Что такое эмфизема подкожная: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Лечение подкожной эмфиземы — все способы лечения

Пульмонологи Москвы — последние отзывы

Врач назначил препараты, среди которых была гомеопатия. Это неприемлемо. Не могу рекомендовать специалиста и не обращусь к нему повторно.

Аноним,

24 июля 2021

В целом остался доволен приемом, было все сделано профессионально. Врач провела необходимые манипуляции, Елена Геннадьевна дала консультацию, объяснила результаты обследования. Само обращение врача было хорошим, внимательным.

На модерации,

23 июля 2021

Всё очень понравилось. Консультация длилась, наверное, минут пятьдесят. Внимательный, доброжелательный врач, с ним приятно общаться. Доктор осмотрел, ответил на все вопросы, выписал много обследований в других центрах и назначил лечение, которое мне уже помогает. Планирую обратиться ещё.

Анна,

22 июля 2021

Раздраженная была слишком, отношение к клиенту прям как в бесплатной поликлинике, смысл тогда за такой прием деньги отдавать?

На модерации,

20 июля 2021

Доктор внимательный. Она провела осмотр, всё рассказала по нескольку раз и дала мне рекомендации. Никаких нареканий нет! Спасибо большое! Я получила рекомендации по поводу своего состояния, поняла как действовать и что принимать при отеках.

Дарья,

04 июля 2021

Врач очень хороший, отзывчивый, чуткий, профессиональный, компетентный и приятный. Я очень довольна!. Он меня послушал, поставил диагноз и назначал лечение. Я удивлена таким отношением доктора. Юрий Борисович сделал свою работу!

На модерации,

23 июля 2021

На приёме доктор меня обследовал, отправил на КТ. Мне предстоит ещё достаточно длительное обследование, до тех пор, пока я не выздоровею. Врач вежливый, внимательный, опытный, понятно и доступно всё объяснял. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым. Качеством приёма я довольна.

На модерации,

23 июля 2021

Мне все понравилось! Врач профессионально помогла в решении моего вопроса. Консультация прошла успешно. Прекрасный и знающий свое дело доктор. Прием длился около 15 минут. В случае необходимости, я бы обратился к ней повторно.

На модерации,

23 июля 2021

Удовлетворена нашей встречей с врачом. Специалист внимательный, профессионал. Все хорошо объяснил, назначил сдачу анализов крови и прописал лекарства. Наша проблема не решилась, потому что необходима операция, этот доктор ее не проводит. Но то, что было возможно мы на приеме получили.

На модерации,

23 июля 2021

Врача Забарскую Н,А. искал через интернет, так как был у нее на приеме ранее в другом месте. Потому шел целенаправленно к этому онкологу. Остался удовлетворен приемом, доктором и консультацией. Наталья Алексеевна мне все толково объяснила по поводу новообразований на коже, взяла анализы, успокоила, что сейчас все нормально. Отношение ее понравилось, профессионализм. Хочу отметить, что в клинике сервис достойный и добросовестный.

На модерации,

23 июля 2021

Показать 10 отзывов из 3848

Эмфизема подкожная

Подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей.

Чаще всего подкожная эмфизема возникает при нагнетании воздуха в мягкие ткани изнутри через дефект в плевре при  пневмотораксе.
При отсутствии повреждения плевры воздух может попадать из средостения.
Также эмфизема развивается при переломах рёбер с повреждением лёгкого или проникающем ранении возможно без развития пневмоторакса. Воздух в мягкие ткани грудной клетки может поступать снаружи через рану грудной стенки (при этом подкожная эмфизема, как правило, ограничена зоной вокруг раны мягких тканей).

Развитие подкожной эмфиземы также наблюдается как последствие стоматологических манипуляций, трахеотомии, трахеостомии, лапароскопии, а ограниченная эмфизема возникает при ранении суставов, переломах костей лица, разрыве слизистой оболочки носа.

Какой бывает эмфизема?

• посттравматическая – возникает после ранений и травм;
• ятрогенная – в результате медицинских манипуляций, сопровождающихся нагнетанием воздуха в ткани и полости организма, например, в эндоскопии, стоматологии;
• инфекционная – анаэробная (газовая) раневая инфекция, при которой эмфизема мягких тканей обусловлена выделяемым бактериями в ткани газа, образующегося в результате их жизнедеятельности.

Какие основные симптомы подкожной эмфиземы?

• На глаз определяются участки припухлости подкожной клетчатки.  
• При пальпации возникает подкожная крепитация – звук хруста сухого снега.
• Распространённая подкожная эмфизема может приводить к нарушению фонации (осиплости голоса), смыканию век.

Как лечится подкожная эмфизема?

Обширная подкожная эмфизема является грозным признаком повреждения внутренних органов, требующего незамедлительного лечения.

Поскольку подкожная эмфизема является важным диагностическим признаком, необходимо наблюдение за ее динамикой.
Постепенное уменьшение подкожной эмфиземы – благоприятный признак. Быстрое ее нарастание — признак тяжелого повреждения.

Поскольку подкожная эмфизема исчезает самостоятельно, без специфического лечения, по мере рассасывания воздуха, терапевтические мероприятия направлены на устранение причины поступления воздуха в подкожную клетчатку.

При распространенной подкожной эмфиземе на отдельных участках вводят иглу и выпускают воздух при помощи медленного поглаживания. При необходимости дренируют плевральную полость. При неэффективности – проводят хирургичские вмешательства и ушивают дефект, через который поступает воздух.

Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает заметного влияния на состояние пострадавшего, однако при медиастинальной эмфиземе результатом сдавления органов средостения может быть сердечно-легочная недостаточность.

https://patient.info/chest-lungs/chronic-obstructive-pulmonary-disease-leaflet/emphysema
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/emphysema/symptoms-causes/syc-20355555
https://foundation.chestnet.org/patient-education-resources/emphysema/

Редкое осложнение тонзиллэктомии: подкожная эмфизема и пневмомедиастинум | Свистушкин В.М., Добротин В.Е., Кочетков П.А., Карапетян Л.С., Аветисян Э.Е.

