Чем лечить ожог гнойный: Консервативное лечение ожоговых ран | Спиридонова Т.Г.

Ожоги | Симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Ожоги могут быть незначительными медицинскими проблемами или опасными для жизни чрезвычайными ситуациями. Лечение ожогов зависит от места и тяжести травмы. Мелкие ожоги обычно можно лечить дома. Глубокие или широко распространенные ожоги нуждаются в немедленной медицинской помощи.

Люди с тяжелыми ожогами часто нуждаются в лечении в специализированных ожоговых центрах. Им могут понадобиться кожные трансплантаты для покрытия больших ран или для минимизации рубцов с глубокими ранами. И им может потребоваться эмоциональная поддержка и месяцы последующего ухода, например, физическая терапия.

Выделение незначительного ожога от более серьезного ожога связано с определением степени повреждения тканей. Ниже приведены три классификации ожогов:

• Ожог первой степени. Этот незначительный ожог затрагивает только внешний слой кожи (эпидермис). Может вызвать покраснение, отек и боль. Обычно лечение проходит с помощью оказания первой помощи в период от нескольких дней до недели. Загар является классическим примером ожога первой степени. 
• Ожог второй степени. Этот тип ожога поражает как эпидермис, так и второй слой кожи (дермы). Может вызвать красную, белую или пятнистую кожу, боль и отек. Рана часто выглядит влажной. Волдыри могут развиваться, боль может быть серьезной. Глубокие ожоги второй степени могут вызвать рубцевание.
• Ожог третьей степени. Этот ожог попадает в жировой слой под кожей. Сгоревшие участки могут быть обуглены до черноты или белого цвета. Кожа может выглядеть восковой. Ожоги третьей степени могут разрушать нервы, вызывая онемение. Человек с таким типом ожога может также испытывать затруднения при дыхании или получить отравление угарным газом.

Причинами ожогов могут стать:

• Огонь
• Горячая жидкость или пар
• Горячий металл, стекло или другие предметы
• Электрические токи
• Радиация от рентгеновских лучей или лучевой терапии для лечения рака
• Солнечный свет или ультрафиолетовый свет от солнечного света или солярия
• Химические вещества, такие как сильные кислоты, щелочь, разбавитель краски или бензин
• Иные причины

Глубокие или широко распространенные ожоги могут привести к многочисленным осложнениям, в том числе:

• Инфекционное заболевание. Ожоги могут сделать кожу уязвимой к бактериальной инфекции и увеличить риск сепсиса. Сепсис – опасная для жизни инфекция, которая проходит через кровоток и влияет на ваше тело. Он быстро прогрессирует и может вызвать шок и органную недостаточность.
• Низкий объем крови. Ожоги могут повредить кровеносные сосуды и вызвать потерю жидкости. Это может привести к снижению объема крови (гиповолемия). Всё это препятствует тому, чтобы сердце перекачивало достаточное количество крови в организм.
• Опасно низкая температура тела. Кожа помогает контролировать температуру тела, поэтому, когда большая часть кожи повреждена, вы теряете тепло тела. Это увеличивает риск опасно низкой температуры тела (гипотермия). Гипотермия – это состояние, при котором организм теряет тепло быстрее, чем может его вырабатывать.
• Проблемы с дыханием. Дыхание горячим воздухом или дымом может сжигать дыхательные пути и вызывать затруднения дыхания. Дымовая ингаляция повреждает легкие и может вызвать респираторную недостаточность.
• Рубцы. Ожоги могут вызывать шрамы и ребристые области, вызванные разрастанием рубцовой ткани (келоиды).
• Проблемы с костями и суставами. Глубокие ожоги могут ограничивать движение костей и суставов. Шрамовая ткань может образовывать и вызывать сокращение и затягивание кожи, мышц или сухожилий (контрактуры).

Чтобы снизить риск общих ожогов:

• Никогда не оставляйте предметы, приготовленные на плите без присмотра.
• Поверните рукоятки сковородок к задней части печи.
• Храните горячие жидкости в недоступном для детей и домашних животных месте.
• Храните электроприборы вдали от воды.
• Никогда не готовьте в свободной одежде, которая воспламениться над плитой.
• Если у вс есть маленький ребенок, заблокируйте его доступ к источникам тепла, таким как плита, открытый гриль, камин и обогреватель.
• Перед тем, как поместить ребенка в автокресло, проверьте наличие горячих ремней или пряжек.
• Отключайте утюги и аналогичные устройства, когда они не используются. Храните их в недоступном для детей месте.
• Закройте неиспользуемые электрические розетки защитными колпачками. 
• Если вы курите, избегайте курения в доме и особенно не курите в постели.
• Проверяйте дымовые датчики и регулярно меняйте их батареи.
• Держите огнетушитель на каждом этаже дома.
• Храните химикаты, зажигалки и спички в недоступном для детей месте.
• Установите термостат водонагревателя ниже 120 F (48,9 C), чтобы предотвратить ожог. Проверяйте воду для ванны перед тем, как погрузить в нее ребенка.

Лечение ожогов зависит от типа и степени повреждений. Большинство мелких ожогов можно лечить дома, обычно они заживают в течение нескольких недель. При серьезных ожогах, после соответствующей первой помощи и оценки ран, лечение может включать лекарства, раневые повязки, терапию и хирургию. Цели лечения – контролировать боль, удалять мертвую ткань, предотвращать инфекцию, уменьшать рубцы, восстанавливать функцию и решать эмоциональные потребности.

Вам могут потребоваться месяцы дополнительных процедур и терапии. Это может быть сделано во время пребывания в больнице, в амбулаторных условиях или дома. Факторы, влияющие на этот выбор, включают ваши пожелания, другие условия и способности, например, можете ли вы самостоятельно сменить повязки.

Принципы местного лечения ожоговых ран

Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко, Н.Н. Фисталь, Г.Е. Самойленко, В.М. Носенко,
Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького,
Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака, г. Донецк

Лечение пострадавших от ожогов, особенно распространенных, является одним из
наиболее сложных, трудоемких и дорогостоящих разделов медицины, требующих
теоретических знаний и практических навыков по хирургии, реаниматологии,
травматологии, терапии, микробиологии, биохимии. Несмотря на развитие
медицинских технологий, в лечении больных с ожоговыми ранами часто допускаются
ошибки, причиной которых является отсутствие знаний по оказанию первой помощи и
лечению не только у населения, но и у многих медицинских работников.

При организации неотложной и специализированной помощи на этапах медицинской
эвакуации и лечения требуется унификация и усовершенствование применяемых
средств и материалов для временной защиты обожженной раневой поверхности [2]. В
разные стадии и фазы раневого процесса подходы к местному лечению ожогов
неодинаковы [1, 3]. Эффективность местного лечения определяется рациональным
выбором действующих веществ, лекарственной формы препарата, сорбционными
характеристиками его основы [4].

Для определения стадии и фазы раневого процесса с учетом роли в нем клеточных
элементов мы используем схему течения воспалительно-репаративной реакции по А.Б.
Шехтеру и В.В. Серову (1995), приведены в таблице.

В данной статье нами обобщен опыт местного лечения глубоких и поверхностных
ожогов и представлены наиболее рациональные лекарственные препараты для
улучшения результатов лечения обожженных пациентов.

Местные лечебные мероприятия при ожоге должны начинаться с момента повреждения
кожи на догоспитальном этапе. От своевременности и качества их проведения
зависят дальнейшее течение раневого процесса и его исход. Действия обожженного и
окружающих его людей должны быть направлены на немедленное снижение температуры
поврежденного участка кожи для предотвращения дальнейшего прогревания и
альтерации тканей. Наиболее часто охлаждение термических ожогов осуществляется
холодной водой, затем раны обрабатывают препаратами, содержащими анестетик, —
аэрозолем пантенол, офлокаиновой мазью и т.д. При химических ожогах раны
промывают проточной водой 15–20 минут, затем при ожогах кислотой накладывают
повязку с раствором пищевой соды, при щелочных ожогах — со слабым раствором
уксусной кислоты. После этого больного немедленно транспортируют в ожоговый
центр либо ближайшее хирургическое отделение. Применение в качестве первой
помощи агрессивных веществ (спирт и спиртсодержащие жидкости), а также жировых
мазей и эмульсий (в том числе препаратов типа «спасатель») противопоказано, так
как это приводит к усилению альтерации, гибели тканей в зоне паранекроза,
углублению ожоговой раны.

Тщательный туалет и/или первичную хирургическую обработку ожоговой раны
целесообразно проводить после госпитализации в ожоговый центр, где точно
определяется глубина и площадь поражения.

Наиболее целесообразно для обработки ожоговых ран в первую неделю лечения при
поверхностных ожогах с отсутствием выраженной экссудации и нагноения применять
кремы на основе сульфадиазина серебра — фламазин, дермазин, альгосульфан и др.
Препараты являются эффективными, применяются очень широко, лекарственная форма
позволяет наносить их на любые поверхности, побочных эффектов не наблюдается,
так как серебро находится в связанном виде (соль) и не оказывает системного
воздействия на организм. При поверхностных ожогах применение крема сульфадиазина
серебра целиком оправдано, так как при неосложненном течении раневого процесса
препарат не вызывает болевых ощущений, не имеет возрастных ограничений для
использования. В большинстве случаев при поверхностных ожогах применения крема
на основе соли серебра достаточно для полной эпителизации раны.

Влажно-высыхающие повязки с применением растворов антисептиков ушли в прошлое
как неэффективные, травмирующие раневую поверхность, вызывающие болезненные
ощущения при их смене. По современным требованиям все ожоговые раны ведутся под
многослойными (многокомпозитными) повязками.

На первой стадии раневого процесса с явлениями экссудации применяют мази на
современной гидрофильной полимерной основе. Основные требования к лекарственным
средствам для местного применения в первой фазе раневого процесса: широкий
спектр антимикробного действия, местноанестезирующий эффект, гидрофильная
гиперосмолярная основа (полиэтиленоксид, проксанол), которая способна поглощать
экссудат до 350–600% на протяжении 20–24 часов, хорошее растекание по раневой
поверхности, ее смачивание и проникновение в раневые полости. Представителями
данной группы мазей являются левомеколь, нитацид, мирамистиновая мазь и др. При
болевом синдроме используют мази левосин и офлокаин, так как в их состав входит
местный анестетик. Все перевязки осуществляются только после гигиенических
ванночек с шампунями или антисептиками.

Применение мазей на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионных основах в
первой фазе раневого процесса противопоказано в связи с выраженной экссудацией,
нейтрофильной и макрофагальной реакцией, результатом которых является
образование гноя. Окклюзионный эффект и низкая биодоступность препаратов на
жировой основе приводят к нарушению течения раневого процесса.

Препараты, применяемые на второй стадии раневого процесса, когда происходит
пролиферация и миграция фибробластов, рост сосудов, формирование грануляционной
ткани, биосинтез и фибриллогенез коллагена, должны обладать следующими эффектами:
надежная защита грануляционной ткани от механического повреждения и высыхания,
профилактика вторичного инфицирования раны, нормализация обменных процессов
благодаря восстановлению микроциркуляции, направленная стимуляция репаративных
процессов в ране. Наиболее рационально в этой стадии назначать многокомпонентные
мази, состоящие из антибактериального вещества и синтетической основы, в состав
которой входит пропиленгликоль, вазелиновое масло, спирты высших кислот,
обеспечивающие оптимальные условия для репаративных процессов. Мази с выраженным
гиперосмолярным эффектом в данной ситуации применять нецелесообразно, так как
они ведут к высыханию раны и нарушению процессов репарации.

На третьей стадии раневого процесса, когда происходят эпителизация, фиброз,
организация рубца, к препаратам для местного лечения предъявляются следующие
требования: эффективная защита раны от высыхания, травм, предупреждение
вторичного инфицирования ран, профилактика аномальной пролиферации и
дифференциации фибробластов с формированием гипертрофических и келоидных рубцов,
ускорение эпителизации, направленная стимуляция и регуляция репаративных
процессов в ране и обеспечение оптимальных условий для реорганизации рубца.
Поэтому на данной стадии раневого процесса показаны мази, содержащие
глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент. Используют также
мази на жировой основе для предотвращения травмирования молодого эпидермиса.

Представленные принципы местного лечения ран идентичны и для лечения глубоких
ожоговых ран. Однако основным и единственным радикальным способом лечения
глубоких ожогов является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия)
с последующим закрытием раны расщепленными или сложными лоскутами.

Таким образом, действие каждого лечебного препарата для лечения ожоговых ран
имеет свои показания и временные промежутки, зависящие от стадии раневого
процесса. Не существует универсальных мазей и кремов для местного лечения ожогов.
Грамотное использование лекарственных средств позволяет ускорить заживление ран,
уменьшить страдания больного, сократить сроки лечения и сэкономить материальные
средства.

Список литературы находится в редакции.

КОЖА НЕ СТАНЕТ ТАКОЙ, КАК ДО ОЖОГА – ЧТО ЕЩЕ ВАЖНО ЗНАТЬ ПАЦИЕНТАМ

Как сегодня лечат пациентов с ожогами, почему в этом деле нельзя обойтись без психологов, что делает врач, когда подросток из-за рубцов на шее не хочет идти на выпускной, и перестанем ли мы обращать внимание на необычную кожу? Об этом и о многом другом в интервью интернет-изданию «Правмир» рассказывает д.м.н., профессор, руководитель ожогового центра детской больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Людмила Иасоновна Будкевич

Кружка чая на столе, поставленный на пол утюг, горячий мангал – большинство ожогов у детей случаются из-за невнимательности взрослых. Сорок лет назад детский хирург Людмила Будкевич пришла работать в ожоговое отделение и за первые полгода трижды писала заявление об уходе, но всегда оставалась. Ее знают, как руководителя ожогового центра московской больницы №9 имени Г. Сперанского, где лечат детей со всей России.

– Как так получается, что почти три тысячи детей ежегодно попадают к вам с ожоговой травмой?

– Наши родители почему-то думают, что беда может случиться с кем-то другим, но никак не с их ребенком, и чаще всего дети до 3 лет получают ожоги в быту, из-за какой-то невнимательности взрослых. Только сегодня мы выписали мальчика, который упал лицом на горячий мангал и получил ожог лица и резаную рану губы! Наши дети обжигаются горячей жидкостью – ребенок с любопытством тянется к чашке с кофе, опрокидывает на себя горячее молоко, суп, контактирует с нагретой поверхностью – прислоняет ладонь к включенной конфорке, к двери духовки, к только что выключенному и почему-то поставленному на пол утюгу. Ребенок может взять любой металлический предмет и вставить его в розетку, где нет заглушки, или схватить оголенный провод от какого-то нефункционирующего бытового электроприбора, типа телевизора или радио.

– Нет какой-то настороженности, что дом может быть настолько опасным?

– Именно! А маленький ребенок первых лет жизни может получить глубокий ожог, когда повреждается кожа на всю глубину и иногда даже нижележащие ткани, вылив на себя стакан воды выше 45 градусов. Ожог площадью до 30% поверхности тела, и необратимые последствия для кожи. Бывают химические ожоги: например, ребенок выпивает или проливает на себя оставленную открытой жидкость для чистки поверхностей. А там содержится щелочь, вызывающая повреждение кожного покрова и слизистой желудочно-кишечного тракта. Мы замечаем, что у ожоговых травм есть определенная сезонность: зимой их причина – горячая жидкость, а летом – пламя. Вопреки инструкции, взрослые выливают жидкость для розжига костра на тлеющие угли или дрова, и происходит взрыв и воспламенение одежды! Встречались случаи, когда ребенок встает ногами на раскаленные угли. Для лета характерны «зацеперы» – подростки, которые бегают по крышам электричек, получая от этого удовольствие и какой-то кураж, задевают провода, теряют сознание и падают на платформы, ломая руки-ноги. Понимаете, хватает секунды, чтобы ребенок получил травму, и поверьте, за это короткое время жизнь моментально делится на два периода «до» и «после», появляются проблемы, которые изменяют всю последующую жизнь не только самого ребенка, но и его семьи.

– Но если травма все-таки случилась, что вы посоветуете делать или не делать?

– Как правило, какой бы ни был термический ожог, за исключением электротравмы, нужно облить участок водой температурой 25-27 градусов и держать так в течение пяти-семи минут, чтобы охладить раневую поверхность. Это самое первое мероприятие, которое необходимо. При этом если произошло и возгорание одежды, то нельзя срывать ее с ребенка – тем самым мы травмируем поврежденную кожу. Надо потушить одежду и вызвать скорую помощь, чтобы при необходимости госпитализировать ребенка в специализированный стационар. А врачи уже будут разбираться, что делать дальше. Самолечением не советую заниматься. Народных средств очень много, но чаще всего они вредят. Почему-то бабушки рекомендуют использовать подсолнечное масло, но оно только создает пленку на раневой поверхности и мешает испарению тепла из ткани в окружающую среду, а это углубляет ожог. Зачем-то используют медовые или картофельные лепешки, которые сами по себе могут вызывать ожог – мама второпях не почувствует температуру картофеля. Зубная паста, особенно с мятой, действительно обладает охлаждающим эффектом, но опять-таки ее надо смыть, а это больно. А аэрозоли с оранжевой окраской мешают нам определиться с глубиной поражения.

Ашинская катастрофа: детей с ожогами площадью меньше 50% не было

– Это правда, что сорок лет назад врачи не хотели работать в ожоговых отделениях и часто оказывались там за какие-то проступки?

– Вы знаете, я застала такой период в начале 1980-х, когда мало кто из хирургов по собственному желанию шел работать в ожоговое отделение. Пациенты – самые тяжелые и непредсказуемые в плане исхода заболевания из всех хирургических больных. В лечении использовали устаревшие методы, известные со времен Второй мировой войны. Как правило, для удаления некротических тканей использовалась так называемая химическая некрэктомия, при которой раны очищались не раньше 3-й недели заболевания. Не было адекватного обезболивания. Я оказалась в таком отделении, будучи студенткой шестого курса медицинского института, никогда не забуду этот запах… И не каждый сможет выдержать стоны и крики взрослых пациентов, не говоря уже о детях, поэтому действительно чаще всего в ожогах оказывались врачи за какие-либо проступки в своей профессиональной деятельности. За первые полгода работы в ожоговом центре детской городской больницы №9 им. Г.Н.Сперанского я трижды писала заявление об уходе, поверьте. И хотя к тому моменту уже имела десятилетний стаж работы детским хирургом, я почему-то не могла спокойно видеть этих страдающих детей. В то время лежали много детишек с ампутированными конечностями, с тяжелыми ожоговыми травмами, вызванными пламенем и электрическим током. А я была молодой мамой, и эту беду позиционировала на своих сыновей. Но жизнь складывалась так, что я оставалась по той или иной причине.

– А почему вы вообще стали работать в ожоговом отделении?

– Так вот сложилось. Люди часто становятся комбустиологами по чистой случайности (улыбается). Я хотела заниматься наукой и быть врачом ультразвуковой диагностики, но свободные ставки для научных сотрудников были только в отделе термических поражений НИИ педиатрии и детской хирургии. Думала, поработаю тут временно, а через два месяца руководитель отдела спрашивает меня: «На какую тему будете писать диссертацию?» И вот я стала комбустиологом.

– Какую тему для диссертации вы тогда выбрали?

– Мое диссертационное исследование называлось «Критерии готовности ожоговой раны к кожной пластике». В 88-м году защитилась, и мне предложили должность заведующей вновь открываемым ожоговым отделением для детей младшего возраста (первых трех лет жизни). Надо сказать, что такое отделение единственное не только в России, но и в мире. Как раз в том году приняли закон о том, что женщины могут брать отпуск по уходу за ребенком до 3 лет, и, как ни странно, увеличилось число детей с ожоговой травмой. А через год, в 89-м, случилась железнодорожная катастрофа под Ашой (крупнейшая в истории СССР и современной России. В момент встречи двух пассажирских поездов №211 «Новосибирск – Адлер» и №212 «Адлер – Новосибирск» из-за утечки газа из магистрального продуктопровода произошел взрыв газового облака, погибли около семисот человек – ред.), и меня с другим доктором-хирургом нашей клиники делегировали на помощь нашим коллегам, врачам детских больниц г. Уфы, куда поступили обожженные. Детей с ожогами площадью меньше 50% там не было. Но самое плачевное впечатление произвела поездка на место катастрофы. Территория в радиусе 500 метров была вся выжжена, посыпана пеплом, под ним валялись детская обувь, игрушки… В те дни один журналист меня спросил: «Как вы снимаете стресс?», и я ответила: «Улыбка выздоравливающего ребенка – это лучшее лекарство», и для меня это до сих пор так. Конечно, с нами работали психологи, но тогда думать о себе было некогда – больных много, были случаи летального исхода. 28 самых тяжелых детей мы повезли бортовым самолетом в наш ожоговый центр в Москву. Эта трагедия стала началом создания всероссийского центра медицины катастроф “Защита” и МЧС.

