщении плевральных листков, либо на­коплении жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослушивается.

Проведение дыхания на поверхность грудной клетки может отсутствовать и при ателектазе лег­кого, вызванном полной закупоркой просвета крупного бронха.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазе выдоха или в обе­их фазах дыхания: вдоха и выдоха.

Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при суже­нии их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). При этом выдох становится более сильным и более продолжительным.

Везикулярное дыхание, более глубокое по характеру, при котором усилены фазы вдоха и выдо­ха, носит название жесткого дыхания. Оно наблюдается при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки (при бронхитах).

Различают также прерывистое, или саккадированное, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Выдох при этом дыхании обычно не изменяется. Саккадированное дыхание наблю­дается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например при прослушивании бо­льного в холодном помещении, при патологии дыхательных мышц, нервной дрожи и т. д. Появле­ние саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого свидетельствует о затруднении прохождения воздуха в этом участке из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы и неодновремен­ном их расправлении. Такое дыхание указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах и чаще выявляется в верхушках при туберкулезном инфильтрате.

Патологическое бронхиальное дыхание. При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может прослушиваться бронхиальное дыхание. Такое дыхание называют патологическим бронхиальным дыханием. Оно проводится на поверхность грудной стенки только при определенных условиях. Основным усло­вием проведения является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполне­нием альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатой легкого к его корню (компрессионный ателектаз). В таких слу­чаях колебания альвеолярных стенок легкого отсутствуют, а безвоздушная легочная ткань в ре­зультате ее уплотнения становится хорошим проводником звуковых волн бронхиального дыхания на поверхность грудной стенки.

Уплотнение легкого может быть и результатом замещения воздушной легочной ткани соедини­тельной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого, которая наступает иногда при кру­позной пневмонии за счет прорастания пораженной воспалительным процессом доли легкого со­единительной тканью идр.).

Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения легочной ткани, величины уплотненного участка и места его расположения в легком может иметь неодинаковую силу и тембр звука. При наличии массивного участка уплотненной легочной ткани и поверх­ностного расположения его в легком прослушивается громкое бронхиальное дыхание; оно возни­кает словно под самым ухом; тембр его в таких случаях бывает более высоким. Оно может про­слушиваться при крупозной пневмонии во второй стадии ее течения, когда поражается целая доля легкого.

При уплотнении сегмента легкого или части его, расположенного в глубине легочной ткани, проводимое на поверхность грудной стенки бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его — ни­же. Его можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располага­ются друг к другу или сливаются, образуя более крупный очаг уплотнения (сливная пневмония).

Особенно тихое и более низкого тембра бронхиальное дыхание прослушивается у больных с компрессионным ателектазом легкого: оно напоминает слабый звук «эхо», издалека доносящийся до уха врача. Патологическое бронхиальное дыхание можно выслушивать и при образовании в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Луч­шему проведению звуковых волн ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной стенки при этом способствует уплотнение легочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение завихрения воздуха в полости в момент поступле­ния его из узкого просвета бронха во время вдоха.

Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5—6 см, со­общающейся с крупным бронхом. В этом случае вследствие сильного резонанса наряду с основ­ным низким тоном бронхиального дыхания появляются дополнительные высокие обертоны, кото­рые изменяют тембр основного тона бронхиального дыхания. Подобный звук можно получить, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда, поэтому такое изменен­ное бронхиальное дыхание называется еще амфорическим (от греч. amphora — глиняный сосуд с узким горлом).

Дыхание с металлическим оттенком характеризуется громким звуком и очень высоким тем­бром. Такое дыхание можно прослушать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой.

Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается в основном в местах выслу­шивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное дыхание

При очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе легких, а также при пневмосклеро- зе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и на значительном расстоя­нии друг от друга, нередко вместо ослабленного бронхиального дыхания выслушивается смешан­ное дыхание: фаза вдоха при нем носит черты везикулярного, а фаза выдоха — бронхиального ды­хания (везикулобронхиальное, или бронховезикулярное, дыхание).

21. Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

22. Аускультация легких. Сухие и влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры. Их различие и механизмы возникновения. Диагностическое значение.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы. Хрипы (rhonchi) являются побочными дыхательными шумами, которые возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Их делят на сухие и влажные хрипы.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным условием возникновения сухих хри­пов нужно считать сужение просвета бронхов — тотальное (при бронхиальной астме), неравно­мерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе, опухоли бронха). Оно может быть вызва­но следующими причинами: 1) спазмом гладких мышц бронхов, который возникает во время при­ступа бронхиальной астмы; 2) набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием ее «нитей» при перемещении во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам мо­жет вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха, и движе­нием воздуха натягиваться, совершая колебания наподобие струны.

Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости, высо­те и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалитель­ного процесса в бронхах и от различной степени сужения их просвета. На основании суммации не­которых общих свойств звуковых феноменов (высоты и тембра звука) сухие хрипы делятся на вы­сокие, дискантовые (rhonchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудя­щие или жужжащие хрипы.

Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые хрипы.

Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения «бронхиаль­ного дерева», от глубины расположения пораженных бронхов и от силы акта дыхания. При огра­ниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра может выслушиваться не­большое количество низких по тембру и негромких хрипов. Распространенное воспаление брон­хов или бронхоспазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, сопровождается по­явлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых, хрипов различного тембра и громко­сти. Такие хрипы в фазе выдоха бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоп­лением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случа­ях увеличиваться, в других — уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.

Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в просвете бронхов жидкого се­крета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образовани­ем в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого се­крета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно получить при лопании пузырьков, возникающих в воде, если в нее вдувать воздух через узкую трубочку. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хри­пами. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы несколько громче в фазе вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мел­копузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они воспринимаются ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепитацию, от которой их необходимо отличать.

Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхоэктазах и в поло­стях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом.

Эти хрипы отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5—6 см влажные хрипы могут приобретать ме­таллический оттенок. При образовании в легком полости или сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Хронические бронхиты или вы­раженный застой в легких, возникающий при недостаточности левых отделов сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных хрипов в симмет­ричных участках легких.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.

Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладко-стенных полостях легких, вокруг ко­торых располагается уплотненная легочная ткань в виде защитного «воспалительного валика». Кроме того, сама полость как резонатор способствует усилению звучания влажных хрипов. При выслушивании звучных хрипов создается впечатление возникновения их под самым ухом. Появ­ление таких звучных хрипов в нижних отделах легких может указывать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных или подлопаточных областях — на наличие ту­беркулезного инфильтрата или каверны в легком.

Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки бронхов (бронхит) или остром отеке легкого вследствие недостаточности левых отделов сердца. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («окутывает») бронхи.

Методом аускультации можно выслушивать еще и так называемый шум падающей капли — gutta cadens. Он мо­жет появляться в больших полостях легких или в полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые одна за другой постепенно падают вниз и ударя­ются о поверхность находящейся в полости жидкой мокроты или гноя.

Крепитация. В отличие от хрипов крепитация (crepitatio — треск) возникает в альвеолах. Неко­торые авторы неправильно называют ее крепитирующими или субкрепитирующими хрипами. Крепитация появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук, который получа­ется при растирании над ухом небольшого пучка волос.

Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол не­большого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом только на высоте его, в конце усиленно­го вдоха, т. е. в момент максимального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазы вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол и представляет собой крепитацию.

Крепитация наблюдается в основном при воспалении легочной ткани, например в первой (на­чальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвеолах имеется не­большое количество воспалительного экссудата, или при инфильтративном туберкулезе легких, инфаркте легких и, наконец, при застойных явлениях в них, которые развиваются вследствие ослабления сократительной функции мышцы левого желудочка или выраженного сужения левого венозного отверстия сердца. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легоч­ной ткани, обычно выслушивается в нижнелатеральных отделах легких у пожилых людей при пер­вых глубоких дыханиях, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более продолжительного времени и исчезает при накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол или при полном рассасывании его.

Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные мелкопу­зырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жидкого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация может указывать на наличие воспаления легких, а мелкопузырчатые незвучные хрипы — на воспалительный процесс только в бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические признаки этих хрипов и крепитации следующие: влажные мелкопузырчатые хрипы выслушивают­ся в фазе как вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать после кашля, крепитация же выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в норме имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя серозной (плевральной) жидкости. Поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшумно. Различные па­тологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга и возникновения при этом своеоб­разного дополнительного шума — шума трения плевры. Такими условиями являются: 1) шерохо­ватость или неровность поверхности плевры, которая образуется при ее воспалении за счет отло­жения фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, 2) резкая сухость плевральных листков, которая может появляться при быстрой потере организмом большого коли­чества жидкости (неукротимая рвота, диарея, например при холере, большая потеря крови) и недо­статочном образовании «влажной смазки» в плевральной полости.