Представлен клинический случай редкого осложнения тонзиллэктомии

    Хронический тонзиллит (ХТ) остается весьма распространенной проблемой и в настоящее время [1], особенно если учесть, что основную группу болеющих ХТ составляют лица трудоспособного возраста [2]. В разных странах, по данным различных эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдают от 4 до 15% населения, а среди всех заболеваний глотки ХТ составляет до 35% [1, 3]. Имеется тенденция к увеличению числа больных ХТ, причем самая высокая заболеваемость отмечается в возрастной группе 16–20 лет [3].
    Тонзиллэктомия (ТЭ) – рутинная операция в практике оториноларинголога. И хотя эта операция считается весьма безопасной, тем не менее она связана с такими возможными осложнениями, как кровотечение, инфекции, отек языка, травма языкоглоточного нерва, сонной артерии. Весьма редкими осложнениями ТЭ являются подкожная эмфизема лица и шеи, пневмомедиастинум и пневмоторакс [4]. 

    В литературе описано чуть более 30 случаев развития подкожной эмфиземы после ТЭ [5]. Подкожная эмфизема является потенциально опасным для жизни состоянием, т. к. может прогрессировать, препятствуя прохождению воздуха в верхних дыхательных путях, или распространиться в средостение, в результате чего отмечаются развитие пневмомедиастинума или пневмоторакса и угнетение кардиореспираторной функции [4]. По данным литературы, первый описанный случай подкожной эмфиземы лица и шеи после ТЭ относится к 1933 г. [6]. Подкожная эмфизема может развиться либо в результате разности давления по обе стороны травмированной слизистой, либо при высвобождении газа тканями организма в замкнутой полости [7]. Эмфизема шеи и пневмомедиастинум обычно вызываются разрывом трахеобронхиального дерева или пищевода. Подкожная эмфизема характеризуется крепитацией и легко может быть обнаружена при рентгенологическом исследовании. Наличие пневмомедиастинума можно предположить, если наблюдаются такие симптомы, как одышка, дисфагия, боль в области груди и спины, цианоз и симптом Хаммана – крепитация, синхронная с сердечными сокращениями и слышимая лучше всего при повороте больного на левый бок [8]. 

    Обзор литературы продемонстрировал, что показаниями для ТЭ являются частые ангины или развитие перитонзиллярных абсцессов в анамнезе. 

    Миндаликовая ниша ограничивается спереди небно-язычной мышцей, по бокам – небно-глоточной мышцей, а сверху – верхним констриктором глотки. В связи с этим возможной причиной развития подкожной эмфиземы после ТЭ может быть то, что мышечный слой, состоящий из верхнего сжимателя глотки, не доходит до верхнего полюса миндалины, в этом месте стенка глотки состоит из слизистой оболочки и апоневроза глотки (внутреннего и наружного). При ТЭ может быть поврежден наружный апоневроз. Таким образом во время операции создаются условия для проникновения воздуха (при глотании, кашле, рвоте) в парафарингеальное пространство через образовавшееся отверстие. По клетчатке сосудистого пучка эмфизема распространяется вниз по шее [9]. В литературе есть сообщения, что в глубине миндаликовой ниши верхний констриктор глотки создает путь через мягкие ткани шеи к парафарингеальным, заглоточным и превертебральным пространствам. При повреждении в этом месте воздух может проникнуть в средостение через глубокие шейные пространства и вызвать пневмомедиастинум. В некоторых редких случаях воздух, который поступил из средостения, может затем спуститься в брюшную полость через диафрагмальное отверстие [10].

    Клиническое наблюдение

    Пациентка, 29 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на частые ангины, периодическую боль в глотке, храп. Из анамнеза было известно, что болеет в течение длительного времени, ангины отмечаются с детства, 3–4 раза в год. Проводились курсы консервативного лечения: промывание лакун миндалин растворами антисептиков, неоднократные курсы антибиотикотерапии без существенного эффекта. За последний год перенесла 3 ангины, последняя – в ноябре 2015 г., лечилась амбулаторно, была проведена антибактериальная терапия. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки – обычной окраски. Мягкое небо симметрично. Признаки Зака, Гизе, Преображенского – положительные. Небные миндалины увеличены (II–III степени), плотные, в лакунах казеозные массы (рис. 1). Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Остальные ЛОР-органы – без особенностей.

    ТЭ была проведена под комбинированным эндотрахеальным наркозом, интубация выполнена через правую половину носа. Небные миндалины удалены холодным путем, отмечался выраженный рубцовый процесс, особенно слева. Гемостаз – при помощи биполярного коагулятора. В связи с кровотечением из верхнего полюса левой миндаликовой ниши небные дужки были прошиты. Объем кровотечения составил до 200 мл. Иных особенностей при проведении операции не было. Пациентка очнулась в операционной, переведена в палату. Жалобы на отечность, болезненность и ощущение давления в левой половине лица пациентка предъявила через 5 ч после операции. 

    Ни кашля, ни затруднения дыхания не отмечалось, акт глотания был болезненным, но полностью сохраненным. Физическое обследование выявило в левой половине лица отечность и крепитацию, которые простирались в подчелюстную, периорбитальную область на той же стороне, а также в область верхней части шеи (рис. 2). Покраснения в набухшей области не отмечалось. Осмотр глотки патологических находок не выявил. При непрямой ларингоскопии, передней и задней риноскопии патологических изменений не обнаружено. Температура тела – 36,7°С. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 13,9×10⁹/л, эритроциты – 4,12×10¹²/л, тромбоциты – 271×10⁹/л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 35,0%, нейтрофилы – 77,0%; АСЛО (антистрептолизин-О) – 359 МЕ/мл.

    В тот же день пациентка была переведена из оториноларингологического отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения. 

    По данным УЗИ: в мягких тканях левой щеки, угла нижней челюсти слева и подчелюстной области на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется воздух. Скоплений жидкости не выявлено.

    Согласно данным МСКТ глотки, гортани и органов грудной клетки, подкожная эмфизема была распространена на левую щечную область, простиралась книзу в левую подчелюстную область, сторону левой орбиты, область околоушной железы, шеи и средостения. В заднем средостении по ходу пищевода и нисходящего отдела аорты определялись пузырьки воздуха (рис. 3).