– После Ашинской трагедии у вас изменилось отношение к профессии?

– Безусловно! С тех пор я не мыслила себя в другой отрасли медицины. Вскоре мы стали работать с комбустиологами из Англии и США (проект “Надежда”). Англичане основали фонд «Друзья российских детей». Я и врачи нашего ожогового центра ездили за рубеж на стажировки, где познакомились с современными методами диагностики ожоговой травмы и ее осложнений, освоили инновационные хирургические вмешательства у пострадавших с глубокими ожогами кожи. И, конечно, благодаря новым технологиям во всех направлениях – и анестезиологической службе, и антибактериальной терапии, и хирургическом лечении – мы стали выхаживать даже самых, казалось бы, безнадежных больных, которые в 70-80-е годы были обречены.

Лечение глубокого ожога – это не просто «заплата» на коже

– Из чего вообще состоит процесс лечения детей с ожогами?

– При площади ран в 10% поверхности тела и более у детей возникает ожоговый шок – процесс, при котором происходит не только повреждение кожного покрова, но и функциональные нарушения в организме пострадавшего. И необходимо срочно выводить пациентов из этого состояния. Иногда медицинская помощь нужна на этапе эвакуации.

Был у нас такой случай: беда случилась на берегу реки, подростки катались на мотоцикле и взорвался бак с бензином, ребята получили глубокие ожоги площадью 45-50% поверхности тела. До ожогового центра – более полутора часов, поэтому необходимо проводить реанимационные мероприятия уже в условиях скорой помощи – поставить периферический катетер в вену, чтобы проводить инфузионную терапию. Все зависит от тяжести состояния. А дальше уже врач-хирург определяет площадь ожоговых ран и глубину поражения. Есть немного примитивное, но легкодоступное «правило ладони», то есть ладонь каждого пациента равна 1% поверхности тела. И чтобы представить площадь ран, можно визуально спроецировать ладонь пострадавшего на раневую поверхность, например, 30% – это тридцать ладошек ребенка. Этот способ хорош для врачей скорой помощи, медсестер. Мы же используем формулы для точного расчета – от него зависит и объем инфузионной терапии. Далее врач проводит первичную хирургическую обработку раны – обрабатывает поверхность антисептическим раствором, а затем вскрывает эпидермальные пузыри. Если их вовремя не вскрыть, произойдет инфицирование содержимого пузырей с поверхности неповрежденной кожи. Но опять же не советую делать это самостоятельно. И уже потом выполняют аппликацию атравматичных сетчатых покрытий на раневую поверхность. Такие сетки не прилипают к ране, и это облегчает смену повязок. А дальше в течение трех дней мы наблюдаем за картиной изменения поверхности раны и решаем, как будет восстанавливаться кожный покров: местная консервативная терапия (самостоятельная эпителизация ран) или хирургическое лечение (удаление некротических тканей с кожной пластикой раневого дефекта).

– А как проходит операция?

– Сначала удаляются некротические погибшие ткани, восстанавливается кровотечение, а дальше берется кожный трансплантат с донорского участка, то есть кусок здоровой кожи толщиной 0,1-0,2 мм, и переносится на рану. Такая своеобразная “заплата”. Если мы имеем дефицит донорских участков здоровой кожи, например, когда площадь ожогов 30-40% поверхности тела, и нам нужно вырастить клетки, то, как временное биологическое покрытие, используем чужую кожу, ксенокожу, взятую от животных, в частности от свиньи. И тем самым предохраняем рану от механического воздействия извне и инфекций, предотвращаем потерю жидкости и микроэлементов из организма. И после того, как донорские участки готовы к повторному взятию расщепленного кожного трансплантата, удаляем свиную кожу – она свою роль сыграла – и пересаживаем вновь взятую кожу. Но лечение больного – это коллективный труд. Это не только комбустиолог, занимающийся ведением ран. Нам нужно преодолеть период острой ожоговой травмы, сохранив функции жизненно важных органов. В этом нам помогают профессионально подготовленные реаниматологи и педиатры. У больных могут быть проблемы с ЖКТ – нужен врач-гастроэнтеролог и нутрициолог (врач по лечебному питанию). У детей первых трех лет жизни всегда страдает центральная нервная система в силу ее недоразвития – мы не можем без консультации невролога. Если повреждены веки, то обязательно смотрит врач-окулист, исключает травму глаз. Когда сгорают хрящи носа или ушные раковины – непременный осмотр оториноларинголога. Иногда ожоговые травмы сочетаются с механическими. Те же «зацеперы», прикасаясь головой или руками к проводам, теряют сознание от воздействия тока высокого напряжения, падают на платформы, ломают кости рук и ног, нередки случаи черепно-мозговой травмы. И здесь нужны травматологи и нейрохирурги. А когда ожоговая рана располагается на конечностях циркулярно, приглашаем наших коллег-травматологов для установки аппаратов внешней фиксации, облегчающих уход за ранами. Без врача-анестезиолога мы не можем проводить перевязки и оперативные вмешательства по закрытию ожоговых ран. Врач-гематолог отвечает за переливание крови, клинические фармакологи – за антибактериальную терапию, лаборанты – за точность анализов, реабилитологи – за профилактику образования грубых рубцов у больных с глубокими ожогами. Психологи – за эмоциональный настрой пациентов, арт-терапевты – за социализацию после выздоровления и возвращения домой. Это действительно бригадный метод лечения, без такого числа медицинских работников мы не можем оздоровить больного.

– Каких научных открытий вы ждете?

– Мы надеемся, что скоро будут печатать кожу на 3D-принтере. И такие работы уже ведутся. Будут организованы клеточные лаборатории, в которых выращиваются клетки кожи, так необходимые для наших пациентов с выраженным дефицитом донорских участков в случае обширных ожогов.

– На ваш взгляд, можно ли будет когда-нибудь не бояться ожогов?

– К сожалению, нет. На течение ожоговой травмы влияют разные факторы – заболевания, которые были до травмы, возраст – младенцы и старики переносят тяжелее, площадь и локация ожога, состояние иммунитета обожженных. Существует в медицине термин «травма, несовместимая с жизнью», и бывают такие случаи, когда врачи не в силах помочь больным. Иногда обширные ожоги кожи более 50% поверхности тела сочетаются с ожогом слизистой дыхательных путей (термоингаляционное поражение). В такой ситуации общая площадь ожоговых ран увеличивается еще на 15% поверхности тела. Больной длительное время находится на искусственной вентиляции легких. И, как правило, возникают тяжелые осложнения в виде гнойного трахеобронхита или пневмоний. Сложно бороться с гнойной инфекцией, когда в воспалительный процесс включаются все органы и системы больного. Появляются симптомы нарушения работы ЦНС в виде ожоговой энцефалопатии, что проявляется возбужденным состоянием пострадавшего, галлюцинациями, монотонным плачем или криком, иногда судорожная готовность в виде тремора конечностей, переходящего в судороги, что требует проведения обезболивающей, противосудорожной, седативной терапии на фоне искусственной вентиляции легких. Одновременно страдает печень (токсический гепатит), сердце – миокардит, почки – острая почечная недостаточность. На этом фоне возникают стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта (вследствие кислородного голодания тканей слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки), в ряде случаев диагностируется кровотечение из сосудов образующихся язв. Больные могут погибнуть от не купирующегося желудочного кровотечения. У больных с обширными ожогами кожи и, как следствие, с нарушением функции органов организма возникает генерализация инфекции с развитием сепсиса, являющегося основной причиной смертельного исхода у ожоговых пациентов. Но все-таки, как я уже сказала, сейчас мы научились выхаживать совсем безнадежных больных. Однажды спасли мальчика из Магадана с ожогом 95% поверхности тела, он получил ожоги при пожаре в доме. Мальчика эвакуировали в нашу клинику, так как не всегда на местах могут оказать специализированную медицинскую помощь больным с обширными ожогами. Но проблем у этих детей и их родителей много.

Не надо постоянно смотреть на эти рубцы!

– А какие это проблемы? Эстетические понятны…

– Я всегда говорю, что ожоговая травма – это социальная проблема. К сожалению, глубокие ожоги заживают путем образования рубца, который, да, может формироваться в эстетически важных зонах – на лице, в воротниковой зоне, шее, передней поверхности грудной клетки, кистях и стопах, а также в области крупных суставов – и это вызывает контрактуры, стягивание кожи, из-за чего дети не могут полностью разогнуть или согнуть тот или иной сустав. Если травма на кисти, то плохо функционируют пальцы, и часто требуется большое количество корригирующих оперативных вмешательств, чтобы выправить эти пальцы, сделать их функционально активными. Если контрактуры мешают развитию скелета, надо снова оперировать, иначе ребенок перестанет обслуживать себя. Детям, которым поставили инвалидность, надо ежегодно ее подтверждать. И чтобы не было рецидива, нужно постоянно делать массажи, носить специальную компрессионную одежду, необходима грязе- и парафинотерапия. Бывает, что глубокие ожоги заканчиваются ампутацией, поэтому необходимо протезирование таких пациентов. Ребенок растет, и требуется многократная замена протеза. И даже после оперативных вмешательств кожа не будет такой, как до ожоговой травмы…

– Если ребенок в вашем центре просит зеркало, с какими словами даете?

– Вы знаете, зеркал у нас в ожоговом центре нет – просто так сложилось, и как правило, зеркала дети не просят, а если просят, то уж точно не у врачей. Здесь они эмоционально стабильны, потому что видят таких же мальчиков и девочек, как и они, а когда оказываются дома один на один с бедой, то вот тогда начинаются эмоциональные срывы.

На базе нашей консультативной поликлиники на протяжении многих лет работают психологи и арт-терапевты. Они занимаются не только с детьми, перенесшими ожоговую травму, но и с их родителями. Больные, перенесшие термическую травму, находятся под наблюдением сотрудников поликлиники до 18 лет. Эти специалисты помогают бывшим пациентам найти свое место в жизни.  Наш благотворительный фонд «Детская больница» организует зимние и летние лагеря для перенесших тяжелую ожоговую травму – дети выезжают в пансионаты Тверской и Ярославской областей. После совместного отдыха на природе дети и их родители общаются между собой, переписываются, советуются друг с другом, как поступить в тех или иных ситуациях, связанных со здоровьем. Все это благотворно влияет на качество жизни наших пациентов.

– А с какими словами вы выписываете детей и родителей?

– Трафарета нет, все зависит от ситуации (улыбается). Недавно мы лечили юношу с большой площадью ран, а он был из кадетского училища. И я ему сказала: «Ты будешь офицером! У тебя все работает – руки, ноги, а рубцов под кителем не видно». И естественно, мы работаем и с родителями.

– Что им важно понимать и знать?

– Я все время говорю родственникам наших пациентов, чтобы они не делали из своих детей инвалидов. «Не надо постоянно смотреть на эти рубцы, потому что ребенок чувствует, как мама разглядывает его! Ваш ребенок нормальный, полноценный, у него просто другая кожа. Ведь есть же люди с желтой или черной кожей». Понимаете, эти дети должны расти нормальными, как и до травмы, заниматься спортом – противопоказаний к этому нет. Ну и пусть ребенок ходит в компрессионной одежде – это не помеха, это такая же одежда, которую можно снять и надеть заново. Мы всегда работаем на позитиве, не даем родителям и детям унывать, находим добрые слова в любой ситуации. Если взрослые после выписки из больницы не воспринимают ребенка таким, как до травмы, то проблемы будут нарастать как снежный ком. Именно родители становятся главными учителями по жизни и показывают детям, как необходимо себя вести, внушают уверенность в собственных силах. Я думаю, надо развиваться в направлении, когда есть социальные работники, которые еще до возвращения ребенка из больницы в привычную среду обитания посещают детские сады или школы, куда вернется тот или иной пациент, и проводят разъяснительные беседы с ребятами, педагогами и воспитателями о том, как правильно вести себя с детьми, перенесшими ожоги.

– А может ли врач говорить родителям, что ожог ребенка произошел по их вине?

– Нет, врач не говорит маме или папе, что они виноваты в том, что случилось. Но, к сожалению, не каждый родитель понимает это сам, некоторые приходят со словами «А мы уже у вас второй раз!» Иногда мамы замыкаются в себе, и тогда мы назначаем консультацию психолога. Если взрослые не берут себя в руки, тем самым эмоционально не участвуют в лечебном процессе, то не всегда быстро можно достичь желаемых результатов. Я всегда сотрудникам говорю, что родителям надо сочувствовать, вставать на их место. К нашим пациентам мы относимся, как к собственным детям, и мои сыновья, когда были поменьше, неоднократно говорили: «Ты своих больных любишь больше, чем нас».

– А вы что-то изменили в обустройстве дома, когда начали работать с ожогами? Может быть, тоже стали более внимательной?

– Не хочу себя хвалить, но… я живу по правилам и прошу их соблюдения от окружающих. Кастрюли ставить на последний ряд конфорок. Перед тем, как опустить ребенка в ванну, следует попробовать воду локтем, где наиболее чувствительная кожа. Дети не должны находиться на кухне, когда идет процесс приготовления пищи. Гладить надо, когда ребенок спит, и запомнить, что пол – не место для горячего утюга. Все опасное должно быть убрано. Электрические розетки должны быть с заглушками. Ну я не знаю… Я так воспитана и надеюсь, что эти правила запомнили мои сыновья, у одного из которых есть уже свои собственные дети. Но и сейчас я нередко напоминаю им об опасностях, которые есть в доме.

Самое пагубное – это невоспитанность

– Что вы сказали бы незнакомцу, который косо смотрит на человека с ожогом?

– «Вы тоже можете в любой момент оказаться на этом месте, никто вам не может гарантировать, что вы будете вечно здоровым человеком». Ведь ожоговый больной – точно такой же человек, просто у него образовалась необычная кожа. Зачем оборачиваться и обсуждать в спину? Я думаю, что самое пагубное качество у людей – это невоспитанность в любых ее проявлениях. И почему у нас работодатель не принимает продавца с руками, на которых рубцы? Это точно такая же кожа, она так же моется мылом, она не заразна! Ну почему? Вы знаете, я поддерживаю связь со многими бывшими пациентами. Многие из них имеют высшее образование, женились или вышли замуж, родили детей. Недавно на день открытых дверей в нашу клинику пришла бывшая пациентка Валечка, у нее был ожог лица и волосистой части головы, который она получила, будучи новорожденным ребенком. А сейчас у нее уже свой ребенок!

А на днях мне позвонила мама пациента, которому было около 2 лет, когда он лежал у нас по поводу ожога. Сейчас ему 24 года, он стал врачом, хочет поступить к нам на работу в качестве врача-анестезиолога, чтобы тоже помогать больным детям.

– Но испытывают ли благодарность и радость те, у кого обширные ожоги?

– Мы сразу предупреждаем родителей и старших по возрасту детей, чтобы они не ждали, что у них сформируется такая же кожа, как до травмы. Подростки часто бывают капризными, и им приходится объяснять, что, если сейчас не сделать эту процедуру, у него возникнут те или иные проблемы со здоровьем, которые потом будет трудно решить. Лечение ожоговой травмы – это постоянный контроль, чтобы не произошли осложнения. И наше дело – лечить больных и стремиться к тому, чтобы последствия ожога для них были минимальными.

– У вас как-то изменилось отношение к внешности за почти сорок лет работы в ожоговом центре?

– Вы знаете, я очень критично отношусь к своей внешности и всегда говорю, что «с лица воду не пить», и внешность не имеет никакого значения. Ты же общаешься с человеком, а не с его внешностью, и, наверное, тебе интересен его характер, отношение к окружающим, а не то, какой формы его нос и собственные ли веки или искусственно сделанные. Мудрость приходит с годами… Как правило, люди мудреют после тридцати. Думаю, мудрость в плане отношения к внешности приходит и к нашим пациентам. Конечно, приятно смотреть на красивого человека, но оценивать надо однозначно не по внешнему виду.

– Вы можете сказать это подростку?

– Конечно, могу! А почему не сказать, если уже большой, все понимает? Есть у меня пациент – сейчас ему 25 лет. В 3-летнем возрасте он получил тяжелую ожоговую травму и длительное время находился в крайне тяжелом состоянии. Нам удалось его спасти. Но на шее и лице сформировались грубые послеожоговые рубцы. Как он комплексовал! Все время ходил в водолазках или шею обязывал шарфом независимо от времени года, чтобы спрятать последствия травмы. Наступил выпускной вечер в школе. Его мама (она просто золото!) купила ему костюм. А я – рубашку с отложным воротником, который бы закрывал рубцы на шее. Говорю: «Саша, в этот день ты должен быть самым нарядным и красивым!» И он заставил себя надеть эту рубашку. Со временем мальчик взрослел, и менялось его мнение о своей внешности. Он женат, работает успешным адвокатом. Жизнь удалась! Поверьте, я могу найти в человеке столько положительных качеств, столько позитива, которые могут затмить все его комплексы! Надо вовремя обратить внимание ребенка на ту “изюминку” в его характере, которая станет для него важной, жизнеутверждающей.

– А это тоже задача врача?

– Врач же тоже человек. Иногда мне очень хочется сказать комплимент постороннему человеку на улице. И когда-то сдерживаю себя, а когда-то говорю. А почему не сказать, если у человека, например, очень красивое платье или шляпа? Мы так мало говорим друг другу добрые слова!

– И как реагируют?

– Чаще улыбаются. Может, думают: «Сумасшедшая» (смеется). И вот знаете, иногда я вижу человека с ожогами, и так и хочется подойти, и посоветовать, где ему могут помочь скорректировать рубцы. Если я знаю, почему бы не сказать? Но опять скажут, что… Но, так как я недавно стала хвалить окружающих, может быть, начну и советы давать.

Термические ожоги — ГБУЗ «Брюховецкая ЦРБ» МЗ КК

Термические ожоги

   Ожоги термические — это ожоги пламенем, горячим паром, горячей или горящей жидкостью, кипятком, от соприкосновения с раскаленными предметами, солнечные ожоги. Наиболее часто встречаются ожоги пламенем,  на втором месте регистрируются ожоги жидкостями, на третьем — электроожоги и ожоги пламенем электрической дуги. Ожоги, вызванные действием других факторов, наблюдаются в единичных случаях.

     В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов. По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место среди других видов травм. Ожоги нередко приводят к смертельному исходу, а среди выздоровевших многие остаются инвалидами.

     Тяжесть течения ожоговой травмы в значительной мере зависит от площади и глубины повреждения тканей. В нашей стране принята следующая классификация ожогов:

• ·ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи;
• ·ожоги II степенихарактеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимся слоем эпидермы остается обнаженный базальный слой. При ожогах I-II степени отсутствуют морфологические изменения в коже, чем они принципиально отличаются от более глубоких поражений.
• ·ожоги III степени подразделяют на два вида: ожоги III А степени — дермальные — поражение собственно кожи, но не на всю ее толщу. При этом сохраняются жизнеспособные глубокие слои кожи или придатки (волосяные сумки, потовые и сальные железы, их выводные протоки). При ожогах III Б степени происходит омертвение кожи и образуется некротический струп.
• ·ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и глубже расположенных тканей (мышц, сухожилий, костей, суставов).

     Степень тяжести ожога зависит и от площади поражённых тканей. Её выражают в процентах относительно площади всей поверхности кожных покровов. При приблизительном оценивании ожога используют так называемое «правило ладони»: площадь человеческой ладони приравнивается к одному проценту площади тела.

     В тяжелых случаях термический ожог может осложниться ожоговой болезнью, в течение которой  принято различать периоды:

— шока (ответную реакцию организма на сверхсильный болевой раздражитель),

— острой токсемии (второй период ожоговой болезни, возникающий на 2-3 сутки после травмы и продолжающийся 7-8 дней; характеризуется преобладанием выраженной интоксикации вследствие влияния на организм токсичных продуктов, поступающих из пораженных тканей, и бактериальной инфекции),

— септикотоксемии (период, условно начинающийся с 10-12х суток заболевания и характеризующийся развитием инфекции, гнилостных процессов в ранах и проникновением в кровеносное русло микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей; в ожоговой ране при этом обычно вегетируют стафилококк, синегнойная и кишечная палочки, протей и их ассоциации),

— выздоровления (или реконвалесценции).

Первая помощь при термических ожогах

1. Первое, что нужно сделать как можно быстрее — погасить пламя (если оно есть) на одежде пострадавшего и его коже. Нужно сбросить с человека горящую одежду или накинуть на его тело ткань, чтобы прекратить доступ воздуха к огню.

