Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов: Острые вирусные гепатиты В, D и С у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК

Дифференциальный диагноз

Весь
симптомокомплекс у данного больного
позволяет поставить нам диагноз вирусного
гепатита с гемоконтактным
механизмом передачи. Но для постановки
окончательного диагноза требуется
проведение дифференциальной диагностики
между сходными заболеваниями, как
инфекционными (желтушные формы
лептоспироза, псевдотуберкулеза), так
и неинфекционными (острый алкогольный
гепатит, токсические гепатиты, механическая
желтуха).

Проведем
дифференциацию между вирусным гепатитом
и желтушной формой лептоспироза, так
как при этих заболеваниях выявляется
желтуха, болезненная увеличенная печень,
высокая билирубинемия. Но для лептоспироза
важны данные эпидимиологического
анамнеза: купание в загрязненных водоемах
и употребление воды из естественных и
искусственных водоемов за 6-14 дней до
заболевания, что
больной отрицает. Различны и преджелтушные
периоды. При лептоспирозе токсические
проявления выражены ярче и имеют
особенности: больные жалуются на высокую
температуру тела, сильную головную
боль, большую слабость; очень характерно
— миалгии, особенно икроножных мышц;
температура держится весь преджелтушный
период, при этом могут выявляется
герпетические высыпания, полиморфная
сыпь, увеличение лимфатических узлов.
При гепатите В или С (и у больного),
выраженной лихорадки может не быть,
выявляются более астенические симптомы
(ухудшение аппетита, общая слабость и
утомляемость), артралгические — боль в
коленных и локтевых суставах. При
лептоспирозе в желтушном периоде мы
можем выявлять геморрагии и поражение
почек (анурию, болезненность в поясничной
области, протеинурию, азотемию), чего
мы не видим у больного. Для лептоспироза
не характерна и брадикардия, имеющаяся
у больного и патогмоничная для гепатита.
Окончательно отдифференцировать эти
заболевания позволят лабораторные
методы. В клиническом анализе крови при
гепатите вирусной этиологии выявляем
лейкопению, замедление СОЭ, может быть
небольшой моноцитоз. При лептоспирозе
в крови определяется нейтрофильный
лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны
биохимические показатели: при высоком
уровне билирубина при лептоспирозе
умеренно повышена активность АлАТ и
АсАТ, в отличии от гепатита. При
лептоспирозе же наблюдается повышение
активности щелочной фосфотазы, небольшое
снижение протромбинового индекса,
белково-осадочные пробы обычно не
изменяются. У больного высокая активность
АлАТ при высоком уровне билирубина,
щелочная фосфатаза в пределах нормы,
протромбиновый индекс значительно
снижен, изменены белковоосадочные
пробы, что дает еще один «плюс» в
пользу вирусного гепатита. И, наконец,
лабораторные исследования, направленные
на выявление возбудителя (бактериологический,
серологический) дают выявление у больного
HBsAg, что позволяет окончательно поставить
диагноз вирусного гепатита В и исключить
лептоспироз.

Очень
трудна дифференциальная диагностика
у данного больного вирусного гепатита
и механических желтух, так как начало
заболевания постепенное, без выраженных
симптомов интоксикации, присутствует
желтуха, посветление кала, потемнение
мочи, высокий уровень общего билирубина,
что характерно для обоих заболеваний.
Механическая желтуха развивается в
результате частичной или полной
непроходимости желчевыводящих путей
с нарушением пассажа желчи в кишечник.
Она чаще обусловлена холедохолитиазом,
стриктурой большого дуоденального
сосочка, опухолью головки поджелудочной
железы и желчевыводящих путей. В отличии
от гепатита для механической желтухи
не характерен особенный эпидемиологический
анамнез. Заболевания развиваются
постепенно, но для гепатита характерна
цикличность (преджелтушный период,
желтуха, период реконвалесценции, что
и видим у больного), для механической
желтухи — медленное, прогрессирующее
нарастание симптомов. Так при подпеченочной
желтухе кожный покров приобретает
желтовато-зеленую окраску, а при
обтурирующих желчевыводящие пути
опухолях — характерный землистый оттенок.
При очень длительной механической
желтухе кожный покров приобретает
черновато-бронзовую окраску. При вирусных
гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым
оттенком, меняется только его интенсивность.
При подпеченочной желтухе, обусловленной
желчекаменной болезнью, в начале
заболевания появляются, характерные
приступообразные боли по типу печеночной
колики, иногда желтуха появляется на
фоне острого холецистита. Боли же при
гепатите, если возникают, носят постоянный,
тянущий характер, или больной чувствует
тяжесть в правом подреберье (как данный
больной). А вот при опухолях
панкреатодуоденальной зоны желтуха
появляется без предшествующих болевых
ощущений, что затрудняет дифференциальную
диагностику. Но при них выявляют
положительный симптом Курвуазье, что
для гепатитов не характерно и не
выявляется у больного. Кожный зуд при
механических желтухах выражен, при
гепатитах он может быть только при
явлениях холестаза. Печень при
обтурационных желтухах стойко увеличена,
безболезненная и эластической
консистенции. У больного она увеличина,
болезненна, плотноэластическая — что
характерно для гепатита. В анализе крови
отмечают увеличение СОЭ. Никогда у
больного механической желтухой при
биохимическом исследовании не выявляется
гипо- и диспротеинемия, как это бывает
при гепатитах, так как нарушается
белковообразовательная функция печени
и явно выявляется у пациента. Трансаминазы
повышены очень незначительно при
механической желтухи, а вот активность
щелочной фосфатазы увеличена в несколько
раз, белково-осадочные пробы не изменены.
При гепатитах и у больного наоборот.
Решающими в дифференциальной диагностики
этих заболеваний будут инструментальные
методы (для подтверждения механической
желтухи) и серологические (для подтверждения
вирусного гепатита и его идентификации).
Данные за поражение паренхимы печени
и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть
механическую желтуху у данного больного.

Острый
вирусный гепатит В, желтушная форма,
средне-тяжёлое течение.

Диагноз
поставлен на основании:

• Умеренную
  желтушность склер и кожных покровов

• Потемнение
  мочи

• Тяжесть
  в правом подреберье

• Снижение
  аппетита

• Общую
  слабость и утомляемость

которые
отражают характерное развитие заболевания
с цикличностью: постепенное начало,
наличие преджелтушного периода,
протекающего по смешанному
(астено-вегетативному — ухудшение
аппетита, утомляемость и общая слабость,
и артралгическому — боли в коленных и
локтевых суставах, потемнение мочи,)
типу на протяжении 10 дней с симптомами
интоксикации, последующего желтушного
периода, причем при появлении желтухи
самочувствие больного ухудшается (у
больного было отмечено усиление
интоксикационного синдрома,
иктеричности склер и кожных покровов
за счёт прогрессирующего нарастания
уровня билирубина: 220
– 330 – 380
мкмоль/л, в связи с чем он был переведён
в БИТ (15. 09.02).

иктеричность
склер, желтушность видимых слизистых
и кожных покровов, обложеный белым
налетом язык, брадикардия, болезненность
при пальпации правого подреберья,
печень выступает на 2 см из под края
рёберной дуги, ее болезненности при
пальпации, размеры печени по Курлову
13×9×8 см.

УЗИ
органов брюшной полости от 14.09.02:

Размеры
печени увеличены + 7,2 см

Пр.
доля – 133, ПВР – 166

Лев.
доля – 61, ПВР — 59

Контуры
неровные, чёткие. Структура однородная,
эхогенность повышена

Заключение:
Выраженная
гепатоспленомегалия, утолщение стенки
желчного пузыря.

В
биохимическом анализе крови
наблюдается повышение показателей
билирубина и его фракций и АЛТ.

Кровь
на маркёры вирусных гепатитов от
14.09.02

Выявлены
поверхностные антигены Гепатита В

АнтиHBV
/+/

А/т
cor
изм. /+/

А/т
cor
сумм М /+/

• Проведенного
  дифференциального диагноза, которым
  исключаем желтушную форму лептоспироза
  и механическую желтуху.

Учитывая
анамнез, динамику клинических проявлений
заболевания, выраженный цитолитический
синдром, значительное ↑ АлАТ, тенденцию
к снижению протромбина, сероподтверждение
следует думать об Остром вирусном
гепатите В, желтушной форме, средне-тяжёлом
течении.

Больной,
ФИО …года поступил в … 12.09.02 с жалобами
на:

• Умеренную
  желтушность склер и кожных покровов

• Потемнение
  мочи

• Тяжесть
  в правом подреберье

• Снижение
  аппетита

• Общую
  слабость и утомляемость

Предварительный
диагноз:
Острый вирусный гепатит В, желтушная
форма, средне-тяжёлая форма

Поставлен
на основании:

1. Жалоб

2. Данных
   анамнеза:

которые
отражают характерное развитие заболевания
с цикличностью: постепенное начало,
наличие преджелтушного периода,
протекающего по смешанному
(астено-вегетативному — ухудшение
аппетита, утомляемость и общая слабость,
и артралгическому — боли в коленных и
локтевых суставах, потемнение мочи)
типу на протяжении 10 дней с симптомами
интоксикации, последующего желтушного
периода, причем при появлении желтухи
самочувствие больного ухудшается (у
больного было отмечено усиление
интоксикационного синдрома, иктеричности
склер и кожных покровов за счёт
прогрессирующего нарастания уровня
билирубина: 220 – 330 – 380 мкмоль/л, в связи
с чем он был переведён в БИТ (15. 09.02).

3. Данных
   первичного клинического обследования:

иктеричность
склер, желтушность видимых слизистых
и кожных покровов, обложеный белым
налетом язык, брадикардия, болезненность
при пальпации правого подреберья,
печень выступает на 2 см из под края
рёберной дуги, ее болезненности при
пальпации, размеры печени по Курлову
13×9×8 см.

Клинический
диагноз:
Острый
вирусный гепатит В, желтушная форма,
средне-тяжёлое течение.

Выставлен
на основании:

1. Предварительного
   диагноза

2. Данных
   инструментальных и лабораторных
   исследований:

УЗИ
органов брюшной полости от 14.09.02:

Размеры
печени увеличены + 7,2 см

Пр.
доля – 133, ПВР – 166

Лев.
доля – 61, ПВР — 59

Контуры
неровные, чёткие. Структура однородная,
эхогенность повышена

Заключение:
Выраженная
гепатоспленомегалия, утолщение стенки
желчного пузыря.

В
биохимическом анализе крови
наблюдается повышение показателей
билирубина и его фракций и АЛТ.

Кровь
на маркёры вирусных гепатитов от
14.09.02

Выявлены
поверхностные антигены Гепатита В

АнтиHBV
/+/

А/т
cor
изм. /+/

А/т
cor
сумм М /+/

Во
время пребывания в стационаре получал:Гемодез, NaCl,
глюкозу, гептрал, гордокс, р-р Петрова,
лазикс, инсулин с KCl,
витаминотерапию.

Проводились
следующие исследования с целью
окончательного установления
диагноза:Определение группы крови и
Rh, ОАК, ОАМ, Б/х анализ
крови, кровь на сахар, Кровь наRW,
на ВИЧ и маркёры вирусных гепатитов,
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

К
моменту последней курации состояние
больного значительно улучшилось,

температура
держится в пределах нормы, наблюдается
положительная динамика со стороны
гепатобилиарной системы, утих
интоксикационный синдром.

• Для
  выздоровления: благоприятный

• Для
  трудоспособности: благоприятный

• Для
  жизни: благоприятный

Обоснование
прогноза:

Учитывая
возраст больного (24 года), средне-тяжелую
форму заболевания, поддающуюся терапии,
адекватное поведение больного, отсутствие
у него пристрастия к алкоголю и
наркотическим веществам, отсутствие
сопутствующей патологии, удовлетворительные
бытовые условия, можно сказать, что
процесс может полностью регрессировать,
вплоть до полного клинического
выздоровления больного, при соблюдении
им должной диеты. Но у больного гепатит
В, который часто может переходить в
хронические формы, с развитием в
дальнейшем цирроза печени, при влиянии
неблагоприятных факторов (курение,
несоблюдение диеты, употребление
алкоголя даже в небольших количествах).
Не исключено, что у больного в периоде
выздоровления может развиться
постгепатитный синдром, с астено-вегетативными
жалобами. После клинического и
морфологического выздоровления возможно
полное восстановление работоспособности.

Рекомендации:
Больному
рекомендовано наблюдение у
врача-инфекциониста в поликлинике
минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с
исключением алкоголя, острого, жирного,
жаренного.

Текущая
дезинфекция в очаге:

С
использованием хлорсодержащих средств
(обеззараживание выделений больного
и всех предметов, с которыми он
соприкасался) Родственникам иметь
личные предметы гигиены (зубная щётка,
бритва) и столовые принадлежности.
Медицинское наблюдение за очагом
вирусного гепатита осуществляется в
течение 45 дней с момента госпитализации
больного и заключительной уборки. У
ближайших родственников берут кровь
на маркёры вирусных гепатитов.

Подпись:

Куратор: .

Группа:
Л – .

Острые вирусные гепатиты | Ющук Н.Д., Климова Е.А.

ММСУ имени Н.А. Семашко

ММСУ имени Н.А. Семашко

Вирусные гепатиты — группа острых инфекционных заболеваний человека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами, имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически и центральное место в клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной их развития. Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С и D образуют группу парентеральных гепатитов. В последние годы идентифицированы вирусы G и TTV, передающиеся парентеральным путем, которые также способны вызывать поражение печени. Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов. Термин “вирусный гепатит” имеет самостоятельное нозологическое значение и не должен смешиваться с гепатитами, вызываемыми вирусами желтой лихорадки, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, герпеса и др.

Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое распространение и серьезные исходы. Так, часто после перенесенной острой формы болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие цирроза печени; доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения, практически не удается предотвратить летальные исходы при развитии острой дистрофии печени. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый план.

Гепатит А

Вирус гепатита А (ГА) относится к семейству Picornaviridae, содержит РНК, имеет 7 генотипов. Вирус распространен повсеместно, устойчив во внешней среде, поэтому может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др.

Эпидемиология и патогенез

ГА является антропонозом, единственный источник инфекции — человек. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Пути передачи — алиментарный и контактно-бытовой. Возбудитель выделяется из организма человека с фекалиями, при этом экскреция вируса и соответственно риска заражения максимальны в преджелтушном периоде. Факторами передачи являются вода, термически не обработанные пищевые продукты, грязные руки. При ГА присутствие вируса в крови непродолжительно, поэтому передача вируса с кровью и половым путем происходит крайне редко. Чаще ГА болеют дети (около 80% заболевших). После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет.

Развитие болезни начинается после попадания вируса через рот в желудочно-кишечный тракт, оттуда через кровеносную систему возбудитель попадает в печень, где происходит репликация вируса. В дальнейшем через желчевыделительную систему вирус оказывается в просвете кишечника и выводится с фекалиями. Гепатоциты повреждаются не за счет прямого цитопатического действия вируса, а в результате иммунопатологических механизмов, им запускаемых. Активация всех звеньев иммунной системы приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, которые способствуют прекращению репликации вируса, что в конечном итоге приводит к очищению организма от вируса. Адекватный иммунный ответ обеспечивает сравнительно легкое течение болезни и полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев.

Клиника

ГА обычно имеет острое циклическое течение. Инкубационный период составляет от 7 до 50 дней (чаще 15—30 дней).

Преджелтушный период начинается остро, характерно повышение температуры тела до 38—39°С, головная боль, общее недомогание, слабость, ломота в мышцах и костях. Снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Стул может быть учащенным, но чаще отмечается запор. Через несколько дней от начала болезни увеличивается печень, иногда селезенка. В сыворотке крови повышается активность аминотрансфераз (АЛТ и ACT). К концу преджелтушного периода, продолжительность которого обычно составляет 5—7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится темной, в ней повышается количество уробилина и появляются желчные пигменты; кал нередко обесцвечивается.