    Терапия включала меропенем 1 г 3 р./сут в/в капельно 5 дней, фамотидин 20 мг в/в капельно для гастропротекции, раствор Рингера, кетопрофен 2,0 в/м при боли. На фоне терапии была отмечена положительная динамика: разрешение подкожной эмфиземы (рис. 4), при фарингоскопии – миндаликовые ниши покрыты фибриновым налетом (рис. 5). Сохранялась небольшая болезненность при глотании.

    Выводы

    Таким образом, с учетом данных литературы и нашего наблюдения лечение пациентов с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом включает регулярную оценку дыхательной функции и степени эмфиземы. Следует избегать любой ситуации, которая увеличивает давление в верхних дыхательных путях (кашель, рвота, произвольное напряжение мышц глотки и шеи) или активной физической деятельности. Рекомендуют постельный режим и седацию, ограничение приема пищи внутрь, а также купирование кашля и регуляцию стула. Могут назначаться антибиотики широкого спектра действия. В некоторых случаях используют кислородную терапию для более быстрого разрешения подкожной эмфиземы [5, 11]. 
    Мы предполагаем, что причиной подкожной эмфиземы была травма наружного апоневроза глотки в связи с выраженным спаечным процессом. Во время операции были обнаружены заметные спайки между миндалинами и миндаликовыми нишами, что сделало операцию более трудоемкой и травматичной.
    Послеоперационные факторы, которые могут содействовать образованию эмфиземы, – рвота, кашель, констипация, когда воздух может пройти в межфасциальные пространства через поврежденную слизистую [12]. Другие возможные патогенетические механизмы включают разрыв трахеобронхиального дерева в любом месте [13], в результате чего образуется пневмомедиастинум, после чего воздух распространяется в цефалическом направлении, вторично приводя к подкожной эмфиземе шеи. 
    Дефект в трахеобронхиальном дереве может быть последствием существующей патологии: буллезно измененных альвеол, ларингоцеле. Дефект может возникнуть и вследствие травмирования ларинго-трахеальной слизистой во время интубации [14]. В нашем наблюдении подкожная эмфизема шеи, лица и пневмомедиастинум развились после плановой ТЭ. Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум – редкие осложнения ТЭ. Механизм их образования до конца неясен, воздух, как полагают, проникает в ткани через щечно-глоточную фасцию [8].
    При наличии в анамнезе паратонзиллярных абсцессов и/или многократных ангин следует учитывать большую вероятность возможного наличия спаечного процесса между небными миндалинами и миндаликовым ложем и чрезвычайно осторожно и тщательно отсекать небные миндалины от окружающих тканей. Это, скорее всего, уменьшит риск послеоперационного кровотечения, а также предотвратит развитие редких послеоперационных осложнений, таких как подкожная эмфизема и пневмомедиастинум.
    Если при осмотре выявляется любая макроскопически очевидная травма слизистой в области ниши, то поврежденная слизистая может быть прошита для предотвращения вторичных бактериальных осложнений и развития подкожной эмфиземы или увеличения уже образовавшейся эмфиземы.
    В большинстве случаев подкожная эмфизема и пневмомедиастинум разрешаются спонтанно. В литературе ни одного летального исхода не описано, у одного больного с таким же диагнозом была проведена трахеотомия [10], у 2-х – торакотомия [6, 11]. Тем не менее следует помнить, что подкожная эмфизема и пневмомедиастинум могут быть потенциально фатальными осложнениями.

.

Врачебная конференция «Эмфизема при стоматологических манипуляциях»

9 февраля в Новочебоксарской городской стоматологической поликлинике состоялась врачебная конференция.

В начале слово взяла главный врач поликлиники Лидия Яковлева, поздравила коллектив с Международным днем стоматолога, пожелала успехов в работе, а в семьях – благополучия и уюта.

Состоялось награждение Алексея Шадрикова Почетной грамотой администрации города за достигнутые успехи в работе.

Далее началась научная часть мероприятия и с докладом «Эмфизема при стоматологических манипуляциях» выступил врач-стоматолог-хирург Александр Капитонов.

Подкожная эмфизема – скопление в подкожной клетчатке воздуха, который распространяется под давлением в тканях на другие области тела (по путям наименьшего сопротивления). Является не самостоятельным заболеванием, а симптомом повреждения трахеи, бронха, легкого или пищевода.

В зависимости от происхождения выделяют подкожную эмфизему посттравматическую, которая возникает как последствие закрытой и открытой травмы груди и др., и ятрогенную (возникает после проведения медицинских манипуляций, в результате которых в ткани и полости организма нагнетается воздух (при эндоскопии, стоматологических манипуляциях и др.).

Причиной их развития докладчик назвал развития последствия стоматологических манипуляций. Например, подкожная эмфизема шеи может развиться при сложных удалениях зубов или при использовании высокоскоростных наконечников и шприцов-воздуходувок во время стоматологических манипуляций. Основным симптомом подкожной эмфиземы является визуально заметная припухлость подкожной клетчатки, которая при пальпации похрустывает (звук при выслушивании напоминает хруст сухого снега).

Поскольку подкожная эмфизема исчезает самостоятельно без специфического лечения по мере рассасывания воздуха, терапевтические мероприятия направлены на устранение причины поступления воздуха в подкожную клетчатку. Врач-стоматолог-хирург в данном случае производит разрез по переходной складке в области повреждения, подержать снаружи холод и назначит антибиотики.

Подкожная эмфизема после синус-лифта (3149) — Хирургия — Новости и статьи по стоматологии

Подкожная эмфизема представляет собой результат попадания воздуха в тканевые пространства. Данное осложнение уже давно описано в литературе и, согласно анализу, проведенному Heyman and Babayof в 1995 году, который предполагал систематизирование имеющихся данных с 1960 по 1993 годы, такая патология развивается хоть и не часто, но требует особого внимания во избежание развития дальнейших ассоциированных осложнений по типу инфицирования. Этиология подкожной эмфиземы связана с использованием высокоскоростных боров и сжатого воздуха в ходе проведения реставрационных и эндодонтических процедур.