    2.Постараться успокоить пострадавшего и людей, его окружающих.

3. Аккуратно убрать с пострадавшего человека тлеющие остатки вещей, не попавшие в рану. Ни в коем случае не отдирать прилипшую к ожогу одежду. Также нельзя дотрагиваться до обожжённого тела руками.
4. Если это солнечный ожог – нужно перенести пострадавшего человека в тень.
5. Поражённую часть тела подержать 10-20 минут под струёй холодной проточной воды (можно опустить в ёмкость с прохладной чистой водой). Сделать это нужно для того, чтобы нагретая рана не углубилась и не расширилась. Кроме того, это активизирует в ране кровообращение. Однако нельзя применять для охлаждения обожжённой зоны лёд, чтобы избежать вероятности ещё одной травмы – обморожения.
6. На поражённую поверхность нанести любое имеющееся противоожоговое средство (мазь, гель), сверху наложить стерильную (по возможности) сухую повязку. Нельзя пользоваться ватой, только марлей, бинтом – материалами из ткани. Случается, что под рукой нет ни противоожогового средства, ни стерильных бинтов, тогда следует наложить на рану любую сухую чистую повязку. Нельзя наносить на ожог никакие народные снадобья: растительное масло, водочные растворы, кефир, сметану и т. п. Нельзя также прикладывать к обожжённой коже листья каланхоэ или алоэ и прочие «чудо-средства». При ожоге I степени (если не наблюдается ни обширного повреждения кожных покровов, ни пузырей), повязку можно вообще не накладывать, нанести только противоожоговый гель.
7. Если имеются обширные ожоги конечностей — надо осторожно зафиксировать их с помощью шины (любых подручных средств), приподняв обожжённые руки (ноги).
8. Если обожжена большая площадь тела и имеются признаки ожогового шока (человек слаб, бледен, у него повышено беспокойство, наблюдается тахикардия и падение давления, выступает холодный пот, нарушено дыхание и сердечный ритм), следует дать ему для питья как можно больше жидкости – сок, компот или обычную чистую воду. Благодаря поступлению в организм жидкости уменьшится интоксикация, возникшая по причине проникновения продуктов распада обгоревших тканей в кровь.
9. Если пострадавший жалуется на боли, то для того, чтобы избежать болевого шока, следует дать ему любое имеющееся обезболивающее средство (спазмалгон, анальгин и пр.).
10. При отсутствии у человека сердечной и (или) дыхательной деятельности следует провести сердечно-легочную реанимацию (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца).
11. При ожогах тяжёлой степени вызвать для госпитализации пострадавшего «Скорую помощь».

      При поверхностных термических ожогах более 10% площади тела взрослых (у детей – более 5%) и при более глубоких ожогах от 5% тела взрослого человека (соответственно, более 2,5% тела ребенка) после оказания первой помощи требуется обязательная врачебная помощь с последующей госпитализацией. Такие ожога приводят к нарушению общего состояния, угрожают жизни пострадавшего и в последующем могут потребовать оперативного вмешательства.

      Кроме этих случаев, обязательной госпитализации подлежат пострадавшие с глубокими ожогами кистей рук и стоп и поверхностными обширными ожогами кистей рук и стоп, с ожогами глаз, ушей, лица и промежности, а также с предполагаемыми ожогами дыхательных путей из-за вдыхания крайне горячего воздуха.

      В домашних условиях самостоятельно можно лечить поверхностные небольшие ожоги без инфицирования (без красных отечных краев раны, без гнойного отделяемого из раны, повышения температуры тела, озноба, усиления болей в ране, появления дергающих болей в ране и т.д.). Домашнее лечение предполагает смену повязок дважды в день с наложением противоожогового средства. Место поражения можно обрабатывать перекисью водорода (3%), кожу вокруг ожога – йодом или зеленкой. На рану накладывается мазь от термических ожогов (солкосерил, пантенол, «спасатель») и стерильная марлевая повязка.

       Прогноз в большой степени зависит от площади поражения, степени поражения и возраста пострадавшего. Высока летальность от ожогов у стариков за 60 лет и детей до 3 лет. Однако даже для пациентов этого возраста ожоги нельзя считать приговором.

Стоит помнить, что правильно оказанная первая помощь при термических ожогах – залог быстрого восстановления тканей с минимумом риска образования шрамов и рубцов.

По  материалам ГБУЗ «Центр медицинской профилактики» МЗ Краснодарского края.

Глоссит — воспаление языка, проявляющееся как результат полученной травмы, воздействия патогенных микроорганизмов или других заболеваний

Глоссит — воспаление языка, проявляющееся как результат полученной травмы, воздействия патогенных микроорганизмов или других заболеваний. Данным термином могут обозначаться систематические изменения языка (авитаминоз, пернициозная анемия, острые инфекции и некоторые дерматозы) и аномалии в его строении (складчатый, ромбовидный язык и прочие).

Из-за чего возникает глоссит?

Причины глоссита разнообразны — это могут быть как повреждения языка, так и воздействие бактерий и вирусов. При наличии локальной инфекции глоссит может быть вызван вирусами и бактериями, в том числе вирусом герпеса. Особенно способствуют развитию инфекционного процесса наличие ожогов, механических травм ротовой полости и языка. К факторам риска, провоцирующим развитие глоссита, относится алкоголь, никотин, острые специи, горячая еда. Иногда это может быть даже аллергическая реакция на полоскатели и освежители для рта, зубную пасту или карамель.

Глоссит может проявляться и при наличии некоторых системных заболеваний, например при железодефицитной анемии, красном плоском лишает, при эритемах, В-витаминодефицитных состояниях, сифилисе, афтозе и многих других. В редком случае точную причину глоссита установить не удается. 

Какие могут быть симптомы глоссита (воспаления языка)?

В зависимости от расположения и причины, можно различить разные виды глоссита. Стоит обратить внимание на самые распространенные:

Глубокий глоссит — воспалительный процесс находится в толще языка и проявляется в виде абсцесса или флегмоны.

Флегмонозный глоссит — находится на дне ротовой полости и вызывает острые воспалительные явления в районе шеи и подбородка.

Поверхностный глоссит — представляет собой воспаление слизистой оболочки у языка.

Катаральный глоссит – довольно плотный налет на языке, иногда приводящий к его отеку, уплотнению и ограничению подвижности. Могут присутствовать участки, имеющие ярко-красный цвет, обильное выделение слюны и чувство жжения в языке. 

Язвенный глоссит — для этого вида характерно наличие на языке темно-серого налета. При его снятии становятся видны довольно болезненные кровоточащие эрозии и язвы, возникает неприятный запах изо рта. 

Десквамативный глоссит — обычно считается симптомом нарушения в функционировании отдельных систем организма, как например нарушения обмена веществ или поражение желудка. Проявляется в виде воспаления слизистой оболочки на спинке языка.

Складчатый глоссит – является врожденной аномалией, проявляющейся в виде складок по спинке языка, направленных в разные стороны. Как правило не вызывает жалоб.

Ромбовидный срединный глоссит — так же как и складчатый является врожденным заболеванием. Для него характерно появление сосочков ромбовидной формы на задней части языковой спинки. Лечение обычно не требуется, только при наличии обострений, при которых рекомендуется провести иссечение измененного участка.

Волосатый черный язык – еще называется ворсинчатый язык. Для этого вида характерно разрастание и ороговение нитевидных сосочков. Точную причину возникновения данного заболевания специалисты не могут определить.

Гунтеровский глоссит – характерный ранний признак злокачественной анемии. Больные часто жалуются на жжение языка, особенно в районе его кончика.

Интерстициальный глоссит – является формой сифилитического поражения языка. При наличии заболевания язык становится практически неподвижным, он уплотняется. При отсутствии своевременного лечения, соединительная ткань полностью и необратимо заменяет собой мышечную.

К общим симптомам глоссита относятся такие проявления как – изменения в структуре или цвете языка, увеличение его размеров, налет, жжение, трудность при глотании или пережевывании пищи, речи. При наличии хоть одного из данных симптомов стоит обязательно обратиться к опытному врачу. Только стоматолог назначает необходимые для проверки анализы и определяет лечение глоссита.

Как происходит диагностика глоссита?

При первом появлении симптомов глоссита требуется обратиться к стоматологу. Врач проведет осмотр области воспаления языка, определит отсутствие или наличии папиллом, задаст вопросы, помогающие наиболее точно идентифицировать причины развития инфекции, и назначит проведение необходимых для выявления системных заболеваний анализов.

Как проходит лечение воспаления языка (глоссита)?

Прежде всего, требуется устранить непосредственный источник инфекции – без этого шага лечение не будет иметь смысла. Для лечения могут использоваться различные препараты – противовоспалительные средства, антибиотики, имунокорректоры и прочие. Устранить симптомы воспаления помогает гидрокортизон или преднизопон. Но стоит помнить, что помимо показаний к применению, все лекарства имеют и противопоказания, поэтому применять их можно только по указанию лечащего врача.

Поврежденная поверхность языка проходит дезинфекцию в виде аппликаций, ванночек или полосканий при помощи антисептических растворов — перманганат калия, фурацилин, хлоргексидин и другие. Для уменьшения болевого синдрома врач может назначить анестезирующие средства, в некоторых случаях в комбинациях с антисептиками — Камистад, лидокаин. Ускорению регенерации тканей способствуют аппликации с препаратами определенной группы – масляный раствор или мазь с витамином А, бетакаротином, масло семян шиповника, «Винизоль». До того как прекратится воспалительный процесс из рациона необходимо исключить раздражающую пищу.

При наличии язв и эрозий перед началом обработки антисептиками потребуется удалить некротический или фибринный налет при помощи тампона или аппликаций с использованием протеолитических ферментов (химотрипсин, трипсин и другие). В случае наличия выраженного гиперкератоза потребуется оперативным путем удалить ороговевший участок. Запущенные формы глоссита могут лечиться и при помощи хирургических методов.

Не менее важна гигиена полости рта — требуется чистить зубы не меньше чем два раза в день при использовании качественной зубной пасты.

Прогноз лечения: катаральные глосситы проходят за несколько дней, при гнойном глоссите потребуется радикальное вскрытие и проведение активной антибиотикотерапии — они во многом предопределяют благоприятный исход.

Профилактика глоссита

Чаще всего болезнь гораздо легче предупредить, чем проводить лечение. По этой причине стоматологи рекомендуют проводить следующие профилактические меры:

• соблюдение гигиены зубов и полости рта;
• регулярный осмотр у врача-стоматолога;
• уменьшение количества острых специй, раздражающей слизистую пищи;
• не стоит злоупотреблять курением и алкоголем.

Своевременное и эффективное лечение легко позволяет избавиться от глоссита, в то время как полное отсутствие лечение приводит к необратимым и печальным последствиям.

Ожоги

Автор: Анна Слепцова 

Ожогами называют повреждения тканей организма, возникшие в результате местного воздействия высокой температуры (термические ожоги), химических веществ (химические ожоги), электрического тока (электрические ожоги), ионизирующего излучения (лучевые ожоги). Термические ожоги вызываются пламенем, горячими жидкостями и паром, воздействием раскаленных предметов. Химические ожоги — действием едких щелочей, крепких растворов кислот, йода, марганцовокислого калия и т. д. Особенностью электрических ожогов является дополнительное поражение электромагнитным полем внутренних органов (электротравма). Лучевые ожоги могут быть вызваны инфракрасным, ультрафиолетовым и ионизирующим излучением, при этом всегда есть и общие изменения в организме (лучевая болезнь).

Тяжесть ожога зависит от глубины и площади поражения тела. По глубине ожоги делятся на четыре степени.
I степень характеризуется повреждением самого поверхностного слоя кожи (эпидермиса), состоящего из эпителиальных клеток. При этом появляется покраснение кожи, небольшая припухлость, сопровождающаяся болезненностью. Через два — три дня эти явления самостоятельно проходят, и после ожога не остается никаких следов, исключая незначительный зуд и шелушение кожи.
II степень отличается образованием пузырей с желтоватой жидкостью на фоне покраснения кожи. Пузыри могут образовываться сразу после ожога или спустя некоторое время. Если пузыри лопаются, то обнажается ярко-красная эрозия. Заживление при этой степени происходит обычно к 10-12 дню без образования рубцов.
III степень ожогов характеризуется большей глубиной поражения с омертвением тканей (некроз) и образованием ожогового струпа. Струп представляет собой сухую корку от светло-коричневого до почти черного цвета; при ошпаривании же струп бывает мягким, влажным, белесовато-серого цвета. Выделяют IIIА степень, при которой сохраняются эпителиальные элементы кожи, являющиеся исходным материалом для самостоятельного заживления раны, и IIIБ степень, при которой все слои кожи полностью погибают и образовавшаяся ожоговая рана заживает посредством рубцевания.
IV степень ожогов сопровождается обугливанием кожи и поражением глубжележащих тканей — подкожной жировой клетчатки, мышц и костей.

Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными, а ожоги IIIБ-IV степени — глубокими. Точно определить степень ожога (особенно отличить IIIA от IIIБ степени) можно только в медицинском учреждении при использовании специальных диагностических проб.

Для приблизительного определения площади пораженной поверхности пользуются «правилом ладони»: площадь ладони пострадавшего приблизительно равна 1% от площади поверхности его тела. Для взрослых людей критическим состоянием считается тотальный ожог I степени, ожоги II-IIIА степени более 30% поверхности тела (хотя при правильном лечении спасают жизнь и при ожогах более 60%). Опасен для жизни глубокий ожог 10 — 15% поверхности тела, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности. При обширных поверхностных ожогах и глубоких ожогах более 10% поверхности тела высока вероятность развития ожогового шока, причинами которого являются сильный болевой синдром и большая потеря жидкости через ожоговую поверхность. Для этого состояния характерно нарастание заторможенности вслед за кратковременной стадией возбуждения, человек зябнет, его мучает жажда, пульс учащается, артериальное давление падает, уменьшается мочеотделение. В особо тяжелых случаях пострадавший теряет сознание, моча становится темно-коричневого цвета. Ожоговый шок является первой стадией ожоговой болезни и всегда представляет опасность для жизни пострадавшего, лечить его можно только в условиях стационара.

Первая помощь при ожогах

В первую очередь необходимо срочно потушить горящую на пострадавшем одежду. Это можно сделать с помощью воды или накрыв пострадавшего плотной тканью, брезентом, курткой, чтобы прекратить доступ кислорода к горящей поверхности. Мечущегося или бегущего человека нужно остановить, так как при движении пламя усиливается. Необходимо немедленно сбросить горящую или тлеющую одежду. Повреждение тканей продолжается еще некоторое время после устранения термического агента, что связано с действием самих обожженных тканей, нагретых до высокой температуры. Поэтому на этом этапе самой необходимой помощью является охлаждение. Оно достигается с помощью холодной воды, льда или снега и поводиться должно в течение 10-15 минут. Совершенно недопустимо сразу смазывать обожженное место маслом, детским кремом, хозяйственным мылом и т. д., так как при этом вы только замедлите теплоотдачу, а, следовательно, увеличите площадь и глубину поражения. Облепиховое масло и различные мази используются на более поздних стадиях лечения, т.к. они ускоряют заживление ожогового дефекта. После охлаждения с обожженных частей тела нужно аккуратно срезать одежду, наложить на ожоговую поверхность асептическую повязку (стерильная салфетка, бинт) и отправить пострадавшего в медицинское учреждение. При ожоге паром пострадавшего нужно сразу же облить холодной водой, а затем очень осторожно снять одежду, так как вместе с ней можно «содрать» поврежденную кожу и ткани. Одежду же лучше разрезать ножницами и удалять по частям. При ожогах первой степени, которые характеризуются только покраснением и болью, достаточно после охлаждения смочить обожженное место водкой, наложение повязки не обязательно. При глубоких и обширных ожогах необходимо дать пострадавшему обезболивающее, укутать, дать теплое питье, желательно — щелочное (минеральную воду или раствор 1/2 чайной ложки соды и 1 чайной ложки поваренной соли на литр воды).

При химических ожогах требуется как можно более обильно промыть ожоговую поверхность водой (лучше проточной) в течение 10-15 мин. Этого нельзя делать лишь при ожоге негашеной известью, которую смывать надо растительным маслом или удалять механическим путем. Необходимо удалить все кусочки извести и затем наложить марлевую повязку. При ожоге кислотой пораженный участок кожи промывают 2% раствором питьевой соды, а при ожоге щелочами — слабым раствором лимонной кислоты. После этого наложите стерильную повязку и отправьте пострадавшего в больницу.

Дальнейшее лечение ожогов проводится в медицинском учреждении. Существует несколько методов лечения ожогов, однако здесь мы приведем только самые общие сведения о тактике ведения ожоговых больных. Они могут пригодиться в случае, если до лечебного учреждения сразу добраться будет невозможно. О методах, применимых только в лечебных учреждениях, мы здесь не упоминаем.

Кожа вокруг ожога обрабатывается антисептиком, удаляются инородные тела и отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не удаляют: он прилипает к раневой поверхности, образуя «биологическую повязку», (не нужно вскрывать пузыри самостоятельно до обращения в медицинское учреждение, т.к. это может привести к инфицированию раны). Далее лечение ожогов проводят закрытым или открытым способом. Закрытый способ основан на применении повязок с различными лекарственными веществами. При обширных ожогах I степени и ожогах II степени накладывают мазевые повязки. Используют 0,2% фурацилиновую мазь, дермазин (1% крем), левосульфаметакаин, синтомициновую эмульсию, «Олазоль» и др. комбинированные препараты, в состав которых входит, как правило, левомицетин, облепиховое масло и другие вещества, ускоряющие регенерацию тканей (пантотеновая кислота в «Пантеноле»; нафталан, компоненты пчелиного воска и эфирные масла в бальзаме «Спасатель» и т.д). Смена повязок — каждые 2-3 дня. Если же произошло нагноение, мазевые повязки заменяют на влажно-высыхающие с растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин и др. ). При ожогах IIIА степени необходимо сохранять струп до тех пор, пока он не отторгнется самостоятельно. Поэтому на ожоги с сухим струпом накладывают сухие асептические повязки, а при наличии влажного струпа — влажно-высыхающие. После отторжения струпа на 2-3 неделе и при отсутствии гнойного отделяемого лечение продолжают мазевыми повязками для ускорения заживления. При глубоких ожогах местное лечение направлено на ускорение отторжения омертвевших тканей. Сначала используют влажные повязки с антисептиками, а затем повязки с протеолитическими ферментами и салициловой мазью, которые расплавляют струп и ускоряют очищение раны. Полностью очищенная рана подготовлена к хирургическому этапу лечения — кожной пластике. При открытом способе лечения повязки не накладываются. Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулирующими (высушивающими) свойствами (5% раствором марганцовки, спиртовым раствором бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой для ускорения формирования сухого струпа. Этот метод используется в специальных ожоговых палатах с теплым, сухим стерильным воздухом. Без повязок также лечат обычно ожоги лица, промежности — в тех местах, где повязки наложить проблематично. При этом обожженную поверхность смазывают мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая и др.) 3-4 раза в день.

Еще раз напомню, что лечение ожогов серьезнее I степени должно проводиться если не в стационаре, то хотя бы амбулаторно, под контролем врача.

Лечение обширных ран: гнойных, после ожогов и обморожений

Обширная рана – повреждение кожи и подлежащих тканей большой площади, которое заживает путем вторичного натяжения. То есть вначале рана заполняется грануляциями (разновидностью соединительных тканей) и только потом эпителизируется.

При этом в процессе заживления образуется рубец. Его появление неизбежно, но используя различные методы лечения, например, аппараты компании «Солнышко», можно значительно ускорить заживление, уменьшить размеры рубца.

Разновидности обширных ран

Существует большое количество воздействий, которые могут привести к появлению обширных повреждений. В зависимости от типа воздействия различными будут сроки и стадии заживления, хотя в целом раневой процесс при любых повреждения протекает практически идентично. Он состоит из следующих стадий:

• Гемостаз. Длится несколько минут, в течение которых активируется свертывающая система крови и образуются тромбы на поврежденных сосудах. На раневой поверхности образуется струп, закрывающий ее.
• Воспаление. На этой стадии активируется местный и общий иммунитет. В области раны скапливаются лейкоциты, которые уничтожают проникшие в нее микробы и «вычищают» мертвые и поврежденные клетки.
• Пролиферация. На этом этапе очищенная рана заполняется грануляциями, формируется первичный рубец.
• Полное заживление. Происходит удаление излишков соединительной ткани и окончательная эпителизация повреждения.