Присоединяется желтушность склер, свидетельствуя о наступлении следующего — желтушного — периода. В 2—5% случаев желтуха является первым симптомом ГА. Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2—5 дней, в последующие 5—10 дней сохраняется на том же уровне, а затем уменьшается. Средняя продолжительность желтушного периода составляет около 2 нед. На высоте желтухи характерна брадикардия. В сыворотке крови определяется гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции билирубина, гиперферментемия, характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы. В фазу обратного развития желтухи светлеет моча, кал приобретает нормальную окраску, исчезает желтушное окрашивание кожи.

В подавляющем большинстве случаев выздоровление наступает через 1—1,5 мес от начала клинических проявлений заболевания. Желтушный вариант ГА чаще всего протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма встречается не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В и/или С. Развитие острой печеночной недостаточности с энцефалопатией при ГА встречается очень редко, в этом случае диагноз формулируется, как гепатит А с печеночной комой. Изредка ГА протекает с холестатическим синдромом.

Безжелтушный вариант ГА характеризуется теми же клиническими (кроме желтухи) и биохимическими (кроме гипербилирубинемии) признаками, что и желтушный, однако выраженность их обычно меньше. Субклинический (инаппарантный) вариант в отличие от безжелтушного не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи. Выявляется в эпидемических очагах по повышению активности АЛТ и ACT и наличию специфических маркеров ГА в сыворотке крови.

Диагностика

Диагноз ГА устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Специфическим маркером ГА являются антитела к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА IgM), выявляемые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3—6 мес. Анти-ВГА IgM вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести. Обнаружение их — ранний надежный тест, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить безжелтушный и субклинический варианты ГА, диагностировать ГА в преджелтушном периоде. Благодаря бурному развитию молекулярно-биологических методов исследования стало возможным определение специфических вирусных нуклеиновых кислот, в частности, РНК ВГА (см. таблицу).

Диагноз ГА устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Специфическим маркером ГА являются антитела к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА IgM), выявляемые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3—6 мес. Анти-ВГА IgM вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести. Обнаружение их — ранний надежный тест, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить безжелтушный и субклинический варианты ГА, диагностировать ГА в преджелтушном периоде. Благодаря бурному развитию молекулярно-биологических методов исследования стало возможным определение специфических вирусных нуклеиновых кислот, в частности, РНК ВГА (см. таблицу).

Лечение и профилактика

Лечение ГА осуществляется с применением базисной терапии, включающей диету (стол № 5) и щадящий режим. Противовирусные препараты не используются. Самостоятельно вирус гепатита А не вызывает хронического гепатита. В некоторых случаях в периоде реконвалесценции ГА наблюдается манифестация синдрома Жильбера. После перенесенного ГА возможно поражение желчевыводящих путей дискинетического или воспалительного характера.

Профилактика ГА состоит прежде всего в улучшении санитарно-гигиенических условий жизни населения. В качестве пассивной иммунизации используется иммуноглобулин, однако он не способен предотвратить развитие субклинической инфекции. Для создания стойкого активного иммунитета применяют инактивированные вакцины.

Гепатит Е

Вирус гепатита Е (ГЕ) относится к семейству Caliciviridae, по последним данным, вирус является прототипом для нового семейства вместе с вирусом краснухи и некоторыми a-подобными вирусами растений. Геном вируса ГЕ содержит РНК.

ГЕ характеризуется выраженной неравномерностью распространения. Вспышки ГЕ регистрируются в Индии, Непале, Пакистане, Китае, Индонезии, ряде стран Африки и Латинской Америки. На территории бывших среднеазиатских республик СССР существуют стойкие очаги ГЕ. В Москве ГЕ встречается редко, в виде завозных случаев (около 3% всех заболевших вирусными гепатитами – приезжие из Средней Азии).

ГЕ так же, как и ГА, относится к группе кишечных инфекций. ГЕ имеет фекально-оральный механизм передачи инфекции, отличается от ГА водным путем распространения и тяжелым течением у беременных (преимущественно во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде). Летальность в целом от ГЕ составляет около 0,4%, среди беременных женщин достигает 20—40%.

Клинические и биохимические признаки ГЕ сходны с таковыми при ГА. Специфическим маркером, подтверждающим диагноз ГЕ, являются антитела к вирусу ГЕ класса Ig М (анти-ВГЕ IgM), выявляемые с помощью ИФА в сыворотке крови в остром периоде заболевания. Интересен факт обнаружения анти-ВГЕ IgG у некоторых здоровых субъектов и у лиц, получающих частые гемотрансфузии или находящихся на гемодиализе, у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков.

Лечение противовирусными препаратами не проводится. Выздоровление при ГЕ наступает у подавляющего большинства больных (кроме беременных женщин) в течение 1—1,5 мес. Хронизации инфекционного процесса не бывает. Профилактика ГЕ, как и при других кишечных инфекциях. Разрабатывается генно-инженерная вакцина.

Острый гепатит В

Острый гепатит В (ОГВ) может протекать в виде моноинфекции или коинфекции (если к ОГВ присоединяется дельта(d)-агент). Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995 г., в первом случае диагноз формулируется, как острый гепатит В без d-агента, во втором — острый гепатит В с d-агентом.

Острый гепатит В без d-агента

ОГВ без d-агента вызывается вирусом из семейства гепаднавирусов. Это ДНК-содержащий вирус, имеющий несколько антигенов. Наиболее изученными антигенами являются: HBsAg — поверхностный антиген, образующий наружную оболочку, прежде называемый “австралийским” антигеном; HBcAg — сердцевидный антиген; HBeAg — антиген инфекциозности.

Все антигены вируса гепатита В (ВГВ) и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса, и различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную стадию течения болезни. Так, маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции в крови определяются анти-HBs и анти-HBsIgG. Длительная персистенция HBsAg и HBeAg в организме больного свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

Существуют мутанты ВГВ — его генетические варианты, отличающиеся по нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом ВГВ, наблюдаются более высокие темпы прогрессирования болезни, чаще, чем в случаях заражения “диким” ВГВ, формируется цирроз печени. Кроме того, эти пациенты хуже поддаются лечению препаратами интерферона.

Эпидемиология

ВГВ отличается очень высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам, не погибает под действием практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови. Инактивация его наступает при автоклавировании (30 мин), сухожаровой стерилизации, прогревании (60°С в течение 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.

Основным источником ОГВ являются носители HBsAg, больные хроническим и, значительно реже, острым вирусным гепатитом В. HBsAg обнаруживается в крови, моче, слюне, желчи, слезах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, спинномозговой жидкости, крови пуповины. Однако реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна, так как в других жидкостях концентрация вируса невелика. ОГВ — антропонозная инфекция с кровоконтактным механизмом передачи вируса. Распространение вируса возможно естественными путями (перинатально от беременной женщины, больной ОГВ или носительницы HBsAg, к плоду или новорожденному; при половых контактах; при реализации кровяных контактов в быту).

Искусственные пути передачи инфекции создаются при лечебно-диагностических манипуляциях, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях и сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические и гастроэнтерологические обследования и т. д.), если медицинский инструментарий недостаточно хорошо обработан; при переливаниях крови и ее компонентов, если они содержат ВГВ; при иглоукалывании, татуировке, выполнении ритуальных обрядов, проколе мочки уха, маникюре, косметических процедурах, выполняемых общими инструментами. Однако эпидемия парентеральных гепатитов (прежде всего В и С) в России в последние годы обусловлена катастрофическим увеличением числа лиц, использующих внутривенное введение наркотических средств.

Патогенез и клиника

Восприимчивость людей всех возрастов к гепатиту В (ГВ) высокая. Иммунитет после перенесенного ГВ длительный, возможно пожизненный. Патогенез ГВ сложен, заболевание относят к разряду иммунологически опосредованных инфекций, при которых происходит активация Т- и В-клеточной систем иммунитета, формирование аутоиммунных процессов. Повреждающее действие могут оказывать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), состоящие из антигенов ВГВ и антител к ним. С ЦИК связывают внепеченочные поражения при ГВ (узелковый периартериит, гломерулонефрит и др. ). Кроме того, характер течения заболевания и его исходы определяются в большей степени системой HLA макроорганизма.

Инкубационный период ОГВ без d-агента составляет от 6 нед до 6 мес (обычно 2—4 мес).

Преджелтушный период характеризуется постепенным началом, отсутствием высокой температуры тела (возможен субфебрилитет), длительностью (1—4 нед), артралгиями (у 20—30% больных появляются боли в суставах, преимущественно по ночам), экзантемой типа крапивницы. Характерны недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести или тупые боли в правом подреберье. При пальпации отмечается увеличение размеров печени, реже — селезенки. Уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови повышена активность индикаторных ферментов (АЛТ, ACT) и можно обнаружить специфические маркеры ГВ-вирусной инфекции (HBsAg, анти-НВс IgM, HBeAg). У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать, и потемнение мочи или желтушность склер являются первыми симптомами болезни.

В желтушном периоде наблюдаются выраженные и стойкие клинические симптомы болезни: увеличивается слабость, тошнота, снижение аппетита достигает полной анорексии, учащается рвота, возможна головная боль и головокружение. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20% больных). Печень еще более увеличивается, несколько уплотнена, умеренно чувствительна при пальпации. Желтуха достигает своего максимума на 2—3-й неделе. Моча остается темной, кал обесцвечен. Продолжительность желтушной стадии при ОГВ без d-агента колеблется в широких пределах — от 1 нед до 2—3 мес и более. Наблюдается гипербилирубинемия и закономерное повышение активности аминотрансфераз (АЛТ и ACT) в сыворотке крови. Показатель тимоловой пробы обычно в пределах нормы. Белково-синтетическая функция печени часто нарушена, особенно при тяжелом течении болезни, что проявляется прежде всего существенным снижением протромбинового индекса.

ОГВ без d-агента протекает преимущественно в среднетяжелой форме, реже наблюдается легкая форма болезни. Возможно развитие тяжелых и фульминантных форм, осложняющихся печеночной комой (0,5—1%). В случае развития печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии диагноз формулируют, как острый гепатит В без d-агента с печеночной комой. В периоде реконвалесценции наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания. При ОГВ без d-агента возможно развитие безжелтушного и субклинического вариантов болезни, нередко приводящих к формированию хронического ГВ.

Диагностика

Для диагностики ОГВ без d-агента особое значение имеет определение в сыворотке крови больных специфических маркеров ГВ-вирусной инфекции методом ИФА. Основным маркером является HBsAg, который появляется в крови еще в инкубационном периоде болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 3—4 мес от начала заболевания, поэтому не играют существенной роли при постановке диагноза ОГВ, а лишь ретроспективно свидетельствуют о ранее перенесенном ОГВ. Следует, однако, помнить о том, что при тяжелых формах ОГВ возможно появление анти-HBs с первых дней желтухи. Наиболее специфическим подтверждением диагноза ОГВ является обнаружение в крови анти-НВс IgM, которые выявляются параллельно с HBsAg еще в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. Наличие анти-НВс IgM в сочетании с HBeAg свидетельствует об активно текущей инфекции. В стадии реконвалесценции ОГВ без d-агента анти-НВс IgM исчезают, что рассматривается как признак очищения организма от вируса. В острой фазе болезни могут определяться и анти-НВс IgG, сохраняющиеся пожизненно.

В конце инкубационного периода параллельно с HBsAg обнаруживается также HBeAg, который характеризует высокую репликативную активность ВГВ. Через несколько дней после начала желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-НВе. Обнаружение этой сероконверсии говорит о резком снижении активности инфекционного процесса, свидетельствует о благоприятном течении ОГВ. Однако и после появления анти-НВе репликация ВГВ полностью не прекращается. Длительная персистенция HBeAg в сыворотке крови свидетельствует об угрозе хронизации ОГВ, поэтому при среднетяжелой и легкой формах болезни в случаях сохранения в крови HBsAg более 30 дней от начала желтухи целесообразно, кроме базисной терапии, применение альфа-интерферонов.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного ГВ. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти-НВе IgM. Для отграничения состояния персистирующего HBsAg-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-НВs IgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBsAg, а их наличие — для активного процесса.

Кроме ИФА, используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения в крови больного ДНК вируса гепатита В (ДНК HBV). Этот метод применяют для подтверждения возможного инфицирования мутантными штаммами ВГВ (в этом случае отсутствует HBeAg при наличии HBsAg, анти-НВе и ДНК HBV) и в качестве критерия эффективности проводимой терапии.

Исходы ОГВ без d-агента

Наиболее частым исходом ОГВ без d-агента является выздоровление (90%). Если ОГВ не разрешился на протяжении 6 мес и более, заболевание переходит в стадию хронического гепатита В (ХГВ). Частота формирования ХГВ составляет от 5 до 10%. ХГВ чаще формируется после легких (в том числе безжелтушных) форм болезни. У части больных ХГВ в последующем может развиться цирроз печени (2%) и первичный рак печени. Возможно также формирование бессимптомного носительства HBsAg. Иногда после перенесенного ОГВ отмечаются поздние осложнения со стороны желчевыводящей системы и манифестация синдрома Жильбера.

Специфическая профилактика ГВ

Специфическая профилактика ГВ осуществляется с помощью рекомбинантных вакцин “Комбиотех ЛТД” (Россия), H-B-VaxII (“Мерк Шарп и Доум”, США), Энджерикс В (“Смит Кляйн Бичем”, Бельгия), Rec-HBs Ag (Куба). Вакцинация против гепатита В внесена в календарь профилактических прививок.

В качестве экстренной профилактики у непривитых медицинских работников (при порезах, уколах) используется гипериммунный специфический иммуноглобулин с наличием высокого титра антител к HBsAg и вакцинация против ГВ по укороченной схеме: 0—1—2 мес и затем спустя 12 мес после первого введения вакцины.

Острый гепатит В с d-агентом

Острый гепатит с d-агентом (коинфекция) развивается в случаях одновременного инфицирования ВГВ и d-вирусом. Вирус гепатита дельта (ВГД) — мелкий сферический агент, состоящий из генома (РНК ВГД) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-антигена (dAg). Уникальность ВГД состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от вируса-помощника — ВГВ. Репродукция ВГД и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированном ВГВ. Внешняя оболочка d-вируса представлена поверхностным антигеном ВГВ — HBsAg. В связи с этим носители HBsAg и больные ХГВ имеют повышенный риск инфицирования d-вирусом. ВГД обладает, вероятно, прямым цитопатическим действием.

Клиника

Клинические проявления гепатита, развивающегося в результате коинфекции, сходны с таковыми при ОГВ без d-агента, однако течение болезни, как правило, более тяжелое. Длительность инкубационного периода составляет от 6 нед до 6 мес.

Преджелтушный период начинается более остро, с ухудшения общего самочувствия. Одновременно появляются диспепсические явления. Чаще возникают мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у половины пациентов в преджелтушном периоде появляется боль в правом подреберье, что нехарактерно для больных ОГВ без d-агента. Другим отличием является лихорадка, часто выше 38°С. Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при ОГВ без d-агента, и составляет в среднем около 5 дней.

В желтушном периоде сохраняется или возникает субфебрильная температура, продолжается нарастание интоксикации, усиливаются боли в правом подреберье. Чаще, чем при ОГВ без d-агента, появляются уртикарные высыпания, спленомегалия. Существенной особенностью коинфекции является двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным обострением. Предполагают, что первый подъем уровня аминотрансфераз связан с репликацией ВГВ, а повторный — с ВГД. Нередко активность ACT выше АЛТ и коэффициент де Ритиса больше 1. Биохимические исследования свидетельствуют о выраженном цитолитическом синдроме: в сыворотке крови значительно повышено содержание билирубина за счет связанной фракции, активность трансфераз намного выше, чем при ОГВ. Выявляемые изменения связаны с глубиной повреждения гепатоцитов, вовлечением ядерных и митохондриальных структур, что обусловлено цитопатическим действием ВГД. Значительно повышается показатель тимоловой пробы, что несвойственно ГВ.

Специфическая диагностика

Специфическая диагностика основана на обнаружении маркеров активной репликации ГВ-вирусной и дельта-вирусной инфекции (см. таблицу).

Течение и исходы

Период реконвалесценции более продолжителен, чем при ОГВ без d-агента. При нормализации клинико-биохимических показателей и элиминации HBsAg из крови ОГВ с d-агентом завершается выздоровлением. Применение интерферонов в остром периоде болезни целесообразно лишь в случаях длительной персистенции HBeAg, свидетельствующей о возможной хронизации инфекционного процесса.