Шум трения плевры прослушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита шум бывает более нежным, тихим и по тембру напоминает звук, который получается при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения су­хого плеврита шум трения плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в результате массивных наложений на поверхности плевральных листков шум трения становится более грубым. Его (вернее, вибрацию грудной стенки) можно определить и пальпацией.

Продолжительность существования шума плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только в течение несколь­ких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется вновь. При сухом плеврите ту­беркулезной этиологии и экссудативном плеврите в стадии рассасывания такой шум можно на­блюдать в течение недели и более. У некоторых больных после перенесенного плеврита в ре­зультате больших рубцовых изменений плевры и образования неровной поверхности плевральных листков шум трения плевры может прослушиваться в течение многих лет.

Место выслушивания шума трения плевры зависит от расположения очага ее воспаления. Наи­более часто этот шум выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях этот шум можно выслушать и в области верхушек легких — при развитии в них туберкулезного процесса и распространения его на плевральные листки.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появ­ляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к перикарду.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам: 1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчеза­ют, а шум трения плевры при этом не изменяется; 2) при более сильном надавливании стетоско­пом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются; 3) крепитация вы­слушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры — в обеих фазах дыхания; 4) при втя­гивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе шум тре­ния плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам не определяются.

Шум плеска Гиппократа. Шум плеска в грудной полости появляется при скоплении в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т. е. при гидропневмотораксе. Впервые описан Гиппократом, в честь которого его называют «succussio Hip- pocratis». Определяется методом аускультации: врач, приложив ухо к грудной клетке над местом гидропневмоторакса, быстро вс­тряхивает больного. Шум плеска при резких поворотах иногда может ощущать сам больной.

Аускультация при бронхите, а также пальпация, перкуссия и визуальный осмотр при острой и хронической форме, данные о шумах и посторонних звуках при дыхании

Одно из основных мероприятий в диагностике бронхита – физикальный осмотр. Он включает в себя комплекс мероприятий: визуальный осмотр, аускультацию, пальпацию и перкуссию. Цель осмотра заключается в оценке состояния органов дыхания и организма в целом. Важно понимать, что такой осмотр является самым доступным и быстрым методом диагностики, позволяющим выявить первые признаки заболевания.

Визуальный осмотр

При осмотре необходимо учитывать, что при поражении бронхов часто наблюдаются неспецифические симптомы, которые наблюдаются при других патологических состояниях. Болезни, которые наиболее часто соседствуют с бронхитом – разнообразные инфекции верхних дыхательных путей. Поэтому результаты визуального обследования при бронхите могут варьировать от неизменной до резко покрасневшей слизистой глотки, локализованном увеличении лимфатических узлов шеи, а также грубых, звонких хрипов и шумов, которые меняются по локализации и интенсивности после глубокого и продуктивного кашля.

Важно! Кашель является преобладающим и определяющим симптомом острого бронхита.

Помимо кашля симптомы острого бронхита включают выделение мокроты, одышку, заложенность носа, головную боль и повышение температуры.
Первые несколько дней бронхит могут быть неотличим от простуды. При кашле у пациентов могут возникать боли в нижней или грудной клетке.

У некоторых людей отмечается симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»  – утолщение кончиков пальцев рук и изменение ногтевых пластин, напоминающих собой стекла от часов. Доказано, что данное состояние рук наблюдается при тяжелых хронических заболеваниях, сопровождающихся хронической нехваткой воздуха в организме (гипоксии).

Аускультация

Аускультация – способ прослушивания звуковых явлений, возникающих в легких при дыхании. Методика проведения аускультации не представляет сложности: необходимо поднести стетоскоп в проекцию легких на кожу, плотно, но не сильно! Важно не придавливать головку стетоскопа с мембраной к телу, чтобы не возникало побочных шумов и воздушной прослойки, которая мешает прослушиванию звуков.

Во время аускультации нужно сравнивать одну сторону грудной клетки с другой, далее сравнивать звуки передней части грудной клетки с задней частью. Воздушный поток звучит по-разному, когда дыхательные пути заблокированы, сужены или заполнены жидкостью.