Посттравматические раны

Возникают в результате травм в результате падения, сдавлений, воздействий острых, либо твердых предметов. Такие повреждения опасны тем, что нередко загрязняются и инфицируются опасными микроорганизмами. Поэтому большое внимание нужно уделить правильной обработке повреждения для предотвращения развития болезнетворных микроорганизмов, в том числе опасных для жизни – столбняк, возбудители гангрены.

Обработка химическими антисептиками может привести к усугублению повреждений и не всегда эффективна. Гораздо большим эффектом обладает обработка ультрафиолетовым излучением при помощи аппаратов «Солнышко» ОУФв-02 или ОУФД-01. Помимо бактерицидного эффекта УФО-излучение стимулирует процессы заживления и регенерации.

Ожоговые раны

Возникают при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей. Существует несколько степеней ожогов в зависимости от глубины повреждения. Наиболее опасны ожоги III и IV степени, при которых происходит глубокая травматизация не только кожи, но и подлежащих тканей, вплоть до костей.

Восстановление кожи после ожогов, особенно обширных (более 10% площади кожи), представляет серьезную проблему и нередко требует хирургического вмешательства и проведения пересадки кожи. Ускорить процесс регенерации можно путем применения дозированного воздействия УФ-лучей при помощи аппаратов ОУФД-01 или ОУФ-10-2. Их использование позволяет заметно снизить вероятность осложнений при заживлении ожоговых ран и ускорить процессы эпителизации.

Но лучше всего уделять внимание профилактике ожогов и не допускать серьезных термических травм, которые могут представлять серьезную угрозу для жизни и здоровья. Еще один важный вопрос – какое средство от шрамов от ожогов наиболее эффективно? Такие шрамы зачастую лечат путем пластической хирургии, но регулярное применение аппаратов ОУФв-02, ОУФД-01 или ОУФ-10-2 позволит разгладить рубец без операции, либо сильно уменьшить площадь оперативного вмешательства. По другом решить проблему, как убрать шрам от ожога не выйдет, местные препараты (кремы, мази) малоэффективны, а лазерная шлифовка уместна не во всех ситуациях и отличается достаточно высокой стоимостью.

Обморожения

Это еще одна разновидность термических ран, возникающих под воздействием низких температур. Как и ожоги, делится на несколько степеней в зависимости от глубины поражения. Раны образуются при обморожениях III и IV степеней, хотя поверхностные повреждения эпителия (пузыри с жидкостью) могут возникать и на II степени обморожения.

Если вы пострадали от обморожения, лечение будет заключаться в правильном оказании первой помощи (постепенный отогрев поврежденного участка без растираний и других сильных воздействий), а также грамотной обработке раны в процессе ее заживления. Это позволит избежать образования рубцов, либо уменьшить их размер и плотность.

Важно уделять внимание профилактике переохлаждений и обморожений – правильно подбирать одежду в зависимости от погодных условий, не оставлять незащищенные участки тела при длительном нахождении в условиях низких температур.

Гнойные раны

Это раны, инфицированные патогенными микроорганизмами в процессе борьбы с которыми отмирает большое количество лейкоцитов. Их скопление вместе с погибшими микроорганизмами и называется гноем.

Такие раны могут стать причиной сепсиса – распространения возбудителей по всему организму. Поэтому требуется уделить большое внимание решению вопроса – чем обработать гнойную рану? Чаще всего применяют специальные антисептики (перекись водорода, фурацилин), но они не всегда достаточно эффективны.

Гораздо лучший эффект, особенно в домашних условиях, показывают приборы для обработки ультрафиолетом от компании «Солнышко». Они позволяют эффективно уничтожать большинство болезнетворных микробов и стимулировать местный иммунитет, что облегчает борьбу организма с инфекцией и ускоряет процесс очистки и заживления гнойных ран.

Лечение и профилактика ран аппаратами «Солнышко»

Аппараты «Солнышко» позволяют лечить обширные раны различного происхождения и предотвратить развитие осложнений в процессе заживления. Лучше всего для этой цели подходят модели:

Облучатели обладают усиленным лечебным эффектом и позволяют не только сократить сроки заживления, но и предотвратить развитие массивных рубцов. Главное тщательно изучить предлагающуюся инструкцию и проконсультироваться с лечащим врачом перед их применением.

Лечение ожоговых инфекций | Современная педиатрия

Если рассматривать все типы ожогов, вряд ли найдется ребенок, который бы не получил ожогов. Ожоги чаще всего возникают во время повседневной жизни и игр. Источниками травм являются ожоги, огонь, химические вещества, радиация, электричество и горячие предметы. ¹ Ожоги от ожога (горячая еда или напитки, душ или ванна) — наиболее распространенный тип ожога у детей младше 5 лет; Дети старшего возраста, подростки и подростки с большей вероятностью пострадают от ожогов от огня (свечи, спички, зажигалки и домашние пожары). ¹ К счастью, большинство ожогов небольшие, заживают спонтанно, и их может адекватно лечить в амбулаторных условиях терапевт-педиатр. Однако некоторые ожоги могут быть большими или связаны с инфекциями и долгосрочными последствиями, такими как рубцы. Поэтому все врачи должны быть знакомы с оценкой и лечением ожогов, чтобы минимизировать риск неблагоприятных исходов. Эта статья посвящена ожогам и инфекциям, имеющим отношение к педиатрической практике первичного звена.

Первоначальная оценка ожоговой травмы

Когда ребенок поступает с ожогом, важно получить подробную информацию об обстоятельствах и механизме ожоговой травмы от взрослого опекуна и ребенка (если возможно).Важные детали, на которые следует обратить внимание, — это этиология травмы, временной интервал от травмы до лечения, шаги, используемые для очистки и обработки раны перед обследованием, а также наличие других травм. Если возникнут какие-либо подозрения в жестоком обращении или пренебрежении, следует рассмотреть возможность направления пациента в местные органы по защите детей. К таким случаям могут относиться те, в которых описанные обстоятельства травмы неясны, различаются при пересчете или не соответствуют клинической картине.К другим предупреждающим признакам относятся перенесенная ранее ожоговая травма, задержка с обращением за помощью, наличие или подозрение на другие травмы, а также определенные закономерности, такие как ожоги сигаретами или ожогами с четко обозначенными границами и / или отсутствие следов на прилегающих участках. ²

Необходимость направления

При первичном обращении следует оценить все ожоги на предмет анатомического расположения, размера и глубины. Эти факторы важны как индивидуально, так и совместно, чтобы помочь определить подходящее лечение

, включая направление в ожоговый центр, если это необходимо. ³ В частности, педиатры должны направлять пациента в ожоговый центр, когда ожоги охватывают лицо, руки, ноги, гениталии, промежность или крупные суставы; при частичных ожогах более 10% поверхности тела; и при любом ожоге третьей степени. Детей с уже имеющимися заболеваниями или ожогами, которые потребуют длительной реабилитации и координации социальных служб, следует направлять в ожоговый центр. Наконец, лечение любого ожога, вызванного электрическим, химическим или ингаляционным источником, следует проводить в ожоговом центре, а не педиатром первичного звена (таблица 1). ³

Глубина ожога

Ожоги могут быть первой, второй, третьей и четвертой степени и включать

слоев эпидермиса через глубокие слои дермы и нижележащие ткани (таблица 2). ⁴ Обычно ожоги имеют разную глубину, и клиническая оценка остается лучшим инструментом для определения глубины раны и необходимости пересадки кожи. ² Чтобы обеспечить наиболее точную оценку размера и глубины раны, обожженные участки следует тщательно очистить и насухо промокнуть перед визуализацией.После высыхания раны следует осмотреть степень повреждения, влажность и наличие боли. Среди ожоговых хирургов принято считать, что чем больше экссудата присутствует, тем выше вероятность того, что рана будет поверхностной и заживет спонтанно. Чем суше рана, тем больше вероятность, что она будет глубокой и потребует дальнейшего вмешательства. Боль, связанная с раной, также может дать представление о глубине; значительная боль характерна для поверхностных и срединных кожных ран, тогда как минимальная боль или ее отсутствие могут указывать на повреждение нерва, соответствующее глубокому частичному или полнослойному повреждению. ⁴

Размер ожога

Размер ожога можно оценить с помощью различных инструментов, включая «правило девяток», таблицу Лунда и Браудера или использование ладонной поверхности руки пациента для приблизительного представления 1% от общей площади поверхности тела. ⁴ Независимо от используемого инструмента, оценка размера ожога должна включать только области потери кожи и исключать области травмы первой степени. ² Хотя оценки размера ожога часто различаются между поставщиками услуг с разным уровнем подготовки и опытом, ожоги, составляющие менее 10% общей площади поверхности тела, в большинстве случаев представляют собой низкий риск смерти пациента. ¹

Связано: Диагностика DERMCASE: АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ БОРОДАВКИ

Уход за ожоговой раной

Целью ухода за раной является удаление омертвевших тканей и ускорение заживления при минимальном риске инфицирования и рубцевания.

Очистка и обработка раны

Базовый уход за раной, проводимый в амбулаторных условиях, должен включать в себя бережную обработку раны (использование противомикробного или мягкого мыла на хлопковой марле) в качестве первого шага для мягкого удаления дряблой кожи и любого существующего местного применения перед оценка раны.Волдыри должны оставаться неповрежденными. ⁵ Волдыри, если они большие или мешают функционированию, лучше всего лечить, сняв крышу и осторожно очистив. Затем следует оценить размер, глубину, наличие инфекции и соответствующее местное противомикробное лечение ожогов.

Местная и антимикробная терапия

Сульфадиазин серебра (SSD) обеспечивает широкий спектр действия и чаще всего используется для лечения некрозных ран средней и полной толщины и на участках, удаленных от слизистых оболочек (Таблица 3). ^4-7 Местные мази с антибиотиками, такие как бацитрацин, рекомендуются

для лечения поверхностных ожогов, ожогов лица или участков возле слизистых оболочек, а также ожогов у пациентов с аллергией на сульфамид и непереносимостью SSD. ^4,5,8 Эти агенты не обеспечивают антимикробного покрытия, предлагаемого SSD, но являются экономически эффективными и могут быть приобретены без рецепта. ^4-6,8

После нанесения местного средства необходимо обернуть пораженный участок минимальным количеством марли, смоченной петролатумной эмульсией (например, Adaptic), или антипригарными подушечками и хлопковой повязкой (например, Kerlix, Клинга) для впитывания экссудата, сохраняя при этом контакт местного средства с раной и защищая область. ^4-6 Родителя следует научить этому распорядку, а затем продолжать этот уход два раза в день до тех пор, пока врач не сочтет, что кожа реэпителизировалась. Раны, которые не заживают в течение 14–21 дня или кажутся полностью утолщенными, следует направлять на трансплантацию, желательно в ожоговом центре. ⁵

В качестве альтернативы режиму ухода за раной два раза в день при неосложненных ожоговых травмах можно использовать многодневные повязки. Прилегающие окклюзионные повязки можно безопасно использовать в течение нескольких дней при поверхностных ранах.К таким продуктам относятся Duoderm и Opsite, которые покрывают рану, но не обеспечивают антимикробной защиты. ^4,5 Клинический опыт показывает, что эти повязки хорошо подходят для наложения на рану, которая имеет край неповрежденной кожи, чтобы закрепить повязку.

Новейшими на рынке перевязочных материалов стали многодневные противомикробные повязки (такие как Mepilex Ag, Aquacel Ag и Acticoat), которые накладываются на чистую, поверхностную или среднюю ожоговую рану и оставляются на месте для поддержания влажной среды, тем самым облегчая антимикробная доставка.Каждую повязку следует держать на месте в течение нескольких дней в соответствии с рекомендациями производителя, исключая любые предполагаемые осложнения. Эти повязки устраняют необходимость в ежедневном уходе за раной и тем самым уменьшают боль. ^7,9

Независимо от используемого режима ухода за раной, пациенты, семьи и медицинские работники должны знать, что при появлении признаков и симптомов раневой инфекции клиницист должен провести осмотр раны. Если из раны появятся гнойные выделения, изменение цвета или запаха или эритема, ребенок должен вернуться для дальнейшего обследования и лечения. ⁷

Инфекционные осложнения: на что обращать внимание и когда лечить

Сам процесс горения убивает бактерии на поверхности кожи. При отсутствии клинических признаков инфекции рутинное применение антибиотиков при ожоговой травме не рекомендуется. ^5,10

Лихорадка

Лихорадка обычно присутствует после ожоговой травмы, хотя механизм ее возникновения плохо изучен. Повышенная температура не может рассматриваться как единственный показатель инфекции, даже среди детей с незначительными ожогами. ¹¹ Только стойкая лихорадка более 48 часов в значительной степени ассоциировалась с инфекционными осложнениями. Кроме того, наличие лихорадки не должно автоматически предписывать расследование на предмет инфекции или назначение антибиотика. Однако в повседневной практике медработники должны знать об общих генерализованных признаках обострения инфекции, таких как изменения психического статуса, тахипноэ, уменьшение перорального приема, уменьшение диуреза, усиление боли и изменения в ране, как описано ниже.

Столбняк

Как правило, пациенту с ожоговой травмой следует рассматривать возможность введения столбнячного анатоксина, если дата последней полученной дозы неизвестна или если последняя доза анатоксина или ревакцинации пациента была больше чем 3 года или 10 лет назад соответственно. ⁷

Сравнение ожоговой эритемы раны и целлюлита

Ожоговая эритема может быть нормальным явлением в патофизиологии ожогов. Эта безболезненная доброкачественная эритема обычно возникает через 3-5 дней после первоначальной травмы, окружает травму в пределах 2 см от края ожога и спонтанно проходит. ⁷ Распознавание этого объекта важно для уменьшения ненужного использования антибиотиков и дифференциации его от ожогового целлюлита.

Целлюлит с ожоговой раной проявляется прогрессирующей эритемой, теплом и болезненностью, которые следует отличать от начального побледнения при ожоговой эритеме раны. Наиболее распространенным микроорганизмом является Staphylococcus aureus, , и при тщательном наблюдении следует назначать соответствующие антибиотики. ⁷ Если целлюлит не реагирует на пероральные антибиотики или поражает большую территорию, если есть подозрение на дополнительную инфекцию или если пациент и семья не могут обеспечить последующее наблюдение, ребенок с ожоговой травмой должен быть переведен в ожоговую больницу. центр.Не следует рассматривать рану с окружающим целлюлитом для многодневной повязки; Вместо этого предпочтительным лечением этих ожогов является уход за раной два раза в день с промыванием и местными мазями. Клиническое подозрение на инфекцию должно быть устранено как можно скорее, поскольку неадекватное лечение ожоговой раневой инфекции может привести к неблагоприятным системным последствиям и углублению раны, тем самым увеличивая вероятность рубцевания и, возможно, потребность в хирургическом вмешательстве.

Тяжелые инфекции

Более тяжелые формы инфекции ожоговой раны обычно ограничиваются большими ожогами, которые

РИСУНОК Боковая левая часть грудной клетки ребенка с ожогом на 10-й день после ожога.Зубчатые эпителиальные края характерны для вирусной инфекции. Требуют наблюдения и экспертизы ожогового центра. Однако некоторые атипичные формы ожоговых раневых инфекций могут проявляться в небольших и поверхностных ожогах; например, вирус простого герпеса. ¹² В этих случаях осмотр покажет нетипичный рисунок с зубцами заживления ожоговой раны с видимыми пузырьками. Тщательный анамнез должен выявить предыдущую инфекцию простого герпеса у ребенка. Соответствующая противовирусная терапия должна обеспечить нормальное заживление (рисунок).

Синдром токсического шока (СТШ) от токсического шока, продуцирующего токсин-1 S aureus — редкое, но серьезное осложнение ожоговой инфекции, которое в первую очередь поражает маленьких детей из-за более низкого уровня защитных антител. ¹³ Клинический СТШ проявляется множеством симптомов, включая сыпь, раздражительность или летаргию, гипертермию и шок. ^7,13 Обычный сценарий СТШ включает маленького ребенка с небольшим ожогом, состояние которого быстро ухудшается; состояние может стать опасным для жизни в течение нескольких часов, если его не выявить и не лечить немедленно. ¹³ Смертность — значительный риск. ⁷ У детей с бактериальным сепсисом состояние ухудшается в течение 12–24 часов, и в большинстве случаев они отвечают.

РИСУНОК Внешний вид раны после 7 дней лечения антивирусной терапией антибиотиками ¹³ (Таблица 4 ^7,14 ). Напротив, у детей с СТШ состояние может ухудшиться через 1-2 часа, и они не реагируют на только антибиотики. ¹³

Развитие шока и подозрения на сепсис всегда требует осмотра раны и рассмотрения ее как возможного источника.Однако врачи должны иметь в виду, что в случае ожогов небольшой и средней степени ожоговая рана сама по себе не является наиболее частым источником инфекции. Следует рассмотреть другие источники сепсиса, такие как недавняя катетеризация мочи. Кроме того, дети с ожогами являются частью общей педиатрической популяции, и у них может развиться вторая проблема, такая как аппендицит, респираторная инфекция или гастроэнтерит.

Устранение боли и зуда

Большинство ожогов может быть очень болезненным.Для лечения боли, связанной с незначительными ожогами, варианты включают наркотики, парацетамол или другие нестероидные противовоспалительные средства (исключая возможность хирургического вмешательства) по мере необходимости, особенно для использования в качестве премедикации перед уходом за раной. ^5,15 По мере заживления участков зуд становится очень распространенным среди детей. Это может длиться 18 месяцев или дольше после ожога и может привести к царапинам вплоть до травм и инфицированию регенерирующих тканей. ¹⁵ Лечение первой линии включает обильное использование мягкого лосьона (какао-масло, Elta, Lubriderm, Nivea) или ванн с овсянкой.Фармакологические варианты могут включать антигистаминные препараты, вводимые перорально или местно. ^15,16

Уход за залеченными участками

Области заживших ожогов могут оставаться чувствительными в течение нескольких месяцев после первоначальной травмы и более подвержены травматическим повторным повреждениям, чем участки неповрежденной кожи. Следует ограничить грубую игру или определенные действия, чтобы предотвратить разрыв регенерированной ткани. ¹⁶ Хотя все части тела должны быть защищены от солнца солнцезащитным кремом, зажившие места ожогов требуют бдительного использования солнцезащитного крема и одежды для защиты от ультрафиолета, чтобы предотвратить необратимые рубцы на этих участках.Свободную одежду из хлопка предпочтительнее облегающей одежды, ремней и брюк с эластичной талией, которые могут натирать и вызывать волдыри. Пациентам и семьям следует ожидать, что цвет зажившей кожи со временем изменится в зависимости от исходной пигментации ребенка, глубины травмы и других факторов.

Заключение

Подавляющее большинство ожогов, полученных детьми, могут лечить педиатры первичного звена. Однако, если педиатр не уверен в лечении на каком-либо этапе, или если ожог глубокий или развивается инфекция, он или она должны связаться с местным ожоговым центром, чтобы организовать перевод ребенка.Во многих случаях педиатру первичного звена может помочь обсуждение с ожоговым хирургом, который просмотрел качественную фотографию ожоговой травмы. Вместе они могут составить план оптимального ухода за ребенком, получившим ожог.

ССЫЛКИ

1. Американская ожоговая ассоциация. Национальный архив сжигания за 2012 год: отчет по данным за 2002-2011 годы. Версия набора данных 8.0. Чикаго, штат Иллинойс. 2012. http://ameriburn.org/2012NBRAnnualReport.pdf. По состоянию на 30 июля 2013 г.

2.Gallagher JJ. Лечение ожоговой раны. В: Кэмерон Дж. Л., Кэмерон А. М., ред. Современная хирургическая терапия . 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2011: 1032-1036.

3. Американская ожоговая ассоциация. Критерии направления в ожоговый центр. http://www.ameriburn.org/BurnCenterReferralCriteria.pdf. По состоянию на 30 июля 2013 г.

4. Галлахер Дж. Дж., Вольф С. Е., Херндон Д. Н.. Бернс. В: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Сабистон Учебник хирургии: Биологические основы современной хирургической практики. 18 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2008: 559-585.

5. Hartford CE. Ведение ожогов амбулаторно. В: Херндон Д.Н., изд. Полное средство против ожогов . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2012: 81e2-92e2.

6. Lexicomp Online. Сульфадиазин серебра. Wolters Kluwer Health. http://www.crlonline.com/lco/action/doc/retrieve/docid/nypres_f/249727. По состоянию на 31 июля 2013 г.

7. Галлахер Дж. Дж., Брански Л.К., Уильямс-Буйер Н., Вильярреал К., Херндон Д. Н.. Лечение инфекции при ожогах.В: Херндон Д.Н., изд. Полное средство против ожогов . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2012: 137e2-156.e2.