ОГВ с d-агентом протекает преимущественно в среднетяжелой форме, однако возможно развитие легкой и тяжелой форм. Не исключено также развитие фульминантного гепатита, заканчивающегося смертью. В случае развития печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии диагноз формулируют, как острый гепатит В с d-агентом (коинфекция) и печеночной комой. Наиболее частым исходом является выздоровление. Угроза хронизации возникает приблизительно с такой же частотой, как и при ОГВ без d-агента. Лица, имеющие антитела к HBsAg в результате перенесенного заболевания или вакцинации, не заболевают дельта-гепатитом. Поэтому вакцину против ГВ можно считать средством профилактики против дельта-инфекции в случаях коинфицирования.

Второй вариант существования d-инфекции — суперинфекция, при которой происходит заражение вирусом гепатита d-носителя поверхностного антигена вируса гепатита В.

Острая d-суперинфекция вирусоносителя гепатита В

Преджелтушный период при этой форме заболевания составляет 3—5 дней. Заболевание начинается остро с появления астеновегетативных и диспепсических симптомов, интенсивных болей в правом подреберье, рвоты, артралгий. Появляется лихорадка. В преджелтушном периоде могут наблюдаться различные проявления отечно-асцитического синдрома.

Желтушный период характеризуется наличием лихорадки в течение 3—5 дней, выраженными явлениями интоксикации, чувством тяжести в правом подреберье. Увеличиваются отеки на голенях, определяется асцит. Характерная для данного варианта острой дельта-инфекции гепатоспленомегалия отмечается практически у всех больных. Размеры селезенки увеличиваются значительно, в некоторых случаях — больше, чем размеры печени, что не свойственно ОГВ без d-агента.

Острая дельта-инфекция характеризуется ранними признаками хронизации гепатита. Нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется снижением сулемового теста и содержания альбуминов сыворотки крови при значительном увеличении гамма-глобулиновой фракции белкового спектра в ранние сроки желтушного периода. Существенно повышается тимоловый тест. Активность ACT и АЛТ остается высокой дольше, чем при ОГВ без d-агента.

В сыворотке крови отсутствуют маркеры острой НВ-вирусной инфекции (анти-HBsIgM, HBeAg), определяются лишь HBsAg, анти-HBcIgG и анти-НВе, при этом выявляются DAg и/или анти-DIgM, затем — анти-DIgG. Существенной особенностью острой дельта-инфекции вирусоносителя ГВ является многоволновый характер болезни с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися лихорадкой в течение 1—2 дней, отечно-асцитическим синдромом и желтухой, появлением эфемерной сыпи на коже. У части больных выраженность клинических симптомов уменьшается при каждой новой волне, у других пациентов заболевание принимает прогрессирующий характер, возможно развитие подострой дистрофии печени и наступление летального исхода.

В любом случае выздоровление при этой форме дельта-инфекции наступает крайне редко, исходы ее почти всегда неблагоприятны: либо смерть (20%), либо формирование хронического гепатита D (70—80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени. Применение препаратов интерферонового ряда замедляет скорость прогрессирования заболевания в цирроз печени, при этом курс проводимой терапии должен составлять не менее 12 мес. Вирус гепатита D нередко вызывает наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный гепатит.

Вакцины, защищающей носителей HBsAg от суперинфицирования d-вирусом, не создано, поэтому на первый план выступают профилактические мероприятия общего характера, направленные на предотвращение парентеральной передачи вируса.

Острый гепатит С

Вирус гепатита С (ВГС) принадлежит к семейству Flaviviridae. Существует 6 генотипов и более 100 субтипов ВГС. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной РНК, отличительной особенностью его является генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью нуклеотидов. В результате изменчивости генома ВГС внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса — “квазивидов” ВГС, которые циркулируют в организме хозяина. С наличием “квазивидов” связывают ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию ВГС в организме человека и формирование хронического гепатита, а также устойчивость к интерферонотерапии.

Острый гепатит С (ОГС) — антропонозная вирусная инфекция, по эпидемиологическим характеристикам близкая к ОГВ. Наблюдаемая в последние годы эпидемия гепатита С (ГС) в России обусловлена резким ростом числа лиц, практикующих внутривенное введение наркотических препаратов. Распространение ГС естественными путями (от матери к плоду, половым путем) происходит гораздо менее интенсивно, чем ГВ, так как концентрация вируса в крови, сперме и других биологических субстратах существенно ниже.

Клиника

Инкубационный период ОГС составляет в среднем 6—8 нед (от 2 до 26 нед). Для ОГС характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (более 80%), протекающих, как правило, бессимптомно. Клинические симптомы ОГС принципиально не отличаются от таковых при других парентеральных гепатитах. В целом ОГС протекает значительно легче, чем другие острые вирусные гепатиты.

ОГС составляет в среднем 6—8 нед (от 2 до 26 нед). Для ОГС характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (более 80%), протекающих, как правило, бессимптомно. Клинические симптомы ОГС принципиально не отличаются от таковых при других парентеральных гепатитах. В целом .

Заболевание начинается постепенно. Основными симптомами преджелтушного периода являются слабость, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье. Реже появляются такие симптомы, как кожный зуд, боль в суставах, головная боль, головокружение, расстройство стула, повышение температуры тела. Длительность преджелтушного периода составляет в среднем 10 дней.

При появлении желтухи больных беспокоит слабость, снижение аппетита и дискомфорт в животе. Практически у всех пациентов определяется увеличение размеров печени, у 20% больных увеличивается селезенка. При биохимическом исследовании выявляется гипербилирубинемия и повышение уровня АЛТ и ACT. ОГС протекает преимущественно в среднетяжелой форме, летальные исходы встречаются редко.

Диагностика

Специфическими маркерами, подтверждающими наличие ОГС, являются антитела к ВГС (анти-HCV), которые обнаруживаются в ИФА современными тест-системами, начиная со 2—3-й недели болезни. Для выявления ложноположительных образцов целесообразно использование иммуноблота в качестве подтверждающего теста. Большое значение имеет определение РНК ВГС с помощью ПЦР в различных биологических субстратах (в сыворотке крови, лимфоцитах, ткани печени и др.) для определения активности репликативного процесса и оценки результатов интерферонотерапии. После перенесенного ОГС анти-HCV в сыворотке крови сохраняются длительно, однако не обладают защитными свойствами.

Исходы и лечение

Несмотря на кажущуюся легкость течения, ОГС имеет серьезный прогноз, поскольку исходом заболевания у 80% переболевших является развитие хронического гепатита. Морфологическое исследование материалов пункционной биопсии печени позволяет выявить хронический гепатит у многих из тех пациентов, у которых после острой фазы болезни нормализовались показатели АЛТ и ACT, но в крови определялись анти-HCV и РНК ВГС. Серьезный прогноз ГС связан также с возможностью развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы у части инфицированных лиц. При ОГС с целью снижения риска хронизации целесообразно, помимо базисной терапии, использование препаратов интерферонового ряда по 3 млн ME трижды в неделю на протяжении 3 мес. Специфическая профилактика невозможная из-за отсутствия вакцины, разработка которой затруднена из-за высокой изменчивости ВГС.

Острый гепатит G

Вирус гепатита G (ВГG) относится, так же как и ВГС, к семейству Flaviviridae. Это — РНК-содержащий вирус, характеризующийся значительно меньшей изменчивостью генома, чем ВГС. Гепатит G (ГG) распространен в мире повсеместно и неравномерно. В России частота выявления вируса — от 2% в Москве до 8% в Якутии. ГG относится к инфекции с парентеральным механизмом передачи возбудителя.

Клинические проявления этого заболевания описаны неполно, что обусловлено редким выявлением моноинфекции ГG. Описаны случаи острого и хронического ГG, однако количество их невелико. Среди больных острым вирусным гепатитом неуточненной этиологии (гепатит ни А, ни Е) выявление РНК ВГG составляет 3—4%. Чаще этот возбудитель встречается в сочетании с гепатитами В, С и D — при ОГВ и ОГС вирус ГG удается определить в 24-37% соответственно, при этом присутствие ВГG не отягощает течения ГВ или ГС.

Методы специфической диагностики основаны на выявлении РНК ВГG, характеризующие присутствие вируса и его репликацию, и анти-ВГG, появляющиеся после освобождения организма от вируса и свидетельствующие об иммунитете. Однако, несмотря на то что ВГG связывают с поражением печени, более чем у половины инфицированных не отмечается изменений аминотрансфераз в сыворотке крови, в связи с чем высказывается предположение о том, что внедрение вируса в организм не всегда сопровождается заболеванием печени, т.е. отсутствует первичная гепатотропность ВГG. Предполагают, что ВГG сопутствует еще не распознанному вирусу ни А, ни G.

Исходом перенесенной инфекции является выздоровление с элиминацией вируса, при этом в крови выявляются анти-ВГG. Возможно формирование хронического ГG и длительное носительство РНК ВГG.

Гепатит TTV

Несколько лет назад было описано 5 случаев посттрансфузионного гепатита, (развившегося у пациентов через 8—11 нед после переливания крови), при которых удалось выявить ДНК нового возбудителя, ассоциированного с поражением печени и обозначенного TTV (transfusion transmitted virus). В настоящее время известно 3 генотипа и 9 субтипов этого вируса, который отнесли к инфекциям с кровоконтактным механизмом передачи возбудителя. Однако заслуживает внимания факт обнаружения ДНК TTV в сыворотке крови и фекалиях больных в острой фазе гепатита, в связи с чем высказано предположение о том, что TTV может быть очередным представителем группы энтерально передающихся гепатитов. Дальнейшие исследования в этой области позволят определить гепатотропность этого возбудителя, уточнить эпидемиологические и клинические характеристики, а также выработать эффективные методы диагностики и профилактики этого заболевания.

Литература:

1. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: Теза, 1997; 325.

2. Лекции по инфекционным болезням / Под ред. акад. РАМН проф. Н.Д. Ющука, М.: ВУНМЦ, 1999; 2: 3—59.

3. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. М., Амипресс, 1999; 302.

.

Диф. диагностика вирусных гепатитов А и В. — КиберПедия

Примечание: «-» — признак отсутствует; «+-» — встречается не постоянно; «+» — выражен незначительно; «++» — выражен значительно; «+++» — резко выражен.

29.

ВГС — заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с ГВ, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы ГС, которые переносятся без стационарного лечения, однако в 80-90% случаев переходят в хронический гепатит и у 20-30% больных – в цирроз печени

Этиология: вирус гепатита С (ВГС, HCV) из семейства флавивирусов, РНК-овый.

Эпидемиология: источник — больные острой и хронической формой инфекции; механизм заражения — парентеральный (гепатит наркоманов), реже инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери.

Патогенез: главное отличие биологических свойств ВГС от ВГБ — доминирующая роль биологических свойств над иммунным ответом, вирус обладает прямым цитопатическим действием. Высокая изменчивость ВГС позволяет персистировать в организме человека.

Клиника: инкубационный период в среднем – 40-50 дней. Острый ГС, как правило, остается нераспознанным, так как патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические, инаппарантные формы) и может быть диагностирован лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на РНК HCV, несколько реже анти-HCV IgM, IgG. В безжелтушном и начальном периоде желтушных форм характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы: слабость, вялость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны, проявления желтухи минимальны (субиктеричность склер и слизистых оболочек неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), может быть слабое увеличение печени. Характерно легкое течение и отсутствие развития острой печеночной недостаточности.

Диагноз: данные анамнеза (парентеральное заражение), обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже – анти-HCV IgM и IgG.

Исключение хронического ГС осуществляется на основании выявления минимальных изменений в гепатобиоптатах, отсутствия фиброза и анти-К54 в крови.

Лечение: принципы лечения — см. ГА (вопрос 26.1), однако необходимо назначать противовирусную терапию во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации.

ВГД

Гепатит Дельта (ВГД) — вызывается РНК-содержащими вирусами, которые способны к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку.

Эпидемиология: источники и механизм передачи — как и при ВГВ.

Патогенез: основной особенностью является ведущая роль HDV по сравнению с HBV, при этом активная репликация HDV чаще приводит к подавлению репродукции HBV. ГD оказывает прямое цитопатическое действие на гепатоциты.

Клиника: инкубационный период 20-40 дней; в отличие от ВГВ вирусный гепатит дельта отличается:

1) более высокой и более длительной лихорадочной реакцией

2) более частым появлением полиморфной сыпи, суставных болей

2) увеличением селезенки

4) двухволновым течением болезни

5) более частыми фульминантными формами

В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-НВс IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита B+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции, однако при этом часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, нередко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических проявлений.

Диагноз: выявление в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и наоборот, наличие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются позже.

Лечение: как при ВГВ.

клиническое значение маркеров вирусных гепатитов А, В, С, Е. Методы их определения.

Вирусный гепатит А

а) РНК вируса (HAV RNA)— выявляется в сыворотке крови, фекалиях, воде и пищевых продуктах методами молекулярной гибридизации, ПЦР. Выявление РНК ВГА в сыворотке коррелирует с максимальным уровнем противовирусных антител класса IgM; в фекалиях указывает на «инфекционность» больного; в воде и пищевых продуктах — на их зараженность вирусом.

б) антиген вируса (HAV Ag) —выявляется ИФА в фекалиях больного уже через 10-20 дней после инфицирования (в самом начале периода разгара — только у 20-50%)

в)антитела к вирусу класса IgM (antiHAV IgM) —выявляются иммуноферментным и радиоиммунологическим методами в сыворотке/плазме крови в начале заболевания независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов. Титр антител быстро нарастает; максимальная их концентрация сохраняется на протяжении 1,5-6 месяцев. Спустя 1 год после выздоровления антитела в крови не обнаруживаются. Выявление антител класса IgM указывает на острое заболевание и позволяет проводить серологическую дифференциацию острой инфекции (присутствие antiHAV IgM и antiHAV IgG) и перенесенное в анамнезе заболевание (отсутствие antiHAV IgM и присутствие antiHAV IgG).

г) антитела к вирусу класса IgG (antiHAV IgG) —выявляются иммуноферментным методом в сыворотке/плазме крови в начале заболевания; концентрация их достигает максимальных величин в течение нескольких недель. Отсутствие antiHAV IgG в периоде разгара гепатита позволяет исключить связь гепатита с вирусом А; наличие antiHAV IgG при отсутствии antiHAV IgM указывает на факт перенесенного в прошлом вирусного гепатита А. После выздоровления antiHAV IgG обнаруживаются в крови пожизненно и рассматриваются как показатель иммунной защиты против вируса. Уровень antiHAV IgG может быть определен количественно с целью оценки динамики поствакцинального иммунного ответа при вакцинировании против гепатита А.

Вирусный гепатит В

а) ДНК вируса (HBV DNA) —обнаруживается в сыворотке/плазме крови методами молекулярной гибридизации, иногда с предшествующим этапом полимеразной цепной реакции. Выявление HBV DNA означает вирусемическую стадию процесса и свидетельствует о высокой репликативной активности вируса. При остром гепатите В содержание HBV DNA в крови быстро возрастает в течение инкубационного периода и становится максимальным в начале периода разгара. Циркуляция ДНК вируса более 5-6 месяцев является неблагоприятным прогностическим признаком и часто свидетельствует о хронизации гепатита В.

б) поверхностный антиген (HBsAg, от Hepatitis В virus surface antigen) —наиболее ранний маркер ВГВ, появляющийся в крови еще в инкубационном периоде. HBsAg циркулирует при остром течении заболевания до 5-6 месяцев. Обнаружение HBsAg в крови более 6 месяцев может указывать на начало хронизации процесса. Положительный результат обязательно должен быть проверен путем перестановки анализа в двух параллельных пробах. Если хотя бы одна из двух проб данной сыворотки/плазмы при этом снова дает положительный результат, образец считают первично положительным и исследуют в подтверждающей тест-системе на основе реакции нейтрализации. Это необходимо иметь в виду, поскольку многие иммуноферментные тест-системы российского производства, обладая невысокой специфичностью, способны давать большое число ложноположительных результатов.