Вследствие наличия обильного вязкого секрета в просвете бронхов, воспалении и отека их слизистой, данные аускультации при бронхите обычно имеют вид влажных хрипов (звук таких хрипов напоминает лопающиеся пузырьки при продувании воздуха через трубочку, опущенную в стакан с водой) различной интенсивности (от мелких до крупнопузырчатых), локализующихся в проекции крупных бронхов.

После откашливания мокрота начинает эвакуироваться из просвета бронхиального дерева, влажный компонент хрипов уменьшается, и в фонендоскопе можно будет услышать или сухие хрипы, или же полное их отсутствие.

Важно! Если хрипы прослушиваются в проекции легочной ткани, то это свидетельствует о том, что патологический процесс локализуется вне бронхов. Такой сигнал дает основание предполагать развитие пневмонии.

Дыхание у больного бронхитом может быть несколько ослаблено. Из-за постоянного кашля мышцы, участвующие в акте дыхания, ослабевают от усиленной нагрузкой, что приводит замедлению вдоха и выдоха, а также к одышке.

Пальпация

Пальпация – метод исследования, состоящий из двух процессов: «ощупывания» поверхности, под которой располагаются легкие, и исследования звуков (голосовое дрожание) на поверхности, возникающие при патологических процессах. Пальпация играет относительно незначительную роль при обследовании грудной клетки при бронхите. Ситуации, в которых может быть полезна пальпация:

• Оценка поражения легких: медицинский работник стремится почувствовать вибрации и сравнить поля правого/левого легкого. Если у пациента
  есть воспаление (например, вызванное пневмонией), вибрация будет громче в этой части легкого. Это происходит потому, что звук проходит быстрее через более плотный материал, чем воздух. Если есть плевральный выпот, пальпация должна выявить снижение вибрации.

• Исследование на наличие плевральной жидкости. Жидкость, известная как плевральный выпот, может собираться в пространстве, которое существует между легким и стенкой грудной клетки, вытесняя легкое вверх. Звуковое дрожание над выпотом будет уменьшено, так как вода в меньшей степени проводит звук, чем воздух.
• Исследование болезненных областей. Если пациент жалуется на боль в определенном месте, очевидно, что важно тщательно пальпировать вокруг этой области. Кроме того, особые ситуации (например, травма) требуют тщательной пальпации, чтобы найти доказательства перелома ребер, подкожного воздуха (похоже, что вы нажимаете на пузырьковую бумагу).

Перкуссия

При перкуссии с помощью постукивания указательным пальцем одной руки о фалангу указательного пальца другой руки, мы вызываем звук. Этот метод использует тот факт, что удар по поверхности, которая покрывает заполненную воздухом структуру (например, нормальное легкое), произведет резонансную ноту, повторяя тот же манёвр над жидкостью или тканью, заполненной полостью, генерирует относительно тусклый звук.

Если нормальная, наполненная воздухом ткань была вытеснена жидкостью (например, плевральным выпотом) или инфильтрирована воспалительными клетками (например, при пневмонии), перкуссия создаст омертвевший тон (тупой). Процессы, которые приводят к хроническому (например, эмфизема) или острому (например, пневмоторакс) захвату воздуха в легких или плевральной полости, соответственно, будут производить гипер-резонансные (т. е. более яркие) ноты при ударении пальца об грудную клетку больного.

Справка. Этот навык достаточно сложен для выполнения не медицинским работником. Есть несколько советов по применению: позвольте вашей руке свободно качаться на запястье, ударяя пальцем по мишени.

Сравнительная перкуссия легких подробно показана в этом видео:

Заключение

Физикальный осмотр является неотъемлемой частью исследований для постановки диагноза. При бронхите данные физикального обследования позволяют уже на ранних этапах предположить характер воспалительного процесса, оценить тяжесть состояния пациента и локализацию поражения. Данный метод диагностики не требует внушительных затрат, он прост и безопасен.

Загрузка…

20. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).

Аускультация.

Аускультацию
легких, как и перкуссию, проводят по
определенному плану: стетоскоп или
фо­нендоскоп ставят в строго симметричных
точках правой и левой половин грудной
клетки (рис. 21).
Выслушивание
начинают сначала спереди и сверху от
надключичной и подключичной областей
и
постепенно
перемещают стетоскоп вниз и в стороны
на 3—4 см от выслушиваемой точки тела.
За­тем в той же последовательности
выслушивают легкие сзади и в подмышечных
областях. Для уве­личения выслушиваемой
поверхности межлопаточного пространства
больной по просьбе врача
скрещивает
руки натруди и тем самым отводит лопатки
кнаружи от позвоночника, а для удобства
выслушивания
подмышечных областей поднимает руки
вверх и ладони закладывает за голову.