8. Lexicomp Online. Бацитрацин. Wolters Kluwer Health. http://www.crlonline.com/lco/action/doc/retrieve/docid/nypres_f/249010. По состоянию на 31 июля 2013 г.

9. Ли Джо, Норбери В.Б., Херндон Д.Н. Особые соображения по поводу возраста: педиатрический пациент с ожогами. В: Херндон Д.Н., изд. Полное средство против ожогов . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2012: 405e2-414.e2.

10.Прюитт Б.А. Младший, Макманус А.Т., Ким С.Х., Гудвин С.В. Инфекции ожоговой раны: текущее состояние. Мир J Surg . 1998; 22 (2): 135-145.

11. Роджерс Г.Л., Ким Дж., Лонг С.С. Лихорадка у обожженных детей и ее связь с инфекционными осложнениями. Клиника Педиатр (Phila) . 2000; 39 (9): 553-556.

12. Линнеманн С.С. младший, Макмиллан Б.Г. Вирусные инфекции у детей с ожогами. Am J Dis Child. 1981; 135 (8): 750-753.

13. Лаабей М., Янг А., Дженкинс Т.А.Исследования in vitro токсического шока, секретирующего токсин-1, Staphylococcus aureus и его значение для лечения ожогов у детей . Pediatr Infect Dis J. 2012; 31 (5): e73-e77.

14. Гринхалг Д.Г., Сафл Дж. Р., Холмс Дж. Х. IV и др .; Консенсусная конференция Американской ожоговой ассоциации по группе ожогового сепсиса и инфекций. Консенсусная конференция Американской ожоговой ассоциации по определению сепсиса и инфекции при ожогах. Дж. Средство против ожогов . 2007; 28 (6): 776-790.

15. Мейер В.Дж. III, Вичман С., Вудсон Л., Жако М., Томас С.Р.Управление болью и другими неудобствами у пациентов с ожогами. В: Херндон Д.Н., изд. Полное средство против ожогов . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2012: 715-731.e6.

16. Пресвитерианская больница Нью-Йорка, ожоговый центр Уильяма Рэндольфа Херста. Руководство для родителей и опекунов. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. 2011. http://nyp.org/pdf/burn_center/WRH_Burn_Center_Parent_and_Caregiver_Guide_Final.pdf. По состоянию на 18 июля 2013 г.

ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРЕДОСТАВЛЕНО / ПРЕДОСТАВЛЕНО АВТОРОМ

Д. МИТЧЕЛЛ — главный резидент отделения общей хирургии Нью-Йоркской пресвитерианской больницы / медицинского центра Weill Cornell, Нью-Йорк, Нью-Йорк.М.С. ЛИАИ — менеджер программы по работе с общественностью и профессионального образования, ожоговый центр Уильяма Рэндольфа Херста, Нью-Йоркский пресвитерианский / Медицинский центр Вейл Корнелл, Нью-Йорк. Д-р Галлахер — доцент кафедры хирургии и ассистент лечащего врача ожогового хирурга Ожогового центра Уильяма Рэндольфа Херста, Нью-Йоркская пресвитерианская больница / Медицинский центр Вейл Корнелл, Нью-Йорк. Авторы активно участвовали в разработке детского ожогового отделения в Пресвитерианской больнице Нью-Йорка / партнерской больнице Медицинского центра Вейл Корнелл в Танзании, Восточная Африка.Им нечего раскрывать в отношении аффилированности или финансовых интересов в любых организациях, которые могут иметь интерес в любой части этой статьи.

Подпишитесь на Contemporary Pediatrics , чтобы ежемесячно получать клинические консультации для современного педиатра.

Ожоговая инфекция — обзор

Диагностика ожоговой инфекции

Диагностика ожоговой инфекции в ожоговых ранах может быть сложной. Типичные цитокиновые и иммунные каскады, которые создают типичные проявления инфекции, известные всем врачам, часто инициируются у ожогового пациента путем разработки молекулярных структур, связанных с повреждениями (DAMPS), и молекулярных структур, связанных с патогенами (PAMPS), из ожоговых ран.Это усложняет диагностику инфекции и сепсиса у ожогового пациента, когда клинические признаки, такие как повышенная температура или тахикардия, являются нормальными компонентами патофизиологии ожога, как обсуждалось в главе 29, посвященной гиперметаболизму.

Культивирование ран — важный инструмент для руководства лечением ожоговых ран и определения того, какие бактерии колонизируют ожоговую рану. У пациентов с большими ожогами рана обычно колонизируется через 5-7 дней после травмы. ⁶ Поскольку большинство первоначальных инфекций у ожоговых пациентов происходит из-за эндогенной бактериальной флоры, хорошей клинической практикой является проведение посевов из ран при поступлении пациента.Этот скрининг должен включать мазки с обеих сторон паха и подмышечной впадины, а также носа и горла. ¹⁴ Кроме того, при каждом ожоговом иссечении и всякий раз, когда возникает подозрение на инвазивную инфекцию, могут быть полезны количественные культуры тканей.

Изменение внешнего вида и запаха раны может помочь диагностировать колонизацию раны по сравнению с раневой инфекцией (рис. 11.1). Kwei et al. описали три основных метода, которые существуют для культивирования раны: качественный (наличие или отсутствие роста), полуколичественный (оценка наличия бактерий как скудное, небольшое, умеренное или многочисленное) и количественный (определяется абсолютное количество). ^15,16 Мазки полезны, но ограничены, поскольку они не могут различить инфекцию и колонизацию и являются точными только для области, в которой был взят образец. Эти проблемы смягчаются выполнением нескольких биопсий тканей, которые могут выявить значительные количественные различия в разных областях. ¹⁷ Хотя количественные культуры более дороги, было показано, что количество бактерий коррелирует с гистологическими признаками раневой инфекции примерно в 80% случаев после биопсии или после стерилизации поверхности противомикробными препаратами. ^6,18 Гистологические исследования могут использоваться для подтверждения инвазивной бактериальной инфекции, когда количество организмов превышает 10 ⁵ организмов на грамм ткани. Если имеются гистологические признаки инвазии, следует назначить системные антибиотики и иссечь рану. ^6,19,20

Исследования Робсона показали, что если количество колоний в ожоговой ране при биопсии или после очистки поверхности раны превышает 10 ⁵ / г ткани, выживаемость трансплантата составляет всего 19%, тогда как количество колоний менее 10 ⁵ / г ткани связано с 94% шансом выживания трансплантата. ²¹ Чувствительность к доступным антибиотикам, как системным, так и местным, должна указывать на терапию. При наличии устойчивых организмов рекомендуется тестирование на синергизм антибиотиков. Таким образом, окончательный диагноз ожоговой раневой инфекции и рекомендации по применению противомикробных препаратов основываются на данных посева.

Физикальное обследование пациента также дает ценную информацию об инфекционной природе ожоговой раны. Эритема ожоговой раны — это физиологическое явление, вызванное бесплодным высвобождением медиаторов воспаления из тканей, окружающих область ожога, и его не следует путать с целлюлитом.Обычно эта эритема проявляется в течение 2–3 дней после ожоговой травмы и проходит через 1 неделю после ожога (рис. 11.2). Лучший дифференциальный диагноз ставится при клинической пальпации: в эритеме отсутствует значительное уплотнение или болезненность по сравнению с таким инфекционным процессом, как целлюлит. ⁸

Целлюлит — это неинвазивная инфекция тканей, окружающих ожоговую рану. ³ Целлюлит может быть вызван множеством патогенов. ⁶ Эта инфекция характеризуется отеком, гиперестезией, эритемой, уплотнением и болезненностью, обнаруживаемыми при осмотре (рис.11.3). Цвет контура раны и запах раны также могут вызвать подозрение на целлюлит. Кроме того, он может иметь лимфангиитный компонент. Особое внимание следует уделять пожилым пациентам и пациентам с диабетом из-за легкости и скорости распространения инфекций в этих группах населения. Целлюлитные ожоговые раны выигрывают от системных противомикробных препаратов, чтобы покрыть вероятные возбудители в дополнение к стандартным ожоговым препаратам, таким как местные противомикробные препараты или хирургическое удаление и трансплантация.Прогрессирование целлюлита, несмотря на прием антибиотиков, всегда должно вызывать подозрения на наличие резистентных микроорганизмов, таких как метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), и эти микроорганизмы должны быть проверены эмпирически. ⁶

Призрак трансплантата (импетиго) — это раневая инфекция, которая может вызвать позднюю потерю трансплантата (рис. 11.4). Это явление может возникать после самопроизвольного закрытия раны на частичную толщину после потери ранее прикрепленных участков трансплантата, а также на участках донора кожи.Характеризуется множественными небольшими абсцессами, ореол трансплантата может привести к полному разрушению зажившей раны. ⁶ Виновником этого состояния, как правило, является S. aureus , особенно MRSA. Диагноз в основном клинический и может быть подтвержден посевом. Лечение требует регулярной смены повязок, удаления абсцессов, местной дезинфекции и применения местных противомикробных препаратов, таких как мупироцин.

Синдром токсического шока (TSS) — осложнение тяжелых инфекций мягких тканей (SSTI), которое возникает преимущественно при небольших ожогах.Этот синдром является результатом колонизации TSS-токсином-1 S. aureus , продуцирующим его. Это заболевание в первую очередь наблюдается у маленьких детей с ожогами, покрывающими менее 10% общей площади тела (TBSA), и в противном случае можно было бы ожидать, что они заживают без проблем. Заболеваемость составляет примерно 2,6% при среднем возрасте 2 года. Клинически СТШ характеризуется продромальным периодом продолжительностью 1-2 дня с гипертермией, диареей, рвотой и недомоганием. Хотя сыпь часто присутствует, на этой стадии ожог выглядит чистым (рис.11.5). Впоследствии шок развивается в нелеченых случаях, но определение причины шока как СТШ может быть затруднено на этой ранней стадии обращения пациента, когда существует перечень потенциальных и более распространенных этиологий шока. После развития шока смертность может достигать 50%. Осведомленность и агрессивные действия являются основными гарантиями против развития и прогрессирования ТВШ. Возможный диагноз СТШ следует рассматривать при небольших ожогах, когда пациент неожиданно находится в шоке.Поскольку MRSA стал наиболее часто выявляемой причиной SSTI, назначение эмпирических противомикробных препаратов против MRSA является оправданным во всех случаях подозрения на СТШ. ^19,22

Инвазивные раневые инфекции клинически проявляются изменением цвета раны, экссудатом и запахом. За короткое время ожоги на неполной толщине переходят в некроз на всю толщину и начинают распространяться на несожженные ткани. Консенсусная конференция Американской ожоговой ассоциации 2007 г. определила инвазивные инфекции следующим образом: «присутствие патогенных микроорганизмов в ожоговой ране в концентрациях, достаточных в зависимости от глубины, пораженной площади поверхности и возраста пациента, чтобы вызвать гнойное отделение струпа или потерю трансплантата, инвазию. соседних необожженных тканей или вызвать системный ответ синдрома сепсиса.» ³ Целевой стандартный диагноз ставится при гистологическом исследовании; однако обычно достаточно клинического обследования и количественных культур (рис. 11.6). Следует отметить, что сепсис не всегда развивается при инвазивных инфекциях (рис. 11.7). Лечение должно быть немедленным и включать агрессивное хирургическое вмешательство, дополненное введением системных и местных противомикробных препаратов. Если результаты посева изначально недоступны, следует начать эмпирическую терапию широкого спектра против грибов, устойчивых к лекарствам грамположительных и отрицательных организмов до тех пор, пока не станут доступны данные о культуре.Хирургическая экстирпация должна быть агрессивной и включать удаление всех некротизированных и инфицированных тканей, включая фасции и мышцы, когда это необходимо. Окончательное закрытие раны не всегда показано при этой экстирпации, так как может потребоваться смена повязки и гидротерапия для дальнейшего снижения тяжелых бактериальных нагрузок. В случаях, когда ткань уже иссечена или имеется опасная для жизни инфекция, может быть показана ампутация конечности. После экстирпации показаны противомикробные препараты местного действия и тщательная промывка для подавления роста микробов.Однако оптимальной методикой является предотвращение заражения и быстрое принятие мер в случае возникновения инфекции. ²³

Сепсис и септический шок — сложные диагнозы у ожоговых пациентов, потому что большие ожоги вызывают синдром системной воспалительной реакции (ССВО) и собственный гиперметаболизм, как обсуждалось в главе 8, посвященной этиологии шока. Этот гиперметаболизм является естественной частью компенсаторного механизма организма при ожоговой травме и может длиться до года после травмы, что затрудняет включение шока у ожоговых пациентов в определения сепсиса и септического шока, установленные Обществом интенсивной терапии. Лекарство. ^24–26 Пациенты с высокой концентрацией бактерий в ожоговых ранах в сочетании с отсроченным поступлением в ожоговый центр или отсроченным удалением обожженных тканей подвергаются наибольшему риску развития сепсиса. ⁸ Лучшая защита от этого состояния — быстрое и полное закрытие глубоких ожогов. Дополнительным фактором, влияющим на развитие сепсиса и повышение смертности во время госпитализации у пациентов с одинаковыми размерами ожогов, является снижение безжировой массы тела. Идентификация параметров, связанных с сепсисом у ожоговых пациентов, чрезвычайно важна и продолжается.Консенсусная конференция Американской ожоговой ассоциации в 2007 г. предоставила критерии (вставка 11.1). ³ Эти критерии являются полезными маркерами и индикаторами сепсиса, но ни в коем случае не являются евангелием. Квалифицированный врач должен учитывать эти факторы наряду с изменениями клинического состояния пациента с течением времени, чтобы сделать предположительный диагноз сепсиса. Следует начинать агрессивное лечение и прекращать его на основании окончательного диагноза и реакции пациента.

Обзор, оценка ожогового пациента, оценка ожоговой раны

Большинство ожогов небольшие; Пациенты с небольшими ожогами должным образом проходят амбулаторное лечение, если их ожоги не затрагивают критические области, такие как лицо, руки, гениталии или ступни.Амбулаторное лечение является основной темой этого раздела. Амбулаторное лечение ожогов может быть трудоемким и при плохом выполнении может причинить ненужные страдания и поставить под угрозу долгосрочные результаты. В некоторых ситуациях полезно координировать амбулаторное лечение с командой врачей, медсестер и терапевтов ожогового отделения, поскольку их опыт может способствовать достижению оптимальных амбулаторных результатов; тем не менее, большинство небольших ожогов хорошо обрабатываются поставщиками услуг по месту жительства при необходимости консультации ожогового центра.

Подбор для амбулаторного лечения

Несколько факторов влияют на решение о месте оказания ожоговой помощи. Дыхательные пути пациента не должны быть потенциально нарушены. Рана должна быть достаточно маленькой, чтобы не было необходимости в жидкостной реанимации (обычно это исключает амбулаторное лечение ожогов более 10-15% поверхности тела). Пациент должен иметь возможность принимать достаточное количество жидкости орально. Как правило, лечение серьезных ожогов лица, ушей, рук, гениталий или ступней следует начинать в стационаре.

Пациент и его семья должны иметь возможность поддерживать план амбулаторного лечения. Ребенок, находящийся под амбулаторным лечением, должен иметь под рукой взрослого опекуна. Должен быть доступен член семьи или патронажная медсестра, которые могут выполнить необходимое очищение раны, осмотр и перевязку, поскольку большинство пациентов не могут сделать это самостоятельно. У семьи должен быть подходящий транспорт, чтобы вернуться в клинику и при неожиданных визитах в службу неотложной помощи. При подозрении на злоупотребление амбулаторное лечение противопоказано.Наконец, если при первоначальном осмотре очевидно, что операция необходима для раны на всю толщину, пациента следует немедленно госпитализировать. Несмотря на все эти требования, большинство пациентов с небольшими ожогами могут успешно лечиться в амбулаторных условиях.

Амбулаторное лечение ран

Компоненты амбулаторной ожоговой помощи включают:

• Обучение пациентов и их семей

• Повязка местного или мембранного типа на выбор

• Инструкции по быстрому возврату

Технику очистки ран и перевязки необходимо обучать тому, кто меняет повязки.Документирование этого учения идеально.

Остается неясным, какое из многих лекарств или мембран накладывать на ожоговые раны, но некоторые основные принципы применимы ко всем ситуациям. Регулярно аккуратно очищайте рану от мусора и экссудата. Обычно для этого требуется ежедневное удаление скопившегося экссудата и лекарства местного действия. Небольшие поверхностные ожоги, обработанные в этой обстановке, представляют низкий риск инфицирования, поэтому разумнее использовать чистую, а не стерильную методику. Пациенты могут промыть ожог теплой водопроводной водой с мягким мылом.

Замачивание повязок в теплой водопроводной воде может уменьшить боль, связанную с их снятием. Осторожно промойте рану марлей или чистой мочалкой, проверьте наличие признаков инфекции, промокните ее чистым полотенцем и переоденьте пациента. Чтобы справиться с инфекциями быстро, важно научить пациента и семью незамедлительно возвращаться, если они заметят эритему, отек, повышенную болезненность, запах или выделения. Частота очищения ран и смены повязок обсуждается, но с большинством небольших ожогов можно справиться с помощью ежедневного очищения и перевязки.

Повязка на рану, независимо от того, используется ли местное лекарство или раневая перепонка, должна обеспечивать 4 преимущества: (1) предотвращение высыхания раны, (2) контроль боли, (3) уменьшение колонизации раны и инфекции и (4) профилактика дополнительной травмы раны. Большинство средств для местного применения в амбулаторных условиях имеют вязкий носитель, предотвращающий высыхание раны, и более широкий антибактериальный спектр, который снижает колонизацию раны. Добавление марлевой повязки сводит к минимуму загрязнение как одежды, так и необожженной кожи, а также защищает рану от воздействия внешней среды.Доступно большое количество отличных агентов.

Поверхностные ожоги лица обычно лечат прозрачной вязкой антибактериальной мазью. Раны вокруг глаз можно лечить тяжелыми местными офтальмологическими мазями с антибиотиками. Для получения дополнительной информации см. Статью Medscape Drugs & Diseases Ожоги глаз. Лечите глубокие ожоги наружного уха ацетатом мафенида, так как он проникает в струп и предотвращает гнойное инфицирование хряща. Соответствующие стратегии ухода за раной учитывают эти принципы.

Контроль боли в амбулаторных условиях может быть трудным, и если боль и тревожность не могут быть адекватно купированы дома, тогда уместна госпитализация. У большинства пациентов пероральный наркотический препарат, вводимый за 30-60 минут до запланированной смены повязки, обеспечивает адекватный контроль боли. Поскольку большинство повязок являются окклюзионными, у большинства пациентов контроль боли между сменами повязок, как правило, осуществляется без применения наркотиков.

Разработайте особые условия, требующие досрочного возврата.Особенно важны (1) боль и беспокойство, связанные с уходом за раной до такой степени, что уход за раной затруднен, (2) признаки инфекции или (3) рана, которая кажется глубже, чем предполагалось при первоначальном осмотре. Просмотрите инструкции по уходу за раной с лицами, осуществляющими уход.

Стационарное ведение

План ведения пациентов с большими ожогами, нуждающихся в стационарном лечении, обычно определяется физиологией ожоговой травмы. Стратегии ведения таких пациентов выходят за рамки данной статьи, но обычно требуют скоординированного подхода с участием специализированной команды.Госпитализация делится на 4 основных этапа: (1) начальная оценка и реанимация, (2) начальное иссечение раны и биологическое закрытие, (3) окончательное закрытие раны и (4) реабилитация и реконструкция.

Микробиологическая оценка инфицированных ран

Большинство лабораторий предоставят информацию о бактериях, культивируемых с мазка из раны, количестве выращенных организмов.
(количественно или полуколичественно), и чувствительность выращенных организмов к антибиотикам, которая должна
руководство лечения.

Растительный мир ран

Примерно половина всех инфекций мягких тканей, внебольничных ран являются полимикробными, и примерно
четверть инфекций в ранах этого типа вызывается Staphylococcus aureu s. ¹⁰ Бактериальный
заражение несколькими видами дает синергетический эффект, приводящий к увеличению производства факторов вирулентности и
большие задержки в заживлении (см. «Значение биопленок»).Наличие организма
наличие инфицированной раны не обязательно означает, что она вызвала инфекцию, и на практике это невозможно
различать патогенные и непатогенные организмы.