Отрицательный результат тестирования на HBsAg чаще всего свидетельствует об отсутствии гепатита В у обследуемого, однако полностью диагноз исключить нельзя, т.к. инфекция может быть латентной или чувствительность тест-системы недостаточна.

в) антитела к поверхностному антигену (antiHBs)— являются показателем иммунитета к вирусу гепатита В или иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В. В последнем случае титр antiHBs постепенно нарастает, тогда как антитела к сердцевинному антигену вируса не образуются. При этом уровень antiHBs 10 mIU/мл и выше свидетельствует об адекватном ответе на вакцинацию.

г) сердцевинный антиген (HBcAg, от Hepatitis В virus core antigen) —сильный иммуноген, вызывающий образование антител (antiHBc), которые появляются в крови через 1,5-2 месяца с начала периода разгара и могут циркулировать годами, зачастую будучи единственным маркером перенесенного гепатита В (особенно в стадии серологического «окна» между исчезновением HBsAg и появлением к нему антител).

д) антитела к сердцевинному антигену класса ІgM (antiHBc IgM) —появление их в крови является подтверждением острого гепатита В. Поскольку данный диагноз чаще ставится на основании клинической картины, повышения активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) сыворотки крови и обнаружения HBsAg в крови, диагностическое значение antiHBc IgM особенно велико в следующих случаях:

1) когда специфическая диагностика гепатита В по каким-либо причинам производится поздно; при этом HBsAg в крови может уже отсутствовать;

2) при остром гепатите у больного хроническим гепатитом В. Если такой гепатит связан с суперинфицированием другими гепатотропными вирусами, то характерным будет отсутствие или низкий титр antiHBc IgM.

е) антитела к сердцевинному антигену класса IgG (antiHBc IgG)— имеют более важное значение маркера перенесенной инфекции по сравнению с antiHBs, так как: antiHBs могут появиться в результате вакцинации; antiHBc могут присутствовать в фазе «серонегативного окна», когда HBsAg уже отсутствует, a antiHBs еще не появились; antiHBs при остром гепатите В не развиваются у 15% реконвалесцентов; в течение 6 лет после острого гепатита В antiHBs могут исчезать у 20% переболевших; в эндемичных по гепатиту В районах у 20% населения могут обнаруживаться только antiHBc при отсутствии других маркеров инфекции.

ж) «антиген инфекционности» (HBeAg) —появляется в крови больных острым и хроническим гепатитом обычно в фазе вирусемии. Наличие HBeAg в крови является характеристикой экспрессии его зрелым вирусом так называемого дикого типа (нормальный, наиболее распространенный вариант). Обнаружение его при остром гепатите В позволяет прогнозировать исход заболевания, так как HBeAg исчезает из кровотока через 1,5-2 месяца с начала болезни при благоприятном ее течении. Тестировать на наличие HBeAg имеет смысл только HBsAg-положительные сыворотки, так как обнаружение его в HBsAg-отрицательных образцах весьма редко и большей частью представляет собой ложноположительный результат

з) антитела к «антигену инфекционности» (antiHBe) —при бессимптомном «носительстве» HBsAg и отсутствии вирусемии antiHBe могут рассматриваться как дополнительный показатель неактивной инфекции вирусом дикого типа.

Вирусный гепатит С.

а) РНК вируса (HCV RNA) —обнаруживается методами молекулярной гибридизации в сыворотке/плазме крови, лейкоцитах и пункционных биоптатах печени. Обнаружение HCV RNA подтверждает факт активной вирусной инфекции. С другой стороны, количественное определение HCV RNA важно для оценки эффективности противовирусной терапии. Выявление HCV RNA является основанием диагноза гепатита С в случаях серонегативности, например, на ранней стадии инфекции, когда антитела к вирусу еще не развились, а также у пациентов с иммунодепрессией (в частности, после трансплантации органов), у которых антителогенез подавлен.

б) антитела к вирусу (antiHCV) класса IgG —AntiHCV свидетельствуют о контакте пациента с вирусом и обнаруживаются как при остром, так и при хроническом гепатите. В большинстве случаев их наличие, установленное с помощью иммуноферментных тест-систем третьего поколения, коррелирует с присутствием в крови HCV RNA. В службе крови всех стран тестирование донорской крови на наличие antiHCV является обязательным. Выявление antiHCV в пробе крови является бесспорным основанием для ее выбраковки.

4. Вирусный гепатит Е:

а) РНК вируса (HEV RNA) — появляется в крови через 2—3 недели после заражения. Вирусемия свидетельствует о факте инфекции и длится около 2 недель.

б) антитела к вирусу класса М (antiHEV IgM) — появляются в крови через 3-4 недели после заражения и исчезают через несколько месяцев. Являются показателем острой фазы заболевания.

в) антитела к вирусу класса G (antiHEV IgG) —преобладают на стадии выздоровления с нарастанием титра до высоких значений в течение нескольких месяцев. Как и В случае гепатита А, наличие только antiHEV IgG не является подтверждением диагноза вирусного гепатита Е; диагноз может быть поставлен при одновременном обнаружении antiHEV IgM.

Гепатит А: клинические рекомендации

Содержание страницы

Гепатит А

Вирус гепатита А (ВГА) – это РНК-вирус. Он не связан с хроническим заболеванием печени.

Путь передачи — фекально-оральный; следовательно, он более распространен в условиях с неудовлетворительной гигиеной. Большинство инфекций у взрослых протекают с наличием симптомом, в то время как 70% инфекций у детей младше 6-ти лет, которые также являются ключевым резервуаром передачи инфекции, протекают бессимптомно.

В среднем инкубационный период длится 28 дней.

Этиология

Вирус гепатита А (ВГА) является безоболочечным, икосаэдрическим РНК-вирусом размером 27 нм. В связи с отсутствием липидной оболочки вирус резистентный к лизису в желчном пузыре.

Вирус резистентный к замораживанию, моющим средствам и кислотам. Его инактивирует формалин и хлор. Вирус выживает на руках человека и предметах, через которые может передаваться инфекция, для его инактивации необходима температура выше 185 °F (85 °C).

ВГА выживает длительный период в морской воде, пресной воде, сточных водах и грунте. Вирус переносится путем тесного контакта с инфицированным человеком или при контакте с зараженными продуктами питания или водой.

Патофизиология

После орального заражения вирус переносится через эпителий кишечника путем плохо изученного транспортного механизма. После перемещения по брыжеечным венам в печень, вирус попадает в гепатоциты, где репликация вируса гепатита А (ВГА) происходит исключительно в цитоплазме с помощью РНК-зависимой полимеразы. Точный механизм повреждения не доказан, но есть данные, указывающие на роль клеточно опосредованного иммунного ответа, который, как показано, опосредован ЛАЧ-ограниченными, ВГА-специфичными CD8+ T-лимфоцитами и натуральными киллерами.

Описана роль гамма-интерферона в содействии клиренсу инфицированных гепатоцитов. Чрезмерный ответ хозяина (клинически наблюдается при выраженной степени снижения уровня РНК ВГА во время острой инфекции) связан с тяжелой формой гепатита. Потом ВГА выделяется из гепатоцита в синусоиды и желчные протоки, а потом с желчью в кишечник, где происходит экскреция с фекалиями.

Диагностика

Проведение постконтактной профилактики пациенту и лицам, тесно контактирующим с ним, не должно откладываться во время ожидания результатов исследований при наличии обоснованной клинической уверенности относительно вероятности инфекции.

Анамнез

Тщательно собранный анамнез может указывать на относительно существенные факторы риска, в том числе проживание в эндемичном регионе, тесный личный контакт с инфицированным человеком, мужчины, практикующие секс с мужчинами, путешествие в регионы с высоким риском, употребление запрещенных наркотиков, известная вспышка пищевого отравления и контакт с ребенком или сотрудником детского сада.

Заболеванием также можно заразиться при непосредственном контакте с зараженной водой или льдом, в том числе с моллюсками, собранными из воды, зараженной отходами или с пищевыми продуктами, зараженными инфицированными работниками пищевой промышленности. Примерно в половине зафиксированных случаев фактор риска не был идентифицирован.

Анамнез также должен оценивать риск развития или анамнез других заболеваний печени, таких как инфекции, вызванные вирусами гепатита В и гепатита С и/или цирроз, поскольку сопутствующая инфекция, вызванная вирусом гепатита А (ВГА) в таких условиях имеет более высокий риск прогрессии в фульминантный ВГА.

Симптомы и признаки

Инкубационный период длится в среднем 28 дней (15–49 дней). Клиническое течение заболевания можно разделить на преджелтушную фазу и фазу желтухи. Преджелтушная фаза длится 5–7 дней, характеризуется резким развитием тошноты, рвоты, болью в брюшной полости, лихорадкой, слабостью, усталостью и головной болью. Относительно менее распространенные симптомы включают артралгии, миалгии, диарею, запор, кашель, зуд и крапивницу.

Физикальные признаки могут включать спленомегалию, боль в правом верхнем квадранте с наличием чувствительной увеличенной печени, лимфаденопатию заднешейных лимфоузлов и брадикардию. На протяжении от нескольких дней до 1-й недели наступает фаза желтухи с темной мочой, ахоличным стулом, желтухой и зудом. При развитии желтухи симптомы преджелтушной фазы, как правило, ослабевают. Пик желтухи обычно наблюдается на 2-й неделе.

Фульминантное течение заболевания наблюдается у <1% пациентов и характеризуется ухудшением проявлений желтухи и энцефалопатией, что связано с тяжелым нарушением функций печени или выраженным некрозом гепатоцитов при отсутствии фонового заболевания печени. Это связано с чрезмерной иммунной реакцией хозяина.

Диагностические тесты

Определение уровня печеночных ферментов и билирубина сыворотки необходимо назначить сразу после начала клинических симптомов.

Уровень трансаминаз может достигать более чем 10 тыс. ед./л, хотя корреляция между уровнем ферментов и тяжестью заболевания незначительна. Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) сыворотки обычно выше чем уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) сыворотки. В то время как уровень щелочной фосфатазы обычно повышен минимально, показатели билирубина, как правило, повышены примерно до уровня 85,5–171,0 мкмоль/л (5–10 мг/дл).

Также можно определить исходные значения показателей мочевины крови, креатинина сыворотки и протромбиновое время (ПВ). Хотя почечная недостаточность наблюдается нечасто, она является общепризнанным фактом при инфекции, вызванной ВГА. У пациентов с фульминантным гепатитом уровень креатинина сыворотки выше 177 мкмоль/л (2 мг/дл), повышено ПВ, а уровни АЛТ сыворотки ниже 2600 ед./л.

Параллельно можно назначить определение антител класса IgM к ВГА и антител класса IgG к ВГА. Анализ на IgM к ВГА положителен во время начала симптомов, пик наблюдается во время острой фазы или фазы раннего выздоровления, остается положительным примерно на протяжении 4–6 месяцев. Данные лабораторных анализов необходимо соотносить с клиническими признаками. Некоторые бессимптомные пациенты могут перенести инфекцию ВГА ранее с пролонгированным наличием IgM к ВГА. Возможны как ложноположительные результаты, так и бессимптомная инфекция (чаще встречается у детей младше 6-ти лет).

Антитела класса IgG к ВГА можно выявить на протяжении десятилетий. Другие диагностические методы включают выявление РНК ВГА в кале, жидких средах организма, сыворотке и ткани печени. Часто они не являются необходимыми и служат только в качестве вспомогательных инструментов в условиях исследовательских лабораторий.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Стратегии лечения индивидуализированные, при необходимости подключают соответствующих консультантов, что зависит от определенных особенностей пациента.

Постконтактная профилактика

Активная или пассивная иммунизация целесообразны для защиты после контакта с инфекцией, вызванной вирусом гепатита А (ВГА). В разных странах могут быть несколько различные рекомендации относительно постконтактной профилактики, следовательно, необходимо свериться с национальными руководствами.

Постконтактная профилактика с применением иммунного глобулина внутримышечно без отсрочки для проведения серологического исследования показала свою эффективность и является стандартом оказания помощи.

В 2007 году в США рекомендации ЦКЗ были пересмотрены и теперь позволяют использовать вакцину для профилактики гепатита А у здоровых лиц в возрасте от 1 до 40 лет, которые контактировали с инфекцией, вызванной ВГА. Эта рекомендация основана на результатах рандомизированного, двойного слепого, исследования по подтверждению не худшего результата лечения, в котором сравнивали вакцину и иммунный глобулин. После недавнего контакта (<2 недель ) рекомендации ЦКЗ для лиц, которые отрицают проведенную ранее вакцинацию включают введение одноантигенной вакцины для профилактики гепатита А в дозе, соответствующей возрасту или иммунного глобулина как можно скорее после контакта. Руководство относительно введения вакцины или иммунного глобулина включает следующее.

• Здоровые люди в возрасте от 12 месяцев до 40 лет: предпочтение отдают одноантигенной вакцине для профилактики гепатита А.
• Люди старше 40 лет: предпочтительно иммунный глобулин, хотя при отсутствии иммунного глобулина можно использовать вакцину.
• Дети младше 12 месяцев, лица с ослабленным иммунитетом, лица с хроническим заболеванием печени и лица с аллергией на вакцину: следует ввести иммунный глобулин.

ЦКЗ рекомендует проведение постконтактной профилактики в следующих ситуациях.

• Все не вакцинированные ранее члены одного домашнего хозяйства, где есть лицо, у которого серологически подтвердили гепатит А.
• Половые контакты лица с серологически подтвержденным гепатитом А.
• Лица, которые употребляют запрещенные наркотики вместе с другим лицом, у которого серологически подтвержден гепатит А.
• Все ранее не вакцинированные члены персонала и посетители детских учреждений, в которых:
  • Было выявлено один или больше случаев заражения гепатитом А у детей или сотрудников или
  • Были подтверждены случаи заражения в 2 или более домашних хозяйствах посетителей центра.
• Работники кухни этого же учреждения, где другому сотруднику кухни выставлен диагноз гепатита А.
• Лица, которые тесно контактируют с инфицированными пациентами, если эпидемиологическое расследование выявляет факт возникновения передачи гепатита А в школе, среди пациентов или в больнице.

Подтвержденная инфекция: поддерживающая терапия

Лечение ВГА в основном поддерживающее, в том числе соответствующий отдых при необходимости. Важными являются избегание чрезмерного употребления парацетамола и алкоголя, а также сбалансированная диета.

Специфического противовирусного лечения не существует. Исследование указало на практичность применения желчных кислот при вирусном гепатите. Хотя отмечено, что они могут улучшать биохимию печени у пациентов с гепатитом В или С, исследований, которые бы оценивали применение желчных кислот у пациентов с ВГА не существует.

После развития острой инфекции лечение в основном амбулаторное. Изредка может возникнуть необходимость в госпитализации в связи с обезвоживанием, коагулопатией или энцефалопатией. Меры предосторожности при контакте принимаются во время периода контагиозности, особенно у группы пациентов с недержанием мочи или кала или у пациентов с необходимостью применения подгузников. У здоровых лиц период контагиозности длится примерно 2 недели после начала заболевания. Определенные группы пациентов остаются заразными на протяжении периода до 6 месяцев. Они включают детей и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Подтвержденная инфекция: направление на трансплантацию печени

У <1% пациентов развивается фульминантное течение заболевания, которое характеризуется ухудшением проявлений желтухи и энцефалопатии. В таких случаях показано оперативное направление в центр, который занимается трансплантацией печени. Это играет особо важную роль у пациентов с сопутствующими инфекциями, вызванными вирусом гепатита С или гепатита В или циррозом любой этиологии. В таких условиях инфекция, вызванная ВГА имеет более высокий риск развития фульминантного заболевания. Прогностический индекс, который состоит из 4 клинических и лабораторных признаков (аланинаминотрансфераза (АЛТ) сыворотки <2600 ед/л, креатинин >177 мкмоль/л [>2 мг/дл],интубация, препараты повышающие давление) предсказывает вероятность трансплантации/смерти значительно лучше, чем другие опубликованные модели.

Более низкие уровни АЛТ, которые оказались одним из индикаторов неблагоприятного прогноза считались связанным с распространенным некрозом при поступлении.