В описанном ниже клиническом случае подкожная эмфизема развилась через несколько часов после выполнения операции синус-лифта, что делает данный случай в некотором роде особенным. Чаще всего послеоперационные эмфиземы связаны с определёнными действиями пациента после выполнения хирургического вмешательства (чихание при закрытом рте, сморкание, игра на духовых инструментах). Цель данной статьи состоит в том, чтобы проиллюстрировать возможность развития орбитальной и периорбитальной эмфиземы после выполнения ятрогенной манипуляции в области верхнечелюстного синуса и проинформировать врача о методах лечения подобного осложнения.

Клинический случай

52-летний некурящий пациент обратился за помощью на кафедру пародонтологии (Университет Валенсии, Валенсия, Испания) с целью профилактического осмотра. В ходе анализа клинической ситуации было принято решение восстановить имеющиеся у него участки адентии с помощью несъемных протезов с опорой на дентальные имплантаты (фото 1-2). План реабилитации предполагал установку имплантата длиной 10 мм и шириной 4 мм дистальные второго премоляра верхней челюсти слева. Учитывая дефицит костной ткани, предварительно в данном участке требовалось провести процедуру атравматичного синус-лифта. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии, остаточная величина костного гребня в области планированной имплантации составляла 5 мм. Противопоказаний к проведению синус-лифта, а также каких-либо других системных заболеваний у пациента не отмечалось.

Фото 1. Периапикальная рентгенограмма до начала лечения.

Фото 2. Ортопантомограмма до начала лечения.

Хирургическая процедура

За два дня до вмешательства в виде проведения вертикальной аугментации костной ткани верхней челюсти в области гайморовой пазухи пациенту были назначены антибиотики (амоксициллин, 500 мг, 1 таблетка каждых 8 ч в течение 7 дней). За 1 час до операции пациент также принял ибупрофен (600 мг, 1 таблетка). Анестезия области вмешательства проводилась инфильтрационным методом с применением артикаина с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ultracain, 40 мг; Normon; 3 карпулы по 1,8 мл каждый). Далее был проведен вертикальный разрез мезиальнее области второго премоляра, проходящий через слизисто-десневую линию. После сепарации полнотканного лоскута провели экстракцию моляра и обеспечили полную визуализацию области вмешательства. Доступ к верхнечелюстному синусу обеспечили через латеральное окно размером 10 мм на 8 мм. Окно формировали с помощью твёрдосплавного бора и пьезохирургической насадки (Piezomed, W & H). Для поднятия шнайдеровой мембраны использовали ручные инструменты-сепараторы 718-EN2, MC-1 и MC-2 (Bontempi). Для проверки целостности мембраны выполняли пробу Вальсальвы. Затем в сформированное пространство устанавливали мембрану и выполняли объем при помощи ксенографта бычьего происхождения (Bio-Oss, гранулы 0,25–1,00 мм; Geistlich Biomaterials).

Общее количество использованного ксенографта составляло 2,5 г. Латеральное окно перекрывали резорбируемой коллагеновой мембраной (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials). Ушивание проводили с применением нитей Supramid (5/0, круг., не рассасывающиеся; Steinerberg). Сразу же после выполнения манипуляции были сделаны контрольная периапикальная рентгенограмма (фото 3) и ортопантомограмма (фото 4). Постоперационные рекомендации включали прием только мягкой и холодной пищи на протяжении последующих нескольких дней, запрет курения и избежание чистки зубной щеткой. Уход за полостью рта было рекомендовано обеспечивать за счет полосканий 0,12% раствором хлоргексидина (Perio- Aid, 0,2% хлоргексидина и 0,05% цетилпиридиний хлорид; Dentaid) длительностью в 1 минуту 3 раза в день на протяжении 10 дней. При развитии болевых ощущений или отека пациенту было разрешено принимать противовоспалительные препараты.

Фото 3. Периапикальная рентгенограмма после лечения.

Фото 4. Ортопантомограмма после лечения.

Клинический мониторинг и появление орбитальной и периорбитальной эмфиземы

Начало и клинические признаки

Через 3 часа после выполнения операции пациент сообщил о появлении воспаления с левой стороны лица, которое развилось сразу же после трех непрерывных чиханий (фото 5). В ходе клинического осмотра было обнаружено, что у пациента отсутствуют какие-либо болевые симптомы, его зрение не нарушено, хотя образовавшийся отек несколько ограничил возможности для полноценного открытия века. Мышечная система глаза не была повреждена. В ходе проведения диагностической ортопантомографии никаких изменений в области выполнения синус-лифта отмечено не было. Пациенту был поставлен диагноз подкожной эмфиземы и предписан прием амоксициллина 875 мг и клавулановой кислоты 125 мг по 1 таблетке каждый день на протяжении 7 дней.

Фото 5. Фото пациента с подкожной эмфиземой.

Разрешение

К третьему дню отмечалось видимое уменьшение эмфиземы и снижение признаков воспаления, которые полностью нивелировались через 7 дней. Разрешение эмфиземы произошло безо всяких осложнений. Болевых признаков или же симптомов инфицирования у больного не отмечалось.

Обсуждение

В представленном клиническом случае подкожная эмфизема появилась после сильного чихания у пациента через несколько часов после выполнения процедуры синус-лифта. Общий исход был благоприятным, но пациенту пришлось придерживаться определенного медикаментозного режима. До этого в литературе уже сообщалось о многих случаях развития подкожной эмфиземы в качестве осложнения, особенно после стоматологических вмешательств. Наиболее частой причиной ее развития является применение наконечников, работающих под давлением воздуха. Эмфизема также встречалась в случаях препарирования под коронки, выполнения первичных и вторичных эндодонтических манипуляций, в ходе применения стоматологического лазера.