Выслушивать
больного можно в любом его положении,
но лучше, если он сидит на табурете с
положенными
на колени руками. Такое положение
способствует максимальному расслаблению
дыхательной
мускулатуры. Выслушивать больного можно
и в положении стоя, но при этом нужно
помнить,
что глубокое дыхание вследствие
гипервентиляции может вызвать
головокружение, а
иногда
и обморок. Для предупреждения этого, а
также для обеспечения более плотного
прижатия
стетоскопа
к коже, особенно при выслушивании твердым
стетоскопом, больного всегда нужно
придерживать
свободной рукой с противоположной
стороны.

При
аускультации легких сначала сравнивают
дыхательные шумы во время вдоха, оценивают
их
характер, продолжительность, силу
(громкость), а затем эти шумы сравнивают
с дыхательными
шумами
в аналогичной точке другой половины
грудной клетки (сравнительная
аускультация). В
первую
очередь обращают внимание на так
называемые основные дыхательные шумы
— везику­лярное (альвеолярное) дыхание,
которое выслушивается над легочной
тканью, и бронхиальное
(ларинготрахеальное)
дыхание, выслушиваемое над гортанью,
трахеей и областью расположения
крупных
бронхов.

При
развитии патологического процесса в
дыхательных путях, в альвеолярной
легочной ткани
или в
плевральных листках наряду с основными
дыхательными шумами в фазу вдоха и
выдоха мо­гут прослушиваться
дополнительные, или побочные, дыхательные
шумы — хрипы, крепитация и
шум
трения плевры. На эти побочные дыхательные
шумы нужно обращать внимание только
после
получения
ясного представления о характере
основных шумов. Основные дыхательные
шумы луч­ше выслушивать при дыхании
больного через нос при закрытом рте, а
побочные — при более глу­боком дыхании
через открытый рот.

Везикулярное
дыхание

Везикулярное
дыхание возникает в результате колебания
эластических элементов альвеолярных
стенок
в момент наполнения альвеол воздухом
в фазу вдоха. Заполнение всех альвеол
воздухом
при
вдохе происходит последовательно.
Суммация огромного количества звуков
при колебании
альвеолярных
стенок дает продолжительный мягкий
дующий шум, который прослушивается на
протяжении
всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь.
Этот шум напоминает звук, который
образу­ется при произношении буквы
«ф» в момент вдыхания воздуха или при
питье чая из блюдца и
присасывании
жидкости губами. Колебание альвеолярных
стенок продолжается и в начале выдо­ха,
образуя более короткую вторую фазу
везикулярного дыхания, выслушиваемую
только в пер­вой трети фазы выдоха ,
так как в результате понижения напряжения
альвеолярных сте­нок колебания их
эластических элементов быстро гаснут
и дыхательный шум в последующие две
трети
фазы выдоха не прослушивается.

В
физиологических условиях везикулярное
дыхание лучше выслушивается на передней
поверх­ности грудной клетки ниже II
ребра и латеральнее окологрудинной
линии, а также в подмышечных
областях
и ниже углов лопаток, т. е. там, где в
грудной полости располагается наибольшая
масса
легочной
ткани. В области верхушек и в самых
нижних отделах легких, где слой легочной
ткани
уменьшен,
везикулярное дыхание ослаблено. Кроме
того, при проведении сравнительной
аускультации
нужно иметь в виду, что справа выдох
несколько громче и продолжительнее,
чем
слева,
за счет лучшего проведения ларингеального
дыхания по правому главному бронху,
более
короткому
и широкому. Над правой верхушкой
дыхательный шум иногда становится
бронховези-
кулярным,
или смешанным, вследствие более
поверхностного и горизонтального
расположения
правого
верхушечного бронха.

Изменение
везикулярного дыхания.
Везикулярное дыхание может изменяться
в сторону как
ослабления,
так и усиления. Эти изменения бывают
физиологическими и патологическими.

Физиологическое
ослабление
везикулярного дыхания наблюдается при
утолщении грудной
стенки
за счет чрезмерного развития ее мышц
или повышенного отложения жира в
подкожной жи­ровой клетчатке.