Список источников

• Kim DK, Riley LE, Harriman KH, et al. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older — United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 Feb 10;66(5):136-8.
• Robinson CL, Romero JR, Kempe A, et al. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for children and adolescents aged 18 years or younger — United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 Feb 10;66(5):134-5.
• Taylor RM, Davern T, Munoz S, et al. Fulminant hepatitis A virus infection in the United States: incidence, prognosis, and outcomes. Hepatology. 2006 Dec;44(6):1589-97.
• Fujiwara K, Kojima H, Yasui S, et al. Hepatitis A viral load in relation to severity of the infection. J Med Virol. 2011 Feb;83(2):201-7.
• Ajmera V, Xia G, Vaughan G, et al; the Acute Liver Failure Study Group. What factors determine the severity of hepatitis A-related acute liver failure? J Viral Hepat. 2011 Jul;18(7):e167-74.
• Shin SJ, Kim JH. The characteristics of acute kidney injury complicated in acute hepatitis A. Scand J Infect Dis. 2009;41(11-12):869-72.
• Centers for Disease Control and Prevention. Positive test results for acute hepatitis A virus infection among persons with no recent history of acute hepatitis: United States, 2002-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005 May 13;54(18):453-6.
• BMJ

0 0 голос

Рейтинг статьи

Дифференциальный диагноз острого гепатита с — Лечим печень

Дифференциальный диагноз острого гепатита с

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

1. Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
2. Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
3. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты острые и хронические

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает  самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме — увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Разновидности гепатитов

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Гепатит А

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель — РНК-вирус — может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

• при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
• при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
• при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Гепатит В

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Гепатит С

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания — гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Гепатит D

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения — попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Гепатит Е

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий  10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Гепатит F

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно.  Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Гепатит G

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Диагностика

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры — показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Как лечат гепатит С

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

1. Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
2. Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Особенности генотипов ВГС

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип — это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

• 1a, 1b и 1с;
• 2a, 2b, 2с и 2d;
• 3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
• 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;
• 5a;
• 6a.

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

Как по планете распространены штаммы ВГС

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

• в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
• в США — подтипы 1a и 1b;
• в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 — на его долю приходится ~50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности — генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

• на генотип 1b приходится ~50% случаев;
• на генотип 3a ~20%,
• гепатитом 1a заражены ~10% больных;
• гепатит с генотипом 2 обнаружен у ~5% зараженных.

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

• возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
• женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
• немаловажна степень повреждения печени — благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
• величина вирусной нагрузки — чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
• вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Кто находится в зоне риска по заражению ВГС?

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

• пациенты, которым делают переливание крови;
• больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
• из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
• от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
• велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
• плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
• при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Чем лечат гепатит С?

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Что такое Софосбувир?

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

• в 2014 появился даклатасвир;
• 2015 стал годом рождения ледипасвира;
• 2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

• Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
• Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Появление дженериков

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток — слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы — Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Механизмы действия

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как  применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

1. Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.

1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Производители дженериков из Индии

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

• Hepcvir — изготовитель Cipla Ltd.;
• Hepcinat — Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep — производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep — Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir — изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
• Resof — производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
• Virso — выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

• Natdac от Natco Pharma;
• Dacihep от Zydus Heptiza;
• Daclahep от Hetero Drugs;
• Dactovin от Strides Arcolab;
• Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

• Ledifos — выпускает Hetero;
• Hepcinat LP — Natco;
• Myhep LVIR — Mylan;
• Hepcvir L — Cipla Ltd.;
• Cimivir L — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep — Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

• Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
• выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
• SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Требования к дженерикам

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

1. Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.

1. Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.

1. Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.

1. В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

Египетские дженерики софосбувира

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

• MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries  — один из самых первых египетских дженериков;

• Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте. На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;

• Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, производимый Vimeo;

• Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Дженерики для борьбы с гепатитом из Бангладеш

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

• Soforal — дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
• Daclavir — дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
• Sofosvel — дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
• Darvoni — комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Natco Pharma Ltd.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г.  и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с  лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus Heptiza

Zydus — индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Терапия ВГС 2017

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного  подбора схемы врачу необходимо знать:

• генотип вируса;
• продолжительность болезни;
• степень поражения печени;
• наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального  заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

1. Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

• при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

• при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

2. Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант — 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир, если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе — 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

• при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

• при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

  Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Лечение современными препаратами от ВГС

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а , запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное — не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

• головных болей;
• рвоты и головокружения;
• общей слабости;
• ухудшения аппетита;
• боли в суставах;
• изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

Противопоказания

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

• индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;

• пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;

• женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;

• женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранение

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

• заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
• заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
• отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

Мы в соц.сетях:

Читайте также

Хронический гепатит — Клиники, медицина, болезни, врачи, интернет-аптека, консультации — WebMed.com.ua

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

Определение понятия

Хронический гепатит — полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступают улучшения и эволюции в циррозе печени.

Диагноз аутоиммунного ХГ (INA) в некоторых случаях может выставляться ранее 6 месяцев от начала заболевания, что важно для формирования терапевтической тактики.

Согласно решению Международной рабочей группы экспертов, поддержанного на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (1994), к ХГ отнесены также:

• первичный билиарный цирроз (ПБЦ),

• первичный склерозирующий холангит (ПСХ),

• болезнь Вильсона-Коновалова,

• болезнь печени, вызванная недостаточностью альфа-антитрипсина.

Степень активности ХГ определяется выраженностью цитолиза и воспалительных изменений (инфильтрации) в печени.

По величине различают:

• мелкоочаговые (ступенчатые) некрозы;

• мостовидные некрозы, соединяющих портальные тракты с центральными венами, портальные тракты между собой; мультилобулярные, сливные некрозы, охватывающих две и более дольки. Некрозы могут быть в перипортальных или зонах внутри долек.

Вернуться к содержанию

Причины заболевания 

Причины заболевания отражены в следующих классификациях:

Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994 

По этиологии и патогенезу: 

1. Хронический вирусный гепатит

2. Хронический вирусный гепатит D (дельта).

3. Хронический вирусный гепатит С.

4. Неопределенный хронический вирусный гепатит.

5. Аутоиммунный гепатит типа 1, 2, 3.

6. Медикаментозно-индуцированный хронический гепатит.

7. Криптогенный  хронический гепатит (неопределенной этиологии).

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям: 

1.Степень активности:

а) минимальная,

б) слабо выраженая,

в) умеренновыраженная,

г) выраженая.

2. Стадии хронического гепатита: 0, 1, 2, 3, 4.

Классификация хронических гепатитов
(А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987) 

1. Этиология: 

1.1. Вирусный. 

1.2. Аутоиммунный

1.3. Алкогольный.

1.4. Холестатический (передстадия первичного билиарного цирроза)

1.5. Медикаментозный.

1.6. Гепатит при болезни Вильсна-Коновалова

1.7. Гепатит при недостаточности альфа-1-антитрипсина.

1.8.Реактивный.

2. Морфология: 

2.1. Активный (агрессивный)

2.1.1. С умеренной активностью.

2.1.2. С резко выраженной активностью.

2.1.3. Некротизирующая форма.

2.1.4. С внутрипеченочным холестазом.

2.2. Персистирующий.

3.Фазы: 

3.1.Обострения.

3.2. Ремиссии.

Вернуться к содержанию

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

В возникновении и прогрессировании хронических гепатитов инфекционной и неинфекцийной природы решающее значение имеет дефектный иммунный ответ организма на повреждение печеночной паренхимы. Гепатиты вирусной этиологии, токсические и алкогольные поражения печени развиваются не только вследствие действия повреждающего гепатотоксического агента, но и вследствие иммунной реакции клеточного типа, направленной против гепатоцитов.

При поражении печени гепатотоксическими вирусами возникают зоны иммунного цитолиза гепатоцитов, в которых персистирует вирус и находятся его маркеры — поверхностные антигены вирусов, например, НВsАg индуцируют иммунный цитолиз циркулирующих иммунных комплексов: антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов, проявляют собственный цитотоксический эффект и индуцируют цитотоксичность Т-лимфоцитов в отношении клеток печени. При этом лимфоциты трансформируются в К-клетки (киллеры), сенсибилизированные к гепатоцитам, вследствие миграции клеток формируеться воспалительный инфильтрат, в состав которого при вирусном гепатите входят лимфоциты, макрофаги, фибробласты.

Аналогичный феномен наблюдается при гепатитах другой этиологии — продукты токсического цитолиза гепатоцитов вызывают вторичную иммунную реакцию с образованием аутоантител, и вызывает хронизацию процесса.

Хронические гепатиты являются аутоиммунными процессами — при них аутоантитела и обусловленные ими цитотоксические клеточно-опосредованные реакции направлены против неизмененных антигенов собственного организма (аутоантигенов). Аутоантитела в присутствии комплемента могут вызвать деструкцию поверхностных или внутриклеточных структур. Образующиеся при этом циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) аутоантиген-аутоантител оседают на клеточных мембранах, вызывают миграцию гранулоцитов и моноцитов и гибель замеченных ЦИК клеток. Сенсибилизация Т-лимфоцитив антигенами, которые появляются при деструкции клеток, приводит к последующему аутоиммунному поражению аналогичных клеток.

Вернуться к содержанию

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая картина хронического гепатита зависит от активности процесса и стадии болезни, выраженности печеночных и внепеченочных проявлений.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, плохая работоспособность и самочувствие, нервозность, сниження настроением с развитием ипохондрии. Эти симптомы отражают нарушения всех видов обмена веществ, сопровождающих это заболевание. Характерно резкое похудение (до 5-10кг).

Диспепсический синдром — является ранним признаком поражения печени. Сухость и горечь во рту, тошнота, рвота, отрыжка. Чувство дискомфорта в правом подреберье, постоянное вздутие живота, снижение аппетита сочетается с непереносимостью многих пищевых продуктов. Запоры, особенно выраженны при портальной гипертензии, неустановившаяся дефикация.

Абдоминально-болевой синдром. Боль в области печени — частый симптом болезни, обусловленный растяжением фиброзной оболочки печени. Боль постоянная, ноющая, умеренная, усиливается после незначительного физической нагрузки.

Холестатический синдром. Проявляется стойкой или перемежающейся желтушностью кожи, зудом, потемнением мочи, посветлением кала.

Вегетодистонический синдром — психоэмоциональная неустойчивость, бессонница, головная боль, кардиалгия, головные боли, колебания АД, потливость.

Геморрагический синдром — кровотечения из носа и десен, подкожные кровоизлияния, меноррагии, кровавая рвота, дегтеподобный кал.

Отечно-асцитический синдром — задержка жидкости, увеличение размеров живота, отеки ног. 

Энцефалопатический синдром — снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени и пространстве, неадекватное поведение.

Лихорадочный синдром — причиной может быть дисбактериоз с выраженной эндогенной интоксикацией, периодическая бактериемия.

Суставный синдром — боль в суставах длительная или периодическая, без их деформации, сопровождает активные формы гепатитов.

Физикальные данные: серовато-бледная кожа характерна для больных хроническими заболеваниями печени. Нередко наблюдается локальная или диффузная гиперпигментация кожи (меланодермия).

Бледность кожи развивается вследствие анемии, гемолитической или постгеморрагической, которые возможны при циррозах.

Желтуха. Ранние клинические признаки желтухи появляются при гипербилирубинемия более 30 мкмоль/л, желтуха становится выраженной при уровне билирубина более 120 мкмоль/л. Желтушный оттенок сначала появляется на склере и слизистой оболочке мягкого неба. Иногда желтушная окраска бывает парциальной — в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с высоким уровнем прямого билирубина цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым — билирубин окисляется в биливердин.

Следы расчесов кожи. Зуд кожи и следы расцарапывания на коже обусловлены чаще всего накоплением желчных кислот в коже. Зуд может развиваться и при отсутствии желтухи.

Сосудистые звездочки. Телеангиектазии, или звездообразные ангиомы, состоят из приподнятой над поверхностью кожи, пульсирующей центральной части и тонких сосудов, напоминающие лучи или паучка. Размеры телеангиектазий колеблются от 1 мм до 1-2 см. Крупные элементы могут пульсировать, пульсация мелких проявляется при надавлювании на кожу.

Наиболее часто сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, спине, кистях или на слизистой оболочке верхнего неба, глотки. Выраженность телеангиектазий резко уменьшается на фоне острого падения АД или кровотечения.

Появляются эти элементы у больных с активными процессами в печени — остром или активном хроническом гепатите, циррозе, непосредственной причиной считают гиперестрогенемию.

Ксантомы и ксантелазмы. Ксантомы представляют собой внутрикожные желтые бляшки, образующиеся при выраженной гиперлипидемии. Не специфические для заболеваний печени — развиваются при атеросклерозе, сахарном диабете, длительном холестазе другой этиологии. Локализуются на кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах, в аксиллярный впадинах, очень часто — на веках (ксантелазмы).

Петехии, экхимозы. Кровоизлияния в кожу, точечные геморагии и другие симптомы геморрагического синдрома обусловлены снижением синтеза факторов свертывания крови, тромбоцитопенией, геморрагическим васкулитом, развиваются при тяжелом поражении печени. Для хронических заболеваний печени характерен петехильно-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости — безболезненные поверхностные кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку, кровотечения из десен, носа, маточные кровотечения. Причинами гипокоагуляции является снижение синтеза в печени факторов свертывания и образование аномальных факторов свертывания (дисфибриногенемия), что наблюдается при циррозах.

Тромбогеморрагический синдром может быть обусловлен коагулопатией потребления, которая сопровождает ДВС-синдром (диссемированного внутрисосудистого свертывания). Причинами синдрома является снижение функции ретикулоендотелиальной системы, удаляет активированные компоненты системы свертывания крови и фибринолиза. ДВС-синдром у больных циррозом проявляется снижением концентрации фабриногена и числа тромбоцитов крови, удлинением тромбанового и рептилазного времени.

Печеночные ладони. Пальмарная эритема представляет собой симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенора и гипотенора, иногда на згибательной поверхности пальцев. Пятна бледнеют при надавливании и вновь быстро краснеют с прекращением давления. Причиной эритемы является артериовенозные анастомозы, развивающиеся при высоком уровне эстрогенов, типичные для активных процессов в печени.

«Малиновый язык». «Кардинальский язык» характеризуется отсутствием, зглаженистю сосочков языка до степени «лакированной» поверхности. Ярко-красная окраска обусловлена истончением слизистой облочки, варикозным расширением сосудов вследствие гиперестрогенемии.

Атрофия мышц. Атрофия мускулатуры плечевого пояса обусловлена ​ нарушением белкового обмена, гормональным дисбалансом.

Конрактура Дюпюитрена — маркер алкогольного поражения печени.

Остеопатии. Наблюдается утолщение дистальных фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек» вследствие выраженной диспротеинемии.

Эндокринные нарушения. Гинекомастия, женский тип волосяного покрова на теле вследствие повышения уровня эстрогенов развиваются при тяжелом поражении печени. Возможно выпадение волос на лобке и в аксилярным впадинах, атрофия яичек, гипертрофия околоушных слюнных желез. Синдром особенно часто встречается при алкогольных гепатопатиях.

Отеки. Отеки ног, лимфоаденопатия — при выраженной гипоальбуминемии.

Гепатомегалия. Увеличение размеров печени является характерным признаком поражению паренхимы. Уменьшение размеров печени наблюдается редко, на поздних стадиях цирроза при этом печень нащупать не удается. Гепатомегалия вызвана инфильтрацией печени иммунокомпетентными при гепатитах, развитием узлов регенерации и фиброзом при циррозах, холестазе. Увеличенная печень иногда видна при осмотре живота как «опухоль» в правом подреберье или епмгастрми, которая смещается при дыхании, или как деформация грудной клетки справа — нижние ребра «отставлены», межреберные промежутки не заполнены.

Перкуторно размеры печени увеличены: вертикальные размеры по кологрудинний, срединно-ключичной и передней аксиллярной линиям превышают соответственно 10-12 см, 9-11 см и 8-10 см. Печень увеличивается не только вниз, но и влево — левая граница печеночной тупости выходит за левую окологрудинную линию. Прогрессирующее уменьшение размеров печеночной тупости является плохим прогностическим признаком. Пальпация печени позволяет более точно определить топографические характеристики органа — степень встояния по основным анатомическим линиям. При пальпации в период выраженной активности патологического процесса наблюдается болезненность печени, обусловленная растяжением фиброзной капсулы органа. У здоровых край печени мягкий, безболезненный, ровный. Уплотнения консистенции печени всегда указывает на ее поражение. Патология печени сопровождается уплотнением, обострением края печени, появлением бугристости. У больных циррозом печени плотный край фиброзно сморщенной печени может пальпироваться ниже реберной дуги.