Крайне важно обеспечить дифференциальную диагностику эмфиземы с гематомой или аллергической реакцией. Для этого нужно провести сбор данных анамнеза, пальпацию и осмотр области отека. Эмфизема проявляется отеком без покраснения, и крепитацией мягких тканей. В литературе уже было описано несколько случаев эмфиземы орбитальной и периорбитальной области. Обычно болевых ощущений у пациентов не отмечается, однако они могут жаловаться на определённый дискомфорт.

Воздух может проникать в парафарингеальные и заглоточные пространства, где его скопление может компрометировать проходимость дыхательных путей, спровоцировать развитие эмболии и инфицирования мягких тканей. Подкожная эмфизема также может быть причиной развития пневмоторакса, повреждения зрительного нерва и даже летального исхода.

Пациенту с подкожной эмфиземой рекомендуются профилактический прием антибиотиков и обеспечение тщательного наблюдения за дыхательными путями. В качестве антибиотиков чаще всего используются амоксициллин и клавулановая кислота.

Заключение

В данной статье описан клинический случай развития подкожной эмфиземы, которая развилась через несколько часов после проведения процедуры синус-лифта в результате чихания пациента. Лечение данного осложнения проводилось посредством антибиотикотерапии и тщательного наблюдения. Развитие эмфиземы никоим образом не компрометировало результат субантральной аугментации.

Авторы: Luis Martorell Calatayud, Regino Zaragozí Alonso, Miguel Peñarrocha Diago, María Sevilla Heras

Публикации в СМИ

Травмы грудной клетки составляют 10–12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют болбе 90% всех травм груди.

Классификации • Принятая в России классификация травм грудной клетки подразделяет их на закрытые ранения и проникающие ранения грудной клетки •• Закрытые повреждения ••• Повреждения мягких тканей ••• Повреждения (переломы) костей ••• Повреждения внутренних органов •• Открытые повреждения (ранения) ••• непроникающие: повреждения (ранения) мягких тканей, повреждения (открытые переломы) костей ••• проникающие: повреждения плевры и лёгких с гемотораксом и/или пневмотораксом, повреждения сердца, повреждения пищевода •• Сочетанные повреждения ••• торакоабдоминальные повреждения ••• прочие повреждения (повреждения груди в сочетании с повреждениями головы, позвоночника и др.) • Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.

Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок • Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям) • Пневмоторакс и гемоторакс • Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса •• Клинические проявления: артериальная гипотензия, тахикардия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение перикарда и миокарда •• Лечение: стернотомия или левосторонняя переднебоковая торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость • Патологическая подвижность стенки грудной клетки — см. Переломы рёбер.

Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения.

• Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости •• Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное нарушение дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, пневмоторакс, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях: ••• Коллабированное лёгкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии) ••• Продолжается поступление большого объёма воздуха в плевральную полость ••• Массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1–2 ч) •• Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удаётся восстановить целостность разорванного главного бронха при сохранённых сосудах, следует ушить наглухо оба конца бронха и перевести больного в специализированный центр торакальной хирургии.

• Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резкой остановке движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки менее половины пострадавших достигают стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пострадавших •• Клинические проявления: геморрагический шок, локализация травмы в верхней половине грудной клетки, напряжённая пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней, гемопневмоторакс •• Рентгенография ••• Расширение средостения ••• Нечёткость контура дуги аорты ••• Смещение левого главного бронха вниз ••• Тень в области верхушки лёгкого ••• Отклонение трахеи вправо ••• Жидкость (кровь) в левой плевральной полости •• Аортография: подтверждают диагноз •• Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путём ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.

• Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травмах грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой •• Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня VII ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия •• Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупреждает значительное расширение желудка, обычно сопровождаемое тяжёлыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральную полость дренируют.

• Повреждения пищевода чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии •• Клинические проявления: немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит •• Диагностика: рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом •• Лечение. Как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: либо через мягкие ткани шеи, либо путём выполнения торакотомии. Швы обычно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межрёберными мышцами).

• Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда •• Клиническая картина: боль в области сердца, редко купирующаяся валидолом, нитроглицерином, беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость. Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный пот, пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия до 140–150 в минуту. При аускультации — глухость тонов, аритмия, артериальная гипотензия. На ЭКГ — снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, деформация комплекса QRS •• Осложнения ••• Аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий) ••• Разрывы стенок миокарда ••• Разрывы межжелудочковой перегородки ••• Левожелудочковая недостаточность •• Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной ЭхоКГ •• Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока — соответствующая интенсивная терапия.

• Ушиб лёгких — наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30–75% случаев •• Причины. Закрытая травма, вызывающая внутриальвеолярные кровоизлияния, отёк и обструкцию бронхиол •• Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки (затенение лёгочной ткани в первые часы после травмы), газового состава в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания •• Лечение: ограничение приёма жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) — экстренное дренирование грудной полости.

• Эмфизема средостения и подкожная эмфизема •• Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме — разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему •• Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума — осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение) ••• Клинические проявления. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации — симптом «хрустящего снега» (крепитация) ••• Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций ССС и дыхательной системы показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, прокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.

• Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца •• Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерен внешний вид больного: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, распространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжёлых случаях — одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации — большое количество влажных хрипов, на рентгенограмме — различные затемнения лёгочных полей •• Лечение. При лёгкой травматической асфиксии — покой, шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, оксигенотерапия. При тяжёлой травматической асфиксии — ИВЛ, реанимация, интенсивная терапия.

МКБ-10 • S20 Поверхностная травма грудной клетки • S21 Открытая рана грудной клетки • S22 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника • S23 Вывих, растяжение и повреждение суставов и капсульно-связочного аппарата грудной клетки • S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе • S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела • S26 Травма сердца • S27 Травма других и неуточнённых органов грудной полости • S28 Размозжение грудной клетки и травматическая ампутация части грудной клетки • S29 Другие и неуточнённые травмы грудной клетки

описание болезни, симптомы, диагностика, лечение

Справочная информация о болезни Подкожная эмфизема (попугаи): описание, симптомы, признаки, диагностика, лечение домашних животных

Вид животного:

Попугаи

Описание болезни:

Подкожные вздутия.