Физиологическое
усиление везикулярного
дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной
клеткой
преимущественно
астенического телосложения, как правило,
со слабо развитыми мышцами и под­кожным
жировым слоем. Усиленное везикулярное
дыхание всегда выслушивается у детей
с более
тонкой
стенкой грудной клетки, хорошей
эластичностью легких. Такое дыхание
называют пуэ-
рильным
(от лат. Puer
— мальчик). Везикулярное дыхание
усиливается и при тяжелой физической
работе;
дыхательные движения при этом становятся
более глубокими и частыми. Физиологиче­ское
изменение везикулярного дыхания в
сторону ослабления или усиления его
всегда происходит
одновременно
в правой и левой половинах грудной
клетки, и в симметричных областях ее
ды­хание одинаково.

При
патологических состояниях везикулярное
дыхание может изменяться одновременно
в обо­их легких, в одном легком либо
только на ограниченном участке одной
доли легкого. При этом
дыхание
или ослабленное, или совершенно не
прослушивается, или усиливается.
Изменение вези­кулярного дыхания в
таких случаях зависит от количества
сохранившихся альвеол и качества их
стенок,
скорости и величины заполнения альвеол
воздухом, продолжительности и силы фазы
вдо­ха и выдоха, физических условий
проведения звуковых волн от колеблющихся
эластических эле­ментов легочной
ткани на поверхность грудной клетки.

Патологическое
ослабление
везикулярного дыхания может быть
обусловлено значительным
уменьшением
общего количества альвеол в результате
атрофии и постепенной гибели
межальвео­лярных перегородок и
образования более крупных пузырьков,
не способных к спадению при вы­дохе.
Такое патологическое состояние
наблюдается при эмфиземе легких, при
которой сохра­нившиеся альвеолы в
значительной степени теряют эластические
свойства; стенки их становятся
неспособными
быстро растягиваться и давать достаточные
колебания.

Ослабление
везикулярного дыхания может также
происходить за счет набухания альвеолярных
стенок
части легкого и уменьшения амплитуды
колебаний их во время вдоха. При этом
отмечается
не
только ослабление, но и укорочение фазы
вдоха и выдоха: выдох в таких случаях
иногда вооб­ще не улавливается ухом.
Такое ослабление везикулярного дыхания
наблюдается в начальной ста­дии
крупозной пневмонии. Везикулярное
дыхание может быть ослаблено и при
недостаточном по­ступлении воздуха
в альвеолы по воздухоносным путям в
результате появления в них механиче­ского
препятствия, например опухоли или
инородного тела, а также при резком
ослаблении фазы
вдоха
как за счет воспаления дыхательных
мышц, межреберных нервов, перелома
ребер, так и при
резкой
слабости и адинамии больного.

Ослабление
везикулярного дыхания наблюдается и
при затруднении проведения звуковых
волн
от
источника колебания — альвеолярных
стенок к поверхности грудной клетки в
результате уда­ления легочной ткани
от грудной стенки, например при утолщении
плевральных листков, либо на­коплении
жидкости или воздуха в плевральной
полости. При накоплении большого
количества
жидкости
или воздуха в плевральной полости
дыхание совсем не прослушивается.

Проведение дыхания
на поверхность грудной клетки может
отсутствовать и при ателектазе лег­кого,
вызванном полной закупоркой просвета
крупного бронха.

Патологическое
усиление везикулярного
дыхания может происходить в фазе выдоха
или в обе­их фазах дыхания: вдоха и
выдоха.

Усиление
выдоха зависит от затруднения прохождения
воздуха по мелким бронхам при суже­нии
их просвета (воспалительный отек
слизистой оболочки или бронхоспазм).
При этом выдох
становится
более сильным и более продолжительным.

Везикулярное
дыхание, более глубокое по характеру,
при котором усилены фазы вдоха и выдо­ха,
носит название
жесткого дыхания.
Оно наблюдается при сужении просвета
мелких бронхов и
бронхиол
вследствие воспалительного отека их
слизистой оболочки (при бронхитах).