Спленомегалия и синдром гиперспленизма. Спленомегалия определяется при пальпации и перкусии селезенки, нетипичная для большинства случаев гепатитов.

Особенности течения хронических гепатитов

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Ведущим клиническим синдромом чаще всего является астенический — общая слабость и недомогание, снижение работоспособности. Нередко наблюдаются астеновегетативные проявления — боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, головные боли, головокружение, потливость, психоэмоциональное лабильность.

Выраженные диспепсические явления — снижение аппетита, немотивированная тошнота, горечь во рту, непереносимость жирной пищи, алкоголя, табака, нарушение дефекации (периодический запор или понос), метеоризм. Часто наблюдается боль или чувство тяжести в правом подреберье или епигастрии. Характерна умеренная гепатомегалия — печень увеличена по правой средне-ключичной линии на 2-5 см, слегка уплотнена, с гладкой поверхностью, умеренно чувствительна или чуть болезненна при пальпации. У 10% больных может проявляться селезенка.

Реже развиваются холестатические или тяжелые некротизирующий формы, отличающиеся устойчивой или ремитирующей желтухой, выраженными явлениями печеночной недостаточности — кровотечения из носа и десен, субфебрилитет, лихорадка, зуд кожи и желтуха, иногда выраженная желтуха со светлым калом и темной мочой, похудение. Возможны латентные и субклинические формы, когда при бедной клинической симптоматике развиваются тяжелые морфологические изменения в печени — вследствие больших компенсаторных возможностей печени поражения большей части органа может не сопровождаться клиническими признаками печеночной недостаточности. Субклинически формы чаще всего проявляются легкой астенией (слабость, повышенная утомляемость), диспепсией, артралгия, болевым холецистоподибним синдромом.

Только у 20% больных наблюдается незначительное ускорение СОЭ до 20-25 мм. Нередко оказывается умеренная анемия, реже — тромбоцитопения. Надежным диагностическим критерием хронического вирусного гепатита является определение уровня АЛТ, активность которой даже при клинически немых формах повышается в десятки раз (не менее чем в 3-5 раз). Характерна умеренная дисглобулинемия — уровень гамма глобулинов превышает 20г / л, повышенные осадочные пробы (тимоловая, формолова). Уровень альбуминов может быть умеренно снижен. У большинства больных нарушена елиминация бромсульфалеина или вофавердина из крови, степень задержки зависит от активности патологического процесса.

У 20-40% больных (чаще при активных формах) незначительно повышена концентрация билирубина за счет прямой его фракции. При тяжело протекающих холестатических формах хронического вирусного гепатита выражена прямая гипербилирубинемия сочетается с высокой активностью щелочной фосфатазы и высоким уровнем железа в сыворотке крови. При активном течении хронического вирусного гепатита наблюдаются иммунологические изменения — уменьшено количество Т-лимфоцитив (в тесте на Е-розеткообразование клетки (Е-РОК), в норме 60%), увеличено число В-лимфоцитов (в пробе на М-РОК, в норме 14%), снижена спонтанная мограционная способность и фагоцитарная активность лейкоцитов крови.

Морфологическим маркером вирусной инфекции являются рассеянные по печеночным долькам гепатоциты с матово-стекловидной цитоплазмой.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ (аутоиммунный) ГЕПАТИТ

Заболевание развивается преимущественно у молодых женщин в возрасте до 30 лет. Характерно острое начало — выраженная желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагические явления, похудение. Редко наблюдается «отдаленная» манифестация — астенические явления, боли в правом подреберье. Заболевание может начаться с внепеченочных проявлений — высокая лихорадка, резистентная к антибиотикам, аутоиммунная гемолитическая желтуха, тромбоцитопеническая пурпура, лимфаденопатия, полисерозит, острый гломерулонефрит.

Аутоиммунный хронический активный гепатит характеризуется отсутствием спонтанных ремисий, быстрым прогрессированием в активный цирроз печени, склонностью к декомпенсации и печеночной недостаточности, сочетанием поражения печени с аутоиммунными поражениями других органов и систем. Хронический активный аутоиммунный гепатит имеет все основные признаки аутоиммунного заболевания: отсутствие достоверного этиологического фактора, выраженное ускорение СОЭ, гипергамаглобулинемия, лимфогистиоцитарная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, аномалии иммунной системы, появление высоких титров аутоантител, эффективность глюкокортикостероидов и иммунодепресивних препаратов.

В развернутой стадии симптомы тяжелого поражения печени — астенизации, анорексии, лихорадки, боли в правом подреберье, желтухи, гепатоспленомегалии, телеангиэктазии, пальмарной эритемы, геморрагического диатеза. У женщин развивается аменорея и симптомы гиперкортицизма — гипертрихоз, лунообразное лицо, стрии на животе, бедрах, ягодицах, угри. Внепеченочные системные проявления наблюдаются у 80% больных — язвенный колит, недеформирующими артритами крупных суставов, плевритми, перикардитами, сахарным диабетом, хроническим гломерулонефриом, миокардитом, тиреоидитом, периферическими нейропатиями, миалгиями, миозитами, церебральными васкулитами, узловатой эритемой, крапивницей, синдром Рейно, альвеолярным легочным фиброзом, аутоиммунной гемолитической анемией.

Характерно резкое и устойчивое повышение СОЭ, часто наблюдается лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Типичная диспротеинемия — повышение уровня общего белка до 100 г / л, значительная гипергамаглобулинемия более 19 %, уровень альбумина снижен. Активность аминотрансфераз повышена в 5-10 раз. Часто оказывается умеренная гипербилирубинемия с преобладанием конъюгированного билирубина и повышение уровня ЩФ.

Резко выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета: повышение уровня Ig G, накопление в высоких титрах органонеспецифичних аутоантител к компонентам гладкой мускулатуры, ядер (50-75% больных), митохондрий и микросом печени и почек (20-30%).

Диагностическим критерием является высокая эффективность лечения глюкокортикоидами — при своевременном начале терапии быстро улучшается общее состояние, исчезает желтуха, снижается активность аминотрансфераз, через 3-6 месяцев улучшаются показатели белкового обмена. При раннем начале лечения глюкокортикостероидами возможно предотвращение развития цирроза печени или формирование цирроза печени с минимальной активностью.

В биоптатах печени — признаки тяжелого поражения паренхимы: распространенные перипортальные мультилобулярные или мостовидные очаговые некрозы паренхимы. Выраженная перипортальная и интралобулярная воспалительная инфильтрация, в основном плазматическими клетками, фиброз печени. У большинства больных обнаруживаются признаки цирроза печени макронодулярного типа с выраженной воспалительной активностью. При люпоидном гепатите наблюдается активная В-клеточная пролиферация в ответ на печеночные аутоантигены, что и приводит к увеличению внутрипеченочного синтеза иммуноглобулинов. Лимфоциты инфильтрат нередко образуют в портальных трактах лимфоидные фолликулы. Иногда наблюдается воспалительная инфильтрация мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов.

Алкогольный стеатоз печени.

Алкогольный стеатоз развивается обычно в раннюю стадию хронического алкоголизма и характеризуется накоплением в гепатоцитах нейтрального жира. Прием алкоголя сопровождается стимуляцией тканевых липаз, снижением активности липазы поджелудочной железы — жиры мобилизуются из тканевых депо, резко повышается уровень липидов в сыворотке крови. Этанол увеличивает синтез жирных кислот в гепатоцитах, повышает этерификацию жирных кислот в триглицеридах, снижает окисление жирных кислот, уменьшает синтез липопротеидов и их выход из печени, увеличивает синтез и накопление холестерина. Накопление жира в гепатоцитах наблюдается на любой стадии алкогольного поражения печени, если больной продолжает принимать алкоголь, только полное воздержание приводит к обратному развитию процесса.

В биоптатах печени больных алкоголизмом признаки стеатоза печени обнаруживаются в 75% случаев. Алкогольный стеатоз сопровождается накоплением липид в макрофагах портальных трактов, значительным увеличением числа липофибробластов (клеток Ито). При лапароскопии печень увеличена, чаще за счет правой доли, консистенция уплотнена, нижний край закруглен, свисает. Более плотная консистенция и свисающий нижний край наблюдаются при сочетании стеатоза и фиброза печени. Окраска печени при лапароскопии — от темно-коричневой до желтой.

Алкогольный фиброз печени.

Развитие алкогольного фиброза печени связано с активацией этанолом фиброгенеза в печени, при этом не развивается воспалительная реакция. Алкогольный фиброз печени может трансформироваться в алкогольный цирроз без стадии алкогольного гепатита. Больных беспокоит общая слабость, несильные боли в верхней половине живота, диспепсические явления. Активность АСТ, АЛТ, ГГТП повышается умеренно. В пункатах печени — центральный или портальный фиброз, перицеллюлярный фиброз, нередко в сочетании с жировой дистрофией, но без признаков некроза или воспалительной инфильтрации.

Хронический алкогольный гепатит.

Причиной алкогольного гепатита является присоединение к хронической алкогольной интоксикации иммунологических нарушений — сенсибилизации Т-лимфоцитив к алкогольному гиалину.

Самочувствие больных может долго оставаться удовлетворительным. Епизодично больных беспокоят несильные боли в правом подреберье и диспепсия. Характерно существенное увеличение и уплотнение печени. Наблюдается незначительное повышение активности аминотрансфераз (для алкогольных поражений печени типичное преимущественное повышение активности АСТ), ГДГ, тимоловой пробы. Характерно повышение уровня ГГТП и Ig А в сыворотке крови. Клинико-лабораторные показатели значительно улучшаются в период абстиненции.

Морфологически хронический персистирующий алкогольный гепатит проявляется воспалительной инфильтрацией стромы гистиолимфоцитарными элементами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Инфильтрат не выходит за пределы склерозированной портальной стромы. Часто внутри долек наблюдаются зоны склероза — результат перенесенных ранее атак острого алкогольного гепатита. Фоном является жировая дистрофия гепатоцитов. Хронический активный алкогольный гепатит характеризуется ступенчатыми некрозами в области пограничной пластинки с лимфоидной инфильтрацией, склерозированные портальная строма инфильтрованна гистиолимфоцитарными элементами.

Острый алкогольный гепатит

Токсический некроз печени алкогольной этиологии развивается после тяжелого запоя, чаще у молодых больных 25-35 лет. Характерна резкая слабость, анорексия, тошнота, рвота, диарея, длительная боль в правом подреберье или епигастрии, желтуха смешанного гепатоцеллюлярного и холестатического типа, субфебрилитет или лихорадка. Часто наблюдается похудение, почти у всех больных увеличена и болезненная печень. Возможна спленомегалия, телеангиэктазии на коже, отечно-асцитический синдром, признаки печеночной энцефалопатии и геморрагического диатеза.

Вследствие печеночных некрозов появляется нейтрофильний лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ. Гипераминотрансфераземия умеренная, в основном повышается АСТ. Существенно увеличивается активность ГГТП, ЛДГ, у больных с холестазом повышенный уровень ЛФ. Гипоальбуминемия, положительные осадочные пробы выявляют в тяжелых случаях. Уровень билирубина крови может повышаться до очень высоких цифр — 150-500 мкмоль / л, у всех больных конъюгированные (прямая) фракция превышает неконъюгированных.

Ведущее значение в диагностике острого алкогольного гепатита имеет гистологическое исследование биоптата печени. Основным признаком является некроз гепатоцитов в центре дольки — в центролобулярных отделах более низкий уровень кислорода, они более чувствительны к действию ксенобиотиков. В воспалительном инфильтрате преобладают нейтрофильные лейкоциты. Маркер алкогольного поражения печени — алкогольный гиалин (тельца Мэллори): эозинофильные включения в цитоплазму гепатоцитов в виде сетчатых масс или глыбок. Гепатоциты, содержащие алкогольный гиалин, окруженные полиморфно-ядерными лейкоцитами — алкогольный гиалин имеет антигенные свойства, сенсибилизирует лимфоциты, ускоряет бласт-трансформацию и колагеногенез.

Неспецифический реактивный гепатит.

Хронический неспецифический реактивный гепатит — наиболее распространенная форма хронического воспалительного поражения печени. Заболевание является реакцией печеночной ткани на внепеченочные заболевания, очаговое поражение самой печени или длительное воздействие токсичного эндогенного или экзогенного фактора. Антигены и токсины, поступающие с током крови через портальную вену и печеночные артерии, вызывают неспецифически-реактивные воспалительные и дистрофические изменения ткани печени.

Рективний гепатит может развиться при хронических заболеваниях пищеварительного тракта (гастрит, энтероколиты, панкреатите, желчекаменной болезни, язвенной болезни, опухолях ЖКТ), при ожоговой болезни, в пислеоперационном периоде, при острой дизентерии, сальмонеллезе, других инфекциях, коллагенозах, болезнях крови, злокачественных опухолях различной локализации.

Морфологические изменения печени при неспецифическом реактивном гепатите не имеют тенденции к прогрессированию, не трансформируются в другие формы хронических гепатитов, в большинстве случаев не приводят к печеночной недостаточности. Клинические проявления незначительные — общее недомогание, тяжесть или боли в правом подреберье, возможно умеренное увеличение и болезненность печени.

Лабораторные тесты могут быть нормальными или с незначительным подъемом активности аминотрансфераз и ЛФ в крови, нерезкой транзиторной гипербилирубинемией с повышением конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Незначительно повышается уровень гамаглобулинов и альфа-2-глобулинов. Возможно нерезко выраженное нарушение выделения бромсульфалеина.

При гистологическом исследовании биоптатов проявляют полиморфизм гепатоцитов — клетки разных размеров, среди них большое количество двух- и многоядерных, ядра разных размеров. Гепатоциты набухшие, есть признаки белковой и жировой дистрофии. Нарушается балочная структура печени — ряды гепатоцитов нечеткие, размытые. В разных отделах печеночных долек встречаются мелкие зоны некроза паренхимы, захватывающие единичные гепатоциты. В этих зонах наблюдается очаговая инфильтрация с макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилми. Выраженная пролиферация и гипертрофия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Портальные тракты расширены, набухшие, умеренно или слабо инфильтрованны лимфогистиоцитарными элементами с примесью нейтрофилов, умеренно склерозированные.

Дифференциальная диагностика 

1. Хронические вирусные гепатиты.

2. Аутоиммунные гепатиты.

3. Токсичий алкогольный гепатит.

4. Первичный склерозирующий холангит.

5. Метаболические заболевания печени.

6. Цирроз печени.

7. Гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнения ХГ 

1. Цирроз печени.

2. Гепатоцелюларная карцинома.

3. Портальная гипертензия и желудочно-кишечные кровотечения.

4. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит.

5. Печеночная энцефалопатия.

6. Гепаторенальный синдром.

Вернуться к содержанию

Диагностика заболевания 

Гемограмма. Анемия у 50-70% больных ХЗП, особенно часто проявляется при циррозах. Маханизм анемии сложный — гемолитическая процессы, геморагии, особо тяжкие при портальной гипертензии. Тяжело протекают активные ХГ могут сопровождаться лейкопенией. С лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом и резким ускорением СОЭ развиваются острые алкогольные гепатиты. Токсический лейкоцитоз появляется при возникновении печеночной комы.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. Возможен «мочевой синдром» — микрогематурия, умеренная протеинурия, вызванные нарушением почечной гемодинамики.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Синдром цитолиза. Накопление в сыворотке крови внутриклеточных ферментов свидетельствует о некротических процессах в организме. Ферментами, индикаторами цитолиза (индикаторные ферменты) гепатоцитов является трансаминаз (АСТ, АЛТ), дегидрогеназы (глутаматдегидрогеназа ГДГ, лактатдегидрогеназа-ЛДГ), повышение уровня железа и витамина В-12 в сыворотке крови. Высвобождения ферментов из гепатоцитов происходит либо вследствие повышенной проницаемости клеточных мембран, либо вследствие разрушения клеток. Некротизированные гепатоциты уже не могут вызвать гипераминотрансфераземию. Активность цитозольных ферментов (АЛТ, ЛДГ) повышается и при сравнительно нетяжелых процессах. Активность митохондриальних ферментов (АСТ, ГДГ) увеличивается только при тяжелых некротических процессах. 