Причины развития болезни

Развивается в результате разрыва стенки воздухоносного мешка или его дивертикула. Обычно как следствие травм. Часто эмфизема локализуется в области плеч, может распространится по всему телу птицы – птица становится похожей на шарик. Подкожная эмфизема у попугаев отмечается редко.

Симптомы болезни

При пальпации в различных участках устанавливают подкожные вздутия. В практике отмечаются случаи, когда эмфизема обнаруживается на голове, бедрах, пораженные участки напоминают вздутые шарики. При таком течении птица отказывается от корма, дышит с трудом, малоподвижна. После прокола из отверстий выходит воздух.

Диагностика болезни

Диагностика на основании клинических признаков.

Лечение болезни

Делается небольшой разрез кожи и выпускается воздух. Это вмешательство приходится повторять несколько раз, при подозрении инфекции показано применение антибиотиков.

Болезни по видам животных

Забавное видео

Этот 5-ти летний малыш удивит вас своими баскетбольными навыками!

Нужны деньги до зарплаты?

более 30 сервисов

Кредиты онлайн на карту за 15 минут

до 180 дней

макс срок

до 20 000 грн.

макс сумма

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под кожные слои кожи. Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. В этом упражнении будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой. Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом.Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости. [1] Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением до тех пор, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу.[2]

Этиология

Подкожная эмфизема может быть результатом хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Распространенными причинами являются травмы грудной полости, носовых пазух, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри. Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попасть в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель.[3] Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха. [4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких, через трубчатую торакостомическую дорожку или в курс процедур центрального венозного доступа или чрескожная или трансбронхиальная биопсия легкого.Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия.[5] Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров. [6] В другом случае у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой [4].

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицировавшем подкожную эмфизему на срок более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14 лет.83 с 71% пациентов мужского пола. [7] Приблизительно у 77% пациентов, перенесших лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя не всегда клинически обнаруживаемая [8]. Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см. Ч 30 или более, при этом заболеваемость составляет 1 случай на 2000 во всем мире.[10] Баротравма легких при ИВЛ варьировала от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний для интубации. [11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 из 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок ЭТ с двумя просветами до 0,05–0,19%.[14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи. [13]

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызывается следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Однако крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода более глубоких структур воздуха; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой может возникнуть нарушение гемодинамики или дыхания, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что у пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды, может быть повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для удобства пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, CO2 может улетучиваться в подкожные слои [18] Поэтому после операции у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения о том, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было проведено успешное лечение с помощью подкожного дренажа, размещенного поверх грудной фасции при низком аспирации. [23] Большинство экспертов прибегают к инвазивной терапии в случаях увеличения поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистых заболеваний.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и ангионевротический отек после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному воздушному потоку, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой церебральной перфузии. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с ограниченной подкожной эмфиземой образование может принести значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем уходе. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно разовьется.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, защищают поврежденные дыхательные пути, управляют настройками вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи MD

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T., Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид С.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149

]

12.

Lim H, Kim JH, Kim D, Lee J, Son JS, Kim DC, Ko S. Разрыв трахеи после интубации трахеи — отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T, Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда Е.А. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под кожными слоями.Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. В этом упражнении будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой.Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости.[1] Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. [2]

Этиология

Подкожная эмфизема может быть результатом хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Распространенными причинами являются травмы грудной полости, носовых пазух, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попадать в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель [3]. Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха.[4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. отслеживать либо в ходе процедур доступа к центральным венам, либо при чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия [5]. Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом описании случая у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой. [4]

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицировавшем подкожную эмфизему на срок более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, причем 71% пациентов составляли мужчины [7]. Приблизительно у 77% пациентов, которым выполняются лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя ее не всегда можно обнаружить клинически.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см / 30 и более, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легких при ИВЛ составляла от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний к интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 на 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок с двойным просветом до 0,05–0,19%. [14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи [13].

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызывается следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Однако крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода более глубоких структур воздуха; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой может возникнуть нарушение гемодинамики или дыхания, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что у пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды, может быть повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для удобства пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, CO2 может улетучиваться в подкожные слои [18] Поэтому после операции у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения о том, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было проведено успешное лечение с помощью подкожного дренажа, размещенного поверх грудной фасции при низком аспирации. [23] Большинство экспертов прибегают к инвазивной терапии в случаях увеличения поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистых заболеваний.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и ангионевротический отек после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному воздушному потоку, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой церебральной перфузии. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с ограниченной подкожной эмфиземой образование может принести значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем уходе. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно разовьется.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, защищают поврежденные дыхательные пути, управляют настройками вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи MD

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T., Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид С.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149

]

12.

Lim H, Kim JH, Kim D, Lee J, Son JS, Kim DC, Ko S. Разрыв трахеи после интубации трахеи — отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T, Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда Е.А. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под кожными слоями.Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. В этом упражнении будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой.Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости.[1] Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. [2]

Этиология

Подкожная эмфизема может быть результатом хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Распространенными причинами являются травмы грудной полости, носовых пазух, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попадать в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель [3]. Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха.[4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. отслеживать либо в ходе процедур доступа к центральным венам, либо при чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия [5]. Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом описании случая у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой. [4]

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицировавшем подкожную эмфизему на срок более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, причем 71% пациентов составляли мужчины [7]. Приблизительно у 77% пациентов, которым выполняются лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя ее не всегда можно обнаружить клинически.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см / 30 и более, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легких при ИВЛ составляла от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний к интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 на 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок с двойным просветом до 0,05–0,19%. [14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи [13].

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызывается следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Однако крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода более глубоких структур воздуха; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой может возникнуть нарушение гемодинамики или дыхания, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что у пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды, может быть повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для удобства пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, CO2 может улетучиваться в подкожные слои [18] Поэтому после операции у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения о том, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было проведено успешное лечение с помощью подкожного дренажа, размещенного поверх грудной фасции при низком аспирации. [23] Большинство экспертов прибегают к инвазивной терапии в случаях увеличения поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистых заболеваний.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и ангионевротический отек после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному воздушному потоку, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой церебральной перфузии. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с ограниченной подкожной эмфиземой образование может принести значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем уходе. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно разовьется.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, защищают поврежденные дыхательные пути, управляют настройками вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи MD

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T., Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид С.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149

]

12.