Различают
также
прерывистое,
или
саккадированное, дыхание.
Это везикулярное дыхание, фаза
вдоха
которого состоит из отдельных коротких
прерывистых вдохов с незначительными
паузами
между
ними. Выдох при этом дыхании обычно не
изменяется. Саккадированное дыхание
наблю­дается при неравномерном
сокращении дыхательных мышц, например
при прослушивании бо­льного в холодном
помещении, при патологии дыхательных
мышц, нервной дрожи и т. д. Появле­ние
саккадированного дыхания на ограниченном
участке легкого свидетельствует о
затруднении
прохождения
воздуха в этом участке из мелких бронхов
и бронхиол в альвеолы и неодновремен­ном
их расправлении. Такое дыхание указывает
на воспалительный процесс в мелких
бронхах и
чаще
выявляется в верхушках при туберкулезном
инфильтрате.

Причины, домашние средства и профилактика

Мышечные боли могут возникать у взрослых и детей. Во многих случаях боль в мышцах не вызывает беспокойства и проходит без лечения. Однако мышечные боли иногда могут быть признаком какого-либо заболевания.

Общие причины мышечных болей включают:

• перенапряжение
• травму участка тела
• вирусные инфекции

Мышечные боли, также известные как миалгия, могут ощущаться в любой области тела, где есть мышцы.В зависимости от причины дискомфорт может быть легким или очень сильным.

К наиболее частым причинам мышечных болей относятся:

Стресс

Стресс мешает организму бороться с болезнью. У людей, которые плохо себя чувствуют и находятся в состоянии стресса, мышцы могут болеть, когда организм пытается бороться с воспалением или инфекцией.

Симптомы стресса включают:

• учащенное сердцебиение или учащенное сердцебиение
• высокое кровяное давление
• головные боли
• дрожь
• боли в груди
• ощущение одышки или гипервентиляции

Люди могут попытаться бороться со стрессом, обучаясь техники и, по возможности, устранение стрессовых ситуаций.

Дефицит питания

Человек может испытывать мышечные боли и боли из-за того, что он не получает правильного питания из своего рациона.

Витамин D играет особенно важную роль в обеспечении правильного функционирования мышц. Витамин D помогает усвоению кальция, а его дефицит может привести к гипокальциемии.

Гипокальциемия — это состояние, при котором уровень кальция в крови низкий, что может поражать не только мышцы, но и кости и органы.

Обезвоживание

Человек, страдающий обезвоживанием, может испытывать мышечные боли.

Питье достаточного количества воды жизненно важно для нормального функционирования организма, поскольку без достаточного количества жидкости он может быстро начать отключаться. Обезвоживание затрудняет выполнение основных функций организма, таких как дыхание и пищеварение.

Люди должны знать, сколько воды они пьют. Рекомендуемое количество — 6–8 стаканов воды каждый день. Если из-за жаркой погоды или физических упражнений человек потеет больше, чем обычно, ему нужно будет больше пить.

Растяжения и растяжения

Растяжения, растяжения и другие травмы могут вызывать мышечные боли и дискомфорт.

Люди могут обнаружить, что определенная часть тела становится жесткой и болезненной при травме. Растягивание мышц также может вызвать болезненность мышц.

Некоторые растяжения и растяжения не нуждаются в лечении, но человеку следует отдыхать, принимать безрецептурные обезболивающие или использовать тепловые компрессы, чтобы облегчить симптомы.

Однако, если травма вызывает сильную боль, ограничивает нормальные движения или не улучшается со временем, рекомендуется записаться на прием к врачу.

Недостаток сна

Недостаток сна может иметь серьезные последствия для организма.

Сон позволяет телу отдыхать и восстанавливать силы, и у человека могут болеть мышцы, если он не высыпается.

Недостаток качественного сна также может заставить людей чувствовать себя вялыми и медленными. Это может повлиять на способность людей ясно мыслить и затруднить выполнение повседневных задач.

Слишком большая физическая активность

Чрезмерное количество упражнений может привести к жесткости и болезненности мышц.

Следующие факторы могут сделать человека более восприимчивым к мышечным болям и болям при выполнении упражнений:

• неиспользование упражнений
• попытка нового упражнения
• упражнения более интенсивные или более продолжительные, чем обычно
• отсутствие разминки или растяжки правильно

Инфекции, болезни и наследственные состояния

Мышечные боли могут быть вызваны множеством различных заболеваний. Состояния, которые чаще всего влияют на мышцы, включают:

Некоторые люди, у которых есть мышечные боли, могут отмечать следующие симптомы наряду с болезненностью и дискомфортом в мышцах:

• жесткость и слабость в пораженной области
• лихорадка
• сыпь
• след укуса
• головокружение
• затрудненное дыхание
• признаки инфекции, такие как покраснение и припухлость

Некоторые из этих симптомов, такие как очень высокая температура или затрудненное дыхание, потребуют немедленной медицинской помощи.