Синдром холестаза. Экскреторные ферменты, индикаторы холестаза, расположенные на плазматической мембране гепатоцитов и в клетках желчных канальцев. Повышения их активности в крови является результатом ферментативной индукции (повышенного синтеза) и повышенной проницаемости мембран гепатоцитов. Обструкция потока желчи на уровне внутрипеченочных холангиол или внепеченочных желчных путей сопровождается выборочной стимуляцией синтеза экскреторных ферментов.

Индикаторами холестаза является мембраносвязанные ферменты — щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), лейцинаминопептидаза (лап), 5-нуклеотидазы. Характерно нарушение пигментного обмена — повышение уровня конъюгированного (прямого) билирубина, общего билирубина сыворотки крови. Холестаз сопровождается накоплением холестерина в сыворотке крови.

Синдром иммунного воспаления. Повышенное содержание общего белка сыворотки крови вследствие накопления глобулинов, особенно бета- и гамаглобулинов. Положительные осадочные коллоидальные пробы — тимоловая, сулемовой, формоловая. Повышенный уровень иммуноглобулинов А, М, G.

Синдром недостаточности синтетической функции печени. О снижении синтетической функции печени свидетельствует снижение уровня альбуминов крови, которые образуются только в печени, снижение содержания белков протромбинового комплекса и других ферментов системы свертывания крови. Резкое снижение активности фермента холинестеразы может привести к снижению содержания эстерификованого холестерина в сыворотке крови.

Синдром печеночной гиперазотемии. Характерно повышение общего азота сыворотки крови и накопление ароматических аминокислот (тирозина, фенилаланина, триптофана), фенолов и индикана.

Иммунологические нарушения. Изменения показателей гуморального иммунитета заключаются в повышении содержания иммуноглобулинов А, М, G и накоплении в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что свидетельствует о повышенной антителообразующих активность иммунокомпетентных клеток.

При вирусном гепатите С в крови обнаруживают маркеры двух вирусов — В и С. Течение такого гепатита быстро прогрессирующее, с эволюцией в ЦП. Вирус В имеет шесть генотипов и более сорока подтипов, имеющих различную чувствительность к противовирусной терапии (тип 1 менее чувствителен к интерферонов (ИФН).

Хронический вирусный неопределенный гепатит вызывается вирусами «ни А — ни В», т.е. этот диагноз ставится в случаях вирусного ХГ, когда в крови больного не находят маркеров вирусов В, Д, С (вирусы А, Е вызывают только острые гепатиты). Диагноз неопределенного вирусного ХГ ставят, когда эпидемиологические, морфологические, клинико-биохимические данные свидетельствуют о вирусной этиологии ХГ, но маркеры конкретного вируса, а также другие причины ХГ отсутствуют.

Диагноз определенного ПАЛ ставят при:

• 
  Отсутствии в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических медикаментов, злоупотреблении алкоголем;

• 
  Отсутствии сывороточных маркеров активной вирусной инфекции;

• 
  Уровнях Т-глобулина, более чем в 1,5 раза превышающих нормальные;

• 
  Титрах антинуклеарных, антигладкомышечных и антимикросомальных антител выше 1:88 для взрослых и 1:20 для детей;

• 
  Значительном повышении активности АСТ, АЛТ и менее выраженном — щелочной фосфатазы (ЩФ).

Диагноз вероятного АИГ определяют в случаях, когда имеются признаки АИГ, но их недостаточно для постановки определенного диагноза. Например, больной злоупотреблял алкоголем или принимал гепатотоксические медикаменты. Однако, гистологические критерии диагностики вероятного и определенного АИГ одинаковы.

И среди этих аутоантител выделяют антинуклеарные антитела (АNА), антитела к микросомам печени и почек (ЭКМ), антитела к гладкомышечным клеткам (5мА), растворимые печеночные и печеночно-панкреатические (ЭР) антигены и др.

Лекарственно-индуцированный ХГ развивается при более или менее длительном приеме гепатотоксических медикаментов — транквилизаторов, нейролептиков, анаболических стероидов, туберкулостатических препаратов, антибиотиков (особенно группы тетрациклина), гидралазина, пропранолола, эстрогенов, контрацептивов, мерказолил, метотрексата, лейкерана и др.

Криптогенным ХГ считают заболевания печени с характерными для ХГ морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии.

Отсутствие в современной международной классификации ХГ алкогольной этиологии очень дискутабельно.

Вирусная этиология ХГ устанавливается не столько на основании клиники и анамнеза, сколько на основании выявления в крови вирусных маркеров, диагностическое значение которых подробно описано ниже. При алкогольном поражении печени в настоящее время предпочтение отдается термину «алкогольная болезнь печени», при которой на печень влияют алкоголь, его токсичные метаболиты, вирусы, патологические иммунные реакции.

Эхография печени 

Исследование не инвазивное для больного, не требует специальной подготовки пациента, не имеет противопоказаний, может проводиться многократно и быть критерием эффективности лечения. У здорового человека контуры печени четкие, ровные, размер печени по правой средне-ключичной линии не превышает 12 см. Поверхность печени ровная, гладкая, эхогенность однородная. Портальные вены очерченные хорошо, их диаметр не превышает 12 мм.

У больных хроническим персистирующим гепатитом наблюдается увеличение сагитального размеров печени по средне-ключичной линии, закругления края печени. Эхоструктура, контуры печени остаются неизмененными.

При хроническом активном гепатите гепатомегалия наблюдается во всех случаях, достаточно выраженная: вертикальный размер по средне-ключичной линии увеличивается до 17-22 см и более. Часто наблюдается неровность края печени — чередование выпуклостей и впадин. Характерно нарушение эхоструктуры органа — изображение приобретает неоднородности вследствие появления многочисленных мелкоочаговых уплотнений и зон пониженного контрастности. Чередование зон повышенной и пониженной ехогенности создает картину крупной пятнистости в структуре печени. Нередко выявляются нарушения состояния сосудистого русла печени — расширение, повышенная извилистость печеночных вен, диаметр сосудов непостоянный, сосуды сливаются с другими тканями. Характерно снижение эластичности печени (определяется по смещению органа при его пальпации). Иногда выявляется увеличение селезенки.

Радионуклидные исследования печени. Радиоизотопные исследование печени дает информацию не только об анатомо-топографических особенностях органа, но и о ее функциональной характеристике.

При хроническом персистирующем гепатите наблюдается удлинение времени достижения максимума концентрации радиофармпрепарата в печени до 30 минут, тогда как другие показатели не отличаются от нормальных. Характерно более позднее контрастирования желчного пузыря, визуализация которого наступает позже, чем через 20 минут. Сцинтиграфическое изображение печени изменяется — увеличивается размер и правой, и левой доли печени, но распределение радиофармпрепарата остается равномерным.

У больных хроническим активным гепатитом увеличивается время полупериода клиренса крови до 6 минут, время достижения максимума концентрации в паренхими печени — до 35 минут, удлиняется полупериод екскреции фармпрепарата из печени (достигает 174 минут), что свидетельствует о замедлении обменных процессов в печени. Сцинтиграфично выявляется увеличение размеров печени, правой, и левой доли. Характерная неравномерность распространения фармпрепарата в печени, особенно снижается интенсивность изображения левой доли. Нередко оказывается накопление препарата в селезенке.

Морфологические исследования. Главной структурной единицей печени является печеночная долька. Хронический гепатит делится на две основные клинико-морфологические формы — хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАГ). Возможна трансформация одного морфологического варианта в другой. Клинически персистирующий гепатит отличается более мягким течением, хотя нередко тяжелое поражение печени протекает субклинично. Для установления точного диагноза необходимо морфологическое исследование.

При ХПГ воспалительный инфильтрат локализованный в портальных трактах, состоит из лимфоцитов, макрофагов, нейтрофолов, единичных плазматических клеток. Степень инфильтрации — от единичных лимфоидных клеток к формированию лимфоидних фолликулов. Клетки инфильтрата очень ограниченно проникают за пределы пограничной пластинки, разрушают только единичные перипортальные гепатоциты.

Хронический активный гепатит характеризуется не только воспалительными, но и некротическими процессами в дольке. При хроническом активном гепатите могут наблюдаться мультилобулярные некрозы (захватывают одну дольку и более, оказываются в наиболее тяжелых случаях), мостовидные некрозы (распространяется на печеночную паренхиму между соседними портальными трактами или между портальным трактом и центральной веной). Наиболее легким вариантом является мелкоочаговые ступенчатые некрозы в периферических отделах печеночной дольки. В зонах некроза наблюдается массированная клеточная инфильтрация — макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты. Выраженная диффузная пролиферация звездчатых ретикулоцитов, выполняющих макрофагальные функции.

Есть определенная зависимость состава клеточного инфильтрата и его соотношение с гепатоцитами от степени тяжести хронического активного гепатита. В клеточном инфильтрате при хроническом активном гепатите с максимальной активностью, мультилобулярными некрозами доминируют лимфоциты, осуществляющие иммунный цитолиз гепатоцитов. При высокой активности гепатита с наличием мостовидных некрозов в клеточном инфильтрате преобладают активные макрофаги. При умеренной активности — преобладают акт

Вирусный гепатит А: причины, симптомы, диагностика и лечение

Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) — острое инфекционное заболевание печени, характеризуется доброкачественным течением, сопровождающимся некрозом гепатоцитов. Вирусный гепатит А относится к группе кишечных инфекций, поскольку имеет фекально-оральный механизм заражения. Клиническое течение вирусного гепатита

А выделяют доултоновый и желтушный периоды, а также период выздоровления. Диагностика проводится по результатам биохимического анализа крови РИА и ИФА.Госпитализация больных гепатитом требуется только в тяжелых случаях. Амбулаторное лечение включает диету и симптоматическую терапию.

Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) — острое инфекционное заболевание печени, характеризуется доброкачественным течением, сопровождающимся некрозом гепатоцитов. Инфекционное заболевание относится к вирусному гепатиту, передающемуся фекально-оральным путем, и является одной из наиболее распространенных кишечных инфекций.

Характеристика возбудителя

Вирус гепатита А принадлежит к роду Hepatovirus, его геном представлен РНК.Вирус довольно устойчив в окружающей среде, хранится несколько месяцев при 4 ° C и годы при -20 ° C. До комнатной температуры сохраняет жизнеспособность несколько недель, погибает при кипячении через 5 минут. УФ-лучи инактивируют вирус на одну минуту. Возбудитель может временно выжить в хлорированной воде.

Гепатит А передается фекально-оральным путем, преимущественно водным и пищевым путем. В некоторых случаях заражение могло происходить контактно-бытовым путем при использовании предметов домашнего обихода, посуды.Вспышка вирусного гепатита при осуществлении водного пути заражения обычно происходит при попадании вируса в водоемы общего пользования, пищевой путь заражения возможен при употреблении в пищу зараженных фруктов и овощей и сырых моллюсков, обитающих в инфицированных водоемах. Осуществление контактно-бытового способа, характерного для детских коллективов, в которых санитарно-гигиеническому режиму уделяется недостаточное внимание.

Естественная восприимчивость к вирусу гепатита В А у людей высокая, самая высокая у детей губернаторского возраста, постинфекционный иммунитет стрессовый (несколько менее напряженный характерный, возникающий после субклинической инфекции) и длительный.Вирусный гепатит А чаще всего возникает в детских коллективах. К группе риска взрослых относятся работники кухонь дошкольников и школьников, а также лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, пищевых комбинатов. В настоящее время наблюдается рост числа вспышек инфекции среди потребителей наркотиков и гомосексуалистов.

Симптомы вирусного гепатита А

Инкубационный период гепатита А составляет 3-4 недели, начало обычно острое, течение характеризуется чередованием периодов: диалтозав, желтуха и выздоровление.Доултоновский (продромальный) период протекает при разных клинических вариантах: лихорадке, диспепсии и астеновегетативном.

Лихорадочный (гриппоподобный) вариант течения характеризуется резко выраженными симптомами лихорадки и интоксикации (выраженность общеинтоксикационного синдрома зависит от степени тяжести). Больные жалуются на общую слабость, миалгию, головную боль, сухой кашель, боль в горле, ринит. Катаральные симптомы: легкое покраснение горла обычно не наблюдается, может сочетаться с диспепсией (тошнота, плохой аппетит, отрыжка).

Диспептический вариант течения не сопровождается катаральными явлениями, интоксикация выражена мало. Больные в основном жалуются на нарушения пищеварения, тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку. Часто бывает тупая слабая боль в правом подреберье, эпигастрии. Возможно нарушение дефекации (диарея, чередование запоров).

Дозаторный период, протекающий через астеновегетативный вариант, мало специфический. Больные вялые, апатичные, жалуются на слабость, страдают нарушениями сна.В некоторых случаях продромальные симптомы не наблюдаются (латентный вариант периода желтуранга), заболевание начинается сразу с желтухи. Если есть признаки нескольких клинических синдромов, говорят о смешанном варианте текущего периода джелтуранга. Продолжительность этой фазы инфекции может составлять от двух до десяти дней, в середине обычно продромальный период длится неделю, постепенно переходя в следующую фазу — желтуху.

Желтушный период вирусного гепатита А характеризуется исчезновением признаков интоксикации, купированием лихорадки, улучшением общего состояния больных.Однако симптомы диспепсии, как правило, не проходят и ухудшаются. Желтуха развивается постепенно. Сначала обратите внимание на темную мочу, желтоватую окраску приобретают склеры, слизистые оболочки уздечки языка и мягкого неба. В дальнейшем кожа желтеет, приобретая интенсивный шафрановый оттенок (желтуха печени). Тяжесть заболевания может коррелировать с интенсивностью окрашивания кожи, но предпочтительнее сосредоточиться на симптомах диареи и интоксикации.

При тяжелом гепатите могут наблюдаться симптомы геморрагического синдрома (петехии, кровотечения слизистых оболочек и кожи, носовые кровотечения).При медосмотре отмечен желтоватый налет на языке, зубах. Печень увеличена, при пальпации умеренно болезненна, в трети случаев наблюдается увеличение селезенки. Пульс несколько раз (брадикардия), артериальное давление понижено. Кэл светлеет до полного обесцвечивания посреди болезни. Помимо диспепсических расстройств пациенты могут жаловаться на астеновегетативные симптомы.

Продолжительность желтушного периода, как правило, не более месяца, в среднем 2 недели.Затем наступает период реконвалесценции: постепенный регресс клинических и лабораторных признаков желтухи, интоксикации, нормальных размеров печени. Эта фаза может быть довольно продолжительной, продолжительность периода выздоровления обычно составляет 3-6 месяцев. Течение вирусного гепатита А в основном легкое или среднетяжелое, но в редких случаях наблюдаются тяжелые формы заболевания. Хронический процесс и вирус для заражения нетипичен.

Осложнения вирусного гепатита А

Вирусный гепатит А обычно не склонен к обострениям.В редких случаях инфекция может спровоцировать воспалительные процессы в билиарной системе (холангит, холецистит, дискинезию желчевыводящих путей и желчного пузыря). Иногда гепатит А осложняется присоединением вторичной инфекции. Тяжелые осложнения со стороны печени (острая печеночная энцефалопатия) встречаются редко.

Диагностика вирусного гепатита А

В общем анализе крови очень низкая концентрация лейкоцитов, лимфоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов.Биохимический анализ показывает резкое повышение трансаминаз, билирубинемию (в основном за счет билирубина), снижение уровня альбумина, низкий протромбиновый индекс, повышение и понижение сублиматных проб тимола.

Конкретный диагноз основывается на серологических методах (антитела выявляются с помощью ELISA и RIA). В желтушном периоде отмечается увеличение Ig M, а при реконвалесценции — IgG. Самый точный и конкретный диагноз — определение вирусной РНК в крови методом ПЦР. Абстракция и вирусологическое исследование возможно, но из-за сложности в обычной клинической практике нецелесообразно.