Некоторые виды ран имеют характерную бактериальную флору, например:

Поверхностные ожоги обычно не заражаются, если не присутствуют другие системные факторы. Когда
инфекция действительно возникает, микробы из ожоговой раны чаще всего регистрируются в первые дни после травмы
являются S.aureus и других грамположительных организмов. Позже грамотрицательные организмы, такие как Pseudomonas aeruginosa или
колиформные бактерии, например E. coli может быть замешана. ^{13, 14}

Укушенные раны часто содержат более экзотическую флору, отражающую источник укуса. ¹⁰ Они
обычно являются полимикробными с очень высокой микробной нагрузкой. Staphylococcus spp , Peptostreptococcus spp и Bacteroides
spp — самые распространенные микроорганизмы в ранах от укусов человека и животных. ¹³ Реже организмы
такие как Pasteurella multocida , Capnocytophaga canimorsus , Bartonella henselae и Eikenella
corrodens будет присутствовать. ¹³

Хирургические раны после «чистой» хирургической операции, то есть неэкстренной хирургической операции, которая не попадает в желудочно-кишечный тракт
или мочеполовые пути, обычно не заражаются. Однако, когда инфекция все же возникает, устойчивые к антибиотикам организмы,
такие как устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) и энтерококки, устойчивые к ванкомицину, чаще встречаются
встречаются, что отражает внутрибольничную флору. ¹⁰

Инфекции диабетической стопы часто связаны с S. aureus , Staphylococcus epidermidis , Streptococcus
spp ., P. aeruginosa , Enterococcus spp . и колиформные бактерии. ¹³ С хорошей лабораторией
метод, анаэробы могут быть изолированы до 95% людей с тяжелыми диабетическими инфекциями голени, чаще всего Peptostreptococcus , Bacteroides и Prevotella
spp .Однако клиническое значение данного типа микроорганизма снижается, если есть ограниченные признаки.
инфекции, которая часто встречается у людей с инфицированными диабетическими язвами. ¹³ Отсроченное заживление более вероятно
возникают у людей с инфекциями диабетической стопы, даже если в них присутствует меньше патогенных микроорганизмов. ¹⁵

Более глубокие проникающие раны связаны с более широким спектром бактерий, представляющих повышенную
вероятность попадания инородных тел в рану.Если рана не заживает, направление часто необходимо для осмотра.

Что важнее — вид или количество организмов?

Ведутся споры о том, влияет ли тип бактерий или общая плотность бактерий на скорость заживления.
более значительно. Вероятно, что оба фактора играют роль, однако более распространено мнение, что организм
тип оказывает большее влияние на заживление ран. Считается, что, в частности, аэробные или факультативные возбудители, такие как
как S.aureus , P. aeruginosa и бета-гемолитический стрептококк являются основными причинами замедленного заживления.
и инфекция как в острых, так и в хронических ранах. ¹³

Лаборатории могут предоставить количественный или полуколичественный результат для бактериальной нагрузки. Количественный результат
дает расчетное количество организмов на грамм ткани или на мм ³ . Нагрузка организма более 100000 на грамм
ткани или на мм ³ считается значительным и может значительно сократить время заживления.Полуколичественный
анализ основан на классификации роста бактерий как скудного, легкого, умеренного или тяжелого (или 1+, 2+, 3+ или 4+), из которых умеренный
и тяжелые обычно указывают на значительное количество бактерий (то есть более 100 000 на грамм). ¹³

Выбор антибиотика и чувствительность

Тест на чувствительность проводится для всех потенциальных патогенов, выделенных из мазка. «Подверженный» отчет
означает, что организм должен реагировать на лечение рекомендованным антибиотиком, если кровь хорошая.
для обеспечения адекватного уровня антибиотика в тканях.Это может быть не всегда, например если некротическая ткань
подарок. Когда сообщается, что организм устойчив к определенному антибиотику, важно оценить клинические
ответ, если лечение уже начато, с учетом необходимости замены антибиотика.

При медленно развивающихся инфекциях или ранах, которые не заживают с течением времени, следует направлять выбор антибиотиков.
по соответствующей восприимчивости, предоставленной лабораторным анализом.

Если назначено эмпирическое лечение антибиотиками, т. Е. Без мазка или до получения результатов раны
культуре, важно знать местную чувствительность к антибиотикам, чтобы выбрать лечение. Восприимчивость различается
по географическому положению, а также в различных домах отдыха или учреждениях длительного ухода, например MRSA чаще встречается у некоторых
локации.

Для получения информации о восприимчивости и резистентности в национальном масштабе см .: www.Surv.esr.cri.nz (поиск
противомикробная устойчивость)

Помимо лечения антибиотиками, очищения ран, хирургической обработки раны и
Правильная повязка необходима для снижения микробной нагрузки и снижения вероятности заражения.

Вульвовагинит — AMBOSS

Последнее обновление: 21 декабря 2020 г.

Резюме

Вульвовагинит относится к большому количеству состояний, которые приводят к воспалению вульвы и влагалища. Причины могут быть инфекционными (например,g., бактериальный вагиноз в большинстве случаев) или неинфекционный. Физиологически нормальная микрофлора влагалища (в основном лактобациллы) поддерживает низкий уровень pH влагалищных жидкостей, предотвращая, таким образом, чрезмерный рост патогенных и условно-патогенных организмов. Нарушение этой флоры (например, из-за полового акта) предрасполагает к инфекции и воспалению. Диагноз инфекционного вульвовагинита ставится на основании гистологического исследования выделений из влагалища. Лечение состоит из приема антибиотиков или противогрибковых препаратов (в зависимости от возбудителя).

Атрофический вагинит является наиболее частой неинфекционной причиной вульвовагинита и часто поражает пожилых женщин после менопаузы в результате снижения уровня эстрогенов. Диагноз ставится на основании клинических данных, а лечение включает применение вагинальных лубрикантов и местного крема с эстрогеном. Другие причины неинфекционного вульвовагинита включают аллергические и механические.

Инфекционный вульвовагинит

• Этиология
  • Общие причины инфекционного вульвовагинита
  • Другие причины инфекционного вульвовагинита (дополнительную информацию см. В соответствующих статьях)

Партнерская терапия рекомендуется в большинстве случаев ЗППП, особенно хламидиоза, трихомониаза и гонореи.Бактериальный вагиноз и вагинальная дрожжевая инфекция не требуют лечения партнера (ов).

Бактериальный вульвовагинит

• Эпидемиология: наиболее частая вагинальная инфекция у женщин (22–50% всех случаев) ^{[1] [2]}
• Возбудитель: Gardnerella vaginalis (плеоморфная палочка с грамм-переменной)
• Патофизиология: более низкие концентрации Lactobacillus acidophilus приводят к чрезмерному росту Gardnerella vaginalis и других анаэробов без воспаления вагинального эпителия из-за отсутствия иммунного ответа
• Факторы риска
• Клинические особенности
• Диагностика: диагноз подтверждается, если соблюдены три из следующих критериев Амселя. ^[3]
  • Подсказки
    • Эпителиальные клетки влагалища с пунктирными краями и нечеткими границами из-за прилипания бактерий к поверхности клеток
    • Идентифицировано на мокром препарате: образец вагинальной жидкости / выделений переносится на предметное стекло и смешивается с физиологическим раствором.Затем предметное стекло исследуют под микроскопом.
  • pH влагалища> 4,5
  • Положительный тест Whiff: усиление рыбного запаха после добавления 1-2 капель 10% гидроксида калия к образцу вагинальной жидкости
  • Тонкие однородные выделения серо-белого или желтого цвета, прилипающие к стенкам влагалища
• Лечение
• Осложнения: инфицирование матери приводит к более высокому риску преждевременных родов

ABCDEFG: критерии Амселя, бактериальный вагиноз, ключевые клетки, выделения (серые или молочные), электроны (рН влагалищного секрета щелочной), рыбный запах выделений, и Беременность (повышенный риск выкидыша) являются наиболее важными признаками бактериального вагиноза.

Вагинальная дрожжевая инфекция (вульвовагинальный кандидоз)

Трихомониаз

• Эпидемиология: 4–35% всех случаев ^[1]
• Возбудитель: Trichomonas vaginalis
• Передача: половой
• Клинические особенности
• Диагностика
• Лечение

«После секса сожги гадость, зеленое дерево»: ощущение жжения и зловонные желто-зеленые выделения — признаки трихомоноза.

Неинфекционный вульвовагинит

Атрофический вагинит

^[8]

• Этиология
• Клинические признаки
  • Уменьшение жировой прослойки губ
  • Болезненность, сухость влагалища
  • Диспареуния, ощущение жжения после секса
  • Выделения, периодические кровянистые выделения
  • Обычно ассоциируется с залысинами на лобке
• Диагностика: в первую очередь клинический диагноз, дополнительные тесты (например,g., pH-тест, влажное крепление) часто неспецифичны
• Лечение ^{[9] [10]}
  • Негормональные увлажняющие и лубриканты для влагалища при легких симптомах
  • Вагинальная терапия эстрогенами при умеренных и тяжелых симптомах
  • Системная гормональная терапия при вазомоторных симптомах

Аллергический вульвовагинит

• Эпидемиология: может поражать все возрастные группы, но особенно часто встречается у девочек препубертатного возраста.
• Этиология: аллергия на средства для стирки или чистки, текстильные волокна, гигиенические салфетки и т. Д.
• Клинические признаки: кожный зуд, покраснение, отек, ощущение жжения
• Диагностика: может быть показана специальная диагностика аллергии (например, укол / пункция, внутрикожный тест), если симптомы сохраняются, несмотря на лечение.
• Лечение
  • Избегайте раздражителей
  • Успокаивающие лосьоны, пакеты со льдом и сидячие ванны (например, содержащие ромашку)
  • Кремы с кортизоном при необходимости

Механический вульвовагинит

• Этиология
• Клинические признаки: кожный зуд, покраснение, отек, иногда дизурия и / или диспареуния.
• Диагностика: специальные дерматологические или ревматологические тесты для определения причины кожного зуда.
• Лечение
  • Зависит от причины
  • Успокаивающие лосьоны / кремы, пакеты со льдом и сидячие ванны (например,г., содержащих ромашку)

Особые группы пациентов

Вульвовагинит у детей

• Эпидемиология: наиболее частое гинекологическое заболевание у детей препубертатного возраста.
• Этиология
  • Плохая гигиена (наиболее частая причина)
  • Использование ароматного мыла и пенных ванн
  • Локальные кожные заболевания
  • Инородное тело в мочеполовых путях ^[15]
  • В некоторых случаях сексуальное насилие
• Патофизиология: уровень эстрогена ниже у девочек в препубертатном возрасте, что делает кожу вульвы и слизистую оболочку влагалища очень тонкими.Это делает их более подверженными вульвовагиниту любой причины.
• Клинические особенности
• Диагностика
• Лечение

Ссылки

1. Ганди Дж., Чен А., Дагур Г. и др. Мочеполовой синдром менопаузы: обзор клинических проявлений, патофизиология, этиология, оценка и лечение. Am J Obstet Gynecol . 2016; 215
   (6): с.704-711.
   DOI: 10.1016 / j.ajog.2016.07.045. | Открыть в режиме чтения QxMD

2. Североамериканское общество менопаузы.Ведение симптоматической вульвовагинальной атрофии: заявление о позиции Североамериканского общества по менопаузе в 2013 г. Менопауза . 2013; 20
   (9): с.888-902; викторина 903-4.
   DOI: 10.1097 / GME.0b013e3182a122c2. | Открыть в режиме чтения QxMD

3. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG № 141: лечение симптомов менопаузы .. Obstet Gynecol . 2014; 123
   (1): с.202-16.
   DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000441353.20693.78. | Открыть в режиме чтения QxMD

4. Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF. Причины хронического вагинита: анализ проспективной базы данных больных женщин .. Obstet Gynecol . 2006; 108
   (5): с.1185-91.
   DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000239103.67452.1a. | Открыть в режиме чтения QxMD

5. Дондерс Г.Г., Вереекен А., Босманс Э., Декерсмакер А., Салембьер Г., Шпиц Б. Определение типа аномальной микрофлоры влагалища, которая отличается от бактериального вагиноза: аэробный вагинит.. БЖОГ . 2002; 109
   (1): с.34-43.
   DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2002.00432.x. | Открыть в режиме чтения QxMD

6. Дондерс Г., Беллен Г., Резеберга Д. Аэробный вагинит при беременности. БЖОГ . 2011; 118
   (10): с.1163-1170.
   DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2011.03020.x. | Открыть в режиме чтения QxMD

7. Дондерс Г.Г., Рубан К., Беллен Г. Выбор антимикробного лечения аэробного вагинита. Curr Infect Dis Rep .2015; 17
   (5): с.477.
   DOI: 10.1007 / s11908-015-0477-6. | Открыть в режиме чтения QxMD

8. Heczko PB, Tomusiak A, Adamski P, et al. Дополнение стандартной антибиотикотерапии пероральными пробиотиками для лечения бактериального вагиноза и аэробного вагинита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. BMC Womens Health; 15: 115. . 2015; 15
   : с.115.
   DOI: 10.1186 / s12905-015-0246-6. | Открыть в режиме чтения QxMD

9. Американский колледж акушеров и гинекологов.Вагинит у небеременных пациенток. Акушерство и гинекология . 2020; 135
   (1): p.e1-e17.
   DOI: 10.1097 / aog.0000000000003604. | Открыть в режиме чтения QxMD

10. Куманс Э. Х., Штернберг М., Брюс С. и др. Распространенность бактериального вагиноза в США, 2001–2004 гг .; Ассоциации с симптомами, сексуальным поведением и репродуктивным здоровьем. Секс Трансмиссия . 2007; 34
    (11): с.864-869.
    DOI: 10.1097 / olq.0b013e318074e565.| Открыть в режиме чтения QxMD

11. Амсель Р., Тоттен П.А., Шпигель КА, Чен ККС, Эшенбах Д., Холмс К.К. Неспецифический вагинит. Ам Дж. Мед . 1983; 74
    (1): стр.14-22.
    DOI: 10.1016 / 0002-9343 (83)

    -9. | Открыть в режиме чтения QxMD

12. Кригер Х., Киммиг П. [Выживаемость Trichomonas vaginalis в минеральных ваннах] .. Gesundheitswesen . 1995; 57
    (12): с.812-9.

13. Киссинджер П., Музны С.А., Мена Л.А. и др.Сравнение однократной и 7-дневной дозы метронидазола для лечения трихомониаза у женщин: открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Infect Dis . 2018; 18
    (11): с.1251-1259.
    DOI: 10,1016 / s1473-3099 (18) 30423-7. | Открыть в режиме чтения QxMD

14. Вульвовагинальный кандидоз.
    https://www.cdc.gov/std/tg2015/candidiasis.htm .
    Обновлено: 4 июня 2015 г.
    Доступ: 9 апреля 2017 г.

15. Чинава Дж., Обу Х., Уваэдзуоке С.Инородное тело во влагалище: необычная причина вагинита у детей. Летопись медицинских и медицинских исследований . 2013; 3
    (1): с.102.
    DOI: 10.4103 / 2141-9248.109463. | Открыть в режиме чтения QxMD

Целлюлит, некротический фасциит, инфекции подкожных тканей

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему врачу

Вы уверены, с каким типом инфекции мягких тканей имеете дело? Что вы должны ожидать найти?

Инфекции кожи и мягких тканей варьируются от легких поверхностных процессов, которые можно лечить амбулаторно, до опасных для жизни инфекций, требующих госпитализации, интенсивной терапии и комбинированной хирургической и медицинской помощи.

Важные соображения включают:

• Анамнез и эпидемиологические факторы (воздействие конкретных патогенов, механизмы поражения)

• Микробиологические факторы (вирулентность и лекарственная чувствительность инвазивных патогенов)

• Факторы хозяина (лежащая в основе иммуносупрессия, иммунодефицит, травма, метаболические нарушения и т. Д.)

К основным синдромам инфекции кожи и мягких тканей обычно подходят от поверхностных к глубоким процессам

Инфекции поверхностной дермы

Импетиго

Импетиго — это поверхностная кожная инфекция, которая часто начинается с везикулярного процесса, который развивается с образованием корок и периодически мокнущих поражений.На открытых участках обычно образуются небольшие пузырьки, иногда связанные с узким ореолом окружающей эритемы. Везикулы становятся пустулезными и легко выводят серозно-гнойный материал, имеющий классический золотой вид. Пораженные участки могут вызывать зуд, а расчесывание может усугубить процесс с распространением на не затронутые участки. Лихорадка и системные симптомы встречаются редко, хотя может присутствовать региональная лимфаденопатия.

Эпидемиология: чаще всего возникает у детей, часто после незначительных травм (ссадины, укусы насекомых) или осложняющих первичные дерматозы, такие как экзема.Чаще встречается в теплую влажную погоду.

Этиология: S. aureus и стрептококки группы А (S. pyogenes) являются наиболее частыми причинами импетиго. Иногда причиной являются стрептококки, не относящиеся к группе А, а стрептококковое импетиго группы B обычно ограничивается новорожденными.

Дифференциальный диагноз: Первичные инфекции вируса группы везикулярного герпеса (ветряная оспа, простой герпес) развиваются от везикулярных поражений до пустулезных, но корки более плотные без гнойного дренажа, а клинические особенности распределения сыпи и системные данные помогают отличить эти процессы.Важно учитывать вторичное импетиго, когда вирусные везикулярные поражения заживают медленно или имеют постоянное мокнутие. Пустулезный псориаз и острый ладонно-подошвенный пустулез, стерильные воспалительные заболевания кожи, иногда могут имитировать импетиго.

Лабораторные особенности: мазки экссудата из незакрытых пузырьков или мокнущих поражений обычно выявляют грамположительные организмы при окраске по Граму. Культивирование этого материала обычно выявляет стрептококки группы А или S. aureus в чистой культуре или смеси этих патогенов.Иногда можно выделить стрептококки не группы А.

Терапия: Ограниченное заболевание можно лечить мазями для местного применения (мупироцин, ретапамулин). Для сведения к минимуму мацерации тканей, которая может обострить инфекцию, важно бережное применение местных методов лечения. При более обширном заболевании обычно назначается эмпирическая пероральная антибиотикотерапия, направленная на S. aureus и стрептококки группы А, и обычно рассматриваются диклоксациллин, амоксициллин / клавуланат или цефалексин. Первоначальное покрытие против метициллин-резистентного S.aureus обычно не требуется, но следует рассмотреть возможность применения MRSA, если при одном из этих первоначальных вариантов эмпирической терапии не наблюдается адекватного улучшения. Клиндамицин или эритромицин можно назначать пациентам с тяжелой аллергией на бета-лактам в анамнезе, хотя рост устойчивости к антибиотикам снижает эффективность такой терапии. Пациентам с тяжелым или обширным заболеванием или аллергией на бета-лактам следует провести посев из раны для выбора терапии. (Таблица I).

Таблица I.

Антибактериальная терапия (по организму) для лечения инвазивной инфекции мягких тканей

Буллезное импетиго и стафилококковый синдром ошпаренной кожи

Буллезное импетиго возникает преимущественно у младенцев и детей и вызывается S.aureus, несущие бактериофаги, экспрессирующие эксфолиативные токсины. Токсины ослабляют адгезию эпителиальных клеток, что приводит к образованию пузырьков. Везикулы увеличиваются, образуя большие вялые пузыри, содержащие прозрачную желтую жидкость, которая содержит стафилококки при окрашивании по Граму и культуре. На окружающей коже обычно отсутствует значительный воспалительный ореол. Метициллин-чувствительные штаммы S. aureus реагируют на обычные антистафилококковые агенты, указанные выше. Инфекции MRSA обычно поддаются пероральному применению котримоксазола.Распространенное заболевание можно лечить пероральным приемом линезолида или парентерального ванкомицина или линезолида (см. Ниже).

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи (SSSS) — более распространенная форма буллезного импетиго с широко распространенным образованием булл и последующим отшелушиванием. Как и при буллезном импетиго, это обычно наблюдается у маленьких детей. Лихорадка и сыпь в виде генерализованной скарлатины являются ранними признаками, которые прогрессируют до образования больших вялых пузырей. Эти буллы легко открываются при минимальном трении (признак Никольского) и приводят к широко распространенной денудации с эритематозной мокнущей дермой, требующей лечения как тяжелой ожоговой травмы второй степени.В отличие от ограниченного буллезного импетиго, S. aureus часто не восстанавливается из широко оголенных участков, но может быть обнаружен в месте первоначального повреждения мягких тканей. Основное дифференциально-диагностическое соображение — токсический эпидермальный некролиз, который часто представляет собой генерализованный процесс повреждения кожи, связанный с множеством триггеров, включая лекарственные реакции и редко системные инфекции, такие как инфекция Mycoplasma pneumoniae. Биопсия кожи или восстановление отшелушенных булл («приготовление желейного валика») позволяет отличить внутриэпидермальное расщепление, наблюдаемое при SSSS, от субэпидермального отделения, наблюдаемого при токсическом эпидермальном некролизе.При СССН рекомендуется парентеральная терапия; Начальная терапия ванкомицином для покрытия возможного MRSA подходит для этого тяжелого заболевания с переходом на антистафилококковый пенициллин или цефалоспорин, если MSSA изолирован.