Если причиной боли является растяжение, травма, напряжение или стресс, люди обычно будут чувствовать дискомфорт в определенной области.

Когда боли возникают во всем теле, это, скорее всего, вызвано инфекцией, лекарствами или основным заболеванием.

Домашних средств часто бывает достаточно, чтобы облегчить боль, вызванную незначительными травмами, чрезмерными упражнениями или стрессом.

Многие люди могут лечить свои симптомы с помощью метода R.I.C.E, который включает:

• Отдых : Отдохните пораженный участок и прекратите деятельность, вызвавшую травму.
• Ice : Используйте пакет со льдом или пакет замороженного гороха, чтобы облегчить боль и уменьшить отек. Прикладывайте лед к пораженному участку на 15–20 минут трижды в день.
• Компрессионный : Используйте компрессионную повязку, чтобы уменьшить отек.
• Уровень : По возможности приподнимите ступни, чтобы минимизировать воспаление.

Другие полезные домашние средства включают:

• с использованием безрецептурных обезболивающих
• осторожное растяжение пораженных мышц
• участие в мероприятиях, которые способствуют расслаблению и уменьшению стресса, например йоге и медитации

Мышечные боли и боли, которые являются серьезными или не проходят, могут быть симптомом основного состояния, требующего медицинского обследования и лечения.

Человек должен обратиться к врачу, если он:

• замечает какие-либо признаки инфекции, такие как покраснение и отек
• укус клеща
• появляется сыпь
• считают, что лекарство вызывает мышечную боль

Это крайне важно немедленно обратиться за медицинской помощью, если мышечная боль возникает вместе с:

• затрудненным дыханием
• затрудненным глотанием
• чувством головокружения
• ригидностью шеи и высокой температурой
• мышечной слабостью
• невозможностью пошевелить пораженным участком
• рвотой
• уменьшение объема мочи или внезапная задержка воды

Люди могут предотвратить возникновение боли в мышцах из-за напряжения, стресса и интенсивной физической активности, выполнив следующие действия:

• растяжка перед тренировкой
• регулярные тренировки поддерживать мышцы в тонусе
• разминка перед тренировкой и охлаждение после
• делать регулярные перерывы при длительном сидении

Большинство причин мышечных болей доброкачественные, но постоянные боли могут потребовать медицинской помощи.

Аускультация | медицина | Britannica

Аускультация , диагностическая процедура, при которой врач слушает звуки внутри тела, чтобы обнаружить определенные дефекты или состояния, такие как сбои сердечного клапана или беременность. Первоначально аускультация выполнялась путем размещения уха непосредственно на груди или животе, но с момента изобретения этого инструмента в 1819 году она практиковалась в основном со стетоскопом.

Подробнее по этой теме

диагноз: аускультация

Аускультация выполняется с помощью стетоскопа для оценки звуков, производимых сердцем, легкими, кровеносными сосудами или…

Техника основана на характерных звуках, производимых в голове и в других местах аномальными кровеносными системами; в местах стыков по шероховатым поверхностям; в нижней части руки пульсовой волной; и в брюшной полости при активном плоде или при кишечных расстройствах. Однако чаще всего он используется для диагностики заболеваний сердца и легких.

Тоны сердца состоят в основном из двух отдельных шумов, возникающих при закрытии двух наборов сердечных клапанов. Либо частичная закупорка этих клапанов, либо утечка крови через них из-за несовершенного закрытия приводит к турбулентности кровотока, вызывая слышимые продолжительные шумы, называемые шорохами.При определенных врожденных пороках сердца и кровеносных сосудов грудной клетки шум может быть непрерывным. Шумы часто используются при диагностике заболеваний отдельных сердечных клапанов; то есть иногда они показывают, какой сердечный клапан вызывает заболевание. Аналогичным образом изменение качества сердечных тонов может выявить заболевание или слабость сердечной мышцы. Аускультация также полезна для определения типов нерегулярного сердечного ритма и обнаружения звука, характерного для воспаления перикарда, мешочка, окружающего сердце.

Аускультация также выявляет изменение звуков, производимых в дыхательных трубках и мешочках легких во время дыхания, когда эти структуры поражены.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 с вашей подпиской.
Подпишитесь сегодня

Введение и основные данные Карточки

.