Лечение вирусного гепатита А

Инфекционное заболевание лечится амбулаторно, в тяжелых формах госпитализация осуществляется по эпидемиологическим показаниям. В период тяжелой интоксикации больным назначают постельный режим, диету №5 (при остром течении гепатита В), витаминную. Питание дробное, исключена жирная пища, продукты, стимулирующие выработку желчи, рекомендуется молочная и растительная составляющая диеты.

Необходимо полное исключение алкоголя.Этиотропная терапия этого заболевания не разработана, комплекс лечебных мероприятий направлен на купирование симптомов и патогенетическую коррекцию. С целью детоксикации назначают обильное питье, при необходимости настой из кристаллоидных растворов. Для нормализации пищеварения и поддержания нормализации кишечника назначают препараты лактулозы. Спазмолитики используются для профилактики холестаза. При необходимости назначают препараты УДЧ (урсодезоксихолевая кислота). После клинического выздоровления пациенты еще 3-6 месяцев находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога.

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. При осложнениях со стороны желчевыводящих путей лечение затягивается, но относительно терапии прогноз не хуже.

Профилактика вирусного гепатита А

Общие профилактические мероприятия, направленные на обеспечение качественной очистки питьевой воды, контроль сброса сточных вод, соблюдение санитарно-гигиенических требований к режиму в общепите, кухнях и детских больницах. Осуществляется эпидемиологический контроль за производством, хранением, транспортировкой пищевых продуктов, при вспышках вирусных гепатитов в организованных группах (как среди детей, так и взрослых), проводятся соответствующие карантинные мероприятия.Пациенты изолированы на 2 недели, у них после первой недели желтухи период заразности спадает. Допуск к учебе и работе проводится при наступлении клинического выздоровления. Контактные лица для монитора в течение 35 дней с момента обращения. В детских коллективах на этот раз назначен карантин. Источник инфекции производит необходимые меры дезинфекции.

Вакцинация против гепатита А рекомендована детям в возрасте от 1 года и взрослым, выезжающим в зоны опасного вирусного гепатита А.

Просмотры сообщений:
470

13. Хронический вирусный гепатит (этиология, виды), патоморфология и дифференциальная диагностика, выявление вирус-ассоциированных антигенов и их значение)

Последнее обновление: 21 апреля 2020 г., 16:29

Введение

Хронический гепатит определяется наличием симптоматических, биохимических или серологических свидетельств продолжающегося или рецидивирующего заболевания печени в течение более 3-6 месяцев. Гистологические данные также важны для документирования хронического гепатита путем взятия биопсии печени.

Этиология

Гепатит B, C и D (все согласные) может перейти в хроническую форму. Гепатит, вызванный ВГС, в большинстве случаев (80%) становится хроническим, тогда как гепатит ВГВ или HDV становится хроническим менее чем в 10% случаев. Острый вирусный гепатит переходит в хронический гепатит, если организм не может избавиться от вируса. Пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются более высокому риску развития хронического вирусного гепатита.

Диагностика

Хроническая инфекция гепатита В может быть обнаружена серологически. Повышенные уровни HBsAg, HBeAg и IgG anti-HBc указывают на хроническую инфекцию.

Хроническая инфекция гепатита С может быть обнаружена по наличию антител к HCV и РНК HCV с использованием ELISA или ПЦР

Биопсия при хроническом вирусном гепатите может использоваться для определения степени и стадии заболевания. В то время как гистологическая картина острого вирусного гепатита показывает в основном воспаление долек, хронический вирусный гепатит показывает воспаление вокруг портальных триад. Для хронического гепатита, вызванного инфекцией гепатита В, характерны стеклянных гепатоцитов .Также характерен тип некроза , частичный некроз .

Дифференциальная диагностика

Хронический гепатит также может быть вызван:

• Гепатотоксические препараты (например, метил-ДОФА)
• Нарушения обмена веществ
  • Дефицит α1-антитрипсина
  • Болезнь Вильсона
• Аутоиммунный хронический гепатит
• Спирт
• НАЖБП

Клинический курс

Симптомы хронического гепатита очень разнообразны и не предсказывают исход.У некоторых пациентов наблюдается только повышенный уровень ферментов печени. Однако у большинства пациентов наблюдаются такие симптомы, как усталость, анорексия и приступы легкой желтухи. У пациентов также могут развиться гепатомегалия и паутинные ангиомы.

Любой хронический вирусный гепатит может перерасти в цирроз, но хроническая инфекция HBV и HCV увеличивает риск гепатоцеллюлярной карциномы даже без цирроза.

Клиническое течение хронического вирусного гептита также сильно варьирует. У пациентов может наблюдаться спонтанная ремиссия или болезнь может сохраняться на всю оставшуюся жизнь.У некоторых пациентов цирроз развивается быстро, а у некоторых он никогда не развивается. Основными причинами смерти при хроническом вирусном гепатите являются:

• Цирроз
  • Печеночная недостаточность
  • Печеночная энцефалопатия
  • Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
• Гепатоцеллюлярная карцинома

Предыдущая страница:
12. Острый вирусный гепатит (этиология, патоморфология, осложненные формы)

Следующая страница:
14. Цирроз и печеночная недостаточность

Гепатит B — AMBOSS

Последнее обновление: 17 июля 2020 г.

Резюме

Вирус гепатита B (HBV) — распространенная вирусная инфекция во всем мире и может передаваться половым, парентеральным или перинатальным путем.После инкубационного периода продолжительностью 1–6 месяцев у большинства пациентов наблюдается бессимптомное или легкое воспаление печени, которое обычно проходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев. Однако у 5% всех взрослых пациентов и 90% младенцев, рожденных от матери, инфицированной гепатитом B, развивается хронический гепатит. Хронически инфицированные люди могут быть бессимптомными носителями или иметь продолжающееся воспаление печени с повышенным риском цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Серологическое тестирование, которое имеет решающее значение для диагностики HBV, первоначально включает определение антигена HBs.Повышение уровня анти-HBs в сыворотке крови (также известное как сероконверсия) является признаком выздоровления или успешной иммунизации. На хронический гепатит указывают постоянно повышенные уровни антигена HBs, а также высокие уровни ДНК HBV и трансаминаз в случаях стойкого воспаления печени. Лечение острого гепатита В состоит из поддерживающих мероприятий. В случае молниеносного гепатита может потребоваться трансплантация печени. При хроническом гепатите В пегилированный интерферон альфа и аналоги нуклеозидов / нуклеотидов (например,g., тенофовир) используются для снижения вирусной репликации и инфекционности. Профилактическая иммунизация рекомбинантной вакциной рекомендуется для всех возрастных групп. Другие профилактические меры включают постконтактную профилактику для новорожденных от инфицированных гепатитом В матерей и невакцинированных лиц, недавно контактировавших с теми, кто инфицирован гепатитом В.

Эпидемиология

• Во всем мире хронически инфицированы более 248 миллионов человек.
• ∼ 600000 смертей ежегодно от заболеваний печени, связанных с ВГВ
• Высокая распространенность в Азии, Африке и бассейне Амазонки.
• США

Ссылки: ^{[1] [2] [3] [4]}

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Вирус

Передача

Частота и характер передачи различаются по всему миру.

1. Сексуальный
2. Парентерально
   • Травма иглой
   • Загрязненные инструменты и общие иглы
   • Контаминированные продукты крови
3. Перинатальный

Группы высокого риска инфицирования HBV

Лица, история болезни которых указывает на высокий риск заражения HBV, должны пройти обследование!

Каталожные номера: ^{[5] [6] [7] [8]}

Патофизиология

Острая инфекция

Гепатоциты, инфицированные вирусом гепатита B, экспрессируют на своей поверхности вирусные пептиды → лимфоциты распознают пептиды, полученные из HBV, и активируются (CD8 + цитотоксические Т-клетки) → лимфоциты атакуют клетки печени (клеточный иммунный ответ) → воспаление печени с разрушением гепатоцитов

Хроническая инфекция

Если клиренс вируса не удается

Ссылки: ^{[9] [10] [11] [12]}

Клинические особенности

Острая инфекция

Острые инфекции HBV определяются как инфекции, приобретенные в течение последних 6 месяцев.

Дифференциальный диагноз — острое отторжение пересаженной печени — критерии хирургической патологии

Дифференциальный диагноз

У обоих может быть лимфоцитарный портальный инфильтрат, но острое отторжение имеет смешанный инфильтрат.

Инфекционные процессы в трансплантированной печени могут клинически или гистологически присутствовать при дифференциальной диагностике острого отторжения

• Цитомегаловирус (CMV)
  • Изменяемые характеристики
    • Микроабсцессы, микрогранулемы
    • Лимфоцитарный портал и синусоидальный инфильтрат
    • Распространение гепатоцитов
    • Вирусные включения могут быть небольшими и / или редкими
  • Мы проводим окрашивание иммунопероксидазой на ЦМВ при наличии микроабцессов, выраженного некроза гепатоцитов или возможных включений
    • Даже на окраске иммунопероксидазой включения могут быть небольшими и / или редкими
• Вирус простого герпеса
  • Особенности
    • Ядерные включения с внешним видом матового стекла
    • Окраина ядерного хроматина
  • Мы проводим окрашивание иммунопероксидазой на герпес, когда имеется выраженный апоптоз гепатоцитов или возможные включения
• Аденовирус
  • Отдельные отдельные или сгруппированные некротические гепатоциты с нечеткими ядрами
    • Могут быть редкими, а ядерные особенности — незаметными
  • Чаще встречается у детей
  • Мы проводим окрашивание иммунопероксидазой на аденовирус, когда наблюдается выраженный апоптоз гепатоцитов или возможные включения
• Вирус Эпштейна-Барра (EBV)
  • Часто реактивация латентного вируса
  • Две презентации
    • Системный вирусный синдром с ВЭБ-гепатитом
      • Портальные тракты и дольки, инфильтрованные монотонными иммунобластами
    • Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (PTLD)
  • Гибридизация ВЭБ in situ полезна для диагностики
• Грибковые инфекции
• Восходящий холангит
  • Нейтрофилы в просветах междольковых желчных протоков
    • Недостаточное вовлечение желчных протоков или холангиол
• Сепсис
  • Разрастание желчных протоков с нейтрофильным инфильтратом
  • Желчные пробки в портальных областях

Острое отторжение печени по сравнению с рецидивом исходного заболевания

• Рецидивы обычно наблюдаются через 6-12 месяцев после трансплантации
• Заболевания со значительной частотой рецидивов при трансплантации
  • Аутоиммунный гепатит
  • Гепатоцеллюлярная карцинома
  • Первичный билиарный цирроз
  • Первичный склерозирующий холангит
  • Вирусный гепатит В
  • Вирусный гепатит С

Differential Dx — Liver & Acites Exam — Physical Diagnosis Skills

[Модули навыков

>>

Печень и асцит

>>

Дифференциальный Dx

]

Дифференциальный диагноз: печень и асцит

Ложная явка

Не все пациенты с выпирающим животом или с увеличением обхвата живота в анамнезе имеют асцит.

Следующие условия могут давать ложноположительный результат об асците:

• Пациент с ожирением и рыхлой передней брюшной стенкой может иметь выпуклый пупок (признак вывернутого пупка).
• Метастазы в печень — в этом случае твердая печень удерживает живот наружу. Вздутие газов из-за непроходимости кишечника
• Большая тазовая масса
• Массивная гепатоспленомегалия, как при лимфопролиферативных состояниях

Вздутие живота по вышеуказанным причинам обычно можно отличить от асцита путем осмотра и перкуссии боковых сторон.При асците жидкость попадает в боковые и нижние части брюшины, когда пациент лежит на спине, вызывая вздутие и тупость боковых сторон. Отсутствие тупости бока при внимательном осмотре пациента с вздутием живота исключает асцит с точностью 90% (ссылка на раздел доказательной базы)

к началу

Этиология асцита

в начало

Асцит можно дифференцировать по характеру жидкости

Использование градиента альбумина основано на концепции онкотико-гидростатического баланса.Если у пациента высокое давление в воротной вене, также будет высокий онкотический градиент, при этом альбумин является основным компонентом белков сыворотки. Существуют большие различия между концентрациями альбумина в сыворотке и асцитической жидкости при портальной гипертензии, и в> 90% случаев они будут связаны с высоким градиентом.

Этиология основана на градиенте сывороточно-асцитного альбумина

Хотя могут быть выполнены многие лабораторные химические тесты, среди наиболее полезных является градиент сыворотка-альбумин, а именно:

Сывороточный альбумин — асцитный альбумин

Дополнительную информацию о патогенезе асцита можно найти в справочных материалах.

Тестирование на острый вирусный гепатит

Панель острого вирусного гепатита — это группа тестов, часто выполняемых вместе для выявления инфекции вирусного гепатита. Гепатит — это состояние, характеризующееся воспалением и увеличением печени. У него много разных причин, включая, например, лекарства и аутоиммунные заболевания, но распространенной причиной является заражение вирусом. На данный момент идентифицировано пять вирусов гепатита, которые могут вызывать заболевание, включая гепатит A, B, C, D и E.Вирусный гепатит чаще всего вызывается гепатитом A, B или C. Цитомегаловирус (CMV) и вирус Эпштейна-Барра (EBV) также могут вызывать гепатит.

Признаки и симптомы гепатита одинаковы независимо от причины. Если подозревается, что острые симптомы вызваны одним из вирусов гепатита, или если кто-то подвергается повышенному риску заражения или подвергался воздействию, то тестирование на гепатит может помочь определить, был ли человек инфицирован и какой вирус присутствует.

Вирус гепатита A (HAV) очень заразен и обычно передается при употреблении пищи или воды, зараженных вирусом, или при непосредственном физическом контакте с инфицированным человеком.Хотя гепатит А обычно протекает в легкой форме, в редких случаях он может вызвать тяжелое острое заболевание; однако он не вызывает хронической инфекции, как гепатит B и C. Доступна вакцина для предотвращения гепатита A.

Вирус гепатита B (HBV) — наиболее частая причина острого вирусного гепатита. Он передается через контакт с кровью или другими биологическими жидкостями инфицированного человека. Воздействие может происходить, например, при совместном использовании игл для внутривенного введения наркотиков или при незащищенном сексе. Люди, которые живут или путешествуют в районы мира, где распространен гепатит B, подвергаются большему риску.Матери могут передать инфекцию своим детям, обычно во время родов. Однако вирус не распространяется через пищу или воду, при случайном контакте, например, держась за руки, при кашле или чихании. Для защиты от гепатита В может быть сделана вакцина.

Вирус гепатита С (ВГС) также распространяется при контакте с зараженной кровью, в первую очередь при совместном использовании игл потребителями внутривенных наркотиков, а также при совместном использовании личных вещей, зараженных кровью, таких как бритвы, через незащищенный секс с инфицированным человеком, через здоровье уход на рабочем месте и от матери к ребенку во время родов.До того, как тесты на ВГС стали доступны в 1990-х годах, ВГС часто передавался при переливании крови, но сейчас это крайне редко. В настоящее время вакцины для предотвращения заражения вирусом гепатита С не существует.

Панель острого вирусного гепатита включает тесты, которые могут обнаружить инфекцию, вызванную одним из этих трех вирусов. Обычно включает:

Некоторые тесты обнаруживают антитела IgM. Это первые антитела, вырабатываемые на начальных этапах инфекции. По мере прогрессирования или исчезновения заболевания уровни антител IgM снижаются.Другой часто выполняемый тест измеряет поверхностный антиген гепатита B (HBsAg), который обнаруживает белки на поверхности вируса. HBsAg является самым ранним индикатором острой инфекции гепатита В и обычно присутствует еще до появления симптомов, поэтому этот тест полезен для скрининга тех, кто подвержен высокому риску заражения или мог быть заражен. Тест на антитела к гепатиту С не позволяет отличить активную инфекцию от предыдущей, и необходимо дальнейшее тестирование (например, молекулярное определение РНК ВГС), чтобы определить, является ли инфекция текущей.

Как отбирается образец для тестирования?

Образец крови получают путем введения иглы в вену на руке.

Требуется ли подготовка к анализу для обеспечения качества образца?

Подготовка к экзамену не требуется.

.