Фолликулит

Фолликулит вызывается бактериальной или грибковой инфекцией волосяных фолликулов и апокринных желез.

Эпидемиология: Фолликулит может развиваться у здоровых людей, а также у различных пациентов из группы повышенного риска.

Этиология: с фолликулитом связаны самые разные бактерии и дрожжи. S. aureus является наиболее распространенной этиологией, но различные грамотрицательные бактерии (включая P. aeruginosa и A. hydrophila) были связаны с фолликулитом после воздействия нестерильных источников воды (особенно прудов и недостаточно хлорированных бассейнов). Грибковый фолликулит, вызванный видами Candida, может возникать у младенцев, особенно в области подгузников, и у других пациентов (часто в интертригинозных областях) с повышенными факторами риска, такими как ожирение, сахарный диабет, стероидная терапия и длительное применение антибиотиков.

Клинические признаки: Инфекция закупоренных фолликулов и железистых протоков приводит к появлению характерных небольших болезненных и / или зудящих красных папул с образованием пустул в центре и ореолом местного шелушения. Лицевой фолликулит (сикоз barbae) возникает на участках с бородой, а псевдомонадный фолликулит часто развивается в связи с контактом с купальным костюмом. Кандидозный фолликулит проявляется в виде сателлитных зудящих папул, прилегающих к участкам кожного кандидоза. Фолликулит, вызванный Malassezia furfur, возникает, в частности, на фоне нейтропении, сахарного диабета или приема кортикостероидов.

Дифференциальный диагноз: фолликулит можно спутать с вульгарными угрями, особенно если он локализован в области лица. Грибковый фолликулит может имитировать диссеминированный кандидоз, поскольку узловые поражения кожи, содержащие дрожжевые формы, могут присутствовать при диссеминированных инфекциях. Воспалительные поражения в результате инфекций, вызванных простым герпесом или чесоткой, могут имитировать фолликулит. Неинфекционные дерматозы могут иметь выраженный фолликулярный рисунок и напоминать инфекционный фолликулит.

Лабораторные особенности: Лабораторное исследование обычно откладывается, если нет обширного или рефрактерного заболевания или если у пациента нет значительного основного иммунодефицита.Окраска по Граму незакрытого поражения выявляет бактерии-возбудители или дрожжи. Виды Candida легко растут на обычных бактериальных средах, но M. furfur требует специфических грибковых сред для восстановления.

Терапия: Местные меры обычно эффективны при борьбе с фолликулитом. Подходят солевые компрессы и местные средства (мупироцин от стафилококковой инфекции или азольные противогрибковые средства местного действия, такие как клотримазол). Широко распространенный бактериальный фолликулит, например фолликулит в бассейне, вызванный P.aeruginosa можно лечить курсом перорального ципрофлоксацина. Дальнейшее ускоренное обследование с помощью биопсии целесообразно при тяжелом или рефрактерном заболевании.

Осложнения: Фолликулярные инфекции могут распространяться за пределы фолликула или апокринной железы и распространяться на прилегающую подкожную ткань, образуя фурункул (см. Ниже).

Более глубокие кожные инфекции

Фурункул или фурункул — это более глубокий локализованный воспалительный процесс, который возникает в результате поражения фолликулитом и распространяется на прилегающую подкожную клетчатку.Множественные фурункулы могут срастаться в подкожно-жировой клетчатке, создавая множественные дренирующие абсцессы, которые частично разделены полосами соединительной ткани. Эти глубокие, дренирующие, сообщающиеся друг с другом поражения называются карбункулами и связаны с инфекцией S. aureus.

Эпидемиология: Фурункулы могут развиваться у здоровых людей, но люди с ожирением и люди с сахарным диабетом, гранулоцитопенией или функциональными гранулоцитарными нарушениями и / или кортикостероидной терапией обычно подвергаются повышенному риску.

Этиология: Подавляющее большинство фурункулов и карбункулов вызывается S. aureus.

Клинические характеристики: такие области, как шея, подмышечные впадины, ягодицы и лицо, являются наиболее частыми местами развития фурункулов, где обычна местная травма (например, трение) и имеется большое количество волосяных фолликулов и апокриновых потовых желез. Фурункулы выглядят как болезненные, уплотненные, эритематозные узелки, которые становятся колеблющимися и часто спонтанно стекают. Карбункулы более глубокие, чаще всего обнаруживаются на шее, спине и бедрах и сопровождаются такими системными симптомами, как лихорадка и недомогание, что отражает большую степень инфекции.Поражения могут истощаться спонтанно, но также могут привести к более глубокой инфекции с развитием бактериемии и риском метастатического стафилококкового заражения в сосуды или скелет. Поражения лица, особенно при манипуляциях, могут распространяться на кавернозный синус через венозные структуры лица.

Дифференциальный диагноз: Фурункулы и карбункулы почти всегда являются результатом инфекции S. aureus и наблюдались с изолятами MSSA и MRSA. Иногда причиной могут быть необычные организмы, связанные с профессиональным или рекреационным воздействием, включая нетуберкулезные микобактерии.Гнойный гидраденит часто ошибочно принимают за первичную гнойничковую инфекцию, но его ограниченное расположение в подмышечных впадинах, паху, ягодичной щели или, в редких случаях, ареолах позволяет отличить этот процесс от фурункулов и карбункулов. Кроме того, культуры поражений гидраденита часто восстанавливают смешанную флору, а не чистую культуру S. aureus. Поражения кожного миаза (заражение личинками овода (Dermatobium hominis)) имитируют фурункулы, но имеют центральную пору, которая является источником воздуха для личинки овна, и иногда эта личиночная форма видна в центральной поре.

Лабораторные особенности: S. aureus обычно выделяют из дренирующих фурункулов, но ограниченное заболевание у нормальных хозяев не всегда подвергается окрашиванию по Граму и культивированию гнойного материала. Пациенты с ослабленным иммунитетом, а также те, кто недавно получал антибиотики или были госпитализированы, подвергаются повышенному риску заражения MRSA, и им следует провести посев. Людей с обширными карбункулами следует регулярно культивировать, если это возможно, а у пациентов, у которых традиционная терапия неэффективна, следует рассмотреть возможность проведения гистологической биопсии и полных культур.

Терапия: Местные меры, в том числе наложение теплых компрессов, часто успешно способствуют локализации и возможному дренированию фурункулярных поражений. Антибактериальная терапия показана пациентам с окружающим целлюлитом, тяжелым или обширным заболеванием, образованием карбункулов, а также пациентам с основными проблемами хозяина, как указано выше. Как и в случае других форм стафилококковой инфекции, легкие и средние случаи можно лечить эмпирически с помощью обычных антистафилококковых препаратов, но пациенты с более тяжелым заболеванием или эпидемиологическими факторами риска инфекции MRSA должны получать первичную терапию, эффективную против MRSA.Хирургический дренаж следует выполнять при более крупных и обширных поражениях, а также проводить начальную парентеральную терапию ванкомицином внутривенно или другими агентами, эффективными против MRSA и MSSA, такими как линезолид или даптомицин.

Когда у пациентов развивается рецидив фурункулеза, уместны усилия по уменьшению травм кожи и носительства стафилококков, а также по улучшению общей гигиены. Важными мерами являются ежедневные скрабы с хлоргексидином с постепенным снижением частоты и предотвращение аутоинокуляции путем манипуляций с поражениями пациента; уместна оценка стафилококкового носительства через нос и рассмотрение назального введения мупироцина (два раза в день в течение 5 дней с использованием назальной мази с мупироцином) для носителей через нос.Комбинированная местная и системная антибактериальная терапия с использованием рифампицина и доксициклина может быть рассмотрена у отдельных пациентов с продолжающимся рецидивом заболевания.

Ecthyma

Эктима — это локализованная язвенная кожная инфекция, которая обычно связана со стрептококковой инфекцией группы А.

Эпидемиология: Поражения эктимы часто встречаются у детей, но могут встречаться у людей любого возраста. Первичное провоцирующее событие (укус насекомого, раздражение, ссадина) является обычным явлением, но эти поражения могут развиваться без признанного местного повреждения.В закрытых группах населения (например, среди призывников) может происходить эпидемическое распространение эктимы.

Этиология: стрептококки группы А обычно являются первичным патогеном, ответственным за развитие эктимы. S. aureus можно извлечь из поражений в дополнение к стрептококкам группы А, но, как правило, они являются вторичным захватчиком язвенного процесса.

Клинические признаки: Поражения эктимы обычно начинаются как локализованная область импетиго, но прогрессируют до дермы, образуя локальную «перфорированную» язву с покрывающими ее гнойными корками и приподнятым фиолетовым краем.Системное распространение инфекции встречается очень редко.

Дифференциальный диагноз: В отличие от относительно вялотекущего течения стрептококковой эктимы, гангренозная эктима может начаться с перфорированных язв с окружающим фиалковидным воспалением, но быстро прогрессировать до опасной для жизни инфекции. Гангренозная эктима связана в первую очередь с инфекцией P. aeruginosa (хотя иногда ответственны и другие грамотрицательные патогены). Поражения обычно развиваются у хозяев с ослабленным иммунитетом, претерпевают довольно быстрое распространение и разрушение окружающей ткани и связаны с быстро прогрессирующей системной токсичностью, которая может прогрессировать до септического шока.Орф, локализованные язвенные поражения, вызванные поксвирусом, связанным с жвачным домашним скотом (особенно овцами и козами), могут развиваться у людей, которые находятся в тесном контакте с этими животными. Поражения чаще всего развиваются на руках и, что неудивительно, не поддаются лечению антистрептококковыми антибиотиками.

Лабораторные особенности: Ограниченные поражения эктимы часто первоначально лечат эмпирически без лабораторных исследований. Тяжелые, обширные или стойкие поражения, не поддающиеся лечению при начальной антибактериальной терапии, направленной против стрептококков группы A и S.aureus следует культивировать для оценки возможной суперинфекции S. aureus, уделяя особое внимание MRSA.

Терапия: Легкое и ограниченное заболевание можно лечить с помощью местного мупироцина или ретапамулина. Системная пероральная терапия часто назначается в сочетании с местной терапией или последовательно, если поражения не исчезают только при местной терапии. Пациенты с большими или множественными поражениями должны получать начальную системную терапию в дополнение к местным средствам. Первоначальная пероральная терапия может быть направлена ​​против стрептококков группы А и S.aureus (цефалексин, диклоксациллин, клиндамицин), но в некоторых случаях может присутствовать MRSA и требовать таргетной терапии, в зависимости от чувствительности к препаратам изолята MRSA (ко-тримоксазол, клиндамицин и т. д.).

Рожа

Рожа — это характерная, быстро распространяющаяся инфекция дермы (целлюлит), почти всегда вызываемая стрептококковой инфекцией группы А.

Эпидемиология: рожа может развиваться у пациентов любого возраста, особенно среди младенцев и детей, а также среди пожилых людей.Инфекция может развиваться в областях, где кожный барьер был нарушен травмой или первичными поражениями кожи, такими как экзема или псориаз, но может возникать в областях с явно нормальной кожей. Считается, что инфекция распространяется через лимфатические каналы в дерме, поэтому люди с послеоперационной и / или постлучевой лимфатической обструкцией (особенно после мастэктомии, лимфодиссекции и т. Д.) Подвергаются наибольшему риску. Лимфатические рубцы от начальных приступов рожи могут предрасполагать к повторным приступам.Лица с любым из множества заболеваний, связанных с лимфатической и / или венозной обструкцией (лимфедема, нефротический синдром, венозный застой, ожирение), а также с нарушениями обмена веществ, такими как сахарный диабет и злоупотребление алкоголем, также имеют повышенный риск.

Этиология: рожа вызывается в основном стрептококками группы А, но у нормальных хозяев она связана с другими серотипами стрептококков. Вместе стафилококки и грамотрицательные бациллы были выделены из посевов крови почти у четверти пациентов с документально подтвержденной бактериемией.К сожалению, конкретный бактериальный патоген идентифицируется с помощью посевов крови только в небольшой подгруппе случаев (<5% посевов крови).

Клинические признаки: Увеличивающееся болезненное и резко очерченное, приподнятое, уплотненное, эритематозное поражение является отличительной чертой рожи и сопровождается лихорадкой и системной токсичностью. Отечная кожа часто имеет вид апельсинового цвета, а в крайних случаях может образовывать пузыри, заполненные жидкостью. Обычно поражаются скуловые области с двусторонней инфекцией, распространяющейся через переносицу, но инфекция может возникать на любом участке тела с относительной предрасположенностью к нижним конечностям.

Дифференциальный диагноз: Рожистое воспаление быстро распространяется и болезненно, часто сопровождается лихорадкой. Целлюлит поражает подкожный слой и имеет менее четкие границы. Поражение при хронической мигрирующей эритеме при ранней болезни Лайма не так болезненно, как рожа, распространяется медленнее и, как правило, имеет центральное просветление («очаговое поражение»). Эризипелоид — это более протяженный инфекционный процесс, обычно поражающий конечности после профессионального или развлекательного контакта с морепродуктами, морской рыбой или различными сельскохозяйственными животными.В редких случаях эритематозные бляшки могут развиваться в ходе бактериемических инфекций у хозяев с ослабленным иммунитетом. Различные неинфекционные поражения, включая контактный дерматит, локализованную крапивницу, кожные поражения при семейной средиземноморской лихорадке и воспалительную карциному груди, могут внешне имитировать рожистое воспаление, но их клиническая картина, темп и связанные с ними симптомы различны.

Лабораторные характеристики: Кожа почти всегда остается неповрежденной, несмотря на то, что рожа и поверхностные культуры не обнаруживаются; Посев крови на стрептококки группы А или другие патогены только изредка дает положительный результат.Стрептококки группы B редко могут вызывать рожистое воспаление у новорожденных, а стрептококки, не относящиеся к группе A, S. aureus или грамотрицательные палочки, иногда могут быть связаны с сыпью, похожей на рожистое воспаление.

Терапия: Рожистое воспаление на ранней стадии (легкое) у здоровых людей можно лечить пероральным пенициллином или другими пероральными средствами, эффективными против стрептококков группы А. Распространенность резистентности к макролидам растет, и следует тщательно контролировать его применение пациентам с аллергией на бета-лактамные агенты.Большинству пациентов требуется парентеральная терапия пенициллином до тех пор, пока не наступит явное улучшение. У пациентов, у которых труднее отличить рожистое воспаление от более глубокого целлюлита, следует рассмотреть возможность применения антистафилококкового бета-лактама (нафциллин, оксациллин или цефалоспорин первого поколения). У зараженных хозяев следует рассмотреть возможность охвата антистафилококковым средством, а также эффективного охвата грамотрицательных препаратов широкого спектра действия (например, ванкомицин и ципрофлоксацин или цефепим).

Профилактика: для снижения частоты рецидивов рожи предложена долгосрочная супрессивная терапия пероральным пенициллином (например, пенициллин ВК 250 мг два раза в день). Это следует делать пациентам с продемонстрированными повторными приступами рожи или целлюлита на одном участке тела.

Инфекции, поражающие преимущественно подкожную клетчатку

Целлюлит

Целлюлит отражает более глубокую кожную инфекцию, чем при рожистом воспалении, с поражением дермы, а также более глубоких подкожных структур.В результате кожная эритема и отек могут быть менее четко разграничены.

Эпидемиология: Целлюлит может возникнуть у людей любого возраста. Местная травма или лежащие в основе кожные заболевания, включая дерматофитную инфекцию дистальных отделов нижних конечностей, создают портал для локального проникновения кожных бактерий (чаще всего стрептококки группы A или не группы A, реже S. факторы риска). Первоначальное повреждение кожи может быть заметным (серьезная травма, операция, разрыв) или казаться незначительным (незначительные ссадины, спортивная травма, бритье).Иногда целлюлит может осложнить первичную бактериемию или первичную инфекцию глубоких мягких тканей (абсцесс, дренажные свищи и т. Д.).

Дополнительные факторы риска развития целлюлита аналогичны факторам, приводящим к рожистому воспалению. Лимфатический застой из-за первичной лимфедемы, врожденных аномалий нижних конечностей или хирургического вмешательства с участием лимфатических сосудов может увеличить риск целлюлита. С целлюлитом особенно связаны различные хирургические процедуры, в том числе забор подкожной вены для аортокоронарного шунтирования, мастэктомия или лампэктомия и рассечение подмышечных впадин, операции на тазовых органах, включая радикальные операции на тазовых органах с диссекцией тазовых и / или паховых узлов, облучение таза и т. Д.Менее инвазивные процедуры, такие как липосакция, пирсинг и употребление инъекционных наркотиков, также могут увеличить риск постпроцедурного целлюлита.

Этиология: Большинство эпизодов целлюлита вызываются стрептококками группы А и не группы А. Когда S. aureus является причиной целлюлитного процесса, может присутствовать небольшой центральный гнойный очаг или даже более глубокий подкожный абсцесс. Целлюлит вызывает целый ряд других патогенов в различных клинических условиях. (Таблица II) (Таблица III).

Таблица II.

Синдромы целлюлита с особыми анатомическими очагами у здоровых хозяев

Таблица III.

Синдромы целлюлита, связанные с определенным воздействием окружающей среды

Клинические признаки: Местная эритема и отек, связанные с болезненностью и болезненностью, развиваются, как правило, в месте провоцирования травмы или повреждения кожи. Входной портал может быть удален из области целлюлита, если возбудитель распространяется через дренирующие лимфатические сосуды до возникновения инфекции (например, когда инфекция дерматофитами пальцев ног с трещинами межпальцевых перепонок приводит к претибиальному целлюлиту).Область целлюлита увеличивается в размерах, а местные симптомы усиливаются. По мере развития области целлюлита часто возникают лихорадка, недомогание и озноб. Стрептококковый целлюлит обычно прогрессирует быстрее, чем стафилококковая инфекция. Края инфекции плохо обозначены и часто имеют неровную форму, иногда с участками нормальной кожи («пропущенные участки»), окруженными инфекцией. Регионарные лимфатические узлы могут увеличиваться с выраженной местной болезненностью. Могут быть видны эритематозные лимфангитные полосы проксимальнее области инфекции.Буллы могут развиваться в областях с наиболее сильным отеком и шелушением кожи, оставляя мокнущую эритематозную основу кожи, которая может стать вторичной инфекцией. Бактериемия часто встречается у пациентов с обширным или тяжелым заболеванием, особенно при наличии лихорадки и озноба.

Существует несколько синдромов целлюлита, связанных с определенными патогенами и / или участками тела: (Таблица II) (Таблица III) (Таблица IV)

Таблица IV.

Синдромы целлюлита у хозяев с ослабленным иммунитетом

Дифференциальный диагноз: Большая часть диагностической неопределенности связана с конкретными бактериальными патогенами, ответственными за эпизод целлюлита, и с необходимой начальной эмпирической антибактериальной терапией (см. Ниже).Очень важно различать несколько более глубоких инфекций мягких тканей, таких как некротический фасциит и анэробный мионекроз, поскольку эти процессы требуют срочной хирургической обработки раны. Сыпь, подобная неинфекционному целлюлиту, наблюдалась при распространенных стерильных воспалительных заболеваниях, таких как укусы насекомых, лекарственная сыпь, подагра или тромбофлебит глубоких вен, а также в редких случаях, таких как синдром Свита, синдром Уэллса, болезнь Кавасаки и семейная средиземноморская лихорадка.

Лабораторные характеристики: Подтверждение конкретной бактериальной причины успешно только в небольшом меньшинстве случаев, как правило, на основе изолятов культуры крови.Аспирация на краю целлюлитного процесса имеет такой же низкий выход и обычно откладывается, если только не подозреваются необычные патогены на основании экологических соображений или иммунодефицита хозяина. Буллы, если они есть, можно аспирировать для окрашивания по Граму и посева. Когда целлюлит осложняет ишемическую или диабетическую язву, несколько потенциальных патогенов легко извлекаются из мазков или биопсийных культур основания язвы, но точная роль каждого патогена в отношении соседнего целлюлита не совсем ясна.Лейкойтоз при обычном гематологическом исследовании является правилом. Визуализация целлюлитных областей обычно не требуется, но простые снимки могут идентифицировать рентгеноконтрастное инородное тело при посттравматических инфекциях или, в редких случаях, поднадкостничный абсцесс или хронический остеомиелит, проявляющийся целлюлитом. Визуализация поперечного сечения (например, МРТ) иногда необходима для оценки глубины инфицирования при наличии тяжелого буллезного целлюлита в связи с возможной необходимостью хирургического обследования из-за опасения некротической инфекции глубоких мягких тканей.