Lim H, Kim JH, Kim D, Lee J, Son JS, Kim DC, Ko S. Разрыв трахеи после интубации трахеи — отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T, Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда Е.А. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под кожными слоями.Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. В этом упражнении будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой.Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости.[1] Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. [2]

Этиология

Подкожная эмфизема может быть результатом хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Распространенными причинами являются травмы грудной полости, носовых пазух, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попадать в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель [3]. Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха.[4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. отслеживать либо в ходе процедур доступа к центральным венам, либо при чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия [5]. Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом описании случая у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой. [4]

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицировавшем подкожную эмфизему на срок более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, причем 71% пациентов составляли мужчины [7]. Приблизительно у 77% пациентов, которым выполняются лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя ее не всегда можно обнаружить клинически.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см / 30 и более, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легких при ИВЛ составляла от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний к интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 на 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок с двойным просветом до 0,05–0,19%. [14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи [13].

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызывается следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Однако крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода более глубоких структур воздуха; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой может возникнуть нарушение гемодинамики или дыхания, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что у пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды, может быть повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для удобства пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, CO2 может улетучиваться в подкожные слои [18] Поэтому после операции у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения о том, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было проведено успешное лечение с помощью подкожного дренажа, размещенного поверх грудной фасции при низком аспирации. [23] Большинство экспертов прибегают к инвазивной терапии в случаях увеличения поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистых заболеваний.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и ангионевротический отек после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному воздушному потоку, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой церебральной перфузии. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с ограниченной подкожной эмфиземой образование может принести значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем уходе. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно разовьется.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, защищают поврежденные дыхательные пути, управляют настройками вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи MD

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T., Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид С.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149

]

12.

Lim H, Kim JH, Kim D, Lee J, Son JS, Kim DC, Ko S. Разрыв трахеи после интубации трахеи — отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T, Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда Е.А. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под кожными слоями.Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. В этом упражнении будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой.Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости.[1] Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. [2]

Этиология

Подкожная эмфизема может быть результатом хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Распространенными причинами являются травмы грудной полости, носовых пазух, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попадать в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель [3]. Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха.[4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. отслеживать либо в ходе процедур доступа к центральным венам, либо при чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия [5]. Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом описании случая у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой. [4]

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицировавшем подкожную эмфизему на срок более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, причем 71% пациентов составляли мужчины [7]. Приблизительно у 77% пациентов, которым выполняются лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя ее не всегда можно обнаружить клинически.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см / 30 и более, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легких при ИВЛ составляла от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний к интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 на 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок с двойным просветом до 0,05–0,19%. [14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи [13].

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызывается следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Однако крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода более глубоких структур воздуха; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой может возникнуть нарушение гемодинамики или дыхания, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что у пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды, может быть повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для удобства пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, CO2 может улетучиваться в подкожные слои [18] Поэтому после операции у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения о том, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было проведено успешное лечение с помощью подкожного дренажа, размещенного поверх грудной фасции при низком аспирации. [23] Большинство экспертов прибегают к инвазивной терапии в случаях увеличения поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистых заболеваний.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и ангионевротический отек после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному воздушному потоку, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой церебральной перфузии. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с ограниченной подкожной эмфиземой образование может принести значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем уходе. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно разовьется.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, защищают поврежденные дыхательные пути, управляют настройками вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи MD

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T., Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид С.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149

]

12.

Lim H, Kim JH, Kim D, Lee J, Son JS, Kim DC, Ko S. Разрыв трахеи после интубации трахеи — отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T, Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда Е.А. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Симптомы, причины, диагностика, лечение и преодоление

Подкожная эмфизема — это состояние, при котором воздух задерживается под кожей.Эмфизема означает просто «воздух», в то время как «подкожный» означает расположение воздуха. Этот тип эмфиземы не похож на другие типы эмфиземы, о которых вы слышали, которые являются заболеваниями легких и не вызваны курением. Это может произойти после медицинских процедур, хирургического вмешательства, несчастного случая, травмы или инфекции.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает в области груди, шеи и лица, поскольку эти области тела расположены так близко к легким, но она может возникать во всех типах тела и по разным причинам.Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Подкожная эмфизема правой груди.
Сопоне Навут / Getty Images Plus

Симптомы

Когда дело доходит до подкожной эмфиземы, существует широкий диапазон степени тяжести. В легких случаях вы можете вообще не испытывать никаких симптомов, в то время как более серьезные случаи могут привести к значительному дискомфорту и серьезным осложнениям. Симптомы подкожной эмфиземы также различаются в зависимости от первопричины и места ее расположения в организме. Почти все люди с подкожной эмфиземой, вероятно, испытают:

• Отек в зоне поражения
• Треск при пальпации области

При прикосновении к поверхности кожи может возникать отчетливый треск.Это называется крепитацией и может помочь медицинским работникам сначала заподозрить, а затем поставить диагноз. Вот почему подкожную эмфизему иногда называют крепитацией или крепитацией грудной клетки.

В зависимости от индивидуальных обстоятельств другие симптомы могут включать:

• Боль в горле
• Боль в шее
• Затрудненное дыхание
• Затруднения при глотании или речи / изменения голоса
• Вздутие или вздутие живота

Тяжелые случаи подкожной эмфиземы могут привести к нарушению дыхательных путей, отказу кардиостимулятора, дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности или напряженному пневмотораксу.

Другие серьезные осложнения могут включать компрессию трахеи, некроз кожи, синдром компартмента и даже плохую перфузию в мозг.

Причины

Есть три слоя кожи. Самый внешний слой называется эпидермисом, под ним находится дерма, а затем подкожный слой, который состоит в основном из жира и соединительной ткани. Именно в этом слое, подкожном слое, воздух задерживается в случаях подкожной эмфиземы, хотя это может указывать на то, что воздух также находится в более глубоких слоях ткани.