Терапия: Эмпирическая терапия обычно направлена ​​против гемолитических стрептококков и S. aureus. Легкие случаи можно лечить пероральными средствами, устойчивыми к пенициллиназе, такими как диклоксациллин (1,5–2 грамма в день) или цефалоспорином первого поколения, например цефалексином. Доказано, что при неосложненном целлюлите конечностей пероральные антибиотики столь же эффективны, как и парентеральная терапия. Отсроченный ответ на терапию чаще всего отражает основные состояния. Женский пол, сердечно-сосудистые заболевания, более высокий индекс массы тела, более короткая продолжительность симптомов и целлюлит, отличный от типичного рожистого воспаления, предсказывают отсутствие ответа на 3-й день и реже отражают инфекцию устойчивым патогеном или неэффективность пероральной терапии.Тем не менее, пациенты с определенными факторами риска, такие как спортсмены, дети, мужчины, практикующие секс с мужчинами, заключенные, призывники, жители учреждений длительного ухода, лица, ранее подвергавшиеся воздействию MRSA, и потребители внутривенных наркотиков должны быть застрахованы от MRSA. Следует начать пероральное лечение MRSA котримоксазолом в умеренно высокой дозе (компонент триметоприма 320 мг два раза в сутки) или парентеральную терапию ванкомицином. Когда подробный анамнез предполагает наличие других возможных патогенов, к обычному охвату следует добавить таргетную терапию против подозреваемых агентов (Таблица I).Пациенты с анатомическими аномалиями (послеоперационные, лимфатическая обструкция и т. Д.) Часто реагируют очень медленно, несмотря на соответствующее лечение, и могут нуждаться в длительной парентеральной терапии.

Гангренозный (некротический) целлюлит

Гангренозный целлюлит — тяжелая и быстро прогрессирующая инфекция кожи и подкожных мягких тканей, приводящая к некрозу вышележащих кожных покровов и подкожных тканей. Несколько процессов, каждый из которых имеет отличительные клинические признаки и микробиологические данные, могут вызывать гангренозный целлюлит: (Таблица V).

Таблица V.

Гангренозный (некротический) целлюлит

Эпидемиология: Эти тяжелые и опасные для жизни инфекции встречаются довольно редко. Раннее распознавание этих процессов имеет решающее значение, поскольку срочное хирургическое исследование и удаление некротизированной ткани является краеугольным камнем успешной терапии. Как отмечалось выше, стрептококковая гангрена обычно осложняет проникающие ранения конечностей, хотя первичные поражения кожи (например, ветряная оспа) могут быть предрасполагающим фактором.В редких случаях входной портал не виден. Точно так же гангренозный целлюлит, осложняющий полимикробный некротический фасциит, чаще всего является посттравматическим или послеоперационным процессом. Прогрессирующая бактериальная синергетическая гангрена развивается после абдоминальной хирургии, особенно после резекции кишечника или создания стомы; это также может развиться как осложнение хронических язв конечностей. Синергетический некротический целлюлит часто развивается на брюшной стенке, промежности или проксимальных отделах нижних конечностей у диабетиков без явного провоцирующего события.

Клинические признаки: Гангренозный целлюлит может развиваться с осложнением некротического фасциита или без него. Типы I и II некротического фасциита определяются по их полимикробной или стрептококковой этиологии, но в остальном часто очень похожи по внешнему виду и имеют быстро прогрессирующее течение. Первоначальная сильная местная боль и эритема усиливаются с быстро расширяющимися границами и переходом от эритемы к мутному виду с образованием пузырей, заполненных желтой, геморрагической или даже темной жидкостью.Признаки стрептококкового токсического шока могут сопровождать стрептококковый некротический целлюлит, часто встречается бактериемия с метастатическими инфекциями. На пораженных участках кожи разовьется явный некроз, возможны изъязвления и шелушение. Клостридиальный анэробный целлюлит имеет менее быстрое течение и ассоциируется с меньшей системной токсичностью. Отличается наличием откровенной крепитации в области инфицирования и оттока жидкости с неприятным запахом. Прогрессирующая бактериальная синергетическая гангрена превращается из обычной послеоперационной раневой инфекции в прогрессирующее болезненное изъязвление, окруженное ореолом гангрены.

Дифференциальный диагноз: необходимо провести первоначальную оценку степени и глубины инфекции и необходимости срочного хирургического обследования. Наличие боли, непропорциональной кожным проявлениям, и развитие булл, осложняющих тяжелый целлюлит, являются предупреждающими признаками глубокого заболевания и необходимости хирургического вмешательства. Как только сливаются участки некротической кожи, диагноз становится ясным, но поздняя диагностика связана с повышенным риском смерти и необходимостью очень обширной обезображивающей обработки раны.При отсутствии крепитации конкретный диагноз зависит от окрашивания по Граму и посева буллевой жидкости и интраоперационных культур очищенного материала. Драматический характер этих инфекций трудно спутать с другими процессами. Следует учитывать явный некротический фасциит, чтобы избежать неадекватной хирургической обработки раны. Прогрессирующие бактериальные синергические поражения гангрены могут быть имитированы послеоперационной инфекцией Entameba histolytica и могут быть оценены с помощью биопсии кожи, соскобов, исследования кала и серологического исследования в соответствующих случаях.Укусы некротических пауков (например, коричневого паука-отшельника) могут вызывать некротические поражения кожи, имитирующие гангренозный целлюлит. Поздние ожоговые раны третьей степени также могут напоминать некротический целлюлит с некрозом кожи, образованием больших пузырей, системной токсичностью и гипотонией, но соответствующие анамнезы различают эти процессы. Некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки вследствие кальцифицирующей уремической артериопатии (кальцифилаксия) может наблюдаться у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Лабораторные характеристики: окрашивание по Граму и посев жидкости буллы часто выявляют этиологические агенты.Посев крови полезен, особенно при подозрении на некротический фасциит. Лейкоцитоз является обычным явлением, хотя лейкопения может присутствовать при тяжелом течении болезни. Лабораторные нарушения стрептококкового токсического шока сопровождают клинические проявления токсического шока у пациентов со стрептококковым некротическим целлюлитом (коагулопатия, почечная недостаточность, гепатит, тромбоцитопения и т. Д.). Простые пленки демонстрируют обилие газа в мягких тканях по более поверхностному рисунку, чем при клостридиальном мионекрозе.Биопсия для гистологического анализа и посева имеет решающее значение для пациентов с ослабленным иммунитетом и некротическим целлюлитом, где существует широкий дифференциальный диагноз возбудителей и частые трудности с выделением грибов из буллевой жидкости или других поверхностных культур, а также срочность в начале надлежащей эмпирической терапии.

Терапия: Реанимационные мероприятия с применением жидкости и прессоров, когда это необходимо, вместе с эмпирической антибиотикотерапией и быстрой хирургической обработкой раны являются основой лечения некротического целлюлита.Пораженный участок следует широко открыть с очисткой всей некротической ткани и дренажа, орошением гнойного материала и тщательным осмотром глубоких фасций и слоев мышц, чтобы исключить возможный некротический фасциит и / или мионекроз. Антибиотикотерапия, хотя и важна, не способна контролировать эти инфекции из-за некроза тканей с потерей кровотока и доставки гранулоцитов, гуморальных белков и антибиотиков.

Эмпирические рекомендации по антибиотикам перечислены ниже.Режимы внутривенного введения высоких доз антибиотиков используются для лечения стрептококков (как гемолитических, так и микроаэрофильных / анэробных видов), грамотрицательных бактерий (особенно Enterobacteriaceae) и анэробных видов, включая Clostridia и Bacteroides. У хозяев с ослабленным иммунитетом также следует включить эмпирический охват Pseudomonas. Использование ванкомицина при возможной стафилококковой инфекции и комбинации ингибиторов бета-лактама / бета-лактазы, такой как пиперациллин / тазобактам, или пенемового агента, такого как имипенем или меропенем, являются подходящими начальными методами лечения до оценки окраски по Граму.При артериальной гипотензии и возможном токсическом шоке следует добавить клиндамицин внутривенно для подавления возможной продукции токсинов, а также можно рассмотреть возможность введения высоких доз IVIG для связывания циркулирующего токсина. Повторное обследование через 24-48 часов для возможной дополнительной обработки любой остаточной некротической ткани имеет важное значение.

Некротический фасциит

Некротический фасциит, как и гангренозный (некротический) целлюлит, встречается редко. Он характеризуется инфекцией, распространяющейся на поверхностные (а часто и глубокие) фасциальные слои, с быстрым и прогрессирующим течением, выраженной токсичностью и абсолютной необходимостью хирургического обследования в рамках комплексного лечения.

Эпидемиология: Некротический фасциит развивается после поверхностного или проникающего ранения (травма, рваные раны, укусы насекомых, ссадины, ожоги) и хирургического вмешательства, особенно в брюшной полости или промежности. Важными причинами являются повреждение кишечника из-за травмы, дивертикулеза, новообразования или проникновения инородного тела. Считается, что люди с сахарным диабетом, алкоголизмом и инъекционными наркотиками относятся к группе повышенного риска. В редких случаях у новорожденных с омфалитом может развиться некротический фасциит.

Клинические признаки: Некротический фасциит чаще всего развивается на нижних конечностях, но брюшная стенка и промежность могут поражаться после травмы живота или хирургического вмешательства. Это осложнение может развиться и после хирургической раны на любом участке. Процесс начинается как местный целлюлит с эритемы, отека, боли и выраженной болезненности. Как и при более поверхностном целлюлите, границы инфекции плохо определены. Некротический фасциит может развиваться в конечностях в связи с недостаточностью периферических сосудов.У мужчин с диабетом может развиться некротический фасциит, первоначально поражающий мужские гениталии с распространением на промежность и брюшную стенку, часто после урологических или аноректальных процедур или местной инфекции. Сильная боль и системная токсичность, непропорциональные клиническим данным при обращении, являются обычными явлениями, а сильная боль увеличивает вероятность некротического фасциита по сравнению с целлюлитом.

Инфекция прогрессирует в течение одного или нескольких дней, несмотря на терапию антибиотиками, с постепенным изменением цвета кожи от начальной эритемы до участков явного некроза.На пораженных участках образуются пузырьки, содержащие геморрагическую жидкость. В отличие от других глубоких инфекций, чувствительность пораженных участков часто теряется из-за местного повреждения микрососудов и нервов. Отек мягких тканей может быть довольно сильным, и при поражении конечностей возникает вопрос о возможном компартмент-синдроме с риском вторичного мионекроза. Газообразование часто присутствует при смешанной инфекции, содержащей анэробные или микроаэрофильные виды, особенно у пациентов с диабетом.Часто наблюдаются высокая температура и клиническая токсичность.

Дифференциальный диагноз: Некротический фасциит имеет много общего с глубокими целлюлитными процессами, особенно гангренозным целлюлитом. Для всех этих процессов характерны наличие в анамнезе сахарного диабета и / или предшествующей местной травмы. Практически у всех пациентов с признаками, связанными с некротическим фасциитом, хирургическое обследование и обработка раны являются ключевыми для удаления некротической ткани и гнойного материала и установления окончательного микробиологического процесса.Иногда воздух задерживается в мягких тканях в результате проникающего ранения, интенсивного орошения раны или отделения от трахеостомы или другого устройства. В этих ситуациях крепитация развивается сразу после провоцирующего события, и признаки местной инфекции, сопровождающей крепитацию, отсутствуют.

Лабораторные признаки: обычно присутствует лейкоцитоз, и повышение уровня СРБ в 5 или более раз указывает на этот диагноз, а не на целлюлит. Сепсис обычно сопровождается острой почечной недостаточностью и гипонатриемией.Окрашивание по Граму экссудативной жидкости демонстрирует возбудителей. Смешанная инфекция является обычным явлением, за исключением чистого стрептококкового некротического фасциита, где могут наблюдаться только цепочки грамположительных кокков. Посевы крови часто бывают положительными и по возможности должны быть получены до начала лечения антибиотиками. Хирургия не должна чрезмерно откладываться для исследования изображений. Когда он доступен, ультразвук обычно определяет наличие тканевого газа, что особенно помогает отличить эти процессы от тяжелого целлюлита.При наличии возможности КТ или МРТ продемонстрируют подкожный и лицевой отек, наличие газа в тканях, а также гипоперфузию или некротическую ткань. Изображение поперечного сечения особенно полезно при оценке относительно недоступных областей, таких как забрюшинное пространство, и в анатомически сложных областях, таких как шея, верхняя часть грудной клетки и средостение. Во время операции образец ткани для анализа замороженных срезов и окраска по Граму помогают определить начальное лечение.

Терапия: высокая смертность от синдромов некротического фасциита может быть снижена до ~ 10-15% с помощью быстрой диагностики и агрессивного комплексного лечения.Оперативное хирургическое обследование пациентов с типичными признаками некротического фасциита, с тяжелым локальным отеком, некрозом кожи, геморрагическими пузырями +/- клинически очевидной крепитацией и тяжелой токсичностью имеет решающее значение. Первоначальный охват антибиотиками широкого спектра действия необходим на пути к хирургическому обследованию. Предпочтительные эмпирические схемы включают ампициллин, гентамицин и метронидазол; ампициллин-сульбактам или пиперациллин-тазобактам и гентамицин; или пенем, такой как имипенем или меропенем, часто с гентамицином.Использование гентамицина должно быть индивидуальным, чтобы сбалансировать токсичность и потенциальную эффективность. Его можно пропустить или ограничить однократной дозой при наличии значительной азотемии или постоянной гемодинамической нестабильности. Гентамицин более важен, когда ампициллин является частью начального режима, чем при рассмотрении более широкого спектра начальных терапий. Клиндамицин часто добавляют при подозрении на стрептококковый некротический фасциит и связанный с ним токсический шок, чтобы подавить выработку токсина. При наличии стрептококкового некротического фасциита терапию можно сузить до пенициллина или ампициллина вместе с клиндамицином.Лечение полимикробных процессов обычно требует постоянной терапии широкого спектра действия, особенно когда культуры тканей были получены в операционной после того, как пациенту была проведена начальная эмпирическая терапия.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Три трудно диагностируемые формы хронического вагинита — обратитесь в QD

Автор: Олуватосин Гойе, MD

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем Политику в отношении продуктов или услуг, не принадлежащих Cleveland Clinic.

Наиболее часто инфекционный вагинит представляет собой спектр состояний, связанных с вагинальным зудом, болью, жжением и выделениями, включая кандидоз, бактериальный вагиноз и трихомониаз.При хроническом вагините одни и те же симптомы сохраняются шесть месяцев и более. Часто эти проблемы становятся хроническими, потому что симптомы могут быть прерывистыми или пациент самостоятельно лечился с помощью безрецептурных кремов с гидрокортизоном и противогрибковых суппозиториев, прежде чем обратиться к врачу.

Эти состояния обычно поддаются лечению после постановки диагноза, так как они часто являются результатом изменения нормального баланса вагинальных бактерий или снижения уровня эстрогена. Наиболее частыми формами хронического вагинита являются атрофический вагинит (мочеполовой синдром менопаузы) и десквамативный воспалительный вагинит.В редких случаях симптомы хронического вагинита могут указывать на болезнь генитального трансплантата против хозяина.

Атрофический вагинит

Атрофический вагинит, как правило, представляет собой состояние в постменопаузе, связанное со снижением уровня эстрогена, которое приводит к истончению и воспалению стенок влагалища. Пациенты с атрофическим вагинитом часто ощущают сухость влагалища, зуд, раздражение, диспареунию и жжение при мочеиспускании. Изучая историю болезни пациента, важно обсудить тонкую разницу между жжением во время мочеиспускания (которое может указывать на инфекцию мочевыводящих путей) и жжением после мочеиспускания.Многие женщины с атрофическим вагинитом сообщают о жжении при мочеиспускании, а иногда и о жжении после мочеиспускания, но результаты посева мочи отрицательные.

Атрофическая вульва и уретра

Диагноз атрофического вагинита обычно основывается на симптомах, хотя иногда может быть показан посев мочи, вагинальный скрининг на инфекционные причины и рН влагалища, чтобы исключить другие проблемы. У женщин с атрофическим вагинитом pH> 4,6.

Атрофический вагинит с небольшим количеством парабазальных клеток и лейкоцитов.Нет нормальных вагинальных эпителиальных клеток.

Атрофический вагинит лечится гормональными или негормональными методами. Для женщин, которые хотят избавиться от диспареунии, есть ряд доступных без рецепта увлажняющих и лубрикантов для влагалища, включая лубриканты на водной или силиконовой основе, кокосовое масло первого отжима или оливковое масло.

Местная гормональная терапия — это следующий шаг для пациентов, которые не прошли негормональную терапию, и может принимать форму вагинальных таблеток эстрогена, крема или кольца.Все формы интравагинального местного эстрогена сопоставимы. Как правило, это решение зависит от предпочтений пациента и страхового покрытия. Единственный раз, когда я предпочитаю крем, — это когда у пациента наблюдается значительная атрофия вульвы, и ему необходимо нанести крем на уретру, преддверие и интроитус.

Некоторым пациентам также будут полезны селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM), которые были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения умеренной и тяжелой вульвовагинальной атрофии.Пациентам, которым эстроген противопоказан, я рекомендую вагинальный прастерон, который является стероидом дегидроэпиандростерон (ДГЭА), показанным для лечения диспареунии от умеренной до тяжелой и атрофического вагинита. Независимо от предлагаемой гормональной терапии, я предпочитаю местное лечение пероральному для лечения мочеполового синдрома менопаузы или атрофического вагинита, так как оно имеет меньше системных эффектов.

Пациенты, для которых гормональное лечение не подходит или неэффективно, могут получить пользу от низкодозной радиочастотной термотерапии.

Десквамативный воспалительный вагинит

Примерно 8% пациентов с симптомами хронического вагинита страдают десквамативным воспалительным вагинитом. Это состояние часто упускается из виду или ошибочно диагностируется как трихомониаз, поскольку оно имеет похожие симптомы, включая желто-зеленоватые выделения, зуд и жжение (иногда не связанные с мочеиспусканием), покраснение и диспареунию. При медицинском осмотре у пациентов наблюдаются гнойные выделения, которые могут быть обильными, покраснение вульвы и влагалища, некоторое контактное кровотечение с введением зеркала.Уровень pH влагалища> 5. Микроскопия солевого раствора выявляет лейкорею, которая может скрывать вагинальные эпителиальные клетки и парабазальные клетки (парабазальные клетки — незрелые клетки, наблюдаемые у пациентов с гипоэстрогеном).

Десквамативный воспалительный вагинит: лейкоцитов больше, чем клеток вагинального эпителия.

Это диагноз исключения (инфекции должны быть исключены), и большинство пациентов лечились бы от инфекционных причин несколько раз без полного или частичного исчезновения симптомов.Лечение десквамативного воспалительного вагинита — это 4-6-недельный курс 2% интравагинального клиндамицина. Пациентам с парабазальными клетками следует рассмотреть вопрос о введении вагинального эстрогена, возможно, в сочетании с клиндамицином. Следующей линией терапии для пациентов, у которых это не получилось, будет интравагинальный крем с 10% гидрокортизоном в течение 4-6 недель. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив, и им потребуется поддерживающая терапия интравагинальным гидрокортизоном, а также вагинальным эстрогеном. Этих пациентов следует направить к специалистам по вульвовагинальности.

Генитальный трансплантат против болезни хозяина

Болезнь «генитальный трансплантат против хозяина» — частое осложнение, с которым сталкиваются примерно 25-50% реципиентов аллогенной крови и трансплантата костного мозга (BMT). Важно узнать о вагинальных симптомах, таких как зуд, сухость, диспареуния и жжение при мочеиспускании, поскольку пациенты могут чувствовать, что эти симптомы незначительны, когда им приходится сталкиваться с такими серьезными процедурами. Физические признаки включают гнойные выделения и отклонения от нормальной анатомии влагалища.Они могут жаловаться на зуд и сухость вульвы и влагалища, диспареунию и контактное кровотечение. Если не диагностировать и не лечить, генитальный трансплантат против хозяина может привести к вульвовагинальной атрофии, синезе вульвы и стенозу влагалища. В курс лечения входят: негормональные лубриканты; местные и вагинальные кортикостероиды; местные, вагинальные и иногда пероральные эстрогены; и пациентам со стенозом влагалища иногда может потребоваться операция.