Существует множество основных причин подкожной эмфиземы, включая, помимо прочего:

• Травмы практически любой части тела, но особенно грудной клетки, носовых пазух или лицевых костей
• Пневмоторакс
• Инфекция бактериями-некротиками (гангрена)
• Хирургическая травма
• Лапароскопические операции сопряжены с риском, поскольку брюшная полость часто заполнена углекислым газом
• Баротравма, возникающая во время подводного плавания с аквалангом или другой деятельности, которая подвергает человека резким перепадам высоты
• Случайное повреждение трахеи при интубации (введении дыхательной трубки)
• Неисправности или проблемы вентилятора
• Травмы пищевода (часто возникают при введении зонда для кормления)
• Перфорация кишечника или пищевода
• Сумка-маска для вентиляции во время СЛР

В редких случаях подкожная эмфизема может возникать при отсутствии известной причины.Это называется спонтанной подкожной эмфиземой.

Диагностика

Если ваши симптомы, особенно крепитация, и история здоровья заставляют вашего врача подозревать подкожную эмфизему, он может назначить некоторые из следующих тестов, чтобы помочь в диагностике:

• Рентген может быть положительным при признаке листа гинкго (газовая полоса вдоль большой грудной мышцы)
• Компьютерная томография (КТ) может показать темные воздушные карманы в подкожном слое, а также может быть полезна для определения источника воздуха
• Ларингоскопия и / или бронхоскопия могут быть выполнены, если предполагается, что подкожная эмфизема является результатом травмы при интубации
• УЗИ

Отек, вызванный подкожной эмфиземой, ошибочно принимается за другие состояния, такие как аллергические реакции, но наличие крепитации и отсутствие отека губ при подкожной эмфиземе может помочь медицинским работникам различать эти состояния.

Лечение

Подкожная эмфизема обычно проходит примерно через десять дней без серьезных осложнений, если основная причина успешно вылечена. Воздух постепенно реабсорбируется. Поэтому важно определить, как возникло заболевание, и лечить его.

Также важно контролировать симптомы и любой дискомфорт. В незначительных случаях подкожной эмфиземы вы можете не чувствовать дискомфорта. Более серьезные случаи подкожной эмфиземы могут вызывать неприятные симптомы.Если вам неудобно, с этим можно справиться с помощью кислорода, абдоминального бандажа или обезболивающих, в зависимости от ваших индивидуальных обстоятельств.

Введение высококонцентрированного кислорода часто используется в качестве лечения, поскольку он помогает организму быстрее абсорбировать подкожный воздух.

В тяжелых случаях подкожной эмфиземы может потребоваться хирургическое лечение или установка дренажа. Другой распространенный метод лечения — это выполнение двух подключичных разрезов с каждой стороны (это глубокие разрезы ниже ключичной кости).Иногда также необходимо введение дренажной трубки для удаления воздуха. В некоторых случаях небольшие разрезы могут быть сделаны в других частях тела или могут быть использованы иглы или катетеры, чтобы избавиться от лишнего воздуха.

Прогноз

Несмотря на потенциально смертельные осложнения, которые могут возникнуть из-за подкожной эмфиземы, они на самом деле довольно редки, и прогноз хороший. Большинство случаев не требуют лечения, но разрешаются сами по себе. Одно исследование показало, что среди всех степеней тяжести средний период госпитализации пациентов с подкожной эмфиземой составил 16 дней.Взаимодействие с другими людьми

Копинг

Легкие случаи подкожной эмфиземы могут не беспокоить, но в других случаях отек лица или некроз тканей могут иногда вызывать изменения вашего внешнего вида, которые могут вызывать беспокойство. Важно помнить, что эти изменения внешнего вида со временем улучшатся или полностью исчезнут.

В зависимости от основной причины вашей подкожной эмфиземы вы можете справляться с другими проблемами со здоровьем, которые также могут вызывать беспокойство. Обращайтесь не только к членам семьи и друзьям, но и к своей медицинской бригаде за помощью в преодолении эмоциональных аспектов вашей болезни.Ваша медицинская бригада сможет связать вас с группой поддержки или другими ресурсами, которые могут помочь в выздоровлении и выздоровлении.

Подкожная эмфизема | BMJ

1. Николас Ф. Браун, первый год основания, доктор1,
2. Ли-Ан Вонг-Тейлор, студент четвертого курса медицинского факультета2,
3. Майкл Беклс, врач-респиратор-консультант3

1. ¹ Госпиталь Университетского колледжа, Лондон, Великобритания
2. ² Медицинская школа UCL, Лондон
3. ³ Royal Free Hospital, Лондон

Может сигнализировать о серьезной основной патологии

Подкожная (или хирургическая) эмфизема — это наличие газа в подкожные мягкие ткани, которые могут быть обнаружены клинически по отеку пораженного участка и крепитации при пальпации.Подкожная эмфизема обычно поражает шею или грудную клетку, но также может быть обнаружена в надключичных областях, брюшной стенке, области промежности или верхних или нижних конечностях.1

Это не редкость, и большинство студентов-медиков сталкиваются с ней. хотя заболеваемость остается неопределенной. Причины подкожной эмфиземы многочисленны и разнообразны, поэтому определение причины может быть сложной задачей. Обычно это доброкачественное и самоограничивающееся состояние, но иногда оно может быть связано с опасными для жизни патологиями, которые нельзя упускать.

Клинический сценарий

Мужчина 24 лет обратился с жалобой на внезапную боль в груди, в течение пяти дней в анамнезе, одышку и отек шеи. Он описал ощущение «пузырей» под кожей на шее и груди. Он курил шесть лет подряд, но отрицал травмы грудной клетки, кашель, астму, недавние болезни, напряжение или рвоту.

Пациент был клинически стабильным. Подкожная крепитация пальпировалась в передней части шеи, надключичных областях и верхней части грудной клетки. Электрокардиограмма была нормальной, рентгеновский снимок грудной клетки без особенностей, за исключением подкожной эмфиземы.Компьютерная томография грудной клетки и шеи показала пневмомедиастинум, но без основной причины.